Argument

Lucrarea de față relevă sinteza unor investigații și metode de recuperare

prezentate în literatura de specialitate, fundamentate pe particularitățile
afecțiunii, precum și rezultatul unui studiu personal care încearcă să
identifice metodele optime de recuperare în ruptura tendonului achilian.

1
PARTEA 1.

I. Generalitați – definiție, clasificare, date epidemiologice

Generalități

Piciorul are un mare rol static și dinamic,el fiind pirghia terminală a

locomoției.
Împreună cu glezna, el reprezintă un complex anatomofuncțional menit
să suporte întreagă greutate a corpului și să asigure mersul în orice condiție.
De aceea, sechelele traumatice ale articulației gleznei, în care intră toate
elementele anatomice(tegument, ligamente, mușchi, tendoane, vase și nervi)
prezintă o mare importanță și pun mari probleme de recuperare.

Definiție

Ruptura de tendon (în cazul nostru tendonul lui Achile) reprezintă

intruperea continuității acestui element anatomic, determinând dezechilibrul
muscular și instabilitatea articulară.
Ruptura poate fi parțială sau totală și poate aparea prin orce tip de
traumatism(entorse, luxatii, fracturi, plăgi, contuzii).
Rupturile tendonului achilian, care au devenit frecvente ca urmare a
practicării sporturilor, se întalnesc în deosebi la adult, tineri.

Clasificare și date epidemiologice

Odată cu progresul tehnico-stiințific și perfecționarea continuă a muncii,

condițiile de viață și de muncă se îmbunătățesc tot mai mult.
Diversele accidente se soldează cu traumatisme în care fracturile și
leziunile membrului inferior ocupă un rol important. Se pot produce întinderi
musculare, rupturi musculare și de tendone cu pierderea funcțională a
acestora ceea ce reține de la muncă un mare număr de oameni activi
profesional.
Ca urmare a traumatismelor se produce o perturbare a echilibrului
unității nervi-muschi-tendoane, în care unitatea mușchi și tendon muscular
joacă un rol nu numai ca element motric dar și ca element de sprijin și
troficitate pentru articulații.

2
Scheletele traumatice ale articulației gleznei și în care intră toate elementele
anatomice(piele, ligament, mușchi, tendoane, vase și nervi), unde piciorul și
glezna sunt considerate un complex anatomo-funcțional menit să suporte
întreaga greutate a corpului și în acelaș timp să asigure mersul pe orice teren,
prezintă o mare importanță și în acelaș timp și greutate în recuperare.
Piciorul are rol static și dinamic, de mare importanță fiind pârghia
terminală a locomotiei. Hohmann denumea piciorul <<o operă de arta
arhitecturală a naturii>>.
Tipurile lezionale ale microtraumatismelor piciorului sunt :plăgi,
contuzi, luxatii, fracturi care pot interesa toate structurile anatomice(piele,
ligament, muschi, tendoane, articulați, os, nerv).
Piciorul mai prezintă în mod frecvent o serie de sindroame sau boli
funcționale, în a cărui patogenie, microtraumatismul joacă un rol
nedeterminat.
Sechelele musculo-ligamentare pot rupe echilibrul organico-mineral al
organismului, pot perturba mai multe funcții ale organelor printre care și
pierderea poziției verticale normale și a mersului.
Traumatismul este în asamblul tulburarilor de ordin local și general,
produse prin acțiunea unui agent vulnerant asupra organismului, agent a
cărui forța depașește rezistența țesuturilor asupra cărora actionează.
Traumatismele sunt prezente prin: entorse, luxastii, fracturi sau ruperi de
tendoane sau ligamente.
Ruptura de tendon în cazul nostru tendonul lui Achile poate fi parțial sau
total, este produsă de un traumatism ce determină o abatere de la
normalitatea morfo-funcționala a piciorului pe care o putem defini prin
urmatoarele criterii prezente atât în ortostatism cât și în mers:
- apariția durerii
- dezechilibru în sprijin
- dezechilibru muscular
- mobilitate articulară

II. Epidemiologie – cauze, mecanisme, anatomia patologică

Cauze

În etiologia traumatismelor gleznei intervin atât factori extrinseci, cât și

factori intrinseci.
Factorii extrinseci sunt:
1. Factorii mecanici: căderi, loviri, obiecte tăioase sau ascuțite, activitate
musculară forțată.

3
2. Factorii fizici și chimici produc leziuni de tipul: arsurilor, degerăturilor,
electrocutări, iradiere, coroziuni.
3. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin înțepături, mușcături,
agenți bacterieni.
4. Factorii intrinseci sunt reprezentați de:
- leziunile degenerative a caror extindere cresc o dată cu vârsta
- afecțiuni reumatismale preexistente.
La baza rupturii tendonului lui Achile stau leziuni degenerative a căror
extindere crește odată cu vârsta și sunt favorizate de exercițiile de
antrenament.
Alte cauze sunt:
- agenți bacterieni
- afecțiuni reumatismale
- microtraumatisme
O alta cauză este practicarea sportului pe scară largă, astfel că ruptura
tendonului poate apăre și pe un tendon sănătos dar care la un efort muscular
de mare intensitate sau prin tracțiune exterioara forțată se poate rupe.

