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Use of therapeutic ultrasound in wrist ganglion cyst: case study

Article · July 2016

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Gilnei Lopes Pimentel

Universidade de Passo Fundo
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Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 3 • 2016

Relato de caso

Uso do ultrassom terapêutico

em cisto sinovial de punho: estudo de caso

Use of therapeutic ultrasound

in wrist ganglion cyst: case study

Julia Pancotte1, Elisiane Finato2,

Suélen Tansini , Gilnei Lopes Pimentel4, Luiz Otávio Rosa Gama5
3

1. Fisioterapeuta. Mestre em Envelhecimento Hu- Resumo

mano pela Universidade de Passo Fundo/RS.
2. Fisioterapeuta pela Universidade de Passo
Fundo/RS.
3. Fisioterapeuta pela Universidade de Passo
Fundo/RS, instrutora do Método Pilates.
4. Docente do curso de Fisioterapia da Universi-
dade de Passo Fundo/RS. Fisioterapeuta, Mes-
tre em Ciências do Movimento Humano pela
Universidade do Estado de Santa Catarina.
5. Fisioterapeuta, Mestre em Bioengenharia pela
Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Gilnei Lopes
Pimentel – Curso de Fisioterapia da UPF –
BR 285 – São José – Passo Fundo – RS – CEP
99052-900 – Telefone (54) 3316-8495
E-mail: pimentel@upf.br
Introdução: O cisto sinovial é uma lesão não neoplásica, de etiologia pouco
conhecida. Objetivo: avaliar o ultrassom terapêutico em cisto sinovial de punho.
Metodologia: Um indivíduo portador de cisto sinovial em região volar e ulnar no
punho esquerdo foi avaliado por um questionário de dor e função e ressonância
nuclear magnética, pré e pós-intervenção. O tratamento iniciou com ultrassom
de 1MHz, contínuo, potência de 4W e intensidade de 1,00w/cm2 por 6 minutos
durante 15 dias. Devido aos resultados, aplicou-se nova intervenção: ultrassom de
1MHz, pulsado à 10%, 1W, 100Hz de frequência, intensidade de 0,03w/cm2 por
12 minutos durante 30 dias. Resultados: Após o ultrassom contínuo verificou-se
maior dificuldade nas atividades, piora da dor e aumento do diâmetro do cisto.
Pós-ultrassom pulsado houve maior facilidade nas atividades, melhora da dor e
redução do diâmetro do cisto. Conclusão: o ultrassom terapêutico pode auxiliar
nesses casos, porém é necessária maior investigação.
Palavras-chave: cisto sinovial, terapia por ultrassom.

Recebido para publicação em 15/07/2016 e acei-
to em 24/08/2016, após revisão.
Abstract
Introduction: The synovial cyst is a non-neoplastic lesion, of etiology little
known. Objective: To evaluate therapeutic ultrasound in synovial cyst wrist. Me-
thodology: An individual with synovial cyst in the region volarand ulnar left wrist
was evaluated by a questionnaire of pain and function and MRI wrist, pre-and
post-intervention. Initial treatment with ultrasound of 1 MHz, continuous mode,
4W power and intensity of 1,00 w/cm2 for 6 minutes during 15 days. Because of
the results, we applied new intervention ultrasound 1MHz, pulsed at 10%, fre-
quency of 100Hz, 1W of power, intensity of 0.03 W/cm2 for 12 minutes during 30
days. Results: After continuous ultrasound there was greater difficulty in carrying
out activities, worsening pain and increasing the diameter of the cyst. While post
pulsed ultrasound was seen greater easy in performing the activities, pain relief
and reducing the diameter of the cyst. Conclusion: The therapeutic ultrasound can
help in these cases, but it is need for more research.
Keywords: synovial cyst, ultrasound therapy.

