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Manual do Acadêmico: Módulo Saúde da Mulher 2010
PROBLEMA 1
Suzyellen, 17 anos, moradora do Parque do Sol, procura o médico queixando-se de dor
pélvica recorrente tipo cólica, intensa, com distensão em baixo ventre há
aproximadamente 3 anos, tendo pouca melhora com analgésicos comuns. Relata que
desde sua primeira menstruação aos 13 anos, os ciclos menstruais são irregulares, com
períodos de atraso (DUM: há 60 dias). Tem dificuldades escolares, com notas baixas, e
quer parar de estudar para não ter que dar satisfações a ninguém. Briga muito com a mãe,
que não quer que ela namore e sim estude, para não ser doméstica como ela.
INTERMEDIÁRIA
Suzyellen está preocupada porque teve vários namorados e nem sempre usaram
preservativos. Há 4 dias, percebeu várias feridas nos pequenos lábios, dolorosas, com dor
ao urinar e corrimento branco acinzentado com odor fétido. Fez uso de banhos de assento
com remédios caseiros, na esperança de melhorar, pois está com vergonha do que o
médico vai pensar dela. Vai a UBS para coleta de preventivo e é informada que está com
“uma ferida no útero”. O médico fez um tratamento com Metronidazol, solicitou vários
exames e pediu que seu parceiro também fosse consultado. E agora, o que vai falar para
ele? Será que ele vai entender ou vai pensar mal dela? Como saber se pegou “isso” do
namorado ou se foi ele quem pegou dela?
Exame especular:
Toque:
Exames laboratoriais:
Secreção vaginal corada a Gram: Presença de Diplococos gram negativos aos pares.
Colposcopia:
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JEC 0/0, Zona de Transformação normal. Colpite difusa.Teste de Schiller com aspecto
Tigróide.
Citologia Oncológica:
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DOR PÉLVICA
A dor pélvica é o sintoma mais comumente referido em consultas ginecológicas.
Seu preciso diagnóstico é bastante dificultado visto que a sua etiologia é extremamente
diversificada podendo ser causada por uma enorme quantidade de microorganismos,
neoplasias ou da própria fisiologia do ser humano.
Quanto a sua classificação podemos dizer que são compostas de 3 tipos. Aguda,
crônica ou cíclica. A aguda é definida por uma dor de início súbito, aumento abrupto e uma
curta duração. A cíclica é definida por uma dor com associação a um determinado período
do ciclo menstrual, exemplificada por dores menstruais ou mesmo a dor do meio. A dor
crônica é uma dor de característica não cíclica com duração maior de seis meses.
ENDOMETRIOSE
É definida como presença de tecido endometrial fora do útero podendo aparecer
em qualquer local do corpo. (teve um episódio de HOUSE que apareceu no cérebro). Sua
etiologia ainda não é bem definida porem há varias teorias. A teoria do transplante diz que
por um fluxo retrógrado, que pode ser causado por um aumento da duração menstrual ou
volume menstrual (menorragia ou hipermenorréia) ou então, por um encurtamento do
período menstrual ( 3 dias=hipomenorréia) o acúmulo de tecido endometrial não teria
tempo necessário para ser expelido através da vagina e isto causaria um fluxo retrógrado
pelas trompas levando a implantação de tecido endometrial em outros órgãos. A teoria da
indução diz que uma substância não identificada poderia ativar alguns genes para induzir
uma metaplasia (transformação de um tecido em outro).
Alguns fatores de risco são identificados. O fator genético é fundamental, visto que
pacientes que possuem parentes de primeiro grau com endometriose possuem risco
relativo de 7x. Fatores imunológicos também podem influenciar; o fato que evidencia isso
é que a queda da citotoxidade das células NK diminui a defesa contra células metaplásicas,
que levam ao possível aparecimento de tecido endometrial em outras regiões. Outro fator
envolvido são os inflamatórios; esse fator se baseia em que a inflamação libera agentes
quimiotáticos para recrutar macrófagos e neutrófilos que por sua vez liberam substâncias,
como fatores de crescimento e angiogenéticos, induzindo a mitose acelerada, que por sua
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vez pode ser é suscetível a erros podendo gerar endométrio ectópico por metaplasia.
Fatores ambientais também são descritos como a exposição de dioxina, substância esta
que é componente de agrotóxicos; esta substancia é suspeita de causar ativação de genes
induzindo metaplasia.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
É definida por implantação do embrião fora do útero. Comumente a implantação é
na tuba uterina, porém, pode se implantar no peritônio. A sintomatologia é dor pélvica
aguda, amenorréia de 6 a 8 semanas e dor intensa à palpação dos anexos. No caso de
ruptura de trompa a paciente faz um abdome agudo. Para confirmação diagnóstica é
necessário dosar B-HCG e Progesterona, que apresentará níveis flutuantes, e
ultrassonografia que identificará uma massa nas tubas ou no peritônio.
Sempre que uma paciente chega ao consultório é importante avaliar o risco dela
ser uma portadora de cervicite assintomática. Isso nada mais é do que uma infecção no
cérvix que não causa sintomas, podendo resultar futuramente em uma DIP de maior grau.
