Escola Superior de

Ciências da Saúde
(ESCS)

Médico, Doutor em Perinatologia pelo CLAP (Centro

Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano) / OPS (Organização Panamericana de
Saúde) /OMS (Organização Mundial de Saúde),
Montevideo, Uruguai. Professor do Curso de Medicina

Assistência ao da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/Secretaria de Estado de Saúde do Distrito

Recém-Nascido Federal, Coordenador do Internato-6ª Série (Eixo

Saúde da Criança). Especialista em Neonatologia

de Risco (TEM) pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Estágio

de Aperfeiçoamento em ecografia cerebral e Doppler
na Unité de Soins Intensifs de Port-Royal (Centre
Hospitalier Universitaire Cochin St Vincent de Paul,
Université René Descartes, Paris, France e na
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Coordenador do Programa de Residência Médica em
Neonatologia do Hospital Regional da Asa
Sul/HRAS/SES/DF (1990-2000). Chefe da Unidade
Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal (1987-1996;1999-2002). Coordena-
dor da Neonatologia da Secretaria de Estado de
Saúde do Distrito Federal (1999-2002). Diretor de
Ensino Médico Continuado da Associação Médica de
Brasília (1999-2001). Neonatologista do Hospital das
Forças Armadas / EMFA (1981-2011).

Paulo R. Margotto
3a Edição/2013

PREFÁCIO
Não importa o quanto fazemos,
mas quanto amor colocamos naquilo que fazemos
Eis que chegamos à 3ª Edição! Mais do que uma necessidade,
dada a constante evolução dos cuidados neonatais, considero tam-
bém uma conquista, graças à consagração das Edições anteriores.
A nova Edição de Assistência ao Recém-Nascido de Risco, pu-
blicada em parceria com a Fundação de Ensino e Pesquisa em
Ciências da Saúde (FEPECS) e Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS), da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Fe-
deral, traz novos capítulos e autores, totalizando cerca de 86 ca-
pítulos, 75 autores e quase 3000 referências.
Os capítulos constantemente “bombardeados” com informa-
ções mais recentes foram alvo constante da nossa monitorização
até o final de novembro de 2012. Começamos a atualização des-
ses capítulos desde o lançamento da 2ª Edição, em 2006, sendo
que a nossa página www.paulomargotto.com.br teve importante
participação, pois foi neste espaço virtual que disponibilizamos
as informações (hoje com mais de 600 mil visitantes!). A aborda-
gem dos resultados de pesquisas recentes foi sempre realizada
com bastante maturidade.
O objetivo deste trabalho permanece o mesmo proposto em
Edições anteriores: proporcionar ao profissional o mínimo ne-
cessário na compreensão da fisiopatologia do processo mórbido
para melhor integração entre a propedêutica e a terapêutica, ao
invés de simplesmente focar na abordagem a terapêutica.
Nesta 3ª Edição foi realizada a revisão completa dos capítulos
anteriores, além de acrescentar novos, como Hidrocefalia neona-
tal e fetal, Gemelaridade, Recém-Nascido febril, Sedoanalgesia
nos Recém-nascidos ventilados, Ventilação Não Invasiva, Traque-
ostomia, Imunologia Neonatal, Cirurgia Pediátrica (escrito pela
saudosa cirurgiã pediátrica Dra. Jaísa Maria M. Moura), Drena-
gem Torácica, Administração de Medicamentos, Uso do Curare
e Banco de Leite. Aos autores que participaram conosco nesta
Edição, o agradecimento pelo desprendimento em dividir o co-
nhecimento com todos nós (magnífica virtude médica) e por sem-
pre acreditarem na concretização desta obra.
Prefácio
Agradeço o importante acolhimento recebido da FEPECS e
ESCS na realização desta 3ª Edição, nas pessoas dos Drs. Mou-
rad Ibrahim Belaciano (Diretor da ESCS, 2001-2012; Professor
do DSC-FS/UnB), ao Docente da ESCS, Dr. Élson R. Ribeiro Fa-
rias, ao Coordenador der Apoio Operacional da FEPECS, Dr. Paulo
R. Menezes além de Adriana Jaccoud, Assistente da Direção da
ESCS, cujo empenho foi de transcendental importância na con-
cretização desta obra.
A espinha dorsal deste trabalho sempre teve como alicerce a
busca incessante da melhor evidência que, combinada com a
prática, torna a medicina uma arte. A medicina não é uma ciên-
cia exata, mas devemos procurar a sua exatidão diuturnamen-
te. “Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer do
tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar
mais mal do que bem para o recém-nascido” (Guinsburg).
Á Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno Infantil de Brasília (Médico/Enfermeiros/Fisioterapeu-
tas/Técnicos), o reconhecimento pela importante contribuição
nas discussões para a efetiva implantação de Normas de Assis-
tência ao Recém-nascido, sempre enriquecidas com o conheci-
mento e a experiência de todos.
Que este árduo, mas simultaneamente prazeroso trabalho, que
fizemos com muito amor, possa ser útil na melhor assistência ao
neonato, fulcro em torno do qual girou todo o esforço ao escre-
ver/coordenar todos esses capítulos (“o que é escrito sem esfor-
ço é geralmente lido sem prazer”). 1
“Nada do que vivemos tem sentido, se não tocarmos o coração
das pessoas. Feliz é aquele que transfere o que sabe e aprende
o que ensina.”
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco
O homem faz a sua obra. A obra, faz o homem.
Prefiro assim iniciar, com estas palavras, o prefácio solicitado
para a 3ª. Edição do livro “Assistência ao Recém-Nascido de Ris-
co”, de autoria do Dr. Paulo R. Margotto.
Conheço o Dr. Paulo R. Margotto, há, acredito três décadas.
Margotto além de estar sempre atuando na Unidade de Neona-
tologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
de Brasília, sempre via-o, frequentando, os Congressos de Pe-
diatria e de Perinatologia. E sempre lá estava participando como
ouvinte dos convidados nacionais e internacionais e apresentan-
do trabalhos realizados com seus alunos-residentes. Margotto
sempre estava publicando normas atualizadas, discutindo arti-
gos internacionais e... enviando a seus amigos. E aí, a obra ar-
mazenada, torna-se um livro, “Assistência ao Recém-Nascido de
Risco” em sua primeira edição.
O trabalho na Unidade hospitalar, crescia, fervilhava de alunos,
companheiros e colaboradores e tudo isso, mais os resumos co-
mentados dos Congressos, chegavam a todos nós, membros de
uma lista, trazendo as informações colhidas (escritas, gravadas,
filmadas) didaticamente discutidas e comentadas.
E veio a 2ª. Edição do livro “Assistência ao Recém-Nascido RN
de Risco” sempre com a preocupação de discutir todos os as-
pectos ligados a essa assistência, desde seus aspectos mais ro-
tineiros e elementares, passando pelos grandes tópicos ligados
ao recém-nascido e à sua família, até as discussões bioéticas
envolvendo a mortalidade neonatal.
2
E as sessões clínico-patológicas realizadas com seus compa-
nheiros da Unidade Neonatal e, quase sempre, enriquecida pela
participação de seus jovens alunos médicos residentes. Sessões
extremamente importantes ao aprendizado de todos, em espe-
cial aos jovens alunos e médicos residentes, que usufruíam do
conhecimento, dedicação de Margotto e de sua disponibilidade
em distribuir o conhecimento.
A obra aumenta: agora nos chega a 3ª. Edição, com 86 capítu-
los, e mais de 600 páginas e uma grande relação de convidados
especiais participando como colaboradores.
No entanto, o trabalho do homem Margotto vai muito além de
suas publicações. A preocupação que ele tem com quem o cerca
no dia a dia do trabalho, com quem trabalha com recém-nasci-
dos, continua, célere e incansável. A sua capacidade de trabalho
só é suplantada pela sua capacidade de distribuir conhecimen-
tos, adquiridos aqui e ali e, sempre, compartilhados.
Margotto lança mais uma edição de seu livro “Assistência ao
Recém-Nascido de Risco”. Sua obra cresce para fazer jus ao
grande homem que ele é.
José Dias Rego
Membro da Academia Brasileira de Pediatria.

A teoria sem a prática é nula
A prática sem a teoria é cega
Este livro é um exemplo de produção de conhecimentos cientí-
ficos e tecnológicos a partir de uma rede pública de serviços de
saúde: a rede da SES-DF. Exemplo também do que o Ministério
da Educação e o Ministério da Saúde preconizam: através do tra-
balho do dia a dia na rede assistencial do SUS, é possível produ-
zir conhecimentos voltados para a melhoria permanente dessa
mesma rede assistencial.
O Professor Doutor Paulo Roberto Margotto pertence ao corpo
docente de um novo curso de medicina que o GDF implantou em
2001, com a criação da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS). Mantém ao mesmo tempo, assim como os demais do-
centes dessa Escola, grande parte de sua carga horária de tra-
balho em serviços do SUS-DF. Esse grupo de docentes do qual
ele faz parte, guiados pelo Projeto Político Pedagógico da ESCS,
procuram desenvolver novas abordagens de educação de profis-
sionais de saúde no contexto de uma rede de serviços. Eles são
muito cientes de que uma rede de serviços para se desenvolver,
necessita ter uma escola em sua estrutura de funcionamento:
rede e escola, com objetivos comuns, alcançando benefícios mú-
tuos, através da integração Ensino-Serviços.
O Professor Paulo Roberto Margotto vem realizando seus tra-
balhos para o desenvolvimento de habilidades profissionais que
garantam as competências necessárias a uma boa prática e ao
bom desempenho clínico, dirigidos para uma melhoria contínua
da qualidade da atenção e da assistência à saúde de recém-
nascidos de risco.
No desempenho dessa função assistencial–educadora, o pro-
fessor Paulo R. Margotto, sempre procurou garantir o domínio da
fisiopatologia e da consistência dos dados e análises epidemioló-
gicas – bases da produção de seus conhecimentos. Direciona-os
ao mesmo tempo para os serviços que os originaram para as ativi-
dades educacionais correlatas. Nesse sentido, o livro é também o
auge de uma fértil e longa trajetória de divulgação de publicações
contendo artigos relevantes e relatórios estatísticos, além de su-
Prefácio
gestões de condutas próprias para a Assistência ao Recém-nas-
cido de Risco. São produtos dos bons resultados da Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno
Infantil de Brasília, fruto dos esforços do conjunto dos profissionais
ali lotados. Úteis no cotidiano por dirigirem-se a profissionais que
trabalham “na ponta”, aquelas publicações, aprimoradas e no seu
tempo natural, resultaram no livro “Assistência Ao Recem Nascido
De Risco,” que agora ganha nova edição.
Fiel à Aprendizagem Baseada em Problemas – método de en-
sino adotado na ESCS, o arranjo didático-expositivo do livro pro-
blematiza toda a amplitude da temática desses conhecimentos e
das práticas sugeridas. Enquadra-se na denominada clínica am-
pliada, uma vez que procura abordar os aspectos que envolvem
o contexto de vida do recém-nascido grave como resultados que
são, muitas vezes, das condições sociais, econômicas e culturais
tanto dos pacientes como dos próprios serviços de saúde – tal
como ocorre na maioria dos serviços brasileiros de neonatologia.
É pro isso que o livro expressa o essencial das Diretrizes Cur-
riculares Nacionais/MEC que determinam que além de um sóli-
do conhecimento profissional específico, o profissional formado
deve adquirir também em sua formação outros domínios e com-
petências gerais tais como atenção à saúde, tomada de decisão,
comunicação, liderança, administração e gerenciamento de ser-
viços e educação permanente. O livro expressa a própria evolu-
ção da especialidade e certamente sua leitura por estudantes,
residentes, estagiários e profissionais dessa área da saúde forta-
lece o domínio do novo paradigma da clínica atual.
Mourad Ibrahim Belaciano 3
Diretor Geral da ESCS 2001-2012
Professor do DSC-FS/UnB
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco
AUTORES
1. Vanessa Siano da Silva
Pediatra Infectologista na Região Sul de Mato Grosso; Plantonis-
ta na UTI Neonatal da Santa Casa de Rondonópolis, MT; Médica
Responsável pelo Home Care Pediátrico em Rondonópolis; Forma-
da pela UFMT; Residência em Pediatria e Infectologia no Hospital
Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília.
2. Fabiano Cunha Gonçalves
Título de Especialista em Neonatologia (TEN); Médico Assis-
tente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/
Hospital Materno Infantil de Brasília e Hospital Santa Marta, DF.
3. Jefferson Guimarães de Resende
Especialista em Pediatria pela UFRJ; Doutor em Ciências Médi-
cas pela UnB, Intensivista Neonatal do Hospital Regional da Asa
Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, de 1986 a 2009.
4. Maria Rita Garbi Novaes
Pós-doutorado em Ética em Pesquisa Clínica. Universidade do
Chile; Doutorado  na  área de  Terapia Nutricional- UnB; Mestrado
em Química Fina-UnB; Mestrado em Educação. Universidade de
Maastrich (Holanda); Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral
pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral-SBNPE;
Especialista em Farmácia Hospitalar-SBRAFH, Especialista em Far-
4 mácia Oncologia- Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em On-
cologia-SOBRAFO, Especialista em Gestão da Educação-FEPECS;
Aperfeiçoamento em Farmácia Clínica. Universidade do Chile
(1997) e na Universidade da Flórida (2000), Aperfeiçoamento em
Farmácia Hospitalar. Instituto de La Veja-Peru (2007); Aperfeiçoa-
mento em Educação. Instituto Hyogo de Educação- Japão (2006);
Farmacêutica Hospitalar da SES-DF (desde 1988); Coordenadora
do Comitê de Ética em Pesquisa da SES-DF; Professora na Facul-
dade de Medicina da ESCS/FEPECS/GDF; Professora Associada
da Universidade de Brasília e orientadora nos Programas de Mes-
trado e Doutorado em Ciências da Saúde e Nutrição Humana.
5. Liu Campelo Porto
Mestre em Ciências da Saúde (área de concentração em epide-
miologia) pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde
da Universidade de Brasília; Docente da Escola Superior de Ciên-
cias da Saúde (ESCS); Neonatologista e Infectologista Pediátrica do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.   UnB; Pediatra  com Habilitação em Terapia Intensiva Pediátrica
6. Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza.
Doutor em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília; Pro-
fessora do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS); Preceptora da Pediatra  do Hospital Regional da
Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília.
7. Márcia Pimentel de Castro
Mestre em Ginecologia / 0bstetrícia com área de atuação
em Neonatologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP,
2011); Especialização em Bioética pela Universidade de Brasília
- UnB (1999); Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS); Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos-
pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
8. Elisa de Carvalho
Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de
Brasília; Especialista em Pediatria e Gastroenterologia Pediátri-
ca pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Médica
Brasileira; Chefe da Unidade de Pediatria do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF); Supervisora da Residência Médica em
Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Base de Brasília; Co-
ordenadora Clínica do Hospital da Criança de Brasília; Membro
do Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da SBP; Presi-
dente da Sociedade de Pediatria de Brasília.
9. Marta David Rocha de Moura
Mestre em Ginecologia / Obstetrícia com área de atuação
em Neonatologia pela Universidade Estadual Paulista - UNESP
(2011); Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);
Médica Assistente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional
da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
10. Carlos Moreno Zaconeta
Mestre em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB); Do-
cente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Preceptor
de Programa de Residência Médica em Neonatologia e Médico
Neonatologista do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Mater-
no Infantil de Brasília.
11. Kátia Rodrigues Menezes.
Enfermeira especialista em Educação e Promoção da Saúde
pela UnB; Docente de graduação em Enfermagem da Escola
Superior em Ciências da Saúde (ESCS); Lotada atualmente na
Comissão de Educação Continuada de Enfermagem do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
12. Evely Mirela S. França
Título de Especialista em Neonatologia (TEN); Supervisora do
Programa de Residência Médica de Neonatologia e Médica Assis-
tente da Unidade de Neonatologia Hospital Regional da Asa Sul/
Hospital Materno Infantil de Brasília.
13. Mércia Maria Fernandes de Lima Lira
 Mestre em Ciências da Saúde  pela Universidade de Brasília-
pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB);  Médica 
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Re-
gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
14. Maria Teresinha de Oliveira Cardoso
Especialista em Genética Clínica; Mestrado em Imunologia e
Genética Aplicadas; Doutorado em Patologia Molecular, Chefe do
Núcleo de Genética do Hospital de Apoio De Brasilia; Responsável
Técnica pela Genética Clinica dos Hospitais da Rede Hospitalar;
Preceptora da Residência em Genética Médica Da SES/DF; Gene-
ticista da Equipe Multidisciplinar da Triagem Neonatal Ampliada do
DF e do Ministério da Saúde /DF; Coordenadora do Departamento
de Genética da Sociedade Brasileira de Pediatria; Docente da Fa-
culdade de Medicina da Universidade Católica de Brasilia.

15. Fabiana Márcia de Alcântara Morais
Preceptora do Programa de Residência Médica em Neonato-
logia e Médica Assistente da Unidade de Neonatologia Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
16. Martha Vieira
Coordenada da Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde
do Distrito Federal; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
17. Alexandre Peixoto Serafim
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB/SBP;  23. Rozilene Bastos Cabral Muniz
Supervisor do Programa de Residência Médica em Terapia Inten-
siva Pediátrica e Médico da UTI Pediátrica do Hospital Regional
da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
18. Fernanda dos Reis Macri
Fonoaudióloga, com área de atuação em recém-nascidos e lac-
tentes no Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
de Brasília.
19. Rodolfo Alves Paulo de Souza
Mestrado em Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB) –
Retinopatia da Prematuridade; Residência em Oftalmologia–Hos-
pital das Forças Armadas Brasília/DF; Título de Especialista em
Oftalmologia pela Comissão Nacional de Residência Médica do Mi-
nistério da Educação e Cultura e pela Associação Médica Brasilei-
ra; Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Centro Bra-
sileiro da Visão (CBV)–Brasília/DF; Fellowship em Retina e Vítreo
(clínico e cirúrgico) no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (SES/
DF – FEPECS); Fellowship em Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico)
no Centro Brasileiro da Visão (CBV), Brasília/DF; Fellowship em
Retina e Vítreo (clínico e cirúrgico) no Hospital de Base do Distrito
Federal (HBDF) pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências
da Saúde (SES/DF – FEPECS); Especialização em Medicina do
Tráfego – médico perito examinador pela Universidade de Brasília
(UnB / ABRAMET); Médico concursado do Hospital Regional da Asa
Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília, responsável pelo setor de
Retinopatia da Prematuridade; Médico orientador (preceptor) do
Fellowship em Retina e Vítreo do Centro Brasileiro da Visão (CBV) e
Hospital de Base do Distrito Federal (SES/DF – FEPECS); Médico
orientador (preceptor) da Residência Médica em Oftalmologia do
Hospital de Base do Distrito Federal (SES/DF – FEPECS).
20. Marcia Cristina Mondaini Salazar
Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-
ra de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Especialista em  Pediatria
pela Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP; Ex-coordenadora do
Programa de Asma do Distrito Federal - SES-DF;
Ambulatório de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Re-
gional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília.
21. Fabíola Scancetti Tavares
Pediatra, Alergista e Imunologista; Mestre em Ciências Aplica-
das à Pediatria pela UNIFESP/EPM; Responsável pela Área de
Imunologia Infantil do Hospital da Criança de Brasília; Respon-
sável pelo Ambulatório de Infecções de Repetição do Hospital
Universitário de Brasília.
Autores
22. Caroline Walker de Medeiros do Nascimento
Residência Médica em Alergia e Imunologia Pediátrica do Hos-
pital Materno Infantil de Brasília; Pós-Graduada em Homeopatia
pelo Instituto Hahnemanniano do Brasil, em convênio com a
Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO; Residência
de Pediatria do Hospital Regional de Taguatinga/SES/DF; Médi-
ca Pediatra concursada da emergência do Hospital Regional de
Samambaia e Unidade de Pronto Atendimento de Samambaia
(Secretaria de Saúde do Governo do Distrito Federal), do ano de
2008 a 2011; Médica Pediatra concursada da emergência do
Hospital Regional de Taguatinga (Secretaria de Saúde do Gover-
no do Distrito Federal).
Especialista em Pediatria (Residência pela Fundação Hospita-
lar do Distrito Federal); Especialista em Alergia e Imunologia pela
Associação Brasileira de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Ambu-
latório de Alergia e Imunologia do Hospital de Base de Brasília.
24. Vanessa Gonzaga Tavares
Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasilei-
ra de Alergia-Imunopatologia - ASBAI; Ambulatório de Alergia e
Imunologia Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno-Infantil de Brasília.
25. Wílleke Clementino Sleegers.
Mestre em Medicina Tropical, com área de atuação em Doenças
Infecciosas e Parasitárias, pela Universidade de Brasília; Especia-
lista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria; Espe- 5
cialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira de Infectologia;
MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção Hospitalar pela
Faculdade INESP- SP; Chefe do Núcleo de Controle de Infecção
Hospitalar do Hospital Regional de Samambaia-SES-DF (lotação
atual- Hospital Regional de Samambaia); Ambulatório UNIMISTA-
Hospital-Dia, SES-DF no Ambulatório de AIDS Pediátrica).
26. Miza Maria B.A.Vidigal
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe-
diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
27. Cira Ferreira A. Costa
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra-
sileira de Pediatria; Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica
pela AMIB; Especialista em Alimentação Enteral e Parenteral pela
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
28.Fabiana M. Pontes
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe-
diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
29. Jaisa Ma M. Moura (in memorian, 2012)
Mestre em Ciências Médica pela Universidade de Brasília
(UnB); Especialista em Cirurgia Geral pela Sociedade Brasileira
de Cirurgia; Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Pediátrica; Cirurgiã Pediátrica do Hospital
Regional da Asa SUL/Hospital Materno Infantil de Brasília.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco
30. Maria Auxiliadora G. de Andrade
Especialista em Psicopatologia do Bebê (França), Mestrado em
Primeiras Relações Pais-Bebês e Psicopatologia do Bebê e Psi-
quismo Materno e Paterno (França).
31. Mônica de Lima Lemos
Especialista em Terapêutica Ocupacional com área de atuação
em recém- nascidos e lactentes no Hospital Regional da Asa Sul/
Hospital Materno Infantil de Brasília.
32. Nestor Sabatovicz
Especialista em Terapia Intensiva. Membro da Sociedade Bra-
sileira de Cirurgia Cardiovascular. Médico do HBDF; Cirurgião Pe-
diátrico Cardiovascular do Hospital de Base de Brasília.
33. Nilcéia Peclat Lessa
Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Re-
gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
34. Rosângela C. Marinho
Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica; Médica Assisten-
te da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/
Hospital Materno Infantil de Brasília.
35. Sérgio Henrique Veiga
Médico Pediatra, área de atuação em Neurologia Pediatrica,
6 trabalhando nas clínicas Pediátrica e Neonatal do Hospital Re-
gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasilia; Docente
e Coordenador de Módulo do 4° ano do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da Saúde l (ESCS-DF).
36. Verônica Alves Corrêa de Oliveira
Fisioterapeuta Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos-
pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília
37. Viviana I Intriago Sampietro
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra-
sileira de Pediatria; Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica
pela AMIB. Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional de Taguatinga.
38. Raulê de Almeida
Especialista em Pediatria (Ministério da Educação); Especialista
em Perinatologia e Desenvolvimento do Bebê pela Universidade de
Brasília; Médico Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospi-
tal Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
39. Ana Lúcia Moreira do Nascimento
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia-
tria; Chefe da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da
Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
40. Samiro Assreuy
Médico Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Re-
gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
41. Patrícia Botelho de Souza
Fonoaudióloga; Enfermeira Assistente e Preceptora do Progra-
ma de Residência de Enfermagem na Unidade de Neonatologia
do Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de
Brasília.
42. M. Monset Couchard
Chargée de Recherche INSERM e Pediatre Attaché, Unidade de
Cuidados
Intensivos de Port-Royal, Centro Hospitalar Universitário de
Cochin Port- Royal, Universidade René Descartes, Paris, França.
43. Laurista C. Filho
Assistente Estrangeiro dos Hospitais de Paris.
44. Rita de Cássia Dias
Assistente Social do Núcleo de Apoio Terapêutico do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília
45. Joseleide G. Castro
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Bra-
sileira de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonato-
logia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
de Brasília.
46. Mauro P. Felipe Baças
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médico. Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
47. Maria Elisa C. P. Pixinine
W-Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
48. Giane M. César
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pedia-
tria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
49. Olga Messias
Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira
de Cirurgia
Pediátrica; MBA em Gestão Empresarial pela USP e Universi-
dade Unimed; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
50. Maria Isabel de Souza Melo
Enfermeira Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensi-
vos Neonatais Externa da Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília; Super-
visora da Residência de Enfermagem Neonatal.

51. Sandra Lins
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
52. Albaneyde F. Formiga
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
53. Adriana Kawaguchi
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
54. Emmanuelle S. Coutinho
Especialista em Audiologia Clínica. Fonoaudióloga da Uni-
dade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno Infantil de Brasília.
55. Thereza Christina Correa Ribeiro
Médica pediatra com área de atuação em Infectologia pediátri-
ca desde 1997; Responsável pelo Ambulatório de HIV/AIDS Pedi-
átrico da UNIMISTA/C. SAÚDE nº1 – BSB desde 1998.
56. Carla Pacheco Brito
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
57. Vicência Soares de Almeida
Enfermeira Assistente da Unidade de Cuidados Intensivos
Neonatais Externa da Unidade de Neonatologia do Hospital Re-
gional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília; Precepto-
ra das Residência de Enfermagem Neonatal.
58. Wandréia Marcinoni Varão Ribeiro
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade de Pe-
diatria. Médica; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
59. Mariana de Melo Gadelha
Pediatra com área de atuação em Endocrinologia Pediátrica;
Trabalha como Endocrinologista Pediátrica e Preceptora da Re-
sidência Médica em Pediatria e Preceptora do Internato em Pe-
diatria no Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil
de Brasília; Endocrinologista Pediátrica no Hospital da Criança
de Brasília e no Hospital das Forças Armadas / Ambulatório de
Endocrinologia Pediátrica da ESCS.  e Terapia Ocupacional.
60. Tayana T. de Almeida
Especialista em Audiologia Clínica; Fonoaudióloga da Uni-
dade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno Infantil de Brasília.
Autores
61. Maristela Estevão Barbosa
Médica  Pediatra e Endocrinologista infantil; Preceptora da Re-
sidência de Pediatria do  Hospital Regional da Asa Sul/Hospital
Materno infantil de Brasília;
Endocrinologista Infantil assistente do Hospital da Criança de
Brasília.
62. Lady Maria C.A. de Andrade
Enfermeira Assistente da Unidade de Neonatologia do Hos-
pital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
63. Renilde Barros Tavares
Especialista em Enfermagem em Neonatologia - ABENFO Na-
cional – 2005; Enfermeira Assistente da UTI Neonatal do Hospital
Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília. 
64. Renata Belém Pessoa M. Seixas
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília;
Preceptora da Residência Médica em  Gastroenterologia Pediátri-
ca do Hospital de Base do Distrito Federal; Especialista em Pedia-
tria pela SBP e AMB, Presidente do Centro de Estudos da Unidade
de Pediatria do Hospital de Base do Distrito Federal.
65. Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira
Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS); Mé-
dica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
7
66. Luciana Vilela
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
67. Elysio Moraes Garcia
Docente do curso de medicina da ESCS; Especialista em car-
diologia com habilitação em Ecocardiografia pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia; Médico Cardiologista da Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno
Infantil de Brasília.
68. Amanda Torrezab Galigali Pereira da Luz (Ver
com Verônica)
Especialista em Fisioterapia Pneumofuncional pela Universida-
de de Brasília.
69. Maria Elizabeth Correa Santos
Fisioterapeuta do Hospital Regional da Asa Sul; Especialista na
Assistência Neonatal e Pediátrica pelo Conselho de Fisioterapia
70. Geórgia Alencar
Especialista em Pediatria e Neonatologia pela Sociedade Brasilei-
ra de Pediatria; Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco

71. Patrícia Cristina Monroe

Fonoaudióloga da Unidade de Neonatologia do Hospital Regio-

nal da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília.

72. Ana Lilian B. Santos

Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Estado do

Rio de Janeiro; Especialista em Nutrição Clínica pela Fundação
de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Governo do Dis-
trito Federal - FEPECS/GDF; Professora da Universidade Paulis-
ta – UNIP (DF); No ano de 2009, recebeu o II Prêmio Científico
Helena Feijó, na modalidade de Nutrição Clínica, do Conselho
Regional de Nutricionistas da 1ª Região (Distrito Federal/Goiás/
Mato Grosso/Tocantins).

73. Clara Campos

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília;

Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
e AMB; Médica Pediatra da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal.

74. Juliana Duarte Diniz

Cardiologista Pediátrica; Ecocardiografista Pediátrica e Inten-

sivista Pediátrica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal; Ex
Médica assistente da Cardiologia Pediatrica do Instituto de Car-
diologia do Distrito Federal - ICDF.

8
 Sumario

1.1 Como Exercer A Medicina/Neonatologia Baseado Em Evidências 16

Paulo R. Margotto
1.2 Uso De Corticosteróide Pré-Natal: Visão Do Neonatologista 19
Paulo R. Margotto
1.3 Transnatalidade E Primeiras Relações Pais/Bebê Pré-Termo 27
Capítulo 1 Maria Auxiliadora Gomes De Andrade
Assistência Perinatal 1.4 Assistência Ao Nascimento, Um Olhar Além Do Instrumental 38
Raulê De Almeida
1.5 Estatística Perinatal 41
Paulo R. Margotto, Marta D. Rocha Moura
1.6 Gestação Gemelar 50
Márcia Pimentel De Castro, Paulo R. Margotto Perinatal
Paulo R. Margotto, Marta D. Rocha Moura

2.1 Assistência Ao Recém-Nascido Na Sala De Parto 56

Paulo R. Margotto, Jefferson G. Resende
2.2 Exame Físico Neonatal/Exame Neurológico 65
Fabiana M. Pontes, Sérgio Henrique Veiga
2.3 Avaliação Da Idade Gestacional 72
Paulo R. Margotto, Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira
Capítulo 2 2.4 Alojamento Conjunto Para Bebês Saudáveis 87
Assistência Ao E De Cuidados Especiais - Unidade Canguru
Recém-Nascido Nilcéia P. Lessa, Rosângela C. Marinho, Giane Maria Cezar,
Maria Isabel De Souza Melo, Miza Maria B.A.Vidigal
2.5 Aleitamento Materno 96
Nilcéia Peclat Lessa
2.6 Crescimento Pós-Natal Do Prematuro: Uso De Curvas 101
Paulo R. Margotto 9
2.7 Abordagem Do Recém-Nascido Febril 105
Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Paulo R. Margotto

3.1 Recém-Nascido De Muito Muito Baixo Peso 110

Paulo R. Margotto, Jefferson G. Resende
3.2 Atendimento Humanizado Em 115
Unidade De Terapia Intensiva Neonatal
Mércia Maria Fernandes De Lima Lira
Capítulo 3. 3.3 Transporte Neonatal 117
Cuidados Ao Recém- Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto,
Nascido Criticamente Sandra Lins, Luciana Jatubá
Doente 3.4 Dor Neonatal 122
Paulo R. Margotto
3.5. Uso Da Sedoanalgesia Em Recém-Nascidos Ventilados/ 129
Pré-Medicação Para Intubação
Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura
3.6 Fisioterapia 138
Verônica Alves Corrêa De Oliveira, Amanda Torrezan Galigali
Pereira Da Luz, Maria Elizabeth Corrêa Santos

4.1 Oximetria De Pulso/Capnografia 146

Paulo R. Margotto
Capítulo 4. 4.2 Avaliação Da Severidade Clínica Nos Recém-Nascidos Sob 152
Monitorização Do Paciente Assistência Respiratória/Escore Preditivo De Morbimortalidade
Criticamente Doente Paulo R. Margotto
4.3 Distúrbios Do Equilíbrio Ácido-Básico 156
(Interpretação Da Gasometria)
Paulo R. Margotto, Geórgia Alencar Quintiliano

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

5.1 Nutrição Enteral 166

Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto,
Ana Lúcia Do Nascimento Moreira, Emmanuelle S. Coutinho,
Capítulo 5. Patrícia Cristina Monroe, Tayana T. De Almeida
Nutrição Do 5.2 Nutrição Parenteral 172
Recém-Nascido Fabiana M. Pontes, Maria Rita C.G. Novaes,
Paulo R. Margotto, Cira F.Costa
5.3 Leite Humano Exclusivo Para O Recém-Nascido Pré-Termo: 182
Evidências Para A Sua Adição
Paulo R. Margotto

6.1 Distúrbios Metabólicos No Recém-Nascido: 188

Capítulo 6.
Distúrbios Metabólicos
Cálcio, Magnésio E Glicose
Paulo R. Margotto, Albaneyde F. Formiga
6.2 Doença Metabólica Óssea Da Prematuridade 193
Miza Maria B. A. Vidigal
6.3 Hidratação Venosa 195
Paulo R. Margotto, Ana Maria C. Paula
6.4 Erros Inatos Do Metabolismo 199
Teresinha Cardoso De Oliveira

7.1 Causas Dos Distúrbios Respiratórios Nos Recém-Nascidos 208

Paulo R. Margotto
7.2 CPAP Nasal 218
Carlos Alberto Moreno Zaconeta
7.3 Ventilação Não Invasiva (Vni) 222
Carlos Alberto Moreno Zaconeta
7.4 Assistência Ventilatória Mecânica 224
Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende
7.5 Terapia De Reposição Do Surfactante Pulmonar 234
10 Paulo R. Margotto
Capítulo 7. 7.6 Hipertensão Pulmonar Persistente 238
Distúrbios Respiratórios Paulo R. Margotto
7.7 Hemorragia Pulmonar 247
Paulo R. Margotto
7.8 Displasia Broncopulmonar 249
Paulo R. Margotto
7.9 Apnéia 259
Paulo R. Margotto, Adriana Fernandes Kawaguchi
7.10 Hérnia Diafragmática 262
Paulo R. Margotto, Martha G. Vieira,
Evely Mirela F. França, Samiro Assreuy
7.11 Traqueostomia 268
Vanessa Siano Da Silva, Lisliê Capoulate

8.1 Arritmias Cardíacas/Insuficiência Cardíaca Congestiva/ 274

Capítulo 8.
Distúrbios Cardiológicos
Cardiopatias Congênitas
Elysio Moraes Garcia
8.2 Persistência Do Canal Arterial 287
Viviana I. Intriago Sampietro Serafim, Alessandra De Cássia
Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto
8.3 Cuidados No Pós-Operatório Em Cirurgia Cardíaca 294
Nestor Sabatovicz
 9.1 Anemia 298
Paulo R. Margotto, Fabiana Márcia
9.2 Policitemia 303
Paulo R. Margotto
9.3 Distúrbios Hemorrágicos 305
Capítulo 9. Paulo R. Margotto
Distúrbios hematológicos 9.4. Trombocitopenia 310
Paulo R. Margotto
9.5. Hemoderivados 314
Samiro Assreuy
9.6. Trombose 317
Alexandre Serafim

10.1 Convulsões No Recém-Nascido 324

Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga, Josileide G. Castro
10.2. Hemorragia Intraventricular No Rn A Termo 328
Paulo R. Margotto
10.3 Lesão Neurológica Isquêmica E Hemorrágica Do Prematu- 336
ro: Patogenia, Fatores De Risco, Diagnóstico E Tratamento
Paulo R. Margotto
10.4 Macrocrania 349
M. Monset-Couchard, Paulo R. Margotto, Laurista C. Filho
Capítulo 10. 10.5 Hemorragia Intraventricular No Recém-Nascido Pré-Termo 351
Distúrbios Neurológicos Paulo R. Margotto
10.6 Hidrocefalia Fetal E Neonatal 358
Paulo R. Margotto
10.7 Aspectos Ultrassonográficos Das Malformações Cerebrais 372
Paulo R. Margotto
10.8 Ultrassonografia Doppler Cerebral No Recém-Nascido 380
Paulo R. Margotto
10.9 Defeitos De Fechamento No Tubo Neural 390 11
Paulo R. Margotto
10.10 Asfixia Perinatal 393
Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves,
Paulo R. Margotto
10.11 Retinopatia Da Prematuridade 399
Rodolfo Alves Paulo De Souza, Nilcéia P. Lessa,
Rosângela C. Marinho
10.12.Seguimento Do Recém-Nascido De Risco (Follow-Up). 410
Mônica De Lima Lemos, Rosângela C. Marinho, Rita De Cássia
Dias, Fernanda Dos Reis Macri, Sérgio Henrique Veiga

11.1 Infecções Bacterianas 414

Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
Capítulo 11. 11.2 Infecções Fúngicas 434
Infecções Adquiridas Paulo R. Margotto, Alessandra De Cássia Gonçalves Moreira
11.3 Instabilidade Hemodinâmica 439
Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

12.1 Sífilis 446

Liú Campello Porto
12.2 Toxoplasmose 449
Liú Campello Porto
12.3 Síndrome De Imunodeficiência Adquirida 457
Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers,
Capítulo 12. Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves De Oliveira
Infecções Perinatais 12.4 Rubéola 462
Crônicas Liú Campello Porto
12.5 Doença De Chagas 465
Liú Campello Porto
12.6 Herpes Simples 467
Paulo R. Margotto
12.7 Varicela 469
Mauro Proença Bacas
12.8 Tuberculose 472
Maria Elisa C. P. Pixinine
12.9 Tétano 476
Raulê De Almeida, Paulo R. Margotto
12.10 Hepatite B 478
Liú Campello Porto
12.11 Citomegalovirose 482
Liú Campello Porto

13.1 Refluxo Gastroesofágico 490

Capítulo 13. Raulê De Almeida
Distúrbios Do Trato 13.2 Enterocolite Necrosante 494
Gastrintestinal. Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto
13.3 Síndrome Do Intestino Curto 500
Maria Rita C. G. Novaes, Paulo R. Margotto, Ana Lilian B. Santos
12
14.1 Hiperbilirrubinemia 506
Capítulo 14. Paulo R. Margotto, Liu Campello Porto, Ana Maria C. Paula
Síndromes Ictéricas 14.2 Colestase 519
Elisa De Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas,
Clara Campos

15.1 Injúria Renal Aguda 530

Capítulo 15. Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel De Castro
Distúrbios Do Trato 15.2 Hidronefrose 538
Genitourinário Jaisa Maria M. Moura
15.3 Ascite 541
Paulo R. Margotto

Capítulo 16. 16.1 Hidropsia Fetal 550

Hidropsia Fetal Jefferson G. Resende, Paulo R. Margotto
 17.1 Protocolo Para Acompanhamento Clínico Aos 554
Recém-Nascidos Submetidos À Cirurgia
Raulê De Almeida, Jaisa Maria M. Moura
17.2 Defeitos No Fechamento Da Parede Abdominal 556
(Onfalocele/Gastrosquise)
Jaisa Maria M. Moura
17.3 Obstruções Intestinais 560
Jaísa Moura
Capítulo 17. 17.4 Atresia De Esôfago 564
Urgências Cirúrgicas Jaísa Maria M. Moura
17.5. Acesso Vascular: Cateterismo De Vasos Umbilicais/ 567
Cateterismo Venoso Central Percutâneo/
Vias De Administração De Medicamentos
Paulo R. Margotto, Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende,
Carla Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes,
Lady Maria C. A. De Andrade, Vicência Soares De Almeida
17.6. Drenagem Torácica 579
Wandréa Marcinoni Varão Ribeiro, Paulo R. Margotto

18.1. Distúrbios Do Desenvolvimento Sexual 584

Capítulo 18. Mariana De Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa
Distúrbios 18.2. Hipotireoidismo Congênito 589
Endocrinológicos Mariana De Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa,
Paulo R. Margotto

19.1 Imunologia Do Recém-Nascido 594

Fabíola Scancetti Tavares, Marcia Cristina Mondaini Salazar
19.2 Imunidade Das Mucosas 601
Vanessa Gonzaga Tavares
Caroline Walker De Medeiros Do Nascimento
Capítulo 19. 19.3 Imunologia Do Leite Materno 605 13
Imunologia Caroline Walker De Medeiros Do Nascimento,
Rozilene Cabral Muniz
19.4 Quando Suspeitar De Imunodeficiência Primária 608
No Recém-Nascido E Lactente
Marcia Cristina Mondaini Salazar, Fabíola Scancetti Tavares
19.5 Avaliação Laboratorial Da Resposta Imune 614
No Recém-Nascido E Lactente
Rozilene Cabral Muniz,Vanessa Gonzaga Tavares

Capítulo 20. 20.1 Uso do CURARE na UTI Neonatal 618

Uso do CURARE Paulo R. Margotto

21.1 Administração De Medicamentos No Recém-Nascido 632

Capítulo 21. Princípios De Administração De Medicamentos
Administração de Principais Medicamentos Em Neonatologia
Medicamentos Kátia Rodrigues Menezes, Renilde Tavares,
Vicência Soares De Almeida

Capítulo 22. 22.1 Banco de Leite 654

Banco de Leite Mauro Proença Bacas

Apêndice Transformação das Unidades Internacionais 664

Indice Remissivo Marta David Rocha, Paulo R. Margotto 666

Paulo R. Margotto
 Capitulo 1 Assistência Perinatal

Capítulo 1

Assistência
Perinatal
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
1.1 COMO EXERCER A MEDICINA/NEONATOLOGIA BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Paulo R. Margotto
O novo paradigma para a prática clínica, ou seja, base para
tomar decisões tem que incluir a evidência da pesquisa clínica.
Os nossos tratamentos que usamos para os bebês devem ter
sempre mais benefícios do que prejuízos. Para isto, devemos ad-
quirir informação através da procura de evidências que isto seja
verdadeiro na literatura. Este é o novo paradigma da medicina:
um esforço para tentar melhorar a situação do paciente base-
ado na evidência das pesquisas clínicas. Medicina baseada em
evidência é o uso consciencioso da melhor evidência disponível
na tomada de decisões no cuidado do paciente. A prática da me-
dicina baseada em evidência significa integrar experiência clínica
individual com a melhor evidência clínica disponível de pesqui-
sas sistemáticas. Sem a experiência clínica as práticas correm o
risco de ser tiranizadas pela evidência, podendo esta evidência
ser inapropriadamente aplicada ou mesmo não aplicada ao pa-
ciente. Sem a evidência, as práticas logo tornar-se-ão obsoletas e
podem se tornar detrimentais ao paciente.
Já chegando ao novo milênio, a estratégia mais poderosa é a
procura eletrônica da informação. Temos que ter um modo siste-
mático de estudar a literatura médica de uma maneira eficaz. A
evidência válida é apenas uma pequena parte da literatura que
está disponível. Temos que ter uma forma eficiente de busca.
Somos médicos muito ocupados e temos que encontrar uma evi-
dência válida (artigos de alta qualidade).
Nos últimos 3 anos foi possível para qualquer parte do mundo
ter acesso à Internet gratuitamente, procurando o MEDLINE atra-
16 vés deste endereço: www.pubmed.com
(Só é permitido acesso apenas ao resumo do artigo/abstract
tal como fora publicado, o que permite ao médico fazer uma
primeira seleção de artigos de maior relevância para questão
clínica que motivou a pesquisa).
No exercício da medicina neonatal baseado em evidências, ci-
tamos um endereço da Internet (www.cochrane.org) que nos pos-
sibilita acessar metanálises de diversas situações colocadas em
ordem alfabética, como: cafeína versos teofilina no tratamento da
apnéia no RN pré-termo; CPAP versos teofilina para a apnéia do
pré-termo; uso profilático de CPAP nasal em RN muito prematuros;
uso profilático de anticonvulsivante na asfixia perinatal do RN a ter-
mo e muitos outros temas polêmicos na prática clínica diária. O en-
dereço específico neonatal é: http://www.nichd.nih.gov/cochrane
O nome Cochrane é uma homenagem ao Dr. Archibald Lemon
Colchrane (1909-1988), pesquisador médico britânico que muito
contribuiu para o desenvolvimento da epidemiologia como ciên-
cia. A biblioteca Cochrane é um compêndio de revisões sistemá-
ticas de estudos randomizados de todos os campos da medicina.
Utilizando o site www.paulomargotto.com.br vamos ter a opor-
tunidade de consultar casos clínicos selecionados, resumos de
artigos neonatais, reprodução das mais importantes Conferên-
cias de Congressos/Simpósios em Perinatologia, além de acesso
a importantes sites de busca como:
• MEDLINE: www.pubmed.com ,
• Mdconsult: www.mdconsult.com,
• Journal of Perinatology: www.nature.com/jp,
• New England Journal of Medicine: http://content.nejm.org
• Cochrane Neonatal: www.nichd.nih.gov/cochrane.
• BIREME: www.bireme.br
• Pediatrics: http://pediatrics.aappublications.org,
• Neonatology on the Web: www.neonatology.org,
• Jornal de Pediatria: www.jped.com.br.
• Journal of Pediatrics: www.jpeds.com,
• Proquest: www.proquest.com/pqdweb,
• BIREME: www.bireme.br
(após realizar o cadastro podem ser solicitados artigos inte-
grais através do Acesso a Documentos -SCAD). Os artigos tam-
bém podem ser solicitados diretamente ao autor por e-mail dis-
ponível nos abstracts.
Conhecimento da Estrutura de um estudo da Avaliação de um
Tratamento:
Resultados Total
Evento Não Evento
Sim (Tratado) a b n1
Não (controle) c d n2
Medidas do efeito de tratamento:
Risco Relativo (RR): é a medida da força da associação entre a
exposição e o evento (resultado)
RR : a/n1 / c/n2
RRR (Redução do Risco Relativo): 1 – RR
DR (Diferença de Risco): a/n1 – c/n2
Número necessário para tratamento (NNT): 1/Diferença de risco
Quando RR é igual a 1, significa que não há efeito com o tra-
tamento, ou seja, o efeito do tratamento é o mesmo nos dois
grupos. Se o RR é < 1, significa que o risco do evento é menor
no grupo tratado que no controle. A variabilidade amostral do
estudo pode ser avaliado através de testes de significância ou
via intervalo de confiança. Aqui daremos preferência à segunda
abordagem. Assim, desejando-se saber se um RR=0,40 para a
redução de ductus arteriosus patente foi significativo no grupo
de RN exposto a um menor regime de oferta hídrica versos maior
regime de oferta hídrica (restricted vs liberal intake in prematures:
Bell EF, Acarregui MJ. Cochrane Liberay, 1999), pode-se calcular um
intervalo de confiança para esta estimativa. Para um dado nível
de significância (· = 0,05), o intervalo de confiança representa o
intervalo onde deve estar o parâmetro, ou seja, o risco relativo
verdadeiro. Se o valor 1, que se refere à nulidade da associação,
não estiver contido no intervalo, temos uma confiança que na
população de onde nossa amostra foi extraída, o RR é diferente
de 1, sendo, portanto significativo o achado da amostra. Para a
realização dos cálculos do risco relativo e o intervalo de 95% de
confiança, assim como o seu significado, consulte www.paulo-
margotto.com.br, em Entendendo Bioestatística e Exercício da Me-
dicina Baseado em Evidências.
Uma vez calculado o intervalo de 95% de confiança para o nos-
so exemplo, temos:
RR = 0,40 (95% IC: 0,26 – 0,63): a interpretação deste resul-
tado é a de que o RR é significativo na redução do ductus arte-
riosus patente no grupo exposto ao regime de menos líquido. O
intervalo de confiança não contém o valor 1, que indica nulidade
de associação, ou seja, a mostra estudada reflete um efeito real
da menor oferta hídrica na redução do ductus arteriosus patente.

Redução do Risco Relativo (RRR): determina, em termos per-
centuais, que redução o tratamento provoca na ocorrência da do-
ença no grupo tratado quando comparado com o grupo controle.
RRR: 1 – RR
No exemplo anterior; Ductus arteriosus patente: regime de me-
nor x regime de maior oferta hídrica.
RR: 0,40
RRR: 1 – 0,40= 0,60 x 100 = 60% (há uma redução de 60%
do ductus arteriosus patente no grupo de menor oferta hídrica).
Diferença de Risco (DR): a/n1 – c/n2. No exemplo anterior do
ductus arteriosus patente com oferta hídrica menor ou maior, a
DR foi de 0,190.
Número necessário para tratamento (NNT): 1/DR
A importância de se conhecer a DR é que nos possibilita calcu-
lar a NNT, que nos informa quantos indivíduos devem ser trata-
dos para que se possa evitar a ocorrência de um evento (quanto
melhor o tratamento, menor o NNT). No caso do ductus arterio-
sus patente frente a dois regimes, de oferta hídrica (maior x me-
nor), o NNT é:
NNT = 1/DR
DR= - 0,190 ; NNT = 1/-0,190 = 5,26 = 5,3
Ou seja, o número necessário de indivíduos a serem tratados com
restrição hídrica para evitar um caso de ductus arteriosus patente
é 5,3.
Mais 2 exemplos:
Hemorragia intraventricular (todos os grupos): grupo com me-
nor x maior oferta hídrica.
RR= 0,94 (95% IC: 0,52 – 1,72)
RRR= 1 – 0,94 = 0,06 x 100= 6%
DR= - 0,011
NNT = 1/-0,011 = 90,9
Interpretação
O risco de hemorragia intraventricular (todos os graus) não foi
significativamente afetado pela oferta hídrica (veja, o intervalo de
confiança do RR contem a unidade). A redução da hemorragia in-
traventricular, que é 1-RR, é de 6%, ou seja, há uma diminuição de
6% na incidência desta patologia no grupo com restrição hídrica,
mas esta redução não foi significativa. O NNT de 90,9 significa que
é necessário restringir líquido em 90,9 RN para evitar a ocorrência
de 1 caso de hemorragia. Lembramos que quanto melhor o trata-
mento, menor o NNT.
Morte neonatal: ingesta hídrica restrita x ingesta liberal
RR= 0,52 (95% IC: 0,28 – 0,96)
RRR= 1 – 0,52 = 0,48 x 100= 48%
DR= - 0,063
Capitulo 1 Assistência Perinatal
NNT = 1 /-0,063 = 15,87 = 15,9
Vejam que há uma redução significativa de 48% de morte neona-
tal no grupo submetido à restrição hídrica e o número necessário
para o tratamento com restrição hídrica para evitar uma morte ne-
onatal é de 15,9.
Vejam a apresentação dos resultados: Forest Plot mostra visu-
almente os resultados de uma metanálise, além de fazer uma
estimativa visual da quantidade de variação entre os resulta-
dos. RR(95% IC)
Oferta Hídrica Restrita X Ingesta Liberal
• Ductus arteriosus patente
• Hemorragia peri/intraventricular
• Morte neonatal
Quando a linha horizontal estiver à esquerda (RR<1) signi-
fica redução do evento; quando à direita, aumento do evento
e quando toda vez que a linha horizontal tocar a linha vertical
significa que o RR não é significativo.
Veja agora um exemplo do RR localizado a direita: meta-análise
revista por Halliday e Ehrenkranz para determinar se o uso de
esteróide entre 7-14 dias de vida versos controle é benéfico na
prevenção e/ou tratamento da Doença Pulmonar Crônica no pre-
maturo; foram observados como efeitos colaterais:
• Hiperglicemia: RR= 1,27, IC=0,99-1,63. Como interpre-
tar: há um aumento da glicemia em 27% destes bebes
(1,27 x 100 = 127: aumento de 27%: 100 + 27), porém
não foi significativo (veja que o intervalo de confiança - IC
- contém a unidade: 0,99....1....1,63).
• Hipertensão arterial: RR = 5,30. IC 95%: 1,59 - 21,29:
há um aumento significativo (o intervalo de confiança não
17
contém a unidade) de 5,3 vezes mais.
• Hipertrofia do miocárdio: RR = 9. IC: 95%: 1,2 - 67,69:
há um aumento significativo (o intervalo de confiança não
contém a unidade : 1....1,2....67,69) de 9 vezes mais.
Vejam como fica a apresentação dos resultados:
• Esteróide com 7-14 dias nos RN ventilados x controle
• Hiperglicemia
• Hipertensão arterial
• Hipertrofia do miocárdio
Odds Ratio ou Razão das Chances
Os estudos de casos-controles comparam a freqüência de ex-
postos a um determinado fator entre um grupo de indivíduos que
apresenta a doença – casos – e outro que não a tem – controle.
Nestes estudos se ingressa pelo dano, isto é, um grupo de indiví-
duos doentes se estuda a exposição ao(s) fator (es) é compara-
do contra um grupo de indivíduos sem esta patologia, expostos
ao(s) mesmo(s) fator (es). Aqui estamos lidando com grupos: um
portador da condição (doença) e outro não portador da condi-
ção (controle). Estes estudos também são chamados de estudos
retrospectivos, pois a partir da doença-dano se busca para trás
fator (es) de exposição. Veja o esquema:
Fator Dano
Sim Não
Sim a b
Não c d
a+b b+d n(a+b+c+d)
Assim, a soma horizontal não tem sentido (se pode conhecer
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

todos os enfermos e só um número muito pequeno dos não doen-
tes). Assim, torna-se impossível calcular o RR como aprendemos
anteriormente e então, usamos um estimador indireto do RR que
é a razão dos produtos cruzados ou de chance (Odds Ratio:OR):
• Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early ( 7-14 days postnatal corticosteroids for pre-
vention chronic lung disease in preterm infants. nichd.nih.gov/cochrane.htm, 1999
• Margotto PR. Entendendo Bioestatística Básica. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-
Brasília, N0 65, pg 6, 2002 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Entendendo
Bioestatística (acessado em 8/3/2009)

OR = a x d/b x c

Este é um bom estimador do RR sempre que a prevalência do

dano nos não expostos seja igual ou menor que 5%.
A expressão “odds” não possui equivalente em português; al-
guns epidemiologistas referem-se ao Odds Ratio (OR) como “ra-
zão de chances “, “razão de produtos cruzados” ou ainda “razão
de odds”. Usaremos o termo original.
A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de
que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não
ocorra. Quando o(a) é pequeno com relação a (b) e o (c) é peque-
no em relação a (d), os resultados entre RR e o OR são muitos
semelhantes
Como calcular a Odds Ratio:

Resultado
Evento Não Evento
Sim a b
Não c d

OR = a x d/b x c

Utilizando o mesmo grupo de dados, o valor obtido para a me-

dida de associação pela fórmula do OR é geralmente maior do
que se obtém através da fórmula tradicional do RR.
18 Do mesmo modo que o RR, avalia-se a variabilidade amostral
da OR através do cálculo do intervalo de confiança e a interpre-
tação é a mesma do RR, ou seja, se o intervalo de confiança da
OR contiver a unidade, significa ausência de associação. Para os
cálculos, consulte Margotto, PR. www.paulomargotto.com.br, em
Entendendo Bioestatística.

Antigo Paradigma Da Prática Clínica

Tomada de decisões se baseava em:

• Boa experiência clínica
• Bastante conhecimento de fisiopatologia
• Informação em bons livros
• Opinião de especialistas (professores)

Novo Paradigma Da Prática Clínica

Tomada de decisões se baseia em:

Evidências das pesquisas clínicas, evidentemente com emba-
samento na experiência clínica. A Medicina Baseada em Evidên-
cia é o uso consciencioso da melhor evidência na tomada de de-
cisões integrado com experiência. Sem a experiência, as práticas
correm o risco de serem tiranizadas pelas evidências

Bibliografia
• Margotto PR. Risco Perinatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília Nº52, pg 1,
1989
• Sackett DL. Evidence-based medicine. Semi Perinatol 21:3, 1997
• Wagner MB e Callegari-Jacques SM. Medidas de associação em estudos epidemiológicos:
risco relativo e odds ratio. J Pediatr (Rio J) 74: 247, 1998.
• Wagner MB. Aspectos da medicina embasada em evidências. J Pediatr (Rio J) 74:419,
1998
• Sinclair J. Como praticar medicina/neonatologia baseada em evidências. 1º Simpósio In-
ternacional de Neonatologia. RJ. 26 a 28/8/1999.
• Bell EF, Acarregui MJ. Restricted vs liberal water intake in prematures. www.nichd.nih.gov/
cochrane.htm ,1999
• Leite AJM. Medicina baseada em evidências: um exemplo no campo da pediatria. J Pediatr
(Rio J) 75: 215, 1999.

1.2 USO DO CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL: VISÃO DO NEONATOLOGISTA
Paulo R. Margotto
Tratamento e procedimentos instituídos sem avaliação de con-
trole de resultados podem revelar efeitos inesperados. A história
da medicina é repleta de adoção de intervenções antes de uma
avaliação completa. A única forma que temos para prevenir ado-
ções de condutas seguidas por falta de efetividade ou mesmo
com resultados funestos para depois abandonar, é esperar resul-
tados de ensaios clínicos apropriadamente randomizados. A falta
destas medidas de controle tem sido uma verdade na neonato-
logia. O clássico exemplo é o uso de O2 em altas concentrações
nos recém-nascidos (RN) prematuros, resultando na retinopatia
da prematuridade. Muitas terapias podem resultar em desastres.
Apesar disto muitos profissionais ainda utilizam destas terapias
sem muito cuidado. Devemos manter-nos atento para a seguran-
ça de tratamentos que ainda usamos, mas que não foram sufi-
cientemente testados.
Dos grandes acertos na perinatologia, vamos comentar sobre
o corticosteróide pré-natal:
Provavelmente não há uma prova definitiva que uma interven-
ção seja ambas efetiva e segura, mas deve haver um momento
que diz que mais ensaios clínicos tornam-se antiéticos, ou melhor,
ainda, uma perda de recursos. Nos últimos 30 anos, 18 ensaios
clínicos têm evidenciado consistentemente que um simples curso
de esteróide pré-natal dada à mulher que irá dar a luz a um RN pré-
termo reduz a morbimortalidade neonatal. Muitos perinatologistas
têm sido relutantes em abraçar esta simples intervenção.
O uso do esteróide pré-natal é um dos tratamentos melhor do-
cumentado quanto a sua efetividade em salvar vidas e na redu-
ção de custos na medicina perinatal.
Na corticoterapia pré-natal existe uma data muito importante,
que é o dia 28 de fevereiro a 2 de março de 1994, quando houve
a Conferência de Consenso do Instituto Nacional de Saúde. O obje-
tivo desta Conferência foi para aumentar, entre os obstetras, o uso
dos esteróides pré-natal (no primeiro objetivo, até 60% e no se-
gundo objetivo, até 90-100%). Antes da Conferência, o uso do es-
teróide era de apenas 12-18% (peso ao nascer entre 500-1500g).
Hoje, estudo recente evidenciou que 98% dos obstetras do Reino
Unido usam esteróide pré-natal em doses múltiplas e 75% destes
concordam que deva haver mais estudos controlados. Assim, não
devemos passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial.
Nesta visão do neonatologista vamos apresentar os efeitos pul-
monares (Doença da Membrana Hialina, Hérnia diafragmática,
Doença Pulmonar Crônica), os efeitos não pulmonares (canal ar-
terial, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular,
balanço hidroeletrolítico, enterocolite necrosante), o uso do es-
teróide na pré-eclâmpsia, na rotura prematura de membranas,
tocólise, tempo de hospitalização, múltiplos cursos e follow-up.
Sempre que usar o esteróide pré-natal, considerar o pulmão, o
cérebro, coração e intestino.
Ao optar pelo esteróide, é importante que se saiba que a inser-
ção de um flúor na posição 9 aumenta a potência e prolonga a
vida média do esteróide, tornando a betametasona (9-alfa-flúor
16 beta-metilprednisolona) 33 vezes tão potente quanto à hidro-
cortisona e a dexametasona (9-alfa-flúor 16-alfa metilprednisolo-
na) 25 vezes tão potente quanto à hidrocortisona. A prednisona
e a prednisolona são bastante inativadas na placenta, devido a
11-beta-hidroxiesteróide desidrogenase. O cortisol e a predniso-
lona tem 67,4% e 51,4%, respectivamente de inativação versus
betametasona/dexametasona que apresentam uma porcenta-
gem de 1,8% e 7,1% de inativação pela placenta, respectivamen-
te. A betametasona atinge a circulação fetal 1h após o tratamen-
Capitulo 1 Assistência Perinatal
to materno (vida média de 5-6h; a vida média do cortisol é de
2h). Assim, causa-nos estranheza em saber que há obstetras que
optam pela hidrocortisona (para obter efeitos com a hidrocortiso-
na na diminuição da incidência da doença da membrana hialina,
você deveria usar uma dose equivalente 13 vezes mais à da be-
tametasona/dexametasona).
Os esteróides promovem uma indução de mudanças no tecido
conectivo do pulmão, indução de receptores beta adrenérgicos no
pulmão, efeito direto no gen da proteína do surfactante (SPA), au-
mento do desenvolvimento antioxidante do pulmão, reduzindo o
risco de Doença da Membrana Hialina (DMH), tal como o surfac-
tante administrado na sala de parto. Meta-análise de 3000 mulhe-
res de alto risco para prematuridade revelou: no grupo esteróide
em que os RN nasceram entre 24h até 7 dias após o uso de este-
róide, a diminuição da DMH foi de 69% (OR: 0,31 – IC 95%: 0,23
– 0,42), havendo menor necessidade do uso de surfactante (22%
x 53% - p< 0,01) e diminuição significativa da mortalidade neona-
tal (41%: OR: 0,59- IC 95% de 0,47-0,75). Bunt e cl evidenciaram
que o corticosteróide pré-natal aumenta a síntese do surfactante
pulmonar em 1,3mg/kg/dia por cada dose de esteróide.
Displasia Broncopulmonar
A displasia broncopulmonar (DBP)é um grande problema na neo-
natologia; à medida que estes RN sobrevivem, maior é a evidência
de problemas pulmonares crônicos. Com o não uso do esteróide,
segundo estudo de Van Marter e cl, o risco de ter a DBP no RN <
19
1750g foi 3 vezes maior (OR: 3,0 – IC 95% : 0,4 – 4,3); um curso,
mesmo incompleto, não aumentou o risco (OR: 1,3 – IC 95% : 0,4 –
4,3%). Onze anos depois, Van Marter e cl, em um estudo envolven-
do 1454 RN de muito baixo peso evidenciaram que a taxa de DBP
(necessidade de O2 com 36 semanas de idade pós-concepcional)
não variou com o uso do esteróide pré-natal. Embora os autores
não saibam o número de cursos usados, a supressão adrenal por
múltiplos cursos pode ter contribuído, uma vez que há evidências,
a partir dos estudos de Watterberg e cl , que menor nível sérico de
cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com maior risco de
DBP. Esta é a razão pela qual Banks e cl, em 2002 relataram maior
risco de DBP no RN pré-termo cujas mães receberam mais de 3
cursos (veja Cursos Múltiplos). No RN abaixo de 1000g, o efeito
protetor do esteróide pré-natal é questionado. Estudo de 1999, re-
alizado por Wells e cl envolvendo 670 RN < 1500g, houve aumento
da freqüência de RN sobreviventes sem DBP.
Canal Arterial Pérvio
O Canal Arterial Pérvio atrasa a saída do RN do respirador e uma
vez prolongando a assistência ventilatória, o risco de DBP torna-se
maior. Os RN cujas mães receberam esteróide pré-natal têm menor
probabilidade de ter canal arterial pérvio, pois o esteróide pré-natal
diminui a sensibilidade corticosteróide-induzida a prostaglandina
que mantém a patência ductular. É bastante significativa a menor
incidência do canal arterial no grupo de RN cujas mães utilizaram
esteróide, versus os RN cujas mães não utilizaram esteróide.
Enterocolite Necrosante
Quanto à enterocolite necrosante (ECN) Hallac e cl relataram
incidência de 14,45% no grupo sem betametasona versus 3,4%
no grupo com betametasona que nasceu acima de 24h e nos
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
bebês que nasceram antes de 24h do uso, 6,9%. Metanálise
de Crowley evidenciou redução significativa da ECN (68%: OR:
0,32 – IC 95% 0,16-0,64). A incidência de ECN no grupo tratado
foi de 1,6% versus 51%.
Recentemente Guthrie e cl identificaram os fatores de riscos
para a ECN em 98 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
nos Estados Unidos. O estudo compreendeu 15072 RN, dos
quais 390 apresentaram ECN (2,6%). Entre os fatores de risco,
,em uma análise multivariada, o corticosteróide pré-natal este-
ve associado com a ECN (1,6 mais; 95% IC de 1,3-2,0). Os au-
tores relatam que 59% das pacientes receberam corticosterói-
de pré-natal e algumas podem ter recebido cursos múltiplos.
O uso de cursos múltiplos de corticosteróide pré-natal pode ter
diferentes efeitos morfológicoos no desenvolvimento gastrin-
testinal em comparação com curso simples. Infelizmente os
dados dos autores não permitiram a avaliação desta hipótese.
Hemorragia Intraventricular e
Leucomalásia Periventricular
Quanto à hemorragia intraventricular (HIV) e leucomalácia peri-
ventricular (LPV): A HIV e a LPV constituem um grande problema
nestes RN prematuros extremos sobreviventes. Interessante que
o uso do surfactante pulmonar não diminui a incidência de HIV e
LPV; combinando o uso do surfactante pulmonar com o esteróide
pré-natal há uma diminuição significativa da HIV e LPV. Os meca-
nismos citados incluem: estabilização da pressão arterial (primei-
ros 3 dias), fechamento espontâneo do canal arterial, aceleração
da diferenciação neuronal, aumento da maturação dos vasos da
matriz germinativa. Interessante lembrar que nos RN com idade
gestacional menor que 32 semanas existe uma proeminência de
sangue à matriz germinativa.
20 Estudo de Cooke, de 1999, envolvendo 1722 RN com peso de
nascimento inferior a 1500g, evidenciou que no grupo esteróide a
sobrevivência foi 3 vezes maior (OR: 3,34 – IC 95%: 2,31-4,79), a
incidência de hemorragia cerebral parenquimatosa diminuiu 56%
(OR: 0,44 – IC 95% 0,28-0,71), O risco de paralisia cerebral dimi-
nuiu 53% (OR: 0,47 – IC 95% 0,27-0,81). Demarini relatou que
no grupo esteróide, os RN apresentavam pressões arteriais média
mais estáveis com 3, 6, 12,18 e 24h, menor necessidade de ex-
pansores de volume e menor necessidade do uso de vasopres-
sores de suporte. Estes achados conferem proteção contra a HIV.
Achamos muito importante enfatizar estes aspectos do pon-
to de vista cerebral, pois quando o obstetra usa esteróide, ele
o faz no sentido de evitar a doença da membrana hialina. Ao
usar esteróide pré-natal, raciocinar em termos de pulmão, in-
testino, coração e cérebro.
O estudo de Leviton e cl, envolvendo 1604 RN com peso ao
nascer menor que 1500g, evidenciou que nos RN cujas mães uti-
lizaram esteróide houve diminuição da ecolucência periventricular;
esta ecolucência pode significar isquemia, congestão venosa e está
muito relacionado mais atualmente, com infecção feto-placentária,
principalmente na presença de vasculite fetal, nos casos com HIV
e nos casos com hipotiroxinemia. Mais adiante vamos ver que as
pacientes com bolsa rota prolongada e que têm vasculite fetal, apre-
sentam um aumento excessivo no risco de lesão cerebral no seu
RN prematuro. Interessante que o esteróide pré-natal protege esta
lesão cerebral nestes RN. Os RN com hipotiroxinemia têm o risco de
2 vezes mais de ter lesões cerebrais e o esteróide pré-natal prote-
ge estes bebês das lesões cerebrais (um curso completo e parcial
diminui em 50% o risco de HIV: OR: 0,5 IC 95% de 0,2-0,98). Outro
fato muito importante é a ventriculomegalia; sabemos que 30% dos
bebês com HIV vão ter dilatação ventricular e destes, 50% vão ter
uma dilatação ventricular transitória ou a dilatação desaparece ou
os ventrículos permanecem aumentados, mas sempre do mesmo
tamanho e 50% evoluem para uma dilatação ventricular progressiva
que é o hidrocéfalo pós-hemorrágico. O esteróide pré-natal diminui
significativamente a ventriculomegalia em 70% com o curso comple-
to (OR: 0,3 IC a 95% de 0,3-0,96). O RN cuja mãe fez uso de esterói-
de, se ocorrer a HIV, a ventriculomegalia ocorrerá numa freqüência
significativamente menor.
Kari e cl com o uso da dexametasona (157 gestantes com ida-
de gestacional menor que 32 semanas) mostraram diminuição
significativa da HIV/LPV (13% x 33%). Maher e cl envolvendo
432 gestantes entre 26-31 semanas, utilizando betametasona
evidenciaram diminuição da HIV em 74% (OR: 0,26 – IC 95% de
0,08-0,90). Spinillo e cl com 302 gestantes entre 24-33 semanas
utilizando dexametasona, evidenciaram diminuição da HIV em
76% (OR: 0,24- IC 95% de 0,09-0,61). Shanrakan e cl envolven-
do 4665 RN com peso ao nascer inferior a 1500g, evidenciaram
significativa diminuição da HIV graus III e IV tanto com o curso
completo quanto com o curso parcial de betametasona. Cateri-
no e cl, estudando 1161 RN com idade gestacional entre 24-34
semanas e peso ao nascer de 500-1750g, evidenciaram o efeito
protetor do esteróide pré-natal para a leucomalácia periventricu-
lar HIV, LPV com HIV. O grupo com esteróide pré-natal apresentou
significativamente menos LPV (23% x 31% - p < 0,005), LPV com
HIV (5% x 11% - p < 0,009). Após análise logística controlando
variáveis de confusão, o esteróide pré-natal esteve associado
com 56% e 28% de menor probabilidade do RN apresentar LPV
com HIV (OR= 0,44 – 95% IC= 0,25 – 0,77) e LPV isolada (OR=
0,42 – 95% IC= 0,20 – 0,88), respectivamente. Assim, o maior
uso do esteróide pré-natal (reduziu em mais de 50% a LPV) pode
melhorar o prognóstico neurológico do RN pré-termos.
Verma e cl, estudando os antecedentes obstétricos para HIV
em 745 RN de peso ao nascer entre 500-1750, evidenciaram
significante aumento da HIV e LPV na presença de rotura pre-
matura de membranas. A corioamnionite clínica aumentou a
incidência e a severidade destas lesões.
Na determinação da influência das causas do nascimento do
recém-nascido muito prematuro sobre o prognóstico neonatal,
Baud e cl relataram, após regressão logística múltipla, que a ad-
ministração do esteróide no pré-natal foi associado com uma di-
minuição significativa de LPV (OR de 0,36; 95% IC de 0,16-0,79).
Agarwal e cl relataram que um curso completo de esteróide pré-
natal foi associado com efeito protetor contra lesões na substância
branca cerebral nos RN <1500 gramas ao nascer (p<0.03).
As infecções perinatais e condições inflamatórias têm sido recen-
temente implicadas na patogênese da LPV, haja visto o aumento de
citocinas proinflamatórias (TNF – alfa, interleucina–1β e interleuci-
na–6) na corrente sanguínea, no líquido amniótico do RN com LPV.
Mais recentemente tem sido descrito receptores da interleucina-2
nas lesões cerebrais, levando-se a crer que esta interleucina possa
induzir a produção das citocinas proinflamatórias TNF-α (fator mie-
lotóxico) e a interleucina 1β, que por sua vez induzem a degenera-
ção da mielina e iniciam a apoptose (morte) dos oligodendrócitos.
Estudos epidemiológicos evidenciam que as infecções perinatais,
corioamnionite e sepses precoces são associadas com um aumento
de risco de LPV. A administração de corticosteróide pré-natal, um
potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias, associa-se
com a diminuição do risco de LPV. Assim, o corticosteróide pré-natal
é o fator mais significativo na prevenção da HIV.
Analisando fatores de risco para HIV nos RN prematuros de
muito baixo peso, Linder e cl, recentemente relataram menor ris-
co de HIV grave para cada dose de esteróide pré-natal (OR de
0,52; 95% IC: 0,30-0,90).
Tavares, estudando os fatores perinatais associados a HIV re-
latou que os RN cujas mães não usaram esteróide pré-natal tive-
ram 15 vezes mais chance de apresentar HIV de graus 2 a 4 do
que os das mães que receberam esteróide pré-natal.
Estudos recentes assinalam diferenças quanto ao efeito neuropro-
tetor da betametasona em relação à dexametasona (vide adiante).

Balanço Hidreletrolítico
Quanto ao balanço hidroeletrolítico no RN abaixo de 1000g:
estudo realizado em 1999 e em setembro de 2000 por Omar e cl
evidenciaram que nos RN cujas mães usaram esteróide apresen-
taram menor perda insensível de água (devido ao aumento da
maturação das células epiteliais da pele), menor hipernatremia,
maior diurese e natriurese, maior reabsorção do líquido pulmo-
nar fetal devido ao aumento da atividade da Na-K-ATPase, levan-
do ao aumento da expansão do extracelular, ajudando a prevenir
a hipernatremia e previne a hipercalemia não oligúrica pela es-
tabilização da membrana celular que resulta em diminuição da
saída de K+ do intracelular para o extracelular. A hipercalemia
pode levar a arritmias cardíacas e a lesões cerebrais.
Jain e cl, mais recentemente, estudando o efeito do sexo e
da exposição antenatal ao esteróide não evidenciaram efeito
do esteróide pré-natal na barreira epidérmica do recém-nascido
pré-termo (foram estudadas 137 crianças nascidas antes de 34
semanas de idade gestacional, sendo que 87 foram expostas ao
esteróide pré-natal e 50 não receberam esteróide no pré-natal).
Rotura Prematura de Membranas
A rotura prematura de membranas (RPM) ocorre em 30% dos
nascimentos pré-termos. Vermillion e cl com 374 RN entre 24-34
semanas de gestação, divididos em 3 grupos (curso simples [99
RN], curso múltiplo [3 a 6: 72 RN] e controle [203 RN]), observaram
que no grupo de curso múltiplo, houve aumento significativo da sep-
ses neonatal precoce (p<0,0002) e corioamnionite e endometrite
(p<0,004). Quando foi comparado curso múltiplo x curso simples,
não houve diferenças significativas em doença da membrana hiali-
na, HIV e ECN (provavelmente a corioamnionite teve influência nega-
tiva no efeito protetor, via citocinas).
Metanálise realizada por Alfirevic, incluindo 13 ensaios clíni-
cos, evidenciou que o esteróide pré-natal na rotura prematura de
membranas melhorou o prognóstico do bebê (diminui o risco de
doença da membrana hialina em 40%) sem aumento do risco de
infecção tanto para o RN como para a mãe.
Na RPM um grande problema é a lesão cerebral. Em 1999, Le-
viton e cl, como já citamos anteriormente, relataram um risco de
6,9 de ecoluscência periventricular na infecção materna e 10,8
vezes na vasculite fetal, sendo estes 2 fatores fortes predictivos de
ecolucência periventricular, sobretudo a tardia no RN pré-termo.
Spinillo e cl relataram que os RN pré-termos que nascem após
rotura prolongada das membranas (maior que 12 horas) são de
alto risco para deficiência severa no desenvolvimento neurocom-
portamental (OR: 5,75; 95% IC de 1,22-22,18).
Em 1999, Burguet e cl relataram uma incidência de 4,3 vezes
mais de paralisia cerebral quando estava presente a rotura pre-
matura de membranas (Risco Relativo: 4,3 ; IC 95%: 1,6-11,8).
No estudo de Chen e cl, de 1997 em 75 RN de mães com RPM
com idade gestacional entre 24-28 sem, foi observado diminuição
significativa da HIV (grau III e IV) no grupo com esteróide antenatal.
Elimian e cl, estudando 1148 RN de mães com RPM (peso ao
nascer < 1750g) relataram diminuição significativa da HIV severa
e LPV com o uso do esteróide pré-natal. Em 2000, estes autores
evidenciaram, nos RN cujas placentas apresentavam corioamnio-
nite histológica, redução significativa da doença da membrana
hialina, da HIV e LPV, outras lesões cerebrais maiores, além de
menor mortalidade neonatal quando expostos ao corticosteróide
pré-natal em relação aos RN com corioamnionite histológica não
expostos ao corticosteróide pré-natal.
Assim, além do risco da infecção neonatal na RPM, pensar
também no alto risco da lesão cerebral. O esteróide pré-natal
protege este RN da lesão cerebral minimizando as graves con-
seqüências no amanhã destes bebês.
Capitulo 1 Assistência Perinatal
Pré-Eclâmpsia Severa
Estudo brasileiro publicado em 1999, com 218 gestantes entre
26-34 semanas com pré-eclâmpsia, evidenciou diminuição signifi-
cativa da doença da membrana hialina HIV, do Canal arterial, da
infecção perinatal, da mortalidade neonatal, havendo aumento do
risco de diabetes gestacional. Não houve diferenças entre natimorto
e pressão arterial média.
Em outro estudo de 1999 com 31 gestantes (28-33 sem), foi
observado relação L/E ≥ 2 em 81% nas mães que usaram este-
róide. A doença da membrana hialina ocorreu em 47% no grupo
de esteróide pré-natal x 100% no grupo controle. Assim, dizer que
a pré-eclâmpsia amadurece o pulmão e o RN não tem doença
da membrana hialina não é totalmente verdadeiro. O esteróide
pré-natal tem importância na prevenção da DMH em RN de mães
com pré-eclâmpsia.
Tocílise x Hemorragia Intraventricular
Quando você faz a tocólise isolada, há o risco de aumentar a HIV
em 2 vezes mais. Também Pranikoff e cl relataram um aumento
de HIV 3 vezes mais com a tocólise isolada. Atkinson e cl relataram
aumento de 2x de HIV grau III e IV quando a tocólise sem esteróide
foi realizada. Os tocolíticos afetam o padrão de fluxo sangüíneo
cardíaco fetal, cerebral e renal materno ou fetal e o esteróide pré-
natal alivia o impacto negativo dos tocolíticos pelo efeito no fluxo
sangüíneo cerebrovascular ou na integridade cerebrovascular.
Follow-Up
Estudo de Salokorp e cl avaliando o crescimento e desenvolvi-
mento aos 2 anos de vida evidenciam menor incidência de pa-
ralisia cerebral no grupo com esteróide pré-natal (10% x 22%).
21
É importante que os colegas que fazem follow-up saibam se as
mães fizeram ou não uso de esteróide e é importante anotar o
número de cursos utilizados (veja a seguir).
Estudo recente realizado por Arad e cl evidenciou que os RN que
apresentaram maiores benefícios cognitivos na idade de 6-8 anos
com o uso do esteróide pré-natal (1 curso com betametasona) fo-
ram aqueles com ventriculomegalia no ultra-som (vantagem de 23
pontos no QI), evidenciando assim o efeito neuroprotetor do este-
róide pré-natal.
Nos RN com ultrassom normal, o esteróide pré-natal foi asso-
ciado com um aumento de 14,1 pontos no QI na idade 6-8 anos.
Um follow-up de 20 anos nos bebês pré-termos cujas mães fize-
ram uso de um curso de esteróide, não foram observados efeitos
adversos na vida adulta quanto à orientação sexual, capacidade
intelectual, crescimento e desenvolvimento. No grupo esteróide,
foi observado menor pressão arterial média.
Lee e cl compararam o desenvolvimento de prognósticos ad-
verso na idade corrigida de 18-22 meses para RN de extremo
baixo peso (<1000g) exposto no pré-natal a dexametasona,
betametasona ou não esteróide. A exposição pré-natal a beta-
metasona foi associada com melhor neurodesenvolvimento e
reduziu significativamente o risco de deficiência auditiva, em
relação à dexametasona ou ao não uso de esteróide pré-natal.
Embora os resultados do neurodesenvolvimento não tenham
alcançado diferença estatística significante, houve uma tendên-
cia consistente de melhor prognóstico motor associado com o
uso da betametasona pré-natal
Múltiplos Cursos
A efetividade comprovada do esteróide pré-natal na promoção
da maturação pulmonar e também na proteção cerebral pode
também resultar em perda de células cerebrais com aumento de
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
problemas neurocomportamentais se usado de forma abusiva.
Muito mais pode não ser melhor quando se lida com corticoste-
róides, devido aos seus potentes efeitos biológicos.
Estudo experimental controlado em ovelhas por Ikegami e cl,
1997, evidenciou redução do peso ao nascer de 27% com 3-4
doses. Stewart e cl, também em estudo experimental controlado
relataram aceleração da maturação pulmonar com diminuição
do peso do pulmão que persistiu na idade adulta no regime de
múltiplos cursos. Em 1998, Jobes e cl, outro estudo experimental
controlado em ovelhas, mostrou que o peso fetal era inversamen-
te proporcional ao número de cursos e que a supressão do cor-
tisol materno ocorreu após cada curso e a supressão do cortisol
fetal ocorreu após 3 cursos.
Em 1999, Banks e cl, envolvendo 710 RN entre 25-32 sema-
nas de idade gestacional com 1, 2 e ≥ 3 cursos relataram não
haver diferenças na incidência de DMH, DPC (Doença Pulmonar
Crônica) e HIV (nascimentos 1-6 e 7-13 dias após o uso do este-
róide); ≥ 2 cursos houve diminuição do peso ao nascer e com ≥
3 cursos aumentou o risco de morte (OR: 2,8 IC 95%: 1,3-5,9),
além de diminuição do nível de cortisol com 2h. Em 2002, Banks
e cl relataram maior risco de doença pulmonar crônica severa
e precoce (OR= 3,3 – p < 0,001) no RN cujas mães receberam
mais do que 3 cursos de esteróide pré-natal, além de maior risco
de morte (OR= 3,2 – p < 0,003). Bradley e cl, em 1994 relataram
Cushing Neonatal, com supressão do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal com 7 cursos betametasona. É o único estudo da lite-
ratura que relata esta potencial complicação. Ng e cl, apesar de
não terem observado severa supressão pituitária-adrenal com o
uso de múltiplos cursos de dexametasona pré-natal (média de
11,6 cursos), um leve grau de supressão adrenal pode ocorrer
em uma pequena proporção destes RN tratados. Um curso pa-
drão não tem nenhum efeito supressor no eixo hipófise-adrenal.
22 No RN de múltiplos cursos, é necessário que sejam monitoriza-
dos (pressão arterial, eletrólitos e sinais de supressão adrenal),
pois estes RN podem ter reserva adrenal diminuída.
Mckenna e cl relataram que repetidas doses de esteróide pré-
natal produziram insuficiência adrenal em todas as mulheres.
Esta supressão adrenal materna pode ter sérias conseqüências,
particularmente durante o trabalho de parto e nascimento.
Em 1999, French e cl, estudando 652 RN com idade gestacional
entre 20-32 sem, relataram redução do peso ao nascer de 9% e da
cabeça em 4% (esta equivale a uma redução de 11% do volume
craniano), além de maior tendência à doença pulmonar crônica.
Abbasi e cl, no ano de 2000 com 713 RN cujas mães receberam
de 1 a 12 cursos, relataram diminuição significativa da incidência
da doença da membrana hialina (45% x35%, a favor dos cursos
múltiplos), canal arterial (20%x13% a favor dos cursos múltiplos)
e redução significativa do perímetro cefálico nos múltiplos cursos.
Para os RN de gestação múltipla com idade gestacional maior ou
igual a 35 semanas, e que nasceram 7 dias após a última dose,
não foi observado diferenças no prognóstico neonatal indepen-
dente do número de cursos. Os autores relataram aumento signifi-
cativo de endometrite pós-parto (p<0,013) para múltiplos cursos.
Metanálise de 8 estudos observacionais realizada por Agharajafari
e cl, em 2001, relatou que múltiplos cursos de esteróide pré-natal
estiveram associados com aumento significativo do risco de en-
dometrite (OR= 3,42, IC=95%, 1,92-6,11) (variáveis interferentes
estavam presentes em todos os estudos). Ambos os autores con-
cluem que o benefício de cursos múltiplos deve ser estabelecido
através de um estudo prospectivo randomizado e controlado.
Estudo experimental recente conduzido por Smith e cl eviden-
ciou que a resposta renal corticosteróide induzida foi comparável
nos animais pré-termos submetidos à exposição simples versus a
exposição múltipla a esteróide pré-natal. Assim, a exposição múl-
tipla ao esteróide pré-natal não melhora a função cardiovascular
e renal (ovelha recém-nascida prematura).
McEvoy e cl não evidenciaram que cursos repetidos semanal-
mente de betametasona aumentam a capacidade residual fun-
cional ou a complacência respiratória no RN pré-termo quando
comparado com RN pré-termos com curso simples dado numa
idade gestacional média de 29 semanas.
Giunn e cl concluíram que cursos semanais de esteróide pré-
natal não diminuíam a mortalidade neonatal em relação ao curso
simples e esta prática deveria ser abandonada.
Questionário realizado no Reino Unido por Brocklehurst e cl,
em 1999, constatou-se que 98% dos obstetras do Reino Unido
usam múltiplos cursos e entre as indicações principais estão a
RPM (84,2%) e suspeita de trabalho de parto prematuro (81,8%).
Interessante que 75% concordam que deve haver mais estudos.
Em 1994 o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos
passou a recomendar o uso de esteróide em gestantes com o
risco de nascimento prematuro e deixa a incerteza quanto à se-
gurança e a eficácia de doses repetidas.
Quanto à gestação gemelar: como não é possível, na maioria
das vezes, predizer com eficácia que gêmeos vão nascer prema-
turos, cursos repetidos de corticosteróide tem sido feito nas ges-
tações gemelares. Recentemente Murphy e cl, do Reino Unido,
compararam 2 intervenções no tratamento do nascimento pre-
maturo em gemelares; em 902 gestações gemelares o esteróide
foi usado como terapia de resgate (2 doses de 12mg de dexame-
tasona com 24 hs de intervalo quando havia o risco de tanto tra-
balho de parto como nascimento eletivo) e em 136 gestantes, o
esteróide foi realizado cada 2 semanas da 24ª a 32ª semana de
gestação ou até o nascimento (esteróide profilático). Os autores
relatam que o esteróide profilático não foi associado com redu-
ção na incidência de doença da membrana hialina (OR=0, 7-IC=
95%: 0,2-2,0), havendo redução significativa no peso médio dos
bebês a termo de 129g (p=0, 008). Os bebês que receberam 5
cursos de esteróides tiveram redução estatisticamente significa-
tiva no peso ao nascer. Os autores atribuem a não resposta da
gestação gemelar ao esteróide à redução da biodisponibilidade
do esteróide na gestante gemelar (aumento da massa fetal ou do
volume de distribuição), havendo necessidade de mais estudos
para confirmar esta hipótese. Com estes resultados, os autores
concluem que até que seja demonstrada a eficácia e a segurança
de múltiplas doses, é mais prudente utilizar a terapia de resgate
e reservar os cursos múltiplos para casos selecionados de alto
risco. Para Alan Jobe (2003) esta explicação é insustentável, uma
vez que a massa fetal no início da gestação é pequena em re-
lação à massa materna, além de que a dose de dexametasona
que foi usada é o dobro da preconizada. Jobe acredita que a não
resposta consistente dos gêmeos ao esteróide seja devido a que
o trabalho de parto dos gêmeos serem diferente das causas do
trabalho de parto nas gestações únicas. Talvez as causas (mater-
na, uterina e fetal) do trabalho de parto prematuro nestas gestan-
tes não “estressam” suficientemente o feto para responder aos
esteróides (estudos experimentais evidenciaram que o estresse
fetal aumenta a resposta aos corticosteróides).
Apesar das incertezas quanto à segurança e a eficácia dos múlti-
plos cursos, há autores que defendem. Terrone e cl, em 1999, com
apenas 4 gestantes e 9 RN, relataram não haver supressão adre-
nal com cursos semanais de betametasona (≥ 3 cursos). Elimian
e cl em 2000, estudando 93 RN (≥ 2 cursos) x 261 RN (1 curso)
relataram não haver diferenças no prognóstico perinatal além de
relatarem diminuição da incidência da doença da membrana hia-
lina e da necessidade do uso de surfactante nos múltiplos cursos.
Matthews, em 2000, em um estudo de revisão sobre o desen-
volvimento cerebral alerta para o uso de múltiplos cursos de es-
teróide pré-natal. O sistema límbico, constituído primariamente
pelo hipocampo é sensível ao corticosteróide endógeno e exógeno
durante o seu desenvolvimento. O hipocampo tem funções com-
plexas no cérebro e incluem: cognição, comportamento, memória,

coordenação de atividade autônoma e regulação de inúmeros sis-
temas endócrinos. Assim, pela complexidade das funções desen-
volvidas pelo hipocampo, a programação das funções do sistema
límbico durante o desenvolvimento será de grande importância
na vida pós-natal e adulta. A exposição crônica do corticosteróide
pode levar a uma redução do volume do hipocampo em aproxima-
damente 30% (os neurônios do hipocampo contêm alta densidade
de receptores de corticosteróides, podendo assim ser mais parti-
cularmente afetados por doses farmacológicas de esteróide, dife-
rente). Há uma considerável degeneração neuronal no hipocampo
dose-dependente, com efeitos no comportamento e função neuro-
endócrina. Múltiplas pequenas doses causam mais severa lesão
hipocampal do que uma dose maior única (estudos experimentais
em macacos). Portanto, muita cautela ao usar múltiplos cursos.
Wapner e cl avaliaram as crianças na idade corrigida de 2 e 3
anos cujas mães haviam recebido múltiplos cursos de esteróide
pré-natal ou simples curso. Houve aumento de paralisia cerebral
nas crianças de múltiplos cursos (2.9%) em relação às crianças
com curso simples (0.5%), embora não significativo (RR:5,7-IC a
95%: 0,7-46,7-p=0,12).
Crowter e cl relatou igual frequência de desabilidades maiores
entre os grupos de crianças na idade de 2 anos corrigida que re-
cebeu múltiplos cursos versus curso púnico de esteróide pré-natal
(RR: 1.04-IC: 0.98-1,10). No entanto, único dado que demonstrou
diferença significativa foi problema de atenção, no qual havia mais
crianças com essa alteração no grupo que recebeu dose repetida
de corticosteróide do que no grupo com curso simples(6.0% vs.
3.2%, risco relativo ajustado, 1.87; IC95%, 1.03 a 3.42; P=0.04).
Kumar e Seshadri relataram uma percentagem significativamen-
te alta dos neonatos nascidos após múltiplos cursos de esteróides
pré-natal com perímetro cefálico inferior ao percentil 10 à alta (23
versos 9%, OR ajustado, 3,25, (95% IC, 1.4, 7.3); p = 0.015). Os au-
tores concluem que múltiplos cursos de esteróides pré-natal (mais
de 2 cursos) podem predispor os neonatos de muito baixo peso a
prejuízo no crescimento somático pós-natal sem promover qual-
quer benefício adicional ao resultado neonatal imediato.
Por que dose semanal? Roger Lenke, em 2000, fez uma aná-
lise crítica do estudo original de Liggins e Howie, ocorrido há 28
anos. No grupo tratado que nasceu antes de 24h x controle, a
incidência da DMH foi de 24,1% e 31,8%, respectivamente; nos
RN que nasceram dentro de 2-7 dias após o uso do esteróide
pré-natal x controle, a incidência da doença da membrana hia-
lina foi 3,6% x 33,3%, respectivamente; já para os RN que nas-
ceram após 7 dias do uso do esteróide pré-natal x controle, a
incidência da doença da membrana hialina foi de 2,2% e 9,4%,
respectivamente (observem que a redução da incidência da do-
ença da membrana hialina foi menor em relação à < 24 hs e 2-7
dias, mas a incidência de doença da membrana hialina no grupo
controle ≥ 7 dias foi baixa -9,4%). McNamara e Bottoms eviden-
ciaram que a incidência da doença da membrana hialina não au-
menta quando o nascimento pré-termo ocorre depois de 7 dias
após a administração do esteróide. Estes autores acreditam que
o processo de maturação pulmonar induzido pela administração
do esteróide é permanente, mais do que transitório. Então, por
que propor um tratamento potencialmente perigoso se não há
evidência de eficácia? Por que a nossa abordagem médica tem
atualmente deteriorado tanto?
Caughey e Parer em 2002 reviram as evidências dos cursos
múltiplos versus cursos simples de esteróide pré-natal para res-
ponder a questão, analisando 2 resultados neonatais que foram
a doença da membrana hialina e morte neonatal: que regime
de tratamento resultaria em melhores resultados neonatais, ou
seja, que esquema de esteróide pré-natal resultaria em menos
doença da membrana hialina sem aumentar o número de mortes
neonatais. Após análise dos dados (da literatura e do National
Center for Health Statistics), os autores recomendam:
Capitulo 1 Assistência Perinatal
• Todos os fetos entre 24 e 31 semanas de gestação com
risco de nascimento pré-termo deveriam receber o 1º cur-
so (betametasona-2 doses de 12mg com intervalo de 24
hs); 2) havendo o risco de nascimento prematuro sub-
sequente, o próximo curso deveria ser feito 2 semanas
após; 3) não mais do que 2 cursos deveriam ser feitos.
Peltoniemi e cl investigaram se uma simples dose adicional de
betametasona administrada no nascimento pré-termo iminente
antes de 34 semanas, >=7 dias após o curso completo de beta-
metasona, melhoraria a proporção de recém-nascidos sobrevi-
ventes sem doença da membrana hialina ou severa hemorragia
intraventricular. O que se observou é que esta dose não aumentou
a taxa de sobrevivência intacta, isto é, sobrevivência sem doença
da membrana hialina ou severa hemorragia intraventricular. No
entanto, o grupo que recebeu esta dose de betametasona tendeu
a requerer mais surfactante para o tratamento da doença da mem-
brana hialina do que no grupo placebo (o grupo que não recebeu
esta dose após 7 dias do curso simples). Este achado é consisten-
te com a falta de eficácia da repetição semanal da dose de beta-
metasona, contradizendo estudos anteriores.
O cortisol sérico fetal começa a diminuir 6 horas e encontra-se
no menor nível 10 a 15 horas após uma dose de 12 mg de be-
tametasona. Os níveis começam a se recuperar 24 horas após o
tratamento e a supressão desaparece 7 dias após o tratamento
pré-natal com a betametasona. Uma hora após a administração de
betametasona a mãe, a droga foi detectada no sangue do cordão.
Alcança um pico com 6 horas e os níveis diminuem tornando-se
indetectáveis 20 horas após a administração de betametasona a
mãe. Os recém-nascidos prematuros são capazes de responder
ao estresse (asfixia, doença da membrana hialina) e o cortisol sé-
rico aumenta após o nascimento. No entanto, a administração de
23
corticosteróide logo antes do nascimento pode suprimir transito-
riamente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal durante a adaptação
precoce do recém-nascido. Portanto, o estresse fetal atribuído a
doses repetidas de corticosteróides administradas a mãe pode ter
conseqüências adversas a longo prazo, em termos de programa-
ção do crescimento ou no aumento do risco de síndromes metabó-
licas e risco de anormalidades neurológicas.
No entanto, o estudo recente de Crowther e cl evidenciou diminui-
ção da incidência da doença da membrana hialina no grupo exposto
a dose semanal de betametasona (33% versus 41% no grupo place-
bo), além de diminuição do requerimento de surfactante exógeno.
As causas dos diferentes resultados este estudo e do Peltoniemi et
al permanecem especulativas.: no estudo de Crowther e cl, a du-
ração da exposição fetal após a última dose foi consideravelmente
maior; a idade gestacional ao nascer foi >=34 semanas em 36% em
todos os casos (isto é, naqueles casos, a exposição fetal em relação
à última intervenção excedeu 2 semanas); um total de 18% dos re-
cém-nascidos nasceram a termo, enquanto no estudo de Peltoniemi
et al nenhum recém-nascido nasceu a termo e somente 23% dos
recém-nascidos foram expostos a intervenção >=24 horas. Provavel-
mente no estudo de Crowther e cl, o nascimento pré-termo não era
eminente quando a dose de betametasona foi repetida. Isto pode ter
contribuído para o sucesso na prevenção da doença da membrana
hialina utilizando a estratégia de repetidas doses semanais de beta-
metasona no estudo de Crowther e cl.
Segundo Stiles devemos informar aos pais os dados limitados
do seguimento a longo prazo quanto ao uso repetitivo de esterói-
de pré-natal e os sobreviventes devem ser seguidos, do ponto de
vista neurocomportamental, por um longo tempo.
Os obstetras americanos esperaram mais de 20 anos após o pri-
meiro estudo com uma dose e avaliaram 15 estudos randomizados.
Hoje, sem grandes estudos randomizados mostrando segurança ou
benefício, rapidamente passou-se de 1 curso para múltiplos cursos.
É tempo para retornar para o curso simples e aguardar resultados
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
de mais estudos randomizados. Ao usar cursos múltiplos, informar à
gestante que não há evidências seguras de eficácia.
Betametasona ou Dexametasona?
Estes dois agentes usados no pré-natal para gestantes em risco de
parto prematuro, diferem de outras formas de esteróides por serem
os mais estudados, apresentam atividade biológica idêntica e cruzam
rapidamente a placenta. Não apresentam atividade mineralocorticói-
de, têm fraca ação imunossupressora e apresentam longa duração
de ação em comparação com o cortisol e a metilpredinisolona.
A escolha entre betametasona e dexametasona é baseada na
facilidade de administração, nos custos, na disponibilidade e nos
resultados conflitantes de estudos observacionais. Na literatura
não há um consenso a respeito do tipo de corticosteróide que
deve ser usado no pré-natal.
Estudo retrospectivo realizado em 3 centros perinatais de Paris,
envolvendo 883 RN com idade gestacional entre 24 e 31 sema-
nas, Baud e cl analisaram a incidência de leucomalácia periven-
tricular (LPV) entre 3 grupos de RN: um grupo cujas mães usaram
betametasona (2 dose de 12 mg IM 24 horas antes do parto; n=
361), outro grupo cujas mães usaram dexametasona (4 doses de
6 mg IM 12/12 horas; n= 185) e um grupo cujas mães não usa-
ram corticosteróides (n=357). A análise foi bivariada e multivaria-
da, após o ajuste dos fatores de confusão. A taxa de LPV foi de
4,4% entre os RN cujas mães receberam betametasona, 11% nos
RN cujas mães usaram dexametasona. Entre os RN de mães que
não fizeram o uso de esteróide pré-natal, a incidência de LPV foi de
8,4%. Após ajuste para a idade gestacional, tipo de parto, presen-
ça ou ausência de corioamnionite, presença de rotura prematura
de membranas mais de 24 horas, fatores estes que aumentam o
risco de LPV, a exposição à betametasona foi associada com me-
24 nor risco de leucomalácia multicística (OR de 0,5-IC de 0,2-0,9),
enquanto a dexametasona foi associada com maior risco de leuco-
malácia multicística periventricular, embora não significativo (OR
de 1,5; IC a 95%: 0,8-2,9) . Assim, a exposição pré-natal a beta-
metasona, mas NÃO a dexametasona, esteve associada com a di-
minuição significativa da leucomalácia periventricular multicística
nos RN prematuros extremos. Apesar da sutil diferença entre estes
dois corticosteróides, já assinalada anteriormente (configuração
do grupo metil na posição 16), o efeito neuroprotetor da betameta-
sona não está totalmente esclarecido.
Segundo Lee et al, . no estudo de Baud e cl não foi feito ajuste
para o Centro na análise de leucomalácia periventricular; o Centro
com a menor incidência de leucomalácia foi aquele com a taxa de
maior uso de betametasona.
Estudo experimental conduzido por Rayburn e cl, evidenciou
melhor desempenho neurocomportamental no grupo da betame-
tasona em relação ao grupo da dexametasona.
Elimian e cl compararam betametasona com dexametasona em
termos de efetividade na redução da morbimortalidade neonatal
entre os recém-nascidos pré-termos, envolvendo 299 mulheres. A
taxa de doença da membrana hialina, necessidade de vasopresso-
res, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, canal
arterial patente, sepse neonatal e mortalidade neonatal não foram
diferentes. No entanto, as taxas de hemorragia intraventricular
(5,7%-6 de 105-comparada com 17%-17 de 100: risco relativo de
2,97 com IC a 95% de 1,22-7,24-p=0,02) e lesão cerebral (6,7%-7
de 105 comparada com 18%-18 de 100:risco relativo de 2,7 com
IC a 95% de 1,18-6,19-p=0,02) foram significativamente menores
nos neonatos expostos a dexametasona do que os neonatos ex-
postos a betametasona. A redução do risco absoluto na taxa de
hemorragia intraventricular foi de 11,3% e o número necessário
para tratar foi de 9 a favor da dexametasona.
Quanto à leucomalácia periventricular o presente estudo não en-
controu qualquer diferença na taxa de leucomalácia periventricu-
lar entre os grupos. Na verdade, a incidência de leucomalácia pe-
riventricular nos neonatos expostos a dexametasona foi menor em
relação aos recém-nascidos expostos a betametasona, embora o
presente estudo não tivesse suficiente poder para detectar diferen-
ças nas taxas de leucomalácia periventricular entre os dois grupos.
Segundo Murphy, considerando os achados deste estudo con-
flitantes com os da literatura, são necessários adicionais ensaios.
Feldman e cl avaliaram as taxas de morbidade e mortalidade
nos recém-nascidos de muito baixo peso (334 RN) nascidos du-
rante um período de 6 anos, incluindo o período em que se usou
somente a dexametasona e comparar os resultados neonatais
entre os recém-nascidos (RN) expostos a betametasona versus
os RN expostos a dexametasona. Os autores relataram signifi-
cativamente menores taxas de doença da membrana hialina e
displasia broncopulmonar no grupo que fez uso da betametaso-
na em relação ao grupo que fez uso da dexametasona. O número
médio de dias em ventilação mecânica foi semelhante, assim
como as taxas de hemorragia intraventricular e grau, embora
tenha sido observada uma tendência a maior severidade da he-
morragia intraventricular no grupo da betametasona. As taxas de
mortalidade neonatal e a média de permanência na UTI Neonatal
foram semelhantes.
Lee e cl, usaram os registros do National Institute of Child Health
Development Neonatal Research Network, com o objetivo primário
de determinar se há diferença de risco para o desenvolvimento de
leucomalácia periventricular entre os RN expostos a dexametaso-
na versus os RN expostos a betametasona. O segundo objetivo foi
comparar a incidência de hemorragia intraventricular, retinopatia
da prematuridade e morte neonatal entre os RN que foram expos-
tos a dexametasona versus os RN expostos a betametasona.
Um total de 3600 RN com peso entre 401-1500g foram envol-
vidos no estudo. Os autores não evidenciaram diferença de risco
de ocorrência de leucomalácia periventricular com o uso da dexa-
metasona e betametasona. A dexametasona reduziu o risco de he-
morragia intraventricular, assim como a sua severidade em com-
paração com os recém-nascidos não expostos à corticoterapia. A
betametasona reduziu o risco para hemorragia intraventricular,
assim como a sua severidade e a morte neonatal em compara-
ção com o grupo não exposto a corticoterapia. Comparando com
betametasona , a dexametasona apresentou significativamente
maior risco de morte neonatal. Houve uma tendência a maior risco
associado com a dexametasona em comparação com a betameta-
sona, para hemorragia intraventricular e severa retinopatia da pre-
maturidade .Quanto à retinopatia da prematuridade, houve uma
tendência não significativa de aumento de 50% o risco para severa
retinopatia da prematuridade associada com o uso da dexameta-
sona em comparação com a betametasona. As causas para este
efeito retinotóxico potencial entre dexametasona e betametasona
permanece não esclarecidas e necessita de adicionais estudos.
Estudos em animais não evidenciaram alterações no desenvolvi-
mento da retina associado com a dexametasona.
Apesar de resultados controversos na literatura sobre qual
deve ser o melhor esteróide pré-natal, pode ser de melhor inte-
resse para os recém-nascidos que suas mães em risco de parto
prematuro recebam betametasona mais do que dexametasona
quando houver condições de optar por um ou outro. Em muitos
países, a dexametasona antenatal é o único corticosteróide dis-
ponível. São os países menos economicamente desenvolvidos,
com limitados recursos financeiros e neonatais que mais se be-
neficiam com a corticoterapia pré-natal.
Estudo conduzido por nós no período de agosto/2007 a ju-
lho/2007, 187 mães conceberam 219 RN com idade gestacional
entre 26 e 34 semanas mostrou:

• Os RN cujas mães receberam corticosteróides tiveram
melhores condições de nascimento aos 5 minutos de
vida. No entanto, não houve diferença entre os dois gru-
pos quanto à necessidade de intervenção na sala de
parto, porém, observou-se menor tendência ao uso de
drogas no grupo que recebeu corticosteróide pré-natal.
• Diferenças significativas na incidência de doença da
membrana hialina (RR:0,75;IC a 95%:0.62-0,92; NNT:5)
e todos os graus de hemorragia intraventricular (RR:0,49;
IC a 95%:0,26-0.95; NNT:9), ocorrendo com menor fre-
qüência no grupo do corticosteróide pré-natal.
• Houve forte tendência a menor incidência de sepse pre-
coce no grupo do corticosteróide pré-natal (RR:0,71;IC a
95%:0.56-0,91; NNT:5).
Para verificar possível influência no tipo de corticosteróide usado
nos resultados neonatais, foi analisado os dois tipo de corticos-
teróide usados no pré-natal, a betametasona e a dexametasona:
• A betametasona reduziu significativamente a incidência
de doença da membrana hialina (RR:0.49;IC a 95%:0.36-
0,68-NNT:2);
• Tendência a menor hemorragia intraventricular, menor
dependência ao oxigênio na idade gestacional pós-con-
cepção de 36 semanas, menor necessidade de ventila-
ção mecânica, menor incidência de pneumotórax, menor
necessidade do uso de surfactante pulmonar, porém sem
alcançar significação estatística.Na sepse precoce e tar-
dia e na enterocolite necrosante, a betametasona mostrou
tendência a pior resultado.
Portanto, o esteróide pré-natal é uma estratégia barata e eficaz
na redução da morte neonatal (a doença da membrana hialina
é uma das principais causas de morte neonatal no Brasil), na
redução da necessidade de mais doses de surfactante, na di-
minuição da hemorragia intraventricular, da leucomalácia peri-
ventricular, da ventriculomegalia, da enterocolite necrosante, de
canal arterial pérvio, distúrbios hidreletrolíticos em RN prematuro
extremo, e possivelmente da displasia broncopulmonar, mas não
devemos passar da realidade benéfica ao exagero prejudicial.
Bibliografia
• Goldenberg RL, Wright LL. Repeated courses of antenatal corticosteroids (clinical com-
mentary0. Obstet Gynecol 97 316,20018
• National Institutes of Health Development Consensus Conference. Effect of corticosteroid
for fetal maturation on perinatal outcomes, February 28 - March 2, 1994. Am J Obstet
Gynecol 173:246, 1995.
• Broklehurst P, Gates S, Mckenzie - Mcharg K et al. Are we prescribing multiple courses of
antenatal corticosteroids? A survey of practice in the UK Br J Obstet Gynecol 106: 977,
1999.
• Ward RM. Pharmacologic enhancement of fetal lung maturation. Clin Perinatol 21: 523,
1994.
• Cook R. Surfactante Pulmonar. Conferência administrada no Hospital Albert Einstein, julho
de 1994.
• Egberts J, de Winter P, Sedin G. Comparison prophylaxis and rescue treatment with curo-
surf in neonates less than 30 weeks gestation: a randomized trial. Pediatrics 92: 768,
1993.
• Bunt JEH, Cornielli UP, Jonssen DJ, et al: Treatment with exogenous surfactant stimulates
endogenous surfactant synthesis in premature infants with respiratory distress syndrome.
Crit Care Med 28: 3383, 2000.
• Van Marter LJ, Levition A, Kuban KCK et al . Maternal glucocorticoid therapy and reduced
risk of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 56:331,1990.
• Van Marter LJ, Allred EM, et al. Antenatal glucocorticoid treatment does not reduce chronic
lung disease among surviving preterm infants. J Pediatr 138: 198, 2001
• Watterberg K, Scott SM. Links between early adrenal function and respiratory outcome in
preterm infants: airway inflammation and patent ductus arteriosus. Pediatrics 105:320,
2000
• Wells LR, Papile LA, Gardner MO et al. Impact of antenatal corticosteroid therapy in very
low birth weight infants on chronic lung disease and others morbidities of prematurity. J
Perinatol 19: 578,1999.
• Clyman RJ, Ballard PL, Snideman S et al. Prenatal administration of betamethasone for
prevention of patent ductus arteriosus. J Pediatr 98: 123,1981.
• Waffarm F, Siassi B, Cabol LA et al. Effect of antenatal glucocorticoids on clinical closure of
the ductus arteriosus Am J Dis Child 137:336, 1983.
• Papageorgiou AN, Doracy JL, Aardila R et al. Reduction of mortality, morbidity and respira-
tory distress syndrome in infants weighting less than 1000g by treatment with betametha-
sone and ritodrine. Pediatrics 83: 493,1989.
• Hallac E, Hallac J, Begue E et al. Prenatal and postnatal corticosteroid therapy to prevent
neonatal necrotizing enterocolitis: a controlled trial J Pediatr 117: 132, 1990.
• Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNE. The effects of corticosteroid administration before
preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trial. Br J Obstet Gynecol
97: 11,1990.
Capitulo 1 Assistência Perinatal
• Guthrie S, Gordon PV, et al. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States.
J Perinatol 23: 278, 2003
• Annel K, Halliman M, Marianne E et al. Prenatal dexamethasone treatment in conjunction
with rescue therapy of human surfactant. A randomized placebo controlled multicenter
study. Pediatrics 53:730, 1994.
• Cooke RW. Trends in incidence of cranial ultrasound lesions and cerebral palsy in very low
birthweight infants. 1982 - 93. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 80:F115, 1999.
• Demarini S, Dolberg S, Hoath SB et al. Effects of antenatal corticosteroids on blood pressu-
re in very low birth weight infants during the first 24 hours of life. J Perinatol 19: 419, 1999.
• Leviton A, Damman O, Alhed EN. Antenatal corticosteroids and cranial ultrasonographic
abnormalities. Am J Obstet Gynecol 181: 1007, 1999.
• Kari AM, Hallman M, Eronen M et al. Prenatal dexamethasone in conjunction with rescue
therapy of human surfactant: a randomized placebo-controlled multicentre study. Pedia-
trics 93: 730,1994
• Maher J E, Oliver SP, Goldenberg RL et al. March of Dimes Multicenter Study Group. The
effect of corticosteroid therapy on the very premature infant. Am J Obstet Gynecol 170:
869, 1994.
• Spinillo A, Ometto A, Bottino R et al. Antenatal risk factor for germinal matrix hemorrhage
and intraventricular hemorrhage in preterm infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 60:
13, 1995.
• Shanrakan S, Bauer CR, Bain R et al. Relationship between antenatal steroid administra-
tion and grades III and IV intracranial hemorrhage in preterm infants. Am J Obstet Gynecol
173; 305, 1995.
• Canterino JC, Verma U, et al. Antenatal steroids and neonatal periventricular leukomalacia.
Obstet Gynecol 97: 135,2001
• Verma U, Tejani N, et al. Obstetric antecedents of intraventricular hemorrhage and periven-
tricular leukomalacia in the low-birth-eight neonate. Am J Obstet Gynecol 176: 275, 1997
• Baud O, Zupan V, et al. The relationships between antenatal management, the cause of
delivery and neonatal outcome in a large cohort of very preterm singleton infants. BJOB
107: 877, 2000
• Kahrim H, Tabarki B, et al. Inflammatory cytokines in the pathogenesis of periventricular
leukomalacia. Neurology 56:278, 2001
• Kadhim H, Tabarki B et al. Interleukin-2 in the pathogenesis of perinatal white matter da-
mage. Neurology 58:1125, 2002
• Linder N, Haskin O, Levit O et al. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low
birth weight premature infants; a retrospective case-control. Pediatrics 111:590,2003
• Tavares EC. Fatores perinatais associados á hemorragia peri-intraventricular e outras al-
terações ecográficas cerebrais em 105 recém-nascidos com peso de nascimento abaixo
de 1500gramas. Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de
Doutor em Medicina, área de concentração: Pediatria, 2003
• Omar SA, DeCristofaro J D , Agarwall B, La Gama EF. Effects of prenatal steroids on water
and sodium homeostasis in extremely low birth weight neonates. Pediatrics 104: 482,
1999.
• Jain, A, Rutter N, et al. Influence of antenatal steroids and sex on maturation of the epider-
mal barrier in the preterm infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 83: F112, 2000
• Omar SA, De Cristofaro J D, Agarwal B, La Gama E F. Effects of prenatal steroids on potas-
sium balance in extremely low birth weight neonates. Pediatrics 106:561, 2000.
• Vermillion S T, Soper D, Chasedunn - Roark J. Neonatal sepsis after betamethasone admi-
nistration to patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol
181: 320, 1999.
• .Alfirevic Z. Antenatal corticosteroids for preterm rupture of membranes improve neonatal
outcomes without increasing infection risk. Evidence-based Obstetrics&Gynecology 4: 5,
2002
• .Leviton A, Paneth N, Reuss M L et al. Maternal infection, fetal inflammatory response 25
and brain damage in very low birth weight infants. Developmental Epidemiology Network
Investigators. Pediatr Res 46: 566, 1999.
• Burguet A, E Monnet, Pauchard J Y et al. Some risk factor for cerebral palsy in very pre-
mature infants, importance of premature rupture of membranes and monochorionic twin
placentation. Biol Neonate 75: 117, 1999.
• .Spinillo A, Capuzzo E, et al. Effect of preterm premature rupture of membranes on neu-
rodevelopmental outcome; follow-up at two years of age. British J Obstet Gynecol 102:
882, 1995
• .Chen B, Basil J B, Schefft GL et al. Antenatal steroids and intraventricular hemorrhage
after premature rupture of membranes at 24-28 weeks gestation. Am J Perinatol 14:171,
1997.
• . Elimian A, Verma U, Canterino J et al. Effectiveness of antenatal steroids in obstetric
subgroups. Obstet Gynecol 93: 174, 1999.
• .Elimian A, Verma U, et al. Histologic corioamnionitis, antenatal steroids, and perinatal
outcomes. Obstet Gynecol 96: 333, 2000
• .Amorim M M R, Santos L C, Faunders A. Corticosteroid therapy for prevention of respira-
tory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 180: 1283, 1999
• . Lara Gonzales A L, Espinosa Perez C, Tenorio R, Garcia Alonso A. The induction of fetal
lung maturity in pre - eclampsia. Ginecol Obstet 67: 295, 1999.
• .Groome L J, Goldenberg R L, Oliver S P et al. Neonatal periventricular intraventricular
hemorrhage after maternal beta - sympathomimetic tocolysis. The March of Dimes Multi-
center Study Groups. Am J Obstet Gynecol 167: 873, 1992.
• .Pranikoff J, Helnichen R, Evertson L. Tocolytic therapy and intraventricular hemorrhage in
the neonate. Am J Obstet Gynecol 164:511, 1991.
• .Atkinson M W, Goldenberg R L, Gaudier F L. Maternal corticosteroid and tocolytic treat-
ment and morbidity and mortality in very low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol
173: 299, 1995.
• .Morales W J, Diebel N P, Lazar A J, Zadrozmy D. The effect of antenatal dexamethasone
on the prevention of respiratory distress syndrome in preterm gestation with premature
rupture of membrane. Am J Obstet Gynecol 154: 591, 1986.
• Avery M E. The argument for prenatal administration of dexamethasone to prevent respira-
tory syndrome. J Pediatric 104: 240, 1984.
• Salokorpi T, Sajaniemi N, Hallback H et al. Randomized study of the effect of antenatal
dexamethasone on growth and development of premature children at the corrected age of
2 years. Acta Paediatr 86:294, 1997.
• Arad I, Durkin MS, ET AL. Long-term cognitive benefits of antenatal corticosteroids for
prematurely born children with cranial ultrasound abnormalities. Am J Obstet Gynecol 186:
818, 2002
• . Dessens AB, Haas HS, Koppe JG. Twenty-year follow up of antenatal corticosteroid treat-
ment. Pediatrics 105: E77, 2000.
• Ikegami M. Jobe A H, Newnham J et al. Repetitive prenatal glucocorticoids improve lung
function and decrease growth in preterm lambs. Am J Respir Cri Care Med 156: 178, 1997.
• Stewart J D, Sienko A E, Gonzalez Cl et al. Placebo-controlled comparison between a single
dose and a multidose of betamethasone in acceleration lung maturation of mice offspring.
Am J Obstet Gynecol 179: 1241, 1998.
• Jobes A H, Wada N, Berry L M, et al Single and repetitive maternal glucocorticoid exposures
reduce fetal growth in sheep. Am J Obstet Gynecol 178: 880, 1998?
• Pratt L, Magness R P, Phernetton T et al. Repeated use of betamethasone in rabbits.
Effects of treatment variation on adrenal suppression, pulmonary maturation and preg-
nancy outcome. Am J Obstet Gynecol 180: 995, 1999.
• Banks B A, Cnaan A, Morgan MA et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids and
outcome of premature neonates. North America Thyrotropin Releasing Study Group. Am J
Obstet Gynecol 181:709, 1999.
• Bradley B S, Kumar S P, Mehta P N, Ezhuthachan S G. Neonatal Cushing Syndrome re-
sulting from serial courses of antenatal betamethasone. Obstet Gynecol 83: 869, 1994.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Ng PC, Wong GWK, et al. Effect of multiple courses of antenatal corticosteroids on pituitary-
adrenal function in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 80: F213, 1999
• Mckenna DS, Wittber GM, et al. The effects of repeat doses of antenatal corticosteroids on
maternal adrenal function. Am J Obstet Gynecol 183: 669, 2000
• French N P, Hagan R, Evan S F et al. Repeated antenatal corticosteroids: size at birth on
subsequent development Am J Obstet Gynecol 180: 114, 1999.
• Abbasi S, Hirsch D, Davis J et al. Effect of single versus multiple courses of antenatal
corticosteroids on maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 182: 1243, 2000
• Aghajafari F, Murphy K, et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids; a systematic
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 185: 1073, 2001.
• Smith LM, Ervin MG, et al. Single and prenatal glucocorticoid exposures improve preterm
newborn lamb cardiovascular and renal function similarly. J Obstet Gynecol 188; 444,2003
• McEvoy CM, Bowling S, et al. The effect of a single remote course versus weekly courses of
antenatal corticosteroids on functional residual capacity in preterm infants: a randomized
trial. Pediatrics 110: 280, 2002
• Guinn DA, Atkinson MW, et al. Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for
women at risk of preterm delivery: a randomized controlled trial. JAMA 286:1581,2001
• Murphy DJ, Caukwell S, et al. Cohort study of the neonatal outcome of twin pregnancies
that were treated with prophylactic or rescue antenatal corticosteroids. Am J Obstet Gyne-
col 187: 483, 2002
• Jobe AH. Antenatal steroids in twins (letters to the editors). Am J Obstet Gynecol
188:856,2003
• Murphy DJ. Antenatal steroids in twins (letters to the editors: reply). Am J Obstet Gynecol
188: 857,2003
• Terrone D A, Rinehart B K, Rhodes P C et al. Multiple course of betamethasone to enhance
fetal lung maturation not suppress neonatal adrenal response. Am J Obstet Gynecol 180:
1349, 1999.
• Elimian A, Verma U, Visitainer P, Tejani N. Effectiveness of multiple doses antenatal steroi-
ds. Obstet Gynecol 95: 34, 2000.
• Matthews S G. Antenatal glucocorticoids on programming of the developing CNS. Pediatr
Res 47: 291, 2000.
• Whitelaw A, Thoresen M. Antenatal steroids and the developing brain. Arch Dis Child Fetal
Neonatal E 83: F154, 2000
• Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for preven-
tion of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 50: 515, 1972.
• Lenke R. Safety of multiple courses of corticosteroid treatment. Am J Obstet Gynecol
182:478, 2000.
• McNamara MF, Bottoms SF. The incidence of respiratory distress syndrome does not incre-
ase when preterm delivery occurs greater than 7 days after steroid administration. Aust N
Z J Ostet Gynaecol 38; 8,1998.
• Caughey A, Parer J. Recommendations for repeat courses of antenatal corticosteroids: a
decision analysis. Am J Obstet Gynecol 186: 1221, 2002
• Baud O, Foix-L´Helias L, Kaminski M et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic
periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med 341: 1190, 1999
• Rayburn WF, Christensen HD, et al. A placebo-controlled comparison between betametha-
sone and dexamethasone for fetal maturation; differences in neurobehavioral develop-
ment of mice offspring. Am J Obstet Gynecol 176; 842, 1997
• Kelly MK, Schneider EP, et al. Effect of antenatal steroid administration on the fetal biophy-
sical profile. J Clin Ultrasound 28: 224, 2000
• Quinlivan J, Evans SF et al. Use of corticosteroids by Australian obstetricians-a survey of
clinical practice. Aust NZ J Obstet Gynaecol 38:1,1998
• Lee BH, Stoll BJ et al. Neurodevelopmental outcomes of extremely low birth weight infants
exposed prenatally to dexamethasone versus betamethasone. Pediatrics 121:289, 2008
26 • Agarwal R, Chiswick ML et al. Antenatal steroids are associated with a reduction in the
incidence of cerebral white matter lesions in very low birthweight infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 86:F96, 2002
• Peltoniemi OM, Kari A et al. Randomized trial of a single repeat dose of prenatal betame-
thasone treatment in imminent preterm birth. Pediatrics 1119:290, 2007. Disponível em
www.paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/11
• Elimian A, Garry D et al. Antenatal betamethasone compared with dexamethasone (Beta-
code trial). Obstet Gynecol 110:26, 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/08
• Murphy KE. Betamethasone compared with dexametasone for preterm birth: a call for
trials. Obstetric Gynecol 110:7,2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Corti-
costeróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/10
• Feldman DM, Carbone J et al. Betamethasone vs dexamethasone for the prevention of
morbidity in very-low-birthweight neonates. Am J Obstet Gynecol 197:284, 2007. Dispo-
nível em www.paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/10
• Stiles AD. Prenatal corticoids-early gain, long term question. N Eng J Med 2007;357:1248-
1250. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal
• Lee BH, Stoll BJ et al.Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexametha-
sone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 117:1503,2006. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/08
• Crowther C, Haslma RR, Hiller JE, et al. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat
exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 367 :1913,
2006
• Wapner RJ, Sorokin Y et al. Long-Term outcomes after repeat doses
of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 357:1190, 2007. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/09
• Crowher VA, Doyle LW et al. Outcomes At 2 years age after repeat doses of antenatal cor-
ticosteroids. N Engl J Med 357:1179, 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/08
• Kumar P, Seshadri R. Neonatal morbidity and growth in very low birth-weight infants after
multiples courses of antenatal steroids. J Perinatol 25:698, 2005. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/10/07
• Margotto PR, Moura MDR, Alves JTM et al. . Avaliação do impacto da corticoterapia pré-
natal em Maternidade-Escola de Referência Brasília Med 48;148,2011. Disponível em
www.paulomargotto.com.br em Corticosteróide Pré-Natal. Acesso em 20/11/11

1.3 TRANSNATALIDADE E PRIMEIRAS RELAÇÕES PAIS/BEBÊ PRÉ-TERMO
Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Separamos o psiquismo, o intelectual, o sensorial e o emocional...
Entretanto, seria conveniente integrá-los,
para entender o ser humano,
o recém-nascido,
e antes dele o feto em sua integridade,
pois que este já é um ser humano...
Marie-Claire Busnel (2003).
Continuidade Entre a Vida Pré e Pós-Natal
Freud 1926 escreveu “A vida intrauterina e a primeira infância
estão mais em continuidade do que a surpreendente cesura do
nascimento deixa crer. O feto e o bebê sentem gosto e cheiro;
escutam, memorizam e respondem à voz e às emoções de sua
mãe e de seu pai, bem como a voz de outras pessoas.”
Logo ao nascer o bebê busca marcos de referências que o ajudem
a se lembrar do período uterino, tais como, a voz materna ou pater-
na, os batimentos cardíacos de sua mãe; o cheiro do líquido amnióti-
co. Quando o bebê nasce antes do termo normalmente ele terá que
aprender sozinho, longe de sua mãe e de seu pai, a regular sua tem-
peratura, contando com a ajuda da incubadora. Ao contrário do bebê
a termo, o bebê pré-termo ficará sem contenção regular, necessitando
para isso da atenção dos seus cuidadores. É importante facilitarmos a
aproximação entre o bebê pré-termo e seus pais o mais cedo possível.
Marie-Claire Busnel considera que o aprendizado do mundo exterior
junto à mãe e ao pai é mais importante que a rotina de lavar, pesar e
medir, as quais, segundo a autora, podem esperar um pouco.
A Sensorialidade e o Desenvolvimento
Neurológico do Bebê Intra-Útero como Suporte
aos Procedimentos em UTI Neonatal
O bebê que nasce antes do termo não é insensível ou tão imatu-
ro come se pensava, seu sistema sensorial permite-lhe perceber
e sentir o mundo à sua volta. Os trabalhos sobre a sensorialidade
fetal servem de orientação às equipes de saúde com relação ao
controle do nível sonoro; intensidade luminosa; odores fortes; ao
modo de segurar o bebê (holding físico); como devemos manipu-
lar o bebê (handling) toca de fraldas e posicionamento do bebê.
Os procedimentos em UTI Neonatal devem levar em considera-
ção não somente as competências sensoriais do bebê, mas tam-
bém o fato de que dentro do útero o bebê desconhecia os efeitos
da gravidade e o peso de seu próprio corpo. Não devemos sus-
pender ou deitar um bebê de forma muito rápida, ele encontra-
se em adaptação a um ambiente diferente ao que ele viveu até
então. Isso não significa que iremos recriar um ambiente uterino
para o bebê, mas que devemos adaptar o ambiente, no qual ele
se encontra, às suas necessidades.
Sabe-se atualmente, muito mais sobre o modo como as expe-
riências e as atividades intra-uterinas servem como ensaio que
prepara o bebê para a vida fora do útero. Sabe-se também que
um bebê pré-termo possui competências sensoriais que devem
ser levadas em consideração durante a sua estada na UTI Ne-
onatal, no que diz respeito ao ambiente da UTI bem como du-
rante os procedimentos, e, sobretudo, durante os procedimentos
dolorosos. A atividade cerebral já pode ser observada com seis
semanas. Na sétima semana as células nervosas conectam-se
ao longo de caminhos nervosos primitivos.
Capitulo 1 Assistência Perinatal
A Sensorialidade do Bebê Intraútero
como Suporte às Primeiras Relações
A sensorialidade fetal e a comunicação pais-bebê - As com-
petências sensoriais do bebê intra-útero ajudam e até mesmo
permitem as relações entre o bebê e seus pais.
Por meio da ultrasonografia, da ressonância magnética, da fi-
bra ótica, de outras tecnologias inovadoras, bem como, por meio
da observação cuidadosa de bebês muito prematuros compre-
endemos cada vez mais claramente a vida do bebê intra-útero.
Esses estudos e observações nos permitiram conhecermos me-
lhor as competências sensoriais do bebê intra-útero, como ele
percebe, por exemplo, a luz e o som, como ele registra sensações
ou mensagens sensoriais.
A pele - o sentido do tato - Desde suas primeiras diferencia-
ções a pele permanece em íntima conexão com o sistema nervo-
so. Tanto a pele quanto o sistema nervoso originam-se da mais
27
externa das três camadas de células, a ectoderme. Quando o em-
brião tem menos de seis semanas de vida, um leve acariciar do
lábio superior, ou das abas do nariz, fazem o pescoço se curvar
e o tronco se afastar da fonte de estímulo. Com nove semanas
de vida fetal, se a palma da mão é tocada, os dedos se curvam
esboçando o gesto de agarrar. Em torno da 16ª semana de vida
uterina o feto apresenta sensibilidade em todo seu corpo.
Vários sentidos táteis - Existem vários sentidos táteis que
estão reunidos sob a denominação de tato; vários elementos
participam do tato: pressão, dor, prazer, temperatura, movimen-
tos musculares da pele, fricção, etc.
Sistema vestibular - Não somente o sistema vestibular é maduro
precocemente, mas também suas interações com os outros siste-
mas sensoriais. Normalmente devido ao estado do bebê o sistema
vestibular recebe pouca estimulação dentro da UTI Neonatal. A po-
sição canguru (quando o bebê encontra-se estável) possibilita ao
bebê receber a estimulação vestibular que ele necessita de forma
adequada e natural (consulte o capítulo Alojamento Conjunto Para
Bebês Saudáveis e De Cuidados Especiais/ Unidade Canguru)
Audição - O bebê intraútero e a música – Experiências têm
demonstrado que o bebê entre o quarto e quinto mês de vida in-
tra-útero acalma-se quando escuta música de Vivaldi e Mozart e
podem ficar agitados ao som de Brahms, Beethoven e rock . A exis-
tência de condicionamento pré-natal para a música foi constatada
em recém-nascidos cujas mães cantarolavam cantigas populares
ao longo do período gestacional. Os bebês, nesses casos, eviden-
ciavam preferência pelas melodias que haviam escutado durante
o período pré-natal, enquanto que um grupo controle de bebês não
evidenciava a mesma preferência.
O recém-nascido permanece mais tempo com os olhos abertos
quando escuta a voz que expressa alegria e não se interessa pela
voz que demonstra tristeza ou cólera. Tal fato demonstra que o re-
cém-nascido de apenas um dia de vida pós-natal pode reconhecer
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
entonações de vozes e que ele prefere as entonações de alegria, e
que há um aprendizado intra-uterino de emoções expressas pelos
pais. Marie-Claire Busnel cita os trabalhos de DeCasper e Spence,
os quais demonstraram por meio da sucção não nutritiva que o
recém-nascido de dois dias prefere escutar a voz humana a qual-
quer outro som; a voz de sua mãe dentre outras vozes femininas.
Reações a ruídas - Pesquisas têm demonstrado que o bebê in-
traútero, entre 16 e 32 semanas de gestação reagem com um pis-
car de olhos ou com um estiramento do corpo ou dos membros, a
ruídos aplicados ao abdômen da mãe. Ultrasonografistas observa-
ram que o feto pode reagir com sobressaltos a ruídos repentinos.
A voz materna e paterna – O recém-nascido pré-termo se
interessa mais por uma voz dirigida a eles que por uma voz en-
dereçada à outra pessoa, ou emitida sem endereçamento. Do
mesmo modo, o bebê olha mais tempo para um objeto apresen-
tado a ele por uma voz, do que para um objeto apresentado sem
uma voz. Quando os pais dirigem-se ao bebê suas vozes são um
pouco diferentes do habitual. Eles utilizam uma freqüência mais
elevada, uma modulação mais acentuada e mais lenta (como
por exemplo: “booom díía, bebêêê)”. Segundo Marie-Claire Bus-
nel o bebê prefere esse tipo de voz ao tom de voz normal dirigi-
da a outro adulto. Essa voz utilizada para comunicar-se com o
bebê é chamada de motherese, o que poderia ser traduzido em
português como mamanhês. Quando a voz materna é dirigida
a ele, o feto reage diminuindo a freqüência cardíaca. Quando o
bebê está calmo a voz materna o alerta se dirigida para ele ou
não e o acalma quando está chorando.
Olfato e paladar – Embora a sensorialidade fetal tenha sido
negada pela ciência porque o sistema nervoso ainda não estava
anatomicamente completo, sabe-se hoje que a partir da sétima
semana de gestação aparecem o olfato e o paladar.
Líquido amniótico e aleitamento – O bebê prefere o cheiro
28 e o sabor do líquido amniótico de sua mãe (o odor e o sabor do
líquido amniótico agem como elemento de ligação entre a vida
intrauterina e o leite materno). O líquido amniótico foi provado e
cheirado, pelo bebê, abundantemente no útero. No início o bebê
prefere o odor do líquido amniótico e depois ele não faz diferença
entre este e o colostro, para em seguida passar a preferir o leite
materno que tem gosto e odor semelhante ao do líquido amni-
ótico. Existe, segundo Busnel uma continuidade de gosto e de
cheiro entre o líquido amniótico, o colostro e o leite materno. A
autora comenta ainda que o bebê aprende a mamar aquilo a que
estava habituado, aquilo que ele conhecia no útero e, se mudar-
mos a nutrição da mãe, segundo a autora, mudamos também o
odor do que o bebê conhecia (o odor do líquido amniótico) o que
faz com que alguns bebês se recusem a mamar até que a dieta
materna volte a ser a mesma. O bebê prefere o odor do seio ma-
terno e do leite materno a qualquer outro odor, mesmo ao odor
do seio de outra mãe que esteja amamentando. Para verificar as
preferências do bebê pelo odor do seio materno e do leite ma-
terno pesquisadores colocam em cada lado da cabeça do bebê
um chumaço de algodão com odores do leite ou do cheiro do
seio materno, giram a cabeça do bebê nas duas direções, para
que este possa sentir os odores de cada lado. O bebê vai passar
a girar a cabeça para o lado que tem o odor do seio ou do leite
materno. O tempo que o bebê passa virado para cada um dos
odores é medido pelos pesquisadores.
A visão - A visão desenvolve-se alguns meses antes do final
da gestação. O sistema visual é o último a se desenvolver. Por
volta da 26 a 30 semanas de vida uterina pode-se obter respos-
ta à luz. Se acendermos e apagamos uma luz brilhante diante
do ventre materno, pode-se observar, com a ajuda do ultra-som,
que o feto pisca. O mesmo pode ser observado em bebês muito
prematuros, os quais podem nascer com as pálpebras fundi-
das, mas fazem movimentos de piscar quando se acende uma
luz forte. Uma vez que a luz pode passar através da parede do
útero e da parede abdominal da mãe, o feto provavelmente já
tem a experiência do dia e da noite. O bebê prematuro de 30 ou
31 semanas de gestação já possui preferências visuais, Quan-
do se mostram a ele listras largas e finas ele demonstra prefe-
rência pelas listras largas.
A dor no feto – Michel Soulé remarca que atualmente a dor
no feto é levada em consideração pelos profissionais da área de
saúde. A bradicardia no feto pode ser provocada pela dor que
ele venha a sentir durante um procedimento médico ou pela
dor que sua mãe venha a sentir. Michel Soulé acredita que não
devemos desconhecer a dor no feto tal qual aconteceu com a
dor no recém-nascido, a qual foi negado por muito tempo, o que
fez com que muitos procedimentos dolorosos tenham sido rea-
lizados sem que a dor do bebê fosse levada em consideração.
Continuidade do Comportamento Pré e Pós-Natal
Os trabalhos de Alessandra Piontelli e de Romana Negri são a
favor de uma continuidade do comportamento pré e pós-natal.
Os trabalhos de Piontelli e Negri foram realizados por meio de
ecografias. Romana Negri relata o interesse que bebês, dentro
do útero, podem demonstrar pelo contato com seu meio e em
particular com a placenta. A autora observou que o bebê intra-
útero mostra interesse em tocar e brincar com a placenta, ficar
em contato estreito com a placenta, avançar a boca na direção
desta, tocá-la com a cabeça, esfregar seu rosto contra ela, acon-
chegar-se à mesma, percorrê-la com suas pequeninas mãos. Al-
guns bebês seguram o cordão umbilical mais tempo que outros
bebês. Estas observações foram feitas por volta da décima-séti-
ma / décima-oitava semana de vida uterina. Segundo a autora
os movimentos fetais são semelhantes aos realizados por bebês
pré-termo. Romana Negri faz referência também à personalidade
do bebê intra-útero. A autora pode observar que os bebês já apre-
sentam diferenças individuais, preferências e comportamentos
diferentes ainda no útero materno, os trabalhos de Piontelli vão
também na mesma direção. Trabalhos têm demonstrado que a
lateralidade começa a desenvolver-se ainda no útero.
Memorizações - Por meio de respostas cardíacas têm-se de-
monstrado que o feto já é capas de memorização. Como por
exemplo, memória para músicas cantadas pela mãe ou histórias
que os pais lêem para o seu bebê intraútero.
Transnatalidade e Atendimento
ao Bebê Pré-Permo
Pensemos no bebê pré-termo como alguém que passa da vida
intrauterina diretamente para a UTI Neonatal. Pensemos no bebê
pré-termo como um ser que deixa atrás de si um meio aqueci-
do, onde ele não conhecia os efeitos da gravidade. Avaliemos
as condições de vida do bebê pré-termo a partir das condições
intra-uterinas que ele deixa atrás de si ao nascer. Ele vivia em um
ambiente onde predominava a obscuridade, onde o nível sonoro
era atenuado, o espaço que o bebê ocupava até então, tinha limi-
tes definidos, podendo, o bebê, tocar esses limites sem grandes
esforços. Ao nascer, ele deixa atrás de si os ritmos maternos e
os batimentos cardíacos de sua mãe. O que por si só já é muito
estressante para o bebê.
O Acolhimento do Bebê Pré-Termo
O que acabamos de abordar, serve de base para o acolhi-
mento do bebê a partir dos seus primeiros momentos dentro
do Centro Obstétrico. Se o estado do bebê o permite, ainda no
centro obstétrico, busque, dentro do possível ajudar para que
os seguintes itens ocorram:

• A mãe ver o bebê - Mostrar o bebê à sua mãe.
• A mãe falar com o bebê - Encorajá-la a falar com ele,
explicando-lhe que o seu bebê já conhece sua voz desde
o útero materno.
• Tocar o bebê - Permita que a mãe toque o bebê, é impor-
tante para o bebê começar a ter uma história de toques
positivos desde o seu nascimento, pois provavelmente
ele terá uma longa jornada de cuidados dentro da UTI
Neonatal.
• Cheirar o bebê – Os pais costumam cheirar seu bebê
desde que isso seja possível.
• Cuidar do bebê? - Fale para a mãe que ela pode ajeitar o
lençol que envolve seu bebê. Ajeitar o paninho que envol-
ve o seu bebê pode ter para a mãe o significado de estar
cuidando do seu bebê (agasalhando-o) é claro que todo
isso vai depender das condições do bebê.
• Ver, tocar, cuidar do seu bebê fortalece os laços afetivos.
• Apresentar o bebê aos pais - Aponte para as caracterís-
ticas positivas de seu bebê.
• Tranqüilizar - Diga-lhe para onde o seu bebê está indo
e que ele (o bebê) ficará feliz em reencontrar sua mãe
e seu pai. Explique-lhe que a equipe de saúde estará fa-
zendo todo que for possível para ajudar o seu bebê, e que
eles, os pais são bem vindo à UTI Neonatal.
• Quais itens são possíveis de serem aplicados? - Veja
quais desses itens podem ser postos em prática em fun-
ção do quadro clínico do bebê.
Os Pontos de Apoio e o Segurar-se do Bebê
Pré-Termo – em Busca de Segurança
Catherine Druon fala do interesse que tem o bebê pré-termo em
buscar pontos de apoio no interior da sua incubadora, apoiando
seu pé, sua cabeça ou sua mão na parede da mesma ou em ou-
tra superfície de contato (rolinho, p.ex.). A autora considera que
a busca de apoio pode ser uma forma do bebê sentir-se seguro,
tentando reencontrar os limites das paredes uterinas que serviam
de continente para ele. Druon lembra que o bebê pode também
buscar pontos de apoio segurando um objeto - sonda, um tecido
ou pelos da pele de carneiro. Para a autora, do ponto de vista psí-
quico, ter o corpo coberto (caso não exista contra indicações do
ponto de vista médico ou de enfermagem), ter um ponto de apoio,
segurar algo, pode significar para o bebê uma continuidade entre
a vida pré e pós-natal e que essa continuidade é importante para a
organização da vida psíquica do ser humano. A separação do bebê
de sua mãe é por si só um fator estressante.
O Estresse
Sabe-se que experiências adversas ou traumáticas podem ele-
var a taxa do hormônio cortisol no ser humano. Por sua vez o
cortisol pode afetar o metabolismo, o sistema imunológico e o
cérebro. Quanto ao cérebro, o cortisol torna-o mais vulnerável a
processos que destoem os neurônios e reduzem o número de
sinapses em determinadas regiões do cérebro. Assim, experiên-
cias estressantes podem minar o desenvolvimento neurológico e
deteriorar o funcionamento cerebral. Crianças que apresentam,
de forma crônica, altos níveis de cortisol têm demonstrado mais
atraso no desenvolvimento cognitivo, motor e social, quando
comparadas a outras crianças. O estresse emocional também
está associado com alterações na fisiologia cerebral.
• Proteção contra o estresse - Os bebês que recebem cui-
dados sensíveis e calorosos no primeiro ano de vida, são
menos propensos aos efeitos do estresses. As neurociên-
cias têm demonstrado que as experiências que a criança
Capitulo 1 Assistência Perinatal
tem nos anos iniciais de sua vida afetam suas habilidades
e comportamento ao longo da infância e da idade adulta.
L. Alan Sroufe e cl citado por R. Shore, em um estudo lon-
gitudinal, no qual 180 crianças e suas mães foram acom-
panhadas até a idade de 20 anos, demonstrou que um
cuidado inicial que seja sensível e emocionalmente res-
ponsivo pode diminuir os efeitos de ambientes de alto ris-
co. O posicionamento do bebê contribui para a diminuição
do estresse, além de ajudar no desenvolvimento motor.
Diminuindo o Estresse do Bebê e Ajudando
a sua Adaptação ao Meio Extra-Uterino
Além da diminuição do nível sonoro, da iluminação, do agru-
pamento dos procedimentos, (que deve ser planejado de acordo
com a idade gestacional, o estado do bebê, etc.) formas adequa-
das de pesar e banhá-lo (consulte o Manual Técnico do Método
Canguru do Ministério da Saúde, BNDES e Fundação Orsa) po-
demos, também, ajudar o bebê a lutar contra o estresse com
atitudes simples tais como:
• Movimentar-se com o bebê nos braços - Quando estiver
com o bebê nos braços evite movimentos muito rápidos,
como virar, ou girar seu corpo para pegar um objeto ou
falar com alguém.
• Levantar e descer o bebê - Evite suspender, ou descer o
bebê rapidamente.
• Segurar o bebê - Segure o bebê buscando organizá-lo
e retendo-o contra seu próprio corpo para transmitir-lhe
segurança.
• Dar segurança ao bebê - Permita que o bebê possa segu-
rar algo e tenha aonde apoiar seus pés, um tecido sobre
o corpo do bebê transmite-lhe segurança e confiança.
29
• Manuseio contingente - Quando estiver manuseando o
bebê observe os sinais que ele comunica com o objeti-
vo de ajustar o manuseio ao nível de estresse suportado
pelo bebê, se necessário interrompa o procedimento e
espere ou ajude o bebê a se organizar.
O Bebê Pré-Termo E A Dor
O principal neurotransmissor responsável pela dor aparece
entre a décima segunda e a décima sexta semana de gestação.
Estima-se atualmente que as estruturas anatômicas e bioquí-
micas necessárias à percepção da dor estão presentes desde
a vigésima quarta semana de gestação. Mas, a imaturidade do
seu equipamento neurobioquímico não possibilita ainda a insta-
lação dos sistemas inibidores da dor, o que faz com que a dor
no bebê pré-termo seja mais intensa. O bebê pré-termo além de
mais sensível aos estímulos dolorosos é incapaz de instalar um
sistema de pára-excitação para aliviar a dor. Para Anand, citado
por Bernard Golse, o estresse no recém-nascido é três a cinco ve-
zes maior que no adulto na ausência de anestesia durante uma
intervenção cirúrgica.
Durante uma dor aguda ou uma dor prolongada, os sinais de
estresse podem se fazer presentes tais como: taquicardia, fre-
qüência respiratória elevada, hipoxia, hipertensão arterial. Os
estudos de Anand, citado por A. Gauvain-Piquard, demonstraram
que esses sinais de dor no bebê podem ser acompanhados de
perturbações biológicas por vezes severas e que comprometem a
melhora do bebê. Segundo A. Gauvain-Piquard, numerosas com-
plicações pós-operatórias podem ser em conseqüência dessas
reações causadas pela dor.
O bebê pode expressar sua dor por meio de sinais comporta-
mentais tais como: choro inconsolável; crispação do rosto; au-
sência do estado de consciência alerta inativo; diminuição dos
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
movimentos espontâneos de extremidades; aparecimento de
movimentos desorganizados de extensão e flexão de membros;
tremores; hipertonia axial; imobilização da região dolorosa. Be-
bês que estão no respirador podem apresentar o que M. Spar-
shott chama de choro silencioso diante da dor: o bebê abre sua
boa e a sua língua fica em posição de taça.
Necessidades Individuais do Bebê Pré-Termo,
o Trabalho de H. Als
A psicóloga H. Als e cl desenvolveram um método sensível de
cuidados individualizados do bebê pré-termo; o qual leva em
consideração o que é observado na vivência de cada bebê como
sendo disruptivo ou tranqüilizador. Esse exame detalhado é feito
nos primeiros dias após o nascimento e torna-se a base do plano
de cuidados específicos de cada bebê.
Cada necessidade do bebê pré-termo relativa à luz, som, po-
sicionamento e cuidados especiais é satisfeita com uma prévia
avaliação comportamental detalhada. Esses planos individualiza-
dos de cuidados do bebê de alto risco e baixo peso, envolvendo
suas necessidades comportamentais e ambientais, fazem uma
considerável diferença na boa recuperação do bebê.
Em dois trabalhos científicos utilizando essa abordagem, os
bebês que receberam manejo comportamental individualizado
necessitaram de menos dias no respirador e menos suplemento
de oxigênio. Eles receberam alta, dias antes dos outros bebês, e
tiveram uma baixa incidência de hemorragia intraventricular. De-
pois da alta, seu desenvolvimento comportamental progrediu de
forma mais normal. Com os cuidados individualizados os bebês
davam pistas mais claras, tornando mais fácil para os pais e os
profissionais perceberem as necessidades do bebê.
30 Interações Pais-Bebê e Amadurecimento
Neurológico do Bebê Pré-Termo
O significado humano do toque - Interações sustentadoras har-
moniosas e afetivas ajudam no desenvolvimento adequando do
sistema nervoso central. Escutar a voz humana, ajuda os bebês
a aprenderem a distinguir sons e a desenvolver a linguagem, por
exemplo. Experiências interativas contribuem para o recrutamento
de células cerebrais para fins particulares – células extras para a au-
dição, por exemplo. Trocas afetivas entre o bebê e seus pais ajudam
o bebê a aprenderem, a perceber e a responder a indícios afetivos.
Registros cerebrais de indivíduos mais velhos têm mostrado que
interações harmoniosas (adequadas, motivadoras e interessantes
para o bebê) levam a uma melhor utilização dos centros de apren-
dizagem do cérebro diferentemente de estimulação excessivas ou
pouco estimulantes - ou seja, inadequadas.
Se um bebê pequeno e prematuro é acariciado diariamente; abra-
çado; ou se conversarmos com ele durante sua permanência na
Unidade Neonatal; embalado (quando o seu estado o permite) ele
poderá apresentar menos pausas respiratórias, mais ganho de peso
e progresso mais rápido em algumas áreas de maior funcionamento
cerebral que pode persistir por meses depois da alta hospitalar.
O simples ato de acariciar um bebê pré-termo por cinco minu-
tos a cada hora por duas semanas, melhora a motilidade intes-
tinal, a atividade e o crescimento; diminui o choro. É importante
que observemos as pistas que o bebê nos fornece para saber-
mos se a estimulação está sendo adequada ou não.
Em um nível mais básico, os relacionamentos propiciam o ca-
lor, a intimidade e o prazer, fornecem estabilidade, segurança
física e proteção de doenças.
As interações adequadas no início da vida são a base para o de-
senvolvimento, não apenas da cognição, mas da maioria das capa-
cidades intelectuais do ser humano, incluindo a criatividade e as
habilidades de pensamento abstrato. A capacidade de entender os
sentimentos de outra pessoa e de importar-se com o que ela sente
tem como base as experiências iniciais de interações afetuosas.
O bebê necessita de um relacionamento, afetivo desde os seus
primeiros momentos na UTI Neonatal. Estudos mostram que a
estimulação cutânea, se adequada, tem efeitos benéficos sobre
o sistema imunológico do bebê. O toque tem efeitos fisiológicos e
comportamentais sobre o organismo).
Evidências experimentais mostram que existem diferenças
bioquímicas significativas entre os seres humanos que se bene-
ficiaram de uma estimulação adequada (contingente, ou seja, de
acordo com os sinais dados pelo bebê) e os que não se benefi-
ciaram. Um ambiente inadequado pode afetar o crescimento e o
peso de bebês e crianças pequenas.
O Toque Contingente
Ou seja, baseado nos sinais emitidos pelo bebê, o bebê pré-
termo normalmente prefere um toque mais profundo, acolhedor
e continente; você pode estar demonstrando para os pais esse
tipo de toque, é importante que evitemos as criticas. Os pais, por
vezes, devido ao estresse e por se encontrarem em um ambien-
te pouco familiar para eles, algumas vezes tendem a acariciar
seu bebê com as pontas dos dedos de modo rápido e superficial.
Na maioria das vezes percebemos que o bebê não aceita muito
bem esse tipo de carícia. Podemos orientar os pais, buscando
demonstrar o tipo de toque que o bebê pré-termo gosta mais,
ou seja, um toque mais profundo, acolhedor e continente. Como
podemos orientar sobre o toque?
• Demonstrando sobre o nosso próprio braço.
• Se você sente que pode demonstre os dois tipos de to-
que sobre o braço da mãe, por exemplo, e pergunte-lhe
qual o toque que ela gosta mais, geralmente ela dirá que
prefere o toque mais profundo, acolhedor e continente,
podemos então lhe dizer que o bebê pré-termo também
prefere mais esse toque.
• Outra forma de ajudar o toque dos pais é posicionando
nossa mão sobre a mão do pai ou da mãe - enquanto o
pai ou a mãe está acariciando o bebê de forma rápida –
isso irá permitir aos pais vivenciarem um toque profundo,
acolhedor e continente, nesses momentos os pais tendem
por si mesmos adequar o seu próprio toque ao toque que
eles sentem na sua mão – Mas, para que possamos fazer
isso devemos criar um ambiente descontraído e de con-
fiança. No final devemos dar um feed back para os pais: por
exemplo – olha como o bebê está gostando do seu toque.
Assim, eles aprenderão um pouco mais sobre o seu bebê
Fase Oral do Desenvolvimento Infantil
e a UTI Neonatal
As imagens que dispomos atualmente do bebê intraútero nos
mostram que o bebê é visto freqüentemente com sua mão na
boca ou próxima a esta. O bebê já suga o dedo desde o útero
materno e deglute o líquido amniótico. Sendo assim, além da
sucção não nutritiva o bebê apresenta sua cavidade oral cons-
tantemente umedecida.
O bebê se reconfortando a si mesmo com a nossa ajuda
- Busque propiciar ao bebê oportunidade de estar com suas
mãos próximas à boca, bem como facilite a sucção não-nutriti-
va. Mãos próximas à boca, sugar o dedo, flexionar as pernas são
mecanismos que o bebê utiliza para confortar-se. Além disso, a
sucção diminui a agitação do bebê, melhora a oxigenação, aju-
da a estabiliza a pressão intracraniana, aumenta os períodos de
sono profundo e prepara o bebê para o aleitamento materno.

Quando o bebê está ainda sendo alimentado por gavagem, de-
vemos ver a possibilidade de umedecer a sua boca com o leite
materno, caso não exista nenhuma contra indicação do ponto de
vista médico e de enfermagem. Assim ele poderá associar a sen-
sação de sentir seu estômago pleno com o sabor do leite em sua
boca e isso contribuirá para umedecê-la, ajudando mais tarde no
aleitamento materno.
Umedecendo os lábios e a boca do bebê – Caso não exista
contra indicação do ponto de vista médico e de enfermagem.
Fortalecendo os Laços Afetivos
Para os pais ver, tocar, contato pele a pele, cheirar e cuidar
do seu bebê contribui muito para o fortalecimento dos laços
afetivos após o nascimento do bebê. Quando os pais sentem-
se como pessoas estranhas dentro da UTI Neonatal, os laços
afetivos podem ser perturbados. A equipe de saúde deve ter
uma atitude acolhedora para facilitar o fortalecimento dos laços
afetivos e o processo de maternalidade e paternalidade.
• O bebê e seus pais - É no seio da interação que os laços
afetivos surgem e se fortalecem. Os trabalhos de Bowlby
mostram que o bebê e a criança pequena têm necessida-
de de uma relação calorosa, íntima e contínua com seus
pais ou seus substitutos. Uma criança sofre de privação
afetiva se por qualquer motivo fica afastada de seus pais.
Os efeitos prejudiciais da privação variam de acordo com
o grau desta privação.
O Primeiro Encontro Dos Pais Com Seu
Bebê Pré-Termo (Bebê Pré-Termo, Pais Prematuros)
Lembremos que não só o bebê é pré-termo, os pais também
são prematuros, pois a fase de desenvolvimento psicoafetivo que
ocorre durante a gestação foi interrompida bruscamente. Para a
maioria dos pais entrar na UTI Neonatal é uma experiência nova e
angustiante, pois além da preocupação com o estado do seu bebê,
o ambiente da UTI Neonatal pode ser, por vezes, assustador para
eles. Para ajudarmos os pais nos primeiros contatos com o seu
bebê aconselham que:
Antes Do Primeiro Encontro Entre O Bebê E Seus Pais
• Visita a mãe por um profissional da equipe de saúde que
esta cuidando do bebê - O objetivo desta visita é explicar
aos pais o estado do seu bebê; durante esta visita, é im-
portante ressaltar também os aspectos positivos do bebê,
sejam quais forem, como, por exemplo, seus dedinhos per-
feitos, sua luta pela vida, suas competências sensoriais
(ver mais acima) etc, e que, o bebê ficará feliz com sua
presença reconfortante.
• Indo a Unidade Neonatal – A mãe e se possível o pai
também, deve ser acompanhada por um profissional da
equipe da saúde até a Unidade Neonatal.
• O primeiro encontro dos pais com seu bebê - Esse
primeiro encontro jamais deve ser banalizado. Para os
pais é um momento no qual eles necessitam de apoio.
É o momento de encontro do bebê imaginário (o bebê
dos sonhos, dos devaneios dos pais) e o bebê real. Um
profissional que esteja cuidado do bebê os receberá e
ficará à disposição destes para esclarecer suas dúvidas;
devemos evitar dar informações em excesso, devemos
também utilizar uma linguagem de fácil compreensão.
As características positivas do seu bebê devem ser no-
vamente lembradas, assim estaremos contribuído para o
Capitulo 1 Assistência Perinatal
luto do bebê imaginário para que os pais possam investir
o seu bebê real.
Lembre-se: por vezes, os pais não são informados que podem
tocar seu bebê; nesse caso, eles podem sentir-se intimidados,
confusos e não ousar fazê-lo. Mas podemos incentivá-los e orien-
tá-los para tocar seu bebê.
No entanto, devemos evitar o oposto, pressionando-os a tocarem
e falarem com o bebê. Brazelton (1988) considera que isso pode
ser destrutivo e que eles estarão mais prontos se tiverem tempo e
apoio para realizar o “trabalho de luto”. Luto do bebê imaginário e
encontro com o bebê real que está diante de seus olhos.
Devemos prever que a mãe, durante esse primeiro encontro,
poderá ter tonturas. Se possível for, deixe uma cadeira disponí-
vel. Lembre-se: ela pode sentir dores ou tontura e não comuni-
car isso à equipe.
Evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais.
Eles estão passando por um momento de crise e de muito estresse.
O que acabamos de apresentar são somente sugestões. Por
outro lado, devemos lembrar que não existem receitas. Brazel-
ton considera que o ponto crítico é procura ajudar aos pais a se
sentirem importantes para seu filho.
Contribuir para a Interação e para o
Fortalecimento dos Laços Afetivos Pais/Bebê
Embora não existam fórmulas prontas e únicas, diferentes
trabalhos apresentam sugestões sobre como contribuir para o
fortalecimento dos laços afetivos, bem como para a prática da
parentalidade: Brazelton, Klaus e Kennell, Nadia Bruschweiler-
Stern, Klaus, e Kennell e Klaus.
Nadia Bruschweiler-Stern considera que devemos:
31
• Primeiramente, ofereça aos pais um ambiente de holding
(suporte); respeitando o ritmo dos pais que se encontram
em uma situação na qual eles não se sentem preparados
para assumir suas funções maternas e paternas.
• Acompanhe os pais suavemente durante a metamorfose
acelerada que eles deverão passar para estar em condições
de cuidar do bebê e de assumir os papéis de pai e de mãe.
• Busque validar os pais no seu papel de pai e de mãe.
Isso implica, segundo a autora, medidas simples podem
ajudar muito, tais como:
• Instale os pais confortavelmente e dê-lhes as informa-
ções que eles desejam. Klaus e Kennel aconselham que
seja disponibilizado para os pais um banco alto (para que
eles possam ficar no mesmo nível do bebê).
• Ajude-os a tornar o seu bebê “real” (para eles mesmos),
permitindo que os mesmos tirem uma foto do bebê (caso
eles o desejem); se possível (caso o seu hospital o permi-
ta) imprima uma marca de seu pezinho em um papel ou,
então, obtenha uma cópia do certificado de nascimento
para que os pais possam mostrar aos avós, aos irmãos do
bebê, aos seus parentes próximos ou a alguém emocional-
mente importante para eles.
• Crie condições que facilitem o contato pele a pele.
• Oriente os pais para cantarem e falarem docemente ao
seu bebê.
• Peça aos pais para trazerem brinquedos, não muitos
grandes, nem muito pequenos, para que o seu bebê pos-
sa segurar (caso não haja contra indicação do ponto de
vista médico e de enfermagem) ou pendure o brinquedo
dentro da incubadora.
• Permita que os pais coloquem mensagens na incuba-
dora de seu bebê.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Disponibilize para os pais um espaço onde possam con-
tar a experiência que estão vivendo.
• Mostre sempre para os pais os progressos do seu bebê,
os medos e angústias dos pais podem impedir que eles
vejam as aquisições do seu bebê.
Facilitando as Interações entre
o Bebê Pré-Termo e seus Pais
Cramer sugere aos pais que copiem o comportamento do
bebê. O autor relata que, quando a mãe consegue ter atitudes
paralelas ou similares as do bebê (orientar os pais para acompa-
nharem o ritmo do bebê), isso permite ao bebê se reencontrar.
Ajudando O Bebê A Melhor
Interagir Com Seus Pais
A nossa experiência mostra que devemos tomar algumas me-
didas para que a interação seja mais harmoniosa entre o bebê
pré-termo e seus pais:
• Posturar o bebê - Posturar o bebê confortavelmente e
estando este organizado.
• A luz nos olhos do bebê - Proteger os olhos do bebê de
luz intensa.
• Transmitir segurança ao bebê - Se não houver contra
indicação, envolver o bebê com um tecido, para que ele
se sinta seguro e confortável (sem, contudo dificultar os
movimentos do bebê) ou vesti-lo, se não houver contra-
indicação.
• Nível sonoro - Controlar o nível sonoro em torno do bebê
durante a interação com seus pais.
32 • Dar limites para o corpo do bebê - Se o bebê estiver sem
uma proteção em torno do seu corpo, colocar um rolinho
(de tecido p.ex.) contornando seu corpo da cabeça até os
seus pés.
• Aquecer as mãos - Orientar os pais para aquecerem
as mãos (friccionando-as uma contra a outra, p.ex.). As
mãos dos pais ficarão em uma temperatura que mais
agrada ao bebê.
• Estados de consciência ou comportamentais (em anexo) -
Ajude os pais, se necessário a reconhecer os estados de
consciência do seu bebê.
• Evitar que o bebê fique estressado antes do encontro com
seus pais - Caso seja possível, evite que o bebê fique estres-
sado, próximo ao horário de encontro com os pais, para que
este possa estar disponível para interagir com eles. Essa
interação é necessária para seu desenvolvimento.
• Participação nos cuidados - Permita que os pais partici-
pem dos cuidados prestados ao seu bebê quando for pos-
sível, incentive-os sem, contudo, pressioná-los ou julgá-los.
• Evitar fracassos – É importante para os pais participa-
rem dos cuidados do seu bebê, sem se sentirem fracas-
sados ou inadequados.
• O cheiro do leite materno e dos pais - Pedir à mãe que
coloque um tecido junto aos seios por um certo período de
tempo, para que este fique impregnado do odor materno
e de seu leite. Quando a mãe se retira da UTI Neonatal,
esse tecido é colocado dentro da incubadora, próximo ao
bebê, para que ele possa continuar sentindo o cheiro de
sua mãe e de seu leite. Essa é uma forma de reconfortar o
bebê e contribuir para o aleitamento materno.
• Conquistando os pais - Ajude o bebê a maternalizar e pa-
ternalizar seus pais (conquistar seus pais) explicado-lhes
as competências interativas do bebê: que o seu bebê tem
sensibilidade tátil em toda a superfície do corpo, que ele
já sente diferentes odores, que ele escuta e reconhece a
voz de seus pais e que ele já é capaz de ver. Essas são
competências sensoriais do bebê (para uma visão mais
aprofundada, ver Jean-Pierre Lecanuet, 1997 e Marie-
Claire Busnel, 1997, 2002, 2003). Quando você protege
os olhos do bebê contra o excesso de luminosidade per-
mitindo assim que o bebê possa abrir seus olhos você
esta ajudando o bebê a maternalizar e paternalizar seus
pais (conquistar seus pais), pois os pais são muito sensí-
veis ao olhar de seu bebê.
• A interação pelo olhar - Se você percebe que os pais es-
tão ansiosos para que o seu bebê abra os olhos e os veja,
e, você sabe que o bebê, devido as suas condições, não
poderá fazê-lo por enquanto, explique-lhes em linguagem
simples que o seu bebê, no momento, está usando sua
energia para melhorar e, por isso, ele não está se movi-
mentando ainda, nem abrindo os olhos (para uma visão
mais aprofundada ver M. Fabre-Grenet, 1997) mostre ou-
tras formas de relacionar-se com o bebê: pelo toque, pela
fala, pelo olfato, etc.
• A voz dos pais - Incentive os pais a falarem com seu bebê.
• A comunicação com o bebê - Ajude os pais a conhece-
rem a linguagem do seu bebê, para tornar mais fácil a
interação destes com o bebê.
• O nome do bebê - Se o bebê já tem nome, é importan-
te chamá-lo pelo seu nome. Podemos incentivar os pais
a escolher um nome para seu bebê, mas não devemos
transformar isso em uma imposição.
• O bebê pré-termo na família e a família no bebê - Veja
a possibilidade da equipe se organizar para permitir a vi-
sita dos avós e dos irmãos (para maiores informações
consulte o Manual Técnico do Método Mãe Canguru e o
vídeo do Curso de Capacitação do Programa de Atenção
Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso – Método
Mãe Canguru, 2002).
O Bebê E O Cuidador
• Conversando com o bebê - Explique ao bebê porque ele
está na UTI e que seus pais virão fazer-lhe companhia.
• Início dos cuidados - Avise ao bebê que você está come-
çando seu expediente na UTI e que irá se ocupar dele.
• Aqueça as mãos, friccionando-as antes de tocar o bebê.
• Fala e toque - Fale com o bebê antes de tocá-lo.
• Sono profundo e choro - Não realize procedimentos nes-
ses dois estados de consciência do bebê (caso os proce-
dimentos possam esperar)
• Nível de maturidade e idade gestacional - Leve em con-
sideração o nível de maturidade e idade gestacional do
recém-nascido ao planejar os cuidados de rotina, com-
preendendo sua linguagem e o que pode tolerar.
• Avalie o estado de consciência do bebê antes de iniciar
um procedimento.
• Converse com o bebê antes de iniciar um procedimento
– Diga-lhe, por exemplo, que você o está ajudando para
que ele melhore (trabalhos mostram que a freqüência
cardíaca ou a saturação de oxigênio melhora quando fa-
lamos com o bebê antes de um procedimento).
• Observando os sinais do bebê - Ouça primeiro o que o
bebê está comunicando antes de iniciar um procedimen-
to (em anexo, escalas de estresse e de dor). Lembrando
que, alguns sinais de estresse ocorrem entre cinco a dez
minutos mais tarde, tal como a bradicardia e a apnéia.
 Capitulo 1 Assistência Perinatal

• Realize o procedimento a dois para que um dos profissio-
nais possa ajudar o bebê dando-lhe suporte durante o
procedimento, e para que o bebê possa ter uma vivência
positiva do toque humano.
• Use contenção facilitada
• Deixe sempre o bebê organizado – Pernas fletidas, ca-
beça na linha média do corpo, mãos na linha média do
corpo e próximas à boca.
• Se quando você está tentando organizar o bebê percebe
que está difícil, experimente fazê-lo sem estímulo auditivo.
• A dor dificultando a consolabilidade e a organização do
bebê - Se o bebê continua irritado e/ou apresenta hipe-
rextensão de tronco, é importante que se pense sobre a
possibilidade de que o bebê esteja sentindo dor (ver M.
Sparshott, 1997).
• Troca de plantão - Quando você for se ocupar do bebê
pela última vez antes de encerrar seu expediente, avise-o
de que virá outra pessoa ficar com ele.
O Bebê Pré-Termo e a Música
A música suave e usada adequadamente ajuda a relaxar e in-
duz ao sono. A música não deve ser tocada por períodos longos,
não mais de 10 a 15 minutos, ou menos que isso se o bebê co-
meça a dar sinais de estresse. O som dentro da incubadora deve
ser evitado. O ideal e que a música seja individualizada.
• Golse B. La douleur chez le bébé, in. Bébés en réanimation, Paris, Éditions Odile Jacob,
2001.
• Gomes de Andrade M A. Nascimento Pré-termo e Formação de Laços afetivos, in. Novos
olhares sobre a Gestação e a Criança até os 3 anos, Brasília, L. G. E. Editora, 422, 2002.
• Greenspan S I, Lieberman A F. Infancy and Early Childhood, in. The course of Life, New
York, S. I. Greenspan and G. H. Pollock Editors, 271, 1980.
• Klaus M H , Klaus P H. Seu Surpreendente Recém-Nascido, Porto alegre, Ed. Artes Mé-
dicas, 2001
• Guinsburg, R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido, J Pediatr(Rio J) 75:149,
1999
• Klaus M H, Kennell J H, Klaus, P H. Vínculo, construindo as bases para um apego seguro e
para a independência, Porto alegre, Artes Médicas, 2000
• Lamour M, Barraco M. Souffrances autour du berceau, França, Gaëtan Morin Éditeur,
1998.
• Korner A F, Thom, V A. Neurobehavioral assessment of the preterm infant, New York, The
Psychological Corporation, 1990.
• Lecanuet J-P. Dans tous les sens… bref état des compétences sensorielles fœtales, in. Que
savent les fœtus, França, éditions Erès, 17, 1997.
• Lebovici S. Le Nourrisson, la Mère et le Psychanalyste, Ed. Paidos, Paris, France, 1983.
• Manual Técnico de Atenção Humanizada ao Recém-nascido de baixo peso – Método Mãe
Canguru, BNDES, Fundação ORSA, Ministério da Saúde, 2002.
• Mathelin C. O Sorriso da Gioconda, Rio de Janeiro, Companhia de Freud Editora., 1999
• Missonier S. L’écographie obstétricale : un lieu de prévention précoce des avatars de la
parentalité, in. Psychiatrie périnatale, Paris, PUF, 111, 1998.
• Montagu A. Tocar. O Significado Humano da Pele, São Paulo, Summus Editorial, 7ª ed,
1986
• Negri R. Quelques propos sur la personnalité du fœtus, in. Que savent les fœtus ? , França,
Ed. Érès, 78, 1997.
• Piontelli A. De Feto a Criança, Rio de Janeiro, Imago Editora, 1995.
• Shore R. Repensando o Cérebro. Novas visões sobre o desenvolvimento inicial do cérebro,
Porto alegre, Ed. Mercado Aberto, 2000.
• Tomes R N, Silva M J P. Enfermagem na UTI Neonatal - Assistência ao Recém-Nascido de
Alto Risco, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Kogan S. A, 1999.
• Soulé M. Les aspects psychologiques de la médecine fœtal et du diagnostic anténatal, in.
Le fœtus à l’hôpital, França, Editions Erès, 25,1997
• Sparshott,M. Pain, Distress and the Newborn Baby, Londres, Blackwell Science, 1997.
• Vídeo do Curso de Capacitação - Programa de Atençao Humanizada ao Recém-nascido de
Baixo Peso – Método Mãe Canguru, Fundação Orsa, BNDES e Ministério da Saúde, 2002
• Wilheim J. O que é psicologia pré-natal? São Paulo, Editora Casa do Psicólogo, 3ª ed, 2002
• Wyly M V, Allen, J, Wilson J. Premature Infants and Their Families – Developmental Inter-
ventions, San Diego – London, Singular Publishing Group, Inc, 1995
• Winnicott D W. La Théorie de la Relation Parent-Nourrisson, in. De la pédiatrie à la psycha-
nalyse, Paris, Ed. Payot, 358, 1969

O Bebê Pré-Termo Brinca?

Para que serve o brincar? O brincar facilita o desenvolvimento

dos processos cognitivo e social da criança. Mas quando o bebê
pré-termo começa o brincar? Como foi citado mais acima, R. Negri
no seu trabalho de observação de bebês intraútero cita que dentro
33
do útero materno o bebê mostra interesse pelo seu meio e interage
com este. A autora por meio de suas observações considera que o
bebê já dentro do útero apresenta atividades que a mesma deno-
minou de brincar (brinca com a placenta, por exemplo).
O conceito de brincar foi redefinido por E. N. Adamson-Macedo
com o objetivo de incorporar as competências e as necessidades
do bebê pré-termo que “mora” inicialmente em uma incubadora.
Análise de filmes mostra que o bebê pré-termo, quando sozinho
dentro de sua incubadora, brinca com suas mãos, seus dedinhos,
tocando em seu corpo e ao redor de si. Ele está brincando de des-
cobrir os limites de seu corpo e o lugar onde se encontra. Adam-
son-Macedo criou um novo nome para o brincar do bebê pré-ter-
mo: Neobrincar, o qual acontece primeiramente sem brinquedos.

Bibliografia
• Adamson-Macedo, EN. O Surgimento e os Caminhos da Psicologia da Saúde, Neonatal
(PSN), in. Novos olhares sobre a Gestação e a Criança até 3 anos, Brasília, L. G. E. Editora,
459, 2002.
• Als, H. Toward synactive theory of development: Promise for the assessment and support
of infant individuality, in. Infant Mental Health Journal, 3: 229, 1982
• Benedek T. Parenthood as a developmental phase, in. Journal American Psychology Asso-
ciation, 7, 389, 19599
• Bowlby J. Cuidados Maternos e Saúde Mental, São Paulo, Ed. Martins Fontes, 1995.
• Bowlby J Uma Base Segura, Porto Alegre, Ed. Artes Médicas, 1989.
• Brazelton T B. O Desenvolvimento do Apego, Porto alegre, Ed. Artes Médicas, 1988.
• Brazelton T B, B G Cramer. As Primeiras Relações, São Paulo, Ed. Martins fontes, 1992.
• Brazelton T B, Greenspan S I. As Necessidades Essenciais das Crianças, São Paulo, Ed.
Artes Médicas, 2002.
• Bruschweiler-Stern. Mère à terme et mère prématuré, in. Le monde relationnel du bébé,
Ramonville Saint-ange, Ed. Erès, 19, 1997
• Busnel M C. A Sensorialidade do Feto e do Recém-Nascido, in. Relação mãe-feto. Visão
atual das Neurociências, São Paulo, Ed. Casa do Psicólogo, 13, 2003.
• Busnel, M C. Audition foetale et réactivité prénatal à la voix maternelle « adressée », in. Que
savent les fœtus ? França, Ed Erès, 35, 1997.
• Busnel M C.A sensorialidade do Feto. In. Novos olhares sobre a Gestação e a criança até
os 3 anos, Brasília, L. G. E. Editora, 299, 2002
• Couronne M. O prematuro; um bebê inteiro à parte, in A linguagem dos bebês, São Paulo,
Ed. Escuta, 136, 1993
• Davis P K. O Poder do Toque, São Paulo, Editora Best Seller, 9ª ed, 1991
• Gauvin-Piquard A. Le bébé et la douleur, in. Le bébé à l’Hôpital, Paris, Ed. La Découverte
et Syros, 93, 1998
• Druon C Á. l’écoute du bébé prématuré, Paris, Ed. Aubier, 1996

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Anexo I - Compreendendo A Linguagem Estados de sono Estado de vigília/sono

Do Bebê Pré-Termo profundo e diferen- difusos
ciados Olhos no vazio, olhos
Choro forte e rítmico vidrados
Subsistemas e Estresse no Bebê Pré-termo segundo a Teoria Boa capacidade de Irritabilidade
Sinativa de H. Als se autoconsolar Comportamento de
Estado de vigília evitação ativo
alerta com olhos Estado de vigília em
Sinais de equilíbrio Sinais de estresse e Subsistema brilhantes e pânico (tensa como que
e organização estafa Vigília-sono expressão de rosto assustada)
rregularidade na respira- animada Mudanças rápidas entre
ção Franzir as sobran- os estados de vigília-
Apnéia celhas sono em um curto lapso
Diminuição da oxige- Bochechas rela- de tempo
nação xadas Comportamento irritável
Aumento da pressão Sorriso intencional e tenso
arterial Esforço de atenção Choro difuso
Respiração calma
Aumento ou diminuição Permanece em
da freqüência cardíaca estado de alerta
Pulso regular
Aumento da freqüência Seu olhar é vivo
Subsistema respiratória Interage pelo olhar
Coloração cutânea
Autônomo Soluços por um curto lapso
rosada, unida,
Perturbações digestivas Subsistema de de tempo
estável Não fixa o olhar e evita o
– Ex. resíduos Atenção e A expressão do seu
olhar do outro
Tremores, sobressaltos Interação social rosto é animada
Digestão eficaz
Tosse, fungação, Sua boca, por vezes
bocejos, espirros, ânsia, faz um ô, como
náusea, evacuação, se quisesse falar
vômito. no momento da
Mudança de cor da interação.
pele: marmóreo, cianóti-
34 co, cinza, ruborizado.
Nem sempre os sinais de estresse ocorrem de imediato após
Flacidez motora não um procedimento, muitas vezes leva de cinco a dez minutos para
patológica que alguns sinais de estresse se manifestem, tais como bradicar-
- Flacidez do tronco dia e apnéia. O estresse, além de comprometer o quadro clínico
Postura harmoniosa - Flacidez das extremi- do bebê, dificulta a interação com seus pais. A nossa experiência
com tônus equilibra- dades clínica mostra que os pais pensam que o bebê não quer interagir
do (nem hipo. nem - Flacidez do olhar porque não gosta deles, o que pode criar uma barreira à intera-
hipertônico). Dedos estendidos em ção; é importante esclarecer aos pais sobre o estresse e mostrar
leque a eles como ajudar o seu bebê a superar o estresse.
Movimentos dos Hipertonicidade motora
membros harmonio- não patológica Anexo Ii - Primeiras Relações Pais Bebê Pré-Termo
Subsistema
sos e sincrônicos, - Hiperextensão braços E Estados De Consciência (Ou Comportamentais)
Motor
com estratégias e/ou pernas
motoras eficazes: - Hiperextensão do Estado 1: Sono profundo
Segurar as mãos tronco Olhos firmemente fechados, respiração profunda e regular; pe-
Grasping de objetos - Resmungos quenos sobressaltos a intervalos regulares (separados por mui-
Levar a mão à boca - Língua para fora tos segundos). Serve para o repouso e organização do sistema
Sucção do dedo - Hiperflexão do tronco nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado do bebê prematu-
Sucção não nutritiva e/ou das extremidades ro. É bom para o bebê que ele ocorra várias vezes ao dia.
(posição fetal rígida) Estado 2: Sono leve (sono REM)
Atividade motora desor- Movimentos rotativos lentos dos olhos; pequenas contrações;
denada o bebê pode espreguiçar-se; respiração regular, mais rápida e, às
vezes, mais curta. O bebê sorri às vezes, contrai a musculatura
facial, movimenta a boca, sucção não nutritiva. É considerado
como sendo ligado ao crescimento e a diferenciações cerebrais.
Estado 3: Sonolência
 Capitulo 1 Assistência Perinatal

Olhos abrem-se e fecham-se, podendo permanecer parcial ou • Inércia: (durante o procedimento doloroso ou logo após). Não respos-
totalmente abertos, mas com aparência entorpecida. Ocasionais ta para o procedimento, inércia doloroso; flacidez /rigidez; imobilidade.
movimentos suaves de braços e pernas. Respiração regular, mais
rápida e curta que durante o sono. Anexo IV - Primeiras relações e idade gestacional
Estado 4: Alerta inativo
Corpo e face relativamente inativos, olhos brilhantes. O bebê res-
ponde aos estímulos visuais e auditivos. Este é o estado que mais Ajude os pais a fazerem a descoberta dos atrativos do seu bebê
recompensa os pais (o bebê está disponível para a interação) durante a interação de forma prazerosa e descontraída
Estados 5: Alerta ativo
Acordado, apresenta movimentos, é considerado como De 23 a 25 semanas
um estado de transição em direção ao choro. O bebê está • Ajude os pais a descobrirem como o seu bebê se comuni-
disponível aos estímulos externos e pode ser acalmado car. A interação olho a olho é significativamente limitada
ou trazido de volta para o estado alerta inativo com o uso para essa faixa de idade gestacional. Podemos orientar os
de estímulos adequados, se estes forem fortes em dema- pais, dizendo-lhes que o seu bebê já é capaz de escutar
sia o bebê tende a tornar-se novamente desorganizado. suas vozes, sentir o cheiro deles e o cheiro do leite materno;
Estado 6: Choro que o bebê já possui sensibilidade em todo o corpo e que
O choro do bebê apresenta vários propósitos (dor, fome, tédio, se sentirá reconfortado com a presença e o toque dos pais.
desconforto.) • Peça a mãe para colocar um tecido em contato com seus
seios e quando os pais se ausentarem coloque esse te-
Estados de consciência do bebê Pré-termo cido dentro da incubadora para o bebê sentir o cheiro
do leite materno. O pai também pode deixar um tecido
impregnado com o seu odor
Usados no NAPI - Neurobehavioral Assessment of Preterm • Explique aos pais a importância do sono profundo e do
Infant* sono leve (ver anexo) que o sono é importante para aju-
dar o seu bebê a se repousar, crescer e desenvolver-se,
Estado 1: Sono profundo mas que, a presença deles é importante ao lado bebê
Estado 1,5: Sono profundo com a respiração ligeiramente ir- mesmo quando ele dorme.
regular • Oriente os pais sobre os estados de consciência do bebê
Estado 2: Sono leve (ajude-os a reconhecê-los).
Estado 3: Sonolência • Se for possível manusear o bebê coloque-o com o rosto
Estado 3,5: Sonolência com momentos de alerta voltado para a direção dos pais, mesmo que ele esteja
Estado 4: Alerta inativo com os olhos fechados.
Estado 4.5: Alerta ativo com momento de alerta inativo • Quando possível remova os óculos que protegem os
35
Estado 5: Alerta ativo olhos do bebê, para que os pais possam ver todo o rosto
Estado 5.5: Alerta ativo com momentos de vocalizações de do seu bebê.
choro • Se você perceber que o bebê ainda não suporta ao mes-
Estado 6: Choro mo tempo a voz humana e o tocado, oriente os pais para
Estado 7: Inclassificável primeiro falar com o bebê e depois tocá-lo.
• Possa escutar as vozes de seus pais: evite outras vozes
* Esta escala é considerada como sendo mais indicada para o bebê pré-termo e ruídos ao lado do bebê, se possível, para que e mesmo
escute as vozes de seus pais.
Anexo III - Observação da Dor no Bebê Pré-termo pelo NFCS • Oriente os pais para falarem suavemente com o seu
bebê.
• Reduza o excesso de luminosidade sobre os olhos do
(Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal) bebê, mesmo que estejam fechados.
• Ensine aos pais como observar os sinais de aproximação
Movimento Facial 0 Ponto 1 Ponto durante a interação. Ver a grade de sinais de auto-regula-
ção/estresse e estafa
Fronte saliente Ausente Presente
• Oriente os pais como minimizar os efeitos do estresse de
Fenda palpebral seu bebê, como organizar o bebê, interromper um pouco
Ausente Presente
estreitada a interação.
Sulco naso-labial • Ensine aos pais a contenção facilitada (ou posição de
Ausente Presente
aprofundado conforto, E. N. Adamson-Macedo, 2002).
Boca aberta Ausente Presente • Lembre aos pais que vê-los, interagir com eles, beneficia-
rá o desenvolvimento do bebê, inclusive em nível neuro-
Boca estirada (hori-
Ausente Presente lógico, como mostra trabalhos nessa área.
zontal ou vertical)

De 26 a 27 semanas
Reações do bebê pré-termo frente à dor • Siga as orientações que foram dadas antes e que pos-
sam ser úteis para essa faixa de idade gestacional.
• Com essa idade gestacional o bebê continua necessitan-
• Movimentos corporais exagerados: Posição anormal dos do de suporte para reduzir o estresse e promover o sono.
membros, /pescoço em extensão, dedos das mãos e/ou dos pés Explique aos pais a importância do sono para o bebê; que
afastados, debater-se ou dar “golpes” com os membros; dorso em no momento a principal ocupação do seu bebê é dormir e
arco; protege a região dolorosa ganhar peso e que isso é importante para o bebê. Relem-
bre aos pais as competências interativas do bebê: ouvir,

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
sentir o toque dos pais, sentir o cheiro destes.
• A interação olho-a-olho ainda é limitada, mas pode apare-
cer por curto lapso de tempo.
• Reduza o excesso de luminosidade sobre os olhos do
bebê.
• Quando o bebê der sinais de que está acordando oriente
os pais para falar docemente com o bebê.
• Quando o bebê abrir os olhos em resposta à voz dos pais
oriente-os para interromperem a interação vocal e ten-
tar o contato olho-a-olho. Informe-lhes que nessa faixa
de idade gestacional o bebê só consegue ter um contato
olho-a-olho por um curto espaço de tempo.
De 28 a 30 semanas
• Siga as orientações que foram dadas antes e que pos-
sam ser úteis para essa faixa de idade gestacional em
função do estado do bebê.
• Informe aos pais que o estado de consciência no qual o
bebê melhor interage e o estado 4: alerta inativo.
• Oriente os pais para ficarem no campo visual do bebê
enquanto eles estão falando com ele, assim, o bebê co-
meçará a fazer uma associação entre o rosto dos pais e
as suas vozes.
• Envolva o bebê em um tecido, deixando os braços e per-
nas na linha média do corpo, as mãos próximas à boca
do bebê, as pernas fletidas.
• Se for possível coloque o bebê nos braços dos pais e em
contato pele a pele (se o bebê estiver estável).
• Oriente-os para primeiramente olhar para o seu bebê; em
seguida falar com ele e observar as pistas que o bebê for-
nece. Se os pais perceberem que o bebê tolera bem ficar
no colo e ouvir a voz deles ao mesmo tempo, oriente-os
36 para acrescentar mais um estímulo, como tocar o bebê.
Se o bebê apresentar sinais de estresse oriente os pais
para diminuir um dos estímulos.
• Oriente os pais para observar sempre as pistas que o bebê
fornece para poderem acrescentar mais um estímulo.
• Peça aos pais para regular a interação de acordo com as
capacidades do bebê no momento da interação, seguin-
do o ritmo ditado pelo bebê.
• Proteja os olhos do bebê do excesso de luz, isso ajudará
o bebê a ficar com os olhos abertos.
• Veja as outras orientações que foram dadas neste texto
para facilitar a interação do bebê com seus pais.
De 31 a 32 semanas
• Siga as orientações que foram dadas antes e que pos-
sam ser úteis para essa faixa de idade gestacional em
função do estado do bebê.
• Nesse estágio, verifica-se um aumento do estado de
consciência alerta inativo.
• Encoraje os pais a falarem com seu bebê.
• Utilize música (ver item sobre a música, lembrando que a
música individualizada é mais indicada para o bebê pré-
termo).
• Oriente aos pais para colocarem o seu bebê na posição
vertical e proteger os olhos do mesmo do excesso de lu-
minosidade – nessa posição ficará mais fácil para o bebê
abrir os olhos.
• Estando o bebê na posição vertical com os olhos prote-
gidos do excesso de luz, se os pais movimentam o bebê
suavemente de um lado para o outro, ficará mais fácil
para o bebê abrir os olhos. Para essa orientação leve em
consideração não somente a idade gestacional do bebê,
mas o seu quadro clínico.
• Uma gravação das vozes dos pais pode ser utilizada quan-
do estes estiverem ausentes, mas deve ser usado com
parcimônia e com uma pessoa presente para observar os
sinais do bebê, o volume sonoro deve ser observado.
• Veja as outras orientações que foram dadas neste texto
para facilitar a interação do bebê com seus pais.
De 33 a 35 semanas
• Siga as orientações que foram dadas antes e que pos-
sam ser úteis para essa faixa de idade gestacional em
função do estado do bebê.
• Nessa idade gestacional é mais fácil para o bebê seguir
um objeto, isso não significa que ele não o conseguirá com
idade gestacional menor. Deve-se levar em consideração
as diferenças individuais e o quadro clínico do bebê.
• As orientações do item anterior são válidas para essa fai-
xa de idade gestacional.
De 36 a 38 semanas
• Siga as orientações que foram dadas antes e que pos-
sam ser úteis para essa faixa de idade gestacional em
função do estado do bebê.
• Explique aos pais que nessa idade gestacional o seu
bebê ficará mais tempo no estado de alerta inativo logo
após o aleitamento materno ou entre as mamadas.
• O bebê segue melhor um objeto, isso não significa que
ele não podia fazer antes.
• Encoraje os pais a falarem com o seu bebê de dife-
rentes direções (mudando de posição) isso ajudará o
bebê a vivenciar a voz dos pais vindo de várias direções
e ajudará no seu desenvolvimento.
Nota: essas orientações destinam-se somente aos pais que
necessitam de orientação. Para saber se os pais necessitam de
orientação siga as dicas aqui apresentadas em seguida.Intera-
ções triádicas (pai-mãe-bebê)
Por vezes os pais tendem a interagir os dois ao mesmo tempo
com o bebê, se você perceber que o bebê mostra sinais de estres-
se oriente os pais para que interaja um de cada vez. Oriente de
forma natural, demonstrando empatia pelos pais. Se eles tendem,
por vezes, a interagir os dois ao mesmo tempo, isso pode signifi-
car que eles estão contentes porque viram seu bebê com os olhos
abertos, ou souberam que ele está melhorando, por exemplo.
Uma Interação É Feita De Fazes Interligadas Entre Elas
Uma interação é feita Como podemos detectar dificuldades na
de várias fazes interação?
Início Observe e não intervenha antes que os
Regulação pais usem seus próprios recursos para
Manutenção regular o seu comportamento aos sinais
Término do bebê.

Anexo VI – Vários Bebês Para Um Pai E Uma Mãe
Veja se os pais estão com dificuldade
para iniciar, regular, manter ou terminar
a interação.
Se o bebê mostra sinais de estresse e
necessita sair da interação: explique-
lhes que o bebê sente necessidade de
se repousar um pouco e que quando
ele estivar se sentindo disponível para
(Essas fases podem interagir novamente ele o fará.
durar apenas alguns
segundos). O estresse dos pais pode dificultar que
estes entendam os sinais de seu bebê;
lembre-se os pais encontram-se em um
ambiente pouco familiar para eles e por
vezes eles se sentem intimidados.
Ajude-os discretamente.Veja as orienta-
ções que foram dadas nesse texto.
Anexo V - Ajudando O Bebê A
Parentalizar Seus Pais
(contribuindo para o bebê conquistar seus pais e a fazer com
que eles se sentirem competentes como pais)
Modelos de ficha que podem contribuir para uma intervenção no
ambiente humano do bebê e ajudar no fortalecimento dos laços afe-
tivos. Mas é importante que tenhamos em mente que os pais não
devem ser forçados e, sim, encorajados a participar dos cuidados
ao seu bebê.
Eu gostaria muito que meus
pais ficassem comigo depois de
um procedimento doloroso para
me reconfortarem. Você poderia
me ajudar para que isso acon-
teça?
Eu agradeço com um beijo
carinhoso
Quer me fazer feliz?
Deixe que minha mãe ou meu
pai me leve nos seus braços até
a balança quando você for me pesar ou me dar banho.
Eu agradeço
com todo meu carinho.
Eu gostaria muito que minha mãe e meu pai começassem a
participar, aos poucos, do meu banho, da minha troca de fraldas
e do meu aleitamento materno por gavagem.
Meu beijo carinhoso
para todos que estão cuidando de mim
“... converse comigo, estou com medo porque está muito escuro.’
- ‘ De que lhe servirá isso, já que você não pode me ver?’
- ‘Não faz mal, respondeu a crian ça, contanto que alguém fale,
fica claro.”
Sigmund Freud
Capitulo 1 Assistência Perinatal
– Os Bebês Dos Pais
•Bebê Mítico – É o bebê da cultura, cada cultura possui
seu bebê mítico. Quando você lembra, aos pais, das pos-
sibilidades positivas que o seu bebê terá, você pode estar,
sem o saber, ajudando os pais a aproximarem o seu bebê
real o máximo possível do bebê mítico, do bebê da cultura,
isso pode contribuir para tranqüilizar os pais e permitir que
eles possam, assim, melhor investir seu bebê real
•Bebê Fantasmático - É o bebê das profundezas do ser,
é o bebê do inconsciente materno e paterno. Sendo o
bebê fantasmático inconsciente, os pais não percebem
que esse bebê fantasmático influencia o modo como eles
vão cuidar do seu bebê. O bebê fantasmático é o bebê
resultante dos cuidados que os pais receberam em sua
mais tenra infância: ele tem como base principal as vi-
vências dos pais como bebês e como crianças. Quando
(por exemplo) colocamos o bebê na posição canguru, e a
mãe, mesmo sabendo que o bebê está bem seguro pela
faixa e, mesmo assim, ela busca com suas mãos dar um
suporte ca rinhoso para o seu bebê – como se o prote-
gesse com suas mãos - ela pode estar repetindo gestos e
carinhos que recebeu quando era bebê e que ela guarda
no seu inconsciente.
•Bebê Imaginário – Os pais trazem também em suas cabe-
ças um outro bebê, é o bebê imaginário, o bebê de seus
sonhos e devaneios. O bebê que os acompanham também
há muito tempo dentro de suas cabeças. É o bebê do dese-
jo de ter filhos. Quando apresentamos o bebê real aos pais
(ou seja, falamos de suas qualidades, seus pontos fortes,
de suas competências interativas, sua luta pela vida, etc.,
37
podemos estar contribuindo para ajudar os pais a fazerem
o luto do bebê imaginário e, assim, poderem conhecer me-
lhor o seu bebê real e o investir).
As Mãos Que Sustentam O Bebê
Pelas mãos falamos ao bebê,
Nos comunicamos com ele.
O tato é a primeira linguagem,
A que precede
A outra linguagem
Ver e compreender...
Ver e após, sentir...
F. Leboyer (1996)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
1.4 ASSISTÊNCIA AO NASCIMENTO, UM OLHAR ALÉM DO INSTRUMENTAL
Raulê de Almeida
Cada bebê que assistimos em seu nascimento é uma experiên-
cia primeira e única, que não se repete jamais. Outro nascimento
é outro nascimento, outro potencial genético, outro histórico sócio-
cultural e familiar, outra mãe, outro pai, outra experiência intra-
útero e ao nascer, enfim outra vida. O cuidador ao nascimento,
estimulando e favorecendo a interação mãe bebê contribui com
a formação do apego, do vínculo, com a estruturação neuronal e
psíquica do sujeito emergente e sua cidadania. Façamos, portanto,
o melhor para cada bebê que nasce assistindo-o em sua estrutura
biológica e sujeito psicocognitivo emergente com todos os seus po-
tenciais de intercâmbio com o mundo que o acolhe.
No mundo nascem 350.000 bebês por dia, 14.583 por minuto,
4 por segundo. Destes nascimentos, 12.000 bebês morrem no
período neonatal, o que equivale a mais de quatro milhões de
óbitos de recém-nascidos por ano, ou seja, um óbito de recém-
nascido a cada oito segundos. Destes óbitos, 98%, ocorrem nos
países em desenvolvimento como o Brasil. Ressalta-se que qua-
se dois terços dos óbitos neonatais no mundo ocorrem antes da
primeira semana de vida, e destes, quase dois terços durante as
primeiras vinte e quatro horas. O risco de que um bebê morra
antes dos vinte e oito dias, é 15 vezes maior que em qualquer
outro momento do primeiro ano de vida.
De forma semelhante no Distrito Federal, em 2003, dos 45.401
bebês nascidos vivos residentes nesta unidade federativa, a mor-
talidade infantil foi de 13,2/mil; já no grupo com menos de 28 dias
(433 óbitos) a mortalidade foi 9,6/mil, equivalente a 72% da mor-
38 talidade infantil e dentro deste grupo, 74% dos óbitos ocorreram
antes de uma semana de vida e subseqüentemente dentro deste
grupo 47% ocorreram antes de vinte e quatro horas. Portanto a re-
gra dos dois terços ocorreu também no DF no ano de 2003, segun-
do o Núcleo de Neonatologia e SINASC – SIM / SES – DF / 2003.
Muito podemos fazer para evitar estes óbitos e garantir que os
bebês sobreviventes tenham uma realização plena como seres
humanos. Em conferência proferida em 2003 em Brasília para
a Rede Neonatal do DF, o Prof. Dr. Kaare E. Lundstrom, Chefe
do Departamento de Neonatologia do Hospital Escola da Univer-
sidade de Copenhagen, afirmou que “A monitoração eletrônica
não invasiva e invasiva, equipamentos de ventilação pulmonar
de última geração, membrana extracorpórea para troca de ga-
ses, tudo com tecnologia de ponta e alto custo, foram instituídos,
mas o impacto na queda da morbimortalidade neonatal naquela
instituição que ele dirige só teve relevância quando foram soma-
das às aquisições citadas, programas de cuidados humanizados
e individualizados para os bebês, a partir do nascimento, sobre-
tudo para os prematuros. Segundo os Anuários Estatísticos do
Ministério da Saúde / Brasil, a partir de 2001, a queda de fecun-
didade na população brasileira e a queda da mortalidade infantil
tiveram como conseqüência o aumento da esperança de vida e
do progressivo envelhecimento da população. Isto nos conduz,
portanto à consciência de cuidar hoje do bebê vislumbrando
o ancião saudável do amanhã, com sua estrutura biológica e
sujeito psicocognitivo integrados no mundo.
Em nosso país existem normas e portarias que determinam so-
bre a conduta do cuidador durante a assistência ao nascimento de
uma criança. Uma delas está contida no protocolo de reanimação
neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria, que é a mesma ins-
tituída pela American Academy of Pediatrics e pela American Heart
Association. Esta norma orienta que ao nascimento de cada bebê o
pediatra assistente deve indagar se o bebê é de termo, se o líquido
amniótico tem mecônio, se o bebê chorou ou respirou e se o tono
muscular dele é bom. Se a resposta for favorável para todas as in-
dagações, o bebê deverá ser levado para a sua genitora e mantido
junto dela e não mais ser separado dela, o que será um elemento
facilitador da formação do apego, do vínculo, da amamentação
e conseqüentemente da estruturação neurológica e psíquica do
sujeito emergente. De forma semelhante, a portaria do Ministério
da Saúde que trata do aleitamento materno, estabelece no quarto
dos dez passos para o sucesso do aleitamento que se deve au-
xiliar a mãe, estimular e facilitar a amamentação nos primeiros
trinta minutos após o nascimento e que todo bebê recém-nascido
deverá ser colocado junto dela para sugar durante a primeira hora
de vida, sempre que ambos estiverem em boas condições, propor-
cionando assim contato olho a olho e pele a pele entre mãe e filho
recém-nascido. Para isto a equipe de saúde presente na sala de
parto deverá manter um ambiente de apoio, com conforto físico e
emocional, que facilite o contato íntimo mãe-filho recém-nascido,
imediatamente ao nascimento. A aplicação de sedativos, analgési-
cos e anestésicos às parturientes deve seguir uma rotina discutida
previamente com a equipe assistente composta pelo anestesista,
obstetra, neonatologista e enfermeiro obstetra e definida após cui-
dadosa avaliação individual das necessidades e conseqüências
para a mãe e o bebê. O cuidador deve limpar e secar o recém-
nascido junto de sua mãe e com a ajuda desta, facilitando que
ela o segure e o leve ao seio. A equipe deve criar condições para
que o bebê acompanhe sua mãe deste o nascimento e daí para o
alojamento conjunto.
Indaga-se com freqüência se o bebê possui psiquismo desen-
volvido. Com resposta baseada em evidências científicas se tem
afirmado que sua estruturação psíquica inicia-se antes mesmo
do nascimento, passa por este e segue ao longo de todo o seu
desenvolvimento. Para melhor compreensão desta afirmativa
lembremos-nos de alguns dados históricos. Nos meados do sé-
culo XX, o bebê era visto como um ser passivo, um tubo digestivo,
uma massa plástica a ser moldada, uma lousa branca a ser escri-
ta, uma tábula rasa sobre a qual se colocava o que se quisesse,
um ser passivo a receber os estímulos do ambiente, enfim, um
pepino pequenino a ser torcido. Hené Spitz, psicanalista ameri-
cano de origem húngara, pioneiro no estudo de bebês, observou
após a Segunda Guerra Mundial, que bebês separados de seus
pais, deixados em abrigos ou hospitais onde recebiam cuidados
físicos, mas pouco afeto ou atenção de forma constante, perdiam
o interesse pelo meio que os cercavam, tornavam-se apáticos,
hipotônicos, recusavam o alimento, perdiam o seu desejo de vi-
ver e em caso extremo de privação materna, morriam de fato,
caso não fossem a tempo investidos de amor e atenção. A par-
tir da observação dos efeitos da privação da figura materna no
desenvolvimento das crianças, na década de 50 e em seguida
pelos seus estudos, Bowlby concluiu e postulou a sua teoria do
Apego, segundo a qual um vínculo inicial seguro entre a mãe e
o bebê proporciona a este um posterior sentimento positivo de
segurança em relação ao mundo. Os efeitos patológicos da au-
sência dos pais nas crianças órfãs durante a Segunda Guerra
Mundial levaram os profissionais a repensar, a partir de então,
o bebê de forma diferente, como pessoa em desenvolvimento e
com psiquismo em formação, mas com direito e dignidade. Se-
gundo o Prof. Dr. Jairo Werner, psiquiatra infantil da Universidade
Federal Fluminense, mesmo que se ofereçam nutrientes e medi-
camentos à criança e com ela não for estabelecido um vínculo e
com ela não for estabelecida uma cumplicidade e a ela não for
oferecido afeto, ela perde a vontade de viver e deixa de produzir

hormônio de crescimento e imunoglobulinas para defender seu
corpo contra as infecções, se definha e pode ir a óbito. A isto se
dá o nome de ”Síndrome da Carência Afetiva”.
Segundo Winnicott, D W. Uma mãe suficientemente boa, mas
que não seja perfeita, a ponto de satisfazer todas as necessi-
dades do Bebê, nem ser indiferente a elas, é importante para o
desenvolvimento de um sentimento de segurança, e bem estar
psíquico do bebê. Este ambiente “suficientemente bom” deve de-
sempenhar três funções fundamentais, a saber:
• Primeiro, o holding, que é a montagem do colo físico, e
que antecipado do colo psíquico, dá a sustentação psí-
quica e física ao bebê e denota a identificação de sua
mãe com ele.
• Segundo, o handling, que é a forma como o bebê é cuida-
do e manipulado, e dá-lhe a noção do seu próprio corpo.
• Terceiro, a apresentação ao bebê de elementos substi-
tutivos ao corpo materno, que auxilia- o na tomada de
consciência do mundo externo.
Alguns fatores são decisivos para o bebê. A ansiedade ou de-
pressão da mãe no período pré-natal e o stress psicológico em
recém-nascidos constituem fatores de risco para o bebê e podem
causar danos em suas estruturas cerebrais em desenvolvimento
ou mesmo favorecer a instalação de doenças, dependências e fu-
turos transtornos de personalidade. A neurociência em Repensan-
do o Cérebro, por Shore R., tem demonstrado a importância das
primeiras experiências da criança na configuração das conexões
neuronais e no desenvolvimento do seu cérebro. Sendo assim, in-
tervenções precoces são importantes instrumentos de prevenção
de patologias psíquicas e promoção de saúde.
No princípio da vida as percepções sensoriais do bebê podem
ser dispersas e desintegradas, mas a partir da ação materna com
os cuidados diários, o bebê vai adquirindo um senso de continui-
dade e segurança e a partir daí, mediante as condições ambien-
tais adequadas, mais o apego e o vínculo estabelecidos com o
sujeito da função primordial materna, ele vai construindo a per-
cepção de uma pessoa inteira e integrada. Por isto devemos es-
tar atentos a possíveis dificuldades na formação do vínculo mãe
bebê, já perceptíveis ao nascimento e que poderão se transfor-
mar em patologias psíquicas e somáticas futuras. A ação do cui-
dador primordial, a mãe, constitui a base psíquica fundamental
para o desenvolvimento da criança, seguindo a importância da
interação com o cuidador primordial paterno e outros cuidadores
parentais não primordiais que é a constelação familiar e depois
com os cuidadores não parentais eleitos para auxiliar os pais, na
assistência ao bebê durante as suas primeiras horas, dias, me-
ses e anos. Esses cuidadores também exercem papel importante
no desenvolvimento da criança. Todas as competências (poten-
ciais genéticos, histórico sócio-cultural e familiar, experiências da
vida intra-uterina e do nascimento) somadas à integridade neuro-
lógica e à interação com os pais e cuidadores, formam o tripé do
desenvolvimento normal da criança segundo Brazelton. Enfim o
cuidador não primordial, mas eleito pelos pais ou por uma insti-
tuição com a finalidade de ajudar o bebê, também desempenha
papel fundamental em sua constituição psíquica e física. Inicial-
mente o bebê depende também deste cuidador e nesta relação
de cuidar e ser cuidado existe um comprometimento mútuo e
nesta cumplicidade, bebê e cuidador se influenciam e aí começa
a socialização do bebê.
O bebê é um sujeito em constituição e em sua especificidade,
já possui singularidade, história e vivências, cujos primórdios se
encontram nas fantasias de sua mãe a respeito do bebê imagi-
nado, nas experiências da gravidez, no encontro ao nascimento
e no estabelecimento das primeiras relações com o Bebê real.
Assim descreve Kelen Santana da Costa quando fala sobre a im-
Capitulo 1 Assistência Perinatal
portância do cuidador na creche influenciando na estruturação
psíquica do bebê, e assim também compreendemos a importân-
cia da ação do cuidador ao nascimento, pois este pode ser o
elemento favorecedor do encontro e facilitador da formação
do apego e do vínculo mãe bebê e subseqüentemente da estru-
turação do psiquismo, que se constitui por um processo lógico
desde a entrada da criança em o mundo.
Esta estruturação psíquica se dá através de quatro modos de
relação entre o bebê e seus pais, que se combina em três fases
distintas, conhecidas como os três tempos do complexo de Édipo.
O cuidador ao nascimento já pode antever e facilitar este processo,
onde falamos com a criança bebê e damos sentido à sua lingua-
gem analógica, cuidamos dela, incluindo aí as trocas corporais in-
vestidas de carinho e satisfação, reagimos à sua linguagem numa
atitude semelhante ao espelho, repetindo o seu gesto, pedimos e
oferecemos palavras e coisas, permitimos ou impedimos experi-
ências pelas quais o mundo lhe é apresentado e daí segue a Iden-
tificação formadora do EU, a filiação e a busca da solução para a
sexuação e complementação do ciclo da vida.
Primordialmente o parto ocorria no domicílio, no leito da mãe,
e então o acolhimento acontecia no lar, pela família. No hospital,
nós os cuidadores, na maioria das vezes longe dos membros da
constelação familiar da mãe, a assistimos juntamente com seu
bebê e então esta díade passa a depender de nossa acolhida para
suprir as suas necessidades psíquicas e físicas, que seriam supri-
das por aqueles que compõem sua rede de apoio familiar e social.
A mulher acrescenta à sua condição de filha a condição de mãe
do bebê que nasce, e este já traz consigo necessidades peculiares
que seriam mais bem resolvidas no ninho primordial junto de sua
constelação familiar. Neste momento o bebê se manifesta através
de sua linguagem analógica que é construída pelos sinais que ele
emite, através de expressões corporais, gritos e interações visuais,
39
enfim uma linguagem comportamental.
O bebê responde aos estímulos do seu derredor, toma iniciativa,
controla a interação e para isto chora, sorri, mira firme ou desvia
o olhar e é capaz de conduzir o cuidador. O bebê é social, recebe
e promove influências interpessoais, seu comportamento social
possibilita sua sobrevivência, seu crescimento e sua estruturação
psíquica. Esta competência de comunicação que possui o bebê
lhe possibilita interagir com sua mãe e com o cuidador logo após
o nascimento, facilitando a formação do vínculo mãe filho que já
teve inicio muito antes da concepção, quando da imaginação da
menina que embalando seu boneco de pano faz de conta que o
amamenta e o cuida, seguindo depois na intenção da concepção,
e depois no preparo do enxoval, passando para os primeiros mi-
nutos pós-nascimento, minutos estes que são de extrema sensi-
bilidade e mesmo com o estresse fisiológico, se não ofuscarmos
a visão do bebê com excesso de luz, ele se mostra alerta, olha ao
derredor, explora e aprende o ambiente. Isto é comum e normal
em todos os mamíferos, não seria diferente no mamífero humano,
e apenas nos casos médicos imperativos se admite a separação
mãe filho ao nascimento, pois existe aí um momento espetacular,
extraordinário, extremamente rápido e sensível de aprendizagem e
reconhecimento, onde o bebê vê, reconhece e aprende a imagem
de sua mãe como lhe sendo própria.
O recém-nascido tem todos os sentidos que nós adultos temos,
os utiliza e se lembra de tê-los utilizado enquanto feto. É um ser
sensorial, isto é magnífico. Percebe, sente gosto e cheiro, escuta,
memoriza, habitua, desabitua, prefere voz, prefere voz da mãe,
prefere gosto e cheiro do leite do peito de sua mãe, prefere cheiro
da mãe, responde às emoções maternas. A permanência do bebê
com a mãe e com seu pai após o nascimento lhe proporciona re-
conhecer tudo que lhe era familiar dentro do útero. Nos dois dias
que seguem ao nascimento o bebê prefere ouvir voz que qualquer
outro tipo de som. E entre as vozes prefere a voz da mãe. O conta-
to pele a pele com a mãe, com seu cheiro, sua voz, seu arfar de
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
respiração, a contenção em seus braços como se fora o útero,
resulta em menos choro e estresse, em comparação aos bebês
separados de suas mães. Ao nascimento o bebê procura marcos
de referência que o ajudem a se lembrar dos nove meses intraúte-
ro quais sejam, o cheiro e o gosto do líquido amniótico no leite, a
voz do pai e da mãe, a freqüência e o ritmo cardíaco e respiratório
maternos, o jeito de andar e valsar da mãe e os sons que lhe são
familiares e não raro, nós o colocamos distante de tudo que lhe
era familiar desde antes do nascimento, num lugar frio, sem vida,
hostil e sem contenção. Se o bebê é separado de sua mãe ao nas-
cimento, quanto maior o tempo de separação, maior o estresse
e proporcionalmente maior o nível de cortisona neonatal e o seu
momento mágico será passado sozinho, longe dos cuidados pri-
mordiais e diferente daquilo que a natureza lhe havia preparado. A
rotina que espere... A vida tem preferência. Busnel M. C. demons-
trou em pesquisas que a freqüência e o ritmo cardíaco de fetos e
recém-nascidos pré-termo ou de termo diminuem se suas mães
se comunicam com eles tanto em palavras como em pensamento.
Estas mesmas pesquisas demonstraram as evidências científicas
das competências sensoriais e do inicio do desenvolvimento do
psiquismo do bebê, desde os primórdios de sua vida. É também
demonstrado por Leboyer F. que existe um período muito sensível
de reconhecimento e aprendizado na vida do bebê, propício para
dar-lhe todo conforto e prazer durante e imediatamente ao nas-
cimento, pelo que não é nosso direito roubar-lhe este momento,
separando-o de sua mãe.
Mães que tiveram contato precoce e mantido com seus bebês
desde o nascimento estenderam a amamentação após a volta ao
trabalho, numa proporção bem maior àquelas que não tiveram
contato precoce e mantido com seus bebês após o nascimento.
Boris Cyrulnik, em Os alimentos do Afeto e em Los patitos feos,
nos faz recordar que não basta ajudar uma mulher a parir um
40 bebê, é necessário ajudá-la trazer ao muno um novo ser humano
e daí ajudá-lo a se inserir no mundo como cidadão e ser feliz.
Os ensinamentos de Vygotsky, L. S. nos diz que “Um dia o cui-
dador poderá fazer a diferença na vida de uma criança, desde
que este tenha estabelecido com ela uma interação tal que a
tenha facilitado construir um instrumento psíquico, através do
qual ela poderá tomar atitudes definidas, positivas e confiantes.”
E para que o cuidador tenha esta competência de ser facilitador
na construção do sujeito emergente, ele deve se apropriar dos
conhecimentos aqui descritos.
Concluindo lembremos novamente de Shore R em, Repensan-
do o Cérebro, onde ficou demonstrado que o desenvolvimento ce-
rebral sofre influências das experiências que se tem a partir dos
primórdios da vida, e que estas ajudam a formar a arquitetura ce-
rebral, a natureza e a extensão das capacidades no adulto. As inte-
rações iniciais com os cuidadores, não apenas criam um contexto
favorável para o desenvolvimento e aprendizado iniciais, mas afe-
tam diretamente a forma como o cérebro se desenvolve. O desen-
volvimento cerebral não é linear e progressivo em direção à idade
adulta, existem períodos preciosos para se adquirir diferentes ti-
pos de conhecimentos e habilidades, um deles é o nascimento.
E segundo o mestre da psicanálise, Freud, 1926, “há muito
mais continuidade entre a vida intrauterina e a primeira infância
do que a impressionante caesura do nascimento permite saber.”
Eis aí, portanto, a importância do acolhimento ao bebê, com
sua história, sua família, seus potenciais genéticos, suas compe-
tências e dificuldades, ao nascimento, pois tudo isto vai influen-
ciar na formação do seu psiquismo, crescimento e integração
social saudáveis.
Bibliografia
• Almeida, R.; Silva, A. D.; Paula, AM, C. - O uso Clínico da Escala de Avaliação comportamen-
tal Neonatal de BRAZELTO /2001 – UnB, 2002
• Áries, P. – História social da criança e da família – LTC editora – Primeira edição brasileira
-1978
• Bowlby, J. - Apego e Perda. A natureza do vínculo Vol. 1 - Editora Martins Fontes, 1990
• Bowlby, J. - Apego e Perda. Separação. Vol. 2 - Editora Martins Fontes, 1990
• Bowlby, J. - Apego e Perda. Angustia e Ravia. Vol. 3 - Editora Martins Fontes, 1990
• Bowlby, J. - Formação dos primeiros laços afetivos. Quarta edição 2006 – Editora Martins
Fontes.
• Bowlby, J. - Cuidados maternos e saúde mental. Primeira edição - 19981 – Editora Martins
Fontes.
• Busnel, M. C. pesquisadora da Universidade René Descartes – Paris v - A sensorialidade
do feto in Novos olhares sobre a gestação e a criança até três anos - L. G. E. Editora, 2002.
• Brazelton, T.B.; Nugent, K.J. Neonatal Behavorial Acessement Scale. London: Mac Kheit
Press, 1995.
• Camarotti, M. C. / Organizadora. Atendimento ao bebê. Uma abordagem interdisciplinar
– Segundo Encontro Nacional sobre o Bebê. Recife – 2000. Editora Casa do Psicólogo
• Cyrulnik, B. - Os Alimentos do afeto – Série Fundamentos, Título original: Les nourritures
affectives, tradução de Celso Mauro Parcionik. Editora Ática – 1995.
• Cyrulnik, B. – Los patitos feos – Título original: Les vilains petits canards. Tradução de
Tomás Fernández Aúz e Beatriz Eguibar. 2ª Edição 2002 Barcelona.
• Christian Ingo Lens Dunker, Psicólogo e Psicanalista – Instituto de Psicologia USP – A
mente do Bebê, vol. 2 pag. 14,2008
• Coryat, L. F. ; Jerusalinsky, A. N. – Aspectos estruturais e instrumentais do desenvolvimen-
to. Escritos da Criança nº 4 – 2º Edição. Centro Lydia Coriat – Porto Alegre -2001.
• Golse, B. et Bursztejn C. - Dire entre corps et langage -1993. Módulo sobre o psiquismo
infantil ministrado no Curso de Perinatologia – UNB / 2001 por B. Golse sobre o tema O
desenvolvimento da linguagem.
• Golse, in Kelen Santana da Costa. Constituição Psíquica: O que a Creche tem a (ha) ver
com isso? – COGEAE PUC SP2007
• J. Laun e cll – The healthy newborn: a reference annual for program manager. In Nancy
V. Yinger y Elizabeth I. Ransom. Perspectivas Políticas sobre a Saúde Neonatal -. Save the
Children / Population Reference Bureau,2003
• Kaare E. Lundstrom - Depto of Neonatology - National University Hospital, Rigshospita-
let, Copenhagen: Monitoração otimizada dos parâmetros de gasometria em pacientes na
UTIN, em 09 de Setembro de 2003
• Kelen Santana da Costa (2007) - Constituição Psíquica: O que a Creche tem a (ha) ver com
isso? – COGEAE PUC SP
• Klaus, M. H.; Kennell, J. H.; Klaus, P. H. – Vínculo construído as bases para um apego
seguro e para a independência.
• Klaus, M. H. end Klaus, P. H.- Seu surpreendente recém-nascido, Artmed editora, 2001
• Leboyer F. Nascer sorrindo, 14ª edição,, Editora Brasiliense,1992
• Montgner, H. – A vinculação, a aurora da ternura. Epigênese e Desenvolvimento. Instituto
Piaget Editora - Lisboa 1993
• Shore R. – em Repensando o Cérebro (Novas visões sobe o desenvolvimento inicial do
cérebro), Editora Mercado Aberto,
• Silvia Abu-Jamara Zornig, psicóloga clínica - psicanalista- PUC RJ - A mente do Bebê, vol.
II, pg. 52, 2008
• Soulé, M., Cyrulnik, B. – A Inteligência anterior á palavra – Novos enfoques sobre o bebê
–Artmed Editora – 1999
• Thomas R. Verny – Psiquiatra, Professor Na Harvard e Univ. De To
• ronto - Mente e Cérebro Vol.II / 2008
• Souza (Brasil); Klaus (EUA), in Busnel M., pesquisadora da Universidade René Descartes
– Paris v - A sensorialidade do feto in Novos olhares sobre a gestação e a criança até três
anos - L. G. E. Editora, 2002
• Vygotsky, L. S. – O desenvolvimento psicológico na infância. Editora Martins Fontes, 1999
• Werner J. Univ. Fed. Fluminense. Módulo ministrado no Curso de Perinatologia – UnB /
2001.
• Wilhelm, J. – O que é psicologia pré-natal. Segunda edição. Casa do psicólogo Livraria e
editora – 1997.
• Winnicott, D. W. – Os Bebês e suas mães – Terceira Edição 2006 Editora Martins fontes
• Winnicott, D. W. – Khan, M. M. R. - Da Pediatria à Psicanálise – Copyright 1958 - Editora
Martins fontes
• Winnicott, D W. In Kelen Santana da Costa. Constituição Psíquica: O que a Creche tem a
(ha) ver com isso? – COGEAE PUC SP,2007

1.5 ESTATÍSTICA PERINATAL
Martha David Rocha de Moura, Paulo R. Margotto
Nos últimos 17 anos a mortalidade neonatal precoce (≤ 7 dias
de vida), passou de 16,56/mil e 10,88/mil para 10,49 e 6,15/
mil, nos RN com peso ≥ 500g e ≥1000g, respectivamente, na Uni-
dade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, segundo
a análise de 133 019 nascimentos vivos (1985-2002) realizadas
por nós. Nos RN com peso ao nascer abaixo de 1500g e abaixo
de 1000g, a mortalidade de até 7 dias passou de 67,47% para
18,44% e 97,14% para 45,6% respectivamente neste período. A
mortalidade por Doença da Membrana Hialina no ano 2000 foi a
menor registrada 17,34% - RN sob assistência respiratória > 6h).
As 4 grandes causas de morte neonatal neste Serviço foram: as-
fixia perinatal, doença da membrana hialina, infecção perinatal e
malformações. A sobrevivência (na alta) no ano 2000 para os RN
com peso ao nascer abaixo de abaixo de 1000g nas idades gesta-
cionais de 26 semanas, 27 semanas, 28 semanas e 29 semanas
foram respectivamente, 50%, 78%, 67% e 100%. Os índices de
baixo peso (< 2500g), muito baixo peso (<1500g) e extremo baixo
peso (<1000g) foram, respectivamente 11,53%, 2,28% e 0,74%.
É fundamental que cada Serviço de Neonatologia realize a sua
Estatística Perinatal, uma forma de avaliação da qualidade da as-
sistência perinatal prestada com o propósito de permitir conhe-
cer as características dos pacientes atendidos sua morbidade e
taxas de mortalidade. De posses desses dados é possível ana-
lisar a situação atual de saúde, fazer comparações com outras
unidades e avaliar mudanças ao longo do tempo.
Não basta que as fichas existam, é necessária a conscienti-
zação da equipe no seu preenchimento. Temos a obrigação de
avaliar o que fazemos para podermos exigir melhoras das nos-
sas autoridades de Saúde. Sem diagnóstico não há estatégia e
se houver, resultarão em tragédia.
O compromisso de atendimento ao recém-nascido criticamen-
te enfermo e a diminuição da sua morbimortalidade, é um com-
promisso de toda a equipe de profissionais de saúde que atuam
na Unidade Neonatal. O conhecimento das doenças e agravos
que acometem este grupo de pacientes é imprescindível para
que o serviço avalie a qualidade da assistência prestada defina
estratégias de ação, ao gestor financeiro da instituição permite
avaliar custos e estabelecer metas e definir orçamentos.
Cada serviço opta por um tipo de registro e analise estatística
de seus dados que podem ser apenas descritivos ou analíticos,
mas para se ter acesso a dados estatísticos confiáveis que pos-
sam expressar as reais condições da assistência à saúde. A infor-
matização dos serviços torna-se imprescindível.
A Construção de Indicadores de Mortalidade
A avaliação da mortalidade é o indicador mais simples de ser
construído e foi o primeiro indicador de saúde utilizado para ava-
liar uma população. É fácil de operar: a morte é clara e objetiva-
mente e todo óbito hospitalar tem de ser registrado. Há numero-
sos indicadores baseados na mortalidade. Os dados Nacionais
sobre o número de nascidos vivos, óbitos neonatais precoces e
fetais do registro civil encontram-se disponíveis na internet (www.
datasus.gov.br), assim como os dados provenientes do Sistema
de Mortalidade - SIM e do Sistema de Nascidos Vivos – SINASC.
O fato da mortalidade neonatal (MN) se tornar o principal com-
ponente da Mortalidade Infantil no Brasil aproxima o país do
perfil de mortalidade de países desenvolvidos, onde é também o
mais importante. Entretanto, a magnitude da MN no Brasil é alta
(14,2/1000 em 2005), comparada com outros países como os
Capitulo 1 Assistência Perinatal
EUA (4,6/1000 em 2004) e o Chile (5,6/1000 em 2000) e a ve-
locidade de queda das taxas de MN no Brasil tem sido lenta. São
importantes para avaliação de mortalidade em uma unidade ne-
onatal as construções dos seguintes indicadoras de mortalidade:
O coeficiente de mortalidade neonatal: óbitos de 0 a 27 dias
em relação ao total de nascidos vivos (por 1000); que deve ser
subdividido em:
• Coeficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias
inclusive)
• Coeficiente de mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias).
Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu,
deve-se à observação de que no período neonatal predominam as
causas ligadas a problemas da gestação e do parto (causas peri-
natais e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal,
prevalecem às causas de morte relacionadas ao serviço de assis-
tência as patologias desenvolvidas na unidade e intercorrências da
própria prematuridade.
Coeficiente de mortalidade perinatal: segundo a Classifica-
ção Internacional de Doenças em vigor (a CID-10), o período pe-
rinatal vai da 22ª semana de gestação até a primeira semana
de vida. Dessa maneira, o coeficiente atualmente é dado pela
seguinte razão: óbitos fetais a partir da 22ª semana de gestação
+ óbitos de menores de 7 dias de vida / nascidos vivos + nasci-
dos mortos na mesma comunidade e ano.
Para o preenchimento do atestado de óbito, temos que seguir
41
as definições do Ministério da Saúde:
• Nascimento Vivo – nascimento vivo é a expulsão ou ex-
tração completa do corpo da mãe, independentemente
da duração da gravidez, de um produto de concepção
que, depois da separação, respire ou apresente qualquer
outro sinal de vida, tal como batimentos do coração, pul-
sações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos
músculos de contração voluntária, estando ou não cor-
tado o cordão umbilical e estando ou não desprendida
da placenta. Cada produto de um nascimento que reúna
essas condições se considera como uma criança viva.
• Óbito Fetal – Óbito fetal é a morte de um produto da
concepção, antes da expulsão ou da extração completa
do corpo da mãe, independentemente da duração da
gravidez: indica o óbito o fato de que, o feto, depois da
separação, não respirar nem apresentar nenhum outro
sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos
de contração voluntária
No Brasil observamos, um aumento da contribuição dos óbitos
neonatais (0-27 dias) em todas as regiões do país, representan-
do entre 64 a 69% do total de óbitos infantis no período de em
2003-2005, com maior aumento na Região Nordeste (de 33,6%
para 63,6%). Destaca-se a mortalidade neonatal precoce (0-6
dias), correspondendo a 51% (região Nordeste e Sudeste) e 50%
(demais regiões) das mortes infantis em 2003-2005 e, de forma
particular, o aumento da concentração dos óbitos no primeiro dia
de vida, chegando à cerca de um quarto dos óbitos infantis em
todas as regiões do país em 2003-20051
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

No Brasil a elevação das mortes infantis no primeiro dia e na • Informações estatísticas em tempo real
primeira semana de vida verificada no Brasil em 2003-2005 de- • Tornar-se um registro de dados de valor legal.
monstra a estreita relação da MN com a assistência de saúde • Facilitar a investigação médica e colaborar na capacita-
dispensada à gestante e ao RN durante o período do pré-parto, ção da equipe de saúde.
parto e atendimento imediato à criança no nascimento e na uni-
dade neonatal e a importância de se considerar as ações dirigi- A seguir, os Livros e Fichas que podem ser utilizados na Unida-
das à melhoria desta assistência. de de Neonatologia para a coleta de dados:
Para compreender melhor a MN, entretanto, é necessário anali-
sar as causas dos óbitos, a distribuição por idade gestacional e o Livro do 1º exame (Sala de Parto)
peso ao nascer do RN. O grupo das afecções perinatais reúne cau-
sas que demandam intervenções bastante diferenciadas, algumas
delas consideradas com maior potencial de evitabilidade. Dessa Reg Nome IG D.Nasc HS
forma, uma abordagem mais detalhada das causas de óbitos ne-
onatais representa uma necessidade premente. A recomendação
proposta de Wigglesworth ampliada (do Confidencial Enquiry into
Maternal and Child Health - CEMACH, 2005), da OMS (WHO, 2007)
e de Lawn e cl. (2006), visa avaliar alguns grupamentos definidos T. de Sexo Apagar Peso Est PC
que permitem observar as causas relacionadas com os fatores Parto
maternos e gravidez e com as afecções respiratórias.
Foram então definidos os seguintes grupamentos de causas,
os quais podem ser relacionados a diferentes momentos da as-
sistência em saúde da mulher e da criança:
Classif Peso Placenta Classif Placenta TBR Procedência
• Prematuridade;
• Infecções; Congênitas e sepse neonatal
• Asfixia/hipóxia; subdivida em hipoxia intra –
uterina e asfixia ao nascer Livro de Feto Morto (Centro Obstétrico)
• Malformações congênitas;
• Fatores maternos e relacionados à gravidez
• Afecções respiratórias do RN. Doença de membrana, Reg Nome IG Morte Intra-Hospitalar
pneumotórax e displasia broncopulmonar.

42 Para a redução do óbito neonatal a integração dos serviços é

primordial vai desde a atenção pré-natal, o parto, a assistência
ao RN de médio e alto risco rotinas estabelecidas de cuidados
permitindo assim que cada profissional possa produzir o melhor Morte Extra-Hospitalar Peso Sexo
resultado possível, integrando-se aos esforços dos demais, de
maneira que se pense em conjunto e de maneira para que pos-
samos alcançar um objetivo comum de atender a população de
maneira qualificada oferecendo a melhor prática disponível.
Livro do Cuidado Intensivo
Avaliação Descritiva da Unidade
e Indicadores de Morbidade
Reg Nome IG D.Nasc HS
A utilização do prontuário estruturado e informatizado tem
a finalidade de oferecer à equipe da Unidade Neonatal, dados
quantitativos e estatísticos sobre o atendimento, permitindo que
o serviço seja avaliado e possa apoiar a tomada de decisões mé-
dicas e administrativas na busca contínua da qualidade no aten- T. de Sexo Apagar Peso Est PC
dimento ao paciente. Parto
Vários são os programas e empresas hoje no mercado que
realização a informatização de formulários utilizados na prática
diária. As criações de banco de dados digitais devem sempre ob-
servar as características de cada serviço. Permitindo ao médico
facilidade e rapidez no preenchimento das informações, facilitan- Classif Peso Placenta Classif Placenta TBR PN
do a coleta de dados de forma ampla e organizada. Preenchendo
as necessidades de:

• Registro da informação de maneira padronizada,

• Ganho de tempo no registro e busca de informações.
• Cruzamento de variáveis com facilidade Diagnostico Proc Óbito
• Permita a construção de relatórios e gráficos
• Baixo custo de implantação e fácil manutenção
• Preferencialmente sem necessidade licença de uso
• Arquivos exportáveis e importáveis para qualquer outro
banco de dados
 Capitulo 1 Assistência Perinatal

Unidade de Neonatologia
Mês/Ano M. Fetal:

M. Neonatal:
Peso ao nascer 500g a 1.000g a 1.500g a
999g 1.499g 1.999g
Morte Neonatal
Nascidos vivos (tabela na pagina seguinte)

Nascidos mortos (mortes fetais)

Neomortos (≤7dias)

Mortalidade Neonatal/peso(%)

Contribuição Mortalidade Neonatal

Peso ao nascer 2.000g a ≥ 2.500g Total

2.499g

Nascidos vivos

Nascidos
mortos (mortes
fetais)

Neomortos
(≤7dias)

Mortalidade
Neonatal/
43
peso(%)

Contribuição
Mortalidade
Neonatal

Mortes Fetais:
• Inta-hospitalar
• Extra-hospitalar

Total de Nascimentos ≥ 500g =

Total de Nascimentos Vivos ≥ 500g =

Total de Mortes Fetais ≥ 500g =

Total de Mortes Neonatais ≥ 500g =

Precoce

Mortalidade Perinatal:

≥ 500g ≥ 1.000g

M. Perinatal

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

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Capitulo 1 Assistência Perinatal

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 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

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Capitulo 1 Assistência Perinatal

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 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

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 Capitulo 1 Assistência Perinatal

49

Bibliografia
• Margotto PR. Mortalidade Perinatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N.º
44,1986
• Margotto PR. Atualização em Neonatologia/Mortalidade Perinatal no Hospital Regional da
Asa Sul no ano 2002. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N.º 66,2003
• Margotto PR. Mortalidade Perinatal/Limite da Viabilidade no RN pré-termo extremo o Hos-
pital Regional da Asa Sul - ano 2000.Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 64,
pg 121, 2001
• Fiori MR, HH Fiori, Hentschel H. Mortalidade Perinatal no Rio Grande do Sul - Estudo Cola-
borativo de 16 maternidades. J Pediatr (Rio J) 65:72,1989
• Ministério da Saúde, Brasil. Pacto pela saúde 2006. Disponível em http://portal.saude.
gov.br/saude/area.cfm?id_area=1021.
• Ministério da Saúde, Brasil. Informações de saúde. Estatísticas vitais - mortalidade e nas-
cidos vivos. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm#estatvitais.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
1.6 GESTAÇÃO GEMELAR
Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto
Francis Galton (1822-1911), que lançou as bases da Biome-
tria cerca de 25 anos antes da redescoberta dos trabalhos do
pai da Genética (Gregor Johann Mendel,1822-1884), já partici-
para à Anthropological Society of London que os gêmeos podem
ser estudados com a finalidade de avaliar a contribuição do que
ele chamou de natura e nurtura na determinação dos caracteres
quantitativos (Galton, 1876). Esse binômio passou, mais tarde, a
ser designado por genótipo e ambiente, mas o princípio lógico es-
tabelecido por Galton para o estudo de gêmeos com a finalidade
de investigar a participação do genótipo na variação fenotípica
permaneceu, basicamente, o mesmo. Os fatores do ambiente
que afetam as diferenças intrapar dos gêmeos monozigóticos,
oriundos de um único zigoto, seriam comparáveis aos que afe-
tam as diferenças intrapar dos gêmeos dizigóticos, os quais, do
mesmo modo que os pares de irmãos nascidos sucessivamente,
são oriundos de dois zigotos.
Atualmente se sabe que a gemelaridade é um campo im-
portante do conhecimento da reprodução humana. A maior in-
cidência de problemas neonatais em gêmeos comparado com
recém-nascidos de gestações únicas, dão suporte a noção de
que gestação múltipla é um desvio do padrão humano normal.
Restrição do crescimento intrauterino, prematuridade, malforma-
ções congênitas e mortalidade perinatal aumentada são mais
comuns em gêmeos do que em fetos únicos. O conhecimento
sobre a embriologia da gemelaridade auxilia a compreender a
ocorrência de algumas destas complicações.
50
A Formação de Gêmeos
Se no momento da ovulação forem expelidos dois ovócitos, ao
invés de um, e se ambos forem fecundados, os zigotos resultantes
darão origem a gêmeos dizigóticos (DZ). Esses gêmeos, em mé-
dia, não apresentam maior similaridade genética entre si do que
pares de irmãos gerados sucessivamente porque, tanto os pares
DZ quanto os pares de irmãos sucessivos são oriundos de pares
de zigotos distintos. Os pares DZ são, por isso, considerados como
irmãos da mesma idade e, em conseqüência, também denomina-
dos gêmeos fraternos (do latim, frater = irmão). Por terem origem
biovular, os pares DZ podem ter o mesmo sexo, isto é, serem am-
bos do sexo masculino (MM) ou ambos do sexo feminino (FF) ou,
ainda, discordantes quanto ao sexo (MF). Nem sempre, porém, os
pares DZ apresentam duas placentas distintas, pois, em decorrên-
cia de uma eventual proximidade excessiva dos locais de implan-
tação dos blastocistos que dão origem aos gêmeos DZ, as placen-
tas podem, aparentemente, fundir-se em uma única. Quando isso
acontece, somente o exame microscópico na região de união das
placentas mostrará a presença da chamada zona T, composta de
quatro lâminas (um âmnio de cada lado e dois córions no meio).
Entre os dois córions será possível observar a presença do trofo-
blasto e vilosidades coriônicas atrofiadas (Benirschke, 1994).
Um outro tipo de gêmeos, os pares monozigóticos (MZ), é for-
mado no período entre um e 14 dias depois da fertilização, quan-
do um único zigoto sofre desenvolvimento irregular, dando origem
a dois indivíduos que são considerados idênticos do ponto de
vista genético, pois possuem o mesmo patrimônio genético, visto
que são oriundos de uma única célula-ovo ou zigoto. Os gêmeos
MZ são do mesmo sexo, isto é MZMM ou MZFF, e, freqüentemen-
te são denominados gêmeos idênticos, apesar de essa denomi-
nação não ser muito apropriada, visto que a identidade, aqui, se
refere ao genótipo e não ao fenótipo, havendo casos em que os
pares MZ apresentam grandes diferenças fenotípicas. Segundo
Benirschke (1994), cerca de 30% dos pares MZ se originam da
separação dos blastômeros num período muito precoce, isto é,
até o terceiro dia após a fecundação, quando o zigoto segmen-
tado ainda está no estado de mórula. Em conseqüência disso,
formam-se dois blastocistos e os gêmeos resultantes mostrarão,
ao nascer, dois córions, dois âmnios (diamnióticos dicoriônicos)
e, dependendo da proximidade dos locais em que estavam im-
plantados no útero, duas placentas bem separadas ou unidas.
Os outros 70% de pares MZ são o resultado de alterações que
ocorrem entre o quarto até o 14o dia após a fecundação do ovó-
cito. Essas alterações podem provocar a divisão da massa celular
interna, o que propicia o nascimento de gêmeos com dois âmnios
e um córion (diamnióticos monocoriônicos) e uma placenta. No
caso de essas alterações serem mais tardias, elas provocam a
divisão do disco embrionário, disso resultando o nascimento de
gêmeos com um único âmnio e um único córion (monoamnióti-
cos monocoriônicos) e placenta única. Essas alterações tardias
também podem provocar uma repartição desigual do material
embrionário e, por conseguinte, a produção de maiores diferen-
ças entre os pares MZ.
Dentre os partos múltiplos, os de trigêmeos são menos freqüen-
tes que os de gêmeos, sendo mais raros, ainda, os de quadrigê-
meos e de quíntuplos. A exemplo do que ocorre com os pares de
gêmeos, tem-se que a origem dos trigêmeos, tetragêmeos e quín-
tuplos pode ser monozigótica ou resultar de mais de uma célula-
ovo. Assim, por exemplo, no caso de trigêmeos, eles podem ser
trizigóticos, dizigóticos ou monozigóticos se oriundos, respectiva-
mente, de três zigotos, dois zigotos ou de um único zigoto.
Embriologia, Zigosidade E Placentação
A gestação dizigótica é causada pela fertilização de dois óvu-
los.Os blastocistos resultantes geram âmnios separados, córions
e placenta. Se a implantação delas no útero é próxima, as placen-
tas podem se fundir, no entanto, a comunicação vascular entre
as duas circulações não ocorre e a placenta pertencente a cada
feto é em geral facilmente identificada pela simples inspeção.
A gestação monozigótica é causada pela divisão de um único
óvulo fertilizado em algum momento durante as duas primeiras
semanas após a concepção. A divisão precoce resulta em gêmeos
dicoriônicos. A divisão um pouco mais tardia dá origem a placen-
tação monocoriônica, porém diamniótica, que é o tipo mais comu-
mente visto de gêmeos monozigóticos. Outra situação possível é a
divisão um pouco mais tardia do que a anterior que resulta em gê-
meos monocoriônicos e monoamnióticos. Uma divisão ainda mais
tardia do que as anteriores resulta em gêmeos unidos por alguma
parte do corpo, conforme veremos mais adiante.
Gêmeos dicoriônicos monozigóticos têm diferentes placen-
tas, que podem estar separadas ou fundidas. Assim como no
caso de placentas fundidas dos gêmeos dizigóticos, a anasto-
mose vascular não ocorre e a identificação de cada placenta
pode ser grosseiramente feita. Gêmeos monocoriônicos têm
uma placenta comum e, invariavelmente, existe comunicação
vascular entre as duas circulações.
Assim, fica evidente que gêmeos monocoriônicos devem ser
sempre monozigóticos, são invariavelmente do mesmo sexo e
têm o mesmo grupo sanguíneo. Nos EUA 1/3 dos pares de gême-
os são monozigóticos, e destes, 60 – 70 % são monocoriônicos,
enquanto os dois terços restantes são dizigóticos.

Mortalidade Perinatal
A mortalidade perinatal em gêmeos é 4 vezes maior do que em
produtos de gestação única. A mortalidade perinatal em gêmeos
monocoriônicos é aproximadamente 2 a 3 vezes maior que em di-
coriônicos. Dados sugerem fortemente os efeitos da placentação,
muito mais do que o da zigosidade, sobre a mortalidade perinatal
em gêmeos. Embora correspondam a apenas 1,5% de todos os
gêmeos, os monozigóticos e monocoriônicos têm uma mortalida-
de perinatal de aproximadamente 30 – 50%. Este risco pode ser
explicado por problemas envolvendo o cordão, incluindo: estrangu-
lamento, nó de cordão e entrelaçamento ao redor do outro gêmeo.
Prematuridade, Baixo Peso E Desenvolvimento Intra-Uterino
Revisando a mortalidade perinatal em gêmeos, Chaurasia e cl no-
taram que 80% dos óbitos ocorriam em menores de 37 semanas, e
90% estavam associados com baixo peso ao nascer (<2.500 g). Res-
trição do crescimento intrauterino (RCIU) também contribuiu para bai-
xo ao nascer e não apenas a prematuridade.
Aproximadamente 40 – 50% dos partos gemelares ocorrem antes
de 37 semanas. A alta incidência de prematuridade é largamente res-
ponsável pelo grande nº de morte entre gêmeos.
A incidência de baixo peso entre gêmeos é da ordem de 50
– 60%, 5 a 7 vezes maior que a incidência de baixo peso em
gestações únicas. Gêmeos apresentam curvas de crescimento
normal para estatura e perímetro cefálico, sempre oscilando en-
tre o percentil mais baixo normal para fetos de gestação única.
No entanto, o peso começa a se desviar da curva normal para fe-
tos únicos a partir do 3º trimestre. O peso dos monocoriônicos é
consideravelmente menor que o peso dos dicoriônicos. Corney e
cl descreveram que a média de peso ao nascimento para gêmeos
monozigóticos sobreviventes, mono ou dicoriônicos, era similar,
porém marcadamente menor em ambos os casos, quando com-
parada com a média de pesos de gêmeos dizigóticos. Estes da-
dos sugerem o efeito da zigosidade, mais do que a placentação,
sobre o peso ao nascimento entre gêmeos. Grandes variações de
peso ao nascimento foram demonstradas entre pares de gêmeos
monocoriônicos, mais do que entre os dicoriônicos. Erkkola e cl
relataram que a mortalidade perinatal é 2,5 vezes maior em gê-
meos cuja diferença de peso ao nascimento é > 25%, do maior
para o menor. Na população estudada por Manlan e cl, a inci-
dência de RCIU (definida como peso ao nascimento > 2 desvios
padrão abaixo da média para o feto único de mesma idade ges-
tacional) foi 10 vezes maior em gêmeos do que em fetos únicos.
RCIU ocorre mais freqüentemente entre gêmeos monocoriônicos
do que dicoriônicos.
Corroborando a noção de que gestação múltipla é um desvio
da normalidade humana, a maioria dos pesquisadores usa a cur-
va padrão para fetos únicos, mais do que curvas para gêmeos,
para avaliar crescimento intrauterino em gestações gemelares.
Marivat et Norman definem RCIU quando o peso de nascimento
(PN) é < P10 para aquela idade gestacional, numa curva para
fetos únicos, ou quando o PN é menor que 85% do peso do outro
gêmeo, mesmo que esteja acima do P10.
Anomalias congênitas são muito mais freqüentemente reportadas
em gêmeos do que em fetos únicos, com alta incidência em gêmeos
monozigóticos. A taxa de anomalias congênitas, como foi demonstra-
do por Hendricks, é maior em gêmeos com PN < 1 desvio padrão da
média normal para IG, independente de pré-termo ou a termo.
Considerando-se alta taxa de mortalidade e anomalias congê-
nitas entre gêmeos, esforços têm sido feitos para detectar discre-
pância de tamanho entre pares de gêmeos e RCIU diagnostica-
dos por exame de ultrassonografia antenatal. Estimativas podem
ser feitas como a medida dos diâmetros biparietal e abdominal,
com apenas 62% de chance de firmar o diagnóstico. Outra pos-
Capitulo 1 Assistência Perinatal
sibilidade seria a medida da velocidade do fluxo sanguíneo na
artéria umbilical com Doppler contínuo.
Síndrome de Transfusão Fetal
As maiores diferenças entre os elementos de um par MZ, ocor-
rem naqueles que são monocoriônicos, porque neles é mais pro-
vável a manifestação da síndrome da transfusão entre gêmeos
idênticos, em conseqüência de anastomoses placentárias arté-
rio-venosas, que podem permitir o estabelecimento de um fluxo
sangüíneo preferencial de um gêmeo para outro. O feto receptor
passa a ser hipervolêmico e a produzir um excesso de fluido am-
niótico, enquanto o doador, ao contrário, se torna hipovolêmico
e com pouca quantidade de fluido amniótico. Se a síndrome da
transfusão entre os gêmeos MZ se iniciar antes de 26 semanas
de gestação haverá alto risco de mortalidade fetal. Atualmente
o melhor recurso para enfrentar essa situação é a interrupção
da comunicação circulatória placentária pela utilização de laser
durante fetoscopia (Ville e cl., 1992).
A anastomose vascular encontrada exclusivamente e provavel-
mente em todas as placentas monocoriônicas é responsável pe-
las altas taxas de morbidade e mortalidade associadas a gêmeos
monocoriônicos. O tipo de anastomose mais comum ocorre entre
as artérias das duas circulações. Quando um cotilédoco é supri-
do pela artéria de um gêmeo e drena para a veia de outro, existe
o risco potencial de transferência de quantidades significativas
de sangue do gêmeo do lado arterial (“doador”), para o gêmeo
do lado venoso (“receptor”). Os efeitos da transfusão feto-fetal
em cada gêmeo dependem, muito provavelmente, do período em
que a transfusão ocorreu.
Clinicamente, a síndrome da transfusão feto-fetal é diagnostica-
da quando existe uma diferença de hemoglobina > 5g/100 ml en-
51
tre os gêmeos.Pode ser suspeitada quando um dos gêmeos pare-
ce pletórico e o outro pálido ao nascimento. Em alguns casos pode
existir também discordância entre os PN, sendo o gêmeo receptor
bem maior, o que indica transfusão intra-uterina crônica, resultan-
do em significativo RCIU no gêmeo doador. Quando a diferença de
PN é pequena (<= 300g), tanto o doador como o receptor pode
ser grande, o que significa que a transferência de sangue ocorreu
agudamente, talvez durante o clampeamento precoce e tardio do
cordão do doador e do receptor, respectivamente.
Polidrâmnio associado ao feto receptor em casos de transfu-
são feto-fetal crônica pode ser tão importante que desencadeia
o trabalho de parto prematuro. Os óbitos entre gêmeos com sín-
drome de transfusão feto-fetal são usualmente secundários a
prematuridade e a doença da membrana hialina
Citamos agora alguns achados de necropsia de pares de gême-
os com transfusão feto-fetal:
Achado Doador Receptor
Peso do coração ↓ hipovolemia ↑ hipervolemia
Camada muscular
média das arterío- ↓ ↑ (HPP antenatal)
las pulmonares
Alargamento glome-
rular e aumento do
rins ↓
nº de glomérulos
maduros.
HPP: Hipertensão Pulmonar Persistente
A combinação de hipervolemia, hipertensão arterial e aumento
do débito urinário pode explicar o achado de polidramnia no saco
amniótico do feto receptor. Ao contrário, o oligoâmnio encontrado
no feto doador pode ser explicado pela hipovolemia, hipotensão e
oligúria. Coração, fígado, rins, pâncreas e córtex adrenal são sig-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
nificantemente menores no feto doador, de maneira semelhante
à encontrada em fetos com RCIU. Isso sugere que o feto doador
é submetido a uma má nutrição intra-uterina, provavelmente se-
cundária ao desvio de nutrientes para o receptor.
Alguns problemas encontrados nos RN com RCIU devido à in-
suficiência placentária, especialmente a hipoglicemia, podem ser
vistos no gêmeo doador, secundária a transfusão feto-fetal crôni-
ca. Hidropsia fetal pode complicar o quadro de transfusão feto-
fetal; é usualmente vista no doador, mas também já foi descrita
isoladamente no receptor e nos dois gêmeos. Outro problema
que pode ser encontrado em gêmeos monocoriônicos com anas-
tomoses vasculares é a passagem de substâncias tromboplás-
ticas para o feto sobrevivente, em seguida à morte intra-uterina
do outro gêmeo. Esta transferência pode iniciar um quadro de
CIVD, com consequente trombose, infarto e necrose de órgãos
do receptor. Esta seqüência de eventos pode resultar em morte
intra-uterina, anemia severa, necrose cortical renal, encefaloma-
lácia e defeitos estruturais disruptivos. O efeito mais devastador
das anastomoses vasculares em placentas monocoriônicas é a
formação de um feto acardíaco ou amorfo. Isto geralmente ocorre
em associação a grandes anastomoses artério-arterial ou veno-
venosa entre o feto anômalo e seu gêmeo usualmente normal.
O feto inicialmente doador deve perfundir ambas as circulações
fetais e depois pode desenvolver hipertrofia e falência cardíaca,
bem como hidropsia fetal. A baixa pressão de perfusão, dessatu-
ração e circulação reversa no receptor levam a múltiplos defeitos
estruturais, produzindo um feto acardíaco ou amorfo.
A disponibilidade do diagnóstico ultrassonográfico possibilita o
diagnóstico antenatal de transfusão feto-fetal crônica. Algumas
evidências ecográficas incluem:
• Gestação gemelar com placenta única e fetos de mesmo
52 sexo;
• Medidas biométricas indicando diferença significativa en-
tre o tamanho dos fetos;
• Volume de líquido amniótico discrepante entre os pares
de gêmeos e atividade fetal;
• Presença de edema, efusões serosas, aumento de área
cardíaca e hepatomegalia, sugerindo ICC e feto hidrópico.
O manejo de gêmeos com síndrome de transfusão feto-fetal vai
depender da apresentação clínica ao nascimento. Em casos de
transfusão aguda, o receptor e o doador podem mostrar sinais
de sobrecarga de volume e choque, respectivamente. Exsanguí-
neotransfusão parcial usando solução cristalóide é o tratamento
de escolha para o receptor (Consulte o capítulo de Policitemia).
O tratamento apropriado para o doador inclui a expansão volu-
métrica rápida com solução cristalóide ou colóide, seguida por
transfusão com concentrado de hemácias. Em casos de trans-
fusão crônica, RCIU severo pode ser visto no doador, e pode cur-
sar com hipoglicemia. Se o bebê estiver estável e vigoroso, esta
complicação pode ser evitada pela alimentação enteral mínima
com controles seriados de glicemia capilar. Quando o feto doador
portador de severo CIUR estiver instável ou houver relato de hipo-
xia perinatal e/ou hipotensão, a alimentação enteral deverá ser
adiada e prescrita solução com dextrose endoversa.
Em ambos os casos de transfusão feto-fetal (aguda ou crônica) o
feto receptor poderá apresentar icterícia secundária ao aumento da
produção de bilirrulina, consequente a um aumento das células ver-
melhas. O controle seriado de bilirrubina sérica e o uso apropriado e
precoce de fototerapia podem evitar exsanguíneotransfusão (EST).
Raramente um ou os dois gêmeos envolvidos em transfusão
feto-fetal podem desenvolver hidropsia. Bebês hidrópicos são de
difícil manuseio e a mortalidade é alta. Geralmente nascem de-
primidos, requerem manobras de reanimação em sala de parto
e pode ser necessária a drenagem imediata de efusões serosas
para reduzir o comprometimento respiratório e cardíaco.O mane-
jo na UTI inclui (Consulte o capítulo de Hidropsia Fetal): estimati-
va do volume intravascular circulante por meio da monitorização
da PVC, uso de diuréticos e fluidos de acordo com este indicador;
dosagem de albumina e de hemoglobina, com transfusão para
corrigir níveis baixos, ale, de medidas de suporte usualmente
empregadas para manter adequada ventilação, pressão arterial,
glicemia e eletrólitos, bem como um controle térmico adequado.
Quando um dos fetos está macerado o sobrevivente deve ser cui-
dadosamente investigado pelo risco de CIVD, sinais de necrose
renal, encefalomalácia cística e malformações estruturais ou-
tras.No caso de um dos fetos vir a ser acardíaco ou amorfo, o
outro deve ser acompanhado de perto, pelo risco de descompen-
sação cardíaca e insuficieência cardíaca (ICC)
Malformações Congênitas
Muitos estudos têm demonstrado uma maior prevalência de
anormalidades ao nascimento em gêmeos do que em fetos únicos.
Estas são mais frequentes entre pares de gêmeos monozigóticos.
Gêmeos dizigóticos apresentam taxas similares de malformações
congênitas daquelas descritas para gestação única. As malforma-
ções mais freqüentes são: anomalias do SNC, sistema cardiovas-
cular e defeitos do trato gastrintestinal. Melnick e Myrianthopoulos
demonstraram que a incidência de anomalias congênitas entre
gêmeos monozigóticos com placenta dicoriônica é similar à ocor-
rência em gêmeos monozigóticos com placentas monocoriônicas.
Então, a ocorrências de malformações congênitas tem uma signifi-
cativa associação cm zigosidade, mas não com placentação.
Os defeitos estruturais foram divididos em 3 subgrupos:
• Defeitos impostos tardiamente em decorrência do limi-
tado espaço intraútero. Exemplos: assimetria facial, tor-
cicolo congênito, pé torto congênito. Independente da
zigosidade, após a 34ª semana os gêmeos “disputam”
o espaço intrauterino. A incidência é similar tanto para
gêmeos monozigóticos como para dizigóticos.
• Disrupção do fluxo sanguíneo normal devido anastomo-
ses vasculares na placenta. Algumas conseqüências des-
se tipo de anormalidade no fluxo sanguíneo placentário
já foram descritas anteriormente, quando tratamos da
síndrome da transfusão feto-fetal. Anormalidades do tipo
feto acardíaco são secundárias ao fluxo reverso através
das anastomoses placentárias desenvolvidas precoce-
mente. A transferência de substâncias tromboplásticas
do feto macerado, via conexões vasculares, pode causar
CIVD ao nascimento no feto monocoriônico sobrevivente.
• Defeitos precocemente adquiridos na morfogênese, que
serão discutidos mais abaixo.
Em gestação múltipla com morte fetal precoce, o resultado fi-
nal da trombose ou embolização de material necrótico pode ser
vista tardiamente, como por exemplo na oclusão de carótida ou
de artéria cerebral média com consequente hidrocefalia ou po-
rencefalia, secundárias provavelmente à reabsorção de tecido
cerebral necrosado.O envolvimento difuso de arteríolas cerebrais
pode ocasionar encefalomalácia multicística. As crianças afeta-
das podem apresentar convulsões logo após o nascimento, mi-
crocefalia, consequente retardo mental e paralisia cerebral. Pode
ocorrer atresia ileal, supostamente secundária a obstrução pre-
coce da artéria mesentérica, com infarto, reabsorção e atresia do
segmento intestinal suprido por aquela artéria. Outros defeitos
estruturais que podem ser encontrados em gêmeos monoco-
riônicos com morte intra-uterina de um dos fetos são: espinha
bífida; rim em ferradura; microssomia hemifacial e defeitos das
extremidades. Uma vez que anastomoses vasculares são vistas

exclusivamente em placenta monocoriônicas uma maior incidên-
cia desses eventos deve ser esperada em gêmeos monozigóticos
e monocoriônicos do que em monozigóticos dicoriônicos.
A terceira categoria de malformações estruturais engloba os
defeitos precoces da morfogênese.A sua etiologia é atribuída ao
próprio processo de gemelaridade monozigótica. O exemplo mais
conhecido é o de gêmeos siameses, uma anormalidade provavel-
mente secundária à divisão incompleta dos blastocistos.O fato de
gêmeos fundidos terem uma elevada incidência de anomalias es-
truturais dá suporte à teoria que associa a gemelaridade com esse
tipo de defeito estrutural. Uma vez que a cisão dos blastocistos
não é considerada um evento normal, a gemelaridade monozigóti-
ca em si deve ser considerada uma malformação congênita. Uma
outra explicação seria o fato de que a gestação gemelar monozi-
gótica interrompe a seqüência normal de eventos do desenvolvi-
mento, deixando estes fetos mais sensíveis a fatores ambientais
cujo potencial teratogênico é extremamente baixo para embriões
únicos. Exemplos de malformações incluídas nesse grupo: defeitos
do tubo neural; holoprosencefalia; associação de VACTERR (ano-
malia vertebral, imperfuração anal, fístula traqueoesofágica, ano-
malia retal e de rádio), cardiopatias congênitas, extrofia de cloaca,
digenesia gonadal e sirenomelia.
Gêmeos unidos: quando a gemelaridade monozigótica ocorre
tardiamente na segunda semana depois da concepção, a divisão
incompleta dos embriões pode ocorrer, resultando em gêmeos
teratópagos. Estes são obrigatoriamente monoamnióticos e mo-
nocoriônicos. Se a separação do material embrionário for incom-
pleta durante a formação de um par monozigótico, os gêmeos
resultantes poderão se apresentar ligados por intermédio de uma
estrutura comum, que permitirá a comunicação de seus sistemas
circulatórios. Tais tipos de gêmeos são denominados teratópagos,
o que não é um termo muito apropriado, pois, em grego, téras =
monstro; pagos = unido, mas é a designação mais freqüentemente
utilizada para indicar a união física de gêmeos, que já foi notada
inclusive em trigêmeos e em quadrigêmeos (Schinzel e cl, 1979).
Dentre os fatores associados à formação de teratópagos, des-
tacam-se a história de patologia de tireóide e de tratamento para
infertilidade das gestantes. Na Hungria notou-se também uma
associação entre o nascimento de teratópagos e o uso freqüente
de esteróides sexuais no início da gestação (International Clearin-
ghouse for Birth Defects Monitoring Systems, 1991). Os gêmeos são
sempre unidos por pontos idênticos e são classificados em:
• Toracopagos (40%) – unidos pelo tórax
• Xifópagos ou Onfalopagos (34%) – unidos pela parede
anterior do abdome
• Pigopagus (18%) – unidos pelas nádegas
• Ischiopagos (6%) – unidos pelo ísquio
• Craniopagos (2%) –unidos pela cabeça.
Aproximadamente 70% dos afetados são do sexo feminino.A
maioria dessas crianças nasce prematura. Em bebês a termo,
o prognóstico vai depender a extensão da área unida e, espe-
cialmente, dos órgãos compartilhados. Por exemplo, o sucesso
na separação de gêmeos toracopagus depende do tipo de co-
nexão cardiovascular. RN com conexão em pericárdio ou mes-
mo atrial podem potencialmente ser salvos, mas aqueles com
conexão ventricular apresentam múltiplos defeitos cardíacos e,
em geral, são inviáveis. A separação cirúrgica dos toracópagos,
que são os mais freqüentes e melhor estudada do ponto de vis-
ta clínico-cirúrgico e radiológico, tem suscitado grandes debates
entre médicos e teólogos de diversas religiões, tendo em vista
os problemas éticos implicados em grande número de casos. De
fato, uma alta proporção desses gêmeos apresenta um coração
muito complexo (62%) ou apenas duplicação dos ventrículos
(13%). Em conseqüência disso, somente nos casos em que há
Capitulo 1 Assistência Perinatal
dois corações independentes (25%), uma intervenção cirúrgica
para separar os toracópagos pode dar esperança de sobrevida
aos dois elementos do par. Nos casos restantes, tal intervenção
significa, obrigatoriamente, a morte de um desses gêmeos para
que o outro, eventualmente, se salve.
Concordância: gêmeos em geral são discordantes para malfor-
mações congênitas, no entanto, as taxas de concordância para
gêmeos monozigóticos são consideravelmente maiores do que
para gêmeos dizigóticos. Para uma desordem com a Síndrome de
Down, com etiologia genética bem definida, a concordância para
gêmeos monozigóticos se aproxima de 100%!
Outros Problemas Neonatais
Os gêmeos nascem com menos semanas de gestação que os
recém-nascidos de parto único. Estudos anteriores comprovaram
que o grupo racial das mães não exerce influência sobre a ida-
de gestacional dos recém-nascidos, o que permitiu estudar os
gêmeos e os nascidos de parto único sem distinção de raça e
constatar que, em média, os gêmeos tiveram idade gestacional
de 36,6 semanas, ao passo que a idade gestacional dos nasci-
dos de parto único foi de 39,5 semanas, o que dá uma diferença
média de três semanas a menos para os partos gemelares. Es-
ses valores são muito semelhantes às estimativas obtidas na Eu-
ropa em diferentes épocas e países (McKewon e Record, 1952;
Powers, 1973; Gedda e cl., 1981; Bonnelykke e cl., 1987). RN
prematuros são de alto risco para doença da membrana hialina,
retinopatia da prematuridade (ROP), septicemia pelo Streptococ-
cus do grupo B e enterocolite necrosante (ECN). A alta incidência
de prematuridade e baixo peso ao nascer entre gêmeos aumen-
tam o risco para essas complicações.
Doença Da Membrana Hialina 53
Autores como De La Torre Verduzco e cl descrevem que gême-
os abaixo de 35 semanas têm duas vezes mais chance de desen-
volver doença da membrana hialina (DMH) do que fetos de mes-
ma idade gestacional de gestação única. A incidência de DMH foi
2 vezes maior em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos,
mas não houve diferença significativa entre gêmeos monocori-
ônicos e dicoriônicos. Provavelmente essa maior incidência se
deva a um maior grau de prematuridade entre gêmeos monozigó-
ticos. Norman e cl estudaram o grau de maturação pulmonar em
30 pares de gêmeos por meio de dosagem de fosfolipídeos no
líquido amniótico (LA). Verificaram que não houve diferença signi-
ficativa quando a dosagem foi feita antes do início do trabalho de
parto. No entanto, quando o LA foi colhido durante o trabalho de
parto, alguns valores obtidos no LA do 1º gêmeo foram significa-
tivamente maiores que os obtidos do 2º gêmeo.
Retinopatia da Prematuridade
Foi demonstrada maior incidência de ROP em gestações múlti-
plas que únicas. ROP em estágio ativo ocorreu 1,25 vezes mais e
a incidência de doença cicatricial foi 3 vezes maior entre gêmeos.
Doença por Streptococcus do Grupo B
Pass e cl acompanharam e avaliaram 5.000 gestações únicas
e múltiplas e a incidência de colonização e infecção pelo Estrep-
tococo do Grupo B tanto nas gestantes como nos RN. As taxas de
colonização foram similares tanto em mães quanto em RN, no en-
tanto, a taxa de sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B em
menores de 2.500g foi cerca de 5 vezes maior em gêmeos do que
em RN de gestação única.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Enterocolite Necrosante
A incidência de ECN foi 3 vezes maior em gestação dupla ou tri-
pla, de acordo com estudos de Samm e cl. Neste estudo, apenas
um dos gêmeos foi afetado, a IG foi significativamente maior para
os RN de gestação única, mas a mortalidade foi similar.
Crescimento e Desenvolvimento
A alta incidência de prematuridade, baixo peso ao nascer e
RCIU já foram abordadas anteriormente. Na maioria dos casos,
o crescimento pós-natal inicial é rápido e os gêmeos atingem o
percentil mais alto de peso x idade por volta do 1º ano de vida.
Embora gêmeos apresentem este maior ganho de peso em rela-
ção ao peso de nascimento, o peso médio permanece leve, mas
significativamente menor que o peso dos RN procedentes de
gestação única. A altura média também é levemente menor em
gêmeos, mas a relação peso x altura é similar àquela encontrada
em crianças de gestação única. A média do PC não apresenta
diferença significativa. Os autores concluíram que o maior cres-
cimento compensatório dos gêmeos ocorre nos dois primeiros
anos de vida, e parece cessar por volta do 3º ano.
Entre gêmeos com grande discrepância de peso ao nascimen-
to, o crescimento pós-natal inicialmente acelerado do gêmeo
menor reduz a percentagem desta diferença de peso durante o
1º ano de vida. No entanto, essa diferença pode ser mantida,
dependendo do percentil do PN de cada gêmeo e da diferença de
peso entre eles.Babson e Phillips acompanharam 8 pares de gê-
meos monozigóticos que tinham diferença de PN maior que 25%,
durante 18 anos. Eles notaram que a média de peso, estatura,
PC e testes comportamentais padrão permaneceram significati-
vamente menores para o gêmeo menor, mesmo na vida adulta.
54 Parece então que gêmeos com grandes diferenças de peso ao
nascimento, o menor deles mostra um pior desenvolvimento/
crescimento e ganho intelectual. Lamentavelmente, gêmeos
parecem sofrer perdas tanto no desenvolvimento físico quanto
mental. A incidência de paralisia cerebral é 4 vezes maior entre
gêmeos do que na população em geral. Conclui-se que gêmeos
especialmente aqueles com baixo peso ao nascer e RCIU, são de
alto risco para morbidade neurocomportamental.
Mortalidade Perinatal
Os óbitos perinatais incluem os natimortos, isto é, os concep-
tos que ao nascimento, não manifestam qualquer sinal vital, e
os óbitos neonatais precoces, isto é, os conceptos que nascem
com vida, mas que vão a óbito na primeira semana após o nasci-
mento. Em todas as populações humanas estudadas, a taxa de
mortalidade perinatal de gêmeos é maior do que a de nascidos
de parto único No Brasil, essa situação não é diferente. De fato,
ao analisar dados a respeito de 116.699 partos (1.062 gemela-
res e 115.637 únicos) ocorridos no período entre 1984 e 1996
na maior maternidade da cidade de Campinas/ SP, Beiguelman
e Franchi-Pinto (2000) constataram que, a despeito da baixa inci-
dência de nascimentos gemelares (9 por mil partos), as taxas de
óbitos neonatais precoces (55 por mil recém-nascidos) e de nati-
mortos (19 por mil recém-nascidos) entre os gêmeos foram res-
ponsáveis por 10,7% dos óbitos neonatais precoces e 3,5% dos
natimortos. Em relação aos recém-nascidos de parto único (8,4
óbitos neonatais precoces e 10 natimortos por mil nascimentos),
as probabilidades de mortalidade neonatal precoce e de natimor-
talidade foram, respectivamente, 6,5 e 1,9 vez maior. A taxa de
óbitos perinatais dos recém-nascidos do sexo masculino foi mais
alta do que a dos recém-nascidos do sexo feminino tanto entre os
gêmeos quanto entre os nascidos de parto único.
Os Pais
Cuidar de um bebê pequeno consome tempo e pode ser exte-
nuante. Satisfazer os desejos e as necessidades de dois bebês da
mesma idade pode ultrapassar o limite da capacidade humana
dos pais. O sentimento de ambivalência da mãe é comum e alguns
casos, a leva a atribuir qualidades negativas a um dos gêmeos e
positivas ao outro.A maioria das vezes a expressão do desespero e
apreensão é um passo para afetar a relação futura com ambos os
filhos. Algumas mães parecem satisfeitas com a atenção extra que
recebem por estarem cuidando de gêmeos; para outras, essa mis-
são parece ser uma ferida que nunca sara. Por exº, algumas vão
alegar que amamentar gêmeos consome muito tempo e é pratica-
mente impossível. De fato, é perfeitamente possível amamentar
gêmeos exclusivamente ou parcialmente; já foi demonstrado que
a produção deleite nessas mulheres é aproximadamente o dobro
das mães que amamentam um único bebê.
Conclusões
Gêmeos têm alta taxa de mortalidade perinatal, prematuri-
dade e suas complicações, baixo peso ao nascimento, restrição
do crescimento intrauterino, anomalias congênitas e morbidade
neurocomportamental em longo prazo.
Gêmeos monozigóticos apresentam menor peso ao nascer e
maiores taxas de anomalias congênitas do que os dizigóticos, o
que sugere que a etiologia desses problemas pode estar relacio-
nada ao processo de divisão monozigótica.
Gêmeos monocoriônicos apresentam maior taxa de mortalida-
de perinatal, discrepância de peso ao nascimento (fetos discor-
dantes) e RCIU do que gêmeos dicoriônicos, o que sugere que
tais complicações podem estar relacionadas a anastomoses
vasculares placentárias. A comunicação vascular monocoriônica
também pode ser responsável pela síndrome de transfusão feto-
fetal, CIVD ao nascimento e defeitos disruptivos estruturais.
Estudos de follow up indicam que gêmeos estão em desvantagem
para crescimento físico subseqüente e aquisições intelectuais.
O manejo de gêmeos é desafiador e fascinante, por causa dos
variados problemas perinatal, neonatal, de desenvolvimento e
parentais que podem ocorrer.
Bibliografia
• Katharine D et al. Incidence, morbidity and mortality and diagnosis of twin gestations. Clin
Perinatol 15;1, 1988
• Bardawil WA et al. Placental considerations in multiple pregnancy. Clin Perinatol 15;13,
1988
• Ghai V, Vidyasagar D. Morbidity and mortality factors in twins-an epidemiologic approach.
Clin Perinatol 15;123, 1988
• McCulloch K. Neonatal problems in twins. Clin Perinatol 15;141, 1988
• Bleker, OP & Huidekoper, BL. A study of birth weight, placental weight and mortality of
twins as compared to singletons. Br J Obstet Gynecol 1979; 86:111.
• Gruenwald, P. Growth of the human fetus. II. Abnormal growth in twins and infants of
mothers with diabetes, hypertension, or isoimmunization. Am J Obstet Gyneco11966;
94:1120.
• Gruenwald, P. Environmental influences on twins apparent at birth: a preliminary study.
Biol Neonate 1970; 15:79
• Beiguelman B. O Estudo de gêmeos.Disponível em PDF] O ESTUDO DE GÊMEOS . Aces-
sado em 01/03/2009
• Margotto PR. Crescimento intra-uterino: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico
ao nascer de RN únicos de gestação normais e seus correspondentes pesos placentários
em diferentes períodos gestacionais. Tese de Doutorado. CLAP/OMS, 1991
• Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: uso de curvas locais (Editorial). J Pediatr
(Rio) 77: 153, 2001
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Assistência ao
Recém-Nascido

Capítulo 2
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
2.1 ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO
Paulo Roberto Margotto, Jefferson Guimarães de Resende
Introdução
O desenvolvimento anormal, neurológico e intelectual afeta as vi-
das de estimadamente 10% das crianças na sociedade moderna, e
entre as grandes causas, estão a síndrome hipóxico-isquêmica e a he-
morragia intraventricular, ambos relacionados com a asfixia perinatal.
A asfixia neonatal contribui muito para a morbimortalidade ne-
onatal, estando entre as três maiores causas de morte neonatal
na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul.
O estabelecimento de uma respiração adequada na transição
da vida intra-uterina para a extra-uterina é decisiva, para a adap-
tação satisfatória por parte do bebê.
O consciencioso manuseio perinatal baseado na antecipação
da asfixia está relacionado com a detecção dos fatores de risco,
na melhor compreensão de suas atuações fisiopatológicas, para
uma melhor conduta a nível profilático e terapêutico ao bebê as-
fíxico na sala de parto.
Fisiopatologia
Haverá asfixia sempre que houver bloqueio na troca dos
gases sangüíneos. Isto poderá acontecer no ambiente intra-
uterino ou fora dele.
Intraútero, a asfixia poderá acontecer por compressão do cor-
dão umbilical, por descolamento prematuro da placenta ou grave
hipotensão materna. Poderá ocorrer também em caso de severa
56 anemia no feto ou em caso de insuficiência placentária, levando
a Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU), situações em que
haverá diminuição da capacidade do feto suportar a hipóxia tran-
sitória decorrente do trabalho de parto.
No recém-nascido, a asfixia advirá da dificuldade de expandir
os pulmões.
No feto, o sangue oxigenado chega através da veia umbilical
até a cava inferior e se mistura ao sangue pouco oxigenado do
organismo fetal. Atinge a circulação sistêmica fetal através do fo-
rame ovale, atingindo assim, o átrio esquerdo, ventrículo esquerdo
e aorta. O sangue que chega ao ventrículo direito sai através da
artéria pulmonar em direção aos pulmões; encontrando em seus
vasos uma resistência aumentada, deriva então, através do canal
arterial para a aorta descendente.
Sob asfixia, o recém-nascido manterá este padrão de circulação
fetal já que com o sangue pouco oxigenado, será mantida esta re-
sistência vascular pulmonar, que criando uma dificuldade ao esva-
ziamento do ventrículo direito, retrocede pressão até o átrio direito,
que manterá o shunt através do forame ovale. Situação idêntica
explicará a persistência do canal arterial, com shunt direito-esquer-
do. Tudo isto, agora, sem a placenta para fazer as trocas gasosas.
É preciso ter em mente que este processo é reversível, mas que
também é progressivo. Se conseguir promover troca gasosa, o san-
gue oxigenado e o pH menos ácido farão com que diminua a resis-
tência vascular pulmonar, com conseqüente melhor oxigenação,
e assim por diante, até atingir-se a otimização. Se, por outro lado,
não se conseguir resolver o problema, este quadro asfíxico vai se
agravando com piora da resistência vascular pulmonar, queda
mais acentuada do pH, falência do coração e posterior deteriora-
ção de múltiplos órgãos.
No RN asfixiado existirão alterações circulatórias importantes
objetivando privilegiar o fluxo sangüíneo ao coração, cérebro e su-
pra-renais. Neste sentido, haverá diminuição deste fluxo sangüíneo
para os intestinos, rins, musculatura e pele. Como conseqüência,
também teremos aumento da pressão arterial. A Pressão Venosa
Central (PVC) tende a aumentar desde a fase inicial em virtude do
aumento de pressão em Átrio direito. Com a manutenção da asfixia,
há consumo rápido de glicogênio miocárdico, e o coração começa a
mostrar sinais de insuficiência; aqui teremos diminuição da freqüên-
cia cardíaca e agravamento da PVC e queda da pressão arterial.
Inicialmente o RN apresenta-se com esforço respiratório, au-
mento fugaz da Freqüência Cardíaca (FC) e pressão arterial, em
uma tentativa de aumentar o fluxo sanguíneo e, por via de conse-
qüência, a oferta de oxigênio ao coração, cérebro e supra-renais.
Com o passar do tempo, sem que a oxigenação melhore, começa a
haver pausas respiratórias, queda da FC e da pressão arterial, bem
como aumento da PVC.
Na reanimação é importante que o médico reconheça em que
fase da asfixia o RN se encontra, já que, se houver insuficiência
miocárdica - FC baixa, PaO2 abaixo de 20 e pH abaixo de 7 - o
débito cardíaco deve ser mantido a custas de massagem cardía-
ca externa. Geralmente, com a melhoria da oxigenação e do pH,
a FC e a pressão arterial aumentam, com queda da PVC. É bom
lembrar que nessa fase o RN se manterá hipertenso em virtude
da ainda persistente vasoconstrição em órgãos não vitais e isso
se mostrará através da intensa descoloração da pele. Com a re-
gularização do fluxo sanguíneo a essas áreas, se notará melhora
da cor da pele e diminuição concomitante da pressão arterial.
Apnéia primária
As respirações espontâneas podem, ainda, ser induzidas por
estímulos sensoriais adequados.
Apnéia secundária
As respirações espontâneas não podem ser induzidas por es-
tímulos sensoriais.
Material Necessário para Reanimação
• Berço aquecido com fonte de calor radiante:
• Aquecer a toalha ou o campo cirúrgico para receber o RN
• fonte de oxigênio com fluxômetro
• Aspirador a vácuo com manômetro - fixar a pressão má-
xima em 100 mmHg.
• Sondas de aspiração traqueal no 6, 8 e 10
• Caixa de reanimação contendo laringoscópio de lâmina
reta 00, 0 e 1,
• CFR ou balão auto-inflável com reservatório de O2,
• Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0
• Estetoscópio
• Cardiomonitor
• Máscaras para o RN de termo e pré-termo
• Seringas de 1,10 e 20 ml
• Cânulas de Guedel
• Adaptador de aspiração meconial
• Relógio com marcador de segundos
Medicações
• Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em seringa de 1 ml)
• Expansores de volume: soro fisiológico
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Procedimentos ABC da Reanimação

É óbvia a necessidade de analisar cada caso em especial. Pre- A. Airway

ferentemente o neonatologista deve ser previamente avisado so-
bre o nascimento de um bebê potencialmente asfixiado: prema-
turo, retardo do crescimento intraútero, descolamento prematuro
de placenta ou placenta prévia, procedência de cordão, líquido
amniótico meconial, pós-maturidade, eritroblastose fetal.
Condições que podem levar a anoxia perinatal:
Condições maternas
• Primiparidade idosa (mais de 35 anos)
• Diabetes (qualquer classe)
• Hipertensão
• Toxemia
• Tratamento materno com as seguintes drogas: glicocorticóides,
diuréticos, antimetabólicos, reserpina, lítio, magnésio, álcool, drogas
beta-adrenérgicas
• Níveis anormais de Estriol
• Anemia (taxa de hemoglobina inferior a 10 g%)
• Isoimunização
• Nascimento prévio de criança com doença hereditária
• Infecção materna: atual ou antenatal - rotura prematura
e prolongada de membranas
• Placenta prévia
• Descolamento prematuro de membrana
• Hemorragia anteparto
• História prévia de RN com icterícia grave, trombocitope-
nia, desconforto respiratório ou anomalias congênitas
• Alcoolismo ou vício em alguma outra droga
• História de morte neonatal anterior
Condições do trabalho de parto e do parto
• Emprego de fórcipe (que não seja de alívio)
• Apresentação pélvica ou outras apresentações anormais
• Cesárea
• Trabalho de parto prolongado
• Prolapso de cordão
• Desproporção céfalo-pélvica
• Hipotensão materna
• Drogas sedativas ou analgésicas administradas à mãe
por via venosa, dentro de 1 hora antes do parto, ou de 2
horas, se usadas intramuscular
Estabelecer e manter a permeabilidade das vias aéreas, através de:
• Posicionamento adequado da cabeça e pescoço do RN
• Aspiração da boca e do nariz e, se necessário, da traquéia
• Intubação traqueal, se necessário.
B. Breathing
Iniciar a respiração, através de:
• Estimulação tátil
• Ventilação com pressão positiva, através do CFR (Conti-
nuous Flow Reviver) e da máscara ou da cânula traqueal
C. Circulation
Manter a circulação, através de:
• Massagem cardíaca
• Medicações
Em resumo, a abordagem do RN na Sala de Parto consiste em
:
• Passos iniciais para estabilização: secar e prover calor, po-
sicionar, acessar as vias aéreas e estimular para respirar
• Ventilação
• Compressão torácica
• Medicações ou expansão de volume
Recomendações Universais
• Utilizar sempre luvas estéreis e óculos para proteção
contra doenças como hepatite B, Sífilis, AIDS, etc. O uso
de gorro máscara, propé e avental se impõe quando se
tratar de um ambiente cirúrgico. 57
• É contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gaze
• Não segurar o RN pelos pés, verticalmente, com a cabeça solta
• Clampeamento do cordão: existem maiores evidências
do benefício de retardar a laqueadura do cordão por pelo
menos, 1 a 3 minutos em RN a termo e pré-termo que
não necessitem de reanimação Após o clampeamento
do cordão umbilical, recepcionar o RN em ligeiro céfalo-
declive, em campos estéreis previamente aquecidos.
Passos Iniciais

Condições fetais Prevenção da Perda de Calor

• Gemelaridade
• Polihidrâmnio O primeiro passo, após o nascimento, é a prevenção da perda
• Líquido amniótico meconial de calor pelo RN, colocando-o sob fonte de calor radiante e se-
• Freqüência ou ritmo cardíaco anormais cando toda a sua superfície corpórea (para os RN (29 semanas,
• Acidose (se controlada por sangue de scalp fetal) veja adiante). Lembrar sempre de remover os campos úmidos,
• Crescimento intrauterino restrito deixando-os longe do paciente. Este passo é de fundamental im-
• Parto prematuro portância no RN pré-termo extremo, nos quais deve ser mantida
• Imaturidade pulmonar 24 horas antes do parto (confor- a temperatura em torno de 36oC. Evitar a hipotermia e hiperter-
me análise do líquido amniótico) mia. Para diminuir a perda de calor nos neonatos prematuros, é
• Hidropsia importante pré-aquecer a sala na qual serão realizados os pro-
• Malformações (pulmonares, cardíacas, cerebrais, renais cedimentos de reanimação (de preferência até 27oC). Pode-se
e gastrintestinais) utilizar um colchão aquecido, posicionado abaixo dos campos
de recepção do paciente. Nos RN com idade gestacional infe-
Condições neonatais rior a 29 semanas, é necessário o emprego de filme plástico
• Asfixia de parto poroso e transparente de polietileno de 20x50cm. Assim, logo
• Peso de nascimento inadequado para a idade gestacional depois de posicionar o RN sob fonte de calor radiante e antes de
• Pele, unhas e cordão umbilical impregnados de mecônio secá-lo, envolver o corpo, exceto a face, com plástico e realizar as
• Sinais de desconforto respiratório manobras necessárias. Todos os procedimentos de reanimação,
• Adaptado de Gregory, G.A. - Resuscitation of the newborn incluindo a entubação, a massagem cardíaca e a inserção de ca-
- Anestesiology, 43: 225, 1975 teter vascular podem ser executados no paciente envolvido em
saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

aproximadamente 36,5oC. Deve ser evitada a hipertermia, pois Sinal 0 1 2

agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Frequência
Ausente <100 >100
Cardíaca
Estabelecimento Da Permeabilidade Das Vias Aéreas Respiração Ausente Irregular Choro forte
Alguma
Para manter as vias aéreas pérvias, posicionar a cabeça do Tônus Boa
Flacidez flexão de
RN com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão Muscular movimentação
extremidades
ou flexão exagerada do pescoço. Reflexos
Quando necessário, aspirar as vias aéreas, primeiro a boca Algum
(Estímulo Ausente Espirros
movimento
e depois o nariz, evitando o uso de pressões negativas exces- Nasal)
sivas (máximo de 100 mmHg) e a introdução brusca da sonda
Corpo róseo e
de aspiração, pelo risco dessas manobras provocarem apnéia Cianose e/ou
Cor extremidades Róseo
e bradicardia, por reflexo vagal. Na maioria das vezes, o RN palidez
cianóticas
nascendo bem, com bom tônus, respiração normal, freqüência
cardíaca acima de 100, o RN não deve ser aspirado logo ao Modificado de Apgar, 1953
nascer, seja porque é desnecessário, seja porque a aspiração
poderá provocar bradicardia, seja porque incomoda o RN. Conduta no Recém-Nascido Vigoroso
Na presença de mecônio, quanto ao papel do obstetra: não há
mais necessidade de aspiração de vias aéreas superiores antes Se após os PASSOS INICIAIS, o RN apresentar-se com respi-
do desprendimento dos ombros. A conduta no recém-nascido: se ração espontânea, FC maior 100 bmp, róseo ou somente com
este se encontra em hipotonia, respiração irregular, freqüência car- cianose de extremidades, iniciar os procedimentos de rotina do
díaca <100 bpm, deve ser colocado em calor radiante e aspirado a atendimento a um paciente normal.
boca e faringe com sonda traqueal no 10 sob visualização direta. A
aspiração da traquéia propriamente dita é feita através da cânula Estar preparado para recepcionar o RN
traqueal conectada a um dispositivo para a aspiração de mecônio PESSOAL e EQUIPAMENTOS
e ao aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100mmHg.
A aplicação da pressão negativa durante o movimento de retirada Colocar RN sob CALOR RADIANTE.
da cânula traqueal não deve exceder 3-5 segundos. A aspiração Se mecônio e apnéia ou depressão respiratória,
traqueal é repetida até existir pouco mecônio residual em traquéia aspirar traquéia sob visualização
ou até que a avaliação da freqüência cardíaca aponte para a ne- SECAR e REMOVER os campos úmidos
cessidade de ventilação com pressão positiva, apesar da presença POSICIONAR (leve extensão do pescoço)
de mecônio residual em traquéia. ASPIRAR a boca e depois o nariz, somente se necessário
58
Iniciação da Respiração AVALIAR
Respiração
Finalmente, se necessário, iniciar a respiração através da esti- FC Cor
mulação tátil, com manobras delicadas no dorso do RN. Se, após
o estímulo tátil, o paciente não estabelecer um esforço respira- Resp. Presente
tório suficiente para manter a freqüência cardíaca (FC) acima de FC > 100
100 bpm, não insistir na manobra e iniciar imediatamente a ven- Róseo ou Acrocianose
tilação com pressão positiva.
ROTINA DA
Avaliação do Recém-Nascido SALA DE PARTO

Dos 3 parâmetros (freqüência cardíaca, freqüência respira-

tória e cor), a freqüência cardíaca é o principal parâmetro que
determina a indicação das manobras de reanimação.Logo após
o clampeamento do cordão umbilical, ao invés de fazermos 5
perguntas, agora fazemos 4: 1-Gestação a termo? 2-Ausência de
mecônio? 3-Respirando ou chorando? 4-Tônus bom? A pergunta
em relação à cor logo após o nascimento não existe mais. A
oximetria de pulso deve ser usada para avaliar a oxigenação
devido à avaliação da cor não ser confiável.
Quanto ao Boletim de Apgar (tabela abaixo) não deve ser usa-
do para indicar o início da reanimação. No entanto, ele é útil
para avaliar a resposta do RN às manobras de reanimação no
1º e 5º minutos de vida e, se necessário, no 10º, 15º e 20º minu-
tos. De igual modo, o Boletim de Apgar serve como um relatório
numérico e muito prático para descrever a condição de nasci-
mento e a recuperação do RN, quando reanimado.
Cuidados
Cuidados com o coto umbilical
Laquear o cordão umbilical a uma distância de 2 – 3 cm do
anel umbilical, envolvendo-o com gaze embebida em clorhexidina
a 0,5% ou em álcool etílico a 70%. A presença das duas artérias e
uma veia umbilical deve ser verificada, pois anomalias dos vasos
umbilicais associam-se a malformações do trato gastrintestinal,
renais, cardíacas e a anencefalia.
Manter a limpeza diária do coto umbilical com clorhexidina a
0,5% ou em álcool etílico a 70%, até a sua queda
Recomenda-se atrasar o clampeamento do cordão por 1 minu-
to nos RN que não requeiram reanimação.
Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonocócica
Instilar uma gota de nitrato de prata a 1% em cada olho e duas
gotas na vagina. O nitrato de prata a 1% deve ser conservado em
frasco escuro e a sua validade é de 24 horas, após a abertura
do frasco. Obs: a solução de Argyrol não é recomendada para a
profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonocócica.
Profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido
Vitamina K IM- (1 mg)

Verificação da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal
Após a estabilização do RN, introduzir delicadamente a sonda
gástrica Nº 08 através da narina. O comprimento da sonda a ser
introduzido corresponde à distância entre a base do nariz, o lóbu-
lo da orelha e o apêndice xifóide.
A passagem da sonda nasogástrica visa, em primeiro lugar,
verificar a permeabilidade das coanas. Se a sonda não progredir
além de 3-4 cm, em qualquer uma das narinas, deve-se suspeitar
da existência de atresia de coanas. Além disso, se a sonda não
progredir até a distância pré-determinada, deve-se suspeitar da
presença de atresia do esôfago. Se após, a passagem da sonda,
o conteúdo gástrico for superior a 20 ml, suspeitar de obstru-
ção intestinal alta. Se à aspiração do conteúdo gástrico, o liqui-
do encontrado for hemorrágico, meconial ou purulento, deve-se
realizar a lavagem gástrica com água destilada ou SF 0,9% para
evitar a irritação, regurgitação e, consequentemente, a aspiração
pulmonar do conteúdo gástrico.
E, finalmente, verificar a permeabilidade anal para detecção da
imperfuração anal, introduzindo a mesma sonda, cerca de 2-3
cm, no orifício anal.
Identificação
A identificação é realizada através da impressão digital da mãe
e das impressões digital e plantar do RN. Colocar na mãe e no
RN uma pulseira com os seguintes dados: nome da mãe, nº do
registro hospitalar, data e hora do nascimento e sexo do RN.
Procedimentos finais
Realizar um exame físico simplificado no RN. Verificar peso,
estatura, perímetros cefálico, torácico e abdominal e a existência
de malformações. Sempre que possível, pesar, classificar seguin-
do a idade gestacional e examinar a placenta. Recomenda-se, de
rotina, a coleta de amostra de sangue materno e do cordão umbi-
lical para a tipagem sangüínea e para as reações sorológicas (no
caso da Sífilis, colher sangue do RN).
Realizar Sempre que possível encaminhá-lo o mais precoce-
mente possível ao Alojamento Conjunto.
Conduta no Recém-Nascido Deprimido
Apnéia Primaria versus Apnéia Secundária
As alterações do padrão respiratório, da freqüência cardíaca
(FC) e da pressão arterial (PA), na asfixia perinatal, seguem um
padrão bem definido e variam de acordo com a extensão e a du-
ração do insulto hipóxico
Após a agressão da asfixia, a fase inicial é marcada por respira-
ções rápidas e profundas, associadas ao aumento da FC e da PA.
Se o insulto persistir, os movimentos respiratórios cessam e a FC
começa a cair, mantendo-se, ainda, a PA elevada – é o período de
APNÉIA PRIMÁRIA. Nesta fase, a estimulação tátil e o oxigênio ina-
latório revertem o quadro, na grande maioria das vezes. Com o pro-
gredir do processo hipóxico, aparecem movimentos respiratórios
profundos e arrítmicos (gasping) e a FC continua a cair, juntamente
com a PA. O padrão respiratório torna-se cada vez mais irregular e
fraco até desaparecer (último gasping), iniciando-se o período de
APNÉIA SECUNDÁRIA. Nesta fase, a estimulação tátil e o oxigênio
inalatório não revertem o processo, sendo necessária a aplicação
de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%, e às vezes,
massagem cardíaca e medicações.
Deve-se lembrar que o insulto hipóxico, na grande maioria das ve-
zes, inicia-se antes do nascimento. Assim, toda a seqüência de even-
tos provocada pela asfixia pode ocorrer intra-útero, sendo impossível
distinguir apnéia primária da secundária, logo após o nascimento. É
importante notar, também, que quanto maior o período de asfixia
antes do inicio de uma reanimação efetiva, mais difícil se torna essa
reanimação, aumentando, assim, os riscos de lesão neurológica.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Portanto, frente a um RN em apnéia na sala de parto, sempre
considerar que ele apresenta apnéia secundária e iniciar imedia-
tamente a ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.
Oxigênio Inalatório
Suplementação de oxigênio: o oxigênio inalatório não faz mais
parte dos passos iniciais, estando recomendada uma maior tole-
rância à cianose central. Evidências recentes indicam que o ex-
cesso de oxigênio tecidual pode levar a lesão oxidativa e deve ser
evitado. Assim, deve-se desestimular o uso indiscriminado do
oxigênio inalatório em RN que estão bem, mas que demoram
um pouco para reverter a cianose. A presença de saturação de
oxigênio entre 80-90% nas primeiras horas de vida é fisiológica.
Recomenda-se maior tolerância à cianose central em RN que esta-
beleceram de maneira adequada a respiração, a freqüência cardí-
aca e o tônus muscular na sala de parto.
Para RN a termo recebendo reanimação com ventilação por
pressão positiva, é melhor iniciar a reanimação com ar, em vez
de oxigênio a 100%. Considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a
oxigenação não melhorarem. A oximetria de pulso deve ser usa-
da para avaliar qualquer necessidade de oxigênio suplementar.
Para os RN <32 semanas que não alcançam a saturação alvo de
O2, a administração de oxigênio suplementar deve ser regulada
misturando-se oxigênio e ar (iniciar com 40%) e a quantidade a
ser administrada deve ter por guiada pelo oxímetro de pulso. Não
havendo blender para a mistura de ar e oxigênio, iniciar a reani-
mação com ar e se não houver melhora passar para O2 a 100%.
O oxímetro de pulso deve ser colocado na palma da mão direita
(colocar inicialmente o sensor e depois, conectar no oxímetro), pois
assim, a obtenção da leitura do oxímetro é mais rápida. A leitura con-
fiável do oxímetro com esta técnica demora 1-2 minutos após o nas-
cimento, havendo débito cardíaco suficiente com perfusão periferia. 59
Usando o oxímetro, a saturação alvo em 5 minutos é de 70-
80%, de 5-10 minutos, 80-90% e a partir de 10 minutos, 85-95%
O oxigênio inalatório deve ser administrado através de másca-
ra (5 l/min). A máscara deve possuir orifícios laterais para evitar
a reinalação do ar expirado.
Estratégias Ventilatóras
Iniciar imediatamente a VPP quando o RN estiver em apnéia,
com respiração do tipo “gasping” com respiração espontânea,
porém com FC inferior a 100 bpm.
Respirações iniciais
Frequência 40-60/minuto
Pressão Inspiratória Máxima
A pressão inspiratória máxima (PIM) deve ser aquela que au-
menta a FC ou o movimento da caixa torácica (deve ser individu-
alizada para cada bebê). Quando possível a sua monitorização,
20cm H2O pode ser efetiva para os RN pré-termos e 30-40 cm H2O
para os RN a termo Se não houver condições de monitorar a pres-
são, usar a menor necessária para aumentar a FC e o movimento
da caixa torácica. A meta é manter a FC acima de 100bpm.
Pressão positiva no final da expiração (PEEP)
Pode ser de benefício na estabilização inicial nos RN pré-ter-
mos apneicos que requerem ventilação por pressão psotiva e
dever ser usada se disponível.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
OS RN pré-termos com respiração espontânea com doença da
membrana hialina podem receber CPAP ou intubação e ventilação
mecânica (VM). A escolha mais apropriada pode ser guiada pela
experiência local. Em RN >-25 semanas com sinais de doença da
membrana hialina não houve diferença significativa entre CPAP e
VM quanto a morte, displasia broncopulmonar (dependência de O2
com 36 semanas pós-concepção). Para os RN entre 25 e 28 sema-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
nas, o uso do CPAP comparado com a VM, reduziu a necessidade
de VM de 100% para 46%, uso de surfactante de 77% para 35%,
porém, houve aumento significativo de pneumotórax (9% para o
CPAP versus 3% para VM).
Quanto aos Dispositivos
Dispositivos
A ventilação pode ser feita efetivamente com bolsa de fluxo au-
toinflável (baixo custo, não precisa de fonte de gas para ventilar,
manuseio simples-de cada 10 RN, 9 melhoram a ventilação se a
ventilação com balão é máscara for bem feita ao nascimento) ou
reanimador com pressão limitada (T-piece resuscitator) principal-
mente para os RN pré-termos O reanimador com pressão limita-
da necessita de uma fonte de gas e é possível administrar uma
mistura de O2 e ar comprimidos, possibilitando administrar dife-
rentes concentrações de O2). O fluxo inicial a ser usado é de 10 l/
minuto, PEEP por volta de 5cmH2O, pressões inspiratória por vol-
ta de 20cmmH20 e FR em torno de 40-60/minuto e FiO2 de 40%,
havendo a possibilidade da mistura de ar e O2. Após as primeiras
ventilações, ajustar a pressão para se obter a insuflação torá-
cica leve, assim como, ajustar a saturação de O2 como referido
anteriormente. Os estudos em modelos mecãnicos demonstram
que as pressões de inflação são mais consistentes com o uso do
reanimador com pressão limitada em relação as bolsas, além de
manutenção da PEEP mais consistente e melhor habilidade para
inflação sustentada. No entanto, não há estudos clinicos em RN
que dão suporte ou refutem a superioridade do reanimador pres-
são limitada sobre a ventilação com bolsa.
Máscara laríngea: Considerar o uso de máscara laríngea se não
houver suscesso com a máscara facial e intubação traqueal, princi-
palmente nos RN com peso ao nascer >2000g ou idade gestacional
60 >-34 semanas
Dispositivos de interface nas vias aéreas superiores: As pron-
gas nasais tem sido mostradas serem superiores para adminis-
trar ventilação por pressão positiva via nasal em relação às más-
caras faciais triangulares. As evidências são insuficientes para
suportar ou refutar o uso de um ou outro tipo de máscara, exceto
que a máscara Rendell-Baker é subótima em obter um adequado
vedamento em recém-nascidos. Usar a interface disponível na
sua Instituição.
Na Unidade de Neonatologia do HRAS administramos a VPP
através do CFR, um gerador de pressão baseado no controle de
um fluxo contínuo de gases proveniente de uma fonte externa
que permite administrar, além da pressão inflação máxima, tam-
bém a pressão positiva no final da expiração.
VPP com CFR: Como primeira opção, recomenda-se a apli-
cação da VPP através de máscara por se tratar de um método
eficiente, mais prático e simples do que a intubação traqueal.
Dar preferência às máscaras de silicone de formato anatômico
e/ou com coxim, que melhor se adaptam à face do RN. Manter a
disposição dois tamanhos de máscara: para o neonato a termo
e para o pré-termo.
Conectar o CFR à fonte de oxigênio (fluxo de 5 - 7 l/min.). A se-
guir, aplicar a máscara sobre a face do RN, tomando-se o cuidado
de cobrir a boca, o nariz e a ponta do queixo do paciente. Evitar
aplicar a pressão sobre os olhos e o pescoço. Utilizar freqüên-
cias entre 40-60 mov./min. A pressão inicial deve ser de 30-40
cmH2O e, em seguida, 15-20 cmH2O para pulmões normais e 20-
40 cmH20 para pulmões com complacência baixa. É fundamen-
tal, durante a ventilação, observar continuamente a expansibi-
lidade torácica através da inspeção e da ausculta. A ventilação
efetiva deve elevar a caixa torácica em cerca de 0,5-1,0 cm.
Se não for notada uma expansibilidade torácica adequada, obser-
var os seguintes quesitos, em seqüência, e corrigí-los se necessário:
• Adaptação da máscara à face do RN
• Permeabilidade das vias aéreas
• Se a pressão é suficiente.
Decisão Segundo a FC
Realizar a VPP, através do CFR e máscara ou CFR e cânula,
iniciando com FiO2 de 40% durante 30 segundos e reavaliar. A
grande maioria dos RN que necessita de VPP na sala de parto
apresenta recuperação dos parâmetros vitais, quando são venti-
lados com CFR e máscara.
• Se o RN apresentar movimentos respiratórios efetivos e
FC superior a 100bpm, suspender a ventilação
Quando o RN não melhora, rever a técnica!
• Se o RN não melhorar (continua bradicárdico) apesar do
aumento de O2, está indicado intubação traqueal
Intubação Traqueal
Indicações
a intubação traqueal, na sala de parto, está indicada quando:
• A VPP com CFR e máscara é inefetiva ou prolongada
• Há necessidade de aspiração traqueal sob visualização
direta em RN não vigoroso com líquido amniótico meconial
• Em qualquer suspeita de Hérnia Diafragmática, que ne-
cessite de VPP.
• Quando há necessidade de massagem cardíaca
• Quando se faz surfactante profilático na Sala de Parto
(conduta individualizada para cada Serviço)
Preparo
Para que a intubação traqueal seja realizada de uma forma
efetiva, recomenda-se a presença de duas pessoas na sala de
parto. Um profissional para inserir a cânula traqueal e realizar
a VPP e outro para auxiliá-lo na realização do procedimento e,
após a intubação verificar a posição da ponta da cânula. Antes de
iniciar a intubação, preparar e testar todo o material necessário:
• Fonte e oxigênio com fluxômetro
• Aspirador a vácuo com manômetro
• Material para fixação da cânula
• Laringoscópio com lâminas retas nº 0 e 1
• Cânulas traqueais nº 2,5- 3,0- 3,5 e 4,0
• CFR
• Máscara para RN a termo e pré-termo
• Sondas para aspiração traqueal nº 6 – 8 e 10
• Fio-guia estéril
Inserir a cânula usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979): peso
+6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
Cânula Traqueal
Recomenda-se, para o período neonatal, a cânula traqueal de
diâmetro uniforme, estéril, com uma linha radiopaca e graduada
em centímetros. Escolher o tamanho da cânula de acordo com o
peso ou a idade gestacional estimada do RN (tabela). É impor-
tante deixar sempre à disposição cânulas de diâmetro inferior e
superior, em relação àquela escolhida.

