18. PRINCIPII DE PROFILAXIE A BOLILOR GENETICE.

SCREENINGUL BOLILOR
GENETICE

18.1. Noțiuni introductive

Depistarea bolilor genetice la nivel populațional reprezintă o parte importantă a procesului de
profilaxie al acestora. La om, testele de screening sunt utilizate în general pentru depistarea bolilor
care ar putea fi tratate chiar în stadiul lor presimptomatic.Testul Babeș-Papanicolau utilizat pentru
detectarea displaziei de col uterin sau depistajul hipercolesterolemiei sunt două exemple
binecunoscute ale acestei strategii de sănătate publică. În primul rând, vorbim de screeningul
persoanelor fizice şi/sau a cuplurilor care au un risc semnificativ crescut din cauza unui istoric
familial pozitiv- screening țintit sau familial. Acesta include screeningul purtătorilor sau
heterozigoților, precum şi testarea presimptomatică. În al doilea rând, există screeningul populaţiei
generale, cu risc scăzut comparativ cu cel anterior, ca parte a bateriei de teste utile geneticii
comunitare. Screeningul populaţional implică teste genetice oferite pe o bază echitabilă tuturor
persoanelor relevante, în cadrul unei populaţii. Obiectivul său principal este de a spori autonomia
care să permită persoanelor fizice să fie mai bine informate despre riscurile genetice şi opţiunile de
reproducere. Un obiectiv secundar este prevenirea morbidităţii rezultate din boli genetice şi
reducerea suferinţei.

18.2. Definiția și principiile unui test screening

18.2.1. Definiție. Screeningul sistematic este definit după Mausner și Bahn (1974) ca fiind
identificarea unei boli sau a unei anomalii nerecunoscută până la momentul screeningului când,
prin utilizarea testelor de laborator, examinărilor clinice sau a altor proceduri (care pot fi puse în
practică rapid) este posibila identificarea persoanele aparent sănătoase care în realitate suferă de
boală (de exemplu, în stare presimptomatică) de cele care nu au această boală. Testele de screening
nu sunt teste diagnostice definitive. Obiectivul lor este de a identifica o subpopulație cu risc în
cadrul populației testate care va beneficia ulterior de teste diagnostice complementare precise
pentru identificarea bolii. Screeningul bolilor metabolice ereditare la nou-născut reprezintă un
exemplu în acest sens. Conform Academiei Americane de Știință, screeningul genetic este definit
ca și identificarea în cadrul unei populații a indivizilor care prezintă diferite genotipuri asociate deja
cu boala sau predispoziția la boală care pot fi transmise inclusiv descendenților lor. Un exemplu în
acest sens îl reprezintă identificarea heterozigoților pentru boala Tay-Sachs. Screeningul genetic
poate fi aplicat în egală măsură și membrilor unei familii care prezintă antecedente de boli genetice.
O astfel de situație o reprezintă identificarea unei translocații reciproce echilibrate în familiile în
care unul sau mai mulți membri au suferit de o boală genetică prin anomalie cromosomială
neechilibrată.
18.2.2. Principiile unui test screening. Testele screening au fost implementate în anii 1960,
principiile fundamentale care stau la baza lor fiind universal valabile și în prezent. Ele țin cont de
caracteristicile bolii genetice, a testului aplicat și de caracteristicile sistemului.
A. Caracteristicile bolii: Afecțiunea trebuie să fie gravă și relativ frecventă pentru a justifica toate
costurile unui program de screening. De asemenea, istoria naturală a bolii trebuie să fie bine
înțeleasă, să existe un tratament eficace sau în cazul unor boli genetice, diagnosticul prenatal să fie
disponibil.
B. Caracteristicile testului: Testul trebuie sa fie rentabil pentru populație, ușor de efectuat și cu
costuri relativ mici. De asemenea, el trebuie să fie valid și fiabil.
1
C. Caracteristicile sistemului: Resursele în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul bolii trebuie
sa fie accesibile. De asemenea, trebuie pusă în practică o strategie în ceea ce privește comunicarea
rezultatelor. Programele de screening utilizează în general teste puțin costisitoare pentru a identifica
o populație la risc, iar apoi membri acestei populații sunt supuși unor teste complementare care sunt
mai precise, dar în egală măsură mai costisitoare și care necesită ca atare, un timp mai îndelungat.
În acest context este foarte importantă validitatea testului screening.

18.3. Sensibilitatea și specificitatea testelor screening

Validitatea se definește ca fiind capacitatea testului de a face distincție între indivizii care suferă de
boală de cei care nu suferă de ea. Validitatea este alcătuită din două elemente: sensibilitatea și
specificitatea testului.
A. Sensibilitatea testului este definită ca și capacitatea de a identifica în mod corect persoanele
bolnave. Ea este măsurată prin proporția indivizilor afectați în rândul cărora testul este pozitiv -
deci a celor adevărați pozitivi.
B. Specificitatea testului reprezintă capacitatea de a identifica în mod corect persoanele neafectate
de boală. Ea este măsurată prin proporția indivizilor neafectați în rândul cărora testul este negativ -
deci a celor adevărați negativi.
Testele de screening au rareori o sensibilitate și o specificitate de 100%. Atunci când sensibilitatea
este crescută, specificitatea testului descrește și viceversa. Pe plan clinic, una dintre dificultățile
întâlnite o reprezintă precizia unui test pozitiv. În acest sens este necesară cunoașterea proporției de
subiecți având un rezultat pozitiv care suferă realmente de această boală [a/(a+b) - Tabel 18.1].
Aceasta este cuantificată ca și valoare predictivă pozitivă. De asemenea, este utilă și cunoașterea
valorii predictive negative care reprezintă proporția persoanelor având un rezultat negativ și care în
realitate nu sunt bolnave [d/(c+d) - Tabel 18.1]. Valoarea predictivă pozitivă crește atunci când
prevalența bolii este mare la nivel populațional.