Para esta avaliação foi feita uma tabela onde se pode avaliar por meio de escore. Diz-se
que a paciente tem grande possibilidade de portar uma cervicite assintomática caso o
escore 2
VAGINOSE BACTERIANA
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flora vaginal é geralmente substituída por uma bactéria chamada Gardnerella Vaginalis. O
motivo disto ocorrer ainda é pouco conhecido, porém, suspeita-se de algumas causas:
visto que o pH da vagina é levemente ácido pela secreção de acido lático pelos bacilos, a
maior suspeita para esta substituição é a repetida alcalinização da vagina ocorrendo pelo
uso de ducha e coito freqüentes. Isso faria com que bactérias patogênicas, porém,
presentes na flora normal se multiplicassem e aumentassem esta alcalinização deixando o
ambiente desfavorável para os bacilos benéficos.
TRICOMONÍASE
A tricomoníase é uma DST caracterizada por alta taxa de transmissão. Seu agente
etiológico é o Trichomonas Vaginallis. Este protozoário flagelado é capaz de gerar um
ambiente anaeróbio a partir da síntese de hidrogênio para a combinação com o oxigênio,
formando peróxido de hidrogênio. Outra característica deste parasita é sua grande
capacidade de ascensão (alta mobilidade) o que pode acarretar em um carreamento de
outros parasitas.
Muitas vezes este parasita é assintomático e com isso sua proliferação ocorre de
modo exacerbado, podendo levar a um quadro de DIP. Por sua maior mobilidade também
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pode acarretar uma infecção uretral levando a um quadro urinário caracterizado por
disúria e polaciúria. Quando sintomático apresenta corrimento vaginal fétido amarelo-
esverdeado e purulento. O prurido vulvar é bastante intenso, podendo causar até lesões
por coçar freqüentemente o local. A vaginoscopia revela um eritema vaginal segmentar. A
colposcopia pode revelar uma colpite macular (colo de morango), característico desta
patologia. Ao teste de shiffler (IODO) apresenta-se com aspecto tigróide. A microscopia a
fresco revela trofozoítos no corrimento.
Tratamento
CANDIDÍASE
Os sintomas são variáveis, porém, um deles deve ser atribuído como sinal
patognomônico, que é um corrimento esbranquiçado em flocos com característica de
queijo tipo cottage. Outros sintomas são: queimação e prurido vulvar e vagina eritematosa.
O diagnóstico é feito pela clínica, porém, pode ser auxiliado por exame
microscópico a fresco, bacterioscopia pela coloração de gram revelando hifas e esporos. A
cultura em meio específico é contra indicada pelo seu alto custo, sendo desnecessária.
O tratamento do parceiro também deve ser feito, por se tratar de uma DST.
HERPES GENITAL
Causada pelo Herpes simples viral, um vírus transmitido através de contato sexual,
sua sintomatologia dependerá da carga viral presente no indivíduo, podendo causar febre,
astenia e mialgia. Seu sinal mais exacerbado é uma exulceração dolorosa que passará a
uma vesícula e posteriormente a uma cicatrização formando uma crosta. O diagnóstico
laboratorial baseia-se em cultura, Esfregaço com coloração de Giemsa e alterações
citopatológicas no papanicolau.
SIFILIS
Assim como a herpes, a sífilis também é uma DST causadora de úlceras genitais.
Seu agente etiológico é o Treponema pallidum, uma bactéria gram-negativa do grupo das
espiroquetas. Sua sintomatologia é composta de três fases: na primeira fase aparece uma
lesão ulcerada no local de invasão da bactéria. Algum tempo depois ocorre o aparecimento
de máculas, pápulas, eritemas e crostas e por final ocorre uma reação sistêmica. O
diagnóstico clínico baseia-se nos sinais. Em geral 2 a 3 semanas após a contaminação
haverá uma lesão papulosa INDOLOR no local da penetração do agente que em poucos
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dias estará ulcerada e com bordas salientes, endurecida com base vermelha e não
purulenta. O diagnóstico laboratorial é feito com a bacterioscopia.
CANCRO MOLE
ROTINA DE ATENDIMENTO
Para se atender um paciente é sempre bom que o médico possua uma
sistematização de seu atendimento. Isso facilita o atendimento e ajuda o não esquecimento
de algum procedimento. No exame ginecológico é sempre bom ter alguns cuidados, dentre
eles o mais importante é sempre ter algum outro profissional da saúde na mesma sala,
para evitar processos legais por mau entendimento do procedimento, por parte da
paciente.
É necessária uma boa anamnese para colher dados clínicos e saber previamente o
que buscar. O ambiente para o exame ginecológico deve ser confortável e o mínimo
constrangedor possível para a paciente.