170

Introdução
O cisto sinovial é uma lesão não neoplásica que se de-
senvolve da membrana sinovial de uma articulação, através
da cápsula ligamentar nos tecidos periarticulares. É preenchi-
do com líquido sinovial com aparência regular e translúcida.
A etiologia ainda não é totalmente conhecida, acredita-se ter
relação com degeneração mucinosa do tecido conjuntivo1. Se-
gundo Angelides1, os cistos surgem a partir de células sinoviais
modificadas ou mesenquimais na interface sinovial-capsular
em resposta a pequenas lesões repetitivas. O alongamento re-
petitivo ligamentar e capsular suportando as estruturas arti-
culares parece estimular a produção de ácido hialurônico por
fibroblastos na interface cápsulo-sinovial2. Esse estresse pode
estimular a secreção de mucina pelas células mesenquimais,
que se agrupam em pequenos conjuntos para formar o cisto
principal3. Porém, isso não explica o fato do fluído cístico re-
acumular após aspiração ou excisão incompleta2.
Gude e Morelli4 ainda citam que, o estresse articular
(agudo ou crônico) pode levar a uma abertura na cápsula ar-
ticular e permitir a fuga de fluído sinovial para dentro dos te-
cidos periarticulares. A consequente reação entre esse fluído
e o tecido local resulta na origem do fluído cístico gelatinoso
e na formação da parede do cisto.
A massa de tecido mole mais comum na mão e punho
é o cisto sinovial, representando 50 a 70% de todas as mas-
sas desta região anatômica. Ocorre independente de idade e
sexo1, mas há uma prevalência em mulheres, entre 20 e 50
anos de idade5. Dos cistos encontrados no punho, 60 a 70%
são no dorso e se comunicam com a articulação através de
um pedículo. Somente 18 a 20% dos cistos são encontrados
na região volar1,6. O diagnóstico pode ser realizado através da
apresentação clínica e da ressonância nuclear magnética4. O
tratamento para cisto sinovial pode ser conservador ou cirúrgi-
co. Técnicas cirúrgicas são realizadas através de uma incisão,
o local desta depende da região em que o cisto se encontra. É
recomendado identificar o pedículo e os anexos capsulares,
pois a não identificação tem sido fortemente associada a uma
maior taxa de recorrência1,7. A taxa de recorrência para cistos
volares é diferente dos dorsais, pois, a origem do cisto volar
é mais variável, o acesso é mais difícil devido às estruturas
adjacentes neurovasculares8, além de poder contar com um
fator de risco: a inexperiência do cirurgião9. A grande maioria
dos tratamentos conservadores utiliza a aspiração com agulha
seguida de injeção com lidocaína e corticoesteróide2, mesmo
apresentando alta recorrência7, o que muitas vezes induz ao
tratamento cirúrgico. Poucos foram os estudos encontrados
que utilizaram o ultrassom nesses casos10.
O ultrassom é uma forma de energia sonora longitudinal,
de penetração profunda11. Inicialmente, sua energia é elétri-
ca, mas ao passar pelo seu transdutor é convertida em mecâ-
nica12. A energia do ultrassom se propaga pela transferência
de energia vibracional de uma molécula para outra, ao ser
transmitida para os tecidos biológicos é capaz de provocar
alterações celulares. O meio pelo qual a onda se propaga, lí-
quido, gasoso ou sólido13, oscila de forma rítmica com a fre-
quência do ultrassom por efeito piezoelétrico, ao comprimir
e expandir a matéria11. Através das vibrações é criada uma
variação de pressão nas células individuais. Com isso, ele-
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mentos das células movem-se através de um efeito de micro-
massagem fazendo com que aumente o metabolismo celular,
o fluxo sanguíneo, o suprimento de oxigênio e a temperatura
local14, agindo como um catalisador físico, acelerando as tro-
cas celulares15. E ainda, altera a concentração das moléculas
e íons de cálcio e potássio, estimulando a atividade celular
caso as vibrações ocorram nos limites da membrana com o
líquido circunjacente16.
Para não ocorrerem perdas de ondas ultrassônicas, o
transdutor deve estar sempre em contato com a pele, evitan-
do assim o desacoplamento e o contato com o ar, pois este é
um péssimo condutor12. Existem dois modos de aplicação do
ultrassom: o contínuo e o pulsado. A diferença entre eles está
na interrupção da propagação das ondas. No primeiro, o efei-
to é 50% térmico e 50% mecânico17, os ciclos de frequên-
cia são acima de 100% e a voltagem é contínua. No modo
pulsado, a voltagem é aplicada em rajadas16 e a frequência
é menor que 100%18. Por isso, o efeito do pulsado é prefe-