Tabel 18.1. Sensibilitatea și specificitatea testului screening

Rezultatul testului Afectați Neafectați

Test pozitiv a=adevărați pozitivi b=fals pozitivi
Test negativ c=fals negativi d=adevărați negativi

18.4. Screeningul prenatal

Testele screening (non-invazive sau invazive) se indică atât cuplurilor care prezintă un risc
cunoscut pentru boli genetice cât și celor cu istoric negativ pentru boli genetice. Pentru că
majoritatea copiiilor cu boli genetice se nasc din părinţi fără nici un istoric familial de boala
genetică, testul screening se indică pentru a determina riscul sarcinii respective de a fi cu o anumită
boală genetică.
Prima aplicaţie de screening în diagnosticul prenatal s-a realizat prin dozarea alfa-fetoproteinei
(AFP, alpha-fetal protein) în trimestrul II de sarcină, în Marea Bitanie. In mod curent, AFP scade în
anomaliile cromosomiale numerice (sindrom Down, sindrom Edwards, etc) și crește în defectele
de tub neural. Eficiența screeningului prenatal implementat în Regatul Unit a fost confirmată de
reducerea cu 50% a frecvenţei malformaţiilor sistemului nervos central raportate în intervalul 1974-
1982.

2
18.4.1. Sindromul Down. În 1984 Merkatz și colab. au arătat că nivelul seric matern al AFP este
scăzut în sarcinile cu feţi afectaţi de sindromul Down. Asociat, nivelul estriolului liber (uE3,
unconjugated estriol) este scăzut în timp ce, nivelul gonadotrofinei corionice umane (β-hCG,
human chorionic gonadotropin) este crescut. Factorul determinant pentru apariţia sindromului
Down prin trisomie 21 liberă este vârsta maternă. Utilizând combinaţia celor 3 markeri serici şi
vârsta mamei se poate aprecia riscul afectării fătului de trisomie 21. Screenigul seric matern se
poate realiza în săptămânile 10-12 de gestație când vorbim de dublu test sau în săptămânile 16-18
de gestaţiei când vorbim de triplu test. Mai multe studii prospective au confirmat faptul că
utilizarea celor trei markeri (AFP, uE3 și β-hCG) este o metodă mai eficientă decât utilizarea
singulară a AFP. Nivelul seric matern al AFP este scăzut şi în alte situaţii: alte aneuploidii cu plus
de cromosomi (trisomia 18), mola hidatiformă, sac ovular fără embrion, moartea fătului, sarcinile
diabetice netratate, şi uneori absenţa sarcinii. Recent s-a demonstrat că valorile modificate ale celor
3 markeri serici materni (AFP, β-hCG, uE3) pot detecta până la 68% din trisomiile autosomale la
făt. Valoarea prag considerată de risc este apreciată la 1/250 și este egală cu cea a unei femei de 35
de ani dacă ne bazăm numai pe vârstă. Valoarea inferioară pragului de risc de 1/250 este
considerată normală. Nota bene, triplul test este un test screening, nu unul diagnostic ! De exemplu:
o femeie de 31 de ani are un risc de 1/650 de a avea un copil cu sindrom Down. Dacă AFP = 0,75
din valoarea mediană, uE3 = 0,6 din valoarea mediană şi β-hCG = 2,1 din valoarea mediană riscul
se modifică la 1/200, ce reprezintă un risc comparabil cu o femeie de 37 de ani. Date recente arată
existenţa unui nou marker - inhibina A (INH-A, inhibin A) care are o valoare crescută în cazul
sarcinilor cu feţi prezentând anomalii cromosomiale şi se poate doza în trimestrul II de sarcină.
Cercetătorii apreciază că cvadruplul test (AFP + β-hCG + uE3 + INH-A) poate identifica cca. 80%
dintre fetușii cu sindrom Down cu o rată de 5% rezultate fals pozitive. Recent s-au depistat şi alţi
markeri în serul matern care au valoare în depistarea anomaliilor cromosomiale ale fătului cum ar fi
PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein-A). PAPP-A circulă sub forma complexului PAPP-
A-proMBP (major basic protein) care este un tetramer şi este detectabil la 5 săptămâni după
fecundaţie. Nivelul lui ajunge până la 30 mg/ml la termen. Sinciţiotrofoblastul este sursa principală
pentru această proteină. Nivelul seric scăzut al PAPP-A în săptămânile 8-12 de sarcină permite
diagnosticul de trisomie 21 şi trisomie 18 în 60% din cazuri. Acest marker alături de β-hCG se
dozează în cadrul dublului test de regulă la 10 săptămâni de gestație. Performanțele screeningului la
10 săptămâni de sarcină sunt aproape similare cu cele obținute cu triplu test de la 16 săptămâni, dar
inferioare cvadruplului test. Cea mai înaltă rată de detecție se obține prin combinarea datelor
ecografice (translucența nucală) cu datele biochimice ale dublului test și ale triplului test la care se
adaugă și vârsta gravidei. Această analiză combinată se numește test integrat.
18.4.2. Defectele de tub neural. Sunt cele mai comune malformaţii congenitale cu o frecvenţă de
1-2/1.000 de nou-născuţi vii. Doar 10% din copiii cu defecte de tub neural sunt născuţi din cupluri
cunoscute cu istoric familial de anomalii de tub neural. La făt, proteina plasmatică majoră este AFP
şi este analogul albuminei de la adult. A fost identificată de către Bergstrand şi Cezar în 1956. AFP
are acţiune imunoregulatoare şi protejează creierul embrionului de estrogenii mamei. Importanţa ei
pentru obstetrică a devenit majoră din anul 1972 când s-a observat un nivel crescut al AFP în
