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BRUCELOSIS

Dr. NILO BONIFACIO MORALES

nilbon2000@yahoo.com.com
INTRODUCCION
ETIOLOGIA

 Brucella:

◦ Cocos y cocobacilos gram negativos aeróbicos, de escasa


movilidad.

◦ Patógeno intracelular facultativo, y tiene gran capacidad


para desarrollarse en el interior de las células fagocíticas
humanas, aislándose así de los sistemas de defensa del
organismo.

 Estudios de hibridación de ADN indican una especie única (B.


Mellitensis con múltiples viobariedades), pero se sigue
utilizando la clasificación basada en el huésped natural
Estructura microbiológica
 La bacteria esta cubierta por una membrana externa y una membrana
citoplasmática interna que contiene los LPS-S, quien es la responsable
de la reacción para la producción de anticuerpos (utilizados para el
diagnóstico serológico).

 Se han descrito reacciones cruzadas con otros gérmenes gran


negativos debido a determinantes antigénicos comunes presentes en
la cadena del LPS de la brucella.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiología en el Perú

• En el Perú ocupa el 12 ° lugar dentro de las


enfermedades infecciosas.

• La distribución geográfica con mayor número de casos


son Lima, Callao e Ica y con incidencia creciente las
ciudades de Huancavelica, Ancash, Apurimac y
Cajamarca.

• El principal antecedente epidemiológico es la ingesta


de queso fresco y leche no pasteurizada. La
procedencia de las fuentes de contagio (quesos) son
Huarochirí, Yauyos, Chancay y Huacho.
FISIOPATOLOGIA

Virulencia

 Los fagocitos tienen la capacidad de destruir a la B. Abortus pero no a


la B. Melitentsis debido a la presencia del 5- guanoisin monofosfato y
la adenina que inhiben la fusión del fagolisosoma, la degranulación de
los PMN y la activación del sistema mielo-peroxidasa.

 Los antígenos estimula la reacción de linfocitos B, T, células natural


kiler y células accesorias.
RESPUESTA INMUNITARIA

• La respuesta de los linfocitos B con la producción de


anticuerpos (Ig) tiene una capacidad defensiva
limitada puesto que la brucela es intracelular, pero si
tiene importancia para el diagnostico serológico.

• La primera Ig que se produce es la Ig M y sus niveles


disminuye a los 3 meses, a partir de la segunda
semana se eleva la Ig G y la Ig A y pueden permanecer
por mucho tiempo.

• El mecanismo defensivo fundamental para la


erradicación del germen depende de la activación de
los linfocitos T.
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
• Ingestión
• Contacto
• Inhalación
• Inoculación
• OTROS:

• transfusiones sanguineas, post-transplante de médula ósea, e incluso algun caso


de transmisión sexual, vía placentaria y a tavés de lactancia materna, etc.
HUMANA

INGESTA, CONTACTO,
INOCULACION,
INHALACION

ENFERMEDAD
SUB
AGUDA
2 – 12 MESES

MAYOR DE 1 AÑO MENOR DE 2 MESES


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 La B. Melitensis produce los cuadros clínicos mas severos y puede


originar la forma crónica.

 La B. Abortus produce enfermedad moderada con baja incidencia y


mas formas sub-clínicas.

 El período de incubación es variable oscilando entre uno y tres


semanas, aunque puede ser superior.
Manifestaciones clínicas
 Según su evolución se puede clasificar en tres formas clínicas:

 aguda (menor de 2 meses),


 subaguda ( 2 a 12 meses) y
 crónica (mayor de un año).

 La Brucela es una infección que puede afectar a cualquier órgano o


sistema y por lo tanto cursa con un amplio espectro de manifestaciones
clínicas, con sintomatología inespecífica.
Forma Aguda

• Esta es la típica forma, con fiebre especialmente en las noches,


asociado a malestar general, escalosfrios, cefalea, sudoración
profusa, artralgias y mialgias , dolor lumbar es frecuente.
Anorexia, estreñimiento, pérdida de peso, adenopatía,
hepatomegalia y esplenomegalia.
Forma sub-aguda

• Los síntomas son proteifoirmes y puede ser causa de fiebre de origen


oscura, observándose fiebre intermitente.

