Lichidul cefalorahidian si

hidrocefalia
Curs studenti
Circulatia LCR
Circulatia LCR
• Volumul total:140 ml,
• rata de formare a acestui lichid este de 0,4 ml pe
minut (500 ml pe zi), ceea ce inseamna ca pe
parcursul unei zile LCR este reinnoit de minim 3
ori
• produs de plexurile coroide (aproximativ 70%),
restul rezulta din capilarele ce invelesc creierul,
radacinile nervoase, din vasele ce traverseaza
spatial subarahnoidian.
• Compozitia LCR este reglata la nivelul plexurilor
coroide, ce secreta LCR (nu este o difuzie pasiva
de la nivel seric)
 Lcr:
• clar, incolor (asa cum este “apa de stanca”);
• lichidul umple spatiile:
• - ventriculare (aproximativ 35 ml),
• - pe cele subarahnoidiene ce inconjura
creierul (aproximativ 25 ml),
• - cele ce inconjura maduva spinarii
(aproximativ 80 ml).
• Absorbtia LCR este asigurata de vilii
arahnoidieni, ce sunt situati in sinusurile
durale. Pe baza diferentei de presiune
hidrostatica se realizeaza trecerea LCR
catre vilii arahnoidieni. Echilibrul intre
productie si absorbtia LCR se realizeaza la
o presiune de 11 cm H2O
• Lichidul cefalorahian are rol protector
mecanic si metabolic
 Continutul LCR
• LCR contine o concentratie crescuta de: sodiu, cloruri, magneziu,
dar mai scazuta de: potasiu, bicarbonat, calciu si glucoza,
comparativ cu compozitia plasmei

• diferenta intre aceste fluide: continutului de proteine, in LCR

continutul de proteine este de 250 de ori mai mic decat in plasma
( prin prezenta barierei hemato-encefalice, a barierei intre sange
si LCR, dar si a barierei intre sange si radacinile spinale, toate
reducand patrunderea proteinelor )

• compozitia celulara, astfel in LCR se gasesc in mod normal 5

elemente pe mililtru, 2/3 fiind limfocite, 1/3 monocite
 Punctia lombara:
• se recolteaza LCR, cu pacient cooperant ce este
positional in sezut, cu capul flectat anterior sau in
pozitie sezanda, lateral, cu genunchii flectati la
nivelul toracelul si cu capul flectat anterior.
• se traseaza o linie imaginara transversal intre
partea superioara a celor doua creste iliace, ce
indica la nivel spinal spatiul L3-L4 (la acest nivel sau
mai jos este indicat sa se efectueze PL).
 Complicatii ale punctiei lombare:

• sindromul post punctie lombara: ce apare in

aproximativ 30% din cazuri.
• Apare dupa 24-48 de ore post PL si dureaza 3-
4 zile.
• Uneori poate dura saptamani, chiar luni. In
astfel de cazuri predispune la dezvoltarea de
hematoame subdurale.
 Clinica sd post PL
• cefalee, dureri de spate, ameteala, greata, voma,
tendinta la hipotensiune ortostatica.
• simptomele se accentueaza in ortostatism, se
amelioreaza in clinostatism.
• Pentru a evita acest sindrom se utilize ace de punctie
subtiri , iar in cazurile severe se poate utiliza injectare
epidurala, cu cativa mililitri de sange
 Indicatiile punctiei lombare:

• 1.Prezenta sindromului meningeal;

