I.

ANÁLISIS Y RESULTADOS

Las actividades desarrolladas en el marco de la Estrategia Sanitaria de

Prevención y Control de Tuberculosis en Lima Metropolitana no han sido
eficaces. Los indicadores epidemiológicos asa de morbilidad de TB, tasa de
incidencia de TB y tasa de incidencia TB pulmonar frotis positivo, deberían
haber presentado una reducción anual mayor a 6 puntos, sin embargo, en el
año 2016 los citados indicadores epidemiológicos incrementaron respecto al
año anterior, según se muestra en la tabla siguiente:

2015 2016
Indicador
Valor Basal Valor Alcanzado Meta Brecha
Tasa de Morbilidad 121.7 123.9 115.7 8.2 puntos
Tasa de Incidencia 106.3 106.6 100.3 6.3 puntos
Tasa de incidencia TB frotis positivo 64.9 65.4 58.9 6.5 puntos

Elaboracion: Comision auditora

Fuente: Direccion de Prevencion y Control de Tuberculosis
Valor indicado por 100 habitantes

Como se observa en el cuadro anterior, ninguno de los indicadores

epidemiológicos logró la meta establecida en la Norma Técnica. Por el
contrario, la tasa de morbilidad incrementó en 2.2 puntos, la tasa de incidencia
incrementó en 0.3 puntos y la tasa de incidencia TB frotis positivo incrementó
en 0.5 puntos.

Lo antes mencionado se explica en parte a las limitaciones de eficacia y calidad

que se han presentado en las actividades desarrolladas en el marco de la
Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis (ver anexo n.º 3:
Matriz de análisis de relación entre el resultado y el problema de auditoría y
Árbol de resultados). Los criterios de auditoría utilizados para la evaluación de
la eficacia y calidad se detallan en el anexo n.º 4.

Los resultados de auditoría que evidencian las citadas limitaciones se detallan

continuación:

5.1 Las actividades del servicio de diagnóstico a las personas afectadas por TB
prestado por los establecimientos de salud en Lima Metropolitana no
alcanzan los estándares y requisitos establecidos como metas,
especificaciones técnicas y oportunidad

El servicio de diagnóstico presenta las siguientes brechas con respecto a los

estándares y características establecidas en la Norma Técnica de Salud:
Respecto al indicador de intensidad de búsqueda, la Norma Técnica de Salud
establece como meta la captación de 5 o más SRI por cada 100 atenciones21
(5%). Las nueve redes de salud de Lima Metropolitana alcanzaron en promedio
3.5% de SRI, no logrando alcanzar la meta establecidas, solo la Red de Salud
Lima Norte IV superó la meta al lograr 7% de SRI, mientras que las redes de
salud Rímac - San Martin de Porres - Los Olivos y San Juan de Miraflores -
Villa
María del Triunfo presentaron los porcentajes más bajos, alcanzando el 2.4%
de SRI.

Con relación al indicador de calidad de detección, que evalúa la cantidad de

SREx BK+ positivos, se evidenció que el resultado promedio es de 2.6% en
Lima Metropolitana, no alcanzando el estándar de 10%.

Respecto a la evaluación de los SR a través de las dos muestras de esputo

para la prueba de baciloscopia, en las visitas realizadas a los establecimientos
de salud, se evidenció que el 19% de los SRI no cuenta con las dos pruebas
antes mencionadas.

Sobre las condiciones de conservación de la muestra de esputo para la prueba

de baciloscopia se evidenció que el 41% de los establecimientos de salud
visitados no cumplen con conservar la muestra protegida de la luz solar.

Por otro lado, sobre el diagnóstico de resistencia a través de pruebas de

sensibilidad rápida, se evidenció mediante un análisis a la base de datos del
SIGTB, que el 17% de pacientes con diagnóstico de TB no cuenta con dicha
prueba.

Respecto al tiempo promedio desde el diagnóstico de TB hasta la obtención del

resultado de la PS rápida, el análisis al SIGTB muestra que las 9 redes de
salud alcanzaron en promedio 18 días; al respecto, la Norma Técnica de Salud
establece que el plazo para la obtención del resultado de las pruebas rápidas
moleculares es de 3 días hábiles.

Los hechos descritos se detallan a continuación:

a. Captación de los sintomáticos respiratorios en los establecimientos de

salud

La actividad de captación corresponde a la identificación y detección de

personas que presentan tos con flema por quince días o más, que es
responsabilidad del personal de enfermería en coordinación permanente con
los responsables de otros servicios.