Tamanho da cânula traqueal, de acordo com o peso e a idade
gestacional.
Idade
Número da Cânula Peso
Gestacional
(mm) (Kg)
(Semanas)
2,5 <1 < 28
3,0 1-2 28 – 34
3,5 2-3 34 – 38
3,5-4,0 3-4 > 38
4,0 >4 > 38
Pode-se cortar a cânula escolhida na marca dos 13 cm. Este pas-
so opcional tem como objetivo diminuir o espaço morto e a resistên-
cia da cânula, além de facilitar sua inserção na traquéia. Sempre re-
colocar o intermediário na cânula, antes da intubação. E finalmente,
se necessário, inserir o fio-guia, tomando-se o cuidado de deixar sua
ponta cerca de 0,5 cm antes do orifício terminal da cânula.
Posicionar o RN corretamente
Posicionar o RN, mantendo a sua cabeça centrada na porção
média e o pescoço em leve extensão. Evitar a flexão, a hiperex-
tensão ou a rotação do pescoço. Se necessário, utilizar um coxim
sob as espáduas do paciente.
Para visualizar a glote, sempre elevar a lâmina do laringoscópio
Apreender o cabo do laringoscópio com o polegar e o indicador
da mão esquerda. Introduzir a lâmina na porção média da boca
do RN e avançá-la cerca de 2-3 cm. Quando a lâmina do larin-
goscópio estiver entre a base da língua e a epiglote (valécula),
procurar elevá-la delicadamente, a fim de expor a glote. Evitar o
pinçamento da epiglote. O movimento do laringoscópio para visu-
alização da glote deve ser o de elevação da lâmina e nunca o de
alavanca. Essa última manobra pode lesar os alvéolos dentários,
além de dificultar a visualização da glote.
Após a visualização da glote, aspirar a traquéia e, a seguir, in-
troduzir a cânula pelo lado direito da boca, empurrando-a delica-
damente para o interior da traquéia, até a distância predetermi-
nada, de acordo com o peso do RN.
Limitar o procedimento a 20 segundos
Se após 20 segundos, não se conseguir a intubação, interromper
o procedimento e iniciar a VPP com CFR e máscara até a estabili-
zação do paciente, antes de tentar novamente. É importante, além
de limitar a duração do procedimento em 20 segundos, oferecer
O2 inalatório durante a intubação para minimizar a hipoxemia.
Confirmar a posição da ponta da cânula
Logo após a intubação, confirmar a posição da ponta da cânula
traqueal através da ausculta do tórax, na altura das axilas e da
região gástrica. Há forte evidência de que a verificação do CO2
exalado por método colorimétrico ajuda e facilita a ter certeza
que a cânula está posicionada na traquéia. Se o RN permanecer
intubado, é obrigatória, logo após a chegada à Unidade neonatal,
a confirmação radiológica da posição da cânula traqueal, princi-
palmente nos RN bradicárdicos. A extremidade da cânula deve
ser mantida entre a 2ª e a 3ª vértebras torácicas.
Quanto à medida do volume corrente
Evitar a superinflação; não há suficiente evidência para reco-
mendar o uso da monitoração do volume corrente nos RN rece-
bendo ventilação por pressão postiva durante a ventilaçao
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Massagem Cardíaca
“A massagem cardíaca deve sempre ser acompanhada de ven-
tilação com pressão positiva e oxigênio a 100%.” A grande maioria
dos RN reverte o curso clínico da asfixia através da ventilação efetiva.
No entanto, em cerca de 10% dos casos, há necessidade da massa-
gem para manter o débito cardíaco. A massagem deve ser iniciada
sempre que a FC estiver abaixo de 80 bpm ou entre 60 e 80 bpm
sem tendência a aumentar, após 30 segundos de VPP com O2 a 100%
Técnica
São descritas duas técnicas de massagem cardíaca: a dos po-
legares e a dos dois dedos. Posicionar os polegares ou os dedos
indicador e médio no terço inferior do esterno, poupando-se o
apêndice xifóide. Comprimir cerca de 1-2 cm. Durante a com-
pressão, é importante aplicar a força na direção perpendicular,
somente no esterno. Nunca comprimir os arcos costas. A massa-
gem cardíaca deve ser suave, com o tempo de compressão (sís-
tole) igual ao relaxamento (diástole), e os dedos não devem ser
retirados do esterno durante esta última fase.
A massagem cardíaca deve ser sempre acompanhada de ven-
tilação com pressão positiva e O2 a 100%. No RN, recomenda-se
que a ventilação e massagem cardíaca sejam realizadas de for-
ma interposta, mantendo-se a relação de 3:1 (três movimentos
de massagem para um de ventilação). Desse modo, realiza-se 90
movimentos de massagem e 30 ventilações a cada minuto ou,
a cada 2 segundos, 3 compressões seguidas de 1 ventilação. A
relação 3:1 para recém-nascidos facilita a administração do vo-
lume-minuto adequada para a vasta maioria dos recém-nascidos
que sofrem uma PCR Monitorizar a eficácia da massagem cardía-
ca através da palpação do pulso femoral ou braquial.
Em Unidades de Terapia Intensiva Mista, o PALS recomenda for- 61
temente a massagem cardíaca 30:1 ou 15:2. Esta recomendação
NÃO SERVE PARA O RN, pois o nosso foco é a ventilação e, portanto,
por priorizarmos a ventilação, interrompemos a massagem a cada 3
movimentos de compressão para fornecermos a ventilação.
No entanto, na UTI Neonatal, quando o RN cardiopata apre-
sentar parada cardíaca, está recomenda o uso da relação 3:1 e
em mais nenhuma outra condição neonatal.
Obs: Com a VPP através do CFR, é possível manter a ventilação
durante a massagem cardíaca sem risco de aumento exagerado
da pressão intratorácica, já que o CFR é pressão-limitado.
Decisão Segundo a Resposta da FC
Após 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardí-
aca, reavaliar a FC:
• Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a
massagem cardíaca, mantendo a VPP com O2 a 100%;
• Se a FC continuar abaixo de 60 bpm, iniciar a administra-
ção das medicações.
Medicações “O uso de medicações na reanimação da sala de par-
to, sem a ventilação e a massagem adequadas, será pouco efetivo.”
A necessidade de medicações na reanimação neonatal em sala
de parto é excepcional, desde que a ventilação e a massagem
cardíaca sejam realizadas de forma efetiva. As drogas devem ser
iniciadas quando a FC permanecer abaixo de 60 bpm, após 30 se-
gundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardíaca, ou quando
o RN estiver em parada cardíaca. Nesta última situação, as medi-
cações devem ser logo administradas logo ao nascimento, sempre
acompanhadas de ventilação e massagem cardíaca.
A via preferencial para a administração de medicações na sala
de parto é a veia umbilical, através de um cateter com orifício
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
terminal (sonda de aspiração traqueal nº 6 ou cateter umbilical
nº 8). Introduzir o cateter, previamente preenchido por água des-
tilada, na veia umbilical, até que se obtenha o refluxo de sangue,
cerca de 1-2 cm após passagem pelo ânulo umbilical. Evitar a in-
trodução excessiva do cateter e sua localização no sistema porta.
É obrigatória a localização radiológica da posição do cateter,
caso esse cateter vá permanecer na veia umbilical no período
posterior à reanimação.
A administração da adrenalina deve ser endovenosa: deve ser
usada, se após adequada ventilação e compressão torácica, a
FC for inferior a 80 batimentos por minuto. A dose endovenosa
é: 0,01-0,03mg/kg (a adrenalina tem 1 mg/ml; pega-se 1 ml de
adrenalina + 9 ml de soro fisiológico; ficamos então com uma
solução que contém 0,1 mg/ml; usamos a dose de 0,1 ml/kg,
o que daria 0,01 mg/kg). Não havendo melhora, repetir a cada
3-5minutos. Em caso de necessidade (acesso venoso disponível),
usar a via endotraqueal na dose de 0,05-0,1mg/kg uma única
vez (deve ser uma exceção). A adrenalina milisemal não deve ser
usada nem endotraqueal e nem endovenosa.
Não havendo resposta a reanimação, há sinais de perda de
sangue, pulsos finos, está indicado o uso de expansão de volu-
me, de preferência solução cristalóide (soro fisiológico, Ringer)
ou eventualmente sangue total.
O uso de bicarbonato de sódio e naloxone não estão mais indi-
cados na Sala de Parto, não devendo estar mais preparados para
uso. O uso eventual destas medicações só será feita após esta-
bilização do RN, quando houver indicação, já na UTI Neonatal
Enfatizamos que a ventilação pulmonar é o procedimento
mais simples, mais importante e mais efetivo na reanimação do
RN na Sala de Parto
Quanto ao uso da hipotermia terapêutica:
Recomenda-se que RN > 36 semanas de gestação com encefalo-
62 patia hipóxico-isquêmica de leve a moderada receba hipotermia te-
rapêutica. A hipotermia terapêutica deve ser administrada mediante
protocolos claramente definidos similares aos utilizados nos ensaios
clínicos publicados ((iniciar nas primeiras 6 horas de vida, por 72 ho-
ras com reaquecimento em 4 horas) e nas Instituições com recursos
para tratamento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal.
Vários ensaios multicêntricos controlados sobre hipotermia induzi-
da (33,5°C a 34,5°C) em recém-nascidos, com IG ≥ 36 semanas,
apresentando encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a modera-
da, demonstraram que os RN resfriados tiveram mortalidade signi-
ficativamente mais baixa e menor deficiência no desenvolvimento
neurológico no acompanhamento de 18 meses. Ao assistirmos um
recém-nascido gravemente asfíxico, realizamos os procedimentos
com o berço aquecido desligado.
Quando Não Iniciar,
Quando Interromper a Reanimação
Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nas-
cidos pré-termos extremos, para os RN que não apresentam sinal
de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam
graves malformações, é um dos maiores dilemas para o neonato-
logista. A bioética não faz distinção entre não iniciar e interromper
as manobras de reanimação (interromper é moralmente o mesmo
que não iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente
mais aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a terapia
não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela).
Recém-nascidos pré-termos extremos: a decisão de não iniciar
a reanimação na sala de parto deve ser baseada no conhecimento
do limite de viabilidade do Serviço, assim como o grau de seqüelas
presumíveis. A comparação com os resultados da literatura tem por
objetivo buscar constantes melhorias. Esforços devem ser continua-
mente buscados no sentido de melhorar a sobrevivência destes RN
e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN pré-termos extremos. O
envolvimento dos pais é importante para evitar conflitos na reanima-
ção. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com “fazer tudo
pelo meu filho”, é fazer tudo que seja possível e bom e geralmente,
a atitude mais amorosa é interromper a reanimação. A família deve
sentir que a estamos ajudando de uma forma mais amorosa.
Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas.
Se o RN persistir ruim, considerar malformação na via aérea, pneu-
motórax, hérnia diafragmática e cardiopatia congênita. Após 10 mi-
nutos de reanimação completa e efetiva, interromper a reanimação
Para estes RN, fazemos as seguintes recomendações:
• RN ≤ 23 semanas de gestação: não são reanimados; os
cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo,
monitorização gentil, manutenção da temperatura).
• RN entre 23-24 semanas de gestação: o manuseio
pode ser alterado na dependência de:
• Condição ao nascimento.
• Resposta à reanimação inicial à estabilização.
• Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória
se restringirá ao CPAP nasal.
• A extensão contínua do suporte vai depender das con-
dições e prognóstico do bebê, que devem ser discutidas
de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final
deve ser obtida em conjunto.
• RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre
Recém-Nascidos que Não Apresentam
Sinais de Vida ao Nascer
(Morte Aparente) ao Nascer
PaCO2 (baixa)
PaCO2 Influenciam
pH
Menor que 7.0 7.2 Em torno de 7.0
Desaparece Hiperventilação Grau Máximo (fome de ar)
A fome de ar nem sempre está
presente em pacientes com acidose
As normas de suporte de vida ao RN com asfixia não visam so-
mente ao sucesso da reanimação, mas, também, se o RN ficará se-
veramente lesado, principalmente nos países subdesenvolvidos. O
impacto de uma criança lesada pode ser devastador. No RN que se
apresenta com assistolia após 10 minutos, a reanimação deve ser
interrompida, pois é improvável a sobrevida sem seqüelas graves.
RN com severas anomalias congênitas. A reanimação não
deve ser iniciada para as malformações da Lista de Jones: hi-
dranencefalia, holoprosencefalia, anencefalia, trissomia do 18,
trissomia do 13, triploidia, agenesia renal bilateral, sirenomelia,
síndromes de membros curtos: acondrogêneses tipo 1a e 1b,
acondrogêneses, hipocondrogêneses tipo II, fibrocondrogenias,
displasia tanatofórica e osteogênese imperfeita.
É importante que seja dado ao RN o benefício da dúvida, pois
a sala de parto é o local mais inadequado para se decidir, devido
à dificuldade da realização de um cuidadoso exame físico no es-
paço curto de tempo disponível para a tomada de decisão. Tão
logo o RN esteja estabilizado na UTI Neonatal, o exame cuidado-
so possibilitará identificar o distúrbio e os defeitos estruturais.
Iniciar a reanimação nestes casos não significa que é mandatória
a manutenção do suporte. Aos pais devemos oferecer fortes ar-
gumentos relacionados à condição letal da criança.
Nenhum RN deve ir a óbito no leito. Quando o suporte médico
for interrompido ou a morte é inevitável, um tempo deve ser da-
dos aos pais e aos demais membros da família para tocar o bebê,
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

levá-lo aos braços e interagir com ele, se assim for o desejo da C.F.R.
família. A família deve ser tratada sempre com dignidade. (Continuous Flow Reviver)

Reanimação Neonatal É um gerador de pressão baseado no controle de um fluxo

Sociedade Americana de Cardiologia/ contínuo de gazes provenientes de uma fonte externa. Usa duas
Sociedade Brasileira de Pediatria, com modificações. válvulas: uma exalatória - válvula PEEP - (no 3) e outra limitadora
da pressão de insuflação máxima - válvula PI - (no 4).
Adrenalina A câmara tem ainda a via de entrada de gazes - (no 1) - e a via
de saída do paciente - (no 2). Tem também um orifício para se
Indicações: acoplar um monitor de pressão.
• FC < 60, após 30 seguidos de VPP com O2 100% e mas- Para regular o equipamento siga atentamente as instruções abaixo:
sagem cardíaca.
• FC = 0 • Conecte o látex proveniente da fonte de gazes na via de
Apresentação comercial: entrada - no 1;
• Adrenalina - 1 ampola = 1,0 ml (1:1000) • Conecte o monitor de pressão no orifício correspondente;
Diluição: • Defina no fluxômetro o fluxo adequado ao paciente. Suge-
• 1:10.000, diluir soro fisiológico e deixar preparado em rimos 5 a 7 litros/ minuto para recém-nascidos. Pacien-
seringa de 1,0 ml tes maiores poderão necessitar fluxos maiores;
Dose: • Mantenha a via de saída do paciente - no 2 - ocluída du-
• 0,1 a 0,3 ml/kg/dose (repetir a cada 3-5min, se ne- rante todo o processo de regulagem das duas válvulas;
cessário) • Regule a PEEP rosqueando para um lado ou para o outro
Via de administração: a tampa da válvula exalatória - no 3;
• EV sempre e eventualmente, endoc traqueal (ET): 0,5- • Para regulagem da pressão de insuflação máxima, man-
1ml/kg (única vez) tenha o botão da válvula no 3 pressionado, pois isso fará
Velocidade de Administração com que a única via de saída possível seja através da vál-
• Rápida vula reguladora de pressão máxima. Regule então, esta
Resposta esperada pressão, girando o botão desta válvula para um lado ou
• FC > 100 bpm em 30 segundos para o outro. Cicle algumas vezes pressionando e soltando
Não resposta o botão da válvula exalatória, certificando-se que ambas
• Repetir a adrenalina a cada 3-5 min as pressões - PI e PEEP - estão nos níveis desejados; volte
• Considerar uso do expansor de volume a manter pressionado o botão da válvula exalatória e ros-
Obs: no período neonatal NÃO se recomenda o uso da solução queie o anel fixador - no 5 - de encontro à tampa da válvula
milesimal ou doses mais elevadas de adrenalina, mesmo que a no 4, de sorte a fixar pressão nos níveis desejados. 63
via utilizada seja a ET. • Algumas vezes este movimento provocará alterações nos
níveis pressóricos; se necessário, regule novamente. En-
Expansor de Volume tenda que com o passar do tempo o processo de regula-
gem não despenderá mais que 30 segundos;
Tipos • Conseguidas as pressões, normalmente não haverá ne-
• Colóide: sangue total ou albumina 5% cessidade de novas regulagens, exceto se houver altera-
• Cristalóide: SF 0,9% ções no fluxo;
Indicações • Conecte o equipamento ao paciente através de máscara
• Evidências ou suspeita de sangramento agudo com si- facial ou através da conexão da cânula endotraqueal, se
nais de hipovolemia: palidez persistente, pulsos finos, o mesmo estiver intubado;
má-resposta à reanimação e hipotensão. • Cicle o aparelho pressionando o botão da válvula exalató-
Dose: 10 ml/kg ria de modo intermitente. Os tempos inspiratório e expira-
Via de Administração: EV, em 5 a 10 min. tório serão definidos pelo médico durante a assistência.
Resposta esperada: melhora do pulso, da palidez e aumento da PA
Não Resposta
• Repetir o expansor de volume
• Considerar uso de bicarbonato de sódio e/ou da dopamina

Medicação:
Dose Total
Apresentação Preparo Dose/Via Peso
(ml)
Comercial
1/ 10.000
0,1 - 0,3 ml/
0,1 ml de
kg da solução
adrenalina
preparada
Adrenalina + 0,9 ml de 1 0,1-0,3ml
EV, ET e IO
1 amp=1 Soro fisioló- 2 0,2-0,6ml
infusão rápida
ml=1mg gico= 1ml 3 0,3-0,9ml
pode ser repe-
1/1000 Para infusão 4 0,4-1.3ml
tida a cada 3 a
endotra-
5 minutos
queal, diluir
IO: intra-óssea
com SF

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

nacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro/2006. Disponível em

www.paulomargotto.com.br
• Perlman J, Wyllie J, Kattwinkel J. Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas-
cular care science with treatment recommendations. Circulation 122:S516, 2010
• Sah PS. Extensive cardiopulmonary resuscitation for VLBW and ELBW infants: a systema-
tic review and meta-analysesJ Perinatol 29: 655, 2009
• Goldsmith JP. Desafios na prevenção da hipotermia na 1ª hora de vida nos recém-nasci-
dos prematuros. III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a
30 de agosto de 2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Goldsmith JP. Devemos usar O2 na sala de parto? a ventilação deve ser iniciada com 40%?
III Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 30 de agosto de
2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Morley C. Oximetria na Sala de Parto. 6o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio
de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Nadkarni VM. Quando o recém-nascido se torna lactente? III Simpósio Internacional de
Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de Janeiro. Disponível em www.
paulomargotto.com.br
• Stenson BJ. Como melhorar o débito cardíaco no recém-nascido ventilado. III Simpósio
Internacional de Reanimação Neonatal, 27 a 29 de agosto de 2009, Rio de Janeiro. Dispo-
nível em www.paulomargotto.com.br
• Morley C. Aprendizado com videogravação dos procedimentos realizados na Sala de Parto.
6o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008.
Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Seri I, and J Evans J. limits of viability: definition of the gray zone. J Perinatol 28:S4, 2008.
Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Goldsmitj JP. Quando não iniciar a reanimação na Sala de Parto. III Simpósio Internacional
de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 30 de agosto de 2009. Disponível em www.
paulomargotto.com.br
• Stenson BJ. Análise crítica dos equipamentos para a ventilação na Sala de Parto. .III Sim-
pósio Internacional de Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 30 de agosto de 2009.
Disponível em www.paulomargotto.com.br
• Stenson BJ. Há evidências do uso do CPAP na Sala de Parto? III Simpósio Internacional de
Reanimação Neonatal, Rio de Janeiro, 27 a 30 de agosto de 2009. Disponível em www.
paulomargotto.com.br
• J Peterson, N Johnson, K Deakins et al. Accuracy of the 7-8-9. Rule for endotracheal tube
placement in the neonate. J Perinatol 26: 333, 2006
• de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR. Survival and morbidity of premature babies with
less than 32 weeks of gestation in the central region of Braszil. Rev Bras Genecol Obster
34/;235,2012

Fig; O CFR. O ponto A é o local de inserção da mangueira com gases aferentes. O ponto B
corresponde à válvula reguladora do pico de pressão inspiratória. O ponto C corresponde
64 à válvula exalatória que permite a definição de pressão positiva em final da expiração e
acionamento da ciclagem. Não demonstrado, há um ponto para a conexão do manômetro
que acompanha o equipamento

Bibliografia

• James LS, Apgar V. Procedimientos de reanimación em la sala de partos. In: Abramson H.

Reanimación del recién-nacido, 2ª editión, Salvat, Barcelona, pg 159, 1975
• Margotto, PR. Asfixia Perinatal.Boletim Informativo Pediátrico -BIP (Brasília) Nº 28, 1982
• American Heart Association. Newborn Resuscitation. IN:Texbook of Pediatric Advanced Life
Support 2 ed. Dallas, A.H.A, 1994
• Wolkoff LI, Davis J. Delivery room resuscitation on the newborn. Clin Perinatol 26:641,1999
• Guinsburg R,Miosh M. O pediatra na sala de parto Temas de Pediatria, Nestlé,1998
• Wiswell,TE, Fuloria, M. Management of meconium-stained amniotic fluid. Clin Perinatol
26: 659,1999
• Kattwinked J, Niermeyer S, Nad Karni V et al. An Advisory statement from the pediatric
working group of the international liaison Committee on Resuscitation of the newborn in-
fant. Pediatrics 1999; 103:1-13
• Dargaville PA, Probyn Me. Et al. Bag resuscitation vs volume ventilation for resuscitation in
preterm lambs. Pediatric Academic Societies Annual Meeting. Baltimore Convention Cen-
ter, Maryland, April 28-may 1, 2001
• -Wiswell TE, GannonCM. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-
stained neonate; Results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics
105: 1, 2000
• J Peterson, N Johnson, K Deakins et al. Accuracy of the 7-8-9 rule for endotracheal tube
placement in neonate. J Perinatol 26:333,2006
• Tochen ML. Orotracheal intubation in the newborn infant: a method for determining depth
of tube insertion. J Pediatr 95: 1050, 1979
• PATEL H, BEEBY PJ. Ressuscitation beyond 10 minutes of term babies born without signs
of life. J Paediatr Child Health 40:136, 2004
• OSELKA GW. Controvérsias éticas (quando não iniciar a reanimação/ quando interromper
a reanimação). I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 17 a 20 de março de
2004, Belo Horizonte.
• KEENAN WJ. Controvérsias éticas: quando não iniciar a reanimação/quando interromper
a reanimação. I Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, 17 a 20 de março de
2004, Belo Horizonte.
• MARGOTTO PR. Reanimação Neonatal: quando não iniciar / quando interromper. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, nº 67, p.74, 2004 (disponível no site www.paulo-
margotto.com.br ).
• Margotto PR, Novaes MRCG, Pimentel M. Aspectos bioéticos da reanimação neonatal:
quando não iniciar x quando interromper. Revista de Saúde do Distrito Federal 15:47,
2004,
• RESENDE JG. Avaliação da mecânica ventilatória dos gases arteriais e das lesões pul-
monares durante a ventilação pulmonar mecânica manual de carneiros prematuros com-
parando dois ventiladores manuais. Tese de Doutorado (Universidade de Brasília), 2006
(disponível em www.paulomargotto.com.br ).
• REHAN VK, GARCIA M et al. Epiniferine delivery during neonatal resuscitation: comparison
of direct endo- tracheal tube vs catheter inserted into endotracheal tube administration.
J Perinatol 24; 686, 2004.
• GUINSBURG R, ALMEIDA FB. Novas normas de reanimação neonatal. 5o Simpósio Inter-

2.2 EXAME FÍSICO NEONATAL/EXAME NEUROLÓGICO
Fabiana Moreira Pontes
Sérgio Henrique Veiga
Antes de recepcionar ao recém-nascido (RN), na sala de parto, o
médico neonatologista deve levantar a história materna para ava-
liar os riscos tanto da mãe quanto do feto e, sempre que possível,
acompanhar sua evolução, estando atento às manobras obstétri-
cas e uso de medicamentos, oferecendo apoio emocional e efetivo
à parturiente e seus familiares, se presentes na sala de parto.
Logo após a assistência imediata (vide capítulo Recepção
do recém-nascido), o neonato deverá ser mantido em ambien-
te aquecido até a estabilização da temperatura. Diminuir ao
máximo possível a separação mãe-filho, liberando o RN para o
Alojamento Conjunto tão logo as condições clínicas permitam. O
objetivo é que o bebê seja encaminhado da sala de parto para o
quarto, com a mãe.
Neste período inicial, observar rigorosamente o neonato (ritmo
respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia,
malformações, tipo de choro, etc.). O médico avalia a idade gestacio-
nal, classifica o RN e a placenta, estimando o risco para patologias
(monitorização da glicemia com fitas reagentes para RN Pequenos
para a Idade Gestacional – PIG - Grandes para a Idade Gestacional -
GIG -, sorologia para infecção congênita, entre outros).
Confirmar a aplicação de 1 mg IM de vitamina K1 (Kanakion)
para prevenção da doença hemorrágica do RN, nitrato de prata
1%, (uma gota em cada um dos olhos) para prevenção da of-
talmia gonocócica na sala de parto e vacina para prevenção da
Hepatite pelo vírus B (Engerix B 0,5 ml IM), logo após.
Fazer o exame físico completo após o nascimento, objetivando:
• Detectar anormalidades anatômicas
• Determinar estado de saúde do RN e avaliar riscos
• Avaliar adaptação do RN à vida extra uterina
Histórico Materno
Gestações e paridade, antecedentes maternos (uso de drogas
ilícitas, tabagismo, álcool, cirurgias, doenças crônicas, medica-
mentos, etc.), informações sobre gestações anteriores, abortos,
ocorrências no pré-natal.
Histórico Familiar
Enfermidades atuais e significativas em membros da família,
consanguinidade, malformações.
Histórico Neonatal
Ocorrências no pré-parto e sala de parto, Boletim de APGAR,
necessidade de reanimação, amamentação.
Placenta
Peso, coloração, odor, relação do peso da placenta com peso
do RN (classificação da placenta e do RN com as respectivas cur-
vas- consultar o capitulo Classificação do recém-nascido), avaliar
o cordão umbilical (presença de duas artérias e uma veia).
Avaliação Da Idade Gestacional
(consultar o capítulo correspondente)
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Medidas Antropométricas
Aferir o peso, em balança digital e o comprimento com RN dei-
tado sobre superfície firme, utilizando a régua/toesa móvel, com
joelhos estendidos. Mensurar a circunferência torácica, tomando
os mamilos como ponto de referência e a circunferência abdomi-
nal à altura do coto umbilical.
Medir o perímetro cefálico em sua maior circunferência (região
frontal e occipital, passando por cima das orelhas). É cerca de 2
cm maior na apresentação pélvica. Até 32 semanas é maior que
a circunferência abdominal, de 32 a 36 semanas aproximada-
mente igual e, após 36 semanas, menor.
O perímetro cefálico é sempre maior que o torácico, em cerca
de 3 cm, nos primeiros meses de vida.
O Exame Físico
Providenciar iluminação e aquecimento adequados. Inspecionar
cuidadosamente o RN, avaliando: estado geral, fácies, atitude es-
pontânea, reatividade, postura, malformações grosseiras e choro.
Atenção especial para o padrão respiratório: ritmo, profundi-
dade, utilização de músculos acessórios (tiragens), batimento de
asa de nariz (BAN), sons emitidos (gemência). Caso necessário,
determinar o Boletim de Silverman Anderson (descrito adiante).
Aferir os sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, respi-
ratória e pressão arterial, com manguito adequado. 65
Pele
Sempre que possível realizar o exame da pele sob luz natural.
Observar a textura, presença de cianose ou icterícia (Zonas de
Kramer), palidez, pletora (pele rosada, policitemia, hematócrito
elevado). Os principais achados são:
• Descamação fisiológica em pós maturos (pés e mãos) e
escamas endurecidas na ictiose congênita.
• Epidermólise bolhosa: doença genética que determina
a formação de bolhas disseminadas, que se originam a
partir de qualquer lesão por pressão.
• Eritema tóxico: rash cutâneo com lesões eritemato-pa-
pulosas, regride espontaneamente.
• Escleredema: edema endurecido, mais frequentemente
observado em infecções neonatais graves e cardiopatias
com débito cardíaco diminuído. Não depressível.
• Hemangioma: manchas vermelho-violáceas mais comu-
mente observadas na nuca, região frontal e pálpebras
superiores. Desaparecem em alguns meses. Com o de-
senvolvimento a pele torna-se espessa, opaca e querati-
nizada. Avalia-se a visibilidade dos vasos e sulcos.
• Lanugem: são pelos finos sobre o corpo, estão em menor
proporção em região de atrito. Surgem por volta da 19ª
a 20ª semana e têm máxima aparição entre 27ª a 28ª
semana de vida intra uterina.
• Linfomas císticos: presentes em qualquer parte do corpo.
• Millium sebáceo: pontos claros em face, especialmente
no nariz, devido à hiperplasia de glândulas sebáceas.
• Nevos pigmentosus (mancha mongólica): assemelha-se
à pequena equimose. Mais comum na região sacra. De-
saparece na segunda infância.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Petéquias e púrpuras: não desaparecem a digito-pres-
são. São de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fra-
gilidade capilar (infecção) e plaquetopenia. Localização
no pescoço e cabeça não tem maiores repercussões; em
tronco e membros deve-se investigar causa.
• Superfície plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem
dos dedos para o calcanhar.
• Quando há oligoidrânmio, apresentam-se acentuada.
Crânio
Sua circunferência varia entre 32 e 36 cm (vide gráfico no ca-
pítulo: Avaliação da Idade Gestacional); observa-se a simetria do
crânio, na palpação se há cavalgamento de suturas (sagital, co-
ronárias, bregmáticas e lambdóide) e se há fechamento precoce
das fontanelas anterior e posterior, as únicas com possibilidade
de serem palpáveis. Um perímetro cefálico acima do percentil 90
indica macrocrania, em que as causas frequentes são a hidroce-
falia e a megaencefalia. O perímetro cefálico abaixo do percentil
10 indica microcrania que pode estar presente em malformações
cromossômicas, defeitos de migração neuronal e agenesias.
Outras alterações observadas no exame do crânio são:
• Craniossinostose: fechamento precoce das suturas cra-
nianas geralmente isoladas ou em associações variáveis.
Observam-se assimetrias cranianas e as linhas de sutu-
ras bem visíveis ou palpáveis. São a escafocefalia, turrin-
cefalia, braquicefalia e a plagiocefalia.
• Cefalohematoma: coleção sanguínea sub-periostal, de
consistência endurecida, delimitada pelas linhas de sutu-
ras cranianas, que ocorrem após um parto traumático, e
desaparece em meses, de localização geralmente parietal.
66 • Bossa serossanguínea (ou caput succedaneum): cole-
ção de líquido e sangue no subcutâneo, não respeitam
as linhas de sutura, de limites imprecisos, cacifo positivo,
e que involuem em dias.
• Craniotabes: diminuição da consistência dos ossos do
crânio. À palpação assemelha-se a compressão de uma
bola de ping-pong.
• Sopros intracranianos audíveis com o estetoscópio:
são raros no RN, geralmente associados a sinais de insu-
ficiência cardíaca. Se presentes sugerem fístulas arterio-
venosas ou aneurisma da veia de Galeno.
• Encefalocele: Tumoração sob a pele que representa a exte-
riorização de tecido nervoso por defeitos nas linhas de sutura
dos ossos crânio, com dimensões variáveis. Mais comuns na
região occipital, e depois na região frontal e fossa nasal.
O neonato possui seis fontanelas, que são espaços entre os
ossos do crânio ocupados por membrana. Se abauladas, indica a
possibilidade da ocorrência de meningite, hidrocefalia, hemorra-
gia intracraniana, hiper hidratação, edema cerebral, insuficiência
cardíaca. Ou se deprimem como na desidratação; duas delas são
facilmente palpáveis:
• Bregmática ou anterior, situada na porção central e alta
do crânio, de formato losangular, medindo cerca de 2-3
cm (variação entre 1 e 5); fecha-se, por aproximação dos
ossos, em torno dos 18 meses de vida.
• Posterior ou lambdóide, situada na linha média posterior, de
formato triangular, medindo 0,5 cm; fecha-se aos 2 meses.
Face
Observar simetria, aparência sindrômica, implantação das ore-
lhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo – aumento
ou diminuição da distância), tamanho do queixo (micrognatia:
diminuição da mandíbula inferior que pode afetar a amamenta-
ção), nariz e língua.
Olhos
Abrir as pálpebras, observar pregas epicânticas, verificar o re-
flexo pupilar e vermelho normal usando oftalmoscópio, hemor-
ragia subconjuntival, estrabismo (frequente no RN), pupila bran-
ca (catarata congênita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental),
opacificação da córnea (glaucoma congênito, rubéola congênita,
rutura membrana de Descement, secreção ocular: se até 48 fre-
quente até devido a credeização; após considerar hipótese de
infecção. Avaliar icterícia.
• Hipertelorismo: aumento da distância entre os olhos e acha-
tamento em da base nasal; presente em malformações.
• Enoftalmia; depressão dos olhos (encovados).
• Exoftalmia: olhos salientes.
Orelhas
Forma, tamanho, implantação (na mesma linha dos olhos), testar
reação a ruídos e confirmar aplicação de testes preconizados para
identificar surdez neonatal; apêndices pré-auriculares. Alterações na
forma e implantação da orelha se relacionam à agenesia renal.
Nariz
Avaliar forma, tamanho, testar permeabilidade obstruindo uma
narina de cada vez, canal nasolacrimal, secreção nasal (se seros-
sanguinolenta, pesquisar sífilis congênita).
Boca
Examinar coloração dos lábios e língua, presença de fissura
labial e fenda palatina (visualização e palpação do palato duro),
dentes congênitos, rânula (tumoração cística no assoalho da
boca, sem indicação de exerese e imediata), pérolas de Epstein
(pontos brancos no palato), úvula bífida.
A posição da mandíbula (retrognatia) e o arqueamento do pa-
lato (ogival) dependem da não atividade motora na vida intra-
uterina da língua contra o palato e o relaxamento da mandíbula.
Pescoço
Pesquisar massas, fístulas, mobilidade, excesso de pele.
• Torcicolo congênito: contratura do músculo esternoclei-
domastóideo na segunda semana de vida. Resolução
espontânea na maioria dos casos, podendo evoluir para
assimetria facial e posição viciosa da cabeça.
• Teratoma cervical: grande tumoração na porção media-
na do pescoço. Possibilidade para malignização. Pode
causar obstrução respiratória.
• Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado,
com rápido crescimento, invadindo o assoalho da boca, o
mediastino a as axilas; também pode obstruir a respiração.
• Bócio congênito: de causa idiopática ou ocasionada por
ingesta materna de iodo na gestação. Consistência elás-
tica em forma de colar cervical, pouco móvel.
Tórax
O perímetro torácico em RN a termo é em média de 2 cm me-
nor que o cefálico, como descrito anteriormente. Observar sua
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

simetria, formato (geralmente arredondado) proeminência ou
afundamento esternal; sua maior dimensão é a ântero-posterior.
Respiração predominantemente abdominal, com frequência
em torno de 40-60 movimentos por minuto.
Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sa-
dios pela elasticidade das paredes torácicas. Retrações supracla-
viculares são sempre patológicas.
Clavículas
Atentar para a ausência de clavículas (aplasia clavicular), di-
sostose cleidocraniana (cleidocraniodisostose – doença autos-
sômica dominante, caracterizada por aplasia clavicular, atraso
no fechamento de fontanelas, atraso na ossificação, alteração
na dentição, etc), ou fraturas (a maioria do tipo galho-verde, que
podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta é
conservadora (não requer imobilização, atadura) a não ser nos
casos de fratura completa com diminuição ou ausência de movi-
mentação do braço no lado afetado.
Mamas
Verificar assimetria, a distância intermamilar (característica de al-
gumas doenças genéticas), presença de mamilos extranumerários.
Ao nascer é comum o aumento das glândulas mamárias com a
secreção leitosa ou sanguinolenta.
Exame Cardiovascular
Inspeção: cianose, padrão respiratório (taquipnéia, dispénia,
amplitude respiratória, BAN), abaulamento precordial, turgência
jugular, ictus cordis (mais propulsivo em sobrecarga de volume e
persistência canal arterial (PCA).
Palpação: realizar palpação de pulsos nos quatro membros,
comparando-os (sincronia, ritmo e intensidade).
A presença de pulsos simétricos descarta presença de Coarc-
tação de Aorta (CoAo), cardiopatia congênita ocasionada por es-
treitamento daquele vaso, geralmente na porção descendente,
possibilitando fluxo aumentado para cérebro e braços (carótida e
subclávias) e fluxo diminuído para coxas e pernas.
Palpação do precórdio, verificando posição do íctus (entre ter-
ceiro e quarto espaço intercostal esquerdo), sua impulsividade,
presença de frêmitos. Frequência cardíaca entre 120-160 bati-
mentos por minuto.
tein). Sua intensidade diminui na insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) e condução atrioventricular prolongada.
• Bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensida-
de com o aumento de fluxo pela valva atrioventricular, em
presença de PCA, insuficiência mitral, retorno venoso pul-
monar totalmente anômalo (RVPTA), etc.
Identificar B2:
• No bordo esternal esquerdo superior. Hiperfonese sugere
hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Desdobra-
mento amplo, pensar em estenose pulmonar, anomalia
de ebstein, rvpta e tetralogia de fallot (t4f).
Identificar B3 e B4:
• Na base ou ápice. B3 surge com o aumento de fluxo
pelas valvas átrio-ventriculares, pca e icc. B4 surge em
miocardiopatias com menor elasticidade do ventrículo
esquerdo (ve).
Estalido:
É patológico após a fase de transição. Audível em dilatações
de grandes vasos: truncus arteriosus, T4F, obstrução na saída do
ventrículo esquerdo ou direito (VD)
Sopro:
Identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quanti-
ficar de 1+ a 6+, de acordo com sua intensidade. Identificar se é
proto, meso, tele sistólico ou diastólico.
Quanto ao timbre, observar se é suave, rude ou aspirativo.
Poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias
graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida,
em decorrência do fechamento do ducto arterial e do forame oval.
67
Exame Pulmonar
Inspeção: avaliar o padrão respiratório quanto à frequência,
amplitude dos movimentos, presença de tiragens e retração xifoi-
diana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido.
Utilizar o Boletim de Silverman-Andersen.
Parâmetros 0 1 2
Audível Audível
Gemência Ausente
com esteto sem esteto

Pressão arterial (PA): deve ser realizada rotineiramente em

braço e perna direitos, preferencialmente com bebê tranquilo, Batimento
Ausente Discreto Acentuado
de asa de nariz
sem choro.
Utilizar manguito apropriado, neonatal, com cerca de 2-3,5 cm 3 últimas
de largura. A escolha deve ser realizada após mensuração do pe- Tiragem costal + de 3 intercostais
Ausente intercostais
Inferior Intensa
rímetro braquial. A largura do manguito ideal corresponde a 40% Leve
desta medida (exemplo: circunferência de 6cm x 40%= manguito
com largura de ~2,4). Retração ester-
Ausente Discreta Acentuada
nal/xifóide
O valor normal da PA sistólica e diastólica, em RN a termo, é de
75-80x50-55 mmHg e, em RN prematuro, 50-60x30-40 mmHg. Movimento de Discreto/
Consideramos o valor normal da pressão arterial média quando Ausente/ Acentuado/
tórax e declínio
sincronismo Balancim
maior ou igual à idade gestacional. Valores convergentes, estrei- abdome inspiratório
tados, significam falência miocárdica ou colapso vascular; valo-
res divergentes, alargados, indicam malformação arteriovenosa, Boletim de Silverman-Andersen adaptado
truncus arteriosus, PCA.
Ausculta Valores entre 1-5 indicam desconforto respiratório moderado
e acima de 6, grave.
Identificar B1: O Sinal da “dançarina do ventre” avalia a presença de paralisia
• Bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua inten- diafragmática unilateral. Pode ser investigado na expiração comple-
sidade e presença de desdobramento (anomalia de Ebs-

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
ta onde o umbigo toca uma caneta situada sobre o mesmo. Na ins-
piração o umbigo se deslocará para cima e para o lado paralisado.
Ausculta
Realizada com estetoscópio neonatal, com campânula e dia-
fragma. Deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões
axilares. Avaliar a presença de creptos, sibilos, roncos e diminui-
ção do murmúrio vesicular.
A palpação para checar a expansibilidade e distensibilidade
torácica também é realizada. Registrar a frequência ventilatória,
que gira em torno de 40-60 movimentos por minuto.
A percussão nos espaços intercostais identifica o som claro
pulmonar.
Abdome
Inspeção
Observar a forma do abdome: geralmente globoso; pode apre-
sentar-se escavado (hérnia diafragmática, urgência cirúrgica),
com abaulamento supra-umbilical (atresia duodenal ou disten-
são gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga e
graves retardos de crescimento intra-uterino), presença de circu-
lação colateral e ondas peristálticas.
Pesquisar presença de hérnias umbilicais e inguinais.
As hérnias umbilicais são frequentes em bebês com peso in-
ferior a 2.500g, em meninas e em negros; podem variar entre 1
e 5 cm; em geral, desaparecem antes dos 4 anos; a herniorrafia
pode ser indicada em situações específicas.
Em neonatos, especialmente os prematuros, a herniação intes-
tinal para a região inguinal pode levar ao encarceramento, sendo
necessária a avaliação da equipe cirúrgica.
O neonato pode apresentar malformações do tipo onfalocele
68 (defeito da parede abdominal com exteriorização de vísceras re-
cobertas por âmnio, cordão e peritônio parietal) e gastrosquise
(defeito da parede abdominal com exteriorização e exposição de
alças e vísceras, à direita do cordão umbilical) evidentes à ultras-
sonografia, durante a gestação.
O coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliado, em busca
de exsudato purulento e, posteriormente, granuloma.
Ausculta
Procurar ruídos hidroaéreos, nos quatro quadrantes. Sua au-
sência é significativa para íleo paralítico.
Palpação
Verificar diástase de músculos reto-abdominais (separação ha-
bitual da musculatura, na linha média; desaparece no primeiro
ano de vida), presença de ascite, aumento no fígado (normal se
em torno de 2cm do rebordo costal), baço, rins, bexiga.
São 3 as principais causas de distensão abdominal no RN: as-
cite, visceromegalias e distensão gasosa.
Pesquisar massas abdominais; cerca de metade são de origem
genitourinárias. Nos rins, massas palpáveis podem sugerir hidro-
nefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose
de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático,
de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de
duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma.
Para palpação de rins: colocar o RN em posição semi-sentada
e com a outra mão palpar o hipocôndrio, estendendo o polegar
anteriormente e os dedos na face posterior; elevar os membros
inferiores do bebê com a mão esquerda e com a direita palpar o
hipocôndrio realizando movimentos de báscula.
Genitália Masculina
Observar comprimento do pênis (normal maior do que 3 cm),
posição do orifício uretral centralizado na glande (hipospádia,
epispádia), fimose (aderência do prepúcio à glande), posição dos
testículos na bolsa escrotal (criptorquidia: testículos locados fora
da bolsa: canal inguinal, abdome), presença de hérnia escrotal.
A hidrocele escrotal (acúmulo de líquido em volume anormal)
pode ser identificada pela técnica da transiluminação, que con-
siste em escurecer o ambiente e aproximar uma lanterna da re-
gião escrotal que ficará translúcida. A descida testicular para a
bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre e a bolsa escrotal
se toma mais enrrugada próximo ao termo.
Genitália Feminina
Tamanho do clitóris, fusão dos grandes lábios (sinéquia labial), po-
sicionamento do orifício da vagina e da uretra, distância anovulvar e
fístulas. Praticamente todas as recém-nascidas apresentam exces-
so de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.
O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição
de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta-se falsa-
mente hipertrofiado.
Genitália externa com morfologia suspeita (genitália ambígua)
necessita de investigação com ultrassonografia, genótipo, etc.
• Hipospádia: meato uretral na face perineo-escrotal do
pênis; excesso de pele dorsal. Associa-se a alterações
dos testículos como criptorquidia.
• Epispádia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal.
Pode acometer toda a uretra, inclusive com extrofia vesical.
• Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testículos não
palpáveis ao nascimento. Verificar os canais inguinais.
• Imperfuração himenal: pode levar à retenção de secre-
ções uterinas e vaginais e causar abaulamento himenal
e às vezes retenção urinária por compressão extrínseca.
• Anomalias anorretais: estenose anal, ânus perineal an-
terior, fístula anocutânea, ânus vulvar, fístula anovulvar,
fístula anovestibular, fístula retrovestibular, atresia retal,
imperfuração anal, estenose anal membranosa.
Coluna
Coloca-se o RN em decúbito ventral, inspeciona-se e palpa-se
região da coluna vertebral. Procura-se desvios, tumorações e
malformações ósseas, presença de tufos de pelos, hemangio-
mas e manchas hipercrômicas.
‘
• Espinha bífida: falha no fechamento dos ossos, princi-
palmente da coluna lombosacra. Podemos observar a ex-
posição do tecido nervoso. Pode apresentar-se de duas
formas: Meningocele e Mielomeningocele.
• Meningocele: Lesão cística composta por líquor, menin-
ges e pele. Causas maternas: deficiência de ácido fólico
e uso de álcool.
• Mielomeningocele: Lesão da linha média contendo lí-
quor, meninges e elementos da medula. Podendo ser
aberta ou rota onde o tecido nervoso esta exposta ou
fechada, quando o tecido nervoso esta recoberto pelas
membranas meníngeas ou pele. Neste caso, avalia-se a
sensibilidade e motricidade de membros inferiores, que
alem de alteradas, na dependência da altura da mielo-
meningocele podem apresentar vários graus de distro-
fias e posturas típicas dos membros inferiores. O controle
esfincteriano deve ser avaliado estimulando-se a região
perianal e a musculatura controlada pelo nervo pudendo.
Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida
oculta, onde algumas vértebras estão ausentes, mas o

tecido nervoso está protegido.
• Teratoma sacrococcígeo: tumoração arredondada, de ta-
manho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre
é, em geral, íntegra. Passível de malignização.
Membros Superiores
Examinar com o RN em decúbito dorsal. Verificar simetria e
proporções do braço e antibraço, examinar articulações à procu-
ra de luxações, palpar ombros a procura de fraturas na clavícula,
por tocotraumatismo.
As paralisias braquiais são divididas em três tipos:
1. Paralisia alta ou Erb-Duchenne (C5 a C7), onde o braço
permanece em adução (junto ao corpo) e rotação interna
com punho levemente desviado para fora. Força do braço
e reflexo de preensão palmar preservados.
2. Paralisia inferior ou Klumpke (C8 a T1), onde o bra-
ço esta aduzido e o antebraço e a mão em supinação,
preensão palmar ausente e reflexos bicipital e triceptal
presentes.
3. Paralisia total: braço imóvel, flácido, sem reflexos.
4. Paralisia em membros inferiores é rara e se deve a to-
cotraumatismos graves ou anomalia congênita da medu-
la espinhal.
• Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congê-
nita, devido a déficits musculares e a compressão fetal
por oligoidrâmnio, os distúrbios neurológicos parecem
ser uma causa comum, entre elas a meningomielocele,
a deficiência das células motoras da medula anterior,
espasticidade pré-natal, anencefalia, hidranencefalia e
holoprosencefalia. Levantar na história, presença de mo-
vimentos fetais e o oligoidrâmnio.
• Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros
inferiores mais comum. Diferenciar entre pé torto congê-
nito e posicional.
• Prega palmar única: uni ou bilateral, está presente em
2,5% dos nascimentos normais.
• Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos
membros (nanismo distrófico).
• Displasia Congênita de quadril (ou Luxação congênita
do quadril): o diagnóstico deve ser o mais precoce pos-
sível, devido à boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo
em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois
poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar si-
metria das pregas cutâneas. Se necessário radiografar. É
mais frequente em meninas.
As manobras de Ortolani e Barlow identificam anomalias no
quadril:
• Manobra de Ortolani: realizada com o bebê em decúbito
dorsal; mobilizar as articulações coxofemurais, em rota-
ção, aduzindo e abduzindo-as, com os joelhos em flexão.
O sinal é positivo quando se percebe o deslocamento da
articulação e um “click” com os movimentos.
• Manobra de Barlow: flexionar joelhos e quadris. Segurar
pernas e coxas com as mãos colocando o dedo médio
sobre o grande trocanter e o polegar na parte interna da
coxa, manter as articulações em abdução média, pres-
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
sionar o grande trocanter. Observar o deslocamento da
articulação. Depois aplicar força contrária e observar
deslocamento da cabeça do fêmur.
Mecônio e Urina
Aproximadamente 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de
vida, sendo que 23% o fazem na sala de parto. O volume urinário
nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.
As causas mais comuns de incapacidade de urinar no primeiro
dia de vida são: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, val-
va de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores
renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta líquida, age-
nesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (se-
cundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica
congênita e pielonefrite congênita.
A primeira evacuação, em 90% das vezes, também ocorre nas
primeiras 24 h de vida, sob a forma de mecônio que são fezes
escuras, preto-esverdeadas, pegajosas, presentes nos primei-
ros dias, composto por muco, bile, líquido amniótico, lanugo.
Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, muco-
viscidose, hipermagnesemia, doença de Hirschsprung/megacó-
lon congênito (denervação do cólon, em decorrência à falha de
migração crânio-podálica da crista neural do nervo vago, prejudi-
cando o peristaltismo com consequente constipação).
Exame Neurológico
Recém-nascido a termo
Utilizado para avaliar o grau de maturidade neurológica do RN.
Realizar busca ativa de patologias neurológicas ou sistêmicas 69
que repercutem no Sistema Nervoso Central e/ou periférico no
período Peri natal.
Local do exame: Ambiente tranqüilo para o RN, com ilumina-
ção adequada, aquecimento da sala entre 24º e 27º Celsius.O
melhor horário é entre as mamadas. Despir o RN gradualmente,
evitando reações indesejadas como o choro. Realizar as mano-
bras de forma gentil e suave.
Observar ciclo de sono e vigília (Prechtil, 1960) e os estados
comportamentais de Brazelton e Nugent (1995), examinar o
bebê preferivelmente nos estados 3, 4, 5, as respostas obtidas
serão mais consistente; os estágios 4 e 5 refletem hiperexcitabi-
lidade; já nos prematuros os melhores estágios para realizar o
exame físico são os 1, 2, 3.
Os estados comportamentais:
1. Olhos fechados, respiração regular, profunda, sem mo-
vimentos (sono quieto)
2. Olhos fechados, respiração irregular, rápida, movimentos
faciais suaves, sem movimentos grosseiros (sono ativo).
3. Olhos abertos, sonolência, movimentos suaves de bra-
ços e pernas (despertar quieto).
4. Olhos abertos, brilhantes, respiração regular, com mo-
vimentos grosseiros e sem choro, (despertar ativo).
5. Olhos abertos ou fechados, atividade corporal e chorando.
6. Outros estados, entre eles o coma.
O exame neurológico deve seguir uma sequência pré-determi-
nada, porem esta sequência poderá sofres modificações aprovei-
tando-se a melhor oportunidade para a realização de manobras
mais suaves ou vigorosas.
A escala de Glasgow adaptada é o instrumento para avaliar a
consciência.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Em UTI neonatal o exame pode sofrer prejuízos devido à mo- • Manobra de propulsão ou reptação: Neonato em de-
nitorização, utilização de cateteres, prongas, tubos de ventilação cúbito ventral, flexionar os membros inferiores, em uma
mecânica, incubadoras etc. Em algumas situações conta-se ape- postura que lembra as pernas de um batráquio, manten-
nas com a observação dos movimentos espontâneos. do as plantas dos pés unidas, segura-se o RN pelos pés,
Inspeção do fácies, formação do crânio, pele, aspecto e postu- observa-se deslocamento do corpo para frente.
ra das mãos pés e dedos movimentações atípicas a observação • Marcha reflexa: Segura-se o bebê pela região axilar com
deve ser prolongada. seus pés apoiados sobre uma superfície firme, faz-se
Postura: Em flexão generalizada e lateralização da cabeça (até uma leve inclinação do corpo do RN para frente, com
o final do período neonatal); observar posturas plégicas (defici- uma leve propulsão simula-se uma caminhada; esta bem
tárias) dos membros, freqüentemente observada nas lesões de estruturada no 1º- mês, sendo observada até o 4º mês de
plexo braquial. vida de forma fragmentada. Esta manobra pode ser re-
Palpação: A musculatura apresenta uma consistência elásti- produzida mesmo com o RN de cabeça para baixo, desde
ca. A flacidez muscular é indicativa da síndrome do bebe flácido. que apoiando os pés em uma superfície.
Movimentação espontânea: É simétrica, em geral lenta, sem • Manobra do arrasto: RN em decúbito dorsal traciona-se
sincronia, às vezes brusca, neste caso não há relação com estí- os braços que estão fletidos, a cabeça que inicialmente
mulos táteis ou sonoros. está inclinada para trás desloca-se para a posição media-
A Emissão de sons: choro inarticulado até o final do 1º mês; na e após cai para frente. É reflexo até o 3º mes de vida.
O tônus: É avaliado observando-se a postura em semiflexão • Rotação da cabeça em prono: O RN eleva a cabeça ra-
generalizada, quando observamos o RN movimentando-se contra pidamente e faz rotação lateral, observada no 1º mes de
as forças gravitacionais. vida. O RN realiza este movimento para liberar as narinas
A sensibilidade a estímulos táteis e dolorosos: Onde observa- e realizar a respiração.
mos a retirada em bloco do membro estimulado ou a movimenta- • Manobra do xale ou cachecol (vide capítulo Avaliação da
ção em sentido contrário do estímulo do tronco. Idade Gestacional).
• Rechaço dos membros inferiores: avalia a postura flexo-
Escala de Glasgow ra; posiciona-se as pernas fletidas contra as coxas e es-
Escala de Glasgow adaptada para lactentes tas contra o abdome, liberando-as bruscamente, obser-
va-se projeção em extensão dos dois membros inferiores.
Avaliação Pontos Avaliação Pontos • Extensão cruzada: estimula-se a planta do pé do mem-
Abertura Ocular bro em extensão mantido pelo examinador, observa-se
Espontânea 4 Espontânea 4 flexão e abdução seguida de extensão e adução do mem-
bro oposto; presente durante o período neonatal.
Estímulo vocal 3 Estímulo vocal 3
• Apoio plantar: segurando-se o RN pelas axilas tocar com
Estímulo doloroso 2 Estímulo doloroso 2
70 a planta dos pés com leve pressão a mesa de exame
Sem resposta obtendo-se alinhamento e sustentação do corpo; obser-
1 Sem resposta 1
vado até o 3º- mês de vida.
Resposta Verbal      
• Reflexo de Galant: RN em decúbito ventral, cabeça cen-
Orientado 5 Balbucia 5 trada, faz-se um estímulo paravertebral de cima para baixo
Confuso 4 Irritado 4 e como resposta espera-se um encurtamento do tronco no
Palavras inapro- lado estimulado. Deverá ser pesquisado bilateralmente.
3 Chora a dor 3
priadas • Reflexo olho de boneca: com o RN inclinado nos braços
Sons inespecífico 2 Geme a dor 2 do examinador, fazemos rotação de sua cabeça, os olhos
Sem respostas não acompanham a manobra, permanecendo na posição
1 Sem resposta 1
original.
Resposta Motora   Movimentação   • Reflexo cócleo-palpebral: realizado com estímulo sono-
Obedece a coman- ro próximo a orelha, Normalmente observa-se uma res-
6 Espontânea 6 posta de piscamento.
dos
Localiza a dor 5 Reage ao toque 5
Reage à dor 4 Reage à dor 4
Reflexos Cutâneos Ou Superficiais
Flexão anormal 3 Flexão anormal 3
Extensão anormal 2 Extensão anormal 2
Reflexos abdominais: RN em decúbito dorsal estimula-se, com
Sem resposta 1 Sem resposta 1 um instrumento rombo, de cada lado do abdome alto, da linha
axilar para a linha mediana, com leve inclinação para baixo, se-
Escala de Glasgow adaptada. guindo os dermatomos, na linha das costelas (retos abdominais,
seguimento superior) ao nível da cicatriz umbilical (reto abdomi-
Os Reflexos E Reações Posturais nal, seguimento médio) e acima da região inguinal (reto abdo-
minal, seguimento inferior); observar presença de contração do
Asseguram a sobrevivência e favorecem a aquisição do desen- músculo subjacente. Aparecimento: 2-6 meses de vida
volvimento motor futuro. Auxiliam na avaliação da integridade do
sistema nervoso central. Reflexo cremasteriano: Apenas nos RN do sexo masculino.
Sua ausência ou sua persistência para além do período em Estimula-se face interna superior da coxa próximo a região ingui-
que deveriam não ser mais observados indicam disfunção neuro- nal; ocorre elevação do testículo do mesmo lado. Aparecimento:
lógica. (quadros neurológicos deficitários) aos 6 meses.
Alguns testes para avaliar a mobilidade e tônus muscular são:
Cutaneoplantar: estimula-se passando uma linha da borda
lateral do pé até a base dos cinco pododáctilos, obtendo-se a
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

extensão do primeiro pododáctilo e/ou a abertura em leque dos • Voracidade,

demais. Obtido até o 9º mês de vida. Se persistir após 24 meses
de idade é chamado de Sinal de Babinski e indica lesão do trato
cortico-espinhal lateral ou da área cortical motora no encéfalo.
Reflexos Arcáicos
São transitórios, vão desaparecer em um período específico de
tempo sendo substituídos pelo controle neurológico observados
no sistema nervoso maduro, representam o fenômeno da onto-
gênese que recapitula a filogênese.
Próprios do RN vigorosos e sadios englobam os reflexos de bus-
ca, sucção, preensão palmar e plantar, de Moro, Magnus e de
Kleijn, Landau e marcha automática.
Voracidade (de busca, ou dos pontos cardeais): Ao tocar o
lábio superior, inferior e cantos da boca, o RN realiza rotação da
cabeça, procurando o estímulo, com boca aberta. Observa-se
até o 2º mês de vida.
Sucção: Vigoroso nos primeiros meses de vida; observado até
o 8º. Mês. Não devem ser pesquisados após as mamadas, pois
podem estar diminuídos.
Preensão reflexa dos artelhos (dedos e pedartículos): Pressiona-
se a base dos artelhos com dedo indicador, em palma da mão e plan-
ta dos pés; observa-se a flexão destes (agarra o dedo do examinador).
Desaparece entre 4º e 12º mês, em mãos e pés, respectivamente.
• Preensão palmar e plantar,
• Reflexo de Moro,
• Reflexo de Galant,
• Retirada de membro à estimulação dolorosa,
• Piscamento,
• Cutaneoplantar,
• Tônus passivo e ativo.
Estes reflexos serão mais completos e constantes tanto mais
próximos da idade de 37 semanas de gestação (idade de termo)
eles forem pesquisados.
Bibliografia
• Escola Paulista de Medicina. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Departamento
de Pediatria. Semiologia Pediátrica. [acesso 2010 20 maio]. Disponível em: http://www.
virtual.epm.br/material/tis/curr-med/med3/2003/pediatria/matdid/semi_ped.doc
• Fletcher MA. Avaliação física e classificação. In: Avery GB, Fletcher MA, McDonald MG.
Neonatologia- Fisiopatologia e tratamento do Recém-Nascido, 4ª. ed, Rio de Janeiro: Me-
dsi, p 269, 1999.
• Joaquim MCM, Correa Filho L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira
ND, Nader PO, Margotto PR. Anamnese e Exame Físico do Recém-Nascido. Manual de
Assistência ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, p 25, 1994.
• Margotto PR. Fratura de clavículas: experiência nacional e internacional. Boletim Informa-
tivo Pediátrico (BIP). Brasília, 60:121, 1997.
• Ministério da saúde (Brasil). Manual humanizada ao recém-nascido de baixo peso - Méto-
do Canguru. Manual técnico. 2ª. ed. Brasília (DF). 2008. [acesso em 2010 maio10]. Dis-
ponível em: http://portal2.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ manual_ canguru_site.pdf

Reflexo de Moro: Evidente até o 4º ao 6º mês; em posição dor-

sal, aproximar mãos do RN até a linha média, simulando suspen-
dê-lo e soltá-lo repentinamente ou promover ruído súbito (bater
palmas), observando abdução de braços, extensão de mãos e
flexão de polegares (“abraço, susto”). 71

Reflexo tônico do pescoço, do esgrimista ou de Magnus e de

Kleijn: RN em decúbito dorsal, virar face para lateral, observando
a extensão dos membros do mesmo lado e flexão do lado oposto;
presente até o final do 3º- mês de vida.

Reflexos de Landau I: Suspender o RN, em decúbito ventral,

flexionar rapidamente a cabeça e observar correspondente flexão
da pelve e das pernas; é obtido até o 12º mês de vida.

Marcha Reflexa: Já descrita nos parágrafos anteriores.

Finalizando a avaliação neurológica é importante obter as me-

didas da cabeça, avaliando a distância ântero-posterior (DAP),
biauricular (DBA) e o perímetro cefálico. Avalia-se a normalidade
por meio de gráficos, bem como se estabelece o índice cefálico,
obtido com a divisão do DBA pelo DPA, sendo constante durante
todo 1º- ano de vida o que demonstra a simetria do crânio.

Recém-Nascido Prematuro

Estudos demonstram que não se pode simplesmente transfe-

rir o exame do RN de termo para o prematuro. As característi-
cas específicas de imaturidade neurológica e a dificuldade em
estabelecer o nível de vigília adequado, assim como a intensa
manipulação do bebê em Unidades de terapia intensiva, devem
ser consideradas. Entretanto, por meio de testes, alguns refle-
xos presentes no neonato, independentemente da idade, mesmo
que de forma incompleta e inconstante, pode-se avaliar, junta-
mente com aspectos somáticos, o grau de maturidade neurológi-
ca e possíveis neuropatologias presentes.
Entre eles podemos destacar:

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

2.3 AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL

Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira

Classificação Do Recém-Nascido

Para estimarmos com maior precisão o risco do RN apresentar
determinadas patologias ou morrer, torna-se necessária a análi-
se de duas grandes variáveis em conjunto, que são a idade ges-
tacional e o peso.
Avaliação Da Idade Gestacional
A idade gestacional é o tempo transcorrido desde a concepção
até o momento do nascimento. Por métodos clínicos é impossível
determinar o momento da concepção, podendo ser inferido de
forma indireta a partir da data da última menstruação (DUM).
Este método, de uso universal, é tanto mais confiável quando a
mãe se recorda das datas das suas menstruações e quanto mais
regulares sejam seus ciclos.
Método de Capurro: (Somático e Neurológico)
Quando a mãe desconhece a DUM, ou tem dúvidas a respeito
da mesma, pode-se recorrer aos seguintes métodos:
Durante a gestação: medição do fundo de útero, medição do
tamanho do feto pela ecografia (abaixo de 20 semanas);
Ao nascer: exame clínico-neurológico do RN: para os recém-nasci-
dos com idade gestacional maior que 28 semanas, o método de Ca-
purro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo
ao nascer (método somático). Para os RN saudáveis e com mais de
6 horas de vida, é feito o somático e neurológico, ambas as formas
têm apresentado alta correlação com DUM, sendo menor para os
RN pequenos para a idade. Nestes RN tem sido observada uma su-
bestimação da idade gestacional a partir da 35a semana.

Mamilo puntiforme
Mamilo nítido; aréola lisa Mamilo puntiforme aré-
Formação mamilo Mamilo pouco visível aréola de borda não
diâmetro ola de borda elevada
sem aréola elevada
< 0,75 cm > 0,75 cm
A 0 > 0,75 cm
5 15
10
Algo mais grossa, com Grossa, com sulcos su-
Textura da pele Grossa, apergaminhada
Fina, gelatinosa Fina e lisa discreta descamação perficiais, descamação
com sulcos profundos
0 5 Superficial de mãos e pés
B 20
10 15
72 Forma da orelha Chata, disforme pavi- Pavilhão parcialmente
Pavilhão parcialmente
Pavilhão totalmente
encurvado em toda
lhão não encurvado encurvado na borda encurvado
borda superior
C 0 8 24
16
Tamanho da glândula
Ausência de Diâmetro Diâmetro Diâmetro
mamária
Tecido mamário < 5 mm 5 mm a 10 mm > 10 mm
0 5 10 15
D
Marcas bem definidas
Sulcos plantares Marcas mal definidas na Sulcos na metade Sulcos em mais da me-
Ausentes na metade anterior e
metade anterior da planta anterior da planta tade anterior da planta
0 no terço anterior
E 5 15 20
10
Sinal do Xale (posição Entre a linha axilar Entre a linha média e a
Na linha axilar do lado Ao nível da linha
do cotovelo) anterior do lado oposto e linha axilar anterior do
oposto média
a linha média mesmo lado
0 12
F 6 18
Posição da cabeça ao
levantar o RN (ângulo Totalmente deflexionada
 entre 180º - 270º  = 180º  < 180º
(Â)c érvico-torácico) Â = 270º
4 8 12
0
G

Idade Gestacional:
A. Somático: Somatório dos pontos em A, B, C, D, E + 204 /7
B. Somático-neurológico: Somatória dos pontos em B, C, D, E, F e G+200/7

Para os RN com peso de nascimento abaixo de 1500 g, utiliza-

se o método de Ballard e cl. modificado por Constantine e cl.
Constantine e cl, correlacionaram com a DUM. 3 métodos clíni-
cos na determinação da idade gestacional dos RN de baixo peso
(critérios físicos, neurológicos e físicos e neurológicos, pelo mé-
todo de Ballard e cl). Os autores observaram melhor correlação
(0,81) com a idade gestacional obtida por critérios físicos. O diag-
nóstico do RN PIG, utilizando esta idade gestacional, embora seja
menos sensível, é mais específico e com altos valores preditivos,
como pode ser observado:
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

RN PIG Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Positivo Eficiência

Idade Gestacional

Critério físico 65 86 73 78
Critério Neurológico 79 54 51 63
Critério Combinado 78 71 62 74

Ballard Modificado Por Constantine:

Maturidade
0 1 2 3 4 5
Física
Descamação su-
Gelatinosa, verme- Lisa, rosa, veias Fenda superficial, Apergaminhada, Fenda profunda
Pele perficial e/ou rash,
lha, transparente visíveis raras veias fenda profunda enrugada
poucas veias
Pequena quanti- Praticamente sem
Lanugo (no dorso) Nenhum Abundante Delgado
dade lanugo
Aréola puntiforme, Aréola puntiforme, Aréola bem
Aréola chata, sem borda não elevada, borda elevada, glân- formada, Glândula
Seio Apenas perceptível
botão glândula mamária 1 dula mamária mamária
a 2 mm 3 a 4 mm 5 a 10 mm
Pavilhão levemente Pavilhão bem forma-
Pavilhão liso, perma- Pavilhão encurvado, Cartilagem grossa,
Orelha encurvado desdobra do e firme, desdobra
nece dobrado desdobra facilmente orelha rígida
lentamente imediatamente
Sulcos somente no Sulcos nos Sulcos em toda a
Sulcos plantares Sem sulcos Marcas
1/3 terço anterior 2/3 anteriores sola
Bolsa escrotal vazia, Testículos descen- Testículos na bolsa, Testículos na bolsa,
Genital masculino
sem rugas do, poucas rugas rugas rugas profundas
Pequenos e grandes Grandes lábios Clitóris e pequenos
Pequenos lábios,
Genital feminino lábios igualmente quase cobrindo os lábios completa-
clitóris proeminente
proeminentes pequenos lábios mente cobertos

TOTAL X 2

32 35 ± 3 2060 2610 3210

Escore 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semanas 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
33 36 ± 3 2320 2890 3510 73

CLAP (OPS/OMS), 1991

Para os RN extremamente pré-termos (<26 semanas) adota-
mos duas formas para a avaliação da idade gestacional:
1. Segundo valores do perímetro cefálico ao nascer (me-
didas provenientes da população latino-americana sau-
dável - CLAP - Centro Latino Americano de Perinatologia e
Desenvolvimento Humano). A tabela, além de fornecer a
idade gestacional com o desvio padrão, mostra também
o peso médio ao nascer e os valores máximos(percentil
90) e mínimo(percentil 10).
2. Longitude da Espinha Dorsal (LED), medida a partir
de um RX de tórax: distância entre margem superior da
1ª vértebra torácica e margem inferior da 12ª vértebra
torácica. A correlação entre este método não se altera
durante a 1ª semana de vida, permitindo um diagnóstico
retrospectivo da idade gestacional. Abaixo de 32 sema-
nas, há uma superestimativa de 1 semana.
Longitude da Espinha Dorsal (LED) em mm:

PC(cm) IG (semanas) Peso(g) L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST.
Mínimo Médio Máximo 50 22.8 63 27.3 76 32.7 89 38.0
18 20 ± 1,5 180 380 580 51 23.1 64 27.6 77 33.1 90 38.6
19 21 ± 1,5 240 450 670 52 23.5 65 27.9 78 33.5 91 38.9
20 22 ± 1,5 320 530 740 53 23.8 66 28.3 79 33.8 92 39.3
21 23 ± 1,5 360 610 860 54 24.2 67 28.6 80 34.2 93 39.6
22 24 ± 1,5 420 700 980 55 24.5 68 29.0 81 34.5 94 40.0
23 25 ± 2 480 770 1070 56 24.8 69 29.3 82 34.8 95 40.3
24 26 ± 2 560 820 1160 57 25.2 70 29.7 83 35.2 96 40.7
25 27 ± 2 620 960 1350 58 25.6 71 30.0 84 35.5 97 41.0
26 28 ± 2,5 700 1100 1550 59 25.9 72 30.4 85 35.9 98 41.4
27 29 ± 2,5 840 1280 1800 60 26.3 73 31.0 86 36.2 99 41.7
28 30 ± 2,5 1000 1460 2000 61 26.6 74 32.1 87 36.6 100 42.0
62 26.8 75 32.4 88 37.0
29 31 ± 2,5 1160 1640 2200
30 32 ± 3 1300 1840 2370
31 33 ± 3 1510 2070 2590 Martell M e cl, 1997
31,5 34 ± 3 1770 2320 2900

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

3. New Ballard Score (NBS) - 1991: O NBS é um método Contagem Da Maturidade Neuro-Muscular
Sinal
de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido -1 0 1
(RN) através da análise de 6 parâmetros neurológicos
(postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço,
ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâ-
Contagem
metros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula 2 3 4
Do Sinal
mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital femini- Postura
no), a cada um dos quais se atribui uma pontuação que na
somatória determinará a estimativa da idade gestacional.
Este é um método modificado da versão original sendo 5
agregados alguns itens, permitindo assim a avaliação de
RN com IG a partir de 20 semanas. A correlação entre o
NBS e a IG calculada pela amenorréia é de 0,97; para o
RN < 26 semanas, esta correlação foi mantida quando o
método foi aplicado nas primeiras 12 horas de vida.

Vantagens:

•Mais rápido que o método de DUBOWITZ.

•Pode ser realizado em RN doentes.
•Inclui RN com IG até 20 semanas.
•Pode ser realizado até 96 horas de vida.

Inconveniente:
O NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a Angulo De Flexão Do Punho
IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG, sendo atribuído ao stress
intra-uterino que acelera a maturação fetal. Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente
Estudo recente de Donovan e cl, a cada semana (de 22 a 28 para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a
semanas de idade gestacional pela história menstrual precoce), iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.
o NBS excedeu a idade gestacional por 1,3 a 3,3 semanas, ha-
vendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9 semanas). Vejam, Contagem Da Maturidade Neuro-Muscular
assim que, na ausência de pré-natal iniciado precocemente, deve Sinal
-1 0 1
74 ser suspeita a acurácia da avaliação da idade gestacional nos RN
pré-termos extremos.

Maturidade Neuromuscular Conta-

Ângulo de 2 3 4 gem Do
Flexão do Sinal
Postura
punho
Enquanto a maturação progride, o feto assume gradualmente o
tônus passivo dos flexores que progridem em um sentido centrípe- 5
to e caudal-cranial, com extremidades inferiores ligeiramente an-
tes das extremidades superiores. Conforme o termo se aproxima,
o RN apresenta progressivamente menos oposição ao tônus flexor,
assim a postura fletida é um indício de maturação cerebral.
Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.

1. Deflexão total dos 4 membros.

2. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.
3. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferio-
res e discreta flexão do antebraço.
4. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com
membros superiores com alguma flexão (posição de ba-
tráquio).
5. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.

Retração Do Braço

Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em se-

guida estender ao máximo através de tração das mãos, soltan-
do em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.
Atentar para não prender o braço na posição estendida por um
período prolongado, porque isto causa fadiga e os resultados se-
rão falsamente baixos devido ao pobre recolhimento do flexor.
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Contagem Da Maturidade Neuro-Muscular

Sinal
-1 0 1

Conta-
2 3 4 gem Do
Retração Sinal
do braço

Sinal Do Xale

Com o RN em supino, o examinador ajusta a cabeça na linha

média e segura a mão do infante, estabilizando o tórax com a
outra mão ao mesmo tempo em que o polegar é colocado no
cotovelo. O examinador conduz o cotovelo através da caixa torá-
cica, sentindo a flexão passiva ou a resistência à extensão dos
músculos flexores posteriores da cintura escapular, o ponto na
caixa torácica para que o cotovelo se move facilmente antes da
resistência significativa é anotado.

-1: cotovelo na linha axilar contralateral.

0: cotovelo na linha mamilar contralateral.
1: cotovelo no processo xifóide.
2: cotovelo na linha mamilar ipsilateral.
3: cotovelo na linha axilar ipsilateral.

Ângulo Poplíteo Contagem Da Maturidade Neuro-Muscular

Sinal
-1 0 1
Com o RN em supino, sem fralda e com a pelve apoiada na
superfície da mesa de exame, a coxa é colocada delicadamen- 75
te sobre o abdome com o joelho flexionado inteiramente. Depois
que o infante relaxou nesta posição, o examinador segura delica- Conta-
damente o pé pelos lados com uma mão e suporta lateralmente 2 3 4 gem Do
Retração Sinal
a coxa com a outra. Tomar cuidado para não exercer pressão nas do braço
extremidades, porque isto pode interferir com o exame. A perna
é estendida até que uma resistência definitiva à extensão seja
percebida. Neste momento o ângulo formado no joelho entre a 5
perna e a coxa é medido.

Contagem Da Maturidade
Sinal Neuro-Muscular
-1 0 1

Contagem
2 3 4
Do Sinal
Ângulo
Poplíteo

Manobra De Calcanhar-Orelha

O RN é colocado em supino e a extremidade inferior flexionada

é trazida para descansar no colchão ao lado do tronco do infante.
O examinador suporta a coxa lateralmente ao lado do corpo com
a palma de uma das mãos. A outra mão é usada para segurar
o pé e puxá-lo para a orelha ipsilateral. A posição do calcanhar
onde a resistência significativa é percebida deve ser anotada.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

-1: Orelha
0: Nariz
1: Queixo
2: Mamilo
3: Umbigo
4: Linha femoral

Contagem Da Maturidade Neuro-Muscular

Sinal
-1 0 1

Conta- Lanugo
2 3 4 gem Do
Calcanhar Sinal
à Orelha
Lanugo é o cabelo fino que cobre o corpo do feto. No prematu-
ro extremo, a pele não apresenta lanugo. Ele começa a aparecer
5 aproximadamente na 24a a 25a semana e é geralmente abundan-
te, especialmente entre os ombros e na parte superior do dorso,
na 28a semana do gestação. A rarefação ocorre primeiro na parte
mais baixa do dorso, desgastando-se enquanto o corpo fetal se
curva para frente ao longo do processo de maturação, assumindo
a posição fletida. As áreas “calvas” surgem e tornam-se maiores
sobre a área lombo-sacra. No termo, a maioria do dorso é desprovi-
da de lanugo. Ao pontuar para o lanugo, o examinador seleciona o
quadrado que descreve melhor as quantidades relativas de lanugo
nas áreas superiores e mais baixas da parte traseira do infante.

Contagem Física Da Maturidade

Sinal
-1 0 1
nenhum Escasso Abundantes
Conta-
2 3 4
76 Maturidade Física gem Do
Na maior Sinal
Lanugo Lanugo fino Áreas calvas
parte calva
Pele
5
A maturação da pele fetal envolve o desenvolvimento de suas
estruturas intrínsecas simultaneamente à perda gradual de seu re-
vestimento protetor, o vérnix caseoso. Então ela engrossa, seca e
torna-se enrugada e/ou descamada, podendo-se desenvolver um
rash enquanto a maturação fetal progride. Para pontuar, o quadra-
do que descreve melhor o aspecto da pele deve ser selecionado.

Contagem Física Da Maturidade

Sinal
-1 0 1
Homoge-
Pegajosa, Gelatinosa,
neamente
friável, trans- vermelha,
rosa, veias
parente translúcida
visíveis
2 3 4
Aperga- Conta- Superfície Plantar
Rash ou gem Do
Descamação minhada,
descamação Sinal
Pele grosseira, fissuras Este tópico refere-se aos sulcos principais na planta do pé. Os
superficial
veias raras profundas, primeiros sulcos aparecem na porção anterior da planta do pé.
poucas veias
sem vasos Isto pode ser relacionado à flexão do pé intra-útero e à desidrata-
5 ção da pele. Os infantes muito prematuros e extremamente ima-
Coriácea, turos não têm nenhum sulco detectável no pé. Para auxiliar na
fissuras definição da idade gestacional destes infantes, usa-se a medida
profundas, do comprimento do pé.
enrugada
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Contagem Física Da Maturidade

Sinal
-1 0 1
Calcanhar-
dedo do pé >50 Milímetro Marcas
40-50mm: -1 sem marcas tênues
<40mm: -2 Conta-
Super- 2 3 4 gem Do
fície Sulcos Sinal
Sulcos na
Plantar Sulcos nos em toda a
superfície
2/3 anteriores superfície
anterior
plantar
5

Olhos E Orelhas

O pavilhão auricular fetal muda de configuração e aumenta

a quantidade de cartilagem enquanto a maturação progride. A
avaliação inclui a palpação da espessura da cartilagem, dobran-
do então o pavilhão para frente e soltando-a. O examinador ob-
serva a velocidade com que a orelha dobrada retorna à posição
de repouso quando liberada, selecionar então o quadrado que
descreve melhor o grau de desenvolvimento cartilaginoso. Em Rn
extremamente prematuros, anotar o estado de desenvolvimen-
to da pálpebra como um indicador adicional da maturação fetal:
frouxamente aderidas no caso de uma ou ambas poderem ser
separadas com leve tração e fortemente aderidas quando ambas
as pálpebras não são separadas por leve tração.
Glândula Mamária
Contagem Física Da Maturidade
A glândula mamária consiste no tecido do peito que é estimu- Sinal
-1 0 1
lado para crescer por estrógenos maternos e pelo tecido adiposo
Pavilhão
que é dependente do status nutritivo fetal. O examinador anota o pálpebras
pálpebras parcial-
tamanho da aréola e a presença ou a ausência de borda (criado fundidas 77
abertas pa- mente
frouxamen-
pelo desenvolvimento das papilas de Montgomery). O examinador vilhão plano encurvado,
te: -1
deve palpar o tecido mamário abaixo da pele prendendo-o entre permanece mole com
firmemente:
o polegar e o indicador, estimando seu diâmetro em milímetros, e dobrado recolhimen-
-2l
selecionando o quadrado apropriado na folha da contagem. to lento Conta-
Sub ou sobre-nutrição do feto pode afetar o tamanho do pei- 2 3 4 gem Do
Peito Pavilhão Sinal
to para a idade gestacional. O efeito materno do estrogênio Pavilhão com-
pode produzir a ginecomastia neonatal do segundo ao quarto comple-
pletamente
tamente cartilagem
dia de vida extra-uterina. encurvado,
encurvado, grossa
firme c/
mole c/ orelha firme
recolhimento
Contagem Física Da Maturidade recolhimento
Sinal instantâneo
-1 0 1 rápido
Aréola lisa 5
Pouco
Imperceptível sem
perceptível
glândula
2 3 4 Conta-
Aréola gem Do
Aréola Borda Sinal
Peito parcialmente
elevada elevada
elevada
Glândula Glândula
Glândula
3-4 mm 5-10 mm
1-2 mm
5

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

a restrição do crescimento intra-uterino e o pós-datismo, podem

resultar em grandes lábios hipodesenvolvidos e clitóris e pequenos
lábios relativamente proeminentes tardiamente na gestação.

Contagem Física Da Maturidade

Sinal
-1 0 1
Clitóris pro-
Clitóris proe-
Clitóris eminente
minente Lá-
proeminente Pequenos
bios menores
lábios planos lábios
pequenos
evidentes
Conta-
2 3 4
gem Do
Genital Masculino Genital Lábios Sinal
(fêmea) Lábios meno- Lábios maio- maiores
Os testículos fetais começam sua descida da cavidade perito- res e maiores res grandes recobrem
neal à bolsa escrotal aproximadamente na 30a semana de ges- igualmente e menores o clitóris
proeminentes pequenos e lábios
tação. O testículo esquerdo precede o direito e alcança o escroto
menores
geralmente durante a 32 a semana. Ambos os testículos são ge-
5
ralmente palpáveis ao longo dos canais inguinais ao fim da 33
a - 34 a semana. Simultaneamente, a pele escrotal engrossa e
desenvolve rugas mais profundas e mais numerosas.

Contagem Física Da Maturidade

Sinal
-1 0 1
Testículo Testículo
Escroto fora da bolsa no canal
plano, liso escrotal superior,
Sem rugas rugas raras Conta-
2 3 4 gem Do
Genital Sinal
Testículo Bolsa escro-
(macho) Testículos na
descendo, tal em pên-
bolsa rugas
poucas dulo rugas
bem visíveis
78 rugas‘ profundas
5
Resultado

Usar esta ficha da contagem avaliar a maturidade do gesta-

cional de seu bebê. Na extremidade do exame, a contagem total
determina a maturidade do gestacional nas semanas.

Genital Feminino

Para examinar a menina, os quadris devem ser parcialmente

abduzidos, isto é, a aproximadamente 45° da horizontal com o RN
em supino. A abdução exagerada pode fazer com que o clitóris e os
pequenos lábios pareçam mais proeminentes. Por outro lado, a adu-
ção pode fazer com que os grandes lábios cubra essas estruturas.
No prematuro extremo, os lábios são planos e o clitóris é muito
proeminente e pode assemelhar-se ao falo masculino. Enquanto
a maturação progride, o clitóris torna-se menos proeminente e os
pequenos lábios tornam-se mais proeminentes. Aproximando o
termo, o clitóris e os pequenos lábios retraem e podem ser envol-
vidos pelo desenvolvimento dos grandes lábios.
Os grandes lábios contem gordura e seu tamanho é afetado pela
nutrição intra-uterina. A Sobre-nutrição pode resultar no desenvol-
vimento precoce dos grandes lábios. Por outro lado, a subnutrição,
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Contagem Total De Neuromuscular

Sinal Contagem Do Sinal
-1 0 1 2 3 4 5

Postura

Ângulo de
Flexão do  
punho

Retração do
   
braço

Ângulo
Popliteo

Sinal do
 
Xale

Calcanhar à
 
orelha

Contagem Física Total Da Maturidade Contagem

Sinal
-1 0 1 2 3 4 5 Do Sinal
Rash ou
Pegajosa, gelatinosa, Homogenea- descama- Descamação Apergaminhada, Coriácea, fissu-
Pele friável, vermelha, mente rosa, ção superfi- grosseira, fissuras profun- ras profundas,
transparente translúcida  veias visíveis cial poucas veias raras das, sem vasos enrugada
veias

Na maior
79
Lanugo Nenhum Escasso   Abundante Lanugo fino Áreas calvas  
parte calva
 
 Calcanhar-
Super- >50 Sulcos na Sulcos nos Sulcos em toda
dedo do pé Marcas
fície Milímetro superfície 2/3 anterio- a superfície
40-50mm: -1 tênues
Plantar sem marcas anterior res plantar
<40mm: -2
Aréola
Aréola ele-
parcialmen- Borda elevada
Pouco Aréola lisa vada
Peito Imperceptível te elevada Glândula
perceptível sem glândula Glândula
Glândula 5-10 mm
3-4 mm
1-2 mm
Pavilhão Pavilhão
Pavilhão
Pálpebras comple- comple-
Pálpebras parcialmente
abertas pa- tamente tamente Cartilagem
Olho/ fundidas encurvado,
vilhão plano encurvado, encurvado, grossa  
orelha frouxamente: -1 mole com
permanece mole c/reco- firme c/ orelha firme
firmemente: -2 recolhimento
dobrado lhimento recolhimento
lento
rápido instantâneo
Testículo Testículo Testículo Bolsa escrotal
Testículos na
Genital Escroto fora da bol- no canal descendo, em
bolsa rugas  
(macho) plano, liso sa escrotal superior, poucas pêndulo rugas
bem visíveis
Sem rugas rugas raras rugas profundas
Lábios
Clitóris Clitóris
menores Lábios maio- Lábios maiores
Clitóris proemi- proeminen- proeminente
Genital e maiores res grandes recobrem o
nente, lábios te Lábios Pequenos  
(fêmea) igualmente e menores clitóris e lábios
planos menores lábios evi-
proeminen- pequenos menores
pequenos dentes
tes

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Avaliação da Maturidade:

Total Score
Semanas
(Neuromuscular + Physical)
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

Classificação Do Recém-Nascido

Qualquer dos métodos usados para obter a idade gestacional

permite classificar os RN em:
Pré-termos: idade gestacional inferior a 37semanas
A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias
Pós-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas
Quando associamos o peso à idade gestacional, o R.N. é classifica-
do segundo o seu crescimento intra-uterino em (veja figura a seguir):

•RN Grande para a Idade Gestacional (GIG):

Peso acima do percentil 90
80 •RN Adequado para a Id. Gestacional (AIG):
Peso entre o percentil 10 e 90
•RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG):
Peso abaixo do percentil 10

Margotto PR, 1995

Adotamos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da

Asa Sul (HRAS) o padrão de crescimento intra-uterino elaborado
por Margotto PR, estudo este feito com uma população de RN
saudáveis entre 29 e 44 semanas nascidas na Maternidade do
HRAS (8.271 RN vivos entre 1/07/89 a 1/3/91) sendo reduzido
para 4.413 RN após a exclusão dos principais fatores interferen-
tes no crescimento intra-uterino (Figura 1 e Tabelas 1 a 7).
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

81

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

82
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

83

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Restrição Do Crescimento Intrauterino (RCIU) •Insuficiente ganho ponderal materno

•Sangramento persistente no 2o trimestre de gestação
A freqüência do pequeno para idade gestacional (PIG) está •Consumo de álcool
entre 10 e 15% dos nascimentos. Nos países subdesenvolvidos, •Desnutrição materna.
2/3 dos RN do baixo peso (peso inferior a 2500 g), apresentam
restrição do crescimento intrauterino. Os fatores de risco mais De acordo com o tempo em que se teve início o insulto perina-
comumente associados são os seguintes: tal, poderá haver, também, comprometimento da estatura e do
perímetro cefálico (PC).
•Hábito de fumar Peso, estatura e PC:
•Hipertensão arterial crônica ou gestacional diferentes tempos em que ocorrem os picos de crescimento
•Gestação múltipla
•Antecedentes de RN PIG
•Infecções perinatais crônicas (Rubéola, Citomegalia,
•Oxoplasmose, Doença de Chagas) Estatura, PC: 20a semana Peso: 33a semana
(fenômenos do 2o trimestre) (fenômenos do 3o Trimestre)
•Anomalias congênitas

84
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Para o RN GIG:

ter atingido 40 semanas.

Exemplo: RN com idade gestacional de 29 semanas. Transcor-
Crescimento Da Placenta ridos 12 semanas, a sua Igpc é: 29 + 12 = 41 semanas e a IGc é
de 1 semana (é como se ele tivesse, 7 dias de vida se não tivesse
O crescimento placentário cessa quando o feto e a placenta nascido prematuro).
atingem, respectivamente 2300 g e 300g (sem cordão e mem- Então: IGc = IGpc – 40
branas), aproximadamente após a 36a semana da gestação.
O maior interesse em avaliar o peso da placenta consiste em Curvas De Crescimento Intra-Uterino
detectar discrepância entre o peso placentário e o fetal, em par-
ticular nos RN com RCIU: Margotto PR. - J Pediatr (Rio J)71:11, 1995 85
PIG e peso da placenta
Curva Da Placenta

Placenta pequena Placenta Adequada Placenta Grande

(<P10) (P10 e P90) (>P 90)

Insuficiência Placentária Malformações Infecção Congênita

Estudo realizado por Margotto PR, Rocha. MD e França EM em

200 RN no Setor de Terapia Intensiva da Unidade de Neonato-
logia do Hospital Regional da Asa Sul com as suas respectivas
placentas observamos associações significativas entre anemia
materna e placenta PIG (RR = 3,90 IC 95%: 1,42 - 10,69) RN PIG
com placenta PIG e doença hipertensiva especifica de gravidez
(RR = 4,16 IC 95%: 2,23 - 7,78), assim como com os achados
anátomo-patológico(RR = 8,7 IC 95%: 4,67 - 16,21). RN GIG com
placenta GIG e hipoglicemia (RR = 10,2 IC 95%: 4,94 - 20,32), RN
PIG com placenta GIG/AIG e infecção inespecífica (RR = 1,62 - IC
95%: 1,10 - 2,40).
Portanto, é necessário que o médico que assiste o RN, em es-
pecial na Sala de Parto, tenha o conhecimento das associações
de alterações do crescimento fetal e placentário para uma ade-
quada assistência destes RN e a correlação direta destas asso-
ciações com patologias perinatais.
Observações:
Idade Gestacional pós-concepcional:
(IGpc): Tempo transcorrido desde o nascimento do bebê (Idade
Gestacional + tempo em semanas de vida pós-natal).
Idade Gestacional Corrigida:
(IGc): Tempo transcorrido em semanas após o bebê prematuro

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Curva De Crescimento

Bibliografia
Curva De Peso
• Margotto PR. Crescimento intra-uterino: Percentis de peso, estatura e perímetro cefálico
ao nascer de RN únicos de gestação normais e seus correspondentes pesos placentários
em diferentes períodos gestacionais. Tese de Doutorado. CLAP/OMS, 1991
• Capurro H, Korichzky S, Fonseca O, Caldeiro-Barcia R. A simplified method for diagnosis of
gestational age in the newborn enfant. J Pediatr 93:120,1978
• Dubowitz LMS, Dubowitz V, Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the new-
born infant. J Pediatr 77:1,1970
• Fescina RH, Lastra L GL, Martinez MHZ, Bertone AG, Schwarcz RC. Evaluación de deferen-
tes metodos para estimar la edad gestacional. Obstet. Ginecol Latin Amer. - Jul. 237,1984
• Martell M, Fescina RH, Martenez E, Bolívar N. Estimation of gestacional age by the length
of the dorsal spine. J Perinat Med 25: 168, 1997.
86 • Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: estudo de 4.413 recém-nascido únicos
de gestações normais. J Pediatr (Rio) 75: 11,1995
• Margotto PR, Rocha MD, França EM. Significado perinatal do peso da placenta e suas alte-
rações anátomo-patológicas. 3ª Jornada de Médicos Residentes do HMIB - 4-6/11/98. In:
Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico - BIP (Brasília), Nº 62, pg 186, 1999
• Constantine NA, Kraemer HC, Kendall - Tackett KA, Bennet FC, Tyson JE, Gross RT. Use of
physical and neurologic observations in assessment of gestational age in low birth weight
infants. J Pediatr 110: 921, 1987
• Donovan NA, Kraemer HC, Kendall-Tackett KA, Bennet FC, Tyson JE, Gross, RT. Use of phy-
sical and neurologic observations in assessment of gestational age in low birth weight
infants. J Pediatr 110: 921, 1987
• Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: uso de curvas locais (Editorial). J Pediatr
(Rio) 77: 153, 2001
• Ballard JN, Novak KK, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of
newborn infant. J Pediatr 95: 769-774, 1979.
• Ballard JN, Koury JC, Wedig K, Wang I, Eilers-Walsman BL, Lipp R . New Ballard Score ex-
panded to include extremely premature infants. J Pediatr 119: 417-423, 1991 Disponível
em www.paulomargotto.com.br (Idade Gestacional).
• Donovan ET, Tysan JE. Inacouracy of Ballard score before 28 week’s gestation. J Pediatr
135: 147-52, 1999.
• Pessoto MA, Marba STM. Apêndices (Método do New Ballard). IN. Marba STM, Filho Me-
zzacappa F. Manual de Neonatologia ,UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, ,pg 372, 1998

Curva Ponderal

2.4 ALOJAMENTO CONJUNTO PARA BEBÊS SAUDÁVEIS
E DE CUIDADOS ESPECIAIS/UNIDADE CANGURU
Nilcéia Peclat Lessa ,Rosângela Cândido Marinho, Giane Maria Ce-
zar, Maria Izabel de Souza Melo, Miza Maria B.A.Vidigal
Introdução
Até o início do século passado, o lugar natural dos recém-nasci-
dos era junto de suas mães, já que nasciam em suas próprias ca-
sas. Os hospitais existentes tinham tão poucos recursos técnicos
que faziam pouco a mais do que era feito na própria residência
dos pacientes. Neste contexto, mesmo os grandes hospitais que
iam surgindo com o desenvolvimento das ciências médicas, eram
construídos sem locais destinados aos recém-nascidos.
Crê-se que o primeiro berçário foi construído em 1893, em Paris,
destinado aos bebês “débeis”, por Madame Henry, enfermeira che-
fe da “Casa de Partos”, onde já se usava incubadoras rudimentares.
Este berçário tomou impulso anos mais tarde com o obstetra fran-
cês Pierre Budim, considerado um dos pais da Neonatologia. Um de
seus maiores legados foi a constatação de que crianças não ama-
mentadas ao seio ficavam sujeitas a afecções do tubo digestivo e as
que não recebiam carinho da mãe eram mais sujeitas ao abandono.
No início do século XX, já havia promissoras fórmulas lácteas
para alimentar RN internados e progressos satisfatórios foram con-
seguidos com as incubadoras, visando isolar e aquecer os recém-
nascidos. Essas novas técnicas deram credibilidade às instituições,
havendo então, disseminação de medidas rigorosas de isolamento
com o intuito de reduzir o manuseio, as visitas e, consequentemen-
te, a contaminação dos RN, o que levou a um definitivo afastamento
entre mães e filhos, até mesmo dos considerados saudáveis.
Nos anos 40, a sociedade estava se voltando para a saúde
mental e, pediatras e psiquiatras, apresentaram trabalhos sobre
distúrbios psicológicos da mãe e bebê, confirmando a suspei-
ta de que a separação logo após o nascimento deixa as mães
despreparadas para cuidar e amamentar seus filhos, bem como
bebês insatisfeitos, levando a repercussão negativa em seu de-
senvolvimento emocional futuro.
Com o propósito de humanizar o nascimento, promover o alei-
tamento e trazer o bebê para junto da mãe foi criado em 1946 o
projeto “Alojamento Conjunto” por Edith Jackson, no Grace New
Haven Hospital. Esse experimento teve resultados positivos com
grande repercussão entre os pais, a comunidade médica e a so-
ciedade em geral que, então, passou a insurgir contra os hospitais
que insistiam em manter os RN totalmente isolados, renegando a
“promiscuidade” de mães e filhos. Estava instituído de forma defi-
nitiva o “Alojamento Conjunto”.
No Brasil, a primeira experiência de implantação e utilização
do Alojamento Conjunto se deu em 1971 no Primeiro Hospital
Distrital de Brasília (hoje HBDF) por Ernesto Silva, apesar de já
existirem Santas Casas de Misericórdia nas cidades do interior
que mantinham os bebês com as mães.
Em 1977, a 5ª Reunião de Perinatologia do Ministério da Saú-
de recomendou que os bebês sem risco deveriam ficar ao lado de
suas mães e não mais em berçários.
Em 1982 foi realizado o I Encontro sobre Alojamento Conjunto
em Brasília, criando as normas básicas para a organização do
sistema de Alojamento Conjunto a serem cumpridas por todas as
unidades hospitalares do País.
Finalmente em 1993, foi feita a portaria ministerial (MS/GM nº.
1.016, de 26 de agosto) publicada no Diário Oficial da União nº. 167,
de 01/09/1993 aprovando as normas básicas para a implantação
do sistema de alojamento conjunto em todo o território nacional.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Definição
Sistema de assistência hospitalar prestada a mãe e ao recém-
nascido, por uma equipe multidisciplinar, que consiste em colo-
car o recém-nascido junto com sua mãe, 24 horas por dia, num
mesmo ambiente. Deve ser iniciado o mais precocemente pos-
sível, desde o nascimento (sala de parto) até a alta hospitalar.
Objetivos
• Promover o aleitamento materno
O sistema de Berçário tradicional separa o RN de sua mãe im-
pedindo o aleitamento em livre demanda, contribuindo para o
aumento nos índices de desmame.
Em sistema de Alojamento Conjunto (AC), os RN mamam com
mais freqüência o que leva à apojadura mais precoce e ao ple-
no estabelecimento da lactação antes da alta. É nos primeiros
dias pós-parto que se evidenciam as dificuldades circunstanciais
(fissuras, pega incorreta, mamilos planos, etc) as quais poderão
ser vencidas com o auxilio de pessoal especializado e o apto a
detectá-las.
A amamentação precoce provoca a contração do útero e de
seus vasos, atuando como profilaxia nas hemorragias pós-parto,
diminuindo o risco de anemia e infecção poerperal. 87
• Supervisão da adaptação à vida extra-uterina
A mãe é a pessoa mais atenta no que diz respeito ao seu RN,
sendo de grande auxilio na detecção precoce de distúrbios que o
mesmo possa vir a apresentar, permitindo a pronta intervenção
médica (apnéia, taquipnéia, cianose, hipoglicemias, etc).
• Favorecimento do vínculo mãe-filho
A mãe é o principal agente de estimulação do bebê, uma vez
que o contato entre os dois é intimo e freqüente. O AC permite
essa interação favorecendo o estabelecimento de vínculos afe-
tivos, indispensáveis para o desenvolvimento afetivo-emocional
e social, ao longo de toda a infância.
• Redução na incidência de infecção no RN
O AC retira o RN de dentro dos Berçários tradicionais, em ge-
ral muito populosos, diminuindo suas chances de colonização
e infecção por germes hospitalares. Além disso, ao favorecer
o aleitamento, contribui para a melhoria precoce de seu perfil
imunológico graças à transmissão de agentes imunologicamente
competentes via leite materno.
• Promoção do bem-estar familiar
Ao permitir visitas de outros membros familiares, o AC ajuda a
inserir o novo membro, no contexto familiar, melhorando a qua-
lidade de seu acolhimento na chegada ao lar, e principalmente,
a perfeita integração do trinômio pai-mãe-filho. Favorece o inter-
câmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais mem-
bros da família, reforçando a unidade familiar.
Possibilita orientação à mãe e ao acompanhante (familiar) pela
Equipe Interdisciplinar.
É no AC que a mãe receberá orientações adequadas para que
se torne autoconfiante a fim de cuidar de seu bebê integralmente
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
(higienização, cuidados com o coto umbilical, alimentação, etc).
Deverá também ser conscientizada a respeito do possível surgi-
mento de sentimentos dúbios (ansiedade, cansaço, medo, baixa
auto-estima, etc) e receber ajuda para saber como lidar com eles,
eliminando quaisquer sentimentos de culpa.
Ao participar ativamente da visita médica para o exame do bebê,
a mãe tem a oportunidade de trocar informações com o pediatra,
tirar dúvidas e compreender melhor o comportamento do mesmo.
• Favorece trocas de experiência entre as mães;
• Aumenta o número de crianças acompanhadas no serviço.
• Para a equipe de saúde
Permite o treinamento da equipe favorecendo o conceito da
superioridade da saúde familiar sobre os cuidados individuais;
diminui o risco de infecção hospitalar e otimiza a utilização das
unidades de risco neonatal; permite uma melhor integração en-
tre as equipes obstétricas e neonatais.
Admissão
O binômio mãe-filho ingressará no setor de Alojamento Conjunto
procedente da Sala de Parto ou do Setor de Cuidados Intermediários,
na ausência de patologia que contra indique seu contato imediato.
Mães Atendidas no Alojamento Conjunto
Mulheres que no pós-parto se encontram em boas condições
de saúde física e mental.
A permanência do binômio em Alojamento Conjunto deve ser
dinâmica, permitindo que o Alojamento Conjunto seja iniciado,
suspenso e recomeçado a qualquer hora, dependendo das con-
88 dições físicas e emocionais da mãe e do recém-nascido.
Ao ingressar no Alojamento Conjunto, a mãe deverá receber in-
formações verbais e por escrito sobre o funcionamento deste setor.
RN Atendidos no Alojamento Conjunto Normal
• RN com boa vitalidade.
• Peso ≥ 2000 g.
• Idade Gestacional ≥ 35 semanas.
• Boa capacidade de sucção e deglutição.
Estes critérios não são estáticos estando na dependência da
estrutura do serviço e das características do paciente. Se houver
pessoal devidamente treinado para dar assistência em situações
especiais nada impede que um RN de menor peso, porém peque-
no para idade gestacional (PIG) permaneça ao lado de sua mãe,
assim como RN portadores de malformações congênitas que não
impliquem em risco para sua vida. Esses RN e suas mães devem
ser colocados em enfermarias individuais, sempre que possível,
onde receberão atenção especial de médicos e psicólogos.
De acordo com o Ministério da Saúde (MS), sugere-se que pe-
riodicamente sejam realizadas as seguintes avaliações:
• Dos resultados quanto ao incentivo do aleitamento materno;
• Do desempenho da equipe;
• Da aceitação do sistema pela mãe e familiares;
• Dos resultados quanto à morbi-mortalidade neonatal
dentro do serviço;
• Dos conhecimentos maternos quanto aos cuidados das
crianças;
Normas Gerais
Os cuidados ao recém nascido como exame físico, banho e
higienização, devem ser realizados no próprio setor de AC. Pro-
cedimentos como coletas de sangue e curativos serão realizados
num local reservado.
As mães serão gradualmente treinadas pela equipe quanto à
amamentação por livre demanda, higienização, cuidados com o
coto umbilical, etc..
A visita médica deve ser diária, pela manhã, com reavaliação
dos bebês de risco à tarde e/ou noite (RN com risco para hipoglice-
mia, icterícia precoce, mães com dificuldade para amamentar, etc.
Alta Hospitalar
A alta deverá ocorrer no mínimo com 48 horas de vida, após es-
tabelecimento da lactação plena e sucção adequada. Nos casos
em que houver incompatibilidade Rh ou ABO com Coombs direto
positivo a alta ocorrerá após 72 horas de observação.
RN pré-termo com peso em torno de 2350 g deverão aguar-
dar a curva de peso estabilizar ou iniciar ascensão, com boa
sucção e mão com boa lactação.
É importante que na alta hospitalar a família esteja segu-
ra quanto aos cuidados com o recém-nascido e que a equipe
interdisciplinar durante a sua internação hospitalar consiga
transmitir suas orientações e cuidados da mesma forma para
que não gere dúvidas no futuro.
Segundo MS, segue algumas atribuições da equipe de saúde:
• Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou be-
bida, além do leite materno, a não ser que seja indicado
pelo médico;
• Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças ama-
mentadas ao seio;
• Proibir que as mães amamentem outros recém-nascidos
que não os seus (amamentação cruzada);
• Orientar a participação gradual da mãe no atendimento
ao recém-nascido;
• Realizar visita diária às puérperas, esclarecendo, orien-
tando, e dando segurança à mãe quanto ao seu estado
e ao de seu filho;
• Ministrar às mães palestras e aulas abordando conceitos
de higiene, controle de saúde e nutrição;
• Participar do treinamento em serviço, como condição bá-
sica para garantir a qualidade da assistência;
• Na alta preencher o cartão da criança e orientação para acom-
panhamento no Centro de Saúde mais próximo de sua casa.
Na alta deverá ser realizado dois testes;
• o Teste do pezinho
• o Teste do coraçãozinho, através da realização da oxime-
tria de pulso. O tempo gasto na sua realização é inferior a
4 minutos. Deve haver um treinamento dos profissionais
antes da sua implantação.
Cerca de 1 a 2 de cada 1000 recém-nascidos vivos apresentam
cardiopatia congênita crítica.. Em torno de 30% destes recém-nas-
cidos recebem alta hospitalar sem o diagnóstico, e evoluem para
choque, hipóxia ou óbito precoce, antes de receber tratamento
adequado.
Local de aferição: membro superior direito e em um dos mem-
bros inferiores
Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido
esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie
uma onda de traçado homogêneo.

Momento da aferição: Entre 24 e 48 horas de vida, antes da
alta hospitalar.
Resultado normal: Saturação periférica de O2 (SatO2) maior ou
igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito e
membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do
membro superior direito e membro inferior.
Resultado anormal: Caso qualquer medida da SatO2 seja me-
nor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3%
entre as medidas do membro superior direito e membro inferior,
uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o re-
Alojamento Conjunto para RN Especiais
Definição
Área do Alojamento Conjunto específica para recém-nascidos
necessitando de cuidados especiais, porém estáveis e em oxi-
gênio sob cateter com oximetria de pulso nos casos de displasia
broncopulmonar em fase de retirada gradual do mesmo.
Admissão
RN que estiveram moderada ou gravemente enfermos, mas que
tiveram sua condição clínica estabilizada não mais necessitando de
UTIN, não devem ser privados da companhia diuturna de sua mãe,
devendo ser transferidos para um AC especial onde receberão cui-
dados semi-intensivos de médico e de enfermagem especializada.
A participação ativa da mãe e do pai (enquanto visita não deve
ser restringida) em muito contribuirá para a pronta recuperação
do RN, dando tranqüilidade à família e ao pediatra, no momento
da alta. E permitindo que a mãe seja treinada e supervisionada
pela equipe quanto ao cuidado de seu bebê (prematuros, colos-
tomias etc...). Quando irá adquirir segurança para transição da
UTIN até o domicílio.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
sultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado
dentro das 24 horas seguintes.
Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e espe-
cificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias críticas po-
dem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do
tipo coarctação de aorta. A realização deste teste não descarta a
necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado
em todo recém-nascido, antes da alta hospitalar
89
• RN com IG ≥ 33 S.
• RN com Peso ≥ 1450g (com ou sem dieta por sonda dro-
gátrica).
• RN em tratamento de distúrbios metabólicos.
• RN em tratamento de infecção inespecífica, porém já estável.
• RN em tratamento de infecção congênita específica (sífilis em
antibióticoterapia venosa, retinopatia da prématuridade, etc).
• RN portador de malformação que não permita sua per-
manência em AC normal.
• Em uso de Oxigênio, oximetria de pulso
• Cardiopatas
• Pacientes cirúrgicos (gastrosquise, colostomias, hérnia
diafragmática, etc..)
• Asfixicos e neurológicos
Grande é o número de bebês que podem e devem se tratados
ao lado de suas mães na dependência da estrutura do serviço e
a equipe não deve medir esforços para que a separação do binô-
mio (mãe-filho) seja a mais breve possível.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Critérios de Alta
Para Recém-nascidos pré-termos:
• Idade gestacional ≥35 semanas,
• Peso ≥1800 g. (Embora, segundo as normas do Ministé-
rio da Saúde para o Atendimento Humanizado do RN de
baixo peso/Método Canguru, o peso mínimo seja de 1600
g, esse critério foi consenso entre os colegas do nosso
serviço devido à nossa clientela ser do entorno e cidades
próximas de Brasília, podendo haver exceções a serem
avaliadas caso a caso)
• Curva ponderal ascendente com ganho superior à 15g
por quilo por dia por um período mínimo de 3 dias conse-
cutivos, preferencialmente em seio exclusivo.
• Bom controle térmico em berço comum
• Ausência de apnéia há pelo 5 dias do episódio em uso
ou não de cafeína
• Estabilidade Clínica
• Ausência da necessidade de medicação endovenosa.
• Tolerância alimentar adequada por via oral, sem cianose,
engasgos ou dificuldade respiratória. Em casos excep-
cionais os bebês poderão ter alta com dieta por sonda
orogástrica, enteral, ou gastrostomia.
A alta deve ser planejada pela equipe interdisciplinar da Uni-
dade de Risco Intermediário e requer o preparo dos familiares ou
responsáveis pelo bebê. Preparo tal que garanta que RN tenha a
mesma qualidade de cuidado do hospital em seu domicílio. Assim,
estes pacientes deverão receber o resumo de alta, tabela de peso,
resultados dos exames e do teste da orelhinha, cartão da criança
devidamente preenchido, receita (medicação oral), orientações so-
bre dieta, retorno agendado no ambulatório de prematuros/cangu-
90 ru, oftalmologia (segmento de ROP) e vacinação já em andamento.
Unidade Canguru
Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhões de crianças
prematuras e com baixo peso. Destas, um terço morre antes de
completar 1 ano de vida.
No Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil são as afec-
ções perinatais, que compreendem os problemas respiratórios, a
asfixia ao nascer e as infecções, mais comuns em crianças prema-
turas e de baixo peso. Além disso, muitos bebês são acometidos de
distúrbios metabólicos, dificuldade em alimentar-se e para regular a
temperatura corporal.
O Brasil hoje vem trabalhando com a visão paradigma, que é
a da atenção humanizada à criança, à mãe e à família, respei-
tando-as em suas características e individualidades (consulte o
capítulo Atenção Humanizada ao Recém-Nascido)
A humanização do nascimento, por sua vez, compreende ações
desde pré-natal, em que todo o esforço para evitar condutas intem-
pestivas e agressivas para o bebê deve ser realizado. A atenção ao
recém-nascido deverá caracterizar-se pela segurança técnica da
atuação profissional e condições hospitalares adequadas, aliadas
à suavidade no toque durante a execução de todos os cuidados
prestados. Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do
psiquismo fetal, da mãe e da família. Trabalho importante também
deve ser desenvolvido com a equipe de saúde, oferecendo-lhe me-
canismos para melhor qualidade no trabalho interdisciplinar.
A equipe responsável pela assistência ao recém-nascido deve-
rá ser habilitada para promover:
• A aproximação, o mais precocemente possível, entre a
mãe e o bebê para fortalecer o vínculo afetivo garantindo
o alojamento conjunto, desde que possível;
• O estímulo ao reflexo de sucção ao peito, necessário para
o aleitamento materno e para estimular a contratilidade
uterina, logo que possível;
• A garantia de acesso aos cuidados especializados neces-
sários para a atenção ao recém-nascido em risco.
A promoção desses aspectos inclui o respeito às condições físi-
cas e psicológicas da mulher diante do nascimento.
Nessa linha de pensamento, desde o início dos anos 80, após expe-
riência pioneira realizada na Colômbia, vários pediatras têm atribuído
importância especial, no aspecto psicológico, ao contato pele a pele
entre a mãe e seu bebê. Assim, espera-se que haja um vínculo mãe-fi-
lho muito maior, que auxilie o desenvolvimento psicomotor dos recém-
nascidos, notadamente os de baixo peso, e promova o aleitamento
materno. Conhecido como Método Canguru, tal forma de atendimen-
to tem sido utilizada em unidades de saúde também em nosso país.
Definição
“Método Canguru” é um tipo de assistência neonatal que impli-
ca contato pele a pele precoce entre a mãe e o recém-nascido de
baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que ambos enten-
derem ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma
maior participação dos pais no cuidado a seu recém-nascido.
A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de
baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição
vertical, contra o peito do adulto.
Só serão considerados como Método Canguru os sistemas
que permitam o contato precoce, realizado de maneira orienta-
da, por livre escolha da família, de forma crescente e segura e
acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saú-
de adequadamente treinada.
Vantagens
• Aumento do vínculo mãe-filho (diminuindo o risco de
abandono, negligência e maus tratos);
• Menor tempo de separação mãe-filho, evitando longos
períodos sem estimulação sensorial:
• Estímulo ao aleitamento materno, favorecendo maior fre-
qüência, precocidade e duração;
• Maior competência e confiança dos pais no manuseio de
seu filho de baixo peso, mesmo após a alta hospitalar;
• Melhor controle térmico;
• Menor número de recém-nascidos em unidades de cuida-
dos intermediários, devido à maior rotatividade de leitos;
• Melhor relacionamento da família com a equipe de saúde;
• Diminuição da infecção hospitalar;
• Menor permanência hospitalar.
• Favorece o ganho de peso;
• Previne apnéia;
• Bebês mais calmos;
• Funciona como medida anti-refluxo, uma vez que o bebê
é favorecido pela posição:
População a ser Atendida
• Gestantes com situações clínicas ou obstétricas com
maior risco para o nascimento de crianças de baixo peso.
• Recém-nascidos de baixo peso, desde o momento de ad-
missão na Unidade Neonatal até sua alta hospitalar, quando
deverão ser acompanhados por ambulatório especializado.
• Mães e pais que, com suporte da equipe de saúde, deve-
rão ter contato com seu filho o mais breve possível e re-
ceber adequada orientação para participar do programa.

Aplicação do Método
O método é desenvolvido em três etapas:
1º etapa ( Na UTI Neonatal)
Período após o nascimento de um recém-nascido de baixo peso
que, impossibilitado de ir para o alojamento conjunto, necessita
de procedimentos deverão seguir os seguintes cuidados especiais:
• Orientar a mãe e a família sobre as condições de saúde
da criança, ressaltando as vantagens do método. Estimu-
lar o livre e precoce acesso dos pais à Unidade Neonatal,
proporcionando sempre que possível o contato tátil com
a criança. É importante que essas visitas sejam acom-
panhadas pela equipe assistencial, para que orientações
como medidas de controle de infecção (lavagem ade-
quada das mãos), informações sobre os procedimentos
hospitalares utilizados e as particularidades ambientais
possam ser mais bem compreendidas pela família.
Nessa etapa deverão ser iniciadas as medidas para estímulo
à amamentação. Dessa forma, ensinam-se os cuidados com as
mamas, a ordenha manual e a armazenagem do leite ordenhado.
Deve-se implantar a co-participação da mãe no estímulo à suc-
ção e na administração do leite ordenhado, além dos adequados
cuidados de higienização.
Nas situações em que as condições clínicas da criança permi-
tem, deverá ser iniciado o contato pele a pele direto entre mãe
e criançaprogredindo até a colocação do recém-nascido sobre o
tórax da mãe ou do pai.
• Ressaltar sempre a importância da atuação da mãe e da
família na recuperação da criança.
• Após o parto, os primeiros cinco dias deverão ser utilizados
para prestar todos esses ensinamentos à mãe e à família.
Portanto, deve ser assegurada à puérpera, a permanência
na unidade hospitalar pelo menos durante esse período,
recebendo todo o suporte assistencial necessário.
Decorrido esse período, se a criança não preencher os cri-
térios de entrada na etapa seguinte e houver necessidade da
volta da mãe ao domicílio, deverão ser assegurados a puérpera
as seguintes condições:
• Vinda diária à unidade hospitalar, onde manterá contato
com seu filho, receberá orientação e manterá a ordenha
do leite;
• Auxílio transporte para a vinda diária à unidade de saúde;
• Refeições durante a permanência diurna na unidade
(lanche pela manhã, almoço e lanche à tarde);
• Espaço adequado para a permanência, que permita des-
canso e possa ser utilizado para palestras. Esse espaço
servirá também para congraçamento entre mães o que
propiciará maior confiança materna;
• O pai terá acesso à unidade e será estimulada sua parti-
cipação nas reuniões com a equipe de saúde.
2ª etapa ( No Alojamento de Cuidados Intermediários)
O recém-nascido encontra-se estabilizado e poderá ficar com
acompanhamento contínuo de sua mãe. Nessa etapa, após o pe-
ríodo de adaptação e treinamento realizados na etapa anterior, a
mãe e a criança estarão aptas a permanecer em enfermaria con-
junta, onde a posição canguru será realizada pelo maior tempo
possível. Essa enfermaria funcionará como um “estágio” pré-alta
hospitalar da mãe e do filho.
São critérios de elegibilidade para a permanência nessa enfermaria:
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Da mãe:
• Certeza de que quer participar desse tipo de assistência,
se tem disponibilidade de tempo e existência de um ser-
viço social de apoio;
• Certeza de que a decisão seja tomada por meio de con-
senso entre mãe, familiares e profissionais da saúde;
• Capacidade de reconhecer as situações de risco do re-
cém-nascido (mudança de coloração da pele, pausas res-
piratórias, regurgitações e diminuição de movimentação);
• Conhecimento e habilidade para colocação da criança
em posição canguru.
Da criança:
• Estabilidade clínica;
• Nutrição enteral plena (peito, sonda gástrica ou copo);
• Peso mínimo de 1.250g;
• Ganho de peso diário maior que 15g.
Para que haja ganho de peso, deve-se garantir a amamenta-
ção a cada duas horas no período diurno e a cada três horas no
período noturno.
As crianças que não apresentarem ganho adequado de peso
devem realizar complementação láctea com leite posterior da
própria mãe, via sonda gástrica ou copo.
A utilização de medicamentos orais (complexo vitamínico,
medicação contra o refluxo gastroesofágico, xantinas, etc.) não
contra-indica a permanência nessa enfermaria.
A administração de medicação intravenosa intermitente, atra-
vés de dispositivo intravascular periférico, também não contra-
indica a permanência em posição canguru.
São critérios para a alta hospitalar com transferência para 91
a 3ª etapa:
• Mãe segura e bem orientada e familiares conscientes
quanto ao cuidado domiciliar da criança;
• Mãe psicologicamente motivada para dar continuidade
ao trabalho iniciado na maternidade;
• Compromisso materno e familiar para a realização do
método por 24 horas/dia;
• Garantia de retorno freqüente à unidade de saúde;
• Condição de acompanhamento ambulatorial assegura-
da, sendo que na primeira semana a freqüência deve-
rá ser de três consultas; na segunda semana, de duas
consultas; e na terceira semana e nas seguintes, de pelo
menos uma consulta até o peso de 2.500g;
• Condição de recorrer à unidade hospitalar de origem a qual-
quer momento de urgência, quando ainda na terceira etapa
• Além dos já descritos nos critérios descritos anteriormente
3ª etapa
Essa etapa consiste no adequado acompanhamento da crian-
ça no ambulatório após a alta.
São atribuições do ambulatório de acompanhamento:
• Realizar exame físico completo da criança tomando como
referências básicas o grau de desenvolvimento, o ganho
de peso, o comprimento e o perímetro cefálico, levando-
se em conta a idade gestacional corrigida;
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo entre a criança e a família;
• Corrigir as situações de risco, como ganho inadequado
de peso, sinais de refluxo, infecção e apnéias;
• Orientar e acompanhar tratamentos especializados,
como exame oftalmológico, avaliação audiométrica e fi-
sioterapia motora;
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Orientar esquema adequado de imunizações.
O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes
características:
• Ser realizado pela equipe interdisciplinar treinada e fami-
liarizada com o seguimento do recém-nascido de risco;
• Observar a periodicidade já referida em item anterior;
• Ter agenda aberta, permitindo retorno não agendado
caso a criança necessite;
• Levar em conta que é a criança que determinará o tempo de
permanência em posição canguru, o que ocorre, de modo
geral, quando ela atinge o termo ou o peso de 2.000g;
• Após o peso de 2.500g, o acompanhamento passa a ser
orientado de acordo com as normas para acompanhamento
de crescimento e desenvolvimento do Ministério da Saúde.
• Além dos já descritos anteriormente.
O Acompanhamento Ambulatorial
A terceira etapa do Método Canguru dá continuidade à assis-
tência ao recém-nascido prematuro de baixo peso após a alta
hospitalar. Apesar de, na segunda etapa, não se estipular obriga-
toriedade de tempo em posição canguru, na terceira, por motivo
de segurança, recomenda-se essa posição em tempo integral.
Portanto, a participação do pai e de outros familiares deverá ser
estimulada na colocação da criança em posição canguru. São
emprestados kits cangurus para casa.
Essa etapa é mais simples em sua organização estrutural, mas
exige da equipe atenção cuidadosa para o reconhecimento de si-
tuações de risco imediato (bebê-família) para que uma adequada
intervenção possa ser estabelecida.
92 Um grande desafio nessa fase é a manutenção do aleitamen-
to materno. Assim, a equipe deve estar adequadamente prepara-
da para lidar com as dificuldades que podem surgir.
Objetivo do Acompanhamento Ambulatorial
Atribuições do ambulatório
a vacinação é quando eles se apresentam em fase de ganho de
peso, sem apresentar distúrbios agudos ou patologias graves.
Bebês prematuros apresentam algumas particularidades
em relação à sua suscetibilidade a algumas doenças e ina-
dequada resposta a algumas vacinas. Há que se considerar a
aplicação de alguns imunizantes especiais nesses pacientes e
um calendário personalizado deve ser utilizado.
Uma importante medida de prevenção é vacinar todos os fun-
cionários da Unidade Neonatal, pais e cuidadores com a vacina
para influenza e com uma dose de reforço da vacina tríplice ace-
lular do tipo adulto, a fim de evitar a transmissão da influenza e
da coqueluche ao recém nascido.
Outra estratégia importante, mas pouco lembrada e pratica-
da, é a imunização da gestante contra influenza, pois protege
o bebê nos primeiros seis meses de vida, época que ele ainda
não pode receber a vacina.
Essas vacinas, quase todas, estão disponíveis nos centros de
referência de imunobiológicos especiais (CRIE).
Recomendações da Associação Brasileira de Imunizações
(SBIm) – 2010
Vacinas, Recomendações e Cuidados Especiais
Vacina BCG ID
Deverá ser aplicada na maternidade, em recém-nascidos com
peso maior ou igual a 2000 g. (Poucos estudos mostram eventual
diminuição da resposta imune ao BCG em menores de 2000g)
Vacina Hepatite B (recombinante)
Consulte o capítulo de Hepatite B
Prevenção da Transmissão perinatal em recém-nascido prema-
turos com menos de 2 Kg
Recém-Nascidos de Mães AgHBs Positivas
Vacina + HBIG Nascimento
1ª dose
(0,5 ml IM) (<12 horas)
Vacina 2ª dose 1 mês
Vacina 3ª dose 2 meses
Vacina 4ª dose 6 meses

• Garantir a continuidade da assistência ao bebê e a sua Recém-Nascidos de Mães Sem Triagem AgHBs
família.
Vacina + HBIG Nascimento
• Observar e incentivar a realização do método nesse período. 1ª dose
(0,5 ml IM) (<12 horas)
• Avaliar, incentivar, encorajar e apoiar o aleitamento materno.
Dar mais 3 doses
• Realizar exame físico do bebê tomando como referên- Mãe AgHBs positiva 1 mês
da vacina
cias básicas o grau de desenvolvimento, ganho de peso,
A 1ª dose pode ser
estatura e perímetro cefálico, levando em conta a idade Aguardar peso > 2
Mãe AgHBs retardada até 1 mês
gestacional pós-concepção Kg para completar
negativa de idade se a mãe
esquema;
• Realizar ecotransfontanelar / fundo de olho for AgHBs negativa
• Observar a administração dos medicamentos prescritos. HBIG: globulina hiperimune contra o vírus da hepatite B; IM: in-
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo entre o bebê e sua família. tramuscular; AgHBs: antígeno da superfície do vírus da hepatite B.
• Detectar e intervir em situações de risco, como ganho de
peso inadequado, sinais de refluxo gastroesofágico, in- Palivizumabe
fecções, apnéias, uso de O2 , etc. Durante o período de circulação do vírus sincicial respiratório
• Orientar e acompanhar tratamentos especializados que em nosso país (março a setembro).
o caso venha requerer É um anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório
• Orientar esquema adequado de imunização. (VSR). É indicado para prematuros com idade gestacional menor
de 28 semanas com até um ano de idade, e para bebês com dis-
Vacinação do Prematuro plasia broncopulmonar e cardiopatas em tratamento clínico nos
últimos seis meses com até dois anos de idade. É recomendado
A sobrevida de bebês prematuros com idade gestacional abaixo para os demais prematuros até o sexto mês de vida, especial-
de 28 semanas tem sido cada vez maior. A hospitalização prolon- mente para aqueles com idade gestacional de 29 a 32semanas,
gada destes bebês, que às vezes permanecem hospitalizados por ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou mais fatores
três meses ou mais, não deve ser um fator limitante para o início de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, po-
da vacinação. Os prematuros devem receber suas vacinas segun- luição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doen-
do a sua idade cronológica. E o momento adequado para iniciar ças neuromusculares graves.

Dose 15 mg/kg de peso, em cinco doses mensais consecuti-
vas, aplicadas por via intramuscular.
 Vacina pneumocócica 10 (conjugada)
Iniciar o mais precocemente possível (aos dois meses). Res-
peitando a idade cronológica. Bebês pré-termos e de baixo peso
apresentam maior incidência de doença pneumocócica invasiva,
cujo risco aumenta quanto menor a idade gestacional e o peso
ao nascimento. Três doses: aos dois, quatro e seis meses e um
reforço aos 15 meses.
Vacina Influenza (gripe)
Respeitando a idade cronológica. Duas doses a partir dos seis
meses com intervalo de 30 dias entre elas.
Vacina Poliomielite
Utilizar somente vacina inativada (injetável) em recém-nasci-
dos internados na unidade neonatal.
Vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada)
Por se tratar de vacina de vírus vivos atenuados, a imunização
contra o rotavírus só deve ser realizada após a alta hospitalar,
respeitando-se a idade limite para administração da primeira
dose. Primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias. Segun-
da dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
Vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus
influenzae b (conjugada)
Preferencialmente utilizar vacinas acelulares. A utilização de
vacinas acelulares reduz o risco de apnéias e episódios convulsi-
vos pós-aplicação da vacina tríplice bacteriana.
Vacina meningocócica C (conjugada)
Respeitar idade cronológica
Vacinas MMR e Febre Amarela
Respeitar a idade cronológica
Assistência ambulatorial na terceira etapa
O objetivo principal da avaliação ambulatorial é manter a periodici-
dade das consultas individualizadas, de acordo com o fator de risco,
para que a intervenção, quando necessária, ocorra precocemente,
diminuindo a possibilidade de reinternação dos bebês observados.
Periodicidade das consultas
Devemos estabelecer critérios baseados no peso de alta da se-
gunda etapa, conforme o quadro a seguir, Retornos posteriores,
salvo situações especiais:
Semanas Programação de Retorno
Primeira semana Três consultas
Segunda semana Duas consultas
Terceira semana Uma consulta
A primeira consulta deve ocorrer 48 horas após a alta
O acompanhamento se dá até o bebê alcançar o peso de
2.500g ou ter inserção em ambulatório de seguimento de risco.
Tipos de Consulta
Devemos ter conhecimento de que não se trata de uma con-
sulta de puericultura, e sim de um momento de troca, de uma
atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base na
demanda da família.
A consulta pode ser individual, quando há apenas uma família- e
bebê – a ser avaliada e orientada, ou coletiva, quando trabalha-
mos com mais de uma família – e bebês. O atendimento no primei-
ro momento é coletivo, baseado nas situações apresentadas pelas
mães. Provocamos uma discussão em grupo sob nossa orienta-
ção. Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebês são submeti-
dos a um exame clínico sumário, aferindo dados antropométricos
necessários, e informamos à família individualmente, de acordo
com suas necessidades.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Sempre que necessário, a consulta deve ser interdisciplinar, soli-
citando o profissional em questão ou encaminhado informalmente.
Natureza das Consultas
Há necessidades de estabelecermos uma sistematização nas
consultas para que, mais uma vez, possamos anteceder possí-
veis dificuldades ou desvios da normalidade.
É importante ficarmos atentos aos seguintes aspectos:
Sempre iniciar o primeiro contato de retorno à unidade per-
guntando:
• Como foi o primeiro dia de vocês?
• Que dúvidas você necessita esclarecer?
• E o aleitamento, como está?
• Como está o manejo canguru domiciliar?
• Não perder a oportunidade de estabelecer laços de con-
fiança, de demonstrar o quanto é importante a participa-
ção da família na terceira etapa do manejo canguru e a
vital importância do aleitamento exclusivo.
• Se houver oportunidade, visitar a residência da família
previamente e, se possível, orienta-la da melhor maneira,
não se esquecendo de que se devem respeitar as condi-
ções socioculturais de cada um.
• Lembrar-se de rever a realização de exames durante a
internação, como TSH/PKU, ultra-som, transfontanela,
teste da orelhinha, entre outros.
Primeira consulta
Trabalhar com a demanda da família
• Avaliação pondero-estatural
• Exame clínico sumário
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo mãe-bebê 93
• Diagnóstico, tratamento e orientação
• Enfatizar o aleitamento exclusivo
• Imunização: anti-hepatite B
• Rever sumário de alta e atentar para controles especiais
Segunda consulta
Trabalhar com a demanda da família
• Avaliação pondero-estatural
• Exame clínico sumário
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo mãe-bebê
• Diagnóstico, tratamento e orientação
• Prevenir risco de anemia da prematuridade
• Prevenir risco da doença metabólica óssea da prematu-
ridade
• Rever sumário de alta e atentar para controles especiais
• Avaliar risco de reinternação
Terceira consulta
Trabalhar coma demanda da família
• Avaliação pondero-estatural
• Exame clínico sumário
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo mãe-bebê
• Diagnóstico, tratamento e orientação
• Enfatizar o aleitamento exclusivo
• Avaliação com nutricionista, assistente social e psicólogo
• Avaliar risco de reinternação
Quarta e quinta consultas
Trabalhar coma demanda da família
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• principal enfoque: consulta de enfermagem
• Avaliação pondero-estatural
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo mãe-bebê
• Enfatizar o aleitamento exclusivo
• Palestras educativas com folder explicativo
• Avaliar risco de reinternação
Sexta consulta e demais
Trabalhar com a demanda da família
• Principal enfoque: consulta de enfermagem
• Avaliação pondero-estatural
• Avaliar o equilíbrio psicoafetivo mãe-bebê
• Enfatizar o aleitamento exclusivo
• Palestras educativas com folder explicativo
• Realizar encaminhamentos necessários
• Avaliar risco de reinternação
Sinais de Alerta
• Mudança de coloração da pele (cianose, pele marmórea,
palidez intensa, icterícia).
• Pausas respiratórias.
• Desconforto respiratório.
• Hipoatividade.
• Irritação intensa.
• Regurgitação freqüente.
• Vômitos.
• Diminuição ou recusa do seio/dieta.
• Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Algumas dessas situações clínicas (regurgitação freqüente,
vômitos, ganho ponderal insuficiente ou perda de peso leve/mo-
94 derada) poderão ser criteriosamente manejadas no ambulatório.
Considerar sempre a reinternação do bebê (na dúvida, uma so-
lução intermediária pode ser a observação na unidade por algu-
mas horas enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de
exames laboratoriais).
Reinternação
Após a alta hospitalar e durante o programa ambulatorial (eta-
pa 3), o serviço deverá garantir à família assistência 24 horas por
profissional habilitados.
Havendo necessidade de reinternação, ela deverá ser pre-
ferencialmente no hospital onde o programa é realizado. Não
existindo essa possibilidade, a equipe será responsável pelo
adequado encaminhamento desse bebê para unidade de refe-
rência. A família é orientada a procurar o Hospital Regional mais
próximo de sua residência.
Causas mais freqüentes de reinternação
• Apnéia.
• Broncoaspiração.
• Problemas respiratórios. (infecção de vias aéreas/pneu-
monia)
• Diarréias.
• Infecção do trato urinário.
• Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
• Anemias graves com necessidade de hemotransfusão.
• Cardiopatias descompensadas.
Recursos Mínimos para a
Implantação da Terceira Etapa
Características do ambulatório
• Ter uma norma escrita sobre o manejo do “bebê canguru”
em cuidado ambulatorial de fácil acesso para toda a equipe.
• Realização do manejo preferencialmente por profissional
da equipe de assistência intra-hospitalar (etapa 2).
• Ter a agenda aberta, permitindo que o bebê possa ser
trazido em caso de necessidade, mesmo que não esteja
agendado.
• Freqüência de retorno mínima de três consultas na pri-
meira semana; duas na segunda e uma a partir da tercei-
ra semana até o peso de 2.500g (observar que o primeiro
retorno deverá ser obrigatoriamente dentro das primeiras
48 horas pós-alta hospitalar).
• Ter um sistema de busca ativa para o bebê que não com-
parece no retorno previsto (através do Serviço Social)
• Ter um sistema de referência / contra-referência com o
sistema de saúde da região.
• Ter em mãos o resumo de alta e evolução durante o pro-
grama intra-hospitalar (etapas 1 e 2), além do cartão atu-
alizado e últimos exames
Recursos humanos
• Médico pediatra com treinamento no Método Canguru,
em acompanhamento de bebês de risco, em aleitamento
materno e em alimentação de bebês prematuros/de bai-
xo peso ao nascer.
• Auxiliar de enfermagem com conhecimento do Método
Canguru e de aleitamento materno.
• Enfermeira responsável com conhecimento do Método
Canguru e de aleitamento materno.
• Possibilidade de assistência dos Serviços de Psicologia e
Assistência Social.
Recursos físicos e matérias
Sala de consulta ambulatorial que obedeça às normas já exis-
tentes para essa área, com:
• Maca com possibilidade para elevar cabeceira.
• Pia.
• Cadeiras.
• Mesa.
• Balança.
• Estetoscópio.
• Otoscópio.
• Lanterna.
• Régua antropométrica.
• Fita métrica.
• Termômetro.
• Impressos para encaminhamento/solicitação de exa-
mes/receituário.
• Planilha de controle ambulatorial.
• Material para avaliação oftalmológica/auditiva.
Recomendações
Idealmente, os Serviços que atendem bebês prematuros deve-
riam organizar um programa de acompanhamento follow-up com
retornos regulares aos 3,6,9,12,18,24 meses pelo menos. Assim
se poderia garantir, nessa fase mais precoce’ do bebê, um acom-
panhamento mais adequado de seu crescimento e desenvolvi-
mento global. Nesse acompanhamento deveriam ser incluídas
reavaliações oftalmológica e auditiva.
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

Por ocasião da alta do programa, os Serviços que ainda não

possuem um programa de acompanhamento deverão encami-
nhar o bebê para ser acompanhado em outra unidade que possa
recebê-lo (centro de referência ou ambulatório da rede básica –
nesse caso, tentar sensibilizar e treinar um pediatra da rede para
que possa servir de referência para esses bebês).
Follow–up com Equipe multidisciplinar (Consulte O Capítulo
Seguimento Do Recém-Nascido De Risco)

Bibliografia
• JOAQUIM MCM, Filho Correa L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira
ND, Nader PJH, Margotto PR. Organização da Assistência Neonatal. Manual de Assistência
ao Recém-Nascido, Ministério da Saúde, pg 11, 1994.
• UNGERER RLS, Miranda ATS. História do Alojamento Conjunto. J Pediatr (Rio J) 75:5, 1999.
• PESSOTO MA. Alojamento Conjunto Tardio. In: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de
Neonatologia. UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 36, 1998.
• BRENELLI MA. Alojamento Conjunto. In: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neo-
natologia. UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 24, 1998.
• MONTRONI VG. Avaliação de um progresso educativo de incentivo ao aleitamento materno
e estimulação precoce para as mães de nível sócio-econômico baixo. Tese de Mestrado-
Universidade Federal de São Carlos, 1992
• Método Canguru-Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso-Método Mãe Can-
guru (Manual Técnico). Ministério da Saúde, Brasília, 2002
• KELLY MM. Primary care issues for the healthy premature infant. J Pediatr Health Care.
20:293, 2006.
• ZACCAGNINI L. Planejamentode alta. In: Clohertty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de
Neonatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 143,2005
• MOYA FR, SIERRA TM. Indo para casa. In: Moya FR, Sierra TM. Guia dos pais do bebê
prematuro. São Paulo: Phoenix; p.83, 2006
• FONSECA LM, SCOCHI CG, ROCHA SM, LEITE AM. Cartilha educativa para orientação ma-
ternal sobre os cuidados com o bebê prematuro. Ver Latino-Am Enfermagem. 12:65,2004
• GOMELLATL, CUNNINGHAM, EYAL FG, ZENK KE. O recém-nascido está pronto para a alta?
In: Gomella, TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatologia: manejo, procedimen-
tos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. Porto Alegre: Artmed, p.
342,2006
• GARTNER LM, GREER FR; Section on Breatfeeding and Committee on Nutrition. American
Academy of Pediatrics. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for
vitamin D intake. Pediatrics 111:908,2003.
• PROCIANOY SP, LEONE RL; PRORN Programa de Atualização em Neonatologia Ciclo 5 mó-
dulo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2007.
• MANUAIS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
• Manual de assistência ao recém-nascido. Secretaria de assistência à saúde. Coordenação
materno-infantil; 1994. 174p.
• - Manual brasileiro de Acreditação Hospitalar. Secretaria de Políticas de Saúde. Departa-
mento de Avaliação de Políticas de Saúde; 1999. 159p.
• Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método mãe-canguru. Secretaria
de Políticas de Saúde. Área de Saúde da Criança; 2002. 282p. 95
• 16. RESOLUÇÕES DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E CONSELHOS REGIONAIS DE
MEDICINA (www.portalmedico.org.br)
• CREMERJ nº 23 de 25/03/1998. Critérios mínimos que as unidades de saúde devem obe-
decer para prestação de serviços de assistência perinatal. Conselho Regional de Medicina
do estado do Rio de Janeiro.
• CREMERS nº 4 de 23/07/1999. Material mínimo necessário assistência pediátrica ao
parto. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul.
• DOCUMENTOS CIENTÍFICOS DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (www.sbp.com.br)
• Bohrer M. Triagem auditiva neonatal. Correios da SBP. Jul-Set/2002. P.5-7.
• Costa HP. Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido. Correios da SBP. Abr-
Jun/2003. P.10-1.
• Melo AC. Cartão de alta hospitalar para recém-nascido. Correios da SBP. Jan-Mar/2004.
• DOCUMENTOCIENTÍFIO DA SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO (SPSP)
• Segre CA, Costa HP, Freitas M, Border LS. Organização de serviços para atendimento à
criança e ao adolescente. SPSP; 2006.
• Diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta
de triagem neonatal. Departamentos de Cardiologia e Neonatologia da SBP Elaborado
em 7/11/2011
• Bradshaw EA, Cuzzi S, Kiernan SC et al. Feasibility of implementing pulse oximetry scre-
ening for congenital heart disease in a community hospital. J Perinatol. 2012, Jan 26.
• http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462
• http://www.prematuroimunizado.com.br/imunizacao/
• ttp://www.sbim.org.br/sbim_calendarios2010_prematuro.pdf
• Sáfadi MAP. Prevenção de hepatite B em Unidade Neonatal. In. Rodrigues FPM, Magalhães
M. Normas e condutas em Neonatologia, Atheneu, São Paulo, pg.159, 2008

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
2.5 ALEITAMENTO MATERNO
Nilcéia Peclat Lessa
Introdução
A espécie humana parece ser geneticamente programada
para a prática da amamentação. Embora se tenham encontrado
vasilhames próprios para alimentar crianças, datadas de 2.500
a.C. no Egito e que o uso de leite animal para alimentar bebes,
tenha sido descrito já no século XVII, a alimentação artificial tinha
pouco sucesso e as crianças morriam, ou de desnutrição ou de
diarréia. A verdade é que a humanidade se mantém quase 100%
de sua existência, amamentando seus descendentes, apesar de
ter deixado de ser esta uma pratica universal a partir do século
XX devido a influências sócio-culturais.
Há quem afirme que o uso de leite não humano para alimen-
tar crianças “é o maior experimento não controlado envolvendo a
espécie humana”. Felizmente as transformações genéticas não
ocorrem com a mesma rapidez que as mudanças culturais e espe-
ramos mudar a situação da amamentação antes que estas trans-
formações ocorram.
Nas últimas décadas (a partir de 70) iniciou-se um movimento
de resgate da pratica da amamentação na maioria dos paises, in-
clusive o Brasil, em resposta às denuncias freqüentes do aumento
da mortalidade infantil decorrente das conseqüências nefastas
do uso indiscriminado de leite de outras espécies. Estamos ain-
da longe de atender às recomendações da OMS no que concerne
ao numero de recém-nascidos amamentados e pelo período ade-
quado. No Brasil, a última pesquisa nacional sobre a situação do
96 aleitamento natural, realizada pelo Ministério da Saúde em 1999,
encontrou uma duração mediana de aleitamento materno de 7
meses e uma duração mediana de amamentação exclusiva de
apenas 1 mês. Apesar de 96% das mães iniciarem a amamenta-
ção, apenas 9,7% a mantém de forma exclusiva até os 4-6 meses
e 44,2% continuam amamentando seus filhos até um ano de vida.
Fisiologia da Lactação
Durante a gestação há um estimulo intenso e continuo no de-
senvolvimento alvéolo-lobular da glândula mamaria, sob ação do
estrogênio, progesterona, prolactina e lactogenio placentário. Com a
saída da placenta durante o parto, há uma queda brusca nos níveis
plasmáticos de progesterona, desencadeando o inicio da lactação.
A síntese do leite depende da prolactina e do esvaziamento
das mamas (sucção ou ordenha). A não remoção do leite induz
à inibição de sua produção.
A sucção provoca, graças à estimulação de terminações ner-
vosas areolares, liberação da prolactina pela adeno-hipófise e da
ocitocina pela neuro-hipófise. Esta ultima produz, alem da con-
tração muscular uterina, contração das células mio-epiteliais da
glândula mamaria com conseqüente liberação do leite – Reflexo
de Ejeção (ou de descida do leite).
O reflexo da prolactina decorre, obrigatoriamente, do estimulo
nervoso pela sucção; já o reflexo de ejeção tem também nature-
za psicossomática podendo ser inibido pela dor, stress, etc. ou
estimulado simplesmente ao ouvir o choro, ver ou ate imaginar
a presença do bebe.
Importância do Leite Materno
• Aspectos Nutricionais: O leite humano contem todos os
nutrientes necessários ao crescimento e desenvolvimen-
to da criança até os 6 meses de vida, na proporção exata,
inclusive de água não sendo necessário complementar,
exceto em situações especiais como vomito, diarréia, etc.
• Melhor digestibilidade: menos carga de solutos, melhor
relação lactoalbumina/caseína, presença de enzimas
como lípase, protease e amilase. As proteínas do leite
materno são a alfa-lactoalbumina, lactoferrina, lisozima,
soroalbumina e imunoglobulina. IgA ,IgG e IgM. O leite
materno é pobre em fenilalanina e tirosina cuja metaboli-
zação é limitada no RN. A leite de vaca tem 3 vezes mais
proteínas, que metabolizadas liberam altas concentra-
ções de uréia o que sobrecarrega os rins relativamente
imaturos do recém-nascido. A proteína predominante é
a caseína (82%) a qual produz coalhos grandes e consis-
tentes de difícil digestão Contém também betalactoalbu-
mina, ausente no leite humano, cuja hidrolise é lenta e
altamente alergênica sendo responsabilizada pelas aler-
gias provocadas pelo leite de vaca.
• Grande quantidade de ácidos graxos de cadeia longa (7 a 8
vezes mais que o leite de vaca) inclusive o ácido araquidô-
nico derivado do acido linoleico e o acido ducosahexanóico
derivado do linolênico que entram na composição dos fos-
folipídios encontrados na retina e sistema nervoso central.
• Maior nível sérico de colesterol em crianças alimentadas
com leite materno que nas alimentadas com leite de vaca,
o que favorece a indução de sistemas enzimáticos regula-
dores da biossíntese e catabolismo do colesterol o que se
acredita ser importante na prevenção da doença ateros-
clerótica do adulto.
• O ferro do leite materno é melhor absorvido provavelmen-
te devido à presença de vitamina C.
• A concentração de cálcio no leite de vaca é bem mais ele-
vada que no leite materno, porém grande parte é excreta-
da como palmitato não sendo aproveitada. A relação Ca/
P do leite humano é mais adequada.
• A presença de vitaminas é pequena tanto no leite ma-
terno quanto no leite de vaca, porém o RN sadio tem re-
servas adequadas com exceção da vitamina K o que é
compensado pela produção por sua flora intestinal e pela
administração rotineira ao nascer.
Composição do leite humano maduro em 100ml:
Calorias – Kcal 70
Proteínas – g 1,1
Carbohidratos – gr 7
Lipídeos – g 4
Na – mEq 0,7
Cl – mg mEq 1,1
K – mEq 1,3
Ca – mg 22
P – mg 14
Mg – mg 2,5
Zn – mg 0,3
Cu – mg 60
Vit A – mcg 190

Vit D – mcg 2,2
Vit E – mg 0,18
Vit C - mg 4,3
Ferro –mg 0,05
Vit. K-mcg 1,5
Aspectos Imunológicos
A quantidade de células de defesa presentes no leite materno,
nas duas primeiras semanas de lactação assemelha à encontra-
da no sangue (aproximadamente 4 mil células por mm3 ).
• Leite materno contém uma série de componentes imu-
nológicos como macrófagos, linfócitos, lactoferrina, li-
sossomas, fator bífido e imunoglobulinas. Mãe que entra
em contato com antígenos estranhos (como patógenos
presentes em uma UTI neonatal) produz anticorpos espe-
cíficos e as transfere ao RN, através de seu leite.
• A Enterocolite Necrosante (ECN) é seis vezes mais fre-
qüente em RN alimentados com formulas que com Leite
materno. O fator ativador de plaquetas (PAF) parece atu-
ar na fisiologia da ECN e a enzima que metaboliza o PAF,
a acetilhidroxilase-PAF está presente no leite materno
sendo sua concentração 5 vezes maior no leite de mães
de prematuros.
• O leite humano, principalmente de mães de prematuros,
tem efeito antiinflamatório conferindo proteção via matu-
ração da mucosa intestinal.
• Na colonização intestinal de RN alimentados com leite hu-
mano, predominam os lactobacilos e as bífido bactérias for-
mando uma flora acidófila que evita o crescimento de ente-
robactérias patogênicas (RN alimentados com formulas são
colonizados com enterobactérias, bacteróides e clostrídeos).
Desenvolvimento
Estudo de metaanálise feito por Anderson e cl em 1999; evi-
denciou melhor desempenho intelectual em crianças amamenta-
das ao seio, parecendo haver inclusive uma relação na proporção
de ingesta de leite humano e o QI destas crianças.
A estrutura cerebral é composta em 60% de lipídeos. Durante
o ultimo trimestre da gravidez, há uma maior aquisição de ácidos
graxos polinsaturados de cadeia longa (AA e DHA) transplacentá-
ria e no período pós-natal pelo leite materno.
Técnicas de Aleitamento
A maioria das mães e bebes conseguem alimentar e serem
alimentados naturalmente, porém alguns necessitam de ajuda
em situações especiais.
A melhor técnica é a que proporciona relaxamento, conforto
e prazer à díade mãe-filho. Se isto é conseguido, mesmo que
fora dos “padrões técnicos estabelecidos”, devemos respeitar a
preferência da dupla e incentiva-la.
A mãe deve ser informada que a criança nasce preparada para
enfrentar o período pré-lácteo nas primeiras horas pós-parto (hi-
pogalactia fisiológica) e que, portanto não é necessário comple-
mentar a alimentação a não ser que haja risco de distúrbios me-
tabólicos e excesso de perda de peso em relação ao nascimento.
O RN de termo tem os três reflexos principais para efetiva
amamentação ao seio.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
• Reflexo de busca e apreensão → quando algo toca os
lábios ou a face, o bebê vira a cabeça para o lado tocado,
abre a boca, colocando a língua para baixo e para fora.
• Com 30 s de idade gestacional (IG) – reflexo lento e im-
perfeito.
• Com 32 s de IG – reflexo rápido e incompleto.
• Com 34 s de IG – reflexo rápido, completo e duradouro.
• Reflexo de sucção → Quando algo toca o palato o bebe
começa a sugar.
• Reflexo de deglutição→ Desencadeado quando a boca
se enche de liquido.
• Todos estes reflexos podem estar presentes desde muito
cedo na vida dos bebês (ainda intra-útero) porem para que
haja alimentação efetiva. É necessário que haja perfeita
coordenação entre sucção-deglutição-respiração, o que é
natural em bebes de termo e saudáveis, porém em prema-
turos, por volta de 34 semanas de idade gestacional.
Pega: Em uma pega adequada, o bebe deve estar com a boca
bem aberta, queixo tocando o peito e o lábio inferior virado para
fora (boquinha de peixe). Parte ou toda a aréola deve estar dentro
da boca da criança.
Sinais de pega inadequada:
• Bochechas do RN encovadas.
• Mamilos achatados ao sair da boca.
• Ruídos da língua (a deglutição ode ser barulhenta).
• Dor e/ou fissuras nos mamilos.
Postura: Confortável e relaxada para a mãe e filho. É a dupla
que decide qual a melhor posição. Atenção para:
• Roupas adequadas-mama totalmente exposta e braços 97
do bebe livres (não enrola-lo em mantas ou cobertores).
• Mãe com apoio nas costas e não curvado (o bebe é leva-
do à mama e não a mama ao bebe).
• Corpo do bebê bem aconchegado ao da mãe, totalmente
voltado para ela (tórax com tórax) e em linha horizontal.
• Mãe apoiando a mama com a mão em forma de C (pole-
gar na parte superior e os outros dedos na inferior). De-
dos em forma de tesoura devem ser desestimulados por
dificultar a “pega”.
Duração: Livre demanda. Bebe vigoroso, geralmente esvazia
a mama em 15 minutos, porem cada criança tem as suas pecu-
liaridades. A demanda tem que ser livre, inclusive à noite, pois é
quando ocorre maior produção de prolactina.
Situações Especiais
Bebês prematuros, doentes ou com malformação congênita:
Promover a ordenha frequente (no mínimo 7 vezes nas 24 h) para
manter a lactação.
Mamilos planos ou invertidos: Promover autoconfiança na
mãe e ajudá-la com a “pega”, técnicas para protair o mamilo e
ordenha mamária; Esta situação dificulta, mas não inviabiliza a
amamentação desde que haja paciência e perseverança. Pode
ser tentado o uso do protetor mamilar de silicone.
Trauma mamilar:
Correção da técnica da amamentação,
Mudança de posição nas mamadas,
Uso de TCM sobre a região com fissuras,
Analgésicos sistêmicos se necessário, em casos de fissura im-
portante, às vezes é necessário dar repouso de 24 h no lado mais
afetado promovendo ordenha freqüente.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Ingurgitamento mamário: Falha no mecanismo de autorregu-
lação da fisiologia da lactação. É mais freqüente em primíparas
e ocorre, geralmente, entre o terceiro e quinto dia de pós-parto.
Esvaziamento da mama, por sucção ou ordenha é fundamen-
tal, pois evita o aparecimento de mastite e abscesso mamário.
Massagens delicadas nas mamas, fluidificam o leite facilitando
a descida do mesmo.
Compressas frias por 15 min, a vasoconstrição reduz o fluxo
sanguíneo e consequentemente a produção do leite.
Anestésicos sistêmicos se necessário.
Mastite: Infecção bacteriana de um ou mais segmentos ma-
mários; se apresenta dolorosa, quente, hiperemiada e edemacia-
da. O agente etiológico geralmente é o Staphylococcus aureus e
a porta de entrada são fissuras mamilares.
Esvaziamento mamário freqüente;
Antibióticos sistêmicos anti-estafilococos;
Analgésicos ou antiinflamatórios não esteróides;
Investigar presença de abscesso (e drená-lo cirurgicamente),
se não houver melhora em 48 h.
Não contra-indica a amamentação.
Tem sido indicado o uso de compressas frias (2/2 horas por
10-15 minutos) ao invés de compressas quentes, pelo efeito
anestésico das compressas frias e o risco de queimaduras com
as compressas quentes
Presença de sangue no leite: Deve-se a hemorragia ductal
provocada pelo rompimento de capilares, devido ao aumento
súbito da pressão osmótica nos ductos e alvéolos. Melhora nas
primeiras 48 hs, é mais freqüente em primíparas e não contra-
indica o aleitamento. Promover o esvaziamento mamário.
Cirurgia redutora das mamas: A redução cirúrgica das mamas
não interfere com a lactação desde que: a inervação do mamilo seja
preservada, os ductos permaneçam patentes e os seios lactíferos
98 não percam o contato com os poros mamilares, portanto técnica
cirúrgica que mantenha a aréola e mamilos presos à glândula não
afeta a lactação, porém na pratica, muitas mulheres com mamo-
plastia redutora não produzem leite em volume suficiente para as
demandas dos seus bebes.
Estudo de coorte realizado no Brasil mostrou que só 29% das
mães com mamoplastia mantinham aleitamento exclusivo ao fi-
nal do primeiro mês, contra 77% das mães sem mamoplastia.
Só o acompanhamento rigoroso, poderá indicar ou não a ne-
cessidade de complementação alimentar, pois é difícil predizer o
sucesso ou insucesso do aleitamento exclusivo
Prótese mamária de silicone: Não impede a amamentação,
porém às vezes pode levar à hipogalactia relativa pela compres-
são da glândula mamária, principalmente quando este procedi-
mento é realizado em mulheres muito jovens.
Aleitamento X Doenças Infecciosas Maternas
HIV → Não amamentar.
Risco de transmissão vertical, pelo leite humano é de 14 a 22%
se a mãe foi infectada antes do parto, subindo para 26% se a
infecção se deu durante a lactação. Não aguardar resultado de
teste rápido para iniciar a amamentação, pois estatisticamente
não se justifica.
Tuberculose → Não contra-indica a amamentação em nenhuma
circunstância e nem a separação da mãe e bebe, segundo a OMS.
O comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pe-
diatria (AAP) recomenda que, no caso de Tuberculose contagiante,
se aguarde 15 dias após o inicio do tratamento materno, para então
liberar a amamentação e o contato mínimo entre a mãe e o filho.
Fazer quimioprofilaxia do RN com isoniazida (5 mg/kg VO 1x/dia)
por 6 meses e ao final, vacinação com BCG. Se o escarro da mãe se
tornar negativo por um período maior que 2 meses antes do parto,
não há necessidade de quimioprofilaxia, só BCG ao nascimento.
Hepatite A → Amamentar.
Doença diagnosticada 1 semana após o parto, proceder à ad-
ministração de imunoglobulina no recém-nascido (0,02ml/kg)
Hepatite B → Amamentar.
Fazer imunoglobulina especifica (IgHB) na dose de 0,5ml IM e a
primeira dose da vacina, nas primeiras doze horas de vida. Quando
a IgHB não for disponível, usar a IgS (imunoglobulina Standard) na
dose de 2 ml IM.
Não é preciso aguardar a imunização para o inicio da amamentação.
Hepatite C → Amamentar.
O CDC não contra-indica a amamentação, pois estudos epide-
miológicos não comprovaram transmissão do HCV pelo leite ma-
terno, apesar deste conter Ac anti-HCV.
Citomegalovirus → Amamentar.
O RN possui Ac transplacentários, alem disso, se não amamen-
tados, poderão adquirir o CMV por outras vias, já que é um vírus
de alta prevalência, e não ter a proteção dos anticorpos transmi-
tidos pelo leite materno.
Para os bebes prematuros (imunologicamente incompetentes)
considerar risco-benefício. Com 34 s de IG o nível de Ac via trans-
placentaria é igual ao do RN a termo. Estudo recente de Crapetti
MG e cl que a infecção pelo CMV via leite materno fresco é leve,
auto-limitada e sem seqüela. Os benefícios do aleitamento ma-
terno superam os riscos da transmissão de CMV à RN de muito
baixo peso. No entanto, Os RN abaixo de 28 semanas e com dis-
plasia broncopulmonar apresentaram sintomas. Para este, consi-
derar a pausterização do leite humano. A pasteurização do leite
humano inativa o vírus.
Toxoplasmose → Amamentar.
Nunca foi demonstrada transmissão via leite humano.
HTLV I e II (Human T Cell Lymphotropic Vírus) → A transmis-
são vertical se dá principalmente pela amamentação e por se
tratar de um retrovirus responsável por neoplasias malignas, pa-
tologias neurológicas, uretrite e artrite em adultos, recomenda-se
que mães HTLV positivas não amamentem.
Herpes simples → Amamentar (cobrir as lesões)
Rubéola → Amamentar.
Varicela → A transmissão direta pelo leite humano não está
bem estabelecido. O risco maior de infecção é por via respiratória
e contato direto com as lesões. Separação da mãe e bebe só se
houver lesões ativas.
Chagas → Amamentar.
Há relato na literatura de 2 casos (Argentina, 1936 e Brasil –
DF 1988) em que se comprovaram presença de T. cruzi no leite
humano, porém em ambos havia presença de fissura mamilar.
Em 1998, Bittencourt e cl estudaram 100 amostras de leite
humano de 78 mulheres chagásicas crônicas por exame direto e
inoculação em camundongos. Não houve evidência de parasitismo
nas amostras estudadas mesmo nas 5 mães que apresentaram
parasitemia documentado no momento da colheita do material.
Dengue→Amamentar, uma vez que o vírus não é transmiti-
do pelo leite
Caxumba→Amamentar e não há necessidade de isolar o re-
cém-nascido da mãe
Sarampo→Amamentar. Isolar o recém-nascido da mãe duran-
te os primeiros 4 dias do exantema.
Hanseníase contagiante (Virchowiana)→Amamentar com
máscaras descartáveis, usar lençóis descartáveis
Brucelose→ Evitar o aleitamento na fase aguda da doença grave na
mãe,podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado.
Sífilis→ A nutriz com sífilis primária ou secundária com lesões
acometendo a mama, sobretudo na aréola, pode infectar a crian-
ça. Nesses casos, a amamentação ou o uso de leite ordenhado
da própria mãe está contra-indicado até o tratamento e a regres-
são das lesões. Com 24 horas após o tratamento com penicilina, o
agente infeccioso raramente é identificado nas lesões. Assim, não

há contra-indicação à amamentação após o tratamento adequado.
Malária→ Amamentar, se a mãe tiver condições. Evitar o uso
de sulfonamidas durante o primeiro mês de lactação
Atentar para a presença de fissuras mamilares em qualquer
doença materna infecto-contagiosa!
Mães em Uso de Drogas
Evitar administração de drogas a nutrizes sempre que possível
e quando for imperioso recomenda-se a administração de me-
dicamentos imediatamente após a mamada, pois 30 a 60 min
após a ingesta são encontrados no leite humano.
Observar possíveis efeitos indesejados na criança tais como
cólicas, erupções cutâneas, sonolência, irritabilidade, etc.
O Comitê de drogas da Academia Americana de Pediatria agrupa
as drogas em 5 categorias, de acordo com o risco para a criança:
Drogas Contra-Indicadas na Lactação
Poucas drogas tem toxicidade bem documentada. São: anfeta-
mina, bromocriptina, ciclosfosfamida, ciclosporina, dexorrubilina,
ergotamina, feniciclina, fenindiona, lítio, metrotexate, cocaína,
heroína e maconha.
• Compostos radioativos – Suspender a amamentação por
um período equivalente a 5 meia-vida do composto.
• Drogas que devem ser usadas com cautela pelo efeito
adverso em algumas crianças acido acetilsalicilico, feno-
barbital, primidona sulfazaladina.
• Drogas cujo efeito adverso é desconhecido em crianças
amamentadas, porem exigem cautela pelo risco potencial
– ansioliticos, antidepressivos, antipsicóticos, cloranfenicol.
Drogas Compatíveis com a Amamentação
• Fumo:
Não contra-indica o aleitamento, pois os benefícios sobrepu-
jam os possíveis malefícios da nicotina.
Advertir a Mãe sobre os efeitos do cigarro no desenvolvimento
da criança e se não for possível ela prescindir do mesmo, orienta-
la a não fumar no ambiente onde se encontra a criança, fazer um
intervalo de 2 h entre o consumo do cigarro e a mamada e reduzir
o máximo possível o numero de cigarros.
• Álcool:
Os efeitos do consumo de álcool pelas mães lactantes, em
seus filhos não é bem documentado. O acetaldeido, metabólito
do etanol responsável por boa parte da toxicidade do álcool não
se encontra no leite humano.
Estudo retrospectivo detectou atraso motor em crianças de 1
ano, cujas mães usavam álcool pesadamente porém não des-
cartou a possibilidade deste atraso ser devido à exposição intra-
uterina, ao álcool.
O comitê de drogas da AAP. recomenda que a ingestão de ál-
cool não exceda 0,5 g/kg de peso da mãe ( 225gr de vinho ou 2
latas de cerveja).
Galactogogos
Usado em casos especiais, como no parto prematuro, doen-
ças da mãe ou do RN, adoção, etc.. Agem bloqueando periferica-
mente os receptores da dopamina (a dopamina é uma inibidora
fisiológica da produção de prolactina pela hipófise) o que resulta
em aumento dos níveis séricos de prolactina. Assim, não estão
indicados para mulheres que tem altos níveis de prolactina ou
tecido mamário inadequado à amamentação.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Os mais usados pela segurança e efetividade na iniciação e
manutenção da lactação são:
• Domperidona: 10 a 15mg 3 x ao dia (comprimido de
10mg). Deve ser dada preferência a esta droga por ter
menor efeito extrapiramidal, por ser menos permeável à
barreira hematoencefálica (devido ao maior peso mole-
cular e menor lipossolubilidade). Após 7 dias de uso, esta
droga aumentou o volume de leite em 44,5%.
• Metoclopramida: 10 a 15 mg 3 x ao dia
(comprimido=10mg). Apresenta o mesmo mecanismo de
ação da domperidona, produz maior efeito extrapirami-
dal, principalmente na mãe.
Obs: Usar estes galactogogos por um ou duas semanas e reti-
rar gradualmente, pois pode resultar em queda significativas da
produção láctea. Exemplo de prescrição:
• 1 comp 6/6 as por 3-4 dia
• 1 com 8/8 as por 3 dias
• 1 comp 12/12 as por 3 dias
• 1 compr 24/24 as por 3 dias
Legislação Trabalhista
Licença Maternidade é de 120 dias, podendo se iniciar após o
parto ou quatro semanas antes e doze após o mesmo.
Por motivo de saúde da mãe ou da criança (caso de prematuros
extremos) o período de 120 dias pode ser ampliado em 2 semanas
antes e 2 após o parto mediante apresentação de atestado medico.
Em casos excepcionais esta ampliação pode chegar a 6 meses.
Até que o bebe atinja 6 meses de idade, na volta ao trabalho,
a mãe tem direito a 2 descansos de 30 min cada para que possa 99
amamentá-lo, podendo ser ampliado a critério medico.Recente-
mente foi aprovado pelo Governo Federal Projeto de Lei (dezembro
de 2008) que amplia a licença maternidade para 180 dias, não
sendo obrigatória a adesão por parte das Empresas, porém ofere-
cendo incentivos fiscais àquelas que assim procederem. Os órgãos
públicos já adotaram esta prática.
Estimulando o Aleitamento
O sucesso do aleitamento não depende só da opção da mãe
pelo aleitamento. Depende também da sua habilidade em levar
adiante esta opção e também do ambiente em que ela se encon-
tra que pode favorecer ou desestimular completamente o aleita-
mento materno. Nas sociedades mais antigas o papel de agentes
estimuladores era desempenhado pelas mulheres mais velhas
do circulo familiar, hoje este papel esta ao encargo de profissio-
nais da área de saúde (médicos, enfermeiros auxiliares, etc...).
Quanto mais precoce e mais constante for a intervenção, maiores
as chances do sucesso.
Pré-Natal → Momento mais adequado para motivar a mulher a
amamentar, mostrando-lhe as vantagens do uso do leite humano.
Preparação física das mamas durante a gravidez com fricções
nos mamilos Manobras para protraí-los, como a manobra de Ho-
ffman muito em voga no passado, não são indicadas, pois além
de não funcionarem podem desencadear parto prematuro o par-
to prematuro pela liberação de ocitocina. O apoio psicológico a
essas mães é muito mais eficaz e a própria evolução da gravidez
se encarrega de preparar as mamas para o aleitamento.
É nessa fase que se detecta mulheres em risco para o des-
mame precoce as quais deverão receber maior atenção no pré,
intra e pós-parto.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Adolescente;
• Mulheres que não amamentaram filho anterior;
• As que voltaram precocemente ao trabalho;
• Portadoras de psicopatias, sociopatias ou doenças crô-
nicas;
• Mulheres que sofreram procedimentos cirúrgicos ou trau-
máticos nas mamas;
• Portadoras de mamilos planos e/ou invertidos;
• Mulheres solteiras que não tem apoio familiar;
• Etc...

Durante o parto → Muitas são medidas tomadas durante o tra-

balho de parto e parto que deixarão a gestante tranqüila e autocon-
fiante, funcionando, portanto como facilitadoras da amamentação.

• Bom acolhimento pela equipe de saúde;

• Presença de acompanhante escolhido pela gestante;
• Apoio emocional;
• Respeito à privacidade;
• Uso de métodos não invasivos e não farmacológicos, da dor;
• Dar os primeiros cuidados ao RN, junto da mãe (se possí-
vel usando seu corpo como fonte de calor) para não que-
brar a interação mãe e filho.
• Levar o RN ao seio materno imediatamente após o parto
ou pelo menos dentro da primeira hora de vida.

Pós-parto → As primeiras 2 semanas pós-parto são de suma

importância para o sucesso do aleitamento. Idealmente todas as
puérperas deveriam receber visitas domiciliares de agentes de
saúde durante este período, para que pudessem vencer as dificul-
dades e dúvidas inerentes a ele. Como nosso sistema de saúde
ainda não nos faculta este privilegio, devemos estar atentos para
100 detectar e sanar problemas que podem acarretar o desmame pre-
coce, antes da alta hospitalar, postergando a mesma se preciso
for. É bem menos nocivo para mãe e filho é menos oneroso para o
sistema de saúde a permanência por mais um ou dois de interna-
ção até que o aleitamento se estabeleça com segurança.

Bibliografia
• Giugliani ERJ. O aleitamento na pratica clinica, J Pediatr (Rio J) 76 (supl.3): S238, 2000.
• Rego J. D. Amamentando um prematuro. In: Aleitamento materno. 1ª edição, Atheneu,
2000.
• Sociedade Civil de Bem Estar no Brasil. Pesquisa Nacional sobre demografia e Saúde.
Amamentação e Situação Nutricional de mães e crianças, p. 125, 1996.
• Pessoto MA. Aleitamento materno. In. Marba STM, Mezzacappa Filho F. Manual de Neona-
tologia, UNICAMP, Revinter, p. 30, 1998.
• Bittencourt A.L. Vertical Transmission of HTL V–I / II. A Review Rev Inst Med Trop SP 40:
245 1998.
• Word Health Organization, Hepatite B and breastfeeding Update No.22, nov, 1996
• American Academy of Pediatrics Commitee on Infections diseases. Red Book: Report of
the committee on Infections diseases, 25Th Ed. American Academy of Pediatrics, 2000.
• Vodiem, M CMV infections of the neonate: prevalence, diagnoses, therapy. Z Geburtshilte
Neonatal. 207: 1114, 2003.
• Feferbaum R, Quintal VS. Nutrição enteral no recém-nascido pré-termo. Pediatria Moder-
na-UTI Neonatal, Avanços do Ano 2000; XXXVI: 133, 2000.
• .Fletcher AB. Nutrição. In Avery GB, Fletcher MA, McDonald MG. Neonatologia-fisiopatolo-
gia e tratamento, 4ª Edição MEDSI, p. 331, 1999.
• Izatt SB. AS. Aeitamento ao seio.In Cloherty JP, Stark AR. Manual de Neonatologia, 4ª Edi-
ção, MEDS, 144, 2000.
• John J H, Klaus M,H Bonding: recent observators that after perinatal care Pediatrics in
Review 19: 4, 1998
• Giugliani ERJ. Capítulo Aleitamento Materno 60º Curso Nestlé e Atualiza Pediátrica p. 169,
2003.
• Rego DJ. Capítulo Aleitamento Materno 59º Curso Nestlé de Atualização Pediátrica, p. 213,
2002.
• Targino G. Amamentação em doenças infecto-contagiosas maternas e transmissão de
patógenos no leito humano. Monografia da Residência Médica em Pediatria (Hospital Re-
gional da Asa Sul/SES/DF), 2003
• .Araújo MFM, Del Fiaco A, Pimentel LS, Schmitz BAS. Custo e economia da prática do
aleitamento materno para a família. Ver Brás Saúde Matern Infant, Recife 4: 135, 2004.
• .Gabay MP. Galatogogues: medications that induce lactation. J Human Lact 18:274, 2002
• .Da Silva OP, Knoppert DC et al. Effect of domperidone on Milk production in mothers of pre-
mature newborns: a randomized, Double-blind, placebo-controled trial. CMAJ 164:17, 2001
• .Chaves RG, Lamounier JA. Uso de medicamentos durante a lactação. J Pediatr (Rio J) 80
(5 Supl):S189, 2004
• . da Silva OP, Knopert DC. Domperidone for lactating woman. CMAJ 171:725, 2004
• Miron D, Brosilow S et al. Incidence and clinical manifestations of breast milk-acquired
Cytomegalovirus infection in low birth weight infants. J Perinatol 25:299, 2005
• Crapetti MG, Lanari M et al. Very low birth weight infants born to cytomegalovirus- seropo-
sitive mothjers fed with their mothers milk: a prospective study. J Pediatr 154:842,2009

2.6 CRESCIMENTO PÓS-NATAL DO PREMATURO: USO DE CURVAS
Paulo R. Margotto
A maioria dos RN perde peso ao nascer (especialmente por
perda de água) e após certo tempo, inicia a recuperação.
As curvas destinadas a acompanhar o crescimento pós-natal
de RN prematuros foram publicadas pela 1ª vez em 1948. Qua-
se meio século após esta publicação, esta curva continua sendo
usada quotidianamente.
A faixa de peso varia de 750g a 2500g, com incrementos de
250 em 250 g durante 50 dias.
Estas curvas assemelham-se umas com as outras, sendo que,
quanto menor o peso ao nascer, maior é a duração da perda de
peso nos primeiros dias de vida e quando se atinge o peso do
nascimento, vemos que a ascensão de peso é bem menor e mais
lenta do RN com peso inicialmente menor, como por exemplo,
um de 1000g que atinge o peso ao nascer por volta dos 18 - 29
dias de vida.
Quando lemos em detalhe a publicação de Dancis e cl, obser-
vamos que estes autores estabeleceram estas curvas visualmen-
te, através da superposição de curvas individuais de 100 RN,
não sendo feito qualquer cálculo. A maioria foi RN prematuros
sadios com peso inicial entre 1000 - 2500g, visto que, durante
este período de 1948, poucos RN com peso menor de 750g so-
breviviam. Assim, a curva correspondente a 750g de peso inicial
foi extrapolada, isto é, foi inventada pelos autores a partir das
outras curvas, uma vez que não tiveram RN suficientes com este
peso para obterem a mesma.
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
Dancis e cl publicaram pela 1ª vez curvas de peso nos primei-
ros 50 dias de vida extrauterina nos RN prematuros em função
do peso de nascimento:
101
Foi levado em consideração, como fator importante no cresci-
mento do prematuro, o tipo de alimentação administrada, onde,
estes RN foram alimentados com fórmulas a partir do segundo
dia de vida em média de tal forma que no primeiro de vida, o
aporte calórico era de 120 cal/kg/dia (muito semelhante às reco-
mendações que continuamos a seguir atualmente).
Assim, constatamos nesta publicação, o caráter simples e de
fácil utilização das curvas de Dancis e cl, onde não há nenhum
número, nem nenhum cálculo estatístico, embora isto não tenha
impedido estes dados fossem comparados com outros estudos
posteriores, inclusive com grande sucesso.
Em 1994, Adamkim e cl selecionaram uma amostra de 99 RN
AIG (Curva de Lubchenco e cl) , e dividiram em dois grupos:
1. Grupo A: peso médio de 762 ± 35g
2. Grupo B: peso médio de 1038 ± 89g
Ambos tiveram suporte nutricional seguida de alimentação
oral com leite materno fortificado e fórmulas para pré-termos
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

com suplemento vitamínico. Os resultados evidenciaram total
paralelismo com a Curva de Dancis e cl para os RN de 1000g
(Grupo B). Para os RN menores (peso de 750g), relataram que a
perda de peso não foi tanto quanto predicta pela Curva de Dan-
cis, além destes RN ganharem peso mais rapidamente.
Já em 1998, Pauls e cl, apresentaram curvas para RN de peso
ao nascer abaixo de 1000g, onde todos os RN receberam nutri-
ção enteral precoce no primeiro dia de vida e aminoácido endove-
noso no primeiro dia de vida e lipídio, no segundo dia. Os autores
relataram recuperação do peso ao nascer por volta do 11o dia
de vida e por volta do 20o dia de vida, os RN já estavam com
nutrição enteral plena. A taxa calórica de 92 ± 11 cal/kg/dia:
alcançada na primeira semana de vida.

102

Assim, as curvas propostas por Pauls e cl, para os RN abaixo de Evolução do peso nos primeiros dias de vida em RN menores
1000g são mais adequadas na avaliação do crescimento desses de 2500g.
prematuros, pois os seus valores são baseados em RN tratados Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, as-
de acordo com padrões nutricionais usados atualmente. sim como a percentagem de perda é diferente entre estes RN de
Assim, acreditamos que deveríamos usar a curva de Pauls e acordo com a sua classificação havendo menor tempo de perda
cl para os RN< 1000g nos primeiros 30 dias de vida, para acom- e menor percentagem de perda nos RN PIG.
panhamento diário de peso dos nossos RN prematuros, uma vez
que a curva de Dancis e cl para esta faixa ponderal é falha de RN Crescimento Pós-Natal do Perímetro Cefálico
sobreviventes nesta faixo do ano de 1948.
A importância de dispormos de curvas de referência no acom- O método mais simples para diagnosticar aumento anormal da
panhamento destes RN prematuros, relaciona-se com o nosso cabeça é a comparação dos incrementos do crescimento da ca-
interesse de vigiar o crescimento de peso da criança de forma beça com o padrão normal.
padronizada, no sentido de confirmar se seu crescimento está Em 1961, O’ Neill publicou um estudo longitudinal, (isto é, na
seguindo o corredor esperado para ela. mesma criança foi seguida a medida em diferentes idades) de
A tabela abaixo relaciona o tempo de perda de peso em dias e medidas pós-natais do perímetro cefálico em 225 RN prematuros
a percentagem da perda de peso para os RN com peso ao nascer e 676 RN a termo, envolvendo um total de 4639 medidas em 901
< 2500g de acordo com a Idade Gestacional, quando AIG e PIG. RN, (até 18 semanas nos RN a termo e 26 semanas nos RN pre-
Gestacional (PIG), está representado na tabela abaixo (CLAP/ maturos), as quais foram realizadas somente pelo autor e os RN
OPS/OMS): não apresentaram complicações no período de estudo.
Observamos que a curva representando a média nos RN pre-
Peso/Id. Tempo de perda maturos, não é colocada centralmente, como na curva dos RN a
Intervalo % da perda
Gest. (dias) termo presumivelmente devido a uma grande proporção de RN
P10 P50 P90 P10 P50 P90 grandes em relação aos pequenos como é de se esperar em uma
AIG 1000-1500 4 6 13 4 10 16 pesquisa de RN prematuros.
Abaixo, a superposição das curvas (RN a termo: linha contínua
1501-2025 2 5 8 2 9 14
e RN prematuro: linha descontínua), mostrando com bastante
PIG 1000-1500 0 3 4 0 3 10
evidência diferenças entre estes RN, o que não nos autoriza a
1501-2025 1 4 8 2 4 6 acompanhar o tamanho da cabeça do prematuro, comparando
 Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido

com standard do RN a termo. Assim, o seguimento do tamanho

do perímetro cefálico do prematuro tem que ser comparado com
a tabela standard do RN prematuro e não do RN a termo.

Recém-Nascido A Termo

Adaptado de O´Neill - Arch. Dis. Childhood 36: 241, 1961

103

Recém-Nascido Pré-Termo

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Bibliografia
• O’Neill E M. Normal head growth and the prediction of head size in infantile hydrocephalus
Arch Dis Child 36:241, 1961.
• Dancis J, O’ Connel J R, Holte L E. Agrid for recording the weight of premature infants. J
Pediatr 33:570, 1948.
• Adamkim DH, Klingbell R, Radmacher P. Forty Years after Dancis: the very very low birth
weight infants grids. J Perinatol 14:187, 1994.
• Gold F. Crescimento pós-natal do prematuro: uso de curvas. In: Margotto P R – Boletim
Informativo Pediátrico – BIP (Brasília), Nº61, pg57, 1998.
• Pauls J Buer K, Versmold H. Postnatal body weight curves for infants below 1000g births
weight receiving early enteral and parenteral nutrition. Eur J Pediatr 157:416, 1998.
• Bohrer MAS. Nutrição parenteral: quando iniciar. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia,
25-28 de novembro de 2007, Fortaleza. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Nutrição do Recém-Nascido

104

2.7 ABORDAGEM DO RECÉM-NASCIDO FEBRIL
Carlos Moreno Zaconeta , Paulo R. Margotto
Introdução
O atendimento ao recém-nascido (RN) febril constitui um desa-
fio até para pediatras muito experientes.
A grande variabilidade de prováveis desfechos costuma gerar
ansiedade e preocupação nos pediatras atendentes.
O reconhecimento e intervenção precoces de algumas doen-
ças podem salvar a vida de um neonato.
Uma abordagem serena, sistematizada e atenta é necessária
e, na maioria das vezes, suficiente para resolver o problema do
binômio mãe-filho.
Objetivos
Discutir uma abordagem racional e organizada do RN que foi
de alta saudável e retorna com febre pelo Pronto Socorro (PS) ou
ambulatório.
Incrementar a resolutividade dos pediatras em relação ao RN.
Incentivar a suspeita de doenças potencialmente fatais para o RN.
Apresentação De Casos Cínicos
Caso Clínico Nº1
RN com 3 dias de vida, consultou no PS por febre de 38ºC. Bom
estado geral, exame segmentar normal.Foi colhido hemograma
completo + VHS. Leucócitos 6500 (seg 60% bast 0% linf 30%).
VHS= 1. Alta do PS no mesmo dia.
RN retornou após 48 horas, mal perfundido, desidratado, apático.
Colhido novo hemograma + hemocultura. Recebeu fase rápida de
expansão com solução glico - fisiológica 50 ml/Kg e HV 110 ml/kg.
Evoluiu com crise convulsiva prolongada e aprofundamento
do coma. Encaminhado à Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN). Faleceu após algumas horas. O hemograma não apresen-
tava alterações e a hemocultura foi negativa. O laudo da necrop-
sia informou presença de edema cerebral importante e necrose
tubular aguda provavelmente devido a choque por desidratação.
Caso Clínico Nº 2
RN com 15 dias de vida, nasceu com 39 semanas, parto cesá-
rea, Apgar 9 e 10. Consultou no pronto socorro por febre. Interna-
do para observação. Hemograma normal. Na evolução apresen-
tou persistência da febre, irritabilidade e crise convulsiva. Novo
hemograma também sem alterações. O líquor mostrou pleocitose
com hiperproteinorraquia. Iniciado tratamento com Aciclovir.
Desenvolvimento
A definição de RN febril é uma criança com menos de 30 dias
de vida e temperatura retal ≥ a 38ºC.
A diferença do lactente e pré-escolar, onde um episódio febril
é, na maioria das vezes sinal de um processo benigno, a febre
no RN indica prioridade na elucidação diagnóstica e a conduta
jamais deve limitar-se ao tratamento sintomático da mesma.
Perante um RN que foi de alta saudável e que retorna com fe-
bre no ambulatório ou na emergência, o pediatra deve orientar
o seu raciocínio para responder às seguintes perguntas:
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
• É um caso de febre por baixa ingesta de leite?
• O paciente tem uma infecção bacteriana?
• O RN tem uma pneumonia viral/bronquiolite?
• Trata-se de um caso de infecção por Herpes vírus?
• É um RN com cardiopatia congênita?
Como cada uma destas entidades demandaria por si mesma
um capítulo à parte, abordaremos a seguir cada uma delas de
forma sucinta.
RN Com Febre Por Baixa Ingestão De Leite
A baixa ingestão de leite é a causa mais freqüente de febre
em RN a termo em Bom Estado Geral, sem fatores de risco para
infecção e sem outras alterações no exame físico, fora sinais de
desidratação, na primeira semana de vida. As características que
fazem pensar nesta doença são:
• Febre que aparece nos primeiros dias de vida, mais fre-
qüente entre o segundo e o 2º e o 5º dia.
• Sem história sugestiva de infecção (ver tabela 1).
• Parto cesárea.
• Mães inexperientes tem > risco.
• Mães com dificuldade de amamentação.
• Ao exame as mamas podem mostrar: pouco leite, mamilo 105
invertido, mamas muito ingurgitadas (“peito empedra-
do”), fissuras, cicatrizes cirúrgicas, etc.
• RN suga pouco ou suga mal.
• RN com doenças que predispõem à dificuldade de suc-
ção (Síndrome de Down, fenda palatina, micrognatia,
etc), tem maior risco.
• RN GIG tem maior risco
• O RN urina pouco.
• A incidência aumenta nos meses mais quentes.
• RN que perdeu > 10% do peso de nascimento.
• Exame segmentar normal ou desidratação de grau vari-
ável.
• É freqüente que algum grau de icterícia acompanhe o
quadro clínico.
• Hemograma normal.
• Os casos mais graves podem cursar com desidratação
hipernatrêmica .
• A intensidade da febre está relacionada ao grau de hi-
pernatremia.
Em relação ao tratamento da baixa ingesta:
• O paciente deve ficar internado para observação e tra-
tamento.
• As desidratações leves podem ser tratadas no Alojamen-
to Conjunto (ALCON), com leite materno ordenhado ou
leite humano de banco.
• Os casos mais graves requerem de internação na UTIN.
• Nos casos de intensa desidratação hipernatrêmica, a
solução de eleição para a expansão inicial é o soro fisio-
lógico (20 ml/kg).
• Corrigir a hipernatremia DEVAGAR para evitar as compli-
cações 9.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Considerar que se chegou a esse grau de hipernatremia
ao longo de alguns dias, portanto a correção do sódio
deve ser realizada em dias, não em horas.
• As convulsões aparecem mais freqüentemente após a
instalação do tratamento de correção de hipernatremia,
principalmente com soluções hipotônicas.
• Após a expansão a hidratação venosa de manutenção
deve ser feita com Na+ a 2-3 mEq/100 ml.
• É muito importante a prevenção, identificando os fatores
de risco para problemas na amamentação no binômio
mãe-filho, no intuito de corrigí-los antes da alta.
Leia novamente o caso clínico Nº1 e faça uma análise crítica
do mesmo. Isto ajudará a fixar conceitos importantes.
O RN Com Infecção Bacteriana
• A base do diagnóstico é o tripé: Fatores De Risco Ma-
ternos, Manifestação Clínica Do Rn E Exames Labora-
toriais 10.
Rotura prematura de membranas > 12 horas
Febre materna intraparto
Corioamnionite
Taquicardia fetal (BCF > 160 bpm)
Fisometria positiva (Líquido amniótico fétido)
Parto prematuro
Colonização materna por Estreptococo do Grupo B
Gestação gemelar
Leucocitose materna
Qualquer infecção bacteriana na mãe
106 (Infecção do trato urinário, abscesso dentário, etc)
Tabela 1. Fatores de risco maternos para sepse neonatal precoce.
• As manifestações clínicas de infecção bacteriana neona-
tal são altamente inespecíficas e incluem: febre, hipoter-
mia, apatia, hipotonia, choro fraco, sucção débil, enchi-
mento capilar > 3 segundos, desconforto respiratório,
distensão abdominal, vômitos, apnéias, etc.
• Os neonatos podem apresentar infecção bacteriana se-
vera, sem nenhum episódio de febre.
• Na suspeita de sepse neonatal, os exames necessários
incluem hemograma, PCR, hemocultura, raio x de tórax e
abdome e, se a condição do paciente o permitir, punção
lombar e punção suprapúbica.
• Os pacientes com suspeita de infecção bacteriana devem
ser internados em UTI.
• O esquema antibiótico inicial no RN com suspeita de in-
fecção bacteriana sem porta de entrada definida inclui
ampicilina associada a gentamicina.
• É importante garantir de imediato acesso venoso confiá-
vel e suporte ventila tório se necessário.
• Expansão y drogas vasoativas conforme necessidade.
RN Com Pneumonia Viral/Bronquiolite
• O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é responsável por
80% dos casos, mas outros como o adenovirus, influenza
e parainfluenza podem causar a doença.
• Acontece mais nos meses frios, em surtos epidêmicos.
• Freqüentemente têm alguém gripado na família.
• O RN começa com sintomas gripais: congestão nasal,
olhos vermelhos, etc. e pode evoluir com febre, tosse, des-
conforto respiratório, crepitações, sibilos e até apnéia.
• A apnéia pode ser precoce e se apresentar antes dos ou-
tros sintomas.
• O RN possui reflexo de tosse, mas não costuma tossir
periodicamente como o lactente com processo viral de
vias aéreas. Portanto, o menor de 30 dias com tosse per-
manente ao longo do dia deve ser internado, pois pode
evoluir para insuficiência respiratória em poucas horas.
• O hemograma não mostra padrão compatível com infec-
ção bacteriana.
• No menor de 30 dias, qualquer sinal de desconforto
respiratório (batimento de asas do nariz, tiragem in-
tercostal, retração esternal, taquipnéia ou gemência)
indica a imediata internação.
• O Raio X de tórax pode ser normal ou evidenciar infiltra-
dos, condensações ou hiperinsuflação pulmonar.
• Nestes casos, mesmo na suspeita de pneumonia viral é
aconselhável colher hemocultura e iniciar Ampicilina +
Gentamicina durante o período inicial de internação.
• No RN com tosse deve se atentar também para coque-
luche 12, uma vez que não acontece imunidade passiva
via transplacentária e que a vacinação acontece só com
dois meses de idade. O paciente apresenta a fase ca-
tarral, caracterizada por congestão nasal e febre baixa e
evolui depois para a fase de tosse paroxística, chamando
a atenção a bom estado geral nos períodos intercrise.
O RN Com Infecção Por Herpes Virus
• Importante suspeitar, pois o prognóstico depende MUITO
da terapêutica precoce.
• O diagnóstico fica dificultado, pois a maioria das mães
tem infecção herpética subclínica e os sintomas neona-
tais iniciais são inespecíficos (39% dos RN jamais apre-
sentam vesículas na evolução).
• O RN vai de alta em ótimo estado geral e retorna entre
a primeira e terceira semanas (incubaçao de 5-21 dias).
• Existem três formas de apresentação clínica:
• Forma disseminada (25%):
• Inicia na primeira semana
• Acomete mais fígado e pulmões, mas pode envolver múl-
tiplos órgãos.
• Pensar nos RN com quadro séptico, hemograma normal
e TGO e TGP muito aumentadas.
• Acometimento de pele, olhos e boca (40%):
• É a de menor mortalidade
• O RN apresenta vesículas em face ou couro cabeludo, ou
ceratite e coriorretinite.
• Acometimento do Sistema Nervoso Central (35%)
• Inicia 2-3 semanas com sintomas inespecíficos (febre,
apatia,etc).
• Convulsões, apnéias, fontanela abaulada, lesão de par
craniano.
• No RN com convulsão, hemograma normal e líquor com
pleocitose e hiperproteinorraquia, a primeira hipótese
diagnóstica é infecção por herpes, não devendo se pro-
telar o tratamento com aciclovir.
• A confirmação diagnóstica é realizada por meio de PCR
para HSV no sangue e no líquor (Sensibilidade 71-100%).
• O tratamento é realizado com Aciclovir 60 mg/kg/dia de
8/8 horas durante 14-21 dias.
• Leia novamente o caso clínico Nº2 para fixar conceitos
relevantes.

O RN Com Cardiopatia Congênita
O presente capítulo não tem a pretensão de aprofundar no
tema das cardiopatias congênitas. Contudo, devido a sua gra-
vidade, as cardiopatias devem ser incluídas no diagnóstico di-
ferencial de RN que foram de alta em bom estado geral e que
retornaram ao pronto socorro ou ambulatório. Apenas algumas
considerações serão enunciadas:
• Cardiopatias congênitas acianóticas abrem o quadro
como ICC de desenvolvimento progressivo (Taquipnéia,
taquicardia e hepatomegalia).
• Cardiopatias congênitas cianóticas podem se manifestar
tanto na primeira semana com 2-3 semanas de idade.
• O RN que chega ao PS em choque deve sempre fazer pen-
sar em cardiopatia congênita como diagnóstico diferencial.
• Recém nascidos que chega ao PS com cianose, mas com
raios-X de tórax normal, devem receber Prostaglandina E
(Prostín® ) até que se elucide melhor o diagnóstico.
• A falta de ecocardiograma, não justifica o adiamento do
inicio do tratamento com prostaglandina nestes pacientes.
• A ausência de sopro não exclui o diagnóstico de cardio-
patia congênita.
• Em geral é muito difícil se conseguir ecocardiograma ou
uti cardiológica em poucas horas. Contudo, a suspeição
permanente e a avaliação clínico-radiológica são sufi-
cientes, na maioria das vezes, para autorizar o uso da
terapia salvadora com prostaglandina e (Prostín®).
Roteiro Sugerido Para Atender O RN Que Foi De
Alta Em Bom Estado Geral E Retorna Com Febre
Pelo Ambulatório Ou Ps
História Clínica Completa
• Ecografia pré-natais alteradas? (malformação de vias uri-
nárias predispõem a sepse).
• Existem fatores de risco maternos para infecção? (ver
tabela 1).
• Mãe inexperiente? Dificuldade na amamentação?
• RN urina pelo menos três vezes no dia? A fralda fica bem
molhada?
• Qual o peso de nascimento? Foi GRANDE PARA A IDADE
GESTACIONAL? Perdeu mais de 10% do peso?
• Esta tossindo? Alguém gripado na família?
• Infecção por herpes no último trimestre?
• Mudou o padrão comportamental do RN? Está diferente?
Está apático?
• Qual a idade do RN?
• Primeira semana de vida, em bom estado geral e sem
história sugestiva de infecção, mais provável baixa inges-
ta. Se exame físico alterado, com sintomas inespecíficos,
mais provável tratar-se de sepse precoce.
Exame Físico Completo
• Retirar toda a roupa e realizar exame detalhado céfalo-
caudal.
• Icterícia ou cianose?
• Tem vesículas em couro cabeludo, córnea ou boca?
• Fontanela funda? (desidratação) ou abaulada? (encefa-
lite herpética).
• Batimento de asas do nariz?
• Boca com saliva espessa?
• Ingurgitação jugular?
Capitulo 2 Assistência ao Recém-Nascido
• Tiragem intercostal? Retração esternal? Gemência? FR
> 60 ipm?
• Crépitos na ausculta pulmonar?
• Ictus palpável? Sopro cardíaco? B2 hiperfonético?
• Enchimento capilar no tórax > de 3 segundos?
• Distensão abdominal? Hiperemia periumbilical? Onfalite?
• Hepatomegalia?
• Pulsos femorais presentes? (coarctação de aorta).
• Hérnia inguinal?
• Tônus muscular e atividade do RN.
• Quando se trata de recém nascidos, o exame físico com-
pleto inclui o exame das mamas da mãe e a avaliação
da sucção.
• Qualquer alteração no exame físico indica internação em
UTIN
Exames Complementares
• Glicemia capilar assim que chegar. Se hipoglicemia, inter-
nar para tratamento endovenoso.
• Hemograma completo, sódio (desidratação hipernatrê-
mica?), potássio, cálcio, magnésio, uréia, creatinina (IRA
pré-renal?), TGO, TGP (Herpes?).
• É fundamental valorizar sempre o estado clínico do pa-
ciente, mais do que os exames complementares.
• 1% dos RN com febre apresentam meningite bacteriana.
Contudo, não existe consenso de que todo episódio febril
no RN requeira de punção lombar.
• RN febril na primeira semana de vida, em bom estado ge-
ral e com hemograma normal. Após receber tratamento
com leite humano de banco apenas, não apresenta mais
episódios febris. Este paciente muito provavelmente so-
fria de baixa ingesta de leite e dispensa a punção lombar. 107
• RN febril na primeira semana de vida, bom estado ge-
ral , hemograma normal. Após receber leite humano em
alguns horários, urinando bem, persiste com febre por
mais de 24 horas. Neste paciente a hipótese inicial de
baixa ingesta deve ser revista e com certeza merecerá
punção lombar e punção vesical.
• RN com suspeita de sepse tardia devem ser submetidos
à punção lombar e punção vesical.
• RN com suspeita de infecção por herpes vírus devem
também ser submetidos à punção lombar.
• Os RN com infecção do trato urinário confirmada devem
ser submetidos à ecografia de rins e vias urinárias pra
afastar malformações congênitas.
Caso Clinico Nº3
RN com 4 dias de vida, GIG (peso ao nascer 3950 gr), peso atu-
al 3300gr, mãe primigesta sem história compatível com infecção.
Consulta pelo PS por febre de 38ºC. BEG, exame físico normal.
Glicemia capilar e Hemograma normais, eletrólitos normais.A hi-
pótese diagnóstica inicial é :
1. Febre por baixa ingesta.
2. Infecção bacteriana
3. Infecção viral inespecífica.
4. Infecção por herpes vírus
Resposta correta: a.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Caso Clinico Nº4

• RN com 4 dias de vida, sexo feminino, mãe primigesta

sem história compatível com infecção. Consulta pelo PS
por febre de 38ºC, bom estado geral, exame físico nor-
mal. Mãe com pouco colostro. Glicemia capilar e Hemo-
grama normais, eletrólitos normais.A hipótese diagnós-
tica inicial é de baixa ingesta. Internado no espaço do
Alojamento Conjunto recebe leite humano de banco 30
ml 3/3 horas e auxilio a amamentação. Nas próximas
24 horas o RN continua a apresentar febre. Submetido a
punção lombar (normal) e punção vesical (15 piócitos e
nitrito +). Assinale Verdadeiro ou Falso:

1. Trata-se de uma virose da infância. O RN pode receber

alta em uso de paracetamol e retornar em 3 dias caso a
febre persista. (F)
2. A punção lombar foi mal indicada, mesmo com febre per-
sistente, uma vez que o RN tinha hemograma normal. (F)
3. O paciente não precisa de antibiótico, pois o hemogra-
ma é normal (F)
4. O paciente, pelo bom estado geral e pelo hemograma
normal, pode receber alta em uso de cefalexina via oral
(F)
5. O RN merece uma ecografia de rins e vias urinárias (V).

Conclusão

O RN que foi de alta em bom estado geral e retorna com febre

exige um exercício de raciocínio que não deve limitar-se a afastar
ou confirmar infecção bacteriana por meio do hemograma.
O leque de possibilidades deve incluir baixa ingesta de leite,
108 infecção bacteriana, pneumonia vira/bronquiolite, infecção por
herpes vírus e cardiopatias congênitas.

Referencias Bibliográficas
• Harper MB. Update on the Management of the Febrile Infant Clin Ped Emerg Med 5:5,.2004
• Dobson J, Jacques P, Bales M, Lee R. Managing the febrile infant: what is the standard of
care? JAAPA; 21:50,2008.
• Maayan-Metzger A, Mazkereth R and Kuint.J. Fever in healthy asymptomatic newborns du-
ring the first days of life Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 88;312,2003
• F Tiker, B Gurakan, H Kilicdag and A Tarcan. Dehydration: the main cause of fever during
the first week of life. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 89;373,2004
• Bhat SR, Lewis P, Angela et al. Dehydration and Hypernatremia in Breast-fed Term Healthy
Neonates Indian J Pediatr, 73: 39, 2006
• Livingstone VH, Willis CE et al. Neonatal hypernatremic dehydration associated with bre-
ast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ 2000; 162: 647, 2000
• Chilton LA Prevention and management of hypematremic dehydration in breast-fed in-
fants. West J Med 163:74,1995
• Barbosa AP, Szajnbok J. Distúrbios hidreletrolíticos. J Pediatr (Rio J) 75 (Sup.2):S223,1999
• Margotto PR, Paula C AM. Hidratação venosa, In. Margotto PR. Assistência ao Recém Nas-
cido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2ª Ed, p.202, 2006
• Silveira R, Procianoy R. Sepse neonatal precoce: diagnóstico e conduta. In: PRORN. Editora
Panamericana. Ciclo 1 Módulo3. 2004.
• Brousseau T, Sharieff G. Newborn Emergencies: The First 30 Days of Life. Pediatr Clin
North Am 53:69,2006
• Colletti J, Homme J, Woodridge D. Unsuspected neonatal killers in emergency medicine.
Emerg Med Clin North Am 22: 929,2004
• Margotto PR. Herpes simples neonatal In. Margotto PR. Assistência ao Recém Nascido de
Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2ª Edição, p.453, 2006
• Caviness AC, Demmler GJ, Swint JM, Cantor SB. Cost-effectiveness analysis of herpes sim-
plex virus testing and treatment strategies in febrile neonates. Arch Pediatr Adolesc Med.
162:665,2008
Capítulo 3

Cuidados ao
Recém-Nascido
Criticamente
Doente
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
3.1 RECÉM-NASCIDO DE MUITO MUITO BAIXO PESO
Paulo R. Margotto/Jefferson Guimarães Resende
Introdução
São recém-nascidos com peso ao nascer abaixo de 1000g
com idade gestacional menor que 28 semanas e compreendem
0,98% da população nascida viva na Maternidade do Hospital
Regional da Asa Sul, com uma taxa de sobrevivência de 52,6%.
O maior desafio terapêutico no manejo destes RN é o controle dos
desarranjos fisiopatológicos resultantes da marcada imaturidade.
Transição Para A Vida Extrauterina
1. Redistribuição da água corpórea
Diferença na água orgânica que ocorrem entre os períodos fe-
tal e neonatal
Mudança gradual em associação à maturação e ao crescimen-
to: a água corpórea total e o volume do líquido extracelular de-
crescem com o progredir da idade gestacional.
O pré-termo está em estado de relativa expansão do volume
extracelular e de um excesso de água corporal total.
Para excretar a sobrecarga de volume, o pré-termo se utiliza o
balanço negativo do sódio e a urina diluída.
Expansão aguda do compartimento extracelular ao nascimen-
to: há um desvio de água e dos eletrólitos do compartimento in-
tracelular para o espaço extracelular.
À medida que os pré-termos estabelecem sua diurese com as
subsequentes perdas de peso e contração do compartimento ex-
110 tracelular, este volume é perdido.
2. Alteração na Função renal
(Vide Capítulo de Injúria Renal Aguda)
O glomérulo e o fluxo sangüíneo renal:
Na vida intra-uterina, a placenta é o principal órgão regulador
da composição de líquidos. A contribuição do rim na homeosta-
se é mínima.
A população total de néfrons acontece por volta de 34 sema-
nas e a superfície glomerular para filtração, continua a se desen-
volver após o termo, mas a maior limitação para a filtração renal
dentro do útero é a baixa proporção do fluxo sangüíneo renal,
resultado de uma alta resistência dos vasos renais.
Após o nascimento, ocorre uma rápida diminuição da vaso-
constricção da artéria renal, havendo aumento do fluxo sangüí-
neo renal e filtração glomerular.
Nos pré-termos, principalmente com idade gestacional menor
que 34 semanas, estas mudanças podem estar ausentes. Como
conseqüência de uma baixa filtração glomerular, teremos uma
inabilidade de excretar urina efetivamente, frente a uma sobre-
carga de líquidos e eletrólitos.
• Homeostase do Sódio
RN de termo tendem a manter um balanço positivo de sódio
devido a uma forte tendência de reabsorção do sódio filtrado.
Frente a uma sobrecarga de sódio, apresenta taxa de excreção
limitada do soluto, com risco de hipernatremia.
RN prematuro no período da 2a-5a semana de vida, existe uma ten-
dência à perda do sal, já que o túmulo distal parece ter uma resposta
diminuída aldosterona e uma resposta adrenal à renina é pobre.
No entanto, o pré-termo pode ser incapaz de aumentar a ex-
creção do soluto, devido a uma taxa de filtração glomerular dimi-
nuída, associado a uma inabilidade de fluxo renal para néfrons
corticais perdedores de sal.
• Homeostase do Potássio
Os recém-nascidos de muito baixo peso apresentam balanço
positivo de potássio.
O alto metabolismo, insensibilidade a aldosterona, excreção
diminuída de potássio são características de uma imaturidade
da função tubular; aumentando os riscos de hipercalemia no pré-
termo nos primeiros 3-4 dias de vida.
• Homeostase da água
Frente a uma carga de líquidos, mesmo os RN mais pré-termos
têm capacidade de produzir uma urina diluída. Apesar desta ca-
pacidade, quando submetidos a uma sobrecarga de água, ocorre
uma limitação da taxa de excreção de água, resultante de uma
limitada taxa de filtração glomerular, limitada habilidade de
concentração (incapacidade de alcançar níveis de osmolaridade
acima de 700 mOsml/l, imaturidade morfológica da alça
de Henle e acúmulo limitado de uréia no interstício medular devi-
do ao estado altamente anabólico do RN são fatores que contri-
buem para esta condição).
3. Ambiente e balanço hídrico durante a transição
Vida intra-uterina: perda por evaporação é nula
Com nascimento: grande perda de água por evaporação na
pele (100-200 ml/Kg/dia de água livre)
No neonato maduro, o metabolismo em repouso gera, a cada
dia, uma quantidade fixa de calor, da qual 23% é dissipada atra-
vés da evaporação da água.
No neonato de muito baixo peso: não existe uma relação fixa
entre taxa metabólica e perda insensível de água.
Há evaporação passiva de grande quantidade de água devido à
imaturidade da superfície corporal em relação à massa do corpo.
O prematuro poderá não se ajustar a grandes perdas de calor
ambiental com um apropriado aumento da taxa metabólica basal.
No intuito de reduzir esta grande perda insensível de água,
esses RN devem ficar mantidos em incubadoras com a umidade
de 90% nos primeiros três dias de vida, 80% no quarto dia e 70%
do quinto ao sexto dia de vida em diante. Para os RN que ficam
em incubadora convencional de parede única, cobrí-los com um
plástico fino e transparente (modo de ação: reduz tanto a per-
da de calor irradiante para as paredes mais frias da incubadora,
como reduz a perda insensível de água.)
Prematuridade Extrema e Estado Hiperosmolar
No neonato com menos de 27 semanas de idade gestacional
e menos de 800 g ao nascer, os fatores fisiológicos e ambientais
complicam o tratamento hídrico e eletrolítico
Nas primeiras 24-48 horas de vida: síndrome de desidratação,
acompanhada de hipernatremia, hiperglicemia, hipercalemia,
sem oligúria, acidose ou colapso cardiovascular
Diante desta situação, uma administração excessiva de fluidos
com eletrólitos poderá levar a uma aceleração da hiperglicemia e
hipernatremia - risco da insuficiência cardíaca, edema pulmonar
e lesão do SNC
Fator contribuinte mais importante para esta síndrome: evapo-
ração transcutânea de água
Outros fatores contribuintes: limitada função renal e um com-
partimento comparativamente expandido do fluido extracelular

O neonato extremo não tem capacidade de excretar o exces-
so de sódio endógeno, em razão da filtração glomerular e fluxo
plasmático renal, que são limitados, logo, a grande perda transe-
pidérmica de água, isenta de sódio, leva a decréscimo do volume
circulatório e hipernatremia, azotemia e hipercalemia secundária
O pequeno neonato é relativamente insulino- insuficiente e in-
sulino- resistente
Maior risco de hiperglicemia quando há administração de glico-
se em concentrações superiores a 6 mg/Kg/min.
A hipernatremia pode ser um fator contribuinte para a intole-
rância de glicose.
Quando se tenta corrigir o estado hiperosmolar, aumentando a taxa
de administração dos fluidos sem reduzir as concentrações de sódio e
de glicose há agravamento na evolução clínica desses neonatos
Os RN pré-termos extremos cuja mãe fez uso do corticosteróide
apresentaram menor perda insensível de água (pelo aumento da
maturação das células epiteliais da pele), menos hipernatremia,
maior diurese precoce e natriurese. Estes RN apresentam tam-
bém maior reabsorção do líquido pulmonar devido ao aumento
da atividade da Na+-K+ ATPase. Com o aumento da expansão do
extracelular, ajuda a prevenir a hipernatremia e a hipercalemia
não oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta
em diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular.
Conduta
Este protocolo visa reunir orientações sobre a abordagem do
pequeno prematuro na Unidade, considerando-se suas parti-
cularidades. Visa proteger a pele, primeira barreira natural de
proteção contra infecções e distúrbios hidro-eletrolíticos, o dano
pulmonar através de técnicas adequadas de suporte ventilatório,
adequado equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-base, adequada nu-
trição, proteção contra infecções hospitalares, além de fornecer
ambiente favorável a seu crescimento e desenvolvimento.
1. Fluidos e eletrólitos
Manter estes RN em isolete com um umidificador extra para
elevar a umidade a 80-90%; pelo risco da persistência do canal
arterial e da doença pulmonar crônica, iniciar com 70-80 ml/Kg
e nunca passamos de 150-160 ml/Kg (a não ser em casos de
hipernatremia severa). Aceitar Na+ elevado (150-153 mEq/l). Ini-
ciar o Na+ 3o- 4o dia de vida (1 mEq% até 5 – 6 mEq% se Na+
abaixo de 140 mEq/Kg). Aceitar uma perda de peso de 15-18%.
Manusear a oferta de Na+ baseado na densidade urinária e no
sódio sérico. Se o K+ estiver abaixo de 4,5 mEq/l e diurese pre-
sente, iniciar o K+ com 0,5 mEq% no 3o-4o dia de vida, aumen-
tando até 2-3 mEq%.
Nota 1: Os eletrólitos devem ser dosados uma vez por semana
ou mais vezes, de acordo com a condição do RN.
Nota 2: Correção de hiponatremia (Na+ = 120 mEq/l)
eso x déficit x 0,7 (déficit: 130 - Na+ encontrado)
Usar o NaCl a 20% diluído 11 vezes Correr em duas horas (con-
sulte o capítulo Hidratação Venosa)
2. A redução da perda trans-epidérmica de água (PTEA)
e melhoria do controle térmico. Os objetivos são:
• Minimizar a ocorrência de lesões de pele;
• Reduzir as taxas de infecção;
• Melhorar a sobrevida e reduzir a morbidade.
Preservar a integridade da pele é essencial no tratamento do
pequeno prematuro e todo o esforço deve ser empreendido nesse
sentido. As propriedades de barreira da pele são dependentes do
estrato córneo e, certamente, sua eficácia está na dependência
de sua integridade. Contudo, o estrato córneo dos RN menores
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
que 27 semanas está pobremente desenvolvido e funcionalmente
incompetente. Por outro lado, mesmo o mais imaturo dos bebês,
quando exposto à vida extra-uterina, processará rápida maturação
de sua pele de sorte que, em duas semanas ocorrerá a maturida-
de não somente da estrutura da pele como também de sua fun-
ção, independente da idade gestacional pós-concepcional.
Tem sido descrita alta PTEA nos RN extremamente prematuros.
Por exemplo, a perda de água através da evaporação aumenta em
100% em um RN de 26 semanas quando a umidade relativa do ar
(UR) declina de 60% para 20%. Certamente este problema é signi-
ficativo na cidade de Brasília que, nos meses de junho a setembro
experimenta umidade relativa do ar tão baixas quanto 16%.
Para reduzir a perda trans-epidérmica de água
• Usar incubadora com dupla parede e que disponha de
mecanismo para controle interno da UR;
• Manter a UR em 90% no primeiro dia, 80 % no segundo
dia e 70% até completar duas semanas;
• As câmaras de umidificação deverão ser trocadas diaria-
mente para reduzir colonização da água do reservatório;
foi descrito aumento de infecções por gram negativos em
RN submetidos a tratamento nessas incubadoras.
• Manter adequadas a temperatura e a umidade nos gases
ofertados ao RN.
• Manter a temperatura na incubadora na zona termo-neu-
tra, controlando a temperatura corporal do RN.
• Aplicar TCM aquecido na pele do RN duas vezes ao dia,
sendo a primeira aplicação após o RN estar estável e
com os vasos cateterizados; as aplicações continuam até
14 dias de vida do RN.
• Atenção: a temperatura da incubadora ficara sempre regu-
lada na temperatura mais alta da faixa termo-neutra, certa-
mente sempre controlando a temperatura corporal do RN. 111
• Existem outros Serviços que, ao invés de Incubadora com
dupla parede e umidificação ativa, mantém o prematu-
ro no berço aquecido e se utilizam tendas plásticas com
umidificação ativa através de termo-umidificador, man-
tendo, assim, a termo-umidificação do micro ambiente do
RN, com as facilidades do manuseio do RN geralmente
grave em berços de calor irradiante.
Preservar a integridade da pele
Para preservar a integridade da pele, que deve ser objetivo es-
sencial no cuidado destes pequenos prematuros, serão adotadas
as seguintes medidas:
• Jamais afixar esparadrapo sobre a pele do RN;
• É essencial que o acesso venoso não lese a pele, bem
como é essencial que as coletas de sangue sejam fei-
tas através da artéria umbilical. Assim, o primeiro acesso
vascular umbilical (venoso e arterial) será feito logo após
o nascimento e serão mantidos até 10 dias pós-natal;
não existem evidências definitivas de que o uso de ca-
teteres umbilicais por até 10 dias aumente a incidência
de Enterocolite Necrosante (ECN) ou infecção hospitalar;
• Na impossibilidade de acesso venoso, proceder apenas
acesso arterial, e vice-versa;
• É permitido infundir soluções no cateter arterial exceto
soluções hipertônicas (cuidado com a correção de sódio),
Fenobarbital, Gluconato de cálcio não diluído e drogas
vasoativas. As medicações através do cateter arterial re-
querem sempre o uso de Bomba de Infusão; não podem
ser via de infusão de sangue e derivados.
• Na impossibilidade de acesso vascular umbilical, tentar
acesso venoso através de PICC;
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Após 10 dias, retirar cateteres umbilicais e acessar vaso
através de PICC; se anterior há 10 dias, a decisão pelo
PICC será sempre decidida em grupo. Contra-indicações
para uso do cateter arterial: doença hemorrágica, onfalo-
cele, onfalite, Peritonite, ECN, extrofia de bexiga.
• Qualquer mudança de atitude em relação a cateteres de-
verá ser discutida em equipe;
• A utilização de heparina nas soluções de infusão (0.25
Unidades/ml) é importante para manter a patência do ca-
teter, preservando assim as investidas na pele do RN no
intuito de se conseguir acesso vascular; no entanto, em
nosso Serviço, não adotamos a utilização de Heparina,
pois a mesma é incompatível com muitas drogas, trazen-
do mais transtornos que solução para os RN. Não utilizar
soluções apenas com água destilada nas infusões, pois
provoca hemólise no sítio de liberação (ponta do cateter);
• Ao colher sangue pelo cateter arterial, não fazê-lo em
tempo menor que 20 segundos para não alterar a velo-
cidade de fluxo sangüíneo cerebral, com maior risco de
hemorragia intraventricular;
• Aplicar cobertura hidrocolóide sobre a pele antes de afi-
xar micropore ou esparadrapo, no caso de fixação de ca-
teteres, sondas, tubo orotraqueal, por exemplo;
• Jamais afixar coletores de urina na pele destes RN;
• Afixar o probe dos oxímetros de pulso apenas com tiras
de pressão, que podem ser feitas com gaze e esparadra-
po, desde que este não entre em contado com a pele,
ou ainda com peças de velcro desenvolvidas para tal e,
ainda, manter vigilância para que a posição do mesmo
não seja fator de lesão de pele;
• Jelco será reservado para casos especiais em que não se
conseguiu acesso profundo ou para transfusão de plaquetas;
112 • Probe de avaliação de temperatura somente será afixado
com hidrogel, vigiando para que a posição dos mesmos
não seja fator de lesão de pele; não sendo possível, me-
dir a temperatura com termômetro de mercúrio;
• Manipular o RN minimamente e com extremo cuidado
para proteger sua pele.
• Fazer dextrostix com indicação precisa, aproveitando as
coletas de sangue para se eliminar a necessidade de
perfurar a pele do RN; deve-se limitar a perfuração do
calcanhar do RN para fazer dextrostix sem que haja uma
razão muito clara para tal procedimento.
3. Monitorização dos gases sangüíneos
• Utilizar o Oxímetro de Pulso para monitorizar continua-
mente a saturação de oxigênio, objetivando faixas de 90-
95%; definir sempre os limites de alarme entre 88-96%.
• Ao coletar sangue para gasometria, lembrar que o Radio-
meter 550 e o 735 necessitam somente 13 microlítros
para realizar o exame, não havendo necessidade de es-
poliar mais o RN;
• Após surfactante: certamente aumenta a necessidade
de controles gasométricos, objetivando-se reduzir o vo-
lume minuto, na maioria das vezes; mantenha o controle
da PaO2 pela via indireta da saturação.
4. Assistência ventilatória
Na sala de parto
• A preservação da pele começa nas manobras obstétricas
e continuam no extremo cuidado durante as primeiras
ações com o RN;
• O aquecimento da Unidade de reanimação deve ser adequa-
do para manter sua temperatura (iniciar com 90%) devendo
ser reduzida se o RN permanecer muito tempo na mesma;
• Os gases para reanimação e manutenção do RN até sua trans-
ferência para a UTI deverão estar umidificado e aquecido;
• Cobrir o RN com plástico (pode ser filme de PVC) para
prevenir evaporação, se o RN tiver que permanecer muito
tempo na Unidade de Calor Radiante;
• O CFR deverá ser mantido regulado em 30 cm H2O de
PIP e 5 cm H2O de PEEP, FiO2 inicial de 40% (monitorizar
com o oxímetro de pulso), como parâmetros iniciais de
espera (stand by);
A ventilação com máscara facial em silicone, redonda e tama-
nho prematuro é ideal e deve ser sempre a preferida; em nossa
Unidade não seguimos a. De toda forma, a intubação endotra-
queal está indicada para o RN abaixo de 1.000 gr se existirem as
seguintes condições:
• Necessidade de succionar a traquéia devido mecônio ou
sangue;
• Falha em proporcionar adequada ventilação usando
máscara facial, a despeito das manobras adequadas
para se obter via aérea;
• Desconforto respiratório em que o (a) assistente julga
que será necessário manter ventilação pulmonar mecâ-
nica na UTI;
• Anomalia congênita que deverá ser julgado caso a caso
(exemplo da hérnia diafragmática, da hidropsia com hi-
drotórax ou ascite que limite a expansão torácica, etc.).
• Aplicação de surfactante quando indicada
• É fundamental manter vigilância na expansão torácica
durante a ventilação pulmonar, esteja ela sendo feita sob
máscara ou sob TOT já que, havendo expansão torácica
exagerada, reduzir a PIP até 25 ou mesmo 20 cm de H2O;
por outro lado, se a PIP regulada não for suficiente para
promover expansão torácica satisfatória, aumentar a PIP
até o nível necessário a uma adequada expansão, por
exemplo, 35-45 cm de H2O. Mantenha a PEEP em 5 cm
de H2O durante todo o tempo em que o RN necessitar de
cuidados ventilatórios.
• Mantenha CPAP de 5 cm H2O, sob máscara facial, se o
RN esboçar qualquer desconforto respiratório, ainda que
o mesmo não tenha tido necessidade de ser reanimado;
vide adiante, Rotina de aplicação de surfactante.
• Jamais deixe o RN sem PEEP, ainda que para se proceder a
limpeza do mesmo, durante a espera para sua transferên-
cia e também durante o transporte do mesmo para a UTI;
• Reduza a FiO2, se possível, de acordo com o permitido
através de avaliação clínica ou, melhor ainda, se houver
possibilidade, pela oximetria de pulso.
5. Normas para a Aplicação de surfactante na Sala de Parto
Consulte o capítulo Assistência Respiratória ao Recém-Nascido.
6. Controle de infecção
O controle de infecção nestes RN certamente é um dos capítu-
los mais importantes no cuidado com o prematuro extremo. Suas
reservas são por demais escassas para permitir uma defesa efe-
tiva de sua integridade contra a invasão bacteriana.
Não se inicia antibióticos a menos que existam argumentos de-
fendidos por uma epidemiologia rica para tal (mãe com tempo de
bolsa rota > 24 horas, mãe com infecção bacteriana comprovada
ainda que clinicamente), pelas alterações do hemograma ou da PCR
(consulte o capítulo Infecções Bacterianas); a utilização de antibióti-
cos sem estas premissas deverá vir defendida por pelo menos três
intensivistas e certamente poderá ser modificada na Visita.

Os cuidados com a pele, já enumerados, são os cuidados mais
importantes para profilaxia contra infecções bacterianas que,
quando existirem, serão tratadas com extremo rigor.
7. Controles de diurese e glicemia
O controle de diurese será feito pela pesagem de fraldas; ja-
mais afixe saco coletor na pele do RN a menos que isso seja refe-
rendado (assinado) por, pelo menos, três enfermeiras;
O controle da glicemia continua sendo atribuição da auxiliar
de enfermagem responsável pelo RN, porém utilizando-se san-
gue colhido na ocasião da execução de outros exames. Em não
havendo outros exames ou a perspectiva dos mesmos em curto
intervalo, fazer o “dextrostix” segundo a técnica habitual.
8. Cuidados nutricionais
A nutrição parenteral com Aminoácidos e glicose começa no
primeiro dia em que o RN já esteja com um mínimo de estabilida-
de hemodinâmica, e segue o protocolo de nutrição parenteral da
Unidade. No intuito inicial de fornecer calorias e nitrogênio para
prevenir o catabolismo e balanço de nitrogênio positivo, iniciar
aminoácidos na primeira prescrição (1,5g/kg). Estes RN apre-
sentam uma perda protéica de 0,5-1g/Kg/dia, causando signifi-
cante retardo do crescimento e outras morbidades, importantes
como a hiperglicemia que resulta de uma diminuição da secre-
ção de insulina em resposta à queda da concentração plasmá-
tica de aminoácidos responsáveis pela estimulação da insulina.
Outra forma de entender como a administração precoce de
aminoácidos nestes RN previne a hiperglicemia: apesar da gran-
de síntese protéica nesta idade, a adequação do aminoácido
(AA) excede ao gasto para a síntese protéica e este excesso de
AA é oxidado produzindo energia e esta oxidação é documen-
tada pela identificação da uréia no metabolismo destes fetos. res PIP, favorecendo lesão alveolar.
Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrup-
to de oferta de AA a esta criança e isto leva a um estado que
a literatura chama de inanição. Este estado de inanição neste
RN prematuro provoca uma produção exagerada de glicose. Por
muitos anos, a hiperglicemia foi interpretada como intolerância
destes RN a infusões de glicose.
Em 2002, Sunehag AL e Haymond MW documentaram cienti-
ficamente que não havia um aumento de tolerância à glicose e
sim a não necessidade da produção exagerada de glicose, pois
não havia inanição quando se acrescentava precocemente AA ao
esquema de nutrição parenteral do nosso RN pré-termo extremo.
A nutrição enteral mínima (com leite materno ou leite humano
do branco) deve ser iniciada o mais precoce possivel (diminui a
sepse e a eterocolite necrosante): iniciar com 1 ml de 6/6 horas;
para os que sofreram (fetos centralizados, dopplerfluxometria ce-
rebral evidenciando baixo índice de resistência, em condições po-
licitêmicas asfixia) iniciar dieta enteral após 72 horas. Certamen-
te é necessário estabelecer que os RN não tenham alterações
hemodinâmicas. Progredir a dieta lentamente, buscando atingir
a cota calórica total de 120 cal/Kg/dia nos primeiros 10 dias.
Não utilize fortificante do leite humano antes de 14 dias de vida
(consulte o capítulo Nutrição Enteral).
Com 14 dias de vida, colher Cálcio e Fósforo urinários (urina de
6 horas), além de Cálcio, Fósforo e Fosfatase alcalina no sangue
(consulte o capítulo Doença Metabólica Óssea da Prematuridade)
Ao primeiro sinal de enterocolite necrosante, refluxo duodeno-
gástrico e ainda que leve distensão abdominal suspeitar de es-
tágio IA de Bell e o tratamento deve ser prontamente iniciado.
(consulte o capítulo Enterocolite Necrosante).
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
9. Manuseio da dor e do stress (Manuseio Mínimo)
• Evitar variações de pressão arterial e pressão venosa central,
fatores determinantes da hemoragia intraventricular
• Proteger o RN para que seu manuseio seja tal que proteja
o RN contra estímulos dolorosos;
• Iniciar uso de Fentanil segundo protocolo da Unidade
(consulte o capítulo Dor Neonatal);
• Não há indicação de midazolam;
• Usar a técnica do holding para aconchegar o RN de modo
mais confortável possível.
10. Manuseio do canal arterial
Consulte o capítulo Persistência do Canal Arterial
11. Displasia Broncopulmonar (DPB)
A displasia broncopulmonar deve ser prevenida. A adequada
assistência ventilatória desde a sala de parto, com a utilização
da PEEP em torno de 5 cm de H2O, a imposição de menores pi-
cos de pressão inspiratória (PIP) tem sido um dos pontos chaves
na melhor resposta ao surfactante e na minimização das lesões
pulmonares induzidas pela ventilação; assim, no atendimento na
sala de parto é essencial seguir a rotina estabelecida. A ventila-
ção pulmonar mecânica na deve ser gentil, pelo menor tempo
possível, passando rapidamente o RN para o CPAP. A repetição
das doses de surfactante deve seguir protocolo já estabelecido
(consulte o capítulo Surfactante Pulmonar), O RN deve ser retira-
do o mais precoce possivel do respirador
O manuseio hidreletrolítico é fundamental já que se houver
edema intersticial pulmonar, que se consegue, entre outras coi-
sas, com excesso de infusão de líquidos de baixa osmolaridade,
enseja redução da complacência pulmonar, o que imporá maio-
A presença de corioamnionite materna impõe maior vigilância 113
já que tem sido descrita como fator predisponente de DBP no RN.
Fechar o canal arterial, se hemodinamicamente significativo, é
outro elemento importante já que o canal arterial aberto propicia
edema pulmonar, redução da complacência, do mesmo modo como
descrito acima para excesso de infusão de líquidos. Ao sinal clínico
de sopro sistólico sugestivo, ao lado de pulsos arteriais amplos, ob-
ter a Ecocardiografia com urgência para instituir o tratamento rapi-
damente; se a ecocardiografia for impossível, discutir em equipe e
iniciar o tratamento apenas com as evidências clínicas.
Um RN que passe mais que 24-48 horas em ventilação pulmo-
nar deve receber atenção redobrada, com discussão ampliada de
seu caso para se avaliar alterações de conduta já que este é um
forte candidato a ter DBP, principalmente se foi muito imaturo,
a mãe tiver tido corioamnionite e tiver requerido manobras de
reanimação mais fortes.
Ninguém está autorizado a instituir tratamento com corticóide,
decidido isoladamente. Essa é uma decisão de grupo. O uso de corti-
cóide inalatório – Budesonida ou Beclometazona- parece não ter os
efeitos teóricos esperados. A bem da verdade, a displasia broncopul-
monar é uma doença alveolar e não bronquiolar, daí os resultados
com os corticóides inalatórios serem pouco satisfatórios.
Uso de diuréticos: apenas a furosemida tem papel na displa-
sia broncopulmonar por seu efeito direto nos pulmões, reduzindo
edema intersticial, além se seu efeito em alça. Lembramos que,
antes de usá-lo, garantir que a restrição hídrica já está sendo
bem realizada (consulte o capítulo Displasia Broncopulmonar)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

12. Ultrassonografia cerebral
Realizar a ultrassonografia (US) cerebral nos 3 primeiros dias,
devendo ser repetido no 7o. dia, 21o. dia e na alta. Conforme
alterações, repetir semanalmente.
Certas avaliações na US cerebral detectadas na 1a. semana
de vida são altamente preditivas de paralisia cerebral, entre as
quais a hiperecogenicidade periventricular que persiste mais de
14 dias e a dilatação ventricular (consulte o capítulo Lesão neuro-
lógica isquêmica e hemorrágica do prematuro:patogenia, fatores
de risco, diagnóstico e tratamento)
13. Alojamento Conjunto/Unidade Canguru
Durante toda a permanência do RN na UTI a mãe deverá ser
estimulada a recolher seu leite, participar de todo o processo de
cuidados com seu RN, preparando os pais para todo o processo
de tratamento e posterior cuidado de seu RN (consulte o capítulo
Transnatalidade e primeiras relações pais/bebê pré-termo)
Assim que o RN estiver em condições clínicas adequadas – ge-
ralmente com 33 semanas de idade gestacional pós-concepção
(IgPC) e 1.300 gramas, deverá ser transferido para a Unidade
Canguru (consulte o capítulo Alojamento Conjunto para bebês
saudáveis e de cuidados especiais/Unidade Canguru ).
• Naik AS, Kallapur SG, Bachurski, Jobe AH, Michna J, Kramer BW, Ikegami M. Effects of
Ventilation with Different Positive End-expiratory Pressures on Cytokine Expression in the
Preterm Lamb Lung. Am J Respir Crit Care Med 164:494, 2001.
• Lindner W, VoBbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery Room Management of extremely Low
Birth Weight Infants. Spontaneous Breathing or Intubation? Pediatrics 103:961, 1999
• Gittermann MK, Fusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moessinger AC. Early nasal con-
tinuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low
birth weight infants. Eur J Pediatr156:38, 1991.
• Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Current Opinion in Pedi-
atrics. 13:124, 2001
• Resende, JG. CFR – um novo equipamento para ressuscitação respiratória. J.Pediat (Rio)
70:354, 1994
• Resende, JG, Andrade JMR. Medida da retenção de CO2 em um novo equipamento de
assistência ventilatória manual. J.Pediat (Rio J) 69:227, 1993
• Resende, JG. Características físicas e funcionais de um ventilador pulmonar mecânico
manual, Rev Bras Ter Intensiva. 13:109, 2001
• Albertine KH, Jones GP, Starcher BC, Bohnsack JF, Davis PL, Cho SC, Carlton DP, Bland RD.
Chronic Lung Injury in Preterm Lambs. AM J Respir Crit Care Med 159:945, 1999
• Sunehag AL e Haymond MW Clin Perinatol. 29:245-60, 2002
• Bohrer MAS. Nutrição parenteral: quando iniciar. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia,
25-28 de novembro de 2007, Fortaleza. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Nutrição do Recém-Nascido
• Woodward LJ e cl. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm in-
fants. N Eng J Med 355:685, 2006
• Dammann O and Leviton A.Neuroimaging and the prediction of outcomes in preterm in-
fants. N Eng J Med 355, 2006
• De Castro MP, Rugolo LMSS, Margotto PR. Sobrevida e morbidade em prematuros com
menos de 32 semanas de gestação na região central do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet
34:235, 2012

14. Seguimento
Ambulatório de Alto Risco/ Terapia Ocupacional (consulte o ca-
pítulo Seguimento do Recém-Nascido de Risco).

Bibliografia
• Margotto P R. Mortalidade Perinatal na Unidade de Neonatologia / HMIB 1998 – Boletim
Informativo Pediátrico – BIP (Brasília), Nº 62, pg 188, 1999.
• Adamkin D H. Issues in the Nutritional Support of the Ventilated Baby. Clin Perinatol 25:
79, 1998.
• Sosenko I, Rodrigues-Pierce M, Bancalari E. Effect of early administration of intravenous
lipid administration and the premature infants. J Pediatr 123: 975, 1993.
114 • Hammermann C, Aramburro M. Decrease lipid intake reduces morbidity in sick premature
neonates. J Pediatr 113: 1083, 1988.
• Vain N E. Tratamento global da criança no limite da maturidade. IN: Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico - BIP (Brasília), Nº 62, pg 101, 1999.
• Margotto PR. Insuficiência Renal Aguda. Boletim Informativo Pediátrico-BIP (Brasília) Nº
54, 1985.
• Costarino AT, Baungart S. Controversies in fluid and eletrolyte for the premature infant. Clin
Perinatol 15:863, 1988.
• Costarino A, Baungart S. Moderno tratamento hídrico e eletrolítico do neonato prematuro
de alto risco. Clin Pediatr AM Norte 1:161,1986.
• Omar SA, De Cristofaro JD, Agarwall BI, La Gamma EF. Effects of prenatal steroids on potas-
sium balance in exremely low birth weight neonates. Pediatrics 106:561, 2000.
• Omar SA, De Cistofaro JD, Agarwall BI, La Gamma EF. Effects of prenatal steroids on water
and sodium homeostasis in extremely low birth weight neonates. Pediatrics 104: 482,
1999.
• Lopez AJM, Cuidados com RN de extremo baixo peso. V Congresso Latino-Americano de
Perinatologia, Rio de Janeiro, 30 de novembro a 2 de dezembro de 2000.
• Flenady VJ, Woodgate PG. Radiant Warmers vs incubators in newborn infants. www.nichd.
nih.gov/cochraneonatal, 2000
• Almeida MFB,Yada M, Guinsburg R, e al. Manobras necessárias na reanimação neonatal
em sala de parto.Resumo 145, Congresso Brasileiro de Perinatologia, 1996
• Draque CM, Carvalho PF, Oliveira ACA, e al. Manobras necessárias na reanimação de
recém-nascidos pré-termo pélvico na sala de parto. Resumo 144, Congresso Brasileiro
de Perinatologia, 1996.
• Bredemeyer S. Small Baby Protocol. Management of infants < 27 weeks gestation. Depart-
ment of Neonatal Medicine Protocol Book. Royal Prince Alfred Hospital. Created May 2000.
• Barnes, TA. Emergency Ventilation Techniques and related equipment. Respiratory Care.
37: 673, 1992
• Connors, R, Kisson N, Tiffin N, Frewer T. An evaluation of the physical and functional char-
acteristics of infant resuscitators. Pediatrics Emergency Care 9: 104, 1993
• Mandolfi AA, Grenier BM, Thompson JE, Bachur RG. Comparison of self-inflating bags with
anesthesia bags for bag-mask ventilation in the pediatric emergency department. Pediat-
ric Emergency Care 13: 312, 1997
• Baskett P, Nolan J, Parr M. Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscita-
tion. Resuscitation. 31:231, 1996
• Dargaville, PA; Probyn, ME, Hooper, SB; Harding, R; McCallion, N; Morley, CJ; Bag Resuscita-
tion vs Volume Ventilation for Resuscitation in Preterm Lambs. 2001 Pediatric Academic
Societies Annual Meeting, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract
1788. April 28-May 1, 2001.
• Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T, John J, Robertson B, Werner O, Vilstrup CT. Manual
ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subse-
quent surfactant replacement in immature lambs. Pediatr Res 42:348, 1997
• Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and slow-rise
inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 99:635, 1981
• Upton CJ, Milner AD. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arc
Dis Child 66:39, 1991
• Hird MF, Greenough A, Gamsu HR. Inflating pressures for effective resuscitation of preterm
infants. Early Human Development 26:69, 1991
• Ingimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B, Werner O. Une-
ven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Im-
mature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, Baltimore Convention
Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200,Aril 28-May 1, 2001
• Wada K, Jobe AH, Ikegami M. Tidal Volume effects on surfactant treatment responses with
the initiation of ventilation in preterm lambs. J Appl Physiol 83:1054, 1997
• Michna J, Jobe AH, Ikegami M. Positive End-expiratory Pressure Preserves Surfactant Func-
tion in Preterm Lambs. Am J Respir Crit Care Med 160:634, 1999

3.2 ATENDIMENTO HUMANIZADO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Mércia Maria Fernandes de Lima Lira
Introdução
As Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) são locais onde
se pratica medicina de excelência em pacientes extraordinários.
O local é em geral repleto de equipamentos e rico em tec-
nologia. São muitos os profissionais envolvidos nos cuidados
como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, assis-
tentes sociais entre outros.É contínuo o movimento de admis-
sões, de intervenções no setor. No meio dessas atividades se
encontra o bebê. Alguns pesam menos de um quilo. Todos ne-
cessitam de cuidados especiais. Necessitam de incubadoras
para mantê-los aquecidos, de oxigênio para evitar asfixia, de
sondas ou cateteres para alimentá-los. Tudo isto é necessá-
rio para mantê-los vivos.É inquestionável que a evolução da
tecnologia modificou o prognostico e a sobrevida dos recém-
nascidos. No entanto os mesmos sofrem em decorrência do
nascimento prematuro, das patologias congênitas, infecções
adquiridas. A fragilidade da pele,a presença de tubos, sondas
são causas de sofrimento. Eles não estão preparados para
tantos estímulos. Já não estão protegidos pelo liquido amni-
ótico, não sentem os batimentos cardíacos da sua mãe, não
escutam o som da voz costumeira. São outros os ruídos. São
outras as vozes. Tudo é estranho, assustador.
Para os pais, a UTIN é um mister de esperança e de medo.
Esperança por saber que este é um local preparado para atender
melhor o seu filho e aumentar as chances de sobrevida. Medo
por saber dos riscos inerentes aos pacientes que vão para a
UTIN. Apresentam também sentimento de frustração, por não
estarem em geral preparados para esta separação. Sonharam
em ter um filho a termo, saudável e levá-lo para casa logo após o
nascimento. Poder cuidar do seu bebe. Estudo realizado por Sei-
dmann, em 1997, revelou ser um dos fatores mais estressantes
para os pais a perda da sua função ou relação com o filho, altera-
da pelos fatores que não permitem o manuseio, o toque, o cuidar.
A equipe de profissionais que trabalha na UTIN também é sub-
metida a vários fatores estressantes. O ritmo do trabalho é in-
tenso, exaustivo. Há uma exigência crescente de eficiência, de
atualização de conhecimento. É necessário ter habilidade no ma-
nuseio dos pacientes, na execução das técnicas.
Todos esses fatores têm acarretado conseqüências aos pa-
cientes, familiares e equipes das UTIN. Pesquisas têm sido pu-
blicadas sobre os efeitos da internação hospitalar em crianças,
e nos seus familiares e sobre as relações estabelecidas entre
os profissionais das UTIs e as famílias dos pacientes internados,
entre os próprios profissionais, e com os pacientes.
A internação é sempre uma situação estressante, principal-
mente se ela ocorre em uma UTI, onde a associação com perdas
e morte é ainda hoje inevitável.
O conhecimento da realidade de que as UTINs são causa de
estresse para os pacientes, seus familiares e as equipes está
sendo responsável por uma mudança na forma da atenção pres-
tada aos pacientes, não se restringindo a tratar a doença, mas
cuidando para que o mesmo não tenha seqüelas físicas nem
emocionais. Há hoje a consciência de ser essencial HUMANIZAR
o nascimento ou o parto? e as UTINs.
Fatores Estressores
A compreensão dos fatores que produzem estresse na UTIN é
crucial para o planejamento das intervenções oportunas e efica-
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
zes. São muitos os fatores considerados como estressores para
os pacientes, familiares e equipe.
Para os recém-nascidos: Segundo Ricardo Silva,(2002), o am-
biente da UTIN pode ser considerado como um ambiente de exces-
sos. Há excesso de ruídos, de estímulos, muitos em geral inade-
quados. Estes fatores associados à prematuridade e ou patologias
apresentadas pelo bebe, à dor produzida pelos procedimentos, pe-
los tubos, sondas, juntamente com a perda do contato com o útero
materno, com seus familiares, podem desencadear a síndrome do
estresse, interferências nos sistemas de auto-regulação dos be-
bês, acarretando desequilíbrio nos mecanismos de homeostase,
no desenvolvimento cognitivo e na aprendizagem da criança.
A dor é uma das principais causas de estresse presentes na
UTI. Em estudo realizado com recém nascidos por Guinsburg, em
1998, foi observado que os pacientes quando intubados, sem
receber analgesia apresentavam alterações fisiológicas, compor-
tamentais e endocrinologicas decorrentes da dor, comprovando
ser a dor uma causa de estresse . Anand (2001) em estudo ex-
perimental confirmou a hipótese que a exposição repetitiva à dor
neonatal pode causar alterações permanentes ou a mudanças a
longo prazo, devido desenvolvimento da plasticidade do cérebro
imaturo. Relata também que a dor repetitiva durante o período
neonatal e a exposição prolongada a drogas analgésicas podem
alterar a organização neuronal e simpática permanentemente.
Para os pais: pesquisa feita por Carter e Miles, em 1983, reve- 115
lou o que os pais consideram como estressores mais importan-
tes presentes na UTIN: a aparência dos filhos, ver tubos e sondas
na boca e narinas das crianças, não receber noticias claras sobre
a evolução dos filhos, não conhecer a equipe, não poder partici-
par dos cuidados dos filhos, as visitas com tempo limitado, os
equipamentos. Para a mãe dos pré-termos a situação é agravada
pelo fato dela não está em geral preparada para a interrupção
da gravidez. Há uma abrupta perda do contato mãe-filho, a inter-
nação na UTIN é prolongada e a interação fica mais prejudicada.
Para a equipe: o trabalho na UTIN também é estressante para
a equipe. Fadiga pelo ritmo de trabalho em geral excessivo. Lidar
com questões de vida e morte continuamente. Questões éticas
que impõem decisões freqüentes e difíceis. Ambiente fechado,
alto grau de exigência dos demais profissionais do Hospital, da
família dos pacientes, e dos próprios colegas da equipe pode
acarretar desestruturação.
Alguns Efeitos Produzidos
Pela Internação Na UTIN
É difícil caracterizar no paciente grave as alterações decorren-
tes do estresse produzido pela internação considerando-se que as
mesmas podem se manifestar através de respostas fisiológicas,
comportamentais e endocrinometabolicas semelhantes às alte-
rações decorrentes das manifestações produzidas por distúrbios
hemodinâmicos secundários as patologias, pela dor.
A resposta ao estresse no RN internado na UTIN pode se mani-
festar de várias formas.
Podem ser observadas alterações fisiológicas manifestadas pe-
las alterações de freqüência cardíaca que podem variar de < 120
a >160bpm, freqüência respiratória de<40 >60rpm, saturação de
oxigênio (PSaO2) < 92%. Podem ocorrer alterações comportamen-
tais observadas pela fácies com músculos contraídos, olhos flutu-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
ando sem fixação ocular, pela característica do choro, pela postura
no leito que pode apresentar flacidez de braços, pernas, troncos
ou extensão ,contorcionamento ou arqueamento. Sustos bocejos
e espirros freqüentes, dedos afastados ou mãos cerradas. Altera-
ções endócrinas metabólicas, observadas através de alterações
dos chamados hormônios do estresse como glicemia, cortisol, hor-
mônio do crescimento. Devemos estar atentos aos sinais e sinto-
mas apresentados pelo bebe, e principalmente tentar detectar os
fatores que desencadeiam essas alterações para adotar medidas
preventivas e mais adequadas. Alterações psicoemocionais e
Intervenções Que Devem Ser Adotadas Nas UTIN
Para Humanizar O Atendimento
É inquestionável que a atuação no âmbito da recuperação físi-
ca do paciente na UTIN é prioridade, mas existe a consciência da
necessidade de se utizilar meios para combater o estresse em
todo o seu contexto. Sabemos que o estresse, resposta não espe-
cifica do corpo a uma demanda, desencadeia reações que inicial-
mente podem ser benéficas, mas se persistirem, serão respon-
sáveis por aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes.
Por estas razões, medidas devem ser adotadas, de acordo com a
realidade e possibilidade de cada UTIN, para diminuir os efeitos
negativos e ou problemas psicoemocionais, comportamentais,
motores, desencadeados pela doença e ou permanência na
UTIN. Citaremos medidas já adotadas em algumas unidades que
contribuem para tornar as UTIN mais humanas.
Medidas Gerais
• Revisar o espaço físico destinado a UTIN, verificando pos-
sibilidade de torná-lo mais agradável, funcional, dotando-
116 a de iluminação natural, climatização adequada, com
menos ruídos.
• Dotar a unidade de equipe multiprofissional, com o con-
curso de fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais entre outros, para atender pa-
cientes, familiares e a equipe que também necessita de
apoio, ajuda nos momentos dificies
• Instituir reuniões com os pais/ equipe multidisciplinar
para debater as situações novas vivenciadas pela famí-
lia, as dificuldades existentes, compartilhar experiências,
e fornecer apoio psicológico aos pais e equipe.
• Ter uma sala de espera para os familiares (exigência con-
tida na PT/MS 3432), confortável, acolhedora.
• Um profissional de referencia a quem o familiar possa re-
correr no esclarecimento de duvidas torna os pais mais
confiantes na equipe e no tratamento do seu filho.
• Permitir que os pais participem de alguns cuidados ao
bebe, proporcionado-os a prática da parentalidade.
• Fornecer informações aos familiares de forma clara, com-
preensível, em linguagem simples contribui para maior
compreensão sobre o estado e evolução do bebe, produzin-
do tranqüilidade aos pais.
• Ser sensível às necessidades individuais do paciente, família.
• Para o bebe
• A atenção ao paciente deve ser individualizada.
• Preconiza-se o uso do Programa de Avaliação e Cuida-
dos Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato
(NIDCAP) que constitui uma filosofia de cuidar que envolve
todas as pessoas e todos os fatores que direta ou indireta-
mente interagem com o bebe e promove o profundo rela-
cionamento entre cuidadores e o bebe. Significa aprender
como observar os comportamentos dos bebes (suas com-
petências e dificuldades) e usar essas observações para
oferecer-lhes cuidados individualizados. É a passagem dos
cuidados do bebe para os cuidados com o bebe.
• Controlar a dor com terapêutica adequada. A dor é um dos
maiores fatores estressores e responsável por muitas alte-
rações comportamentais, fisiológicas e endocrinológicas,
e deve ser tratada de forma eficaz (consulte o capítulo Dor
Neonatal) com o uso de Escalas de avaliação que devem
ser aplicadas pela equipe para um adequado tratamento.
Considerar também terapias não medicamentosas.
• Permitir permanência dos pais na UTIN (direito assegura-
do pelo ECA) e ou visitas com horários mais flexíveis para
fortalecimento dos laços afetivos, promoção de vínculo
mãe-bebê e seus familiares, promovendo contato físico,
ocular e sonoro, amamentando quando possível e parti-
cipando dos seus cuidados.
• Controlando ruídos e a luminosidade, a fim de respeitar
os ciclos de sono e evitar estresse do bebê
É importante entender que para Humanizar o atendimento
ao paciente é necessário ocorrer a melhoria do relacionamento
entre o Hospital de maneira geral e seu usuário, e que isto não
depende exclusivamente de técnicas, mas sobretudo de uma po-
lítica de ação na qual não se omita o esforço da humanização de
seus serviços, posto que a humanização é a característica funda-
mental de uma administração eficaz. A humanização não resulta
apenas da aplicação de recursos materiais, mas essencialmente
da mudança de atitudes dos recursos humanos envolvidos no
processo. Daí a importância de que o trabalho possa abranger
todos os níveis de responsabilidades, ou seja a equipe técnica,
os próprios pacientes e seus familiares.
Bibliografia
• Baldini SM, KrebesVLJ. Utilização do grupo de pais como recurso para o apoio psicológico
de pais de crianças internadas em UTI. Rev Neuropsiq da Inf e da Adol 9: 45, 2001
• Bedran JN. A UTI como Fonte de Estresse Psicológico. Anais da Faculdade de Medicina de
Minas Gerais 34: 43, 1985
• Carta dos direitos dos usuários da saúde / Ministério da Saúde. – 2. ed. –. Brasília: Minis-
tério da Saúde, 2007. 9 p. (Série E. Legislação de Saúde)
• Chrousos GP. Os Conceitos e Distúrbios do Sistema de Estresse. JAMA 3:1, 1993
• Denyse T. C. Lamego. Desafios para a humanização do cuidado em uma unidade de tera-
pia intensiva neonatal cirúrgica. Ciências e saúde coletiva .10 (3), 2005
• Deslandes, Suely Ferreira. A ótica de gestores sobre a humanização da assistência nas
maternidades municipais do Rio de Janeiro Ciênc. Saúde Coletiva vol.10 no.3 Rio de Ja-
neiro July/Sept. 2005
• Farias FL. Alterações Comportamentais Ocasionadas pela Separação Mãe-Filho durante a
Hospitalização da Criança. R. B. Enfermagem 41:107, 1988
• Gomes de Andrade MA.Nascimento pré-termo e formação de laços afetivos. In: Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso, Método Canguru, Brasília- Ministério da
Saúde, 2000
• Guinsburg R. Resposta fisiológica,comportamental e hormonal a uma simples dose de
fentanil em neonatos pretermos intubados e ventilados. J Pediatr (Rio J) 132:954, 1998
• Hamelin KRN. Interviewing Mothers of High Risk Infants. The Canadian Nurse L´enfermiere
canadienne – 93 , n° 6, 1997
• Jacob LS. Manifestações do Estresse na Infância-Pediatria Moderna 32: 765, 1996
• Seidmann RY. Parental Stress and Coping in NICU and PICU. J Pediatr Nurs 12:169, 1997
• Estatuto da Criança e do Adolescente , 1990.
• Portaria MS/GM n°3432 , 1998
• Estatuto da criança e do adolescente. Ministério da Saúde, Brasília, 1991
• A infância brasileira nos anos 80. UNICEF, Brasília, 1998
• Silva RNM. Aspectos comportamentais do Bebê Pré-termo na UTI neonatal. Novos olhares
sobre a Gestação e a Criança até os 3 anos, pg 417, 2002
• Lira LMMF. A interferência do acompanhante no estresse de crianças internadas em Uni-
dade de Terapia Intensiva Pediátrica. Tese de Mestrado (Universidade de Brasília). Dispo-
nível em www.paulomargotto.com.br (Humanização UTI), 2005
• 19. Anand KS. Importância da dor neonatal. XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia,
10-14/11/2001 - Florianópolis (SC). Disponível em www.paulomargotto.com.br, (Dor Ne-
onatal)

3.3 TRANSPORTE DO NEONATAL
Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto,
Sandra Lins, Luciana Jatubá
No início do século XX a noção de que a transferência de
recém-nascidos gravemente enfermos a centros de tratamento
especializado contribuía para maior sobrevida, desencadeou o
desenvolvimento de tecnologia destinada para este fim.
Early Neonatal Transport Technology Dr Julius H. Hess – Chicago 1923
Usher (Canadá, 1977) verificou que a transferência de RN criti-
camente doentes para centros de maior complexidade de atenção
significou aumento de 100% na sobrevida. O período neonatal en-
volve doenças de curso rapidamente progressivo e a organização
do sistema assistencial com Centros de Tratamento Especializado
sagrou-se necessária e benéfica, desde que o transporte seja rea-
lizado da forma mais planejada e segura possível.
O melhor veículo de transporte neonatal é o útero materno, quan-
do a assistência perinatal é regionalizada e hierarquizada, é possí-
vel a identificação do risco no pré-natal e o adequado planejamento
para que o nascimento de risco ocorra em locais onde a assistência
neonatal é adequada. Nesta condição, o transporte neonatal passa
a ser apenas um complemento deste programa. A transferência ne-
onatal visa adequar o nível de assistência neonatal às condições do
RN. É importante um sistema de comunicação rápido.
As principais indicações de transferência para centros especia-
lizados de atenção neonatal são:
•Insuficiência respiratória grave
•Asfixia perinatal grave
•Prematuridade : IG < 32-34 e/ou peso < 1500
•Cardiopatia congênita suspeita
•Isoimunização Rh
•Malformações congênitas
•Patologias cirúrgicas
•Sepse neonatal grave
•Convulsão de difícil controle
•Quando o RN recuperou-se da patologia que determinou
a transferência, este deve retornar ao hospital de origem
para o término do tratamento (é a contra-referência).
Aspectos Legais Que Antecedem O Transporte
Resolução CFM nº 1.672, de 09 de julho de 2003:
•Realizar diagnóstico médico, com obrigatória avaliação e
atendimento básico respiratório e hemodinâmico
•Contatar o médico receptor ou diretor técnico no hospital
de destino, e ter a concordância do(s) mesmo(s)
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
•Obter o consentimento após esclarecimento, por escrito, as-
sinado pelo paciente ou seu responsável legal (dispensável
se houver risco de morte – documentar no prontuário)
•Encaminhar relatório completo, legível e assinado (com
número do CRM)
•A responsabilidade inicial da remoção é do médico trans-
ferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja
efetivamente recebido pelo médico receptor.
A equipe de transporte deve ser composta sempre por dois ele-
mentos, usualmente um médico e uma enfermeira, treinados em
procedimentos de atendimento emergencial ao RN, a falta de pes-
soal treinado pode aumentar a mortalidade ao invés de diminuí-la.
Quanto veículo de Transporte: o veículo de transporte neona-
tal deve conter fonte de luz e calor junto ao paciente, fonte de
oxigênio e ar comprimido, sistema de vácuo, espaço mínimo para
manipulação do RN e cintos de segurança para a equipe.
Conforme portaria do Ministério da Saúde (1999), o neonato
deve ser transportado em ambulância do tipo D (Ambulância de
Suporte Avançado - ASA), aeronave ou nave equipada com:
•Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria
e ligação à tomada do veículo (12 volts), suporte em seu
próprio pedestal para cilindro de oxigênio e ar comprimi-
do, controle de temperatura com alarme. A incubadora
deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente 117
fixadas quando dentro da ambulância;
•Respirador de transporte neonatal;
•Nos demais itens deve conter a mesma aparelhagem e
medicamentos de suporte avançado, com os tamanhos e
especificações adequadas ao uso neonatal.
Modos de Transporte
1. Ambulância
O transporte terrestre é indicado para distâncias de até 200
Km, tem menor custo e permite parar, se necessário, para pro-
cedimento. Não há necessidade de velocidades excessivas se o
paciente estiver estabilizado, velocidade de 60 km/h, sem con-
tramão ou desrespeito aos sinais são seguros. Após colocar o RN
na ambulância, utilizar a fonte de O2 e elétrica do veículo.
2. Aéreo
Tipo E - Aeronave de Transporte Médico. Apesar do custo extre-
mamente elevado, esse tipo de transporte deve ser utilizado para
distâncias superiores a 200 km.
•Helicóptero: bons para o transporte urbano, porém
apresentam um nível elevado de ruído e vibração, não
há pressurização da cabine. Distância máxima = 300Km
•Avião: rápido, com pouca vibração e ruído, mas necessita
do apoio de ambulâncias ou de helicópteros para trans-
porte do paciente do hospital ao aeroporto e vice-versa.
Lembrar que grandes altitudes implicam em redução da pres-
são barométrica e conseqüente redução da pressão parcial de O2
(pode haver necessidade de FiO2 mais elevada) e expansão dos
gases, agravando quadros de escape aéreo e distensão gasosa.
As forças de aceleração e desaceleração no transporte por avião
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

deve ser valorizada nos casos de edema/hemorragia cerebral e •Dois cadarços ou fita umbilical
hipotensão/choque. •Eletrodos
•Gel para eletrodos e Doppler
Material •Lâminas para depilar couro cabeludo
•Scalps nº 19-21-23-25-27
Grande Porte •Agulhas (vários calibres) e seringas descartáveis: 1-3-5-10 ml
•Seringa para abrir ampolas
•Misturador, aquecedor, umidificador e medidor de gases •Gases e compressas estéreis
(fluxômetro); •Tesoura e pinça para clampeamento (duas)
•Bomba de infusão a pilha ou microgotas; •Esparadrapo e micropores
•Suportes para frascos de soro; •Luvas: nº 7,5 e 8,0
•Tensiômetro Doppler com manguito para RN; •Pilhas: pequena, média e grande
•Material para ventilação manual: ventiladores manuais, •Fichas do RN e do transporte
entre os quais o Continous Flow Reviver-CFR: este a apa- •Aparelho para glicemia capilar
relho de ventilação manual possibilita o controle da pres- •Óculos, máscaras e aventais de proteção
são inspiratória e expiratória, aumentando a segurança
da ventiloterapia durante o transporte neonatal, prote- Medicamentos e Soluções
gendo o RN do barotrauma e da hipoventilação (consulte
o capítulo de Assistência ao Recém-Nascido na Sala de •Adrenalina 1:1000
Parto), máscaras e tubos endotraqueais adequados; •Adenosina
•Amiodarona
CFR de Transporte •Ampicilina ou Penicilina
•Amicacina ou gentamicina
•Naloxone
•Dopamina e Dobutamina
•Furosemida
•Prostaglandina (PGE2)
•Pancurônio
•Vitamina K
•Atropina
•Dexametasona
•Fenobarbital sódico
118 •Difenilhidantoína
•Midazolan
•Noradrenalina
•Heparina
•Xilocaína gel
•Água destilada
•Solução fisiológica
•Solução de glicose 5%
•Solução de glicose 10%
•Cloreto de sódio 20%
•Cloreto de potássio 10%
•Oxímetro a pilha; •Gluconato de cálcio 10%
•Saquinhos de areia (2); •Bicarbonato de sódio 8,4%
•Hood: pequeno
Estabilizando O RN para o Transporte
Pequeno porte
O RNestabilizado apresenta
•Caixa de material para drenagem pleural (frasco para
selo d’água, drenos nº 12, 14, 16, borracha de látex esté- 1. Via Aérea patente e Ventilação adequada
ril e um frasco de solução fisiológica) 2. Pele e lábios rosados
•Caixa para flebotomia e cateterização umbilical 3. FC = 120-160 bpm
•Estetoscópio 4. Temperatura axilar = 36,5 a 37°C
•Caixa de emergência: laringoscópio, lâminas retas nº 00, 5. Problemas metabólicos corrigidos
0 e 1, tubos endo-traqueais nº 2,0 - 2,5- 3,0 -3,5 – 4,0 6. Situações especiais controladas
•Borrachas (látex) para oxigenoterapia e aspiração: iden-
tificadas Prover a permeabilidade das vias aéreas: aspirar secreções da
•Relógios de segundos boca, nariz e faringe antes de iniciar o transporte, posicionar corre-
•Lanterna pequena tamente o RN evitando flexão da cabeça. Havendo dúvidas quanto a
•Termômetro intubação, é melhor fazer a intubação na Unidade antes do transpor-
•Sondas de aspiração traqueal nº 4 a 8 te, pelas melhores condições para a realização do procedimento. A
•Sondas gástricas nº 4 a 12 intubação/extubação durante o transporte são situações de grande
•Sondas vesicais nº 4 a 8 complexidade e exige da equipe muito habilidade e, sobretudo, cal-
•Almotolias com anti-séptico ma. A fixação da cânula deve ser realizada com atenção redobrada.
•Quatro braçadeiras para fixação do RN

Utilizar O2 suplementar em caso de cianose central: SatO2<
90%, manter PaO2 entre 50-80 mmHg. A ventilação assistida
está formalmente indicada nas seguintes situações:
•Respiração arrítmica, irregular ou superficial
•PaO2 < 50 mmHg e/ou PaCO2 > 45 mmHg (nas primeiras
72 horas de vida)
•FiO2 > 0,6 em HOOD e/ou CPAP para manter PaO2 normal
•RN < 1500 g com risco de fadiga respiratória
O uso de CPAP nasal para transporte tem se mostrado seguro
e eficiente, podendo ser utilizado em pacientes estabilizados do
ponto de vista respiratório e que estejam utilizando FiO2 < 60%.
Em caso de pneumotórax, obrigatoriamente praticar a drena-
gem torácica, sob selo d’água e fixação segura para prevenir piora
do barotrauma e compressão de estruturas mediastinais durante
o transporte. É contra-indicado o transporte apenas com jelco (ris-
co de perfuração pulmonar + drenagem ineficaz do escape).
Sempre que possível, avaliar se há indicação de uso do Sur-
factante exógeno e administrá-lo o mais precocemente possível.
Estabelecer o equilíbrio ácido-básico antes do transporte, manter
pH sangüíneo > 7,25 e corrigir eventual acidose metabólica se
pH < 7,2 e BE < -10, apesar de ventilação adequada.
O risco iminente de PCR não será abreviado pelo transpor-
te. PCR durante o transporte é, quase sempre, fatal, portanto,
é contra-indicado o transporte em bradicardia (FC< 100bpm).
Se houver diagnóstico de choque/hipovolemia, iniciar imediata-
mente expansores de volume – 10 ml/Kg em bolus o quanto for
necessário, instalar drogas vasoativas (Dopamina/dobutamina)
em bomba de infusão para assegurar condições hemodinâmicas
adequadas durante o transporte e providenciar acesso venoso
confiável (dois acessos periféricos ou cateterismo venoso umbi-
lical com fixação adequada). Caso haja suspeita de Cardiopatia
Congênita Canal-Dependente , iniciar PGE1 na dose de 0,05
mcg/Kg/min e reduzir a oferta de O2.
Assegurar acesso venoso para infusão de glicose - 4 -6 mg/
kg/min, em bomba de infusão, com controle capilar periódico se
RN de risco p/ hipoglicemia (30-30 min). Corrigir eventuais dis-
túrbios metabólicos e hidroeletrolíticos antes do transporte. Em
caso de suspeita de sepse, colher hemocultura e iniciar antibioti-
coterapia de largo espectro o mais rápido possível, dar preferên-
cia aos esquemas simples (penicilina/Ampicilina e gentamicina).
Controlar a convulsão, se existente.
É fundamental transportar RN normotérmico, com TAX = 36,5
a 37°C. Evitar a perda de calor no RN através de radiação, con-
vecção, evaporação e condução e mantê-lo em ambiente de tem-
peratura neutra, para isso, secar adequadamente o RN e manter
a incubadora de transporte ligada à rede elétrica até o momento
do transporte e somente utilizar a bateria a partir desse momento.
Ajuste da Temperatura da Isolete
Peso (g) Limites °C
<1200g 34 - 35,4
1201 - 1500 33,9 – 34,4
1501 - 2500 32,8 – 33,8
> 2500 e > 36 s 32,9 – 33,8
Fonte: Zonas de Temperatura Neutra SCOPES & AHMED, 1966
Um recém-nascido despido exposto a uma temperatura ambiental
de 23◦C sofre a mesma perda de calor que um adulto despido em 0◦C
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
Durante O Transporte
•Manter a homeostase
•Observar permeabilidade das vias aéreas: posição do
RN, presença de secreções, posição e fixação do TOT,
ritmo respiratório, expansibilidade torácica, cianose e sa-
turação de oxigênio
•Evitar resfriamento ou hiperaquecimento, medir TAX a
cada 15 minutos
•Controlar a FiO2, aliviar a cianose
•Anotar eliminações, colocar saco coletor
•Monitorizar a respiração: freqüência respiratória e Bole-
tim de Silverman-Anderson
•Monitorização cardiocirculatória: freqüência cardíaca,
pulsos, pressão arterial, Perfusão periférica e cor da pele
•Monitorização metabólica: Glicemia capilar
•Monitorização neurológica: Estado de vigília, tônus, ativi-
dade, reatividade, reflexos, tremores, abalos e convulsão
•Controlar perfusão venosa: equipe de mede-mede com
escala em ml/min (colocar a quantidade de líquido sufi- 119
ciente para o transporte)
•Verificar fixação de tubos, sondas, cateteres, eletrodos
•Verificar a conexão adequada dos equipamentos à fonte
de energia
•Prevenir infecção: material descartável, material não
descartável esterilizado (borracha de aspiração, oxige-
noterapia, frascos e soluções), mãos limpas, uniformes
adequados, material de grande porte limpo)
•Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro
(verificar a qualidade do veículo, solicitar ao motorista
uma condução regular, sem solavancos ou curvas repen-
tinas; o conforto e a regularidade se colocam antes da
velocidade)
•Se houver intercorrência, parar a ambulância e realizar
os procedimentos com calma
•Ocorrendo o Óbito durante o transporte: o RN retorna ao
Hospital de origem. Para fins estatísticos, o óbito do RN
transferido pertence ao Hospital de origem)
Situações Especiais De Transporte
•Hérnia diafragmática
evitar utilização de máscara com pressão positiva, dar priorida-
de à intubação e ventilação mecânica, providenciar esvaziamen-
to gástrico e manter SOG aberta, cabeceira elevada, transportar
em decúbito lateral (lado da hérnia)
•Atresia de esôfago
Posição semi-sentada, aspiração buco faringea freqüente, se-
dar se necessário para evitar refluxo gástrico p/ traquéia e ins-
talar sonda (replogue) no coto proximal sob aspiração contínua
(vácuo ou aspirar c/ seringa 5-5 min)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Malformações exteriorizadas Variável TRIPS Coeficiente β IC 95% Pontuação

(onfalocele, gastrosquise, mielomeningocele, espina bífida): Temperatura (°C)
Envolver a lesão com gases úmidas em solução fisiológica mor-
na, envolver o RN em campos aquecidos e esterilizados e evitar < 36.1 ou > 37.6 0.83 1.01 5.22 8
compressão da zona de malformação: uso de antibióticos profi-
36.1-36.5 ou 37.2-
láticos, se rotas. Em caso de gastrosquise, manter Taxa hídrica 0.08 0.44 2.65 1
37.6
venosa entre 120 a 140 ml/kg/dia até a correção do defeito
36.6-37.1 0
• Síndrome oclusiva Padrão respiratório
controlar a permeabilidade da SOG(utilizar sonda calibrosa), Grave(apnéia, gas-
1.44 1.91 9.35 14
aspirar antes e durante o transporte e anotar o volume de líquido ping, VM)
aspirado; hidratação adequada Moderado (FR > 60
0.50 0.43 6.37 5
e/ou SatO2 < 85)
Avaliação Do Transporte Nenhum (FR < 60 e/
0
ou SpO2 > 85)
Embora o transporte infantil seja um componente chave no PA Sistólica(mmHg)
cuidado neonatal/perinatal, há uma falta de instrumentos ade-
< 20 2.56 2.88 57.67 26
quados para avaliar o cuidado no transporte.
20–40 1.63 2.31 11.30 16
O SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology - Version II) não
é adequado para o transporte porque requer coleta de dados pro- > 40 0
longados por mais de 12h. Resposta a estímulo
Lee e cl examinaram todas as crianças, nascidas externamen- Nenhum, convulsão,
1.74 2.46 13.30 17
te, que foram transportadas por 8 Unidades de Cuidado Intensivo relaxamento muscular
Canadense (N=2437 crianças), com uma proposta de criar um Resposta letárgica,
0.64 0.72 5.01 6
sistema baseado na fisiologia, validado e prático para a avaliação ausência de choro
dos resultados de transporte de RN. Retirada vigorosa,
O estudo incluiu 1723 crianças (71%) que tenham dados com- 0
choro
pletos do transporte.
O TRIPS compreende 4 itens: temperatura, pressão arterial,
status respiratório e resposta ao estímulo álgico. Para a mortalidade na UTI Neonatal nos primeiros 7 dias e para
Os dados foram colhidos imediatamente antes da saída do a mortalidade total, o TRIPS discriminou mortalidade de sobrevi-
Hospital de origem e imediatamente na chegada ao Hospital de vência com a área sob a curva (Curva ROC) de 0,83 e 0,76 res-
120 referência (dentro de 15 minutos). Assim, a mudança na pontu- pectivamente.
ação TRIPS medida antes e após o transporte inclui o efeito do O aumento e diminuição do escore TRIPS após o transporte foi as-
cuidado proporcionado à criança pela equipe de transporte. sociado com aumento e diminuição da mortalidade respectivamente.
Os autores usaram a Curva ROC para avaliar o desempenho O TRIPS pode ser usado para avaliar os aspectos não relacio-
do TRIPS na predicção dos critérios padrões da mortalidade no nados ao transporte; por exemplo: variações inter-hospitais no
7º dia (idade gestacional ≤ 32 semanas e > 32 semanas). Para TRIPS do pré-transporte pode proporcionar subsídios no cuidado
as crianças ≤ 32 semanas de gestação e com idade dentro de oferecido às crianças antes da chegada da equipe de transpor-
72h de vida, o TRIPS foi avaliado para a predicção de hemorragia te, podendo ser útil na identificação de intervenções potenciais,
intraventricular - HIV severa (≥ grau 3 da classificação de Papile como, treinamento de ressuscitação, melhorando assim a esta-
e cl). A HIV é mais provável ser afetada pelo transporte do que bilização das crianças antes da chegada da equipe de transpor-
qualquer outra morbidade maior na UTI Neonatal. te. Assim, o TRIPS pode ser usado para monitorizar a qualidade
Para a predicção de HP/HIV: a área sob a curva (Curva ROC) do cuidado em Hospitais da comunidade antes do transporte da
foi de 0,74. criança e seguir decisões para melhorar os recursos.
O TRIPS é um escore de transporte neonatal baseado no risco, Os autores não encontraram diferenças significantes entre o
sendo útil na predicção da mortalidade no 7º dia, da mortalidade TRIPS e o SNAP-II na predicção da mortalidade no 7º dia, na morta-
total da UTI Neonatal e HP/HIV severa. Houve um prognóstico lidade total na UTI Neonatal e na HP/HIV severa. Assim, o TRIP po-
correto da mortalidade no 7º dia quando o status do paciente deria até ser usado para avaliar a severidade da doença no tempo
mudou após o transporte. Assim, o TRIPS pode ser usado para de admissão na UTI Neonatal, mas isto requer validação separada
examinar as possíveis razões para a mudança no status do pa- em crianças nascidas no mesmo Hospital da UTI Neonatal.
ciente durante o transporte e para identificar soluções potenciais O TRIP não é dirigido para a tomada de decisão ética e não
(exemplo: hipotermia - identificar intervenções, como, melhor deve ser usado como um substituto para o julgamento clínico.
monitoramento da temperatura e regulação melhor da incuba- O transporte intra-hospitalar, apesar das distâncias menores
dora de transporte). Muitas vezes a diminuição do TRIPS após o deve seguir as mesmas determinações aqui colocadas para o
transporte pode ser devido à deterioração da criança em função transporte entre hospitais.
da gravidade do seu quadro clínico. Uma vez terminado o transporte, deverá ser feito a reposição do
material gasto e preparo do equipamento para novo transporte.
É importante que seja mantida a educação continuada do pes-
soal envolvido com a assistência ao RN no transporte.
O transporte deve ser seguro para o RN e para a equipe.
 Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente

Bibliografia
• Marques A. Transporte Neonatal. IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neona-
tologia-UNICAMP- Revinter, Rio de Janeiro, pg 7, 1998.
• Joaquim MCM, Filho Corrêa L, Jácomo AJ, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira
ND, Nader PJH, Margotto PR. Transporte do RN. Manual de Assistência ao Recém-nascido,
Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Coordenação Materno—Infantil,
pg 135, 1994.
• Hageman J. Neonatal transport: a protocol for ambulance transfer to a Neonatal Intensive
Care Unit. J Perinatol 18: 411, 1998.
• Guinsburg R, Vieira ALP. Transporte do recém-nascido com problemas respiratórios. Cli-
nica de Perinatologia 1/1:169, 2001. Disponível, em www.paulomargotto.com.br em Dis-
túrbios Respiratórios
• Lee SK, Zupanci JAF. Transport risk index of phisiologic stability: a practical system for
assessing infant transport care. J Pediatr 139:220, 2001
• Usher RH. Changing mortality rates with perinatal intensive care and regionalization. Se-
min Perinatol 1:309, 1977
• Thermal protection of the newborn, disponível em: www.who.int/.../French_MSM_97_2/
images/p6.gif, acesso em 08/07/2009
• Philip G. Murray,PG, Stewart MJ. Use of nasal continuous positive airway pressure during
retrieval of neonates with acute respiratory distress Pediatrics 121; e754 ,2008. Disponí-
vel, em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios.
• Bomont KR, Cheema UI. Use of nasal positive air pressure during neonatal transfers. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 91:F85, 2006. Disponível, em www.paulomargotto.com.br em
Distúrbios Respiratórios.
• Conselho Federal De Medicina. Resolução n.° 1.672, de 29 de julho de 2003. Dispõe
sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 29 jul. 2003b.
• Ministério Da Saúde. Portaria n.º 2048/GM Em 5 de novembro de 2002. Regulamenta o
atendimento das urgências e emergências.

121

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
3.4 DOR NEONATAL
Paulo R. Margotto
Importância Da Dor Neonatal
A dor é extremamente freqüente na UTI Neonatal. Nos primeiros
14 dias de vida numa avaliação de 151 pacientes avaliados, são
feitos 14 procedimentos dolorosos ao dia/por bebê e apenas 1/3
destes procedimentos foram feitos sob analgesia (até 488 proce-
dimentos dolorosos foram realizados em um RN de 23 semanas!).
A maioria destes procedimentos ocorre no primeiro dia de vida.
O nascimento prematuro desvia para UTI o crescimento do cé-
rebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)
rompendo a progressão do desenvolvimento das estruturas ce-
rebrais , afetando várias áreas críticas do crescimento cerebral:
Migração celular, Sinaptogênese, Mielinização e Organização do
cérebro.Os neurônios corticais aumentam 10x mais entre 17-
32sem (pico entre 28-32sem).
A UTI Neonatal é um ambiente caótico, barulhento e estressante.
A questão da percepção da dor no recém-nascido (RN) é difícil
de responder, uma vez que dor é definida como um fenômeno
subjetivo, com forte componente emocional.
Dor não é uma identidade homogênea. Há diferentes catego-
rias de dor: fisiológica, inflamatória, neuropática. Toda criança
tem diferentes receptores e diferentes mecanismos que ajudam
na propagação do estímulo doloroso. As mudanças seqüenciais
que ocorrem no sistema de dor após o estímulo são: ativação
de macroreceptores periféricos que são transdutores para estí-
mulos específicos; por exemplo: o calor ativa alguns receptores,
122 a dor mecânica é transmitida por canais iônicos, dor química é
transmitida dor por outros canais iônicos sensíveis ao ácido. As-
sim, há diferentes tipos de ação no cortex sômato-sensor, através
do tronco cerebral e o tálamo.
Nós sabemos que este sistema é bem desenvolvido no bebê a
termo, gerando vários tipos de respostas comportamentais, como,
retirada do membro, expressões faciais, choro, reações estas ob-
servadas clinicamente. Além disto, eles apresentam respostas fi-
siológicas, como queda da pressão arterial, queda da oxigenação.
Nos últimos 5-10 anos descobrimos que os recém-nascidos
(RN) prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a ter-
mo. Os prematuros têm limiares mais baixos para o reflexo de
retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma
porção aferente medida pelas fibras C, fibras que mediam estí-
mulos neurológicos. Também há uma maturação retardada das
fibras inibitórias descendentes (a porção excitatória deste siste-
ma se desenvolve cedo, não havendo inibição descendente que
se desenvolve mais tarde). Há 3 estudos evidenciando que os
bebês têm um limiar mais alta de dor nas extremidades supe-
riores em comparação com as extremidades inferiores, porque
as fibras inibitórias descendentes alcançaram a porção cervical
da coluna dorsal e ainda tem que crescer para a porção lombar.
Assim, existem diferentes níveis de dor (muito mais dor será pro-
duzida nas extremidades inferiores que nos braços e mãos).
Os RN prematuros carregam respostas muito mais agudas e ro-
bustas à dor, tais como alterações cardiovasculares, hormonais
e metabólicas, necessitando estes RN de níveis mais elevados
de analgésico no plasma para produzir o mesmo efeito clínico do
que nas crianças mais velhas ou no adulto. O estresse no recém-
nascido é três a cinco vezes maior que no adulto na ausência
de anestesia durante uma intervenção cirúrgica Assim, os RN
pré-termos são mais sensíveis à dor. Os estudos experimentais
comprovam estes fatos (consulte o capítulo Transnatalidade e
Primeiras Relações Pais/Bebês Pré-termos)
É mais objetivo perguntar se o RN tem substrato neurológico
para a percepção da dor e se há consequências fisiológicas e
comportamentais da estimulação noceptiva.
Uma das causas freqüentemente colocada para justificar que o
RN (prematuro e a termo) não tem percepção da dor é a falta de
mielinização. É importante lembrar que mesmo no adulto, 75%
dos impulsos noceptivos são carreados através de fibras perifé-
ricas não mielinizadas. Dados neuroanatômicos recentes mos-
tram que a mielinização está presente nas vias tálamo-corticais
a partir da 22a - 23a semana de idade gestacional, estando com-
pletamente mielinizado na 37a semana de gestação (com 30 se-
manas, as vias noceptivas até o tálamo já estão completamente
mielinizadas) e já tem conexão tanto com o sistema límbico como
com o sistema cortical.
Assim, o RN, incluindo o RN pré-termo extremo possui subs-
trato neurológico para a nocicepção, ou seja, o RN está apto a
integrar e responder ao estímulo doloroso.
Repercussões A Longo Prazo Da Dor Neonatal
Em relação ao adulto, o RN apresenta maior sensibilidade à
dor; um estímulo doloroso no adulto, por exemplo, dedo na porta
do banheiro, por exemplo, a dor no adulto dura 3 a 10 minutos;
já no RN, um estímulo doloroso dura 30 a 90 minutos - período
prolongado de hipersensibilidade seguindo à lesão, devido aos
fatores de stress ambiental (manuseio físico, tirar a temperatura,
troca de fraldas). Esta foi uma conclusão de um estudo contro-
lado. Estes estímulos levam a respostas neurofisiológicas, prin-
cipalmente estímulos dolorosos crônicos que terão impacto no
desenvolvimento neurocomportamental e cognitivo na infância.
Estudo experimental conduzido por Anand e cl confirmou a hipó-
tese que a exposição repetitiva à dor neonatal pode causar altera-
ções permanentes ou a mudanças a longo prazo, devido desenvol-
vimento da plasticidade do cérebro imaturo. Os dados obtidos por
estes autores sugerem que a exposição repetitiva à dor pode levar
a um desenvolvimento alterado do sistema de dor associado com
diminuição do limiar da dor durante o desenvolvimento. O aumen-
to da plasticidade neonatal pode permitir estas e outras mudanças
no desenvolvimento cerebral aumentando a sua vulnerabilidade
aos distúrbios de stress e ansiedade quando adultos. Alterações
comportamentais semelhantes têm sido observadas durante a in-
fância tardia destes RN pré-termos que foram expostos a períodos
prolongados de internação na UTI neonatal.
Estudo experimental controlado com ratos recém-nascidos
com 1-7-14 dias de vida usando injeção de formalina na pata
anterior direita evidenciou que dor repetitiva leva à lesão neuro-
nal, devido à excessiva ativação de N-Metil-D-aspartato que leva
a uma morte cerebral citotóxica. Estas alterações promovem dois
comportamentos1 distintos caracterizados pelo aumento da an-
siedade, sensibilidade alterada a dor, distúrbios de stress, dis-
túrbio de atenção, levando deficiente habilidade sociais e padrão
de comportamento autodestrutivo. A importância clínica destes
mecanismos implica na prevenção de insultos precoces, trata-
mento efetivo da dor neonatal e stress e talvez a descoberta de
novas modalidades terapêuticas que limita a apoptose neuronal.
A experiência com a dor repetitiva durante o período neonatal
e a exposição prolongada a drogas analgésicas podem alterar a
organização neuronal e simpática permanentemente.