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Para a avaliação da JEC é necessário que se observe qual a posição dela em relação
ao orifício. Alguns laudos colposcópicos podem descrever qual a posição da JEC em relação
ao orifício de modo a analisar primeiramente a parte anterior (de cima) e depois a parte
posterior (de baixo) sendo o numero 0 para JEC sobre o orifício, números positivos para
sinalizar o grau de ectopia e negativos para sinalizar JEC endocervical. Ex: JEC 0/0 ou -1/0
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
O exame é bem simples, porém, deve ser feito de forma correta a fim de coletar os
3 tipos de células e fixá-las corretamente na lâmina. Diz-se que a amostra não foi
satisfatória quando algum dos 3 tipos de células não é coletado, visto que o patologista fica
impossibilitado de fazer a visualização da mesma, podendo ter alterações que não foram
vistas.
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Sendo assim podemos dizer que um laudo de colpocitologia oncótica normal seria:
presença de células vaginais superficiais. Presença de células metaplásicas com
reatividade e caracteres tintoriais normal. Células endocervicais normais. Discreto
processo inflamatório. Presença de bacilos.
NIC I significa pequeno número de células com alterações, porém, a atipia celular
não esta tão evidente. A relação núcleo-citoplasma está um pouco aumentada com discreta
hipercromasia. NIC II significa uma maior quantidade de células alteradas com núcleos
mais aumentados e relação núcleo-citoplasma bastante aumentada, as células apresentam
atipia mais intensa com formas ovóides e redondas com característica de células
intermediárias ou basais. NIC III é a perda da maturação das células por um processo de
mutação genética. As células extremamente parecidas com células basais e parabasais
perdem suas adesões. A alteração da forma é marcante, podendo apresentar atipia
extrema.
TOQUE VAGINAL
O toque vaginal é outro exame feito em consultório. É bem simples e não necessita
de custo algum. Neste exame serão avaliados: a mobilidade deste colo, o fundo de saco e o
tamanho do ovário e do útero. Alguns sinais também podem ser vistos como a dor à
mobilização e a presença de massas atípicas nas regiões. O toque pode ser bidigital e
bimanual.
TESTE DE SCHILLER
Este exame é deixado por ultimo visto que ele usara um produto que ira corar o
útero e impossibilitará a visualização de outros sintomas. Primeiro faz-se a adequada
antissepsia do local, retirando todo o muco que há ali. Depois se aplica o iodo que irá corar
o colo do útero. O normal é que esta coloração fique uniforme. Se não ficar há alguma coisa
que está impedindo que o iodo junte-se às células cervicais e com isso aparecerá manchas
no colo. O resultado será descrito de acordo com a nomenclatura usada. A mais atual
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substitui o nome schiller por somente iodo. Se tudo estiver normal diz-se teste de schiller
negativo (não apresentou nada) ou IODO positivo (pois foi corado completamente pelo
iodo). Se apresentar alguma alteração será descrito como Shiller positivo ou IODO
negativo daí vêm as características desta alteração (ex: aspecto tigróide), entre outras.
ULTRASSONOGRAFIA
SINAN
É importante salientar que HIV, sífilis na gestação e sífilis congênita são doenças de
notificação compulsória, porém, todas as infecções genitais devem ser notificadas para o
SINAN, pois elas devem ter um levantamento epidemiológico e um repasse adequado de
verba, bem como a construção de estratégias para seu combate de acordo com as
necessidades.
A síndrome dos ovários policísticos é uma disfunção ovariana, que tem como
característica principal a ausência da ovulação.
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A etiologia não é muito clara, mas as possíveis causas são: A resistência insulínica
(pela obesidade ou por defeito em receptores), leva ao estímulo ovariano, via receptores
para insulina e para fatores de crescimento, resultando em um aumento da produção
androgênica e um quadro de anovulação, outros autores sugerem que seja um estímulo
excessivo supra-renal na época da puberdade, um bloqueio parcial de enzimas da supra-
renal, que leva a um aumento do ACTH, hiperplasia da supra-renal e produção
androgênica excessiva, ou ainda fatores genéticos.
MEDICAMENTOS
ANTIFÚNGICOS
Antibióticos
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Nistatina: Uso tópico ou oral, não deve ser administrada por via endovenosa.
Benzofuranos
Griseofulvina: Seu provável mecanismo de ação é que ela liga-se a ceratina na pele,
protegendo-a de nova infecção
Azóis
ANTIMICROBIANOS
Penicilinas
Macrolídeos
Tetraciclina
Glicopeptídeos Clindamicina
Metronidazol
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PROBLEMA 2
Rhayenne tem 28 anos e é comerciaria. Encontra-se de licença maternidade por
estar no final da gravidez de seu primeiro filho, e se sente melancólica, desanimada, com
dificuldades para dormir, inchada, sensação de fôlego curto e de peso no baixo ventre. O
médico da UBS informou que no caso de qualquer problema, ela deverá ir ao hospital, pois
segundo ele, a criança já está “madura”. Fica imaginado como seria o parto, o que o
desencadeia e como é possível o bebê sair de seu ventre. Há 2 dias queixa-se de dor nas
costas e endurecimento do útero e perda de secreção vaginal mucosa.
Além disso, percebeu que o bebê está mexendo menos nos últimos dias, ficando
preocupada, sem saber se ele realmente está bem. Está ansiosa, porque não poderá ser
atendida por seu médico, pois ele não faz plantão na maternidade e pediu
complementação de honorários para fazer seu parto pelo SUS, visto que ele iria ao hospital
só para atendê-la.