Mecanisme

În cazul rupturii tendonului lui Achile extremitățile lui sunt destrămate și

distanțate între ele printr-un spatiu care poate să ajungă până la 6 cm iar
partea proximală a capătului tendonului se retractează. Acest spatiu de
distanțare este ocupat de un hematom apoi de o masă gelatinoasă care treptat
se organizează și se transformă într-un tesut cicatricial tânar, dens și
voluminos și care reconstituie alungind tendonul Achilian.

Anatomia patologică

Tendonul este un organ de culoare albă - sidefie, rezistent, inextensibil,

format din fascicule conjunctive (fibre de colagen), legat între ele printr-o
substanță fundamentală, ca un ciment.
Tendonul lui Achile este cel mai voluminos tendon al corpului, el
măsurând 5-6 cm în lungime, 1.2 -1.5 în lățime și 0.5-0.6 cm în grosime.
Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, în
mișcările exagerate, punctul slab va fi tocmai la această continuare
conjunctivă a tendonului în corpul muscular.
Deasemeni, structura de continuare a tendonului cu osul reprezintă un
punct slab, fiindcă în mișcările forțate se produc deseori la acest nivel soluții
de continuitate.

4
 Ruptura tendonului, de obicei totală, se situează la nivelul joncțiunii
tendinomusculare la cei mai tineri, dar mai cu seama către inserția
calcaneana, la cei mai vârtsnici.
Extremitățile rupte ale tendonului sant destramate și sant distanțate între
ele printr-un spațiu până la 6 cm prin retracția capătului proximal al
mușchiului triceps.
Acest spațiu este inițial ocupat de un hematom care se organizează treptat
și se transformă într-un țesut cicatriceal tânăr, dens și voluminos și care
reface continuitatea tendonului achilian.
S-a insistat mult asupra naturii traumatice sau patologice a acestei
rupturi. Faptul că ea se produce în urma unor violențe mari, justifică prima
supozitie, dar apariția ei la persoane mai în vârstă și la un efort minor, ca și
existența rupturilor în doi timpi au întărit convingerea că ruptura se produce
pe un tendon modificat prin leziuni degenerative anterioare.
Unele studii au aratat ca vascularizația tendonului este cea mai săracă în
segmantul strâmtat, acolo unde au loc cu predilecție rupturile și că aceasta
vascularizație diminuă cu vârsta, începând de la 30 ani.
Examenele histologice ale fragentelor luate de la capetele tendonului
rupt au pus în evidență leziuni degenerative sub forma unor pseudochisturi
constituite din substanță fibrinoidă sau mucoidă.
Ruptura se produce cu ocazia unui efort violent (startul într-o cursă
atletică, saltul săritorului sau dansatorului) sau cu ocazia unor
microtraumatisme repetate, la persoane mai în vârstă, deseori vechi sportivi.
Uneori, pe terenul fragil amintit, ruptura se produce în doi timpi.

III. CRITERII DE SUSȚINERE A DIAGNOSTICULUI

1. Examenul clinic – semne obiective și subiective

Ruptura apare în timpul unui efort important, bolnavul acuză o durere

violentă, arzătoare și se însoțește de impotență funcțională. De aceea, mersul
și sprijinul pe piciorul lezat sunt imposibile.
Pentru comfirmarea diagnosticului de ruptura tendinoasă sunt valoroase
două semne:
- imposibilitatea flexiei plantare a piciorului contra rezistenței (ridicarea
pe varful piciorului lezat este imposibilă)

5
 - prezența unei depresiuni vizibile și palpabile la nivelul tendonului
achilian, situata la 3-6 cm deasupra calcaneului și care se accentuează
cu ocazia tentativelor de flexie plantară a piciorului (când capătul
proximal al tendonului proemina și se mișcă spre partea superioară a
gambei).
Istoricul sechelei posttraumatice începe cu:
- condițiile în care s-a produs accidentul;
- tratamentele urmate (intervenții chirurgicale, aparat gipsat, mobilizări)
- evoluția ulterioară a leziunilor inițiale
- apariția complicațiilor (infecții, tromboflebite).
Toate aceste date ne precizează, defapt, modalitatea în care s-a ajuns la
starea clinică a sechelei cu care se prezintă bolnavul pentru recuperare.
Anamneza reprezintă primul contact între pacient și medicul recuperator,
importanță ei constând în simpla valoare a culegerii datelor medicale. Prin
ea se urmareste conoasterea complexă a pacientului din punct de vedere
psihologic, social și educațional, aspecte deosebit de importante în alcătuirea
programelor de recuperare.
Vârsta ne aduce informatii legate de modalitatea evoluției proceselor de
recuperare locală. La tinerii, recuperarea tisulară și formarea calusului sunt
mai rapide ca la vârstnici.
Profesia și condițiile concrete de muncă și de viață ne orientează asupra
metodologiei recuperatorii, în vederea recâstigării capacității de muncă.
Antecedentele personale ne pot informa asupra aspectului patologic al boli
metabolice, leziuni cronice care poate avea importante repercusiuni asupra
procesului de recuperare local.
Prin inspecție aflam tipul constuțional și greutatea pacientului, poziția și
atitudinea membrului lezat, deformările articulare, aspectul tegumentelor
(troficitatea, culoarea, rețeaua venoasă superficială, edem). Se mai face
palparea, bilanțul articular, testarea musculara, se urmarește statica și
mersul.
Starea prezenta: semnele obișnuite sunt:
- durerea,
- tumefierea,
- redoarea,
- impotență funcțională.
Cu ocazia unui efort important, bolnavul simte o durere bruscă și violentă,
ca o lovitură de bici, uneori însoțită de un cracment.
Durerea apare datorită unei presiuni tisulare crescute prin edem și tulburări
trofice, datorită stazei venoase, revărsatului articular și hematomului din
cadrul procesului inflamator posttraumatic.