La Norma Técnica de Salud en su componente indicadores operacionales de

gestión de la información establece para la detección, como son el i) indicador
de intensidad de búsqueda, con una meta de 5% de SRI; ii) indicador de
calidad de detección, con un estándar del 10%23 de SREx con baciloscopia
positiva; e iii) indicador de capacidad del personal para la detección de SR, con
una meta del 100% de SREx del total de SRI, tal como se detallan a
continuación:

Fuente primaria de
Indicador Descripcion Meta
Informacion

Proporcion de SR identificados Indicador de intensidad de Libro de registro de SR, >=5 por 100
entre las atenciones en > 15 años busqueda reporte de estadistica atenciones

Proporcion de SR examinados BK+ Indicador de calidad de

Libro de registro de SR 10%
entre SR examinados deteccion

Indicador de capacidad del

Proporcion de SR examinados
personal para la deteccion Libro de registro de SR 100%
entre SR identificados
de SR

Elaboracion: comision de auditoria

Fuente: Norma tecnica de salud

Respecto al indicador de intensidad de búsqueda de la revisión de los informes

operacionales 2016 de las nueve redes de salud de Lima Metropolitana, se
determinó que su resultado promedio fue de 3.5%, siendo la Red de Salud de
Lima Norte IV la que presentó el mejor desempeño (ver anexo n.º 5:
Actividades del diagnóstico en las PAT, gráfico n.° 1).
Las redes de salud que obtuvieron un resultado del indicador de intensidad de
búsqueda por debajo del promedio nacional (3.5%) fueron: Lima Ciudad
(3.1%), Túpac Amaru (2.6%), Rímac, San Martin de Porres, Los Olivos (2.4%) y
San Juan de Miraflores. Villa María del Triunfo (2.4%).

Al respecto, los representantes de la ESPCT de las nueve redes de salud, en el

taller realizado por la comisión auditora, indicaron que"[...] existe una baja
captación de SR de parte del personal de salud que labora en los
establecimientos.

Respecto al indicador de calidad de detección, de la revisión de los informes

operacionales de las nueve redes de salud correspondiente al periodo 2016, se
evidenció que el resultado promedio de este indicador en Lima Metropolitana
fue de 2.6%. A continuación, se detalla el indicador de calidad de detección de
los sintomáticos respiratorios examinados por redes de salud:
 % baciloscopias
positivas BK +
N° Red de Salud SREx N° de SR BK +
(Calidad de
deteccion

1 Lima Norte IV 12,246 192 1.57

2 Lima Este 50,255 826 1.64
3 Barranco - Chorrillos - Surco 21,004 379 1.80
4 Villa el Salvador - Lurin - Pachacamac - Pucusna 17,668 493 2.79
5 San Juan de Lurigancho 34,232 1023 2.99
6 Rimac - San Martin de Porres - Los Olivos 22,759 686 3.01
7 Tupac Amaru 22,456 719 3.20
8 Lima Ciudad 22,507 769 3.42
9 San Juan de Miraflores -Villa Maria del Triunfo 18,669 714 3.82

Elaboracion: Comision de auditoria

Fuente: Informes operaciones del año 2016 de las Redes de Salud de Lima Metropolitana

Con relación al indicador de capacidad del personal para la detección de SR,

que evalúa la realización de al menos una baciloscopia en los SRI para
diagnóstico de TB, el promedio de las nueve redes de salud de Lima
Metropolitana fue de 98.51% al 2016, demostrando un buen desempeño, toda
vez que la meta establecida es del 100% de SREx.

b. Evaluación del sintomático respiratorio

Para el estudio de los SRI, la Norma Técnica de Salud establece que el

personal de salud debe solicitar dos muestras de esputo para prueba de
baciloscopia previa educación sobre una correcta obtención de la muestra;
luego de ello registrarlos datos en el Libro de registro de SR, entre otros.

Con la finalidad de evaluar la realización de las dos pruebas de baciloscopia, la

comisión auditora revisó el Libro de registro de SR de los 17 establecimientos
de salud visitados, evidenciándose que 1 establecimiento de salud no contaba
con el citado registro, en los 16 establecimientos de salud que sí contaban con
libro de SR se registró un total de 22 290 SRI, de los cuales 4158 (19%) no
contaban con segunda baciloscopia (ver anexo n.º 5: Actividades del
diagnóstico en las PAT, cuadro n.º 2)
Al respecto cabe mencionar la importancia de la realización de la segunda
baciloscopia, siendo que, en la visita de campo a los 17 establecimientos de
salud se evidenció 121 casos de SRI con primera baciloscopia negativa que
presentaron resultados positivos en la segunda baciloscopia
Asimismo, de la revisión de 4533 registros del Libro de SR de los
establecimientos de salud visitados, se evidenció que en 788 SRI el tiempo
transcurrido entre la primera y segunda baciloscopia fue mayor a 2 días, siendo
el promedio 7 días en estos casos (ver anexo n.° 5: actividades del diagnóstico
en las PAT, cuadro n.° 3).

