Diagnostico Ortodoncico Moderno, Planeación del Tratamiento y Terapia.

Copyright @ 1996 by Dr. Larry W. White, 111 West Clinton, Hobbs, NM 88240 

Todos los derechos reservados. 

Impreso en México por Ormco de México, México, D.F.
P refacio 

Este libro desilusionará a aquellos que prefieran los métodos estrictos para corregir maloclusiones, pues 
considero  que  los  ortodoncistas  deben  individualizar  cualquier  terapia  para  que  se  ajuste  a  los  deseos, 
necesidades y personalidad de cada paciente. Por esta razón, prefiero ofrecer ideas que los ortodoncistas 
pueden usar en distintas formas, y me  sorprendería que  la  mayoría  de los lectores no pudieran mejorar 
las estrategias que he incluido. 

El lector no debe confundir este limitado texto con cualquier otro libro especializado de ortodoncia, pues 
desde su creación yo sólo intenté enseñar a los lectores un poco de los conceptos y diagnósticos que he 
aprendido  de  otros  a  través  del  tiempo.  Sin  embargo,  espero  que  este  libro  aporte  algunas  ideas  que 
quizá no se encuentren en otras fuentes ortodóncicas.
Prólogo 

No me gustaría que algún lector considerara las explicaciones de este libro como absolutas y definitivas. 
Yo simplemente intenté presentar la información como la he usado a diario. He omitido deliberadamente 
temas  con  los  que  he  tenido  poca  experiencia  como  la  cirugía  ortodóncica  y  las  multidisciplinas 
ortodóncicas. 

Cualquier  consideración  seria  de  ortodoncia  debe  iniciar  con  un  diagnóstico,  y  yo  he  tratado  de 
esclarecer  este  tema  en  el  primer  capítulo  resumiendo  la  información  que  considero  más  importante  y 
cómo  la  obtengo,  la  ordeno  y  la  uso.  En  el  capítulo  sobre  terapia  de  Clase  II  he  incluido  tanto  técnicas 
tradicionales  como  muchas  otras  nuevas  que  aún  no  tienen  un  uso  generalizado.  El  capítulo  de 
maloclusiones  Clase  II  es  uno  de  los  más  cortos,  por  una  sencilla  razón,  constituye  sólo  una  pequeña 
parte  de  mi  experiencia,  y  creo  que  esto  también  es  verdad  para  la  mayoría  de  los  ortodoncistas 
norteamericanos. Sin embargo,  expongo  algunas ideas recopiladas de otros,  que  ayudarán  un poco a la 
comprensión  de  este  tema  tan  complicado.  En  el  capítulo  cuarto  he  intentado  dar  a  conocer  a  los 
ortodoncistas  los  avanzados  sistemas  de  brackets  ortodóncicos  preajustados  y  de  qué  forma  los  utilizo 
con  mis  pacientes.  El  capítulo  quinto  contiene  información  inusual  e  inapreciada  sobre  la  motivación  de 
pacientes  ortodóncicos  y  cómo  intento  utilizar  estos  datos  para  obtener  la  cooperación  necesaria  y  así 
lograr  resultados  positivos.  El  capítulo  final  trata  de  la  retención,  de  su  filosofía,  de  la  retención,  y  sus 
técnicas. 

Intento hacer un buen uso de las listas de problemas y soluciones generados en las bases de datos para 
diagnóstico  y  la  planeación  del  tratamiento  de  mis  pacientes  y  he  incluido,  en  el  capítulo  uno,  varias 
ilustraciones de información que este programa puede formar. También he incluido una explicación muy 
detallada  de  como  y  por  qué  utilizo  las  medidas  de  tejido  suave  de  Holdaway  y  del  Objetivo  del 
tratamiento Visual como parte de mi Plan de Tratamiento Tridimensional. 
El  capitulo  I  también  incluye  la  descripción,  paso  a  paso,  de  una  técnica  para  hacer  oclusogramas,  y 
espero motivar a los lectores a usar este maravilloso instrumento de planeación para tratamientos. 

El Capítulo II contiene gran cantidad de información ya que las maloclusiones Clase II constituyen gran 
parte de los problemas que comúnmente trato. He intentado presentar una perspectiva balanceada de los 
diagnósticos  y  terapias  de  la  Clase  II  a  la  luz  de  recientes  controversias  con  respecto  a  las  filosofías  a 
favor  y  en  contra  de  la  extracción.  Es suficiente  mencionar  que  la  mayoría  de  los  problemas  en  terapia 
resultan ser de un mal diagnóstico más que de técnicas deficientes. He separado las terapias de Clase II 
en dos grandes categorías ­correcciones inter­arco e intra­arco­ para enfocarme en la primera fuente de 
anclaje  para  la  corrección.  He  incluido  artículos  adicionales  que  hablan  sobre  el  aparato  Herbst  y  el 
Mandibular Protrusivo para intentar dar una respuesta en vez de crear incógnitas. 

En el Capítulo III hablo sobre las maloclusiones Clase III e intento explicar por qué continúan siendo tan 
difíciles de tratar satisfactoriamente. Hay muy poco por hacer para limitar los efectos de la protuberancia 
mandibular,  pero  cuando  la  retrusión  maxilar  está  presente,  mejoran  las  expectativas  inmensamente 
puesto que el maxilar es totalmente flexible desde una edad temprana hasta la adolescencia. 
Nuevamente, un diagnóstico apropiado es la clave para un tratamiento exitoso en el paciente Clase III, 
y he intentado ayudar al lector a comprender cómo yo y otros colegas determinamos en dónde enfocar la 
terapia. 
El  aparato  preajustado  desarrollado  por  Andrews  ha  determinado  de  forma  contundente  la  terapia 
ortodóncica  moderna  por  más  de  30  años.  Sin  embargo,  después  de  mucha  experiencia  con  este 
mecanismo  y  sus  variantes,  se  han  hecho  obvias  muchas  deficiencias  que,  necesitan  solucionarse.  Yo 
describo  algunos  de  los  principales  problemas  en  el  Capítulo  IV  y  cómo  los  nuevos  aparatos  Orthos 
intentan solucionarlos. También he incluido información y técnicas que pueden ayudar a los ortodoncistas 
a orar la adherencia y la colocación de bandas. 

En el Capítulo V hablo acerca de las técnicas más usuales de motivación para pacientes de ortodoncia y 
describo  cómo  la  investigación  sobre  tolerancia  al  dolor  combinada  con  los  descubrimientos  sobre  el 
temperamento  ha  permitido  el  desarrollo  de  un  nuevo,  y  espero  que  realista,  modelo  de  motivación. 
Describo algunos de los comportamientos dentales comunes en pacientes difíciles y presento algunas de 
las  estrategias  que  me  han  ayudado  a  elaborar  un  tratamiento  para  ellos.  La  retención  es  lo  apropiado 
para terminar un libro de ortodoncia. En el Capítulo VI expongo mi forma de pensar sobre este tema y las 
técnicas  que  empleo.  Intento  persuadir  a  los  pacientes  para  que  usen  sus  aparatos  retentivos  ­cuando 
menos en las horas en que duermen­ y para que asuman la responsabilidad de utilizarlos para mantener 
la corrección ortodóncica.
Agradecimientos 
Aún el lector poco asiduo a este tipo de libros, verá con facilidad la gran deuda que tengo con otras 
personas. Difícilmente alguna de las ideas que se encuentran dentro de este libro se originaron en mí. De 
hecho, los únicos rasgos propios de mi vida son mis errores. 

En una ocasión un colega y yo estuvimos de acuerdo en que si alguien le roba la idea a una persona 
se trata de un plagio, sin embargo, si se roban de cientos de personas, se trata de una investigación. Con 
eso en mente, considero que mi vida profesional y este libro son una colosal investigación. 

Un buen  amigo me  comentó que  no todos pueden  llegar a ser notables,  pero  con  la adquisición de 

conocimientos cuando menos se puede caminar junto a los grandes. Mi experiencia profesional ha sido un 
largo  viaje  en  mi  intento  por  viajar  con  los  grandes  ortodoncistas  de  épocas  anteriores  y  la  actual,  y 
espero haber expresado mi gratitud y deuda con ellos a través de todas las referencias que hago en este 
libro. 

A  pesar  de  esto,  algunas  personas  merecen  un  reconocimiento  especial,  pues  sin  su  enseñanza 
paciente y motivación, mi vida profesional nunca hubiera echado raíces: 

James  Reynolds,  cuyo  amable  trato  transformó  mi  miedo  de  adolescencia  en  amor  por  la 
odontología; Robert Gayrold, quien me dio la oportunidad y me eligió para el Programa de Graduados de 
la Universidad de Baylor; J. Barnett, quien me enseñó a apreciar el regalo del tiempo; WeIden Bell, Fred 
Schudy  y  Reed  Holdaway,  quienes  fueron  maestros  pacientes  e  indulgentes  conmigo;  Tom  Creekinore, 
Jack Sheridan y Tom Mulligan, quienes continúan iluminándome con su intuición, intelecto e instrucción; 
Gene  Gottlieb,  quien  generosa  y  confiadamente  me  dio  la  oportunidad  de  editar  The  Journal  of  clinical 
Orthodontics; Henry Hulan, cuya amistad y consejos iniciaron mi entrada a la ortodoncia, y a Garret Sato 
de  Ormco  Corporation,  quien  fue  el  primero  en  sugerir  esta  publicación  como  una  forma  e  aclarar  mis 
ideas sobre la ortodoncia. Esta lista podría continuar sin fin. 

Los  métodos  de  publicación  de  textos  han  revolucionado  la  producción  de  la  información  impresa  y 
han  dado  a  los  inexpertos  como  yo,  un  poderoso  instrumento  para  comunicar  conceptos  a  través  de  la 
narrativa  escrita,  pero  los  cientos  de  detalles  hacen  que  éste  y  otros  programas  multimedia  sean  un 
enigma  complejo  que  requiere  de  una  ayuda  experta.  En  este  sentido,  encontré  gran  ayuda  en  Brent 
Fowler,  Marilyn  Duke  y  Laura Parks;  sin ellos, literalmente  este libro no hubiera  visto  la  luz del  día.  Por 
ello les expreso mi más ferviente agradecimiento. El profesor Jim Harris tiene un gran amor por la lengua 
madre  que  lo  convirtió  en  un  querido  y  apreciado  compañero,  quien  hizo  posible  la  organización  y 
claridad de este libro. Jeanne Walker y Liz Neiderheiser de Ormco Corporation utilizaron sus maravillosas 
habilidades y  conocimientos para  ordenar  y  darle  continuidad  a  este texto. Sin  su  ayuda  el  proyecto  no 
hubiera pasado de ser un sueño del autor.
Contenido 

Título.................................................................................................................... 
Dedicatoria............................................................................................................ 
Prefacio................................................................................................................. 
Prólogo................................................................................................................. 
Agradecimientos....................................................................................................
 Selección de la Ranura del Bracket .............................................................................................  92 
Especificaciones Orthos ..............................................................................................................  93 
Valores de Torque Individuales de los Brackets .........................................................................  93 
Angulaciones Individuales de los Brackets ................................................................................  93 
Seleccionando un Bracket y Controlando las Rotaciones ..........................................................  94 

Sección II: Técnicas para Adhesión Directa de Brackets .................................................................  96 

Alturas de Brackets......................................................................................................................  95 
Adhesión de Brackets..................................................................................................................  97 
Solución a Problemas Especiales de Adhesión............................................................................  98 
Recementación de Brackets Sueltos.............................................................................................  99 
Sección III: Selección y Cementación de Bandas..............................................................................  100 
Selección de Bandas.........................................................................................................................  100 
Sección IV: El Futuro de los Aparatos Edgewise de Ortodoncia.......................................................  101 

Capítulo V: Un Nuevo Paradigma de Motivación.............................................................................  103 
Introducción........................................................................................................................................  103 
Sección I: Técnicas Tradicionales de Motivación.............................................................................  103 
Humanismo...................................................................................................................................  103 
El Modelo Médico de Freud.........................................................................................................  104 
Conductivismo..............................................................................................................................  104 

Sección II: Un Nuevo Paradigma de Motivación...............................................................................  105 
Umbral Bajo de Sensibilidad........................................................................................................  105 
Comportamiento Dental de Niños Difíciles.................................................................................  106 
Dominando al Dolor.....................................................................................................................  108 

Sección III: Una Mención Especial Sobre la Higiene Oral en Pacientes Ortodóncicos...................... 109 
Capítulo VI: Retención en Ortodoncia................................................................................................  113 
Introducción........................................................................................................................................  113 
Sección 1: Manteniendo la Corrección Ortodóncica..........................................................................  113 
Sección II: Una Nueva Filosofía de Retención...................................................................................  114 
Sección III: Tipos de Retenedores......................................................................................................  115 
Sección IV: El Papel de los Terceros Molares....................................................................................  118 
Epílogo................................................................................................................................................  121 
Apéndice..............................................................................................................................................  123
Capítulo I  
"El diagnóstico es una de las Enfermedades más comunes" 
­Karl Kraus 

El Ar te y Ciencia del Diagnóstico 
Or todóncico y Planeación del 
Tr atamiento 

Intr oducción 
El artista pinta el lienzo basado en lo que conoce, lo que siente y en lo que de hecho está viendo; en un 
alto grado muchos ortodoncistas abordan el diagnóstico de esta misma manera. Mientras que para el artista 
es permisible crear pinturas basado en aquello que siente o conoce, los ortodoncistas harían bien en evaluar 
objetivamente  sólo  aquello  que  ven.  Si  es  que  existe  algún  secreto  para  lograr  diagnósticos  y  planes  de 
tratamiento precisos, es no permitir que ciertos conocimientos o sentimientos previamente adquiridos sobre 
un paciente, interfieran con aquello que realmente vemos. 
Desafortunadamente,  por  su  entrenamiento  y  por  las  expectativas  del  paciente,  los  dentistas  son 
primeramente terapeutas y frecuentemente emprenden la acción antes de llegar a un diagnóstico completo. 
Para muchos pacientes la etiología y los remedios de algunos problemas son muy obvios y la aceleración del 
tratamiento  puede  traer  algunos  problemas.  Pero  siempre  que  el  diagnóstico  es  obscuro  o  difícil,  los 
pacientes sufrirán por nuestra precipitación y el doctor se ve frustrado frecuentemente por lo inefectivo de 
sus  regímenes.  En  mi  propia  experiencia  personal,  los  errores  más  frecuentes  que  cometo  son  por  un 
diagnóstico inexacto. Los ortodoncistas pueden recuperarse con facilidad por errores en sus mecánicas, pero 
encuentran  mucho  mayor  problema  en  tratar  de  corregir  un  diagnóstico  equivocado.  Sin  embargo,  un 
diagnóstico sólido es la base fundamental de cualquier terapia exitosa y es la responsabilidad primaria de un 
clínico conciente. 
En  este  capítulo  inicial,  deseo  familiarizar  al  lector  con  algunas  técnicas  que  utilizo  para  recolectar, 
organizar y utilizar los datos del paciente para alcanzar un diagnóstico y plan de tratamiento. Algunos de los 
métodos  que  he  incluido  son  aplicados  en  forma  universal  y  están  bien  comprendidos,  pero  otros  que 
considero  importantes  y  están  incluidos  bajo  Análisis  de  Sistemas,  parecen  atraer  poco  la  atención  de  la 
mayoría de los ortodoncistas. Me gustaría incrementar el entendimiento y el aprecio de la profesión por estos 
procedimientos haciéndolos convenientes y prácticos. Lo que hago es reunir todos los datos recolectados de 
un  diagnóstico  tridimensional  que  posiciona  a  los  dientes  y  a  los  maxilares  vertical  y  horizontalmente  a 
través del Tratamiento Visual Objetivo (VTO) y transversalmente a través del oclusograma. 

1
Sección I: Recolección de Datos del Paciente 

Quejas más Frecuentes 

El  primer  paso  para  lograr  un  diagnóstico 

preciso  en  cualquiera  de  las  artes  de  la  curación, 
comienza  con  la  recolección  de  la  información 
sobre el paciente respecto a su queja principal. La 
queja principal del paciente debe ser registrada en 
las  propias  palabras  del  paciente  a  manera  de  no 
confundir  la  percepción  del  clínico  sobre  el 
problema  con  la  descripción  ofrecida  por  el 
paciente  (figur a  1:1).  La  importancia  de  este 
punto  no  puede  ser  sobreenfatizada  ya  que 
cualquier terapia que falla en el hecho de registrar 
la queja principal del paciente puede considerarse 
fallida, sin importar que tan satisfecho se sienta el 
clínico. Así pues, la primera tarea del ortodoncista 
es  la de escuchar al  paciente y asegurarse de que 
la queja principal del paciente sea comprendida. 

2
Cuestionario de Salud Gener al 
Ciertamente,  un  cuestionario  sobre  la  salud  general  del  paciente  ayudará  al  ortodoncista  a  descubrir 
defectos  sistémicos  o medicaciones  que  puedan  afectar  la  terapia  ortodóncica.  Por ejemplo,  la  medicación 
diaria con agentes  antiinflamatorios  no esteroidales  (como el  Motrin o la aspirina) inhiben el  metabolismo 
óseo normal. El uso crónico de este tipo de drogas hace que las correcciones rotacionales de rutina o el cierre 
1,2 
de  espacios  sean  prácticamente  imposibles  de  realizar.  Existen  varias  medicaciones  o  condiciones 
sistémicas  que  afectan  el  tratamiento  ortodóncico  y  los  doctores  necesitan  descubrirlas  antes  de  iniciar  el 
tratamiento (figur a 1:2). 
Un  registro  del  temperamento  del  paciente  también  nos  alertará  sobre  la  dificultad  o  facilidad  que  el 
ortodoncista tendrá al enlistar la posible cooperación del paciente en el tratamiento. 3  La personalidad de un 
paciente no cambia el diagnóstico, pero los estudios demuestran que esta información debe ser usada en la 
selección de los aparatos y de algunas mecánicas (figur a 1:3) 4 

Examen Clínico 
Una  vez  que  esta  parte de  la examinación  ha  sido  completada,  el  doctor  puede  proceder  a  realizar  el 
examen  clínico  que  enlistará  todos  los  problemas  que  se  encuentren  en  la  boca,  cara  y  cabeza.  Los 
ortodoncistas tienden mucho a basarse solamente en los registros que toman excluyendo el examen clínico y 
esto es un error importante. De hecho ningún juego de registros podrá jamás reunir la cantidad o calidad de 
la  información  que  se  puede  obtener  mientras  el  paciente  se  encuentra  sentado  en  el  sillón.  Tensiones 
musculares,  higiene  oral,  relaciones  dinámicas  entre  los  maxilares,  relaciones  oclusales  estáticas  y 
condiciones  gingivales,  son  observadas  mucho  mejor  desde  la  silla  que  cualquier  colección  de  datos  tales 
como los de una radiografía, modelos, fotografías o montajes en articulador. El doctor haría bien en usar sus 
registros  ortodóncicos  para  confirmar  su  diagnóstico,  no  para  obtenerlo.  Un recurso  extra  que  me  permite 
visualizar el  arco maxilar completo en el  examen  inicial,  así  como  durante el  tratamiento,  es  el  uso  de un 
espejo compacto que me permite visualizar el arco completo en vez de dientes individuales (figura 1:4) 

La Lista de Pr oblemas 
Elaborar una lista de problemas en forma sistemática, limitará las omisiones que frecuentemente echan a 
perder la colección de datos durante el  examen clínico (figur a 1:5). Seguido a la realización de la lista de 
problemas uno puede elaborar también una lista de soluciones adjuntas y acompañarla con una secuencia de 
5 
tratamiento que describa exactamente cómo procederá el plan de tratamiento. 
La lista de problemas y de soluciones potenciales y la secuencia de tratamiento puede ser automatizada 
y  combinada  con  otros  datos  importantes  de  información  del  paciente  por  medio  del  uso  de  una  base  de 
datos. 
3
Manejo de la Lista de Problemas en una Base de Datos 

FileMaker Pro es un popular programa de base de datos hecho por la Corporación Claris de Macintosh 
que da al usuario una sofisticada información administrativa sin la ayuda de un programador. 
Las  muestras  dentro  de  este  paquete  no  son  sino  un  sistema  de  base  de  datos,  diseñado  para  el 
consultorio de ortodoncia que simplifica y organiza la colección de datos del paciente. La mayor parte de la 
información es recolectada durante el examen inicial del paciente y es almacenada automáticamente dentro 
de una base de datos en archivos específicos (figur as 1:6 ­ 1:9). 

La automatización sistemática de estos datos nos permite realizar lo siguiente con mayor rapidez: 
Completar correspondencia al doctor y/o paciente referidores. 
Imprimir las distintas opciones de financiamiento para selección del paciente. 
Imprimir una lista de problemas, lista de problemas y soluciones y una secuencia de 
tratamiento subsecuente. 
Las ventajas de esta base de datos son muchas. 
Automatiza muchas de las tareas y permite que una sola persona pueda completar lo que 
usualmente le tomaría a dos o tres. 
Nos provee con un claro y legible plan de tratamiento que cualquiera puede leer y entender. 
Obvia el olvidar enlistar alguno dc los problemas o soluciones en la secuencia. 

El Diagnóstico del Paciente y la Gráfica de Tr atamiento 

La mayoría de la información reunida en el examen del paciente es colocada física o electrónicamente 
en  una  gráfica  que  estará  a  la  vista  en  cada  visita  del  paciente.  Sin  duda  alguna  el  futuro  favorecerá  a  la 
versión  electrónica,  pero  muchos  ortodoncistas  aún  se  sienten  más  confiados  y  cómodos  con  una  gráfica 
escrita de algún diseño que le permite escribir lo que se hizo en cada cita del paciente y lo que se hará en la 
siguiente. Algunos convierten esta gráfica en un sobre que contiene todos los registros del paciente, aunque 
eficientes resultan estorbosos, en especial cuando son transportados a una oficina satélite. 
En lo particular, prefiero una gráfica para el paciente de cuatro hojas de papel grueso que contiene una 
hoja  frontal  que  tiene  espacio  para  datos  personales,  el  VTO,  lista  de  problemas,  lista  de  problemas  y 
soluciones  y  la  secuencia  de  tratamiento.  En  la  parte  superior  de  esta  hoja  existe  un  espacio  para  una 
fotografía del paciente y sus padres. Es poco razonable pensar que cualquier empleado recuerde a todos los 
pacientes o a sus padres y esto alivia la tensión de los mismos cuando tienen que responder al problema de 
algún paciente por el teléfono o al identificar a un padre en la sala de espera. 

Una  amplia  sección  de  esta  hoja  está  destinada  a  un  espacio  que  permite  escribir  en  letras  de  molde 
grandes,  el  nombre  completo  del  paciente  de  manera  que  este  pueda  ser  leído  desde  cualquier  parte  de  la 
habitación cuando la gráfica es colocada en un espacio destinado para ello junto al sillón del paciente. A las 
personas les gusta escuchar sus nombres y esto le permite a los empleados usar el' nombre del paciente de 
forma  amable  y  natural  creando  un  ambiente  amistoso  y  confortable.  Parte  de  esta  primera  hoja  está 
destinada a una sección que califica la cooperación del paciente, otra al procedimiento realizado y una más al 
proceso a realizar en la siguiente cita. Una pequeña columna sirve para colocar las iniciales del asistente que 
trabajó con el paciente y la última columna se utiliza para incluir la fecha y hora de la siguiente cita (figur a 
1:10). 

4
 La recepcionista hace frecuente uso de esta información al responder a solicitudes de cambios de citas, 
programación de citas de emergencia y al aconsejar a algún paciente por el teléfono. Frecuentemente puede 
salvar  al  paciente  de  tener  que  venir  al  consultorio  para  una  cita  de  emergencia  con  el  uso  juicioso  de  la 
información de esta hoja frontal. 
La segunda hoja contiene la información del cuestionario de salud general, la encuesta de temperamento 
y las preguntas de la lista de problemas. Desde que implemente' la base de datos electrónica, no he utilizado 
la  encuesta  de  problemas  escrita,  pero  esta  sigue  siendo  un  buen  punto  de  inicio  para  aquellos  que 
desarrollan su propia lista de problemas (figur a 1:11). 
La  tercera  hoja  está  en  blanco  y  sirve  como  vehículo  para  la  colocación  de  las  fotos  1:1  intra  y 
extraorales y una foto de la radiografía panorámica. Una foto tan pequeña nunca sería con fines diagnósticos, 
pero  definitivamente  muestra  silos  dientes  están  presentes,  ausentes  o  impactados  y  revela  muchas  otras 
características que el clínico tiende a olvidar sin algún recordatorio visual. Esta idea simple y barata evita la 
necesidad de cargar las radiografías junto con la gráfica del paciente corriendo el gran riesgo de perder un 
documento de tal importancia (figur a 1:12). 
La cuarta hoja es simplemente otra hoja para el registro del tratamiento del paciente, con una sección en 
la  parte  superior  para  escribir  el  nombre  del  paciente  con  letras  de  molde  grandes  que  puedan  ser  leídas 
desde el otro lado de la habitación (figur a 1:13). 
Todos  los  ortodoncistas  coincidirán  en  preferir  el  consultorio  "despapelizado"  en  donde  toda  la 
información  del  paciente  es  registrada  electrónicamente.  La  tecnología  para  realizar  esto  existe  ahora,  sin 
embargo, muchos ortodoncistas se resisten a invertir la considerable cantidad de dinero que se requiere para 
realizar este cambio y aún se cuestionan sobre la legalidad de los documentos electrónicos dentro del sistema 
judicial estadounidense. Así que pasará algún tiempo antes de que esta excitante adaptación  administrativa 
ocurra en la mayoría de los consultorios dentales. 

5
 Figur a 1:5  Selecciones del menú de la base de datos 

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Sección II: Análisis de Sistemas 

Análisis Esquelético 

El potencial de crecimiento de los pacientes es una de las piezas de información más importante con las 
que cuenta el ortodoncista. Bjork y Skeller desarrollaron la interpretación de la radiografía de mano, lo que 
sigue siendo el recurso más exacto para determinar la edad esquelética. Desafortunadamente requiere de una 
radiografía  adicional,  tiempo  extra  y  más  gastos,  además  de  que  muchos  padres  y  pacientes  cuestionan  el 
8 
exceso de radiación. 

Lamparski desarrolló una alternativa razonable a la radiografía de mano que usa el  cefalograma lateral 
7 
que la mayoría de los ortodoncistas ya tienen dentro de sus registros.  Lamparski descubrió que las vértebras 
cervicales reflejan con exactitud la edad esquelética y desarrolló subsecuentemente promedios para pacientes 
hombres y mujeres. Estos promedios están incluidos dentro de esta explicación (figur as 1:14­1:15). 

Aún y  cuando  este  análisis  vertebral  no  tiene  la precisión  del  análisis  de  la  radiografía de  mano,  si es 
exacto  para  poder  determinar  silos  pacientes  seguirán  creciendo  por  seis,  doce  o  más  meses,  durante  sus 
tratamientos  y  esto  es  generalmente  adecuado  para  determinar  si  un  retractor  gingival  tendrá  un  efecto 
ortopédico  o  si  un  aparato  funcional  tendrá  algún  otro  efecto  fuera  del  dentoalveolar.  Mientras  resulta 
agradable  tener  la  edad  esquelética  de  un  paciente  en  un  rango  de  tres  meses,  esto  no  es  completamente 
necesario para realizar un diagnóstico y plan de tratamiento exactos. Los ortodoncistas necesitan saber si su 
paciente crecerá y si se puede obtener alguna ventaja de este crecimiento. 

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16
17
Análisis de Tejidos Blandos 
Un  análisis  de  tejidos  blandos  involucra  un 
examen  de  la  encía,  adenoides  y  amígdalas  así 
como de la lengua, labios, frente, nariz y mentón. 
El papel que juegan las amígdalas y adenoides en 
pacientes con mordida abierta y hábito de lengua, 
está  bien  documentado  y  no  será  discutido  en 
8 
detalle  aquí.  Sin  embargo,  siempre  que  el 
ortodoncista  sospeche  que  estos  tejidos  pueden 
limitar  su  éxito  ortodóncico,  deberá  motivar  la 
consulta  médica  con  un  otorrinolaringólogo  para 
determinar si la remoción del tejido blando puede 
ayudar en la resolución de la maloclusión  (figur a 
1:16)  Figura 1:16 Las líneas punteadas muestran 
amígdalas agrandadas y adenoides que 
restringen el paso. 
Análisis Cefalométrico 
Downs  desarrolló  el  primer  análisis  para  interpretar  un  cefalograma  y  en  dar  al  ortodoncista  un  ins­ 
9 
trumento para planear un tratamiento basado en normas desarrolladas.  Desafortunadamente estas normas se 
obtuvieron solamente de un cierto número de personas  caucásicas. Estudios subsecuentes  han desarrollado 
datos cefalométricos más exactos y específicos de razas para su uso en el desarrollo, en el diagnóstico y plan 
de  tratamiento  de  diversas  razas.  Los análisis  cefalométricos  y  sistemas  de  planeación  de  tratamiento más 
populares han sido el Triángulo de Tweed, el Análisis de Steiner, la línea A­Po de Williams y el Tratamiento 
Visual Objetivo (VTO) desarrollado por Ricketts y Holdaway. 
Prefiero  una técnica  cefalométrica simple que  mide  solamente  algunas dimensiones  y ángulos.  Deseo 
10 
saber la longitud relativa de la maxila y la mandíbula como fue sugerido por Harvold,  y también me gusta 
saber la altura facial anterior, ya que la rotación anterior o posterior de la mandíbula, frecuentemente dicta 
cómo debemos abordar el tratamiento. El ángulo del plano mandibular con respecto al plano de Frankfurt nos 
alerta  sobre  la  dificultad  o  facilidad  de  abrir  o  cerrar  la  sobremordida  de  un  paciente.  SNA,  SNB  y  ANB 
tienen un uso más histórico que clínico ya que las angulaciones de la base del cráneo pueden causar severas 
malinterpretaciones de estas medidas. Para determinar la diferencia en la distancia sagital entre la maxila y la 
mandíbula, prefiero las líneas perpendiculares  dibuja­das  desde la horizontal verdadera a los puntos A y B 
11 
como ha sido sugerido por Viazis.  A mi me gusta relacionar el incisivo superior a una línea desde el punto 
N trazado perpendicularmente a Frankfurt Horizontal y los incisivos mandibulares a la línea A­Po, pero las 
características más importantes de este trazado son las líneas de tejido blando de Holdaway que conectan el 
contorno más externo del labio maxilar con el Pogonion blando y una línea perpendicular de Frankfurt hacia 
el contorno más externo del labio maxilar. Las mediciones que uso consistentemente se ilustran en la figura 
1:17. 
Existen  varios  programas  computacionales  que  automatizan  la  construcción  de  los  trazados  cefa­ 
lométricos,  el  VTO  y  múltiples  análisis  y  no  hay  mucha  duda  de  que  después  de  un  período  de  ajuste, 
ahorran  una  cantidad  considerable  de  tiempo  y  estandarizan  una  de  las  labores  más  mundanas,  pero 
necesarias del consultorio de ortodoncia. Sin embargo, el costo de la conversión sigue siendo bastante alto si 
consideramos  el  equipo,  los  programas  y  el  tiempo  requerido  para  entrenar  al  personal  a  operar  estos 
sistemas.  Al  igual  que  en  la  mayoría  de  las  adquisiciones  de  equipo  de  cómputo,  los  dueños  de  estos 
programas de ortodoncia, tendrán la responsabilidad de aprender a usarlos y después enseñar a su personal. 
Esperar  que  las  compañías  que  venden  estos  paquetes  de  computación,  sean  algo  más  que  vendedores  es 
optimistamente irreal. 
18
19
Análisis Cefalométrico del Tratamiento de Tejidos Blandos 
Charles  Tweed  dio  al  ortodoncista  el  primer  instrumento  de  planeación  de  tratamiento  de  derivación 
cefalométrica ­el  triángulo de Tweed­ que posicionó favorablemente a los incisivos centrales mandibulares 
12 
dentro de los confines  de las placas  corticales alveolares  anteriores.  El resto de la dentición fue entonces 
arreglado para ajustar con estos incisivos mandibulares. Tweed sentía que unos incisivos centrales inferiores 
idealmente posicionados tendrían una angulación de 90º más menos 3º con respecto al plano mandibular. 
Prácticamente todos los esquemas subsecuentes de planeación de tratamiento cefalométricos derivaron 
de la idea de Tweed de primero posicionar a los incisivos centrales mandibulares y después arreglar el resto 
13 
de la dentición para corresponder a estos dientes. El análisis de Steiner  , la línea A­Po de Williams  14,  y el 
15 
VTO  de  Ricketts  pueden  diferir  en  cuanto  a  la  posición  de  los  incisivos  mandibulares,  pero  todos  ellos 
basaron sus planes de tratamiento cefalométricos en la posición de estos dientes. 
Holdaway fue el primero en sugerir que ya que el  incisivo  central  maxilar determinaba la postura del 
labio,  los  pacientes  estarían  mejor  servidos  silos  planes  de  tratamiento  comenzaran  por  determinar  dónde 
16, 17 
deberían estar los labios a la conclusión del tratamiento. 
Más  que  permitir  que  la  relación  entre  los  incisivos  centrales  mandibulares  y  el  tejido  6seo  dicten  el 
plan de tratamiento y las mecánicas, Holdaway sugiere que se le dé una consideración importante al efecto 
del plan de tratamiento en los tejidos blandos. La posición de los incisivos centrales maxilares se convirtió en 
la clave para su diseño del tratamiento ya que estos dientes tienen más que ver con la postura de los labios 
que  cualquier  otro  diente.  A  través  de  tristes  experiencias  personales,  él  aprendió  que  los  planes  de 
tratamiento  enfocados  a  la  total  satisfacción  en  el  posicionamiento  de  los  tejidos  duros,  frecuentemente 
conducen a la estética comprometida de los tejidos blandos con labios severamente retraídos (figur as 1:18 ­ 
1:19) 

20
 Decidiendo primariamente cómo era que deseaba que se viera el perfil al final del tratamiento, Holdaway 
calculó donde posicionar los incisivos centrales maxilares para un máximo mejoramiento de la estética. 
Refiero al lector a que lea los dos artículos épicos de Holdaway para una completa explicación de sus 
cálculos, pero la esencia de esta técnica radica en su descubrimiento de que en las caras balanceadas de 
descendientes europeos del norte, el labio superior tiene una curva o forma definida, medida en un rango 
muy bajo ­ 4 a 6 mm. en profundidad desde el surco superior a la línea H y 2.5 ­ 4 mm. a una línea 
perpendicular al plano de Frankfurt (figur as 1:20 ­ 1:21). Todas las mediciones para tejidos blandos de 
Holdaway están ilustradas en la Figur a 1:24. 

