TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD

Introducción

Han pasado ya más de tres décadas desde que el Trastorno Límite de Personalidad (TLP)
fuera reconocido formalmente como un diagnóstico. Desde entonces, ha sido ampliamente
estudiado y se le ha reconocido como el trastorno de personalidad más frecuente, al menos
en poblaciones clínicas, esto en razón de su alta comorbilidad con trastornos afectivos, de
ansiedad y abuso de sustancias, además su relación con altas tasas de suicidio, que en
consecuencia causan una gran demanda asistencial para estos pacientes (Cervera, Haro, &
Martínez-Raga, 2005). Evidentemente existe ya toda una caracterización del TLP, sin
embargo esta no se encuentra exenta de limitaciones conceptuales y de nuevos
descubrimientos producto de la investigación y la práctica clínica. Por lo anterior, este
trabajo tiene como objetivo hacer una breve revisión sobre este trastorno.

1. Definición

El TLP es considerado como un síndrome complejo y heterogéneo que se expresa en un

patrón claro de inestabilidad afectiva e interpersonal, impulsividad e ira inapropiada
expresada en diversos contextos (Escribano Nieto, 2006). De igual forma, en la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), donde el TLP atiende al nombre de
Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad, se le define como un:

Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo

impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.
La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira
conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente
provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

Asimismo, en el CIE-10, a diferencia del DSM-V, se distinguen dos variantes de este

trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de
control de sí mismo, y son el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo
impulsivo y el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.

2. Características generales

De acuerdo con el Instituto Nacional de la Salud Mental de los Estados Unidos (s.f.) la
mayoría de las personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de problemas para
regular las emociones y pensamientos, esta desregulación de las emociones según la teoría
biosocial del TLP es la causa principal del mismo, pues dicha desregulación emocional
viene a ser producto del contexto ambiental (ambiente invalidante) y cierta disposición
biológica y la interacción de estos dos factores durante el desarrollo. Es así como, esta
desregulación sistémica es producida por la vulnerabilidad emocional (alta sensibilidad a
los estímulos emocionales, respuesta muy intensa y retorno lento a la calma emocional) y
por el uso de estrategias de modulación de las emociones inadecuadas y poco adaptativas.
En otras palabras, la desregulación de emociones en los individuos con TLP es una
combinación de un sistema de respuesta emocional hipersensitivo y una incapacidad de
modular fuertes emociones resultantes y las acciones asociadas a ellas.

Por otro lado, Torres (2007) señala ciertas características del TLP adicionales a los criterios
diagnósticos para la identificación de estos pacientes, entre las que se cuentan:

- Reacciones y vulnerabilidad emocional fuerte y desproporcionada, en el sentido en que

estos individuos suelen presentar una hipersensibilidad a estímulos mínimos.
- La autoinvalidación, es decir, la tendencia a invalidar sus propias emociones,
pensamientos y conductas que pueden dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza,
odio e ira dirigida hacia sí mismos, esto posiblemente como producto del ambiente
invalidante en el que se criaron.
- Las relaciones interpersonales, que como consecuencia de la visión inestable del
individuo acerca de si mismo, se vuelven carentes de finalidad y confusas.
- Se producen dificultades para establecer límites personales así como para respetar los
límites de los demás, suelen provocar en las personas cercanas desconcierto,
incomprensión e impotencia, presentando frecuentes problemas de convivencia y
relaciones intrafamiliares conflictivas.
- Tienden a confundir intimidad con sexualidad y tienen dificultad para tolerar la soledad
y el tener que cuidar de sí mismos.

En cuanto a las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone
de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la evidencia disponible. Se
afirma que distintos factores pueden estar implicados en su etiología: vulnerabilidad
genética; alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la regulación
emocional y el estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego ( Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut., 2011).

Por su parte, el curso clínico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con
numerosas reagudizaciones que se corresponden con períodos de crisis por las que a
menudo acuden a los servicios de urgencias. Las crisis suelen presentarse con una serie de
síntomas y conductas, como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias,
síntomas psicóticos transitorios y comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones,
conductas sexuales de riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un importante
correlato afectivo ( Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut., 2011).

