CATRE

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL

Subsemnata Balan Marioara domiciliata în localitatea Panciu str. Avram Iancu nr. 7.
Telefon 0727863157 CNP 2240514393703 posesor al BI seria A1 nr. 478824 ,vă rog să
binevoiţi a-mi aproba procurarea dispozitivului medical: proteza auditiva retroauriculara
pe urechea dreapta conform prescriptiei medicale nr. 632/26.02.2018 eliberata de Dr.
Dodun Des-Perrieres Anca.

Cunoscând prevederile art.326 din Codul Penal privitoare la declaraţiile nesincere date în faţa
autorităţilor de stat şi publice, declar pe proprie răspundere că deficienta organica, fizică sau functionala
pentru care necesit dispozitiv medical nu este ca urmare a unui accident de muncă, sportiv sau a unei boli
profesionale.

Menţionez că nu am beneficiat de un asemenea dispozitiv medical pana la aceasta varsta.

Anexez la prezenta cerere, următoarele documente:

 Prescriptia medicală/Recomandare privind acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării
unor deficienţe organice sau funcţionale, în original (valabilitate 30 zile de la eliberare)
 Audiograma tonală liminară şi audiograma vocală (pentru protezare auditiva);
 Copie a cărţii de identitate
 Dovada calitatii de asigurat (copie Card de Sanatate: 40151955583426779933)
 Copie talon de pensie

Împuternicesc pentru transmiterea cererii, a actelor anexate şi pentru ridicarea Deciziei de aprobare
pe Balan Maricel in calitate de fiu, C.I seria IF nr. 261537 C.N.P. 1460903400313 Tel. 0727863157

Data Semnătura,
____________

Verificat,