Figur a 1:20 Subnasal de tejido blando a línea H 5mm. + 1­  Figur a 1:21 La medida de 3mm. Se seleccionó como la 

2. (De Holdaway Am. J.Orthod. 84:1, 1983)  ideal para la profundidad del surco superior. 

21
 Figur a 1:24 Medidas de tejidos blandos de Holdaway. (De Holdaway Am. J.(Orthod. 84:1, 1983.) 

Probablemente el descubrimiento más significativo de Holdaway fue que el labio superior se retrae 
exactamente junto con el incisivo central superior, con algunas excepciones para algunos tipos de 
maloclusiones y de tipos raciales. Holdaway utilizó este conocimiento del efecto del incisivo central maxilar 
sobre la curvatura del labio para diseñar su tratamiento visual objetivo (VTO). La diferencia significativa 
entre Holdaway y otros radica en que la forma del labio maxilar ha sustituido a la posición del incisivo 
central mandibular en el enfoque de nuestro plan de tratamiento. El valor de su técnica en la planeación de la 
terapia es evidente en el tratamiento de las maloclusiones subsecuentes (figur as 1:25 ­ 1:26). 
Otros autores han sugerido distinguir algunas respuestas sobre la retracción de los incisivos centrales 
maxilares, 18,19,20  pero estas diferencias son atribuibles a los casos excepcionales de Holdaway mencionados y 

22
las diferencias raciales obvias en cuanto al grosor de los labios. Aún sin un acuerdo unánime sobre qué se 
puede esperar del tratamiento y subsecuente posicionamiento de los incisivos centrales maxilares, los 
clínicos podrán preguntarse por qué deben confiar en su colocación en la cara como un instrumento de 
diagnóstico y planeación del tratamiento. 
Independientemente de cualquier desacuerdo que exista sobre la cantidad de movimiento que el 
tratamiento puede producir en los incisivos maxilares, difícilmente alguien disputa la idea de que la postura y 
el contorno del labio son fundamentales, una función de la posición del incisivo central maxilar. Así que 
aunque aparentemente no existe aún un acuerdo sobre la cantidad de movimiento que se espera del 
tratamiento, el simple reconocimiento de esta función del incisivo garantiza la atención a las determinantes 
de los tejidos duros que no tienen una relación directa con el contorno del labio. 
Probablemente el mejor consejo para aquellos que quieran tomar este abordaje del diagnóstico y plan de 
tratamiento es evaluar sus tratamientos personales y técnicas para determinar cuáles son sus logros rutinarios 
sobre tipos faciales y maloclusiones específicas. Este tipo de estudios privados le darán al clínico una idea 
mucho más específica sobre qué esperar del diseño específico de un tratamiento y deberán permitir al 
ortodoncista posicionar los incisivos maxilares en una posición más realista para maximizar la estética labial. 
En resumen, todos los análisis discutidos tienen al menos una base de existencia y utilidad. Sin embargo, el 
uso restringido de un sólo análisis puede darle al clínico una confianza no garantizada que inevitablemente 
conduce a serios errores estéticos y funcionales. Aunque la confianza en un sólo análisis trae consigo una 
cierta cantidad de comodidad intelectual al ortodoncista, tal exclusividad puede compararse al hecho de tener 
sólo reloj. Si tenemos un reloj, sabemos qué hora es. Si tenemos dos relojes no lo sabemos. Si tenemos diez 
relojes aprendemos lo difícil que es calcular el tiempo, pero al fin y al cabo de eso se trata la ciencia. 
El clínico no debe tomar la planeación del tratamiento de Holdaway como infalible o como el único 
análisis necesario para determinar un diagnóstico y plan de tratamiento. Sin embargo si da un énfasis 
diagnóstico y terapéutico sobre la característica dental más responsable de la posición y contorno del labio ­ 
el incisivo central maxilar­ y ésta es razón suficiente para convertirlo en una parte importante de nuestro 
régimen de diagnóstico y planeación del tratamiento. 

Análisis Radiogr áfico 
Existen muchos tipos de radiografías que pueden asistir al ortodoncista para saber qué es lo que hay más 
allá de la superficie visible. Algunos clínicos prefieren vistas periapicales de los dientes a vistas 
panorámicas. Otros pueden querer complementar su revisión oral con radiografías de aleta de mordida, 
tomografías y radiografías u otras vistas de la articulación. Muchos ortodoncistas insisten también en 
solicitar una radiografía posteroanterior para complementar la cefalometría lateral que se usa rutinariamente. 
Prefiero utilizar el mínimo de radiografías necesarias para realizar un diagnóstico exacto y típicamente tomo 
una radiografía lateral y una panorámica. Ocasionalmente requiero de aletas de mordida o radiografías 
periapicales o de la articulación, pero no son parte de mi examen radiológico rutinario. Aunque la radiación 
contenida en las radiografías dentales difícilmente alcanza niveles de riesgo, un dentista prudente minimizará 
las cantidades de radiación administradas a sus pacientes. 

Análisis Fotogr áfico 
Uno de los largamente apreciados métodos de evaluación de la cara y boca es evaluar fotografías que el 
ortodoncista revisa durante el curso del tratamiento. El método más común y barato es usar una cámara de 
35mm. Con un lente macro, un flash anular alrededor de la lente y un flash de un sólo punto (point flash). El 
clínico puede tomar diapositivas o impresiones en papel (figur a 1:27). La cámara Polaroid CU5 con lente 
para fotografías intraorales y faciales, ofrece al clínico una técnica fotográfica instantánea, que obvía la 

23
espera del revelado del rollo y ofrece imágenes intraorales que son de proporción 1:1 (figur as 1:28). Lo 
inmediato de esta técnica nos permite la corrección de errores fotográficos antes de que el paciente abandone 
el consultorio. Desafortunadamente el costo de la película es considerablemente mayor que el de 35mm. y la 
calidad de la fotografía es ligeramente menor. A pesar de estas desventajas sigue siendo mi método 
fotográfico predilecto. 
La toma de imágenes por computadora le ofrece al ortodoncista varias ventajas sobre las cámaras 
tradicionales en el hecho de que las imágenes son registradas y revisadas inmediatamente (figur a 1:29). Si se 
comete un error este puede ser corregido de inmediato. Se requiere de una impresora en color para imprimir 
estas imágenes e impresiones fotográficas de calidad que no son posibles sin una considerable inversión en 
equipo de impresión. Los ortodoncistas están utilizando ahora cámaras de video para capturar imágenes intra 
y extraorales, pero las nuevas y especialmente las cámaras digitales adaptadas ofrecen la posibilidad de 
imágenes de mayor calidad. El costo actual de este método sigue siendo alto. Sin embargo la imagen por 
computadora probablemente irá ganando adeptos y eventualmente sustituirá a las técnicas con cámaras de 
35mm. Dentro de los siguientes años debido a su versatilidad, simplicidad y a la disminución gradual de sus 
costos. 

Análisis de la For ma del Incisivo 
Mandibular (Análisis MDFL) 
En 1972, Peck y Peck sugieren que la forma 
de los incisivos mandibulares tenía mucho que ver 
con la estabilidad después del tratamiento y que 
también contribuían al apiñamiento y a la discre­ 
pancia de la longitud de arco frecuentemente vista 
en maloclusiones 21  Cuando la dimensión mesio­ 
distal de los incisivos mandibulares es muy ancha, 
la alineación correcta de los contactos en un punto 
más que en una superficie, tienen oportunidad de 
perder su contacto que cuando tienen una 
superficie para el mismo. Ellos publicaron una 
gradilla de tamaños dentales que provee al 
ortodoncista con medidas compatibles a formas 
correctas de los incisivos mandibulares. 
Los incisivos mandibulares naturalmente bien 
alineados, tienen una relación predecible entre su 
dimensión mesiodistal y su grosor bucolingual. 

24
 Esto es que la dimensión BL de incisivos inferiores bien alineados, excede a su dimensión MD (figur as 
l:30 1:31). Los ortodoncistas utilizan un calibrador milimétrico adaptado para medir ambas dimensiones de 
los incisivos (figur a 1:32), y al relacionarlos con la gradilla (figur a 1:33), pueden determinar cuánto 
esmalte debe ser removido para obtener incisivos mandibulares de forma normal. 
Cuando el oclusograma indica que la relación entre incisivos maxilares y mandibulares es correcta, 
entonces cualquier remoción interproximal de esmalte mandibular, requerirá de la misma cantidad de 
remoción de esmalte interproximal de los incisivos maxilares. 
Ciertamente no todas las desalineaciones de los incisivos mandibulares se pueden atribuir a una mala 
medición de este análisis como lo muestran las ilustraciones adjuntas, pero no puede haber duda después de 
30 años de experiencia clínica con este análisis que el MDFL tiene un lugar definitivo en el armamentario de 
cualquier ortodoncista y que les ayudará a entender cuántas maloclusiones ocurren, y por qué pueden haber 
recidivas después de terapias aparentemente exitosas (figur as 1:34 ­1:37). 

25
Análisis de Arcos y Dientes (Análisis de Modelos) 
Los ortodoncistas usan típicamente modelos de la boca del paciente para determinar las discrepancias en 
el tamaño, forma y posición de los dientes, así como para estudiar formas tamaños y relaciones de los arcos 
maxilares y mandibulares. 
Muchos ortodoncistas afirman que la única forma exacta de estudiar la relación entre los arcos 
maxilares y mandibulares es montando los modelos en un articulador ajustable. Sin embargo, el mejor 
articulador en el mundo combinado con los más exactos registros oclusales y modelos, es aún un pobre 
sustituto del articulador natural con el que nos provee cada paciente, la boca humana y el sistema de la 
articulación temporomandibular. 
En la prisa por recolectar datos de los modelos de estudio, el ortodoncista debe recordar que se puede 
obtener información aún más fidedigna del estudio cuidadoso de la oclusión dinámica directamente en la 

26
boca. Otros aseguran que los modelos son necesarios para hacer mediciones de discrepancias en los tamaños 
dentales, pero estas mediciones pueden hacerse con exactitud en la boca. Las mediciones para el MDFL no 
pueden ser tomadas de un modelo y deben hacerse directamente en la boca. 
Los ortodoncistas tienen muchas técnicas para hacer modelos de las bocas de los pacientes, pero 
independientemente de la técnica elegida, estos deben articular con precisión ya sea en un articulador o sobre 
una mesa. Unos modelos estáticos, desarticulados deben ser recortados de tal forma que las partes posteriores 
y los lados de los mismos tengan un sólo plano y puedan ser fotocopiados o fotografiados con el propósito de 
hacer oclusogramas. Mientras que los modelos proveen información desusualmente valiosa, el ortodoncista 
necesita recordar que son representativos abstractos de la oclusión real y que ya sean articulados o no sólo se 
aproximan a lo que la boca en realidad puede hacer. 
Durante muchas décadas los ortodoncistas han utilizado 
papel carbón o coloreado de un tipo u otro para estudiar la 
oclusión dinámica intraoral. Mientras que esto funciona 
razonablemente bien, solamente da al clínico una representación 
bidimensional de una realidad tridimensional. Por esta razón yo 
prefiero analizar la oclusión de trabajo con cera oclusal de Kerr. 
Esta cera extremadamente delgada muestra dónde existen 
puntos prematuros que el ortodoncista puede eliminar con 
exactitud desusual (figur a 1:38).  Figur a  1:38  Cera  oclusal  Kerr  para  determinar 
puntos prematuros. 

Sección III: El Diagnóstico y Plan de Tr atamiento Tridimensional 
El diagnóstico y plan de tratamiento tridimensional no es más que una serie de intentos de evaluación y 
uso de todos los datos recolectados de los exámenes y varios análisis en las dimensiones horizontal, vertical 
y transversa. El tratamiento visual objetivo (VTO) es utilizado para posicionar correctamente los dientes y 
los maxilares en las dimensiones vertical y horizontal, mientras que el oclusograma es utilizado para evaluar 
y reacomodar los dientes en la dimensión transversa. 

El Tr atamiento Visual Objetivo (VTO) y las Dimensiones Ver tical y 

Hor izontal 
El Tratamiento Visual Objetivo, deriva las posiciones deseadas para los incisivos y molares en las 
dimensiones vertical y horizontal. Por medio del VTO, los clínicos pueden determinar de cuánto anclaje se 
requerirá, dónde se necesitará y que' tan lejos los incisivos y molares deben moverse horizontal y 
verticalmente para alcanzar sus posiciones ideales. 
Como fue originalmente desarrollado el VTO buscaba mezclar el crecimiento de un paciente con los 
movimientos necesarios para alcanzar las posiciones ideales de los dientes y los maxilares. Se han escrito 
varios artículos que describen paso a paso los procedimientos para realizar el VTO y el lector puede referirse 
a ellos para instrucciones. 22, 23,24 
Aunque se sabe mucho sobre la cantidad y dirección del promedio de crecimiento facial, es mucho más 
difícil predecir si un paciente especifico se adherirá a esos promedios. A la luz de los recientes avances sobre 
la teoría del caos, los ortodoncistas han comenzado a comprender por qué los VTO's dinámicos basados en 
incrementos anuales de crecimiento promedios, se hacen menos exactos y valiosos conforme la duración del 
tratamiento se alarga. 25  Los sistemas caóticos tales como los del crecimiento, son notablemente difíciles de 
predecir y se hacen más variables conforme el período de tratamiento programado se prolonga. Esto quiere 
decir que un VTO programado a 15 meses tiene una mejor oportunidad de predecir con exactitud el 
crecimiento facial que un VTO programado a 30 meses, de la misma manera en la que una predicción 
27
climatológica de 12 horas es mucho más confiable que una 
predicción a cinco días. 
Ya que la mayoría de mis tratamientos se extienden más de 
12 ó 15 meses, es rara la ocasión en la que uso el VTO 
dinámico y prefiero confiar en métodos más estáticos que 
simplemente posicionan al diente en una posición ideal con 
relación al trazo cefalométrico inicial. Esto me permite 
establecerme metas para el movimiento de los dientes y de los 
maxilares e inicio el tratamiento tratando de lograr estos 
movimientos lo más rápido posible. La ilustración adjunta 
muestra cómo los incisivos y los molares son reposicionados 
para aproximar el arreglo ideal de los dientes dentro de un VTO 
estático (figur a 1:39). 

El Oclusogr ama y la Dimensión 
Tr ansver sa 
Los ortodoncistas pueden usar el oclusograma para evaluar 
y planear sobre la dimensión transversa. El oclusograma  Figur a 1:39 Tratamiento visual objetivo (líneas 
punteadas) sobre impuesto en un trazo 
popularizado por Burstone, es una técnica que acomoda los  cefalométrico inicial. Los incisivos maxilares 
dientes en formas ideales de arco en dos dimensiones sobre un  necesitan intrusión y torque lingual radicular 
papel de trazado y por lo tanto permite una evaluación  Los mandibulares, intrusión y avance. Los 
molares maxilares requieren distalización. 
transversa de la oclusión. El oclusograma ofrece al ortodoncista 
varias ventajas de las que no podrían gozar de otra forma y le 
permite: 
Predeterminar las formas de arco para el tratamiento completo. 
Establecer patrones para arcos que son fácilmente aprendidos y enseñados por 
ayudantes y que son utilizados a través del tratamiento. 
Realizar mediciones exactas de la discrepancia en la longitud de arco. 
Determinar discrepancias en la anchura de los arcos. 
Descubrir discrepancias en los tamaños dentales. 
Realizar simulaciones de tratamientos. 
Realizar remontajes sin necesidad de los modelos de estudio. 
Se han escrito varios artículos sobre los oclusogramas, 26 27,28,29  y los lectores deben motivarse a leer estos 
e incrementar su entendimiento sobre la técnica en general. Sin embargo, incluyo un método simplificado y 
menos costoso de paso a paso para construirlos y es por medio de las formas de arco de Brader. Este no es 
necesariamente la forma más adecuada de realizarlos, pero es rápido, fácil de enseñar, razonablemente 
exacto y ofrece consistencia en su construcción y coordinación entre los arcos maxilar y mandibular. 7 

Técnica para hacer  Ar cos Tipo Brader  a Partir  de Oclusogr amas 

1.  Recortar los modelos de estudio de manera tal que la pared y los ángulos posteriores 
sean recortadas juntas y en los mismos ángulos (figur a 1:40). 
2.  Marcar las regiones retromolares de los modelos superior e inferior con una 1 y una 
D para identificar los lados derecho e izquierdo de los modelos. Esto elimina la confusión al 
ocluir los trazos (figura 1:41). 
3.  Hacer una reproducción 1:1 de las superficies oclusales de los modelos con una 
cámara o una fotocopiadora. 

28
4.  Colocar una hoja de papel de trazado cefalométrico sobre cada una de las reproducciones 
1:1 de las superficies oclusales de los modelos y dibuje los dientes incluyendo 105 márgenes 
gingivales y todo lo que sea posible de la anatomía. 
5.  Dibuje los ángulos posteriores que están adyacentes a las zonas retromolares. 
6.  Después de alinear el lado derecho del trazado inferior con el lado derecho del trazado 
superior en los ángulos posteriores, visualice la oclusión en dos planos de espacio y reconsidere la 
sobremordida horizontal posterior y lateral. Puede usted también reevaluar las anchuras de los 
arcos maxilar y mandibular y los puntos de contactos oclusales, rotaciones (figur a 1:44). 
7.  Mida ya sea en los modelos o en las reproducciones oclusales los anchos de los segundos 
molares permanentes. Mida este ancho en las prominencias más bucogingivales de los segundos 
molares permanentes y luego seleccione una forma de arco tipo Brader que más se acerque al 
tamaño correcto. Por ejemplo si el ancho es de 54 mm. Seleccione una forma Brader de 56 para el 
arco mandibular y subsecuentemente una forma Brader 60 para el arco maxilar. Si los segundos 
molares permanentes no han erupcionado, mida el ancho del primer molar inferior permanente 
de la misma forma, en el margen buco gingival más prominente y sume 4 mm. para encontrar la 
forma Brader correcta deforma de arco (figur a 1:45). 
8.  Al aprender a usar los oclusogramas Brader por primera vez, use las formas solitarias de arco 
y dibuje la forma de arco deseada en una hoja de trazado cefalométrico. Marque la línea media en 
la forma de arco mandibular trazada (figur a 1:46). Comenzando con los incisivos centrales 
mandibulares, sobreimponga la forma de arco sobre cada diente de la reproducción y dibuje ese 
diente sobre una posición ideal a lo largo de la forma de arco Brader. Continúe trazando hasta que 
todos los dientes entre los primeros molares permanentes sean acomodados en un arco simétrico y 
continuo que se ajuste a la forma Brader (figur a 1:47). 
9.  Repita el paso número 8 para el arco maxilar (figur a 1:40). 
10. Coloque el oclusograma Brader maxilar ideal sobre el arco Brader mandibular ideal 
permitiendo una sobremordida horizontal anterior de l mm. (figur a 1:49). 
11. Determine si hay un acomodo aceptable de los dientes maxilares y mandibulares o si hay una 
discrepancia de tamaño dental. 
12. Posicione el oclusograma Brader mandibular sobre la reproducción 1:1 inferior usando los 
incisivos mejor posicionados de la reproducción como referencia. La discrepancia de longitud de 
arco entre la maloclusión y el oclusograma Brader ideal se determina midiendo la diferencia en 
longitud entre ambos arcos. El oclusograma ilustrado muestra aproximadamente tres milímetros 
de discrepancia entre el oclusograma ideal y la maloclusión original (figur a 1:50). 
13. Posicione el oclusograma Brader maxilar sobre la reproducción 1:1 superior del modelo 
maxilar, utilizando los incisivos mejor posicionados como referencia. Observe la diferencia en 
anchos, así como cualquier tendencia a mordida cruzada posterior. Note que cantidad de 
discrepancia de longitud de arco existe entre un oclusograma ideal y la maloclusión (figur a 
1:51). 
14. El oclusograma puede ser utilizado ahora de diversas formas. El clínico puede determinar la 
remoción de algunos dientes en particular y observar que efecto tendrá esto sobre la oclusión 
final. Se puede también decidir agregar algunos dientes como en el caso de puentes y observar su 
efecto sobre la oclusión final. El uso de los oclusogramas están solamente limitados por la 
imaginación del doctor. Un oclusograma típico Clase I ideal se muestra en la figur a 1:52, 
mientras que las formas de arco Brader de tamaño real están ilustradas en la figur a 1:53. 

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Refer encias 

1  Vane, J.B.: Prostaglandins, Pain, and Aspirin, Pain and Prostaglandin, Burroughs Wellcome Co., Research Triangle Park, 
NC, 1977 
2  Giunta, D., Keller, J., Nielsen, F.F. and Melsen, B.: Influence of indomethacin on bone turnover related to orthodontic 
tooth movement in miniature pigs. Am. J. Orthod. 108:361­366, October 1995. 
3   Chess, 5. and Thomas, A.: Know Your Chud, Basic Books, Inc., New York, 1987. 
4   White, L.W.: A new paradigm of motivation, PCSO Bulletin, Winter, 44­45, 1988. 
5   Hershey, S.E. and Bayleran, E.D.: Problem­oriented orthodontic record, 20:106­110, February 1986. 
6  Helm 5., Nelson 5., Skieller, V. and Bjórk, A: Skeletal maturation of the hand in relation to maximum pubertal growth in 
body height, Tandlaegebladet, 6:1123­1234, 1971. 
7  Lamparsid, D.G.: Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae, Master Thesis submitted to the graduate faculty of 
the School of Dental Medicine, University of Pittsburgh, 1972. 
8  Linder­Aronson, 5.: Nasorespiratory considerations in orthodontics, Orthodontics­State of the Art, Graber, L.W., ed., St. 
Louis, C.V. Mosby Co., 1986, 116­121. 
9   Downs, W.B.: Analysis of the dento­facial profile, Am. J. Orthod. 38:162.1952. 
10   Harvold, E.P.: The Activator in Interceptive Orthodontics. C.V. Mosby Co., St. Louis, 1974. 
11  Viazis, A.D.: Anteroposterior assessments of the maxila and the mandible based on the true horizontal, J. Clin. Orthod. 
26:673­680, 1992. 
12   Tweed, Charles H: The diagnostic facial triangle in the control of treatment objectives, Am. J. Orthod. 55:105­121, 
1969. 
13   Steiner, C.C.: The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment, Am. J. Orthod. 
46:7 
14   Williams, R.: The diagnostic line, Am. J. Orthod. 55:458­476, 1969. 
15  Ricketts, R.M., et al.: Orthodontic Diagnosis and Planning Vols. 1 and 2, compiled and edited by Rocky Mountain Data 
Systems, Rocky Mountain Orthodontics, 1982. 
16  Holdaway, R.H.: A soff­tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning, Partí, Am. J. Orthod. 
84:1, 1983. 
17  Holdaway, R.H.: A soft­tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning, Part II, Am. J. Orthod. 
85:279, 1984. 
18   Economides, J.: Predicting posttreatment maxillary hp position, J. Clin. Orthod. 22:646, 1986. 
19   Yogosawa, F.: Predicting soff­tissue profile changes concurrent with orthodontic treatment, Angle orthod. 60:199,1990. 
20  Ricketts, R.M., et al. op. cit. 
21  Peck, 5. and Peck, R.: índex for assessing tooth shape deviations, Am. J. Orthod. 61:384­401, April 1972. 
22  Holdaway, R.H., op. cit. 
23  Jacobson, A.: A visualized treatment objective, J. Clin. Orthod. 14:554­573. August 1980. 
24  Ricketts, R.M., op. cit. 
25  Gleick, J.: Chaos, Making a New Science, Viking Penguin Group, NY, New York, 1987. 
26  Marcotte, M.R.: The use of the occlusogram in planning orthodontic treatment, Am. J. Orthod. 69: 655­667, June 1976. 
27  White, L. W.: The clinical use of occlusograms, J. Clin. Orthod. 16;92­103, February 1982. 
28  Faber, R.D.: Occlusograms in orthodontic treatment planning, J. Clin. Orthod. 26:396­401, July 1992. 
29  White, L.W.: Individualized ideal arches, J. Clin. Orthod. 12:779­787, November 1978. 

33
Capítulo II 
"Si tu único instrumento es un martillo, entonces todos tus problemas parecerán un clavo." 
­ Abraham Maslow 

Ter apia Or todóncica Clase II 

Intr oducción 
Parecería que los ortodoncistas nunca se cansan de pelear la vieja batalla entre las filosofías de 
extracción y de no extracción y actualmente la profesión se encuentra nuevamente acosada por apologistas 
haciendo extravagantes reclamos en favor de cada una. El único remedio para estos puntos de vista tan 
polarizados es el de adaptar una nueva forma de evaluar a los pacientes y sus necesidades. El capítulo 1 ha 
dejado las bases para esta nueva consideración y el capítulo II mostrará algunas aplicaciones especificas para 
las maloclusiones Clase II. 
Ofreceré ejemplos sobre terapias ortodóncicas tradicionales para pacientes Clase II y también discutiré 
las ventajas y desventajas de estos abordajes de tratamiento. 
Las secciones II, III y IV de este capítulo proveerán un nuevo sistema de clasificación para los tratamientos 
Clase II, en aquellos en los que el anclaje primario reside en la maxila (correcciones intra­arco) y aquellos 
que dependen de la mandíbula como parte de su anclaje (correcciones ínter­arco). Discutiré el uso de 
diferentes aparatos que gozan de cierta popularidad dentro de las terapias clase II, así como algunos otros 
sistemas de fuerza nuevos y menos apreciados, señalando sus puntos fuertes así como sus limitaciones. 
Las maloclusiones Clase II forman gran parte de las prácticas ortodóncicas y los ortodoncistas necesitan 
generalmente un arsenal bien equipado de instrumentos para corregirlas. 

Sección I: Ter apias Clase II Tr adicionales ­ Ventajas 

y Desventajas 
Tr atamiento Tr adicional par a un Paciente Clase II Div.1 con 
Pr otr usión Bimaxilar  
Siempre que los ortodoncistas comienzan a hacer énfasis sobre los tratamientos sin extracciones, se corre 
el riesgo de que se exagere y que candidatos obvios para terapias de extracción sean tratados erróneamente 
con terapias sin extracción. El paciente Clase II con protrusión bimaxilar entra en este caso. Resulta muy 
difícil para el ortodoncista lograr mejora alguna en la oclusión o en la estética sin la remoción de dientes en 
estos pacientes, en vista de la presencia de una gran cantidad de tensión muscular y protrusión de los dientes 
y de que la dirección de crecimiento rara vez resulta favorable. El siguiente paciente fue tratado con la 
extracción de cuatro primeros premolares y el uso de un arco extraoral de tracción alta. El retractor de fuerza 
direccional protege simultáneamente al anclaje molar maxilar y controla la dimensión vertical. Un retractor 
de Kloehn podría haber extraído a los molares maxilares de este paciente y haber hecho la corrección de la 
clase II, aún más difícil. (figur as 2:1 ­ 2:2). 
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 Figura 2:1 Retractor Direccional                                Figura 2:2 Retractor de Kloehn. 

Resulta difícil imaginar un resultado favorable sin las extracciones y un arco extraoral o retractor de 
tracción alta y este caso ilustra exactamente el tipo de paciente que se beneficiaría con una terapia 
ortodóncica agresiva (figur as 2:3 ­ 2:4). 

Ventajas y Desventajas de la Ter apia con Retr actor  

Como con cualquier otra terapia ortodóncica, existen una serie de beneficios, así como de limitaciones 
dentro de la terapia con retractor. Aunque el lector no debe considerar estas listas completas, sí ofrecen un 
resumen bastante bueno de las ventajas y desventajas conocidas de estos aparatos. 

Ventajas 
Cambian al máximo la convexidad maxilar. 
Distalizan los molares en cuerpo. 
Su tiempo de ajuste en el sillón es mínimo. 
Se puede variar la dirección para máxima ventaja. 
Es barato. 

Desventajas 
Cambia la convexidad al máximo. 
Es peligroso si carece de dispositivos de seguridad. 
Los cambios en el tratamiento son lentos. 
Depende totalmente de la cooperación del paciente. 
Malestar en el paciente por la fuerza intermitente. 

Extr acciones y Retr actor es 

La razón por la que los retractores  y las extracciones  han desarrollado  una mala reputación  es 
debido  a  su  mal  uso,  seguido  a  un  mal  diagnóstico.  El  siguiente  paciente  ilustra  este  tipo  de  error 
diagnóstico.  Utilicé un análisis de Steiner, más que un análisis de tejidos blandos para derivar un plan 
de tratamiento para este paciente y este indicaba que  una terapia con extracciones daría los  mejores 
resultados. Sin embargo, los molares mandibulares no se movieron mesialmente un tercio del espacio 
de extracción como Steiner lo sugiere, y los incisivos inferiores fueron retraídos exageradamente para 
cerrar los espacios.    Posteriormente esto requirió de una retracción desordenada de los 
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incisivos maxilares y labios también. (figur as 2:5 ­ 2:6). Si hubiese usado el análisis de tejidos blandos, 
hubiese visto el error de retraer el labio maxilar incluso 1 mm. en este paciente. 
En adición al resultado desfavorable de la extracción de premolares, este paciente recibió un daño 
estético adicional de la aplicación del retractor tipo Kloehn, que desplazó a la maxila distalmente y más tarde 
contribuyó al aplanamiento del labio maxilar. 
Los críticos de la terapia con extracciones y/o el uso de retractor, frecuentemente utilizan resultados 
malos como estos para buscar argumentos contra su uso. Sin embargo, la falla no radica en el aparato o en la 
táctica, sino más bien, en el diagnóstico erróneo y el subsecuente plan de tratamiento. Un diagnóstico sobre 
los tejidos blandos hubiera previsto la remoción de los premolares, así como el uso de retractor para corregir 
la Clase II molar en este paciente. Un plan de tratamiento más adecuado dejaría a los incisivos maxilares en 
su posición original y corregiría a los molares con movimientos dentoalveolares, más que con control 
esquelético. 