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Com o crescimento do útero ele fará uma pressão na bexiga, visto que é apoiada
sobre ela, isso pode resultar em polaciúria. Vale lembrar que o crescimento do útero é
desigual, isso ocorre pois ele é impedido pelo cólon descendente e sigmóide, já que estes
conferem maior resistência, pois geralmente são mais maciços. Com isso o útero faz a
DEXTRORROTAÇÃO, isso aumenta a pressão especialmente na veia cava inferior
diminuindo o retorno venoso e levando a edema nos membros inferiores e muitas vezes a
síndrome da hipotensão, que pode levar à tontura e vertigem. Como medida de auxílio,
deve-se instruir a grávida deitar em decúbito lateral esquerdo, que aliviará todos estes
sintomas.
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Com o aumento da volemia causada por retenção hídrica também se observa uma
hemodiluição nas grávidas, o que representa valores padrões mais baixos de Hemoglobina
(11 mg/dl) e Hematócrito.
A conduta necessária para a melhora dos sintomas é bem simples. Para se reduzir
a pirose recomenda-se a ingestão fracionada de alimentos, evitar ingestão de grandes
volumes hídricos e bebidas gasosas. É recomendado deambular após as refeições e dormir
em decúbito cefálico elevado. Para a obstipação intestinal recomenda-se a maior ingestão
de frutas, grãos e vegetais.
Outras modificações que devem ser lembradas com grande importância são as
psíquicas. Ainda é especulativo o fator biológico pelas alterações, porém, psicologicamente
há muitas explicações para a angústia e ansiedade, entre outras. No terceiro trimestre o
bebê começa a ganhar uma identidade própria, isso é evidenciado pela escolha do nome e
o começo da arrumação do quartinho bem como o enxoval, isso tudo causa certa
ansiedade para o nascimento e um questionamento de se ‘’eu serei uma boa mãe’’, se sei
criar um filho. Os mitos e falácias da dor do parto também podem ser agravantes para o
medo. A conduta das pessoas também muda. Geralmente as ajudas e gentilezas como lugar
para sentar passam a sensação a mulher de incapacidade. A melhor conduta neste período
é esclarecer todas as dúvidas da paciente e orientá-la para freqüentar alguns cursos para
grávidas.
de não muito confiável, é prático e não necessita de custo algum e também serve de alerta
para a mãe procurar seu médico. Existem 4 métodos para a contagem:
O método 2 é um pouco mais prático, porém, pode ser dificultado pelo grande
tempo de contagem. A gestante contará os movimentos fetais ocorridos em 12 horas
fazendo suas atividades normais. O valor de referencia é o mínimo de 10 Movimentos
Fetais (MF) /12 horas.
A cardiotocografia é o método biofísico mais usado. Deve ser usada para avaliação
anteparto (Cardiotocografia Anteparto de Repouso) e se possível intraparto. Para a
realização desta é necessário de um aparelho chamado de cardiotocógrafo. O
cardiotocógrafo avalia 3 coisas: batimentos fetais, tônus uterino e suas contrações e
movimentos fetais. O instrumento deve ser devidamente instalado na paciente e o tempo
de avaliação anteparto é de 20 minutos. Deve ser avaliado 5 parâmetros, cada um deles
vale 2 pontos para sim e 0 para não, totalizando um escore máximo de 10 e mínimo de 0.
1º parâmetro é o BCF que deverá estar entre 120 e 160 BPM. O 2º é a variabilidade
de freqüência cardíaca fetal que deve ser de 10 a 20bpm. O 3º é a aceleração transitória
em relação a MF, isto é, cada vez que o feto se movimentar sua freqüência cardíaca deverá
elevar em 15bpm durante15 segundos, para a confirmação deste parâmetro isso devera
acontecer em 80% das vezes ( 4 em cinco). O quarto parâmetro é a aceleração transitória
em relação às contrações uterinas que é igual à anterior e também deverá ocorrer em 80%
das vezes. O 5º parâmetro é a desaceleração da FCF que não deverá haver.
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10-8 = Ativo
6-4 = hipoativo
2-0 = inativo
Outro método biofísico que pode ser usado é a dopplervelocimetria. Este exame é
muito útil para a detecção de um sofrimento fetal crônico. A dopplervelocimetria tem
como base medir a velocidade do fluxo de sangue em vários vasos do corpo transformando
isso em gráfico. Caso ocorra alguma situação onde ocorra uma insuficiência
uteroplacentária progressiva (sofrimento fetal crônico) o feto entrará em hipóxia
gradativa. Isto o levará a fazer a chamada centralização, que nada mais é do que uma
constrição das artérias pouco após o arco aórtico para centralizar o fluxo nos órgão nobres
(cérebro, coração, supra-renais) levando à uma alteração de fluxo sanguíneo visível na
artéria umbilical (principal artéria examinada).