Del mismo modo, la adecuada conservación de las muestras es parte del

procedimiento para el estudio de los SRI, debiendo asegurar la conservación
de la muestra de esputo protegida de la luz solar hasta su procesamiento. En
los establecimientos de salud visitados se evidenció mediante tomas
fotográficas y la realización de observación no participante, que 7 (41%)
establecimientos de salud no cumplen con mantener las muestras de esputo
recolectadas protegidas de la luz solar

c. Diagnóstico de la resistencia de los casos de tuberculosis

Las pruebas de sensibilidad permiten detectar la resistencia a medicamentos
antituberculosos2.8 La Norma Técnica de Salud establece que toda persona
con TB pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas para detectar su
resistencia
Con la finalidad de evaluar la realización de pruebas de sensibilidad rápida en
las personas afectadas por TB, se revisó y analizó la base de datos del SIGTB
correspondiente a las nueve redes de salud de Lima Metropolitana
evidenciándose que, de un total de 10 517 registros, 4060 no registraron en el
SIGTB el tipo de prueba de sensibilidad que se realizó. De los que sí registran,
a 1079 (17 %) no se les realizó pruebas de sensibilidad rápida, tal como se
detalla a continuación:
N° Red de Salud Convencional Rapida
1 Lima Norte IV 72 (39%) 111 (61%)
2 Lima Este 337 (35%) 630 (65%)
3 Barranco - Chorrillos - Surco 250 (33%) 510 (67%)
4 Villa el Salvador - Lurin - Pachacamac - Pucusna 188 (27%) 508 (73%)
5 San Juan de Lurigancho 96 (27%) 262 (73%)
6 Rimac - San Martin de Porres - Los Olivos 49 (8%) 586 (92%)
7 Tupac Amaru 34 (6%) 562 (94%)
8 Lima Ciudad 37 (3%) 1213 (97%)
9 San Juan de Miraflores -Villa Maria del Triunfo 16 (2%) 996 (98%)
TOTAL 1079 (17%) 5378 (83%)

Elaboracion: Comision de auditoria

Fuente: Base de datos SIGTB - Casos de TB sensible periodo 2016

Asimismo, se realizó el análisis para calcular el tiempo transcurrido desde el

diagnóstico de TB hasta la obtención del resultado de la prueba de sensibilidad,
determinándose un promedio de 18 días. Siendo la red de salud Lima Este
Metropolitana la que presentó la mayor cantidad de días promedio (22.6 días)
para la obtención del resultado, tal como se muestra a continuación:
Lo antes mencionado, también fue señalado por los representantes de la
ESPCT de las nueve redes de salud en el taller participativo organizado por la
comisión de auditoria en el cual manifestaron que"[...) existe demora en los
resultados de laboratorio, y presentan limitaciones para el transporte de
muestras”. Asimismo, el Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis
refirió que se debe considerar evaluar el sistema de alertas, el oportuno y
completo registro en los diferentes sistemas de información (SIGTB, NETLAB).

Por otro lado, en el cuestionario aplicado a la Asociación de Enfermos de

Tuberculosis Victoria Castillo de Canales ASET Comas también se hizo
referencia a la demora en la obtención n de los resultados de las PS
provenientes de laboratorio.

Causas:
i. Baja identificación de sintomáticos respiratorios por otros servicios del
establecimiento de salud

La Norma Técnica de Salud establece que la detección debe realizarse por

todos los servicios del establecimiento de salud. Al respecto, cabe señalar que,
del análisis a la información recopilada en las visitas a los establecimientos de
salud, se evidenció que, de 1932 registros de SRI, 834 no consignaron el
servicio que realizó la captación y 1098 sí consignaron el servicio que captó al
SR, de los cuales el 95% (1039) fueron identificados por la ESPCT y solo el 5%
por otros servicios del establecimiento de salud.
Cabe resaltar que según los resultados del taller33 realizado por la comisión
auditora a los representantes de la Estrategia de Control de Tuberculosis de las
nueve redes de salud manifiestan que(...) existe desorganización del personal;
poco compromiso del personal; no se cuenta con personal exclusivo para la
 captación y que la mayoría de los centros de salud realizan captación solo en
triaje.
Asimismo, el gesto3r4 refirió que la definición de SR no se estaría aplicando
adecuadamente para su inclusión en el Libro de registro de SR, pudiendo
también mejorar la identificación evaluando riesgos atribuibles al paciente
(clínico - epidemiológicas), así como, la complementariedad a la baciloscopia
con otras pruebas diagnósticas, ejemplo, rayos X según disponibilidad o
acceso que hagan más sensible y específica las estrategias para una eficaz
detección de casos

ii. Débil sistema de transporte de muestras por cada red de salud

Según lo referido en el documento "Diagnostico Situacional al Sistema de
Transporte de Muestras de la Red de Laboratorios de Tuberculosis”, en las
redes de salud se cuenta con movilidad para el recojo, transporte y entrega de
muestras para pruebas de TB, sin embargo, no se cuenta con un plan para el
manejo y transporte de muestras por cada red de salud que esté de acuerdo
con la real casuística de TB, que permita transportar las muestras en función a
la demanda.
Entre otras limitaciones para el transporte de muestras indica lo siguiente:

- Carecen de registros de temperatura de los contenedores para el

transporte de muestra (termómetros al interior de los coolers).
- El personal que transporta las muestras (choferes, vigilantes, personal
administrativo) no se hace responsable ante alguna no conformidad.
- Inadecuado llenado de la solicitud de investigación bacteriológica para
TB, datos incompletos e incorrectos de los pacientes de una gran
mayoría de establecimiento de salud.

iii. Deficiente capacitación al personal de salud

La Norma Técnica de Salud establece que se debe implementar un programa

de actividades de capacitación permanente sobre la prevención y control de la
tuberculosis, para los trabajadores de salud que ingresen a laborar en los
diferentes niveles de atención.
Del análisis a la información remitida por las nueve redes de salud respecto a
planes de capacitación y sus informes de ejecución, se evidenció que cinco
redes de salud no cuentan con plan de capacitación, sin embargo, remiten
cronogramas, circulares, listas de asistencia, informe de actividades de cursos
y talleres relacionados a la prevención y control de la TB dirigidos distintos
grupos ocupacionales.
 De igual manera, del análisis a los cuestionarios dirigidos a los responsables de
la ESPCT, se evidenció que el 24% de los mismos no presentaron alguna
capacitación.
En el taller participativo realizado por la comisión de auditoría, los
representantes de las nueve redes de salud manifestaron que: [...] se carece de
capacitaciones al personal y que existe desconocimiento de la norma técnica
de salud de tuberculosis. Por último, en el referido taller se precisó que se
debería reforzar las competencias del personal de salud a través de mayores
capacitaciones.
Al respecto, la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis refirió que
existe poca alineación estratégica en el marco del objetivo a lograr según la
identificación de necesidades por niveles y que existe afectación cualitativa y
cuantitativa del resultado tangible por la alta rotación del personal.

iv. Limitación en la ejecución de planes de abogacía, comunicación y

movilización social

Con relación a los planes de abogacía, comunicación y movilización social

dirigidos a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas con TB, solo
las redes de salud Barranco - Chorrillos - Surco, Villa El Salvador - Lurín -
Pachacamac - Pucusana y San Juan de Lurigancho remitieron planes cuyo
contenido guarda relación con temática de abogacía, comunicación y
movilización social.
De la revisión a los informes remitidos, se evidenció que los temas abordados
están relacionados al día mundial de la lucha contra la TB, evaluación de
actividades anuales, encuentros multisectoriales de salud, y planes de
promoción de prácticas saludables de prevención. Cabe precisar, que las redes
de salud Lima Ciudad y Túpac Amaru remitieron informes de actividades
realizadas para la prevención y control de la TB.
La implementación de planes de abogacía, comunicación y movilización social
es importante porque permite la difusión de mensajes informativos sobre la TB
a través de los medios de comunicación masivos y alternativos de alcance
nacional, regional y local que deben están focalizadas en áreas de elevado
riesgo de transmisión, haciendo énfasis en medidas para la prevención y
control de la TB

v. Las muestras de esputo no cumplen con las características de calidad

necesarias para la identificación bacteriológica de BK+
En la visita realizada a los establecimientos de salud, se revisó el "libro de
registro de muestras para investigación bacteriológica", evidenciándose que de
126 registros que consignaron la calidad de la muestra, el 56% de muestras de
esputo para baciloscopia fueron "saliva", no cumpliendo con características de
calidad, es decir ser mucopurulenta.

Efectos

El no llegar a la meta de captación de sintomáticos respiratorios tienen como

consecuencia que se incrementen las posibilidades de la no detección de
posibles casos de TB lo que conllevaría transmitir la enfermedad, si no se tiene
un diagnóstico oportuno y de calidad. Estos hechos se relacionan con la falta
de seguimiento o acompañamiento de las actividades realizadas en los
establecimientos de salud.
5.2 Las actividades para el tratamiento de las personas afectadas por TB
realizados en los establecimientos de salud del Minsa no alcanzan los
estándares y requisitos establecidos respecto a oportunidad,
continuidad y monitoreo.

Las actividades para el tratamiento de las personas afectadas por TB

presentan las siguientes brechas con respecto a los estándares y
características establecidas en la norma técnica de salud.

Las personas afectadas por el TB no inician tratamiento oportunamente,

evidenciándose que existe en promedio hasta 5 días de retraso en los
establecimientos de salud en Lima Metropolitana, siendo los establecimientos
de la Red de Salud de Lima Este Metropolitana los que presenta mayor
demora para el inicio del tratamiento (6.4 días), seguida de la Red de Salud
San Juan de Miraflores -Villa María del Triunfo (5.8 días) y al Red de Salud
Lima Norte IV (5.5 días). Se evidencio que el 7.5% de los casos TB no se
logra iniciar el tratamiento dentro de 24 horas.