Mal uso de la Ter apia sin Extracciones 
Actualmente, la terapia sin extracciones se ha desarrollado dentro de algo parecido a una causa sagrada 
y he conocido personas que se jactan de manejar prácticas con un 95% o más de casos sin extracciones. 
Cuando los ortodoncistas se sujetan a la terapia sin extracciones a este grado, yo me pregunto si aún toman 
registros de diagnóstico, ya que bajo este tipo de régimen de tratamiento, los registros resultan claramente 
redundantes. 
Personalmente tengo casi tantas desilusiones terapéuticas tratando de hacer tratamientos sin 
extracciones, como lo estoy con los tratamientos con extracciones. La etiología de estos tratamientos 
erróneos, sigue siendo la misma que antes, un diagnóstico equivocado. 
El siguiente paciente adulto, ilustra uno de tales pacientes en los que intenté una agresiva terapia sin 
extracciones ­ la remoción de los terceros molares, desgaste interproximal, resortes comprimidos de titanio y 
elásticos Clase II. A pesar de mis mejores esfuerzos este paciente se hizo más protrusivo en sus labios y 
después de una reevaluación decidí que no podía seguir justificando una terapia sin extracciones (figur as 2:7 
­ 2:9). 
Subsecuentemente removí sus segundos premolares maxilares y mandibulares y completé el tratamiento 
con una gran mejora en el perfil. La cefalometria original del paciente mostró una protrusión 

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dental definitiva que en mi opinión se reduciría por medio de la distalización de los primeros y segundos 
molares y utilizando el espacio creado mesialmente para retraer los dientes anteriores. Este movimiento 
anticipado no sucedió y los pronósticos optimistas usualmente fallan en los pacientes adultos. 
La reacción de este paciente debe alertar a los lectores sobre los peligros de intentar tratar todos los 
casos sin extracciones. De hecho preferiría tratar todos los casos sin extracciones, simplemente es más fácil y 
barato. Sin embargo para muchos de nuestros pacientes esto es un mal servicio y podemos evitar el maltrato 
efectuando juicios diagnósticos más objetivos. 

Secuencia Típica par a un Tr atamiento sin Extr acciones 

La terapia con extracciones puede comenzar por la colocación de aparatos en todos los dientes o tra­ 
tando solamente los segmentos posteriores de la boca. Ordinariamente, siento que los pacientes se sienten 
más cómodos si comenzamos por colocar aparatos en los segmentos posteriores solamente y colocando arcos 
seccionales para retraer los dientes justamente anteriores a los sitios de extracción. Las siguientes fotografías 
de un tipodonto ilustran de forma ideal como puede desarrollarse un tratamiento seccional (figur a 2:10). 
Nótese el uso de arcos tipo cinta .018 x .014, que reducen la fuerza y permiten un momento mayor en las 
mecánicas de retracción. Existen diversas ventajas a este tipo de abordaje de tratamiento, pero las principales 
incluyen las siguientes: 

Es más cómodo para el paciente. 
Es más eficiente que usar brackets y tubos en todos los dientes. 
Aisla el problema y enfoca nuestra atención en una sola característica de la terapia. 
Simplifica las mecánicas del tratamiento proporcionando, esencialmente, sistemas de solamente dos 
dientes en ellos. 
Limita el número de dientes que presentan brackets lo que causa menos conciencia del paciente de 
ello. 

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Sección II: Corr ección Entr a­arco de Clase II 
Prefiero dividir las terapias Clase II en dos tipos: las intra­arco, en las que se confina la corrección de 
los molares al arco maxilar solamente y la inter­arco que se basa en algún tipo de anclaje recíproco desde la 
mandíbula para lograr la corrección de la maloclusión. Ordinariamente los procedimientos inter­arco son las 
más complicadas e implican más problemas para los pacientes y los doctores ya que el éxito depende de la 
cooperación del paciente. En el momento en el que los arcos maxilar y mandibular son conectados con 
elásticos, mecanismos para brincar la mordida o aparatos funcionales, el clínico debe esperar más 
oportunidad para interrumpir en el tratamiento. 

Mecánicas de Sentido Común 
Las técnicas más simples para la corrección de la maloclusión Clase II, son probablemente aquellas que 
involucran la menor cantidad de dientes y que al mismo tiempo involucran el mayor potencial de cambio en 
donde este es necesario. El arreglo conocido como 2 x 4 de brackets y bandas en el arco maxilar, como fue 
sugerido por Mulligan, provee uno de los sistemas más simples y predecibles para la corrección de 
maloclusiones Clase II y permanece como uno de aquellos en los que más confío. Refiero a los lectores a la 
complicada explicación de Mulligan sobre la descripción de los momentos y fuerzas inherentes a esta 
1 
técnica, contenidas en su libro: Mecánicas de Sentido Común.  . Aquí sólo ofrezco algunas explicaciones 
superficiales, que simplemente testimonian los movimientos vistos en las ilustraciones. 
Este paciente comenzó con una maloclusión Clase II ligera, complicada con una deficiencia en las 
longitudes de arco maxilar y mandibular, una mordida profunda y una sobremordida horizontal moderada. El 
VTO mostró que la sobremordida vertical necesitaba corrección por medio de la intrusión de los incisivos 
maxilares, así como la intrusión y avance de los incisivos mandibulares, también los molares maxilares 
necesitaban distalización y rotación para la corrección de la posición molar clase II (figur a 2:11). El uso de 
dos bandas para molares con tubos (o tubos de adhesión directa) y cuatro brackets en los incisivos nos ofrece 
un aparato muy simple que llevará a cabo este VTO con un mínimo de frustración para el doctor y el 
paciente. 

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 Por medio de la colocación de un alambre redondo (.016 ó .018) que sea uno a uno y medio milímetro 
más largo, los incisivos maxilares se intruirán y los molares se reposicionarán distalmente. A primera vista 
muchos ortodoncistas pensarían que este tipo de alambre movería los incisivos maxilares labialmente. Pero 
al amarrar el alambre atrás con una ligadura metálica, este alambre ligeramente más largo con su 
desusalmente largo momento contra el molar, inclina a ese diente distalmente y también supera el pequeño 
momento de fuerza ejercido contra los incisivos y los trae distalmente al mismo tiempo que los intruye. 
El esquema muestra el efecto teórico de este alambre y las fotografías del progreso de este paciente ilustran 
el movimiento real que asemeja mucho al movimiento esperado. Se pueden lograr estos mismos 
movimientos de los molares e incisivos por medio de un arco extraoral y/o elásticos clase II; pero un simple 
arco puede lograr los mismos movimientos sin la necesidad de estos auxiliares, como se ve en este paciente. 
Dicho abordaje del tratamiento obvia los problemas relacionados con la cooperación del paciente (figur a 
2:12).
La principal objeción que muchas personas tienen sobre este arreglo del tratamiento es el que dependa de 
movimientos de inclinación para la reposición inicial de los molares. Sin embargo, como se observa en las 
siguientes fotografías, la fuerza de la oclusión verticaliza las raíces y estabiliza la oclusión posterior en el 
lapso de algunos meses (figuras 2:13 ­ 2:18). 

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El Efecto de la Bola de Billar  
Cuando se aplica una fuerza a un lado de un objeto, rotará; se trasladará y Mulligan usa una bola de 
billar para ilustrar esto en su libro de texto (figur a 2:19). Al aplicar fuerzas extrusivas en las superficies 
faciales de los molares terminales por medio de dobleces de inclinación distal "Tip back" en el 2 x 4 de 
brackets y bandas, ocurre una rotación similar que gira los molares hacia adentro y que de no corregirse 
resultará en una mordida cruzada posterior (figur a 2:20). Para compensar esta tendencia, el clínico requiere 
de la expansión del arco redondo de tal forma que contrarreste la tendencia, a estrecharse de este alambre 
aumentador de arco. Mulligan prefiere hacer dobleces agudos que expanden los molares, mientras que en lo 
particular yo prefiero hacer una simple expansión en ambos lados del alambre original. Ambos diseños 
obvian el inevitable giro lingual de los molares, así que el lector podrá elegir que diseño le atrae más. 

Figur a 2:20 Momentos linguales creados por la inclinación posterior de molares con un aparato 2 x 4. Noten el arco sin 

expansión arriba a la izquierda; expansión simple en el arco del centro y con expansión de Mulligan en la parte superior 
derecha. 

Cer r ando Mor didas con Mecánicas de Mulligan 

Aplicando estas mecánicas a la inversa y poniendo el momento más largo en los incisivos, el clínico 
puede cerrar mordidas abiertas anteriores bastante rápido. El siguiente paciente muestra cómo un arco 
redondo precisamente ajustado, con un doblez de inclinación posterior “Tip back" contra los incisivos 
inclinará esos dientes hacia adelante y los extruirá mientras que en forma simultánea tiene un ligero efecto de 
inclinación posterior en los molares, así como una fuerza intrusiva, que iguala a la fuerza extrusiva en los 
incisivos. Las fotos del tratamiento de un paciente ilustran cómo esta teoría se lleva a cabo clínicamente 
(figur a 2:21). 
La misma extrusión de los incisivos ocurriría si se coloca un doblez de inclinación anterior cerca de los 
molares. Sin embargo, el fuerte momento de fuerza mesial enterraría al molar por debajo del nivel del 
margen distal del premolar maxilar, causando problemas de nivelación más adelante como se ve en la 
ilustración (figur a 2:22). 
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 Selección y Constr ucción de los Ar cos de Alambr e 

Una Técnica Indir ecta Exacta par a la Constr ucción de un Ar co de 

Alambr e 
La mayor parte de los ortodoncistas aprenden a medir los arcos de alambre colocándolos directamente 
en la boca y marcando puntos en la boca con un lápiz de cera, pero esto tiene varias desventajas tales como: 
incomodidad para el paciente, mediciones inexactas y marcas en el alambre que se borran aún antes de 
sacarlo de la boca. Una técnica alternativa basada en mediciones intraorales combinada con formas de arco 
tipo Brader ofrece al ortodoncista un método indirecto muy seguro de construir un arco de alambre fuera de 
la boca. 2 
El armamentario es muy simple y sólo requiere de una gráfica de formas de arco tipo Brader, un 
vernier, un lápiz de cera y una reglilla de plástico transparente (figur a 2:23). Las formas de arco tipo 
Brader están diseñadas con marcas milimétricas y la reglilla de plástico transparente delgada es recortada a 
70 mm. para facilitar su uso intraoral. 

Figura 2:23: Instrumentos necesarios para la técnica indirecta de arcos. 

La distancia intermolar mandibular determina la forma de 
arco Brader que el clínico seleccionará y tales mediciones 
pueden ser realizadas intraoralmente o en los modelos del 
paciente, en el punto de mayor anchura intermolar, entre las 
superficies bucales de los segundos molares maxilares (figur a 
2:24). Si los segundos molares no han erupcionado, se mide el 
ancho intermolar de los primeros molares y se le suman cuatro 
milímetros a la medición. Este número en milímetros 
corresponde con el número óptimo de la forma de arco 
Brader. En el evento de que la medición no corresponda a 
ninguna forma de arco numerada, se deberá emplear la forma 
Figura 2:24: Medición de Anchura 
más cercana a la medición intermolar. 
Ordinariamente sólo se realizan mediciones intermolares para el arco mandibular. Para el arco maxilar se 
selecciona el siguiente arco más grande. Se utiliza la reglilla milimétrica de plástico intraoralmente para 
medir la posición de los dobleces de primero, segundo y tercer orden; amarres posteriores; asas o cualquier 
otro aditamento soldado o punteado del que se requiera. 
Las mediciones se realizan a partir de la línea media, en forma bilateral y siempre que es posible 
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 se ajustan en forma equidistante a partir de la línea media. 
Luego se transfieren a la forma de arco seleccionada en los 
puntos marcados con un lápiz. Utilice flechas que marquen 
hacia adentro para el arco mandibular y que marquen hacia 
afuera para el arco maxilar, Marque los puntos de amarre 
posterior, el final del arco, escalones, curvas de cierre, etc., 
en loS puntos marcados con iniciales precisas (TB, E, S, CL) 
(figur a 2:25). 
Dé forma a un segmento de alambre que tenga la misma 
figura que la forma de arco Brader seleccionada. Transfiera 
la línea media y todos los puntos previamente marcados con 
lápiz en la forma de arco seleccionada con el lápiz de cera. 
Una vez realizados todos los dobleces requeridos con unas 
pinzas y todos los aditamentos colocados en los puntos 
marcados, se regresa a la forma de arco Brader y se reajusta 
el alambre para darle la curvatura deseada. Mientras que las 
modificaciones en el arco de alambre maxilar como 
dobleces de primer orden para laterales, caninos y molares, 
pueden causar que el arco de alambre salga ligeramente del 
Figur a 2:25: Formas de arcos de Brader con 
marcas para dobleces.  área seleccionada en algunas áreas, una buena adaptación o 
sobreimposición resulta obvia. El arco maxilar se hace 
utilizando la misma técnica sobre la 
siguiente forma de arco Brader más grande que la elegida para el arco mandibular. Esto permite una 
perfecta coordinación de los dos arcos y también permite la colocación de arcos sencillos sin tener que 
preocuparse por la coordinación, ya que con esta técnica la coordinación es automática (figur a 
2:26). Antes de insertar los arcos de alambre hay que darles un 
tratamiento con calor y pulirlos dando cuidadosa atención a ali­ 
near las líneas medias. 
Cuando el ortodoncista o sus asistentes clínicos comienzan 
a aprender a doblar arcos, necesitarán de una técnica que les dé 
buenos resultados en forma consistente. De otra forma la 
construcción de arcos se vuelve cuestión de error o acierto que 
depende del juicio artístico más que ser un evento predecible y 
calculable. Esta técnica indirecta para fabricar arcos de alambre 
ofrece al personal ortodóncico, el tipo de retroalimentación  Figur a 2:26: Arcos coordinados 
con dobleces de primer orden y 
Inmediata y positiva que acelera y facilita el aprendizaje.  curvas de amarre posterior. 

Tipos de Ar cos de Acer o Inoxidable 

Para hacer arcos redondos de acero inoxidable, lo hago de tres formas básicas: largos, cortos y de 
tamaño exacto. Yo prefiero hacer una asa o loop circular para el amarre posterior del arco, en el alambre 
redondo con unas pinzas para alambre ligero y estos círculos se hacen: 
Exactamente contra los tubos de los molares, manteniendo así la longitud de arco. 
1 ­ 1.5 mm. más largos o sobrados de manera que el arco pasivo esté por enfrente ligeramente 
de los brackets de los incisivos, así los brackets de los incisivos ayudan a crear longitud de arco extra. 
2 ­ 3 mm. cortos del tubo del molar lo que permite los amarres posteriores que cerrarán los 
espacios anteriores. (figur a 2:27). 
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 Los loops para amarre posterior los hago muy similares: largos, cortos o de tamaño exacto; pero la 
forma es generalmente la de un loop de omega largo hecho con unas pinzas para alambre ligero 
(figur a 2:28). Los errores son fácilmente corregidos abriendo o cerrando los loops de omega y son 
fácilmente ajustados para alejarlos de la encía con presión del dedo, mientras que un loop de omega 
más corto son más difíciles de doblar y de ajustar. De vez en vez, no se colocan dobleces de este tipo 
en el arco de alambre, pero en estas ocasiones se utiliza una cadena elástica para mantener los espacios 
cerrados. 

54
Selección de Ar cos 
Frecuentemente selecciono un arco de acero inoxidable como 
primer arco el cual calentamos con un encendedor para 
destemplarlo. De ésta manera, el paciente inicia el tratamiento de 
una manera fácil y gentil. La expresión "la primera impresión es la 
que cuenta", nunca fue más real con los pacientes nuevos de 
ortodoncia y la utilización de un alambre de fuerza cero que les 
ayuda a adaptarse a su nuevo tratamiento (figur a 2:29). 
Probablemente ninguna otra característica de la ortodoncia ha 
cambiado tanto en la pasada década que los tipos de alambres 
ofrecidos al ortodoncista para su empleo. Los alambres térmicos de 
Níquel­Titanio trabajan durante períodos más largos de tiempo, sin 
presentar fatiga y muchos de los nuevos alambres de titanio 
facilitan dobleces. 
Estos alambres permiten al ortodoncista mantener las 
fuerzas bajas pero constantes y al mismo tiempo controlan las 
inclinaciones y rotaciones de los dientes con alambres edgewise 
resilentes que entran fácilmente hasta el fondo del bracket. 
Solamente durante las fases terminales del tratamiento es 
necesaria la utilización de arcos más pesados de acero 
inoxidable que manifiestan temporalmente fuerzas incómodas 
para el paciente. 
Los alambres térmicos de Níquel­Titanio tales como el 
Copper Ni­Ti TM (figur a 2:30) tienen una textura suave y 
plástica cuando son enfriados con hielo y esto hace que su 
adaptación al bracket sea bastante fácil al principio del 
tratamiento. De los cartuchos vacíos de anestésicos genero un 
molde de hielo para aplicar el frío en segmentos específicos en 
la etapa inicial del tratamiento (figur a 2:31). Cuando estos 
alambres toman la temperatura de la boca, manifiestan su fuerza 
y trabajan durante un buen número de meses sin tener que ser 
reemplazados. 
Una técnica que frecuentemente utilizo para disminuir las fuerzas asociadas con los alambres edgewise 
3 
de acero inoxidable es la utilización de un arco tipo cinta como el sugerido por Schudy  . 
Con brackets de ranura .018, el clínico puede usar un arco 
cinta .01 8x.014, dimensiones que llenan por completo la ranura 
del bracket en aquellos dientes que requieren control de las 
inclinaciones con la dimensión .018 'y por medio de un doblez de 
900 sobre el arco, se manifestará la dimensión .014 del arco sobre 
los dientes que necesitan control completo de sus inclinaciones. 
Este alambre no sólo disminuye dramáticamente la fuerza y 
consecuente la incomodidad de los pacientes, sino también 
controla la posición de los incisivos de forma efectiva (figur a 
2:32). Los ortodoncistas que usan brackets con ranuras .022, 
también pueden disminuir las fuerzas con arcos tipo cinta de 
.022x.016. Los ortodoncistas pueden cerrar espacios con arcos tipo 
cinta utilizando mecánicas de deslizamiento o con loops de cierre. 
55
 A causa de la posibilidad de interferencias y fricción con las mecánicas de deslizamiento prefiero usar 
los loops de cierre (figur a 2:33). Ya que el alambre .018x.014 es un alambre ligero, unos simples loops tipo 
Bulí, producirán un alambre lo suficientemente resilente para producir una buena proporción momento­ 
fuerza que traslado de los dientes más que inclinarlos(figur a 2:34). 
Burston ha calculado que la translación de los dientes anteriores requiere de una proporción de 
momento­fuerza de 10:1, y los clínicos tienen problemas tratando de reducir la fuerza de los alambres de 
4 5 
grandes dimensiones lo suficiente para prevenir en algún grado la inclinación  '  . 
La adición de loops de cierre en forma de T, reducirá substancialmente la fuerza de un arco de cierre 
.016x.022, como también lo haría construirlo de una aleación de titanio. Pero con un alambre tan grande 
como un .019x.025, los clínicos encuentran que es casi imposible reducir la fuerza lo suficiente para 
proporcionar una parte de 10:1, independientemente del loop o de la aleación usada. Los clínicos deben 
también mantener en mente que al utilizar arcos de cierre que no llenan por completo la ranura del bracket de 
6 
los dientes que quieren trasladar, pierden mucha de la eficiencia de torsión o torque del bracket edgewise. 
El arco tipo cinta .018x.014 en cambio, ofrece una alternativa ideal a estos grandes arcos de cierre. 

56
 La adaptación completa del alambre al bracket ocurre donde esta es necesaria y aún más simple, el loop 
de cierre más sencillo y simple nos ofrece una proporción momento­fuerza adecuada. Yo sigo frustrado de 
imaginar por qué muchos ortodoncistas no utilizan este ligero y claramente superior y más barato alambre de 
acero inoxidable para muchos de sus trabajos. 

Sección III: Apar atos y Estr ategias Intr a­ar co 

Adicionales 
Aparatos Maxilar es Removibles 
Con pacientes cooperadores el ortodoncista puede distalizar los molares para corregir las maloclusiones 
clase II, con aparatos maxilares removibles que empujan contra los molares por medio de un resorte o de un 
tornillo activado. Uno de tales pacientes que utilizó este aparato se muestra aquí (figur a 2:35). Aunque este 
aparato tiene un potencial limitado a causa de su permisibilidad, puede mover los molares distancias 
considerables, asistiendo en la corrección de molares en clase II antes de terminar el tratamiento con aparatos 
completos tipo edgewise. 

Expansor  Palatino de Hilger s (Péndulo) 

Hilgers introdujo su nuevo aparato de expansión a la ortodoncia en l992. Por medio del uso de alambres 
TMA®, encontró que podía formar un resorte que podía activar periódicamente para distalizar los molares y 
simultáneamente expandir la maxila. El recomienda abrir el tornillo de expansión en días alternados para 
prevenir la incomodidad del paciente con el aparato. Se pueden obtener excelentes resultados con este 
aparato (figur a 2:37 ­ 2:38). Sin embargo, no carece de limitaciones como lo sería la ulceración que puede 
ocurrir por debajo del paladar de acrílico (figur a 2:39). 
Otro problema común es la falta de habilidad del paciente o de sus padres para activar el tornillo de 
expansión. A causa de estos problemas yo prefiero usar el siguiente diseño, que utiliza un tornillo de 
expansión Minne (Ormco Corp. 1717 W. Collins Ave., Orange CA 92667) que activamos en cada visita del 
paciente. Combinamos el expansor tipo Minne con matrices de acrílico que cubren a los premolares molares 
primarios como anclaje y también como alojamiento de los alambres de TMA que no pueden ser soldados ni 
punteados al acero inoxidable del expansor tipo Minne (figur a 2:40). 
El diseño del aparato expansor de Hilgers parece ofrecer resistencia al desplazamiento anterior de la 
dentición (probablemente debido a la fuerza de oclusión contra las matrices de acrílico), además de que 
asegura la expansión en la dimensión transversa. 

57
58
59
 Después de la activación del tornillo, se asegura con una ligadura entre las espirales y se agrega un 
sellador plástico para prevenir la irritación de la ligadura y asegurarse que el paciente no afloje el tornillo 
(figur as 2:41 ­ 2:42). 

Resor tes Compr imidos de Titanio 

Los ortodoncistas han utilizado los resortes comprimidos desde hace décadas para mover dientes en las 
direcciones deseadas, pero la eficiencia de esta técnica se incrementó notablemente con la manufactura de los 
resortes de titanio. Los resortes de titanio no se fatigan como los de acero inoxidable y producen fuerzas 
constantes dentro de los límites. Ordinariamente para distalizar los molares maxilares, el ortodoncista 
necesita usar fuerzas contrarrestantes tales como elásticos Clase II, arco extraoral o algún tipo de anclaje 
adecuado como el que ofrece un arco de Nance, que previene el desplazamiento hacia adelante de los dientes 
anteriores. 
Muchos sistemas han sido diseñados para proporcionar la fuerza acumulada en el resorte comprimido, 
por medio de la inclusión de este último en un sistema de brackets completo (figura 2:43), un Jig de Jones 
(figur a 2:44) o arcos segmentados (figur a 2:45). 
Independientemente del diseño, el clínico debe recordar que estos resortes siempre empujan hacia 
adelante con la misma fuerza con la que empujan hacia atrás. Sin alguna protección de anclaje anterior, 
habría generalmente un desplazamiento hacia adelante de los incisivos. 
Sin embargo, estos resortes desplazan a los molares rápida y eficientemente, por lo que son importantes en el 
armamentario de cualquier ortodoncista (figur as 2:46­2:47). 

60
Fig. 2:46  Paciente con arcos segmentados y resortes comprimidos antes del tratamiento 

61
Aparato de Titanio de Gianelly 
Gianelly fue el primero en sugerir hacer un resorte 
simple de alambre de titanio térmico, dejando el alambre 
un poco sobrado atrás, curvándolo por medio de topes de 
presión y usando la fuerza acumulada en el resorte 
resultante para distalizar los molares maxilares 
(figur a 2:48) 8 . Las mismas precauciones se deben tener 
con este resorte que con los resortes de titanio. 
Esto es que la mayor parte del tiempo se harán 
necesarios elásticos clase II, un arco extraoral o un arco 
con tope palatino, para proteger la posición de los 
incisivos maxilares. De otro modo los dientes anteriores 
maxilares se moverán hacia adelante y se requerirá de 
anclaje molar adicional para reposicionarlos 
correctamente. 
Esta técnica es útil con arcos completos o con arcos 
segmentados, pero cada una hace esencialmente lo 
mismo, ofreciendo al clínico una fuerza molar 
distalizante rápida y barata que se basa en momentos de 
inclinación de  la corona. El alambre de Gianelly ofrece 
muchas ventajas, tales como su simplicidad, bajo costo y 
comodidad del  paciente, pero el ortodoncista deberá 
reconocer también sus limitaciones. 
Una adaptación interesante de la idea de Gianelly con estos nuevos alambres de titanio, es el arco K 
9 
introducido por Valrun.  Por medio del uso de alambre TMA (Ormco Corp.) los loops de expansión pueden 
ser colocados en un arco segmentado, así como dobleces que proporcionan momentos iguales y opuestos 
(figur a 2:49). Esto garantiza la translación del molar y produce un período de tiempo para la verticalización 
apical de las raíces por las fuerzas oclusales (figur a 2:50). 

Figur a 2:49 A y B: Alambre con loop Vairun K para distalización de molares. 

62
Reducción lnter proximal de Esmalte  10 
Peck y Peck sugirieron la posibilidad de hacer reducciones selectivas de esmalte interproximal  , pero 
file el avance y desarrollo de la adhesión directa de brackets, así como el concepto de Sheridan de ganar más 
espacio imitando el desgaste interproximal natural de los dientes, lo que hizo de esta técnica un agregado 
11 
importante al acervo del ortodoncista. 
En pacientes con casos en el límite, que tratan de ser 
resueltos sin extracciones y que presentan una gran 
discrepancia en la longitud del arco y/o avance de los 
incisivos, pero en cuanto a sus dimensiones faciales, no 
tolerarían demasiada retracción de la dentición, la 
reducción interproximal del esmalte ofrece una buena 
opción. (figur a 2:51). Utilizando el espacio creado en el 
arco mandibular para mover a los dientes posteriores 
mesialmente y simultáneamente utilizar el espacio creado 
en la maxila para mover los dientes maxilares posteriores 
Figura 2:51 Fresa 669L para reducir esmalte.  distalmente, nos lleva a la rápida corrección de la Clase II 
(figur as 2:52 ­ 2:53). 
Existen diversos instrumentos para efectuar esta reducción de esmalte con turbinas de aire. Sheridan 
prefiere usar una fresa de fisura 669L, mientras que yo utilizo la fresa reductora de esmalte 201.3F (Premier 
Co.). Una de las técnicas más elegidas por algunos clínicos y que nunca debería usarse es por medio de un 
disco de carburo o de diamante. No sólo es una técnica extremadamente peligrosa que frecuentemente causa 
severas lesiones en carrillos, lengua y labios, sino también causa que el esmalte interproximal no pueda ser 
recontorneado para darle una forma natural (figur a 2:54). 
El aparato para desgaste de esmalte marca Dome (Dome Corp. 18668 Oxnard St., Tarzana CA 91356), 
es sumamente útil cuando se requieren remover pequeñas cantidades de esmalte de los dientes anteriores, 

63
pero  tiene  menos  utilidad  cuando  se  requieren  remover  cantidades  mayores  de  la  parte  posterior  de  la 
dentición. Además el abrasivo que traen las puntas del instrumento Dome se desgasta rápidamente y por esta 
razón usar las puntas del Dome como vehículo para utilizar una pasta abrasiva de fluoruro estañoso en gel y 
óxido de aluminio, la cual mezclamos en el consultorio. Mientras el doctor controla el pulidor interproximal, 
el  asistente  dental  aplica  la  pasta  abrasiva  por  medio  de  una  jeringa  desechable  de  plástico,  mientras 
mantiene el área seca por medio de la succión de alta potencia (figur a 2:55). Este técnica no sólo pule las 
superficies proximales, sino que también produce una superficie en esmalte rica en fluoruro. 
La  colocación  de  separadores  entre  los  dientes,  mejora  el 
acceso interproximalmente y separa a la encía del sitio de trabajo, 
reduciendo  la  posibilidad  de  lesionarla  con  algún  instrumento 
rotatorio (figur a 2:56). 
Sheridan  prefiere  trabajar  con  un  sólo  diente  a  la  vez  e  ir 
incluyendo a otros dientes uno a la vez (figur a 2:57). Sin embargo, 
sí se pueden pulir varios dientes en la misma cita, si el clínico así 
lo desea. 
Los  ortodoncistas  han  usado  técnicas  para 
pulir  interproximalmente,  con  grandes  ventajas 
en  pacientes  adultos,  aunque  no  siempre  sin 
severas  críticas.  Algunos  sugieren  que  dicha 
12 
terapia  puede  causar  problemas  periodontales  , 
pero hasta ahora no hay estudios que corroboren 
esta  aseveración  y  de  hecho,  los  estudios 
publicados  hasta  ahora, más  bien  muestran  poco 
potencial de este tipo de problemas. 13, 14, 15 

Figur a 2:55 Aparato Dome con pasta abrasiva. 

64
Figura 2:56 Separadores para crear 
espacio. 

Recientemente, el desgaste interproximal ha probado ser muy útil en los pacientes en dentición mixta, 
proporcionando el espacio necesario para la alineación de los incisivos permanentes. 16  Aún los más críticos 
de esta técnica, no deberían tener problema para aceptar esta aplicación de la misma. 
En pacientes adultos que presentan un apiñamiento desusual en los dientes anteriores al principio del 
tratamiento, se observa el desarrollo frecuente de espacios triangulares después de la alineación inicial de sus 
dientes, porque estas superficies proximales no se han desgastado a través del uso. Normalmente conforme el 
paciente avanza en edad, la encía se retrae, así que la recesión gingival y el desgaste interproximal normales, 
se efectúa simultáneamente. De cualquier forma, cuando esto no ocurre, el clínico requerirá pulir las 
superficies interproximales con instrumentos rotatorios y/o tiras abrasivas para eliminar los llamativos 
espacios triangulares (figur as 2:58,2:59). 

Figur a 2:58: Espacio triangular antes del tratamiento.  Figur a 2:59:  Espacio triangular después de la reducción. 

El desgaste de esmalte interproximal, ofrece al ortodoncista un método conservador de corregir las 
maloclusiones en un mínimo de tiempo de tratamiento, una máxima conservación dental y completa 
comodidad en el procedimiento. Es claro que Sheridan ha introducido uno de los cambios más significativos 
en la terapia ortodóncica para adultos dentro de la pasada década y es probablemente uno de los factores por 
los que más adultos buscan el tratamiento de ortodoncia, ya que saben el tiempo, inversión requerida e 
incomodidad es mucho menor que con las correcciones ortodóncicas tradicionales. 

Extr acción de Pr emolar es Maxilar es Solamente 

Parecerá extraño el hecho de que incluya una terapia con extracciones dentro de todos estos métodos sin las 
mismas para el tratamiento intra­arco de las maloclusiones clase II, pero en vista de que el enfoque terapéuti­ 

65
co primario es sobre un sólo arco dental, la selección parece justificada. Usualmente estos pacientes 
presentan una relación molar Clase II, un perfil de tejidos blandos ligeramente protruido y/o apiñamiento 
maxilar, con una mandíbula y dentición mandibular razonablemente posicionadas. Este tratamiento deja una 
oclusión posterior Clase II, pero los caninos quedarán en una relación Clase I y los incisivos tendrán unas 
sobremordidas vertical y horizontal adecuadas. Ordinariamente yo trato el arco maxilar por sí solo, a menos 
que se requiera de anclaje intermaxilar durante el cierre de espacios. Los aparatos mandibulares los coloco 
únicamente cuando los espacios maxilares se han cerrado. 
El control del anclaje maxilar resulta de la utilización de un arco cinta seccional .018x.014, con un 
marcado doblez de inclinación posterior "tip back", que posiciona un largo momento de fuerza contra el 
molar durante la retracción del canino. No coloco aparato alguno en el premolar durante la retracción del 
canino a manera de conservar las mecánicas lo más simple posible y mantener un momento de fuerza de la 
misma manera sobre el molar. Este poderoso momento mantiene un impulso sobre el molar y lo protege de la 
posibilidad de un movimiento hacia adelante o rotación del mismo. Después de posicionar el canino en una 
relación Clase I sólida, entonces empleo aparatos en los incisivos y premolares y un arco cinta .018x.014 de 
cierre con loops tipo Bulí para el cierre de espacios anteriores. Después de cerrar los espacios maxilares, 
coloco los aparatos mandibulares y termino el tratamiento. 
Al evitar la colocación de aparatos en la mandíbula desde el principio, el doctor y el paciente tendrán la 
mitad de los problemas que causan los aparatos completos, además de que simplifica las mecánicas. El 
tratamiento de estos pacientes es generalmente rápido y con excelentes resultados estéticos y funcionales 
(figur as 2:60­2:61). 