Assim, os eventos que ocorrem na UTI Neonatal não somen-
te induzem alterações agudas (reações fisiológicas e comporta-
mentais nos RN, mesmo aqueles mais prematuros), mas tam-
bém causa alterações estruturais e funcionais. Os ratos adultos
expostos à dor repetitiva não tratados tornaram-se mais ansio-
sos, têm uma preferência maior para o álcool e limiar de dor
alterado, além de respostas alteradas a analgesia por morfina.
Espero que não saiam daqui para as festas e dizer que vão to-
mar mais álcool porque quando RN foram prematuros e sentiram
muita dor. É surpreendente este achado, principalmente nas ra-
tas fêmeas expostas à estimulação dolorosa no período neonatal
(reflexo do seu alto nível de ansiedade).
Adolescentes ex-pré-termos, principalmente meninas apresen-
taram maior sensibilidade a dor somática. Os pré-termos podem
ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro.
As repostas comportamentais e fisiológicas pode aumentar a
extensão da hemorragia intraventricular ou contribuir diretamen-
te, devido produzir hipercapnia, assincronia com o respirador, e
pneumotórax, causas sabidamente associadas com a ocorrência
da hemorragia intraventricular.
Portanto, assinalando os pontos mais importantes:
1. A estimulação dolorosa repetitiva acentua a ativação
do n-metil-d-aspartato (nmda) que leva a uma morte ce-
rebral citotóxica.
2. A falta de estimulação sensorial diminui o nmda levan-
do a uma regulação aberrante da apoptose neuronal.
Assim não somente à exposição a procedimentos invasivos re-
petitivos, mas também, a falta de estimulação tátil que normal-
mente um RN a termo recebe (é o olhar da mãe para o RN, e esta
interação é linda) também pode levar a morte neuronal.
3. A exposição ao amor materno, principalmente nos primei-
ros períodos de vida quando há um aumento da plasticida-
de cerebral, melhora os resultados neurológicos dos bebês
ex- pré-termos, além de melhora da sobrevida e do desen-
volvimento e aumenta a habilidade de lidar com o stress.
A dor repetitiva ocorre comumente em RN, predispondo-o a
uma cognição menor e ao dano neuronal medido pelo NMDA que
pode levar a efeitos a longo prazo quanto ao desenvolvimento
cognitivo e comportamental a longo prazo.
Formas De Resposta Ao Estímulo Doloroso
Quando o RN recebe estímulo doloroso, aumenta a freqüência
cardíaca, ocorre a hipóxia, tanto pelos movimentos do diafragma
como por vasoconstrição pulmonar, mudanças no volume san-
güíneo cerebral, dor repetida e prolongada pode ocasionar mu-
danças no metabolismo energético e levar alterações no status
de coagulação (diminuição do nível de antitrombina 5 e de outros
fatores da coagulação que vão causar maior chance de sangra-
mento, principalmente no cérebro)
Estas alterações são suficientes para produzir sangramento sú-
bito intracraniano, principalmente nas primeiras 24horas de vida,
momento este em que há maior intervenção invasiva no bebê.
Alguns RN podem, inclusive, desencadear convulsões por dor.
Bebês que estão no respirador podem apresentar o que M.
Sparshott chama de choro silencioso diante da dor: o bebê abre
sua boa e a sua língua fica em posição de taça.
•Aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão arterial
•Flutuação dos níveis de paO2 e PaCO2
•Aumento da pressão intracraniana (aumento significativo
da pressão da fontanela anterior durante a laringoscopia
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
e intubação em RN prematuros acordados requerendo
anestesia para cirurgia)
•Alterações metabólicas: estresse com liberação de hor-
mônios (cortisol, hormônio de crescimento e resposta
catabólica - aumento do lactato).
•Mudanças no fluxo sanguíneo da pele: este fluxo aumen-
tou 27 a 134% com procedimentos como, manuseio físi-
co, fisioterapia, aspiração do tubo, punção de calcanhar.
Comportamento
•Choro: é um método primário de comunicação nos RN.
As mães, com frequência, sabem diferenciar vários tipos
de choro nos seus bebês (dor, fome, desconforto, estres-
se). O choro é mais agudo, mais energia espectral, me-
nos melodioso e mais áspero. Observamos a língua ten-
sa. O choro como medida de dor deve ser acompanhado
de outras medidas de avaliação da dor.
•Atividade motora: é um método sensível na avaliação da dor
•Expressão facial: método sensível útil e não invasivo: fron-
te saliente, olhos espremidos, sulco naso labial aprofunda-
do e lábios entreabertos estão presentes em mais de 90%
dos RN submetidos a estímulos dolorosos. A análise da
expressão facial permite informações válidas, sensíveis e
específicos a respeito da natureza e da intensidade da dor.
123
Fonte: WONG, D.L.; e cl. Enfermagem Pediátrica: Elementos Essencias
à Intervenção Efetiva. 5 ed, Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan 1999. p.548
Como Avaliar A Dor
É difícil reconhecer a presença da dor e é mais difícil ainda é
dimensioná-la e pior ainda, são as opções de tratamento disponí-
veis. A identificação e a avaliação são pontos chaves. A literatura
nos apresenta mais de 40 Escalas e estas foram validadas para
dor aguda. Mesmo para esta situação, não existe uma escala
ouro, pois a Escala ouro seria se bebê nos informasse que está
doendo muito. Assim, temos que nos capacitar para decodificar a
linguagem da dor própria desta faixa de idade.
É muito importante que avaliemos a dor prolongada, devido a
repetição dos procedimentos dolorosos. Temos usados medidas
respostas fisiológicas, como pressão arterial, queda de satura-
ção, níveis de cortisol, No entanto, estudos tem evidenciado uma
dissociação entre a resposta fisiológica e a comportamental nos
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
RN muito doentes. A resposta comportamental é a que mais indi-
ca a presença da dor nestas situações.
Assim, é importante que se avalie não somente a dor aguda,
mas também como vai estar o RN ao longo do tempo, possibili-
tando assim, adequar a terapêutica necessária. Para este obje-
tivo, há a Escala EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né) que
leva em conta a atividade facial, o movimento corporal e eleva
em conta também se a criança dormiu, se reagiu, se foi consolá-
vel, ou seja, como foi o comportamento desta criança num tempo
mais prolongado. Deve ser aplicada pela Enfermagem 2 vezes ao
dia. A avaliação da dor deve constituir o 5º sinal vital
Por Quê Tratar A Dor Do Recém-Nascido
• Para aliviar a dor
124 • Para propiciar conforto ao RN
• Para propiciar satisfação aos pais
• Facilitar a recuperação do RN
• Diminuir o tempo de internação Hospitalar
• Evitar as repercussões a curto e longo prazo
A dor do RN tem repercussões a curto e médio prazo, com alte-
rações fisiológicas e comportamentais que levam ao aumento da
morbidade e mortalidade neonatais, com repercussões a longo
prazo com alterações noceptivas, talvez cognitivas, comporta-
mentais e até psiquiátricas.
É importante prevenir a dor do RN:
• Tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível
• Manipulação mínima
• Controlar a incidência de luzes sobre o RN
• Diminuir o ruído em volta do RN
• Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e
extensoras
• Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de
sangue)
• Evitar duplicação de tarefas
• Usar o mínimo de fitas adesivas
• Otimizar a monitoração não invasiva
• Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do
RN mais instável
• Estimular o contato com os pais.
• Contato pele-pele
Estudo avaliando 30 RN que foram submetidos a uma punção
capilar, 15 ficaram em contato pele-pele antes, durante o procedi-
mento e 3 minutos após e os 15, coleta padrão com o RN no berço;
os RN do grupo 1 (pele-pele), choraram menos durante a coleta e
tiveram menos expressão facial de dor durante a punção e após
o procedimento. Este achado parece ser explicado pela liberação
de opióides endógenos levando a uma ação analgésica. O Método
Canguru pode ter uma grande vantagem para evitar a dor neona-
tal, além das outras vantagens sabidamente conhecidas.
Estudo recente de Gray e cl evidenciou que a amamentação é
analgésico aos RN saudáveis. O estudo foi prospectivo, randomiza-
do e controlado (grupo submetido a procedimento doloroso, como
punção de calcanhar e coleta de sangue enquanto amamentava
e outro grupo submetido ao mesmo procedimento, porém não
estava amamentando durante o procedimento). Os autores ob-
servaram que o choro e as caretas foram reduzindo em 91% e
84%, respectivamente durante o procedimento no grupo que es-
tava amamentando em relação ao grupo controle (11 de 15 RN
enquanto amamentavam não choraram ou não fizeram caretas na
coleta de sangue) A freqüência cardíaca reduziu também substan-
cialmente. Os autores concluem que a amamentação é um poten-
te analgésico durante a coleta de sangue nos RN.
Portanto, a dor que o bebê sente se traduz em desconforto e
sofrimento, podendo ter repercussões a longo prazo como já as-
sinalado, em termos de interação com a sua família e em termos
de cognição e aprendizado.
Abordagem Da Dor
Prevenção
A abordagem da dor no recém-nascido inicia com a prevenção:
através de uma assistência mais humanizada aos RN internado
na UTI, como, diminuir o ruído ao seu redor, diminuir a incidência
de luz forte sobre o RN, agrupar as coletas de sangue, ou seja,
racionalizando a manipulação do RN.
Tratamento Não Farmacológico
A administração glicose 2 minutos antes do procedimento do-
loroso diminui o tempo de choro. Os efeitos parecem ser media-
dos tanto pelo sistema endógeno opióide como o não opióide.
Assim, recomenda-se o emprego de soluções glicosadas (1 ml
a 25% ou 2 ml a 10%), oralmente, cerca de 2 minutos antes de
pequenos procedimentos cirúrgicos (há uma redução significati-
va do choro nos 3 minutos após o procedimento com o aumento
da concentração de glicose), podendo-se manter uma gaze em-
bebida na solução glicosada na boca do bebê durante o proce-
dimento. Não é recomendado o uso de solução a 50%. Estudo
recente mostrou não haver mais necessidade de estudo contro-
lado quanto ao uso de soluções adocicadas para dor aguda (dor
ligada a procedimentos) em RN a termo e prematuros saudáveis.
O uso de glicose e o contato pele-pele como intervenção anal-
gésica mostrou maior eficácia do que o uso isolado de glicose e
pele-pele. Os estudos evidenciam que a sucção não nutritiva (pro-
duz analgesia através da liberação de serotonina) é mais efetiva
que o uso de soluções açucaradas, podendo ser feita através do
dedo enluvado ou chupeta. Em RN submetidos a procedimentos
repetitivos, malformados, RN no pós-operatório em vários dias
em dieta zero, está indicado o uso da chupeta com o apoio do
Hospital Amigo da Crianças, desde que sob prescrição médica.
Tratamento Farmacológico
É importante que saibamos quais são as fontes produtoras de
dor no neonato. A dor aguda é a mais experimentada pelo RN, sen-
do causada por vários procedimentos diagnósticos terapêuticos,
como, retirada de amostra sangüínea no calcanhar, intubação,
circuncisão; dor estabelecida, continuada e prolongada causada
por cirurgia, por processos inflamatórios (enterocolite necrosante,
meningite, etc); dor crônica, recidivante ou recorrente.

O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os RN porta-
dores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a pro-
cedimentos invasivos, cirúrgicos ou não, entre os quais se destacam:
• Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de
cateteres centrais, punção liquórica, múltiplas punções
arteriais e/ou venosas e/ou capilares (venopunção é me-
nos dolorosa que punção de calcanhar)
• Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte
• RN com enterocolite necrosante
• RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações extensas)
Para os RN em ventilação mecânica, as evidências mostram
que opióides só devem ser usados seletivamente, quando in-
dicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indi-
cadores de dor, apesar da ventilação mecânica constituir uma
intervenção dolorosa e desconfortante. Devemos reservar as
intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação
para recém-nascidos selecionados onde a presença da dor pode
ser razoavelmente ser predita, quando a dor e o estresse estão
interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro su-
porte vital e quando as medidas ambientais mostraram-se falhas
(consultem o capítulo Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica/sequência rápida de intubação).
Analgésicos Não-Opióides
Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados
durante a agressão tecidual. Indicado nos casos de tocotrauma-
tismo. O início da ação analgésica é lento (cerca de 1hora). É
mais efetivo nos processos causados por lesão tecidual e menso
efetivo naqueles processos dolorosos muito intensos e/ou causa-
dos por inflamação. São contra-indicados nos RN portadores de
deficiência de G6PD.
Paracetamol: (via oral)
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
Apresentação comercial : TylenolR gts:200mg/ml
DôricoR gts: 100 mg/ml
Obs: a dipirona não deve ser usada no período neonatal (fal-
tam estudos farmacológicos e clínicos).
Analgésicos Opióides
Os analgésicos opióides se ligam aos 3 maiores grupos de re-
ceptores de membrana na medula espinhal e cérebro: mu, kappa
e delta. A morfina é o analgésico opióide protótipo. A estimulação
destes receptores leva a diminuição do disparo neuronal e do
influxo noceptivo ao cérebro. Ela é um agonista dos receptores
mu e kappa (se liga a eles e os ativa). A meperidina, fentanil e
alfentanil são referidas como “agonistas like-morfina”.
Os opióides atuam através de receptores opióides espalhados
pelo SNC, cuja ativação inibe a transmissão do estímulo noci-
ceptivo aos centros superiores de processamento e associação,
além de ativar as vias corticais descendentes inibitórias da dor,
levando a analgesia. A interação com outros tipos de receptores
opióides causa a depressão respiratória, graus variáveis de se-
dação, íleo, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência
física (esta ocorre em geral nos RN sob uso de opióides por 2 se-
manas e se houver retirada abrupta, observam-se 8 às 72h após
a última dose: irritabilidade, tremores, choro de tonalidade alta,
hiperatividade, taquipnéia, recusa alimentar, hipertermia,e até
convulsões; para evitar a abstinência: retirar a droga em 10 dias).
Os opióides só devem ser usados após a estabilização hemo-
dinâmica do paciente.
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
Morfina
potente analgésico e bom sedativo.
doses EV : ≥ 37 semanas :
dores moderadas: 5-10 µg/kg/h
dores intensas: 10-20 µg/kg/h
< 37 semanas:
dores moderadas : 2-5 µg/kg/h
dores intensas : 5-10 µg/kg/h
• Efeitos colaterais: depressão respiratória, íleo intestinal,
retenção urinária, broncoespasmo (liberação de hista-
mina, que leva ao broncoespasmo, especialmente em rn
com displasia broncopulmonar; a liberação de histamina
e a supressão do tônus adrenérgico são responsáveis
pelo aparecimento de hipotensão arterial mais prevalen-
te em pacientes hipovolêmicos)
• Hemorragia intraventricular
• Leucomalácia periventricular
Apresentação comercial
Sulfato de morfina :
DimorfR: 1ml = 10 mg = 10.000µg
1ml = 5 mg = 5.000µg
Antagonista : naloxone : 0.001 mg/kg quando se quer minimi-
zar o prurido e 0,01mg/kg para reverter a depressão respiratória
e a analgesia.
Apresentação comercial : NarcanR: 0.4 mg/ml (usar 0.25 ml/
kg/dose sem diluição).
(contra-indicado nos RN com uso de mais de 5 a 7 dias de mor-
fina, pois pode desencadear a síndrome de abstinência).
Fentanil
Opióide sintético 50 a 100 vezes mais potente que a morfina.
tem sido de escolha como analgésico opióide devido à pequena 125
duração da ação e porque não estimula a produção de histamina,
resultando e uma maior estabilidade cardiovascular. Tem menor
efeito sedativo e dá menos tolerância. É incompatível com a so-
lução de Nutrição Parenteral. Compatível com o soro fisiológico.
Doses
EV ≥ 37 semanas: dores moderadas : 0,5-1 µg/kg/h
dores intensas : 1-2 µg/kg/h
< 37 semanas: dores moderadas : 0.5 µg/kg/h
dores intensas : 1µg/kg/h
Para os RN intubados, não está indicado o seu uso de rotina.
As metanálise do fentanil em ventilação mecânica demonstraram:
diminui o escore de dor, leva à discreta bradicardia e aumenta a
necessidade de parâmetros ventilatórios. Usar com cuidado, sa-
bendo a hora de começar e sabendo a hora de retirar com o uso
das Escalas de dor e com o bebe sempre estável do ponto de vista
hemodinâmico (consulte o capítulo Analgesia e Sedação)
A infusão contínua é preferível em relação a doses repetidas
na dor severa e prolongada, devido a evitar flutuação na concen-
tração sanguínea, diminuindo assim a risco de toxicidade asso-
ciada com altas concentrações e inadequada analgesia em con-
centrações sanguíneas subterapêuticas.
Não é recomendado o uso IM (Intramuscular), pois: adiciona
mais dor, absorção errática e imprevisível, possível formação de
abscesso e hematoma.
Efeitos colaterais: discreta bradicardia, rigidez muscular da cai-
xa torácica (dose acima de 5 чg/kg/h e injeção rápida). A rigidez
dos músculos abdominais e fechamento da glote podem ocorrer
com todos os opióides, embora esteja mais associado com o fen-
tanil. A deficiente motilidade gastrintestinal ocorre menos com o
fentanil em relação à morfina. Podem ocorrer outros efeitos cola-
terais dos opióides já descritos com a morfina; após o uso acima
de 3 dias, retirar gradualmente.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Tolerância Ao Fentanil
A tolerância ao fentanil ocorre após a dose acumulada de
1,6mg/kg a 2,5 mg/kg ou após 5-9 dias de infusão contínua.
O principal sistema afetado com a retirada do opióide é o SNC
(Sistema Nervoso Central), o sistema autônomo e o sistema gas-
trintestinal. Os mais freqüentes sintomas relatados foram irrita-
bilidade, hipertonicidade, hipertermia, vômitos com alimentos e
sudoreses Interessante que o fentanil foi associado com maior
duração da sintomatologia da retirada (3,9dias em média) em
comparação com a morfina (2,3dias).
Retirada Dos Opióides
Quanto à estratégia de retirada dos opióides, não há dados
na atualidade que respaldam um método ou outro de retirada,
devendo ser avaliado em cada paciente:
• o uso por 3 dias, pode ser retirado abruptamente
• >3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia (por exem-
plo: se está usando 1ug/kg/hora, retiramos 0.2ug no pri-
meiro dia e em 5 dias, o fentanil é suspenso.
• >7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose ini-
cial a cada 2-3 dias
• >15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3 dias
Atenção: não é para retirar da dose imediatamente anterior e
sim da dose inicial
É necessária contínua avaliação das reações de retirada du-
rante o processo de desmame do opióide.
Síndrome De Abstinência
126
Na ocorrência da síndrome de abstinência, voltar para a dose
imediatamente anterior na qual o RN não apresentou a síndrome
de abstinência. Se o RN estiver apenas no processo de retirada
do opióide, se encontra em nutrição enteral plena, sem mais ne-
cessidade de acesso venoso, passar para a metadona, respeitan-
do a equivalência das medicações (0,001mg/kg/dia de fentanil
endovenoso=0,1 mg/kg/dia de metadona).   Na transformação
inicial do fentanil para a metadona, calcular a dose equivalente
e prescrever 50% da dose calculada, dividida em uma (24/24
horas) ou duas (12/12 horas) tomadas por via oral. Diminuir gra-
dativamente as doses da metadona oral (20% da dose inicial a
cada 3 dias) até retirá-la.  A metadona tem alto poder sedativo
que dura 48-72 horas (a criança dorme muito). Doses excessivas
de metadona também estão associadas à depressão respirató-
ria e à obstipação intestinal. O fentanil pode ser substituído pela
metadona quando a criança só está mantendo o acesso venoso
por causa do esquema de retirada do fentanil, caso contrário,
o fentanil deve ser retirado gradativamente sem substituição. A
dose usada é por equivalência, como descrito acima.
Apresentação da metadona: MytedomR – injetável com 10mg/ml/
compr com 5 e 10mg (a diluição é péssima; é preferível manipular)
Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quan-
to de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está
recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/
kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos:
• 0,001→0,1
• 0,024 →x mg de metadona, ou seja:2,4mg
• 1µg=0,001mg
Rigidez Muscular Da Caixa Torácica
No caso de rigidez muscular da caixa torácica, usar o antago-
nista naloxone : 0,01 mg/kg . Não usar o naloxone nos pacientes
que estão recebendo fentanil há mais de 3-5 dias, pois a sua
administração pode desencadear a síndrome de abstnência.
Apresentação comercial: Fentanil: 1 ml = 50 µg/1ml = 78.5 µg
Exemplo: RN com 1,5kg-dose de 1mcg/Kg/h:
1,5 x 1 x 24 divididos por 50 = 0,72 ml de Fentanil (1 ml = 50 mcg)
Os opióides são capazes de suprimir os efeitos fisiológicos da
dor e pode prevenir algumas consequências clínicas da dor não
tratada. Há dados suficientes na literatura para a recomendação
do uso dos opióides analgésicos no tratamento da dor do RN
Anestésicos Locais
Indicado para procedimentos como punção lombar, inserção de
cateter central, drenagem torácica, eventualmente, punção arte-
rial e na realização do fundo de olho (para esta situação, o RN deve
receber solução açucarada com chupeta e estar enrolado).
Lidocaína a 0.5% sem adrenalina: bloqueia os canais de só-
dio nas terminações nervosas nociceptivas, responsáveis pela
aferência do estímulo doloroso ao SNC. Dose: infiltrar 5 mg/kg
subcutâneo (o efeito dura 30 a 60 minutos).
Para realização do fundo de olho: AnestalconR (cloridrato de
proximetacaína* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes)
Sedação No Recém-Nascido
Os sedativos diminuem a atividade, ansiedade, a agitação do
paciente, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não,
mas não reduzem a dor. É inaceitável sedação para aliviar a dor
sem analgesia (é como por a criança em uma camisa de força;
não pode reagir a dor). Este medicamentos são empregados
para acalmar o paciente, diminuir a sua movimentação espon-
tânea e induzir o sono. As indicações da sedação são: acalmar
o paciente, reduzir a atividade espontânea e induzir o sono na
realização de procedimentos (tomografia computadorizada, EEG,
etc.), em RN que necessitam ficar imobilizados por longos perío-
dos de tempo (defeitos de fechamento da parede abdominal), em
RN com suporte ventilatório agressivo por hipoxemia persistente
(hipertensão pulmonar persistente).
O prognóstico de RN que recebem sedativos de forma prolonga-
da é desconhecido, havendo indicação de que sua aplicação não
só aumenta o peródo de ventilação mecânica dos pacientes, como
pode levar o risco de hemorragia intraventricular nos prematuros
Portanto, antes da aplicação de sedativos na UTI neonatal,
pesquisar todas as possíveis causas de agitação e tratá-las ade-
quadamente, o que inclui a presença da dor,de hipoxemia, de
hipertermia, de lesões inflamatórias e outras.
Hidrato de cloral
• Para procedimentos terapêuticos/diagnósticos de curta duração.
• Efeito paradoxal no paciente com dor hiperexcitabilida-
de/agitação)
• Dose: 25-100 mg/kg por via oral após dieta cada ( hidra-
to de cloral a 10%: 1 ml=100 mg).
• Início da ação: 30 a 60 minutos com término em 2h.
• Eliminação mais lenta em prematuros: tem sido observados
efeitos residuais até 64h após. Cuidado com doses múltiplas
• Efeitos colaterais: obstrução de vias aéreas por sonolên-
cia e flexão do pescoço.
 Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente

Midazolam Premedicação Para Intubação

Semi-Eletiva Ou Eletiva
• 2 a 4 vezes mais potente que o diazepam
• Solúvel em água (consultem o capítulo Analgesia e sedação no recém-nascido
• Droga de rápida eliminação em ventilação mecânica/sequência rápida de intubação)
Riscos de: A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, es-
tressante e é associado com efeitos fisiológicos adversos.
• Depressão respiratória e hipotensão potencializadas Serão eleitos para intubação eletiva:
com o uso de opióides. O uso concomitante de fentanil 1. Pacientes que serão submetidos a cirurgia,
com midazolam requer 2. Sinais indicativos de falência respiratória, onde o risco
• Muita Atenção, Principalmente Acima De 4 Dias (Há Relatos de parada cardiorrespiratória seja iminente,
De Encefalopatia, Diminuição Da Interação Social, Posturas 3. Hipoventilação, choque séptico ou cardiogênico, coma,
Distônicas, Corioatetose, (Redução Da Atenção Usual ). pós-operatório e politraumatismo.
• Convulsões (Infusão Rápida De Doses Elevadas).
• Dependência Física Após 48 H , Havendo Necessidade A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal
De Retirada Gradual. habilitado e experiente.
Na Unidade de Neonatologia do HRAS usamos a seguinte combi-
O uso precoce e contínuo de midazolam em rn prematuros este- nação como pré-medicação na intubação eletiva e semi-urgente:
ve associado a maior ocorrência de prognóstico neurológico des-
favorável, caracterizado por hemorragia intraventricular graus iii 1. Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão
e iv, leucomalácia periventricular e/ ou óbito no período neonatal positiva sob máscara
Metanálise recente não evidenciou nenhuma vantagem do 2. Atropina: 0,01mg/kg
uso deste medicamento de forma rotineira nas uti neonatais. A 3. Bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
sua efetividade e segurança necessitam de comprovação. (rocurônio: 0,5mg/kg ou vecurônio: 0,1mg/kg segui-
Muita atenção ao usar midazolam associado ao fentanil: da por um analgésico com as mesmas características,
O uso de sedativos com analgésicos potencializa os efeitos da (fentanil:2,5µg /kg)
depressão respiratória e hipotensão, desencadeados pelos se- 4. Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra
dativos, em especial os diazepínicos, havendo a necessidade de de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores con-
redução das doses de ambas as medicações. O uso prolongado dições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.
leva a intolerância, o prognóstico é desconhecido, pode levar a
depressão respiratória e cardiocirculatória, principalmente com Medicação Ação Dose Via Efeito Adverso
o uso combinado do chamado pacotinho DORMONID+ FENTANIL, 0,01 a
são descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização Atropina
Anticolinér-
0,02 mg/ EV
Taquicardia, tremo- 127
dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada gico res e inquietação
kg/dose
à leucomalácia e óbito. Há relatos do aparecimento de encefalo-
patia, com redução da atenção visual, posturas distônicas e co- Rigidez torácica,
rioatetose em crianças que utilizaram a combinação de fentanil e depressão respira-
Analgésico, 1-3чg/kg/
midazolam por via endovenosa contínua. Fentanil EV tória, aumento da
narcótico dose
Na Unidade de Neonatologia do HRAS, utilizamos o midazolam pressão craniana e
em RN com suporte ventilatório agressivo por hipoxemia persis- hipotensão
tente (hipertensão pulmonar persistente). 0,5 mg/kg/
Rocurônio Curarizante EV
dose
• Compatível com a solução de nutrição parenteral, solução Efeitos colaterais
• Glicosadas, água destilada e soro fisiológico. Bloqueador 0,03 a
Vecurônio EV cardiovasculares
• Dose: 0.1-0.6 mcg/kg/min. Não fazer a dose de ataque. muscular 0,15 mg/
mínimos
Pode ser usado via nasal (mesma preparação ev): 0.2-
0.3 mg/kg. (Início de
• Ação 5-10 minutos, durante 1-2 h). A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na
• Apresentação comercial : dormonidR 15mg/3ml UTI Neonatal é restringir a freqüência de procedimentos dolorosos,
• 1 Ml = 5mg = 5000 µg especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como
• Peso x dose x 1440/5000 as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal.
• Antídoto: flumazenil : inibe de forma competitiva o complexo Estes procedimentos nos RN mais criticamente doentes deveriam
• Receptor gaba-diazepínico no snc. Indicado nos casos de ser realizados pelos profissionais mais experientes da Unidade. Li-
excitação paradoxal, depressão respiratória, hipotensão mitar os procedimentos que documentadamente tem efeito positi-
e coma. vo na evolução do bebê criticamente doente. Evitar a hipoxemia, a
• Dose: 0.01 mg/kg/dose podendo ser repetido a cada 2 agitação e a “briga com o respirador”. Fixar com maior segurança
minutos até 1mg (dose total). Os efeitos colaterais são o tubo endotraqueal, assim como os cateteres para prevenir os
revertidos em 1-3 minutos e a duração do efeito do flu- seus deslocamentos e reinserções. Agrupar a coleta de exames
mazenil é de 45 a 60 minutos após o uso da droga. Pode para minimizar as punções. Estratégias não farmacológicas são
desencadear convulsões em rn que receberam diazepíni- essenciais na prevenção e manuseio da dor neonatal. Vejam que
cos para o controle de convulsões. há muita coisa que podemos fazer, mesmo sem drogas. Deixar o
• Apresentação comercial: LanexatR (ampolas de 5 ml: 0.1 bebê confortável. As drogas que usamos (morfina, midazolam) pa-
mg/ml). recem apresentar problemas, especialmente a morfina.
Do ponto de vista médico, ético e humanitário, a dor do RN deve
ser considerada e tratada sempre. Pensamos que há uma obrigação
ética no alívio da dor e do sofrimento do nosso pequenino bebê.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Analgesia/Sedação No Recém-Nascido • Guinsburg R. Roteiro prático para a avaliação e tratamento da dor no período neonatal.
Clinica de Perinatologia 1:371, 2001
• Anand KJ, McIntosch N, e cl. Analgesia and sedation in preterm neonates who require
ventilatoey support. Arch Adolesc Med 153:331, 1999
Do ponto de vista médico, ético e humanitário, a dor do RN • Guinsburg R. Analgesia no recém-nascido em ventilação mecânica. Clinica de Perinato-
logia 2:337, 2001.
deve ser sempre tratada. • Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admis-
sions. Arch Dis Child Fetal Neonatal E 72:F47, 1995
• Pokela ML. Pain relief can reduce hypoxemia in distressed neonates during routine treat-
Analgesia ment procedures. Pediatrics 93:379, 1994
• Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 73:1,
Droga Dose Apresentação Obs 1998
Tylenol-gotas 200mg/ • Johnston C, Stevens B. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response.
10-15 mg/kg: RN termo Pediatrics 98:925, 1996
Parace- ml • Grunau RE, e cl. Demographic and therapeutic determinants of pain reactivity in very low
10 mg/Kg: RN prematuro birth weight neonates at 32 weeks`postonceptional. Pediatrics 107:105, 2001
tamol Dôrico-100mg/ml • Dyken PR. Pain-triggered seizures. Ann Neurol 34:413, 1993
6/6hs
(5mg/gota) • Larsson BA e cl. Venipuncture is more effective and less painful than heel lacing for blood
tests in neonates. Pediatrics 101:882, 1998
≥ 37 sem-Dor • Johnston CC e cl. Effectiveness of oral sucrose and simulated rocking on pain response in
preterm neonates. Pain 72:193, 1997.
moderada:0,5-1,0µg/ • Anand KJ e cl. Long-term behavioral effects of repetitive pain in neonatal rat pups. Physiol
Kg/h Fentanil Naloxane Behav 66:627, 1999.
• Anand KJ e cl. Long-term behavioral effects of repetitive pain in neonatal rat pups. Physiol
Fentanil intensa:1,0-2,0 µg/Kg/h 1ml=50µg (NarcanR) Behav 66:627, 1999.
• Anand KJ. Effects of perinatal pain and stress. Prog Brain Res 122:117, 2000
< 37 sem-Dor: 1ml=78,5µg Antídoto
• Porter FL e cl. Long-term effects of pain in infants. Dev Behav Pediatr 20:253, 1999
moderada :0,5 µg/Kg/h • Zaconeta CM, Siqueira APR, Siqueira FR, Ramos EC. Neonatologia, a terceira onda. In.
Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 64, pg 105, 2001
intensa: 1,0 µg/Kg/h • Bhutta AT e cl. Interactions of inflammatory pain and morphine in infants: rats long-term
behavioral effects. Physiol Behav 73: 51, 2001
≥ 37 sem-Dor : Naloxone
• Gray L, Watt L, e cl. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 105:
moderada: 5-10 µg/ (NarcanR) e14, 2000.
• Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the
Kg/h Dimorf Antídoto: neonatal intensive care unit http://www.nichd.nih.gov/cochrane, 12/11/2002
Morfina intensa: 10-20 µg/Kg/h 1ml=10mg=10.000µg 0,01mg/Kg • Anand KJ. Importância da dor neonatal. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP)-Brasília, N0 65, pg 146, 2002
< 37 sem-Dor: 1ml=5mg=5000µg 1ml=0,4mg • Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia
in neonates. Simons SH, van Dijk M, Anand KS e cl. Arch Pediatr Adolesc Med. 157:1058,
moderada: 2-5 µg/ Kg /h (0,025ml/ 2003
intensa: 5-10 µg/ Kg /h Kg) • Guinsburg R. Abordagem farmacológica da for do recém-nascido. In. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 65, pg 150, 2002
Lidocaí- • Anand KJ. Tratamento farmacológico da dor neonatal. In. Margotto PR. Boletim Informativo
Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 65, pg 153, 2002
na 0,5% • Anand KJ. Repercussões a longo prazo da dor no período neonatal. In. Margotto PR. Bole-
tim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 65, pg 157, 2002
(Sem 5 mg/Kg subcutâneo
• Taddio Anna. Opioid analgesia for infants in the neonatal intensive care. Clin Perinatol
Adrenali- 29: 493, 2002
• Hall RW, Boyle E, Young T. Do ventilated require pain management. Semin Perinatol
na) 31:289, 2007
• Outcome at 5-6 years pf prematurely born children who received morphine as neonate.
Sedação Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79:F140,1998
0,1-0,6 • Guinsburg R. Comunicação pessoal, 2008
128 • Guinsburg R. A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do ...
µg/Kg/min • Guinsburg R. Estresse e dor no recém-nascido-estamos atuando? XX Congresso Brasileiro
LanexatR: de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24 de novembro de 2010. Disponível em www.paulo-
via nasal: Dormonid margotto.com.br em Dor Neonatal (acessado em 27/1/2011)
antídoto
Midazolam 0,2 –0,3 1ml=5000µg • Chermont AG, Falcão LF, de Souza Silva EH, de Cássia Xavier Balda R, Guinsburg R. Skin-
0,01mg/Kg to-skin contact and/or oral 25% dextrose for procedural pain relief for term newborn in-
mg/Kg 15mg/3ml fants. Pediatrics. 124:e1101, 2009
1ml=0,1 mg • Margotto PR. Dor Neonatal. Evidências recentes-I Congresso Sul-Brasileiro de Neonatolo-
(mesmo gia, Cascave, Paraná, 10-12 de novembro de 2010
produto EV) • DM Feltman DM, Weiss MG, P Nicoski ,Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intubation
of term and preterm infants. J Perinatol 2011 31: 38, 2011
Hidrato de cloral • Harrison D, Bueno M, Yamada J e cl. Analgesic Effects of Sweet-Tasting Solutions for In-
20-50 fants: Current State of Equipoise. Pediatrics 126:894, 2010
Hidrato De Cloral 10% • Mainous RO, Looney S. A pilot study of changes in cerebral blood flow velocity, resistance,
mg/Kg/dose and vital Signs following an painful stimulus in the premature infant. Adv Neonatal Care
1ml=100mg
7: 88, 2007
• Buskila D, Neumann L, Zmora E e cl. Pain sensitivity in prematurely born adolescents. Arch
Pediatr Adolesc Med. 157:1079, 2003
Bibliografia • O’Sullivan A, O’Connor M, Brosnahan D, McCreery K, Dempsey EM. Sweeten, soother and
swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2;95:F419, 2010
• Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burtin P e cl. Placebo controlled trial of midazolam sedation in • Liu MF, Lin KC, Chou YH, Lee TY. Using non-nutritive sucking and oral glucose solution with
mechanically ventilated newborn babies. Lancet 344: 646, 1994 neonates to relieve pain: a randomised controlled trial. J Clin Nurs. 19:1604, 2010
• Guinsburg R, Kopelman BI, Anand KJS e cl. Physiological, hormonal, and behavioral re- • Silva TP, Silva LJ. Escalas de avaliação da dor utilizadas no recém-nascido-revisão siste-
sponses to a single fentanyl dose in intubated and ventilated preterm neonates. J Pediatr mática . Acta Med Port 23: 437,2010
132 : 954 , 1998
• Mainous RO. Research utilization: pharmacological management of neonatal pain. Neo-
natal Netw 14: 71, 1995
• Shah VS, Tadio A, Bennett S e cl. Neonatal pain response to heel stick VS venepuncture for
routine blood sampling. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 77: F 143, 1997
• Haouari N, Wood C, Griffiths e cl. The analgesic effect of sucrose in full term infants: a
randomized controlled trial. BMJ 310 : 1498, 1995
• McCulloch KM, Ji AS, Raju TN. Skin blood flow changes during routine nursery procedures.
Early Human Dev 41: 147, 1995
• Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for pain in neonates. www. nichd. nich.gov/cochrane.htm
, 1999
• Truog R, Anand KJS. Management of pain in the postoperative neonate. Clin Perinatol 16
: 61, 1989
• Yaster M, Nichobs DG, Doshpande JK e cl. Midazolam-fentanyl intravenous sedation in
chlidren: case report of respiratory arrest. Pediatrics 86: 463, 1990
• Amaral JLG.Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI. / Clínicas Braasileiras
de Medicina Intensiva (CBMI), volume 2, 1996
• Guinsburg R. Analgésicos no período neonatal. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pedi-
átrico (BIP)-Brasília, N º 54, pg 25, 1991.
• Guinsburg R. Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica. IN: Kopel-
man B. Miyoshi M, Guisnburg R. Distúrbios Respiratórios no período neonatal. Atheneu,
São Paulo, pg 543, 1998
• Guinsburg R. Avaliação de tratamento da dor no recém-nascido.J Pediatr (Rio J) 75: 149,
1999.
• Friesen RH. Anesthesia and Analgesia: Issues for the fetus and newborn. IN: Taeusch HW,
Ballard RA. Avery’s Disease of the newborn, seventh Edition, WB Saunders Company, Phila-
delphia. pg 167, 1998
• Guisnburg R. Dor no recém-nascido I Simpósio Internacional de Neonatologia, RJ, 26 a
28 de agosto de 1999.

3.5 USO DA SEDOANALGESIA EM RECÉM-NASCIDOS
VENTILADOS/PRÉ-MEDICAÇÃO PARA INTUBAÇÃO
Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando um
tubo na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas
é horrível este tubo!
Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo em mim: tem um na
garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu corpo está cheio de
adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior são estas agulhadas que
dão nos meus pés... Isto tudo dói tanto! Porque me tiraram da bar-
riga da minha mãe? Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão quen-
tinho... Sua respiração me embalava e a batida do seu coração me
acalmava (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Men-
donça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ).
Os avanços dos cuidados perinatal e neonatal dos recém-nas-
cidos (RN) de baixo peso, especialmente aqueles RN abaixo de
1000g requereram muitos processos invasivos. Entre estes, es-
tão a intubação endotraqueal e a ventilação prolongada, devido
à severa imaturidade pulmonar, doença da membrana hialina e
displasia broncopulmonar.
Dados da rede Vermont Oxford mostram que mais da metade dos
RN de peso ao nascer entre 401-1500g foram 1ntubados na sala
de parte e 70% destes RN com peso menor que 1500g ao nascer
receberam em algum momento ventilação mecânica durante a sua
hospitalização. Os RN com idade gestacional abaixo de 28 sema-
nas, entre 64-100% receberam ventilação mecânica em média por
25 dias em 17 das UTI Neonatais do Canadá, de janeiro de 1996 a
outubro de 1997. Mesmo os RN maiores e menos imaturos (28-32
semanas), 47-93% também receberam ventilação mecânica.
A dor oriunda de procedimentos ocorre com muita freqüência du-
rante a permanência do RN na UTI (estes RN são expostos a mais ou
menos 14 procedimentos ao dia na UTI Neonatal), incluindo coleta
de exames para hemograma, hemocultura e realização de punção
lombar. Todos estes procedimentos são extremamente dolorosos.
Será que existem evidências acumuladas de que os RN po-
dem sentir dor? A partir de 16a semana ocorre conexão entre
neurônio sensorial e células cuniformes da coluna. Com 12 a
16 semanas foram demonstradas a substancia P e os opiáce-
os endógenos dos gânglios nestas áreas cuniformes. Com 24
semanas as conexões sinápticas do córtex estão completas.
Assim, os bebes tem a capacidade de transmissão de dor. Com
30 semanas, existe a mielinização quase que completa com
as vias de dor completamente prontas para serem ativadas no
tálamo, onde ocorre o processamento da dor.
O efeito dor é codificado no cingulado anterior e não na parte
somatosensória do córtex Estudos usando o PET evidenciaram
estrutura límbica no cingulado anterior que reage da mesma
forma Estes bebês desenvolvem muito cedo um pouco destas
estruturas límbicas e elas estão praticamente formadas neste
período de vida. Então uma codificação central para a dor talvez
seja o evento que se desenvolve precocemente.
A dor é um grande estressor que pode aumentar a morbidade
e mortalidade nos RN criticamente doentes. No entanto, a dor
é subjetiva, não havendo um método padrão da sua estimação.
A necessidade para a sedação e analgesia tem sido amplamen-
te usada nos RN, com o intuito de reduzir o estresse e evitar
complicações durante procedimentos tais como a ventilação
mecânica. Apesar do amplo uso da analgesia e sedação nesta
condição, as evidências clínicas são limitadas quanto à eficiên-
cia e segurança das drogas usadas.
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
A intubação e ventilação mecânica são as maiores causas de
dor e estresse nos RN. A ventilação mecânica e os procedimen-
tos invasivos relacionados são associados com várias alterações
bioquímicas, fisiológicas e comportamentais, indicando que a dor
e o estresse no RN podem levar a instabilidade clínica e a um
prognóstico clínico adverso. Nos RN ventilados, a dor pode levar
a agitação e assincronia entre ventilação e respirações espontâ-
neas, resultando em uma inadequada ventilação.
Os RN pré-termos são capazes de desencadear resposta hor-
monal ao estresse através do aumento da concentração de ca-
tecolaminas. As concentrações de adrenalina e noraderenalina
correlacionam-se com a severidade da doença nos RN pré-ter-
mos ventilados. A despeito da sedação, os RN pré-termos ventila-
dos que não sobreviveram tiveram altos níveis de noradrenalina,
em contraste com os que sobreviveram (estes tiveram diminui-
ção dos níveis de noradrenalina com a sedação). A queda da
noradrenalina com a sedação foi menor nos RN que morreram
(2%) do que nos RN que sobreviveram (40%). Portanto, os RN
pré-termos são capazes de dar resposta hormonal adequada ao
estresse conforme a severidade da sua doença. Respostas extre-
mas (maiores níveis de catecolamina) nos RN pré-termos doen-
tes foram associadas com pior prognóstico.
Estudo subseqüente de Evans e cl evidenciou que os RN que
morreram ou que tiveram desabilidade aos 5-6 anos apresen-
taram no segundo dia de vida maiores níveis de noradrenalina 129
(morte: 3,27-IC 95%%: 1,48-7,23) e morte mais desabilidade
(RR: 3,55-IC 95%%: 1,77-7,10). Não houve correlação entre cate-
colaminas no período neonatal e deficiência cognitiva ou motora
aos 5-6 anos de idade. Assim, estes RN pré-termos que vão a UTI
Neonatal são capazes de montar uma resposta hormonal ao es-
tresse da sua doença e tratamento. A expressão desta resposta
é o alto nível de catecolaminas.
Nos RN submetidos à cirurgia cardiovascular, a mortalidade foi
27% naqueles que receberam analgesia pós-operatória intermi-
tente comparada com 0% nos que receberam fentanil contínuo
ou terapia com sufentanil. Este estudo foi realizado por Anand e
cl que randomizaram dois grupos de bebês em halotano em pe-
quenas doses e sufentanil em altas doses (1000 vezes mais ativo
que a morfina). Estes bebês tiveram uma boa analgesia. Estuda-
ram estes bebês durante a cirurgia cardíaca neonatal. Nos bebês
com sufentanil, a resposta a epinefrina, noreprinefrina, cortisol,
glucagon e aldosterona foi muita mais baixa em relação aos RN
que receberam halotano e morfina (este grupo teve mais severa
hiperglicemia e acidose láctica; o lactato e o acetoacetado foram
significativamente maiores durante a cirurgia). Também demons-
traram que o cortisol não se elevou no grupo do sufentanil; já nos
RN que receberam doses baixas de halotano e morfina, o nível de
cortisol (hormônio do estresse) era muito maior. Quanto à mor-
talidade, esta foi menor nos bebês que tinham maior controle da
dor. O que ocorria com estes bebês que tinham menor controle
da dor: estes bebês desenvolviam com maior freqüência hipoten-
são, acidose metabólica, CID e sepses, enterocolite necrosante.
Portanto, há várias razões para considerar o tratamento da
dor e do estresse do neonato. Assim, é humano e ético dar
conforto e aliviar a dor.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Abordagem Não Farmacológica
Os tipos de abordagem não farmacológica da dor neonatal in-
cluem: físicas, cognitivas, maternas e ambientais.
Para a parte física: posicionamento, o falar, música. Aconche-
gar o bebê dá um estado de quietude (tentamos fazer isto nos
RN ventilados), posição supina, embalar (os RN a termos se be-
neficiam, mas nem todos os pré-termos). A música facilita a esta-
bilidade fisiológica; se parar a música, o PaO2 diminui. A música
somente, melhora a freqüência cardíaca do neonato. Juntamente
com a sucção não nutritiva, melhora a PaO2 e reduz a dor. Toque
o bebê, converse com ele ao lancetar o calcanhar. A chupeta li-
bera serotonina. Uso de sucrose: à medida que se administra a
sucrose, o bebê se atrai pelo sabor e numa segunda fase, há
liberação de endorfinas (o naloxone pode reverter este efeito da
sucrose, como foi demonstrado em ratos). Aparentemente é o
sabor doce que é eficaz. Não adianta administrar por sonda oro-
gástrica. Adoçantes artificiais têm uma leve reposta. É o sabor
doce em si que tem o efeito analgésico. Se mergulhar a chupeta
em sacarose, vamos ter 0,1ml. O pico de efetividade é de 2 mi-
nutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes (é uma curva
de dose resposta que fica muito evidente). Para os próximos do
termo, usar 1-2 ml de sacarose. Para os bebês muito pequenos
(27 semanas), usar com cautela, pois as coisas não estão muito
bem estabelecidas nestes RN.
Conforto materno: as endorfinas são acionadas pelo contato
físico; a ocitocina promove esta conjugação e a regulamentação,
além de potencializar a excreção de opiáceos endógenos. A mãe
segurando o bebê é um fator proeminente na analgesia. Adminis-
trar leite materno antes da venopunção mostrou efeitos marginais
na redução dos sintomas devido à dor nos RN a termo. A lactose
não é doce o suficiente para ser eficaz. O cuidado chamado Can-
130 guru, desenvolvido por Ray e Matinez na Colômbia (o bebê fica em
contato direto com a pele da mãe), reduz o choro em até 82% e
as caretas faciais em 65%. A voz da mãe é muito interessante.
Eles conseguem diferenciar as suas mães. As mães reconhecem
o choro de seus bebês. No entanto, a voz da mãe não é eficaz na
redução da dor. A posição prona confere aos RN maior saturação
de O2, menor episódios de saturação de oxigênio e menos ativi-
dade motora do que quando na posição supina. Assim, a posição
prona pode diminuir a atividade motora e estabilizar a oxigenação
nos RN pré-termos ventilados, embora não dão conforto suficiente
para uma intervenção dolorosa, como punções capilares.
Abordagem Farmacológica
Não há consenso universal entre as UTI Neonatais quanto ao
tipo de intervenção que deve ser adotada. Um questionário res-
pondido pelo telefone mostrou que, em 239 Unidades Neonatais
do Reino Unido, 37% delas usavam sedação antes da intubação
e somente 14% tinham norma escrita. A morfina foi a droga mais
comumente usada (66%), enquanto outros opióides e benzodia-
zepínicos (associado com atividade mioclônica quando dado em
bolus) foram usados menos freqüentemente. O uso da sedação
com relaxante muscular foi feito por 22% das Unidades e as do-
ses das drogas tiveram uma ampla variedade13.
Opióides
Vários opióides (fentanil, morfina, dimorfina) e sedativos tem
sido usados em RN ventilados. Há limitado dados comparando
vários opióides com ou sem sedativos.
Fentanil
O fentanil é um analgésico opióide sintético freqüentemente
usado em neonatologia por prover rápida analgesia; mantém
a estabilidade hemodinâmica (causa mínima produção de his-
tamina), bloqueia a resposta endócrina ao estresse e previne o
aumento da resistência vascular pulmonar dor induzida. A anal-
gesia e sedação induzida pelo fentanil têm início rápido e tem
menor duração do que a morfina. O fentanil tem 80-100 vezes
maior potência analgésica do que a morfina em pacientes adul-
tos (em pacientes pediátricos, 13-20 vezes mais). O fentanil é al-
tamente lipofílico, cruza a barreira hematoencefálica rapidamen-
te, acumula-se nos tecidos gordurosos e causa menor liberação
de histamina em relação à morfina. A tolerância se desenvolve
mais rapidamente com o fentanil em relação à morfina, requeren-
do freqüente escalonamento da dose durante a administração
prolongada. Pelo fato de aumentar a pressão intracraniana em
adultos, requer maior vigilância quando usado em pacientes com
anormalidades intracranianas.
A analgesia para o RN em ventilação mecânica pode requerer
infusão endovenosa de 0,5 a 2 mcg (micrograma) /kg/hora, em-
bora alguns estudos tenham usado altas doses. A dor/descon-
forto associados com a ventilação mecânica através do tubo en-
dotraqueal tem sua origem bem definida, embora a sua duração
seja variável e não preencha os critérios sugestivos de dor aguda.
A rigidez da caixa torácica pode ocorrer após rápida infusão do
fentanil (acima de 2mcg/kg). A ocorrência deste efeito adverso
requer urgente ventilação mecânica, relaxação neuromuscular
e/ou administração de naloxone.
O fentanil é metabolizado no fígado e excretado pelos rins, com
uma vida média acima de 5 horas nos recém-nascidos pré-termos.
Mesmo com altas doses de fentanil (25mcg/kg) tem mínimo efei-
to na pressão arterial média, não afetando a freqüência cardíaca e o
índice cardíaco1. Após a administração do fentanil ao RN, tem sido
observada potente inibição da resposta ao estresse, além da estabi-
lização da pressão arterial e redução dos episódios de hipóxia.
Uma dose média de fentanil de 0,64mcg/kg/hora produz anal-
gesia e sedação apropriada nos RN com severa doença da mem-
brana hialina (RN com idade gestacional menor que 34 sema-
nas). Os RN com idade gestacional acima ou igual a 34 semanas
requerem uma dose maior (0,75mcg/kg/h). O grupo do fentanil
requereu menos sedativo e menos inotrópicos.
O estudo de Lago e cl (randomizado e controlado com grupo
placebo) envolvendo 27 RN pré-termos ventilados que recebe-
ram, em média 1,1mg/kg/hora (variou entre 0,5 a 2,0 mg/Kg/h)
por 75 horas versus 28 RN pré-termos controles, evidenciou sig-
nificativamente menores escores de estresse comportamental,
menos freqüente dessaturação de oxigênio, não encontrando di-
ferenças nas variáveis ventilatórias ou na duração da ventilação
(o fentanil foi desmamado 24 horas antes da extubação), assim
como na tolerância alimentar.
Metanálise de ensaios randomizados e quase randomizados do
uso endovenoso de fentanil nos RN ventilados com idade gesta-
cional maior ou igual a 28 semanas de idade gestacional realizado
pelo grupo de Aranda1 e apresentada no Pediatric Academic Meeting
(2004), evidenciou que o fentanil reduziu as medidas fisiológicas e
comportamentais da dor e estresse nos RN ventilados, podendo re-
sultar em um aumento dos parâmetros do ventilador.
A infusão de fentanil pode levar a dependência, resultando na
síndrome de abstinência após a descontinuação da drogas. No
estudo de Katz e cl, os sintomas da retirada do opióide ocorreram
em 57% dos RN ventilados e crianças (1 semana-22 meses) que
receberam fentanil endovenoso por mais de 24 horas. As crian-
ças com síndrome de abstinência receberam alta dose total de
fentanil endovenosos por longo tempo. A tolerância ao fentanil
ocorreu após dose acumulada de fentanil de 1,6mg/kg a 2,5mg/
kg ou após 5-9 dias de infusão contínua. A síndrome de absti-
nência pode ser minimizada por uma desmame lento do fentanil
(consulte o capítulo de Dor Neonatal).

Morfina
A morfina é usada amplamente em RN ventilados devido o seu
potente efeito analgésico e sedativo, ação prolongada e menor
potencial para a tolerância. A morfina endovenosa é associada
com início da ação mais lento, devido os seus sais sulfato e hi-
droclorido serem menos lipofílicos do que a citrato de fentanil.
A morfina tem um clearance atrasado nos RN prematuros e a
termo (vida média de 9 horas e 6,5 horas nos RN a termo, com-
parado com 2 horas em crianças e adultos).
O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo,
não deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados
pela falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efei-
to benéfico no prognóstico neurológico ruim.
Há atualmente uma preocupação com o uso da morfina na
analgesia e na ventilação dos RN pré-termos. Por que esta pre-
ocupação? Anand e cl publicaram em 2004 estudos envolvendo
898 RN (23 a 32 semanas de gestação). Doze Centros nos EUA e
4 Centros na Europa participaram deste ensaio randomizado. É o
maior número de RN que se tem estudado abordando esta área.
A morfina foi usada como analgésico nestes RN pré-termos venti-
lados. Este ensaio foi chamado de NEOPAIN (Neurologic Outcomes
and Preemptive Analgesia in Neonates). Os objetivos avaliados fo-
ram: óbito neonatal e hemorragia intraventricular e leucomalácia
periventricular. Houve diminuição da dor nestes bebês. Não hou-
ve diferença entre os grupos quanto ao óbito, hemorragia intra-
ventricular e leucomalácia periventricular. Houve uma tendência,
em determinadas idades gestacionais ao aumento da leucomalá-
cia periventricular no grupo morfina. A morfina, então não foi exa-
tamente boa neste caso. Os RN pagaram para ter o alívio da dor:
os que receberam morfina tiveram mais hipotensão (após uma
dose-carga, ou mesmo durante a infusão da droga, principalmen-
te nos neonatos entre 23-26 semanas de idade gestacional). O
que mais preocupou foi o uso de morfina de “rótulo aberto” (a
morfina era administrada, independente do grupo morfina ou pla-
cebo se o médico percebesse que o RN estivesse sentindo dor;
é uma dose adicional de morfina). Os RN que estavam no grupo
de morfina receberam menos reforço de morfina, pois já esta-
vam recebendo. Ao se observar o resultado foi assustador: os RN
do grupo morfina que receberam dose adicional apresentaram
significativamente maior incidência de severa hemorragia intra-
ventricular (19% versus 9% -p=0,0024), ou seja, uma duplicação:
a hemorragia intraventricular grave no grupo placebo foi de 4%
versus 16% no rótulo aberto
Hall e cl relataram maior duração da ventilação, tempo maior
de utilização de nutrição parenteral com o uso da morfina. A mor-
fina diminui o escore de dor, mas aumenta a hipotensão, prolon-
ga a ventilação e aumenta a intolerância alimentar.
Analisando o resultado pulmonar a curto prazo do ensaio NEO-
PAIN (449 pacientes do grupo morfina e 449 pacientes no grupo
placebo), Bhandari e cl evidenciaram: os RN do grupo morfina re-
quereram significantemente mais tempo em ventilação, principal-
mente para os RN entre 27-29 semanas e 30-32 semanas de ida-
de gestacional e os RN que requerem doses adicionais de morfina
(eram RN mais doentes) apresentaram maior incidência de escape
de ar, maior duração de ventilação de alta freqüência, CPAP nasal
e terapia com oxigênio. Assim, a infusão de morfina nos RN pré-
termos extremos não melhora os resultados pulmonares a curto
prazo nos RN pré-termos ventilados. Doses adicionais de morfina
foram associadas com pior evolução respiratória nestes RN.
Simons e cl em 2006 estudaram os efeitos da infusão con-
tínua de morfina na pressão arterial dos RN ventilados, sendo
observado a ocorrência de hipotensão arterial em 70% dos RN
que usaram morfina versos 44% no grupo controle (p=0,004).
No entanto, não houve diferença entre os grupos quanto ao
uso de expansores de volume e o uso de drogas vasopressoras
(p=0,87). Os pacientes com ou sem hemorragia intraventricular
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
não mostraram diferenças na pressão arterial ou na incidência
de hipotensão (p=0,14 e p=0,28, respectivamente). Concluem os
autores que o impacto da hipotensão como efeito colateral da
baixa dose de morfina nos RN é negligenciável.
Dados experimentais de Hu e cl in vitro indicam que a morfina
aumenta a apoptose da micróglia fetal humana e de elementos
neuronais (aproximadamente 4 vezes mais em relação às célu-
las controles não expostas a morfina). Os astrócitos são comple-
tamente resistentes a apoptose morfina induzida. O naloxone
bloqueia esta ação da morfina, sugerindo haver o envolvimento
de um mecanismo via receptor de opiáceo, havendo também a
possibilidade do envolvimento da caspase-3. Segundo Anand,
as concentrações de morfina que levaram estes resultados in
vitro são muito superiores às concentrações de morfina obtidas
no ensaio clínico NEOPAIN.
No entanto, McGregor e cl não evidenciaram qualquer efeito
adverso na inteligência, função motora ou comportamental aos
5-6 anos nas crianças que receberam morfina no período neona-
tal (<34 semanas; sob ventilação mecânica). Comparando com o
grupo que não recebeu morfina, houve uma tendência a melhor
desempenho no grupo exposto à morfina no período neonatal.
Segundo Aranda2 houve mudança do seu grupo para o fen-
tanil. Alguns já fazem isto. Estamos tratando quem? Como cita
Levene, estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos
tratando a nós mesmos, acreditando que estamos fazendo algu-
ma coisa boa para estes bebês? Não tenho respostas neste mo-
mento, mas o fato é que muitos agora estão mudando de morfina
para fentanil. Por que dá a morfina?
O pequeno estudo de Wood e cl. não evidenciou diferenças sig-
nificativas na mortalidade, dias de ventilação, doença pulmonar
crônica ou lesões intracranianas, quando foram comparados os
RN que receberam morfina e diamorfina. Foram estudados 88
RN, 44 em cada grupo. A diamorfina é a 3,6-diacetilmorfina, que 131
é como a heroína. Em segundos, após a administração vai ao cé-
rebro, pois é altamente lipofílica, dando um rápido alívio da dor.
O estudo de Saarennnaa e cl demonstrou a superioridade do
fentanil (menor complicação cardiovascular em comparação com
a morfina, além de diminuição da motilidade gastrintestinal me-
nos freqüente do que com a morfina).
Metanálise realizada pelo grupo de Aranda apresentada no
Pediatric Academic Meeting (2004) comparou a eficácia e a se-
gurança da morfina EV e grupo placebo em RN prematuros
ventilados (idade gestacional >23 semanas e <37 semanas)
em termos de marcadores fisiológicos e comportamentais da
dor e estresse em RN pré-termos ventilados. Os autores con-
cluíram que a infusão de morfina reduz a dor e o estresse nos
RN pré-termos ventilados, mas pode aumentar o número de
dias de ventilação.
Recentemente Danilyn e cl evidenciaram que os neonatos
asfixiados que receberam opióides (morfina ou fentanil) duran-
te a primeira semana de vida demonstraram significativamente
menos injúria cerebral em todas as regiões cerebrais estudadas
com ressonância magnética. Uma segunda ressonância magné-
tica obtida na segunda semana de vida nos RN que receberam
opióides apresentou melhor prognóstico a longo prazo. Os au-
tores concluem que os opióides nestes RN podem aumentar a
resistência do cérebro aos insultos hipóxico-isquêmicos. O meca-
nismo de ação parece envolver a diminuição do cálcio intracelu-
lar como resultado da hiperpolarização opióide-induzida. O baixo
cálcio intracelular previne a ativação das proteases destrutivas
cálcio - dependentes, endonucleases e lipases, diminuindo assim
a lesão neurológica. Estes resultados devem ser interpretados
com cuidado, devido às importantes limitações do estudo, como
amostra muito pequena (52 neonatos), estudo retrospectivo e
reduzido número de crianças para um follow-up longo, além de
possíveis seleções de variáveis interferentes.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Reações adversas
Entre os efeitos adversos dos opióides no período neonatal
incluem; síndrome de abstinência após a infusão contínua de
morfina ou fentanil, rigidez da caixa torácica induzida pelo fenta-
nil e laringoespasmo em RN a termo e pré-termos, íleo paralítico
no RN ventilados, retenção urinária e hipotensão e bradicardia
associada com morfina. O uso de fentanil ou morfina nos RN pré-
termos ventilados prolonga a necessidade do suporte ventilatório
devido à depressão respiratória. A depressão respiratória pode
ocorrer com o uso de qualquer opióide em RN não ventilados,
mas pode ser minimizado com a diminuição da dose e adminis-
tração menos freqüente.
da Silva e cl relataram convulsões e alterações eletroencefalo-
gráficas em 2 RN (um pré-termo e outro a termo) com o uso de
morfina e fentanil, que responderam ao uso do naloxone. Assim,
estes achados indicam um potencial dos opióides para anormali-
dades neurológicas, sugerindo muito cuidado quando usar opiói-
de para sedação e/ou controle da dor no período neonatal.
Sedativos/Hipnóticos
Benzodiazepínicos, como o midazolam, tem sido usados em-
piricamente em várias Unidades Neonatais a despeito de dados
limitados que dão suporte ao seu uso generalizado. Foi introdu-
zido na UTI Neonatal nos anos 80 e pouca informação tem sido
publicada quanto à sua efetividade e segurança nos RN critica-
mente doentes. Os benzodiazepínicos são comumente combina-
dos com o opióides devido estudos em animais e em humanos
sugerirem interação aditiva opióide-benzodiazepínico para a se-
dação e sinergismo para efeitos hipnóticos. No entanto, há pou-
cos estudos que dão suporte para a segurança e eficácia da com-
binação destas drogas na população neonatal33. O midazolam é
132 solúvel em água e tem um clearance rápido. No entanto, a sua
eliminação é retarda nos RN pré-termos em comparação com os
outros RN a termo e crianças. A imaturidade funcional hepática
e o sistema renal do prematuro provavelmente somam-se para
menor eliminação do midazolam.
Os benzodiazepínicos são usados para prover sedação, mas não
analgesia, não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, de-
vido o seu efeito supressor das respostas comportamentais a dor.
Esta classe de sedativos atua em receptores específicos do siste-
ma nervoso central. Estes receptores estão presentes no feto des-
de a sétima semana de gestação (há um aumento abrupto entre
8-11 semanas de gestação; no córtex frontal, o aumento é gradual
entre 12 e 26 semanas de gestação) e potencializam as vias inibi-
tórias neuronais mediadas pelo acido gamaaminobutírico (GABA).
Três ensaios clínicos randomizados (Arya e cl, Jacqz-Aigrain e cl
e Anand e cl) provêem evidência inconclusiva quanto à seguran-
ça e a efetividade do midazolam na sedação dos RN.
Arya e cl estudaram 33 recém-nascidos com peso <2000g,
sendo 17 no grupo midazolam e 16 no grupo placebo (ambos
os grupos receberam morfina). O grupo do midazolam teve sig-
nificante melhor sedação em relação ao grupo da morfina entre
18-24 horas, mas não houve diferença significativa com 48 ho-
ras. Assim os autores concluíram que a sedação provista pela
infusão contínua do midazolam e morfina nos RN ventilados pa-
receu ser comparável aquela provista pela morfina sozinha, sem
efeitos adversos significativos. A sedação com a infusão contínua
de midazolam e morfina foi comparável à morfina isolada, sem
efeitos adversos.
Estudo realizado por Jacqz-Aigrain e cl englobou 46 RN em ven-
tilação mecânica, sendo que 22 RN receberam placebo. Os auto-
res relataram que os escores de sedação foram significativamente
menores nos RN recebendo midazolam, assim como a freqüên-
cia cardíaca e a pressão arterial nos dois primeiros dias de vida.
Comentando o estudo, Franck cita que o presente estudo oferece
limitada informação para o uso do midazolam nos RN devido à
falta de medidas apropriadas de importantes resultados clínicos.
O escore comportamental usado foi desenvolvido sem o estabele-
cimento da validade ou confiabilidade tanto em RN a termo como
pré-termo. O escore foi feito por enfermeiras e médicos residentes
somente 4 vezes por dia durante a infusão contínua do midazolam
e somente o maior escore do dia foi usado para análise. Embora
pareça que a infusão de midazolam possa ter algum efeito na re-
dução do nível de consciência, freqüência cardíaca média e pres-
são arterial, medidas de conforto e ventilação sincrônica podem
alcançar os mesmos objetivos. No entanto, uso de analgésico é
ainda requerido se a dor está presente ou se for suspeita.
Estudo randomizado e cego realizado por Anand e cl avaliaram o
uso da morfina e midazolam nos RN ventilados, sendo os resultados
comparados com o grupo placebo. Foram estudados 67 RN com
idade gestacional entre 24 e 32 semanas que requereram ventila-
ção mecânica por pelo menos 8 horas e foram incluídos no estudo
dentro de 72 horas de nascidos. Os resultados neurológicos ruins
(morte, hemorragia intraventricular grau III e IV e leucomalácia peri-
ventricular) ocorreram em 24% no grupo placebo, 4% no grupo mor-
fina e 32% no grupo do midazolam. Não houve diferença de sedação
entre o grupo do midazolam e o grupo da morfina.
Metanálise realizada por Ng e cl, incluindo estudos randomi-
zados e quase randomizados, controlados de uso de midazolam
endovenoso como sedativo em RN com idade gestacional <28 se-
manas, incluiu três ensaios clínicos. Dois estudos mostraram nível
mais alto de sedação no grupo do midazolam comparado com o
grupo placebo (estatisticamente significativo). O terceiro estudo,
de Anand e cl, comparando o grupo do midazolam com o grupo
da morfina e com o grupo placebo não encontraram diferença
significativa na sedação. Devido à escala de sedação usadas nos
3 estudos não terem sido validadas em RN prematuros, a efetivi-
dade do midazolam como sedativo permanece não esclarecida.
Jacqz-Aigrain e cl relataram que a pressão arterial foi significativa-
mente menor no grupo do midazolan em comparação com o gru-
po placebo, embora não tenha ocorrido diferença significativa no
tratamento da hipotensão arterial. Metanálise dos dados de dois
destes estudos encontrou que a duração da permanência na UTI
Neonatal foi significativamente maior no grupo do midazolam. Me-
tanálise de outros resultados secundários não mostrou diferença
significativa entre os grupos midazolam e placebo. Baseado nos
dados desta metanálise parece que os dados são insuficientes
para indicar o uso da infusão de midazolam como sedativo nos RN
na UTI Neonatal. O uso extensivo de midazolam para a sedação
de RN permanece empírico e são necessários futuros estudos que
buscam efetividade e segurança do midazolam nos RN ventilados,
antes de considerar o seu uso rotineiro na prática clínica.
Efeitos adversos neurológicos associados com o uso do midazo-
lam em RN prematuros e a termo têm sido relatados na literatura.
Estes efeitos incluem, deficiente nível de consciência, movimentos
discinéticos, mioclonia e atividade epileptiforme. Bergman e cl des-
creveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente
interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de mi-
dazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas reverteram entre
5 dias a 4 semanas). Revisão retrospectiva realizada por Bergman
e cl dos registros de crianças tratadas na terapia intensiva com
infusão prolongada de midazolam revelou seqüela neurológica em
11,1% de crianças que receberam infusão prolongada de midazo-
lam. Em todos estes casos os efeitos foram transitórios, embora
não tem sido relatado follow-up destes RN.
Dois estudos têm relatado significante diminuição da velocidade
do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média nos RN prematuros
com a administração de um simples ataque de midazolam (12% no
estudo de Harte e cl e 25-43% no estudo de van Straaten e cl) Este
efeito durou 1 hora e esteve diretamente relacionado com a queda
da pressão arterial (esta caiu entre 8-23% no estudo de van Straa-

ten e cl). Assim, parece que os efeitos neurológicos do midazolam
podem estar primariamente relacionados com hipoperfusão cere-
bral transitória. Não têm sido conhecidos os efeitos a longo prazo.
Waisman e cl descreveram acentuados espasmos mioclônicos,
lembrando convulsões clônicas, dentro de 5 minutos após terem
recebido um lento bolus de 0,1mg/kg de midazolam para sedação.
A idade gestacional era de 24, 25 e 26 semanas, com a média de
peso de 671g. A droga foi administrada nas idades de 28, 32 e 2
dias, respectivamente. O movimento anormal melhorou dentro de
5-10 minutos. Provavelmente estes achados se devam a mudan-
ças descritas na hemodinâmica do fluxo sanguíneo cerebral
O mecanismo da hipotensão relacionado com o midazolam foi
pensado ser devido à vasodilatação relacionada aos níveis de
prostanóide extravascular e cálcio (Modanlou e Beharry, citados
por Ng e cl). Mais recentemente Ahmad e cl, em estudo experi-
mental, evidenciaram que após uma dose de ataque de midazo-
lam houve alteração na produção de prostanóide sistêmico e no
seio sagital. Também relataram alterações na sangüínea do seio
sagital e extração fracional de oxigênio cerebral. Estas alterações
podem refletir diminuição da perfusão e do metabolismo cere-
bral durante a infusão de midazolam. Burtin e cl relataram hipo-
tensão arterial em 6 RN com doença da membrana hialina após
o uso da dose de ataque do midazolam (5 casos) ou durante a
administração concomitante com o fentanil (5 casos). Portanto,
dose de ataque de midazolam em RN prematuro, assim como
a associação com o fentanil deve ser feita com muito cuidado,
especialmente no RN prematuro ou no RN com instabilidade da
pressão arterial. acqz-Aigrain e cl relataram hipotensão arterial
em 4 RN recebendo infusão contínua (após ataque) de midazo-
lam, sendo que 3 destes estavam recebendo fentanil.
Da metanálise de Ng e cl, não podem ser feitas conclusões
definitivas a respeito da efetividade e segurança da infusão de
midazolam como sedativo em RN prematuros. A ocorrência de
eventos adversos neurológicos, embora possa ser de etiologia
multifatorial, foram mais frequentemente observados nos RN
tratados com midazolam nos estudos revistos. Estes efeitos não
podem ser desprezados em vista de prévios relatos sérios de
efeitos neurológicos e hemodinâmicos em estudos não randomi-
zados e não controlados e dos estudos do efeito do midazolam
na velocidade do fluxo sangüíneo cerebral.
Segundo Gulczynska, o midazolam produz efeitos adversos que
podem piorar tão precoce como tardiamente o prognóstico. Parece
racional ser mais crítico no uso da sedação com midazolam e ser
mais atencioso com o uso do midazolam no período neonatal.
Assim, o uso de infusão endovenosa de midazolam não pode
ser recomendado para a população de RN pré-termos.
Ketamina
A ketamina (derivado fenciclidina) é um potente analgésico em
doses baixas e é frequentemente usado em rápidos procedimentos
dolorosos em crianças na Emergência ou UTI, podendo ser usado
endovenoso, por via oral ou por via intramuscular. Devido aumen-
tar as secreções e possíveis efeitos disfóricos, frequentemente é
usada com agentes anticolinérgicos e um benzodiazepínico. Os
efeitos analgésicos da ketamina são mediados pelo antagonismo
aos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo
antagonismo ao receptor μ. Dose endovenosa de 0,25-0,5mg/kg
pode produzir intensa analgesia por 10-15 minutos (1-2mg/kg EV
pode ser necessário para procedimentos mais dolorosos, como
uma redução de fratura).
Segundo Perlman, o uso de ketamina no recém-nascido pre-
maturo, como agente alternativo ao opióide, deveria ser evitado,
por falta de dados a respeito dos riscos e /ou benefícios. Apesar
de evidências de que a ketamina mantém a estabilidade hemodi-
nâmica com efeitos mínimos no fluxo sanguíneo cerebral dos RN
prematuros ventilados, Anand também não recomenda o seu uso
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
rotineiro nos RN prematuros, por falta de avaliação dos efeitos do
uso prolongado de ketamina em grandes ensaios randomizados.
Muitos dos relatos de ketamina nos RN prematuros advêm de
pequeno número de pacientes, muito dos quais receberam uma
única dose durante um procedimento. O bloqueio dos receptores
NMDA por somente poucas horas durante o período fetal tardio
ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração
apoptótica no cérebro do rato em desenvolvimento, sugerindo que
o neurotransmissor excitatório glutamato atuando nos receptores
NMDA controlam a sobrevivência neuronal. Embora seja discutido
transportar estes resultados em estudo animal para o humano,
no mínimo nos servem para levantar bandeiras vermelhas. Portan-
to, segundo Perlman, as evidências demandam cuidadoso estudo
prospectivo para avaliar o papel potencial da ketamina no controle
da dor dos recém-nascidos prematuros doentes.
Devemos Usar, Então Analgésico De Rotina
Em Todo RN Ventilado?
Segundo Hall e cl, para algumas terapias como drogas anti-
canceres, o benefício a longo prazo do tratamento é superior aos
efeitos adversos. É este o caso para a analgesia em todo recém-
nascido ventilado? A análise de importantes resultados de morte
e evidências ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou
melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opiói-
de. Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demons-
trou diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina
quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou
duração de internação hospitalar. Os recém-nascidos mais pre-
maturos que receberam morfina demoraram significativamente
mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação
aos controles. Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não
mostrou diferença significante no neurodesenvolvimento entre 133
as crianças que receberam e as que não receberam morfina. No
entanto, de Graaf e cl mostraram evidência de efeitos negativos
da morfina na função cognitiva nas crianças aos 5 anos de ida-
de que receberam morfina na ventilação mecânica no período
neonatal. Portanto, os opióides nos RN em ventilação mecâ-
nica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo
julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e
somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação
mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortan-
te. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser
considerada provada e eticamente mandatória somente se o seu
valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios randomizados
e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os bene-
fícios potenciais e efeitos adversos.
Qual é a evidência para que todo RN ventilado devesse ser tra-
tado aceitando-se que a ventilação causa dor? A avaliação da dor
neste RN foi realizada utilizando-se de uma variedade de escores
de dor e em diferentes tempos de procedimentos invasivos. Alguns
mostraram melhora significativa nos escores de dor, outros apre-
sentaram resultados inconsistentes em diferentes pontos e com
diferentes métodos de avaliação. Portanto, diferentes escores en-
tre os estudos com diferentes resultados, metanálises de todos os
resultados para avaliação da dor foram incapazes de demonstrar
efeito convincente para a redução da dor nestes recém-nascidos.
A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente con-
clui que a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotinei-
ro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica.
Devemos reservar as intervenções farmacológicas, tanto para
a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados onde
a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando
a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do
ventilador ou outro suporte vital e quando as medidas ambien-
tais mostraram-se falhas.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Os clínicos devem equilibrar os efeitos adversos do tratamento
farmacológico, incluindo hipotensão com a morfina e a rigidez da
caixa torácica com o fentanil. A tolerância, dependência ocorrem
com todos os opióides e benzodiazepínicos.
A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na
UTI Neonatal é restringir a freqüência de procedimentos dolorosos,
especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como
as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal.
Estes procedimentos nos RN mais criticamente doentes deveriam
ser realizados pelos profissionais mais experientes da Unidade. Li-
mitar os procedimentos que documentadamente tem efeito positi-
vo na evolução do bebê criticamente doente. Evitar a hipoxemia, a
agitação e a “briga com o respirador”. Fixar com maior segurança
o tubo endotraqueal, assim como os cateteres para prevenir os
seus deslocamentos e reinserções. Agrupar a coleta de exames
para minimizar as punções. Estratégias não farmacológicas são
essenciais na prevenção e manuseio da dor neonatal. Vejam que
há muita coisa que podemos fazer, mesmo sem drogas. Deixar o
bebê confortável. As drogas que usamos (morfina, midazolam) pa-
recem apresentar problemas, especialmente a morfina.
Premedicação Para Intubação
Semi-Eletiva Ou Eletiva
A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, es-
tressante e é associado com efeitos fisiológicos adversos. Mui-
tas intubações são feitas sob condições emergenciais, como
parte da reanimação inicial ou em condições de apnéia. Para
estas condições, o uso das premedicação pode ser secundá-
rio devido nem sempre estar estabelecido o acesso venoso.
No entanto, muitos RN são entubados eletivamente durante a
sua internação na UTI Neonatal por obstrução do tubo, piora do
134 desconforto respiratório, extubação acidental, ou antes, de um
procedimento cirúrgico. Estes pacientes na maioria das vezes já
têm estabelecido um acesso venoso.
Em 1992, pesquisa realizada em UTIs Neonatais dos EUA re-
velou que 84% nunca e 97% somente raramente usaram sedati-
vos ou relaxantes musculares para facilitar a entubação. Nas UTI
Neonatais do Canadá, em 1994, 88% raramente e 84% nunca
usaram analgésico para intubação, seja eletiva ou emergencial
(os percentuais para sedativos foram 85 e 73% respectivamen-
te). Estudo recente proveniente do Reino Unido evidenciou que
somente 37% das UTI Neonatais usaram qualquer sedativo antes
da intubação e somente 14% das UTI Neonatais tinham proto-
colos para premedicação e somente 8% das UTI Neonatais usa-
ram drogas para intubações eletivas ou reintubações. Pesquisa
mais recente no Canadá evidenciou que os médicos são mais
propensos a usarem premedicação para a intubação dos RN de
maior idade gestacional e quase que exclusivamente em intuba-
ções eletivas. Pesquisa realizada nas UTI Neonatais e Pediátricas
da França por Simon e cl revelou que a premedicação foi usada
antes da intubação para 37,1%, 67.3% e 91,7% dos neonatos,
crianças e crianças maiores, respectivamente. Entre os RN, o
uso da premedicação foi raro entre os menores e a pesquisa não
evidenciou que a premedicação melhora as condições de intu-
bação. Entre as drogas, o midazolam não parece ser a droga de
escolha pelos riscos (quando associado ao fentanil, há risco de
parada cardíaca, hipotensão arterial e pela falta de propriedades
analgésicas). Quando administrado em bolus, pode estar asso-
ciado à atividade mioclônica. Attardi e cl relataram maior risco
de dessaturação da oxihemoglobina durante a intubação nos RN
pré-termos que receberam midazolam (86% versos 0% no grupo
placebo), havendo também uma tendência a maior necessida-
de de reanimação cardiopulmonar nestes RN (29% versos 0%
no grupo placebo). Os autores alertam para o uso de midazolam
como premedicação na intubação de RN prematuros. Bonow e cl,
a partir de revisão padronizada de prontuários e entrevista com
os médicos responsáveis, relataram que medicações para a se-
dação e analgesia foram utilizadas em 89,5% das intubações re-
alizadas na UTI Pediátrica e em apenas 23,3% das realizadas nas
UTI Neonatais (p<0,001). O uso de sedativos foi feito em 35,6%
versos 2,3%-(p<0,001), respectivamente nas UTIs Pediátricas
e Neonatais. Nenhum RN recebeu atropina previamente. Outra
evidência mostrada pelo estudo é a que a taxa de sucesso na
intubação traqueal obedece a uma curva de aprendizado, sen-
do menor entre os residentes de pediatria do primeiro ano e se-
gundo ano (56%) e, atingindo níveis seguros e satisfatórios entre
os residentes do terceiro ano (93,9%). Os autores concluem que
parece óbvio que o currículo médico deve se adequar a esta ne-
cessidade (o treinamento para a obtenção da via aérea deveria
ser priorizado no início da residência). Igualmente o esquema de
fármacos (sedativos, analgésicos, relaxantes musculares) usado
na intubação traqueal no nosso meio necessita de revisão, a fim
de propiciar ao paciente maior conforto e segurança, além de
maior facilidade na execução do procedimento.
Pesquisa realizada com os diretores de 100 programas de trei-
namento em Medicina Perinatal-Neonatal nos Estados Unidos em
2006 por Sarkar e cl (78 responderam) evdienciou que somente
43,6% dos que responderam sempre usam premedicação antes
da intubação eletiva. (24,4% tinham normas escritas). A morfina
ou o fentanil isolados foram as drogas mais usadas (57,1%). A
combinação de opióides com midazolam ou outros benzodiaze-
pínicos foi usada menos frequentemente. O uso de sedação com
miorelaxante foi usado em 23%. Apenas 9% usou miorelaxante
em combinação com atropina e sedação.
Em Portugal através de inquérito telefônico foi encontrado em
2008 por Eusébio e Fernandes que em 40 (73%) de 55 unidades
participantes utilizam sedação/analgesia, antes da intubação tra-
queal do recém-nascido, 18 por rotina e 22 de modo ocasional, sen-
do o fármaco utilizado mais frequentemente o midazolam, apesar
da sua ausência de ação analgésica. O relaxamento muscular foi
utilizado em 12 unidades (22%) sendo o vecurônio o mais usado.
A atropina é administrada em 36% das unidades. Entretanto a exis-
tência de protocolo definido de uso em apenas 6 unidades (11%).
Muitas intubações na UTI Neonatal continuam serem feitas
em estado acordado, isto é, sem analgesia pré-procedimento. Há
evidências na literatura que mostram que a intubação realizada
com o bebê acordado é associada com aumento da pressão in-
tracraniana (parece ser devido ao aumento do volume sangüíneo
cerebral conseqüente à redução da saída do fluxo venoso do crâ-
nio), aumento da pressão arterial sistólica (resposta observada
em 47% de 10 pré-termos intubados), maior variabilidade da fre-
qüência cardíaca do que os bebês intubados com pré-medicação,
além do maior tempo gasto na intubação e o maior número de
tentativas de intubação nos RN acordados. As alterações fisioló-
gicas provocada pela intubação em RN acordados são suficientes
para produzir lesão de reperfusão e congestão venosa associada
com hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.
Em comparação aos controles (intubados acordados), Stow e cl e
cl evidenciaram menor pressão intracraniana, maior estabilidade
na freqüência cardíaca, menor pressão arterial e menor número
de tentativa de intubação, além do menor tempo para intubação
nas crianças que receberam tiopental e curare (ambos os grupos
receberam atropina). Estudo, randomizado de Pokela e Koivis-
to envolvendo 20 RN requerendo intubação eletiva mostrou no
grupo que usou opióide pré-intubação significativamente menor
pressão arterial e menor duração da hipoxia durante a intubação,
além de menor duração do tempo para a intubação em relação
ao grupo controle. O estudo randomizado de Lemyre e cl com 34
RN (média de peso de 989g e idade gestacional de 28 semanas)
não evidenciou efetividade da morfina como pré-medicação na
intubação na redução da instabilidade fisiológica ou no tempo

necessário para a realização do procedimento. O início da ação
da morfina é cerca de 5 minutos, com um pico de ação ocorrendo
entre 15 a 30 minutos, período muito longo para um procedi-
mento como a intubação endotraqueal, não levando a suficien-
te relaxação para permitir adequada visualização da via aérea.
Houve uma tendência a hipoxemia ser maior no grupo tratado. O
uso do fentanil associado ao miorelaxante evita a rigidez de caixa
torácica. É inaceitável o uso do miorelaxante sem analgesia. Ne-
nhum outro estudo relatou eventos adversos quando um opióide
foi usado com miorelaxante. No entanto, o papel do miorelaxante
precisa melhor ser definido.
Quanto às drogas: a revisão sistemática de Shah e cl mos-
trou uma variabilidade no uso de drogas como premedicação na
intubação dos RN: anticolinérgicos, analgésicos, agentes anes-
tésicos, relaxantes musculares, sedativos, usados isoladamen-
te ou em várias combinações. A combinação mais comumente
avaliada foi a da atropina, fentanil e succinilcolina. A maioria
destes estudos foi conduzida sob circunstâncias relativamente
controladas, tais como intubação eletiva ou semi-eletiva (cirurgia
ou troca de tubo endotraqueal). Devido os estudos usarem dife-
rentes drogas e medidas de prognósticos, Shah e cl foram inca-
pazes de identificar dois estudos dos quais os dados pudessem
ser sumarizados usando a técnica de metanálise. Portanto, a
evidência disponível a respeito da eficácia e efetividade das dife-
rentes drogas para a premedicação nos RN é limitada (pequeno
número de RN estudados). Os resultados de alguns dos estudos
sugerem uma atenuação das respostas fisiológicas nos RN que
recebem premedicação para a intubação. Nenhum estudo traz
informações relevantes do prognóstico a curto prazo, como du-
ração da ventilação mecânica, desenvolvimento neurocomporta-
mental, estenose subglótica. As Unidades Neonatais necessitam
desenvolver específicos guias práticos a respeito da premedica-
ção para a intubação e assegurar que todos os médicos estejam
familiarizados com os efeitos das drogas usadas. Em situações
como anormalidade da anatomia da via aérea superior (severa
micrognatia, estenose subglótica), a intubação do RN acordado
parece ser aceitável. Havendo a decisão do uso de premedica-
ção, estas devem ser feitas com atenção e com monitorização do
estado cardiorespiratório por profissionais competentes. Futuros
estudos deverão ser realizados para documentar a segurança e
eficácia da premedicação na intubação de RN pré-termos e a ter-
mo instáveis e estáveis. Um segmento de longo prazo destes RN
deve ser incluído no desenho destes ensaios.
Portanto, a extrapolação de informação de adultos e da lite-
ratura pediátrica nos sugere que a intubação do neonato acor-
dado é provavelmente inapropriada. Devido à atenuação das
respostas fisiológicas, o uso da premedicação na intubação dos
RN está indicado, devendo esta premedicação ser administrada
por médicos qualificados.
Quais são estas drogas ou combinação de drogas que deve-
ríamos usar:
Atropina: inibe a bradicardia em resposta a estimulação vagal;
sem efeitos colaterais
O relaxamento muscular (succinilcolina/rocurônio/vecurônio)
reduz o aumento da pressão intracraniana e reduz o tempo para
a intubação e não tem efeitos adversos (consulte o capítulo de
Uso de Curare na UTI Neonatal.
É importante lembrar que como a intubação é um processo
doloroso, devemos fazer a analgesia e não sedação. A melhora
droga no momento é o fentanil. No futuro, o análogo do fentanil,
o alfentanil poderá se tornar o melhor agente, devido a sua dura-
ção de ação ser de alguns minutos, pois é metabolizada de for-
ma diferente (o fentanil tem uma meia vida em prematuro de 10
horas). Assim, o análogo do fentanil é a melhor escolha do que
o fentanil. No entanto, o fentanil é melhor do que a morfina, pois
esta leva 10 minutos para ter um bom efeito analgésico.
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
O uso do fentanil (dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa
produção de histamina, não ocorrendo assim o broncoespas-
mo. O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a re-
sistência vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria
pulmonar são preservadas.
Há vantagens em associar ao analgésico um miorelaxante
muscular? Estudos evidenciaram menos episódio de hipóxia, as-
sim como maior sucesso da intubação (menor tempo e menor
número de tentativa s de intubação) com esta associação.
Administrar inicialmente a atropina, seguido do curare que
tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A ad-
ministração do fentanil lentamente em 30 segundos evita a
ocorrência de rigidez da parede torácica, após a ventilação com
máscara,
O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o seu uso
está associado com aumento de alguns efeitos adversos sérios
durante a intubação: diminui o débito cardíaco, diminui ao ve-
locidade do fluxo sanguíneo, e tem cinética muito variável (tem
uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses repetidas, até
7 dias!). O uso de midazolam durante a ventilação mecânica está
associado com aumento de efeitos adversos neurológicos e não
deve ser usado na intubação do neonato. Não usar o “pacoti-
nho” MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas síndromes neurológicas,
havendo potencialização dos efeitos adversos com mais hipoten-
são e esta está associada à leucomalácia e óbito)
Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
usamos a seguinte combinação como pré-medicação na intuba-
ção eletiva e semi-urgente:
O termo sequência rápida de intubação (SRI) surgiu na década
de 1980 como extensão da seqüência rápida de indução anes-
tésica. Foi observado que o uso de pré-medicamentos facilitava
e tornava o procedimento mais seguro e com maior índice de
sucesso. Em 1990, Yamamoto relatou o uso com sucesso da se- 135
qüência rápida de intubação em 19 pacientes pediátricos que
necessitaram de intubação traqueal de emergência.
Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte se-
quência de ações:
1. Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão
positiva sob máscara,
2. Atropina: 0,01mg/kg
3. Bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta
4. (Rocurônio: 0,5mg/kg ou vecurônio: 0,1mg/kg). Na
falta, usar succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complica-
ções: fasciculação muscular, aumento da pressão arte-
rial, intracraniana, hiperpotassemia
5. Seguida por um analgésico com as mesmas caracte-
rísticas,
6. (Fentanil:2,5µ/kg)
7. Aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra
de sellick), para realizar rapidamente e nas melhores con-
dições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.
O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais
estudos farmacocinéticos
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Medicação Ação Dose Via Efeito Adverso Buscando então uniformizar a conduta e estabelecer uma rotina na
0,01 a assistência propomos para a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Anticolinér- Taquicardia, tremo- do Hospital Regional da Asa Sul a utilização de uma seqüência rápida
Atropina 0,02 mg/ EV
gico res e inquietação de ações e fármacos para intubação eletiva dos RN aqui atendidos.
kg/dose
Rigidez torácica, Serão eleitos para intubação eletiva:
depressão respira-
Analgésico, 1-3чg/kg/
Fentanil EV tória, aumento da 1. Pacientes que serão submetidos a cirurgia,
narcótico dose
pressão craniana e 2. Sinais indicativos de falência respiratória, onde o risco
hipotensão de parada cardiorrespiratória seja iminente,
0,5 mg/kg/ 3. Hipoventilação, choque séptico ou cardiogênico, coma,
Rocurônio Curarizante EV
dose pós-operatório e politraumatismo.
Efeitos colaterais
Bloqueador 0,15 mg/ A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal
Vecurônio EV cardiovasculares
muscular Kg habilitado e experiente.
mínimos
Será oferecida ao recém nascido fonte segura de oxigênio sob
máscara com pressão positiva (CFR).
Planilha para o cálculo de doses:
Para um recém-nascido de 3kg Conclusões

Apresen- O cuidado intensivo é uma experiência dolorosa para o recém-

Droga Dose Diluir nascido com importantes repercussões no futuro (nos prematuros o
tação
limiar da dor diminui após repetido estímulo sensorial e mesmo es-
0,5 mg/ 1 ml em AD 9 ml
Atropina 0,01 0,6ml tímulo não doloroso pode ser percebido como estresse). Embora os
ml e fazer
médicos estimem que muitos procedimentos na UTI Neonatal são
50 mcg/ 1 ml em AD 9 ml dolorosos, acima de 65% dos pacientes do estudo de Simons e cl
Fentanil 2 1,2ml
ml e fazer não receberam terapia analgésica apropriada. O número de proce-
Succinil- 1 ml em AD 9 ml dimentos é significativamente maior nos RN que requerem suporte
20mg/ml 1 1,5ml
colina e fazer ventilatório, principalmente no primeiro dia de internação, devido à
Vecurô- 1 ml em AD 9 ml estabilização inicial, monitorização e a avaliação diagnóstica. Assim,
4 mg/ml 0,1 0,75ml para estes RN considerar a infusão endovenosa de opióide.
nio e fazer
Aranda chama atenção para o uso de morfina em neonatos
Rocurô- 1 ml em AD 4 ml
136 nio
10 mg/ml 1
e fazer
0,75ml pré-termos ventilados (o seu grupo passou a usar o fentanil, mas
existe aquela preocupação, pois o fentanil é um opiáceo e pode-
ria produzir os mesmos efeitos da morfina).
A SRI tem o propósito de evitar tentativas mal sucedidas, ven- A despeito dos efeitos adversos, os opióides são usados em
tilação manual com bolsa e máscara, diminuindo o risco de dis- muitas UTIs Neonatais e os benefícios da analgesia quando usa-
tensão, regurgitação, vômito e aspiração. da cuidadosamente podem suplantar os riscos destas drogas.
Alguns estudos indicam ainda que a partir da 26ª semana de O grupo do Aranda está examinando o papel do ibuprofeno en-
gestação, os recém- nascidos têm considerável maturidade do dovenoso: este tem 50% de efeito que poupa o opiáceo. São bons
sistema de condução da dor periférico, espinhal e supraespi- para o tratamento da dor. Possivelmente teremos no futuro drogas
nhal, reagindo a injúrias teciduais com respostas autonômicas, não opióides no controle da dor. Isto ainda deverá ser estudado.
teciduais e hormonais de estresse. É sabido que a experiên- A evidência presente sobre o uso de analgesia nos RN ven-
cia da dor e a tensão a ela associadas levam a danos físicos e tilados de forma rotineira não mostra claros benefícios em ter-
emocionais prejudiciais, que podem atrasar a recuperação e, mos de melhora do prognóstico neurológico a curto prazo dos
inclusive, aumentar a mortalidade. RN pré-termos ventilados e benefícios marginais nos RN a termo
São descritos também que intubação em recém nascidos ventilados. Dor prolongada e estresse são difíceis de medir nos
promove hipoxemia, bradicardia, hipertensão intracraniana e RN prematuros criticamente doentes, particularmente nos RN
hemorragia intracraniana. extremamente prematuros. Assim é difícil estabelecer a eficácia
Os estudos são poucos conclusivos quanto ao uso da SRI com clínica da analgesia e sedação prolongada nestes RN.
facilitador do procedimento e reduzindo os riscos para o recém Os efeitos a longo prazo da exposição a dor/estresse repetitivo
nascido em especial os pré-termos. ou a drogas analgésicas e sedativas nos primeiros dias de vida
Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos casualisados e continua inexplorado. Mais pesquisas em diversas populações de
2 coortes concluíram que a premedicação parece ser benéfica, RN prematuros e RN a termo ventilados são necessárias antes de
seja em atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação se colocar a analgesia e a sedação no RN em uma base científica.
ou diminuir a duração do procedimento e seu uso é recomen- Segundo Linda Frank, comentando o estudo de Jacqz-Aigrain
dado. O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal e cl, preocupação teórica a respeito da provisão de agentes am-
Pain conclui que a intubação sem sedoanalgesia só deve ser rea- nésticos durante o período crítico do desenvolvimento do cérebro
lizada na sala de parto e em situações de risco de morte. deve também ser bem pensado antes do uso generalizado de
Sem dúvidas está descrito na literatura que a dor é um grande infusão prolongada de midazolam. Até que possamos definir me-
estressor que pode aumentar a morbidade e mortalidade nos RN didas apropriadas da eficácia de sedativo e toxicidade a curto e
criticamente doentes. Sendo a intubação e ventilação mecânica longo prazo para esta população, o uso de infusão contínua de
as maiores causas de dor e estresse nos RN. Apesar do amplo midazolam nos neonatos parece prematuro.
uso da analgesia e sedação nesta condição, as evidências clínicas Até que seja determinada a relação risco/benefício por fu-
são limitadas quanto à eficiência e segurança das drogas usadas. turos estudos e uma vez que a administração de benzodiaze-
pínicos frequentemente foi associada com efeitos adversos, o

seu uso na vulnerável população de recém-nascidos deve ser
realizado com critérios rigorosos.
Segundo Perlman é essencial que o potencial para a dor asso-
ciado com medicação faça parte de qualquer estratégia de manu-
seio neonatal. No entanto, qualquer intervenção para minimizar a
dor, deve incluir agentes que alcancem os objetivos desejados, en-
quanto ao mesmo tempo minimize os efeitos potenciais adversos.
Segundo Kennedy e Tyson, o mais efetivo meio de reduzir a
dor e o sofrimento dos RN pré-termos na UTI Neonatal seria en-
contrar o melhor método de prevenir a hemorragia intracraniana,
a doença pulmonar crônica, a enterocolite necrosante e outras
causas de morbidade de longo prazo.
A intubação endotraqueal no recém-nascido é dolorosa e está
associada com efeitos fisiológicos adversos. Muitos bebês po-
dem ser intubados com boa analgesia e com somente breve e
leve hipoxia e sem bradicardia.
(...)Disseram que sou um bebê-canguru, por isso fico assim gruda-
dinho na minha mãe. Que bom! Todos os bebês prematuros, como
eu, deveriam ser bebês-cangurus também; aí eles seriam felizes
como eu sou! Já estou esquecendo tudo que fizeram comigo...
(Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça
de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ)
Referências
• Aranda JV, e cl. Analgesia and sedation during mechanical-ventilation in neonates. C Ther
27:877, 2005
• Aranda JV. Analgesia e sedação no recém-nascido.4o Simpósio Internacional do Rio de
Janeiro, 26 a 287 de agosto de 2005 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor
Neonatal)
• Barker DP, Rutter N. Stress, severity of illness, and outcome in ventilated preterm infants.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 75:F187, 1996
• Evans DJ, e cl. Neonatal catecholamine levels and neurodevelopmental outcome: a cohort
study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;84:F49-F52
• Anand KJS, e cl. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia
and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. New England J Med 326:1, 1992
• Butt ML, Kisilevsky BS, Music modulates behavior of premature infants following heel lan-
ce. Can Nurs Res 31:17, 2000
• Bo LK, Callaghan P. Soothing pain-elicited distress in chinese neonates. Pediatrics
105:E49, 2000
• Blass EM, Watt LB. Suckling-and sucrose-induced analgesia in human newborns. Pain
83:611,1999
• Stevens B, e cl. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.
Cochrane Database Syst Rev. 2004
• Upadhyay A, e cl. Analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in term ne-
onates: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Acta Paediatr 93:518, 2004
• Gray L, e cl. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 105:E14,
2000
• Grunau RE, e cl. Does prone or supine position influence pain responses in preterm infants
at 32 weeks gestational age? Clin J Pain 20:76, 2004
• Whyte S, e cl. Premedication before intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 82:F38, 2000
• Sperry RJ, e cl. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma pa-
tients. Anesthesiology 77:416, 1992
• Guinsburg R, e cl. Physiological, hormonal, and behavioral responses to a single fentanyl
dose in intubated and ventilated preterm neonates. J Pediatr 132:954, 1998
• Katz r, E cl. Prospective study on the occurrence of withdrawal in critically in children who
receive fentanyl by continuous infusion. Crit Care Med 22;763, 1994
• Taddio A.Opioid analgesia for infants in the neonatal Intensive Care Unit. Clin Perinatol
29:493, 2002
• Caron E, Maguire DP. Assessment and management of pain, sedation, and narcotic physi-
cal dependency of the infant on ECMO. J Perinatal Neonatal Nurs 4:63, 1990
• Lago P, e cl. Randomized controlled trial of low dose fentanyl infusion in preterm infants
with hyaline membrane disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79:F194, 1998
• Simons SHP, e cl. Routine morphine infusion in preterm newborns who received ventilatory
support-a randomized controlled trial. JAMA 290:2419, 2003
• Anand, KJS. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outco-
mes from the NEOPAIN randomized trial. Lancet 363:1673, 2004
• Hall RW, e cl. Morphine, hypotension, and adverse outcomes among preterm neonates:
who’s to blame? Secondary results from the NEOPAIN trial. Pediatrics. 115:1351, 2005
• Bhandari V, e cl. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among
ventilated preterm infants. Pediatrics 116:352, 2005
• Hu S, e cl. Morphine induces apoptosis of human microglia and neurons. Neuropharma-
cology 42:829, 2002
• Anand KJS. Morphine, hypotension, and intraventricular hemorrhage. (in reply). Pediatrics
117:250,2006
• McGregor, e cl. Outcome at 5-6 years prematurely born children who received morphine as
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79:F40, 1998
• Levene M. Morphine sedation in ventilated newborns: who are we treating? Pediatrics
116:492, 2005
• Wood CM, e cl. Randomized double blind trial of morphine versus diamorphine for sedation
of preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79:F34, 1998
• Saarennnaa E, e cl. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated new-
born infants after birth: a randomized trial. J Pediatr 134:144, 1999
• Danilyn M, e cl. Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and
clinical outcome. Pediatr Res 57:873, 2005
• da Silva, e cl. Seizure and electroencephalographic changes in the newborn period indu-
ced by opiates and corrected by naloxone infusion. J Perinatol 19:120, 1999
• Ng E, e cl. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive
care unit. Cochrane. www.nichd.nih.gov/cochrane (consultado em 10/04//2006)
• Stevens B, e cl. Treatment of pain in the neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Clin North
Am 47:633, 2000
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
• Burtin P, e cl. Population pharmaclkinetics of midazolam in neonates. Clin Pharmacol Ther
56:615, 1994
• Hebebrand J, e cl. Early ontogeny of central benzodiazepine receptor in human embryos
and fetuses. Life Sci 43:2127, 1988
• Arya V, e cl (Midazolam sedation in mechanically ventilated newborns: a double blind ran-
domized placebo controlled trial. Indian Pediatrics 38:967, 2001
• Jacqz-Aigrain E, e cl. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanical ventila-
ted newborn babies. Lancet 1994;344:646-650 (Commentary. Linda Frank (Year Book of
Neonatal and Perinatal Medicine, 1995, Mosby-Yar Book, Inc.)
• Anand KJS, e cl. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory sup-
port. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:331-338
• Bergman I, e cl. Reversible neurologic abnormalities associated with prolonged intrave-
nous midazolam and fentanyl administration. J Pediatr 119:644, 1991
• Harte GJ, e cl. Haemodynamic responses and population pharmacokinetics of midazolam
following administration to ventilated, preterm neonates. J Paediatr Child Health 133:335,
1997
• van Straaten HL, e cl. Comparison of the effect of midazolam or vecuronium on blood
pressure and cerebral blood flow velocity in the premature newborn. Dev Pharmacol Ther
19:191, 1992
• Waisman D, e cl. Myoclonic movements in very low birth weight premature infants associa-
ted with midazolam intravenous bolus administration. Pediatrics 104:3, 1999
• Almad R, e cl. Changes in cerebral venous prostanoids during midazolam-induced cerebro-
vascular hypotension in newborn piglets. Crit Care Med28:2429, 2000
• Burtin P, et . Hypotension with midazolam and fentatnyl in the newborn. Lancet 337:1545,
1991
• Jacqz-Aigrain E, e cl. Pharmacokinetics of midazolam during continuous infusion in criti-
cally ill neonates. J Clin Pharmacol 42:329, 1992
• Gulczynska E. Midazolam-how safe is it in sedation of newborn? Pol Merkuriusz Lek
19:816, 2005
• Brislin RP, Rose JB. Pediatric acute pain management. Anesthesiol Clin North America
23:789, 2005
• Perlman JM. Morphine, hypotension and intraventricular hemorrhage in the ventilated pre-
mature infant (commentary). Pediatrics 115:1416, 2005
• Ikonomidou C, e cl. Blockade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the
developing brain. Science 283:70, 1999
• Dempsey EM, Hazzani FA e cl. Facilitation of neonatal endotracheal intubation with miva-
curium and fentanyl in the neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
91:F279, 2006
• Byrne E, e cl. Should premedicationm be used for semi-urgent or elective intubation in
neonates. Arch Dis Child 91;79, 2006
• Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of premedication for endotracheal intubation in me-
chanically ventilated neonates: a systematic review. Clin Perinatol 29:535, 2002
• Simon L, e cl. Premedication for tracheal intubation: a prospective survey in 75 neonatal
and pediatric intensive care units. Crit Care Med 32:565, 2004
• Attardi DM, e cl. Premedication for intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 83:F160, 2000
• Bonow F, e cl. Avaliação do procedimento de intubação traqueal em unidades de referên-
cia de terapia intensiva pediátricas e neonatais. J Pediatr (Rio J) 80:355, 2004
• Sarkar S, Schumacher RE, e cl. Are newborns receiving premedication before elective intu-
bation? J Perinatol 26:286, 2006
• Millar C, Bissonnette B. A wake intubation increases intracranial pressure without affecting
cerebral blood flow velocity in infants. Can J Anaesth 41:281, 1994
• Marshall TA, e cl. Physiologic changes associated with endotracheal intubation in preterm
infants. Crit Care Med 12:501, 1984
• Charton AJ, Greenhough SG. Blood pressure response of neonates to tracheal intubation. 137
Anaesthesia 43:744, 1988
• Lemyre B, e cl. Morphine for elective endotracheal intubation in neonates: a randomized
trial. BMC Pediatr 4:20, 2004
• Stow PJ, e t al. Anterior fonatanelle pressure responses to tracheal intubation in the awake
and anaesthetized infant. Br J Anasth 60:67, 1988
• Pokela MI, Koivisto M. Physiological changes, plasma beta-endorphin and cortisol respon-
ses to tracheal intubation in neonates. Acta Paediatr 83:151, 1994
• Anand KJS. Tracheal intubation in neonates, infants, and children: is there a right way? Crit
Care Med 32:614, 2004
• Gupta S. Premedication of neonates revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2000;82:F38-41.Electronic letters published (26 october 2000)
• Ghanta S, Abdel-Latif M, e cl. Propofol compared with the morphine, atropine and suxame-
thodium regimen as induction agents for neonatal Endotracheal intubation: a randomized,
controlled trial. Pediatrics 119:e1248,2007
• Simons SHP, e cl. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain
and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 157:1058,2003
• Anand KS. Repercussões a longo prazo da dor no período neonatal. – XVII Congresso
Brasileiro de Perinatologia, Florianópolis, 10-14/11/2001 (disponível em www.paulomar-
gotto.com.br, em Dor Neonatal).
• Anand KS. Importância da dor neonatal. XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia, Floria-
nópolis, 10-14/11/2001 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal).
• Ng E, e cl. Safety of benzodiazepines in newborns. Ann Pharmacother 2002;36:1150-5
• 68--Bellú R, e cl. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane System
Rev, 29/3/2006
• 69-Kennedy KA, Tyson JE. Narcotic analgesia for ventilated newborns: are placebo-control-
led trials ethical and necessary? J Pediatr 134:144, 1999
• 70—Guinsburg R. Abordagem não farmacológica da dor do recém-nascido XVII Congresso
Brasileiro de Perinatologia, Florianópolis, 10-14/11/2001 (disponível em www.paulomar-
gotto.com.br, em Dor Neonatal).
• Guinsburg R. Comunicação pessoal, 2008
• Hall RW, Boyle E, Young T. Do ventilated require pain management. Semin Perinatol
31:289, 2007
• McGregor R, Evans D, Sugden D e cl. Outcome at 5-6 years pf prematurely born children
who received morphine as neonate. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 79:F140,1998
• Roberts KD e cl. Premedication for nonemergent neonatal intubations: a randomized,
controlled trial comparing atropine and fentanyl to atropine, fentanyl, and mivacurium.
Pediatrics 118: 1583, 2006
• Sola a. Impacto das práticas clínicas no cérebro em desenvolvimento. XIX Congresso Bra-
sileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007 . Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Humanização
• 76- KJ Barrington. Pré-medicação para intubação traqueal. 6º Simpósio Internacional de
Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008. Disponível em www.paulo-
margotto.com.br em Dor Neonatal .Acessado em 13/5/2009
• Matsumoto T, de Carvalho WB. Tracheal intubation. J Pediatr (Rio J).83(2 Suppl):S83,2007
• O uso de pré-medicação na intubação traqueal não emergente do recém-nascido em Por-
tugal. Acta Pediatr Port 2008;39:3, 2008
• Guinsburg R. Estresse e dor no recém-nascido-estamos atuando? XX Congresso Brasileiro
de Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24 de novembro de 2010. Disponível em www.paulo-
margotto.com.br em Dor Neonatal (acessado em 27/1/2011)
• D M Feltman DM, Weiss MG, P Nicoski ,Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intuba-
tion of term and preterm infants. J Perinatol 2011 31: 38, 2011
• de Graaf J, van Lingen RA, Simons SH, Anand KJ e cl. Long-term effects of routine morphi-
ne infusion in mechanically ventilated neonates on children’s functioning: five-year follow-
up of a randomized controlled trial. Pain. 152:1391, 2011
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
3.6 FISIOTERAPIA
Verônica Alves Corrêa de Oliveira, Amanda Torrezan Galigali
Pereira da Luz; Maria Elizabeth Corrêa Santos.
Fisioterapia Respiratória
Tem por objetivo manter vias aéreas pérvias, prevenir as com-
plicações pulmonares e melhorar a função respiratória nas pato-
logias que acometem o período neonatal.
O neonato apresenta algumas peculiaridades estruturais e fun-
cionais que prejudicam a eliminação de secreção das vias aére-
as, tais como mecânica respiratória pouco eficiente na manuten-
ção do volume pulmonar, vias aéreas mais estreitas, deficiência
de ventilação colateral (menor quantidade de poros de Lambert
e Kohn) e imaturidade do mecanismo da tosse.
Uma série de fatores pode comprometer a depuração das vias
aéreas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mantê-las lim-
pas, causando a retenção de secreções. Entre as principais causas
destacam-se aquelas que aumentam a produção ou alteram as ca-
racterísticas do muco e as que prejudicam o movimento mucociliar.
Alteração da permeabilidade de vias aéreas
• Intubação traqueal
• Traqueobroncomalácia
• Estenoses traqueais
• Estenoses ou edema subglótico
Aumento da quantidade de secreção pulmonar
• Processos inflamatórios
138 • Pneumonias
• Doença pulmonar crônica
• Baro/volutrauma
• Uso de gases com umidificações e aquecimento inade-
quado
• Uso de altas concentrações de oxigênio
• Oferta hídrica inadequada: hiper ou hipohidratação
Inibição ou diminuição do reflexo de tosse
• Uso de drogas sedativas e/ou analgésicas
• Lesão do sistema nervoso central
• Distúrbios músculo esqueléticos
• Dreno torácico
• Pós-operatório de cirurgia abdominal e torácica
Indicação
Indicam-se manobras de higiene brônquica para auxiliar a re-
cuperação dos problemas respiratórios associados aos pós-ope-
ratórios, às lesões neurológicas e a própria doença dos pulmões,
sempre que a secreção em vias aéreas for um fator agravante e
que leve às alterações na função pulmonar. As doenças ou condi-
ções nas quais a fisioterapia respiratória pode ser indicada são:
• Síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido
• Síndrome da aspiração de mecônio
• Displasia broncopulmonar
• Pneumonias neonatais
• Pós-operatório
• Doenças neuromusculares
• Não há um consenso na literatura sobre o melhor critério
para indicar as manobras de higiene brônquica. Inicia-
se a fisioterapia respiratória se, mesmo após a aspiração
de vias aéreas observa-se a persistência dos seguintes
sinais clínicos e laboratoriais:
• Secreção visível em vias aéreas ou na cânula traqueal
• Presença de roncos ou estertores grossos localizados ou
difusos na ausculta pulmonar
• Imagens radiológicas sugestivas de retenção de secre-
ção em vias aéreas inferiores como atelectasias
• Deteriorização aguda da função pulmonar (hipoxemia e/
ou hipercapnia), acompanhada de sinais clínicos de au-
mento do trabalho respiratório ou da diminuição do vo-
lume corrente efetivo, se disponível a monitorização da
mecânica respiratória.
Deve-se ressaltar que na maioria dos recém-nascidos uma boa
posição e a manutenção do volume pulmonar são mais bené-
ficas do que o uso de manobras estressantes. Antes de iniciar
qualquer intervenção é fundamental estabelecer um programa
de atendimento fisioterápico, que inclui a definição clara dos ob-
jetivos terapêuticos, determinação das prioridades e a aplicação
rigorosa das técnicas escolhidas. Além disso, o programa deve
prever a reavaliação contínua da efetividade e da eficácia das
técnicas utilizadas e a ocorrência de complicações, no sentido de
modificar as estratégias de atendimento de acordo com a evolu-
ção do quadro. Tal programa se inicia com a avaliação cuidadosa
do paciente. É de suma importância que se conheça:
• História obstétrica e materna do RN;
• Idade gestacional;
• Peso ao nascimento;
• Boletim de Apgar;
• Tipo e condições do parto;
• Doença pulmonar de base.
A avaliação do RN consta de:
Inspeção
Na inspeção devemos observar:
• Postura e tônus muscular;
• Comportamento e estado do sono:
Na avaliação do quadro respiratório interessa o reconhecimen-
to de um estado em particular do sono, o ativo, em que ocorre o
movimento ocular rápido (REM), caracterizado pela diminuição ge-
neralizada do tônus muscular, incluindo os músculos respiratórios,
propiciando o aparecimento de distorções da caixa torácica, que di-
minuem a efetividade dos movimentos respiratórios e predispõem
a ocorrência de fadiga muscular. Sabe-se que os bebês prematuros
permanecem cerca de 80% do tempo de sono neste estado.
Condições da pele
Devem ser observadas sua integridade, presença de contusões,
lacerações e presença de drenos torácicos que geralmente causam
dor e podem limitar a expansibilidade torácica.Verificar, ainda, se há
alterações na coloração da pele, tais como palidez e cianose.

Temperatura
O recém-nascido deve ser mantido em ambiente térmico neu-
tro, no qual as demandas metabólicas são mínimas. A tempe-
ratura axilar deve ser mantida entre 36,5 e 37 C. O manuseio
deve ser rápido e cuidadoso para evitar variações acentuadas na
temperatura e os efeitos adversos da hipotermia.
Avaliação do Quadro Respiratório
Cianose: Pode estar presente sob duas formas: periférica
ou central.
Configuração da caixa torácica: A expansibilidade deve ser
simétrica e apresentar um deslocamento satisfatório da caixa to-
rácica, cerca de 0,5 cm de elevação em nível do esterno.
Padrão respiratório: Observar o ritmo e a profundidade das
respirações, como a presença de taquipnéia, pausas respirató-
rias ou episódios de apnéia.
Retrações da caixa torácica: As retrações intercostais, sub-
costais, xifóideas e esternais são manifestações clínicas obser-
vadas nos neonatos com insuficiência respiratória. Os neonatos
apresentam uma péssima dinâmica respiratória, com costelas
situadas horizontalmente em relação ao diafragma, predomí-
nio de estruturas cartilaginosas. Além disso, o diafragma se fixa
perpendicularmente nas costelas. Junto a isso, o recém-nascido,
apresenta maior quantidade de sono tipo REM.
Batimento de asa nasal: O recém-nascido apresenta uma
respiração basicamente nasal e por um mecanismo reflexo nos
períodos de dificuldade respiratória, observa-se uma dilatação
das narinas. Tal mecanismo ocorre na fase inspiratória do ciclo
respiratório e tem o intuito de diminuir a resistência de vias aé-
reas em nível nasal.
Palpação: A palpação da caixa torácica é importante para veri-
ficar a presença de edema, enfisema subcutâneo e eventualmen-
te fraturas de costelas. Atentar para os músculos acessórios da
respiração (esternocleidomastóideo e trapézio) que podem ser
palpáveis nas situações em que a atividade do diafragma torna-
se insuficiente para manter a ventilação.
Ausculta: Procurar auscultar as áreas correspondentes a todas
as regiões pulmonares, mantendo sempre que possível a cabe-
ça do bebê na linha média. É fundamental o reconhecimento de
sons que indicam a presença de secreção na árvore respiratória,
com roncos e estertores grossos e médios, e sons que apontam
para um possível estreitamento de vias aéreas, como
expiração prolongada e sibilos inspiratórios e expiratórios.
Além disso, devem ser identificadas as anormalidade quantita-
tivas, com diminuição ou abolição ou, ainda, assimetria de sons
Gemido expiratório: É um sinal característico do período neo-
natal, podendo ser audível com ou sem o auxílio de estetoscópio
na fase expiratória da respiração. Tal sinal ocorre em conseqüên-
cia da constrição ao nível da laringe (cordas vocais) e tem como
objetivo aumentar a capacidade residual funcional, diminuindo,
assim, as alterações da relação ventilação, perfusão.
Avaliação de outros sistemas: O sistema cardio vascular inter-
relaciona-se com o pulmonar, tanto anatômica como fisiologica-
mente. Assim, o pulso, a freqüência cardíaca, a pressão arterial
e a perfusão periférica devem ser monitoradas cuidadosamente,
já que as manobras fisioterápicas podem afetar o estado hemo-
dinâmico. Quanto ao sistema músculo-esquelético, é importante
reconhecer a presença da osteopenia da prematuridade, que re-
quer cuidado redobrado durante o manuseio. Quanto ao sistema
neuromuscular é importante saber se há hemorragia intraventri-
cular e leucomalácia periventricular.
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
Devem ser observados os parâmetros iniciais do respirador,
tais como:
• Frequência respiratória, o tempo inspiratório e expiratório
e a relação i/e.
• Pressão inspiratória máxima;
• Fluxo de O2;
• Fração inspirada de O2;
• Pressão positiva expiratória final (peep);
• Modalidade ventilatória - a/c –simv – imv;
• Temperatura do aquecedor (entre 32°c e 34°c).
Técnicas Fisioterapêuticas
Drenagem Postural
Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da
árvore brônquica, pois para cada área específica do pulmão há
uma postura de drenagem correspondente a ação da gravidade
que, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das
secreções de regiões mais periféricas para brônquios de maio-
res calibres de onde podem ser mais facilmente removidas. Tal
manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a
vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além
de restrições com a presença de drenos torácicos ou cateter um-
bilical, deve ser adaptada a cada caso específico:
Assim, recomendam-se os seguintes princípios:
Procurar inserir as manobras de higiene brônquica dentro de
um protocolo de manipulação mínima.
Está contra-indicada a posição de Trendelenburg, já que no re-
cém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo san-
güíneo cerebral é limitado e nesta posição, ocorrem variações no
fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência
tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como 139
das hemorrágicas (hemorragia intraventricular). Esta posição
está contra-indicada nas situações que cursam com aumento da
pressão intracraniana, como na encefalopatia hipóxico-isquêmi-
ca, hemorragias intracranianas graves, hidrocefalias não trata-
das, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares. Além
disso, essa manobra não é recomendável nos recém-nascidos de
extremo baixo peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco
de aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes que apresen-
tam refluxo gastroesofágico.
O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com disten-
são abdominal grave (íleo infeccioso, enterocolite necrosante), no
pós-operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas e nos defeitos
de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise).
A duração de cada posição de drenagem depende da tolerân-
cia do paciente. De uma forma geral, o recém-nascido é mantido
em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado às
manobras de compressão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos
se a manobra é aplicada isoladamente.Durante o procedimento,
os sinais vitais devem ser monitorados continuamente.
A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica
na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento
neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e
previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários
estudos demonstraram vantagens da postura prona com rela-
ção à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de
neonatos com insuficiência respiratória .Nessa posição, a caixa
torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento
tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a ex-
pandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica
que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcio-
nam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação
arterial e da complacência pulmonar.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Evitar que o neonato fique na mesma posição por período pro-
longado. Por exemplo, normalmente o RN é mantido em decúbito
dorsal por dias. Nesta posição somente a porção anterior dos
segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressiva-
mente, os lobos inferiores sofrem hipoventilação.
A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drena-
do e conseqüentemente a escolha da postura correta é baseada
na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X de tórax.
No decúbito lateral em recém-nascidos observa-se diminuição
da ventilação no pulmão dependente. Tal recurso tem sido utili-
zado para promover a hipoventilação localizada, colocando o ne-
onato em decúbito lateral com o lado comprometido na posição
dependente, nos casos de enfisema intersticial localizado, pneu-
motórax unilateral não hipertensivo, enfisema lobar congênito
unilateral, e para diminuir o fluxo de gases na fistula bronco-pleu-
ral. Além disso, nas situações de atelectasia pode-se posicionar
o bebê em decúbito lateral com a região comprometida do lado
não dependente para favorecer a ventilação e insuflar o pulmão
ou segmento pulmonar atelectático.
Vibrocompressão
A vibração manual consiste em posicionar a mão espalmada
na parede do tórax sobre o segmento pulmonar a ser drenado.
A seguir, iniciam-se as contrações isométricas dos músculos do
antebraço e mão que produzirão a energia cinética sob forma de
movimentos vibratórios, a qual será transmitida para o interior do
tórax. E, por fim, desliza-se a mão em direção ao brônquio fonte
correspondente respeitando a anatomia das costelas. Durante
a realização de tal manobra, procurar manter a mão em conta-
to com a parede torácica. A vibrocompressão deve ser aplicada
somente na fase expiratória do ciclo respiratório espontâneo ou
140 mecânico. Esta manobra está contra-indicada nos recém-nasci-
dos de extremo baixo peso, na presença de enfisema intersticial
não drenado e na hemorragia pulmonar.
Manobra Que Interfere No Fluxo Expiratório (AFE)
Está fundamentada no princípio da Aceleração do Fluxo Expi-
ratório (AFE), baseadas na fisiologia da tosse, ou seja, o objetivo
principal é o de gerar uma alta velocidade de fluxo de gás na
fase expiratória com intuito de desprender as secreções aderidas
na parede da árvore respiratória. Utiliza-se a insuflação pulmo-
nar fisiológica durante a respiração espontânea ou a mecânica
durante a ventilação pulmonar mecânica. O aumento do fluxo
expiratório é alcançado através de um movimento tóraco-abdo-
minal sincronizado. Tal manobra inicia-se ao final da inspiração
e estende-se pela fase expiratória, não ultrapassando os limites
fisiológicos do recém-nascido. Esta técnica é uma alternativa
para os pacientes debilitados e instáveis que necessitam da re-
moção de secreção das vias aéreas, pois dispensa as mudanças
de decúbito, como acontece com as outras manobras convencio-
nais.Além disso, este recurso fisioterápico pode ser utilizado em
crianças com refluxo gastroesofágico, desde que seja realizado
na posição prona e longe das mamadas. A manobra está contra-
indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão
intracraniana, hemorragia intraventricular grave, osteopenia da
prematuridade e distúrbios hemorrágicos.
Técnica Da Ponte
Essa técnica já foi adaptada para o período neonatal, onde não
se utiliza a contrapressão. Realiza-se apenas um apoio abdomi-
nal e a mão torácica para uma pressão expiratória. Ela ainda foi
readaptada para o recém-nascido prematuro e foi denominada
técnica da ponte. O polegar e o indicador, posicionados nas últi-
mas costelas, formam um pilar. A ausência do apoio abdominal
permite que a pressão torácica se dissipe via abdominal impe-
dindo a transmissão dessa pressão via arteriovenosa para o fluxo
sanguineo cerebral. Essa técnica pode ser usada em crianças in-
tubadas e no pós-extubação. A pressão gerada é leve, não produz
desconforto ou agitação.
Drenagem Autógena Assistida - DAA
A drenagem autógena assistida (DAA) é uma adaptação da dre-
nagem autógena (DA), em que, após um esvaziamento pulmonar
máximo, acompanha-se a expiração e depois mantém-se uma
pressão leve, fazendo inicialmente com que a criança respire
dentro do volume de reserva expiratório com o objetivo de desco-
lar as secreções. Essa técnica foi adaptada para recém-nascidos
prematuros com a colocação da própria fralda para sustentação
do abdome e a mão torácica entre a fúrcula esternal e a linha
intermamária, que é a mão que realiza a pressão.
Reequilíbrio Tóraco-Abdominal – Método RTA
Quando se refere a um distúrbio respiratório, freqüentemente
aborda-se a doença pulmonar em primeiro plano. Porém, deve-se
estar atento ao fato de que o tórax é uma “bomba” e o pulmão é
pouco efetivo sem esta “bomba” para movê-lo
Dentro das técnicas de fisioterapia respiratória, é reconheci-
do um método que incentiva a ventilação pulmonar por meio da
normalização do tono, comprimento e força dos músculos respi-
ratórios. O método reequilíbrico torácico abdominal apóia-se no
entendimento de que as disfunções respiratórias resultam em
alterações musculares, posturais e sensoriomotoras.
Este método foi assim denominado porque as alterações me-
cânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram um de-
sequilíbrio de forças entre os músculos acessórios da inspiração
e expiração. Essas disfunções musculares modificam a configu-
ração do tronco, alteram a geometria do tórax e do abdome bem
como dificultam o funcionamento normal do diafragma e múscu-
los acessórios, inspiratórios e expiratórios.
Técnica:
A técnica deste método consiste de um manuseio dinâmico
sobre o tronco, em que o terapeuta deve atuar no sentido de su-
prir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos,
apoios e alongamento muscular para facilitar o funcionamento
muscular normal.
O método RTA aborda a desobstrução brônquica por meio de
incremento ventilatório, movimentação fina e qualitativa do tórax
e normalização da tonicidade abdominal.
Evitar:
• Flexão de pernas sobre tronco, Hiperextensão e hiperfle-
xão cefálica
• Fraldas apertadas (dificultando a projeção das vísceras
para frente com conseqüente diminuição da expansibili-
dade diafragmática)
• Rotação do pescoço Em decúbito dorsal, manter a cabe-
ça na linha média e elevada a 30°, pois nesta situação
a pressão intracraniana é menor. Rotação abrupta da
cabeça para o lado causa obstrução da veia jugular ipsi-
lateral e aumento na pressão intracraniana.
Considerando-se a imaturidade da árvore brônquica dos RN
prematuros, pode-se, através da estimulação global do RN, pro-
mover uma resposta a nível de tono muscular, principalmente
dos músculos inspiratórios e pela conseqüente estimulação
dos centros bulbares, incrementar a atividade respiratória. A

estimulação do diafragma mecanicamente através da mobili-
zação passiva de sua inserções a nível da coluna lombar, ar-
cos costais internos e externos é amplamente conhecido pelos
médicos neonatologistas em casos de apnéias transitórias dos
recém-nascidos pré-termos.
Também a estimulação sistemática dos reflexos nos RN pré-
termos promove uma maior atividade das estruturas encefálicas,
contribuindo para sua maturação. Assim um reflexo de preensão
palmar , quando estimulado, estabelece uma sucção mais eficaz
e vice-versa, por exemplo, sempre que se quer estimular a motri-
cidade residual de grupos musculares ou músculos específicos, o
fisioterapeuta pode dirigir as respostas motoras do RN para esta
finalidade, através da estimulação reflexa. Em alguns casos de
paralisia facial, utilizam-se os reflexos de procura e sucção por
estimulo tátil, térmica ou proprioceptiva nos territórios afetados
com resultados visíveis, pela abordagem precoce já na Unidade
de Neonatologia e, na continuidade, ao se orientar as mães.
Estimulação Tátil e Cinestésica
A intervenção por meio de estímulo táteis suaves ao longo do
corpo do bebê e da estimulação cinestésica com movimentos
passivos articulares pode ser benéfica ao RNPT, propiciando um
maior ganho de peso diário, uma melhor qualidade do estado de
alerta, habituação e tono muscular. Field e cl (12) verificaram que
a estimulação tátil e cinestésica podem facilitar o crescimento e
a organização comportamental em RNPTs.
A estimulação tátil parece ser benéfica quanto à redução na
incidência de episódios de apnéias e bradicardia.
O toque suave pode ter apenas o objetivo de proporcionar ao
bebê uma experiência não dolorosa. Em um estudo realizado
com bebês mecanicamente ventilados, foi verificado que a sim-
ples colocação das mãos sobre o abdome e a cabeça do bebê
proporcionou melhoras nas respostas da atividade motora e in-
terferiu no período de duração da ventilação mecânica, reduzin-
do o período de intubação.
Entretanto é necessário ressaltar que essas intervenções se-
jam realizadas respeitando-se o estado comportamental em que
o bebê se encontra. Há bebês, principalmente RNPRs extremos
em situação clínica instável que podem não tolerar o manuseio,
apresentando respostas fisiológicas negativas, tais como hipoxe-
mia, bradicardia, apnéia e irritabilidade.
Os pais devem ser incentivados a tocar o seu bebê e visita-lo
com freqüência, sendo isto benéfico para se reestabelecer o vín-
culo na relação pais/bebê e acelerar a sua recuperação.
Teoria Síncrono – Ativa
Desenvolvida pela Doutora Heidelise Als, mostra que nosso
funcionamento compreende vários níveis, os subsistemas auto-
nômico, motor, de estados comportamentais, de atenção/intera-
ção. Cada um desses sistemas está estreitamente relacionado
com os outros e com o meio, ou seja, trata-se de um funciona-
mento sinático onde os subsistemas não somente existem lado a
lado, mas interagem entre si, dando suporte e reforçando um ao
outro em busca do estado de equilíbrio (homeostase)
A tarefa primária do bebê pré-termo é a obtenção da homeosta-
se, apesar da ampla variedade de estímulos que são lançados em
subsistemas que não estão prontos para tal estimulação. Esses es-
tímulos estão alterando, para melhor ou para pior, a real estrutura
do cérebro. O cuidador, na UTI neonatal, poderá usar as respostas
do pré-termo em cada um dos subsistemas, por meio da modulação
dos estímulos e da facilitação das respostas do bebê, de forma a
adequar o “gasto energético” e favorecer o desenvolvimento.
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
Como proceder ante os sinais de estresse:
• Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o próprio bebê
dê um sinal para continuar a interação ou o procedimento;
• Instituir manobras de organização, observando as res-
postas do bebê diante delas;
• Suspender a interação ou o procedimento, caso o bebê
não responda adequadamente às duas manobras ante-
riores e continue a apresentar sinais de estresse.
Aspiração
As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são
pouco conhecidas. Sabe-se, no entanto, que decorrem da interrup-
ção da ventilação mecânica e da presença do cateter em vias aé-
reas. A desconexão entre o paciente e o aparelho leva à perda da
capacidade residual funcional e do volume pulmonar que resultam
em hipoxemia hipercapnia. Esses efeitos podem ser minimizados
com uso do sistema fechado para aspiração traqueal. Com relação
aos efeitos cardiovasculares, admite-se, atualmente, que não se-
jam somente uma resposta fisiológica à hipoxemia. As alterações
da pressão arterial e do ritmo cardíaco parecem ser mediadas pelo
sistema nervoso autônomo através da estimulação dos recepto-
ressimpáticos e parassimpáticos localizados nas vias aéreas proxi-
mais pelo cateter de aspiração. A ativação dos primeiros resultaria
em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, en-
quanto que as bradarritmias seriam decorrentes da estimulação
do sistema parassimpático. Essas respostas podem ser críticas no
período neonatal, em particular nos recém-nascidos pré-termos e
naqueles que cursam com encefalopatia hipóxico-isquêmica, já
que nesses pacientes a irrigação do cérebro torna-se “pressão-
passiva” em conseqüência da perda da auto-regulação do fluxo
sangüíneo . Nessa condição, a perfusão cerebral fica exposta às 141
flutuações da pressão arterial sistêmica, aumentando os riscos
do aparecimento de lesões tanto isquêmicas como hemorrágicas.
Vários estudos relatam aumento do fluxo sangüíneo cerebral e da
pressão intracraniana durante a aspiração traqueal.
A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira
em UTI, que existe uma tendência a esquecer suas complica-
ções e riscos. Mesmo quando realizada apropriadamente, a as-
piração é um procedimento que envolve cuidados e obediências
e certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência
de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção nas vias
aéreas ou tubo endotraqueal.
Com base nesses sinais é que se vai determinar a freqüência
das aspirações. A aspiração remove não só a secreção como tam-
bém os gases na árvore traqueobrônquica e alveolar, dependendo
da maneira como é realizada. A quantidade de oxigênio disponível
à circulação arterial pode ser severamente reduzida se a aspiração
se prolongar por mais de 10 segundos. Baseado nisto devemos
aumentar em 20% ou 100% (FiO2) antes de cada aspiração. Aspi-
rações prolongadas e repetidas na ausência de secreção traqueal
determinam freqüentemente a ocorrência de traqueíte. Isto ocorre
principalmente quando a aspiração é desnecessária. Durante a as-
piração, a pressão negativa gerada pode fazer com que a mucosa
seja sugada através dos orifícios do catéter e com a movimentação
do catéter, esses pequenos fragmentos de mucosa são desloca-
dos da parede traqueal. A oclusão da via aérea pela presença de
calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e
microatelectasias. Existe o risco de infecção por contaminação ou
bacteremia decorrente da falta de cuidado com assepsia durante
a realização da técnica.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Cuidados antes do procedimento:
• Falar suavemente antes de tocar, observando como o
bebê reage a essa estimulação;
• Posicionar e dar contenção elástica;
• Evitar mudanças súbitas de postura;
• Respeitar o estado comportamental do bebê, se estiver
protestando ou chorando, consolá-lo completamente
antes da realização do procedimento. Quando um pro-
cedimento que causa diminuição da oxigenação é logo
seguido por outro, o período de hipoxemia é maior, e a
habilidade de recuperação espontânea fica diminuída.
Material
Todo material a ser utilizado deverá ser separado no início do
tratamento fisioterápico. Serão necessários:
• Aspirador a vácuo com manômetro de parede ou elétrico;
• Látex para cada RN (individual);
• Luvas estéreis descartáveis;
• Sonda de aspiração traqueal (correspondente ao tubo);
• Medida da sonda (para aspiração do tubo) – obrigatório.
Técnica de Aspiração
Esta técnica é um procedimento realizado com rigor assépti-
co, sendo necessárias duas pessoas para realizar aspiração no
tubo endotraqueal. Durante a aspiração, deve-se monitorizar
continuamente a freqüência cardíaca e a saturação de O2, quan-
do for possível. Os efeitos deletéricos da aspiração podem ser
minimizados aumentando-se a fração inspiratória de oxigênio
142 (FiO2) em 20% de seu valor inicial, ou em 100%, previamente a
realização da técnica. Para neonatos, recomenda-se o uso de
pressões negativas entre 7 cm H2O a 12 cm H2O. O bebê deve
estar posicionado em decúbito dorsal com o pescoço na posição
neutra. Para aspirar o brônquio fonte direito, deve-se virar a ca-
beça para o lado esquerdo e vice-versa. Introduzir a sonda com
o vácuo fechado, não ultrapassando a medida previamente mar-
cada na sonda. A duração desta manobra deve ser mínima, não
ultrapassando 10 segundos. Depois disso, retirar a sonda com
movimentos rotatórios suaves. Aspirar cavidade nasal e boca a
seguir. Recomenda-se atualmente que a temperatura dos gases
inspirados na entrada do tubo endotraqueal deva se situar entre
32°C e 34°C e 100% de umidade relativa equivalente a uma
umidade absoluta de 34 a 37 mg H2O/L. A umidificação inade-
quada dos gases inalados pode causar disfunção e destruição ci-
liar, ulcerações , inflamações nas vias aéreas, e ressecamento da
mucosa e do muco, levando a uma maior retenção de secreções.
Posicionamento
Alternar os decúbitos com certa freqüência (de 2 a 4 horas) e
posicionar corretamente o bebê, podem ser procedimentos bené-
ficos tanto para o aparelho respiratório, prevenindo a estase de
secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e
facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, quan-
to para o desenvolvimento neurosensorial e psicomotor do bebê,
além de propiciar um maior conforto e evitar escaras de decúbito.
Posicionamento em Decúbito Ventral
Posicionar o bebê em decúbito ventral significa oferecer me-
lhor estabilidade à caixa torácica e conseqüentemente, maior
acoplamento torácico abdominal, facilitando aos músculos respi-
ratórios a expansão do tórax altamente complacente dos RN pré-
termos. Nesta postura, a musculatura recebe maior estímulo tátil
e proprioceptivo, tornando-o mais efetivo. Quanto ao desenvolvi-
mento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma
postura mais flexora pela ação da gravidade, e o RN permanece
mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos
e chora com menor freqüência. O decúbito ventral minimiza os
efeitos do reflexo gastroesofágico e reduz os riscos de aspiração.
No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao
fluxo aéreo por deformação das vias aéreas superiores e do tubo
endotraqueal além de limitar a excursão abdominal por tempo
prolongado podendo aumentar o trabalho respiratório.
Posicionamento Em Decúbito Dorsal
O RN fica mais desorganizado, sendo este posicionamento
mais freqüente, no momento da aspiração, ou quando alguma
patologia não permite que se coloque o RN em prono, como nos
primeiros momentos da colocação do catéter umbilical ou cirur-
gia recente. Pode trazer efeitos não desejados ao bebê, como
hiperextensão de pescoço, elevação de ombros, retração esca-
pular, achatamento da cabeça. Não promove flexão, permitindo
maior efeito da gravidade, dificultando as atividades de linha
média, sendo mais estressante (mais alterações de sono, mais
sustos e maior agitação).
Posicionamento Em Decúbito Lateral
É uma postura vantajosa sob o aspecto do desenvolvimento
neuropsicomotor, pois facilita a flexão ativa ao nível do tronco e
quadril, a melhor orientação entre mão e a linha média e entre
a mão e a boca, que favorecem desenvolvimento da auto-orga-
nização e simetria. Além disso, o decúbito lateral direito auxilia
no esvaziamento gástrico pós-gavagem. O decúbito lateral es-
querdo parece favorecer a redução na duração dos episódios
de refluxo gastroesofágico.
A Fisioterapia na Displasia Broncopulmonar
Algumas manifestações clínicas justificam a fisioterapia respi-
ratória na displasia broncopulmonar (DBP) tais como:
• Presença de anormalidades do controle respiratório;
• Aumento na produção de secreção;
• Infecções respiratórias;
• Alterações na mecânica pulmonar, principalmente altera-
ções do gradiente de pressão entre o tórax e o abdome;
• Alterações posturais e alterações no desenvolvimento
neuromotor.
A fisioterapia respiratória atua na remoção de secreções de
vias aéreas superiores e inferiores assim como na mecânica
respiratória utilizando-se de exercícios de membros superiores e
inferiores assim como de alongamentos.
Os objetivos da fisioterapia respiratória consistem em: preve-
nir/diminuir as complicações da obstrução por secreção que le-
vam aos mecanismos de válvula, principalmente as hiperinsufla-
ções e as atelectasias; má distribuição da ventilação; alterações
na relaçãoV/Q e aumento do trabalho respiratório.
A remoção de secreções infectadas das vias aéreas reduz os me-
diadores inflamatórios e a atividade proteolítica oxidativa das vias
aéreas, prevenindo/reduzindo as lesões teciduais decorrentes.
A partir de 1990 surgiram técnicas atuais que se baseiam na
variação do fluxo aéreo. Essas técnicas melhoram a mecânica
respiratória e a saturação de O2, apresentam mais eficiência em
menor tempo de terapia, não provocam alteração na saturação
de O2 ou outras alterações hemodinâmicas.

São elas: desobstrução rinofaríngea retrógrada, AFE (aumento
do fluxo expiratório), técnica da ponte, expiração lenta e prolon-
gada e a DAA (drenagem autógena assistida).
Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada
A desobstrução rinofaríngea retrógrada consiste na elevação da
mandíbula inferior com fechamento da boca para que a criança faça
uma nasoaspiração. Pode ser associada à instilação de soro fisioló-
gico ou substância medicamentosa sob prescrição médica. Pode ser
usada em crianças pequenas e produz pouco desconforto. É bastan-
te utilizada no pós-extubação onde a secreção está mais espessa
e aderida liberando a via nasal e promovendo uma nasoaspiração.
Esta técnica reduz a necessidade de aspiração freqüente.
Aumento Do Fluxo Expiratório - AFE
A AFE é uma técnica usada para desobstrução das vias aéreas
e utiliza como princípio o aumento do fluxo expiratório. Foi des-
crita em 1970 como uma pressão tóraco-abdominal simultânea
utilizando-se uma mão torácica colocada entre a fúrcula esternal
e a linha intermamária e uma mão abdominal colocada sobre a
cicatriz umbilical e as últimas costelas.
Técnica da Ponte (Já Descrita Anteriormente).
Expiração Lenta E Prolongada
A expiração lenta e prolongada foi uma técnica descrita em
1980 na Bélgica por Guy Postiaux. Apesar da mesma colocação
das mãos, ela tem uma diferença fundamental da AFE. Ela não
pode ser adaptada para crianças mais novas. Deve ser utilizada
uma pressão torácica e uma pressão abdominal esvaziando to-
talmente o pulmão e permitindo que a criança realize algumas
incursões respiratórias próximas ao volume de reserva expirató-
rio, fazendo com que as secreções se mobilizem das vias aéreas
mais distais. É indicada a partir do primeiro mês de vida e quan-
do não há diagnóstico de refluxo gastroesofágico.
Drenagem Autógena Assistida – DAA
(Já Descrita Anteriormente).
As técnicas atuais baseiam-se na aceleração ativa ou passiva
do fluxo expiratório, com melhores resultados para o clearan-
ce mucociliar, oxigenação e função pulmonar, proporcionando
melhor qualidade de vida e autonomia para os pacientes. Para
prematuros, lactentes ou crianças pequenas que necessitam de
técnicas passivas, a AFE parece o “elo” de ligação entre as técni-
cas convencionais e as atuais, proporcionando a esses pequenos
pacientes os mesmos benefícios.
Algumas precauções devem ser tomadas para a aplicação das
técnicas, a idade gestacional do RN é um fator relevante para a
utilização de apoios e contra apoios. Em recém-nascidos abaixo
de 36 semanas sujeitos a variação do fluxo sanguíneo cerebral,
não devemos usar o contra apoio abdominal. Este contra apoio
pode transmitir a pressão torácica para o cérebro via venosa.
A hemorragia periventricular e intraventricular tem sido consi-
derada uma doença de origem multifatorial. Vários determinantes
atuam em diferentes combinações na matriz germinativa, origem
preferencial do sangramento cerebral no RN prematuro. A matriz
germinativa é uma estrutura embrionária localizada ínfero-lateral-
mente à linha ependimária do assoalho do ventrículo lateral, cami-
nhando até a cabeça e o corpo do núcleo caudado. Esta região é o
local de proliferação dos neuroblastos, tendo seu desenvolvimento
Capitulo 3 Cuidados ao Recém-Nascido Criticamente Doente
máximo por volta da 23ª e 24ª semana de gestação e involuindo
progressivamente até desaparecer por volta da 36ª semana.
Baseado nessas considerações sobre a fisiopatologia da he-
morragia cerebral, conclui-se que o papel da fisioterapia nas al-
terações do fluxo sanguineo cerebral pode ser tanto um fator de
amenização quanto desencadeante.
Um programa de fisioterapia bem elaborado, respeitando a fi-
siologia do fluxo sanguineo cerebral e suas possíveis alterações,
pode prevenir alguns dos fatores que causam o sangramento,
uma vez que diminui os episódios de hipoxemia causados pelo
acúmulo de secreções e suas complicações, bem como reduz o
tempo de ventilação assistida.
A avaliação deve ser constante. Essas crianças com DBP, devi-
do à perda de arquitetura das vias aéreas periféricas, perda de fi-
bras de colágeno e de elastina e por apresentarem um volume de
reserva expiratório baixo tendem ao colapso dinâmico das vias
aéreas ao final da expiração, conduzindo a um broncoespasmo
com sibilância e aprisionamento de ar.
Se a criança está fazendo uso de oxigenoterapia, aumentamos
em 10% visando a manutenção da SpO2 entre 92-95%.
Alterações posturais e atrasos no desenvolvimento neuromo-
tor frequentemente estão presentes nos pacientes com DBP. O
posicionamento corporal restrito e as compressões articulares
prolongadas predispõem às deformidades, aos encurtamentos
articulares e musculares. As manifestações clínicas são: predo-
mínio da musculatura extensora sobre a flexora, hiperextensão
da cabeça, hiperextenção de tronco, retração escapular e de om-
bro e hipertonia global. Instala-se, muitas vezes o falso torcicolo
congênito. Esse falso torcicolo leva a uma alteração da postura
da cabeça impedindo o seguimento visual de um lado devido ao
encurtamento muscular e diminuição da mobilidade.
Nessas crianças realizamos alongamentos mesmo com a criança
intubada, fazendo o relaxamento da cintura escapular, alongamento 143
da musculatura do pescoço, trabalhamos com mobilização intra-
articular de ombro produzindo um relaxamento, exercícios de mem-
bros superiores e inferiores, exercícios globais que nós só iniciamos
quando a criança consegue manter uma saturação de oxigênio ade-
quada sem aumento do gasto energético, relaxamento de tronco
e por último, posicionamento terapêutico que sempre foi utilizado
como mecanismo não invasivo para melhora da oxigenação.
Do nascimento até o primeiro ano de vida o sistema músculo-
esquelético é plástico e responsivo ao posicionamento. O posi-
cionamento terapêutico promove a flexão e o comportamento na
linha média, diminui a rotação externa de quadril e a retração
escapular, reduzindo a desorganização e promovendo a melhora
no crescimento ósteo-muscular.
A posição prona ainda hoje é a mais utilizada visto que ela aumen-
ta a SaO2, a PaO2, melhora o índice de oxigenação, melhora a sin-
cronia tóraco-abdominal e diminui os episódios de queda de SaO2.
Bibliografia
• Procianoy SR. Oxigenoterapia inalatória. IN: Kopelman B, Myoshi M, Guinsburg R. Distúr-
bios Respiratórios no Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 397, 1998.
• Miranda LEV, Almeida MCL. CPAP. IN: Kopelman B, Myoshi M, Guinsburg R. Distúrbios
Respiratórios no Período Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 401, 1998.
• Dominguez SS, Komiyana S. Cuidados fisioterápicos ao recém-nascido em ventilação
mecânica. IN: Kopelman B, Myoshi M, Guinsburg R. Distúrbios Respiratórios no Período
Neonatal. Atheneu, São Paulo, pg 327, 1998.
• Piva JP, Garcia PCR. Insuficiência Respiratória Aguda. IN: Piva JP, Garcia, Carvalho P, Garcia
PCR. Terapia Intensiva em Pediatria, Medsi, Rio de Janeiro, pg 163, 1990.
• Murahovschi J. Emergências em Pediatria, Sarvier, 4ª Edição, pg 125, 1983
• Murahovschi J. Drenagem postural e fisiatria respiratória, Sarvier, 4ª Edição, pg 27, 1983
• Lisboa AC, Margotto PR. Morbimortalidade no tratamento da Doença da Membrana Hiali-
na na Unidade de Neonatologia do HRAS - 1992/1997. IN: Margotto PR. Boletim Informa-
tivo Pediátrico (BIP) -Brasília, Nº 62, pg 182, 1999.
• Margotto PR. Doença da Membrana Hialina: CPAP Nasal, Ventilação Mecânica e Surfac-
tante. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, Nº 60, pg 91, 1997.
• Kinsella J. Hipertensão Pulmonar Persistente. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediá-
trico (BIP)-Brasília, Nº 62, 1999
• Sanches M.C. Hemorragia Periventricular-Intraventricular: Alterações do fluxo sangüíneo
cerebral e sua relação com técnicas fisioterápicas In: Ferreira ACP, Troster EJ. Atualização
em terapia intensiva pediátrica (State of Art II). Interlivros, 333, 1995.
• West. JB Ventilação /Distribuição do fluxo sangüíneo. Editora Marrole Ltda., 5° Edição,
pg20, 1996.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Graziela MM, Abreu CF, Miyoshi M H. Papel da fisioterapia respiratória nas doenças respi-
ratórias neonatais. Clínica de Perinatologia 1/1: 145 2001.
• Método Mãe Canguru, Manual Técnico. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo
peso.Módulo 4, 2002
• Margotto, PR. Displasia broncopulmonar. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido
de Risco, Hospital Anchieta, 3ª Edição, em preparação. Disponível em www.paulomargot-
to.com.br, em Distúrbios Respiratórios.
• Dean E, Roos J. Discordance between cardiopulmonary phisiology and physical therapy.
Toward a rational basis for practice. Chest 101:1694,1992
• Viçon C, Fausser C. Kinésithérapie respiratorie em pediatrie, Paris, Ed Masson,1993
• Holody B, Goldberg H. S. – The effect of mechanical vibration physiotherapy on arterial
oxygenation in acutely III patients with atelectasis or pneumonia – Am. Rev. Respir Dis
124,372, 1981
• Frownfelter D.Chest physical therapy and pulmonary reabilitation. Na interdisciplinary ap-
proch. Second Edition, Year Book Publish. Inc. – 1987
• Webber B., Pryor J. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. – Churchill Liv-
ingstone, 1993
• Barthe J. Binoche C. Brossard V. Pneumokinésithérapie, Paris, Doin, 1990
• Partridge C, Pryor J, Webber B. – Characteristics of the forced expiration technique .Phys-
iotherapy 75: 193,1989
• Nicolau CM, Lahóz AL. Fisoterapia respiratória pediátrica e neonatal: uma revisão basea-
da em evidências. Pediatria (São Paulo) 29:216, 2007
• Sanches M. C. Assistência Fisioterapêutica da Broncodisplasia; XIX Congresso Brasileiro
de Perinatologia.

144
Capítulo 4

Monitorização
do Paciente
Criticamente
Doente
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
4.1 OXIMETRIA DE PULSO/CAPNOGRAFIA
Paulo R. Margotto
Oximetria De Pulso
É de suma importância a avaliação da oxigenação arterial no
manuseio do RN de Alto Risco. Tem sido usada a avaliação trans-
cutânea da PaO2 (TcPO2) e a saturação de O2, ambos métodos
não invasivos. Devido a monitorização transcutânea de O2 estar
associada a lesões de pele, principalmente nos pequenos prema-
turos e a valores questionáveis em estados de má perfusão, tem
sido valorizada a avaliação da saturação de O2, pois:
•É fácil de ser medida
•Correlaciona-se bem com as medidas de saturação da
hemoglobina.
•Indica adequado suprimento de O2 aos tecidos
•Pode indicar o “status” do fluxo sanguíneo aos órgãos vi-
tais e capacidade de carrear do sangue.
Assim, pela facilidade de ser avaliada e as vantagens fisiológi-
cas, a monitorização da saturação de O2 (oximetria de pulso) está
sendo muito usada nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.
Princípios Do Transporte De O2
Para compreender e aplicar a oximetria de pulso na prática,
devemos recordar os princípios do transporte de O2 e a curva de
dissociação da Hemoglobina.
146 Expondo a Hemoglobina a tensões de O2 crescentes, resultará
em saturação da oxihemoglobina crescente até que eventual-
mente toda Hemoglobina esteja saturada com O2 (Sat. = 100%
=> PaO2 = 150 mmHg). A linha que descreve graficamente a
correlação entre PaO2 e saturação de Hemoglobina se conhece
com o nome de Curva de Dissociação da Hemoglobina e mostra
o modo pelo qual a Hemoglobina e o O2 se combinam em diferen-
tes PaO2 (Figura 1).
Curva de Dissociação da Hemoblobina
Fig 1
A curva A representa a curva feto-neonatal P50 = 19 mmHg
que está desviada à esquerda. A curva B representa a curva do
adulto normal P50 = 27 mmHg, que está desviada para a direita.
Podemos observar que a Curva de Dissociação da Hemoglobi-
na tem a forma de um “s” itálica quase horizontal nos extremos
e muito empinada na parte média. Considere a simples equação:
Hb + O2 → Hb (O2)
Desoxihemoglobina + Oxigênio → Oxihemoglobina
O O2 ligado a Hemoglobina (Hb (O2) e dissolvido no plasma (O2)
estão em equilíbrio dinâmico, sendo a Hb (O2) a forma favorável
na reação; por volta de 98 a 99% do O2 no sangue está ligado à
Hemoglobina e o restante está dissolvido no plasma, que é me-
dido como PaO2 (assim a PaO2 reflete o O2 dissolvido no plasma
e não o O2 ligado à Hemoglobina); teoricamente deveríamos ob-
servar uma queda na PaO2 antes de uma queda na saturação;
no entanto, o equilíbrio é estabelecido instantaneamente após
ocorrer uma mudança em ambos os lados da equação; logica-
mente, se mais O2 é adicionado ao sistema, mais O2 se ligará a
Hemoglobina; também, se mais O2 dissolvido está sendo usado
pelos tecidos ou não está sendo reposto pelas adequadas trocas
pulmonares, mais O2 será deslocado da Hemoglobina, aumen-
tando assim a dessaturação.
A saturação da Hemoglobina é igual à quantidade de Hemo-
globina combinada com o O2, dividida pela capacidade total da
Hemoglobina de combinar-se com ele.
Ao analisarmos a Curva de Dissociação da Hemoglobina, ob-
servamos duas partes distintas:
1. parte superior (horizontalizada)
2. parte inferior (verticalizada)
1. Parte Superior: saturação acima de 80% (grandes va-
riações na PaO2 sanguínea quase não alteram a satura-
ção da Hemoglobina), vejam:
•PaO2 de 100 mmHg → Sat. de 97,5%
•PaO2 de 70 mmHg → Sat. de 92,7%
Para uma variação na PaO2 de 30 mmHg, temos uma variação
na saturação de somente 4,8%.
Este comportamento da Hemoglobina de variar muito pouco a
sua saturação mesmo diante de grandes variações da PaO2 no
seu segmento horizontal, constitui uma das maiores proteções
contra a hipoxia (raciocinar em termos de conteúdo de Oxigênio
do sangue arterial - veja a frente.
2. Parte Vertical: saturação entre 10 e 70% (PaO2 de 10
a 40 mmHg).
Esta parte vertical da Curva de Dissociação da Hemoglobina
protege os tecidos, permitindo que captem grandes quantidades
de O2 do sangue com pequenas quedas de PaO2.
Há vários fatores que podem desviar a Curva de Dissociação de
Hemoglobina para a direita (indica diminuição da afinidade pelo
O2, o que leva a uma quantidade aumentada de O2 disponível para
o tecido; é mais fácil o O2 se desprender da Hemoglobina) e para
a esquerda (indica um aumento da afinidade pelo O2, o que leva a
uma diminuição da quantidade de O2 libertada para o tecido, devi-
do a mais favorável ligação do O2 com a Hemoglobina).

Entre os fatores que afetam a afinidade da Hemoglobina com
o O2 são:
Tipo de Hemoglobina a Hemoglobina fetal (HbF) desvia a cur-
va para a esquerda, enquanto que a Hemoglobina do adulto des-
via para a direita (Figura 4).
TENSÃO DE OXIGENIO
Fig 2
Hipotermia
Desvia para a esquerda (razão pela qual o bebê hipotérmico
tem uma cor vermelho vivo, podendo inclusive desorientar o mé-
dico, pensando que o RN está bem (Figura 2)
Hipertermia
Desvia para a direita (Figura 2.)
Alcalose
Desvia para a esquerda (figura 2.)
Acidose
Desvia para a direita (figura 2.)
Sob circunstâncias normais, estes fatores trabalham para o
benefício fisiológico do organismo. Por exemplo: o metabolismo
dos tecidos produz mais Hidrogênios e CO2 que resultam num
discreto desvio da curva de disssociação para a direita, resul-
tando assim quantidades aumentadas de O2 aos tecidos. Agora,
um desvio súbito e grave para a direita , ocorre uma diminuição
resultante no O2 disponível ao tecido, devido a uma diminuição
do teor de O2 (veja a frente).
O aumento da afinidade da Hemoglobina pelo O2 é controlado
por uma enzima, a 2, 3 - Difosfoglicerato (2, 3 - DPG) que modula
a afinidade pelo O2 através da ligação com a Desoxihemoglobina,
reduzindo, assim, a quantidade de Hemoglobina disponível para
ligação com o O2.
Quando há um aumento no 2, 3 - DPG intraeritrocitário, a curva
desvia para a direita, facilitando a liberação de O2 aos tecidos
(tem sido encontrado aumento de 2, 3 - DPG na anemia, doença
cardíaca e doença pulmonar).
A Hemoglobina fetal (HbF) possui pouco ou nada de 2,3 -DPG,
razão pela qual a curva é desviada para a esquerda. Este fato é
importante para a oxigenação fetal a partir da circulação materna
(a transferência de O2 deve ocorrer rápida e eficientemente). A
PaO2 venosa umbilical é de aproximadamente 35 a 40 mmHg.
Após o nascimento, a HbF constitui aproximadamente 75% da
Hemoglobina total no RN a termo, sendo ainda maior no prema-
turo. Durante os primeiros meses de vida, a Curva de Dissociação
de Hemoglobina desvia-se gradualmente para a direita (figura 3),
com diminuição da afinidade pelo O2 (os prematuros apresentam
um desvio mais gradual). Em 1988, no CLAP, Montevideo (Uru-
guai), Granzoto demonstrou que a afinidade do O2 pela Hemoglo-
bina diminui em função da idade gestacional (Figura 4.)
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
RN A TERMO
NORMAL
Fig 3
FIGURA 3 - Curvas de dissociação de Hemoglobina em
RN a termo em diferentes idades pós-natais.
Delivoria- Papadopoulos M, Roncevic NP.
Oski FA. Pediatr. Res. 1971: 5: 235-45
147
FIGURA 4 - CURVAS DE DISSOCIAÇÃO DA OXI-
HEMOGLOBINA
EM DIFERENTES IDADES
Fig 4
Uma correta interpretação da Saturação de O2 no RN requer
uma melhor compreensão dos fatores fisiológicos que influenciam
a relação da PaO2 e Saturação de O2 (SaO2). No adulto, SaO2 maior
que 95% corresponde a uma PaO2 de 70 mmHg (confirme esta
afirmação observando a figura 1). Um RN com menos de 24 horas
de vida com a SaO2 por volta de 90% pode ter PaO2 por volta de 50
a 60 mmHg. Este bebê se apresenta rosado, a despeito de menor
PaO2, devido à alta afinidade de O2 associada a HbF. Uma menor
PaO2 nesta situação, não necessariamente indica hipoxia tecidual.
A menor PaO2 no RN a termo ou as mudanças na PaO2 não reflete
com certeza a quantidade de O2 disponível aos tecidos, uma vez
que pequenas mudanças na PaO2 dificilmente vão afetar o conte-
údo de O2 no sangue. Quando a Curva de Dissociação do O2 está
desviada para a esquerda, como no caso da HbF, a porção superior
da curva indica extração de grande quantidade de O2, com a míni-
ma queda na PaO2, assim:
• Um RN pode apresentar queda na sua PaO2 de 80 para
40 mmhg, sem afetar drasticamente a saturação de O2.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Portanto:
• A saturação de O2 é um indicador do conteúdo do O2 do
sangue, que é o fator fisiológico mais importante.
Antes de vermos os princípios e a aplicação clínica, como as
limitações da oximetria de pulso, vejamos: p50 e o teor de O2.
P50: PaO2 onde o O2 satura em 50% a Hemoglobina, sendo
a quantidade de Hemoglobina reduzida igual à oxigenada (Hb =
HbO2); é utilizada para determinação da afinidade da Hemoglo-
bina pelo O2. A P50 do adulto é 27 mmHg; um aumento na P50,
significa que é necessário maior PaO2 para saturar 50% da He-
moglobina (há uma diminuição da afinidade pelo O2).
Na Figura 4. , vemos as curvas de dissociação constituídas
mediante regressão da saturação em função da PaO2. Observem
que para alcançar 50% da saturação da Hemoglobina na 40a
semana, é necessário 28,8 mmHg de PaO2, enquanto que para
as 28 semanas, se alcança com somente 16,3 mmHg de PaO2
(GRANZOTO, CLAP, Montevideo, 1988). Portanto:
Há um crescimento linear da p50 em função da idade gestacio-
nal.Com o aumento da idade gestacional a hemoglobina possui me-
nor capacidade de captação e maior capacidade de liberação de O2.
Teor De O2
Representa a soma do O2 ligado a Hemoglobina e aquele dis-
solvido no plasma:
Como calculá-lo
1. O2 ligado a Hemoglobina: Hg (g%) X 1,34 X sat. Hb
2. O2 dissolvido no plasma: PaO2 X 0,003
3. Etapas 1 + 2 = teor de O2 (Vol%)
148
Vejam Quando a Hemoglobina não está totalmente saturada,
grandes aumentos no teor de O2 são vistos com pequenos au-
mentos na PaO2, pois assim, todo aumento no teor de O2 é devido
à união do O2 à hemoglobina. Agora, quando a hemoglobina está
saturada ao máximo, grandes aumentos na PaO2, são acompa-
nhados por pequenos aumentos no teor de O2, porque somente
O2 dissolvido é possível.
Qual é a importância do cálculo do teor de O2?
Observe Um RN pode apresentar hipoxia anêmica com PaO2
normal (ou seja, a oxigenação tecidual está comprometida):
Se a Hemoglobina for elevada para 20%, o teor de O2 passa a
ser 24,27 Vol%. Desta quantidade, 24,12 ml (20 X 1,34 X 0.90)
são transportados pela Hemoglobina, ou seja, para a mesma
saturação, a quantidade de O2 transportada pela Hemoglobina
dobrou, sem mudanças na quantidade dissolvida.
Princípios Da Oximetria De Pulso
A oximetria de pulso é um método de medir a SaO2 (Satura-
ção da Hemoglobina) continuamente, de forma não invasiva; usa
técnicas baseadas nos princípios da Plestimografia (determina a
amplitude do pulso e a forma de onda de pulso) e da Espectrofo-
tometria (analisa transmissão de luz através dos tecidos).
Aplicações No RN
É um método fácil e simples de assessorar o estado de oxige-
nação do RN (fornece o resultado dentro de segundos); nos esta-
dos de má perfusão tem sido de confiança quando a frequência
cardíaca do monitor eletrocardiográfico correlaciona-se com a
frequência cardíaca do monitor de saturação de O2.
É benéfico no manuseio do RN com displasia broncopulmonar
(nestes RN é difícil a retirada de sangue para gasometria). uma
aplicação relativamente nova é na sala de parto, para qualquer RN
de risco para hipoxia (RN nascidos de parto cesária demonstram
maiores períodos de baixa saturação logo após o nascimento, em
comparação com os RN de parto normal). Devido ao resultado da
Sat.O2 ser dado em questões de segundos, pode ser de valor no
assessoramento da resposta a ressuscitação na sala de parto.
Com o uso do oxímetro de pulso na cirurgia, tem sido dimi-
nuída a incidência de eventos hipotensivos e hipovolêmicos na
sala de cirurgia, bem como eventos arrítmicos e hipovolêmicos
na sala de recuperação.
Nota: Ao usar o oxímetro de pulso durante a fototerapia, proteger
o sensor da fonte de luz, com gaze coberta com folha metálica.
Limitações
1. A eficácia é menor em estados de má perfusão.
2. O sinal pode ser afetado pela fototerapia, assim como
a luz cirúrgica.
3. A eficácia diminui com saturações arteriais menores
que 70%.
4. A eficácia pode ser afetada pela administração de dro-
gas vasoconstritoras ou corantes.
RN Sob Uso De Dopamina
(2,5 A 7,5 Mg/Kg/Min)
Utilizando grupo controle, os autores Dziedzic e Vidyasagar ob-
servaram que a correlação entre a saturação de O2 avaliada pela
oximetria de pulso (PSaO2) e a saturação de O2 avaliada pelos
gases sanguíneos (SaO2) no grupo com Dopamina foi de 0,75,
enquanto que no grupo sem Dopamina foi de 0,96. No grupo com
Dopamina, a PSaO2 foi maior que a SaO2. Portanto, analisar com
cautela a PSaO2 nos RN que estejam recebendo drogas vasoati-
vas, como a Dopamina.
Analise os resultados (12 RN - 24 a 32 sem. de Idade Gesta-
cional; não hipotensos Idade menor que 2 semanas):
Grupo com dopamina grupo sem dopamina
PSaO SaO PSaO SaO
2 2 2 2
90,7 + 5,1 85,4 + 7,6 94 + 6,9 94 + 6,1
R = 0,75 r = 0,96
r = correlação varia de 0 a 1
0,8 a 1,0 correlação forte
0,5 a 0,8 Correlação moderada
0,2 a 0,5 correlação débil
0 a 0,2 Insignificante

Implicações Práticas
Oxigenação ótima
Joseph Priestly, o descobridor do oxigênio, escreveu em 1775:
”Talvez o oxigênio não seja o mais apropriado para nós, assim como
as velas se consomem mais rapidamente no oxigênio que em ar
comum, isto pode ocorrer conosco”. Lavoisier, em 1785, escreveu
“Quando há excesso de oxigênio, o animal adoece gravemente e
quando se escasseia, a sua morte ocorre quase instantaneamente”.
O oxigênio é a molécula mais abundante do planeta e a se-
gunda molécula mais abundante do corpo humano. O seu nome
significa: oxi=ácidos e geno=formadora. Não é um nome correto,
mas é esta a etiologia do nome desta molécula.
O uso do oxigênio deve ser feito com rigoroso controle, dadas
as complicações que podem ocorrer, como:
• Câncer Infantil
o primeiro estudo retrospectivo feita na Europa envolvendo
500 pacientes demonstrou que as crianças quer foram subme-
tidas à reanimação com 100% de oxigênio tinham maior risco
para a malignidade (RR:2,57-IC a 95%: 1.21-6.82) Muitos não
prestaram muito atenção a este estudo, por ser retrospectivo e
por ser a mostra pequena. O segundo estudo foi publicado pelos
japoneses evidenciou que os bebês que tinham saturações mais
altas (>95%) em comparação com os bebês com saturação en-
tre 95-94%, tinham maior incidência de câncer de fígado. Outro
estudo que realmente fez que com que abríssemos os olhos foi
o estudo de Spector, LG e cl. Estes autores seguiram 60 mil RN
por 8 anos (é um dos maiores estudos que se conhece nos EUA).
Removendo todas as variáveis interferentes, ficou claro que os
RN expostos a 100% de oxigênio por 3 minutos ou mais aumen-
tava o risco de câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a 95%: IC
95% 1.46- 5.66). Portanto existe uma relação entre a exposição
ao O2 por 3 minutos ou mais e câncer na infância. Não estamos
dizendo que todo RN exposto ao O2 vai ter câncer (igual ao fumo:
nem todos que fumam vão ter câncer, mas os que têm câncer
apresentam alto percentual de fumo); 6 de 10.000 crianças sem
exposição ao O2 ao nascer desenvolvem câncer. No entanto, 18
de 10.000 crianças expostas ao oxigênio ao nascer desenvolvem
câncer. Assim, pode-se evitar 1 de cada 7 cânceres na infância.
• Infecção
as ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante tiveram
aumento significativo nos glóbulos brancos no 4º dia de vida;os
radicais livres interferem com alguns códigos genéticos essen-
ciais para a defesa humoral nas ratas em estudo.
• Crescimento
as ratas expostas às saturações entre 85-94% cresciam me-
lhor do que as expostas às saturações altas. É algo muito prelimi-
nar. Não quer dizer que todos que recebem O2 vão ter deficiente
crescimento, mas temos que ter precaução.
• Alterações Gênicas
em estudo realizado em nosso laboratório verificamos que a
hiperoxia causou a saída de 8 genes da banda esperada. O que
pode significar a saída destes 8 genes de um total de 10.000
genes nos cérebros destas ratas? Nada vai ocorrer? Lembrar que
para produzir a anemia drepanocítica é necessário que apenas
um gene seja afetado. No entanto, estas são informações em
ratas, mas a mensagem que deixo é que a hiperoxia não e tão
inofensiva como se pensava anteriormente.
• Retinopatia Da Prematuridade
o estudo de Chow e cl ,adotando um protocolo mais restrito de
saturação de oxigênio nos nos RN entre 500 e 1500g (85-95%
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
para RN>=32 semanas e 85-92% para RN<32 semanas, com
O2 quando a Sat de O2 estava entre 93-95%), diminuíram a inci-
dência do retinopatia da prematuridade de 4,5% para 1,5% em 1
ano. Na Sala de Parto e no transporte foram utilizados blenders e
oxímetros de pulsos. A meta de saturação de O2 na UTI Neonatal
passou a ser 85-93%. Não calibrar o monitor de O2 tendo como li-
mite superior 100%. Calibrar entre 80-95%. Esta mudança resul-
tou queda dramática de qualquer retinopatia da prematuridade
ou retinopatia com cirurgia a laser.
Houve uma década para que os clínicos pudessem entender
que o O2 podia causar dano aos olhos dos prematuros. Está le-
vando 50 anos para que os neonatologistas entendam que breve
exposição à hiperoxia pode ser danosa.
Como Avaliar A Hipoxemia/Hiperoxemia
O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto
essencial na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. No entanto,
ele não deve abolir a monitorização da PaO2, principalmente nos
casos de severa hipoxemia, como na hipertensão pulmonar per-
sistente que requer tanto o monitor de saturação de O2 como a
avaliação da PaO2, devido ao estado hemodinâmico e a oxigena-
ção estarem muito comprometidos.
A seleção do oxímetro de pulso tem-se mostrado importante no
manuseio dos recém-nascidos críticos. Entre estes, selecionar os
que usam a tecnologia de extração do sinal, como o Masimo (me-
nos alarmes falsos, melhor desempenho em situações críticas,
como baixa perfusão).
Qual é a saturação de oxigênio? A saturação de oxigênio no pri-
meiro minuto de vida, em média, é 65%; no 5º minuto de vida,
70-80%%. Querer obter uma saturação de oxigênio igual a que se
obtém na UTI neonatal levaria ao uso inapropriado do oxigênio na
Sala de Parto. Os nascidos de cesariana, para terem uma satura- 149
ção em média de 85% levam em média 8 minutos (provavelmente
isto se deva ao atraso no clearance do líquido pulmonar nos RN
de cesariana sem prévio trabalho de parto). Os pré-termos com 5
minutos tendem a ter saturação de O2 mais baixa que a RN a termo
e com maior variabilidade A seguir, manter entre 88 e 93%.
É importante saber que existe um limite para uma boa corre-
lação entre PaO2 e a Saturação de O2 medida pelo oxímetro, que
está por volta de 92%. Acima de 92%, a correlação é muito ruim.
Com saturação entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por volta de
50-70% ou 100%.
Aceitável PSaO2 (saturação de O2 pelo oxímetro de pulso): 88
a 93% (média de 90%)
Assim que a Curva da Hemoglobina se achata, como ocorre
na porção superior da curva, hiperoxemia pode ocorrer quando
a saturação excede 95%. Outros estudos citam que o ponto de
corte deve ser 92% (a sensibilidade para hiperoxemia aumenta e
assim diminui o número de casos falso-negativos).
Quando a PSaO2 está constantemente acima de 93%, iniciar
desmame de O2. A necessidade para aumentar a FiO2 geralmente
ocorre quando a PSaO2 está constantemente abaixo de 85% e a
análise dos gases sanguíneos indica a necessidade de O2. Agora,
quando a dessaturação é dramática e o exame clínico revela hi-
poxia, não é necessário fazer gasometria. Nos RN com patologia
pulmonar crônica, manter a PSaO2 entre 90 e 95% .
Observe a tabela a seguir:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Guia prático para a monitorização de O2
Agudo Crônico
Limites
87 a 93% 92 a 95%
aceitáveis
Desmamar do O quando o Desmamar do O quando
2
RN está estável e a PSaO
2
o RN está estável e a
Manuseio 2
está constantemente acima PSaO está constante-
do O 2
2 de 93% cada 15 minutos a mente acima de 93%
meia hora cada 12 a 24 horas.
Quando a PSaO menor
2
que 85% ou maior que 93%
constantemente por 15 min. Quando a PSaO menor
Quando colher 2 80%, de 5-10 minutos, 80-90% e a partir de 10 minutos, 85-95%
a 1/2 hora. que 85% ou maior que
sangue para
Ausência de correlação entre 93% constantemente por
gasometria
a FC. do EG. e a FC. do moni- mais de 1 hora.
tor da PSaO nos estados de
2
má perfusão.
Vemos assim que para utilizar a oximetria de pulso na sua tota-
lidade é fundamental entender os princípios fisiológicos envolvi-
dos, bem como as suas limitações. De extraordinária importância
é o entendimento dos princípios envolvidos no transporte de Oxi-
gênio. É um avanço não invasivo, benéfico e aplicável na assis-
tência respiratória do RN pela sua facilidade de uso e rapidez em
fornecer resultados continuamente.
Segundo Tin W, a terapia com o O2 deve ter sido dada a bebês
mais do que qualquer outro produto médico nos últimos 60 anos.
Apesar disto sabemos muito pouco quanto os bebês precisam de
fato ou quanto é sóbrio dar a eles. A profundidade da nossa ig-
norância realmente uma coisa que os deixa muito embaraçados.
150
Oximetria De Pulso Na Sala De Parto
A oximetria de pulso não deve ser usada em todos os parto. A co-
locação do sensor já nos dá leitura em menos de 1 minuto a partir
do nascimento. O sensor deve ser colocado no pulso direito. Ma-
riani e cl avaliaram a saturação de O2 (SatO2) pré e pós-ductal nos
primeiros 15 minutos de vida em recém-nascidos (RN) a termos
saudáveis, utilizando a oximetria de pulso. A média de SatO2 pré-
ductal (pulso direito) aos 5 minutos de vida foi de 89% e a média
de SatO2 pós-ductal no mesmo período foi de 81%, mantendo-se
esta diferença significativa nos primeiros 15 minutos de vida. Inte-
ressante que a média de SatO2 foi menor nos RN de cesariana. En-
tão, sempre preferir a leitura pré-ductal, ou seja, no pulso direito.
Ambos níveis de SatO2, pré- e pós-ductal, aumentam gradualmente
e geralmente não alcançam 90% nos primeiros 5 minutos de vida.
Mais provavelmente esta diferença se deva a maior pressão na
artéria pulmonar e o shunt através do canal arterial.
A oximetria de pulso na Sala de Parto é de grande auxílio na
reanimação neonatal, pois além da saturação de oxigênio, ele
fornece informação sobre a frequência cardíaca, o sinal chave na
reanimação neonatal; há uma grande inacurácia da avaliação da
freqüência cardíaca contanto por 6 segundos e multiplicando por
10, além da ausculta intermitente interferir na ventilação.
É importante que saibamos como o PaO2 muda depois do nas-
cimento. Todos os RN têm uma SatO2 baixa nos primeiros mi-
nutos de vida ( ficam com 60% no útero). Durante o parto esta
saturação cai para 30 a 40%. Assim, o bebê está acostumado
a ter esta experiência em torno de 60%. Então se no começo da
vida a SatO2 é baixa, é porque ele está acostumado. O problema
é que nós médicos estamos acostumados a ter uma SatO2 de
90% na UTI Neonatal e todos querem que os RN tenham logo ao
nascer uma SatO2 de 90%. Deixe que o bebê faça a sua própria
transição. Logo após o nascimento em RN que não recebeu ne-
nhuma reanimação (são recém-nascidos normais), a média de
saturação é 65% e vai subindo. Se com 5 minutos o bebê apre-
senta uma saturação abaixo de 60-70%, provavelmente está
baixo demais e vai precisar de oxigênio.
A oximetria de pulso na Sala de Parto nos possibilita ver a dinâmica
da variabilidade. Com o controle da freqüência cardíaca, o RN des-
lancha. Obviamente, um bebê que não respira tem que ser intubado.
O oxímetro de pulso deve ser colocado na palma da mão direita
(colocar inicialmente o sensor e depois, conectar no oxímetro), pois
assim, a obtenção da leitura do oxímetro é mais rápida. A leitura con-
fiável do oxímetro com esta técnica demora 1-2 minutos após o nas-
cimento, havendo débito cardíaco suficiente com perfusão periferia.
Usando o oxímetro, a saturação alvo em 5 minutos é de 70-
Capnografia
Na administração do suporte ventilatório ao RN, é necessária
cuidadosa atenção ao equilíbrio entre a quantidade do suporte
(oxigênio, pressão e volume) e suas toxicidades.
Como vimos, a oximetria de pulso tem sido de grande ajuda na
avaliação da oxigenação arterial, indicando adequado suprimen-
to de O2 aos tecidos, além de poder indicar o “status” do fluxo
sangüíneo aos órgãos vitais e capacidade de carrear sangue.
O controle do dióxido de carbono (CO2) nestes RN tem sido
mais difícil de ser obtido. O melhor controle de CO2 é de grande
importância na assistência ventilatória mecânica, uma vez que
a hipocapnia está associada a maior risco de doença pulmonar
crônica, hipoacusia, retinopatia da prematuridade e leucomalá-
cia periventricular. Igualmente maiores níveis de CO2 podem au-
mentar o fluxo sangüíneo cerebral, com maior risco de hemorra-
gia intraventricular.
Com o uso do surfactante, a melhora da mecânica pulmonar
que ocorre nas primeiras horas, poderia levar a hipocapnia, com
os seus riscos subsequentes.
A monitorização do CO2 nestes RN críticos pode ser realizada
de forma não invasiva ou pela monitorização transcutânea (não
bem tolerada, nos RN mais imaturos devido à frágil pele e pela
interferência da acidose e hipoxía, além, da baixa correlação com
a PaCO2) ou pela medida da concentração de CO2 no gás exalado
(End-Tidal CO2 - ETCO2), embora a análise sangüínea do CO2 seja
o método mais acurado (a freqüente coleta de sangue neste RN
contribui para maiores taxas de transfusões sangüíneas).
Se o objetivo da ventilação mecânica é evitar a hipocapnia ou
a hipercapnia, mais do que se obter um nível específico de CO2, a
monitorização contínua não invasiva pelo capnógrafo é relevante
no manuseio clínico.
Níveis de PaCO2 menores de 30-35 mmHg devem ser evitados,
mas o tempo em que o RN fica sob estes valores críticos de PaCO2
é mais importante no desenvolvimento da leucomalácia periven-
tricular. O limite superior de PaCO2 (hipercapnia permissiva) não
está bem esclarecido no RN, sendo aceito um limite de 55 mmHg.
Rozycki e cl, estudando 45 RN sob ventilação mecânica, dos
quais 26 com peso menor que 1000g e que haviam recebido
surfactante, relataram uma correlação entre ET -CO2 e PaCO2 de
0,83 (diferença de ± 6,9 mmHg: PaCO2 = 46,2 ± 12 versus ETCO2
= 39,3 ± 11,8 mmHg)
Um ponto de corte para o menor valor da ETCO2 < 29 teve uma
eficiência de 93,7% na identificação das vezes em que a PaCO2
esteve menor que 34mmHg. O ponto de corte para o maior va-
lor (ETCO2 > 45) teve uma eficiência de 87,3% na identificação
do valor da PaCO2 > 54 mmHg. Assim, ETCO2 entre 29 a 44, a
PaCO2, em 91% dos casos,esteve dentro dos limites de segu-
rança (PaCO2 = 34 a 54 mmHg). O capnógrafo identifica em mais
de 80% a hipercapnia ou hipocapnia.
 Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente

• Castillo A, Deulofeut R, Critz A, Sola A. Prevention of retinopathy of prematurity in preterm

Durante o metabolismo tecidual normal e com a função cardio- infants through changes in clinical practice and SpO2 technology. Acta Pædiatrica 100:
vascular normal, o pulmão é o único compartimento do corpo em 188, 2011. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respiratórios (aces-
sados em 15/2/2011)
que a CO2 acumula continuamente. Assim, a presença de CO2 exa-
lado confirma a patência da via aérea e a ventilação pulmonar. A
capnografia descrimina com habilidade uma entubação traqueal
da esofageana. O seu uso permite a detecção precoce de even-
tos críticos como a entubação esofageana, desconexão do circuito
do respirador, avaliação da posição do tubo endotraqueal, a não
patência da via aérea, falha ventilatória, colapso cardiovascular e
aberrações na ventilação/perfusão. O uso do capnógrafo é impor-
tante no transporte de pacientes ventilados manualmente, princi-
palmente naqueles nos quais é necessário um rigoroso controle de
PaCO2, como nos pacientes com aumento de pressão intracrania-
na (a diminuição da PaCO2 acarreta diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral, diminuindo a pressão intra-craniana) e nos RN com hiper-
tensão pulmonar persistente (a PaCO2 é um potente mediador da
resistência vascular pulmonar), permitindo assim uma ventilação
mais efetiva durante o transporte.
A capnografia é menos sensível em paciente com severa do-
ença pulmonar , principalmente enfezem pulmonar, sendo uma
técnica afetiva na monitorização de RN com proporção a/A ≥ 0,3,
podendo ser usada no desmame da ventilação mecânica.
Uma capnografia normal implica em perfusão tecidual normal
e produção normal de CO2, além de função cardiovascular e pul-
monar normal e patência da via aérea.

Bibliografia
• Dziedzic K, Vidyyasagar D. Pulse oximetry in neonatal intensive care. Clin Perinatol 16:
177, 1989.
• Granzotto JA. Transporte de oxigeno en recien nacidos de diferentes edades gestaciona-
les. Teses de Doctorado- CLAP / OPS/ OMS – 1989.
• Margotto PR. Oxigenoterapia. Boletim Informativo Pediátrico. BIP- (Brasília), Nº 20, 1982.
• Vijayakumar E, Ward G J, Bullock CE, Patterson ML. Pulse oximetry in infants < 1500 g birth
weight on supplemental oxygen: a National Survey. J Perinatol 17: 341, 1997
• Oski FA. Clinical implications of oxyhemoglobin curve in the neonatal period. Crit Care Med
7: 412, 1979.
151
• Delivoria- Papadopoulus M, Roncenic NP, Oski FA Postnatal changes in oxygen transport
of term, premature, and sick infants: the role of red cell 2,3- DPG and adult hemoglobin
Pediatr Res 5: 235, 1971.
• Rozycki HJ, Sysyn GD, Marshall MK, Malloy R, Wiswell TE. Mainstream end-tidal carbon
dioxide monitoring in the neonatal Intensive Care Unit. Pediatrics 101: 648,1998.
• Breen PH. Carbon dioxide kinetcs during anesthesia pathophysiology and monitoring.
Anesthesiol Clin N Am 16: 259,1998.
• Morley TF, Giaimo J, Maroszan E e cl. Use of capnography for assessment of the ade-
quacy of alveolar ventilation during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir
Dis 148:339,1993.
• Cant G, Laso G, Macian I e cl. The value of capnography and exhaled CO2 in neonatal
intensive care units. An Esp Pediatr 47: 177,1997.
• Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardio-
pulmonary resuscitation . Pediatrics 95: 395,1995.
• Palmon SC, Liu M, Moore LE, Kirsch JR. Capnography facilitates tight control of ventilation
during transport. Crit Care Med 24: 608, 1996
• Roberts WA, Maniscalco WM. A novel cause of error in capnographic confirmation of intu-
bation of the neonatal intensive care unit. Pediatrics 95: 141, 1995
• Roberts WA. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neo-
natal intensive care unit. Pediatr Pulmonol 19: 262, 1995
• Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end tidal carbon dioxide detector role
in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol 19: 110,1999
• Chow LC, Wright KW e cl. Can changes in clinical practice decrease the incidence of seve-
re retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics. 111:339,2003
• Tin W, Milligan DW e cl. Pulse oximetry, severe retinopathy, and outcome at one year in
babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 84:F106, 2001
• Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants imme-
diately infants after birth. J Pediatr. 148:585, 2006
• Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal. Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr.
148:590, 2006
• Mariani G, Dik PB, Ezquer A e cl Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term
neonates after birth. J Pediatr.150:418, 2007
• Aschner J. Prevenção da displasia broncopulmonar: papel da enfermagem a beira do leito.
6º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, 28-30 de agosto de 2008 (disponível em
www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respiratórios (acessado em 10/3/2009)
• Myoshi MH. Oxigenação ótima no período neonatal. II Simpósio Internacional de Neona-
tologia e Neuroneonatologia Curitiba, 27 a 29 de novembro de 2008 (disponível em www.
paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios (acessado dia 10/3/2009)
• Soliz A. Oxigênio nos primeiros momentos da vida. II Simpósio Internacional de Neonato-
logia e Neuroneonatologia Curitiba, 27 a 29 de novembro de 2008 (disponível em www.
paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios (acessado dia 10/3/2009)
• Morley C. Oximetria na sala de parto. 6º Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, 28-30
de agosto de 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respirató-
rios (acessado em 10/3/2009)
• SUPPORT Study Group. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N
England J Med 362: 1959, 2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúr-
bios Respiratórios (acessados em 15/12/2010)
• Sola A. Níveis de saturação de oximetria de pulso e valores da tensão de oxigênio em
recém-nascidos em oxigenioterapia na UTI Neonatal. 7o Simpósio Internacional de Neona-
tologia do Rio de Janeiro, 24 a 26/6/2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em
Distúrbios Respiratórios (acessados em 26/1/2011)
• Guinsburg R. Novas normas de reanimação neonatal. XX Congresso Brasileiro de Perinato-
logia, 21-24 de novembro de 2010

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
4.2 AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE CLÍNICA NOS RECÉM-NASCIDOS
SOB ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA/ESCORE PREDITIVO DE MORBIMORTALIDADE
Paulo R. Margotto
É útil avaliar e quantificar a severidade clínica da condição do
RN para monitorizar o seu progresso ou a resposta a um trata-
mento específico, para tentar predizer o prognóstico, para decidir
a necessidade de uma intervenção mais agressiva e para compa-
rar diferentes modalidades terapêuticas.
Para alcançar estes objetivos, têm sido propostos os seguin-
tes índices:
Gradiente Alvéolo-arterial de O2: P(A-a)O2
O P(A-a)O2 que é muito usado como um índice de troca gasosa
reflete os efeitos do gradiente de difusão, o desequilíbrio na ven-
tilação perfusão e o “shunt” verdadeiro.
O fato do P(A-a)O2 não ser zero (8 mmHg no jovem; 17 mmHg aos
75 anos; 24 mmHg na 7a e 8a década), é explicado por dois fatores:
1. Shunt anatômico para o sangue venoso pulmonar de
uma pequena quantidade de sangue sistêmico venoso
das veias de Thebesian do ventrículo esquerdo e das
veias brônquicas (2,5% do débito cardíaco retorna ao
coração esquerdo sem penetrar nos vasos pulmonares
numa pessoa normal).
2. Sub-ventilação de alguns alvéolos normalmente per-
fundidos resulta em um pouco de sangue venoso pulmo-
152 nar com baixa PaO2. P(A-a)O
O efeito da gravidade na circulação pulmonar de baixa pres-
são é um mecanismo importante, resultando numa desigualdade
ventilação-perfusão (V/Q) no homem normal.
Nas doenças há três fatores que podem causar um aumento
na P(A-a)O2:
1. Aumento do “shunt” anatômico;
2. Aumento da desigualdade ventilação-perfusão (V/Q);
3. Difusão limitada de transferência de O2, através da barrei-
ra alvéolo-capilar (a P(A-a)O2 provê uma completa avaliação
da efetividade do transporte de O2 através dos pulmões).
Qualquer P(A-a)O2 maior que o esperado pelo grau normal do
“shunt” anatômico, é atribuído a um “shunt” anatômico excessi-
vo, através dos pulmões, resultante da perfusão de alvéolos não
ventilados. Estas duas formas de “shunt” são denominadas de
“shunt” absoluto ou verdadeiro.
Em um paciente com hipercapnia e hipoxemia que apresenta
P(A-a)O2 normal, indica que a hipoxemia é toda devida a hipoven-
tilação alveolar; havendo um anormal P(A-a)O2, há indicação de
presença de doença pulmonar. Quando a hipoxemia é provocada
por um desequilíbrio V/Q, por um “shunt” intracardíaco ou intra-
pulmonar ou por uma perturbação da difusão, o P(A-a)O2 aumenta.
Assim, os principais fatores que influenciam no P(A-a)O2 são
os seguintes.
Shunt direita-esquerda
• Drenagem venosa tebesiano e bronquial (esta última
pode estar consideravelmente aumentada na bronquiec-
tasia e no enfisema).
• Cardiopatia congênita cianótica (aumento do “shunt” com
o esforço e a ventilação com pressão positiva contínua).
• Shunts atrioventriculares pulmonares (“shunts” pré-capi-
lares desde artéria pulmonar a veias pulmonares que se
abrem em estado patológico discutido).
Desequilíbrio na relação Ventilação/Perfusão (V/Q)
• Flui mais sangue através de alvéolos hiperperfundidos
ou hipoventilados do que através dos hipoperfundidos
ou hiperventilados. No RN com Doença da Membrana
Hialina, 80% do volume circulatório são desviados da di-
reita para a esquerda; atelectasia, infecção pulmonar e
pulmão hemorrágico.
P(A-a)O2 próximo de zero ou com valor negativo indica erro la-
boratorial (ou o paciente está respirando uma mistura enriqueci-
da de O2 ao invés de ar ou a PaCO2 está falsamente alta; nunca
interprete o valor do P(A-a)O2 sem conhecer a FiO2.
O P(A-a)O2 tem sido utilizado para avaliar o progresso da doen-
ça pulmonar, assim como um guia na instituição da assistência
respiratória ou desmame do respirador.
Cálculo Do P(A-a)O2
= PaO - PaO
2 2 2
PaO = PIO - PaCO /R
2 2 2
PIO = FiO (PB - PH O)
2 2 2
= 760mmHg(nível do mar)
PB
= 682mmHg (Brasília)
(segundo Snider, GL)
PaO2 - pressão parcial de O2 arterial
PB - pressão barométrica
PH2O - pressão do vapor d’água
PaO2 – pressão parcial de O2 alveolar
P(A-a)O2 = [(FiO2 X 6,35) - (PaCO2 X 1,25)] - PaO2
\-------^-------/
PIO2
\----------------^------------------------------/ - \---^---/
PaO2 PaO2
Valores normais: desde que a P(A-a)O2 aumenta com o aumen-
to da FiO2 o limite superior da faixa de normalidade deveria ser
conhecido para todo o incremento da FiO2 entre 21 e 100%. No
entanto, esses valores intermediários raramente têm sido relata-
dos. Newth aceita como normal 5 a 15 mmHg, podendo chegar
até 60 mmHg no RN. Outros, como Nelson, citado em Avery e cls,
aceita como normal 28 + 10 mmHg sob FiO2 de 21% e 311 + 70
mmHg sob FiO2 de 100%.
Nos RN com persistência da hipertensão pulmonar (PHP), Beck
e cl relataram uma mortalidade de 100% em um P(A-a)O2 de 630
mmHg por 24 horas. Um P(A-a)O2 de 610 ou mais por 8 horas
esteve associado com uma mortalidade de 78 a 79%, sendo este
o critério que os autores utilizaram para submeter estes RN à
oxigenação por membrana extracorpórea, pela precocidade da
predicção da alta mortalidade.

Ormazabal e cl citado por Stork estudaram o P(A-a)O2 de 19
RN com severa PHP antes de entrar no programa de circulação
extracorpórea e observaram que, a despeito do uso de tolazolina
e de todo o suporte ventilatório, nenhum RN sobreviveu com o
P(A-a)O2 maior que 620 mmHg por 12 horas.
Raphaely e Downes, citados por Beck e cl, observaram uma di-
ferença significante no P(A-a)O2 após o reparo cirúrgico da hérnia
diafragmática entre os sobreviventes (P(A-a)O2 = 260 mmHg) e
os não sobreviventes(P(A-a)O2 = 614 mmHg). Os RN com valores
pré-operatórios de 500 ou mais, não sobreviveram.
Em um estudo conduzido por Bohn e cl no Toronto Hospital
for Sick Children, de 66 RN com hérnia diafragmática congênita,
observaram-se grandes diferenças na oxigenação entre sobrevi-
ventes e não sobreviventes, antes e após a cirurgia. O P(A-a)O2
pré-operatório nos sobreviventes foi de 236 + 28, enquanto que
nos não sobreviventes, foi de 477 + 33 mmHg. Esta diferença foi
mantida no pós-operatório (183 + 22 mmHg nos sobreviventes
e 535 + 24 mmHg nos não sobreviventes). Observem que repa-
ro cirúrgico não resultou em melhora significativa na oxigenação
dos não sobreviventes (saltou de 477 + 33 no pré-operatório para
535 + 24 mmHg no pós-operatório). Um P(A-a)O2 maior que 300
mmHg no pós operatório foi associado com 90% de mortalidade;
por outro lado, todos os pacientes com P(A-a)O2 menor que 300
mmHg no pós-operatório, sobreviveram.
Krummel e cl observaram que um P(A-a)O2 maior que 600
mmHg acima de 12 horas esteve associado com uma mortalida-
de de 100% no RN com PHP. Determinação seriada do P(A-a)O2
identifica melhor o RN hipóxico com PHP, com alto risco de morte.
Stork relatou uma taxa de mortalidade de 80% nos RN com
PHP com um P(A-a)O2 maior que 620 mmHg por 8 horas. Um P(A-
a)O2 menor que 600 teve um bom prognóstico.
Relação artério-alveolar a/A (PaO2/PaO2)
É a relação entre pressão parcial de O2 arterial e pressão par-
cial de O2 alveolar.
A relação a/A, como índice de troca gasosa é mais estável do
que o gradiente alvéolo – arterial frente a alterações na FiO2.
O Rourke e cl utilizaram a relação a/A como critério preditivo de
mortalidade nos RN com Persistência da Hipertensão Pulmonar.
Uma relação menor ou igual a 0,15 com 12 a 72 horas de vida
foi altamente preditiva de morte precoce. De 13 RN com uma
relação a/A menor que 0,15 com 12 horas de vida, 11(85%) mor-
reram, enquanto somente 6 de 21 com uma relação a/A maior
que 0,15 com 12 horas de vida (29%), morreram. Resultados
semelhantes foram obtidos quando esses bebês foram classifi-
cados pela relação a/A com 24, 36, 48, 60 e 72 horas de vida.
Portanto, com 12 horas de vida, um bebê com HPP com re-
lação a/A menor que 0,15 tem uma chance de 85% de morrer,
enquanto o bebê com a relação a/A maior que 0,15 tem uma
chance de sobreviver de 71%.
Halman e cl observaram que a relação a/A foi significativa-
mente maior durante a primeira semana nos RN que receberam
surfactante, em relação nos RN que não receberam surfactante.
No Women`s College Hospital, a relação a/A para RN com ida-
de gestacional menor que 30 semanas, foi, em média, 0,35. No
estudo Enhorning e cl, realizado nesse hospital, observou-se que
a melhora da oxigenação se confirmou no aumento da relação
a/A no grupo que recebeu surfactante antes da primeira respira-
ção, sendo 0,15 maior que no grupo controle.
Clark e Gerstmann utilizam a relação a/A na ventilação de
alta frequência para acessar empiricamente a área pulmonar e
assim, adequar o volume pulmonar. Medir o volume pulmonar
durante a ventilação de alta frequência é difícil. A pressão de dis-
tensão contínua é aumentada 1 a 3cm H2O até que a relação a/A
melhore ou apareçam sinais de comprometimento cardíaco. Uma
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
vez que a relação a/A melhorou, a FiO2 é diminuída para manter
a normoxia. Ótima insuflação pulmonar é considerada quando a
FiO2 é menor que 30%.
Índice de Oxigenação (IO)
O IO é definido como:
MAP X FiO2% / PaO2
MAP (Mean airway pressure):
Pressão média das vias aéreas.
Um IO igual ou maior que 40 em 3 de 5 gasometrias, com inter-
valo de 30 minutos, correlaciona-se com 80 a 90% de mortalida-
de. Um IO de 25 a 40 nestas condições prediz uma mortalidade
de 50 a 80%. Ortiz e cl utilizaram o IO para saber quais os pa-
cientes que se encontram sob o risco de morrer ou desenvolver
displasia broncopulmonar. Todo centro neonatal deve calcular o
seu próprio índice de mortalidade através da revisão da experi-
ência prévia. No estudo de Ortega e cl, IO > 40 correlacionou-se
com 82% de mortalidade.
Hallman e cl observaram a diminuição significativa do IO du-
rante as primeiras 48 horas no grupo de RN com DMH que rece-
beu surfactante pulmonar intratraqueal.
Cálculo da MAP
A MAP é a área abaixo da curva de pressão em cada ciclo respira-
tório (é a medida da pressão média, à qual os pulmões estão expos-
tos durante o ciclo respiratório). Os fatores que influenciam a MAP
são a PIM, a relação I/E, a PEEP, a forma da onda e a ventilação de
alta frequência. A MAP necessária para uma adequada oxigenação
parece indicar a severidade da doença pulmonar. Uma MAP mui-
to elevada pode provocar super distensão dos alvéolos, induzindo
shunt intrapulmonar direita-esquerda. Idealmente, a MAP deve ser
sempre medida e não calculada, devido a diferentes formas e cons-
tantes de ondas respiratórias. A melhor correlação entre a MAP me- 153
dida e a calculada foi obtida com a curva quadrada.
MAP(cm d e água)=[PIM X (t.insp + PEEP+t.exp)/(t.insp + t.exp)]xK
K = 1 (curva quadrada)
K = 2/pi = 0,63 (curva em sino)
K = constante da forma da onda
K = 0,5 (curva triangular)
PIM = pressão inspiratória máxima
t.insp = tempo inspiratório
t.exp = tempo expiratório
PEEP = pressão positiva no final da expiração
Harkavy e cl utilizaram MAP X FiO2 para estimar a severidade
da doença pulmonar crônica.
Fórmulas:
1. P (A-a ) = PaO2 – PaO2
• P (A-a)O2 = [(FiO2 x 6,35) – (PaCO2 x 1,25)] – PaO2
• Normal: FiO2 de 21% - até 60mmHg
• FiO2 de 100% - até 311 mmHg
2. a/A = PaO2/PaO2 = PaO2/P(A-a)O2 + PaO2
3. IO = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
4. MAP = K x ( PIM x t insp + PEEP x t exp) / t total
K = 1,0 (curva quadrada)
K = 0,5 (curva triangular)
K = 0,63 (curva em sino)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Prognóstico Grave
P(A-a)O2 MAP
a/A IO
mmHg (cmH2O)
> 600
≤ 0,15 ≥ 20 ≥ 40
(a nível do mar)
Escore Preditivo De Morbimortalidade
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul ado-
ta o CRIB (Clinical Risk Index for Babies) como escore preditivo de
morbimortalidade pela sua facilidade de aplicação e precisão (não
requer recursos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados).
A idade gestacional e o peso ao nascer isolados devem ser
substituídos por um conjunto de variáveis que leve em conside-
ração a avaliação da gravidade clínico-laboratorial dos recém-
nascidos nas primeiras 12hs (há necessidade de considerar a
gravidade clínica do paciente na avaliação do risco de mortalida-
de). Assim, o peso ao nascer e a idade gestacional não captam
adequadamente a dimensão da severidade da doença.
O CRIB é muito mais simples do que o Score for Neonatal Acu-
te Physiology (SNAP). Comparando o CRIB com o SNAP e SNAP-PE
(SNAP – Perinatal Extension), em 186 RN com peso ao nascer
abaixo de 1500g e/ou idade gestacional menor que 32 semanas
admitidos na UTI Neonatal, Bastos e cl, em Portugal, determina-
ram a área sob a curva ROC (consulte neste site, em Distúrbios
Respiratórios o Escore de Avaliação da Severidade da Doença Neo-
natal – SNAP II e SNAP –II-PE para melhor entender a interpretação
da curva ROC) na predição de mortalidade intra-hospitalar: para o
154 CRIB 0,90, para o SNAP 0,88 e para o SNAP-PE 0,88.
O CRIB pode ser realizado em 5 minutos. Assim, os autores
concluem que o CRIB é um método adequado, acurado e de fácil
aplicação clínica.
No estudo de Sarquis e cl, a distribuição dos recém-nascidos
quanto aos graus do CRIB e respectiva mortalidade foi:
Classificação N % Mortalidade
Grau 1 76 76,0 5 ( 6,6% )*
Grau 2 13 13,0 6 ( 46,2% )
Grau 3 7 7,0 6 ( 85,7% )
Grau 4 4 4,0 4 (100,0% )
*p<0,01
Coscia e cl, na Itália, relacionaram o CRIB com mortalidade,
morbidade e sequela a longo prazo. Para o grupo com CRIB DE
0-5, 6-10 e > 10, as mortalidades foram, respectivamente 5,6%,
32,4% e 93,8%; para os RN que sobreviveram mais de 28 dias, a
incidência de retinopatia da prematuridade e de doença pulmo-
nar crônica foram mais altas, 18,4% e 40,7%, respectivamente
no grupo 2 (CRIB de 6-10) do que no grupo 1, de CRIB 0-5( 1,9%
e 7,4% respectivamente; a incidência de deficiente desenvolvi-
mento neurocomportamental com 1 e 2 anos de idade corrigida
foi respectivamente 6,8% e 6,0% para as crianças com CRIB de
0-5 (grupo 1) e 29,4% e 21,4% para as crianças com CRIB de
6-10(grupo 2) Portanto, segundo os autores, o CRIB está forte-
mente associado com mortalidade, identificando inclusive maior
risco de retinopatia da prematuridade, doença pulmonar crônica
e sequelas neurológicas no grupo de 6-10 em relação ao grupo
0-5. No grupo > 10, não se pode fazer a determinação para estas
complicações, pois só houve um sobrevivente neste grupo.
Achados semelhantes foram encontrados por Vakrilova L e cl,
na Bulgária: o escore CRIB foi significativamente maior nos RN
que faleceram (a mortalidade aumentou progressivamente com
o aumento do CRIB, chegando a 90% quando o escore CRIB foi
superior a 15. Entre os RN com hemorragia intraventricular III-
IV, retinopatia da prematuridade e displasia broncopulmonar, os
que apresentaram desabilidade permanente ativerem significati-
vamente maior escore CRIB.
Fowlie e cl, do Reino Unido, evidenciaram que o CRIB é uma
medida válida de risco e severidade da doença além de 12h de
vida no RN de muito baixo peso e RN abaixo de 31 semanas de
idade gestacional. O ΔCRIB (delta CRIB) foi obtido subtraindo o
CRIB 168h (CRIB de 7 dias) do CRIB 12h (CRIB de 12h de vida)
com a finalidade de estimar a mudança na severidade da doen-
ça na 1ª semana de vida: ΔCRIB positivo, significa redução da
severidade da doença (menor risco para a morte, menor risco
para requerimento de suplementação de O2 e menor risco para
severa desabilidade aos 2 anos de vida. Para cada ponto que
é diminuído no CRIB nas primeiras semanas, a Odds Ratio (OR)
para não receber O2 suplementar na Idade Gestacional Pós-Con-
cepção (IGPc) de 36 semanas aumento para 1,37 (95% IC=1,12-
1,69). Para a não suplementação de O2 aos 28 dias de vida, a
OR aumentou para 1,31 (95% IC: 1,03-1,66). Os autores tam-
bém evidenciaram a associação do ∆CRIB de 3 dias e 12h com
a finalidade de detectar alterações na severidade da doença nos
primeiros 3 dias de vida, havendo significante associação com
risco de morte, necessidade de O2 na IGPc de 36 semanas e com
28 dias de vida. Não houve associação significativa com severa
desabilidade aos 2 anos de idade.
Parry G e cl desenvolveram o CRIB-II para RN de 32 semanas
após 1 hora de admissão na UTI sendo excluída a FiO2, uma vez
que esta não representa uma medida fisiológica verdadeira por
ser determinada pelo cuidador. Assim, o CRIB II foi calculado a
partir de 5 itens: SEXO, peso ao nascer, idade gestacional, pior
base excess e temperatura na admissão A área sob a curva
(Curva ROC) pra morte ou graves anormalidades cerebrais foi de
0,82, maior do que 0,79 pra o CRIB, 0,80 para a idade gesta-
cional e 0,77 para o peso ao nascer. Os autores desenvolveram
uma planilha com 4 itens para o sexo masculino e feminino que
possibilita calcular a taxa de morte (veja no final).
Gagliardi I e cl, comparando CRIB, CRIB-II e SNAPE-II, rela-
taram maior grau de descriminação para o CRIB e CRIB II em
relação ao SNAPPE-II (área sob a Curva ROC de 0,90 e 0,91
versus 0,84-p <0,0004).
Lodhra A e cl relataram que um escore de 13 ou mais para o
CRIB II na primeira hora de vida pode predizer deficiente desen-
volvimento neurocomportamental aos 3 anos de idade (sensibili-
dade de 83%; especificidade de 84%).
Pela sua facilidade de realização e precisão, o CRIB e o ΔCRIB
devem ser adotados nas nossas UTI Neonatais, onde os recursos
diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados são limitados.
Escore CRIB
Variável Pontuação
Peso de nascimento (g)
> 1.350 0
851-1.350 1
701-850 4
700 7
Idade gestacional (semanas)
>24 0
<=24 1
Malformação congênita
Ausente 0
Sem risco de vida imediato 1
 Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente

• Rourke PP, Crone RK, Vacanti JP, Ware JH, Lillehet CW, Parad R.B and Eptetn MF. Extracor-
Com risco de vida imediato 3 poreal membrane oxygenation and conventional medical therapy in neonates with persis-
tent pulmonary hypertension of the newborn: a prospective randomized study. Pediatrics
BE máximo nas primeiras 24: 957,1989.
• Primiano FR, Chatburn R and Lough MD. Mean airway pressure: Theoretical Considera-
12h de vida (mmol/l) tions. Crit Car Med 10:378,1982.
• Hallman M, Merrit A, Jarvenpaa A, Boynton B, Man Nino F, Gluck L, Moore T and Edwards
>-7,0 0 D, Exogenous Human Surfactant for treatment of severe respiratory distress syndrome: a
randomized prospective clinical trial. J Pediatr 106: 963,1985.
-7,0 a – 9,9 1 • Krummel TM., Geenfield LJ, Kirkpatrick B V e cl. Clinical use of an extracorporeal membra-
ne oxigenator in neonatal pulmonary failure. J Pediatr Surg 17:529, 1982.
-10,0 a – 14,9 2 • Bohn D, Tamura M, Perrin D, Barker G and Rabinovitch M. Ventilatory predictors of pul-
monary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia, confirmed by morphologic assess-
- 15,0 ment. J Pediatr 111: 423,1987.
FiO2 mínima apropriada nas • Stork E. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the newborn and beyond. Clin Perinatol
15: 815,1988.
primeiras 12h de vida • Hammerman C, Yousefzadeh D, Choi J and Bui K - Persistent pulmonary hypertension of
the newborn. Managing the unmanageable. Clin Perinatol 16: 337, 1989.
≤ 0,40 0 • Ortiz RM, Cilley RE e Bartlett R. Oxigenação da membrana extracorpórea na insuficiência
respiratória pediátrica. Clínicas Pediátricas da América do Norte. 1:43,1987.
0,41-0,60 2 • Snider GL. lnterpretation of the arterial oxygen and carbon dioxide partial pressures (a
simplified approach for bedside use. Chest 63: 801, 1973.
0,61-0,90 3 • Gilbert R and Keighley JF. The arterial/alveolar oxygen tension ratio. An index of gas exchan-
ge applicable to varying inspired oxygen concentrations. Am Rev Resp Dis 109:142,1974.
0,91-1,00 4 • Enhorning G, Shennan A, Possmayer F, Dunn M, Chen C P and Milligan J. Prevention of
neonatal respiratory distress syndrome by tracheal instillation of surfactant: a randomized
FiO2 máxima apropriada nas clinical trial. Pediatrics 76:145,1985.
primeiras 12h de vida • Bartlett RH, Gazzaniga AB, Toomasian J, Corwin AG, Roloff D Rucker R. Extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO) in neonatal respiratory failure (100 cases). Ann Surg
≤ 0,40 0 204:236, 1986.
• Beck R, Anderson KD, PEARSON GD, Cronin J, MILLER M K, and Short BL. Criteria for ex-
0,41-0,80 1 tracorporeal membrane oxygenation in a population of infants with persistent pulmonary
hypertension of the newborn. J Pediatr Surg 21:297,1986.
0,81-0,90 3 • Ortega M, Ramos A, Atkison J, Bowman CM. Oxygenation index can predict outcome in
neonate who are candidates for extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Res. 21:
0,91-1,00 5 462 A, 1987.
• Durand M, Snyder J R, Gangitano E Wu PIK. Oxygenation index in patients with meconium
aspiration. Conventional and extracorporeal membrane oxygenation therapy. Crit Care
Med 18:373,1990.
Grau 1: 0-5 • Glenski JA, Narsh HM, Hall RT. Calculation of mean airway pressure during mechanical
ventilation in neonates. Crit Care Med 12: 642,1984.
Grau 2: 6-10 • Brady JP e Gregory GA. Ventilação Mecânica. In: Klaus MH e Fanaroff AA. Alto risco em
Neonatologia, 3ª Ed., Editora Guanabara, pg. 184, 1990.
Grau 3: 11-15 • Carvalho WB. Ventilação pulmonar mecânica. In: Hirschheimer, Matsumoto T e Carvalho
Grau 4: acima de 15 WB. Terapia lntensiva Pediátrica, Livraria Atheneu pg. 261, 1989.
• Clark RH, Gerstmann DR. Controversies in high-frequency ventilation. Clin Perinatol
25:113,1998
• Scottish Neonatal Consultant’s Collaborative Study Group, International Neonatal Ne-
CRIB II twork, CRIB (Clinical Risk Index for Babies), mortality, and Impairment after neonatal inten-
(Clinical Risk Index for Babies) sive care. Lancet 345:1020, 1995 (Commentary. Fanaroff AA. Year Book of Neonatal and
Perinatal Medicine, 1996).
• Margotto, PR. Escore de Avaliação da Severidade da Doença Neonatal (SNAP II e SNAP-II –
PE). Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, No 65, pg 163, 2002
Variables Values Points (help) • Bastos G, Gomes A, Oliveira P, Silva AT. A comparison of pregnancy assessment scales.
CRIB, SNAP, SNAP-PE, NTISS – in premature newborns. Clinical Risk Index for Babies.
Score for Neonatal Acute Physiology. Score for Neonatal Acute Physiology – Perinatal Ex- 155
Male infants tension. Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System. Acta Med Port 10:16, 1997.
Gestation (weeks) • Leone RC. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (Experiência da Rede de Pesquisa em
Neonatologia-Brasil). In. Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, No
66, pg 257, 2003
Birthweight (g)
.. • Sarquis ALF, Miyabi M e cl. Avaliação do escore CRIB para avaliar o risco de mortalidade
(enter the value) neonatal. J Pediatr (Rio J) 78: 225, 2002
• Vakrilova L, Emilova Z Using the CRIB as an early prognostic index for very low birthweight
Female infants infants, treated in neonatal intensive care unites]. Akush Ginekol (Sofiia) 46 Suppl 1:66,
2007
Gestation (weeks) • Lodha A, Sauvé R e cl. Clinical Risk Index for Babies score for the prediction of neurode-
velopmental outcomes at 3 years of age in infants of very low birthweight. Dev Med Child
Birthweight (g) Neurol. 2009 Mar 9. [Epub ahead of print]
.. • Parry G, Tucker J e cl. CRIB II: an update of the clinical risk index for babies score. Lancet
(enter the value) 361:1789, 2003
. • Gagliardi L, Cavazza A, e cl. Assessing mortality risk in very low birthweight infants: a com-
parison of CRIB, CRIB-II, and SNAPPE-II. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 89:F419, 2004
Temperature
at admission (°C)
Base excess
(mmol/L)
Total CRIB II
Predicted
score :
Death Rate :
Total CRIB II score
Logit = -6.476 + 0.45
. = Sum (points)
* CRIB II
The range of pos-
Predicted death rate
sible CRIB II score
= eLogit/ (1+eLogit)
is 0 to 27

G. Parry e cl. CRIB II : an update of the

Clinical Risk Index for Babies score. Lancet 361:1789, 2003
Web page : Jean-Yves Marandon
Dept. of Anesthesia. Foch Hospital (92 Suresnes - France) 

Bibliografia
• Carlo WA and Martin RJ. Principles of Neonatal assisted ventilation. Pediatr Clin North Am
33: 221,1986.
• Harkavy K L, Scanlon JW, Chowdhry PK and Grylack LJ. Dexamethasone therapy for chronic
lung disease in ventilador and oxygen dependent infants: A controlled trial. J Pediatr 115:
979, 1989.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
4.3 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
(INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA)
Paulo R. Margotto, Geórgia Quintiliano Carvalho da Silva
O perfeito equilíbrio entre ácidos e bases depende de uma sé-
rie de reações que procuram corrigir os desvios da homeostase.
A manutenção da concentração de hidrogênio nos líquidos do
organismo dentro da estreita faixa de normalidade é essencial
para o pleno desenvolvimento das funções biológicas, uma vez
que o rendimento das reações bioquímicas depende do pH; esse
objetivo é alcançado graças à contribuição de sistemas e órgãos
diferentes atuando de maneira conjunta.
Para a melhor compreensão do equilíbrio ácido-base, o conhe-
cimento dos seguintes conceitos faz-se necessário:
• Ácido e base
Ácido é uma substância doadora de íons hidrogênio (H+); base
é uma substância receptora de íons H+
• pH
Representa o logaritmo negativo da concentração de H+ e é
expresso em moles por litros de solução. O seu valor normal varia
de 7,35 a 7,45.
• Sistemas tampões, regulação renal e respiratória
Para a manutenção do pH em níveis normais, o organismo re-
corre aos referidos mecanismos. Como isso acontece?
Os sistemas tampões (químicos) que neutralizam ácidos e ba-
156 ses, produzidos ou introduzidos no organismo.
O mecanismo respiratório regula a concentração de CO2.
O mecanismo renal corrige o excesso de ácidos e bases.
A concentração normal de hidrogênio (H+) no fluido extracelular
é continuamente ameaçada pela carga de íons H+ liberada pelo
metabolismo normal. Diariamente o metabolismo acrescenta ao
organismo ácidos de duas espécies: voláteis (ácido carbônico) e
fixos. Essa carga ácida deverá ser neutralizada com o objetivo de
manter o pH e esse trabalho pode ser, didaticamente, dividido
em três etapas básicas: ação dos tampões do organismo, regula-
ção respiratória do pH e regulação renal.
Sistemas de Tampões
Um par conjugado (ácido-base) capaz de absorver ou doar pró-
tons conforme a necessidade para manter o pH do organismo é
um sistema tampão.
São quatro os principais tampões:
1. Sistema-tampão ácido carbônico-bicarbonato (45%
da capacidade tampão total do sangue)
2. Sistema-tampão de fosfato (glóbulos vermelhos, célu-
las dos túbulos renais)
3. Sistema-tampão de proteínas (células dos tecidos)
4. Sistema-tampão de hemoglobina dos glóbulos ver-
melhos (5% do CO2 é transportado pelo plasma; 20%
pela hemácia como compostos carbamínicos e os 75%
restantes circulam no sangue como bicarbonato).
O tampão ácido carbônico-bicarbonato age da seguinte manei-
ra: os ácidos orgânicos e inorgânicos que se formam durante as
atividades metabólicas normais causam a seguinte reação:
HCl + NaHCO3→H2CO3 + NaCl
↓
CO2 + H2O
Assim, os ácidos não voláteis são tamponados evitando gran-
des desvios no pH até que haja a excreção renal de ácidos e re-
generação dos tampões (vide à frente sobre o mecanismo renal
na regulação do pH).
Devido à importância do bicarbonato e do CO2 na regulação
do pH, o pH sanguíneo depende da relação bicarbonato/ácido
carbônico no plasma e no líquido extracelular. Em condições nor-
mais, a relação bicarbonato/ácido carbônico é 20/1 e o pH é 7.4
A determinação do pH do sangue é assim feita:
Equação De Henderson-Hasselbalch
pH = pK + log [ HCO3- ] / [H2CO-3]
axa de H2CO3 = 1.20 mEq/l. O ÁCIDO CARBÔNICO (H2CO3)
encontra-se no plasma quase todo como gás carbônico (CO2). A
proporção é:
CO2/H2CO3: 500/1
Ou seja:
CO2 + H2O←H2CO3
↑ → ↑
500 1
Esta proporção é mantida pela Lei Da Ação Das Massas (a
velocidade de uma reação é proporcional à concentração dos
reagentes), ou seja, caindo teor de H2CO3, mais CO2 combina-se
com a água para restabelecer esta relação e vice-versa.
Por sua vez a quantidade de CO2 dissolvida no plasma é função
do CO2 alveolar (PaCO2: veremos a frente) com o qual se mantém
em equilíbrio tensional; a PaCO2 (lê-se pressão parcial de CO2 no ar
alveolar) é de 40 mmHg, assim como é a PaCO2 (lê-se: pressão par-
cial de CO2 no sangue arterial). A concentração do CO2 no sangue
em mEq/l pode ser obtida multiplicando a PaCO2 pelo deu índice
de solubilidade na água, que é 0.03 e assim temos:
[CO2]( lê-se: concentração do CO2) = PaCO2 X 0.03
Assim: [CO2] 40 X 0.03 = 1.20 mEq/l
Ora sendo a quantidade de H2CO3 insignificante (a relação CO2/
H2CO3 é 500) podemos escrever a equação de Henderson-Has-
selbalch da seguinte maneira:
pH = pK+ log [ HCO-3] / PaCO2 x 0.03
Componente Metabólico/Componente Respiratório
Nota: pK = 6.1 - taxa de HCO3 no plasma (bicarbonato) : 24mEq/l
Portanto, temos: pH = 6.1 + log24/1.20 = 6.1 + log 20 = 6.1 + 1.3 = 7.4
 Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente

Logo: • PaCO2: pressão parcial do CO2 no ar Alveolar

‘
• Aumentando o teor de bicarbonato sangüíneo ou dimi- Importância da PaCO2:
nuindo a PaCO2, a relação bicarbonato/H2cO3 aumenta A PaCO2 espelha os acontecimentos a nível alveolar; reflexo da
e o pH torna-se maior que o normal (7.35-7.45) : Alcalose função respiratória.
• Diminuindo a concentração de bicarbonato do sangue ou
aumentando a PaCO2, a relação bicarbonato/H2CO3 dimi- O Centro Respiratório do Bulbo é sensível à:
nui e o pH torna-se menor que o valor normal : acidose • PaCO2
• PaO2
Regulação Respiratória do pH • pH sangüíneo

Inicialmente, vejamos o que vem a ser PCO2 (lê-se: pressão par- A falta ou excesso de CO2 estimula o centro respiratório (uma
cial do CO2) : é a pressão que este gás exerceria se ocupasse so- PaCO2 maior que 65 mmHg: há depressão do SNC - (narcose
zinho todo o recipiente em que se encontra: as ações químicas e pelo CO2).
fisiológicas de um gás dependem da pressão que este gás exerce. A freqüência e profundidade dos movimentos respiratórios:
são influenciados pelos receptores químicos do arco aórtico e do
• PaCO2: pressão parcial do CO2 no sangue arterial
seio carotídeo.
PaCO2 (baixa)
PaCO2 Influenciam
pH

Menor que 7.0 7.2 Em torno de 7.0

Desaparece Hiperventilação Grau Máximo (fome de ar)

A fome de ar nem sempre está

presente em pacientes com acidose
157

A PaCO2 está em equilíbrio com a PaCO2 e esta, em equilíbrio Notas

com o teor de ácido carbônico (H2CO3). Qualquer elevação da
PaCO2 causará alteração da PaCO2 e no teor de H2CO−3. • Como a PaCO2 e teor de H2CO−3 no sangue diminuem a
Em condições normais: PaCO2 = 40 mmHg despeito de se manter inalterada a freqüência respirató-
Como as alterações primárias da concentração do bicarbonato ria? A pressão parcial de um gás é inversamente propor-
do sangue podem ser reguladas pelos mecanismos respiratórios? cional ao volume em que esteja contido; o volume do pul-
mão pode aumentar por meio de respirações profundas
pH = pK + log [ HCO-3 ] / PaCO2 X 0.03 e, portanto, teremos diminuição da PaCO2 a despeito de
↓ inalterada a freqüência respiratória.
↑HCO3− → Centro Respiratório • O declínio da PaCO2 é predicto pela fórmula : 1.5 X HCO−3
↓ plasmático + 8.( para cada 1 mEq/l na diminuição do
↓Freqüência ← Movimentos Respiratórios → Profundidade HCO−3 plasmático , a PaCO2 diminui 1 a 1.3 mmHg).
↓ • Para cada aumento de 1 mEq/l no HCO3− plasmático, a
Resultado PaCO2 aumenta 0.7-0.8 mmHg.
↓ • Para cada 10 mmHg de aumento na PaCO2, o HCO−3 dimi-
↑PaCO2 (e PaCO2 e H2CO3) nui de 1(caso agudo) a 3.5 mEq/l (caso crônico).
↓ • Para cada 10 mmHg de diminuição da PaCO2 , o HCO−3
A relação HCO−3/H2CO3se mantém • Aumenta de 2 (caso agudo) a 4 mEq/l (caso crônico).
↓
pH se mantém Voltando à Equação de Henderson-Hasselbalch a nossa linha
básica de raciocínio diagnóstico, na prática temos que:
↓HCO3− → Centro Respiratório
↓ • pH = 6.1xRim/Pulmão
↑Freqüência ← Movimentos Respiratórios → Profundidade • Rim → Responsável pela concentração do HCO3-
↓ • Pulmão → Responsável pela concentração do CO2
Resultado
↓ Enquanto:
↓PaCO2 (e PaCO2 e H2CO3)
↓ • O pulmão mantiver a concentração do CO2
A relação HCO−3/H2CO3se mantém • O rim mantiver a concentração do HCO−3-
↓
pH se mantém O pH será mantido

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Em Resumo Diagrama da troca de H+ pelo sódio fosfato básico (Na2PO4) do

filtrado que desce pelos túbulos do néfron.
A pressão parcial de CO2 alveolar (PaCO2), a pressão parcial
de CO2 arterial (PaCO2) e o ácido carbônico estão sempre em 3. Secreção de amônia:
equilíbrio. Assim, se houver alteração em um deles, a equação
se ajusta e haverá alterações nos demais, sempre buscando um
equilíbrio. Levando em consideração um valor de PaCO2 ideal
em torno de 40 mmHg temos que: se a concentração de ácido
carbônico se elevar, haverá aumento de PaCO2 que, por sua vez
vai estimular o centro respiratório produzindo hiperventilação. Tal
fato ocasionará queda da PaCO2 por maior eliminação do CO2.
As alterações do bicarbonato também levam a uma alteração
respiratória. Se houver aumento da concentração de bicarbo-
nato (por excesso de infusão por exemplo) o centro respiratório
reage com diminuição da frequência e profundidade dos movi- Diagrama do intercâmbio de H+ pelo Na+ do cloreto de sódio
mentos respiratórios, elevando a PaCO2 . Em conseqüência ha- (NaCl) urinário com a ajuda da amônia (NH­3).
verá um aumento do ácido carbônico equilibrando novamente a Em presença de acidose, estes mecanismos reguladores es-
reação. Se ocorrer o contrário e o bicarbonato diminuir, o centro tão exacerbados; Na urina:
respiratório aumenta a frequência e a profundidade respirató-
ria, levando a uma diminuição da PaCO2 e do ácido carbônico • pH vem a 4.5
tentando equilibrar a equação. • Excreção de HCO3- diminui ou desaparece
É importante lembrar aqui que os mecanismos compensado- • Excreção de sais de amônio (nh4cl) aumenta
res respiratórios são temporários enquanto que o mecanismo • Excreção de Na+ e K+ diminuem
renal é mais duradouro.
Em presença de ALCALOSE, estes mecanismos reguladores di-
Regulação Renal do pH minuem ou cessam; Na urina:

O rim compensa o excesso de ácidos produzidos durante o me- • pH: 7.8

tabolismo normal promovendo a excreção de ácidos e o retorno • Excreção de HCO-3 aumenta
do bicarbonato ao plasma. O pH urinário é habitualmente ácido • Excreção de sais de amônio diminui
(pH: 5.5 a 6.5). Como ocorre esta compensação: • Excreção de Na+ e K+ aumenta

158 1. Reabsorção do bicarbonato Após termos visto de que meios o organismo lança mão para
“acalmar” H+ que não podem vagar livres pelo organismo, é impor-
tante que se frise que há um trabalho em CONJUNTO para se con-
seguir tal objetivo. Acompanhe a seqüência do seguinte raciocínio:

Infusão experimental ev de solução de HCl (ácido clorídrico)

• 1ª linha de defesa: sistemas tampões químicos (ação ime-

diata célula: difusão do H+ para as células (2 a 4 horas).
• 2ª linha de defesa: pulmões, ajuda em 50% (10 a 30 minutos)
• 3ª linha de defesa: rins: depende da modificação do intra-
Diagrama da permuta de H+ pelo Na+ do bicarbonato do filtrado celular (1 a 2 dias)
urinário.
A-C: anidrase carbônica.
Medida Clínica Do Equilíbrio Ácido Básico
2. Acidificação dos sais tampões de fosfato:
1. pH
É o logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica.por-
tanto, o quanto mais alta for a concentração hidrogeniônica, mais
baixo é o pH (ACIDOSE).A determinação do pH deve ser feita o
mais rápido possível, devido haver formação de ácido láctico
pelo desdobramento da glicose.O valor normal do pH do sangue
é 7.35 a 7.45. IDEAL: 7.4. O pH isoladamente apenas quantifica o
fenômeno, não o qualificando

pH = log 1 / H+

2. PaCO2
A pressão parcial do gás carbônico mede a fração dissolvida
não combinada do CO2 total, dependendo basicamente da ven-
tilação pulmonar. VALOR NORMAL: 35 a 45 mmHg. IDEAL: 40
mmHg. No RN < 1500g, sob ventilação mecânica, deve-se tolerar
PaCO2 até 55 mmHg (hipercapnia permissiva neonatal). Níveis

associados de PaCO2 abaixo de 40 mmHg estiveram associados
com aumento da doença pulmonar crônica.
A PaCO2 espelha a ventilação pulmonar: uma elevação da
PaCO2 indica hipoventilação e acidose respiratória; uma diminui-
ção da PaCO2 indica hiperventilação e alcalose respiratória.
Não esqueçamos:
3. Bicarbonato standard e real
• Bicarbonato real: representa a determinação do bicar-
bonato plasmático quaisquer que sejam os valores de
PaCO2 do indivíduo.
• Bicarbonato standard: representação da determinação
do bicarbonato plasmático após o sangue ter sido equili-
brado a uma PaCO2 de 40 mmhg.
Havendo acúmulo de CO2 (acidose respiratória) por comprome-
timento respiratório, haverá:
CO2 → sangue (Hb) + a . c → H2O → H2CO3→H+ + HCO-3+ Hb→
→HHb+HCO3→Plasma
a .c : anidrase carbônica
CO2 = (alveolar)
Sangue Hb = (na hemácia)
Qual é a explicação da interdependência entre PaCO2 e Bicarbona-
to? Isto se deve ao efeito tamponante da Hb (reveja a reação acima),
havendo formação de HCO3 que se difunde para o plasma. Portanto,
em indivíduos normais, os valores do bicarbonato standard e bicar-
bonato real são iguais (ambos medidos a uma PaCO2 de 40 mmHg).
valor normal: 24 mEq/l (22 a 26). Nos RN < 1500g, devido ao menor
limiar renal de HCO3 considerar anormal valores abaixo de 14 mEq/l.
• Havendo acúmulo de CO2 o bicarbonato real é maior que
o standard (fácil de entender; reveja a reação apresen-
tada acima)
• Havendo diminuição do CO2 o bicarbonato real é menor
que o standard (não memorize: corre-se o risco fatal de
tudo cair no labirinto do esquecimento)
4. Excesso de Base (BE)
Expressa o que teria de acrescentar (be negativo) ou subtrair
(BE POSITIVO) de bases para que o organismo mantenha o seu
pH, corrigindo a anormalidade. Tem um valor de 0(zero) em um
pH de 7.4.
Valor normal: -2.5 a + 2.5 (nos RN, se aceita níveis até – 8 mEq/l)
O que significa, por exemplo, um BE = - 8 ?
• O excesso de ácido mobilizou certa parte do HCO-3 do
sistema-tampão. OU
• Depleção de líquidos orgânicos ricos em bicarbonato
Logo:
Significa queda do bicarbonato com queda do pH (vejam: sig-
nifica que há 8 mEq de base a menos em relação a uma PaCO2
de 40 mmHg).
5. PaO2
A pressão parcial do oxigênio no RN deve-se manter entre 50-70
mmHg. Ao interpretarmos a PaO2, devemos sempre fazê-lo com o
conhecimento da FiO2. Vejamos a definição de FiO2: é mensurável
ou calculável concentração de O2 distribuída ao paciente. Vimos
anteriormente que a HIPOXEMIA é definida como uma PaO2 abaixo
do limite aceitável quando o paciente estiver respirando ar am-
biental, na qual a FiO2 é 21%.,devemos retirar o O2 do paciente
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
de modo que possa respirar ar ambiental para realização da ga-
sometria? É lógico que NÃO. Portanto, para interpretar a PaO2, é
necessário que conheçamos a inter-relação entre PaO2 e FiO2:
O aumento da concentração de O2 em 10% significa um au-
mento na PaO2 de 50 mmhg (basta multiplicar a FiO2 por 5). Por
exemplo: uma criança com FiO2 de 30%, a PaO2 mínima pressu-
posta é 150 mmhg (isto é: 30 x 5 = 150 mmhg). Outros utilizam
a relação PaO2 = FiO2 x 3.
A única informação que a PaO2 nos fornece é a indicação da
existência ou não da Hipoxemia Arterial; a hipoxemia arterial não
assegura a presença de hipoxia tecidual, embora haja esta possi-
bilidade. Lembremos que a hipoxia pode ser a causa de distúrbios
ventilatórios e metabólicos. A avaliação do estado hipoxêmico deve
seguir-se à avaliação das condições ventilatórias e metabólicas.
Embora o diagnóstico real de hipoxemia deva ser feito quando
o paciente respirar ar ambiente (FiO2 de 21%), a hipoxemia pode
ser avaliada quando o paciente estiver respirando ar enrique-
cido de O2 (daí a importância do conhecimento da FiO2). Assim
temos, de acordo com a resposta a administração de oxigênio:
• Hipoxemia não corrigida: PaO2 MENOR que o limite sa-
tisfatório no ar ambiente, apesar do aumento da FiO2.
• Hipoxemia corrigida: PaO2 MAIOR que o limite mínimo
satisfatório no ar ambiente; a oxigenoterapia restituiu a
PaO2 a um limite satisfatório; neste caso, a hipoxemia
deve existir ao ar ambiente, porque PaO2 está abaixo do
nível normal pressuposto para oxigenoterapia
• Hipoxemia excessivamente corrigida: PaO2 maior que
100 mmHg com a administração de O2; a hipoxemia deve
existir ao ar ambiente, pois a PaO2 não está tão alta quan-
to se poderia esperar com FiO2 administrada. Nunca in-
terprete o valor da PaO2 sem conhecer a FiO2.
159
Consulte o capítulo Avaliação da Severidade Clínica no RN sob
Assistência Respiratória para o cálculo do gradiente alvéolo-arterial
P(A-a)O2 e da proporção artério-alveolar- PaO2/PaO2.
Uma vez vistos estes parâmetros que a gasometria nos fornece,
temos condições de entender os distúrbios do equilíbrio ácido-básico.
A faixa normal do pH sanguíneo vai de 7.35 a 7.45. A faixa ex-
trema compatível com a vida situa-se entre 6.7 a 7.9
Distúrbios Do Equilíbrio Ácido Básico
Acidose
Este termo, embora insatisfatório, é usado para definir o au-
mento da concentração do íon H+ no sangue. O aumento da
concentração de H+ pode ocorrer em conseqüência de uma al-
teração respiratória primária (excesso de ácido carbônico): ACI-
DOSE RESPIRATÓRIA ou de uma alteração metabólica primária
(esta pode ser devida a um excesso de ácidos orgânicos ou
inorgânicos ou a diminuição de bases do organismo): acidose
metabólica.
Então temos:
• Acidose
Metabólica: presença de excesso de ácido ou perdaMde base
PaCO2 normal:
↓a relação HCO-3/ H2CO3
↓o pH
Respiratória: acúmulo do CO2 (acúmulo de H2CO3)
Devido à hipoventilação
↑a PaCO2
↓a relação HCO-3/H2CO3
↓o pH
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Alcalose
Termo usado para definir uma concentração de íons H+ no
sangue inferior ao normal. A diminuição da concentração do
H+ pode ocorrer em conseqüência de uma alteração respiratória
primária (perda de ácido carbônico): alcalose respiratória ou de
uma alteração metabólica primária (aumento do teor de bases
ou a perda de ácidos no organismo): alcalose metabólica.
Então temos:
• Alcalose
Metabólica: excesso de base ou perda de ácido.
PaCO2 - ↑ da relação HCO-3 / H2CO3
↑ do pH
Respiratória: perda de CO2 (e do H2CO3)
devido à hiperventilação
↓da PaCO2
↓da relação HCO-3/H2CO3
↑pH
O que vimos acima (acidose e alcalose respiratórias e me-
tabólicas) foram distúrbios descompensados. Como estes dis-
túrbios são compensados ou pelo menos parcialmente com-
pensados pelo organismo? Para isto, basta aplicar a equação
de Henderson-Hasselbalch. Citaremos o que ocorre na acidose
metabólica descompensada, como exemplo. Vejamos: acidose
metabólica descompensada: - queda do pH.
(excesso de ácido ou, mais - queda da relação HCO-3/H2CO3 co-
mum na prática pediátrica, atenção: PaCO2 normal perda de bases)
Acidose Metabólica Compensada
160 Equação de Henderson-Hasselbalch: pH= 6.1 + log HCO3−/H2CO3
• Queda da PaCO2 (o pulmão entrou em ação hiperventi-
lando) e assim, queda de H2CO3 e assim.
• Aumento da relação HCO-3/H2CO3 e o pH se normaliza.
Para ficar mais claro:
Relação HCO-3/H2CO3: 24/1.2 = 20 → normal
Acidose metabólica descompensada, temos: 12/1.2 = 10
(exemplo: diarréia)
Acidose metabólica compensada, temos: 12/0.6 = 20
Nota
Neste exemplo, só comentamos o efeito pulmonar, para fins
didáticos; nós sabemos que o pulmão ajuda até 50% e é o que
ocorre na grande maioria das vezes na prática, levando então a
uma acidose metabólica parcialmente compensada, (o pH, neste
caso, não voltaria ao normal).
Com este mesmo raciocínio, sempre pensando na Equação de
Henderson-Hasselbalch, podemos imaginar o que ocorre com os
demais outros distúrbios.
Portanto, fundamentalmente temos dois tipos de distúrbios do
equilíbrio ácido-básico:
• Distúrbio metabólico - ganho ou perda de ácidos ou bases
• Distúrbio respiratório - diminuição ou aumento da venti-
lação pulmonar às custas da elevação ou baixa, respec-
tivamente da PaCO2.
Acidose Metabólica
As principais causas no RN são:
• Excesso de produção ou de aporte de H+ (hipoxia tissular;
jejum, erro inato do metabolismo dos glicídios, proteínas
e lipídeos)
• Deficiente contratilidade do miocárdio (a hipotensão arte-
rial e a acidose metabólica ocorrem em aproximadamen-
te 40% dos RN ventilados, particularmente nas primeiras
24 h de vida e estão associados em quase 50% com de-
ficiente contratilidade do miocárdio, sendo que 90% res-
pondem à dopamina).
• Alteração na excreção de H+: como na insuficiência renal
aguda, acidose tubular renal distal
• Perda de bicarbonato: diarréia, oclusão intestinal, perito-
nite, acidose tubular renal proximal
Correção: usando a fórmula:
mEq de HCO-3 = peso x déficit BE x 0.3 (para – 5)
Diluir em água destilada 1:5 (correr em 2h)
Acidose Respiratória
As principais causas no RN estão relacionadas ao pulmão,
como síndrome de aspiração meconial, doença de membrana
hialina, broncoespasmo, pneumotórax, edema pulmonar, derra-
me pleural, depressão do SNC
Correção:
• tratar a causa básica
• NaHCO3: nos casos de acidose metabólica concomitante
e com controle das condições ventilatórias.
Alcalose Metabólica
No RN, as causas mais comuns são: perda de líquido gástrico
pelo vômito (estenose hipertrófica de piloro), condições que expo-
liam potássio (furosemide) e excesso de NaHCO3.
Correção: tratar a causa básica; dar ao rim condições de excre-
tar o excesso e NaHCO3 (aporte adequado de cloreto, Na+ e K+).
Alcalose Respiratória
No RN as principais causas são: encefalite, meningite, febre, doen-
ças pulmonares, localizadas, alterações no SNC, ventilação mecânica.
Correção:
• Nos casos de pH > 7.60, está indicado ventilação mecâ-
nica com o objetivo de aumentar o espaço morto para
reter CO2
• Tratar a causa básica.
• Quanto à relação entre pH e PaCO2: para todo aumento
de 20 mmHg na PaCO2, o pH diminui 0.1 unidade; para
toda diminuição de 10 mmHg na PaCO2, o pH aumenta
0.1 unidade
Correlação Entre K+, Cálcio,
O Equilíbrio Ácido-Básico
Na prática, não podemos separar o distúrbio do equilíbrio ácido-
básico e o distúrbio hídro-eletrolítico. Vejamos a correlação com K+:
Se o K+ (íon potássio) abandona a célula, outros íons com igual
carga elétrica terão de nela penetrar; para cada 3 partes de K+
que saem da célula, entrarão 2 partes de Na+ (íon sódio) e 1 de
H+ (íon hidrogênio).

A concentração de K+ no meio extracelular pode-se alterar de-
vido às modificações primárias do H+:
Relação entre pH-K+ sérico:
O aumento ou diminuição de 0.1 unidade do pH causaria alte-
ração de 0.6 mEq/l da calemia no sentido oposto. Veja o exemplo:
Uma criança com pH de 7.1 e com K+ de 4.8 mEq/l: qual é o
seu K+ real? Vejamos: o pH abaixou de 7.4 para 7.1, isto é abaixou
3 vezes 0.1 (ou seja 0.3) e portanto a calemia aumentou de 3 x
0.6 = 1.8. LOGO, o nível sérico real de K+ desta nossa criança é:
4.8 – 4.8 = 3.0 (vejam que ela está em níveis hipocalêmicos: eis
a importância do conhecimento deste fato).
Como a hipocalemia leva a alcalose metabólica? O paciente
pode apresentar hipocalemia secundária a uma terapia diuréti-
ca, diarréia, hidratação venosa com recolocação inadequada de
K+. A hipocalemia pode levar a alcalose metabólica pelo seguinte
mecanismo: a célula socorre o extracelular cedendo-lhe K+ e com
isso entra na célula Na+ e H+.
A célula sentindo-se ácida, envia ordens para que o rim eco-
nomize bases e elimine o H+ e assim o bicarbonato sanguíneo
aumenta no extracelular e a urina sai ácida (alcalose metabólica
hipocalêmica com urina paradoxalmente ácida); chama-se para-
doxal porque, na vigência da alcalose, era de se esperar que o
organismo eliminasse bases e a urina fosse, consequentemente
alcalina, isto é, básica.
Quanto ao cálcio
A acidose aumenta o fluxo de cálcio do osso para o espaço ex-
tracelular, enquanto a alcalose diminui ou reverte este fluxo. Com
base na relação homeostática existente entre o equilíbrio ácido-
básico e o cálcio, espera-se que a correção de acidose através do
uso de álcali resulte numa diminuição do cálcio total e do cálcio
ionizado. Cada aumento no pH de 0.1 unidade, eqüivale a uma
queda na calcemia iônica de 0.46 mg%.
Diferença de aniontes: anion gap
A diferença de aniontes é a maneira mais simples de mostrar
o acúmulo de aniontes anormais (aniontes residuais ou não me-
didos: fosfatos, sulfatos, aniontes proteínas de ácidos orgânicos,
como o lactato).
Fórmula: (Na+ + K+) – (HCO-3 + Cl-) ou Na+– (HCO-3 + Cl-)
Valor normal: Na presença de acidose metabólica, ânion gap
maior que 16 mEq/l é altamente predictivo de acidose láctica;
ânion gap menor que 8 mEq/l é altamente predictivo de ausência
de acidose lática; valor entre 8-16 mEq/l não é útil no diagnósti-
co diferencial de acidose metabólica no RN criticamente doente.
Quando há ACIDOSE com uma diferença de aniontes anormal, o
valor desta diferença é habitualmente maior que 22 mEq/l, como
por exemplo, na acidose láctica, em que há acúmulo de lactato
não medido na cetoacidose (acúmulo de ácido ceto-acético) e etc.
Como interpretar os gases sangüíneos de um modo sensato
e de fácil raciocínio: tratamento e índice de 95% de confiança
Em primeiro lugar o paciente. É imprescindível a história clíni-
ca que nos permitirá a formulação de uma explicação dos fatos
que desencadearam o quadro em análise. O médico deve usar os
valores da gasometria com a descrição do doente. Quando assim
ele o faz, será capaz de tratar o seu paciente satisfatoriamente,
pois assim, ele não está usando apenas uma medida de alte-
ração ácido-básica. A habilidade do médico está justamente na
capacidade de reunir todos os fatos (clínicos e laboratoriais) num
conjunto harmônico e lógico.
pH: ACIDOSE (o mais comum na clínica) ou ALCALOSE
Em seguida, verifiquemos os parâmetros metabólicos (bicarbonato
real e o BE) para caracterizarmos, juntamente com os dados clínicos
em mente, um distúrbio metabólico. Se todos os dados nos orientam
para um distúrbio metabólico, verificamos em seguida a PaCO2.
PaCO2: nos fornecerá uma idéia de como está sendo a respos-
ta pulmonar.
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
Quando a clínica nos sugere um distúrbio respiratório, analise-
mos inicialmente a PaCO2 (esta mede a magnitude deste distúr-
bio) e em seguida, os parâmetros metabólicos que refletirão ou
não a resposta dos mecanismos compensatórios (raciocinemos
em ternos de RINS).
Muitas vezes o distúrbio é misto. Veja o exemplo: um doen-
te com umabroncopneumopatia crônica que apresenta, devido
uma diarréia, um quadro de acidose metabólica primária; é lógico
que o seu aparelho respiratório lesado será incapaz de hiperven-
tilar e assim, eliminar o CO2 o suficiente para elevar o pH a níveis
normais. Assim temos uma acidose metabólica descompensada
ou uma acidose metabólica e respiratória.
Casos Clínicos
1. Criança (lactente) com diarréia e desidratação do II grau
pH: 7.20
PaCO2: 23.0
HCO-3: 9.0
BE: - 17.0
(acidose metabólica parcialmente compensada é parcial por-
que o pH não está normal)
Usando o índice de 95% de confiança para a acidose metabóli-
ca (consulte a figura n º. 1 no final), veremos que o encontro entre
duas linhas traçadas, uma partindo da ordenada (PaCO2) no nível
da PaCO2 que marca 25 e a outra da abscissa (Base excess) no
nível de –17, dar-se-á dentro das faixas de confiança demons-
trando a função pulmonar normal do paciente.
2. Lactente com diarréia + desidratação II grau
pH: 7.35 161
PaCO2: 25.0
HCO-3: 14.0
BE: -11
Acidose metabólica compensada (o pH normalizou às custas
da hiperventilação pulmonar)
3. RN em um Respirador
pH: 7.52
PaCO2: 28.0
HCO-3: 22.0
BE: +1
O pH é alcalótico; o bicarbonato está normal; estaalcalose só
pode ser explicada pela hiperventilação alveolar e portanto, te-
mos uma alcalose respiratória descompensada
Observem que nos exemplos 1 e 2 , a hiperventilação alveolar
é secundária à acidose metabólica. Este paciente apresenta uma
alcalose respiratória aguda, por quê aguda? Não houve tempo de
entrar em ação os mecanismos renais e como agiriam? Pense na
equação de Henderson-Hasselbalch e veremos que agiriam atra-
vés da diminuição do bicarbonato de sódio e é exatamente o que
vemos no exemplo seguinte, caso o fator causal desta alcalose
respiratória persistisse:
pH: 7.44
PaCO2: 24.0
HCO-3: 16.0
BE:-6.0
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Agora estamos diante de uma alcalose respiratória compen-
sada. esta compensação foi graças aos mecanismos renais que
agiram perdendo bicarbonato.
Nota: se compararmos o exemplo no 4 e o exemplo no 2, pare-
ce, à primeira vista que são iguais. Realmente, MAS lembremos
do doente; são dois pacientes diferentes; um paciente, o n º 2
tem um fator desencadeante primário da acidose metabólica que
é a diarréia e a resposta pulmonar é secundária, a esta acidose,
ou seja, temos, no paciente n º 2, uma alcalose respiratória SE-
CUNDÁRIA. Já o paciente n º 4: há um fator desencadeante para
a hiperventilação (como exemplo escolhemos o fator respiratório)
e a queda do bicarbonato foi secundária e então temos uma aci-
dose metabólica secundária.
4. pH:7.24 Lactente com diarréia + broncopneumonia
PaCO2:44.0
HCO-3: 18.0
BE: -7
Acidose metabólica descompensada ou acidose respiratória
(veja no índice de 95% de confiança para a acidose metabólica
e verá que as linhas encontrar-se-ão bem acima da faixa de con-
fiança).Trata-se de uma acidose metabólica (história de diarréia-
perda de bicarbonato pelas fezes) descompensada (os mecanis-
mos, respiratórios não foram eficientes pelo fato do pulmão estar
comprometido. veja bem: há uma acidose respiratória, apesar
do PaCO2 estar em nível normal, mas lembremos que este nível
normal corresponderia a um bicarbonato de 22 mEq/l e um BE
de –2.5 a + 2.5.
5. pH: 7.56
162 PCO: 40.0
HCO-3: 34.0 -
BE: +11
RN em uso de furosemide e com K+ de 2.0 alcalose (veja o pH)
metabólica (veja o bicarbonato e o BE) descompensada (ve já o
pH). A causa é a hipocalemia. Observe que é descompensada
porque o pH não está normal; o mecanismo respiratório de com-
pensação ainda não se efetuou e como seria? Pense na Equação
de Henderson-Hasselbalch e verá que a compensação (isto é , a
correção do pH) dar-se-á por uma hipoventilação. É o que veremos
no exemplo seguinte, se o fator desencadeante persistir:
6. pH: 7.44
PaCO2: 65.0
HCO-3: 34.0
BE: +11.0
Agora temos uma alcalose metabólica compensada.
Este caso não poderia ser uma acidose respiratória compen-
sada ? Poderia , se não conhecêssemos a história do nosso
paciente. Este paciente não tem nenhum fator pulmonar que
responsabilize pela hipoventilação e, portanto, esta hipoventi-
lação é secundária à alcalose metabólica desencadeada pela
hipopotassemia. Logo, nunca se esqueça dos dados clínicos
ao analisar uma gasometria. As conclusões serão errôneas e a
terapêutica, evidentemente, um fracasso.
7. Analisemos agora a seguinte gasometria de um RN
prematuro com Doença de Membrana Hialina:
pH: 7.11
FiO2 100%
PaCO2: 45.0
PaO2: 48.0
HCO-3:10.0
BE: -13.0
Acidose mista (Respiratória em função do do comprometi-
mento pulmonar e metabólica do comprometimento pulmonar e
metabólica devido a formação de ácido lático pelo metabolismo
anaeróbio da glicose consequenteà hipoxia) Este bebê apresenta
uma hipoxemia não corrigida (PaO2 menor que 50 mmHg )
8. Paciente com história de que ingeriu uma superdosa-
gem de opiáceos gases:
pH: 7.16
PaCO2: 85.0
PaO2: 30.0
HCO-3:24.0
BE: -3.0
(indicado respirador) : insuficiência ventilatória aguda ou aci-
dose respiratória descompensada com hipoxemia severa não
corrigida ( observe a PaCO2). Para haver a compensação , como
agiria o mecanismo renal? Raciocine com a Equação de Hender-
son-Hasselbalch: retendo bicarbonato.’
9. Agora vejamos a seguinte gasometria de uma criança
que apresenta fibrose pulmonar, por exemplo:
pH: 7.36
PaCO2: 85.0
HCO-3: 47.0
BE: +15
Acidose respiratória compensada (ou insuficiência ventilatória
crônica ). Observe o BE. Observem que a alcalose metabólica é
secundária à acidose respiratória (raciocine com a Equação de
Handerson-Hasselbalch) . Esta gasometria é muito semelhante a
de n º 7 , mas naquela, a acidose respiratória é secundária à alca-
lose respiratória. Mais uma vez frisamos a importância de se co-
nhecer a história clínica na inter relação dos gases sangüíneos.
10. Neste último exemplo, comentário sobre um dos mais
freqüentes distúrbios do equilíbrio ácido-básico na prática
pediátrica: Lactente com diarréia e desidratação do III grau :
Inicialmente prescrevemos uma fase rápida (40 ml/Kg) em 2
horas; persistindo sinais de acidose metabólica (freqüência res-
piratória elevada ou freqüência respiratória normal, mas com
incursões respiratórias profundas), colhemos sangue (de prefe-
rencia radial) para gasometria:
pH: 7.14
Peso: 6 Kg
PaCO2:15.1
K+: 6.0 mEq/l
pO2: 105.9
HCO-3real: 5.0
HCO-3: 6.5
BE:-22.5
FiO2 :21%
Análise Completa
1. Acidose: pH menor que 7.3
2. Metabólica: história clínica: diarréia (perda de HCO3-)
parâmetros metabólicos HCO-3 e BE.
3. Parcialmente compensada: vejam a resposta
pulmonar:PaCO2.

Se o pulmão não desse esta ajuda, veja como ficaria a situação:
• pH= pKa + log HCO-3/PaCO2 x 0.03
• pH= 6.1 + log 5/1.2
• pH=6.7
Então o pulmão deu uma valiosa ajuda, auxílio este já percep-
tível dentro de 10 minutos e máximo com 30 minutos. Observem
que a ajuda do pulmão tornou irrisória a queda de quase 80% do
bicarbonato sanguíneo. Consultando a fig. n º 1,veremos que a
relação BE-PaCO2 está dentro da faixa de segurança, ou seja, o
pulmão exerceu seu papel.
Como prova da eficiência pulmonar, o cálculo da P(A-a)O2 re-
vela: 11.8 mmHg (valor normal: ausência do shunt patológico).
Portanto: acidose metabólica parcialmente compensada
Conduta: Com a fase rápida. Iniciamos a terapêutica da acido-
se metabólica: com a fase rápida há melhora da perfusão renal,
oferecendo aos rins melhores condições para que ajam com efi-
ciência retendo bicarbonato.
Dose de bicarbonato: fórmula: peso x BE x 0.3
Diferencial (absoluta) entre o BE real (da gasometria do pacien-
te) e o BE normal (2.5)
Para o caso temos:
6 x (22.5-2.5) x 0.3 = 36 mEq/l de NaHCO3
Quanto prescrever? Para isto, antes gostaríamos de frisar que
as fórmulas são secas, não tomando em consideração a totalida-
de dos fatores envolvidos no equilíbrio ácido-básico. Não devemos
tratar a doença diferenças de bases e sim o fator causal.
Ensina-nos a prática (dotados de bastante prudência) que se
Bibliografia
• Mahmensmith RL. Electrolyte and acid-base disorders. IN: Bone: Pulmonary & Critical Care
Medicine, pg 34, 1998
• Freire E. Equilíbrio ácido-básico. Urgências, n º 1, Ano 10, 1990
• Mariani GL, Carlo WA. Ventilatory management in neonates science or art. Clin Perinatol
25 : 33, 1998
• Gallaci CB, Sanches AJ. Sódio, Potassio e equilíbrio ácido-básico. IN: Diniz MAD. Manual de
Neonatologia, Revinter, Rio de Janeiro, pg 185, 1994
• Nogueira PK. Acidose metabólica. IN: Hirschheimer MR, Matsumoto T, Carvalho WB. Tera-
pia Intensiva Pediátrica. Atheneu, Rio de Janeiro, pg 393, 1989
• Lima GML. Distúrbios do sódio, potássio e equilíbrio ácido-básico. IN: Marba ST, Filho Me-
zzacappa F. Manual de Neonatologia. UNICAMP. Revinter, Rio de Janeiro, pg 228, 1998.
• Ceccon MEJR, Vaz FA. Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Básico. IN: Vaz FAC, Manissadjean A,
Zugaib M. Assistência à gestante de Alto Risco e ao Recém-nascido nas primeiras horas.
Atheneu, São Paulo, pg 257, 1993.
• Mendes A . Distúrbios hidreletrolíticos e desequilíbrio ácido-básico. I Congresso Brasileiro
de Nutrição e Metabolismo Infantil, Rio de Janeiro, 22 a 27 de novembro de 1980.
• Engel K, Dell RB, Rahill WJ. Quantitative displacement of acid-base equilibrium in chronic
respiratory acidosis. J Appl Physiol 24: 288, 1968.
Capitulo 04 Monitorização do Paciente Criticamente Doente
deve apenas melhorar; nunca corrigir completamente a concen-
tração do bicarbonato, pois concomitantemente está sendo feito
o tratamento da causa básica (isto é, hidratando), o que irá di-
minuir o grau de acidose. A correção total da acidose poderá ser
feita nas 12-36 h posteriores a dose inicial do bicarbonato.
para o caso prescreveríamos a metade, uma vez que a res-
posta pulmonar é bastante eficiente (como comprovamos na fig.
1). O restante, o organismo se encarregaria (muitas vezes, basta
hidratar para que a maioria dos casos de acidose se resolva, mas
quando o bicarbonato estiver abaixo de 10, principalmente 3 pri-
meiros meses de vida, o rim agradecerá o que se fizer por ele. O
auxílio é feito com bicarbonato de sódio.
No nosso meio, temos o Bicarbonato de Sódio a 8.4%; usamos
numa proporção de 1:5,tornando-se isotônico com o plasma e
infundi-lo em 60 minutos.
E os eletrólitos? Comentaremos apenas sobre o K+ e cálcio. O
potássio real de nosso paciente é 4.2mEq/l, não devendo retirar
totalmente o potássio da hidratação venosa, pois com a persis-
tência do quadro diarréico, correção da acidose, a criança poderá
desenvolver hipocalemia.
Com relação ao cálcio, após a infusão do bicarbonato, o lac-
tente poderá desencadear um quadro convulsivo (o cálcio estava
baixo e a acidose protegia. Na prática, após o uso de bicarbonato,
introduzimos na hidratação venosa o gluconato de cálcio (1.5 a 2
mEq/Kg) ou (3 a 4 ml/Kg a 10%).
Nota: nesta gasometria o bicarbonato padrão é maior que
o bicarbonato real um sinal de alcalose respiratória (evidente-
mente secundária). Na prática, não tem muito valor, na interpre-
tação da gasometria.
163
• Albert MS, Dell RB, Winters RW. Quantitative displacement of acid-base equilibrium in me-
tabolic acidosis. Ann Internal Med 66:312, 1967
• Snider G L. Interpretation of the arterial oxygen and carbon dioxide partial pressures: a
simplified approach for bedside use. Chest 63: 804, 1973
• Shapiro BA, Harrison RA, Walton JR. Aplicações clínicas dos gases sangüíneos, 2ª Edição,
Editora Cultura Médica Ltda, Rio de Janeiro, 1980
• Goldberger E. Alterações do Equilíbrio Hídrico, Eletrolítico e Ácido-Base, 5ª Edição, Guana-
bara, Koogan, Rio de Janeiro, 1978
• Carvalho JM. Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria. Guanabara
Koogan, Rio de Janeiro, 1974
• Hollerman CE. Pediatric Nephrology. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1979
• Marques E, Birolini. Equilíbrio Ácido-Básico. Sarvier, São Paulo, 2ª Edição, 1975
• Lorenz.JM, Kleinman LI, e cl. Serum anion gap in the differential diagnosis of metabolic
acidosis in critically ill newborn. J Pediatr 135:751,1999
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

164
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

Capítulo 5

Nutrição do
Recém-Nascido
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

5.1 NUTRIÇÃO ENTERAL

Paulo R. Margotto, Ana Lúcia do Nascimento Moreira, Alessan-

dra de Cássia Gonçalves Moreira, Emmanuelle S. Coutinho, Pa-
trícia Cristina Monroe, Tayana T. de Almeida

Objetivos

A alimentação adequada do recém-nascido tem como fina- 500- 700- 900- 1200- 1500-
Peso
lidade promover um crescimento semelhante ao intrauterino, 700g 900g 1200g 1500g 1800g
tendo como resultado um crescimento e neurodesenvolvimento Ganho de
normais. A despeito da melhora contínua, o crescimento do re- peso fetal
cém-nascido (RN) de muito baixo peso ocorre consideravelmente g/dia 13 16 20 24 26
abaixo da taxa intrauterina. A causa deste déficit de crescimento g/kg/dia 21 20 19 18 16
é a nutrição inadequada e parece ser responsável por déficits Proteína(g)
cognitivos no desenvolvimento em longo prazo, já que ocorre
Necessidade
num período em que o desenvolvimento do sistema nervoso é
requerida
particularmente sensível à privação nutricional,
Parenteral** 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2
De fato, o retardo de crescimento pós-natal é um problema uni-
versal e surge devido à baixa ingesta calórica e protéica, o cres- Enteral*** 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6
cimento neonatal deficiente dos RN pré-termo está diretamente Energia(kcal)
relacionado a um deficiente crescimento e neurodesenvolvimen- Necessidade
to nas idades de 1 a 3 e aos 7 anos. Não está muito claro, no en- requerida
tanto, se o atraso no desenvolvimento pós-natal destes bebês é Parenteral 89 92 101 108 109
causa ou conseqüência deste fato, ou seja, eles não são bem ali- Enteral**** 105 108 119 127 128
mentados porque são pequenos e clinicamente comprometidos
Proteína/
ou são pequenos e doentes porque não são bem alimentados?
energia
(g/100kcal)
Algumas Particularidades Da Digestão
Parenteral 3,9 4,1 3,5 3,1 2,9
E Absorção Dos Prematuros
166 Enteral 3,8 3,7 3,4 3,1 2,8
1. Coordenação sucção/deglutição incompleta até 34
semanas *Há uma perda de nitrogênio urinário de 133mg/Kg/dia e uma
2. Esvaziamento gástrico retardado perda pela pele de 27mg/Kg/dia
3. Menor tônus do esfíncter esofágico inferior **Soma de perdas e acréscimos
4. Atividade motora imatura do intestino ***O mesmo que a parenteral, assumindo 88% de absorção
5. Capacidade gástrica reduzida da dieta proteica
6. Secreção ácida gástrica deficiente nas primeiras semanas ****Assumindo 85% da absorção da energia (caloria) da dieta
7. Limitada capacidade de digestão e absorção de gordu-
ras (deficiência da lipase pancreática e lingual; síntese Calorias
de sais biliares relativamente baixa)
8. Atividade das enzimas proteolíticas é boa O RN pré-termo precisa, em média de 120 Kcal/kg/dia para cres-
9. Lactose que é o principal carboidrato da dieta é bem cer satisfatoriamente, variando entre 110 – 150 kcal/kg/dia, man-
digerida e absorvida. tidas as condições de termoneutralidade. As necessidades podem
10. Limitada função renal não permitindo sobrecargas hí- aumentar na vigência de infecções, estresse cirúrgico ou esfriamento.
dricas, eletrolíticas e de proteínas.
Proteínas
Necessidades Nutritivas
A grande característica metabólica do pré-termo extremo é a
As necessidades nutricionais dos prematuros são variáveis de intensa proteólise (catabolismo intenso), o grande desafio é su-
acordo com a idade gestacional, idade pós-natal, peso de nasci- primir esta proteólise e implementar a síntese protéica e assim
mento, condições ambientais, método de alimentação emprega- alcançar um balanço protéico capaz de promover o crescimento.
do e doenças concomitantes relativas a prematuridade. Os pré-termos extremos, no entanto, têm uma grande resistên-
O crescimento geralmente se inicia após a segunda semana de cia de resposta à oferta endovenosa de aminoácidos no que diz
vida, depois da resolução dos problemas médicos agudos e das respeito à redução da proteólise (embora o uso precoce de ami-
mudanças iniciais da distribuição de água corporal. noácidos seja seguramente um avanço). Portanto, para se alcan-
Nos recém-nascidos extremamente prematuros a preocupação çar os objetivos propostos com a nutrição, temos que investir na
inicial não é com a alimentação, e sim manter uma boa hidra- nutrição enteral, muito mais efetiva na diminuição da proteólise
tação, homeostase da glicose e normalização dos eletrólitos e e aumento da incorporação protéica.
minerais no soro. Necessidades básicas diárias:
A tabela abaixo lista as melhores estimativas das necessidades
nutricionais segundo Ziegler EE e cl (Agressive nutrition of the • RN a termo: 2,0 –2,5 g/kg/dia
very low birthweight infant. Clin Perinatol 29:225,2002). • RN pré-termo: 3,0 – 4,0 g/kg/dia
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

O excesso de proteínas acima de 4,0 g/kg/dia pode levar a Necessidades dos prematuros:
alterações metabólicas, estrabismo, retardo mental, letargia, hi-
pertermia e aumento da mortalidade. A taxa de proteínas abai- • Cálcio: 200-250 mg/kg/dia
xo de 2,0 g/kg/dia leva a um déficit ponderal, hipoalbuminemia • Fósforo: 110-125 mg/kg/dia
com edema, comprometimento do crescimento das células neu- • Magnésio: 5,0-10 mg/kg/dia. O Leite Humano têm quan-
ronais, da mielinização, do crescimento dos órgãos com dano tidade suficiente de magnésio.
cerebral irreversível.
A quantidade de proteínas no leite mateRNo de mães de pre- Oligoelementos
maturos é bastante variáveis, consideramos de 1,5g/100ml,
enquanto no leite de mães de RN a termo é 1,1g/100ml. Esta O Leite Humano suplementa adequadamente as necessidades
diferença desaparece por volta de 15 dias. destes elementos. No entanto o recém-nascido pré-termo em
Nutrição Parenteral prolongada ou que apresentem diarréia, são
Lipídios grupos de risco para deficiência destes micronutrientes, devendo
ser suplementado por via parenteral.
É a maior fonte calórica do leite, representam até 50% do total
calórico. O conteúdo de gorduras do Leite Humano varia entre as Vitaminas
mulheres, diminui durante o dia, aumenta no final da lactação
com a expressão do leite final. A gordura é o item que mais varia • Deve ser iniciada a partir do 7o dia de vida
no LH, havendo preocupação constante quanto à sua disponibili- • Vitamina K deve ser administrada ao nascimento em
zação efetiva ao RN. dose única 1 mg IM.
É importante também lembrar a importância da homogeneiza- • Na vigência de jejum prolongado, com alimentação pa-
ção antes das dietas, evitando a aderência a plásticos ou vidros. renteral exclusiva repetir 2 vezes por semana.
Ao infundir o LM não homogeneizado,se perde 52% da gordura,
crianças que recebem LM homogeneizado cresceram mais por- Suplementação de vitaminas
que aproveitaram mais a gordura e conseguiram digeri-la melhor. recomendadas para prematuros
É recomendado que 40-50% do aporte calórico seja sob a
forma de gorduras, das quais 3% na forma de ácido linolêico. Termo Pré-termo
Os ácidos graxos essenciais são necessários para formação da dose/dia dose/kg/dia
membrana celular, sobretudo no cérebro e na retina, onde sua Vit. A (UI) 2300 932
deficiência pode provocar perturbações cognitiva e visual. O ser
Vit. E (UI) 7 2,8
humano necessita de 2 ácidos graxos principais: o linoleico e o
Vit. K (µg) 200 80
alfa linoleico. O ácido linoleico se transforma em ácido aracdôni-
Vit. D (UI) 400 160
co que forma as prostaglandinas. O ácido alfa-linoleico é o pre- 167
Ácido ascórbico (mg) 80 32
cursor do DHA (ácido docosahexanóico), um dos elementos mais
pesquisados no LH por exercer papel fundamental na função vi- Tiamina B1 (mg) 1,2 0,48

sual e no desenvolvimento neuromotor, sendo apontado como o Riboflavina B2 (mg) 1,4 0,56
responsável pela fluidez dos impulsos nervosos através da mem- Piridoxina B6 (mg) 1,0 0,4
brana celular. Os RN que não tem uma boa fonte de DHA não Niacina B3 (mg) 17 6,8
terão uma função visual tão boa quanto àqueles que receberam Ácido pantotênico B5 (mg) 5 2,0
DHA do leite da mãe. O leite mateRNo tem um teor de ácido lino- Biotina B7 (µg) 20 0,8
leico de 7,2%, ácido alfa-linoleico de 0,8% e DHA de 0,6%. O bebê Folato B9 (µg) 140 56
que recebe fórmulas artificiais tem uma composição de ácidos
Vit. B12 (µg) 1,0 0,4
graxos no cérebro muito instável e o DHA diminui 5 a 6 semanas
após o nascimento, pois somente após 15 semanas de vida eles
serão capazes de sintetizá-lo. Protovit : 1 ml = 24 gotas

Hidratos De Carbono Vit A 5.000 UI

B1 4 mg
O excesso pode causar perda fecal, e se a oferta de lactose B2 1mg
exceder a capacidade limite da lactase intestinal pode resultar PP 10 mg
em diarréia fermentativa. B6 1 mg
B5 10 mg
Cálcio, Fósforo E Magnésio
H 0,1 mg
C 50 mg
A quantidade de cálcio e fósforo no leite humano é insuficien-
D 1000 UI
te para suprir as necessidades dos RN pré-termo. No último tri-
mestre da gestação ocorre uma elevada transferência de cálcio E 3 mg
e fósforo, ficando o recém-nascido prematuro com falta desta
deposição, além do maior ritmo de crescimento ósseo e menor Ferro
grau de absorção intestinal. O leite humano tem um teor muito
baixo de Ca (24 mg/ 100ml) e P (14 mg/ 100ml) e não muda ao A suplementação de ferro é indicada para todo RN pré-termo,
longo da lactação. O feto retém 100-180mg/kg/ dia de Ca e os visto que seus depósitos são insuficientes para manter a síntese
RN alimentados com LH retem apenas 19mg/kg/dia. de hemoglobina em níveis adequados.
Inicio: Com 4 semanas, devendo-se manter até 12-15 meses.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Suplementação de ferro para prematuros, de acordo com o
peso de nascimento:
Peso Dose de Fe elementar
(gramas) (mg/kg/dia)
< 1000 4 que se deve usar a dieta em forma de infusão contínua lenta.
1000<1500 3
1500<2000 2 Quanto Ao Posicionamento Do RN
Início Da Via Digestiva
A dieta deve ser iniciada o mais precoce possível, uma vez que
seu adiamento pode levar a uma desnutrição rápida, podendo o
dano causado ser irreversível. O início precoce da alimentação
oral acelera o tempo de transição da sonda para a alimentação
oral, assim como a estimulação das estruturas orais.
RN a termo iniciar a sucção ao seio na sala de parto, devendo
ser encaminhado para o alojamento conjunto com a mãe. RN pré-
termo > 1500g sem patologia, início com 2h, após avaliação do
estado clínico e reflexo de sucção/ deglutição adequados sugar
seio mateRNo.
Não é recomendado qualquer tipo de diluição da dieta, seja
LH ou fórmula.
Levar sempre em consideração:
• Estabilidade hemodinâmica
• Ausência de disfunção respiratória grave
• Ausência de distensão abdominal
• Presença de ruídos hidroáereos
• Eliminação de mecônio
168 Métodos De Alimentação
A escolha do método de alimentação deve ser baseada na
idade gestacional, peso de nascimento, estado clínico e experi-
ência do Serviço.
Alimentação Por Via Oral
Recém-nascido normal de termo e prematuro estável com
peso de nascimento > 1500g e idade gestacional > 33semanas,
com reflexo de sucção/deglutição adequados.
No RN pré-termo que vem recebendo dieta por SOG, deve-se
atentar para o início do reflexo de sucção e, tão logo atinja ali-
mentação completa, iniciar tentativas de alimentação por via oral
com progressão de 1 tentativa por dia com o objetivo de estimu-
lar as estruturas oro-motoras.
Alimentação Gástrica Intermitente
Na prática é a mais utilizada, tem indicação em crianças com
capacidade de deglutição/sucção inadequada (menos de 32-34
semanas), disfunção neuro-muscular (hipotonia e perda do refle-
xo de sucção) desconforto respiratório com frequência respirató-
ria > 60ipm, RN em ventilação mecânica.
Nos RN < 1000g e < 28 semanas há evidência de que a admi-
nistração da dieta em “bolus” levou a um maior ganho de peso
comparado à administração contínua. Outra vantagem desta mo-
dalidade de foRNecimento da dieta é que há menor perda de
gordura do leite administrado.
Alimentação Gástrica Contínua E Alimentação Transpilórica
Usada em recém-nascidos com intolerância à alimentação
por sonda gástrica intermitente e com hipomotilidade intestinal.
Oferece a vantagem de prover maiores volumes a RN com capa-
cidade gástrica muito reduzida e crianças com refluxo gastroeso-
fágico grave. A alimentação transpilórica, devido as suas compli-
cações, é pouco usada.
Para os RN com síndrome do intestino curto, os dados mostram
O decúbito lateral direito leva a um esvaziamento gástrico mais
rápido. Em situações de refluxo gastroesofágico, está indicado o
decúbito lateral esquerdo, devido à posição atingida pelo antro e
piloro com redução da ocorrência do refluxo.
Sucção Não Nutritiva
A sucção não nutritiva (SNN) é descrita como um padrão orga-
nizado e repetitivo de sugadas curtas e estáveis, com pausas lon-
gas ou irregulares, podendo haver alguma variação dependendo
do estado comportamental do bebê. Nessa sucção, o bebê faz
os movimentos, sem ter a introdução de líquido na cavidade oral,
sem o intuito de promover nutrição.
Indicações
Vários fatores podem causar alterações na sucção do bebê,
tais como intercorrências clínicas, baixo peso ao nascer, prema-
turidade, distúrbios metabólicos, alterações neurológicas, sín-
dromes e anomalias congênitas (fissuras labiopalatais, fissuras
submucosas, anquiloglossia e laringomalácia). Algumas práticas
clínicas relacionadas ao tratamento de bebês prematuros, como
intubação prolongada e uso sondas oro ou nasogástricas tam-
bém podem interferir no desenvolvimento normal da coordena-
ção sucção/deglutição/respiração, bem como ocasionar proble-
mas respiratórios, devido ao refluxo gastroesofágico e aspiração.
Além dos fatores mencionados, podem ocorrer transtoRNos de
sucção mais específicos em bebês a termo e sem intercorrências
clínicas, denominados disfunções oromotoras. Estas são conse-
qüências de imaturidade neurológica do RN, dor facial (como a de-
corrente do uso de fórceps), características anatômicas individuais
e fatores iatrogênicos, como o uso de bicos artificiais. Também po-
dem ocorrer alterações de natureza anatômica no funcionamento
oral tanto do bebê (palato mais alto, mandíbula mais retraída ou
freio lingual encurtado ou totalmente fixo, apresentando, assim,
maior dificuldade de pega), e dificuldades referentes à mãe (mami-
los pouco elásticos, planos, invertidos ou excessivamente longos).
No serviço fonoaudiológico realizado no Alojamento Conjunto
do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) utilizamos a técnica da
SNN com o objetivo de desenvolver a organização do padrão de
sucção do RN visando a transição gradativa da alimentação por
sonda gástrica para via oral.
Benefícios
Muitos estudos têm descrito as vantagens/benefícios da rea-
lização da estimulação da SNN em recém-nascidos pré-termos
quando associada aos horários da amamentação, tais como:
adequação da musculatura orofacial, maior oxigenação, transi-
ção da gavagem para via oral mais rápida, maior ganho de peso,
associação da sucção com a saciedade gástrica, facilita a diges-
tão, altera os estados de vigília e alta hospitalar mais precoce.
Como É Realizado O Procedimento
Primeiramente, inicia-se o trabalho de SNN para depois o bebê
passar para a sucção nutritiva (SN). Quando o desempenho do

bebê está dentro do esperado na SNN, é possível iniciar a SN,
porém ele ainda deve permanecer com a sonda gástrica. Essa
transição pode levar de 1 a 5 dias aproximadamente. A evolução
é individual e depende do progresso do bebê, para que seja ini-
ciada a alimentação por via oral até que se consiga obter toda a
quantidade necessária de alimento exclusivamente por essa via.
Os estímulos estão divididos em:
1. Extra-oral: massagens com toques leves na região pe-
rioral e bochechas, eliciando o reflexo de busca.
2. Intra-oral:
Avaliação Do Padrão De SNN
Feito com dedo mínimo envolvido por luva, embebido no leite,
sendo introduzido na boca do bebê a fim de eliciar, inicialmente,
o reflexo de sucção e assim examinar como acontece a dinâmi-
ca de sucção, como os movimentos e postura da língua, força e
ritmo de sucção, número de sugadas, duração das pausas etc.
Estimulação da SNN
Realizada conforme as necessidades específicas do RN com
a finalidade de estabelecer o desenvolvimento motor-oral ade-
quado e tratamento das disfunções orais. De modo geral a esti-
mulação promove: o canolamento da língua, o vedamento labial,
estabelecimento de maior ritmo, força de sucção (aumento da
pressão intra-oral) e coordenação dos movimentos da língua.
Rotina Fonoaudiológica no Alcon-HRAS
A intervenção da Fonoaudiologia no alojamento conjunto
(HRAS) consiste no atendimento a bebês, principalmente os pré-
termos, que apresentam dificuldade para se alimentar por via
oral de forma eficiente e segura.
As características mais encontradas nestes bebês são: incoor-
denação de sucção, deglutição e respiração; sucção ineficiente e
movimentos incoordenados de língua e mandíbula; fadiga exces-
siva durante as mamadas; história de regurgitações e/ou aspira-
ções frequentes e curva descendente de peso. Estas alterações
ocorrem devido à imaturidade do sistema sensório-motor-oral ou
malformações anatômicas das estruturas orais envolvidas duran-
te a sucção e deglutição.
Considerando estes aspectos, a finalidade da assistência fono-
audiológica é promover uma condição de alimentação adequada
quanto à nutrição, ganho de peso, sem riscos de aspiração ou
stress excessivo para o bebê.
Os bebês são avaliados pela fonoaudióloga que analisa a ne-
cessidade do tipo de estimulação a ser estabelecida, levando em
consideração o quadro clínico do paciente.
Após a avaliação os bebês recebem acompanhamento diário
dando seguimento às etapas do tratamento:
1. Estimulação da motricidade orofacial (preparação da
sensibilidade e da musculatura);
2. Estimulação dos reflexos orais (reflexos de busca, suc-
ção e deglutição);
3. Estimulação da sucção nutritiva (seio mateRNo).
A segunda etapa descrita está relacionada à estimulação da suc-
ção não nutritiva com o objetivo de atuar diretamente no processo de
transição da alimentação por sonda gástrica para via oral exclusiva.
Os estímulos são realizados por curtos períodos nos horários
da dieta, considerando o quadro cardiorrespiratório, o estado de
alerta e organização, os níveis de stress e saturação de oxigênio
e as respostas oromotoras do RN.
Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido
É necessário rígido controle do tempo e da quantidade de es-
tímulos, mediante a observação criteriosa das respostas e do
comportamento do bebê. Exercícios orofaciais utilizados indiscri-
minadamente podem agravar as disfunções orais, gerando ainda
mais desorganização no funcionamento oral dos bebês.
Início E Progressão Da Alimentação Enteral
A nutrição do RN pré-termo é uma urgência, sendo a admi-
nistração enteral a via indicada para RN prematuros < 1500g,
merece atenção as suspensões da nutrição enteral durante as
intercorrências clínicas, não devendo ser mais prolongadas do
que o necessário, quando a dieta for suspensa, deve-se pensar
sempre na possibilidade de retoRNá-la o mais rápido possível.
Usamos como regra para progressão da dieta o aumento de
20 ml/kg/dia (valor maior pode aumentar o risco de enterocolite
necrosante-consulte o capítulo Enterocolite Necrosante).
O estudo de Berseth Cl e cl trabalhou com 2 grupos, envolven-
do 141 RN pré-termos: um grupo foi mantido com 20ml/kg por
10 dias e outro grupo, 20 ml/kg no primeiro dia e aumentan-
do 20ml/kg por dia até 140ml/kg/dia que foi mantido até o dia
10. Os autores verificaram que no grupo com aumento diário de
20ml/kg/dia, o número de ECN foi exagerado (10% versus 1,4%
é difícil acreditar que eles tenha tido tanta ECN!). Logo, deve-se
ter bom senso ao aumentar a dieta e a tendência hoje é restrin-
gir um pouco esta velocidade de aumento. Na fase inicial, en-
trar com a enteral mínima (até 20ml/kg). Observar a tolerância
(poderá ficar 2 ou 3 dias sem aumento); no final da 1ª semana,
depois que o trato gastrintestinal estiver bem estimulado, au-
mentar 20ml/kg/dia diariamente. Em revisão da Cochrane, os
autores consideraram os resultados dos estudos disponíveis são
insuficientes sobre segurança no uso de maiores velocidades de
aumento da dieta e não permitem a sua indicação. 169
Nutrição Enteral Mínima (NEM)
A NEM deve ser instituída em recém-nascidos impossibilitados
de receber alimentação por via enteral no sentido de estimular
e preparar o trato gastrointestinal para alimentação posterior,
evitando a atrofia e achatamento da mucosa intestinal. Utilizar
preferencialmente o leite mateRNo cru.
A literatura é farta quanto aos apontamentos relacionados aos
benefícios da alimentação enteral mínima, como o aumento da
atividade coordenada das camadas musculares, o aumento de
hormônios (gastrina, enteroglucagon e motilina), o aumento das
dissacaridases intestinais, além de fatores biológicos ( os RN não
alimentados retardam a colonização, favorecendo a translocação
bacteriana sempre de flora gram-negativa).
O volume vai de 5-25m/kg/dia, iniciar nas primeiras 24h de
vida, se houver condições clínicas. A revisão da Cochrane, utili-
zando 8 ensaios clínicos randomizados e controlados, utilizando
volumes iniciais 12-24ml/kg/dia em idades de 1-8 dias e manti-
das por 5-10 dias mostrou que a introdução da NEM resultou em
nutrição enteral plena mais precocemente (quase 6 dias antes)
e redução do tempo de hospitalização, sem o aumento de ente-
rocolite necrosante. Portanto, a NEM é uma arma importante no
manuseio da tolerância alimentar dos prematuros.
A estratégia colocada na Conferência do Childrens’Hospital of
Philadelphia (Clohertg JP, Stark,1998) para prematuros extremos
foi a seguinte: logo ao nascimento dieta enteral mínima de 10-
20ml/kg/dia, manter 7-14 dias dependendo se o RN está ou não
em estado crítico (má perfusão, ventilação, etc). Se estável clini-
camente, nos <800g aumentar 10 ml/kg/dia e nos RN com peso
>800g, aumentar ↑ 20ml/kg/dia.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Nos RN pré-termos, caso haja diagnóstico pré-natal de fluxo
sanguíneo arterial umbilical alterado (diástole reversa ou diás-
tole zero): iniciar a NEM com 48-72 horas de vida
Benefícios:
• Níveis mais altos de hormônios intestinais
• Melhor tolerância alimentar
• Ganho de peso mais rápido
• Tempo de hospiltalização mais curto
• Diminuição dos níveis de bilirrubinas
Alimentação Enteral Plena
Definição: oferta de 150ml/kg/dia, com uma oferta energéti-
ca concomitante de 120kcalkg/dia (110-175kcal/dia), com uma
relação protéica/calórica de 2,5 a 3,6g/100 kcal.
Segundo alguns autores, até 10 dias de vida é um prazo impor-
tante para atingir a nutrição enteral plena, no entanto, ter esta
meta em mente não significa colocar o RN em risco. Nutrição,
como tudo em Neonatologia, deve ser apoiada no bom senso:
avaliar as condições clínicas do RN e avaliar o quanto ele pode
tolerar. O estabelecimento da alimentação enteral plena preco-
cemente tem sido apontada como responsável por grandes be-
nefícios a curto e médio prazo para os RN prematuros, como, por
exemplo, menores taxas de sepse tardia e aumento dos escores
mentais e de desenvolvimento aos 30 meses de vida. Assim, é
desejável que o RN esteja em nutrição enteral plena com 14 dias
de vida, tendo alcançado 100-120cal/kg/dia.
Sinais De Intolerância Alimentar
• Resíduo gástrico de 50% ou mais do volume administra-
170 do ou até 5ml : 2 a 3 vezes
• Resíduos biliosos, vômitos, distensão abdominal, dimi-
nuição dos ruídos hidroaéreos
• Sangue oculto ou macroscópio nas fezes, presença de
substâncias redutoras nas fezes (em 3 ou mais evacu-
ações)
• Significante apnéia ou bradicardia
• Significante instabilidade cardiopulmonar
• Sinais de perfuração
Obs: Resíduo gástrico esverdeado não tem sido correlacionado
com o volume de dieta no dia 14 e não deve diminuir a velocida-
de do avanço dos volumes da dieta na ausência de outros sinais
e sintomas clínicos (Mihatsh e cl, 2003)
Alimentação Enteral No RN Com
Síndrome Do Intestino Curto (SIC)
SIC ocorre devido a uma diminuição da superfície absortiva
do intestino, resultando em um aporte nutricional insuficiente e
fazendo com que o paciente precise de nutrição artificial. Os sin-
tomas comumente ocorrem após a ressecção de mais da metade
do intestino delgado. Na dependência da porção retirada, ocor-
rem mudanças na fisiologia da absorção, secreção ou motilidade
intestinal. As ressecções jejunais comprometem mais a absorção
de nutrientes. As ressecções ileais levam a diarréia e deficiência
de vitaminas. A perda da válvula ileocecal propicia sobrecresci-
mento bacteriano e má absorção. Na ausência do cólon, o RN
evolui com desidratação devido à diarréia, com baixos níveis de
potássio, sódio, cálcio e magnésio.
A nutrição enteral deve ser iniciada assim que possível, já que
ela constitui um potente estímulo para a adaptação intestinal, di-
minuindo a dependência de NPT. Geralmente é oferecida em pe-
quenos volumes, por via gástrica e de modo contínuo, juntamente
com pequenos volumes oferecidos por via oral, estimulando assim
o aporte oral. Não existe uma fórmula ideal, alguns sugerem o leite
mateRNo, outros sugerem uma fórmula elementar como o Neoca-
te® em combinação com triglicerídeos de cadeia media e longa.
O tratamento da SIC é um desafio e requer atenção a cada
detalhe. É importante restringir os líquidos orais e oferecer
soluções hipotônicas, são importantes as maneiras criativas
de promover a alimentação enteral, evitando a perda de peso
e o desequilíbrio eletrolítico. (Consulte o capítulo Perspectivas
terapêuticas da Síndrome do intestino curto em recém-nascidos).
Tipos De Leite
O melhor leite para o recém-nascido é o leite da sua própria mãe.
O leite da mãe de prematuros contém mais calorias, mais proteínas
e mais sódio do que o “leite a termo”. Entretanto esta adaptação,
não abrange as necessidades aumentadas de cálcio, fósforos e ou-
tros nutrientes. Este efeito só se mantém por 15 dias a 1 mês.
O Leite Humano (LH) é o leite específico para a nossa espécie
e apresenta a hidrolase (PAF-acetilhidrolase) que antagoniza as
ações do Fator Ativador Plaquetário que é o desencadeante da
enterocolite necrosante.
Os fatores bioativos do LH que ficam no trato intestinal são
importantes porque evitam a entrada de patógenos para o bebê,
como a IgA secretória, lactoferrina, citocinas ( com propriedades
anti-inflamatórias), fatores de crescimento, nucleotídeos que po-
tencializam o sistema imune, além de vitaminas e taurinas que
são tróficas para o trato intestinal. O leite mateRNo tem uma con-
centração enorme de probióticos, uma das razões pelas quais o
leite mateRNo é um bem tolerado, os probióticos são capazes de
reduzir de forma significativa o tempo para se atingir a nutrição
enteral plena, além de diminuírem significativamente a incidên-
cia de enterocolite necrosante.
Uso De Leite Humano + Suplementação
Têm como objetivos acelerar a taxa de crescimento, melhorar
a mineralização óssea e diminuir o tempo de hospitalização. Usar
em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (< 1500g).
Com o uso da suplementação são mantidos os benefícios ine-
quívocos do leite humano, sobretudo quando da própria mãe do
prematuro, mantendo-se o crescimento e a incorporação de nu-
trientes em níveis mais próximos aos intrauterinos. A quantidade
diária mínima de proteína preconizada para o desenvolvimento
adequado do RN prematuro, por exemplo, dificilmente é atingida
quando se utiliza o LH puro e o princípio fundamental do suporte
nutricional é que a ingesta capaz de atender as necessidades
diárias é que garante melhores resultados.
A revisão de Schanler e cl, em 1999, evidenciou que o grupo
que usou LM fortificado teve menos enterocolite necrosante que
o grupo que fez o uso de fórmulas, indicando que, mesmo que
possa haver alteração no equilíbrio de defesa do LM, o LM fortifi-
cado ainda é melhor do que a fórmula. Metanálise avaliando LH
fortificado x LH não fortificado mostrou efeitos positivos no ganho
de peso e comprimento nos RN pré-termos não havendo maior
incidência (significativa) de enterocolite necrosante e nem uma
intolerância à medicação, ou seja, foi demonstrada uma seguran-
ça dos fortificantes do LH.
Início: indicado principalmente para RN < 1500g, a partir de
15 dias de vida ou quando a ingesta oral atingir 100ml/kg/dia.
A quantidade do suplemento será de 1g/20ml de leite mateRNo.
Término: quando o RN estiver mamando predominantemen-
te no seio mateRNo fazer a suplementação com cálcio e fós-
foro até completar 40-45semanas de idade pós-concepcional.
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

• Pessoto MA. Nutrição do RN. IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatolo-
(Consulte os capítulos Doença Metabólica Óssea da Prema- gia, UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 39, 1998.
turidade e Leite humano exclusivo para o recém-nascido pré- • Joaquim MMC, Filho Correa L, Jácomo AJD, Diniz EMA, Kopelman BI, Lopes JMA, Oliveira
ND, Hartman PJ, Margotto PR. RN de baixo peso. Manual de Assistência ao Recém-nasci-
termo:evidências para o enriquecimento). do, Ministério da saúde, pg 41, 1994
• Barbosa NM, Pereira GR. Nutrição Enteral. IN: Filho Alves N, Correa DM. Manual de Perina-
tologia. MEDSI, Rio de Janeiro, pg 539, 1990.
Suplementação Do Leite MateRNo • Avery GB, Fletcher AB. Nutrição. IN: Avery GB. Neonatologia. MSDSI, Rio de Janeiro, 2a
Edição, pg 1001, 1984.
• Schanler R. Benefícios clínicos do leite humano para o lactente prematuro. Nutrição do
Recém-Nascido de Muito Baixo Peso. Nestlé Nutrition Workshop Series. Programa Pedi-
FoRNecido FoRNecido átrico No 43, pg 21, 1998
Nutrientes Necessidades • Fiori RM. Suporte Nutricional do RN de muito baixo peso. 1O Simpósio InteRNacional de
pelo LH pelo LH Maduro Neonatologia, Rio de Janeiro, 26 a 28 de agosto de 1999.
( g-mg/kg/dia ) Estimadas*
Maduro** Suplemento *** • Simpson C, Schanler RJ, e cl. Early introduction of oral feeding in preterm infants. Pedia-
trics 110:517, 2002
Proteínas (g) 3,2 1,1 2,0 • Fucile S, Gisel E, e cl. Oral stimulation accelerates the transition from tube oral feeding in
preterm infants. J Pediatr 141:230, 2002
Gordura (g) - 5,7 5,7 • Clark RH, Wagner CL, e cl. Nutrition in the neonatal intensive care unit: how do we reduce
the incidence of extrauterine growth restriction. J Perinatol 23:337, 2003
Sódio (mg) 62 23 63 • Ziegler EE. Meeting the nutrient needs of the very preterm infants. Biol Neonate 82:271,
2002
Cloro (mg) 82 63 91 • Mihatsh WA, von Schoenaich P, e cl. The significance of gastric residuals in the early ente-
ral feeding advancement of extremely low birth weight infants. Pediatrics 109:457, 2003
Potássio (mg) 90 78 96 • Vieira MTC, Lopes JMA. Fatores associados a enterocolite necrosante. J Pediatr (Rio J)
Cálcio (mg) 167 47 123 79:159, 2003
• Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature
Fósforo (mg) 114 23 74 infants. Clin Perinatol. 26:379,1999
• Schanler RJ. Fortified human milk: the nature´s way to feed premature infants. J Hum
Magnésio (mg) 7,8 5,5 8,5 Lact. 14:5,1998
• Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in pre-
term infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
*IG de 30 semanas e peso ao nascer de 1500g • Schanler RJ, Shulman RJ e cl. Feeding strategies for premature infants: randomized trial of
gastrointestinal priming and tube-feeding method.. Pediatrics 103: 434,1999
**Média de ingesta com leite humano com uma oferta de • Ziegler EE e cl Agressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 29:225,
100ml/kg/dia 2002
• RWI Cooke, Foulder-Hughes L. Growth impairment in the very preterm and cognitive and
***Suplemento FM – 85 motor performance at 7 year. Arch Dis Child 88:482,2003
• Cooke RJ E cl. Postnatal growth retardation: a universal problem in preterm infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 89:418,2004
Manutenção Do Leite Humano Para O Prematuro • Theyskens C, Dams A. Enteral nutrition regimen for neonates with short bowel. Nutrition
24: 1045, 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Nutrição do Recém-Nas-
cido
• Denne SC. Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature
Os benefícios do leite humano para pré-termos podem ser newboRNs.Am J Clin Nutr. 85:621S,2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Nutrição do Recém-Nascido
conseguidos ensinando as mães técnicas simples porém efe- • Poindexter BB e cl (Amino acids do not suppress proteolysis in premature neonates. Am J
tivas de ordenha. Physiol Endocrinol Metab. 2001 Sep;281(3):E472-8
• Poindexter BB e cl Amino acids suppress proteolysis independent of insulin throughout the
neonatal period.Am J Physiol. 272(4 Pt 1):E592,1997
• Convencimento da mãe da importância de manter o seu • Van der Schoor SR e cl.Lysine kinetics in preterm infants: the importance of enteral fee-
ding.Gut. 53:38-43,2004
leite; • Rennestad A e cl. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of
extremely premature infants. Pediatrics. 115:e269,2005
• Manter a mãe próxima do seu filho o maior tempo pos- • Vohr B e cl, de 2007 (Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal 171
sível; intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age.
Pediatrics. 120:e953,2007
• Contato pele com pele o mais precoce possível, conforme • Tyson JE, Kennedy KA. Trophic feedings for parenterally fed infants. Cochrane Database
Syst Rev 2000
a maturidade e situação clínica. - Método Mãe-Canguru. • Berseth Cl e cl (Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of
• Retirada do leite a cada 3 horas. necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.Pediatrics. 111:529,2003
• Premji S, Chessell L (Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus
• Orientação das mães quanto às técnicas. milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(1):CD001819. Review.
• Iniciar estimulação da sucção ao seio precocemente (> • Deshpabde G e cl. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neona-
tes with very low birthweight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet.
33semanas - >1350g) 369:1614,2007
• Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Probiotics Reduce the Risk of Necrotizing Enterocolitis in
Preterm Infants: A Meta-Analysis. Neonatology 97:93, 2009
Finalmente, um método interessante de acompanhar a efeti- • Mihatsh WA e cl. The significance of gastric residuals in the early enteral feeding advance-
ment of extremely low birth weight infants). Pediatrics 109: 457-9, 2003
vidade da dieta oferecida no sentido de manter o adequado de- • Leone C. Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia. XIX Congresso Brasileiro de
senvolvimento do RN é a medida periódica do perímetro cefálico: Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Nutrição do Recém-Nascido
o crescimento deficiente da cabeça é a melhor indicação de que • Fiad HP. Alimentação do prematuro-uso da enteral mínima. XIX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza. Disponível em www.paulomargotto.
você não esta alimentando seu bebê adequadamente. com.br em Nutrição do Recém-Nascido
• Cooke R. Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do cres-
cimento, nutrição pós-alta. 5o Simpósio InteRNacional de Neonatologia do Rio de Janeiro,
“Nós somos o que comemos e os RN são o que damos de comer a eles” 28 a 30 de setembro de 2006 Disponível em www.paulomargotto.com.br em Nutrição do
Recém-Nascido
(Cooke R) • Ziegler EE e cl. Agressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol
29:225,2002
• Bhering CB. Nutrição do recém-nascido prematuro. Simpósio Satélite ao III Simpósio In-
Bibliografia teRNacional de Reanimação Neonatal, 27 de agosto a 30 de setembro de 2009, Rio de
Janeiro. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Nutrição do Recém-Nascido.
• Feferbaun R, Vaz FAC. Digestão e Nutrição do Recém-nascido IN: Vaz FAC, Nanis-
sadgian A, Zugaib M. Assistência a Gestante de Alto Risco e ao Recém-nascido nas primei-
ras horas, Atheneu,São Paulo,pg 162, 1993
• Crouch JB, Rubin LP. Nutrição IN: Cloherty J, Stark AR. Manual de Neonatologia. MEDSI,
Rio de Janeiro, pg 618, 1993.
• Moreira MEL. Nutrição do prematuro. IN: Lopes SMB, Lopes JMA. Follow-up do Recém-
nascido de Alto Risco. MEDSI, Rio de Janeiro, pg 49, 1999.
• American Academy of Pediatrics. Necessidades nutricionais do RN prematuro. Manual de
Nutrição Pediátrica,pg 64,1999
• Pereira GR. Tratamento nutricional do neonato extremamente prematuro. Clin Perinatol
1: 61, 1995.
• Gonçalves AL. Alimentação enteral no recém-nascido pré-termo. IN: Diniz EMA. Manual de
Neonatologia, Revinter, Rio de Janeiro, pg 217, 1994.
• Adankin DH. Issues in the nutritional support of the ventilated baby. Clin Perinatol 25:
79, 1998
• Bishop NJ, Dahlenburg SL, Fewtrell MS, Marley R, Lucas A. Early diet of preterm infants and
bone mineralization at age five years. Acta Paediatr. 85: 230, 1990.
• Schanler RJ. The role of human milk fortification for premature infants. Clin Perinatol 25:
645, 1998.
• Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature
infants. Clin Perinatol 26:379, 1999.
• Schanler RJ. Conveniência do leite humano para o neonato de baixo peso. Clin Perinatol
1: 209, 1995.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
5.2 NUTRIÇÃO PARENTERAL
Fabiana Moreia Pontes, Maria Rita Carvalho Garbi Novaes
Cira Ferreira Antunes Costa, Paulo Roberto Margotto
Marina Ramthum do Amaral
O início da nutrição clínica contemporânea é talvez melhor iden-
tificado com a descoberta da nutrição parenteral NPT, na Universi-
dade da Pensilvânia, em 1968, por Stanley Dudrick. Nesta mesma
época foi observado que a vida humana pode ser totalmente man-
tida com o uso de alimentação intravenosa completa, conforme
realizado em uma criança sem o trato gastrointestinal funcionante.
Estas informações foram o início do subseqüente uso mundial de
nutrição parenteral em pacientes hospitalizados. A composição ini-
cial das dietas parenterais foi extrapolada das referências das ne-
cessidades nutricionais e adultos normais mantendo dietas orais.
Um dos grandes avanços na alimentação intravenosa foi a
identificação de um método de acesso para infundir fórmulas hi-
pertônicas sem produzir flebite. A despeito de que no começo o
acesso pela veia subclávia associou-se a morbidade moderada,
toRNou-se aparente que a inserção adequada e supervisionada
desses cateteres poderia permitir a infusão de nutrição parente-
ral com um mínimo de morbidade.
Durante os anos 80 ocorreu o advento das formulações paren-
terais especializadas. Uma das primeiras foi a dieta enriquecida
com aminoácidos de cadeia ramificada. Maior atenção foi dirigida
à sensibilidade e especificidade destes estudos em adição à im-
portância do controle apropriado a cada população de pacientes.
Começou-se um estudo da freqüência de complicações sépticas
nos pacientes submetidos à nutrição parenteral pré-operatória.
172 A nutrição parenteral (NP) total ou parcial constitui parte dos cui-
dados de assistência ao paciente que está impossibilitado de rece-
ber os nutrientes através do sistema digestório, em quantidade e
qualidade que atendam às suas necessidades metabólicas. A NPT
é indicada na profilaxia e tratamento da desnutrição aguda, me-
diante o foRNecimento de energia e proteínas para prevenir o cata-
bolismo protéico do paciente, em regime hospitalar ou domiciliar.
Esta modalidade de terapia nutricional exige o comprometi-
mento e a capacitação de uma equipe multiprofissional visan-
do à garantia da sua eficácia e segurança. Esta equipe deve ser
constituída por médicos, farmacêuticos, nutricionistas, enfermei-
ros, psicólogos, fisiatras, entre outros, resultando em ações mais
especializadas ao paciente.
Este capítulo visa discutir estudos publicados em revistas in-
dexadas no Brasil e no exterior, descritos nas bases dados: Me-
dline, Lilacs e Scielo, sobre os aspectos principais da nutrição
parenteral em neonatologia, considerando a composição e a
manipulação da nutrição parenteral, problemas relacionados à
NPT em neonatos e a gestão, a avaliação e a informatização dos
protocolos, prescrições e serviços.
Indicações
A nutrição parenteral é necessária nos casos em que a ali-
mentação oral normal não é possível, quando a absorção de nu-
trientes é incompleta, quando a alimentação oral é indesejável e
principalmente quando as condições acima estão associadas ao
estado de desnutrição.
Entre as indicações clássicas em recém nascidos (RN) podem
ser destacados os seguintes casos: RN desnutridos; RN em estado
hipercatabólico; RN PT < 1.500g que não tenham expectativa de re-
ceber nutrição enteral em 3 dias; RN com obstrução no trato gastrin-
testinal (TGI); quando TGI é insuficiente para suprir as necessidades
do paciente; quando a dieta enteral for suspensa por mais de 3 dias.
Contra-Indicações
Como contra-indicações podem ser destacados os casos de: pa-
cientes hemodinamicamente instáveis; anúria sem diálise; graves
distúrbios hidreletrolíticos ou metabólicos; pacientes terminais.
Vias De Administração
A NP pode ser administrada por via central ou periférica.
A via periférica é utilizada para infusão de soluções hiposmola-
res (até 600 mOsm/L), hipotônicas (concentrações de glicose <
12,5%) e por período inferior a 14 dias.
Quando a via central for necessária, dá-se preferência por aces-
so venoso através da via percutânea pelo menor risco de infecção.
A via de acesso da emulsão de NP deve ser exclusiva para esta
finalidade.
Composição Da Nutrição Parenteral
Em Recém Nascidos
O suporte nutricional ótimo, tanto para a manutenção como
para a repleção da composição corporal normal, depende de
uma provisão adequada deve prever água, carboidratos, gordu-
ras, aminoácidos, eletrólitos, micronutrientes e vitaminas.
A formulação de solução de NPT deve ser adaptada às neces-
sidades individuais de cada paciente, devendo sofrer alteração
em sua composição na medida da variação das condições mór-
bidas do paciente.
Necessidades hídricas
As necessidades hídricas dos RN são variáveis, dependendo
da idade gestacional (IG) e pós-conceptual e das condições clíni-
cas associadas (Figura 1).
Para uma racional fluidoterapia ao RN é necessário o valor da
composição renal da água corporal e as vias pelas quais a água
e solutos são perdidos do corpo.
• Água fecal: 7 mL/Kg/dia
• Urina: 1 a 2 mL/Kg/dia
• Insensível: (perda de água da árvore respiratória durante
a respiração e evaporação da pele). RN a termo: 20-25
mL/Kg/dia (nos primeiros 3 dias).
Em RN prematuros é sugerido a administração de 45-55 mL/Kg/dia.
As perdas insensíveis no RN em 24h variam com o peso de
nascimento
• 700-1000g: 82 mL/kg
• 1001-1250g: 56 mL/kg
• 1251-1500g: 46 mL/kg
• > 1500g: 26 mL/kg
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

Hiperatividade ↑ 30-50% Os AA essenciais são: cisteína, taurina, tirosina e glutamina. As

Pré-termos ↑ 100-300% soluções disponíveis no mercado não contêm glutamina e con-
tém quantidades insuficientes de cisteína.
Calor radiante ↑ 50-100%
Para os pacientes com insuficiência renal, usamos o Nefroa-
Fototerapia ↑ 30-50%
minoR a 6,9% (1g = 2.7cal) (contém 8 aminoácidos essenciais
Hipertermia ↑ 30-50%
e histidina, que é essencial no pacientes urêmicos). O Nefroami-
Taquipnéia ↑ 20-30% noR ajuda a melhorar o balanço nitrogenado por reduzir a uremia
Incubadora c/ umidificação ↓ 50-100% graças à formação específica da sua mistura.
Uso de Hood na incubadora ↓ 30-50% Para os pacientes com hepatopatias, usar o HepatoaminoR a
Uso de cobertor plástico 8% (1g=3.8cal)
↓ 30-50%
sob calor radiante
Intubação traqueal com umidificação ↓ 20-30% Lipídios

São importantes para o fornecimento de ácidos graxos essen-

Figura 1. Fatores ambientais que afetam
a perda de líquidos:
Outros fatores que podem aumentar as necessidades líquidasdo RN:
• Uso de diurético
• Glicosúria
• Diarréias, vômitos, aspiração, fístulas intestinais
Fatores que podem diminuir as necessidades líquidas do RN:
• Hipotermia
• Insuficiência renal
• Asfixia
• Secreção inapropriada do hormônio antidiurético
• Insuficiência cardíaca
Oferta de fluidos (ml/kg)
Iniciar com 60-80 mL/Kg/dia de solução glicosada que foRNe-
cerá ao RN prematuro 4-6mg/kg/min e ao RN a termo, 5-8mg/
kg/min de glicose. A concentração de glicose assim usada não
deve ultrapassar de 12,5% quando usada em veia periférica e
20% na veia central. Aumentar o volume líquido em 10 mL/Kg/
dia (o máximo 150 mL/Kg/dia).
Condições que afetam os requerimentos de fluidos
• RN sob fototerapia: + 20 mL/kg/dia
• RN com distúrbio de concentração renal: - 60 mL/kg +
volume urinário
• RN com insuficiência cardíaca: - 30 mL/kg
• RN em ventilação mecânica: - 10 mL/kg
Aminoácidos
ciais (AGE) quando o RN não está recebendo alimentação enteral.
Existem soluções contendo apenas triglicerídeos de cadeia longa
(TGCL) e soluções mistas com 50% de triglicerídeos de cadeia média
(TCM). A vantagem das soluções com TCM é que não há necessida-
de de caRNitina para sua oxidação. A caRNitina facilita o transporte
dos triglicerídeos para dentro da mitocôndria para oxidação.
As soluções disponíveis atualmente para nutrição parenteral
não contêm caRNitina, e seu uso ainda é controverso.
Quanto à concentração, existem soluções de lipídios com 10 e
20%. As soluções a 20% são preferíveis, pois têm quantidade caló-
rica maior em menor volume e principalmente, pela menor relação
fosfolipídios/triglicerídeos o que facilita a depuração plasmática.
Tem osmolaridade baixa próxima à do plasma. Cada 1 mL de
lipídio a 10 ou 20% têm 0,28 mOsm a 0,35 mOsm.
Das soluções disponíveis no mercado o “Lipofundim” contém TCM.
Não se comprovou a relação dos lipídios com diminuição da
coagulação e imunidade. Com uso do lipídio pode ocorrer coleli-
tíase e colecistite.
Quanto à hiperbilirrubinemia indireta com níveis próximos aos in- 173
dicativos de exsanguíneotransfusão: para os RN <1000g usar uma
dose máxima de 0,5g/Kg; nos RN entre 1000 e 1500g, dose máxi-
ma de 1g/Kg e nos RN >1500g, usar dose máxima de 2g/Kg/dia.
Os lipídios podem aumentar a pressão na artéria pulmonar via
produção de tromboxane (3g/Kg/dia de lipídio pode aumentar
em 45% a pressão da artéria pulmonar).
Devem ser iniciadas no 2º dia na dose de 0,5g/kg/dia com
aumentos diários de 0,5g/kg/dia até dose máxima de 3g/kg/dia.
A velocidade de infusão deve ser respeitada para facilitar o clea-
rance, não excedendo 0,16g/kg/hora.
• Cada 1mL de Lip. 10% contém 0,1g de Lipídio.
• Cada 1mL de Lip. 20% contém 0,2g de Lipídio
• Cada 1g de lipídio foRNece 9 Kcal

A administração de aminoácidos (AA) tem como objetivo mini- Carboidratos

mizar o catabolismo protéico existente nos recém-nascidos, prin-
cipalmente nos RN pré-termos extremos.
Schutzman (2008), Rua JL e cl (2006) e Kuzma-O’Reilly (2003),
em estudos realizados em recém nascidos prematuros, sugerem
que o início precoce de aminoácidos na NPT juntamente com os
demais macronutrientes podem melhorar a ingestão calórica e
ganho de peso de prematuros.
As soluções de AA tentam assemelhar-se ao aminograma plas-
mático de RN alimentados com leite humano. As necessidades
de AA para o RN variam de 2 a 3g/kg/dia e para uma melhor
retenção nitrogenada são necessárias em toRNo de 24 kcal não
protéicas por grama de AA (relação nitrogênio/calorias não pro-
téicas ao redor de 1:150).
Os AA são iniciados no 1º dia de via na dose de 1g/kg/dia com au-
mentos sucessivos de 0,5g/kg/dia até dose máxima de 3g/kg/dia.
Das soluções existentes de AA a 10%, cada 1 ml equivale à
aproximadamente 1 mOsm e contém 0,1g de proteína.
É a principal fonte energética durante a NP, sendo responsável
por 40 a 55% do suporte calórico total e em toRNo de 60% das
calorias não protéicas.
Deve-se iniciar com infusão de 4 a 6 mg/kg/min e aumentan-
do-se conforme a tolerância até máximo de 12mg/kg/min.
Um fator limitante à infusão de carboidratos (CH) é a concen-
tração que não deve exceder 12g% em veia periférica.
A ocorrência de hiperglicemia é freqüente, principalmente no
prematuro, devido à sensibilidade diminuída à insulina.
A oferta excessiva de CH (> 7mg/kg/min) leva à sua conversão
em gordura (lipogênese) com maior quociente respiratório resul-
tando em maior consumo de 02 e maior produção C02.
• Cada 1g de CH foRNece 3,4 Kcal.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Necessidades calóricas de carboidratos Produto Cátion Ânion

A taxa metabólica basal no RN é de 55 Kcal/kg/dia. Para um mEq/ml Mg/ml mEq/ml mg/ml
crescimento adequado são necessários 120 Kcal/kg/dia.
Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7* 43,4
Para melhor retenção protéica, são necessários 24 kcal não
Acetato de sódio 2
protéicas para cada grama de AA. 2,0 46,0 2,0 118,1
mEq/ml
De forma ideal, os CH devem corresponder a 60% das calorias
não protéicos e os lipídios. à 40%. Do aporte calórico total (ACT) Acetato de potássio 2
2,0 78,2 2,0* 117,9
as calorias devem ser distribuídas dessa forma: meq/ml
Bicarbonato de sódio
1,2 27,4 1,2 72,6
• 30 – 40%: Lipídios 10 %
• 15% :AA Cloreto de sódio 3 % 0,5 13,1 0,5 20,2
• 45 – 50%: CH Cloreto de sódio 10 % 1,7 39,3 1,7 60,7
Cloreto de sódio 20 % 3,4 78,6 3,4 121,4
Iniciar desmame na NP quando a taxa calórica oral atingir 60 a Cloreto de sódio 4
80 Kcal/kg/dia e suspender NP quando se atingir 100 Kcal/kg/dia. 4,0 92 4,0 141,8
mEq/ml
Cloreto de potássio
Eletrólitos 2,6 100,1 2,6 90,9
19,1%
Cloreto de potássio 2
São elementos importantes na NP para evitar distúrbios hidrele- 2,0 78,2 2,0 70,9
mEq/ml
trolíticos, uma das complicações mais freqüentes na NP (Figura 2).
Fosfato diácido de
1,8 71,8 1,8*# 57,0#
potássio 25 %
Sódio
Inicia-se no 2º dia de vida na dose de 1 mEq%, com aumentos Fosfato monoácido de
2,9 112,3 1,9*# 44,5#
diários até a dose de 3mEq% no 4º dia de vida. potássio 25 %
NaCl 20% - 1ml = 3,4 mEq. Fosfato de Sódio 2
2,0 46,0 1,1*# 34,2#
Para os RN abaixo de 1000g, sugere-se iniciar o sódio após 72h de mEq/ml
vida, depois de estabelecida a diurese e a avaliação do nível sérico. Fosfato de potássio 2
2,0 96 1,1*# 34,2#
mEq/ml
Potássio Gluconato de cálcio
0,5 8,9 0,5 87,0
Inicia-se no 2º dia de vida, pós-diurese, na dose de 0,5 mEq%, 10 %
com aumentos sucessivos na ordem de 0,5 mEq% atingindo de- Sulfato de magnésio
pois de 3º dia, 2 mEq% até o máximo de 4 mEq%. 0,8 9,9 0,8 39
10 %
174 KCl 10% - 1ml = 1,4 mEq. Sulfato de magnésio
Para os RN abaixo de 1000g, sugere-se iniciar o potássio após 72h 1,6 19,8 1,6 78,0
20 %
de vida, depois de estabelecida a diurese e a avaliação do nível sérico
Sulfato de magnésio
(Consulte o capítulo Recém-Nascido Prematuro Extremo) 4,0 49,5 4,0 195,0
50 %
Sulfato de magnésio
Cálcio 1,0 12,2 1,0 48,1
1 mEq/ml
Inicia-se desde o 1º dia de vida na dose de 200 a 800mg/kg/
dia, na forma de gluconato de cálcio 10% (2 a 4 mEq/kg).
Para o recém nascido, sugere-se prescrever o gluconato de cálcio Tabela 2. Soluções eletrolíticas utilizadas na
de 10% EV lento de 6/6h, diluído em um volume de 2,3 vezes de água nutrição parenteral do recém nascido
destilada. Em RN < 1500g, sugere-se 400mg/kg (4ml/kg) por dia.
Gluconato de cálcio a 10%: 1mL = 0,5 mEq = 100mg de gluc. Micronutrientes
de cálcio = 9,6mg de cálcio.
O cálcio (Ca), fósforo (P) e magnésio (Mg) deverão estar pre- Os micronutrientes são essenciais na manutenção da fun-
sentes dando preferência atualmente às formulações de fósforo ção cardíaca, mineralização do esqueleto, função dos sistemas
orgânico (glicero-fosfato de cálcio) pelo fato de que formulações nervoso, muscular e enzimático. São metais que fazem parte
contendo sais de cálcio e fósforo poderem precipitar. A solubilida- do núcleo das chamadas metaloenzimas. A deficiência desses
de do Ca e P dependem das relações de concentração de ambos, elementos pode estar presente especialmente no recém nascido
pH, temperatura e concentração de aminoácidos. pré-termo RNPT durante a NP. Na tabela 3 são destacadas as
Devido às limitadas doses de Ca e P, os RN prematuros exclusi- soluções de micronutrientes disponíveis no mercado.
vamente em NP podem desenvolver osteopenia. A deficiência de zinco causa um quadro semelhante à acro-
dermatite enteropática, devendo suplementar esse elemento na
Magnésio dose 400ηg/kg/dia para todos RNPT.
Recomenda-se a administração em RN na dose de 0,5 mEq/kg/dia Se o jejum se prolongar por mais de 2 semanas outros micro-
• Sulfato de Magnésio 12,4% - 1ml = 1 mEq. nutrientes são necessários como cobre, manganês, selênio, cro-
• Sulfato de Magnésio 50% -1ml = 4 mEq. mo, molibdênio e iodo.
Os pacientes com NP prolongada podem acumular alumínio,
Fósforo sobretudo se houver insuficiência renal, com possível apareci-
Inicia-se no 1º dia de NP na dose de 0,5mL/kg/dia de fósforo mento de leucomalácia e encefalopatia.
Ac. que equivale a 1,0met/kg/dia de Fósforo (50mg/kg/dia) e de Entre as soluções disponíveis no mercado estão o Oligoped, na
Potássio. Procura-se manter relação Cálcio/Fósforo de 2:1. concentração sugerida a RN de 1,0mL/Kg/dia e o Ped Element na
Existem no mercado, muitas opções de eletrólitos na forma de concentração sugerida a RN de 0,2 mL/Kg/dia. Os oligoelementos
sais de cloreto, acetato, gluconato, fosfato e sulfato, com estabili- devem ser iniciados quando a NP se prolongar por mais de 7 dias.
dade e solubilidades variadas (vide tabela a seguir).
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

Oligoelementos Tabela 4. Recomendações diárias de

Oliped 4®* Ped. Element ®* vitaminas para neonatos a termo e prematuros.
pediátrico ®*
Zinco 100 μg 100 μg 500 μg Fonte: American Society for Clinical Nutrition

Cobre 20 μg 20 μg 100 μg
Manganês 6 μg 2,0 μg 10 μg
Cromo 0,17 μg 0,2 μg 1 μg
Tabela 3. Soluções de micronutrientes disponíveis no mercado.
*Composição por 1 ml.
Neozinc ® (acetato de zinco): cada ml contém 200 mcg de zinco.
O Cromo é um cofator para a insulina, facilitando a sua ação nos
receptores periféricos. Necessidade: 0,2μg/kg/dia. Por ser elimi-
nado pelo rim, não suplementar o cromo na insuficiência renal.
O Manganês é um cofator para muitos sistemas enzimáticos e
por ser a bile a sua maior fonte de excreção, deve ser evitada a
sua suplementação na presença de colestase. A exposição crô-
nica ao manganês leva a severa doença neurológica extrapira-
midal. Dose: 1μg/kg/dia. Suspender quando houver colestase.
O Zinco tem importante papel na estrutura e função da mem-
brana. Deve ser suplementado desde o nascimento. Necessida-
des: 400 μg /kg (RN prematuro) e 250 μg/kg (RN a termo).
O Cobre é um componente essencial de muitas enzimas oxi-
dativas. O RN tem estoques hepáticos adequados para manter
a necessidade pós-natal por muitas semanas. Suspender o uso
quando houver colestase. Necessidades: 20μg/kg/dia.
Vitaminas
Apesar de estudos evidenciarem que a presença dos lipídios
na solução inibem a fotoxidação das vitaminas, sugerimos a uti-
lização separadamente de polivitaminas (A,B,C,D,E), na dose de
1mL/dia e protegidos da luz.
Vitamina K
É utilizado 0,5mg- 2x/semana.
Vitamina B12
É utilizada na dose de 50mcg 1x/mês/IM (apresentação
2mL=1000mcg – diluir 2mL em 8mLde água destilada e fazer 0,5mL).
Ácido Folínico
É administrado via EV 1x/semana na dose 1mg.
Polivitamínico
Usado diariamente em infusão direta lenta. Usamos separada-
mente na dose de 1mL/dia EV.
Outros
Heparina
A heparina deve ser utilizada com objetivo de ativar lipase lipopro-
téica acelerando a lipólise e para minimizar a presença de trombos na
dose de 0,5U/mL de solução quando a NP for usada por cateter central.

