Prezentare de caz COLECISTITA ACUTA

1.DATELE PERSONALE
Am avut de examinat pacienta Stancu Maria in varsa de 84 de ani, din mediu rural, care
s-a internat in servicul nostru la data de 06.03.2019 in conditii de urgenta pentru dureri
abdominale accentuate la nivelul hipocondrului drept si epigastru, coloratie icterica sclero-
tegumentara, abolirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze de aproximativ trei zile,
meteorism abdominal, urini hipercrome, inapetenta, astenie, fatigabilitate, greturi si varsaturi
bilio-alimentare.

2.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE NESEMNIFICATIVE pntru boala actuala

3.ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE
-Menarha la 14 ani;-4 sarcini naturale duse la termen;-Menopauza s-a instituit la varsta de 48 de
ani;

Din antecedentele personale patologice reiese ca pacienta a prezentat bolile infecto-

contagioase ale copilariei ,insa nu poate preciza care anume si la ce varsta.
Pacienta se stie cu HTA pentru care urmeaza tratament cu Tertensiv.
Conditii de viata si de munca: Pacienta neaga fumatul si consumul de alcool.

4.ISTORICUL BOLII
Suferinta actuala a debutat in urma cu 3 zile anterior internarii, brusc dupa ingestia unor
alimente colecistokinetice(stimul contractia vez biliare cu evacuarea sec a bilei), prin dureri
colicative in hipocondrul drept, dureri de intensitate moderata, greturi, varsaturi bilio-alimentare,
gust amar, icter sclero-tegumentar, scaune acolice(deschise la cul),subfebrilitate.
Pacienta s-a autotratat cu antialgice si antispastice, simptomatologia s-a remis initial, dar
ulterior s-a reactivat ,motiv pentru care pacienta se prezinta in UPU de unde este preluata de
echipa noastra de garda.
DIN DATELE ANAMNESTICE (dureri in hip drept cu irad post.
,greturi,varsaturi,subfebrilitate,stare generala influntata) M-AM orientat asupra unei afectiuni a
aparatului digestive,respectiv o suferinta biliara.

5. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME (am constatat

următoarele:
Pacienta afebrila cu stare generala influentata,Stare de constienta pastrata; Atitudine
activa; Normoponderala; Tegumente si mucoase cu coloratie icterica; Sistem muscular
normoton, normokinetic; Sistem osteo-articular aparent integru mobil;
 Aparat respirator: torace normal conformat, simetric,ambele hemitorace participa simetric
la miscarile respiratorii, sonoritate pulmonara *normal*, murmur vezicular prezent bilateral
,normale,fara modificari sau/si asocieri patologice
Aparat cardiovascular: soc apexian spatiul V intercostal stg pe linia medio-claviculara
stg, aria matitatii cardiace in limite normale, iar la auscultatie zgomote cardiace ritmice TA
140/70 mmHG;P=81/min.
Aparatul uro-genital: arie lombara de aspect normal, rinchi nepalpabili, semnul Giordano
(-), mictiuni spontane, nedureroase, urini hipercrome,organe gnitale extern conform sexului.
Sistem nervos, organe de simt: orientat temporo -spatial, fara semne de iritatie
meningiana, reflexe osteontendinoase prezente bilateral fara modificari patologice;

6.EXAMENUL LOCAL
INSPECTIE:
.limba normal colorata,edentatie partial,faringe curat,abdomen in planul xifo-
pubian,simetric.Participa la miscarile respiratorii,cicatrice ombilicala de aspect normal,puncte
herniare libere,pilozitate pubiana conform sexului.
PALPARE
-abdomen destins,cu aparare musculara ,dureros la palparea superficiala in hipocondru
drept si epigastru,impastare in hipocondru drept,dureros cu apasare musculara la palparea
profunda,ficat la rebordul costal,polul inferior al splinei nepalpabil,puncte hernia libere.
PERCUTIE

-zone de matitate alternand cu zone de timpanism,matitate prehepatica de 7 cm,matitate splenica

intre C9-C11 pe LAM
AUSCULTATIE
-zgomote intestinale prezente.