66
67
Sección IV: Cor r ección de Maloclusiones Clase II 
Inter ar co 
Ordinariamente los casos más severos de maloclusión Clase II, requieren de la interacción de la maxila 
y la mandíbula, para que la corrección pueda ocurrir por una combinación de movimientos y adaptación de 
crecimiento en ambos maxilares. Esto es particularmente cierto en pacientes adolescentes que presentan 
mandíbulas cortas y que podrían beneficiarse de un aceleramiento del crecimiento mandibular. Existen 
muchos aparatos para la corrección ínter arco de la Clase II tales como: elásticos Clase II, aparatos 
funcionales y brincadores de mordida de diversos diseños. 

Aparatos Funcionales 
A pesar de las diferencias en el diseño entre el Frankel (figur a 2:62), el Bionator y el doble bloque de 
Clark, todos ellos posicionan la mandíbula en un lugar favorable con respecto a la maxila para promover la 
aceleración del crecimiento mandibular y recibe simultáneamente una adaptación dentoalveolar favorable. 
Inherente a estos aparatos, observamos frecuentemente un ensanchamiento del arco, que resulta en arcos 
expandidos que pueden o no retenerse durante la fase de retención. 
Sin embargo, la confianza total en la cooperación del 
paciente, sigue siendo la mayor desventaja en este tipo de 
terapias. Cuando el paciente los usa se obtiene un alto grado de 
éxito, pero la total confianza en la cooperación de un adolescente 
es frecuentemente ilusoria y con demasiadas expectativas. El gran 
tamaño de estos aparatos, también los hace difíciles de utilizar 
tiempo completo ya que interfieren con el habla, la alimentación 
y la socialización, así que el ortodoncista en los Estados Unidos 
los encuentran de uso limitado y muestran más interés en apa­ 
ratos más pequeños, más cómodos y menos estorbosos. 
Figura 2.62  Aparato Frankel. 
Elásticos Clase II 
Los ortodoncistas han utilizado los elásticos Clase II a través de toda la era moderna de la Ortodoncia y 
forman una parte importante del armamentario de cualquier ortodoncista. Sin embargo, presentan 
desventajas definitivas con pacientes que tienen el ángulo del plano mandibular alto, ya que tienden a extruir 
los molares y forzan la mandíbula hacia abajo y atrás, lo que hace la corrección de la Clase II más difícil. 
Shudy fue el primer ortodoncista que sugirió el uso de elásticos cortos Clase II para evitar esta extrusión 
característica de los elásticos Clase II rutinarios. 17  Colocando el elástico en el premolar y estirándolo hacia 
arriba hasta alcanzar el canino o incisivo lateral, la fuerza extrusiva se transfiere hacia adelante donde no 

Fig. 2:63 Elásticos Clase II tradicionales.  Fig. 2:64 Elásticos Clase II cortos. 

68
alcanza a abrir la mordida. Los clínicos tienen muchas posibilidades de colocación de estos elásticos y la 
ilustración adjunta muestra dos de esas posibilidades (figur as 2:63 ­ 2:64). 

Elásticos de Ter minación 
Las fuerzas elásticas frecuentemente tienen un uso especial en los pacientes que están cerca de la 
terminación de su tratamiento. Muchas veces sólo necesitamos pequeños movimientos para cambiar un caso 
relativamente bien terminado por una oclusión clase 1 soberbia. Alexander fue el primero en sugerir este tipo 
18 
de elásticos de terminado,  que pueden ser usados en varias combinaciones: elásticos Clase II bilaterales, 
elásticos Clase II de un lado con elástico Clase III en el opuesto, elásticos clase II en caja cruzando los 
dientes anteriores o con un diseño trapezoidal, fuerzas Clase III posterior y anteriormente, etc. 
Algunos otros ortodoncistas prefieren un sólo elástico continuo colocado en zig­zag, pero yo he 
encontrado que es mucho más fácil para los pacientes colocar y quitar elásticos pequeños e individuales. Ya 
que los pacientes no pueden comer con estos elásticos en la boca, necesitan removerlos fácilmente, de otra 
forma no los usarán y no surtirán el efecto deseado (figur a 2:65). 
Estos elásticos de terminación pueden rescatar frecuentemente un tratamiento que requeriría de detallado 
más adelante. Con la eliminación de los arcos de alambre posteriores y dejando sólo arcos seccionales 
anteriores, sin arcos posteriores, los dientes tienen mayor independencia para moverse lo que hace más 
efectiva cualquier adaptación dentoalveolar. 

Br incadores de Mordida 
Por más de un siglo los ortodoncistas han utilizado aparatos que reposicionen la mandíbula hacia adelante 
y causen que este hueso y sus músculos asociados empujen contra la maxila. 

69
 He incluido una descripción de los principales tipos utilizados hoy día, así como una descripción de sus 
ventajas y desventajas. 

Br incador Tipo J asper  
Uno de los aparatos más recientes para brincar la mordida es el tipo Jasper, que utiliza la energía 
acumulada en un segmento plástico flexionado y un resorte entubado para empujar distalmente contra los 
dientes maxilares, mientras que simultáneamente, empuja mesialmente contra los dientes mandibulares 
(figur a 2:66). Diversos artículos clínicos han sido publicados sobre este aparato o aparatos similares 19,20,21,22, 
pero sólo dos estudios profundos han medido los efectos recientemente encontrados de este aparato 23,24 y las 
conclusiones a las que llegaron estos investigadores, sugieren que la mayor parte de las correcciones 
ortodóncicas vinieron de una adaptación dentoalveolar, sin una estimulación cuantificable de crecimiento 
mandibular. 
A pesar de ello, este aparato es parecido a los elásticos Clase II, ya que eleva a los molares mandibulares, 
extruye a los incisivos maxilares y avanza e intruye a los incisivos mandibulares. El paciente más 
beneficiado de este aparato es el paciente Clase II div. 2, quien típicamente presenta una mordida profunda 
con los incisivos mandibulares atrapados y que necesitan ser reposicionados anteriormente. El brincador tipo 
Jasper tiene la ventaja de estar fijo en la boca, aunque los pacientes lo rompen con frecuencia y su parte 
plástica pierde su flexibilidad y resilencia después de un par de meses y hay que reponerlo. 

Fig. 2.66: Brincador Jasper 

Aparato de Her bst 
Uno de los primeros brincadores de mordida era un ensamblaje con un tubo y un vástago, ensamblado 
por Emil Herbst. 25 Herbst llamó a su aparato una "Junta de Retención", pero después de su artículo épico, la 
profesión lo ignoró hasta su redescubrimiento con Panchez y su publicación subsecuente en 1979. 26  Esto 
precipitó una cascada de interés y experimentación con el aparato y yo he incluido en el apéndice un 
resumen sobre el conocimiento actual y experiencia de la profesión de este útil aparato. 

Aparato de Protrusión Mandibular (MPA) 
La  imposibilidad de importar las piezas necesarias para el Herbst, estimuló al Dr. Carlos Filho de Brasil 
a desarrollar el aparato de protrusión mandibular (MPA), que asemeja al aparato de Herbst en su 
27 
funcionamiento.  Después de reposicionar la mandíbula en la línea media y con una sobremordida vertical y 
horizontal adecuadas, el doctor fabrica este simple aparato fijo con alambre .032 de acero inoxidable. 
Incluyo en el apéndice el articulo original del doctor Fuho, para referencia del lector. También he incluido 
algunos diseños adicionales del MPA y espero una mayor adaptación de los ortodoncistas conforme 
comiencen a utilizar este excitante aparato para la corrección de maloclusiones Clase II. 
70
Refer encias 
1  Mulligan, T.: Common Sense Mechanics, CSM Publishers, 2122 East Kaler Drive, Phoenix, Az 85020, 
1982. 
2  White, L.W.: An accurate indirect archwire technique, J. Clin. Orthod, 8:97­100, February 1974. 
3  Schudy, F.F. and Schudy G.F.: Intrabracket space and interbracket distance: Critical factors in clinical 
orthodontics, Am. J. Orthod. 96:281­294, October 1989. 
4  Burstone, C.J. and Koenig, H.A.: Optimizing anterior and canine retraction, Am. J. Orthod. 70:1­20, 
1976. 
5  Burstone, C.J.: The segmented arch approach to space closure, Am. J. Orthod. 82:361­378, November 
1982. 
6  Creekmore, T.C.: The JCO interviews Dr. Tom Creekmore on torque, J. Clin. Orthod. 13:305­310, May 
1979. 
7  Hilgers, J.J.: The pendulum appliance for Class II noncompliance therapy, J. Clin. Orthod. 26:706­717, 
November 1992. 
8  Locatelli, R., Bednar, J., Dietz, VS. and Gianelly, A.A.: molar distalization with superelastic NiTi wire, 
J. Clin. Orthod. 6:277­279, May 1992. 
9  Vairun, K.: The K­loop molar distalizing appliance, J. Clin. Orthod. 29:298­301, May 1995. 
10  Peck, 5. and Peck, H.: Orthodontic aspects of dental anthropology, Angle Orthod. 45:95­102, April 
1975. 
11  Sheridan, J.J.: Air­rotor stripping, J. Clin. Orthod. 19:43­59, January 1985. 
12  Vanarsdall, R.L. Jr.: Personal communication. 
13  Bettridge, M.A.: The effects of interdental stripping on the labial segments evaluated one year out of 
retenction, Br. J. Orthod. 8:193­197,1981. 
14  Crain, G. and Sheridan, J.J.: Susceptibility to caries and periodontal disease after posterior air­rotor 
stripping, J. Clin. Orthod. 24:84­85, February 1990. 
15  El­Mangoury, H.H., Moussa, M.M. Mostafa, YA. and Girgis, A.S.: In vivo remineralization after air­ 
rotor stripping, J. Clin. Orthod. 25:75­78, February 1991. 
16  Rosa, M., Cozzani, M. and Cozzani, G.: Sequential sclicing of lower deciduous teeth to resolve incisor 
crowding, J. Clin. Orthod. 28:596­599, October 1994. 
17  Schudy, F.: JCO interviews Fred F. Schudy, DDS on the vertical dimension, J. Clin. Orthod. 26:463­ 
473, August 18 1992. 
18  Alexander, R.G.: The Vari­Simplex discipline, part 4, countdown to retention, J. Clin. Olihod. 18:619­ 
625., 19 September 1983. 
19  Cash, R.G.: Adult nonextraction tr eatment with a Jasper J umper , J . Clin. Olihod. 25:43­47, J anuary 1991. 
20  Blackwood, H.O.: Clinical management of the Jasper jumper, J. Clin. Olihod. 1991, 25:755­760 
December 1991. 
21  West, R.P.: The adjustable bite corrector, J. Clin. Olihod. 29:650­657, October, 1995. 
22  Jasper, J.J. and McNamara, J.A. Jr.: The correction of interarch malocclusions using a fixed force 
module, Am. J. Otihod. 108:641­650, December 1995. 
23  Weiland, J.F. and Bantleon, H.P.: Treatment of Class II malocclusions with the Jasper Jumper appliance 
­ a preliminary report. Am. J. Orthod. 108:341­350, October 1995. 
24  Cope, J.B., Buschang, P.H., Cope, D.D., Parker, J. and Blackwood, H.O.: Quantitative evaluation of 
craniofacial changes with Jasper Jumper therapy, Angle Olihod. 64:113­122, 1994. 
25  Herbst, E.: 30 years experience with the retention joint Herbst appliance, Zahnartzl Rundschau, 
443:1515­1524, 1563­1568, 1611­1616, 1934. 
26  Pancherz, H.: Treatment of Class II malocclusions t)y jumping the bite with the Herbst appliance, Am. 
J. Orthod. 76:423­442,1979. 
27  Filho, C.M.: Mandibular protraction appliances for Class II treatment, J. Clin. orthod. 29:319­336, May 
1995. 

71
Capítulo III 
"No hay nada peor que una idea cuando es la única que tienes". 
W. Edwards Deming 

Diagnóstico Clase III, Planeación del 
Tr atamiento y Ter apia 
Intr oducción: 
Aunque las maloclusiones Clase III comprenden tan sólo un cinco por ciento o menos de la 
1 
población estadounidense, se presentan con mayor frecuencia en la población asiática.  Independientemente 
de su poca frecuencia, son casos difíciles de diagnosticar debido a sus múltiples combinaciones de problemas 
esqueléticos y dentales y requieren diagnósticos y planes de tratamiento que enfoquen acertadamente la 
terapia que solucione el problema principal. Hace sólo dos décadas, los ortodoncistas consideraban la 
mayoría de las maloclusiones Clase III como alguna variante de prognatismo mandibular. Tan sólo en 
tiempos más recientes los ortodoncistas han comenzado a reconocer la retrusión maxilar como un 
componente importante de esta maloclusión y esto ha extendido ampliamente nuestras terapias sobre esta 
maloclusión. Espero poder diferenciar a los pacientes que requieren de un enfoque de su tratamiento 
primario en la maxila de aquellos que la necesitan en la mandíbula o sólo en la dentición. 
Por supuesto, los ortodoncistas rara vez encuentran un paciente Clase III que no muestre algún tipo de 
combinación de estos problemas y estos son los pacientes que hacen del diagnóstico una labor difícil. Si la 
terapia ha de tener éxito en los pacientes Clase III, las fuerzas deberán ser aplicadas en el sitio en donde son 
requeridas, ya que la mala aplicación de las mismas resulta contraproductiva y empeora la maloclusión. 
Yo me he apoyado fuertemente en el entendimiento de Hickham, sobre este tema tan complicado para 
tratar de explicar algunos de los pensamientos que han formado mi propia experiencia y juicio y he incluido 
varios abordajes a este tipo de terapia. Sin duda, algunos de estos pueden resultar comprometidos, pero a 
veces no queda otro camino y el ortodoncista debe hacer lo mejor de cualquier oportunidad que exista para 
mejorar la oclusión y la estética. 

Sección 1: Pr ognatismo Mandibular  o Retr usión 

Maxilar  
En el pasado, el diagnóstico de las maloclusiones Clase III, los ortodoncistas han seguido la tendencia a 
considerar todas estas como alguna variante de prognatismo mandibular. En Norteamérica un buen número 
de pacientes adultos Clase III, sí presentan esta maloclusión, 2  pero tantos como hasta un 70% de algunas 
poblaciones asiáticas Clase III, presentan una maxila retruida como la característica principal de su 
3 
maloclusión  . 

73
Yo prefiero apoyarme en las mediciones longitudinales de los trazos cefalométricos, ya que entre más 
difieran las mediciones esqueléticas de las normas, más nos pueden confundir los ángulos. Por ejemplo, el 
mismo ángulo ANB puede acompañar a una maloclusión Clase I, Clase II o Clase III dependiendo del plano 
oclusal, pero cuando la longitud de la maxila está dos medidas por debajo del promedio, puede haber una 
certeza razonable de que el problema se trata de una retrusión maxilar. Esta información se encuentra 
4  5  6 
disponible en templetes de crecimiento desarrollados por Jacobson,  Bolton,  y el estudio de Burlington,  o 
de las medias de las mediciones. Una buena sobreimposición del trazo cefalométrico sobre el templete 
correcto para la edad, sexo y raza indicadas, nos revelará cualquier desarmonía dental o esquelética. 
Hickham ha escrito un artículo excelente que ilustra como estos templetes pueden asistir al ortodoncista al 
tratar de efectuar buenos juicios con respecto a las maloclusiones Clase III y algunos de los siguientes casos 
reportados provienen de su presentación. 
El primer paciente presentado, tiene una mordida cruzada completa y una insuficiencia en la longitud de 
arco en la maxila (figur a 3:1). Una sobreimposición del templete adecuado de Jacobson, muestra que todas 
las estructuras son normales, excepto la maxila que era deficiente. Este es un paciente ideal para protracción 
maxilar, ya que es solamente la maxila la que necesita desarrollo adicional y el clínico puede sentirse seguro 
de que la mandíbula no la sobrepasará. 
Se utilizó un aparato tipo Hyrax con brazos anteriores para expandir la maxila mientras se avanzaron los 
dientes anteriores simultáneamente con protracción maxilar (figur a 3:2). Los ganchos de protracción se 
soldan en la parte anterior del Hyrax y no se colocan aparatos en el arco mandibular. Después de la 
protracción, la sobreimposición cefalométrica, muestra cambios favorables en el perfil. 

Figura 3:1 Primer paciente (antes del tratamiento presenta maxila retruida). Comparar con el templete colocado sobre 
el trazo cefalométrico original. Las ilustraciones en esta página son de Hickham, J.H.; Terapia de Protracción Maxilar, 
J.Clin Orthod., 25:102­114, Febrero, 1991. 

74
 Figura 3:2: Primer paciente presentando aparatos para corregir la retrusión maxilar. Noten la cantidad de 
protracción maxilar ilustrada por la sobreimposición de los cefalogramas antes y después del tratamiento. Las 
ilustraciones en esta página son de Hickham, J.H.; Terapia de Protracción Maxilar, J.Clin Orthod., 25:102­114, 
Febrero, 1991. 

Los templetes de Jacobson indicaron que el segundo paciente no pudo ser tratado exitosamente con 
ortodoncia solamente (figur a 3:3). 
Aunque el perfil de tejido blando parecía aceptable, el paciente presentaba mordida cruzada anterior y 
posterior y la mejor sobreimposición sobre el templete mostraba una maxila normal con una mandíbula 
alargada; lo que parece una indicación segura de problemas. El tratamiento se inició con un expansor 
palatino rápido fijo y un aparato de protracción maxilar. Después de 18 meses la oclusión continuaba siendo 
Clase III. La sobreimposición del templete adecuado mostró que la maxila de hecho fue protraída, pero la 
mandíbula había superado su crecimiento. Se requirió de una retrusión mandibular para completar el 
tratamiento (figur a 3:4). En retrospectiva, este caso no debió iniciarse tempranamente ya que hasta cierto 
punto la maxila no requería ser avanzada. Una mejor opción hubiera sido iniciar un tratamiento de 
ortodoncia quirúrgica después de que el paciente terminase su crecimiento. 

75
Figura 3:3: Segundo paciente mostrando protracción  Figura 3:4: Segundo paciente después de 18 meses de 
mandibular incorrectamente tratada con protracción  terapia de protracción maxilar y la oclusión final 
maxilar antes de que se practicara un retroceso  después del retroceso mandibular. Noten que la 
mandibular.  mandíbula en el cefalograma se extiende más allá del 
templete en forma considerable. 

76
Sección II: Pr otr acción Maxilar  
La terapia de protracción maxilar es vital en la terapia Clase III, como la terapia de retracción lo es a las 
maloclusiones Clase II. Existen diversos diseños de aparatos de protracción, que sólo difieren en los puntos 
de contacto en la cabeza y la cara. Todos sirven al mismo propósito de proveer una plataforma estable de 
anclaje para los elásticos de protracción. 

Figura 3:5. Tipos de máscaras de protracción para Clase III. Las ilustraciones en esta página son de Hickham, J.H.; 
Terapia de Protracción Maxilar, J.CIin Orthod., 25:102­114, Febrero, 1991. 

77
 Aplicación de la Fuer za 
Hickham sugiere que los efectos ortopédicos requieren de fuerzas mayores que las que se neces tan para 
los movimientos ortodóncicos. La protracción maxilar sutural requiere entre 600 ­ 800 gramos por lado. Para 
mover los dientes maxilares anteriores hacia adelante, 400 gramos de fuerza por lado son adecuados. Para 
evitar la apertura de la mordida por la rotación de la maxila, el elástico de protracción debe ser colocado en 
la zona cercana a los caninos maxilares (figur a 3:6). Si los elásticos se colocan en la zona de molares, 
deberán pasar por algún aditamento en la zona del frente del arco. 

Sección III: El Papel de los Elásticos Clase III 
Los elásticos clase III rotan el plano oclusal fácilmente lo que frecuentemente engaña al clínico sobre 
los cambios antero­posteriores. Dicha rotación no avanza a la maxila en su dirección normal hacia abajo y 
adelante y frecuentemente produce una oclusión inestable. 
Sin embargo los elásticos clase III son efectivos para avanzar los dientes maxilares y frecuentemente 
son la única fuerza que el paciente tolera. Una combinación útil sería elásticos clase III durante el día y la 
terapia de máscara facial durante las horas de sueño. Esto mantiene una fuerza de avance en la maxila 24 
horas al día y corrige una maloclusión simple clase III rápidamente. 
Schudy escribió sobre la implicación de la rotación mandibular en el tratamiento de ortodoncia hace ya 
muchos años. 8  El explica como es que el movimiento hacia abajo y atrás de la mandíbula las maloclusiones 
clase II, mueve a la mandíbula alejándola de su corrección haciendo esta más difícil de lograr (figur a 3:7). 
Más adelante demostró como es que los elásticos clase II elevaron los molares y causaron que la mandíbula 
se moviera en esta forma contraproducente. 

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79
 A pesar de esto, la extrusión molar que hace del tratamiento exitoso de una maloclusión Clase III, puede 
ayudar al ortodoncista al intentar resolver algunas maloclusiones Clase III, al hacer que la mandíbula se 
mueva hacia abajo y atrás, alejándola de una posible mordida cruzada anterior. Cierta­mente esta técnica de 
elásticos Clase III para extruir los molares maxilares debe ser usada juiciosa­mente, pero para el paciente 
Clase III joven que presenta una mandíbula normal o casi normal, esta sigue siendo una alternativa razonable 
(figur as 3:8 ­ 3:9). Si se presenta recidiva entonces se pueden utilizar tratamientos alternativos. 

Sección IV: El Uso de Extr acciones en el Tr atamiento 

de la Maloclusión Clase III (Ter apia de Camuflaje) 
Siempre que un paciente Clase III se presenta con una discrepancia extrema de la longitud de arco y/o 
protrusión en ambos arcos, la terapia de extracción ofrece un abordaje que frecuentemente funciona en 
beneficio del paciente. Frecuentemente prefiero extraer segundos premolares maxilares y primeros 
premolares mandibulares para preservar mayor anclaje en el arco mandibular mientras que simultáneamente 
se usa el espacio de las extracciones maxilares para solamente alinear los dientes anteriores. Trato de no 
utilizar nada del espacio de las extracciones maxilares para retraer los dientes anteriores ya que este es un 
movimiento que usualmente no deseo hacer en este tipo de tratamiento. Por otro lado, deseo usar lo más 
posible del espacio de extracción en la mandíbula, para la retracción de los incisivos inferiores protruídos. 
Estas mecánicas generalmente nos ofrecen excelentes resultados estéticos y funcionales (figuras 3:10 ­ 3:11), 
aún y cuando ninguna de las características esqueléticas subyacentes de la maloclusión sufre cambio alguno. 
En la medida en la que las discrepancias esqueléticas subyacentes no cambian, la corrección se basa en 
compensaciones dentales y en un "disfrazamiento" estético o camuflaje. A pesar de ello, funciona bien para 
los pacientes que no tienen el dinero o las ganas de someterse a una cirugía ortognática. 
De tiempo en tiempo, algunos clínicos consideran la remoción de un incisivo central inferior para corregir 
la mordida cruzada anterior de una maloclusión Clase III, pero antes de rendirse a este impulso, deberían 
hacer un oclusograma del tratamiento y observar cuál será la oclusión bidimensional restante. Esto es mucho 
mejor que extraer un diente y quedar descontento con la oclusión varios meses después. Hay instancias en las 
que la extracción de un incisivo mandibular puede funcionar bastante bien, pero el ortodoncista debe 
investigar esta opción a conciencia antes de recomendaría. La intuición y el análisis de Bolton son pobres 
substitutos del oclusograma en estos casos. 

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Refer encias 

1  Mus, L.F.: Epidemiological studies of occiusion IV: the prevalence of malocclusion in a population of 1455 school 
children, J. Dnet. Res. 45:332­336, 1966. 
2   Ellis, E. and McNamara, J. A. Jr.: Components of Class III malocclusion, Am. J. Oral Maxillofac. Surg. 42:295­305, 
1984. 
3     Jin, J. and Lin, J.J.: Differential Diagnosis and Management of Anterior Crossbite, 3rd E, 99 Chung Shan N. Rd., Sec. 
2, Taipei Taiwan, Republic of China, September 1995. 
4  Jacobson, A.: Introduction to Radiographic Cephalometiy, Lea & Febiger, Philadelphia, PA, 1985. 
5     Broadbent, B.H. Sr., Broadbent, B.H. Jr. and Golden, W.H.: Bolton Standards of Dentofacial Developmental Growth, 
C.V.  Mosby Co, St. Louis, 1975. 
6  Popovich, F. and Thompson, G.W.: Craneofacial templates for orthodontic case analysis, in Clinical Dentition, Vol. 21 ed. 
Clark, J.W., Harper and Row, Philadelphia, 1983. 
7  Hickham, J.H.: Maxillary protraction therapy: diagnosis and treatment, J. Clin. Orthod. 25:102­114, February 1991. 
Schudy, EF.: The rotation of the mandible resulting from growth: Its implications in orthodontic treatment, Angle Orthod. 
35:36­50, January 1965. 

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Capítulo IV 
“Totó, tengo el presentimiento de que ya no estamos en Kansas" 
­ Dorothy en El Mago de Oz 

Los Apar atos Pr eajustados 

Intr oducción 
Los aparatos preajustados han quizá revolucionado la mecanoterapia de los aparatos tipo edgewise, 
más que cualquier otro desarrollo en las pasadas dos décadas, pero después de más de veinte años de uso, 
han aparecido algunas deficiencias que requieren corrección. A continuación presentaré los 
descubrimientos en la oclusión hechos con el análisis computarizado del modelo ideal de pacientes no 
tratados en la corporación Ormco y cómo es que esos hallazgos han sido incorporados en el diseño de una 
serie de nuevos aparatos, los aparatos Orthos, que aplican nuevas soluciones a los problemas comunes de 
los típicos aparatos ortodóncicos preajustados. 
Los aparatos Orthos TM , es el sistema más reciente de brackets y tubos, que intenta resolver estos 
problemas con ingeniería computarizada (C.A.E.), diseño computarizado (C.A.D.) y métodos de 
manufactura también computarizados (C.A.M.). En este momento la línea Orthos se encuentra disponible 
solamente en prescripción de brackets gemelos, pero la compañía ha prometido desarrollar un bracket 
sencillo de esta versión, lo que debe aumentar su prestancia y versatilidad. 

Sección I: Las Soluciones Or thos a los Pr oblemas de 

los Apar atos Pr eajustados 
Hacia el final del siglo, Angle razonó correctamente que un alambre rectangular en un bracket 
edgewise, permitiría al ortodoncista controlar los dientes en tres planos de espacio. 1 El sistema tradi­ 
cional de brackets edgewise utilizaba brackets de la misma dimensión para cada diente y requería que el 
clínico hiciera dobleces en el alambre para colocar los dientes en sus posiciones. Angle se refirió a estos 
como: 1.­ dobleces de primer orden o dobleces "adentro­afuera", que compensan el diferente grosor de los 
dientes (figuras 4:1 ­ 4:2); 2.­ dobleces de segundo orden (inclinación) que controlan la angulación 
mesiodistal de la corona y la raíz (figur as 4:3 ­ 4:4) y 3.­ dobleces de tercer orden que controlan la 
inclinación bucolingual de los dientes conocida como inclinación o torque (figur as 4:5 ­ 4:6). 
Teóricamente, cuando el clínico almea correctamente las ranuras de los brackets preajustados, no 
necesitan hacer estos dobleces y esto condujo a Andrews a llamar a este aparato como de "Alambre 
recto" TM 3 . El suyo junto con otros sistemas de brackets y tubos preajustados han sido desarrollados para 
crear oclusiones que tengan: 
Dientes posteriores en Clase I con premolares en oclusión ideal. 
Dientes con diversos grados de angulación distal de sus raíces. 
Incisivos maxilares con inclinación positiva de su corona (torque); caninos, premolares 
y molares maxilares con inclinación negativa de sus coronas y las coronas mandibulares, con 
más inclinación negativa progresivamente, de anterior hacia posterior. 
Dientes sin rotaciones. 

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86
 Arcos dentales sin espacios entre los dientes. 
Una curva de Spee ligera, que permita la existencia de una guía incisal anterior. 
Sin embargo, como Thomas Huxley dijera alguna vez, "La tragedia de la ciencia es la conversión de 
una hermosa teoría en un desagradable hecho." Existen una serie de desagradables hechos que han 
emergido con respecto a los típicos aparatos preajustados que necesitan remedio. 

Problemas y Soluciones par a los Apar atos Ortodóncicos 

Preajustados 
Independientemente del carácter universal de los aparatos preajustados, han surgido en ellos algunos 
problemas que requieren corrección. Los aparatos Orthos ofrecen un abordaje sistemático para la solución 
de dichos problemas, a continuación enlisto los diez problemas más comunes encontrados con la mayoría 
de los aparatos ortodóncicos preajustados: 
Pr oblema 1:  Los gruesos perfiles convencionales bucolinguales anteriores inferiores han 
conducido a los siguientes problemas clínicos: 
a.  La colocación interfiere en casos con apiñamiento o con rotaciones (figur a 4:7). 
b.  Frecuentemente se requieren dobleces de primer orden mesiales a los brackets de los caninos 
inferiores (figur a 4:8). 
c.  Interferencias oclusales con los brackets (resultando en la caída de brackets o en ranuraciones en 
el esmalte. 
d.  Higiene comprometida. 
Solución 1.  La rotación del bracket es recortada dentro de la ranura del bracket del canino 
inferior y la forma del arco de alambre se ajusta para que pase tan cerca de la 
superficie del diente como sea posible. Esto permite una reducción dramática en el 
perfil de los brackets anteriores inferiores con todas las mejorías implícitas que 
conlleva un bracket de menor tamaño (figur a 4:9 a y b). 

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Solución 2: Segmentos posteriores mandibulares, lingualmente inclinados. 
Otros aparatos preajustados, tienen la inclinación coronal de su bracket cortada en el bracket 
como ha sido medida para el centro del diente (o como Andrews lo ha llamado, el punto axio­ 
facial). Desafortunadamente los ortodoncistas rara vez colocan algún bracket o tubo en este 
punto, ya que interfiere con la oclusión posterior. El sistema Orthos fue diseñado para 
recalcular la geometría óptima de los aparatos, basada en la típica colocación de los brackets y 
tubos, que reduce considerablemente el torque de los brackets posteriores y verticaliza los 
dientes (figur as 4:10 a y b). 

Pr oblema 3: Ordinariamente otros sistemas de brackets tienen problemas logrando una alineación 
adecuada de las raíces en el arco mandibular, debido a una inclinación distal inadecuada en sus brackets 
(figur a 4:11). 

Solución 3... Orthos le agrega una inclinación distal progresiva (angulación) en todos los brackets 

anteriores inferiores logrando así una mejor uniformidad en el espacio entre las raíces (figur a 4:12). 

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Pr oblema 6: Los aparatos actuales terminan frecuentemente con una discrepancia de altura entre las 
crestas marginales distales de los segundos premolares maxilares y las crestas marginales mesiales de los 
primeros molares mandibulares (figur a 4:16). 

Solución 6: Se incorpora inclinación distal radicular en los brackets de los segundos premolares maxilares 
(figur a 4:17). 

Pr oblema 7: Típicamente se requieren dobleces de primer orden entre los premolares maxilares y los 
molares, para aliviar los problemas causados por la diferencia de grosor entre los primeros y segundos 
premolares maxilares. Esto causa que el primer molar rote mesialmente. 

Solución 7: El análisis computarizado, revela que los primeros premolares maxilares son más grandes que 
los segundos premolares maxilares, sistema Orthos incorpora un bracket de segundo premolar más grueso 
para eliminar la necesidad de dobleces compensatorios de primer orden (figur a 4:18). 

Figura 4:18. El 2o. premolar maxilar es típicamente más pequeño que el lo. y necesita un doblez 
compensatorio en el alambre con otros aparatos preajustados. El bracket Orthos es más grueso en el 2o. 
premolar para evitar este doblez que causa la obvia rotación del primer molar. 

90
Pr oblema 8: Los segmentos maxilares posteriores frecuentemente terminan con una oclusión por 
elevación de cúspides como resultado de interferencias en las cúspides de balance (figur a 4:19). 

Solución 8: El torque bucal radicular incrementado moderadamente en los segmentos maxilares 
posteriores previene que las cúspides linguales se cuelguen creando interferencias oclusales (figur a 4:20). 

Figura 4:19 La inclinación inadecuada en los brackets 
preajustados ordinarios posteriores, causa interferencia de las 
cúspides linguales. 

Figura 4:20 Los aparatos Orthos, aumentan el torque bucal 
radicular en los segmentos posteriores maxilares para evitar 
que las cúspides linguales hagan contacto prematuro con los 
dientes mandibulares. 