6
Durerea poate avea caracter variat:
- inflamator (apare la mobilizari ușoare dar și în repaus, se exacerbează
uneori nocturn, poate fi ameliorată de medicația antiinflamatoare sau
de crioterapie)
- mecanic (apare la mobilizări și dispare în repaus).
Combaterea durerii este un obiectiv principal în planul de recuperare,
deoarece durerea duce la impotență funcțională și împiedică aplicarea
kinetoterapiei. Tumefierea este expresia procesului inflamator local.

2. Investigații paraclinice

Examenul electromiografic poate preciza situația prin inregistrarea unui

număr mai redus de unitați motorii active în regiunea lezată.
Radiografia regiunii ne precizează dacă elementele anatomo-funcționale ale
articulației gleznei sunt afectate și contribuie la stabilizarea posibilitaților de
corectare și recuperare medicală.
Examenul de laborator nu ne aduce date suplimentare despre diagnosticul și
evoluția boli, dar este necesar în cazul fracturilor multiple sau complicațiilor.

IV. EVOLUȚIE ȘI PROGNISTIC

Prognosticul este favorabil atunci când tratamentul este corespunzator.

Sechelele tardive ce pot aparea sunt:
- hematoame musculare calcificate
- ischemia și atrofia musculară
Evoluția procesului de vindecare este influențat de foarte mulți factori:
- agentul etiologic al agresiunii
- starea generală
- reactivitatea organismului
- starea morfo-funcțională reexistentă a zonei agresionate
- tipul și calitatea intervenției terapeutice.
Acest ultim factor este de cele mai multe ori determinant, fiind responsabil
de succesele vindecarilor rapide și complete, fără sechele, dar nu de puține
ori poate fi adevarată cauza a sechelelor definitive, invalidante.
Procesul de recuperare începe după primele 24 de ore de la agresiune.

7
V. TRATAMENT

1. Tratament profilactic

Pentru a preveni o ruptură totală sau parțială care se intâmplă la sportivi, ei

trebuie să încalzească foarte bine musculatura și să evite mișcările bruște.

2. Tratament igieno-dietetic

- reeducerea aportului de lipide și glucide pentru a preveni creșterea

ponderală care ar putea suprasolicita tendonul la ridicarea din pat.
- consum de proteine și vitamine (A, B) cu rol în refacerea celulei.
- regim hiposodat în cazul medicamentelor antiinflamatoare.

3. Tratament medicamentos

Constă în administrare de:

- antiinflamatoare nesteroidiene generale sau locale (infiltrații,
unguente), aspirina (două pe zi), diclofenac (1 pe zi ,unguent se unge
de 3 ori pe zi), fenilbutazonă (de 2 ori pe zi), indometacin (de 3 ori pe
zi).
- antialgice

4. Tratament ortopedico-chirurgical

În cazul rupturilor parțiale se face imobilizarea într-un aparat gipsat timp de

4-6 săptămini cu piciorul fixat în unghi drept sau ușor egvin.
Când ruptura este totală, intervenția chirurgicală este singura metodă de
tratament și constă în:
- sutura simplă a tendonului (tenoplastie) atunci când capetele nu sunt
"scămoșate", nu există dilacerarea sau leziuni degenerative
preexistente, se face prin răsturnarea unui lambou pediculat din
tendonul achilian peste sutura sau insailarea tendonului plantar subțire
prin tendonul suturat.
- reinserția tendonului în cazul rupturilor la nivelul insertiei calcaniene,
în acest scop, la nivelul tuberozități posterioare a calcaneului, se face
cu dalta un volet osos sub care este adus capătul tendonului.
Chirurgie plastică și reparatorie în cazul rupturilor tendinoase vechi, care
prezintă deseori tulburări trofice locale, retracție importantă a capatului
proximal sau cicatrici aderente.

8
PARTEA II TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.K.T.

1. Principiile și obiectivele B.F.K.T.

Datele obținute în inregistrarea la prima consultație ajută la stabilirea

tratamentului și programului de recuperare care trebue să fie procese,
complet, neîntrerupt.
Mijoacele folosite trebuie să oprească procesul inflamator, să combată
durerile, să permită relaxarea, posturarea și gimnastica medicală.
O condițiie a terapiei eficace este de a câstiga colaborarea bolnavului și de a-
l convige despre necesitatea persaeverării și continuității tratamentului pe o
perioadă de timp.
Se urmărește recuperarea bolnavului până la "restitutio ad integrum".
Obiectivele urmărite în recuperarea sechelelor în ruptura tendonului
achilian:
- combaterea durerii
- refacerea echilibrului muscular și în special al tricepsului sural, lungul
peronier, flexorul plantar și flexorii comuni ai degetelor și ai
tendonului lui achile.