TUSEU RECTAL: sphincter normoton;canal anal fara modif si ampula rectala plina cu continut
fcal,fara secretii patologice pe manusa.

*** Investigatiile de laborator releva:

-Leucocitoza cu neutrofilie L- 14000 U/L, N-9000 U/L

-Sdr. de colestaza- Bilirubina totala – 13,93 mg/dL, bilirubina directa- 11,59 mg/dL
TGO-121 U/L, TGP-109 U/L;*****
7. Pe baza datelor anamnesttice, examen obiectiv local pe aparate si sisteme ma orientez
spre urmatorul DIAGONOSTICUL DE PROBABILITATE: COLECISTITA ACUTA
*CALCULOASA*
In stabilirea unui
diagnosticul de certitudine imi sunt
utile urmatoarele INVESTIGATII
PARACLINICE:
Echografice abdominala
care evidentiaza colecist cu pereti
ingrosati, cu multiple imagini
hiperecogene cu con de umbra
posterior;
CT abdomino-pelvin care
evidentiaza masa tisulara uterina cu
caracter invaziv, contact direct cu
jonctiune rectosigmoidiana si
vezica urinara, cu probabilitate de
fistula la aceste nivele si mici
adenopatii loco-regionale,
moderata dilatatie de cai biliare
intrahepatice si coledoc proximal,
colecist cu pereti ingrosati cu
sludge si calcificari.

Mi-ar fi fost utile si urmatoarele

investigatii:
Rx
abdominal pe
gol- care poate
evidentia calculi
radioopaci,
vezicula de
portelan, bila
calcica, calculi
in ileon, aer in arborele biliar sau imagine gazoasa in lumen si in peretele veziculei.
Angio CT- pentru a evidentia vascularizatia hepatica si explorarea cailor biliare intrasi
extrhepatice.

EDS- in vederea excluderii unei patologiei gastrice si a unei hernii hiatale.

 Colecisto-colangiografia- in cazul neoplasmelor, prezenta tumorii este asociata, cu
neopacifierea veziculei biliare;

Colangiografia endoscopica retrograda si trans-parieto-colangiografia pun in evidenta in

formele icterice invazia caii biliare principale.
Markerii tumorali CEA si alfa-fetoproteina;
Din datele anamnestice, examen obiectiv, local pe aparate si sisteme, explorari
complementare paraclinice m-am orientat catre urmatorul DIAGNOSTIC POZITIV:
Colecistita acuta litiazica;
Icter mecanic;
Tumora uterina stanga;
HTA;
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Apendicita acuta cu localizare subhepatica exclusa prin ex CT si clinic prin semnul
Murphy(+);

Hepatita acuta fulminanta exclusa biochimic;

Ulcer gastric sau dudenal excluse prin tabloul clinic, ex CT;
Pancreatita acuta- amilazemie normala ex-CT nesugestiv;
Chistul hidatic exclus prin ex CT;
Tumori hepatice benigne si maligne excluse prin CT;

COMPLICATIILE colecistitei acute sunt, în ordinea frecventei:

colecistopancreatita acuta;

epiemul capscular;

coloperitoneu (perforatie) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastica localizata);

hemoragia peritoneala prin invadarea arterei cistice;

supuratii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);

inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
 fistule biliare.

Letalitatea creste cu vârsta si în conditiile existentei unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreeaza prognosticul sunt: prezenta unei formatiuni tumorale în
hipocondrul drept, icterul, leucocitoza peste 15.000/mm3.

000 În colecistita gangrenoasa mortalitatea se apropie de 100% daca nu se intervine de urgenta

chirurgicala. În perforatia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp dintre debutul
crizei si momentul interventiei chirurgicale: cu cât acesta este mai scurt cu atât prognosticul este
mai favorabil.