Brion LP; Bell EF; Raghuveer TS, 2005, estudaram a impor- Insulina
tância da vitamina E é necessária na nutrição do baixo peso ao Devido às complicações e dificuldades de ajustes de dose, não
nascer (VLBW) e em bebês para evitar a deficiência de vitamina é recomendado a utilização em soluções de nutrição parenteral. 175
E. No entanto a prolongada ingestão intravenosa de vitamina E >
de 4 unidades inteRNacionais (UI)/kg/dia freqüentemente pode Complicações Da Nutrição Parenteral
ter níveis potencialmente tóxicos de tocoferol. Em Recém Nascidos
Níveis adequados de vitaminas A, C e E são importantes na
estabilização de ácidos graxos poliinsaturados das membranas Relacionadas ao acesso venoso:
celulares, diminuindo a gravidade das doenças pulmonares. Não • Embolia gasosa
há formula ideal de polivitamínicos para RN em nosso meio, ape- • Arritmias cardíacas (cateter mal posicionado)
sar de ser evidente a necessidade das vitaminas (Tabela 4). • Trombos no cateter
• Flebite
• Quilotórax
Vitaminas Termo Pré-Termo
• Perfuração e/ou escapes de infusão (pleura, pericárdio,
Dose/Dia Dose/Kg/Dia mediastino)
• Extravasamento para o canal raquimedular (quando se
Vitamina A (UI) 2300 932
usa cateter venoso femoral)
Vitamina E (UI) 7 2,8
Infecciosas
Vitamina K (UI) 200 80

Vitamina D (UI) 400 160 Bactérias

Estafilococos coagulase negativa, Bactérias gram-negativas.
Ácido ascórbico (mg) 80 32

Tiamina B1 (mg) 1,2 0,48 Fungos

Cândidas sp, Malassezia furfur
Riboflavina B2 (mg) 1,4 0,56

Piridoxina B6 (mg) 1,0 0,4 Metabólicas

Niacina B3 (mg) 17 6,8 • Hiper e hipoglicemia

Ácido pantotênico B5 (mg) 5 2,0 • Hiperamonemia
• Hipertrigliceridemia
Biotina – B7 (μg) 20 0,8 • Colestase
Folato B9 (mcg) 140 56
• Distúrbios hidreletrolíticos (sódio, potássio, cálcio, mag-
nésio e fósforo).
Vit B12 (mcg) 1,0 0,4 • Acidose metabólica
• Doença Metabólica Óssea da Prematuridade

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Situações Especiais
RN com SEPSE
A sepse é uma situação grave e particular, que gera uma agres-
são orgânica, com uma conseqüente resposta metabólica e infla-
matória. O suporte nutricional adequado pode atuar modulando
a resposta inflamatória sistêmica, contribuindo para reduzir a
morbimortalidade destes RN.
Os efeitos dos macro e micronutrientes no sistema imunológico
em desenvolvimento são bem documentados e a presença de
desnutrição no período perinatal afeta gravemente as defesas do
organismo, além de causar danos neurológicos irreversíveis.
Após uma agressão o organismo responde com um quadro ini-
cial de instabilidade hemodinâmica, denominada fase “EBB” (flu-
xo), quando o metabolismo energético tende a diminuir. Quando as
condições circulatórias melhoram, ocorre a fase “FLOW” (refluxo),
caracterizada por intenso catabolismo, hipermetabolismo e con-
seqüente aumento do consumo de oxigênio. Ocorre ativação do
eixo neuroendócrino, com aumento dos hormônios catabólicos:
glucagon, adrenalina e cortisol, e também a produção de citocinas
e eicosanóides (prostaglandinas e leucotrienos) devido à ação da
endotoxina bacteriana sobre o sistema retículo endotelial.
Este quadro de hipermetabolismo compromete a resposta imu-
ne, provoca um quadro de autocanibalismo, devendo ser inter-
rompido com a introdução da terapia nutricional.
Objetivos da terapia nutricional na sepse:
• Modular as respostas hipermetabólica e imunológica
• Preservar as massas celulares somática e visceral
• Manter a integridade e função da mucosa gastrointesti-
nal, evitando agressão da barreira mucosa e transloca-
176 ção bacteriana
• Proteger a função hepática e retículoendotelial
• Manter a síntese das proteínas de fase aguda, coadju-
vantes da resposta imunológica
• Garantir a cicatrização
• Restabelecer o bom estado nutricional
• Melhorar os resultados clínicos
Início Da Terapia Nutricional
No Recém Nascido Com Sepse
Em paciente hipermetabólico com estabilidade hemodinâmica
e transporte de oxigênio garantidos, a terapia nutricional deve
ser iniciada o mais precocemente possível, entre 12-72h após a
agressão orgânica inicial. Deve-se dispor de um meio metabólico
adequado, com boa oxigenação visceral, controle de pH e das
perdas hidreletrolíticas.
A via preferencial para a terapia nutricional é a enteral, pois
tem menos complicações, mas nos RN esta é limitada devido à
intolerância gastrointestinal e risco de Enterocolite necrosante,
devendo então ser complementada com NP.
É importante manter a alimentação enteral mínima, mesmo
que não se consiga progredir esta dieta enteral até alimentação
enteral plena, pois o jejum prolongado causa efeitos deletérios
no epitélio intestinal ( atrofia da mucosa, diminuição da absor-
ção e ausência de competição da flora intestinal), propiciando a
translocação bacteriana, aumentando a chance de ocorrer ente-
rocolite necrosante e sepse. Além deste efeito protetor à mucosa,
a nutrição enteral melhora a tolerância à glicose.
Aporte Calórico No Recém Nascido Com Sepse
O RN com um quadro de sepse encontra-se em um estado
hipermetabólico, com um gasto energético cerca de 20 a 30%
maior que o RN saudável. Embora este RN tenha um gasto ener-
gético maior, a oferta calórica não deve tentar atingir este gasto
aumentado. O aporte calórico não deve ultrapassar as necessi-
dades basais de energia adequadas para a idade pósconcepcio-
nal, modificando-as segundo a resposta metabólica da criança. A
oferta de calorias em excesso agrava o hipermetabolismo, oca-
sionando sobrecarga do sistema retículoendotelial, com prejuízo
da imunidade e provoca distúrbios metabólicos como hiperglice-
mia, hipertrigliceridemia, acidose metabólica e cetose.
Os RN utilizando nutrição parenteral têm necessidades ener-
géticas menores que aqueles com nutrição enteral, devido às
menores perdas intestinais, exclusão de processos de digestão,
absorção e da ação dinâmico-específica dos alimentos. A oferta
de 60 Kcal/kg/dia não proteicas, associada à infusão adequada
de aminoácidos, pode suprir as necessidades metabólicas em re-
pouso, uma vez que em vigência de sepse em fase aguda espera-
se obter equilíbrio metabólico e não crescimento.
1. Carboidratos
Durante um quadro de sepse, há uma resistência periférica à
ação da insulina, com tendência à hiperglicemia. A infusão au-
mentada de glicose provoca aumento de catecolaminas, com
aumento do consumo de oxigênio, elevação da PaC02 com au-
mento do volume corrente e volume minuto, e também infiltração
gordurosa no fígado.
Devemos evitar a hiperglicemia, que prejudica a resposta
imune, provocando inibição da fagocitose e glicação das prote-
ínas imunológicas.
A infusão deve ficar em toRNo de 4 a 7 mg/Kg/min, dependen-
do da tolerância do RN; com uma oferta em toRNo de 50 a 60%
do aporte calórico total.
2. Proteínas
A oferta deve ficar em toRNo de 15-20% do aporte calórico to-
tal. Devemos iniciar com 1,0 g/Kg/dia de aminoácidos, e ir au-
mentando 0,5g/Kg/dia chegando a 3,0 g/Kg/dia. Podemos tole-
rar a relação de calorias não proteicas mais baixa (1/20), devido
ao estado hipermetabólico.
As soluções para RN pré-termo devem Ter aumento das concen-
trações de aminoácidos de cadeia ramificada e menor quantidade
de glicina, metionina e fenilalanina. Devem conter mais cisteína,
taurina e tirosina, que promovem melhor retenção nitrogenada e
poucas complicações metabólicas. Alguns estudos sugeriram que
a adição de cisteína pode aumentar a síntese proteica em RN,
além de aumentar a solubilidade dos íons cálcio e fósforo.
Com este aporte proteico adequado, procuramos também evi-
tar depleção muscular esquelética que origina fadiga muscular e
dificuldade no desmame da ventilação mecânica.
3. Glutamina
Aminoácido condicionalmente essencial, isto é, se toRNa es-
sencial nas situações de estresse orgânico, quando os seus es-
toques são rapidamente consumidos. É um combustível funda-
mental para as células de proliferação rápida como enterócitos,
colonócitos, linfócitos, pneumócitos e outros,, tendo uma impor-
tância fundamental na manutenção do trofismo intestinal em
ocasiões de nutrição parenteral exclusiva, prevenindo a atrofia
intensa da mucosa intestinal que esta situação provoca. Pode ser
administrada por via enteral ou parenteral, tendo sua ação mais
ampla e eficaz sob forma parenteral.
Barbosa (1999), verificou que lactentes criticamente enfer-
mos freqüentemente apresentam desnutrição calórico-protéica
em decorrência de demandas aumentadas por sepse e falência
respiratória. Foi incluído nos métodos de determinações antropo-
métricas e bioquímicas, duração da hospitalização geral na UTI
e sob ventilação mecânica, assim como a morbidade e mortali-

dade infecciosa. O grupo glutamina (n=5) foi suplementado com
0,3 g/kg/dia daquele aminoácido, sendo que os controles (n=4)
receberam igual dose de caseína. Ocorreram complicações sépti-
cas em 75% dos controles(3/4) versus 20% do grupo glutamina.
Conclui-se que a suplementação de glutamina foi bem tolerada e
tendeu a se associar a menos complicações infecciosas e menor
mortalidade nesta população de alto risco.
Em estudo de Pacífico (2005), a análise dos resultados mos-
trou que nos pacientes suplementados com glutamina, houve
redução do tempo de nutrição parenteral em recém-nascidos,
tempo de inteRNação, custos hospitalares e mortalidade. Con-
tudo, os estudos controlados nesta faixa etária pediátrica, não
permitem que se adote o uso rotineiro da glutamina em crianças
gravemente enfermas. O número reduzido de pacientes e a hete-
rogeneidade quanto ao grupo etário, doenças e via de adminis-
tração são fatores que limitam a interpretação dos resultados.
Efeitos da Nutrição Parenteral suplementada com glutamina:
• Mantém as reservas de Glutamina intra e extra-celular
• Reduz a perda muscular durante o estresse e melhora a
retenção de nitrogênio
• Reverte a atrofia da GALT (tecido linfóide ligado à mucosa
gastrointestinal) induzida pela NP, mantendo o trofismo
intestinal. Impede ainda a redução da imunidade do trato
respiratório
• Atenua a resposta inflamatória sistêmica, com menor pro-
dução de citocinas próinflamatórias ( IL6, IL8, FNT alfa ) e
maior produção de citocinas antiinflamatórias (IL10)
• Aumento na contagem total de linfócitos circulantes e au-
mento na síntese de linfócitos T.
Dose: 0,3 – 0,4g/Kg/dia do dipeptídeo na NP = 1,5 a 2,0ml/
Kg/dia.
• Não ultrapassar 20% da oferta proteica na NPT.
• APRESENTAÇÃO: “DIPEPTIVEN” a 20% - N(2)-L-alanil-L-
glutamina
4. Lipídios
A oferta de lipídios visa foRNecer nutrientes de alta densidade
calórica e ácidos graxos essenciais, e também modulação da res-
posta inflamatória sistêmica.
Devemos iniciar precocemente com 0,5 a 1,0g/Kg/dia e au-
mentar 0,5g/Kg/dia até chegar a 2,0g/Kg/dia. As soluções de-
vem ser a 20%, com mistura de triglicerídeos de cadeia longa e
média, que parecem ser combustível mais eficiente, com menor
dependência da função hepática e menor ação depressora no
sistema imune.
As emulsões lipídicas mais específicas para o período neonatal
são as preparadas a partir de óleo de soja, girassol e peixe, por
apresentarem concentrações adequadas de ácido graxo ômega
3 ( ác. Linolênico ).
Ômega 3: ácido graxo essencial com ação basicamente antiin-
flamatória, pois é precursor de eicosanóides menos potentes e ci-
tocinas antiinflamatórias, como a interleucina 10. Também ajuda
a manter a integridade do epitélio intestinal nos RN infectados.
Devemos monitorizar os triglicerídeos séricos semanalmente,
colhidos após uma pausa de 4 horas na infusão da NP:
COLESTASE (Consulte o capítulo de Colestase Neonatal)
A duração da NP, o excesso de calorias (a ingesta calórica exces-
siva do carboidrato e gordura tem sido associado com esteatose
hepática e colestase), recém-nascidos de baixo peso, infecção,
cirurgia gastrintestinal (pode ser um fator de confusão, pois estes
RN permanecem mais tempo em jejum) e a ausência prolongada
de nutrição enteral (sendo este o fator mais importante) relacio-
Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido
nam-se à ocorrência de colestase associada a nutrição parenteral.
A nutrição enteral trófica, iniciando com pequenos volumes consti-
tui um fator protetor pela ativação das enzimas digestivas.
Os achados clínicos são insidiosos. Alterações nas provas de
função hepática são inicialmente observadas na 2a semana
após introdução da NP. Dentre os marcadores, a bilirrubina di-
reta foi a primeira a alterar. As transaminases aumentaram em
torno da 4a semana.
Após evidenciada a colestase, deve-se diminuir e se possível,
suspender NP o mais rápido possível. A substituição do lipídio
convencional por óleo de peixe Diminuir infusão de AA para 1,5g/
kg/dia. O uso do acido ursodeoxicólico têm desempenhado im-
portante papel. Devido à diminuição da absorção de vitaminas
lipossolúveis, elas devem ser repostas e também é necessário o
uso de TCM pela má absorção das gorduras.
Displasia Broncopulmonar
A capacidade de reparo e crescimento pulmonar está relacio-
nada ao grau em que o suporte nutricional pode estabelecer um
estado anabólico É importante aporte calórico adequado visto as
necessidades energéticas serem maiores: 50% na forma de CH,
30% na forma de lipídio e 20% na forma de AA. Excesso de glico-
se pode causar aumentar a produção de C02, além do aumento
do consumo de O2, aumentando a demanda da função respirató-
ria já comprometida.
Prematuros Extremos (< 28 Semanas)
As necessidades protéicas podem ser maiores chegando até 3,8
g/kg/dia. Os lipídios devem representar 40 a 50% das calorias to-
tais. São necessários 0,5 a 1,0g/kg/dia de lipídios para prevenir
deficiência de Ácidos graxos essenciais. Os AA essenciais são: cis- 177
teína, taurina, tirosina, histidina arginina, glicina e glutamina,
Para um ganho de peso próximo ao intrauterino, deve-se fazer
nutrição agressiva que inclui NP precoce e nutrição enteral mínima.
Monitorização Do Recém
Nascido Em Nutrição Parenteral
Deve ser feito perfil bioquímico que inclui: eletrólitos, glicose,
albumina, função renal e hepática, bilirrubinas (soro hiperlipêmi-
co aumenta a bilirrubina direta), triglicerídeos (suspender a NP
por 4hs); hemograma e gasometria antes do início da NP. Con-
siderar níveis normais de triglicerídeos até 200mg/dl para os
RN >1500g e até 150mg/dl para os RN <=1500g. Diminuir o
aporte de lipídios quando os triglicerídeos excederem 200mg/dl
e suspender temporariamente o fornecimento de lipídios pela NP
quando os triglicerídeos excederem 275mg/dl.
Diariamente, enquanto houver ajustes na NP deve-se obter
peso, balanço hídrico, eletrólitos e triglicerídeos. A seguir, após
estabilização dos parâmetros, avaliação semanais dos mesmos
incluindo-se também albumina, estatura e perímetro cefálico.
Informatização Da Nutrição Parenteral
Informatização
Devido às características nutricionais apresentadas pelos RN
de muito baixo peso, tais como intolerância aos lipídios e a glico-
se, necessidades hídricas variáveis, grande número de distúrbios
metabólicos e imaturidade renal, são necessárias modificações
diárias no aporte de componentes da nutrição parenteral, deter-
minando prescrição extremamente individualizadas.
Devido à grande demanda de pacientes graves em nosso servi-
ço e à necessidade de se prescrever em curto espaço de tempo,
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

a literatura oferece-nos uma alternativa a este problema, que é são inseridos na planilha de cálculos em total de ml por dia, e a
a utilização de programas de informática no cálculo e prescrição planilha calculará automaticamente o volume disponível para nu-
dos constituintes da nutrição parenteral com resultados satisfa- trição parenteral, assim como a taxa hídrica oferecida ao RN por
tórios. O seu uso tem sido associado à diminuição de incidência cada um dos componentes acima em ml/Kg/dia. Esta planilha
de distúrbios metabólicos em unidades Neonatais, e melhor utili- calcula ainda a taxa hídrica oral (THO) recebida pelo RN, conside-
zação do tempo do profissional médico junto ao paciente. rando para cálculo que cada ml de leite apresenta cerca de 80%
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul de água. Todos os dados referentes à taxa hídrica venosa total
(HRAS) utiliza uma tabela em software Excel para auxílio na pres- (THVT) e por cada componente, assim como a taxa hídrica oral
crição da nutrição parenteral. A planilha de cálculos da tabela são foRNecidos automaticamente. A planilha calcula ainda a taxa
em Excel foi desenvolvida pela Dra. Marina Ramthum do Ama- calórica oral recebida, considerando que o leite humano utilizado
ral, com a colaboração da Equipe de Neonatologia do Hospital no HRAS apresenta em média 67 kcal/100ml, e a concentração
Regional da Asa Sul, com a finalidade de simplificar os cálculos de glicose da solução de Nutrição Parenteral final, permitindo
anteriormente realizados de forma manual na Unidade de Neona- que seja respeitada a concentração máxima de 25% para infusão
tologia, utilizando simplesmente fórmulas matemáticas básicas, em veia central e 12,5% em veia periférica.
incluindo além das quatro operações fundamentais, porcenta- Finalmente, a planilha permite ao usuário que configure o volume
gens e médias ponderadas. a ser utilizado como acréscimo do equipo de infusão, que varia em
Esta tabela permite que o usuário configure a Nutrição Pa- média entre 25 a 40 ml, com os aumentos proporcionais de todos
renteral a ser prescrita determinando a quantidade de lipídios e os constituintes da nutrição parenteral. Garante-se assim que não
aminoácidos em gramas por quilo de peso, a taxa de infusão de haja desperdício de solução de Nutrição Parenteral e que a infusão
glicose (TIG) em mg/Kg/min, além de componentes como sódio, não seja interrompida antes do previsto. O acréscimo do equipo
potássio, magnésio e fósforo. de infusão é especialmente importante para bebês de muito baixo
Na Unidade de Neonatologia do HRAS, calcula-se a quantidade peso, cuja Nutrição Parenteral possui pequeno volume total.
de sódio e potássio da solução em mEq%. A planilha é configu- Ao final há uma planilha configurada especificamente para im-
rada para soluções de NaCl 20% e KCl 10%. O usuário insere a pressão, conforme imagens abaixo (Figura 2)
quantidade de sódio e potássio desejada em mEq% e a planilha Esta planilha de cálculos foi desenvolvida com o objetivo de
realiza o cálculo automaticamente considerando por base a taxa agilizar os cálculos realizados diariamente pelos neonatologis-
hídrica venosa total do paciente. A quantidade de magnésio é tas da unidade, buscando da melhor forma possível meticulosa
calculada em ml/Kg, sendo possível utilizar dois tipos de apre- precisão dos cálculos, às vezes essencial para um RN menor de
sentação: Sulfato de Magnésio 12,4% (1ml = 1 mEq) e Sulfato 1000g. Ela vem sendo utilizada rotineiramente na unidade des-
de Magnésio 50% (1ml = 4 mEq). Considerando a administração de o maio de 2008, com bom aproveitamento. Trata-se de uma
de rotina de 0,5 mEq/Kg/dia, preenche-se a planilha abaixo com planilha personalizada para as necessidades da Unidade de Neo-
0,5 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato de Magnésio natologia do HRAS. Por se tratar de um programa de fácil acesso
178 12,4% ou 0,125 ml/Kg se for utilizada a apresentação de Sulfato como o software Excel, poderia ser adaptada com alguns ajustes
de Magnésio 50%. O fósforo é utilizado na apresentação de Fos- de cálculos a outras unidades.
fato Ácido de Potássio, na dose de 0,5mL/kg/dia, que equivale Exemplo de uma Prescrição Informatizada da Nutrição Paren-
a 1 mEq/Kg/dia de Fósforo (50mg/Kg/dia) e 1 mEq/Kg/dia de teral da UTI Neonatal do HRAS:
Potássio. A planilha calcula automaticamente a quantidade de
potássio fornecida na apresentação de Fosfato Ácido de Potássio
e considera esta oferta ao calcular a quantidade final de KCl 10%
que será utilizada na solução. Os oligoelementos são calculados
em ml/Kg. Podem ser utilizadas diversas soluções disponíveis no
mercado, sendo que no HRAS utiliza-se o Ped Element na con-
centração sugerida a RN de 0,2 mL/Kg/dia.
A planilha considera como base o uso da nutrição parenteral
com associação em um mesmo frasco de glicose, aminoácidos e
lipídios. A administração em um único frasco dos três constituintes
dificulta o uso de grandes quantidades de cálcio e fósforo, em de-
corrência de precipitação em solução de pH alcalino. Desta forma,
a planilha é configurada para que o cálcio seja oferecido à parte
na prescrição. Na Unidade de Neonatologia do HRAS, utiliza-se o
gluconato de cálcio 10% (2 a 4 ml/kg/dia, que equivale a 1-2 mEq/
Kg/dia). Considerando a necessidade de rigoroso controle de vo-
lume em bebês de muito baixo peso, a planinha calcula automati-
camente a quantidade de cálcio que será administrada, o volume
de cada dose diária, a diluição em água destilada e o soro que
será utilizado para lavar o equipo (1 ml antes e 1 ml depois da
administração do gluconato de cálcio). Todos estes volumes serão
automaticamente incluídos na taxa hídrica total diária do bebê.
A planilha tem o objetivo de auxiliar não apenas a prescrição
da nutrição parenteral, mas também de tornar mais eficiente o
manejo da taxa hídrica do RN que necessita de cuidados inten-
sivos. Assim, os cálculos de volume da NPT são realizados com
base na taxa hídrica total (THT) diária desejada. O usuário deve,
portanto, preencher os dados referentes à THT desejada, bem
como os volumes utilizados para infusão de sedo-analgesia, dro-
gas vasoativas, antibióticos e outras medicações. Estes volumes
 Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido

Figura 1 - Planilha onde são inseridos os dados e onde o usuário pode visualizar como ficará a solução final de Nutrição Parenteral 179

Figura 2 - Planilha configurada para impressão

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Novos Substratos Em Nutrição Parenteral
Novos substratos em nutrição parenteral vêm sendo buscados
a fim de se minimizar os problemas de incompatibilidades entre
os nutrientes, bem como trazer benefícios terapêuticos.
Na tentativa de solucionar o grave problema da incompatibili-
dade entre fosfato e cálcio nas formulações parenterais de recém
nascidos, foram estudadas fontes alteRNativas dos dois íons. Des-
tes estudos, os melhores resultados foram obtidos com o uso de
sais orgânicos de fósforo, os quais são solúveis com sais de cálcio
em qualquer concentração, tornando estável a nutrição parenteral.
Outros substratos, como a arginina, glutamina, ácidos graxos Ω3
e Ω6, ácidos graxo de cadeia longa (PUFA) e nucleotídeos, vem sen-
do utilizados como suplementos no suporte nutricional de pacientes
recém-nascidos a termo ou prematuros, portadores de câncer, sín-
drome do intestino curto, entre outros usos terapêuticos.
A arginina tem apresentado múltiplas ações tais como: precur-
sor metabólico da creatina, creatinina, poliaminas, óxido nítrico e
importante participação no ciclo da uréia. É descrito como estimu-
lador do hormônio de crescimento hipofisário, e tem sido relacio-
nado ao aumento da atividade das células killer e células T-helper
e ao estímulo da produção das citocinas: interleucina-1 (IL-1), inter-
leucina-2 (IL-2), receptor IL-2, interleucina-6 (IL-6), e o fator alfa de
necrose do tumor (TNF-alfa), que são importantes mediadores na
gênese da caquexia. Tem se apresentado como condicionalmente
essencial em neonatologia. Pacientes prematuros que apresenta
enterocolite necrosante têm apresentado decréscimo na concen-
tração de arginina plasmática. Estudos em modelos de enterocoli-
te necrosante têm apresentado benefícios na profilaxia com argini-
na, porém estudos adicionais são necessários para determinar os
benefícios em recém nascidos prematuros.
Em recém nascidos os estudos utilizando quantidades suple-
180 mentares destes nutrientes são promissores, porém não foram
estabelecidas as condições para o emprego terapêutico.
Ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa (PUFA), Ω3 e Ω6
estão sendo utilizados na modulação do processo inflamatório.
Estudos experimentais em recém nascidos a suplementação com
PUFA ocasionou a redução na incidência de morte, enterocolite ne-
crosante e inflamação intestinal em ratos recém-nascidos, quando
comparado ao grupo controle. Estudos clínicos estão sendo con-
duzidos nesta área e apresenta-se com resultados promissores.
Os Nucleotídeos também tem sido utilizado como suplementos
nutricionais em recém nascidos na estimulação do sistema imu-
nológico, apresentando resultados promissores.
Cuidados De Enfermagem
• Inspecionar cada frasco quanto à cor, precipitação e se-
paração de fases.
• Administrar NP à temperatura ambiente. Nunca aquecer
e nunca congelar.
• Verificar rótulo, observando nome do paciente, goteja-
mento.
• Colocar horário de início no rótulo e no prontuário.
• Antes de conectar o equipo ao paciente, efetivar assepsia
rigorosa.
• Controlar gotejamento.
• Não permitir contato solar direto com a solução.
• Trocar diariamente de frascos
• Curativos com uso de povidine.
Aspectos Da Manipulação
Da Nutrição Parenteral
As Boas Práticas na manipulação da nutrição parenteral esta-
belecem as orientações e obedecendo à legislação vigente no
Brasil e as recomendações para a gestão da qualidade descri-
tas na ABNT NBR ISO 9001:2000 (InteRNational Organization
for Standarization); Programa de Compromisso com a Qualidade
Hospitalar - CQH, Fundação Nacional para Qualidade, Organiza-
ção Nacional de Acreditação - ONA e Joint Comission.
A Resolução 272/98-SVS/MS normatizou os requisitos estru-
turais e ambientais nas boas práticas de manipulação, armaze-
namento e transporte da nutrição parenteral, além de recomen-
dar que a assistência ao paciente fosse realizada por uma equipe
multiprofissional, composta por especialistas em terapia nutricio-
nal, entre eles o farmacêutico que possui atribuições específicas.
A manipulação da nutrição parenteral é um processo que utiliza
procedimentos padronizados e validados pelo farmacêutico, a fim
de assegurar a qualidade, esterilidade e estabilidade físico-quími-
ca da nutrição parenteral até a sua administração ao paciente.
A formulação de solução de NP deve ser adaptada às necessi-
dades calórico-protéicas do paciente, metas do suporte nutricio-
nal e a via de acesso adequada à situação clínica. O suporte nu-
tricional ótimo, tanto para a manutenção como para a repleção
da composição corporal normal, em um indivíduo normal ou por-
tador de algum tipo de enfermidade, depende de uma provisão
adequada. Deve-se incluir carboidratos, gorduras, aminoácidos,
eletrólitos, minerais e vitaminas.
A formulação de solução de NPT é um procedimento que deve ser
adaptado às necessidades individuais de cada paciente beneficiá-
rio. Assim a solução de NPT deve sofrer alteração em sua compo-
sição na medida da variação das condições mórbidas do paciente.
Os pacientes que recebem a NP devem ser submetidos a um
rígido controle clinico e laboratorial, antes e durante a adminis-
tração da NP, para identificar as anormalidades metabólicas que
requeiram tratamento.
A obtenção e manutenção da esterilidade na nutrição paren-
teral e preparações estéreis são dependentes da qualidade dos
componentes aditivados, da técnica de manipulação rigorosa-
mente asséptica e das condições ambientais sob as quais o pro-
cesso é realizado.
O farmacêutico deve garantir o fornecimento de nutrição paren-
teral estável, contendo nutrientes quimicamente compatíveis, nas
dosagens adequadas, estéreis e apirogênicas. A possibilidade de
interação entre componentes é bastante alta na nutrição parenteral
devido à sua complexidade e multiplicidade e deve ser avaliada pre-
viamente em todas as soluções nutritivas. As interações entre nu-
trientes podem ocorrer na forma pré-absortivas ou pós-absortivas.
A prescrição inicial baseia-se na determinação das necessida-
des calórico-protéicas do paciente, e metas do suporte nutricio-
nal. Deve-se fazer um requerimento diário de todos os macro e
micronutrientes para obter uma indicação adequada.
No estômago, dietas com osmolaridade elevada reduzem os movi-
mentos de propulsão dificultando o esvaziamento gástrico, enquanto
que mais distalmente, no duodeno e jejuno, alimentos hiperosmola-
res aumentam o peristaltismo e ativam a propulsão da dieta.
Fatores relacionados à Nutrição Parenteral, tais como: osmo-
laridade, concentração dos aditivos, pH, temperatura, tempo e
modo de estocagem determinam a estabilidade das mesmas.
A osmolaridade sugerida pela literatura, em nutrição parente-
ral, varia em toRNo da osmolaridade plasmática. Assim, confor-
me os mOm/l, as dietas podem ser: isotônicas, moderadamente
hipertônica e hipertônicas.
Os componentes que influenciam a osmolaridade de uma so-
lução são principalmente os açúcares mais simples (monossaca-
rídeos, dissacarídeos), cloreto de sódio (NaCl) e os aminoácidos
cristalinos. Os lipídios não influenciam a osmolaridade dada a
sua insolubilidade em água.
As incompatibilidades se dividem em três grupos: físicas, quími-
cas e terapêuticas. Elas dependem da ordem de adição, Ph, tem-
peratura, concentração, luz, tipo de envase, ordem de aditivação.

A evidência de uma incompatibilidade nem sempre é visível, o
que requer o estabelecimento de protocolos de boas práticas de
manipulação e supervisão da qualidade da NP.
Deve haver especificação técnica detalhada de todos os mate-
riais necessários à preparação de soluções parenterais, de modo
a garantir que a aquisição atenda corretamente aos padrões de
qualidade estabelecidos.
Controle De Qualidade E
Validade Da Nutrição Parenteral
A avaliação da qualidade consiste em um conjunto de normas
e procedimentos, incluindo desde a aquisição dos constituintes,
qualificação de foRNecedores, área física adequada, avaliação dos
métodos de desinfecção e limpeza da área física e da superfície
exteRNa dos constituintes utilizados nas amostras, validação dos
processos de manipulação, esterilização do material, treinamento
dos profissionais envolvidos, avaliação periódica das instalações
e filtros da capela de fluxo laminar, avaliação de todos os fatores
potencialmente interferentes na qualidade final do serviço.
O farmacêutico deve verificar se a dieta foi precisamente for-
mulada no que se refere à adição correta dos componentes,
quantidades e embalagem, integridade do material de embala-
gem, cor e turbidez da solução ou emulsão, presença de material
particulado, precipitação, volume e peso final.
Todos estes cuidados são realizados visando à garantia da
qualidade da solução final e consequentemente o bem-estar do
paciente. De acordo com a Resolução 272/98/SVS, a validade
da nutrição parenteral é de 24 horas, podendo se estender por
períodos maiores, dependendo das condições e características
da preparação, composição e validação da formulação desenvol-
vidos pelo farmacêutico.
A garantia da qualidade tem como objetivo assegurar que os
produtos e serviços estejam dentro dos padrões de qualidade exi-
gidos. Para atingir esses objetivos, a farmácia deve possuir um
Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ) que incorpore as BPP-
NP e um efetivo controle de qualidade totalmente documentado
e monitorizado através de auditorias da Qualidade. Estas visam
oferecer subsídios para a implementação de ações corretivas, de
modo a assegurar um processo de melhoria contínua.
Bibliográfia
• Adamkin DH. Issues in the nutritional support of the ventilated baby. Clin Perinatol 25:
79, 1997.
• Adan D, La Gamma EF, Browne LE. Nutritional management and the multisystem organ
failure/systemic inflammatory response syndrome in critically ill preterm neonates. Critical
Care Clin. 11:75, 1995.
• Bowen RH. Nutrition during critical illness and sepsis. New Horizons 2:348, 1994
• Chwals WJ. Overfeeding the critically ill child: fact or fantasy? New Horizons 2:147-155,
1994
• Costa H PF – Alimentação parenteral do recém-nascido pré-termo IN Diniz EMA. Manual de
Neonatologia. Rio de Janeiro, Revinter, pág. 222, 1994
• Costa HPF. Lipídios na nutrição parenteral. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP), N0 65, pg 135, 2002.
• Curi, R. Glutamina: Metabolismo e Aplicações Clínicas e no Esporte. Rio de Janeiro; Sprint
18: 257, 2000
• David CM, Korteba E, e cl. Terapia nutricional no paciente grave. Revinter, Rio de Janeiro,
2001
• Draper, H. H. and co. Calcium glycerophosphate as a source of calcium and phosphorus in
total parenteral nutrition solutions. JPEN 15:176, 1991.
• Feferbaum R e Mário Cícero Falcão MC. Nutrição do Recém-nascido,1ª edição/2002
• Gallacci CB, Sanches AJ. Sódio, Potássio e Equilíbrio Ácido-básico. In Diniz EMA. Manual de
Neonatologia. Rio de Janeiro, Revinter, pg. 185, 1994.
• Goulart AL. Nutrição do recém-nascido com doença pulmonar. Clinica de Perinatologia
2:191, 2001
• Griffiths RD, Jones C and Palmer TEA. Six-month outcome of critically ill patients given
glutamine-supplemented parenteral nutrition. Nutrition 13:295, 1997
• Hanning and co. Efficacy of calcium glycerophosphate vs conventional mineral salts for
total parenteral nutrition in low-birth-weight infants: a randomized clinical trial. Am J Clin
Nutr 54:903, 1991.
• Hwang ST, Shulman R. Update on management treatment of short gut. Clin Perinatol
29:181, 2002.
• Jancin B, Bureau D. Extremely low-birth-weight infants. Boost Amino Acid Solutions with
Cysteine from Day 1. Pediatric News 36, 2002.
• Knobel RB, Meetze W, e cl. Case report: total parenteral nutrition extravasation associated
with spinal cord compression and necrosis. J Perinatol 21:68, 2001
• Lacey JM, Crouch JB, Benfell K, Ringer AS, Wilmore CK, Maguire D, Wilmore D. The effects
of glutamine-supplemented parenteral nutrition in premature infants. JPEN 20:74, 1996
• Lipsky CL, Spear ML: Recent Advances in parenteral nutrition. Clin Perinatol 22: 141, 1995.
Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido
• Margotto, PR - Nutrição Parenteral Total. Boletim Informativo Pediátrico(BIP)-Brasília, NO
49, 1987.
• Mezzacappa F, Mezzacappa MAMS, Cúrcio R. Programa informatizado de prescrição de
nutrição parenteral – CAISM – FCM/UNICSMP, 1999
• Mezzacappa Fº F, Mezzacappa MAMS, Raimundo JRIM, Cadore S, Pessoto MA. Cálcio e
fósforo na NP (3 em 1). Anais do XIV Congresso Brasileiro de Perinatologia, São Paulo,
novembro de 1994 (resumo)
• Neu J, BeRNstein H. Update on host defense and immunonutrients. Clin Perinatol 29:41,
2002
• Novaes MRCG, Lima LAM, Ribeiro JEG, Magalhães AV, Sousa MV. Effects of the supplement
using arginine into animals with Walker 256 ascitic tumor. Braz J Med Biol Research, In
press 2003.
• Novaes MRCG, Lima LAM, Souza MV. Maillard’s reaction in parenteral solutions supple-
mented with arginine. Arch. Latinoamer. Nutr. 5: 265, 2001.
• Novaes MRCG, Lima LAM. Suplementação Nutricional com L-Arginina: Uma terapêutica
coadjuvante em Portadores de Câncer. R Metab Nutr 5: 40, 1998.
• Novaes MRG, Lima LAM, Ribeiro JEG, Magalhães AV, Souza MV, Morhy L. Efeitos farmacoló-
gicos da suplementação dietética com arginina em ratos com tumor sólido de Walker 256.
Arch. Latinoamer. Nutr, 50: 230, 2000.
• Novaes, MRCG, LIMA LAM. Efeitos da suplementação dietética com L‑arginina no paciente
oncológico. Uma revisão de literatura. Arch. Latinoamer. Nutr. 49:301, 1999.
• Novaes, MRCG, Lima LAM. Suplementação Nutricional com L-Arginina: Uma terapêutica
coadjuvante em portadores de câncer. R. Metab. Nutr, 5:40, 1998.
• Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Waitzberg, DL, 3ª edição/2000
• Pereira G. Aminoácidos. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0
65, pg 133, 2002.
• Pereira G. Monitorização do paciente sob nutrição parenteral. In. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP), N0 65, pg 143, 2002.
• Pereira GR. - Alimentação do RN. In: Polin RA, Yonder MC, Burg FD. Neonatologia prática -
Editora Artes Médicas Sul Ltda. - 2º Edição, pg. 96, 1996.
• Pereira GR. Nutritional care of the extremely premature infant. Clin Perinatol 22:61, 1995.
• Pessoto MA. Alimentação parenteral – In Marba S, F Mezzacappa F, Mezzacappa MAMS.
Manual de Neonatologia -UNICAMP, pg 48, 1999.
• Price PT, Kalhan SC. Nutrição e distúrbios selecionados do trato gastrointestinal. In. Klaus
MH, Fanaroff AA. Alto Risco em Neonatologia, Guanabara Koogan,Rio de Janeiro,pg 98,
1995
• Putet G. Lipid metabolism of the micropremie. Clin. Perinatol. 27:57, 2000
• Ronchera, C. L. and co. Parenteral nutrition admixtures containing organic phosphates are
stable for at least 3 days. Clin Nutr 12(suppl):59,1993.
• Spolidoro JVN. Nutrição parenteral em pediatria. J Pediatr Rio J) 76(Supl.): S339, 2000
• Stahl GE, Spear ML, Hamosh M. Intravenous administration of lipid emulsions top prema-
ture infants. Clin Perinatol 13:133,1986
• Szkudlarek J, Jeppsen PB & Mortensen PB. Effect of high dose growth hormone with gluta-
mine and no change in diet on intestinal absorption in short bowel patients: a randomized,
double blind, crossover, placebo controlled trial. Gut 47:199, 2000
• Zhu W, Li N, Ren J, Gu J, Jiang J & Li J. Rehabilitation therapy for short bowel syndrome.
Chin Med J 115:776, 2002
• Ziegler EE. Meeting the nutrient needs of the very preterm infants. Biol Neonate 82:271,
2002
• Zlotkin, SH, Atkinson S, Lockitch G. Oligo elementos na nutrição de neonatos prematuros.
Clin Perinatol 22: 225, 1995
• Barbosa, E e cl. Pilot study with a glutamine-supplemented enteral formula in critically ill
infants. Rev Hosp Clin, 54(1), 1999.
• Pacifico, SL, Leite, HP, Carvalho WB. A suplementação de glutamina é benéfica em crian-
ças com doenças graves? Rev Nutr, 18(1), 2005.
181
• Federal Standard nº 209E, General Services Administration, Washington, DC, 20407 (US
FS 209E, 1992).
• Novaes MRCG. Terapia nutricional parenteral. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências far-
macêuticas - uma abordagem em farmácia hospitalar. Ed. Atheneu, 2001, (25):449-469.
• Novaes MRCG. In Storpirts S, Mori ALPM, Yochiy A, Ribeiro E, Porta V. Farmácia Clínica e
Atenção farmacêutica. Guanabara Koogan, 2008.
• ASPEN. Board of Directors. Definitions of terms used in A.S.P.E.N. Guidelines and stan-
dards. NCP 1995,10(1):1B3.
• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Comitê de Farmácia. Reco-
mendações no preparo de soluções estéreis. Revista Brasileira de Nutrição Clínica
1997;12(3):S1-S33.
• Novaes MRCG, Lima LAM, Souza MV. Maillard’s reaction in parenteral solutions supple-
mented with arginine. Arch Latinoamer Nutr 2001;5:265.
• Gómez MJE, Zubizarreta MJV, Cmpillo AL, Sierra NM, Muñoz PG, Velasco PJ. Prescripción
y elaboración de nutrición parenteral en los hospitales españoles. Farmacia Hospitalaria
2006, 30(1):6-11.
• Novaes MRCG, BeRNardino HMOM, Souza NNR. In: Novaes MRCG, Souza NNR, Néri EDR,
Carvalho FD, BeRNardino HMOM, Marcos JF (org). Guia de Boas Práticas em Farmácia
Hospitalar e Serviços de Saúde - Sbrafh, Ed Vide o Verso, 2009.
• Costa S, Maggio L, Sindico P, Cota F e cl. Preterm small for gestational age infants are
not at higher risk for parenteral nutrition-associated cholestasis. J Pediatr 156:575, 2010
• Koseesirikul P, Chotinaruemol S, Ukarapol N. Incidence and risk factors of parenteral nutri-
tion-associated liver disease in newboRN infants. Pediatr Int. 54:434, 2012
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
5.3 LEITE HUMANO EXCLUSIVO PARA O RECÉM-NASCiDO PRÉ-TERMO:
EVIDÊNCIAS PARA A SUA ADIÇÃO
Paulo R. Margotto
Introdução
O Leite Humano (LH) é o alimento ideal para o RN humano
tanto a termo como pré-termo pelas suas indiscutíveis qualida-
des, entre as quais destacamos do ponto de vista nutricional (a
presença de ácido ducosahexanóico, é importante na acuidade
visual e inteligência aos 3 anos), imunológico (proteção das in-
fecções de um modo geral e particularmente contra as diarréias
infecciosas: a mãe que amamenta transfere ao seu filho, na
fase em que ele ainda não desenvolveu seu sistema imune, a
memória imunológica adquirida nos seus 20 -25 anos de vida;
favorecimento da resposta ao esquema de vacinação; o LH é a
primeira vacina e a vacina é um reforço), assim como os efeitos
psicológicos materno.
Os RN pré-termos em uso do LH apresentam melhor score inte-
lectual aos 8 anos (entre os RN pré-termos alimentados com LH
e fórmula, o grupo do LH apresentou QI significativamente mais
elevado, chegando a 8,3 de vantagem). A retinopatia da prematu-
ridade ocorreu 2,3 vezes mais nos RN pré-termos com fórmula do
que com RN com LH e pouco destes RN com LH evoluíram para o
estágio III da retinopatia da prematuridade e nenhum necessitou
de crioterapia ou cirurgia a laser.
A incidência de enterocolite necrosante é menor nos RN pré-ter-
mos alimentados com LH (6 a 10 vezes maior nos RN pré-termos
182 com fórmula), uma vez que este estimula o crescimento e o desen-
volvimento do intestino do RN pré-termo e a presença de fatores
imunológicos,macrófagos, imunoglobulinas protegem da infecção.
Os RN pré-termos estão sob grande risco para hemorragia in-
traventricular, doença pulmonar crônica, retinopatia da prematu-
ridade, leucomalácia periventricular (lesão isquêmica com alto
risco para paralisia cerebral). Nas últimas três décadas, apesar
dos avanços obstétricos e pediátricos, a paralisia cerebral tem
aumentado. Um elo comum entre estas complicações é a pero-
xidação lipídica. Os RN pré-termos alimentados com LH tiveram
proteção antioxidante adequada.
Os dados relativos aos efeitos protetores do leite humano para o
RN de baixo peso são estimulantes. Pela proteção que confere, a
alimentação com leite humano deve ser encorajada. O uso do leite
da própria mãe para estes RN é acompanhado de uma maior veloci-
dade de crescimento do que o uso de LH pasteurizado de doadoras.
Leite Humano Exclusivo para o RN pré-termo:
O Enriquecimento
No entanto, a nutrição do RN de muito baixo peso (< 1500g
e especialmente < 1200g) na ausência do seu enriquecimento,
não alcança o objetivo nutricional que proporciona taxas de cres-
cimento intrauterino e retenção de nutrientes. O crescimento li-
near e do peso são menores nos RN pré-termos alimentados com
leite de sua própria mãe não enriquecido, em comparação com
LH adicionado ou fórmula.
Crescimento neonatal dos RN pré-termo deficiente está direta-
mente relacionado a um deficiente crescimento na idade de 1 a
3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento.
Segundo Cooker R, o crescimento é constante durante a gesta-
ção, diminuindo entre a 36-38 semanas. Meninos e meninas são
diferentes. A velocidade e crescimento nos meninos são consi-
deravelmente mais rápidos do que nas meninas. Os meninos
são mais pesados na gestação a termo do que as meninas. A
taxa de depósito de proteínas é muito rápido entre a 26-32 sema-
nas, já a taxa de depósito de gordura só depois de 30 semanas. É
por isto que a gordura total de um neonato seria de 2-6%. É tudo
estruturado. Não é armazenado. O feto visa ter proteína que é o
elemento fundamental de tudo do que se tem.
O enriquecimento do LH que provê uma oferta de 3,3g/Kg/dia
de proteína ao RN com peso ao nascer médio de 1,4kg produ-
ziu taxas intrauterinas de crescimento linear e de peso. Há forte
correlação entre ingesta protéica (por volta de 3g/Kg/dia) e cres-
cimento em peso e comprimento. Comparando três grupos de
RN entre 28 e 32 semanas (LH puro, LH com adição e fórmulas
para pré-termos), Nicholl e Gamsu observaram que os RN com LH
adicionado apresentaram aumento no tamanho da peRNa seme-
lhante ao grupo com fórmula.
O enriquecimento do leite humano do RN pré-termo com prote-
ína resulta em ganho de peso, crescimento do perímetro cefálico
e do comprimento. O aumento da uréia observado pode refletir
adequado, mais do que ingesta protéica excessiva.
Por não ser possível a comparação entre LH enriquecido e LH
não enriquecido, por razões éticas, Schanler e cl conduziram um
estudo randomizado em um total de 100 RN (idade gestacional
média de 28± 1 semana e peso ao nascer médio de 1,07 ± 0,17
kg), comparando resultados entre os grupos com LH enriquecido
e com fórmulas específicas. Os autores observaram significativa-
mente menos sepses tardia e enterocolite no grupo de RN com
LH enriquecido x fórmula, além de menor tempo de hospitaliza-
ção, apesar de menor taxa de crescimento global. Esta compa-
ração demonstra que a adição do LH promove adequado status
nutricional (a retenção pós-natal superou a taxa de acréscimo
intrauterino de nitrogênio, fósforo, magnésio, zinco e cobre no
grupo com LH adicionado) sem comprometer as defesas do RN
ou a tolerância alimentar. A menor incidência de enterocolite
necrosante e sepses tardia no grupo com LH enriquecido, duas
complicações freqüentes nestes RN, principalmente nas Unida-
des Neonatais brasileiras, foi comparável com outros relatos dos
efeitos protetores do LH nos pré-termos (o efeito protetor está
relacionado com o alto teor de IgA do LH). A proteção conferida
ao grupo LH enriquecido também se deve ao mais freqüente con-
tato pele-pele entre a mãe e o bebê no grupo do LH enriquecido
(este contato pode estimular a produção de anticorpos mateR-
Nos para produzir o LH contendo anticorpos contra patógenos
nosocomiais equivalente à circulação enteromamária de células
imunocompetentes). Apesar da maior retenção de nitrogênio no
grupo de LH adicionado, o crescimento foi menor (os RN do grupo
LH adicionado tinham menor peso que os RN do grupo fórmu-
la). Esta menor taxa de crescimento poderia ser detrimental se
a hospitalização fosse prolongada, o que não ocorre neste gru-
po com LH enriquecido. Os autores concluem que os benefícios
observados (menos enterocolite necrosante e sepses tardia e
menor hospitalização), superam a menor taxa de crescimento
observada e sugerem que o LH enriquecido deve ser promovido
ativamente no RN pré-termo.
Hay Jr relata haver grande diferença no QI entre os RN pré-
termos alimentados com baixo teor de proteínas (menor QI) em
relação aos prematuros com teor adequado de proteína (a dife-

rença na escala chega até 2-3 níveis). A adição ao LH melhora
bastante o QI, assim como o desenvolvimento destas crianças.
As deficientes ingestas de cálcio e fósforo pelo LH através de
toda a lactação, constitue um sério problema para os RN de mui-
to baixo peso alimentados com LH. As concentrações de cálcio
(25mg%) e de fósforo (14mg%) são geralmente semelhantes,
tanto no leite pré-termo, como a termo e tanto na lactação inicial
como tardia. Estas quantidades estão muito abaixo das necessi-
dades de ingesta mineral para estes RN, acarretando deficiente
mineralização óssea, raquitismo e fraturas. Os requerimentos de
Ca, P e Mg são inversamente proporcional à idade gestacional
nos RN de muito baixo peso (devido ao alto acréscimo que ocorre
no último trimestre de gestação). Para administrar a quantidade
suficiente de cálcio e fósforo, segundo Martinez, seria necessário
prescrevermos 500ml/Kg/dia e 300ml/Kg/dia de leite mateR-
No, respectivamente. Se o leite humano é inadequado, ao invés
de substituí-lo por fórmulas, seria melhor complementá-lo e esta
idéia data desde 1956, quando se adiciou sódio ao leite humano
e o sódio, segundo este autor.
O melhor indicador do estado do cálcio e do fósforo no RN de
muito baixo peso alimentados com LH são as concentrações de
fósforo no soro. A deficiência prolongada
destes minerais tende a estimular a reabsorção óssea com no-
malização do cálcio sérico. Esta atividade óssea correlacion-se
com o aumento da fosfatase alcalina no soro (o crescimento line-
ar foi significativamente menor no grupo de RN com níveis mais
elevados de fosfatase alcalina na idade de 18 meses).
O enriquecimento da dieta dos RN de muito baixo peso com
cálcio e fósforo aumentou significativamente o conteúdo mineral
do osso rádio durante a hospitalização. Após a alta nos RN de
muito baixo peso alimentado com LH, a rapidez da mineralização
óssea foi menor em relação ao RN de muito baixo peso com fór-
mula. Nestes RN com LH sem adição foram necessários 2 anos
para que o conteúdo mineral dos seus ossos competisse com os
dos RN semelhantes alimentados com fórmulas.
Segundo Pereira, a literatura mostra que todos os menores de
1500g se beneficiam em termos de mineralização óssea com a
adição de LM.
Assim, a taxa de secreção mineral equivalente à intrauterina
deveria ser alcançada durante a hospitalização e que a falta des-
ta ocorrência implicaria num déficit acumulativo de cálcio e do
fósforo durante 8 ou 12 semanas de hospitalização.
Apesar da literatura registrar evidências de que uma ingestão
sub-ótima de Ca e P no período crítico da vida poderia programar
uma melhor mineralização mais tarde,os estudos recentes mos-
tram que o uso da adição do LH faz uma diferença em termos de
ganho de peso mineralização óssea, perímetro cefálico e compri-
mento, além de possibilitar que este RN saia mais precocemen-
te do hospital, minimizando os riscos que estes RN apresentam
quando inteRNados por longo tempo.
O sódio é raramente avaliado nos estudos de enriquecimento do
leite humano. O estudo de Tanak e cl avaliou a fração de excreção
de sódio, a osmolaridade e densidade urinárias em dois grupos
recém-nascidos pré-termos (<34 semanas e >34 semanas) com
leite humano de banco enriquecido. Os autores não demonstra-
ram variabilidade da osmolaridade urinária entre os dois grupos (o
aumento observado na osmolaridade do leite humano com o forti-
ficante não acarretou aumento da carga real de solutos, pois cerca
da metade do que é oferecido pela dieta é incorporado em tecido
novo). A densidade urinária teve valor semelhante à osmolaridade
e não se alterou em função da dieta. Segundo Baumgart S, não há
evidências de efeitos indesejáveis na função renal dos prematuros
que recebem leite humano enriquecido.
O estudo de Martins e Krebs, o primeiro no Brasil a usar fortifican-
te no leite humano cru da própria mãe, evidenciou maior crescimen-
to em comprimento e perímetro cefálico nos recém-nascidos que
Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido
receberam fortificação no leite humano. No entanto, não houve dife-
renças entre os pesos e os valores da fosfatase alcalina. Os autores
não diferenças significativas entre os grupos quanto à enterocolite
necrosante (o leite com aditivo foi imediatamente administrado), in-
tolerância alimentar, distensão gástrica, infecção e icterícia.
Propriedades Imunológicas
do Leite Humano Adicionado
Estudos evidenciaram que a concentração de IgA não foi afeta-
da pelo enriquecimento do LH. A concentração total de IgA pode
ser usada como um determinante da integridade do LH. Em rela-
ção aos RN alimentados com fórmulas, Schanler e cl observaram
aumento significativo de lactoferrina, lisozima e IgA (95% foi IgA
secretória) nas fezes do RN (idade gestacional 28 - 30 semanas)
alimentados com LH adicionado na idade entre 2,5 e 6 sema-
nas. Interessante foi a detecção da IgA secretória para o antígeno
E.coli nas fezes de do 90% dos RN alimentados com LH enrique-
cido versus em nenhum alimentado com fórmulas. Igualmente
entre 2,5 e 5 semanas de idade, Goldblum e cl detectaram au-
mento destes fatores imunes na urina dos RN alimentados com
LH adicionado (7 a 150 vezes maior quantidade em relação aos
RN com fórmula). Provavelmente a absorção gastrintestinal com
a subsequente excreção renal seja a possível explicação.
O enriquecimento do leite humano com ferro tem um efeito di-
reto na lactoferrina. A lactoferrina é a maior glicoproteína no leite
mateRNo que se liga ao ferro. O leite mateRNo do prematuro tem
grande quantidade de lactoferrina, em relação ao RN a termo, da
segunda a décima segunda semana pós-parto. Uma das pro-
priedades antibacterianas importantes da lactoferrina está rela-
cionada à sua alta afinidade para se ligar ao ferro. A lactoferrina
pode privar a bactéria ou o fungo do seu nutriente essencial
para o seu crescimento. A ação da lactoferrina depende de um 183
ambiente pobre em ferro.. A saturação da lactoferrina com ferro
endógeno abole esta atividade. A lactoferrina do leite humano é
saturada com ferro em somente 5 a 8%. Quando adicionamos
ferro ao leite humano ou quando se adiciona ao leite humano
fortificante contendo ferro, estamos saturando a lactoferrina e
assim, diminuindo a ação antibacteriana do leite humano.
Portanto, o leite mateRNo para o prematuro tem atividade
contra a E.coli, Sthaphylococcus, Enterobacter e Streptococcous do
Grupo B. esta atividade pode ser afetada pela adição do ferro ou
fortificantes que contém quantidade significante de ferro.
Tolerância Alimentar do
Leite Humano adicionado
O esvaziamento gástrico é importante no sucesso da nutrição
enteral, sendo que o seu retardo tem implicações importantes no
manuseio do RN com intolerância alimentar. Ao contrário do estu-
do de Ewer e cl realizado na Austrália que evidenciou significante
retardo no esvaziamento gástrico com o enriquecimento ao LH,
McClure e Newell evidenciaram que o enriquecimento do LH não
afetou o esvaziamento gástrico, sugerindo que esta prática que
passou de 5% em 1987 para 72% em 1994 no Reino Unido, não
afetou a tolerância alimentar no RN de baixo peso. Estes autores
atribuem a estes diferentes resultados a variabilidade fisiológica
do esvaziamento gástrico.
O uso da proteína de origem bovina versus de origem humana
(3g/kg/dia) na adição ao LH foi recentemente estudado por um
grupo sueco. Ambos adicionadores foram bem tolerados, sendo
semelhante entre os dois grupos os ganhos de peso, comprimen-
to e de perímetro cefálico.
A indução de sintomas alérgicos em crianças alimentados ex-
clusivamente ao seio não parece ser devido à presença de beta-
lactoglobulina no LH devido à reatividade cruzada entre proteínas
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
do leite de vaca e proteínas do LH, uma vez que Restani e cl não
confirmaram a presença de proteínas bovinas no LH. Provavel-
mente outros componentes que não a betalactoglobulina ou ca-
seína estejam envolvidos na indução de sintomas alérgicos nas
crianças com LH exclusivo.
Osmolalidade do Leite Humano Adicionado
Curtis e cl estudaram a osmolalidade do LH logo após o enri-
quecimento e 24h depois utilizando cinco diferentes adicionado-
res de LH, sendo observado aumento da osmolalidade do LH 10
minutos após a adição. Os autores explicam este fato pela ativi-
dade da amilase do LH, que induzindo hidrólise da dextrina que
contém nos adicionadores do LH, leva a produção de pequenas
moléculas de oligossacarídeos osmoticamente ativas. A adição
de gordura nos novos adicionadores do LH reduziu a osmolalida-
de e esta redução pode melhorar a tolerância
Segundo Schanler, os aditivos do leite humano aumentam a osmo-
laridade do leite, mas não contribui com a intolerância (a osmolarida-
de em média do leite humano é de 230-335mOsml/l; com a adição, a
osmolaridade vai para 400mOsm/l; a osmolaridade do trato gastrin-
testinal está na faixa de 600mOsm/l). Devido a este fato, aumentar o
aditivo do leite humano lentamente, num período de 2-3 dias.
O relato de maior incidência, embora não significativa de en-
terocolite necrosante no estudo de Lucas e cl comparando RN
alimentados com LH enriquecido versus fórmula, pode ser devido
à grande proporção de uso de fórmula nos dois grupos.
Ao iniciarmos o enriquecimento do leite humano, devemos
fazê-lo lentamente, iniciando com a metade preconizada e au-
mentando após a verificação da tolerância (resíduo gástrico, dis-
tensão sbdominal, vômitos),
184 Crematócrito do Leite Humano
O crematócrito (tamanho da coluna de creme separada do leite
pela centrifugação e expresso como a percentagem do tamanho
da total coluna de leite) varia com a concentração de lipídio no
LH. Wang e cl, recentemente relataram forte correlação entre
o crematócrito com a concentração lipídica (r = 0,82) e o con-
teúdo energético (r = 0,86) do LH fresco, não sofrendo inclusi-
ve alterações com o congelamento e descongelamento do LH,
uma prática muito comum nos Bancos de Leite. Os autores não
observaram correlação significativa entre o crematócrito e a
concentração de carboidrato e proteína. A contribuição ener-
gética do carboidrato e proteína é praticamente constante. Por
outro lado, o conteúdo lipídico do LH provê a maior quantidade
de energia do LH (aproximadamente 50%) e é o constituinte mais
variável. Assim, a variação do conteúdo energético do LH é devi-
do à sua variação da concentração lipídica.
Segundo Valentine e cl, leite posterior contém significativamen-
te mais energia e gordura (embora menos zinco e cobre) do que
o leite anterior. A gordura provê 42% de calorias no leite anterior
e 55% no leite posterior, enquanto a proteína provê 12% e 9% de
calorias respectivamente. O ganho de peso aumentou durante o
tempo que o RN recebeu LH posterior (média de 7g/dia). O uso
da adição ao LH posterior evidenciou a continuação do ganho
de peso, mesmo quando houve diminuição da produção do leite.
Assim, o LH posterior adicionado provê mais gordura endógena e
promove o maior ganho de peso.
O uso do leite humano posterior (leite mateRNo gordo) tem
mais caloria, a quantidade, porém a quantidade de cálcio e fósfo-
ro é a mesma, podendo levar a uma preocupação: estas crianças
crescem mais rapidamente e se oferece o mesmo teor de cálcio e
fósforo, há maior risco de distúrbio ósseo-metabólico.
O crematócrito é uma medida fácil podendo ser realizado pela
mãe com o seu próprio leite na Unidade de Neonatologia, prática
que maximiza o envolvimento mateRNo e satisfação.
Estudo longitudinal do crematório do LH e ganho de peso nas
crianças alimentadas exclusivamente com LH realizado na Índia
por Chartterjee e cl não evidenciou relação entre crematócrito do
LH e crescimento da criança. O crematócrito aumentou até 16
semanas pós-parto, declinando a seguir
Fórmula do Crematócrito
% C = C x100 ÷ C.T C = Creme
% G = % C - 0,59 ÷ 1,46 CT = Coluna Total
Kcal/l = % C x 66,8 + 290 G = Gordura
Vide Exemplo:
A coluna total foi de 47mm. A coluna de creme foi de 3mm.
Percentagem do creme 3x100 ÷ 47 = 6,38
Percentagem de gordura 6,38 - 0,59 ÷ 1,46 = 3,96%
Kcal/l = 6,38 x 66,8 + 290 = 716 cal/l
Conclusões
O enriquecimento do LH tem-se toRNado uma prática quase
universal. Entre 1987 e 1994, o uso do LH adicionado, passou de
5% para 72% nas Unidades Neonatais do Reino Unido.
Os enriquecedores ajudam a aumentar o conteúdo nutritivo e
aumentar a ingesta de cálcio, fósforo e de sódio melhorando a
taxa de crescimento e mineralização óssea comparáveis aos RN
com fórmulas especiais com alto conteúdo de Ca, P e proteínas.
Uma mistura imprópria pode causar preciptação e sedimentação
dos sais minerais. A retenção de Ca e P evidenciada pelo conte-
údo mineral ósseo do rádio foi maior nas preparações contendo
gluconato-glicerofosfato de cálcio do que nas preparações com
fosfato de cálcio. As preparações comerciais para o enriqueci-
mento de LH são benéficas porque proporcionam suspensões
mais estáveis dos nutrientes. Os adicionadores são disponíveis
na forma de pó e líquido. Os enriquecedores líquidos diminuem o
conteúdo de gordura do LH.
O enriquecimento do LH deve ser prescrita a partir de 15 dias
de vida ou quando a ingesta oral atingir 100ml/kg/dia de leite
humano para RN com peso <1500g e idade gestacional <30-
32 semanas, principalmente em RN com complicações médicas,
como nutrição parenteral por longo tempo,displasia broncopul-
monar (“temos que alimentar o pulmão”), terapia com esteróide,
restrição hídrica. O enriquecimento deve ser introduzido lenta-
mente até chegar à quantidade total O tratamento com dexame-
tasona pode aumentar o risco de osteopenia pelo aumento da
excreção de fosfato. O enriquecimento do LH deve ocorrer no mo-
mento em que for administrado. O término deve ocorrer quando
o RN estiver mamando predominantemente ao seio, devendo se
adicionado ao LH a seguir com cálcio e fósforo até completar 45
semanas de idade pós- concepcional, com a finalidade de sal-
vaguardar a mineralização e impedir fraturas no 1º ano de vida,
assegurando um crescimento linear nestas crianças.
Concluindo, a nutrição num período vulnerável do desenvol-
vimento do cérebro pode ter efeitos permanentes no tamanho
do cérebro, comportamento, memória, número de células e no

aprendizado. É a programação biológica que ocorre em períodos
críticos e o nosso paciente de muito baixo peso está num mo-
mento crítico de sua vida: a forma pela qual nutrimos o nosso
pequeno prematuro repercutirá no seu prognóstico a longo prazo.
O Uso do leite de sua própria mãe com enriquecimento para este
RN no seu momento crítico é a melhor forma de alimentá-lo, per-
mitindo manter um adequado status bioquímico especialmente
do ponto de vista para o sódio, o fósforo e a proteína. Assim, va-
mos permitir que o RN de muito baixo peso continue usufruindo
todas as indiscritíveis qualidades do LH, principalmente a prote-
ção que confere contra as infecções hospitalares e a qualidade
nutricional tão importante na edificação das estruturas funcio-
nais cerebrais (visão, memória, aprendizado, inteligência). Nesta
programação biológica, o LH desempenha transcendental papel
de tal forma que frisamos as palavras de Forestes CockbuRN
“apenas uma pequena percentagem de RN humanos deve correr
o risco de ingerir fórmulas artificiais”.
O enriquecimento do LH preserva os benefícios inquestioná-
veis do LH, sobretudo quando se usa o da própria mãe do RN
pré-termo, mantendo-se o crescimento e a incorporação de nu-
trientes em níveis mais próximos aos intrauterinos.
Segundo Leone, pensar no leite humano como uma medicação
que está sendo prescrita aos nossos RN pré-termos. Devemos
usar o leite mateRNo da própria mãe, enriquece-lo em algum
momento e este momento é bem precoce. É importante que co-
nheçamos o nosso RN, avaliemos o seu grau de maturidade, ava-
liemos os riscos das nossas decisões e que estejamos próximos
a eles no acompanhamento das conseqüências das nossas de-
cisões, tendo a coragem de mudar a opção quando detectarmos
que uma determinada direção nutricional está trazendo mais
desvantagens que riscos. A adequação do leite humano (uso de
aditivo) é inquestionável, mas devemos reconhecer que dentro
da população de RN prematuros, hoje, com o aumento da sobre-
vida de RN cada vez mais imaturo, se criou uma população hete-
rogênea em que podemos e devemos distinguir diferentes níveis
de atuação quanto às necessidades nutricionais.
Segundo Schanler, no momento atual não é ético fazer estudos
comparando o crescimento de recém-nascidos pré-termos receben-
do leite humano enriquecido e leite humano não enriquecido, dado
o corpo de evidências na literatura do seu inquestionável benefício.
O enriquecimento do LH deve ser prescrito pelo médico seguin-
do as recomendações específicas.
Bibliografia
• CockbuRN F. Construindo o cérebro do RN. XIV Congresso de Perinatologia/1994. IN: Mar-
gotto, PR Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, Nº 58, pg21, 1995.
• Sampaio MC. Aspectos imunológicos do leite humano. XXX Congresso Brasileiro de Pe-
diatria/1997 IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, Nº 61, pg
61,1998.
• Schanler RJ. Suitability of human milk for the low birth weight infant. Clin Perinatol 22:207,
1995.
• Lucas A, Morley R, Cole TJ, e cl. Breast milk and subsequent intelligence quotient in chil-
dren boRN preterm. Lancet 339: 261, 1992.
• Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and retinopathy of pre-
maturity (ROP) among very low birth weight (VLBW) infants (abstract). Pediatr Res 37:
214A,1995.
• Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 336:15, 19,
1990.
• Crawford MA. Nutrientes e o desenvolvimento do cérebro. XXX Congresso Brasileiro de Pe-
diatria IN: Margotto,PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, Nº 61,pg 76,1998.
• Reis BB, Hall RT, Schanler RJ, e cl. Enhaced growth of preterm infants fed a new powdered
human milk fortifier: a randomized, controlled trial. Pediatrics 106:581,2000
• Schanler R. The role of human milk fortification for premature infant. Clin Perinatol 25:645,
1998.
• Atkinson S. Human milk of micropremie. Clin Perinatol 27: 235, 2000.
• Polberger SK, Axelsson IA, Raiha NC. Growth of very low birth weight infants on varying
amounts of human protein. Pediatr Rev 25: 414, 1989.
• Nicholl RM, Gamsu HR. Changes in growth and metabolism in very low birthweight infants
fed with fortified breast milk. Acta Paediatr 88:1056, 1999.
• Kuschel CA. Protein supplementation of human milk for promoting growing preterm infant.
Cochrane Data Base Syst Rev, 2000.
• Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outco-
mes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 103:1150,1999.
• )Hay WW Jr. O papel da nutrição na prevenção do dano cerebral. XV Congresso Brasileiro
de Perinatologia/1998. IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília,
Nº 62,pg169, 1999.
• Hall RT, Carrol RE. Infant feeding. Pediatr Res 21:191, 2000.
Capitulo 05 Nutrição do Recém Nascido
• Lucas A, Brooke OG. Baker BA, Bishop N, Morley R. High alkaline phosphatase activity and
growth in preterm neonates. Arch Dis Child 64:902, 1989.
• Schanler RJ, BuRNs PA, Abranis SA, Garza C. Bone mineralization outcomes in human milk
fed preterm infants. Pediatr Res. 31: 583, 1992.
• Bishop NJ, Dahlenburg SL, Fewtrell MS, Morley R, Lucas A. Early diet preterm infants and
bone mineralization at age five years. Acta Paediatr 85: 230, 1996.
• Schanler RJ, Hurst NM, Lau C The use of human milk and breastfeeding in premature
infants Clin Perinatol 26:379, 1999.
• Schanler RJ, Goldblum RM, Garza C, Goldman AS. Enhanced fecal excretion of selected im-
mune factors in very low birth weigh infants fed fortified human milk. Pediatr Res 20:711,
1986.
• Goldblum RM, Schanler RJ, Garza C, Goldman AS, Human milk feeding enhances the urina-
ry excretion of immunologic factors in low birth weight infants. Pediatr Res 25: 184, 1989.
• Ewer AK, Yu VYH. Gastric emptying in preterm infants: the effect of breast milk fortifier.
Acta Pediatr 85: 1112, 1996.
• McClure RJ, Newell SJ. Effect of fortifying breast milk on gastric emptying. Arch Dis Child
74: F60, 1996.
• Polberger S, Raiha NC, Juvonen P, Moro GE, Minoli I, Warm A. Individualized protein fortifi-
cation of human milk for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk protein
and a bovine whey fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 29:332,1999.
• Restani P, Gaiaschi A, Plebani A, Beretta B, e cl. Evaluation of the presence of bovine pro-
tein in human milk as a possible cause of allergis symptoms in breastfed - Children. Ann
Allergy Asthma Immunol 84:353, 2000.
• De Curtis M, Condusso M, Pieltam C, Rigo J. Effect of fortification on the osmolality of
human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 81:F141, 1999.
• Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, e cl. Randomized outcome trial of human milk fortification
and developmental autcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 64: 142, 1996.
• Lucas A, Gilbs JAH, Lyster RLJ, Baum JD. Creamatocrit: Simple clinical technique for estima-
ting fat concentration and energy human milk. Br Med J 1:1018, 1978.
• Wang CD, Chu PS, Mellen GB, Shenai JP.Creamatocrit and the nutrient composition of
human milk.J Perinatol 19:343,1999.
• Valentine CJ, Hurst NM, Schanler RJ. Hindmilk improves weight gain in low-birth-weight
infants fed human milk. J Pediatr Gastroenterol 18: 474,1994.
• Griffin TL, Meier PP, Bradfort LP, e cl. Mothers performing creamatocrit measures in the
NICU: accuracy reactions, and cost. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 29:249, 2000.
• Chatterjee R, Chatterjee S, Datta T, Roy B, Marimuthu P. Longitudinal study of human milk
creamatocrit and weight gain exclusively breast fed infant. Indian Pediatr 34:901, 1997.
• McClure RJ, Chatralh MK, Newell SJ. Chaging trendes in feeding policies for ventilates
preterm infants. Acta Paediatr 85:1123, 1996.
• Greer FR, McCormick A. Improved bone mineralization and growth in premature infants fed
fortified own mother’s milk. J Pediatr 112: 961, 1988.
• Schanler RJ, Abrams SA. Postnatal attainment of intrauterine macromineral accretion ra-
tes in low birth weight infants fed fortified human milk J Pediatr 126: 441, 1995.
• Sonntag J, Gaude M. Effect of dexamethasone and spironolactone therapy in calcium and
phosphate homeostasis in premature in infants with a birth weight under 1500g. Klin
Padiatr 210:354,1998.
• Ramos JL. Osteopenia da prematuridade. II JoRNada de Médicos Residentes do
HRAS/1997. IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, Nº 61, pg
71,1998.
• Schanler RJ. Benefícios clínicos do leite humano para o lactente prematuro. Nutrição do
Recém-Nascido de Muito Baixo Peso. Nestlé Nutrition Workshop Serie. Programa Pediátri-
co No 43, pg 20, 1998
• Fiori, RM. Nutrição do recém-nascido de muito baixo peso. I - Simpósio InteRNacional de
Neonatologia/1999. IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - Brasília, N.º
63, pg 36, 2000. 185
• Newell SJ. Enteral feeding of micropremie. Clin Perinatol 27:221,2000.
• Schanler R. Bases científicas do aleitamento mateRNo e suas implicações sobre o recém-
nascido a termo e pré-termo. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília,
No 65, pg 109, 2002
• )Schanler R. Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos. IN: Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico (BIP), No 65, pg 115, 2002
• Schanler R. Uso do leite humano e leite humano fortificado. IN: Margotto PR. Boletim Infor-
mativo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 65, pg 120, 2002
• Vain N. Peculiaridades nutricionais do recém-nascido de muito baixo peso. IN: Margotto
PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 65, pg 125, 2002
• Moreira MEL.Nutrição e displasia broncopulmonar. IN: Margotto PR. Boletim Informativo
Pediátrico (BIP)-Brasília, No 66, pg 88, 2003
• Martinez FE.Uso do leite humano na nutrição do recém-nascido pré-termo. IN: Margotto
PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 66, pg 225, 2003
• Clark RH, Wagner CL, e cl. Nutrition in the neonatal intensive care unit: how do we reduce
the incidence of extrauterine growth restriction. J Perinatol 23:337, 2003
• Chan GM Effects of powdered human milk on the antibacterial actions of human milk. J
Perinatol 23;2003:620-3
• Cooke RWI, Foulder-Hughes L. Growth impairment in the very preterm and cognitive and
motor performance at 7 year. Arch Dis Child 88:482, 2003
• Tanaka A, Rugolo LMSS e cl. Fração de excreção de sódio, osmolaridade urinária em
recém-nascidos prematuros alimentados com leite humano de banco adicionado de com-
plemento. J Pediatr (Rio J) 82:335, 2006
• Pereira G. Leite mateRNo para prematuro: fortificar ou não.XIX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 25-28 de novembro de 2007 (disponível em www.paulomargotto.com.br em
Nutrição do Recém-nascido
• Cooke R. Nutrição do pré-termo. 5o Simpósio InteRNacional de Neonatologia do Rio de
Janeiro, 28 a 30 de setembro de 2006 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em
Nutrição do Recém-Nascido)
• Mataloun MGB, M.Rebello C e cl. O papel da nutrição enteral na fisiologia pulmonar. J
Pediatr (Rio J) 82:179, 2006
• Jobe A. Let’s feed the preterm lung. J Pediatr (Rio J) 82:165, 2006
• Martins EC, Krebs VLJ. Efeitos do uso de aditivo no leite humano cru da própria mãe em
recém-nascidos pré-termos de muito baixo peso. J Pediatr (Rio J) 85:157, 2009. Disponível
em www.paulomargotto.com.br, em Nutrição do Recém-Nascido
• Bhering CB. Nutrição do recém-nascido prematuro. Simpósio Satélite ao III Simpósio In-
teRNacional de Reanimação Neonatal, 27 de agosto a 30 de setembro de 2009, Rio de
Janeiro. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Nutrição do Recém-Nascido.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

186
 Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos

Capítulo 6

Distúrbios
Metabólicos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
6.1 DISTÚRBIOS METABÓLICOS NO RECÉM-NASCIDO: CÁLCIO, MAGNÉSIO E GLICOSE
Paulo R Margotto/Albaneyde F Formiga
Juntamente com os distúrbios respiratórios, infecção e prematuri-
dade, os distúrbios metabólicos desempenham importante frequên-
cia de internação nas UTI Neonatal
Cálcio
O cálcio desempenha papel fisiológico importante, sendo es-
sencial na integridade funcional dos nervos e músculos, onde tem
influência na excitabilidade e produção de neurotransmissores. É
necessária para contração muscular, função cardíaca, manuten-
ção da integridade das membranas e na coagulação sangüínea.
Aspectos Fisiopatológicos
No último trimestre, a troca materno-fetal do íon cálcio chega a
aproximadamente 100 a 150 mg/kg de peso fetal ao dia (350 mg/
dia no último mês). Nas semanas finais da gestação, a calcemia do
feto é aproximadamente 2 mg% acima dos níveis maternos.
Ao nascimento, o suprimento de cálcio materno é retirado abrup-
tamente do RN, resultando numa baixa de cálcio extracelular.
Os níveis de Cálcio sérico nos 3 primeiros dias de vida correla-
cionam-se com a idade gestacional.
Grau de maturação da paratireóide neonatal
Inabilidade da paratireóide para responder ao “stress” hipocal-
cêmico: hipoparatireoidismo funcional, devido aos altos níveis de
íons cálcio no sangue do cordão. Ocorre melhora da função da
188 paratireóide depois de 2 a 4 dias de vida
Elevados níveis de calcitonina ao nascimento
Provável resistência à ação do PTH (parathormônio) nos ór-
gãos alvos.
Interação Do Cálcio Com O Magnésio
• Aumento do Cálcio no túbulo renal leva a um aumento na
excreção do Magnésio.
• A hipomagnesemia leva a Hipocalcemia por vários meca-
nismos:
• Diminuição da produção do PTH
• Resistência do órgão alvo ao PTH
• Diminuição da absorção intestinal do Cálcio com ou sem
alteração no metabolismo da Vitamina D
• Diminuição da troca interiônica do cálcio pelo magnésio
do osso.
Na hipocalcemia intratável com apenas o uso de cálcio, pen-
sar em hipomagnesemia. A insistência com altas doses de cálcio
agrava ainda mais a hipomagnesemia, por haver sítios de absor-
ção comuns ao cálcio e ao magnésio no intestino e túbulos re-
nais; um aumento do cálcio, apresentado a esses sítios, resultará
numa diminuição da absorção intestinal de magnésio ou num au-
mento de sua perda urinária.
Interação Do Cálcio Com O Equilíbrio Ácido-Básico
A acidose aumenta o fluxo de cálcio do osso para o espaço
extracelular, enquanto a alcalose diminui ou reverte este fluxo.
A calcemia iônica começa a cair 30 a 60 minutos após o uso do
Bicarbonato de Sódio. Cada aumento do pH de 0,1, a calcemia
iônica cai 0,46 mg%.
Patologia Neonatal
Cálcio sérico menor que 8 mg%./ cálcio iônico < 3,0 – 4,4 mg%
A diferenciação da forma precoce e tardia nem sempre é fácil
de ser feita, devido à presença de fatores que podem causar as
duas formas, como o hiperparatireoidismo materno (as convul-
sões por hiperparatireoidismo no RN têm ocorrido aos cinco dias
de vida e com duas semanas de vida).
Hipocalcemia precoce (primeiras 24 – 48 horas de vida)
• 1/3 dos RN prematuros (50% nos RN < 1.500 g)
• 1/3 dos RN com asfixia ao nascimento (secundário à
liberação de cortisol e catecolaminas com aumento da
calcitonina sérica)
• 20,7 – 60% dos RN filhos de mães diabéticas insulino-
dependentes (com o melhor controle glicêmico a incidên-
cia é menor: 12,5%)
• Exsangüíneotransfusão (combinação do Citrato com o
cálcio iônico)
• Traumatismo obstétrico
• Sepse
• Hiperparatireoidismo materno (devido ao hiperparatireoi-
dismo secundário no feto)
• Pseudo-hiperparatireoidismo: (hiperfosfatemia, aumento
do PTH com resistência aos órgãos alvos a sua ação)
• Hipoparatireoidismo congênito: Síndrome de Di George
(cardiopatia, ausência de timo e paratireóides)
Hipocalcemia tardia (Após os primeiros dias de vida a sema-
nas após o nascimento)
Associada com grande ingestão de fósforo quando o RN é ali-
mentado com muito leite de vaca (as relações P:Ca e P:Mg no
leite de vaca são quatro vezes maiores que as do leite humano)
Na idade de 2 a 5 anos, essas crianças apresentam severa
hipoplasia do esmalte dentário.
Distúrbio da vitamina D: aumento do catabolismo hepático da vi-
tamina D secundário ao uso materno de fenobarbital ou fenitoína.
Uso de bicarbonato de sódio, hiperventilação (alcalose respiratória).
Clínica
Tremores, hiperexcitação, tônus aumentado, abalos, convul-
sões (os RN estão geralmente alertos entres as convulsões;
as convulsões são freqüentemente multifocais e migratórias),
cianose, vômitos, intolerância alimentar, choro estridente e in-
suficiência cardíaca.
Os RN com hipocalcemia precoce podem apresentar hipotonia
generalizada a estupor. Na hipocalcemia tardia: reflexos profun-
dos hiperreativos, clônus, hipertonicidade, aumento da resposta
muscular a estimulação, estado hiperalerta entre as convulsões
(freqüentemente multifocais e migratórias).
Tratamento
Com clínica: Gluconato de Cálcio a 10% - 2 ml/Kg diluído ao
meio em água destilada, E.V., na velocidade de 1 ml/min. Inter-

romper a administração quando a frequência cardíaca. cair abai-
xo de 110 a 120 b.p.m. e/ou quando a clínica de hipocalcemia
desaparecer. Ter sempre ä mão o Bicarbonato de Sódio (antído-
to). Lavar o cateter antes da infusão de Bicarbonato de Sódio.
Manutenção
2 ml/Kg/dia na perfusão venosa, perfazendo o total de 4 ml/
Kg/dia.
Manter o cálcio sérico total entre 8 – 10 mg% e o cálcio ioniza-
do entre 3 – 4 mg%.
Observação
1. O “push” só se justifica com clínica evidente, principal-
mente convulsão, caso contrário, 4 ml/Kg/dia na perfu-
são venosa e controlar a calcemia 6 a 12 horas depois.
2. Ao administrar o cálcio EV pelo cateter umbilical, certi-
ficar-se que a ponta do cateter não esteja em localização
intracardíaca.
Prognóstico
Na maioria das vezes, a hipocalcemia por si só não é responsá-
vel pelo quadro neurológico, estando quase sempre associada a
outras causas. Parece não haver dano neurológico pela hipocal-
cemia apenas (prognóstico excelente).
Hipercalcemia: Cálcio total > 10,5 a 11 mg %/cálcio iônico >
4,5 a 5 mg %.
Causas
• Deficiência de fosfato: uso de nutrição parenteral pro-
longada
• RN de baixo peso com aleitamento materno exclusivo
(aumenta a dihidroxi-vitamina D, com maior absorção in-
testinal de cálcio e uma maior reabsorção óssea)
• Adiponecrose: devido ao aumento da produção de 1,25
– dihidroxi-vitamina D pelas células granulomatosas da
adiponecrose e devido ao aumento da protaglandina E
que aumenta a reabsorção óssea de cálcio
• Hiperparatireoidismo primário: hipercalcemia (< 25
mg% de cálcio total), hiperfosfatemia, hiperfosfatasia,
hipercalciúria e fosfatúria
• Hiperparatireoidismo secundário: Há hipoparatireoidis-
mo materno: devido à crônica estimulação da paratireói-
de fetal pela hipocalcemia fetal conseqüente á hipocal-
cemia materna
• Hipervitaminose D: (aumento da ingesta pela mãe ou RN):
aumenta a absorção intestinal e a reabsorção de cálcio.
• Diurético tiazídicos: diminui a excreção de cálcio.
• Deficiência congênita de lactase: (devido ao um efeito di-
reto da lactose não hidrolisada no aumento da absorção de
cálcio no íleo; a hipercalcemia cessa com uma semana de
dieta livre de lactose. O RN pode apresentar nefrocalcinose
e nefrolitíase, sendo importante realizar ultrassom renal.
Clínica
Hipotonia letargia, perda de peso ou ganho insuficiente, consti-
pação, vômitos convulsões, poliúria, apnéia.
Tratamento
Diminuir a ingesta de cálcio e vitamina D.
Expansão com soro fisiológico a 0,9%%: 10- 20 ml/Kg + Furo-
semide 2 mg/Kg EV. Pode repetir a cada 4 – 6 horas (monitorizar
balanço hídrico e eletrólito).
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
Prednisona: 2mg/Kg/dia (inibe a reabsorção de cálcio nos
ossos, intestino e nos rins), principalmente nas adiponecrose e
hipervitaminose A e D.
Magnésio
O magnésio desempenha papel importante na excitabilidade
cardíaca, na contração muscular, na irritabilidade neuronal, no
controle do tônus vasomotor e canais de cálcio, além da regula-
ção da adenilato-ciclase e proteção da injúria oxidativa.
Patologia neonatal:
Hipomagnesemia: Magnésio total < que 1.6 mg%/ magnésio
ionizado < que 0,97mg% (somente 41% dos RN com hipomagne-
semia total apresentam magnésio iônico baixo; o magnésio iôni-
co é dependente de outros fatores, como pH sangüíneo, albumi-
na sérica, concentração sérica de fosfato, cálcio e bicarbonato).
Causas
• RN filho de Diabética Insulino-Dependente (aumento da
excreção renal de magnésio)
• Coexistência com a hipocalcemia resistente;
• Exsangüíneotransfusão (o Citrato forma quelato com o mag-
nésio);
• Hiperfosfatemia neonatal (ingesta de grande quantidade
de Fósforo do leite de vaca);
• Uso de aminoglicosídeos.
• Hipoparatireoidismo neonatal;
• RN de baixo peso, especialmente se a mãe teve Pré-eclâmp-
sia (mães com pré-eclâmpsia grave que usaram Mg, podem
dar à luz RN com Hipermagnesemia + hipercalcemia secun-
dária à troca interiônica de Ca por Mg no osso).
• Síndrome de má-absorção. 189
Clínica
Os sinais clínicos estarão mais presentes quando o magnésio
sérico estiver abaixo de 1,2 mg% e são semelhantes à hipocalce-
mia, mas não responsiva ao cálcio; as convulsões são tônicas,
focais ou mesmo generalizadas.
Tratamento
Sulfato de Magnésio a 50%: 0,25 ml/Kg/dose IM; repetir 8 ho-
ras após, se persistir a clínica ou a dosagem de Mg estiver ainda
baixa; há perigo de bloqueio neuromuscular (hipotonia). Antídoto:
Gluconato de Cálcio.
Nota: Sulfato de Magnésio 50% = 4 mEq/ml
Sulfato de Magnésio 12,5% = 1 mEq/ml
0,8 ml/Kg/dose
Hipermagnesemia
Magnésio sérico > 2,5 mg%.
Causas
Administração de sulfato de magnésio à mãe para tratamento
da pré-eclâmpsia (devido à supressão da produção do hormônio
da paratireóide e da 1,25 (OH) 2 D, cálcio sérico pode estar baixo
e inclusive resultar em raquitismo se a terapia materna é prolon-
gada (como na tocólise), mas a hipermagnesemia pode deslocar
o cálcio do osso, resultando em aumento do cálcio sérico.
Administração neonatal de magnésio: nutrição parenteral, an-
tiácidos e enemas.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Para a compreensão do quadro clínico, as ações do magnésio são:
• Gastrintestinal: pode diminuir o peristaltismo intestinal
afetando as células musculares lisas ou diminuindo exci-
tabilidade fibras nervosas musculares.
• Neuromuscular: inibe a liberação de acetilcolina na
junção neuromuscular, levando a fraqueza e hipotonia
(hipomagnesemia) e paralisia e hiporreflexia (hipermag-
nesemia)
• Causa depressão respiratória por provocar fraqueza ou
paralisia dos músculos respiratórios.
• Cardiovascular: bloqueadora dos canais de cálcio. dimi-
nui condução elétrica do coração → Hipotensão.
• Supressão da produção de paratormônio e da 1,25(OH)2D,
levando ao raquitismo e aumento do cálcio sérico.
Clínica
• Hipotensão
• Retenção urinária
• Depressão do Sistema Nervoso Central
• Hiporeflexia e letargia (devido ao bloqueio da produção
de acetilcolina nos membros)
• Aumento no tempo de condução átrio-ventricular e ventricular
• Depressão respiratória
• Anormalidades ósseas (RX) em 11,4 %: relacionadas à
duração do uso do sulfato de magnésio na mãe
• Diminuição do trânsito intestinal;
• Retenção de resíduos gástricos com distensão abdominal;
• Atraso na liberação de mecônio (síndrome do tampão
meconial);
• Perfuração intestinal;
190 • Arritmias.
Relação entre as concentrações de magnésio e a clínica
Concentração Magnésio Sérico (mg%)
Eritema, náuseas, vômitos, bradicardia, prolongamento
3,64 a 10,9 intervalo QT no ECG, hipotensão, sedação,
hiporreflexia, hipotonia
Paralisia muscular, hipoventilação, estupor, hipotensão,
12,16 a 17
condução AV anormal, disritmias ventriculares
Coma, depressão respiratória, bloqueio AV total, parada
> 17
cardíaca em assistolia
Tratamento
Hidratação adequada
Gluconato de cálcio 10%: 1ml/Kg EV (dosar cálcio serico an-
tes): o cálcio é um antagonista direto do magnésio.
Furosemide: (1 - 2 mg/Kg EV): acelera a excreção de magnésio.
Casos graves (depressão hipermagnesêmica grave): exsan-
güíneotransfusão com sangue contendo citrato/forma complexo
com o magnésio, acelerando a sua remoção).
Casos refratários: diálise peritonial.
Glicose
A glicose é o maior substrato para o metabolismo cerebral e o
cérebro é o órgão primário na utilização da glicose, sendo que o
tamanho do cérebro é o principal determinante da produção da
glicose. Existem controvérsias a respeito dos limites de euglice-
mia. Atualmente, mais importante que definir um nível crítico, é
manter os valores da glicose mais elevados (glicose sangüínea
> 50 mg%, que equivale a uma glicemia plasmática de 60mg%)
garantindo um nível seguro para prevenir possível comprometi-
mento do SNC (a hipoglicemia está associada com aumento do
fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).
Patologia Neonatal
Hipoglicemia
Glicose sanguínea < 50mg ou glicose plasmática <60mg (a
glicemia plasmática é aproximadamente 10%-15% maior que
a sangüínea).
Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:
• Retardo do crescimento intrauterino
• O menor dos gêmeos discordantes
• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia
• Prematuros
• Asfixia perinatal
• Hipotermia
• RN de Diabética
• Erros Inatos do Metabolismo: deficiência da glicose 6-
fostato, frutose 1-6- difosfatase, galactosemia
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann: (hiperplasia das cé-
lulas beta-pancreáticas)
• Doença Hemolítica pelo sistema Rh (Hipoglicemia hipe-
rinsulinêmica)
• RN cuja mãe fez terapêutica tocolítica com beta-simpa-
ticomimético para inibir o trabalho de parto prematuro
(2/3 dos casos).
Clínica
Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar, apnéia com bra-
dicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficiência cardíaca no
RN - PIG (devido ao insuficiente substrato energético cardíaco).
Tratamento
Triagem: Fita-reagente para os RN de risco - esta mede a glice-
mia sanguínea
RN PIG e prematuros 6 – 12 – 24 horas
RN de Diabética:1 – 2 – 3 – 6 – 12 – 24 horas
RN com Doença Hemolítica pelo fator Rh: 6 – 12 – 24 horas e
6 horas após exsangüíneotransfusão.
Nos RN de risco iniciar precocemente, quando possível a alimen-
tação enteral. Na profilaxia com soro glicosado VO, usar a 10%.
Nos RN com Desconforto Respiratório Leve, iniciar a perfusão
venosa com TIG (Taxa de infusão de glicose) de 4 mg/Kg/dia,
Notas: O nível de Glicose sangüínea cai 18 mg/hora quando o
sangue fica em temperatura ambiente.
Hipoglicemia Sintomática Aguda
Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia,
convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1 minuto, que é igual a
2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção:
com Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a
0,08 X peso (kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10% que
deverá correr em 24 horas.
Hipoglicemia Assintomática
Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/Kg/
min (RN prematuro: 4-6mg/Kg/min

Importante: no tratamento da Hipoglicemia reduzir os gastos
energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose, propiciar am-
biente térmico neutro).
Se a glicemia sanguínea persistir menor que 50 mg% após 6
horas do início da infusão de glicose, não obrigatoriamente im-
plica na necessidade de aumentar a concentração de Glicose, e
sim a taxa de infusão da mesma. Se a glicemia persistir menor
que 50 mg%, 6 horas após, introduzir Hidrocortisona (aumenta a
glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas), na dose de
10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias ou Predniso-
na: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente. Não
havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar
glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1
mg) e manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode
fazer com que a glicose suba muito rapidamente, com aumento
da produção de insulina e o problema não se resolve. Há risco de
hiponatremia e trombocitopenia. Se persistir a hipoglicemia: Dia-
zóxido: 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8 horas (suprime a secreção
pancreática de insulina): indicado nos casos de hiperinsulinismo
grave, como adenoma de pâncreas.
Desmame: fazer em 12 a 24 horas, na dependência do risco
e de acordo com a aceitação da dieta: sucção ou gavagem sem
resíduo gástrico. Para os RN onde a taxa hídrica venosa não esteja
influenciando a cota hídrica diária, este desmame poderá ser feito
por gotejamento (utilizando regra de três simples), por exemplo:
13,7ml/h → TIG = 5,5
X ← TIG = 4,5
X = 11,2ml/h
Prognóstico
A convulsão na hipoglicemia é um verdadeiro “divisor de
águas”, identificando os RN com pior prognóstico, embora não
haja evidências de que a hipoglicemia assintomática seja menos
perigosa ao cérebro.
Hiperglicemia:Glicemia sanguínea maior que 150 mg%, com gli-
cosúria positiva.
Fatores de importância: RN com idade gestacional menor que
30 semanas (peso < 1000 g). Esses RN apresentam tanto hiper-
glicemia como hipoglicemia: A incidência de hiperglicemia nestes
RN varia de 40 – 80% (ocorre 18 vezes mais no RN < 1000 g em
relação ao (RN > 2000 g). Entre os mecanismos, são citados:
• Alta de secreção de hormônios glicorreguladores da oferta de glicose, associa-se com deprivação calórica
• Resposta lenta à secreção de insulina para a troca de
glicose
• Resistência à insulina: as catecolaminas acentuam esta
resistência. (A resistência a insulina é provavelmente de-
vido à persistência da gliconeogênese na presença de
hiperglicemia)
• Pode ser um sinal precoce de septicemia (grande produção
de catecolaminas que antagonizam a ação da insulina)
• Nutrição parenteral
• Idade geralmente menor que 3 dias.
• Velocidade de infusão de glicose excedendo 8 mg/kg/
min. Nos prematuros, quando excede 6 mg/kg/min.
Hipóxia: devido à estimulação alfa adrenérgica e diminuição
da resposta insulínica.
Diabetes Mellitus neonatal: distúrbio raro, caracterizado por
hiperinsulinismo, perda progressiva de peso, poliúria e glicosúria
no período neonatal; usualmente não são cetóticos; geralmente
são RN-PIG e o quadro é geralmente transitório (em geral dura 3
meses), necessitando de tratamento de diabetes padronizado. É
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
raro (1/400.000 nascidos vivos) e está associado a anormalida-
des no cromossomo 6q.
Diabetes Neonatal Permanente (DNP): A maioria não tem cau-
sa definida. A mutação KCNJ11, gene que codifica a sensibilida-
de ao ATP nos canais de potássio, é a forma mais comum, e pode
ser espontânea. Njolstad e cl descreveram 5 casos com muta-
ções GCK (gene Glucoquinase) e ocorre mais em famílias asiá-
ticas e européias com consanguinidade. A GCK é uma enzima
reguladora da glicólise nas células ß pancreáticas, funcionando
como um sensor de liberação de insulina. Os homozigotos para
GCK apresentam alto limiar para a liberação da insulina, sendo
proporcional a severidade da mutação. Em 6 casos de mutação
da GCK foi verificado um grau de consangüinidade.
Uso de drogas, como teofilina, cafeína, dexametasona.
Consequências: Desequilíbrio osmótico (18 mg% de glicose
aumenta a osmolaridade sangüínea em 1 mOsm/l), levando a
alteração do volume cerebral devido a deslocamento de líquido,
podendo ocasionar hemorragia intraventricular (aumenta a mor-
talidade nos prematuros).
Geralmente o RN é assintomático. A principal implicação clíni-
ca é a restrição do fornecimento de calorias.
Diurese osmótica com perda de água e eletrólitos, levando a
desidratação.
Aumento do risco de enterocolite necrosante (7,4 vezes com
glicemia superior a 185mg%) e mortalidade (13 vezes mais).
Tratamento
O uso precoce de aminoácidos, já no primeiro dia de vida nos
RN abaixo de 1250g, previne a hiperglicemia (consulte o capítulo
de Recém-Nascido de Muito Muito Baixo Peso)
1. Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG 191
2. Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a
2 mg/kg/min.
3. Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de
insulina: 0,05 – 0,1 U/kg/h (controlar glicemia cada 1 a
2 horas)
4. {10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da so-
lução = 0,1 UI/kg/hora}
5. {5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solu-
ção = 0,05 UI/kg/h}
6. Acompanhar o potássio sérico (risco de hipocalemia).
7. O uso da insulina permite a manutenção da ingesta
calórica, enquanto o tratamento com apenas a redução
prolongada.
8. Suspender terapêuticas, se não essenciais, como ami-
nofilina ou fototerapia e berço de calor radiante (estes
exigem maior quantidade de líquidos contendo glicose).
Bibliografia
• Cowett RM. Neonatal hypoglycemia: a little goes a long way. J Pediatr 134:389,1999
• Meetze W, Bowsher R, Compton J, Moorehead H. Hyperglycemia in extremely-low-birth-
weight infants. Biol Neonate 74:214,1998
• Duvanel C B, Fawer CL, Cotting J e cl. Long-term effects of neonatal hypoglicemia on brain
growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. J Pe-
diatr 134:492, 1999
• Saarela T, Smila S, Koivisto M. Hypercalcemia and nephrocalcinosis in patients with con-
genital lactase deficiency. J Pediatr 127:920,1995
• Fiser RT, Jr Torres A, Butch AW, Valentine JL. Ionized magnesium concentrations in critically
ill children. Crit Care Med 26:2048,1998
• Maggioni A, Orzalesi M, Mimouni FB. Intravenous correction of neonatal hypomagnesemia:
effect on ionized magnesium. J Pediatr 132:652,1998
• Sheth DP. Hypocalcemia seizures in neonates. Am J Em Med 15:638,1997
• Caple JI, Reyes S. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a case presentation. J Peri-
natol 16: 140,1996
• Thomas BR, Bennett JD. Symptomatic hypocalcemia and hypoparathyroidism in two in-
fants of mothers with hyperparathyroidism and familial benign hypercalcemia. J Perinatol
15:23.1995
• Kruse K, Irle U, Uhlig R. Elevated 1, 25-dihydroxyvitamin D serum concentrations in infants
with subcutaneous fat necrosis. J Pediatr 122:460,1993
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Matsuda Y, Maeda Y, Ito M e cl. Effect of magnesium sulfate treatment on neonatal bone
abnormalities. Gynecol Obstet Invest 44:82, 1997
• Margotto PR. Distúrbios metabólicos no RN: Cálcio, magnésio e glicose. Boletim Informati-
vo Pediátrico-BIP (Brasília), Nº 26, 1982
• Ogata E. Homeostase de carboidratos. Avery GB, Fletcher MA, McDonald MG. Neonatolo-
gia: fisiopatologia e tratamento do recém-nascido. MEDSI, Rio de Janeiro, pg 567, 1999
• Pildes RS, Lillien L, Tsang RC, Steichen JJ. Metabolic and endocrine disorders. Fanaroff AA,
Martin RJ. Behrman’s. Neonatal-perinatal medicine-Diseases of the fetus and infants, third
edition, CV Mosby Company, ST Louis, pg 845,1983
• Koo WWK, Tsang RC. Homeostase do cálcio e do magnésio. In: Avery GB, Fletcher MA,
McDonald MG. Neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recém-nascido. MEDSI, Rio
de Janeiro, pg 584, 1999
• Stiefel L. Hypotonia. Pediatr Rev 17:104,1996
• Kooh SW, Benet A. Hypercalcemia in infants presenting with apnea. CMAJ 143:509,1990
• Roland EH, Hill A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus (cur-
rent and potential future interventions). Clin Perinatol 24:589, 1997
• Wilker RE. Problemas Metabólicos - Hipoglicemia e Hiperglicemia. IN: Cloherthy JP, Stark
AR, 4ª edição, Medsi, Rio de Janeiro, pg 578, 2000.
• Jain A, Aggarwal R, Jeevasanker M, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the
newborn. Indian J Pediatr 75:63. 2008
• Kao LS, e cl. Hyperglycemia and morbidity and mortality in extremely low birth weight in-
fants. J Perinatol 26:730, 2006
• JR Porter, MBBSJ, Shaw NJ, e cl. Permanent neonatal diabetes in a asian infant. J Pediatr
146: 131, 2005
• Njølstad PR, Sagen JV e cl. Permanent neonatal diabetes caused by glucokinase defi-
ciency: inborn error of the glucose-insulin signaling pathway. Diabetes 52:2854, 2003
• Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglice-
mia. Pediatr Clin North Am 51:705, 2004
• Belik J, Musey J, Trussell RA. Continuous infusion of glucagon induces severe hyponatre-
mia and thrombocytopenia in a premature neonate. Pediatrics. 2001 Mar; 107(3):595-7.

192

6.2 DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA DA PREMATURIDADE
Miza Maria B.A.Vidigal, Paulo R. Margotto
Definição
Conjunto de condições que determinam alterações no pro-
cesso de mineralização óssea levando a fragilidade do suporte
estrutural deste (osteopenia)e nos casos mais graves, podendo
ocasionar o aparecimento de fraturas espontâneas (raquitismo).
A incidência é maior em prematuros com peso ao nascer abaixo
de 1000g nos e naqueles com peso abaixo de 1500g (50% e
30%, respectivamente)
Fisiopatologia
A transferência de Cálcio (Ca) e fósforo (P) através da placen-
ta ocorre durante toda a gestação. O período de maior desenvol-
vimento esquelético e a mineralização óssea ocorre no terceiro
trimestre, quando o feto incorpora altas quantidades de Ca (120-
150mg/kg/dia) e P ( 60-75mg/Kg/dia).Os níveis de incorporação
mineral aumento exponencialmente entre 24 e 37 semanas de
gestação, resultando em 80% de acúmulo de minerais no terceiro
trimestre. Sendo assim, prematuros nascidos com idade gestacio-
nal entre 24 e 34 semanas ficarão privados da oferta intrauterina
de Ca, afetando a mineralização óssea intrauterina e pós-natal.
Caracteristicamente estes prematuros têm hipofostatemia, hipo-
fosfatúria, hipercalcemia, hipercalciúria, níveis normais ou baixos
de parathormônio (PTH)e níveis elevados de 1,25-(OH)-D calcitriol,
que, por sua vez, aumenta a absorção intestinal de Ca, alem de
aumentar a reabsorção óssea com maior liberação de Ca e P. No
entanto, na presença de hipofosfatemia, uma quantidade limitada
de Ca pode ser depositada no osso, resultando em hipercalcemia e
hipercalciúria. A hipercalcemia inibe a produção do PTH.
Etiologia
Multifatorial
1. Fatores intrauterinos:
• Deficiência materna severa de Ca e Vitamina D
• Hipo ou hiperparatireoidismo materno.
• Tratamento materno prolongado com Magnésio ou fosfato.
2. Fatores pós-natais
• Prematuridade
• Baixa oferta na dieta de Ca e P que ocorre em prematuro
em aleitamento materno exclusivo, pois este apresenta
concentrações de Ca e P mito abaixo das necessidades
diárias ideais. (24mg% e 14mg%, respectivamente).
• Nutrição parenteral total prolongada(NPT) que é a
maior fonte de nutrição para prematuros extremos nos
primeiros dias. Não se consegue, com a NPT, ministrar
quantidades suficientes que se equiparem às necessi-
dades intrauterinas. Fatores limitantes: Dificuldade na
solubilidade do Ca na presença do P. As soluções mais
empregadas consistem em gluconato de Ca associados
a sais de fosfato mono ou dibásico. A solubilidade me-
lhora adicionando-se os sais de P antes dos sais de Ca e
empregando-se maiores concentrações de aminoácidos.
• Uso de diuréticos, anfotericina, corticosteróides, meti-
lxantinas que levam a perda renal de Ca.
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
• Colestase com má absorção intestinal da vitamina D e
fator limitante na oferta de aminoácidos quando em NPT
e para que haja mineralização, deve haver síntese de co-
lágeno da matriz óssea, o que resulta em necessidades
de ingestão elevada de proteínas.
• Imobilização-hospitalização prolongada dos prematuros
sem estimulação física (a tensão mecânica é um podero-
so estimulador de formação e crescimento ósseo).
• Defeitos congênitos ou adquiridos: alteração tubular renal, al-
teração no metabolismo da vitamina D ou do parathormônio.
Quadro Clinico
A Doença Metabólica Óssea (DMO) não tem um quadro clinico
característico, sendo um indicio, mais frequentemente observa-
do, de um déficit de crescimento apos a sexta semana de vida.
A hipomineralizacão óssea pode se desenvolver já nas primeiras
semanas apos o nascimento, sendo geralmente subclínica. Si-
nais radiológicos aparecem somente quando já ocorreu redução
da densidade óssea com perda de 40% dos minerais do osso.
O diagnostico clinico ocorre entre 2 e 4 meses de vida e carac-
teriza-se por sinais de raquitismo: achatamento posterior do crâ-
nio, espessamento das junções condrocostais,alargamento das
porções distais do radio e da ulna, aumento da fontanela anterior.
193
Diagnóstico
Rx simples: impreciso e depende da gravidade e da duração da
deficiência de minerais. As alterações radiológicas são:
GrauI: rarefação da metáfise e adelgaçamento da cortical
Grau II: irregularidade matafisária com imagem em forma de
taça e alargamento da epífise/diagnóstico diferencial com sífilis
Grau III: fraturas (estas ocorrem de forma geral entre 6-12 semanas)
• Padrão ouro: determinação da medida do conteúdo mi-
neral ósseo por densitometria óssea com aparelho de
absorção de fótons duplo (absorciometria por duplo Rx).
• Ultrassom quantitativo (QUS) que mede a velocidade do
som no osso e mede além da densidade óssea e outras
propriedades do osso como espessura cortical, elastici-
dade e microarquitetura.
• Bioquímica
Ca sérico níveis normais (N=8-11mg/dL)ou baixo
Ca urinário elevado(>6mg%,sinal precoce)
P sérico baixo (N= 6,6-9,4mg/dL)
P urinário baixo (<1mg%)
Fosfatase Alcalina (FA) elevada, usar como ponto de corte va-
lores 5 vezes maior ao de referência para adultos normais(N= 45-
150Ui). Tem sido evidenciado ser mais preditiva no diagnóstico
precoce do que o fósforo e cálcio (indicadores mais tardios)
Osteocalcina elevada.
1,25(OH) vit D normal ou alta; se baixa significa deficiência
de vitamina D
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
A nossa conduta consiste em iniciar seguimento de todo pre-
maturo nascido com menos de 32 semanas de idade gestacional
(em alimentação parenteral ou oral) com 2 semanas de vida do-
sando Ca e P sanguineos e urinários e a FA. As dosagens serão
repetidas a cada 21 dias até completar 40 semanas de idade
gestacional pós-concepção e depois mensalmente ate 48 sema-
nas ( 2 meses de idade corrigida).
Profilaxia
A profilaxia é imperativa no bebe prematuro.
Recém nascidos com peso ao nascer abaixo de 1500g forne-
cer 40mg/kg de Ca (4ml/Kg de gluconato de Ca 10%) e 50mg/
kg de fósforo (0,5ml/Kg de fosfato acido de potássio) e maiores
concentrações de aminoácidos (4g/Kg/dia).
Suplementação do leite humano a partir do décimo quinto dia
de vida ou quando a ingesta oral atingir 100ml/kg/dia e manter
até que o prematuro esteja com sucção completa ao seio
Quando dieta completa por sucção fazer suplementação de Ca
e P ate 40-45 semanas de idade gestacional pós-concepção e a
seguir de acordo com o perfil bioquímico.
Fisioterapia motora (Estudo realizado em Israel no Hospital
Kfar Saba, com media de peso de nascimento 1135g e idade
gestacional entre 28- 30 semanas, mostrou que o exercício físico
passivo atenuou a diminuição da perda óssea). Iniciar na primei-
ra semana de vida movimentos de extensão e flexão passiva de
membros superiores e inferiores durante 5 minutos /dia, 5 dias
por semana ate a alta.
Tratamento
Hipofosfatemia - Oferecer 110-125mg/Kg/dia de P e 200-
194 250mg/Kg dia Ca. Repetir dosagens em 15 dias se Ca,P e FA
normais manter necessidades basais (Ca (120-150mg/kg/dia) e
P ( 60-75mg/Kg/dia).
Se ainda alterados dosar 1,25(OH) Vit D, PTH.
Deficiência de vitamina D – dose total para repor 660000UI. -
Aderogyl D3 frasco ampola com 66000UI - 2 vezes por semana
durante 5 semanas.
Quantidade de Ca e P nas medicações, no leite humano, nas
formulas lácteas e fortificantes do leite humano
• Leite humano 24mg de Ca e 14mg de P em 100ml leite (
valores não variam no leite da mãe com bebe prematuro
e termo)
• Fosfato ácido de potássio 1ml=96mg de P
• Gluconato de Ca 10%%: 1ml=9,6mg de Ca elementar
• Fosfato tricalcico 12,9% suspensão: 1ml 50mg de Ca e
25mg de P
• Pré-Nan: 100 mo preparado contém 70mg de Ca e 46mg
de P Enfalac 95mg de Ca e 53mg de P para cada 100ml
preparado
• FM85 51mg de Ca e 34mg de P cada 5g do pó (dissolu-
ção 1g em 20ml leite humano)
• Enfamil e Similac 85mg Ca e 45mg P para cada 100ml
de solução.
Alguns serviços adicionam o Gluconato de Ca e o Fosfato acido
de potássio no leite humano para reposição destes minerais. No
HRAS usamos o fosfato tricálcico 12,9% na impossibilidade de
usar um fortificante do leite humano ou quando o prematuro já
esta com adieta toda ao seio.
Fazemos o calculo da taxa de aquisição intrauterina Ca
120mg/kg/dia e P 60mg/Kg/dia, descontamos o que vai no leite
ingerido (capacidade gástrica 30ml/Kg) e o volume total é dividi-
do em 4 tomadas ao dia.
Exemplos: Bebe com1330g e recebendo dieta 20mlx8
Necessidade /dia Ca 156mg..Na dieta recebe 38mg. Os
118mg que faltam de Ca será suplementado com 2,3ml de fosfa-
to tricálcico 12,9% divido em 4 tomadas 0,5ml/vez.
Bebe com 2000g e sucção ao seio exclusivo calcular a capaci-
dade gástrica em torno de 30ml/Kg.
Necessidade /dia Ca 240mg. Na dieta recebe,em media,115mg
Ca. Suplementar o restante de Ca com 2,3ml de Fosfato tricálcico
12,9% dividido em 4 tomadas.
Bibliografia
• Zanardo V, Danci C, Trevisanuto D. e cl. Methylxanthines increase renal calcium excretion
in preterm infants. Biol Neonate 68: 169, 1995.
• Kamitsuka M D, Willians M A, Nyberg D. A. e cl. Renal calcification: bronchopulmonary
dysplasia. J Perinatol 15: 359, 1995.
• Rubin L P.Disorders of calcium and phosphorus metabolism. IN: Taesch H. W., Ballard R. A..
Avery´s Diseases of the newborn. W. B. Saunders Company, Philadelphia, Seventh edition,
pg 1189, 1998.
• Lima G M L, Ribeiro S D M. Osteopenia da prematuridade. IN: Marba S T M, Filho Mezzaca-
ppa F. Manual de neonatologia. UNICAMP. Revinter, Rio de Janeiro, pg 223, 1998.
• Schanler R J. Conveniência do leite humano para o neonato de baixo peso. Clin Perinatol
1: 209, 1995.
• Campbell D E, Fieischman A. R.Rickets of prematurity: controversies in causation and pre-
vention. Clin Perinatol 15: 879, 1988.
• Faria M R, Matsuda N S, Marino W T, Costa H P F. Doença óssea da prematuridade. Rev
Paul Pediatria 15: 205, 1997.
• Lucas A, Brooke O G, Baker B A. e cl. High alkaline phosphatase activity and growth in
preterm neonates. Arch Dis Child 64: 902, 1989.
• Abdallah V O S, Gonçalves A L, Jorge S.M, Mattos C L C. Estudo do cálcio, fósforo, magné-
sio e fosfatase alcalina em RN de muito baixo peso ao nascer, durante os primeiros dois
meses de vida. J Pediatr (Rio J) 67: 257, 1991.
• Moyer- Mileur L, Luetkemeier M e cl. Effect of physical activity on bone mineralization in
premature infants. J Pediatrics 127: 620, 1995.
• Sonntag J. Effect of dexamethasone and spironolactone therapy in premature infants with
a birth weight under 1500 g. Klin Pediatrics 210: 354, 1998.
• Ramos J L.Osteopenia da prematuridade.In Margotto P R. Boletim Informativo Pediátrico-
BIP(Brasília),Nº 61, pg 71, 1998
• Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use of human milk and breastfeeding in premature
infants.Clin Perinatol 26:379, 1999
• Comitê de follow-up de Recém-nascidos de Alto Risco da Sociedade Brasileira de Pedia-
tria Biênio 88/90. Osteopenia da prematuridade, pg 83,1990
• Leone C. Doença metabólica óssea..In Margotto P R. Boletim Informativo Pediátrico-
BIP(Brasília),Nº 64, pg 169, 2001
• Eliakim A, Dolfin T, e cl. The effects of exercise on body weight and circulating leptin in
premature infants. J Perinatol 22:550, 2002
• Trindade,Cleide E.P. Importância dos minerais na alimentação do pretermo extremo.J Pe-
diatr (Rio J).(1 Supl):543, 2005
• Litmanovitz I,Dolfin T, Friedland O, Arnon S,Regev R,Shainkin-Kestenbaum R, Lis M,Eliakim
A Early physical activity intervention prevents decrease of bone strength in very low birth
weight infants. Pediatrics 112: 15, 2003
• Hung Yi-li, Chen Pau-Chung, Jeng Su-Fang e cl. Serial measurements of serum alkaline
phosphatase for early prediction of osteopenia in preterm infants. J Pediatr Child Health
47:131, 2011
 Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos

6.3 HIDRATAÇÃO VENOSA

Paulo R. Margotto/Ana Maria C. Paula

Uma das maiores aquisições da medicina perinatal nas últimas • Água fecal : 7ml/kg/dia
décadas tem sido a considerável melhora na sobrevivência dos • Urina : 1 a 2ml/kg/dia
RN de muito baixo peso. • Insensível: (perda de água da árvore respiratória duran-
Em relação aos distúrbios hidroeletrolíticos destes RN, são ne- te a respiração e evaporação da pele). RN a termo : 20-
cessárias várias modificações em comparação ao que se preconiza 25ml/kg/dia (nos primeiros 3 dias). RN prematuros 45-
para os RN a termo. O princípio básico visa restaurar as perdas e 55ml/kg/dia.
suprir a quantidade necessária para o aumento da massa corporal.
As perdas insensíveis no RN em 24h variam com o peso de
Indicação da Hidratação no RN nascimento
• RN com peso < 1500g
• RN que não suportam a via enteral • 700-1000g: 82ml/kg
• RN com desconforto respiratório • 1001-1250g: 56ml/kg
• RN com enterocolite necrosante • 1251-1500g: 46ml/kg
• RN com asfixia grave • > 1500g: 26ml/kg
• RN com patologias cirúrgicas
Fatores Ambientais Que
Mudança Da Composição Corporal Afetam A Perda Líquida Insensível
Na 1ª Semana De Vida
Para mais
Os RN de baixo peso entre 28-32 semanas de gestação têm • Hiperatividade 30-50%
um alto conteúdo de água corporal (83% do peso sendo 53% no • Prematuros extremos 100-300%
extracelular). Pelo 6º dia de vida estes valores caem para 73% e • Fototerapia 30-50%
39%, respectivamente. Este fato se deve à contração dos com- • Hipertermia 30-50%
partimentos flúidos do corpo como resultante da adaptação à • Taquipnéia 20-30%
vida extra-uterina. Observem no quadro a seguir:
Para menos
RN a 1 ano de • Incubadora c/ umidificação 50-100% 195
Prematuros • Uso de Hood na incubadora 30-50%
termo idade
• Uso de cobertor plástico sob calor radiante 30-50%
Água orgânica total* 80% 78% 65% • Intubação traqueal com umidificação 20-30%

Líquido extracelular* 50% 45% 25% Outros fatores que podem aumentar as necessidades líquidas do RN:

Líquido intracelular* 30% 33% 40% Para mais:

• Uso de diuréticos
• Glicosúria
Quadro 1 *% do peso corporal • Diarréias, vômitos, aspiração, fístulas intestinais

Mecanismo De Diluição E Para menos:

Concentração Do Rim Neonatal
O rim neonatal tem uma habilidade limitada para diluir e con-
centrar, em face de uma carga e restrição hídrica. A máxima os-
molaridade urinária que o rim do RN alcança é 800mOsm/l (=
1027 de densidade urinária), em contraste com o rim do adulto
que pode alcançar até 1500mOsm/l (=1050 de densidade uriná-
ria).Portanto, se aos RN são administradas quantidades inade-
quadas de líquidos, o mecanismo limitado de concentração renal
pode resultar em inabilidade para conservar a água, podendo
torná-los mais propensos à desidratação.
Nota: transformação de densidade em mOsm/l
Exemplo 1: densidade de 1012 (multiplica os dois últimos alga-
rismos por 30) 12X30 = 360 mOsmol/l
Exemplo 2: densidade de 1020= 20X30 = 600mOsm/l.
Administração De Fluídos
Para uma racional fluidoterapia ao RN é necessário saber o
valor da composição real da água corporal (vide quadro 1) e as
vias pelas quais a água e solutos são perdidos do corpo.
• Hipotermia
• Insuficiência renal
• Asfixia
• Secreção inapropriada do hormônio antidiurético
• Insuficiência cardíaca
Deverá ser subtraída a água endógena diária produzida pelo
metabolismo (9 ml/kg).
Oferta De Flúidos (ml/kg)
Iniciar com 60-80ml/kg/dia de solução glicosada que fornece-
rá ao RN prematuro 4-6mg/kg/min e ao RN a termo, 5-8mg/kg/
min de glicose com controle de glicemia (fita reagente) na frequ-
ência que o caso requeira. A concentração de glicose assim usa-
da não deve ultrapassar de 12% quando usada em veia periférica
e 20% na veia central. Aumentar o volume líquido em 10ml/kg/
dia (o máximo 150ml/kg/dia).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Condições que afetam estes requerimentos
• RN sob fototerapia: +20ml/kg/dia
• RN com distúrbio de concentração renal: - 60ml/kg +vo-
lume urinário
• RN com insuficiência cardíaca: - 30ml/kg
• RN em ventilação mecânica: -10ml/kg
Para os RN prematuros extremos, consulte capítulo específico.
Administração de Eletrólitos
Sódio: inicia-se no 2º dia de vida e na dose de 1mEq%, aumen-
tando gradualmente até atingir 3mEq% no 4º dia em diante
Potássio: inicia-se no 2º dia de vida após a diurese, na ordem
de 0.5mEq%, atingindo depois do 3º dia, 2 mEq%.
Cálcio: 1mEq/kg/dia (2ml/kg de gluconato de cálcio a 10%)
Noventa e três por cento dos RN urinam nas primeiras 24h de vida
e há um grupo de 7% que não urinam. A colocação de K+ na hidrata-
ção venosa deve ser guiada pela diurese e pela densidade urinária
(mantê-la entre 1008-1012, o que equivale a 240-360 mOsm/l).
Homeostase de Na+: Os RN de peso menor 1500g podem ne-
cessitar de maior oferta de Na+, principalmente a partir da 2ª
semana de vida, devido à maior perda urinária deste eletrólito
pelos seguintes motivos:
• Superfície tubular inadequada para a reabsorção (pre-
ponderância da função glomerular no RN com idade
gestacional menor que 32 semanas): desproporcional
balanço glomérulo-tubular.
• Deficiente reabsorção tubular distal de Na+: deficiente
resposta a aldosterona (adequada resposta a aldostero-
na ocorre a partir da 3ª semana de vida.).
• Contração do compartimento extracelular: na 1ª semana
196 de vida, há uma redução de 100ml/kg de líquido extrace-
lular, contribuindo com uma carga de aproximadamente
15mEq de Na+ ao rim.
• Produção limita da de H+ para a troca tubular com o Na+
• Heterogenicidade anatômica e funcional do néfron (né-
frons corticais imaturos/néfrons justamedulares maturos:
14ª-20ª semana de vida, o padrão é mais homogêneo.
Portanto, monitorizar a oferta de sódio neste RN, principalmente a
partir da 1ª semana de vida, devido ao risco de hiponatremia. Usar
sempre o leite materno compatível com a idade gestacional (o teor de
Na+ do leite materno da mãe do prematuro se iguala ao teor de Na+
do leite materno da mãe do RN a termo somente no 2º mês de vida).
Incluir no diagnóstico diferencial da hiponatremia do RN a secre-
ção inapropriada do hormônio antidiurético que se caracteriza por:
• Hiponatremia com hiposmolaridade sérica
• Perda renal contínua de Na+
• Ausência de evidência clínica de depleção de volume
• Maior osmolaridade urinária em relação à do plasma
• Função renal, adrenal e tireoidiana normal.
A secreção inapropriada do hormônio antidiurético tem sido
associada com:
Ligação do ductus arteriosus patente, síndrome, hipóxico-is-
quêmica e hemorragia intracraniana, doença da membrana hia-
lina, pneumotórax, meningite, ventilação por máscara, deteriora-
ção da doença respiratória (a hipercapnia aumenta a secreção
do hormônio antidiurético).
Homeostase do K+: A hipercalemia (>6,5mEq%) ocorre em 30%
nos RN extremamente prematuros. A hipercalemia tendo sido atri-
buída à imaturidade tubular, deficiente resposta tubular a aldos-
terona, deficiência enzimática (Na-K-ATPase) tubular, eritrocitária
e transferência do K+ do espaço intracelular para o extracelular
O termo hipercalemia não oligúrica tem sido usado para des-
crever RN que apresentam hipercalemia sem redução no fluxo
urinário nos primeiros 2-3 dias de vida. Entretanto, estudo reali-
zado pelo grupo do Kluckow, na Austrália, verificou que o débito
urinário diminui apenas nas primeiras 24 horas e depois ocorre
a diurese nos 2-3 dias de vida. Se você analisar o débito urinário
médio nos 2-3 primeiros dias, talvez você não detecte esta fase
oligúrica inicial seguida pela fase diurética. Esta é uma falha dos
estudos, que descreveram a hipercalemia não oligúrica porque
não quantificaram o débito urinário dia a dia. Outro mecanismo
potencial para a hipercalemia seria a redução do débito cardíaco
que prejudicaria o fluxo renal, resultando em hipercalemia, se-
guido de recuperação nas 24 horas. Redução do fluxo sangüíneo
sistêmico pode ser um fator importante na filtração e excreção do
K+ nos RN pré-termos.
Outro achado importante foi a associação observada entre hi-
percalemia e hemorragia intraventricular (HIV); os RN com maior
nível de K+ foram os que mais tiveram significante HIV grau 2 ou
mais. A HIV ocorreu após o pico de K+ ter sido alcançado em muitos
RN. Assim, a HIV e a hipercalemia são ambos consequência de um
estado precedente de baixo fluxo.
Aumento do fluxo urinário espelha o aumento espontâneo no
fluxo sanguíneo sistêmico, com a melhora da função cardíaca e
renal e a hipercalemia começa a se resolver.
A hipercalemia pode levar a arritmias cardíacas e a lesões ce-
rebrais. O Corticosteróide pré - natal, previne a hipercalemia não
oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta na
diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular. Por-
tanto, monitorizar o K+ sérico nas primeiras 72 horas de vida nos
RN com idade gestacional abaixo de 32 semanas pelo risco de
arritmia cardíaca e colapso cardiocirculatório.
Monitorização do RN em Hidratação Venosa
• Peso: uma ou mais vezes ao dia, respeitando a perda
ponderal fisiológica.
• Pele e mucosa: turgor, umidade e edema (pele e muco-
sas secas: 5% de desidratação; diminuição do turgor e
elasticidade: 10% de desidratação)
• Cardiovascular: enchimento capilar, FC e pressão arterial
• Diurese: 1 a 3ml/kg/h (acima de 4ml/kg/h: poliúria)
• Densidade urinária : 1005 –1010 (150-360mOsm/l)
• Glicosúria negativa (se + glicemia está geralmente >
150mg%)
• Glicemia: 70-140 mg%
• Eletrólitos: Na+ - 135-145 mEq/l
• K+ - 3.5-5.5mEq/l
• Ca++ - 7.0-11 mg%
• Gasometria, uréia, creatinina, proteínas: quando necessário
• Desidratação:
• Manifestações clínicas
Perda de Peso
5% 5 - 10% 10 - 15%
Diminuição Diminuição mais Todos os anteriores e
do turgor acentuada do turgor e mais: sinais da falên-
da elasticidade da pele cia da circulação
Redução do Fontanela deprimida Palidez
volume urinário
Elevação discreta Diminuição da Enchimento capilar
da temperatura tensão ocular deficiente e lento
Mucosas secas Pele fria
 Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos

Temperatura Taquicardia K+: 25 x 0,02 = 0,5 mEq

alta ou baixa (200bpm) * 25 ml na forma de secreção intestinal:
Taquicardia -Pulso periférico Na+: 25 x 0,12 = 3 mEq
débil K+: 25 x 0,01 = 0,25 mEq
Pulso fino
Adicionar 50% do volume calculado que é a previsão de perdas
Enchimento capilar
nas próximas 6 horas, apenas na primeira reposição do dia:
normal

Na = 1,75 mEq + 3 mEq + (50%) =

Tratamento 7,125 mEq Na+ ÷ 0,15 (soro fisiológico) = 46,3 ml
Os objetivos são: expansão, administração rápida de Na+, com- K+ = 0,5 mEq + 0,25 mEq + (50%) =
pensação das perdas contínuas de água, manutenção e reposi- 1,125 mEq K+ ÷ 1,3 = 0,9 ml KCl a 10 %
ção das perdas posteriores.
Expansão e administração rápida de sódio e compensação das Solução a ser prescrita:
perdas contínuas de água: (8ml/kg/h) • Soro fisiológico: 46,3 ml
• KCl 10%: 0,9 ml
• Fase rápida: • Água destilada: 28 ml
20ml/kg – de soro fisiológico a 0,9% em Y com a hidratação • Infundir 12,5 ml/hora em Y com a
venosa em 2 horas. • Hidratação venosa.
Com isto administramos 1.5mEq de Na+/kg(a célula aproveita
0.5-1mEq/kg/h de Na+) e mantemos a infusão contínua de glico-
se (a célula aproveita 0,5 g/kg/h de glicose) Correção do Distúrbio Eletrolítico
Após a fase rápida, o RN é reavaliado para a verificação da res-
posta ao tratamento (o restabelecimento da diurese é importante). Hiponatremia:

• Manutenção: usa a manutenção hidroeletrolítica confor- Hiponatremia com hipovolemia, associada com depleção de
me discutido anteriormente. sódio pelo rim ou outros órgãos:
Nota: para agregar 20 ml no Equipo, fazemos como no exem-
plo abaixo: peso(kg) X Na+ desejado (125) – Na+ encontrado X 0.7

SG 5% → 150ml (usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a

KCl 10% → 1 ml 120mEq/l)
NaCl 20 % → 1 ml Valor encontrado: infundir em 2h como NaCl a 1,8%(transfor- 197
Gluc. Ca 10% → 2 ml mar NaCl a 20% em 1,8% diluindo-o em 11X). Não usamos o NaCl
a 3% (este se obtém diluindo o NaCl a 20% em 7X), como usa-
Calcular 13% de cada componente e a solução fica: do nas crianças maiores, devido a alta osmolaridade da solução
SG 5% → 150ml + 13% = 169,5 ml (veja a seguir).
KCl 10% → 1 ml + 13% = 1,13 ml
NaCl 20 % → 1 ml + 13% = 1,13 ml Ex: RN com peso de 1200g
Gluc.Ca 10% → 2 ml + 13% = 2, 26 ml 9º dia de vida – Na+= 120mEq%
1.2 X (125-120) X 0.7 = 4,2 mEq de Na+ = 1,2 ml NaCl 20%
• Reposição de perdas: todo líquido retirado (perdas anor- (1 ml de NaCl 20% = 3.4 mEq de Na+)
mais) deverá ser medido e reposto com o seu respectivo 1,2 X 11 = 13,2 ml. A solução fica:
teor de eletrólitos usando para isto a tabela, abaixo: Água destilada 13,2ml
NaCl 20% 1,2ml
Concentração de Eletrólitos em mEq/ml
(osmolaridade desta solução: 567mOsm/l; com o NaCl a 3%:
Sódio Potássio Cloro 850mOsm/l. Correr 14,4ml em 2h em Y com a hidratação venosa)
Suco Gástrico 0,07 0,02 0,12 Devido à alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Ne-
onatologia do Hospital Regional da Asa Sul, diluímos em 11 ve-
Secreção Intestinal 0,12 0,01 0,10
zes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução.
Urina 0,12 0,05 0,15
Lógico que se diluirmos mais, a osmolaridade será ainda menor,
Sangue 0,14 0,005 0,11 mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação aguda, é im-
Plasma 0,14 0,004 0,05 portante que seja feita sem um excesso de líquido, pois o orga-
Suspensão de glóbulos 0,02 0,08 0,05 nismo só vai aproveitar deste sódio depois de se livrar da água
Secreção de Queimados 0,14 0,005 0,15 administrada concomitantemente. E por isto que não se faz uma
correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e
também não se usa o soro fisiológico.
A reposição deverá ocorrer de 6/6 horas se as perdas supera- Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletro-
rem 10% da taxa hídrica devendo ser feita uma previsão de 50 % líticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara Koogam,
da perda reposta (metade na forma de suco gástrico e metade na 1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo
forma de suco intestinal). Exemplo: sofre uma espoliação aguda de sódio maior do que o de água,
1200 gr. - 2 dias - 1º de DPO de gastrosquise. ou quando se lhe administra muito mais água do que sódio. O
Como repor uma perda de 50 ml em 6 horas: único meio de corrigir com presteza é inverter as condições de
25 ml na forma de suco gástrico: instalação, dando ao paciente mais sódio que água em relação
Na+: 25 x 0,07 = 1,75 mEq com a composição do fluido extracelular. Se a proporção normal

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

é de 152mEq/l de H2O de sódio no plasma, a solução a ser dada Osmolaridade da Solução

deverá conter pelo menos o dobro de sódio em relação com o
solvente, a fim de se colocar sódio “livre” a disposição do organis- Osmolaridade De Algumas Soluções
mo. Se usarmos soro fisiológico, não reverteremos o processo em
curso e o organismo só poderá contar com o sódio “livre” quando Soluções % mEq/ml mOsm/ml
conseguir eliminar a parte da água com que foi administrado. 0,9 0,154 0.308
Enquanto isto estaremos perdendo tempo.
17,55 2.98 5,96
NaCl
20 3.4 6,8
Hiponatremia Com Hipervolemia
7,5 1.05 2,1
insuficiência cardíaca congestiva. Secreção inapropriada do 10 1.35 2,7
hormônio antidiurético. O tratamento consiste na restrição hídri- KCl 14,9 2.1 4,2
ca e às vezes com furosemide na dose de 1-2 mg/Kg/dia. NaCl 20 2.7 5,4
a 3% ( 1ml=0.5mEq) 1,4 0,17 0.34
NaHCO3 7.5 0,9 1,8
Hipernatremia
8,4 1 2
Gluconato
(sódio sérico maior que 150mEq/l) 10 0,5 1
de cálcio
• Correção gradual do sódio para evitar convulsões e morte.
• Redução gradual da concentração de Na+ sérico de 1 a 50 4 8
1.5 Meq /100 ml de líquido infundido diariamente. MgSO4 12.5 1 2
10 0,8 1,6
Hipocalemia
Fosfato
2 4
Ácido de K
Aumento da concentração K+ até 8 mEq% da solução infun-
dida/dia. Em situações de emergência ( potássio inferior à
2,5mEq/l. como em uma intoxicação digitálica), fazer uma infu- Glicose 5%- mOsml/ml: 0,29
são de potássio de 0,4mEq/Kg/h por um período de 4-6 horas. Glicose 10% - mOsml/ml: 0,58
Exemplo: Exemplo: SG 5% 30 ml (130 X 0.29=37.7mOsm)
K+= 2,3mEq%, peso=1,78kg. AD ml
Correção com KCl a 10% \(1 ml = 1,34 mEq) NaCl 20% 1.76ml (1.76 X 6.8=11.97 mOsm)
0,4 x 1,78 x 6/1,34= 3,1 ml de KCl a 10% (4,2mEq de K+) KCl 15% 2ml ( 2X 4.2=8.4mOsml)
198 Gluc. de Ca 10% 2 ml (2 X 1=2 mOsml)
Solução a ser usada: Total = 37.7+11.97+8.4+2=60.07 mOsml
80mEq - 1000 ml Osmolaridade da Solução em mOsm/l
4,2mEq - X 200 ml 60.07 mOsm
X=53,4 ml. 1000 ml x x = 300.35 mOsm/l
Manter sempre a osmolaridade básica da solução em relação
Prescrição: ao sódio entre 40 e 60 mOsm/l. No exemplo acima, a osmolari-
KCL a 10% - 3,1 ml dade do Na+ em mOsm é:
Água destilada: 53,4 ml. 200ml 11.97 mOsm de Na+
Correr 8,4 ml/hora (em 6 horas) 1000ml x=59.85 mOsm/l

Hipercalemia
• Suspender a administração de K+
• Glucanato de cálcio 10% : 2ml/kg em 2h
• Insulina + glicose hipertônica
• 4G glicose/kg (15min) + 1 unidade insulina/4g de glicose
• NahcO3 8.4% - 2 Meq/kg (15 min)
• Diálise peritoneal/hemodiálise
Ex: RN com 1.2 kg – 4º dia de vida – K+= 8.0 mEq/kg
• suspender a oferta de K+
• gluc. de Ca 10% : 2.4ml em 1h
• NaHcO3 8.4% : 2.4ml + 10ml de AD em 15 min.
• 19ml SG 25% (15min) + 4.8 unidades insulina 1U/g glicose
4g glicose/kg = 1.2X4=4.8g
(1ml SG 25%=0.25g)
4.8 x 0.25 = 19.2 ml SG 25%
Salbutamol: consulte capítulo de Insuficiência Renal Aguda.
Bibliografia
• Costarino AT, Baumgart S. Controversies in fluid and electrolyte for the premature infant Clin
Perinatol 15:863, 1988.
• Brion LP, Bernstein J, Spitzer A. Kidney and Urinary tract. IN: Fanarof.AA, Martin RJ. Neona-
tal- Perinatal Medicine- Diseases of the fetus and infant. Sixth Edition, Mosley, Sto. Louis,
pg 1564, 1997.
• Sulyok, E e cl. On the mechanism of renal sodium handling in newborn infants. Biol. Neonatal
37:75, 1980.
• Sulyok, E e cl. On the mechanism of renal sodium handling in newborn infants. Biol. Neonatal
37:75,1980
• Miranda VE. Distúrbios do metabolismo do Na+ no período neonatal. Disponível em www.
pauomargotto.com.br, em Distúrbios Metabólicos (acessado dia 8/3/2009)
• Engle, W D e cl. Sodium balance in the growing preterm infant. Pediatric Res 19:376A, 1985.
• Brion L e cl. Hyperkalemia in very low birth weight infants with non oliguric renal failure.
Pediatr Res. 19:336A, 1985.
• Nader PJ, Procianoy RS. Hipercalemia em recém-nascidos de muito baixo peso: incidência de
fatores associados. J Pediatr (Rio J) 72: 143 1996.
• Margotto, PR. Distúrbios Metabólicos do RN – Água, sódio, potássio, cálcio, plano de hidra-
tação parenteral, plano de hidratação oral. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, Nº
19, 1982.
• Comitê de Perinatologia da SOPERJ – Hidratação no RN: Manual de Perinatologia. Miranda
LEV e Lopes JMA, p. 113, 1990.
• Gallaci CB, Sanches AJ. Sódio, potássio e Equilíbrio Ácido-Básico. In: Diniz EMA. Manual de
Neonatologia. Rio de Jneiro-Editora Revinter Ltda, pg 185, 1994
• Casarteli C, Brugger E. Distúrbios hidreletrolíticos. In Piva JP, Garcia PC. Terapia Intensiva em
Pediatria. Rio de Janeiro-Editora Médica e Científica Ltda, 3ª Edição, pg 477, 1992
• Omar SA, De Cristofaro JD, Agarwal BI, La Gamma E F. Effect of prenatal steroids on potas-
sium balance in extremely low birth weight neonates. Pediatrics 106: 561, 2000.
• Carvalho MJ. Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara
Koogam, 1974
• Gruskay e cl. Nonoliguric hyperkalemia in the premature infant weighing less than 1000g. J
Pediatr 113:381, 1988
• Kuckow M, Hipercalemia no RN pré-termo extremo: uma das complicações do baixo fluxo
sanguíneo sistêmico. Disponível em www.pauomargotto.com.br, em Distúrbios Metabólicos
(acessado dia 8/3/2009)
• Vemgal P, Ohlsson A. Interventions for non-oliguric hyperkalaemia in preterm neonates..Co-
chrane Database Syst Rev 2007

6.4 ERROS INATOS DO METABOLISMO
Maria Teresinha de Oliveira Cardoso
Garrot, em 1908, criou a expressão Erros Inatos do Metabolis-
mo (EIM) para descrever doenças determinadas geneticamente,
causadas por um defeito enzimáticos específico que leva a um
bloqueio em vias metabólicas específicas, com conseqüente acú-
mulo de substrato ou deficiência de um produto.
Cerca de 10% das patologias genéticas decorrem de EIM cuja
base bioquímica envolve defeitos de uma ampla variedade de
proteínas, receptores de membrana, proteínas do colágeno, pro-
teínas de transporte, hormônios peptídicos, imunoglobulinas,
fatores de coagulação e defeitos nos processo de glicosilação
protéica. A grande maioria dos EIM envolve anormalidades nas
enzimas e proteínas de transporte.
Embora individualmente raras, doenças metabólicas hereditá-
rias (EIM) como grupo afetam 1 a 2% de todos os recém-nasci-
dos, percentual que se eleva em grupos de risco.
Um grande número de defeitos metabólicos hereditários são
tratáveis e a evolução do quadro depende do rápido diagnósti-
co e precoce instituição do tratamento. Mesmo em casos não
tratáveis o diagnóstico permitirá o aconselhamento familiar com
orientação do risco de reincidência em próximas gestações.
Classificação Dos Erros Inatos
Do Metabolismo
Do ponto de vista da fisiopatologia, esses distúrbios po-
dem ser divididos em três (3)grandes grupos diagnósticos
Fernades,Saudubray e cl,2006):
Grupo I: Erros inatos do metabolismo intermediário que culmi-
nam em intoxicação aguda ou crônica;
As doenças metabólicas enquadradas no grupo I compreendem as:
• Aminoacidopatias,
• Acidemias orgânicas
• Defeitos do Ciclo da uréia
• Intolerâncias aos açúcares.
Caracterizam-se por apresentarem intervalos livres de sinto-
mas e relação evidente com o aporte alimentar. As manifesta-
ções levam, de maneira geral, à intoxicação aguda e recorrente
ou crônica e progressiva.
Grupo II: Deficiência na produção ou utilização de energia.
O grupo II inclui doenças cuja clínica decorre de alterações de
produção ou consumo energético. Em sua maioria, comprome-
tem fígado, miocárdio, músculos em geral e cérebro. Manifes-
tam-se, em especial, com retardo de crescimento, hipoglicemia,
hipotonia generalizada, miopatia, insuficiência cardíaca e morte
súbita. Exemplos desse grupo são:
• Glicogenoses,
• Hiperlacticemias congênitas
• Doenças mitocondriais da cadeia respiratória
• Defeitos na beta oxidação de ácidos graxos
Grupo III: Distúrbios de síntese ou catabolismo de molécu-
las complexas.
Os distúrbios do grupo III apresentam sintomas permanentes
que tendem a se acentuar ao longo do tempo, como face gros-
seira, visceromegalias, alterações ósseas progressivas e neuro-
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
degeneração. Entre os distúrbios de síntese ou catabolismo de
moléculas complexas estão:
• Doenças Lisossomais
• Doenças Peroxissomais
• Defeitos De Glicosilação
• Deficiência De Alfa1 Antitripsina
• Defeitos Na Síntese Do Colesterol.
Sintomas Agudos No Período Neonatal
O Recém nascido (RN) apresenta repertório limitado de respos-
tas a quadros nosológicos severos e os EIM podem se apresentar
com sintomas não específicos freqüentemente atribuídos a qua-
dros infecciosos como:
• Desconforto respiratório/apneias
• Hipotonia
• Sucção débil
• Vômitos
• Diarréia e desidratação
• Letargia /coma
• Convulsões
Frequentemente há relato de óbito infantil anterior na irmanda-
de, falsamente atribuído à quadro séptico,insuficiência cardíaca
ou hemorragia intraventricular. 199
No grupo I: o quadro clínico extremamente sugestivo é aquele
de um RN a termo, nascido de parto vaginal sem intercorrências,
que após um período livre de sintomas, de horas ou semanas, na
dependência da intensidade do bloqueio metabólico, inicia um
quadro progressivo de deterioração sem causa aparente não res-
ponsivo às terapias convencionais
No grupo II: a apresentação clínica é menos característica, com
severidade variável, sem intervalo livre de sintomas. A hipotonia do-
mina o quadro com envolvimento cardíaco e hepático. A Hiperlacti-
cemia com ou sem acidose metabólica é o achado mais freqüente.
No grupo III a maioria das doenças desse grupo como as Do-
enças Peroxissômicas e os Defeitos de Glicosilação apresenta
dismorfias, hipotonia, severo comprometimento neurológico,
visceromegalias e alterações hematológicas.As raras doenças
lisossomais que se manifestam no período neonatal cursam com
dismorfias, visceromegalias, alterações ósseas e hidropsia fetal.
Quadro Clínico Geral
Nos neonatos, as principais apresentações são (Scriver e cl,1995)
1. Deterioração Neurológica -é a apresentação mais co-
mum na Leucinose, no Ciclo da Uréia..O tratamento ini-
ciado imediatamente evita seqüela cerebral
2. Insuficiencia Hepática- Ictericia prolongada - na
Galactosdemia,na intolerância à frutose e Tirosinemia
tipo I. Seu controle é emergencial
3. Hipoglicemia – presente especialmente nos três gru-
pos de doenças: Hiperinsulinismo, - Glicogenosis e Defei-
tos da Beta oxidação mitocondrial
4. Insufuciencia Cardíaca - doença cardíaca tratável no
recém nascido,é caracteristica marcante nos defeitos da
beta oxidação mitocondrial
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
5. Hiperlacticemia primária–associada ao deficit ener-
gético celular, pode apresentar resposta com uso de Vita-
minas/Cofatores em alguns defeitos
6. Convulsões intratáveis- nesses casos deve-se sitema-
ticamente tentar o uso de Piridoxina ou piridoxal fosfato,
acido folínico ou biotina
7. Distúrbio do equilíbrio Acido-básico, nas Acidemias
orgânicas e Ciclo da Uréia.
Além dos sintomas gerais inespecíficos, manifestações especí-
ficas são características dos grandes grupos de EIM :
Quadro Clínico Específico
A maioria dessas patologias manifestam–se com descompen-
sação metabólica aguda, precipita pelo jejum prolongado, do-
enças infecciosas, febre elevada e sua incidência coletiva é em
média 1/500 recém-nascidos (Applegarth e cl,2000).
Recém nascido a termo, com poucos dias ou semanas de vida
podem apresentar sintomas e sinais como alterações metabóli-
cas, letargia, recusa alimentar, vômitos, taquipneia pela acidose,
diminuição da perfusão, crises convulsivas, coma com hipo ou
hipertonia, opistótono, movimentos mastigatórios e mioclonias
Quadro semelhante à síndrome Reye,encefalopatia hepática
não específica com hipoglicemia pode se manifestar secundá-
ria à alteração na Gliconeogênese, na Beta oxidação de ácidos
Graxos,defeito no transporte de elétrons mitocondrial ou no me-
tabolismo de ácidos orgânicos.
Acidemias orgânicas e Defeitos de beta oxidação de Ácidos
graxos são os mais comuns EIM com risco de vida.A elevada
freqüência de mortalidade e a alta morbidade, aliadas à possi-
bilidade de tratamento, torna obrigatório seu diagnóstico. Defei-
200 tos da desidrogenase de ácidos graxos de cadeia média (MCAD)
representa o mais freqüente defeito de beta oxidação e um das
principais causas de morte súbita na infância. (.Klose e cl,2002)
As acidemias orgânicas cerebrais manifestam–se com ca-
racterísticas neurológicas progressivas e crises epilépticas em
geral após um quadro de descompensação aguda, como na aci-
demia glutárica tipoI.
Com quadro clinico altamente diverso em suas manifestações
pode-se associar disfunção do Sistema Nervoso Central, com en-
cefalopatia aguda ou crônica e disfunção de Fígado, Rins, Olhos,
Ossos, sangue, músculos, Sistema Gastrointestinal e Pele. A
avaliação metabólica torna-se imperativa com determinação de:
Amônia, Glicemia, Lactato, Gasometria e eletrólitos.
Assim o perfil bioquímico associado a achados multissistêmicos e
dismorfológicos permite formulação de um padrão de reconhecimento.
Acidúrias Orgânicas Clássicas
Acidemias ou Acidúrias orgânicas são geneticamente determi-
nadas por deficiência de enzimas do Metabolismo Intermediário
com acúmulo de ácidos Carboxílicos.
Em países desenvolvidos,apresenta-se em 1/2200 nascimen-
tos, sendo um dos grupos mais freqüentes de EIM
As manifestações clínicas são variáveis, em geral de início sú-
bito, no período neonatal, com sintomas graves simulando um
quadro séptico, evoluindo para o óbito.
Apresentam:
• Acidose metabólica
• Anion-gap >20 Hiperamonemia
• Lactacticemia
• Hipotonia
• Convulsão
• Coma
• Alterações Hematológicas (Anemia, Leucopenia, Trom-
bocitopenia)
A Acidemia metilmalônica, acidemia propiônica e isovalérica, as
mais freqüentes acidemias orgânicas do recém-nascido, manifes-
tam-se com cetoacidose, alterações hematológicas com discrasias.
A terapêutica básica consiste de restrição protéica específica, ad-
ministração de L-Carnitina na dose de 50 a 100 mg/Kg/dia; uso de
vitamina B12→0,5mg/dia no caso da Acidemia metilmalônica.
O uso de formulas especiais está indicado após diagnóstico
laboratorial.
Pacientes com Acidemia metilmalônica têm uma semelhan-
ça chamativa entre eles,que inclui fronte ampla,ponte nasal
alargada,pregas epicanticas, filtro nasolabial longo e liso, boca
triangular(Nyhan, e cl, 2005).
Defeitos Da Beta Oxidação De Ácidos Graxos
A oxidação de ácidos graxos desempenha importante papel na
produção de energia mitocondrial. Durante o jejum eles são res-
ponsáveis por 80% da energia necessária através da síntese de
corpos cetonicos hepáticos ou da oxidação direta em outros teci-
dos.Acidos graxos de cadeia longa são a principal fonte energéti-
ca para o tecido cardíaco e também serve como fonte de energia
para os músculos estriados.
O fenótipo clínico da maioria das formas manifesta-se com sinais
de envolvimento cardíaco, hepático e da musculatura esquelética.
O mais comum dos defeitos de beta oxidação, Acil-coA desi-
drogenase de Cadeia Média (MCAD), com elevada freqüência da
mutação A9856 em crianças européias, pode manifestar-se com
hipoglicemia, vômitos, convulsões e letargia após jejum prolonga-
do ou stress físico ou orgânico.O tratamento básico consiste em se
evitar o jejum prolongado, com dieta fracionada em intervalos me-
nores que 3 horas e administração de Amido cru 0,25gr/kg nos in-
tervalos das refeições e á noite(Fernandes, Saudubray e cl, 2006).
Aminoacidopatias
Os aminoácidos desempenham papel fundamental na constru-
ção das proteínas com funções estruturais, enzimáticas e hormo-
nais. Dos 20 aminoácidos existentes, 10 são essenciais, tendo
como fonte os alimentos.
Defeitos em seu metabolismo embora não apresentem ceto-
acidose evoluem com Encefalopatias progressiva e Crises epi-
lépticas. Entre elas:
• Tirosinemia
• Leucinose
• Ciclo da Uréia
O catabolismo de Aminoácidos produz amônia livre altamente
tóxica ao Sistema Nervoso Central (SNC) que deve ser detoxifica-
da pelo ciclo da Uréia, e defeitos em um de seus passos enzimá-
ticos causam sintomas que em geral se iniciam com a introdução
da alimentação protéica levando ao quadro de:
• Recusa alimentar/Vômitos
• Taquipnéia
• Letargia/Coma
Tirosinemia tipo I ou Tirosinemia Hepatorenal – apresenta ma-
nifestações clínicas variáveis.A forma aguda manifesta-se antes
dos 6 meses de idade com disfunção hepática aguda,septicemia,
hipoglicemia e disfunção renal. Na cromatografia de aminoáci-
dos detecta-se aumento de Tirosina e Metionina. Os valores de

Alfa-Fetoproteina encontram-se elevados. Na urina, o achado de
Succinilacetona elevado tem valor diagnóstico.
Deve–se fazer o diagnóstico diferencial com
Galactosemia,Intolerância à Frutose e Defeitos de Cadeia Respi
ratória (Zschocke e Hoffmann, 2007).
Deve - se iniciar dieta restrita em Tirosina e Fenilalanina com
formulas especiais.
O uso de Nitisinona (NTBC), bloqueia o acumulo de metabolitos
tóxicos,diminuindo o risco de hepatocarcinoma.O transplante he-
pático está indicado em casos específicos.
Leucinose ou Doença do Xarope de Bordo (Maple Syrup Di-
sease: MSUD), causada pela deficiencia do Complexo de Deso-
drogenases dos cetoacidos de cadeia ramificada. Recém-nascido
com o quadro clássico, já no pos-parto cursam com progressivo
aumento dos aminoácidos de cadeia ramificada, leucina, isoleu-
cina e valina, independente da ingestão protéica, em decorrência
do catabolismo protéico endógeno. Em 48hs após o parto, o re-
cém-nascido apresenta cetonuria, tornando-se irritado,distônico,
letargico com dificuldade de sucção.Concomitante aos sintomas,
surge o característico odor doce, caramelado do xarope de bordo.
(Morton, e cl, 2001).
Com 04 dias de vida, os sinais neurológicos incluem disto-
nia, letargia alternando com irritabilidade, apneia, convulsões e
sinais de dano cerebral focal. Apesar desse comprometimento
sistêmico, não se detecta grandes alterações nas avaliações
bioquímicas de rotina. Praticamente não se evidencia acidose,
hiperamonemia ou hiperlacticemia
A principal conduta visa o controle de edema cerebral, ava-
liação da tensão fontanelar, do perímetro cefálico e dos sinais
vitais, com minimos processos invasivos.Manter a osmolarida-
de plasmática em torno de 300mosm/L, a Natremia acima de
140mEq/L e a produção urinária de 2 a 4 ml/kg/h com densida-
de inferior a 1010.Se necessário administrar Furosemida.Manitol
só deve ser administrado se houver sinais de hipertensão intra-
craniana. (Morton, e cl, 2002).
Deve se no mínimo fazer diariamente o teste da Dihidrofenihi-
drazina para controle da concentração dos aminoácidos de ca-
deia ramificada;leucina, isoleucina e valina.Está indicado o uso
de fómulas especiais após confirmação específica.
Defeitos do ciclo da ureia - Os distúrbios do ciclo da uréia
manifestam-se com alcalose respiratória em decorrência da hi-
peramonemia que estimula o centro respiratório e cursam com
Encefalopatias progressivas e Crises epilépticas.
A Deficiência de Ornitina transcarbamilase (OTC) é a deficiên-
cia mais comum do Ciclo da Uréia, que se manifesta com vômi-
tos, alcalose respiratória, encefalopatia e hiperamonemia, após
um intervalo livre de sintomas em recém nascido a termo, sem
intercorrencia perinatal.
Patologia de herança ligada ao cromossomo X,pode também
se manifestar no sexo feminino de forma mais leve, com sinais de
intolerância proteica.O tratamento preconizado visa diminuir os
níveis de Amônia que é neurotóxica, com restrição da carga pro-
téica e uso de substâncias removedoras da amônia sanguinea
como Benzoato de Sódio, Fenilacetato de sódio e complemen-
tação com Arginina. Em casos graves está indicado transplante
hepático (.Raghuveer, e cl, 2006).
Doenças Mitocondriais
Citopatias mitocondria is são consideradas um das mais preva-
lentes doenças metabólicas, apresentando uma grande variabili-
dade fenotípica e muitas vezes um curso rapidamente progressivo.
A apresentação neonatal é freqüente em decorrência da alta
taxa metabólica requerida pelo crescimento do Recém–nascido.
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
Sintomas inespecíficos como hipotonia, taquipneia, dificuldade de
alimentação e de crescimento, manifestações hepáticas, cardía-
cas e neurológicas com crises convulsivas são as mais freqüentes
Do ponto de vista bioquímico, marcadores como elevação do
Lactato plasmático e urinário assim como dos ácidos orgânicos
do Ciclo de Krebs, são característicos do bloqueio da função de
Oxiredução mitocondrial.
O Tratamento inicial se faz com uso de cofatores (Tiamina,
Riboflavina, L Carnitina e Coenzima Q10) ; para alguns deve se
administrar Bicarbonato de Sódio e dieta cetogenica.(Garcia-
Carzola, e cl, 2005).
Como rotina para investigação de citopatias mitocondriais deve
se solicitar:
• Hemograma, Glicemia, Lactato
• Enzimas Hepáticas e Musculares
• Determinação dos Aminoácidos plasmáticos
• Determinação dos ácidos orgânicos
• Avaliação da função Renal
• Avaliação Cerebral, Ocular e Audiológica
Distúrbios do Metabolismo de Carbohidratos
Destacam se neste grupo de início neonatal as Glicogenoses, a
Galactosemia e os Distúrbios do Metabolismo do Piruvato.
Das 9 formas de Glicogenoses, apenas uma apresenta heran-
ça ligada ao X, as demais são autossômicas recessivas, e divi-
dem se em formas hepáticas e formas musculares.
Uma vez que o metabolismo de Carbohidratos no fígado é o
responsável pela homeostasia da glicose no plasma, as glicoge-
noses hepáticas tipicamente causam :
Hipoglicemia e Hepatomegalia 201
Os pacientes com Glicogenose tipo I, apresentam no período
neonatal ou nos primeiros 6 meses de vida :
• Hepatomegalia sem esplenomegalia e Nefromegalia
• Hipoglicemia, acidose metabólica com hiper lactice-
mia e convulsões
A Galactosemia representa uma grave patologia de iní-
cio neonatal, com incidência de 1/18000, variando com a
população(Zschocke e Hoffmann,2007)
Na forma clássica, por deficiência de galactose–1–uridil
transferase, ocorre acúmulo de galactose–1-fosfato, com lesão
renal,hepática e cerebral de início pré-natal, decorrente da ga-
lactose transplacentária materna e por produção fetal endógena.
Este diagnóstico sempre deve ser considerado quando o RN
apresentar:
• Icterícia
• Hepatomegalia
• Hipoglicemia
• Vômitos
• Convulsões
• Irritabilidade
• Perda de peso
• Dificuldade de sucção
• Quadro séptico Neonatal por Escherichia coli
O principal tratamento consiste na restrição dietética de todo
alimento contendo lactose (Raghuveer e cl, 2006).
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Distúrbios Do Metabolismo Do Piruvato O diagnóstico de certeza das várias formas de doença peroxis-
sômica se faz pela dosagem de Ácidos graxos de Cadeia muito
O piruvato é metabolizado através de 04 sistemas enzimáticos: longa, elevação de Ácido fitânico e Ácido pipecólico.

1. Lactato desidrogenase Defeitos na Biosintese do Colesterol

2. Alanina amino-transferase
3. Piruvato carboxilase
4. Piruvato desidrogenase
Deficiências do complexo piruvato cursam com um amplo es-
pectro de apresentações.
No período neonatal :
• Acidose láctica letal
• Lesões císticas da substância branca,
• Agenesia de corpo caloso.
Em geral esse complexo apresenta prognóstico severo a não
ser nos casos associados à afinidade alterada para tiamina-piro-
fosfato nos quais a suplementação com altas doses de TIAMINA
apresentam melhora do quadro.
Doenças Lisossômicas de Depósito (DLD)
As DLD são EIM causados por deficiência de enzimas lisossô-
micas envolvidas na degradação de macromoléculas, levando ao
acúmulo progressivo de seus substratos, com ação tóxica e de-
sorganizadora dos componentes celulares.
Dividem se em 5 principais grupos,de acordo com a substância
acumulada: Esfingolipidoses, Mucopolissacaridose, Glicoprotei-
noses e Mucolipidoses.
Em geral as DLD iniciam se após o período neonatal; nos casos
202 de Sialidose tipo II o RN pode apresentar fácies grosseira altera-
ções ósseas com fraturas e ascite.
Doenças Peroxissômicas
Peroxissomos são organelas citoplasmáticas onde ocorrem
as reações:
1. Síntese De Plasmalogenos, Colesterol,Ácidos
Biliares,Transaminação Do Glioxalato Em Glicina;
2. Beta- Oxidação Dos Ácidos Graxos, Ácidos Dicarboxíli-
cos De Cadeia Longa E Cadeia Lateral Do Colesterol;
3. Oxidação Do Ácido Pipecólico.
Entre as doenças Peroxissômicas, de início neonatal, temos a
Síndrome de Zellweger cursando com:
A Síndrome de Smith Lemli-Optiz, uma das mais comuns sín-
dromes dismórficas, com freqüência de 1/20000 a 1/40000,
decorrente de um erro inato no metabolismo do Colesterol.Este
está envolvido em vias de sinalização embriônica, interferindo
com a expressão do gene Sonic Hedgehog.Crianças afetadas
apresentam defeitos cerebrais, incluindo defeito de corpo ca-
loso, hipoplasia de lobos frontais, hipoplasia cerebelar e várias
formas de holoprosencefalia.Niveis plasmáticos de Colesterol
são baixos,com elevação de seu precursor,7-dehidrocolesterol,
em decorrencia de um defeito na enzima 7-dehidrocolesterol-d-
reductase (DHCR7).
Ocorre melhora significativa do desenvolvimento neurológico
com dieta de alta concentração do Colesterol (Lyon,Kolodny e
cl,2006).
Deficiência do Cofator Molibdenium
A deficiência isolada de sulfito oxidase e a deficiência do cofa-
tor Molibdenium são patologias de etiologia autossômica reces-
siva, com manifestações idênticas e lesões cerebrais.Em geral
são recém-nascidos a termo, sem intercorrências perinatais,que
entre a primeira e segunda semana de vida passam a apresentar
crises convulsivas refratárias às terapias convencionais.O perí-
metro cefálico é normal ao nascimento e o RN pode apresentar
dismorfias como enoftalmia e telecanto, narinas antevertidas,
face triangular com ponte nasal alargada e palato mole fendido.A
luxação do Cristalino pode estar presente ao nascimento. Ima-
gens neuroradiológicas cerebrais mostra Leucoencefalopatia
multicistica.(Lyon,Kolodny,2006).
Para que se faça um diagnóstico correto é preciso suspeitar,
levantar hipóteses, e para tal, é preciso conhecer.
Embora os sintomas de um EIM possam ocorrer horas, meses
ou anos após o nascimento,.grande parte dos defeitos se mani-
festam no período neonatal.
Suspeitar de EIM em RN de risco é essencial e constitui o pri-
meiro passo para o diagnóstico.A obtenção minuciosa de sua his-
toria familiar e as intercorrencias obstétricas materno-fetais são
fundamentais uma vez que a maioria dessas patologias são de
etiologia autossômica recessiva e o fator consangüinidade pode
estar presente.
Assim aos sinais e sintomas devem se somar a história clínica
e familiar.conforme quadro I

• Dismorfismos característicos Movimentos fetais

• Hipotonia severa Historia gestacional Síndrome HELLP
• Crises epilépticas
• Catarata/ Glaucoma /Opacificação de Córnea Consanguinidade
• Retinopatia pigmentar Historia Familiar Óbitos neonatias ou infantis
• Displasia do nervo Óptico Dados de 03 gerações
• Hepatomegalia
Hipoglicemia inexplicada
Encefalopatia
Pacientes com Adrenoleucodistrofia neonatal apresentam pou-
Aversão protéica
cos dismorfismos e manifestam:
Comportamento automutilante
Outra criança com Sintomas psiquiátricos
• Crises epilépticas
Crises epilepticas
• Hepatomegalia
Hipotonia
• Retinopatia pigmentar
Regressão neurológica
• Disfunção Adrenocortical
Atraso na fala

Quadro I - Dados da História sugestivos de EIM


À história clínica e obstétrica deve se somar os achados do
exame física do recém-nascido.
Alterações de cabelos
Alterações de pele
Dismorfias Hepatomegalia
Cardiomiopatia
Odor
Distonias
Macrocefalia
Sinais neurológicos
Microcefalia
Atraso de crescimento
Quadro II - Achados sugestivos ao Exame físico
Quando Suspeitar De Erro Inato Do Metabolismo
Sintomas agudos no período neonatal são denominados dis-
túrbios metabólicos neonatais e apesar de um grande número de
EIM ser observado neste período, didaticamente podemos listar
os pacientes em uma de 5 síndromes bioquímicas (Scriver,1995):
• Tipo 1 - Distúrbios neurológicos com cetose
A mais freqüente aminoacidopatia aguda tóxica, a Doença do
xarope de bordo ou Leucinose,manifesta se após período de 4
a 5 dias livre de sintomas, quando surge dificuldade de alimen-
tação, episódios de hipertonia com opistótono, movimentos de
pedalar que evoluem para o coma.
No teste de triagem, aparece na urina Dinitrofenilhidrazina
(DNPH), pH em torno de 7,30 e a cromatografia de aminoácidos
no plasma mostra elevação dos aminoácidos de cadeia ramifica-
da : Leucina, Isoleucina e Valina.
• Tipo 2 - Distúrbios neurológicos com Cetoacidose e Hi-
peramonemia
Este tipo inclui as Acidemias Orgânicas que se manifestam
entre o 1º e 4º dia de vida com recusa alimentar e queda agudo
de estado geral. Hipotonia truncal, hipertonia apendicular com
tremores de grande amplitude representado o tipo dominante de
alteração de movimento. O RN apresenta desidratação, acidose,
hipotermia, evoluindo para o coma em poucas horas ou dias.
Na acidemia Isovalérica, o cheiro forte de pés suados está presente.
A urina apresenta corpos cetônicos. A presença de neutro-
penia e trombocitopenia é comum, simulando quadro séptico.
Hiperamonemia é achado constante, ás vezes em níveis seme-
lhantes aos defeitos do ciclo da uréia.
Acidemia Metilmalônica, Acidemia Propiônica e Acidemia Iso-
valérica são as mais freqüentes.
Acidúria glutárica tipo II, deficiência de Múltiplas Acil CoA desi-
drogenases, deficiência de hidroximetilglutaril CoA liase cursam
com hipoglicemia sem cetose.
O diagnóstico de certeza dessas acidúrias orgânicas se faz por
cromatografia gasosa e espectrometria de massa no sangue e urina.
• Tipo 3 - Distúrbio Neurológico com Acidose Láctica
Predomina nesse grupo a Acidose com Anion gap elevado. Ceto-
se está presente nas acidemias lácticas primárias e ausente nas se-
cundárias por hipóxia, devendo se iniciar terapia com bicarbonato.
Acidemias lácticas primárias constitui um grupo complexo, sen-
do os defeitos do metabolismo do piruvato os mais freqüentes.
Deficiência de piruvato carboxilase apresenta relação lacta-
to/piruvato elevada com disfunção hepática.
Distúrbios das cadeias respiratórias são freqüentes no RN
com hipotonia severa, cardiomiopatia dilatada tipo hipocinético,
insuficiência respiratória,severa acidemia láctica com rápida de-
terioração neurológica.Pode haver dismorfismos e malformações
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
cerebrais associadas como na deficiência do complexo piruvato
desidrogenase.
Deficiência de Carboxilases Múltiplas responsiva a Biotina
apresenta se com acidemia láctica e a administração de Biotina
está indicada em todos os pacientes com acidose láctica.A admi-
nistração deve se iniciar imediatamente após coleta de amostras
de sangue e urina para estudo da patologia específica.
• Tipo 4a - Distúrbio neurológico com Hiperamonemia
sem Cetoacidose representa um dos mais importantes
grupos de EIM no RN
Hiperamonemia primária por defeito do Ciclo da Uréia apre-
senta um período variável livre de sintomas. Um breve período de
hipertonia com tremores ou repuxos precede o coma hipotônico
profundo, rapidamente comprometendo as funções cardio-circu-
latórias.Ocorre depleção dos fatores de coagulação, elevação da
aminotansferases (transaminases), hepatomegalia. Hiperamo-
nemia com alcalose respiratória, pH>7,40 e ausência de ce-
tonúria faz o diagnóstico diferencial das acidemias orgânicas. A
retirada imediata do leite materno e introdução de dieta com baixa
concentração protéica, em torno de 1mg /Kg /dia é imperativo.
Distúrbios da oxidação de ácidos graxos também se apresen-
ta com hiperamonemia no período neonatal, hipoglicemia, dis-
função hepática, sintomas cardíacos, musculares e morte súbita.
• Tipo 4b - Distúrbios neurológicos sem cetoacidose e
sem hiperamonemia é típico de Hiperglicinemia não ce-
tótica que cursa com hipotonia, mioclonias,aparecendo
ao nascimento ou poucas horas após,com história de
hipóxia perinatal,evoluindo para o coma.O EEG mostra
sempre padrão de surto-supressão.
O diagnóstico se faz pela presença de níveis elevados de gli-
cina no plasma e principalmente no Liquor, com relação LCR/ 203
plasma aumentada.
O espectro clínico da Deficiência de sulfito oxidase inclui hi-
potonia, crises convulsivas com mioclonias, microcefalia e dis-
morfismos, com deslocamento de cristalino no período neonatal
sendo frequentemente sub-diagnosticada.
Doenças peroxissomicas se apresentam no período neonatal
com hipotonia generalizada severa, crises epilépticas de início
precoce, e dismorfismos cranio-faciais.
• Tipo 4c - Doenças de Depósito sem alterações metabólicas
Poucas doenças de depósito se expressam clinicamente no
período neonatal e podem estar associadas à hidropsia fetal, as-
cite, edema como GM1 Gangliosidose, Doença de Gaucher, Mu-
copolisacaridose tipo VII, Sialidose, Sialúria, Niemann-Pick tipo C.
• Tipo 5 - Hipoglicemia com Hepatomegalia e Disfunção
Hepática
a) Quadro hipoglicêmico com crises epilépticas, hepatomega-
lia, cetose e acidemia láctica estão presentes e o RN melhora
sensívelmente com administração de glicose. Pertencem a esse
grupo : Glicogenoses, deficiência de frutose 1, 6 difosfatase.
b) Tirosinemia, Galactosemia, Deficiência de alfa 1 antitripsina,
Doença de Wilson, Hemocromatose neonatal, cursam com icte-
rícia e hipoglicemia
Dos aspectos aqui discutidos depreende–se que EIM apresen-
tam quadros clínicos e laboratoriais diversos, porém sintomas ge-
rais inespecíficos atribuídos a insultos ainda no período pré-natal;
quando presentes, representam valiosas pistas diagnosticas.
Assim, suspeitar sempre de EIM quando o RN apresentar:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Diagrama 1 (Raghuveer e cl,2006) Diagrama II

Embora as alterações metabólicas muitas vezes se manifes-
Abordagem clínica do Recém-nascido com acidemia orgânica
tam inicialmente associadas a quadros infecciosos, deve se
descartar infecção isolada para passar ao Diagrama 2 Obter pH e HCO3 sanguíneos

Diagrama 2 Acidose Sem acidose

1. a) Amônia elevada + pH normal ou elevado + paCO2
Obter ácidos orgânicos
normal = Defeitos do ciclo da uréia Obter Aminoácidos
Plasmáticos
1. b) Amônia elevada ou normal + Acidose + ânion -gap Acidemias Orgânicas
>20 = Organoacidopatias
1. c) Amônia normal + gasometria normal = Aminoacido- Elevação específica
de aminoácidos
Elevação inespecífica
de aminoácidos
patias ou Galactosemia
Sind H H H
Obter ácido orótico
Citrulinemia
Diagrama 3 Argininemia
1. a) Ausência de cetose dentro do quadro de acidose = Acidemia Argininosuccinica Alto Normal ou
Acidúria 3-hidroxi-3-metil-glutárica Baixo
Deficiência OTC
Deficiência de Acil-coA desidrogenases
Obter Citrulina
1. b) Cetose + acidose com manifestações de pele = Plasmática

Deficiência de múltiplas carboxilases (Holocarboxilases)

1. c) Cetose +acidose com odor e sem manifestações de Baixa Normal ou
pele= Doença do Xarope de Bordo, Acidemia Isovalérica elevada

1. 3d) Cetose + acidose sem odor e sem manifestações Deficiência de CPS

ou de NAG - sintetase Hiperamonemia
de pele= Acidemia metil-malônica, Acidemia Propiônica, Transitória do RN
Deficiência de3-Ketothiolase

Diagrama I Diagrama III

Abordagem Clínica do RN suspeito de Distúrbio Metabólico

Diante do quadro de Acidose metabólica avaliar cetose:
Sucção fraca Abordagem clínica do Recém-nascido com Cetose
Recusa alimentar
Vômitos Recusa alimentar
Letargia Vômitos
Convulsão Acidose

204
Desidratação
Neutropenia

Distúrbio Metabólico Infecção

Cetose Sem cetose

Obter amônia Acidente 3-hidroxi-

plasmática Sem manifestações Manifestações 3-metilglulárica
cutâneas cutâneas
Deficiência de desidrogenase
acil-Coa múltipla*
Deficiência de
Alta Normal Odor típico Sem odor Carboxilases múltiplas *

Obter pH e paCO2 Obter pH e paCO2 Acidemia metilmatônica Doença do xarope

Acidemia propiônica de bordo (leucinose)
sanguíneos sanguíneos Deficiência de cetotiolase Acidemia Isovalérica

Normal Acidose Normal Condutas

Defeitos do Acidemias Amnoacidopatias ou Frente a um RN gravemente enfermo com as características

ciclo da uréia orgânicas Galactosemia
citadas anteriormente, suspeitar de EIM.O tratamento deve ser
iniciado mesmo antes do diagnóstico definitivo. As primeiras 48 a
72 horas representam um período crítico em que se deve instalar
um tratamento agressivo para se evitar as seqüelas neurológicas
e mesmo o óbito. A principal conduta para correção de defeitos
metabólicos visa evitar as conseqüências fisiopatológicas do de-
feito genético em vias metabólicas específicas.
As principais estratégias visam :

• Controle do acúmulo de substrato: Aminoacidopatias,

Organoacidopatias, Galactosemia com retirada do ami-
noácido específico ou da galactose da dieta.
• Controle da produção: distúrbio do ciclo da uréia com
suspensão temporária da alimentação proteica.
• Aceleração da remoção : Hiperamonemia removida com
diálise peritonial ou hemodiálise nos casos mais graves.
• Reposição de Produto deficiente: nas Hiperplasias adre-
nais e no Hipotireoidismo.

• Reposição de Vitamina ou Co-fator deficiente: na defici-
ência de Biotinidase, o uso de biotina, co-fator das Holocar-
boxilases reverte o quadro convulsivo, as lesões cutâneas
e a acidose. O uso de vitamina B12, cianocobalamina por
deficiência de enzimas mitocondriais dependentes de B12
reverte o quadro. O uso de Piridoxina ou vitamina B6 é usa-
da tanto para os casos de homocistinúria quanto para as
convulsões neonatais dependentes de Piridoxina
• Reposição de produto gênico: por reposição enzimática
específica como na doença de Gaucher, nas Mucopolis-
sacaridoses.
No período de descompensação metabólica há maior probabi-
lidade de se fazer o diagnóstico e deve ser colhido material para
exames de investigação especializada:
No Sangue determinar :
• Hemograma completo
• Glicemia
• Gasometria
• Eletrólitos (Na,K, Cl, Ca, Mg)
• Determinação do Anion-gap
• Ácido Láctico
• Amônia
• Provas de função hepática
• Quantificação de Aminoácidos plasmáticos
Na Urina determinar :
• pH
• Corpos cetônicos
• Substâncias redutoras (Benedict e Glicose Oxidase)
• Pesquisa de cetoácidos (Dinitrofenilhidrazina)
• Pesquisa de sulfitos (Sulfitest)
• Cromatografia de aminoácidos
• Quantificação de ácidos orgânicos
Portanto antes do inicio de qualquer terapia, congelar 5ml de
plasma heparinizado e 10ml de urina para essas determinações.
Nos quadros de distúrbio metabólico como acidose, cetose ou
alcalose iniciando após a introdução da amamentação pensar em:
• Aminoacidopatia
• Organoacidopatia
• Defeito no Ciclo da Uréia
Com o objetivo de remover os metabólitos acumulados inter-
romper a ingesta protéica por 24 a 48horas.
Reiniciar alimentação com 05gr/kg/dia, e manter ingesta en-
tre 1 a 2 gr/kg/dia até o diagnóstico definitivo.
Nas hiperamonemias, Amônia superior á 500umol/dl (850mg/
dl) iniciar exsangüineotransfusão ou hemodiálise.
Administrar solução de glicose a 10mg/Kg/min (solução a
10%) e eletrólitos no volume de 150 ml/kg/dia. Na glicemia su-
perior a 200mg/dl,iniciar insulinoterapia 0,1-1,0UI/ Kg/h.
Manter o aporte energético acrescentando lipídeos de 0,5 a
1,0gr/Kg/dia, após exclusão de Defeios de oxidação de ácidos
graxos de cadeia longa.
A administração via oral ou endovenosa do coquetel de co-
fatores enzimáticos com megadoses de vitaminas não apresenta
contra-indicações e é capaz de corrigir alguns EIM específicos,
melhorando o prognóstico.
Coquetel de Megavitaminas:
• Tiamina = 600mg /dia
• Biotina = 40mg/dia
• Riboflavina =50mg/dia
Capitulo 06 Distúrbios Metabólicos
• L-Carnitina =50 a 100mg/kg/dia
• Cianocobalamina = 500ug /dia ou 2 vezes por semana IM
• Piridoxina =600 a 900 mg/dia
Acido fólico 10mg/dia ou Ácido folínico, nos casos de crises
epilépticas do período neonatal não responsivas a Piridoxina e
Piridoxal fosfato.
Uso de Coenzima Q10 nos defeitos mitocondriais de transporte
de elétrons.
Nas acidemias orgânicas: restrição protéica, hidratação, adminis-
tração de glicose e correção da acidose com Bicarbonato de Sódio.
Portanto:
Todo RN grave com acidose ou alcalose, crises convulsivas,
hipoglicemia, plaquetopenia, vômitos e estado comatoso:
1. Colher sangue com heparina, separar imediatamente o
plasma e congelar antes da introdução de qualquer tera-
pia, para triagem de eim.
2. Congelar imediatamente urina para triagem de eim
3. Quantificar lactato imediatamente no sangue coleta-
do sem garroteamento e sem hemólise
4. Quantificar amônia imediatamente após coleta de
sangue heparinizado
5. Determinar glicemia, uréia, gasometria, sódio, patás-
sio, cloreto, cálcio, magnésio, lactato, creatinofosfoquina-
se, total e fração mb
6. Suspensão da ingesta protéica
7. Infusão de soro glicosado 10%
8. Iniciar coquetel de megavitaminas
9. Contactar o serviço de genética para avaliação do qua-
dro específico e orientação do coquetel de megavitaminas
10. Encaminhar família ao ambulatório de genética para
orientação e aconselhamento genético. 205
11. Neuroimagem:
A neuroimagem faz parte da investigação dos RN com erros ina-
tos do metabolismo. A ressonância magnética é uma ótima técnica,
mas nem sempre é possível, devido o recém-nascido (RN) apresen-
tar-se instável para ser transportado e sedado. O ultrassom pode
ser feito ao lado do leito, é seguro e pode ser repetido. Nas mãos
de profissionais experientes e usando modernos aparelhos, é muito
bom na detecção de anormalidades estruturais, lesões destrutivas e
frequentemente, anormalidades estruturais sutis (consulte Neuros-
sonografia Neonatal, editado por Paulo R. Margotto)
Bibliográfia
• Applegarth DA, Toone JR, Lowry RB. Incidence of inborn errors of metabolism in British
Columbia . Pediatrics 105:10,2000.
• Fernades J, Saudubray JM, Vander Berghe G, Walter JH. Inborn Metabolic Diseases :Daig-
nostic and treatment .4 ed ,Alemanha, Springer ED., 2006
• García-Cazorla A, De Lonlay P, Nassogne MC, Rustin P, Touati G and Saudubray JM.Long-
term Follow-up of Neonatal Mitochondrial Cytopathies: A Study of 57 Patients . Pedia-
trics 116;1170,2005
• Klose DA, Kolker S, Heinrich B, Prietsch V, mayatepek E, Vonkries R, Hoffmann GF. Inciden-
ce and Short-Term Outcome of Children With Symptomatic Presentation of Organic Acid
and Fatty Acid Oxidation Disorders in Germany Pediatrics 110;1204,2002
• Lyon G, Kolodny EH, Pastores GM. Neurology of Hereditary Metabilic Disease of Children 3ª
ed.New York,McGraw-Hill Ed.,2006
• Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG and Kelley RI. Diagnosis and Treat-
ment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients Pediatrics109;999,2001
• Nyhan WL, Barshop BA, Ozabd PT..Atlas of Metabolic Disease.1ªed,Hodder Arnold
Ed.London,2005
• Raghuveer, TS, GARG U, Graf WD.Inborn Errors of Metabolism in Infancy and Early Chil-
dhood: An Update. American Academy of Family Physicians 73:1981,2006
• Rezvani I, Rosenblatt DS. Metabolic diseases. In Behrman RE, Klegman RM, Jenson HB,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16a Ed, Philadelphia, WB Saunders Company, 2000
• Scriver CR, Beaude cl, e cl. The metabolic and molecular bases of inherited diseases, 7a
Ed, New York, McGraw Hill, 1995
• Zschocke J, Hoffmann GF.Vademecum Metabolism.2ª ed Segmento Farma Editores, 2007
• Leijser LM, De Vries LS, Rutherford MA e cl. Cranial ultrasound in metabolic disorders pre-
senting in the neonatal period: characteristic features and comparison with MR imaging.
Am J Neuroradiol 28: 1223, 2007
• Margotto PR. Distúrbios do metabolismo. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
ESCS, Brasília 2013
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

206
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

Capítulo 7

Distúrbios
Respiratórios
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.1 CAUSAS DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS NOS RECÉM-NASCIDOS
Paulo R. Margotto
A grande causa de internação na Unidade de Cuidados Intensi-
vos Neonatais é a Dificuldade Respiratória, seguida pela prema-
turidade, pelos distúrbios metabólicos e pelas infecções.
São inúmeras as patologias que se expressam no período ne-
onatal sob a forma de Dificuldade Respiratória. Assim, é comu-
mente agrupá-los em categorias.
1. causas mecânicas ou mecânica-cirúrgicas
2. causas cardiovasculares
3. causas neuromusculares
4. causas metabólicas
5. causas pulmonares
Manifestações Clínicas
•Taquipnéia
•Bradipnéia ou apnéia
•Gemido respiratório
•Batimento de asas do nariz
•Tiragens, retrações intercostais, esternal, xifoidéia, supra
e infraclaviculares e fúrcula
•Hipo ou hipereatividade
Causas Da Dificuldade Respiratória
Causas Mecânicas ou Mecânica –Cirúrgicas
208
Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica, pneumotórax,
pneumomediastino, pneumopercárdio, hérnia diafragmática, pa-
ralisia ou eventração diafragmática, deformidade congênita do
tórax, displasia do gradil torácico, distensão abdominal (impedi-
mento do movimento do diafragma), malformação adenomatóide
cística do pulmão, enfisema lombar, quilotórax, obstrução de vias
aéreas superiores (atresia de coanas), estenose congênito da
traquéia ou hipoplasia da traquéia, estridor congênito da laringe,
higroma cístico, teratoma, anomalia vascular com compressão
da traquéia. Entre estas, abordaremos a Atresia de Esôfago, a
Hérnia Diafragmática, a Malformação Adenomatóide Cística do
Pulmão, o Enfisema Lobar Congênito, o Quilotórax, a Atresia de
Coana e o Teratoma Cervical Congênito
•Atresia de esôfago:
A Atresia de Esôfago (AE), com ou sem fístula traqueoesofá-
gica ocorre entre 1:3000 a 1:4000 nascimentos. Em 85% dos
casos, está presente a fístula traqueoesofágica distal (coto proxi-
mal termina em fundo cego e o distal é fistulado na traquéia). O
coto proximal é dilatado e hipertrofiado devido aos movimentos
de deglutição do liquido amniótico na vida intrauterina. A porção
distal é bastante fina em virtude do desuso e se comunica com a
traquéia a nível da porção flácida posterior, em geral 1 a 1,5cm
acima da carina. A distância entre os cotos é variável podendo
chegar até 4-5cm. Estas anomalias resultam de um defeito de di-
ferenciação do intestino anterior primitivo em traquéia e esôfago.
O defeito do crescimento das células endodérmicas leva a atresia
e uma fusão incompleta das paredes laterais do intestino ante-
rior durante separação da traquéia do intestino anterior resulta
na fístula traqueoesofágica.
Em 50% dos casos a AE está associada a outras malformações
sendo as anomalias cardiovasculares as mais importantes (15-20%
dos casos). Quando há outras malformações associadas à mortali-
dade aumenta 3 vezes mais. No aparelho respiratório, é importante
destacar a laringotraqueomalácia, secundária a compressão do coto
proximal (o superior) sobre a laringe e a traquéia na vida intrauterina.
A EA deve ser suspeita quando há história de polihidrâmnio ma-
terno (ocorre em 80% dos casos de AE sem fístula e em 32% em AE
com fístula). A ultra-sonografia realizada no 3º trimestre pode sugerir
AE dilatação do coto superior do esôfago e ausência do conteúdo
gástrico. A taxa de detecção pré-natal tem variado de 9,2 a 24%.
Na sala de parto, o diagnóstico pode ser sugerido pela impos-
sibilidade de passagem da sonda orogástrica calibre 8 (a mesma
se enrola no coto proximal; evitar usar sondas de material muito
flexível, pois se dobram com facilidade, dando a impressão que
chegou ao estômago).
Não havendo feito o diagnóstico, o recém-nascido (RN) passa a
apresentar salivação excessiva, aerada pela boca e nariz, surgin-
do roncos pulmonares (aspiração da saliva). Se o RN for alimen-
tado, apresentará cianose, tosse e sufocação.
Havendo fístula traqueoesofágica, observamos distensão ab-
dominal (devido à passagem de ar ao estômago pela fístula); nos
casos sem fístula, o abdômen é escavado.
O diagnóstico é confirmado pela injeção de 10-20ml de ar pela
sonda orogástrica (“contraste” inócuo), seguida da realização do
Rx de tórax e abdome (Fig 1), que evidenciará o coto superior do
esôfago cheio de ar, a presença de ar no abdômen (indicativo de
fístula), além de detecção de outras anomalias associadas.
Fig 1
O não diagnóstico precoce leva a aspiração de saliva para a
árvore traqueobrônquica. O refluxo do suco gástrico a arvore tra-
queobrônquica pela fístula distal é a maior agressão pulmonar
que ocorre nesta malformação. O RN ao chorar, ocluindo a glote,
força a entrada de ar ao estômago pela fístula e este distendido,
exerce pressão no esôfago, forçando a passagem do suco gástri-
co à árvore traqueoesofágica, com instalação imediata de pneu-
monia química e posterior contaminação bacteriana. A distensão
de alças intestinais e do estômago causa compressão diafragmá-
tica com desconforto respiratório.
A conduta clínica no RN com AE e fístula traqueoesofágica dis-
tal consiste na colocação do bebê em posição semi-sentado (para
evitar o refluxo gástrico), aspiração contínua no coto proximal do
esôfago (sonda de Reploge), evitar ventilação com pressão posi-
tiva, incluindo CPAP ou ambú (risco aumentado de distensão ou
rotura gástrica; se necessário, posicionar a cânula orotraqueal
além da fístula, lembrando que esta se localiza geralmente 1 a
1,5 cm acima da carina) e gastrostomia.
A AE é uma emergência cirúrgica e consiste na ligadura da fís-
tula e anastomose das duas porções do esôfago. Havendo ten-

são na sutura, usamos o curare (VecurônioR na dose de 0,1mg/
kg de ataque e 0,1mg/kg/hora; frasco de 10mg; diluir 1 frasco
em 5ml de água destilada e 1ml=2mg), sedoanalgesia contínua
e antibioticoterapia de largo espectro. A saída de saliva pelo dre-
no torácico é indicativa de deiscência da anastomose esofágica.
Embora menos freqüente (1%), havendo a fístula que conecta
o esôfago proximal a traquéia, a primeira tentativa de alimenta-
ção resultará em uma maciça aspiração traqueobrônquica.
Nos casos de fístula sem atresia (Tipo H-4%), o sinal clínico co-
mum é a aspiração recorrente e o diagnóstico é frequentemente
retardado (esta variante não cursa com polihidrâmnio). Na clíni-
ca observam-se tosse, asfixia e cianose às mamadas; além da
distensão abdominal (passagem de ar da traquéia para as vias
digestivas pela fístula). Muitas vezes o diagnóstico é feito devido
a pneumonias de repetição. Ao alimentar a criança com sonda
orogástrica e os sintomas melhoram (suspeitar de fístula em H).
Quanto ao tratamento, veja capítulo correspondente.
•Hérnia Diafragmática Congênita
A Hérnia Diafragmática Congênita (HDC) é um defeito de nascimen-
to letal; 30 a 50% da mortalidade se deve a hipoplasia pulmonar. Es-
forços têm sido centralizados na cirurgia fetal, avanços nos cuidados
intensivos e nascimentos eletivos em centros especializados.
A incidência da HDC é aproximadamente 1 em 3000 nascimentos e
ocorre devido ao não fechamento dos canais pleuroperitoneais duran-
te o desenvolvimento embrionário, na 8ª a 10ª semana de gestação.
A Hérniação ocorre mais comumente nos segmentos póstero-
laterais do diafragma com uma freqüência maior no lado esquer-
do do que no direito (Forame de Bochadelek: diâmetro em geral
de 2 a 3 cm) com uma taxa de aproximadamente 8:1.
O efeito de massa do intestino Hérniado (Fig 2A e 2B) pode
comprometer a ramificação e a proliferação das vias aéreas em
desenvolvimento e dos vasos da 5ª a 17ª semana tanto no pul-
mão do lado da hérnia como no pulmão contra-lateral. Dados de
autopsia têm revelado que ao invés de 20 milhões de alvéolos
normalmente encontrados, o pulmão adjacente à hérnia pode ter
5% do número esperado de alvéolos (1 a 2 milhões), e o pulmão
contra-lateral, 10% ou menos, se severamente comprometido
pelo desvio do mediastino. Embora a relação número de alvéolos
para cada brônquio seja constante, a diminuição da via aérea
distal resulta em poucos alvéolos. A diminuição do desenvolvi-
mento vascular pulmonar distal leva a um menor volume vascu-
lar pulmonar com aumento da resistência vascular pulmonar. O
fato de que outras lesões com efeito de massa não afetar o pul-
mão da mesma magnitude descrita na HDC, há sugestão de que
a anormalidade primária teratogênica no pulmão leva a falha do
pulmão para a indução do fechamento diafragmático. O impacto
do desenvolvimento anormal do pulmão nestes RN tem estimula-
do pesquisa na biologia do desenvolvimento da HDC.
Fig 2A
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Fig 2B
A hérnia diafragmática congênita associa-se com outras mal-
formações em 44 a 66% dos casos e incluem anormalidades
cromossômicas (4-16%), malformações do sistema nervoso
central e genitourinárias.
A gravidade da insuficiência respiratória, assim como o prog-
nóstico depende diretamente do grau de hipoplasia pulmonar e
de hipertensão pulmonar associada. O diagnóstico de hérnia dia-
fragmática fetal até a 25% semana de gestação está associado
com 100% de mortalidade.
A HDC deve ser pensada no pré-natal através da ultrassonogra-
fia que revela vísceras abdominais na cavidade torácica, desvio do
mediastino e polihidrâmnio (este geralmente aparece no 3º trimes-
tre e está associado a um prognóstico ruim em alguns estudos)
e no pós-natal; abdômen escavado (ausência das alças intesti- 209
nais), insuficiência respiratória grave, ruídos hidroaéreos no tórax,
bulhas cardíacas abafadas, ictus cardíaco desviado para o lado
contralateral. Através do Doppler nas artérias pulmonares fetais,
pode-se predizer no pré-natal a presença de hipoplasia pulmonar.
O RN com HDC apresenta logo ao nascer insuficiência respira-
tória, cianose, palidez com piora progressiva devido à deglutição
de ar que vai distender as alças intestinais e comprimir o pulmão.
O Rx de tórax (Fig 3) evidencia um hemitórax preenchido com
estruturas semelhantes a cistos (alças intestinais), desvio do me-
diastino e abdome sem gás. O diagnóstico diferencial deve ser
feito com a malformação adenomatóide cística do pulmão (con-
siderar esta condição nos casos de achados radiológicos ocorre-
rem no lado direito ou quando a posição do estômago está abaixo
do diafragma, além da distribuição normal de gases no abdome).
Fig 3
A despeito de intensa investigação e terapêutica agressiva,
estes RN continuam com uma inaceitável alta mortalidade: a hi-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

poplasia pulmonar e a hipertensão pulmonar frustram esforços

para manter a troca gasosa.
Quanto ao tratamento, consulte o capítulo de Hérnia Diafragmática.
Fig. 4: Moura MJ, 2009(HRAS)
•Malformação Adenomatóide Cística do Pulmão
A malformação adenomatóide cística congênita (MACC) do pul-
mão, acredita-se, que seja causada pela falha do mesênquima
pulmonar em progredir para o desenvolvimento alveolar, sendo
considerado um defeito do desenvolvimento embrionário dos
bronquíolos terminais e respiratórios e dos ductos alveolares. Su-
pridas pela circulação pulmonar, estas lesões exibem dilatação
anormal e proliferação dos bronquíolos distais, contendo mús-
culo liso e com aparência de hamartomas do pulmão. Os cistos
comunicam-se entre si e com os bronquíolos normais, através
de canais malformados e sem suporte cartilaginoso, os quais
podem manter-se ocluídos (neste caso os cistos contêm líquido)
ou abertos (casos em que os cistos contêm ar). Casos os canais Fig 5: Moura MJ, 2009(HRAS)
colapsarem na expiração, os cistos se tornam expansivos. A inci-
dência na Austrália é de 1/10.000 nascimentos. Ocorrem mais Complicações: pneumonia que não responde bem aos antibióticos,
no lobo inferior esquerdo, podendo envolver mais do que um lobo. pneumotórax, hemotórax, abscesso pulmonar e desenvolvimento de
São descritos, originalmente por Stocker, 3 tipos de MACC do malignidade, como carcinomas e blastomas pleuropulmonares.
pulmão: O tratamento baseia-se na ressecção do lobo pulmonar aco-
metido pelo cisto (Fig 6, Fig. 7) nos RN com clínica. Nos assinto-
1. grande cistos (> 10cm), cercado por pequenos cistos máticos, Reiss e cl recomendam que a cirurgia deva ser realizada
que lembram bronquíolos. Os cistos se assemelham a entre 3 e 6 meses de idade.
cisto congênito. E o tipo mais freqüente (ocorre em 60
a 70% dos casos). Maior possibilidade de recuperação
total
2. de origem brônquica (15-20% dos casos). Há múltiplos
cistos de 0,5cm e microscopicamente tem aparência
bronquiolar. O prognóstico é menos favorável, devido à
gravidade das malformações associadas
210 3. ocorre em 8-10% dos casos; é considerado derivar das
estruturas bronquiolar-alveolar, sendo observados exclu-
sivamente em RN do sexo masculino. Há volumosas le-
sões com múltiplos cistos de 0,5-1,5cm de parede fina,
lembrando bronquíolos e estruturas alveolares. O prog-
nóstico é mais grave, devido ao tamanho da lesão. Fig 6 :Moura MJ, 2009(HRAS)

Os RN podem desenvolver severo desconforto respiratório ao

nascer, com persistente hipertensão pulmonar. Em alguns casos,
a hipoplasia pulmonar coexiste devido à compressão exercida
durante o desenvolvimento embrionário. Este fato pode explicar
a persistência da dificuldade respiratória em alguns RN, mesmo
após a ressecção do parênquima pulmonar acometido.
O diagnóstico pode ser feito no pré-natal com 18-20 semanas
de gestação evidenciando as lesões císticas no pulmão fetal. Em
19% dos casos, em gestantes < 22 semanas, Duncombe e cl re-
lataram regressão dos cistos.
No pó-natal, os sintomas são decorrentes da compressão do
cisto, de infecção do próprio cisto ou do parênquima comprometi-
do. O Rx de tórax (Fig 4) mostra hipertransparência e ausência de Fig 7: Nicolai T, 2009
trama correspondente ao cisto. A lesão caracteriza-se pela pre-
sença de múltiplos cistos ou massa sólida, melhor evidenciada Prognóstico da malformação adenomatóide do pulmão está
na tomografia computadorizada. (Fig 5). muito relacionada com a precocidade do diagnóstico e da inter-
venção cirúrgica.

•Enfisema Lobar Congênito

Enfisema Lobar Congênito (ELC) consiste na hiperinsuflação ou
grande distensão de um determinado lobo pulmonar na ausência
de infecção ou corpo estranho na luz brônquica. Geralmente esta
hiperinsuflação ocorre juntamente com o desenvolvimento de um
mecanismo valvular a nível brônquico que permite a entrada de
ar, mas dificulta a saída de ar dos alvéolos. Como o lobo não
desinsufla normalmente, ocorrerá compressão e atelectasia dos
outros lobos, desvio do mediastino e hérnia do pulmão para o

lobo contralateral. O lobo superior esquerdo é o mais acometido
(50% dos casos), seguido dos lobos superiores ou médio direito
em 40% dos casos. Os 10% restantes correspondem aos lobos
inferiores. Há um predomínio no sexo masculino.
Por volta da metade dos casos não se sabe a etiologia do ELC,
mas o mesmo pode resultar de anomalia do desenvolvimento de
um brônquio lobar ou segmentar entre a quarta e a sexta semana
do desenvolvimento embrionário.
A ocorrência familiar tem sido relatada. Os sintomas geralmen-
te são aparentes no período neonatal, mas em 5% dos casos po-
dem não aparecer até a idade de 5-6 meses.
Em muitos casos, a obstrução não é demonstrada, mas se
aceita que seja produzida por um mecanismo tipo valvular, como
já comentado. Há evidências de distribuição desordenada das
cartilagens brônquicas e aumento de tecido fibroso em torno dos
alvéolos distendidos que seriam os responsáveis pela permanen-
te insuflação alveolar, mesmo durante a expiração.
O Rx de tórax mostra um lobo radioluscente com uma delicada
trama vasobrônquica e desvio do mediastino. Se a distensão é con-
siderável, o enfisema pulmonar comprime a porção não afetada do
pulmão de mesmo lado e hérnia para o lado oposto. Cuidado para
não confundir com pneumotórax. Interessante que nos primeiros
dias de vida, o Rx de tórax (Fig 5) revela opacificação do lobo aco-
metido, pois a reabsorção de líquidos é retardada (o lobo pulmonar
enfisematoso retém líquido da mesma forma que retém ar).
Fig 5
O diagnóstico diferencial deve ser feito com enfisema compen-
sador por atelectasia (pulmão vicariante), enfisema por corpo
estranho, malformação adenomatóide cística do pulmão, hérnia
diafragmática e pneumotórax.
A cirurgia imediata é a ressecção do lobo afetado que pode
salvar a vida do bebê, quando a cianose e o severo desconforto
respiratório estão presentes.
•Quilotórax
É a causa mais frequente de efusão pleural fetal. O quilotórax é
definido como a presença de linfa no espaço pleural. É uma cau-
sa comum de derrame pleural em RN, iniciando, o quadro clínico
(desconforto respiratório) em metade dos casos, já nas primeira
24 hs de vida. A gravidade dos sintomas respiratórios está rela-
cionada com a intensidade do derrame. Ocorre duas vezes mais
em meninos e em 60% dos casos, ocorre no lado direito do tórax.
O Rx de tórax (Fig 6)revela derrame pleural no lado acometido. A
drenagem pleural revela líquido de aspecto leitoso, se o RN já foi
alimentado; caso contrário, o líquido é claro, amarelo e transpa-
rente. Sem a dieta oral, a distinção entre efusão quilosa e efusão
não quilosa é difícil e às vezes, impossível. Assim, no RN, uma
dieta oral mínima e mandatória para o diagnóstico do quilotórax.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Fig 6
Na etiologia, é citada a rotura do ducto torácico pelo aumento
brusco da pressão da veia cava superior, conseqüente às ma-
nobras vigorosas de reanimação ou parto traumático. Devido à
alteração na embriogênese podem formar-se pequenas fístulas
linfático-pleurais.
No estudo de Echeverria, 6 trissomas do 21(Síndrome de Down)
foram identificados em 8 cariótipos de quilotórax congênito.
Ibrahim e cl descreveram um RN de 29 semanas com tireotoxi-
cose que apresentava ao nascer severo desconforto respiratório
devido a um maciço quilotórax bilateral (a mãe tinha Doença de
Graves e foi submetida a uma terapia de ablação com I ¹³¹ e tera-
pia de reposição com levotiroxina). Com 28 semanas, foi detectada
taquicardia fetal (> 180) e a mãe estava com tireotoxicose. Os au-
tores explicam a ocorrência do quilotórax via insuficiência cardía-
ca: nesta condição, o quilotórax pode ser produzido pelo aumento
da produção de linfa secundário a um aumento da filtração capilar
pulmonar associada com uma obstrução do fluxo linfático causado
pelo aumento da pressão na veia subclávia esquerda. A resposta
dramática ao propiltiouracil e ao propranolol sugere que a tireoto-
xicose fetal possa ser realmente a causa do quilotórax. A criança
teve alta com 6 semanas. O quilotórax não recorreu.
O quilotórax pode ocorrer como complicação de cirurgia to-
rácica (cirurgia reparadora de hérnia diafragmática) e cardíaca
(anastomose de Blalok – Taussig) devido à lesão acidental do
ducto torácico.
O diagnóstico do quilotórax no RN (e paciente pediátrico) pode
ser feito quando a análise do fluído pleural mostrar nível de trigli-
cérides maior que 1,1mmol/litro (96mg%) com dieta, contagem
absoluta de células > 1000 células/mm³, com uma fração de 211
linfócitos > 80%.
O tratamento baseia-se em punções pleurais para esvaziamento
(geralmente 3 a 5 punções são suficientes no quilotórax espontâ-
neo). Nos casos de quilotórax secundário a cirurgia torácica e cardía-
ca, é necessária a instituição de drenagem torácica em selo d’água.
O octreotide, análogo da somastostatina, tem sido usado no
controle do débito da fístula do ducto torácico. Ela tem ação
bloqueadora das secreções gástrica, biliar, pancreática e intes-
tinal. Uma vez que o volume das secreções digestivas se reduz,
é esperada a redução no fluxo do ducto torácico, facilitando o
fechamento da fístula. Apresenta alguns efeitos colaterais ad-
versos, como dor abdominal e diarréia, náuseas, hiperglicemia
e, em adultos, colelitíase. A dose recomendada tem sido iniciar
com 0,1 a 1 μg/kg/dia com um aumento de 1-2μg/kg/dia a um
máximo de 10 μg/kg/dia, divididos em duas a três doses diárias
por via subcutânea. Após a resolução do quilotórax, o fármaco
pode ser desmamado em 3-5 dias. No entanto, faltam estudos
controlados e randomizados para verificar época para o início,
dose, frequência e duração.
No suporte nutricional deve ser oferecida dieta hiperprotéica,
rica em hidratados de carbono e com triglicérides de cadeia mé-
dia (estes são absorvidos diretamente no sistema porta, não pas-
sam pelo ducto torácico e assim, não aumentam o fluxo linfático).
Em outros casos, a nutrição parenteral é necessária. Na Unidade
de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF, utiliza-
mos o leite humano na dieta após modificação da dieta materna
em um caso de quilotórax, havendo resolução total do mesmo.
Em um RN de 41 semanas de idade gestacional com quilotórax
refratário complicado por hipertensão venosa central secundária
a cirurgia cardíaca de transposição dos grandes vasos da base, o
óxido nítrico (NO) mostrou-se eficaz e seguro. Mais estudos con-
trolados são necessários antes de usar o NO de rotina no manu-
seio de quilotórax pós-operatório.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
A efusão quilosa geralmente permanece por um longo tempo,
no entanto, após 6 semanas a maioria das efusões cessam.
Não se recomenda atrasar a abordagem cirúrgica do quilotórax
mais de 4 semanas.
• Atresia de Coana
A atresia de coana (septo membranoso que oclui a coana) é
uma malformação das vias aéreas superiores relativamente rara,
que pode resultar em grave desconforto respiratório no RN. É
frequentemente associada com outras malformações, especial-
mente a associação CHARGE (Coloboma; Heart disease- doença
cardíaca; Atresia de coana; Restrição do crescimento intrauteri-
no e desenvolvimento e/ou anomalias do sistema nervoso cen-
tral, anomalias Genitais e/ou hipogonadismo e anomalias na
orelha- Ear- e/ou surdez).
A atresia de coana ocorre em 1/8000 nascidos vivos, podendo
ser completa ou incompleta, unilateral (60%) ou bilateral (40%) e
membranosa (10%) ou óssea (90%), ocorrendo duas vezes mais
comum em meninas. Há uma falha na perfuração da placa me-
senquimal, levando a obliteração completa ou incompleta das
aberturas nasais posteriores. Apesar da atresia de coana ter sido
descrita em 1755 por Roedener, o seu padrão de herança é pou-
co conhecido. Brenner e cl recentemente descreveram a recor-
rência da atresia de coana bilateral em irmãos de pais não con-
sangüíneos, sugerindo haver um padrão genético para atresia de
coana bilateral. Ocorre em associação com outras anomalias em
43 a 72%. A associação CHARGE deve ser sempre lembrada.
O RN com atresia de coana apresenta severo desconforto respi-
ratório imediatamente ao nascer, que é aliviado com o choro. De-
vido à alta posição da epiglote e laringe, a língua é forçada contra
o palato mole pela pressão negativa na faringe, levando a apnéia
obstrutiva nos RN com atresia/estenose coanal bilateral. Dave as-
sinala que a ausência do batimento de asas nasais associada com
212 significante desconforto respiratório caracterizado por retrações
intercostais, subcostais e supraesternal são sinais diagnósticos
específicos. A dificuldade em passar a sonda nasogástrica é alta-
mente sugestiva. O diagnóstico pode ser confirmado por imagem,
sendo a tomografia computadorizada a melhor modalidade.
O tratamento consiste em assistência respiratória, aspiração
de secreção e colocação de “chupeta” oral com orifício largo para
permitir a respiração bucal. A dieta deve ser feita pela sonda oro-
gástrica. A cirurgia consiste na perfuração sob visão direta.
• Teratoma Cervical Congênito
Apesar destas lesões serem histologicamente benignas, os tera-
tomas cervicais congênitos são geralmente muito grandes, poden-
do causar obstrução da via aérea. Histologicamente são tumores
de células germinativas, havendo predomínio de tecidos neurais.
Geralmente o diagnóstico é feito ao nascimento. Usualmente os te-
ratomas são encontrados na região sacrococcigeana e em apenas
5% são localizados na cabeça ou pescoço. Os teratomas cérvico-
faciais em RN representam 3% de todos os teratomas neonatais.
Os teratomas cérvico-faciais em RN ocorrem numa frequência de
1 para cada 20.000 a 40.000 nascimentos vivos.
O diagnóstico também pode ser feito no pré-natal (a ultra-sono-
grafia evidência uma massa semicística e semi-sólida). É impor-
tante este diagnóstico, pois se pode programar o tratamento pre-
coce da obstrução da via aérea mediante intervenção cirúrgica.
O polidrâmnio tem sido descrito em mais da metade dos casos
(55%) e resulta, provavelmente, de pressão exercida pela tumo-
ração no esôfago, evitando que o feto engula o líquido amniótico.
Os grandes teratomas podem causar severo desconforto respi-
ratório devido à obstrução da via aérea. A intubação nestes be-
bês pode ser difícil e às vezes, até impossível (Fig 7).
Fig 7. Margotto. PR (Unimed, Brasília)
O Rx do pescoço mostra uma massa de tecido mole com calcifi-
cação em 50% dos casos. A excisão cirúrgica completa e precoce
representa o ótimo manuseio. Uma vez completamente retirado,
o prognóstico é bom, não havendo relato de ocorrência em 6 RN
que tiveram a excisão com um follow-up de 3-14 anos. Ocasional-
mente os teratomas podem causar injúria pré-natal a hipofaringe
e laringe. A determinação seriada de alfa-feto-proteína tem sido
útil, não somente no pré-natal, como no follow-up pós-cirúrgico.
Mas recentemente, grupo de Israel coordenado (Sickel e cl)
tem proposto 2 procedimentos para estes casos, quando o diag-
nóstico é feito intraútero:
1. Tratamento intra-parto ex-útero (após a incisão intraú-
tero transversa baixa, apenas a cabeça e uma das mãos
são retiradas; este procedimento permite o exame da via
aérea com o laringóscopio e o broncoscópio, intubação
ou traqueostomia, se necessário, além da monitorização
com o oxímetro de pulso.
2. Operação com o suporte placentário (o RN só tem o
cordão umbilical clampeado após ter sido entubado ou
traqueostomizado). Em ambos os procedimentos é im-
portante a manutenção do máximo relaxamento uterino
para evitar a separação da placenta do útero.
O tratamento através da ressecção cirúrgica precoce de todo o
tumor constitui-se na abordagem mais adequada, uma vez que a
degeneração maligna ocorre em até 90% dos casos não tratados
até a adolescência ou na vida adulta. A excisão cirúrgica é geral-
mente curativa.
Causas Cardiovasculares
O desconforto respiratório é devido à insuficiência cardíaca
congestiva (ICC).
Um RN com ICC usualmente tem cardiopatia congênita, mas
pode ter distúrbio cardíaco não estrutural, com disfunção do
miocárdio (isquemia, miocardite) ou distúrbio da freqüência car-
díaca. Pode ter anormalidade metabólica ou hematológica, como
pode estar hiper-transfundido ou hiper-hidratado. Pode simular
quadros como pneumonia, meningite, sepse, bronquitite. Consul-
te o capítulo de Distúrbios Cardiológicos.
Causas Neuromusculares
Os distúrbios neuromusculares podem causar dramática inca-
pacidade no período neonatal. A característica dominante destes
distúrbios são a fraqueza muscular e a hipotonia. Volpe conside-
ra como distúrbios neuromusculares aqueles que predominante-

mente envolvem o sistema motor desde a sua origem no córtex
cerebral a sua terminação nos músculos.
Uma forma de melhor compreender os grandes distúrbios do
sistema motor neonatal é organizar a abordagem destes distúr-
bios sob a base do sítio anatômico afetado no sistema motor:
1. a nível do 1º neurônio
2. a nível do 2º neurônio
3. a nível de nervo periférico e craniano
4. a nível de junção neuromuscular
5. a nível do músculo
Aqui vamos comentar os níveis 1 e 2.
• A Nível Do 1º Neurônio
Nestas causas ditas centrais, a hipotonia é geralmente mais
severa do que a fraqueza. Entre as causas, temos: síndrome
hipóxico-isquêmica, hemorragia intracraniana, infecção intracra-
niana, distúrbios metabólicos (eletrolíticos; acidemia; hipoglice-
mia; hiperbilirrubinemia; aminoacidopatias; intoxicação fetal por
administração de drogas analgésicas e sedativas ou analgésicas
a mãe, geralmente no período intraparto) sepse, hipotireoidismo,
aberrações no desenvolvimento cerebral (como distúrbios na mi-
gração neuronal, encefalopatias degenerativas, principalmente
as relacionadas aos distúrbios dos lipídios)
• Nivel Do 2º Neurônio
Os distúrbios afetando o neurônio inferior constituem as mais
frequentes causas de severa hipotonia e fraqueza no período
neonatal. Destes distúrbios, a Doença de Werdnig-Hoffmann é a
mais comum e a mais importante.
Doença de Werdnig-Hoffmann
Esta doença refere-se à forma infantil e hereditária de dege-
neração celular do corno anterior da medula. Este distúrbio é
uma herança autossômica recessiva. É também conhecido como
atrofia muscular espinhal infantil (forma severa, aguda ou Tipo I).
para distinguir de outras variedades menos severas, de origem
mais tardia. Esta doença foi descrita na Áustria por Werdnig e
Hoffmann na Alemanha entre 1891 e 1900.
A doença se manifesta ao nascimento ou nos primeiros meses
de vida (antes de 6 meses). O início no útero é sustentado pelo rela-
to de que em aproximadamente todos os pacientes com a doença
que se apresenta ao nascimento ou no período neonatal imediato
a mães destes pacientes relatam que os movimentos fetais eram
fracos no último trimestre da gravidez. Nos RN severamente afe-
tados, ocorrem severa asfixia perinatal e desconforto respiratório
logo ao nascer. O Rx de tórax revela deformidade da caixa torácica
costelas finas, característico da severa doença neuromuscular.
As características neurológicas incluem hipotonia severa e ge-
neralizada, assim como a fraqueza generalizada, havendo uma
distribuição mais proximal que distal. As extremidades inferiores
são mais severamente afetadas do que as extremidades superio-
res. O envolvimento da musculatura axial do tronco e do pesco-
ço é severo, sendo evidente o déficit ao se realizar manobras de
suspensão ventral. A atrofia muscular é também severa e gene-
ralizada, podendo ocorrer. tremores finos e rítmicos dos dedos
(”poliminimioclonia”). A arreflexia total é a regra. Os pacientes
assumem a postura de pernas de rã (Fig 8).
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Fig 8 (Volpe, 1995)
O envolvimento dos nervos cranianos é menos evidente, princi-
palmente na fase inicial do curso clínico. A sucção e a deglutição
são precocemente afetadas em metade dos casos.
A média de sobrevivência destes pacientes é aproximadamen-
te 2-4 anos. Morte destes pacientes geralmente ocorre por com-
plicações respiratórias. Estas complicações são causadas pela
aspiração, devido a dificuldades na deglutição, hipoventilação
devido à deficiente função dos músculos intercostais e deficiente
tosse devido à fraqueza da musculatura abdominal.
A biópsia muscular revela atrofia panfascicular (atrofia de todas
as fibras de ambos os tipos). Há um aumento do tecido conectivo,
que está consistentemente associado com severa atrofia muscular.
O sítio do defeito genético está na região q11,2-13,3 do cro-
mossoma 5.
Em aproximadamente 98% destes pacientes é possível detec- 213
tar deleção no gene SMN (Survival Motor Neuron ou Sobrevida do
Neurônio Motor) através de técnicas de Biologia Molecular, utili-
zando a técnica de PCR (polymerase chain reaction ou reação em
cadeia da polimerase). Através desta metodologia são amplifica-
dos os exons 7 e 8 do gene SMN separadamente. Em seguida,
os produtos de PCR são fracionados por eletroforese em gel de
poliacrilamida de acordo com a técnica de SSCP (Single-strand
conformation polymorphism ou Polimorfismo de conformação da
hélice simples de DNA).
No manuseio destes RN a aspiração da orofaringe é mandató-
ria, assim como a administração da dieta pela sonda orogástrica.
Cuidados especiais com as infecções respiratórias são mandató-
rios. É fundamental provê suporte emocional aos pais e assegu-
rar o maior e melhor conforto ao paciente. Volpe não recomenda
ventilação mecânica por um longo tempo.
Causas Metabólicas
Entre as causas metabólicas se destacam a hipoglicemia (ap-
néia, insuficiência cardíaca no RN pequeno para a idade ges-
tacional), hipocalcemia (insuficiência cardíaca), erros inatos do
metabolismo (defeitos do ciclo da uréia, acidemias orgânicas,
aminoacidopatias ou galactosemia). Consulte os capítulos cor-
respondentes capítulos.
Causas Pulmonares
• Doença da Membrana Hialina
Doença da Membrana Hialina (DMH) ou também conhecida
por Síndrome de Angustia Respiratória do RN ocorre devido a
uma deficiência de surfactante, substância que reduz a tensão
superficial nos alvéolos. A ausência do surfactante teria como
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
consequência aumento da tensão superficial alveolar, diminuição
da distensibilidade dos alvéolos, culminando como difuso colap-
so e atelectasia alveolares.
É um quadro exclusivo do RN pré-termo (a prematuridade é o
fulcro em torno do qual gera todo o processo fisiopatológico). Veja
o esquema a seguir:
214
O Rx de tórax evidencia padrão granular difuso com broncogra-
ma aéreo (devido à pressão positiva que distende as vias aéreas
terminais) até opacidade total dos pulmões (Fig 9)
Fig 9. Aspecto histológico do pulmão, evidenciando
a membrana hialina (seta)
A época em que ocorre maturação pulmonar está em torno de
35 semanas. Havendo imaturidade pulmonar após 35 semanas
chamamos de maturação pulmonar retardada, como pode ocor-
re no RN de mãe diabética com deficiente controle na gestação
(estes RN com 37 – 38 semanas de mãe diabética nas classes
iniciais de Priscila White, tem geralmente um pulmão de RN de
31 – 32 semanas); havendo maturação pulmonar antes de 35
semanas, chamamos de maturação pulmonar acelerada.
Diferente da Pneumonia Intraútero (veja a seguir), estes RN
não têm história de que suas mães apresentaram rotura prema-
tura de membranas, infecção urinária nos últimos 15 dias não
tratada, febre intraparto, bacteriúria ou RN anterior com infecção
por Streptococcus do Grupo B. Os RN com DMH geralmente não
necessitam de drogas vasoativas e respondem bem a 1 ou no
máximo a 2 doses de surfactante.
A terapêutica consiste do surfactante pulmonar (Consulte o
capítulo Surfactante Pulmonar) de preferência nas primeiras
2hs de vida (nos RN < 1.250g ao nascer, fazemos o surfactante
pulmonar nos primeiros 15 minutos de vida e a seguir, o RN é
imediatamente colocado em CPAP nasal para evitar o colaba-
mento alveolar aumentando assim a capacidade residual fun-
cional). Do ponto de vista clínico, observa-se instantaneamente
após o uso do CPAP que os gemidos praticamente desaparecem
e a respiração fica mais regular.
Usamos o CPAP nasal com a velha coluna de água, ocorrendo
a produção de uma onda parecida com a ventilação de alta fre-
quência. Entre o CPAP tradicional com a coluna de água e o sis-
tema de CPAP pelo ventilador, convencional, foi evidenciado que
se obtinha a mesma PaC02 e a mesma saturação de 02 com um
volume corrente menor, com uma freqüência respiratória menor
(por um buraco se produz um efeito similar ao da ventilação de
alta freqüência).
A indicação da ventilação mecânica se faz na presença de
PSa02 < 90 ( oximetria de pulso) ou Pa02 < 80 em Fi02 > 45%.
•Pneumonia Intrauterina
O Streptococcus do Grupo B (GBS) é o agente mais importan-
te na pneumonia intrauterina, cuja mortalidade está entre 20-
50 % e 15% a 30% de sequelas neurológicas nos sobreviventes
que apresentaram meningite. A incidência da doença é cerca de
1,8/1000 nascimentos vivos. A infecção precoce é responsável
por aproximadamente 80% das infecções pelo GBS.
Na microbiota da Unidade de Neonatologia do Hospital Regio-
nal da Asa Sul/SES/DF, o Streptococcus do Grupo B foi responsá-
vel por 4,7% das infecções no ano de 2001.
Entre os fatores de risco, temos: a prematuridade, a corioamnio-
nite, a rotura prematura de membranas > 18 hs, cepas virulentas,
mães com bacteriúria pelo GBS (o GBS está presente no trato gêni-
to–urinário em 15-25% das gestantes; a erradicação da bacteriú-
ria com o uso de antibiótico reduz o nascimento prematuro), idade
menor que 20 anos, raça negra e RN previamente infectado.
O trato gastrointestinal é o reservatório humano mais prová-
vel, constituindo o trato gênito-urinário o foco secundário de dis-
seminação. Em algumas populações, a taxa de colonização na
vagina ou reto varia de 10 a 30% (gestantes). De todos os RN de
gestantes colonizadas, aproximadamente 1-2% desenvolveram a
infecção precoce.
Os critérios de gravidade na infecção precoce pelo GBS in-
cluem segundo Payne cl: peso < 1.500g, efusão pleural ao Rx
inicial, total de neutrófilos < 1.500g/mm³, apnéia (estes 4 sinais
recebem 5 pontos), hipotensão (3 pontos) e a acidose (1 ponto).
Um escore de pontos > 10 e < 10 corresponde respectivamente,
a uma taxa de mortalidade e sobrevivência de 93%.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a Doença da
Membrana Hialina. O Rx de tórax na grande maioria das vezes
apresenta o mesmo padrão; a evolução é rápida com hipotensão
necessitando de agentes inotrópicos e vasoativos; a presença
de acidose metabólica, de sinais de hipotensão pulmonar e res-
posta ruim ao surfactante sugerem o diagnóstico de pneumonia.
A história materna é importante (“diagnósticos aparentemente
insolúveis em neonatologia são feitos com cinco minutos de
conversa com a mãe”) para a evidência de rotura prolongada de
membranas, febre materna, ausência de uma causa obstétrica
para a prematuridade. No leucograma, valorizá-lo quando alte-

rado. O leucograma normal não exclui infecção. Raciocinar com
a Proteína C Reativa (esta aumenta 24-48 horas após o início
de sepses, porque existe primeiro a invasão bacteriana e pos-
terior liberação de citocinas e estas é que vão produzir a libera-
ção hepática da PCR; a sua vida média é cerca de 19 horas). No
leucograma valoriza a leucopenia (leucócitos abaixo de 5000ml/
mm³), a neutropenia total (anormal em 87% dos casos:78% nos
RN pré-termos e 36% nos RN a termo) e a relação imaturos/to-
tal de neutrófilos (elevada em 91% dos casos). Interessante que
neutrófilos imaturos aumentados estiveram presentes em 42%
(falha diagnóstica em 58%). Assim, no leucograma, valorizar a
neutropenia total e a relação I/T (imaturos/total de neutrófilos).
Quanto ao uso do surfactante pulmonar exógeno: como comen-
tamos, é difícil distinguir, nas primeiras horas de vida a pneumo-
nia pelo Streptococcus do Grupo B e doença da membrana hialina
( inclusive ocorre deficiência de surfactante na pneumonia pelo
Streptcoccus do grupo B). Por volta de 25% dos RN infectados
não tem uma boa resposta ao surfactante, como foi observado
no estudo de Herting e cl, mas vejam que muitos RN respondem.
Aqueles que não respondem, segundo Jobe, se deve a presença
de disfunção do miocárdio e hipertensão pulmonar persistente.
Interessante que o surfactante natural contém fatores inatos de
defesa, como defensinas e lisozimas, assim como as proteínas
SP-A e SP-D que têm a capacidade de se ligar a endotoxina, a
bactéria e vírus, promovendo assim a fagocitose. Estas proteínas
também modulam a resposta inflamatória ao estímulo infeccio-
so, diminuindo o recrutamento de granulócitos e ao aumento da
expressão das citocinas pró-inflamatórias no pulmão. As proteí-
nas hidrofóbicas do surfactante SP-C e SP-B também têm algu-
mas funções de defesa. Uma atrativa linha de pesquisa seria a
produção de surfactante com funções de defesa que seriam úteis
no tratamento de RN com infecção pulmonar, aumentando assim
a resposta pró-inflamatória pulmonar que sem dúvida alguma
contribuiria na diminuição da displasia broncopulmonar.
A infecção pelo GBS em RN nos RN gemelares com peso me-
nor que 2500g ao nascer ocorreu aproximadamente 5 vezes
mais em relação aos RN únicos. Em RN pré-termos gemelares
< 1000g com quadro radiológico de DMH, o antibiótico é intro-
duzido (ampicilina x gentamicina), após a coleta de hemocultura
e PCR, sendo feito PCR diário nos primeiros 3 dias de vida. No
4º dia de vida, RN com PCR negativo, hemocultura, hemograma
normal, sem instabilidade hemodinâmica, boa resposta ao sur-
factante, o antibiótico é suspenso. A decisão mais difícil na anti-
bioticoterapia neonatal não deve ser a sua introdução e sim a sua
retirada. Temos que brigar para retirar o antibiótico o mais rápido
possível, devido ao risco de emergir cepas multirresistentes na
Unidade de Neonatologia, com conseqüências desastrosas. Con-
sulte o capítulo de Infecções Bacterianas.
•Taquipnéia Transitória do Recém-Nascido
Durante a vida fetal, os pulmões são expandidos com fluido,
um ultrafiltrado do soro fetal que contribui com o volume do líqui-
do amniótico (LA). Durante e após o nascimento, o fluido deve ser
removido e trocado por ar. A passagem pelo canal de parto provê
um importante mecanismo de prensa que ajuda na expulsão do
líquido do pulmão fetal. O restante é removido pelos capilares e
linfáticos pulmonares. A taquipnéia transitória do Recém-Nascido
(TTRN) representa uma retenção do fluido pulmonar fetal, sendo
conhecida também como doença do pulmão úmido. A TTRN ocor-
re quando há uma remoção lenta ou incompleta do líquido do
pulmão fetal. Ocorre em situações de nascimento por cesariana
(principalmente cesariana eletiva), em RN hipotônicos ou muitos
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
sedados e em nascimentos precipitados. O desconforto respira-
tório é leve ou moderado, sem cianose, iniciado logo ao nascer.
O Rx de tórax (Fig 10) varia dependendo da quantidade de flui-
do pulmonar presente. O achado mais comum é uma leve hipo-
aeração, leve cardiomegalia, e proeminentes estrias perihilares
intersticiais, congestão hilar e espessamento das cisuras.
Fig 10
Ambos os pulmões são acometidos, embora o direito seja mais
opacificado que o esquerdo. A TTRN pode apresentar-se ao RN
com uma aparência granular difusa da Doença da Membrana
hialina, mas geralmente sem subaeração pulmonar. A resolução
radiográfica ocorre em 48 a 72 hs. O tratamento convencional
consiste na apropriada administração de 02 e em alguns casos, o
uso de pressão positiva contínua. Não há dados que confirmem a
recomendação do uso de furosemida neste RN. A metanálise da
Cochrane/2002) evidenciou maior perda de peso nas primeiras
24 hs no grupo tratado com furosemida sem evidências de dife-
rença entre os grupos na duração da hospitalização.
•Síndrome de Aspiração Meconial
A presença de líquido amniótico tinto de mecônio é um sinal
potencialmente sério de comprometimento fetal e está associado 215
com aumento da mortalidade perinatal.
Muitos autores acreditam que a causa da passagem de mecô-
nio para o líquido amniótico (LA) seja devido à hipoxia que leva ao
relaxamento do esfíncter anal.
O comprometimento do bem estar fetal pode levar ao LA tinto
de mecônio e este comprometimento pode ser devido à infecção,
evidenciado pela corioamnionite. A infecção poderia aumentar a
sensibilidade a hipóxia e poderia ser um fator contribuinte de so-
frimento fetal durante o trabalho de parto.
Rao e cl recentemente relataram incidência de LA tinto de mecô-
nio significativamente maior no grupo com corioamnionite aguda/
funisite, independente do sofrimento fetal como fator de risco. O
mesmo foi observado quanto à admissão na UTI Neonatal, des-
conforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e sepses (o
risco de sepses neonatal foi 6 vezes maior nos RN com síndrome
de aspiração meconial grave, segundo Ghidini e Spong ). Assim, os
autores alertam que a presença de mecônio no LA deveria alertar
ao médico o potencial para a infecção (isto não implica que todo
bebê com LA tinto de mecônio esteja infectado).
O mais importante predictor de severa Síndrome Aspiração Meco-
nial (SAM) na monitorização fetal é a taquicardia (esteve associada
com 26 vezes o aumento da necessidade de ventilação mecânica).
Taquicardia fetal é uma indicação de infecção intrauterina na ausên-
cia de arritmia fetal/ou administração de drogas simpaticomiméti-
cas a mãe e tem sido mostrado preceder à febre materna.
A síndrome de aspiração meconial ocorre em 2 a 3% dos nasci-
mentos (o LA tinto de mecônio ocorre em 7 a 22% dos nascimen-
tos sendo mais frequente em RN de cor negra, peso ao nascer
4 kg/ maior paridade). A SAM ocorre 3x mais em RN pós-termo
(Idade gestacional ≥ 42 semanas) em RN pequenos para a idade
gestacional (RN abaixo do percentil 10 na curva de crescimento
intrauterino de peso/idade gestacional). Dos RN com LA tinto de
mecônio em torno de 11% (2-36%) apresentam SAM.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Na fisiopatologia da SAM, a obstrução das vias aéreas por par-
tículas de mecônio desempenha papel importante. A obstrução
parcial das vias aéreas terminais produz um mecanismo de vál-
vula (na expiração, o ar permanece aprisionado devido ao colap-
so das vias aéreas em torno da obstrução); este ar aprisionado
pode alcançar o interstício, levando ao enfisema intersticial, sen-
do o pneumotórax outra complicação freqüente.
Associado a este quadro obstrutivo mecânico, a presença de
mecônio nos alvéolos leva a uma inibição do surfactante pulmo-
nar devido ao alto teor de ácidos graxos livres no mecônio, agra-
vando mais ainda o colapso alveolar. Na SAM não há evidencia
de diminuição de surfactante e sim aumento de vários inibidores
do surfactante, razão pela qual estes RN respondem mal ao sur-
factante em bolus. A alternativa seria o uso de lavagem bronco-
alveolar com surfactante diluído, pelo fato deste procedimento
remover os inibidores do surfactante. As possibilidades terapêu-
ticas futuras seria o emprego de inibidores do surfactante.
Este conhecimento é importante na ventilação mecânica des-
tes RN: na SAM a constante de tempo (a constante de tempo
produz a velocidade com que uma unidade pulmonar se enche
ou se esvazia) é maior, devendo ser proporcionado um tempo ins-
piratório prolongado para que o equilíbrio pressórico seja atingi-
do entre a via aérea e os alvéolos; é difícil ventilar estes RN, pois
como alguns alvéolos estão mais obstruídos (constante de tempo
maior) do que outros (constante de tempo menor), ao propiciar-
mos um tempo inspiratório curto, estaremos ventilando apenas
áreas não obstruídas. Também é necessário que seja usado tem-
po expiratório maior, pois o esvaziamento alveolar e mais lento,
pois caso contrário, vamos ter aprisionamento de ar-air trapping-
com risco maior de pneumotórax.
Outra complicação da SAM é a hipertensão pulmonar persisten-
te (Consulte o capítulo de Hipertensão Pulmonar Persistente); a
216 hipertensão pulmonar persistente ocorre principalmente devido a
um quadro de hipoxia crônica intrauterina que levaria a alterações
estruturais na vasculatura pulmonar (66% do RN com SAM apre-
sentam HPP, sendo o risco maior, até 6,7 vezes, na SAM severa).
Os RN com SAM desenvolvem desconforto respiratório caracteriza-
do por taquidispnéia, principalmente nos RN que nascem com asfixia
grave, restrição do crescimento intraútero e impregnados de mecônio.
No exame clínico chama a atenção o abaulamento do tórax.
O Rx de tórax (Fig 11) revela, nos casos graves, áreas extensas
de infiltrados nodulares grosseiros (áreas de atelectasias) e difu-
sos, alternando com áreas hiperaeradas e de hipertensão alveolar.
Fig 11
Na terapêutica, é importante a atuação na sala de parto, prin-
cipalmente no RN com mecônio espesso: este mecônio deve ser
retirado através da intubação endotraqueal imediata. A cânula
endotraqueal é conectada a uma peça intermediária ligada di-
retamente ao sistema de aspiração. A ventilação por pressão
positiva só deve ser realizada após a remoção do mecônio. O es-
tômago também deve ser aspirado (diminui risco de vômitos). No
RN vigorosos, tintos de mecônio, segundo estudo multicêntrico
coordenado por Wiswell, não há necessidade de qualquer inter-
venção, como aspiração endotraqueal (a incidência de SAM não
diferiu entre os RN entubados e aspirados e os RN não entuba-
dos). No estudo de Sedaghation e cl, nenhum RN com LA tinto de
mecônio fluido apresentou SAM, ao passo que o RN com LA com
mecônio espesso, a SAM ocorreu em 5%.
A oxigenoterapia nestes RN é realizada com o objetivo de ser
obter uma Pa02 entre 50 e 70 mmHg e usamos colocá-los no
Hood até 80% (o uso de 100% de oxigênio pode aumentar a res-
posta contrátil das pequenas artérias pulmonares). Considerar
alguma forma de pressão positiva, se for necessário aumentar a
Fi02 acima de 80%. Se Pa02 <50mmHg, PaC02 >60mmHg ou pH
<7,25 são candidatos a ventilação mecânica.
•Síndrome de Aspiração de Sangue
O desconforto respiratório do RN pode ocorrer após a aspira-
ção de diferentes contaminantes do líquido amniótico (LA), in-
cluindo mecônio, vernix caseosa e debris celulares. Há mais de
3 décadas tem-se relatado que a inalação de sangue ou LA tinto
de sangue causa síndrome de aspiração do RN. Esta síndrome
de aspiração de sangue como entidade diagnóstica não têm sido
muito valorizada, recebendo pouca atenção nos livros textos.
Gordon e cl, na Austrália, relataram 3 casos de RN com carac-
terísticas clínicas de síndrome de aspiração de sangue, incluindo
início precoce do desconforto respiratório e alterações radiológi-
cas muito semelhante à síndrome de aspiração meconial (SAM).
Em cada caso, era evidente a inalação (aspirado traqueal san-
guinolento logo após a intubação e a presença de sangue e coá-
gulos no aspirado gástrico, sugerindo que o sangue foi deglutido
assim como inalado, análogo ao que ocorre na SAM em que fre-
quentemente observamos mecônio no aspirado gástrico).
O sangue está presente na nasofaringe ou hipofaringe em mais
de 25% dos RN de parto vaginal, sendo altamente provável que o
sangue seja inalado ocasionalmente dentro dos primeiros gasps
de vida pós-natal. Nos casos de LA tinto de sangue com baixo
Apgar, a aspiração de sangue provavelmente ocorre durante o
trabalho de parto como resultante de gasp fetal. Este é inclusive,
o mecanismo provável de inalação em muitos casos de SAM.
A hemorragia pulmonar é um importante diagnóstico diferen-
cial nestes RN (veja capítulo correspondente), embora os fatores
de risco conhecidos de hemorragia pulmonar estavam ausentes
nestes RN, como: severo comprometimento respiratório asfixia
perinatal grave e fluxo de sangue das vias aéreas, coagulopatia,
trombocitopenia, sepses e hipotermia. A ausência destes fatores,
associado a uma concentração normal de surfactante nestes 3
casos, afasta hemorragia pulmonar. O Rx de tórax em ambos os
casos difere: na hemorragia pulmonar (Fig 12), o Rx de tórax se
assemelha a um quadro de Doença da Membrana Hialina e na
aspiração de LA tinto de sangue, o Rx se assemelha a SAM.
Fig 12: Rx de tórax de um RN com hemorragia pulmonar
•Hipertensão Pulmonar Persistente (Consulte o capítulo
correspondente)
•Displasia Broncopulmonar (Consulte o capítulo corres-

pondente)
Diagnóstico-História Clinica Materna
Diagnósticos aparentemente insolúveis em neonatologia são
resolvidos após 5 minutos de conversa com a mãe. No diagnós-
tico diferencial do Desconforto Respiratório d RN, a história ma-
terna antecipa ao neonatologista uma série de complicações no
período neonatal imediato, como:
• Hipertensão arterial: RN Pequeno para a Idade Gestacio-
nal (PIG), Taquipnéia Transitória do RN, Apnéia
• Diabetes: Isquemia miocárdica transitória, Doença da
Membrana Hialina
• Rotura Prematura de Membranas: Pneumonia, Sepse
• Prematuridade: Doença da Membrana Hialina, Taquip-
néia Transitória do RN, Pneumonia
• Sangramento Materno (Descolamento prematuro da
placenta, placenta prévia): Anemia, Choque, Doença da
Membrana Hialina, Síndrome de aspiração de sangue
• Asfixia: Aspiração de Mecônio, Hipertensão Pulmonar
Persistente
• Trabalho de Parto Prolongado; Asfixia, Taquipnéia Tran-
sitória do RN
• Bradicardia Fetal/Taquicardia Fetal: Asfixia, Taquipnéia
Transitória do RN
Referências Bibliográficas
• Newman B. Imaging of medical disease of the newborn lung. Radiol Clin N Am
37:1049,1999
• Miranda LEV. Diagnóstico diferencial dos distúrbios respiratórios do recém-nascido. IV
Curso de Atualização e Intercâmbio Pediátrico da Sociedade de Pediatria de Brasília. In.
Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, N 43, pg 2-5, 1985
• Kulayalat N, Narchi H. Index of suspicion. Case 5.Diagnosis; esophageal atresia (EA) with
tracheoesophageal fistula (TEF). Pediatr Rev 21:21, 2000
• Tannuri U. Emergências cirúrgicas torácicas do recém-nascido. Pediatria Moderna XXXVI
(Edição Especial): 197, 2000
• Sparey C, Jawaheer G e cl. Esophageal atresia in the Northern Region Congenital Anomaly
Survey, 1985-1997: Prenatal diagnosis and outcome. Am J Obstet Gynecol 182:427, 2000
• Santos LR, Maksoud-Filho JG e cl. Fatores prognósticos e sobrevida em recém-nascidos
com hérnia diafragmática congênita. J Pediatr (Rio J) 79:81 2003
• Sabiston. Surgically y correctable causes of respiratory distress-congenital diaphragmatic
Hérnia. Textbook of Surgery, 16th edition, pg 1481, 2001
• BohnDJ. Hérnia diagramática congênita. Clínicas de Anestesiologia da América do Norte
4:863, 1991
• Golombeck SG.The history of congenital diaphragmatic Hérnia from 1850s to the present.
J Perinatol 22:242, 2002
• Schwartz D,Reye-Mugica M, e cl. Imaging of surgical diseases of the newborn ches4t.-
Intrapleural mass lesions. Radiol Clin N Am 37:1067, 1999
• Fuke S, Kanzaki T, e cl. Antenatal prediction of pulmonary hypoplasia by acceleration time/
ejection time ratio of fetal pulmonary arteries by Doppler blood flow velocimetry. Am J
Obstet Gynecol188:228, 2003
• Cogo PE, Zimmermann LJ, e cl. Surfactant synthesis and kinetics in infants with congenital
diaphragmatic Hérnia. Am J Respir Crit Care Med 166:154, 2002
• Janssen DJMT, TibboelD, e cl. Normal surfactant phosphatidylcholine pool size in human
neonates with congenital diaphragmatic Hérnia requiring ECMO. J Pediatr 142; 247, 2003
• Smith NP, Jesudason EC, e cl. Congenital diaphragmatic Hérnia. Paediatr Respir Rev: 339
2002
• Shima H, Ohshiro K, e cl. Antenatal dexamethasone suppresses tumor necrosis factor-
alpha expression in hypoplastic in nitrofen-induced diaphragmatic Hérnia in rats. Pediatr
Res 46:633, 1999
• Cairns AM, Ewig JM.Diaphragmatic Hérnia. Pediatr Rev 17: 102, 1996
• Cohen MS, Rychik J, e cl. Influence of congenital heart disease on survival in children with
congenital diaphragmatic Hérnia. J Pediatr 141:25, 2002
• Duncombe GJ, Dickinson JE, e cl. Prenatal diagnosis and management of congenital cystic
adenomatoid malformation of the lung. Am J Obstet Gynecol 187:950, 2002
• Souza LSF, Gomes MCG, e cl. Malformação adenomatóide cística congênita pulmonar (re-
lato de dois casos). J Pediatr (Rio J) 65:407, 1989
• Orenstein DM. Emphysema and overinflation. In. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edi-
tion, pg1303, 2000
• Ormonde JB, Gabriel E, e cl. Enfisema lobar congênito (a propósito de três casos). J Pediatr
(Rio J) 65:253, 1989
• Ibrahim H, Asamoah A, e cl. Congenital chylotorax in neonatal thyrotoxicosis. J Perinatol
19:68, 1999
• Martinez T, Rastrollo H, e cl. Neonatal chylothorax and conservative treatment. An Esp
Pediatr 56:448, 2002
• Brito ASJ, Costa F e cl. Quilotórax espontâneo em recém-nascido.J Pediatr (Rio J) 62:25,
1987
• Buttiker V, Fanconi S e cl. Chylothorax in children: guidelines for diagnosis and manage-
ment. Chest 116:682, 1999
• Al-Tawil K, Ahmed G e cl. Prenatal diagnosis of chylothorax. J Perinatol 17:121, 2000
• Dendale J, Comet P e cl. Prenatal diagnosis of chylothorax. Arch Pediatr 6:867, 1999
• Echeverría Lecuona J, Benito A e cl. Congenital chylothorax. An Esp Pediatr 49:161, 1998
• Berkenbosch JW, Withington DE. Management of postoperative chylothorax with nitric oxi-
de; a case report. Crit Care Med 27:1022, 1999
• Brenner KE, Oca MJ e cl. Congenital choanal atresia in siblings. J Perinatol 20:443, 2000
• Dave A. Absent nasal flaring in a newborn with bilateral choanal stenosis. Pediatrics 109:
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
989, 2002
• Sichel JY, Eliashar R e cl. A multidisciplinary team approach for management of a giant
congenital teratoma. In J Pediatr Otorhinolaryngol 65:241, 2002
• Elmasalme F, Giacomantonio M e cl. Congenital cervical teratoma in neonates-case report
and review. Eu J Pediatr Surg 10:252, 2000
• Torres LFB, Dellê LAB, e cl. Teratoma cérvico-facial em neonato (relato de caso). J Pediatr
(Rio J) 74: 149, 1998
• Hariprasad P, Sundarrajan e cl. Oral ibuprofen for closure of hemodynamically significant
PDA in premature neonates. Indian Pediatr 39:99, 2002
• Volpe JJ. Neuromuscular disorders: motor system, evaluation, and arthrogryposis multiplex
congenital. In. Volpe JJ. Neurology of the newborn, third edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, pg 585, 1995
• Volpe JJ. Neuromuscular disorders; levels above the lower motor neuron to the neuromus-
cular junction. In. Volpe JJ. Neurology of the newborn, third edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, pg 606, 1995
• Lee KS, Dunn MS, e cl. A comparison of underwater bubble CPAP with ventilator derived
CPAP in premature neonates ready for extubation. Biol Neonate 73; 69, 1998
• -Baker CJ. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59, 1997
• Payne NR,Burke BA, e cl. Correlation of clinical and pathologic findings in early-onset ne-
onatal group B streptococcal infection with disease severity and prediction of outcome.
Pediatr Infect Dis 7:836, 1988.
• Procianoy RS. Avanços no diagnóstico e tratamento da infecção no recém-nascido.3° Sim-
pósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 31/8 a 1/09/2002 (disponível em
Margotto PR, no site www.medico.org.br em neonatologia)
• McCulloch K. Neonatal problems in twins. Clin Perinatol 15:141, 1988
• Herting E, Gefeller O, e cl. Surfactant treatment of neonates with respiratory failure and
group B streptococcal infection. Pediatrics 106:957, 2000
• Jobe AH. Commentary on surfactant treatment of neonate with respiratory failure and
group B streptococcal infection. Pediatrics 106: 1135, 2000
• Avery ME. Transient tachypnea of newborn. Possible delayed of fluid at birth. Am J Dis
Child 111:380, 1966
• Lewis V, Whitelaw A. Furosemide for transient tachypnea of the newborn. Cochrane Data-
base Syst Rev-01-jan-2002
• Margotto PR. Síndrome de Aspiração Meconial. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Bra-
sília, N°30, 1983
• Ghidini A, Spong CY.Severe meconium aspiration syndrome is not caused by aspiration of
meconium. Am J Obstet Gynecol 185:931, 2001
• Dargaville PA, South M, e cl. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome. J Pediatr 138:113, 2001
• Wiswell TE, GannonCM. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-
stained neonate; Results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics
105: 1, 2000
• Kurtis PS. Meconium aspiration. Pediatrics 106: 867, 2000
• Rao S, Pavlova Z, e cl. Meconium-stained amniotic fluid and neonatal morbidity in near-
term and term deliveries with acute histologic chorioamnionitis and/or funisitis. J Perinatol
21:537, 2001
• Sedaghatian MR, Othman L, e cl. Risk of meconium-stained amniotic fluid in different eth-
nics groups. J Perinatol 4:257, 2000
• Gordon E, South M, e cl. Blood aspiration syndrome as a cause of respiratory distress in
the newborn infant. J Pediatr142:200, 2003
• 55 - Reiss I, van de Ven CP, Tibboel D. Cpngenital lung malformation- Diagnostic and thera-
peutic approaches. Intensivmed 45:12, 2008
• 56 - Hashemzadeh S, Aslanabadi, S. Congenital Malformations of the Lung. Indian J Pe-
diatr 74, 192,2007
• Nicolai T. Management of the upper airway and congenital cystic lung diseases in neona-
217
tes. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 14: 56, 2009
• K Lakhoo. Management of congenital cystic adenomatous malformations of the lung.
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed 94; F73, 2009
• Goldsmith JP. Continuous positive airway pressure and conventional mechanical ven-
tilation in the treatment of meconium aspiration syndrome. J Perinatol28 Suppl 3:S49-
55,2008
• Shah D, Sinn JK. Octreotide as therapeutic option for congenital idiopathic chylothorax:
a case series. Acta Paediatr 101:e151, 61. VAZ MAC, Fernandes PR. Quilotórax. J Bras
Pneumol. 32(Supl 4):S197,2006
• Paramés F, Freitas I, Fragata J, Trigo C, Pinto MF. Octreotide--additional conservative the-
rapy for postoperative chylothorax in congenital heart disease. Rev Port Cardiol. 28:799,
2009.
• Das A, Shah PS. Octreotide for the treatment of chylothorax in neonates. Cochrane Data-
base Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD006388. Review.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.2 CPAP NASAL
Carlos Alberto Moreno Zaconeta
O CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de
maneira continua nas vias aéreas do paciente.
O principio teórico de funcionamento é o seguinte:
• O ar entra nos pulmões devido a uma diferença de pressões,
desde o lugar de maior pressão para o lugar de menor pressão.
• Como os recém-nascidos (RN) respiram preferencial-
mente pelo nariz, o ar oferecido sob pressão nas narinas
é deslocado através das vias aéreas e essa pressão é
transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o seu
diâmetro e evitando que se colapsem.
Efeitos Do CPAP NasaL: aumento da pressão transpulmonar,
incremento da capacidade residual funcional, aumento da área
de troca gasosa, prevenção do colabamento dos alvéolos instá-
veis com diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da com-
placência pulmonar, reduz a resistência vascular pulmonar pela
melhora da oxigenação, otimiza a relação V/Q, protege o surfac-
tante, diminui a resistência da via aérea pelo aumento do seu
diâmetro e estabiliza o do diafragma e a caixa torácica.
Indicações Do CPAP Nasal: Doença da membrana hialina,
TTRN, Síndrome de aspiração de mecônio, pneumonia, cardiopa-
tia, apnéia da prematuridade, no desmame da ventilação mecâ-
nica e em praticamente todas as causas pulmonares de descon-
forto respiratório neonatal.
Contraindicações Do CPAP Nasal: Hérnia diafragmática con-
218 gênita, defeitos de face e palato, atresia de esôfago e no pneu-
motórax não drenado.
Cabe aqui fazermos algumas considerações em relação a al-
guns pontos que em algum momento suscitaram controversas,
mas que hoje estão bem definidos.
• A síndrome de aspiração meconial não contra-indica
o uso de CPAP nasal. Antigamente se dizia que o RN
com esta patologia deveria ser colocado no hood ou em
ventilação mecânica convencional (VMC), pois o CPAP
aumentaria o risco de pneumotórax. Este argumento é
facilmente rebatível uma vez que consideramos que se
colocarmos o paciente em VMC ele receberá PEEP igual
que no CPAP, mas receberá concomitantemente pressão
inspiratória máxima ((PIM) e frequência respiratória (FR),
aumentando mais o risco de pneumotórax.
• Houve um momento em que se preconizava que todos os
menores de 1000 gramas deviam ser intubados. Sabe-se
na atualidade que RNs prematuros extremos (com idade
gestacional em torno de 27-28 semanas) podem receber
CPAP nasal como única forma de assistência ventilatória.
O COIN Trial (ensaio CPAP ou intubação), desenhado e exe-
cutado por Morley em 2008, com prematuros com idade
gestacional entre 25 e 28 semanas evidenciou que a ten-
tativa de se colocar estes pacientes em CPAP nasal como
primeira alternativa de tratamento não incrementa o risco
de morte ou de displasia broncopulmonar (DBP). Podemos
recomendar então que no prematuro extremo com respi-
ração espontânea, a primeira opção de assistência ven-
tilatória deve ser o CPAP nasal. Igualmente, aqueles que
precisaram de ventilação mecânica, devem ser colocados
em CPAP nasal ou ventilação não invasiva (VNI) assim que
os parâmetros ventilatórios forem diminuídos, não deven-
do esperar por ganho de peso nem por ganho em idade
gestacional, o que incrementaria o risco de DBP.
• Antigamente se recomendava que todos os pacientes em
CPAP nasal fossem intubados em caso de necessidade de
transporte. Na atualidade está comprovado que RNs está-
veis, cuidadosamente selecionados podem sim ser trans-
portados em CPAP nasal. Nestes casos deve usar-se um
aparelho de ventilação mecânica ou um resistor mecânico
para gerar PEEP, ao invés do sistema de selo de água.
Complicações Do Uso De CPAP Nasal: As complicações in-
cluem pneumotórax, distensão gástrica e lesões nasais. Contu-
do, aderindo as recomendações de uso de modo rigoroso, as
complicações são minimizadas.
Diretrizes De Uso De CPAP Nasal Neonatal: O serviço de neo-
natologia que utilize CPAP nasal, deve se organizar de modo que
possa cumprir uma série de normas antes, durante e após a apli-
cação de CPAP nos neonatos.
Diretrizes Para Antes De Montar O Sistema De CPAP Nasal:
Deve se atentar basicamente para:
• A equipe: Enfermeiras, fisioterapeutas e médicos devem
estar bem treinados e trabalhar em conjunto.
• O aparelho: Existem aparelhos específicos para a aplica-
ção de CPAP nasal neonatal, inclusive no Brasil. A vanta-
gem é que já vem tudo pronto, não precisa de montar nem
improvisar acoples e não ocupa um aparelho de ventilação
mecânica para esse fim. Pode se usar também o apare-
lho de ventilação mecânica ou, em última instancia os flu-
xômetros de parede, como fonte de gases. Em qualquer
caso, o importante é que os aparelhos e sistemas (incluin-
do mangueiras e prongas) estejam em perfeitas condições
de manutenção e uso, evitar improvisações e acoples com
esparadrapos. Não acoplar mangueiras e prongas de fa-
bricantes diferentes. Não confundir, o CPAP deve ser um
sistema simples, mas não precário. A inobservância desta
recomendação pode acarretar prejuízos para o paciente.
• O tempo de montagem do sistema: Tem tudo a ver com o tó-
pico anterior. Deve estar tudo preparado com antecedência,
de modo que o recém nascido não demore a ser colocado
no CPAP, o que aumentaria o risco de precisar de ventilação
mecânica. O ideal é que os enfermeiros ou fisioterapeutas
responsáveis confiram sempre no começo e fim do turno,
de modo que tenham tudo preparado para montar 3 apare-
lhos de CPAP nasal em um lapso de aproximadamente 15
minutos. A maneira de exemplo, a possibilidade de nasce-
rem emergencialmente trigêmeos de 32 semanas em um
serviço de neonatologia não é improvável. O serviço então
tem que estar preparado para fornecer CPAP de imediato a
cada bebê. Por outro lado, não é infrequente que nasçam
mais de um prematuro em um mesmo dia.
Me diga quanto demora a montar um aparelho de CPAP e eu te
direi a qualidade do serviço em que trabalhas.
Diretrizes Para Montar O Sistema De CPAP Nasal: O sistema
de CPAP nasal consta básicamente de três componentes: uma
fonte de fluxo contínuo de gases (pode ser o fluxômetro do apa-
relho de ventilação mecânica ou os fluxômetros de parede), uma
peça de conexão com o paciente (são as prongas nasais) e um
resistor gerador de pressão (pode ser a válvula exalatória do apa-
relho de ventilação mecânica ou o sistema de selo d agua).
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

CPAP Nasal Com O Aparelho De Ventilação 5. Numerar um esparadrapo de 0 a 9 centímetros em sen-

E Com Selo De Água.
1. O ventilador mecânico fica desligado, com as chaves
de oxigênio e de ar abertas até que a agulha atinja as
faixas verde e amarela.
tido descendente e colocar o zero ao nível da água da
garrafa. Depois, mergulhar a mangueira exalatória 5 centí-
metros e fixa-la com esparadrapo na boca da garrafa.

FIg 8 FIg 9
FIg 1
6. Utilizar fluxo de 5-8 litros por minuto e iniciar com Fi02
2. A mangueira que sai do fluxômetro deve ser desconecta- de 40%. Para se regular o fluxo e a Fi02 usar os botões do
da da lateral e conectada diretamente no copo umidificador. ventilador normalmente.

CPAP Nasal Com Fluxômetros De Parede

E Com Selo De Água.

1. Acoplar com peça em Y as mangueiras provenientes

dos fluxômetros de ar comprimido e oxigênio a uma ter-
ceira mangueira.

FIg 2 FIg 3 219

3. Colocar o adaptador de 22 mm no outro orifício do

copo e ligar nele a mangueira corrugada inspiratória.

FIg 10 FIg 11

2. Essa mangueira se acopla a um dos orifícios do copo umi-

dificador por meio de um adaptador de 22 mm (ver figura
4). Depois a seqüência continua como mostrado acima.