DETERMINISMO DO PARTO
MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS PARA DETERMINISMO DO PARTO E CONTRATILIDADE
MIOMÉTRICA
Pode-se concluir que a real definição da hora do parto é em prol de fatores mais
fetais do que maternos. O fato que explica isso será explicado a seguir.
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de ativação. Inicia-se em geral bem próximo ao termo. A fase de ativação nada mais é do
que a preparação do útero para haver uma contratilidade correta (gradiente triplo de
concentração descendente). Fisiologicamente é o período em que se aumentam as junções
GAP e receptores de ocitocina, já descritos no parágrafo anterior. A fase 2 é quando o útero
está pronto para a estimulação. Esta fase realmente se inicia intraparto e tem como evento
fisiológico o aumento de prostaglandina e ocitocina. A fase 3 é o período de involução.
Inicia-se geralmente após a dequitação (expulsão da placenta) e tem como principal
evento fisiológico a secreção de ocitocina.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Cerca de 15 dias antes da data do parto varias modificações (já citadas) ocorrem
fisiologicamente no corpo da gestante. Esta fase é chamada de Pré-parto. É importante
para o médico instruir corretamente a paciente sobre quando deve procurar a
maternidade para evitar transtornos como a deslocação desnecessária, visto que muitas
vezes é dificultada pela condição socioeconômica da paciente. É claro que muitas pacientes
não são orientadas e irão à procura de atendimento médico com falso trabalho de parto. É
importante ao médico ter muito cuidado neste momento a fim de elucidar todas as
questões e principalmente ter paciência com a paciente visto que muitas vezes ela irá ao
hospital somente para chamar a atenção de parentes. Mesmo nessas ocasiões é dever do
médico manter a calma e JAMAIS tratar esta paciente com indiferença.
É dever do médico diagnosticar o inicio do trabalho de parto, quando uma paciente chega
em suposto trabalho de parto deve-se avaliar 3 coisas. A 1ª coisa é a queixa de cólica
coincidente com contração uterina. Para se diagnosticar trabalho de parto deve-se haver
um mínimo de 2 contrações em 10 minutos e estas contrações devem durar no mínimo 20
segundos. A 2ª é a eliminação do tampão mucoso com raias de sangue que evidencia a
ação das colagenases e elastases do colo uterino fazendo seu esvaecimento, e as raias de
sangue evidenciam o inicio do descolamento de placenta. A 3ª coisa a se observar é através
do toque. Alem das contrações para a confirmação do diagnóstico é necessário que ocorra
alterações do colo uterino. A dilatação deve ser de no mínimo 2 cm em nulíparas e 3
centímetros em multíparas.
Por fatores indeterminados sabe-se que no final da gravidez o colo do útero vai
ficando mais amolecido devido à ação de colagenases e elastases. Estas seriam produzidas
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PRÉ-PARTO
vaginal deve-se de identificar: apresentação, posição, grau de descida (de Lee), presença
de membranas, volume cefálico, grau de flexão do bebe e os fenômenos plásticos (bossa
serossanguínea e cavalgamento ósseo.
Com o toque vaginal também é realizada a PELVEGRAFIA, que nada mais é do que
uma avaliação dos processos ósseos da pelve. Na pelvegrafia observa-se: diâmetros ântero
posteriores, espinhas esquiáticas, retropulssão cóccica, promontório, e envergadura
sacral.
Já que a cardiotocografia está fora dos nossos padrões do SUS, usa-se também
outra forma de avaliar a vitalidade fetal intraparto, a ausculta do BCF bem como a
amnioscopia (somente se a paciente tiver com mais de 3 cm de dilatação) devem ser feitas
de 20 em 20 minutos.
disto é chamada de hipertonia uterina. Sua preocupação se deve ao fato de que isso
acarretará um esmagamento das artérias por tempo prolongado causando insuficiência
uteroplacentária. Sua correção pode ser feita posicionando a paciente em decúbito lateral
esquerdo ou por fármacos. Deve-se lembrar também que muitas vezes esta situação está
relacionada ao nervosismo e pode ser reparada com a simples presença do médico ou de
algum familiar. Eis novamente o parto humanizado entrando em ação.
Quando a paciente está com dilatação cervical acima de 8 cm e colo uterino médio,
é indicado que se faça a amniotomia se a bolsa ainda não tiver rompido, isto ajuda na
descida do feto. Atentar-se para bradicardia que ocorrerá após este procedimento (5 a 10
minutos).
EXPULSÃO FETAL
Inicia-se com o término da dilatação (10 cm). Tem uma duração de 30 minutos a
1,5h. O encaminhamento da paciente ao centro obstétrico deve ser sempre um pouco
antes, em torno de 8 cm de dilatação afim de evitar atropelos.
A posição correta da paciente é a que ela deixá-la mais confortável. A posição semi-
sentada é cômoda promovendo melhor respiração e favorecendo a expulsão fetal pela
anatomia, coincidindo com o eixo do canal de parto.
A proteção ao períneo pode ser feita através de várias medidas. Ajudar na flexão
cefálica máxima e recalcar o períneo com a mão espalmada são muito utilizados, porém,
com o passar do tempo observou-se que mesmo assim o feto poderia dilacerar a vagina da
mãe. Para minimizar a laceração adotou-se a episiotomia. Também foram adotadas para o
menor trauma cefálico fetal 3 formas de prática: lateral, médio-lateral e mediana ou
perineotomia.