lichidul amniotic la feţii cu defecte de tub neural. AFP este produsă în ficatul fetal şi excretată în
urina fetală. Deoarece, componenta majoră a lichidului amniotic este urina fetală, AFP este prezentă
în lichidul amniotic. De asemenea, AFP este prezentă în serul matern deoarece ajunge în circulaţia
maternă prin placentă. Concentraţia AFP în serul matern depinde de vârsta gestaţională atingând un
maxim în săptămâna 32 de gestaţie. In sarcinile patologice cu făt cu anomalii de tub neural, se
3
dozează AFP atât din lichidul amniotic cât şi din ser (fetal și matern). Valorile mediane ale AFP din
lichidul amniotic sunt 10.200 ng/ml, din serul fetal 1.510.000 ng/ml, din serul matern 30,6 ng/ml.
Dozarea AFP din serul matern se realizează în săptămânile 16-18 de sarcină prin metoda ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay) sau prin metoda radioimunologică (radioimmunoassay,
RIA). Valorile AFP peste 2,5 din valoarea mediană detectează 88% din cazurile de anencefalie şi
79% din cazurile de spina bifida. In aproximativ 3% din cazuri se obţin rezultate fals pozitive.
Demn de reținut este faptul că, nivelul crescut de AFP din ser şi lichidul amniotic nu este specific
exclusiv pentru defectele de tub neural. Pot exista şi alte cauze ale acestuia: transfuzie feto-maternă
(dacă s-a făcut amniocenteza înainte), iminenţa de avort, moarte intrauterină, omfalocel,
gastroschizis, sindrom Turner, sarcină gemelară, nefroză congenitală, condiţii asociate cu
oligohidramnios, boli hepatice materne, predispoziţie genetică în sarcinile normale cu nivel seric
crescut al AFP, etc. În acest context, pentru acuratețea diagnosticului final se impune dozarea
asociată a acetil-colinesterazei din lichidul amniotic. Valoarea acesteia poate confirma 99% din
defectele reale de tub neural.

18.5. Screeningul la nou-născut

Screeningul la nou-născut reprezintă o oportunitate ideală pentru detectarea presimptomatică și
prevenirea bolilor genetice. Numărul bolilor genetice care beneficiază de acest screening variază de
la o țară la alta.
Astfel, în SUA fenilcetonuria, galactozemia și hipotiroidismul beneficiază de testare screening în mod constant în toate
statele americane, deoarece fiecare dintre ele individual prezintă un risc semnificativ de retard mental care poate fi
prevenit printr-o detecție precoce și un tratament eficace. De asemenea, testarea screening pentru drepanocitoză a fost
introdusă în majoritatea statelor americane. Această măsură este justificată deoarece 15% dintre copiii bolnavi de
drepanocitoză pot deceda prin infecții înainte de vârsta de 5 ani, acestea putând fi tratate printr-o antibioterapie
profilactică. În ce privește Marea Britanie, panelul condițiilor medicale care beneficiază de screening prenatal si
postnatal inclusiv la adult figurează în tabelul de mai jos.
În Franța, la ora actuală există posibilitatea screeningului nou-născuților pentru fenilcetonurie, hipotiroidism,
hiperplazia congenitală de corticosuprarenale și fibroză chistică. Fenilcetonuria este detectată la nou-născuți prin
măsurarea fenilalaninei în sânge folosind testul Guthrie de inhibiție bacteriană. Astfel, de obicei în ziua 3 după naștere
se recoltează 2-3 picături de sânge din călcâi ce sunt plasate pe o hârtie de filtru specială. Un eșantion din picătura de
sânge uscat este pus pe o placă cu agar și incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesită fenilalanină pentru
creștere. Măsurarea creșterii bacteriene permite detectarea cantității de fenilalanină în proba de sânge. Testele sunt de
obicei repetate și urmate de dozarea cantitativă a fenilalaninei (peste 20 mg/dl în fenilcetonuria clasică) și tirozinei în
plasmă.
În ceea ce privește screeningul neonatal pentru hipotiroidism, acesta se realizează prin măsurarea
TSH (thyroid-stimulating hormone) în probe de sânge recoltate în a treia zi de viață. De asemenea,
măsurarea 17-OH progesteronului din sânge este metoda utilizată pentru depistarea nou-născuților
cu hiperplazie congenitală de suprarenală prin deficit enzimatic de 21-hidroxilază.
Fibroza chistică a fost inclusă în numeroase programe naționale de screening neonatal cum ar fi
Australia, Noua-Zeelandă, în 26 de țări din Europa precum și în unele state din SUA. Programul de
depistaj al fibrozei chistice se realizează în doua etape: în ziua 3 de viață se determină nivelele
tripsinogenului imunoreactiv (TIR), iar în cazul în care testul este pozitiv se trece, fie la
identificarea mutației ΔF508 (p.Phe508del) responsabilă de circa 70% din cazurile de boală, fie a
unui set de până la 30 dintre cele mai frecvente mutații. În ceea ce privește România, la ora actuală
doar două boli genetice beneficiază de screening neonatal și anume fenilcetonuria și
hipotiroidismul. În unele comunități a început efectuarea screeningului pentru distrofia musculară
Duchenne (DMD) prin măsurarea concentrației de creatinkinază (CK) la nou-născut. Scopul acestei
4
testări nu este instituirea unui tratament presimptomatic, ci identificarea foarte devreme a familiilor
care ar trebui să beneficieze de un sfat genetic în ceea ce privește opțiunile reproductive ulterioare.