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte)

Prin hidroterapie se întelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui

număr foarte variat de proceduri care au la bază apa la diferite temperaturi și
sub diferite stări de agregare (solidă, lichidă, gazoasă).
Băile sant proceduri de hidroterapie care se practică cu apă simplă la
diferite temperaturi sau cu apă la care se adaugă diferite ingrediente.
Băile cu bule de CO2, O2 și bule de aer - se practică în cazuri obișnuite care
au adaptat o legatură la tubul de gaze și o altă legatură la un dispozitiv numit
generator de bule, plasat pe fundul căzii. Ele se prescriu la 30-35 grade C cu
o durată de 5-20 minute. Prin masajul fin tegumentar produs prin spargerea
bulelor, aceste băi excită terminațiunile nervoase periferice având efect
calmant.
Băile cu plante medicinale - se fac cu flori de musectel sau mentă: 1kg de
flori uscate preparate prin infuzie. Are efect sedativ asupra sistemului
nervos.
Băile cu tărâțe de grâu, malt sau amidon - se folosesc 2kg de malt pentru o
baie generală.

9
Maltul se fierbe și se strecoară înainte de folosire. Pentru băile cu tărâțe de
grâu se folosesc 1-1.5kg de tărâțe ce se fierb în 5 1 apă clocotită apoi se
toarnă totul în baie.
Efecte: datorită slabei termoconductibilității aceste substanțe mențin timp
mai îndelungat temperatura apei de baie crescută și au acțiune emolientă
asupra pieli. Sunt indicate în afecțiuni ortopedice.
Baia kinetoterapeutică (baia cu mișcări) - este o baie caldă la care se
asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă
mai mare care se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-37 grade C.
Bolnavul este invitat să se așeze în baie și timp de 5 minute este lăsat liniștit.
După aceea, tehnicianul execută sub apă în mod pasiv la toate artculațiile,
toate mișcările posibile timp de 5 minute. Bolnavul este apoi lasat în repaus
5 minute după care este invitat să repete singur mișcările făcute de tehnician.
Se începe cu degetele de la membru inferior din partea opusă și se continuă
cu membrul apropiat de tehnician. Se continuă cu memdrele superioare în
aceiași ordine și cu trunchiul până la coloana vertebrală.
Durata băii este de 20-30 minute, după care bolnavul este șters și lăsat să se
odihnească.
Factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt: factorul
termic și factorul mrcanic.
Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă datorită relaxării musculare ce
se produce sub influența apei calde și a reducerii greutății corpului conform
legii lui Arhimede.
Prin aceste proceduri se urmarește:
- relaxarea musculaturii
- reducerea sensibilității
- creșterea cronaxiei nervilor
Termoterapia
Procedurile folosite sunt:
- împachetări cu parafină
- împachetări cu nămol
Se folosec în special pentru acțiunea locală datorită efectului termic.
Împachetarea cu parafină: se topește într-un vas o cantitate de parafină albă,
astfel în cât să mai rămână câteva bucăși netopite în scopul evitării
supraîncălzirii și se aplică pe regiunea piciorului într-un strat de 0.5-1cm
grosime, peste care se pune o pânzș cauciucată și o pătură. Se aplică o
compresă rece pe frunte. După scoaterea parafinei se spală piciorul cu apă la
temperatura camerei. Durata procedurii este de 20-25 minute. Parafina
provoacă o supraîncălzire profundă și uniformă a țesuturilor, pielea se

10
incălzește la 38-40 grade provocand o transpirație locală abundentă și o
puternică hiperemie.
Împachetarea cu nămol: se pregătește nămol prin amestecarea lui cu apă
fierbinte până ce se realizează o masa vâscoasă. La temperatura indicată în
prescripție, se aplică nămolul pe cearșaf în grosime de 2-3cm. Peste acest
strat se așeaza regiunea de împachetat a pacientului. Durata procedurii este
de 20-40 minute și este urmată de o procedură de curațire(duș cald).
Efectele terapeutice ale împachetărilor cu nămol sunt:
- efect mecanic producând excitația pilii datorită micilor particule
existente
- efect fizic de creștere a temperaturii corpului cu 2-3 grade C
- efect chimic prin resorbția în piele a unor substanțe pe care le conține
nămolul.

3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte)

Electroterapia înseamnă folosirea curentului electric (continuu și alternativ)

și energia radiată în scop terapeutic.
Principalele proceduri sunt:
1. galvanizarea simplă - este procedura cea mai utilizată în electroterapie,
deoarece poate fi aplicată în oirce stadiu al bolii și pentru efectele sale
anagletice, sedative, trofice de stimulare a extabilității musculare și
vasomotorii. Intensitatea este dată în funcție de doza minima pe care o
suportă bolnavul;
- folosește curentul continuu
2. ionogalvanizarile - se înțelege introducerea diferitilor ioni în organism cu
ajutorul curentului galvanic (xilina, novocaină)
3. curenții diadinamici - sunt recomandați pentru efectele lor analgezice,
hipertensionate și dinamogene. Durata unei ședințe este de 10-15 minute, iar
numarul lor este de 6 până la 10 pe serie;
4. ultrasunetele sunt recunoscute pentru efectele analgezice, miorelaxante și
hiperemiante;
5. curenții Trabert sunt curenți cu impulsuri cu fregvența de 140Hz
(electrodul activ la catod are efect analgezic). Durata tratamentului este de
15-20 minute cu creșterea treptată a intensității, repetându-se de 1-2 ori pe
zi;
6. infraroșiile - pot fi aplicate la domiciliu chiar de bolnavi;
7. roentgenterapia - aplicată în scop antiinflamator, 5-6 ședințe a 50-74 r/
ședință, în ritm de o ședință la două zile, repetând cura la 5-6 luni.