Complicatii mecanice:
-hidrops vezicular;

- litiaza secundara de coledoc;

- fistule:bilio-biliare, bilio-digestive, bilio-cutanate;
- pancreatita acuta;
- icter mecanic;

Complicatii infectioase:

prin EVOLUTIA cazului catre:

colecistita : edematoasa,flegmonoasa,gangrenoasa;
-piocolecist;
- abces;
- peritonita biliara;
Complicatii degenerative- neoplasm de VB;

TRATAMENTUL Chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea completa si de

durata a pacientului.
ANESTEZIA GENERALA cu intubatia orotraheala este singura capabila sa aduca
confortul chirurgical, asigurarea analgeziei, riscul anestezic fiind ASA IV, se asigura mai multe
linii venoase periferice si cataterul venos central, montarea SNG pentru evacuarea stomacului
prevenind aspiratia continutului gastric in caile respiratorii in timpul intubatiei, montarea SU
Foley (18);

Complicatiile anesteziei generale sunt:

-imposibilitatea realizarii intubatiei

-traumatisme locale:plagile,hematoamele limbii,buzelor sau ale arcadelor dentare,subluxarea

mandibulei,ruptura sau dislocarea dintilor cu patrunderea lor in trahee reprezinta un accident
serios, lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale si epistaxisul.

-tulburari reflexe: aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul ,tusea, varsaturile.

-aparitia atelectaziei plamanului opus, sonda rau pozitionata in trahee.

TEHNICA OPERATORIE

Instrumentarul chirurgical este trusa mare de interventii abdominale, la care se adauga

catetere cu balonas in varf (pt evacuarea calculior coledocieni) pense de calculi,foarfeca de
coledoc(in unghi),dilatator Bakes, valve abdominale lungi, pense vasculare.

Dispozitivul operator: Bolnava in decubit dorsal comun cu membrele sup in abductie pt

pefuzie si aparat de tensiune, eventual coborarea picioarelor pentru un mai bun acces. Echipa
operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul I in fata chirurgului, ajutorul II in dreapta
operatorului.

Calea de abord aleasa este laparotomia mediana xifo-pubiana, aceasta conferind o buna
vizibilitate si un confort chirurgical crescut, permitand o explorare eficienta a intregului
abdomen. Poat fi luata in considerare laparotomia subcostala dreapta.

Se patrunde in cavitatea peritoneala unde se poate confirma aspectul de colecistita acuta

