Sunteți pe pagina 1din 3

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBERNACIÓN DEL ESTADO BOLIVAR


INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO BOLIVAR
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”

CENTRO ASISTENCIAL HISTORIA N°


HOSPITAL DOCENTE ASISTENCIAL RAUL LEONI OTERO
COMPLEJO HOSPITALARIO “RUIZ Y PAEZ”
79 38 31
SERVICIO PISO
DEPARTAMENTO DE REUMATOLOGIA ALA SALA O CUARTO CAMA
MEDICINA INTERNA 1 1 10 B
DATOS DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD SEXO EDAD EDO CIVIL
GONZALEZ RODRIGUEZ SANTIAGO JOSE 25.695.952 Masculino 20 AÑOS SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OCUPACION
CIUDAD BOLIVAR 14-12-96 Venezolano BACHILLER
DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO HORA FECHA DE ADMISION
BARRIO CUYUNI CALLE 12 DE OCTUBRE N5

Se trata de paciente masculino de 20 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de
enfermedad actual el día 14/04/17 cuando presenta fiebre, precedida de escalofríos, cuantificada en 40 C, atenuada
parcialmente con acetaminofén de 650 mg. En vista de lo mismo Para el día 15/04/17 acude al Hospital Julio Criollo Rivas
donde es evaluado y realizan examen de gota gruesa evidenciando presencia de Plasmodium vivax El dia 16/04/17
presenta vomito, precedido de nauseas en cantidades no precisadas de contenido alimentario, de color claro en 10
oportunidades, concomitantemente dolor de aparición insidiosa localizado en hipocondrio izquierdo, que limita sus
actividades, tipo cólico, no irradiado , sin atenuantes, exacerbado con los movimientos, por persistencia de la
sintomatología acude el día 18/04/ a este centro asistencial donde es evaluado y se decide su ingreso.

Antecedentes Personales:

Patológicos
- Niega: Hipertensión arterial, diabetes mellitus.
- Infecciosos: Niega
- Quirúrgicos: niega
- Alérgicos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Traumáticos: Niega
- Transfusiones: Niega

Antecedentes Familiares:
 Madre: Viva, 46 años, con diagnóstico de hipertensión arterial hace 3 años, no controlada.
 Padre: Vivo, 49 años, con diagnóstico de hipertensión arterial.
 Hermanos: 2 hermanas APS.
 Hijos: Niega.
 Niega otros antecedentes de importancia.

Hábitos Psico-biológicos:

 Tabáquicos: Niega
 Alcohólicos: desde los 16 años, de tipo cerveza, de manera ocasional sin llegar a la embriaguez. Habito que
mantiene hasta la actualidad.
 Cafeicos: Inicio a los 14 años de edad, de tipo negro, 1 taza diaria de 100 ml. Habito que mantiene hasta la
actualidad.
 Drogas ilícitas: Niega.
 Ocupación: Niega.
 Nivel de instrucción: Bachiller.
 Religión: Cristiano católico.
 Sueño: 8 horas nocturnas, reparador, sin siestas vespertinas.
 Alimentación
 Desayuno: Arepa con mantequilla y queso.
 Almuerzo: Arroz, pollo, plátano, carnes, granos.
 Cena: Arepa con mantequilla y queso.

Examen Funcional:

 General:
1. Refiere pérdida de peso de aproximadamente 5 kg, no asociada a hiporexia, desde inicio desde su
enfermedad actual.
2. Fiebre descrita en enfermedad actual.
 Órganos y Sistemas:
 Piel: Niega prurito, hiperpigmentacion.
 Cabeza: Niega Cefalea.
 Ojos: Niega disminución de la agudeza visual, diplopía, amaurosis.
 Oídos: No refiere otorrea, tinitus, hipoacusia.
 Nariz: No refiere epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, disosmia, cacosmia.
 Boca: No refiere lesiones, ulceras orales, halitosis.
 Orofaringe: niega odinofagia,
 Respiratorio: Niega disnea, tos, hemoptisis
 Cardiovascular:
1. Refiere palpitaciones durante episodios dolorosos
2. Niega dolor torácico, palpitaciones.
 Gastrointestinal:
1. Vomito descrito en enfermedad actual.
2. Dolor abdominal descrito en enfermedad actual.
3. Niega disfagia, reflujo gastroesofágico.
4. Habito evacuatorio. Refiere una frecuencia de 1 vez por día, de color marrón, consistencia blanda y olor
sui generis.
 Genitourinario: Niega hematuria, piuria.
1. Micciones. Refiere una frecuencia de 4 a 5 micciones durante el día, de color amarillo claro, sin
alteraciones, y olor sui generis.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:
FC: 109 lpm FR: 20 rpm. TA acostada: 109/66 mmhg PA Temp: 37,5ºC (axilar) peso: 70kg talla: 1,64mts IMC: kg/m
Objetivo: Paciente en medianas condiciones generales, apariencia general: se evalúa apaciente en decúbito dorsal, con
apropiado aseo y arreglo externo.
Piel: morena, turgor y elasticidad conservado, llenado capilar <3seg.
Cabeza: normocefalo, Cabellos de implantación androide, color negro, no doloroso a la palpación, sin tumoraciones ni
reblandecimientos.
Ojos: Cejas normoimplantadas, pestañas conservadas, conjuntiva palpebral y bulbar de coloración adecuada, pupilas
isocoricas de 0.3 cm, normoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados, medios trasparentes conservados.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos sin lesiones aparentes; CAE permeable con escaso cerumen.
Membrana timpánica indemne, Región mastoidea no dolorosa a la palpación.
Nariz: Pirámide nasal simétrica, tabique central, fosas nasales permeables, sin alteraciones.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada, húmeda, lengua móvil, simétrica. Arcada dentaria completa, sin lesiones
aparentes
Orofaringe: Amígdalas eutróficas, faringe sin lesiones, úvula sin lesiones.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, tiroides no visible ni palpable, movilidad activa no evaluada, pasiva y contralateral
conservada.
Ganglios: No se palpan adenopatías, cervicales, axilares ni inguinales.
Tórax: Longilíneo, Simétrico, normo expansible, no doloroso a la palpación.
Pulmón: vibraciones vocales presentes, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados pulmonares.
Cardiovascular: ápex no visible, palpable en 5to EIC LMC normo dinámico, área de incursión mayor de 2 cm en decúbito
lateral izquierdo, Ruidos Cardiacos audibles, rítmicos, regulares, R1 de intensidad normal y R2 de intensidad normal, no
r3, r4 izquierdo, no galope ni galope.
Vasos Sanguíneos: PVY a 45° 2 cm del Angulo de Lois, pulsos carotideos de amplitud conservada, sin soplos. Pulsos
radiales, tibial posterior y pedios presentes y simétricos.
Abdomen: RsHs (+) presentes, 5 en 1 minutos, Blando, plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
No megalias, puño percusión negativa.
Genitourinario: Genitales de aspecto y configuración normal. tacto rectal: superficie prostática lisa, consistencia
esponjosa forma redondeada, de tamaño normal, móvil y no dolorosa a la palpación.
Extremidades: Sin evidencia de lesiones, ni edemas.
Neurológico:
Nivel de conciencia: Consciente, orientación: orientado auto y halopsiquicamente, atención y capacidad de cálculo:
adecuada, memoria: reciente, mediata y tardía sin alteraciones, concentración y razonamiento abstracto: adecuada,
estado de ánimo eutimico, conducta se evidencia buen aseo y arreglo personal, pensamiento: curso: eupsiquico, calidad:
concreto, expresión: adecuada, lenguaje: coherente, eulalico, escucha y obedece órdenes. Motor: Tono muscular
conservado, FM: V/V, reflejos osteotendinosos II/IV. Reflejo cutáneo-abdominal y cutáneo plantar conservados, babinsky
ausente, marcha normal.

LABORATORIO ver anexo


Análisis:
EKG: RS/136/0,12/0,08/0,36/+90. Trazo: taquicardia sinusal.
Rx de Torax: Se evalúa estudio radiológico de tórax en posición postero anterior de mediana calidad técnica, rotado, con
índice cardiotorácico menor de 0,5cm, no se evidencian ocupación en los angulos costofrenicos y costodiafragmaticos.

NOTA

DIAGNOSTICO:

S-ar putea să vă placă și