PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Ruang : Eboni 4 Tgl MRS : 29-04-19 Tgl Pengkajian : 30-04-19 Pukul : 19.30

A. PENGKAJIAN

DATA DASAR

Kesadaran :Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

TTV

TD : 100/50 mmHg N : 62 x/i S : 39,20C P : 22 x/i

Nyeri : Ya □ Tidak

Gol. Darah : B Rh : - TB : 159 cm BB : 50 kg (Aktual/Perkiraan). Lila : -

Penanggung Jawab : Nn. P (keluarga/suami/istri/anak). Pembiayaan : BPJS

Pekerjaan : Mahasiswa

Keluhan utama : Demam naik turun, Mual muntah, dan Nyeri di ulu hati

Lama keluhan : 1 hari atau sejak masuk rumah sakit

Diagnosa medis : Sindrom dispepsia dan Febris

1. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk pada tanggal 29 april 2019 melalui IGD dengan keluhan demam naik
turun,mula muntah, dan nyeri di ulu hati. Pada saat pengkajian pasien mengatakan badan
menggigil, demam, perut terasa kembung dan mual muntah.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit

 3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga

2. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : Pasien berpikiran bahwa penyakitnya muncul akibat dari
pasien beberapa hari yang lalu sebelum ke rumah sakit mandi hujan sehingga
mengakibatkan pasien demam

Kebiasaan merokok : Tidak □ Ya, bungkus…..... /hari,lamanya..........…

Minum alkohol : Tidak □ Ya, berapa botol…..... /hari,lamanya..........…

Obat-obatan : Tidak □ Ya, Nama obat.......................................

Lain-lain : -

Alergi: makanan seafood

Reaksi alergi : Bengkak pada bibir Tindakan : meminum antibiotik

b. Pola Nutrisi/Metabolisme

Keluhan : Pasien mengeluh nafsu makan menurun

Diit : MB Lambung III Perubahan BB 6 bulan terakhir : tidak ada/ada (49Kg menjadi 45
Kg)

Asupan nutrisi : Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi

Riwayat masalah kulit/penyembuhan : Tidak ada/ada

Pantangan/alergi : Makanan Seafood

IMT = 50 = 19,7 (NORMAL)

(1,59)2
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi dan ukuran) :
 Sebelum sakit Selamadirawat
Makan Pagi : Makan Pagi :
Jarang sarapan Nasi + lauk + sayur + buah
Habis ± 4 Sendok

Makan siang : Makan siang :

Nasi + lauk + sayur Nasi + lauk + sayur + buah
Komposisi : nasi ½ piring, lauk ¼ piring, Habis ± 4 Sendok
sayur ¼ piring
Selalu Habis

Makan Malam : Makan malam :

Jarang makan malam Nasi + lauk + sayur + buah
Habis ± 4 Sendok

c. Pola Eliminasi

Keluhan : Diare

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi : Sering Konsistensi : Frekwensi : Sering Konsistensi : –
Warna : hitam mulai kecoklatan Bau : Warna : Oren Bau : Bau obat
Banyaknya : tidak dihitung Banyaknya : tidak dihitung
Stoma : - Alat bantu : -

d. Pola Aktivitas/Olahraga

Keluhan : Pasien mengatakan tubuh terasa lemas dan menggigil sehingga jika ke kamar
mandi, pasien dibantu oleh keluarga

Kemampuan perawatan diri (0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = bantuan dari orang lain, 3
= bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tidak mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di Tempat Tidur 
Berpindah 
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan rumah 

Alat bantu :  Tidak ada Kruk Pispot ditempat tidur Walker Tongkat
Belat/Mitela Kursiroda.

Kekuatan otot :

e. Pola Istirahat Tidur

Keluhan : pasien mengatakan sulit tidur karena rasa nyeri, demam menggigil dan mual
muntah, klien merasa terganggu ketika hendak beristirahat. Pasien hanya tidur malam selama
setengah jam semenjak sakit

Kebiasaan : 9 jam/malam 2 tidur siang - tidur sore

Merasa segar setelah bangun :  Ya Tidak

Lain-lain : -

f. Pola Kognitif-Persepsi

Keluhan : -

Status mental:  Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam Pikir Kombatif Tak responsif
Bicara:  Normal Tak jelas Gagap Afasia
ekspresif
Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Daerah: Minangkabau
Kemampuan membaca bahasa indonesia :  Ya Tidak
Kemampuan berkomunikasi :  Ya Tidak
Kemampuan memahami :  Ya Tidak
Tingkat Ansietas :  Ringan Sedang Berat Panik
Keterampilan Interaksi:  Tepat
Pendengaran :  DBN Kerusakan ( Kanan
Kiri)
Tuli ( Kanan Kiri) Alat bantu dengar Tinnitus
Penglihatan :  DBN Kacamata Lensa Kontak
Kerusakan Kanan Kiri Buta Kanan Kiri
Katarak Kanan Kiri Glaukoma Protesis Kanan
Kiri

Vertigo: -
Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada  Tidak ada Akut  Kronik
Deskripsi :
P : Iritasi pada mukosa lambung
Q : Rasa tertusuk-tusuk
R : Perut di ulu hati
S:4
T : Hilang timbul
Penatalaksanaan Nyeri : Teknik relaksasi, istirahat dan terapi analgesik

g. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan: Swasta (pedagang)
Status Pekerjaan: Bekerja Ketidakmampuan jangka pendek
Ketidakmampuan jangka panjang  Tidak Bekerja
Sistem Pendukung:  Pasangan Tetangga/Teman Tidak ada Keluarga
serumah: orang Keluarga tinggal berjauhan :
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS: tidak ada
Kegiatan sosial : -

h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Tanggal menstruasi akhir (TMA) : 11 April 2019
 Masalah menstruasi : -
Pap Smear terakhir : -
Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : Tidak
Masalah seksual b.d penyakit : -

i. Pola Koping-Toleransi Stres

Masalah (finansial, perawatan diri) : pasien melakukan perawatan diri dibantu oleh anggota
keluarga
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : Tidak ada
Hal yang dilakukan saat ada masalah : pasien ketika ada masalah akan berdiskusi dengan
keluarga dan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa
Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : -
Keadaan emosional dalam sehari-hari : Santai

j. Pola Keyakinan-Nilai
Agama : Islam Pantangan keagamaan : Tidak ada
Ibadah selama sakit : selama sakit ibadah pasien tidak terganggu, pasien melakukan shalat 5
waktu dalam sehari dalam posisi duduk
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : Tidak ada