rencialmente mecânico14. A energia mecânica, em dosagem
terapêutica, acelera o intercâmbio entre as células, não che-
gando a causar lesões nas membranas celulares19. Os efeitos
mecânicos causam o aumento da permeabilidade celular,
da síntese proteica, do fluxo de íons de cálcio e da passa-
gem através da membrana celular, favorecendo a reparação
tecidual20. Enquanto, para Prentice21, o efeito térmico pode
promover cavitações, que elevam a temperatura local, o que
poderá favorecer a dissolução do cisto sinovial.
Em relação à frequência, as mais altas (3 MHz) são ab-
sorvidas mais intensamente, específicas para tecidos superfi-
ciais, enquanto as frequências mais baixas (1 MHz) penetram
mais profundamente, usadas para tecidos mais profundos22.
Tendo em vista os poucos recursos conservadores e a chan-
ce de recorrência com os tratamentos existentes, tanto não-inva-
sivos quanto invasivos, e a pouca literatura encontrada sobre o
assunto abordado, o presente estudo teve como objetivo avaliar
o uso do ultrassom no tratamento de cisto sinovial de punho.
Metodologia
A presente pesquisa caracteriza-se como estudo de caso,
tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o
registro 387.411 /2013. Participou do estudo um indivíduo do
gênero feminino, 21 anos, portador de cisto sinovial em região
volar e ulnar no punho esquerdo, profundo ao tendão flexor
ulnar do carpo, recorrente após retirada cirúrgica há 2 anos e 6
meses. O sujeito recebeu esclarecimentos de como seria reali-
zado o tratamento, bem como suas etapas, objetivos e aspectos
éticos da pesquisa, sendo assim, ao concordar em participar,
assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimentos de Avaliação
A paciente foi avaliada através de um questionário de
dor e função Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE), adap-
tado para a língua portuguesa23 e ressonância nuclear mag-
nética do punho, pré e pós-intervenção. Na anamnese foram
coletados os seguintes dados: gênero, idade, profissão, lado
acometido, lado dominante e queixa principal. O questioná-
rio PRWE foi aplicado para mensurar o nível de dor no pu-
nho e de funcionalidade para realizar as atividades de vida
diárias, pré e pós-intervenção. Este é composto por 15 itens
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que apresentam pontuação entre 0 e 10. É dividido em duas
sub-escalas: Dor (5 itens), onde 0 (zero) pontos correspon-
de a ausência dor e 10 é a pior dor; e Função (6 itens para
atividades específicas e 4 para atividades habituais), onde a
pontuação 0 (zero) não representa dificuldade e 10 pontos
indica incapacidade de realizar..
A ressonância nuclear magnética do punho foi o exame
de imagem utilizado para acompanhar a evolução do cisto.
Foram realizadas sequências multiplanares ponderadas em
T1, T2 e DP, antes e após a infusão endovenosa de contraste
paramagnético, a fim de verificar o diâmetro do cisto pré e
pós-tratamento e outras possíveis alterações.
Procedimentos de Tratamento
As avaliações e os atendimentos foram realizados na
Clínica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo.
A intervenção inicialmente proposta foi baseada por uma
experiência relatada pela literatura10, sendo realizados 15
atendimentos com duração de 30 minutos cada, no período
matutino, sem exceções aos finais de semana, sendo que nes-
tes dias a sessão era realizada no domicílio do indivíduo. O
ultrassom utilizado foi de 1 MHz, no modo contínuo, potência
de 4W e intensidade de 1,00w/cm2 por 6 minutos. O transdu-
tor foi acoplado na pele sob a região do cisto, utilizando gel
como meio condutor, permanecendo o tempo da terapia em
contato direto e contínuo na pele, com movimentos circulares.
Anteriormente a cada terapia com ultrassom, foi realizada a
assepsia do local com álcool a 70% ou água e sabão neutro, a
fim de remover qualquer substância aplicada na pele. Para re-
alizar o tratamento com ultrassom, a paciente foi posicionada
sentada, com o braço junto ao tronco, ombro com leve rotação
externa, cotovelo fletido a 90º, antebraço em supinação apoia-
do na maca e punho neutro. Ao término do período proposto,
foram realizadas as avaliações previstas. A partir disso, nova
intervenção terapêutica foi proposta, ainda baseada na terapia
por ondas ultrassônicas, porém no formato pulsado.
Decorrido um período de 30 dias, iniciou-se a interven-
ção no formato de onda pulsada, com novos parâmetros. Os
atendimentos ocorreram no mesmo período e sem exceções