• Pueden estar presentes los síntomas de la forma aguda pero mas leves

• La artritis y la espondilitis son frecuente, igualmente lateraciones


hematológicas, daño hepático y la orcoepididimitis son comunes.
Espondilodiscitis
Forma crónica
 Es extremadamente rara en niños pero puede observarse en mayores
de 40 años.

 Hay fiebre con menor frecuencia, existe artralgia y episodios ciclicos


de depresión (La clinica es similar al sindrome de fatiga crónica).

 Existe complicaciones hematológicas, hepáticas, espondilitis y otras


complicaciones localizadas.
Complicaciones (formas localizadas)
• Se presentan entre 1 y 30 % de los enfermos

• Factor de riesgo: inicio de tratamiento tardío o fue


parcial o errado.

• La afección articular es la más frecuente ( 20-85 %):


sacroileitis, artritis periférica y espondilitis.

• Genitourinarias (2 – 3 %): orquiepididmitis unilateral,


absceso testicular. Prostatitis, cistitis, nefritis y
glomérulonefritis.
Complicaciones (formas localizadas)
• SNC ( 2 al 5 %): Menigitis o meningoencefalitis aguda.
absceso cerebral, mielitis, neuritis y psicosis.

• Endocarditis (2%): afecta válvula aórtica. Miocarditis y


pericarditis.

• Hepático: incremento de las enzimas hepáticas en los


primeros estadíos de la enfermedad (30-60%).
hepatomegalia con hepatitis granulomatosa, abscesos
y hepatitis difusa.
Complicaciones (formas localizadas)

• Complicaciones hematológicas (35 %): Anemia, leucopenia y


trombocitopenia, raramente CID.

• Otras complicaciones menos frecuentes son:

• Cutáneas (exantema, eritema nodoso y vasculitis),


• pulmonares (BNM, empiema) y
• ocular (uveítis).
Recidivas
• Frecuencia: variable (5%)
• Se produce generalmente en los 6 primeros meses de
la infección inicial, pero pueden aparecer después de
las 12 a 18 meses del Tx.

• Los factores relacionados:
• Tratamiento poco efectivo
• Hemocultivo positivo
• Sexo masculino
• Plaquetas menor de 150,000.

• Es frecuente observar reinfección en personas con


exposición al germen.
DIAGNOSTICO
I.- BACTERIOLOGICO : Consiste en aislar e identificar el agente
etiológico (Brucella)

• Procedimientos:
- Hemocultivo
- Mielocultivo *
- Otros: Cultivo de ganglio, Bx hepático, LCR, líquido sinivial *

*Indicado cuando hemocultivo es negativo o paciente en


tratamiento ATB inicial
II.- SEROLOGICO:

 Determinación de Ag ó Ac
 El principal antígeno es el lipopolisacárido S (S-LPS),
constituido por: Lípido A y Lípido B.
Lípido A: Determina reacción cruzada entre especies de
brucella
Lípido B: Determina reacción cruzada con otras bacterias

Pruebas:

 Aglutinación en placa: Detecta Ig M e Ig G


Interpretación:
- Positivo: >= 1/200 ó
Incremento en 4 veces el valor inicial (muestras con > de 1 sm)
- Presuntivo: 1/100
• Prueba en Tubo: Detecta Ig M e Ig G
- Prueba de menor error de manipulación y < reacción cruzada
Interpretación: Igual que aglutinación el placa

• Rosa de Bengala: Detecta Ig M e Ig G


- P. cualitativa muy sensible detecta desde pequeñas cantidades
de Ig G1.
- P. de tamizaje (de ser positiva realizar p. confirmatorias: 2ME )
- P. que persiste positiva por largos períodos (no sirve para
evolución)
Interpretación:
Aglutinación _ Positiva
No aglutinación _ Negativa

• 2ME: Prueba que inactiva Ig M y detecta Ig G (Mide la


actividad de la enfermedad)
Interpretación: Positiva: Cualquier dilución
• Fenómeno de zona (Ac bloqueadores):
Hay aglutinación negativa o parcial a dilución baja, por: -
Presencia de Ig A ó alta cantidad de aglutininas (bloquean las
Ig M e Ig G). Aparecen en la etapa sub aguda y se detectan por
el método de coombs

• Anticuerpos incompleto (prueba de coombs indirecta o P. de


inmunofluorescencia):
- Determina Ac incompletos no aglutinantes
- Aparecen tardíamente por lo que se presenta en Brucelosis
sub aguda y crónica
Interpretación: positiva : >= 1/100