Para montar CPAP nasal usando o aparelho de ventilação me-

cânica e a válvula exalatória do mesmo como dispositivo gerador
FIg 4 FIg 5 de pressão, ver o capítulo de Ventilação não invasiva(VNI), pois a
montagem é idêntica.
4. Colocar a pronga no nariz do bebê. Fixar as mangueiras
na toca com esparadrapo. Recomendações Para Se Aumentar A Eficiencia
Do CPAP Nasal E Se Evitar As Complicações

•Evitar o fluxo excessivo, este pode aumentar a resistência

ao fluxo de ar, gerar turbulências e também aumentar a
pressão oferecida. Manter o fluxo em 5-8 litros por minuto
ou o menor fluxo que consiga fazer borbulhar o sistema.
•Utilizar as mangueiras corrugadas próprias que por serem
mais leves e flexíveis evitam a tração e o deslocamento
freqüente da pronga, responsável por lesões nasais.
FIg 6 FIg 7 •Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração
no nariz do RN.
•Escolha a pronga adequada, não pode ficar frouxa nem
apertada. Prongas pequenas podem incrementar a resis-
tência ao fluxo de ar e aumentar a pressão inadvertidamen-

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
te (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar, enquanto
que pronga demasiado grandes ferem as narinas e o septo,
podendo necrosá-lo. A pronga é considerada do tamanho
adequado quando não fica frouxa dentro do nariz nem aper-
tada ao ponto de distender as narinas (Ver tabela 1).
• Distender as narinas suavemente, com cotonete embebi-
do em soro fisiológico antes de adaptar a pronga ao RN.
A pronga deve entrar apenas alguns milímetros, não deve
tocar o septo nasal e deve estar bem fixada.
• Observar atentamente o nariz do RN. Não deve ter as-
simetrias nem sulcos no dorso. Examinar o septo nasal
frequentemente.
• A lesão nasal por CPAP tem 3 estágios: inicia com palidez
por pressão, evolui para hiperemia e finalmente para ero-
são. Detectar e corrigir precocemente, ainda no estado
de palidez, para evitar a progressão do dano.
• Passar informações a respeito de lesões nasais precoces
na passagem de plantão de médicos, enfermeiras e fisio-
terapeutas, com a finalidade de observar mais os pacien-
tes com lesões iniciais.
• Aspirar as secreções das cavidades nasal e oral sempre que
necessário. Realizar os procedimentos cuidadosamente.
• Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região
subescapular. Manter a cabeça na região mediana do
corpo com apoios laterais. A movimentação voluntária e
constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e
oscilações freqüentes na pressão.
• A touca deve estar localizada logo acima das sobrance-
lhas e estar bem firme.
• Evitar a distensão do estômago mantendo sonda orogás-
trica aberta. Caso o RN receba alimentação, abri-la uma
hora após a dieta, deixando-a em posição vertical.
220 • No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água
(ver figura 08). Atentar para a evaporação, que diminuirá
o nível de água e conseqüentemente a pressão ofereci-
da. Portanto, ir repondo as perdas.
• Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutua-
ções da pressão (ver figura 09).
• Manter o sistema livre de água nos circuitos. Isto causa
flutuação da pressão e o barulho é extremamente inco-
modo para o recém nascido.
• Médicos, enfermeiras e fisioterapeutas devem ter por
hábito realizar uma varredura visual de todo o sistema
e dos detalhes acima citados sempre que avistarem um
paciente em uso de CPAP.
• A pronga deverá ser trocada a cada 7 dias
Tabela de recomendação do tamanho da pronga em relação
ao peso:
Peso Nº de Pronga
< 700 gramas 0 • KATTWINKEL, J. e cl. Apnea of prematurity. Comparative therapeutic effects of cutaneous
700 gr – 1 kg 1 • KLERK, A. M. Use of CPAP in preterm infants: comments and experience from New Zea-
1-2 kg 2 • KOPELMAN, B. I. Aparelho Respiratório em Neonatologia. Clinica de Perinatologia, 1:73
2-3 kg 3
> 3 kg 4 with ventilator-derived continuous positive airway pressure in premature neonates ready
Tabela 1
Courtney e cl, comparando CPAP nasal por borbulhamento (B-
CPAPn) e pelo ventilador (V-CPAPn) relataram significativamente
maior Pa02 transcutânea para o borbulhamento. Melhora nos
níveis de C02 durante a B-NCPAP levanta a questão se as oscila-
ções do B-NCPAP podem contribuir para a melhoria oxigenação
quando comparada a V-NCPAP.
Diretrizes Após O Uso De CPAP Nasal
Os serviços de neonatologia que usam CPAP nasal devem ter
um registro dos pacientes atendidos onde deve constar: número
de pacientes por mês que usaram CPAP nasal, número de bebês
que usaram CPAP como forma exclusiva de assistência ventila-
tória (dividir por faixas de idade gestacional), número de pron-
gas mais usadas, quantidade de pacientes com insucesso na
extubação para CPAP ou VNI, freqüência e grau de lesão nasal,
etc. As reinvindicações ficam mais fáceis apoiadas em números
concretos.
“Um serviço que não conhece a sua realidade, voa às cegas
na tentativa de melhorar a saúde” (CLAP).
Referencias Bibliográficas
• AHUMADA, C; GOLDSMITH, J. P.Continuous Distending Pressure.In; GOLDSMITH, J. P; KA-
ROTKIN, E. H. Assisted ventilation of the neonate. 3 ed. Philade lphia: Saunders Com-
pany,1996. Cap. 7, p. 151, 1996
• BANCALARI, E. Changes in the pathogenesis and prevention of chronic lung disease of
prematurity. Am J Perinatol, v. 18: 1, 2001
• BOMONT, CHEEMA Use of nasal continuous positive airway pressure during neonatal
transfers. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 91: F85, 2006
• BOWE, L.; CLARKE, P. Current use of nasal continuous positive airways pressure in neona-
tes. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 90:92, 2005
• BUETTIKER, V. e cl. Advantages and disadvantages of different nasal CPAP systems in
newborns. Intensive Care Med.30: 926, 2004.
• COMITÉ DE ESTUDIOS FETONEONATALES (CEFEN). Recomendaciones para uso de CPAP
en recién nacidos pretérmino. Arch. Argent. Pediatr.99, n.5, 2001.
• CZERVINSKE, M. Application of continuous positive airway pressure to neonates via nasal
prongs, nasopharyngeal tube, or nasal mask. Respiratory Care 49:1100, 2004.
• DARLOW, B. A.; CUST, A. E.; DONOGHUE, D. A. Improved outcomes for very low birthweight
infants: evidence from New Zealand national population based data. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal, 88: 23, 2003
• DAVIS, P. e cl. Randomised, controlled trial of nasal continuous positive airway pressure in
the extubation of infants weighing 600 to 1250 g. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 79:54,
1998.
• DAVIS, P.; DAVIES, M.; FABER, B. A randomised controlled trial of two methods of delivering
nasal continuous positive airway pressure after extubation to infants weighing less than
1000 g: binasal (Hudson) versus single nasal prongs. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 85:
82, 2001.
• DE PAOLI, A. G. e cl. In vitro comparison of nasal continuous positive airway pressure devi-
ces for neonates. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 86:42, 2002.
• DE PAOLI, A. G. e cl. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? Arch. Dis. Child.
Fetal Neonatal 88:168, 2003.
• DE PAOLI, A. G. e cl. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Cochrane Review). In: The Cochra-
ne Library. Oxford: Update Software, 2004.
• DE PAOLI, A. G. e cl. Pharyngeal pressure in preterm infants receiving nasal continuous
positive airway pressure. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 90:79, 2005.
• FREY, B.; SHANN, F. Oxygen administration in infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
88:84, 2003.
• GITTERMANN, M. K. e cl. Early nasal continuous positive airway pressure treatment redu-
ces the need for intubation in very low birth weight infants. Eur. J. Pediatr 156: 385, 1997.
• GOUNARIS, A. e cl. Gastric emptying in very-low-birth-weight infants treated with nasal con-
tinuous positive airway pressure. J Pediatr 145:508,2004
• GREGORY, G. A. e cl. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with conti-
nuous positive airway pressure. New England Journal of Medicine 284:1333,1971.
•   GUNLEMEZ;ISKEN. Bubble cap must be used with care to avoid harm. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 93:F170, 2008
• HALL, R. T.; RHODES, P.G. Pneumothorax and pneumomediastinum in infants with idiopa-
thic respiratory distress syndrome receiving continuous positive airway pressure. Pedia-
trics 55: 493,1975.
• HALLIDAY, H. L. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review of the
evidence from systematic reviews. Pediatric Respiratory Reviews 5:347-352, 2004.
• HANY, Z. A. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool.
Pediatrics 108:759, 2001
• HO, J. J. e cl. Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm
infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2004.
• JACKSON, J. K. e cl. Evidence-based approach to change in clinical practice: introduction
of expanded nasal continuous positive airway pressure use in an intensive care nursery.
Pediatrics 111:542,2003.
• KAMPER, J. Early nasal continuous positive airway pressure and minimal handling in the
treatment of very-low-birth-weight infants. Biol. Neonate, v. 76, p. 22-28, 1999.
• KATTWINKEL, J. e cl. A device for administration of continuous positive airway pressure by
the nasal route. Pediatrics 52:131,1973.
stimulation and continuous positive airway pressure. J. Pediatr. 86, 588,1975.
land. Pediatrics 108:761, 2001.
2001.
• LEE, K. S. e cl. A Comparison of underwater bubble continuous positive airway pressure
for extubation. Biol. Neonate 73:69, 1998.
• LEONE, C. R.; DINIZ, E. M. A. Assistência respiratória ao recém-nascido. In: MARCONDES,
E. e cl. Pediatria Básica. 9 ed. São Paulo: Sarvier, Cap. 6, p. 414, 2002.
• LIPTSEN, E. e cl. Work of breathing during nasal continuous positive airway pressure
in preterm infants: a comparison of bubble vs variable-flow devices. Journal j Perinatol
25:453,2005
• LOPES, J. M. A. O uso do CPAP na assistência ventilatória neonatal. J Pediatr (Rio J)76:329,
2000.
• MARGOTTO, P. R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília,
2006.
• MAZZELLA, M. e cl. A randomized control study comparing the infant flow driver with nasal
continuous positive airway pressure in preterm infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal
85:86, 2001.
• MCCOSKEY L. Nursing Care Guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates
receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care 8:116, 2008
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

• MEYER, M.; MILDENHALL, L.; WONG, M. Outcomes for infants weighing less than 1000 gra-
ms cared for with a nasal continuous positive airway pressure-based strategy. J. Paediatr.
Child Health 40:38, 2004.
• MIGLIORI, C. e cl. Pneumothorax during nasal-CPAP: a predictable complication? Pediatr.
Med. Chir 25:345,2003.
• MILER & CARLO. Pulmonary complications of Mechanical Ventilation in Neonates. Clin
Perinatol 35:273, 2008
• MIRANDA, L. E. V.; ALMEIDA, M. C. L. CPAP. In: KOPELMAN, B.; MIYOSHI, M.; GUINSBURG,
R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, Cap. 38, p. 401, 1998
• MORLEY, C. Continuous distending pressure. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 81:152,
1999.
• MORLEY, C.; DAVIS, P. Continuous positive airway pressure: current controversies. Curr.
Opin. Pediatr 16:141, 2004.
• MORLEY E cl. Nasal CPAP or Intubation at birth for very Preterm Infants. N Engl J Med
358:700, 2008
• NARENDRAN, V. e cl. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. Journal of
Perinatology 23:195, 2003.
• NELSON, N. M. A decimillenium in neonatology. J. Pediatr 137:731, 2000.
• PANDIT, P. B. e cl. Work of breathing during constant- and variable-flow nasal continuous
positive airway pressure in preterm neonates. Pediatrics 108: 682,2001.
• PROCIANOY, R. S.; LEONE, C. R. Programa de Atualização em Neonatologia. Ciclo 1 módulo
1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004.
• PROCIANOY, R. S.; LEONE, C. R. Programa de Atualização em Neonatologia. Ciclo 1 módulo
3. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004.
• REGO, M. A. C.; MARTINEZ, F. E. Repercussões clínicas e laboratoriais do CPAP nasal em
recém-nascidos pré-termo. J Pediatr (Rio J) 76:339, 2000.
• ROBERTSON, N. J.; HAMILTON, P. A. Randomised trial of elective continuous positive ai-
rway pressure (CPAP) compared with rescue CPAP after extubation. Arch. Dis. Child. Fetal
Neonatal 79:58, 1998.
• RODRIGUEZ, R. J. Management of respiratory distress syndrome: an update. Respiratory
Care 48:279,2003.
• ROUX, F. J.; HILBERT, J. Continuous positive airway pressure: new generations. Clin. Chest
Med. 24:315, 2003.
• SADECK, L.S.R. Programa de Atualização em Neonatologia. Ciclo 1 módulo 2. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana, 2004.
• SAMPIETRO, V. I.; AZEVEDO, M. P. de O.; RESENDE, J. G. de. Medida da resistência ao fluxo
aéreo em peças nasais de CPAP. J Pediatr (Rio J)76:133,2000.
• SCHNITZLER, E.; MUSANTE, G. Continuous positive airway pressure: performance of the
prongs. Pediatr Crit Care Med. 3:316, 2002
• SHAREK, P. J. e cl. Evaluation and development of potentially better practices to prevent
chronic lung disease and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 111:426,2003.
• SINCLAIR, J. C. e cl. Cochrane neonatal systematic reviews: a survey of the evidence for
neonatal therapies. Clin. Perinatol 30:285, 2003.
• SPEIDEL, B. D., DUNN, P. M. Continuous positive airway pressure in recurrent apnoea.
Lancet 2:914,1976.
• SUGUIHARA, C.; LESSA, A. C. Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo:
propostas. J Pediatr (Rio J) 81:69, 2005.
• TULASSAY, T. e cl. Effects of continuous positive airway pressure on renal function in pre-
matures. Biol. Neonate 43:152, 1983
• WEST, J. B. Fisiologia respiratória moderna. 5 Ed. São Paulo: Manole, pg178, 1996.
• SE Courtney SE, Kahn DJ, Singh R, Habib RH. Bubble and ventilator-derived nasal conti-
nuous positive airway pressure in premature infants: work of breathing and gas Exchange.
J Perinatol 31: 44, 2011
• Sant´Anna G. CPAP nasal x ventilação mecânica. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia,
Rio de Janeiro, 21-24/11/2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
221
Respiratórios (acessado em 26/1/2011)

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.3 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Carlos A. Moreno Zaconeta
A intubação endotraqueal em neonatologia é uma manobra po-
tencialmente salvadora de vidas, pois permite colocar o pacien-
te em ventilação mecânica. Contudo, apresenta alguns efeitos
adversos como estenose subglótica, infecção respiratória, lesão
pulmonar induzida pela ventilação, e aumento do risco de doen-
ça pulmonar crônica (DBP).
Neste contexto, o CPAP nasal vem sendo usado desde 1971,
ou como forma exclusiva de assistência ventilatória para prema-
turos em insuficiência respiratória, ou como parte seqüencial do
tratamento de prematuros submetidos à ventilação mecânica,
que são extubados e colocados em CPAP nasal.
Contudo, alguns RN tratados com CPAP nasal desenvolvem in-
suficiência respiratória devido à progressão da doença pulmonar, à
apnéia da prematuridade ou às atelectasias progressivas. Por outro
lado, estudos mostraram que 25-40% dos RN com muito baixo peso
de nascimento apresentam insucesso na extubação para CPAP.
Os esforços para melhorar estas taxas de insucesso induziram
a procurar alternativas para prover suporte ventilatório evitando,
contudo a intubação endotraqueal.
A ventilação não invasiva (VNI) consiste no fornecimento de
pressão positiva em ambas as fases do ciclo respiratório, sem a
presença de um tubo orotraqueal.
Como na atualidade é maior a probabilidade dos RN muito pe-
quenos não serem intubados ou serem extubados precocemen-
te, a VNI nasal está sendo usada como uma técnica que poderia
melhorar a função respiratória, reduzir as taxas de reintubação e
222 tratar a apnéia da pré-maturidade.
Em neonatologia, a maneira mais comum de se oferecer VNI é
através das prongas nasais (as mesmas utilizadas para CPAP na-
sal). Portanto, a VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações
sobrepostas, com pico de pressão definido.
A Fi02, a pressão no final da expiração (PEEP), o pico de pres-
são (PIP), a freqüência respiratória e o tempo inspiratório podem
todos ser pré-definidos.
Como Funciona A VNI?
A VNI tem os mesmos benefícios do CPAP (ver capítulo especí-
fico) e mais os benefícios de fornecer picos de pressão inspirató-
ria a intervalos pré-definidos. Estes picos de pressão inspiratória
atuariam aumentando o volume minuto e também recrutando os
alvéolos mais distais à via aérea, que são mais passíveis de atelec-
tasiar. Isto produziria aumento da capacidade residual funcional e
diminuição do trabalho respiratório. Por outro lado, a VNI estimula
o reflexo paradoxal de Head, que consiste em que, ao receber uma
insuflação pulmonar, o RN desencadeia uma inspiração forçada.
Qual O Melhor Dispositivo Para Se Fornecer VNI?
Em neonatologia, as máscaras faciais associaram-se a maior
incidência de deformidades cranianas e hemorragias cerebrais. A
interface mais utilizada e melhor são as prongas bi-nasais curtas,
as mesmas usadas para CPAP nasal. Pode se também usar um
tubo oro traqueal inserido por uma narina e localizado na faringe.
Em relação ao aparelho utilizado, é o mesmo usado para ventila-
ção mecânica com tubo orotraqueal. Os aparelhos podem, ou não,
sincronizar o pico inspiratório com a inspiração espontânea do pa-
ciente. No momento atual do conhecimento não existe evidencia de
que a VNI sincronizada seja mais eficiente que a não sincronizada.
Quais As Indicações De VNI?
A principal indicação é para aumentar o sucesso pós extubação
de RN <1500 gramas, sendo discutível o seu uso na prevenção e
tratamento da apnéia da prematuridade. No momento atual do co-
nhecimento, não existe suporte científico suficiente que recomen-
de o uso de VNI como primeira alternativa de suporte ventilatório.
Quais As Contra-Indicações E Efeitos Adversos?
As mesmas contra-indicações e efeitos adversos que o CPAP nasal
(ver capítulo específico), portanto requer dos mesmos cuidados. O uso
de PI muito elevada pode incrementar o risco de lesão gástrica.
Quais Os Parametros Iniciais?
No nosso serviço o protocolo orienta iniciar com : PEEP:
5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da que estava na VMC (espera-se
que na pronga exista uma queda de ± 2cmH2O entre a pressão
oferecida e a que chega ao pulmão), TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm;
Fluxo: 8-10 L/min; Fi02: a mesma que estava na VMC. Posterior-
mente, na dependência da clinica, da gasometria e dos raios-X,
alguns casos precisam modificar parâmetros.
Como Desmamar Da VNI?
Com base em critérios clínicos e, se necessário gasométricos e ra-
diográficos, diminuir parâmetros. Para evitar se oferecer tratamento
e riscos a mais do que o paciente precisa, (over treatment), sugeri-
mos que, caso a evolução clinica seja muito satisfatória, os RN entre
1000-1500 gramas sejam desmamados para CPAP e posteriormen-
te Hood, tão pronto quanto possível. Nos pacientes prematuros ex-
tremos ou aqueles que ficaram mais instáveis, deixar 72 horas em
VNI e depois tentar colocar em CPAP convencional.
Quando Considerar Que Houve Insucesso
Na VNI E Que O RN Deve Voltar Para
Ventilação Mecânica Invasiva?
pH<7,25; Fi02> 60%; PaC02 > 60mmHg; mais de 6 episódios
de apnéia que precisem de estimulo táctil ou mais de um episó-
dio que precise de ventilação com máscara, em 6 horas e estan-
do em uso de aminofilina. O insucesso na VNI não indica que não
possa se tentar de novo posteriormente.
Como Montar O Sistema De VNI Neonatal
Montar um sistema de VNI neonatal é bastante simples. Precisa
apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador conven-
cional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão, que
são a imensa maioria de ventiladores neonatais (Inter 3, Inter 5,
Inter neo, Dixtal,etc)..
Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem
usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para
fornecer VNI.
Aqueles que nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP, po-
dem montar o sistema de VNI da seguinte forma:
O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido
e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de sair
o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a manguei-

ra inspiratória do CPAP. Para adaptar a mangueira inspiratória com
o copo, é necessário um conector de 22 mm (ver figura 1).
Fig 1: Mangueira inspiratória corrugada adaptada ao
frasco umidificador por conector de 22mm.
A mangueira inspiratória ira conectada a pronga nasal como é
habitual. Da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do siste-
ma ( ver figuras 2 e 3)
Figura 2
Figura 3
A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na entrada da valvula
PEEP do aparelho de ventilação mecânica, exatamente no local onde
se adapta o ramo exalatório quando se monta para ventilação me-
cânica. Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a entrada
da válvula PEEP é necessário um adaptador de 22 mm (ver figura 4).
Figura 4. Mangueira exalatória corrugada adaptada
à entrada da válvula PEEP por meio de conector de 22mm
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
A linha de monitoração de pressão vem inclusa nos kits de
prongas nasais. Uma extremidade desta linha deve ser conecta-
da no local específico do ramo exalatório do circuito (ver figura 5).
A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão
do aparelho de ventilação mecânica (ver figura 6).
Figura 5. Linha de monitoração de pressão conectada
no local específico do ramo exalatório do circuito.
Figura 6. Linha de monitoração de pressão conectada no local
de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica. 223
Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no modo de venti-
lação habitual no serviço.
Bibliografia
• Annibale D. J. e cl. Randomized, controlled trial of nasopharyngeal continuous positive ai-
rway pressure in the extubation of very low birth weight infants. J Pediatr, 124: 455, 1994
• Barrington K. J., Bull D., Finer N.Randomized trial of nasal synchronized Intermittent man-
datory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of
very low birth weight infants. Pediatrics 107:638, 2001
• Bhandari V, e cl. Development Neonatal Research Network. Synchronized nasal intermit-
tentpositive-pressure ventilation and neonatal outcomes. Pediatrics. 124:517, 2009
• Czervinske, M. Clinical Practice Guideline - Application of continuous positive airway pres-
sure to neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube or nasal mask. Revision & Update.
Respiratory Care 49:1100, 2004
• De Paoli, Morley, C.; Davis, P. G. Nasal CPAP for neonates: what do what know in 2003?
Arch Dis Child Fetal Neonatal 88:168, 2003. Disponível em www.paulomargotto.com.br
em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 10/1/2011
• Friedlich, P. e cl. A randomized trial of nasopharyngeal-synchronized intermittent manda-
tory ventilation versus nasopharyngeal continuous positive airway pressure in very low
birth weight infants after extubation. J Perinatol 19: 413,1999
• Khalaf M. N. e cl. A prospective randomized, controlled trial comparing synchronized nasal
intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure
as modes of extubation. Pediatrics 108: 13,2001
• Lin, C. H. e cl. Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea
of prematurity. Pediatr Pulmonol, 26349, 1998
• Moretti, C. e cl. Prolonged intermittent positive pressure ventilation by nasal prongs in
apnea of prematurity. Acta Paediatr Scand 70 211, 1981
• Morley, C.; Davis, P. Continuous positive airway pressure: current controversies.Current
Opinion in Pediatrics 16:141, 2004
• Owen, L. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what do we know in
2007? Arch Dis Child Fetal Neonatal 92: 414,2007. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 10/1/2011
• Owen, L.; Morley, C. J.; Davis, P. G. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventila-
tion: a survey of practice in England. Arch Dis Child Fetal Neonatal 93: 148,2008. Disponí-
vel em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 10/1/2011
• Ryan, C..; Finner, N.; Peters, K. L.; Nasal intermittent positive-pressure Ventilation offers no
advantages over nasal continuous positive airway pressure in apnea of prematurity. Am J
Dis Child 143:1196,1989
• Sant´Anna G. Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas. XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, 22-24 de novembro de 2011. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Distúrbios Respiratórios. Acessado em 23/2/2011
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.4 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA MECÂNICA
Jefferson Guimarães de Resende/Paulo R. Margotto
O suporte ventilatório em neonatologia, mediante o uso de
ventiladores pulmonares mecânicos, foi e continua sendo um
dos pilares do tratamento intensivo neonatal, responsável com
enorme parcela, pela melhoria das taxas de sobrevivência nes-
ta faixa etária. A base destes instrumentos, idealizados por Ro-
bert Kirby em 1972, se utiliza amplamente até os dias atuais.
Trata-se de um instrumento que permite que um fluxo de gases
circule através do circuito de ventilação, e basicamente duas
válvulas definem, primeiramente, a pressão máxima que estes
gases exercerão dentro do mesmo, quando a válvula exalatória
é fechada, e qual pressão existirá ao final da expiração, quando
a válvula correspondente se abrir. Assim, a ventilação pulmonar
mecânica no período neonatal segue sendo de fluxo contínuo,
pressão-limitada, ciclada a tempo.
Aperfeiçoamentos foram conquistados desde o começo e vál-
vulas mais sofisticadas substituíram as primeiras, permitindo
velocidade de resposta muito mais adequada aos bebês, preste-
za nos ajustes feitos nas mesmas e também, a incorporação de
sensores que denunciassem o início do esforço inspiratório dos
bebês, deu causa à sincronização dos equipamentos ao ritmo
respiratório dos bebês, inclusive os pequenos prematuros.
Mas esta evolução no conhecimento nos mostrou que a tera-
pêutica com estes equipamentos tinha efeitos adversos. A lesão
induzida pela ventilação inicia nos primeiros ciclos do ventilador
e hoje, nos paises mais avançados, a doença provocada pela
ventilação mecânica lidera a mortalidade nos prematuros. Certa-
224 mente a Displasia Bronco-pulmonar é uma doença multifatorial,
mas a base da enfermidade é a distensão alveolar.
O evoluir do conhecimento demonstrou que aperfeiçoamentos
nos aparelhos deveriam ser instalados para minimizar a ocor-
rência da lesão pulmonar. Daí surgiu a sincronização dos ciclos
ventilatórios, a ventilação de alta freqüência (HFV), a ventilação
a volume, a utilização de pressão-suporte. Muitos destes aper-
feiçoamentos frustraram os profissionais de saúde encarregados
de sua utilização. A lógica, muitas vezes, foi vencida pela reali-
dade e, até os dias atuais, a sincronização dos equipamentos,
por exemplo, conseguiu reduzir a incidência de escapes de ar e
do tempo de ventilação pulmonar, porém sem redução da taxas
de Displasia Bronco-pulmonar ou de mortalidade. Também a HFV
não contribuiu significativamente com a redução da mortalidade,
quando comparada à ventilação convencional, além de agregar
novas lesões, incluindo a leucomalácia periventricular, por exem-
plo. Esperanças têm sido depositadas na modalidade volume-ga-
rantido, porém a literatura ainda aguarda trabalhos consistentes
comprovando sua melhor eficácia comparada à convencional.
O que tem sido utilizado amplamente é a ventilação convencio-
nal, sincronizada ou não. No serviço de neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul, onde trabalhamos desde 1986 com ventilação
mecânica, não tivemos a oportunidade de utilizar outra modalidade
que não fosse a ventilação convencional e a ventilação de alta fre-
qüência, motivo pelo qual trataremos apenas destas modalidades.
Ventilação Convencional
Indicações da Ventilação Mecânica
• Marcadas retrações intercostais
• Apnéias freqüentes
• Sepse, choque
• Pa02 < 50 com FiO2 alta; se Doença da Membrana Hia-
lina (DMH), Saturação de 02 abaixo de 90% em Fi02, na
CPAP, de 60%.
• PaC02 maior que 60 mmHg, principalmente se pH menor
que 7.25
É necessário prestar muita atenção durante a assistência ven-
tilatória ao RN considerando-se que esta se faz atendendo as
peculiaridades únicas, e envolve elevado risco para o bebê. O RN,
com as suas vias aéreas estreitas, freqüência respiratória eleva-
da e alterações fisiológicas importantes, na dependência da en-
fermidade que o acomete, impõe uma atenção especial no ajuste
dos parâmetros do respirador, pois ajustes para RN de mesmo
peso poderão ser distintos na dependência da doença e até com
o estágio da mesma que o tenha levado a ventilação pulmonar
mecânica. Achamos prudente mantermos atenção a determina-
dos conceitos de fisiologia pulmonar e de como o respirador se
inter-relaciona com a mecânica ventilatória do RN.
Conceitos Da Fisiologia Respiratória
Complacência
É a propriedade de distensibilidade pulmonar e da parede torá-
cica (expressa a variação de pressão necessária para permitir o
acesso de determinado volume gasoso nos pulmões). Um RN sem
doença pulmonar tem complacência que varia de 3 a 6 ml/cm H2O
ou seja, após encher o pulmão, cada vez que colocarmos mais 3
a 6 ml de gás no seu interior haverá incremento de 1 cm água
na pressão de distensão. Por outro lado, em um RN com Doença
Da Membrana Hialina (DMH), que caracteristicamente apresenta
uma diminuição da complacência pulmonar (0,5 ml a 1 ml/ cm
H2O), se quisermos aumentar o volume pulmonar em 6 ml, deve-
mos aumentar a pressão de distensão em 6 a 12 cm de água.
Resistência
É uma medida da capacidade, inerente das vias aéreas, de
resistir à entrada de ar. O RN, principalmente o prematuro, com
suas vias aéreas estreitas, impõe significativa resistência à circu-
lação de gases. A necessidade de intubá-los com tubos de 2 a 2,5
mm de diâmetro interno impõe grande dificuldade de fazermos
com que a pressão de distensão imposta pelo respirador atinja
os alvéolos, no tempo reservado à inspiração; assim, devemos
usar o tubo endotraqueal de maior diâmetro interno possível, o
menor comprimento do tubo, reduzir ao máximo a velocidade do
fluxo de gases no interior do tubo através da redução do fluxo de
admissão de gases (FAG) de gases no circuito do respirador.
A resistência é expressa em cm de água /L/seg. RN intubados
têm resistência entre 50 e 150 cm de água/L/seg. (sem o tubo:
20 a 40 cm H2O/L/seg.). Quanto maior a resistência, menor a
possibilidade do volume esperado atingir o alvéolo (o pulmão se
enche lentamente).
Como interpretar a Resistência
No RN consegue-se passar l litro de gás através de sua via
aérea em 1 segundo, desde que seja exercida uma pressão de
até 40 cm de H2O (RN sem tubo) ou até 150 cm H2O (RN com o
tubo endotraqueal).

Constante de tempo
É o tempo requerido para equilibrar as pressões entre a via
aérea e o alvéolo (por definição, uma constante de tempo é o
tempo necessário para que a pressão intra-alveolar atinja 63%
da pressão da via aérea), sendo definida como o produto da com-
placência pela resistência. A constante de tempo traduz a velo-
cidade com que uma unidade pulmonar se enche ou se esvazia;
quando atingida esta pressão de equilíbrio (o que ocorrerá entre
3 a 5 constantes de tempo), não haverá mais a modificação no
fluxo ou no volume. Quanto maior a complacência, maior o tempo
necessário para encher o pulmão; quanto maior a resistência,
maior a dificuldade para o gás passar através das vias aéreas;
ambas interferem na velocidade com que a pressão dentro do
alvéolo se iguala àquela existente no circuito de ventilação.
Na doença da membrana hialina a constante de tempo é pe-
quena, pois a complacência é pequena (assim podemos distri-
buir o gradiente de pressão para dentro dos pulmões em um
menor tempo do que numa situação de complacência normal).
Na Aspiração Meconial a constante de tempo é maior, devendo
ser proporcionado um tempo inspiratório prolongado para que o
equilíbrio pressórico seja atingido entre a via aérea e os alvéo-
los. A dificuldade em ventilar um RN com Aspiração Meconial se
deve ao fato de que, como alguns alvéolos estão mais obstruídos
(constante de tempo maior), do que outros (constante de tempo
menor), ao propiciarmos um tempo inspiratório curto, estaremos
ventilando apenas áreas não obstruídas e ao propiciarmos um TI
longo, estaremos correndo o risco de hiper-distender as unidades
alveolares desobstruídas.
Aplicando os mesmos conceitos de constante de tempo, sabe-
mos que devemos permitir um tempo adequado para que haja
esvaziamento do alvéolo. Quando há diminuição da complacên-
cia pulmonar (maior tendência retrátil pulmonar) como na DMH,
o esvaziamento alveolar é mais rápido; já na condição em que se
observa aumento da resistência, como na Aspiração Meconial,
o esvaziamento alveolar é mais lento e, neste caso, é necessá-
rio um tempo expiratório maior, caso contrário se cria condições
para haver aprisionamento de ar nos alvéolos (air trapping).
Assim, levando-se em consideração os conceitos expostos, de-
vemos calibrar os parâmetros do ventilador baseados nas neces-
sidades de troca do RN, e em acordo com a doença que o levou à
ventilação pulmonar mecânica.
Assim, na correção da hipercapnia consideramos o seguinte
A eliminação do CO2 da corrente sangüínea se relaciona com o
volume corrente e com a freqüência com que gases novos (com
baixos teores de CO2) chegam e saem dos alvéolos em uma uni-
dade de tempo que, geralmente, consideramos o minuto (daí, vo-
lume minuto - VM). Não podemos esquecer, também, que existe
o espaço morto na via aérea, de aproximadamente 30% do VC, e
que não participa das trocas. Assim:
VM = (VC - EM) X FR (freqüência respiratória, em 1 min).
Portanto para reduzir a PaCO2, podemos fazer:
1. Aumentar o VC o que pode ser conseguido:
• Pelo aumento do PIP (Pico de Pressão Inspiratória); pode
não resolver se a capacidade pulmonar total já tiver sido
atingida.
• Redução da PEEP (Pressão positiva no final da expira-
ção), o que aumenta a pressão de ventilação (produto do
PIP menos a PEEP).
• Aumento da PEEP (se existirem áreas alveolares recrutá-
veis, o VC total resultar em aumento)
• Aumento do tempo inspiratório (TI), desde que este au-
mento não produza inversão de relação I: E, que, pelo au-
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
mento do “air trapping”, gera aumento da PEEP inavertida
e, por conseqüência, pode gerar redução do VC). Pode
ser necessário reduzir o TI se o mesmo for tal que propi-
cie condições de air trapping.
• Aumento do fluxo inspiratório (se este estiver menor que
aquele necessário para atender à “regra de Ayre” (FAG =
3X VM), ou redução do mesmo, se estiver muito alto, po-
dendo ocorrer turbulência na via aérea, com conseqüen-
te aumento da resistência.
Não se descuidar dos efeitos adversos da ventilação pulmonar
mecânica sobre a hemodinâmica; por exemplo, aumentos exage-
rados do PIP e, principalmente da PEEP, podem criar obstáculos
à circulação do sangue, comprometendo a relação ventilação/
perfusão, trazendo prejuízos à troca gasosa. Radiografias de tó-
rax devem ser realizadas a cada alteração para mais nos parâme-
tros da ventilação, ou, ao menos, 1X ao dia na fase de alteração
fisiológica da complacência (primeiros dias de tratamento) para
monitorar a ocorrência de hiper-insuflação (mais que 9 costelas
visíveis no campo radiográfico).
2. Redução do EM: pode ser conseguido através de:
• Uso de tubos (TOT) de menores comprimentos (pouco efetivo)
• Conexões de TOT menores
• Inversão da conexão do TOT (possível no circuito de ventilação
do ventilador Bourns BP 200, pouco utilizado atualmente).
3. Aumento da FR (Freqüência Respiratória)
[Se esta estiver já alta (> que 60 com), o RN se beneficiará
melhor com o aumento do PIP e com a redução do TI]
Lembramos que estratégias ventilatórias que levam a hipocap-
nia durante o curso precoce da doença resultam em aumento do
risco de Displasia Broncopulmonar (DBP). A hipercapnia permissi- 225
va é uma estratégia usada no manuseio destes RN sob ventilação
mecânica em que a hipocapnia é prevenida e níveis de PaC02 rela-
tivamente altos são aceitáveis (45 a 55 mmHg - pH de 7,20) para
evitar altos VC, hiperinsuflação pulmonar e injúria pulmonar.
Correção da hipoxemia:
A elevação do conteúdo arterial de O2 aumenta com:
• Aumento da Fi02
• Aumento da área de troca
• O tempo em que o 02 inspirado se mantém em contato
com a parede alveolar (TI)
• A otimização da perfusão alveolar
Para conseguir este objetivo
• Aumento da MAP (Mean Air Pressure: Pressão Média
das Vias Aéreas) com o conseqüente aumento da área de
troca. (Pode não ser verdadeiro que o aumento da MAP
eleve a PaCO2 se a elevação da MAP reduzir a circula-
ção de sangue junto aos alvéolos). Podemos aumentar
a MAP através de:
• Aumento do PIP
• Aumento da PEEP
• Aumento do tempo inspiratório.
O aumento do PIP pode ser conseguido pelo aumento puro e
simples da pressão ou pela redução da resistência (assim aumen-
ta da probabilidade da pressão definida no respirador seja equi-
valente nos alvéolos). O aumento do PIP aumenta melhor a PaO2
do que o aumento do tempo inspiratório provavelmente por menor
repercussão hemodinâmica que o aumento do T.Insp enseja.
Se a PEEP estiver baixa (menor que 4 e não houver hiperin-
suflação) o aumento da PEEP poderá ser bastante efetiva no
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
aumento da MAP. Por outro lado, deve se evitar que pressão de
ventilação (a diferença entre a PEEP e o PIP) fique muito pequena
(raramente menor que 5 a 6 cmH2O), pois reduzirá o VC, podendo
aumentar a PaCO2.
MAP = K (PIP x TI+ PEEP x TE)/TI+TE
(K: constante que depende do fluxo, complacência e resistência)
Alterações Hemodinâmicas Devido A Variações De
Pressão Da Ventilação Mecânica
• Aumento da pressão em ventrículo direito
• Aumento da pressão venosa central
• Aumento da pressão intracraniana
• Maior possibilidade de PCA (persistência do canal arterial)
• Redução do débito cardíaco, da perfusão cerebral e renal.
Objetivos da ventilação mecânica:
• PaCO2: 50-55mmHg
• pH: > 7.20
• Pa02: 50-70 mmHg
Na definição dos parâmetros iniciais da VPM, utilizamos si-
nais de gravidade do caso, muito mais que o peso do RN.
Parâmetros iniciais para RN que não necessitaram manobras
agressivas de reanimação na sala de parto:
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 20 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.35 segundos
FR: 40 ipm
Fluxo: 3 x VM
226 VM = VC x FR: considerar, para este cálculo, o VC em 10 ml/kg
Parâmetros Iniciais Para RN Que
Necessitaram Manobras Agressivas
De Reanimação Na Sala De Parto
FiO2: a menor possível para manter a oxigenação
PIP: 25 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
Tempo inspiratório: 0.30-0.35 segundos
FR: 60 ipm
Fluxo: 3 x VM
VM = VC x FR: considerar, para este cálculo, o VC em 5 ml/kg
Lembre-se que estes parâmetros são de instalação, ou seja, são
definidos antes de se conectar o paciente na VPM; o ajuste a parâ-
metros adequados ao bebê, ainda que clínicos, devem ser realiza-
dos tão logo o paciente seja conectado ao aparelho de ventilação.
Na seleção das pressões, usar os conceitos de complacência,
gasometria, o volume corrente desejado. Uma maneira prática
para saber se a ventilação está com parâmetros adequados para
cada doença é a simples observação dos movimentos de expan-
são torácica (ainda que este conceito varie de profissional para
profissional) e análise oximétrica.
Ventilação Sincronizada
A ventilação sincronizada é a estratégia ventilatória onde o iní-
cio dos ciclos ventilatórios com pressão positiva coincide com a
ocorrência do esforço inspiratório espontâneo do paciente, tendo
como resultado:
• Melhora da oxigenação
• Aumento do volume corrente
• Diminuição da incidência de barotrauma/volutrauma
• Provoca menos alterações no fluxo sangüíneo cerebral.
• Reduz o tempo de ventilação pulmonar mecânica, favore-
cendo o desmame.
Na ventilação sincronizada os ciclos ventilatórios coincidem com
o esforço inspiratório de RN, a depender da sensibilidade do sensor
de disparo e do desempenho do equipamento (ventilador) utilizado.
A ventilação sincronizada pode utilizar-se como sincronizada
IMV (SIMV) ou como ventilação assistida/controlada (A/C). Na
SIMV, o paciente recebe o número de ciclos definidos com o ajus-
te da freqüência respiratória (FR), porém disparados pelo RN; re-
ceberá ciclos não disparados pelo mesmo apenas se estiver em
apnéia, quando os ciclos serão disparados pelo próprio aparelho,
na FR definida previamente. Na ventilação assistida/controlada
é o RN quem determina a freqüência do respirador; o RN que
desencadeia cada ciclo ventilatório: cada vez que o RN faz um
esforço respiratório, o ventilador cicla. Assim, nesta modalidade,
a freqüência respiratória mecânica poderá ser muito alta ou mui-
to baixa, porém nunca menor que a FR definida pelo profissional
assistente. Atente para o fato de que os disparos acontecerão
na medida em que a sensibilidade do sistema estiver regulada
de modo que o sensor “perceba” o início do esforço respiratório
do paciente. Assim, se a sensibilidade estiver alta, ou seja, mui-
to sensível, pequenos esforços serão suficientes para disparar o
ciclo ventilatório; ao contrário, se a sensibilidade estiver baixa,
o paciente terá que fazer um esforço maior para disparar o sis-
tema. Esta regulagem da sensibilidade poderá ser utilizada, en-
tão, para treinar a musculatura respiratória do paciente que ficou
muito tempo em ventilação pulmonar (muitas vezes recebendo
sedoanalgesia mais intensa), preparando-o para a extubação
próxima. Outra atenção especial deverá ser dispensada durante
a aquisição dos ventiladores do serviço; assim, os respiradores
que têm válvulas ou sistemas que demoram demais a responder
aos estímulos podem trazer enorme estresse ao paciente que
poderá já ter iniciado o esforço ventilatório e o aparelho, ao de-
morar a “atender” à ordem, possibilita a ocorrência de “esforço
sem resposta” criando grande desconforto ao bebê. Ou seja, a
velocidade da resposta que propiciará um ciclo do ventilador está
na dependência do ajuste da sensibilidade (decisão da equipe
de saúde) e/ou da capacidade de resposta do equipamento
(tecnologia). Outro detalhe muito importante: em situações de
ajuste “muito sensível”, o próprio movimento da água acumulada
dentro do circuito do respirador pode disparar ciclos ventilatórios
criando condições de MAP muito elevada e relação I/E invertida,
obrigando, muitas vezes, a constantes esvaziamentos da água
do circuito e, outras vezes, a alterações na sensibilidade de modo
a proibir a ocorrências de FR indesejáveis.
Atenção: a PEEP não deve ser reduzida de 5 cm de H2O (o
mesmo se aplica ao CPAP) exceto se houver hiperinsuflação, que
definimos como a condição em que, diante de uma radiografia de
tórax, conseguimos verificar que a 10a. costela está nos campos
pulmonares. É preciso lembrar que a PEEP protege o pulmão de
lesões induzidas pela ventilação pulmonar, além de preservar a
função do surfactante.
Ventilação dirigida a volume
A desvantagem em usar a ventilação limitada por pressão é
que se as características mecânicas pulmonares mudarem, man-
tendo a mesma pressão, você acaba tendo um volume corrente
totalmente diferente (o RN fica mais rígido porque está brigando
com o ventilador, ou porque o pulmão desenvolve edema pul-
monar e você mantém a mesma pressão e o volume será muito
menor). Por outro lado, se você der surfactante, a complacência
melhora muito rapidamente e mantendo a mesma pressão, o vo-
lume corrente (VC) será muito maior. Esta é a principal desvanta-
gem de usar uma estratégia de limite de pressão. Assim há um

esforço em desenvolver um sistema que pode usar a ventilação
dirigida a volume no neonato.
O que o sistema faz basicamente é: medir o fluxo, integrar o si-
nal com o volume (então você mede VC constantemente e depois
se o RN fica mais rígido porque briga com o ventilador ou porque
as características do pulmão mudaram, o VC cai e o ventilador
detecta a diminuição do VC expiratório e com base nesta queda,
começa aumentar a pressão inspiratória máxima (PIM) para ten-
tar restabelecer o VC mais uma vez). Então vejam aqui que se o
VC cair, a pressão aumenta e o VC restabelecido e depois a MAP
(mean airway pressure - pressão média das vias aéreas) começa
a baixar automaticamente. Portanto o ventilador basicamente faz
o trabalho, ajustando a pressão inspiratória máxima (PIM) para
tentar manter um VC constante.
Singh e cl, no Reino Unido, compararam a eficácia e a seguran-
ça da ventilação controlada a volume versus ventilação limitada a
pressão nos RN de muito baixo peso (600 e 1500g, com idade ges-
tacional entre 24 a 31 semanas) com doença da membrana hiali-
na. Observem que os RN abaixo de 1000g alcançaram os critérios
de extubação muito mais cedo quando ventilados com controle de
volume em comparação com a ventilação limitada a pressão. En-
tão, isto demonstrou de maneira eficaz que com o uso da ventila-
ção controlada a volume podemos retirar o RN mais rapidamente
da ventilação mecânica. Assim, a justificativa deste tipo de ventila-
ção voltada para volume é que oferece um VC mais consistente e
produz uma redução da duração de episódios de hipoxemia
A ventilação automatizada dirigida para volume permite for-
necer ao recém-nascido um volume corrente relativamente
constante, de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar,
permitindo um desmame mais rápido. Todos nós sabemos que
a displasia broncopulmonar é uma doença que ocorre principal-
mente nos pré-termos extremos e a duração da ventilação me-
cânica está claramente associada com a sua ocorrência. Outra
vantagem da ventilação dirigida para volume foi a diminuição da
duração dos episódios hipoxêmicos que ocorre nos RN no venti-
lador (estes episódios originam da briga do recém-nascido com o
respirador, causando uma queda do volume corrente). Portanto,
à medida que a função pulmonar melhora, a máquina consegue
gerar um volume corrente constante, reduzindo as pressões de
forma automática. A associação da ventilação dirigida para volu-
me com a ventilação minuto mandatória, demonstrou ser efetiva
na redução dos episódios hipoxêmicos e na menor duração da
ventilação mecânica nos recém-nascidos pré-termos.
Cuidados Com O Tubo Endotraqueal
• Medir previamente a distância a ser inserida, a fim de
evitar a intubação seletiva (fórmula: peso + 6. Ex. Rn com
peso de 1kg, introduzir 7 cm). No entanto, para os rn
<750g, introduzir 6 cm.
• Utilizar o diâmetro do tubo de acordo com o peso do
rn:<1kg: 2.5Mm;
• 2Kg: 3.0mm; 2-3kg: 3.5mm; >3kg: 3.5 A 4.5mm
• Sempre verificar a posição do tubo através de rx (deve
ficar entre T2 e T3 e a 1cm da carina)
• Manter o pescoço do rn ligeiramente estendido
• Não succione o tubo muito freqüentemente (a sucção
altera sensivelmente a pressão arterial e o fluxo sangüí-
neo cerebral com risco de hemorragia intraventricular);
por exemplo, observe que o rn com dmh não apresenta
muita secreção nas primeiras 48 hs!
• Manter temperatura em 35ºC ao nível de vias aéreas (a
maioria dos circuitos tem um termômetro acoplado na
conexão-paciente).
• Não troque o tubo desnecessariamente
• Fixe o tubo corretamente - evite aglomerado de esparadrapos.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Aspiração
• Introduzir a sonda correspondente ao tamanho do tubo
endotraqueal. (Controlar a pressão de sucção (100-
120mmhg).
Desmame
• Usar a ventilação pulmonar mecânica pelo menor tempo
possível e os parâmetros do respirador devem ser reduzi-
dos tão logo as condições clínicas do paciente e os exa-
mes gasométricos permitirem; fuja da premissa de que
o RN é muito pequenino para agüentar CPAP, da idéia
de que extubar à noite é pior para o paciente; a equipe
deve ser treinada para que a ventilação pulmonar seja
interrompida tão imediatamente quanto possível. O me-
lhor suporte ventilatório que existe ainda é CPAP NASAL!!!
• Sempre que possível o desmame deve começar pelo pa-
râmetro de maior risco (pressão inspiratória), devendo-se
reduzir não mais que 2-3 cm-H2O/vez ou pelo parâmetro
que estiver mais distante do valor fisiológico, por exem-
plo, uma FIO2 muito elevada.
• Ainda que esta seja uma conduta muito debatida na litera-
tura, usamos iniciar aminofilina 24 horas antes da extuba-
ção prevista, para os bebês menores que 34 semanas de
IGPC: 6 mg/Kg/dose de ataque e 1,5 mg/kg/dose - 12/12
horas; para bebês menores de 1250 g, temos introduzido
a aminofilina desde a primeira prescrição, mesmo para
aqueles em ventilação pulmonar mecânica, para tentar
reduzir o tempo de VMC e de incidência de DBP.
• Reduzir a FR e manter o RN em SIMV por 6 h, numa fre-
qüência de 20 ciclos/min.
Critérios Para Extubação
227
• Respiração espontânea e regular
• Pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais
• Fi02 de 30%; SIMV de 20/min; PIP máximo = 15 cm H2O;
PEEP = 5 cm H2O
• Esvaziamento gástrico
• Aspirar vias aéreas superiores e tubo endotraqueal
• Extubar e colocar na CPAP nasal no mínimo por 15 horas;
as cordas vocais levam 15 horas para retornar ao normal
após a extubação. Esta estratégia melhora a estabilidade
da caixa torácica, dimimui a possibilidade de atelectasia
pós-extubação, reduzindo o risco de re-intubação. Esta
estratégia tem enorme valor principalmente nos bebês
menores de 1500 g.
• Fisioterapia imediata dando ênfase aos lobos superiores
e o médio direito, que são mais propícios a colapsar (pos-
suem menos vias aéreas colaterais e os brônquios médio
e direito são menores).
• Ao retirar a cânula, a CPAP nasal deverá estar preparada
com FiO2 de 50% (avaliar pelo oxímetro).
• Fisioterapia 3/3 hs durante 12 horas (de acordo com a
clínica e o RX de tórax; este deverá ser feito 2 horas após
a extubação).
• Vigilância rigorosa.
• Gasometria 2 h após a extubação
• Mudar de decúbito 2/2 h: Dorsal, dorsal proclive,
lateral direito e lateral esquerdo.
• Iniciar dieta 6 h após a extubação.
Segundo Bancalari e Claure, os preditores de sucesso na ex-
tubação são:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• nível de FiO2 e suporte ventilatório
• FiO2: 30 – 40%
• FR< 15
• PIP: 15 cmH2O
• Níveis de gases aceitáveis
Nota: a dexametasona reduz a necessidade de re-intubação
entre os bebês que passaram várias semanas em ventilação
pumonar mecânica, devendo ser usada somente em RN de alto
risco para re-intubação: 0,25mg/kg/dose 8/8h (3doses), ini-
ciando 4h antes da extubação.
Particularidades Na Assistência Ventilatória De
Prematuros De Muito Baixo Peso.
Na sala de parto
• Os gases para reanimação e manutenção do RN até sua
transferência para a UTI deverão estar umidificado e
aquecido e a Fi02 deve ser regulável, orientada por oxi-
metria de pulso;
• Cobrir o RN com plástico (pode ser filme de PVC) para
prevenir evaporação, se o RN tiver que permanecer muito
tempo na Unidade de Calor Radiante;
• O CFR ou outro aparelho similar deverá ser mantido regu-
lado com PIP em 30 cm H2O e 5 cm H2O de PEEP, além de
Fi02 de 40%, como parâmetro inicial de espera (stand by);
• A ventilação com máscara facial em silicone, redonda e
tamanho prematuro é ideal e deve ser sempre a preferi-
da; em nossa Unidade não seguimos a conduta de intu-
bar todo RN abaixo de 1.000 gr que necessitar reanima-
ção; nenhum trabalho foi feito determinando diretamente
228 se a ventilação sob máscara é mais efetiva que aquela
conseguida sob intubação endotraqueal e vice-versa.
Admite-se, no entanto, que a ventilação sob TOT, nas
mãos de profissional altamente treinado em intubação
endotraqueal, seja provavelmente mais efetiva. De toda
forma, a intubação endotraqueal está indicada para o RN
abaixo de 1.000 gr se existirem as seguintes condições:
• Necessidade de succionar a traquéia devido mecônio ou
sangue;
• Falha em proporcionar adequada ventilação usando
máscara facial, a despeito das manobras adequadas
para se obter via aérea;
• Desconforto respiratório em que o (a) assistente julgue
que será necessário manter ventilação pulmonar mecâ-
nica na UTI;
• Presença de anomalia congênita em que a situação do
paciente será julgada caso a caso (exemplo da hérnia
diafragmática, da hidropsia com hidrotórax ou ascite que
limite a expansão torácica, etc.).
• Aplicação de surfactante, de acordo com Rotina adiante
especificada.
• É fundamental manter vigilância na expansão torácica
durante a ventilação pulmonar, esteja ela sendo feita sob
máscara ou sob TOT já que, havendo expansão torácica
exagerada, o PIP deverá ser reduzido até 25 ou mesmo
20 cm de H2O; por outro lado, se o PIP regulado não for
suficiente para promover expansão torácica satisfatória,
aumentar o PIP até o nível necessário a uma adequada
expansão, por exemplo, 35-45 cm de H2O. Mantenha a
PEEP em 5 cm de H2O durante todo o tempo em que o RN
necessitar de cuidados ventilatórios.
• Mantenha CPAP de 5 cm H2O, sob máscara facial, se o
RN esboçar qualquer desconforto respiratório, ainda que
o mesmo não tenha tido necessidade de ser reanimado;
vide adiante, Rotina de aplicação de surfactante.
• Jamais deixe o RN sem PEEP, ainda que para se proceder a
limpeza do mesmo, durante a espera para sua transferên-
cia e também durante o transporte do mesmo para a UTI;
• Reduza a Fi02, se possível, de acordo com o permitido
através de avaliação clínica ou, melhor ainda, se houver
possibilidade, pela oximetria de pulso.
Normas Para A Aplicação De Surfactante
Pulmonar Exógeno Na Sala De Parto.
1. RN no CPAP nasal selo d`água que necessite de
Fi02>45%
2. O atendimento será realizado pelo staff ou médico Re-
sidente de terceiro ano;
3. Haverá, sempre, enfermeira treinada no preparo do
surfactante;
4. intubar o RN, solicite que a enfermeira encha a seringa
de 10 ml com todo o conteúdo do frasco de surfactante;
5. Previamente à intubação, o (a) médico (a) deverá aspi-
rar a traquéia do RN;
6. Imediatamente após a intubação, posicionar o TOT no
lábio superior do RN de sorte que o número que coincidir
com o bordo externo do lábio seguirá a regra do peso + 6;
o (a) médico (a) deverá atentar para o fato de que alguns
TOT não têm todos os números impressos e deverá se
esforçar para que o posicionamento do TOT seja o melhor
possível; para os RN <750g, introduzir 6 cm
7. Imediatamente após o posicionamento do TOT, afixar
bigode de esparadrapo com micropore, previamente pre-
parado, no TOT;
8. Instilar a quantidade de surfactante, à razão de 100 mg/g
de peso (o RN deverá ser pesado), em bolus, e iniciar ven-
tilação com PIP de 30 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O;
9. A critério médico, o surfactante poderá ser administra-
do em 2 a 4 alíquotas menores;
10. Idealmente, o procedimento de iniciar a instilação de sur-
factante deverá ser realizado nos primeiros minutos de vida;
Após completar a instilação da droga, ventile o RN o mínimo
necessário para conseguir sua estabilização, sempre mantendo
PEEP de 5 cm de H2O; remova para a UTI em VPM conforme rotina
e somente extube-o quando indicado (quando possível, dentro de
1 hora) se : drive respiratório; Fi02 <40%, MAP <7cmH2O, PaC02
<60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O
11. Todas as ações deverão ser descritas pormenorizada-
mente, incluindo data e hora do início da aplicação do
surfactante, se ocorreu algum evento adverso durante a
aplicação, etc.
Observações
• O surfactante SurvantaR deve ser aquecido na mão do
profissional durante 8 minutos, situação que deverá
acontecer antes do nascimento do RN;
• Na hipótese do SurvantaR não ser utilizado, este poderá
ser novamente refrigerado uma única vez e utilizado até
a data de seu vencimento, não podendo ser novamen-
te aquecido e novamente refrigerado; nesse caso, esse
frasco deverá ser marcado, informando em sua caixa que
não poderá mais ser utilizado em situação profilática, já
que essa condição de não uso poderá se repetir, causan-
do desperdício do medicamento.
• As sobras de surfactante que não foram utilizadas devem
ser desprezadas.

Assistência Respiratória Imediata Aos Pré-Termos
(25 semanas a 32 semanas)
Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida
Normas de Reanimação-Academia
Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reani-
mação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem
cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados
no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de man-
ter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC. Deve ser
evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfi-
xiados. Iniciar com Fi02 a 40% com oximetria de pulso.
Para os RN com respiração espontânea:
CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5
l/min; Fi02 de 40%
Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
Surfactante: necessidade de aumento da Fi02 acima de 45%
para manter PSa02 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda
nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.
Intubação:
• Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra
7-8-9 de Tochen (1979): peso +2. No entanto, para os RN
<750g, introduzir 6 cm
• Iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP
de 5 cm de H2O
• Remover para a UTI Neonatal em incubadora de trans-
porte aquecida
Extubar (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respi-
ratório; Fi02 <40% (para PSa02 88-93%), MAP <7cmH2O, PaC02
<60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*
• A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.
Durante o transporte
• Avise à UTI para preparar o leito para o RN, informando o
peso e sugira os parâmetros de ventilação a serem defi-
nidos no Respirador (vide adiante);
• Jamais inicie o transporte se não houver certeza de que
as condições de recepção na UTI já estão garantidas, da
mesma forma que jamais inicie o transporte sem que as
condições para o mesmo sejam adequadas. Lembre que
as condições na Unidade de Reanimação serão melhores
que os imprevistos de um transporte mal organizado, ou
de um leito não preparado na UTI. Aqui faça sempre o
raciocínio do piloto do avião já que você é o (a) principal
responsável pela qualidade da assistência;
• O RN deverá ser transportado sob incubadora de trans-
porte aquecida;
• manter o RN coberto com filme de PVC para reduzir perda
de calor e umidade, se o transporte ocorrer em berço;
• O RN, conforme especificado na Rotina de aplicação de
surfactante deverá ser transportado intubado.
• Mantenha as pressões de ventilação utilizadas para es-
tabilizar o RN, e de preferência, transporte o RN com o
“CFR de transporte” ou similar;
• Em havendo necessidade de infusão durante o transpor-
te, deve-se ficar muito atento na vigilância do gotejamen-
to e da via de infusão.
Na Unidade de Terapia Intensiva
• Fica estabelecida a idade gestacional mínima de 25 se-
manas para colocar o RN no respirador;
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
• Na hipótese da dúvida se um RN deve ou não ser intuba-
do para ser colocado em ventilação pulmonar mecânica
(geralmente a dúvida aparece entre os menores de 700
gr), o bebê deverá receber todos os cuidados à sua esta-
bilização e sua transferência para a UTIN para posterior
debate em equipe;
• O Respirador deverá ser regulado segundo as sugestões
do (a) assistente da sala de parto; em não havendo esta
sugestão, regular o respirador em SIMV 40 (back up), PIP
de 20 cm de H2O, PEEP de 5 cm de H2O, Tempo Inspira-
tório (T.Insp) de 0.3, fluxo de 4 L/min. Lembre que, se as
manobras de reanimação foram intensas, regule o PIP em
25 cm de H2O e a FR (back up) em 60. Ao instalar o respi-
rador no RN, é essencial observar se a expansão torácica
está adequada e ajustar o PIP para mais ou para menos.
• Após os ajustes iniciais, procure manter um volume cor-
rente (VC) inspiratório de 5 ml/Kg, que deverá ser sufi-
ciente para manter a PaC02 entre 45-55 mmHg. Lembre-
se que quanto maior o VC maior o dano pulmonar;
• Não altere a PEEP a menos que existam sinais de hi-
perinsuflação pulmonar, denunciado pela presença de
mais que 10 costelas visíveis no campo pulmonar ao Rx;
lembre-se que a PEEP protege os pulmões contra lesões
pulmonares, porém seu exagero produz imediatos efeitos
hemodinâmicos indesejáveis;
• Imediatamente após a instalação do RN no leito, haven-
do necessidade de qualquer assistência ventilatória,
obter uma radiografia na primeira hora de vida, se o RN
estiver grave;
• Após a obtenção da radiografia, obter acesso vascular
através dos vasos umbilicais, equivale dizer que não é
permitido puncionar veia periférica, exceto em casos ur-
gentes autorizados pelo (a) médico (a); 229
• Repetir o surfactante a cada 6 ou 12 horas (dependendo
do surfactante em uso na UTIN), em um máximo de 4 do-
ses, se existirem evidências da doença (DMH), como, por
exemplo, necessidade de Fi02 de 45% ou mais. Por outro
lado, se o RN estiver com bom Volume Corrente, pulmões
com insuflação tendendo a exagerada e radiografia que
não lembra mais DMH, não deve ser essa a doença que
estará mantendo o RN no Ventilador, e provavelmente
não haveria razões para supor que o surfactante benefi-
ciasse o RN; na dúvida, discutir.
• A HFV será instalada nos casos de Enfisema Intersticial
Pulmonar, HPPN documentada, falha na Ventilação Con-
vencional e pneumotórax intratável. Apenas os RN maio-
res que 750 gr deverão ser colocados no aparelho de
HFOV. Considera-se falha na ventilação convencional se
houver necessidade de usar PIP acima de 25 cm de H20
para manterem-se bons gases arteriais.
• A utilização da modalidade Assisto/Controlada (AC) será
reservada para casos muito graves, em que a retenção
de C02 é a tônica já que seu manuseio é mais complexo
e suas vantagens em relação à SIMV (mais seguro) não
estão totalmente estabelecidas.
• As alterações nos parâmetros do ventilador deverão ser
feitas de acordo com a lógica de “reduzir primeiro os pa-
râmetros mais deletérios para os pulmões”. São mais
deletérios o PIP e o tempo inspiratório. Jamais deixe
que o T.Insp seja maior que o tempo expiratório (T.Exp.):
esse é um dos perigos da modalidade AC. Nesse caso
de AC, lembre-se de ajustar o T.Insp quando a FR do RN
ultrapassar um número tal que o T.Insp seja maior que a
metade do tempo respiratório total (T.Insp+T.Exp); obte-
nha esse tempo pela divisão do número 60 (60 minutos)
pela FR do RN. Por exemplo, o T. Insp. está definido em
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
0.4, o RN está em AC com back up de 45, porém fazendo
uma FR própria de 90. Ora, 60 dividido por 90 é igual a
0,66. Como o T.Insp definido está em 0.4, sobra somente
0.26 seg para a fase exalatória, uma relação I/E inverti-
da, favorecendo o aparecimento de PEEP intrínsica; isto
faz com que o RN retenha C02, reduzindo seu pH, o que
fará com que aumente mais ainda a FR, invertendo mais
a relação I: E, retendo mais C02, promovendo um previsí-
vel desfecho contrário ao interesse do RN, incluindo pro-
vavelmente um enorme stress. Neste caso, reduzir o T.
Insp. é a melhor idéia. Outra opção é colocá-lo em SIMV.
Com relação ao PIP, este é mais eficaz que a FR para se
reduzir o C02 sangüíneo; porém é mais lesivo. Se neces-
sitar reduzir a PaC02 (lembre-se de manter a PaC02 em
45-55 mmHg) aumente a FR até um máximo de 60. Por
outro lado, se em AC com a FR do RN maior que aquela
definida no back up, em nada adiantará aumentar a FR
de back up a nível menor que aquela que o RN já está
fazendo; aqui é necessário aumentar o PIP (ou até o T.
Insp. em alguns casos). Por outro lado, se a PaC02 e a
Pa02 permitirem, reduza o quanto antes o PIP ao menor
nível possível para se obter um VC de 5 ml/kg.
• Retire o RN da Ventilação Pulmonar mecânica o mais
precocemente possível, passando-o para CPAP nasal ou
NIPPV (ventilação não invasiva (vide capítulo específico).
Esta possibilidade acontecerá quando o RN estiver sendo
ventilado com SIMV de 15-20 (o tempo nessa FR depen-
derá da evolução do RN), VC de 5 ml/Kg, Fi02 de 30% e
tiver boa mecânica ventilatória;
• Iniciar xantina ao nascer (aminofilina). Ver capitulo de
Apnéia
• O CPAP nasal deverá ser instalado antes da retirada do
230 TOT de sorte a que ao extubar, o RN não “zere sua PEEP”,
ainda que durante alguns segundos. A pressão do CPAP
N será de 5 e, após RX, deverá ser ajustada apenas e tão
somente se houver hiperinsuflação pulmonar.
A vigilância ao paciente de todo seu ambiente deve ser obses-
siva, valendo dizer que os detalhes são fundamentais. Assim, o
aquecimento do circuito, a ausência de água no circuito de ven-
tilação, as pressões de ventilação, o ajuste da sensibilidade do
sincronizador, o tempo menor que 10 segundos para aspirar TOT,
a aspiração do TOT de modo estéril (é impossível o TOT ser aspira-
do de forma estéril por apenas um profissional e utilizando sonda
não estéril ou que perdeu a esterilidade no manuseio), o ajuste
dos alarmes do oxímetro, enfim, tudo é essencial.
Ventilação de Alta Freqüência
Consiste em processo de ventilação em que a coluna de gás
é submetida a uma oscilação transmitida por um mecanismo de
pistão ou diafragma oscilante. Esta oscilação é transmitida às vias
aéreas, permitindo que haja troca alvéolo-capilar de 02 e C02.
A pressão média nas vias aéreas (MAP: mean air pressure)
pode ser regulada através do controle dos fluxos de entrada e
de saída do gás e a frequência da oscilação, pela regulagem do
pistão do diafragma.
Neste tipo de ventilação, o Volume Corrente (VC) é baixo (menor
que o espaço morto) e a insuflação pulmonar se mantém relativa-
mente constante durante a ventilação de alta frequência. A MAP
é alta, tem efeito hemodinâmico não desejado de diminuição do
retorno venoso e conseqüentemente do débito cardíaco, situação
que irá piorar se o paciente estiver com uma volemia inadequada.
Na ventilação de alta frequência com uma MAP maior, temos
pouquíssima oscilação na distensão dos pulmões (já na ventila-
ção convencional existe uma grande alteração de pressão nos
pulmões, com grande risco maior de barotrauma).
Na Ventilação Convencional
• A fórmula de Volume Minuto (VM) é: VM = FR x VC
• A fórmula na Ventilação de Alta Frequência é: VM = FR x VC2
Importância deste fato:
Hipercapnia na Ventilação Convencional → Aumentar a FR
Hipercapnia na Alta Frequência→Diminuir a FR
Com isto, aumenta-se muito o VC que é mais importante que a
frequência respiratória na ventilação convencional
No Hospital Regional da Asa Sul, onde trabalhamos, não te-
mos equipamentos osciladores de alta freqüência; utilizamos o
ventilador InfantStar 950 que é um interruptor de fluxo, porém
que utiliza um sistema venturi para promover expiração ativa,
funcionando, então, à semelhança dos osciladores. Este apare-
lho tem também um mecanismo de funcionamento conjunto com
ventilação convencional de modo a permitir a concomitância dos
dois sistemas de ventilação, ou seja, se ajustado pelo operador,
o aparelho pode ser regulado para que, durante alguns segundos
(definidos pelo operador) o paciente possa ficar em alta freqüên-
cia e em outros segundos possa receber ciclos em ventilação
convencional, a saber, fluxo continuo, pressão limitada, com os
tempos ins e expiratórios definidos pelo operador.
Estratégia para uso do InfantStar 950:
1. Regular o equipamento em IMV, com os mesmos parâme-
tros que estão sendo utilizados no ventilador convencional;
2. Ajustar o botão da Amplitude, girando 3 voltas no sen-
tido anti-horário;
3. Ajustar a válvula pop-off mecânica no sentido horário
até o final;
4. Definir a freqüência entre 10-15 Hertz(Hz);
5. Selecionar o modo HFV-IMV;
6. Conectar o paciente ao ventilador;
7. Aumentar a Amplitude até que visualize vibração torá-
cica (alguns serviços sugerem que a vibração seja visuali-
zada nos pés) – usualmente entre 24 e 34 cmH2O;
8. Transferir o modo de ventilação para HFV only;
9. Ampliar a PEEP/CPAP para que a MAP seja semelhante
àquela que vinha sendo utilizada na VMC;
10. Obter imediatamente uma radiografia de tórax para ava-
liar a insuflação pulmonar; observe que, se houver hiperin-
suflação (mais de 9 costelas visíveis nos campos pulmona-
res) a MAP deverá ser reduzida; se houver hipoinsuflação
a MAP pode ser aumentada, se necessário clinicamente;
11. Manejar a Amplitude para manter níveis adequados
de PCO2 sanguíneo e a MAP para manter adequada PO2
no sangue.
Observação: nos casos de doença com baixa complacência, o
passo número 8 deverá ser implementado apenas após os se-
guintes ajustes para a definição da MAP:
1. Reduzir a FR do IMV até 40, se estiver maior;
2. Reduzir a FR do IMV em 5 pontos, ao tempo em que se
amplia a PEEP em 1 cmH2O, passo a passo, até atingir
IMV de 4 ciclos por minuto e a PEEP ser igual à MAP de-
sejada – lembrar que a MAP inicial desejada é aproxima-
damente igual ou 1 cmH2O maior que aquela que vinha
sendo utilizada na VMC; o intervalo de tempo entre cada
ajuste será aquele necessário à estabilização do parâme-
tro, vigiada a estabilidade clinica do paciente.
3. Estes cuidados objetivam não haver queda brusca da
MAP, que poderia promover derecrutamento, favorecen-
do o aparecimento de atelectasia e conseqüente queda
na oxigenação.
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

Particularidades da HFV. • Insuficiência respiratória intratável com indicação de

ECMO (Oxigenação por membrana extracorpórea).
Manejo da Amplitude:
O manejo da Amplitude se presta a conseguir níveis adequa- Extubação:
dos de CO2 no sangue. De modo geral, altera-se a Amplitude em • Respiração espontânea e regular
~3 cmH2O para alterar a PaCO2 em 2-4 mmHg; se a alteração pre- • Pulmões bem ventilados, sinais vitais e gases normais
tendida for entre 5 e 9 mmHg na PaCO2, a Amplitude deverá ser • Esvaziamento gástrico
alterada em ~6 cmH2O, mas, se a alteração na PaCO2 pretendida • Aspirar vias aéreas superiores e tubo endotraqueal
for entre 10 e 14 mmHg, então alterar a Amplitude em ~9 cmH2O. • Fisioterapia imediata dando ênfase aos lobos superiores
e ao médio direito, que são os mais propícios a colapsar
Manejo da MAP: (possuem menos vias aéreas colaterais e os brônquios
A alteração deste parâmetro visa à oxigenação e, de modo ge- médio e direito são menores).
ral, aumentar a MAP provoca aumento da PaO2. Atenção, no en- • Ao retirar a cânula, o CPAP nasal deverá estar preparado
tanto, aos efeitos da MAP no débito cardíaco, pois o aumento da com FiO2 de 50%.
pressão reduz o débito cardíaco, reduzindo a perfusão pulmonar, • Fisioterapia 3/3 h durante 12 horas (de acordo com a
alterando a relação V/Q, reduzindo o conteúdo arterial de O2. A clínica e o RX de tórax: este deverá ser feito 2 horas após
regra básica é avaliar a insuflação pulmonar por meio de radio- a extubação).
grafias de tórax, sempre que houver alteração na MAP ou sempre • Vigilância rigorosa.
que manobras realizadas (exemplo, o uso de surfactante pulmo- • Gasometria 2 h após a extubação
nar exógeno) puderem provocar alteração na complacência pul- • Mudar de decúbito 2/2 h: dorsal, dorsal proclive, lateral
monar. Geralmente a MAP inicial fica próximo de 12 cmH2O. Se direito e lateral esquerdo.
houver hiperinsuflação, não insista, reduza a MAP e comprove, • Iniciar dieta 6 h após a extubação.
com radiografia, que a redução provocou a alteração desejada;
se não, reduza novamente e peça nova radiografia, e assim por Nota: A dexametasona reduz a necessidade de re-intubação,
diante. Lembre que este cuidado é essencial. mas recomendamos sua utilização somente em RN de alto risco
Se precisar aumentar a PaO2, e a FIO2 estiver entre 60-70%, para re-intubação: 0,25mg/kg/dose 8/8h (3doses), iniciando 4h
aumentar a MAP em 2 cmH2O; se estiver em 100%, aumentar a antes da extubação.
MAP em 4 cmH2O. Outra estratégia (que apenas o InfantStar 950
permite) é utilizar “suspiros de IMV”, colocando o equipamento Complicações da ventilação artificial
no modo HFV-IMV, com freqüência de IMV de 4-5 ciclos/min. Se 1. Via aérea:
não resolver, avaliar radiograficamente os pulmões buscando • Extubação
hipo ou hiperinsuflação. Ajustar se for o caso. • Oclusão
• Edema 231
Desmame: • Estenose
1. Reduzir a Amplitude, objetivando PaCO2 45-65 mmHg; • Granuloma
2. Reduzir a FiO2 até 50% e depois a MAP;
3. Quando menor a FIO2 em uso, mais rapidamente a 2. Pulmonares
MAP pode ser reduzida; • Secreções (gás seco)
4. MAP mínima de 3-6 cmH2O, se insuflação adequada; • Atelectasia
5. Em bebês <1.000 g, uma vez que a FIO2 esteja em 40% • Pneumonite
e a Amplitude abaixo de 20 cmH2O, reduzir a freqüência • Toxicidade do 02
da HFV para reduzir riscos de air trapping. • Hiperinsuflação
• Enfisema interstical
Em casos de Enfizema Intersticial Pulmonar e/ou Pneumotórax: • Pneumotórax
1. Se possível, usar HFV only; • Pneumomediatismo
2. Aceitar PaCO2 entre 55-70 mmHg, atentando para o
pH; 3. Infecção (fonte de infecção: mãos, cuidados com a via
3. Utilizar freqüência respiratória do HFV menores para aérea, linhas vasculares, conexões, umidificador, nebuli-
reduzir riscos de “air trapping”; zador, ambiente, pele do paciente):
4. Reduzir a MAP, mesmo que se requeira maior FIO2. • Traqueíte
• Broncopneumonia
Indicações de Ventilação de Alta Frequência: • Septicemia
• Falha da ventilação convencional:
RN em ventilação convencional necessitando de altas pres- 4. Mecânicas:
sões inspiratórias como: • Desconexão
1000 g. PIP maior que 25cm de H2O • Tubo dobrado
1001 - 1500 g. PIP maior que 28 cm de H2O • Deficiente funcionamento valvular
1501 - 2000 g. PIP maior que 30 cm de H2O • Falta de energia
• Hipertensão pulmonar persistente em conjunto com o • Vazamento
óxido nítrico: o óxido nítrico para agir, necessita de che- • Nível de água no umidificador
gar ao alvéolo, ou seja, que haja recrutamento do alvéo- • Água condensada na tubulação
lo, o que é conseguido com a ventilação de alta freqüên-
cia (é a otimização do óxido nítrico) 5. Miscelânea
• Enfisema intersticial pulmonar • Circulatória
• Hemorragia pulmonar • Retorno venoso
• Fluxo sangüíneo pulmonar

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Fluxo sangüíneo cerebral
• Equilíbrio hidroeletrolítico:
• Oligúria
• Excesso de água nas vias aéreas
• Metabolismo:
• Trabalho muscular (luta)
• Gás inspirado superaquecido
Segundo Aschner, é muito importante usar uma estratégia ade-
quada para cada doença pulmonar, mais do que o tipo de equipa-
mento. O recrutamento alveolar é critico para uma boa oxigenação
nos RN com doença da membrana hialina, independente do tipo
de ventilador. Conheça o seu ventilador e use uma ótima MAP. É a
chave do sucesso. Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do
respirador, sendo verdadeira até hoje: o sucesso deste aparelho
depende muito mais da habilidade daquele que está usando.
Segundo Martin Keszler não podemos ventilar todos os nossos
RN de uma mesma forma. Temos que oferecer um atendimento
individualizado baseado no entendimento da fisiopatologia deste
RN e temos que entender o processo da doença de base e a ra-
zão primária da hipoxemia, da hipertensão, atelectasia, pois a res-
posta será diferente (atelectasia: o recrutamento será a resposta
certa; se hipertensão pulmonar: os pulmões já estão expandidos
e aumentar a pressão, vai levar a hiperdistensibilidade com piora).
Então temos que determinar à estratégia apropriada e reava-
liar a resposta do paciente a estratégia escolhida.
Concluindo, ficam as mensagens:
A ventilação mecânica e uma modalidade terapêutica indis-
pensável no tratamento da insuficiência respiratória do recém-
nascido pré-termo, no entanto, pode leva a uma série de com-
plicações, principalmente a exarcebação da lesão pulmonar
subjacente. Os recém-nascidos pré-termos, principalmente aque-
232 les de mães com corioamnionite, quando em ventilação mecâni-
ca, deveriam ficar o menor tempo possível, devido à ventilação
mecânica poder predispor a estes recém-nascidos desenvolve-
rem resposta inflamatória sistêmica que culmina no maior risco
de displasia broncopulmonar e na síndrome de disfunção de múl-
tiplos órgãos, principalmente o cérebro, com hemorragia intra-
ventricular e leucomalácia periventricular. Uma vez que padrões
específicos de ventilação podem produzir ou exacerbar a respos-
ta inflamatória pulmonar. Assim, é importante que, ao ventilar
estes recém-nascidos, que o façamos com o menor grau possível
de agressão pulmonar, como ventilando com o conhecimento do
volume corrente administrado (5ml/kg) e PEEP adequada com
base no conhecimento da patologia em curso. Não basta apenas
intubar o nosso bebê e seguir o que se preconiza em toda venti-
lação mecânica para recém-nascido. A abordagem destes bebês
deve ser iniciada na Sala de Parto, não permitindo que recebam
ventilação com altos volumes correntes e PEEP zero (uso de am-
bus!), pois são estes bebês que não vão responder ao surfactan-
te e que exigirão maiores parâmetros ventilatórios. Enfatizamos
que a forma de melhor fazer a transição da vida intrauterina para
e extra-uterina sem promover a resposta pró-inflamatória pulmo-
nar é o uso do CPAP nasal logo ao nascer.
Bibliografia
• Aschner J. Ventilação de alta frequência: ciência e arte. 6º Simpósio Internacional de Neo-
natologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008. Disponível em www.paulomargot-
to.com.vr em Distúrbios Respiratórios
• Bancalari E, Claure N. Weaning preterm infants from mechanical ventilation. Neonatology.
94:197,2008.
• Calvert S. The role of high frequency oscillatory ventilation in very preterm infants. Biol
Neonate. 81 Suppl 1:25,2002
• Carlo WA, Martin RJ: Princípios de ventilação assistida. Clínicas Pediátricas da América
do Norte. 1:233, 1986
• Carlo WA, Stark AR, e cl. Minimal ventilation to prevent bronchopulmonary
• Clark RH, Gerstmann D. Controversies in high-frequency ventilation. Clin Perinatol
25:113,1998.
• Clark RL, Gerstman DR, e cl. Lung injury in neonates: causes, strategies for prevention, and
long-term consequences. J Pediatr 139:478, 2001
• Courtney SE, Kahn DJ, Singh R and Habib RH. Bubble and ventilator-derived nasal conti-
nuous positive airway pressure in premature infants: work of breathing and gas exchange.
Journal of Perinatology (2011) 31, 44-50.
• Davis PG, Henderson Smart DJ. Intravenous dexamethasone in neonates being extubated
www.nichd.nih.gov/cochraneonatal, 1998.
• dysplasia in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr 141:370, 2002
• Estay A, Claure N, D’Ugard C, Organero R and Bancalari E. Effects of instrumental dead
space reduction during weaning from synchronized ventilation in preterm infants. Journal
of Perinatology (2010) 30, 479-483.
• Fernandes J. Ventilação de alta freqüência. IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátri-
co (BIP)­­- Brasília, N.º 63, pg 82, 2000.
• Ferreira, ACP, Carvalho WB, Bonassa J. Determinação da Resistência ao Fluxo Aéreo em
Cânulas Endotraqueais Neonatais. J Pediatr (Rio J) 69: 380, 1993
• Filho Trindade O. Ventilação de Alta Frequência por Oscilação. I Simpósio Internacional de
Neonatologia do Rio de Janeiro,26 a 28 de agosto de 1999.
• Filho Trindade O. Ventilação de alta frequência. IN: Margotto PR.Boletim Informativo Pedi-
átrico - BIP (Brasília), Nº 62, pg 78, 1999
• Gittermann MK, Fusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moessinger AC. Early nasal conti-
nuous positive airway pressure treatment reduces the need for intubation in very low birth
weight infants. Eur J Pediatr 156:384, 1997
• Goldsmith and Karotkin: Assisted Ventilation of the neonate, 2nd edition, W.B. Saunders,
1988.
• Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation
for respiratory support in newborn infants. http://www.nichd.nih.gov/COCHRANE/Gree-
noug/GREENOUG.HTM, Date edited: 13/11/2007.
• Gregory, G.A., Kitterman, J.A., Phibbs, RH, Tooley WH, Hamilton N.K. Treatment of the idio-
pathic respiratory - distress syndrome with continuous positive airway - pressure. New Eng
J Med. 1333, 1971
• Guinsburg R, Miyoshi MH. Ventilação Pulmonar Mecânica Convencional. IN: Kopelman B,
Miyoshi M, Guinsburg R. Distúrbios respiratórias no período neonatal. Ed. Atheneu, pg
429, 1998.
• Howell EA, Holzman I, Kleinman LC, Wang J and Chassin MR. Surfactant use for premature
infants with respiratory distress syndrome in three New York city hospitals: discordance of
practice from a community clinician consensus standard. Journal of Perinatology (2010)
30, 590-595.
• Hummler H, Schulze A. New and alternative modes of mechanical ventilation in neonates.
Semin Fetal Neonatal Med. 14:42,2009
• Ingimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B, Werner O. Une-
ven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Im-
mature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001,
Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.
• Jobe AH, Ikegami M. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Current Opinion in Pedia-
trics 13:124, 2001
• Kattwinkel J, Fleming D, Cha C, e cl. Device for administration of continuous positive airway
pressure by the nasal route. Pediatrics 52: 131, 1973.
• Keszler M. State of the art in conventional mechanical ventilation. Journal of Perinatology
29:262, 2009
• Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF e cl. Randomized multicenter trial of nitric oxide and
high frequency oscillatory ventilation in severe persistent of the newborn. J Pediatr 131:
55, 1997
• Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia.Current Researches 51:871, 1972
• LeSouef PN, England SJ, Bryan AC.Total resistance of respiratory system in preterm infants
with and without an endotracheal Tube. J Pediatr 104:108, 1984
• Lindner W, VoBbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery Room Management of extreme-
ly Low Birth Weight Infants. Spontaneous Breathing or Intubation? Pediatrics 103:961,
1999.
• Mallinckrodt Infant Star 950. User’s Manual, 1999.
• Mariani GL, Carlo W. Ventilatory management in neonates: Science or Art. Clin Perinatol
25: 33, 1998
• McCallion N, Davis PG, Morley CJ. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in
the neonate. http://www.nichd.nih.gov/COCHRANE/McCallion/MCCALLION.HTM. Date
edited: 24/05/2005.
• Michna J, Jobe AH, Ikegami M. Positive End-expiratory Pressure Preserves Surfactant Func-
tion in Preterm Lambs. Am J Respir Crit Care Med 160:634, 1999
• Miller JD, Carlo WA. Pulmonary complications of mechanical ventilation in neonates. Clin
Perinatol 35:273,2008
• Miyoshi MH. Ventilação de alta freqüência. In: IN: Margotto, PR. Boletim Informativo Pedi-
átrico (BIP)­­- Brasília, N.º 65, pg 175, 2002.
• Naik AS, Kallapur SG, Bachurski, Jobe AH, Michna J, Kramer BW, Ikegami M. Effects of
Ventilation with Different Positive End-expiratory Pressures on Cytokine Expression in the
Preterm Lamb Lung. AM J Respir Crit Care Med 164:494, 2001
• Narendram V, Donovan EF. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. J
Perinatol 23; 195, 2003
• Pachi PR, Bittar R. Assistência Respiratória: Outras modalidades de assistência. IN: Rugolo
LMSS. Manual de Neonatologia. Sociedade de Pediatria de São Paulo, Revinter, São Paulo,
pg 141, 2000
• Protocolo Neocenter, Belo Horizonte, MG, 1999.
• Ramanathan R. Nasal respiratory support through the nares: its time has come. Journal of
Perinatology 30, S67, 2010
• Resende JG. Proposta para Mudar o Espaço Morto Agregado em Ventilação Mecânica de
Neonatos. J Pediatr (Rio J) 69: 265, 1993
• Sarafidis K, Stathopoulou T, Agakidou E, Taparkou A, Soubasi V, Diamanti E and Drossou
V. Comparable effect of conventional ventilation versus early high-frequency oscillation
on serum CC16 and IL-6 levels in preterm neonates. Journal of Perinatology 30, 1, 2010
• Slutsky A. Ventilator-Induced Lung Injury: From Barotrauma to Biotrauma. Respiratory Care
50:646, 2005.
• Tavares P: Atualizações em Fisiologia – Respiração. Editora Cultura Médica, 1991.
• Thome U, Kossel He cl. Randomized comparison of high-frequency ventilation with high-
rate intermittent positive pressure ventilation in preterm with respiratory failure. J Pedia-
tric135:39,1999
• Tobin MJ. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med 344:1986, 2001
• Wada K, Jobe AH, Ikegami M. Tidal Volume effects on surfactant treatment responses with
the initiation of ventilation in preterm lambs. J Appl Physiol 1997 83:1054, 1997
• Wung JT.: Mechanical Ventilation of the Newborn. IN: Respiratory care of the Neonate – A
Practical Approach, The Presbyterian Hospital. 1989, May 9 and 9-16.
• J Peterson, N Johnson, K Deakins e cl. Accuracy of the 7-8-9. Rule for endotracheal tube
placement in the neonate. J Perinatol 26: 333, 2006
• Miller JD, Carlo WA. Pulmonary complications of mechanical ventilation in neonates. Clin
Perinatol 35:273,2008
• Hummler H, Schulze A. New and alternative modes of mechanical ventilation in neonates.
Semin Fetal Neonatal Med. 14:42,2009
• Bancalari E, Claure N. Weaning preterm infants from mechanical ventilation. Neonatology.
94:197,2008
• Singh J, Sinha SK, Clarke P, Byrne S, Donn SM. Mechanical ventilation of very low birth
weight infants: is volume or pressure a better target variable? J Pediat. 149:308,2006
• Bancalari E. Controle automático da ventilação. 7º Simpósio Internacional de Neonatologia
do Rio de Janeiro, 24 a 26 de junho de 2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br
em Distúrbios Respiratórios (acessado em 26/6/2011)
• Sant’Anna G. Aspiração da cânula endotraqueal 9comunicação pessoal, 25/1/2011)
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

• J Peterson, N Johnson, K Deakins e cl. Accuracy of the 7-8-9. Rule for endotracheal tube
placement in the neonate. J Perinatol 26: 333, 2006
• Keszler M. As estratégias e a importância do recrutamento pulmonar em recém-nascidos.
7º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24-26 de junho de 2010.
Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios. Acessado em
20/1/2011.
• Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, e cl. Early surfactant administration with brief
ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm
infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2007;4:CD003063
• Morley CJ, Davis PG, Doyle e cl.. COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth
for very preterm infants. N Engl J Med. 358:700,2008. Disponível em www.paulomargotto.
com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/10/2010
• Support study group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD. Early CPAP versus Surfactant in
Extremely Preterm Infants. N Engl J Med. 362:1970, 2010. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/12/2010
• Sandri F, Plavka R, Ancora G, e cl. Prophylactic or early selective surfactant combined with
nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 125:e1402, 2010
• Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, e cl. Very early surfactant without mandatory ventilation
in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized,
controlled trial. Pediatrics 123:137, 2009.
• Sant´Anna G. CPAP x ventilação mecânica. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio
de Janeiro, 21-24/11/2010. Disponível em www..paulomargotto.com.br em Distúrbios
Respiratórios.Acesso em 24/11/2010
• H Fuchs, W Lindner, A Leiprecht, e cl. Predictors of early nasal CPAP failure and effects of
various intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in preterm infants of <29
weeks gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 96:F343, 2011. Disponível em
www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/11/2011
• Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A et. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial
respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 128:e1069, 2011
• Aly H, Hammad TA, Essers J, Wung JT. Is mechanical ventilation associated with intraven-
tricular hemorrhage in preterm infants? Brain Dev. 2011, Jun 14. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/11/2011

233

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.5 TERAPIA DE REPOSIÇÃO DO SURFACTANTE PULMONAR
Paulo R. Margotto
O Surfactante Pulmonar (SP) é um complexo lipoproteico que
age diminuindo a Tensão Superficial (TS) ao nível da interface ar-
líquido dos alvéolos e tem a função de estabilizar os alvéolos, im-
pedindo o seu colabamento ao final da expiração, reduzindo assim
o trabalho respiratório com aumento da complacência pulmonar.
Avery observou que nos RN normais a TS é de 7 dyn/cm e os RN
com DMH (Doença da Membrana Hialina), acima de 30 dyn/cm.
Síntese
O epitélio alveolar é composto de células escamosas, tipo I
(cobrem mais de 90% da superfície alveolar) e de células cuboi-
dais tipo II (cobrem somente 7% da superfície alveolar). As célu-
las tipo II sintetizam e secretam o surfactante (por volta da 22ª
semana de gestação, aparecem os grânulos de estocagem do
surfactante, os corpúsculos lamelares). A única célula no alvéolo
que tem uma função metabólica importante, é a célula tipo II (é
fundamental no transporte eletrolítico no alvéolo, previne o va-
zamento de proteínas para dentro do alvéolo - mantém o epitélio
do alvéolo uniforme, selado) e ela é responsável pela integridade
do epitélio alveolar, pela proliferação e diferenciação em células
tipo I. A secreção do surfactante ocorre após a 20ª semana de
gestação. Uma vez eliminados da célula (processo de exocitose)
os fosfolípides são reorganizados em forma de mielina tubular
(estrutura especializada para uma rápida entrega de fosfolípides
na interface ar-líquido). A duração da síntese e secreção para o
234 interior do alvéolo dura 30 a 48 hs em animais RN. Após um ou
mais ciclos ventilatórios, o surfactante retorna ao compartimento
aquoso na forma de vesículas bilaminares, podendo ser fagocita-
do pelos macrófagos (10-30%), retirados das vias aéreas (3-7%)
ou retornados para o interior da célula tipo II (reciclagem).
Fig A Fig B
Fig C Fig D
Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na su-
perfície alveolar; o surfactante é sintetizado no pneumócito II e é
injetado na superfície alveolar, espalhando-se como uma cama-
da monomolecular sobre o epitélio alveolar. Na Fig B observamos
a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante
(seta) em um aumento de 8300 vezes. Na Fig C, observamos o
surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito II (ve-
jam a projeção dos microvilos do pneumócito II no filme de sur-
factante; aumento de 56000 vezes). Na Fig D, com um aumento
de 160000 vezes, observamos o conteúdo dos corpos lamelares
sendo entregue no espaço alveolar (de Morgenroth K, 1998).
Componentes
O SP é constituído em mais de 90% por fosfolípides, sendo o
componente primário responsável pela diminuição da TS. A fosfati-
dilcolina é o lípide mais abundante do surfactante, dos quais 70%
está presente como dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), sendo este o
responsável direto pela diminuição da TS do complexo surfactante.
As proteínas específicas do SP compreendem quatro tipos dis-
tintos, sendo o mais abundante a SP-A (cerca de 5%: aumenta
a resistência do SP contra inibidores; forma a mielina tubular;
importante na reciclagem do SP; facilita a renovação de patóge-
nos do pulmão); SP-B (cerca de 1% importante na adsorsão dos
fosfolípides na interface ar-líquido; sendo essencial na atividade
fisiológica das preparações de surfactante natural; participa na
reciclagem do surfactante); SP-C (opera em conjunto com a SP-B
no espalhamento dos lípides do surfactante); SP-D (sugere ter
funções semelhantes a SP-A, porém não participa na reciclagem
do surfactante e não contribui na diminuição da TS). Através de
modelos em animais, você pode eliminar as proteínas do surfac-
tante e observar os resultados: eliminando a SP-A não se forma-
vam os filamentos de mielina, mas os RN não tinham nenhum
problema; eliminando a SP-C, também não causava nada para
o RN; agora, eliminando a SP-B, observou-se o desaparecimento
dos corpúsculos lamelares nas células tipo II, além dos filamen-
tos de mielina e todos os RN morreram (a deficiência congênita
do SP-B na espécie humana é letal).
As revisões sistemáticas evidenciaram que os surfactantes
que não contém proteínas pareceram ser inferiores na melhora
da função pulmonar e clínica, diferença esta atribuída à ausência
da SP-B e SP-C nos produtos sintéticos. Das 4 conhecidas SPs
(SP-A, SP-B, SP-C, SP-D), as proteínas hidrofóbicas SP-B e SP-C
atuam de maneira crítica na estabilização e na diminuição da
tensão superficial. Das duas, a SP-B parece ter um papel domi-
nante, uma vez que os RN com deficiência congênita da SP-B
desenvolvem um quadro de insuficiência respiratória letal logo
após o nascimento, enquanto aqueles com deficiência congêni-
ta da SP-C desenvolvem um quadro de insuficiência respiratória
crônica na vida adulta.
•Surfactantes exógenos
Todos os surfactantes usados na prática clínica tem DPPC
como principal componente. As propriedades ideais de um sur-
factante exógeno são eficácia, segurança, imunogenicidade míni-
ma, boa resistência à biodegradação e baixo custo.
•Surfactante Natural: i
Solado do líquido amniótico. Contém todas as proteínas do sur-
factante. Não disponível no país. Risco de contaminação viral.
•Surfactantes Naturais Modificados: i
Solado de pulmões de animais.
SurvantaR (30g/l) e AlveofactR (45g/l): pulmão bovino
CurosurfR (80g/l): pulmão porcino
Todos contêm por volta de 1% de proteínas SP-B e SP-C. A SP-A
está ausente.

• Surfactate Sintético:
1. ExosurfR -livres de proteínas
2. SurfaxinR (Lucinactant) é um surfactante que contém
sinapultide, o KL4, peptídio que mimetiza a proteína B do
surfactante. Em dispersão aquosa, o KL4 (peptídeo sin-
tetizado quimicamente) é combinado com os fosfolípides
DPPC e o oleosil-palmitoil fosfatidilglicerol, assim como o
ácido palpídico, para formar o Surfaxin.
O reconhecimento da importância da SP-B levou ao desen-
volvimento do lucinactante, um novo surfactante que contém,
não somente fosfolipídios, mas também altas concentrações
de sinapultide, um peptídeo de 21-aminoácidos sintéticos, con-
sistindo de lisinas (K) e leucinas (L) organizados na seqüência
KLLLLKLLLLLKLLLLKLLLLK, que mimetiza as ações da SP-B hu-
mana. A sinapultide é mais resistente do que a SP-B natural à
inibição pelas proteínas séricas e pelos radicais livres de oxigê-
nio. O lucinactante reduz a tensão superficial tão bem quanto os
surfactantes naturais, tendo sido mostrado que melhora a oxi-
genação e a ventilação entre os RN pré-termos com doença da
membrana hialina.
O ensaio multicêntrico conduzido por Moya e cl, no qual a Unida-
de de Neonatologia do HRAS também participou, comparou o Sur-
faxinR X ExosurfR X SurvantaR X CurosurfR.Este ensaio evidenciou
o papel central da proteína B do surfactante (SP-B) na melhora
da função pulmonar e nos resultados clínicos nos recém-nascidos
pré-termos com risco de desenvolver doença da membrana hiali-
na. O maior teor de SP-B pode provê adicionais benefícios tanta
na prevenção como tratamento da doença da membrana hialina.
O lucinactante (SurfaxinR) é um surfactante sintético que contém
quantidade relativamente maior de peptídeo que mimetiza a fun-
ção da SP-B. Quanto comparado com o palmitato de colfosceril
(ExosurfR), um surfactante sintético desprovido de SP-B, o lucinac-
tante reduziu significativamente a doença da membrana hialina,
além da mortalidade relacionada a doença da membrana hialina
aos 14 dias e com 36 semanas de idade pós-concepção e inci-
dência significativamente menor de displasia broncopulmonar na
idade pós-concepção de 36 semanas. Estes achados estão em
concordância com estudos anteriores comparando o surfactante
sintético desprovido de proteínas com os surfactantes de origem
animal, embora apenas um ensaio clínico usou a abordagem profi-
lática, como foi feito neste estudo.
Em relação ao surfactante de origem bovina (SurvantaR) os
autores relataram não haver diferenças significativas quanto à
incidência da doença da membrana hialina, no entanto, o luci-
nactante reduziu significativamente a mortalidade por doença da
membrana hialina aos 14 dias e a mortalidade por todas as ou-
tras causas na idade pós-concepção de 36 semanas. Os autores
atribuem esta diferença nos resultados a maior concentração de
sinapultide no lucinactante do que a concentração de SP-B no
surfactante de origem bovina, que além de baixa, é variável. O
fato de a sinapultide ter sido desenhada sem os resíduos de tiro-
sina torna-a mais resistente à inativação endógena pelos radicais
livres de oxigênio e proteínas séricas.
Em relação ao surfactante de origem porcina (CurosurfR), o
ensaio demonstrou que o lucinactante foi semelhante ao sur-
factante de origem porcina na redução da incidência de morte
ou displasia broncopulmonar entre os pré-termos de risco para
desenvolver doença da membrana hialina. Além do mais, a fre-
qüência de complicações da prematuridade não foram signifi-
cativamente diferentes entre os dois grupos. No entanto, mais
RN vivos sem displasia broncopulmonar com 28 dias de vida foi
observado com o uso do lucinactante (37,8% versus 33,1%). A
taxa de mortalidade por todas as causas foi também menor com
o uso do SurfaxinR (11,8% versus 16,1%) aos 28 dias de vida.
Nenhuma destas diferenças alcançaram significação estatística.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Interessante citar que o CurosurfR contém mais SP-B do que o
SurvantaR e ambos contem menos do que o SurfaxinR.
Em conclusão, o presente ensaio clínico indica que um surfac-
tante sintético contendo apenas fosfolipídeos pode ser melho-
rado pela adição de peptídeos, tais como a sinapultide, que mi-
metizam a função da SP-B. O lucinactante representa o primeiro
surfactante desta nova classe de surfactante que contém proteí-
na funcional análogo a SP-B, consistindo uma opção terapêutica
efetiva na prevenção e tratamento dos RN pré-termos de risco
para desenvolver doença da membrana hialina. Os resultados
da comparação do SurfaxinR com o CurosurR alfa evidenciaram
que ambos surfactantes são semelhantes na eficácia e segu-
rança quando usados na prevenção e tratamento da doença da
membrana hialina nos RN pré-termos. Ambos os ensaios não evi-
denciaram diferenças significativas quanto aos riscos descritos
previamente dos produtos derivados de animais, como de sepse,
hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular. Tam-
bém não foram evidenciadas complicações relacionadas ao volu-
me da dose (5,8ml/Kg de SurfaxinR (175mg/Kg de fosfolipídios);
5,0 ml/Kg de ExosurfR (67,5mg/Kg de fosfolipídios); 4,0 ml/Kg
de SurvantaR (100mg/Kg de fosfolipídios) e 2,2 ml/Kg de Curo-
surfR (175mg/Kg de fosfolipídios).
Os surfactantes do grupo natural modificado são efetivos, tan-
to como profilaxia, como tratamento da DMH. As propriedades de
superfície e os efeitos fisiológicos dos surfactantes livres de pro-
teínas (sintéticos) são menos evidentes do que aqueles surfac-
tantes do grupo natural (humano) e natural modificado (pulmão
de animais). O padrão de resposta com o ExosurfR é caracteri-
zado pôr uma lenta melhora de oxigenação e da pressão média
das vias aéreas, claramente diferentes das mudanças fisiológi-
cas dramáticas observadas após o tratamento com os surfac-
tantes naturais. Estas informações poderiam especular que os
surfactantes sintéticos seriam menos útil no tratamento da DMH 235
do que as preparações contendo SP-B e SP-C. Não é verdade.
Estudos recentes evidenciaram que a eficácia dos surfactantes
sintéticos deve-se em parte a combinação do DPPC exógeno com
as proteínas do surfactante endógeno.
O surfactante exógeno estimula a síntese do surfactante en-
dógeno nos RN com DMH, havendo uma relação direta com o
número de doses usadas (1,3mg/kg/dia por dose de Survanta®).
• Inibição do Surfactante
Um dos grandes problemas da terapia com o surfactante na
DMH é que pôr volta de 1/3 da RN tratados não respondem
dentro de 12-24 hs (65% tem uma resposta imediata e manti-
da; 10-20% apresentam relapso e 15-20% não respondem). Os
inibidores do surfactante diminuem a atividade de superfície,
sendo muito deles proteínas plasmáticas que entram no espa-
ço alveolar como resultado da maior permeabilidade do pulmão
edematoso. Os surfactantes com proteínas apresentam maior
resistência aos inibidores.
• Mecânica Pulmonar
O mais impressionante efeito de uso do surfactante no RN
com DMH necessitando de ventilação mecânica é a significativa
e imediata melhora da troca gasosa associada com uma rápida
redução das necessidades de oxigênio.
Estudo da Mecânica Pulmonar utilizando Curosurf em doze RN
evidenciou paralelamente melhora na troca gasosa e na mecâ-
nica pulmonar (a relação Pa02/Fi02 dobrou e a resistência ins-
piratória diminuiu após o surfactante, sendo atribuído à maior
reabsorção do fluído pulmonar intersticial, melhora na relação
ventilação/perfusão conseqüente à resolução da atelectasia pul-
monar). A resistência expiratória aumentou após a terapia com o
surfactante (não significativo). Esta tendência associada ao pro-
longamento da constante de tempo expiratório implica no possí-
vel desenvolvimento de uma PEEP inadvertida que associada ao
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
PEEP do respirador, pode aumentar o risco de pneumotórax e de
enfisema intersticial. Estes achados implicam que não é suficien-
te, após a terapia com o surfactante, rapidamente ajustar a Fi02
para evitar a hiperoxemia; é necessário também reduzir a pres-
são do respirador e o fluxo e prolongar o tempo expiratório para
evitar o barotrauma. Outros ajustes que se fazem, necessários
são: diminuir o tempo inspiratório e a PEEP.
Estudo controlado da mecânica pulmonar realizado em 32 RN
que receberam surfactante sintético (ExosurfR), não evidenciou be-
nefícios 2 horas após a terapia, sendo evidente 24 horas após a do-
sagem (a complacência dinâmica foi 36% maior em relação ao gru-
po controle; resistência pulmonar total diminui 48 e 72 horas após).
Stenson e cl analisaram a complacência respiratória estática
em dois grupos de RN que receberam CurosurfR e ExosurfR. Com
três e doze horas após a terapia, a complacência estática no gru-
po CurosurfR aumentou 18% e 39% respectivamente, o que não
ocorreu no grupo do ExosurfR.
Estudo de Merchak e cl (2002) concluiu que a modalidade de
ventilação seja ventilatória de alta freqüência, seja ventilação
convencional, o metabolismo do surfactante foi semelhante.
• Idade para o início do tratamento
A administração precoce resulta numa distribuição mais homogê-
nea do surfactante nos espaços aéreos que estão livres de inibido-
res protéicos do surfactante, os quais se acumulam nos primeiros
dias de vida. Vários estudos randomizados evidenciaram que a ad-
ministração precoce diminui a necessidade de ventilação mecânica,
com melhora a sobrevivência neonatal. Por estas razões, utilizamos
na Unidade de Neonatologia do HRAS o surfactante (100mg/kg) nas
primeiras 2 horas de vida nos RN pré-termos extremos.
O ideal é que use a primeira dose com menos de 2 horas de vida,
no entanto, se necessário, pode ser usado com 72 horas de vida.
Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nas-
236 cer), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos
para o surfactante, intubar-surfactante-CPAP nasal todos e CPAP
nasal com surfactante seletivo em todos, as evidências mostram
que a conduta melhor no momento é iniciar imediatamente ao
nascer o CPAP nasal em selo d água; se o RN apresentar neces-
sidade de 02 acima de 45%, deverá ser intubado e receber o sur-
factante (surfactante seletivo). Os ensaios não demonstraram di-
ferença quanto ao desfecho primário (displasia broncopulmonar/
morte com 36 semanas pós-concepção) entre os grupos subme-
tidos a estas 3 estratégias. No entanto, os RN que iniciaram com
CPAP nasal tiveram menor necessidade de uso de corticosteróide
pós-natal, menor índice de intubação e menos dias em ventilação
mecânica. Estes achados permitem-nos considerar o uso inicial
do CPAP para estes RN como uma alternativa a rotina de intuba-
ção e surfactante. Cientes de que nem sempre podemos extrapo-
lar resultados de ensaios internacionais para a nossa realidade
devido a diferenças nas populações, é importante que avaliemos
os resultados das nossas condutas (morbimortalidade) para sa-
bermos, a luz das evidências quando e como podemos mudar as
nossas estratégias. Como já se referiu Guinsburg, as evidências
mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas
condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-
nascido.
• Dose
O pool de surfactante endógeno nos espaços alveolares é em
torno de 100mg/kg nos RN saudáveis. Nos RN com DMH, a mé-
dia está em torno de 10mg/kg.
Embora a ótima dose não tem sido claramente definida há uma
evidência que maiores doses são mais efetivas que as menores. Uma
dose inadequada é rapidamente eliminada das vias aéreas ou apri-
sionada nos espaços atelectásicos. Com o desenvolvimento da DMH,
a saída para o alvéolo de proteínas séricas inibe o surfactante, sendo
necessária maior quantidade de surfactante para vencer a inibição. A
maioria dos investigadores recomenda 100mg/kg para tratamento.
As várias concentrações dos surfactantes disponíveis no Brasil
variam de 13,5 a 80mg/ml, correspondendo a uma variação de
volume administrada de 1,2 a 5ml/Kg
Surfactante Dose Volume
AlveofactR 50mg/Kg 1,2ml/Kg
SurvantaR 100mg/Kg 4ml/Kg
CurosurfR 100mg/Kg 1,25ml/Kg
• Modo de Administração
Todos os surfactantes são administrados via endotraqueal em
um ou mais frações. Setenta a 95% do surfactante natural admi-
nistrado como bolus alcança as vias aéreas distais e alvéolos.
Estudo recente avaliou vários procedimentos de administração
do Survanta: duas frações de doses após a remoção do RN do
respirador, duas frações de dose através da válvula de sucção
neonatal sem remoção RN do respirador e quatro frações de
dose durante a remoção do RN do respirador. Estes procedimen-
tos foram igualmente seguros e eficazes.
Os efeitos agudos do surfactante tem sido observados após a
instilação da fração de dose. Experiências em animais demons-
traram que efusão lenta de surfactante natural (Curosurf) por 5
minutos, levou a uma distribuição não homogênea nos pulmões e
uma grande redução dos efeitos nas trocas gasosas pulmonares.
A instilação de grandes volumes de surfactante (3-5ml/kg) em
RN com parâmetros baixo de pressão pode causar obstrução
aguda das vias aéreas.
• Possíveis complicações
Pneumotórax: a sua ocorrência nos RN que recebem surfac-
tante reflete inadequados parâmetros do respirador após a tera-
pêutica (com o uso de um surfactante efetivo, ocorrem rápidas e
significantes mudanças em Mecânica Pulmonar).
Hemorragia intraventricular (HIV): Metanálise não evidenciou au-
mento da HIV no RN tratados com surfactante. No entanto, a análise
de dados de dados de uma grande série de RN recebendo surfac-
tante para a DMH, revelam maior incidência de HIV, grau I e II nos RN
que durante os primeiros 30 min. após o tratamento desenvolveram
hiperoxemia (a combinação da hiperoxemia arterial e altos níveis
de hipoxantina é prejudicial devido à liberação de radicais livres em
muitos órgãos, incluindo o cérebro)
Hemorragia pulmonar/Persistência do Canal Arterial (PCA):
A hemorragia pulmonar pode ocorrer, neste RN tratados com o
surfactante devido ao aumento da complacência pulmonar e di-
minuição da resistência vascular, ocorrendo shunt D-E pelo PCA.
Os fatores envolvidos: sobrevivência do RN muito imaturos e ven-
tilação do RN com baixas pressões. A estratégia consiste no diag-
nóstico e tratamento precoce do ductus e diminuir inicialmente a
Fi02. A dopamina modifica o risco de hemorragia pulmonar nos RN
com PCA: os RN que receberam surfactante como tratamento de
resgate e que não estavam usando dopamina tiveram maior risco
para a hemorragia pulmonar se a PCA foi detectado clinicamente.
Portanto, o Surfactante exógeno contendo fosfolípides apro-
priados e proteínas específicas, é uma droga poderosa que pode
desmamar um RN severamente doente e dependente do ventila-
dor numa Fi02 de 100% para ar ambiente em menos de 1 hora.
Esta rápida e proeminente mudança na função pulmonar impli-
cam ajustes apropriados no respirador para evitar problemas re-
lacionados à hipoxemia e hiperdistensão pulmonar.
A aparente superioridade das preparações naturais sobre os sin-
téticos torna necessário um amplo estudo comparativo entre estes
surfactantes. Este estudo comparativo envolveria vários centros.
Por exemplo, um estudo de 7500 RN (3750 por grupo) seria ne-
cessário para verificar diferença significativa na taxa de morte ou
doença pulmonar crônica com um surfactante versus outro.

Quanto mais precoce o tratamento melhor o prognóstico e uma
dose de 100mg/Kg é recomendado para todas as preparações.
O surfactante exógeno parece ser uma droga segura, sem pro-
blemas e sem efeitos colaterais imunológicos, mesmo após trata-
mento com material contendo proteína de origem animal.
Outros possíveis usos: síndrome da aspiração meconial (a
nova abordagem da síndrome de aspiração meconial é o uso da
Bibliografia
• Margotto PR. Surfactante pulmonar. In Ferreira ACP, Troster EJ. Atualização em Terapia
Pediátrica, State of Art II, Interlivros, pg 145, 1996
• Bhutani V, Abbasi S, Long WA, Gerdes JS. Pulmonary mechanics and energetics in preterm
infant who had respiratory distress syndrome treated with synthetic surfactant. J Pediatr
120: 518, 1992
• Collaborative European Multicentre Study Group Factors influencing the clinical response
to surfactante replacement therapy in babies with severe respiratory distress syndrome.
Eur J Pediatr 150: 433 1991.
• Halliday HL, Tarnow - Mordi WO, Carcoran JD, Patterson CC. A multicenter randomized trial
comparing high and low dose surfactant regimens for the treatment of respiratory distress
syndrome (The Curosurf 4 trial). Arch Dis Child 66: 276, 1993
• Houten van J, Long W, Mullet M e cl. Pulmonary hemorrhage in premature infants after
treatment with synthetic surfactant: an autopsy evaluation. J Pediatr 120: 540, 1992
• Jobe AH, Ikegami M. Surfactant metabolism. Clin Perinatol 20: 686, 1993
• Parmigiani S, Bevilacqua G, Volante E e cl Pulmonary mechanics after surfactant replace-
ment for neonatal respiratory distress syndrome. I Bevilacqua G, Parmigiani S, Robertson
B, Eds. Surfactant in Clinical Practice. Chur, Harwood, pg 211, 1992
• Robertson B, Kobayashi T, Suzuki Y, e cl. Inhibition of neonatal surfactant function by a
monoclonal antibody to the surfactant - associated hydrophobic protein B (SP-B). In Bevi-
lacqua G. Parmigiani S, Robertson B (eds): Surfactant in Clinical Practice. Chur, Harwood,
pg 73, 1992
• Robertson B. Surfactant replacement and neonatal lung patholgy in Askin FB, Langston
C., Rosenberg HS, Bernstein J, Eds. Pulmonary Disease. Perspect Pediatr Pathology. Basel,
Karger, 18:5, 1995
• Segerer H, Scheid A, Wagner M, Obladen, M. Tracheal surfactant infusion during 5 min. is
less effective than bolus instillation in rabbits. 9th International workshop on surfactant
replacement. Jerusalén, Israel, may, 22-25,1994.
• Stenson BJ, Glover RM, Parry GJ e cl. Static respiratory compliance in the newborn III: early
changes after exogenous surfactant treatment. Arch Dis Child 70: F 19, 1994
• Walther FJ, Taeusch W. Path physiology of neonatal surfactant insufficiency: clinical as-
pects. In Robertson B, van Gold LMG, Battenburg JJ, eds. Pulmonary surfactant: from mo-
lecular biology to clinical practice Amsterdan, Elsevier Science, pg 485, 1992
• Zola EM, Gunkel JH, Chan RH, e cl. Comparison of three dosing procedures for adminis-
tration of bovine surfactant to neonates with respiratory distress syndrome. J Pediatr
122:453, 1993
• Fiori RN, Gonçalves AL, Abdallah VO, Guimarães WM, Diniz EMA, Costa, MTZ, Segre, CAM,
Margotto PR, Lopes, JMA, Marino WT, De Carvalho M, Bevilacqua G, Surfactant replace-
ment: a mutlicentric trial comparing two dosage approaches. Acta Bio-Medica de “L’Ateneo
Parmense” 68:55, 1997
• Rossello JD, Hayward PE, Martell M, Del Barco M, Margotto P, Granzoto J, Bastida J, Penã
J, Vilameva D. Hyaline membrane disease (HMD) therapy in Latin America: impact of exo-
genous surfactant administration on newborn survival, morbidity and use of resources J
Perinat - Med 25: 280, 1997
• Merchak A, Janssen D J, Bohlin K, e cl. Endogenous pulmonary surfactant metabolism is
not affected by mode of ventilation in premature infants with respiratory distress syndro-
me. J Pediatr 140; 693, 2002.
• Herting E and Members of the Collaborative European Multicenter Study Group. Surfac-
tant Treatment of neonates with respiratory failure and groups B streptococcal infection.
Pediatrics 106; 957, 2000.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
lavagem pulmonar, utilizando surfactante diluído; a lavagem das
vias aéreas poderia renovar material nocivo dos pulmões, como
mecônio, neutrófilos, debris proteináceos), hemorragia pulmonar,
pneumonia pelo Streptococcus do grupo B e hipertensão pulmo-
nar persistente.
O tratamento da DMH com surfactante natural ou sintético é
agora uma realidade clínica.
237
• Jobe AH. Commentary on surfactant treatment of neonates with respiratory failure and
group B streptococcal infection. Pdiatrics 106:1135, 2000
• Jobe AH. Surfactant metabolism in newborns- insights from imprecise measurements. J
Pediatric 142: 220, 2003.
• Baud B, Mercier JC, Dinah. Xian AT. Congenital diaphragmatic Hérnia. A cause of persistent
pulmonary hypertension of the newborn lacks an effective therapy. Biol Neonate 74; 323,
1998.
• Janssen DJMT, Tibboel D, Carmielli VP, e cl. Surfactant phosphatidylcoline pool size in
human neonates with congenital diaphragmatic Hérnia requiring ECMO. J Pediatr 142;
247:2003.
• Carlo W Surfactante: perspectivas futuras. In Margotto, PR. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP) nº 63, pg 67, 2000.
• Pandit PB, Dunn MS, e cl. Surfactant therapy in neonates with respiratory deterioration due
to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 95:32, 1995
• Garland J, Buck R, e cl. Pulmonary hemorrhage risk in infants with a clinical diagnosed
patent ductus arteriosus: a retrospective cohort study. Pediatrics 94: 719, 1994. Commen-
tary: Clyman R. Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine, 1995
• Morgenroth K. The surfactant system of the lungs-morphology and clinical significance.
Walter de Gruyter, Berlin-New York, 1988
• Moya FR, Gadzinowski J, Bancalari E, e cl. A multicenter, randomized. masked, comparison
trial of lucinactant, colfosceril palmitate, and beractant for the prevention of respiratory
distress syndrome among very preterm infants. Pediatrics 115:1018, 2005. Disponível em
www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/11/2011
• Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, e cl. Early surfactant administration with brief
ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm
infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2007;4:CD003063
• Morley CJ, Davis PG, Doyle e cl.. COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth
for very preterm infants. N Engl J Med. 358:700, 2008. Disponível em www.paulomargotto.
com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/10/2010
• Support study group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD. Early CPAP versus Surfactant in
Extremely Preterm Infants. N Engl J Med. 362:1970, 2010. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/12/2010
• Sandri F, Plavka R, Ancora G, e cl. Prophylactic or early selective surfactant combined with
nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 125:e1402, 2010
• Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, e cl. Very early surfactant without mandatory ventilation
in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized,
controlled trial. Pediatrics 123:137, 2009.
• Sant´Anna G. CPAP x ventilação mecânica. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio
de Janeiro, 21-24/11/2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
Respiratórios. Acesso em 24/11/2010
• H Fuchs, W Lindner, A Leiprecht, e cl. Predictors of early nasal CPAP failure and effects of
various intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in preterm infants of <29
weeks gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 96: F343, 2011. Disponível em
www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/11/2011
• Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A et. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial
respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 128:e1069, 2011
• Aly H, Hammad TA, Essers J, Wung JT. Is mechanical ventilation associated with intraven-
tricular hemorrhage in preterm infants? Brain Dev. 2011, Jun 14. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Distúrbios respiratórios. Acesso, 20/11/2011
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
7.6 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
Paulo R. Margotto
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) no RN caracteriza-se
pela ausência da diminuição fisiológica da pressão da artéria
pulmonar ao nascimento, com conseqüente manutenção de um
shunt D-E pelo canal arterial e pelo foramen ovale, provocando
hipoxemia refratária a oxigenioterapia.
A pressão na artéria pulmonar do feto está em torno de 60-80
mmHg caindo para 18-20mmHg (começa a cair a partir da 6ª a
8ª hora de via) ao final do 1º dia de vida e continua caindo por
um certo período de tempo. No RN com HPP, a pressão na artéria
pulmonar está ao redor de 70-80mmHg, superior a pressão sis-
têmica, que está ao redor de 50-55mmHg.
Acredita-se que um em cada 500-1.500 nativivos desenvolve
HPP e 1 a 4% das admissões na UTI neonatal tem a HPP como
diagnóstico principal.
Fisiopatologia
A HPP pode ocorrer secundariamente a alterações na estrutura
vascular, com hiperplasia e hipertrofia da camada muscular, na vi-
gência de redução do leito vascular pulmonar e, principalmente,
devido à manutenção do tônus vascular aumentado, que represen-
ta a maior parte dos casos. Do ponto de vista anatomopatológico,
se observa no RN com HPP uma extensão da musculatura lisa ao
longo das artérias pulmonares, indo até a zona intra-acinar, incluin-
do alvéolos, ducto alveolar e início dos bronquíolos respiratórios,
com conseqüente aumento da resistência pulmonar e relativa obs-
238 trução do fluxo sanguíneo. Observe a figura a seguir:
Murphy J, Rabinovitch M, Goldstein J, e cl. J Pediatr 98:964, 1981
Devido a uma diversidade de condições que cursam com HPP,
é útil subclassificar esta síndrome nas seguintes categorias pro-
postas por Geggel e Reid:
•Má-adaptação: caracteriza-se por uma vasoconstricção
pulmonar com desenvolvimento estrutural e anatômico
normais, sendo causada por substâncias mediadoras
que alteram a vasoreatividade pulmonar. Esta condi-
ção reversível tem sido observada nos casos de stress
perinatal agudo: hipoxia, sepse, aspiração de mecônio,
acidose. A infecção pelo Streptococcus do grupo B leva a
HPP devido ao aumento do tromboxane e leucotrieno, po-
derosos vasoconstritores derivados do ácido aracdônico.
Belik tem evidenciado nesta condição uma incapacidade
de relaxamento da musculatura arteriolar pulmonar (4
vezes pior) e frisa que o problema não é o excesso de
contração e sim a inabilidade para relaxar.
•Remodelação da vasculatura pulmonar (excessiva mus-
cularização): como citado anteriormente, esta excessiva
muscularização das arteríolas pulmonares que se esten-
de até a zona intra-acinar, ocorre intraútero, tornando
estes bebês incapazes de se adaptarem à vida pós-natal.
Condições que levam a esta remodelação da vasculatura
pulmonar incluem:
1. Stress intrauterino crônico e hipóxia;
2. Fechamento intraútero do canal arterial (pelo uso de
salicilatos pela mãe);
3. Idiopático.
•Artérias em número diminuindo: Esta condição é obser-
vada nas síndromes dos pulmões hipoplásicos:
1. Hérnia diafragmática;
2. Hipoplasia pulmonar primária (S. de Potter);
•Displasia alvéolo capilar (DAC): descrita em 1981 e se
caracteriza por vênulas dilatadas e distribuídas em posi-
ções anômalas, diminuição dos capilares peri-alveolares,
hipertrofia muscular arteriolar. Clinicamente estes RN
parecem ter a tradicional HPP, mas, no entanto, esta do-
ença é fatal, não respondendo a nada, inclusive a ECMO
(oxigenação por membrana extracorpórea) e está asso-
ciada a várias anomalias em mais de 75% dos casos. A
DAC deve ser pensada nos casos de HPP idiopática do
RN, particularmente se houver a necessidade de ECMO
(oxigenação por membrana extracorpórea). O diagnóstico
em vida é possível pela biópsia pulmonar. Uma vez es-
tabelecido o diagnóstico, terapias de alto custo e prova-
velmente inefetivas, como a ECMO podem ser evitadas.
•Obstrução do fluxo: Esta condição ocorre em:
1. Policitemia (aumento da viscosidade sangüínea);
2. Hipertensão venosa pulmonar;
3. Estenose da veia pulmonar;
4. Retorno anômalo total;
5. Estenose mitral congênita;
6. Coarctação da aorta;
Recentemente, Park e cl descreveram severa PHP em um RN
com infecção congênita pelo citomegalovírus, havendo necessida-
de do uso de óxido nítrico, ventilação de alta freqüência e sulfato
de magnésio; os autores sugerem que a PHP foi devido à doença
parenquimatosa severa pela pneumonite pelo citomegalovírus.
Resumindo a patogenia da HPP: existindo alguma situação de
stress tanto pré-natal ou perinatal ou mesmo neonatal, ocorre a
liberação de fatores humorais com conseqüente vasoconstricção
(estes são o RN que responderam aos vasodilatadores). Os RN
que apresentam HPP por remodelação da vasculatura pulmonar
são os mais graves.
É muito importante entender a fisiopatologia, pois a terapia
para cada um é diferente. Vejamos, segundo Belik:
•Vasoconstricção: é a mais simples, ou seja, a muscula-
tura ao redor da artéria pulmonar uma vez que se contrai

reduz o lúmen do vaso levando a um aumento da resis-
tência vascular pulmonar e com isso acontece o shunt
da direita para a esquerda; neste caso, não existe nada
de errado com a vasculatura; tudo o que ocorre é uma
constrição do vaso e esse é o tipo de patologia que res-
ponde a vasodilatadores pulmonares; é a única forma de
HP que responde a vasodilatadores pulmonares.
A impressão que temos é que a vasoconstricção única atu-
almente representa um 1/3 dos casos de HP, ou seja, não é a
forma de HP mais comum do RN e é por isso que é tão difícil
tratar a HP. Os RN não respondem aos vasodilatadores como a
gente acha que eles deveriam responder e a razão tem haver
com o fato de que não é só a vasoconstricção que está presente.
•Remodelação vascular: tem a ver com a anatomia vas-
cular; as artérias, à medida que se aproximam ao nível
de alvéolo, a túnica muscular começa a diminuir; a ar-
téria tem um tecido conectivo; a camada media da ar-
téria é muscular e o endotélio é a parte interna do vaso.
No processo normal de desenvolvimento da vasculatura
pulmonar, à medida que o vaso se aproxima do alvéolo
tem menos e menos músculo a ponto de que ao nível do
alvéolo os capilares não tem músculo nenhum. No caso
da HP quando existe a remodelação vascular um dos fe-
nômenos que acontece é a migração ou proliferação de
músculo a nível de capilares e de vasos muito próximos
do alvéolo e isso levaria a um aumento da capacidade
de vasoconstricção. A remodelação vascular não é só a
migração de músculo a nível de periferia; se fosse assim,
este processo de remodelação vascular também respon-
deria a vasodilatadores; o problema é que a histologia
de RN com HP, a camada muscular na remodelação vas-
cular esta aumentada, existe uma deposição enorme de
colágeno e elastina nesses vasos, obstruindo o lúmen do
vaso; este tipo de vaso não vai responder ao óxido nítri-
co porque na verdade o que está diminuindo o lúmen do
vaso é o colágeno e elastina; então este tipo de patologia
não responde ao vasodilatador
Figura: Observem o aspecto histológico do vaso pulmonar (grave remo-
delação vascular pulmonar) em um caso grave de hipertensão
pulmonar persistente do recém-nascido que não respondeu ao
óxido nítrico, ocorrido na da Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
(2001). Dr. Paulo R. Margotto
•Diminuição da vasculatura pulmonar: o crescimento da
vasculatura depende de um processo de angiogênese
que é complementar à formação dos vasos (vasculogê-
nese é a formação de vasos e a angiogênese é a continu-
ação, com a formação de ramos cada vez mais finos des-
ses vasos). À medida que o pulmão vai se desenvolvendo
novos alvéolos estão sendo formados, sendo necessário
que novos capilares se formem a partir do extremo des-
ses vasos, fazendo com que esses novos capilares se
aproximem dos alvéolos. O que ocorre na HP (esse é um
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
modelo animal, mas a histologia humana mostra que o
fenômeno é parecido a um modelo que se obtêm atra-
vés exposição do animal a hiperoxia 60 a 95% de oxigê-
nio por 1 ou 2 semanas): há uma diminuição do alvéolo
como ocorre na nova displasia broncopulmonar como to-
dos vocês já sabem, mas existe também uma diminuição
da vasculatura pulmonar e isso leva a esse quadro de
aumento da resistência vascular pulmonar simplesmen-
te porque a trama vascular está diminuída ;isso também
não responde a vasodilatadores
Quadro Clínico
Nos sintomas, o que se evidencia é a cianose, causada pelo
shunt D_E extrapulmonar (canal arterial patente e/ou forame
ovale). A flutuação na Pa02 (40mmHg e depois 100-120mmHg)
descarta cardiopatia congênita.
A HPP ocorre em RN de termo e pós-maturos, com história de
complicações perinatais, líquido amniótico tinto de mecônio e as-
fixia perinatal. Geralmente estes RN mostram dificuldade respi-
ratória desproporcional ao quadro hipoxêmico. Pode-se observar
sopro em decorrência da insuficiência tricúspide.
A HPP ocorre também em RN pré-termo (hoje se sabe que estes
RN têm força para fazer uma vasoconstricção na artéria pulmonar).
Diagnóstico
1. Rx de tórax: não se observam anormalidades caracterís-
ticas. Nos casos graves, podemos observar hipofluxo pulmo-
nar, secundário a vasoconstricção arteriolar pulmonar.
2. Ecocardiograma bidimensional com Doppler colorido: é
o padrão ouro no diagnóstico. Permite a visualização direta
do shunt, bem como avalia a magnitude da hipertensão. 239
É importante para o diagnóstico diferencial com as cardiopa-
tias congênitas, principalmente com a drenagem anômala total
das veias pulmonares, coarctação da aorta (o diagnóstico é difí-
cil, pois o canal arterial está muitas vezes patente e muito aber-
to, sendo difícil definir a coarctação da aorta), estenose venosa
pulmonar congênita (raro e pode-se apresentar como um retorno
anômalo do sangue).
3. Gradiente pré e pós-ductal não muito útil para o diag-
nóstico, mas útil para analisar a resposta à intervenção.
Gasometria: diferença de Pa02 ≥ 20mmHg entre a pré-ductal
(membro superior direito) e pós-ductal (cateter arterial, membro
inferior) sugere shunt Direita-Esquerda pelo canal arterial paten-
te. A ausência de diferença não exclui HPP, pois o shunt Direita-
Esquerda pode ocorrer apenas através do foramen ovale. Através
da oximetria de pulso na mão direita e no pé: útil quando o shunt
é predominantemente pelo canal arterial.
4. Hiperventilação/Hiperoxemia: não é mais usado hi-
perventilação agressiva, devido ao risco de volutrauma e
comprometimento hemodinâmico quando não existe do-
ença pulmonar. Havendo doença pulmonar, há melhora
na Pa02, devido ao recrutamento dos alvéolos.
Tratamento
Cuidados básicos
Devido à intensa labilidade destes RN com HPP, evitar o manu-
seio desnecessário, principalmente nos primeiros 3 dias de vida.
Corrigir os distúrbios metabólicos (hipocalcemia, hipoglicemia),
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
a policitemia, a acidose. Cateterizar vasos umbilicais. Manter RN
exposto a menos luz (cobrir cúpula superior da isolete) e barulho.
• Assistência Respiratória: O objetivo é manter a pa02
entre 50-80mmHg, a PaC02 entre 40-60mmHg e o pH ≥
7,25. No RN respirando espontaneamente iniciar a oxi-
genioterapia com Fi02 de 100% no Hood. Nos RN com
pa02 < 50 estará indicada a ventilação mecânica com os
seguintes parâmetros iniciais:
PIM: 20cmH2O
PEEP: +2cmH2O
FR: 40mpm
I/E: 1: 2 (insp. 0,5 Seg.; exp. 1 Seg.)
Se a pão persistir abaixo de 50mmHg, antes da hiperventila-
ção devemos proceder à alcalinização, pelos riscos da hiperven-
tilação (volutrauma).
• Alcalinização: baseia-se no fato de que os vasos pul-
monares diminuem o tônus quando submetidos a pH ≥
7,25. Utilizamos o NaHCO a 8,4%, na razão de 0,5-1,0
mEq/Kg/hora, devendo ser descontado o sódio da hidra-
tação venosa. O pH deve ser mantido entre 7,50-7,55. O
limite máximo de paco aceitável para a alcalinização no
RN com HPP deve estar ao redor de 60mmHg.
Sedação e Analgesia: para evitar o assincronismo com o respi-
rador: fentanil e midazolam. Nos casos em que o bebê não res-
ponde aos parâmetros convencionais está indicado:
• Aumentar a PIM para 35cm H2O
240 • Aumentar a FR até 75rpm.
É da mais alta importância frisar que as mudanças nos parâme-
tros ventilatórios devem ser feitas sempre com uma única mudan-
ça de cada vez observando a resposta gasométrica e da PSa02.
Ao proceder a diminuição dos parâmetros ventilatórios, estes
devem ser feitos de forma gradual (Fi02 de 1% a cada vez) quan-
do a pa02 estiver ≥ 100mmHg. Ao atingir Fi02 de 70% iniciar a
diminuição das PIM e FR lentamente.
• Drogas vasoativas: devido à magnitude do shunt Direita-
Esquerda estar relacionado com o equilíbrio da resistên-
cia vascular sistêmica e pulmonar, está indicado o uso
de droga para aumentar o débito cardíaco e a pressão
sistêmica. As drogas mais indicadas são a dopamina e a
dobutamina, devendo esta estar sempre associada à do-
pamina na presença de asfixia severa (a menor resposta
cardíaca a dopamina se deve exaustão das reservas en-
dógenas de noradrenalina que é a via pela qual a dopa-
mina exerce seus efeitos indiretos cardiovasculares).
Doses:
Dopamina 2,5ug/kg/minuto
Peso x dose x 1.440/5.000
Dobutamina 5ug/kg/minuto
Peso x dose x 1.440/2.500
• Surfactante Pulmonar: há evidência de que a deficiência
do surfactante contribui para diminuir a complacência
pulmonar e a atelectasia em alguns pacientes com HPP
(os fosfolipídios no aspirado traqueal de 7 RN com HPP
foram semelhantes àqueles encontrados nos RN com
DMH e ambos os grupos tiveram redução da relação I/E
e mínimas quantidades de fosfoglicerol em relação ao RN
a termo normal). Assim parece que a HPP está associada
com deficiência de surfactante tanto quanto à inativação
em associação com a Síndrome de Aspiração Meconial.
Dose: 200mg/kg e se necessário, uma segunda dose de
100mg/kg 12h após.
• Vasodilatador: Óxido Nítrico (NO): A base fisiológica para
a queda na resistência vascular pulmonar observada com
o uso do NO reside no fato que o NO é um gás produzido
no endotélio vascular através da conversão da arginina
para citrulina por uma enzima chamada NO-sintetase. O
NO se difunde pela musculatura lisa do endotélio vascu-
lar aumentando o nível intra-celular de GMP (guanidina
mono-fosfato) e promovendo a dilatação da musculatura
endotelial. O NO uma vez na corrente sanguínea se com-
bina com a hemoglobina, formando a metahemoglobina,
sendo assim inativado, esta a razão porque o NO tem
efeito vasodilatador exclusivamente pulmonar.
Hoje entendemos porque alguns RN não respondem bem ao
NO, sendo a principal explicação a existência de doença parenqui-
matosa que dificulta a distribuição do NO na periferia do pulmão.
Havendo um grande shunt intra-pulmonar, a resposta ao NO será
boa com o recrutamento pulmonar. A ventilação de alta frequência
(HFV) tem sido usada no recrutamento do pulmão atelectásico e
tem sido mostrado ser mais eficaz do que a ventilação mecânica
convencional na insuficiência respiratória neonatal severa. Outra
causa de má-resposta é a disfunção ventricular esquerda com in-
suficiência mitral levando a hipertensão venosa pulmonar. O uso
do NO nesta situação seria como se fosse administrar um push de
volume para um paciente com insuficiência cardíaca congestiva.
Portanto, ao fazer uso do NO, é de vital importância que esteja-
mos associados ao cardiologista para obter melhor compreensão de
um problema subjacente: o ecocardiograma com Doppler se impõe,
sendo útil na determinação do efeito da terapia no shunt extrapul-
monar. Os pacientes que melhor respondem ao NO são aqueles com
um ecocardiograma anormal (HPP com shunt extrapulmonar).
Em alguns RN prematuros com Doença de Membrana Hialina
tem sido evidenciado deterioração progressiva após terapia com
surfactante, levando a severa hipertensão pulmonar com shunt
D-E pelo ductus arteriosus, com aumento da mortalidade. A cir-
culação pulmonar imatura é responsiva ao NO e baixas doses de
NO inalado podem desempenhar um papel no manuseio do RN
prematuro com severa insuficiência respiratória não-responsiva ao
surfactante, através da melhora da ventilação/perfusão e redução
da resistência vascular pulmonar. No entanto, segundo Aschner,
temos que ter cautela com o uso do NOi pelos riscos potenciais nos
RN prematuros, como: -prolongamento do tempo de sangramento
(dose dependente) com risco de hemorragia intracraniana; a dimi-
nuição rápida da resistência vascular pulmonar na presença de
canal arterial pérvio poderia levar ao aumento da circulação pul-
monar, edema e hemorragia pulmonares; efeitos adversos sobre
o surfactante. A revisão sistemática de Barringhton incluindo 11
ensaios randomizados e controlados com o uso do NOi em prema-
turos mostrou: tratamento precoce de resgate com base no crité-
rio de oxigenação não afetou a mortalidade ou as taxas de DBP e
mostrou uma tendência ao aumento da hemorragia intracraniana.
Embora o óxido nítrico seja importante no crescimento pulmonar,
há no momento pouca evidência que o NOi alcance este objetivo.
O uso do NO no prematuro deve ser feito com muito critério, de-
vido ao risco de sangramento e da possibilidade de hemorragia
intraventricular (talvez o NO interfira na agregação plaquetária, po-
dendo piorar o quadro de distúrbio de coagulação). Portanto mais
ensaios são necessários para determinar quais prematuros prova-
velmente seriam beneficiados ou prejudicados com a terapia pelo

NOi. No momento, o uso do NOi em prematuros para prevenir a
displasia broncopulmonar só deve ser utilizado como parte de um
estudo controlado randomizado e com consentimento informado
dos pais e com capacidade de avaliação neurológica a longo prazo.
Critérios Para Administração Do Óxido Nítrico
RN com Hipertensão Pulmonar Persistente diagnosticada pela
clínica e ecocardiografia com Doppler colorido evidenciando
shunt D-E pelo ductus arteriosus e/ou foramen ovale e medida
da pressão da artéria pulmonar através da regurgitação tricúspi-
de com níveis supra-sistêmicos.
Índice de Oxigenação (IO) maior que 25
IO= MAP x Fi02/Pa02
MAP: Mean Air Pressure (Pressão média das vias aéreas)
Administração Do Óxido Nítrico
• Dose inicial: 10 ppm (partes por milhão) em fluxo contí-
nuo com o gás conectado ao circuito inspiratório do respi-
rador em Y. Aumentar até no máximo 40 ppm caso o RN
não apresente melhora.
• Avaliação clínica e laboratorial 30 minutos após: me-
tahemoglobina (oxidação do ferro da molécula heme do
estado ferroso para o férrico e a hemoglobina torna-se
incapaz de se ligar e transportar o oxigênio, ocasionando
importante cianose; manter abaixo de 2 mg%: na pre-
sença de metahemoglobinemia, usar azul de metileno a
1% na dose de 1-2mg/kg endovenoso em 5 minutos) e
dióxido de nitrogênio - N02 (NO em contato com o 02 se
transforma em N02 que é tóxico, não devendo passar de
2-2,5 ppm), com medições a cada 6 horas no 1o dia e a
cada 24 horas nos dias seguintes.
Retirada Do Óxido Nítrico
• Iniciar o desmame 24h após quando a Fi02 estiver entre
60-70% e pressão inspiratória < 20 cmH2O, diminuindo
de 20 ppm para 15 (em 4h) e para 10 (em 4h). PIM < 25
cm H2O, PEEP < 5cm H2O e freq resp < 30, reduzir para
5ppm mantendo por 12h.
• Alguns autores aumentam a Fi02 ao fazer o desmame para
evitar o rebote (aumento do IO com a diminuição do NO):
aumentar a Fi02 para 80-90% e começar a reduzir o NO.
• Para os RN que mantém pa02 < 80mmHg, aumentar NO
para 40ppm ou associar Ventilação de alta frequência
(VAF) com NO a 20ppm.
Quanto A Resposta Ao Óxido Nítrico
• 40%, em geral. respondem bem, elevando a 65% quan-
do associado à alta frequência (esta melhora se deve à
abertura dos alvéolos).
• 1/3 com resposta parcial e fica dependente do NO (5
ppm), por vezes, mais de uma semana.
Estudo experimental recente realizado no Alabama demons-
trou que a administração de NOi (óxido nítrico inalado) pelo Hood
produziu diminuição da pressão da artéria pulmonar em mais de
50%, assim como a resistência vascular. Ensaios clínicos estão
ocorrendo para investigar se esta técnica simples e não invasiva
de administrar o NO é efetiva em RN humanos com HPP.
Grandes estudos randomizados têm evidenciado que apro-
ximadamente 40% dos RN com HPP severa não respondem
adequadamente ao NO. Uma explicação do rebote, ou seja,
piora da oxigenação após a retirada do NO ou a não melhora
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
utilizando altas doses de NO, segundo Pearl e cl, é devido à es-
timulação da produção de agentes vasoconstrictores como a
ET-1(endotelina-1) pelo óxido nítrico mesmo utilizando doses tão
pequenas, como 2ppm. A formação de peroxinitrito (este resulta
da combinação do NO com o 02) que inativa a eNOS (sintetase do
NO endotelial) pode ser um outro mecanismo explicativo. O me-
canismo pelo qual o NO estimula a produção da ET-1 é obscuro,
mas tem sido demonstrada indução de expressão gênica.
Metanálise realizada por Oliveira e cl, avaliando o uso do NO
no manuseio da HPP do RN evidenciou: para os RN sem hérnia
diafragmática congênita, o NO inalatório não alterou a mortalida-
de (OR:1,04 ; IC; 0,6-1,8), mas a necessidade do uso de ECMO
foi significativamente reduzida (OR: 0,73; IC: 0.60-0,90), assim
como a melhora da oxigenação. Para todos os RN, não houve
alterações quanto a complicações do SNC e doença pulmonar
crônica. Os estudo avaliados foram os publicados entre janeiro
de 1990 a março de 1998. Christou e cl relataram diminuição
da ECMO entre os RN recebendo NO que estavam em ventila-
ção de alta frequência (esta aumenta a efetividade do NO nestes
RN). Clark e cl relataram diminuição significativa do uso de ECMO
com o uso de baixas doses de NOi, mas não houve diferença
no follow-up com 1 ano de idade quanto à mortalidade, necessi-
dade de medicações para doença pulmonar ou necessidade de
suplementação de oxigênio e desenvolvimento neurológico. Com
o uso de NOi em baixas doses, os autores relataram redução sig-
nificativa da necessidade de ECMO sem aumento de prognóstico
adverso com 1 ano de idade.
Objetivo: pa02 50-80; PaC02 40-60; pH ≥ 7,25
Análogos Da Prostaciclina (PGI2).
A prostaciclina (PGI2) é um metabólito do ácido aracdônico,
formado pela prostaciclin sintetase no endotélio vascular. A PGI 241
estimula a adenilciclase no músculo liso, aumentando o cAMP
intracelular, resultando em vasodilatação. Os RN com HPP com
inadequada resposta ao NO (estes RN podem ter deficiente va-
sodilatação mediada pelo cGMP) podem se beneficiar da PGI
inalada que atua através do cAMP. A prostaciclina é um vasodi-
latador sistêmico e pulmonar potente de ação prolongada. Inibe
a agregação plaquetária (é um dado positivo em adultos com
HP, mas talvez não seja para o RN pelo aumento do risco de
hemorragia intracraniana).
A prostaciclina é a mais nova das terapias para os pacientes com
HP, sendo que a experiência é maior com a infusão endovenosa
de epoprostenol (FlolanR). Estudos randomizados têm evidenciado
melhora mantida dos sintomas e mortalidade, mesmo em pacien-
tes sem imediata resposta hemodinâmica. Com o uso desta droga,
aproximadamente 70% dos pacientes com HP foram removidos da
lista de transplante. No entanto, são grandes as dificuldades com
epoprostenol: custo alto, difícil de administrar, vida média de ape-
nas 3-5 minutos, necessitando de infusão endovenosa contínua.
Deve ser reconstituída em solução alcalina tampão diariamente
e estocada em reservatórios de congelamento, além da necessi-
dade de acesso venoso central. Os efeitos colaterais incluem: dor
na maxila, hipotensão, dor de cabeça, náusea e anorexia. Os pa-
cientes necessitam de doses crescentes da droga para manter a
resposta terapêutica. Há estudos evidenciando que a prostaciclina
inalada pode piorar o shunt intrapulmonar, devido à redistribuição
do fluxo sanguíneo pulmonar de áreas não ventiladas para regiões
acessíveis ao aerossol. No entanto, esta droga pode salvar vida.
Kelly LK e cl usaram FlorlanR inalado em 4 bebês com HP grave
que não responderam ao NOi (óxido nítrico inalatório). A resposta
foi imediata, sendo que 3 de 4 tiveram uma resposta sustentada
com queda acentuada do índice de oxigenação (o que não respon-
deu foi levado a ECMO-oxigenação por membrana extracorpórea;
este morreu 6 dias após e o diagnóstico anatomopatológico foi de
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
displasia alvéolo-capilar). Os dados são preliminares com número
muito pequeno de pacientes, mas é um campo que vale a pena ser
pesquisado. A retirada aguda da droga pode levar à morte. A sepse
relacionada ao cateter é outra complicação potencialmente fatal.
Inibidores Das Fosfodiesterases
Sildenafil
O NOi produz, como vimos, a ação vasodilatadora específica
pulmonar através do aumento da concentração de 5-monofos-
fato de guanosina clínica (cGMP) no músculo liso das artérias,
sendo útil no tratamento da hipertensão pulmonar persistente
(HPP) do RN, hipertensão pulmonar primária e hipertensão pul-
monar precoce seguindo a cirurgia cardíaca. Através da ativação
da proteína quinase pela cGMP, há aumento da abertura dos ca-
nais cálcio sensíveis ao potássio, havendo hiperpolarização da
membrana com inibição do influxo de cálcio através dos canais
de cálcio tipo- L, ocasionando o relaxamento da musculatura lisa
arterial. A cGMP é subseqüentemente inativada pelo fosfodies-
terase tipo 5(PDE 5).
O uso do NOi tem constituído uma terapia padrão, mas até 30-
40% dos casos falham na resposta, não constituindo assim uma
simples bala mágica no tratamento da HPP do RN. A vasodila-
tação que ocorre com o NOi é transitória, uma vez que o NOi é
rapidamente (<10seg) degradado na presença de 02, perdendo
sua bioatividade. A extrema vida média curta do NOi assegura
que não apresente efeitos adversos sistêmicos. A não resposta
ao NOi se deve a doença parenquimatosa, disfunção cardíaca ou
problemas na sinalização NO-cGMP.
As PDE são enzimas que catalizam a clivagem hidrolítica da
ligação 3’ fosfodiester dos nucleotídeos cíclicos, controlando
242 os seus níveis intracelulares. Entre as 11 distintas famílias de
PDE, há um predomínio de PDE5 nas células musculares lisas
da vasculatura pulmonar, razão pela qual há vários estudos que
exploram o potencial terapêutico dos inibidores da PDE5 na hi-
pertensão pulmonar.
Estudo de Hanson e cl em modelo animal da hipertensão pul-
monar fetal tem evidenciado o aumento da atividade da PDE5 e
que este aumento contribui com a reatividade vascular na hiper-
tensão pulmonar perinatal.
Assim, uma abordagem alternativa ou auxiliar no manuseio
da HPP do RN pode ser o aumento endógeno da concentração
da cGMP usando inibidores específicos a PDE5. (esquema a
seguir):
NO → ↑ cGMP na musculatura lisa arterial
[fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP]
↓ res estudaram a interação entre hipertensão pulmonar aguda e
ativa cGMP proteína quinase
↓ recém-nascidos: 6 animais (controles) não receberam interven-
↑ abertura dos canais cálcio sensíveis ao potássio inibidores
da PDE5
↓ lo de hipertensão pulmonar aguda com injúria pulmonar aguda
hiperpolarização da membrana
↓ téria pulmonar e a resistência vascular pulmonar sem influen-
inibição do influxo de cálcio através dos canais de cálcio tipo- L
↑ cGMP que mantém → relaxamento da musculatura lisa
arterial.
Figura: Representação esquemática da ação do óxido nítrico na muscula-
tura lisa arterial, ocasionando o relaxamento da musculatura e a ação dos
inibidores da fosfodiesterase 5. Shekerdemian LS, Ravn HB, et. Al. Intrave-
nous sildenafil lowers pulmonary vascular resistence in a model of neonatal
pulmonary hypertension. Am J. Resp. Crit. Care. Med. 2002: 165: 1098-1102.
Os resultados com o uso dos inibidores da PDE5, entre os quais
o sildenafil, no tratamento da hipertensão pulmonar primária e
hipertensão pulmonar seguindo a cirurgia cardíaca em adultos e
crianças maiores, com ênfase no seu sinergismo com o óxido ní-
trico inalatório, levaram a possibilidade o uso do sildenafil no tra-
tamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.
Com base na atual compreensão da base molecular da ação
do sildenafil, mais estudos são necessários para melhor compre-
ensão da ação do sildenafil na HPP do RN. A rota de administra-
ção pode ser um fator-chave determinante do seu uso no RN críti-
cos (a absorção gastrintestinal pode ser impraticável nestes RN).
Estes RN apresentam riscos de isquemia intestinal secunda-
riamente à hipoxia. A terapia aerossol pode constituir uma dificul-
dade do RN com severa aspiração meconial, não somente pela
necessidade de tratamento contínuo dado a curta ação do silde-
nafil administrado por esta via, mas também devido à limitada
distribuição na presença de mecônio e exsudato inflamatório. A
formulação endovenosa (EV), no entanto parece mais apropriada
para estes pacientes.
Shekerdemian e cl estudaram os efeitos do uso EV do sildenafil
na hemodinâmica pulmonar e oxigenação e compararam estes
efeitos com o NOi em um modelo animal (leitões) de hipertensão
pulmonar neonatal secundária à aspiração de mecônio. Os auto-
res instilaram mecônio via traqueal, em 18 leitões; 6 subseqüen-
temente receberam sildenafil EV por 2 horas, 6 receberam NOi
por 2 horas e 6 animais não receberam intervenção adicional. A
aspiração de mecônio aumentou a resistência vascular pulmo-
nar em 70% e o índice de oxigenação em 100%. Os leitões que
receberam NOi tiveram queda da resistência vascular pulmonar
em 40% após 2 horas de tratamento; os leitões que receberam
sildenafil reverteram por completa à alta resistência vascular
dentro de 1 hora de infusão. Os animais controles mantiveram
alta resistência vascular durante todo o estudo. Não se observou
efeito na hemodinâmica sistêmica. O sildenafil aumentou o débi-
to cardíaco em 30% mas não prejudicou a oxigenação. Assim, os
autores concluíram que o sildenafil é um vasodilatador pulmonar
seletivo e altamente efetivo (tão efetivo quanto o NOi) no presen-
te modelo de hipertensão pulmonar neonatal.
A farmacocinética do sildenafil EV não está determinada. A
dose usada no modelo de Shekerdemian e cl foi extrapolada de
doses orais (1-2mg/kg) em pacientes pediátricos e de um pe-
queno estudo usando 1mg/kg EV, mas os autores enfatizam a
importância de estudos farmacocinéticos na determinação de
uma dose ideal. Apesar das evidências do sinergismo entre o
sildenafil e o NOi na potencialização da vasodilatação pulmonar
em crianças maiores com hipertensão pulmonar primária e hi-
pertensão pulmonar seguindo a cirurgia cardíaca, tal fato não foi
evidenciado no estudo 2004 de Shekerdemian e e cl. Os auto-
lesão pulmonar secundária a aspiração meconial em 12 leitões
ção após a instilação de mecônio e 6 animais receberam NOi
(20ppm) com sildenafil endovenoso (2mg/kg). Este é um mode-
sem shunt intracardíaco. O NOi reduziu a pressão média da ar-
ciar na oxigenação. A adição do sildenafil reduziu ainda mais a
pressão média da artéria pulmonar, tendeu a aumentar o débito
cardíaco e reduziu a resistência vascular pulmonar. No entanto,
os autores relataram que o sildenafil diminuiu a pressão arte-
rial sistêmica e a resistência vascular sistêmica, produzindo uma
profunda hipoxemia arterial, reduzindo a Pa02de 69 ± 23mmHg
para 49 ± 15 mmHg, a despeito do aumento do Fi02 e pressão
média de vias aéreas. Assim, o índice de oxigenação aumentou
significativamente(p=0,01).

O sinergismo entre o sildenafil e o NOi no tratamento da hiper-
tensão pulmonar no modelo de Thusu e cl, nas crianças com hiper-
tensão pulmonar nos estudos de Atz e Wessel e nos adultos, ocor-
reu sem a concomitância da injúria pulmonar. A interação entre o
sildenafil e o NOi na presença de lesão pulmonar tem sido pouco
relatada na literatura. O estudo de Thebaud e cl evidenciou a me-
lhora da vasodilatação pulmonar em RN com HPP por hérnia dia-
fragmática congênita não responsiva ao NOi associando o NOi ao
dipiridamol, embora a melhora tenha sido transitória e ambos os
pacientes tenham falecido (estes autores relataram posteriormen-
te que a não-resposta ao NOi na hérnia diafragmática congênita se
deve a uma atividade alterada da guanilil-ciclase). Recentemente,
Keller e cl relataram estabilização e a retirada do NOi com o uso do
sildenafil em uma criança com 7 semanas de idade com hiperten-
são pulmonar por hérnia diafragmática congênita.
Bigatello e cl relataram diminuição do shunt intracardíaco D-E
em um paciente adulto (52 anos) com severa fibrose intersticial
pulmonar e hipertensão pulmonar que estava em uso de NOi. A
Pa02 aumentou em 76% com o NOi, 40% com o sildenafil isolado
e 112% com o sildenafil associado ao NOi. No entanto, Adrie e cl
evidenciaram piora da resposta ao NOi com o uso do zaprinast
em um modelo animal de lesão pulmonar aguda, sugerindo que
o inibidor da fosfodiesterase induz vasodilatação difusa em regi-
ões pobremente ventiladas, abolindo assim os efeitos benéficos
observados com o uso do NOi isolado.
O mecanismo pelo qual o uso de um inibidor da fosfodiesterase
associado ao NOi piora a oxigenação nos casos de hipertensão
pulmonar aguda e injúria pulmonar sem shunt intracardíaco, pro-
vavelmente se deva à redireção do fluxo sangüíneo de regiões
ventiladas e seletivamente dilatadas pelo NOi para regiões não
ventiladas. A conseqüência deste fato é o aumento do shunt in-
trapulmonar, com exarcebação da hipoxemia arterial.
Shekerdemian e cl atribuíram a este mecanismo a piora da
oxigenação observada no modelo de hipertensão pulmonar ne-
onatal seguindo a aspiração meconial tratado com sildenafil e
NOi. Tais fatos não ocorreram no idêntico modelo destes autores,
quando o sildenafil foi usado isoladamente, não sendo observa-
das mudanças significativas na hemodinâmica.
Segundo Belik, esta incongruência aparente do sildenafil tem
a ver com a resposta à hipoxia. O que acontece em um quadro
de membrana hialina e em um quadro de aspiração de mecônio
é que existem áreas que estão cheias de mecônio ou seja, não
estão sendo ventiladas, são hipóxicas, quer dizer, não é porque
se está administrando concentrações baixas de oxigênio para o
RN. O fato de que certos alvéolos estão cheios de mecônio faz
com que esse alvéolo seja hipóxico, com relação a outros alvéo-
los, adequadamente ventilados. O que nossa fisiologia vascular
pulmonar faz para aumentar a oxigenação é contrair ou fechar
ou diminuir o fluxo de sangue para essas áreas hipóxicas e au-
mentar o fluxo de sangue pra essas áreas não hipóxicas. Então
a vasoconstricção pulmonar em resposta a hipoxia tende a
aumentar o fluxo para áreas que realmente podem permitir a
oxigenação de sangue.
Em situações clinicas crônicas, muitos trabalhos mostrando
que o sildenafil melhora, o que provavelmente acontece, e já exis-
tem dados animais bem recentes, de que com displasia pulmo-
nar ou quadros crônicos, essa resposta vasoconstrictora é dimi-
nuída ou está quase ausente. Em um quadro desses o sildenafil
levaria a uma melhora da Pa02, porque já não existe mais essa
vasoconstricção a nível de áreas que estão sendo pouco ventila-
das, porém agudamente levaria a uma piora. Isto talvez explique
porque em certos estudos terapêuticos mostram melhora e em
outros estudos mostram piora.
A diminuição da pressão arterial sistêmica no 2° estudo de
Shekerdemian e cl, também relatada nos estudos de Weimann e
cl (queda de 12% após dose acumulativa máxima do sildenafil) e
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
de Kleinsasser e cl (após a alta dose de sildenafil) foi atribuída em
parte à relativa hipoxemia com o uso do sildenafil neste modelo.
Juliana e Abbad relataram imediata melhora da oxigenação
com subseqüente recuperação completa com o uso de sildenafil
(1,5mg/kg) via sonda nasogástrica em um RN com severa HPP.
Apesar do RN a termo ter sido ventilado com altas pressões
e ter recebido altas doses de pressores cardiovasculares, a
Pa02 persistiu baixa com um gradiente alvéolo-arterial de 02 de
651mmHg. Os autores discutem o uso potencial dos inibidores
da PDE5, como o sildenafil, em situações onde não se dispõe do
óxido nítrico e da oxigenação por membrana extracorpórea
Namachivayam e cl investigaram o papel do sildenafil na pre-
venção do rebote (aumento de 20% ou mais da pressão na arté-
ria pulmonar ou falha na descontinuação do NOi) em pacientes
em que não se havia feito ainda tentativa de desmame do
NOi. O estudo foi randomizado para receber sildenafil na dose de
0,4mg/kg ou placebo uma hora antes da descontinuação do NOi
e envolveu 29 crianças e RN. O rebote ocorreu em 10/14 pacien-
tes do grupo placebo versus 0/15 pacientes do grupo do sildena-
fil. (p<0,001). A pressão da artéria pulmonar aumentou em 25%
no grupo placebo versus 1% no grupo do sildenafil (p<0,001).
Todos os RN do grupo sildenafil foram desmamados do NOi. No
grupo placebo, 4 não puderam ser desmamados devido à severa
instabilidade cardiovascular (p=0,042). A duração da ventilação
também foi menor no grupo do sildenafil (98 versus 28,2 horas;
p<0,024). Com estes resultados, os autores levantam a possibi-
lidade de uso do sildenafil no desmame dos pacientes do NOi.
Em 2006, Baquero e cl realizaram um estudo randomizado e
cego envolvendo 13 RN com severa HPP e índice de oxigenação
(IO) >25 com menos de 3 dias de vida e idade gestacional acima
de 35,5 semanas, dos quais 7 RN receberam sildenafil e 6 rece-
beram placebo, com uma idade média de 25 horas. A solução
de sildenafil foi preparada a partir de comprimidos de 50mg. A 243
primeira dose (1mg/kg) ou placebo foi administrado por sonda
orogástrica com menos de 30 minutos após a randomização e
a cada 6 horas. No grupo tratado, o IO melhorou em todos no
período de 6 a 30 horas e nenhum apresentou efeito na pressão
arterial sistêmica. Do grupo tratado, 6 de 7 sobreviveram e no
grupo placebo, 1 de 6 sobreviveu.
Interação Com Outras Drogas
Devido à habilidade do sildenafil em inibir a atividade enzimá-
tica do citocromo P3A4, esta droga não deve ser administrada
com antifúngicos azoles, claritromicina, eritromicina e inibidores
da protease, como o indinavir, ritonavir e saquinavir. A adminis-
tração com a cimetidina, um inibidor enzimático não específico,
aumenta as concentrações plasmáticas do sildenafil em aproxi-
madamente 50%. A rifampicina, um indutor do citocromo P3A4,
diminui os níveis de sildenafil. A administração concomitante com
outros agentes antihipertensivos, incluindo nitratos, agentes blo-
queadores alfa e bloqueadores de canais de cálcio tais como a
amlodipine e nifedipine, pode resultar em hipotensão excessiva.
Efeitos Adversos
Entre os efeitos colaterais, do sildenafil, se destacam os efeitos
oculares como o risco potencial de lesão da retina (retinite pig-
mentosa), sobretudo nos indivíduos com mutação nos genes que
codificam a fosfodiesterase. Os efeitos da sildenafil na circulação
ocular têm sido controversos, tendo sido evidenciado aumento
do fluxo sanguíneo na vasculatura ocular (aproximadamente 1/3
em relação à linha de base) e outros não evidenciando alterações
do fluxo sanguíneo coroidal, além de não ter sido demonstrado
qualquer efeito no calibre vascular retinal. Em 2004, Marsh e cl
relataram um caso de severa retinopatia da prematuridade (RP)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
em um RN pré-termo de 26 semanas com peso ao nascer de
525g com hipertensão pulmonar persistente que fez uso de sil-
denafil. O RN fez uso de 16 dias da droga, a partir de 31semanas
e 5 dias de idade gestacional até 38ª semana de idade gesta-
cional pós-concepção, em conjunto com o NOi. O RN apresentou
melhora, havendo redução da necessidade de 02 de 100% para
30-40%. O exame oftalmológico (realizado semanalmente a par-
tir de 31 semanas) não detectou retinopatia da prematuridade,
inclusive na 33ª semana de gestação, sendo a RP detectada com
34 semanas de gestação (RP-III). O tratamento foi realizado com
fotocoagulação a laser, havendo regressão da RP. Os autores re-
lataram ainda, ter observado um recente aumento da RP na sua
Unidade, coincidindo com o uso do sildenafil. O acúmulo de NO e
cGMP causados pela inibição da fosfodiesterase 5 tem sido pro-
posto exercer um efeito proliferativo nas vênulas pós-capilares
da retina. Outro efeito relatado com o uso do sildenafil, em pa-
cientes adultos, tem sido a dor de cabeça. Os efeitos centrais
do sildenafil têm sido atribuídos ao relato recente da presença
de PDE5 no tecido cerebral, principalmente no cerebelo e hipo-
campo e no gânglio cervical superior. Interessante que os autores
não detectaram dilatação da artéria cerebral média (o aumento
da cGMP nas células musculares lisas das artérias cerebrais não
foi suficiente para uma resposta vasodilatadora, provavelmente
pelos baixos níveis de produção de cGMP nas artérias cerebrais
ou devido a sua rápida eliminação pelas outras fosfosdiesterase
não PDE5 ou a PDE5 nas artérias cerebrais pode ser uma isofor-
ma que não é suficientemente inibida pelo sildenafil ou ainda,
o sildenafil pode não ter uma boa distribuição nas células mus-
culares lisas das artérias cerebrais). Assim, os autores propõem
que o local de ação do sildenafil na indução de dor de cabeça
ocorra nos terminais sensoriais das fibras nervosas perivascula-
res (sensibilização e hiperexcitabilidade dos terminais sensoriais
244 perivasculares ou dos neurônios sensoriais de primeira ordem).
Esta hipótese parece consistente com estudos prévios eviden-
ciando que o sildenafil atua não somente nas células musculares
lisas vasculares, mas também nas fibras nervosas sensoriais na
estimulação da ereção peniana.
A dor de cabeça é tipicamente bilateral, frontotemporal, pulsátil
ou agravada pela atividade física, começando tipicamente dentro
de 5 horas e dura em torno de 72 horas após a exposição à droga.
O uso do sildenafil deve ser feito com cuidado nos pacientes
com altos níveis circulantes de cGMP, tais como aqueles com sep-
se, nos quais pequenas concentrações de inibidor de PDE5 podem
precipitar significante hipotensão. Pacientes com disfunção hepáti-
ca, podem apresentar redução do clearance do sildenafil, uma vez
que esta droga é eliminada primariamente pelo fígado.
Recomendações De Doses
Baseado nos casos relatados e nos estudos conduzidos com o
sildenafil até a presente data, dose inicial por via oral de 0,5mg/
kg/dose de 8/8 horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de
4/4 horas para o efeito desejado é recomendada para os pacien-
tes pediátricos com hipertensão pulmonar.. Embora a dose máxi-
ma não tem sido determinada, dose acima de 2mg/Kg/dose de
6/6 horas pode não provê benefícios adicionais. Não havendo
resposta ou ocorrência de hipotensão arterial, descontinuar o
tratamento após 6-8 doses.
Recentemente, Mourani e cl usaram estas doses em 25 crian-
ças no tratamento de hipertensão pulmonar por displasia bron-
copulmonar com início médio aos 184 dias (14 a 673 dias), com
média de duração de 241 dias (28 a 950 dias). Aos 40 dias de
uso, 88% apresentaram melhora hemodinâmica, com redução
significativa da hipertensão pulmonar.
Portanto, o sildenafil parece constituir um dos mais promisso-
res inibidores de PDE5 no tratamento da HPP do RN. No entanto,
há várias considerações que necessitam de esclarecimento an-
tes da sua indicação no recém-nascido, como:
1. Falta de dados a respeito das interações da PDE5 e
sua distribuição nos tecidos não pulmonares nos RN;
2. Há necessidade de avaliação dos efeitos do sildenafil
na função cardíaca, trocas gasosas e na hemodinâmica
sistêmica, principalmente no RN com sepse;
3. O sildenafil pode não ter papel na terapia de resgate
quando o NOi falhar, principalmente na severa doença
parenquimatosa pulmonar;
4. Os efeitos colaterais, principalmente na circulação ocu-
lar com maior risco de lesão retinal, como a retinopatia
da prematuridade, devem ser melhor esclarecidos.
Assim, os ensaios clínicos randomizados e controlados são ne-
cessários para determinar a segurança, a eficácia e o prognóstico
dos RN com HPP recebendo sildenafil.
Estudos farmacocinéticos são necessários na definição da me-
lhor dose e a via de administração. Os estudos clínicos devem ser
desenhados no sentido de avaliar a eficácia do sildenafil como
um agente sinérgico com o NOi no tratamento da HPP do RN.
Outros objetivos devem ser buscados, como a melhora da oxige-
nação, a efetiva dose do NOi, a duração do desmame do NOi e a
incidência do rebote da hipertensão pulmonar.
Milrinona
A milrinona, inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 3 (PDE 3)
nos miócitos cardíacos e musculatura lisa vascular têm mostrado
reduzir a resistência vascular pulmonar e a pressão da artéria
pulmonar em modelos experimentais de hipertensão pulmonar,
em adultos humanos e em RN pós-cirurgia cardíaca. A milrinona
é um composto bipiridinico que seletivamente inibe a PDE III. No
pós-operatório de cirurgia cardíaca a milrinona profilática é alta-
mente efetiva na reversão da síndrome do baixo débito e melhora
a hemodinâmica pulmonar nestas crianças. Tradicionalmente os
médicos são relutantes para tratar HPP com agentes redutores
da pós-carga devido à preocupação com a hipotensão sistêmica
e o desejo de mantê-la acima da pressão arterial normal na ten-
tativa de reverter o shunt ductal. Esta abordagem não focaliza o
distúrbio fisiológico primário do leito vascular pulmonar levando
ao aumento da pós-carga ventricular direita que pode resultar em
prejuízo por várias razões. Primeiro a hipertensão pulmonar pode
ser assim tão severa que a tentativa de super excedê-la pode
exigir altas doses de vasopressores. Agentes usados para este
fim, como dopamina e epinefrina causam tanto vasoconstricção
periférica como pulmonar, podendo assim exacerbar a hiper-
tensão pulmonar. Segundo, estes agentes induzem taquicardia
e alteram o equilíbrio do metabolismo celular, em particular do
miocárdio, aumentando a demanda de 02 ao mesmo, aumentan-
do potencialmente a probabilidade de apoptose e necrose das
células do miocárdio. Finalmente, em alguns pacientes, o ductus
pode não estar patente.
McNamara e cl conduziram um estudo retrospectivo na Unida-
de de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital for Sick Children,
Toronto, Canadá. Entre janeiro de 2002 e abril de 2004 os RN
com severa HPP que respondiam mal ao NOi foram tratados com
um vasodilatador alternativo que foi a milrinona endovenosa.
A milrinona (milrinone lactato- 10mg/10 ml-NovopharmR) foi
usada na dose de 0,33micrograma/Kg/minuto. Não foi feita
dose de ataque pelo risco de hipotensão sistêmica. A dose foi
controlada de acordo com a resposta clínica, com aumento de
0,33 a no máximo 0,99 microgramas/Kg/minuto.
O IO foi significativamente reduzido após o tratamento com a
milrinona, principalmente nas primeiras 24 horas de tratamento

(média de 8,0 +-6,6 – p<0,001.Houve uma significante melho-
ra na freqüência cardíaca. Os RN que receberam milrinona não
desenvolveram hipotensão arterial, havendo inclusive uma ten-
dência não significante, deles apresentarem melhora da pressão
arterial. Com estes resultados os autores concluem que a o uso
de milrinona endovenosa melhora a oxigenação sem comprome-
ter a pressão sangüínea sistêmica.
Os resultados favoráveis encontrados neste estudo não pos-
sibilita-nos afirmar que é um resultado de um efeito direto da
milrinona no leito vascular pulmonar ou pelo seu potencial siner-
gismo com o NOi ou pela melhora no desempenho do miocárdio.
Teoricamente, pela redução da pós-carga pulmonar, melhorando
a complacência do ventrículo direito e aumentando a contratilida-
de do miocárdio, a milrinona melhora o enchimento passivo ven-
tricular esquerdo e por conseqüência, aumenta o débito cardíaco
e a estabilidade da pressão arterial sistêmica.
Bloqueadores Da Endotelina
A endotelina é uma família de peptídeos produzidos pelo en-
dotélio vascular e que tem ação predominante vasoconstritora
e provavelmente é um dos mais potentes vasoconstritores da
musculatura pulmonar; tem ação mitogênica, ou seja, aumen-
ta a proliferação muscular. Existem 2 receptores nas células do
músculo liso que são o receptor A (leva a constrição dos vasos
pulmonares) e os receptores B: o B1 leva a dilatação dos vasos
pulmonares e o B2 leva a vasoconstrição pulmonar. Estudamos o
que bloqueia o receptor A da endotelina e deixamos o receptor B
livre. Nós sabemos que a parte mais importante da vasculatura
pulmonar é a vasodilatação. O receptor B2 da endotelina existe
pouco na vasculatura pulmonar; existe muito mais na vasculatu-
ra sistêmica. A endothelin-converting enzyme media a conversão
da pró-endotelina de baixa potência para a potente endotelina-
1(ET-1) que vai atuar nos dois receptores A e B como falamos.
Têm sido descritos aumentos dos níveis de ET-1 na hipertensão
pulmonar de várias etiologias nas crianças. Existe ainda a função
da endotelina atuando no receptor B que pode ser outra via que
vai levar a uma vasodilatação e uma endoproliferação. Usamos
primeiro o inibidor da endothelin-converting enzime (phospho-
ramidon-30mg/kg EV 15 minutos após estabelecida a hiper-
tensão pulmonar, pois queríamos primeiro bloquear a produção
da endotelina e demonstramos que existe uma diminuição da
resistência vascular pulmonar importante (nestes modelos com
porquinhos recém-nascidos, produzimos a hipertensão pulmonar
com o Streptococcus do Grupo B) e isto era mantido por 40 mi-
nutos. Usamos o bloqueador da endotelina A que já está na fase
III do estudo em adulto. Todos os animais que receberam o blo-
queador da enzima endothelin-converting enzime sobreviveram
versus 25% no grupo placebo (p<0,001). Estes dados sugerem
que o aumento dos níveis de ET-1 media, em parte, a hiperten-
são pulmonar induzida pelo Streptococcus do Grupo B. O grande
problema desta droga que foi demonstrada nesta fase foi a alte-
ração das enzimas hepáticas. Nos nossos casos experimentais,
demonstramos diminuição da pressão pulmonar sem alteração
da pressão sistêmica (infusão continua em porquinhos por 2 ho-
ras). O uso em nebulização diminui a hipertensão pulmonar, mas
com o tempo ela volta e observamos também uma redução da
pressão sistêmica, provavelmente pelos metabólitos desta droga.
Clinicamente o que tem sido usado é o bloqueador inespecífico
da endotelina, ou seja, o que bloqueia o receptor A e B que é o bo-
sentan, sendo esta droga aprovada nos Estados Unidos em 2001
(TracleerR). Duas revisões no Medline de 2003 sobre o uso do
bosentan em crianças com hipertensão pulmonar demonstraram
que esta droga por via oral melhora as condições clínicas destas
crianças sem efeitos colaterais, sendo seguro e eficaz. Mais re-
centemente em 2005, demonstraram em adultos com hiperten-
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
são pulmonar que o uso do bosentan pode oferecer uma opção
terapêutica para pacientes com hipertensão pulmonar grave.
Estudo recente (2011) de Mohamed e Ismail, (randmizado,
cego e controlado com grupo pacebo) mostrou que o bosentan
é seguro e eficaz no tratamento da hipertensão pulmonar (houve
uma resposta favorável no grupo tratado em 87,5% versus 20%
no grupo placebo). A solução bosentam foi preparada a partir de
um comprimido de 125 mg, que foi dividido em um quarto e en-
tão dissolvido em água estéril de 10 ml (3 mg em 1 ml). Foram
administrados por sonda orogástrica aos RN bosentan (1mg/kg
duas vezes ao dia) ou volume igual de solvente (grupo placebo),
seguido da administração de 1 ml
De água estéril para assegurar que a dose chegou efectiva-
mente ao estômago. O recipiente de drogas e a sonda oro-gás-
trica foram cobertos por uma cobertura opaca. Não há estudos
sobre a farmacocinética do bosentan na população neonatal, e
há apenas uma experiência limitada com doses e intervalo tem-
pos de bosentan em recém-nascidos com HPP. Portanto, a dose e
o intervalo utilizado neste estudo foram com bases em em doses
utilizadas com suscesso em estudos anteriores.
Em 2006 foi demonstrado que o uso de antagonista seletivo
do receptor da endotelina-A em adultos com hipertensão pulmo-
nar melhora as condições clínicas (as alterações das enzimas
hepáticas foram menores com o sitaxsentan em relação ao bo-
sentan). O sitaxsentan só bloqueia a endotelina-A que pode ser
vantajoso, mas há poucos dados sobre esta droga.
É importante que saibamos que o NOi é a terapêutica mais usada
e efetiva, sendo considerado o tratamento padrão. As novas drogas
discutidas (bloqueadores de endotelina, inibidores das fosfodieste-
rases e bloqueadores da endotelina) estão em fase de estudo.
Como novas fronteiras continuam sendo exploradas no manu-
seio da HPP do RN, os análogos da prostaciclina, os inibidores
das PDE III e V, entre os quais a milrinona e o sildenafil, respec- 245
tivamente, podem vir a constituir mais uma opção no manuseio
do RN com HPP, doença que tem sido rotulada por Walsh-Sukys,
como uma caixa preta.
Bibliografia
• GUPTA A, RASTOGI S, e cl. Inhaled nitric oxide and gentle ventilation in the treatment of
pulmonary hypertension of the newborn-a single-center, 5-year experience. J Perinatol
• 22:435, 2002.
• SADIQ HF, MANTYCH G, e cl. Inhaled nitric oxide in the treatment of moderate persistent
pulmonary hypertension of the newborn: a randomized controlled, multicenter trial. J Pe-
rinatol 23:98, 2003.
• AMBALAVANAN N, ST. JOHN E, e cl. Feasibility of nitric oxide administration by oxygen hood
in neonatal pulmonary hypertension. J Perinatol 22:50, 2002.
• DAVIDSON D, BAREFIELD E, e cl. Safety of withdrawing inhaled nitric oxide therapy in per-
sistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 104:231, 1999.
• ALAMEH J, BACHIRI A, e cl. Alveolar capillary dysplasia:a cause of persistent pulmonary
hypertension of the newborn. Eur J Pediatr 161:262, 2002.
• TIBBALLS J, CHOW CW. Incidence of alveolar capillar dysplasia in severe idiopathic persis-
tent hypertension of the newborn. J Paediatric Child Health 38:397, 2002.
• PEARL J, NELSON DP, e cl. Inhaled nitric oxide increases endothelin-1 levels: a potential
cause of reboud pulmonary hipertension. Crit Care Med 30:89, 2002.
• OLIVEIRA CA, TROSTER E, PEREIRA CR. Inhaled nitric oxide in the management of persis-
tent pulmonary hypertension of the newborn: a meta-analysis. Rev Hosp Clin Fac Med Sao
Paulo 55:145, 2000.
• GAROLA RE, THIBEAULT DW. Alveolar capillary dysplasia with and without misalignment of
pulmonary veins: an association of congenital anomalies. Am J Perinatal 15:103, 1988.
• CRISTOU H, VAN MARTER LJ, e cl. Inhaled nitric oxide reduces the need for extracorporeal
membrane oxygenation in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn.
Crit Care Med 28:3722, 2000.
• CLARK HR, HUCKABY JL, e cl. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hyper-
tension: 1-year follow-up. Clin Perinatol 12:300, 2003.
• BELIK J. Uso de vasodilatadores no tratamento da síndrome hipertensão pulmonar no
recém-nascido. XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, São Paulo, 13-16/11/2004
(disponível no site www.paulomargotto.com.br).
• SHEKERDEMIAN LS, RAVN HB, e cl. Intravenous sildenafil lowers pulmonary vascular
resistance in a model of neonatal pulmonary hypertension. Am J Resp Crit Care Med
165:1.098, 2002.
• TRAVADI JN, PATOLE SK, Phosphodiesterase inhibitors for persistent pulmonary hyperten-
sion of the newborn: a review. Pedriatr Pulmonol 36:529, 2003.
• HANSON KA, ZIEGLER JW, e cl. Chronic pulmonary hypertension increases fetal lung cCMP
phosphodiesterase activity. Am J Physiol 275 (Lung Cell Mol Physiol 19): L931, 1998.
• THUSU KG, MORIN FC, e cl. The cCMP phosphodiesterase inhibitor zaprinast enhances the
effect of nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 152:1605, 1995.
• MICHELAKIS E, TYMCHAK E, e cl. Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary va-
sodilator in patients with pulmonary arterial hypertension: comparison with inhaled nitric
oxide. Circulation 105:2.398, 2002.
• ATZ AM, WESSEL DL. Sildenafil ameliorates effects of inhaled nitric oxide withdrawal. Anes-
thesiology 91:307, 1999.
• THEBAUD B, SAIZOU C, e cl. Dypiridamole, a cCMP phosphodiesterase inhibitor, transiently
improves the response to inhaled nitric oxide in two newborns with congenital diaphragma-
tic Hérnia. Intensive Care Med 25:3003, 1999.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• THEBAUD B, PETIT T, e cl. Altered guanylyl-cyclase activity in vitro of pulmonary arteries

from fetal lambs with congenital diaphragmatic Hérnia. Am J Respir Cell Mol Biol 27:42,
2002.
• KELLER RL, HAMRICK SE, e cl. Treatment of rebound and chronic pulmonary hypertension
with oral sildenafil in an infant with congenital diaphragmatic Hérnia. Pediatr Crit
• Care Med 5:184, 2004. BIGATELLO LM, HESS DRRT, e cl. Sildenafil can increase the res-
ponse to inhaled nitric oxide. Anesthesiology 92:1827, 2000.
• WALSH-SUKYS MC. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. The black box revi-
sed. Clin Perinatol 20:127, 1993.
• Max M, Rossaint R. Inhaled prostacyclin in the treatment of pulmonary hypertension. Eu J
Pediatr 158(Suppl) 1:S23,1999
• Kelly LK e cl.Inhaled prostacyclin for term infants with persistent pulmonary hypertension
refractory to inhaled nitric oxide. J Pediatr 141:830, 2002
• Namachivayam P, Theilen U, Butt WW, Cooper SM Penny DJ, Shekerdemian LS. Sildenafil
• prevents rebound pulmonary hypertension after withdrawal of nitric oxide in children. Am J
• Respir Crit Care Med. 174;1042, 2006
• Juliana AE, Abbad FC. Severe persistent pulmonary hypertension of the newborn in a set-
ting where limited resources exclude the use of inhaled nitric oxide: successful treatment
with sildenafil. Eur J Pediatr. 2005;164:626-9.
• Aschner J. Novas terapias para a hipertensão pulmonar. 4º Simpósio Internacional de neo-
natologia do Rio de Janeiro, 26 a 28 de agosto de 2005 (disponível em www.paulomargot-
to.com.br em Distúrbios Respiratórios).
• Baquero e cl. Oral sildenafil in infants with persistent pulmonary hypertension of the new-
born: a pilot randomized blinded study. Pediatrics117:1077, 2006
• Arul N, Konduri GG. Inhaled nitric oxide for preterm neonates. Clin Perinatol 36:43, 2009
• Mercier JC, Olivier P e cl. Inhaled nitric oxide to prevent bronchopulmonary dysplasia in
preterm neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 14:28, 2009
• Aschner J. Óxido nítrico em pré-termos: quais são as evidências científicas mais recentes?
6º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008
(disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios).
• Marsh CS, Marden B, e cl. Severe retinopathy of prematurity (ROP) in a premature baby tre-
ated with sildenafil acetate (Viagra) for pulmonary hypertension. Br J Ophthamol 88:306.
2004
• Margotto PR. Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.
Comun Ciênc Saúde 17:141, 2006
• Belik J. Novas terapias para a hipertensão pulmonar persistente neonatal., 25 a 28 de no-
vembro de 2008 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios).
• Suguihara C. Hipertensão pulmonar no Recém-nascido. 5º Simpósio Internacional de Neo-
natologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de setembro de 2006 (disponível em www.paulomar-
gotto.com.br em Distúrbios Respiratórios).
• Mourani PM,, Marci K. Sontag MK, e cl. Effects of long-term sildenafil treatment for pulmo-
nary hypertension in infants with chronic lung disease. J Pediatr 154, 2009
• McNamara PJ e cl. Milrinone improves oxigenation in neonates with severe persistent pul-
monary hypertension of the newborn. Journal of Critical Care 21:217, 2006
• Navarrete CT e cl. The role of endothelin converting enzyme inhibition during group B Strep-
tococcus-induced pulmonary hypertension in newborn piglets. Pediatr Res 4:387, 2003
• Kenyon KW, Nappi JM. Bosentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension. An
Pharmacother 37:1055, 2003
• Barst RJ e cl. Phamacokinetics, safety, and efficacy of bosentan in pediatric patients with
pulmonary arterial hypertension. Cl Pharmacol Ther 73:372, 2003
• Rosenzweig EB e cl. Effects of long –term bosentan in children with pulmonary arterial
hypertension. J Am Coll Cardiol 6:697. 2005
• oeper MM e cl. Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hyper-
246 tension.CHEST 128:2363, 2005
• Sharma S. Secondary pulmonary arterial hypertension;treated with endothelin receptor
blockade.Tex Heart Inst 32:405, 2005
• Barst RJ et. Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-A
receptor antagonist sitaxsentan. J Am Coll Cardiol 16:2049, 2006
• Tessler R, Wu S, Fiori R e cl. Sildenafil acutely reverses the hypoxic pulmonary vasoconstric-
tion response of the newborn pig. Pediat Res 2008;64:251, 2008
• Mohamed WA, Ismail W. A randomized, double-blind, placebo-controled, prospective study
of bosentan for the treatment of persistent pulmonary hypertension of the newborn. J
Perinatol 32: 608,2011

7.7 HEMORRAGIA PULMONAR
Paulo R. Margotto
A hemorragia pulmonar é definida pela presença de secreção
tinta de sangue na sucção do tubo endotraqueal, acompanhado
por um aumento no índice de oxigenação maior que 100% do va-
lor imediatamente antes da ocorrência da hemorragia pulmonar.
Maciça hemorragia pulmonar no RN freqüentemente está as-
sociada à Doença da Membrana Hialina, podendo ser, freqüente-
mente indistinguível desta do ponto de vista radiológico. A incidên-
cia no período neonatal varia de 0.8 a 1.2/1000 nascidos vivos.
A mortalidade após a hemorragia pulmonar é alta (75 –90
%), embora a hemorragia pulmonar não aumenta significativa-
mente o risco de alterações tardias, pulmonar e desabilidades
neurocomportamentais.
Fisiopatologia
Pelo fato do hematócrito do sangue proveniente do pulmão
acometido na hemorragia pulmonar ser mais baixo que o hema-
tócrito do sangue (geralmente < 10 %) fortalece o conceito de que
a maioria destas crianças tem edema pulmonar hemorrágico. As-
sim, imagina-se que a hemorragia pulmonar neonatal resulte de
choque, hipóxia e acidose que levam a insuficiência ventricular
esquerda com aumento da pressão capilar e conseqüentemente,
edema pulmonar hemorrágica. O aumento da tensão superficial
causada pela hiperinsuflação e anormalidades na matriz de su-
porte destes capilares, associado ao aumento da pressão a que
são submetidos, tornam os capilares pulmonares pronos a rutu-
ra. Fatores que predispõem ao aumento da pressão capilar nos
RN com edema hemorrágico incluem aqueles que favorecem a
filtração de fluídos, como a hipoproteinemia, a excessiva trans-
fusão e aqueles que causam lesão do tecido pulmonar, como a
infecção, a Doença da Membrana Hialina, a ventilação mecânica
é a excessiva administração de oxigênio.
Fatores De Risco
Entre os principais fatores de risco associados estão a asfixia,
a prematuridade extrema, o retardo de crescimento intrauterino
grave, a infecção, a hipotermia, o tratamento com oxigênio, a do-
ença hemolítica Rh grave, coagulopatia (interessante que a maio-
ria dos RN com hemorragia pulmonar não tem coagulopatia),
apresentação pélvica, cesariana, persistência do canal arterial,
uso precoce de lipídeos e a hipotensão. Quando ocorre em RN a
termo anteriormente saudáveis, a hemorragia pulmonar esteve
associada a erro inato do ciclo da uréia com hiperamonemia.
Quanto ao papel do Surfactante Pulmonar, os estudos clínicos
identificaram a hemorragia pulmonar como uma complicação em
potencial da terapia com o surfactante pulmonar, principalmente
com o uso de surfactante profilático, embora o aumento do risco
para hemorragia pulmonar seja pequeno, comparado com os be-
nefícios da terapia com o surfactante na Doença da Membrana
Hialina. Avaliação recente da incidência de severa hemorragia
pulmonar (severo sangramento endotraqueal com queda aguda
do hematócrito e o desenvolvimento de infiltrados multilobares
ao RX ) nas eras pré e pós – surfactante, concluíram que a tera-
pia com surfactante pulmonar não alterou a incidência de seve-
ra hemorragia pulmonar e que o severo retardo do crescimento
intrauterino é um importante fator de risco. O exato mecanismo
permanece não bem esclarecido, mas postula-se que a adminis-
tração do surfactante exógeno resulta em diminuição da resis-
tência vascular pulmonar (diminui a pressão sistólica na artéria
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
pulmonar em 20%) com aumento do shunt E-D pelo canal arterial
pérvio (PCA) e desenvolvimento de edema pulmonar hemorrági-
co. A presença do canal arterial pérvio em RN que recebeu sur-
factante pulmonar esteve significativamente associado com o iní-
cio da hemorragia pulmonar, sendo esta associação modificada
pelo uso da dopamina (menor incidência de hemorragia nos RN
com PCA em uso de dopamina), o que sugere que a hipotensão
arterial produzida pela presença da PCA podendo atuar como um
fator causal da hemorragia pulmonar; por outro lado, a PCA sin-
tomático e a hipotensão poderiam simplesmente ser indicadores
da presença de citocinas e outros mediadores vasoativos respon-
sáveis pela alteração da integridade da vasculatura pulmonar.
O uso profilático de indometacina, iniciado nas primeiras 24h
de vida nos RN < 1250g que recebem surfactante diminuiu signi-
ficativamente a incidência de shunt E-D pela PCA e a hemorragia
pulmonar severa (OR = 0.54, 95% IC: 0.30-0.96: ou seja, diminui
a incidência de hemorragia pulmonar em 46%).
Clínica
O curso clínico envolve rápida deterioração da função respira-
tória, com hipoxemia progressiva, hipercapnia, bradicardia, ap-
néia, palidez ou choque podendo sucumbir rapidamente.
Em muitos RN, o diagnóstico pode ser suspeito por um infiltra-
do difuso com opacificação dos campos pulmonares ao RX (Fig
1), sem evidência de sangue no tubo endotraqueal. Na autópsia
destes bebês, os pulmões aparecem grosseiramente hemorrá- 247
gicos e pesados e histologicamente é evidenciado hemorragia
intra-alveolar, principalmente nos RN prematuros extremos que
receberam surfactante pulmonar.
Fig 1
Prevenção/Tratamento
1. O pronto fechamento do canal arterial, principalmente
após a administração de surfactante pulmonar desempe-
nha papel significativo na redução da severa hemorragia
pulmonar. Consulte Persistência do Canal Arterial no ca-
pítulo Distúrbios Cardiológicos
2. Corrigir a hipotensão arterial (drogas vasoativas), a hi-
poxemia e a acidose.
3. Após surfactante pulmonar:
•diminuir inicialmente a Fi02
•evitar ventilar com baixas pressões
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

4. Estratégia ventilatória:
• ventilação convencional: aumento da PEEP (≥ 6 cm H2O)
• ventilação de alta frequência (jato ou oscilação), quando
Pa02/PA02 < 0.2, PEEP ≥ 8 cmH2O, PaC02 ≥ 60 mmHg
com pH < 7.25 sob ventilação convencional.

Outros autores tem preconizado o uso imediato da ventilação

de alta freqüência nestes pacientes, havendo significativa res-
posta em 30 minutos.

5. Uso do surfactante pulmonar natural:

A razão do seu uso se deve ao fato da hemoglobina e componen-

tes plasmáticos (proteinas) inibirem o surfactante pulmonar, inibi-
ção esta reversível pelo aumento da concentração do surfactante
pulmonar. O uso de 100 mg/kg de surfactante natural diminuiu o
Índice de Oxigenação (IO) de 24.6 para 8.6 três a seis horas depois
e a hemorragia pulmonar não recorreu em nenhum recém-nascido.

6. Restaurar o volume sangüíneo com transfusão sanguí-

nea (20ml/kg).
7. Anormalidades da coagulação devem ser corrigidos
com plasma fresco congelado (10-15 ml/kg) de 8/8 ho-
ras e Vit K.
8. Diuréticos e drogas vasoativas são indicados se insufi-
ciência cardíaca congestiva.
9. Fator VII recombinante ativado dose de 120 µg/kg (al-
ternativa eficaz de agente panhemostático para o contro-
le de hemorragias pulmonares agudas graves no recém-
nascido que não responde às manobras ventilatórias e
ao uso de concentrados de hemocomponentes.

248 Bibliografia
• Fanaroff AA, Martin RJ. O Pulmonary hemorrhage. IN: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-
perinatal medicine. Diseases of the fetus and infants. Third Edition. C V Mosly Company,
St. Louis, pg 447, 1983.
• Whitett JA, Pryhuber GS, Rice WR e cl. Distúrbios respiratórios agudos.IN: Avery BG, Fle-
tcher MA, McDonald MG. Neonatologia, fisiologia e tratamento do recém-nascido, 4.ª Edi-
ção, MEDSI,Rio de Janeiro, pg 451,1999
• Dekowski S, Holtsman. Surfactant replacement therapy: an update on applications. Clin
Pediatr North Am 45:549,1998
• Pandit PB, Dunn MS, Colucci EA. Surfactant therapy in neonates with respiratory deteriora-
tion due to pulmonary hemorrhage. Pediatrics 95:32,1995
• Ko SY, Chang YS, Park WS. Massive pulmonary hemorrhage in newborn infants succes-
sfully treated with high frequency oscillatory ventilation. J Korean Med Sci 13:495,1998
• Pappas MD, Satnaik AP, Neer KL e cl. Idiopathic pulmonary hemorrhage in infancy-clinical
features and management with high frequency ventilation. Chest 110:553,1996
• Pappin A, Shouker N, Hack M e cl. Extensive intraalveolar pulmonary hemorrhage in in-
fants dying after surfactant therapy. J Pediatr 124:621,1994
• Tomaszewska M, Stork E, Minich NM e cl. Pulmonary hemorrhage, clinical course and
outcome among very low-birth-weight infants. Arch Pediatr Adolesc Med 153:715,1999
• Couser RJ, Ferrara TB, wright GB e cl. Prophylactic indometacin therapy in the first twenty-
four hours of life for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm infants treated
prophylactically with surfactant in the delivery room. J Pediatr 128:631,1996
• Clyman RI. Recommendations for the postnatal use of indomethacin: an analysis of four
separate treatment strategies. J Pediatr 128:602,1996
• Garland J, Buck R, Weinberg M. Pulmonary hemorrhage risk in infants with a clinical diag-
nosed patent ductus arteriosus: a retrospective cohort study. Pediatrics 94:719, 1994.
Commentary: Clyman R. Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine, 1995
• Braun KR, Davidson KM, Henry M e cl. Severe pulmonary hemorrhage in the premature
newborn infant: analysis of presurfactant and surfactant eras. Biol Neonate 75: 18, 1999
• Sosenko IR, Rodriguez-Pierce M, Bancalari E. Effect of early initiation of intravenous lipid
administration on the incidence and severity of chronic lung disease in premature infants.
J Pediatr 123:975,1993
• Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a me-
taanalysis. J Pediatr 123: 603, 1993
• Kaapa P, Seppanen M, Kero P e cl. Pulmonary homodynamic after synthetic surfactant
replacement in neonatal respiratory distress syndrome. J Pediatr 123:115, 1993
• Margotto PR. Surfactant Pulmonar. Ferrara. IN: ACP, Troster EJ: Atualização em Terapia
Pediátrica. State of Art II. Interlivros, pg 145, 1996
• Serafim AP, Serafim VS, Barreto MM, Tessis DN. Tratamento da hemorragia pulmonar ma-
ciça com fator VII recombinante ativado em prematuro de muito baixo peso. Brasília Med
47:217, 2011. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Hemorrágicosl.
Acesso em 20/11/11.

7.8 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Paulo R. Margotto
A displasia broncopulmonar (DBP) constitui um dos mais importan-
tes desafios e um problema persistente na moderna medicina neona-
tal. Nos Estados Unidos por volta de 5000 a 12000 recém-nascidos
(RN) desenvolvem DBP cada ano e esta está associada com aumento
do risco de paralisia cerebral e atraso neurocomportamental.
A displasia broncopulmonar (DBP) foi inicialmente descrita por
Northway e cl em 1967 como uma injúria pulmonar em prematu-
ros submetidos ao oxigênio e a ventilação mecânica. Os achados
patológicos que predominavam eram a lesão da via aérea, seve-
ra fibrose do parênquima e inflamação. Com o uso do esteróide
pré-natal, o uso do surfactante pulmonar e o uso de ventilação
mecânica mais “gentil”, a DBP tornou-se infrequente nos RN com
mais de 1.200g ou maiores de 30 semanas de gestação.
No entanto, nos RN prematuros extremos (RN < 1.000g) a in-
cidência de DBP, definida com a necessidade de 02 às 36 se-
manas de gestação pós-concepção está em torno de 30% (às
vezes necessitam de 02 por meses ou anos). Interessante que o
pulmão destes RN com a nova displasia broncopulmonar (N-DBP)
não apresenta as lesões descritas no passado e apresentam pri-
mariamente uma diminuição da septação alveolar e diminuição
do desenvolvimento vascular, ou seja, o houve uma parada no
desenvolvimento pulmonar. O achado patológico consistente nos
RN pré-termos que receberam suporte ventilatório é a diminuição
da alveolarização. Comparando-se com as descrições antigas de
DBP, os novos pré-termos com DBP não têm metaplasia esca-
mosa das vias aéreas, nem fibrose peribrônquica, nem severa
fibrose septal alveolar e nem mudanças vasculares hipertensi-
vas. No entanto, o espessamento da musculatura das vias aé-
reas e o desarranjo da arquitetura fibro-elástica persistem como
anormalidades na nova DBP. O achado mais consistente inclui
a hipoplasia alveolar, a fibrose sacular variável e mínima lesão
das vias aéreas. Este novo achado indica uma interferência no
desenvolvimento anatômico normal do pulmão que pode evitar o
crescimento e desenvolvimento pulmonar subsequente.
A nova DBP difere da velha DBP pela localização da injúria e pe-
las alterações histopatológicas no sistema respiratório (a nova DBP
resulta em uma injuria pulmonar mais distal; a lesão brônquica é
mínima). Com base neste novo conceito, Makhoul sugere trocar o
nome de displasia broncopulmonar para pneumopatia crônica da
prematuridade ou doença pulmonar crônica da prematuridade, omi-
tindo assim o termo “bronco” e enfatiza a cronicidade desta doença
e sua relação direta com o grau de prematuridade.
O pulmão fetal não começa alveolarizar até por volta de 32 se-
manas de idade gestacional e a alveolarização contínua até por
volta de 18 meses de idade, quando a criança passa a ter 300
milhões de alvéolos. Entre 32 semanas e a termo, por volta de
1/3 do número de alvéolos da fase adulta se forma nesta janela
de tempo. Veja a figura:
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Os prematuros de risco para displasia broncopulmonar são aqueles
que nascem durante o estágio canalicular tardio ou
na fase sacular precoce (24-28 semanas) do desenvolvimento pulmonar
(Megan O’Reilly, Bernard Thébaud, 2012)
A interferência neste processo de rápida formação de alvéolos
causará um grave prejuízo no desenvolvimento alveolar.
A dependência de 02 com 36 semanas de idade gestacional foi
sugerida como capaz de prever melhor o prognóstico respiratório
a longo prazo. Essas definições são limitadas pela variedade de
administração de oxigênio de acordo com a prática clínica nos
diferentes centros. Na tentativa de achar uma definição melhor
Ehrenkranz analizou o banco de dados do NICHD Neonatal Ne-
twork de todos os lactentes com peso de nascimento menor de 1
kg e idade gestacional menor do que 32 semanas nascidos entre 249
janeiro de 1995 até dezembro de 1997. A administração de oxigê-
nio durante os primeiros 28 dias de vida resultou em maior sensi-
bilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos
para a necessidade de oxigênio com 36 semanas. Com relação
a prever a necessidade de oxigênio na alta, a administração de
02 com 36 semanas de idade gestacional mostrou os maiores va-
lores para sensibilidade, especificidade e o maior percentual de
crianças corretamente classificadas. Reinternação por causas res-
piratórias e o uso de medicações para o pulmão após a alta foram
previstas de modo similar tanto pela necessidade de 02 aos 28
dias e com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção
Critérios Para A Definição Da
Displasia Broncopulmonar
Do ponto de vista prático, devemos ter critérios para definição
da DBP (fazer a histopatologia não é uma maneira correta de
diagnosticar) para podermos identificar estas crianças. Segundo
Baraldi E e Filipone M, a DBP é agora definida como a neces-
sidade de oxigênio suplementar aos 28 dias de vida e a sua
severidade é graduada de acordo com o suporte respiratório re-
querido a termo (36 semanas de idade pós-concepção para os
recém-nascidos que nasceram abaixo de 32 semanas ou 56 dias
de vida para os nascidos maior ou igual a 32 semanas)
• Leve: Fi02 0,21 (ar ambiente)
• Moderada: Fi02 entre 0,22-0,29
• Severa: Fi02 maior ou igual a 0,30 ou em pressão positi-
va contínua ou em ventilação mecânica
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Displasia Broncopulmonar Atípica
Na classificação da displasia broncopulmonar, deve incluir a
Displasia broncopulmonar atípica que se caracteriza por descon-
forto agudo, período assintomático e depois necessidade de oxi-
gênio suplementar até no mínimo 28 dias de vida.
Muitos bebes pré-termos não desenvolvem a doença da mem-
brana hialina, no entanto, vão apresentar displasia broncopulmo-
nar. Por quê? Qualquer infecção neonatal é uma parte da expli-
cação do que ocorre.
O estudo de Charafeddine e cl teve como objetivo determinar,
na era pós-surfactante, a incidência e características clínicas dos
RN com displasia broncopulmonar atípica, chamada displasia
broncopulmonar do “desenvolvimento” (ocorre sem doenças da
membrana hialina prévia ou após a melhora da doença da mem-
brana hialina) versus os RN com displasia broncopulmonar clás-
sica (o RN requer suplementação de oxigênio desde o nascimen-
to até 28 dias de vida), entre 232 RN com peso ao nascer menor
que 1251g ao nascer. Entre os 177 RN que sobreviveram aos 28
dias, os autores relataram que 27 RN (15%) apresentaram displa-
sia broncopulmonar do “desenvolvimento”. Entre estes RN com
displasia broncopulmonar atípica, 4% não apresentaram doença
da membrana hialina e requereram suplementação de oxigênio
com 6 ou mais dias de vida e subseqüentemente desenvolve-
ram um RX de tórax anormal; 11% recuperaram-se da doença da
membrana hialina, permaneceram em ar ambiente por 72 horas,
mas requereram oxigênio até 28 dias de vida e apresentaram um
RX de tórax anormal. Segundo Jobe, clinicamente, muitas vezes,
não diagnosticamos pneumonia em recém-nascidos de muito
baixo peso ao nascer, (ou tem doença da membrana hialina ou
tem pulmões normais e estes, provavelmente foram expostos à
inflamação). Estes não vão ter pneumonia, porque se acredita
250 que eles aprenderam a suprimir a resposta inflamatória.
Patogênese
O Papel Das Citocinas Pró-Inflamatórias
As citocinas pró-inflamatórias promovem o amadurecimento
pulmonar por um efeito direto no trato respiratório em desenvol-
vimento, atuando como sinalizadoras durante o desenvolvimento
pulmonar. A corioamnionite modifica o perfil da resposta do pul-
mão do pré-termo quando este receber um segundo estímulo,
principalmente a ventilação mecânica, 02 e sepse pós-natal. Es-
tas respostas são acompanhadas de um aumento da expressão
de citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, IL-1- β). Bohrer e cl evi-
denciaram aumento de citocinas pró-inflamatórias com 2 horas
de ventilação mecânica (interleucina 1-8, 2 vezes; interleucina
1-β 7,5 vezes; TNF-α, 10 vezes e diminuição da interleucina-10,
interleucina antiinflamatória, em 90%). O pulmão inflamado pode
liberar mediadores inflamatórios para a circulação sistêmica.
A infecção pré-natal ou a inflamação reduz o risco de displasia
broncopulmonar, mas somente se o recém-nascido não for ven-
tilado por vários dias ou não apresentar sepse. O conhecimento
dos eventos pré-natais é importante para que se possa minimi-
zar a agressão pulmonar na fase inicial da vida destes recém-
nascidos pré-termos extremos, evitando assim a ocorrência da
displasia broncopulmonar.
Ventilação Mecânica/Surfactante/CPAP Nasal Precoce
O preditor dominante para o desenvolvimento da DBP é o uso
da ventilação mecânica durante o primeiro dia. Segundo van
Marter, o risco de DBP aumenta em 13,4 vezes. No estudo de
2002 conduzido por van Marter e cl, avaliando a interação da co-
rioamnionite com a ventilação mecânica e sepses neonatal na
promoção da DBP, os RN de maior risco para apresentar DBP
foram àqueles expostos a corioamnionite e a ventilação mecâni-
ca acima de 7 dias (OR de 3,2; IC a 95%: 0,9-11) ou a infecção
pós-natal (OR de 2,9; IC a 95%:1,1-7,4). Ou seja: a infecção pré-
natal ou a inflamação reduz o risco de DBP somente se o RN pré-
termo não for ventilado por vários dias ou não apresentar sepse.
A corioamnionite isolada protege da DBP, mas corioamnionite
juntamente com a ventilação mecânica prolongada parece ser
pior do que a ventilação mecânica isolada. A duração da ventila-
ção mecânica é o marcador da efetividade da corioamnionite em
reduzir o risco da displasia broncopulmonar.
Uma vez que a ventilação mecânica é iniciada, estudos em
animais indicam que a inflamação é inevitavelmente iniciada.
Esta inflamação é caracterizada pela ativação de granulócitos
e macrófagos que atingem a via aérea, havendo produção de
mediadores pró-inflamatórios (interleucinas 6 e 8 e TNF-alfa) pe-
las células e tecidos pulmonares. Este processo inflamatório é
evidente dentro de horas após o início da ventilação mecânica
em ovelhas prematuras, podendo esta inflamação persistir por
semanas. Os pulmões destas ovelhas apresentaram completa
parada de septação alveolar e impressionante inibição do desen-
volvimento vascular.Estas alterações ocorreram tanto na venti-
lação com alto volume corrente, como na ventilação com baixo
volume corrente.O conceito corrente é que os mediadores pró-
inflamatórios interferem com a septação alveolar.
Muitos RN recebem ventilação mecânica ma sala de parto de
maneira não controlada. Nos EUA, a taxas de intubação na sala de
parto varia de 15 a 75% entre os RN de 5001 a 1000g (interessan-
te que nos Centros em que ocorre mais intubação, a incidência de
displasia broncopulmonar é maior). O uso do CPAP nasal precoce
permite o pulmão fazer a transição da vida intrauterina para a ex-
tra-uterina sem iniciar a resposta pró-inflamatória, embora sejam
necessários mais estudos para esta confirmação.
O uso de ventilação com altos volumes correntes sem PEEP ou
com PEEP muito altas resultou em volubarotrauma (volutrauma)
e com conseqüente iniciação da resposta inflamatória.
Se um RN necessita de ser entubado, devemos sempre nos
perguntar: quais são os objetivos da ventilação. Aceitar PaC02 en-
tre 50-55 mmHg (hipercapnia permissiva) é uma forma de ven-
tilar estes RN menos agressivamente, além do papel protetor da
hipercapnia sobre o dano pulmonar.
A estabilidade alveolar inadequada e atelectasias (atelectrau-
ma: perda do recrutamento alveolar) assim como o volutrauma
são grandes causas de injúria pulmonar. O recrutamento de vo-
lumes pulmonares protege contra a injúria induzida pela ventila-
ção, além de reduzir a necessidade de altas Fi02. A maior causa
da injúria induzida pela ventilação é a distensão regional de alvé-
olos ou de vias aéreas. O aumento excessivo de volume e não de
pressão é que promove a injúria. Altos volumes correntes causam
danos ao endotélio dos capilares pulmonares, ao epitélio alveolar
e de vias aéreas e as membramas basais, causando extravasa-
mento de flúidos, proteínas e sangue para as vias aéreas, alvé-
olos e interstício. Assim, há interferência na dinâmica pulmonar,
inibição do surfactante e promoção da inflamação pulmonar.
Medidas na prevenção do atelectrauma podem restabelecer e
manter a capacidade funcional residual, reduzindo assim o risco
de uma injúria pulmonar aguda causada pelo atelectrauma. Entre
estas medidas citamos, o uso do CPAP nasal precoce para evitar
a ventilação mecânica, já na sala de parto e o uso do CPAP nasal
após a terapia com o surfactante. Estudos animais evidenciam
que os pulmões de animais tratados com CPAP tiveram menor
quantidade de células inflamatórias do que os pulmões de ani-
mais ventilados (a ventilação de ovelhas pré-termos a partir do
nascimento inicia a resposta inflamatória, caracterizada pelo re-
crutamento de neutrófilos aos pulmões, aumento do peróxido de
hidrogênio e a expressão de citocinas pró-inflamatórias. O uso do

CPAP resulta em menores indicadores de lesão pulmonar aguda
nas primeiras 2 horas de vida. O número de linfócitos e monócitos
nos lavados alveolares foram equivalentes aos encontrados nos la-
vados alveolares dos RN não ventilados (os RN ventilados tiveram
6,6 vezes mais neutrófilos nos lavados alveolares do que os RN de
ovelhas sob CPAP). A maior PaC02 e acidose respiratória associada
ao CPAP pode minimizar a inflamação (maiores níveis de PaC02
têm efeitos protetores nos pulmões ventilados). Portanto, o CPAP
nasal pode diminuir a ocorrência de DBP pela diminuição da ven-
tilação mecânica que é o principal fator para o desenvolvimento
da doença. O CPAP protege da via aérea da injúria mecânica e da
colonização bacteriana relacionada com o tubo endotraqueal.
O surfactante pulmonar é uma ferramenta de recrutamento
alveolar que quando usado precocemente parece reduzir a in-
júria pulmonar (o surfactante, em estudos animais, protege os
pulmões da injúria induzida pela ventilação). Quando um RN
prematuro de coelho respira espontaneamente, os pulmões per-
manecem virtualmente não aerados e o pequeno volume de ar
que entra com a inspiração é expelido quase que totalmente na
expiração. Uma adequada capacidade funcional residual que é
essencial para a respiração normal, não pode ser estabelecida.
A necrose e descamação do epitélio bronquiolar aparecem logo
após o nascimento. A ventilação mecânica acelera e agrava os
danos. Quando o pulmão é lesado com ou sem ventilação, há
um influxo de proteínas para o espaço alveolar que inativa o
surfactante alveolar. O pulmão pode ser lesado pela ventilação
mecânica quando a insuflação excede a capacidade pulmonar
total ou quando o pulmão é ventilado com baixo volume, abaixo
da capacidade funcional residual e isto pode ser prevenido pela
aplicação de uma pressão positiva no final da expiração.
Ensaio multicêntrico randomizado e controlado realizado por
Thomson estudou o uso do CPAP nasal precoce combinado com
administração profilática de surfactante (237 RN, 27 a 29 sema-
nas de idade gestacional) com o objetivo de avaliar a eficácia e
segurança no manejo do RN com risco de doença da membrana
hialina. Os autores observaram menor necessidade de ventilação
mecânica no grupo que recebeu surfactante profilático e CPAP na-
sal precoce e que o aumento da idade gestacional e o uso profi-
lático do surfactante pulmonar estiveram associados com menor
duração da ventilação mecânica, mas, no entanto não houve di-
ferença significativa entre os grupos quanto à dependência de 02
aos 28 dias ou com 36 semanas de idade pós-concepcional. O
autor conclui que a DBP é uma condição complexa que resulta da
interação de muitos fatores. Assim, mais estudos sobre estes fato-
res são necessários para prevenções futuras e tratamento da DBP.
O acesso a um modelo experimental animal para a avaliação do
CPAP nasal permitirá que estas estratégias sejam desenvolvidas.
Narendran e cl avaliaram a aplicação precoce do CPAP nasal
com coluna d´água (borbulhamento) na sala de parto em RN de
alto risco para o desenvolvimento de DBP, isto é, RN abaixo de
1000g. Os resultados respiratórios foram comparados com um pe-
ríodo anterior, em que o CPAP nasal foi introduzido um pouco mais
tarde. Neste estudo foi observado que o uso do CPAP nasal por
borbulhamento, utilizando sistema semelhante ao do Dr. Jen-Tien
Wung do Columbia, foi associado com uma diminuição significati-
va da intubação na sala de parto, do uso de esteróide pós-natal
e dias de ventilação mecânica, quando comparado com o grupo
histórico (59,8% x 31,6 quanto à intubação na sala de parto; 28 x
13 dias quanto à média de dias em ventilação mecânica; 4 x 16
dias quanto à média de dias em CPAP; 42,4 x 13,9% quanto ao
uso de esteróide pós-natal No entanto, a dependência de 02 com
36 semanas de idade pós-concepção não se modificou. Os autores
concluem que o uso precoce de CPAP nasal com borbulhamento,
iniciando na sala de parto, é seguro, não gera gastos, sendo uma
forma efetiva de evitar intubações na sala de parto. Mais ensaios
randomizados e controlados são necessários para a demonstra-
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
ção definitiva do efeito benéfico do CPAP nasal precoce na DBP e
no desenvolvimento neurológico destes RN.
Resultados semelhantes foram observados por Klerk e Klerk
na Nova Zelândia. Estes autores estudaram 116 crianças com
peso entre 1000-1499g ao nascer, comparando dois períodos
que diferiram quanto ao uso do CPAP nasal precoce com bor-
bulhamento como proposto por Wung, do Columbia. Os autores
observaram os seguintes resultados: 65% versus 14% quanto ao
número de RN ventilados; 6 dias versus 2, quanto aos dias de
ventilação; 11 x 0% quanto à doença pulmonar crônica aos 28
dias de vida. Inclusive os autores relataram diminuição do uso do
suporte vasopressor (34% para 7%), incidência da enterocolite
necrosante (11% para 0%), tempo para alcançar a dieta plena
(17,3 para 13,2 dias) e dias de internação (61 para 52,9 dias).
Segundo os autores, estes resultados devem ser interpretados
com cuidado, mas a falta do aumento de qualquer morbidade
não respiratória sugere que estudos prospectivos com estratégia
baseada no CPAP podem ser feita com segurança sem aumento
dos riscos complicações adversas não respiratórias.
Morley C e cl investigaram se o CPAP nasal ou a intubação e
ventilação logo ao nascer reduziriam a taxa de mortalidade ou de
DBP em prematuros extremos (ensaio COIN:CPAP Ou Intubação).
Seiscentos e dez recém-nascidos (RN) com idade gestacional (IG)
entre 25-28 semanas foram envolvidas aleatoriamente para CPAP
ou intubação e ventilação no 5º minuto de vida. Os resultados foram
acompanhados com 28 dias, 36 semanas de IG e antes da alta.
Com 36 semanas de IG 34% dos 307 do grupo CPAP tinham
morrido ou apresentavam DBP comparados com 39% do grupo in-
tubação/ventilação (Odds ratio favorecendo o CPAP, 0,8; 95% de
intervalo de confiança, 0,58-1,12; p=0,19). Com 28 dias havia um
risco menor de morrer ou de precisar de oxigênio no grupo CPAP
(Odds ratio, 0.63; 95% CI, 0,46-0,88; p=0,006). Houve uma pe-
quena diferença, principalmente na mortalidade. No grupo CPAP 251
46% foram intubados nos primeiros 5 dias de vida e a necessidade
de surfactante foi a metade em relação ao outro grupo. A incidên-
cia de pneumotórax foi de 9% no grupo CPAP e 3% no outro grupo
intubação/ventilação (p<0,001). Não houve outros efeitos adver-
sos sérios. O grupo CPAP teve menos dias de ventilação.
Em RN com 25-28 semanas de IG o CPAP precoce não diminuiu
significativamente a taxa de morte ou de DBP quando comparado
com o grupo intubado. Embora o grupo CPAP tivesse maior inci-
dência de pneumotórax, poucos RN recebiam 02 aos 28 dias e
este grupo usou menos dias de ventilação.
Como a ventilação pode lesar os pulmões foi aventada a hipó-
tese de que ao se evitar a intubação poderia se diminuir a DBP,
cuja incidência vem aumentado mesmo contra todos os esfor-
ços. Estudos observacionais tem sugerido que o tratamento com
CPAP durante a reanimação é possível e que isto poderia diminuir
a taxa de intubação e de DBP, sem aumento da morbidade, mes-
mo em bebês > de 25 semanas de IG.
Segundo Morley C, em sua Conferência no Rio de Janeiro, em
2008: o que aprendemos como este ensaio? RN muito prematu-
ros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com CPAP desde o
nascimento. Metade vai falhar. Se fosse eu, não preferiria intubar,
a menos que precisasse, O grupo CPAP teve resultados semelhantes
ou melhores que os RN intubados em vários aspectos, com exceção
do pneumotórax. O pneumotórax pode inclusive ter um tratamento
expectante (consulte o capítulo Drenagem Torácica).
No momento, é importante ter o conceito de que a ventilação
leva a injúria pulmonar inevitavelmente. O início da ventilação é a
chance que tem o clínico de lesar o pulmão do pré-termo. É me-
lhor ter paciência. É melhor que a respiração espontânea recrute
os alvéolos, mesmo à custa de uma menor Pa02 e maior PaC02
do que recrutar os alvéolos através da ventilação mecânica, pois
neste caso, o dano é inevitável. Ao ventilar estes bebês, fazê-lo
com o menor tempo possível e o mais gentil possível, programando
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
sempre a sua extubação: usar tempo inspiratório < 0,4 seg, usar
pressão inspiratória máxima baixa, oferecer uma PEEP um pouco
mais alta (5cm H2O), usar volumes correntes baixos (4 -5ml/kg),
aceitar Pa02 entre 50 e 70mmHg, aceitar PaC02 de 50-55mmHg
(pH de 7,2) a chamada hipercapnia permissiva (RN pré-termo com
PaC02 menor que 29mmHg tem um risco de 5,6 vezes maior de
apresentar DBP, além do maior risco de leão isquêmica cerebral).
É importante ter em mente que o objetivo da ventilação não é uma
gasometria arterial normal O uso da ventilação sincronizada dimi-
nui o barotrauma, a depressão cardiovascular, a diminuição da flu-
tuação da pressão arterial e facilita a retirada do RN do respirador.
O desmame da ventilação deve ser iniciado tão logo a venti-
lação é iniciada e a função respiratória é estabelecida. Além do
mais, segundo Aly H, cada 10 dias de terapia ventilatória associa-
se com um aumento de 20% na incidência paralisia cerebral. As-
sim, é necessário que o RN saia o mais rapidamente possível do
respirador, limitando assim a progressão para a DBP e evitando
desabilidades a longo prazo.
É importante que, ao ventilar estes recém-nascidos, que o fa-
çamos com o menor grau possível de agressão pulmonar, como
ventilando com o conhecimento do volume corrente administrado
(5ml/kg) e PEEP adequada com base no conhecimento da patolo-
gia em curso. Não basta apenas intubar o nosso bebê e seguir o
que se preconiza em toda ventilação mecânica para recém-nasci-
do. A abordagem destes bebês deve ser iniciada na Sala de Parto,
não permitindo que recebam ventilação com altos volumes corren-
tes e PEEP zero (uso de ambus!), pois são estes bebês que não
vão responder ao surfactante e que exigirão maiores parâmetros
ventilatórios. Enfatizamos que a forma de melhor fazer a transição
da vida intrauterina para e extra-uterina sem promover a resposta
pró-inflamatória pulmonar é o uso do CPAP nasal logo ao nascer.
252 Infecção Intrauterina/Nosocomial
A infecção intrauterina/nosocomial aumenta 3 vezes mais o ris-
co de DBP. A inflamação é fundamental na DBP. Muitos fatores pró-
inflamatórios e quimiotácticos estão presentes no espaço aéreo de
animais prematuros ventilados e os mesmos fatores são achados
em elevadas concentrações em crianças que posteriormente irão
desenvolver DBP. Fatores inflamatórios como a proteína inflama-
tória dos macrófagos e interleucina-8 (IL8) persistem no espaço
aéreo, enquanto citocinas contrarreguladoras como a IL-10 podem
diminuir, resultando num processo inflamatório desregulado e per-
sistente. RN expostos a infecção/inflamação pré-natal ou coloni-
zação fetal por Ureaplasma urealyticum têm indicadores pró-infla-
matórios no espaço aéreo ao nascer. Células inflamatórias estão
presentes no espaço aéreo e no interstício e ainda as células epite-
liais pulmonares podem sintetizar mediadores inflamatórios. Been
e cl evidenciaram que a exposição pré-natal à inflamação alterou
a resposta à administração de surfactante pós-natal. A corioam-
nionite histopatológica com envolvimento fetal foi associada com
maior exigência de Fi02 após surfactante, além de maior tempo em
ventilação mecânica, sugerindo que estes RN possam necessitar
de maiores doses de surfactante. É importante que saibamos ra-
ciocinar o que ocorreu antes de recebermos o bebê às mãos. Pre-
cisamos dos dados pré-natais para interpretar o que pode ocorre
depois. A variável pré-natal é importante. Guarde como reflexão.
Quantos de nós solicitamos a histologia da placenta? Na sala de
parto, minimizar a ocorrência da agressão pulmonar. Pensar no
que ocorreu no período pré-natal que pode estar criando a opor-
tunidade do RN ter a DBP, não importando o tipo de ventilação
que usamos, seja convencional, seja de alta freqüência. O uso do
CPAP na fase inicial da vida, como já referimos, é a melhor forma
de fazer a transição da vida intrauterina para a extra-uterina sem a
produção da resposta inflamatória.
Persistência do Canal Arterial
A persistência do canal arterial aumenta 3 a 4 vezes mais o
risco de DBP, devido ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar
havendo necessidade de maiores parâmetros no ventilador. Os
RN sépticos com canal arterial pérvio apresentam o risco de 30
vezes maior de apresentar DBP (estes RN apresentam pobre res-
posta a indometacina devido ao maior nível de prostaglandinas).
Edema Pulmonar
Estes RN têm predisposição para acúmulos de flúidos no pul-
mão. As alterações funcionais na resistência vascular pulmonar,
pressão oncótica plasmática e permeabilidade capilar favorecem
o acúmulo de líquido extravascular. Há uma associação entre
ingesta hídrica mais liberal e DBP; maior ingesta hídrica causa
abertura do canal arterial com conseqüente edema pulmonar,
ocasionando maior necessidade de suporte ventilatório
Cursos Múltiplos De Esteróide Pré-Natal (>=3Cursos)
Banks e cl relataram maior risco de displasia broncopulmonar
severa e precoce (OR= 3,3 – p < 0,001) no RN cujas mães re-
ceberam mais do que 3 cursos de esteróide pré-natal, além de
maior risco de morte (OR= 3,2 – p < 0,003). A supressão adre-
nal por múltiplos cursos pode ter contribuído, uma vez que há
evidências, a partir dos estudos de Watterberg e cl, que menor
nível sérico de cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com
aumento de interleucinas (1 beta e 8) e persistência do canal
arterial, ambos os fatores altamente associados à DBP.
Tratamento/Prevenção
• Esteróide pré-natal: o uso do corticosteróide pré-natal
(um curso: 12mg de betametasona 24/24 horas, duas
doses) previne a ocorrência da doença da membrana hia-
lina, assim como a resposta melhor ao surfactante, dimi-
nuindo a necessidade de ventilação mecânica; também
aumenta as enzimas antioxidantes do pulmão.
• Uso de cafeína(iniciar já no primeiro dia, mesmo no
CPAP nasal): No estudo multicêntrico internacional de
Schmidt e cl, a cafeína reduziu de maneira significativa
a displasia broncopulmonar na idade pós-concepção de
36 semanas (OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76) (36% no gru-
po cafeína versus 47% no grupo placebo), assim como
a patência do canal arterial (foi reduzida de maneira
substâncial de 40% para 30%- OR:0,62;IC a 95% 0,53-
0,82). Interessante o efeito sobre o fechamento cirúrgico
do canal arterial, foi mais eficaz do que a indometacina
profilática (13% do grupo placebo versus 5% no grupo da
cafeína). Em termos econômicos, o uso de cafeína para os
RN abaixo de 1250g, há uma redução atraente dos custos
no seguimentos entre 18-21 meses. Segundo Schimidt, o
s efeitos da cafeína encontrados neste estudo poderiam
ser estendidos a teofilina. Os efeitos sobre os receptores
de adenosina são iguais tanto usando a cafeína como te-
ofilina. O efeito da cafeína na freqüência da apnéia é com-
parável a teofilina. Neste estudo, a cafeína oral também
foi usada, quando possível. Doses: 20 mg/kg EV de citrato
de cafeína-10mg/Kg de cafeína base) e manutenção de
5mg/Kg (2,5mg/Kg/dia de cafeína base). Consulte o capí-
tulo Apnéia da Prematuridade
• Terapia de reposição precoce de surfactante pulmonar:
(consulte o capítulo Surfactante Pulmonar)

• Ventilação de alta freqüência: a maioria dos estudos em
animais demonstrou menos lesão pulmonar e melhor troca
gasosa na presença de vazamento de ar, melhora de oxige-
nação. Em RN, a comparação destes estudos com ventila-
ção convencional e ventilação de alta freqüência não foram
tão conclusivos como nos animais. Há uma grande variação
de conclusão entre os estudos. Não é muito confortável em
termos de medicina baseada em evidências. Quanto aos
desfechos neurológicos são mais preocupantes: alguns
estudos mostram aumento de hemorragia intraventricular
e leucomalácia periventricular. Uma clássica metanálise
não mostrou diferença entre os estudos para hemorragia
intracraniana. Em 2002 temos dois grandes estudos, o de
Johnson e cl e o de Courtney e cl com conclusões diferentes
(aparelhos diferentes, diferentes gravidade dos pacientes,
tempo de ventilação). A metanálise da Cochrane realizada
por Henderson-Smart DJ, Cools F, Bhuta T, Offringa M, em
2007, utilizando diferentes estratégias, não mostrou dife-
renças na hemorragia intracraniana, no desenvolvimento
neurológico e sem melhoria na DBP, quando a VAF foi usada
como estratégia inicial.
• CPAP nasal precoce (Consulte o capítulo Uso do CPAP
nasal)
• Retirar o mais precoce possível do respirador
• RN com peso ao nascer < 1000g: Vitamina A na dose
de 5000UI intramuscular 3 vezes por semana por 4 se-
manas: a suplementação com Vitamina A tem sido asso-
ciado com redução da morte ou dependência de oxigênio
com 1 mês de vida (RR= 0,93; IC 95%: 0,88-0,99) e a
necessidade de suplemtação de oxigênio na idade pós-
concepção de 36 semanas (RR=0,87; IC 95%:0,77-0,99)
nos RN com peso menor que 1000g. Os dados sugerem
uma tendência a menos retinopatia da prematuridade.
Os benefícios do uso de Vit. A endovenoso versus intra-
muscular necessitam de comprovação. Apresentação:
Aquasol AR - 50.000 UI/ml (proteger da luz ; estocar na
temperatura entre 2 e 8oC, não congelar).
• Redução de fluido pulmonar: os RN com DBP toleram mui-
to mal uma ingesta normal ou exagerada de líquidos, devido
ao aumento do edema pulmonar e piora do quadro respira-
tório. Iniciar, para os RN com peso abaixo de 1000g, taxa
hídrica de 70mg/kg/dia. Manter estes RN em isolete umi-
dificada (umidade de 90-95%, inicialmente), principalmente
nos primeiros 7 dias de vida (os RN em isolete umidificada
necessitam de menor aporte hídrico e apresentam menos
hipernatremia, hipercalemia e azotemia).
• Nutrição: a má nutrição arrasa o crescimento somático
e o desenvolvimento de novos alvéolos, tornando o des-
mame da ventilação mecânica menos provável. Frente
a um suporte nutricional inadequado existe pequena
possibilidade de que ocorram reparo funcional efetivo e
reposição de células lesadas, ou que a síntese de defe-
sa antioxidante e o crescimento pulmonar normal con-
tinuem. Para o RN com peso ao nascer <1000g, iniciar
aminoácido nas primeiras 12-24hs de vida com 1 a 1,5g/
Kg/dia endovenoso. A taxa de infusão de glicose deve ser
4-6mg/Kg/min (aceitar glicemias maiores). Iniciar a dieta
enteral tão logo as condições cardio-respiratórias permi-
tam. As necessidades energéticas de um RN com DBP
são 25% superiores as de um RN normal, em decorrência
do aumento do trabalho respiratório. Assim é necessário
o uso do leite humano suplementado com o objetivo de
ofertar maior aporte protéico-calórico (no máximo 3,5-
4g/kg/dia de proteína).Consulte o capítulo Nutrição Pa-
renteral e Nutrição Enteral
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
• Tratar o canal arterial persistente: consulte o capítulo
Persistência de Canal Arterial.
• Diagnosticar e tratar precocemente a infecção: consul-
te capítulo Infecções Bacterianas
• Diuréticos: A análise de 14 estudos com furosemide, 8
usando via sistêmica e 6 via inalatória, não evidenciou
eficácia com o furosemide de uso sistêmico em RN com
DBP abaixo de 3 semanas de idade. Em outras crianças,
há uma melhora transitória na mecânica pulmonar e após
uma semana, melhora também na oxigenação. São neces-
sários mais estudo que demonstrem efeitos a longo prazo,
como sobrevivência, duração da oxigenação, duração da
dependência do ventilador, duração da internação. Quanto
ao furosemide inalatório, não há espaço para o seu uso
na prática clínica atual (os dados são muito limitados). O
uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não
mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir
o requerimento de suplementação de potássio. A inefeti-
vidade da espironolactona, um antagonista da aldostero-
na, em preservar o potássio, pode estar relacionado ao
desenvolvimento renal destes pequenos prematuros. A
função renal no prematuro antes de 34 semanas é limi-
tada durante semanas pós-natal. A hiponatremia da pre-
maturidade pode ser devida à resposta parcial do nefron
distal a aldosterona (a função da aldosterona é aumentar
a reabsorção de sódio e excretar potássio). A espirono-
lactona age somente na presença de aldosterona. Se o
nefron distal não reponde a aldosterona, especula-se que
este também não reponde ao antagonista da aldosterona,
resultando assim, numa perda de potássio.
Os diuréticos devem ser reservados para casos de edema pul-
monar (o furosemide diminui o edema pulmonar, diminuindo a 253
resistência vascular pulmonar: furosemide:1m/kg/dia). Ao usar o
diurético, analise a resposta. Não havendo resposta, suspender.
As complicações da terapêutica diurética são: hipocalemia, hipo-
natremia, alcalose metabólica, hipercalciúria, nefrocalcinose, rea-
bertura do canal arterial. O uso prolongado de hidrocolotiazida as-
sociado com espironolactona aumenta o risco de nefrocalcinose.
• Óxido nítrico: Segundo Ann R. Stark, em Editorial ao New
England Journal Medicine (2006), em muitos RN pré-ter-
mos com peso extremamente baixo, o NOi parece não
melhorar a sobrevivência ou a displasia broncopulmonar.
Uma vez que este tratamento pode estar associado com
lesão cerebral ou aumento da mortalidade em alguns
grupos, não é recomendado o seu uso nos recém-nas-
cidos pé-termos. Os dois ensaios clínicos publicados no
N Eng J Med do dia 27/7/2006 sugerem benefícios aos
RN menos criticamente doentes, mas permanecem vá-
rios questionamentos, como: a dose efetiva, a duração,
o tempo do início do tratamento e a seleção de RN que
mais se beneficiariam. O achado do estudo de Kinsella e
cl de não progressão e talvez redução do risco de anor-
malidades no ultra-som craniano é promissor; a patoge-
nia da lesão cerebral é complexa e os RN de extremo bai-
xo peso com ultra-sons cranianos normais permanecem
em alto risco para paralisia cerebral e atraso do desen-
volvimento mental.
O estudo multicêntrico europeu recente (36 Centros em 9 paí-
ses) conduzido por Mercier e cl, envolvendo 800 RN entre 24 e 28
semanas e 6dias, o uso do NOi iniciado precocemente e usado por
7-21 dias, não melhorou a sobrevivência sem displasia broncopul-
monar ou lesão cerebral.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Sosenko e Bancalari comentaram que os clínicos, a partir des-
te estudo multicêntrico, não podem tomar uma decisão com base
na evidência. Embora o NOi possa ser promissor em subgrupos
específicos, mais trabalhos ainda são necessários para definir a
ótima dose e duração, a população alvo em termos de maturidade,
severidade da doença, raça e idade no momento do envolvimento
O follow-up a longo prazo é essencial, principalmente pelos en-
sinamentos que tivemos com o uso da dexametasona pós-natal
(esta mostrou benefícios a curto prazo, mas aumentou o risco de
deficiência neurocomportamental posteriormente).
Ao usarmos NOi, estamos usando uma das drogas disponí-
veis mais caras na UTI Neonatal (3000 dólares/dia e acima de
12.000 dólares por um período de 30 dias), sendo difícil justificar
o seu uso até que os seus benefícios sejam provados.
Portanto, para a obtenção do sim para o uso do NOi nos RN
pré-termos, são necessários mais dados, especialmente do
follow-up a longo prazo dos RN dos dois ensaios discutidos, o de
Kinsella e cl e o de Ballard e cl.
No momento, o uso do NOi em prematuros para prevenir a DBP
só deve ser utilizado como parte de um estudo controlado rando-
mizado e com consentimento informado dos pais e com capaci-
dade de avaliação neurológica a longo prazo.
• Esteróides: Os corticosteróides constituem uma das
mais potentes classes de drogas usadas na medicina pe-
rinatal e constituem uma das mais controversas medica-
ções nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais. Os
neonatologistas gostam de resultados e os corticosterói-
des têm imediatos efeitos fisiológicos na função pulmo-
nar do RN, pré-termo que é clinicamente aparente (até
os pais notam).
254 Na corticoterapia pós-natal no RN pré-termo com doença pul-
monar progressiva, termos as seguintes perguntas:
1. Em que momento o esteróide deveria ser uma opção
viável de tratamento?
2. Qual corticosteróide deveria ser usado?
3. Qual seria a dose a ser administrada?
4. Qual a duração da terapia?
Os efeitos adversos podem ocorrer em dias a semanas ou até
1-2 anos. Os corticosteróides na medicina perinatal seriam com-
parados a mísseis teleguiados (não se sabe onde e como vão
cair) segundo Jobe.
Ensaios clínicos randomizados com o uso precoce de esterói-
de pós-natal para a prevenção da displasia broncopulmonar têm
evidenciado aumento nas taxas de prognósticos adversos nos RN
que receberam esteróide versus aqueles RN que não receberam.
O uso do esteróide pós-natal aumentou de 43%, em 1990,
para 84% entre 1993 e 1995. As taxas de paralisia cerebral mos-
traram um aumento de 10% para 16% e a taxa de função cogniti-
va subnormal aumentou de 20% para 48%.
Há evidências cada vez maiores que os esteróide pós-natais
são associados com complicações, tanto a curto como a longo
prazo. A curto prazo: hemorragia gastrintestinal e perfuração in-
testinal requerendo cirurgia. Garland e cl, utilizando um curso de
3 dias de dexametasona na prevenção da DBP, relataram alta
incidência de perfuração intestinal no grupo tratado. Gordon e
cl, a partir de metanálise de ensaios randomizados com grupo
placebo com o uso de dexametasona precoce relataram risco sig-
nificativo de perfuração focal no intestino curto (OR=1, 91; IC a
95%: 1,21-3,07-p=0, 004). Outras complicações relatadas: maior
incidência de sepses nasocomial, meningite e hiperglicemia.
O estudo de O’Shea e cl de 1999, com 1 ano evidenciou maior
incidência de exame neurológico anormal (45% x 16%) e paralisia
cerebral (29% x 7%) no RN exposto ao esteróide pós-natal. Aos 2
anos, Yeh e cl relataram maior incidência de significante atraso no
desenvolvimento neurocomportamental (40% x 31%) e disfunção
neuromotora (24% x 17%) no RN exposto aos esteróides versus
placebo. Shinwell e cl relataram aos 4,4 anos, maior incidência
de paralisia cerebral (49% x 15%) no RN exposto aos esteróides
com início na idade de 12 hs de vida versus os controles (OR=
4,62; 95% IC= 2,38-8,98) sendo a diplegia espástica a forma
mais comum de paralisia cerebral. O atraso no desenvolvimento
foi significativamente maior no grupo da dexametasona (OR= 2,0;
95% IC= 1,53–5,38). Houve mais leucomalácia periventricular e
hemorragia intraventricular no grupo da dexametasona, embora
não significativo. Com 18-22 meses, Stark e cl relataram índice
de retardo mental < 70 em 51% do RN expostos aos esteróides
pós-natal versus 43% dos controles.
Metanálise destes estudos de follow-up (O’Shea e cl, Yeh e cl e
Shinwell e cl) evidenciou significância na OR para a ocorrência de
paralisia cerebral ou um exame neurológico nos RN expostos aos
esteróides pós-natal (OR= 4,86; IC 95%: 2,73-8,65; OR= 3,88; IC
95%: 2,42-6,23). Para cada 3 a 4 RN sobreviventes, 1 apresenta-
rá um deficiente desenvolvimento neurológico.
Murphy e cl relataram redução de 35% do volume da subs-
tância cinzenta cortical nos RN tratados com dexametasona
em comparação aos RN tratados com dexametasona (foram
estudados 7 RN no grupo da dexametasona e 11 RN não tra-
tados, com idade gestacional entre 23 e 31semanas e 11RN a
termo, com idade gestacional entre 38 e 41 semanas). Os RN
com evidência de lesão na substância branca foram excluídos,
devida aquela estar associado com deficiente desenvolvimento
da substância cinzenta a termo.
Barrington, a partir de metanálise de 8 estudos compreenden-
do 1052 RN, concluiu que o RR (Risco Relativo) para paralisia
cerebral associado ao uso do esteróide pós-natal foi de 2,86 (IC
a 95%: 1,95-4,19) e o RR para distúrbio neurológico foi de 1,66
(IC a 95%: 1,26-2,19). O número de prematuros que necessita de
ser tratado para ter uma criança com paralisia cerebral é 7 e para
ter deficiente desenvolvimento neurológico é 11.
O esteróide também diminui o nível de osteocalcina plasmática
e a densidade mineral do fêmur. Com o uso da dexametasona,
Shrivastava e cl evidenciaram que o uso da dexametasona foi
associado, em comparação ao pré-tratamento, com a quedas na
absorção do cálcio e retenção do cálcio e fosfato. Concluem os
autores que o início do esteróide é associado com rápida e signi-
ficante queda na velocidade de crescimento, absorção de cálcio
e retenção de cálcio e fósforo nestes RN com DBP.
Segundo Jobe, a dose da dexametasona (0,5mg/kg) que usamos
é muito maior que a taxa de secreção fisiológica de cortisol (15-20
vezes maior à secreção fisiológica estimada de cortisol nos RN: a
produção basal de cortisol nas 24 hs é por volta de 0,5mg no RN
pré-termo com peso de 1000g e em condições de estresse 1,5mg/
dia). A dexametasona tem uma longa vida média no plasma além de
conter sulfetos que são potencialmente tóxicos ao cérebro.
Enquanto, precisamos aprender as lições do passado, ser me-
nos invasivos, usar mais precocemente o CPAP e diminuir o máxi-
mo a intubação nos RN que recebem surfactante na sala de parto.
A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Canadense
de Pediatria recomendam: o uso rotineiro de dexametasona sistê-
mica para profilaxia e o tratamento da DBP não é recomendado,
devendo este uso reservado para ensaios cuidadosamente dese-
nhados, duplo-cegos e controlados, tendo como objetivo final a
sobrevivência sem déficit no desenvolvimento a longo prazo. Para
casos individuais, reservou a dexametasona para RN em circuns-
tâncias clínicas excepcionais (RN no respirador com máximo su-
porte ventilatório) e com consentimento dos pais após informação
dos riscos a curto e a longo prazo. Semelhante recomendação tem
sido feita pela Associação Européia de Medicina Perinatal.

O benefício do uso de esteróides inalatórios (budesonida ou
beclometasona) tem sido demonstrado, em pequenos estudos
(melhora nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar), mas os
benefícios s longo prazo não são aparentes, havendo necessi-
dade de mais estudos para definir o seu papel na prevenção e
tratamento da displasia broncopulmonar. É importante frisar que
na nova displasia broncopulmonar não existe comprometimento
de vias aéreas e sim um atraso no desenvolvimento alveolar.
Quanto ao uso de doses menores de dexametasona, Parikh NA
e cl, utilizando a ressonância magnética a termo com equivalente
idade gestacional, evidenciaram diminuição dos volumes cerebral
nos RN tratados com doses moderadamente baixas de dexame-
tasona após 28 dias de vida. (8,7% do volume tecidual cortical,
19,9% da substância cinzenta subcortical e 20,6% do cerebelo).
Por causa destas publicações alarmantes, vários grupos ten-
taram achar um corticosteróide alternativo para tratar os pré-
termos com DBP.
André e cl publicaram estudo com 45 prematuros com risco de
doença pulmonar crônica que foram tratados com metilpredniso-
lona. Esta droga tem menor ação antiinflamatória que a dexame-
tasona e 5x mais que a hidrocortisona. Eles tiveram aumento do
ganho de peso e diminuição na incidência de intolerância à glico-
se e de leucomalácia periventricular cística, comparados com 45
que usaram dexametasona.
De Castro e cl observaram que doses menores de betametaso-
na tinham a mesma ação antiinflamatória que a dexametasona,
mas sem efeitos indesejáveis a curto prazo.
No entanto, não há dados de follow-up de longo prazo destes
estudos usando esteróides alternativos no pós-natal.
Em 2003, van der Heide-Jalving M e cl divulgaram os resul-
tados de um estudo retrospectivo comparando a eficácia e os
efeitos a longo prazo do tratamento neonatal com hidrocortisona
e dexametasona no desempenho escolar. Não foram observadas
diferenças na eficácia, mas as crianças que usaram dexametaso-
na tiveram desempenho menor dos 7 aos 10 anos comparadas
às crianças que usaram hidrocortisona.
O estudo de Rademaker KJ e cl foi realizado com 226 crianças
de idade gestacional menor que 32 semanas e peso inferior a
1500 g. Aos 7 e 8 anos, elas retornaram ao Hospital por 1 dia
para fazerem vários testes. Das 226 crianças, 62 fizeram trata-
mento com hidrocortisona e 164 não fizeram tratamento. Quan-
do houve piora do padrão respiratório antes da redução da dose,
o tratamento com corticóide era prolongado ou repetido.
Quanto à imagem da ressonância magnética não houve dife-
rença nas lesões cerebrais dos 2 grupos. A memória e a incidên-
cia da paralisia cerebral também foram proporcionais em ambos
os grupos. Não houve diferença neurocognitiva e de performance
motora entre o grupo tratado com hidrocortisona e o não tratado.
Karemaker R e cl, em 2008, utilizaram uma coorte retrospec-
tiva, incluídos ex-prematuros de 7 a 10 anos que foram tratados
com dexametasona e comparados com grupo tratado com hi-
drocortisona e grupo controle (nunca recebeu corticosteróide). A
resposta ao estresse e o nível de ACTH foram menores no grupo
da dexametasona em comparação aos outros grupos. O aumen-
to máximo do ACTH induzido pelo estresse foi significativamente
menor no grupo da dexametasona. O nível do cortisol plasmático
foi significativamente menor no grupo da dexametasona durante
todo o período de mensuração. Não houve diferença entre o gru-
po da hidrocortisona e o grupo controle.
Os achados sugerem que a hidrocortisona é mais segura que a
dexametasona para tratar prematuros com DBP. Dexametasona
é 25 a 30x mais potente que a hidrocortisona. A meia-vida da
hidrocortisona é de 8 a 12 h em contraste com a dexametaso-
na que é de 36 a 72 h, reduzindo assim, o risco de acumulação8.
A produção de interferon (IFN- γ) foi aumentada no grupo da
dexametasona em comparação aos outros grupos. Não houve
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
diferença na produção de IL- 4 e IL- 10. Não houve diferença na
produção de citocinas entre o grupo da hidrocortisona e o contro-
le. Não houve diferença na produção do fator de necrose tumoral
α e IL- 6 ou na composição das células periféricas sangüíneas9.
As crianças prematuras tratadas no período neonatal com de-
xametasona apresentaram menor performance de cognição e
desenvolvimento motor. Assim, os neonatologistas devem limitar
o uso de glicocorticóides somente para situações excepcionais
e em doses baixas. Entretanto, em várias situações seu uso não
pode ser evitado.
O estudo de Karemaker R e cl (2008), mostrou, pela 1ª vez,
que crianças tratadas com dexametasona no período neonatal
tiveram o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal afetado. Não se ob-
servaram mudanças nas crianças tratadas com hidrocortisona.
Crianças que foram tratadas com dexametasona mostraram
uma diminuição significativa do cortisol durante e após exposi-
ção a um teste estressante comparados a crianças tratadas com
hidrocortisona no período neonatal e comparadas ao grupo con-
trole. Além disso, o nível de ACTH tende a ser menor no grupo que
usou dexametasona em comparação aos outros 2 grupos.
Os distúrbios no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal estão impli-
cados no desenvolvimento das dificuldades de aprendizado.
Existe um aumento do risco de desenvolvimento de doenças au-
to-imunes após a puberdade, no grupo que fez tratamento com de-
xametasona, portanto precisam-se de mais estudos prolongados.
Estudos em animais (ratos) o tratamento com dexametasona re-
sultou em severo curso de encefalomielite autoimune experimen-
tal, um modelo animal para a esclerose múltipla na idade adulta.
Para os humanos, significa que existe maior risco do desenvol-
vimento de doença autoimune na idade adulta após o tratamento
no período neonatal com dexametasona.
Em 2006. utilizando a ressonância magnética por espectros-
copia, Rademaker KJ et avaliaram o metabolismo hipocampal e 255
a memória de curto prazo e o prognóstico neurocomportamen-
tal na idade escolar das crianças que receberam hidrocortiso-
na durante o período neonatal para o tratamento da displasia
broncopulmonar. Oito crianças receberam hidrocortisona e 19,
nunca receberam. Os autores relataram que a hidrocortisona na
dose usada no período neonatal não teve efeitos a longo prazo na
memória e ou no metabolismo hipocampal. Estudos em animais
demonstraram que a dexametasona causa perda neuronal no hi-
pocampo e déficit de memória de curto tempo.
O estudo de Watterberg e cl envolvendo 360 RN de peso ao
nascer entre 500-999g com 12 e 48 horas de vida, evidenciou di-
minuição significativa na mortalidade e aumento da sobrevivência
sem displasia broncopulmonar nos RN expostos a corioamnionite
confirmada histologicamente. Aos 18-22 meses de idade corrigida,
os autores12 demonstraram que o uso da hidrocortisona precoce
não se associou com aumento de paralisia cerebral, inclusive, os
tratados apresentaram indicadores de melhor desenvolvimento.
Rademaker KJ e cl revisaram a literatura do uso da hidrocorti-
sona no tratamento da displasia broncopulmonar nos pré-termos
com particular enfoque no seguimento destes RN. Comparando
com os pré-termos não tratados com hidrocortisona, não foram
evidenciadas diferenças nos resultados neurocognitivos e moto-
res, assim como na incidência de lesões cerebrais na ressonân-
cia magnética em um seguimento de 5-8 anos de idade. Estas
crianças foram tratadas exclusivamente com hidrocortisona e
não sofreram contaminação com tratamento posterior com dexa-
metasona. O início da hidrocortisona foi acima de 7 dias.
Há várias explicações pelas quais o tratamento com a hidro-
cortisona pode não estar associado déficit neurológico a longo
prazo, enquanto a dexametasona está. A dexametasona é um
glicocorticóide sintético com 25-30 vazes mais ação antiinflama-
tória do que a hidrocortisona, a dose da hidrocortisona é muito
menor em relação à dexametasona.No cérebro a dexametasona
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
se liga preferencialmente aos receptores de glicocorticóide e a
hidrocortisona, aos receptores de mineralocorticóide. Estudos
em animais têm evidenciado que a ativação dos receptores de
glicocorticóide levou a efeitos neurológicos adversos. A vida mé-
dia da hidrocortisona é menor do que a da dexametasona, favore-
cendo uma menor acúmulo da medicação com a hidrocortisona.
O agente preservativo da dexametasona é o bissulfito e este tem
mostrado ser tóxico in vitro a culturas de neurônios e in vivo aos
cérebros de ratos de 3-5 dias de vida.
Peltoniemi e cl relataram o seguimento de 2 anos de 26 recém-
nascidos randomizados para receber hidrocortisona precoce por
10 dias comparados com 26 RN que receberam placebo (soro
fisiológico) na idade de 36 horas. Não foram detectadas diferen-
ças no status neurológico, crescimento entre o grupo que usou
hidrocortisona e o grupo placebo. RN com alto risco para displa-
sia broncopulmonar e que apresentam baixos níveis de cortisol
podem ser beneficiados com o uso precoce de hidrocortisona.
No entanto, mesmo pequenas doses de hidrocortisona pode ser
detrimental nos RN com moderado a baixo risco de displasia
broncopulmonar ou que apresentem altos níveis de cortisol ao
nascer. Portanto, a eficácia e a segurança do tratamento pre-
coce com hidrocortisona são ainda controversos. Mais estudos
são necessários com maior follow-up para confirmar a eficácia,
segurança e a falta de conseqüências adversas do tratamento
precoce com hidrocortisona
Karemaker R e cl avaliaram os efeitos do tratamento neonatal
com a dexametasona na resposta cardiovascular ao estresse em
crianças na idade escolar. Na idade escolar a resposta cardio-
vascular ao estresse foi suprimida nas crianças tratadas com
dexametasona, o que não ocorreu com as crianças tratadas com
hidrocortisona. Os autores sugerem que a hidrocortisona pode
ser uma alternativa segura à dexametasona para o tratamento
256 da displasia broncopulmonar do recém-nascido pré-termo.
Devido a evidências da segurança no RN com o uso da be-
tametasona no pré-natal, De Castro e cl compararam o uso de
baixa dose e curto período de uso da betametasona com o uso
convencional da dexametasona. Os autores relataram que a be-
tametasona pode aumentar a complacência pulmonar mais efe-
tivamente do que a dexametasona, efeito semelhante ao obser-
vado com o uso da betametsona no pré-natal. Os RN recebendo
betametasona tiverem menos sepse em relação aos que recebe-
ram dexametasona (10% x 32%), assim como menos leucomalá-
cia periventricular (0% x 7%), embora não houvesse diferenças
significativas entre os dois grupos quanto a estes achados. No
entanto, não se conhecem o prognóstico das crianças que rece-
beram betametasona.
Em 2006. um questionário realizado a nível nacional mostrou
que 91% dos neonatologistas franceses usam betametasona
para o tratamento da displasia broncopulmonar.
Cambonie G e cl relataram diminuição acentuada da velocida-
de do fluxo sanguíneo cerebral com o uso da betametasona (1/4
destes pacientes apresentaram aumento do espaço subaracnói-
deo aumento ventricular, sugerindo deficiente desenvolvimento
cerebral). Este achado fez com que fosse trocada a betametaso-
na para hidrocortisona, naqueles RN na quarta semana de vida
dependente de oxigênio (Fi02 >50%, em uso de óxido nítrico, alta
freqüência). Os autores não relataram as alterações anterior-
mente descritas com a betametasona. Mesmo com uso de doses
farmacológicas da hidrocortisona por 6 dias,iniciando com 5 mg/
kg/dia 4 vezes ao dia Segundo os autores, esta diminuição do
fluxo sanguíneo cerebral poderia ser um dos mecanismos envol-
vidos nos efeitos deletérios dos corticosteróides sintéticos no de-
senvolvimento cerebral. Do ponto de vista hemodinâmico, estes
resultados sugerem o uso da hidrocortisona para o tratamento
de resgate dos RN com severa displasia broncopulmonar.
A terapêutica da displasia broncopulmonar nos recém-nascidos
de extremo baixo peso com esteróides, deve ser realizada nos ca-
sos selecionados (recém-nascidos no respirador após 3-4 semanas,
necessitando de altas Fi02 e pressões). A literatura não respalda o
uso precoce de esteróide tanto para profilaxia como tratamento da
displasia broncopulmonar nestes recém-nascidos de risco.
Devido a várias publicações evidenciando o risco do compro-
metimento do neurodesenvolvimento com o uso de dexameta-
sona, mesmo em baixas doses e alterações no sistema imune,
propiciando o desenvolvimento de doenças auto-imunes na vida
adulta, a literatura acena para o uso da hidrocortisona. As ca-
racterísticas da hidrocortisona (menor dose, menor efeito antiin-
flamatório, não comprometimento do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal, não contém o preservativo bissulfito lesivo ao cérebro,
ligação aos receptores mineralocorticoides no cérebro) podem
explicar a ausência dos resultados adversos relatados com o
uso da dexametasona. Os resultados a curto prazo com o uso da
hidrocortisona foram semelhantes aos da dexametasona (dimi-
nuição da necessidade de oxigênio, extubação), não sendo de-
monstrado aumento da paralisia cerebral e comprometimento
do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Doyle cl, em 2006, usando doses menores de dexametasona
(dose total de 0,89mg/kg/ em 10 dias), em pré-termos extremos
(<28 semanas), depois de 7 dias de ventilação mecânica, em
comparação com o grupo controle (placebo), 60% foram retirados
do respirador aos 10 dias versus 12% nos controle. Não houve
diferenças nas taxas de mortalidade, paralisia cerebral ou da com-
binação morte ou paralisia cerebral entre os grupos. No entanto,
sem diferenças entre os grupos quanto à incidência de DBP. Em
uma meta-regressão, Doyle e cl, em 2007, evidenciaram que o ris-
co de morte ou paralisia cerebral diminuiu no grupo de pré-termos
extremos que apresentam risco >65% de apresentar DBP.
Segundo Baucalari, o problema, como tudo em medicina, foi
que aprendemos a ir de um extremo a outro. Como foi eficiente,
começamos a usar quase em todos e até de forma profilática (o
estudo de Doyle e cl, usando dexametasona na primeira semana
de vida, mostrou que os benefícios não foram superiores aos efei-
tos adversos). Isto obviamente não é forma mais adequada de se
fazer um tratamento, que até certo ponto, era profilático. Se usar-
mos o esteróide em crianças nas quais o risco de desenvolver
DBP é mais baixo, vamos aumentar o risco de paralisia cerebral
e óbito, pois estamos administrando um medicamento que tem
efeito secundário a um grupo de pacientes que não necessitaria
de tal medicação. Agora, se administrarmos o esteróide a crian-
ças com risco >50% de apresentar DBP, a incidência de óbito
e paralisia cerebral é menor nos que receberam esteróide em
relação aos que receberam placebo, demonstrando mais uma
vez, de forma elegante que toda vez que usamos uma estratégia
profilática, existe um efeito secundário, por isso temos que to-
mar cuidado na seleção dos pacientes que vamos tratar. Para os
RN com grande risco de DBP, a incidência de déficit neurológico
foi menor no grupo que recebeu dexametasona em relação ao
que recebeu placebo. Então, o uso de corticóide pós-natal ainda
é confuso, está claro que não podemos usar sem critérios bem
definidos, mas há um subgrupo de pacientes de alto risco que
pode se beneficiar.
Ao usar o esteróide, devemos sempre optar pela menor dose,
menor tempo e pelo esteróide menos tóxico com o objetivo de
facilitar o desmame do respirador.
Quanto à recomendação do Comitê de Pediatria da Academia
Americana: alta dose de dexametasona (0,5mg/kg/dia) não
confere benefício terapêutico adicional e não é recomendada. A
evidência é insuficiente para recomendar outro glicocorticóide.
O clínico deve usar o julgamento clínico para pesar os possíveis
efeitos adversos do tratamento com glicocorticóides e aqueles

da displasia broncopulmonar.
Há vários ensaios (controlados, randomizados, com grupo con-
trole) sendo conduzidos comparando os efeitos da hidrocortiso-
na com os da dexametasona com um follow-up maior. À luz das
evidências atuais, os clínicos devem decidir por um curto curso
de corticosteróide (dexametasona) naqueles RN com grande ris-
co de desenvolver displasia broncopulmonar ( >50%). Os esfor-
ços deveriam ser direcionados em busca de novas estratégias
de proteção pulmonar, como o uso de mais esteróide pré-natal,
surfactante precoce, CPAP nasal precoce, limitar o volume cor-
rente na ventilação mecânica, aceitar maiores PaC02 (ventilando
com PaC02 > 52mmHg versus <48mmHg houve diminuição sig-
nificativa do suporte ventilatório na 36a semana de idade pós-
concepção),limitar a oferta de 02 (aceitar Saturação de 02 entre
85 e 93%),administração cuidadosa de líquidos, tempo menor
possível de ventilação mecânica. O uso de melhores práticas re-
duziu o uso de dexametasona de 27% para 13% (p<0,0001) com
redução da paralisia cerebral de 10,4% para 6,6% (OR: 0,63;IC A
95%: 0,3-1,2), mortalidade neonatal ( p=0,03) e sepse neonatal
tardia (p=0,0002) no estudo recente de Seth R. No entanto, não
houve diminuição da incidência de DBP e da dependência de 02
para casa. Segundo Payne NR e cl maior evidência para uma efe-
tiva prevenção da DBP parece ser evitar a ventilação mecânica
e quando necessária, usar o menor volume corrente, com a me-
nor concentração de oxigênio e menor duração.
Em Resumo
1. Corticosteróide pré-natal: no máximo 2 cursos
2. Terapia de reposição do surfactante pulmonar precoce
3. CPAPnasal precoce
4. RN com peso ao nascer <= 1000g: Vitamina A na dose
de 5000UI intramuscular 3 vezes por semana
5. Redução do fluido pulmonar: iniciar com 70ml/Kg/dia-
isolete umidificada
6. Ventilação mecânica “gentil” pelo menor tempo possível
7. Nutrição adequada: iniciar com aminoácidos nas pri-
meiras 12-24hs: 1 a 1,5g/K/dia-glicose: 4- 6mg/kg/min-
aceitar glicemias maiores; leite humano enriquecido
8. Tratar o canal arterial pérvio
9. Tratar precocemente a infecção
10. 1Diuréticos: no caso de edema pulmonar
11. Furosemide: 1mg/kg/dia
12. Esteróide:
Recém-nascidos com mais de 10 dias em ventilação mecânica
com FiO2 >30% e MAP >9cmH2O: dexametasona nas seguintes
doses (Doyle e cl): Dose total:0,89mg/kg
• 0,15mg/kg/dia-3 dias
• 0,10mg/kg/dia-3 dias
• 0,05mg/kg/dia-2 dias
• 0,02mg/kg/dia-2 dias
Estimativa do risco de DBP: https://neonatal.rti.org. Ir em
TOOLS-BPD Outcome Estimator – Vai abri uma calculadora)
O manuseio destes bebês extremamente prematuros é uma ciên-
cia a qual devemos balancear os fatores para manter troca gasosa
dentro de certos limites e prevenir assim a progressão da doença.
O maior desafio é a displasia broncopulmonar  que ocorre nos
mais prematuros extremos e esta, acredito, que não vamos con-
seguir diminuir com a estratégias abordadas aqui. Para este tipo
de DBP, vamos ter que ser muito mais sofisticados, muito mais
inteligentes e temos que  tentar  investigar quais são os mecanis-
mos que freiam o desenvolvimento do pulmão deste prematuros
extremos, como a superexpressão do CTFG, fator profibrótico que
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
desacelera o crescimento pulmonar. Já temos o conhecimento
dos mecanismos moleculares, mediadores que estão ou aumen-
tados ou diminuídos nestes RN que acabam inibindo o desenvol-
vimento do pulmão. Outra possibilidade está no uso de células
tronco, instilando-as na traquéia destes RN, regenerando a alve-
olarização e formação de vasos.
Será que vamos conseguir prevenir ou nunca a DBP? Segundo
Baucalari se pegarmos um RN com 23-24-25  semanas, acredito 
que nunca vamos conseguir fazer com que estes  pulmões res-
pirando gás tenham um desenvolvimento totalmente normal. En-
tretanto,  com base nestas pesquisas, no futuro vamos  conseguir  
ter uma certa melhoria no desenvolvimento destes pulmões.
Bibliografia
• Jobe A. Desenvolvimento e crescimento pulmonar pós-natal nos prematuros de extremo baixo
peso. IN. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 66, pg 78, 2003
• Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia Am J Respir Crit Care Med 163:1723, 2001
• Jobe AH. Ventilação mecânica e injúria pulmonar IN. Margotto PR.Boletim Informativo Pediátri-
co (BIP)-Brasília, No 66, pg 75, 2003
• Jobe AH, Ikegami. Prevention of bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 13:124, 2001
• Jobe H, Kramer BW, e cl. Decreased indicators of lung injury with continuous positive expiratory
pressure in preterm lambs. Pediatr Res 52:387, 2002
• Clark RL, Gerstman DR, e cl. Lung injury in neonates: causes, strategies for prevention, and
long-term consequences. J Pediatr 139:478, 2001
• Vaucher YE. Bronchopulmonary dysplasia: an enduring challenge. Pediatr Rev 23:349, 2002
• Makhoul IR. Neonatal lung injury and “new BDP”: Need for a new terminology. J Pediatr
141:150, 2002
• van Marter LJ, Dammann O, e cl. Chorioamnionitis, mechanical ventilation, and postnatal sep-
sis as modulators of chronic lung disease in preterm infants. J Pediatr 140:171, 2002
• Thomson M. Continuous positive airway pressure and surfactant; combined data from animal
experiments and clinical trials. Biol Neonate 81:16, 2002
• 10a. - Jobe AH, Kramer BW, e cl. Decreased indicators of lung injury with continuous positive
expiriratory pressure in preterm lambs. Pediatr Res 52:387, 2002
• Narendram V, Donovan EF. Early bubble CPAP and outcomes in ELBW preterm infants. J Peri-
natol 23; 195, 2003
• Klerk AD, Klerk RD. Nasal continuous positive airway pressure and outcomes of preterm in-
fants. J Paediatr Child 37:161, 2001
• Klerk AD, Klerk RD. Use of continuous positive airway pressure in preterm infants; comments
and experience from New Zealand. Pediatrics 108:761, 2001
• Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Care Med 163: 1723, 2001
• Finer NN, Craft A, e cl. Postnatal steroids: short-term gain, long-term pain. J Pediatr 137:9, 2000
• Baden M, Bauer CR, e cl. A controlled trial of hydrocortisone therapy in infants with respiratory
distress syndrome. Pediatrics 50: 526, 1972
• Mammel MC, Green TP, e cl. Controlled trial of dexamethasone therapy in infants with broncho-
257
pulmonary dysplasia. Lancet 1: 1356, 1983
• Avery GB, Fletcher AB, e cl. Controlled trial of dexamethasone in respiratory dependent infants
with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 75: 106, 1985
• Halliday H, Ehrenkranz RA. Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for preventing chronic
lung disease in preterm infants. Cochrane Database Sits Rev-01-jan-2000
• Halliday HL, Ehrenkranz RA. Moderately early (7-14 days) for preventing chronic lung disease in
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev-01-jan-2000
• Halliday HL, Ehrenkranz RA. Delayed (< 3 weeks0 postnatal corticosteroids for chronic lung
disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev-01-jan-2000
• Stark AR, Waldemar AC, e cl. Adverse effects of early dexamethasone treatment in extremely-
low-birth-weight infants. N Engl J Med 344: 95, 2001
• Jobe AH. Glucocorticoids in perinatal medicine: misguided rockets? J Pediatr 137: 1, 2000
• Vohr BR, Wright LL, e cl. Effects of site at 12 participating NICHD centers on 18 months outco-
mes of extremely low birth weight (ELBW< 1000gm)-The NICHD Neonatal Research Outcome
Study. Pediar Res 45: 258A, 1999
• Garland JS, Alex CP, e cl. A three-day course of dexamethasone therapy to prevent chronic lung
disease in ventilated neonates: a randomized trial. Pediatrics 104: 91, 1999
• Gordon PV, Young ML, e cl. Focal small bowel perforation: an adverse effect of early postnatal
dexamethasone therapy in extremely low birth weight infants. J Perinatol 21: 156, 2001
• O’Shea T, Kothadia J, e cl. Randomized placebo-controlled trial of a 42-day tapering course
of dexamethasone to reduce the duration of ventilator dependency in very low birth weight
infants: outcome of study participants a 1-year adjusted age. Pediatrics 104: 15, 1999
• Yeh TF, Lin YJ, e cl. Early dexamethasone therapy in preterm infants: a follow-up study. Pe-
diatrics 101: E71, 1998
• Shinwell ES, Karplus M, e cl. Early postnatal dexamethasone treatment and increased inciden-
ce of cerebral palsy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 83: F177, 2000
• Thébaud B, Lacaze-Masmonteil, e cl. Postnatal glucocorticoids in very preterm infants: “The
good, the Bad, and the Ugly”? Pediatrics 107: 413, 2001
• Murphy BP, Inder TE, e cl. Impaired cerebral cortical gray matter growth after treatment with
dexamethasone for neonatal chronic lung disease. Pediatrics 107: 217, 2001
• Barrington KL. Postnatal steroids and neurodevelopmental outcomes: a problem in the
making. Pediatrics 107: 1425, 2001
• Barringhton KJ. The adverse neurodevelopmental effects of postnatal steroids in the preterm
infant: a systematic review of RCTs. BMC Pediatrics 1: 1,2001
• Barringhton KJ. Hazards of systemic steroids for ventilator-dependent preterm infants: what
would a parent want? CMAJ 165: 33, 2001
• Vermon Oxford Network Steroid Study Group: Early postnatal dexametasone therapy for the
prevention of chronic lung disease. Pediatrics 108: 741, 2001
• Shrivastava A Lyon A, et. The effect of dexamethasone on growth, mineral balance and bone
mineralization in preterm infants with chronic lung disease. Eur J Pediatr 159: 380, 2000
• André P, Thébaud B, e cl. Methilprednisolone, an alternative to dexamethasone in very prema-
ture infants at risk for chronic lung disease. Intensive Care Med 26: 1496, 2000
• American Academy of Pediatrics and Canadian Paediatric Society. Postnatal corticosteroids to
treat or prevent chronic lung disease in preterm infants. Pedatrics 109: 330, 2002
• Burchfield DJ. Postnatal steroids to treat or prevent chronic lung disease in preterm infants.
Pediatrics 111: 221, 2003
• Barrington KJ. Premature conclusions on postnatal steroids effects (In reply). Pediatrics 110:
200, 2002
• Barrington KJ. Meta-analysis of postnatal steroid use challenged (In reply). Pediatrics 109: 716,
2002
• Durand M, Mendoza ME, e cl. A randomized trial of moderately early low-dose dexamethasone
therapy in very low birth weight infants: dynamic pulmonary mechanics, oxygenation, and ven-
tilation. Pediatrics 109: 262, 2002
• Jacobs HC, Chapman RL. Premature conclusions on postnatal steroids effects (Letters to the
Editor). Pediatrics 110: 200, 2002
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Romagnoli C, Zecca E, e cl. Controlled trial of early dexamethasone treatment for the preven-
tion of chronic lung disease in preterm infants: a 3-years follow-up. Pediatrics 109:e85, 2002
• Halliday HL. Early postnatal dexamethasone and cerebral palsy. Pediatrics 109: 1168, 2002
• Bjorklund LJ, Ingemarsson J, e cl. Manual ventilation with a few large breaths at birth com-
promises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs.
Pediatr Res 42:348, 1997
• Carlo WA, Stark AR, e cl. Minimal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia in extre-
mely-low-birth-weight infants. J Pediatr 141:370, 2002
• Kraybill EN, Runyan DK, e cl. Risk factors for chronic lung disease in infants with birth weights
of 751 to 1000grams. J Pediatr 115:115, 1989
• Garland JS, Buck RK, e cl. Hipocarbia before surfactant therapy appears to increase broncho-
pulmonary dysplasia risk in infants with respiratory distress syndrome. Arch Pediatr Adoles
Med 149:617, 1995
• Carlo WA. Baes fisiopatológicas da ventilação convencional. IN. Margotto PR. Boletim Informa-
tivo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 62, pg 51, 1999
• Halliday HL. Clinical trials of postnatal corticosteroids: inhaled and systemic. Biol Neonate 769
Suppl 1); 29, 1999
• .Cole CH, Colton T, e cl. Early inhaled glucocorticoid therapy to prevent bronchopulmonary dys-
plasia. N Engl J Med 340: 1005, 1999
• Jonsson B, Eriksson M, e cl. Budesonide delivered by dosimetric jet nebulization to preterm
very low birth weight infants at high risk for development of chronic lung disease. Acta Paediat
89: 1449, 2000
• Arnon s, Grigg J, e cl. Effectiveness of budesonide aerosol in ventilator-dependent preterm ba-
bies; a preliminary report. Pediatr Pulmonol 21: 231, 1996
• Dimitriou G, Greenough A, e cl. Inhaled versus systemic steroids in chronic oxygen dependency
of preterm infants. Eur J Pediatr 156: 51, 1997
• Banks BA, Marcones G, e cl. Multiples courses of antenatal corticosteroids are associated with
early severe lung disease in preterm neonates. J Perinatol 22:101, 2002
• Watterberg KL, Gerdes JS. P, e cl. Impaired glucocorticoid synthesis in premature infants deve-
loping chronic lung disease. Pediatr Res 50: 190, 2001
• Gonzalez A, Sosenko IR, e cl. Influence of infection on patent ductus arteriosus and chronic
lung disease in premature infants weighting 1000grams or less. J Pediatr 128:470, 1996
• Ghezzi F, Gomes R, e cl. Elevated interleukin-8 concentrations in amniotic fluid of mothers
whose neonates subsequently develop bronchopulmonary dysplasia. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 78:5, 1998
• Speer C. Doença Pulmonar Crônica: patogênese-mecanismo inflamatório, IN. Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, No 62, pg 86, 1999
• Watterberg KL, Gerdes JS, e cl. Prophylaxis against early adrenal insufficiency to prevent chro-
nic lung disease in premature infants. Pediatrics 104:1258, 1999
• Watterberg K, Scott SM, e cl. Links between early adrenal function and respiratory outcome in
preterm infants: airway inflammation and patent ductus arteriosus. Pediatrics 105: 320, 2000
• Wright L. Efeitos adversos do uso de corticosteróides no prematuro de muito baixo peso; expe-
riência da rede norte americana de pesquisa do NICHD. IN. Margotto PR. Boletim Informativo
Pediátrico (BIP)-Brasília, No 66, pg 118, 2003
• Bancalari E. Doença Pulmonar Crônica:tratamento. IN. Margotto PR.Boletim Informativo Pediá-
trico (BIP)-Brasília, No 62, pg 89, 1999
• Bancalari E. Doença Pulmonar Crônica: prevenção. IN. Margotto PR. Boletim Informativo Pedi-
átrico (BIP)-Brasília, No 62, pg 93, 1999
• Gylord MS, Wright K, e cl. Improved fluid management utilizing humidified incubator in extreme-
ly birth weight infants. J Perinatol 21:438, 2001
• Tammela OK, Koivisto ME. Fluid restriction for preventing bronchopulmonary dysplasia? Redu-
ced fluid intake during the first weeks of life improves the outcome of low-birth-weight infants.
Acta Paediatr 81:207, 1992
• Brion LP, Yong SC, e cl. Diuretics and chronic lung disease. J Perinatol 21: 269, 2001
258 • Kao LC, Waburon D, e cl. Furosemide acutely decreases airway resistance chronic bronchopul-
monary dysplasia. J Pediatr 624:103, 1983
• Albersheim SG, Solimao AJ, e cl. Randomized, double blind, controlled trial of long-term diuretic
therapy for bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 115:615, 1985
• Hoffman DJ, Gerdes JS, e cl. Pulmonary function and electrolyte balance following spironolacto-
ne treatment in preterm infants with chronic lung disease: a double-blind, placebo-controlled,
randomized trial. J Perinatol 1: 141, 2000
• Suguihara C. Impacto da nutrição na infecção respiratória. Simpósio Internacional de Neonato-
logia, Rio de Janeiro, 26-28/8/1999
• Goulard AL. Nutrição do recém-nascido com doença pulmonar. Clinica de Perinatologia 2:191,
2001
• Moreira MELM. Nutrição e displasia broncopulmonar. IN. Margotto PR. Boletim Informativo
Pediátrico (BIP)-Brasília, No 66, pg 88, 2003
• Bancalari E. Neonatal chronic lung disease. In. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-Perinatal
Medicine-Diseases of the fetus and infant, Sixth Edition, Mosby,St. Louis, pg 1074, 1997
• Procianoy RS. Displasia broncopulmonar. J Pediatr (Rio J.) 74 (Supl, 1): S95, 1998
• Perlman J. Concern about Fetus and Newborn Committee Statement on corticosteroid use.
Pediatrics 110: 1034, 2002
• Blackman LR, Bell EF, e cl. Postnatal corticosteroids to treat or prevent chronic lung disease in
preterm infants. Pediatrics 109: 330, 2002
• Margotto PR. Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar. Revista
de Saúde do Distrito Federal 2002;13:15-25
• Watterberg KL, Gerdes JS, e cl. Profphylaxis of early adrenal insufficiency to pevent BPD: mul-
ticenter trial. Pediatrics 2004; 114:1649-57 (disponível no site www.medico.org.br, especiali-
dade neonatologia)
• Jobe AH. Postnatal corticosteroids for preterm infants-Do what we say, not what we do. N En-
gland J Med 2004;350:1349-1351(disponível no site www.medico.org.br, especialidade ne-
onatologia)
• Jobe AH. Uso do corticosteroides no período neonatal. XVIII Congresso de Perinatologia, São
Paulo, 13-16 de novembro de 2004 (disponível em www.medico,org.br, na especialidade ne-
onatologia)
• Jobe AH.Displasia broncopulmonar: revisão do conceito e diagnóstico. XVIII Congresso de Pe-
rinatologia, São Paulo, 13-16 de novembro de 2004 (disponível em www.medico,org.br, na
especialidade neonatologia)
• Jobe AH.Reações inflamatórias e o desenvolvimento pulmonar no recém-nascido. XVIII
Congresso de Perinatologia, São Paulo, 13-16 de novembro de 2004 (disponível em www.
medico,org.br, na especialidade neonatologia)
• Henderson-Smart DJ, Cools F, Bhuta T, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventila-
tion versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.bCo-
chrane, 2007
• Johnson AH, Peacock JL, and Greenough A e cl. High-frequency oscillatory ventilation for the
prevention of chronic lung disease of prematurity. N Engl J Med. 347:633, 2002
• Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM e cl. High-frequency oscillatory ventilation versus conven-
tional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 347:643, 2002
• Shahnaz Duara. Uso do óxido nítrico em recém-nascido pré-termos. XVIII Congresso Brasileiro
de Perinatologia, São Paulo, 13 a 16 de novembro de 2004. Disponível em www.paulomargot-
to.com.br, em Distúrbios Respiratórios
• Ann R. Stark. Inhaled NO for preterm infants – getting yes? N Eng J Med 355:404.2006
• Kinsella JO e cl. Early inhaled nitric oxide therapy in premature newborns with respiratory failu-
re. N Eng J Med 355: 354,2006
• Ballard RA e cl. Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation
• N Eng J Med 355: 343, 2006
• Aschner J. Óxido nítrico em pré-termos. Quais são as evidências mais recentes.6º Simpósio
Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008 (disponível em
www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respiratórios)
• Ambalavanan N, Kathleen K, e cl. Survey of vitamin a supplementation for extremely-low-birth-
weight infants: is clinical practice consistent with the evidence? J Pediatr 145: 304, 2004
• Tyson JE, Wright LL, e cl. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight
infants:National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Ner-
twork. N England J Med 340:1962, 1999
• Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in
very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev, 26/8/2002
• Sahni R, Ammari A, e cl. Is the new definition of bronchopulmonary dysplasia more useful? J
Perinatol 25:41, 2005
• Yeh TF, Lin YJ, Lin HC, Huang CC, Hsieh WS, Lin CH, Tsai CH. Outcomes at school age after
postnatal dexamethasone therapy for lung disease of prematurity. N Engl J Med. 2004 Mar
25;350(13):1304-13.
• Parikh NA, Lasky RE, Kennedy KA, Moya FR, Hochhauser L, Romo S, Tyson JE. Postnatal de-
xamethasone therapy and cerebral tissue volumes in extremely low birth weight infants.Pedia-
trics. 2007 Feb;119(2):265-72
• van der Heide-Jalving M, Kamphuis PJ, van der Laan MJ, Bakker JM, Wiegant VM, Heijnen CJ,
Veen S, van Bel F. Short- and long-term effects of neonatal glucocorticoid therapy: is hydrocorti-
sone an alternative to dexamethasone?Acta Paediatr. 2003 Jul;92(7):827-35
• Rademaker KJ, Uiterwaal CS, Groenendaal F, Venema MM, van Bel F, Beek FJ, van Haastert IC,
Grobbee DE, de Vries LS. Neonatal hydrocortisone treatment: neurodevelopmental outcome
and MRI at school age in preterm-born children. J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7
• Karemaker R, Kavelaars A, ter Wolbeek M, Tersteeg-Kamperman M, Baerts W, Veen S, Sa-
msom JF, Visser GH, van Bel F, Heijnen CJ. Neonatal dexamethasone treatment for chronic
lung disease of prematurity alters the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and immune system
activity at school age. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):e870-8
• Rademaker KJ, Rijpert M, Uiterwaal CS, Lieftink AF, van Bel F, Grobbee DE, de Vries LS, Gro-
enendaal F. Neonatal hydrocortisone treatment related to 1H-MRS of the hippocampus and
short-term memory at school age in preterm born children.Pediatr Res. 2006 Feb;59(2):309-
13.
• Watterberg KL, Gerdes JS, Cole CH, Aucott SW, Thilo EH, Mammel MC, Couser RJ, Garland JS,
Rozycki HJ, Leach CL, Backstrom C, Shaffer ML. Prophylaxis of early adrenal insufficiency to pre-
vent bronchopulmonary dysplasia: a multicenter trial. Pediatrics. 2004 Dec;114(6):1649-57
• -Watterberg KL, Shaffer ML, Mishefske MJ, Leach CL, Mammel MC, Couser RJ, Abbasi S, Cole
CH, Aucott SW, Thilo EH, Rozycki HJ, Lacy CB. Growth and neurodevelopmental outcomes after
early low-dose hydrocortisone treatment in extremely low birth weight infants.
• Pediatrics. 2007 Jul;120(1):40-8.
• Rademaker KJ, de Vries LS, Uiterwaal CS, Groenendaal F, Grobbee DE, van Bel F. Postnatal
hydrocortisone treatment for chronic lung disease in the preterm newborn and long-term neu-
rodevelopmental follow-up. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 Jan;93(1):F58-63
• Peltoniemi OM, Lano A, Puosi R, Yliherva A, Bonsante F, Kari MA, Hallman M. Trial of Early
Neonatal Hydrocortisone: Two-Year Follow-up. Neonatology. 2008 Oct 17;95(3):240-247.
• Karemaker R, Karemaker JM, Kavelaars A, Tersteeg-Kamperman M, Baerts W, Veen S, Sam-
som JF, van Bel F, Heijnen CJ. Effects of neonatal dexamethasone treatment on the cardiovas-
cular stress response of children at school age. Pediatrics. 2008 Nov;122(5):978-87.
• Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N. Engl J. Med 357:1943,
2007
• Seth R, Gray PH, Tudehope DI. Decreased use of postnatal corticosteróids in extremely preterm
infants without increasing chronic lung disease. Neonatology 95:172, 2009
• N. R. Payne NR,, M. LaCorte M,, S. Sun S, e cl. Evaluation and Develop-
ment of Potentially Better Practices to Reduce Bronchopulmonary Dyspla-
sia in Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 118 (Supplement 2): S65, 2006
111- M De Castro, N El-Khoury, L Parton, P Ballabh and EF LaGamma. Postnatal betamethaso-
ne vs dexamethasone in premature infants with bronchopulmonary dysplasia: a pilot study. J
Perinatol 2008;1-8 (publicação online, em dezembro de 2008)
• Streube A, Donohue PK, Aucott SW. The epidemiology of atypical chronic lung disease in extre-
mely low birth weight infants). J Perinatol28:141:2008
• Charafeddine L, D’Angio CT, Phelps DL. Atypical chronic lung disease patterns in neonates.
Pediatrics 103: 759, 1999
• Aly H. Mechanical ventilation and cerebral palsy. Pediatrics 115: 1765, 2005
• Lodygensky GA, Rademaker K e cl. Structural and functional brain development after hydrocor-
tisone treatment for neonatal chronic lung disease. Pediatrics 116:1, 2005
• Combonie G, Mesnage R e cl. Hydrocortisone treatment for severe evolving bronchopulmona-
ry dysplasia and cerebral haemodynamics. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94:F154, 2009
• Rademaker KJ, de Vries WR. Long-term effects of neonatal hydrocortisone treatment for
chronic lung disease on the developing brain and heart. Seminars in Fetal Neonatal Medicine
2009;14:171
• Bohrer B, Silveira RC, Neto EC e cl. Mechanical Ventilation of Newborns Infant Changes in
Plasma Pro- and Anti-Inflammatory Cytokines. J Pediatr 156:16, 2010. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 30/12/2010
• Schimidt B, Robert R, Millar D e cl. Evidence-based neonatal drug therapy for prevention of
bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth-weight infants. Neonatology 93:284, 2008
• Schimidt B, Robersts RS, Davis P e cl. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prema-
turity. N Engl J Med 357:1893, 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios
Respiratórios. Acessado em 30/12/2010
• Schimidt B. Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional. 5o Simpósio Interna-
cional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de setembro de 2006. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 30/12/2010
• Mercier JC, Hummler H, Durrmeyer X e cl. Inhaled nitric oxide for prevention of broncho-
pulmonary dysplasia in premature babies (EUNO): a randomised controlled Trial. Lancet.
376(9738):346, 2010
• Sosenko IR, Bancalari E. NO for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia. Lancet.
376(9738):308, 2010
• Sant`Anna G. CPAP X Ventilação mecânica. XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Rio de
Janeiro, 221-24/11/2010. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúrbios Respira-
tórios. Acessado em 20/2/2011
• Dukhovny D, Lorch SA, Schimidt B e cl. Economic evaluation of caffeine for apnea of prematu-
rity. Pediatrics 127:e146, 2011
• Displastia broncopulmonar. Escolha o veneno: oxigenio ou diuretico (IX Congresso Iberpamari-
cano de Neonatologia, Belo Horizonte, 20a 23/06/2012. Disponível em www.paulomargotto.
br em Distúrbios Respiratórios
• Doyle LW, Davis PG, Morley CJ, et al. Outcome at 2 years of age of infants from the DART
study: a multicenter, international, randomized, controlled trial of low-dose dexamethasone.
Pediatrics 119:716,2007.
• Shinwell ES, Lerner-Geva L, Lusky A, Reichman B. Less postnatal steroids, more bronchopulmo-
nary dysp asia: a population-based study in very low birthweight infants.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92:F30,2007
• Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Neonatology. 98:289, 2010
• Watterberg K. Evidence-based neonatal pharmacotherapy: postnatal corticosteroids. Clin Pe-
rinatol 39:47, 2012
• Trembath A, Laughon MM. Predictors of Broncopulmonary dysplasia
• Cheong JL, Anderson P, Roberts G, Duff J, Doyle LW; Victorian Infant Collaborative Study Group.
Postnatal corticosteroids and neurodevelopmental outcomes in extremely low birthweight or
extremely preterm infants: 15-year experience in Victoria, Australia. Arch Dis Child Fetal Neona-
tal Ed. 2012  (online-8/11/2012)
• Bancalari E. Prevenção da dysplasia broncopulmonar. IX Congresso Internacional Iberoameri-
cano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br. Acesso em 16/11/2012
• Sant`Anna G (McGill University, Montreal, Quebec, Canada, 15/11/2012
• Sant’Anna G (McGill University, Montreal, Quebec, Canada. Comunicação pessoal
(15/11/2012)

7.9 APNÉIA
Adriana Kawaguchi, Nilcéia Peclat, Paulo R. Margotto
Definição
Apnéia é definida como uma interrupção do fluxo de ar nas vias
respiratórias por um período igual ou superior a 20 segundos, ou
por período de menor duração, se acompanhado de bradicardia,
cianose ou palidez.
É necessária a diferenciação entre apnéia e respiração perió-
dica. Esta última é caracterizada pela presença de movimentos
respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, intercalados
por pausa respiratória de 5 a 10 segundos, sem cianose ou bra-
dicardia. A respiração periódica ocorre em cerca de 25% dos
recém-nascidos prematuros e em 2 a 6% dos bebês a termo. Tem
bom prognóstico e não necessita de tratamento específico.
Classificação
• Apnéia Central: interrupção do fluxo aéreo e do esforço
respiratório simultaneamente (10 a 25% dos casos)
• Apnéia Obstrutiva: interrupção do fluxo de gazes por
obstrução das vias aéreas com movimentos respiratórios
ativos (10 a 20%)
• Apnéia Mista: apnéia central, seguida de episódio obs-
trutivo ou vice-versa (50 a 75% dos casos).
Incidência
A incidência e severidade são inversamente proporcionais à
idade gestacional:
• 84% dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor que
1000 g
• 50% dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g
• 25% dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g
Geralmente se inicia no 2º ao 7º dia de vida. É rara no 1º dia
Os episódios cessam por volta de 34 a 36 semanas de idade
gestacional pós-concepcional, podendo persistir até ou após o
termo, especialmente nos prematuros extremos.
Episódios de apnéia em RN a termo é sempre secundária a
alguma patologia de base.
Fisiopatologia Da Apnéia Da Prematuridade
Imaturidade do sistema nervoso central do prematuro carac-
terizada por menor número de sinapses neuronais, arborização
dendrítica escassa e mielinização incompleta, levando a retardo
na propagação do estímulo nervoso.
Resposta atenuada ao C02 (menor sensibilidade dos quimior-
receptores no RN prematuro) e uma resposta paradoxal à hipoxe-
mia (no RN a hipóxia deprime a respiração, ao contrário do que é
observada no adulto).
Influência do sono: O RN prematuro dorme cerca de 80% de
seu tempo e o RN a termo cerca de 50%. Durante o sono REM
(cerca de 90% do sono do prematuro de 30 a 31 semanas) ob-
servam-se irregularidades no padrão respiratório, diminuição do
tônus da musculatura intercostal e menor atividade diafragmá-
tica. Com o aumento da idade gestacional nota-se aumento na
proporção de sono não-REM.
O prematuro apresenta algumas características anatômicas
das vias aéreas e caixa torácica que favorecem a apnéia: vias aé-
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
reas mais finas e propensas ao colabamento; caixa torácica mais
complacente; diafragma com maior número de fibras sensíveis
a fadiga; não apresentam boa coordenação entre os músculos
respiratórios e os músculos que controlam a permeabilidade das
vias aéreas superiores.
Inibição do centro respiratório por neurotransmissores secre-
tados durante a hipóxia. O mais relevante é a adenosina. A admi-
nistração de metilxantinas, antagonistas da adenosina, previne a
depressão respiratória como resposta à hipóxia.
Causas De Apnéia No Período Neonatal
Existem diversas causas de apnéia no período neonatal que
devem ser afastadas antes de atribuir a apnéia à prematuridade:
• Oxigenação deficiente: Doença de membrana hialina,
pneumonia, atelectasia, displasia broncopulmonar, per-
sistência do canal arterial, anemia, hipovolemia;
• Distúrbios metabólicos e hidreletrolíticos: hipoglicemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo e hipernatremia,
erros inatos do metabolismo;
• Infecções: sepse, meningite, enterocolite necrosante;
• Condições neurológicas: encefalopatia hipóxico-isquêmica,
hemorragia intracraniana, malformações cerebrais, encefa-
lopatia bilirrubínica, doenças neuromusculares, convulsões; 259
• Refluxo gastresofágico (RGE)
A relação entre RGE e apnéia em prematuros ainda é contro-
versa. Muitos autores mostram associação entre estas duas pa-
tologias; outros excluem relação temporal entre RGE e apnéias
no prematuro. Dois estudos recentes são divergentes. Corvaglia
e cl analisaram a relação entre apnéia da prematuridade e RGE
através da monitorização do pH esofágico e da polissonografia.
Os dados encontrados sugerem que apnéias podem ser desen-
cadeadas por episódios de RGE em RN muito prematuros. O es-
tudo de Omari T contradiz esta hipótese, já que foi observada a
redução do tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) posterior
a apnéia, e não o inverso Nos RN prematuros há o relaxamento
do EEI durante os episódios de apnéia, o que pode levar a RGE,
que pode ocorrer com a obstrução de vias aéreas (há aumento
da pressão gástrica). Assim o seu estudo não corrobora com a
hipótese de que é o RGE que inicia esse reflexo e que conse-
quentemente causaria apnéia, já que foi observado a redução do
tônus do EEI posterior a apnéia, e não o inverso. Alguns pacientes
com apnéia resistente ao uso de xantinas recebem terapêutica
antirefluxo. Porém, se é a apnéia que leva ao refluxo, e não o
contrario, a indicação destes medicamentos precisa ser melhor
avaliada. Segundo Suguihara, os fatores de risco para apnéia e
RGE podem ser sobreporem, mas não existe nenhuma relação
temporal entre estes dois eventos. Na nossa Unidade hoje só se
trata RGE em casos excepcionais. Não há evidência de que o uso
farmacológico tenha efeito na apnéia da prematuridade.
• Instabilidade térmica: hipo ou hipertermia;
• Drogas: uso materno de opióides ou uso neonatal de dro-
gas depressoras do centro respiratório;
• Pós-anestésico: A apnéia no período pós-operatório aco-
mete cerca de 12 a 37% dos prematuros, geralmente nas
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12h seguintes após a cirurgia (72% ocorrem nas primei-
ras 2h). Esta incidência é inversamente proporcional à
idade gestacional. Os anestésicos inalatórios diminuem
o tônus da musculatura das vias aéreas, da parede to-
rácica e do diafragma favorecendo a apnéia. Também
alteram a resposta ventilatória à hipercapnia e à hipóxia.
Esta susceptibilidade à apnéia persiste até cerca de 50 a
60 semanas de idade gestacional pós-concepcional.
• Pós-imunização, principalmente nos RN com história de
apnéia (risco de 25 vezes mais) podendo estar relaciona-
da a uma resposta inflamatória geral.
• Anemia: Estudos tem mostrado associação conflitante
entre apnéia e transfusão. Estúdo recente, com rigoro-
sa monitorização de apnéia, mostrou correlação entre
as transfusões e a diminuição da frequência de apnéia
(probabilidade futura de apnéia foi inversamente propor-
cional ao hematócrito).
Apnéia No Recém-Nascido A Termo
No RN a termo a apnéia pode ser a única manifestação de
uma convulsão. Tramonte e Goodkin relataram um caso de um
RN a termo com 3,9kg, filho de mãe de 36 anos, G III P II, pro-
duto de uma gestação não complicada e parto normal induzido
por Misoprostol e Ocitocina. O Apgar foi de 9 (1o) e 9 (5o) minu-
tos. Eritromicina e Vitamina K foram administradas rapidamente
após o parto. Dentro das primeiras seis horas de vida, foram ob-
servados recorrentes períodos de apnéia de 20 a 165 segundos
de duração. Oximetria de pulso demonstrou saturação de 02 a
nível de 50% durante o período de apnéia. Nenhuma mudança
na freqüência cardíaca foi observada durante estes eventos.
Não foi notado nenhum movimento sugerindo convulsões focais
260 ou multifocais tônicas, clônicas, mioclônicas ou súbitas. Nenhum
movimento ocular consistente foi apreciado.Durante estes even-
tos, recebeu 02. O RN foi submetido à monitorização contínua
no leito com EEG, havendo demonstração de numerosas convul-
sões eletroencefalográficas, emanando predominantemente da
região centro-temporal direito, caracterizado por rápida atividade
alfa, evoluindo com ondas periódicas e atividade de ondas lentas
seguidas por atividade delta rítmica. A convulsão mais longa re-
gistrada durou 205 segundos.Cada convulsão no EEG era acom-
panhada por manifestações clínicas de apnéia e diminuição da
saturação de 02. Nenhuma atividade clínica convulsiva foi notada
durante a observação direta dos autores e sob revisão do vídeo.
Não houve alteração da freqüência cardíaca. Os episódios de
apnéia e dessaturação foram acompanhados por mudanças ele-
troconvulsivas. O RN foi submetido a tratamento com fenobarbi-
tal, suprimindo em 90% as atividades convulsivas. A ecografia
cerebral demonstrou uma massa ecogênica, larga e compacta
no lobo temporal direito, medindo 3.0 x 2.5 x 2.9cm, semelhan-
te a uma hemorragia. A ressonância magnética confirmou uma
hemorragia no lobo temporal direito, intraparenquimatosa com
adjacente hematoma subdural na fossa média craniana e he-
morragia subaracnóidea. Este é um caso raro e não usual de
hemorragia no lobo temporal direito num recém-nascido a termo
apresentando convulsões associadas à apnéia recorrente, sem
outras manifestações clínicas. Não havia alterações no exame
clínico (por exemplo: hemiparesia ou preferência de olhar) que
sugerisse a presença de uma hemorragia lobar ou outra causa
estrutural de disfunção focal cerebral. Portanto, a suspeita de
convulsões associadas à apnéia poderia ser aventada em recém-
nascido a termo quando outras causas de apnéia (por exemplo:
refluxo gastroesofágico, doença pulmonar, arritmias cardíacas)
tivessem sido excluídas. Assim, no recém-nascido a termo, epi-
sódios de apnéia devem ser vistos como uma manifestação po-
tencial de convulsão e adequadamente avaliadas.
Investigação Diagnóstica
Ao contrário do RN de termo, em que todo episódio de apnéia deve
ser investigado, no prematuro, recomenda-se a investigação diagnós-
tica quando ocorrerem duas ou mais apnéias em um período de 24h.
• Anamnese materna
• Exame clínico detalhado
• Condições ambientais: posicionamento do RN
• Radiografia de tórax
• Hemograma e PCR
• Eletrólitos e bilirrubinas
• Glicemia
• Gasometria
• Ecografia transfontanelar
• Ecocardiograma na suspeita de cardiopatia
• Hemocultura e análise do líquor cefalorroquidiano em
casos de infecção
• Eletroencefalograma se houver suspeita que a apnéia
seja de origem convulsiva
Tratamento
Medidas gerais
1. Tratamento da causa subjacente, se esta for identifica-
da (correção de hipoglicemia, tratamento de infecção...).
Lembrar que apnéia sem bradicardia pode ser a única
manifestação de convulsão.
2. Em geral, manter saturação de 02 entre 88 e 92%, se
necessário com fornecimento de 02 suplementar. A hipó-
xia leva a liberação de adenosina ocasionando depres-
são do SNC.
3. Posicionamento: corrigir posicionamento do pescoço –
evitar a hiperextensão acentuada e a flexão, prona (barri-
ga para baixo): esta posição favorece a estabilização da
caixa torácica, a sincronia dos movimentos respiratórios,
o aumento da resposta ventilatória à hipercapnia e o au-
mento da proporção de sono não-REM com melhora no
controle do ritmo respiratório e da mecânica ventilatória.
A posição prona do lado esquerdo, segundo estudo de
Ewer AK e cl reduz significativamente a severidade do
RGE em comparação com a posição prona do lado di-
reito. Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois
aumentas a freqüência do RGE. A posição lateral direita
acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o RGE.
4. Evitar aspirações vigorosas de orofaringe
5. Manter temperatura ambiente em zona térmica neutra
6. Correção da anemia
7. Nutrição adequada
Tratamento medicamentoso
Metilxantinas
Reduz os de episódios de apnéia e a necessidade e ventilação
mecânica através da estimulação do centro respiratório (aumen-
ta a sensibilidade dos quimiorreceptores ao C02), da inibição da
adenosina (neurotransmissor inibitório secretado durante a hipó-
xia) e da fosfodiesterase (elevando os níveis de AMPc, estimulan-
do o centro respiratório) e melhora da contratilidade diafragmáti-
ca. Tem sido utilizada na prevenção de apnéia nos RN com peso
abaixo de 1500g. A medicação é suspensa com 34 semanas de
idade gestacional pós-concepção ou após 7 dias após o último
episódio de apnéia (se IGpc>34semanas).