Pr oblema 9: Frecuentes fallas de adhesión en los premolares maxilares y mandibulares. 
Solución 9: Todos los brackets Orthos de premolares, están disponibles con un offset o desviación 
gingival, con la base del bracket extendida oclusalmente para aumentar el área de adhesión. Además, la 
aplicación de Optimesh, un recubrimiento patentado por Ormco, en todas las bases de los brackets 
Orthos, incrementa la adhesión en un 30% (figur a 4:21). 

Figura 4:21. El bracket del premolar de los aparatos preajustados típicos, se colocan en el centro de su base, lo 
que causa un posicionamiento más gingival de la base con el peligro de contaminarse. Orthos coloca el bracket 
más gingivalmente en la base y elimina la necesidad de colocar el bracket cerca del surco gingival. 

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Pr oblema 10: Dificultad para coordinar los arcos maxilares y mandibulares, especialmente durante las 
técnicas de terminado (1­4:22 a). 

Solución 10: Arcos de alambre computarizadamente desarrollados, que coordinan a los dientes y arcos 
maxilares y mandibulares (figuras 4:22 b, c y d). 

Figura 4:22 Los arcos obtenidos por computadora de Orthos, se basan en medidas promedio para las formas de 
arco maxilar y mandibular. 

Selección de la Ranura del Br acket 
Los sistemas de brackets se presentan generalmente en dos tamaños, .022 y .018. Cada uno tiene sus 
propias ventajas, por ejemplo, el mayor tamaño del bracket .022 permite el uso de una mayor variedad de 
alambres además de la ventaja de poder usar alambres más grandes y rígidos. Sin embargo, los alambres 
más grandes requeridos para llenar la ranura de estos brackets, aumentan considerablemente las fuerzas 
utilizadas alterando desfavorablemente la proporción fuerza ­ momento requerida para posicionar los 
dientes adecuadamente. 
Mientras que el bracket .018 permite el uso de alambres más pequeños y flexibles que facilitan una 
mejor proporción fuerza ­ momento, los alambres más gruesos posibles, quedan marginados al pretender 
usarlos para la sujeción de aparatos como el Herbst o el MPA. El bracket .022 ofrece una mayor distancia 
interbracket y fuerzas más ligeras con alambres más delgados al principio del trata­miento. Sin embargo, 
hacia el final del tratamiento, se deben utilizar alambres más gruesos e incómodos para que los dientes 
adquieran sus posiciones finales. 
Los clínicos simplemente tendrán que decidir sus metas de tratamiento y los aparatos que ellos creen 
los ayudarán a implementar su filosofía de tratamiento antes de seleccionar el tamaño del bracket que 
desean usar. Algunos clínicos como Schudy y Gianelly han sugerido combinar diferentes tamaños de 
3 4 
brackets en las partes anteriores y posteriores de la boca, para aprovechar las ventajas de ambos.  ' 

92
Especificaciones Or thos 
He seleccionado los aparatos Orthos .018 con tubos triples en las bandas de los primeros molares 
maxilares y tubos dobles en las bandas de los primeros molares mandibulares (figur a 4:23). 

Figur a 4:23 Tubos Orthos para molares maxilares 

y mandibulares. 

Algunas características adicionales de Orthos, son las siguientes: 

Valor es de Torque de Br ackets Individuales 

Maxilar   Mandibular  
1.  Centrales  +15 grados  1. Centrales  ­5 grados 
2.  Laterales  +9 grados  2. Laterales  ­5 grados 
3.  Caninos  ­3 grados  3. Caninos  ­6 grados 
4.  los. Premolares   ­6 grados  4. los. Premolares  ­7 grados 
5.  2os. Premolares   ­8 grados  5. 2os. Premolares  ­9 grados 
6.  los. Molares  ­15 grados  6. los. Molares  ­12 grados 
7.  2os. Molares  ­15 grados  7. 2os. Molares  ­12 grados 

Angulaciones de Brackets Individuales 
Maxilares  Mandibulares 
1.  Centrales  +5 grados  1. Centrales  +2 grados 
2.  Laterales  +9 grados  2. Laterales  +4 grados 
3.  Caninos  +10 grados  3. Caninos  +6 grados 
4.  los. Premolares   0 grados  4. los. Premolares  +3 grados 
5.  2os. Premolares  +4 grados  5. 2os. Premolares  +3 grados 
6.  los. Molares   o grados  6. los. Molares   0 grados 
7.  2os. Molares   o grados  7. 2os. Molares   0 grados 

93
Seleccionando un Br acket y Contr olando las Rotaciones 
Los aparatos Orthos están disponibles en una versión de brackets gemelos solamente, pero pronto 
tendremos una prescripción con una combinación de brackets gemelos y brackets sencillos con ale­tas. 
Esto nos trae a la discusión de qué bracket es mejor: el bracket gemelo tradicional o el bracket sencillo 
con aletas. 
Ambos ofrecen ventajas particulares. El bracket gemelo presenta menos hendiduras que el bracket 
sencillo, haciéndolo más fácil de limpiar. El bracket gemelo ofrece el doble de aletas para hacer amarres y 
por lo tanto presenta más extensiones a las cuales sujetar los dientes entre sí o al alambre. El bracket 
sencillo ofrece mayor distancia interbracket, lo que permite mayor flexibilidad en el alambre, disminuye 
la fuerza sobre los dientes y facilita el trabajo del alambre para ejercer el torque o torsión. 5  El uso de los 
nuevos alambres térmicos de titanio probablemente disminuya algunas de las ventajas de los brackets 
sencillos, pero la mayor distancia interbracket ciertamente provee mayor espacio para la activación de un 
loop de cierre o del amarre en el mismo arco. El bracket gemelo ofrece mayor comodidad a los labios y 
carrillos que uno sencillo, siempre que los arcos deban ser dejados fuera del bracket. 
El bracket sencillo con aletas permite una compensación rotatoria si el bracket es colocado erró­ 
neamente y no centrado, pero contrario a la creencia popular, no ofrece una mayor capacidad rotatoria 
que el bracket gemelo. Creekmore ha sugerido que la capacidad rotatoria de la aleta en un bracket varía 
según su distancia del centro del diente y ofrece el siguiente diagrama para demostrar como la distancia 
es, para cualquier efecto práctico, igual con ambos tipos de brackets (figur a 4:24). Cuando hay que rotar 
un diente con un bracket sencillo con aletas, resulta muy fácil activar la aleta opuesta a la superficie que 
debe ser rotada. Con un bracket gemelo, sólo hay que amarrar las alas del bracket de lado que debe ser 
rotado. 
A veces se puede lograr una mayor capacidad rotatoria con un bracket gemelo, haciendo una figura 
en ocho con un alambre de ligadura o con un tope hecho con un módulo elástico como lo sugiere 
Abrahamian 7  (figur a 4:25). También puede usarse una cuña de Steiner para incrementar la rotación, 
cuando falta una aleta o si está inutilizable (figur a 4:27). 
En suma los clínicos deben determinar como usarán los aparatos y decidir como sus pacientes se 
beneficiarán mejor. No existe duda en el hecho de que los brackets gemelos y los sencillos o una 
combinación de los mismos podrá producir excelentes resultados clínicos. Con el bracket Unitwin TM 
Creekmore ha aprovechado las ventajas de ambos y las incorporó en un sólo bracket (figur a 4:26). 8 
Mientras que el diseño de los brackets es importante, resulta secundario ante el entendimiento y agudeza 
diagnóstica del clínico. 

Figur a 4:24 Bracket Unitwin con alas siamesas (línea sólida) 

sobreimpuestas en un bracket sencillo con aleta (línea 
punteada). Noten que 105 centros de ambos brackets están a la 
misma distancia de los bordes de los brackets. 

94
Figura 4:25 Figura en 8 elastomérica para ayudar en la rotación. 

Figura 4:26 Cuña de Steiner en mesial de canino. 

Figura 4:27 Comparación de una distancia interbracket de 1.5 mm de un bracket sencillo con aletas y la misma 
distancia en los brackets Unitwin. 

95
Sección II: Técnicas par a Adhesión Dir ecta de 
Br ackets 
Altur as de Br ackets 
La colocación de los brackets sigue siendo una de las decisiones más individuales en la ortodoncia y 
han habido pocos estudios sobre la objetiva colocación ideal de los brackets. Mc Laughlin y Benneil 
9 
ofrecen el probablemente mejor y más reciente estudio al respecto,  sin embargo yo prefiero cambiar 
algunas de sus aún mejor investigadas cifras y ofrecer las siguientes alturas de brackets. 

Maxilar   Mandibular  
1. Centr ales    4 mm.  1. Centr ales  4.5 mm. 
2. Later ales  3.75 mm.  2. Later ales  4.5 mm. 
3. Caninos  4.5 mm.  3. Caninos  5.0 mm. 
4. los. Pr emolar es    4 mm.  4. los. Pr emolar es  4.5 mm. 
5. 2os. Pr emolar es    4 mm.  5. 2os. Pr emolar es  4.5 mm. 
6. los. Molar es   3.5 mm  6. los. Molar es  4.5 mm. 
7. 2os. Molar es    3 mm.  7. 2os. Molar es  4.5 mm. 

Aunque muchos ortodoncistas excelentes prefieren colocar los brackets a juicio de ojo de buen 
cubero", yo continúo confiando en el medidor de alturas de brackets de Boone, para determinar la 
posición de los brackets (figur a 4:28). Aún y cuando los clínicos han sido lo más cuidadosos para colocar 
los brackets correctamente, de vez en vez siempre hay la posibilidad de colocar un bracket erróneamente. 
Estos deben ser recolocados en cuanto son detectados. La colocación de dobleces compensatorios en el 
arco de alambre para neutralizar un error en la colocación de un bracket, requerirá de un gran número de 
correcciones a lo largo del tratamiento, así que es mejor admitir y corregir dichos errores lo más temprano 
que sea posible en el tratamiento. 

(Figura 4:28) Calibrador de brackets de 
Boone en un incisivo central maxilar. 

Adhesión de Br ackets 
Existen diferentes técnicas para colocar brackets; adhesión directa de brackets a los dientes por medio 
de resinas autocurables; adhesión directa a los dientes por medio de adhesivos fotocurables y adhesión 
indirecta a los dientes por medio de una variedad de técnicas. Hickham ha escrito uno de los artículos más 
simples y sencillos sobre la adhesión indirecta de brackets 10  y yo recomiendo este artículo a los lectores 
que tengan interés en esta técnica. 
Personalmente prefiero un adhesivo fotocurable a la autopolimerización del Concise o de los 
polímeros de contacto. Los adhesivos fotocurables permiten a un asistente colocar los brackets en los 
dientes para que luego el doctor los revise y cambie sin tener que apresurarse o preocuparse por moverlos 
durante su fase de polimerización debilitando la unión subsecuentemente. Además, después de la 
polimerización con luz, un alto porcentaje del adhesivo se endurece y hace más segura la unión entre el 
96
diente y el bracket que con el material autocurable. Los clínicos pueden escoger de una amplia gama de 
11 
materiales que se han desarrollado a partir de la resma BIS­GMA desarrollada por Bowen. 
Todos estos adhesivos requieren del grabado previo del esmalte, seguido del uso de un sellador y una 
resma compuesta. Gwinett ha hecho grandes contribuciones a nuestro conocimiento sobre como mejorar 
la fuerza de adhesión de la resma compuesta al esmalte, pero el descubrir que 15­20 segundos de grabado 
12 
son tan efectivos como 60 segundos, ha sido su mayor contribución. 
El mantener los dientes aislados y secos, sigue siendo uno de los problemas más grandes con la 
adhesión de resinas y aunque los antisialogogos han disfrutado de cierta popularidadad, los únicos 
disponibles en este momento deben ser ingeridos y son disminuidos en su acción por otras proteínas en el 
estómago. 13  Ya que el control del contenido gástrico está más allá del dominio del ortodoncista, yo 
prefiero no utilizar medicamentos para secar la boca. 
Los ortodoncistas pueden limitar la contaminación salival con ángulos absorbentes, absorción de alta 
potencia, retractores de lengua y carrillos y colocación rápida de los brackets usando un adhesivo 
fotopolímerizable que endurezca inmediatamente con una fuente de luz visible (figur a 4:29). 
El adhesivo fotopolimerizable tiene una ventaja definitiva al usarlo en áreas de fácil contaminación 
tales como: segundos molares parcialmente erupcionados o caninos parcialmente impactados. Los 
adhesivos en estas áreas necesitan polimerizar lo más pronto posible y cuando hay que esperar a la 
autopolimerización, la unión se ve severamente comprometida en esos dientes. 
Mollenhauer de Australia ha sugerido el uso de dos luces simultáneamente cuando se estén curando 
adhesivos ortodóncicos (figura 4:30). Esto dobla la luminosidad y disminuye el tiempo de polimerización. 
Nadie ha hecho un estudio controlado de esta técnica, pero empíricamente hablando, es prometedor y 
definitivamente no causa uniones más débiles. 14 
Hasta recientemente yo tenía problemas en encontrar un instrumento adecuado para posicionar los 
brackets. Personalmente prefiero el instrumento tipo Shure, aunque el gran tamaño de su punta afilada 
hace difícil remover el exceso de adhesivo sin mover el bracket. La corporación Ormco introdujo 
recientemente un instrumento Shure de punta más pequeña que permite quitar los excesos de adhesivo en 
los márgenes del bracket sin alterar la posición del bracket (figur a 4:31). 
Dentro de los próximos años, se desarrollarán los agentes quelantes que se unirán directamente al 
esmalte sin los beneficios del grabado, muy parecido a los cementos de ionómero de vidrio, pero con 
mayor fuerza tensil y resistencia al desprendimiento. Sin embargo, los agentes quelantes disponibles 
15 
actualmente tienen limitaciones definitivas lo que los hace inadecuados para unir brackets al esmalte. 

97
 Solución a Problemas Especiales de Adhesión 
Aún cuando la malla Optimesh en combinación con los aparatos Orthos nos dan hasta un 30% más de 
fuerza de adhesión que las mallas de las bases de brackets sin tratamiento, algunas condiciones del 
esmalte tales como dientes altamente fluorurados, presentan problemas especiales que reducen la 
adhesividad de las mallas convencionales, así como de Optimesh. 
Miller ha sugerido que el esmalte fluorado ya no está confinado a áreas con altos niveles naturales de 
flúor en los suministros de agua. Más bien con el mayor consumo de fuentes de agua ricas en flúor, 
combinadas con vitaminas y pastas dentales fluoradas, más personas fuera de las áreas geográficas 
16 
normalmente asociadas con altos contenidos de flúor presentan esmalte fluorado. 
Algunas fotografías de microscopio electrónico proporcionadas por Gwinett de la Universidad Estatal 
de Nueva York, ilustran el problema especial de la adhesión a dientes altamente fluorados. Con un 
microarenador (Danville Corp. 1341 Camino Tassajara, Danville, CA 94526), el clínico puede 
micrograbar los dientes altamente fluorados en la boca y prepararlos para alojar el adhesivo líquido y la 
resma compuesta (figur as 4:31, 4:32 a, b, c, d). Aún con un sistema de aspiración de alto volumen los 
restos de polvo de óxido de aluminio siguen siendo un problema, pero los clínicos pueden limitar este 
factor colocando una toalla de papel húmeda con un orificio en el centro y colocada sobre la cara del 
paciente. Esto aisla la boca y proveé una superficie absorbente que atraiga el polvo (figur a 4:33). El 
clínico también deseará protegerse a sí mismo y a sus auxiliares utilizando máscaras de protección 
durante este procedimiento. 

Figur a 4:32: Micrograbador de Danville Corp. 

Figur a 4:32: Esmalte fluorado visto al microscopio electrónico: a) control; b) después del grabado; c) después de micrograbar 

con óxido de aluminio; d) después de micrograbado y grabado con ácido. Noten la falta de efecto del ácido en el esmalte de la 
ilustración b y el aumento en el área de superficie después de micrograbado y grabado con ácido haciendo la adhesión más segura 
en la ilustración d (de Miller, R.A., adhesión en dientes fluorados, nuevos materiales para viejos problemas. J.Clin Orthod. 24: 
424­427, Jul. 1995). 

98
 Otro problema común en la adhesión dentro de la experiencia de la mayor parte de los ortodoncistas, 
es el de las interferencias incisales que frecuentemente desprenden a los brackets mandibulares anteriores. 
Muchos clínicos evitan este problema haciendo planos de mordida de acrílico para sus pacientes, para que 
los dientes mandibulares choquen contra el acrílico y no traiga altas presiones sobre los brackets 
inferiores. Por supuesto esto requiere de un procedimiento de laboratorio y un período de espera para la 
colocación del aparato. 
Una alternativa rápida y barata que funciona muy bien, es utilizar bloques de mordida hechos de 
cemento de ionómero de vidrio colocados en las superficies oclusales de los molares maxilares o 
mandibulares. A diferencia de los mismos bloques, pero hechos de resma, que requieren del grabado del 
esmalte de los dientes y remoción posterior por medio de instrumentos rotatorios, los bloques de 
ionómero de vidrio se van desgastando progresivamente permitiendo que las interferencias se resuelvan 
por si mismas y finalmente requieren de poco esfuerzo para remover los restos de cemento (figur a 4:34). 

Figur a 4:34: Bloques de cemento de 

ionómero de vidrio colocados en las 
superficies oclusales de los primeros 
molares para prevenir la ruptura de los 
brackets de los incisivos mandibulares. 

Recementación de Br ackets Sueltos 
Sin importar la elección del adhesivo que haga el clínico, siempre ocurrirá la ruptura de algunos de ellos y 
se requerirá de un método seguro de recolocación. La resma remanente en el diente deberá ser removida 
con un instrumento rotatorio y un microarenador preparará el adhesivo remanente en la superficie del 
bracket, haciéndole microretenciones. Aplicando el sellador o resma líquida a la base micrograbada del 
bracket y luego agregándole adhesivo nuevo, antes de recolocar el bracket en el esmalte preparado, los 
clínicos pueden lograr fuerzas de retención aún mayores que las originales (figur a 4:35). 1 

99
Sección III: Selección y Cementación de las Bandas 
Selección de Bandas 
Aunque muchos ortodoncistas prefieren pegar los aparatos en todos los dientes y evitar las bandas 
excepto cuando usan un expansor palatino, un aparato de Herbst o un arco extraoral, yo prefiero utilizar 
bandas en los primeros molares maxilares y mandibulares rutinariamente. Esto nos permite poder cambiar 
la táctica en pleno tratamiento sin tener que cambiar el bracket y/o los tubos en los primeros molares. 
Se debe tener suficiente espacio interproximal para permitirnos probar las bandas y esto requiere de 
algún tipo de separación entre los dientes. Los resortes metálicos desarrollarán suficiente espacio, si se 
dejan colocados el tiempo suficiente, pero siempre que es posible, utilizó anillos elásticos tipo Alastik. 
Estos son a veces algo gruesos y difíciles de colocar entre los dientes. Una técnica práctica es la que usa 
anestésico tópico en gel (Brace Relief TM ) como lubricante para el elástico y esto ayuda a facilitar la 
entrada del mismo a través del espacio proximal. El anestésico también adormece la encía y disminuye la 
molestia inicial del separador (figur a 4:37). 
El ajuste de las bandas a los dientes, debe realizarse de la manera más eficiente y cómoda que sea 
posible. Durante muchos años he utilizado el Dentómetro (hecho por Feather River Orthodontic 
Laboratory, 138 Colfax Ave., Crass Valley, CA 95945) para medir la circunferencia del diente antes de 
seleccionar la banda (figur a 4:38). 18  Después de una experiencia breve con este instrumento, los 
asistentes dentales pueden seleccionar bandas de excelente ajuste con gran consistencia y confianza. 

Figura 4:37 Gel anestésico aplicado en el separador  Figura 4:38 Usando el dentómetro para determinar el 
como lubricante y para disminuir la incomodidad del  tamaño de la banda de un molar 
paciente por el mismo. 

Además de dar al clínico y a sus asistentes un instrumento que acelere el aprendizaje de una labor 
difícil, obvia la incomodidad para los pacientes que a veces tienen que soportar el método de intento y 
error al probar las bandas, el dentómetro nos ahorra grandes cantidades de tiempo que se emplean en 
limpiar, esterilizar y recolocar las bandas sobrantes de nuevo en su lugar. 
Las bandas pueden descementarse en el curso del tratamiento por una variedad de razones tales 
como: que las bandas eran muy grandes para el diente, fuerzas excesivas provenientes de morder hielo, 
lápices, etc. Y fuerzas terapéuticas aplicadas. 
Sin embargo, las bandas pueden ser ajustadas soldando una sección de malla en su superficie interna, 
lo que también incrementa el área de superficie disponible para la cementación (figur a 4:39). 
100
 El micrograbado de la superficie interna de la banda también aumentará la superficie disponible para 
19 
el cemento de ionómero de vidrio (figur as 4:40 4:41).  Aunque las bandas se pueden colocar en el 
diente con cualquier otro cemento, no existe mucha justificación para usarlos en vista de las grandes 
ventajas del cemento de ionómero tales como: mayor resistencia, mayor adhesión al esmalte y al metal, 
menos solubilidad y la provisión de un reservorio de iones de flúor. Estos cementos tienen un precio 
más alto que los cementos de fosfato de zinc, pero sus ventajas son mucho mayores que esta sola 
desventaja. Hay nuevos tipos de cementos de ionómero que endurecen con luz visible, lo que previene 
su contaminación con saliva y posterior dilución (figur a 4:42). 

Sección IV: El Futur o de los Apar atos Edgewise de 

Or todoncia 
Más que ninguna otra cosa, el sistema Orthos ha revelado con su información computarizada, el 
individualismo de cada paciente. Aunque este conocimiento nos ha guiado a una vasta mejoría de los 
aparatos ortodóncicos preajustados, los aparatos Orthos, siguen estando esencialmente basados en 
promedios y son pocas las personas que en realidad se ajustan a la media. 
La tecnología y movimiento para hacer aparatos de ortodoncia en masa, uniformados tales como los 
aparatos de Elan de Ormco ya existen y dentro de algunos años los ortodoncistas avanzarán hasta este 
20 
nuevo nivel de aparatos de ortodoncia.  Sin embargo por ahora, los problemas de como ofrecer un 
aparato tan atractivo a la profesión remediando el problema de los brackets caldos limitan de gran 
manera su uso. Eventualmente, los ortodoncistas y los fabricantes resolverán estos problemas y a menos 
que la ortodoncia dé un giro extraño, yo predigo que este tipo de brackets, serán los propulsores de la 
futura mecanoterapia en nuestra profesión. 

101
Refer encias 
I  Angle, E.H.: Angle System of Regulation and Retention of the teeth and Treatment of Fractures of the Maxilla, ed, 5, 
Philadelphia, 1897 S.S. White, Dental Mfg. Co. 
2  Andrews, L.F.: Straight Wire, the Concept and Appliance, L.A. Wells Co., San Diego, CA, 1989. 
3  Schudy, F.F. and Schudy G.F.: The Bimetric System, Am. J. Orthod. 67:57­91, 1975. 
4  Gianelly, A.A., Bednar, J.R. and Dietz, V.S.: J. Clin. Orthod. 19:418­421, June 1985. 
5  Creekmore, T.C.: JCO interviews Dr. Thomas D. Creekmore on torque, J. Clin. Orthod. 13:305­3 10, May 1979. 
6  Creekmore, T.C.: Personal communication. 
7  Abrahamian, A.: Correction of individual tooth rotations with elastomeric ligatures, J. Clin. Orthod. 27:163, March 
1993. 
8  Creekmore, T.C.: Lingual orthodontics­ its renaissance, Am. J. Orthod. 93:120­137, August 1989. 
9  McLaughlin, R.P. and Bennett, J.C.: Bracket placement with the preadjusted appliance, J. Clin. orthod. 29:302­312. 
10  Hickham, J.H.: Predictable indirect bonding: J. Clin. Orthod. 27:215­218, April 1993. 
11  Bowen, R.L.: Adhesive of various material to hard tissues, J. Dent. Res. 44:903­905. 
12  Barkmeier, W.W., Gwinett, A.J. and Shaffer, S.E.: Effects of reduced acid concentration and etching time ond 
bond strength and enamel morphology, J. Clin. Orthod. 21:395­398, June 1987. 
13  White, L.W.: Effective saliva control for orthodontic patients, J. Clin. orthod. 9:648­650, October 1975. 
14  Mollenhauer, B.: Personal 
communication. 
15  Matasa, C.: lonites, complexes, chelates and you, The Orthod. Materials Insider, 8:No. 2, June 1995. 
16  Miller, R.A.: Bonding fluorosed teeth: new materials for old problems, J. Clin. orthod. 24:424­427, July 1995. 
17  Leas, T.J. and Hondrum, S.: The effect of rebonding on the shear bond strength of orthodontic brackets­ a 
comparison of two clinical techniques, Am. J. Orthod. 103:200­201, february 1993. 
18  Kenney, CW.: The use of the dentometer to increase efficiency, J. Clin. Orthod. 8:36­42, January 1974. 
19  Miller, S. and Zernik, J.: Snadblasting of orthodontic bands to increase band strength, J. Clin. Orthod. 30:217­222, 
April 
1996. 
20  Andreiko, C.: JCO interviews Craig Andreiko, DDS, MS, on the Elan and Orthos Systems, J. Clin. Orthod. 28:459­ 
472, August 1994. 

102
Capítulo v 
"No se puede hacer una bolsa de seda del oído de un cerdo, a menos que tengas 
un gusano de seda"' 
­ Robert Mager 

Un Nuevo Par adigma de Motivación 
Intr oducción 
Ordinariamente las técnicas motivacionales primarias que usa un ortodoncista para motivar a 
sus pacientes a asistir a sus citas, pertenece a una de las tres principales disciplinas psicológicas: 
Humanismo, existencialismo o técnicas de la tercera fuerza de Maslow. 
Técnicas psicoanalíticas desarrolladas por Freud. 
Conductivismo. 
Sin pensar mucho en ello, todos los ortodoncistas utilizan una o más de estas técnicas cuando 
trabajan con sus pacientes. Usualmente tan sólo imitan a sus propios padres, maestros o 
entrenadores y aplican las técnicas que aprendieron observando a estos modelos. 
Con estos antecedentes, es fácil ver por qué la motivación de los pacientes en ortodoncia, 
sigue siendo un asunto de suerte que deja pocos frutos. Fuera de estas limitaciones, no deseo 
inmiscuirme demasiado en estas técnicas psicológicas ya que no tengo mucha experiencia en este 
campo y es poco prometedor para el ortodoncista y sus pacientes. Asimismo tengo poco que decir 
acerca de los esfuerzos humanísticos, porque aunque familiarizado con el concepto, creo que es de 
poco alcance en cuanto a capacidad motivacional. Yo he desarrollado un sistema motivacional 
bastante completo para los ortodoncistas y sus pacientes que es una mezcla de conductivismo y 
herencia del temperamento genética. Yo siento que esto permite al ortodoncista lidiar con las 
facetas más plásticas de la naturaleza humana, evitando los intentos por controlar esos caracteres de 
la personalidad que no podemos modificar. Mucho de este nuevo paradigma de motivación, 
depende de la reducción de la incomodidad para los pacientes y aquí subrayaré algunos de los 
métodos usados rutinariamente en este método. 

Sección I: Técnicas Tr adicionales de Motivación 
Humanismo 
Frecuentemente yo me refiero a los esfuerzos humanísticos para motivar a los pacientes como 
la técnica del botón mágico, ya que quienes la practican, creen que si pueden hacer o decir lo 
correcto, estimularán al paciente a encontrar dentro de ellos mismos la fuerza para hacer algo que 
claramente es para su beneficio, pero que normalmente está fuera de su capacidad. Los 
comandantes militares así como los entrenadores deportivos, han hecho esta técnica muy famosa e 
imitada y no hay duda de que frecuentemente se obtienen resultados espectaculares de este tipo de 
procedimientos motivacionales. 
Desafortunadamente, hay escasa confirmación de que este tan pregonado método tenga efecto 
por períodos tan largos como los que se requieren para un tratamiento de ortodoncia. Los intentos 
para motivar apelando al potencial presente, aunque poco usado de una persona, termina siendo una 

103
exhortación del doctor y debemos recordar en este punto que sigue siendo la herramienta de 
cambio de comportamiento más usada y menos efectiva conocida por el hombre. 

El Modelo Médico de Fr eud 
La mayoría de los esfuerzos en el pasado para ganar la cooperación del paciente, conscientes o no, 
han sido modificaciones del modelo médico popularizado por Freud y utilizado en su enfoque 
psicoanalítico.' El modelo médico asume que hay una causa interna para un síntoma externo. El 
descubrimiento y eliminación de la causa ha sido el método psicoanalítico tradicional de enfrentar 
los desórdenes emocionales o de comportamiento. Aunque el modelo médico ha sido útil en el 
diagnóstico y cura de enfermedades físicas, existe mucha evidencia para cuestionar su eficacia en 
tratar problemas derivados de cuestiones emocionales o conductuales, por tres razones: 
No existe un acuerdo en cuanto a su efectividad. 
Requiere de un conocimiento clínico para aplicarlo, que generalmente el ortodoncista no tiene. 
El modelo médico no hace provisión alguna para que los pacientes participen en sus propios 
ajustes. 

Conductivismo 
Ya que los principios del conductivismo ponen remedio a estas limitaciones del modelo médico, 
probablemente ofrecen al paciente más esperanza de alterar favorablemente la conducta del 
paciente de lo que lo haría cualquier otra técnica psicológica. Las bases subyacentes del 
conductivismo radican en que las consecuencias dictan el comportamiento. Existen tres grandes 
categorías de consecuencias: retroalimentadores positivos, negativos y castigos. 
Ya que los castigos solamente pueden extinguir comportamientos y no enseñarlos, tienen un uso 
limitado dentro de la ortodoncia. También, el castigo debe ser severo para ser efectivo, tal como los 
electrochoques o los herméticos y es incapaz de enseñar nuevos comportamientos. De hecho 
generalmente resulta en comportamientos contraproducentes como resentimientos, agresión, 
explosiones emocionales o técnicas de evasión. 
Cuando los ortodoncistas quieren incrementar la cooperatividad de los pacientes, deben aumen­ 
tar la retroalimentación positiva y limitar la negativa originada de factores como el dolor, el miedo, 
la frustración y la humillación. 
Los ortodoncistas también aumentarán la cooperatividad del paciente con retroalimentación 
sobre sus comportamientos que sea inmediata, precisa y específica. No se puede sobreenfatizar 
sobre la importancia de ejercer las consecuencias inmediatas de los comportamientos, ya que 
aprender es más fácil y rápido cuando existe una gran aproximación entre el comportamiento y su 
consecuencia. 
Una economía de fichas en la que se premia al paciente con puntos o fichas que pueden después 
intercambiar por camisetas, insignias, morrales, etc., ha probado ser muy efectiva en ganar la 
cooperatividad de algunos pacientes. 2 
Algunos de mis pacientes permanecieron indiferentes a la economía de fichas y esta resistencia al 
cambio, me llevó a descubrir que los pacientes poco cooperadores en ortodoncia, tienen también 
una tolerancia sensorial baja al dolor. 3  Cuando se midió la presión que ejercían durante el cepillado 
dental con un medidor de presión altamente sensible, ellos utilizaban 4.5 veces menos fuerza en el 
cepillado que los pacientes más cooperadores. 
Un último comentario sobre el uso de principios conductuales: no esperen que los pacientes 
hagan cosas para el beneficio de terceros. La mayoría de las personas, excepto aquellos con desór­ 
denes mentales y los totalmente altruisticos, hacen cosas que los benefician a ellos y no a otros. Así 
que cuando las personas tienen la habilidad, pero no las ganas de hacer algo, busquen cualquiera de 
las siguientes: 

104
 Hacer lo deseado es un castigo. 
Es gratificante hacer otra cosa que aquella que se desea. 
Simplemente no tiene importancia si se actúa como se pide. 
Existen obstáculos que impiden actuar de la manera deseada. 
Los pacientes con mala higiene oral, presentan típicamente las encías inflamadas que se lasti­ 
man fácilmente y cuando ejercen suficiente presión para limpiar sus dientes y estimular su encía, 
esto se convierte en un castigo para ellos, mientras que la ausencia de cepillado funciona como una 
gratificación por la ausencia de dolor. Viéndolo desde este punto de vista conductual, no debería 
ser sorprendente que ciertos pacientes tengan motivos desusuales para evitar el cepillado adecuado. 
Cuando las consecuencias inmediatas de un mal cepillado no son de importancia para el pacien­ 
te, los ortodoncistas necesitan diseñar un sistema que haga que esto sea muy importante para el 
mismo, al menos cuando estén en el consultorio dental. Finalmente debemos asegurarnos de que no 
existen impedimentos para realizar una buena higiene oral tales como no tener un cepillo dental 
adecuado, o tener un malentendimiento fundamental de una buena técnica de higiene oral. 

