.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal 6-3-2009A.

Identitas Klien
Nama : Tn. SUmur : 57 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Kota Gede, Yogyakarta
Tanggal Masuk: 4-3- 2009 jam 14.45 WIB
DX Medis : Meningioma
Post Operasi Hari ke 3
No Register : 5103659

B.

Riwayat Keperawatan
1.

Keluhan Utama: klien tidak sadar2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien mengeluh sering nyeri kepala, setelah beberapa kali dilakukan pemeriksaan
klien didiagnosa meningioma dank klien dianjurkan operasi pengangkatan tumor, klien dioperasi tanggal 4-3-
2009 kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung –
Riwayat Parkinson –
Riwayat Hemiparese –

C. Pengkajian Primer
1. Airways
Jalan nafas terpasang ETT no 7,5, bersih, jika banyak sekret dilakukan isap lendir

2. Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode SIMV, FiO2: 50 %, nafas mesin:10, nafas klien:28 x/mnt, SaO2
: 96, ronchi –
3. Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5o C, edema ekstremitas atas danbawah, capillary
refill <>

D.

Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala2.

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematomkelopak
mata3.

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir4.

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge5.

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru
Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri
Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru
Auskultasi : Ronchi - seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS
Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)7.

7. Abdomen
Inspeksi : DatarAuskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:
a. Laboratorium
Tanggal 6-03-2009

BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib

PH : 7,36PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg
HCO3 : 24,5
BE : 0,7BE ecf : - 0,5Aa
 DO2: 143Sa
O2 : 93 %
b. Foto Rontgen
Foto Thorak 6 -3-2009
 Cord an Pulo DBN, tak ada gambaran pneumoniac.
c. Terapi
Program Infus:
 Comafusin I
 Kalbumin I
 Fima Hes I
 RL I

Injeksi:

 Amikin 1 gr/ 24 jam

 Nootrophyl 3 gram /6 jam
 Vit C 1 amp / 8 jam
 Vit K 1 amp /8 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN(yang muncul dan kemungkinan muncul)

1. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pola pernapasan
yangefektif Kriteria Hasil :Pasien menunjukkan
• Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal

• Adanya penurunan dispneu

• Gas
-gas darah dalam batas normalIntervensi :
• Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.

• Kaji tanda vital dan tingkat kesasdaran setaiap jam dan prn
• Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg
• Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan

• Pantau dan catat gas

-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2

• Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam

• Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat
untuk mengoptimalkan pernapasan
• Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selamabatuk
• Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir

• Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat
dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau
pasienmemperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunderterhadap hipoventilasi
Tujuan :Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan pertukaran gas
yangadekuatKriteria Hasil :Pasien mampu menunjukkan :
• Bunyi paru bersih

• Warna kulit normal

• Gas
-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakanIntervensi :
• Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

• Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan
tinmgkat kesadaran pada dokter.
• Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2atau
penurunan dalam PaO2
• Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
• Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

• Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

• Pantau irama jantung

• Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

• Berikan obat
-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
• Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

3..

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas
dankurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender
Tujuan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jalan nafas efektif.Kriteria hasil:

 Bunyi nafas bersih

 Secret berkurang atau hilangIntervensi.
 Catat karakteristik bunyi nafas
 Catat refleks batuk dan lendir yang keluar
 Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
 Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
 Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket
 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
 Berikan fisioterapi dada