Tabel 18.2. Programe de screening la nivel naţional în Marea Britanie

Prenatal
sindrom Down
siclemia
talasemia
anomalii structurale (anomalii fetale depistate la 18-20 săptamâni de gestație)
Nou-născut
fenilcetonurie
hipotiroidism congenital
siclemia
talasemie
fibroza chistică
deficit de dehidrogenază acil-CoA cu lanț mediu (MCADD, medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency)
afectarea auzului
Adult
cancer de sân
cancer de col uterin
retinopatia diabetică

18.6. Screeningul heterozigoților

Purtătorii clinic sănătoși de boli autosomale și respectiv X-linkat recesive, bolnavii heterozigoți
pentru boli autosomal dominante cu penetranță redusă sau cu vârstă de debut tardivă sunt încă
dificil de identificat, motiv pentru care și consilierea genetică este mai puțin sigură și precisă. În
ciuda faptului că analiza mutațiilor responsabile de aceste boli este din ce în ce mai disponibilă,
există în continuare posibilitatea ca diagnosticul genetic să nu poată fi formulat (de exemplu,
absența unui test genetic disponibil, etc). În cazul în care acest lucru nu este posibil, o serie de alte
strategii şi tipuri de analiză sunt disponibile atât pentru a detecta purtătorii de boli recesive
autosomale şi X-linkate cât şi pentru diagnosticarea heterozigoţilor presimptomatici pentru
tulburări autosomal dominante.
18.6.1. Testarea purtătorilor de boli recesive autosomale și X-linkate. Într-o serie de tulburări
autosomal recesive, cum ar fi unele dintre erorile înnăscute de metabolism (de exemplu, maladia
Tay-Sachs), precum şi hemoglobinopatiile (de exemplu, siclemia), purtătorii pot fi recunoscuți cu
un grad ridicat de certitudine folosind tehnici biochimice sau hematologice, motiv pentru care
analiza ADN-ului nu este mandatorie. Situația aceasta nu este însă universal valabilă, în alte boli
monogenice diagnosticul prin metode biochimice fiind posibil doar la un procent dintre purtători.
De exemplu, la o femeie la risc de a fi purtătoare pentru hemofilie, studiul coagulării dă rezultate
uşor anormale. Cu toate acestea, o proporţie semnificativă a purtătoarelor de hemofilie vor avea
coagularea normală, astfel încât un rezultat normal nu exclude o femeie cu risc real de a fi
purtătoare.
Există mai multe moduri posibile prin care purtătorii de boli genetice pot fi recunoscuți.
A. Manifestările clinice la persoanele purtătoare. Ocazional, purtătorii pentru anumite afecţiuni
pot avea manifestări clinice ușoare ale bolii (Tabel 18.3), în special in bolile X-linkate. Aceste
manifestări sunt de obicei atât de reduse, încât sunt vizibile doar la o examinare clinică atentă.
Astfel de manifestări, chiar dacă sunt minime, sunt fără îndoială, patologice; de exemplu, modelul
în mozaic de pigmentare retiniană observat la purtătoarele de albinism ocular X-linkat. Din păcate,