Sección II: Un Nuevo Par adigma de Motivación 
Umbral Bajo de Sensibilidad 
El descubrimiento de niveles bajos de tolerancia al dolor en pacientes no cooperadores, 
coincidió con un estudio por Alexander & Chase (Know your chud, Basic Books, 1987) que sugiere 
que la naturaleza dota a las personas al nacer con cuando menos nueve tipos de temperamento que 
hacen a un niño fácil o difícil de tratar. 5  La siguiente gráfica capta la esencia de los nueve 
temperamentos que hacen al niño fácil o difícil. 
Rasgo  Niño Fácil  Niño Difícil 
Actividad  Baja  Alta 
Distr acción  Baja  Alta 
Regular idad  Regular                                             Ir r egular  
Acer camiento/No acer camiento  Se acer ca  Huye 
Adaptabilidad  Buena                                              Pobr e 
Per sistencia  Baja                                                 Alta 
Estado anímico  Positivo                                          Negativo 
Sensibilidad  Insensible                                       Sensible 

La característica más importante de éstas para el ortodoncista es el umbral de sensibilidad. Las 
personas que por herencia adquieren este bajo nivel de tolerancia al dolor, tienen también una baja 
tolerancia en todos sus sentidos. Es decir, lo que podría ser una estimulación táctil aceptable para 
una persona con una sensibilidad ordinaria, podría ser doloroso para una persona con un umbral 
bajo de sensibilidad. 
Por esta razón estas personas no toleran artículos tales como ropa de lana, las etiquetas en los 
cuellos de la ropa o zapatos apretados. Son altamente selectivos respecto a la comida que comen, su 
comida debe tener la textura correcta. Y estas personas muestran una sensibilidad social desusual­ 
mente alta y perciben insultos en donde no existe ninguno. Las luces brillantes y los sonidos altos o 
crónicos los irritan de manera importante, así que no debe sorprender al ortodoncista que muestren 
poca inclinación a tolerar felizmente las exigencias, incomodidades e inconvenientes de la terapia 
ortodóncica. 
Muchos de los brackets y bandas rotas en estos pacientes se originan de la manipulación, de 
tirar con fuerza y dañar los aparatos que los incomodan. Ellos muestran entonces su verdadera 
creatividad haciendo lo que sea necesario para disminuir el dolor y liberar a sus dientes de las 
trampas que los sujetan. Generalmente rompen el bracket ofensor mordiendo un lápiz, pluma o 

105
cubo de hielo. Algunos incluso remueven sus aparatos con cortadores de uñas o con un par de 
pinzas para cortar alambre. 
La retroalimentación inmediata y positiva que reciben de la liberación de la presión, les enseña 
que pueden repetir esta conducta siempre que se sientan lastimados. Así que el ortodoncista podrá 
entender el por qué estos pacientes representan un reto tan grande. 

Compor tamiento Dental de Niños Difíciles 

La alta estimulación al gusto, tacto, olor y estímulos visuales y áuricos explica por qué algunos 
pacientes se resisten tanto a los consejos y motivación del ortodoncista. También explica muchos 
de los comportamientos asociados a pacientes ortodóncicos poco cooperadores tales como: mala 
higiene oral, quejas frecuentes, músculos de la mandíbula fatigados, incapacidad para abrir la boca 
con amplitud, salivación copiosa, aparatos rotos con frecuencia, resistencia al uso de aparatos de 
cooperación, reflejo nauseoso fácilmente activado, úlceras bucales crónicas, síntomas de la 
articulación temporomandibular y frecuente pérdida de sus citas. Estas son sólo algunas de las 
manifestaciones más frecuentes de los pacientes con bajo umbral de sensibilidad y que requieren de 
un abordaje especial. 

Más que considerar a estos pacientes como personas con 
problemas de carácter o con una mala actitud, el ortodoncista 
debe verlos como tortugas sin concha (figur a 5:1). Y más que 
tratar de cambiar aquello que probablemente no es cambiable, 
sería mejor identificar a estos pacientes con un bajo umbral de 
sensibilidad y diseñar sus terapias de forma que puedan cooperar 
lo suficiente para lograr un resultado aceptable. 
Sabiendo de antemano qué pacientes serán problemáticos 
puede preparar al ortodoncista para tales eventualidades. Por 
ejemplo, los padres y los pacientes pueden creer con facilidad que 
las úlceras intraorales crónicas son producto de sus citas de 
ortodoncia y eso los motiva a acusar a sus doctores de infectarlos 
Figur a 5:1 Una tortuga sin concha 
con instrumentos no estériles o de algún otro comportamiento  mostraría un alto grado de 
precipitante.  sensibilidad. 

El ortodoncista debe comprender qué yace detrás de esas ulceraciones, para que puedan explicar 
su etiología de manera convincente. Ya sea que los pacientes o sus padres sean persuadidos, el 
ortodoncista requiere de un remedio efectivo para restaurar rápidamente sus tejidos ulcerados. La 
siguiente preparación me ha servido durante varios años: 

Jarabe de tetraciclina           60 ml. 
Benadryl en solución           60 ml. 
Kenalog parenteral              40 mg. 

Disp:                                 121 ml. 

Prescripción:  Enjuagarse la boca 1 cucharada de líquido por 10 ­ 15 minutos y escupir. 
(Los pacientes pueden recibir una dosis sistémica al deglutir el líquido, pero el Benadryl causará 
somnolencia y debe ser usado de este modo sólo por las noches.) 

Un buen método para controlar el reflejo nauseoso en pacientes sensibles durante la toma de 
impresiones, enlista lo que los psicólogos llaman comportamientos incompatibles. Con los ojos 
106
abiertos los pacientes encuentran casi imposible el activar el reflejo. Generalmente hago que estos 
pacientes sensibles miren fijamente a mi nariz mientras tomo la impresión y hago que levanten la 
pierna izquierda como una distracción. La fatiga de sostener la pierna levantada también los ocupa 
y previene cualquier recuerdo mental de episodios previos de vómito durante la toma de 
impresiones dentales. Esto no elimina la náusea por completo durante la toma de impresiones, pero 
reduce dramáticamente los episodios serios de náusea (figur a 5:2). 
Estos pacientes altamente sensitivos parecen flaquear cuando visualmente captan la placa en 
dientes y brackets, así que se benefician del uso de las pastillas o soluciones reveladoras de placa 
dentobacteriana y de tener una atenta supervisión de su cepillado hasta hacer desaparecer el 
colorante (figur a 5:3). Una observación adicional sobre los malos cepilladores, es no sólo que no 
usan la suficiente presión en su cepillado sino que también su velocidad de cepillado es baja. Su 
efectividad es grandemente mejorada simplemente al hacerlos mover el cepillo más vigorosamente. 
La importancia de hacer que los pacientes altamente sensibles sean conscientes de su papel en 
las disfunciones temporomandibulares (DTM) no pueden ser muy enfatizadas. Frecuentemente 
estos pacientes desarrollan síntomas temporomandibulares durante o inmediatamente después de su 
tratamiento ortodóncico, que se convierte en un blanco conveniente para los ataques de los 
pacientes o sus padres. 

Figur a 5:2 Paciente levantando la pierna y  Figur a 5:3 Dientes con placa teñidos. 

enfocando sus ojos en la nariz del doctor al 
tomar la impresión. 

Desafortunadamente estos alterados pacientes y sus familias, frecuentemente reciben retroa­ 
limentación de otros profesionales respecto a la culpabilidad del ortodoncista. Nunca diría que no 
puede existir responsabilidad ortodóncica por estos episodios, pero no son frecuentes ni comunes y 
los ortodoncistas necesitan entender esto y convencer positivamente al paciente y a su familia sobre 
esto. 
En mi experiencia muchos pacientes adolescentes con DTM presentan frecuentemente músculos 
temporales y maseteros adoloridos causados por mascar chicle en exceso y/o bruxismo crónico y/o 
hiperextensión de la apertura bucal por procedimientos dentales. La contractura muscular 
subsecuente de los músculos maseteros, limitará la apertura bucal y causará un dolor que 
frecuentemente se refiere en el oído o en la ATM. 
El ortodoncista debe ayudar a estos pacientes a entender cómo estos músculos y la ATM no se 
pueden lastimar si no existe una presión excesiva de los dientes juntos demasiado tiempo. Los 
humanos no fueron diseñados para tener los dientes juntos durante todo el tiempo. De hecho como 
cualquier ortodoncista sabe, la tendencia normal es a tener los dientes separados 2­3 mm. en una 
posición fisiológica de descanso. 
107
 Cuando los pacientes tienen una oclusión crónicamente traumatizada, frecuentemente 
desarrollan ruidos en la articulación por la compresión del líquido sinovial en la ATM. Una vez que 
la presión oclusal distorsiona la cantidad y calidad del líquido sinovial, la lubricación adecuada de 
la articulación tampoco ocurre y las pequeñas discrepancias anatómicas de la articulación que 
usualmente pasan desapercibidas, causan interferencias que los músculos deben superar con una 
cantidad extra de fuerza. Cuando esta fuerza muscular excede en superar el obstáculo, se escuchará 
un sonido o tronido en la articulación. 
No todos los ruidos de la articulación tienen este origen, pero muchos sí, en los pacientes 
adolescentes y adultos jóvenes, los pacientes necesitan entender cómo es que esto sucede y qué es 
lo que él y el ortodoncista deben hacer para restaurar la salud de su ATM. La siguiente no es una 
lista exclusiva, pero es un buen comienzo para aliviar la incomodidad del paciente. 
Primero, deben dejar de mascar goma por completo. 
El uso de elásticos aumenta la incomodidad, si se están usando, suspenderlos. 
Proveerles papel con adhesivo para ponerlo por toda su casa y ambiente de trabajo para 
recordarle frecuentemente que deben cerciorarse que sus dientes estén en oclusión relajada con 
solamente dos palabras escritas: "DIENTES SEPARADOS". 
Si acompañando a esta incomodidad muscular y de la articulación, además hay una limitación 
en la apertura de la boca, iniciar algunos ejercicios de estiramiento con vapor frío 6 y terapia 
ultrasónica con calor. 
Asegurarles que con su ayuda, se sentirán bien otra vez (pero nunca olvidar que se requiere de 
menos para que estos pacientes perciban el dolor, así que puede tomar tiempo que venga el alivio y 
luego puede haber recurrencia de dolor). 
Ciertamente este es un resumen abreviado de un tema complicado y como muchos otros proble­ 
mas ortodóncicos, no existe un diagnóstico o plan de tratamiento universales. Para la más reciente 
explicación sobre el diagnóstico sobre DTM, yo refiero al lector al libro de Welden Belí, 
Desórdenes Temporomandibulares (Year Book Medical Publishers, Chicago IL). 7 Este libro 
pertenece en la biblioteca de todo dentista. 

Dominando al Dolor  
Debido a su naturaleza biológica, la terapia ortodóncica involucra alguna incomodidad, pero si 
los ortodoncistas esperan obtener mayor cooperación de sus pacientes, queda claro que deben 
diseñar estrategias que dominen al dolor. Las siguientes sugerencias para disminuir la incomodidad 
de los pacientes no son detalladas, pero representan algunos objetivos razonables para disminuir el 
8 
dolor y dar mayor ayuda a los pacientes durante su tratamiento: 
Limitar el uso de aparatos que requieran de la cooperación del paciente (permisivos). 
Usar brackets de adhesión en lugar de bandas. 
Usar brackets con la mayor distancia inter e intrabracket posible. 
Usar alambres lo más resilentes que sea posible. 
Cambiar las fuerzas ortodóncicas gradualmente (configuración de fuerzas). 
Usar arcos segmentados para involucrar un menor número de dientes. 
Usar fuerzas continuas más que intermitentes. 
Prevenir la estrangulación capilar periodontal mordiendo sobre un mordedor de hule o goma 
de mascar, inmediatamente después de cada ajuste. 
Usar analgésicos inmediatamente después de cada ajuste. 
Disminuir la inflamación gingival mejorando el cepillado, con antibióticos, quimioterapia y 
profilaxis. 
Usar mecánicas lo más sencillas posible. 

108
Sección III: Una Mención Especial Sobr e la 
Higiene Or al en Pacientes Or todóncicos 
La resistencia a practicar una buena higiene oral, tiene consecuencias desusualmente serias para 
los pacientes de ortodoncia ya que compromete y limita gran parte del tratamiento que al 
ortodoncista le gustaría terminar. 
Cuando los tejidos están inflamados, presentan una sensibilidad especial al dolor y después de 
9 
eso se requiere de estímulos mucho menores para despertar una respuesta dolorosa.  Con los 
pacientes de ortodoncia esto causa un serio círculo de retroalimentación de eventos que desafían 
cualquier corrección sin una terapia agresiva. La inflamación causa descuido, que lleva a una 
mayor acumulación de placa, lo que en respuesta lleva a una mayor inflamación (figur a 5:4). Las 
siguientes fotografías ilustran la encía de un típico paciente que es un buen cepillador y de un mal 
cepillador (figur as 5:5­5:6). 

Figur a 5:4 Ciclo de la Inflamación. 

Figur a 5:5 Típico paciente con mala higiene con  Figur a 5:6 Típico paciente con buena higiene 

encías inflamadas, sangrantes y placa.  sin placa, inflamación o sangrado gingival. 

Sin una terapia agresiva, los pacientes que pertenecen a este último grupo, alcanzarán un grado 
tal de inflamación gingival que el tratamiento ortodóncico debe detenerse para que se pueda 
restaurar la salud del paciente con una terapia gingival especial. Antes de que los pacientes 
alcancen tal punto, el ortodoncista debe intentar una estrategia agresiva que remedie el problema y 
que incluye:
Profilaxis profunda por un dentista general o higienista. 
Uso de enjuague de clorexidina dos veces al día por varias semanas. 
Medicación oral con tetraciclina, 250 mg. cuatro veces al día por dos semanas. 

Las siguientes fotografías muestran el efecto de este tipo de abordaje hacia la inflamación 
gingival crónica (figur as 5:7­5:8). 

109
 Figur a 5:9 Asistente anotando la presencia de los  Figur a 5:9 Asistente anotando la presencia de los 
padres con un marcador azul.  padres con un marcador azul. 

Sólo me queda adivinar por qué muchos de nuestros pacientes poco cooperadores provienen de 
familias disfuncionales. Tal vez sea genético, cultural o una combinación de estas características, el 
caso es que el ortodoncista debe involucrar a los padres de estos pacientes y mantenerlos 
informados sobre los progresos o problemas. El no hacerlo puede causar malos entendidos y 
resentimiento, generalmente al final del tratamiento. 
Para evitar estos desafortunados acontecimientos, yo invito a todos los padres a la clínica en 
cada cita para mostrarles la gran cantidad de placa resaltada con una solución reveladora, les 
explico lo que se ha hecho y les describo qué es lo que espero que suceda desde ese día del 
tratamiento. La presencia de los padres es certificada colocando una franja azul en la gráfica del 
tratamiento con un plumón para resaltar textos (figur a 5:9). 
Se hace poco difícil, si la gráfica del paciente no muestra marcas azules y entonces hacemos un 
esfuerzo para hablar con ellos por teléfono o invitarlos a venir al consultorio. Con este tipo de 
padres, el ortodoncista debe informar conforme realiza las cosas. De otra forma, ellos tendrán la 
conveniente excusa de que hay "negligencia profesional" y podrán intimidar legalmente al 
profesional. 
El ortodoncista difícilmente puede sobreenfatizar la importancia de la higiene oral durante el 
tratamiento, porque sabe de los peligros que guarda la terapia ortodóncica para la integridad de los 
dientes y la encía. 10 11, 12 Aún más amenazador para los pacientes de ortodoncia es el reciente des­ 
13 
cubrimiento que relaciona la patogenicidad de la flora oral con la movilidad dental.  Esto plantea 
un reto especial para los pacientes de ortodoncia ya que los dientes deben volverse móviles antes de 
ser reposicionados. Esto explica por qué inflamaciones gingivales severas desaparecen después de 
terminar los casos y los dientes disminuyen su movilidad aún con pequeños cambios en los hábitos 
de higiene oral de los pacientes. 

Figur a 5:9 Asistente anotando la presencia de los padres con un marcador azul. 

110
 Recientemente hemos aprendido que algunos patógenos de hecho crecen y se alimentan del 
sustrato polímero con el que pegamos los brackets 14 y subsecuentemente contribuyen a fallas en la 
adhesión, descalcificación y caries. Una excelente higiene oral debe acompañar a un tratamiento de 
ortodoncia para controlar un gran número de riesgos a la salud oral de los pacientes. 
Una de las herramientas nuevas más prometedoras para ayudar a los pacientes de ortodoncia es 
la limpieza oral con el cepillo dental Sonicare TM (Optiva Co., 13222 SE 3Oth St., Bellevue, WA 
98005) (figur a 5:10). Este cepillo dental significa un salto cuántico de los cepillos ordinarios aún 
los eléctricos, que se basan en un movimiento mecánico para remover la placa y las manchas de los 
dientes. Las vibraciones ultrasónicas producidas por el Sonicare, causan una cavitación de los 
fluidos orales así como limpieza mecánica que resulta en una reducción de la inflamación gingival, 
así como en una mejoría de los índices de placa de los pacientes de ortodoncia. 15  Las siguientes 
gráficas ilustran las diferencias en los índices logrados por pacientes con un mal cepillado crónico 
realizado con el Sonicare y un grupo similar realizado con cepillos manuales ordinarios (figur as 
5:11 ­ 5:12). 

Figur a 5:10 Cepillo Sonicare 

Figur a 5:11 Reducción porcentual en placa  Figur a 5:12 Reducción porcentual en el 

medida con el Indice de Análisis de Higiene,  sangrado medido con el Indice Modificado de 
comparado a la línea basal, con evaluaciones  Sangrado Papilar comparado con la línea basal 
realizadas aproximadamente a uno, dos y tres  con evaluaciones realizadas a uno, dos y tres 
meses de diferencia.  meses de diferencia. 

Mi experiencia indica que si los pacientes practican una buena higiene oral, podrán realizar 
cualquier otra tarea que se les indique. Ciertamente hay excepciones a esta afirmación general, pero 
no muchas. Por otro lado, silos pacientes no se cepillan bien, difícilmente llevarán a cabo cualquier 
otra indicación que sea de ayuda en su tratamiento ortodóncico. 
Aunque la buena higiene oral parece secundaria al diagnóstico y terapias ortodóncicas, no lo 
es. Sin ella todo el tratamiento se ve comprometido. 

111
Refer encias 

1  Watson, D.L. and Tharp R.G.: SelftDirected Behavior, Brooks­Cole Publishing Co., Montrey, CA, 

1985. 
2  White, L.W.: Behavior modification of orthodontic patients, J. Clin. Orthod. 9:501505, September 
1974. 
3  White, L.W.: Toothbrush pressures of orthodontic patients, Am. J. Orthod. 83: No. 2, 109­113, 
February 1983. 
4  Mager, R.E and Pipe, P.: Analyzing Performance Problems, Pitman Learning, Belmont, CA, 1984. 
5  Chess, Stella and Thomas, Alexander: Know Your Chud, Basis Books, Inc., New York, 1987. 
6   Traveil, J.G. and Simon, D.G.: Myofacial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual, 
Williams and Wilkins, Baltimore, MD, 1983. 
7  Beil, W.E.: Temporomandibular Disorders, Yearbook Medical Publishers, Chicago, IL, 1986. 
8  White, L.W.: A new paradigm of motivation, PCSO Bulletin, Winter, 44­45, 1988. 
9  Dubner, R., Sessle, B.J. and Storey, A.T.: The Neutral Basis of Oral and Facial Function, N.Y., 
N.Y., 1978, Plenum Press, p. 49. 
10  Ogaard, B., Rolla U. and Arends J.: Orthodontic appliances and enamel demineralisation, Am. 3. 
Orthod. Dentofacial Orthop. 94:68­73, 1988. 
11  Davies, T.M., Shaw, W. C., Worthington, H.V., Addy, M. and Kingdon, A.: The effect of 
orthodontic treatment on plaque and gingivitis, Am. 3. Orthod. Dentofacial Orthop. 99:155­162, 1991. 
12  Dummett, C.O.: Orthodontics and periodontal disease, 3. Periodontol. 22:33­41, 1951. 
13  Grant, D.A., Grant, D.A. Flynn, J.M. and Slots, 3.: Periodontal microbiota of mobile and non­ 
mobile teeth, 3. Periodontol. 66:386­390, May 1995. 
14  Matassa, C.: Microbial attack on adhesives, Am. 3. Orthod. Dentofacial Orthop. 108:132­141, 
August 1995. 
15  White, L.W.: Efficacy of a sonic toothbrush in reducing plaque and gingivitis in adolescent patients, 
3. Clin. Orthod. 30:85­90, February 1996. 

112
Capítulo VI 
"Las ideas no se quedan. Se tiene que hacer algo con ellas" 
­Alfred North Whitehead 

Retención en Or todoncia 
Intr oducción 
Los ortodoncistas generalmente se alinean a una de dos filosofías con respecto a la retención. Ya 
sea que traten de tomar la responsabilidad de mantener la corrección del paciente con retenedores 
fijos. O usar retenedores removibles y delegar la responsabilidad de la retención por completo al 
paciente. 
Frecuentemente los ortodoncistas utilizan un retenedor lingual fijo de canino a canino, cementado 
o colocado con resina y algún tipo de retenedor removible en el arco maxilar. Este puede ser un 
esfuerzo para compartir la responsabilidad de la retención o simplemente una técnica conveniente ya 
que los incisivos mandibulares son retenidos fácilmente con un retenedor lingual fijo, mientras que los 
incisivos maxilares reciben demasiada fuerza incisal como para resistir el mismo tipo de retención 
lingual. Discutiré brevemente las características que contribuyen a la retención y también exploraré 
una nueva filosofía de retención desarrollada por Sheridan. Todos los ortodoncistas deben eventual­ 
mente decidir cuál será su papel en esta etapa final del tratamiento de ortodoncia, pero debe haber 
consistencia en su práctica para no confundir a los pacientes. 

Sección I: Manteniendo la Cor r ección 
Or todóncica 
La retención de una corrección ortodóncica, tiene no menos importancia que el diagnóstico o la 
planeación del tratamiento que la preceden, sin embargo en cualquier discusión sobre temas ortodón­ 
cicos es un tema que genera poco interés. Tal vez la razón principal de esto recae en la pasividad y 
naturaleza algo incontrolable de la retención. 
La mayor parte de los ortodoncistas llegan a esta etapa de la terapia con sentimientos ambiguos, ya 
que son pocos los que pueden examinar el tratamiento de un paciente sin encontrar algo que habrían 
deseado hacer algo diferente. Sin embargo, después de hacer su mejor esfuerzo y en algunos casos 
intentar innovaciones heroicas, simplemente no hay mucho que se pueda hacer por los pacientes 
durante la etapa de retención. 
Ocasionalmente, un pequeño mecanismo de empuje o tracción es incluido en el aparato de reten­ 
ción, pero generalmente hablando, no tienen ni remotamente la misma eficiencia que el sistema de 
brackets más rústico. Así que los ortodoncistas deben quedarse satisfechos con lo que han hecho y 
esperar que los pacientes por lo menos mantengan lo que se ha logrado. 
Sin embargo, hay varios factores que mitigan a este status quo como: 
Cambios oclusales naturales continuos que no tienen nada que ver con la recidiva, ya que 
involucran dientes que no fueron manipulados durante el tratamiento. 
Cambios oclusales relacionados con el crecimiento y/o maduración. 
Inestabilidad oclusal debida al tratamiento de ortodoncia. 
Negación del paciente a utilizar los retenedores como le es indicado. 

113
 Los ortodoncistas deben mantenerse escépticos acerca de cualquier sistema de terapia que garan­ 
tice la estabilidad durante la etapa de retención. En este momento no existe un sistema ortodóncico que 
asegure la estabilidad, ni puede garantizar la estabilidad el paciente que haya recibido el tratamiento 
más preciso. El ortodoncista está lidiando con sistemas vivos, dinámicos y caóticos que no prometen 
nada excepto que habrán cambios. El profesional realista sólo espera poder minimizar estos cambios. 
En el pasado, algunos clínicos ofrecían recetas simples y metas de tratamiento que supuestamente 
aseguraban la estabilidad. Desafortunadamente ninguno de estos esquemas se ha mantenido bajo la 
presión del tiempo y la experiencia. Sin embargo los siguientes principios pueden ayudarnos a limitar 
el colapso de los logros terapéuticos durante la retención. 

Evitar expandir los caninos mandibulares y mantener el arco básico durante el 
tratamiento. 
Realizar el tratamiento dentro de los confines anatómicos y fisiológicos del 
paciente. Por ejemplo, en pacientes clase III, no confiar en la sobreextrusión de los molares maxilares 
para corregir una discrepancia sagital entre la maxila y la mandíbula; o en un paciente con 
apiñamiento bimaxilar, no sobreexpandir el complejo dentoalveolar para acomodar los dientes. 
Colocar los dientes posteriores en una firme intercuspidización cúspide­fosa. 
Reaproximar los incisivos mandibulares. 
Tener todos los espacios cerrados antes de la retención y cerciorarse de que todos 
los ápices tengan la angulación correcta. 

Sólo algunos temerarios se han atrevido a sugerir que los pacientes no necesitan retención. 1 De 
hecho varios estudios, indican que los pacientes ortodóncicos pueden sufrir una cantidad de recidiva 
mayor de la que creemos, 2,3,4  y esto ha motivado a algunos a avocar la retención permanente de una 
5 
forma u otra. 

Sección II: Una Nueva Filosofía de Retención 
No hay duda de que nuestra desilusión con retenedores permisibles y ordinarios como las placas 
Hawley, condujo a los retenedores con bandas de canino a canino y subsecuentemente a los retenedo­ 
res fijos con resina de canino a canino. Por alguna razón, quizá la presión e insistencia de los padres, 
los ortodoncistas decidieron hace varias décadas tomar la responsabilidad sobre la retención de sus 
pacientes, sin mucha idea de las consecuencias a largo plazo de tal decisión, para el paciente y el 
ortodoncista. 
Sheridan fue el primero en cuestionar esta inhabilidad de delegar la responsabilidad al paciente y el 
primero en ofrecernos una nueva base filosófica y racional sobre la retención. Veamos esto directo de 
su fuente: 
"En realidad la retención debería ser el menos problemático de todos los aspectos de la ortodoncia, 
porque sencillamente no hay mucho que hacer al respecto. Proporcionemos retenedores que ajusten y 
luego revísenlos periódicamente. Es todo. Pero la preocupación universal asociada con la retención, 
tiene poco que ver con nuestros aparatos de retención; en la generalidad, estos funcionan 
adecuadamente. Es molesto delegar la responsabilidad unido a la incapacidad de prevenir las 
contingencias de la retención, lo que genera desánimo. Cuando la retención comienza, mi trabajo ha 
terminado. Dadas las circunstancias yo ya he hecho mi mejor trabajo y ahora depende del paciente el 
mantener el resultado final. Yo soy el creador, no el mantenedor del producto ortodóncico terminado. 
Yo reconozco el derecho de mi paciente a descontinuar la retención, pero son ellos y no yo quienes 
deben vivir y aceptar las consecuencias de sus acciones. Por supuesto que me desilusiono cuando el 

114
fruto de mi mejor esfuerzo se colapsa, pero no es un problema exclusivo de los ortodoncistas dentro de 
los profesionistas de la salud. No debo, ni asumiré responsabilidad alguna por las consecuencias de la 
no retención. 
Mi deber es informar a los pacientes, como pueden mantener los resultados de su tratamiento y eso 
es con retención permanente. Al paciente se le dice que al remover sus aparatos, mi trabajo ha 
terminado y el de ellos está por iniciar. Planteo esta explicación en términos que son difíciles de 
malinterpretar; los dientes se moverán a menos que los retenedores sean utilizados consistentemente. 
No hago excepciones, ni promesas falsas de un hermoso futuro sin retenedores, ni alusiones a una 
disminución gradual en el uso de los retenedores. La retención es para siempre, cada noche, todas las 
noches." 6 
La premisa de Sheridan tiene mucho sentido para mí, porque llega un tiempo en el que tenemos 
que dar un adiós muy profesional a nuestros pacientes y desearles lo mejor. Finalmente ellos necesitan 
oír las palabras y saber que hablamos en serio cuando decimos, "esto es ahora tu responsabilidad." 

Sección III: Tipos de Retenedor es 
Para ayudar a nuestros pacientes a lograr estabilidad durante la retención, utilizamos tres tipos de 
retenedores: 
Una variación del retenedor invisible o Essix TM avocado por Sheridan (figur a 6:1). 
El Hawley o alguna variación del Hawley circunferencial (o con un elástico pasando frente a 
los dientes anteriores) (figur a 6:2). 
El mandibular adherido de canino a canino o maxilar de lateral a lateral, raramente usado y 
sólo cuando creemos que hay una fuerte tendencia a que se abran espacios (figur a 6:3). 

Figur a 6:1 Vista oclusal de un retenedor de plástico invisible 

(tipo Essix). 

Figur a 6:2 Retenedor tipo resortera sobre los dientes 

anteriores para mantener los espacios cerrados. 

Figur a 6:3 Retenedor adherido mandibular de canino a 

canino. 

115
 Además de una simple retención pasiva, el retenedor Essix hecho de polipropileno, ofrece grandes 
oportunidades de mejorar algunas posiciones dentales, reponer dientes y aumentar el anclaje durante el 
tratamiento activo. 8, 9, 10  El retenedor Essix, así como otros aparatos similares, han recibido una 
calurosa bienvenida tanto de padres como de ortodoncistas y si es usado según las indicaciones, ofrece 
una buena retención como la obtenida con otros retenedores (figur a 6:4). 

Figur a 6:4 Izq., antes de retenedor invisible con diente de reposición, der., retenedor con diente. 

Colocando pequeños topes redondos en el retenedor de polímero, el ortodoncista puede mover los 
dientes pequeñas distancias y corregir desalineaciones durante la fase de retención. Por medio de la 
remoción dental en el modelo de trabajo, en la dirección del movimiento deseado y colocando el tope 
en la dirección opuesta, se pueden lograr varios movimientos. Sheridan ha ilustrado algunos de los 
movimientos posibles con el retenedor Essix (figur as 6:5­6:6­6:7­6:8). Una idea que ha mejorado la 
capacidad del retenedor Essix para reposicionar los dientes con topes, es la de combinar el uso del 

Figur a 6:5 Colocación de topes 

determina el movimiento buscado 
(Sheridan,J.J.,J.Clin. Orthod., 27:717, 
1991.) A. La colocación incisal del 
tope produce más inclinación. B. La 
colocación más gingival produce más 
movimiento en cuerpo. 

Movimientos inducidos con topes 
crean un cople de torsión. 

Figur a 6:6 Posibilidad de un cople 

con topes. (De Sheridan.) 

116
retenedor con un gel anestésico que adormezca la membrana periodontal que rodea al diente y que 
permite al paciente usarlo constantemente sin incomodidad (figur a 6:9). 

Caso 1. A. Alineación de incisivos antes del  Caso 2.A. Alineación de incisivos al retirar 
tratamiento. B. Después de 4 meses de uso con  aparatos. B. Después de 2 semanas de usar el 
un retenedor Essix y topes de l mm.  aparato Essix, con tope en el lateral inferior der. 

Figur a 6:7 Tipo de movimiento obtenido con  Figura 6:8 Tipo de movimiento obtenido con 

el retenedor Essix. (De Sheridan.)  el retenedor Essix. (De Sheridan.) 

El Essix se puede fabricar de una variedad de materiales disponibles, polipropileno, polietileno e 
incluso acrílico, pero en este punto el polipropileno funciona mejor y ofrece una mayor resistencia. La 
compañía Raintree (1069 5. Jeff Davis Pkwy., New Orleans, LA 70125) brinda un número de videos 
instruccionales, así como de material impreso para guiar a técnicos de laboratorio principiantes, sobre 
esta técnica. El equipo es bastante simple y barato: una máquina de vacío (figur a 6:10), un colocador 
de topes (figura 6:11), cuadros de polipropileno, un cuchillo de laboratorio filoso y algún tipo de 
pulidora rotatoria. Para aquellos interesados en aplicar esta técnica, los refiero a los artículos de 
Sheridan previamente citados. 

Figur a 6:9 Aplicando gel  Figur a 6:10  Figur a 6:11 Colocación de los topes. 

anestésico al retenedor.  Máquina de vacío. 