Por otro lado, no se logra regularidad en el tratamiento de los pacientes

afectados por TB sensible, por cuanto el 20% no recibió 3 o mas dosis de
tratamiento en a la primera fase, el 25% ha perdido 5 o más dosis en todo el
tratamiento, y el 7% no recibió o más dosis.

Asimismo, el 41% de los pacientes afectados por TB no completó todos lo

exámenes auxiliares necesarios para el monitoreo de su tratamiento,
mientras que, el 24% de los pacientes no cuentan con radiografía de tórax de
control.
Los hechos descritos se detallan a continuación:
 a) Inicio del tratamiento de las personas afectadas por TB.

Toda persona afectada por TB debe recibir atención integral en el

establecimiento de salud durante todo su tratamiento, en los casos de
TB sensible el inicio de tratamiento debe ser dentro de 24 horas
posteriores a su diagnóstico.

De la revisión y análisis de la base de datos del SIGTB

correspondiente al periodo 2016(7763 pacientes), se evidencio que el
tiempo promedio para el inicio de tratamiento desde la fecha de
diagnóstico en el ámbito de las redes de salud de Lima Metropolitana,
es decir 5.2 días para los pacientes afectados por TB sensibles, según
se detalla a continuación.

Cuadro n°6: Días promedio para inicio de tratamiento

por Red de Salud - Lima Metropolitano, periodo 2016

Días promedio
No Red de Salud
para inicio de tratamiento
1 Lima Este Metropolitano 6.4
2 San Juan de Miraflores- Villa María del Triunfo 5.8
3 Lima Norte IV 5.5
4 San Juan de Lurigancho 5.1
5 Tupac Amaru 4.8
6 Barranco -Chorrillos -Surco 4.7
7 Lima Ciudad 4.7
8 Villa El Salvador- Lurín -Pachamanca -Pucusana 4.7
9 Rímac - San Martin de Porres - Los olivos 4.4
Promedio total 5.12

Asimismo, la distribución del tiempo promedio entre la fecha de diagnóstico y

la fecha de inicio de tratamiento según rango de días, muestra que solo el
24.3% de los pacientes indicaron tratamiento dentro de las 24 horas, un
47.6% iniciaron tratamiento entre 2 y 5dias desde el diagnostico, el 22.4%
entre 6 y 15 días, y el 5.6% de los pacientes demoraron más de 15 días para
el inicio de su tratamiento, tal como se muestra a continuación:
 Gráfico n°5: Distribución del tiempo de espera para inicio de
tratamiento en casos de TB sensibles, según rango de días.

5.6%

14.8% 24.3%

7.6%

47.6%

Menos de 2 dias Entre 2 y 5 dias Entre 6 y 10 dias

Entre 10 y 15 dias Mayor a 15 dias

Del mismo modo, en la visita a los 17 establecimientos de salud del primer nivel
de atención de Minsa, se revisó las tarjetas de control de tratamiento de primera
línea de 391 pacientes, identificándose que en promedio trascurren 5 días desde
la fecha de diagnóstico hasta el inicio de tratamiento, siendo el CS Los sureños
(13 días), el CMI Barreto (10 días) y CS san Hilarión( 9 días), en los que
trascurren mayor días promedio para el inicio e tratamiento ( ver anexo 6 cuadro
1)
 ANEXO No 6
Actividades del tratamiento en las PAT
Cuadro n°1: Días promedio para el inicio de tratamiento TB sensibles por
EESS, periodo 2016

No
Días promedio para
de
el
No Establecimientos de salud paci
inicio del
ente
tratamiento
s

1 CS LOS SUREÑOS 16 13
2 CMI BARETO 22 10
3 CS SAN HILARION 24 9
4 CS MAX ARIAS 24 6
5 CMI EL PROGRESO 28 6
6 CS BUENOS AIRES 21 5
7 CMI SAN FERNANDO 28 5
8 CS CATALINA HUANCA 24 5
9 CS SALINAS 24 4
10 CS I NOCHETO 21 4
11 CS DULANTO DUKSIL 20 3
12 CS MARIATEGUI 24 3
13 CM1 JOSE GALVES 24 3
14 CS SAN LUIS 23 3
15 CMI MATERNO INFANTIL RIMAC 23 3
16 CS SANTA MARIA 23 2
17 CMI LOPEZ SILVA 22 2
391 5 días
b. Adherencia en el tratamiento de las personas afectadas por TB.
Como parte del tratamiento de pacientes con TB se puede presentar algunas
condiciones como la adherencia o la irregularidad de este. Entendiéndose
adherencia como grado en que la conducta de un paciente en relación con la
toma de medición se corresponde con las recomendaciones acordadas con el
profesional sanitario, y la irregularidad, como la perdida de dosis durante las
fases del tratamiento.
Del análisis al SIGTB se evidencio que para aquellos pacientes que iniciaron
tratamiento durante 2016, el porcentaje de abandono es 13.2% en los
establecimientos de Lima Metropolitana. Siendo la Red de Salud de Lima Este
Metropolitana la que presento mayor proporción de pacientes que abandonaron
el tratamiento, con 16.5%, tal como se muestra a continuación.