11
4. Tratamentul prin masaj

Definiție:
Prin noțiunea de masaj se întelege o serie de manipulări manuale, variate,
aplicate simetric pe suprafața organismului în scop terapeutic. Acțiunea
fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor
pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminațiile
nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea
funcțională a scoarței cerebrale.

a) Descrierea anatomica a zonei afectate

Gamba este segmentul care leagă coapsa de picior; ea se intinde de la

articulația femuro-tibială până la articulația gleznei. Ea reprezintă a doua
pârghie importantă a membrului inferior, după coapsă.
1. Scheletul gambei:
- tibia - este osul cel mai voluminos al gambei situat în partea antero-
internă
- peroneul (fibula) - este un os lung, subțire, situat postero-exterior față
de tibie
2. Articulațiile gambei:
- articulația tibio-peroniera superioară
3. Suprafețele articulare:
- fața posterioară a tuberozitatii externe a extremitatilor superioare a
tibiei.
- fața internă a capului peroneului.
4. Capsula fibroasă întărită de două ligamente (anterior și posterior).
5. Membrana sinovială.
Articulația tibio-peroniera inferioară:
Suprafețele articulare:
- fața externă a extremității inferioare a tibiei
- fața internă a extremități inferioare a peroneului
Capsula fibroasă și trei ligamente (anterior, posterior și interarticular)
Nu are sinovială, nici cartilaj; este strict ligamentară.
Memrana interososa tibio-peroniera
Muschii gambei:
Gamba prezintă 12 mușchi, dispuși în trei loje:

12
Mușchii lojei anterioare:
1) Gambierul anterior este un mușchi voluminos, triunghiular. Se inseră pe
tuberozitatea externă a tibiei (pe tuberculul lui Gerdy), iar pe fața internă a
primului cuneiform și a bazei primului metatarsian. El flectează, aduce și
rotează intern piciorul.
2) Extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat. Se inseră pe
tuberozitatea externă a tibiei și pe fața internă a peroneului. Tendonul lui se
împarte în patru tendoane secundare, care se îndreaptă spre falangele tertiale
ale ultimelor patru degete. Este flexor, abductor și rotator extern al piciorului
pe gambă.
3) Extensorul halucelui se inseră proximal pe fața internă a peroneului și
distal pe haluce. Este extensor al halucelui pe picior, flexor, adductor și
rotator intern al piciorului pe gambă.
Peronierul anterior se inseră proximal pe fața anterioară și distal pe baza
metatarsianului V. Este flexor, abductor și rotator extern al piciorului.
Muschi lojei externe:
1) lungul peronier lateral este un mușchi superficial, ce se inseră proximal pe
fața externă a peroneului, iar distal pe baza metatarsianului I. Este extensor,
abductor, rotator extern al piciorului.
2) Scuetul peronier lateral se inseră proximal pe fața exterioară a peroneului,
iar distal pe baza metatarsianului V.
muschi lojei posterioare:
1) Tricepsul sural este cel mai voluminos mușchi al gambei. Este alcătuit din
trei fascicole:
- gemenul extern: se inseră proximal pe fața postero-externă a
condilului femural extern.
- gemenul intern: se inseră proximal pe fața postero-internă a condilului
femural intern.
- solearul: se inseră pe tibie și peroneu, realizând astfel arcada
solearului.
Toate cele trei fascicule musculare converg către un tendon unic, care le
continuă direcția, tendonul lui achile: acesta trece prin spatele articulatiei
tibio-astragaliene și se inseră pe jumătatea inferioară a faței posterioare a
calcaneului.
Tendonul lui achile este cel mai voluminos tendon al corpului, el măsurând
5-6 cm în lungimei iar 1.2-1.5 în lătime și 0.5-0.6 cm în grosime.
Denumirea provine din faptul că Achile potrivit mitologiei antice grecești,
era vulnerabil numai în această regiune, slabiciune cunoscută de Paris, care
la lovit cu sulița togmai în acest loc și la doborât.