Prácticamente todos los ortodoncistas prescriben alguna clase de retenedor tipo Hawley durante 
sus carreras. El tipo que yo más disfruto es el que cierra los espacios residuales en cuestión de días 
y es prácticamente la única situación en la que uso ese aparato tipo resortera. Se dobla un alambre 
.032 ó .036 alrededor del molar terminal como en un circunferencial, pero en lugar de continuar el 
alambre sobre los dientes anteriores, se forma un gancho al nivel de caninos, para poder colocar un 
elástico de un gancho al opuesto. 

117
 Se pueden hacer placas Hawley con acrílico autocurable, agregando el polímero y el monómero en 
el modelo, pero los aparatos de acrílico de mejor ajuste, provienen del uso del acrílico fotocurable 
Triad.
Hay diversos sistemas de luz que curan al acrílico Triad, pero el mejor es el fabricado por la 
compañía Kulzer (10005 Muirland Blvd., Irvine CA 92768) y por Dentsply (Milford DE), (figur a 
6:12). La mayor ventaja del material Triad es que la eliminación de la mayor parte de los excedentes 
se hace antes de curar el acrílico, así que se pierde muy poco tiempo en pulir el aparato. El ajuste de 
los retenedores hechos con esta técnica es soberbio. 

Figur a 6:12 Unidad de curado Triad. 

Los ortodoncistas han usado los retenedores adheridos, casi desde el advenimiento de las técnicas 
de adhesión a principios de los años 70's. Varias técnicas se han provisto para facilitar su colocación y 
la técnica más actualizada es resumida por Zachricsson en su más reciente articulo. 11  Él ha usado 
retenedores adheridos en forma considerable y puede darle a los lectores una buena introducción a esta 
técnica. Prefiero no utilizarla a menos que el paciente se presente con alguna razón de peso, así que 
menciono que no es un método rutinario de retención, sino un instrumento que es a veces útil. 

Sección IV: El Papel de los Ter cer os Molar es 

En el pasado y aún en el presente, algunos ortodoncistas han recomendado la extracción de los 
terceros molares como una técnica de prevención contra la recidiva del tratamiento. Esta estrategia 
estaba dirigida principalmente a evitar una supuesta presión eruptiva que tenía la capacidad de causar 
rotaciones y apiñamiento en el arco mandibular. Se ha escrito mucho sobre la capacidad de los terceros 
molares de causar dicho apiñamiento en los arcos dentales. Sin embargo, Graber y Kaineg han 
resumido el conocimiento colectivo sobre este tema y concluyeron que la extracción en masa de los 
terceros molares para aliviar el apiñamiento, no está justificada. (12) Este es un procedimiento qui­ 
rúrgico doloroso y riesgoso que sólo recomiendo como una posibilidad posortodóncica, cuando los 
terceros molares significan algún problema para el paciente. Existen muchas buenas razones para 
remover los terceros molares y los ortodoncistas necesitan monitorear su desarrollo y sugerir tal ciru­ 
gía cuando sea necesaria. Sin embargo, el aconsejar su remoción a causa de su amenaza potencial para 
el tratamiento de ortodoncia terminado es difícilmente recomendable. 
118
Refer encias 

1  Williams, R.: Eliminating lower retention, 3. Clin. Orthod., 19:342­349, May 1985. 
2  Riedel, R.A.: A review of the retention problem, Angle orthod., 30:179, 1970. 
3  Joondeph, D.R. and Riedel, R.A.: Retention. In Graber, T.M., Swain B.F. (eds): Orthodontics: Principies and 
Techniques. St. Louis, MO, VV. Mosby, 1985, PP. 857­898. 
4  Little, R.M., Riedel, R.A. and Artun, 3.: An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 
years postretention, Am. 3. Orthod. Dentofacial Orthop., 93:423­428, 1988. 
5  Parker, W.: Retention­Retainers may be forever, Am. 3. Orthod. Dentofacial Orthop., 95:505­513, 1989. 
6  Sheridan, 3.3.: The three keys of retention, 3. Clin. Orthod., 25:717­718, December 1991. 
7  Sheridan, 3.3., Ladoux, W. and McMinn, R.: Essix retainers: Fabrication and supervision for permanent retention, 3. 
Clin. Orthod., 27:37­46, January 1993. 
8  Sheridan, 3.3., Ledoux, W. and McMinn, R.: Essix technology for the fabrication of temporary anterior bridges, 3. 
Clin. Orthod., 28:482­486, August 1994. 
9  Sheridan, 3.3., Ledoux, W. and McMinn, R.: Essix appliances: Minor tooth movement with divots and windows, 3. 
Clin. Orthod., 28:659­664, November 1994. 
10  Sheridan, 3.3.: Essix appliances for anchorage preservation, 3. Clin. Orthod., accepted for publication, 1996. 
11  Zachrisson, B.: Third­generation mandibular bonded lingual 3­3 retainer, 3. Clin. Orthod., 29:31­38, January 1995. 
12  Graber, T.M. and Kaineg, T.F.: The mandibular third molar­its predictive status and role in lower incisor crowding, 
Proc. Finn Dent. Soc., 77:36­44, 1981. 

119
Epílogo 
Los ortodoncistas son notorios por intentar perfeccionar oclusiones cuando ni la emocionalidad, ni 
la biología del paciente resisten más terapia. Como autor de escritos de ortodoncia, yo tengo una doble 
dosis de esa resistencia a terminar con una tarea que siento es aún imperfecta. 
Sin embargo, llega el momento en que un autor como un ortodoncista, debe decidir la terminación de 
un trabajo a pesar de cualquier problema. Ese momento llega ahora y dejo a los lectores decidir si las 
ideas expresadas aquí tienen algún valor o mérito. He tratado de enfocarme en los tópicos que empleo 
diariamente, más que invitar al lector a especular sobre alguna desconocida teoría clínica. Sólo puedo 
esperar  que  el  contenido  sea  útil  y  que  sirvan  de  trampolín  a  esas  animadas  conversaciones 
profesionales del futuro. 
He  tratado  de  reconocer  ciertas  ideas  prestadas  de  otros  profesionales  con  una  sección  de  refe­ 
rencias  libres  en  cada  capitulo.  Si  he  fallado  en  honrar  tal  responsabilidad,  agradecería  a  la  parte 
ofendida llamar mi atención al error. Corregiré cualquier error en las futuras ediciones. 
Aunque  he  realizado  investigaciones  ortodóncicas  y  las  he  reportado,  soy  primeramente  un  orto­ 
doncista clínico y este texto está dirigido hacia su relevancia clínica. Se podría haber dicho mucho más 
sobre los momentos y fuerzas del movimiento, pero otras personas más competentes han descrito ya 
estas  características  y  cualquier  agregado  mío  causaría  más  confusión  que  guía  a  los  lectores. 
Adicionalmente este libro contiene poco sobre correcciones ortodóncico­quirúrgicas ya que mi expe­ 
riencia es limitada en este campo y otros ya han explicado esto con más detalle. Tampoco he incluido 
mucha información sobre aparatos funcionales removibles, porque aunque use algunos durante cierto 
tiempo,  mis  pacientes  no,  e  inevitablemente  regresaban  a  los  aparatos  fijos  que  permiten  mayor 
control. 
He  incluido  pocas  estadísticas,  no  porque  no las  entienda  o crea en  ellas  sino  porque  frecuente­ 
mente  confunden  al  ortodoncista  con  respecto  a  la  adecuación  de  las  ideas.  Esto  es  como  los  tres 
expertos  en  estadística  que  se  van  a  cazar  patos.  El  primero  disparó  dos  metros  arriba  del  pato.  El 
segundo disparó dos metros abajo del pato y el tercer cazador gritó triunfalmente, "¡lo agarramos!" 
Gracias estimado lector por llegar conmigo hasta este punto. Espero que la travesía haya valido la pena 
el esfuerzo. 

Larry W. White, Hobbs, NM 1996 

121
122
Apéndice 
Dos  de  las  terapias  interarco  de  Clase  II  involucran  tantas  técnicas  exhaustivas,  ilustraciones  y 
literatura  que  preferí  incluir  los  artículos  originales  en  vez  de  intentar  descifrarlos  y  arriesgarme  a 
omitir algunos de sus  aspectos. The Joumal of Clinical Orthodontics amablemente me otorgó el  pri­ 
vilegio de reimprimir dichos artículos en su totalidad, y creo que el lector se verá más beneficiado de 
ver estas publicaciones completas en lugar de las versiones abreviadas. 

123
124
Tr atamiento Actualizado 
con el Apar ato de Her bst 
DR. LARRY W. WHITE, DDS, MSD 

P rofundizando en el trabajo de Stockli y Wi­ 
llert,  1  McNamara  en  su  estudio  de  1972  puso 
sobre aviso  a los ortodoncistas de Estados Unidos 
de la posibilidad de utilizar aparatología cementada 
para adelantar permanentemente la mandíbula. Un 
poco más tarde, Pancherz informó de los efectos de 
un  "saltador  de  mordida"  originalmente propuesto 
y utilizado por Emil Herbst en 1905 para tratar las 
maloclusiones  de  Clase  II  y  otros  defectos 
dentales. 3 
Herbst  había  publicado  un  artículo  sobre  "la 
encrucijada  de  la  retención"  en  1935,  pero  dicho 
artículo no fue traducido al inglés hasta hace poco. 
Cada ortodoncista de habla inglesa que utiliza esta 
aparatología  debe  tener  la  traducción  de  Bachma­ 
yer, 5  ya que Herbst estudió o previó casi todos los 
problemas que podría tener un ortodoncista clínico. 
Hasta ahora, el tratamiento de Clase II sin ex­ 
tracciones dependía de la cooperación del paciente 
con una aparatología funcional removible, elásticos 
de  Clase  II,  y/o  un  retractor  maxilar.  La 
aparatología  de  Herbst,*  en  contraste,  utiliza  un 
ensamblaje de tubo­pistón cementado para colocar 
la  mandíbula  permanentemente  hacia  adelante,  y 
cuenta  con  los  músculos  retractores  de  la  cara  y 
cabeza  para  proveer  a  los  dientes  del  maxilar 
superior  de  una  fuerza  distalizadora  mientras 
proporciona simultáneamente una fuerza mesial  al 
arco  mandibular  (Fig.  1).  La  traducción  de 
Bachmayer  ilustra  algunos  de  los  métodos  de 
Herbst para la construcción del aparato. 
Pancherz  despertó  evidentemente  un  gran 
interés  con  su  descubrimiento,  ya  que 
inmediatamente  diferentes  autores  publicaron 
artículos  sobre  sus  propias  experiencias  con  la 
técnica. 6­8  McNamara levantó  aún más  interés  con 
un  estudio  mostrando  que  sólo  alrededor  de  un 
30%, de un grupo de niños de 9 años de edad con 
maloclusión  de  Clase  II,  tenían  un  maxilar 
protrusivo. 9 
Mastorakos  demostró más tarde que niños de 
12  años  de  edad  con  maloclusiones  de  Clase  II 
similares  tenían  mucho  menos  retrognatismo 
mandibular, una altura facial anterior más corta, y 
una  protrusión  maxilar  considerablemente  mayor 
que  los  del  grupo  de  McNamara,  pero  el  punto  Fig. 1 A. Partes del aparato de Herbst. B. Aparato de 
estaba  bien claro. 10  ¿Por qué  deberíamos  tratar  un  Herbst 1. C. Aparato de Herbst, con aparatología fija. 
retrognatismo  mandibular  empujando  distalmente 
un maxilar superior con tamaño y colocación 
*Marca  del  Dentaurum,  Inc.,  10  Pheasant  Run, 
Newton, PA 18940, USA. 

125
El Dr. White es el Editor del Journal of Cllnical Orthodontics y ejerce en la 
práctica privada de Ortodoncia en el 111 W. Clinton, Hobbs, NM 88240, USA. 

Ver sión en inglés: J . Clin. Or tho. 28:296­309, 1994. Tr aducido por Car los 

Tr eviño Cañamar , DDS (México). 

normales,  para  ajustarlo  a  una  mandíbula  debate  si  ese  crecimiento  era  significativo  y 
disminuida?  Por  eso  no  es  raro  encontrar  permanente  hasta  que  surgió  el  trabajo  de 
muchos  casos  Clase  II  sin  extracciones  que  seminario  de  DeVicenzo. 26  Su  estudio 
acaban el tratamiento con un perfil cóncavo.  confirmó  que  la  cantidad  de  crecimiento 
Mientras,  Frankel,  Harvold,  Wieslander,  y  condilar  era,  indudablemente,  el  doble  de  lo 
otros  mostraron  que  las  aparatologías  de  normal  en  los  adolescentes,  pero  la  longitud 
reposición  mandibular,  podían  real  y  mandibular  definitiva  no  era  mayor  de  la  que 
permanentemente  mover  la  mandíbula  hacia  se  podía  esperar.  Esencialmente,  DeVicenzo 
adelante  y  que  podían  lograrse  excelentes  descubrió que podemos acelerar el crecimiento 
resultados  ortodóncicos,  mediante  lo  que  los  condilar  en  los  adolescentes,  pero  no  tenemos 
ortodoncistas empezaron a llamar "tratamiento  posibilidad  de  exceder  el  crecimiento  que 
ortopédico". 11­13  parece  predeterminado  genéticamente.  Su 
estudio  explica  tanto  el  entusiasmo  de  los 
Medición  de  los  Efectos  del  Apar ato  de  devotos  de  Herbst  como  las  reservas  de  sus 
Her bst  detractores.  Las  afirmaciones  acerca  de  un 
efecto  ortopédico  final  del  aparato  de  Herbst 
Tal  como  pasó  con  muchos  tratamientos  den­  (así como de cualquier otro aparato que avance 
tales,  la  aplicación  clínica  del  aparato  de  la mandíbula) parecen actualmente dudosos. 
Herbst se hizo difícil comprenderla en el cómo 
y  por  qué  funcionaba.  Woodside  y  Metaxas  Suger encias de Her bst 
entre  otros,  fueron  de  los  primeros  que 
estudiaron  los  efectos  del  aparato  en  la  La sagacidad y la intuición de Emil Herbst 
articulación  temporomandibular. 4,5  Des­  son  aún  más  sobresalientes  considerando  que 
cubrieron que no sólo el cóndilo se remodelaba  no  tenía  medidas  cefalométricas,  técnicas 
en dirección superior y posterior, sino que, con  histológicas,  o  aparatos  electrónicos  de 
igual  importancia,  toda  la  fosa  de  la  ATM  se  monitorización  muscular  que  le  mostraran 
remodelaba  para  acomodar  la  nueva  posición  cómo  funcionaba  su  aparatología.  Sin 
del cóndilo.  embargo, él sabia lo suficiente de forma y fun­ 
Pancherz  ha  hecho  importantes  ción  para  adivinar correctamente  la naturaleza 
contribuciones  para  nuestra  comprensión  del  de la mayoría de sus efectos. 4 
mecanismo  de  Herbst.16­21  Además,  un 
estudio  de  Valant  y  Sinclair  mostró  que  la  Herbst enumeró las aplicaciones de su aparato: 
dentición  inferior  avanzaba  notoriamente 
durante el tratamiento de Herbst, y que al  me­  Principalmente para pacientes con mandíbulas 
nos  un  52%  de  la  corrección  de  la  Clase  II  retrognáticas. 
surgía  de  cambios  dentoalveolares,  y  el  resto  Para pacientes con resección condilar después 
era el resultado del crecimiento mandibular. 22  de la cirugía. 
Varios investigadores acordaron que el cóndilo  Para  fracturas  mandibulares  (principalmente 
mandibular  podía  crecer  casi  el  doble  de  lo  de la rama) después de la cirugía. 
normal con la aparatología de Herbst, al menos  Para la prevención del bruxismo. 
en  los  adolescentes,  mientras  que  otros  como  Para enfermedades de la ATM. 
Gianelly  y  Creekmore  permanecieron 
escépticos  sobre  esa  capacidad  de  la  Más adelante como ventajas de su aparatología 
aparatología  ortopédica  de  hacer  "crecer"  a  la  señaló: 
mandíbula  más  de  lo  que  normalmente  cre­  Mejoramiento estético inmediato. 
cería. 23­25  No se lesiona la pulpa ni el periodonto. 
No  han  surgido  muchas  dudas  sobre  el  Reducción del número de visitas. 
excepcional  crecimiento  condilar  que  ocurre  Utilizable en pacientes de cualquier edad. 
con  el  aparato  de  Herbst,  pero  permaneció  en 

126
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

Evidentemente,  sólo  hemos  empezado  a  por  Herbst.  Básicamente,  se  colocaron  bandas 
explotar el potencial de esta aparatología. Poco  en  los  primeros  molares  y  en  los  primeros 
de ha escrito y casi ningún estudio serio  se ha  premolares  de  ambos  cuadrantes, 
realizado  sobre  los  efectos  en  pacientes  conectándolas  mediante  un  arco  lingual  sol­ 
postpuberales  (Fig.  2).  Si  más  de  un  50%  del  dado.  Las  bandas  del  primer  molar  y  del 
efecto  del  tratamiento  es  debido  a  cambios  primer  premolar  inferior  de  ambos  cuadrantes 
dentoalveolares,  quizás  deberíamos  utilizar  se  unieron  mediante  un  arco  lingual  continuo. 
más el aparato de Herbst en pacientes adultos.  Los ejes a los que los mecanismos telescópicos 
se  conectaban,  estaban  soldados  a  las 
Diseños  y  Aplicaciones  del  Apar ato  de  superficies  vestibulares  de  los  dos  premolares 
Her bst  inferiores y de los molares superiores. 
El  diseño  original  utilizado  por  Pancherz  Pancherz utilizó bandas fabricadas especial 
era  un  compendio  de  mucho  tipos  probados  mente  que  eran  más  gruesas  de  lo  normal. 

Fig. 2 Tratamiento de una paciente post­puberal con el aparato de Herbst, ayudado con expansión 

palatina rápida y extracción de los segundos molares superiores. A. A los 15 años antes del tratamiento 
con el aparato de Herbst (continúa en la siguiente página). 

127
 White 

Soldar  los  ejes  a  las  bandas  prefabricadas  retenedores  de  mordida." 4  Herbst  creía,  y  en 
normales  hubiese  dado  como  resultado  un  ello estoy de acuerdo, que la clave del éxito de 
fracaso  del  100%  debido  a  la  fractura  de  las  una  retención  en  el  tratamiento  de  Herbst  es 
bandas.  La  fuerza  generada  por  el  aparato  de  una firme oclusión premolar. Si existen piezas 
Herbst  es  excesiva  para  ser  tolerada  por  unas  posteriores  planas  al  concluir  debe  de  usar 
bandas preformadas normales.  algún tipo de retención que lleve la mandíbula 
Pancherz,  al  igual  que  otros,  recomendó  hacia adelante, como un retenedor Hawley con 
utilizar  el  aparato  seis  meses. 3  Esto  se  un plano inclinado de mordida. 
contrapone  con  el  consejo  de  Herbst:  "El  Herbst  usó  a  menudo  coronas  en  vez  de 
aparato  debe  utilizarse  de  nueve  a  quince  bandas en las piezas de anclaje, pero Langford 
meses,  y  sólo  en  casos  especiales,  en  piezas  fue  el  primer ortodoncista  contemporáneo que 
con  cúspides  muy  marcadas,  serán  suficientes  sugirió el uso de coronas preformadas de acero 
seis meses. También se puede acortar el tiempo  inoxidable. Su sugerencia rescató al aparato de 
de  utilización  del  aparato,  cuando  se  utilizan 

Fig. 2 (cont.) B. Después de tratamiento, incluyendo cinco con tratamiento de Herbst (continúa en la 
siguiente página). 
128
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

Herbst  del  abandono  clínico  en  los  Estados  superficies  mesio­vestibulares  de  las  coronas 
Unidos 27 (Fig. 3).  de  acero  inoxidable  superiores  (Fig.  5). 
Dischinger  amplió  la  idea  de  utilizar  coronas  También  se  sueldan  tubos  vestibulares  a  las 
de  acero  inoxidable  en  los  primeros  molares  coronas  superiores,  permitiendo  la  colocación 
superiores  y  en  los  primeros  premolares  simultánea  de  un  arco  en  la  región  anterior 
inferiores.  Al  agregar  tubos  a  las  coronas  de  superior. En la mandíbula, las coronas de acero 
los  molares  superiores  y  a  las  bandas  de  los  inoxidable,  en  los  primeros  molares,  están 
molares  inferiores,  fue  capaz  de  colocar  unidas  con  un  arco  lingual.  Los  ejes 
simultáneamente  brackets  de  adhesión  directa  mandibulares  están  soldados  a  alambres 
en  los  dientes  anteriores  y  usar  arcos  utility  vestibulares que van de las coronas del primer 
para  resolver  el  apiñamiento,  corregir  rota­  molar  a  los  espacios  vestibulares  entre  los 
ciones, e intruir los incisivos 28  (Fig. 4).  premolares. El brazo vestibular se confecciona 
Durante  muchos  años  he  utilizado  un  doblando  sobre  sí  mismo  un  alambre  .045"  y 
diseño  de  Herbst  con  ejes  soldados  a  las 

Fig. 2 (cont.) C. Superposiciones antes y después del tr atamiento de Her bst (línea punteada 

postratamiento). 

129
 White 

soldando  los  dos  segmentos,  que  lo  hacen  casi 

irrompible (Fig. 6). 
A primera vista, parece que este brazo vestibular 
de  alambre  de  Herbst  podría  ser  fácilmente 
descementado por la dirección de la fuerza. Afor­ 
tunadamente,  esto  casi  nunca  ocurre, 
especialmente  cuando  se  cementan  las  coronas 
con  ionómero  de  vidrio.  El  diseño  puede 
utilizarse  en  pacientes  de  cualquier  edad  y  es 
particularmente  útil  cuando  no  hay  premolares 
inferiores  o  los  molares  temporales  no  pueden 
resistir fuerzas funcionales. 

130
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

Como la matriz de acrílico es removible, el 
Problemas  Clínicos  con  el  paciente  la  puede  dejar  fuera  de  la  boca.  De 
Aparato de Her bst  cualquier  modo,  esto  hace  que  los  tubos 
maxilares  cuelguen  incómodamente  hacía 
Siguiendo  la  sugerencia  de  Herbst,  abajo  contra  el  vestíbulo  mandibular.  Otros 
Pancherz  avanzó  la  mandíbula  a  una  posición  han  sugerido  cementar  estas  matrices,  pero  la 
incisal  de  borde­a­borde.  Esto  desocluye  las  dificultad  y  el  peligro  en  el  momento  de  ser 
piezas  posteriores  y  coloca  los  arcos  dentales  removidas  del  arco  mandibular  garantiza  que 
en una relación de Clase I sobrecorregida.  sólo se hará una vez. 
Todos  los  diseños  de  Herbst  desplazan  la  Ningún  aparato  es  infalible  en  un  100%. 
dentición  inferior  hacia  adelante.  Pancherz  Una de las  fallas  más  comunes del  aparato  de 
encontró  que  la  cantidad  de  desplazamiento  Herbst  es  la  pérdida  de  los  tornillos  del  eje 
variaba de 1.5mm a 3.5mm. 29  Sin embargo, el  maxilar  que  mantienen  los  tubos  en  posición. 
diseño,  sugerido  por  White  en  el  artículo  de  Si  se  sueldan  los  ejes  muy  hacia  distal  en  las 
Valant, 22  usando una matriz acrílica removible  coronas  de  los  molares  superiores,  es  difícil 
inferior (Fig. 7), no fue probado por Pancherz.  traccionar  la  boca  lo  suficientemente  hacia 
En  vista  de  que  este  diseño  producía  menos  distal  para  reinsertar  los  tornillos.  Algunos 
desplazamiento  anterior  de  los  incisivos  clínicos  sugieren  el  uso  de  acrílico,  Loktite,  o 
inferiores que cualquier otro usado en el estu­  Super  Glue  para  asegurar  los  tornillos,  pero 
dio de Pancherz, éste parecería ser preferible si  esto altera la rosca del eje de manera que si se 
fuese  necesario  minimizar  el  desplazamiento  caen  los  tornillos,  es  casi  imposible 
anterior de los incisivos inferiores.  reinsertarlos. 

131
 White 

Los  nuevos  diseños  de  ejes  han  mejorado  Lo  más  intrigante  de  las  recientes 
este  problema.  Los  Ejes  Atlas  de  AIlesee**  modificaciones  del  diseño  de  Herbst  es  el  eje 
aseguran el tubo y el pistón con un perno (Fig.  de  sujeción  Malu*  (Fig.  10).  Este  utiliza  un 
8).  El  tornillo  hexagonal  de  Ormco***  se  alambre  blando  para  asegurar  el  tubo  maxilar 
adapta perfectamente contra eje y se ajusta con  al  tubo  del  anclaje  extraoral  de  la  banda  del 
una  pequeña  llave  de  Alíen  que  puede  ser  molar  superior.  Eliminando  la  unión  soldada, 
fácilmente  manipulada  en  el  vestíbulo  bucal  el  eje  de  sujeción  reduce  la  tensión  directa  lo 
maxilar (Fig. 9).  suficiente  como  para  evitar  la  fractura  de  la 
Los tornillos de los ejes mandibulares  rara  banda.  Un  eje  de  sujeción  especial  Malu  para 
vez presentan problemas al reinsertarlos. Por lo  el  arco  inferior  elimina  asimismo  el  uso  de 
tanto,  es  preferible  utilizar  algún  tipo  de  soldadura,  pero  requiere  arcos  gruesos,  como 
tornillo  que  se  pueda  remover  y  reinsertar  de  .021"  x  .025",  para  prevenir  roturas  o 
fácilmente  y  así  permitir  ajustes  en  el  pistón  deformaciones  importantes  en  el  alambre. 
inferior, que determina la posición mandibular.  Aquellos que utilizan brackets .018" no pueden 
utilizar  el  eje  de  sujeción  Malu  sin  sentirse 
muy frustrados (Fig. 11). 
Otro problema común del aparato de Herbst es 
**  Allesee  Orthodontic  Appliances,  PO.  Box  725,  la ulceración de la mucosa bucal causada por la 
Sturtevant, WI 53177, USA. 
***  Ormco,  1332  5.  Lone  Huí  Ave.,  Glendora,  CA  *Saga  Dental  USA  Inc.  1712  Hollinwood  Drive, 
91740, USA.  Alexandria,  VA  22307,  USA. 

132
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

barra  mandibular  que  se  extiende  hacia  distal, 

más  allá  del  tubo  maxilar  (Fig.  12).  Esto  se 
puede  remediar  acortando  la  barra,  pero  si  se 
acorta  mucho,  se  desplazará  muy  fácilmente 
del  tubo  al  abrir  la  boca.  Se  debe  de  trabajar 
con el compromiso de hacer que el paciente se 
sienta cómodo y que  no  se  le salga  el  aparato 
cuando mastique. El cortador de cable** es un 
instrumento  excelente  para  cortar rápidamente 
el  pistón,  así  como  otros  alambres  dentales 
gruesos. 
Frecuentemente, los tornillos  sobresalen lo 
suficiente  para  tocar  la  mucosa  de  la  mejilla 
causando ulceraciones (Fig. 13). Este problema 
se  soluciona  cubriendo  los  tornillos  con 
HugCaps*** (Fig. 14). 
Se  puede  evitar  que  las  bandas  y  las  coronas 
queden  desajustadas  seleccionando  el  tamaño 
correcto con un Dentometer**** (Fig. 15). La 
banda  o  corona  correctas  pueden  encontrarse 
fácilmente  convirtiendo  la  medida  del  diente 
en la medida de la banda o corona mediante la 
tabla de conversión. 
Se  puede  aumentar  mecánicamente  la 
adhesión  grabando  con  arena  el  interior  de  la 
banda o corona con un Microetcher,***** que 
erosiona  el  metal  con  óxido  de  aluminio 
aplicado con aire a presión, que incrementa su 
área de superficie y adhesión (Fig. 16). 
El  cemento  de  fosfato  de  zinc,  por  su 
debilidad,  fragilidad,  y  baja  adhesión,  no 
mantendrá  la  adhesión  de  las  coronas  y  las 
bandas.  El  cemento  de  ionómero  de  vidrio  es 
un  material  ideal  a  utilizar  con  las  coronas  y 
bandas  de  Herbst  ya  que  es  fuerte  y  quí­ 
micamente adhesivo, y actúa como un depósito 
de  flúor  que  protege  las  piezas  cementadas. 
Los  nuevos  cementos  de  ionómcro  de  vidrio 
fotopolimerizables  tienen  futuro,  pero  su 
limitada adhesión al esmalte y excesivo precio, 
limitan  actualmente  su  utilización  con  esta 
aparatología. 
Cuando una banda o corona se descementa, 
se  puede  ajustar  soldando  pedazos  de  malla  a 
la  superficie  interna  hasta  que  esta  bien 
encajada  (Fig.  17).  Esto  no  sólo  mejora 
físicamente  la  sujeción,  sino  que  también 
incrementa  el  área  superficial  interior  del 
metal. 

** Small Parts Co., 13980 N.W. 58th Court, Miami 
Lakes, FL 33014, USA. 
** Kreative Koncepts, 105 E. First St., Hinsdale, IL 
60521, USA. 
Feather River Dental Laboratory, PO. Box 2089, Grass 
Valley, CA 95945, USA. 
***** Danvile Engineering Inc., 115­A Rauroad Ave., 
Danville, CA 94526, USA. 

133
 White 

134
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

Utilizando  la  nueva  banda  fotograbada**  La aceleración en el crecimiento condilar de 

de  American  Orthodontics  se  incrementa  el  los  niños,  hace  razonable  estimular  una 
área  superficial  aún  más  que  con  el  mandíbula  retrognática,  para  que  se  ponga  al 
micrograbado  (Fig.  18).  Este  desarrollo  día en su crecimiento y luego, permitir que los 
combinado  con  cementos  de  ionómero  de  procesos alveolares se adapten normalmente, a 
vidrio,  puede  convertir  las  bandas  la nueva oclusión dental Clase I. 
descementadas en un recuerdo del pasado.  Todos los  estudios  han demostrado que, con 
Algunos  han  sugerido  grabar  los  dientes  el  aparato  de  Herbst,  siempre  existe  algo  de 
con  ácido  y  usar  un  composite  o  acrílico  desplazamiento  anterior  de  los  incisivos 
autopolimerizable  como  adhesivo.  He  inferiores. Esto puede ser de gran utilidad en el 
comprobado  que  es  difícil  mantener  secos  tratamiento de pacientes con Clase II, división 
ambos  lados  del  arco  mandibular  mientras  se  2,  cuando  generalmente  se  desea  mover  los 
cementa  el  arco  lingual,  pero  si  se  consigue  incisivos inferiores hacia adelante. 
mantener una sequedad absoluta, estas técnicas  La fuerza generada hacia arriba y hacia atrás 
de cementación alternativas darán resultado.  por el aparato de Herbst, previene la extrusión 
de  los  molares  superiores  y  ha  demostrado  su 
Ventajas Adicionales  eficacia  en  el  tratamiento  de  pacientes  con 
ángulos  mandibulares  altos,  evitando  el 
Además  de  las  aplicaciones  y  ventajas  men­  crecimiento  alveolar  vertical  que  a  menudo 
cionadas  por  Herbst,  otras  han  salido  a  la  luz  acompaña a las maloclusiones de Clase II. 
en  la  pasada  década  como  consecuencia  de  El que se necesite un mínimo de cooperación 
estudios y experiencias clínicas:  ha  sido  especialmente  valioso  en  aquellos 
pacientes  con  umbrales  de  sensibilidad 
bajos. 30,31 
American  Orthodontics,  1714  Cambridge  El  aparato  de  Herbst  trabaja  con  una  fuerza 
Ave., Sheboygan, WI 53082, USA.  constante,  mucho  menos  incómoda  para  el 
paciente, que las presiones intermitentes de los 
anclajes  extraorales,  los  elásticos,  o  los 
aparatos removibles. 
El  aparato  reduce  mínimamente  la 
convexidad  maxilar,  disminuyendo 
ampliamente  la  posibilidad  de  cambiar  el 
contorno labial. La mayoría de los aparatos de 
retracción,  cuando  se  utilizan  correctamente, 
tienen  un  efecto  considerable  en  el  contorno 
del  labio  superior  y  causan  bastante 
movimiento  distal  del  punto  A  de  los  tejidos 
duros y blandos. 