5
în cele mai multe tulburări recesive autosomale şi X-linkate fie nu există manifestări la purtători, fie
acestea se încadrează variaţiilor din populaţia generală. Un exemplu ar fi purtătoarele de hemofilie,
care au o tendinţă de a face echimoze uşor - acest lucru nu este însă un semn de certitudine pentru
statusul de purtător, deoarece există într-o proporţie semnificativă și în populaţia generală. În
adrenoleucodistrofia X-linkată, un procent de femei purtătoare manifestă caracteristici neurologice,
uneori relativ târziu în viaţă, atunci când acestea ar putea fi uşor confundate cu probleme legate de
îmbătrânire. Astfel, manifestarile clinice sunt de ajutor în detectarea purtătorilor numai atunci când
acestea sunt fără îndoială patologice, ceea ce este mai degrabă o excepţie decât o regulă pentru cele
mai multe boli monogenice.
B. Anomaliile biochimice la persoanele purtătoare. De departe, cea mai importantă abordare
pentru a determina starea de purtător de boli recesive autosomale și X-linkate, este prezența de
anomalii biochimice detectabile. În unele tulburari, anomalia biochimică este produsă direct de
gena în cauză şi starea de purtător poate fi testată ușor. De exemplu, la purtătorii maladiei Tay-
Sachs, intervalul de activitate a enzimei (hexozaminidaza) este între nivelurile constatate la cei
normali şi afectați. Cu toate acestea, în multe erori înnăscute de metabolism, nivelurile de activitate
ale enzimei la purtători se suprapun cu cele normale, astfel încât nu este posibil să se facă distincţia
între purtătorii heterozigoți şi cei homozigoți normali.
Testarea purtătorilor pentru maladia Tay-Sachs în multe comunităţi evreieşti care sunt la risc semnificativ crescut, este
foarte bine pusă la punct. Datorită obiecţiilor de natură religioasă cu privire la întreruperea sarcinii, testarea purtătorilor
poate fi crucială în alegerea partenerilor de viaţă. Un cuplu va consulta în primul rând rabinul; pe lângă consilierea
spirituală, ei vor fi supuși unor teste pentru maladia Tay-Sachs. Dacă ambii parteneri se dovedesc a fi purtători, cei doi
au libertatea de a căuta un nou partener. Dacă doar unul se dovedește a fi purtător, cuplul poate rămâne împreună, cu
toate că rabinul nu va divulga care dintre cei doi este purtătorul bolii. Deşi, o astfel de strategie pentru a preveni boala
genetică poate fi posibilă în multe comunităţi în care consangvinizarea este foarte frecventă şi bolile acelei comunități
au fost bine caracterizate (fie biochimic sau genetic), în practică, acest lucru este foarte rar.
În multe boli monogenice, anomaliile biochimice utilizate în scop diagnostic nu sunt rezultatul
direct de acţiune al produsului genei, ci consecinţa unor procese secundare. Aceste anomalii sunt
mai îndepărtate de acţiunea primară a genei şi, în consecinţă, sunt de obicei chiar mai puţin
probabil să fie utile în identificarea purtătorilor.
De exemplu, în distrofia musculară Duchenne (DMD) există o permeabilitate crescută a membranei
musculare, rezultând eliminarea enzimelor musculare în sânge. Un nivel extrem de ridicat al
creatinkinazei (CK) serice de multe ori confirmă diagnosticul de DMD la un băiat care prezintă
anumite modificări caracteristice. Purtatoarele de DMD au în medie nivelul seric al CK mai mare în
comparaţie cu cel din populația generală de sex feminin. Există, totuşi, o suprapunere substanţială
ale valorilor CK între femeile normale şi purtătoare. Cu toate acestea, informaţiile pot fi utilizate în
combinaţie cu alte date de risc obținute în urma analizării pedigree-ului, precum şi cu rezultatele
markerilor ADN, pentru a ajuta la calcularea probabilității ca o femeie sa fie purtătoare. Există și un
alt motiv pentru dificultatea testării purtătoarei de boli X-recesive. Inactivarea aleatorie a
cromosomului X la femei face ca majoritatea purtătoarelor să nu poată fi detectate prin metode
biochimice.

Tabelul 18.3 Anomalii clinice şi biochimice folosite in detecția purtătorilor de boli X-linkate

Boala Anomalia
Clinic
albinism ocular model pigmentar în mozaic al retinei
retinita pigmentară model pigmentar în mozaic al retinei, rezultate anormale electroretinografice

6
 displazia ectodermală anhidrotică glande sudoripare reduse, anomalii dentare
sindrom Lowe opacităţi ale cristalinului
sindromul Alport hematuria
Biochimic
hemofilia A raportul activitate factor VIII: antigen redus
hemofilia B nivel redus de factor IX
deficit de glucozo 6-fosfat
activitate redusă de G6PD în eritrocite
dehidrogenază ( G6PD)
nivel redus al activității hipoxantin-guanin fosforibozil transferazei în
sindrom Lesch-Nyhan
fibroblastele din piele
sindrom Hunter nivel redus al activității sulfoiduronat sulfatazei în fibroblastele din piele
rahitism vitamino-D rezistent nivel de fosfat seric redus
distrofia musculară Duchenne nivel seric crescut de creatinkinaza
distrofia musculară Becker nivel seric crescut de creatinkinaza
boala Fabry reducerea activității α-galactozidazei în foliculii rădăcinii firului de păr