3. Perfil Cognitivo

En cuanto al perfil cognitivo, Torres (2007) integra los patrones de pensamiento de los
pacientes con TLP puntualizando que en estos se encuentra la tendencia de clasificar
dicotómicamente, ya sea a los otros, de su lado o en su contra, a las situaciones, desastrosas
o ideales, y a su conducta, de despreciable o perfecta. Estas concepciones cognitivas los
lleva a acciones y reacciones emocionales extremas. Además, basan sus creencias en
sensaciones más que en hechos. Y adicionalmente, tienen cogniciones de que el mundo es
peligroso y que él es un ser vulnerable, incapaz de hacerle frente a las amenazas del
ambiente, lo que lo lleva a estar siempre a la defensiva y no mostrarse débil frente a
diversas situaciones, presentándose continuamente tensión y cautela frente a sus relaciones.
Esta clase de pensamientos influyen en los sentimientos y sensaciones del paciente lo que
lo lleva a acciones descontroladas y estas acciones permiten reforzar las cogniciones que
llevan a una resistencia al cambio, por lo cual se hace necesaria una intervención
psicoterapéutica.

4. Criterios diagnósticos

Los trastornos de la personalidad se encuentran entre los trastornos mentales más complejos
de evaluar, puesto que el diagnóstico clínico requiere de la detección de un conjunto de
rasgos, síntomas y conductas considerablemente más amplio y heterogéneos que cualquier
otro trastorno. Exige, además, la valoración adicional de la duración de esos criterios
diagnósticos, de su inflexibilidad e invasividad, de su independencia de estados
psicopatológicos del eje I, y del grado en que producen malestar emocional y deterioro
funcional en distintos ámbitos de la vida. En la actualidad, se utilizan para el diagnóstico de
los trastornos mentales tanto la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
(CIE-10) como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V). A
continuación se presentan los criterios diagnósticos del TLP para cada caso.

DSM-V: Criterios para el diagnóstico de Trastorno límite de la personalidad (301.83)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara
vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

CIE-10. F60. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de
impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en
especial ante las críticas de terceros.

Incluye:
Personalidad explosiva y agresiva.
Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Excluye:
Trastorno disocial de la personalidad (F60.2).
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite
Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí
mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o
están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar
crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos
autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

Incluye:
Personalidad "borderline".
Trastorno "borderline" de la personalidad.
 1. Comorbilidad y Diagnóstico diferencial.

Las personas con TLP sufren a menudo de trastornos del control de los impulsos,
alteraciones del pensamiento, abuso de alcohol y otras sustancias, así como toda una
variedad de problemas de ansiedad. También se ha encontrado que los pacientes con TLP
estudiados presentaban de forma más frecuente diagnósticos de depresión mayor, trastorno
bipolar, fobia social, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, trastorno obsesivo
compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos somatoformos (Escribano
Nieto, 2006).
Igualmente, Skodol, Gunderson, Pfohl, Eidiger, Livesly y Siever (2002) citado por
Escribano Nieto (2006) encontraron que un 75% de los pacientes afectados por este
trastorno manifiestan sintomatología disociativa e ideación paranoide no de tipo delirante,
constituyendo los síntomas cognitivos-perceptivos más frecuentes de estas personas. El
solapamiento del TLP con otros trastornos del Eje II se presenta también de manera
frecuente. La concurrencia parece ser habitual según para el trastorno narcisista, evitativo,
pasivo agresivo y paranoide, pero en mayor medida para el trastorno histriónico, antisocial,
esquizotípico y dependiente. También se ha demostrado que hombres y mujeres con TLP
exhiben patrones distintos de comorbilidad.
La presencia comórbida tanto de trastornos de Eje I como otros trastornos del Eje II en
pacientes diagnosticados de TLP refleja la necesidad de establecer claramente el
diagnóstico diferencial. En primer lugar el clínico deberá analizar el patrón de
comportamiento habitual, el inicio temprano de los síntomas y su curso, es decir, realizar
un análisis longitudinal de los síntomas, no quedándose únicamente con un análisis
transversal de los mismos. De este modo, los trastornos del estado de ánimo son en la
mayoría de los casos el grupo de trastornos con lo que resulta necesario realizar el
diagnóstico diferencial, ya que las personas con TLP presentan variaciones importantes de
su estado de ánimo, especialmente referido a síntomas depresivos pero también en relación
a sintomatología maniaca o hipomaníaca, debido a que la excitabilidad general, la
irritabilidad o la falta de control de los impulsos pueden hacer pensar al clínico que se
encuentra ante una persona con trastorno bipolar. Por todo ello, es de especial importancia
atender con detalle a la historia de desarrollo de la perturbación.