Aminofilina
Ataque: 4 a 6mgkg EV em 30 minutos
Manutenção: 1,5 a 3mgkg EV ou VO a cada 8 a 12h
Efeitos colaterais: Taquicardia, sinais de disfunção gastrintes-
tinal (intolerância alimentar, vômitos, distensão abdominal), irri-
tabilidade, tremores, convulsões, hiperglicemia. Pode estar asso-
ciada a calcificações renais quando associada à furosemida e/ou
dexametasona. Aumenta a incidência de refluxo gastresofágico
(provoca relaxamento do esfíncter esofágico inferior). Promove
aumento do débito cardíaco (devido ao aumento da sensibilidade
das catecolaminas). Há diminuição do fluxo sanguíneo cerebral
após administração de aminofilina (21% após 60minutos e 17%
com 120h), sendo esta diminuição provavelmente secundária a
diminuição da PaC02 e não por um efeito direto da aminofilina na
vasculatura cerebral.
Cafeína
Citrato de Cafeína: ataque 20mg/kg VO Manutenção: 5mg/
kg 1x ao dia
Cafeína Anidra: ataque 10mg/kg VO Manutenção: 2,5mg/kg
1x ao dia
Segundo Schimidt e cl, o uso da cafeína reduz de maneira sig-
nificativa a incidência de displasia broncopulmonar. É observado
um ganho insatisfatório de peso nas primeiras três semanas de
uso da cafeína (efeito que é recuperado nas semanas seguin-
tes). Não há aumento da mortalidade, de lesões cerebrais nem
de enterocolite necrosante. Estudo se segmento, realizado por
estes autores mostrou que a cafeína, na idade corrigida de 18
a 21 meses, melhorou a taxa de sobrevida sem desabilidade
neurocomportamental com forte evidência que os beneficio da
metilxantina sobrepõem a qualquer isco potencial aos 2 anos nos
recém-nascidos muito pré-termos. A cafeína reduziu a incidência
de paralisia cerebral e o atraso cognitivo, mas não teve efeitos
significativos nas taxas de morte, severa surdez ou cegueira bi-
lateral. Os dados do presente estudo indicam que seriam neces-
sárias que 16 crianças recebessem cafeína para prevenir um
resultado adverso aos 18 meses. A cafeína reduziu a incidência
da severa retinopatia da prematuridade, provavelmente devido
à menor exposição à pressão positiva e ao menor tempo do uso
de oxigênio.
Vantagens da cafeína: maior efeito estimulante do centro respi-
ratório, efeitos colaterais menos intensos, maior limiar entre nível
terapêutico e tóxico, administração mais fácil (VO 1x ao dia).
Doxapran
Uso restrito. Estimulante respiratório que pode reduzir os epi-
sódios de apnéia se o tratamento com metilxantinas e CPAP na-
sal falhar. Atua tanto ao nível dos quimiorreceptores periféricos
quanto no SNC. Iniciar com 0,5mg/kg/h e aumentar 0,5mg/kg/h
a cada 12h até 2,5mg/kg/h. Efeitos colaterais incluem hiperativi-
dade, tremores, convulsões, hiperglicemia, hipertensão, arritmia
e disfunção hepática. Segundo alguns autores, a infusão de do-
xapran induz aumento de consumo cerebral de 02 associado à di-
minuição do fluxo sanguíneo cerebral. Ainda faltam de evidências
de segurança para seu uso.
Suporte ventilatório
CPAP nasal
Previne intubações traqueais, mantendo a permeabilidade das
vias aéreas, regularizando o ritmo respiratório, estabilizando a
caixa torácica e aumentando a capacidade residual funcional.
Seu uso está indicado nas apnéias obstrutivas e mistas. O uso
adequado do CPAP é aquele que resulta numa boa oxigenação do
RN, sem hiperinsuflação pulmonar e retenção de C02. Geralmen-
te pressões em torno de 3 a 5cmH2O são suficientes.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Ventilação mecânica
é indicada quando todas as medidas anteriores falham. Deve-
se lembrar que a mecânica ventilatória usualmente está preser-
vada. Usar parâmetros mínimos com o objetivo de diminuir o ris-
co de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade.
Bibliografia
• Lopes JMA. Recentes avanços em farmacologia perinatal: Xantinas. IN Margotto PR. Bole-
tim Informativo Pediátrico- BIP (Brasília), Nº 54, pg 17, 1991.
• Margotto PR. Apnéia Neonatal. Boletim Informativo Pediátrico. BIP (Brasília) Nº 13, 1981.
• Miller MJ, Martin RJ. Apnea of prematurity. Clin Perinatol 19: 789, 1992.
• Filho Mezzacappa F. Apnéia do recém-nascido. IN. Marba STM., Filho Mezzacappa F. Manual de Neonatolo-
gia – UNICAMP-Revinter. Pg 111, 1998.
• Costa MTZ – Tratamento farmacológico da apnéia do pré-termo. Boletim Informativo Pedi-
átrico (Brasília). BIP. No 58, pg 22, 1995.
• Rugolo LMSAS. Papel do CPAP nasal na apnéia do pré-termo. IN: Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico. BIP (Brasília), Nº 58, pg 24, 1995.
• Carlo WA, Martin JR, Floren GA e cl. The effect of respiratory distress síndrome on Chest
wall movements and respiratory pauses in preterm infants. Am Rev Resp Dis 126: 103,
1982
• Shannon DC, Gotay F, Stem IM e cl. Prevention of apnea and bradycardia in low-birth-
weigth. Pediatrics 55: 589, 1975.
• Davis PG, Doyle LW, Richards AL e cl. Methylxanthines and sensorineural outcome at 14
years in children < 1501g birthweight. J Paediatr Child Health 36:47, 2000.
• Vain, N. Apnéia no Prematuro. V Congresso Latino - Americano de Perinatologia. Rio de
Janeiro, 30 de novembro a 2 de dezembro de 2000. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Respiratórios
• Darnall R, Kattwinkel J, Robinson M. Margin of safety for discharge after apnea in preterm
infants. Pediatrics 100: 795, 1997
• Schmidt B. Methylxanthine therapy in premature infants: sound practice, disaster or fruit-
less byway? J Pediatr 135: 526, 1999
• Dany C, Bertini G, Realy MF e cl. Brain hemodynamic changes in preterm infants after
maintenance dose caffeine aminophylline treatment. Biol Neonate 78: 27, 2000
• Henderson-Smart DJ, Steer P. Prophylactic methylxanthine for the prevention of apnea in
preterm infants. Cochrane Database Sits Rev, 1999
• Ewer AK e cl (Prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 81: F201, 1999
• Hoeckerr C, Nelle M, e cl. Caffeine impairs cerebral and intestinal blood velocity in preterm
infants. Pediatrics 109:784, 2002. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúr-
bios Respiratórios
• Barros MCM. Apnéia. Clinica de Perinatologia 2/1:317, 2001
• Barriington Kj, Tan K, e cl. Apnea at discharge and gastro-esophageal reflux in the preterm
infant. J Perinatol 22:8, 2002. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
Respiratórios
• Jeffrey J.Tramonte J, Goodkin H. Temporal lobe hemorrhage in the full-term neonate pre-
senting as apneic seizures. J Perinatol 24:726, 2004. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Respiratórios
• Aranda JV. Apnéia neonatal-novos conceitos. 4o Simpósio Internacional de Neonatologia
do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005. Realizado por Paulo R. Margotto. Disponível 261
em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios
•
• Schimidt B, Robersts RS, Davis P e cl. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of
prematurity. N Engl J Med 357:1893, 2007. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Distúrbios Respiratórios
• Schmidt B. Methylxanthine therapy for apnea of prematurity: evaluation of treatment ben-
efits and risks at age 5 years in the international Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP)
trial. Biol Neonate 88:208, 2000
• Schmidt B. Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional. 5o Simpósio Inter-
nacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 de setembro de 2006. Realizado por
Paulo R. Margotto. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Respiratórios
• Suighara C.Controvérsias no manuseio do refluxo gastroesofageano no pré-termo. 5o
Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro de 2006.
Realizado por Paulo R. Margotto. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
Respiratórios
• Kein NP, Massolo ML e cl. Risk factors for developing apnea after immunization in the neo-
natal intensive care unit. Pediatrics 121;463, 2008. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Respiratórios
• L Covarglia, D Zama, S Gualdi e cl. Gastro-oesophageal reflux increases the number of
apnoeas in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Med Ed 94:F188,2009
• Omari T. Apnea-associated reduction in lower esophageal sphincter tone in premature in-
fants. J Pediatr 154:374, 2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
Respiratórios
• Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J Pediatr.
170:1097,2011
• Valieva OA, Strandjord TP, Mayock DE e cl. Effects of transfusions in extremely low birth
weight infants: a retrospective study. J Pediatr 155:331, 2009
• Zagol K, Lake de et al. Anemia, apneia of the premature and blood transfusions. J Pediatr
161: 417,2012
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

7.10 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA

Paulo R. Margotto, Jefferson G. Resende, Martha G. Vieira,

Samiro Assreuy, Evely Mirela F. França

A partir da 6ª semana, ocorre formação do diafragma pela fusão de 61%.. No estudo de Lipshutz e cl, citado por Moya F, nenhum
de 4 componentes embrionários: as membranas pleuroperitoneais paciente com LHR menor que 1 sobreviveu, a despeito do uso da
estendem-se para se fundirem com o mesentério dorsal do esôfa- oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO); entre 1 e 1,4,
go e do septo transverso, separando as cavidades pleurais da pe- a sobrevivência foi de 38%, dos quais 75% requereram ECMO. No
ritoneal; o fechamento das aberturas é completado pela migração estudo de Laudy e cl, a sobrevivência foi de 100% com LHR >1,4
de mioblastos para dentro das membranas. A abertura pleuroperi- e 100% de mortalidade com LHR <1. Assim, quanto maior esta
toneal do lado esquerdo fecha-se mais tardiamente que a direita, relação melhor será a sobrevida.
onde ocorre mais freqüentemente o defeito de fechamento (85 a A presença de hérnia diafragmática no feto já antes da 25ª
90%), levando a Hérniação dos intestinos, estômago e baço para a semana de gestação está associada a 100% da mortalidade.
cavidade torácica; deslocando os pulmões e o coração.
A hérnia diafragmática congênita decorre do não fechamento Crescimento Pulmonar Fetal Na
dos canais pleuroperitoneais, resultando em uma grande abertu- Hérnia Diafragmática Congênita
ra (Forame de Bochdalek) na região póstero-lateral do diafragma,
tornando as cavidades peritoneal e pleural contínuas. Assim, a Por mais de 20 anos, significantes progressos tem sido obti-
hérnia diafragmática congênita combina um defeito muscular dos no manuseio da hérnia diafragmática congênita (HDC). No
entre o abdômen e a cavidade torácica com hipoplasia pulmonar. entanto, o prognóstico dos recém-nascidos (RN) permanece ruim
Ocorre em 1 em cada 2000 a 5000 nascimentos. Corresponde a nas formas em que grande parte do fígado está dentro do tórax.
8% das malformações dos neonatos. A severidade da HDC se deve a hipoplasia pulmonar, devido à
De todas as hérnias diafragmáticas, 85% a 90% são hérnias compressão do pulmão e ao seu deficiente desenvolvimento pe-
de Bochdalek. Destas, 80% são do lado esquerdo, 15% do lado las vísceras deslocadas para o tórax; nesta situação, o fígado é
direito e 2% bilateral (habitualmente fatais). Há uma leve prepon- particularmente nocivo ao crescimento do pulmão. Os efeitos da
derância do sexo masculino. compressão afetam tanto o parênquima alveolar como o aumen-
A hérnia diafragmática congênita é freqüentemente associada to da espessura da parede dos vasos distais conforme já descri-
com anomalias cardíaca (hipoplasia do arco aórtico, tetralogia de to. Novas técnicas estão em estudo para melhorar o tratamento
Fallot, transposição de grandes vasos ou coarctação da aorta), dos casos mais severos.
262 gastrintestinal, geniturinária, esquelética (membros curtos ou Bargy Fe cl avaliaram o padrão das lesões pulmonares dos fe-
defeitos costovertebrais), estenose traqueal ou neural (esta as- tos com HDC ao longo da gestação. Para o clínico é mandatório
sociação ocorrem entre 10 a 40%) e com trissomias. conhecer a evolução do padrão das lesões para definir o melhor
A hérnia diafragmática congênita é caracterizada pela presen- momento para o tratamento. Este estudo morfológico foi condu-
ça de vísceras abdominais na cavidade torácica, sendo a causa zido em 134 fetos humanos com idade gestacional entre 22 a
mais comum de hipoplasia pulmonar (devido à compressão que 40 semanas. Cada feto foi dissecado dentro de 2 horas de pós-
sofreu durante o seu desenvolvimento), que é o determinante da morte. Ambos os pulmões, direito e esquerdo foram removidos,
mortalidade. O achado de hérnia diafragmática fetal por volta da pesados e fixados em formalina a 10% por no mínimo 15 dias e
25ª semana de gestação está associado a 100% de mortalidade. embebidos em parafina. Foram construídas curvas de crescimen-
A hipoplasia pulmonar e a severidade da hipertensão pulmo- to do pulmão direito e esquerdo dos fetos sem comprometimento
nar (há uma redução no total de ramos arteriais e um aumento pulmonar e comparado com os fetos com HDC (Figura).
do músculo liso das artérias pulmonares, arteríolas pré-acinares
e intra-acinares, tanto por extensão em direção à periferia quan-
to na espessura) são os maiores determinantes da mortalidade;
causando alterações na complacência pulmonar, falência respi-
ratória ao nascimento, hipoxemia, shunt extrapulmonar da direita
para esquerda (se houver hipertensão pulmonar), acidose pro-
gressiva e falência cardíaca. Na ausência de anomalias associa-
da, a mortalidade tem sido descrita entre 13 e 65%, podendo
chegar a 90% na presença de anomalias severas. A sobrevida é
maior quando ocorre à esquerda (68% versus 63%).
No diagnóstico pré-natal, a ultra-sonografia mostra vísceras
abdominais na cavidade torácica, levando o desvio do medias-
tino e polihidrâmnio.
Há muitos marcadores que correlacionam com pior prognóstico.
Atualmente, a relação pulmão/perímetro cefálico fetal (LHR – lung
head ratio) é o mais utilizado. Um RN com HDC que apresenta
LHR de 0,4 ou 0,5 (ou seja, o pulmão não é tão pequeno) a taxa de
sobrevivência é muito boa. A mortalidade é elevada quando o pul-
mão é extremamente pequeno em relação ao perímetro cefálico.
Dados mais atualizados sobre o LHR e mortalidade evidencia-
ram que todos os neonatos com LHR menor que 0,6 morreram; a
sobrevivência foi de 100% para aqueles com LHR maior que 1,35
e aqueles com LHR entre 0,6 e 1,35, a taxa de sobrevivência foi

Pulmão direito
Figura: Comparação entre os grupos com
Hérnia diafragmática congênita e o grupo controle.
Na cor cinza, os fetos com hérnia diafragmática congênita.
Observem que não foram observadas diferenças entre os pesos
dos pulmões entre os dois grupos entre 22-26 semanas se idade
gestacional. Entre 27-30 semanas de gestação, o peso do pul-
mão esquerdo foi significantemente menor no grupo com hérnia
diafragmática congênita do que no grupo controle sem patologia
pulmonar, não havendo diferença significativa entre os dois grupos
em relação ao pulmão direito. No entanto, a partir de 30 semanas
de gestação, o peso do pulmão direito tornou-se significativa-
mente menor no grupo com HDC em relação ao grupo controle.
Os resultados do presente estudo, realizado ao longo de 15
anos, reforçam a teoria da compressão pulmonar pelas vísceras
Hérniadas como sendo a origem da hipoplasia pulmonar. Com o
avançar da idade gestacional há piora progressiva. Interessante
é o fato de que as lesões são bilaterais e ocorrem com o tempo.
Antes de 26 semanas a histologia do pulmão é normal, incluin-
do o componente vascular. Mais tardiamente, a compressão
exercida pelas vísceras Hérniadas, especialmente o fígado, ex-
pressa seu efeito nocivo tanto no desenvolvimento alveolar como
vascular. Isto é observado inicialmente no pulmão esquerdo e
posteriormente no pulmão direito. As lesões pulmonares pioram
assim que a gestação progride. Em outras palavras, a hipoplasia
pulmonar seria relativamente menos severa com 34 semanas
do que com 40 semanas para a mesma forma anatômica.
Diagnóstico
•Ultrassonografia pré-natal com Doppler pode avaliar a po-
sição da veia umbilical e dos vasos hepáticos. Em 2000,
Suda demonstrou o fator mais significante para o prognós-
tico, o índex modificado de McGoon, no qual o diâmetro da
artéria pulmomar proximal é ajustado conforme a aorta
descendente: um index menor ou igual a 3 sugere a morta-
lidade com uma sensibilidade de 85% e uma especificidade
de 100%.
•A Ressonância magnética realizada no pré-natal pode ser
importante para avaliar a posição do fígado, avaliar o volu-
me dos pulmões, ou para distinguir de outras malformações
como a doença adenomatosa cística, seqüestro pulmonar,
cisto broncogênicos, cisto entérico ou teratoma mediastinal.
O diagnóstico pré-natal da hérnia diafragmática (HDC) é um gran-
de desafio para o perinatologista, assim como o seu manuseio cons-
tituí um grande desafio para neonatologista e cirurgião pediátrico.
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
Pulmão esquerdo
•Vísceras abdominais na cavidade torácica
•Desvio do mediastino
•Polihidrâmnio
•No pós-natal
•Abdome escavado
•Insuficiência respiratória
•Ruídos hidroaéreos no tórax
•bulhas cardíacas deslocadas
Quanto ao uso de corticosteróide pré-natal: estudo clínico ran- 263
domizado e controlado projetado por Moya F não mostrou diferen-
ça significativa entre os grupos quanto à sobrevida (59% versus
69% no grupo com esteróide). Foram recrutadas apenas 32 ges-
tantes. A evidência no momento é que: se a mãe entrar em traba-
lho de parto prematuro (antes de 34 semanas) o esteróide é reco-
mendado. Após 34 semanas parece não haver qualquer benefício.
RX de tórax evidencia um hemitórax preenchido com estruturas
semelhantes a cistos (alças intestinais), desvio do mediastino e
abdome relativamente sem gás. O diagnóstico diferencial deve ser
feito com a malformação adenomatóide cística do pulmão (consi-
derar esta possibilidade nos casos dos achados radiológicos ocor-
rerem no lado direito ou quando a posição do estômago está abai-
xo do diafragma) e pneumonia com formação de pneumotoceles.
Hérnia diafragmática congênita a esquerda
Reanimação
Intubação imediata: Ventilação por pressão positiva a 100% (a
asfixia piora a hipertensão pulmonar). É contra-indicado o uso de
máscara. Tentar não usar pressão de insuflação máxima maior
que 25 cm H2O e a freqüência respiratória devem estar entre 30-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
40/min. Objetivar saturação pré-ductal de oxigênio entre 85% e
95% e pós-ductal >70%. Em situações individualizadas, manter a
saturação pré-ductal >80%, desde que se mantenha boa perfu-
são tissular. Manter a PaC02 entre 45-60mmHg. Vigorosa hiper-
ventilação para induzir redução da resistência vascular pulmonar
via alcalose respiratória não é recomendada devido à injúria pul-
monar relacionada ao respirador.
Surfactante pulmonar: deve ser usado quando indicado; não
está indicado de forma rotineira para todo recém-nascido: a ad-
ministração do surfactante não traz benefícios (a mortalidade
tem sido maior no grupo com o uso de surfactante). O pool de
surfactante no pulmão de pacientes com hérnia diafragmática
não estava diminuído, segundo estudo recentes de Janssen e cl:
73mg/kg, ao passo que a média de surfactante no pulmão do RN
com doença da membrana hialina é 10mg/kg
Elevação do decúbito, colocando-se o paciente de preferência
sobre o lado afetado (facilita a expansão do lado normal).
Descompressão do estômago e alças intestinais: aspirar o
conteúdo gástrico com SOG nº 8 e a seguir, deixá-la aberta para
descompressão do estômago e alças intestinais que estão na
caixa torácica. Havendo necessidade, ou seja, se houver ar den-
tro do estômago, manter aspiração contínua.
Cateterismo de vasos umbilicais: a Pa02 obtida do cateter arterial
umbilical reflete a oxigenação do sangue pós-ductal. É essencial a mo-
nitorização da Pa02 pré-ductal (oxímetro no membro superior direito).
Monitorização da pressão arterial: a hipoxemia, a hipercap-
nia e a acidose decorrem, basicamente, do shunt D-E pelo canal
arterial e/ou foramen oval, devido à intensa vasoconstricção pul-
monar (hipertensão pulmonar), sendo este quadro agravado com
a presença de hipotensão arterial sistêmica. Manter a PAM (pres-
são arterial média) em níveis normais, de acordo com a idade
gestacional. Se hipotensão arterial (de forma geral <30mmHg em
264 pré-termos e <50mmHg em RN a termo) associada à saturação
pré-ductal <80%, avaliar função cardíaca com ecocardiografia e
em caso de hipovolemia, aplicar 10-20ml/kg de soro fisiológico
a 0,9% até 3 vezes e considerar drogas vasoativas: dopamina:
2,5 µg/Kg (peso x 1440 x dose/5000), dobutamina: 5µg/kg/min
(peso x 1440 x dose/12500)
Analgesia/sedação/manipulação mínima: estes RN apresen-
tam grande labilidade na oxigenação arterial (punções arteriais
e venosas): o exame clínico e a aspiração traqueal aumentam
o shunt D-E, agravando a hipoxemia. Manipular o estritamente
necessário. Manter calmo e silencioso o ambiente ao redor do
paciente; recomenda-se o uso de drogas analgésicas e sedativas:
Fentanil e Midazolam (vide Capítulo de Dor Neonatal)
Paralisia muscular: não deve ser usado, devido a conseqüên-
cias indesejáveis na mecânica ventilatória.
Diuréticos: considerar uso de diuréticos em caso de balanço
hídrico positivo, objetivando diurese entre 1-2 ml/kg/h;
Ecocardiograma (inicial com 24 horas de vida e seriado): avalia-
ção da hipertensão pulmonar e da função ventricular direita. Ventrí-
culo esquerdo pequeno complica a evolução destes pacientes.
Uso de Prostaglandina E-1: Em situações de hipertensão
pulmonar refratária associada com disfunção ventricular direita
(avaliação ecocardiográfica)
A hipoplasia pulmonar, a resistência vascular pulmonar e a
insuficiência cardíaca determinam a fisiopatologia da hérnia dia-
fragmática congênita. A insuficiência cardíaca pode surgir devido
à excessiva pós-carga do ventrículo direito (demonstrada pelo
aumento do ventrículo direito e desvio para a esquerda do septo
interventricular). Esta situação pode levar a um insuficiente enchi-
mento do ventrículo esquerdo e deficiente perfusão sistêmica. O
canal arterial patente pode servir como um escape para o ventrí-
culo direito, permitindo que o sangue ignore os pulmões particular-
mente nos picos de hipertensão pulmonar, à custa de desaturação
sistêmica. Assim, na presença de severa hipertensão pulmonar a
insuficiência cardíaca direita frequentemente torna-se eminente
no momento do fechamento do canal arterial. Sinais e sintomas
de insuficiência ventricular direita, aumento da desaturação pré-
ductal com ou sem estreitamento da diferença pré e pós ductal
e hipotensão arterial sistêmica e sinais de deficiente perfusão,
podem ser indicativos que o canal arterial está se tornando res-
tritivo e após a confirmação pela ecocardiografia justificaria o uso
da prostaglandina E-1 para reabrir o canal arterial e diminuir a so-
brecarga ventricular direita. Portanto, shunt ductal em uma crian-
ça com significante hipertensão pulmonar e disfunção ventricular
direita, diminuiria a pós-carga ventricular direita, com melhora da
geometria do septo interventricular e com melhora do débito car-
díaco, melhorando a perfusão tecidual percebida pela melhora da
pressão arterial sistêmica e do débito urinário.
Estes recém-nascidos apresentam relativa hipoplasia do ven-
trículo esquerdo (os pulmões hipoplásicos levam a uma falta
de pré-carga ventricular esquerda e subseqüentemente, inibe o
desenvolvimento ventricular), sendo provavelmente o maior de-
terminante de hipertensão pulmonar (venosa) e a falta de res-
posta ao óxido nítrico. Esta importante disfunção do ventrículo
esquerdo pode levar a dependência do ventrículo direito para a
adequada perfusão sistêmica. Neste contexto, a manutenção da
patência ductal com o uso da prostaglandina E-1 aumenta a con-
tribuição do ventrículo direito para o fluxo sistêmico.
A prostaglandina E-1 pode levar a hipotensão sistêmica, sendo
prontamente revertida com a sua suspensão, devido a sua curta
vida média.
ProstinR (Prostaglandina E1) EV contínua na dose de 0,05 até
0,1mcg/kg/min; dose máxima: 0,4mcg/kg/min. Obtendo-se au-
mento da Pa02 e do pH, deve-se diminuir a dose até 0,01 mcg/
kg/min para evitar efeitos colaterais como apnéia (12%) febre
(14%) rubor (15%). Os efeitos colaterais menos comuns são ta-
quicardia ou bradicardia, hipotensão arterial e parada cardíaca.
Monitorizar acidose metabólica.
Prostin: 1 m l= 500mcg - Como usar: peso x dose x 1440/500
Estratégias Ventilatórias
Ao nascer, o RN deve ser prontamente entubado para venti-
lação e uma sonda orogástrica deve ser introduzida, para esva-
ziamento gástrico. Nunca usar máscara para reanimar estes RN.
Ventilar o RN com pressões menos agressivas, devido ao maior
risco de barotrauma.
1. Ventilação com pressão controlada e parâmetros iniciais:
PIP 20-25 cm H2O e PEEP de 2-5 cm H2O, FR 40-60/min;
2. Para os RN com grave hipóxia e/ou hipercapnia refra-
tária (falha da ventilação convencional) empregar ventila-
ção de alta frequência com MAP 13-17, FR 10Hz, amplitu-
de 30-50, em acordo com a vibração torácica, se houver
necessidade de PIP > 25 na ventilação convencional. A
ventilação de alta frequência por usar menor volume cor-
rente pode ser menos deletéria aos pulmões do que uma
ventilação convencional com alto volume corrente.
3. Após estabilização, reduzir Fi02 se saturação pré-duc-
tal >95%;
A pressão deve permitir uma boa oxigenação, isto é, uma sa-
turação pré-ductal > 90%. De preferência, a pressão inspiratória
máxima não deve ultrapassar 25 cm H2O, e a freqüência respira-
tória deve se manter entre 30 e 40 ipm.
Não se aconselha hiperventilação (que busca reverter a hiper-
tensão pulmonar às custas de alcalose respiratória e hiperoxia,
causando alterações no pulmão remanescente com formação de
membranas hialinas e áreas hemorrágicas, possibilitando o sur-
gimento de barotrauma) e deve ser tolerada a hipoxemia (tolerar

uma saturação pré-ductal de 02 de 85%), tolerar certo grau de
hipercapnia (manter a PaC02 entre 45-60mmHg), evitar sempre a
ocorrência de hipocapnia (ocorre uma diminuição de 50% do flu-
xo sanguíneo cerebral quando a PaC02 cai de 50 para 20 mmHg,
além de que ocorre maior afinidade da hemoglobina por oxigênio
durante a alcalose, exacerbando ainda mais a hipoxia tecidual).
O Uso Do Óxido Nítrico
O óxido nítrico (NO) é uma substância endógena produzida
primariamente no endotélio vascular a partir do aminoácido L-
arginina; se difunde para o órgão efetor (células da musculatura
lisa vascular), onde ativa a guanilase-cliclase, estimulando a pro-
dução de monofosfato de guanosina 3´, 5´cíclica (cGMP), que re-
sulta no relaxamento da musculatura lisa (e consequentemente,
no relaxamento vascular).
O NOi (óxido nítrico inalado) deve alcançar os alvéolos para
produzir seus efeitos sobre o músculo liso vascular, razão pela
qual a resposta ao NOi na hérnia diafragmática com hipoplasia
pulmonar não é boa (de cada 10 RN, 2 respondem), não sendo
uma contra-indicação. Seu uso é defendido como estratégia de
transição para o paciente que será encaminhado à ECMO; todo
RN com hérnia diafragmática merece uma tentativa de NOi.
Na presença de disfunção do ventrículo esquerdo, o NO não
será eficiente (fazendo vasodilatação pulmonar com o NOi, maior
quantidade de sangue chegará ao pulmão, com maior retorno
venoso ao coração esquerdo, com risco de edema pulmonar).
Considerar uso de NOi se houver evidências de shunt D-E
extrapulmonar, com IO >20 e/ou diferença de saturação pré e
pós-ductal >10%; considerar o uso de sildenafil, na ausência de
NOi (Consulte o Capítulo de Hipertensão Pulmonar Persistente).
Definição Da Severidade E Predicção Pela
Gasometria E Parâmetros Ventilatórios
Por ser uma doença de difícil manuseio e com alto índice de mor-
talidade a despeito das mais variadas abordagens, sempre houve
interesse em se prever o desfecho mais provável a partir de dados
clínicos precoces. Associa-se a um mau prognóstico nas primeiras
24h de vida uma Pa02 pós-ductal sempre < 100mmHg em uma Fi02
de 100%, não se conseguindo nem por um momento uma Pa02 aci-
ma de 100mmHg no RN sob ventilação mecânica convencional.
O índice Ventilatório Modificado (Butt e col) tem sido usado no
prognóstico destes bebês:
IVM = FR x PIM X PaC02 (<40: bom prognóstico e > 80: prog-
nóstico ruim)
Outro indicador é o Índice de Oxigenação:
IO = MAP x Fi02/Pa02
Um IVM > 70 e um IO > 30% prevêem 94% de mortalidade com
96% de especificidade e 82% de sensibilidade. Já um IVM < 40 e
um IO < 8% prevêem chance de sobrevivência de 91%, com espe-
cificidade de 86% e um sensibilidade de 94%. (Para o cálculo do
IO, consulte o capítulo de Avaliação da Severidade Clínica do RN
sob Assistência Respiratória). Na experiência de Santos e cl, os
RN com HDC com prognóstico ruim foram aqueles RN que neces-
sitaram de intubação antes de 6 horas de vida, a não obtenção
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
de Pa02 maior que 100mmHg (100% de mortalidade) e aqueles
que apresentaram Apgar menor ou igual a 6 no 50 minuto de vida.
Estudo recente de Yoder evidenciou que a maior saturação de
02<85% nas primeiras 24 horas de vida não é universalmente
fatal (houve 23% de sobrevivência, sendo que a taxa aumentou
para 44% quando realizou reparo cirúrgico).
Estabilização Pré-Operatória:
Quando Indicar A Cirurgia
Historicamente a HDC foi considerada uma emergência médi-
ca. Os RN sintomáticos eram operados imediatamente.
No entanto, a regra na maioria dos centros é atrasar a cirurgia o
controle da crise hipertensiva pulmonar nos recém-nascidos com
HDC. Este período de adaptação ao nascimento permite a estabili-
zação da lábil hemodinâmica e fisiologia pulmonar. Assim, a hérnia
diafragmática congênita está longe de ser um problema meramen-
te cirúrgico, com uma solução cirúrgica direta. Os determinantes
mais importantes dos resultados são os fatores pré-natais que
influenciam o desenvolvimento do parênquima pulmonar, do leito
vascular pulmonar e do sistema surfactante pulmonar.
Antes dos anos 80, a abordagem era de se proceder à cirurgia
de urgência, no sentido de descomprimir o pulmão do conteúdo
abdominal e melhorar a complacência pulmonar.
Recentemente se mostrou que em muitos casos há diminuição
da complacência pulmonar após a cirurgia. Dois fatores podem
estar envolvidos:
• O deslocamento para baixo do diafragma e a distorção da
parte superior da parede do tórax, associadas à incorpo-
ração do músculo oblíquo interno na correção.
• A pressão intra-abdominal elevada e a pressão intratorácica
aumentada que acompanham o fechamento abdominal. 265
Metanálise de Moyer F, Moya F e cl não permitiu uma resposta
definitiva, mas os dados, segundo Moya F nos dizem que não
há vantagem alguma em submeter esses RN a cirurgia precoce.
Interpretamos esses dados como indicativo de estabilizar esses
bebês, descobrindo se existem outras anomalias associadas an-
tes de levá-los a cirurgia (muitas outras anomalias podem não
ser diagnosticadas no pré-natal). Por isso os RN não devem ser
operados num esquema de emergência. A hérnia diafragmática
é uma emergência fisiológica e não cirúrgica.
O objetivo é uma boa estabilização pulmonar pré-operatória,
com medidas adequadas como abordado anteriormente. O mo-
mento da correção cirúrgica depende do grau da estabilidade ou
labilidade do leito vascular pulmonar: recém-nascidos tolerando
bem a ventilação gentil, sob mínima quantidade de NOi, PAM
igual a IG, saturação pré-ductal 85-95 sob Fi02 <50%, lactato <3
mmol/l e débito urinário >2ml/kg/h
Não aplicar dreno torácico de rotina. Sabe-se que o espaço
será preenchido aos poucos e imperceptívelmente, por líquido.
no paciente que não tinha desvio de mediastino, estável e apre-
senta piora clinica associada a velamento de hemitórax com des-
vio de mediastino, temos que pensar que não é derrame fisioló-
gico e sim derrame descompensador (quilotórax na maior parte
dos casos. Aqui se impõe,não dreno, mas a punção evacuadora
e diagnóstica. Só depois de três punções que se colocaria  o dre-
no. Segundo Casaccia e cl, o quilotórax pode aparecer sem lesão
cirúrgica do ducto, mas por pequenos linfáticos que se rompem
quando a pleura se expande.
Aqueles pacientes que podem ser tratados com ventilação con-
vencional com oxigenação adequada e sem shunt ductal, podem
ter a correção feita entre 12 a 48hs. A maioria das correções hoje
é feita entre o primeiro e o quinto dia de vida (um número con-
siderável de bebês sofrem a correção após o quinto dia de vida.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Os pacientes com shunt ductal devem adiar sua correção e a
decisão é reavaliada numa base diária.
Isso pode adiar a decisão de operar até uma semana em al-
guns casos.
Dieta
Quando iniciar a nutrição enteral, associar medidas antirefluxo
Critérios Para Uso De ECMO (Oxigenação Por Membrana Ex-
tracorpórea)
1. Inabilidade de manter saturação pré-ductal >85% ou
pós-ductal>70%;
2. Aumento da PaC02 e acidose respiratória <7.15;
3. PIP > 28 ou MAP>17 na ventilação de alta frequência
para obter saturação >85%;
4. Acidose metabólica mantida, com lactato >5mmol/l e
pH<7.15;
5. Hipotensão sistêmica resistente e débito urinário
<0,5ml/kg/h durante 12-24h;
6. IO ≥40 persistente.
Segmento A Longo Prazo
Estas crianças necessitam de acompanhamento multidiscipli-
nar com pediatras especializados em pneumologia, neurologia,
gastroenterologia e em patologias musculoesqueléticas.
Estes problemas podem ser: recorrente Hérniação, atrasos no
crescimento, doença pulmonar crônica, complicações alimen-
tares, refluxo gartroesofágico, fraqueza, surdez e deformidade
músculo-esqueléticas.
No estudo de seguimento doas crianças com HDC por 1 a 3
266 anos, FriedmanS e cl relataram a ocorrência de problemas pul-
monares em 34 e 33% nas idades de 1 e 3 anos. Os problemas
de linguagem e motores ocorreram em 6 e 18% e em 73 e 60%
nas idades de 1 e 3 anos. Na análise multivariada, o tempo de
ventilação mecânica foi o único preditor independente para pro-
blemas motores (OR:1,12 -IC a 95%: 1.05 – 1.20). Devido à ob-
servação de discrepância entre as observações dos pais e de
especialistas, é importante que estas crianças sejam acompa-
nhadas com especialistas em desenvolvimento.
Conforti A e Losty P relataram a ocorrência de refluxo gastroe-
sofágico em 89%, provavelmente relacionado à disfunção do dia-
fragma, sendo que a maioria requereu correção. A insuficiência
respiratória crônica ocorreu em mais de 48% dos casos, devido à
hipoplasia pulmonar e a lesão pulmonar.
Mais de 40% dos sobreviventes apresentam deformidades da
parede torácica como pectus excavatum e deformidades da colu-
na, incluindo escoliose.
Em Resumo
1. Após o diagnóstico pré-natal, avaliar a relação pulmão/
cabeça fetal e a posição do fígado;
2. Se IG < 34 semanas, fazer corticóide antenatal;
3. Após o nascimento, o RN deve ser intubado imediata-
mente; sem ventilação por máscara facial;
4. Na sala de parto, objetivar saturação pré-ductal entre
80-95%;
5. Ventilação na sala de parto deve impor PIP baixos, se
possível < 25 cmH2O;
6. Manter SOG com aspiração contínua ou intermitente;
7. Manter pressão arterial sistêmica média em nível nor-
mal, em acordo com a IG; se hipotensão aplicar 10-20
ml/kg de SF 1-2 vezes e considerar uso de inotrópicos;
8. Aplicar sedo-analgesia;
9. Não usar surfactante, exceto se indicado;
10. Adaptar o tratamento para obter saturação pré-ductal
entre 85-95% e pós-ductal >70%;
11. Em situações individualizadas, manter saturação pré-duc-
tal >80%, desde que se mantenha boa perfusão tissular;
12. Buscar PaC02 entre 45-60 mmHg;
13. Ventilação com pressão controlada e parâmetros iniciais:
PIP 20-25 cmH2O e PEEP de 2-5 cm H2O, FR 40-60/min;
14. Opção: Ventilação de alta frequência com MAP 13-17,
FR 10Hz, amplitude 30-50, em acordo com a vibração
torácica, se houver necessidade de PIP > 25;
15. Após estabilização, reduzir Fi02 se saturação pré-duc-
tal >95%;
16. Se surgirem sinais de hipoperfusão e/ou queda da PAM
<idade gestacional, associado à saturação pré-ductal
<80%, avaliar função cardíaca com Ecocardiografia e, em
caso de hipovolemia, aplicar 10-20 ml/kg de SF até 3 vezes,
se necessário, em 2 horas, e considerar uso de inotrópicos;
17. Considerar uso de diuréticos em caso de balanço hídri-
co positivo, objetivando diurese entre 1-2 ml/kg/h;
18. Fazer Ecocardiografia nas primeiras 24 h de vida;
19. Considerar uso de NOi se houver evidências de shunt
D-E extrapulmonar, com IO >20 e/ou diferença de satura-
ção pré e pós-ductal >10%; considerar o uso de sildenafil
ou alcalinização química com bicarbonato de sódio para
reduzir a pressão na circulação pulmonar, na ausência
de NOi.
20. Em caso de pressão arterial pulmonar > que pressão
arterial sistêmica, com shunt D-E (foramen oval ou canal
arterial) e disfunção cardíaca direita, considerar uso de
Prostaglandina E1;
21. Cirurgia somente após estabilização clínica, ou seja,
a PAM igual à IG, saturação pré-ductal 85-95 sob Fi02
<50%, lactato <3 mmol/l e débito urinário >2ml/kg/h;
22. Não aplicar dreno torácico de rotina; fazê-lo somente
se houver pneumotórax hipertensivo ou em caso de der-
rame pleural hipertensivo (geralmente quilotórax princi-
palmente havendo aplicação de tela durante a cirurgia).
Se houver dreno torácico, deve haver controle sistemáti-
co para que não haja exagero no desvio do mediastino
para o lado afetado. Muita atenção deve ser dada nas ra-
diografias de tórax para evitar hiperinsuflação pulmonar;
o lado contralateral deve ser mantido com, no máximo, 8
costelas visíveis no campo pulmonar.
23. Evitar bloqueador neuromuscular;
24. Quando iniciar dieta oral associar medidas antirefluxo.
Bibliografia
• Bohn e cl. Posnatal management of congenital diaphragmatic Hérnia. Clin Perinatol
23:843, 1996.
• Maksoud JG. Recém-nascido com afecções cirúrgicas. Em Vaz F A C, Manissad Jean A,
Zugaib M. Assistência à Gestante de Alto Risco e ao Recém-Nascido nas primeiras horas,
Atheneu, pg 289, 1993.
• Dekowshi SA, Holtzman RB. Surfactant replacement therapy. Pediatr Clin N Am 45:
549,1998.
• Kinsella e cl. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high – frequency
oscillatory ventilation on severe, persistent pulmonary hypertension of the newborn. J.
Pediatr 131: 55,1997.
• Procianoy, RS. Óxido Nítrico. Indicações. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico
–BIP ( Brasília),N0 62. 1999.
• Kinsella J. Óxido Nítrico: mecanismo de ação. IN: Margotto PR Boletim Informativo Pediá-
trico –BIP (Brasília), N0 62, 1999.
• Lopes J M A. Como utilizar o NO. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico –BIP
(Brasília)’N0 62, 1999.
• Nelin L D, Hoffman G M. The use of inhaled nitric oxide in a wide variety of clinical prob-
lems. Ped Clin N Am 45:531, 1998.
• Wilcox DT e cl. Pathophysiology of congenital diaphragmatic Hérnia. V. Effect of exogenous
surfactant therapy on gas exchange and lung mechanics in the lamb congenital diaphrag-
matic Hérnia model. J. Pediatr 124: 289, 1994.
• Schnitzer e cl. Prenatal glucocorticoid therapy reverses pulmonary in maturity in congenital
diapharagmatic Hérnia in fetal sheep. Annals of Surgery 224:430, 1996.
• Sakai H e cl. Effect of surgical repair on respiratory mechanics in congenital diaphragmatic
Hérnia. J Pediatr 111: 432, 1987.
• Germain JF e cl. Can blood gas valves predict pulmonary hypoplasia in antenatally diag-
nosed congenital diaphragmatic Hérnia? J Pediatr Surg 31: 1634, 1996
 Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios

• Carlo W. Surfactante: perspectivas futuras. In Margotto PR. Boletim Informativo

Pediátrico(BIP), Brasília, No 63, pg. 67, 2000
• Wung JT. Hérnia diafragmática congênita. Clínicas em Perinatologia 1/3:395, 2001
• Laudy J, Metkus e cl. Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic Hérnia. J
Pediatr Surg 31:148, 1996
• 16.Janssen DJMT, TibboelD, e cl. Normal surfactant phosphatidylcholine pool size in hu-
man neonates with congenital diaphragmatic Hérnia requiring ECMO. J Pediatr 142; 247,
2003
• Santos LR, Maksoud-Filho JG e cl. Fatores prognósticos e sobrevida em recém-nascidos
com hérnia diafragmática congênita. J Pediatr (Rio J) 79:81 2003
• Bargy F, Beaudoin S, Barbet P. Fetal lung growth in congenital diaphragmatic Hérnia. Fetal
Diagn Ther 21:39, 2006. Disponível (resumo) em www.paulomargotto.com.br, em Distúr-
bios Respiratórios. Acessado em 20/5/2009
• Moya F. Hérnia diafragmática no recém-nascido. 4O Simpósio Internacional de Neonatolo-
gia do Rio de Janeiro, 26 a 28 de agosto de 2005.Disponível em www.paulomargotto.com.
br, em Distúrbios Respiratórios. Acessado em 20/5/2009
• Moyer V, e cl. Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic Hérnia in
newborn infants.. Cochrane Database Syst Rev 2000
• Kathleen S. Hartnett. Advances in Neonatal Care 8: 107, 2008
• Conforti AF, Losty PD.Perinatal management of congenital diaphragmatic Hérnia. Perinatal
management of congenital diaphragmatic Hérnia. Early Hum Dev. 82:283, 2006.
• Friedman S, Chen C Neurodevelopmental outcomes of congenital diaphragmatic Hérnia
survivors followed in a multidisciplinary clinic at ages 1 and 3. Pediatr Surg. 43:1035,
2008
• Roessingh ASB, Dinh-Xuan AT. Congenital diaphragmatic Hérnia: current status and review
of the literature. Eu J Pediatr 168:393, 2009
• Casaccia G, Crescenzi F, Palamides S e cl. Pleural effusion requiring drainage in congenital
diaphragmatic Hérnia: incidence, aetiology and treatment. Ped Surgery Int 22:585, 2006
• Mohsenti-Bod H, Bohn D. Pulmonary hypertension in congenital diaphragmatic Hérnia.
Semin Pediatr 16:126, 2007
• Shiyanagi S, Okazaki T, Shoji H e cl. Management of pulmonary hypertension in congenital
diaphragmatic Hérnia:nitric oxide with prostaglandin –E1 versus nitric oxide alone. Pediatr
Surg Int 24:1101, 2008
• Reiss I, Schaible T E cl. Standardized postnatal management of infants with congenital dia-
phragmatic Hérnia in Europe: the CDH euro Consortium Consensus. Neonatology 98:354,
2010
• Buss M, Willians G, Dilley Am Jones O. Prevention of heart failure on the management of
congenital diaphragmatic Hérnia by maintaining ductal patency. A case report. J Pediatr
Surg41:E9, 2006
• Yoder BA, Lally PA, Lally KP. Does a highest pre-ductal 02 saturation <85% predict non-
survival for congenital diaphragmatic Hérnia? J Perinatol (publicação online), 2012
• Moya F (comunicação pessoal), março de 2012.

267

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

7.11 TRAQUEOSTOMIA

Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade

A história da traqueostomia remonta desde os tempos do antigo Escoliose com pneumopatia

Egito (3600 a.C.), porém só passou a ser prática médica a partir
do século XIX, quando os médicos começaram a realizar o procedi-
mento para estabelecer alívio imediato no caso de obstrução alta
de vias aéreas, na época em sua maior parte secundária a difteria.
Com o advento da vacina contra difteria, a realização de tra-
queostomias de urgência diminuiu consideravelmente, manten-
do-se por décadas como procedimento raramente utilizado.
Em função da falta de técnica e cuidados de antissepsia, a rea-
lização da traqueostomia era cercada de alta mortalidade, e isso
só mudou no começo do século XX, quando Chevalier Jackson
padronizou o procedimento e os cuidados inerentes reduzindo a
morbi-mortalidade da intervenção.
Devido aos esforços no sentido de aprimorar a técnica bem
como modernizar o equipamento utilizado, o rol de patologias
com indicação de traqueostomia aumentou consideravelmente
e, em conseqüência aumentaram a sobrevida e a qualidade de
vida dos traqueostomizados.
As indicações de traqueostomia, porém, se resumem em criar
um bypass para casos de obstrução alta ou instituir suporte ven-
tilatório e higiene pulmonar prolongados.
Mesmo lactentes e neonatos podem apresentam indicação de
traqueostomia em função do uso prolongado de ventilação mecâ-
nica, que na grande maioria é secundária a seqüelas pulmonares
ou neurológicas decorrentes da prematuridade extrema e neces-
sidade de métodos invasivos – tais como altas concentrações de
268 02, levando a displasia broncopulmonar e até mesmo hemorragia
intraventricular.
Em todas as faixas etárias pediátricas o que realmente mudou
ao longo das décadas foi o leque de condições clínicas que levam
às indicações supracitadas, que estão referidas na tabela 1.
Indicações de traqueostomia Exemplos
1 Obstrução de via aérea alta
Congênita
Estenose subglótica Adquirida
restritiva
Paresia diafragmática pós-
operatória
Cardiopatia congênita
Doença neuromuscular/
Distrofia muscular Duchenne
neurológica
Atrofia muscular espinhal tipo 1
Síndrome de hipoventilação
congênita central
Paralisia cerebral
Trauma cerebral e raquimedular
Espinha bífida
Tabela 1 – Indicações de traqueostomia correlacionadas a exemplos de
condições clínicas relativas à grande grupo de indicações
Fonte: TRACHSEL, 2006.
Dentro de uma unidade de terapia intensiva, o paciente é vi-
giado por 24 horas, mas como fazer para oferecer segurança
quando tais pacientes têm condições de alta da unidade? Com
o conseqüente aumento no número de pacientes traqueostomi-
zados, bem como o tempo prolongado do uso da cânula em de-
terminadas condições, houve necessidade crescente de ampliar
e modernizar os cuidados, no sentido de diminuir o número de
internações, complicações e morbidade, bem como aumentar a
taxa de sobrevida dos pacientes que porventura sejam depen-
dentes do procedimento.
Por isso, esforços no sentido de estabelecer padrões quanto à
higiene pulmonar e do traqueostoma, cânula adequada bem como
tempo de vida útil da mesma, cuidados com aspiração e acompa-
nhamento rigoroso, principalmente em crianças, cujo controle de-
pende de seus cuidadores, devem ser buscados para que se tenha
melhora na qualidade de vida deste grupo de pacientes.

Como Dinamizar A Indicação De Traqueostomia

Traqueomalácia
Estenose traqueal
Síndromes crânio-faciais
Síndrome de Treacher-Collins
Síndrome Beckwith-Wiedemann
Tumores cranio-faciais e
laríngeos
Paralisia de corda vocal
bilateral
Apnéia obstrutiva do sono
Trauma de laringe
2 Ventilação prolongada/
higiene pulmonar
Doenças pulmonares
Congênita
Adquirida
A decisão de traqueostomizar uma criança deve passar por
um processo interdisciplinar envolvendo intensivistas, pneumo-
Congênita logistas, cirurgiões pediátricos, psicólogos e enfermeiros além
Adquirida da família, uma vez que não existe na literatura atual um tempo
padrão de intubação a partir do qual uma criança deve ser sub-
Seqüência de Pierre robin metida à traqueostomia, sendo essa importante decisão avaliada
Associação CHARGE individualmente e exaustivamente discutida.
Em lactentes e, principalmente em neonatos, incluindo pré-
termos, geralmente a necessidade de se realizar traqueostomia
Higroma cístico precoce é bastante restrita, pois a maleabilidade da árvore tra-
Hemangioma queal permite longos períodos de intubação orotraqueal, sem
danos notáveis às vias aéreas.
Hidrocefalia interna Alguns estudos consideram a traqueostomia em neonatos
quando há falhas sucessivas nas tentativas de extubação ou
Síndrome de moebius
quando se prevê uma intubação que se prolongue por mais de
8-10 semanas.
Queimadura, fratura Já outros autores indicam traqueostomia quando provavelmen-
te o recém-nascido necessitará de ventilação mecânica, indepen-
dente da causa, por 4-6 meses.
Displasia broncopulmonar No entanto, há relato de neonatos que permaneceram entuba-
dos por meses antes de se optar pela traqueostomia.

O que se tem colocado, é a realização de broncoscopia em ne-
onatos que apresentem dificuldade de extubação ou de desma-
me ventilatório, a fim de se detectar possíveis danos traqueais
congênitos ou adquiridos em virtude da intubação prolongada,
possibilitando uma indicação mais precisa da traqueostomia.
A atitude dos pacientes e de seus cuidadores influencia na es-
colha do tratamento, assim como os fatores sócio-econômicos e a
disponibilidade do profissional em oferecer um suporte domiciliar.
Algumas questões que podem ajudar na decisão de submeter
uma criança a traqueostomia estão disponíveis no quadro 1.
A criança com obstrução de via aérea alta
Baixa chance de resolução definitiva e espontânea
com um tempo razoável (semanas)
Baixa probabilidade de a cirurgia corrigir definitivamente a causa
Alto risco de obstrução crítica das vias aéreas com uma simples
infecção do trato respiratório ou
pequenos sangramentos (epistaxes)
Alto risco de ou história prévia de dificuldade de manejo de vias
aéreas em situações de emergência
Dificuldade de controle do refluxo gastro-esofágico
A criança requerendo ventilação
mecânica prolongada/higiene pulmonar
Baixa idade com alto risco de deformidade
facial pelo uso de máscara de pressão
Dependência de ventilação na maior parte
do dia (mais que 12 horas por dia)
Impossibilidade de acoplar a máscara (facial ou nasal)
Aspirações recorrentes (refluxo gastro-esofágico, incompetência
laríngea com benefício para higiene pulmonar).
Medidas seguras e experiência local alta
em favor da ventilação invasiva
Quadro 1 – Critérios favorecendo a traqueostomia em crianças
Fonte: TRACHSEL, 2006.
Complicações
As complicações podem ser divididas entre aquelas que ocor-
rem no intra e pós-operatório, sendo estas classificadas em ime-
diatas, precoces e tardias.
As imediatas incluem apnéia por perda do drive respiratório hi-
póxico, sendo esse fato muito importante em pacientes acordados
em que o suporte respiratório nesses casos deve ser avaliado.
Já o edema pulmonar pós obstrutivo, embora raro, pode ser
transitório e ocorrer após a traqueostomia, o qual é proveniente
da resolução abrupta da obstrução alta das vias aéreas.
O sangramento pode ocorrer no pós-operatório precoce se a
hemostasia no intra-operatório não foi bem feita ou se existe
uma discrasia sanguínea ou coagulopatia não diagnosticada.
Além disso, a cânula pode causar irritação e inflamação locais
resultando em hemorragia. Esse risco pode ser minimizado com
cuidados apropriados e umidificação adequada.
Os tubos metálicos podem causar erosão do traqueostoma e
até mesmo da parede anterior da traquéia e, se não tratada, essa
erosão pode se estender até a artéria inominada, resultando em
hemorragia potencialmente fatal.
A infecção local pode ocorrer como em qualquer procedimento
cirúrgico e é facilmente tratada com antibiótico oral.
A decanulação acidental e obstrução da cânula podem ser
evitadas com cuidados adequados da traqueostomia, e todos os
cuidadores devem ser treinados para manejar uma decanulação
acidental, incluindo trocas de cânula quando de emergência e
ressuscitação cardiopulmonar
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
As traqueostomias recentes devem receber umidificação contí-
nua até a primeira troca para prevenir obstrução.
Outras complicações precoces são enfisema subcutâneo,
pneumotórax e pneumomediastino.
Algumas das complicações tardias mais freqüentes são o apa-
recimento de granulomas, estenose laríngea e estenose traqueal.
É importante salientar que granulomas geralmente são comuns e
em muitas descrições não são consideradas como complicação,
sendo mencionadas apenas quando complicações mais sérias de-
correm de sua existência. A estenose laríngea é rara e usualmente
ocorre como conseqüência de uma lesão involuntária da cricóide.
A decanulação acidental é a segunda causa de morte relacio-
nada à traqueostomia, atrás apenas da obstrução. Ocorre por
exemplo, quando a cânula é impropriamente posicionada duran-
te a traqueostomia inicial ou suas trocas subseqüentes.
Mesmo em recém-nascidos pré-termo de muito muito baixo
peso, embora apresentando maior incidência de comorbidades,
a traqueostomia pode ser realizada com mínima morbidade.
Mortalidade
A taxa de mortalidade total dos pacientes pediátricos traque-
ostomizados é cerca de 40% em média nos estudos levantados,
e a taxa de mortalidade relacionada à traqueostomia sofreu va-
riações nos estudos avaliados, variando de 0 a 6%., sendo as
causas relacionadas à morte a decanulação acidental e obstru-
ção do tubo.
Embora as taxas de complicação e mortalidade geral sejam
maiores em lactentes menores de 1 ano em relação as faixas pe-
diátricas subseqüentes, essa mortalidade se deve às patologias
de base associadas e não à existência da traqueostomia, sendo
a mortalidade específica semelhante em todas as faixas etárias.
A taxa total de mortalidade parece ser maior em crianças com 269
cardiopatias ou doenças do sistema nervoso central, e menor
nas crianças com anomalias craniofaciais ou obstrução aguda
de vias aéreas.
Tipos De Cânula
A seleção do tubo adequado deve ser tomada com bases indi-
viduais, considerando a indicação da traqueostomia; diâmetro,
curvatura e comprimento da traquéia; resistência das vias aére-
as; mecânica pulmonar; necessidade da criança em falar e respi-
rar e de higiene pulmonar.
Tamanho E Curvatura Da Cânula De Traqueostomia
Na maioria dos casos, o tubo escolhido deve se estender pelo
menos 2 cm abaixo do estoma, e a pelo menos 1 a 2 cm acima
da carina. O diâmetro do tubo deve ser selecionado no sentido de
evitar danos à parede traqueal, minimizar o trabalho respiratório
e, quando possível, promover um fluxo translaríngeo.
No que diz respeito à curvatura do tubo, o mesmo deve ser concên-
trico e colinear à traquéia. Para escolha de uma curvatura adequada
são necessárias radiografia cervical e torácica, ou broncoscopia.
Todos os tubos devem ter um adaptador universal para ambú
para situações de emergência, sendo que tubos metálicos são
geralmente produzidos sem essa capacidade.
A maioria das cânulas metálicas tem um tubo interno que re-
duz o diâmetro da cânula. Em crianças pequenas, principalmente
em prematuros, isso pode causar uma resistência excessivamen-
te alta das vias aéreas.
As cânulas com tubo interno podem ser úteis em pacientes que
tem secreção copiosa que adere à parede do tubo. A limpeza da
cânula interna evita a necessidade de trocas freqüentes.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Já os tubos plásticos (PVC ou silicone) são fáceis de limpar e
trocar. São preferidos na maioria das instituições e por serem mais
largos promovem uma menor resistência nas vias aéreas. Além
disso, permitem maior conforto na movimentação cervical por se-
rem flexíveis, porém lembrar que os tubos de PVC com o passar do
tempo podem se tornar mais rígidos e sofrer rachaduras.
Nos pacientes em que a cânula de PVC não promove uma ade-
rência ótima, um tubo de silicone pode adquirir a conformação
da via aérea e ser uma melhor opção.
Cânulas Com Balonete
Tubos com balonete podem ser usados para diminuir o risco de
aspiração ou para pacientes que requerem ventilação mecânica,
inclusive ventilação noturna. O balonete é insuflado à noite para
ventilação e desinsuflado durante o dia para facilitar a fonação.
No emprego de um tubo com balonete deve-se fazer distinção
entre alta pressão e baixo volume/baixa pressão e alto volume.
Quando um tubo de baixa pressão e alto volume é empregado,
a pressão no balonete deve ser mantida o mais baixo possível.
Geralmente pressões abaixo de 20 cm de água são bem tolera-
das. Em pacientes que recebem ventilação com pressão positiva
a técnica de mínima oclusão deve ser usada.
Já quando um tubo de baixo volume e alta pressão é emprega-
do, a pressão do balonete deve ser mais alta do que a pressão de
perfusão capilar do epitélio da via aérea. Nesses casos, o máxi-
mo diâmetro do tubo de traqueostomia com o balonete insuflado
deve ser mantido menor do que o mínimo diâmetro da traquéia.
Cuidados Com A Traqueostomia
Desde que as traqueostomias em crianças têm sido realiza-
270 das, em sua maioria devido à ventilação mecânica, conceitos de
cuidados em longo prazo tiveram de ser desenvolvidos, e em mui-
tos casos, esse manejo depende da indicação da traqueostomia.
No caso de uma obstrução crônica das vias aéreas, a traque-
ostomia é utilizada como uma passagem para estenose. Já na
presença de traqueomalácia, a cânula de traqueostomia pode
ser usada como um suporte para via aérea.
A maioria das traqueostomias realizadas com uma indicação
formal pode ser removida, uma vez que a patologia de base seja
corrigida cirurgicamente ou ocorra uma melhora com o cresci-
mento e desenvolvimento da via aérea.
As traqueostomias que são realizadas para fornecer suporte
ventilatório podem ser removidas, uma vez que este suporte pos-
sa ser fornecido de maneira não invasiva.
O manejo em longo prazo difere nestes dois grupos em termos
de protocolos de decanulação. No entanto, a seleção do tubo,
os cuidados com o manejo da cânula e estoma, e a educação e
treinamento dos cuidadores é praticamente a mesma.
Troca De Cânula
A freqüência das trocas depende do material do qual é feito o
tubo, e não se têm estudos representativos sobre o tempo ideal de
permanência da cânula relacionado à diminuição de complicações.
Segundo a Sociedade Torácica Americana (ATS), tubos flexíveis
de polivinil cloride (PVC), que atualmente são os mais utilizados
na população pediátrica, se tornam progressivamente mais rígi-
dos e podem desenvolver rachaduras. Já experiências clínicas
sugerem que estes tubos podem ser usados por até 3 a 4 meses
antes de apresentar rachaduras.
É necessário considerar que alguns pacientes necessitam de tro-
cas mais freqüentes devido ao grande acúmulo de secreção e alguns
fabricantes (p ex: SHILEY) recomendam a troca com 30 dias de uso.
Enquanto tubos de silicone não se tornam rígidos, dificilmen-
te apresentam rachaduras e podem ser usados após esteriliza-
ção e desinfecção.
Tubos de metal podem ser reutilizados indefinidamente e de-
vem ser inspecionados para possíveis rachaduras ou defeito.
Fixação Do Tubo
Vários materiais, como gravatas de velcro, adesivos, elásticos
entre outros, estão disponíveis para fixar o tubo.
A tensão correta para fixação do tubo é dada quando um dedo
pode ser colocado entre a gravata e a parte posterior do pescoço,
sem forçar e com o pescoço flexionado.
O ponto mais importante na escolha da gravata para fixação
não é o material do qual é feita e sim se ela é segura em estabe-
lecer a fixação adequada.
Aspiração
Assegurar uma via aérea por meio da aspiração é um compo-
nente vital no manejo da criança com traqueostomia.
As recomendações quanto à aspiração de vias aéreas de pa-
cientes criticamente enfermos não são específicas para crianças
com traqueostomia, porém são consideradas apropriadas para
este grupo de pacientes.
• Técnica limpa x estéril: técnica estéril é definida como
o uso de luvas e cateteres estéreis para o procedimento
de aspiração. Já técnica limpa é definida como o uso de
cateter limpo não estéril, luvas de procedimento ou lava-
gem das mãos antes do procedimento. A técnica estéril é
o método mais utilizado no ambiente hospitalar, embora
essa prática sofra variações, como uma “técnica limpa
modificada” (luvas de procedimento e cateter estéril). A
técnica limpa é o procedimento habitualmente utilizado
em domicílio. Todos os cuidadores devem lavar bem as
mãos antes e após o procedimento e as luvas de proce-
dimento podem ser usadas para proteção do cuidador.
• Freqüência de aspiração: a rotina de aspiração é feita
de acordo com as necessidades de cada paciente, que
pode variar de acordo com características individuais,
incluindo idade, status muscular e neurológico, nível de
atividade, capacidade de tossir, viscosidade e quantida-
de de muco e maturidade do estoma.
• Tamanho do cateter de aspiração: a literatura recomenda o
uso de um cateter de aspiração que tenha metade do diâme-
tro do tubo de traqueostomia. Isso permite um fluxo de ar ao
redor do cateter para evitar atelectasia durante a aspiração.
• Pressão de aspiração: pressões de 80 a 100 mmHg são
tipicamente usados para pacientes pediátricos. O vácuo
aplicado ao cateter de aspiração é variável e baseado
em múltiplos fatores como, por exemplo, a viscosidade
das secreções. A aspiração deve ser aplicada durante a
inserção e retirada do cateter, e deve ser adequada para
remover eficazmente as secreções com rápida passagem
do catéter. Antes da alta, a máquina que será utilizada
para aspiração em domicílio deve ser usada para asse-
gurar que esta seja adequada para manter o paciente
livre de secreções.
• Duração da aspiração: a literatura tipicamente sugere um
limite de aspiração de 15 segundos. Uma técnica rápida,
que seja executada em menos de 5 segundos é recomenda-
da. Isso é vital quando é usado um catéter largo em relação
ao diâmetro da traqueostomia para prevenir atelectasia.

Educação Dos Cuidadores
Um protocolo estruturado de treinamento, baseado nas necessida-
des de cada criança e no equipamento utilizado, tem se mostrado útil.
A educação é preferencialmente iniciada antes da traqueosto-
mia eletiva, e os tópicos incluem indicações de traqueostomia,
aspectos relevantes de anatomia e fisiologia e diferenças em re-
lação à respiração normal.
Durante o pós-operatório, os pais são encorajados a passar o
máximo de tempo possível com a criança para ganhar confiança
e obter a destreza necessária para lidar com o desafio que é ter
uma criança traqueostomizada em casa.
Todas as crianças devem receber cuidados de enfermagem
em domicílio por um período de transição após a alta. A duração
deste cuidado deve ser prescrita pelo médico baseado em dados
individuais, com visitas periódicas aos especialistas do serviço
terciário. Cuidados como alimentar, dar banho e colocar para dor-
mir são demonstrados e gradualmente assimilados pelos pais.
A criança traqueostomizada, tanto dentro da instituição quanto
no ambiente domiciliar, deve ser cuidada por indivíduos que se-
jam treinados em passar uma cânula de traqueostomia. Esses
pacientes devem ser hospitalizados de preferência em institui-
ções cujos seus cuidadores – tanto médicos quanto os cuidado-
res domiciliares - estejam disponíveis 24 horas por dia.
O médico responsável pela decisão de realizar a traqueosto-
mia é também responsável por garantir um adequado treinamen-
to aos pais ou outros cuidadores quando estes existirem.
Decanulação
As taxas de decanulação da traqueostomia pediátrica relatadas
na literatura variam de 29% a 78%, dependendo das indicações de
traqueostomia e com a incidência de complicações do procedimento.
Existem dois critérios fundamentais para decanulação de
crianças com traqueostomia: a necessidade original da cânula
de traqueostomia não estar mais presente e o paciente estar
apto a manter uma via aérea segura e adequada independente
da traqueostomia.
Na maioria dos casos, a cânula de traqueostomia é retirada
e o estoma se fecha espontaneamente. Em cerca de 40% dos
casos ocorre falha no fechamento, e um fechamento cirúrgico
de fístula traqueocutânea é necessário, caso essa persista por
6 meses ou mais.
A técnica tradicional de decanulação envolve uma seqüência
de redução do calibre do tubo em um período que varia de dias
a várias semanas e, quando o paciente está apto para tolerar o
menor tubo, este é removido.
A vantagem potencial dessa técnica é que ela pode ser realizada
na clínica, não precisa de instrumentação ou sedação e permite ao
paciente se adaptar à respiração através da via aérea alta normal.
Uma possível desvantagem dessa técnica inclui o fato que ela fre-
quentemente pode falhar devido a problemas anatômicos inespera-
dos, além do risco de obstrução progressiva da via aérea do paciente.
Em crianças pequenas, o uso dessa técnica é ainda mais com-
plicado porque a redução progressiva no calibre do tubo aumen-
ta muito a resistência na via aérea quando comparado a uma
criança maior, além de maior risco de obstrução da cânula por
acúmulo de secreções.
Se a técnica convencional falhar, é importante realizar uma
broncoscopia para verificar a razão da falha.
Um método alternativo é a realização da decanulação em um
estágio apenas. Nessa técnica é realizada uma broncoscopia para
examinar a via aérea, que é avaliada durante respiração espon-
tânea, e então a cânula é removida durante o procedimento. Se
a patência anatômica e funcional da via aérea for mantida ade-
Capitulo 07 Distúrbios Respiratórios
quadamente, o paciente pode ser decanulado naquele momento.
A vantagem desta técnica é que ela permite um reconhecimen-
to de fatores anatômicos, como granuloma na via aérea, o que
reduz as chances de falha de decanulação.
Quanto às complicações que podem acarretar dificuldade e até
mesmo impedimento no momento da decanulação, citamos:
• Granuloma supra estomal: os granulomas são uma com-
plicação comum e costumam ocorrer na borda superior
do traqueostoma, onde a mucosa é irritada e inflamada
pela presença da cânula. Granulomas grandes e obstruti-
vos devem ser tratados antes da decanulação.
• Colapso supra estomal: algum grau de colapso da pare-
de anterior da traquéia superior ao traqueostoma é qua-
se inevitável em pacientes com traqueostomia de longa
data. Isso resulta da pressão que o tubo de traqueosto-
mia exerce no anel traqueal, com conseqüente inflama-
ção, condrite e até mesmo erosão da cartilagem do anel.
O grau de colapso que geralmente ocorre não requer cor-
reção antes da decanulação. Colapso causando mais de
50% de oclusão da luz traqueal requer uma cirurgia de
decanulação aberta ou até mesmo cirurgia de reconstru-
ção do estoma. A incisão horizontal para traqueostomia
está mais associada ao colapso supra-estomal.
Com relação aos tipos de decanulação quando há complica-
ções citamos:
• Decanulação cirúrgica: procedimento realizado em um
único tempo e consiste em retirada do tubo e fechamen-
to cirúrgico do sítio estomal. Após o procedimento cirúr-
gico, o paciente deve permanecer entubado por 24 a 48
horas para manter a reconstrução traqueal. Esse tipo de 271
procedimento é geralmente reservado para casos sele-
cionados em que há colapso moderado do estoma.
• Reconstrução do estoma: pacientes com colapso grave
ou estenose do estoma necessitam de um procedimento
de reconstrução estomal para obter sucesso na decanu-
lação. Neste procedimento há necessidade de se manter
um dreno de Penrose por 48 horas e o paciente deve per-
manecer entubado por 5 a 7 dias.
Conclusão
Estudos em crianças traqueostomizadas a nível nacional são
escassos e as referências quanto a cuidados, utilização e acom-
panhamento são baseadas em estudos feitos na população nor-
te americana, bem como em suas necessidades.
O número de crianças que permanecem com traqueostomia
em longo prazo cresceu nas últimas décadas e, com isso, a ne-
cessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de mini-
mizar complicações e reduzir a mortalidade.
Para isso, faz-se necessário a organização de pontos funda-
mentados na literatura e nas necessidades dos pacientes, a fim
de se promover assistência adequada a esse grupo crescente de
pacientes pediátricos.
Bibliografia
• Trachsel D, Hammer J. Indication for tracheostomy in children. Paediatric Respiratory Re-
views 7:162, 2006
• Cochrane LA, Bailey MC. Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatric Respira-
tory Reviews 7:69,2006
• Carron e cl. Pediatric tracheostomies: Changing indications and outcomes. The laryngos-
cope 110:1099,200
• Graf JM e cl. Pediatric tracheostomies: A recent experience for one academic center. Pe-
diatr Crit Care Med 9:96,2008
• Eber E, Oberwaldner B. Tracheostomy care in de hospital. Pediatric Respiratory Reviews
7:175, 2006
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Hartnick CJ e cl. The impact of pediatric tracheotomy on parental caregiver burden and
health status. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129:1065, 2003
• Donnelly MJ e cl. A twenty year review of tracheostomies in a major hospital. Internacional
Journal Pediatric Otorhinolaryngology 35: l, 1996
• Lewis CW e cl. Tracheotomy in Pediatric Patients A National Perspective. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 129:523, 2003
• Wetmore RF e cl. ProQuest Medical Library 108: 695, 1999
• Palmieri, TL e cl. Benefits of early tracheostomy in severely burned children. Brief Report
Critical Care Medicine 30:922, 2002
• Kremer B e cl. Indications, complications, and surgical techniques for pediatric tracheosto-
mies – an update. Journal of Pediatric Surgery 37: 1556, 2002
• American Thoracic Society. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy.Am J Respir Crit
Care Med 161: 297, 2000
• Carr M e cl. Complication in pediatric tracheostomies. Laringoscope 111: 1925, 2001
• Eber E, Oberwaldner B. Tracheostomy care in the hospital. Paediatric Respiratory Reviews
7: 175, 2006
• Eber E, Oberwaldner B. Tracheostomy care in home. Paediatric Respiratory Reviews 7: 185,
2006
• Kun S e cl. Home ventilator low-pressure alarms fail to detect accidental decannulation
with pediatric tracheostomy tubes. Chest 119:562, 2001
• Caussade LS e cl. Experiencia clínica en el manejo domiciliario de niños traqueostomiza-
dos. Revista médica Chile128:1221, 2000.
• Baumgardner DJ, Burtea ED. Quality-of-Life in TechnologyDependent Children Receiving
Home Care, and Their Families-A Qualitative Study. Wisconsin Medical Journal3:51, 1988
• McClay JE. Subglotic Stenosis in Children. e Medicine specialites. Apr 2006;41: 999, 2006.
• Deutsch ES. Early tracheostomy tube change in children. Archives of
Otolaryngology - Head & Neck Surgery 1998;124: 1237-42.
• Koltai PJ. Starplasty: a new technique. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery
124: 1105,1998
• Fiske E. Effective Strategies to Prepare Infants and Families for Home Tracheostomy Care
From Advances in Neonatal Care. Official Journal of the National Association of Neonatal
Nurses Mar 2004.
• Pereira KD e cl. Complications of neonatal tracheotomy: A 5-year review. Otolaryngol Head
Neck Surg 131:810, 2004
• Sisk EA e cl. Tracheotomy in very low birth weight neonates: Indications and Outcomes.
Laryngoscope 116:928, 2006
• Sidman JD e cl. Tracheotomy and decannulation rates in a level 3 neonatal intensive care
unit: A 12-year study. Laryngoscope 116:136, 2006
• Fraga e cl. Traqueostomia pediátrica: relato de uma série de casos. Revista AMRIGS 52:60,
2008
• Zenk J e cl. Tracheostomy in young patients: indications and long-term outcome. Eur Arch
Otorhinolaryngol 266:705, 2009
• Pereira KD e cl. Tracheostomy in preterm infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
129:1268, 2003
• Serafim A. Traqueostomia: decanulação, 2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br
em Distúrbios Respiratórios. Acesso em 1/1/2012
• Silva Siano V. Traqueostomia em crianças: indicações, cuidados e acompanhamento –re-
visão de literatura e proposta de protocolo. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Monografias. Acesso em 20/11/2011

272
 Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos

Capítulo 8

Distúrbios
Cardiológicos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

8.1 ARRITIMIAS CARDÍACAS/INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA/

CARDIOPATAIAS CONGÊNITAS

Elysio Moraes Garcia

O Coração do Recém-nascido

O coração do recém-nascido apresenta algumas peculiarida- pelo ducto arterial (terceiro desvio) atingindo a aorta descen-
des anátomo-fisiológicas, que diferem do coração da criança dente. Este trajeto privilegia o pólo cefálico fetal com um sangue
maior, cujo conhecimento é útil para a compreensão das altera- mais saturado de oxigênio.
ções cardíacas que podem ocorrer nesta fase da vida.
Vamos sumarizar estes conceitos enfocando o essencial para o
entendimento do presente capítulo.

Introdução

A embriogênese do coração estará completa a partir da quarta se-

mana do desenvolvimento fetal, quando todas as estruturas cardía-
cas estarão formadas como no adulto. Durante o restante da gesta-
ção, o coração do feto crescerá pelo ganho de massa. Desta forma,
o primeiro mês de gestação é a fase onde os agentes teratogênicos
têm maior importância na gênese das cardiopatias estruturais.
O coração é um órgão vital que podemos representar esque-
maticamente como duas bombas hidráulicas funcionando em sé-
rie (Figura 1). O lado direito, átrio e ventrículo direito, recebendo o
sangue venoso das veias cavas e direcionando para os pulmões
através da artéria pulmonar e o lado esquerdo, átrio e ventrículo
esquerdo, recebendo o sangue, oxigenado nos pulmões, pelas
quatro veias pulmonares e encaminhando-o para distribuição no
274 organismo através da artéria aorta.

Figura 2 – representação esquemática da circulação fetal

Transição Da Circulação Fetal

Para A Do Recém-Nascido

Ao nascimento, com a interrupção do fluxo da veia umbilical e a

Figura 1 – Representação esquemática do coração
como duas bombas hidráulicas.
Circulação Fetal
No feto a placenta é o órgão responsável pela oxigenação san-
guínea e como os pulmões não estão funcionando, o sangue fetal
deverá percorrer um trajeto diferente, com alguns desvios neces-
sários (Figura 2).
O sangue oxigenado na placenta, passa pela veia umbilical
em direção a veia cava inferior, sendo grande parte desviado do
sistema porta através do ducto venoso (primeiro desvio). Ao che-
gar ao átrio direito a maior parte é direcionada ao forame oval
(segundo desvio), átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta. A
outra parte irá misturar-se ao sangue proveniente da veia cava
superior, seguindo para o ventrículo direito, artéria pulmonar e
expansão dos pulmões, ocorre um aumento do fluxo pulmonar e
consequente incremento do retorno de sangue ao átrio esquerdo
através das veias pulmonares, aumentando a sua pressão o que
levará ao fechamento fisiológico do forame oval. O fechamento
anatômico ocorrerá posteriormente com a fusão da membrana do
forame oval à parede do átrio esquerdo. Paralelamente o aumento
da saturação de oxigênio no sangue e algumas substâncias va-
soconstritoras, estimularão a contração e o fechamento do ducto
arterial, que ocorrerá durante a primeira semana de vida.
A constatação de sopro cardíaco nos primeiros dias de vida
geralmente deve-se a patência do canal arterial, não constituindo
em patologia. Os mecanismos responsáveis pela manutenção do
canal arterial aberto serão discutidos posteriormente.
Diferenças Entre O Coração Do
Recém-Nascido E Das Crianças Maiores
Macroscopicamente comparando o coração do recém-nascido
com o de uma criança com mais de um ano de vida, observa-se
um maior volume do átrio direito e uma hipertrofia relativa das
paredes do ventrículo direito, que ocorre devido às característi-
cas da circulação fetal.
No feto tanto o ventrículo esquerdo como o direito está em
contato direto com a aorta torácica, ambos trabalhando contra
a pressão sistêmica ocasionando uma simetria das paredes e
cavidades destas câmaras.

O átrio direito é o responsável pela distribuição de todo o volume
sanguíneo das duas circulações. Para o ventrículo direito através
da valva tricúspide, e para o ventrículo esquerdo através do forame
oval, átrio esquerdo e valva mitral. Este fato explica a sobrecarga
volumétrica do átrio direito observada em recém-nascidos.
Há também diferenças microscópicas. Durante a vida fetal o
coração ganha massa muscular principalmente devido à multi-
plicação celular com aumento do número de miócitos (fase hi-
perplásica). Com a proximidade do termo há uma tendência à
redução da atividade mitótica, com o ganho de massa ocorren-
do também por crescimento celular (hipertrofia). Nos primeiros
cinco dias de vida observa-se crescimento tanto por hiperplasia
quanto hipertrofia celular (fase intermediária). A partir do décimo
quarto dia de vida instala-se a fase definitiva (fase hipertrófica),
quando o coração só crescerá por aumento do tamanho dos mió-
citos, não ocorrendo mais multiplicação celular.
Atividade Elétrica Do Coração
As células cardíacas têm a capacidade de gerar atividade elé-
trica através da despolarização ocasionada pelo movimento de
íons através das membranas celulares.
Alguns grupos de células possuem características que as possi-
bilitam comandar a geração e a propagação do impulso elétrico e
compõe um tecido especializado de geração e condução elétrica.
São eles: o nó sinoatrial, localizado na região póstero-superior
do átrio direito, próximo à entrada da veia cava superior, as fibras
internodais, o nó atrioventricular, localizado próximo à valva tri-
cúspide, o feixe atrioventricular com seus ramos direito e esquer-
do e as fibras de Purkinje nos ventrículos (Figura 3).
O impulso elétrico origina-se no nó sinoatrial (1), dirige-se ao
nó atrioventricular (2), onde ocorre um retardo de condução e
desce para os ventrículos através do feixe átrioventricular (3) e
fibras de Purkinje (4).
Figura 3
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma é o registro periférico dos impulsos elétri-
cos gerados no coração. Esses impulsos podem ser registrados
em qualquer região do corpo e dependendo do local do registro
terão um traçado diferente.
Principais derivações de registro do eletrocardiograma.
•Periféricas
•bipolares - D1, D2, D3
•unipolares - aVR, aVL, aVF
•Precordiais – V4R, V3R, V1, V2, V3, V4, V5, V6
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
O traçado do eletrocardiograma reflete a seqüência dos even-
tos elétricos do coração. De forma simplificada podemos dividi-
lo em: (Figura 4)
•Onda P – ativação atrial
•Complexo QRS – ativação ventricular
•Onda T – despolarição ventricular
•Espaço PR – retardo da onda de ativação no nó atrioven-
tricular.
Figura 4
Leitura eletrocardiográfica: A interpretação do ECG requer
uma abordagem ordenada passo a passo, evitando-se que deta-
lhes importantes passem despercebidos. Sugerimos a seqüência
abaixo de leitura:
Ritmo: O ritmo é a origem do batimento cardíaco e a sua regu-
laridade. A maioria dos traçados demonstra ritmo sinusal, quan-
do o estímulo tem origem no nódulo sinoatrial, nesses casos o
ECG apresenta onda P precedida de QRS, com eixo médio nor-
mal (“P” positiva em D1 e aVF).
Freqüência Cardíaca: Calcula-se a FC dividindo-se 1500 pelo
número de quadrados pequenos entre dois complexos QRS. 275
Onda “P” - A onda P normal é formada pela soma das despola-
rizacões dos átrios direito e esquerdo.
Valores normais - duração < 0,10 s amplitude < 2,5 mm.
Segmento PR - Representa a despolarização atrial mais o tem-
po necessário pra o impulso atravessar o tecido de condução AV.
Valores normais:
•RN = 0,11s
•Criança = 0,14s
•Adolescente = 0,16s
QRS - Representa a ativação ventricular. O intervalo deve ser
menor que 0,10 segundos. A duração aumentada sugere condu-
ção ventricular retardada.
Cálculo Do Eixo Do QRS ( ÂQRS ): As forças elétricas repre-
sentadas pelo QRS apresentam uma magnitude e uma direção,
podendo desta forma serem representadas por um vetor. Quando
construído a partir das seis derivações do plano frontal (D1, D2,
D3, aVL, aVR e aVF), teremos o eixo do QRS médio. Na prática
clínica, a localização do quadrante é suficiente para a orientação
diagnóstica, para tanto basta que sejam analisadas as deriva-
ções D1 e aVF conforme esquema abaixo: (Figura 5).
•D1 positivo aVF positivo - quadrante 1(inferior esquerdo)
•D1 negativo aVF positivo - quadrante 2 (inferior direito)
•D1 positivo aVF negativo - quadrante 3 (superior esquerdo)
•D1 negativo aVF negativo - quadrante 4 (superior direito)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

1. Padrão rR (onda r pequena seguida de r’ maior) ou r puro

2. R > 20mm
3. Padrão qR
4. No rn normal a onda t é positiva em v1 até aproximada-
mente o terceiro dia de vida, quando as mesmas tornam-
se negativas. A persistência de onda t positiva em v1 no
rn com mais de 72 hs pode ser um sinal de HVD.

Figura 5 – representação dos eixos das derivações periféricas do ECG.

No recém-nascido normal, o eixo do QRS (ativação ventricular) Figura 9 – exemplo de ECG no RN com sinais de HVD.
geralmente encontra-se no quadrante inferior direito, com o D1 Hipertrofia Ventricular Esquerda (Hve)
negativo e aVF positivo como no exemplo abaixo (Figura 6) A HVE causa aumento das forças esquerdas e posteriores do
QRS. Essas alterações são refletidas no ECG pela presença de
ondas S mais profundas nas derivações precordiais direitas ( V1
) e ondas mais altas nas esquerdas ( V6 ).

Valores Normais No RN
Os valores abaixo foram baseados no “guideline ECG neonatal”
da Sociedade Européia de Cardiologia-2002.

Figura 6 – ECG de um RN normal. Freqüência

Idade ÂQRS P QRS
Cardíaca
Reconhecimentos Das Principais Alterações (dias) grau ms ms
bpm
No ECG Do Recém-Nascido 0-1 93-154 +59/+192 2.8 0,02-0,08
1-3 91-159 +64/+197 2.8 0,02-0,07
Aumento Atrial
3-7 90-166 +77/+187 2.9 0,02-0,07
276 A onda P é formada pela soma das despolarizações do átrio
direito e esquerdo Deste modo, quando ocorre aumento do átrio 7-30 107-182 +65/+160 3,0 0,02-0,08
direito à onda P aumentará a amplitude tomando um formato Tabela 1. Guidelme ECG neonatal, 2002
apiculado, enquanto que no aumento do átrio esquerdo a onda
P estará aumentada em sua duração, podendo estar entalhada Principais Distúrbios Do Ritmo Cardíaco
(Figura 7 e 8). Dos Recém Nascidos E Conduta

A maioria dos distúrbios do ritmo na infância tem um bom prog-

nóstico não necessitando de nenhum tratamento. No entanto, em
determinadas situações as arritmias envolvem um alto risco e torna-
se essencial o conhecimento das peculiaridades destes distúrbios.
Na criança a freqüência cardíaca apresenta ampla variação
com diversos fatores, como a idade, sono, atividade física, choro,
anemia e temperatura corporal (tabela 2)
Figura 7 – onda P apiculada em D1 e D2 por sobrecarga atrial direita.
Freqüência Cardíaca Normal
(em batimentos/min )

Idade Minima Média Máxima

Menos
93 123 154
de 1 dia
1-2 dias 91 123 159
3-6 dias 91 129 166
Figura 8 – onda P entalhada em D1 e D2 por sobrecarga atrial esquerda
1-3 semanas 107 148 182
Hipertrofia Ventricular Direita (HVD) 1-2 meses 121 149 179
A análise das forças geradas pelos ventrículos é melhor reali- 6-11 meses 109 134 169
zada nas derivações precordiais. As derivações V3R e V1 estão
mais próximas do VD e por isso ilustram melhor a presença de Tabela 2 Manual de Urgências em Cardiologia - Marco Túlio Pires 1992
hipertrofia do ventrículo direito (HVD). No RN normal o padrão do
QRS é um R > S (Rs) em V1. O diagnóstico de HVD pode ser suge- Arritmia Sinusal
rido quando ocorre, na derivação V1, o seguinte em V1: (Figura 9)
Alteração do ritmo, de ocorrência normal em crianças. O diag-
nóstico baseia-se na variação cíclica dos intervalos R-R, geral-

mente ocorrendo um aumento da FC no final da inspiração e uma
lentificação durante a expiração. Não exige nenhum tratamento.
Ocasionalmente a fase lenta propicia o aparecimento de ritmos
de escape atrial. No RN os ritmos de escape ocorrem especial-
mente durante o sono, são comuns e tendem a desaparecerem
espontaneamente nos primeiros meses de vida.
Marcapasso Mutável
Qualquer fator que propicie a diminuição de FC, por exemplo,
efeito vagal, uso de drogas, hipertensão intracraniana, arritmia
sinusal, favorece o aparecimento do marca-passo mutável.
O diagnóstico se faz pelo achado de ondas P com morfologias
e/ou orientações diversas em uma mesma derivação do ECG.
Não exige tratamento.
Extrassístoles Atriais
É o impulso precoce que despolariza os átrios em uma seqüência
anormal. O ECG evidencia ondas P prematuras, com morfologias
e/ou orientação diferentes das ondas P sinusais. O QRS é normal,
a não ser que ocorra condução aberrante para os ventrículos. São
comuns no RN, em conseqüência da imaturidade do sistema adre-
nérgico e tendem a desaparecerem nas primeiras semanas de vida.
Taquicardias Supra-Ventriculares
É o ritmo resultante de um mecanismo anormal que se origina
em um ponto do coração próximo à bifurcação do feixe de HIS.
Admite-se que existam três mecanismos básicos na gênese dessas
arritmias, automatismo anormal (foco ectópico), por reentrada e arrit-
mia deflagrada. Na criança o mecanismo mais envolvido parece ser
a reentrada por uma conexão anômala (síndromes de pré-exitação).
É a arritmia sintomática mais comum na criança, com
maior freqüência no primeiro ano, especialmente no primeiro
semestre de vida.
Mais da metade das crianças com esta arritmia não apresen-
tam nenhuma anomalia estrutural do coração predisponente. De
20 a 30% apresentam evidências de pré-exitação (Wolff-Parkin-
son-White e Lown-Ganong-Levine).
O ECG durante os episódios revela frequência cardíaca (FC)
entre 150 e 300 bpm, sendo que no RN os valores encontrados
situam-se acima de 200 bpm. O QRS apresenta morfologia nor-
mal (QRS estreito) e as ondas P podem ser visíveis.
Tratamento
Quando as crises são esporádicas de curta duração e com re-
versão espontânea, geralmente não necessitam de tratamento.
Entretanto ao depararmos com RN com TSV mantida deveremos
realizar os seguintes procedimentos:
• Manobra Vagal - Deve ser a primeira tentativa de reverter a
taquicardia. Tais manobras retardam a condução AV e pro-
longam seu período refratário, e no RN consiste em coloca-
ção de saco plástico com água gelada sobre a face, durante
10 a 15 segundos. Em crianças maiores pode-se tentar a
massagem do seio carotídeo ou manobra de Vasalva.
• Drogas
Adenosina
0,1 a 0,2 mg/Kg EV rápido ( 1 a 2 segundos) em bolus, máxi-
mo 12mg. Poderá ser repetida a cada 2-4 minutos. Não exceder
0,25mg/kg ou 12mg no total.
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
Apresentação: AdenocardR: ampola de 2ml com 6mg (diluir
1 ml que corresponde a 3000mcg em 9 ml de soro fisiológi-
co a 0,9%, formando uma solução final com 300mcg/ml.Não
refrigerar(ocorre cristalização). As metilxantinas são antagonis-
tas específicos da adenosina)
Amiodarona
Dose de ataque = 5mg/Kg em 30-60min EV com monitoriza-
ção cardíaca e controle rigoroso durante toda a infusão devido ao
risco de assistolia.
Dose de manutenção a 10 a 15mg/Kg/dia EV em infusão con-
tínua ou 5 a 7 mg/kg/dose cada 12 horas VO por 5 dias. Reduzir
gradativamente até 2 a 5 mg/Kg/dia
Apresentação: AtlansilR :ampola de 3ml com 150mg (50mg/ml)
compr. de 200mg
Procainamida
3 a 6 mg/kg EV em 5 minutos de ataque. Pode ser repetida a
cada 10 minutos até uma dose máxima de 15 mg/kg. Manter 20
a 80 µg/kg/min em infusão contínua.
• Cardioversão Elétrica – Quando houver sinais de baixo débi-
to deverá ser a conduta de escolha ou quando as outras me-
didas não tiveram sucesso. 0,25 a 1 joule/kg após sedação.
Síndromes De Pré-Exitação
Nestas síndromes o ventrículo é ativado precocemente através
de via de condução acessória.
Na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) o ECG mostra
um intervalo PR curto (menor que 0,08 s), com um QRS anormal-
mente prolongado. A porção inicial alargada é chamada de onda
delta, devida a ativação dos ventrículos através da via anômala.
Cerca de metade dos pacientes com WPW evoluem com episó- 277
dios de taquicardia atrial paroxística.
Na síndrome de Lown-Ganong-Levine o intervalo PR também é
encurtado, porém o QRS é normal, sem onda delta.
O diagnóstico é realizado através do ECG, com os achados des-
critos acima.
O RN portador desta anomalia deverá ser encaminhado para
acompanhamento especializado devido ao risco do desenvolvi-
mento de taquiarritmias.
Flutter Atrial
O Flutter é uma condição rara em crianças. Caracteriza-se pela
forma de despolarização atrial anômala, rápida e regular. O ECG
mostra características ondas em forma de dente-de-serra, com
freqüência atrial média de 300 bpm. O tratamento imediato está
indicado pela alta incidência de insuficiência cardíaca congestiva
(ICC). O digital é a droga mais utilizada, com boa resposta sinto-
mática e redução da freqüência cardíaca, porém com baixo índice
de reversão ao ritmo sinusal. A cardioversão elétrica é um método
eficaz para a restauração do ritmo. Outras possibilidades incluem
o propranolol, a quinidina e a estimulação transesofágica.
Extrassístoles Ventriculares
As extrassístoles ventriculares podem se reconhecidas no ECG
da seguinte forma:
• QRS prematuro, ou seja, ocorre mais que 0,08s antes do
próximo QRS
• O QRS é alargado ( >0,08s ), com morfologia diferente e
sem onda P.
• A onda T geralmente tem orientação oposta a do QRS
prematuro.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Causas Agudas De Extrassístoles Ventriculáres
• Hipóxia
• Acidose
• Digita
• Aminas
• Cafeína
• Nicotina
• Hipoglicemia
• Cateter intracardíaco
• Hiper/hipocalemia
• Miocardites
• Cirurgia Cardíaca
• Anestésicos
Tratamento
Quando a extrassístole é de aparecimento recente, a simples
retirada dos fatores listados acima pode interromper a arritmia.
Em raros casos em que haja comprometimento hemodinâmico
estará indicado o tratamento medicamentoso que deverá ser
prescrito por especialista.
Taquicardia Ventricular
Trata-se de uma série de 3 ou mais extrassístoles ventricula-
res, com maior que 120 bpm, em crianças. Ao ECG os QRS duram
mais que 0,08s e a morfologia é diferente dos complexos nor-
mais. É rara em recém- nascidos.
Tratamento
278 1. Cardioversão Elétrica 0,5 a 1,5 joules/kg
2. Tratar as causas agudas possíveis
3. Lidocaína EV 1mg/kg/dose bolus
4. Apresentação: 20mg/ml (adicionar 6ml de lidocaina a
44ml de soro glicosado a 5%, formando uma solução de
50 ml, contendo 2,4mg/ml)
Bloqueio Atrioventricular Total (BAV)
Implica em contração dos átrios independente dos ventrículos.
Pode se congênito ou adquirido.
As colagenoses materna parecem ser o fator etiológico mais
importantes do BAV congênito. Admite-se que nessas doenças,
especialmente o Lupus, anticorpos maternos atravessam a pla-
centa e afetam o sistema de condução fetal em desenvolvimento.
A associação de BAV congênito com cardiopatias estruturais é
freqüente, ocorrendo em 50% dos casos.
O BAV adquirido pode ser secundário a cirurgia cardíaca e mio-
cardites (especialmente a diftérica).
O ECG do bloqueio atrioventricular total (BAVT), revela disso-
ciação entre as despolarizações atrial e ventricular. Nos RN a FC
situa-se abaixo de 100 bpm.
Tratamento Todo BAV Sintomático
(Com Sinais De Baixo Débito) Tem Indicação De Marca-Passo
Alguns recém-nascidos podem suportar freqüências de até 55
bpm sem a necessidade de marca-passo.
Algumas drogas podem ser utilizadas na tentativa de aumento
da freqüência, como o Salbutamol e Atropina, entretanto geral-
mente com resultados limitados.
Reconhecimento E Tratamento Do
Recém-Nascido Com Insuficiência Cardíaca
Definição
Insuficiência cardíaca é a incapacidade do coração manter
uma oferta sanguínea suficiente às necessidades metabólicas
do organismo.
Fisiopatologia
Pode ser classificada quanto a sua gênese em quatro tipos:
1. Comprometimento da função miocárdica, ou seja, al-
teração da contratilidade, como nos casos das miocar-
diopatias.
2. Sobrecarga do trabalho imposto ao músculo cardíaco
seja por aumento da pressão ventricular, como nos ca-
sos de estenose aórtica e coarctação da aorta, ou au-
mento do volume, como nos casos das cardiopatias com
“shunt” como as comunicações interventriculares.
3. Comprometimento do enchimento ventricular, ou seja,
disfunção diastólica, como nas miocardiopatias hipertró-
ficas onde não há alteração da contratilidade, mas difi-
culdade no enchimento do ventrículo devido à hipertrofia
e conseqüente redução do débito cardíaco.
4. Distúrbios do ritmo.
O coração do recém-nascido apresenta diferenças em relação
às crianças maiores, que o torna mais suscetível ao desenvol-
vimento de insuficiência cardíaca. As principais diferenças são:
• Há um menor número de miofibrilas e maior quantidade
de tecido conjuntivo.
• As miofibrilas estão em arranjo não linear.
• Os retículos endoplasmáticos do miocárdio neonatal
apresenta menor capacidade de estocagem de cálcio,
ion essencial à contração do músculo cardíaco.
Manifestações Clinicas
Nos recém-nascidos devido à imaturidade miocárdica, confor-
me foi descrito acima, a insuficiência cardíaca é mais grave e de
instalação mais aguda que nas crianças maiores.
Os sinais de insuficiência cardíaca nos neonatos refletem basica-
mente a congestão venosa sistêmica, congestão pulmonar e dimi-
nuição da perfusão sistêmica. Listamos abaixo os mais importantes:
• Taquipnéia e dispnéia – São sinais presentes em todos
os casos de ICC e denotam a congestão pulmonar.
• Ruídos pulmonares – Podem ser encontrados estertores
crepitantes, subcrepitantes, roncos e sibilância.
• Taquicardia – Normalmente os recém-nascidos têm fre-
qüências cardíacas que podem variar de 100 a 160 bpm.
Valores acima de 160 bpm, geralmente acima de 200
bpm, podem representar um mecanismo compensatório
da falência circulatória ou sua própria causa como nas
taquiarritmias.
• Pulsos periféricos diminuídos – Sinal de baixo débito cardíaco
• Edema – Menos comum em recém-nascidos como causa
de insuficiência cardíaca e quando presente geralmente
é generalizado sugerindo uma maior gravidade do caso.

Tratamento
1. Medidas gerais:
• Aporte nutricional.
• Ventilação adequada com suprimento de oxigênio se ne-
cessário.
• Correção de anemia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos
básicos.
• Manutenção de ambiente térmico adequado para reduzir
a demanda metabólica.
2. Drogas:
Digital – É um glicosídeo que atua na bomba de sódio, inibindo
a ATP-ase sódio-potássio com diminuição da saída de sódio celular
e conseqüente acúmulo de cálcio intracelular favorecendo a contra-
ção miocárdica. Está indicado nas situações em que há comprome-
timento da contratilidade. Está contra-indicado na miocardiopatia
hipertrófica, pois piora a obstrução da via de saída ventricular es-
querda Em recém-nascidos o seu uso é controverso já que, devido à
imaturidade miocárdica, há uma resposta inotrópica limitada, além
de ter uma dose terapêutica próxima ao limiar de intoxicação.
Doses:
• Nos recém-nascidos a termo a dose é de 0,01 mg/kg/dia
VO, dividida em duas tomadas.
• Em pré termos de 0,005 mg/kg/dia dividida em duas to-
madas VO.
• Quando utilizado por via parenteral a dose deverá ser
75% da oral.
• As doses de ataque não são mais utilizadas devido ao
alto índice de intoxicações.
Apresentação:
• Digoxina WelcomeR: Elixir Pediátrico: 0,05mg/ml
• Digoxina WelcomeR: Solução: 0.5mg/ml
• Digoxina injetável: (ampola de 2ml com:0,25mg/ml
• Lanatosídeo C (CedilanideR): ampola de 2 ml com 0,2mg/
ml. Diluindo 2 ml em 8 ml de água destilada, 1 mL =
0,04mg)
Catecolaminas – Atuam através da estimulação dos recepto-
res beta-adrenérgicos miocárdicos. São as principais drogas utili-
zadas nas situações de insuficiência cardíaca, quando se deseja
um efeito rápido (consulte o capítulo de Choque Séptico)
1. Dopamina:
Age estimulando os receptores beta-1-adrenérgicos pós-sináp-
ticos miocárdicos, aumentando a contratilidade. Atua também
como vasoconstrictor sistêmico e pulmonar, através da ação em
receptores alfa-1 e alfa-2 pós sinápticos. Pela ação em recepto-
res dopaminérgicos promovem vasodilatação em território renal,
esplâncnico, coronariano e cerebral. Aumenta o débito cardíaco,
a freqüência e a pressão arterial sistêmica.
Efeitos indesejados:
• Aumenta a resistência vascular pulmonar. Não deve ser
usada em pós-operatório cardíaco
• Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio.
• Pode causar necrose por extravasamento quando usado
em veia periférica.
Doses:
Dose entre 2 e 8 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Come-
çar com doses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar aces-
sos centrais de preferência.Nos RN pré-termos, mesmo doses
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
baixas podem levar a ativação dos receptores alfa, precedendo
a ativação dos receptores beta. Por ter menos terminações sim-
páticas no miocárdio, pode não secretar noradrenalina suficiente
para efeito beta desejado.
Dopamina = peso X dose X 1440/5000
2. Dobutamina: É uma amina sintética. Difere da dopami-
na por não liberar noradrenalina endógena e ter pouca
ação nos vasos periféricos. Aumenta o débito cardíaco e
reduz a resistência vascular sistêmica. Tem efeito crono-
trópico positivo elevando a freqüência cardíaca.
Efeitos indesejados:
• Aumenta a freqüência cardíaca.
Doses:
Dose entre 2 a 25 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Co-
meçar comdoses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar
acessos centrais de preferência.
Dobutamina = peso X dose X 1440/12500
3. Adrenalina: É uma catecolamina endógena, liberada
da medula adrenal e derivada da noradrenalina. Atua em
receptores alfa, beta-1 e beta-2, aumentando a freqüên-
cia cardíaca, pressão arterial sistólica, diminue a pressão
arterial diastólica e vasodilata o leito vascular periférico.
Efeitos indesejados:
• Arritmias.
• Vasoconstrição periférica.
279
Doses:
• 0,03 a 0,1 ug/kg/min – efeitos beta-1 e beta-2.
• 0,1 a 0,2 ug/kg/mim – efeito beta e alfa.
• Acima de 0,2 ug/kg/mim – predomínio do efeito alfa.
4. Isoproterenol: É um análogo sintético da norepinefrina,
um beta agonista que estimula os receptores beta-1 mio-
cárdicos, com efeito inotrópico positivo, e os receptores
beta-2 periféricos com vasodilatação. Pode ser usado em
neonatos nos casos de baixo débito secundário a hiper-
tensão arterial persistente.
Efeitos indesejados.
• Aumento da freqüência cardíaca.
• Aumento do consumo de oxigênio miocárdico com isquemia.
• Arritmias.
Doses:
• 0,01 a 0,05 mcg/kg/mim, para bradicardia sintomática.
• 0,05 a 0,1 mcg/kg/mim, como inotrópico positivo
• Apresentação: 0,2mg/ml: adicionar 3ml de isoproterenol
a 47 ml de soro glicosado a 5%, formando uma solução
com 12mcg/ml
Inibidores da Fosfodiesterase – Inibem seletivamente a nu-
cleotídeo-fosfodiesterase cíclica, aumentando o AMPc vascular e
no miocárdio, independente dos receptores beta. Indicados nos
casos de insuficiência cardíaca por disfunção miocárdica com
elevação da resistência vascular sistêmica.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
1. Amrinona:
Dose:
• Ataque 3 a 4,5 mg/kg
• Manutenção – 5 a 15 mg/kg/mim.
Apresentação: Primacor® (1 mg/1ml-frasco de 20 ml)
Vasodilatadores – Usados na insuficiência cardíaca com o ob-
jetivo de melhorar a performance cardíaca, reduzindo a impedân-
cia à ejeção ventricular (pós-carga), pela vasodilatação arteriolar
e ou reduzindo o retorno venoso (pré-carga), pela venodilatação.
1. Inibidores da ECA – Inibem a formação de angiotensina
II, que é um potente vasoconstritor, promovendo a redução
da resistência periférica e aumento da capacitância venosa.
Dose:
• Captopril – 0,5 a 3mg/kg/dia VO divididos em 2 a 4 to-
madas.
Apresentação: CapotenR: 1 comp=12.5, 25 e 50mg
2. Nitroprussiato de sódio – Produz vasodilatação arterio-
lar e venosa, agindo através do GMPc. Com ação rápida e
efeitos em poucos minutos.
Efeitos indesejados:
• Intoxicação pelo cianeto e tiocianato, que são seus me-
tabólitos.
• Hipotensão arterial.
280
Dose:
Dose inicial entre 0,25 e 0,5 mcg/kg/min em infusão IV contí-
nua. Começar com doses baixas e aumentar a cada 20 minutos
para o efeito desejado. Pode ser aumentada até 10 mcg/kg/min.
A dose de manutenção em geral é < 2 mcg/kg/min. Usar acessos
centrais de preferência 9consulte o capítulo de Choque Séptico)
Apresentação: NiprideR : fraco-ampola(2ml)= 50mg
Diuréticos : São usados para promover a excreção de sal e
água, cuja retenção é uma conseqüência dos mecanismos adap-
tativos da insuficiência cardíaca.
1. Furosemida – É o mais usado e tem ação nas porções
distais da alça de Henle, inibindo a reabsorção ativa de
cloretos e passiva de sódio e água. Ocorre também a per-
da de potássio.
Dose – 0,5 a 4 mg/kg/dia IV ou VO, divididos em 2 a 4 tomadas.
2. Espironolactona – É um antagonista específico da al-
dosterona. Reduz a reabsorção de sódio e a secreção de
potássio sendo considerada com retentora deste íon. Não
promove a perda de água livre. Geralmente é usada em as-
sociação com a furosemida objetivando a potencialização
dos seus efeitos e minimização das perdas de potássio.
Dose - 1 a 3 mg/kg/dia VO, divididos e 2 tomadas.
Apresentação: Aldactone –AR: comprimidos com 25mg
Principais Manifestacões Das Cardiopatias
Congênitas No Recém-Nascido
As cardiopatias congênitas são responsáveis por 3 a 5 % das
mortes no período neonatal e isoladamente constituem a anoma-
lia congênita mais comum.
Nos últimos anos com o aperfeiçoamento dos métodos diag-
nósticos e das técnicas cirúrgicas houve uma melhora dos índi-
ces de morbimortalidade.
O reconhecimento das manifestações clínicas das cardiopatias
congênitas no recém nascido, com o diagnóstico da síndrome clí-
nica, na maioria das vezes é suficiente para o inicio da terapia e
o encaminhamento para serviço especializado.
Podemos resumir as apresentações das diversas cardiopatias
congênitas em três grupos principais:
1. Com Cianose:
A cianose é uma observação clínica da cor azulada da pele e
mucosas e ocorre quando a concentração de hemoglobina redu-
zida atinge valores acima de 5g/100ml.
A cianose pode ocorrer por causa de fluxo lento sanguíneo,
que permite maior extração de oxigênio, como na acrocianose,
ou mãos e pés azuis. Pode ocorrer se o sangue não for eficien-
temente oxigenado pelos pulmões, sendo freqüentes as causas
pulmonares no neonato. E finalmente devido a malformações
congênitas do coração.
Diante de um recém nascido com cianose o neonatologista de-
verá seguir os seguintes passos:
• Avalie se a cianose é periférica (acrocianose) ou central.
• Monitorize a saturação de oxigênio com oxímetro de pul-
so ou gasometria arterial.
• Realize o teste de hiperóxia, que consiste em ofertar oxi-
gênio a 100% durante 10 minutos. Em bebês portadores
de pneumopatias, geralmente há um aumento da pa02
acima do 150 mmHg já nos portadores de cardiopatia
congênita cianogênica não deverá ocorrer aumento signi-
ficativo da saturação de oxigênio.
• Observe o padrão respiratório. Nas cardiopatias congê-
nitas cianóticas em que não há insuficiência cardíaca,
geralmente há uma leve taquipnéia diferentemente das
pneumopatias com quadro de evidente dispnéia.
• Avalie os pulsos dos membros superiores e inferiores. A
dificuldade na palpação dos pulsos dos membros inferio-
res sugere presença de coarctação da aorta, que embo-
ra isoladamente não curse com cianose, mas com ICC,
pode vir acompanhada de cardiopatias complexas.
• Observe a presença de sopros cardíacos, que podem
sugerir a presença e o tipo de cardiopatia. A ausência
de sopro não afasta o diagnóstico. Freqüentemente as
cardiopatias congênitas cianóticas graves cursam com
precórdio silencioso
• Providencie Rx de coração e vasos da base.
• Caso haja suspeição de cardiopatia, providencie eletro-
cardiograma e ecocardiograma.
As principais cardiopatias congênitas cianóticas no período ne-
onatal são:
1. Por circulação pulmonar e sistêmica independentes –
cianose severa, pa02 entre 20 e 50 mmHg.
• Transposição dos grandes vasos da base sem comunica-
ção intraventricular (CIV).
2. Por fluxo sanguíneo pulmonar inadequado – cianose
severa.
• Atresia da valva tricúspide.
• Atresia da valva pulmonar sem CIV.
• Tetralogia de Fallot com estenose pulmonar crítica.
• Anomalia de Ebstein.

3. Por mistura de sangue venoso com arterial – cianose
moderada, pa02 entre 50 e 80 mmHg.
•Drenagem anômala total das veias pulmonares.
2. Com Insuficiência Cardíaca.
As cardiopatias congênitas que se apresentam no período
neonatal sem cianose e com quadro de insuficiência cardíaca
geralmente são devidas à obstrução a ejeção ventricular ou a so-
brecarga volumétrica devido à “shunts” com hiperfluxo pulmonar.
A precocidade no aparecimento dos sintomas sugere uma maior
gravidade do quadro.
As principais causas são:
1. Obstrutivas
•Síndrome do coração esquerdo hipoplásico.
•Coarctação da aorta.
•Estenose aórtica
•Interrupção do arco aórtico.
2. Por “shunts”.
•CIV grande
•PCA (persistência do canal arterial)
•Drenagem anômala total das veias pulmonares
3. Mistas.
Algumas cardiopatias congênitas se apresentam com cianose e
insuficiência cardíaca. Nesse grupo geralmente estão as cardiopa-
tias complexas em que há a presença de mistura de sangue veno-
so com arterial que levaria a cianose, e fluxo pulmonar aumentado
ocasionando o quadro de insuficiência cardíaca. São elas:
•Transposição dos grandes vasos da base com CIV
•Ventrículo único.
•Dupla via de saída do ventrículo direito.
•Drenagem anômala total das veias pulmonares.
Cardiopatias Congênitas Cujo Reconhecimento
É Importante No Período Neonatal
Abaixo estão listadas as principais cardiopatias congênitas
com importância no período neonatal, devido à precocidade do
aparecimento dos sintomas e gravidade.
Síndrome Do Coração Esquerdo Hipoplásico (Figura 10)
Figura 10
Definição
Conjunto de malformações congênitas caracterizadas pela hi-
poplasia das estruturas esquerdas com estenose ou atresia das
valvas aórtica e mitral, hipoplasia do ventrículo esquerdo e da
aorta ascendente. Sua incidência é alta, representando 7 a 9%
das cardiopatias congênitas.
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
Com alta mortalidade, 25% na primeira semana, até há poucos
anos era considerada inoperável e fatal. Hoje com o aperfeiçoa-
mento das técnicas cirúrgicas, em alguns centros especializados,
é possível a realização de cirurgias que transformam o ventrículo
direito no ventrículo sistêmico permitindo o aumento da sobrevi-
da e redução da mortalidade.
Diagnóstico
Geralmente são bebês que nascem bem, com Apgar 9/10 e
bom peso, uma vez que as características da circulação fetal per-
mitem um desenvolvimento fetal normal. Iniciam quadro de insu-
ficiência cardíaca, na primeira semana de vida, com baixo débito
importante, insuficiência renal por baixa perfusão e insuficiência
coronariana. Evoluem com deterioração progressiva do quadro e
êxito fatal se nenhuma medida for tomada.
No exame físico apresenta sinais de baixa perfusão periférica
com palidez cutânea, hipotermia, hipotensão e pulsos finos. A
ausculta revela segunda bulha única e um sopro sistólico ejetivo
em borda esternal esquerda.
A confirmação diagnóstica é feita com a realização de ecocar-
diograma, que é capaz de definir toda a anatomia.
Tratamento
•Medidas de Suporte:
•Prostaglandina E na dose de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min visa
a manutenção do canal arterial aberto já que toda a cir-
culação sistêmica depende dele.
•Uso de drogas vasoativas com Dopamina e Dobutamina
se necessário.
•Correção dos distúrbios ácido-básicos.
•Ventilação adequada
ProstinR (Prostaglandina E1) EV contínua 0,05 até 0,1mcg/Kg/min; 281
dose máxima: 0,4mcg/kg/min. Obtendo-se aumento da Pa02 e do
pH, deve-se diminuir a dose até 0,01 mcg/Kg/min para evitar efei-
tos colaterais como apnéia (12%) febre (14%) rubor (15%).Os efeitos
colaterais menos comuns são taquicardia ou bradicardia, hipotensão
arterial e parada cardíaca. Monitorizar acidose metabólica.
ProstinR: 1 ml=500mcg - Como usar: peso x dose x 1440/500
•Cirurgia: Alta mortalidade.
•Operação de Norwood com primeiro estágio em neona-
tos.
•Cirurgia de Hemi-Fontan aos seis meses de vida.
•Cirurgia de Fontan com 18 meses.
Transposição Das Grandes Artérias (TGA): Figura 11
Figura 11
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Definição •Cirurgia de Mustard e Senning – Correção funcional a ní-

Cardiopatia congênita cianótica, produzida por um defeito vel atrial, com redirecionamento do sangue venoso para
embrionário isolado, resultado da septação anormal do tronco o ventrículo esquerdo e do sangue arterial para o ven-
arterial. Os grandes vasos estão transpostos com a aorta origi- trículo direito. Menos utilizada na atualidade e realizada
nando-se no ventrículo direito e a artéria pulmonar no ventrículo após os 3 meses de vida.
esquerdo. Isso resulta em uma circulação paralela com o sangue
venoso que vem das veias cavas, átrio direito e ventrículo direito Tetralogia De Fallot (Figura 13)
retornando à circulação sistêmica sem passar pelos pulmões, e o
sangue oxigenado nos pulmões para o átrio esquerdo, ventrículo
esquerdo, retornando aos pulmões. Esta anomalia não é um pro-
blema para o feto, quando a circulação é em paralelo, mas não
pode persistir após o nascimento sendo incompatível com a vida,
a menos que uma mistura seja possível através da existência de
forame oval permeável, CIA, CIV ou PCA.

Apresentação clínica
Os neonatos com TGV apresentam cianose ao nascimento, peso
normal e discreta taquipnéia. Este quadro confunde-se com a maio-
ria dos RN normais no período de transição. Com a contração do
canal arterial a cianose se agrava com desenvolvimento de severa
hipoxemia e acidose metabólica progressiva. A ausculta cardíaca de-
monstra uma segunda bulha única e geralmente sem sopros. Caso Figura 13
não seja ministrado a prostaglandina E, para manter o canal arterial Definição
aberto, haverá deterioração do quadro e evolução para o óbito. Descrita em 1888 por Fallot com observações clínicas relacio-
Nos casos em que há defeitos associados, com uma CIV gran- nadas à cardiopatia constituída por quatro defeitos:
de a hipoxemia não será tão acentuada, com um quadro menos
dramático, podendo ser constatado sopro cardíaco da CIV. Nes- •comunicação interventricular.
tes casos, a medida que a resistência pulmonar for caindo surgi- •estenose pulmonar infundibular.
rão sinais de insuficiência cardíaca. •dextroposição da aorta.
•hipertrofia do ventrículo direito.

Hoje se sabe que esses defeitos derivam do deslocamento

282 anterior do septo infundibular que divide os tratos de saída dos
ventrículos.

Figura 12
RX de tórax: O tamanho do coração é normal com um formato
típico que lembra um ovo deitado (Figura 12)
ECG : Geralmente é normal.
Apresentação clínica
É variável e depende do grau de obstrução da via de saída do
ventrículo direito (estenose infundibular), com neonatos acianóti-
cos nos casos leves até com importante hipoxemia logo ao nascer.
Sopro sistólico do tipo ejetivo é achado freqüente, com intensi-
dade variável, e a segunda bulha é única.
Nos casos mais graves, com hipoxemia severa, haverá a ins-
talação progressiva de acidose metabólica, com necessidade de
intervenção precoce.
Rx de tórax:: O tamanho do coração é normal com o ápice le-
vantado, devido a hipertrofia do ventrículo esquerdo, e com o arco
médio escavado, lembrando o formato de uma bota (Figura 14)

Tratamento
Medidas iniciais:
•Prostaglandina E1.
•Correção dos distúrbios ácidos-básicos.
•Evitar a administração de oxigênio em altas concentrações,
já que o mesmo estimula o fechamento do canal arterial.
•Atrioseptostomia com cateter balão, que constitui na intro-
dução no átrio direito de cateter com balão desinflado em
sua extremidade, passando pelo forame oval para o átrio
esquerdo onde o balão é inflado e recua-se o mesmo para
o átrio direito rompendo-se o septo interatrial e formando-
se uma grande CIA aumentando a mistura sanguínea.
Figura 14
Cirurgia:
•Cirurgia de Jatene – Correção anatômica com reposicio- Eletrocardiograma
namento das grandes artérias e coronárias. Atualmente é Sinais de hipertrofia do ventrículo direito é o achado mais fre-
realizada em centros especializados no período neonatal. qüente.

Ecocardiograma
Confirma o diagnóstico, define a anatomia e a gravidade da
obstrução da via de saída do ventrículo direito.
Tratamento
A maioria dos casos não necessitará de tratamento no período
neonatal, apenas encaminhamento a serviço especializado para
acompanhamento.
Os recém-nascidos com hipoxemia importante e acidose me-
tabólica serão tratados como cardiopatia congênita cianótica de-
pendente de canal arterial com Prostaglandina E1 para manter o
canal arterial aberto e encaminhados para avaliação da cirurgia
cardíaca quanto à necessidade de realização de “shunt” sistêmi-
co-pulmonar do tipo Blalock-Tausing.
Atresia Pulmonar Com CIV (Figura 15)
Figura 15
Definição
Cardiopatia congênita cianótica com atresia da valva pulmo-
nar e comunicação interventricular. Era também conhecida como
Fallot extremo devido a semelhanças anatômicas com esta en-
tidade. O fluxo pulmonar é dependente do canal arterial ou de
artérias colaterais que suprem segmentos pulmonares.
A presença da CIV, geralmente grande, faz com que a pressão
de ambos os ventrículos seja igual com grande mistura sanguínea.
Apresentação clínica
O quadro clínico é dependente do tipo de suprimento sanguíneo
aos pulmões. Se há apenas o canal arterial o quadro predominan-
te será de hipoxemia com piora se o canal se fecha. Se há colate-
rais grandes suprindo parte ou todos os pulmões, o quadro será de
pouca cianose e em alguns casos poderá ser observado o apareci-
mento de sinais de insuficiência cardíaca por hiperfluxo pulmonar.
A primeira bulha pode estar desdobrada por clique aórtico, de-
vido à dilatação da raiz aórtica. Podem ser auscultados sopros
sistólicos ou contínuos, produzidos pelo canal arterial.
Rx de tórax
O aspecto radiológico é semelhante à tetralogia de Fallot.
Eletrocardiograma
Os achados freqüentes são sobrecarga atrial direita e hipertro-
fia ventricular direita.
Ecocardiograma
Confirma o diagnóstico, define a anatomia o tamanho da PCA e
a presença de colaterais.
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
Tratamento
Os neonatos com circulação pulmonar canal-dependente de-
vem ser tratados com prostaglandina E, enquanto esperam re-
alização de cirurgia paliativa, geralmente confecção de “shunt”
tipo Blalock-Tausing.
Para os recém-nascidos com grandes artérias colaterais e clí-
nica de insuficiência cardíaca, deverá ser instituída terapia espe-
cífica para a ICC, com discutido no item 9. O tratamento cirúrgico
nestes casos é complexo e poderá requerer estudo hemodinâmi-
co para traçar a estratégia cirúrgica que geralmente consiste na
união das colaterais (cirurgia de unifocalização).
Atresia Pulmonar Com Septo Íntegro (Figura 16)
Figura 16
Definição
Cardiopatia congênita cianótica complexa que se caracteri-
za pela ausência da continuidade entre o ventrículo direito e a 283
artéria pulmonar. Freqüentemente associado a variados graus
de hipoplasia da valva tricúspide e do ventrículo direito, sendo
também chamada Síndrome do Coração Direito Hipoplásico. É
obrigatório a presença de comunicação interatrial ou forame oval
patente, pois é a única via possível do sangue proveniente das
veias cavas. Na ausência de CIA e com forame oval restritivo apa-
recerão sinais de congestão venosa sistêmica e baixo débito. O
fluxo pulmonar é dependente exclusivamente do canal arterial.
Apresentação clínica
Cianose após algumas horas ou dias, dependendo do tamanho
e fechamento do canal arterial. Quando ocorre o fechamento do
canal, os bebês apresentam hipoxemia severa com acidose me-
tabólica e síndrome de baixo débito.
A segunda bulha é única, e pode-se auscultar sopro sistólico ou
contínuo do canal arterial.
Quando há insuficiência tricúspide importante há sinais de car-
diomegalia, devida ao aumento do átrio direito, e sinais de insufi-
ciência cardíaca. Nestes casos, é possível ouvir sopro holossistó-
lico baixo em borda esternal esquerda da insuficiência tricúspide.
RX de tórax
Pode apresentar discreta cardiomegalia devida ao aumento do
átrio direito e hipofluxo pulmonar. Nos casos de insuficiência tri-
cúspide importante observa-se cardiomegalia acentuada devido
a grande aumento do átrio direito.
ECG
Eixo QRS entre 30 e 90 graus, com sinais de sobrecarga atrial
direita
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Ecocardiograma
Define a anatomia, mede o anel da valva tricúspide. A relação
entre o diâmetro da valva tricúspide e da valva mitral define o
grau de hipoplasia do ventrículo direito e é importante para a
definição do tipo de cirurgia a ser realizado.
Hemodinâmica
O cateterismo é importante nesta patologia para complemen-
tar o estudo da anatomia feito pelo ecocardiograma, e define se
há e o tamanho de sinusóides.
Tratamento
•Clínico: Prostaglandina E e correção da acidose metabólica
•Cirúrgico: O objetivo do tratamento cirúrgico é proporcio-
nar um fluxo pulmonar suficiente para manter o bebê vivo
sem prostaglandina, visando uma correção definitiva no
futuro. Geralmente a confecção de derivação sistêmico-
pulmonar tipo Blalock-Tausing.
Atresia Tricúspide (Figura 17)
284
Figura 17
Definição
É a terceira cardiopatia cianótica mais freqüente, e consiste na
agenesia completa da valva tricúspide, e ausência de comunica-
ção entre o átrio direito e ventrículo direito.
A CIA é obrigatória, pois é a única via possível do sangue prove-
niente das veias cavas e quando restritiva produz uma dilatação
do átrio direito e congestão venosa sistêmica.
Dependendo dos defeitos associados a atresia tricúspide pode
ser classificada em 3 tipos, dependendo da presença de CIV, es-
tenose pulmonar ou transposição das grandes artérias.
Apresentação clínica
Há um grande espectro de apresentações, dependendo dos
defeitos associados, ou seja, na presença de grande CIV sem
estenose pulmonar haverá quadro de insuficiência cardíaca pre-
dominante. Nos casos de CIV pequena e estenose pulmonar, o
predomínio será da hipoxemia.
RX de tórax
O quadro radiológico é variável, dependendo do tipo de defeito
associado. Desde corações pequenos com hipofluxo pulmonar,
até cardiomegalia com hiperfluxo pulmonar.
ECG
Característico com eixo do QRS desviado para esquerda e ausên-
cia de potenciais de ventrículo direito nas derivações precordiais.
Ecocardiograma
Define a anatomia
Tratamento
A escolha do tratamento deve ser levado em conta os seguin-
tes aspectos:
1. Fluxo pulmonar:
•Se diminuído com hipoxemia iniciar prostanglandina E
e encaminhar para cirurgia para colocação de Blalock-
Tausing.
•Se aumentado – tratamento da ICC e cerclagem da arté-
ria pulmonar.
2. Avaliar fluxo através da CIA; se restritivo, encaminhar para
ampliação da CIA, que poderá ser feita através de cateterismo
cardíaco com atrioseptostomia com cateter balão ou cirurgia.
3. Posteriormente estas crianças serão encaminhadas para
a realização de cirurgia univentricular do tipo Glenn e Fontan.
Coarctação Da Aorta (Figura 18)
Figura 18
Definição
Estreitamento congênito da aorta descendente, com localiza-
ção geralmente abaixo da artéria subclávia esquerda, ou da re-
gião do canal arterial.
Apresentação Clínica
A apresentação clínica é variável e depende da idade, do grau
de obstrução e outras anomalias cardíacas associadas.
Nos neonatos as manifestações são de insuficiência cardíaca.
Estas manifestações geralmente são conseqüência de obstru-
ções importantes e presença de defeitos associados, como CIV.
A palpação dos pulsos dos membros superiores e inferiores é
de grande importância.
Um dado muito importante no exame físico é a palpação dos pul-
sos periféricos. A constatação de pulsos diminuídos ou ausentes nos
membros inferiores é fortemente sugestiva de coarctação da aorta.
Na ausculta geralmente observa-se sopro sistólico suave, mais
audível no dorso. A segunda bulha pode estar hipofonética.
ECG
É inespecífico, com variações do normal até sinais de impor-
tante sobrecarga biventricular ou hipertrofia do ventrículo direito.
RX de tórax
No recém-nascido não são observados os sinais clássicos de
coarctação da aorta como corrosão dos arcos costais. Nos bebês
com insuficiência cardíaca, há aumento global da área cardíaca
e sinais de congestão venosa pulmonar.
Tratamento
•Tratamento da insuficiência cardíaca.
•Nos neonatos com sinais de baixo débito e comprometi-
mento da função renal por baixo fluxo, iniciar prostaglan-
dina E1 para manter o canal arterial aberto.

Comunicação Intraventricular (Figura 19)
Figura 19
Definição
Solução de continuidade do septo interventricular. Pode ter
várias localizações, sendo as mais freqüentes nas regiões peri-
membranosa e muscular.
Apresentação clínica
Geralmente não apresenta sintomas nos neonatos devido à resis-
tência pulmonar elevada. Nas grandes comunicações interventricula-
res, sugirão sintomas de insuficiência cardíaca com a queda de resis-
tência pulmonar, que ocorrerá em torno da quarta semana de vida.
Conduta
Encaminhar para acompanhamento especializado.
Comunicação Interatrial (Figura 20)
Figura 20
Definição
Solução de continuidade do septo interarial. Pode ter várias
localizações, sendo a mais freqüente nas região do forame oval.
Apresentação clínica
Isoladamente não apresenta sintomas.
Conduta
Encaminhar para acompanhamento especializado.
Isquemia Miocárdica Transitória Do RN.
Ocorre necrose subendocárdica nos músculos papilares e ou-
tras áreas dos ventrículos do RN com hipóxia perinatal. Causa:
ocorre vasoconstricção pulmonar hipóxica levando a um desequi-
líbrio entre a oferta e a demanda de 02 para o miocárdio. Estes
RN usualmente têm hipertensão pulmonar, shunt bidirecional a
nível atrial e ductal + insuficiência tricúspide com vários graus de
disfunção ventricular no Ecocardiograma.
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
A clínica: depende da severidade (taquipnéia transitória, na for-
ma mais leve, e se deve à retenção de fluido e edema pulmonar
levando à diminuição da complacência pulmonar.
A insuficiência tricúspide/insuficiência mitral transitórias resul-
tam de infarto nos músculos papilares (nestes casos há aumento
do nível da fração MB da creatina fosfoquinase). A ICC grave com
choque ocorre em casos mais severos.
Clínica
RN a termo com Apgar < 6 no 1º minuto usualmente desenvol-
ve taquipnéia e cianose leve.
Ausculta: Sopro sistólico em foco tricúspide ou foco mitral
com ICC e galope ocorre em 1/3 dos pacientes. Raramente há
hipotensão e choque.
ECG: Ondas T achatadas e segmento ST deprimido (reflexo de
isquemia subendocárdica).Estas alterações também podem ser
vistas em RN normais. Onda Q anormal sugere infarto anterior ou
inferior (vistas em membros e derivações precordiais).
RX: Cardiomegalia variável, congestão venosa pulmonar (pul-
mão úmido) em casos mais severos.
ECO: Aumento do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo, dimi-
nuição da contratilidade do ventrículo esquerdo principalmente da
parede posterior, com diminuição da fração de encurtamento, insu-
ficiência mitral (estas alterações melhoram entre 1 a 2 semanas).
Laboratório
Diminuição discreta da pa02 e pH sem retenção da PaC02
Hipoglicemia
Aumento da CKMB e Troponina.
Perfusão miocárdica (teste do Gálio 201) revela distribuição
irregular 285
O teste do Gálio 201 deve ser realizado em casos onde mio-
cardite é suspeita (neste caso a perfusão miocárdica é normal).
Tratamento
Casos leves: 02, corrigir a acidose e hipoglicemia (a lesão é
auto limitada).
Ventilação mecânica em casos severos.
Restrição hídrica e diuréticos são benéficos.
Agentes inotrópicos como Dopamina ou Dobutamina e vasodi-
latador devem ser considerados em casos severos:
Captopril (CapotenR): 0,1 - 0,4 mg/kg/dia VO - 2 a 3 doses
Comprimido de 12,5 - 25 - 50 mg.
Prognóstico
Os RN usualmente se recuperam a menos que haja acidose
severa, lesão em sistema nervoso central ou sepse. A melhora
clínica ocorre com poucos dias de tratamento. A insuficiência tri-
cúspide e alterações ECG regridem em poucos meses. Não está
claro se estes pacientes desenvolvem cardiomiopatia, arritmias e
prolapso da válvula mitral tardiamente.
Recém-Nascido De Diabética
Patologia
Ocorre efeito teratogênico em vários sistemas. A prevalência
de cardiopatia congênita é de 6-9% (3 a 4 vezes maior que na
população em geral). O grupo de maior risco são os RN de mães
insulino-dependentes. Mães não insulino-dependentes parecem
não ter risco para malformação congênita.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Supapannachart S, Limrungsikul A, e cl.Oral ibuprofen and indomethacin for treatment of

Os RN têm maior prevalência de cardiopatia congênita, cardio-
miopatias e padrão pulmonar fetal.
O risco de cardiopatia congênita é 3-4 vezes maior do que na
população geral (CIV, D-TGA, CoAo)
Cardiomiopatia Hipertrófica
Causa obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo em 10
a 20% dos casos. Há aumento do tamanho e do nº de miócitos;
não há excesso de glicogênio como se pensava.
A hipertrofia ocorre devido à hiperinsulinemia. O septo inter-
ventricular é mais hipertrofiado do que a parede posterior do ven-
trículo esquerdo (hipertrofia septal assimétrica)
Há risco maior para a persistência do padrão de circulação fe-
tal devido a maior incidência de hipoglicemia, asfixia perinatal,
dificuldade respiratória e policitemia nestes RN.
patent ductus arteriosus in premature infants: a randomized trial at Ramathibodi Hospital.
J Med Assoc Thai 85 (Suppl4):S1252, 2002
• Lago P. Safety and efficacy of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for
patent ductus arteriosus: a randomized controlled trial.
• Lago P - Eur J Pediatr 161: 202, 2002
• Margotto PR. RN Filho de mãe diabética: hoje e amanhã. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP)-Brasília, N0 32, 1983
• Pereira CMX, Margotto PR. Distúbios Cardiológicos. In. Margotto. Assistência ao Recém-
Nascido de Risco, Editora Pórfiro, Brasília, pg 196, 2002
• Bart Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient. Third Edition, 1994.
• Paret G, Streinmetz D, Kuint J e cl. Adenosine for the treatment of paroxysmal supraventri-
cular tachycardia in full-term and preterm newborn infants. Am J Perinatol 13: 346, 1996

Clínica da Cardiomiopatia hipertrófica

Taquidispnéia desde o nascimento, pletora, cianose discreta,

taquicardia (>160bpm), ICC em 5-10%, sopro sistólico em borda
esternal esquerda baixa (obstrução da via de saída ventricular
esquerda ou por cardiopatia congênita associada).
RX: Cardiomegalia variável, trama vascular pulmonar normal
ou discretamente aumentada por congestão venosa pulmonar.
ECG: Normal ou com QT longo (devido ao aumento do ST) devido
a hipocalcemia. Ocasionalmente: há sobrecarga ventricular direita,
sobrecarga ventricular esquerda, sobrecarga biventricular.
ECO: Hipertrofia septal assimétrica relacionada com a severida-
de do Diabete materno. Há contratilidade aumentada do ventrículo
esquerdo, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (por
movimento sistólico do folheto anterior da válvula mitral em 50%
286 dos casos e ondulação na valva aórtico). Raramente há dilatação do
ventrículo esquerdo com diminuição da contratilidade do mesmo.

Tratamento

Suporte geral: Hidratação venosa, corrigir hipoglicemia, hipo-

calcemia, suporte ventilatório se indicado.
A hipertrofia do ventrículo esquerdo se resolve em 6 a 12 meses.
Agente β-bloqueador (Propranolol): melhora a obstrução da via
saída ventricular esquerda. Dose do Propanolol: ORAL: 1 a 5 mg/
kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas
Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1mg
Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metropro-
lol (SelokenR):0,1-0,2mg/kg e 2x com aumento progressivo até
0,9mg/kg/dia. Apresentação: ampola de 5 ml com 5mg.
Digital é contra-indicado (piora a obstrução da via saída ventri-
cular esquerda)

Bibliografia
• Santana MVT. Cardiopatias Congênitas no Recém-Nascido. Atheneu, São Paulo, 2000.
• Moss AJ.; Adams FH. Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, Williams & Wi-
lkins, Baltimore, 5a Edition, 1995.
• European Society Of Cardiology, Guidelines for the interpretation of neonatal electrocardio-
gram, European Heart Journal 23:1329, 2002.
• Gessner IH; Benjamin E. Peadiatric Cardiology: A problem oriented Approach, W.B Saun-
ders, Gainesville, 1996.
• Barbero-Marcial M e cl. Transplante Cardíaco Neonatal e Infantil. Arq Bras Cardiol 67:1996.
• Guitti JCS. Aspectos Epidemiológicos das Cardiopatias Congênitas em Londrina, Paraná.
Arq Bras Cardiol 74: 395, 2000.
• Stuart Berger S. Pediatr Clinic of North Am, 46: 1999.
• Sobrinho JHM. Cardiopatias Congênitas, Sarvier, São Paulo, 1990.
• Atik A. Manuseio do recém-nascido cardiopata. O estado atual e a necessária reformula-
ção. Arq Bras Car 58: 83, 1992.
• Deal BJ; Wolff GS; Gelband H. Current Concepts in Diagnosis and Management of Arrhyth-
mias in Infants and Children. Futura, Armonk, NY, 1998.
• Sociedade de Cardiologia de São Paulo. Cardiopediatria-Avanços no Diagnóstico e Tera-
pêutica. Revista da Sociedade de Cardiologia de São Paulo 9: 1999.
• Van Overmeire B, Smets K, e cl. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure
of patent ductus arteriosus. N Engl J Med 343:674, 2000
• Patel J, Roberts I, e cl. Randomized double-blind controlled trial comparing the effects of
ibuprofen with indomethacin on cerebral hemodynamics in preterm infants with patent
ductus arteriosus. - Pediatr Res 47:36, 2000

8.2 PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Viviana I. Sampietro Serafin, Alessandra, Alessandra de Cássia
Gonçalves Moreira, Paulo R. Margotto
Definição e Incidência
O fechamento funcional do canal arterial do recém-nascido de ter-
mo ocorre em 48 horas após o nascimento e até em 72 horas em
90% dos recém-nascidos com mais de 30 semanas de idade gesta-
cional. Quando o ducto permanece aberto após 72 horas podemos
considerar a Persistência do Canal Arterial (PCA). Vinte e cinco por
cento dos neonatos com peso entre 1000 e 1500 g apresentarão
PCA com 72 horas de vida e 70 % destes requerem tratamento.
Sessenta e cinco por cento dos neonatos com peso < 1000 g apre-
sentam PCA com 72 horas de vida e 85% precisam de tratamento.
Moore & Persaud, 2004
A maior parte do sangue oxigenado que chega ao coração pela
veia umbilical e pela veia cava inferior é desviada através do fo-
rame oval e bombeada da aorta para a cabeça, ao passo que a
maior parte do sangue desoxigenado que retorna pela veia cava
superior é bombeada, através da artéria pulmonar e do ducto
arterial, para os pés e para as artérias umbilicais
O DA permanece patente graças aos elevados níveis de prostaglan-
dinas circulantes, principalmente PGE2. Durante o último trimestre de
gestação e em preparação para o nascimento as paredes do DA ad-
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
Fisiologia
O ducto arterioso (DA) conecta a artéria pulmonar com a aorta
descendente. Durante a vida fetal a resistência elevada das arte-
ríolas pulmonares direciona 90% do débito do ventrículo direito
através do ducto para aorta e desta, de volta para a placenta; o
restante do fluxo perfunde os pulmões em desenvolvimento.
287
quirem camadas musculares que deixam o DA menos sensível à ação
da PGE2 e mais sensível ao efeito vasoconstritor do oxigênio.
Nascimento
Após o nascimento as arteríolas pulmonares se dilatam com a
oxigenação levando a uma queda da pressão da pulmonar e de
ventrículo direito, As pressões de coração esquerdo aumentam,
trocando a baixa resistência ao fluxo da placenta pela elevada
resistência da circulação sistêmica.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
288
Moore & Persaud, 2004
A Pa02 aumenta dramaticamente na transição da vida fetal
(30-40 mmHg) para a vida extra-uterina e o músculo da pare-
de do DA responde ao aumento da oxigenação com contratura
muscular e fechamento do vaso (vasoconstrição) com fechamen-
to funcional do canal, que pode permanecer vasoconstrito, mas
não fechado em recém nascidos de termo durante as primeiras
24 h a 48h de vida. A vasoconstrição leva a necrose da íntima do
vaso e fechamento anatômico do canal.
Em neonatos prematuros a imaturidade do DA determina uma
resposta pobre à oxigenação devido à diminuição de quantida-
de de músculo existente e labilidade à ação de prostaglandinas,
liberadas na corrente sangüínea do neonato durante processos
inflamatórios decorrentes de hipóxia e sepse. No prematuro a
resposta aos fatores que levam ao fechamento do canal é inver-
samente proporcional à idade gestacional.
Imediatamente após o nascimento, há uma resposta inflama-
tória dentro da parede do canal. Esta resposta é associada com
o influxo de monócitos e macrófagos na parede do ducto e a in-
dução de diversas citocinas como γ-Interferon e o FNT-α. Diver-
sas destas citocinas são vasodilatadores poderosos que atuam
através de mecanismos independentes das PGs ou do NO. Deve-
se notar que mesmo quando o ducto prematuro faz constricção,
permanece relativamente resistente a desenvolver hipóxia pro-
funda, que é o sinal preliminar que conduz à necrose e à cascata
inflamatória, culminando com a remodelação. O vasa vasorum
(pequenos vasos sanguíneos encontrados ao redor de paredes
de grandes vasos, na camada adventícia, que servem para sua
nutrição) entra na parede exterior do ducto e cresce em direção
ao lúmen, parando de crescer aproximadamente 400-500 μm do
lúmen. A distância entre o lúmen e o vasa vasorum é chamada
de zona avascular. No canal do RN a termo, a zona avascular é
de aproximadamente 500 μm (aproximadamente 1,2 mm). Quan-
do isto ocorre, o centro da parede do ducto sofre uma profunda
isquemia, iniciando o processo de remodelação. No prematuro
de 24 semanas de gestação, a parede do vaso tem apenas 200
μm de espessura e a nutrição da parede vascular depende uni-
camente dos nutrientes presentes no lúmen do vaso. Assim, du-
rante o processo de fechamento ductal no prematuro, não há re-
gião vulnerável à necrose na parede do ducto e o espessamento
de sua parede é bem menor que no RN a termo. A remodelação
fundamental ao fechamento anatômico do canal no prematuro,
portanto, é um processo bem mais lento e vulnerável que no RN a
termo. Esta informação é especialmente importante para a com-
preensão do manejo hídrico destes pacientes.

Canal Arterial no Feto e em Recém-nascidos a termo e pré-termo
Clínica e Métodos de Diagnóstico
O diagnóstico clínico da PCA no prematuro nas primeiras ho-
ras de vida é prejudicado já que os sintomas clássicos podem
estar ausentes: por exemplo, quando o shunt é balanceado pela
presença de hipertensão pulmonar ou persistência do padrão
de circulação fetal, o que dificulta a ausculta de sopro cardíaco;
porém o shunt esquerda- direita aumenta nos primeiros dias de
vida o que levará a apresentar sinais clínicos evidentes após 72
horas de vida, reforçando a necessidade de realização precoce
(primeiras 48 de vida) do ecocardiograma.
No terceiro dia de vida, os sinais clínicos que podem ser obser-
vados são o sopro cardíaco (18% dos RN), impulsões precordiais
visíveis (13,1%), pressão de pulso maior que 30 mmHg (3,3%) e
pulsos amplos. Os sinais são mais freqüentes nos neonatos que
não apresentam fechamento espontâneo.
As evidências sugerem que os sinais clínicos têm acurácia li-
mitada principalmente nos 3 a 4 primeiros dias de vida. Skelton
e cl estudaram uma coorte de prematuros na primeira semana
de vida e verificou-se que nos primeiros 3 a 4 dias de vida, tanto
pulsos amplos, como precórdio agitado e sopro sistólico tiveram
especificidade razoável e baixíssima sensibilidade para PCA sig-
nificativo ao ecocardiograma. Assim, se os sinais clínicos são pre-
sentes frequentemente há PCA associada, no entanto, PCA mais
significantes não produzem sinais clínicos. Por exemplo, no pri-
meiro dia de vida, sopro tem 0% de sensibilidade e especificidade
e no terceiro dia 3 tem 99% de especificidade, mas apenas 31%
de sensibilidade. Após o quarto dia, a sensibilidade dos sinais
clínicos aumenta e ao sétimo dia de vida apresentam 94% de
especificidade e 79% de sensibilidade. Estudos realizados nes-
tes moldes revelam que depender apenas dos achados clínicos
atrasa o diagnóstico, em média, em 2 dias.
Aproximadamente 35% dos prematuros nascidos com idade
gestacional menor que 30 semanas desenvolvem sinais clínicos
de PCA; estudos comparando diagnóstico clínico e ecocardiográ-
ficos mostram que existe em média um retardo de 2 dias (entre
1-4 dias) no diagnóstico clínico de PCA Assim, se tivermos sinais
e sintomas podemos diagnosticar clinicamente a PCA, porém
este diagnóstico pode ser tardio.
O Ecocardiograma com Doppler colorido precoce deverá definir
se o ducto está patente (diâmetro do canal), se está em processo
de fechamento, se há shunt e qual a direção do shunt (direita-
esquerda, esquerda-direita ou bidirecional) e qual a repercussão
hemodinâmica da persistência do canal, e posteriormente a res-
posta ao tratamento instituído. Há uma variedade de definição
de canal arterial hemodinamicamente significativo em ensaios
randomizados avaliando o tratamento ductal.
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
Para definir se a repercussão hemodinâmica da PCA é significa-
tiva podemos medir a relação Qp:Qs.da seguinte forma: quando
há aumento do shunt Esquerda – Direita (E-D), o fluxo sanguíneo
pulmonar está aumentado quando comparado com o fluxo sistê-
mico; este shunt é quantificado pela relação Qp:Qs. Medimos o
fluxo sistêmico, aferindo o débito cardíaco de Ventrículo Direito
(VD) e o fluxo pulmonar pelo débito de Ventrículo esquerdo (VE),
assumindo que o volume que sai de VE é o mesmo que voltou
do pulmão para aurícula esquerda pelas artérias pulmonares e
em VD é a soma do retorno venoso sistêmico que veio pela veia
cava superior e inferior e o volume desviado pela PCA. Porém, em
prematuros que tem forame oval patente ou CIA com shunt E-D,
este método não é fidedigno.
Evans e Iyer estudaram neonatos com shunt atrial mínimo que
teriam relação Qp:Qs confiável e relacionaram com o diâmetro do
canal (PCA).Os autores concluíram que em neonatos com peso me-
nor que 1500gr se o diâmetro do PCA for< 1,5 mm, o shunt foi usu-
almente insignificante. Nos pacientes com PCA > 1,5 mm o shunt foi
significativo hemodinâmicamente e nos casos em que o diâmetro da
PCA foi > 2 mm a relação Qp:Qs foi maior que 2:1, o que significa que
o fluxo sanguíneo pulmonar era o dobro que o sistêmico.
Przemko e cl, em estudo prospectivo em prematuros de muito
baixo peso, concluíram que o diâmetro interno do canal no eco-
cardiograma precoce pode predizer a necessidade de fechamento
cirúrgico do canal. Portanto, pacientes com ecocardiogramas que
mostraram canal arterial de diâmetro maior que 1,5 mm e com peso
igual ou menor que 1000g precisaram de fechamento cirúrgico.
Hemodinâmica da PCA e suas Complicações
A persistência do ductus arterioso em prematuros traz impor-
tantes consequências, particularmente pacientes em recupe-
ração de desconforto respiratório, com a piora da ventilação e 289
oxigenação, a resistência vascular pulmonar diminui de maneira
precoce e rápida especialmente em prematuros de muito muito
baixo peso, levando a shunt esquerda – direita a través do canal
arterial, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar provocando
edema pulmonar e piora da ventilação.
A PCA pode desviar até 30% do fluxo sistêmico para o pulmão,
elevando a velocidade de fluxo de artéria pulmonar e aumentan-
do o risco de hemorragia pulmonar. Este roubo diastólico de fluxo
deixa áreas da circulação sistêmica com déficit como é o caso
do plexo mesentérico, aumentando o risco de enterocolite; assim
como isquemia dos músculos papilares dos ventrículos (coroná-
rias se nutrem em diástole); alterações da velocidade do fluxo
sangüíneo cerebral, predispondo a hemorragia intraventricular, e
levando o risco de morte destes pacientes
Existe uma relação significativa entre o maior diâmetro da PCA
e diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico.
O impacto hemodinâmico da PCA acontece nas primeiras 24
a 48 horas de vida. O fechamento do canal nas primeiras horas
após o nascimento determina as conseqüências hemodinâmicas
e a persistência do ducto
Em ecografias feitas em 124 prematuros na 5ª hora de vida
com idade gestacional menor que 30 semanas, 97% tinham PCA;
destes, 52% tinham shunt E-D e 43% shunt bidirecional e ape-
nas 2% apresentaram shunt D-E. Neste mesmo estudo se obser-
va que o fluxo da veia cava superior (VCS) era muito baixo em
pacientes com PCA de diâmetro maior quando comparado com
neonatos com PCA de diâmetro menor, porém com 48 horas de
vida não houve diferença no fluxo da VCS entre ambos os grupos.
Em conclusão os efeitos hemodinâmicos da PCA na circulação
sistêmica podem ser mais significativos nas primeiras horas de
vida e na circulação pulmonar podendo influenciar no desenvol-
vimento de displasia broncopulmonar e hemorragia pulmonar,
principalmente nas primeiras 48 horas de vida. É um problema
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
de coração esquerdo, uma vez que ocorre uma transferência de
1/3 do débito cardíaco para a circulação pulmonar.
Tratamento
Nos RN <32 semanas o fechamento espontâneo do canal ar-
terial ocorreu entre 3-7 dias em 44% Dani e cl relataram o fecha-
mento espontâneo do canal arterial em 24% dos recém-nascidos
com idade gestacional entre 23-27 semanas.
Nemerofsky e cl relataram fechamento espontâneo do canal
arterial em 31% nos RN com peso menor ou igual a 1000g, no 7º
dia e em 67% naqueles com peso acima de 1000g.
Em um novo estudo observacional de 2009, Herrman K e cl de-
monstraram o fechamento espontâneo do canal arterial em 100%
dos RN com peso <1500g (66% antes e 34 após a alta hospitalar).
Segundo Benitz, embora os dados não provem que o tratamen-
to do canal arterial prévio nunca seja necessário, mas, no entan-
to indica que muitos RN com persistente canal arterial pérvio,
particularmente aqueles com peso acima de 1000g podem ter
um conduta expectante, porque evoluem bem, sem tratamen-
to especificamente intencionado para o fechamento do canal
arterial. Muitas das complicações relacionadas ao canal arterial
pérvio podem ser devidas à prematuridade por si só ou devido
a antecedentes, como infecção intrauterina e nestes, o fecha-
mento do canal arterial poderá ser esperado alterar o resultado.
Nemerofsky e cl têm sugerido uma excelente estratégia inicial:
frear o tratamento completo nos RN com peso ao nascer> 1000
g e adiar o tratamento até pelo menos a segunda semana após
o nascimento para os bebês menores. Os dados disponíveis indi-
cam que isso vai reduzir substâncialmente o número de crianças
submetidas a potenciais efeitos adversos do tratamento, sem
incorrer em um maior risco de resultados adversos a longo pra-
290 zo. Segundo Benitz, seria irrealista pensar que uma prática tão
profundamente enraizada na cultura da medicina neonatal será
imediata ou rapidamente abandonada. O pragmatismo dita au-
mento de movimento naquela direção.
Segundo Kaempf e cl, a terapia agressiva de fechamento da
PCA é em grande parte desconhecido sem claros benefícios para
o bebê prematuro. O uso de indometacina e a ligadura cirúrgica
podem ser reduzidos, sem aumento significativo da mortalidade
ou morbidades individuais.
Considerações Gerais
O tratamento convencional da insuficiência cardíaca conges-
tiva (restrição de fluidos, diuréticos, inotrópicos) não é eficaz e
pode atrasar o tratamento específico. A não ser que a PCA não
seja hemodinamicamente significativo, os prematuros com PCA
deverão permanecer em jejum.
Estudos como o de Stephens e cl, no entanto, revelam que a
oferta excessiva de líquidos é um preditor significativo de PCA no
segundo e terceiro dia de vida, ofertas hídricas superiores a 170
ml/Kg/dia no terceiro dia de vida elevaram o risco de PCA entre
os RN < 1250g, sendo que aporte calórico semelhante pode ser
oferecido com taxas hídricas inferiores a 126 ml/Kg/dia durante
a primeira semana de vida. A oferta hídrica diárias aos RN de
risco, portanto, deve ser alvo de constante vigilância e controle.
Indometacina
O uso de indometacina profilática nos RN <28 semanas sem a
confirmação daa PCA é discutido na literatura. A diminuição sig-
nificativa da hemorragia intraventricular, assim como a sua gravi-
dade, não correspondeu a um melhor prognóstico com 36 meses
de vida (e não há respaldo na literatura para sua utilização de
forma rotineira).Os neonatos só devem ser tratados se houver
presença de PCA com repercussão hemodinâmica. Quanto mais
tarde iniciarmos tratamento menor será a resposta à terapêutica,
por isso, além de identificar os grupos de risco é importante o
diagnóstico precoce. Os sintomas clínicos são pobres nas primei-
ras horas de vida, especialmente em recém nascidos em venti-
lação mecânica, a importância da manifestação destes sintomas
depende do tamanho do shunt e da capacidade do pulmão e do
coração de se adaptarem da sobrecarga de volume.
A resposta é melhor nos RN com Idade Gestacional pós-con-
cepcional de 33 semanas ou menos, e idade cronológica abaixo
de 10 dias.
A repercussão hemodinâmica deve ser definida pelo cardiolo-
gista conforme o efeito da presença da PCA sobre os parâme-
tros ecocardiográficos.
1. Canal sem sintomas: Deve ser seguido clinicamente
por 6 meses; não necessita cirurgia fechamento espon-
tâneo.
2. Canal sintomático: Deve ser instituído tratamento far-
macológico, reservando a cirurgia aos RN que não res-
pondem a 2 ciclos de indometacina e RN com ICC que
não responde ao medicamento.
Dosagem da Indometacina (IV):
Apresentação: Indocid® - ampola com 1 mg de indometacina
liofilizada para diluir em 1 mL de água bidestilada. Infundir EV em
30 minutos. Usar imediatamente e não reaproveitar a diluição.
Diluição:
0,1mg/0,1ml (água bidestilada ou soro fisiológico 0,9%)
3 doses em intervalos de 12 horas
• Peso de Nascimento > 1250 g: 3 doses de 0,2 mg/kg;
administrar a segunda dose 12 horas após a primeira e a
terceira dose 24 horas após a segunda.
• Peso de Nascimento entre 1000 e 1250 g: primeira dose
de 0,2 mg/kg; administrar 0,1 mg/kg após 12 h e a ter-
ceira dose 0,1 mg/kg 24 horas após a segunda.
Contraindicações ao uso da Indometacina:
• Sangramento ativo: gastrointestinal ou outro (Hemorra-
gia Intraventricular não é uma contra-indicação)
• Creatinina ≥ 2 mg/dL
• Débito urinário < 1 mL/kg/h
• Plaquetas < 50.000/mm3
• Cardiopatia congênita
• Malformação intestinal ou renal
• Manejo durante o Tratamento com Indometacina:
• Como a indometacina reduz o fluxo sanguíneo gastrointes-
tinal, manter dieta zero por 48 horas após a última dose.
Fechamento Cirúrgico:
Indicado em casos de:
Falência do tratamento medicamentoso
Repercussão hemodinâmica com contra-indicação ao uso de
indometacina
Presença de PCA e Enterocolite
Estudo francês retrospectivo envolvendo RN < 28 semanas
conduzido por Jaillard e cl, evidenciou que naqueles submetidos
à intervenção cirúrgica precoce, ou seja, com menos de 21 dias
de vida, tiveram menor retardo na instituição de dieta oral plena
(p<0,01) e maior ganho ponderal com idade gestacional pós-
concepção de 36 semanas (p<0,05) em comparação aos que ti-
veram fechamento tardio (> 21 dias). Os critérios para indicação
de correção cirúrgica foram: falha de tratamento medicamen-

toso, repercussão hemodinâmica e PCA > 3 mm. Os autores
não mostraram diferença significativa quanto à incidência de
displasia broncopulmonar. No entanto estudo recente de Clyman
e cl, houve maior necessidade de oxigênio além das 36 semanas
pós-concepção nos RN tratados com ligação cirúrgica profilática
versus ligação cirúrgica com indicação clínica. Kabra e cl relata-
ram maior risco de deficiente desenvolvimento neurossensorial,
18-22 meses, no RN sintomáticos submetidos a ligação cirúrgica
versus os RN submetidos ao tratamento farmacológico, além do
mais DBP e severa retinopatia da prematuridade. Portanto, a liga-
ção cirúrgica profilática do canal arterial pérvio aumenta o risco de
displasia broncopulmonar.
A ligação cirúrgica da PCA hemodinamicamente significativa
ocasionou deficiente autorregulação cerebral nas primeiras 6
horas após a cirurgia. Todo o esforço deve ser realizado para mi-
nimizar esta situação, como controle rigoroso da pressão arterial
média, da glicose e da PaC02.
Ibuprofeno
Uma alternativa à indometacina sem os seus efeitos indesejá-
veis, como redução dos fluxos sanguíneos cerebral, renal e me-
sentérico é o Ibuprofeno (embora permaneçam as complicações
da indometacina referentes ao sangramento gastrintestinal) na
dose de 10mg/Kg EV (2-3mim) e 5mg/Kg com 24hs e 48hs. Vida
média: 30,5 ± 4,2hs. O ibuprofeno, como a indometacina, perten-
ce ao grupo dos antiinflamatórios não esteroidais e inibidores da
ciclo-oxigenase, prevenindo a conversão do ácido aracquidônico
em PGE2 e prevenindo assim a patência do canal arterial
Metanálise da Cochrane evidenciou maior risco de dependên-
cia de 02 aos 28 dias de vida no grupo do ibuprofeno (RR: 1,37;
IC: 1,01-1,86), porém sem diferenças significativas quanto à de-
pendência de 02 com 36 semanas de idade pós-concepcional
(OR: 1,5; IC: 0,83-281). A única diferença significativa favorável
ao ibuprofeno entre os dois grupos foi a redução do risco de oli-
gúria. O uso profilático do ibuprofeno endovenoso resultou em
diminuição significativa na incidência de canal arterial patente
(RR: 0,36; IC: 0,26-0,49), no entanto, um ensaio clínico relatou
3 casos de hipertensão pulmonar persistente que respondeu ao
óxido nítrico. A ocorrência de hipertensão pulmonar persistente
do RN, no entanto, foi relatada após a administração de ibupro-
feno tamponado com THAM (trishydroxy aminomethane). Tal fato
não foi observado com o ibuprofeno lysine. No entanto, esta com-
plicação também tem sido relatada com o ibuprofeno lysine.
Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
(HRAS) usamos o ibuprofeno oral na dose de 10mg/kg-ataque
e mais 2 doses de 5mg/kg com intervalo de 24 horas.
Em abril de 2002, o grupo indiano de Hariprasad e cl avaliaram a
resposta ao ibuprofeno oral em 13 RN pré-termos com persistência
do canal arterial (10mg/Kg-dose de ataque e 5mg/Kg- 2 doses com
intervalo de 12 horas); 11 crianças mostraram fechamento do canal
arterial nos ecocardiogramas após o tratamento, não sendo observa-
dos efeitos colaterais significativos como oligúria ou sangramentos.
Ainda em 2002, mais precisamente em novembro, o grupo tai-
landês de Supapannachart investigou a possibilidade do uso do
ibuprofeno oral no tratamento dos RN pré-termos com PCA; 18
RN com idades gestacionais abaixo de 34 semanas e que apre-
sentavam PCA sintomático foram randomizados para o uso de
indometacina oral ou endovenosa na dose de 2mg/Kg/dose por
3 doses com intervalo de 12hs e para o uso de ibuprofeno oral na
dose de 10mg/Kg/dose por 3 doses com intervalo de 24 horas.
Não houve diferenças entre os dois grupos quanto ao peso ao
nascer, idade gestacional, raça, idade de início do tratamento e o
número de RN que apresentaram doença da membrana hialina
foi similar. O PCA fechou em 7 de 9 RN que receberam o ibupro-
feno oral (78%) e em 8 de 9 RN que receberam indometacina
Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos
(89%) A concentração plasmática média de ibuprofeno foi de
28,05 micrograma/ml 1 hora após a terceira dose. Apesar de
melhor diurese no grupo dos RN que receberam ibuprofeno, não
houve diferenças quanto aos níveis plasmáticos de uréia e crea-
tinina. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos
quanto à duração do suporte ventilatório, assim como o número
de RN que apresentaram displasia broncopulmonar, hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante e morte. Os autores con-
cluíram que o uso do ibuprofeno oral é tão efetivo quanto à indo-
metacina para o tratamento da PCA em prematuros
Em setembro de 2003, Sharma e cl, da Índia, estudaram a far-
macocinética do ibuprofeno oral, utlizando uma simples dose de
10mg/Kg entre 4 e 72 horas de vida em 20 RN prematuros com
idade gestacional média de 30,4 semanas e peso médio ao nas-
cer de 1262g. As amostras de sangue foram coletadas do cateter
vascular nos tempos 0, 1, 2, 4, 8, e 24 horas. As concentrações
plasmáticas do ibuprofeno foram avaliadas através da cromatogra-
fia líquida de alta performance. Os autores relataram uma grande
variabilidade interindividual para as concentrações plasmáticas,
vida-média de eliminação (15,72+/-3,76h) e área sob a curva
tempo-concentração plasmática (9402.60+/-79,67microgramas
h/ml) nestes bebês. Variáveis como idade gestacional, peso ao
nascer e sexo não afetaram significantemente a farmacocinética.
Não houve correlação entre vida-média de eliminação e idade ges-
tacional (r=0,002). Assim, os autores indianos evidenciaram uma
grande variabilidade na farmacocinética nos RN recebendo ibu-
profeno oral. Os resultados desse estudo justificam a revisão dos
esquemas de dose oral para que se alcancem as concentrações
plasmáticas comparáveis aos estudos do ibuprofeno associadas
com sucesso no fechamento do canal arterial.
Em 1 de novembro de 2003, o grupo israelense de Heyman
publicou resultado de um estudo piloto, prospectivo utilizando
ibuprofeno oral em 22 pré-termos com PCA e doença da mem- 291
brana hialina. A idade gestacional média foi de 27,5 semanas. O
peso médio era de 979g. Os RN receberam, no segundo dia de
vida, 10mg/Kg/dia de uma solução oral de ibuprofeno, seguida
de mais 2 doses de 5mg/Kg, se necessário com intervalo de 24
horas. A ecocardiografia foi realizada antes e 24 horas após cada
dose. Todos RN tiveram ultra-som craniano antes e depois do ibu-
profeno oral. Os autores relatam que 95% dos RN responderam à
terapêutica (apenas 1 RN manteve persistência do canal arterial
clinicamente significativo). Nenhum RN necessitou de tratamen-
to cirúrgico. Não houve reabertura do canal arterial após o seu
fechamento. Com apenas 1 dose de ibuprofeno oral, 14 RN res-
ponderam; 6 RN necessitaram de 2 doses e 2 RN necessitaram
de 3 doses. A taxa de sobrevivência com 1 mês foi de 86,4%
(19 de 22 RN). Os 3 RN que faleceram foi devido a complica-
ções da extrema prematuridade (peso de 380g: 1 caso) e sepse
por Candida e Klebsiella. (2 casos). A hemorragia intraventricular
ocorreu em 7 RN (32%) e os autores não atribuem esta complica-
ção à terapia pelo ibuprofeno e sim a historia natural da PCA em
recém-nascidos. Não foi observada tendência ao sangramento e
nem aumento da incidência de displasia broncopulmonar nos RN
que receberam ibuprofeno. Não houve diferenças significativas
nos níveis de creatinina sérica antes e após o uso do ibuprofeno
oral. Os autores concluem que a suspensão de ibuprofeno pode
ser uma alternativa efetiva e segura para o fechamento do ca-
nal arterial em RN com PCA, além da via oral apresentar muitas
vantagens sobre o ibuprofeno endovenoso ou indometacina en-
dovenosa, incluindo a disponibilidade e a redução de custos. No
entanto, são justificados estudos comparativos grandes.
Em 2007, Cherif e cl utilizaram o iburofeno oral em 40 recém
nascidos muito prematuros (idade gestacional: 29,4 +/- 1 a 2
semanas [intervalo: 26 a 31,5 semanas]; peso:1237,2 +/- 198 g
[intervalo: 650-1770 g]) com canal arterial e doença respiratória
Os RN receberam, entre 48 e 96 horas de idade, o ibuprofeno
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
via oral numa dose de 10 mg/kg seguida, se necessário, após
24 horas de intervalo, de uma ou duas doses adicionais de 5
mg/kg cada. A ecografia Doppler do coração, cérebro e abdome
foram realizadas antes do tratamento e após cada dose admi-
nistrada. Foram registrados os primeiros (uma semana após o
tratamento) e os últimos resultados do fechamento do canal: 38
RN (95%) atingiram o fechamento do canal com tratamento me-
dicamentoso; 2 pacientes não responderam ao tratamento e 1
exigiu ligação cirúrgica do canal e o outro paciente tolerou bem
o shunt ductal. Vinte e quatro RN foram tratados com uma dose
oral de ibuprofeno, 10 foram tratados com duas doses, e 6 foram
tratados com três doses. Nos resultados iniciais não há nenhum
caso de insuficiência renal, não há diferenças significativas nos
níveis de creatinina sérica. No presente estudo, o ibuprofeno oral
foi eficaz e bem tolerado para o tratamento do fechamento do
canal arterial em pacientes muito prematuros.
Estudo realizado na Unidade de Neonatologia do HRAS por
Oliveira FM, em 2008, incluindo 16 RN com PCA diagnosticado
por ecocardiograma, que receberam ibuprofeno oral, 14 (80%)
fecharam o canal arterial 4 (20%) não fecharam o canal. Dos 16
bebês que fecharam o canal, 12 deles (75%) receberam somente
um ciclo de ibuprofeno, 2 bebês (12,5%) receberam dois ciclos e
outros 2 (12,5%) houve necessidade do 3º ciclo. Todos os bebês
que iniciaram o tratamento com menos de 10 dias de vida fe-
charam o canal arterial e necessitaram apenas de 1 ciclo. Aque-
les menores de 30 semanas de idade gestacional necessitaram
somente de um ciclo para fechamento do canal, enquanto que
alguns recém-nascidos maiores de 30 semanas de idade ges-
tacional tiveram que repetir os ciclos. Não houve nenhum caso
de enterocolite necrosante ou perfuração intestinal e apenas um
paciente apresentou sangramento gastrointestinal após o uso da
medicação. Também não houve caso de hipertensão pulmonar
292 e a incidência de displasia broncopulmonar foi maior naqueles
que não tiveram sucesso com o tratamento. Apesar do número
pequeno de pacientes envolvidos nesta série, os resultados obti-
dos são semelhantes aos dados descritos na literatura, sugerin-
do que o Ibuprofeno oral possa ser uma alternativa terapêutica
na Persistência do Canal Arterial em recém-nascidos prematuros.
As contra-indicações do ibuprofeno oral são as mesmas da
indometacina.
Uma revisão do Cochrane publicada em Abril de 2010 que tem
como objetivo determinar a efetividade e segurança do Ibupro-
feno venoso comparado com placebo ou conduta expectante no
fechamento de PCA em prematuros e neonatos de muito baixo
peso, conclui que Ibuprofeno é tão efetivo quanto à Indometacina
como tratamento clínico do canal arterial, porém diminui o risco
de enterocolite e insuficiência renal.
Estudo recente de Gokmen e cl evidenciou melhor efetividade do
ibuprofeno oral em relação ao venoso em pré termos de muito bai-
xo peso (absorção mais lenta, vida média maior possibilitaria maior
tempo de contato com o ductus). Os RN com função renal bordeline
deveria ser avaliados e ter melhor acompanhamento, uma vez que
houve aumento do nível de cistatina-C no grupo que recebeu ibupro-
feno oral em relação ao antes, embora, não houvesse diferenças en-
tre o grupo oral e venoso.
Apresentação: NeoprofenR (Ibuprofeno lysina)10mg/3ml de
diluente (não disponível no Brasil). No Brasil: Ibuprofeno oral –
DoretrinR e DalsyR 100mg/5ml (1ml-20mg ou 1gta-1mg)
Referências
• Skelton R, Evans N, Smythe J. A binded comparison of clinical and echochardiographic
evaluation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. J Paedriatr child health
30:406,1994
• Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, Way C, Roberts R, Schmidt B. Precision and
accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus
arteriosus. Arch Pediatr Adolesc Med 149; 1136,1995
• Kluckov M, Evans N, Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 82:F188,2000
• Kwinta P, Rudziski A e cl. Can Early Echocardiographic Findings Predict Patent Ductus Arte-
riosus? Departments of ediatrics and Pediatric Cardiology, Jagiellonian University, Cracow,
Poland Neonatology 2009;95:141-148 (DOI: 10.1159/000153098).
• Evans N. Current Controversies in the Diagnosis and Treatment of Patent Ductus Arteriosus
in Preterm Infants. Advances in Neonatal Care 3: 168, 2003
• Afiune JY, Singer JM, Leone CR. Echocardiographic post-neonatal progress of preterm neo-
nates with patent ductus arteriosus. J Pediatr (Rio J) 81:454,2005
• Couser RJ, Ferrara TB, Wright GB, Cabalka AK, Schilling CG, Hoekstra RE, e cl. Prophylac-
tic indomethacin therapy in the first twenty-four hours of life for the prevention of patent
ductus arteriosus in preterm infants treated prophylactically with surfactant in the delivery
room. J Pediatr 128:631, 1996
• Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic indomethacin for preterm infants: a systematic review
and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88:F464,2003
• Schmidt B, Davis P, Moddemann D, Ohlsson A, Roberts RS, Saigal S, e cl. Long-term
effects of indomethacin prophylaxis in extremely-low-birth-weight infants. N Engl J Med
344:1966,2001
• Evans N, Henderson Smart D. Cardiorrespiratory adaptation of extrauterine life. In Rodeck
CH, WhittleMJ, eds. Fetal Medicine: Basic Science and Clínical practice. St Louis, MO; Chur-
chill Livingstone, pg. 1045,1999
• Evans N, Iyer P. Assessment of ductus arteriosus shunt in preterm infantssupported by
mechanical ventilation: effect of inter-atrial shunting. J Pediatr. 1994; 778-785. Van Over-
meire B, Smets K, e cl. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent
ductus arteriosus. N Engl J Med 343:674, 2000
• Patel J, Roberts I, e cl. Randomized double-blind controlled trial comparing the effects of
ibuprofen with indomethacin on cerebral hemodynamics in preterm infants with patent
ductus arteriosus. Pediatr Res 47:36, 2000
• Supapannachart S, Limrungsikul A, e cl.Oral ibuprofen and indomethacin for treatment of
patent ductus arteriosus in premature infants: a randomized trial at Ramathibodi Hospital.
J Med Assoc Thai 85 (Suppl4):S1252, 2002
• Lago P. Safety and efficacy of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated
for patent ductus arteriosus: a randomized controlled trial. Lago P - Eur J Pediatr 161:
202, 2002
• Mazzera E. Minimally invasive surgical closure of patent ductus arteriosus in premature
infants: a novel approach. Mazzera E - J Card Surg 17: 292, 2002
• Van Overmeire B. Ibuprofen pharmacokinetics in preterm infants with patent ductus arte-
riosus.- Clin Pharmacol Ther 70: 336, 2001
• .Knight DB. The treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. A review and
overview of randomized trials. Semin Neonatol 6: 63, 2001
• Bart Chernow. The Pharmacologic Approach to the Critically Ill Patient. Third Edition, 1994.
• Hariprasad P, Sundarrajan V, Oral ibuprofen for closure of hemodynamically significant PDA
in premature neonates. Srimathy G, Suthagar B, e cl. Indian Pediatr 39:99, 2002.
• Young TE, Mangun B. Neofax, Fifteenth Edition, 2002
• Margotto PR, Cardiopatias Congênitas. Boletim Informativo Pediátrico (BIP) - (Brasília) Nº
40, 1985.
• Paret G, Streinmetz D, Kuint J e cl. Adenosine for the treatment of paroxysmal supraventri-
cular tachycardia in full-term and preterm newborn infants. Am J Perinatol 13: 346, 1996
• Aranda JV, Varvariou A, Beharry K e cl. Pharmacokinetics and protein binding of intrave-
nous ibuprofen in the premature newborn infant. Acta Paediatr 86:289,1997.
• Varvarigou A, Bardin CL, Beharry K e cl. Early ibuprofen administration to prevent patent
ductus arteriosus in premature newborn infants. JAMA 21:539,1996.
• Aranda JV. Tratamento farmacológico do PCA. In: Margotto, PR. Boletim Informativo Pediá-
trico (BIP)-Brasília, N0 63, pg 43, 2000
• Pezzati M, Vange V, Beageotti R. Effects of indomethacin and ibuprofen on mesenteric
and renal blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus. J Pediatr 135: 733,
1999.
• Fanaroff AA, Martin RJ.The cardiovascular system. In: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-
Perinatal Medicine-Diseases of the fetus and infant.Sixth edition. Mosby.St Louis, pg 1112,
1997.
• Aranda J. Antiinflamatórios não esteróides (AINE) e inibidores da ciclooxigenase no recém-
nato. Clinica de Perinatologia 1:421, 2001
• Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of a patent ductus arteriosus in
preterm and/or low birth weight infants. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Farmacologia Neonatal
• Shah SS, Ohlsson A. Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus and/lor low
birth weight infants. www.nichd.nih.gov/cochrane, date edited: 26/02/2003
• Cherif, A, Jabnoun S, Khrouf N. Oral ibuprofen in early curative closure of patent ductus
arteriosus in very premature infants Am J Perinatol 24:339, 2007. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Farmacologia Neonatal
• Oliveira FM, Moreira A, Margotto PR. Avaliação do uso do ibuprofeno oral em recém-nasci-
dos prematuros com persistência do canal arterial. Monografia apresentada ao Supervisor
do Programa de Residência médica em Neonatologia da Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Neona-
tologia, 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Monografias.
• Moore, K.; Persaud, T. Embriologia Clínica. 5ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000.
• Hermes-DeSantis ER, and Clyman RI.Patent ductus arteriosus: pathophysiology and mana-
gement. J Perinatol 26, S14, 2006
• Skelton R, Evans N, Smythe J. A blinded comparison of clinical and echocardiographic eva-
luation of the preterm infant for patent ductus arteriosus. J Paediatr Child Health 30:406,
1994
• Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, Way C, Roberts R, e cl. Precision and accuracy of
clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus. Arch
Pediatr Adolesc Med 149:1136, 1995
• Stephens BE, Gargus RA e cl.Fluid regimens in the first week of life may increase risk of
patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants. J Perinatol 28, 123, 2008
• Jaillard S, Larrue B e cl. Consequences of Delayed Surgical Closure of Patent Ductus Arte-
riosus in Very Premature Infants. The Annals of Thoracic Surgery 81: 232, 2006
• Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in
preterm and or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr 14;(4)
CD003481
• Sola A. Controvérsias no tratamento da PCA (Persistência do canal arterial). 7o Simpósio
Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26/6/2010. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Distúrbios Cardiológicos. Acesso em 01/11/2011
• Hamrick SE, Hansmann G. Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics,
125:1020,2010
• Clyman R, Cassady G, Kirklin JK, e cl. The role of patent ductus arteriosus ligation in bronchopul-
monary dysplasia: reexamining a randomized controlled trial. J Pediatr 154: 873, 2009
• Nemerofsky SL, Parravicini E, Bateman D, e cl. The ductus arteriosus rarely requires treat-
ment in infants >1000 grams. Am J Perinatol 25: 661,2008
• Herrman K, Bose C, Lewis K, Laughon M. Spontaneous closure of the patent ductus arte-
riosus in very low birth weight infants following discharge from the neonatal unit. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 94: F48,2009
• Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to
accept the null hypothesis? J Perinatol 30:241, 2010. Disponível em www.paulomargotto.
com.br, em Distúrbios Cardiológicos. Acesso em 6/11/2011
• Zonnenberg I, de Waal, K. The definition of a hemodynamic significant duct in randomized
controlled trials, a systematic literature review. Acta Paediatr. 2011 Sep 13 (publicação
online)
 Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos

• Gokmen T, Erdeve O, Altug N, Oguz SS, Uras N, Dilmen U. Efficacy and safety of oral versus
intravenous ibuprofen in very low birth weight preterm infants with patent ductus arterio-
sus. J Pediatr. 2011 158:549, 2011. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Distúr-
bios Cardiológicos. Acesso em 6/11/2011
• Erdeve O, Yurttutan S, Altug N, Ozdemir R, Gokmen T e cl.Oral versus intravenous ibupro-
fen  for patent ductus arteriosus closure: a randomised controlled trial in extremely low
birthweight infants.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Dec 5. Disponível em www.paulomargotto.com.br,
em Distúrbios Cardiológicos. Acesso em 6/3/2012
• Neumann R, Schulzke SM, Bührer C. Oral Ibuprofen versus Intravenous Ibuprofen or Intra-
venous Indomethacin for the Treatment of Patent Ductus Arteriosus in Preterm Infants: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 102:9, 2012
• Chock VY, Ramamoorth C e cl. Cerebral autoregulation in neonates with a hemodynami-
cally significant patent ductus arteriosus. J Pediatr 160:936, 2012
• Kluckow M. Persistência do canal arterial da fisiolofgia ao tratamento. IX Congresso Ibero-
americano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20 23/06/2012 disponível em www.
paulomargotto.com.br. Acesso em 10 de stembro de 2012

293

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
8.3 CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA CARDÍACA
Nestor Sabatovicz
O grande avanço no tratamento cirúrgico das cardiopatias
congênitas nos neonatos promoveu um significativo aumento na
complexidade das necessidades pós-operatória destes pacientes.
Desde o fechamento cirúrgico do canal arterial em prematuros até
complexos reparos cirúrgicos (Norwood, Jatene, etc,) são realiza-
dos no período neonatal sendo necessário ambientes adequada-
mente equipados com equipes multidisciplinares treinadas.
Monitorização
É de extrema importância uma monitorização adequada e efi-
ciente para o sucesso do acompanhamento pós-operatório dos
neonatos. Estes pacientes têm uma labilidade hemodinâmica ím-
par, e uma monitorização correta permitem um acompanhamento
seguro e prevenção de complicações graves. Toda a equipe multi-
disciplinar envolvida no acompanhamento destes pacientes deve
estar familiarizada com os equipamentos, bem como treinada no
seu manuseio. A monitorização básica presente na maioria das ci-
rurgias inclui cardioscópio, oximetria de pulso, temperatura, sonda
vesical de demora (SVD), sonda orogástrica (SOG), pressão venosa
central (PVC), pressão arterial invasiva contínua (PAM), e em casos
mais complexos podemos ainda ter cateter peritoneal, pressões de
átrio esquerdo (PAE) e artéria pulmonar (PAP).
Cardioscópio – deve-se ter um eficiente monitor da freqüência e
ritmo cardíaco, se possível com múltiplos canais para que uma ava-
liação precisa e veloz possa ser feita na vigência de uma arritmia.
294 Oximetria de pulso – deve-se ter cuidado na instalação e
manipulação dos sensores oximétricos, tendo sempre em men-
te que estes estão sujeitos a alterações às condições de baixa
perfusão periférica (vasoconstricção severa, baixa temperatura
corporal, etc.).
Temperatura – atenção especial na chegada da criança do
centro cirúrgico quando comumente estão hipotérmicas devido
à circulação extracorpórea.
SVD – é fundamental um acompanhamento contínuo da diure-
se. Deve-se ter sempre em mente uma diurese mínima de 1ml/
kg/h, e não deve ser medida em espaços prolongados (>2h), pois
pode mascarar períodos de oligúria..
SNG – monitorizar hemorragias digestivas, bem como aliviar
distensões gástricas que possam ocorrer no pós-operatório pro-
veniente de uma ventilação não invasiva ou mesmo íleo prolon-
gado. É importante ressaltar as alterações de ventilação em neo-
natos devido à distensão abdominal.
PVC – conectada a um acesso venoso central, sendo um im-
portante auxílio na avaliação da volemia. Deve ser ressaltado que
esta pode estar alterada em pacientes com baixa complacência
do ventrículo direito -VD- (hipertrofia de VD) ou mesmo hiperten-
são arterial pulmonar.
PAM – deve-se usar solução de heparina e solução salina na
concentração de 1ui/ml.s Para mantê-la pérvea deve-se “lavá-
las” periodicamente ou com infusões contínuas. Deve-se obser-
var sempre o volume e a quantidade de heparina administrados.
PAE – é primordial uma manipulação segura desta monitoriza-
ção, pois em contato direto com as câmaras sistêmicas do cora-
ção, a entrada de ar nesta linha pode ser catastrófica.
PAP – normalmente utilizada em casos com grave hipertensão
arterial pulmonar.
Cateter Peritoneal – demonstrada ser via de eliminação de to-
xinas, e local de acúmulo de líquidos, o peritônio é drenado pas-
sivamente por cateter de diálise peritoneal, diminuindo a pressão
intra-abdominal e sendo via auxiliar na retirada de líquidos e con-
trole da volemia.
O acompanhamento de eletrólitos, hemograma, gasometria,
metabólitos renais e Raios-X de tórax, que devem ser feitos se-
quencialmente, ou no caso de qualquer alteração. (Tabela – 1).
Uma avaliação completa da coagulação deve ser feita na che-
gada à UTI e repetida sempre que necessário.
Exames PO imediato 1° DPO 2° DPO
Gasometria 6/6 h 12/12 h 1x ao dia
Eletrólitos 6/6 h 12/12 h 1x ao dia
Hemograma 6/6 h 12/12 h 1x ao dia
Uréia /creatinina 1x ao dia 1x ao dia 1x ao dia
Rx tórax 12/12 h 12/12 h 1x ao dia
Tabela 1 – Controle laboratorial pós-operatório.
Aporte hídrico e eletrolítico
1. Dieta zero. Manter SOG aberta nas primeiras 12 h. Tão
logo seja possível inicia-se o suporte nutricional.
2. A taxa hídrica básica em pacientes submetidos à circu-
lação extracorpórea (CEC) deve ser de 30% das necessi-
dades básicas no PO imediato, e 50% no 1° DPO. Deve-
se utilizar o cálculo básico de 100 ml/kg até 10kg.
3. Glicose: infusão inicial cerca de 2mg/Kg/min com SG
10%.
4. Eletrólitos repostos de acordo com a necessidade bá-
sica e corrigidos caso necessário. Potássio 2,5 mEq/kg/
dia; Cálcio 1,0 mEq/kg/dia; Magnésio 1,0 mEq/Kg/dia.
O sódio só deve ser reposto em caso de hiponatremia.
Condutas Básicas Complementares
Antibióticos - profilaxia antibiótica de rotina com Cefuroxima
50mg/kg/dose a cada 12 h ou Cefazolina 30 mg/kg/dose a cada
8h. Em prematuros pode ser feito profilaxia com Nistatina pela SOG.
Reposição de colóides - com o intuito de manter hemodinâmi-
ca e em pacientes acianóticos com Hb de 12g% e Htc de 35% e
em pacientes cianóticos com Hb de 15 g% e Htc de 40%.
Analgesia/Sedação - contínua com morfina a 40 mcg/Kg/h
em bomba de infusão. Esta deve ser diminuída para a extuba-
ção e a dose reajustada em torno de 10 mcg/Kg/h. Pode-se adi-
cionar Midazolam 0,2 mg/Kg/dose a cada 4 horas. Em caso de
necessidade de sedação por períodos prolongados a associação
de Midazolam (1mg/kg/h) e Fentanil (5mcg/kg/h) torna-se uma
excelente opção (consulte o capítulo de Dor Neonatal)
Proteção gástrica - ranitidina 2 a 4 mg/kg/dia em duas doses.
Apresentação: AntakR: ampola de 2ml com 50mg
Condições Específicas
Baixo débito cardíaco – a manutenção de um débito cardíaco
adequado no pós-operatório de cirurgia cardíaca é de fundamen-
tal importância para a recuperação destes pacientes. Associado
ao exame físico a beira do leito outros parâmetros servem como
auxiliares na avaliação do débito cardíaco como pressão arterial,
diurese, pressões de enchimento atriais e pulmonar, avaliação
 Capitulo 08 Distúrbios Cardiológicos

da função pulmonar e parênquima através dos raios-X de tórax.
Recentemente o acompanhamento do lactato e a diferença A-V
na saturação de oxigênio tem sido utilizados como parâmetros no
acompanhamento destes pacientes, uma vez que um aumento
no lactato sérico e uma diferença A-V 02 maior que 30% são indí-
cios de baixo débito cardíaco.
Um estado de hipocontratilidade miocárdica transitória é fre-
qüentemente visto após a CEC, mas vários fatores podem contri-
buir para o baixo débito no pós-operatório de cirurgia cardíaca em
neonatos como lesões anatômicas residuais, disfunção ventricular
persistente do pré-operatório ou devido a fatores transoperatórios
(proteção miocárdica, hipotermia, lesão de reperfusão do miocár-
dio, etc.), arritmias, hipertensão pulmonar, infecção entre outros.
O débito cardíaco nos neonatos é primariamente dependente
da freqüência cardíaca devido a vários fatores intrínsecos da fi-
bra miocárdica neonatal, bem como imaturidade do sistema sim-
pático. Os níveis de cálcio ionizado desempenham papel funda-
mental na contratilidade miocárdica neonatal sendo outro fator a
ser considerado em pacientes nesta situação.
A otimização do débito cardíaco pode ser feita atuando ao nível
da pré-carga, contratilidade miocárdica e pós-carga. A volemia do
paciente pode ser avaliada diretamente pelas pressões de enchi-
mento dos átrios e diurese, bem como exame físico cuidadoso.
As drogas simpaticomiméticas são a primeira escolha neste
paciente e devido a suas características dose-dependentes, a
Dopamina é a primeira escolha. As drogas inibidoras da fosfo-
diesterase são utilizadas em casos selecionados, sendo escolha
naqueles pacientes com hipertensão arterial pulmonar. A tabela
2 sumariza as doses destas drogas (consulte os capítulos de Dis-
túrbios Cardiológicos e Choque Séptico)
Hipertensão arterial pulmonar – as crises de hipertensão ar-
terial pulmonar podem ocorrer no pós-operatório de cirurgia car-
díaca cursando com baixo débito cardíaco e hipóxia, acometendo
principalmente aqueles pacientes com grande hiperfluxo pulmo-
nar no pré-operatório, ou por lesões vasculares decorrentes da
CEC. A monitorização da pressão arterial pulmonar deve ser feita
nestes pacientes suscetíveis e esta deve permanecer entre 50%
a 75% da pressão sistêmica.
As medidas a serem adotadas compreende sedação e anal-
gesia adequadas, manuseio na ventilação ou administração de
bicarbonato a fim de manter o pH sérico elevado 7,5-7,6 (alcali-
nização), redução da PaC02, aumento da Fi02. Devemos associar
drogas vasodilatadoras pulmonares como nitroprussiato de só-
dio, nitroglicerina, milrinona, prostaglandina E1, e instalação de
óxido nítrico ao sistema ventilatório ((10ppm a 40ppm).
Distúrbios da coagulação – a exposição do sangue aos ma-
teriais da CEC, hemodiluição, hipotermia concorrem para altera-
ções nos diversos níveis da cascata de coagulação, alteração no
número e função das plaquetas, fribrinólise acentuada, podem
ser causas de diátese hemorrágica no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. Entretanto sangramento acima de 10ml/kg/h deve ser
indicativo de revisão cirúrgica. O tratamento consiste na correção
da anemia, e utilização de plasma fresco, transfusão de plaque-
tas criopreciptado para repor os fatores de coagulação.
Bibliografia
• Castañeda A, Jones R, Mayer J, Hanley F. Cardiac Surgery of the neonate and infant. Phila-
delphia: WB Saunders, 1994.
• Chang AC, Hanley F, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care: Lippincott
Williams & Wilkins, 1998.
• Ferrero CR, Romano ER, Bosisio IEJ. Pós-operatório nas cardiopatias congênitas. Rev Soc
Cardiol Estado de São Paulo 5:776, 2002

Droga Dose
Dopamina 2 a 20 mcg/kg/min 295
Dobutamina 2 a 25 mcg/kg/min
Noradrenalina 0.05 a 1.0 mcg/kg/min
Adrenalina 0.05 a 1.0 mcg/kg/min
Isoproterenol 0.05 a 1.5 mcg/kg/min
1 a 3mg/kg bolus
Milrinona
3 a 20 mcg/kg/min
50 mcg/kg/min bolus
Amrinona
0.25 a 0.75 mcg/kg/min

Tabela 2 – Doses das drogas inotrópicas positivas.

Apresentação: consulte o capítulo de Choque Séptico

As drogas vasodilatadoras podem ser muito úteis na dimi-

nuição da pós-carga, promovendo um significativo aumento do
débito cardíaco, devendo ser associadas às drogas inotrópicas
positivas. Tabela 3.

Droga Dose
0.1 a 0.4 mg/kg a cada 4 ou
Hidralazina
6h
Nitroglicerina 0.3 a 5.0 mcg/kg/min
Nitroprussiato 0.3 a 10.0 mcg/kg/min

Tabela 3 – Drogas vasodilatadoras utilizadas no

pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Apresentação:
Nitroglicerina: TridilR: ampola de 10mg com 50mg
Nitroprussiato: NiprideR; frasco-ampola (2ml) com 50mg
Hidralazina injetável 2ml cm 50mg

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

296
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

Capítulo 9

Distúrbios
Hematológicos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
9.1 ANEMIA
Paulo R Margotto, Fabiana Márcia de Alcântara Morais
Conceito
O valor médio de hemoglobina (Hb) obtido em sangue de cor-
dão é de 16,8 g%, com limite inferior de 13,5 g%, enquanto o he-
matócrito (Htc) apresenta uma média de 52%, com limite inferior
de 40%. Estes valores diminuem progressivamente até a 8a a
12a semana de vida, durante o período de anemia fisiológica do
lactente (Hb: 11,4 ± 0,9g%). Definimos anemia com os valores de
Hb < 12g% no sangue venoso e < 13g% no sangue capilar nas
primeiras duas semanas de
Fatores De Influência Nos
Valores Hematológicos
Local de coleta:
• Hb capilar é de 2 a 3g% maior que a venosa - hematócrito
capilar é 3% maior que o do venoso;
• Momento da ligadura dos vasos umbilicais:
• Ligadura tardia - aumento da Hb acima do normal;
• Posição do RN após o parto:
• RN de cesárea segurado, acima do nível da placenta,
pode sangrar para ela.
História Materna/Obstétrica
298
Pesquisar:
• Anemias em outros familiares;
• Episódios inexplicáveis de icterícia ou colelitíase;
• Ingestão de drogas no final da gravidez;
• Hemorragias vaginais;
• Ocorrência de placenta prévia (se localização anterior,
maior risco: 2,39;ic:1,15-4,96) ou descolamento prema-
turo de placenta
• Tipo de parto (se normal ou traumático, se único ou múltiplo);
• Condições de assistência ao parto, etc.
Etiologia
Três grandes causas:
• Hemorragia;
• Hemólise;
• Deficiência na produção de células vermelhas.
presença de icterícia
Lembrar que profunda anemia, desde o nascimento ou duran-
te as primeiras 24 horas, geralmente, deve-se à hemorragia ou
hemólise por isoimunização e após 24 horas, hemorragias inter-
nas ou externas e distúrbios hemolíticos não imunes.
Hemorragia
1. Antes do nascimento:
1.1 Causas placentárias: placenta prévia, DPP, Rotura do
seio marginal, incisão de placenta durante a cesárea;
1.2 Causas ligadas ao cordão: hematoma do cordão, vasos
aberrantes, inserção velamentosa
1.3 Transfusão feto - materna:
• Uma das formas mais comuns de anemia
• Devida ao uso freqüente de instrumentos (fórceps) ou
outras manipulações obstétricas (versão externa da ca-
beça, retirada manual da placenta, compressão do fundo
do útero).
• amniocentese traumática.
1.4 Transfusão feto - fetal: - gestações gemelares monoco-
riônicas
• Doador anêmico/ receptor policitêmico;
• Diferença de hb de sangue venoso > 5g%
2. Depois do nascimento:
2.1 Hemorragia feto placentária
• Associada a circular de cordão apertada ou manutenção
do rn em plano superior ao da placenta antes de ligar o
cordão em cesariana
• Neomorto ou rn com sinais de hemorragia aguda
2.2 Hemorragia por ligadura inadequada do cordão ou por
inserção de cateter umbilical
2.3 Rotura do cordão umbilical normal ou anormal ( parto
rápido, tração exagerada, varizes, aneurisma)
2.4 Hemorragia interna:
• Anemia que aparece nas primeiras 24 - 72 horas de vida,
sem icterícia
• Intracraniana: rn abaixo de 1500 g, queda do htc e mu-
danças abruptas nos sinais vitais do rn;
• Subaponeurótica: partos difíceis, rn de negros: edema
pastoso desde a região frontal até a nuca
• Cefalohematoma gigante ou múltiplo
• Hemorragia adrenal
• Rotura do baço: parto traumático ou secundário a eritro-
blastose fetal
• Rotura do fígado ( hemorragia subcapsular do fígado)
2.5 Distúrbios da coagulação:
• deficiência dos fatores da coagulação, trombocitopenias, CID.
2.6 Latrogênica:
• Devido à colheita de sangue para exames;
• Retirada de mais de 20% do volume sangüíneo no perío-
do de 24-48 horas.
Anemias Hemolíticas
Característica essencial: redução da vida média das hemácias,
1. Incompatibilidade sangüínea materno fetal;
2. Defeitos congênitos da hemácia;
3. Acidose prolongada ou recidivante (metabólica ou res-
piratória);
4. Medicamentos recebidos pela mãe ou pelo RN, vitami-
na K3, sulfonamidas, penicilina;
5. Infecções congênitas:
• rubéola, citomegalia, toxoplasmose, sífilis, malária, her-
pes, sepses, doença de Chagas.

Inibição Da Eritropoese
Pouco freqüente no período neonatal
1. Síndrome de Diamond Blackfan - acentuada diminui-
ção dos elementos precursores das hemácias, associa-
das a malformações físicas (baixa estatura, anormalida-
des do polegar, fenda palatina, cardiopatia congênita,
deformidades oculares)
2. Deficiência de Transcobalamina II - Anemia megaloblás-
tica associada à pancitopenia e déficit de crescimento.
Quadro Clínico/Laboratorial
1. Hemorragia aguda (feto-materna, fetoplacentária, feto-
fetal)
doador: palidez intensa, respiração irregular e do tipo “Gasp”,
mínima cianose que não melhora com 02, pulsos periféricos fra-
cos e rápidos e pressão arterial baixa, ausência de edema e he-
patoesplenomegalia, queda nos níveis de Hb (pode estar normal
nas primeiras horas), anemia normocrômica, normocítica.
Diferencial de:
• Asfixia: pulso lento, pode haver apnéia, cianose, palidez,
melhora dramaticamente com 02 e ventilação artificial,
hemoglobina em geral normal.
• Doença hemolítica: hepatoesplenomegalia, icterícia,
edema e aumento da pressão venosa, Coombs Direto(+)
2. Hemorragia crônica (feto-materna, fetoplacentária)
Palidez intensa em desproporção ao grau de sofrimento, às
vezes a pressão venosa é normal, Hb baixa ao nascer, hemácias
hipocrômicas e microcíticas, ferro sérico baixo logo após o nasci-
mento, presença de hemácias fetais no sangue materno.
Diagnóstico
Vide quadro final
Tratamento
1. RN severamente anêmico, deprimido, sem hepatoes-
plenomegalia:
• Manutenção das condições cárdio-respiratórias
• Obter amostra da veia umbilical para Hb e prova cruzada,
se possível, medir PVC
• Sangue do grupo Rh negativo, plasma, albumina ou solu-
ção salina devem estar disponíveis
• Injetar 20 ml/Kg de fluido disponível rapidamente no ca-
teter umbilical - Observar resposta:
Boa: hemorragia ou grande hemorragia feto-materna.
Não boa ou fraca: hemorragia interna secundária à injúria
• Uma injeção de 10-20 ml/Kg de sangue fresco, pode ser
dado logo após a primeira injeção do fluido, particularmen-
te se não foi usado o sangue total nesta primeira injeção
• Enquanto o RN é tratado, examinar cuidadosamente a
placenta e o cordão umbilical, se nenhuma anormalidade
for encontrada, deve ser pesquisado o sangue fetal na
circulação materna
2. Se o RN apresentar insuficiência cardíaca congestiva:
• Furosemida 1 mg/Kg EV antes da transfusão
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
3. Na transfusão feto-fetal:
• RN doador com evidência de desconforto respiratório;
• RN receptor pletórico - exsanguíneotransfusão parcial
4. Anemia em outras situações:
Hematócrito (Htc) ≤ 40%.
• Doença cardíaca severa que leva a cianose ou insuficiên-
cia cardíaca congestiva.
• Se 02 > 35% no Hood.
• Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média
das vias aéreas > 6 cm H2O.
• Enterocolite necrosante.
Htc ≤ 30%.
• Se em 02> 21% sob qualquer forma.
• Se em CPAP ou ventilação mecânica ( com MAP < 6 cm
H2O)
• Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12
horas ou 2 em 24 horas, requerendo uso de ventilação
pulmonar positiva ) na vigência de doses terapêuticas de
teofilina.
• Se freqüência > 180 batimentos por minutos ou frequên-
cia respiratória > 80 irpm persistente por 24 hrs.
• Se ganho ponderal < 10g/ dia por mais que 4 dias com
ingesta > 100 cal/Kg/dia.
• Se submeter-se à cirurgia (considerar estabilidade clinica
do RN e natureza da intervenção cirúrgica)
Htc < 25%
• Todos
Não transfundir
• Para repor sangue removido para exames de laboratório, 299
a não ser que ultrapasse 10% da volemia em 1 semana
no RN < 1000gr, na primeira semana.
• Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo
Concentrado de hemácias:
• Dose recomendada : 10 - 15 ml/Kg (em 2 h)
5. Ferroterapia:
• Profilática - em todos os pré-termo a partir de 6 semanas,
devendo-se manter até 12-15 meses(consulte o capítulo
nutrição enteral).
• Em todos os outros casos que pode ter havido expoliações
férricas (hemorragia feto-materna, feto-fetal, hemorragias
internas e externas, hemorragias obstétricas, etc) - 2 - 4
mg/kg/dia de ferro elementar por pelo menos 3 - 4 meses.
Anemia Do RN Pré-Termo
Nos RN pré-termo a queda da Hb e Htc nas primeiras semanas
de vida ocorre mais precocemente (Hb de 7-10 mg% entre a 3ª e 7ª
semana de vida). O nível mínimo de Hb será tanto mais baixo quanto
menor tiver sido o peso ao nascer: nos lactentes que nascem com
1000 a 1500g, o nível médio de Hb por volta de 2 meses é 9 g%.
Estas alterações foram chamadas de “Anemia Fisiológica” do Pré-
termo, apesar de que algumas crianças possam vir a ter sintomas.
Quando se aborda a anemia do recém-nascido (RN) prematuro é
preciso deixar claro a diferença entre a Anemia Precoce e a Anemia
Tardia. A Anemia Precoce é aquela que ocorre nas duas primeiras
semanas e está relacionada à perda sanguínea e caracteriza uma
anemia não fisiológica (não prevista) que evolui para a necessidade
de uma correção. A Anemia Tardia é aquela muito mais relaciona-
da com a evolução fisiológica do RN, às condições de nascimento,
devido a uma menor vida média das hemácias, falta de produção
em conseqüência da prematuridade; muitas vezes esta anemia é
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
só fisiológica e, portanto autolimitada, mas em algumas situações
quando se associa a outras causas como excesso de coleta sanguí-
nea, ou perda sanguínea, ela se torna não fisiológica.
Quando se fala em Anemia Fisiológica é importante lembrar
que ela é decorrente de uma mudança de oferta de 02 nos teci-
dos em decorrência de mudanças de afinidade da hemoglobina
ao oxigênio. Durante os três primeiros meses de vida, a curva de
dissociação da hemoglobina se desvia gradualmente para a di-
reita, facilitando a entrega de oxigênio aos tecidos em um menor
nível de hemoglobina. A anemia fisiológica do RN corresponde à
queda dos níveis de hemoglobina, hematócrito, eritropoetina e
reticulócitos, atingindo níveis mínimos entre 8-12 semanas no
RN a termo e entre 6-8 semanas no RN pré-termo e isto ocorre
em função dos processos de adaptação perinatal. Quanto menor
a idade gestacional terá menor nível de hemoglobina, tendendo
a chegar a torno de 7g% em RN < 1000g.
Etiologia
Aumento rápido da massa corporal, vida das hemácias diminu-
ída (60 - 80 dias), atraso no início da eritropoese (a produção de
eritropoetina no período neonatal, além de ser menor, é predomi-
nantemente hepática, passando a ser renal a partir da 4a – 5a
semana de vida; a síntese renal de eritropoetina é mais sensível
à queda de Hb do que a síntese de eritropoetina hepática), pe-
quena reserva de ferro.
O pré-termo se adapta à queda dos níveis de Hb, graças à faci-
lidade com que a molécula de 02 é liberada da Hb (desvio gradu-
al da Curva de Dissociação da Hb para a direita). Esta adaptação
nem sempre é suficiente para atender as necessidades da criança
e assim, os tecidos recebem quantidades adicionais de 02 graças à
melhor extração do mesmo (este fenômeno se traduz com a queda
300 da tensão de 02 no sistema venoso central, chegando a 25 mmHg).
Os lactentes com esta tensão de 02 < 25 mmHg apresentam maio-
res níveis de eritropoetina e freqüência cardíaca.
Fatores Contribuintes Nutricionais
• Ferro: a deficiência não parece ser importante nos dois pri-
meiros meses de vida, a não ser que haja perda sangüínea
perinatal ou iatrogênica acentuada (cada g de Hb contém
0,34 g de ferro). Quando 5-10% do volume sangüíneo tiver
sido removido, repor com concentrado de hemácias.
• Vitamina E: deficiente no pré-termo. A deficiência está
associada à anemia hemolítica, pois a vitamina E previne
a oxidação dos fosfolípides insaturados. O ferro catalisa
a oxidação dos lipídeos celulares através da geração de
radicais livres e assim, pode agravar a anemia hemolíti-
ca. O ferro intercepta a absorção de vitamina E a partir do
intestino e assim, a suplementação de ferro aumenta as
necessidades de vitamina E.
Indicações De Transfusão
Não se basear apenas na Hb; raciocinar com todas as variáveis
envolvidas. Em condições estáveis, não transfundir.
Clínica: Os achados clínicos refletem as conseqüências da li-
beração inadequada de 02 aos tecidos, com sinais e sintomas
inespecíficos que refletem modificações na função cardiorrespi-
ratória, perfusão e taxa metabólica (pressão venosa central de
02< 25mmHg). Como este cálculo é complexo, adotamos o cálcu-
lo do oxigênio disponível < 7 ml de 02/100 ml de sangue nos RN
com menos de 32 semanas de gestação: na maioria das vezes
está associado a sinais e sintomas de anemia.
O2 disponível = (0,54 + 0,005 x semanas a partir da concep-
ção) x Hb.
(RN com I. Gest. < 32 sem., não transfundidos)
• Taquicardia persistente - FC > 160 bpm
• Taquipnéia persistente - FC > 60/min (sem pneumopatia)
• Sonolência - na ausência de afecções do snc ou distúrbio
metabólicos
• Fadiga fácil após mamadas
• Aumento insatisfatório do peso (25 g/dia)
• Recusa alimentar
• Não há evidência para indicar a transfusão no recém-
nascido pré-termo com apnéia
Uso de Eritropoietina Recombinante Humana (EPO)
A eritropoese fetal típica ocorre primariamente no fígado. E
secundariamente no baço entre 6-8 semanas de gestação. Ao
longo do desenvolvimento intrauterino, o órgão efetor inicial-
mente é o fígado; passa para o rim, em segunda (a partir do
3o trimestre). Estes prematuros extremos podem nascer em
um período de transição do órgão efetor. Não se sabe exata-
mente quando ocorre esta transição. Quando o órgão efetor
é o fígado, existe uma sensibilidade muito menor a hipoxia
para a produção de eritropoese em relação ao rim (o fígado
tem uma sensibilidade a hipoxia diminuída, através da com-
paração das quantidades de EPO produzidas entre ele e os
rins, sendo apenas 10% da produção renal mediante o mesmo
estímulo hipóxico). Além disso, o fígado requer maior tempo de
exposição ao estímulo.
Com base em grande número de ensaios clínicos e metaná-
lises destes ensaios, claramente a EPO é eficaz na estimula-
ção da eritropoese nos recém-nascidos pré-termos.
O seu uso determina aumento da contagem de reticulócitos
(uma semana após), estabilização ou aumento dos níveis de
Htc (duas a três semanas após), aumento do consumo de ferro
e redução da transfusão de concentrado de hemácias, causa
desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita
(aumenta o 2,3-DPG. No entanto, a eliminação ou significante
redução da necessidade de transfusão não sido demonstrada
de forma definitiva.
A dose recomendada tem sido de 400 a 800 UI/Kg/semana
(3 x/semana), via subcutânea na primeira semana de vida,
por 6 semanas ou até a idade gestacional pós - concepção
de 36 semanas. Aumentar a oferta protéica: 3,1-3,5 g/kg/dia,
ferro na dose de 3 a 15 mg/Kg/dia (dosar ferro sérico)
Os efeitos adversos descrito tem sido neutropenia, trombo-
citose (tem sido detectada em 31% dos RN < 800g recebendo
eritropoetina iniciada nas primeiras 72 hs de vida), morte sú-
bita, hipertensão, infarto intestinal e infecções e mais recen-
temente, retinopatia da prematuridade, principalmente após
a 34ª semana de idade pós-concepção, quando inicia a fase
vascular da retinopatia da prematuridade
A última revisão da Cochrane realizada por Ohlsson A e Aher
SM, envolveu 23 estudos (2074 crianças prematuras de 18
países) mostrou que o uso precoce de EPO (antes de 8dias) e
tardia (8-28 dias) não interferiu no número de transfusão san-
guínea, aumentando o risco de retinopatia da prematuridade
grau III (RR; 1.71 (95% CI 1.15, 2.54).Devido aos limitados
benefícios e ao aumento da retinopatia da prematuridade, a
administração precoce de EPO não é recomendada.
No entanto são necessários mais estudos randomizados
para demonstrar se existe uma causa e efeito entre tratamen-
to e morbidade. Analisando o metagráfico se observa que so-
mente um estudo evidenciou aumento significativo da retino-
patia com o uso da EPO em comparação com o uso tardio (Von
Kohorn I, Ehrenkranz RA e Bishara N, Ohls RK, 2009).
Assim, a recomendação quanto a EPO :
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

• Não existe recomendação internacional aceita para o uso
de epo no prematuro;
• A EPO estimula a medula óssea;
• A dimensão do efeito sobre a restrição de transfusão é de-
sapontadora (não tem sido definitivamente demonstrada a
redução da necessidade de transfusões com ouso da epo)
• Nos rn pré-termo>1000g, existe uma necessidade menor
de transfusão
• Sanguínea; (é importante racionalizar a flebotomia)
• Os, RN <1000g, nem sempre respondem ao uso da epo
(a maior resposta foi com 150-400ui/kg subcutânea 3x
semana, usando ferro nos primeiros dias por 6-8 sema-
nas, com controle de coleta sanguínea
Portanto, o uso de EPO é muito questionado; devemos controlar as
coletas sanguíneas para diminuir as transfusões sanguíneas e assim,
reduzir as complicações decorrentes da transfusão sanguínea.

O Risco Da Transfusão, Demanda Cuidadosa,

Razão Da Transfusão.

301

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Bibliografia
• Oski F A, Naiman J L. Valores hematológicos normais no Recém Nascido. IN: Oski F, Nai-
man J L. Hematologia do RN. 3a Ed., São Paulo, Ed. Manole, pg 1:1984
• Oski F A, Naiman J L. Anemia do Recém nascido. IN: Oski F A, Naiman J L. Hematologia do
RN. 3ª Ed., São Paulo, Ed. Manole, pg 58,1984
• Margotto P R. Anemia Neonatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, Nº 36, 1983
• Brandt C F T. Aspectos Atuais da Anemia do Prematuro. In: Margotto P R. Boletim Informa-
tivo Pediátrico - BIP (Brasília), nº 59, pg 7, 1996
• Brandalise S R. Papel da Eritropoetina. In: Margotto P R. Boletim Informativo Pediátrico –
(BIP) -Brasília, nº 59, pg 8, 1996
• Neto A A, Bueno L H L. Anemias. In: Marba S T N, Filho Mezzacappa F. Manual de Neona-
tologia - UNICAMP – Revinter, Rio de Janeiro, pg 187, 1998.
• Alagappan A, Shattuck KE, Malloy MH. Impact of transfusion guidelines on neonatal trans-
fusions J Perinatol 18:92, 1998.
• Martins FF. Anemia no recém-nascido pré-termo. IN: Lopes SMB, Lopes MA. Follow-up
do recém-nascido de Alto Risco – Medsi, Rio de Janeiro, pg 27, 1999.
• Sasedharan P, Heimler R. Transfusion induced changes in the breathing pattern of healthy
preterm anemic infants. Pediatr. Pulmonol3: 170, 1990.
• Cohen A, Manno C. Transfusion practices in infants receiving assisted ventilation. Clin Peri-
natol 25:97, 1998
• Joshi A, Gerhart T, Shandloff P. Blood transfusion effect on the respiratory pattern of pre-
mature infants. Pediatrics 80:79, 1987
• Ballin A, Bilker-Reich A, e cl. Erythropoietin, given enterally, stimulates erythropoiesis in
premature infants. Lancet 353: 1849, 1999
• Newton NR, Leonard CH, e cl. Neurodevelopmental outcome on prematurely born children
treated with recombinant human erythropoietin in infancy. J Perinatol 19:403, 1999
• Vaz FAC, Melo AMAGP. Anemia da prematuridade e o uso de eitropoietina recombinante
humana.Pediatria Moderna XXXVI:112, 2000
• Donato H. Effect of early versus late administration of human recombinant erythropoietin
on transfusion requirements in premature infants: results of a randomized, placebo-con-
trolled multicenter trial. Pediatrics 105:1066, 2000
• Ledbetter DJ, Juul SE. Erithropoietin and the incidence of necrotizing enterocolitis in in-
fants with very low birth weight. J Pediatr Surg 35:178, 2000
• Soubasi V, Kremenopoulos G, e cl. Use of erythropoietin and its effects on blood lactate
and 2,3-diphosphoglycerate in premature neonates. Bio Neonate 78:281, 2000
• Júnior Daré S, Yoshimoto CE e cl. O uso da eritropoietina recombinante humana na anemia
da prematuridade. Pediatria (São Paulo) 22:130, 2000
• Aguiar IFVP, Krebs VLJ e cl. Eritropoetina recombinante humana em recém-nascidos pré-
termo: análise dos estudos randomizados e controlados. Pediatria (São Paulo) 22:145,
2000
• Bader D, Kugelmna A, e cl. The role of high-dose oral iron supplementation during erythro-
poietin therapy for anemia of prematurity. J Perinatol 21:215, 2001
• Maier RF, Obladen M, e cl. Early treatment with erythropoietin β-ameliorates anemia and
reduces transfusion requirements in infants with birth weights below 1000g. J Pediatr
140:8, 2002
• Ohls RK. Erythropoietin treatment in extremely low birth weight infants: blood in versus
blood out. J Pediatr 141:3, 2002
• Leone C. Anemia da prematuridade: uso da eritropoetina. XIX Congresso Brasileiro de Pe-
rinatologia, 25-28 de novembro de 2007, Fortaleza. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Hematológicos.
• Strauss RG. Controversies in the management of the anemia of prematurity using single-
donor red blood cell transfusions and/or recombinant human erythropoietin. Transfus Med
302 Rev 20:34, 2006
• Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C. The premature infants in need of transfusion (pint)
study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion
threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr 149:301, 2006
• Bell EF. Transfusion thresholds for preterm infants: how low should we go? J Pediatr
149:287, 2006
• Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm
and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004865
• Von Kohorn I, Richard A, Ehrenkranz R, Anemia in the preterm infant: erythropoietin versus
erythrocyte transfusion. It’s not that simple. Clin Perinatol 36:111, 2009
• Bishara N, Ohls RK. Current controversies in the management of the anemia of prematuri-
ty. Seminars Semin Perinatol. 33:29, 2009
• Jang DG, Jo YS, Lee SJ, Lee GS. Risk Factors of Neonatal Anemia in Placenta Previa. Int J
Med Sci. 8:554, 2011
• Strauss RG. Anaemia of prematurity: pathophysiology and treatment. Blood
Rev24:221,2010
• Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J Pediatr.
170:1097,2011

9.2 POLICITEMIA
Paulo R. Margotto
Conceito
A policitemia é definida por um hematócrito venoso (HTC) aci-
ma ou igual a 65% (O Htc capilar do RN geralmente é 10% mais
elevado que o Htc venoso correspondente).
Incidência
Depende de vários fatores, como porcentagens de gestações
de alto risco, da altitude, ligadura do cordão. Ao nível do mar,
2,7% e em altas altitudes, pode chegar até a 5%.
Causas
1. Hiper-transfusão placentária:
• transfusão de gêmeo a gêmeo
• transfusão materno-fetal
• ligação tardia do cordão
(proposital, partos domiciliares sem assistência)
• ordenha do cordão.
2. Insuficiência placentária:
• PIG (Pequeno para Idade Gestacional)
• pós-maturidade
• Toxemia gravídica
• placenta prévia.
3. Problemas endócrinos e metabólicos:
• Hiperplasia da supra-renal congênita
• Tireotoxicose neonatal
• diabetes materno.
4. Causas Diversas:
• Síndrome de Down, trissomia 13 e trissomia 18
• Síndrome de Beckwith - Wedmann
• Drogas: uso materno de propanolol
As causas em A atuam através de uma transfusão excessiva de
hemácias (Fig 2) enquanto as causas em B, C, D atuam através
de hipóxia intrauterina ou eritropoese excessiva (Fig 1).
RN de risco
RN de diabéticas
Retardado do crescimento intrauterino
Transfusão gêmeo - a gêmeo (receptor)
Grande transfusão placentária (retardado do ligamento do cordão)
aumenta 25 - 30 do volume sanguíneo do RN
Síndrome de Beckwith Wedmann
(macrossomia, hipoglicemia, hérnia umbilical, macroglossia)
Asfixia intrauterina ou intraparto aguda (devido à perda hídrica
do intravascular para o extra, o extravascular aumenta em
conseqüência da vasoconstricção ou
devido à transfusão placenta - fetal)
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
Cromossopatia ( Down, Trissomia do 13, Trissomia do 18).
Figura 1: Policitemia e hiper- viscosidade. (Patogenia proposta 1)
Figura 2: Policitemia e hiperviscosidade. (Patogenia proposta 2).
Sinais/Sintomas 303
Os sintomas estão relacionados com a elevada viscosidade sanguí-
nea (a acidose aumenta a viscosidade sanguínea); a partir de um Htc
de 50%, a viscosidade sanguínea aumenta rapidamente, de modo
que um Htc de 60%, a viscosidade sanguínea é de 4 vezes maior que
um Htc de 40%. Acima de 60-65%, qualquer aumento de Htc resul-
ta em aumentos exponenciais da viscosidade sanguínea. A clinica
praticamente inclui todos os órgãos de sistema: cianose, insuficiên-
cia cardíaca congestiva, agitação, irritabilidade, convulsões, apnéia,
desconforto respiratório, intolerância alimentar, regurgitação, vômitos
ou aumento do aspirado gástrico, várias horas após a alimentação/
enterocolite necrosante (esta tem sido maior nos recém-nascidos
nos quais foi realização a exsanguíneotransfusão parcial, mais pro-
vavelmente pelo uso com plasma fresco), insuficiência renal aguda.
Estes RN apresentam, com maior freqüência, hipoglicemia (12-40%),
hipocalcemia (devido ao aumento dos níveis de peptídeo relaciona-
dos ao gene da calcitonina; a hiperviscosidade pode interferir com a
habilidade dos rins para converter 25-hidroxivitamina D para os seus
metabólitos ativos dihidroxil), hiperbilirrubinemia, trombocitopenia. As
possíveis explicações da ocorrência de trombocitopenia na policite-
mia (ocorre entre 19 a 38,8%) são: deficiente produção de plaquetas
causada pela hipoxia ou consumo de plaquetas na mircrocirculação,
agregação dos eritrócitos que ocorre com altos valores do hematócrito
tende a ocupar a região central dos pequenos vasos e as plaquetas
são forçadas a fluir para a parede dos vasos, podendo ser lesadas,
tornando-se capazes de ativar o mecanismo da coagulação via in-
trínseco lenta circulação no baço pode possivelmente aumentar o
desaparecimento de plaquetas devido ao contato prolongado com os
macrófagos. Importante: assim que os níveis de hemoglobina retor-
nam gradualmente ao normal, nas primeiras semanas de vida, há um
aumento recíproco na contagem de plaquetas.
É importante lembrar que muitos RN são assintomáticos e que
têm um débito cardíaco diminuído devido à elevada viscosidade.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Tratamento

Tem o objetivo de reduzir o hematócrito e a viscosidade sanguí-

nea, enquanto mantém o volume circulatório

1. RN assintomáticos:
îHidratação adequada com alimentação precoce, monitorizar
glicemia (fita reagente) e a evolução da icterícia, observação do
surgimento de sinais e sintomas

2. RN sintomáticos: baixar o Htc para 50-55%

Exsanguineotransfusão parcial com soro fisiológico 0,9 %
î Fórmula:
Volume = Volemia (Htc achado - desejado)/Htc achado
Volemia = 80-90 ml/Kg

Exemplo
RN com 2 Kg - Htc = 70% (sintomático)
Vol. = 200 x (70-55)/70 = 43 ml

Controlar Htc 6 hrs. após (Htc desejado: 50-55%). Uma 2a ex-

sanguíneotransfusão parcial pode estar indicada; técnica: (entra-
da: Veia; saída: artéria)
A exssanguineotransfusão parcial não melhora o prognóstico a
longo prazo. Tem sido mostrado que ela diminui a resistência vas-
cular pulmonar e aumenta o fluxo sanguíneo cerebral. No entan-
to, não corrige anormalidades neurológicas no período neonatal
e não previne disfunção neurológica a longo prazo. Mesmo assim
tem sido considerado o tratamento padrão de policitemia para
os RN sintomáticos com hematócrito superior a 65% e superior a
70% para os assintomáticos. As complicações são semelhantes
as da exssanguíneotransfusão com duas volemias.
304
Notas

• Flebotomia não está indicada (agravamento do débito

cardíaco, que já está diminuído)
• Plasma retirado de um doador adulto possui viscosidade
mais elevada que o do RN; o seu uso pode resultar em
aumento da viscosidade plasmática o que poderia, por
sua vez, afetar a própria viscosidade sanguínea.
• RN assintomáticos com Htc 70%: infusão de fluidos.

Prognóstico

O prognóstico depende muito da causa primária da policitemia

e retardo do crescimento intrauterino tende a ter complicações
perinatais, como asfixia, acidose e insuficiência respiratória que
podem afetar, independentemente, o prognóstico do bebê. A poli-
citemia pode desempenhar um papel adicional quando o sistema
nervoso é afetado. A associação de hipoglicemia e hiperviscosi-
dade, resulta, provavelmente, em piora do prognóstico.

Bibliografia
• Oski FA, Naiman JI. Policitemia e hiperviscosidade no sangue no período neonatal IN: Oski
FN, Niamn JI. Hematologia do RN, 3a edição, São Paulo, Ed. Manoele, pg 90, 1984.
• Margotto PR. Distúrbios Hematológicos (II): Hemofilia, Distúrbios das plaquetas. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, No. 35, 1984
• Bada HS, Korones SB, Pourcyrous M, Wong SP, Wilson III WM, Kolni HV, Ford DL. Asympto-
matic syndrome of policythemic hiperviscosity: effecty of parcial plasma exchange-transfu-
sion J Pediatr 120: 579, 1992.
• Oh W. Neonatal polycythemya e hyperviscosity. Pediatr Clin North Am 33:523, 1986.
• Wernez EJ. Policitemia e hiperviscosidade neonatal. Clin Perinatol 3:695, 1995.5
• Deempsey EM, Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neo-
natal polycythemia: a systematic review and meta-analysis. Acta Pardiatr 94:1650, 2005
• Wong W, Fok TF e cl. Randomized controlled trial: comparison of colloid or crystalloid for
partial exchange transfusion for treatment of neonatal polycythemia. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 77:F115, 1997
• Sarkar S, Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Semin Fetal Neona-
tal Med 13:248, 2008
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

9.3 DISTURBIOS HEMORRÁGICOS

Paulo R. Margotto

Durante o período neonatal nos defrontamos com uma varieda-
de de problemas hematológicos que ameaçam a vida, serias he-
morragias ocorrem particularmente no Setor de Terapia Intensiva,
onde se encontram os RN de muito baixo peso. Neste setor, os san-
gramentos respondem por aproximadamente 1% das internações.
O RN é particularmente susceptível a sangramentos por várias
razões que incluem:
• Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (em
quantidade e função)
• Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos
fetais e estruturas de suporte.
• Exposição a trauma durante o nascimento.
• Aumento das incidências de condições freqüentemente
associadas com sangramentos como sepse e asfixia. Na
asfixia temos significante diminuição do fator XIII e evi-
dência de coagulação intravascular disseminada, além
do aumento dos níveis de tromboxano, indicando ativa-
ção plaquetária (piora com o uso de altas concentrações
de oxigênio na reanimação) e destruição plaquetária.
Uma razão apontada na falha de na prevenção ou controle do
sangramento neonatal é o pouco conhecimento que temos da he-
mostasia perinatal normal. Qualitativamente, a hemostasia do RN
difere em muitos aspectos da hemostasia do adulto. Quantitativa-
mente, estas diferenças não tem sido completamente padroniza-
das, dificultando a interpretação dos resultados dos exames.
Na figura a seguir a fisiologia da hemostasia normal, para uma
melhor compreensão dos distúrbios hemorrágicos do RN.

305

Intravascular clotting cascade. Components of normal hemostasis. Gross S, Sharon S B, Gordon E M.

The blood and hematopoietic system in Fanaroff AA, Martin R J, eds. Behrman’s
Neonatal-perinatal medicine-disease of the fetus and infant 3th ed. 1983.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Os fatores da coagulação, em número de 13, são essenciais
no processo de coagulação (hemorragias ocorrem quando suas
concentrações estão inferiores a 50% do normal) Os fatores da
coagulação são designados por um algarismo romano (a letra “a”
indica estado ativado). O sangue coagula quando o fibrinogênio é
convertido à fibrina através da ação de uma enzima proteolítica, a
trombina que por sua vez resulta da protrombina por um processo
enzimático resultante da interação do fator VII, fator X e do fator V.
Coagulação Sanguínea
As deficiências dos fatores XII e XI são raras devendo somente
serem dosados se os fatores VIII (a sua deficiência leva a hemo-
filia A) e IX (a sua deficiência leva a hemofilia “B”) forem normais.
• Análise da fase final da coagulação: TT (Thrombin time = Tem-
po de trombina): estuda a formação da fibrina. Está prolon-
gado na deficiência do fibrinogênio, uso da heparina e PDF.
De posse destes princípios básicos, podemos compreender melhor
o desenvolvimento da hemostasia no RN prematuro e RN a termo

• Via intrínseca: requer os fatores XII, XI, IX, VIII, X e V Exames Laboratoriais de Triagem para Avaliar os Distúrbios
(acompanhe pela figura). O fator XIII estabiliza a fibrina, do Sangramento no Recém - Nascido
formando um coagulo sangüíneo firme. A seqüência da
reação lembra a formação de uma cascata, uma atuando Condições em que
como enzima e outra como substrato. Valores o Exame é mais
• Via Extrínseca: Muitos tecidos, particularmente a parede Teste Comentários a
Normais Comumente
dos vasos sanguíneos contem complexos lipoprotéicos cerca do Exame
Anormal
(Tromboplastina tecidual) que na presença do fator VII é Trombocitopenia
capaz de ativar diretamente o fator X. Número de 150.000 de consumo
plaquetas a (imunológica ou
A formação da protrombinase enzima capaz de declivar a protrom- por mm3 400.000 mecânica) com ou
bina em trombina, pode ser formada por dois mecanismos diferentes: sem CID**
Via extrínseca requer os fatores VII, X e V
Efetuada pela
Via intrínseca requer os fatores XII, IX, XI, VIII, e o fator plaque-
Tempo de CID, deficiência de microscopia de
tário 3 (F3P) e o X.
protrombina 11 - 15 vitamina K, insufi- fase ou pelo con-
Observamos assim que os fatores X e V apresentam um traço
(seg.) ciência hepática. tador de células
comum aos do sistema de formação da protrombinase.
eletrônica
Quanto ao sistema fibrinolítico: existe no plasma uma proteína, o
Tempo CID, efeito da
plasminogênio que dá origem a plasmina, sendo responsável pela
parcial de heparina, recém
lise da fibrina, assim como do fibrinogênio (PDF) e estes possuem 30 - 40
tromboplas- - nado prematuro
ação inibitória sobre a hemostasia primária e a coagulação.
tina (seg.) "doente", hemofilia
306
1. Provas Clínicas Da Hemostasia: Valores variam
• Hemostasia Primária: Contagem De Plaquetas: Conside- Fibrinogênio extremamente
175 - 350
rar Anormal < 150.000/mm3 (Quase 10% Dos RN Peque- (mg/dl) CID nos bebês prema-
nos Para A Idade Gestacional (PIG) Apresentam Trombo- turos
citopenia Na Primeira Semana De Vida) Produtos de
• Tempo De Sangramento (Ts): É Prolongado Na Trombo- desdobra-
citopenia, Tromboastenia, CID (Coagulação Intravascu- mento da < 10
CID
lar Disseminada). É O Método Mais Sensível E De Maior fibrina
Confiança Na Avaliação Da Função Plaquetária). Pode Ser (g/ml)
Normal Na Hemofilia. Inespecífico, não
tão útil quanto
Tempo de
2. Provas Clínicas Da Coagulação: Consulte Sempre A ao fibrinogênio
protrombina 15 - 20
“Cascata” CID e ao produto de
(seg.)
• Prova Da Coagulabilidade Global: _Tc (Tempo De Coagu- desdobramento
lação): pode está prolongado na hemofilia severa, fibri- da fibrina
nogenia, trombocitopenia e na doença hemorrágica do
RN por deficiência da vitamina K. Não é específico por Hemofilias No Lactente
ser um teste insensível, nunca indicá-lo na triagem dos
distúrbios congênitos da coagulação. São doenças que apresentam deficiência dos fatores VIII e IX
• Análise do Sistema Intrínseco: PTT (partial thromboplas- da coagulação, chamadas, respectivamente, de hemofilia A (he-
tine): Tempo de tromboplastina parcial. Avaliação dos mofilia clássica) e hemofilia B (doença de Christmas).
fatores XII,XI,IX,VIII,X,V,II e I. Está alterado na deficiência A hemofilia A (hemofilia clássica) e a B tem caráter hereditário
destes fatores e na presença de PDF. recessivo ligado ao X. a doença se manifesta no sexo masculino,
• Análise do Sistema Extrínseco: PT (Prothrombin Time): enquanto a mulher apresenta um dos cromossomos X marca-
Tempo de protrombina avalia os fatores V,VII,e o X.(Os fa- do com o gene hemofílico é apenas “portadora”. Em cerca de
tores II,VII e o X são sintetizados pelo fígado na presença 1/3 dos casos, não há história familiar (mutações). Deve-se, no
da vitamina k).Assim podemos teoricamente localizar a entanto, fazer uma anamnese completa com estudo de várias
deficiência do fator inválido: - PT e PTT prolongados: Defi- gerações anteriores antes de se admitir esta possibilidade. A in-
ciência dos fatores II, V ou X cidência da hemofilia A é 1/5000 nascimentos masculinos e da
• PT Prolongado e PTT normal: deficiência do fator II hemofilia B é 1 em 30.000.
• PT normal E PTT Prolongado: deficiência dos fatores No Brasil, há cerca de 4.700 casos registrados de hemofilia,
XII,XI,IX ou VIII.(Observem que há uma exclusão de uma sendo 4.000de hemofilia A e 700 de hemofilia B.
anomalia na via comum)

O quadro clínico pode iniciar logo após o nascimento se a crian-
ça for submetida à circuncisão ou a algum ato cirúrgico. Geralmen-
te o sangramento começa após os 06 meses de vida. Quando co-
meça a deambulação, surgem os sangramentos, os equimoses e
hematomas, às vezes volumosos, que levam à procura do médico.
As hemartroses (o sangramento articular chega a corresponder
a 80% de todas as hemorragias) são dolorosas, causam deformi-
dades anatômicas nas articulações e conseqüentemente déficits
funcionais e paresias ou paralisias do membro atingido. Ordem de
freqüência: joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, punho, quadris.
Hematomas profundos musculares (flexores de antebraço, ile-
opsoas) podem ocorrer e comprimir nervos e vasos sanguíneos
permanentes; aqueles que envolvem o ilíaco e o psoas são impor-
tantes (simulam abdome agudo ou apendicites). A sintomatologia
caracteriza-se por dor, tumefação, calor, diminuição da motilidade.
A hematúria é relativamente freqüente, vindo logo após as he-
morragias de articulações e músculos.
As hemorragias após extração dentária iniciam-se 1-2 horas
após, porque o inicio da hemostasia que envolve o comprimento
vascular e plaquetário, está presente, mas o segundo estágio,
que requer a geração da trombina e fibrina para consolidar o co-
águlo plaquetário é anormal.
O quadro clínico hemorrágico depende da quantidade do fator
VIII ou IX presente no paciente. Os casos mais sangrantes apresen-
tam concentração do fator VIII ou IX inferior a 2% do normal (apre-
sentam uma média anual de 20 a 30 episódios de sangramento
espontâneo ou excessivo, após leve trauma, particularmente nos
joelhos e músculos). Os de gravidade média apresentam concen-
tração do fator entre 2% a 5% e os mais leves, entre 6% e 20%.
Em 1/3 dos portadores pode-se encontrar fator entre 25% e 30%,
enquanto nos não portadores, o nível é normal (50% a 200%).
Em resumo, o diagnóstico clínico pode ser feito diante do
quadro hemorrágico característico no sexo masculino, história
hemorrágica familiar, comprometimento principalmente das ar-
ticulações, hemorragias à circuncisão, extrações dentárias ou
grandes traumas e cirurgias.
Quanto Ao Diagnóstico Laboratorial
Encontra-se o tempo de sangramento, a contagem de plaque-
tas e o tempo de protrombina normais.
O tempo de coagulação é normal nos casos leves, e pouco ou
muito prolongado nos casos mais graves. O consumo da protrom-
bina e o tempo de recalcificação do plasma são em geral altera-
dos. É importante para o diagnóstico a determinação do tempo
de tromboplastina parcial, que ativado pelo caolim, em geral,
mostra-se alongado. A dosagem do fator VIII e IX é indispensá-
vel para o diagnóstico, mesmo quando os anteriores estão nos
limites normais, pois fazem o diagnóstico e diferenciam as hemo-
filias A e B. os casos são considerados graves quando o nível do
fator A ou B (FVIII ou FIX) for igual ou abaixo de 1%.
Tratamento
O tratamento básico de um hemofílico com sangramento é o
da reposição do fator deficiente. Este deve estar em concentra-
ção adequada para manter a hemostasia. O nível terapêutico do
fator VIII desejável para manter boa hemostasia varia conforme a
localização e a intensidade do sangramento. Praticamente, para
os pequenos sangramentos, hemartroses e hematomas, o nível
terapêutico de fator VIII deve ser de 15 a 20 UI/dl. O cálculo que
se usa para manter esse nível é o seguinte: cada unidade de fator
VIII por kg de peso eleva 2% o nível do fator plasmático. Para um
paciente de 60 kg de peso com 10% de atividade do fator VIII,
deve-se atingir, por exemplo, 60% de atividade (diferença de 50%
para mais), com o seguinte cálculo:
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
X = 50 UI x kg peso/2 = 25 x 60 = 1.500 unidades de fator VIII
A administração deve ser a cada 12 horas, devido à vida média
curta do fator VIII. Para o fator IX deve ser a cada 24 horas.
Nos casos de grandes cirurgias são mais indicados os concen-
trados de fator VIII que levam menor quantidade de fibrinogênio.
Para a hemofilia B os níveis do fator IX para pequenos sangramen-
tos, hemartoses e hematomas é de 8 a 16UI/dl; para os sangramen-
tos médios e pequenas cirurgias é de 16 a 32UI/dl e para grandes
cirurgias é de 40 a 60UI/dl. O cálculo para estes casos é o seguinte:
1 unidade de F IX/kg --- eleva 1%
Para o mesmo exemplo o cálculo será:
X = 50 UI x kg/1 peso 50 x 60 = 3.000 unidades de fator IX
Doenças Secundárias em
Pacientes com Hemofilia
Antes do advento de procedimentos de inativação do vírus,
muitos pacientes com hemofilia que foram tratados com plasma
tornaram-se cronicamente infectados com o vírus da hepatite B
(VHB), hepatite vírus C (HVC) e vírus da imunodeficiência (HIV).
Uma coorte de pacientes infectados hemofílicos infectados
com o HIV mostrou uma freqüência de sarcoma de Kapose de
200 vezes em relação á população geral. A freqüência do linfoma
não—Hodgkin foi de 29 vezes em relação à população geral.
A cirrose, que ocorre em 10% a 20% dos pacientes hemofíli-
cos com HVB ou HVC, aumenta em 30 vezes o risco de carcino-
ma hepatocelular.
Nos hemofílicos com HIV, o uso de inibidores da protease pa-
rece aumentar a susceptibilidade destes pacientes aos sangra-
mentos espontâneos. 307
Em 5% dos pacientes com severa hemofilia B tem sido rela-
tados sintomas graves de anafilaxia, após a infusão do fator IX
(broncoespasmo, angioedema, hipotensão).
A Doença de von Willebrand caracteriza-se por deficiência
quantitativa ou qualitativa do fator de von Willebrand (FvW) que
pode ser transmitida por herança autossômica dominante (sub-
tipo I, IIa, IIb) ou recessiva (IIc, III). É subdividida em vários subti-
pos, de acordo com as alterações encontradas: subtipo I: altera-
ção quantitativa leve; subtipo II: alterações qualitativas; subtipo
III: alterações quantitativas, severa. O sangramento mucocutâ-
neo é o mais comum dos sintomas (epistaxe, gengivorragia, san-
gramento gastrintestinal, menorragias, equimoses, hematomas).
O diagnóstico é laboratorial: TS (tempo de sangramento) prolon-
gado, Tempo de Tromboplastina Parcial prolongado, dosagem do
fator VIII, FvW, cofator de ristocetina (que avalia a função do fator
de von Willebrand). O tratamento é realizado nos episódios de
sangramento utilizando antifibrinolíticos, crioprecipitado e mais
recentemente o fator liofilizado contendo FvW.
Doença Hemorrágica Do RN
(Deficiência da Vitamina K)
A vitamina K (Vitamina da coagulação), é necessária para a sínte-
se hepática de protrombina (fator II) e fatores VII, IX e X (fatores do
complexo protombínico), além das proteínas C e S inibidoras da coa-
gulação e de outras proteínas presentes nos ossos, rins e pâncreas.
Apresenta-se sob 3 formas isoladas:
• Vit. K1 (filoquinona) - Kanakion (suspensão aquosa coloi-
dal); é a vitamina natural, lipossolúvel encontradas nas
folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas;
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Vit. K2 (menaquinona): é a forma sintetizada pelas bac-
térias intestinais;
• Vit. K3 (menadiona): representa os derivados hidrossolú-
veis, tais como, o Fosfato (SynkavitR) e o sulfato (HykinoneR).
Existem 3 fatores importantes no desencadeamento da defici-
ência da Vit. K:
• Diminuição da ingestão de Vit. K;
• Diminuição da absorção intestinal;
• Diminuição da produção de Vit. K pelas bactérias do có-
lon (modificação da flora pelos antibióticos)
Há evidência que a Vit. K, seja deficientemente transportada
pela placenta até o feto: os estoques hepáticos de Vit. K do feto
humano são baixos, com concentrações por volta de 1/5 da en-
contrada nas crianças mais velhas e nos adultos.
Anticonvulsivante Materno X
Doença Hemorrágica Do RN
Drogas anticonvulsivantes (primidona, carbamazepina, hidan-
toína e especialmente barbitúricos) administrados à mãe, dimi-
nuem os níveis de fatores dependentes da Vit. K. Estes anticon-
vulsivantes podem gerar enzimas microssômicas no fígado fetal,
o que aumentaria a degradação da vitamina K fetal, cujos níveis
circulantes já são baixos.
O sangramento nesses RN é mais precoce (primeiras 24 horas) e
mais graves (tendem sangrar em cavidade pleural, cérebro e fígado).
A profilaxia com Vit. K, na gestante é discutido, devido ao defi-
ciente transporte da vitamina K através da placenta (os níveis dos
fatores dependentes da vitamina K estão abaixo de 50% dos valo-
308 res nos adultos); no entanto tem sido proposto o uso de Vit. K na
gestante como forma de profilaxia da doença hemorrágica do RN.
Considerar cesariana nestes pacientes (um parto traumático pode
levar a maciça hemorragia subdural). É questionável o uso no pré-
natal da vitamina K como profilaxia da hemorragia intraventricular.
Administração De Vit. K E Hiperbilirrubinemia
A hiperbilirrubinemia, anemia hemofílica e Kernicterus, asso-
ciadas à Vit. K pertencem aos análogos sintéticos da Vit. K, não
devendo esses agentes serem usados no período neonatal.
Vitamina K E Sepse
Os microrganismos gram-negativos ou seus produtos podem piorar
a reação de carboxilação da Vit. K no fígado. Assim, os testes anor-
mais da coagulação na sepse por gram-negativo não são específicos
para CID e que um número significante de pacientes pode ter uma
coagulopatia não relacionada a CID, podendo ser responsiva à Vit. K
Clínica
O sangramento pode ocorrer no lº dia de vida (associado com
o uso materno de anticonvusivantes, tuberculostáticos e antico-
agulantes), mas é mais freqüente ocorrer no 2º - 3º dia de vida:
trato gastrointestinal (2/3 dos casos), cordão umbilical (1/4 dos
casos), local da circuncisão, local da retirada de sangue fetal
para a realização de pH, equimoses generalizadas (1/3 dos ca-
sos), exsudação sanguínea prolongada de punção venosa.
Nas crianças que não recebem Vit. K1 ao nascimento, e ali-
mentadas exclusivamente no seio (leite materno 1-2mg/l de Vit
K1; o leite de vaca contem 6mg/l de Vit K1) têm sido descrito
sangramento entre a 2a e 12a semana de vida (forma tardia),
caracterizando-se esta forma pela complicação mais freqüente e
grave que é a hemorragia intracraniana (mais de 60% dos casos)
com graves seqüelas neurológicas. No estudo de Danielsson N e
cl, a maioria das crianças apresentou início súbito de convulsões,
sendo os seguintes os outros sintomas: letargia (89%), palidez
997%), fontanela abaulada (92%), equimoses extensas (11%) e
coma (10%). A mortalidade foi de 9%.
Ocorre duas vezes mais no sexo masculino. No estudo de Pooni
e cls, a hemorragia intracraniana ocorreu em 71% dos casos (a
hemorragia subdural foi o tipo mais comum, seguido pela hemor-
ragia subaracnóide;75% dos casos tinham hemorragia em múl-
tiplos. No estudo de D´Souza e Rao, a ocorrência de hemorragia
intracraniana foi de 93%, sendo que 57% morreram da doença e
36% ficaram com sequela neurológica. Cerca de 90% dos casos
tem sido relatados na literatura ocorrerem nos lactentes ama-
mentados ao seio. A profilaxia com uma única dose oral do pre-
parado parenteral parece ser incapaz de evitar a forma tardia da
doença hemorrágica, principalmente nos lactentes amamentado
ao seio (com um mês de vida o RN apresenta uma significante
deficiência bioquímica da Vit. K), sendo preconizado esquema de
duas doses orais (ao nascer e no 4º dia de vida) de um preparado
novo de vitamina K1 oral, que é o Kanakion MM (nesta formula
a vitamina K1 é preparada com um ácido biliar – o ácido glico-
cólico – é um fosfolipídio). A Academia Americana de Pediatria
recomenda 1mg IM e continuar o seio materno. O uso da forma
intramuscular da vitamina K gerou controvérsias após a publica-
ção de Golding e cl, relacionando maior incidência de câncer na
infância (leucemia linfocítica aguda: OR= 1.97, IC: 1.3 to 3.0) em
crianças que havia recebido a vitamina por via parenteral após o
nascimento. Publicações posteriores, entretanto, não confirma-
ram essa associação, recomendando manter a via intramuscular
para a prevenção das formas clássica e tardia da doença hemor-
rágica do recém-nascido. Há relatos de RN prematuros que rece-
beram Vit K1 endovenoso ao nascer e que apresentaram doença
hemorrágica tardia (a via IM confere maior duração do efeito do
que a vida endovenosa) A via endovenosa é menos efetiva que a
via IM na prevenção da doença hemorrágica tardia. Outra forma
de evitar a doença hemorrágica do RN consiste em aumentar a
ingestão da Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente
ao seio, por suplementos maternos de 5mg/dia por 12 semanas.
Diagnóstico
Clínico
Laboratorial:
• Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): sangue do
RN ou sangue da mãe aspirado pelo RN.
• 1 volume de fezes ou vômitos com 5 volumes de água
• Centrifugue a mistura e separe o sobrenadante róseo - claro
• Adicione 1 ml de NaOH a 1% a 5 ml do sobrenadante
(NaOH a 1% = NaOH a 0,25 N);
• Misture e observe a modificação da cor após 2 min.:
1. se permanecer róseo: Hb fetal
2. róseo para amarelo - amarronzado; HbA (sangue da mãe)
• Contagem de plaquetas: (normal > 150.000/mm3,
• tempo de protrombina (PT) e tempo de Tromboplastina
parcial (PTT) prolongados
Frisando: PT - Prothrombin Time: mede a formação da trombina
a partir da protrombina em presença dos fatores V, VII e X (prova
da via extrínseca a partir de fator tecidual).
PTT - Partial Thromboplastin Time (avalia o sistema intrínseco
da coagulação: XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I).

No RN Que Sangra, Considerar:
1. Somente PT prolongado: deficiência congênita do fator
II (protombina) ou do fator VII;
2. Somente PTT prolongado: deficiência congênita dos fa-
tores VIII, IX, XI, ou XII
3. PT, PTT, contagem de plaquetas normais: deficiência
do fator XIII ou defeito na função plaquetária
4. RN com doença hemorrágica gravemente enfermo: diag-
nóstico diferencial com CID: PT, PTT e TT prolongados, pre-
sença de PDF, hemácias fragmentadas, hipofibrinogenemia.
Tratamento
• Profilático: Vit. K1 (Kanakion): 1 mg IM
• Curativo: Para os RN e as mães com uso de anticonvul-
sivantes: Vit. K1 (Kanakion) : EV (para evitar o risco de
hematomas) 2 a 5 mg (o aumento dos fatores da coa-
gulação ocorre em 2 - 4 horas; não esperar completar
correção das anormalidades da coagulação).
Sangue fresco (20 ml/Kg) : avaliar o grau de sangramento.
Plasma fresco (15 ml/Kg) : se persistir sangramento (até de
12/12 horas).
NOTA: Após a exsangüíneotransfusão, fazer 1 mg EV de Vit. K1
Trombocitose
Pouco se publica sobre trombocitose em neonatos e recém-
nascidos. Pouco se sabe sobre idade de inicio, prevalência, con-
dições associadas, seqüelas e resultados.
Wiedmeier e cl estudaram as possíveis causas e conseqüên-
cias da trombocitose o período neonatal (número de plaquetas
>=1000000/mm3) em 25 neonatos e crianças jovens. Nenhum
dos pacientes apresentava trissomia do 21 ou doença mieloprolife-
rativa. Quarenta por cento ocorreu entre 2-4 semanas, 40% entre
5-8 semanas. Nenhuma criança apresentou trombocitose extrema
na primeira semana. Das 25 crianças, 12 apresentavam infecção,
8 haviam sido submetidos à cirurgia (a trombocitose ocorreu em
média 13 dias após), 4 com anemia da prematuridade.
A redução do número de plaquetas nestes pacientes ocorreu
em média entre 1 a 30 dias.
Não foram constatadas complicações hemorrágicas e trombo-
embólicas.
A trombocitose pode ser classificada como essencial (primá-
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
ria) ou reativa (secundária). A trombocitose essencial é uma de-
sordem mieloploriferativa clonal com uma incidência anual es-
timada de dois casos por milhão de indivíduos. Pacientes com
trombocitose essencial correm risco de sofrerem complicações
trombóticas e/ou hemorrágicas, e muitos recebem tratamento
antiplaquetário e citorredutivo afim de baixar a contagem pla-
quetária e portanto reduzir esses riscos. Neste estudo, apenas
um paciente recebeu AAS por ter doença cardíaca. Em contraste,
trombocitose reativa (secundária) é mais comum, e geralmente
benigna, condição autolimitada. O termo “reativa” é usado para
ilustrar o fato de que a produção plaquetária está aumentada
em reação a uma condição paralela em curso, geralmente uma
desordem infecciosa ou inflamatória.
As complicações tromboembólicas e hemorrágicas são raras
na trombocitose reativa e tratamento antiplaquetário e citorredu-
tivo geralmente não é necessário, a não ser que outros fatores de
risco sejam identificados.
O mecanismo responsável pela trombocitose reativa é a me-
gacariocitopoiese aumentada. A trombopoetina é o principal re-
gulador humoral do processo, mas outras citocinas e fatores de
crescimento hematopoiéticos (como IL-3, IL-6 e IL-11), também
participam. A produção aumentada desses fatores durante perío-
dos de infecção ou inflamação estimula a produção de megacari-
ócitos, resultando em contagens elevadas de plaquetas.
A trombocitose extrema é raramente encontrada na prática da
neonatologia. Com base neste 25 pacientes acometidos os au-
tores especulam que a grande maioria dos neonatos que desen-
volvem trombocitose extrema apresenta a forma reativa e não a
primária. O desenrolar dos casos levou aos autores concluir que se
trata de uma condição benigna e autolimitada, e que o tratamento
antiplaquetário e citorredutivo geralmente não são necessários.
Nota: Trombocitopema (vide capitulo especifico)
309
Bibliografia
• Greer FR. Deficiência de vitamina K na Hemorragia do lactente. Clin Perinatol 3:761,1995.
• Margotto PR. Distúrbios Hematológicos (I): hemostasia neonatal-doença hemorrágica. Boletim
Imformat6ivo Pediátrico (BIP)- Brasília, Nº 33,1983.
• Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood cancer, intramuscular vitamin K, and
pethidine given during labour. BMJ. 305:341, 1992
• Figueiredo RCP, Norton RC Lamounier JA, Leão E. Doença hemorrágica do recém nascido na
forma tardia: descrição de casos J Pediatr (Rio J) 74:67,1998.
• Neto AA, Bueno L HL. Síndromes hemorrágicas IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de
Neonatologia- UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, pg 197,1998.
• Andrew M. Developmental hemostasis: relevance to hemostatic problems during childhood.
Semin Thromb Hemost 21:341, 1995.
• Rensulli P, Tuchschma, Eich G e cl. Earlier vitamin K deficiency bleeding after maternal phenobart-
bital intake: management of massive intracranial haemorrhage by minimal surgical intervention.
Eu J Pediatr 158:663, 1998.
• Zirpursky A. Prevention of vitamin k deficiency bleeding in newborns Br J Haematol 104:430,
1999.
• Parker L, Cole M. Craft AW, Hey EN. Neonatal Vitamin K administration and childhood cancer in
the north of England: Retrospective case control study. BMJ 316: 189, 1998.
• Schubiger G, Stocker G, Banziger O etal Oral Vitamin K, prophylaxis for newborns with a new
mixed –micellar preparations of phylloquiname: 3 years experience in Switzerland Eur J Pediatr
158:599, 1999.
• Greer FR, Marhall SP, Severson RR e cl. A new mixed miicellar preparation for oral vitamin K
prophylaxis: Randomized controlled comparison with an intramuscular formulation fed infants.
Arc Dis Child 79:300, 1998.
• Prevention of haemorrhagic disease of the newborn routine vitamin K1 administration is justified.
Prescrire Int 36:125, 1998.
• Mckinney PA, Juszczak E, Findlav E Smith K. Case control study of childhood leukaemia and can-
cer in Scotland: findigies for neonatal intramuscular vitamin K. B. M. J. 316: 173, 1998.
• McMillan. Administration of vitamin k to newborn: implications and recommendations CMAJ
154:347, 1996.
• Sutor AH, Daegres N., Niederhoff H. Late form of vitamin K deficiency bleeding in Germany. Klim
Pediatr 207:89, 1995.
• Greer FR, Marhall SP, Folley AL, Suttie JW, Improving the vitamin K status of breastfeeding infants
with maternal vitamin K supplements Pediatrics 99:88, 1997.
• Pooni PA, Singh D, e cl. Intracranial hemorrhage in late hemorrhagic disease of the newborn.
Indian Pediatrics 40:243, 2003
• D´Souza IE, Rao SDS. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatrics 40:226, 2003
• Verrastro T. Hemostasia. In.Verrastro T., Lorenzi TF, Neto SW. Hematologia e Hemoterapia-Funda-
mentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica, Atheneu, p.181, 2002
• Verrastro T. Púrpuras Plaquetárias. In.Verrastro T., Lorenzi TF, Neto SW. Hematologia e Hemotera-
pia-Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica, Atheneu,p.199, 2002
• Verrastro T. Coagulopatias. In.Verrastro T., Lorenzi TF, Neto SW. Hematologia e Hemoterapia-Fun-
damentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica, Atheneu,p.211, 2002
• Mannucci PM, Tuddenham EGD. Medical Progress: the hemophylias-from Royal genes to gene
therapy. N Engl J Med 2001;344:1773177
• Danielsson N, Hoa, DP. Intracranial haemorrhage due to late onset vitamin K deficiency bleeding
in Hanoi province, Vietnam. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89:F546, 2004
• Wiedmeier SE, Henry E, Burnett J, Anderson T, Christensen RD. Thrombocytosis in neonates and
young infants: a report of 25 patients with platelet counts of > or = 1000000 microl(-1). J Peri-
natol 30:222, 2010
• Bauman ME, Cheung Pó-Yin, Massicote MP. Hemostasis and platelet dysfunction in asphyxiated
neonates. J Pediatr 158:e35, 2011
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
9.4 TROMBOCITOPENIA
Paulo R. Margotto
Conceito
É a contagem do número de plaquetas inferior a 150.000/mm3
(sangue colhido com EDTA). Ocorre em 18 a 35% dos RN na UTI
Neonatal (80% ocorre na primeira semana de vida), sendo mais
comum nos RN com peso ao nascer <1000g (prematuros extre-
mos). A classificação da trombocitopenia,segundo Christensen
é:abaixo de 50.000/mm3 é considerada trombocitopenia grave
(38% dos pré-termos extremos); entre 51 e 100.000/mm3 é con-
siderada moderadamente severa (RN com restrição do cresci-
mento intrauterino, RN de mães hipertensas); trombocitopenia
leve: 101.000 a 149.000/mm3 (23% dos pré-termos extremos).
Com a contagem de plaquetas acima de 100.000/mm3 não au-
mento o risco de sangramento (não há aumento do tempo de
sangramento nesta faixa de número de plaquetas).
Patogenia
A trombopoetina (TPO) é amplamente reconhecida como o mais
potente estimulador da produção de plaquetas; atua promovendo
a proliferação dos progenitores dos megacarióticos (células que
se multiplicam e dão origem aos megacariócitos). As concentra-
ções plasmáticas de TPO são maiores nos RN normais em relação
aos adultos saudáveis, mas os RN com trobocitopenia apresentam
menores concentrações de Tpo em relação aos adultos com seme-
lhantes graus e mecanismo de trombocitopenia. Os progenitores
310 de megacarióticos são mais sensíveis a Tpo no RN. Pelo fato dos
RN não apresentar capacidade de aumentar o tamanho dos me-
gacarióticos e sim o tamanho, os RN doentes são mais predispos-
tos a desenvolver trombocitopenia. A concentração plasmática de
Tpo, juntamente com os progenitores de megacarióticos e a per-
centagem de plaquetas reticuladas (esta já disponível em algumas
Instituições) e a concentração de glicocalicim tem sido usados na
avaliação da produção de plaquetas nos recém-nascidos.
O nível de plaquetas no sangue reflete o balanço entre a sua
produção e a sua destruição. A avaliação do tamanho de plaque-
tas fornece uma idéia do mecanismo da trombocitopenia:
• Predomínio de plaquetas grandes no sangue periférico
sugere destruição periférica de plaquetas, havendo pro-
dução de plaquetas jovens;
• Predomínio de plaquetas normais ou pequenas, sugere
deficiência de produção
Classificação Etiológica
1. Trombocitopenia Neonatal Isoimune;
2. Trombocitopenia Neonatal Associada à Trombocitope-
nia Idiopática Materna (causa imunológica);
3. Trombocitopenia Neonatal Associada à Trombocitope-
nia Materna Induzida por Drogas ;
4. Trombocitopenia Neonatal e Infecção Bacteriana;
5. Trombocitopenia Neonatal e Infecção Não Bacteriana
6. Trombocitopenia em RN de Alto Risco
7. Trombocitopenia por outras causas (fototerapia, cate-
ter umbilical, exssanguíneotransfusão, enterocolite ne-
crosante, policitemia neonatal, RN de diabética, elo uso
de heparina, leucemia, hemangioma gigante ou múltiplo,
eritroblastose fetal, hipoplasia megacariocítica congêni-
ta, lúpus eritematoso disseminado materno)
A hipoxia crônica intrauterina é a mais freqüente causa de
trombocitopenia de início precoce (dentro das primeiras 72 horas
de vida nos recém-nascidos pré-termos. A fisiopatologia parece
ser devido à diminuição da produção de plaquetas. Estes RN não
sangram devido não ocorrer alteração na função da plaqueta.
Nesta condição, geralmente a contagem de plaquetas está entre
50 e 100.000/mm3. Um número menor que 50.000/mm3 sugere
outras causas, como trombocitopenia imune, infecção, distúrbios
genéticos). Normalmente a trombocitopenia por hipoxia crônica
intrauterina dura em torno de 7 a 10 dias; além disto, avaliar
outras causas envolvidas.
A sepse e a enterocolite necrosante são as principais causas
de severa trombocitopenia nos recém-nascidos. Alteram tanto o
número como a função plaquetária.
OS RN com HIV e citomegalovirus frequentemente apresentam
trombocitopenia. Quanto ao HIV, a trombocitopenia pode ocorrer em
47%, podendo servir como marcador da exposição do neonato ao HIV.
Em 48% dos casos, a causa da trombocitopenia é desconhecida.
Diagnóstico
1. Dados maternos:
História:
• sangramento prévio (Púrpura Trombocitopênica Idiopática?);
• uso de drogas que causem trombocitopenia na mãe e RN
(quinina, quinidina, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos,
metildopa, espironolactona, AAS, ampicilina, cefalexina,
trimetropim-sulfametoxazol, penicilina, cefalotina, digito-
xina, difenilhidantoína, clonazepan, primidona, rifampici-
na, tetraciclina, sulfisoxazol );
• mãe fumante;
• prévios RN afetados com púrpura;
• doença febril, rash cutâneo, exposição e rubéola nas pri-
meiras 8 semanas de gestação, herpes genital, sífilis, LES.
• Hipertensão materna (maior risco de trombocitopenia ne-
onatal para os prematuros, especialmente os que apre-
sentam retardo de crescimento intrauterino);
• Mães HIV positivas (como a trombocitopenia é imunome-
diada, o RN está teoricamente em risco).
Placenta: (infecções, corangioma, hipoxia crônica)
Contagem de plaquetas maternas
• Baixa: Trombocitopenia idiopática, lupus eritematoso
(raro o RN apresentar trombocitopenia), Drogas.
2. Dados do RN:
Exame físico
• Petéquias e manchas purpúricas (no rn normal são loca-
lizadas na cabeça e parte superior do tórax);
• Presença ou ausência de hepatoesplenomegalia;
• Icterícia;
• Anomalias congênitas (síndrome da rubéola congênita,
hipoplasia megacariocítica congênita: trissomia 13 e 18,
anemia fanconi e ausência bilateral dos rádios)
• Hemangiomas (grandes ou múltiplos);
• Sinais de hic (tremores, apnéia, cianose)

Exames laboratoriais:
• Hemograma: a anemia associada pode ser devido à perda
de sangue, hemólise (nos processos infecciosos), insufici-
ência da medula óssea devido à leucemia congênita. Leu-
cocitose de leve grau pode ocorrer em infecção, hemólise
ou perda de sangue, mas quando excede 40 a 50 mil/mm3,
pensar em leucemia ou síndrome da ausência do rádio.
• Contagem de plaquetas: em amostra de sangue periféri-
co com EDTA ( de preferência sangue venoso, contagens
falsamente baixas podem ocorrer em amostras de san-
gue capilar, devido à retenção de plaquetas na ferida, e
em sangue venoso com micro coágulos devido à dificul-
dade de coleta)
• Esfregaço.
• Sorologia para infecções específicas:
• T.O.R.C.H.S.
• Pesquisa de anticorpos antiplaqueta:
• Soro materno + plaquetas do RN (fixação de complemen-
to, aglutinação e imunofluorescência indireta)
Trombocitopenia Neonatal Isoimune
Trombocitopenia Aloimune
Conceito
É uma causa incomum de púrpura no período neonatal. Esta
doença é devida à incompatibilidade plaquetária materno - fetal,
semelhante à doença hemolítica do RN por incompatibilidade
feto - materna de Ag eritrocitários. De modo semelhante à doen-
ça Rh, a mãe é carente do antígeno-alvo nas suas plaquetas e o
feto herda os antígenos do pai. O evento imunizante mais comum
é a gestação.Os alo-anticorpos produzidos na mãe são transpor-
tados através da placenta e causa destruição das plaquetas do
seu próprio bebê. Os antígenos estão presentes nas plaquetas a
partir da 16ª semana de gestação. Os anticorpos então cruzam
a placenta, produzindo trombocitopenia. Diferente da incompa-
tibilidade Rh, a trombocitopenia aloimune pode ser severa na
primeira gestação( provavelmente devido à maior habilidade das
plaquetas cruzarem a placenta).
Incidência
1000 a 3000 nativivos
Características
• Trombocitopenia em RN saudável;
• Mãe com contagem de plaquetas, história e exames físi-
cos normais;
• Afeta o filho primogênito em 33 a 50% dos casos iden-
tificados, e pode ocorrer em gestações subseqüentes,
(estima-se que 75% das gestações subsequentes produ-
zem RN afetados).
• Doença benigna, desaparece espontaneamente em pou-
cas semanas, sempre nos três primeiros meses;
• Isoanticorpos maternos (IgG) contra “Ag” plaquetário fe-
tal ausente nas plaquetas da mãe.
Manifestações Clínicas
Dependendo das circunstâncias do parto, pode haver peté-
quias até sangramento exagerado em áreas submetidas a trau-
ma: cefalohematoma, equimoses extensas, hematúria, hemorra-
gia gastrintestinal, sangramento no coto umbilical ou locais de
punção venosa e hemorragia intracraniana- 10-20% ( principal
complicação - 12% mortalidade). Pode ocorrer intraútero desde a
16ª semana de idade gestacional, porém, a maioria ocorre com
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
30 a 35 semanas, levando à formação de cistos porencefálicos e
hidrocefalia obstrutiva.
O diagnóstico é sugerido quando o RN, dentro de poucas horas
de vida exibe petéquias e púrpura, tem trombocitopenia e res-
ponde mal a uma transfusão de plaquetas de multidoadores.
Estudo Laboratorial
• Contagem de plaquetas: geralmente é variável (5 a 25
ml/mm3) podendo cair ainda mais dentro das primeiras
24 hrs de vida. A contagem de plaquetas retorna ao nor-
mal lentamente nas semanas subsequentes. Monitorizar
a cada 2 dias. -Megacariócitos normais e/ou aumenta-
dos, Reticulócitos aumentados.
• Sorologia: pesquisa de anticorpos antiplaqueta (PlA1 e
PlA2). o PlA1 é o antígeno sensibilizante mais comum,
ocorrendo em 80% dos casos. De todas as gestantes, 2 a
3% são PlA1 negativo, com 85% da probabilidade de que
todo feto seja PlA1 positivo)
Tratamento
Geral: observação rigorosa para sangramentos (em isolete); evitar
manipulação excessiva; ultrassonografia cerebral
Transfusão de plaquetas maternas lavadas e irradiadas: 1 U
normaliza a contagem do RN por 5 a 7 dias.( No. de plaquetas <
10.000/mm3 ou sintomas neurológicos )
Não sendo possível, considerar:
• Exsanguíneotransfusão: sangue fresco compatível com o
grupo sanguíneo do RN e PlA1 negativo.
• Gamaglobulina: 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos( o au-
mento das plaquetas ocorre 12-36 horas após) 311
• Metilprednisolona: 1 mg/kg/dia de 8/8 horas nos dias
em que a gamaglobulina é administrada
• A esplenectomia é contra-indicada
Prognóstico
É bom se não houver hemorragia intracraniana. Geralmente a
trombocitopenia se resolve em duas semanas.
Seguimento:
• Clínico e laboratorial por 3 meses
• Não há recorrência nem cronicidade
Trombocitopenia Neonatal Associada À Púrpura
Trombocitopênica Idiopática Materna Ou Púrpura
Trombocitopênica Autoimune.
Conceito
A Púrpura Trombocitopênica Idiopática é o distúrbio hemato-
lógico mais comum encontrado na gestante, causado por anti-
corpo antiplaquetário (IgG) para o qual a placenta é permeável,
podendo levar a trombocitopenia ao feto e RN. É um distúrbio de
mulheres jovens.
Não há correlação entre a contagem de plaquetas maternas e
do RN (a severidade da trombocitopenia fetal é relacionada não
somente com a quantidade de anticorpos antiplaquetários liga-
dos às plaquetas fetais, como também a função reticulo-endote-
lial do feto e à sua capacidade para produzir plaquetas)
Mães com história de Púrpura Trombocitopênica Idiopática e
persistindo a trombocitopenia podem dar a luz e a contagem de
plaquetas do RN poderá ser normal.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Manifestação Clínica Trombocitopenia Devida A Anticorpo Materno

• Geralmente são inexistentes ao nascimento Púrpura trombocitopênica Trombocitopenia

• Principalmente os rn de parto normal podem apresentar diopática materna (PTI) neonatal isoimune
sangramento logo após o nascimento: o mais freqüente Provável Incerta, 1 em 1 em 5.000
é petéquias e manchas purpúricas que tendem a progre- incidência 3.000 nascimentos? nascimentos
dir rapidamente nas primeiras horas de vida, podendo
Provavelmente parte dos PlA1 (Zwa) ou HLA;
ocorrer outros tipos de sangramento (epistaxe, melena,
complexos glicoprotéicos nas plaquetas do
hemotórax, cefalohematoma, hematúria, sangramento Antígeno
IIb-IIIa, da membrana da pai e do recém-nado
do cordão umbilical e da venopunção) até o mais grave causador
plaqueta; sobre todas (porém
(hemorragia intracraniana) se não forem tomadas medi-
as plaquetas não nas da mãe)
das para elevar o nível de plaquetas.
Aloanticorpo materno
• Não há hepatoesplenomegalia
Tipo de (isoanticorpo) dirigi-
• Pode ocorrer icterícia Auto-anticorpo materno
anticorpo do contra antígeno
• Na maioria dos RN, a trombocitopenia resolve em uma a
plaquetário estranho
duas semanas, embora haja relato de casos com trom-
bocitopenia persistindo até 1-3 meses, à medida que o Número de Reduzido (a menos que
nível e IgG materna decliva. Não há contra-indicação do plaquetas tenha sido efetuada Sempre normal
aleitamento materno, embora a IgG anti-plaquetária seja na mãe esplenectomia)
excretada pelo leite materno podendo ser ingerida em Não pode ser avaliado com 50 - 85% (dependen-
pequena quantidade pelo RN. Risco de segurança a partir do do antígeno ofen-
recidiva da contagem das sor e da zigosidade
Estudo Laboratorial plaquetas maternas do pai)

• Contagem de plaquetas no cordão umbilical: 10% apre- As semelhanças entre os bebês com trombocitopenia devida a
sentam uma contagem de plaquetas de 20 a 50.000/ TPI e a trombocitopenia isoimune, são: a “boa” aparência, ausên-
m3 e menos de 2%, contagem de plaquetas inferior a cia de hepatoesplenomegalia, riscos de grave hemorragia, abor-
20.000/mm3. Quando normais ou pouco diminuídas, re- dagem geral do tratamento e a duração da trombocitopenia após
petir, pois pode ocorrer uma queda nas primeiras horas o nascimento (3-12 semanas).
de vida, alcançando menor valor no 3º ao 5º dia. Conta- As causas de plaquetopenia no recém-nascido são numerosas.
gem diária por uma semana. Os fatores mais importantes para o diagnóstico etiológico dessa
• Lâmina para esfregaço: grande número de plaquetas e condição podem ser sumarizados no esquema a seguir, segundo
312 agrupadas, exclui trombocitopenia. Oski & Naiman.
• Hemoglobina; Abordagem diagnóstica das trombocitopenias (modificado de
• Bilirrubinas; Oski & Naiman, 1972).
• Mielograma: aumento do número de megacariócitos ima-
turos Criança com Criança Criança com
• Contagem de plaquetas no feto - abaixo de 50.000/ mm3 exame com hepatoes- anomalias
- indicação de cesariana físico normal plenomegalia congênitas
PTI materna
Tratamento Mãe com Lupus materno
plaquetas Ingestão de drogas
Além das medidas gerais comentadas anteriormente: diminuídas Trombocitopenia
hereditária
• Gamaglobulina: nº. de plaquetas < 50.000 ou sangra-
Septicemia
mento clínico:
Sífilis congênita
• Dose: 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos. (em 75% dos Púpura isoimune
Herpes
pacientes se observa um aumento marcante na conta- Tiazídicos, Hemangio-
Citomegalia
gem de plaquetas dentro de 24 a 48h. Mãe com tolbutamida, ma gigante
Rubéola
• A gamaglobulina aumenta a sobrevida das plaquetas re- plaquetas Trombocitopenia Rubéola
congênita
vestidas de anticorpos pela indução de um bloqueio tem- normais hereditária congênita
Toxoplasmose
porário do sistema reticuloendotelial. Anemia aplástica Trissomias
congênita
Aminoacidúrias
Leucemia
Se não houver respostas, considerar:
congênita

• Exsanguíneotransfusão (para remover auto-anticorpos ma-

ternos adquiridos passivamente): no sangramento agudo e/
ou nível de plaquetas inferior a 10.000/mm3. O sangue ma-
terno está contra-indicado como fonte doadora, ao contrário
do que ocorre na trombocitopenia isoimune do RN.
• Corticosteróides: prednisona 2- 4 mg/kg/dia com rápida
diminuição tão logo a contagem de plaquetas aumente
acima de 50.000/mm3.

A esplenectomia no RN é contra-indicada devido o caráter au-

tolimitado desta doença.
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

Causas mais freqüentes de Trombocitopenia do Consumo, no Bibliografia

Recém - nascido
Destruição De Plaquetas Produzidas Mecanicamente
Infecção bacteriana ou viral, sistêmica*
Enterocolite necrosante
Policitemia
Síndrome da angústia respiratória
Hipertensão pulmonar devida à respiração maciça
Asfixia natal*
Trombose da veia renal ou de outro grande vaso
Lesão pelo frio
Hemangioma cavernoso
Destruição Das Plaquetas Provocadas Imunologicamente
Púrpura trombocitopênica idiopática materna
Trombocitopenia neonatal isoimune
Infecção bacteriana ou viral (complexo antígeno - anticorpo)
* Muitas vezes associada à coagulação
intravascular disseminada
• Andrew M, Kelton J. Neonatal thrombocytopenia. Clin Perinatol 11:359,1984
• Oski FA, Naiman JL.Alterações nas plaquetas.IN: Oski FA, Naiman JL. Hematologia do
Recém-nascido, 3ª Edição, São Paulo, Editora Manole, pg 181, 1984
• Burrows RF, Kelton JG. Trombocitopenia perinatal. Clin Perinatol 3:781, 1995
• Margotto PR : Distúrbios Hematológico s (II): Hemofilia, Distúrbios das plaquetas. Boletim 313
Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, No. 35, 1984
• Phibbs RH, Shannon KM. Problemas Hematológicos. In Alto Risco em Neonatologia. Klaus
MH, Fanaroff AA. 4ª Edição, Guanabara Koogan, pg 296, 1995.
• Ballin A, Andrew M,Ling E, e cl. High dose intravenous gamaglobulin therapy for neonatal
autoimune thrombocytopenia. J Pediatr 112: 789, 1988
• Blanchelte V, Doyle J, Schmidt B, Zipursky A. Hematologia In: Neonatologia (Fisiologia e
tratamento do RN. Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. 4ª Edição. Editora Médica e
Científica Ltda, pg 953, 1999
• Vaz FAC, Diniz EMA. Terapia transfusional. Clinica de Perinatologia 2:111, 2002
• Christensen RD, E Henry e cl. Thrombocytopenia among extremely low birth weight neo-
nates: data from a multihospital healthcare system. J Perinatol 26, 348, 2006
• Roberts I, Murray N. Neonatal thrombocytopenia. Semin Fetal Neonatal Med 13:256,
2008
• Sola-Visner M, Sallmon H e cl. New insights into the mechanisms of nonimmune thrombo-
cytopenia in neonates. Semin Perinatol 33:43,2009
• Bussel JB, Sola-Visner M, M. Current approaches to the evaluation and management of the
fetus. and neonate with immune thrombocytopenia. Semin Perinatol 33:35,2009

Quanto a Transfusão de plaquetas na sepse ou enterocolite

necrosante: o mecanismo do efeito detrimental da transfusão de
plaquetas nos RN não tem sido investigada.Para os RN com sep-
se e enterocolite necrosante, parece que a transfusão repetida
de plaquetas pode perpetuar a ativação das cascatas inflamató-
ria e/ou coagulação observadas nestas condições,contribuindo
para um resultado deficiente da transfusão..De forma mais espe-
cificamente, a transfusão repetida de plaquetas pode perpetuar
a necrose de coagulação observada dentro do intestino dos RN
com enterocolite necrosante, aumentando o risco de morte ou
do desenvolvimento de síndrome do intestino curto (Consulte o
capítulo de Hemoderivados).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
9.5 HEMODERIVADOS
Samiro Assreuy
Apesar dos avanços no processamento e na seleção do sangue
e derivados, a terapêutica transfusional ainda não é isenta de
problemas. A indicação de hemoderivados requer uma análise
criteriosa do rico-benefício para o paciente.
Várias complicações hematológicas, imunológicas, infeccio-
sas, cardiovasculares e metabólicas podem ocorrer trazendo sé-
rias repercussões no período neonatal.
Basicamente, as transfusões têm por finalidade:
• Restaurar a volemia, a capacidade de transporte de oxi-
gênio ou a hemostasia.
Produtos Sanguineos
Sangue Total
Fresco
• Quando preservado, processado e utilizado até 6 horas
após a sua coleta.
• Contém elementos celulares e fatores de coagulação (IV
e VIII) ativos e estáveis.
Estocado
• Armazenado até 35 dias.
• Diminuição progressiva do pH, aumento de K+ e amônia,
diminuição de 2,3 DPG.
314 • Fator V E VIII – Após 24h – inviáveis.
Indicações
• Exsangüíneotransfusão.
• Reposição ou manutenção de volemia, quando houver
sinais clínicos de choque.
• Anemia que acompanha processos infecciosos graves.
• Reposição de mais de 1 volemia em menos de 24h.
• Dose: 20ml/Kg
• Tempo = +/- 2 horas.
Concentrado De Hemácias
• Obtido por sedimentação ou centrifugação e retirada do
plasma, diminuindo assim, a incidência de reações ad-
versas pós-trnsfusionais. Em geral, obtém-se um concen-
trado com hematócrito entre 70 e 80%.
• Contém a mesma massa eritrocitária que o sangue total,
preservando sua capacidade de transporte de oxigênio,
porém, em um volume menor, elevando o nível de hemo-
globina com o mínimo aumento da volemia.
• Volume: 10 a 15ml/kg em 2 horas.
• O uso de 10ml/Kg proporciona um rendimento de 3,3g/
dl de hemoglobina.
Indicações
• Afora as indicações para transfusão de sangue total rela-
cionadas anteriormente, usar em todas as outras situa-
ções que exijam transfusão de concentrado de hemácias.
• Pode-se acrescentar 20% do volume original em solução
fisiológica se o fluxo do concentrado de hemácias estiver
muito limitado pela via de acesso para diluição, a fim de
facilitar seu fluxo. Este procedimento pode ser realizado
pela enfermagem abeira do leito, com os cuidados nor-
mais de assepsia, sobretudo quando o equipo utilizado
para a transfusão contiver uma bureta graduada inter-
calada ao sistema (esse tipo de equipo é ideal para a
transfusão em recém-nascido)
Critérios
Hematócrito (Htc ≤ 40%)
• Doença cardíaca severa com cianose ou insuficiência
cardíaca congestiva.
• Se Fi02 > 35% no HOOD.
• Se em CPAP ou ventilação mecânica com pressão média
das vias aéreas (MAP: mean air pressure) > 6cm H2O.
• Enterocolite necrosante.
Htc ≤ 30%
• Se em Fi02 > 21% sob qualquer forma.
• Em CPAP ou ventilação mecânica (com MAP < 6cm de
H2O).
• Se apnéia significante e bradicardia (> 6 episódios em 12
horas ou 2 em 24 horas, requerendo uso de ventilação
pulmonar positiva) na vigência de doses terapêuticas de
teofilina.
• Se freqüência cardíaca > 180 batimentos por minuto em
freqüência respiratória > 80 rpm persistente por 24 horas.
• Se ganho ponderal < 10g/dia por mais que 4 dias com
ingesta > 100 cal/kg/dia.
• Se for submetido à cirurgia (considerar estabilidade clíni-
ca do RN e natureza da intervenção cirúrgica).
Htc ≤ 25%
• Todos.
Não Transfundir
• Para repor sangue removido para exames de laboratório,
a não ser que ultrapasse 10% da volemia em 1 semana
no RN < 1000g, na 1º semana.
• Pelo simples motivo de que o hematócrito está baixo.
O concentrado de hemácias lavadas (produto obtido por meio de
lavagens sucessivas com soro fisiológico a 0.9%, a uma tempera-
tura de 40C, removendo-se assim proteínas plasmáticas e a quase
totalidade das plaquetas e leucócitos, com importante diminuição
de antígenos plaquetários, plasmáticos, leucocitários e do sistema
HLA). Esta indicada nas seguintes situações: 10ml/Kg
• Na forma anêmica da incompatibilidade sanguínea ma-
terno-fetal Rh e ABO
• Hb <=12g% e reticulócitos >= 0.5g% nos primeiros dias
de vida
• Hb <11g% e reticulócitos >= 0.5% até o final do primeiro
mês de vida
Plaquetas
Obtida por dupla centrifugação a partir de sangue total.
• 1 unidade contém aproximadamente 5,5 x103 plaquetas
em 20 a 50ml de volume (a vida média das plaquetas,
estocadas a 20-240C, é de 5 dias após a coleta)

Indicações
As plaquetas devem ser ABO ou Rh compatíveis como sangue
do receptor. Portanto, a compatibilidade ABO na transfusão de
plaquetas para o RN deve ser respeitada sempre que possível..
Os antígenos do sistema do grupo sanguíneo ABO estão presen-
tes nas plaquetas e a transfusão de plaquetas incompatíveis im-
plica prejuízo de seu rendimento.
• RN com hemorragia grave e/ou plaquetas abaixo de
10.000mm3.
• Uso: 10ml/kg (quando 1U: 50ml de plasma): A infusão
deve durar por volta 20-30 minutos, não ultrapassando
nunca 4 horas após a abertura do sistema. podendo ser
usado equipos de sangue comuns.
O risco de contaminação bacteriana em concentrados de plaquetas
é bem maior que em concentrados de hemácias, pois o estoque entre
22 e 240C favorece a proliferação espontânea de bactérias em con-
centrados de plaquetas. A transfusão de plaquetas contaminada com
bactérias pode levar ao choque séptico e distúrbio de coagulação.
Albumina Humana
• Extraída de um pool de plasma humano; tratada termica-
mente para inativação de vírus.
Indicações
• Hipoalbuminemia grave.
• Hipoalbuminemia com distúrbios hidreletrolíticos.
• Edema generalizado (forte efeito oncótico).
• Doenças com comprometimento cutâneo extenso no
quais há perdas de proteínas pela pele, como queimadu-
ras e em pacientes com epidermólise bolhosa congênita.
Uso: deve ser usado como expansor plasmático e, como tal, as-
sociada a um cristalóide e com furosemide a seguir:
• Albumina (20%) – 2,5 a 5ml/kg (0,5 a 1g/kg).
• Soro fisiológico 0,9%: 3 x a quantidade de albumina.
• Furosemida – 1 a 2mg/kg.
• Duração = 2 a 3 horas.
Sempre que usar albumina nos RN prematuros. Deverá ser confir-
mada a hipoalbuminemia. Veja os valores normais na Tabela (final)
Plasma
• Plasma preservado:extraído através da centrifugação ou
sedimentação espontânea do sangue total
• Não contém os fatores lábeis da coagulação.
• Isosmolar ao plasma, portanto tem baixo poder oncótico.
• Plasma fresco congelado: extraído por centrifugação em me-
nos de 6 horas após a coleta do sangue e conservado na tem-
peratura de –200C. Contém os fatores II, VII, IX, X, V e VIII, além
de gamaglobulina e outras proteínas Não contém plaquetas.
Indicações
• Expansor de volume (substância colóide).
• Coagulação vascular disseminada, coagulopatias por do-
ença hepática e coagulopatias por déficit de fatores V, VII
e X (quando não se dispõe de fatores purificados): plasma
fresco congelado – 10ml/kg, repetindo cada 6-8h (20ml/
kg), guiando-se pelos exames laboratoriais (TP, TTP).
• Volume: 10ml/kg.
• Infusão não deve exceder 2 horas.
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
A transfusão de plasma deve ser ABO compatível com o san-
gue do RN.
Outros Produtos Sanguineos
Crioprecipitado: indicado na Hemofilia A, Doença de Von Wille-
brand, hipofibrinogenemia grave, afibrinogenemia congênita
• Preparado mediante descongelamento do plasma fresco
congelado à temperatura de 4ºC, recuperando-se o fator VIII.
• 1 pacote (20ml) contém 100 a 120UI de fator VIII e de
170 a 250mg de fibrinogênio.
• Dose: 10 a 20 U/kg em +/- 2 horas.
Fibronectina.
• Ainda em fase de avaliação clínica.
• Estimula a aderência endotelial, aumentando a fagoci-
tose do material opsonizado nos neutrófilos no local do
processo inflamatório e estimula a depuração reticuloen-
dotelial das bactérias e complexos imunes.
• Pode ser promissora para o tratamento de sepses neo-
natal.
Imunoglobulina (Ig G).
• Imunoglobulina intravenosa: não há evidências para o
seu uso tanto como profilático, como na sepse suspeita
e comprovada
• Neutropenias severas e refratárias.
• Uso: consulte o capítulo de Infecções Bacterianas.
Técnicas para diminuição da exposição ao doador
• Diminuição das coletas para exames;
• Rastreamento para infecção no doador particularmente
para o citomegalovírus. 315
• Executar filtração dos leucócitos.
• Irradiação gama.
• Uso de uma única unidade de concentrado de eritrócitos
para cada neonato, independentemente da duração da
estocagem do produto.
• Usar concentrado de hemácias leuco depletado.
Uso Da Furosemida
Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como
depois da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Klu-
ckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodi-
namicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da
primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clí-
nico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida
antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumen-
to pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho
de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significati-
va, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias.,
hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24
horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso
rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva preci-
sa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Bibliografia
• MARGOTTO PR. Distúrbios hematológicos – Anemia neonatal. Boletim Informativo Pediá-
trico (BIP)- Brasília, Nº 36, 1983.
• NETTO AA, BUENO LHL. Hemoterapia no período neonatal. In: MEZZACAPPA FF, MARBA
STM. Manual de Neonatologia, Unicamp, Revinter, Rio de Janeiro, p. 201, 1998.
• ALAGAPPAN A, SHATTUCK KE, MALLOY MH. Impact of transfusion guidelines on neonatal
transfusion. J Perinatol 18: 92, 1998.
• ALBIERO AL. Transfusão fetal e neonatal. Ped Mod 2000; 36: 247 – 59.
• BIFANO EM, CURRANT TR. Minimizando a exposição do sangue doador na Unidade de
Tratamento Intensivo Neonatal – Tendências atuais e perspectivas futuras. Clin Perinatol
72: 659, 1995.
• STRAUSS R. Práticas na transfusão de eritrócitos no neonato. Clin Perinatol 3:
316 • 643, 1995.
• MARTINS FF. Anemia no recém-nascido pré-termo. In: LOPES SMB, LOPES JMA. Follow-
up do recém-nascido de alto risco. Medsi, Rio de Janeiro, p. 27, 1999.
• BLANCHETTE V, DOYLE J e cl. Hematologia. Em: AVERY GB, FLETCHER MA, MACDONALD
MG. Neonatologia-Fisiopatologia e tratamento do recém-nascido, Medsi, Rio de Janeiro,
pg 953, 1999
• VAZFAC, CECCON MEJ, KREBS VLJ. Transfusão de sangue, plasma e hemoderivados. In:
VAZFAC, MANISSADJIAN A, ZUGAIB M. Assistência à gestante de alto risco e ao RN nas
primeiras horas. Atheneu, São Paulo, p. 443, 1993.
• VAZ FAC, DINIZ EMA. Terapia Transfusional. Clinica de Perinatologia 2:111, 2002
• INIS Collaborative Group, Brocklehurst P, Farrell B, King A e cl. Treatment of Neonatal Sep-
sis with Intravenous Immune Globulin. N Engl J Med 365:120, 2011. Disponível em www..
paulomargotto.com.br, em Distúrbios Hematológicos. Acesso em 15/12/2011
• Balegar V KK, Kluckow M. Furosemide for packed red cell transfusion in preterm infants:
a randomized controlled trial. J Pediatr 159:913, 2011. Disponível em www.paulomargotto.
com.br, em Distúrbios Hematológicos. Acesso em 19/12/2011

9.6 TROMBOSE
Alexandre Peixoto Serafim
Introdução/Conceito
A trombose neonatal pode resultar na morte ou em grave mor-
bidade para o bebê por causa de lesões irreversíveis aos órgãos.
No entanto, a relativa raridade e a heterogeneidade das doenças
trombóticas nos neonatos dificultam a avaliação científica das
modalidades diagnósticas e terapêuticas de uso corrente.
A incidência estimada de tromboembolismo venoso sintomá-
tico em neonatos é de 0,24/10.000 crianças admitidas. Trom-
bos ocorrem em cerca de 30% de todos os cateterismos venosos
umbilicais, mas em sua grande maioria são assintomáticos. A
trombose venosa renal é a modalidade de trombose mais fre-
quentemente diagnosticada nas UTI neonatais. Geralmente é
diagnosticada nos primeiros 2 dias de vida, o rim mais frequen-
temente acometido é o esquerdo e em 30% dos casos o envol-
vimento é bilateral. As complicações agudas da trombose renal
incluem hemorragia adrenal e extensão do trombo para a veia
cava inferior. Das outras modalidades de trombose, 89% estão
associadas com a presença de cateter venoso central e 29% com
infecção sistêmica. Os outros sítios que podem ser envolvidos in-
cluem a veia cava inferior, a veia cava superior e o átrio direito,
com ou sem trombose de uma das cavas. As veias femorais são
o segundo sítio mais comum de trombose associada a cateter ve-
noso. Vasos afetados mais raramente incluem a braquiocefálica,
subclávia, jugular e ilíacas.
As tromboses arteriais são em sua maioria iatrogênicas e afe-
tam tipicamente a aorta ou as artérias ilíacas e femorais. Artérias
raramente afetadas são as pulmonares e renais. Quando é feito
cateterismo arterial umbilical, a trombose pode ser encontrada
em 23% dos bebês, mas a maioria é assintomática e não requer
tratamento. Sintomas observados na trombose aórtica incluem
isquemia mesentérica, hipertensão, disfunção renal, isquemia
de membros e insuficiência cardíaca congestiva. Sua incidência
pode chegar a 1-3% e é potencialmente letal.
A trombose venosa cerebral (TVC) é um capítulo à parte. Os ne-
onatos constituem 43% dos casos de TVC em crianças. Os fatores
de risco incluem o estado de hipercoagulabilidade materna asso-
ciado à gravidez ou ao lúpus, os estresses mecânicos associados
ao nascimento, shunts intracardíacos direita-esquerda, policitemia
e o risco de desidratação nos primeiros dias de vida. Além disso,
meningite e cardiopatias congênitas podem levar a TVC. É preciso
um alto índice de suspeita porque sinais focais e hemiparesias são
infrequentes. O seios venosos superior e lateral são os mais comu-
mente afetados. Até 30% dos casos são seguidos de hemorragia
subsequente. A abordagem geralmente é expectante e o risco de
recorrência é mínimo, mas a mortalidade é de 8% e 77% dos neo-
natos têm algum grau de sequela neurológica.
Mortalidade
Quatro de cada 5 neonatos afetados sobrevivem até a alta hos-
pitalar. A mortalidade é de 5% para trombose venosa renal (TVR),
18% para outros tipos de tromboses, 21% para as tromboses
arteriais e 25% para as tromboses mistas (venosas e arteriais).
A trombose de aorta ou de átrio direito e veia cava tem a morta-
lidade mais alta (33%). Presumivelmente nem todos os casos de
óbito podem ser atribuídos à doença trombótica, uma vez que
muitas tromboses ocorrem como complicações secundárias em
bebês muito prematuros e doentes.
Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos
Quadro Clínico/Exames Complementares
Clínica
Os sinais e sintomas encontrados na TVR incluem hematúria,
massas abdominais e trombocitopenia. Metade dos pacientes
com outros tipos de trombos apresentam edema do membro afe-
tado, da cabeça, região cervical ou tórax. Insuficiência respirató-
ria, apnéias e bradicardia, trombocitopenia e sepse persistente
são sintomas menos comuns. A trombose arterial leva a diminui-
ção de pulsos e descoloração do membro afetado. A trombose
da aorta pode levar a hipertensão sistêmica ou a uma clínica de
redução dos pulsos e da perfusão que mimetiza uma coarctação
de aorta, mas com ecocardiograma normal.
Os distúrbios específicos da coagulação são raros e a sua in-
vestigação está além do alcance destas normas (consulte as re-
ferências 8 e 12 para maiores detalhes).
Diagnóstico
A ultrassonografia com Doppler é o método mais usado para
o diagnóstico (68% dos casos) por ser não invasiva e poder ser
realizada a beira do leito. A sensibilidade do Doppler é operador
dependente e variou de 20 a 40% em um estudo realizado por
Roy e cl. Na trombose venosa renal, sinais sonográficos incluem
rins aumentados e hiperecogênicos e atenuação ou perda da di-
ferenciação corticomedular. Segundo o Subcomitê Neonatal da 317
Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, a angiogra-
fia com o uso de contraste é o padrão ouro para diagnóstico, mas
só é realizada em cerca de 14% dos casos.
O exame para diagnóstico da TVC é a Difusão por ressonância
com venografia.
Tratamento
As seguintes recomendações são derivadas do oitavo consen-
so da ACCP (American College of Chest Physicians), que têm sido
atualizadas anualmente, segundo Monagle e cl.
Neonatos com Tromboembolismo Venoso:
Os cateteres venosos centrais e os ‘cateteres umbilicais venosos
associados com trombose confirmada devem ser removidos,
se possível, após 3 a 5 dias de anticoagulação, com o objetivo
de evitar a liberação de êmbolos (essa recomendação não tem
evidência em estudos clínicos).
A conduta inicial pode ser expectante, com monitorização radioló-
gica; se houver aumento da extensão da trombose,
iniciar anticoagulação.
A anticoagulação deve ser feita com: (1) enoxaparina duas vezes
ao dia, ajustada para obter uma atividade anti-FXa de 0,5 a 1 U/
mL; ou (2) heparina convencional por 3 a 5 dias ajustada para
obter uma atividade anti-FXa de 0,35 a 0,7 U/mL ou intervalo de
TTPa de 60 a 85 segundos, seguida por enoxaparina. A duração
total da anticoagulação deve ser entre 6 semanas e 3 meses.
A trombólise não está recomendada para o tromboembolismo
venoso, a não ser que exista oclusão de vaso de grande porte com
comprometimento crítico da perfusão de órgãos ou membros.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Se houver indicação de trombólise, ela deverá ser realizada pre- Pré-termos Termos
ferencialmente com o uso Actilyse ®, com transfusão de plasma 2 mg/kg/dose 1,7 mg/kg/dose
Dose
fresco congelado antes do início da terapia. cada 12 horas SC cada 12 horas SC
Trombose da Veia Renal:
Para neonatos com trombose da veia renal unilateral, que não se
SC: subcutâneo
estende para a veia cava inferior, a conduta é expectante, com
Devido à alta concentração da enoxaparina, a administração
monitorização da extensão da trombose.
de doses decimais é sujeita a grande incidência de erros.
Para a trombose unilateral com extensão para a veia cava inferior,
A enoxaparina pode ser diluída para uma concentração de 20
iniciar anticoagulação com heparina convencional (3-5 dias) segui-
mg/mL em cloreto de sódio a 0,9% e permanece estável por até
da de enoxaparina, ou enoxaparina por 3 meses.
43 dias em temperatura ambiente (22-26ºC) ou sob refrigeração.
Para trombose de veia renal bilateral com insuficiência renal, iniciar
anticoagulação com heparina e terapia trombolítica Monitorização
comativador do plasmenogênico tPA seguida por anticoagulação com O tempo de tromboplastina parcial (TTP) NÃO pode ser usado
heparina convencional/enoxaparina. para monitorizar os níveis terapêuticos de enoxaparina. A monito-
(A terapia com enoxaparina requer monitorização rização deve ser feita com o nível de atividade antifator Xa entre
cuidadosa na presença de insuficiência renal grave.) 0,5 a 1,0 U/ml em uma amostra colhida de 4 a 6 horas após
Cateter Umbilical Arterial: a injeção subcutânea. Esse teste é caro e raramente disponível
Para manter a patência do cateter umbilical arterial, manter infu- na maior parte dos serviços clínicos atualmente. O mais comum
são de dose baixa de heparina convencional (0,25 a 1 U/mL). tem sido o uso empírico das doses propostas. Quando possível,
Em caso de trombose associada a cateter umbilical arterial, esse nomograma é utilizado para ajuste das doses na faixa etária
iniciar terapia com heparina ou enoxaparina pediátrica.
por pelo menos 10 dias e remover o cateter.
Para neonatos com trombose relacionada a cateter umbilical Nível Anti Suspender Modificar
Repetir exame
arterial com comprometimento grave da perfusão de membros ou Xa U/ml próxima dose? dose?
órgãos, iniciar trombólise com tPA. Se a trombólise for contraindi- 4 horas após
<0,35 Não + 25%
cada, realizar trombectomia cirúrgica. próxima dose
Manter o cateter arterial umbilical em 4 horas após
0,35-0,49 Não +10%
posição alta em vez de baixa. próxima dose
Trombose de seio venoso cerebral: Próximo dia, depois
Para neonatos com trombose de seio venoso cerebral sem he- 0,5-1,0 Não não após 1 semana e de-
morragia intracraniana significativa, iniciar heparina convencional pois mensalmente
318
ou enoxaparina e depois manter enoxaparina por pelo menos 6 1,1-1,5 Não - 20% Antes da próxima dose
semanas, mas durante não mais que 3 meses. Antes da próxima dose
1,6-2,0 3 horas - 30%
Para neonatos com trombose nos seios venosos cerebrais com e depois 4 horas após
hemorragia significativa, manter monitorização radiológica duran- Antes da próxima dose
te 5 a 7 dias e usar até exame
> 2,0 - 40% e a cada 12 horas até
anticoagulante se houver propagação do trombo. 0,5 U/ml
exame < 0,5 U/ml
Cirurgia está recomendada para os neonatos com hidrocefalia ou
hematomas cerebrais grandes com efeito de massa. Uso Endovenoso
Acidente vascular cerebral isquêmico: A administração subcutânea de enoxaparina já foi descrita como
Na ausência de origem cardioembólica, não está indicada anticoagu- não confiável em populações de pacientes internados em UTI de-
lação nem terapia com aspirina para neonatos vido ao edema subcutâneo ou à vasoconstrição periférica em pa-
com primeiro episódio de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. cientes recebendo vasopressores. Além disso, neonatos (especial-
Em neonatos com acidente vascular cerebral (AVC)isquêmico recor- mente prematuros) com pouco tecido subcutâneo podem sofrer
rente, iniciar anticoagulação ou aspirina. necrose ou hemorragia após aplicações repetidas da droga.
Há dois breves relatos sobre a administração de enoxaparina in-
travenosa para prematuro (um paciente cada). Esses dados limita-
Anticoagulação dos sugerem a administração de 1 mg/kg cada 8 horas. Um estudo
em 7 crianças publicado por Crary e cl mostrou um pico de ação
Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina) mais precoce (1-2 horas) e as doses terapêuticas para crianças com
< 1 ano foram de 2,4 mg/kg/dose (administradas cada 8 horas).
Heparina de baixo peso molecular é a forma de anticoagulação O uso de enoxaparina intravenosa é um uso ainda não aprova-
mais usada nas UTI neonatais atualmente. As vantagens supos- do, que não consta na bula. Esse uso ainda tem evidências publi-
tas incluem farmacocinética previsível, administração subcutâ- cadas incompletas. Há relatos de risco aumentado de hemorra-
nea, ausência de interferência por outras drogas ou dieta, risco gia com o uso intravenoso. O Instituto de Cardiologia em Brasília
diminuído de trombocitopenia e de osteoporose. No entanto, é acumula alguma experiência com essa via de administração (uso
preciso citar que a previsibilidade do efeito anticoagulante das chamado “off-label”, isto significa que a medicação é feita para
doses ajustadas pelo peso é reduzida quando comparadas com administração subcutânea e a bula contraindica a administra-
as de adultos, presumivelmente devido à alteração das ligações ção intravenosa) em crianças cuja administração subcutânea é
plasmáticas. As doses recomendadas de Enoxaparina (Clexane® dificultado pela instabilidade hemodinâmica, edema extenso ou
- seringa pré-enchida 0,2ml=20mg ou 0,4ml=40mg) são basea- pouco tecido subcutâneo.
das em uma revisão do uso em 240 neonatos reportados em 8
estudos publicados, segundo Malowany e cl.
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

Complicações
O risco de sangramentos menores é de 17%. Sangramentos
maiores ocorrem em 0,7 a 2% dos pacientes. Se necessário, fa-
zer punção lombar, suspender pelo menos duas doses da droga
e, se possível, determinar o antifator Xa. Em animais o sulfato de
protamina reverte o efeito da heparina de baixo peso molecular.
Usar as mesmas instruções para reversão da heparina conven-
cional (1mg Enoxaparina =100U).
Heparina Convencional
A heparina é um mucopolissacarídeo aniônico. A heparina age
como anticoagulante formando um complexo com a antitrombina
(AT). Esse complexo inibe diversos fatores ativados da coagula-
ção sanguínea: XIIa, XIa, IXa, Xa e trombina. O início de ação da
heparina é imediato. Mais frequentemente é utilizada em condi-
ções agudas e deve ser administrada por via parenteral.
A terapêutica com heparina em crianças é diferente da terapia
em adultos; a depuração de heparina é mais rápida nos mais
jovens. Ao nascimento, os níveis de antitrombina são 50% dos
valores em adultos. Durante toda a infância, os níveis são 25%
menores. Os níveis de AT também estão reduzidos na criança a
termo (0,5 U/ml) e nos prematuros (0,2 a 0,37 U/ml) e normali-
zam aos 3 meses de vida. O uso de heparina no período neonatal
é complicado, portanto, pelos baixos níveis de AT resultando em
relativa resistência à medicação.
Regras práticas
1. Realize hemograma, Tempo de protrombina (TP) e Tem-
po de tromboplastina parcial (TTP) antes do tratamento
(consulte o capítulo Distúrbios Hemorrágicos para a com-
preensão da fisiologia da hemostasia normal)
2. Dose:
Manutenção
Ataque
< 28 semanas IG 25 UI/kg IV em 10 minutos 15 UI/kg/h
28 -37 semanas IG 50 UI/kg IV em 10 minutos 15 UI/kg/h
> 37 semanas IG 100 UI/kg IV em 10 minutos 28 UI/kg/h
Monitorização
Crianças necessitando de heparina frequentemente têm do-
enças que influenciam o TTP de base e a resposta a heparina.
Ao nascimento, o TTP é prolongado, refletindo a imaturidade do
sistema de coagulação. Os níveis de heparina podem ser mais
confiáveis do que TTP para monitorizar os recém-nascidos e al-
gumas crianças (desejável de 0,5 a 1 unidade/ml após 4 horas
de injeção). Também pode ser usado o nível de atividade do anti-
fator Xa entre 0,3 e 0,7 U/ml (valores extrapolados de trabalhos
com adultos). No entanto, o mais importante grupo de pesquisa
na área, liderado por Fiona Newall e Paul Monagle, advoga que
nenhum teste clínico existente atualmente pode ser recomenda-
do para medir o efeito da heparina em termos de eficácia ou se-
gurança. Esses autores recomendam que seja utilizado o conhe-
cimento do mecanismo de ação da heparina em conjunto com
variáveis individuais de cada paciente para determinar a dose e
duração ótimas do tratamento.
Complicações
Sangramento é o efeito adverso mais comum da heparina. Se
ocorrerem grandes sangramentos, interrompa a heparina. A ad-
ministração de sulfato de protamina endovenoso pode ser usada
para neutralizar os efeitos da heparina. Em sangramentos meno-
res, as doses devem ser ajustadas.
Tempo desde Dose de protamina mg/100 U
última dose em min heparina
< 30 1,0
30-60 0,5-0,75
60-120 0,375-0,5
>120 0,25-0,375
319
*Dose máxima de 50 mg. Velocidade de infusão de uma so-
lução a 10mg/ml não exceder 5 mg/min. Reações de hipersen-
sibilidade podem ocorrer em pacientes alérgicos a proteínas de
peixe ou naqueles que receberam protamina previamente. Seja
conservador com a administração da protamina porque níveis
elevados também provocam sangramento.