aos finais de semana. Após a avaliação, a paciente recebeu
tratamento com ultrassom com as seguintes características:
1MHz, modo pulsado à 10%, 100Hz de frequência, 1W de
potência, intensidade de 0,03w/cm2, por 12 minutos durante
30 dias consecutivos. A forma de aplicação, a assepsia local e
o posicionamento do indivíduo foram os mesmos descritos an-
teriormente. A paciente não utilizou nenhuma outra forma de
tratamento durante este estudo, apenas uma tala imobilizadora
por seis semanas após o tratamento com ultrassom pulsado
devido à continuidade do edema ósseo visto no exame de ima-
gem. Não houve restrições nas atividades de vida diárias.
Apresentação e análise dos dados
O caso estudado apresentava como queixa principal da
paciente a dor no punho esquerdo (lado não dominante),
principalmente com a atividade, o que concorda com a lite-
ratura ao descrever que os sintomas causados pela presença
de cisto sinovial no punho podem ser dor no punho, com
irradiação para o antebraço, com atividade ou à palpação do
cisto, diminuição da amplitude de movimento e da força de
172
preensão, além de parestesia por compressão dos nervos ul-
nar ou mediano ou ainda suas ramificações3, 24.
O questionário PRWE aplicado anteriormente ao trata-
mento com ultrassom contínuo obteve um resultado de 25,5
pontos do total de 100, sendo 20 pontos representados pela
dor. Posterior ao tratamento ocorreu um aumento na pon-
tuação, corroborando com a queixa da paciente. A partir da
resposta encontrada, optou-se pelos novos parâmetros de
tratamento. Ao fim deste, foi aplicado novamente o questio-
nário PRWE, onde o resultado encontrado foi menor, mesmo
comparado com o resultado pré-tratamento e com o pós-ul-
trassom contínuo. Portanto, quando comparadas à pontuação
pré-tratamento com cada uma das intervenções houve piora
da algia com ultrassom contínuo e melhora com ultrassom
pulsado, como demonstra a tabela 1. Além disso, a tabela
explana que na escala função as dificuldades em realizar
atividades usuais e/ou específicas aumentaram com o modo
contínuo e diminuíram com o pulsado.
Tabela 1: Resultados do questionário PRWE apresentados
na forma total e divididos em suas escalas.
Escala Pré Pós-USC* Pós-USP** Pré x Pós-USC Pré x Pós-USP
Dor 20*** 22*** 16*** ↑ 10% ↓ 20%
Função 5,5*** 8*** 4,5*** ↓45% ↑ 18%
Total 25,5**** 30**** 22,5**** - -
* USC: Ultrassom Contínuo; ** USP: Ultrassom Pulsado; *** Cada escala do questio-
nário corresponde a 50 pontos; **** O total corresponde a 100 pontos.
Fonte: dados coletados pelos pesquisadores.
Em um estudo de Dal Agnol et al.10, realizado com ul-
trassom contínuo no tratamento de cisto sinovial de punho,
ocorreu uma melhora no quadro álgico. Esse resultado con-
corda com outros autores25 ao descreverem que os efeitos tér-
micos causam alívio da dor, da inflamação aguda ou crônica,
inibição dos espasmos musculares e aumento da extensibili-
dade do colágeno, porém no presente estudo foi visto o oposto
destes achados. Analisando que, no estudo realizado houve
uma mensuração da dor através de um questionário, sugere-
-se maior fidedignidade ao resultado, portanto, supõe-se que
o modo contínuo no tratamento da dor em caso de cisto sino-
vial de punho seja inadequado. O edema ósseo, na literatura, é
mencionado como sinônimo de contusão óssea, microfratura
ou lesão óssea oculta26. Alguns autores sugerem que a contu-
são óssea pode causar dor, mesmo na ausência de outras lesões
de tecidos moles27,28, mostrando que pode haver relação com o
aumento da dor no punho pós-ultrassom contínuo, onde veri-
ficou-se edema ósseo, e diminuição da mesma pós-ultrassom
pulsado, quando houve resolução parcial do edema ósseo.
A resolução da contusão óssea vem sido discutida por mui-
tos anos, apesar disso um estudo demonstrou que o tempo mé-
dio de cicatrização não é uma medida exata. Essa lesão é presu-
mível como resultado de microfraturas trabeculares29. Uma vez
considerada como tal, no presente estudo, optou-se em utilizar
uma tala imobilizadora de punho a fim de auxiliar a cicatrização
óssea. Admite-se que após esse período não foi realizado exame
de imagem para analisar a situação da lesão óssea.
A imobilização é comumente usada nos tratamentos para le-
sões musculoesqueléticas, porém, sabe-se que os efeitos incluem
a redução da reserva de glicogênio muscular, proliferação do te-
cido conjuntivo intramuscular, atrofia muscular, alteração do nú-
mero de sarcômeros em série e diminuição da força muscular30.