Grafico n°6: Abandono en el tratamiento de pacientes con TB

Lima Metropolitana 13.2

Lima este Met 16.5

SJL 14.6

B-CH-S 13.7

Túpac Amaru 13.3

Lima Ciudad 12.2

SJM-VMT 12

Lima Norte IV 12

Rimac- SMP-LO 11.9

VES-Lurin-Pa-Pu 7.2

0 5 10 15 20

De la revisión de la tarjeta de control de tratamiento de primera línea de 391

pacientes en los 17 establecimientos de salud visitados, se evidenció que el 20%
no recibió 3 o mas dosis de tratamiento en la primera fase, el 25% no recibió 5 o
mas dosis durante todo el esquema de tratamiento de TB sensible, y el 7% no
recibió 30 o mas dosis durante el tratamiento, según se detalla a continuación.
Cuadro n°7: Irregularidad en el tratamiento de pacientes con TB sensible.

Descripción Cantidad Porcentaje

Pacientes con 3 o más dosis
perdidas en la primera fase de tratamiento 79 20%
Pacientes con 5 o más dosis
perdidas en la primera fase de tratamiento 99 25%
Pacientes con 30 o más dosis
perdidas en la primera fase de tratamiento 31 7%

Asimismo, se evidencio que el de los casos de TB evaluados, los centros de

salud: I Nocheto, CMI San Fernando y San Luis fueron los que presentaron el
mayor porcentaje de irregularidad. (ver anexo 6)
Por otro lado, a manera de referencia, como resultado del análisis de evaluación
de factores asociados al abandono a través de un modelo de regresión logística,
se determino que la presencia de reacciones adversas a los medicamentos para
tratar la TB y aquellos pacientes con TB resistente presenta aproximadamente 4
veces mas posibilidad de abandonar el tratamiento, respecto de quienes no
presentan reacciones adversas y los pacientes con TB sensibles.
Mientras que, aquellos pacientes que presentaron alguna irregularidad en algún
punto de su tratamiento tienen aproximadamente 5 veces mayor probabilidad de
abandonarlo respecto de los que presentaron laguna irregularidad.
Considerando la calidad de la atención, se aprecia que a medida que incrementa,
a probabilidad de abandonar el tratamiento disminuye en aproximadamente
25%.
Esta situación de irregularidad y abandono vinculada a los factores sociales
también ha sido manifiesta por los representantes de la estrategia sanitaria de
prevención y control de tuberculosis de las nueve redes de salud participantes
de taller participativo organizado por la comisión auditoria.
Asimismo, la asociación de Enfermos de Tuberculosis Victoria Castillo de
Canales ASET Comas, manifestó que una las principales limitaciones de las
personas afectadas por TB es la poca adherencia al tratamiento.
C. Actividades de monitoreo al tratamiento de las personas afectadas por TB.

El manejo integral de la persona diagnosticada con TB comprende el monitoreo

de la respuesta al tratamiento, para lo cual se realizan evaluaciones por el
medico tratante, enfermería, servicio social, psicología, nutrición, planificación
familiar, y la realización de exámenes auxiliares basales de control , tales como:
hemograma completo, glicemia hepático, prueba rápida o Elisa para VIH, prueba
de embarazo en mujeres en edad fértil, radiografía de tórax, pruebas de
sensibilidad rápida isoniacida y rifampicina, baciloscopias de esputo de control y
cultivos de esputo.
De la vista realizada a los establecimientos de salud y de la revisión y análisis a
la información remitida por los jefes de los establecimientos de salud, se
evidencio que las actividades para el monitoreo de la respuesta al tratamiento
para TB, como son los estudios basales de exámenes auxiliares se realizan en
el 59% de los pacientes de la muestra seleccionada, tal como se muestra en el
cuadro siguiente.

Cuadro n°8: Total de estudios basales de exámenes auxiliares realizados

por pacientes.

Estudios Basales cantidad %

Realizó todos los estudios 201 59%
No se realizó un estudio basal 106
No se realizó dos estudios basales 16 41%
No se realizó tres estudios basales 15
Total 338

Asimismo, los exámenes auxiliares realizados a los pacientes, aquellos que

presentan mayor porcentaje de ejecución son glicemia (97%), prueba rápida o
Elisa para el VIH (98%).
Respecto a las evaluaciones clínicas: evaluación por enfermería, evaluación por
médico tratante, evaluación por servicio social, evaluación por psicología y
evaluación por nutrición; se evidencio que el 43.2% no realizo todos los estudios
basales, tal como se muestra a continuación:

Cuadro n°9: Total de estudios basales de evaluaciones clínicas realizado

por paciente.