135
 Aproximadamente  la  mitad  de  los 
cambios  son  dentoalveolares,  por  tanto  el  Conclusión 
aparato  de  Herbst  puede  ser  utilizado  en  Debemos recordar la observación de Maslow: 
pacientes  con  crecimiento  mínimo  así    como  "Si  el  único instrumento que tienes  es  un 
en pacientes con crecimiento.  martillo,  todos  tus  problemas  parecerán 
La  posibilidad  de  alterar  la  posición  clavos."  Si  tu  única  herramienta  ortodóntica 
mandibular  permite  al  aparato  de  Herbst  para  tratar  maloclusiones  de  Clase  II  es  un 
corregir  desviaciones  de  la  línea  media  de  retractor, cada Clase II parecerá una protrusión 
origen mandibular.  maxilar y evidentemente no todas lo son. 
Cuando  los  segundos  premolares  El  aparato  de  Herbst  no  es  la  panacea 
inferiores están ausentes, se pueden colocar los  terapéutica,  pero  cuando  la  selección  del 
ejes  en  los  primeros  premolares  paciente y su diagnóstico son correctos, puede 
proporcionando un excelente anclaje anterior y  tratar con éxito  casos  de Clase II de pacientes 
previniendo  la  retracción  de  los  incisivos  difíciles y no cooperadores (Fig. 20). 
inferiores  mientras  se  llevan  los  primeros 
molares hacia adelante. (Fig. 19) 
Pocos  aparatos  aumentan  tanto  el 
anclaje de los molares superiores como lo hace 
el aparato de Herbst. Este aparato es excelente 
cuando  los  molares  superiores  no  deben  de  REFERENCIAS 
erupcionar o moverse hacia adelante. 
La  extensa  gama  de  diseños,  permite  1.  Stockli,  P. arid  Willert,  H.:  Tissue  reactions  in 
usar  el  aparato  no  importa  qué  piezas  estén  the  temporomandibular  joint  resulting  from  anterior 
presentes.  displacement  of  the  mandible  in  the  monkey.  Am.  J. 
En  comparación  con  otros  aparatos  Orthod. 60:142­155, 1971. 
para  adelantar  la  mandíbula,  un  aparato  de  2.  McNamara,  J.A.  and  Carison,  D.S.: 
Herbst  es  difícil  que  se  pierda  o  se  destruya  Quantitative  analysis  of  temporomandibular  joint 
totalmente.  adaptations  to  protrusive  function,  Am.  J.  Orthod. 
76:593­611, 1979. 
Limitaciones del Apar ato  3.  Pancherz,  H.:  Treatment  of  Class  II 
malocclusions  by  jumping  the  bite  with  the  Herbst 
El  aparato  de  Herbst  tiene  ciertas  desventajas 
appliance, Am. J. Orthod. 76:423­442, 1979. 
que  deben  ser  consideradas  cuando  se 
4.  Herbst,  E.:  Thirty  years  experience  witn  the 
diagnostica  un  caso  y  se  hace  el  plan  de 
retention  joint  Zannartzl.  Rundschau  443:1515­1524, 
tratamiento: 
1563­1568,  1611­1616,  1934.  5.  Bachmayer,  D.:  Thirty 
Un  paciente  biprotrusivo  maxilar  de 
years  experience  with  the  retention­joint  (Herbst 
Clase  II  se  volverá  más  protrusivo  con  el 
appliance),  English  translation,  Orthodontic  Department, 
aparato de Herbst. 
University of Toronto. 
Los clínicos no deben esperar, cuando 
6.  Howe,  R.P.:  The  bonded  Herbst  appliance,  J. 
traten  adultos,  que  la  posición  condilar  sea 
Clin. Olihod. 16:663­667,1982. 
cambiada permanentemente. 
7.  Langford,  N.M.  Jr.:  The  Herbst  appliance,  J. 
Ya  que  el  aparato  de  Herbst  afecta 
Clin. Orthod. 15:558­561,1981. 
muy  poco  al  maxilar  superior,  no  debe 
8.  Howe,  R.P.:  Updating  the  bonded  Herbst 
utilizarse cuando la maloclusión es debida a un 
appliance, J. Clin. Orthod. 17:122­124, 1983. 
maxilar grande. En tal caso, lo  indicado es  un 
9.  McNamara,  J.A.:  Components  of  Class  II 
aparato de retracción. 
malocclusion in children 8­10 years of age, Angle Orthos. 
Para  conseguir  óptimos  resultados,  el 
51:177­202, 1981. 
aparato  debe  utilizarse  de  nueve  a  15  meses. 
10.  Mastorakos,  W.:  Dental  and  skeletal 
Ya  que  una  buena  retención  depende  de  unos 
relationships in children age 
premolares  con  cúspides  marcadas  para 
12­14  with  Class  II  malocclusion:  A  comparative  study, 
estabilizar  la  corrección,  la  ausencia  de 
master's thesis, St. Louis University, 1984. 
premolares,  al  final  de  un  tratamiento  con 
11.  Frankel, R.: The theoretical concept underlying 
aparatología  de  Herbst,  pone  en  peligro  la 
the  treatment  witn  functional  correctors,  Trans.  Eur. 
retención. 
Orthod. Soc., l%6, PP. 233­250. 
Durante  un  tratamiento  largo,  la 
12.        Harvold, E.P. and Vangervik, K.: Morphogeneric 
mandíbula  tiene  un  campo  de  movimiento 
response  to  activator  treatment,  Am..  Orthod.  60:478­ 
limitado  y  los  pacientes  deben  aprender  a 
490, 1971. 
masticar  en  patrón  vertical  con  mínimo 
13.         Wieslander, L. and Lagerstrom, C.: The effect of 
movimiento horizontal. 
activator  on  Class  II  malocclusions,  Am.>.  Orthod. 
El  tamaño  del  aparato  imposibilita  su 
75:20­26, 1979. 
uso en algunos pacientes. 
14.       Woodside, D.G.: Altuna, G.: Harvold, E.: Herbert, 
Finalmente,  se  debe  de  considerar  el 
M.:  and  Mataxas,  A.:  Primate  experiments  in 
costo  del  aparato,  pues  su  construcción  actual 
malocclusion  and  bone  induction,  Am..  Orthod.  83:460­ 
requiere  procedimientos  de  laboratorio 
468, 1983. 
bastante caros. 
136
Tr atamiento Actualizado con el Apar ato de Her bst 

137
 Fig. 20 (cont.) C. Superposiciones antes y después del tratamiento de Herbst (línea punteada = post­ 
tratamiento. 

15.  Woodside, D.G.: Metaxas, A.: and Altuna, 6.: The influence  23.  Gianelly,  A.;  Bronson,  P.  ;  Martignoni,  M.;  and  Bemstein, 
of  functional  appliance  therapy  on  glenoid  fossa  remodelling,  L.:  Mandibular  growth,  condyle  position  and  Frankel  appliance 
Am. J. Orthod. 92:181­198, 1987.  therapy, Angle Orthod. 53:131­142, 1983. 
16.  Pancherz,  H.:  The  mechanism  of  Class  II  correction  in 
Herbst appliance treatment: A cephalometrics investigation, Am.  24.  Creekmore,  T.D.  and  Radney,  L.J.:  Frankel  appliance 
J. Orthod. 82:104­113, 1982.  therapy: 
17.  Pancherz,  H.:  The  Herbst  appliance,  its  biological  effects  Orthopedic or orthodontic? Am. J. Orthod. 83:89­108, 1983. 
and clinical use, Am. J. Orthod. 87:1­20, 1985.  25.  Nielsen,  1.L.:  Facial  growth  during  treatment  with  the 
18.  Pancherz, H.: The effect of Continuous bite jumping on the  function regulator appliance, Am. J. Orthod. 85:401­410, 1984. 
dentofacial  complex:  A  follow  up  study  after  Herbst  appliance  26.  DeVicenzo,  J.P.:  Changes  in  mandibular  length  before, 
treatment  of  Class  II  malocclusions,  Eur.  J.  Orthod.  3:49­60,  during,  and  after  successful  orthopedic  correction  of  Class  II 
1981.  malocclusions,  using  a  functional  appliance,  Am.  J.  Orthod. 
19.  Pancherz,  H.:  Vertical  dentofacial  changes  during  Herbst  99:241­257, 1991. 
appliance treatment: A cephalometric investigation, Swed. Dent.  27.  Langford,  N.M.  Jr.:  Updating  fabrication  of  the  Herbst 
J. (Suppl.) 15:189­196, 1982.  appliance, J.Clin. Orthod. 16:173­174, 1982. 
20  Pancherz,  H.  and  Hansen  ,  K.:  Oclussal  changes  during  and  28.  Dischinger,  T.G.:  Edgewise  Bioprogressive  Herbst 
after  Herbst  treatment:  A  cephalometric  investigation,  Eur.  J.  appliance, J. Clin. Orthod. 23:608­617, 1989. 
29.  Pancherz,  H.  and  Hansen,  K.:  Mandibular  anchorage  in 
Orthod. 8:215­228, 1986. 
Herbst treatment, Eur. J. Orthod. 10:149­164, 1988. 
21.  Pancherz,  H.  and  Hagg,  U.:  Dentofacial  orthopedics  in  30.  White, L.W.: Pain and cooperation in orthodontic treatment, 
relation  to  somatic  maturation:  An  analysis  of  70  consecutive  J. Clin. Orthod. 18:572­575, 1984. 
cases treated with the Herbst appliance, Am. J. Orthod. 88:273­  31.  White, L. W.: A new paradigm of motivation, PCSO Bulí., 
287, 1985.  Winter 1988, PP. 44­45. 
22.  Valant, J.R. and Sinclair, P.M.: Treatment effects of Herbst 
appliance, Am. J. Orthod. 95:138­147, 1989. 

138
Los Pr opulsor es Mandibular es en 
el Tr atamiento de la Clase II 
DR. CARLOS MARTINS COELHO FILHO, DDS, MSD 

L 
a  correcta  relación  entre  maxilar  y  Ninguno  de  estos  propulsores  han  sido 
mandíbula  siempre  ha  sido  una  de  las  diseñados  con  la  idea  de  reemplazar  los 
prioridades en el tratamiento ortodóncico  tratamientos  de  Clase II  existentes  hoy día,  ni 
de  las  maloclusiones  de  Clase  II.  La  reclamo  que  mis  resultados  sean  los  mejores, 
aparatología  existente  para  dicha  Corrección  pero  es  una  alternativa  para  los  que  prefieren 
va  desde  los  elásticos  intermaxilares,'  a  los  corregir  las  maloclusiones  de  Clase  II  por 
anclajes  extraorales 14  y  aparatos  funcionales  medio  de  la  protrusión  mandibular.  Tiene  las 
removibles. 5,6  ventajas  de  fácil  fabricación,  pocas  roturas, 
Aparatos más recientes como el de Herbst*  bajo  costo,  muy  cómodo  para  el  paciente,  e 
y el de Jasper** presentes la ventaja de que se  instalación rápida. 
pueden  fijar  rígidamente  y  son  menos 
dependientes  de  la  cooperación  del  paciente 
para  su  éxito. 7­12  El  aparato  de  Herbst  a  pesar  Pr opulsión Mandibular  Nº 1 
de toda su popularidad tiene desventajas, tales 
como su rigidez, la necesidad de ser construido  El primer modelo de propulsor mandibular 
en  el  laboratorio,  y  la  necesidad  de  bandas  (PM), requiere brackets de acero inoxidable en 
especiales  o  coronas  de  acero  inoxidable,  y  ambas arcadas. El alambre mandibular requiere 
posee  una  alta  incidencia  de  roturas,  topes  circulares,  ganchos  ajustables, o  asas  en 
descementándose  con  facilidad,  complicando  distal  a  los  caninos  de manera  que el  alambre 
la  utilización.  Han  surgido  varias  propulsor  no  tenga  contacto  directo  con  los 
modificaciones  para  resolver  estos  brackets.  (Fig.  1)  Una  modificación  sería 
problemas. 14­17  utilizar bandas en los caninos para soldarles un 
Mi dificultad para conseguir alguna de esta  arco lingual y dar mayor rigidez al sistema 
aparatología prefabricada en el norte de Brasil, 
me  ha  obligado  a  desarrollar  dos  nuevos 
aparatos  de  propulsión  mandibular.  Las 
mismas  han  sido  muy  efectivas  en  el 
tratamiento  de  maloclusiones  de  Clase  II, 
Clase  I  con  overjet  excesivo,  y  subdivisiones 
de Clase II. 
*Marca  registrada  del  Dentaurum,  Inc.,  10 
Pheasant Run, Newtown, PA 18940, USA. 
**American  Orthodontics,    1714  Cambridge 
Ave., Shegobyan, WI 53082, USA. 

139
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

para  resistir  la  inclinación  de  los  incisivos 

inferiores.  De  hacerse  así,  se  debe  colocar 
suficiente  torque  lingual  (coronal)  para 
contrarrestar  el  desplazamiento  labial  de  los 
incisivos.  El  alambre  mandibular  debe  ser 
doblado  en  distal  de  los  molares  para  mayor 
resistencia  y  estabilidad.  El  arco  rectangular 
maxilar no necesita topes, ligaduras distales, o 
ajustes en el torque. 
La  pieza  conectora  (Fig.  2)  es  fabricada 
con  alambre  de  .032"  de  acero  inoxidable,  en 
cuyo  extremo  se  dobla  un  círculo  en  ángulo 
recto.  La  longitud  del  conector  se  determina 
por la cantidad de propulsión necesaria para la 
corrección del overjet, overbite, y línea media, 
fijando  el  conector  desde  mesial  del  primer 
molar  maxilar  hasta  el  tope  del  arco  man­ 
dibular, colocando la mandíbula en la posición 
corregida (Fig. 3) y se hace otra asa circular en 
sentido opuesto al maxilar (Fig. 4), para dar el 
mayor  contacto  posible  en  ambos  extremos. 
Las  asas  circulares  se  deben  cerrar  para  que 
queden  seguras  (Fig.  5),  permitiendo  el 
movimiento libre del conector en ambos arcos. 
Al  abrir  la  boca,  el  conector  se  desliza  en 
ambos arcos (Fig. 6A), al cerrar crea un efecto 
propulsor  en  la  mandíbula  y  un  efecto 
distalizador en el  maxilar. Se requiere  que los 
bicúspides  no  están  embandados  para  darles 
libertad  de  movimiento  y  además,  en 
ocasiones,  hay  que  hacer  un  doblez  en 
bayoneta  en  el  segmento  posterior  del  arco 
para  eliminar interferencias  y  permitir  el  libre 
movimiento (Fig. 6B). 
Generalmente,  en  cuatro  meses  se  puede 
ver  un  cambio  significativo.  No  todo  este 
efecto  se  puede  atribuir  al  crecimiento 
mandibular,  pero  principalmente  ocurren 
cambios  dentoalveolares  causados  por  la 
presión  constante  del  propulsor.  Cuando  se 
abre  un  espacio  por  mesial  de  los  primeros 
molares  superiores  la  fuerza  del  aparato  me 
permite hacer mayor contención de los dientes 
maxilares sin miedo a perder anclaje. A la vez 
los  molares  inferiores  son  mesializados  sin 
retracción  de  los  incisivos  mandibulares, 
cuando  se  precisa  sacrificar  el  anclaje 
mandibular. 

Con  una  selección  adecuada  de  los 

pacientes,  este  primer  aparato  de  propulsión 
produce  excelentes  resultados,  pero  el  retraso 
en el cementado de brackets en los bicúspides, 
así como el descementado frecuente de algunas 
bandas  de  molares  maxilares  dieron  lugar  al 
desarrollo del segundo aparato de propulsión. 

140
 Filho 

Aparato de Propulsión Mandibular  Nº 2 

El  Propulsor  Mandibular  Nº  2,  se  fabrica  alambre  .024"  de  acero  inoxidable  utilizando 
utilizando  dos  trozos  de  alambre  .032"  de  un  alicate  de  Tweed.  El  resorte  espiral  se 
acero  inoxidable,  como  pueden  ver  en  la  coloca en uno de los alambres de .032" y cada 
Figura  7.  Se  coloca  un  trozo  pequeño  de  un  extremo  de  estos  se  introduce  por  el  asa 
muelle espiral rígido, o un tubo rígido de acero  circular  del  otro  según  las  Figuras  9  y  10.  El 
inoxidable  en  uno  de  los  alambres  (Fig  8).  espiral  evita  que  los  dobleces  circulares  se 
Actualmente  construyo  los  espirales  con  interfieran (Fig. 11). 

141
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

Fig. 7 PM Nº2 se compone de dos alambres 
.032" de acero inoxidable con una pequeña 
asa circular en el extremo. 

Fig. 10 El desplazamiento está  limitado 
por el efecto del resorte en espiral. 

Fig. 8 Resorte en espiral .024" introducido 
en uno de los conectores. 

Fig. 9 Cada uno de los extremos se  Fig. 11 El muelle espiral impide el mal 

introduce en el asa circular del otro.  funcionamiento de los alambres. 

142
 Filho 

Cuando  están  cementadas  todos  los  circular del arco mandibular en cada lado (Fig. 

brackets  y  niveladas  las  arcadas,  se  construye  13). Esta medida es transferida a los conectores 
un  arco  con  alambre  rectangular  maxilar  con  de  propulsión  para  doblar  los  dobleces 
torque  lingual  anterior  y  asas  circulares  en  circulares terminales en cada extremo, una vez 
dirección  oclusal  y  en  contacto  con  los  tubos  ensamblado  con  el  espiral  en  posición  (Fig. 
molares  maxilares.  El  alambre  mandibular  14). 
debe ser rectangular con el suficiente torque en  El aparato puede ser instalado en la boca direc­ 
los  dientes  anteriores  como  para  prevenir  el  tamente,  pero  prefiero  hacerlo  fuera  de  ella 
desplazamiento anterior de los  incisivos y con  utilizando la siguiente secuencia: 
asas  circulares  en  dirección  oclusal  a  2­3mm  1.  Se  inserta  el  sistema  de  propulsión  en 
en  distal  de  los  caninos  en  ambos  lados  (Fig.  ambos  arcos,  y  se  comprimen  las  asas 
12),  y  debe  ser  doblado  por  distal  de  los  circulares  terminales  de  conexión  y  se 
molares  o  debería  estar  ligado  por  distal  con  aseguran bien (Fig. 15). 
las asas en contacto con los tubos molares.  2.  Se  inserta  el  arco  maxilar  dejando  el 
La  longitud  adecuada  de  los  alambres  se  sistema que cuelga pasivo en ambos lados. 
determina colocando al paciente en la posición  3.  Se inserta el arco mandibular, se asegura, 
de  protrusión  necesaria  y  midiendo  desde  y se dobla por distal de los tubos molares, o se 
mesial  del  tubo  del  molar  maxilar  al  asa  liga distalmente por las asas. 

143
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

144
 Filho 

El  dejar  2­3mm  de  separación  entre  las  Clase  I  en  la  oclusión  posterior.  En  este 
asas  circulares  y  los  caninos  mandibulares  aspecto  son  parecidos  al  aparato  de  Herbst 
permite ajustar y corregir fácilmente asimetrías  cementado. 18­20 
y discrepancias de línea  media desplazando el 
arco  hacia  un  lado  u  otro  haciendo  mayor 
presión sobre un lado de la boca.  Caso 1 (Fig. 17) 
Actualmente,  tengo  varios  casos  tratados 
Paciente  de  11  años  de  edad,  con 
con  éxito  con  el  aparato  Nº  2  (Fig.  16),  pero  maloclusión  de  Clase  II  que  presenta  un 
todos los casos presentados en este artículo han  overjet  de  11  mm  con  60%  de  overbite,  una 
sido  tratados  por  el  aparato  Nº  1.  Ambos  relación molar de cúspide a cúspide. Debido a 
aparatos corrigen permanentemente la posición  su  edad,  sus  características  faciales  y  su 
de  la  mandíbula  hacia  adelante  por  medio  del  oclusión,  quería  hacer  el  tratamiento  sin 
crecimiento  mandibular  y  de  cambios  extracciones y le prescribí un anclaje extraoral 
dentoalveolares  hasta  lograr  la  relación  de  de Kloehn para corregir la relación esquelética 

145
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

146
 Filho 

de  Clase  II,  pero  no  quiso  usarlo  y  decidí  estaban en libertad para erupcionar. El tiempo 

utilizar el PM Nº 1.  total  de  tratamiento  fue  de  22  meses,  para  la 
La  paciente  lo  toleró  inmediatamente,  a  retención  se  utilizó  una  placa  de  Hawley 
pesar  de  la  dificultad  de  tener  una  apertura  maxilar y un retenedor fijo mandibular 3­3. 
limitada  de  su  boca.  El  único  problema  que 
experimentamos,  durante  los  seis  meses  de  Resumen cefalométrico: 
utilización,  fue  que  se  descementaron  dos  1.  Los  incisivos  inferiores  no  fueron 
bandas  maxilares,  las  cuales  fueron  avanzados  durante  el  tratamiento,  pero  en 
recementadas  con  ionómero  de  vidrio.  En  la  cambio  fueron vestibulizados  .5mm  en la  fase 
actualidad prefiero utilizar el aparato Nº2 para  de retención. 
evitar  la  excesiva  presión  en  los  molares  2.  El  SNA  disminuyó  .5º  durante  el 
superiores.  tratamiento y 1º durante la fase de retención. 
Con  el  aparato  Nº  1,  los  incisivos  3.  El  SNB  no  cambió  durante  el 
superiores  fueron  debidamente  retruídos  sin  tratamiento, y aumentó 2º durante la retención. 
pérdida de anclaje. No me preocupé por nivelar  4.  El  cuerpo  y  la  rama  ascendente  de  la 
la curva de Spee, ni de intruir los incisivos, ni  mandíbula aumentaron 5mm cada una durante 
de extruir los posteriores, ya que los bicúspides  el tratamiento. 

147
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

El  cuerpo  permaneció  estable  durante  el  cerrados  utilizando brackets de .022"  en todos 

periodo  de retención,  pero la rama ascendente  los dientes y manteniendo el aparato propulsor 
aumentó 8mm en el mismo período.  como medida de control de anclaje. 

Caso 2 (Fig. 18)  Resumen cefalométrico: 

Paciente  de  12  años  que  presentaba  un  1.  Los  ángulos  ANB  y  Wits 
ANB  de  6.5º  y  un  Wits  de  7mm  que  califica  disminuyeron  considerablemente  durante  esta 
una  maloclusión  de  Clase  II  esquelética.  fase de tratamiento. 
Además, su overjet era de l5mm y overbite de  2.  El  cuerpo  y  la  rama  ascendente 
un 80%.  aumentaron  su  crecimiento  durante  la  fase  de 
Este  paciente  se  inició  con  un  PM  Nº  1.  retención. 
Los  incisivos  superiores  fueron  retraídos  en  3.      Los  incisivos  inferiores  que 
seis  meses  sin  pérdida  de  anclaje.  Aunque  se  originalmente estaban retroinclinados  lograron 
logró  una  relación  molar  de  Clase  I,  todavía  una  posición  ideal  durante  el  período  de 
presentaba una protrusión dental anterior, y se  retención y además demostraron una tendencia 
decidió extraer los cuatro primeros premolares 
para reducir la protrusión. Los espacios fueron 

148
Filho 

149
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

a un mayor avance, como ocurre con el uso de  5.  En  general,  su  respuesta  de 

los propulsores mandibulares.  crecimiento  fue  muy  favorable  durante  las 
4.  Los  incisivos  superiores  hubiesen  fases de tratamiento hasta la retención. 
precisado un poco más de torque. 

Fig. 18 (cont.) Caso 2. Trazados cefalométricos. E. Antes del tratamiento. F. Después de 16 meses de 
tratamiento.  G.  Después  de  22  meses  de  ser  removidos  los  brackets.  H.  Superposiciones  de  antes 
(negro) y después del tratamiento (rojo). 

150
 Filho 

Caso 3 (Fig. 19)  Resumen cefalométrico: 
1.  Aunque  durante  el  tratamiento  el  SNA 
Paciente de 12 años de edad que presentaba  fue reducido, éste regresó a la medida original 
una  relación  de  Clase  II,  tanto  dental  como  durante la retención. 
esquelética,  con  un  overjet  de  11  mm  y  un  2.  El ANB se redujo y se mantuvo. 
overbite  de  50%.  El  PM  Nº  1  fue  utilizado  3.  Los  incisivos  inferiores  fueron 
durante  seis  meses,  siendo  reducidos  tanto  el  adelantados durante el tratamiento y en la fase 
overjet como el overbite. Seguidamente se usó  de retención continuaron avanzando sin afectar 
el  aparato  de  arco  de  canto  .022"  hasta  el perfil del paciente. 
completar un total de 18 meses de tratamiento.  4.  El crecimiento general fue muy favorable 
durante ambas fases de tratamiento. 

151
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

Fig. 19 (cont.) Caso 3. C. Después de 18 meses de tratamiento activo. D. Tres años después de ser 
removidos los brackets (continúa en la siguiente página). 

152
 Filho 

Fig. 19 (cont.) Caso 3. Trazados cefalométricos. E. Antes del tratamiento. F. Después de 18 meses de 
tratamiento. G. Tres años después de ser removidos los brackets. H. Superposiciones de antes (negro) y 
después del tratamiento (rojo). 

Caso 4 (Fig. 20)  Resumen cefalométrico: 
1.  A  pesar  de  que  el  ANB  indicaba  una 
Niña  de  11  años  de  edad  que  presentaba  discrepancia  esquelética  de  Clase  II,  no 
una maloclusión de Clase II, tanto dental como  quisimos  hacer  un  tratamiento  muy  agresivo, 
esquelética, un overjet de 10mm y un overbite  con extracciones o anclaje extraoral, dado que 
de 60%. El PM Nº 1 fue nuevamente utilizado  el  paciente  presentaba  unos  labios  muy  finos. 
durante un periodo de ocho meses y después se  El  SNA  se  redujo  l~  y  el  SNB  no  cambió. 
colocaron  brackets  del  .022"  en  todos  105  Durante la fase de retención, el SNA se redujo 
dientes.  El  tiempo  total  de  tratamiento  fue  de  20 y el SNB aumentó 20 dando una reducción 
21  meses.  Durante  el  período  de  retención  se  de 4º del ANB. 
utilizó  un  Hawley  maxilar  y  un  retenedor  fijo  2.  Los  incisivos  inferiores  estaban 
3­3 mandibular.  severamente  retruídos, 5mm detrás  de  la línea 
APo.  Después  del  tratamiento  fueron  posicio­ 

153
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 

Fig. 20 Caso 4. A. Niña de 11 años de edad antes del tratamiento. B. Después de 21 meses de 
tratamiento (continúa en la siguiente página). 

154
 Filho 

Fig. 20 (cont.) Caso 4. C. Tres años  y siete meses después  de ser removidos  los brackets. D. Trazado 

cefalométrico antes del tratamiento. E. Después de 21 meses del tratamiento. F. Tres años y siete meses 
después  de ser removidos los brackets. G. Superposiciones de antes del  tratamiento (negro) y después 
del tratamiento (rojo). 

155
Los Pr opulsores Mandibular es en el Tr atamiento de la Clase II 
nados  idealmente  a  1  .5mm  al  frente  de  APo.  tiempo  y  unos  estudios  controlados  revelarán 
Durante la fase de retención  volvieron a 2mm  cómo  y  de  qué  manera  trabajan  produciendo 
por detrás de la línea APo.  un resultado tan eficaz y predecible. 
3.  El  efecto  mayor  de  este  tratamiento  se 
observa  en  los  cambios  dentoalveolares,  REFERENCIAS 
aunque  viene  acompañado  de  cambios 
importantes  en  crecimiento  positivo  después  1. Meikle, M.C.: The effect of a Class II intermaxilary 
del  tratamiento  activo.  La  cara  del  paciente  force upon the dentofacial complex in the adult Macaca 
permanece  armónica  y  su  dentición  estable,  mulafla monkey, master's thesis, Universidad de 
Washington, Seattle, 1969, p. 91. 
tres  años  con siete  meses  después  de finalizar  2. Brown, PA.: A cephalometric evaluation of high pull 
el mismo.  molar headgear and face­bow neckstrap therapy, Am. J. 
Orthod. 74:621­ 632, 1978. 
Conclusión  3. Melsen, B.L.: Effects of cervical anchorage during and 
after treatment: An implant study, Am. J. Orthod. 73:526­ 
540, 1978. 
El  Propulsor  Mandibular  aparentemente  pro­  4. Teuscher, V.: An appraisal of growth and reaction to 
duce un resultado similar al aparato  de Herbst  extraoral anchorage, Am. J. Orthod. 89:113­121, 1986. 
y  a  cualquier  otro  aparato  funcional  de  5. Korkhaus, G.: Present orthodontic thought in Germany 
propulsión  mandibular.  Aunque no  reclamo  la  Experiences with de Norwegian method of functional 
orthopaedics 
supremacía  de  mi  diseño,  éste  presenta  unas  in the treatment of distoclusion, Am. J. Orthod. 46:270­ 
ventajas sobre los demás:  287, 1960. 
1.  Se  fabrica  fácilmente  en  el  sillón,  con  6. Frankel, R.: The treatment of Class II, division 1 
materiales baratos y que todos tenemos.  malocclusion with functional correctors, Am. J. Orthod. 
55:265­275, 1969. 
2. No requiere bandas ni materiales especiales.  7. Wieslander, L.: Intensive treatment of severe Class II 
3.  No  es  necesario  tomar  impresiones  ni  malocclusions with a headgear­Herbst appliance in the 
registros  de  mordida,  así  como  el  uso  de  early mixed dentition, Am. J. Orthod. 86:1­13, 1984. 
técnicos de laboratorio.  8. Pancherz, R. : Treatment of Class II malocclusions by 
4.  Es  fácilmente  insertado,  ajustado,  y  jumping 
the bite with Herbst appliance, Am. J. Orthod. 76:423­ 
removido.  442, 1979. 
5.  Puede  ser  fabricado  en  su  totalidad  9. Cash, R.G.: Adult nonextraction treatment with a 
solamente en 30 minutos.  Jasper Jumper, J. Clin Orthod. 25:43­47, 1991. 
6.  Dado  que  es  más  pequeño,  resulta  ser  más  10. Pancherz, H y Pancherz, M.A.: The headgear effect of 
the Herbst appliance: A cephalometric long­term study, 
cómodo y fácil para adaptarse.  Am. J. Orthod. 103:510­519, 1993. 
7.  Permite  una  mayor  movilidad,  resultando  11. Kaplan, R.G.: Induced condylar growth in a patient 
menos restrictivo a la función normal.  with hemifacial microsomia, Angle orthod. 59:83­90, 
8.  Se  pueden  adaptar  con  facilidad  para  1989. 
controlar  los  requerimientos  de  anclaje  en  12. White, L.W.: Current Herbst appliance therapy, J. 
Clin. Orthod. 23:296­309, 1994. 
ambos  molares,  tanto  maxilar  como  13. Zreik, T.: A fixed­removable Herbst appliance, J. 
mandibular,  cuando  se  necesita  que  no  sean  Clin. Orthod. 28:246­248, 1994. 
movidos.  14. Howe, R.P.: The acrylic splint Herbst: Problem 
Estos  propulsores  no  deben  ser  utilizados  solving, L, Clin Orthod. 18:497­501, 1984. 
15. McNamara, J.A. Jr. y Howe, R.P.: Clinical 
en  todas  las  maloclusiones  de  Clase  II.  Por  management of the acrylic splint Herbst appliance, Am. 
ejemplo, la tracción extraoral debe ser utilizada  J. Orthod. 94:142­149.1988. 
cuando  hay una  protrusión  maxilar severa. En  16. Windmiller, E.C.: The acrylic splint Herbst appliance, 
protrusiones bimaxilares Clase II, el PM puede  Am. J. Orthod. 104:73­84, 1991. 
ayudar produciendo un cambio a Clase I, antes  17. Langford, N.M. Jr.: The Herbst appliance, J. Clin 
Orthod. 15:559­561, 1981. 
de efectuar las extracciones indicadas.  18. Valant, J.R. y Sinclair, P.M.: Treatment effects of the 
Los PM proveen al clínico la alternativa de  Herbst appliance, Am. J. Orthod, 98:138­147, 1989. 
tratar  a  pacientes  que  no  desean  cooperar  con  19. Pancherz, H.: The effect of continous bite jumping on 
una  terapia  convencional  y  obtener  un  the dentofacial complex: A follow up study after Herbst 
appliance treatment of Class II malocclusions, Eur. J. 
resultado aceptable.  Orthod. 3:49­60, 1981. 
El PM parece tener el mismo efecto clínico  20. DeVicenzo, J.P.: Changes in mandibular length 
y  cefalométrico  que  los  otros  propulsores  before, during and after succesful orthopedic correction 
mandibulares  cuyos  efectos  han  sido  of Class II malocclusions using a functional appliance, 
estudiados  extensamente,  pero  solamente  el  Am. J. Orthod. 99:241­257, 1991 

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Diseño adicional del MPA creado por el 
Dr.  Larry  White  quien  utiliza  tornillos 
Saga  como  aditamentos  de  tope  en  el 
arco  mandibular  (Saga  Co.,  2201 
Kongsvinger, Postboks 216, Norway). 

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