13
 Într-adevar, acțiunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui
achile are o importantă capitala în acțiunea motorie. Când ia punct fix pe
inserțiile superioare, ricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gamba
și în mod accesoriu prin cei doi gemeni) un flexor al gambei.
Plantarul subțire este un mușchi filiform, situat la partea interioară a
tendonului lui achile, pe care al dublează. Se inseră proximal pe condilul
femural extern, iar distal pe tendonul lui achile sau fața posterioară al
calcaneului. Este flexor plantar al piciorului.
Popliteul este un mușchi scurt, plat, triunghiular, situat înaintea
gemenilor. Se inseră proximal pe condilul femural extern, iar distal pe fața
posterioară a tibiei. Este flexor și rotator intern al gambei pe coapsa.
Flexorul comun al degetelor (flexor tibial) se inseră proximal pe linia
oblică tibială, iar distal prin patru tendoane pe baza ultimilor falange. Este
flexor al ultimilor patru degete pe picior și extensor al piciorului pe gamba.
Flexorul lung al halucelui (flexorulperonier) se inseră proximal pe fața
posterioară aperoneului, iar distal pe baza falangei a doua a halucelui. Este
flexor al falangelor halucelui și a celorlalte degete și este extensor al
piciorului pe gambă.
Gambierul posterior (tibialul posterior) se inseră proximal pe linia oblică
tibială, iar distal pe tuberculul scafoidului. Este mușchi extensor, adductor și
rotator intern al piciorului pe gambă.

b) Tehnica masajului

Masajul gambei se face succesiv la urmatoarele grupe musculare:

- grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor și
extensorul propriu-zis al degetului mare, la care se face mai întâi
netezire cu o mâna, cu policele pe marginea anterioara a tibiei și
celelalte degete pe partea externa a gambei. Netezirea se face de jos în
sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor.
Urmeaza framantatul cu doua degete.
- grupul peronierilor se maseaza cu o mâna ca și în grupul anterior,
poziția fiind ceva mai lateral, cu policele alunecând pe musculatura
anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura
posterioara. Dupa netezire se face petrisaju cu doua degete și
mângaluirea.
- grupul mușchilor posteriori se maseaza la început prin netezire, de jos
în sus, cu o mâna sau cu doua mâni. Urmeaza framantatul sub forma
de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire, geluire. Deasemenea se
poate aplica baterea cu partea cubitala a mâini.

14
Masajul articulației gleznei și labei piciorului:
Se începe cu netezirea care se poate executa cu ambele mâini, urmate de
presiuni în regiunea perimaleolara și de fricțiunea articulației tibio-tarsiene.
Fricțiunea începe cu tendonul lui achile, sub maleola externa, apoi pe fața
dorsala și din nou catre tendonul lui achile pe sub maleola interna. Dupa
masaj se executa mișcări pasive și active de flexiune dorsală și plantară a
piciorului pe gambă de rotație, pronație și supinație.
Masajul piciorului
Se începe cu netezirea degetelor de jos în sus, urmată de presiuni și
frămantarea sub formă de mangaluire cu două degete. Se insistă în special la
degetul mare, la articulația metatarsofalangiana. Se trece apoi la masajul
feței dorsale a piciorului, prin netezire, urmată de ușoară frămantare a
fiecărei teci tendinoase în parte, prin mișcări laterale peste tendoane.
Masajul regiuni dorsale a piciorului este deosebit de eficace în combaterea
edemelor acestei regiuni.
Masajul plantei
Se face prin netezire, fricțiune în caz de aderențe și mai ales batere cu partea
cubitală a maini, cu pumnul sau partea dorsală a degetelor flectate. Masajul
se termină cu vibrații și neteziri de încheiere.
Masajul recuperator este format din patru timpi:
a) masajul regional - se face cu manevre de încălzire pe o suprafață mai
mare decat regiunea interesată cu o durată de 3-4 minute
b) masajul zonal - adegvat pe regiunea interesată timp de 3-4 minute.
c) masajul selectiv - se face unui fascicol de mușchi sau a unei articulații sau
ligamente, inserții musculare, timp de 2-3 minute.
d) kinetoterapia – pasivă ,activă, activă cu rezistență, care durează circa 10
minute. Pentru izolații la pat se fac mișcări izometrice. Se face un masaj
decontracturant relaxant la începutul recuperări, după care se trece pe
parcurs la un masaj tonifiant.

c) Efectele fiziologice ale masajului

1. Acțiuni locale:
- acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și
articular;
- actiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulatiei locale;
- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, cu accelerarea proceselor
de rezorbție în regiunea masată;

15
2. Actiuni generale:
- Stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;
- Creșterea metabolismului bazal;
- Efecte favorabile asupra stări generale a bolnavului: îmbunătățirea
somnului, îndepărtarea oboseli musculare.
Mecanisme de actiune:
Cel mai important mecanism de acțiune în masaj este reprezentat de
mecanismul reflex. Acesta pleacă de la exteroceptorii din tegument și
proprioceptorii din mușchi, tendoane ți ligamente, la nivelul cărora iau
naștere stimuli de diferite intensități care primesc și transmit informații către
SNC.
Concomitent cu acțiunea nervoasă reflexă pe căi rahidiene, manevrele de
masaj determină o serie de reflexe neurovegetative, în deosebi vasculare.
Cum vasele cuatnate conțin mai mult de 1/4 din cantitatea totală de sânge
(pielea fiind un adevarat rezervor de sânge), masajul produce o influență
considerabilă asupra intregului organism.
Un alt mecanism de acțiune a masajului este reprezentat de apariția în
urma compresiunilor, ciupiturilor, frământărilor și baterilor a unor reacții
intense în piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce
ajung în circulația generală.
Alt mod de acțiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstițiale,
tesuturilor conjunctive, masajul putând să intervină favorabil, ajutând la
rezorbtia lor în sânge pentru a fi eliminate.