• 2. Alterare a starii de contienta, pana la coma
cu examinare imagistica cerebrala normala ( in
special in cazurile in care pacientul prezinta si
febra);
• 3. Pentru diagnosticul unor boli neurologice.
 Contraindicatiile punctiei lombare
absolute:
• 1. Infectie locala a pielii sau a tesuturilor din profunzime din zona lombara;
• 2. Cresterea presiunii intracraniene cu semne neurologice de focar (ex: deficit motor,
anomalii de oculomotricitate), existand astfel risc de herniere: la nivel transtentorial sau la
nivelul foramen magnum.
• Inainte de a practica PL este indicat sa efectuam examinare imagistica a creierului (CT
craniu). Anumite anomalii ce se constata la aceasta examinare reprezinta contraindicatii
absolute de efectuare a PL:
• 3. Deplasarea structurilor de linie mediana (septum pellucidum, ventriculul III),
• 4. Obliterarea anumitor spatii subarahnoidiene cum sunt: cisternele suprachiasmatice si
perimezencefalice, ce indica presiune intracraniana crescuta in zona supratentoriala, cu
deplasare a structurilor cerebrale in jos catre fosa posterioara,
• 5. Obliterarea ventricului IV sau a cisternelor pericerebeloasa superioara si a a celei situate
langa lamina qvadrigeminala, indicand o presiune intracraniana crescuta in zona
infratentoriala, ce poate deplasa structurile in sus sau in jos catre foramen magnum.
• Principala contraindicatie in a efectua punctia lombara o reprezinta existenta unei mase ce
cauzeaza o preziune intracraniana crescuta la nivelul fosei posterioare
 Contraindicatii relative ale punctiei
lombare:
• 1. Edemul papilar (daca este cauzat de prezenta unei mase intracraniene PL este
contraindicata, in cazul in care este consecinta unei hipertensiuni intracraniene
idiopatice atunci este indicata PL),

• 2. Bacteriemia (in prezenta acesteia unii pacienti pot dezvolta meningita dupa
practicarea PL, dar de multe ori prezenta bacteriemiei reprezinta un argument de a
practica PL pentru a exclude o meningita concomitenta),

• 3. Anomalii de coagulare (utilizare de anticoagulante) sau ale trombocitelor (sub

50.000 elememte/mm³), cu risc de sangerare. In aceste conditii exista risc de a
dezvolta hemoragie subarahnoidiana sau hematoame epidurale post PL. Solutiile
sunt: intreruperea tratamentelor anticoagulante, administrarea de protamina,
vitamina K sau de masa trombocitara in functie de situatie
 Lcr in boli neurologice:
• patologic aspectul LCR : tulbure, sanghinolent sau
xantocromic.
• LCR, acesta trebuie examinat cat mai rapid (de dorit in 30-60
minute post PL).
• Orice crestere peste 5 elemente pe mm³ este anormala; de
asemeni prezente altor celule decat limfocite si monocite in
LCR este considerate anormala
• PMN indica o infectie acuta (ce implica meningele sau este
situata in apropierea meningelui, cum ar fi empiemul, abcesul
cerebral, mastoidita).
 Lcr in boli neurologice:
• limfocitelor in LCR: indica meningoencefalita virala, fungica, tuberculoasa
sau cauzata de paraziti, sau encefalita post infectioasa, meningita
carcinomatoasa sau alte boli inflamatorii ale sistemului nervos central

• Limfocitoza in LCR poate fi observata in meningitele piogene tratate, in

hemoragia subarahnoidiana, in meningite induse de toxice. Eozonofilia
apare in infectiile parazitare

• Diagnosticul de certitudine al meningitei carcinomatoase (limfocitare) se

stabileste prin evidentierea in LCR a celulelor neoplazice (tehnici special
de imunohistochimie)
 Glucoza in LCR:

• Concentratia glucozei in LCR este aproximativ 60% din valoarea gasita in

plasma ( valori intre 50-80 mg/dl).
• In cazul in care avem valori modificate ale glicemiei, echilibrul intre cele
doua compartimente (sanguin si LCR) se atinge in aproximativ 4 ore.
• Nivel scazut al glucozei in LCR apare in:
• - meningite: piogene, tuberculoasa, fungica,
• - meningita carcinomatoasa,
• - hemoragia subarahnoidiana.
• O minima scadere a glucozei in LCR poate fi observata si anumite infectii
virale (meningita cu herpes simplex, meningita din rujeola,
poliradiculonevrita cu CMV la pacientii cu HIV), in unele cazuri de
neurosifilis sau de neuroborelioza.
 Proteinele in LCR:
• Cauzele de crestere a nivelului de proteine in LCR sunt multiple:
• - afectare a barierelor: hematoencefalica, sange- LCR si a celei intre
sange si radacinile spinale, cu crestere a pasajului proteinelor in LCR,
• - scadere a fluxului LCR printr-un bloc spinal,
• - sinteza de proteine in sistemul nervos central, care in mod normal nu
se produc aici, cum sunt imunoglobulinele,
• - crestere a productiei unor proteine ce sunt sintetizate de celulele
creierului, cum ar fi: protein bazica mielinica, proteina S-100, enolaza
neuron-specifica.
• Nivelul de proteine in LCR reflecta in mare masura gradul de integritate
al barierelor protectoare a SNC si a LCR. Valoarea normala a proteinelor
in LCR este de 55 mg/dl, iar al albuminei in LCR este de 28 mg/dl. Aceste
valori depind de varsta (valori crescute la nou nascut, dar si la varstnici)
 Boli neurologice ce au un continut crescut de proteine la
examenul LCR:
• Crestere a nivelului de proteine, fara modificare a celulelor din LCR
(disociatie albumin-citologica):
• - Poliradiculonevrita acuta (sindromul Guillan –Barre),
• - Poliradiculopatiile cronice inflamatorii,
• - Polineuropatii (ex: diabetica),
• - Polineuropatia ereditara hipertrofica,
• - Leucodistrofii,
• - Mixedem,
• - Scleroza laterala amiotrofica,
• - Hernia de disc,
• - AVC ischemice,
• - Tumori ale SNC (benigne sau maligne), in special cand cauzeaza bloc
spinal, arahnoidita, abces epidural, hernie de disc de mari dimensiuni,
putand produce un nivel foarte crescut de proteine in LCR, respectiv
sindrom Froin, cu coagulare a LCR
• Crestere a nivelului de proteine insotita de
crestere a numarului de celule in LCR:
• - Meningita, meningoradiculita, encefalita,
mielita,
• - Meningita carcinomatoasa,
• - Hemoragia subarahnodiana si hemoragia
cerebrala.
 Hidrocefalia cu presiune normala
• Un tip de hidrocefalie “compensata”, formarea de LCR se
echilibreaza cu absortia LCR;
• Presiunea LCR = 150 – 200 mmH2O;
• Clinic – triada :
• tulburare de mers lent progresiva – nesiguranta la mers,
afectarea echilibrului si micsorarea lungimii pasului cu
ezitarii frecvente si caderi; impresia creata poate fii de
boala Parkinson, cu pasi mici si discrete postura in
anteroflexie, insa lipsesc ezitarea la initierea
mersului,festinatia, rigiditatea, lentoarea sau tremorul;
• tulburare cognitiva;
• tulburari sfincteriene apar relativ tarziu – initial de tip
urgenta mictionala si polakiurie, ulterior incontinenta
urinara;
• Diagnostic:
• Imagistic : CT cerebral / IRM cerebral – dilatare ventriculara fara
atrofie cerebrala corticala;

• Scop diagnostic – punctie lombara , cu masurarea presiunii de

evacuare a LCR; drenarea unei cantitati mari de LCR (20-30 ml)
se asociaza cu ameliorarea clinica a posturii si amesurului pt
cateva zile;
• Tratament: Montare de sunt ventriculo-peritoneal /atrial /
pleural –ameliorare completa a functiei congnitive si a mersului
dupa cateva saptamani sau luni ;
Fig. CT la pacient cu hidrocefalie normotensiva – dilatarea
ventriculilor, in special a coarnelor frontale a ventriculilor
laterali – stg, disproportionat fata de gradul de atrofie corticala
– dr.
 Hidrocefalia obstructiva
• Produsa de un blocaj in scurgerea LCR;
• Ventriculii cerebrali se maresc din cauza obstructiei curgerii
normale a LCR;
• Obstructia poate aparea: ventricul III, apeduct Sylvius, orificiile
bulbare, spatiilor subarahnoidiene bazale;
• Efect – acumularea de LCR sub presiune crescuta, ventriculii se
maresc si expansioneaza emisferele cerebrale;
• Cauze – cronic - procese expansive cerebrale de mari dimensiuni
ce se dezvolta in ventriculi,meningitele inflamatorii/fibrozante ,
papiloame de plexuri coroide, absenta congenitala sau prezenta
unui nr redus de vilozitati arahnoidiene, malformatii atrezii sau
stenoza apeductala (copil) – obstructia flux LCR , acut – HAS,
hemoragia intracerebrala, abcesul cerebral – ce efractioneaza in
ventriculi si cresc rapid volumul LCR.
• Simptome: cefalee, greata, varsaturi, tulburare de vedere,
diplopie, tulburare de mers, senzatie de ameteala;
Fig. IRM la adult cu hidrocefalie
in tensiune cauzata de stenoza
congenitala a apeductului
cerebral – resorbtie
transependimara a apei –
hipersemnal T2 in jurul
ventriculilor laterali