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A rotação externa quando não ocorre espontaneamente deve ser feita pelo médico,
com a mão espalmada sobre os parietais fetais.
O desprendimento das espáduas deve ser lento, a fim de evitar fraturas e sempre
favorecer a compressão do tórax para a eliminação de secreções.
ASSISTÊNCIA NA DEQUITAÇÃO
Após a retirada da placenta deve haver a inspeção dessa placenta tanto em sua face
materna como em sua face fetal, certificando a integridade das membranas.
De acordo com NEME, nessa fase deve ser empregado o uso de ocitócitos
profilático para ajudar na dequitação.
O PARTO EUTÓCICO
Parto eutócico é aquele que ocorre em condições de normalidade. Sua duração
média é de 12 horas. Para fins didáticos todos estes procedimentos descritos
anteriormente apresentam uma divisão sistemática em 5 partes: pré-parto, dilatação,
expulsão, dequitação e quarto período. Abaixo serão resumidos em tópicos:
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Latência
Ativa
PERÍODO EXPULSIVO
Insinuação:
Descida:
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Rotação Interna:
Desprendimento:
Exteriorização da apresentação
Rotação externa:
PERÍODO DE DEQUITAÇÃO
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PROBLEMA 3
Dr. Carlos Alberto chega ao plantão às 7 horas da manhã e não encontra mais o
colega que o precedeu. Achou até melhor, pois não se falam mesmo. Avalia as pacientes
internadas no centro obstétrico:
Anasarca
PA 150/90 (DLE)
Toque: colo longo, grosso, posterior, pérvio 1 cm, com presença de líquido
amniótico meconial, tipo sopa de ervilhas.
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O PARTO DISTÓCICO
Para se entender o parto distócico tem-se primeiramente que entender as
definições.
Parto dirigido: Aquele que evolui com medidas terapêuticas corretoras em sua
evolução
DISTÓCIAS DE PARTO
Distócia fetal: são condições criadas pelo feto que dificultam e impedem a
progressão do parto. Podem ser de apresentação, atitude, situação ou volume.
alerta é traçada diagonalmente uma hora após o primeiro registro e a linha de ação após 4
horas. Como estes traçados são fixos é muito importante o certo diagnóstico de trabalho
de parto para não inserir a paciente no partograma muito cedo, pois assim ela não terá o
desempenho correto (1 cm de dilatação por hora) e entrará muito cedo nas linhas de
alerta e ação. A linha de alerta geralmente representa a possibilidade de indução de parto
e a linha de ação geralmente implicada em alguma intervenção cirúrgica como a
possibilidade de uma cesariana ou a locação de fórceps.
Desproporção céfalo-pélvica
Apresentações anômalas
Sofrimento fetal
Macrossomia fetal
Miomectomias
Gestação gemelar
Infecção genital ativa por herpes
Carcinoma invasivo de colo
Raciocina-se sempre que a indução é contra indicada quando o feto corre risco se
tiver de passar pelo canal de parto.
PONTOS
FATOR 0 1 2
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E se Bishop não for favorável? Bem, aí teremos de preparar esse colo uterino antes
de realizar a indução. Essa indução segue alguns passos:
Após o colo uterino estar favorável pode-se iniciar a indução do trabalho de parto.
Como a descrição da indução é longa e complicada, abaixo está um fluxograma feito a
partir da descrição da indução do trabalho de parto do Manual de Assistência ao parto e
Tocurgia da FEBRASGO
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Índice de Bishop 5
2h
Amniotomia
2h
Falha da indução
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SOFRIMENTO FETAL
Após a avaliação de uma vitalidade fetal também é necessário avaliar o grau de
sofrimento fetal. Basicamente existem 2 tipos de sofrimento fetal: o agudo e o crônico. O
crônico é aquele causado por uma insuficiência uteroplacentária progressiva, também
causando uma hipóxia progressiva no feto. Já foi comentado o fenômeno de centralização e
seu diagnóstico por dopplervelocimetria na avaliação da vitalidade fetal. O que se deve
entender do crônico é sua causa (insuficiência uteroplacentária progressiva), seu
diagnóstico (Dopplervelocimetria) e suas conseqüências (RCIU, Má formações...).
O sofrimento fetal agudo é aquele que ocorre na hora do parto. Mesmo se ele for
crônico e permanecer durante o trabalho de parto diz-se que houve uma agudização do
sofrimento crônico. Geralmente o SF agudo resulta de uma IUP aguda e também por isso é
dever do médico corrigi-la se possível, e se não for possível retirar a criança por via alta
(cesárea). As condutas quanto a corrigir ou retirar a criança via alta vão da experiência do
médico, não sendo conveniente falar todas as causas neste resumo. O importante é saber
que existem estágios e classificações do sofrimento fetal e que cada uma delas é
relacionada a um tipo de conduta.