C. Legătura dintre un locus patogen şi un marker polimorfic. Apariţia tehnologiei ADN-ului

recombinat a revoluţionat modul de abordare a detecției purtătorilor. Numărul mare de tipuri
diferite de variante de secvențe ADN în genomul uman arată că, în cazul în care un număr suficient
de familii sunt disponibile, legătura dintre orice boală cu un marker ADN polimorfic este posibilă,
dovedind că boala nu este genetic heterogenă. După ce acest lucru este demonstrat, informaţiile pot
fi aplicate familiilor și mai mici. Demonstrarea legăturii între o variantă de secvență ADN şi un
locus de boală înlătură necesitatea de a identifica un defect biochimic sau o proteină marker şi
necesitatea ca acestea să fie exprimate în ţesuturi accesibile analizei. În plus, utilizarea de markeri
ADN înlătură de asemenea dificultăţile care apar în detectarea purtătoarelor de boli X-linkate,
datorită inactivării aleatorii a cromosomului X.
Markeri ADN polimorfici au fost frecvent utilizați în determinarea statusului de purtătoare DMD;
astăzi, secvenţierea directă a genelor este mult mai utilizată. Un număr de potenţiale capcane ar
trebui menționate în legătură cu utilizarea markerilor ADN polimorfici. Prima capcană potenţială
este posibilitatea de recombinare între markerul ADN polimorfic şi locusul bolii cu care a fost
corelat. Riscul de recombinare poate fi redus la minimum, în cele mai multe cazuri, prin
identificarea de markeri fie intragenici, fie strâns legați de locusul bolii – numiți markeri de
încadrare (flanking markers). În unele cazuri, de exemplu locusul distrofinei, există un hotspot
pentru recombinare. Chiar utilizând markeri de încadrare foarte bine aleși sau markeri intragenici,
există şansa minimă de aproximativ 12% de recombinare în orice meioză la sexul feminin.
Incertitudinea adusă de această posibilitate trebuie avută în vedere, atunci când se calculează riscul
de purtătoare prin combinarea rezultatelor markerilor polimorfici, cu riscul de pedigree şi cu
rezultatele testelor CK pentru femeile la risc de a fi purtătoare de DMD.
Utilizarea de markeri polimorfici necesită recoltarea de probe de la membrii familiei şi, prin
urmare, cooperarea lor este esenţială. Acest lucru se poate dovedi dificil, în funcţie de relaţiile din
cadrul familiei şi necesitatea de a păstra confidenţialitatea. În plus, familiile (și medicii lor) cu boli
ereditare care cauzează moartea timpurie, de exemplu atrofia musculară spinală de tip 1 autosomal
recesivă (boala Werdnig-Hoffmann), trebuie să recolteze ADN-ul de la persoanele afectate, din
timp și să îl stocheze în băncile de ADN. În DMD adesea pacientul afectat decedează până când o
soră mai mică dorește testarea pentru statusul de purtătoare. O altă problemă întâlnită în utilizarea
markerilor ADN este dacă în familie există variabilitatea necesară pentru ca markerul să fie
informativ. Acest lucru este tot mai rar din cauza disponibilității unui număr mare de variante
diferite de secvențe ADN din genomul uman (de exemplu, secvenţe repetate în tandem, cum ar fi
7
repetiția dinucleotidului CA şi polimorfismele unice de nucleotide – SNPs, single nucleotide
polimorphisms).
Markerii polimorfici ADN pot fi extrem de fiabili dacă boala în cauză este determinată de mutații
într-o singura genă din întregul genom. În boala polichistică renală infantilă, o tulburare autosomal
recesivă, nu există dovezi pentru alt locus decât cel de pe cromosomul 6p21 (gena PKHD1 ce
codifică fibrocistina). În majoritatea covârşitoare a cazurilor, aceasta este o condiţie fatală în viaţa
postnatală timpurie şi patologia este caracteristică. Pentru cuplurile care au avut un copil afectat la
care diagnosticul este sigur şi de la care ADN-ul este disponibil, markerii polimorfici pot fi folosiți
pentru diagnosticul prenatal la sarcinile ulterioare, cu condiţia ca aceștia să fie informativi.
Cu toate acestea, în multe alte boli, mutații în mai mult de o singura genă pot da naştere la acelaşi fenotip de bază.
Acest lucru este valabil pentru hipoacuzia neurosenzorială, retinita pigmentară, distrofia musculară forma centurilor,
sindromul Bardet-Biedl, și multe altele care demonstrează heterogenitate de locus impresionantă. Nu este, de obicei,
indicată utilizarea markerilor polimorfici în aceste condiţii, din cauza rezultatelor fals pozitive.