3. Monitorize TTP a cada dia, se possível • Osteoporose é um efeito colateral grave porém raro, asso-
ciado com o uso prolongado de altas doses de heparina.
4. Após 3 a 5 dias de heparinização com a medicação con- • Anafilaxia é um efeito secundário a contaminação que pos-
vencional, troque a anticoagulação pelo uso de enoxaparina sa ocorrer durante o processo de manufatura da droga.
• Trombocitopenia associada ao uso de heparina (“HIT”) –
Ajustes de Dosagem Não há consenso sobre a frequência em crianças, mas é
Assim como para adultos, o uso de um nomograma de dosa- bem mais rara que a incidência em adultos (3-5%). Pode
gem ajuda a atingir e manter o TTP no intervalo terapêutico. O ser assintomática ou associada à trombose venosa ou ar-
nomograma seguinte foi validado para manter o TTP no intervalo terial fatal. Geralmente aparece entre 3 e 15 dias após
de 60-85 segundos em pacientes pediátricos. o início do tratamento. Desconfie se ocorrer queda das
plaquetas < 70 a 100.000 por mm3. Se ocorrer, pode ser
TTP Bolus Suspenda a infusão Mudança da Controle necessária a suspensão da heparina. Seja cauteloso ao fa-
(seg) (U/kg) por (min) infusão % de TTP zer esse diagnóstico em crianças: há controvérsias sobre
os critérios. Os níveis de plaquetas retornam ao normal em
< 50 50 0 + 10% 4h.
4 dias da suspensão da terapêutica. Se necessário, inicie
50 - 59 0 0 + 10% 4h.
hirudina (lepirudina) na dose de 0,03 a 0,05 mg/kg/h e a
Dia monitorização é com o tempo de coagulação da heparina
60 - 85 0 0 0
seguinte (há riscos significativos). Consulte um hematologista.
86 - 95 0 0 - 10 % 4h.
96 - 120 0 30 - 10% 4h Outra Medicações
120 0 60 - 10% 4h Melagatran é uma droga potencialmente útil em neonatolo-
gia, mas ainda faltam estudos. Warfarin não está indicado em
Na nossa experiência, a eficácia da anticoagulação pode ser recém-nascidos. Aspirina na dose de 1-5 mg/kg/dia é comumen-
imprevisível em neonatos, sendo possível atingir níveis terapêuti- te prescrita para evitar trombos em crianças submetidas aos pro-
cos do TTP em apenas uma fração dos pacientes, mesmo com o cedimentos de Blalock-Taussig, Glenn, Fontan ou Norwood após
aumento das doses da heparina. profilaxia intra-operatória com heparina convencional.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Terapia Trombolítica
Contraindicações
1. Grande cirurgia nos últimos 10 dias
2. Hemorragia intracraniana nos últimos 10 dias
3. Grandes procedimentos nos últimos 3 dias
4. Sangramento ativo
5. Convulsões nos últimos 10 dias
6. Asfixia
7. Coagulopatia apesar de transfusões
8. Plaquetas <=100 000/mm3 se intubado, com sepse
ou prematuridade extrema
9. Plaquetas <=50 000/mm3 se criança estável
10. Fibrinogênio <=100 mg/dl
Precauções
1. Não fazer injeções intramusculares
2. Manipulação mínima; não dar banho; suspender fisio-
terapia.
3. Não fazer cateterização urinária nem punção arterial.
4. Colher sangue de veias superficiais ou de cateter
Preparação Para Infusão
1. Hemograma, INR (International Normalized Ratio; TP
do paciente/PT do “pool” normal e o valor normal vai de
0,91 a 1,25), PTT, Fibrinogênio, Amostra para transfusão
Exame Laboratorial Níveis Desejados
Mínimo 100 mg/100 mL
Fibrinogênio
(transfundir crio)
Plaquetas Mínimo 50.000
Plasminogênio/D-dímero Adequados para atingir trombólise
320
Realizar dosagens antes do tratamento, 4-6 horas após o início
e em seguida diariamente.
1. Considerar sedação do paciente, dependendo das cir-
cunstâncias clínicas (Criança muito agitada)
2. Colocar aviso no leito, indicando terapia trombolítica e
cuidados a serem tomados
3. Transfundir Plasma Fresco Congelado (10 mL/kg) 30
minutos antes do início da terapia para assegurar níveis
adequados de plasminogênio
4. Verificar existência de ácido tranexâmico (Transamin®)
na Unidade
5. Providenciar acesso venoso adequado
Doses e Infusão 
1. Ativador de Plasminogênio Tecidual (Tromboplastina
tecidual ativada: t-PA). ACTILYSE®: 1 frasco = 50mg de
pó liofilizado)
2. Actilyse®: A substância liofilizada deve ser dissolvida
com o diluente que acompanha o produto (água esterili-
zada para injeção) numa proporção de 1 mg de ACTILYSE
para 1 ml de água. A reconstituição deve ser efetuada
introduzindo-se primeiro uma das extremidades da cânu-
la de transferência no frasco-ampola contendo a água;
a seguir, introduzir a outra extremidade da cânula no
frasco-ampola contendo o liofilizado.
3. A solução reconstituída de ACTILYSE pode ser ainda
mais diluída em solução fisiológica de NaCl (0,9%), até
uma proporção de 1:5. Água destilada ou soluções con-
tendo glicose não devem ser utilizadas para efetuar es-
sas diluições adicionais.
4. Armazenamento: pode ser guardada em temperatura am-
biente até o máximo de 30º C ou sob refrigeração 2-8º C
5. Manter heparina durante a infusão de t-PA. Se ainda
não foi iniciada, começar infusão na dose de 10 UI/kg/
hora, mas não fazer dose de ataque.
6. Dose: 0.06 mg/kg/h IV durante 6 horas. A dose pode
ser aumentada até 0,24 mg/kg/h, lentamente.
7. Reavaliar clinicamente ou, se necessário com exames
radiológicos, Doppler ou ecocardiografia após 6 horas da
infusão do t-PA. Manter heparinização durante as próxi-
mas 24 horas, antes de fazer nova dose de t-PA, se não
houve resposta clínica.
Monitorização
1. Dosar TP, INR, PTT e fibrinogênio 4 horas após a infu-
são
2. O fibrinogênio deverá ter diminuído pelo menos 25-
50%. Manter nível acima de 100 mg/dL com infusão de
crioprecipitado 1U/5kg.
3. Se não houve alteração do fibrinogênio, checar D-díme-
ro para verificar se um estado trombolítico foi alcançado
4. Manter plaquetas > que 50.000
Complicações
1. Sangramentos maiores ocorrem em 40% dos pacien-
tes. Sangramentos menores ocorrem em 30% (tratar
com compressão local e suporte). Os restantes 30% não
apresentam complicações. O sangramento é em locais
de punção em 58%, mucosas em 5% e interno em 9%. O
risco de hemorragia cerebral é de cerca de 1,2% em ter-
mos, 13,8% em pré-termos. No entanto, no maior estudo
descrito em prematuros a incidência de hemorragia in-
tracraniana foi igual no grupo que recebeu trombolíticos
e no braço controle que não recebeu. Um análise retros-
pectiva de 16 neonatos relatou 1 morte por sangramen-
to. Alguns autores consideram os trombolíticos contra-
indicados abaixo de 32 semanas de idade gestacional.
Trata-se de uma terapia de alto risco em crianças e só
deve ser considerada em casos extremos.
2. Em caso de sangramento grave, interromper as infu-
sões e administrar crioprecipitado e plasma
3. Se ameaça à vida, administrar crioprecipitado e ácido
tranexâmico (Transamin® 5ml=250mg) 10 mg/kg IV em
bolus. pode ser repetido em 8 horas. Considerar sulfato
de protamina.
4. A depuração da t-PA ocorre em cerca de 5 minutos
5. As chances de sucesso são maiores quando o trombo
tem menos de 7 dias de evolução
Outros Trombolíticos
A streptokinase tem efeitos alérgicos em crianças e eficácia bastante
reduzida em neonatos devido aos mínimos níveis de plasminogênio.
Recentemente a SES-DF padronizou o uso de METALYSE ®
(tenecteplase) nos seus hospitais. Trata-se de uma medicação
desenvolvida para trombólise no infarto agudo de miocárdio. Não
existem dados publicados até esta data sobre a sua eficácia ou
segurança de uso em crianças, muito menos em neonatos. Nova-
mente, o Instituto de Cardiologia do DF tem alguma experiência
empírica no seu uso em crianças com cardiopatia congênita.
Bibliografia
• Bauman ME, Black Kl, Bauman ML, Belletrutti M, Bajzar L, Massicotte MP. Novel uses of
insulin syringes to reduce dosing errors: a retrospective chart review of enoxaparin whole
milligram dosing. Thromb Res 123: 845,2009
• Crary SE, Van Orden H, Journeycake JM. Experience with intravenous enoxaparin in criti-
cally ill infants and children. Pediatr Crit Care Med 9: 647,2008
 Capitulo 09 Distúrbios Hematológicos

• Dorffler-MelLY J, De Jonge E, Pont AC, e cl. Bioavailability of subcutaneous low-molecular-

weight heparin to patients on vasopressors. Lancet 359: 849,2002
• Dunaway KK, Gal P, Ransom JL. Use of enoxaparin in a preterm infant. Ann Pharmacother
34: 1410,2000
• Farnoux C, Camard O, Pinquier D, e cl. Recombinant tissue-type plasminogen activator
therapy of thrombosis in 16 neonates. J Pediatr 133: 137,1998
• Francis JV, Monagle P, Hope S, Sehgal A. Occlusive aortic thrombus in a preterm neonate.
Pediatr Crit Care Med 11: e13,2010
• gupta AA, leaker M, andrew M, e cl. Safety and outcomes of thrombolysis with tissue plas-
minogen activator for treatment of intravascular thrombosis in children. 139: 682,2001
• Haas CE, Nelsen JL, Raghavendran K, e cl. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
enoxaparin in multiple trauma patients. J Trauma 59: 1336; discussion 43-4,2005
• Ignjatovic V, Najid S, NewalL F, Summerhayes R, Monagle P. Dosing and monitoring of eno-
xaparin (Low molecular weight heparin) therapy in children. Br J Haematol 149: 734,2010
• Malowany JI, Monagle P, Knoppert DC, e cl. Enoxaparin for neonatal thrombosis: a call for
a higher dose for neonates. Thromb Res 122: 826,2008
• Monagle P, Chalmers E, Chan A, e cl. Antithrombotic therapy in neonates and children:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 133: 887S,2008.
• Monagle P, Newall F, CampbelL J. Anticoagulation in neonates and children: Pitfalls and
dilemmas. Blood Reviews 24: 151,2010
• Newall F, Ignatovic V, Johnston L, e cl. Clinical use of unfractionated heparin therapy in
children: time for change? Br J Haematol 150: 674,2010
• Priglinger U, Delle KG, Geppert A, e cl. Prophylactic anticoagulation with enoxaparin: Is the
subcutaneous route appropriate in the critically ill? Crit Care Med 31: 1405,2003
• Rimensberger PC, Humbert JR, Beghetti M. Management of preterm infants with intracar-
diac thrombi: use of thrombolytic agents. Paediatr Drugs 3: 883,2001
• Roy M, Turner-Gomes S, Gill G, Way C, Mernagh J, Schmidt B. Accuracy of Doppler echo-
cardiography for the diagnosis of thrombosis associated with umbilical venous catheters.
J Pediatr 140: 131,2002
• Saxonhouse MA, Burchfield DJ. The evaluation and management of postnatal thrombo-
ses. J Perinatol 29: 467,2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
Hematológicos
• Schmidt B, Andrew M. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian and interna-
tional registry. Pediatrics 96: 939,1995
• Summerhayes R, Chan M, Ignjatovic V, Prankerd R, Monagle P. Stability and sterility of
diluted enoxaparin under three different storage conditions. J Paediatr Child Health 47:
1440, 2011.
• Wang M, Hays T, Balasa V, e cl. Low-dose tissue plasminogen activator thrombolysis in
children. J Pediatr Hematol Oncol 25: 379,2003
• Williams MD, Chalmers EA, Gibson BE. The investigation and management of neonatal
haemostasis and thrombosis. Br J Haematol 119: 295,2002
• Zenz W, Arlt F, Sodia S, Berghold A. Intracerebral hemorrhage during fibrinolytic therapy
in children: a review of the literature of the last thirty years. Semin Thromb Hemost 23:
321,1997

321

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

322
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Capítulo 10

Distúrbios
Neurológicos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.1 CONVULSÕES NO RECÉM-NASCIDO
Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro
As convulsões representam uma emergência neurológica
que podem refletir significante lesão no cérebro imaturo. Ocor-
rem numa freqüência de 2,5/1000 recém-nascidos (RN) vivos.
Nos RN abaixo de 1500g a freqüência de convulsões chega a
57,5/1000 nascidos vivos.
A mortalidade relatada no RN com convulsão tem sido de 40%
e 1/3 dos RN sobreviventes apresentam seqüelas (a mortalidade
por convulsões nos RN com síndrome hipóxico-isquêmica perma-
nece acima de 50%).
A crise convulsiva ocorre devido a uma descarga elétrica sín-
crona e excessiva de um grupo de neurônios. A maior ocorrência
de convulsões no período neonatal deve-se a uma maior excitabi-
lidade do cérebro neste período da vida extra-uterina.
Fisiopatologia
Aumento de mecanismos excitatórios (excitação)
1. Elevada voltagem de input da membrana neuronal; pe-
quenas correntes implicam grandes flutuações do poten-
cial da transmembrana;
2. Glia imatura levando a estado de hiperexcitação por
maior acúmulo de potássio extracelular decorrente da
lentidão nos sistemas enzimáticos da membrana glial,
com conseqüente menor depuração de neurotransmis-
sores exitatórios do meio extracelular;
3. Maior proporção de sinapses exitatórias que inibitórias;
324 4. Maior desenvolvimento de receptores sinápticos para
neurotransmissores exitatórios;
5. Substância negra que funciona, nesta fase, como pro-
pagadora de descargas para a periferia em vez de inibi-
dora, como habitualmente;
Redução dos mecanismos inibitórios (desinibição)
1. Menor proporção de sinapses inibitórias;
2. Menor desenvolvimento de receptores sinápticos para
neurotransmissores inibitórios;
3. Neurotransmissores inibitórios com papel excitatório
em certas áreas do encéfalo (ex subst. negra) durante o
período neonatal.
Assim os prováveis mecanismos geradores de crises epilépti-
cas no RN são:
• Falência da bomba de sódio e potássio decorrente da
diminuição de ATP, o que ocorre na hipóxia, isquemia e
hipoglicemia;
• Excesso de neurotransmissores exitatórios que ocorre na
hipóxia, isquemia e hipoglicemia;
• Deficiência de neurotransmissores inibitórios-ocorre na
dependência de piridoxina;
• Alteração na membrana neuronal, com aumento na per-
meabilidade ao sódio – ocorre na hipocalcemia e na hi-
pomagnesemia.
Que tipo de paroxismo estou observando?
A observação prolongada à beira do leito e a experiência no
reconhecimento dos fenômenos críticos são importantes aliados,
principalmente se o médico assistente não dispõe de monitoriza-
ção eletroencefalográfica adequada.
Exemplo:
Os tremores que fazem parte da síndrome da Hiperexcitabilida-
de são comumente confundidos com crises clônicas. A hiperexita-
bilidade não é acompanhada de movimentação ocular anormal,
é sensível a estímulos externos, cessam com a mudança de posi-
ção do membro, é caracterizado com flexão/extensão, enquanto
a crise clônica tem componente flexor seguido de relaxamento.
Esta crise apresenta correlação clínico-eletroencefalográfica?
Alguns eletroencefalogramas (EEGs) realizados durante a ocor-
rência de manifestações críticas não apresentam descargas epi-
leptiformes. Ocorrem geralmente em crises tônicas generaliza-
das, sutis, mioclonicas focais e multifocais. Já as manifestações
clônicas focais ou multifocais (migratórias ou não), tônicas focais
e desvios oculares são as crises que apresentam forte associa-
ção com descargas ictais no EEG.
Como se classifica esta crise?
Classificação das crises neonatais segundo Volpe:
• Crises Sutis, Mínimas Ou Fragmentadas
Formas mais freqüente de crises, de difícil identificação, poden-
do se apresentar com movimentos de deglutição, mastigação, suc-
ção, posturas anormais com movimentos fragmentados do corpo
(abalos únicos, migratórios, clonias breves, postura focal de um
membro, automatismos orais ou de membros),movimentos de pe-
dalar, nadar, fixação do olhar, desvio tônico dos olhos, tremores
palpebrais, nistagmo, manifestações autonômicas (discreto au-
mento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, palidez, ciano-
se, ou apnéia central). São mais freqüentes no RN pré-termos com
encefalopatia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana.
• Crises Tônicas
Apresentam-se como movimentos de extensão das extremida-
des e podem ser focais ou generalizadas. As focais são estereo-
tipadas e se manifestam como posturas tônicas dos membros
e/ou do tronco ou dos olhos que podem ser breves, lentas ou
abruptas. Freqüentemente são acompanhadas de apnéias, rubor
ou cianose leve e, ocasionalmente, breves componentes clônicos.
Não são alteradas pelo toque ou estímulo, procedimentos que
influenciam a postura focal frequentemente encontrada em RN
pré-termo normais e termo anormais. Geralmente cursam com
anormalidades no EEG. As generalizadas raramente constituem
crises epilépticas verdadeiras, não tendo representação eletro-
encefalográfica. Manifestam-se por posturas tônicas simétricas,
do tipo decorticação ou descerebração transitórias, podendo ser
desencadeadas por estímulos. Frequentemente acompanham
hemorragia intracerebral. No entanto, flexão ou extensão tônica
abrupta dos membros com abdução ou adução podem represen-
tar crises de espasmos de natureza epiléptica, mais freqüentes
em prematuros com distúrbios metabólicos, encefalopatia hipó-
xico-isquêmica ou hemorragia intracraniana.
• Crises Clônicas
São as mais freqüentes, apresentando-se como sacudidas
musculares rítmicas e lentas. Podem ser multifocais (migram de
um membro para outro membro, alternando os lados; são me-
nos mantidas que as focais e frequentemente envolvem a face,
pálpebras, a língua; se rápidas, podem mimetizar crises gene-
ralizadas) ou focais (facilmente diagnosticadas, exibem relação

única com o EEG, porém nos RN pré-termo não necessariamente
implicam a existência de patologia focal). As hemiconvulsivas são
raras no RN, pois o padrão jacksoniano observado em crianças
maiores não é comum nesta faixa etária. As crises clônicas po-
dem traduzir hemorragia intracraniana, acidente vascular cere-
bral ou doença metabólica.
• Crises Mioclônicas
São sacudidas musculares rápidas e intensas, erráticas, frag-
mentadas ou generalizadas, frequentemente bilaterais, podendo
se associar a espasmos tônicos, com padrões tônicos ou clôni-
cos multifocais, ou com mistura dos diferentes tipos de crises.
Frequentemente persistem durante a infância como espasmos
infantis. Ocorre em crianças afetadas gravemente com malfor-
mações cerebrais, defeitos enzimáticos congênitos, encefalopa-
tias hipóxico-isquêmicas graves, mas podem ser criptogênicas.
Síndromes distintas têm sido propostas. Estas mioclônicas são
facilmente diferenciadas dos tremores ou da mioclonia benigna
do sono no período neonatal.
Classificação de Mizrahi e Kellaway (correlação eletroclínica):
Vários tipos de atividades encontradas nos RN poderiam não
ser efeitos ictais, mas representar fenômenos reflexos ou de libe-
ração do tronco encefálico, sendo necessária a correlação eletro-
clínica para tal confirmação.
Estes padrões deveriam ser acrescidos à classificação das cri-
ses neonatais, mesmo não se tratando de crises epilépticas. Esta
proposição é questionada por outros autores.
1. Crises com correlação eletrográfica consistente:
2. Crises clônicas focais:
• Unifocal
• Multifocal
• Hemiconvulsão
• Axial
3. Crises mioclônicas:
• Generalizada ou bilateral
• Focal
4. Crises tônicas focais
• Flexão assimétrica do tronco
• Desvio dos olhos
5. Crises Apnéicas
6. Crises não relacionadas ou relacionadas de forma in-
consistente a descargas eletrográficas:
• Automatismos motores
• Movimentos oro-buco-linguais
• Sinais oculares
• Movimentos progressivos – natatórios ou rotatórios
• Movimentos propositados complexos
7. Crises tônicas generalizadas
8. Crises mioclonicas
9. Espasmos infantis
10. Crises eletrográficas não acompanhadas de manifes-
tações clínicas.
As dissociações eletroclínicas das crises neonatais, pelos vá-
rios fenômenos que podem representar (motores, autonômicos,
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
automatismos não ictais) tornam os estudos videopoligráficos
importante (quase obrigatória) no apoio diagnóstico das crianças
com risco para crises epilépticas. Estudo recente de van Rooij e
cl evidenciou que o tratamento imediato tanto das crises clínicas
como subclínicas reduz o tempo de duração das convulsões, su-
gerindo possível redução na lesão cerebral.
Quais são os métodos de diagnóstico complementar que dis-
ponho para ter certeza da crise?
1. Observação prolongada do RN
2. Monitorização poligráfica em UTINs
3. EEG digital
4. Vídeo-EEG
Achados no EEG sofrem mudanças de acordo com a idade do RN.
Os padrões de anormalidade devem ser considerados dentro
de cada faixa etária
Variável mais importante = idade pós-concepcional (IGpc) =
idade gestacional + idade cronológica após o nascimento
A persistência de padrões característicos de determinada IGpc
além do período normal deve ser considerada anormalidade.
Técnica
Em sono espontâneo e vigília
Tempo mínimo de uma hora, observando os diferentes perío-
dos do sono e o ciclo sono-vigília.
Parâmetros importantes (quando tecnicamente viável) na poli-
grafia neonatal: eletrocardiograma, movimentação ocular, avalia-
ção respiratória, atividade muscular, saturação de C02.
As manifestações desaparecendo até dois semanas da fase
aguda da encefalopatia correlacionam-se a bom prognóstico.
Após várias semanas o EEG pode ocorrer normalização do tra- 325
çado mesmo que a evolução do paciente seja grave.
São alterações observadas no EEG no RN:
Atividade rítmica nas faixas delta, teta, alfa ou beta em uma
ou mais faixas de freqüência em uma ou mais regiões corticais,
com envolvimento progressivo ou flutuante com duração igual ou
maior que 10 segundos
BIRDs: Breves descargas rítmicas interictais, com duração me-
nor que 10 segundos – não definem um fenômeno critico porem
quando associado a quadro clínico torna-se fortemente sugestiva.
Ondas pontiagudas transitórias com freqüência maior ou igual
3 por minuto têm forte relação com crises epilépticas.
Atividades ictais:
Em freqüências rápidas ou lentas, chegam à teta e delta (mais
lentas que de crianças e adultos). Podem ter a morfologia da
onda mantida durante toda a crise ou ter diminuição de sua fre-
qüência com aumento de amplitude.
Tenho como determinar a etiologia?
História clinica muito bem feita, historia gestacional, história de
parto, período expulsivo, historia familiar, consangüinidade, exame
físico com fácies, perímetro cefálico,avaliação da musculatura (tro-
fismo, tônus), dismorfias, disrrafias, pares cranianos, fundoscopia.
• Alguns fatores etiológicos devem ser sempre lembrados
durante a investigação, (busca ativa):
• Encefalopatia hipóxico–isquêmica;
• Hemorragia intracraniana (periventricular, intraventricu-
lar e parenquimatosa subaracnóidea, subdural);
• Acidentes vasculares cerebrais (trombose arterial, embo-
lia arterial, trombose venosa);
• Infecções (meningites, meningoencefalites, abscesso ce-
rebral);
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovirose,
rubéola, sífilis, herpes);
• Encefalopatia hiperbilirrubinica;
• Erros inatos do metabolismo (aminoacidopatias, organo-
acidopatias, peroxissomopatias, mitocondriopatias);
• Malformações do SNC (cromossomopatias, disgenesias do
SNC);
• Síndromes neurocutâneas (Esclerose tuberosa, Sturge-We-
ber, etc.);
• Piridoxina (dependência);
• Abstinência de drogas;
• Anestésicos utilizados no parto;
• Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hi-
pomagnesemia, hiponatremia ou hipernatremia);
• Síndromes epilépticas benignas (convulsões neonatais
benignas familiares, convulsões neonatais benignas);
• Encefalopatias epilépticas (Síndrome de Ohtahara, Ence-
falopatia mioclônica precoce);
Como posso confirmar minha hipótese etiológica?
Determinar a suspeita etiológica é fundamental, pois contri-
bui na determinação do tratamento. Podem contribuir os exa-
mes complementares.
• Glicemia
• Eletrólitos
• Hemograma completo com índice leucocitário
• Gasometria com anion gap
• Líquido cefaloraquidiano
• Sorologias para infecções perinatais crônicas
• Ultrassonografia cerebral
• Tomografia computadorizada
326 • Ressonância magnética
• Doppler transcraniano
• Colher armazenar adequadamente o soro e a urina para
triagem de erros inatos do metabolismo
Qual é o prognóstico do quadro?
Depende fundamentalmente da precocidade do diagnóstico,
controle adequado da crise e da etiologia.
Quais são as possibilidades terapêuticas?
Inicialmente é fundamental assegurar ventilação e perfusão
adequadas; se glicemia pela fita reagente – baixa, “push” de gli-
cose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%); manutenção: TIG de 6-8
mg/kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120 mg%
O tratamento da causa de base depende das possibilidades
diagnósticas etiológica:
Se for possível tratar a causa base em algumas ocasiões é o
suficiente e não será necessária a utilização de drogas antiepilé-
tpticas (DAEs) ou então o período de uso é curto.
Caso a etiologia não seja rapidamente descoberta deveremos
utilizar as DAEs
As drogas consagradas, bem estudadas e freqüentemente uti-
lizadas que são:
• 1ª droga: Fenobarbital – ataque de 20 mg/kg EV, poden-
do chegar à complementação até a dose de 40 mg/kg
caso seja necessário. A manutenção pode ser iniciada de
12 a 24 horas após com doses de 3 a 5 mg/kg/dia e
em casos excepcionais 7 mg/kg/dia, pois o metabolismo
desta droga é errático.
É interessante colher o controle do nível sérico devido a meta-
bolização errática desta droga. Os níveis de 15 a 40microgramas
são terapêuticos
É ineficaz no RN que apresenta EEG com atividade de base
significativamente anormal.
Eficiência isolada: 45%
• 2ª droga: Difenilhidantoina – deve ser utilizada após 30
minutos da 1ª,caso a crise não tenha cessado. A dose de
ataque é de 20 mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mgkg-
min), diluída em água destilada ou soro fisiológico, a
dose de manutenção é de 3 a 7 mg/kg/dia.
Eficiência isolada=45%
1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.
• 3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo
utilizado como terceira droga, pois é rapidamente elimi-
nada após sua suspensão (até 2horas). O midazolam é
1,5 a 2 vezes mais potente que o diazepam. Difere dos
outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, esta-
bilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em
um pH fisiológico, metabolismo muito rápido e menor
vida-média de eliminação (6,5h). Devido as suas proprie-
dades químicas, tem boa absorção após a administração
intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início
rápido de ação (1,5 a 5 min) e de curta duração (1 a 5 h)
e tem escassos efeitos residuais. Usualmente a droga é
retirada em 3-4 dias.
O midazolam é essencialmente um agonista específico do ácido
gamaaminobutírico, o mesmo ocorrendo com os demais benzodia-
zepínicos, havendo uma diferença que explica porque o midazolam
é efetivo quando agentes convencionais falharam: o midazolam
atinge os receptores (ácido gamaaminobutírico) mais rapidamente
e estes receptores são críticos para cessar o estado epiléptico.
Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso de midazolam
(após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. Assim,
recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes
hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito na diminuição
da resistência vascular periférica.
Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml
de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG
Manutenção: 1g/Kg/min, podendo ser aumentado 1g/Kg/min a
cada 5 min, até no máximo 18g/kg/min. Não retirar abruptamente.
Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso
de fenobarbital+difenil-hidantoína.
Peso= 3Kg
Dormonid® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer :
0.3X3 = 0.9 ml EV agora
Manutenção 3X1X1440/ 5000 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h)
Nota: antagonista do Midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1
amp. = 5 mg em 5 ml. Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser re-
petido a cada 2 min. Até 1 mg.
Administração nasal de 0,2 a 0,3mg/kg em cada narina na im-
possibilidade da via EV atingindo concentração sérica após1a 3 min.
• 4ª droga: Tionembutal - também deve ser lembrada, no
status eplilepticus neonatal. A dose de ataque é de 1 a 5
mg/kg EV, e manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, inician-
do com a menor dose e lentamente elevando conforme
resposta terapêutica. O paciente deve estar em unidade
de terapia intensiva e com monetarização cardio-respira-
tória, em ventilação mecânica.
Durante a administração das drogas acima a piridoxina deve
ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemen-
te com a monitorização do EEg; em RN dependentes observa-se
rápida normalização do EEG e controle de crise.

• Outras drogas:
Diazepam: Pouco utilizada, seu veiculo benzoato de sódio atua
no complexo bilirrubina-albumina aumenta o risco de encefalo-
patia bilirrubinica, tem meia vida curta e alto risco de depressão
respiratória, dose de 0,3 mg/kg EV
Lorazepam: Na dose de 0,01 a 0,15 mg/kg EV em bolus; não
é recomendada para uso contínuo; atinge níveis terapêuticos em
até 10 minutos,; a meia vida de eliminação é de aproximadamen-
te 15 horas e não produz metabólitos ativos; ainda não disponível
comercialmente no Brasil.
Outras medicações foram citadas em vários trabalhos, entre elas:
vigabatrina, lamotrigina, topiramato, piracetam, bumetanide, leve-
tiracetam Porém todos os estudos recomendam a continuação da
investigação para estabelecer sua eficácia e doses preconizadas
Como e quando retirar as drogas antiepilépticas?
Após o controle das crises e do ou dos fatores etiológicos
Exame neurológico e EEG normais.
EEG anormal = manter a medicação com acompanhamento
mensal e EEG periódico. Retirar a medicação apenas na norma-
lização do EEG. Deve ser observada também a etiologia da crise:
30% dos RN com síndrome hipóxico-isquêmica desenvolvem epi-
lepsia e em100% das crises secundárias a digenesias corticais.
Qual é a evolução esperada se todas as perguntas anteriores
foram respondidas adequadamente?
Dependerá:
• Diagnóstico da crise epiléptica e sua classificação
• Diagnóstico etiológico
• Precocidade no controle das crises – manejo adequado.
• Possibilidades terapêuticas
Quanto ao risco de epilepsia tardia: esta parece ocorre entre 3,5
a 56% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da con-
vulsão for uma malformação cerebral., A presença de coma no pe-
ríodo neonatal, associada ou não à duração das crises de mais de
10 horas, e a duração da atividade de base no EEG são fatores pre-
ditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. A infecção no SNC
esteve associada com risco de epilepsia 3 vezes mais. O escore de
Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado
diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.
Conclusão
Em relação às crises convulsivas no período neonatal, ainda
estamos limitados pelo reconhecimento do tipo de crise, peque-
na disponibilidade de monitorização adequada, do conhecimen-
to etiológico e sobretudo da limitada possibilidade terapêutica.
Devemos aumentar o período de observação de um RN e fazer
uma descrição minuciosa do quadro melhorando as chances de
um diagnóstico e tratamento precisos. Segundo Rennie e Boylan,
o único caminho a seguir, nessa área por tanto tempo negligen-
ciada, é a melhora ao acesso ao EEG e à monitorização, com
relatórios especializados de neurofisiologia de alta qualidade e
alterações rápidas de conduta. A falta de especialistas na inter-
pretação do EEG neonatal inibe o amplo uso desta técnica.
Bibliografia
• Margotto, PR. Convulsões no Recém-Nascido. Boletim Informativo Pediátrico - BIP - (Bra-
sília) Nº 48, 1987.
• Mizrahi EM, Kellaway P. Characterization and classification of neonatal seizures. Neurology
37:1837,1987
• Mizarahi EM. Consensus and controversy in the clinical management of neonatal seizures.
Clin Perinatol: 16: 485,1989
• Bernes SM, Kaplan AM. Evolution of neonatal seizures. Pediatr Clin North Am 41: 1069,
1994
• Miranda SBM, Andrade MRA, Bonfim OL.Convulsões no RN. IN: Margotto PR, Boletim Infor-
mativo Pediátrico - BIP (Brasília) Nº 57, pg 49, 1994.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
• Jardim LB, Ashlon - Prolla P. Erros Inatos do Metabolismo em crianças e recém-nascidos
agudamente enfermos: guia para o seu diagnóstico e manejo. J Pediatr (Rio J) 72:63,
1996
• Vanden Anker JN, Sauer PJJ. The use of midazolan in the premature neonate. Eur J Pediatr
151: 152, 1992.
• Jacqz-Aigrain E, Daoud P, Burfin P, Mahortzi S, Beaufils F.. pharmacokinetics of midazolan
during continous infusion in critically ill neonates. Eur J Clin Pharmacol 42: 329, 1992.
• Kumar A, Bleck TP. Intravenous midazolan for the treatment of refractory status epileptics.
Crit Care Med 20: 483, 1992
• Burtin P, Daoud P, Jacqz-Airgran E, Mussat P, Moriette G. Hipotension with midazolan and
fentanyl in the newborn. Lancet 337 : 1545, 1991
• Scher M S. Seizures in the newborn infant (diagnosis, treatment, and outcome ) Clin Pe-
rinatol 24: 735, 1997
• Koul LR, Aithala GR, Chacko A, Joshi R, Elbnaly MS. Continuous midazolan infusion as
treatment of status epileptics. Arch Dis Child 76: 445, 1997.
• Kandall, SR. Treatment strategies for drug-exposed neonates. Clin Perinatol 26:231, 1999.
• Miranda SBM, Pires lC. Convulsões no período neonatal (etiologia, diagnóstico e tratamen-
to). Clinica de Perinatologia, Editora Medsi, 2/3: 531,2002
• Silva, LFG; Nunes, ML; Costa JD. Risk factors for developing epilepsy after
neonatal seizures. Pediatric Neurology 30: 271,2004
• Zupan ML. Neonatal seizure. Pediatr Clin N Am 51:961,2004
• 17) Neurology of the Newborn, Volpe JJ, WB Saunders Company, 4th ed.178-214, 2001.
• 18) Pediatric Neurology Principles and Practice, Swaiman KF, Mosby 2th ed., Vol one, 555-
564, 1994.
• Guillet R, Kwon JM. Prophylactic phenobarbital administration after resolution of neonatal
seizures: survey of current practice. Pediatrics 122:731, 2008
• Neurologia Infantil, Diament A; Cypel S, Ed. Atheneu, SP, 3ª ed, 675-680, 1993
• Tratamento medicamentoso das Epilepsias, Yacubian EMT. Lemos Editorial, 2ª ed,129-
130, 2004
• Epilepsia Infância Adolecencia, Manreza, MLGD; Grossmann, RM; Valério RMF; Guilhoto,
LMFF.Lemos Editorial, SP. 31-42; 43-60; 191-205; 447-459. 2003.
• Manual de neurologia infantil, LFF, pg. 81-87
• Guerreiro CAM; Gerreiro MM; Cendes F; Cendes IL. Epilepsia. Lemos Editorial, SP. 81-104;
105-111;173-182. 2000.
• Montenegro, MA; Cendes, F; Gerreiro, MM; Guerreiro, CAM. -EEG na prática Clínica, Lemos
Editorial, SP. 123-149. 2001
• Sheth RD; Buckley DJ e cl. Midazolam in treatment of refractory neonatal seizures,. Clin
Neuropharmacol; 19: 165, 1996
• Silverstein FS; Ferriero DM. Off-label use of antiepileptic drugs for the treatment of neona-
tal seizures,. Pediatr Neurol39: 77, 2008
• Kaminska A; Mourdie J e cl. Management of neonatal seizures. Arch Pediatr; 14: 1137,
2007
• Hellstrom-westas L, Blennow G e cl.Low risk of seizure recurrence after early withdrawal
of antiepileptic treatment in the neonatal period. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 72:
F97, 1995
• Barr PA, Buettiker VE e cl. Efficacy of lamotrigine in refractory neonatal seizures.. Pediatr
Neurol 20: 161, 1999
• Blume HK; Garrison MM; Christakis DA. Neonatal seizures: treatment and treatment varia-
bility in 31 United States pediatric hospitals. J Child Neurol; 24: 148, 2009
• Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M.Anticonvulsants for preventing mortality and morbi-
dity in full term newborns with perinatal asphyxia... Cochrane Database Syst Rev; (3):
CD001240, 2007.
• Hu KC; Chiu NC e cl. Continuous midazolam infusion in the treatment of uncontrollable
neonatal seizures.Ho CS, Lee ST; Shen EY. Acta Paedriatr Taiwan 44: 279, 2003 327
• Booth D; Evans DJ Anticonvulsants for neonates with seizures... Cochrane Database Syst
Rev; (4): C004218, 2004.
• Shany E; Benzaqen O; Watemberg N Comparison of continuous drip of midazolam or lido-
caine in the treatment of intractable neonatal seizures. Shany E, Benzaqen O Watemberg
N. J Child Neurol; 22: 255, 2007
• Painter MJ, Scher MS e cl. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of
neonatal seizures. N Engl J Med; 34: 485, 1999
• Bartha AI; Shen J e cl. Neonatal seizures: multicenter variability in current treatment prac-
tices. Pediatr Neurol; 37: 85, 2007
• Maytal J, Novak GP, King KC Lorazepan in the treatment of refractory neonatal seizures...
J Child Neurol 6: 319, 1991
• Shoemaker MT; Rotenberg JS.Levetiracetam for the treatment of neonatal seizures. Shoe-
maker MT; Rotenberg JS. J Child Neurol 22: 95, 2007.
• Rennie JM; Boylan GB.Neonatal seizures and their treatment... Curr Opin Neurol; 16: 177,
2003
• Rennie J, Boylan G. Treatment of neonatal seizures. Arc Dis Child Fetal Neonatal Ed
92:F148, 2007
• van Rooij LGM, Toet MC, vab Huffelen AC e cl. Effect of treatment os subclinical neonatal
seizures detected with continuous amplitude-integrated electroencephalographic monito-
ring ;randomized controlled trial. Pediatrics 125:125:e358, 2010
• Glass HC, Pham TN, Danielsen B e cl. Antenatal and intrapartum risk factors for seizures in
term newborns- a population-based study, California, 1998-2002. J Pediatr 154:24, 2009
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RECÉM-NASCIDO A TERMO
Paulo R. Margotto
A hemorragia intraventricular (HIV) é observada com muito
maior freqüência nos recém-nascidos (RN) pré-termos, originan-
do o sangue da matriz germinativa subependimária. Já nos RN
a termo, a HIV pode resulta do plexo coróide ou do tálamo. A
trombose dos seios venosos cerebrais desempenha importante
papel.
Uma grande HIV no RN a termo parece ser um evento raro
associado com hipoxia e trauma. No entanto, uma considerável
proporção de casos de HIV no RN a termo fica sem fatores pato-
genéticos definidos.
Incidência
A estimativa da incidência da HIV do RN a termo é de 0,36/1000
nascidos vivos, segundo estudo de Jocelyn e cl (1992). Em uma
população de RN a termo saudáveis, Hayden e cl detectaram
uma surpreendente incidência de 3,8% (19 de 500 recém nasci-
dos) de hemorragia na matriz subependimal. Heibel e cl detecta-
ram uma incidência de 3,5% de hemorragia intracraniana (35 de
1000 RN a termo saudáveis, incluindo hemorragia periventricu-
lar, plexo coróide e intraventricular). Ambos os autores realizaram
a Ultrassonografia cerebral nas primeiras 72 horas de vida. Wu
e cl, em uma coorte de 2.397 recém nascidos com idade ges-
tacional média de 38,3 semanas e peso médio ao nascer de 3
Kg, determinaram a causa e a apresentação clínica da HIV. A HIV
ocorreu em vinte e nove recém nascidos (1,2%).
328
Origem Do Sangramento
Na revisão de 19 recém-nascidos a termos com HIV feito por
Roland e cl, a hemorragia talâmica esteve presente em doze
recém nascidos (a HIV foi secundária, devido à proximidade de
canais venosos com a parede ventricular). Três casos ocorreram
na matriz germinativa residual e quatro casos, possivelmente no
plexo coróide. Estudos de autópsia têm confirmado que o sangra-
mento ocorrendo na persistente matriz germinativa na eminência
ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior,
pode ocasionar hemorragia intraventricular no RN a temo.
No estudo de Wu e cl, a origem do sangramento pareceu ori-
ginar-se do plexo coróide em 10 RN (34,5%), do tálamo 7 RN
(24,1%), do parênquima periventricular em 4 RN (13,8%), do
núcleo caudado em 3 RN (10,3%) e da matriz germinativa su-
bependimária em 2 RN (6,9%). Em 3 RN (10,3%) não foi pos-
sível estabelecer a fonte do sangramento. A HIV foi leve em 16
recém-nascidos (55,2%), 5 RN (17,2%) tiveram grau moderado
e 8 RN (27,5%) tiveram grau severo de HIV. Os recém-nascidos
com hemorragia talâmica tiveram maior probabilidade de ter HIV
moderada a severa do que os recém-nascidos que tiveram he-
morragia plexo coróide (6/7 versos 3/10 –p <0,049). A hemorra-
gia intraparenquimatosa coexistente ocorreu em 11 RN (38%); 6
RN (20,7%) exibiram hemorragia subcortical e em 4 RN (13,8%)
ocorreu grande hemorragia lobar. A trombose no seio venoso
cerebral foi diagnosticada em 9 de 29 RN com HIV, dando uma
incidência de 31% (6 RN pela ressonância magnética e 3 RN pela
venografia, sendo 1 RN pela ressonância magnética e 2 RN pela
tomografia computadorizada).
Dos vinte e nove recém-nascidos a termo com HIV descritos
por Wu e cl, em 48% foram identificadas complicações perinatais,
como sofrimento fetal (28%), cesariana (24%), Apgar < 7 no 5º mês
(28%), intubação ao nascer (34%), trauma ao nascimento (7%) e
síndrome hipóxico-isquêmica (7%). As complicações neonatais,
se superpondo às complicações perinatais, ocorreram em 48%
(ECMO: 48%; Doença Cardíaca Congênita: 17%; Coagulação Intra-
vascular Disseminada: 7% e outras, como hemorragia pulmonar,
insuficiência hepática fulminante, síndrome Vacterl e aspiração
meconial em 14%). No entanto, nove recém nascidos (31%) não
tinham nenhum evento desfavorável ao nascimento ou qualquer
outra doença sistêmica que pudesse predispor a HIV. Estudos
trombofílicos ocorreram em três de quinze pacientes testados.
A origem mais comum do sangue intraventricular nestes 9 RN
com trombose venosa nos seios cerebrais foi a tálamo. Muitos
destes RN com esta trombose apresentaram coágulos no siste-
ma venoso profundo (veia de Galeno, seio reto ou sigmóide) e um
recém nascido teve trombose em todos os seios, (seio transver-
so, seio sagital superior) e veia medular.
Bergman e cl citam que a trombose venosa profunda geral-
mente causa infarto extensivo do centro semioval, tálamo e nú-
cleo caudado e produz HIV pela oclusão de veias coroidais.
Assim, neste estudo de Wu e cl de HIV em recém-nascidos a
termo, a trombose nos seios venosos cerebrais foi a causa mais
comum de HIV em recém-nascidos a termo e esta trombose é
associada com presença de hemorragia talâmica.
Causas
Os estudos anteriores de HIV nos RN a termo são limitados
por falta de dados da moderna imagem, como ressonância mag-
nética, venografia por ressonância magnética e por tomografia
computadorizada e Ultrassonografia Doppler de alta resolução.
A causa subjacente da hemorragia nas estruturas profundas
do cérebro permanece desconhecida. No estudo de Bergman e
cl, 50% (09 de 18) dos RN a termo com hemorragia cerebral não
apresentavam riscos médicos identificáveis. Dos seus 18 RN a
termos com HIV, 12 apresentaram HIV primária (as causas foram
trombose venosa profunda em um recém-nascido, provável injú-
ria hipóxico-isquêmica em três recém nascidos, possível trauma
de parto em 2 RN e em 6 RN não foram identificadas causas).
Nos estudos de Jocely e Casiro e de Mao e cl, a trombocitopenia
aloimune foi a causa mais importante de severa HIV e de pior prog-
nóstico. A identificação e o tratamento destes RN devem ser ini-
ciados intrauterino para a prevenção da HIV e suas complicações.
O papel dos distúrbios protrombóticos na trombose dos seios
venosos cerebrais tem recebido grande atenção (estes distúrbios
ocorrem em 20% dos recém nascidos com trombose nos seios
venosos cerebrais, segundo de Veber e cl, 2001, como será des-
crito mais adiante).
Grow e cl descreveram 1 RN de 42 semanas de idade gesta-
cional, 3700g de peso ao nascer, com convulsões tônico-clônicas
generalizadas na 6ª hora de vida, com trombose no seio venoso
cerebral associado a homozigoto termolábil metilenotetrahidrofo-
lato redutase (termolábil MTHFR), tanto no recém-nascido como
na mãe. A literatura adulta cita que 12 a 21% da população geral é
homozigoto para este defeito e 35% da população tem o genótipo
heterozigoto. A termolátil MTHRF resulta em hiperhomocisteínemia
que tem sido associada à trombose (níveis elevados de homocis-
teína intraútero podem levar a injúria oxidativa com conseqüentes
anormalidades no endotélio dos seios cerebrais). Os autores enfa-
tizam que atividade convulsiva inexplicada deve orientar para a in-
vestigação de fatores de risco protrombóticos (considerar a análise
do DNA para mutação da MTHFR, tanto na mãe como no neonato).

Heineking e cl relataram um caso de severa HIV ocorrendo em
1 RN de 6 dias de vida sem fatores clássicos predisponentes.
Posteriormente foi identificada trombose venosa no seio sagital
superior e uma predisposição protrombótica genética. O RN peso
ao nascer 3530g, 39semanas de idade gestacional, gravidez
sem complicações, sexo masculino, Apagar de 10 e 10 no pri-
meiro e quinto min. Com 6 dias de vida, o RN tornou-se irritado
com postura de opistótono e revirando os olhos. Rapidamente a
seguir, teve início convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao
exame, o RN apresentava fontanela anterior cheia, postura de
opistótono e desvio persistente dos olhos para baixo. Eletrólitos,
glicose, bilirrubina, creatinina, gasometria arterial mostraram-se
normais, assim como o hemograma e a osmolaridade sérica e
urinária. O ecocardiograma foi normal, assim como a Proteína C-
Reativa, tanto na admissão como 24 horas após. Um EEG mos-
trou descargas de espículas multifocais.
O ultrassom mostrou hemorragia subependimária bilateral
extendendo-se para a cabeça do núcleo caudado no lado direito
e severo sangramento para ambos os ventrículos laterais (Fig 1).
Doppler de alta resolução não demonstrou fluxo na parte anterior
do seio sagital superior (Fig 2). A ressonância magnética feita 19
dias após o evento revelou trombose da parte posterior o seio
sagital superior com recanalização parcial (Fig 3)
Fig.1. US no plano coronal aos 22 dias de idade, evidenciando hemorra-
gia subependimária bilateral e à direita, estendendo-se para o forame de
Monro direita e coágulos já em coalescência em ambos os ventrículos
cerebrais (setas) (Heineking)
Fig.2. Ultrassom Doppler (reproduzido em preto e branco) com
Transdutor linear de 7,5MHz do paciente em discussão (A) e de um RN a
termo saudável controle para comparação (B). Observe em (A) a falta do
fluxo venoso na parte anterior do seio sagital superior (seta) e em (B), o
RN a termo saudável (seta) (Heineking)
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Fig.3. Angiografia por ressonância magnética aos 25 dias de idade,
demonstrando trombose também na parte posterior do seio sagital
superior com recanalização parcial (Heineking)
A investigação laboratorial para distúrbios trombóticos revelou
resultados normais para o tempo de tromboplastina parcial, fibri-
nogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da pro-
teína C. A homocisteína foi normal e foram excluídos anticorpos
maternos anti-fosfolipídicos.
A história familiar revelou heterozigosidade para a mutação do
fator V e para a mutação da protrombina. O RN em questão foi
heterozigoto para a mutação C677T do gene metilenotetrahidro-
folato redutase (MTHFR)-veja a seguir- e homozigoto para o gene
4G/4G (promotor de polimorfismo do gene inibidor-ativador-1 do
plasminogem (gene PAI-I).
As convulsões foram controladas com anticonvulsivantes habitu-
ais. Dilatação progressiva pós-hemorrágica e aumento despropor-
cional do perímetro cefálico fizeram com que fosse colocado shunt 329
ventriculoperitoneal no dia 30 após a admissão. Quatro semanas
após o evento agudo, foi iniciado heparina de baixo peso molecu-
lar (ClexaneR-1mg/Kg-Laboratório Aventis) via subcutânea 1 vez ao
dia por 6 meses. A criança recebeu alta 1 semana após a coloca-
ção do shunt com deficiências neurológicas aparentes.
Os autores explicam a associação do ocorrido com este RN e
a predisposição protrombótica genética: o potencial fibrinolítico
das vasculatura é modulada primariamente pela disponibilidade
e atividade dos ativadores do plasminogem, que converte este
em plasmina ativa que degrada a fibrina; as atividades destas
duas enzimas chaves reguladoras são diretamente neutralizadas
pelo inibidor endógeno primário, o ativador inibidor do plasmino-
gem-1 (PAI-I). Embora a concentração do PAI-I está sob controle
genético, a expressão do PAI-I pode aumentar dramaticamente
após o estresse e leve hipóxia. Mesmo um parto vaginal sem
complicações, leve hipóxia pode ocasionar aumento na concen-
tração do PAI-I em RN com predisposição genética.
Os autores enfatizam a importância do Doppler de alta resolu-
ção na identificação de trombose dos seios venosos cerebrais na-
queles RN a termo com HIV sem fatores clássicos. O presente rela-
to enfatiza a importância do aumento da coagulabilidade, mais do
que a deficiência dos fatores da coagulação no desencadeamento
da HIV nos RN a termo e inclusive esta observação pode ser ex-
tendida também aos RN pré-termos. A investigação sistemática de
fatores de riscos genéticos associados a eventos trombóticos, jun-
tamente com a Ultrassonografia de alta resolução, angiografia por
ressonância magnética devem fazer parte do arsenal propedêutico
dos RN a termo saudáveis com hemorragia intraventricular.
Baud e cl relataram um caso de um RN do sexo masculino a
termo com hemorragia cerebral fatal envolvendo o tálamo es-
querdo e os ventrículos e com trombose venosa. O RN nasceu
com 2840g, Apgar de 10 no primeiro e quinto min. de vida; no
sétimo dia de vida, apresentou piora clínica súbita, com irritabili-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
dade, choro agudo, tônus periférico anormal e convulsão. O LCR
foi normal. Não houve evidência de infecção materna ou fetal.
A tomografia computadorizada (TC) revelou maciço sangramento
nos ventrículos e tálamo esquerdo, consistente com trombose ve-
nosa, que foi visualizado pela ressonância magnética (figura 4).
O recém nascido faleceu com 24 horas de vida. Os seguintes
exames feitos no 10º dia foram normais: tromboplastina parcial,
fatores V, VII,VIII, X fator van Willebrand e fibrinogênio No 16º dia
a atividade plasminogênica, o antígeno livre da proteína S e o
co-fator heparina antitrombina foram normais. No dia 24, hou-
ve um grande aumento nos níveis de plasminogênio e proteína
S, enquanto os níveis de antitrombina e atividade da proteína C
permaneciam no nível inferior do normal. A deficiência assinto-
mática de antitrombina foi detectada na mãe, irmã e avo mater-
no. A determinação da seqüência completa de nucleotideos na
seqüência de códigos antitrombina, tanto no recém nascido que
faleceu como na sua família, evidenciou uma mutação pontual
no exon 3b responsável por uma simples substituição de serina
por prolina na posição 191 na hélice F. A serina está envolvida
na estabilidade da antitrombina e a sua substituição pode afetar
a estrutura da hélice, a conformação geral da antitrombina e a
secreção da antitrombina.
330
Fig.4. Ressonância magnética parassagital (A) e transversal (B) eviden-
ciando hemorragia no tálamo esquerdo (*) e trombose no seio sagital
(seta) (Baud)
O nível médio de antitrombina no RN a termo é 0,63 IU/ml
(0,39 – 0,87 IU/ml ao nascimento), aumentando gradualmente
para 0,78 IU/ml (0,48 – 1,08 IU/ml) pelo 30º dia de vida.
A deficiência da antitrombina é uma das causas hereditárias de
hipercoagulação. A prevalência relatada varia de 0,2 a 7/1000 na
população geral e 01 em 20 pacientes com tromboembolismo ve-
noso. Frente a um recém nascido com uma inexplicável trombose,
deve ser pensado em anormalidade do gene da antitrombina.
Screening para a deficiência e outras anormalidades asso-
ciadas à trombose deveriam ser feitas nos casos de trombose.
Quando os resultados forem inconclusivos, deve ser feito estudo
familiar incluindo análise genética.
Klein e cl descreveram recentemente um RN com 7 dias de
vida que apresentou uma extensa trombose venosa cerebral
(seio transverso direito e seio sigmóide) com hemorragia intra-
ventricular e talâmica esquerda com leve hidrocefalia (figura 5).
A avaliação da trombofilia revelou que o RN era homozigoto para
a mutação do gene G20210A da protrombina e mutação hetero-
zigota C677T para o gene MTHFR (metilenotetrahidrofolatoredu-
tase). A mutação G20210A da protrombina é uma substituição da
GUANINA (G) pela ADENINA (A) na posição do nucleotídeo 20210A
do gene da protrombina do cromossomo 11.
Fig 5. Em (A)Tomocrafia computadorizada de crânio mostrando a he-
morragia intraventricular e talâmica esquerda com leve hidrocéfalo e a
trombose no seio venoso cerebral (seta). Em (B), Ressonância magnética
cerebral mostrando trombose do seio sagital superior e seio reto (seta).
Também mostra a hemorragia talâmica esquerda e a hemorragia intra-
ventricular (cabeça de seta) (Klein)
A causa subjacente da HIV nos RN a termo é pouco compre-
endida, embora a trombose nos seios venosos cerebrais parece
exercer papel na patogenia. A formação de coágulo nas estrutu-
ras venosas profundas pode ser acompanhada de hemorragia
nos ventrículos devido ao sistema venoso profundo drenar as
veias coroidal, atrial e tálamo-estriata.
Quanto à trombose dos seios venosos cerebrais: de Veber e cl,
estimaram a incidência de trombose nos seios venosos cerebrais
em pacientes pediátricos de 0,67/100000 crianças, sendo que
43% dos casos pediátricos ocorrem no período neonatal.
Baud e cl relatam que a trombose no sistema nervoso central
constitui 27% dos casos de trombose neonatal.
Nos recém nascidos, 84% apresentam doença sistêmica aguda
e 51% tem relato de complicação perinatais, como hipóxia, rotura
prematura de membranas, sepses, infecção materna, policitemia,
descolamento prematuro de placenta, doença cardíaca, cateter
venoso central e diabetes materna e 30% tem desidratação. A
presença de convulsões ou infartos venosos ditam o prognóstico.
A distorção mecânica dos seios cerebrais durante o processo
de nascimento pode contribuir para a trombose nos seios veno-
sos cerebrais nos recém nascidos, segundo Grow e cl.
Das 31crianças com trombose venosa cerebral, 19 (61%) eram
RN, no estudo de Carvalho e cl. Entre as causas, são citadas: mastoi-
dite, hipertensão pulmonar persistente, malformação cardíaca e de-
sidratação. A característica clínica mais importante foi a convulsão.
Wu e cl citam a oxigenação por membrana extracorpórea
(ECMO) como um fator de risco muito importante de trombose
nos seios venosos cerebrais (a explicação mais provável é a trom-
bose retrógrada do sistema venoso seguido à oclusão iatrogênica
da veia jugular interna direita, uma vez que a maioria destes re-
cém nascidos demonstrou trombose jugular direita ou trombose
no seio sigmóide). Todo RN submetido à ECMO deve ser realizado
ressonância magnética cerebral após o procedimento para a bus-
ca de trombose em seios venosos cerebrais.
Quanto ao papel da Vitamina K na hemorragia intraventricular
tardia do RN a termo:
Pooni e cl têm descrito a ocorrência de HIV em recém nascido
com doença hemorrágica tardia (DHT) conseqüente ao não uso
de Vit K1 IM ao nascimento e aleitamento materno exclusivo. A
HIV ocorreu em 7 de 30 crianças com doença hemorrágica tardia.
A DHT pode ocorrer em crianças que receberam Vit K1 ao nascer.
Estudo epidemiológico realizado na Alemanha mostrou uma taxa de
falha, isto é, ocorrência da DHT no RN, de 0,25/100.000 crianças
que recebem Vit K1 ao nascer, em comparação com 6,4/10.000
nos casos em que se usa a Vit K1 oral. Há relatos de ocorrência de
DHT em recém nascidos com o uso de EV de Vit K1 ao nascer (a via
IM confere maior duração do efeito do que a via endovenosa).

Diagnóstico Diferencial Com Malformação
Arteriovenosa No Plexo Coróide
Interessante é a descrição de Heck e cl de malformação arte-
riovenosa no plexo coróide que se apresentou com HIV em um
recém nascido a termo saudável. O recém nascido pesou ao
nascer 2450g, teve Apgar de 8 e 9 no 1º e 5º minuto de vida,
apresentou apnéia com queda de saturação e postura de desce-
rebração. O EEG demonstrou um padrão de surto de supressão
com ondas polisharp muito proeminentes no hemisfério direito.
As convulsões resolveram-se com o uso de fenobarbital. A Ultras-
sonografia e a tomografia computadorizada de crânio cerebrais
demonstraram HIV (maior no ventrículo lateral direito) e hidrocé-
falo. Observem a
Fig. 6. US no plano coronal evidenciando hemorragia intraventricular e
um hematoma centrado no foramen de Monro à direita (seta) (Heck)
Estudos da coagulação foram normais. A ressonância magné-
tica cerebral confirmou o achado de HIV. Um angiograma feito no
terceiro dia de vida evidenciou pequena malformação arteriove-
nosa no plexo coróide lateral do ventrículo lateral (observe a Fig
9). O Doppler não identificou a lesão.
Fig 7. Angiograma cerebral demonstrando malformação arteriovenosa
no plexo coróide com aumento da largura da artéria coroidal posterior
lateral (1) e a drenagem precoce para a veia cerebral interna (2) (Heck)
O angiograma foi feito pela necessidade de excluir rotura de
aneurisma que requer tratamento imediato. A instrumentação
do cérebro para a drenagem ventricular e possível colocação de
shunt, requer a exclusão de malformação arteriovenosa.
Após drenagem ventricular inicial, foi colocado shunt ventrícu-
lo-peritoneal. Um novo angiograma será feito dentro de um ano
antes da terapia definitiva.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Schum e cl e Heafner e cl descreveram malformação arteriove-
nosa comprovada com angiografia no plexo coróide que se apre-
sentaram com HIV em RN termo saudáveis. Ambas as malfor-
mações ocorreram no teto do terceiro ventrículo com suprimento
arterial coroidal posterior (em um RN, se apresentou aos quatro
dias e em outro com duas semanas).
O tratamento ideal da malformação arteriovenosa cerebral é a
ressecção cirúrgica total.
A malformação arteriovenosa cerebral no plexo coróide é uma
causa rara de HIV. No recém nascido a termo com HIV sem causa
estabelecida, as malformações arteriovenosas devem ser conside-
radas, estando indicada, segundo Heck e cl a angiografia cerebral.
A angiografia não é desprovida de risco, devendo ser feita em
centros com experiência em angiografia pediátrica.
Clínica
No quadro clínico, Roland e cl relataram início súbito de altera-
ções neurológicas (convulsão, baixo nível de consciência e desvio
dos olhos para baixo). A convulsões tônico-clônicas generaliza-
das, irritabilidade, postura em opistótono tem ocorrido entre a 6ª
hora de vida até 7 dias de vida. No estudo de Wu e cl, compreen-
dendo 29 RN a termo, a média de idade na apresentação da HIV
foi de 36 horas (máximo 13 dias). Entre os sinais clínicos, as con-
vulsões ocorreram em 13 RN (44,8%), instabilidade da tempera-
tura levando à punção lombar com LCR hemorrágico em 3 RN e
apnéia em 2 RN. Onze recém nascidos (37,9%) não tinham sinais
específicos, sendo o diagnóstico feito pelo ultrassom (US) de ro-
tina na vigência de doença sistêmica, incluindo 6 RN que foram
submetidos a ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea).
Nos 9 RN a termo de Wu e cl com HIV e que apresentavam
trombose no seio venoso, 7 (77,8%) apresentaram convulsões.
331
Classificação Da Hemorragia Intraventricular
Com a utilização da ressonância magnética, tomografia de crâ-
nio e Ultrassonografia Doppler de 8,8 MHz, Wu e cl determinaram
a severidade da HIV nos RN a termo da seguinte forma:
•Leve: sangue limitado ao corno oPICCital;
•Moderada: sangue estendendo-se ao longo dos ventrí-
culos laterais;
•Severo: sangue estendendo-se ao 3º ou 4º ventrículos.
Se a hemorragia estivesse presente no parênquima adjacente
ao ventrículo (tálamo, lobo temporal), Wu e cl aceitaram que a
hemorragia estendeu-se do parênquima ao ventrículo e não vice-
versa. Se não foi evidenciado sangue no parênquima e foi identi-
ficado sangue no plexo coróide, foi aceito que o plexo coróide foi
a fonte do sangramento.
O estudo de Wu e cl confirma a necessidade de separar a HIV do
recém-nascido a termo da tradicional HIV do recém-nascido pré-
termo, dado as diferenças nos mecanismos patogênicos. Segundo
Scher e cl, o sistema de graduação da HIV desenvolvida para o
recém nascido pré-termo, como indicador da severidade da hemor-
ragia, não prediz o prognóstico clínico nos recém nascidos a termo.
Os autores recomendam a ressonância magnética e venogra-
fia por ressonância magnética nos recém nascidos a termo com
inexplicada HIV ou hemorragia no núcleo cinzento profundo para
excluir trombose nos seis venosos cerebrais. No estudo de Wu e
cl, a RM foi realizada em 22 RN (76%), sendo a Ultrassonografia
feita em 3RN e a tomografia computadorizada de crânio em 4 RN.
Interessante que a ressonância magnética tem que ser re-
alizada no início para detectar os coágulos nos seios venosos
cerebrais, uma vez que os mesmos se dissolvem rapidamente,
escapando da detecção.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Propedêutica VE=7mm) com presença de coágulos à esquerda (figura 8.B. O

RN teve alta hospitalar com 13 dias de vida sem a anomalidades
Os exames a serem solicitados para o possível esclarecimento ao exame. A terceira ultrassonografia realizada 20dias após, com
da causa da HIV diagnosticada pela Ultrassonografia cerebral (é 1 mês e 4 dias de vida evidenciou dilatação biventricular (corte
o primeiro exame mais exeqüível que dispomos inicialmente) nos sagital: VD: 11 mm e VE: 6 mm)(figura 8.C). Com 5 meses e meio
RN a termo incluem, de forma sucinta: de vida, a criança retornou sem apresentar déficits neurológicos,
e a 4ª ultrassonografia evidenciou a manutenção da dilatação
•Ressonância magnética biventricular (corte sagital: VD:10 mm e VE: 10 mm) (figura. 8.D)
•Doppler cerebral de alta resolução
•Venografia cerebral por ressonância magnética
•Angiografia cerebral
•Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos:
tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de
protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da pro-
teína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e
fator Von Willebrand
•Níveis de plasminogênio
•Homocisteína
•Anticorpos maternos anti-fosfolipídicos
•Análise genética para as deficiências associadas à trom-
bose, incluindo a análise do DNA para a mutação da ter-
molábil metilenotetrahidrofolato redutase

Prognóstico

O prognóstico a longo prazo dos RN a termo com HIV não está
bem definido. Na ausência de fatores predisponentes, os estu-
dos iniciais relatam substâncial percentagem de RN com evolu-
ção normal. No entanto, o período do follow-up destes estudos foi
raramente maior do que um ano.
A presença de hemorragia talâmica foi associada com prognós-
tico ruim, segundo estudo de Roland e cl:10 recém nascidos de
332 18 (55,5%) tiveram paralisia cerebral aos dezoito meses.
Monteiro e cl descreveram ondas espiculadas contínuas du-
rante o sono em paciente de dezessete anos que teve hemor-
ragia talâmica no período neonatal (distúrbio das interações
tálamo-cortical poderia desempenhar papel).
A presença, o tamanho e a localização do infarto venoso de-
vem ser importantes para o prognóstico. A severidade da injúria
no parênquima cerebral, mas do que a HIV, deve ser importante
determinante do follow-up.
Relato De 4 Casos
Passamos agora ao relato de três casos de hemorragia intraven-
tricular em recém nascidos a termo, 2 ocorridos na Unidade de Ne-
onatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS-SES/DF) e outro
ocorrido na Unidade de Neonatologia do Hospital Unimed-Brasília.
•Caso 1: Hospital Regional da Asa Sul
Recém-nascido a termo (40 semanas), parto normal, período
expulsivo prolongado (½ hora), Apgar de 6 e 8. Com uma hora
de vida, eupneico, hemodinamicamente estável, foi encaminha-
do para o Alojamento Conjunto. Com vinte horas de vida, apre-
sentou episódio de cianose, palidez e tremores. Raios-X de tórax
foi normal, glicemia de 63mg%, gasometria arterial com alcalose
respiratória, hemograma normal, cálcio pouco baixo. Com 38 ho-
ras de vida apresentou convulsões com hipertonia de membros;
nova crise convulsiva de caráter focal (membro inferior direito)
ocorreu três horas após. Iniciado anticonvulsivante. Punção lom-
bar evidenciou LCR hemorrágico. Fontanela anterior abaulada.
A ultrassonografia cerebral realizada por nós, no 6o de vida re-
velou hemorragia intraventricular, grau III (figura 8.A). No 50 dia
de vida, exame neurológico não evidenciou sinais neurológicos.
Nova ultrassonografia cerebral realizada com intervalo de 7 dias
evidenciou dilatação biventricular (no corte sagital: VD=10mm e
Fig. 8 (vide texto) (Margotto/Castro)
•Caso 2 :UNIMED-Brasília
Recém nascido de cesariana, no dia 09/10/03, 38 semanas
5 dias de idade gestacional, peso ao nascer 3.150g, compri-
mento de 51cm, perímetro encefálico de 36cm, Apgar de 9 no
1º e 5º minuto. Alta com a mãe com 4 semanas de vida. Com
18 dias de vida, o RN foi trazido à Emergência de Pediatria com
histórico de vômitos e fraqueza, não sugando o seio. O recém
nascido deu entrada na Emergência com quadro de hipertonia,
opistótono, estrabismo divergente e pele marmórea. A fontanela
estava abaulada. O RN estava desidratado. Feito anticonvulsivan-
te (fenobarbilal). A punção lombar revelou LCR hemorrágico. O
hematócrito foi de 34% (série branca normal). Feito vitamina K1
IM. Com 5 horas de internação, o RN apresentou hipertonia ge-
neralizada, sendo introduzido midazolam. Nova punção lombar
revelou LCR hemorrágica. O hematócrito caiu para 30,6%. Dois
dias após, no dia 29/10/03, foi realizada tomografia de crânio
que revelou maciça hemorragia intraventricular (figura 9-A-B).
O RN teve alta no dia 31/10/03 com boas condições clínicas.
No dia 4/11/2003, 8 dias após o evento, a ultrassonografia ce-
rebral realizada por nós revelou HIV grau III com maior evidência
no ventrículo esquerdo (figura 8-C-D). A ultrassonografia cerebral,
feita 14 dias após, revelou hidrocefalia pós-hemorrágica, sen-
do indicado derivação ventrículoperitoneal (figura 8-E-F), o que
foi realizado 2 dias após. A tomografia computadorizada do dia
20/11/03 revelou moderada hidrocefalia não comunicante, com
evidência de cateter de derivação ventricular e hemorragia em VE
com melhora em relação ao exame do dia 29/10/03 (figura 9)

Fig. 8. Em (A) e (B), tomografia computadorizada de crânio demonstrando
maciça hemorragia intraventricular. Em (C) e (D), 1ª ultrassonografia cerebral
realizada 8 dias após o evento evidenciando hemorragia intraventricular
Grau III. Em (E) e (F), ultrassonografia realizada 2 semanas após a 1ª
demonstrando hidrocéfalo hemorrágico (interessante que a dilatação do VD
foi maior que a do VE, onde a hemorragia foi mais intensa e podemos ver o
coágulo em coalescência assumindo a forma do ventrículo)(Margotto)
Fig.9. Tomografia de crânio realizada 2 dias após a derivação ventrículope-
ritoneal demonstrando, moderada hidrocefalia não comunicante, com evi-
dência do cateter de derivação ventricular e hemorragia em VE (Margotto)
•Caso 3.
RN de CMV, 37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesaria-
na anterior), Apgar de 9/10, AIG, pré-natal sem intercorrências.
Com 12h de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez
perioral. Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. To-
mografia computadorizada de crânio revelou maciça hemorragia
intraventricular (Fig. 10). Com 53 horas de vida, foi transferida ao
Hospital de Base de Brasília, onde foi submetida a uma deriva-
ção ventricular externa de urgência (figura 11), retornando a UTI
Neonatal do HRAS para posterior derivação ventrículo-peritoneal.
Figura 10. Tomografia computadorizada de crânio evidenciando maciça
hemorragia intraventricular (Margotto)
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Fig.11. Drenagem ventricular externa (Margotto)
•Caso 4: Unidade de Neonatologia do Hospital Regional
da Asa Sul/Hospital das Forças Armadas de Brasília
RN de ECB, registro.180704, de parto cirúrgico por parada de
progressão, Apgar de 9/10, 40semanas3dias de idade gestacional,
peso ao nascer de 3640g, 7 consultas pré-natais, sem intecorrên-
cias na gravidez. No 4º dia de vida apresentou convulsão tônica,
seguida de irritabilidade. Na internação, a punção lombar revelou
líquido céfalo-raquidiano hemorrágico. Usou ampicilina e gentamici-
na por 4 dias, sendo suspenso quando se afastou infecção. Usado
fenobarbital endovenoso para o controle das crises convulsivas.
A primeira ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5Mhz
foi realizada no 8º dia de vida revelou hemorragia intraventricular
grau III bilateral, além de hemorragia talâmica á esquerda(figura
12-A-B). A 2ª ecografia cerebral Doppler com transdutor de 5MHz,
foi realizada 7 dias após (com 15 dias de vida) revelou coágulos 333
em ambos os ventrículos e cisto porencefálico no tálamo esquerdo
(figura C-D). A ressonância magnética, realizada no dia13/8/04,
22 dias após a ocorrência da hemorragia intraventricular, revelou:
lesão hemorrágica de 2,5 x 2cm no tálamo esquerdo de compor-
tamento hipertenso em todas as seqüências obtidas, traduzindo,
portanto, fase subaguda (acima de duas semanas). Observa-se ex-
tensão da hemorragia para a região da matriz germinativa, situada
na região caudo-talâmica esquerda. Grande dilatação simétrica
dos ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículos. Conclusão:
hemorragia da matriz germinativa, ocupando o tálamo esquerdo
e região caudo-talâmica ipsilateral; moderada hidrocefalia comu-
nicante provavelmente por obstrução da drenagem liquórica nas
granulações aracnóides (figura 13).
Fig 12.. Em (A) e (B) primeiro US nos planos sagital e coronal realizado no 8o
dia de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral (1) e
hemorragia talâmica à esquerda (2). Em (B) e (C) 2º US 7 dias após: planos
coronal e sagital evidenciando coágulos em coalescência (4) em ambos os
ventrículos e cisto porencefálico talâmico esquerdo (3) (Margotto)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig. 13. Ressonância magnética realizada 22 dias após a ocorrência da
hemorragia intraventricular do caso descrito na figura 2.28, evidencian-
do em (A) lesão hemorrágica 2,5 x 2 cm no tálamo esquerdo (1) de com-
portamento hipertenso (fase subaguda, acima de 2 semanas). Em (B)
hemorragia da matriz germinativa, ocupando o tálamo esquerdo e região
caudotalâmica do mesmo lado (2). Em C, grande dilatação simétrica dos
ventrículos laterais (4), 3º (5) e 4º ventrículos (6).
A investigação laboratorial incluiu: plasminogênio, Fator VIII, Fa-
tor IX, Fator VII, Tempo de tromboplastina parcial, Tempo de Ativi-
dade de Protrombina, contagem de plaquetas (valores normais),
Fator V Leiden (negativo), Anticoagulante Lúpico Positivo, Antitrom-
bina III (68%-normal de 80 a 120%), Proteína S (normal), Homocis-
teína (normal, Anti-cardiolipina IgG (normal), Auto-anticorpos anti-
cardiolipina IgM (elevado) e Teste do pezinho Plus normal (17-OH
334 progesterona, TSH neonatal, Toxoplasmose IgM, ácido fenilpirúvico
ou fenilalanina, T4 neonatal, galactose, biotinidasee, galactose e
cromatografia de aminoácidos). Foram realizadas pesquisas da
mutação do gene da protrombina, do gene da antitrombina III e do
gene da tetrahidrofolatoredutase, tanto no RN como na mãe, sen-
do negativas. Os anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina IgG e
anticardiolipina IgM) na mãe estavam elevados.
Conclusão
Nos quatro casos que relatamos, a hemorragia intraventricular
ocorreu em RN a termo, sem fatores perinatais clássicos de risco.
No primeiro caso, o único fator perinatal que poderia estar
relacionado seria o período expulsivo prolongado. No entanto, o
Apgar no 5º minuto foi de 8. Poderia a hipóxia ocorrida no período
intraparto ter ocasionado perda da Autorregulação que ocasiona-
ria grande aumento do fluxo sanguíneo aos vasos imaturos da
persistente matriz germinativa a nível da eminência ganglionar
entre a cabeça do núcleo caudado e tálamo anterior e produzido
a hemorragia intraventricular?
No segundo caso, também não se registram fatores de risco
perinatais clássicos. No dia da apresentação clínica do evento,
há relato de vômitos e parada de sucção. O recém nascido che-
gou ao hospital com o quadro neurológico descrito e estava de-
sidratado (conseqüência da HIV que levou ao vômito e parada
de sucção ao seio ou a desidratação seria a causa de possível
trombose de seios venosos levando a HIV?).
No terceiro caso, também não se registraram fatores de risco
perinatais clássicos e a hemorragia intraventricular maciça ocor-
reu com 12 h de vida, estando o bebê no Alojamento Conjunto.
A não detecção de outras possíveis causas nestes 3 primeiros
casos, principalmente as de origem protrombótica, se deveu a
não realização dos exames mais sofisticados, tais como a dosa-
gem de fatores de coagulação, dosagem da homocisteína ativi-
dade plasminogênica, antígeno livre da proteína S, atividade da
proteína C e antitrombina, além da não realização de estudo ge-
nético do gene da antitrombina e análise do DNA para a mutação
da MTHFR, tanto no RN como na mãe.
No caso 4, a hemorragia intraventricular também ocorreu em
um RN sem fatores perinatais clássicos. A realização dos exa-
mes evidenciou anticoagulante lúpico positivo e elevado nível de
anticorpos anticardiolipina, fatores estes possivelmente relacio-
nados com o evento hemorrágico. Anticorpos antifosfolipídicos
consistem de ambos, anticorpos anticoagulante lúpico e anticar-
diolipina e são um grupo heterogêneo de anticorpos que reagem
com proteínas ligadas aos fosfolipídios e interfere com os testes
de coagulação. Como esta alteração foi observada em pacientes
com lúpus eritematoso sistêmico, recebeu a denominação ina-
propriada, porém consagrada, de anticoagulante lúpico. Na ver-
dade ele não atua como anticoagulante e está associado a fenô-
menos trombóticos, sendo uma causa importante de trombofilia
adquirida. O mecanismo pelo qual o anticorpo antifosfolipidico
causa trombose não está totalmente estabelecido (a interação
dos anticorpos anticardiolipina com a beta2-glicoproteína I, le-
vando a inibição da proteína C, proteína S, plaquetas e outros
fatores da coagulação e a interação dos anticorpos lúpicos com
lipídeos ligados a protrombina, levando a inibição da proteína C,
cria um estado hipercoagulante). Os dados laboratoriais para o
diagnóstico incluem a presença de anticardiolipina do tipo IgG
em título maior que 10 Unidades GPL ou presença de anticoa-
gulante lúpico ou ainda a presença de anticardiolipina IgM asso-
ciada ao anticoagulante lúpico. Em adultos, a presença destes
anticorpos antifosfolipídicos representa o estado protrombótico
adquirido mais comum na trombose tanto cerebral como não ce-
rebral. Os anticorpos anticardiolipina podem ser detectados em
adultos com acidente vascular cerebral sem doença autoimune.
Estes anticorpos aumentam o risco de trombose venosa e arte-
rial (50% no sistema nervoso central e o risco é 5 vezes maior
em relação aos anticorpos lúpicos).No estudo de deVeber e cl,
envolvendo 92 crianças (RN a 18 anos de idade) com trombo-
embolismo cerebral, o anticorpo anticardiolipina esteve presente
em 33% dos casos (23 pacientes), constituindo a mais freqüente
anormalidade protrombótica. Assim, o aumento da prevalência
dos anticorpos antifosfolipídicos nesta coorte confirma a asso-
ciação entre estes anticorpos e a doença cerebrovascular na
criança. Neste estudo de deVerber e cl, os anticorpos antifosfoli-
pídicos foram encontrados em crianças de todas as idades que
não tiveram o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico como
diagnóstico primário.
O papel dos anticorpos antifosfolipídicos adquiridos por passa-
gem transplacentária no desencadeamento de trombose, segun-
do Ravelli e Martini, não está ainda totalmente esclarecido. Há
necessidade de estudos multicêntricos para a sua melhor defi-
nição do papel destes anticorpos. Excetuando a trombose renal,
a trombose de forma geral é rara nestes pacientes com estes
anticorpos adquiridos via transplacentária. Na maioria das vezes
está associada a cateteres (fator trombofílico).
A trombose dos seios venosos cerebrais parece exercer papel
na patogênese da HIV dos RN a termo saudáveis, não diagnos-
ticada outrora devido a não disponibilidade de dados da moder-
na imagem. O fato do sistema venoso profundo drenar as veias
coroidal, atrial e tálamo-estriata, o coágulo ali, primariamente
formado, pode levar a hipertensão venosa e hemorragia acima
do coágulo. No estudo de Wu, em 31% dos recém nascidos a
termo com HIV, tinham trombose dos seios venosos cerebrais,
diagnosticado pela ressonância magnética e pela venografia
cerebral. Neste estudo, a origem mais comum do sangramento
intraventricular foi o tálamo. Nos nossos quatro bebês evidencia-
mos hemorragia talâmica em um. A ressonância magnética reali-
zada no quarto caso, após 22 dias da ocorrência da hemorragia
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

intraventricular, não evidenciou trombose nos seios venosos ce-

rebrais. Segundo Wu e cl, coágulos nos seios venosos cerebrais
podem se dissolver muito rapidamente, escapando a detecção
se a ressonância não é feita inicialmente Em nenhum dos nossos
recém- nascidos foi venografia cerebral.
A deficiência tardia da Vit K1 parece-nos improvável, uma vez
que os recém nascidos receberam Vit K1 IM ao nascer.
Portanto, a propedêutica do RN a termo com hemorragia intra-
ventricular sem fatores de risco clássicos, como asfixia perinatal
grave, deve incluir, sempre que possível, a ressonância magné-
tica e o Doppler de alta resolução no diagnóstico de trombose
de seios venosos cerebrais, além de angiografia cerebral para
excluir malformação arteriovenosa. Também deve ser feita uma
investigação laboratorial para distúrbios protrombóticos, incluin-
do estudos genéticos.

Bibliografia
• Shum TR, Meyer GA, e cl. Neonatal intraventricular hemorrhage due to an intracranial
arteriovenous malformation: a case report. Pediatrics 64:242-4, 1979
• Lacey DJ, Templan K. Intraventricular hemorrhage in full-term neonates. Dev Med Child
Neurol 24:332-7, 1982
• Scher MS, Wright FS, e cl. Intraventricular hemorrhage in the full-term neonate. Arch Neurol
39:769-72, 1982
• Bergman I, Bauer RE, e cl. Intracerebral hemorrhage in the full-term neonate infant. Pe-
diatrics 75:488-96, 1985
• Hayden CK Jr, Shattuck KE, e cl. Subependymal germinal matrix hemorrhage in full-term
neonate. Pediatrics 75:714-8, 1985
• Heafner MD, Duncan CC, e cl. Intraventricular hemorrhage in a term neonate secondary to
a third ventricular AVM. Case report. J Neurosurg 63:640-3, 1985
• Montoya F, Couture A, e cl. Intraventricular hemorrhage in the newborn infant at term:
thalamic origin. Pediatrics 42:205-9, 1987
• Prat Pruig M, Campistol PJ, e cl. Intraventricular hemorrhage in healthy infants at term. An
Esp Pediatr 27:107-11, 1987
• Roland EH, Flodmark O, e cl. Thalamic hemorrhage with intraventricular hemorrhage in the
full-term newborn, Pediatrics 85:737-42, 1990
• Jocelyn LJ, Casiro OG. Neurodevelopmental outcome of term infants with intraventricular
hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med 146:194, 1992
• Heibel M, Heber R, e cl. Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently normal
full-term newborns by ultrasound of the brain. Neuroradiology 35:85-91, 1993
• Schmidt B. Neonatal thrombosis: report of a prospective Canadian an International regis-
try. Pediatrics 96:939-43, 1995
• Mao C, Guo J, e cl. Intraventricular haemorrhage and its prognosis, prevention and treat- 335
ment in term infants. J Trop Pediatr 45:237-40, 1999
• Baud O, Picard V, e cl. Intracerebral hemorrhage associated with a novel antithrombin gene
mutation in a neonate. J Pediatr 139:741-3, 2001
• Klein L, Bhardwaj V, e cl. Cerebral venous sinus thrombosis in a neonate with homozygous
prothrombin G20210A genotype. J Perinatol 24:797, 2004
• Monteiro JP, Roulet-Perez E, e cl. Primary neonatal thalamic haemorrhage and epilepsy
with continous spike-wave during sleep: a longitudinal follow-up of a possible significant
relation. Eu J Pediatr Neurol 5:41-7, 2001
• Wu YW, Miller SP, e cl. Multiple risk factors in neonatal sinovenous thrombosis. Neurology
59:438-440, 2002
• Grow JL, Fliman PJ, e cl. Neonatal sinovenous thrombosis associated with homozygous
thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase in both mother and infant. J Perinatol
22:175-178, 2002
• Heck DV, Gailloud P, e cl. Choroid plexus arteriovenous malformation presenting with intra-
ventricular hemorrhage. J Pediatr 141:710-1, 2002
• Pooni PA, Singh D, e cl. Intracranial hemorrhage in late hemorrhagic disease of the new-
born. Indian Pediatrics 40:243, 2003
• Wu YW, Hamrick SEG, e cl. Intraventricular hemorrhage in term neonates caused by sino-
venous thrombosis. Ann Neurol 54:123-126, 2003
• Heineking B, Riebel T, e cl Intraventricular hemorrhage in a full-term neonate associated
with sinus venous thrombosis and homozygosity for the plasminogen activator inhibitor-1
4G/4G polymorphism. Pediatr Int 45:93-96, 2003
• The Antiphospholipid Antibodies in Stroke Study. Clinical and laboratory findings in patients
with antiphospholipid antibodies and cerebral ischemia. Group. Stroke 21: 1268, 1990
• Bick RL. Antiphospholipid thrombosis syndromes Hematol Oncol Clin North Am. 17:115-
47, 2003
• .deVerber G, Monagle P, e cl. Prothrombotic disorders in infants and children with cerebral
thromboembolism. Arch Neurol 55:1539, 1998
• Nahass GT. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid antibody syndrome. J Am
Acad Dermatol 36:149, 1997
• Ravelli A, Martini A. Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric patients. Rheum Dis
Clin North Am 23:657, 1997
• Margotto PR. Neurossonografia neonatal. ESCS, Brasília, 2013

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.3 LESÃO NEUROLÓGICA ISQUÊMICA E HEMORRÁGICA DO PREMATURO:
PATOGENIA, FATORES DE RISCO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Paulo R. Margotto
Devido ao aumento da sobrevivência nos recém-nascidos (RN)
de peso ao nascer abaixo de 1.500g (taxa de sobrevivência de 73%
na América Latina), particularmente os RN < 1.000g, a compreen-
são da lesão cerebral nestes RN, principalmente a sua prevenção,
é de alta relevância no moderno cuidado intensivo neonatal.
No Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF), as taxas de sobrevi-
vência, no ano 2000, d e RN abaixo de 1.000g com idade gesta-
cional de 26 semanas, 27 semanas, 28 semanas, 29 semanas
foram, respectivamente, 50%, 77,77%, 66,66% e 100%. Anali-
sando por faixa ponderal, as taxas de sobrevivência foram de
60% e 83,87% para os RN de 800g – 899g e 900g-999g. Assim,
definimos o nosso limite de viabilidade (taxa de sobrevivência
maior que a mortalidade) como sendo 26 semanas e 800g.
A presença de cistos na substância branca invariavelmente
está associada à significativa morbidade a longo prazo. A identifi-
cação precoce dos RN pré-termos de maior risco para o desenvol-
vimento destas lesões é fundamental, pois pode facilitar futuras
estratégias preventivas.
Segundo Volpe, 5 a 15% dos RN abaixo de 1.500g que sobre-
vivem apresentam déficits motores espásticos, sendo agrupados
em paralisia cerebral, e um adicional de 25 a 30% exibe desabi-
lidades menores que envolvem não somente a morbidade, mas
também a cognição e o comportamento, com distúrbios escolares.
Hack e Fanaroff relataram a morbimortalidade dos RN pré-
336 termos extremos (< 800g; < 26 semanas) (tabela 1)
Os autores concluem que apesar de os limites de viabi-
lidade terem sido alcançados, a morbidade e o prognóstico neuro
comportamental constituem um sério problema.
Quadro 1. Morbimortalidade dos
recém-nascidos pré-termo extremos
Seqüelas
Idade Sus
Sobrevivência DPC SDNC
Gestacional anormal
23 semanas 2-35% 10,83% 57-86% 34%
24 semanas 17-62% 9-64% 33-89% 22-45%
25 semanas 35-72% 7-22% 16-71% 12-35%
Tabela 1 - DPC – doença pulmonar crônica; SUS anormal – severas anorma-
lidades na Ultrassonografia cerebral; SDNC – severa disabilidade neurocom-
portamental (função cognitiva anormal, paralisia, cegueira ou surdez).
Fonte: Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of Children of extremely low bir-
tweigth na gestatinoal age in the 1990s. Semin Neonatol 2000; 5:89-106.
Vohr e cl. resumiram os dados para a Rede de Pesquisa Neona-
tal: a incidência de paralisia cerebral nos RN abaixo de 1.000g foi
duas vezes maior em relação ao RN entre 1.000 e 1.500g, e a taxa
de disabilidade foi de 49% na idade de 18-22 meses de vida, que é
o dobro da encontrada na outra faixa ponderal assinalada.
Saigal e cl. relataram que os RN com peso ao nascer abaixo
de 1.000g, à idade escolar (oito anos), necessitaram cinco ve-
zes mais de educação especial em relação ao RN a termo. Os
RN de extremo baixo peso, na adolescência, apresentaram pior
desempenho, particularmente em matemática. Grunau e cl. re-
lataram semelhante taxa de disabilidade nos RN com peso ao
nascer abaixo de 800g, sendo as anormalidades mais freqüen-
tes a precária coordenação motora, problemas na capacidade de
escrever e na matemática (sem problemas na leitura). Os autores
atribuem estes problemas às disfunções de integração e mielini-
zação das conexões, características de lesão cortical.
A mielinização expressa a maturidade funcional do cérebro.
Há uma grande interdependência entre neurônio e mielina: um
distúrbio afetando um, inevitavelmente afetará o outro. Os RN
pré-termo com severa lesão cerebral hipóxico-isquêmica apre-
sentam severo atraso e menor progressão da mielinização, se-
gundo os estudos com ressonância magnética, com conseqüen-
te maior déficit neurológico.
Inder e cl. recentemente demonstraram, utilizando a ressonân-
cia magnética, que a presença de lesão na substância branca é
seguida por um deficiente desenvolvimento cortical a termo.
A lesão aos axônios e mielina da região periventricular ocorre
em um período vulnerável do desenvolvimento do cérebro, po-
dendo estar associado com lesões cerebrais devastadoras e se-
qüelas neurológicas.
Assim, para a prevenção das manifestações da lesão cerebral
no RN pré-termo, requer-se o conhecimento da patogênese de
cada lesão. A prevenção da lesão cerebral deve constituir o prin-
cipal objetivo de todo neonatologista.
Anatomia E Desenvolvimento
Da Área Periventricular
As regiões periventriculares dos hemisférios cerebrais são
compostas pelo núcleo profundo e pelas fibras do centro semi-
oval. O desenvolvimento desta região cerebral é importante para
as conexões cerebrais e o tamanho dos ventrículo. É através des-
ta região que os axônios de projeção cursam da gânglia basal ao
córtex cerebral e do córtex à gânglia basal, ao tronco cerebral e à
medula espinhal. Esta região contém axônios de associação e co-
missural, que conectam giros adjacentes ao córtex de cada lado
ou que conectam sistemas funcionalmente relacionados através
da linha média. O sistema límbico, o sistema visual, o sistema au-
ditivo, o motor primário e o sistema somatossensorial são todos
dependentes da integridade destas conexões.
Lesões que ocorrem nesta área cerebral do RN pré-termo são
geralmente destrutivas, havendo assim uma dilatação ventricular
para compensar a perda tecidual.
No desenvolvimento do cérebro, há um aumento do peso cere-
bral assim que avança a idade gestacional (Quadro 2).
Este aumento do peso cerebral está relacionado ao número de
neurônios, células gliais, vasos e ao desenvolvimento da arbori-
zação dendrítica e da mielina. Na formação de uma zona periven-

tricular normal são necessárias a diferenciação de um apropria-
do número e tipos de neurônios e células gliais, a migração das
células gliais aos sítios requeridos, a formação de sinapses e dos
sistemas neuronais e a iniciação da mielinização.
A zona periventricular imatura está em ativa mudança e con-
tém células gliais imaturas e maturas, micróglia, neuroblastos,
neurônios e vasos sangüíneos. Com o avanço da idade e matu-
ração, ocorrem mudanças histológicas nesta área: a densidade
e a variabilidade das células diminuem, ocorre a formação da
mielina e os vasos amadurecem.
A localização de muitas lesões nesta área periventricular do
RN pré-termo pode relacionar-se a vulnerabilidades específicas
desta zona de intenso metabolismo.
O número de axônios nesta região é dependente da produção
apropriada do número de neurônios e da sobrevivência durante
a morte celular programada. Por exemplo, na microcefalia seve-
ra, a quantidade de tecido periventricular está diminuída devido
a células inadequadas na matriz germinativa para produzi-lo. O
desenvolvimento de adequada mielina é dependente de uma
apropriada e oportuna função oligodendroglial.
Idade Gestacional Peso cerebral
20 semanas 50g
25 semanas 100g
30 semanas 150g
35 semanas 250g
40 semanas 350g
Quadro 2. Média de peso cerebral segundo a idade gestacional
Fonte: Armstrong DL. Preterm periventricular axonal and myelin injury.
Semin Perinatol 17:342-50,1993
A mielinização, que é a aquisição de membrana de mielina
altamente especializada ao redor dos axônios, começa quando
os axônios alcançam um certo diâmetro e iniciam-se com rápida
proliferação das células da glia, algumas das quais se diferen-
ciam em oligodendrócitos e alinham-se ao longo dos axônios; a
mielinização ocorre numa seqüência específica, iniciando-se nas
raízes motoras e sensoriais e ocorrendo mostralmente através do
tronco cerebral e cerebelo, a gânglia basal e cérebro, particular-
mente nas regiões envolvidas nas funções associativas e discri-
minações sensoriais de mais alto nível; os hemisférios cerebrais
dos RN pré-termos normalmente têm pouca mielina: o período de
tempo de mielinização começa no segundo trimestre de gesta-
ção e continua até a vida adulta, mas a maior parte do processo
ocorre logo após o nascimento.
A migração neuronal refere-se a uma série de eventos em que
milhões de células nervosas movem-se dos seus sítios de origem
nas zonas ventricular e subventricular para locais dentro do sistema
nervoso central, onde ficarão por toda a vida (esta migração, tendo
como guia as células gliais radiais, ocorre do terceiro ao quinto mês
de gravidez: por volta da 20ª à 24ª semana de gestação, o córtex
cerebral tem essencialmente o número completo de neurônios).
No cérebro, a migração radial de células das zonas de origem
(ventricular e subventricular) é o mecanismo primário para a for-
mação do córtex e estruturas nucleares profundas.
Os eventos organizacionais ocorrem do quinto mês de gravidez a
vários anos após o nascimento e compreendem as seguintes etapas:
1. Estabelecimentos e diferenciação dos neurônios da
placa subcortical: a zona destes neurônios é proeminen-
te entre 22 e 24 semanas de gestação (de tal forma que
90% destes neurônios desaparecem após o sexto mês
de vida). Estes neurônios estão envolvidos na organiza-
ção cortical. Entre as sua funções potenciais citamos:
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
sítio de contato sináptico de “espera” tálamo-cortical e
cortiço-cortical, ligação funcional de “espera” aferente
e alvos corticais; guia axonal no córtex cerebral para os
aferentes ascendentes; pioneiros no guia para projeções
do córtex aos alvos subcorticias.
Interessante que o período que estes neurônios devem operar
na organização do cérebro corresponde ao período de ocorrên-
cia de uma variedade de lesões isquêmicas ou hemorrágicas
periventriculares, prejudicando as funções citadas e acarretando
grande impacto no desenvolvimento neuronal cortical.
2. Laminação: alinhamento, orientação e distribuição em
camadas dos neurônios corticais.
3. Elaboração de ramificações dendríticas e axonais.
4. Estabelecimento de contatos sinápticos.
5. Morte celular e eliminação seletiva do processo neural
e das sinapses.
6. Proliferação e diferenciação da glia.
Manifestações Neurológicas Da Lesão Cerebral
No Recém-Nascido Pré-Termo
As grandes manifestações neurológicas da lesão cerebral no
RN pré-termo são os déficits motores espásticos tendo as seguin-
tes associações:
• Quadriparesia espástica: afeta mais membros inferiores
do que superiores (diplegia espástica).
• Hemiparesia espástica (quadriparesia assimétrica): afeta
tanto membros inferiores como superiores.
Os déficits intelectuais são comuns. 337
As anormalidades neurológicas resultantes da lesão das fibras
de projeção periventricular (de associação e comissural) podem
ser variáveis e dependentes da lesão e do estado de maturação
quando ocorre a injúria.
As mais freqüentes e óbvias deficiências geralmente envolvem o
sistema motor, ocorrendo manifestações no tônus, postura, choro,
reflexo e movimentos espontâneos. Axônios do sistema visual ou
auditivo podem estar envolvidos e produzem distúrbios na recepção
cortical de som e luz (para detectar essas deficiências sensoriais
especiais, requerem-se testes de respostas corticais evocados).
As lesões cerebrais mais associadas com déficits motores são
a leucomalacia periventricular, o infarto hemorrágico periventri-
cular e o hedrocéfalo pós-hemorrágico. Neste capítulo, comenta-
remos os dois primeiros.
Etiologia Da Lesão
Leucomalacia Periventricular
A leucomalacia periventricular (LPV) refere-se à necrose da
substância branca, com uma distribuição característica: substân-
cia branca dorsal e lateral aos ângulos externos dos ventrículos
laterais, envolvendo particularmente o centro semioval (corno
frontal e corpo) e as radiações óticas (trígono e corno oPICCital) e
acústica (corno temporal).
Incidência
• A incidência varia de um centro médico a outro, mas três
fatores são clarosMais freqüentes em RN pré-termos.
• Em RN que sobrevivem por mais dias.
• RN com distúrbios cardiorrespiratórios.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
A incidência de LPV nos estudos patológicos varia de 7 a 34%,
chegando a 88% se forem analisados somente os RN que estive-
rem em ventilação mecânica e sobrevivem por mais de sete dias.
Paneth e cl. relataram uma incidência de 68% (15/22 RN) de
algum grau de necrose da substância branca nos RN de muito bai-
xo peso (média 948g) que sobreviveram no mínimo por seis dias.
Nos RN ≤ 32 semanas (o estudo incluiu 753 RN de 24-32 se-
manas) que sobreviveram mais de sete dias. Zupan e cl. relata-
ram uma incidência que variou de 4,3% (32 semanas) a 16% (28
semanas); 9,2% apresentaram leucomalacia cística.
Patologia
As características patológicas da LPV consistem em: necrose
periventricular focal e lesão difusa da substância branca cerebral.
A necrose focal da LPV ocorre mais comumente ao redor dos
cornos anteriores e trígonos dos ventrículos laterais (substância
branca ao redor do forame de Monro e da radiação oPICCital no
trígono dos ventrículos laterais, respectivamente).
Estes locais correspondem a zonas fronteiriças entre ramos
penetrantes da artéria cerebral média e a artéria cerebral pos-
terior (radiação opiccital) ou artéria cerebral anterior (substância
branca frontal).
A lesão difusa da substância branca menos comumente leva a
grandes lesões císticas, podendo não ser detectada pela Ultras-
sonografia (ocorre perda de oligodendrócitos com conseqüente
aumento de astrócitos hipertróficos).
A evolução dos aspectos celulares da LPV caracteriza-se por
necrose de coagulação (perda da arquitetura), podendo ser en-
contrada dentro de 5-8 horas, seguindo a lesão. Poucos dias
mais tarde, astrócitos, microglia (24-48h), macrófagos (5dias)
enchem a periferia da necrose. O centro da área necrótica pode
liquefazer, resultando em pequenas cavidades que geralmente
338 não se comunicam com os ventrículos (1-3 semanas). Já na lesão
difusa da substância branca, a célula-alvo é a oligodendróglia,
havendo um aumento dos astrócitos em resposta à lesão difusa.
A conseqüência da perda dos oligodendrócitos e da deficiente
mielinização é a diminuição do volume de substância branca
cerebral com aumento do tamanho ventricular. A LPV e a dila-
ção ventricular podem romper o processo essencial para a or-
ganização do cérebro, isto é, destruição dos neurônios da placa
subcortical, como já nos referimos anteriormente, prejudicando
as funções importantes destes neurônios, explicando assim os
déficits cognitivos e os das funções corticais na infância.
A Fig. 1 mostra corte coronal do cérebro de um RN que faleceu
com oito semanas de idade; observem as múltiplas áreas de ne-
crose cística focal na substância branca periventricular, rodeada
de palidez difusa mais intensa, indicativa de perda difusa celular
(oligodendróglia).
Fig.1. Corte coronal do cérebro de um RN que faleceu com oito semanas
de idade, onde observamos múltiplas áreas de necrose cística na
substância branca periventricular rodeadas por palidez difusa (setas),
indicativa de perda difusa de oligodendrócitos (Volpe)
Patogênese
A LPV ocorre nas áreas de circulação terminal descritas por
DeReuck e cl. e Takashima e Tanaka. Como vemos na Fig. 2, os
vasos penetrando no cérebro provenientes da pia, as longas e
pequenas penetrantes, são derivados da artéria cerebral média
e, em menor extensão, da artéria cerebral anterior ou posterior.
Os vasos suprindo as regiões bem próximas dos ventrículos são
provenientes das artérias penetrantes basais (estas terminam na
região da matriz germinativa, que fica na cabeça do núcleo cau-
dado) e das artérias coroidais.
Fig.2. Suprimento vascular cerebral no RN pré-termo. Observem que as
penetrantes terminam profundamente na substância branca periventri-
cular, isto é, na zona vascular terminal. As interconexões das penetrantes
longas não completamente desenvolvidas na substãncia branca inter-
mediária podem criar zonas vasculares fronteiriças e que as penetrantes
pequenas que terminam na substância branca superficial, podem criar
zonas vasculares terminais. As penetrantes basais terminam na região
da matriz germinativa (Volpe)
As zonas limítrofes e terminais que resultam têm uma distri-
buição característica na região periventricular e é precisamente
dentro destas zonas que ocorre a necrose focal da LPV. Os locais
mais freqüentes para a ocorrência da LPV estão dentro de duas
distintas zonas periventriculares limítrofes e terminais, anterior
e posterior. Estas zonas arteriais limítrofes e finais são campos
distais, isto é, watershed áreas (divisor das águas); estas zonas
periventriculares são mais suscetíveis à queda na pressão de
perfusão e do fluxo sangüíneo cerebral.
Observem que as penetrantes longas terminam na substância
branca profunda (zona vascular terminal) e as penetrantes pe-
quenas se estendem somente até a substância branca subcor-
tical. As interconexões não completamente desenvolvidas entre
ambas as penetrantes criam zonas de circulação terminal.
Recentemente, Borch e Greisen, medindo o fluxo sangüíneo ce-
rebral (FSC) com tecnécio 99, relataram que à substância branca
do RN pré-termo (idade gestacional média de 27,7 semanas) o
FSC e muito baixo (23% do fluxo sangüíneo ao cerebelo e gânglia
basal e por volta de 50% do fluxo sangüíneo ao córtex), predis-
pondo esta área cerebral à hipotensão.
O deficiente desenvolvimento das vasculaturas cerebrais pene-
trantes e periventriculares coloca os RN mais imaturos em maior
risco para a LPV. Com 24-28 semanas de gestação, as longas
penetrantes têm poucos ramos colaterais, sendo infreqüente a
anastomose com as pequenas penetrantes, que, por sua vez,
estão em menor número. De 32 semanas em diante, ocorre au-
mento da anastomose entre as longas e pequenas penetrantes,
diminuindo assim as zonas vasculares fronteiriças e terminais.
O período entre o sétimo e o décimo mês de gestação é de
intenso desenvolvimento da vasculatura periventricular, podendo
este desenvolvimento ser utilizado como um índice de maturi-
dade cerebrovascular. Assim, o grau de isquemia referido para

produzir LPV pode depender do desenvolvimento dos vasos pe-
netrantes e dos vasos periventriculares, e este estado está na
dependência da idade gestacional.
Autorregulação Deficiente Do Fluxo Sangüíneo Cerebral
O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) nos RN pré-termo instáveis,
particularmente, é pressão-passiva, ou seja, quando a pressão
arterial cai, o FSC também cai; com uma Autorregulação intacta,
o FSC não é pressão-passiva, e permanece constante com as va-
riações da pressão arterial (vasodilatação e vasoconstrição com
a queda e aumento da pressão arterial sistêmica, respectiva-
mente). A deficiente Autorregulação do FSC nestes RN pré-temo
relaciona-se em parte a uma ausência da muscular ao redor das
artérias cerebrais penetrantes e arteríolas no terceiro trimestre
do desenvolvimento cerebral. Outros fatores que contribuem são
hipoxemia e hipercapnia.
A queda da pressão arterial sistêmica ocorrendo no período
pós-natal, secundário a sérias patologias (asfixia perinatal, he-
morragia pulmonar severa, insuficiência miocárdica, sepse, per-
sistência do canal arterial, apnéia) é o fator crítico de maior im-
portância para LPV.
Distúrbios circulatórios como anafilaxia, arritmia cardíaca fetal,
descolamento prematuro de placenta, prolapso de cordão tam-
bém podem levar a LPV intraútero.
Shortland e cl. relataram uma incidência de LPV duas vezes
maior no RN com persistência do canal arterial, devido ao fluxo
sangüíneo retrógrado na diástole.
Estudo com Doppler cerebral realizado por Perlman e Volpe
evidenciou deficiente velocidade do fluxo sangüíneo cerebral com
moderada (freqüência cardíaca de 80 a 120bpm) a severa bradi-
cardia (freqüência cardíaca < 80 bpm), havendo diminuição da ve-
locidade do fluxo diastólico na apnéia com bradicardia moderada
sem afetar o fluxo sistólico e intensa queda da velocidade do fluxo
diastólico (cai na linha da base) e queda progressiva da velocidade
do fluxo sistólico na apnéia com bradicardia intensa. Estes acha-
dos sugerem efeitos deletérios hipóxico-isquêmicos no cérebro do
RN pré-termo com apnéia, acompanhado de severa bradicardia.
Estudando 35 RN pré-termo nas primeiras horas de vida por
meio de espectroscopia infravermelha, Volpe detectou altíssima
incidência de LPV (100%) nos RN com Autorregulação deficiente
do fluxo sangüíneo cerebral versus nos RN sem a Autorregulação
deficiente do fluxo sangüíneo cerebral (23%).
Vulnerabilidade Intrínseca Da Substância
Branca Cerebral No RN Pré-Termo
A vulnerabilidade intrínseca da substância branca no RN pré-
termo parece ter importante papel na patogênese da LPV, junta-
mente com a característica da vasculatura periventricular e da
Autorregulação deficiente do fluxo sangüíneo cerebral. Esta vul-
nerabilidade deve-se fundamentalmente a:
• Fatores locais metabólicos e hemodinâmicos: a substância
branca cerebral tem uma capacidade limitada de vasodi-
latação frente a fatores tais como hipotensão, hipoxemia,
hipercapnia e glicólise anaeróbica relativamente ativa.
• Sensibilidade da oligodendróglia: a oligodendróglia na
substância branca do RN pré-temo é especialmente
vulnerável ao ataque de radicais livres. O ataque dos ra-
dicais livres leva a morte celular por apoptose (grandes
quantidades de radicais são formadas sob condição de
isquemia-reperfusão, que parece ser central na patogê-
nese deste distúrbio vascular, devido a fatores regulató-
rios vasculares e cerebrovasculares).
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Outros Fatores: O Papel das Citocinas
Na lesão oligodendroglial, as citocinas exercem papel de gran-
de importância. Yoon e cl. Evidenciaram aumento na concen-
tração de várias citocinas no líquido amniótico (interleucina-1β,
interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa) de RN pré-termo
com lesões na substância branca.
Há evidências, principalmente em estudos com animais, de
que a infecção de endotoxina leva à lesão na substância branca,
provavelmente por um efeito direto na mielinização periventricu-
lar das células gliais ou devido a efeito no endotélio vascular, com
impacto secundário nas células gliais. A endotoxina estimula a
produção, a partir dos leucócitos e de células endoteliais, de vá-
rias citocinas, como o fator de necrose tumoral alfa e a interleu-
cina-2, que são altamente tóxicos à oligodendróglia. As citocinas
são polipeptídeos de baixo peso molecular produzidas por uma
variedade de células e comunicam-se com uma variedade de
células-alvo via receptores de superfície na célula (as citocinas
dizem às células como devem se comunicar). Um pequeno nú-
mero de citocinas é considerado antiinflamatório (p. ex., fatores
de crescimento, alguns dos quais protegem o desenvolvimento
dos oligodendrócitos). Citocinas que aumentam a inflamação são
identificadas como pró-inflamatórias (como vimos, estão muito
aumentadas no líquido amniótico e cordão umbilical de mães
que deram à luz RN pré-termo com lesão na substância branca).
Entre as citocinas pró-inflamatórias, as mais importantes são: o fa-
tor de necrose tumoral alfa (TNF – alfa e a interleucina-2, interleucina-
1β e interleucina-6). O TNF – alfa (fator mielotóxico) induz a degenera-
ção da mielina e apoptose oligodendrócita, exercendo também efeitos
na maturação dos precursores dos oligodendrócitos, pela inibição da
sua diferenciação, explicando assim a hipomielinização nos cérebros
dos RN com lesão na substância branca.
Assim, há evidências atuais de que as citocinas podem ser me- 339
diadoras da lesão neuronal e da substância branca. Kadhim e cl.
detectaram alta expressão de TNF-alfa nos cérebros dos RN com
LPV, principalmente no grupo com infecções bacterianas, assim
como alta expressão de interleucina-2, que por sua vez poderia
induzir a produção de citocinas pró-inflamatórias neurotóxicas
(TNF-alfa e interleucina -1β).
Estudos têm evidenciado a relação entre LPV, infecção e citoci-
nas. Perlman e cl. relataram, numa análise de 632 RN < 1.750g
(14-2,3% com LPV cística), que a ruptura prolongada de membra-
nas (OR = 6,9 – IC 95%: 1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 –IC
95%: 1,77-25,93) foram preditores significativos de LPV.
Nos RN com histologia de corioamnionite que nasceram dentro
de uma hora da ruptura de membrana, a vasculite fetal foi asso-
ciada com um aumento de 11 vezes no risco de ecolucência pe-
riventricular (cistos ou cavidades na substância branca). Isto su-
gere o papel da resposta inflamatória crônica da corioamnionite
(isto é, presente antes da ruptura das membranas) na produção
da ecolucência periventricular, particularmente a tardia. A inci-
dência de corioamnionite histológica no estudo de De Felice e cl.
foi um preditor significativo de hiperecogenicidade periventricular
(OR = 2,4 IC 95%: 1,8-3,2), ecolucência (OR = 3,3 IC 95%: 1,9-
3,6), ventriculomegalia (OR = 2,7 IC 95%: 1,81,42) e hemorragia
intraventricular grau ≥ 3( OR = 3,5 IC 95%: 2,4-5,2).
No estudo francês de Burguet e cl. a ruptura prematura de
membranas (RN com idade gestacional ≤ 32 semanas) esteve
associada com paralisia cerebral em 4,3 vezes mais (IC 95%: 1,6-
11,8). No estudo de Dammann e Leviton, compreendendo 753
RN, a prevalência de ecolucência periventricular, uma expressão
tardia da lesão da substância branca, esteve associada com um
aumento maior do que três vezes entre os RN pré-termo de mães
com corioamnionite.
No estudo recente de Yoon e cl., a exposição fetal à inflamação
intra-amniótica e a resposta inflamatória fetal sistêmica (funisite)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
foram associadas com o desenvolvimento de paralisia cerebral
na idade de três anos (funisite: OR = 5,5 - IC 95%: 1,2-24,5; in-
terleucina-6: OR = 6,4 - IC 95%: 1,3-33,0; interleucina-8: OR =
5,9 - IC 95%: 1,1-30,7).
Spinillo e cl. relataram aumento de 5,75 vezes na incidência de
deficiência neurocomportamental severa nos RN de mães com
ruptura prematura prolongada de membranas (idade gestacio-
nal entre 24-34 semanas), havendo inclusive significativa rela-
ção entre a duração da ruptura de membranas e a ocorrência de
hemorragia intraventricular severa, leucomalacia periventricular
cística e deficiência neurocomportamental moderada a severa.
Em outro estudo, estes autores relatam uma associação signi-
ficativa entre infecção do trato urinário materno na admissão e
leucomalácia cística (OR = 5,71 - IC 95%: 1,91-17,07).
The Developmental Epidemiology Network Investigators rela-
taram um risco três vezes maior de hemorragia intraventricular
nos RN (500 – 1.500g) cujas placentas exibiam pelo menos um
componente de inflamação do saco amniótico.
Recentemente, Kumazaki e cl. relataram que o desenvolvimen-
to da LPV nos casos de infecção intrauterina requer outros fato-
res aditivos, como distúrbio na circulação útero-placentária.
Zupan e cl.relataram que a infecção intrauterina, em combina-
ção com a ruptura prematura de membranas, esteve associada
com leucomalácia periventricular em 22%, sendo considerada
fator de risco muito elevado.
Grether e Nelson relataram, em RN de peso normal ao nascer,
maior risco de paralisia cerebral (PC) espástica quando ocorreu
exposição intrauterina à infecção materna (em 22% das crianças
com paralisia cerebral espástica, a PC foi relacionada a infecção.
Hipotiroxinemia da Prematuridade
340 Os RN de muito baixo peso freqüentemente apresentam bai-
xos níveis de tiroxina na primeira semana de vida, aumentando
a seguir, condição que caracteriza a hipotiroxinemia transitória
da prematuridade. Nos RN de 27-28 semanas, importante tiroxi-
nemia pode refletir um transitório hipotireoidismo hipotalâmico-
hipofisário, não requerendo tratamento, a menos que o TSH ex-
ceda 20µgU/ml. Há evidências de que esta hipotiroxinemia não
seja benigna, podendo ser um marcador de grande risco para
adversidades no neurodesenvolvimento.
Paul e cl. relataram aumento do risco de hemorragia intraven-
tricular neste RN (OR = 1,2 IC - 95% 1,05-1,4). Reuss e cl. descre-
veram aumento da paralisia cerebral no RN com hipotiroxinemia
severa (11 vezes mais) e, após ajuste para a idade gestacional e
variáveis outras de confusão, a hipotiroxinemia severa foi asso-
ciada a 4,4 vezes mais o risco de paralisia cerebral.
A hipotiroxinemia transitória do RN pré-termo pode ser um
importante problema de saúde pública. Leviton e cl. relataram
aumento de duas vezes mais no risco de ecolucência periventri-
cular nos RN com hipotiroxinemia (T4 abaixo de 5,3µg%).
O hormônio da tireóide pode ser considerado oligotrófico de-
vido a sua habilidade de suprimir a morte celular e promover o
crescimento e maturação dos oligodendrócitos, células que ca-
racterizam a substância branca. O hormônio da tireóide estimula
a expressão gênica da mielina.
Apesar dos relatos da associação entre hipotiroxinemia da prema-
turidade e lesão cerebral, a administração de T4 a estes RN é de valor
duvidoso. Estudo controlado recente de Van Wassenaer e cl. com RN
entre 25 e 29 semanas de idade gestacional indicou melhor situação
no QI no grupo tratado (aumento de 18 pontos no QI no grupo que
recebeu 8µg/kg/dia de T4 por seis semanas, iniciando com 12-24h
de vida- RN com idade gestacional menor que 27 semanas).
Até novos estudos, a terapia com T4 não deve ser feita nos RN
pré-termo.
Corticosteróide
Os corticosteróides são essenciais em muitos aspectos no de-
senvolvimento do cérebro normal, no entanto, no cérebro em de-
senvolvimento, há crescentes evidências de que a exposição ao
excesso de esteróide pode ser danosa, levando a efeitos a longo
prazo no comportamento e na função neuroendócrina.
Uso Pré-Natal
Estudo experimental recente tem evidenciado que a exposição
fetal repetida aos corticosteróides atrasa a mielinização dos axô-
nios óticos, podendo esta prática ser detrimental ao sistema ner-
voso central. Segundo a revisão de Mathews, a exposição crônica
aos corticosteróides pode levar a uma redução de volume do hipo-
campo em aproximadamente 30%. Baud e cl. relataram que o uso
da dexametasona pré-natal (6mg, 12/12h – 4 doses) aumentou
a incidência de LPV em relação ao uso da betametasona (12mg,
24/24h – 2 doses); a taxa de incidência de LPV foi de 4,4% no gru-
po da betametasona, 11% no grupo da dexametasona e 8,4% no
grupo sem corticosteróide. Jobe não acredita que o sulfito seja res-
ponsável pelo aumento na incidência de LPV, e, devido à evidência
de que a betametasona seja o esteróide pré-natal preferido, ques-
tiona a nossa escolha no pós-natal pela dexametasona.
Uso Pós-Natal
Murphy e cl. recentemente relataram diminuição de 35% da
substância cinzenta cortical nos RN tratados com dexametasona
para doença pulmonar crônica, utilizando a ressonância magné-
tica (média de tratamento: 28 dias ± 22 dias – 6 a 57 dias; dose
média: 0,25mg/kg/dia). A ressonância foi realizada na idade
pós-concepção de 38 a 41 semanas. Como a lesão da substância
branca leva ao deficiente desenvolvimento da substância cinzen-
ta cortical cortical a termo, estes RN foram excluídos do estudo.
Papile e cl. relataram redução do crescimento do perímetro
cefálico no RN pré-termo dependente do respirador, recebendo
esteróide por duas semanas, iniciando com dose de 0,25mg/kg/
dia, duas vezes ao dia IV ou Oral, por cinco dias e, em seguida,
em esquema de diminuição.
Jobe cita que, se escolhermos o uso de esteróide, devemos
usar por um curto tempo para a obtenção de um resultado clínico
(talvez a extubação). A dose inicial de 0,5mg/kg/dia (equivale a
12mg de cortisol) é muito alta (a produção basal para 24h é por
volta de 0,5mg de cortisol no RN pré-temo com peso de 1kg e,
em condições de estresse, 1,5mg/dia).
Correlações Clínico-Patológicas/Prognóstico
A maior seqüela em longo prazo da leucomalácia periventricu-
lar é a diplegia espástica, o maior déficit motor no RN pré-termo.
Este distúrbio motor caracteriza-se por uma paresia espástica,
afetando principalmente membros inferiores.
Observando a fig. 3 vemos que a LPV afeta particularmente as
fibras descendentes do trato cortiço- espinhal para os membros
inferiores, ou seja, a topografia da lesão inclui a região da subs-
tância branca cerebral na qual atravessa as fibras descendentes
do córtex motor. Severas lesões se estendendo à corona radiata
e ao centro semi-oval podem levar ao comprometimento das ex-
tremidades superiores, assim como das funções intelectuais. A
lesão aos neurônios da placa subcortical ou uma tardia migração
de astrócitos na organização das camadas corticais superficiais
podem explicar os possíveis papéis da LPV na deficiente organi-
zação neuronal cortical, o que por as vez traduz impacto subse-
qüente na função cognitiva.

Fig.3. Tratos corticoespinhais a partir da origem no córtex motor, des-
cendo pela região periventricular. O local da leucomalácia periventricular
está marcado por um quadrado; espera-se afetar particularmente as
fibras descendentes das extremidades inferiores mais do que as fibras
mais lateralizadas dos membros superiores e face (Volpe)
Confirmando estes achados, Inder e cl., utilizando-se da resso-
nância magnética, detectaram deficiente desenvolvimento corti-
cal a termo quando ocorreu a lesão na substância branca.
Segundo Whitaker e cl., anormalidades na Ultrassonografia
cerebral consistentes com lesão na substância branca são os
mais importantes determinantes da função intelectual geral, sen-
do responsáveis por metade dos casos de retardo mental. Nas
crianças com inteligência normal, a lesão da substância branca
esteve relacionada com deficiente organização perceptual visu-
al, podendo ter significado no desempenho escolar mais tarde. A
prevenção da lesão da substância branca reduziria substâncial-
mente os déficits cognitivos nos RN pré-temo.
Ment e cl. relataram que a ventriculomegalia a termo, para
RN pré-termo, secundária à redução da substância branca, foi
o mais importante preditor de QI < 70 (OR = 19 – IC 95%: 4,5-
80,6). Ventriculomegalia sem macrocefalia reflete lesão difusa
da substância branca, resultando na sua diminuição ou numa
inadequada densidade de neurônios.
A ultrassonografia cerebral é de valor na predição do RN com
lesão na substância branca: ecogenicidade periventricular, eco-
lucências (cistos) e dilatação ventricular.
Em geral, a ocorrência de ecolucência é um indicativo de dis-
solução tecidual e cistos; a dilatação ventricular indica atrofia da
substância branca, com uma significativa correlação com subse-
qüente diplegia espástica (60 a 90% dos RN com estes achados
exibem déficits subseqüentes).
Mais do que o tamanho do cisto, segundo Fujimoto e cl., a
presença de cistos na região parietal ou opiccital foi o achado
neurossonográfico mais confiável na predição da paralisia cere-
bral (seguimento de 5,7 anos de RN ≤ 2.500g com leucomalácia
periventricular cística).
Kakebeeke e cl., estudando a qualidade dos movimentos a ter-
mo entre crianças pré-termo e a termo, relataram que as crianças
com hemorragia e leucomalácia evidenciadas ao ultrassom tive-
ram significativamente mais movimentos de qualidade anormal.
Prechtl e cl., detectaram anormalidades neurológicas em 95% dos
RN com movimentos de qualidade anormal (57/60 RN: 49 com
paralisia cerebral e oito com retardo do desenvolvimento ou sinal
neurológico mínimo). Alberts e Jorch relataram que a quantidade
normal do movimento pode predizer o prognóstico neurológico
normal com a probabilidade de 90-100%; já um movimento com
qualidade anormal pode predizer prognóstico anormal na terceira
semana de vida em 82%. Assim, a análise dos movimentos espon-
tâneos contribui para o diagnóstico precoce de disfunção neuro-
lógica, podendo a observação dos movimentos espontâneos ser
aplicada no RN pré-termo extremo na UTI neonatal, onde o exame
neurológico, muitas vezes, não é possível ser feito.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Diagnóstico
Ultrassonografia
No corte coronal, as lesões agudas aparecem, bilateralmen-
te, como ecogenicidades adjacentes aos ângulos externos dos
ventrículos laterais; ainda no corte coronal, mais posteriormente,
as lesões ecogênicas são mais bem observadas por ser possível
visualizar a região peritrigonal. A fig. 4 mostra uma ecografia ce-
rebral de um RN pré-termo com 10h (A) e com 25 dias de vida (B),
onde pode-se observar a evolução da ecogenicidade periventri-
cular para múltiplas ecolucências (cistos) na substância branca
Fig.4. US nos planos coronais voltado para a região peritrigonal de um
RN pré-termo para visualizar a leucomalácia multicística. Em (A), aos
dez dias de vida, onde observamos hiperecogenicidade periventricular
(setas) já com dilatação biventricular e em (B), aos 25 dias de vida, com
múltiplos pequenos cistos na substância branca periventricular (leuco-
malácia multicística, aspecto de queijo suíço) (setas) (Volpe)
A figura. 5 mostra RN com idade gestacional de 27 semanas,
peso ao nascer de 975g e que esteve em ventilação mecânica por
24 dias, com o diagnóstico de LPV multicística aos 84 dias de vida.
341
Fig.5. US nos planos coronais de dois recém-nascidos pré-termos, com
30 (A) e 23 (B) dias onde observamos leucomalácia periventricular multi-
cística (setas) (Margotto/Castro)
A hiperecogenicidade pode expressar congestão vascular ou
infarto hemorrágico conseqüente a lesões cerebrais isquêmicas.
A detecção de cistos na região periventricular ao nascer faz o diag-
nóstico de lesão antenatal; severa hipotensão aguda durante a gra-
videz, desaceleração variável na cardiotocografias, anormalidades
no cordão umbilical, podem causar lesão cerebral fetal semelhante
à lesão hipóxico-isquêmica que ocorre no período perinatal.
As ecogenicidades podem desaparecer em dias ou semanas.
Dammann e Leviton chamam de flares as imagens hiperecogê-
nicas; estas podem resolverem-se completamente sem nenhu-
ma anormalidade local. Um flare é chamado de “curto” quando
se resolve em seis dias; “intermediário”, se desaparece entre 7
e 13 dias após o início, e “prolongado”, se desaparece no 14º
dia ou mais. Flares que duraram menos de duas semanas não
tiveram impacto no status neurológico e na competência moto-
ra na idade de seis anos.
A paralisia cerebral foi diagnosticada em 8,3% das crianças
com 18 meses de vida, que tiveram flares prolongados versus
62% nas crianças que tiveram LPV cística. Em estudo de Vries e
cl., em 53 RN com hiperecogenicidade periventricular, 4 (7,5%)
desenvolveram diplegia espástica e 24 (45%) distonia transitó-
ria. As densidades foram resolvidas no sexto dia em 29%, entre
o sexto e o nono, em 27% e após o nono dia em 44%. Em 8%
das crianças com flares que desenvolveram paralisia cerebral, as
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
ecodensidades persistiram por mais de dez dias. Os flares podem
representar um espectro de leve LPV.
Jongmans e cl., estudaram o impacto dos flares em RN pré-temo
em relação ao estado neurológico e à capacidade motora aos seis
anos de vida; não foram observadas diferenças nas habilidades
cognitivas em relação ao RN com Ultrassonografia normal, mas na
avaliação motora houve significativa diminuição no desempenho
daqueles RN em que os flares duraram mais de 14 dias.
Appleton e cl., detectaram no seguimento diplegia espástica
em dois de 15 RN (13,3%) com hiperecogenicidade periventricu-
lar ou flares detectados na primeira semana de vida que persisti-
ram por 21 a 35 dias. Os autores frisam que os lares transitórios
podem representar leve LPV com disfunção neurológica leve.
Outros autores, no entanto, não confirmaram os achados des-
critos acima quando os flares não são acompanhados de lesões
císticas ou hemorragia intraventricular. A localização dos flares é
importante no prognóstico, havendo pior prognóstico quando as
ecodensidades localizam-se na região frontoparietal ou frontopa-
rieto-oPICCital.
Todos estes estudos implicam que as hiperecogenicidades
transitórias periventriculares ou ecogenicidades parenquimatosa
não cavitárias são menos preditivas para lesão cerebral, mas não
devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente repre-
sentam leve leucomalácia periventricular.
Na Fig. 6, podem ser observados os ultrassons de um RN de
32 semanas, 1835g, que mostram hiperecogenicidade periven-
tricular prolongada aos 15 dias de vida e evoluiu para leucomalá-
cia multicística aos 29 dias de vida
342
Fig.6. (A) US no plano coronal de um RN com 32 semanas, 1835g, com 15
dias de vida, evidenciando hiperecogenicidade prolongada (setas). Em (B),
no plano coronal (b1) e no plano sagital (b2), o mesmo RN com 28 dias de
vida, com leucomalácia periventricular multicística (Margotto/Castro)
Monset-Couchard e cl., chamam a atenção para a espessura
da lesão no ultrassom devido à sua importância no prognósti-
co cerebral: espessura de ¼ a 1/3 do parênquima foi associa-
da com seqüela menor; 1/3-1/2, seqüela moderada; e seqüela
maior com espessura de ½-2/3.
Na leucomalácia periventricular, a evolução característica da
ecogenicidade é a formação de múltiplos cistos ecoluscentes,
lembrando, às vezes, o aspecto de queijo suíço, uma a três se-
manas após. A média de aparecimento dos cistos esteve em tor-
no de 20 dias no estudo de Fujimoto e cl. e 18 dias (10-39 dias)
no estudo de Kubota e cl. Nos RN que apresentavam múltiplos
cistos, a época da formação do cisto foi significativamente mais
precoce em relação aos RN com cistos localizados. Os cistos po-
dem desaparecer após um a três meses, geralmente cistos cir-
cunscritos, levando ao aumento dos ventrículos com diminuição
da mielina cerebral.
Rodrigues e cl., descreveram um caso de um RN com 34 se-
manas de gestação em que foram visualizados ecogenicidade
periventricular com três semanas e cisto periventricular de 9mm,
com sete semanas, não sendo mais visíveis com 15 semanas
de idade, e não foi observada dilatação ventricular; a necropsia
revelou uma cicatriz glial. A correlação neuropatológica do desa-
parecimento do cisto é glicose e o colapso das paredes do cisto.
No ultrassom Doppler, Mires e cl. descreveram aumento do ín-
dice de resistência (índice de Pourcelot) no RN com leucomalácia
cística. Os RN com persistentes flares apresentavam significativo
aumento no IR na artéria cerebral anterior e na artéria cerebral
média. Os autores concluem que a Ultrassonografia Doppler ce-
rebral pode ser utilizada na identificação do RN com patologia
cerebral isquêmica (consulte o capítulo Ultrassonografia Doppler
Cerebral no Recém-Nascido).
Ressonância Magnética
A sensibilidade da Ultrassonografia cerebral na detecção de pe-
quenas áreas de necrose ou lesão celular difusa é relativamente
baixa. A ressonância magnética (RM) prevê imagens cerebrais de
alta resolução sem usar radiação ionizante, podendo ser de valor
na detecção de anormalidades na substância branca. Maalouf e
cl., realizando RM em 29 RN com idade gestacional entre 23 e 29
semanas, detectaram dilatação dos ventrículos laterais (22/29 –
7,9%), alterações dos cornos anteriores e posteriores dos ventrícu-
los laterais (24/29 – 82,76%), afastamento da cisura inter-hemis-
férica ou espaço extracerebral (11/29 – 37,4%) e 22/29 (75,86%)
tiveram sinal de alta intensidade difuso e excessivo na substância
branca, achado este associado com desenvolvimento de atrofia
cerebral, podendo ser indicativo de doença na substância branca.
De Vries e cl., demonstraram uma forte correlação entre RM e
o prognóstico clínico. Por volta de 40 semanas pós-concepção, os
cistos da LPV não são mais visíveis, enquanto que a RM eviden-
cia atraso da mielinização ao redor dos cornos opiccitais dilata-
dos irregularmente dos ventrículos laterais.
Recentemente, Maalouf e cl., comparando achados no ultras-
som com os achados na ressonância magnética em RN pré-ter-
mos, relataram alto valor preditivo do ultrassom no diagnóstico
de hemorragia peri ou intraventricular, hemorragia na gânglia
basal, severa hiperecogenicidade periventricular, principalmente
com duração ≥ 7 dias de vida. No entanto, os autores relataram
que uma ecogenicidade periventricular normal não foi altamente
preditiva de ressonância magnética normal.
Skranes e cl., relataram que, na idade de seis aos, dez de 20
RN entre 27 e 31 semanas apresentaram glicose periventricular,
principalmente no centro semi-oval (nove crianças) e na substân-
cia branca central opiccital (seis crianças). A gliose no centro se-
mi-oval foi relacionada a menores escores nos testes de sistema
motor grosso para locomoção, indicando envolvimento do trato
corticoespinhal. Igualmente, gliose na substância branca opicci-
tal foi relacionada com deficiência nos sistemas motores fino e
grosso. Os autores acreditam que a gliose periventricular neste
RN pode envolver tanto fibras motoras visuais quanto fibras de
associação do tipo visomotoras, e sugerem nova RM na idade de
oito anos, para comparar problemas acadêmicos com os acha-
dos na idade de seis anos.
Eletroencefalograma (EEG)
A LPV cística é quase sempre associada com diplegia espásti-
ca; suspeita-se de LPV cística quando a hiperecogenicidade pe-
riventricular dura mais de três semanas e quando ocorre algum
grau de dilatação ventricular com distorção dos contornos nor-
mais dos ventrículos, na ausência de hemorragia intraventricular.
A ultrassonografia pode ocasionalmente falhar no reconheci-
mento de microcavitações ou áreas de gliose astrocítica, explican-
do a ocorrência de paralisia cerebral em RN pré-termos, a despeito
da Ultrassonografia normal (os achados da Ultrassonografia que
mais se relacionam com a necrose da substância branca são a
hiperecogenicidade periventricular e a dilatação ventricular).
Segundo o estudo francês de Baud e cl., a detecção de ondas
sharp rolândicas positivas no EEG de RN pré-termo foi altamen-
te específica e sensível marcador do deficiente desenvolvimento
(84% e 98%, respectivamente). A presença de ondas rolândicas

positivas no EEG destes RN é quase que patognomônica de le-
são na substância branca, havendo forte correlação com severa
diplegia espástica. Estes autores relataram um valor preditivo
positivo de 98% e um valor preditivo negativo de 989% na pre-
sença de ondas sharp rolândicas positivas com LPV cística e não-
cística, além de as ondas sharp rolândicas positivas precederem
o aparecimento da LPV cística e não-cística na Ultrassonografia.
Utilizando o EEG, Hayakawa e cl., determinaram a época em
que a lesão cerebral ocorre; de 172 RN abaixo de 33 semanas,
26 (15,1%) apresentaram LPV cística (cistos > 3mm) e, destes,
em 20 (76,9%) a lesão foi pré-natal ou próxima do nascimento.
Segundo Monset-Couchard e cl., a adição do EEG à Ultras-
sonografia permite avaliar um prognóstico mais acurado para
as formas maiores e menores de LPV cística, mas não para as
formas moderadas.
A presença de ondas sharp rolândicas constitui um índice pre-
coce de LPV; há uma significativa correlação da presença destas
ondas (> 2/min: sugere severa lesão da substância branca) com
seqüelas motoras; assim, juntamente com o ultrassom, o uso
de EEG tem grande potencial para antecipar o desenvolvimento
neurológico dos RN muito pré-termo (< 28 semanas) e dos RN
pré-termo (≥ 28 semanas).
Contagem de Eritroblastos
Buonocore e cl., relataram aumento significativo na contagem
de eritroblastos (células vermelhas nucleadas) ao nascer e Do-
ppler cerebral alterado, feito 48-72h após o nascimento (índice
de resistência ≤ 0,5, fluxo diastólico reverso, velocidade do fluxo
sistólico ≤ 0,2m/s), em relação aos RN saudáveis; assim como
nos RN com seqüelas de encefalopatia hipóxico-isquêmica, aos
seis meses e três anos de idade. Green e cl., relataram, nos RN ≤
32 semanas deidade gestacional, maior aumento no número de
eritroblastos nos primeiros seis dias de vida dentre os que desen-
volveram hemorragia peri ou intraventricular. Assim, a contagem
de eritroblastos pode não só refletir uma resposta adaptativa ao
sofrimento perinatal, mas também ser de valor preditivo para o
maior risco de lesão cerebral.
Prevenção
A compreensão da patogenia da LPV leva-nos à conclusão de
que a prevenção da isquemia cerebral é crítica na prevenção
da LPV; atenção cuidadosa com a pressão arterial, evitando a
hipotensão arterial; no controlo de gases, evitar a hipocapnia;
detectar o RN com autorregulação deficiente do fluxo sanguíneo
cerebral, estabilizando esta anormalidade circulatória através da
correção da severa hipercapnia ou hipoxemia ou respiração as-
sincrônica (RN no respirador).
Estudos sugerem que o sulfato de magnésio administrado no
período antenatal pode diminuir o risco de paralisia cerebral e de
hemorragia peri ou intraventricular. O mecanismo preciso desta
proteção não está totalmente explicado; efeitos antioxidantes,
antiexcitóxicos ou vasculares do magnésio (a inibição da síntese
dos óxido nítrico diminui a formação de radicais livres da isquemia
neuronal; no entanto, a inibição da síntese do óxido nítrico pode
comprometer as funções vasorregulatórias medidas pelo óxido
nítrico, levando a distúrbio na resposta hiperêmica à hipoxemia).
Todavia, outros estudos recentes não evidenciaram proteção
do sulfato de magnésio de uso materno na incidência de LPV,
hemorragia peri ou intraventricular e dilatação ventricular nos RN
pré-termo, bem como na incidência de paralisia cerebral. Assim,
mais estudos são necessários para avaliar o papel do magnésio
na proteção da lesão isquêmica cerebral nos RN pré-termo.
Como vimos, as citocinas pró-inflamatórias exercem papel im-
portante na lesão da substância branca: os cérebros dos RN que
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
faleceram com evidências de lesão na substância branca tinham
maiores níveis de citocinas pró-inflamatórias em relação aos
cérebros dos RN sem lesão na substância branca. Deste modo,
a administração de citocinas antiinflamatórias, como a interleu-
cina-10, que regula para menos a produção das citocinas pró-
inflamatórias (interleucina-1 e o TNF-alfa), pode prover neuropro-
teção, tanto antes como após instalada a lesão, já que alguns
componentes da ativação inflamatória persistem por dias.
A hipotiroxinemia é um marcador da vulnerabilidade da subs-
tância branca e, assim, a administração de T4 reduziria esta vul-
nerabilidade, como já comentado anteriormente. Interessante
citar que a administração de tiroxina pode não somente prote-
ger os oligodendrócitos, mas também adiantar a sua maturação,
além de estimular diretamente a expressão do gene da mielina.
O uso de corticosteróide pré-natal (importante inibidor da
síntese de citocinas pró-inflamatórias) reduziu o risco de para-
lisia cerebral com hemiplegias e quadriplegias espásticas no
estudo prospectivo de Cooke, que avalia os efeitos das mudan-
ças na prática perinatal.
Recentemente, Canterino e cl., numa análise retrospectiva de
1.161 RN com idade gestacional entre 24 e 34 semanas e peso
ao nascer de 500 a 1.750g, observaram que o uso do esteróide
pré-natal foi associado com uma probabilidade 56% menor para
LPV com hemorragia peri ou intraventricular e 58% menor para
LPV isolada.
Leviton e cl. relataram diminuição da hemorragia peri ou intra-
ventricular nos RN abaixo de 29 semanas em 40 a 50% (a he-
morragia peri ou intraventricular contribui com maior risco de
ecolucência periventricular) com o uso de um curso completo de
esteróide pré-natal (betametasona 12mg de 24/24 – 2 doses e o
nascimento ocorreu entre 7 e 14 dias após); também relataram
diminuição do risco de ecolucência periventricular (especialmente
no RN com hemorragia intraventricular e RN com hipotiroxinemia 343
e vasculite fetal), tanto com curso completo como com curso par-
cial. Um curso completo ou mesmo parcial de esteróide pré-natal
teve efeito protetor nos RN cujas placentas tiveram vasculite fetal,
ambos fatores relacionados com lesão na substância branca. O es-
teróide pré-natal reduziu a necessidade de drenagem ventricular,
havendo sugestão do que o esteróide pré-natal reduza o risco de
distúrbio na reabsorção do líquido cefalorraquidiano.
Neurodesenvolvimento
Do ponto de vista de desenvolvimento neurocomportamental,
segundo O´Shea, a habilidade do US em prever um MDI (índice
de desenvolvimento mental) menos de 70 (um índice de desen-
volvimento mental de menos 70, indica um RN com escore dois
desvio padrões abaixo da média, sendo um indicativo de retardo
do desenvolvimento mental) aumenta com a localização da eco-
lucência no que diz respeito à lateralidade e a localização ante-
rior e posterior.
• Ecolucência bilateral confere 57% de MD <70 enquanto
unilateral aumenta o risco não tão grande em compara-
ção com os RN que não tiveram qualquer anomalia ao
US. Veja tabela.
• Localização posterior da ecolucência, a localização pos-
terior aumenta o risco de 3 vezes em relação aos que não
apresentavam esta lesão; a anterior, 1,4 de risco relativo
de desenvolver um MDI menor que 70 na escala Bayley.
Infarto Hemorrágico Periventricular
O infarto hemorrágico periventricular (IHP) refere-se à necro-
se hemorrágica da substância branca periventricular; na grande
maioria dos casos, a lesão é assimétrica; em 80% dos casos,
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
está associada a uma grande hemorragia intraventricular, sendo
erroneamente descrita como “extensão” da hemorragia intra-
ventricular. O IHP tem sido considerado a mais severa forma de
hemorragia na matriz germinativa, tendo sido chamado por ou-
tros de hemorragia grau IV. Aproximadamente 15% dos RN com
hemorragia intraventricular apresentam IHP e, em metade dos
casos, o infarto hemorrágico é extenso, envolvendo a substância
branca frontoparietal.
Neuropatologia
Estudos microscópicos da lesão evidenciam que esta é um
infarto hemorrágico. Este tipo de lesão ocorre mais comumente
próximo do ângulo ventricular, onde as veias medulares que dre-
nam a substância branca confluem para a veia terminal na região
subependimária. Assim, é provável que esta necrose hemorrági-
ca periventricular, ocorrendo associada com a hemorragia peri
ou intraventricular, constitua um infarto hemorrágico (figura 7).
Fig. 7: Em A, infarto hemorrágico periventricular com hemorragia
intraventricular (corte coronal). Observem o infarto hemorrágico (setas)
344 do mesmo lado de uma grande hemorragia intraventricular. Em B, a dre-
nagem venosa da substância branca cerebral. As veias medulares com
distribuição em forma de leque drenam sangue da substância branca
cerebral para a veia terminal, que cursa através da matriz germinativa (
Volpe JJ. Brain injury in the preterm infant. Clin Perinatol 24:567, 1997)
Patogênese
Uma relação direta da hemorragia intraventricular (HIV) e o IHP,
parece provável, segundo Guzetta e cl., a saber:
1. Oitenta e um por cento das lesões parenquimatosas
foram associadas com grande HIV (grau III).
2. A lesão parenquimatosa ocorreu invariavelmente no
mesmo lado onde ocorreu a grande HIV.
3. A lesão parenquimatosa ocorreu e progrediu após a
instalação da HIV. O pico da ocorrência da lesão paren-
quimatosa foi no quarto dia de vida, quando 90% dos ca-
sos de HIV já ocorreram.
Os RN que desenvolveram infarto hemorrágico periventricular
são aqueles que apresentam mais instabilidade hemodinâmica
e mais severa doença respiratória na primeira semana de vida.
Estes dados, mais os estudos de Gould e cl. e Takashima e cl.,
levaram a possibilidade de que HIV leva a obstrução das veias
medulares terminais e a infarto venoso hemorrágico.
Taylor e cl., utilizando-se do Doppler colorido, demonstraram
obstrução do fluxo sanguíneo na veia terminal do mesmo lado
em que ocorreu a hemorragia na matriz germinativa (a completa
oclusão da veia terminal foi mais comum na hemorragia da ma-
triz germinativa com lesão parenquimatosa periventricular (82%)
do que na hemorragia da germinativa sem lesão parenquimatosa
periventricular (16%).
Observe o esquema patogênico do infarto hemorrágico peri-
ventricular:
Hemorragia na matrix germinativa/intraventricular
↓
Congestão venosa periventricular
↓
Isquemia periventricular
↓
Infarto hemorrágico periventricular
Kuban e cl. relataram recentemente que a hemorragia intra-
ventricular foi associada a aumento de cinco a nove vezes mais
de lesão da substância branca cerebral; os Rn com hemorragia
intraventricular e ventriculomegalia tiveram um risco de 18-29
vezes maior de lesão na substância branca em relação aos RN
sem ambas as condições.
A associação entre infarto hemorrágico periventricular e leuco-
malácia periventricular (lesão simétrica geralmente não hemor-
rágica de localização nas zonas fronteiriças arteriais, particular-
mente na região próxima aos trígonos dos ventrículos laterais)
pode ocorrer (a freqüência desta associação é desconhecida).
Às vezes pode tornar-se hemorrágica quando a HIV subseqüen-
temente causa obstrução venosa. Do ponto de vista neuropato-
lógico, é possível distinguir o IHP da hemorragia que ocorre na
leucomalácia periventricular. Distinguir estas duas lesões in vivo
é difícil (às vezes, impossível).
Diagnóstico
O ultrassom é o principal método para o diagnóstico in vivo.
No corte coronal, visualizamos uma lesão uni ou bilateral, cla-
ramente assimétrica, de forma triangular ou piramidal (formato
de leque), de alta ecodensidade, radiando-se do ângulo externo
do ventrículo lateral. Veja na figura. 8-A-B o ultrassom de um RN
com infarto hemorrágico periventricular ipsilateral à hemorragia
intraventricular grau III, em RN com 27 semanas e seis dias de
idade gestacional, aos quatro dias de vida (A) e aos 28 dias de
vida (B). Observem a hemorragia na matriz germinativa e uma
ecogenicidade periventricular crescente consistente com infarto
hemorrágico periventricular, que está evoluindo com um único e
grande cisto porencefálico no sítio do infarto.
Fig.8. Ultrassom de um RN de 27 semanas e seis dias, peso ao nascer de
1100g, com história de sangramento materno há uma semana, infecção
no trato urinário em tratamento e leucocitose no hemograma, Apgar de
8/9, uso de CPAP nasal a 40%. Em A, aos quatro dias de vida, evidencian-
do hemorragia intraventricular e ecogenicidade periventricular crescente à
esquerda, consistente com infarto hemorrágico periventricular. Em B, aos
28 dias de vida, onde observamos a evolução do infarto hemorrágico pe-
riventricular para um único e grande cisto periventricular (Margotto/Castro)
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Na figura 9 um exemplo de ultrassonografia, tomografia e res-

sonância magnética em um RN com infarto hemorrágico periven-
tricular. Trata-se de um RN com idade gestacional de 28 sema-
nas, 1140 de peso ao nascer, apresentou doença da membrana
hialina, recebeu 2 doses de surfactante pulmonar, ficou sob ven-
tilação mecânica por 8 dias, apresentou persistência do canal ar-
terial e infecção; com 14 dias de vida apresentou choque séptico
(S. haemoliticus), retornando a ventilação mecânica por 3 dias.
Com 19 dias, foi realizado por nós a ecografia transfontanelar
(A), evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral e
extenso infarto hemorrágico periventricular à direita em evolução
(cisto porencefálico se comunicando com o ventrículo). Em (B) a
tomografia computadorizada de crânio revelando aumento difuso
dos ventrículos laterais, maior do esquerdo, aspecto compatível
com hipoxia, ficando a critério clínico a realização da ressonância
magnética. Em (C) e (D) ressonância magnética revelando gran-
de hemorragia parenquimatosa a direita frontal, hemorragia peri- Fig.11. Pelas anatômicas correspondentes aos planos ultrassonográficos do
ventricular com componente intraventricular (achado igual ao da caso da figura 2.16, evidenciando a hemorragia intraventricular Grau III (2)
ultrassonografia cerebral) com o correspondente infarto hemorrágico periventricular ipslateral (1)

345

Fig.12. RN de 28 semanas, com asfixia perinatal grave. Em (A) US no

Fig.9. (vide texto)
No corte sagital, visualizamos a extensão da lesão: localizada
(envolve somente a região frontal, parietal ou parieto-oPICCital)
ou extensa (frontoparieto-oPICCital).
A evolução característica da grande ecogenicidade periventri-
cular é a formação dos cistos; diferente da leucomalácia periven-
tricular, os cistos são únicos e grandes e raramente desapare-
cem com o tempo, podendo se comunicar com o ventrículo.
Vejamos a correspondência dos achados do ultrassom com a
anatomia clínica (figuras 10, 11 e 12).
plano sagital e em (B) US no plano coronal evidenciando hemorragia
intraventricular Grau III à direita (2) e Infarto hemorrágico periventricular
ipsilateral (1). Em (C) e (D), peças anatômicas com os respectivos acha-
dos ultrassonográficos
Correlações
Clínico- Patológicas/Prognóstico
As hemiparesias espásticas (ou quadriparesias assimétricas)
e déficits intelectuais são as seqüelas do infarto hemorrágico
periventricular. As hemiparesias espásticas caracteristicamente
afetam tanto as extremidades inferiores quanto as superiores,
devido à localização do foco da lesão, que afeta as fibras descen-
dentes para as extremidades inferiores e superiores. (figura 13).

Fig.10. RN com peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 sema-

nas. Apresentou doença da membrana hialina, sepse, insuficiência renal.
Faleceu com 11 dias de vida. US realizado com 4 dias de vida, eviden-
ciando hemorragia intraventricular grau III bilateral (1) com hiperecoge-
nicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular)
(2). Abaixo, os corte cerebrais evidenciando a hemorragia intraventricular
e o infarto hemorrágico à esquerda.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig.13. Localização do infarto hemorrágico periventricular (área sombrea-
da) e fibras do trato corticoespinhal motor. Observem que a topografia
da lesão implica em uma subseqüente hemiparesia espástica, com
um envolvimento proeminente tanto das extremidades inferiores como
extremidades superiores (Volpe)
Interessante citar que o infarto da artéria cerebral média que
ocorre nos RN a termo asfíxicos afeta mais os membros supe-
riores do que os inferiores, devido ao fato de estar localizado
mais lateralmente.
A severidade do prognóstico relaciona-se com a extensão da le-
são: o acontecimento frontoparieto-opiccital, no estudo de Guzzeta
e cl., correspondeu a uma mortalidade de 81%, e entre os sobrevi-
ventes, todos tiveram déficits motores; já para as lesões localizadas
(região frontal, parietal, ou parieto-oPICCital), a mortalidade foi de
346 37%; dos 15 sobreviventes, três não apresentaram déficit motor e
sete tinham escores psicométricos acima de 80% do normal.
Nos estudos de Mcmenamin e cl., os RN sobreviventes com
grande lesão periventricular tiveram déficits neurológicos mode-
rados a severos. No entanto, os 70% com lesões pequenas fica-
ram livres de déficits neurológicos no seguimento.
Os RN com lesão unilateral tiveram melhor prognóstico cogniti-
vo, no entanto, Blackman e cl. relataram déficits motores espás-
ticos em quatro de nove RN com lesões localizadas, e estes au-
tores enfatizam que, apesar dos déficits motores serem comuns
nestes RN, o prognóstico cognitivo pode não ser tão desfavorável.
Bass e cl. relataram a média do quociente de desenvolvimento
dentro da normalidade nos RN pré-temo com IHP localizado.
Os RN com envolvimento parenquimatoso que cursam com
ventriculomegalia apresentam déficits significativos nas medidas
de funções cognitivas aos seis anos.
O IHP é uma complicação da hemorragia da matriz germinativa
e tem sido associada com significante prognóstico neurocompor-
tamental adverso.
A despeito dos avanços da medicina perinatal, o IHP continua
sendo uma importante complicação da prematuridade, com
grande impacto no neurodesenvolvimento.
Diferente da leucomalácia periventricular, o IHP é unilateral
e se bilateral, é claramente assimétrico. Quando a hemorragia
intraventricular é bilateral, geralmente é maior no lado em que
ocorreu o IHP.
Bassan e cl (2006) categorizaram a topografia do IHP (frontal
anterior e frontal posterior {corpo}, parietal, temporal ou oPIC-
Cital), a extensão (localizado, isto é, limitado a um território ou
extensivo, isto é, envolvendo 2 a 5 territórios) e a presença de
desvio da linha média. (figura 14).
Fig.14. US no plano coronal em (A) mostrando o IHP focal à esquerda
(seta). Em (B) US no plano coronal mostrando IHP com desvio da linha
média (Bassan)
No estudo de Bassan e cl (2006), envolvendo 58 RN pré-termos
com IHP evidenciou o envolvimento mais freqüentemente dos ter-
ritórios parietal e frontal e com característica de cisto único ou múl-
tiplos; ¼ dos casos, o IHP foi bilateral e foi extenso em aproxima-
damente 70% dos casos (quando envolveu mais de 2 territórios) e
quase metade apresenta desvio da linha média (figura 15).
Fig.15. Distribuição das ecogenicidades parenquimatosas de todos os
pacientes em vista parassagital (Bassan)
A severidade do escore para o IHP foi desenvolvido com base
de 3 fatores associados com a severidade do IHP: IHP bilateral,
desvio da linha média e extensão do IHP (isto é, ecogenicida-
de envolvendo 2 ou mais territórios [baseado no pior lado, se
bilateral]).O escore ficou assim definido (figura 16).
•0: sem IHP
•1:lesão de 2 ou mais territórios
•2: IHP bilateral
•3: IHP com desvio da linha média
Fig.16. Severidade do escore do IHP derivado do ultrassom craniano com
o máximo tamanho do IHP com base em: extensão da lesão em 2 ou
mais territórios (A); IHP bilateral (B) e desvio da linha média (C). O escore
é zero na ausência destes fatores e com a presença dos 3 fatores, o es-
core é 3. Em A: Corte parassagital com divisão em 5 territórios; 3 linhas
imaginárias na fronteira do tálamo. B: Corte coronal. A seta indica o IHP
no hemisfério esquerdo e direito. C: corte coronal de maciço IHP. A seta
indica o desvio da linha média da direita para esquerda (Bassan)
Não houve predominância do lado esquerdo, sendo a incidên-
cia em ambos os lados igual. O diagnóstico usualmente é feito no
4º dia de vida, mas em 1/5 dos seus casos, foi feito no primeiro
dia de vida (provavelmente o uso de ultrassom de menor frequên-
cia não detecta a leve apresentação). A ocorrência precoce levan-
ta a possibilidade do início do processo intraparto ou anteparto.
No estudo de Bassan H e cl (2006) não houve associação sig-
nificativa entre fatalidade e topografia do IHP.

A evolução mais comum do IHP é para um único e largo cisto
periventricular que pode ou não se comunicar com o ventrículo. A
outra evolução possível é a coexistência do cisto grande com de
múltiplos cistos e a terceira forma de evolução e menos comum,
(ocorreu em 9% dos casos no estudo de Bassan e cl, 2006) é
para múltiplos pequenos cistos (esta forma é mais vista na zona
final arterial de leucomalácia periventricular). Uma alta propor-
ção de pacientes apresentou na evolução ventriculomegalia, atri-
buída a perda de tecido periventricular e deficiente dinâmica do
LCR com o aumento da pressão ventricular ou ambos.
Murphy BP e cl (2002) al recentemente relataram ventriculo-
megalia nos sobreviventes de IHP em mais de 70%.
No estudo de Bassan H e cl (2006), a análise univariada de
fatores de risco revelou que o mais alto escore de IHP esteve
associado com baixos níveis de bicarbonato nos primeiros 2
dias de vida (p<0,02). A regressão logística múltipla de 3 predi-
tores (hemorragia pulmonar, baixos níveis de bicarbonato e baixo
Apgar no 5o minuto) mostrou que a hemorragia pulmonar é um
preditor independente para maior severidade do IHP (p=0,014),
enquanto o baixo Apgar no 5o minuto apresentou uma significân-
cia limite (p=0,049) e o baixo bicarbonato não foi estatisticamen-
te significativo (p=0,11).
A associação significativa do IHP com a hemorragia pulmo-
nar pode ser explicada por distúrbios intrínsecos da coagulação
e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e
pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis
previamente afetadas pela isquemia.
Quanto ao prognóstico neurocomportamental aos 12 meses
de idade ajustada: houve associação com o escore de gravida-
de proposto por Bassan H e cl (2006): Houve uma associação
significante entre a severidade do escore de IHP e fatalidade (de-
cisão para retirar o suporte), convulsões precoces e exame neu-
romotor anormal aos 12 meses. Regressão logística de exame
neuromotor anormal e escore mostrou relação estatisticamente
significativa (p=0,011) com uma Odds Ratio de 4,1 para exame
neurológico anormal aos 12 meses por unidade de aumento do
escore de IHP (IC a 95% de 1,4-11,9).
O envolvimento dos territórios frontal anterior e posterior foi
significativamente associado com escores anormais visuais, al-
terações do motor fino, com exame neurológico anormal e com
hipertonia. O envolvimento do território frontal posterior foi signi-
ficativamente associado com escores anormais do motor grosso.
O envolvimento dos territórios parietal, opiccital e temporal não teve
associação significativa com nenhum dos fatores estudados (uma ex-
plicação deste resultado que contrasta com outros autores poderia
ser devido diferenças metodológicas na topografia e na definição do
prognóstico utilizado; esperam-se outros estudos para validação).
IHP no lado esquerdo foi preditor de anormalidades no tônus,
assim como a sua evolução para microcistos.
A evolução da ecogenicidade para múltiplos cistos, versus cisto
único teve associação significativa com habilidades motor fino,
motor adaptativo e com hipertonia.
O estudo de Bassan H e cl evidenciou que o IHP nos recém-
nascidos prematuros representa o maior risco para um desenvol-
vimento neurocomportamental adverso, a despeito dos avanços
no cuidado aos recém-nascidos prematuros críticos nas últimas
2 décadas. Este quadro provavelmente se deva a maior sobrevi-
vência dos recém-nascidos pré-termos doentes, os quais apre-
sentam grande risco para o IHP. No geral, 2/3 dos sobreviventes
tiveram atraso motor e metade apresentou déficit cognitivo; 13
apresentam déficit no campo visual e ¼, convulsões. No entan-
to, habilidades adaptativa e comunicação foram preservados em
2/3. De importância deste estudo, é que aproximadamente 1/3
dos sobreviventes do presente estudo não demonstraram seqüe-
las neuromotora e cognitiva.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Portanto, no presente momento, 2/3 dos sobreviventes do
IHP desenvolvem anormalidades significantes motoras e/ou na
cognição, enquanto habilidades adaptativas são relativamente
poupadas. O maior grau de escore do IHP obtido a partir do ul-
trassom cerebral prediz prognóstico ruim em várias modalidades,
podendo ser uma prova útil para a determinação prognóstica.
Prevenção
A prevenção do infarto hemorrágico periventricular está direta-
mente relacionada à prevenção da hemorragia intraventricular.
Com a melhor assistência neonatal e com o maior uso do esterói-
de pré-natal, a HIV tem diminuído e, conseqüentemente, o infarto
hemorrágico periventricular também.
Referências
• Tapia JL, Gonzáles H, Cifuentes J. Very-low birth weight infant outcomes in 11 South Ame-
rican NICUs. Perinatol 22:2, 2002
• Margotto PR. Estatística Perinatal. In: Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Ris-
co, Brasília, Editora Pórfiro, pg 33, 2002
• Jongmans M, Henderson S e cl. Duration of periventricular densities in preterm infants and
neurological outcome at 6 years of age. Arch Dis Child 69:9, 1993
• Volpe JJ. Brain injury in the premature infant neuropathology: clinical aspectys, pathogene-
sis, and prevention. Clin Peinatol 24:567, 1997
• Hack M, Fanaroff AA. Outcomes of children of extremely low birth weight and gestational
age in the 1990s. Semin Neonatol 5:89, 2000
• Vohr BR, Weight LL e cl. Neurodevelopmente and functional outcomes of extremely low
birth weight infants in the National Institute of Child heath and Human Developmental
Neonatal Research Network, 1993-1994, Pediatrics 105:1.216, 2000
• Saigal S, Szatmari P e cl. Cognitive abilities and school performance of extremely low birth
weight children and matched term control children at age 8 years: a regional study. J.
Pediatr 118:751, 1991
• Saigal S, Hoult LA e cl. School difficulties at adolescence in regional cohort of children who
were extremely low birth weight. Pediatrics 105:325, 2000
• Grunau RE, Whitifiedl MF e cl. Pattern of learning disabilities in extremely low birth weight
(≤ 800g) children at 8 ½ years. Pediatr Res 45:245A, 1999
• der Knaap, Valk J e cl. Myelination as on expression of the functional maturity of the brain.
Develop Med Child Neurol 33:849, 1991
• De Vries LS, Connell JA e cl. Neurological eletrophisiological and MRI abnormalities in in-
fants with extensive cystic leukomalacia. Neuropediatrics 18:61, 1987
• Inder TE Huppi PS e cl. Periventricular white matter injury in the premature infant is follo-
wed by reduced cerebral cortical gray matter volume at term. Ann Neurol 46:755, 1999
• Armstrong D. Preterm periventricular axonal and myelin injury. Semin Perinatol 17:342, 347
1993
• Paneth N.Classifying brain damage in preterm infants. J Pediatr 134:527, 1999
• Volpe JJ. Neuronal proliferation, migration, organization, and myelination 3 ed. Philadel-
phia: W.B. Saunders Company, pg 43, 1992
• Shuman RM, Selednik LJ. Periventricular leukomalácia: a one year autopsy study Neurol
37:231, 1980
• Paneth N, Rudelli R e cl. White matter necrosis in very low birth weight infants: neuropatho-
logic and ultrasonographic findings in infants six days or longer. J Pediatr 116:975, 1990
• Zupan V,Gonzales P e cl. Periventricular leukomalacia: risk factors revisited. Dev Med Child
Neurol 38:1.061, 1996
• Volpe JJ. Hipoxic-ischemia encefalopathy: neuropathology and pathogenesis. Philadelphia:
W.B. Sanders Company, pg 279, 1995
• DeReuck J, Chatta AS, Richardson EP. Pathogenesis and evolution of periventricular leuko-
malacia in infancy. Arch Neurol 27:229, 1972
• Takashima S, Tanaka K. Development of cerebrovascular architecture and its relationship
to periventricular leukomalacia, Arch Neurol 35:11, 1978
• Borch K. Greisen G. Blood flow distribution in the normal human preterm brain. Pediatr
Res 1998;43:28-33.
• Luciano R, Zuppa AA e cl. Fetal encephalopathy after maternal anaphylaxis. Biol Neonate
71:190, 1997
• Ito T, Kadowaki K e cl. Clinical features of and cardiotocographic findings for premature
infants with antenatal periventricular leukomalacia. Early Human Development 74:195,
1997
• Shortland DB, Gibson NA e cl. Patent ductus arteriosus and cerebral circulation in preterm
infants. Dev Med Child Neurol 32:386, 1990
• Perlman JM, Volpe JJ. Episodes of apnea and bradicardia in the preterm newborn; impact
on cerebral circulation. Pediatrics 76:333, 1985
• Yoon BH, Jun JK e cl. Amnniotic fluid inflamatory cytokines (interleukin-6, interleukin-1 beta
and tumor necrosis factor-alpha), neonatal brain white matter lesions, and cerebral palsy.
Am J Obstet Gynecol 117:19, 1997
• Dammann O, Leviton A. Brain damage in preterm newborns: might enhancement of de-
velopmentally regulated endogenous protection open a door for prevention? Pediatrics
104:541, 1999
• Damman O, Leviton A. Brain damage in preterm newborns: biological response modifica-
tion as a strategy to reduce disabilities. J Pediatr 136:433, 2000
• Damman O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the
preterm newborn. Pediatr Res 42:1, 1997
• Kadhim H, Tabarki B, Verellen G e cl, Inflammatory cytokines in the pathogenesis of peri-
ventricular leukomalacia. Neurology 22:1278, 2001
• Kadhim H. Tabarki B, De Prez C e cl. Iterleukin-2 in the pathogenesis of perinatal white
matter damage. Neurology 58:1125, 2002
• Margotto, PR. Lesão neurological isquêmica e hemorrágica do prematuro:patogenia, fato-
res de risco, diagnóstico e tratamento. Clínica de Perinatologia 2/3:425, 2002
• Perlman JM, Risser R, Broyles S. Bilateral cystic periventricular leukomalacia in the prema-
ture infant: associated risk factors. Pediatrics 94:822, 1996
• Leviton A. Maternal infection, fetal inflamatory response, and brain damage in very low
birth weight infants. Pediatr Res 46:566, 1996
• De Felice C, Toti P, Laurini RN e cl. Early neonatal brain injury in histologic chorioamnioni-
tes. J Pediatr 138:101, 2001
• Burguet A. Monnet E e cl. Some risk factors for cerebral palsy in very premature infants:
importance of premature rupture of membranes and monochorionic twin placentation,
Biol Neonate 75:177, 1999
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Yoon BH, Romero R, Park JS e cl. Fetal exposure to na intra-amniotic inflammation and the nal matrix hemorrhage in premature infants. J Child Neurol 7:70, 1992
development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol 182:675, • Nelson KB, Grether JK. Can magnesium sulfate reduce the risk of cerebral palsy in very low
2000 birth weight infants? Pediatrics 95:263, 1995
• Spinillo A, Capuzzo E e cl, Effect of preterm premature of membranes on neurodevelop- • Schendel DE, Berg CJ e cl. Prenatal magnesium sulfate and the risk for cerebral palsy or
ment outcome: follow up at two years of age. Br J Obstet Gynaecol 102:882, 1995 mental retardation among very low birth weight children age 3 to 5 years. JAMA 276:1,805,
• Spinillo A, Capuzzo E e cl. Obstetric risk factors for periventricular leukomalacia among 1996
preterm infants. Br J Obstet Gynaecol 105:865, 1998 • Grether JK, Nelson KB e cl. Prenatal and perinatal factors and cerebral palsy in very low
• The Developmental Epidemiology Network Investigators. The correlation between placen- birth weight infants. J Pediatr 128:407, 1996
tal pathology and intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Pediatr Res 43:15, • du Plessis AJ, Johnston V. Hypoxic-ischemic brain injury in the newborn celular mechanism
1998 and potential strategies for neuroprotection. Clin Perinatol 24:627, 1997
• Kumazaki K, Nakayama M, Sumida Y e cl, Placental features in preterm infants with peri- • Grether JK, Hoogstrate J e cl. Magnesium sulfate for tocolysis and risk of spastic cerebral
ventricular leukomalacia. Pediatrics 109:650, 2002 palsy in premature children born to woman without preeclampsia. Am J Obstet gynecol
• Grether JK, Nelson JK. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth 183:717, 2000
weight. JAMA 208:207, 1997 • Boyle CA, Yeargin-Allsopp M e cl. Tocolytic magnesium sulfate exposure and risk of cerebral
• O’Shea TM, Dammann O. Antecedentes of cerebral palsy in very low birth weight infants. magnesium sulfate exposure and risk of cerebral palsy among children with birth weight
Clin Perinatol 27:285, 2000 less than 1,750 grams. Am J Epidemiol 152:120, 2000
• Fisher D. The hypothyroxinemia of prematurity. Clin Endocrinoal Metab 82:1,701, 1997 • Canterino JC, Verma UL e cl. Maternal magnesium sulfate and the development of neona-
• Paneth N. Does transient hypothyroxinemai cause abnormal neurodevelopment in prema- tal periventricular leukomalacia and intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol 93:396,
ture infants? Clin Peinatol 25:627, 1998 1999
• Paul DA, Kathleen H e cl. low serum thyroxine on initial newborn screening is associated • Leviton A, Paneth N e cl. Maternal receipt of magnesium sulfate does not seem to reduce
with intraventricular hemorrhage and death in very low birth weight infants. Pediatrics the risk of neonatal white matter damage. Pediatrics 99:E2, 1997
101:903, 1998 • Cooke RWI. Trends in incidence of cranial ultrasound lesions and cerebral palsy in very low
• Reuss ML, Paneth N e cl. The relation of transient hypothyroxinemia in preterm infants to birth weight infant,1982-93. arch Dis Child Fetal Neonatal 80: F115, 1999
neurologic development at two years of age. N Engl J Med 334:821, 1996 • Canterino JC, Verma U, Visintainer PF e cl. Antenatal steroids and neonatal periventricular
• Reuss ML, Leviton A e cl. Thyroxine values from newborn screening of 919 infants born leukomalacia. Obstet Gynecol 97:135, 2001
before 29 weeks gestation. Am J Public Health 87:1693, 1997 • Leviton A, Dammann O e cl. Antenatal coricosteroids and cranial ultrasonographic abnora-
• Leviton A, Paneth N e cl. hypothyroxinemia of prematurity and the risk of cerebral matter lities. Am J Obstet Gynecol 181:1,007, 1999
damage. J Pediatr 134:706, 1999 • Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorrhage of prema-
• Van Wassenaer AG, Kok JH e cl. Effects of thyroxine supplementation on neurologic develo- ture infant. 3. ed. Philadelphia: WB Sanders Company, pg 403, 1995
pment in infants born at less than 30 weeks gestation. H Eng MED 336:21, 1997 • Guzzeta F. Shackelford GD e cl. Periventricular intraparenchymal echodensities in the
• Dunlop SA, Archer MA e cl. Repeated prenatal corticosteroids delay myelination in the premature newborn: critical determinant of neurologic outcome. Pediatrics 78:995,1986
ovine central nervous system. Matern fetal Med 6:309, 1997 • Bass WT, Schultz SJ, Burke BL e cl. Indices of hemodynamic and respiratory functions in
• Mattheus SG, Antenatal glucocorticoids on programming of the developing CNS. Pediatr premature infants at risk for the development of cerebral white matter injury. J Perinatol
Res 47:291, 2000 22:64, 2002
• Baud O, Foix – L’Helias e cl. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular • Gould SJ, Howard S e cl. Periventricular intraparenchymal cerebral hemorhage in preterm
leukomalacia in very premature infants. N Eng J Med 341:1.190, 1999 infants: the role of venous infarction. J Pathol 151:197, 1987
• Jobe AH. Glucocorticoids in perinatal medicine: misguided rockets? J Pediatr 137:1, 2000 • Takashima S. Mito T, Ando Y. Pathogenesis of periventricular White matter hemorrhages in
• Murphy BP, Inder TE e cl. Impaired cerebral cortical gray matter growth after treatment with preterm infants. Brain Dev 8:25, 1986
dexamethasone for neonatl chronic lung disease. Pediatrics 107:217, 2000 • Taylor GA.Effect of germinal matrix hemorrhage on terminal vein position and patency.
• Papile LA, Tayson J E e cl. A multicenter trial of two dexamethasone regimens inventilator Pediatr Radiol 25:537, 1995
dependent premature infants. N Emg J Med 338:1.112, 1998 • Kuban K, Sanocka U e cl. White matter disorders of prematurity: association with intrven-
• Whitaker AH, Feldman JF e cl. Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birth wei- tricular hemorrage and ventriculomegaly. J Pediatr 15:285, 1999
ght infants: relation to cognitive outcome at six years of age. Pediatrics 98:719, 1996 • McMenamim JB, Shckelford GD e cl. Outcome of neonatal intraventricular hemorrhage
• Ment LR, Vohr B e cl. The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very with periventricular echodense lesions. Ann Neurol 15:285, 1984
low birth weight preterm infants. Pediatrics 104:243, 1999 • Bkackman JA, McGguinnes GA. Large postnatally acquired porenchephalic cystic: unex-
• Leviton A, Gilles F. Ventriculomegaly, delayed myelination white matter hypoplasia, and pected developmental outcomes. J Child Neurol 6:58, 1991
periventricular leukomalacia how are they related? Pediatr Neurol 15:127, 1996 • Bas WT, Jones MA. Ultrasonographic differential diagnosis and neurodevelopmental ou-
• Fujimoto S, Yamaguchi N e cl. cerebral palsy of cystic periventricular leukomalacia inlow tcome of cerebral white matter lesions in premature infants. J Perinatol 19:330, 1999
birth weoght infants. Acta paedoatr 83:397, 1994 • Shalak L, Perlman JM. Hemorrhagic-ischemic cerebral injury in the preterm infant. Current
• Kakebeeke TH, Von Siebenthal K, Largo RH. Differences in movement quality term among concepts. Clin Perinatol 29:745, 2002
preterm and term infants. Biol Neonate 71:367, 1997 • Willoughby RE, Nelson KB. Choroamnionitis and brain injury. Clin Perinatol 29:603, 2002
• Prechtl HFR, Einspeieter C e cl. An early marker for neurological deficits after brain lesions. • Murphy BP, Inder TE e cl. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant:
Lancer 349:1.361, 1997 natural history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 87 :F37, 2002
Bassan H, Benson CB e cl. Ultrasonographic features and severity scoring of periventricular
348 • Alberts S, Jorch G. Prognostic significance of spontaneous motility in very immatyure pre-
term infants under intensive care treatment. Biol Neonate 66:182, 1994 hemorrhagic infarction in relation to risk factors and outcome. Pediatrics. 117:2111, 2006
• Tamisari L, Vigi V e cl. Neonatal periventricular/leukomalacia: diagnosis and evolution eva- • Bassan H, Limperopoulos C e cl.Neurodevelopmental outcome in survivors of periventricu-
luated by real-time ultrasound. Helv Paedoat Acta 41:399, 1986 lar hemorrhagic infarction. Pediatrics 120:785, 2007
• Dammann O, Leviton A. Duration of transsient hyperechoic images of white matter in very • Margotto PR. Leucomalácia periventricular/syndrome hipóxico-isquêmica. In. Margotto
low birth weight infants: a proposed classification. Dev Med Child Neuroll 39:2, 1997 PR. Neurossonografia Neonatal, 2011 (no prelo)
• De Veries LS, Regev R e cl. Ultrasound and later outcome of infants with periventricular • Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
densities. Early Human Dev 16:225, 1988 ESCS, Brasília, 2013
• Appleton RE, Lee REJ, Hey EN. Neurodevelopment outcome of transient neonatal intra
cerebral echodensities. Arch Dis Child 65:27, 1990
• Pidcock FS, Graziani LJ e cl. Neurosonographic features of periventricular echodensities
associated with cerebral palsy in preterm infants. J Pediatr 116:417, 1990
• De Vries LS, Levene MI. Cerebral ischaemic lesions. In: Leven MI, Lilford RJ. Fetal and
neonatal neurology and neurosurgery. 2. ed. London: Churchill Livingstone, pg 367, 1995
• Monset-Couchard M, Bethmann O e cl. Devenir à moyen et long terme des nouveau-nés
atteints de leucomalacies periventriculaires (53 cas). Pédiatrie 47:391, 1992
• Kubota T, Okumura A, Haya F e cl. Relatioj between the date of cyst formation observable
on utrasonography and the timing of injury determined by serial electroencephalography in
preterm infants with periventricular leukomalácia. Brain Des 23:390, 2001
• Rodrigues J, Claus D e cl. Periventricular leukomalacia and neuropathological correlations.
Dev Med Child Neurol 32:374, 1990
• Mires GL, Patel NB e cl. Neonatal cerebral Doppler flow velocity wave forms in the preterm
infant with cerebral pathology. Earty Hum Dev 36:205, 1994
• Maalouf EF, Duggan PJ e cl. Magnetic resonance imaging of the brain in a cohort of extre-
mely preterm infants. J Pediatr 135:351, 1999
• De Vries LS, Dubowitz LM e cl. Extensive cystic leucomalacia, correlation of cranial ultra-
sound magnetic resonance imaging and clinical findings in sequential studies. Clin Radiol
40:158, 1989
• Maalouf EF, Duggan PJ e cl. Comparison fo findings on cranial ultrasound and magnetic
resonance imaging in preterm infants. Pediatrics 104:719, 2001
• Skranes JS, Vik T, e cl. Cerebral magnetic resonance imaging and mental and motor func-
tion of very low birth weight children at six years of age. Neuropediatrics 28:149, 1997
• Baud O, J’ALLET AM e cl. The early diagnosis of periventricular leukomalacia in prematu-
re infants with positive rolandic sharp waves on serial eletroencephalographuy J Pediatr
132:813, 1998
• Paneth N, Rudelli R e cl. White matter necrosis in very low birth weight infants: neuro-
pathologic and utlrasonographic findings in infants surviving six days or longer. J Pediatr
116:975, 1990
• Hayakawa F, Okumura a e cl. Determination of timing of brain injury in preterm infants
with periventricular leukomalacia with serial neonatal eletroencephalography Pediatrics
104:1077, 1999
• Monset-Couchard M, Bethmann O e cl. Neurodevelopment outcome in cystic periventricu-
lar leukomalacia (CPVL) (30 cases). Neuropediatrics 19:124, 1998
• Marret S,Parain D, Samson-Dollfus D. Positive rolandic sharp waves and periventricular
leukomalacia in the newborn. Neuropediatrics 17:199, 1986
• Marret S,Parain D e cl. Prognostic value of neonatal eletroencephalography in premature
newborns less than 33 weeks of gestational age. Eletroencephalography Clin Neurophysiol
102:178, 1997
• Scarpa P. Tamisari L. Significato diagnostico e prognostico dell’EEG nella leucomalacia
periventricular. Riv Ital Ped 14:85, 1988
• Buonocore G; Perrone S e cl. nucleated red blood cell count at birth as na index of perinatal
brain damage. Am J Obstet Gynecol 181:1.500, 1999
• Green DW. Hendon B e cl. Nucleated erythrocytes and intraventricular hemorrhage in pre-
term neonates. Pediatrics 96:475, 1995
• Kuban KC, Leviton A e cl. Maternal toxemia is associated with reduced incidence of germi-

10.4 MACROCRANIA
M.Monset–Couchard, Paulo R. Margotto,
Laurista Correa Filho
As relações entre o volume do crânio e o do cérebro são em
geral simples: um cérebro normal preenche uma caixa craniana de
volume normal. As relações podem se tornar mais complexas uma
vez que a caixa craniana seja de volume inferior ao normal, condi-
ção que caracteriza as microcefalias: microcefalias do desenvolvi-
mento quando o cérebro preenche uma pequena caixa craniana
e microcefalia por anomalias estruturais graves quando a massa
cerebral é ainda muito menor do que a caixa craniana. Do con-
trário, o volume do crânio pode ser superior ao normal, condição
que denominamos macrocranias (ou macrocefalias). O problema
consiste em determinar se um volume normal do cérebro ocupa
o do crânio. Torna-se então necessário examinar as espessuras
dos espaços pericerebrais, dos espaços subaracnóideos, da cisura
Inter-hemisférica, dos ventrículos laterais e da cisterna magna. En-
quanto a fontanela estiver aberta a ecografia transfontanelar (ETF)
é o exame de escolha (rápido, pouco oneroso, não constrangedor)
para avaliação de base, reservando a tomografia computadorizada
(TC) e a Ressonância magnética (RM) caso alguma anomalia vista
na ETF exija uma avaliação mais detalhada.
A Macrocrania
O diagnóstico positivo da macrocrania é fácil se os pediatras,
examinando os recém-nascidos e seguindo os lactentes, avaliem
o perímetro cefálico (PC) a cada exame, anotem e coloquem em
curvas de PC publicadas com desvio padrão ou percentis. Em lac-
tente normal a cada mês, Saint - Anne Dargassies insistiu sobre a
dispersão dos PC em torno da média (±1cm). Na 40ª semana de
gestação, Margotto relata um PC de 36cm no percentil 90 para
RN normais. De qualquer maneira, o crescimento do PC pode ser
irregular, apresentando crescimentos rápidos seguidos de pata-
mares, e uma apreciação evolutiva deve então recair sobre dois,
ou melhor, ainda três meses (salvo urgência com outros sinais
clínicos preocupantes).
Alguns recém-nascidos já apresentam um PC elevado. Esta cons-
tatação deve ser seguida de uma medida do PC dos pais e pesquisar
seu próprio PC de nascimento em sua caderneta de saúde
Uma ETF imediata permite, na maioria dos casos, demonstrar
a ausência de anomalia intracraniana. Em seguida, o PC cresce
permanecendo acima do normal, mas sempre o mesmo parale-
lo deste. Em um pequeno número de casos (cada vez mais raro
devido à prática sistemática de ecografia pré-natal), a ETF de-
monstra uma anomalia mais ou menos importante que leva a um
exame completo com TC e/ou RM.
Outras crianças têm um PC normal ao nascimento (ou mesmo
pequeno), mas os exames de seguimento do lactente mostram
um aumento do PC superior ao normal, e a curva de PC “cruza”
as curvas sucessivas de desvio padrão ou de percentis.
Ainda mais uma vez, é necessário verificar o PC dos pais, mas
a suspeita de uma anomalia cerebral subjacente é muito maior,
e é necessário, em geral, recorrer a uma ETF imediata, sobretudo
se essa macrocrania se acompanha de uma grande fontanela, ou
de outro sinal evocador de hipertensão intracraniana.
O Interior De Um Crânio Grande
Segundo o estado dos espaços pericerebrais, dos espaços
subaracnóideos, da cisura inter-hemisférica, dos ventrículos la-
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
terais, e da cisterna magna, é possível distinguir quatro combina-
ções de constatações.
1. Em um grande crânio, um grande cérebro preenche
todo o espaço.
Os espaços pericerebrais são normais, ou seja, invisíveis ou
muito pouco visíveis na ETF, e sua espessura máxima não ul-
trapassa 6mm6.
Os espaços subaracnóideos (cisterna magna, cisterna pré-
pontina, cisterna cerebelo - pontina, cisterna supracerebelar,
cisura inter-hemisférica, sulcos corticais, cisura de Sylvius) são
distinguíveis, mas não aumentados em particular a cisura inter-
hemisférica com dois bordos bem fechados, ou se ela está au-
mentada, a sua espessura não ultrapassa 8mm. Uma estimativa
mais estrita da normalidade retém 5 mm como espessura e não
ultrapassa entre o osso e o parênquima, da mesma forma que
para a cisura interhemisférica.
Os ventrículos laterais são normais, que sejam invisíveis ou
pouco distinguíveis no recém-nascido, distinguíveis e depois bem
visíveis após 4-6 meses pós-natal, mas o diâmetro ao nível dos
orifícios de Monro não ultrapassa 2 mm no recém-nascido, 5mm
antes de 1 ano e os carrefour ventriculares não são dilatados8.
Em resumo trata-se então de uma megaloencefalia.
Certas megaloencefalias isoladas se acompanham de um de-
senvolvimento e de uma inteligência normais e o diagnóstico a
posteriori será o de “megaloencefalia familiar benigna” ou “me- 349
galoencefalia essencial”.
De qualquer maneira é prudente manter uma suspeita obstina-
da até a demonstração normal da normalidade da criança, porque
um grande número de megaloencefalias são o reflexo de uma pa-
tologia subjacente seguindo os 5 grupos definidos por Baraitser9.
• As perturbações do crescimento cerebral do gênero gi-
gantismo cerebral (Síndrome de Soto)
• As displasias ósseas como a acondroplasia, picnodisos-
tose, e a displasia crânio-metafisária.
• As síndromes neuro-cutâneas do tipo neurofibromatose
• As doenças de sobrecarga neurometabólicas (gangliosi-
dose, mucopolissacaridose, leucodistrofias).
• As doenças cromossômicas, em particular a Síndrome do
X frágil.
O seguimento da evolução do PC e da pesquisa sistemática
dos sinais neurológicos e/ou de um retardo mental deve permitir
separar cada vez mais cedo casos patológicos. Além do mais,
o desenvolvimento espetacular da genética molecular elucidará
cada vez mais os mecanismos etiológicos dessas doenças.
2. Em um grande crânio, o cérebro parece preencher
todo o espaço, mas existem cavidades com líquidos
anormais em seu interior.
Os espaços cerebrais são em geral, normais, ou mesmo esma-
gados, sob o aumento da distensão interna.
Os ventrículos cerebrais são dilatados, ou seja, os ventrículos
laterais arredondados e de um diâmetro em geral muito superior
ao normal ao nível dos orifícios de Monro, com sinais de reab-
sorção do líquido cefalorraquidiano, às vezes uma ventriculite ou
uma ependimite. O 3º ventrículo está aumentado uma vez que a
fossa posterior (ao menos os orifícios de Magendie e Luschka)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
é obstruída. A ETF é um exame particularmente de boa quali-
dade para o diagnóstico e o seguimento dessas dilatações. Um
bom corte sagital mediano coloca facilmente em evidência uma
obstrução do aqueduto de Sylvius e/ou uma obstrução da fossa
posterior, sobretudo nas hidrocefalias pós-hemorrágicas. Com
efeito, trata-se em geral de uma hidrocefalia, seja isolada por es-
tenose do aqueduto de Sylvius, seja freqüentemente por malfor-
mações cerebrais associadas (Síndrome de Dandy-Walker, spina
bífida com malformação de Arnold-Chiari tipo II, Lisencefalia tipo
Walker10). Excepcionalmente pode se tratar de um excesso de
produção de LCR por papiloma de um ou dos dois plexos corói-
des. Em caso de aneurisma de veia de Galeno ou de um tumor
vascular mais complexo, a ETF fará ao mesmo tempo a detecção
desta anomalia vascular e pode mesmo precisar os afluentes
(utilização da técnica de Doppler colorido). A avaliação detalhada
exige freqüentemente que se faça uma RM.
Em um antigo prematuro vítima de uma hemorragia intraven-
tricular importante (estágio III bilateral, às vezes maciça), a hidro-
cefalia não deve em nenhum caso constituir uma “descoberta”,
mas ela deve ser prevenida por uma vigilância cuidadosa com
ETF, permitindo tratar mais cedo a dilatação pós-hemorrágica,
em seguida decidir a colocação de uma válvula ventrículo-peri-
toneal desde que se detecte um bloqueio completo a um ou dois
estágios esteja instalado11. Em poucos casos uma hidrocefalia
tardia pode se instalar secundariamente12.
3. Em um grande crânio, um cérebro de tamanho normal
ou reduzido está separado do osso por uma espessura
de líquido, mas os ventrículos laterais são normais.
Trata-se então do diagnóstico de aumentos pericerebrais
O diagnóstico positivo pode ser suspeito com a ETF se o au-
mento está situado sobre a linha média ou ultrapassa a linha
350 média. A precisão é melhor com um transdutor de 7,5 MHz (ou
mesmo 10 MHz) com bolsa d’água, permitindo uma medida mui-
to precisa do aumento.
Em caso de suspeita não elucidativa pela ETF, é preciso pes-
quisar um aumento estável, sobretudo através da RM que indica
também a idade das lesões hemorrágicas ou mostra a sucessão
de várias camadas de aumento (hematomas subdurais, Síndro-
me de Silverman, criança maltratada, pode ser discutida).
O exame ecográfico permite raramente diferenciar uma cole-
ção subaracnóidea de uma coleção subdural, sobretudo se o au-
mento é pouco volumoso. Além do mais, existe freqüentemente
uma “mistura topográfica dos aumentos pericerebrais”.
A Hidrocefalia externa é o acúmulo do LCR nos espaços su-
baracnóideos. O Hematoma subdural é uma coleção sangüínea
entre a dura-máter e a aracnóide, menos difusa, dando um efeito
de massa esmagando o hemisfério contralateral, com desloca-
mento da cisura inter-hemisférica.
Os higromas subdurais são coleções que se seguem a um he-
matoma subdural e passando a cronificação. Mas esta classifica-
ção teórica é freqüentemente falha na prática, por causa das in-
ter-relações com hematomas, higroma e hidrocefalias externas10.
Em resumo, a atitude de bom senso é recorrer à drenagem
uma vez que a pressão intracraniana estiver aumentada: dre-
nagem subdural externa por alguns dias, com passagem a uma
derivação subduroperitoneal em caso de resistência incontro-
lável da dilatação. As hidrocefalias externas não exigem senão
raramente este tratamento, graças a uma evolução freqüente-
mente favorável com desaparecimento espontâneo entre 1 ano
e 18 meses. As combinações etiológicas levam a discutir as indi-
cações terapêuticas caso a caso, essencialmente em função da
repercussão desta dilatações
4. Em um grande crânio, o conteúdo é misto.
Certas megaloencefalias se acompanhava de uma pequena di-
latação dos ventrículos laterais. Em algumas series, às vezes está
associado a retardos mentais, mas não de maneira constante.
Os espaços pericerebrais podem variar em espessura de ma-
neira fisiológica antes da idade de dois anos. A vigilância do PC,
desta espessura, e do desenvolvimento neurológico e mental
torna-se necessários até a estabilização.
Algumas “hidrocefalias externas” podem se acompanhar inva-
riavelmente ou secundariamente de uma pequena dilatação ven-
tricular. A vigilância é necessária, porque algumas dentre elas re-
presentam o início de verdadeiras “hidrocefalias comunicantes”
que poderão exigir mais tarde um acompanhamento.
Algumas lesões hemorrágicas maiores ocasionam em seguida
uma hidrocefalia e uma atrofia seguida de destruição parenqui-
matosa; apesar de macrocrania, e mesmo levando em conta a
hidrocefalia, existe uma atrofia cerebral maior.
Esta associação hidrocefalia - atrofia observada antigamente
após toxoplasmose no primeiro trimestre da gravidez, com vigi-
lância em seguida, e tratamento em caso de viragem sorológica,
fez desaparecer quase completamente este problema.
Algumas “hidrocefalias comunicantes” após hemorragia intra-
craniana ou meningite podem também se tornar secundariamen-
te hidrocefalias bloqueadas.
Conclusão
Do ponto de vista prático é possível, na maioria dos casos:
• Confirmar a macrocrania
• Seguí-la para caracterizá-la como “não evolutiva” ou
“evolutiva”
• Julgá-la, graças à imagem da ETF inicialmente, depois TC
e/ou RM, de adequação do conteúdo no continente, e da
qualidade do volume do cérebro observado.
Os resultados permitem em geral se dirigir para o conjunto dos
diagnósticos coerentes, mas certo tempo de evolução é freqüen-
temente necessário.
Bibliografia
• Mamelle N, Munoz F, Grandjean H. Fetal growth from the AUDIPOG study. I. Establishment
of reference curves. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996;25:61
• Margotto PR. Curvas de Crescimento intrauterinas. J Pediatr (Rio) 1995; 11
• Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference
as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics 1996;
37:403
• Saint-Anne Dargassies S. Le développement neurologique do noveau-né a terme et prema-
turé, 2e édition, Paris: Masson; 1979.
• Saint-Anne Dargassies S. Le développement neuro-moteur et psycho-affectif du nourisson.
Paris: Masson, 1982.
• Fukuyama Y. Miyao M, Ishgu T, Marujama H. Developmental changes in normal cranial
measurements by computed thomography. Dev Med Child Neurol 1979; 21:425
• Carriere JP. Hydrocéphalie externe. Arch Pédiatr 1995; 2:603
• Monset-Couchard M, Sciot C, Dubois B, Relier JP. Mesure des ventricules lateraux par
l´echographie cerebrale chez le nouveau-né. Ann Radiol 1984; 27: 37
• Baraitser M, The genetics of neurological disorders, 2nd edition, Oxford University Press,
Oxford), 1990.
• Lyon G, Evrard P. Hidrocéphales, colections Péricérébrales. In: Lyon G, Evrard P, ed. Neuro-
pédiatrie, Paris: Masson; pg 67, 1987.
• Monset - Couchard M, Lima GV, Swalkiewicz-Warowicka E, Bethmann O. Prognóstico e evo-
lução cronológica das hemorragias periventriculares. J Pediatr (Rio)1998; 74: 31
• Perlman JM. Late hydrocephalus after arrest and resolution of neonatal post- hemorrhagic
hydrocephalus. Dev Med Child Neurol 1990; 32:725.
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

10.5 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO

Paulo R Margotto

A despeito dos avanços nos cuidados perinatais nas últimas A MG é irrigada por um rico e frágil leito vascular (existe uma
décadas, o recém-nascido (RN) pré-termo continua de alto ris- pletora sangüínea à MG entre as idades gestacionais 24 e 32
co para o desenvolvimento de hemorragia intraventricular (HIV) semanas). O leito capilar da MG é facilmente rompível, imaturo
e lesão da substancia branca adjacente. Ambas as condições com vasos cuja morfologia é composta de apenas uma camada
constituem o maior problema no cuidado neonatal moderno e endotelial sem tecido muscular elástico ou colágeno.
contribuem significativamente para a morbimortalidade nestes Associado a estas características da MG existe uma flutuação
RN, assim como déficits neurocomportamentais a longo prazo. do fluxo sangüíneo cerebral conseqüente a uma deficiência de
A HIV é estudada há mais de 25 anos. A sua incidência está auto regulação, na qual a hipercapnia, a acidose láctica, a asfixia
relacionada à prematuridade, ao aumento da sobrevivência nos perinatal grave e as prostaglandinas desempenham papel impor-
RN com peso ao nascer abaixo de 1000g e, sobretudo às práti- tante (Figura 2)
cas neonatais e a gerência dos serviços obstétricos e neonatais.
Em 1978, Papile e cl relataram uma incidência de 35 - 45 % (1
⁄ 3 a 1 ⁄ 2 das autópsias ) nos RN com peso ao nascer abaixo de
1500g. Atualmente, as formas mais severas de HIV ocorrem nos
RN abaixo de 1000g: aproximadamente 26% nos RN entre 501
e 759g e 12% nos RN com peso ao nascer entre 751 e 1000g. A
importância desta informação se deve por duas razões: a sobre-
vivência dos RN nestas faixas de peso aumenta cada vez mais
e tanto a mortalidade como os déficits neurocomportamentais
ocorrem com maior probabilidade nos RN com severa HIV. Nos
RN <32 semanas, Inder e cl relataram uma incidência entre 15-
25% e Brower e cl, 5,6%
Na Unidade de Neonatologia do HRAS, no ano de 2008, a HIV
ocorreu em 11.6% nos RN entre 26 e 34 semanas de idade ges-
tacional Em 1989, a incidência descrita por Volpe em bebês com
peso abaixo de 2000g foi de 29 %.
351
Neuropatologia

O sítio da hemorragia ocorre na matriz germinativa (MG) su-
bependimária, uma região celular ventrolateral ao ventrículo la-
teral que serve como fonte de neuroblastos (entre a 10a e a 20a
semana de gestação) e gliobastos (3o trimestre) que se tornarão
oligodendróglios e neuroblastos. A MG diminui progressivamente
de tamanho ( de uma largura de 2,5 mm entre 23 e 24 semanas
a 1,4 mm com 32 sem, involuindo completamente por volta de
36 sem). Ela é mais proeminente no sulco caudotalâmico ao nível
da cabeça do núcleo caudado, sendo este o local mais comum de
ocorrência da HIV. Veja a Figura 1.
Figura 2.Padrão do fluxo sanguíneo cerebral (Volpe, 1997)
O aumento da pressão venosa cerebral pode contribuir para a
ocorrência da HP ⁄ HIV e a sua importância se deve à anatomia na
região da MG: a junção da veia coroidal tálamo-estriada e medu-
lares para formar a veia cerebral interna é particularmente angu-
lada nos prematuros e isto ocorre na região a nível do forame de
Monro, que é o sítio mais comum de HP ⁄ HIV. Esta anatomia pe-
culiar predispõe à estase e à formação de trombos com aumento
sangüíneo retrógrado nos capilares da MG(Figura 3).

Figura 3: Anatomia da Drenagem Venosa Volpe,1997)

O plexo coróide também pode ser fonte de sangramento porém

mais raramente e em RN a termo (Consultem o Capitulo de He-
morragia Intraventricular no RN a termo)
Fig.1. Ultrassom no plano sagital lateral.1:núcleo caudado 2:cisura cau- Mais atualmente os dados de Ment e cl, de 1983, obtidos no
dotalâmica; 3: tálamo;4:plexo coróide (Margotto, Castro ) modelo de cachorrinho da raça beagle estão sendo resgatados

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
pelo grupo australiano de Kluckow para explicar a ocorrência da
HIV. Os cachorrinhos foram exsanguinados em 5% do volume,
ocorrendo uma injúria isquêmica seguido de reposição, havendo
então uma reperfusão da circulação nestes filhotes, resultando
hemorragia na matriz germinativa. Os prematuros sofrem essen-
cialmente um episódio de lesão isquêmica nas primeiras 12-24
horas de vida e à medida que o miocárdio se adapta a esta vida
pós-natal ou quando se inicia o tratamento efetivamente deste
baixo débito cardíaco, existe um aumento deste fluxo e é neste
momento que ocorre a HIV. Assim, ocorre um insulto isquêmico,
seguido de uma lesão de reperfusão nos bebês que apresentam
HIV, tal como no modelo experimental de Laura Ment.
Kluckow e cl, avaliando o fluxo da veia cava superior (VCS) atra-
vés do Doppler (este fluxo representa a metade superior do cor-
po, do qual 80% vem do cérebro) evidenciaram que a HIV ocorreu
após a melhora do fluxo na VCS. O grau de HIV e o desenvolvi-
mento neurológico dos bebês correlacionaram com a duração e
a severidade do baixo fluxo da VCS. Estes achados enfatizam a
importância de se minimizar precocemente a pressão das vias
aéreas e o fechamento farmacológico do canal arterial nas pri-
meiras horas de vida, condições estas associadas com baixo flu-
xo na veia cava superior.
Fatores De Risco
Baseado nos conhecimentos fisiopatológicos mencionados,
são inúmeros os fatores de risco que podem levar a ruptura dos
vasos da MG.
1. Pré-natais
• Ausência do uso de corticosteróide
• Infecção intrauterina
352 • Rotura prematura de membranas
• Parto pélvico (RN com peso < 2000g)
• Nascimento fora de centro neonatal
• Fertilização in vitro
Uma condição médica materna associada à baixa incidência
de HIV é a doença hipertensiva específica da gravidez OR:0.43;IC:
o.33 a 0,61.Mais importante que a via de nascimento é a infla-
mação da placenta e de particular importância, a vasculite fetal.
2. Pós-natais
• Peso ao nascer (< 1500g)
• Idade gestacional (< 32 sem)
• sepse precoce
• Asfixia Perinatal com necessidade de reanimação
• Ventilação mecânica (respiração fora de sincronia com o
respirador e pneumotórax )
• Procedimentos na UTI Neonatal:
• Fisioterapia respiratória inadequada
• Sucção da cânula orotraqueal
• Palpação abdominal
• Nascimento fora de centro neonatal
• Convulsão
• Pneumotórax
• Queda do hematócrito
• Exposição à hipoxia e hipercapnia
• Canal arterial pérvio
Recentemente Riskin e cl relataram em uma análise multiva-
riada após controle para a idade gestacional nos RN com peso
abaixo de 15oog ao nascer, únicos e apresentação cefálica, uma
associação significativa com a HIV os seguintes fatores: o não
uso de esteróide pré-natal (OR:2,7º-IC: 2,12-3.45), Apgar no 1º
minuto entre 0-3 (OR: 1,72-IC: 1,33-3,21) e reanimação neona-
tal (OR:2,16-IC :1,65-2.83). Não houve associação com o tipo de
parto. A hipertensão materna foi um fator protetor.
Estudo realizado por nós na Unidade de Neonatologia do HRAS
com RN entre 26 e 34 semanas, os fatores com associação signi-
ficativa com a HIV foram a idade gestacional 2 semanas (RR: 4,28-
IC:1,29-14,21), peso ao nascer 1000g (3.30-IC: 1,25-12,37),além
da doença da membrana hialina, ventilação mecânica mais de 24
horas, apnéia, persistência do canal arterial e sepse.
Em resumo
Patogenia Da HIV Observações E Hipóteses
Fatores associados à prematuridade
Observação A incidência de HIV varia inversamente à idade ges-
tacional, sugerindo que os fatores maturacionais são importantes.
Hipótese Uma rede vascular imatura, mal apoiada na matriz
germinativa, é o sítio da hemorragia e, com o amadurecimento,
desaparece.
Observação A asfixia e a hipotensão ao nascer são comuns em
prematuros com hemorragia.
Hipótese A matriz germinativa e a substância branca periven-
tricular estão em uma linha divisória arterial, tornando-as vulne-
ráveis às lesões isquêmicas e formando o estágio para a HIV.
Observação Em recém nascidos asfixiados, a auto-regulação
do fluxo sangüíneo cerebral está perturbada.
Hipótese Os recém-nascidos são “pressão passiva” e não res-
pondem as alterações da pressão sistêmica piorando a isquemia
( baixa pressão sangüínea ) ou por hemorragia capilar ( alta pres-
são sangüínea).
Observação Em RN prematuros com HIV, os fatores de coagu-
lação são deficientes.
Hipótese Os RN tem perturbação das interações trombocitoca-
pilares, que contribuem para a hemorragia.
Fatores associados à doença de Membrana Hialina
Observação Hipoxia, hipercapnia, ventilação mecânica, pneu-
motórax, ductus arteriosus patente, prostaglandinas e terapias
(por exemplo, bicarbonato de sódio, reexpansão flúida e agentes
hipertensores) têm mostrado associação com HIV.
Hipótese As alterações bruscas nas pressões sistêmica arte-
rial e/ou venosa são transmitidas diretamente ao leito capilar da
matriz germinativa e resultam em uma combinação de isquemia
e hemorragia. A vasodilatação local é produzida por fatores me-
tabólicos e agrava isquemia e a hemorragia.
Quadro Clínico
Os RN com HIV são na maioria das vezes assintomáticos (cer-
ca de 8º%) ou apresentam quadro clínico inespecífico, comum a
outras patologias relacionadas à prematuridade.
O RN pode apresentar a Síndrome catastrófica (hemorragias
intensa com evolução em minutos a horas): Coma, convulsões tô-
nicas generalizadas, pupilas não reativas, quadriparesia flácida,
abaulamento de fontanela, hipotensão sistêmica e bradicardia.
Ocorrem também apresentações mais leves (síndrome saltan-
te: hemorragia menor): hipotonia, alteração no nível de vivaci-
dade com estupor ou estado de irritabilidade, desvio obliquo e
vertical dos olhos ( para baixo) e queda da atividade espontânea.
A queda inexplicável do hematócrito com incapacidade de subir
após a transfusão sangüínea, rigidez de ângulo poplíteo e imo-
bilidade ocular são achados encontrados nestes RN que fazem
hemorragia silenciosa (quase 80% deles).
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Diagnóstico

A ultrassonografia cerebral (US) é o método de modalidade por

imagem mais sensível e específica no diagnostico da HIV. A US
deve ser realizada em aparelhos portáteis (pode ser feita a beira
do leito sem alterar a hemodinâmica circulatória do bebê, man-
tendo-o em equilíbrio com o seu meio térmico, não sendo neces-
sário a sedação do RN), com transdutores de 5 MHz, utilizando-
se da fontanela anterior com janela acústica nos planos coronais
anteroposteriores e sagitais laterais. Por não usar irradiância o Fig.3. RN com peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 sema-
exame pode ser repetido varias vezes. nas. Apresentou doença da membrana hialina, sepse, insuficiência renal.
Todos os RN que apresentam os riscos assinalados anterior- Faleceu com 11 dias de vida. US realizado com 4 dias de vida, eviden-
mente devem ser submetidos à ecografia cerebral nos primeiros ciando hemorragia intraventricular grau III bilateral (1) com hiperecoge-
3-4 dias de vida; se anormal, repetir semanalmente para acom- nicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular)
panhar a evolução e identificar as complicações precocemente; (2). Abaixo, os corte cerebrais evidenciando a hemorragia intraventricular
se normal, repetir com 14 dias e 21 dias. Deve realizar a última e o infarto hemorrágico à esquerda.
ecografia na 40ª semana de idade pós-concepção.
A identificação da hemorragia respeita o principio físico da eco-
densidade resultante da malha de fibrina formadora de coágulo
sangüíneo (a HIV é observada como uma massa altamente eco-
gênica em contraste com o parênquima cerebral mais hipoecóico)
.
•Grau I Hemorragia na MG (hemorragia subependimária)
•Grau II Hemorragia intraventricular sem dilatação ventri-
cular (o sangue ocupa <=50% do ventrículo)
•Grau III Hemorragia intraventricular com dilatação ventri-
cular (sangue ocupa >50% do ventrículo)
•Grau IV Hiperecogenicidade periventricular que pode sig-
nificar (figura 2.).
Infarto hemorrágico (assimétrico) ou leucomalácia (simétrico).

353
Fig.4. Pelas anatômicas correspondentes aos planos ultrassonográficos do
caso da figura 2.16, evidenciando a hemorragia intraventricular Grau III (2)
com o correspondente infarto hemorrágico periventricular ipsialetal (1)

Hemorragia Grau I (Hemorragia na Matriz Germinativa; He-

morragia Subependimária) observamos uma massa ecogênica
circular limitada ao nó caudotalâmico (aspecto de “cabeça de
cobra” no plano sagital) (figura 5).

Fig.2. Significado da hiperecogenicidade periventricular

(leucomalácia/infarto hemorrágico).

Observem a seguir a correspondência anátomoclinica em um

RN com infarto hemorrágico periventricular (consulte o capítulo
Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: pato-
genia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento)
Fig 5. US no plano coronal (A) e em (B) no plano sagital,
evidenciando a hemorragia Grau I (setas) (Margotto/Castro).

Hemorragia Grau II em mais de 80% dos casos, a hemorragia

subependimária rompe-se para o ventrículo. Quando o ventrículo
não se dilata, dizemos que a hemorragia é grau II. A hemorragia
ocupa 10-50% da área do ventrículo lateral no plano sagital e inclui
o plexo coróide. O plexo coróide pode servir de local para a forma-
ção de coágulo, tornando o seu contorno mais irregular, diferente
do plexo coróide normal, que tem bordos finos e bem definidos.
Ás vezes o trombo pode despreender-se e gravitar em direção aos

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
cornos occipitais. Por volta de 7-10 dias, o sangue se torna iso-
denso; 14 dias após pode ser observado um halo subependimário
de densidade aumentada (esta ventriculite pode ser devida a um
aumento da ecogenicidade das paredes ventriculares) (figura 6)
Fig. 6. US nos planos sagitais laterais evidenciando hemorragia intraven-
tricular Grau II e sua evolução (setas) (Margotto/Castro)
Hemorragia Grau III é uma hemorragia mais extensa, ocupan-
do mais de 50% do ventrículo lateral no plano sagital, com di-
latação ventricular, moldando o ventrículo; por volta do 7º - 10º
dia, este molde torna-se isodenso, podendo ser visível na US
até 3 semanas; torna-se progressivamente menos ecogênico no
354 centro, desaparecendo totalmente, no entanto, as paredes dos
ventrículos permanecem muito ecogênicas, devido provavelmen-
te a uma ependimite (o sangue pode induzir a uma proliferação
glial subependimal). Estes RN devem ser acompanhados para a
avaliação do tamanho dos ventrículos, para a detecção do hidro-
céfalo pós-hemorrágico (vide adiante) (figura 7).
Fig.7. US nos planos sagitais laterais mostrando
hemorragia intraventricular Grau III bilateral (1) e sua evolução (2)
para hidrocéfalo pós-hemorrágico (3) (Margotto, Castro)
Organograma De Diagnóstico
Outros recém-nascidos:
•Asfixia
•Aumento do peímetro cefalico (PC)
•Meningite
•Infecção congênita
•Outras alterações neurológicas
•Malformações
Doppler (Consulte o capítulo Ultrassonografia cerebral Doppler)
Permite estudar o fluxo sanguíneo cerebral. A análise da velo-
cidade do fluxo sanguíneo cerebral se baseia principalmente no
cálculo do índice de resistência (IR) ou Índice de Pourcelot.
IR = (S - D)/S
S = Velocidade máxima da sístole
D = Velocidade máxima da diástole
Este índice se correlaciona com o aumento da resistência vas-
cular (com o aumento da resistência vascular, há uma diminuição
da velocidade diastólica com aumento do IR), sendo importante
o seu valor nos casos de hipertensão intracraniana, por exemplo,
nas hidrocefalias
Nas hidrocefalias pós-hemorrágicas é proposto a realização do
Doppler após leve compreensão do transdutor sobre a fontanela por
3 a 5 segundos (comprimir a fontanela apenas uma vez): o IR não se
modifica durante a compressão da fontanela em RN normais sem
hipertensão intracraniana, ao contrário, ocorrendo com os RN com
hipertensão intracraniana (o IR se altera significativamente).
Em RN normais, o IR está em torno de 0,75 ± 0,08. Estudo do
fluxo sanguíneo cerebral evidenciou relação entre hemorragia in-
traventricular e variação do fluxo sanguíneo cerebral em RN pré-
termos (padrão estável: picos sistólicos e diastólicos constantes
e padrão flutuante: importantes variações dos picos sistólicos e
diastólicos), ocorrendo significativamente mais hemorragia intra-
ventricular no padrão flutuante.
Nas asfixias perinatais, o IR é significativamente menor. Como
consequência de uma asfixia perinatal, ocorre uma hiperperfu-
são reacional facilitado pela perda da autorregulação vascular
do cérebro. O Doppler registra estas alterações hemodinâmicas
com a queda das resistências cerebrais, mostrando um aumento
do fluxo diastólico, portanto uma queda no IR. Os valores IR <
0,67 indicam anormalidades e tornam-se predictivos quando <
0,60 (quando < 0,55 indica asfixia grave). Estas alterações são
melhores vistas após as primeiras 24 horas de vida.

Tratamento/Prevenção
Intervenção pré-natal
• Prevenção do parto prematuro (identificar as mulheres
de risco/tocolíticos)
• Transporte intrauterino (o nascimento no centro terciário
minimiza os problemas decorrentes do manejo do parto,
reanimação neonatal e suporte adequado nas primeiras
horas e vida)
• Intervenção farmacológica:
Fenobarbital, vitamina K: sem consenso quanto a sua impor-
tância.
Corticosteróide: é o mais significante fator na prevenção da HIV
por vários mecanismos entre os quais a estabilização da pressão
arterial, maturação dos vasos sangüíneos da MG, sendo efetivo,
mesmo com um curso parcial.
Doses: 2 doses de betametasona (12mg ) IM com intervalo de
24h ou 4 doses de Dexametasona (6mg) IM de 12/12 h.
É importante citar que o risco de HIV aumenta 2 vezes mais
com o uso apenas de terapia tocolítica, (provavelmente devido ao
aumento do débito cardíaco fetal e do fluxo sangüíneo cerebral).
Intervenção pós-natal:
• Reanimação neonatal
• Evitar rápida infusão de expansores/ soluções hipertôni-
cas (NaHCO3)
• Evitar hipotermia, hipercapnia
• Correção da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral flu-
tuante:
• Corrigir a assincronia
• Correção de distúrbios hemodinâmicos
• Prevenir o excessivo manuseio, aspiração traqueal, in-
fusão rápida de sangue ou colóide, exsanguíneotransfu-
são, apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia
• Controle rigoroso da pressão arterial, pronto atendimento
da Insuficiência cardíaca no RN asfíxico.
• Intervenção Farmacológica:
Fenobarbital: Reduz mudanças abruptas do fluxo sangüíneo cere-
bral, reduz a formação de radicais livres, conferindo certa proteção a
uma lesão isquêmica. Não há consenso quanto a sua eficácia.
Vitamina E: proteção dos capilares da MG da injúria hipóxica
(ação antioxidante). Não há consenso quanto a sua eficácia.
Indometacina: Diminui em 20–30 % o fluxo sangüíneo cerebral
através da inibição prostraglandina, estimulando a vasocontric-
ção cerebral; inibe a formação de radicais livres lesivos à MG e
tem ação na maturação dos vasos sangüíneos da MG. Dose :
0,1mg/Kg EV 6-12 h de vida, seguindo de duas doses cada 24h
para o RN com peso ao nascer < 1250g sem evidência de HIV
(Ment LR e cl,1996)
Follow-up dos RN que receberam indometacina não eviden-
ciou efeitos adversos tanto do ponto de vista cognitivo como
motor aos 36 meses. São necessários mais estudos para a in-
dicação do o uso rotineiro da indometacina na prevenção da
hemorragia intraventricular.
Obladen M e cl, através de uma vigilância interdisciplinar, en-
volvendo neonatologistas e obstetras (esteróide pré-natal, uso
precoce de surfactante) relataram diminuição da HIV de todos
os graus de 33,7% para 13,5% (p=0,007) e GRAU III e IV, de 20@
para 3,4% (p= 0,0006). Portanto é importante o estabelecimento
das melhores práticas na UTI Neonatal.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Tratamento Da Dilatação Ventricular
Pós-Hemorragica
(Consulte o capítulo Significado Hidrocefalia Fetal e Neonatal|)
Aproximadamente 30% dos bebês com HIV vão ter dilatação
ventricular (DV) e 10 %, porencefalia. Dos 30% com DV, 50% vão
ter uma DV transitória ou a dilatação desaparece ou os ventrícu-
los permanecem aumentados, mas sempre do mesmo tamanho.
Os outros 50 % vão ter uma DV de forma progressiva (hidrocéfalo
pós-hemorrágico) : ocorre em semanas, sendo secundário a coá-
gulos no sistema ventricular. Aqueles bebês com hidrocefalia im-
portante são aqueles RN que têm araquinoidite química na fossa
posterior com obstrução do fluxo.
Classificação da dilatação ventrículo segundo Volpe:
• Dilatação ventricular lenta
Duração menor que 4 semanas,
Sem sinais de aumento da pressão intracraniana
Dilatação ventricular moderada
Conduta: vigilância com US, PC e clínico
• Dilatação ventricular lenta persistente:
Dilatação ventricular ultrapassa 4 semanas
É discutida a efetividade de drogas que diminuem a produção
liquórica, principalmente nas hidrocefalias não comunicantes.
A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica, diminui
a produção do LCR por volta de 5º%. O furosemmide, um diu-
rético de alça, também diminui a produção do LCR. Devido aos
efeitos colaterais, como distúrbios do equilíbrio hidreletrolítcos,
distúrbios gastrintestinais, nefrocalcinose, letargia, dois estudos
controlados e randomizados foram analisados pela Biblioteca
Cochrane. Nenhum dos estudos evidenciou diminuição do risco 355
para a derivação ventrículoperitoneal ou morte no grupo que fez
o uso da terapia diurética. No grupo do diurético do maior ensaio
clínico, ocorreu um leve aumento do déficit motor no primeiro ano
de vida (OR: 1,27- 1.O2-1.58), assim como maior risco para nefro-
calcinose (OR: 5.31-IC:1,0-14,84). Portanto, a terapia com a ace-
tazolamida e furosemide não é nem segura e nem efetiva para o
tratamento da dilatação ventricular pós-hemorrágica e, portanto,
não podem ser recomendadas como terapia para o hidrocéfalo
hemorrágico. Punções lombares também não resultaram na re-
dução da necessidade de derivação ventrículo-peritoneal ou de
desabilidade neurológica (houve aumento de infecção). A terapia
fibrinolítica intraventricular também diminuiu a necessidade de
shunt ventrículoperitoneal.
O estudo de Whitelaw empregando wash out blood and cytokines
(drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica), conhecido como brain
walsh, em 34 RN e comparado os resultados com 36 RN em tra-
tamento padrão de hidrocéfalo pós-hemorrágico, mostrou um au-
mento de 4 vezes mais de hemorragia intraventricular secundária
no grupo do brain wash (35% versus 8%) (figura. 8).
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Brain wash
Fig.8. HIV secundária com o brain wash
•Dilatação ventricular rapidamente progressiva:
•aumento ventricular severo
•sinais de aumento da pressão intracraniana (abaulamen-
to da fontanela e disjunção de suturas)
•diâmetro ventricular pela US (plano sagital no corpo do
ventrículo lateral): > 15mm
•aumento do PC : > 2cm / semana
356
Prognóstico
As seqüelas neurológicas decorrentes da HIV estão relaciona-
das ao comprometimento parenquimatoso cerebral (do estudo
recente de Brouwer e cl, os RN com idade gestacional <-34 se-
manas com hemorragia grau III que necessitaram de shunt apre-
sentaram 0% de paralisia cerebral versus 80% daqueles com
hemorragia parenquimatosa com shunt) e o desenvolvimento de
hidrocéfalo pós-hemorrágico (do estudo de Adans-Chapman, a
inserção do shunt foi um fator adicional com prognóstico adver-
so neurocomportamental aos 18-22 meses, nos RN abaixo de
1ooog com hidrocéfalo pós-hemorrágico, com apenas 14% apre-
sentando neurodesenvolvimento normal). A hidrocefalia pós –he-
morrágica ocorre com maior frequência nas HIV grau III. As prin-
cipais alterações neurológicas do acometimento da substância
branca periventricular são as alterações motoras (destruição da
substância branca periventricular acometendo as fibras motoras
do trato corticoespinhal descendente):hemiparesias espástica
ou quadriparesia assimétricas.
Patra e cl, em RN entre 24-29 semanas de idade gestacional
com HIV grau I e II, relataram prognóstico ruim aos 2 anos de idade,
após ajuste de variáveis de confusão (2 vezes o aumento do risco
de menor desempenho cognitivo e 2.6 vezes o aumento do risco
de anormalidades neuromotoras). Estes resultados podem relacio-
nados com a destruição da matriz germinativa, ocasionando defi-
ciente desenvolvimento cortical. Entre 10-24 semanas de gesta-
ção, a migração neuronal se completou, mas a matriz germinativa
provê precursores gliais que se tornarão oligodentrócitos e astró-
citos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos migram às
camadas superiores corticais e são cruciais para a sobrevivência
neuronal e o desenvolvimento do córtex cerebral. Estes achados
são consistentes com as publicações na literatura a respeito dos
possíveis efeitos da perda astrocítica no desenvolvimento cortical.
Esta destruição leva a perda destes percussores gliais neces-
sários para a mielinizaçãoie o desenvolvimento cortical.Segundo
Leviton e Gresse os astrócitos migram às camadas corticais atra-
vés de um campo minado. A destruição da matriz germinativa
pode ocasionar deficiente desenvolvimento de astrócitos que fo-
ram destinados para as camadas supragranulares (superiores).
Assim, mesmo leve HIV sem dilatação ventricular pode resultar
em grande lesão cerebral, especialmente neste período precoce
da vida. Vasileiadis e cl demonstraram à ressonância magnética
uma redução de 16% do volume da substância cinzenta na idade
corrigida a termo em uma coorte de RN de muito baixo peso com
HIV não complicada. A perda da organização cortical pode refletir
na perda do volume da substância cinzenta e consequentemen-
te, deficiente desempenho cognitivo. Segundo Inder, a substân-
cia branca cerebral é o sítio comum do impacto neuropatológico
para a hemorragia intraventricular.
Bibliografia
• Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: periventricular intraventricular hemorrhage of the pre-
mature infant In: Volpe, JJ. Neurology of the newborn,3a ed. Philadelphia, WB Saunders
Company,pg 403,1995
• Margotto PR. Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido prematuro. Boletim Infor-
mativo Pediátrico (BIP), Brasília, No 27, 1982
• Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and
intraventricular hemorrhage: a study of infant with birth weights less than 1500g.J Pediatr
92: 529,1978.
• Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant neuropatho-
logy and pathogenesis. Clin Perinatol 16: 361,1989.
• Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant diagnosis,
prognosis and prevention. Clin Perinatol 16: 387, 1989.
• Marba STM. Hemorragia periintraventricular.IN: Marba STM, F Mezzacappa F. Manual de
Neonatologia. Unicamp.Revinter, RJ, pg 116,1998
• Monset-Couchard M, Lima GV, Swalkiewics-Warowicka E, Bethmann O. Prognóstico e
evolução das hemorragias intraventriculares de grau III bilateral (HIV-III-III). J pediatria
74:31,1988
• Roland E and Hill A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhage hydrocephalus. Clin
Perinatol 24:589,1997
• Bada HS.Commentary:Routine indomethacin prophylaxis: Has the time come? Pediatrics
98:700,199
• Ment LR,Oh W,Ehrenkranz RA, et al.Low–dose indomethacin and prevention of intraventri-
cular hemorrhage: a multicenter randomized trial. Pediatrics 93:543,1994
• Ment LR, Vohr B, Oh W et al.Neurodevelopmental outcome at 36 months corrected age of
preterm infants in the multicenter indomethacin intraventricular hemorrhage prevention
trial. Pediatrics 98:714,1996
• Bada H S, Hajjar W, Ghua C, Summer DS. Non invasive diagnose of neonatal asphyxia and
intraventricular hemorrhage by Doppler ultrasound. J Pediatr 95: 775,1979
• Taylor GA Recent Advances in neonatal cranial ultrasound and Doppler techniques. Clin
Perinatol 24: 677,1997
• International randomized controlled trial of acetazolamide and furosemide in postha-
emorrhagic ventricular dilatation in infancy. International PHVD Drug Trial Group.Lancet
352:433,1998
• Libenson MK, Kaye EM et al. Acetazolamide and furosemide for posthemorrhagic hydroce-
phalus of the newborn. Pediatr Neurol 20:185, 1999
• Kluckow M, E vans N. Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhager in
preterm infants. Arch Dis Child Neonatal Ed 82:F188, 2000
• Kluckow M, Evan N, Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of systemic
blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 82:F182, 2000
• Ment LR, Stewaet WB et al. Beagle puppy model of intraventricular hemorrhage. Effect of
indomethacim on cerebral blood flow. J M Neurosurg 58:857, 1983
• Kluckow M. Suporte Cardiovascular: Avaliação do fluxo sanguíneo sistêmico no recém-
nascido pré-termo, tratamento da hipotenção arterial ou fluxo sanguineo baixo no recém-
nascido prematuro, complicações do baixo fluxo sanguíneo sistêmnico. In. Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, No 66, pg.14º, 2002 (disponível em www.
paulomargotto.com.br no ítem Distúrbios Cardiológicos)
• Kuban KCK, Leviton A et al. Neonatal intracranial hemorrhage and Phenobarbital. Pedia-
trics 77:443, 1986
• Shankaran S, Papile L-A et al.. The effect of antenatal Phenobarbital therapy on neonatal
intracranial hemorrhage in preterm. N Eng J Med 337:466, 1977
• Whitelaw A. Postnatal phenobartital for the prevention on intravascular hemorrhage in pre-
term infants. Cochrane Database System Rev, 15/12/2000
• Walti H, Paris-Llado J et al. Prophylactic administration of porcine-derivated lung surfactant
is a significant in reducing the odds for peri-intraventricular haemorrhage in premature
infants. Biol Neonate 81:182, 2002
• Whitelaw A, Kennedy CR et al. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic
ventricular dilatation. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002270
• Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures for preventing disability or shunt de-
pendence in newborn infants with intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst
Rev. 2000;(2):CD000216
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

• Whitelaw. Intraventricular streptokinase after intraventricular hemorrhage in newborn in-

fants. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000498
• Shalak F, Perlman JM. Hemorrhagic-ischemic cerebral injury in the preterm infant: current
concepts. Clin Perinatol 29:745, 2002
• Margotto, PR. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro:patogenia, fato-
res de risco, diagnóstico e tratamento. Clínica de Perinatologia 2/3:425, 2002
• Linder N, Haskin O et al. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low weight
premature infants> A RESTROSPECTIVE CASE CONTRREOL STUDY. Pediatrics 111:2590,
2003
• Yanowitz TD, Baker RW et al. Prophylactic indomethacin reduces grade III and IV intraven-
tricular hemorrhage when compared to early indomethacin treatment of a patent ductus
arteriosus. J Perinatol 23:317, 2003
• Tavares EC. Fatores perinatais associados à hemorragia peri-intraventricular e outras al-
terações ecográficas cerebrais em 105 recém-nascidos com peso de nascimento abaixo
de 1500g. Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Medicinada
Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de
Doutor em medicina, área de concentração, Pediatria, 2003
• Murphy BP, Inder TE et al. Poshemorrahge ventricular dilatation in the premature infant:
natural history and predictors of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 87:F37, 2002
• Whitelaw A, Thoresen M et al. Posthemorrhage ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 86:F72, 2002
• Pellicer A, Gayá F et al. Noninvasive continous monitoring of the effects of head position on
brain hemodynamics in ventilated infants. Pediatrics 109:434, 2002
• McLendon D, Check J, et al. Implementation of potentially better practices for the pre-
vention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth weight infants.
Pediatrics 111:e497, 2003
• Carteaxu P, Cohen H et al. Evaluation and development of potentially better practices the
prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth weight infants.
Pediatrics 111:e489, 2003
• Inder T. Neurodevelopmental impact of low grade intraventricular hemorrhage in very pre-
term infants. J Pediatr 149:152, 2006
• Patra K, Wilson-Costello D, et al. Grades I-II intraventricular hemorrhage in ELBW infants
effects on neurodevelopment. J Pediatr 149:169, 2006
• Vasileiadis GT, Gelman H Et al. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by
reduced cortical volume at near term age. Pediatrics 2004;114:e367
• Brower A, F. Groenendall et al. Neurodevelopmental outcome of preterm with severe intra-
ventricular hemorrhage and therapy for posthemorrhagic ventricular dilatation. J Pediatr
152:648, 2008
• Leviton A, Gressens P. Neuronal damage accompanies perinatal white-matter damage.
Trend Neurosci 30:473, 2007
• Adans-Chapman I, Hansen NI et al. Neurodevelopmental outcome of extremely low birth
weight infants with posthemorrhagic hydrocephalus requiring shunt insertion. Pediatrics
121:e1167, 2008
• Whitelaw A, Evans D. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intra-
ventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics
119:e1071, 2006
• Lopes DV, Margotto PR. Fatores de risco associados à ocorrência de lesão cerebral em
recém-nascidos na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul. Monografia
apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica em Neonatologia como
pré-requisito parcial para obter o certificado de conclusão da Residência Médica em neo-
natologia em Neonatologia, 2008
• Obladen M, Metze B. Interdisciplinary surveillance of intraventricular haemorrhage asso-
ciated conditions in infants <1000 g. Acta Paediatr :73, 2008
• Margotto PR. Hemorragias intracranianas. In.Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
ESCS, Brasília, 2013
357

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.6 HIDROCEFALIA FETAL E NEONATAL
Paulo R. Margotto
A paralisia cerebral (PC) é uma das mais comuns e severas se-
qüelas do nascimento do pré-termo extremo, constituindo mais
de 25% de todos os casos de PC na Suécia. Desde os anos 90, as
taxas de sobrevivência dos RN pré-termos extremos vem aumen-
tando, em decorrências de inovações como: maior uso de corti-
costeróide no pré-natal, uso cada vez mais precoce de surfactan-
te pulmonar exógeno, novas técnicas de ventilação, transferência
in utero. No entanto, os efeitos destas inovações na desabilidade
tardia destas crianças são muito controversos e constituem ma-
téria de discussão.
O estudo francês de Ancel e cl mostrou uma prevalência de PC
aos 2 anos de idade de 20% nos recém-nascidos (RN) com idade
gestacional entre 24 a 26 semanas (corresponde a mais do que
2/3 dos casos de PC entre os RN pré-termos), comparado com
4% na idade gestacional de 32 semanas. Na população total das
crianças que foram muito pré-termos ao nascer, este estudo mos-
trou que 1 de cada 12 crianças teve PC (esta taxa corresponde a
quase 80 vezes mais do que as crianças nascida a termo).
Com base nos resultados dos ultra-sons cerebrais no período ne-
onatal, o estudo de Ancel e cl evidenciou que 17% das crianças com
hemorragia intraventricular grau III e 25% das crianças com lesão
da substância branca (ventriculomegalia, hiperecogenicidade per-
sistente ou leucomalácia periventricular cística) tiveram PC, compa-
rado com 4% das crianças com ultra-sons cerebrais normais.
Outros estudos estimaram a prevalência de PC nos RN abaixo
de 27 semanas entre 11% a 35%.
358 A lesão cerebral no RN pré-termo consiste de múltiplas le-
sões, principalmente a hemorragia intraventricular (HIV), a leu-
comalácia periventricular (LPV) e a ventriculomegalia (VM). Estas
constituem as maiores complicações neuropatológicas dos RN
pré-termos e são associadas com alta mortalidade e com um
desenvolvimento neurológico adverso, principalmente nas mais
tenras idades gestacionais.
A hemorragia intraventricular e a leucomalácia periventricular
já foram discutidos em outros artigos. Neste artigo, vamos discu-
tir a ventriculomegalia e a hidrocefalia fetal e neonatal, revisando
o conceito, a etiologia e a fisiopatologia que envolve a lesão cere-
bral. Assim será possível a melhor compreensão do prognóstico,
com o objetivo de identificar os fatores de risco envolvidos, pre-
venindo seqüelas nestes RN de muito baixo peso. Este objetivo
deve constituir o papel de todo neonatologista na Unidade de
Cuidados Intensivos.
Ventriculomegalia Cerebral Fetal
A dilatação ventricular representa a mais freqüente anormali-
dade cerebral observada nos fetos. Em 60% dos casos, a dilata-
ção ventricular é isolada.
Pilu e cl, mostraram que a largura atrial dos ventrículos late-
rais de fetos normais permanece constante durante a gestação,
com um diâmetro médio de 6,9+-1,3mm., sendo considerada
moderada ventriculomegalia um diâmetro entre 10-15mm e se-
vera ventriculomegalia acima de 15mm. O ponto de corte para
a ventriculomegalia na ressonância magnética foi largura atrial
>10mm. Wyldes e Watkinson usam o termo hidrocéfalo quando o
diâmetro atrial é maior que 15mm e com rápido aumento.
Devido ao aumento da espessura do córtex durante a gesta-
ção, o tamanho relativo dos ventrículos laterais diminui de 70%
com 18 semanas a 30% com 28 semanas de gestação e perma-
nece constante a seguir.
Goldstein et a avaliaram as características clínicas e ultrassono-
gráficas, assim como o prognóstico dos fetos com moderada ven-
triculomegalia. Os autores estudaram 34 fetos consecutivamente
com moderada ventriculomegalia (largura atrial dos ventrículos
laterais de 10-15mm) entre 18-35 semanas de gestação. Em 7
dos 34 fetos foi realizado o cariótipo e este foi normal. Em 4 dos
34 fetos, a gravidez foi interrompida, sendo que em 2 havia evidên-
cia de hidrocefalia. Oito fetos que nasceram tiveram malformações
congênitas, 3 dos quais morreram no período neonatal precoce.
Dos 8 com malformações, 6 apresentaram no cariótipo aberra-
ções cromossômicas. A moderada ventriculomegalia resolveu-se
espontaneamente em 10 de 30 (33,3%). Das 26 crianças dispo-
níveis para o seguimento, 16 (61,1%) eram normais com 1 mês e
aos 2 anos de idade. Assim, os dados dos autores confirmaram
relatos anteriores do prognóstico de moderada ventriculomegalia:
na ausência de malformações e com um cariótipo normal. Assim, o
prognóstico da moderada ventriculomegalia parece favorável.
Drugan e cl, analisando 43 casos de ventriculomegalia fetal,
evidenciaram que o prognóstico é ruim para os fetos que apre-
sentam malformações, bom para aqueles com ventriculomegalia
isolada e não progressiva e variável para aqueles com ventriculo-
megalia isolada progressiva.
A etiologia da ventriculomegalia permanece desconhecida.
Provavelmente é multifatorial e freqüentemente encontra-se as-
sociada com anomalias do sistema nervoso central, aberrações
cromossômicas, infecção fetal ou hemorragia intracerebral.
O encontro de uma dilatação ventricular intraútero levanta
uma série de questões que podem ajudar na determinação da
etiologia, como: aumento da ecogenicidade da parede ventricular
que é um forte indicador de etiologia hemorrágica, espessamen-
to e irregularidade da parede ventricular pode sugerir distúrbios
na migração neuronal (heterotopias periventriculares, onde neste
caso, a ressonância magnética é a técnica de escolha na confir-
mação diagnóstica), agenesia do corpo caloso, agenesia septal
(a falta de visibilidade do septo pelúcido, fusão dos cornos fron-
tais e ventriculomegalia, sugerem agenesia septal).
As alterações cromossômicas foram relatadas em 9% dos fetos
com moderadas ventriculomegalia (no estudo de Goldstein e cl, a
incidência foi de 23%-3/13 casos examinados).
As anomalias do sistema nervoso central nos casos de mode-
rada ventriculomegalia estiveram presentes e mais de 50% dos
casos, incluindo espinha bífida, malformação de Dandy-Walker
e agenesia de corpo caloso. Na série de Goldstein e col., 12%
dos fetos (4/33) com moderada ventriculomegalia apresentaram
anomalias do sistema nervoso central (2 com hidrocéfalo e 2
com cisto no plexo coróide)
Quanto ao prognóstico, é interessante citar que pode haver re-
gressão espontânea da moderada ventriculomegalia, ocorrendo em
33,3% na série de Goldstein e cl, estando de acordo com os relatos
na literatura (29%). Estudo de Kelly e cl citado por Garel e col. 10, a
partir de uma análise de 295 fetos com ventriculomegalia isolada,
demonstrou resolução espontânea da ventriculomegalia moderada
em 29% dos casos, permanecendo estável em 57% dos casos e,
porém, progressão em 14% dos casos. Goldstein e cl explicam a re-
gressão observada da ventriculomegalia pelo atraso parcial ou tran-
sitório na drenagem ou superprodução do fluido espinhal.
A completa resolução in utero da ventriculomegalia, embora
globalmente favorável, não é sempre acompanhada de prog-
nóstico favorável.

Quanto ao seguimento das crianças que apresentaram ventri-
culomegalia moderada na vida fetal, os dados disponíveis na lite-
ratura são insatisfatórios. No estudo de Goldstein e cl, 61,6% (16
de 26 crianças) tiveram crescimento e desenvolvimento normais
na idade de 2 anos.
O estudo de Gaglioti e cl mostrou que quando a ventriculomega-
lia constituía um achado insolado, 97,7% dos fetos com leve ven-
triculomegalia (10-12 mm), 80% com moderada ventriculomegalia
(12,1-14,9mm) e 33,3% dos fetos com severa ventriculomegalia
(>15mm) estavam vivos aos 24 meses ou mais de vida. O prog-
nóstico neurocomportamental correspondente a essas crianças foi
normal em 93% (leve ventriculomegalia), 75% (moderada ventricu-
lomegalia) e 62,5% (severa ventriculomegalia). Com estes resulta-
dos, os autores estabeleceram um limite abaixo de 12 mm para a
largura ventricular na definição de ventriculomegalia boderline. Os
casos com medidas acima deste valor são aqueles mais freqüen-
temente associados a malformações e menos freqüentemente te-
rão um desenvolvimento neurocomportamental normal.
A presença de malformações associadas é considerada um
fator de prognóstico ruim. Também a presença do 3o ou 4o ven-
trículos dilatados têm sido considerado um marcador de prog-
nóstico ruim, assim como severas dilatações (acima de 15mm).
No estudo de Pilu e cl, o risco de prognóstico neurológico ruim
nos fetos com moderada ventriculomegalia (10-15 mm) foi maior
no sexo feminino (22,6%) em relação ao sexo masculino (4,6%:
RR= 4,89; IC a 95% de 1,35-17,65). No caso da largura atrial
maior que 12 mm ou mais, os resultados foram 13,9% para o
sexo feminino e 3,8% para o sexo masculino com RR=3,6; IC a
95% de 1,035-12,84.
Uma vez identificado ventriculomegalia fetal deve ser realizada
uma busca de malformações, incluindo ecocardiograma e carióti-
po. Na ausência de malformações associadas e aberrações cro-
mossômicas, uma moderada ventriculomegalia isolada não pro-
gressiva permite um favorável prognóstico neurocomportamental.
O neonatologista ao receber um RN com história de ventricu-
lomegalia fetal deve se informar se a ventriculomegalia foi apa-
rentemente isolada ou associada com outras anormalidades e se
foi transitória, unilateral ou leve. O ultrassom deve ser realizado
para a detecção de malformações cerebrais, entre as quais a hi-
poplasia ou aplasia de corpo caloso, Síndrome de Dandy-Walker,
lisencefalia, holoprosencefalia, esquisencefalia e estenose de
aqueduto de Sylvius. Investigar erros inatos do metabolismo.
Muitas malformações são diagnosticadas intraútero, mas em 16-
25% dos bebês com ventriculomegalia aparentemente isolada
haviam malformações associadas somente diagnosticadas após
o nascimento como: lesões cardíacas, atresia de esôfago e renal
e anormalidades genitais. Aneuploidia tem sido relatada em 3%
das ventriculomegalias isoladas e em 36% quando associada a
malformações. A trissomia do 21 tem sido associada com ventri-
culomegalia isolada em 3,8%.
Ventriculomegalia moderada não progressiva unilateral de 11-
13mm foi relatada como uma variante do normal da anatomia fe-
tal com um prognóstico neurológico favorável. Senat e cl 17 relata-
ram um desenvolvimento cognitivo normal nestes casos em 88%.
Os fetos com ventriculomegalia isolada devem ser acompanhados
com ultrassom até ao final do terceiro trimestre. Achiron e cl relata-
ram desenvolvimento neurológico normal em 80% dos casos com
ventriculomegalia unilateral (diferença maior do que 2,4mm na lar-
gura dos ventrículos). Segundo estes autores israelenses, algum
grau de assimetria dos ventrículos laterais existe no cérebro fetal
humano. Assimetria ventricular lateral isolada provavelmente não
é clinicamente significativa e pode ser considerada uma variante
do normal, mais do que um achado patológico.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Hidrocefalia Congênita
A hidrocefalia é definida como um acúmulo excessivo de líquor
cefalorraquidiano (LCR) acompanhado de excessivo crescimento
do perímetro cefálico (já a ventriculomegalia descreve o aumento
dos ventrículos sem aumento do perímetro cefálico; a ventricu-
lomegalia pode ser o primeiro estágio da hidrocefalia, antes do
aumento do perímetro cefálico).
Aproximadamente 3 a 4 recém-nascidos de cada 1000, nas-
cem com hidrocefalia. A hidrocefalia acompanha 80-90% dos RN
que nascem com defeitos no tubo neural19.
A prevalência do hidrocéfalo fetal é difícil de determinar devido
à inacurácia diagnóstica e a subdetecção, mas tem sido relatada
uma prevalência de 0,3 a 1,5/1000 nascidos vivos. Um hidrocé-
falo isolado é raro, tendo sido associado a anomalias intracra-
nianas em 37% dos casos e extracranianas em 63% dos casos,
sendo o dirrafismo espinhal a mais comum.
Oi e cl 21 classificaram 61 casos de hidrocéfalos; 84% tiveram
uma ou mais anormalidades no SNC (63%) ou anomalias extra-
cranianas (49%).
• Primário (31%; média de QI:74,2): hidrocéfalo comuni-
cante, estenose do aqueduto, atresia do foramen e ou-
tras formas de hidrocéfalo obstrutivo.
• Disgenético (56%; média de QI: 52,4) associado com
espinha bífida, crânio bífido, malformação de Dandy-
Walker, holoprosencefalia, hidranencefalia, lisencefalia,
cisto congênito e outros.
• Secundário (13%; média de QI 26); tumor cerebral, doen-
ças hemorrágicas e vasculares, infecção, trauma, cole-
ção de fluido subdural e outros.
Tipos De Hidrocefalias 359
O equilíbrio da produção e absorção do LCR é de importância
vital. Havendo alteração na produção ou na inibição do seu fluxo,
origina-se a hidrocefalia. Quando não se absorve o LCR, denomi-
na-se Hidrocefalia Comunicante, a circulação do líquor encontra-
se bloqueada após sair dos ventrículos e mesmo circulando entre
eles, não há absorção, havendo acúmulo e provocando aumento
da pressão intracraniana (obstrução no espaço subaracnóide
na convexidade do crânio impede que o LCR seja absorvido nos
corpúsculos de Pachioni). Havendo um bloqueio na circulação
do LCR ou algum conduto ou orifício estreito, se conhece como
Hidrocefalia Não Comunicante ou Hidrocefalia Obstrutiva (obstru-
ção do foramen de Monroe, aqueduto de Sylvius e nos foramens
de Luschka e Magendie).
Há duas outras formas de hidrocefalia que não se encaixam
nas descritas anteriormente: Hidrocefalia ex-vácuo (atrofia corti-
cal) e/ou de pressão normal (crianças com macrocefalia em que
há aumento do espaço subaracnóide que melhora por si só).
É importante frisar que nem todas as dilatações ventriculares
são hidrocefalias. A ventriculomegalia pode se apresentar secun-
dário a perda de volume cerebral (atrofia cerebral). A atrofia cere-
bral deve ser diferenciada de uma hidrocefalia. A atrofia cerebral
apresenta-se com um aumento das circunvoluções corticais (es-
pessamento giral) e da cisterna magna. Ao contrário, a hidrocefalia
se acompanha de aumento da pressão intracraniana e o aumento
ventricular provoca um efeito de massa no cérebro e o apagamento
das circunvoluções cerebrais (Figura 1) Na hidrocefalia se observa
um edema periventricular que não se observa na atrofia cerebral.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Das quatro maiores etiologias do hidrocéfalo congênito, a mé-

Fig. 1. Hidrocefalia congênita. US em (A) no plano coronal e em (B) no
plano sagital e em (C) tomografia computadorizada no plano axial de um
recém-nascido a termo, sexo feminino, com hidrocéfalo congênito diagnos-
ticado ao nascer, observando-se extrema atenuação do manto cerebral
na região oPICCital. O RN foi encaminhado à neurocirurgia do Hospital de
Base de Brasília para derivação ventrículo-peritoneal. As sorologias para
infecções perinatais crônicas foram não reagentes (Margotto, Castro).
A causa mais comum de hidrocefalia congênita é a obstrução
do aqueduto de Sylvius (33%) secundário a um bloqueio, infecção
(varicela congênita), hemorragia na matriz germinativa/intraventri-
cular (oclusão do aqueduto de Sylvius ), tumor ou cisto subaracnói-
de19 e angioma de plexo coróide 24. Entre outras causas, estão a
Malformação de Arnold-Chiari com mielomeningocele (28%), hidro-
cefalia comunicante (22%), Malformação de Dandy-Walker (7%).
A estenose do aqueduto de Sylvius, estrutura estreita que permite
a comunicação entre o terceiro e o quarto ventrículo, (Figura 2) resul-
tando em hidrocéfalo pode ser de origem genética (ligado ao X), por
infecção, por teratogenia ou por origem neoplásica. A forma heredi-
tária é conhecida como Síndrome de Bickers-Adams e se apresenta
aproximadamente em 2% dos pacientes com estenose aqueductal.
Estes pacientes têm polegares aduzidos. É a forma mais comum de
hidrocefalia congênita com uma incidência de 1/30.000 nascimen-
tos do sexo masculino. Estas crianças evoluem com retardo mental,
360 geralmente grave com paraplegia (ou quadriplegia) espástica. A hi-
drocefalia pode deter-se e o paciente apresentar somente as mani-
festações de deficiência mental e paraplegia espástica, assim como
a hipoplasia e a contratura do polegar. Caracteriza-se pela dilatação
do ventrículo lateral e terceiro ventrículo (o quarto ventrículo é nor-
mal) sem outras anormalidades.
dia do QI foi maior nos RN com hidrocéfalo comunicante (QI de
109) e mielomeningocele (QI de 108) e menor para os RN com
estenose do aqueduto de Sylvius (QI de 71) e malformação de
Dandy-Walker (QI de 45). O pior prognóstico nas duas últimas
categorias pode estar relacionado a anormalidades cerebrais as-
sociadas, especialmente na malformação de Dandy-Walker (de-
feitos de migração neuronal e agenesia do corpo caloso).
Portanto, a hidrocefalia apresenta riscos para o desenvolvi-
mento cognitivo, como para o físico. No entanto, muitas crianças
diagnosticadas se beneficiam de reabilitação e intervenções edu-
cacionais que os ajudam a levar uma vida normal com poucas
limitações. No tratamento, deve estar incluído uma equipe multi-
disciplinar (médicos, especialistas em reabilitação, educadores).
A atuação desta equipe multiprofissional é vital para o resultado
positivo e deverá ser iniciado o mais precoce possível.
Manuseio
Decisões a respeito do manuseio não devem ser baseadas so-
mente no tamanho ventricular. Há uma correlação limitada entre
o tamanho ventricular e o tamanho do manto cortical com o de-
senvolvimento neurológico. O reaparecimento dramático do cór-
tex cerebral (figuras 3-A-B e 4-A-B) após a drenagem ventricular
atesta o potencial da plasticidade do cérebro hidrocefálico.
Fig. 3 Hidrocéfalo congênito. Tomografia computadorizada (TC) no plano
axial realizada no primeiro dia de vida, mostrando grave hidrocéfalo
congênito, em que não vemos o manto cerebral na região oPICCital e ex-
trema atenuação do manto anteriormente (A) Em (B) TC no plano axial da
mesma criança aos 11 meses após a colocação do shunt em que vemos
o grande aumento na espessura do manto cerebral (Volpe)

Fig. 2. Estenose do aqueduto de Sylvius

(o 4o ventrículo não está dilatado).