Como o sofrimento fetal nada mais é do que uma situação de hipóxia ao feto, é de
se esperar que algumas modificações óbvias acontecesse em sua metabolismo. Em
primeira instância, quando o feto entrar em estado e hipóxia, seu corpo irá tentar
compensar a falta de oxigenação com uma circulação mais rápida de sangue, fazendo
assim uma taquicardia nos momentos de hipóxia. Pode-se dizer que esta aceleração é até
fisiológica e corresponde a uma reatividade do feto, mostrando que ele esta em condições
para se manter bem. O problema está quando este feto está hipoglicêmico de tanto sofrer
hipóxia ou porque não está tendo um aporte suficiente de glicose e começa a apresentar
uma bradicardia em momentos de hipóxia.
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Em função da queda da freqüência tem-se que classificar o quanto ela cai. Podem
ser classificados em leves, moderados e graves:
Há outra situação em que a bradicardia não coincide com a contração uterina. Esta
é a DIP III. Pode ser explicada por uma compressão de cordão e não terá nenhuma
correlação com a contração uterina.
Normal pH = 7.25–7.35
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Não é muito clara a distinção em livros sobre a diferença de DHEG para Pré-
eclâmpsia, porém, observa-se que DHEG é a condição geral e pré-eclampsia é a forma de
manifestação que poderá evoluir para a eclâmpsia.
Revisando: Pré-eclampsia pode ser definida como: após a 20ª semana gestacional
um aumento da pressão diastólica acima de 90mmhg auscultada na 4ª bulha com uma
proteinúria maior que 300mg em 24 horas.
Alguns fatores de risco também foram observados, como: primigesta (6x), gestação
múltipla (5x), mola hidatiforme (10x), raça negra, árabe e judia, e ainda idade acima de 40
anos. Como fator inibidor, a gravidez anterior com o mesmo parceiro atua como um fator
protetor, provavelmente pelo sistema imunológico já ter tido um contato prévio e não
realizar mais uma resposta Th1.
De acordo com seu quadro clínico a pré-eclampsia é separada em leve e grave. Esta
divisão é o que guia a conduta do médico.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
É definida como perda sanguínea superior a 500 ml após o parto. Por ser uma
patologia que necessita de intervenção rápida, é uma das maiores causas de mortalidade
materna.
É indispensável que o médico tenha alguns cuidados após o parto para que não
ocorra uma hemorragia. É conduta profilática que se administre ocitócitos após o parto,
para que ocorra o correto miotamponamento dos vasos uterinos, impedindo a perda de
sangue. O miotamponamento nada mais é do que a contração miométrica que esmaga os
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vasos em excesso do miométrio, não deixando que eles sangrem na cavidade uterina. Pode
também ser prevenida pela massagem uterina.
As lacerações do trajeto podem ser outra causa. É importante que o médico sempre
revise o canal de parto fazendo a busca ativa de lacerações após o término do parto. Caso
encontre alguma é só suturar.
INFECÇÃO PUERPERAL.
Considera-se infecção puerperal a infecção localizada nos órgão genitais que
ocorre após o parto ou abortamento recente. Visto sua grande incidência é de conduta
universal a administração profilática de antibióticos durante o parto, como a Ampicilina e
a Cefalosporina. A manifestação da infecção puerperal em geral ocorre como uma
hipertermia. Para ser considerada infecção puerperal devem-se apresentar as seguintes
possibilidades de quadro clinico.
Varias causas são citadas como predisponentes, mas para melhor raciocínio é só
pensar que os fatores predisponentes são os que podem carrear bactérias endógenas
(microbiota vaginal) ou exógenas para a parte interna do organismo. Esses são os casos de
grande numero de toques vaginais, cesárea, aplicação de fórceps. A bolsa rota por tempo
prolongado também é fator de risco, já que ela confere proteção ao feto. A placenta prévia
e a retenção ovular também são fatores, pois o trofoblasto é um excelente meio de cultura.
Até mesmo a hemorragia é um fator de risco, pois com a perda de sangue ocorre uma
queda da volemia e assim uma queda da resistência imunológica.
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MORTALIDADE MATERNA
É definida como a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um
período de 42 dias após o término da gestação. As mortes maternas ainda são classificadas
em causa obstétricas diretas, indiretas e não obstétrica. Vale dizer que a mortalidade
materna não obstétrica é aquela em que a mulher está dentro do período de puerpério (42
dias), mas a causa de sua morte não teve correlação alguma com complicações puerperais
e sim causas acidentais. A mortalidade materna obstétrica direta é aquela onde a situação
de gravidez criou um cenário patológico próprio da gestação e isso levou ao óbito. A
mortalidade materna obstétrica indireta é aquela em que a gravidez agravou um quadro já
pré-existente. A hemorragia, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia, a infecção e as complicações do
aborto constituem as principais causas diretas de morte materna; a cardiopatia, a
hipertensão arterial crônica e a broncopneumonia as principais causas indiretas.
A mortalidade materna é responsável por 114 mortes para cada 100.000 nascidos
vivos no Brasil. Não resta dúvida que a qualidade e a abrangência da assistência obstétrica
e neonatal oferecidas à população, são as principais responsáveis por tais indicadores
vergonhosos.