A partir de tais achados, sugere-se que a dor, causada ou
não pelo edema ósseo, e a imobilização exerceram influên-
cia nos resultados obtidos da força de preensão manual. O
tamanho do cisto sinovial, avaliado pela ressonância nuclear
magnética, apresentou alterações após cada modo de ultras-
som. Primeiramente, com a aplicação do USC, verificou-
-se que seus valores aumentaram e, seguida à aplicação do
USP houve redução em todos os diâmetros analisados, sen-
do estes apresentados sequencialmente (tabela 3 e figura 2).
Além disso, o exame de imagem pré-intervenção apresenta-
va sinais de lesão cística na região ulnar e volar do punho,
profundamente ao tendão flexor ulnar do carpo, com áreas
de impregnação pelo contraste junto à lesão. No exame pós-
-ultrassom contínuo, foi encontrada área irregular inespecí-
fica de edema ósseo na porção distal da ulna, com impreg-
nação associada pelo contraste endovenoso. Já no exame
pós-ultrassom pulsado, apresentaram-se áreas irregulares de
impregnação pelo gadolínio na periferia do cisto, sugerindo
processo inflamatório e, ainda, alteração nas características
e redução das dimensões do edema ósseo na porção distal da
ulna, de aspecto inespecífico e pequena área de edema ósseo
na borda proximal-medial do semilunar. Demais estruturas
com características normais em todos os exames de imagem.
Tabela 3: Diâmetros do cisto sinovial (cm) pré e pós-
-intervenções.
Pré Pós -USC Pós -USP
Craniocaudal 0,6 1,7 1,3
Laterolateral 0,7 1,4 0,7
Anteroposterior 0,5 1,2 0,9
* cm: centímetros
Fonte: dados coletados pelos pesquisadores.
Figura 2: Cortes da ressonância nuclear magnética no plano
axial pré-intervenção bem como após cada aplicação.
Fonte: imagens coletadas pelos pesquisadores.
Baseando-se em Prentice21 e no estudo de Dal Agnol et
10
al. , o efeito térmico pode promover cavitações, que elevam
a temperatura local, o que pode favorecer a dissolução do
cisto sinovial. Porém, no estudo citado não houve exame de
imagem específico para demonstrar a dissolução do cisto ou
qualquer alteração provocada no interior da articulação após
a aplicação do ultrassom contínuo.
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Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 3 • 2016
Considerações finais
Através desse estudo, pode-se observar que, as ondas ul-
trassônicas contínuas não favoreceram a diminuição da algia
e, possivelmente, provocaram o aumento do tamanho do cis-
to sinovial bem como dificultado a realização de atividades
usuais e/ou específicas. Já as ondas pulsadas mostraram a
melhora do quadro álgico, diminuição das dificuldades em
realizar atividades, e também do tamanho do cisto sinovial
do punho. Diante dos achados, percebe-se que o ultrassom
terapêutico pode auxiliar no tratamento de cistos sinoviais,
porém é notável a necessidade de maior investigação prática
quanto aos seus efeitos nesses casos.
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