5. Kinetoterapia – tehnici de mobilizare – programe de exerciții

recuperatorii

Traumatismele piciorului și ale gleznei sunt foarte variate: plăgi, entorse,

contuzi, luxați,fracturi. În funcție de tipul de leziune, dar și de structurile
anatomice interesate programele kinetice au un rol deosebit de important în
recuperarea piciorului post-traumatic.
Obiectivele kinetoterapiei:
- combatera durerii;
- refacerea supleții și a mobilității articulare;
- refacerea musculaturii deficitare și a echilibrului muscular.

16
Mijloace folosite:
Tehnici de manipulare osteoarticulară
Din decubit dorsal
- piciorul în afara patului, kinetoterapeutul în fața piciorului pacientului
prinde piciorul în brățara de sub maleole; kinetoterapeutul execută o
ușoara tracțiune și ducerea piciorului în flexie dorsală și eversie.
- piciorul în afara patului, kinetoterapeutul lateral cu o mână prinde de
călcâi astfel încât fața plantară să se sprijine de antebraț iar cu cealaltă
de fața dorsală a piciorului; kinetoterapeutul execută o ușoară
tracțiune ducând piciorul succesiv și continuu în inversie, flexie
dorsală, eversie, flexie plantară.
- piciorul în afara patului, kinetoterapeutul în fața piciorului prinde cu o
mână de călcâi astfel încât policele să fie sub maleola externă iar
cealaltă mână prinde fața dorsală; kinetoterapeutul execută ducerea
călcâiului în reversie, apoi din această poziție inversia metatarsienelor.
- Mobilizari pasive
- Din decubit dorsal:
- kinetoterapeutul așezat pe un scaun în fața piciorului, execută
mobilizări pasive începând cu degetele până la nivelul gleznei pe toate
axele și direcțiile de mișcare (flexii, extensii, abductii, adductii,
circumducii, rotații în ax); mobilizările pasive sunt însoțite de
tracțiuni, tensiuni, scuturări.
- Exercitii de intindere
- Din șezut:
- cu piciorul afectat în afara patului, genunchiul extins, pacientul prinde
planta piciorului cu o bandă elastică; trage de bandă elastică astfel
încât să facă flexie dorsală, menține 20-30 de secunde.
- cu piciorul afectat pe pat, genuchiul în flexie, pacientul prinde planta
piciorului cu o bandă elastica; trage de bandă elastică încât să
facăflexie dorsală (calcaiul ramane în contact cu patu, menține 20-30
de secunde).
- pe o banchetă, piciorul afectat cu genunchiul extins; pacientul execută
aplecarea trunchiului concomitent cu tragerea spre sine a
antepiciorului.
- așezat cu fesele pe calcaie; pacientul execută extensia trunchiului,
astfel încât să atingă cu palmele solul.
- Din ortostatism
- cu mâinile sprijinite pe pat, piciorul sănatos în față, cel afectat în
spate; pacientul execută flexia genunchiului din față cu ducerea

17
 bazinului înainte, astfel încât să întindă mușchii gastrocnemieni (talpa
rămâne în contact cu solul).
- cu mâinile sprijinite de pat, piciorul sănătos în fața cu genunchiul
flectat, cel afectat în spate cu genunchiul extins; pacientul execută
flexia genunchiului din spate, astfel încât să intindă mușchiul solear
(talpa rămâne în contact cu solul).
Tehnici de facilitare neuroproprioceptiva
Stabilizarea ritmică
- pacientul în decubit dorsal, cu piciorul în afara patului flectat la
nivelul de limitare, kinetoterapeutul lateral cu o mână stabilizează
glezna la nivel distal iar cu cealaltă prinde piciorul la nivel
metatarsian; kinetoterapeutul îi dă comanda "ține și lasă să-ți mișc
piciorul", apoi împinge spre flexie dorsală și plantară, alternând rapid
cele două directii; relaxare.
Contracția izometrică în zona scurtată
- pacientul în decubit dorsal, cu piciorul în afara patului,
kinetoterapeutul lateral cu o mână stabilizează glezna la nivel distal
iar cu cealaltă prinde piciorul la-relaxare, flexie plantară, relaxare.
- nivel metatarsian la nivelul de scurtare a musculaturii execută
contracții izometrice repetate, cu pauze între repetări (flexie dorsală-
relaxare, flexie plantară-relaxare).
Exercitii active și active cu rezistență
Din decubit dorsal:
- cu membrul inferior întins pe pat, kinetoterapeutul opune rezistență pe
coapsă deasupra genunchiului și pe fața dorsală a piciorului; pacientul
execută o triplă flexie învingând rezistența.
- coapsa și genunchiul flectate 90%, glezna în flexie dorsală,
kinetoterapeutul plasează o mână pe tendonul achilian și călcâi iar
cealaltă sub degete; pacientul încearcă să-și ducă călcâiul spre fese,
kinetoterapeutul se opune.
- coapsa și genunchiul flectate 90%, glezna în flexie dorsală,
kinetoterapeutul lateral cu o mânp stabilizeazp coapsa plasând mâna
în 1/3 distală pe laterală iar cu cealaltă opune rezistență pe fața dorsală
a piciorului; pacientul execută extensia soldului și a genunchiului
concomitent cu flexia plantară.