litiazica cu multiple aderente intre colecist si organele din vecinatate pentru care se va practica
visceroliza prin electrodisectie.
Se identifica ductul cistic, este trecuta o ligatura stransa in jurul acestuia, pentru a preveni
trecerea calculilor prin ductul cistic in timpul disectiei veziculei biliare si se sectioneaza.
Voi continua disectia cranial cu identificarea si ligaturarea arterei cistice.In cazul aparitiei
sangerarii din artera cistica voi controla hemoragia prin aplicarea compresiuni pe artera hepatica
din ligamentul hepato-duodenal. Se trece la disectia veziculei biliare din patul hepatic efectuata
prin electro-disectie, practicand colecistectomia.
Se trece apoi la explorarea coledocului prin palpare. Explorarea coledocului este facilitata
de efecturea manevrei Kocher(eliberarea acolarilor laterala si posterioara a portiunii a doua a
duodenului). Voi tractiona bontul cistic pentru a facilita disectia coledocului. Odata ce am o buna
vizibilitate asupra coledocului voi aspira cu un ac subtire bila din acesta. Plasez doua puncte de
reper lateral si medial aplicand tractiune si incizie verticala. Litiaza din duct poate fi indepartata
prin irigatie, catetere cu balonase in varf, pense de calculi.
Luand in considerare varsta pacientei si patologia asociata, aleg sa practic o coledoco-
duodeno anastomoza L-L.
 Voi trece la preparare duodenului cu o incizie la nivelul fetei anterioare practicand o
anastomoza coledoco-duodenala L-L, plasand mai intai fire separate(BioSilk 4/0 sau Nylon 10)
in planul posterior la o distanta de aproximativ 1mm iar apoi voi trece la sutura planului anterior.
Voi explora etajul inferior al cavitatii peritoneale cu scopul de a evidentia tumora uterina
luand in calcul mobilitatea acesteia.
Voi efectua, daca este posibil, biopsii din formatiunea tumorala in vederea tratamentului
oncologic neoadjuvant urmand ca rezolvarea prin interventia chirurgicala sa fie efectuata in
timpul 2.
Voi efectua lavaj masiv al cavitatii peritoneale cu NaCl 0,9%, cu aplicarea unui dren
subhepatic, voi verifica etansietatea anastomozei prin aplicarea unui tampon curat peste
anastomoza, daca nu se evidentiaza scurgeri de bila voi trece la parietorafie in straturi anaomice,
sutura tegumentar, pansament.
Data fiind complexitatea cazului pot fi luate in considerare maai multe atitudini
terapeutice. Se poate opta pentru efectuarea colecistectomie laparoscopice urmata de
coledocotomia clasica cu explorarea si evacuarea eventualilor calculi coledocieni si drenajul
coledocului cu tub Kehr. Ca si varianta tehnica de efectuare a anastomozei se ia in calcul si
coledoco-jejunostomia pe ansa in Y a la Roux, daca duodenul nu se poate mobiliza suficient
pentru a facilita coledoco-dudenostomia. Deasemenea se mai poate lua in calcul efectuarea unei
endoscopii digestive superioare cu ERCP, sfinterectomie odiana si extragerea calculilor cu sonda
Dormia si efectuarea colecistectomiei la 3 saptamani.
Consider ca colecistectomia clasica prin laparotomie mediana xfo-pubiana si
coledocotomia cu coledoco-duodenoanastomoza este cea mai indicata conduita terapeutica
permitand scoaterea bolnavei din zona de risc(icter mecanic) precum si o buna explorare a
cavitatii peritoneale in vederea stadializarii si explorarii tumorii pelvine; precum si efectuarea de
biopsiei tumorale.
INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII pot avea in vedere:

-leziuni biliare:

deschiderea colecistului, efractia canalului cistic

lezarea cai biliare principale

leziunile canalului hepatic drept

-leziuni vasculare:

lezarea arterei cistice

lezarea ramului drept al arterei hepatice

INGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple: administrare de antibiotice,
analgezice, reechilibrare HE, mobilizare si alimentatie precoce

COMPLICATII POSTOPERATORII:

-hemoragia precoce care poate avea ca sursa patul vezicular

-biliragia precoce si putin abundenta, biliragia tardiva si abundenta poate trada necroza bontului
cistic

-pancreatita acuta, peritonitele localizate sau generalizate -fistula anastomotica;

Pot surveni si complicatii generale: boala trombembolica, complicatiile bronho

pulmonare, pleurale sau cardiace.

Ca si sechele postoperatorii mentionez(tardive): eventratiile la nivelul inciziilor cutanate.

In absenta unor complicatii postoperatorii, pacienta se externeaza la 8 zile postoperator,

dupa efecturea colangiografiei, cu recomandarea de terapie simptomatica, regim biliar, control
chirurgical la 3 zile apoi la o saptamana.
PROGNOSTICUL cazului este rezervat deoarece pacienta prezinta pe langa afeciunea
biliara si patologie uterina posibil neoplazica intr-un stadiu avansat.
Pacienta va urma terapie oncologica(radioterapie, chimioterapie sau ingrijiri paliative in
functie de rezultatul histopatologic).
Pacientul nu isi va relua activitatea de rutina pana la finalizarea tratamentului oncologic.
PARTICULARITATEA CAZULUI este data de descoperirea accidentale a patologiei
posibil neoplazica de sfera genitala concomitenta patologiei biliare.