• Fijación de complemento:
- Determina Ac capaces de fijar el complemento
- Se presenta en Brucelosis crónica
INTERPRETACION DE LOS
RESULTADOS SEROLOGICOS
Reacción cruzada: (P. placa)

Yersinia Enterocolítica - Escherichia hermanii


Salmonella 0:30 (S. Urbana) - Francinella tularensis
Vibrio cholerae - E. Coli 0:157,0:11
Stenetrophomonas maltophilia - LES - Linfoma

Las reacción cruzada se da a títulos bajos, pero se debe


confirmar

La probabilidad de reacción cruzada en la PT es mínima


III.- NUEVAS PRUEBAS

ELISA Ig M Ig G:
- Valores de corte no estandardizados.

Reacción de cadena Polimeriaza.


Alta sensibilidad y especificidad cercana al 100%
Determina actividad

Prueba de flujo lateral IgM/ IgG para brucela:


• basadas en una versión simplificada de inmunoensayo (ELISA):
• Se ha encontrado que la sensibilidad combinada del IgM e IgG
en 96%. La especificidad combinada en áreas no endemicas
>99% y en áreas endémicas 95.8%
TRATAMIENTO
• El objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas, reducir las
complicaciones y prevenir las recidivas.

• El tratamiento requiere curso prolongado y con antibióticoterapia


combinada y un buen tratamiento debe incluir al menos un
fármaco con una buena penetración..
BRUCELOSIS EN MAYORES DE 8 AÑOS SIN
ENFERMEDAD FOCAL O COMPLICACIONES:

• Elección :
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas mas Rifampicina
600 – 900 mg una vez al día por 45 días

• Alternativa:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 45 días mas
Estreptomicina 1 g IM una vez al día durante los
primeros 14 días.
BRUCELOSIS FOCAL EXEPTO ENDOCARDITIS Y
NEUROBRUCELOSIS:

• Elección: Es el mismo de la B. no complicada, pero con mayor tiempo de


duración
(8 semanas).

En la espondilitis es mejor Doxiciclina mas estreptomicina.

La duración puede ser mayor de 12 sm, depende de la evolución


radiológica individual.
 Endocarditis brucelósica:

Doxiciclina mas gentamicina mas rifampicina o


cotrimoxazol

Con frecuencias es necesario el reemplazo valvular


(fiebre persistente, ICC con abscesos)

 Neurobrucelosis:

Elección : Doxiciclina mas rifampicina mas


aminoglucosido

La duración es prolongada, recomendándose hasta la


recuperación clínica y normalización del LCR
NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS

Esquemas:

• Elección: RFP 15 mg/Kg/d mas Cotrimoxazol por 45 d

• Alternativa:
-RFP por 45 días mas Gentamicina 5-6 mg/Kg/d IM por
5-7 d iniciales
-Cotrimoxazol por 45 días mas Gentamicina por 5-7
días

Las tetraciclinas están contraindicadas.


EMBARAZO Y LACTANCIA
• Esquemas:

- I trimestre: Rifampicina 600 mg una vez al día por seis semanas

- II y III trimestre (excepto ultimo mes): RFP mas cotrimoxazol por 6 sm

- Ultimo mes de gestación y casos graves: RFP por 6 sm mas Gentamicina


7 días
SALMONELOSIS

Dr. NILO BONIFACIO MORALES

27de Febrero de 2014 nilbon2000@yahoo.com.com


EPIDEMIOLOGIA

• Vía de transmisión: fecal – oral.

• El hombre es el único reservorio.

• La S. typhi sobrevive durante semanas en el agua, hielo, polvo y


residuos secos.

• Las moscas son excelentes vectores.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Es una enfermedad sistémica grave que se caracteriza por fiebre y


ss abdominales.

• Inicio insidioso

• PI: 5 -21 días

• Duración: 3-4 semanas


DIAGNOSTICO
Aislamiento:

• sangre ,
• médula ósea ,
• heces
• secreciones intestinales.

La prueba de Widal no es ni sensible ( 47 % a 77 %)


ni específicos ( 50 % a 92 %) y puede llevar a un
sobrediagnóstico en las zonas endémicas
TRATAMIENTO