18.7. Diagnosticul presimptomatic al bolilor autosomal dominante

Multe boli monogenice autosomal dominante au fie o vârstă de debut tardivă, fie prezintă
penetranță redusă. Rezultatele investigaţiilor clinice, de specialitate, ale studiilor biochimice, de
ADN în familie pot permite determinarea statusului genetic al persoanei la risc înainte de debutul
clinic. Acest lucru este cunoscut sub numele de testare presimptomatică sau predictivă.
18.7.1. Examenul clinic. În unele afecţiuni moştenite dominant, metode clinice simple pot fi
folosite pentru diagnosticarea presimptomatică, luând în considerare efectele pleiotropice posibile
ale unei gene. De exemplu, persoanele cu neurofibromatoza de tip 1 (NF1), pot avea o varietate de
manifestări clinice. Nu este neobişnuită examinarea unei rude aparent neafectate doar pentru a
descoperi că aceasta are un număr suficient de spoturi café-au-lait sau neurofibroame cutanate
pentru a confirma prezența bolii. Cu toate acestea, NF1 este un exemplu destul de rar de tulburare
moștenită dominant, care are penetranța aproape 100% pâna la vârsta de 5-6 ani, cu manifestări
clinice vizibile. In cazul multor alte boli, examenul clinic este mai puţin util.
In scleroza tuberoasă (TSC, tuberous sclerosis), mai multe sisteme ale organismului pot fi implicate şi manifestările
externe, cum ar fi erupţia cutanată facială poate să nu fie prezentă. În mod similar, convulsiile şi dificultăţile de învăţare
pot lipsi din tabloul clinic.
În boala polichistică renală, boală autosomal dominantă extrem de variabilă şi cu vârstă de debut
tardivă, poate să nu existe nici o suspiciune de boală la examinarea clinică de rutină, iar
hipertensiunea arterială poate fi de graniță, fără a ridica suspiciunea unei probleme mai grave.
Obținerea unui diagnostic în sindromul Marfan poate fi foarte dificilă din cauza caracteristicilor
variabile şi suprapunerii cu alte tulburări de hipermobilitate articulară, chiar dacă au fost stabilite
criterii de diagnostic foarte detaliate.
18.7.2. Examenul de specialitate. În condiţiile în care evaluarea clinică nu aduce date suficiente,
investigaţiile speciale ale sistemelor organismului pot servi la clarificarea statusului şi la
diagnosticul presimptomatic.
În imagistica TSC, studii ale creierului prin tomografie computerizată pentru a căuta calcificările intracraniane, sunt
mai mult sau mai puţin de rutină, precum şi ecografia renală pentru a identifica chisturile cunoscute sub numele de
angiomiolipoame. Utilizarea acestor teste relativ non-invazive la rudele persoanelor cu TSC poate permite detecția bolii
la persoanele asimptomatice.
În mod similar, evaluarea sindromulului Marfan presupune examinarea oftalmologică pentru
ectopia cristalinului, ecocardiografia pentru măsurarea diametrului rădăcinii aortice şi imagistica
prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale lombare pentru ectazia durală - toate aceste
caracteristici fiind criterii majore de diagnostic.
8
Este important să se sublinieze totuşi, că absenţa acestor modificări la investigaţiile clinice sau de
specialitate nu exclud întotdeauna diagnosticul, deşi reduc riscul ca persoana în cauză să fi moștenit
mutația. Dacă frecvenţele relative ale rezultatelor pozitive la persoanele afectate şi la persoanele din
populaţia generală sunt cunoscute, este posibil să se calculeze un risc rezidual relativ de a moşteni
mutația. Aceste date pot fi utilizate împreună cu alte informaţii, cum ar fi riscul de pedigree, în
consilierea genetică.
18.7.3. Testele biochimice. Pentru o serie de tulburări autosomal dominante, testele biochimice pot
preciza dacă o persoană este sau nu la risc să fi moștenit mutația. Exemplele includ utilizarea
nivelurilor serice de colesterol la cei cu risc de hipercolesterolemie familială, în prezent mai simplă
decât testarea genetică, şi analiza de porfirine urinare corespunzătoare unui deficit de enzime
specifice în diferite porfirii dominante.
18.7.4. Markeri ADN. Markeri polimorfici ADN pot fi utilizati în diagnosticul presimptomatic al
bolilor dominante, dar principiile şi capcanele discutate mai sus rămân valabile. O problemă
comună în cazul bolilor moştenite dominant este informativitatea, deoarece de multe ori o
persoană-cheie este decedată sau nu este disponibilă din alt motiv. În ciuda acestui fapt,
disponibilitatea markerilor ADN și-a găsit utilizarea pe scară largă în testarea presimptomatică sau
predictivă pentru un număr boli monogenice autosomal dominante. Din ce în ce mai mult,
identificarea specifică a mutaţiei este posibilă şi a înlocuit utilizarea de markeri, de exemplu, în
boala Huntington (HD, Huntington disease). În NF1, TSC şi sindromul Marfan, identificarea
specifică a mutaţiei este costisitoare şi folosită cu mai multă atenție, deoarece nu garantează
identificarea mutației cauzale, chiar dacă există certitudinea unui diagnostic. Utilizarea judicioasă a
markerilor ADN poate fi foarte utilă. Tabelul 18.4 enumeră câteva dintre cele mai comune boli
pentru care analiza ADN este folosită frecvent pentru diagnostic presimptomatic.