Estudios Basales cantidad %

Realizó todos los estudios 192 56.8%
No se realizó un estudio basal 107
No se realizó dos estudios basales 30 43%
No se realizó tres o más estudios basales 9
Total 338 100%

Las evaluaciones clínicas basales que presentan mayor porcentaje de

cumplimiento fuero la realizada por el médico tratante (99.7%) y la de enfermería
(99%). Por otro lado, las de mayor incumplimiento fueron la de psicología: al 23%
pacientes no se les realizo estudio basal, 69% no tuvo primer control y 84% no
tuvo segundo control; y la de servicio social: 20% no se les realizo estudio basal,
64% no tuvo primer control y 74 % no tuvo segundo control (ver anexo 6). Al
respecto la dirección de prevención y control de tuberculosis refirió que el
abordaje psicológico y social es de importancia interés como soporte que
contribuye en la adherencia y éxito de tratamiento establecido.

Anexo n°6
Cuadro n°3: estudios basales y controles por evaluación clínica pacientes
TB sensibles.

Realizado. NSR
Evaluaciones clínicas Realizado NSR
% %
ESTUDIO BASAL 333 5 99% 1%
CONTROL 1 238 100 70% 30%
CONTROL 2 219 119 65% 35%
Evaluación por
enfermería CONTROL 3 175 163 52% 48%
CONTROL 4 124 214 37% 63%
CONTROL 5 114 224 34% 66%
CONTROL 6 114 194 43% 57%
ESTUDIO BASAL 337 1 99.7% 30%
Evaluación por CONTROL 1 284 54 84% 16%
médico tratante CONTROL 2 303 35 90% 10%
CONTROL 3 246 92 73% 27%
ESTUDIO BASAL 271 67 80% 20%
Evaluación por CONTROL 1 123 215 36% 64%
servicio social CONTROL 2 87 251 26% 74%
ESTUDIO BASAL 261 77 77% 23%
Evaluación por
Psicología CONTROL 1 106 232 31% 69%
CONTROL 2 55 283 16% 84%
ESTUDIO BASAL 293 45 87% 13%
Evaluación
CONTROL 1 137 201 41% 59%
por nutrición
CONTROL 2 100 238 30% 70%
Causas
I. Limitaciones de personal para la realización de las actividades de la
estrategia de prevención y control de tuberculosis.
Tal como se mencionado, existen diversa evidencia respecto a las limitaciones
de personal como ejemplo de lo mencionado, los representantes de la ESPCT
de las nueve redes de salud que asistieron al taller manifestaron que la falta de
recurso humano exclusivo, la alta carga administrativa y asistencial, la no
disponibilidad de pasaje y la falta de seguridad son limitaciones para la
realización de las vistas domiciliarias, toda ves que, estas se realizan en muchas
ocasiones a viviendas ubicadas en zonas con poca seguridad, asimismo,
manifestaron que existe una falta de consejería permanente del equipo
multidisciplinario por falta de personal y alta rotación.
Asimismo, la dirección de prevención y control de tuberculosis refiere como
potenciales causas la brecha de personal asignado a la ESPCT, multifunción del
personal, capacitación permanente, alta rotación y poco involucramiento del
resto del equipo para cumplir con brindar atención integral.

II. Falta de plan de mantenimiento preventivo del equipamiento en los

establecimientos de salud.
De la revisión a la información remitida por las redes de salud de Lima
Metropolitana, respecto a la formulación de planes de mantenimiento
preventivo del equipamiento de los establecimientos de salud de su
ámbito, se determino que en el año 2016 solo las redes de salud de Lima
Ciudad, San Juan de Lurigancho y San Juan de Miraflores – Villa María
del Triunfo contaban con citado plan.

Asimismo, se solicitó a la Dirección Ejecutiva de Equipamiento y

Mantenimiento del Minsa, nos informe si cuentan con lineamientos,
estándares, formatos para la evaluación y monitoreo del cumplimiento de
la normatividad relacionada con el mantenimiento preventivo del
equipamiento de los establecimientos de salud, y si llevan a cabo la
sistematización sobre el cumplimiento o incumplimiento en la elaboración
de planes de mantenimiento preventivo por parte de los establecimientos
de salud. Al respecto, mediante oficio no 4172-2017-SG/MINSA de 9 de
noviembre de 207, remitió por la secretaria general del Minsa, informan
que no cuentan con dicha información y que con la implementación del
observatorio nacional de infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud se podrá atender lo solicitado.