18
Din asezat:
- cu genunchi extinși, piciorul în afara patului; execută (mișcări active,
apoi cu rezistenșă din partea kinetoterapeutului) mișcările în toate
direcțiile și sensurile de mișcare.
- cu genunchi extinși, piciorul în afara patului cu un elastic atașat la
nivel metatarsian; pacientul execută flexii dorsale și plantare.
- talpa pe sol; pacientul execută apasări pe sol cu călcâiul, apoi cu
varful degetelor.
Din ortostatism
- cu fața la spalier; pacientul se deplasează prin apropierea vârfurilor,
apoi a călcâilor.
- cu fața la scară fixă; pacientul execută ridicări pe varfuri.
- cu fața la spalier, cu picioarele ridicate pe prima sipcă, pacientul
execută ridicări pe vârfuri (încearcă să atingă solul cu călcâile).
- cu fața la spalier mâinile prind sipca de la nivelul umerilor; pacientul
execută flotări (distanța dintre picioare se mărește treptat, călcâiele nu
se desprind de sol).
- cu fața la spalier, antepiciorul pe un saculet de nisip, calcaiul pe sol,
pacientul ridică piciorul sănatos cât mai sus posibil pe sipca
spalierului.
- kinetoterapeutul în spatele pacientului; îi imprimă dezechilibrări spre
înaite-înapoi.
- pacientul este pe o planșetă balansoară și execută mișcări înainte-
înapoi, în lateral.
- mers pe varf ,pe marginea internă/externă a piciorului.
- mers pe planuri înclinate (în plan sagital și în plan frontal).

6. Terapia ocupațională
Ergoterapia urmărește ca, prin munca sau prin orice altă ocupație la care
participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i mărească performanțele și starea
de sănătate.
La bolnavul cu afecțiuni la sistemul locomotor, terapia ocupațională își
propune să corecteze disfuncțiile motorii determinate de boala și de
inactivitate.

19
Terapia ocupațională este modalitatea de recuperare acoordonarii și pentru
aceasta se folosește:
- pedalatul pe bicicletă,
- mașina de cusut cu piciorul,
- roata olarului
- practicarea unor jocuri, care cer sărituri ușoare sau lovirea mingii cu
piciorul.
Urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea
articulară și/sau tonifierea musculară, utilizand o serie de activități
complexe, atractive sau care captează atenția și rabdarea pacientului pentru o
perioadă mai lungă de timp. În general, aceste activități se execută cu
mâinile, dar forța motrică este realizată de membrele inferioare prin diverse
tipuri de mobilizare:
- pedalaj pe bicicletă,
- pedalaj prin apăsare verticală de sus în jos,
- alunecarea piciorului într-un jgheab rotund,
- mișcare laterală (abducție-adducție),
- urcatul scărilor
- genoflexiuni.

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni

balneoclimaterice indicate)

În perioada de remisiune completă, după trecerea completă sau aproape

completă a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical.
Este benefic și împreună cu programele de kinetoterapie adegvate, vor
asigura prevenirea recidivelor. (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic,
climatul)este benefică și împreună cu programele de kinetoterapie adegvate,
vor asigura prevenirea recidivelor.
În recuperarea posttraumatică de orice fel se pot folosi și curele balneare,
mai ales cele cu nămol. Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori
cunoscuti: termic, fizic (mecanic) și chimic.
Stațiunile indicate sunt:
- Techirghiol (și tot litoralul)care are nămol sapropelic;
- Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (nămoluri de lacuri
sărate);
- Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);
- Govora (nămol silicos și iodat);
- Geoagiu (nămoluri feruginoase), ligamente (anterior și posterior)

20
 BIBLIOGRAFIE

1. Compendiu de reumatologie – Eugen Popescu, Editura Medicală

2. Tratat de medicină internă – Radu Paun, Editura Medicală 1999
3. Tratat de medicină internă – Leonoda Gherasim 1995
4. Principiile medicini interne – Harrison, Editura Teora 2001
5. Tratat de neurologie – Constantin C. Arseni, Editura Medicală
1979
6. Fiziokinetoterapie și recuperare medicală – Kiss Iaroslav, Editura
Medicală 2007
7. Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare – Sbenghe
Tudor, Editura Medicală 1987
8. Recuperarea medicală a sechelelor post traumatice ale membrelor
- Sbenghe Tudor, Editura Medicală 1981
9. Kineziologie, știința mișcării Sbenghe Tudor, Editura Medicală
2002
10.Balneofizioterapie - Dinculescu Traian, Editura Medicală 2005
11.Electroterapia - Andrei Rădulescu, Editura Medicală 2005
12.Patologia aparatului locomotor, vol. I - Dinu M. Antonescu,
Editura Medicală 2005
13.Patologia aparatului locomotor, vol. II - Dinu M. Antonescu,
Editura Medicală 2005
14.Tehnica masajului terapeutic - Diaconu Anghel, Editura Medicală
2008

21
22