18.8. Consideraţii etice în detectarea purtătorilor şi testarea predictivă

Medical, există multe avantaje în determinarea stării de purtător a unei persoane la risc pentru o
boala recesivă autosomală sau X-linkată, în principal referitoare la un cuplu capabil să facă o
alegere în cunoştinţă de cauză atunci când dorește să procreeze. Cu toate acestea, pentru unele
persoane fizice şi cupluri, cunoştinta faptului că există un risc semnificativ de a avea un copil
afectat nu prezintă o opțiune agreată. Riscul şi conştientizarea faptului că diagnosticul prenatal este
disponibil poate crea un sentiment de vinovăţie în funcţie de decizia luată, fie pentru a avea un
copil ştiind că ar putea fi afectat fie de a întrerupe sarcina. Opţiunea din urmă este deosebit de
dificilă atunci când prognosticul bolii în cauză nu poate fi precizat cu certitudine din cauza
variabilităţii sau penetranței reduse, sau în cazul în care există speranţa ca tratamentul să fie
disponibil în timp util pentru a ajuta copilul. Din cauza acestor dificultăţi şi dileme, în practică este
normală luarea unei decizii în interiorul familiei, mai degrabă decât de către profesionişti. În
general, această abordare funcţionează bine, dar dileme profesionale pot apărea în cazul în care
membrii familiei refuză să comunice unul cu altul sau atunci când boala în cauză are morbiditate
semnificativă şi risc ridicat (în special pentru bolile X-linkate).

Tabel 18.4. Boli autosomale cu debut tardiv sau penetranță redusă, pentru care markerii ADN sau analiza specifică a
mutaţiei pot fi utilizate pentru diagnosticul presimptomatic

cancer de sân
polipoză adenomatoasă familială
neuropatie ereditară motorie şi senzorială tipul I
9
 cancer de colon ereditar non-polipozic
boala Huntington
aritmii cardiace ereditare
sindrom Marfan
distrofia miotonică
neurofibromatoza tip I
neurofibromatoza tip II
scleroza tuberoasă
boala Von Hippel-Lindau

La cei cu risc pentru boli autosomal dominante cu debut tardiv, multe dintre ele având caracteristici
neurologice, poate să fie un avantaj clar diagnosticul presimptomatic. De exemplu, la cei cu risc
pentru polipoza adenomatoasă familială, colonoscopia pentru depistarea polipilor poate fi oferită ca
procedură de screening periodic pentru cei care în urma studiilor moleculare s-au dovedit a fi cu
risc crescut pentru cancer de colon. În schimb, persoanele care nu au moştenit o mutație în gena
APC nu trebuie investigate.
Pentru persoanele cu risc de a dezvolta boala Huntington (HD) pentru care nu există încă nici un
tratament eficient pentru a întârzia debutul sau progresia, beneficiul screeningului nu este evident.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru formele familiale de boală Alzheimer, boala neuronului motor, CADASIL
(arteriopatie cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie), precum şi de ataxie
spinocerebeloasă.
Deşi, alegerea este adesea considerată a fi de o importanţă capitală în consilierea genetică pentru
cei cu risc de boli ereditare, este important să ne amintim că cei care iau în considerare testarea
presimptomatică sau predictivă ar trebui să acţioneze doar în cazul în care pot da consimţământul
cu adevărat în cunoştinţă de cauză şi sunt liberi de orice constrângere exterioară.
Este posibil ca angajatorii, companiile de asigurări de viaţă şi societatea în general să constrângă indirect şi ocazional
chiar direct, pe cei aflați la risc, pentru a realiza testarea presimptomatică. Într-adevăr, există exemple în care
persoanele cu risc de HD au fost tratate nefavorabil în ceea ce priveşte ocuparea unui loc de muncă şi primele de
asigurare vor fi mai mari decât media doar datorită istoricului familial. Aici, din nou, cunoaşterea rezultatului testării
poate chinui şi împiedica o persoană să-și continuie viața, deoarece odată diagnosticul pus, acesta nu mai poate fi trecut
cu vederea. O problemă importantă ridicată de testarea predictivă pentru bolile cu debut tardiv este că poate fi, teoretic,
utilizată și la copii. Acest aspect poate fi extrem de controversat, părinţii uneori argumentând că este dreptul lor de a
cunoaşte starea copilului lor. Cu toate acestea, testarea este în conflict cu idealul de a respecta principiului autonomiei
individuale ori de câte ori este posibil. Testarea presimptomatică la copii este prin urmare descurajată de obicei, cu
excepţia cazului în care depistarea precoce sau intervenţia medicală sunt benefice pentru boala în cauză. Aceasta din
urmă este cu siguranţă utilă pentru anumite cancere familiale, dar se aplică printre altele sindromului Marfan și bolii
polichistice renale cu transmitere autosomal dominantă.
Bibliografie selectivă:

1. Covic M, Ștefănescu D, Sandovici I. Genetică medicală, Editia II-a. Editura Polirom, Iaşi, 2011.
2. Turnpenny PD, Ellard S. Emery’s Elements of Medical Genetics, ed. a XIV-a. Churchil Livingstone-Elsevier,
Philadelphia, 2011.
3. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenatal Diagnosis 2011,31:7-15.
4. Patricia Fergelot. Depistage des maladies genetiques au sein de la population In Genetique medicale, Elsevier,
2004,327-334.
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Newborn_screening
6. http://www.patient.co.uk/doctor/Newborn-Screening.ht
7. http://www.brighthub.com/science/genetics/articles/81163.aspx

10