2. Estrategias o Métodos de intervención

Aunque parece evidente que las psicoterapias constituyen en la actualidad un elemento

fundamental en el tratamiento de los pacientes con TLP, existe todavía una gran
heterogeneidad entre los distintos enfoques aplicados o diseñados específicamente para tal
fin. Aun así y de acuerdo con Díaz (2001) citado por Escribano Nieto (2006), los objetivos
generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente logre mejorar sus
relaciones interpersonales, disminuya la intensidad y prevalencia de conductas
autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos
y relacionales.

Entre los enfoques más significativos en estos pacientes se encuentran:

- Psicoterapia de Apoyo: Se trata de una terapia cara a cara entre el paciente y el

terapeuta, focalizada en la facilitación de las relaciones interpersonales del paciente
para un mejor funcionamiento adaptativo. El tratamiento se plantea a largo plazo,
durante varios años e incluso indefinido en algunos casos.

- Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Lineham (1987) y su grupo de

investigación es el tratamiento mejor estudiado y sobre el que existen más datos de
eficacia clínica en el tratamiento del TLP (Aramburú, 1996; Caballo, 2001b; Soler et
al., 2001). Se trata de una terapia específicamente dedicada a este trastorno y
encaminada a trabajar aspectos especialmente problemáticos, como los
comportamientos suicidas y autolíticos o la inestabilidad afectiva.
- Terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990-1995): como intervención de elección.
Las primeras estrategias terapéuticas van dirigidas a que el paciente pueda identificar y
corregir los pensamientos distorsionados, las asunciones y los procesos cognitivos
disfuncionales y desadaptativos. De este modo, los objetivos principales de la TC
consistirían en la disminución de los pensamientos dicotómicos, la expresión de los
sentimientos negativos de una moderada, el control de los impulsos de carácter
autodestructivos y la construcción de un sentido de identidad definido.

- Terapia focalizada en los esquemas: creada y desarrollada por Young (1994).

Contiene algunos cambios importantes respecto a ésta, entre ellos un mayor énfasis en
la relación terapéutica, en el funcionamiento emocional e interpersonal, y en los
acontecimientos de la primera infancia como determinantes de la conducta adulta. En
este sentido, Young propone actuar sobre el nivel más profundo de la cognición: los
esquemas desadaptativos tempranos y precoces. Estos esquemas disfuncionales
referidos al sí mismo y a los demás, poseen componentes cognitivos, emocionales,
interpersonales y conductuales. Entre ellos, los más significativos son: temor al
abandono y a la pérdida, falta de amor, dependencia, desconfianza, escasa
autodisciplina, miedo a perder el control, culpa excesiva y privación emocional. El
mantenimiento de los esquemas se produce tanto por las distorsiones cognitivas, como
por las conductas desadaptadas consecuentes, constituyendo un proceso circular. Es
por tanto, el cambio de los esquemas desadaptativos y de los estilos de afrontamiento
inadecuados, el foco central de la terapia.
- Terapia Icónica para la Estabilización Emocional: que se lleva aplicando desde
1997 en la Unidad Funcional del TLP del Centro Asistencial de Málaga. Su principal
objetivo es permitir a la persona impulsiva anticiparse a sus impulsos y facilitar el
control de éstos. Se trata de un enfoque integrativo que recoge y ordena tanto técnicas
cognitivas como conductuales.

Bibliografía

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. (2011). Guía de práctica clínica

sobre trastorno límite de la personalidad. Obtenido de
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

Cervera, G., Haro, G., & Martínez-Raga, J. (2005). Trastorno límite de la personalidad:
paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Madrid: Médica Panamericana.

Escribano Nieto, T. (2006). Trastorno Límite de la Personalidad: Estudio y Tratamiento.

Intelligo, 1(1), 4-20.

Torres, T. (2007). Trastorno límite de personalidad: tratamiento desde un enfoque cognitivo

conductual. Cuadernos de neuropsicología, 1(3), 311-320. Recuperado el 01 de
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http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
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http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv16.html