Foi criada a instituição do Projeto Maternidade Segura, num esforço conjunto entre
o Ministério da Saúde, FEBRASGO, UNICEF, OPAS e FNUAP, para o credenciamento de
instituições que promovam a assistência integral à saúde da mulher e da criança.
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PROBLEMA 4
Izolda, 45 anos, vem apresentando aumento do número de dias e na quantidade da
menstruação, com fadiga, irritabilidade, nervosismo, sensação de inchaço e dor mamária
pré-menstrual. Também se queixa de secura vaginal e perda da libido. Sabe que isso “é da
idade”, mas não compreende porque afeta tanto sua vida. É hipertensa, fuma desde os 20
anos, não tem tempo para atividades físicas e relata casos de câncer de Mama na família.
Exame especular com conteúdo escasso, mucosa vaginal pálida e com pregas
mucosas reduzidas, colo plano, orifício puntiforme.
Depois de alguns meses, Izolda retorna, pois embora esteja se sentindo bem
melhor, relata que está com medo de câncer.
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CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
Em primeiro lugar temos que diferenciar e conceituar climatério e menopausa.
Climatério é o conjunto de alterações somáticas e psíquicas que se observam na mulher no
final de seu período reprodutor e no homem quando diminui progressivamente a sua
atividade sexual.
Todos sabem que a mulher nasce com uma quantidade de óvulos e somente vai
maturando-os de acordo com os ciclos menstruais. Os óvulos recrutados que não ovulam
sofrem atresia. Estes óvulos em suas maturações produzem um hormônio chamado
estradiol, que é responsável por uma série de eventos e regulações metabólicas durante o
período entre a menarca e a menopausa.
LDL e diminuindo o de HDL assim fazendo com que haja maior risco de efeito
aterosclerótico; também se observa uma menor estimulação endotelial sistêmica
diminuindo a produção de óxido nítrico e prostaciclina, causando maior vasoconstrição e
favorecendo a agregação plaquetária aumentando assim o risco de fenômenos
trombóticos. Outra situação preocupante é a diminuição de uma substância chamada
osteoprotegina, que impede a reabsorção de cálcio do osso pelo osteoclasto. Com essa
atividade aumentada os osteoclastos passam a reabsorver cálcio dos ossos, favorecendo a
osteoporose. Por fim especula-se que o estrógeno age diretamente na secreção de
neurotransmissores como a adrenalina, noradrenalina e serotonina e é este fato que
explica a labilidade emocional causando ansiedade, depressão e irritabilidade na mulher
climatérica; sem falar que esta fase gera uma verdadeira impotência feminina, pois é
marcada pelo fim do período reprodutivo. Muitas mulheres passam a se achar inúteis a
partir desta data. Os mitos e falácias bem como o exagero da sintomatologia sentida por
outras amigas podem ainda mais agravar o quadro psicológico.
Quantidade: 25 a 70 ml
Duração: 2 a 7 dias
Freqüência dos fluxos: 21 a 35 dias
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TERAPIA HORMONAL
Antes de qualquer coisa é necessário afirmar que a terapia hormonal não é um
tratamento absoluto. Não se repõe toda a quantidade de hormônio que era secretado
anteriormente. É indispensável também que a decisão de fazer ou não a reposição deve ser
vista juntamente com a paciente, deixando muito claro os prós e contras. Como o
organismo varia de individuo para individuo muitas mulheres apelarão para obter a
terapia hormonal, outras nem sentirão qualquer alteração.
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Após o inicio da TH a mulher deve ter uma rotina mais assídua à seu médico, pois
isso detectará qualquer problema em sua fase inicial. Recomenda-se uma mamografia
bianual e colpocitologia oncótica e USG transvaginal anualmente.
MAMOGRAFIA
A mamografia é um exame que possibilita a detecção de massas anormais nas
mamas. É dever do médico saber interpretar um laudo mamográfico. Foi criada uma
padronização dos laudos mamográficos, a fim de evitar possíveis interpretações errôneas
entre radiologistas e ginecologistas.
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MIOMA
Os miomas são crescimentos de uma massa muscular uterina anormal estrógeno-
dependente. Ultimamente tem-se verificado que também são dependentes de
progesterona. Por isso, este tipo de tumor costuma regredir quando a mulher entra no
climatério. Os miomas causam deformação estrutural do endométrio, alterando sua
superfície e com isso podendo acarretar sangramento uterino anormal ou infertilidade
pela dificuldade de implantação do zigoto.
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O TDPM por mais que tenha a mesma base etiológica da TPM ainda não é explicado
fisiologicamente. Sabe-se, entretanto que pessoas com essa patologia apresentam uma
tristeza profunda, desespero, ataques de pânico, insônia, e outras disfunções psíquicas. O
médico deve ser apto a diferenciar a TDPM de doenças psiquiátricas crônicas, que podem
apresentar sintomas semelhantes.
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caso de TDPM a paciente deve passar por orientação psiquiátrica e avaliar a possibilidade
de tomar antidepressivos se necessário.
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MANUAIS
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