Al respecto, en el cuestionario aplicado a los responsables de laboratorios

de los establecimientos de salud visitados, el 59% manifestó que no
contaban con planes de mantenimiento preventivo del equipamiento y el
28% indicaron que han presentado problemas en el funcionamiento de
algún equipo de laboratorio.
III. Limitaciones en la ejecución de actividades dirigidas a abordar los
determinantes sociales.

Según lo establecido en la Norma Técnica se debe impulsar el abordaje

de los determinantes sociales de la salud para afrontar la TB como
problema de salud pública, que incluya un mapeo de actores sociales en
la jurisdicción del establecimiento de salud, la promoción de la creación
de comités multisectoriales de TB a nivel de los gobiernos locales y
organización del trabajo del voluntariado(promotores de salud) en TB en
el primer nivel de atención en coordinación con los líderes de la
comunidad.

De la revisión a la información remitida por los nueves redes de salud

respecto a la ejecución de actividades de promoción de la salud e
intervenciones dirigidas a abordar los determinantes sociales de la TB, se
evidencio que tres redes de salud no emitieron informe de ejecución de
actividades dirigidas a abordar los determinantes sociales.

La alta concentración de TB en Lima y Callao se asocia a los

determinantes sociales de la salud, asociadas a TB: mayores índices de
hacinamientos en viviendas, transporte público, pobreza en la zona
urbano marginal y las zonas antiguas de la ciudad, trabajo informal y
subempleo y estilos de vida no saludables como la adicción a drogas
ilícitas y al alcohol, el limitado acceso y uso de los servicios de salud por
la población, entre otros.

Al respecto, los representantes de la Estrategia Sanitaria de Prevención y

Control de Tuberculosis de las nueve redes de salud que asistieron al
taller organizado por la comisión auditora señalaron que las personas
afectadas por la TB presentan problemas sociales, tales como:
drogadicción, alcoholismo, VIH, SIDA, ETC.

Por otro lado, a manera de referencia como resultado del análisis de

evaluación de factores asociados al abandono a través de un modelo de
regresión logística, aplicado por la comisión auditora, se encontró que las
personas con problemas de alcoholismo presentan un 58% más de
probabilidades de abandonar el tratamiento respecto de quienes no
representan dicho problema, además quienes presentan problemas de
drogadicción y comorbilidad con VIH tienen aproximadamente el doble de
probabilidad de abandonar el tratamiento respecto de quienes no lo
presentan dio condición.

Adicionalmente, en relación con el índice de desarrollo humano, el modelo

aplicado nos muestra que a medida que suben las condiciones
socioeconómicas de los pacientes la probabilidad de abandonar el
tratamiento disminuye en un 98% proporcionalmente. Asimismo, la
dirección de prevención y control de tuberculosis refirió que los resultados
del modelo realizado por la comisión auditora coinciden con varios
estudios que estiman como factores de riesgo de abandono la necesidad
de trabajar, maltrato durante la atención, comorbilidades identificadas o
no controladas como alcoholismo, drogadicción, diabetes, entre otros.

Efecto

El retraso en el inicio del tratamiento para TB y su irregularidad afecta la

salud de las personas por cuanto existe la posibilidad de una mayor
afectación y el desarrollo de resistencia a los medicamentos, asimismo,
se genera el riesgo que los pacientes puedan transmitir la enfermedad.
Por otro lado, el monitoreo inadecuado del tratamiento y la no
identificación de conductas de riesgo podría ocasionar que se desconozca
el estado del paciente y la adaptación al tratamiento, así como su posterior
abandono.
La duración total del tratamiento para los casos de TB sensible sin
condiciones de comorbilidad debería ser de aproximadamente 180 días,
sin embargo, las irregularidades que se presentan a lo largo del
tratamiento generan que el tiempo se prolongue en aproximadamente de
un mes más, existiendo mayor probabilidad de irregularidad o abandono
al tratamiento, lo cual fue evidenciado del análisis de la base de datos del
SIGTB, determinándose que el tiempo promedio de tratamiento de los
pacientes ha alcanzado los 213 días; siendo la red de salud lima norte IV
la que alcanzo el mayor tiempo promedio de duración del tratamiento (226
días), seguida de San Juan de Lurigancho(220 días) y Barranco-Chorrillos
–Surco(217 días), tal como se precia en el grafico siguiente.
Grafico n°7: tiempo promedio de duración de tratamiento para TB
sensibles, 2016 y a junio de 2017.

Lima Metropolitana 213.4

Lima Norte IV 226.1
SJL 220.7
B-CH-S 217.2
SJM-VMT 213.9
Túpac Amaru 213.6
Lima Ciudad 213.5
Rimac- SMP-LO 208.8
Lima este Met 208.3
VES-Lurin-Pa-Pu 207.3

195 200 205 210 215 220 225 230