Prognóstico

(consulte Ventriculomegalia Cerebral Neonatal a seguir)

O prognóstico do hidrocéfalo fetal é ruim e os resultados da
descompressão intrauterina não tem sido satisfatórios. Oi e cl es-
tudaram morfologicamente a maturação neuronal em fetos com
hidrocéfalos não tratados. Os autores evidenciaram alteração na
proliferação e migração neuronal nos casos de hidrocéfalo rapi-
damente progressivo. O hidrocéfalo por si só causou mais lesão
ao lento desenvolvimento neuronal. O hidrocéfalo secundário re- Fig 4.Tomografia computadorizada de um RN com hidrocéfalo congênito.
flete prévia deficiência da maturação neuronal e assim, a hidro- Em (A) observa-se total ausência de reconhecível manto cerebral na re-
cefalia, por si só, compromete o potencial para a continuação do gião oPICCital e extrema atenuação do manto anteriormente. Em (B), TC
desenvolvimento neuronal. aos 11 meses após a derivação ventrículo-peritoneal, onde observa-se
grande aumento da espessura do manto cerebral (Volpe)

Ventriculomegalia Cerebral Neonatal
Os RN pré-termos, incluindo alguns com hemorragia HIV têm
risco de desenvolverem ventriculomegalia. Embora tal fato pode
ser conseqüente ao deficiente fluxo do LCR ou sua deficiente
absorção, muitos casos de ventriculomegalia sem macrocefalia
concomitante refletem uma lesão difusa da substância branca
resultando em diminuição desta ou na densidade inadequada
dos axônios. Há sugestão que, em alguns RN, ventriculomegalia
e a mielinização atrasada sejam conseqüências de distúrbios da
mielogênese. Assim, a ventriculomegalia que pode parecer um
hidrocéfalo, não é devido a um distúrbio da dinâmica do LCR e
sim um reflexo de ampla lesão da substância branca28.
O hidrocéfalo pós-hemorrágico (HPH) é reconhecido como uma
ventriculomegalia causada por distúrbios no fluxo do líquor cefalo-
raquidiano ou na sua absorção. Embora a ocorrência do HPH mui-
tas vezes esteja relacionada à gravidade da hemorragia intraven-
tricular, ambas as condições podem ocorrer independentemente.
A baixa idade gestacional aumenta o risco de hemorragia intraven-
tricular (imaturidade dos vasos da matriz germinativa) e também
predispõe à lesão da substância branca (isquemia secundária a
deficiente Autorregulação do fluxo sangüíneo cerebral).
A hemorragia intraventricular não é a única causa de ventricu-
lomegalia. A ventriculomegalia pode ocorrer devido à perda de
tecido cerebral, mais comumente devido à destruição ou a falha
do desenvolvimento da substância branca, principalmente as
ventriculomegalia não acompanhadas de macrocefalia. A ventri-
culomegalia associada à perda de tecido cerebral se desenvolve
gradualmente em várias semanas sem sinais clínicos ou radio-
lógicos de aumento da pressão intracraniana (abaulamento de
fontanela, afastamento de suturas, aumento do perímetro cefáli-
co e disfunção do tronco cerebral). Muitas crianças afetadas são
normocefálicas ou microcefálicas e podem exibir uma diminuição
da taxa de crescimento da cabeça.
A distinção entre hidrocéfalo hemorrágico e a ventriculomega-
lia por perda de tecido cerebral (“hidrocéfalo ex-vácuo”) pode não
ser fácil, uma vez que a definição do hidrocéfalo pós-hemorrágico
pode atrasar várias semanas. De fato, ambos os processos que
causam ventriculomegalia podem coexistir. O atraso do desen-
volvimento do aumento da pressão intracraniana se deve a alta
complacência do tecido cerebral no cérebro do RN prematuro
(alto conteúdo de água, pobreza relativa de fibras mielinizadas e
relativos grandes espaços subaracnóideos).
Observações que podem ser de auxílio na distinção entre hi-
drocéfalo e ventriculomegalia por perda de tecido cerebral (hidro-
céfalo ex-vácuo) incluem a rápida taxa de aumento do tamanho
ventricular, proeminente dilatação dos cornos temporais dos ven-
trículos laterais ou 3o ou 4o ventrículos, o contorno periventricu-
lar hiperecóico (resultado do acúmulo de LCR transependimal)
e identificação de hidrocéfalo comunicante pela diminuição do
tamanho ventricular após a remoção do LCR. Há sugestão que a
evidência ecogênica de hemorragia subaracnóidea nas cisternas
basais, fissura silviana e espaço espinhal subaracnóideo pode
ser um predictor independente de ventriculomegalia progressiva
necessitando de derivação.
Na figura 5 as medidas do crescimento dos ventrículos laterais
nos RN pré-termos utilizando o ultrassom na fontanela anterior
no corte coronal a nível do foramen de Monroe.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Fig. 5. Medição dos ventrículos. US no plano coronal em (A) e em (B) no
sagital. Utilizamos as medidas C e D (setas) (Levene)
A maior descoberta com o uso do ultrassom foi a evidência de
que a dilatação ventricular que se segue à hemorragia intraventri-
cular pode resolver-se espontaneamente. A tomografia computa-
dorizada demonstrou que a dilatação ventricular ocorre antes da
mudança no perímetro cefálico nestes recém-nascidos. Assim, a
dilatação sempre precede e eventualmente leva a um aumento
anormal do perímetro cefálico e hidrocéfalo clínico. A realização
de ultra-sons seqüenciais nos RN com hemorragia intraventricu-
lar mostra com clareza que nem todos os RN que desenvolveram
dilatação ventricular vão evoluir para hidrocéfalo. Antes da ocor-
rência do rápido aumento do perímetro cefálico, a pressão intra-
craniana aumenta 1 a 2 dias antes. Com estas informações, po-
demos dividir a dilatação ventricular que se segue à hemorragia
intraventricular em dois grupos: (1) hidrocéfalo pós-hemorrágico:
dilatação progressiva e associada com aumento do perímetro ce-
fálico maior do que 2cm/semana e com sinais neurológicos de au-
mento da pressão intracraniana e (2) ventriculomegalia: dilatação
que eventualmente se estabiliza ou reverte, sem aumento rápido
do perímetro cefálico. Usando esta definição com bases em crité- 361
rios clínicos, Allan e Phillip agregaram “um ponto de corte” ao ul-
trassom para a diferenciação das duas condições para direcionar
uma intervenção: 15mm. Uma medida acima de15mm (medida
de Levene, Figura 5) requer monitorização mais rigorosa do RN.
Na Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul, o
RN com dilatação ventricular pós-hemorrágica com medidas que
ultrapassam 15mm, encaminhamos a neurocirurgia para avaliar
a possibilidade de derivação. As figuras. 6 e 7 evidenciam dois ca-
sos, um de dilatação ventricular (resolução espontânea) e outro
de hidrocéfalo pós-hemorrágico (drenagem ventricular). A Figura 8
mostra o ponto de corte entre as duas situações.
‘
Fig.6. Resolução espontânea da dilatação ventricular. US no plano coro-
nal em (A) e no plano sagital em (B) mostrando hemorragia intraventri-
cular Grau II (setas). US no plano sagital em (C) mostrando a dilatação
ventricular (setas) e em (D) US no plano sagital mostrando a resolução
espontânea da dilatação ventricular com 3 semanas. (Levene)
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig. 7. Hidrocéfalo pós-hemorrágico. US no plano coronal em (A) mostran-
do hemorragia intraventricular Grau II (setas). Em (B) US no plano sagital
evidenciando sangue no ventrículo (setas). Em (C), US no plano sagital
mostrando severa dilatação ventricular (setas), sendo indicado derivação
ventrículo externa. Em (D), US no plano sagital mostrando o tamanho
ventricular 1 semana após (setas) (Levene)
362
Fig. 8. Gráfico do diâmetro ventricular na posição mostrada pelas setas
no ultrassom no corte sagital. Cada ponto representa o diâmetro na
época da máxima dilatação. Os pacientes com ventriculomegalia (VM)
e hidrocéfalo pós-hemorrágico (HPH) são colocados separadamente. A
linha representa a média de cada grupo. Os grupos são significativamen-
te diferentes (p<0,01) (Levene)
A seguir um exemplo de um RN com hemorragia intraventricu-
lar grau III (figura 9) que apresentou dilatação ventricular, atingin-
do diâmetro ventricular máxima de 20 e 14 mm (VE e VD) com
21 dias (figura 10) e regressão espontânea com 30 dias (VE=12
e VD de 9,0mm) e 2 meses de vida (VE e VD de 9mm) (figura 11).
Este RN encontra-se em acompanhamento por nós.
Fig.9. US, aos 14 dias de vida, no plano sagital mostrando hemorragia
intraventricular Grau III bilateral (setas) em um RN de 28 semanas, com
peso de 955g (Margotto/Castro)
Fig.9 (vide texto). Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.
Fig.10. US no plano coronal em (A) e sagital em (B) aos 21 dias de
vida (7 dias após o US da figura 5.9), mostrando coágulos em coasles-
cência (setas) e tamanho ventricular que define hidrocéfalo pós-
hemorrágico,(Margotto/Castro)
Fig.11. US no plano sagital em (A) com 30 dias de vida (9 dias após o US
da figura 5.10) mostrando regressão do tamanho ventricular (as setas
mostram coágulos me coalescência). Em (B) US no plano sagital aos 2
meses mostrando a regressão espontânea (ventrículos direito e esquer-
do com 9mm-seta grossa) Margotto/Castro).
Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Aproximadamente 65% dos RN com hemorragia intraventricu-
lar exibem dilatação ventricular não progressiva (inclui a maioria
dos RN com leve a moderada hemorragia intraventricular; tama-
nho ventricular ou leve dilatação ventricular na época do diag-
nóstico da hemorragia intraventricular e a minoria dos RN com
severa hemorragia intraventricular). Os restantes 35% dos RN
com hemorragia intraventricular desenvolvem dilatação ventricu-

lar progressiva lenta (ocorre em semanas, sendo secundário a
múltiplos pequenos coágulos através dos canais do LCR, impe-
dindo a circulação e reabsorção do LCR).
Na experiência de Murphy e cl envolvendo 248 RN com idade
gestacional média de 26,8+/-2,6 semanas com HIV (incidência
de 25%), ¼ apresentou dilatação ventricular pós-hemorrágica;
38% apresentaram uma parada da dilatação; dos 62% restante,
48% não necessitou de intervenção cirúrgica e 34% recebeu ou
drenagem ventricular externa ou derivação ventrículo-peritoneal;
18% morreram. O maior predictor de prognóstico adverso foi a
severidade da hemorragia.
A seguir, exemplo de um RN que apresentou hemorragia intra-
ventricular grau III bilateral, acompanhada de infarto periventri-
cular à esquerda com formação de cisto porencefálico que evo-
luiu para hidrocéfalo pós-hemorrágico, sendo transferido para a
neurocirurgia do Hospital de Base de Brasília, onde foi realizada
derivação ventrículo-peritoneal (figura 12).
Fig. 12. Hemorragia grau III com infarto hemorrágico periventricular
(IHP). Em (A) US no plano sagital linha média mostrando hemorragia
intraventricular grau III bilateral (setas). Em (B) US no plano sagital mos-
trando hemorragia grau III (seta longa) e IHP à direita (seta curta). Em
(C), US no plano sagital mostrando a hidrocéfalo hemorrágico a esquerda
(seta longa) e cisto porencefálico (seta curta) à direita comunicando-se
com o ventrículo lateral (Margotto/Castro)
Na figura 13, ultrassonografia cerebral de um recém-nascido
de 26 semanas que mostra hidrocéfalo pós-hemorrágico aos
21 dias de vida.
Fig. 13.Hidrocéfalo pós-hemorrágico. Recém-nascido de 26 semanas, RN
apresentou piora clinica, com quadro séptico com 12 dias de vida. O US
craniano foi repetido com 21 dias de vida, sendo evidenciado hidrocéfalo
pós-hemorrágico (podemos observar coágulos em coalescência-setas)
(Margotto/Castro)
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Classificação Da Dilatação Ventricular
Segundo Volpe:
Grupo A: Início Da Dilatação Progressiva Lenta (<4 Semanas)
Grupo B: Persistente Dilatação Progressiva Lenta (>4 Semanas)
Grupo C: Dilatação Rapidamente Progressiva (5%)
Grupo D:resolução Espontânea Da Dilatação (65%)
Os RN com dilatação ventricular progressiva lenta, aproxima-
damente 65% apresentam parada espontânea da dilatação, ge-
ralmente com total ou parcial resolução da dilatação ventricular
(dentro de 4 semanas do seu início). Os outros 35% continuam
a progressão da dilatação por mais 4 semanas e se não trata-
dos, desenvolverão uma dilatação rapidamente progressiva, com
severa dilatação ventricular (5% do grupo inicial podem desen-
volver dilatação ventricular rapidamente progressiva). Os RN que
desenvolvem dilatação ventricular rapidamente progressiva apre-
sentam rápido crescimento da cabeça (acima de 2 cm/semana).
e freqüentemente com sinais de apnéia, diminuição do nível de
alerta, fontanela cheia, afastamento das suturas cranianas e
anormalidades oculomotoras. Neste grupo, a pressão intracra-
niana aumenta acima de 150cm H2O.
A severidade da hemorragia intraventricular é o determinante
mais crítico da probabilidade do RN apresentar uma dilatação
ventricular rapidamente progressiva. Na moderada hemorragia, o
início da dilatação ventricular progressiva lenta ocorre geralmente
após 2 a 3 semanas e a probabilidade de resolução espontânea
é alta. Com a severa hemorragia intraventricular, o início da dila-
tação pode ocorrer dentro de dias, a fase da progressão lenta é
breve e a probabilidade de resolução espontânea é muito baixa.
Mecanismo
O mecanismo do hidrocéfalo pós-hemorrágico se relaciona, em 363
parte, ao tempo e a taxa de progressão. Havendo uma maciça
hemorragia intraventricular, ocorrerá rápida distensão ventricu-
lar, aumento da pressão intracraniana, hipotensão sistêmica e
deficiente perfusão cerebral, com deterioração clínica. Devido à
deficiente circulação do líquor cefaloraquidiano por debris ou co-
águlos sanguíneos, o hidrocéfalo pós-hemorrágico pode ocorrer
em dias. Hidrocéfalo subagudo crônico pode ocorrer em sema-
nas, sendo secundário a araquinoidite na fossa posterior com
obstrução do fluxo do líquor cefaloraquidiano do quarto ventrí-
culo ou por obstrução do aqueduto por coágulos sanguíneos ou
por debris. Devido ao pobre desenvolvimento das granulações
aracnóides no período pré-natal, parece que uma via alternativa
linfática, perivascular e vias na dura possam estar envolvidas.
É possível que fatores de crescimento tais como o fator-beta 1
(está elevado nos LCR após a hemorragia intraventricular, sendo
mais alta nos pacientes que necessitaram de derivação), junta-
mente com outros fatores presentes no LCR como conseqüência
da hemorragia, tais como a trombina, promovam o crescimento
de tecido conectivo dentro das leptomeninges, levando a uma
aracnoidite e contribuindo para a redução da absorção do LCR.
Um fator contribuinte pode ser a ineficiente fibrinólise do líquor
cefaloraquidiano devido aos baixos níveis de plasminogênio e al-
tos níveis de inibidor do ativador de plasminogênio.
No modelo experimental de Shobha e cl, o hidrocéfalo pós-he-
morrágico ocorreu somente quando houve uma distensão aguda
do ventrículo. Os autores também sugeriram uma obstrução fun-
cional em nível dos ventrículos laterais.
Manuseio Do Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
Devido ao aumento da sobrevivência dos RN de muito baixo
peso o número absoluto de casos de hemorragia intraventricular
e hidrocéfalo pós-hemorrágico tem aumentado. A prevenção e o
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
manuseio do hidrocéfalo pós-hemorrágico, embora constituam
mais importante tópico na Terapia Intensiva Neonatal, tem per-
manecido inalterado ou mesmo aumentado.
Evidentemente, que a melhor abordagem do hidrocéfalo pós-
hemorrágico é a prevenção do nascimento prematuro ou a pre-
venção da severa hemorragia intraventricular. A efetividade das
intervenções propostas na prevenção do hidrocéfalo pós-hemor-
rágico é muito discutida, como a efetividade de drogas que dimi-
nuem a produção liquórica, principalmente nas hidrocefalias não
comunicantes. A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbô-
nica, diminui a produção do LCR por volta de 50%. O furosemide
também diminui a produção do LCR. Devido aos efeitos colate-
rais, como distúrbio do equilíbrio ácido-básico/hidreletrolítico,
distúrbios gastrintestinais, nefrocalcinose e letargia, dois estudos
controlados e randomizados foram analisados pela Biblioteca Co-
chrane39. Nenhum dos estudos evidenciou diminuição do risco
para a derivação ventrículo-peritoneal ou morte no grupo que fez
o uso da terapia diurética. No grupo do diurético do maior ensaio
clínico, ocorreu um leve aumento do déficit motor no primeiro ano
de vida (OR: 1,27; IC: 1,02-1,58), assim como maior risco para ne-
frocalcinose (OR: 5,31; IC: 1,9-14,84). No estudo do International
PHVD Drug, a mortalidade foi maior no grupo do diurético (20%
versos 12%), assim como maior necessidade de colocação da de-
rivação (48% versus 45%) e maior desabilidade neurológica com
um ano de idade (77% versos 60%) Assim, a terapia com a ace-
tazolamida e furosemide não é nem segura e nem efetiva para
o tratamento da dilatação ventricular pós-hemorrágica e, portan-
to, não pode ser recomendada como terapia para o hidrocéfalo
pós-hemorrágico. Punções lombares também não resultaram na
redução da necessidade de derivação ventrículo-peritoneal ou de
desabilidade neurológica (houve aumento de infecção). A terapia
fibrinolítica intraventricular também não diminuiu a necessidade
364 da derivação ventrículo-peritoneal e não diminuiu a mortalidade.
O único tratamento estabelecido para o hidrocéfalo pós-hemor-
rágico persistente e progressivo com aumento da pressão intra-
craniana é a derivação ventrículo-peritoneal.
A decisão de usar terapia definitiva para o hidrocéfalo pós-
hemorrágico através da colocação de uma derivação ventrículo-
peritoneal é difícil no RN prematuro. Devido, pois estes RN apre-
sentarem peso abaixo do mínimo requerido para a intervenção,
coágulos sanguíneos residuais intraventriculares e debris, há
aumento o risco de obstrução recorrente, além do alto risco de
sepse, infecção e ventriculite com prognóstico neurológico ruim.
Na experiência de Roland e Hill, a colocação nestes RN de um
shunt ventriculosubgaleal (figuras 14 e 15) é uma opção tempo-
rária, especialmente nos RN com peso abaixo de 1500g, poden-
do ser transformado em derivação ventrículo-peritoneal quando o
RN ganhar peso suficiente (em 20% dos casos pode servir como
procedimento definitivo). Um potencial contra-indicação é a apa-
rência cosmética de uma grande coleção de fluido subgaleal.
Willis e col. recentemente descreveram uma associação inaceita-
velmente alta de infecção no LCR com o uso do shunt ventriculo-
subgaleal (taxa total de infecção de 66,6%). A potencial causa de
infecção é a estase do LCR sob a pele fina do prematuro, promo-
vendo colonização pela flora da pele. Todas as infecções foram
causadas pela espécie Staphylococcus.
Fig.14. Derivação subgaleal (A). Em (B), o reservatório e a saída da
derivação ficam no espaço subgaleal. O plug é removido se o cirurgião
pretende usar o dispositivo como uma derivação. O plug pode ser manti-
do e o dispositivo pode ser usado como simples reservatório ventricular,
o assim chamado “dispositivo de acesso ventricular” (Roland/ Hill)
Fig. 15. Em (A) US evidenciando hidrocéfalo pós-hemorrágico (hemor-
ragia intraventricular grau III e infarto hemorrágico). Em (B), derivação
subgaleal (Margotto/Castro)
Kazan e cl, recentemente analisaram os fatores de risco para
a derivação ventrículo-peritoneal nos RN de muito baixo peso
pré-termos (peso médio 1164g; idade gestacional média de 28,9
semanas). O mais importante fator de risco para a derivação nes-
tes RN com hidrocéfalo pós-hemorrágico foi a severidade da he-
morragia intraventricular, assim como a época em que ocorreu a
hemorragia intraventricular. Neste estudo os autores detectaram
uma incidência de 26% de hidrocéfalo pós-hemorrágico.
Olischar e cl. evidenciaram alterações na atividade no EEG de
amplitude-integrada (aEEG) nos RN pré-termos com hidrocéfalo
pós-hemorrágico progressivo. Assim, a monitorização neurofi-
siológica contínua pelo aEEG pode ser de valor no diagnóstico
e manuseio terapêutico dos RN pré-termos com hidrocéfalo pós-
hemorrágico progressivo (um RN mostrou início abrupto de um
padrão quase isoelétrico sem qualquer alteração na condição
clínica; em outro paciente, as alterações eletroencefalográficas
retornaram ao normal após a colocação da derivação e redução
da pressão intracraniana).
Recentemente tem sido realizada uma nova abordagem com a
finalidade de remover sangue e citocinas do sistema ventricular
com o objetivo de prevenir o hidrocéfalo pós-hemorrágico. No es-
tudo piloto de Whitelaw e cl o ativador tecidual de plasminogênio
foi administrado intraventricular 8 horas antes dos ventrículos
serem irrigados com LCR. Os resultados preliminares mostraram
que 74% dos pacientes com dilatação ventricular progressiva
pós-hemorrágica não requereram derivação e que 42% foram
normais. Mais estudos são necessários para validar este método
inovador para a prevenção da ocorrência ou progressão da he-
morragia intraventricular, com o objetivo de melhorar o prognósti-
co das crianças com hidrocéfalo pós-hemorrágico.
O estudo de Whitelaw empregando wash out blood and cytoki-
nes (drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica), conhecido como
brain walsh, em 34 RN e comparado os resultados com 36 RN
em tratamento padrão de hidrocéfalo pós-hemorrágico, mostrou
um aumento de 4 vezes mais de hemorragia intraventricular se-
cundária no grupo do brain wash (35% versus 8%).
Volpe propõe a seguinte conduta no hidrocéfalo pós-heme-
morrágico

Fig. 16. Drenagem ventricular externa. Hemorragia intraventricular (tomo-
grafia computadorizada)(Margotto)
Lesão Cerebral Associado Ao Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico
O principal determinante do prognóstico neurológico anormal
dos RN com hemorragia intraventricular e hidrocéfalo pós-hemor-
rágico é a presença concomitante da lesão parenquimatosa, es-
pecialmente o infarto hemorrágico periventricular,.
Do estudo de Brouwer e col, os RN com idade gestacional <-34
semanas com hemorragia grau III que necessitaram de shunt,
apresentaram 0% de paralisia cerebral versus 80% daqueles
com hemorragia parenquimatosa com shunt. Adans-Chapman
relatou que a inserção do shunt foi um fator adicional com prog-
nóstico adverso neurocomportamental aos 18-22 meses, nos RN
abaixo de 1000g com hidrocéfalo pós-hemorrágico, com apenas
14% apresentando neurodesenvolvimento normal. A hidrocefalia
pós–hemorrágica ocorre com maior frequência nas HIV grau III.
Vários estudos têm evidenciado maior risco para seqüelas neuroló-
gicas nos RN com hidrocéfalo pós-hemorrágico, especialmente aque-
les que necessitaram de colocação de derivação ventrículo-peritoneal.
Reshch, em um período de 5 anos, de 1984-1988, 299 RN
prematuros desenvolveram hemorragia intraventricular, dos
quais 68 (22,7%) desenvolveram hidrocéfalos pós-hemorrágicos
e destes, 23 (34%) morreram e 35 foram seguidos. Com 1 ano de
idade corrigida, 15% (25% no follow-up de 5 anos) eram normais;
35% (25% aos 5 anos) mostraram leve atraso no desenvolvimen-
to, 32,5% (28% aos 5 anos) tiveram moderado retardo mental e
17,5% (22% aos 5 anos) tiveram severo retardo mental. O pior
prognóstico foi no grupo que necessitou de derivação ventrícu-
lo-peritoneal, assim como nos RN que necessitaram de maior
número de revisão da derivação. Portanto, 50% tiveram leve a
moderado atraso e 50% com severa atraso aos 5 anos de vida.
Outro estudo randomizado e controlado envolvendo 157 RN
com dilatação ventricular progressiva pós-hemorrágica, eviden-
ciou que a drenagem precoce não resultou na melhora do prog-
nóstico em relação aos controles, apesar de ter reduzido a taxa
de expansão dos ventrículos e do perímetro cefálico. Destes 157
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
RN, 32 (20%) morreram. Aos 30 meses, 127 crianças foram ava-
liadas, sendo que 90% tinham deficiência motora e 76% tinham
grave desabilidade e 56% apresentavam deficiências múltiplas.
Paneth sugere incluir a ventriculomegalia no espectro da lesão
da substância branca, podendo alguns destes RN com ventriculo-
megalia apresentar espectro de leucomalácia tipo II (densidades
periventriculares transitórias evoluindo para pequenos cistos lo-
calizados). Tradicionalmente a ventriculomegalia e o hidrocéfalo
tem sido interpretados como seqüela de hemorragia intraventri-
cular, mas há uma evidência cada vez maior que a ventriculo-
megalia quase sempre reflete algum grau de lesão da substân-
cia branca. Esta evidência é patológica (a lesão da substância
branca freqüentemente está presente nas crianças que morrem
com ventriculomegalia) e prognóstica (o risco de desenvolvimen-
to anormal nas crianças com ventriculomegalia é semelhante às
crianças com lesão da substância branca).
O artigo de Leviton e cl resume as evidências de que a ventricu-
lomegalia é melhor vista como uma forma de lesão da substância
branca. O estudo de Kuban e col. dá suporte a este ponto de vis-
ta. Neste estudo, os RN com ventriculomegalia apresentam um
risco quase 50 vezes maior de ter ecogenicidade ou ecolucência
parenquimatosa, em relação aos RN sem hemorragia intraven-
tricular e ventriculomegalia. A hemorragia intraventricular pode
contribuir de alguma forma na patogênese da lesão da substân-
cia branca, mas não tanto quanto a ventriculomegalia. Segundo
Kuban e cl, embora a ventriculomegalia possa ser um marcador
indireto da lesão da substância branca, muitos RN neste estudo
com ventriculomegalia foram identificados precocemente (dentro
de semanas de nascimento), tornando assim improvável a hipó-
tese que a lesão da substância branca levaria a algum grau de
atrofia, resultando no hidrocéfalo ex-vácuo. Embora a maioria dos
RN com ventriculomegalia apresente hemorragia intraventricular,
isto não é universalmente verdadeiro. A persistente ventriculo- 365
megalia nos RN que não apresentam hemorragia intraventricular
sugere ter ocorrido injúria pré-natal ou a falta de um desenvolvi-
mento normal da substância branca. A ventriculomegalia, evento
que ocorre mais nos RN de menores idades gestacionais, per-
mite a entrada de entidades tóxicas ao cérebro, possivelmente
citocinas, para a substância branca, devido o rompimento do
epêndima da parede ventricular.
Na coorte de RN com LPV, no estudo de Pierrat e cl a ventri-
culomegalia foi um bom predictor de paralisia cerebral (29 de
30 RN com ventriculomegalia ao redor do termo desenvolveram
paralisia cerebral). No entanto, é importante ter em mente que
ventriculomegalia pode estar presente ao redor do termo em RN
que apresentaram hemorragia intraventricular durante o período
neonatal. Nestes RN, a ventriculomegalia pode ser devida a leve
dilatação ventricular pós-hemorrágica que improvavelmente leva
a déficit neurológico. Há sugestão de que o aumento dos ventrí-
culos, quando pertencente à lesão da substância branca, é mais
irregular no que diz respeito à forma.
A ventriculomegalia sem evidência de aumento da pressão in-
tracraniana pode também representar um predictor sensível de
deficiência tanto cognitiva como motora. No estudo de Whitaker
e cl, aproximadamente metade dos casos de retardo mental aos
6 anos em RN de muito baixo peso foi atribuída a lesões paren-
quimatosas/ventriculomegalia independente de outros fatores.
No estudo de Ment e cl, aos 4,5 anos de idade nos RN pré-ter-
mos com ventriculomegalia (figura 16) a termo (moderada ven-
triculomegalia: 10-15 mm e severa ventriculomegalia: >15 mm,
medida realizada a nível no corpo médio do ventrículo lateral em
corte sagital) foi o mais importante predictor de QI abaixo de 70
(OR de 19; 95% IC: 4,5-80,6). Das crianças com ventriculomega-
lia a termo, 55% tiveram um QI <70 em comparação com 13%
das crianças sem ventriculomegalia a termo, a despeito de maior
vantagem educacional das mães das crianças com ventriculo-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
megalia. Os déficits nas crianças com ventriculomegalia a termo
eram mais pronunciados nos testes de avaliação da habilidade
visual motora. Das crianças com ventriculomegalia, a paralisia
cerebral ocorreu em 45% comparado com 7% das crianças sem
ventriculomegalia. Estes dados sugerem que, para o RN pré-ter-
mo, a ventriculomegalia a termo é conseqüência da vulnerabili-
dade do cérebro em desenvolvimento.
Fig. 17. Ultrassom no plano sagital evidenciando ventrículo lateral normal
(imagem superior) e ventriculomegalia a termo (imagem inferior). As
setas indicam o ponto de referência na medida dos ventrículos
Os fatores de risco associados à ventriculomegalia no estudo
de Ment e cl incluíram não somente o envolvimento parenquima-
toso da hemorragia intraventricular, mas também a hemorragia
intraventricular de baixo grau e a displasia broncopulmonar. Os
RN com hemorragia intraventricular apresentam severa depres-
são do fluxo sanguíneo cerebral. A displasia broncopulmonar tem
sido considerada uma causa de deprivação de oxigênio para o
desenvolvimento cerebral (25-40% dos RN com displasia bronco-
pulmonar apresentam déficits neurocomportamentais).
O desenvolvimento cerebral do feto humano caracteriza-se por
períodos seqüenciais de proliferação celular, pela migração da
glia e neurônios para apropriadas posições corticais e pela ela-
boração de conexões sinápticas com outras regiões corticais e
366 subcorticais do cérebro. Por volta de 25 semanas de gestação
quase todo o desenvolvimento dos neurônios corticais tem sido
gerado, a elaboração da árvore axonal e dendrítica está em um
estágio ativo e muitos contatos sinápticos estão sendo formados
no córtex em desenvolvimento.
Estudos experimentais conduzidos pelo grupo de Ment e cl em
ratos submetidos a insulto hipóxico crônico subletal no 7o dia de
vida (nos primeiros 20 dias destes ratos recém-nascidos ocorre
uma rápida diferenciação dos axônios e dendritos), evidenciou
no 7o dia de vida diminuição do volume cortical e do volume
hemisférico da substância branca com significante ventriculome-
galia e evidência de severo comprometimento na corticogênese
neste modelo animal de desenvolvimento cerebral.
Assim, a ventriculomegalia secundária a redução do volume da
substância branca, sugere um profundo efeito no padrão e nível da
conectividade córtico-cortical e córtico-fugal. Os estudos clínicos
informam que estas crianças com ventriculomegalia sofrem não
somente anormalidades nos testes de resposta evocada visual,
como também no desempenho motor visual. Os dados do presen-
te estudo de Ment e cl provêem adicional evidência da associação
das anormalidades visuais com ventriculomegalia a termo nos RN
de muito baixo peso ao nascer aos 4,5 anos de idade corrigida.
Stewart e Kirkbride, citados por Ment e cl, relataram deficiente
desempenho escolar em crianças com 14 anos de idade com his-
tória de nascimento pré-termo e que apresentaram ventriculome-
galia detectada pela ressonância magnética. As anormalidades en-
contradas na substância branca em seus pacientes representam
alterações subjacentes na conectividade hemisférica, provendo
assim base para a deficiência cognitiva nos pacientes estudados.
Tang e cl relataram recentemente que os RN de muito baixo
peso ao nascer (idade gestacional média de 30 semanas; peso
médio de 1290g) com desproporcional aumento do trígono ou
corno oPICCital (>=15 mm no corte sagital, mais a esquerda e
em RN do sexo masculino, parede ventricular lisa e regular) não
apresentaram significantes diferenças no desenvolvimento nas
idades corrigidas de 6,12,18 e 24 meses em relação aqueles RN
sem estes achados; 55% destes RN apresentaram hiperecogeni-
cidade periventricular transitória versos 35% no grupo controle
de semelhante idade gestacional e peso ao nascer. Muitos des-
tes RN com aumento do corno oPICCital apresentaram resolução
nas ecografias posteriores (88%) e os autores acreditam que este
achado pode ser uma variante normal do desenvolvimento cere-
bral. No entanto, o estudo sonográfico tem suas limitações na
detecção de lesão cortical e lesões difusas da substância branca.
A colpocefalia (desproporcional aumento do trígono, corno oPIC-
Cital e geralmente temporal) tem sido descrita como a persistência
da configuração fetal dos ventrículos laterais (figura 17). Este qua-
dro patológico é caracterizado por diminuição ou atraso do desen-
volvimento do cérebro que resulta em diminuição da espessura da
substância branca na porção posterior do centro semioval, ocasio-
nando o aumento dos cornos oPICCitais. Nem todos os casos de
colpocefalia se acompanham de distúrbios de migração neuronal
e deficiente neurodesenvolvimento. Nos casos de distúrbios de mi-
gração neuronal, a parede e a forma ventricular são irregulares.
Fig18. RN com 7 dias, 39 sem 5 dias, com diagnóstico de hidrocefalia in-
traútero. A ultrassonografia (A) no plano coronal e em (B) no plano sagital
e a correspondente tomografia computadorizada (C) mostram despro-
porcional aumento do ventrículo direito (colpocefalia). A regularidade
da parede ventricular não sugere a presença de distúrbios de migração
neuronal. (Margotto, Castro).
Publicação recente de Reinprecht e cl, compreendendo 76
crianças com hemorragia intraventricular que foram tratadas
primariamente pela drenagem ventricular externa e 42 crianças
que necessitaram de derivação permanente, o segmento entre
15 meses e 15 anos (média de 92 meses) evidenciou, nas crian-
ças com derivação permanente: mortalidade de 7% (3 pacien-
tes); a média de revisões da derivação foi de 1,57 por paciente
e que as principais causas das revisões foram infecção (7,1%)
e bloqueio (45,2%). O seguimento evidenciou que o desenvolvi-
mento foi normal em 13 pacientes (33,3%), atraso menor em 12
pacientes (30,8%) e atraso maior em 14 pacientes (35,9%). Nes-
te período de seguimento, o resultado neurológico foi normal em
15 pacientes (38,4%), leve desabilidade em 8 pacientes (20,5%),
moderada desabilidade em 9 pacientes (23%) e severa desabili-
dade em 7 pacientes (18%).
O prognóstico ruim destes RN pode estar relacionado a complica-
ções com a derivação, tais como infecção ventricular, desconexão,
fratura, migração, superdrenagem obstrução da derivação. Segun-
do Bergsneider e col., mais de 30% das novas derivações falham
com um ano. Com 2 anos de idade a falha chega a 50%. Menos que

1/3 das novas derivações sobrevivem a 10 anos sem revisão.
Brouwer e cl relataram significantemente menos infecção, com-
parando dois períodos (1992 e 2003):4% versus 19,2% (p=0.029).
Estudos neuropatológicos de hidrocéfalo pós-hemorrágico em
animais e humanos têm demonstrado estiramento axonal e glio-
se, permitindo a infusão de líquor cefaloraquidiano na substância
branca causando atenuação vascular e lesão cerebral isquêmi-
ca. Dados de estudos em animais sugerem haver nos modelos
de hidrocéfalo, significante alterações na maturação dendrítica,
nos neurônios corticais, distúrbios no desenvolvimento de neu-
rotransmissores e na sinaptogênese que podem afetar o desen-
volvimento organizacional do córtex cerebral. Estas alterações
podem ser reversíveis com a correção precoce do hidrocéfalo
(melhora tanto a sinaptogênese, como o déficit de aprendizado).
Em estudo experimental, da Silva avaliou a lesão da substância
branca no hidrocéfalo neonatal. Dentro de poucos dias do início
do hidrocéfalo, o edema extracelular e a lesão axonal estavam
presente na substância branca periventricular, sendo seguido por
gliose, atrofia e em alguns animais, cavitação da substância bran-
ca. A despeito da melhora clínica com a derivação, as alterações
da substância branca persistiram. Estas alterações na substância
branca são muito semelhantes às observadas na leucomalácia pe-
riventricular, sugerindo que a isquemia desempenha papel impor-
tante na lesão cerebral neonatal causada pelo hidrocéfalo.
Knaap e cl investigaram a relação entre a progressão da mie-
linização e o desempenho neurocomportamental, utilizando a
ressonância magnética e o desenvolvimento psicomotor. A depo-
sição de mielina é um dos maiores processos de maturação cere-
bral. A mielinização do sistema nervoso central inicia no segundo
trimestre de gestação, mas a maior parte do processo ocorre
após o nascimento, especialmente durante os primeiros anos de
vida. Durante este período, ocorre rápido desenvolvimento psico-
motor. Com relação ao hidrocéfalo, houve uma tendência a me-
nor desempenho neurocomportamental e atraso da mielinização
em pacientes com maior volume de LCR. O grau do hidrocéfalo
é o fator menos importante na lesão parenquimatosa intrínse-
ca. No entanto, o nível e a duração do aumento da pressão do
LCR podem ser importante na determinação da severidade da
lesão parenquimatosa intrínseca e atraso da maturação do cére-
bro. Com a colocação precoce da derivação, o desenvolvimento
psicomotor e a mielinização foram mais severamente atrasados
nas crianças com hidrocéfalo progressivo em relação às crianças
derivadas e com hidrocéfalo não progressivo.
A falha na derivação é associada com destruição da mielina.
O conteúdo total de mielina pode se aproximar do normal em
alguns casos, particularmente se os axônios não tenham sido le-
sados permanentemente. O estabelecimento das sinapses pode
ser completamente restabelecido, desde que não tenham sido
perdidos axônios, uma vez que a perda do contato sináptico re-
sulta da axotomia que ocorre na substância branca.
A mielinização expressa a maturidade funcional do cérebro.
Há uma grande interdependência entre neurônios e mielina (um
distúrbio afetando um dos dois, inevitavelmente também leva
a distúrbio no outro). Oi, em 1989 evidenciou que a maturação
neuronal é atrasada no hidrocéfalo, enquanto no período fetal a
mielinização dos hemisférios cerebrais ainda não tenha começa-
do. A possibilidade de que o hidrocéfalo por si só exerça um efeito
independente negativo na mielinização não pode ser excluído,
mas é também possível que o atraso na mielinização seja secun-
dário ao atraso da maturação neuronal.
Del Bigio, em modelos animais, evidenciou edema e lesão axo-
nal dentro de dias após início do hidrocéfalo, sendo seguido por
gliose, atrofia da substância branca, e em alguns animais, grande
cavitação da substância branca. Estas alterações são semelhan-
tes às vistas na leucomalácia periventricular, sugerindo o papel
da isquemia na lesão cerebral causada pelo hidrocéfalo. O afina-
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
mento do corpo caloso e compressão ou atrofia da substância
branca são achados consistentes dos cérebros hidrocefálicos.
Algumas destas lesões calosas são causadas por estiramento.
Estes insultos podem resultar em desconexão hemisférica.
A perda dos axônios periventriculares é evidente nos casos de
hidrocefalia e tem sido observadas alterações degenerativas nas
porções descendentes dos tratos corticoespinhais.
Os axônios periventriculares e a mielina são os alvos primários
da lesão. A degeneração axonal é a maior alteração patológica
nas regiões cerebrais envolvidas nas funções motoras e apren-
dizado durante o hidrocéfalo, correlacionando-se com o aumento
dos ventrículos cerebrais. Del Bigio e cl evidenciaram, em estudo
experimental que o atraso da mielinização é potencialmente re-
versível com o uso precoce da derivação, o que não ocorre com
a perda da mielina acompanhando a lesão axonal. Os autores
atribuem o atraso da mielinização no hidrocéfalo a algum fator
metabólico produzido pelos astrócitos reativos ou do epêndima
lesado ou a um efeito tóxico de metabólitos acumulados que nor-
malmente seriam eliminados pelo fluxo do LCR ou ainda como
conseqüência da atividade axonal alterada.
A lesão axonal que ocorre na substância branca com a severa ven-
triculomegalia tem sido mediada pelo cálcio (a lesão do epêndima
pelo hidrocéfalo permite que haja um aumento de Ca++ no LCR que
alcança os vulneráveis axônios e glia, onde se acumula gradualmen-
te nos axônios estirados com subseqüente lesão). Este fato ocorre
em um período de dias a meses. Isto explicaria a disfunção oligoden-
droglial observada nos cérebros hidrocefálicos73. Com este conhe-
cimento, foi testado, experimentalmente, o uso de nimodipine, um
agente bloqueador do canal de cálcio tipo-L para melhorar os efeitos
adversos da hidrocefalia, sendo observado maior espessamento ca-
loso nos animais tratados (este efeito protetor deste bloqueador do
canal de cálcio provavelmente tenha resultado da melhora do fluxo
sanguíneo, embora não possa ser excluída a prevenção do influxo de 367
cálcio mediado por processo proteolítico).
Em estudo experimental, da Silva e cl evidenciaram uma sema-
na após a indução do hidrocéfalo, redução global do fluxo sanguí-
neo cerebral (FSC) no córtex, na substância branca, assim como
nas estruturas subcorticais profundas (a máxima redução, 37%
dos níveis dos controles, foi na substância branca parietal). Com
3 semanas após a derivação, a redução do FSC persistiu signi-
ficativa (42% em relação aos controles) apenas na substância
branca (parietal, oPICCital e corpo caloso). Na substância cinzen-
ta cortical e estruturas subcorticais profundas, o FSC retornou
espontaneamente ao normal com 3 semanas.
Estudos experimentais confirmam que o hidrocéfalo pode
causar redução do fluxo sanguíneo cerebral e alteração no me-
tabolismo oxidativo nas regiões cortical e subcortical. Estas al-
terações são mais pronunciadas nos estágios precoces do hidro-
céfalo enquanto os ventrículos estão expandindo ativamente. A
conseqüência do diminuído fluxo sangüíneo é a lesão aos oligo-
dendrócitos e aos axônios na substância branca.
Kempley e cl avaliaram a velocidade do fluxo sangüíneo na ar-
téria cerebral anterior de 6 prematuros com hidrocéfalo pós-he-
morrágico antes e após a drenagem do líquor cefalo-raquidiano
em 23 ocasiões. Houve um significante aumento da velocidade
do fluxo sangüíneo cerebral após a drenagem (reflexo da diminui-
ção do volume de sangue cerebral).
A seguir, a evidência à luz da ressonância magnética das alte-
rações cerebrais em um RN de 27 semanas, com peso ao nascer
de 980g que desenvolveu hemorragia intraventricular grau III. A
dilatação ventricular foi acompanhada por nós. Com 2 meses os
ventrículos direito e esquerdo mediam, respectivamente 4,7mm
e 8,3mm, respectivamente. (figuras 17). Com 3 meses, estes va-
lores passaram para 5,0mm e 11,3mm. Com 5 meses os valores
foram 5,5mm e 13,0mm (figura 18). A ressonância magnética
aos 5 meses de idade (47 semanas pós-concepção ou 7 sema-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
nas de idade gestacional corrigida) revelou redução volumétrica
do hemisfério cerebral esquerdo, especialmente dos gânglios
basais e da substância branca com conseqüente dilatação
compensatória do ventrículo esquerdo. Ainda há atrofia do trato
cortico-espinhal traduzida por hemiatrofia esquerda das estrutu-
ras do tronco cerebral (ponte, mesencéfalo e bulbo), afilamento
do corpo caloso. Em conclusão: seqüela de insulto isquêmico no
hemisfério cerebral esquerdo, hemiatrofia cerebral esquerda,
leucomalácia periventricular esquerda degeneração walleriana
à esquerda, comprometimento das fibras de associação, com
atrofia do corpo caloso, não há sinais de hidrocefalia (figura 19).
Fig.19. Recém-nascido de 27 semanas, 980g que desenvolveu hemor-
ragia intraventricular grau III. US no plano sagital em (A) mostrando o
ventrículo direito e em (B), o ventrículo esquerdo aos 2 meses, medindo,
respectivamente 4,7mm e 8.3 mm
368
Fig. 20. Recém-nascido da figura 5.14 aos 3 meses. US no plano sagital em
(A) do ventrículo direto e em (B) ventrículo esquerdo medindo, respectiva-
mente 5.mm e 11.3 mm. Em (C) US no plano coronal e sagital aos 5 meses
(ventrículos direito e esquerdo medindo, respectivamente 5,5mm e 13mm)
Fig.19. Recém-nascido da figura 5.14 aos 5 meses (47 semanas pós-
concepção).Ressonância magnética mostrando redução volumétrica
do hemisfério cerebral esquerdo, especialmente dos gânglios basais
e da substância branca com conseqüente dilatação compensatória do
ventrículo esquerdo (setas em C), afilamento do corpo caloso (seta)
em (A), degeneração walleriana (seta) em (B).Em resumo: hemiatrofia
cerebral esquerda, leucomalácia periventricular esquerda degeneração
walleriana à esquerda, comprometimento das fibras de associação, com
atrofia do corpo caloso
Quanto Às Desabilidades Cognitiva E Motora
Vasileiadis e cl estudaram os efeitos da hemorragia intraventri-
cular não complicada (sem envolvimento parenquimatoso e sem
hidrocéfalo pós-hemorrágico) no volume cortical, utilizando-se da
ressonância magnética, sendo evidenciada uma redução de 16%
na substância cinzenta cortical a termo. Os autores atribuem
este achado à perda das células precursoras astrocíticas causa-
da pela hemorragia intraventricular e pela destruição da matriz
germinativa. A matriz germinativa representa o remanescente da
zona germinativa. Entre 10-24 semanas de gestação, esta região
celular é a fonte de precursores neuronais. Após 24 semanas de
gestação, a migração neuronal se completou, mas a matriz ger-
minativa provê precursores gliais que se tornarão oligodendróci-
tos e astrócitos. Neste estágio tardio da gliogênese, os astrócitos
migram às camadas superiores corticais e são cruciais para a
sobrevivência neuronal e o desenvolvimento normal do córtex
cerebral. Estes achados são consistentes com as publicações na
literatura a respeito dos possíveis efeitos da perda astrocítica no
desenvolvimento cortical.
Nos últimos anos o desenvolvimento do cérebro tem recebido
uma grande atenção, principalmente em duas áreas. A primei-
ra se refere às células troncos cerebrais encontradas no tubo
neural e na zona ventricular do córtex cerebral e os mecanismos
envolvidos na sua proliferação e diferenciação em neurônios e
glia. A segunda área de atenção da pesquisa se refere aos sinais
hierárquicos envolvidos na migração dos neurônios do epitélio
germinativo para o córtex ao longo da glia radial. O papel vital
das células Cajal-Retzius tem sido elucidado. Estas células se
localizam na zona marginal, secreta reelina (uma glicoproteina
extracelular envolvida na migração neuronal e laminação) que
por sua vez estimula receptores do sistema de sinalização intra-
celular em resposta a precursores neurais e mediam a migração
e a estratificação destes no córtex cerebral.
No passado, pelo efeito óbvio do hidrocéfalo não tratado, pen-
sava-se que o aumento da pressão intracraniana com o acúmulo
de LCR no cérebro seria o responsável pela lesão cerebral. Assim,
a maioria dos estudos se concentrou na avaliação da eficácia da
derivação do LCR, como colocação de derivação. No entanto, o
hidrocéfalo de início fetal resulta em uma grande variedade de
deficiências nas crianças afetadas que são prevenidas ou recu-
peradas pelo tratamento através da colocação de uma derivação.
Os dados recentes dão suporte que estas deficiências resultam
de um deficiente desenvolvimento cortical devido à obstrução do
LCR nos estágios fetais. Há um corpo de evidências sugerindo o
papel fisiológico do LCR no desenvolvimento do cérebro. O LCR
contém fatores de crescimento e citocinas secretadas do plexo
coróide e do órgão subcomissural, que são moduladores conhe-
cidos da neurogênese e diferenciação. Constituintes do LCR mu-
dam durante o desenvolvimento e são capazes de contactar célu-
las no parênquima cortical. Manipulação experimental do volume
do LCR ou do conteúdo do fator de crescimento pode resultar em
falha do desenvolvimento cortical e/ou hidrocéfalo.
Jones e cl, à luz da microscopia evidenciaram em estudo ex-
perimental a grave redução do volume cortical aos 30 dias de
vida dos animais com do hidrocéfalo congênito (já com 10 dias,

havia pequena redução).
Segundo Bigio, o hidrocéfalo severo pode causar grande afina-
mento do córtex, mais pronunciadamente nas regiões oPICCitais
quando a ventriculomegalia inicia no útero ou precocemente na
infância. A atrofia dos núcleos da base também tem sido relata-
da, tanto em animais como seres humanos.
Boillat e cl evidenciaram que as alterações patológicas na
substância cinzenta cortical no hidrocéfalo infantil variam com
a idade em que teve início e pode não ser reversível após a co-
locação de derivação. Os efeitos foram mais severos no córtex
visual. Com 3 semanas de hidrocéfalo, os neurônios mostraram
alterações degenerativas. A colocação precoce de uma derivação
pode prevenir a lesão progressiva neuronal.
O LCR é secretado continuamente pelo plexo coróide, localiza-
do nos ventrículos laterais, 3o e 4o ventrículo. O volume total do
LCR é de 125 a 150 ml. A pressão normal em repouso está entre
150 e 180mmH2O. Calcula-se que o LCR seja produzido na velo-
cidade de 0,2-0,7ml/min ou de 500 a 700 ml/dia. O LCR escoa
através do sistema ventricular, passando por todas as regiões de
atividade germinativa 19,72. As funções do LCR são: manter flu-
tuante o tecido cerebral, atuando como amortizador, serve como
veículo para transportar os nutrientes ao cérebro, assim como
para eliminar escórias, circula entre o crânio e a espinha dorsal
compensando as mudanças no volume de sangue intracraniano.
Estudos experimentais evidenciaram que seguindo a obstru-
ção do fluxo do LCR, a neurogênese do epitélio germinativo torna-
se anormal, alterando a atividade das células do epitélio germi-
nativo do córtex em desenvolvimento. Uma vez removidas do seu
ambiente in vivo, as células corticais proliferaram normalmente.
LCR extraído dos ventrículos dilatados dos cérebros afetados foi
capaz de inibir a proliferação de células normais. Assim, os auto-
res levantaram a hipótese que o LCR tem um papel potencial no
processo do desenvolvimento cerebral. O acúmulo de LCR pode
resultar em um anormal desenvolvimento cortical através do acú-
mulo de fatores inibitórios a proliferação neuronal normal.
Os autores Mashayekhi e cl evidenciaram, a partir de estudos ex-
perimentais de hidrocéfalo fetal em ratos, o papel crítico do LCR no
desenvolvimento cortical. Se o fluxo é rompido, o desenvolvimento
do córtex é seriamente afetado, resultando em deficiências neuroló-
gicas significantes nos indivíduos afetados. O desenvolvimento corti-
cal normal é provavelmente dependente não somente da presença
do LCR, mas também do seu correto fluxo e composição.
Mais recentemente, em 2006, Krueger e cl relataram que os
progenitores neurais podem ser recuperados do LCR dos RN pré-
termos com hidrocéfalo. Este acúmulo de progenitores neurais
no LCR poderia confundir a interpretação clínica da contagem de
células do LCR dos RN com hidrocéfalo. Estas células entram no
LCR através do rompimento do epêndima, comumente encontra-
do nos casos de hidrocéfalo. Não se conhece a causa desta ro-
tura, mas especula-se que pode não ser devido a elevadas pres-
sões, mas a freqüente expansão/contração do ventrículo que
ocorre com o acúmulo e remoção do LCR. Outra causa, poderia
ser a presença de mediadores inflamatórios que estão presentes
no LCR dos pré-termos com hidrocéfalo. É possível que células
troncos migrem para a área do parênquima lesado e entrem no
LCR através do epêndima rompido. Esta perda celular de progeni-
tores neurais para o LCR pode contribuir para o deficiente recupe-
ração do manto cortical após a colocação do shunt com repercus-
sões importante no desenvolvimento. A exposição destas células
ao ambiente ventricular nestes RN com altas concentrações de
mediadores inflamatórios pode interferir com a proliferação apro-
priada, migração e diferenciação celular.
Recentemente Khan e cl, evidenciaram 7 dias após a indução
de hidrocéfalo em ratos de 1 dia, variável aumento ventricular
com edema da substância branca, lesão de axônio, astrogliose
reativa e acúmulo de macrófagos no severo hidrocéfalo. A proli-
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
feração celular na zona subependimal foi significativamente re-
duzida. A camada de neurônios da subplaca cortical foi rompida.
Com 21 dias, os estudos histológicos evidenciaram redução do
espessamento do corpo caloso, poucos oligodendrócitos madu-
ros, lesão dos axônios e reação astroglial/microglial.
Massicotte e cl evidenciaram, a partir de hidrocéfalo experi-
mental em ratos adultos compressão da substância cinzenta,
talvez associada com redução na água total que piora a difusão
da água no tecido. A compressão da substância branca e a hipo-
perfusão precede o desenvolvimento do edema cerebral.
Ultrassom Doppler Na Hidrocefalia
O ultrassom Doppler, pode ser de auxílio na identificação de RN com
aumento da pressão intracraniana, assim como na determinação da
necessidade e o melhor momento para realizar uma derivação.
Seibert e cl relataram, inicialmente em animais que o índice de
resistência (IR) ou índice de Pourcelot (velocidade máxima da sís-
tole-velocidade máxima da diástole/velocidade máxima da sístole)
correlaciona-se linearmente com o aumento da pressão intracra-
niana. Assim que a pressão intracraniana aumenta, o fluxo tende
a ser afetado mais durante a diástole do que na sístole, resultando
em maior IR. A colocação da derivação diminui significativamente
o IR. Em RN normais, o IR está em torno de 0,75 ± 0,0887.
Segundo Hill e Volpe, o aumento da resistência ao fluxo na arté-
ria cerebral anterior no hidrocéfalo infantil é mais provavelmente
pelo estiramento e compressão destas artérias pelos ventrículos
dilatados. A diminuição dos ventrículos pela ventriculostomia ou
derivação ventrículo-peritoneal foi acompanhado de queda do IR.
Pople e cl. correlacionaram o IR com o aumento da pressão
intracraniana em crianças com bloqueio da derivação ventrículo-
peritoneal e um IR elevado, com uma sensibilidade de 56% e es-
pecificidade de 97% na predicção deste bloqueio. 369
Goh e cl relataram significante correlação entre pressão intra-
craniana e IR, com queda significante do IR após ventriculosto-
mia e derivação ventrículo-peritoneal.
Taylor e Madsen relataram significante correlação entre alte-
ração no IR durante a compressão da fontanela e elevada pres-
são intracraniana: o IR aumentou significativamente nos RN com
aumento da pressão intracraniana e já no RN sem hipertensão
intracraniana, o IR se alterou muito pouco. Estes autores não de-
tectaram alteração no IR após remoção do LCR, assim como não
detectaram correlação entre IR e hipertensão intracraniana. Se-
gundo Taylor92, a explicação desta resposta baseia-se na hipóte-
se de Monro-Kellie, segunda a qual o volume do cérebro, o líquido
cefaloraquidiano, o conteúdo vascular e outros componentes in-
tracranianos são constantes. Durante a compressão (compres-
são leve do transdutor sobre a fontanela por 3 a 5 segundos), em
crianças normais, o líquor e o sangue se distribuem em outros
compartimentos para compensar o aumento de volume resultan-
te da compressão com conseqüente aumento da pressão intra-
craniana (nestes casos, o IR muda muito pouco); já nas crianças
com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, esta compensação
não ocorre, havendo aumento importante, da hipertensão intra-
craniana com alteração da perfusão cerebral e aumento do IR.
Os autores concluem que a mudança do IR durante a com-
pressão da fontanela é um melhor predictor de hipertensão in-
tracraniana do que o IR obtido sem a compressão da fontanela,
podendo esta técnica ser usada na monitorização da efetividade
de terapias não cirúrgicas nas crianças com hidrocefalia.
A presença de diástole reversa sem compressão da fontanela é
fortemente sugestiva de aumento da pressão intracraniana e para
estes pacientes, não se recomenda a compressão da fontanela92.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Em Resumo
A dilatação ventricular é a mais freqüente anormalidade cere-
bral observada nos fetos, sendo que 60% ocorrem de forma iso-
lada. O ponto de corte na definição da ventriculomegalia é uma
largura atrial maior que 10 mm (acima de 15 mm é considerada
severa ventriculomegalia). O prognóstico dos fetos com ventricu-
lomegalia (VM) é ruim quando associada com anomalias do sis-
tema nervoso central, aberrações cromossômicas, infecção e he-
morragia cerebral. A ventriculomegalia moderada não progressiva
unilateral pode constituir uma variante do normal da anatomia
fetal. A hidrocefalia congênita resulta de um acúmulo excessivo
de líquor cefaloraquidiano (LCR) com um excessivo crescimento
do perímetro cefálico. Entre as causas, a mais freqüente é a obs-
trução do aqueduto de Sylvius secundária a infecção, tumor, cisto
subaracnóide e angioma do plexo coróide. A hidrocefalia congêni-
ta apresenta riscos para o desenvolvimento cognitivo em conse-
qüência de alterações na proliferação e migração neuronal, além
do comprometimento do desenvolvimento neuronal. O manuseio
não deve ser baseado somente no tamanho ventricular e do manto
cerebral. A hemorragia intraventricular é a maior causa de VM no
recém-nascido, mas a VM pode ser o reflexo de ampla lesão da
substância branca, principalmente as VM não acompanhadas de
macrocefalia, podendo explicar o prognóstico desfavorável neste
recém-nascido (RN). A VM secundária à redução da substância
branca representa alterações subseqüentes na conectividade
hemisférica, provendo assim base para a deficiência cognitiva
nestes pacientes. Os RN com desproporcional aumento do trígo-
no ou corno oPICCital não apresentaram significantes diferenças
no desenvolvimento nas idades corrigidas de 6,12,18 e 24 meses
em relação aqueles RN sem este achado. Dos RN com hemorragia
intraventricular, 65% dos casos apresentam dilatação ventricular
370 não progressiva e 35% desenvolvem dilatação progressiva lenta
secundária a múltiplos pequenos coágulos no líquor cefaloraqui-
diano, impedindo a sua circulação ou reabsorção. O prognóstico
está relacionado com a severidade da hemorragia e a presença
ou não de hemorragia parenquimatosa (infarto hemorrágico pe-
riventricular). O único tratamento estabelecido para o hidrocéfalo
pós-hemorrágico persistente e progressivo com aumento da pres-
são intracraniana é a derivação ventrículo-peritoneal. Para os RN
graves, abaixo de 1500g com coágulos sangüíneos ventriculares,
a opção temporária é a colocação do shunt ventriculosubgaleal
(em 20% pode ser definitivo) e a derivação ventricular externa.
A colocação da derivação proporciona melhor desenvolvimento
psicomotor e o conteúdo total de mielina pode se aproximar do
normal, se os axônios não tenham sido lesados, assim como o
restabelecimento das sinapses. A hidrocefalia leva a lesão axonal,
seguido de gliose, atrofia da substância branca e em alguns casos,
com cavitação desta, além de alterações degenerativas nas fibras
descendentes dos tratos corticoespinhais. O deficiente desenvolvi-
mento cortical nos cérebros hidrocefálicos se deve a obstrução do
líquor cefaloraquidiano nos estágios fetais (o LCR contém fatores
moduladores da neurogênese e diferenciação). O acúmulo do LCR
pode resultar em um desenvolvimento cortical anormal através do
acúmulo de fatores inibitórios a proliferação neuronal normal. A
colocação precoce de uma derivação pode prevenir a lesão neuro-
nal progressiva. A perda celular de progenitores neuronais para o
LCR (há rompimento do epêndima no hidrocéfalo) pode contribuir
para a deficiente recuperação do manto cortical. A exposição des-
tas células no ambiente ventricular com altas concentrações de
mediadores inflamatórios nestes RN, além de confundir os clínicos
na interpretação da celularidade do LCR nestes pode interferir com
a proliferação apropriada, migração e diferenciação celular.
Bibliografia
• Himmelmann K, e cl. The changing panorama of cerebral palsy in Sweden.IX. Prevalence
and origin in the birth-year period 1995-1998. Acta Paediatr 94:287,005
• Ancel Pierre-Yves, e tal. Cerebral palsy among very preterm children in relation to gesta-
tional age and neonatal ultrasound abnormalities: The EPIPAGE Cohort Study. Pediatrics
117:828,2006
• Rijken M, e cl. Mortality and neurologic, mental, and psychomotor developmental at 2years
in infants born less than 27 weeks`gestation: The Leiden Follow-up Project on Prema-
turity. Pediatrics 112:351,2003
• Doyle LW, Outcome at 5 years of age of children 23 a 27 weeks`s gestation: refinining the
prognosis. Pediatrics 108:134,2001
• Nwafor-Anene, VN, e cl. Serial head ultrasound studies in preterm infants: how many
normal studies does one infant need to exclude significant abnormalities? J Perinatol
23:104,2003
• Volpe JJ. Cerebral white matter injury of premature infant-more common than you thinks.
Pediatrics 112:176,2003
• Whitaker AH, e cl. Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birth weight infants:
relation to cognitive outcomes at six years of age. Pediatrics 98:719,1996
• Margotto. PR. Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo. In. Margotto PR.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasilia,3a Edição, em pre-
paração
• Margotto, PR. Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fato-
res de risco, diagnóstico e tratamento. Clinicas em Perinatologia 2/3:425,2002
• Garel C, e cl. Ventricular dilatations. Childs Nervy Syst 19:517,2003
• Pilu G, e cl. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly:
report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 14:320,1999
• Twickler DM, e cl. Fetal central nervous system and cisterna magna measurements by
magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 187:927,2002
• Wyldes M, Watkinson M. Isolated mild fetal ventriculomegaly. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 89:F19,2004
• Goldstein I, et tal. Mild cerebral ventriculomegaly in fetus: characteristics and outcome.
Fetal Diagn Ther 20:281,2005
• Drugan A, e cl. The natural history of prenatally diagnosed cerebral ventriculomegaly. JAMA
261:1785,1989
• Gaglioti P, e cl. Fetal cerebral ventriculomegaly: outcome in 176 cases. Ultrasound Obstet
and Gynecol 25: 372,2005
• Senat MV, e cl. Prenatal diagnosis and follow-up of 14 cases of unilateral ventriculome-
galy. Ultrasound Obstet Gynecol 14:327,1999
• Achiron R. Cerebral lateral ventricular asymmetry: is this a normal ultrasonographic finding
in the fetal brain. Obstet Gynecol 89:233,1997
• Malagón-Váldez J. Hidrocefalia congénita. Rev Neurol 42 (Supl 3): S39,2006
• Davis GH. Fetal hydrocephalus. Clin Perinatol 30:531,2003
• Oi S, e cl. Intrauterine high-resolution magnetic resonance imaging fetal hydrocephalus
and prenatal estimation of postnatal outcomes with “perspective classification”. J Neu-
rosurg 88:685,1988
• Mazzella M, e cl. Severe hydrocephalus associated with congenital varicella syndrome.
CMAJ 168:561,2003
• Hill A, Rozdilsky B. Congenital hydrocephalus secondary to intra-uterine germinal matrix/
intraventricular haemorrhage. Dev Med Child Neurol 26:524,1984
• Labeodan AO. Choroid plexus angioma in a newborn presenting with hydrocephalus. Pe-
diatr Neurosurg 40:153,2004
• Oi S, e cl. Immunohistochemical evaluation of neuronal maturation in untreated-fetal
hydrocephalus. Neurol Med Chir (Tokyo )129:989,1989
• Volpe JJ. Neural tube formation and prosencephalic development. In. Volpe JJ.Neurology of
Newborn, WB Saunders Company, Philadelphia, Third Edition, p.3, 1995
• Hill, A. Assessment of the fetus: relevance to brain injury. Clin Perinatol 16:413, 1989
• Leviton A,Gilles F. Ventriculomegaly, delayed myelination, white matter hypoplasia, and
“periventricular” leukomalacia: how are they related? Pediatr Neurol 15:127,1996
• Roland EH, Hill A. Intraventricular hemorrhage and post hemorrhage hydrocephalus. Cur-
rent and potential future interventions. Clin Perinatol 24:589,1997
• Roland EH, Hill A. Germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the premature newborn:
management and outcome. Neurol Clin N Am 21:833,2003
• Levene MI. Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with
real-time ultrasound. Arch Dis Child 1981;53:900,1981
• Alan WC, Philip AGS. Neonatal cerebral pathology diagnosed by ultrasound. Clin Perinatol
1985;12:195,1985
• Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: subdural, primary, subarachnoid, intracerebellar, intra-
ventricular (Term Infant), and miscellaneous. In. Volpe JJ.Neurology of Newborn, WB Saun-
ders Company, Philadelphia, Third Edition, p.373,1995
• Murphy BP, e cl. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant: natural
history and predictos of outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 87:F37,2002
• Hill AE, Morgan ME. Posthaemorrhagic hydrocephalus in newborn term infants. Arch Dis
Child 60:706,1985
• Garton HJL, Jr. Piatt JH. Hydrocefephalus. Pediatr Clin North Am 51;305,2004
• Shobha S, e cl. Posthemorrhagic ventricular dilation in the neonate. Development and
characterization of a rat model. J Neuropathol Exp Neurol 62:292,2003
• Futagi Y, e cl. Neurodevelopment outcome in children with post hemorrhagic hydrocepha-
lus. Pediatr Neurol 33:26,2005
• Whitelaw A, e cl. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular
dilatation. Cochrane Rev, 25/11/2003
• International PHVD Drug Trial Group. International randomized controlled trial of aceta-
zolamide and furosemide in posthaemorrhagic ventricular dilatation in infancy. Lancet
352:433,1988
• Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborn with intraventricular
hemorrhage. Cochrane Rev, 23/11/2000
• Whitelaw A. Intraventricular streptokinase after intraventricular hemorrhage in newborn
infants. Cochrane Rev,27/11/2000
• Whitelaw A, e cl. Posthaemorrhagic ventricular dilatation: a new mechanisms and new
treatment. Acta Paedatr Suppl 93:11,2004
• Willis BK, e cl. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in prematu-
re infants. Pediatr Neurosurg 41:178,2005
• Kazan S, e cl. Hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm and low-birth
weight infants: analysis of associated risk factors for ventriculoperitoneal shunting. Surg
Neurol 64 (Suppl 20): s77,2005
• Olischar M, e cl. Progressive posthemorrhagic hydrocephalus leads to change of amplitu-
de-integrated EEG activity in preterm infants. Child Nerv Syst 20:41,2004
• Whitelaw A, e cl. Phase 1 trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular he-
morrhage in newborn infants by drainage, irrigation and fibrinolytic therapy. Pediatrics
111:759,2003
• Resh B, e cl. Neurodevelopmental outcome of hydrocephalus following intra/periven-
tricular hemorrhage in preterm infants: short- and long-term results. Childs Nerv Syst
12:27,1996
• Ventriculomegaly Trial Group. Randomized trial of early tappingg in neonatal posthe-
morrhagic ventricular dilatation: results at 30 months. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
70:F129,1994
• Paneth N. Classifying brain damage in preterm infants. J Pediatr 134:527,1999
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

• Kuban K, e cl. White matter disorders of prematurity: association with intraventricular he-
morrhage and ventriculomegaly. J Pediatr 134:539,1999
• Pierrat V, e cl, Ultrasound diagnosis and neurodevelopmental outcome of localized and ex-
tensive cystic periventricular leucomalacia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 84:F151,2001
• Ment LR, e cl. The etiology and outcome of cerebral ventriculomegaly at term in very low
birth weight preterm infants. Pediatrics 104:243,1999
• Ment LR, e cl. Association of chronic sublethal hypoxia with ventriculomegaly in the develo-
ping rat brain. Dev Brain Res 111;197,1998
• Stewart WB, e cl. Chronic postnatal hypoxia increases the numbers of cortical neurons.
Brain Res 760:17,1997
• Tang Mei-Ping, e cl. Outcome of very low birth weight with sonographic enlarged oPICCital
horn. Pediatr Neurol 30:42,2004
• Bodensteiner J, Gay CT. Colpocephaly: pitfalls in the diagnosis of a pathologic entity utili-
zing neuroimaging techniques. J Child Neurol 5:166,1990
• Volpe JJ. Neuronal proliferation, migration, organization, and myelination. In. Volpe
JJ.Neurology of Newborn, WB Saunders Company, Philadelphia, Third Edition, p.43,1995
• Reinprecht A, e cl. Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long follow-up
and shunt-related complications. Child´s Nerv Syst 17:663,2001
• Kestle, JRW. Pediatric hydrocephalus: current management. Neurol Clin N Am 883,2003
• Bergsneider M, e cl. What we don’t (but should) know about hydrocephalus. J Neurosurg (3
Suppl Pediatrics) 104:157,2006
• Suda K, e cl. Early ventriculoperitoneal shunt-effects on learning ability and synaptogene-
sis of the brain in congenitally hydrocephalic HTX rats. Child Nerv Syst 10:19,1994
• McAllister JO 2nd, e cl. Neuronal effects of experimentally induced hydrocephalus in new-
born rats. J Neurosurg 63:776,1985
• Hunt RW, e cl. Assement of the impact of the removal of cerebrospinal fluid on cerebral
tissue volumes by advanced volumetric 3D-MRI in posthaemorrhagic hydrocephalus in a
premature infant. J Neurol Neurosurg Psychiatriy 74:58,2003
• da Silva MC, e cl. Reduced local cerebral blood flow in periventricular white matter in ex-
perimental neonatal hydrocephalus-restoration with CSF shunting. J Cereb Blood Flow Met
15:1057,1995
• van der Knaap, e cl. Myelination as an expression of the functional maturity of the brain.
Developmental Medicine and Child Neurology 33:849,1991
• Del Bigio MR. Future directions for therapy of childhood hydrocephalus: a view from the
laboratory. Pediatr Neurosirurg 34:172,2001
• Del Bigio MR, e cl. Acute and chronic cerebral white matter damage in neonatal hydroce-
phalus. Can J Neurol Sci 21:299,1994
• Del Bigio MR. Pathophysiologiuc consequences of hydrocephalus. Neurosurgery Clinics of
North America 36;639,2001
• Del Bigio MR. Cellular damage and prevention in childhood hydrocephalus. Brain Pathol
14:317,2004
• Ding Y, e cl. Axonal damage associated with enlargement of ventricles during hydrocepha-
lus: a silver impregnation study. Neurol Res 23:581,2001
• Del Bigio MR, e cl. Myelination delay in th4e cerebral white matter of immature rats with
kaolinn-induced hydrocephalus is reversible. J Neuropathol Exp Neurol 56:1053,1997
• Del Bigio MR. Calcium-mediated proteolytic damage in white matter of hydrocephalic rats?
J Neuropathol Exp Neurol 59:946,2000
• Del Bigio MR, Massicotte EM. Protective effect of nimodipine on behavior and white matter
of rats with hydrocephalus. J Neurosurg 94:788,2001
• da Silva MC, e cl. Reduced local cerebral blood flow in periventricular white matter in expe-
rimental neonatal hydrocephalus-restoration with CSF shunting. J Cereb Blood Flow Metab
15:1057,1995
• Kempley ST, Gamsu HR. Changes in cerebral artery blood flow velocity after intermittent
cerebrospinal fluid drainage. Arch Dis Child 69:74,1993
• Vasileiadis GT, e cl. Uncomplicated intraventricular hemorrhage is followed by reduced cor-
371
tical volume at near-term age. Pediatrics 114:e367,2004
• Mashayekhi F, e cl. Deficient cortical development in the hydrocephalic Texas (H-Tx) rat: a
role for CSF. Brain 125:1859.2002
• Owen-Lynch PJ, e cl. Defective cell cycle control underlies abnormal cortical development
in the hydrocephalic Texas rat. Brain 126:623,2003
• Jones HC, e cl. The cerebral cortex in congenital hydrocephalus in the H-Tx rat: a quantita-
tive light microscopy study. Acta Neuropathol (Berl) 82:217,1991
• Boillat CA, e cl. Ultrastructural changes in the deep cortical pyramidal cells of infant rats
with inherited hydrocephalus and the effect of shunt treatment. Exp Neurol 147:377,1997
• Krueger RC,Jr, e cl. Neural progenitors populate the cerebrospinal fluid of preterm patients
with hydrocephalus. J Pediatr 148:337,2006
• Khan OG, e cl. Brain damage in neonatal rats following kaolin induction of hydrocephalus.
Ex Neurol 2006; april 17
• Massicotte EM, e cl. Altered diffusion and perfusion in hydrocephalic rat brain: a magnetic
resonance imaging analysis. J Neurosurg 92:442,2000
• Seibert JJ, McCowan TC e cl. Duplex pulsed Doppler US versus intracranial pressure in the
neonate: clinical and experimental studies. Radiology 171: 155,1989
• Margotto PR. Ultrassonografia Doppler cerebral no recém-nascido. In. Margotto PR. Assis-
tência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília,3a Edição, em preparação
• Deeg KH, Rupprecht TR. Pulsed Doppler sonographic measurement of normal values
for the flow velocity in the intracranial arteries of healthy newborns. Pediatr Radiol 19:
71,1989
• Hill A, Volpe JJ. Changes in pulsatile flow in the anterior cerebral arteries in infantile hydro-
cephalus. Ann Neurol 8:216,1980
• Pople IK, Quin MK, e cl. The Doppler pulsatility index as a screening test for blocked ventri-
culo-peritoneal shunts. Eur J Pediatr Surg 1Suppl : 2,1991
• Goh D, Minns RA, Pye SD. Transcranial Doppler (TCD) ultrasound as a noninvasive means
hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg Suppl 1: 14,1991
• Taylor GA, Madsen JR. Neonatal hydrocephalus: hemodynamic response to fontanelle
compression correlation with intracranial pressure and need for shunt placement. Pediatr
Radiol 201: 685,1996
• Taylor GA. Recent advances in neonatal cranial ultrasound and Doppler techniques. Clin
Perinatol 27:677,1997
• Brouwer AJ, Groenendaal F e cl. Incidence of infections of ventricular reservoirs in the
treatment of post-haemorrhagic ventricular dilatation: a retrospective study (1992-2003).
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92:F41, 2007
• Adans-Chapman I, Hansen NI e cl. Neurodevelopmental outcome of extremely low biorth
weight infants with posthemorrhagic hysdrocephaluus requiring shunt insertion. Pediatrics
121:e1167, 2008
• Whitelaw A, Evans D. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intra-
ventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics
119:e1071, 2006
• Brower A, F. Groenendaal e cl. Neurodevelopmental outcome of preterm with severe intra-
ventricular hemorrhage and therapy for posthemorrhagic ventricular dilatation. J Pediatr
152:648, 2008
• Margotto PR. Hidrocefalia fetal e neonatal. In. Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,
2013

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

10.7 ASPECTOS ULTRASSONOGRÁFICOS DAS MALFORMAÇÕES CEREBRAIS

Paulo R. Margotto

Os recém-nascidos com grandes lesões cerebrais podem estar

em grande risco de apresentarem desabilidade no neurodesen-
volvimento. A detecção precoce das grandes lesões pode alertar
tanto aos clínicos como os pais e referendar para uma interven-
ção apropriada e precoce.

Agenesia Do Septo Pelúcido

(Displasia Septo-Ótica: Síndrome De Morsier)

A displasia septo-óptica é uma rara anomalia (2-3/100.000)

de etiologia desconhecida caracterizada pela ausência do septo
pelúcido e hipoplasia do disco óptico. Os indivíduos afetados têm Fig. 2. Recém-nascido pré-termo, 725g, 29 semanas, com aspecto eco-
deficiência visual (às vezes cegueira) e disfunção do eixo hipotála- gráfico sugestivo de displasia septo-óptica. Em (A), US no plano coronal
mo-hipófise. Outros achados podem ser encontrados: anomalias com aspecto quadrangular dos cornos frontais. Em (B), no plano sagital,
crânio-faciais, como hipotelorismo e lábio leporino, ventriculomega- mostrando o corpo caloso fino. (Margotto/Castro)
lia, retardo mental, hemiparesia. Este termo foi devido a Morsier que
associou a hipoplasia do nervo óptico a ausência do septo pelúcido.
Para o diagnóstico, a ressonância magnética é de grande importân-
cia, assim como a oftalmoscopia do nervo óptico (a presença da
hipoplasia óptica é decisiva para o diagnóstico: a papila é pequena,
pálida e muitas vezes com duplo contorno). As convulsões e o retar-
do mental são freqüentes, assim como a hemiplegia, atetose, autis-
mo, epilepsia, déficit no aprendizado e déficits de atenção.
Á ecografia transfontanelar (figuras 1 e 2) e à ressonância mag-
nética (figuras 3 e 4) visualizamos a ausência do septo pelúcido
e uma aparência quadrangular dos cornos frontais fundidos; no
372 plano sagital, vemos um corpo caloso hipoplásico (adelgaçado).A
ultrassonografia não permite avaliar os canais e nervos ópticos, Fig 3. Ressonância magnética evidenciando a ausência do septo pelúci-
embora seja possível em alguns casos, demonstrar a dilatação do (ventrículos laterais em forma quadrangular). A seta mostra o fórnix
dos recessos ópticos e das cisternas supra-selar e quiasmática. ocupando uma posição caudal anormal (Scoffings, Kurian)

No entanto, pode ocorrer ausência do septo pelúcido indepen-

dente da Síndrome de Morsier, constituindo um achado de autóp-
sia, um elemento que se acompanha da agenesia do corpo calo-
so (o desenvolvimento do septo pelúcido está bem ligado aquele
do corpo caloso), ou conseqüência de hidrocefalias progressivas.
Pode ocorrer uma deficiência isolada do hormônio do crescimen-
to e um panhipopituitarismo global (figura 4)

Fig.1. A ecografia transfontanelar mostra a ausência do septo pelúci-

do. No plano sagital (A), observamos o corpo caloso hipoplásico fino
(seta). No plano coronal (B) observamos uma aparência quadrangular
típica dos cornos frontais fundidos (seta). Observe o cavum do septo
pelúcido (Margotto/Castro)

Fig.4. Ressonância magnética no corte coronal evidenciando ausência

do septo pelúcido, hipoplasia do corpo caloso, hipoplasia bilateral das
vias ópticas, e hipófise de pequeno tamanho (Diaz-Rubio).

Agenesia do corpo caloso

O corpo caloso é a mais larga comissura conectando os he-

misférios cerebrais. É uma placa extensa de densas fibras mieli-

nizadas, localizadas profundamente na fissura longitudinal, que
reciprocamente interconecta regiões do córtex a todos os lobos
com correspondentes regiões do hemisfério oposto. O seu desen-
volvimento é um evento mais tardio na ontogênese cerebral (12-
18 semanas de gestação). O corpo caloso está muito relacionado
anatômica e embriologicamente com o septo pelúcido
A agenesia do corpo caloso pode ser completa ou parcial
(neste último caso, é conhecido como disgenesia do copo calo-
so, na qual a porção caudal (esplênio e o corpo) está faltando.
A agenesia do corpo caloso distorce a arquitetura intracraniana.
Os ventrículos laterais tendem a serem maiores que o normal,
principalmente a nível do átrio e dos cornos opiccitais. Os cornos
frontais dos ventrículos laterais são de tamanho normal, mas são
mais separados do que o normal (aspecto de “chifre de touro”).
O terceiro ventrículo e freqüentemente alongado superiormente.
Os sulcos cerebrais médios se dispõem radialmente em torno do
teto do 3o ventrículo (disposição tipo “raios de sol”). Sob condi-
ções normais, o ramo da artéria calosa anterior corre ao longo
da superfície superior do corpo caloso, delineando uma alça
semicircular. Quando o corpo caloso está ausente, esta alça é
perdida e os ramos da artéria cerebral anterior são observados
ascendendo linearmente (figuras 5,.6 e 7).
Fig.5. Aspectos anatômicos do corpo caloso. Em (A), ressonância magné-
tica. Em ((B) US no plano sagital na linha média, imagem correspondente
a (A): as setas mostram o rostro, joelho, tronco e esplênio. Em (C), A
ressonância magnética mostra a ausência do corpo caloso (Rede Sara,
Margotto/Castro)
Fig.6. Peça anatômica no corte sagital na linha média, evidenciando
agenesia completa do corpo caloso; observamos a disposição dos giros
em forma de raios de sol que terminam no teto do 3º ventrículo (setas);
1: fórnix; 2: 3º ventrículo (para cima e para frente) (Atlas)
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Fig.7. Agenesia do corpo caloso em um recém-nascido com cromossopa-
tia. No plano coronal (A), observamos afastamentos dos cornos frontais
dos ventrículos laterais (setas) com aspecto de “chifre de touro”. Em
B, no plano coronal posterior observamos os plexos coróides paralelos
(setas). Em C, plano sagital, observamos o aspecto em raios de sol dos
giros (seta) (Margotto/Castro)
Há uma alta frequência de malformações associadas à ausên-
cia do corpo caloso, sugerindo que a agenesia do corpo caloso
faça parte de um distúrbio do desenvolvimento mais generali-
zado. A anomalia mais freqüentemente encontrada é a Malfor-
mação de Dandy-Walker. A agenesia do corpo caloso tem sido
encontrada em 3% de todos os fetos com ventriculomegalia e
quase em 10% dos fetos com leve ventriculomegalia.
Anomalias no cariótipo podem ser encontradas em 20% (a Tris-
somia do 18 foi relatada ocorrer em 30%, a trissomia do 8 e do
13 em 20% cada). Postula-se que os cromossomos 8, 13 e 18
influenciam diretamente o desenvolvimento do corpo caloso.
Glass e cl relataram uma prevalência de agenesia do corpo
caloso e hipoplasia do corpo caloso de 1,8/10.000 nascidos vi-
vos. A prematuridade esteve associada 4 vezes mais e a idade
materna maior ou igual a 40 anos, 6 vezes mais.. A cromossopa-
tia ocorreu em 17,3% Na ecografia transfontanelar observamos
o corpo caloso, no plano sagital, como uma banda sonoluscente
demarcada superior e inferiormente por duas linhas ecogênicas. 373
Uma distinção deve ser feitas em agenesia completa e parcial
do corpo caloso. A agenesia completa resulta de uma embrio-
gênese defeituosa e a agenesia parcial, pode representar uma
verdadeira malformação como resultado de um evento que inter-
rompeu o seu desenvolvimento em qualquer tempo da gestação.
A agenesia parcial da porção anterior do corpo caloso provavel-
mente se deve a encefalomalácia focal, enquanto quer a agene-
sia parcial da porção posterior provavelmente decorre de forma-
ção incompleta do corpo caloso. Os eventos cerebrais associados
com a agenesia do corpo caloso parcial são mais sutis.
Quanto ao neurodesenvolvimento dos recém-nascidos com
agenesia do corpo caloso: o seguimento de 30 RN com diagnós-
tico pré-natal isolado de agenesia do corpo caloso (ou seja, sem
outras malformações demonstradas e com cariótipo normal),
mostrou na idade de 11 meses, um desenvolvimento normal ou
boderline em 26 de 30 RN, ou seja, 87%, Nos casos com severo
comprometimento do desenvolvimento, outras malformações es-
tavam associadas.
Deve ser lembrado que a agenesia do corpo caloso é a única con-
dição que, mesmo na presença de inteligência normal, é associada
com achados neurológicos peculiares e déficits cognitivos sutis.
O diagnóstico de agenesia de corpo caloso no feto aumenta a pre-
ocupação quanto à presença de outras síndromes genéticas e erros
inatos do metabolismo. No entanto, não requer qualquer modifica-
ção do cuidado obstétrico padrão. A falha de progressão do traba-
lho de parto, requerendo cesariana pode estar relacionada à alta
freqüência de macrocrania nestas crianças com agenesia calosa.
Avaliação Do Crescimento Do Corpo Caloso
Anderson e cl avaliaram o crescimento do corpo caloso e do
vermix cerebelar (figura 8) e um estudo longitudinal de 61 RN de
muito baixo peso e examinaram o desenvolvimento neurocom-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
portamental destes RN aos 2 anos de idade corrigida, correlacio-
nando com a taxa de crescimento do corpo caloso. O corpo calo-
so foi medido do joelho ao esplênio, como na figura 4.8. O corpo
caloso cresce 0.2 a 0,27 mm/dia. Os autores relataram diminui-
ção do crescimento do corpo caloso após 2 semanas de vida, nos
RN entre 23-35 semanas de idade gestacional. O crescimento do
vermix cerebelar correlacionou-se fortemente com o crescimento
do corpo caloso (r2=0,68-o o crescimento do corpo caloso expli-
ca o crescimento do vermix cerebelar em quase 70%). Na idade
de 2 anos, sério atraso motor e paralisia cerebral associaram-se
com deficiente crescimento do corpo caloso (comprimento) entre
2 e 6 semanas após o nascimento.
374
Fig. 8. Em (A) US no plano sagital na linha média evidenciando a medi-
ção do corpo caloso (setas finas) e do vermix cerebelar (setas grossas)..
A forma do gráfico para o corpo caloso e vermix cerebelar é seme-
lhante. Em B, a evolução de 2 RN de 23 semanas : RN de 23semanas
que desenvolveu paralisia cerebral e severa deficiência no escore de
Bayley (escore de desenvolvimento mental e psicomotor): outro RN que
desenvolveu leve paralisia cerebral com moderado escore de Bayley. A
taxa esperada de crescimento do corpo caloso é de 0,2 a 0,27mm/dia, a
partir de dados pré-natais (Anderson)
Malformação De Arnold-Chiari
Nesta anomalia (descrita por Arnold-Chiari nos anos de 1890)
observa-se o deslocamento caudal do cerebelo e do quarto ven-
trículo para dentro do canal vertebral, havendo concomitante-
mente certo grau de displasia cerebelar.
•Tipo I: Msimples alongamento e discreto deslocamento
inferior das tonsilas cerebelares
•Tipo II: pronunciado deslocamento caudal do cerebelo (do
segmento inferior do vermis), do bulbo, da região inferior da
ponte e do 4º ventrículo para o interior do canal vertebral
•Tipo III: deslocamento anormal de todo o cerebelo para
uma grande espinha bífida cervical encefalocele cervical
•Tipo IV: hipoplasia cerebelar sem a ocorrência do deslo-
camento significativo do conteúdo da fossa posterior para
o interior do canal vertebral (hipoplasia cerebelar severa.
Mais atualmente não tem sido incluído o Tipo III e IV na catego-
ria de Malformações de Arnold-Chiari.
A presença de hidrocefalia é muito comum, ocorrendo com fre-
qüência desde o nascimento. A causa, na grande maioria dos
casos, a obstrução se deve a estenose (40-75% dos casos), atre-
sia (10%) ou compressão do aqueduto de Sylvius (estiramento
e posteriormente estreitamento pelo deslocamento caudal do
cerebelo). Em uma menor percentagem de casos, a hidrocefalia
pode ocorrer após a correção da mielomeningocele, devido à mo-
dificação da dinâmica liquórica.
Estas crianças, com Malformação de Arnold-Chiari tipo I podem
apresentar mais tarde cefaléia, distúrbios do sono e apnéia central
(esta pode ocorrer devido à compressão ou isquemia do centro
respiratório, disfunção da ativação do sistema reticular medular
ascendente). Estas anormalidades podem ocorrer sem sintomas
neurológicos e normalizaram rapidamente após a cirurgia (des-
compressão da fossa posterior). Estudos sugerem haver um com-
ponente hereditário (Szewka AJ e cl descreveram 3 famílias com
pelo menos 2 casos de Arnold Chiari tipo I sintomáticos).
No ultrassom (figuras 9 e 10) observamos a posição bastante
baixa do cerebelo e a perda da sonoluscência normal da cister-
na magna em sua superfície inferior. No corte sagital se consegue
demonstrar o cerebelo se estendendo através do forame magno
profundamente na coluna cervical superior. Os ventrículos laterais
mostram-se aumentados mais nos cornos opiccitais do que nos
cornos anteriores (colpocefalia). O plexo coróide mostra-se gran-
de e muitas vezes lobulado. O 3º ventrículo mostra-se aumentado,
mas a sua região posterior pode ser encoberta pela proeminente
massa intermédia. O aspecto é de “asas de morcego”.
Fig. 9. Malformação de Arnold-Chiari Tipo II. Em A, plano sagital colpo-
cefalia, dilatação desproporcional da porção do ventrículo lateral (seta).
Em B, plano sagital, proeminente massa intermédia (M) no 3º Ventrículo
dilatado (cabeça de seta)) (Cohren).
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Fig.11. Em A, plano coronal evidenciando Malformação de Dandy-Walker.

Fig.10. Aspectos ultrassonográficos no plano sagital da Malformação de
Arnold-Chiari Tipo II. Observamos em (A), a colpocefalia (seta). Em (B), a
dilatação do 3º ventrículo (seta) e proeminente massa intermédia (M).
(Margotto/Castro)
Complexo Dandy-Walker
Aumento Da Cistena Magna
Observamos uma proeminente área cística posteriormente (C) na região
da cisterna magna. A área cística representando flúido cerebroespinhal
em um 4º ventrículo obstruído pode ser visto extendendo-se a porção
mais anterior do 4º ventrículo (4) via um defeito no vermis cerebelar (H.,
que faz parte da anomalia. Não há significante ventriculomegalia neste
momento, mas o hidrocéfalo se desenvolverá poucas semanas mais
tarde (B, plano sagital) V-vermix disgenético (Cohen)

O complexo Dandy-Walker inclui a malformação clássica Dandy-

Wlaker, a variante Dandy-Walker e mega cisterna magna, cada
uma associada com defeito no desenvolvimento do teto do 4º
ventrículo e está frequentemente associada com outras anoma-
lias intracranianas (agenesia do corpo caloso-figura 4.14), holo-
prosencefalia, esquisencefalia e cefaloceles posteriores.
Esta anormalidade consiste na dilatação cística do quarto ven-
trículo, conseqüente a atresia dos foramens de Magendie e de
Luschka e pode ocorrer algum grau de disgenesia verminiana.
Ocorre também aumento do 3º ventrículo e dos ventrículos laterais,
além do aumento do 4º ventrículo. Outras malformações podem ser Fig. 12. Plano sagital evidenciando mega cisterna magna –asterisco (Correa)
encontradas (50 a 70% dos casos), como a agenesia do corpo ca-
loso, cistos porencefálicos, encefaloceles e holoprocencefalia, rins 375
policísticos, defeitos cardiovasculares, lábio leporino. A Ultrassono-
grafia cerebral revela nitidamente grande fossa posterior, pequeno
resquício cerebelar e um exuberante 4º ventrículo (figura 11 e. 13). A
estimativa de incidência é de 1/30.000 nascidos, sendo responsá-
vel por 4-12% dos hidrocéfalos infantis. Os fatores genéticos desem-
penham importante papel. A recorrência é de 1-5%.
A malformação de Dandy-Walker dever ser distinguida da Va-
riante de Dandy-Walker (caracteriza-se por pequeno defeito no
vermis cerebelar sem dilatação da cisterna magna; ocorre duas
vezes mais do que a forma clássica; difícil diagnóstico) e da Mega-
cisterna Magna (grande cisterna magna, maior que 10 mm sem
disgenesia cerebelar; representa 54% das malformações císticas
posteriores); tem sido ligada a Trissomia do 18) (figura 12)
A manifestação clássica refere-se aos sintomas de hidrocéfalo
que ocorre geralmente no primeiro ano de vida. O desenvolvimen-
to intelectual destes pacientes é controverso: 40 % morrem no
período neonatal e 70% dos sobreviventes apresentam déficits
cognitivos. O prognóstico da variante de Dandy-Walker e Mega
Cisterna Magna é incerto, não havendo dados disponíveis. Am-
bas as condições podem ser assintomáticas.
Ao nascimento, deve ser feita cuidadosa procura de malforma- Fig. 13. Em (A), plano coronal e em (B), plano sagital evidenciando forma-
ções associadas, assim como cuidadoso seguimento destes RN ção cística na fossa posterior (setas) e dilatação biventricular (Margotto,
com suspeita de variante de Dandy-Walker ou com Cisterna Mag- Castro). Em (C), tomografia computadorizada mostrando fossa posterior
na maior que 10 mm. aumentada e quase totalmente ocupada por formação cística que deter-
No manuseio neurocirúrgico, a colocação de shunt no 4º Ven- mina a elevação do tentório; os hemisférios cerebelares são hipoplásicos
trículo não tem sido efetivo, devido o aqueduto não permitir ade- e há agenesia do vermix cerebelar, permitindo a livre comunicação entre o
quado fluxo do líquor cefalorraquidiano. quarto ventrículo e o cisto de fossa posterior; discreta hidrocefalia supra-
tentorial; parênquima encefálico com coeficiente de atenuação normal;
sulcos cerebrais com dimensões e aspectos normais; tronco encefálico
sem anormalidades. O aspecto é compatível com malformação de Dandy-
Walker associada a discreta hidrocefalia supratentorial.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig.14. US evidenciando a presença de agenesia calosa (setas curtas
demonstrando as características ultrassonográficas da agenesia calosa)
e Malformação Dandy Walker, tanto no plano sagital (A), como no plano
coronal (B) (seta longa e seta grosa) (Margoto/Castro)
Holoprosencefalia
A holoprocencefalia (ocorre em 1/11000 a 1/20.000 nascidos
vivos) se deve a uma falha parcial ou completa do procencéfalo
primitivo em formar o telencéfalo (hemisférios cerebrais) e o dien-
céfalo (tálamo, hipotálamo). A clivagem do prosencéfalo não ocorre
e os hemisférios cerebrais não se desenvolvem.. O início destes dis-
túrbios ocorre entre a 5ª e 6ª semana de gestação Nos casos mais
extremos podemos ter deformidades como ciclopia e nos casos
mais brandos, hipotelorismo. Muitas destas crianças também apre-
sentam anomalias na linha média (fenda palatina, narina única).
A principal causa da holoprocencefalia é o distúrbio cromossô-
mico, ocorrendo entre 40 a 50% dos casos. A trissomia do 13
isoladamente ocorre em 75% dos cariótipos anormais.
Vários casos familiares sugerem uma etiologia mendeliana com
transmissão autossômica dominante (risco de recorrência de 6%).
A holoprosencefalia se subdivide basicamente nas formas alo-
376 bar, semilobar e lobar.
•Na forma alobar (64%), a mais severa, há um único ven-
trículo, os tálamos são fundidos na linha média e há uma
ausência do 3º ventrículo.
•Na variedade semilobar (24%), os dois hemisférios são
parcialmente separados posteriormente, mas há ainda
uma simples cavidade ventricular.
•Na holoprocenfalia lobar (12%), a desorganização do cé-
rebro é mais sutil. O cérebro é dividido em dois distintos
hemisférios, com a única exceção que é a ocorrência de
variável grau de fusão a nível do girus cingulado e dos
cornos frontais dos ventrículos laterais. O septo pelúcido
é sempre ausente.
•Na ultrassonografia e tomografia (figura 15) o diagnóstico
diferencial da holoprosencefalia lobar com hidrocefalia
associada com lesão secundária do septo pelúcido. Na
holoprosencefalia lobar podemos observar o fórnice na
linha média, visualizado dentro do 3º ventrículo.
Tanto a forma alobar como a semilobar apresentam prognóstico
ruim, sendo oferecida a gestante a opção da interrupção da gesta-
ção antes do limite de viabilidade. Para as gestações que continu-
am, recomenda-se o tratamento estritamente conservador.
Quanto ao prognóstico da holoprosencefalia lobar, é incerto; os
indivíduos afetados podem ter vida normal, mas o retardo mental
e seqüelas neurológicas ocorrem com freqüência.
A displasia do aqueduto de Sylvius presumivelmente está pre-
sente em muitos casos, levando a hidrocefalia.
O manto cortical frequentemente apresenta heterotopias e
outros sinais distúrbios na migração neuronal. O corpo caloso é
geralmente ausente.
O cariótipo deve ser sempre realizado nestes casos, sendo impor-
tante na formulação do risco de recorrência em futuras gestações.
Na ultrassonografia: na forma alobar, não se visualiza a foice
do cérebro e há um único ventrículo central e volumoso. Os tála-
mos são fundidos.
Na forma semilobar, o ventrículo único costuma ser um pouco
menor em relação à forma alobar (o 3º ventrículo é praticamente
incorporado ao ventrículo único).
Na forma lobar, observa-se um desenvolvimento variável dos
lobos cerebrais e os cornos frontais exibem conformação com
base achatada. O septo pelúcido está ausente.
Fig. 15. US em (A) no plano coronal mostrando holoprosencefalia alobar
(único ventrículo e fusão dos tálamos-seta) (Margotto/Castro). Em (B),
tomografia computadorizada mostrando a malformação holoprosencefalia
em que observamos ventrículo lateral único e fusão talâmica (seta) (Volpe)
Esquisencefalia
(participação do neuropediatra Sérgio Henrique Veiga)
É uma rara anomalia congênita da migração neuronal ca-
racterizada pela presença de fendas que se estendem da mar-
gem ventricular a superfície cortical. É uma malformação do
SNC relacionada à organização cortical. É descrita como fendas
hemisféricas na região primárias de fissuras, particularmente
a fissura de Sylvius com envolvimento da substância cinzenta.
Geralmente está associada com outras malformações cerebrais,
como agenesia calosa, displasia septo-óptica, ventriculomegalia,
polimicrogiria, pachigiria, hetetopia e lisencefalia.
Normalmente, após a migração neuronal da região periventri-
cular, para a região cortical, local de seu destino final, através
das ligações interneuronais (sinaptogênese) estes neurônios
devem-se relacionar com outros neurônios semelhantes em es-
trutura e função. Durante esta migração e organização ocorre
a apoptose (morte neuronal programada), para que os demais
neurônios possam ter espaço suficiente para emitir o maior nú-
mero de prolongamentos possíveis e relacionar-se com o maior
número de células semelhantes; finalmente com o processo de
mielinização (formação de uma capa protetora) teremos o pleno
funcionamento cerebral.
Na esquisencefalia, observa-se a formação de fendas que vão
desde a superfície do cérebro, até sua região mais interna ou
central, chamada de ventrículos e como a substância cinzenta
(local final dos neurônios) nos hemisférios cerebrais é externa,
esta substância cinzenta (córtex) cobre a fenda. Esta substância
cinzenta (córtex) nesta situação não está em seu lugar correto
(neste caso ela está heterotópica, isto é, fora do lugar), portanto
sua função não será normal.
A esquisencefalia é classificada em 2 tipos: tipo 1 (lábios fe-
chados): fenda pequena e simétricas, com seus lábios fundidos,
não contendo líquor céfaloraquididano; tipo II (lábios abertos):
defeito cortical maior, permitindo a comunicação do ventrículo
lateral com o espaço subaracnóideo (as fendas geralmente ocor-
rem nos lobos parietal e temporal, sendo mais freqüentemente
simétrica e bilateral) (figuras 16, 17 e 18).

A migração neuronal ocorre entre 7 e 16 semanas. Evento, como
insulto vascular, interrompe a migração dos neuroblastos da matriz
germinativa ao córtex cerebral, dando origem a esquisencefalia.
A clínica dos pacientes inclui a epilepsia, microcefalia, distúrbio
motores. Na dependência da quantidade do envolvimento corti-
cal, a inteligência pode varia do normal a severo retardo mental.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com holoprocencefalia
(como vimos esta se caracteriza por uma cavidade ventricular
única e tálamos fundidos), hidrancencefalia (ausência total do
cérebro), cisto aracnóide (não se comunicam com os ventrículos
laterais e são assimétricos).
O diagnóstico pós-natal com a ultrassonografia cerebral é feita
raramente devido à dificuldade em avaliar a periferia do cérebro, po-
dendo ser avaliado com maior precisão pela ecografia transfontane-
lar 3D. (Araújo Junior e cl, 2006). A demonstração da comunicação
do ventrículo lateral com o espaço subaracnóideo é essencial na
confirmação do diagnóstico (esquisencefalia de lábios abertos).
Fig.16 Esquisencefalia de lábios abertos
A seguir, ecografia transfontanelar e tomografia de crânio (Figu-
ra 4.16) de um recém-nascido de 34 semanas, nascido no HRAS
com suspeito de malformação cerebral intraútero (“dados suges-
tivos de Holoprosencefalia lobar + Dandy-Walker”). O diagnóstico
foi compatível com esquisencefalia de lábios abertos.
Fig.17. Em (A) e (B) US no plano coronal mostrando dilatação biventricular,
ausência do septo pelúcido; comunicação do ventrículo com o córtex (corno
frontal direito e oPICCital esquerdo). Em (C), tomografia computadorizada do
mesmo recém-nascido evidenciando comunicação do espaço subaracnóide
com o espaço subependimário do corno frontal direito e corno oPICCital es-
querdo compatível com esquisencefalia. Os giros corticais dos lábios frontais
tem um padrão espinado, com pobreza de sulcos intergirais compatível com
paquigiría/ lisencefalia e ausência do septo pelúcido (Margotto/Castro)
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Na figura 4.18, outro exemplo da literatura de esquisencefalia
de lábios abertos.
Fig. 4.18. US no plano coronal demonstrando esquisencefalia tipo II de
lábios abertos (S) comunicando com o ventrículo lateral direito (V) (Barr)
No geral a criança pode ter um desenvolvimento variável: ter
algum grau de retardo mental, deficiências motoras variáveis, hi-
drocefalia e, mais comum, devido à heterotopia, uma “epilepsia”
que tem seu grau de controle variável de acordo com a extensão,
local da e grau da heterotopia e alteração da arquitetura do córtex.
Para os pais, são feitas as seguintes sugestões: aos que queiram
aumentar a família, fazer um estudo profundo das causas, incluin-
do a genética; trabalhar o melhor possível o controle das crises
convulsivas e a qualidade de vida do filho (a), investindo em terapia
ocupacional, nas várias formas de fisioterapia (equoterapia, hidro-
terapia, musoterapia, fisioterapia etc.), cuidar do ambiente familiar
e social do filho e do envolvimento social e emocional, independen-
te do grau de comprometimento e ser feliz.
Lesões Cerebelares 377
Segundo Bodensteiner e Johnsen, o cerebelo é um tecido
particularmente vulnerável entre 25-28 semanas de gestação,
podendo ser mais predisposto a lesão isquêmica ou hipóxico-
isquêmica em relação a outras partes do cérebro. Grave lesão
cerebelar como complicação da prematuridade tem sido descrita
em crianças com o diagnóstico de paralisia cerebral. As carac-
terísticas clínicas incluem marcante comprometimento motor e
variados graus de ataxia e atetose ou distonia, que representa
um tipo distinto de paralisia cerebral. Várias crianças são severa-
mente lesadas, com distúrbios de linguagem, distúrbios cogniti-
vos e atrasos motores. Os estudos de neuroimagem demonstram
ausência de grandes porções do cerebelo que envolve o vermix
cerebelar inferior e os hemisférios.
•Entre as lesões cerebelares, Messerschmidt e cl desta-
cam (figuras 19 e 20redução simétrica do volume dos
hemisférios cerebelares que estavam flutuando imedia-
tamente abaixo do tentório, e um vermix pequeno, com
forma preservada
•Redução simétrica do volume dos hemisférios cerebela-
res com aumento do 40 ventrículo e vermix deformado
•forma normal do cerebelo com dimensões reduzidas
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig. 19. US no plano coronal (A) evidenciando cerebelo normal. Em (B), US no
plano coronal, mostrando reduzido volume cerebelar (Messerschmidt e cl)
Embora a redução do volume cerebelar represente a caracte-
rística mais comum, a ressonância magnética evidencia diferen-
tes partes envolvidas do cerebelo (figura 20).
Fig. 20. US no plano sagital linha média de um RN pré-termo de 26se-
m3dias evidenciando desaparecimento do vermix cerebelar com sucessivos
378 alargamento do 4º ventrículo (setas): em (A) (57 dias), em (B) (86 dias) e (C)
(106 dias). Em (D), ressonância magnética com 15 semanas de vida (cere-
belo visto como uma pequena estrutura longitudinal-seta (Messerschmidt).
Na figura 21 observamos o desaparecimento do vermix cerebe-
lar com alargamento do 4º ventrículo em um RN pré-termo com
diagnóstico intraútero de atrofia cerebelar.
Fig. 21. US de RN pré-termo evidenciando em A (plano coronal) e em
B (plano sagital) ausência de vermix cerebelar com alargamento do 4º
ventrículo (Margotto,Castro)
A hipoplasia cerebelar consiste de um pequeno vermix com
estrutura normal e hemisférios cerebelares hipoplásicos ou mais.
Não há aumento da fossa posterior e o 4º ventrículo é normal. A
hipoplasia cerebelar pode ocorrer esporadicamente ou associa-
da com uma variedade de síndromes, podendo ser encontrada
em pacientes com agenesia calosa.
Malformação Da Veia De Galeno
De todas as malformações arteriovenosas no período neona-
tal, as que envolvem a veia de Galeno são as mais comuns. Um
aneurisma da veia de Galeno pode levar a insuficiência cardíaca
(95% dos casos apresentam-se como insuficiência cardíaca con-
gestiva) e hidropsia fetal não imune;
O US Doppler revela significativo aumento da velocidade do flu-
xo sanguíneo cerebral. Deeg e Scharf descreveram esta malfor-
mação em um RN com insuficiência cardíaca, como uma grande
estrutura cística atrás do 3º ventrículo e a placa quadrigeminal; o
cisto comprimia a parte posterior do 3º ventrículo e o aqueduto,
causando hidrocefalia obstrutiva. Com a ultrassonografia Dop-
pler colorida, foi evidenciado fluxo dentro do aneurisma, assim
como artérias originando das artérias cerebrais posteriores e mé-
dia. Tessler e cl relataram excelente correlação entre a ultrasso-
nografia Doppler colorida com a angiografia na detecção destas
malformações arteriovenosas (figura.22).
Fig. 22. Doppler colorido no plano sagital evidenciando em (A) vasos
alimentadores (setas).LV: ventrículo dilatado. Em (B), transdutor angulado
mais posteriormente mostrando a veia de Galeno dilatado (totalmente pre-
enchida com cor); a cor amarela indica jato de alta velocidade dos ramos
alimentadores. Em (C), projeção lateral do angiograma da carótida interna
direita, mostrando os ramos coroidais posteriores alimentando a veia de
Galeno (setas); os jatos de alta velocidade (cabeça de seta) correspondem
a zona amarela vista no US Doppler colorido visto em (A) (Tessler)
No ano de 2001, deu entrada na Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul recém-nascido a termo com quadro
de insuficiência cardíaca congestiva e uma informação de um
“grande cisto em plexo coróide” no US pré-natal. Realizamos o
US cerebral, sendo detectado uma estrutura cística na região da
veia de Galeno. A adição do Doppler mostrou turbilhonamento do
fluxo sanguíneo, evidenciando o caráter vascular da lesão (figura
23). A ausculta do crânio evidenciou sopro contínuo, mais eviden-
te na região posterior do crânio. A tomografia computadorizada
confirmou o achado.
Fig. 23. Malformação da veia de Galeno. Em (A) US no plano sagital
mostrando uma estrutura cística na região da veia de Galeno (seta). Em
(B) Doppler mostrando o turbilhonamento do fluxo sanguíneo, caracteri-
zando a lesão como vascular (seta) (Margotto)
No ano de 2003, tivemos outro caso de aneurisma da veia de
Galeno: RN 2º gemelar, “hidrocefalia intraútero”; nasceu no dia
7/2/03, cesariana, 38 semanas de gestação; peso ao nascer de
2155g; Apgar de 9 e 10. Alta em boas condições, no terceiro dia de
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

vida. Com 9 dias de vida, deu entrada na Unidade de Neonatologia

do HRAS com grave quadro de insuficiência cardíaca congestiva.
Realizado o US cerebral que revelou grave dilatação biventricular,
hemorragia bilateral em plexo coróide e malformação na veia de
Galeno (24). A tomografia computadorizada e a ressonância mag-
nética confirmaram a malformação da veia de Galeno, sendo indi-
cada a embolização da referida veia. Com 23 dias de vida, o RN foi
transferido para o Alojamento Conjunto. Alta com 38 dias de vida,
estável, sem a realização, ainda, da embolização.

Fig. 24. Malformação da veia de Galeno em um dos RN gêmeos. Em (A)

US cerebral no plano sagital na linha média dos RN gêmeos, eviden-
ciando no gêmeo B estrutura cística a nível da veia de Galeno (seta). Em
(B) Doppler no gêmeo B mostrando a malformação da veia de Galeno
(turbilhonamento do fluxo sabguíneo-seta), com a reprodução em cores
em (C) (Margotto). 379

Bibliografia
• Volpe JJ. Neural tube formation and prosencephalic development. In. Volpe JJ.Neurology of
Newborn, WB Saunders Company, Philadelphia, Third Edition,1995 p.3-42
• Volpe JJ. Neuronal proliferation, migration, organization, and myelination. In. Volpe
JJ.Neurology of Newborn, WB Saunders Company, Philadelphia, Third Edition, 1995p.43-
92
• Rubio-Díaz JJ, González-Carrilo CP, e cl. Displasia septótica (síndrome de Morsier): a propó-
sito de um caso. Rev Neurol 47:247, 2008
• Araujo Júnior, Leite PA, Pires CR e cl. Postnatal evaluation of schizencefaly by transfonta-
nellar three-dimensional sonography. J Clin Ultrasound 35:351,2007
• Patel S, Barkovich AJ. Analysis and classification of cerebellar malformations. Am J Neu-
roradiol 23:1074, 2002
• Scoffings DJ, Kurian KM. Congenital and acquired lesions of the septum pellucidum. Clin
Radiol 63:210, 2008
• Szewka AJ, Walsh LE e cl. Chiari in the family: inheritance of the Chiari I malformation.
Pediatr Neurol 34:481,2006
• Murray C, Seton C e cl. Arnold Chiari type 1 malformation presenting with sleep disordered
breathing in well children. Arch Dis Child 91:342,2006
• Wang LW, Huang CC. Yeh TF. Major brain lesions detected on sonographic screening of
apparently normal term neonates. Neuroradiology 46:368, 2004
• Veiga HS (comunicação pessoal), 2009
• Pilu G, Perolo A, David C. In. Timor-Trtch IE, Monteagudo A, Cohen HL. Ultrasonography
of the prenatal and neonatal brain, Appeton&Lange, Samford Connecticut, p.241, 1996
• Cohen HL.In. Timor-Trtch IE, Monteagudo A, Cohen HL. Ultrasonography of the prenatal and
neonatal brain, Appeton&Lange, Samford Connecticut, p.259, 1996
• Anderson NG, Laurent I, Woodward LJ e cl. Detection of impaired growth of the corpus
callosum in premature infant. Pediatrics 2006;118:951-960
• Glass HC, Shaw GM, Ma C, Sherr EH. Agenesis of the corpus callosum in California 1983-
2003: a population-based study. Am J Med Genet A. 146A:2495, 2008
• Dean LM, Taylor GA. The intracranial venous vystem in infants: normal and abnormal fin-
dings on duplex and color Doppler sonography. AJR 164:151, 1995
• Deeg KH, Scharf J. Colour imaging of arterivenous malformation of the vein of Galen in a
newborn. Neuroradiology 32:86, 1990
• Bodensteiner JB, Johnsen SD. Cerebellar injury in the extremely premature infant: newly
recognized but relatively common outcome. Child Neurol;19:139, 2004
• Messerschmidt A, Peter C. Brugger P, Boltshauser E e cl. Disruption of cerebellar develo-
pment: potential complication of xxtreme prematurity. Am J Neuroradio 1967 26:1659–
1667
• Tessler FN, Dion J, Viñuela F e cl. Cranial arteriovenous malformations in neonates: color
Doppler imaging with angiographic correlation. AJR 153:1027, 1989
• McGahan JP, Nyberf DA, Mack LA. Sonography of facial Features of alobar and semilobar
holoprosencephally. AJR 154:143, 1990

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

10.8 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER CEREBRAL NO RECÉM-NASCIDO

Paulo R. Margotto

A imagem do ultrassom em tempo real combinado com sistema
de Doppler pulsado constitui um exame não invasivo e de beira de
leito, de relativo baixo custo, seguro, de rápida execução, permitindo
a quantificação de velocidade de fluxo sangüíneo cerebral (VFSC)
em recém–nascido (RN), com extrapolação das medidas de volu-
me. A velocimetria Doppler não representa mensuração do volume
absoluto de fluxo sangüíneo para a área perfundida pela artéria em
estudo, mas é útil para quantificar variações relativas do fluxo san-
güíneo cerebral (FSC) em determinado período de tempo
Todas as artérias do ciclo de Williams podem ser insonadas,
havendo uma preferência na literatura pela artéria cerebral an-
terior na região em frente ao 3º ventrículo, utilizando a fontanela
anterior como janela ultra-sônica (corte medial).
Nas figura.2 e 3 US no plano sagital na linha média, eviden-
ciando a artéria pericalosa, ramo da artéria cerebral anterior.

Princípios Básicos

A medida VFSC pelo ultrassom utiliza o efeito Doppler, descrito por

Christian Johann Doppler (1803 – 1853): a freqüência das ondas so-
noras refletidas por um objeto (nos vasos sangüíneos representado
pelas hemácias) em movimento é desviada em quantidade proporcio-
nal a velocidade deste objeto. O sinal de Doppler é dependente não só
da velocidade das hemácias, mas também do ângulo de insonação
(ângulo entre o transdutor que emite o ultrassom e o eixo longitudinal
do vaso e este ângulo deve ser próximo de zero) e da velocidade do
ultrassom no tecido cerebral (valor constante de 1540m/s).
No estudo do RN, tem sido utilizado dois tipos de instrumento Dop- Fig. 2. US cerebral no plano sagital na linha média, mostrando a artéria
pler: ultrassom Doppler contínuo e ultrassom Doppler pulsado. Quan- pericalosa (seta), ramo da artéria cerebral anterior (Couchard)
do a transmissão ultra-sônica e a recepção por um segundo cristal é
contínua, temos o Doppler contínuo (todos os alvos situados sobre a
trajetória do feixe ultra-sonográfico produzem sinais Doppler, confun-
380 dindo seus efeitos e determinando falta de resolução espacial). Nos
Doppler ultra-sônicos repetidos, também recebe os ecos de uma área
específica vascular; assim o volume de amostragem pode ser posicio-
nada em vaso preciso, com uma profundidade conhecida; o melhor
sinal relaciona-se com a dimensão axial do vaso, pois um grande nú-
mero de glóbulos sangüíneos percorre este volume.
O ultrassom Doppler pulsado é a técnica mais preferida pela
sua excelente resolução espacial e boa sensibilidade.
O uso do efeito Doppler colorido facilita a visualização do vaso Fig.3. US cerebral Doppler na artéria pericalosa (seta), mostrando um
sangüíneo e indicia a direção do fluxo sangüíneo: vermelho indica índice de resistência (IR) normal (0,71) (Margotto)
fluxo para o transdutor e azul indica fluxo se afastando do trans-
dutor; mosaico indica turbulência, freqüentemente vista ao redor A patogênese de várias condições neuropatológicas do RN,
das valvas cardíacas e em malformações cerebrais. está relacionada com distúrbios no fluxo sangüíneo cerebral. Há
uma grande dificuldade em acessar a circulação cerebral. Assim,
Técnica De Realização Do Ultrassom Doppler o ultrassom Doppler é uma técnica de grande interesse.
A quantificação da velocidade da VFSC é baseada principal-
O importante efeito de variação no ângulo de insonação pode ser mente no cálculo do índice de resistência (IR) ou índice de Pour-
minimizado por técnica específica de insonação. Uma vez localizado celot, e da área sob a curva de velocidade. Veja a figura 4.
a pulsação arterial, ajustar o transdutor de tal forma que se obtenha
o máximo de pulsação arterial (auditivo e visual). Na figura 1 o máxi-
mo de pulsação é obtida com A e C. A base destas observações está
relacionada ao curso anatômico da artéria pericalosa

R = (S – D)/S

Fig.4. Índice de resistência (Volpe)

Fig. 1. Efeito da variação do ângulo de insonação. 1: artéria pericalosa (Volpe)


A medida em que o índice de resistência aumenta a velocidade
diastólica diminui tendendo a zero e assim, o IR tende a 1.
Alterações no ângulo de insonação afeta tanto os valores para
S e D de forma semelhante; portanto, o uso do IR é útil para mini-
mizar o efeito do ângulo de insonação e facilita comparações de
determinações seriadas da VFSC.
Embora o uso do IR seja de valor na avaliação da resistência
cerebrovascular, é importante que se saiba que alterações na
velocidade do fluxo diastólico (D), estão mais relacionadas com
alterações na resistência e que alterações no fluxo sistólico (S)
também podem alterar o IR,como veremos mais adiante.
O valor do IR denota o grau de resistência do FSC, sendo suge-
rido como índice clínico de resistência cerebrovascular. Estudos,
tanto em animais, como em RN, têm evidenciado boa correlação
entre as medidas da VFSC por ultrassom Doppler e as medidas
do FSC por outras técnicas. Portanto:
• Baixo IR = diminuição da resistência/ alta velocidade do
fluxo sangüíneo cerebral.
• Alto IR = aumento da resistência/ baixa velocidade do
fluxo sangüíneo cerebral.
• Vejamos dois exemplos: na asfixia perinatal grave, o baixo
IR é devido ao aumento da velocidade do fluxo sangüíneo
diastólico, pela vasodilatação secundária às alterações
bioquímicas induzidas pela asfixia; seguindo à hemorra-
gia intraventricular, o padrão do fluxo diastólico mostra
um valor de zero, devido à vasoconstricção que ocorre
após a hemorragia intraventricular.
Valores Normais Do IR Ou Índice De Pourcelot
Deeg e Rupprecht estudaram 121 RN pré-termos e RN a termo
saudáveis com ultrassom Doppler pulsado, utilizando transdutor
de 5MHz e determinaram os valores normais do IR: na artéria ce-
rebral anterior: 0,73±0,8; artérias carótidas internas: 0,77±0,08;
artéria basilar: 0,72±0,09. Perlman e Volpe relacionaram valores
de 0,66±0,06 em RN de 30 a 40 semanas sem evidência de
doença cardíaca, respiratória ou intracraniana.
Relação Entre Velocidade Do Fluxo Sangüíneo
Cerebral (VFSC), Fluxo Sangüíneo Cerebral (FSC)
e Resistência Cerebrovascular
Os dois determinantes da VFSC são o FSC e a resistência ce-
rebrovascular e assim, a medida da VFSC podem nos fornecer
informação tanto do fluxo volêmico como resistência. A área sob
a curva é a medida que melhor correlaciona com o FSC. Certos
aparelhos de ultrassom determinam eletronicamente a velocida-
de média, que também reflete a área sob a curva de velocidade.
Volpe cita como principal dificuldade em usar a velocidade mé-
dia para estimar alterações no FSC, a inabilidade para medir a
área do corte transversal dos vasos sangüíneos usados. Segundo
Bada, a determinação da velocidade média é afetada pelo ângulo
de insonação. Assim o IR passa a ser o indicador mais apropria-
do para alterações relativas no FSC. A velocidade média e o IR
não representam valores absolutos de FSC. Greisen e cl e Bada
e Summer demonstraram boa correlação entre o IR, velocidade
média, fluxo diastólico e FSC em comparação a outras medidas
de avaliação do FSC, como o clearance de Xenônio 133. A corre-
lação tem sido melhor com o uso do ultrassom Doppler pulsátil
em relação ao contínuo.
Embora o FSC relaciona-se inversamente à resistência, é pos-
sível alterações no FSC com alterações mínimas na resistência,
principalmente em RN pré-termos, devido a deficiente Autorre-
gulação do FSC.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Aplicações Clínicas
Várias condições clínicas cursam com alterações na velocida-
de do fluxo sangüíneo cerebral entre as quais:
• Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
O ultrassom Doppler cerebral tem-se mostrado útil como índi-
ce prognóstico no RN com síndrome hipóxico-isquêmica. Os RN
severamente asfixiados apresentam menor IR que permanece
baixo por vários dias. A ultrassonografia Doppler seriada é um
método útil não invasivo na precoce detecção e follow-up das con-
seqüências da severa asfixia perinatal.
Segundo Bada e cl, um baixo IR nestes RN é sugestivo de au-
mento da velocidade diastólica final e este aumento da amplitu-
de diastólica indica vasodilatação provavelmente devido a hipó-
xia, acidose ou hipercapnia. A persistente vasodilatação após a
recuperação da asfixia ou hipóxia, reflexo da deficiente Autorregu-
lação da FSC, mantém o IR persistentemente baixo (perfusão de
luxúria) A persistência da vasodilatação leva ao aumento do FSC,
resultando em rotura dos frágeis capilares da matrix germinativa
e do plexo coróide, com conseqüente hemorragia. Veja a figura 5.
Estudo controlado de Low e cl sobre a VFSC em RN a termos
com asfixia perinatal, evidencia significante aumento da VFSC
após 24h, devendo estes RN terem a VFSC monitorizada por mais
de 24h de vida, para determinar o efeito da asfixia perinatal.
Segundo Van Bel e Walther, o IR na artéria cerebral provê uma
estimativa de resistência vascular cerebral estando relacionado ás
mudanças na velocidade de fluxo diastólico. Um IR anormalmente
baixo nos dias 2-4 sugere extrema vasodilatação cerebral, dando
suporte à deficiente Autorregulação do FSC. O alto IR no dia 1 nos
RN com dano no miocárdio não contradiz esta conclusão, sendo
reflexo da incidência de canal arterial no RN com dano miocárdico:
o escape diastólico causado pelo canal arterial aumenta o IR. 381
Nos casos de asfixia perinatal grave, com aumento do IR, se-
gundo Stark e cl, corresponde aos casos de edema cerebral, he-
morragia, persistência do canal arterial, isquemia miocárdica ou
descompensação. Neste caso, o IR é elevado devido à diminui-
ção da pressão de perfusão cerebral. O RN com anoxia cerebral
pode ter tido isquemia cardíaca e este pode produzir aumento do
IR com diminuição do fluxo diastólico.
Stark e cl têm evidenciado severo atraso neurocomportamen-
tal na idade de 3 meses a 32 meses em RN com asfixia perinatal
com IR < 60.
Levene e cl relataram alta VFSC com IR de 0,55 e acreditam
que a alta VFSC representa vasoplegia de artérias cerebrais e
que representa uma forma irreversível de injúria cerebral.
Rosenbaum e cl tem observado significante correlação entre
FSC e QI na infância, estando o alto FSC associado com menor
QI (follow-up de 4 - 12 anos). O maior FSC nos pacientes com pior
prognóstico neurológico e intelectual pode ser o reflexo de maior
perda da Autorregulação cerebrovascular.
No estudo de Archer e cl, a acurácia da predicção do prognós-
tico do RN com asfixia perinatal utilizando a Ultrassonografia Do-
ppler foi de 86%.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig.5. Síndrome hipoxico-isquêmica. RN a termo com grave asfixia perina-
tal. US cerebral Doppler evidenciando IR de 0,429 (muito baixo, devido
ao aumento do fluxo sanguíneo cerebral evidenciado pelo aumento da
diástole-seta (Margotto/Castro
•Hipercapnia/Hipocapnia
O C02 é um vasodilatador cerebral e a hipercapnia, portanto,
aumenta o FSC independente da elevação da pressão arterial.
O IR diminui em função do aumento do fluxo diastólico. O FSC
aumenta 7-8% por cada mmHg de aumento da paC02. A acidose
respiratória ou hipóxia e acidose em conjunto, resultam em sig-
nificante vasodilatação, efeito reversível com correção dos gases
arteriais. A diminuição da resistência vascular cerebral parece
ser devido a uma tentativa do leito vascular cerebral preservar o
FSC durante o estresse. Veja a figura 6.
Por outro lado a hipocapnia reduz significativamente o FSC, na
ordem de 0,6ml/100g/min por cada mmHg de redução da PaC02.
O estudo experimental de Gleason e cl evidenciou queda do FSC
significante nas primeiras 6h; a atenuação do declínio no FSC pro-
vavelmente está relacionado com o aumento da concentração de
íons H+ perivascular, secundário a um aumento dos níveis de lac-
382 tato (este fato explica o significativo aumento - maior que 200% no
FSC após a restauração da normocapnia); esta acentuada hipere-
mia cerebral que durou no mínimo 90 minutos após a interrupção
da hiperventilação pode ser de importância no desenvolvimento
de hemorragia no RN com hipertensão pulmonar persistente no
qual, após a hiperventilação é restaurada a normocapnia.
Fig.6. US Doppler de um RN com hérnia diafragmática. Em (A) com hiper-
capnia evidenciando IR de 0,288( muito baixo devido ao aumento do fluxo
sanguíneo cerebral evidenciado pelo aumento da diástole-seta) Em (B), 12
dias depois, em normocapnia (IR normal de 0.837) (Margotto/Castro)
•Hiperoxemia
Niijima e cl detectaram queda do FSC em 15 de 17 RN pré-termos,
sem significantes alterações na paC02 ou pressão arterial, assim
como em todos os RN a termo. Interessante foi a demora observada
nos RN pré-termos em retornar o FSC ao normal após o período de
hiperoxemia, sendo esta demora provavelmente atribuída a menor
eficiente controle das arteríolas cerebrais. Esta redução de FSC e a
demora para retornar ao normal nos RN pré-termos pode estar asso-
ciado com maior risco de retinopatia da prematuridade.
•Policitemia/Hiperviscosidade/Exsanguíneotransfusão
Estudando 11 RN com policitemia e hiperviscosidade, antes e
após exsanguíneotransfusão, Rosenkrantz e Oh relataram redu-
ção da resistência vascular e aumento significativo da VFSC após
a exsanguíneotransfusão (ET) voltando aos valores normais de
controle. Este estudo evidenciou que a policitemia e a hipervisco-
sidade cursam com diminuição da VFSC e aumento da resistên-
cia vascular cerebral. Nos estudos de VFSC pela Ultrassonografia
Doppler, o hematócrito deve ser sempre analisado.
van der Bor e cl relataram alterações no VFSC durante a ET em
RN estáveis,a termo e próximo do termo com doença hemolítica
pelo Rh, sendo secundário a alterações da pressão arterial (di-
minui na retirada do sangue e aumenta na infusão do sangue).
•Anemia
Younkin e cl relataram inversa relação entre hematócrito e
FSC, estudando 15 RN pré-termos estáveis com a técnica do
Xenônio 133 na determinação do FSC: para cada 5% da dimi-
nuição do hematócrito, houve um aumento de FSC na ordem de
11ml/100g/min. Os autores atribuem esta inversa relação entre
hematócrito e FSC à alterações no conteúdo arterial de 02 e a vis-
cosidade sanguínea, sendo mais provável, o primeiro mecanismo
( o FSC aumenta para manter a entrega de 02 ao cérebro). Nos
RN pré-termos, este aumento no FSC pode ser de considerável
importância no desencadeamento de hemorragia intraventricular
•Hipoglicemia
Quando a glicemia atinge níveis menores de 30mg% ocorre
significativo aumento do FSC na ordem de 2 a 3 vezes mais; 30
minutos após o tratamento da hipoglicemia, o FSC diminui em
média 11,3% mais ainda foi 37,5% maior que nos controles. Skov
sugere que capilares cerebrais previamente não perfundidos são
recrutados para manter oferta de glicose ao cérebro; o rápido
ajuste às alterações nos níveis de glicose indica a existência de
um sensor cerebral para a glicose.Veja a figura 7.
Fig.7. RN com hipoglicemia de 30mg%. US cerebral Doppler evidencian-
do baixo IR (0,47) (Margotto/Castro)
•Doença da Membrana Hialina (DMH)
Analisando 50 RN com DMH sob ventilação mecânica nos pri-
meiros dias de vida, Perlman e cl detectaram significante relação
entre flutuação da VFSC, assim como da pressão arterial e o sub-
sequente desenvolvimento da hemorragia intraventricular. Rela-
taram também a conversão do padrão flutuante da VFSC para o
estável da VFSC. Observem a figura 8.

Fig.8. Padrão do fluxo sanguíneo cerebral (Volpe)
A variabilidade da VFSC foi significativamente maior nos RN
que respiravam fora de sincronia com o respirador, no estudo de
Rennie e cl. Quando o RN está assincrônico com o respirador,
ocorre maiores alterações nas pressões intratorácicas. Durante
a assincronia, ocorre queda das pressões intratorácicas e conse-
quentemente queda das pressões sistêmicas arterial ou venosa,
quando o RN respira durante a fase de deflação do ventilador
e altas pressões intratorácicas e consequentemente altas pres-
sões sistêmicas arterial e venosa, quando o RN respira enquanto
o ventilador está tentando inflar os pulmões. Se o RN respira sin-
cronicamente com o respirador (respiração espontânea coincide
com a inflação) as alterações nas pressões intratorácicas são
menores. Assim, ventilação assincrônica leva a grandes flutua-
ções na VFSC e como vimos no estudo de Perlman e cl, a flutu-
ação da VFSC aumenta o risco de hemorragia intraventricular.
Cowan e Thoresen relataram alterações na VFSC com o uso de
diferentes pressões de insuflação pulmonar (PIP): não ocorreram
alterações ventilando o RN com PIP de 14cm H2O e alterações
entre 5,6 a 12,3%, com o aumento da PIP para 18cm H2O; seme-
lhantes variações foram observadas a nível venoso. Os autores
sugerem manter a PIP em níveis menores possíveis, principal-
mente nestes RN pré-termos extremos nos primeiros dias de vida
quando o risco de hemorragia intraventricular é maior e o uso da
Ultrassonografia Doppler regularmente para verificar se a VFSC
está sendo afetada pela PIP.
•Hidrocefalia
O ultrassom Doppler, pode ser de auxílio na identificação de RN com
aumento da pressão intracraniana, assim como na determinação da
necessidade e o melhor momento para realizar uma derivação.
Seibert e cl relataram, inicialmente em animais que o IR corre-
laciona-se linearmente com o aumento da pressão intracraniana.
Assim que a pressão intracraniana aumenta, o fluxo tende a ser
afetado mais durante a diástole do que na sístole, resultando em
maior IR. A colocação de shunt diminui significativamente o IR.
Segundo Hill e Volpe, o aumento da resistência ao fluxo na ar-
téria cerebral anterior no hidrocéfalo infantil é mais provavelmen-
te pelo estiramento e compressão destas artérias pelos ventrícu-
los dilatados. A diminuição dos ventrículos pela ventriculostomia
ou shunt ventrículo - peritoneal foi acompanhado de queda do IR.
Pople e cl correlacionaram o IR com o aumento da pressão intra-
craniana em crianças com bloqueio no shunt ventrículo- peritoneal
e um IR elevado, teve uma sensibilidade de 56% e especificidade
de 97% na predicção de bloqueio de shunt ventrículo- peritoneal.
Goh e cl relataram significante correlação entre pressão intra-
craniana e IR, com queda significante do IR após ventriculosto-
mia e shunt ventrículo- peritoneal
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Taylor e Madsen relataram significante correlação entre alte-
ração no IR durante a compressão da fontanela e elevada pres-
são intracraniana: o IR aumentou significativamente nos RN com
aumento da pressão intracraniana e já no RN sem hipertensão
intra-craniana, o IR se alterou muito pouco. Estes autores não
detectaram alteração no IR após remoção do liquor, assim como
não detectaram correlação entre IR e hipertensão intracraniana.
Segundo Taylor, a explicação desta resposta se baseia na hipóte-
se de Monro-Kellie, segunda a qual o volume do cérebro, o líqui-
do céfalo-raquidiano, o conteúdo vascular e outros componentes
intracranianos são constantes. Durante a compressão (compres-
são leve do transdutor sobre a fontanela por 3 a 5 segundos), em
crianças normais, o líquor e o sangue se distribuem em outros
compartimentos para compensar o aumento de volume resultan-
te da compressão com conseqüente aumento da pressão intra-
craniana (nestes casos, o IR muda muito pouco); já nas crianças
com hidrocefalia e hipertensão intracraniana, esta compensação
não ocorre, havendo aumento importante, da hipertensão intra-
craniana com alteração da perfusão cerebral e aumento do IR.
Os autores concluem que a mudança do IR durante a com-
pressão da fontanela é um melhor predictor de hipertensão in-
tracraniana do que o IR obtido sem a compressão da fontanela,
podendo esta técnica ser usada na monitorização da efetividade
de terapias não cirúrgicas nas crianças com hidrocefalia.
•Sono
Lopes e Pellitteri estudaram as alterações do FSC nos RN pré-
termos durante o sono e observaram aumento do FSC em 19%
(avaliado pela área sob a curva de velocidade de fluxo) no sono
REM (sono de movimentos rápidos dos olhos) em comparação ao
sono não-REM e este aumento não esteve associado à mecânica
da respiração e nem de alterações na PaC02
383
•Convulsões
Perlman e Volpe relataram importante aumento da VFSC em
12 RN com convulsões utilizando a Ultrassonografia Doppler,
primariamente relacionado com aumento na velocidade do flu-
xo diastólico, com significante queda no IR durante a convulsão,
retornando a valores normais dentro de 5 minutos após. Os pos-
síveis mecanismos do aumento do FSC com convulsões são: au-
mento da produção de lactato (e consequentemente aumento da
concentração de H+ perivascular) pela excessiva atividade neu-
ronal das convulsões com conseqüente vasodilatação,aumento
da pressão arterial sistêmica (a pressão arterial pode aumentar
dramaticamente, mesmo com componente motor insignificante).
Em RN pré-termos, este aumento da VFSC pelas convulsões
pode ocasionar rotura dos frágeis vasos da matrix germinativa
levando à hemorragia intraventricular ou infarto hemorrágico.
•Aspiração do Tubo Traqueal
Perlman e Volpe relataram aumento da VFSC utilizando a Ul-
trassonografia Doppler com a aspiração do tubo traqueal pri-
mariamente relacionado com o aumento da velocidade do fluxo
diastólico, havendo grande aumento na pressão arterial sistêmi-
ca. Exemplificando com um RN: o IR passou de 0,65 para 0,46
durante a aspiração do tubo endotraqueal, para 0,56 com 2 mi-
nutos de aspiração e 0,62 após a aspiração. Esta resposta pres-
sora sistêmica pode ocorre na hipoxemia (comum durante a as-
piração). Devido a deficiente Autorregulação do fluxo sangüíneo
cerebral nos RN pré-termos, este aumento da pressão arterial
sistêmica leva a um aumento do fluxo sangüíneo cerebral, expon-
do os frágeis vasos capilares da matrix germinativa à rotura, com
desencadeamento da hemorragia intraventricular.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
•Fototerapia
Utilizando a Ultrassonografia Doppler, Amato e Donati e Ama-
to e cl relataram não haver comprometimento de FSC durante e
após a fototerapia com luz azul (30uW/cm2 e comprimento de
onda entre 400 –800 mm) colocada a 50cm do RN tanto a termo
como pré-termo apesar do aumento do fluxo sangüíneo periférico
com a fototerapia (efeito vasodilatador da irradiação).
•Morte Cerebral
McMenamin e Volpe relataram as alterações na VFSC na artéria
pericalosa em RN com critérios de morte cerebral, definindo uma ca-
racterística seqüência da deterioração da VFSC na artéria cerebral
anterior. Vejam: inicialmente há perda do fluxo diastólico seguido do
aparecimento do fluxo retrógrado durante a diástole e por fim, dimi-
nuição do fluxo sistólico até não ser mais detectado (figura 9).
384
Fig. 9. Alterações na velocidade do fluxo sanguíneo na artéria pericalosa
em RN com critérios de morte cerebral. Em (A), desaparecimento do
fluxo diastólico (seta); em (B) aparecimento do fluxo diastólico retrógra-
do (seta); em (C) diminuição do fluxo sistólico (seta) até não ser mais
detectado(D) (setas) (McMenamin e Volpe)
Os autores atribuem estes achados ao aumento progressivo da
resistência cerebrovascular e em conseqüência, uma progressiva
diminuição da pressão cerebral secundária a necrose cerebral di-
fusa e edema, documentados pós- morte. Assim, a ultrassonogra-
fia Doppler é um complemento útil, juntamente com a clínica e EEG
(eletroencefalograma) na determinação da morte cerebral do RN.
•Hemorragia Intraventricular (HIV)
Na evolução de um RN pré-termo com distúrbio respiratório,
sob assistência ventilatória, a constatação do VFSC flutuante
pode, assinalar risco aumentado para hemorragia intraventricu-
lar (figura 10).
Fig.10. RN de 30 semanas, em ventilação mecânica.US cerebral Doppler
em (A) evidenciando fluxo sanguíneo flutuante (setas). Apesar de ser
realizadas correções necessárias no respirador e gases sanguíneos, RN
evoluiu com hemorragia intraventricular grau III (setas curtas) bilateral
e infarto hemorrágico periventricular a direita (seta longa) em (B), no US
cerebral no plano sagital (Margotto/Castro
Bada e cl descreveram nos RN com HIV, aumento do IR com flu-
xo diastólico zero, isto é, vasoconstricção tal como tem ocorrido em
adultos com hemorragia intracraniana, traduzindo servera isque-
mia cerebral, podendo ser um indicador prognóstico. (figura 11)
Mires e cl relataram significativamente maior IR no RN com
HIV grau III ou IV, mas sem diferença nos RN com HIV grau I ou II.
Fig. 11. RN pré-termo com hemorragia intraventricular grau III. US cere-
bral Doppler mostrando um IR alto (0.92) (Margotto/Castro
Do estudo de Argollo e cl, dos 35,7% dos RN com IR baixo que
evoluíram desfavoravelmente, 11,9% apresentaram hemorragia
intraventricular; dos 4 RN com IR alto (0,85), 3 apresentaram he-
morragia intraventricular (75%)
•Pneumotórax
Hill e cl descreveram grandes alterações na VFSC usando a
ultrassonografia Doppler na artéria cerebral anterior com a
ocorrência e resolução do pneumotórax em RN pré-termos sob
ventilação mecânica. A diminuição do IR quando ocorreu o pneu-
motórax reflete grande aumento da velocidade do fluxo diastó-
lico que por sua vez é o reflexo dos efeitos hemodinâmicos do
pneumotórax (aumento da pressão arterial sistêmica, principal-
mente diastólica). Na presença de deficiente Autorregulação do
FSC, a chegada de grande quantidade de sangue aos capilares
imaturos, da matrix germinativa, associado ao deficiente retorno
venoso com aumento da pressão venosa cerebral, coloca estes
RN em alto risco para HIV. O IR em um RN, passou de 0,63 (antes
do pneumotórax) para 0,32 por ocasião do penumotórax e 0,66

com a resolução do pneumotórax. A HIV ocorreu entre meia hora
até 24h após a ocorrência do pneumotórax.
Batton e cl, em estudo experimental, evidenciaram que a rá-
pida evacuação de um grande pneumotórax leva a um rápido
aumento da pressão arterial sistêmica que é transmitido direta-
mente à circulação cerebral, podendo este ser um fator desenca-
deante de HIV.
•Leucomalácia Periventricular
Mires e cl descreveram aumento do IR na artéria cerebral
média entre 48-72h de idade nos RN que desenvolveram leu-
comalácia cística. Os RN com persistente hiperecogenicidade
periventricular apresentaram significante aumento do IR na ar-
téria cerebral anterior e na artéria cerebral média. Os autores
concluem que a Ultrassonografia Doppler pode ser utilizado na
identificação do RN com patologia cerebral isquêmica. No entan-
to, Argollo e cl, relataram que 35,7% dos RN com baixo IR (0,61),
evoluiu para ecolucência e ou ventriculomegalia e 23,8% para
atrofia cerebral; os 4 RN com IR alto (>0.85), todos tiveram evo-
lução desfavorável e 1 (25%) evoluiu para atrofia cerebral. Shor-
tland e cl relataram alta incidência de fluxo retrógrado na artéria
cerebral anterior durante a diástole nos RN com leucomalácia
periventricular, colocando os RN com canal arterial pérvio em
alto risco para o desenvolvimento de leucomalácia periventricu-
lar. Veja a figura 12.
Fig.12. Recém-nascido com 960g, 10 dias de bolsa rota, sepse fúngica.
US cerebral no plano sagital em (A) evidenciando cistos na substância
branca (setas). Em (B), US cerebral Doppler mostrando alto IR (0.90)
(Margotto/Castro)
•Persistência do Canal Arterial (PCA)
A PCA e o seu tratamento tem profundo efeito na VFSC. A PCA
aumenta o IR (o fluxo diastólico praticamente cessa). A diminui-
ção do fluxo diastólico é devido aos efeitos hemodinâmicos sis-
têmicos da PCA. Na presença da PCA, shunting de sangue da
aorta para a circulação pulmonar através do ductus, resulta na
queda da pressão sangüínea diastólica; devido a circulação ce-
rebral ser um sistema de baixa resistência (tem um importante
componente diastólico do fluxo sangüíneo), ocorre a diminuição
da velocidade do fluxo sangüíneo diastólico na artéria cerebral
anterior na presença da PCA, e esta diminuição, decorre da falha
dos mecanismos compensatórios da circulação cerebral para di-
minuir a resistência nos vasos cerebrais distais e assim manter
a velocidade do fluxo sangüíneo. Esta falha reflete a deficiente
Autorregulação do FSC no RN pré-termo, predispondo-o a injúria
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
cerebral tanto hemorrágica (devido a flutuação da VFSC, acom-
panhando a abertura e o fechamento do PCA; aumento da ampli-
tude de cada pulso ou seja, diferença entre velocidades do fluxo
sistólico e diastólico) como isquêmica (devido ao “steal pheno-
mena”: escape diastólico). Os RN com leucomalácia periventricu-
lar tem significantemente maior incidência de fluxo retrógrado na
artéria cerebral anterior.Com o fechamento do PCA, houve rápido
aumento da VFSC, retornando a valores normais.
Outros autores, utilizando a ultrassonografia Doppler, descre-
veram fluxo diastólico retrógrado, inclusive em RN a termo nor-
mal, enfatizando a vulnerabilidade da perfusão cerebral em to-
dos os RN face aos eventos hemodinâmicos.
Juntamente com a ultrassonografia Doppler cerebral, obser-
var nestes RN a relação átrio esquerdo/aorta (relação AE/AO):
o shunt E –D aumenta o volume de sangue no lado esquerdo do
coração e assim, o átrio esquerdo (AE) dilata em relação ao arco
aórtico que não seria afetado pela carga de volume (tamanho do
AE = 5,6,7 e 8mm para o RN com os respectivos peso de nasci-
mento: 500g, 1000g,1500g e 2000g ). Uma relação > 1,5mm é
anormal (sensibilidade de 29% e especificidade de 91% no diag-
nóstico do canal arterial pérvio).
Observam a ultrassonografia Doppler cerebral no caso a se-
guir que realizamos no Hospital Port-Royal de Paris com Dra.
Michell Mouset – Couchard (figura 13). Vejam a diástole reversa
detectada na artéria pericalosa e o retorno ductal positivo (Do-
ppler na artéria pulmonar)
385
Fig. 13. US Doppler craniana na artéria pericalosa em (A)
evidenciando a diástole
No exemplo a seguir (figura 14) RN de 29 semanas com 975g,
apresentou fluxo diastólico reverso no US Doppler na artéria peri-
calosa e o ecocardiograma confirmou a presença de canal arterial
pérvio. O RN foi tratado com ibuprofeno na dose de 10mg/kg e
5mg/kg com 24h e 48h via oral (não dispomos de ibuprofeno en-
dovenoso) e observem o retorno da velocidade do fluxo diastólico
final 72h após o uso do ibuprofeno (figura 9.6); contrário ao que
ocorre com a indometacina (veja a seguir) o ibuprofeno não tem
efeito adverso na hemodinâmica cerebral, assim como na renal
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fig. 14. Em (A) US Doppler evidenciando fluxo diastólico reverso (seta).
Em (B) observem o retorno da velocidade do fluxo diastólico final 72h
após o uso do ibuprofeno (Margotto)
•Uso de Indometacina
A indometacina tem um profundo efeito na VFSC. Evans e cl,
utilizando a Ultrassonografia Doppler, detectaram redução signifi-
cativa na velocidade média do fluxo sangüíneo (área sob a curva)
de 40% 2 minutos após a administração da indometacina endo-
venosa e permaneceu 35% abaixo dos níveis pré-dose por 1 hora.
386 No estudo de Colditz e cl, a infusão lenta (20 minutos) versus
a rápida (5 minutos) não ocasiona redução do FSC com a infusão
lenta; a mesma conclusão foi obtida no estudo de Hammerman e
cl com a infusão lenta (36h)
Van Bel e cl insonaram a artéria cerebral anterior antes, 2 e
10 minutos e 2 e 12h após a administração da indometacina
(0,1mg/kg/EV por 10 a 20 segundos) para o fechamento do PCA.
No 10º minuto após a indometacina, os autores observaram
dramática queda na velocidade máxima sistólica e o desapareci-
mento da velocidade final da diástole; com 12 h após a indome-
tacina, não havia diferença na VFSC em relação ao registrado na
pré-infusão da droga ( neste momento, não havia sinais clínicos
de PCA). A indometacina reduz o fluxo sangüíneo cerebral possi-
velmente através da inibição da produção prostaglandina. Este
tem sido o mecanismo pelo qual a indometacina tem diminuído
a incidência de hemorragia intraventricular nos RN pré-termos,
embora sejam incertas as repercussões a longo prazo desta sua
ação (os estudos sugerem que a administração precoce de bai-
xas doses de indometacina não está associado com déficit neu-
rocomportamental na idade corrigida de 54 meses).
Observem a seqüência na figura 15: (A): antes da indometa-
cina (B) com 10 minutos © com 2 horas e (D) com 12 horas, e
vejam a diminuição da velocidade do fluxo sistólico final com um
mínimo de fluxo reverso em (C ) e o retorno ao normal com 12
horas em (D).
A ultrassonografia Doppler foi realizada na artéria pericalosa.
Fig. 15. US Doppler na artéria pericalosa mostrando o efeito da indome-
tacina no fluxo sanguíneo cerebral (vide texto) (Van Bel)
É importante assinalar que estas mudanças no FSC com a injeção
rápida da indometacina pode aumentar a probabilidade de infarto
isquêmico no RN pré-termo com a já prejudicada perfusão cerebral.
•Apnéia
As apnéias acompanhadas de bradicardia provocam queda na
velocidade diastólica; se a bradicardia for intensa, a velocidade
do fluxo diastólico pode cair a zero e a velocidade sistólica decai
progressivamente
•Uso de Aminofilina
Rosenkrantz e Oh, utilizando a Ultrassonografia Doppler, rela-
taram diminuição da VFSC de 21% (com 60 minutos) e 17% (com
120 horas) após a administração de aminofilina, sendo esta
diminuição provavelmente secundária à diminuição da PaC02 e
não por um efeito direto da aminofilina na vasculatura cerebral.
A diminuição do FSC pela aminofilina em RN pré-termos está-
veis não afetou o potencial evocado visual, o que sugere que esta
redução do FSC não induza efeitos adversos na função cerebral.
Interessante, que com a cafeína o mesmo não ocorreu. Saliba e
cl, utilizando a Ultrassonografia Doppler em 7 RN pré-termos está-
veis com apnéia, relataram que usando cafeína na dose de 20mg/
Kg, como é a dose preconizada, não se observou efeitos no FSC.
•RN Pequeno para a Idade Gestacional(PIG)
Nos fetos com retardo do crescimento intrauterino, tem sido
evidenciado a redistribuição circulatória: IR reduzido na artéria
cerebral anterior e maior IR na aorta descendente e artéria um-
bilical, sugerindo uma redução compensatória de sangue aos
outros órgãos e placenta, com um aumento do suprimento san-
güíneo ao cérebro fetal: interessante que o IR na artéria cerebral
anterior não se altera quando o retardo do crescimento foi asso-
ciado com anormalidades estruturais ou cromossômicas
Uma vez nascido, as alterações cerebrovasculares persistem; no
1º dia de vida, há um significante menor IR nestes RN (figura 16),
sugerindo aumento de FSC. Os autores especulam que estes acha-
dos sejam devidos a continuação da situação fetal em que a hipoxia
crônica possivelmente causa vasodilatação prostaglandina induzida
Esta redistribuição circulatória pode predispor o RN com retar-
do do crescimento intrauterino a complicações como enterocolite
necrosante com maior mortalidade neonatal, como evidenciado
por Hackett e cl comparando 2 grupos de RN com equivalente
idade gestacional e peso abaixo de 2000g (um grupo com ausên-
cia de diástole e outro com diástole na aorta fetal).

Em Campinas no CAISM (Centro de Assistência Integral à Saú-
de da Mulher), Neto evidenciou FSC significativamente menor
no RN PIG, atribuindo provavelmente a diversidade de padrão
encontrado na literatura à influência da idade gestacional, even-
tos perinatais, tipo de RN com retardo do crescimento intraute-
rino (simétrico/assimétrico), etiologia ou até mesmo pela artéria
onde se realizou a mensuração.
Fig. 16. RN pequeno para a idade gestacional centralizado (pré-eclâmp-
sia). US cerebral Doppler mostrando IR baixo (0,31). Observe o tamanho
da diástole (Margotto/Castro)
•Malformação Arteriovenosa da Veia de Galeno
De todas as malformações arteriovenosas no período neona-
tal, as que envolvem a veia de Galeno são as mais comuns. Um
aneurisma da veia de Galeno pode levar a insuficiência cardíaca
(95% dos casos apresentam-se como insuficiência cardíaca con-
gestiva) e hidropsia fetal não imune;
O US Doppler revela significativo aumento da velocidade do flu-
xo sanguíneo cerebral. Deeg e Scharf descreveram esta malfor-
mação em um RN com insuficiência cardíaca, como uma grande
estrutura cística atrás do 3º ventrículo e a placa quadrigeminal; o
cisto comprimia a parte posterior do 3º ventrículo e o aqueduto,
causando hidrocefalia obstrutiva. Com a ultrassonografia Dop-
pler colorida, foi evidenciado fluxo dentro do aneurisma, assim
como artérias originando das artérias cerebrais posterior e mé-
dia. Tessler e cl relataram excelente correlação entre a ultrasso-
nografia Doppler colorida com a angiografia na detecção destas
malformações arteriovenosas (figura 17).
Fig. 17. Doppler colorido no plano sagital evidenciando em (A) vasos
alimentadores (setas).LV: ventrículo dilatado. Em (B), transdutor angulado
mais posteriormente mostrando a veia de Galeno dilatado (totalmente pre-
enchida com cor); a cor amarela indica jato de alta velocidade dos ramos
alimentadores. Em (C), projeção lateral do angiograma da carótida interna
direita, mostrando os ramos coroidais posteriores alimentando a veia de
Galeno (setas); os jatos de alta velocidade (cabeça de seta) correspondem
a zona amarela vista no US Doppler colorido visto em (A) (Tessler)
No ano de 2001, deu entrada na Unidade de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa Sul recém-nascido a termo com quadro de
insuficiência cardíaca congestiva e uma informação de um “grande
cisto em plexo coróide” no US pré-natal. Realizamos o US cerebral,
sendo detectado uma estrutura cística na região da veia de Galeno.A
adição do Doppler mostrou turbilhonamento do fluxo sanguíneo, evi-
denciando o caráter vascular da lesão (figura 18). A ausculta do crâ-
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
nio evidenciou sopro contínuo, mais evidente na região posterior do
crânio. A tomografia computadorizada confirmou o achado.
Fig. 18. Malformação da veia de Galeno. Em (A) US no plano sagital
mostrando uma estrutura cística na região da veia de Galeno (seta). Em
(B) Doppler mostrando o turbilhonamento do fluxo sangúineo, caracteri-
zando a lesão como vascular (seta) (Margotto)
No ano de 2003, tivemos outro caso de aneurisma da veia de
Galeno: RN 2º gemelar, “hidrocefalia intraútero”; nasceu no dia
7/2/03, cesariana, 38 semanas de gestação; peso ao nascer de
2155g; Apgar de 9 e 10. Alta em boas condições, no terceiro dia de
vida. Com 9 dias de vida, deu entrada na Unidade de Neonatologia
do HRAS com grave quadro de insuficiência cardíaca congestiva.
Realizado o US cerebral que revelou grave dilatação biventricular,
hemorragia bilateral em plexo coróide e malformação na veia de
Galeno (figura 19). A tomografia computadorizada e a ressonância
magnética confirmaram a malformação da veia de Galeno, sendo
indicada a embolização da referida veia. Com 23 dias de vida, o
RN foi transferido para o Alojamento Conjunto. Alta com 38 dias de
vida, estável, sem a realização, ainda, da embolização.
387
Fig. 19. Malformação da veia de Galeno em um dos RN gêmeos. Em (A) US
cerebral no plano sagital na linha média dos RN gêmeos, evidenciando no
gêmeo B) estrutura cística a nível da veia de Galeno (seta). Em (B) Doppler
no gêmeo B mostrando a malformação da veia de Galeno (turbilhonamento
do fluxo sabguíneo-seta), com a reprodução em cores em (C) (Margotto).
•Infarto Cerebral
Messer e cl descreveram a VFSC em 2 RN com infarto cerebral
usando a Ultrassonografia Doppler: uma diminuição da VFSC foi
observada na artéria cerebral anterior e artéria carótida interna
do lado afetado. A realização precoce do exame permitiu des-
tinguir entre o infarto perinatal (sinal Doppler completamente
ausente nos primeiros dias de vida) do pré-natal (sinal Doppler
reduzido, mas presente)
Velocidade do Fluxo Sangüíneo Cerebral
e Prognóstico
Van Bel e cl relataram os resultados de 2 anos de follow-up em
47 RN com idade gestacional menor que 34 semanas, em rela-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

ção ao IR: os RN com deficiência neurocomportamental tinham Fototerapia S/altera-

IR maior nos primeiros 7 dias de vida versus crianças com desen- ↓
com luz Azul ção
volvimento normal. O maior IR nestes RN foi devido ao aumento Morte Cerebral ↓ -
de fluxo sistólico, que pode estar associado com congestão e
Hemorragia intra-
edema da substância branca. ↓ ↑
ventricular
Deeg e cl relataram grave prognóstico em 6 RN com edema
Pneumotórax ↑ ↑
cerebral que apresentavam diminuição do fluxo diastólico (4 fale-
ceram, 2 com déficit severo por leucomalácia policistica e atrofia Leucomalácia Peri-
↓ ↓
cerebral e 1 com problemas psicomotores menores) ventricular
Hiperecogenicida-
Em resumo de Periventricular ↓ ↑
("flares")
Apesar das medidas de VFSC não representarem mensurações Canal Arterial Pérvio ↓ ↑
do volume absoluto do FSC, os estudos evidenciam que a análise Indometacina ↓ ↑
da VFSC é útil para quantificar variações relativas do FSC em um Apnéia ↓ -
determinado período de tempo. Aminofilina ↓ -
A tabela a seguir resume várias situações que comentamos nas S/altera-
quais a ultrassonografia Doppler pode ser clinicamente útil ; esta Cafeína -
ção
técnica pode ser útil na demonstração da cessação do FSC (morte
RN PIG (pequeno
cerebral) ou na distribuição para uma artéria cerebral maior (infar-
para idade ↑ -
to cerebral). A medida do IR é de valor no prognóstico de RN com
gestacional)
encefalopatia hipóxico isquêmica e no manuseio de alguns casos
Infarto Cerebral ↓↓ a 0 ↓
de hidrocéfalo pós-hemorrágico (principalmente a Ultrassonografia
Doppler com compressão da fontanela). A detecção de um fluxo Malformações
↑ -
diastólico retrógrado (meio de detecção da persistência da PCA artério-venosas
com grande desvio esquerda-direita) no PCA é de grande impor-
tância na definição do risco da injúria isquêmica cerebral. Bibliografia
A detecção de flutuação da VFSC é um indicador de risco para
• Bada HS, Hajjar W e cl. Noninvasive diagnosis of neonatal asphyxia and intraventricular
hemorragia intraventricular. hemorrhage by Doppler ultrra sound. J Pediatr 95: 755,1979
• Sirry HW, Anthony MY, Whittle MJ. Doppler assessment of the fetal and neonatal brain.
Como vimos, a ultrassonografia Doppler é um procedimento In: Levene MI, Lilford R. Fetal and neonatal neurology and aneurosurgery, second edition,
não invasivo, podendo ser realizado no leito do nosso pequeno London p. 129,1995
• Harisen N, Stonestreet BS e cl. Validity of Doppler measurements of anterior cerebral ar-
doente, trazendo-nos grandes informações sobre a repercussão tery blood flow velocity: correlation with brain blood flow in piglets. Pediatrics 1983; 72:
526,1983
388 hemodinâmica de patologias e procedimentos na circulação ce- • Volpe JJ Neurology of Newborn, 3 ed, Philadelphia, WB Sanders p. 403,1995
rebral, além de auxiliar no prognóstico e tem como objetivo a di- • Bada SH,Summer S, Transcutaneous Doppler ultrasound: pulsatility index mean velocity,
end diastolic flow velocity and cerebral blood flow. J Pediatr 104: 395,1984
minuição da morbimortalidade decorrente de complicações do • Greisen G, Johausen K e cl. Cerebral blood flow in the newborn infant: comparison of Dop-
pler ultrasound and 133 Xenon clearance. J Pediatr 104: 411,1984
sistema nervoso central. • Bada H, Miller J, e cl. Intracranial pressure and cerebral arterial pulsatile flow measure-
mente in neonatal intraventricular hemorrhage. J Pediatr 100: 291,1982
• Deeg KH, Rupprecht TR. Pulsed Doppler sonographic measurement of normal
Alterações na Velocidade do Fluxo Sanguíneo Cerebral • values for the flow velocity in the intracranial arteries of healthy newborns. Pediatr
(VFSC) em diversas Patologias Neonatais. • Radiol 19: 71,1989
• Perlman J, Volpe JJ. Suctioning in the preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity,
intracranial pressure, and arterial blood pressure. Pediatrics 72: 329,1983
• Bada HS. Intracranial monitoring. It’s role and application in neonatal intensive care. Clin
Índice de Resistência ou Índi- Perinatol 10: 223,1983
ce de Pourcelot • Lou HC, Lassen N, Friis-Hausen B: Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the
Estado Patológico Velocidade distressed newborn infant. J Pediatr 94: 118,1979
(IR = S -D) : ↓ IR→↑VFSC • Friis-Hausen B. Perinatal brain injury cerebral blood flow in newborn infants: Acta Paediatr
Scand 74: 323,1985
S ↑ IR→↓VFSC • Gonzales de Dios J, Moya M, Izura V. Variations in cerebral blood flow in various states of
severe neonatal hypoxic ischemic encephalopaty. Rev neurol 23: 639,1995
Encefalopatia hipó- • Low J A, Galbraith RS, e cl. Cerebral blood flow velocity in term newborns following intrapar-
↓ ↓
xico- isquêmica tum fetal asphyxia. Acta Paediatr 83: 1012,1994
• Van Bel F, Walther FJ. Myocardial dysfunction and cerebral blood flow velocity following
Hipercapnia ↑ ↓ birth asphyxia. Acta Paediatr 79: 759,1990
• Stark JE, Seibert JJ. Cerebral artery Doppler ultrasonography for prediction of outcome
Hipoxemia ↑ ↓ after perinatal asphyxia.. J ultrasound 13: 595,1994
• Levene MI, Feniton AC, e cl. Severe birth asphyxia and abnormal cerebral blood flow velo-
Hipocapnia ? - city. Dev Med Child Neurol 31: 427,1989
• Rosenbaum JL, Almli CR e cl. Higher neonatal cerebral blood flow correlates with worse
Hiperoxemia ↓ - childhood neurologic outcome. Neurology 49: 1035,1997
Policitemia ↓ ↑ • Archer LN, Leven MI, Evans DH. Cerebral artery Doppler ultrasonography for prediction of
outcome after perinatal asphyxia Lancet 2(8516): 1116,1986
Exsanguíneotrans- • Archer LN, Evans DH e cl. Controlled hypercapnia and neonatal cerebral artery. Doppler
↑/↓ - ultrasound waveforms. Pediatr Res 20: 218,1986
fusão • Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injuring in the premature infant-neuropa-
thology and pathogeneses. Clin Perinatol 16: 361,1989
Hipoglicemia ↑ - • Daven JR, Milstein JM, Guthrie RD. Cerebral vascular resistance in premature infants.
• Am J Dis Child 137: 328,1983
Pressão de Insufla-
↑ - • Bucciarelli RL, Eitzman D. Cerebral blood flow during acute acidosis in perinatal goats.
ção Pulmonar Alta Pediatr Res 13: 178,1979
• Hausen NB, Brubakk AM e cl. Brain blood flow response to C02 in newborn piglets. Pediatr
Assincronia com Res 17: 316 A,1983
↑/↓ - • Gleason CA, Short BL, Jones MD Jr. Cerebral blood flow and metabolism during after pro-
o Respirador longed hypocapnia in newborn lambs. J Pediatr 115: 39,1989
Hidrocefalia ↓ - • Niijima S, Shortland DB e cl. Transient hyperoxia and cerebral blood flow velocity in infants
born prematurely and at full term. Arch Dis Child 63:1126,1988
Sono- REM ↑ ↑ • Rosenkrantz TS, Oh W. Cerebral blood flow velocity in infants with polycythemia and hyper-
viscosity : effects of partial exchange transfusion with plasmanate. J Pediatr 101: 94,1992
Convulsões ↑ - • Van de Bor M, Manon JNL, e cl. Cerebral blood volume change during exchange transfu-
sions in infants born at or near term. J Pediatr 125: 617,1994
Aspiração do • You Ken DP, Reivich M e cl. The effect of hematocrit and systolic blood pressure on cerebral
↑ ↓ blood in newborn infants. J Cereb Blood Flow Metab 7:295,1987
Tubo Traqueal • Pryds O, Christensen NJ, Friis-Hausen B. Increased cerebral blood flow and plasma epine-
phrime in hypoglycemic, preterm neonates. Pediatrics 85:172,1990
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

• Skov L, Pryds O, Capillary recruitment for preservation of cerebral glicose influx in hypogli- • Van Bel F, den Ouden L. e cl. Cerebral blood flow velocity during the first week of live of
cemic preterm newborns: evidence for a glucose sensor. Pediatrics 90: 193,1992 preterm infants and neurodevelopment at two years. Dev Med Child Neurol 31: 320,1989
• Perlman JM, McMenain JB, Volpe J. Fluctuating cerebral blood flow velocity in respiratory • Deeg Kh, Rupprecht T, Zeilinger G, Dopplersonographic classification of brain edema in
distress syndrome. New Eng J Med 1 309: 204,1983 Infants. Pediatr Radiol 20:509,1990
• Rennie JM, South M, Morley CJ. Cerebral blood velocity variability in infants receiving assis- • Argollo N, Lessa I, Ribeirto S. Medidas do índice de resistência ao Doppler craniano em
ted ventilation. Arch Dis Child 62: 1247,1987 recém-nascidos pré-termo com lesão da substância branca cerebral. J Pediatr (Rio J).
• Cowan F, Thoresen M. The effects of intermitent positive pressure ventilation on cerebral 82:221, 2006
arterial and venous blood velocities in the newborn infant. Acta Paediatr 76 :239,1987 • Pople IK, Quin MK, e cl. The Doppler pulsatility index as a screening test for blocked ventri-
• Seibert JJ, McCowan TC e cl. Duplex pulsed Doppler US versus intracranial pressure in the culo-peritoneal shunts. Eur J Pediatr Surg 1Suppl : 2, 1991
neonate: clinical and experimental studies. Radiology 171: 155,1989 • Goh D, Minns RA, Pye SD. Transcranial Doppler (TCD) ultrasound as a noninvasive means
• Hill A, Volpe JJ. Changes in pulsatile flow in the anterior cerebral arteries in infantile hydro- hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg 1Sappl 1: 14, 1991
cephalus. Ann Neurol 8:216,1980 • Taylor GA, Madsen JR. Neonatal hydrocephalus: hemodynamic response to fontanelle
• Pople IK, Quin MK, e cl. The Doppler pulsatility index as a screening test for blocked ventri- compression correlation with intracranial pressure and need for shunt placement. Pediatr
culo- peritoneal shunts. Eur J Pediatr Surg 1Suppl : 27,1991 Radiol 201: 685,1996
• Goh D, Minns RA, Pye SD. Transcranial Doppler (TCD) ultrasound as a noninvasive means • Taylor GA. Recent advances in neonatal cranial ultrasound and Doppler techniques. Clin
hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg 1Sappl 1: 14,1991 Perinatol 27:677,1997
• Taylor GA, Madsen JR. Neonatal hydrocephalus: hemodynamic response to fontanelle • Margotto PR. Neurossonografia neonatal. ESCS, Brasília, 2013
compression correlation with intracranial pressure and need for shunt placement. Pediatr
Radiol 201: 685,1996
• Taylor GA.Recent advances in neonatal cranial ultrasound and Doppler techniques. Clin
Perinatol 27:677,1997
• Lopes JMA, Pellitteri M. Alterações do fluxo sanguíneo cerebral em RN pré-termos durante
o sono. J pediatr 64: 295,1998
• Perlman JM, Volpe JJ. Seizures in the preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity,
intracranial pressure, and arterial blood pressure. J. Pediatr 102: 288,1983
• Lou HC, Friis-Hausen. Arterial blood pressure elevations during motor activity and epileptic
seisures in the newborn. Acta Paediatr Scand 68:803,1979
• Amato M, Donati F. Cerebral blood flow velocity in term infants treated with phototherapy.
Brain Dev 13: 417,1991
• Amato M, Donati F, Markus D. Cerebral hemodynamics in low birth weight infants treated
with phototherapy. Eur Neurol 31: 178,1991
• McMenamin JB, Volpe JJ. Doppler ultrasonography in the determination of neonatal brain
death. Ann Neurol 14: 302,1983
• Mires GJ, Patel NB, e cl. Neonatal cerebral Doppler flow velocity wave forms in the pre-term
infant with cerebral pathology. Early Human Dev 36: 213,1994
• Hill A, Perlman JM, Volpe JJ. Relationship of pneumothorax to the occurence of intraventri-
cular hemorrhage in the preterm newborn. Pediatrics 69: 144,1982
• Batton DG, Hellmann J, e cl. Effect of pneumothorax induced systemic blood pressure
alterations on the cerebral circulation in newborn dogs. Pediatrics 74: 350,1984
• Shortland DB, Gibson NA, e cl. Patent ductus arteriosus and cerebral circulation in preterm
infants. Dev Med Child Neurol 32: 386,1990
• Perlman JM, Hill A, Volpe JJ. The effect of patent ductus arteriosus on flow velocity in the
anterior cerebral arteries: ductal steal in the premature newborn infant. J Pediatr 99:
767,1981
• Martin CG, Snyder R, e cl. Abnormal cerebral blood low patterns in pre-term infants with a
large patent ductus arteriosus. J Pediatrics 101: 587,1982
• Lipman B, Serwer GA, Brazzy JE. Abnormal cerebral hemodynamics in preterm infants with
patent ductus arteriosus. Pediatrics 69: 778,1982
• Wilcox WD, Carrigan TA, e cl. Range gated pulsed Doppler ultrasonographic evaluation of
carotid arterial blood flow in small preterm infants with patent ductus arteriosus. J.Pediatr
102: 294,1983
• Wright L, Baker KR, e cl. Cerebral blood flow velocity in term newborn infants changes
associated with ductal flow. J Pediatr 112: 768,1988
• Allen H, Stanley J, e cl. Use of echocardiography in newborns with patent ductus arteriosus:
a review. Ped Cardiol 3: 65-70,1982 389
• Kluckow M, Evans N. Early echocardiography prediction of symptomatic patent ductus ar-
teriosus in preterm infants undergoing mechanical ventilation. J Pediatr 127: 774,1995
• Evans N. Diagnosis of patent ducuts arteriosus in the preterm newborn. Arch Dis Child
68: 58,1993
• Su, Bai-Horng, Watanabe T, e cl. Echocardigraphic assessment of patent ductus arteriosus
shunt flow pattern in premature infants. Arch Dis Child 77: F36,1997
• Varvarigou A, Bardin CL, e cl. Early ibuprofen administration to prevent patent
• ductus arteriosus in premture newborn infants. JAMA 275:539,1996
• Patel J, Roberts I, e cl. Randomized double –blind controlled trial comparing the
• effects of ibuprofen with indomethacin on cerebral hemodynamics in preterm infants
• with patent ductus arteriosus. Pediatr Res 47: 36,200
• Romagnoli C, De Carolis MP, e cl. Effects of prophylactic ibuprofen on cerebral and
• renal hemodynamics in very preterm neonates. Clin Pharmacol Ther 67: 676,2000
• Evans DH, Levene MI, Archer LN. The effect of indomethacin on cerebral blood flow velocity
in premature infants. Dev Med Child Neurol. 29: 776,1987
• Colditz P, Murphy D, e cl. Effect of infusion rate of indomethacini on cerebrovascular res-
ponses in preterm neonates. Arch Dis Child 64: 8-12,1989
• Hammerman C, Glaser J, e cl. Continous versus multiple rapid infusions of indomethacin:
effect on cerebral blood flow velocity. Pediatrics 95: 244,1995
• Van Bel F, Van Zweten, e cl. Contribuition of color Doppler flow imaging to the evalua-
tion of the effect of indomethacin on neonatal cerebral hemodynamics. J. Ultrasound 9:
107,1990
• Ment LR, Oh W e cl. Low-dose indomethacin prevention of intraventriuclar hemorrhage:a
multicenter randomized trial. Pediatrics 93: 543,1994
• Ment LR, Vohr B e cl. Outcome of children in the indomethacin intraventricular hemorrhage
previntion trial. Pediatrcs 105: 485,2000
• Monset-Couchar M, Marba STM. Ultrassonografia Doppler em vasos cerebrais: aspectos
técnicos e interesse clínico em recém-nascidos, CAISM – Unicamp, 1998
• Rosenkrantz TS, Oh W, Aminophylline reduces cerebral blood flow velocity in low birth wei-
ght infants. Am J. Dis Child 138: 489,1984
• Pryds O, Schneider S. Aminophylline reduces cerebral blood flow in stable preterm infants
without affecting the visual evoked potential. Eur J Pediatr 150: 366,1991
• Saliba E, Autret E, e cl. Effect of caffeine on cerebral blood flow velocity in preterm infants.
Biol Neonate 56: 198-,1989
• Van Bel, Van de Bor, e cl. Decreased cerebrovascular resistance in small for gestational
age infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 23: 137,1986
• Hackett GA, Campbel S, e cl. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction
of neonatal necrotising interocolitis, hemorrhage, and neonatal morbidity. Br Med J (Clin
Res ed) 294: 13,1987
• Netto AA. Fluxo sanguíneo cerebral no primeiro dia de vida de recém-nascidos AIG e PIG,
CAISM, Unicamp, 1998
• Degani, S Lewensky R. Fetal neonatal circulation. In: Timor – Tritsch, IE, Monteagudo
A,Cohen H. Ultrasonography of the Prenatal and Neonatal Brain, Appleton Lange, Stanford,
Connecticut p. 387,1996
• Hayden CK, Swischuk LE. Ultrassonografia Pediátrica, Revinter, Rio de Janeiro p. 55,1990
• Permaln JM. Neonatal cerebral blood flow velocity measurement. Clin Perinatol
12:179,1985
• Deeg KH, scharf J. Color Doppler imaging of arteriovenous malformation of the vein of
Galen in a newborn. Neuroradiology 32: 60,1990
• Tessler FN, Dion J, e cl. Cranial arteriovenous malformations in neonates: Color Doppler
imaging with angiographic correlation. AJR Am J Roentgenol 153: 1027,1989
• Messer J, Haddad J, Casanova R. Transcranial Doppler evaluation cerebral infarction in the
neonate. Neuropediatrics 22: 147,1991

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.9 DEFEITOS DE FECHAMENTO DO TUBO NEURAL
Paulo R. Margotto
A partir da 3ª semana do desenvolvimento embrionário, inicia-
se a formação da placa neural que dará origem ao tubo neural,
estrutura embrionária que dá origem ao sistema nervoso central
(encéfalo e medula espinhal), através dos processos de indução,
proliferação, diferenciação celular e apoptose (morte celular pro-
gramada); estes processos são controlados em geral por genes
de origem materna e genes que controlam a especificação do
uso crânio-caudal, segmentos corpóreos, organogênese, atuan-
do nos diversos campos do desenvolvimento embrionário.
Defeitos durante o fechamento do Tubo Neural (este fecha-
mento ocorre entra 3ª e 4ª semana de vida pós-concepcional)
produzirão uma série de malformações, dependendo do mo-
mento, extensão e altura da falha. Anencefalia, encefalocele e
espinha bífida são os exemplos mais importantes de Defeitos do
fechamento do Tubo Neural (DTN).
O defeito mais rostral e grave é a anencefalia, na qual a calota
craniana não se forma e o tecido nervoso malformado é exposto,
o que invariavelmente produz dias de vida. A encefalocele é a
Hérniação de tecido encefálico através de falhas ósseas. É habi-
tualmente recoberta de pele íntegra e sua severidade é determi-
nada pelo volume de tecido nervoso extracraniano. Os defeitos
envolvendo coluna e medula espinhal, como raquisquise, me-
ningocele, mielomeningocele são os mais freqüentes e recebem
também a denominação de espinha bífida. A gravidade também
depende da altura e extensão da lesão. Meningoceles que não
contêm tecido nervoso podem ser operadas sem deixar disfun-
390 ção neurológica. Infelizmente as mielomeningoceles são as mais
freqüentes e, mesmo quando adequadamente tratadas, produ-
zem diferentes graus de paraplegia.
Transtornos esfincterianos com bexiga neurogênica estão quase
sempre presentes e, especialmente quando mal manejados, podem
produzir infecções repetidas do trato urinário com hidronefrose e in-
suficiência renal. Disfunção sexual também será um problema.
Habitualmente as funções mentais como cognição, comporta-
mento e linguagem estão conservados nas crianças com espinha
bífida. Entretanto, a infecções do sistema nervoso central não são
incomuns por contaminação antes ou durante o fechamento cirúr-
gico do defeito. Nestes casos pode haver atraso severo envolvendo
também funções mentais. A espinha bífida esta associada à mal-
formação de Arnold Chiari, na qual porções do tronco encefálico e
cerebelo, que normalmente são intracranianas, durante sua for-
mação passam os limites do forame magno e ocupam os primeiros
segmentos da coluna cervical. Esta anormalidade pode compro-
meter o fluxo normal de líquido cefalorraquideo e, por isso, a espi-
nha bífida está quase sempre associada à hidrocefalia, que requer
derivação ventrículo-peritoneal e não raramente produz problemas
como obstrução e infecção ao longo da vida.
A freqüência destas malformações varia em diferentes países
e regiões. São escassas as publicações no Brasil sobre a preva-
lência dos DTN, que varia de 0,83: 1000 a 1,87: 1000. O Estudo
Latino Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) abran-
ge 173 hospitais na América Latina, muitos deles no Brasil, onde
todos os nascimentos com malformações são notificados. De
1967 a 1995 ocorreram mais de 4 milhões de nascimentos nes-
tes hospitais e a prevalência de DTN foi de 1,5: 1000. A espinha
bífida é o defeito mais freqüente na maioria das regiões, seguida
da anencefalia e depois da encefalocele.
As mulheres que já tiveram gestações cujo feto apresentava
DTN têm 2 a 3% de chances de recorrência (20 a 30:1000), muito
maior que nas mulheres em geral. Mulheres com diabetes mellitus
tipo 1 ou aquelas que usam drogas antiepilépticas, especialmente
ácido valpróico ou carbamazepina, têm chances aumentadas de
gestações afetadas, o que ocorre também quando a mulher mes-
ma, seu parceiro ou outros parentes próximos apresentam DTN.
Os defeitos no fechamento do tubo neural podem fazer parte de
inúmeras síndromes dismórficas de etiologia gênica ou cromossô-
mica, o que requer diagnóstico correto para o adequado aconse-
lhamento do casal para futuro planejamento familiar. Consistente
com o modelo multifatorial, o risco de recorrência aumenta quan-
do há irmãos afetados. Os defeitos isolados do tubo neural surgem
de uma interação de fatores genéticos e ambientais, com risco de
recorrência de 2-5%, caracterizando um modo de herança multifa-
torial (agentes teratogênicos como a hipertermia, acido retinoico e
diabetes materno favorecem o seu aparecimento).
O Ácido Fólico E Os Defeitos Do Tubo Neural
A relação entre o uso peri-concepcional do ácido fólico e a redu-
ção da incidência de DTN tem sido sugerida nos últimos 30 anos.
Estudos metodologicamente convincentes foram publicados na úl-
tima década. Não há dúvidas sobre a eficácia da suplementação
de ácido fólico, tanto na prevenção de recorrências de DTN (em
mulheres com gestações previamente afetadas) como na preven-
ção da primeira ocorrência de um DTN promovida pela suplemen-
tação de ácido fólico varia em diferentes estudos e gira em torno
de 70%. A proteção também é alta na prevenção das recorrências.
A patogenia dos DTN ainda não é bem compreendida e por isso
os mecanismos através dos quais o ácido fólico reduz a incidên-
cia destes defeitos também não o são. Possivelmente a origem
destas malformações é multifatorial, envolvendo fatores ambien-
tais e genéticos. A primeira hipótese que surge é de que a suple-
mentação com ácido fólico trataria uma deficiência na mãe. No
entanto, alguns estudos têm mostrado que os níveis de ácido fó-
lico no sangue e eritrócitos não são significativamente diferentes
em mães que tiveram e que não tiveram seus filhos afetados por
DTN. Outros estudos mostram diferenças pequenas nestes dois
grupos. Uma segunda possibilidade é a de que a suplementação
com ácido fólico pudesse compensar necessidades aumentadas
de algumas mulheres por transtornos geneticamente determina-
dos no aproveitamento do ácido fólico. Estes transtornos afetariam
a estrutura molecular de enzimas envolvidas no metabolismo do
ácido fólico. Estudos de genética molecular têm identificado, em
casos isolados, mutações que determinam disfunção de uma des-
tas enzimas, a 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase.
Estes conhecimentos têm gerado debate a respeito das es-
tratégias de Saúde Pública visando aumentar o aporte de ácido
fólico, especialmente nas mulheres em idade fértil. Nos anos 90,
os países ocidentais começaram a promover ativamente o uso do
ácido fólico na prevenção dos DTN. Em 1999, a Academia Ameri-
cana de Pediatria e outras entidades nos Estados unidos publica-
ram as recomendações relativas à suplementação com ácido fó-
lico visando especialmente à prevenção dos DTN. Recomendam
que toda mulher em idade fértil consuma 0,4mg de ácido fólico
diariamente. Quando há antecedente de gestação afetada por
DTN, deve-se consumir 4mg por dia. Quando existem outros fa-
tores de risco como a mulher mesma, seu parceiro ou outros pa-
rentes próximos com DTN, diabetes mellitus tipo I, uso de ácido
valpróico ou carbamazepina, deve-se considerar a possibilidade
de aumentar a dose para 4mg/dia no período per-concepcional.
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Grupo Dose Diária (1x/Dia) Espinha Bífida Cística

Todas as mulheres em idade
fértil 0,4mg, mesmo que não se Mielomeningocele
sem antecedente de gestação planeje engravidar. • Apresentação mais comum (75%)
afetada por DTN • O saco Hérniado contém, além das meninges (duramáter
e aracnóide), tecido nervoso.Localizado 80% dos casos
Todas as mulheres em idade fér-
4mg, mesmo que não se na região lombar ou lombossacra
til com antecedente de gestação
planeje engravidar. • Associado com malformações neurológicas: hidrocefalia,
afetada por DTN
Arnold- Chiari, Estenose do Aqueduto de Sylvius.
A mulher mesma, seu parceiro ou
Considerar a possibilidade de
algum parente próximo com DTN.
aumentar a suplementação Meningocele
diabetes mellitus tipo I
de 0,4 para 4mg no período • 25% dos casos
Uso de ácido valproíco ou
periconcepcional. • O saco Hérniado é recoberto com pele e contém somente
carbamezapina
as meninges
• Função motora preservada
Recomendações da Academia Americana de Pediatria a respeito da • Rara associação com outras malformações do SNC
suplementação com ácido fólico na prevenção dos DTN
Conduta
A suplementação deve ser feita para toda a mulher em idade • Examinar o saco Hérniado (forma asséptica)
fértil. Não é apropriado iniciá-lo ao perceber a gestação, porque • Observar se há rotura da membrana com saída de LCR,
neste momento o tubo neural já está se formando ou já teria sinais de infecção ou hemorragia
completado seu fechamento. Também não é adequado iniciar a • Ventilação: em caso de apnéia, estridor laríngeo secun-
suplementação apenas quando se planeja engravidar, já que a dário a paralisia de cordas vocais e hipoventilação cere-
maioria das gestações não é planejada. bral (geralmente ocorre após o fechamento da mielome-
É imperativo o seu uso em mulheres com história familiar de ningocele).
DTN, iniciando 16 semanas antes da concepção até 16 sema- • Se o recém-nascido em posição supina, proteger a le-
nas após a concepção. são da pressão externa (fazer uma coroa de compressa
Na América Latina, o Ministério da Saúde do Chile determinou e centrar o saco Hérniado) Temperatura: devido a maior
que a farinha de trigo seja enriquecida com ácido fólico desde janei- perda de calor pela lesão exposta, realizar os procedi-
ro de 2000. Lá, cada 100g de farinha de trigo contém 0,2mg da vi- mentos sob fonte de calor radiante (evitar a radiação di-
tamina, o que resulta na suplementação média de 0,364mg por dia reta sobre a lesão).
para cada adulto. Esta poderia ser uma estratégia adotada também • Proteger conteúdo Hérniado
no Brasil, onde, assim como no Chile, o consumo de pão é habitual. • Hidratação venosa: 100-150ml/Kg, devido ao aumento 391
Considerando que a prevalência média dos DTN no Brasil seja a das perdas insensíveis de líquido pela lesão.
mesma da América Latina, 1,5:1000 nascimentos, então anualmen- • Antibiótico: amplo espectro (agentes mais frequentes são
te no Brasil nascem cerca de 4000 bebês com este tipo de mal- o S. aureus e o S. epidermidis).
formação. Recentemente Aguiar e cl relataram, na Maternidade do • Exame neurológico: o prognóstico está relacionado com o
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, uma nível da lesão na medula espinhal
prevalência de 4,73: 1000 partos (89/ 18807), tendo sido maior en-
tre os natimortos (23,7: 1000) do que nos RN vivos (4,16: 1000). Os Prognóstico Risco de
autores relataram maior incidência entre os RN com peso <=2500g. Comportamento Função do
Raízes para Hidro-
As crianças afetadas por DTN, suas famílias e os profissionais en- Motor Esfíncter
Deambular cefalia
volvidos no seu manejo, como pediatras, neurocirurgiões, neuro- Mau prognósti-
logistas, enfermeiros, são os que sentem a real magnitude deste co. Movimento
problema. É responsabilidade destes profissionais e das sociedades Ll–L2 Paraplegia Anormal somente em 96%
que os representam divulgar junto à população e as autoridades da cadeira de
Saúde a importância da suplementação de ácido fólico para mu- rodas
lheres em idade fértil. Medidas coletivas como a adição de ácido
L3: mau
fólico a alimentos industrializados deve ser considerada, já que, à
prognóstico.
luz dos conhecimentos atuais, os DTN podem ser encarados como
Movimentação
uma “epidemia” passível de prevenção, assim com a poliomielite.
somente em
Para tanto, estudos que determinem com maior precisão a prevalên- Envolvimento
L3-L4 Anormal cadeira de 86%
cia atual dos DTN no Brasil são urgentes. Á luz dos conhecimentos do quadríceps
rodas
atuais, os defeitos do tubo neural devem ser encarados como uma
L4: deambula-
“epidemia” passível de prevenção.
ção somente
com muletas
Espinha Bífida Oculta
Bom prognós-
Dorsiflexão e
tico; às vezes
• É o defeito mais comum flexão
dependendo
• A alteração ocorre somente nas vértebras LS-S1 Plantar dos pés Anormal 60%
de um peque-
• Não há protusão externa das meninges Hipotonia do
no apoio nos
• Localização: L5 ou S1 (maioria dos casos) glúteo
pés
• Suspeitar quando:
• Lesões cutâneas na região lombossacra (hemangioma, Hipotonia dos Conser- Movimentação
S2-S4 -
nevo piloso, seios cutâneos ou lipomas) dedos dos pés vada sem auxílio

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Malformações associadas
• Hidrocefalia: 65% dos RN com mielomeningocele sem
macrocefalia apresentam ventriculomegalia que se ma-
nifesta apenas após o fechamento da lesão espinhal.
Realizar o ultrassom precoce nestes RN
• Alterações urológicas: 85% das mielomeningoceles
localizadas acima da S2 apresentam alterações neu-
rológicas da bexiga. (realizar o ultrassom renal e a cis-
touretrografia miccional). Na presença de bexigoma é
contra-indicada a manobra de Crede (pode acentuar o
refluxo vésico-ureteral): esvaziar a bexiga através da son-
dagem vesical intermitente

Correção Cirúrgica Ou Conduta Expectante

Recomenda-se tratar todos os pacientes, exceto nas seguintes
situações:

• Presença de anomalias cerebrais graves

• Hidrocefalia extrema ao nascimento
• Lesão hipóxica-isquêmica grave
• Infecção do SNC de difícil controle
• Outras malformações incompatíveis com a vida

A decisão final sempre deve ser tomada em conjunto com os

pais. Se a decisão for pela cirurgia esta deve ser o mais precoce
possível (< 1 semana de vida), devido aos riscos de infecção (ven-
triculite, meningite) e do agravamento da função neurológica.
Estudo randomizado recente evidenciou que a cirurgia pré-natal
da mielomeningocele antes de 26 semanas de gestação reduziu a
morte fetal ou neonatal (RR=0,70; IC: 0,58-0,84) e a necessidade
para a colocação de shunt (RR=0, 48; IC:0,36-0,64) e melhora do
desenvolvimento mental e motor com 30 meses (p=0,007), além
392 da melhora da deambulação e da Hérniação do rombencéfalo. No
entanto, a cirurgia pré-natal foi associada com maior risco de nas-
cimento pré-termo e deiscência uterina ao nascimento.

Bibliografia
• Miyoshi MH, Guinsburg R, Almeída MFB, Kopelman BI. O pediatra na sala de parto. Temas
de Pediatria Nestlé – Nº 65, 1997.
• Volpe JJ. Neural tube formation and prosencephalic development. IN: Volpe JJ. Neurology
of the Newborn, Third Edition, Wb Saunders Philadelphia, pg 3, 1995.
• American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Folic acid for the prevention of
neural tube defects. Pediatrics 104:325, 1999
• GrilloE. Prevenção dos defeitos do tubo neural. O papel do ácido fólico.Correios da SBP,Ano
8, pg 5 Abril/Maio/Junho/2002
• Aguiar MJB, Campos AS, e cl. Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados
em recém-nascidos vivos e natimortos. J Pediatr (Rio) 79:129, 2003
• Grillo E, da Silva RJM. Defeitos do tubo neural e hidrocefalia congênita. Por quê conhecer
suas prevalência. J Pediatr (Rio J): 79:105, 2003
• Adzick NS, Thom EA, Spong CY e cl. A randomizided trial of prenatal versus postnatal repair
of mielomeningocele. N Engl J Med 364:993, 2011. Disponível em www.paulomargtto.
com.br (Distúrbios Neurológicos). Acesso em 10/3/2011
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

10.10 ASFIXIA PERINATAL

Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves

Paulo R. Margotto

Asfixia perinatal é uma injúria sofrida pelo feto ou pelo recém-
nascido devida à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (is-
quemia) de múltiplos órgãos. Associa-se a acidose láctica e, na
presença de hipoventilação, a hipercapnia.
Realizar um diagnóstico de asfixia perinatal bem fundamenta-
do é de extrema importância pois cada vez com mais freqüência
este diagnóstico traz consigo repercussões médico-legais tanto
para obstetras como para pediatras.
Contudo, definir asfixia não é simples e isto faz com que seja
difícil comparar todos os trabalhos clínicos existentes, uma vez que
com freqüência, as definições utilizadas são diferentes. Vários es-
tudos têm evidenciado que o escore de Apgar é insuficiente, como
critério único, para o diagnóstico de asfixia perinatal. Uns dos cri-
térios mais usados para caracterizar a presença de asfixia são os
da Academia Americana de Pediatria que reserva o termo asfixia
para pacientes que apresentam os seguintes fatores associados:
1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em
sangue arterial de cordão umbilical;
2. Escore de apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
3. Manifestações neurológicas neonatais (ex: convulsões,
coma ou hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica (ex: sistemas cardio-
vascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal).
Incidência
A incidência de asfixia perinatal varia em torno de 1-1,5% em
vários centros e está correlacionada diretamente com a idade
gestacional e o peso ao nascer. Acontece em 9% dos RN <36
semanas e em 0,5% dos > 36 semanas. A incidência é maior em
RN a termo de mães diabéticas ou toxémicas. Independendo da
idade gestacional, o RCIU e a apresentação pélvica aumentam a
incidência de asfixia. Os RN pós-termo também são de alto risco.
Etiologia
Asfixia pode acontecer antes, durante ou após o parto; 90%
dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como conse-
qüência de uma insuficiência placentária. Os casos restantes,
pós-parto, são secundários a doenças pulmonares, cardiovascu-
lares ou neurológicas (Tabela 1).

Causas Maternas Causas Intraparto Causas Fetais Causas neonatais

Primiparidade idosa
Drogas que causam depressão
Malformações.
Imaturidade pulmonar e 393
respiratória (anestesia, narcóti- outros
(mais de 35 anos) Congênitas
cos, Sulf. de Mg) distúrbios respiratórios
Primiparidade adolescente Apresentação pélvica ou
Gemelaridade Tumores intratorácicos
(menor de 16 anos) outras anormais
Diabetes Trabalho de parto prolongado RCIU Anemia
Hipertensão Prolapso de cordão Prematuridade Hemorragia
Toxemia DCP Pósmaturidade Distúrbios metabólicos
Doenças crônicas Hipotensão materna Hidropsia fetal
Anemia Descolamento prematuro
Freqüência e ritmo anormais
(Hb≤10gr/dl) de placenta
Isoimunização Ruptura de cordão RN/GIG
Infecção atual ou antenatal Circular e nó de cordão Poli-hidrâmnio
Ruptura prematura ou
Cabeça derradeira Líquido amniótico meconial
prolongada de membranas
Placenta prévia
Hemorragia anteparto
História prévia de RN com
anomalia congênita ou
doença neonatal grave
História de morte
neonatal anterior
Álcool/droga

Tabela 1. Condições que podem levar a asfixia perinatal

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fisiopatologia
Durante o trabalho de parto normal as contrações uterinas
produzem diminuição do fluxo sangüíneo para a placenta num
momento em que o consumo de oxigênio da mãe e do feto está
incrementado. A desidratação e a alcalose respiratória por hiper-
ventilação, freqüentes neste período, podem também propiciar
diminuição do fluxo sangüíneo placentário. A convergência destes
fatores considerados normais leva a uma queda da saturação fe-
tal de oxigênio, porém o feto saudável resiste bem a este stress.
Desacelerações tardias começam a acontecer quando a Pa02 e a
saturação fetal caem abaixo de 20mmHg e 31% respetivamente.
Em fetos de macacos, a bradicardia devida a este grau de asfixia
pode-se manter por varias horas sem produzir encefalopatia.
Contudo, alterações ocorrentes neste período crítico, podem
levar à asfixia fundamentalmente via quatro mecanismos: 1) Al-
terações da oxigenação materna 2) Diminuição do fluxo mater-
no-placentário ou placento-fetal. 3) Alterações na troca gasosa
a nível placentário ou a nível tecidual fetal. 4) Incremento nos
requerimentos fetais de oxigênio.
Na vigência de hipoxemia e isquemia o feto e o RN reagem
inicialmente produzindo uma centralização do fluxo sangüíneo
visando priorizar o aporte sangüíneo para o cérebro, o coração
e as supra-renais, em detrimento dos pulmões, intestino, fígado,
rins, baço, osso, músculo esquelético e pele. Se o insulto per-
siste, cessam os movimentos respiratórios, acontece uma queda
da freqüência cardíaca e um leve aumento na pressão arterial
para manter a perfussão cerebral. Este período se conhece como
apnéia primária. A administração de oxigênio suplementar e o es-
tímulo tátil durante este período, levam ao reinicio da respiração
espontânea na maioria dos pacientes.
Persistindo a asfixia, o feto ou RN desenvolve movimentos
394 respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a
freqüência cardíaca continua a diminuir, a pressão arterial cai
e o paciente se torna quase flácido Fig 1). Os movimentos res-
piratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o último suspiro,
quando o RN entra em um período de apnéia chamado de ap-
néia secundária. Neste período a freqüência cardíaca, a pressão
arterial e a Pa02 continuam a cair cada vez mais. Nesta fase o
RN não responde à estimulação tátil e não reinicia a respiração
espontânea. Quanto mais tempo ficar nesta fase maior o risco de
lesão cerebral. Este período culmina com o óbito, a menos que a
reanimação efetiva seja iniciada imediatamente (consulte o capí-
tulo de Assistência ao RN na Sala de Parto).
Embora as seqüelas sejam mais freqüentemente neurológicas,
jamais devemos esquecer que na asfixia perinatal o acometimento
é multiorgânico e que muitas vezes os pacientes morrem de cau-
sas extra-neurológicas como insuficiência renal aguda ou hiperten-
são pulmonar persistente. Perlman e cl. publicaram um trabalho
acerca de RN asfixiados mostrando: 34% sem evidência de lesão
orgânica, 23% tinham a injúria limitada a um único órgão, 34%
apresentavam dois órgãos atingidos e 9% evidenciava acometi-
mento de três órgãos. O alvo mais afetado foi o rim (50%) seguido
pelo SNC (28%), aparelho cardiovascular (25%) e pulmões (23%).
Acometimento Multiorgânico Da Asfixia Perinatal
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
A hipoxia cerebral prejudica o metabolismo oxidativo, obrigan-
do a lançar mão da glicólise anaeróbica com o conseqüente in-
cremento nos requerimentos de glicose, aumento na produção
de ácido láctico e queda local do pH. Por outro lado, esta via é
menos eficiente na formação de compostos de alta energia (ATP)
e a depleção deste “paralisa” as bombas específicas de íons o
que leva a um acúmulo intracelular de Na+, Cl-, H2O e Ca++ e a um
incremento de K+ e aminoácidos neurotransmissores exitatórios
(glutamato, aspartato) no extracelular. O incremento de cálcio,
sódio e água nos neurônios leva, via vários mecanismos, à morte
celular. Se acontecer a re-perfusão de uma área previamente is-
quemiada, a formação de radicais livres contribuirá também à le-
são das membranas neuroniais e da barreira hemato-encefálica.
A apresentação e evolução clínicas vão depender do grau de
acometimento cerebral e da idade gestacional do RN e, embora
não exista um padrão único definido, é útil lembrar a evolução
cronológica sugerida por Volpe:
Nas primeiras 12 horas após o insulto asfíxico os sinais neurológi-
cos são de um comprometimento difuso do sistema nervoso. O RN
está comatoso, com respiração irregular ou periódica, hipotônico e
com motilidade espontânea ausente. Os reflexos arcaicos abolidos
ou hipoativos (Moro, sucção, etc) e reage pouco ou nada a estímu-
los dolorosos. Embora com movimentos desconjugados do olhar, as
pupilas são isocóricas, em geral mióticas e fotorreagentes. As crises
convulsivas podem acontecer já nas primeiras horas.
Entre 12 e 24 horas de vida, há uma melhora aparente do esta-
do comatoso e a criança dá a impressão de estar mais alerta (cui-
dado, não se apressar no prognóstico). Entretanto, esta é a fase
em que as crises convulsivas são mais freqüentes, podendo levar
inclusive a um estado de mal epiléptico. Apnéias convulsivas fre-
qüentemente levam o RN ao ventilador mecânico. Os tremores
característicos da síndrome de hiperexitabilidade são comuns e
geralmente confundidos com movimentos convulsivos clônicos.
Pode existir déficit motor nos membros sendo que os membros
superiores são mais acometidos nos RN a termos e os membros
inferiores no RN pré-termos.
Entre 24 e 72 horas de vida acontece, nos quadros mais se-
veros, um aprofundamento do coma e aparecem sinais de com-
prometimento do tronco cerebral, com anormalidades da reati-
vidade pupilar, da motricidade ocular extrínseca, da respiração
(apnéias) e da pressão arterial. Pode ocorrer abaulamento da
fontanela por hipertensão intracraniana. A evolução para o óbito
nestes casos é freqüente.
Após as 72 horas iniciais os sobreviventes mostram regressão
do quadro neurológico. A motilidade espontânea e os reflexos ar-
cáicos estão diminuídos, e a hipotonia muscular é freqüente (a
hipertonia se instala posteriormente). A dificuldade para sugar
incrementa a necessidade de alimentação por sonda e predispõe
a infecções nesta fase.
É importante portanto, chamar a atenção que em um RN com
diagnóstico de asfixia perinatal, deve se aguardar no mínimo 72

horas para esboçar um prognóstico inicial. Não infrequentemen-
te pacientes que “melhoraram” entre 12 e 24 horas de vida evo-
luem com piora significativa posterior.
Aparelho Cardiovascular
• Isquemia miocárdica transitória é freqüente, com sinais
de insuficiência cardíaca predominantemente direita e
insuficiência tricúspide (sopro de regurgitação).
• A incidência de disfunção miocárdica pós-asfixia é de 24-
60%.
• Choque cardiogênico: decorrente de isquemia miocárdica
global ou de necrose e ruptura dos músculos papilares.
Clinicamente vemos sinais de choque com pulsos débeis,
bulhas hipofonéticas, enchimento capilar pobre, dificul-
dade de acesso venoso, taquicardia ou bradicardia, etc.
Aparelho Respiratório
Os efeitos pulmonares incluem redução da síntese de surfac-
tante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de óbito,
a hipertensão pulmonar persistente (HPPN) (diagnóstico diferen-
cial com cardiopatia congênita cianótica). Na atualidade, sabe-se
que a asfixia por si mesma é capaz de levar a HPPN, sem a pre-
sença de aspiração de mecônio.
Lembrar que devido à insuficiência cardíaca direita o pulmão
mesmo bem ventilado pode estar mal perfundido e levar a insufi-
ciência respiratória por desequilíbrio da relação V/Q.
Aparelho Urinário
Insuficiência renal por necrose tubular aguda devida a hipoper-
fusão e hipoxia renal. Oligúria, anúria ou ainda hematúria. Pode
haver bexiga neurogênica.
Nos dias subseqüentes deve se atentar para o aparecimento
de trombose de veia renal ( massa abdominal, imatura, palidez, e
às vezes hipertensão e oligúria).
Embora de origem central, cabe considerar também aqui a sin-
drome de secreção inadequado de hormônio antidiurético (SIHAD).
Gastrintestinais
A isquemia e/ou hipoxemia da região mesentérica podem levar
a distensão gástrica, resíduo gástrico bilioso ou sanguinolento,
intolerância à alimentação, melena ou enterorragia. A complica-
ção principal é a enterocolite necrosante. Pode acontecer insufi-
ciência hepática de grau variável.
Hematológicas
Coagulação intravascular disseminada que ocorre por lesão
do endotélio dos vasos sangüíneos, diminuição da produção de
fatores da coagulação por acometimento hepático e por plaque-
topenia decorrente de isquemia da medula óssea.
Pele
A pele é a primeira a ser comprometida na hipoperfusão por
redistribuição de fluxo e às vezes ajuda no diagnóstico já na sala
de parto. Pode apresentar palidez intensa, frialdade, enchimen-
to capilar diminuído, áreas rosas de reperfusão enquanto outras
áreas permanecem pálidas ou cianóticas.
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Metabólicas
• Hiperglicemia devida à descarga adrenérgica ou hipogli-
cemia por depleção das reservas de glicogênio durante o
processo de asfixia com glicólise anaeróbia.
• Hipocalcemia: Provavelmente decorrente do aumento da car-
ga de fosfato endógeno secundário à lesão celular hipóxica.
• Hipomagnesemia: causa freqüente de hipertonia, convul-
sões e hipocalcemia persistente.
Manuseio Do Paciente Com Asfixia Perinatal
• Identificação dos fatores de risco mediante cuidadosa
história clínica antes do parto.
• Conhecer os métodos obstétricos de detecção do sofri-
mento fetal: retardo do crescimento, perfil biofísico fetal,
eco-Doppler dos vasos do feto e da placenta, monitoriza-
ção da freqüência cardíaca fetal nas contrações uterinas,
pH fetal, etc. Isto tem por finalidade estar capacitados para
participar ativamente das discussões com os obstetras.
• Reanimação na sala de parto seguindo as diretrizes do
Capítulo Assistência ao RN na Sala de Parto: evitar a hi-
pertermia.
• Cabeceira elevada (edema cerebral), evitar a manipulação
da cabeça (não acessar veias do couro cabeludo). Manter
a cabeça na linha média, sem lateralizações forçadas que
podem diminuir o retorno venoso unilateralmente.
• Oferecer um ambiente calmo, com o menor barulho pos-
sível. Embora poucas vezes considerado, o stress sonoro
produz taquicardia, hipertensão e queda da saturação.
• Evitar a manipulação desnecessária.
• Acesso venoso central que permita medir a PVC se neces-
sário. Embora o cateterismo arterial umbilical possa au- 395
mentar o risco de enterocolite, é extremamente útil não
só para coleta de sangue arterial como para a aferição de
pressão arterial média invasiva, muitas vezes necessária
nestes pacientes onde a aferição de PAM com manguito
fica dificultada e pouco confiável.
• Dieta zero por 72 horas devido ao risco de enterocolite
necrosante. Iniciar alimentação via oral apenas com o
quadro cardiopulmonar estabilizado e quando o paciente
tiver eliminado mecônio, estiver com ruídos hidroaéreos
presentes e na ausência de distensão abdominal.
• Segundo The Cochrane Database of Systematic Reviews
2005, não existe evidencia de que a restrição hídrica inicial
seja benéfica. Por um lado estes pacientes podem evoluir
com Sindrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Anti-
diurético (SIHAD), mas por outro lado a restrição pode levar
a hipotensão e a piora da insuficiência renal. Por tanto, cada
caso deve ser manejado de maneira individual neste sentido.
• Monitorizar frequência cardíaca, pressão venosa central,
pressão arterial, temperatura corpórea, oxímetro de pul-
so, diurese de horário, densidade urinária. Peso diário ou
duas vezes por dia.
• Na vigência de oligúria ou anúria passar sonda vesical e
prescrever uma ou duas expansões de 20 ml/kg com soro
fisiológico. Caso não urine, prescrever furosemida 1mgr/kg
dose que pode ser repetida na ausência de diurese. Caso
a anúria persista, não demorar em inicia furosemida contí-
nua (6mg/k/dia). Lembrar que se o paciente está com boa
quantidade de líquido no intravascular o uso da furosemida
pode evitar que a insuficiência renal se auto-pepetue.
• Levar registro rigoroso da pressão arterial média (PAM).
• Manter uma adequada perfusão cerebral:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Lembrar que a pressão de perfusão cerebral (PPC) é igual à di-
ferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana
(PIC): PPC = PAM - PIC; portanto se a PIC estiver elevada devido ao
edema cerebral, a pressão arterial média deve ser mantida (com
drogas vasoativas) um pouco acima dos valores normais para atin-
gir uma boa PPC. Os valores desejáveis são exibidos na tabela 2.
PAM
RN a termo 45-50 mmHg
RN de 1000-2000 gr 35-40 mmHg
RN < 1000 gr 30-35 mmHg
Tabela 2. PAM desejável no RN asfixiado
Por outro lado, devido à lesão asfíxica, o cérebro perde o meca-
nismo de autorregulação de fluxo, de maneira que a PPC refletirá
mais fielmente as mudanças da PAM. Aumentos excessivos levam a
hemorragias em áreas com vasos danificados e quedas da pressão
podem levar a perpetuar a isquemia. Evitar portanto, as infusões
rápidas com expansores ou bicarbonato (risco de hemorragia intra-
ventricular). Se o paciente apresentar hipertensão arterial mesmo
tendo suspendido as drogas vasoativas e na vigência de sedação
adequada, não tentar diminuir a pressão, pois pode ser necessária
para manter uma adequada PPC devido ao aumento da PIC.
•A hipotensão arterial severa que não responde às drogas
vasoativas, pode responder a administração de corticói-
de (hidrocortisona 1mg/kg/dose de 8/8 horas).
•Suporte ventilatório. Iniciar com FR: 40 pm; PIM: 20 cm
H2O; PEEP:4 cm H2O; Tempo insp: 0,35 seg. Fi02 de acor-
do com o oxímetro. Manter a PaO2 e a PaCO2 em valores
396 normais. A hiperoxia causa diminuição do fluxo sangüí-
neo cerebral e incrementa as lesões por radicais livres.
A hipocapnia também diminui o fluxo sangüíneo cerebral,
enquanto a hipercapnia leva a vasodilatação cerebral
com risco de hemorragias e lesões de re-perfusão.
•Corrigir alterações eletrolíticas e da glicemia.
•Tratar as convulsões (ver Capítulo de Convulsões Neona-
tais). Lembrar que durante a convulsão o cérebro aumen-
ta 5 vezes as demandas de glicose.
•Neuroprotetores:
No estado atual do conhecimento e segundo The Cochrane Da-
tabase of Systematic Reviews 2007, não existe evidencia de que os
anticonvulsivantes, como o fenobarbital, devam ser usados roti-
neiramente nos pacientes asfixiados. Estudo recente mostrou que
o fenobarbital profilático associado com o resfriamento de corpo
inteiro associou-se com melhores resultados. Parece que é mais
útil, identificar e tratar as causas que podem levar a convulsões
(distúrbios eletrolíticos, hipoglicemia, hipóxia, hipoperfusão cere-
bral, etc), e tratar as convulsões se aparecerem.
Também segundo The Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, não existe evidencia de que o uso de alopurinol melhore o
prognóstico destes pacientes.
O mais promissor dos neuroprotetores é a hipotermia:
Estudos em animais (espectroscopia, histologia) mostram que
a hipotermia tem um efeito protetor em nível celular e em áreas
vasculares, tanto em modelo neonatal como fetal. A hipotermia
reduz o metabolismo cerebral, previne edema, diminui a utiliza-
ção de energia documentada pela espectroscopia, reduz a acu-
mulação de aminoácidos citotóxicos e também do óxido nítrico,
inibe as caspases inflamatórias, suprime a atividade de radicais
livres, atenua a segunda falha energética, inibe a morte celular e
reduz a extensão da lesão cerebral.
A hipotermia terapêutica pode ser realizada através de duas
formas, como a seguir mostram as figuras 2A e 2B: resfriamento
seletivo da cabeça (9A ou do corpo inteiro 9B)
Fig A
Fig B
Sabemos o quão é devastador a ocorrência da encefalopatia hi-
póxico-isquêmica nos nossos recém-nascidos. Á luz das evidências
mais atuais, o uso da hipotermia terapêutica para estes recém-
nascidos, iniciando dentro das primeiras 6 horas de vida, melhora
a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de pa-
ralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psi-
comotor. a Academia Americana de Pediatria recomenda que RN
> 36 semanas de gestação com encefalopatia hipóxico-isquêmica
de leve a moderada receba hipotermia terapêutica. A hipotermia
terapêutica deve ser administrada por profissionais capacitados,
mediante protocolos claramente definidos similares aos utilizados
nos ensaios clínicos publicados (iniciar nas primeiras 6 horas de
vida, por 72 horas com reaquecimento em 4 horas) e nas Insti-
tuições com recursos para tratamento multidisciplinar e acompa-
nhamento longitudinal. A hipotermia apresenta complicações
como hipotensão arterial, bradicardia severa, obstrução da cânula
traqueal por secreções secas e trombocitopenia Vários ensaios
multicêntricos controlados sobre hipotermia induzida (33,5°C a
34,5°C) em recém-nascidos, com idade gestacional ≥ 36 sema-
nas, apresentando encefalopatia hipóxico-isquêmica de leve a mo-
derada, demonstraram que os RN resfriados tiveram mortalidade
significativamente mais baixa e menor deficiência no desenvolvi-
mento neurológico no acompanhamento de 18 meses.
Enquanto não dispomos dos dispositivos para aplicar a hipo-
termia terapêutica, nos recém-nascidos a termo e próximo do
termo com encefalopatia hipóxica-isquêmica, é importante que:
ao atendermos os bebês gravemente asfíxicos, o façamos com
o berço de calor irradiante desligado e que se evite a ocorrência
de hipertermia, devido ao maior risco de morte e incapacidade.
No estudo de Hall e cl sobre hipotermia nos recém-nascidos pré-
termos com enterocolite necrosante, a hipotermia foi alcançada
em 87% dos casos com apenas o controle ambiental(diminuição
da temperatura da isolete/berço de calor irradiante).
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

Exames Complementares Acometimento Cardiaco

Acometimento Renal Solicitar creatinina fosfoquinase fração MB (CK-MB) e Cardio

Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente asfixiado. Shastri
Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando e cl tem mostrado recentemente uma forte correlação entre os
existe lesão renal evidencia hematúria, proteinúria e cilindrúria. níveis de troponina I com o grau clínico da encefalopatia hipóxico-
Na presença de edema ou oligúria solicitar eletrólitos, uréia, isquêmica e a duração do suporte inotrópico nas primeiras 36
creatinina. Na necrose tubular aguda pode ocorrer hiper, hipo ou horas de vida (custa 1,6 Euros/teste e pode estar disponível rapi-
normonatremia; o potássio, a uréia e creatinina estão elevados. damente). A CK-MB tem sensibilidade de 75,7% e especificidade
A uréia e a creatinina urinarias são utilizadas para calcular a ex- de 56,5%. É detectável após 6 horas do insulto, com pico entre
creção fracionada de sódio (EFNa). Se a excreção fracionada de 12-18 horas, diminuindo rápidamente após 24 horas. Já as tro-
sódio for maior que 2,5, a oligúria é de causa renal. Se a excreção poninas, tem sensibilidade de 97,3% e especificidade de 82,6 %.
fracionada de sódio for menor que 2,5, a oligúria é de causa pré- São detectáveis após 6 horas do insulto, com pico entre 12-18
renal (consulte o capítulo de Injúria Renal Aguda) tabela 3 horas, mas permanecem detectáveis em sangue por 6 a 10 dias.
O incremento das enzimas marcadoras de lesão miocárdica faz
Na urinário/Na sérico pensar em isquemia miocárdica e se possível deve se confirmar
EFNa+ X 100 com ECG. Na insuficiência cardíaca, o RX mostra cardiomegalia.
Uréia urinária/uréia sérica
O eco-Doppler é útil na suspeita de insuficiência tricúspide e é pa-
drão ouro no diagnóstico de hipertensão pulmonar persistente.
Densidade
Peso EFNa+ EAS Acometimento Neurológico
Urinária
Necrose Tubular
↑ ↓ >2,5 Alterado A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a
Aguda
procura de hemorragias (fundamentalmente em RN pré-termos–
SIHAD ↑ ↑ <2,5 Normal
consulte o capítulo de Hemorragia Intraventricular) e durante a
Desidratação ↓ ↑ <2,5 Normal
evolução da doença com fins prognósticos (cistos porencefálicos,
hidrocefalia,”tálamo brilhante” etc), devendo ser realizada a dop-
Tabela 3. Diagnóstico diferencial de oligúria no RN asfixíco plerfluxometria cerebral para a avaliação prognostica (consulte o
capítulo Ultrassonografia Doppler Cerebral no Recém-Nascido) A
Não demorar 72 horas para solicitar uréia e creatinina do RN em oli- tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética
gúria, uma vez que o argumento de que os valores refletem os valores mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia.
maternos é valido apenas quando estes valores estão dentro da norma-
lidade. Se um RN asfixiado com 30 horas de vida tem uréia e creatinina Prognóstico Na Asfixia Perinatal 397
elevadas, não há duvida de que se trata de lesão renal do RN.
Para os RN com idade gestacional maior que 36 semanas é
útil aplicar os critérios de Sarnat & Sarnat que classificam a en-
cefalopatia hipóxico – isquêmica em três estágios (ver Tabela 4)

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Nível 1 (leve) Nível 2 (moderado) Nível 3 (severo)

Nível de consciência Hiperalerta; irritado Letárgico Comatoso; estupor
Diminuição dos movimentos Diminuição ou ausência dos
Controle neuromuscular Desinibido, hiperreativo
espontâneos movimentos espontâneos
Tono muscular Normal Leve hipotonia Flácido
Postura Leve flexão distal Intensa flexão distal Descerebração intermitente
Reflexos Hiperativos Hiperativos Hipoativos ou ausentes
Mioclonias Presentes ou ausentes Presentes Ausentes
Reflexos primitivos Normais Deprimidos Ausentes
Sucção Débil Débil ou ausente Ausente
Moro Potente, baixo limiar Fraco, incompleto, alto limiar Ausente
Oculovestibular Normal Hiperativo Ausente ou débil
Tonus cervical Regular Evidente Ausente
Sistema Autonómico Mais simpático Mais parasimpático Ambos deprimidos
Respiração Espontânea Espontânea/apnéias Periódica/apnéias
FC Taquicardia Bradicardia Variável
Secreção bronquial e salivar Pobre Profusa Variável
Indiferente, às vezes anisocoria,
Pupilas Midríase Miose
reflexo lumínico pobre
Motilidade gastrointestinal Normal ou diminuída Aumentada/diarréia Variável
Convulsões Ausentes Freqüentes Incomuns
Padrão periódico com fases
Achados no EEEG Normal Precoce: ↓ voltagem generalizado
isoelétricas
Tardio: Padrão periódico convul-
Tardio: Totalmente isoelétrico
sões focais ou multifocais

Tabela 4. Estágios da Síndrome Hipóxico – isquêmica Segundo Sarnat & Sarnat

Fonte: Sarnat & Sarnat. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalografic study. Arch. Neurol. 33:696, 1976

• Perlman J. Encefalopatia hipóxico-isquêmica-uso da hipotermia. I Simpósio Internacional

398 De acordo com Sarnat e Sarnat virtualmente 100% dos RN do
estágio 1 terão follow- up neurológico normal; 80% dos perten-
centes ao estági02 serão neurologicamente normais; os anor-
mais serão os que ficaram neste estágio por mais de 5-7 dias.
Daqueles com encefalopatia grave (estágio 3) morrerão 50% en-
quanto a outra metade desenvolverá seqüelas neurológicas graves
( paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, microcefalia, etc)
Esta avaliação pode ser realizada ao nascer, mas deve ser re-
petida com 72 horas, com o RN mais estável. Deve também se
atentar para o fato de que a sedação e o uso de anticonvulsivan-
tes podem mascarar os resultados desta avaliação.
Bibliografia
• Snyder E, Cloherty J. Perinatal Asphyxia. IN: Cloherty J, Stark A. Manual of Neonatal Care,
4a pg 515, 1997.
• Hill A e cl. Perinatal Asphixia: clinical aspects (review). Clin. Perinatol 16: 435, 1989.
• Procianoy R. Asfixia Perinatal. IN: Manual de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pedia-
tria, pg 63, 1997.
• Perlman J e cl. Acute systemic organ injury in term infants after asphyxia. Am J Dis Child
143: 617, 1989.
• Sarnat H e cl. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroence-
phalographic study. Arch Neurol 33: 696, 1976.
• Volpe J. Hipoxic-ischemic encephalopathy. IN: Volpe J Neurology of the Newborn, 2a Ed
pg 209, 1987.
• Procianoy RS e cl. Sídrome hipóxico-isquêmica. J Pediatr (Rio J) 77 (Supl)1:2001.
• Shankaran S. The postnatal management of the asphyxiated term infant. Clin Perinatol
29: 675, 2002.
• Guinsburg R, Legido A. Encefalopatia hipóxico-isquêmica-estratégias de neuroproteção.
Simpósio Internacional de Neonatologia e Neurologia Neonatal, Curitiba/PR, 21 a 23 de
agosto de 2003. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso
em 10/10/2004
• Bresolin NL, Essig LC e cl. Trombose venosa renal no neonato. J Pediatr (Rio J) 72:44,
1996
• Trombose venosa renal no recém nascido. Jornal de Pediatria - Vol. 72, Nº1, 1996
• Edwards AD, Azzopardi DV Therapeutic hypothermia Following perinatal asphyxia. Edwards
AD, Azzopardi DV.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 91:F127,2006
• Rajakumar PS, Bhat BV, Sridhar MG, Balachander J, Konar BC, Narayanan P,Chetan G. Car-
diac enzyme levels in myocardial dysfunction in newborns with perinatal asphyxia. Indian
J Pediatr. 75:1223, 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal.
Acesso em 15/12/2009
• Kanik E, Ozer EA, Bakiler AR, Aydinlioglu H, Dorak C, Dogrusoz B, Kanik A, Yaprak I. Asses-
sment of myocardial dysfunction in neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy: is it a
significant predictor of mortality? J Matern Fetal Neonatal Med. 22:239, 2009
• Polin R. Estratégias para a proteção do cérebro-uso da hipotermia. XIX Congresso Bra-
sileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2008
de Reanimação Neonatal, Belo Horizonte, 17 a 20 de março de 2004. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 8/9/2008
• Perman J. Prognóstico a longo prazo do recém-nascido asfixiado. I Simpósio Internacional
de Reanimação Neonatal, 17 a 20 de março de 2004, Belo Horizonte. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2010
• Legido A. Encefalopatia hiopoxico-isquêmica perinatal. Simpósio Internacional de Neona-
tologia e Neurologia Neonatal, Curitiba/PR 21-23/11/2003. Disponível em www.paulo-
margotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/11/2010
• Bhat M, e cl. Theophylline for renal function in term neonates with perinatal asphyxia: a
randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 149: 180, 2006. Disponível em www.paulo-
margotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 4/5/2011
• Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity
in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2007
• Delivoria-Papadopoulos M. Encefalopatia hipóxico-isquêmica:evolução da agressão cere-
bral. XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, São Paulo, 13 a 16/11/2004. Disponível
em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 3/62011
• Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn
infants with suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev.
2008
• Valencia I, Mishra OP. e cl. Función del calcio en la lesión neuronal tras hipoxia o convul-
siones neonatales. Rev Neurol 42(Supl 3):S11, 2006. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/12/2011
• Kecskes Z, Healy G, Jensen A. Fluid restriction for term infants with hypoxic-ischaemic
encephalopathy following perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2005
• Groenendaal F, Brouwer AJ. Clinical aspects of induced hypothermia in full term neonates
with perinatal asphyxia. Early Hum Dev 85:73, 2009
• Perlman J, Wyllie J, Kattwinkel J. Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovas-
cular care science with treatment recommendations. Circulation 122:S516, 2010. Dispo-
nível em www.paulomargotto.com.br em Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto.
Acesso em 01/1/2012
• Hall NJ, Eaton S, Peters MJ, Hiorns MP. Mild controlled hypothermia in preterm neonates
with advanced necrotizing enterocolitis..Pediatrics. 125:e300,2010
• Shankaran S. Hipotermia terapêutica. Evidências recentes. 7º Simpósio Internacional de
Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26 de junho de 2010. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br em Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto. Acesso em 01/1/2012
• Meyn Jr DF, Ness J, Ambalavanan N. Prophylactic Phenobarbital and Whole-Body Cooling
for Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. J Pediatr 157:334,2010
• Shastri AT, Samarasekara S, Muniraman H, Clarke P. Cardiac troponin I concentrations in
neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Acta Paediatr 101:26, 2012

10.11 RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa,
Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto
Introdução
A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoprolifera-
tiva da retina, de etiologia multifatorial, relacionada principalmente à
prematuridade, oxigenioterapia prolongada e ao baixo peso ao nascer.
No Brasil, recentemente com o desenvolvimento de equipa-
mentos modernos em UTI neonatais vem aumentando a sobrevi-
da de RN com idades gestacionais cada vez menores e pesos de
nascimento cada vez mais baixos. A falha de encaminhamento
precoce e a falta de preparos de muitos oftalmologistas para fa-
zer o diagnóstico correto e indicar o tratamento apropriado são
provavelmente os fatores responsáveis pela enorme quantidade
de crianças cegas anualmente por retinopatia da prematuridade,
que atualmente é a segunda maior causa de cegueira em nosso
país, perdendo apenas para o glaucoma congênito. A incidência
de ROP no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) é de 32%.
Epidemiologia Da Retinopatia Da Prematuridade
Segundo a OMS, a principal causa de cegueira no Brasil é a
catarata, com aproximadamente 40% dos casos. Em seguida,
aparecem como maiores causas o glaucoma com 15%, a reti-
nopatia diabética com 7% e a cegueira na infância com 6,4%.
Dentre as causas de cegueira infantil no Brasil destacam-se a to-
xoplasmose ocular como a principal causa (21-40%). Em seguida
aparecem o glaucoma congênito (11-18%), a catarata congênita
(7-19%) e a retinopatia da prematuridade com variação de 3 a
21%. As causas de cegueira variaram de acordo com a região
avaliada e com nível sócio-econômico.
A organização mundial de saúde estima que existam mais
de 50.000 crianças cegas por retinopatia da prematuridade no
mundo. Dessas 50.000 crianças cegas no mundo, cerca de 48%
(24.000) estão na América Latina. A ROP é uma das mais im-
portantes causas de deficiência visual ou cegueira em crianças
nascidas prematuramente.
Nos últimos anos, tem-se observado aumento no percentual de
crianças com risco de desenvolver retinopatia em razão da introdu-
ção e aperfeiçoamento das técnicas de cuidados neonatais que per-
mitem a sobrevivência de crianças cada vez mais prematuras, bem
como avanços na atenção obstétrica, incluindo maior freqüência de
gestações múltiplas em decorrência das atuais técnicas de auxílio à
reprodução, bem como aumento na média da idade materna, favo-
recendo o aumento no nascimento de crianças prematuras.
Patogênese
A fisiopatologia da ROP ainda não está completamente elucida-
da. O desenvolvimento dos vasos sanguíneos retinianos se inicia no
quarto mês de gestação. Os vasos crescem a partir do nervo óptico,
alcançando a periferia da retina nasal no oitavo mês e temporal ao
termo. Assim, a retina do prematuro encontra-se avascular na pe-
riferia por ocasião do nascimento. Após o nascimento prematuro,
o crescimento vascular normal é interrompido, havendo, também,
obliteração de alguns vasos. À medida que o recém-nascido cresce,
aumenta a demanda metabólica da retina e, como resultado da não
vascularização, a retina torna-se hipóxica. Em modelos animais, foi
comprovada a associação entre hipóxia e oclusão vascular.
A hipóxia estimula o fator de crescimento endotelial (VEGF).
Esse fator é angiogênico e provoca a neovascularização. O VEGF
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
também é importante para o desenvolvimento normal da vascu-
latura retiniana. Ao sair do ambiente uterino para outro relativa-
mente hipóxico, ocorre um down regulation do VEGF, cessando o
crescimento normal dos vasos.
O VEGF, contudo, não é o único no processo de desenvolvi-
mento vascular, havendo outros fatores envolvidos. O uso suple-
mentar controlado de oxigênio, apesar de provocar a inibição do
VEGF, não impede que a doença se manifeste.
O fator de crescimento insulino-símile ou insulin-like growth factor
(IGF-1) também tem seu papel no desenvolvimento normal da vas-
culatura retiniana. Logo após o nascimento prematuro, as fontes de
IGF-1, a placenta e o líquido aminiótico, são perdidas. Na ausência
do IGF-1, o crescimento vascular cessa. Como a demanda metabó-
lica do olho em desenvolvimento é crescente, ocorre hipóxia, que
estimula a produção de VEGF e conseqüente neovascularização.
O efeito do oxigênio sobre esta retina imatura induz à vasoconstri-
ção que, se mantida, produz áreas de oclusões vasculares. O calibre
vascular é reduzido em 50%, após poucos minutos de exposição ao
oxigênio, 4 a 6 horas de exposição reduzem em 80% o calibre vas-
cular, ainda reversível, porém, após 15 horas de exposição, alguns
vasos periféricos se manterão ocluídos definitivamente.
Após a remoção do ambiente de hiperoxia, há acentuada pro-
liferação endotelial e produção de neovasos, secundária à ação
de substâncias vasoativas, produzidas devido ao estímulo da is- 399
quemia retiniana. Condição necessária, mas não suficiente para
o desenvolvimento de neovascularização retiniana, quando ana-
lisada isoladamente na patogênese da retinopatia, sendo essen-
cial a imaturidade retiniana.
A falta dos antioxidantes tem sido estudada relacionando com
risco aumentado para ROP, à fisiopatologia ainda é controversa.
O transporte da vitamina E da circulação coroidea até as célu-
las fusiformes é feito pelo espaço sub-retiniano através de uma,
a proteína de ligação intersticial retiniana (PLIR), produzida pe-
los fotorreceptores. Acompanhando a vascularização da retina,
a secreção da PLIR só ocorre após a 22ª semana de gestação.
Uma quantidade mínima de PLIR deve ser secretada para suprir
a retina com vitamina E. Em crianças com menos de 27 sema-
nas a quantidade de vitamina E encontrada não é suficiente para
prevenir a formação de junções lacunares nas células fusiformes
após estímulo oxidante.
Recentemente, o gene “Tubedow I” foi clonado em laboratório
e possui importante papel na regulação da neovascularização
associada a esta retinopatia, constituindo um potencial tera-
pêutico para o futuro.
Fatores De Risco
A etiologia da ROP permanece obscura, porém vários estudos
sugerem ser multifatorial. Considerar o exame em RN com pre-
sença de fatores de risco:
1. Síndrome do desconforto respiratório;
2. Sepse;
3. Transfusões sangüíneas;
4. Gestação múltipla;
5. Hemorragia intraventricular.
6. Hiperglicemia
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Classificação Internacional
A Classificação Internacional da ROP leva em consideração a
localização ântero-posterior da retina (zonas I, II e III), extensão
circunferencial da doença (em horas do relógio) e severidade das
alterações retinianas (estágios 1 a 5). A dilatação das veias e
tortuosidade das arteríolas no polo posterior indica doença mais
agressiva “plus”. Mais recentemente foi publicada uma atuali-
zação dessa classificação, sendo reconhecida uma forma grave
de doença posterior, a delimitação da Zona I e a existência da
doença pré-plus.
A localização é feita dividindo-se a retina em três zonas:
•Zona I: Corresponde ao pólo posterior que abrange a área
da papila e 30° ao seu redor;
•Zona II: limites da zona I até a “ora serrata” nasal e equa-
dor temporal;
•Zona III: limites da zona II até a “ora serrata” da retina
temporal.
Representação esquemática do fundo do olho
400
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – Estágio 3
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho normal
Estadiamento
A Classificação Internacional da ROP definiu a doença de acor-
do com sua gravidade:
•Estágio 1: representado pela presença de uma linha de
demarcação fina, branco-acinzentada, que separa a reti-
na posterior vascularizada da retina periférica avascular,
contida essencialmente no plano da retina
Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 1
•Estágio 2: a linha de demarcação observada anterior-
mente cresce em extensão e volume, torna-se rosada e
surgem pequenos vasos no plano da retina, posterior-
mente à linha.
Retinografia e representação esquemática do fundo do olho – Estágio 2
•Estádio 3: representado por proliferação fibrovascular
extraretiniana. O tecido proliferativo localiza-se continua-
mente à linha de demarcação espessada, causando uma
aparência de ‘’ponte’’ crescendo para o espaço vítreo,
perpendicularmente ao plano da retina. Esta proliferação
fibrovascular pode ser focal ou difusa na transição entre
a retina vascularizada e a avascular.
•Estádio 4: caracterizado pela presença de descolamento
de retina, causado por efusão exsudativa, tração ou am-
bos. É dividido em estádio 4a, quando o descolamento
de retina não acomete a área macular. Geralmente estes
descolamentos se localizam na zona II ou III. Podem ser
circunferenciais, quando se estendem em 360 graus, ou
segmentares, ocupando somente a porção periférica da
retina. O estadio 4b caracteriza-se pelo descolamento de
retina acometendo a área foveal, geralmente ocupando
as zonas I, II e III.
Representação esquemática do fundo do olho – Estágio 4
•Estádio 5: é representado pelo descolamento de retina
total, sempre em forma de funil, sendo subdividido em
funil aberto anterior e posteriormente, fechado anterior
e posteriormente ou menos freqüente, aberto anterior,
mas fechado posteriormente ou fechado anterior e aber-
to posteriormente. A configuração do funil retiniano pode
ser evidenciada por meio de Ultrassonografia.

O ICROP (International Classification for ROP) definiu a doença
limiar pela presença de ROP estágio 3, localizado nas zonas I
ou II com extensão de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas
intercaladas e com identificação da dilatação arteriolar e venosa
conhecida como doença “plus”.
Retinografia – doença plus
Regressão
Cerca de 80% dos casos de ROP regridem parcial ou totalmen-
te, podendo permanecer alterações na retina periférica ou no
pólo posterior.
Exame
As diretrizes utilizadas nos Estados Unidos, Canadá e Reino
Unido podem não ser adequadas para a detecção dos prematu-
ros em risco de desenvolver ROP grave e conseqüente deficiência
visual em países nos quais os níveis de cuidados neonatais não
sejam equivalentes. Com o objetivo de delinear o perfil dos RN
de risco que apresentam ROP limiar em nosso país foi realizado
o I Workshop de ROP, no Rio de Janeiro, em outubro de 2002,
com o suporte do Programa Visão 2020 - Agência Internacional de
Prevenção da Cegueira (IAPB). Foi organizado pela IAPB, Instituto
Vidi, Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), Sociedade Bra-
sileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) e Sociedade Brasileira
de Pediatria (SBP). Sessenta e sete participantes de 17 cidades
compareceram, entre pediatras e oftalmologistas, com o intuito
de discutir a situação da ROP no Brasil.
Países com economias em desenvolvimento e que estão im-
plementando ou expandindo serviços de tratamento intensivo
neonatal nos setores público e privado parecem apresentar um
maior percentual de cegueira infantil em função da falta de ade-
quada triagem neonatal na busca da doença, estimando-se que
das 100.000 crianças cegas na América Latina, 24.000 assim o
são em decorrência da ROP.
De acordo com os dados expostos recomendam as seguintes di-
retrizes a serem adotadas em todas as unidades neonatais do país:
Critérios de exame:
PN ≤ 1.500g e/ou IG 32 ≤ semanas
Considerar o exame em RN com presença de fatores de risco:
Síndrome do desconforto respiratório;
Sepse;
Transfusões sangüíneas;
Gestação múltipla;
Hemorragia intraventricular
Primeiro exame: entre a 4ª e 6ª semana de vida;
Para unidades com menores taixas de sobrevivencia um novo
criterio está em estudo:
PN≤1500g e/ou IG≤35 semanas
Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos
Grupo ROP Brasil
Exame de RN prematuro no ambulatório de ROP (HRAS)
Prevenção
O estudo de Chow e cl, adotando um protocolo mais restrito
de saturação de oxigênio nos RN entre 500 e 1500g (85-95%
para RN>=32 semanas e 85-92% para RN<32 semanas,com
desmame do O2 quando a Sat de O2 estava entre 93-95%), dimi-
nuiu a incidência de retinopatia da prematuridade de 4,5% para
1,5% em 1 ano. Na Sala de Parto e no transporte foram utilizados
blenders e oxímetros de pulsos.. A meta de saturação de 02 na
UTI Neonatal passou a ser 85-93%. Não calibrar o monitor de 02
tendo como limite superior 100%. Calibrar entre 80-95%. Esta
mudança resultou queda dramática de qualquer retinopatia da
prematuridade ou retinopatia com cirurgia a laser. Houve uma
década para que os clínicos pudessem entender que o 02 podia
causar dano aos olhos dos prematuros. Está levando 50 anos
para que os neonatologistas entendam que breve exposição à
hiperoxia pode ser danosa.
Os estudos mais recentes tem proposto um alvo de Saturação 401
de 02 entre 88-93%, havendo diferença entre os tipos de oxíme-
tros de pulsos, sendo preferíveis aqueles que usam tecnologia de
extração de oxigênio, como o Masimo.
Preparo Para O Exame Oftalmológico
Protocolo de exame
•O exame deve ser realizado por oftalmologista com experi-
ência em exame de mapeamento de retina em prematuros
e conhecimento da doença para identificar a localização e
as alterações retinianas seqüenciais, pois reduz o tempo
do exame e conseqüentemente o desconforto do paciente.
•Midríase por meio da utilização de uma gota de Fenilefri-
na a 2,5% e uma gota de Tropicamida a 1%, instiladas no
fórnice inferior de cada olho, com intervalo de 5 minutos
em cada olho 40 minutos antes do exame.
•Anestesia tópica ocular por meio de colírio cloridrato de
proximetacaína 0,5%.
•Deve-se ter atenção no sentido de reduzir o desconforto
e efeitos sistêmicos causados pela realização do exame:
instilação de colírio anestésico até 3 minutos antes do
exame ( a partir de 5 minutos do início do exame a ação
do anestésico tópico é limitada), auxílio de uma enfermei-
ra ou auxiliar de enfermagem para conter o prematuro
(enrolar o bebê), assim como considerar o uso de glicose
durante o exame (sucrose) e sucção não nutritiva (chupe-
ta) são métodos utilizados para diminuir a dor.
•Equipamentos necessários para o exame: oftalmoscópio
binocular indireto (OBI), lente de 28 ou 20 dioptrias, ble-
farostato e depressor escleral;
•Avaliação das pálpebras, segmento anterior, cristalino e
segmento posterior, utilizando-se blefarostato neonatal,
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
oftalmoscópio binocular indireto, lente condensadora de
28 D e depressor escleral.
•Sala escurecida.
•Monitorização dos sinais vitais.
•Avaliação retiniana, iniciando-se pela zona I, zona II e
após, a zona III.
•Registro, por meio do formulário padrão de exame das
“Propostas de diretrizes brasileiras do exame e tratamen-
to de retinopatia da prematuridade (ROP)” do grupo ROP
Brasil; (ANEXO)
Lente de 28 D, depressor escleral, blefarostato neonatal, OBI
402
Exame de RN prematuro na UTI NEO (HRAS)
Protocolo de Seguimento
O agendamento dos exames subseqüentes deverá ser determi-
nado pelos achados do primeiro exame:
•Retina madura (vascularização completa): seguimento
com 6 meses (avaliação do desenvolvimento visual fun-
cional, estrabismo, ametropias).
•Retina imatura (vascularização não completa) ou presen-
ça de ROP < pré-limiar: avaliação de 2/2 semanas;
•Retinopatia em regressão: avaliação de 2/2 semanas;
•Retina imatura, zona I: exames semanais;
•ROP pré-limiar tipo 2: exames 3-7 dias;
•ROP pré-limiar tipo 1 (zona 1, qualquer estágio com
“plus”; zona I, estágio 3; zona II, estágio 2 ou 3 “plus”) e
limiar: tratamento em até 72 horas;
•Os exames podem ser suspensos quando a vasculariza-
ção da retina estiver completa, idade gestacional corri-
gida de 45 semanas e ausência de ROP pré-limiar, ROP
completamente regredida.
Tratamento
Pela possibilidade de complicações anestésicas e oftalmoló-
gicas futuras deve ser obtida autorização dos pais/responsáveis
para realizar o procedimento, utilizando-se um folheto informati-
vo simples e de fácil compreensão.
Método utilizado: Fotocoagulação a laser (ablação) da retina
periférica avascular 360º, anterior a qualquer ROP, utilizando-se
laser de diodo indireto.
O procedimento deve ser realizado em centro cirúrgico, com
os prematuros sob anestesia geral e sendo monitorizado por um
anestesista. A recuperação pós-tratamento deve ser feita na UTI
neonatal como também, realizados os exames semanais subse-
qüentes, retornando à seqüência de avaliação para os estágios
da doença.
Tratamento em até 72 horas está indicado:
Pré-limiar tipo 1:
Zona 1: qualquer estágio com plus
Zona 1: estágio 3
Zona 2: ROP 2 ou 3 com plus
Doença limiar:
Retinopatia estágio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas
de extensão contínuas ou 8 horas intercaladas, na presença de
doença plus
Grupo ROP Brasil
Laser de diodo indireto e oftalmoscópio indireto
Tratamento – Novidades
A terapia com antiVEGF pode fazer parte do tratamento da re-
tinopatia da prematuridade (ROP), mas são necessários mais es-
tudos controlados para avaliar o risco de possíveis complicações.
O VEGF está envolvido em todas as etapas do desenvolvimento
vascular retiniano. Ele também está envolvido nos processos me-
tabólicos e inflamatórios que levam à formação da neovasculari-
zação extrarretiniana e, finalmente, ao descolamento da retina
em estágios mais avançados da ROP.
Os efeitos sistêmicos do tratamento com anti-VEGF em prema-
turos ainda são desconhecidos, e o risco potencial de complica-
ções imprevisíveis não devem ser subestimados. Não existem da-
dos sobre a farmacocinética dessas substâncias em organismos
em desenvolvimento. O VEGF está envolvido no desenvolvimento
de vários órgãos do organismo e constitui, por exemplo, um fator
essencial para a maturação pulmonar, fundamental em bebês
pré-termo. A dosagem, o momento adequado e a frequência das
injeções também são questões em aberto.
Atualmente, dois estudos estão sendo realizados. O BEAT-ROP (o
bevacizumab elimina a ameaça angiogênica da retinopatia da pre-
maturidade) avalia a segurança da injeção anti-VEGF em olhos trata-
dos com fotocoagulação a laser, e o BLOCK-ROP (bloqueio panVEGF
para o tratamento da retinopatia da prematuridade) comparam a
eficácia da injeção anti-VEGF e a fotocoagulação a laser.
Exame Ocular Na Unidade De Neonatologia Do
Hospital Regional Da Asa Sul
O exame oftalmológico, incluindo a Pesquisa do Reflexo Ver-
melho, incorporado ao exame do recém-nascido, permitirá o
diagnostico precoce de patologias como a catarata congênita
e o glaucoma congênito, que tratados antes do período critico
(primeiros 3 meses de vida) têm resultados muito melhores. O
pediatra deve examinar os olhos como faz com deformidades físi-
cas ou como realiza uma manobra de Ortolani. Uma lanterninha
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

e um oftalmoscópio direto é tudo o que o pediatra necessitará

para realizar o exame. O oftalmoscópio deve ser usado para a
pesquisa do Reflexo Vermelho simultaneamente nos dois olhos
e a lanterna será utilizada para examinar os reflexos fotomotores
e a face, observando assimetrias nas hemifaces. Inspecionar os
supercílios, margens orbitárias, pálpebras, fenda palpebral, cí-
lios, conjuntiva, pontos lacrimais, saco e glândula lacrimal. Con-
siderando-se os olhos propriamente ditos, devem-se observar as
estruturas anatômicas do olho e se existem diferenças no seu
tamanho ou posição. A perda da transparência corneana pode
significar a presença de trauma de parto ou glaucoma congênito.
O teste do Reflexo Vermelho é um exame simples e rápido
(Fig 1). A grande importância do exame é a detecção precoce
de doenças que comprometem o eixo visual. O exame deve ser
feito em penumbra e com oftalmoscópio colocado a aproxima-
damente 1 metro dos olhos da criança, observando-se o Reflexo
Vermelho dos dois olhos simultaneamente. Se for notado um re-
flexo diferente entre os olhos ou a presença de um reflexo branco-
amarelado, esta criança deverá ser avaliada com urgência pelo
oftalmologista (Fig 2). Um reflexo diferente entre os olhos pode
significar grandes diferenças no poder refrativo dos olhos. Ao re-
flexo branco-amarelado visto através da pupila damos o nome de
leucocoria. As mais importantes causas de leucocoria são a ca-
tarata congênita, retinoblastoma, retinopatia da prematuridade
e infecções intra-oculares. O teste do Reflexo Vermelho deve ser
realizado em crianças de qualquer idade, e não só no Berçário,
pois muitas doenças passíveis de diagnostico pelo método po-
dem aparecer mais tardiamente.
Quando houver duvida ou dificuldade em realizar o exame,
uma gota de tropicamide a 0,5% (colírio Mydriacyl 0,5%) 30 minu-
tos antes facilitará o exame por aumentar o tamanho da pupila.

403

Todo o processo de desenvolvimento da visão está na depen-

dência do estimulo visual. A criança necessita “ver” para desenvol-
ver sua visão. Até que a acuidade visual esteja totalmente estabe-
lecida, qualquer obstáculo à formação de imagens nítidas em cada
olho pode levar a um mau desenvolvimento visual, que se tornará
irreversível se não tratado em tempo hábil e uma boa acuidade
visual é importante no desenvolvimento físico e cognitivo normal
da criança. Uma criança com visão subnormal tem seu desenvolvi-
mento motor e a capacidade de comunicação prejudicada porque
gestos e condutas sociais são aprendidos através da visão.
A participação conjunta de pediatras e oftalmologistas nesta
luta para a prevenção da cegueira infantil é fundamental. Levan-
te esta bande ra em sua Unidade Neonatal.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Anexos

Formulário de exame - ROP - Grupo ROP Brasil

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 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

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Referências
• Bhutani VK. Vitamina E e Retinopatia da prematuridade. I Simpósio Internacional de Neo-
natologia, Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 1999
• Katzman GH. Retinopaty of prematurity: is suppression of neovascularizacion achievable?
J Pediatr 129: 618, 1996
• Johnson L, Quinn GE, Abbasi S, e cl. Severe retinopathy of prematurity in infants with birth
weights less than 1250g: incidence and outcome of treatment with farmacologic serum
levels of vitmamin E in addition to cryoterapy from 1985 to 1991. J Pediatr 127: 632, 1996
• Pereira G. É possível prevenir a retinopatia da prematuridade. IN: Margotto, PR. Boletim
Informativo Pediátrico – BIP, Brasília, n° 54, p. 6, 1991
• Zin A. Retinopatia da prematuridade. V Jornada de Follow-up do recém-nascido de risco
– SOPERJ. Rio de Janeiro, 8 a 10 de novembro de 1999
• Braz RRT. Retinopatia da prematuridade. IN: LOPES SMB, LOPES JMA. Follow-up do
recém-nascido de alto risco. MEDSI, Rio de Janeiro, p. 219, 1999.
• -Zin A. O que saber sobre a visão. IN: LOPES SMB, LOPES JMA. Follow-up do recém-
nascido de alto risco. MEDSI, Rio de Janeiro, p. 219, 1999
• Paschoalinio FG. Desenvolvimento visual. IN: LOPES SMB, LOPES JMA. Follow-up do
recém-nascido de alto risco. MEDSI, Rio de Janeiro, p. 191, 1999
• Anderson CL, Stewart JE. Problemas auditivos e oftalmológicos. IN: Cloherty JP, Stark AR.
Manual de Neonatologia, 4ª Ed, MEDSI, Rio de Janeiro, p. 680, 2000
• Subhani M, Combs A., e cl. Screening guidelines for retinopathy of prematurity: the need
for revision in extremely low birth weight infants. Pediatrics 107: 656, 2001
• Waisman I, Barriestra A, Zabalo S, Unangiat M. Factores de risco em la retinopatia Del
prematuro. J Pediatr (Rio) 75:47, 1999
• Goood, WV, Gendron RL. Retinopathy of prematurity. Ophthalmol Clin North Am. 14: 513,
2001
• Wheatley CM, Dickinson JL, e cl. Retinopathy of prematurity; recent advances in our un-
derstanding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 87:F78, 2002
• Garg R, Agthe AG. Hyperglycemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight
infants. J Perinatol 23:186,2003
• Reynolds JD, Dobson V, e cl. Evidence-based screening critering for retinopathy of prema-
turity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch Ophthalmol
120:1470, 2002
• Chow LC, Wright KW e cl. Can changes in clinical practice decrease the incidence of seve-
re retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics. 111:339,2003
• Allergaert, K; Coen, K; Devlieger, H. Threshold retinopathy at threshold of viability: the Epi-
Bel study. Br J Ophthalmol 88:239, 2004
• AL-Amro, SA; AL-Kharfi, TM; Thabit e cl. Retinopathy at a University Hospital in Riyadh, Saudi
Arabia. Saudi Med J 24:720, 2003
• AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, THE AMERICAN ASSOCIATION FOR PEDIATRIC
OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS, AND THE AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLO-
GY. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Ophthal-
mology 104:888, 1997
• AN INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. Prepared by and
International Committee. Br J Ophthalmol. 1984;68690,1984
• AN INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. II. The classifica-
tion of retinal detachment. The International Committee for the Classification of the Late
Stages of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1987;105 (7):906-12.Erratum in:
Arch Ophthalmol 105:1498,1987
• Azad, RV, Sethi, A, Kumar, H. Management outcome in prethreshold retinopathy of prema-
turity. Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 40(6):330, 2003.
• Begué, M, López, PJ. Retinopathy of prematurity: incidence, severity and outcome. An Pe-
408 diatr (Barc) 58(2):156, 2003
• Biglan, AW; Brown, DR, Reynolds, JD, Milley, JR. Risk factors associated with retrolental
fibroplasia. Ophthalmology 91:1504, 1984
• Brennan, R, Gnanaraj, L, Cottrell, DG. Retinopathy of prematurity in practice screening for
threshold disease. Eye 17:183, 2003
• Brito, PR, Veitzman, S. Causas de cegueira e baixa visão em crianças. Arq Bras Oftalmol
63:49, 2000
• Carvalho, KM; Minguini, N, Moreira filho, DC e cl. Characteristics of a pediatric low-vision
population. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 35:162, 1998
• Cats, BP, Tan, K. Blindness and partial sight due to retinopathy of prematurity in the Ne-
therlands. Acta Pediatr 79:1186-1193, 1990
• Cogan, DG, Kuwabara, T. Accessory cells in vessels of the perinatal human retina. Arch
Ophthalmol 104:747, 1986
• COMMITTEE FOR THE CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. An internatio-
nal classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 102:1130, 1984
• -COMMITTEE FOR THE CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY. An interna-
tional classification of retinopathy of prematurity (PART II). Arch Ophthalmol 105:906-12,
1987
• Connolly, BP, Eugene, YL; McNamara, JA e cl. A comparison of laser photocoagulation with
cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity at 10 years. Ophthalmology 109:936,
2002
• Connolly, BP, McNamara, JA; Sharma, EA. Comparison of laser photocoagulation with
trans-scleral cryotherapy in the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Ophthal-
mology 105:1628, 1998
• Conrath, JG, Hadjadj, EJ; Forzano, O e cl. Screening for retinopathy of prematurity: results
of a retrospective 3-year study of 502 infants. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 41:31,
2004
• Cook, A, White, S, Batterbury, M e cl. Ocular growth and refractive error development in pre-
mature infants without retinopathy of prematurity. Invest Ophthlmol Vis Sci 44:953, 2003
• CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter
trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: three month outcome. Arch Ophthalmol,
108:195, 1990
• CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter
trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: Snellen visual acuity and structural ou-
tcome at 51/2 years after randomization. Arch Ophthalmol 114:417, 1996
• CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Multicenter
trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years.
Arch Ophthalmol 119:1110, 2001
• Cunha, RP, Cunha, MC; Abreu M e cl. Retinopatia na prematuridade, tratamento e preven-
ção. Aspectos medico-legais. Arq Bras Oftalmol 47:142, 1984
• Darlow, BA, Harwood, LI; Clemett, RS. Retinopathy of prematurity: risk factors in a prospec-
tive population-based study. Pediatric and Perinatal Epidemiology 6:62, 1992
• Darlow BA, Hutchinson JL, Simpson JM e cl. Variation in rates of severe retinopathy of pre-
maturity among neonatal intensive care units in the Australian and New Zealand Neonatal
Network. Br J Ophthalmol. 89: 1592,2005. Comment in: Br J Ophthalmol 89:1547,2005
• EARLY TREATMENT FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Revised
indications for treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for
retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 121:1694, 2003
• EARLY TREATMENT FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY COOPERATIVE GROUP. Revised in-
dications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for
retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 121:1684,2003. Comment
in: Arch Ophthalmol Arch Ophthalmol. 123:406; discussion 409,2005
• Fleck, BW, Wright, E Dhillon, B. ROYAL COLLEGE OF OPHTHALMOLOGISTS guidelines for
screening for retinopathy of prematurity applied retrospectively in one regional intensive
care unit. Eye 9:31, 1995
• Fledelius, H.C. Preterm delivery and subsequent ocular development. A 7-10 year follow-
up of children screened 1982-84 for ROP. Refraction. Myopia of prematurity. Acta
Ophthalmol Scand 74:297, 1996
• Fledelius, HC. Retinopathy of prematurity in Fredriksborg county. A prospective investiga-
tion, an update. Acta Ophthalmol. (Copenh) 71 (suppl.210):59, 1993
• Fledelius, HC. The various courses of myopia of prematurity. Copenhagen University Hospi-
tal. Am J Ophthalmol 40:474, 1994
• Florêncio, T, Gifoni, A, Cantanhede, M e cl. Retinopatia da prematuridade: da detecção ao
tratamento em centro de referência. Rev Bras Oftal 62:120, 2003
• Flynn, JY, Bancalari, E, Bachynski, BN e cl. Retinopathy of prematurity: diagnosis, severity
and natural history. Ophthalmology 94:620, 1987
• Garcia, CAA, Gomes, AHB; Barbosa, MFA e cl. Avaliação oftalmológica e fatores de risco da
retinopatia da prematuridade na maternidade escola Januário Cicco, Natal-RN. Rev Bras
Oftal 60:489, 2001
• Garner, A. The pathology of retinopathy of prematurity. In: Silverman, WA, Flynn, JT, (Ed.)
Retinopathy of prematurity Boston, Blackwell Scientific, p.19-, 1985
• Gibson, DL, Sheps, SB, Hung, UHS e cl. Retinopathy of prematurity-induced blindness:
birth weight specific survival and the new epidemic. Pediatrics 86:405, 1990.
• Gilbert C, Fielder A, Gordillo L e cl. ;International NO-ROP Group. Characteristics of infants
with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of
development: implications for screening programs. Pediatrics 11: 518,2005
• Gilbert C, Rahi J, Eckstein M e cl. Retinopathy of prematurity in middle-income countries.
Lancet 350:12,1999
• Gilbert C, Rahi J, Quinn E. Visual impairment and blindness in children. In:Johnson GF,
editor. Epidemiology of eye disease. New York: Chapman & Hall,1998
• GUIDELINES FOR SCREENING EXAMINATINONS FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY.
Canadian Association of Pediatric Ophthalmologists Ad Hoc Committee on Standards of
Screening Examination for Retinopathy of Prematurity. Can J Ophthalmol 35:251,2000;
discussion 253,2000
• Graziano, RM, Leone, CR; Cunha, SL. Retinopatia da prematuridade em recém-nascidos
de muito baixo peso. J. Pediatr 73:377, 1997
• Grunauer, N, Iriondo-Sanz, M, Serra Castanera, A e cl. Retinopathy of prematurity: casuis-
tics between 1996-2001. Na Pediatr (Barc) 58:471, 2003
• GRUPO RETINOPATIA DA PREMATURIDADE BRASIL. Relatório do I Workshop Retinopatia da
Prematuridade [texto na Internet]. Sociedade Brasileira de Pediatria. 2002. [citado 2007
Jan 12]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=22&id_
detalhe=1824&tipo_detalhes.
• Haigh PM, Chiswick ML, O’Donoghue EP. Retinopathy of prematurity: systemic compli-
cations associated with different anaesthetic techniques at treatment. Br J Ophthalmol
81:283,1997
• Hardy, RJ, Palmer, EA, Dobson, V e cl. Risk analysis of prethreshold retinopathy of prema-
turity. Arch Ophthalmol 121:1697, 2003
• Honda S, Hirabayashi H, Tsukahara Y e cl. Acute contraction of the proliferative membra-
ne after an intravitreal injection of bevacizumab for advanced retinopathy of prematurity.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246 :1061,2008
• Hubel, D.Eye, Brain and Vision, Scientific Americam Library, 1988
• Hutchinson, AK, Saunders, RA, O’Neil, JW e cl. Timing of Initial Screening Examination for
Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol, 116:608, 1998
• THE ITALIAN ROP STUDY GROUP. Italian multicentre study on retinopathy of prematurity.
Eur J Pediatr, 156:939, 1997
• Jakobi, P, Weissman, A, Paldi, E. The extremely low birth weight infant: the twenty-first
century dilemma. Am J Perinatol 10:155-9, 1993
• Kara-José, N, Almeida, GV; Arieta, CEL e cl. ARAÚJO Causas de deficiência visual em crian-
ças. Bol of Sanit Panam 97:405, 1994
• Kent, D, Pennie, F, Laws, D. The influence of retinopathy of prematurity on ocular growth.
Eye, 14: 23, 2000
• Kinsey, VE. Retrolental fibroplasia. Cooperative study of retrolental fibroplasias and the use
of oxygen. Arch Ophthalmol 56:481, 1956
• Kinsey, VE, Arnold, HJ, Kalina, RE e cl. Pa02 levels and retrolental fibroplasia: a report of the
cooperative study. Pediatrics 60:655, 1977
• Kopylov, V, Serota, L, Linder, N. Retinopathy of prematurity – risk factors. Harefuah
141:1066, 2002
• Kushner, B. J. The sequelae of regressed retinopathy of prematurity. In: SILVERMAN, W. A;
FLYNN, J. T, (Ed.) Retinopathy of prematurity, Boston, Blackwell Scientific, pp 239, 1985
• Larsson, E, Holmström, G. Screening for retinopathy of prematurity; evaluation and modifi-
cation of guidelines. Br J Ophthalmol 86:1399, 2002
• Lucey, JF, Dangman, BA reexamination of the role of oxygen in retrolental fibroplasia. Pe-
diatrics 73:82, 1984
• Massey, S.C. Functional anatomy of the mammalian retina. In: Ryan, S. (Ed.) Retina. 4 ed.
St. Louis: Elsevier/Mosby, v. 1, c. 2, p. 43,2006
• Mechoulam, H, Pierce, EA. Retinopathy of prematurity: Molecular pathology and therapeu-
tic strategies. AMJ Pharmacogenomics 3:261, 2003
• Moraes, NSB, Farah, ME, Bonomo, PP e cl. Laser de diodo versus crioterapia no tratamen-
to da retinopatia da prematuridade estudo comparativo. Arq Bras Oftalmol 60:635, 1997
• Moraes NSB, Graziano RM, Moreira Jr CA. Retinopatia da prematuridade. In: Abujamra S,
Ávila M, Barsante C, Farah ME, Gonçalves JOR, Lavinsky J, e cl. Retina e Vítreo: Clínica e
Cirurgia. São Paulo: Roca, p.535, 2000
• MULTICENTER TRIAL OF CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY. Cryotherapy
for Retinopathy Cooperative Group: Preliminary Results. Arch Ophthalmol 106:471, 1988
• MULTICENTER TRIAL OF CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY. Preliminary
results. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol
106:471,1988
• MULTICENTER TRIAL OF CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY. 3 1/2-year
outcome - structure and function. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative
Group. Arch Ophthalmol 111:339,1993
• MULTICENTER TRIAL OF CRYOTHERAPY FOR RETINOPATHY OF PREMATURITY. Snellen vi-
sualacuity and structural outcome at 5 1/2 years after randomization. Cryotherapy for
Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 114417,1996
• Oliveira JMF. Prevalência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos com peso
de nascimento < 1500g e idade gestacional < 32 semanas no hospital regional da asa
sul (HRAS). Monografia apresentada ao final da Residência Médica em Neonatologia para
conclusão do Programa de Residência Médica, 2004. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Retinopatia da Prematuridade. Acesso em 9/1/2011
• Palmer EA, Flynn JT, Hardy R. J. Incidence and early course of retinopathy of prematu-
rity. The Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthalmology
98:1628, 1991
• Palmer EA, Hardy RJ, Dobson V e cl. PHELPS Cryotherapy for Retinopathy of Prematuri-
ty Cooperative Group. 15-year outcomes following threshold retinopathy of prematurity:
final results from the multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Arch
Ophthalmol 123:311,2005
• Patz, A, Hoeck, LE, De La Cruz, E. Studies on the effect of high oxygen administration in
retrolental fibroplasias: I. nursery observations. Am J Ophthalmol 35:1248,1952
• Patz, A. Retrolental fibroplasia (retinopathy of prematurity). Am J Ophthalmol 94:552, 1982
• Patz, A. The role of oxygen in retrolental fibroplasia. Trans Am Ophthalmol Soc 66:940,
1968
• Pozzi, S, Provenzano, L, Boni e cl. Retinopathy of prematurity: refractive errors in patients
treated with cryotherapy or laser. Arq Bras Oftalmol 63:403, 2000
• Prost, M. Possibilities of spontaneous regression in active phase of ROP. Klin Oczana
105:57, 2003
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

• Quinn, G, Dobson, V, Biglan, A e cl. Correlation of retinopathy of prematurity in fellow eyes

in the cryotherapy for retinopathy of prematurity study. Arch Ophthalmol 113:469, 1995
• Quinn, G, Dobson, V, Kivlin, J e cl. Prevalence of myopia between 3 Months and 51/2 years
in preterm infants with and without retinopathy of prematurity. Ophthalmology 105:1292,
1998
• Quinn, G, Dobson, V, Repka, M, e cl. Development of myopia in infants with birth weights
less than 1251 grams. Ophthalmology, 99:329, 1992
• Quinn GE. Retinopathy of prematurity in Brazil: an emerging problem. J Pediatr (Rio J).
83:191,2007         
• RETINOPATHY OF PREMATURITY: GUIDELINES FOR SCREENING AND TREATMENT. The re-
port of a Joint Working Party of The Royal College of Ophthalmologists and the British
Association of Perinatal Medicine. Early Hum Dev. 46:239,1996
• Saunders, KJ, McCulloch, DL, Chepherd, AJ e cl. Emmetropisation following preterm birth.
Br J Ophthalmol 86:1035, 2002
• Schaffer, D, Palmer, E, Plotsky, D e cl Prognostic factors in the natural course of retinopathy
of prematurity. Br J Ophthalmol 100:230, 1993
• Schalij-Delfos NE, Cats, BP. Retinopathy of prematurity: The continuing threat to vision in
preterm infants. Acta Ophthalmol Scand 75:72, 1997
• Schalij-Delfos NE, De Graaf ME, Treffers WF e cl. Long term follow up of premature infants:
detection of strabismus, amblyopia, and refractive errors. Br J Ophthalmol 84:963,2000
• Schappert-kimmyzer, J. Causes of severe visual impairment in children and their preven-
tion. Doc Ophthalmol 39:213, 1975
• SECTION ON OPHTHALMOLOGY AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS; American Acade-
my of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus.
Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics.
117:572,2006 Erratum in: Pediatrics 2006;118:1324
• Sira, BI, Nissenkorn, I, Kremer, I. Retinopathy of prematurity. Surv Ophthalmol 33:1, 1988
• STOP-ROP. Multicenter Study Group. Supplemental Therapeutic oxygen for prethreshold
retinopathy of prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes.
Pediatrics 105:295, 2000
• Subhani M, Combs A, Weber P e cl Screening guidelines for retinopathy of prematurity: the
need for revision in extremely low birth weight infants. Pediatrics 197:656, 2001
• Tavano, V, Nogueira,,; Moraes, N e cl.. Associação entre retinopatia da prematuridade e
hemorragia intraventricular em recém-nascidos de baixo peso. Arq Bras Oftalmol 59:373,
1996
• Terry, TL. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath
behind each crystalline lens. Am J Ophthalmol 25:203, 1942
• THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF RETINOPATHY OF PREMATURITY REVISITED. In-
ternational Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthal-
mol. 2005;123(7):991-9. Comment in: Arch Ophthalmol 124 :1669,2006
• THE ROYAL COLLEGE OF OPHTHALMOLOGISTS BRITISH ASSOCIATION OF PERINATAL ME-
DICINE. Retinopathy of Prematurity: Guidelines for Screening and Treatment. London, En-
gland: Royal College of Ophthalmologists British Association of Perinatal Medicine, 1995
• Torigoe AMS. Retinopatia da prematuridade: incidência, detecção e fatores relacionados.
[tese na internet]. São Paulo: Universidade Estadual de Campinas; 2005. Disponível em:
http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000360325
• Umeda, N, Ozaki, H, Hayashi, H e cl. Colocalization of tiez, angiopoietin 2 and vascular
endothelial growth factor in fibrovascular membrane from patients with retinopathy of pre-
maturity. Ophthalmic Res 35:217, 2003
• Van Der Pol, BAE. Inventarisatie van blinde en slechtziende kinderen in de Nederlandse
instituten op 1 Januari. Interne comunicate van de Nederlandse Vereniging ter Voorkoming
van Blindheid, Leeuwarden, 1985
• Van De Graaf, KM. Anatomia humana. 6 ed. São Paulo, Manole, 2003
• Ventura, LM.O, Travassos S, Trigueiro, L e clUm programa baseado na triagem visual
de recém-nascidos em maternidade. Fundação Altino Ventura/2000. Arq Bras Oftalmol
65:629, 2002
409
• Watts, P, Adams, G.GW e cl. Intraventricular haemorrhage and stage 3 retinopathy of pre-
maturity. Br J Ophthalmol 84:596, 2000
• Wheatley, CM. e cl. Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Arch
Dis Child Fetal Neonatal 87:F78, 2002
• Yu,Y, Shin, KC, Kim, NR e cl. Extraocular muscle changes after cryotherapy for retinopathy
of prematurity and the development of strabismus in premature infants. Korean J Ophthal-
mol, 15:87 2001
• Zang, WI, Ito, Y, Berlin, E e cl Role of Hypoxia during normal retinal vessel development
and in experimental retinopathy of prematurity. Invest Ophthalm Vis Sci 44:3119, 2003
• Zin A. Retinopatia da prematuridade: epidemiologia. Rev Soc Bras Retina e Vítreo 6:5,2003
• Kaempf JW, Kaempf AJ, Wu Y E cl. Hyperglicemia, insulin and slower growth velocity may
increase the risk of retinopaty of prematurity. J Perinatol 31;251, 2011

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
10.12 SEGUIMENTO DO RECÉM-NASCIDO DE RISCO (Follow-up)
Mônica de Lima Lemos, Sérgio Henrique Veiga, Rosângela Cândi-
do Marinho, Rita de Cássia Dias, Fernanda dos Reis Macri
O seguimento do recém-nascido (RN) de risco é uma especiali-
dade estabelecida na maioria dos serviços de saúde dos países
desenvolvidos. No Brasil, os primeiros ambulatórios de Follow-up
surgiram na década de 80. Neste primeiro momento os cuidados
eram voltados principalmente para os aspectos clínicos dos be-
bês acompanhados.
Com o desenvolvimento dos programas, foram ampliados os
objetivos do seguimento, dos quais podemos citar: detecção e in-
tervenção das alterações do desenvolvimento neuro-psico-motor
da criança, suporte à família e realização de pesquisas com gru-
pos específicos de RN.
Com a ampliação dos objetivos do programa tornou-se neces-
sária a formação de equipes interdisciplinares para melhor aten-
dimento da clientela.
No Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), o ambulatório inter-
disciplinar de Follow-up do RN de Risco surgiu em 1999, com o
objetivo inicial de triar as crianças com seqüelas neurológicas e
acompanhá-las. Atualmente acompanhamos todos os RN pré-
termo abaixo de 1000g, os com alterações neurológicas, dentre
outros. Os nossos registros contam com 287 crianças acompa-
nhadas, 24 altas e 13 encaminhadas a outros Serviços.
Organização Do Atendimento
O programa seleciona os RN de maior risco e estabelece crité-
410 rios para o seguimento:
São priorizados os seguintes grupos:
• Peso ao nascer inferior a 1000g;
• Asfixia perinatal;
• RN com alterações neurológicas (convulsões, altera-
ções tônicas);
• Infecções congênitas;
• Malformações no tubo neural;
• Síndromes genéticas.
• RN com alterações na substância branca cerebral de-
tectadas na ecografia cerebral.
Os marcadores da lesão da substância branca incluem:
• Ecolucência periventricular
• Ecodensidade periventricular (hiperecogenicidade peri-
ventricular)
• Ventriculomegalia
As incidências de paralisia cerebral (PC) e retardo mental (RM)
estão associados com a extensão do acometimento da substân-
cia branca. Vejam:
Frontoparieto-oPICCital – PC: 91% ­- RM: 49%
Opiccital – PC: 67 – RM:23%
Parieto-oPICCital – PC: 91% - RM: 35%
Parietal – PC: 60% - RM: 23%
Fronto-parietal – PC: 60% - RM: 8%
Frontal – PC: 6% - RM: 12%
PC: paralisia cerebral/RM: retardo mental
O programa de Follow-up do HRAS busca acompanhar todas os
egressos da UTI neonatal dos grupos acima citados, e alguns encami-
nhamentos de outras Regionais de Saúde da rede pública hospitalar.
Fluxo De Pacientes
Os RN mais graves são avaliados ainda durante o período de
internação, onde são agendadas as consultas posteriores.
O maior grupo é encaminhado ao ambulatório pela equipe de
neonatologia após a alta hospitalar; um terceiro grupo é enca-
minhado após passar pelo exame de ecografia transfontanelar.
Temos também os pacientes egressos de outras UTI neonatais
da Rede Hospitalar do DF e Entorno.
O ambulatório funciona uma vez por semana, tendo cinco con-
sultas de primeira vez e agenda de retorno aberta.
O agendamento das consultas subseqüentes é realizado de
acordo com cada caso e de sua necessidade.
A cada consulta é realizado o exame clínico, exame neurológi-
co, avaliação visual, avaliação auditiva, avaliação neuro-motora e
funcional, e avaliação social.
Os pacientes são acompanhados até 7 (sete) anos de idade
cronológica, quando então recebem alta ou são encaminhados
a outros Serviços se fôr necessário.
Equipe Interdisciplinar
A equipe do ambulatório interdisciplinar de Follow-up do RN de
risco do HRAS é composta pelo neonatologista, neurologista, te-
rapeuta ocupacional, fonoaudióloga e assistente social.
Rotinas De Avaliação
Inicialmente é feita uma ficha de identificação do paciente
com os dados pessoais e as informações colhidas no resumo
de alta do mesmo.
As crianças são então avaliados pela equipe interdisciplinar em
um mesmo espaço (físico e de tempo) onde cada um colhe as
informações necessárias para uma semi-discussão de caso pos-
terior. É conversado com a mãe sobre as dificuldades apresen-
tadas ou não pelo bebê, sobre a medicação em uso, e sobre os
acompanhamentos necessários para um bom desenvolvimento
do bebê, tais como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiolo-
gia, estimulação precoce, etc.
Após a avaliação, são determinados a periodicidade dos retornos,
os encaminhamentos necessários a outras especialidades, as provi-
dências sociais cabíveis e acompanhamentos extras (da terapia ocu-
pacional e serviço social) que serão realizados no próprio Hospital.
Avaliação Da Neonatologia
O objetivo do neonatologista na equipe é o exame clínico do
paciente, visualização do cartão de vacinas, curva de desenvolvi-
mento, avaliação de peso, estatura, perímetro cefálico.
È realizada a orientação nutricional, onde há o estímulo ao aleita-
mento materno exclusivo até o 6o. mês, introdução de frutas, sucos,
sopas, e manutenção do aleitamento até o 2o. ano de vida. Os ali-
mentos são sempre oferecidos com colher e os líquidos com copo.
Há um esforço da equipe para se evitar o uso de mamadeiras e
quando a mãe já está usando, é feito um trabalho de orientação
 Capitulo 10 Distúrbios Neurológicos

e convencimento com a Fonoaudiologia e Pediatria, mostrando
os riscos e prejuízos para o desenvolvimento da musculatura oro-
facial e sistema sensório-motor oral.
Avaliação Neurológica
Tem sua importância em considerar o exame neurológico normal
para determinada idade. É realizado para identificar anormalidades e
classificar de acordo com os tipos clínicos, síndromes e intensidade.
O exame se constitui por observação, teste de reflexos arcai-
cos, miotáticos, pares cranianos e medida de perímetro cefálico
(consulte o capítulo Exame Físico Neonatal/Exame Neurológico).
È feito também o acompanhamento do paciente após os mé-
todos de estimulação utilizados (terapia ocupacional, fonoaudio-
logia, fisioterapia, etc), para se observar a evolução do mesmo.
O estabelecimento do diagnóstico e plano de ação se dão através
do planejamento do acompanhamento, introdução de outros refle-
xos de acordo com a idade, observação do desaparecimento dos
reflexos arcáicos e tratamento medicamentoso quando necessário.
• Azevedo MF, Vieira RM, Vilanova LCP. Desenvolvimento auditivo de crianças normais e de
alto risco. São Paulo, Plexus, 1995.
• Andrade CLR. Fonoaudiologia em Berçario Normal e de Risco. São Paulo, Lovise, 1996.
• Basseto MCA, Brock R, Wajnzetejn. Neonatologia – Um convite á fonoaudiologia. São Pau-
lo, Lovise, 1998.
• Zorzi JL. A aquisição da linguagem infantil. Rio de Janeiro, Pancast, 1993.
• Alisson, J. elliot – A linguagem da criança.Zahar Editores, Rio de Janeiro, 1982
• Neurologia Infantil,3ª Edição. Diament A, Cypel S, Livraria Atheneu,1996
• Problemas Neurológicos do Recém Nascido, Costa Vaz F.A., Ed.Savier, 1985
• Neurologia Pediátrica,2ª Edición. Fejerman N, Álvarez EF, Editorial Médica Panamericana
S.A. 1997.
• Pediatric Neurology, 2ª Edition. Swaiman K F, Ed. Mosby,1994.
• Neuropediatria, Rosenberg S, Ed Savier, 1992.
• Neurociência Básica, 2ªEdição. Guyton AC, Ed.Guanabara Koogan, 1991.
• O’Shea M. Prognóstico do prematuro de extremo baixo peso. follow-up do prematuro ex-
tremo: como e quando fazer?3º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro,
30/8 a 1/9/2002.Disponível em www.paulomargotto.com.br em Recém-Nascido de muito
baixo peso(consultado em 10/12/2008)

Avaliação Da Terapia Ocupacional

Cabe ao Terapeuta Ocupacional avaliar junto aos médicos ne-

onatologista e neurologista o desenvolvimento neuro-psico-motor
do bebê, e caso haja disfunção em qualquer uma das áreas, acom-
panhá-lo em sessões semanais objetivando a estimulação global.
Até as quarenta semanas de idade pós-concepcão os bebês
são avaliados pelo Prechtl´s Method on Qualitative Assessment
of General Movements, que consiste na avaliação qualitativa dos
movimentos globais do bebê. Á partir das quarenta semanas de
idade pós concepcão, é utilizado o Alberta Infant Motor Scale
(AIMS), que é uma escala de desenvolvimento de 0 a 18 meses.
411
Avaliação Fonoaudiológica

Pesquisa-se o desenvolvimento da audição, cognição verificando

a necessidade de estimulação, assim como da sucção não-nutriti-
va e nutritiva. É oferecido orientação e auxílio ás mães, e quando
necessário, encaminhamento para tratamentos específicos.

Avaliação Social

Trata-se de anamnese do grupo familiar com vistas a avaliar

os aspectos sociais, relacionais e estruturais que poderão dificul-
tar a adesão ao tratamento do RN. Após o diagnóstico, faz-se os
encaminhamentos necessários para acessar os serviços (passe
livre, benefício do portador de deficiência, apoio social, etc) e me-
didas protéticas cabíveis junto ás autoridades competentes (Vara
da Infância, Conselhos Tutelares). Há casos em que a família con-
tinua o tratamento no sentido de fortalecer as figuras parentais,
tanto na interação com o RN, como na promoção de uma rede
comunitária de apoio familiar.

Alta

A alta é dada aos sete anos de idade, quando são realizadas

avaliações de nível de desenvolvimento.Com os resultados em
mãos é decidido a alta do paciente ou o encaminhamento a outro
serviço, caso se mostre necessário.

Bibliografia
• Lopes SMB, Lopes JMA. Follow-up do Recém-nascido de Alto Risco. Rio de Janeiro,
Medsi, 1999.
• Pipper MC, Darrah J. Motor Assessment of Developing Infant. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1994.
• Ministério da Saúde. Atenção Humanizada ao Recém Nascido de Baixo Peso. Método Mãe
Canguru, Ministério Sa saúde; 2002.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

412
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

Capítulo 11

Infecções
Adquiridas
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

11.1 INFECÇÕES BACTERIANAS

Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

Introdução

Quando o germe entra no organismo, há estimulação de uma sé-
rie de células a liberar os agentes inflamatórios (citocinas). O agente
infeccioso e as citocinas ativam a coagulação através da liberação
do fator tecidual pelos monócitos. A endotoxina ou a exotoxina ata-
ca os monócitos e o endotélio e estes liberam os interleucinas (IL)
- Interleucina 6, Interleucina 1β, Interleucina 8 e Fator de Necrose
Tumoral α (TNF-α). Por sua vez, as próprias interleucinas também
agem sobre o endotélio e os monócitos fazendo com que haja libe-
ração do fator tecidual. As interleucinas agem sobre os neutrófilos
liberando proteases. O fator tecidual vai atuar sobre os fatores de
coagulação ativando a coagulação. As IL inibem a fibrinólise.
O resultado final deste processo é a lesão endovascular difusa,
trombose microvascular, isquemia dos órgãos e falência de múl-
tiplos órgãos com morte
Fatores De Risco
Incidência: 0,1 - 0,4%
Curso fulminante
nascidos vivos
Sequelas neurológicas: Sequelas neurológicas
risco de 10 -25% (quando há meningite)
Os achados clínicos são fundamentais no diagnóstico de infec-
ção no período neonatal; o grande problema é a inexistência de
dado clínico com certeza de infecção no RN; os sinais clínicos são
inespecíficos, o que dificulta muito o diagnóstico de infecção com
bases clínicas; assim, necessitamos de uma série de dados. O cri-
tério que usamos para o diagnóstico suspeito de infecção é pelo
menos 3 sinais clínicos de sistemas diferentes ou 2 sinais clínicos
de sistemas diferentes (por exemplo: RN com instabilidade térmi-
ca, taquipnéia, icterícia precoce, são 3 sinais clínicos de sistemas
diferentes) com um fator de risco materno, como febre, infecção
urinária não tratada, bolsa rota maior ou igual a 48 horas.

Maternos Características Dos Agentes Mais Comuns

• Colonização materna pelo Streptococcus do Grupo B (SGB)
• Rotura de membranas > 24 h 1. Streptococcus do Grupo B ( SGB ): 8 a 25% dos RN de
• Febre mães colonizadas se encontram colonizados até cerca
• ITU não tratada de 30 dias.
• Sinais de corioamnionite 2. Staphylococcus Coagulase Positivo (aureus): 40 - 90%
• Leucograma alterado das crianças são colonizadas até o 5° dia de vida, 85%
414 • Vulvovaginite resultante de contatos com os profissionais de saúde.
• Líquido amniótico fétido/purulento Septicemia secundária a foco primário (furúnculo, abs-
cesso, adenite, conjuntivites, pneumonia, osteomielite)
Recém-nascido 3. Staphylococcus Coagulase Negativa (S. epidermidis):
• Prematuridade 83% dos RN são colonizados até o 4º dia de vida, cau-
• Baixo peso sa 10 - 20% das sepse nosocomiais. Clinicamente mais
• Asfixia perinatal importante no período neonatal, é parte da flora normal
• Dificuldade respiratória da pele e mucosas (nasal e umbilical). Fatores de Risco:
• Procedimentos invasivos (intubação traqueal, RN<1500g (6 vezes mais),cateteres umbilicais, nutrição
• Cateterismo de vasos umbilicais, suporte ventilatório) parenteral, derivação ventrículo-peritoneal, suporte ven-
Uso de ranitidina aumenta 5 vezes mais o risco de infecções ( tilatório, inclusive prongas nasais (a presença de corpo
a acidez gástrica pode se um mecanismo protetor contra a coloni- estranho aumenta a infecção em 4,4 vezes mais), anti-
zação respiratória e gastrintestinal com patógenos nosocomiais bioticoterapia prévia (5,4 vezes mais). infecções mais
e subsequente bacteremia; diminui a diapedese dos neutrófilos) comuns: Meningite, enterocolite necrosante, pneumo-
nia, osteomielite, onfalite, abscesso de tecido mole e
Condições do parto couro cabeludo, endocardite (cateter em átrio direito
• Trabalho de parto prolongado, muitos toques vaginais -bacteremia-trombocitopenia persistente - sopro cardía-
• Parto em condições sépticas, domiciliar ou em veículos co). Segundo Miura, a fisiopatotogenia da infecção do S.
• Uso de material não estéril para clampear o cordão epidermidis relacionada à presença de corpo estranho se
• Contaminação com fezes maternas deve à aderência que se estabelece entre a bactéria e o
biopolímero do cateter, com a formação de um biofilme
Características Clínicas E e a produção copiosa de um muco viscoso e exopolissa-
Evolutivas Do RN Com Sepse Neonatal carídeo. Este muco viscoso cobre a bactéria e a protege
contra o antibiótico, imunoglobulinas e a opsoninofagoci-
Precoce Tardia tose. A produção deste muco é significativamente maior
Início< 1 semana, em geral < na criança infectada e pode aumentar se a dose do anti-
Início variável: > 72hs biótico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitória.
72 h
65% são prematuros Incidência 5 -25%
Validação da hemocultura do S. epidermidis
Início súbito Mortalidade 10 - 20%
Foco primário: pulmões Cateter venoso central Hemoculturas Consideradas Positivas para Staphylococcus
Mortalidade: 20-50% coagulase negativo (ScoN), segundo Cordeiro GND:
(inversamente proporcional Nutrição parenteral >14dias
ao peso)

Se os recém-nascidos apresentam
1. três ou mais dos seguintes critérios:
• Procedimentos invasivos presentes até duas semanas
antes e depois da coleta da hemocultura: CAVU (cateter
arterial ou venoso umbilical), CVC (cateter venoso cen-
tral), PICC, dissecção venosa, VM (ventilação mecânica),
CPAP nasal, NPT, procedimentos cirúrgicos, drenagem;
• Quadro clínico (na semana que antecedeu e na sema-
na que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnéia e/ou
episódios de apnéia, hipertermia ou hipotermia e outros
sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibili-
dade, vômitos, icterícia, distensão abdominal;
• Alterações hematológicas e de resposta inflamatória: leu-
cocitose, leucopenia, neutrofilia ou neutropenia, neutrófi-
los imaturos e índice I/T aumentados, fração de neutrófi-
los dos polimorfonucleares aumentada, plaquetopenia e
proteína C reativa aumentada e
• uso de antibioticoterapia prévia e de antibióticos especí-
ficos para tratamento do SCoN.
2. Presença de dois sinais clínicos alterados de sistemas
orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilida-
de da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração
hematológica) e um procedimento invasivo.
3. Envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que
não receberam antibioticoterapia específica e foram a óbito.
Hemoculturas consideradas contaminadas para Staphylococcus
coagulase negativo (ScoN):
Se os recém-nascidos apresentam
1. Apenas fatores de risco para infecção (CAVU, CVC, PICC,
dissecção venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos
cirúrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas or-
gânicos acometidos ou
2. Evolução satisfatória do quadro infeccioso sem o uso
de antibióticos específicos ou o isolamento concomitante
de outro agente etiológico em hemocultura.
3. Listeria: Contaminação: transplacentária ou canal do
parto. Manifestações clínicas precoces associadas à do-
ença materna. Tardias: RN de termo, bom estado geral,
ocorre febre, irritabilidade e meningite (96%).
4. Enterococos: 20% dos enterococos encontrados no
sangue são contaminação da pele. Infecção tardia: disse-
minação rápida, acomete RN pré-termo submetido a pro-
cedimentos invasivos - 17% dos casos são enterocolite
necrosante (ECN). Sepse precoce: leve, bom prognóstico.
5. Enterobactérias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseu-
domonas, Serratia: Colonização antes ou após o parto. Na
grande maioria causam doença tardia. Pneumonias, abs-
cessos pulmonares, empiema, artrite séptica, infecção
do trato urinário.
6. Anaeróbios: 1 a 25% das hemoculturas positivas no
RN. Flora normal da pele, boca, intestino e trato genital.
Colonização: durante ou imediatamente antes do nasci-
mento. Germes mais frequentes: Bacteroides sp (fragilis),
Clostridium( perfrigens, septicum).
7. Fungos: 26% da colonização via canal de parto; 5% dos
RN muito baixo peso tem infecção fúngica. Infecção preco-
ce: antes de 2 semanas: Candida albicans, Candida. tropicais.
Infecção tardia: Candida. parapsilosis, Candida. lusitaniae, Can-
dida. glabatra. Fatores predisponentes: antibioticoterapia de
largo espectro ou prolongada, peso ao nascer < 1500 g,
cateter central, NPT (nutrição parenteral total) prolongada,
ECN ( enterocolite necrosante), intubação orotraqueal.(con-
sulte o capítulo Infecções Fúngicas).
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
Exames Complementares Para
Rastreamento De Infecção
• Hemograma (APÓS 12h)
• Plaquetas
• Velocidade de hemossedimentação
• Gasometrial arterial
• Histopatologia de placenta
• Interleucinas
• Proteína C Reativa (PCR)
Interpretação Dos Exames
Hemograma/Plaquetas/Gasometria Arterial/Histopatológico
De Placenta
• Hemograma com contagem de plaquetas
A contagem de leucócitos não deve ser realizada imediatamen-
te ao nascimento, pois freqüentemente será NORMAL, pois são
necessárias várias horas para que se desenvolva a resposta in-
flamatória. Havendo sepse, obter a contagem de leucócitos com
12 horas de vida (vai ser muito mais informativa).
Alterações na dinâmica dos neutrófilos (critérios de Manroe):
vide gráficos
• Leucopenia < 5000/mm3
• Leucocitose >25000/mm3
• Contagem de plaquetas:<150000mm3
Levar em consideração que existem várias situações clínicas
que por si só alteram a dinâmica dos neutrófilos (tabela junto aos
índices de Manroe) 415
Para os RN de peso ao nascer abaixo de 1500g, têm sido des-
crita diferença no número de neutrófilos totais no limite inferior
em relação aos outros RN maiores, sendo preconizado para es-
tes RN o gráfico de Mouzinho e cl. (tabela no final do capítulo)
• Gasometria: acidose metabólica persistente nas 24 h
(pH < 7,25 e HCO3 < 15)
• Histopatológico Da Placenta: corioamnionite
• Interleucinas
As citocinas são glicoproteínas de baixo peso molecular, produzi-
das pelos monócitos, macrófagos e células endoteliais; são media-
dores da resposta inflamatória e agem através da ligação de recep-
tores nas células alvo. São mediadores muito precoces da resposta
inflamatória. O TNF-α tem o seu pico em torno de 1h após o início
do processo e cerca de 3 horas, desaparece da circulação. A IL-1β
alcança o pico com mais ou menos 2hs após o início do processo
infeccioso e desaparece com 4hs. A IL-6 alcança um pico com
3hs e desaparece 6hs depois. Assim, as interleucinas (IL) aumen-
tam precocemente e desaparecem rapidamente. Vejam vocês a difi-
culdade em usar estes mediadores inflamatórios para o diagnóstico
de infecção. Por outro lado, as IL podem aumentar por outros moti-
vos que não necessariamente sejam infecção.
Assim, podemos dizer que as IL, se coletadas precocemente
são altamente sensíveis no diagnóstico de infecção, porém pou-
cos específicas (temos muito falso -positivo).
• PCR (Proteína C Reativa)
A PCR está sendo ressuscitada no diagnóstico da infecção no
período neonatal e como guia de tratamento. A primeira coisa
que devemos saber é que a PCR é sintetizada no fígado em res-
posta às citocinas pró-inflamatórias; aumenta 24-48hs após o
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
início do quadro de sepse, porque existe primeiro a invasão bac-
teriana, a posterior liberação das citocinas, e estas é que vão
produzir a liberação hepática da PCR (o seu nome é derivado da
capacidade de interagir com o polissacarídeo C do pneumococo).
Já com 12-24 hs, a PCR tem alta sensibilidade no diagnóstico da
infecção e alto valor preditivo negativo (2 PCR normais, excluindo
a colhida ao nascimento, têm um valor preditivo negativo de 99%).
A PCR não é precoce (a sua elevação ocorre após a instalação
da infecção). Não vamos querer fazer o diagnóstico precoce de
infecção com o uso da PCR. A vida média da PCR é mais lon-
ga (cerca de 19hs); a PCR pode aumentar significativamente na
fase aguda da infecção.
Quanto à utilização da PCR para a suspensão do antibiótico:
já que não temos condição de realizar um diagnóstico preciso de
infecção, que pelo menos possamos evitar tratar por 7-10 e até
14 dias estes RN.
No estudo de Bomela e cl, realizado na África do Sul envolven-
do 100 RN com suspeita de sepses, o antibiótico foi suspenso se
PCR ≤ 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibiótico (hemocultura).
O valor predictivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida
estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como não re-
querendo antibioticoterapia posterior.
No estudo de Ehl S e cl, duas PCR abaixo de 10mg/l, hemogra-
ma normal, clínica discutível, o antibiótico foi suspenso no 4º/5º
dia de vida (RN acima de 1500g ao nascer, não intubados e sem
cateteres centrais). PCR menor que 10mg/l determinada 24 hs
após o início do antibiótico identificou corretamente 120 de 121
RN como não necessitando do antibiótico posteriormente. Levar
em consideração se é uma sepse precoce ou sepse tardia (adqui-
rida no hospital) ou sepse tardia comunitária.
A PCR persistentemente negativa em um RN com sepse com-
provada indica prognóstico ruim. Isto ocorre em consequência à
416 falência hepática que acompanha a sepse grave. Em pacientes
cuja resposta inflamatória foi suprimida com o uso do esteróide,
o nível de PCR pode tornar-se indetectável. A PCR parece ser útil
como um dado adjunto no processo decisório. Em muitas oca-
siões, quando as culturas persistem negativas, uma elevação
do número de leucócitos associada a alterações na dinâmica
dos neutrófilos e elevação da PCR, é motivo suficiente para se
iniciar a antibioticoterapia. Mesmo sem infecção confirmada
por cultura os autores notam com frequência que a PCR vol-
ta aos níveis normais depois do início do tratamento. Deve-se,
porém ter cautela ao se decidir interromper um tratamento
apenas baseado nesse indicador indireto. Ao avaliar o seu nível,
considerar o valor preconizado no kit que o laboratório utilizou.
Várias condições não infecciosas influenciam os valores da PCR
nos primeiros dias de nascimento como,asfixia perinatal, síndrome
de aspiração meconial, trabalho de parto prolongado, aplicação do
surfactante, hemorragia intraventricular, pneumotórax.
• Procalcitonina
Numerosos estudos clínicos têm evidenciado que a procalcito-
nina (PCT) pode ser melhor na identificação de infecção. Estudos
em adultos, crianças e RN têm evidenciado que a PCT aumenta
na inflamação sistêmica, especialmente na infecção bacteriana. A
procalcitonina gera a calcitocina nas células C da glândula tireóide.
A origem da PCT relatada durante a sepse é extratireoidea e pen-
sa-se que a sua secreção seja induzida pelas toxinas bacterianas.
Vazzalwar R, e cl compararam a sensibilidade e especificidade da
PCT com a da PCR na predição da sepse tardia nos RN pré-termo
de muito baixo peso. No ponto de corte de 0,5ng/ml, a PCT foi
mais sensível que a PCR na detecção da sepse tardia (neste pon-
to de corte para todos os grupos, infecção confirmada, infecção
provável, infecção possível, a sensibilidade para o diagnóstico da
sepse foi de 97%; para a PCR no ponto de corte de 0,8mg%, a
sensibilidade foi de 72%.; analisando somente o subgrupo infec-
ção confirmada, no ponto de corte de 0,5ng/ml a sensibilidade no
diagnóstico da sepse foi de 94% para PCT versus 78% para a PCR
no ponto de corte de 0,8mg%). A PCT diminuiu mais rapidamente
que a PCR, com a introdução da antibioticoterapia.
Exames Laboratoriais Ao
Se Decidir Iniciar O Antibiótico
Na sepse precoce, procuramos testes diagnósticos com alta
sensibilidade e alto valor preditivo negativo. Quando solicita-
mos exames laboratoriais, não é para dizer que esta criança está
infectada; o que queremos caracterizar é que aquela criança não
está infectada e você quer parar o antibiótico ou não iniciar.
• Hemocultura : colher 1 ml de sangue
Hemoculturas com adequado volume de sangue têm maior pro-
babilidade de tornarem-se positivas em relação às culturas com ina-
dequado volume de sangue; na prática clínica grande proporção de
hemoculturas é negativa devido a inadequado volume de sangue
colhido: quanto mais sangue, maior será a probabilidade da hemo-
cultura ser positiva (0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positiva; 1
ml: 97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de
probabilidade de ser positiva; 0,5 ml de sangue é inadequado quan-
to à sensibilidade e o tempo na detecção da bacteremia)
Quanto tempo esperar para declarar uma hemocultura negati-
va? Basicamente, 99% das culturas (sistema automatizado) para
bactérias torna-se positiva em 36 horas, sendo este tempo mais
do que suficiente para excluir sepse nos recém-nascidos assinto-
máticos, e 3 dias de incubação são suficientes para detectar todas
as infecções clinicamente importantes . No estudo de Garcia-Prats
JA e cl virtualmente todas as hemoculturas para microrganismos
gram-positivos e gram-negativos foram positivas após 24 a 36 ho-
ras de incubação; culturas crescendo S .epidermidis foram virtual-
mente todas positivas após 36-48 horas de incubação.
• Líquor: A punção lombar deverá ser realizada quando:
1. Quadro instalado de infecção
2. Na troca do antibiótico
3. Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.
Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta
efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de oxigê-
nio. Também há evidências da falta de benefícios diagnósticos
(não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo
assintomáticos com fatores de riscos obstétricos; em 799 RN,
foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presen-
tes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN
pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite
em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nes-
tes RN na presença de sintomas ou outros riscos, além do des-
conforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da mem-
brana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram
patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam
bacteremia pelo mesmo patógeno). Embora não haja evidências
de efeitos neurológicos, há consenso para se evitar este proce-
dimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas pri-
meiras 72 horas.
Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bac-
teriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com
contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade
cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada
• LCR na meningite:
deve ser feito imediatamente
células > 15/mm3 suspeito
> 20/mm3 meningite
glicose: 80 % de glicemia
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

proteína: >100mg% → Hemograma e PCR com 12-24-48h

No caso de acidente (considerar punção atraumática quando ≤ Considerar para estes RN uso do antibiótico empírico frente
1000 hemácias/mm3) aos seguintes achados clínicos:

• Descontar hemácias do número células
nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível,
Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de leucócitos do hemogra-
ma e dividir o Nº de hemácias do LCR por este quociente
• Descontar proteínas
Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%
• Cultura de urina
Só por punção supra-púbica e após 72 h de vida. Antes disso a po-
sitividade é incomum, salvo em casos de malformações congênitas.
Acompanhamento Dos RN
Em Tratamento De Sepse Neonatal
1. Doença da Membrana Hialina que não corresponde a
surfactante e que cursa com hipotensão necessitando de
drogas vasoativas
2. Acidose metabólica que persiste mesmo após a correção
3. Hiperglicemia
4. Distermia (não aceitar mais do que 1ºC entre uma tem-
peratura e outra)
5. Má perfusão
Após resultados de cultura, PCR diário (3 dias) e conforme evo-
lução clínica/laboratorial, suspender o antibiótico.
A decisão mais importante está na retirada do antibiótico. Se a tria-
gem for positiva e a cultura for positiva, considerar como infecção
Tratamento

No 4º dia de tratamento: Se a triagem for negativa e o RN tem boa aparência, usar o

• Hemograma controle para nova pontuação hematológica antibiótico por 48 horas. (Lembrar que após 36 horas, 99% das
• Proteína C reativa hemoculturas para bactérias tornam-se positivas; culturas cres-
cendo s epidermidis foram virtualmente todas positivas após 36-
Avaliação Clínica Objetiva: 48 horas de incubação).
Coloração cutânea alterada Se a triagem for positiva e a hemocultura for negativa, tratar
Bradicardia ou taquicardia por 7 dias se a mãe não recebeu antibióticos intraparto e 48
Enchimento capilar horas se a mãe recebeu antibióticos intraparto.
Desconforto respiratório O uso prolongado de antibioticoterapia empírica, além de pro-
Hipoatividade piciar o risco de surgimento de cepas resistentes, nos recém-nas-
Sintomas gastrintestinais cidos de extremo baixo peso (<1000g) pode aumentar o risco de
Apnéia sepse tardia (2,45 com IC de 1,28-4,67) enterocolite necrosante
Distúrbios hematológicos e morte (1,30 com IC de 1,1-1,54 – p>0,01) e a combinação de 417
Hepatomegalia sepse tardia, enterocolite necrosante ou morta (2,66, com IC de
Hipotermia ou hipertermia 1,12-6,3). Estudos realizados em animais demonstraram que o
Distermia (diferença maior que 1º C entre uma e outra temperatura) tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fi-
siológico e imunológico intestinal, podendo estar associado com
Antibioticoterapia aumento do risco de enterocolite necrosante. Além disso, a redu-
ção da flora bacteriana pode predispor a colonização por fungos
Critérios para uso da antibioticoterapia precoce: RN de risco aumentando o risco de candidíase neonatal.
RN Assintomático com IG ≤ 34 semanas com os seguintes fa-
tores clássicos: 1. SEPSE precoce

• Bolsa rota >= 24h Ampicilina+Gentamicina

• Corioamnionite
• Infecção urinária não tratada ou tratada < 72h do parto Aguardar resultado de hemocultura

• Febre materna
• Leucocitose materna
• Líquido amniótico fétido ou purulento Hemocultura negativa Hemocultura positiva
+
• Colonização materna pelo Streptococcus do grupo b Evolução ruim
• Gemelaridade (risco de infecção pelo Streptococcus au- Ajustar (antibiótico sensível)
menta 5 vezes): < 1000g
Observar as condições clínicas e
optar por drogas mais específicas
A prematuridade sem causa aparente não deve constituir uma segundo o perfil hospitalar
causa determinante para o uso de antibiótico
→ Hemograma, PCR( Proteína C Reativa), Hemocultura: cefepime + amicacina
iniciar Antibioticoterapia vancomicina + meropenem
→ Fazer PCR diário (3 dias) Outros: piperacilina + tazobactan(TazocinR),
ciprofloxacin, trimetoprim, astreonam
A delimitação da IG ≤ 34 semanas provavelmente corresponde
à idade gestacional na qual se inicia o aparecimento de substân-
cias protetoras no líquido amniótico: peptídeos catiônicos, betali- Antes de iniciar ou trocar o esquema de antibiótico, devem ser
sina, complexo de zinco, transferrina, peroxidase e também todas colhidas as culturas (no caso de troca do esquema de antibióti-
as classes de imunoglobina. cos, recomenda-se colher material para cultura 30 minutos an-
RN Assintomático com IG ≤ 34 semanas sem os fatores de tes da próxima dose de antibiótico, ou seja, no nível mínimo).
riscos clássicos e RN com IG > 34 semanas com ou sem os Evitar o uso de cefalosporinas, entre as quais cefoxitina (deve
fatores de risco clássicos: ser usada apenas na profilaxia de cirurgia e por apenas 3 dias:

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
a resistência é induzida para ela e para todo o grupo de cefa-
losporina ou betalactâmicos) e as cefalosporinas de 3ª geração
(cefotaxima/ceftazidima). A cefalosporina de 4ª geração (cefepi-
me) tem o mesmo espectro, induz menos resistência e o custo é
basicamente o mesmo.
O surgimento de S. aureus completamente resistente a vancomi-
cina-VRSA- (descrito em adultos) e de beta lactamases de espectro
ampliado (BLEA), produzidas por algumas cepas de germes gram-
negativos multirresistentes (como Klebsiella, E. Coli) aponta para
maior cautela no uso de antibióticos de largo espectro, e ressalta
a necessidade de programas para prevenir a propagação de mi-
crorganismos resistentes a antibióticos e controlar o uso de drogas
antimicrobianas no ambiente de assistência à saúde.
2. SEPSE tardia
A sepse nosocomial ocorre frequentemente na UTI Neonatal e
necessita de diagnóstico e tratamento rápido. Na sepse preco-
ce os critérios clínicos e laboratoriais e os fatores de risco estão
bem estabelecidos.
Mahieu e cl investigaram quais sinais e sintomas estão asso-
ciados com sepse nosocomial, particularmente sepse associada
ao cateter, e quais dados hematológicos podem ser usados como
marcadores para a sepse nosocomial. Finalmente os autores in-
vestigaram se estes dados, clínicos e laboratoriais no RN podem
ser usados para o diagnóstico de sepse nosocomial. Assim, os
autores avaliaram o valor diagnóstico de um escore global (esco-
re NOSEP), combinando estes itens.
Os autores mostraram que a presença do cateter venoso cen-
tral, hospitalização prolongada e o uso da nutrição parenteral
> 14 dias estiveram fortemente associados com sepse nosoco-
mial, sendo que a nutrição parenteral foi o único fator indepen-
dentemente associado.
418 O episódio de febre (>38,2ºC) foi o melhor sinal clínico associa-
do com sepse nosocomial, mesmo em prematuros (valor prediti-
vo positivo de 65%).
O maior valor do NOSEP é a sua habilidade no auxílio clínico na
tomada de decisão para o tratamento clínico dos RN com sepse
nosocomial presumida. O escore contém 5 itens, é fácil de apli-
car à beira do leito sem necessidade de técnicas laboratoriais
complexas ou cálculos. O escore NOSEP é baseado em critério
objetivo e é independente da experiência dos médicos.
ESCORE NOSEP : Sen: sensibilidade; VPN:
valor preditivo negativo
Item Diagnóstico Pontos Curva ROC
PCR ≥ 14 mg% 5 0,68
Plaquetas ≤ 150.000/mm³ 3 0,61
Fração de Neutrófilo > 50% 5 0,60
Febre (> 38,2C) 6 0,61
Nutrição Parenteral ≥ 14 dias 5 0,66
Sens:95%
ESCORE NOSEP ≥8
VPN:93%
Os autores sugerem que cada centro que deseje usar o esco-
re NOSEP identifique os níveis ótimos das 5 variáveis do escore
NOSEP e faça modificações antes da sua implementação na Uni-
dade de Cuidados Intensivos Neonatal. A incorporação de fatores
adicionais, como tempo de ventilação, cirurgia, hipertensão ma-
terna, melhora o desempenho do escore.
Temos valorizado o seguinte escore de três pontos, significan-
do um rastreamento laboratorial positivo para o diagnóstico da
sepse tardia:
• Hemograma alterado: 2 pontos ( leucopenia ou leucocito-
se, granulações tóxicas ou ao menos duas alterações nos
critérios de Manroe)
• Plaquetopenia : 1 ponto
• Acidose metabólica persistente : 1 ponto
O esquema inicial de antibióticos deve ser baseado no conhe-
cimento epidemiológico de resistência bacteriana da Unidade;
considerar a possibilidade de rodízio de esquema de antibióticos,
principalmente as cefalosporinas de 3ª geração.
Proceder ao seguimento como na sepse precoce.
Duração Do Tratamento
Depende da gravidade e presença de foco infeccioso. Não ha-
vendo, manter por 7-10 dias no mínimo.
1. Pneumonias
S. aureus - Oxacilina mínimo 21 dias
Vancomicina (MRSA: methicillin resistant Staphylococcus au-
reus): 21 dias
S. epidermidis - Vancomicina 14 dias
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime + aminoglicosídeo,
mínimo de 14 dias.
Klebsiellas - Cefepime + aminoglicosídeo, 10 a 14 dias.
2. Celulites -
Oxacilina + aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3ª geração,
7 dias.
3. Abscesso mamário -
Oxacilina 5 - 7 dias, adaptar com resultado de cultura.
4. Osteomielite/ Artrite séptica - mínimo de 21 dias
S. aureus – Oxacilina*/Vancomicina (MRSA). A oxacilina tem
boa penetração articular.
Agente desconhecido : oxacilina + cefotaxima
A avaliação ortopédica mandatória, fazer controle do tratamen-
to com VHS
5. Meningite: Na sepse precoce: Ampicilina+ Gentamicina
Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia
(cobertura para patógenos predominantes na Unidade). Deve-se
garantir cobertura para:
S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina)
Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou
4a geração
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( am-
bos associados a um aminoglicosídeo)
Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim
Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à ri-
fampicina e rifocina
Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a este-
rilização do líquor
• Gram positivos = 14 dias
• Gram negativos= 21 dias

Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva
ser estendida pelo menos duas semanas após a esterilização do
líquor. Os germes gram-negativos são mais difíceis de serem er-
radicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positi-
va 3-4 dias após o início do antibiótico)
Se a resposta clínica é adequada, não é necessário controle li-
quórico. Se a evolução não for boa, fazer nova punção. Se houver
alteração quimiocitológica ou crescimento bacteriano após 48h
de tratamento a terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe
consenso na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a
término do tratamento. Não usamos dexametasona como terapia
adjunta, uma vez que não se demonstrou melhora no prognóstico.
Complicações:
• Efusão subdural
• Abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, con-
vulsões e às vezes sinais de lateralização - LCR: 18 -100
cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais devastado-
ras complicações da meningite bacteriana tem sido a for-
mação de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com
meningite), com significante mortalidade (15% a 75%) e
mais de 66% dos sobreviventes apresentam seqüelas
neurológicas. As espécies mais envolvidas na formação
de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter.
Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri
(antigamente C. diversus). A maior característica patoló-
gica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida
pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte
da substância branca dos hemisférios, podendo ocorrer
também necrose hemorrágica e liquefação
• Ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta tera-
pêutica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos,
leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertensão in-
tracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro
cefálico; o diagnóstico é feito com punção ventricular e o
LCR mostra o número de células igual ou maior que 50
ou cultura positiva.
Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso
de inotrópicos e leucopenia.
As anormalidades no US craniano estão presentes por volta
de 65% das crianças com meningite bacteriana, chegando, no
entanto a 100% com 48 horas de vida nos casos de deterioração
tanto clinica como laboratorialmente. Há recomendações de um
exame ultrassonográfico inicial ao diagnóstico da meningite e re-
petir semanalmente se forem detectadas alterações no exame
inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o
paciente apresentar deterioração clínica (aumento do perímetro
cefálico, achados neurológicos, falta de resposta ao tratamento).
1. Enterocolite Necrosante:
Usar o esquema antibiótico para sepse tardia. Deve-se garan-
tir cobertura para anaeróbios (consulte o capítulo de Enteroco-
lite Necrosante)
2. Endocardite Bacteriana: Vancomicina + amicacina
3. RN de mãe com infecção gonocóccica (Neisseria go-
norrhrorae): Cefotaxima (50 mg/kg EV ou IM, não exceder
125mg). No caso de RN com infecção gonocóccica: cefota-
xima na dose de 25-50mg/Kg/dia EV ou IM uma vez ao dia
ou 25mg/Kg EV ou IM cada 12 hs por 7 a 14 dias.
É importante ressaltar que o fator mais importante no desenvol-
vimento da resistência antimicrobiana é o uso do antimicrobiano.
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
Principais Antimicrobianos
CEFEPIME (Maxcef): cefalosporina de 4ª geração
A forma mais utilizada para classificar as cefalosporinas é
aquela em que os diversos compostos são agrupados em gera-
ções. Essa classificação baseia-se na cronologia da introdução
das drogas no mercado e na sua atividade antibacteriana.
As cefalosporinas de primeira geração apresentam boa atividade
contra bactérias gram-positivas e ação muito menos expressiva con-
tra os germes gram-negativos. Exceção feita ao enterococo, Staphylo-
coccus aureus meticilinorresistente e Staphylococcus epidermidis, a
maioria dos cocos gram-positivos é suscetível a elas.
Grande parte dos anaeróbios encontrados na cavidade oral
também é sensível, mas Bacteroides fragilis é resistente. A ativi-
dade contra Moraxella catarrhalis, E. Coli, Klebsiella pneumoniae e
Proteus mirabilis é boa.
As cefalosporinas de segunda geração têm maior atividade
contra microrganismos gram-negativos, embora bem menos in-
tensa que a apresentada pelas cefalosporinas de terceira gera-
ção. Alguns representantes deste subgrupo são ativos contra B.
fragilis: é o caso da cefoxitina.
Já as cefalosporinas de terceira geração geralmente são menos
ativas contra germes gram-positivos, se comparadas às cefalospo-
rinas de primeira geração. Contudo, são bem mais eficazes contra
germes da família Enterobacteriaceae, incluindo as cepas produ-
toras de betalactamase. Alguns destes agentes (ceftazidima e ce-
foperazona) são também ativos contra Pseudomonas aeruginosa,
embora menos ativos que outros agentes deste mesmo subgrupo
contra cocos gram-positivos.Interessante que as bactérias do gru-
po CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteus) podem induzir
a produção de uma betalactamase cromossomial (ampi C) durante
a terapêutica com cefalosporinas de terceira geração, devendo-se
neste caso usar uma cefalosporina de quarta geração. 419
As cefalosporinas de quarta geração têm espectro aumentado
de ação quando comparadas às de terceira geração. Apresentam,
além disso, maior estabilidade diante da hidrólise mediada por be-
talactamases transmitidas por plasmídeos ou cromossomos.
A cefepime é utilizada no tratamento de pacientes pediátricos com
infecção adquirida na comunidade ou, sobretudo em hospitais; a ce-
fepime assegura uma configuração antibiótica com três vantagens
principais: a) rápida penetração na membrana externa das bactérias
gram-negativas, b) alta potência bactericida contra agentes gram-
negativos e gram-positivos e c) excelente tolerabilidade tanto por via
IM como por via IV. Por ser estável diante de diversas betalactama-
ses, é ativa contra muitas enterobactérias que se mostram resisten-
tes a outras cefalosporinas. Observa-se também que a cefepime é
particularmente mais ativa contra Enterobacter spp, Serratia spp e
Staphylococcus aureus suscetível a oxacilina. Em relação à Pseudo-
monas aeruginosa, a cefepime é tão ativa quando a ceftazidima e 8 a
16 vezes mais ativa que a ceftriaxona; entretanto é menos ativa que
a ceftazidima diante de outras espécie de Pseudomonas e contra
Xanthomonas maltophilia. Em relação à cefotaxima, tem maior ativi-
dade in Vectra contra H. influenzae, N. gonorrhoeae e N.miningitidis. É
mais ativa que a ceftazidima e tão ativa quanto a cefotaxima contra
Estreptococos e Staphylococcus aureus meticilinossensível. Não é
ativa contra Staphylococcus aureus meticilinorresistentes, pneumo-
cocos penicilinorresistenes, enterococos, B. fragilis, L. monocytoge-
nes, M. avium ou M. tuberculosis. Sua meia-vida plasmática é de 2
horas, devendo ser administrada a cada 12 horas. É excretada em
sua totalidade pelos rins. Tem excelente penetração no líquor.
Tazobactam + Pieperacilina (Tazocin):
Inibidor Da Betalactamase.
Logo após o advento da penicilina, as bactérias já mostraram
mecanismos de resistência mediados pela produção de betalac-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
tamases. Essas são enzimas presentes em bactérias geralmente
dotadas de plasmídeos, elementos extracromossômicos, poden-
do sua produção ser também mediada por cromossomos. Os
plasmídeos que transportam genes de betalactamases podem
ser transferidos para diferentes cepas ou espécies, facilitando a
disseminação da resistência aos antibióticos.
As betalactamases ocorrem em uma grande variedade de mi-
crorganismos, incluindo gram-positivos produtores das mesmas.
Um grande número dessas enzimas tem sido identificado, sendo
a penicilinase a mais comumente encontrada na prática clínica.
De acordo com o tipo de antibiótico sobre o qual atuam ou com a
espécie bacteriana produtora, as diferentes betalactamases são
caracterizadas como: OXA, PSE, TEM etc.
O mecanismo de ação das betalactamases é o de inativação
dos antibióticos betalactâmicos através da hidrólise da ligação
amida do anel betalactâmico, com a perda da atividade da droga.
Apesar do desenvolvimento de novos betalactâmicos, conti-
nuou-se à procura de substâncias que pudessem resistir à ação
das betalactamases através da inativação ou inibição da produ-
ção dessas enzimas, pesquisando-se ainda a possibilidade de
associação desses inibidores com um antibiótico betalactâmico
para preservar sua atividade.
Os primeiros inibidores naturais de betalactamases foram iso-
lados de espécies de Streptomyces em 1972, porém sem eficácia
antibacteriana. Prosseguindo-se as pesquisas nessa área, des-
cobriu-se, em 1976, o ácido clavulânico, extraído de culturas de
Strepotmyces clavuligerus, sucedendo-se outros como o sulbac-
tam e o tazobactam. Esses agentes são considerados inibidores
suicidas das betalactamases, uma vez que são destruídos após
a sua interação com a enzima.
Os três inibidores atualmente em uso clínico encontram-se asso-
ciados com betalactâmicos, a saber: o ácido clavulânico associado
420 com a amoxicilina ou a ticarcilina; o sulbactam associado com a ce-
foperazona ou com a ampicilina, e o tazobactam com a piperacilina.
Tazobactam Associado Com Piperacilina
A piperacilina/tazobactam é uma associação antibacteriana de
uma penicilina semi-sintética de amplo espectro do grupo das ureido-
penicilinas e de um inibidor da betalactamase, a tazobactama sódica.
Essa associação apresenta algumas características desejá-
veis, como a ampliação do espectro de ação da piperacilina con-
tra as bactérias produtoras de betalactamases, maior atividade
antimicrobiana quando comparada a certas cefalosporinas de
terceira geração e sinergismo in vitro com os aminoglicosídeos,
incluindo Pseudomonas aeruginosa.
Tem, portanto, excelente atividade contra Estreptococos, Es-
tafilococos meticilinossensíveis, Hemófilos, Moraxela, Listeria,
Enterobactérias, incluindo Pseudomonas e anaeróbios, particu-
larmente os do grupo Bacteroides.
A associação do tazobactam com a piperacilina é utilizada por via
parenteral, intramuscular e intravenosa, sendo mais comum está
última. Possui boa distribuição tecidual, com eliminação pelos rins.
Sua indicação clínica inclui principalmente as infecções hos-
pitalares respiratórias, urinárias, intra-abadominais cirúrgicas,
celulites e abscesso causadas por germes resistentes aos anti-
bióticos betalactâmicos, como Pseudomonas aeruginosa Acineto-
bacter, Proteus, E.coli, outros gram-negativos e anaeróbios, pos-
sui, portanto, bom potencial como monoterapia no tratamento de
infecções polimicrobianas. Tem sido utilizada ainda como opção
terapêutica empírica no paciente granulocitopênico febril.
Aminoglicosídeos
Os aminoglicosídeos são antibióticos naturais e semi-sintéticos
de ação bactericida e bacteriostática. Seu mecanismo de ação é
complexo, parecendo atuar na redução da síntese protéica bacte-
riana. Têm baixíssima absorção por via oral e devem ser usados
por via intravenosa em gotejamento lento, de 30 a 60 min, devi-
do ao risco de bloqueio neuromuscular, depressão miocárdica e
nefrotoxicidade aguda. Sua excreção é renal, podendo haver acú-
mulo no córtex do rim por reabsorção tubular, levando a nefroto-
xicidade. Há também ação ototóxica, cujo risco aumenta com o
uso prolongado e no déficit da função renal. Os aminoglicosídeos
ligam-se pouco às proteínas plasmáticas e são muito solúveis em
água, o que resulta em distribuição livre nos espaços vasculares
e bastante ampla no interstício da maioria dos tecidos. Recém-
nascidos, especialmente prematuros, além de possuírem maior
volume de distribuição devido à maior superfície corporal, têm
taxa de filtração glomerular diminuída, o que requer ajuste de
acordo com a idade pós-concepção corrigida. Têm baixa penetra-
ção no líquor, mas atingem concentrações adequadas no osso,
líquido sinovial e peritoneal.
Os aminoglicosídeos são usados no tratamento de infecções
graves por gram-negativos e por enterococos. Agem também con-
tra gram–positivos e micobactérias, mas não contra anaeróbios.
Têm ação sinérgica com os antibióticos betalactâmicos.
A resistência aos aminoglicosídeos ocorre por meio de vários
mecanismos, tais como alteração da permeabilidade celular, mu-
tação de ribossomos ou produção de enzimas que modificam o
aminoglicosídeo. A resistência pode ser adquirida por meio cro-
mossômico ou por plasmídeos, que conferem aos germes resis-
tência múltipla, que se estende aos demais antibióticos da classe.
A gentamicina é indicada principalmente nas infecções gra-
ves por bacilos gram-negativos, especialmente enterobactérias e
P.aeruginosa, associada a um betalactâmico. Como penetra mal nas
células dos mamíferos, apesar de ser ativa contra o estafilococo
pode não atingi-lo quando ele se localiza intracelularmente. Tam-
bém age mal contra cocos gram-negativos (meningococo e gonoco-
co) e não age sobre o H. influenza. Associada à ampicilina, penicilina
ou vancomicina é usada contra os enterococos e nas infecções cau-
sadas por S. aureus é associada a oxacilina ou a vancomcina.
A amicacina é indicada nas infecções graves por bacilos gram-
negativos resistentes a gentamicina. Associada a cefalotina ou oxa-
cilina é usada nas estafilococcias graves, pelo menos nos primeiros
três a cinco dias. Seu uso extenso e continuado nos últimos anos
não resultou em aumento da resistência, como ocorreu com os
demais aminoglicosídeos, entretanto já se registra um aumento da
resistência a amicacina por bacilos gram-negativos hospitalares em
algumas instituições brasileiras, o que reforça a necessidade de se
conhecer o perfil microbiológico prevalente em cada serviço.
Imipenem E Meropenem
Pertencem ao grupo das carbapenemas, uma classe de antibi-
óticos betalactâmicos que se caracteriza por atividade bacterici-
da de amplo espectro e melhor estabilidade perante as betalac-
tamases. Seu mecanismo de ação é a lise osmótica da bactéria,
através da ligação às proteínas fixadoras de penicilina existentes
em sua parede celular (PBP1 e PBP2).
Seu espectro de ação é amplo, incluindo os cocos e bacilos
gram-positivos e gram-negativos, aeróbios e anaeróbios, agindo
inclusive em germes tornados resistentes pelo uso de cefalospo-
rinas de 2ª e 3ª geração ou de associações de betalactâmicos/
inibidores de betalactamase.
Ainda que possuam o mesmo espectro de ação, observa-se
melhor potência de ação do imipenem contra os cocos gram-
positivos, como o S. aureus sensível a oxacilina, S. epidermidis,
pneumococo, Enterococcus faecalis. O meropenem tem melhor
ação contra H. influenzae, M. catharralis, Enterobacterias (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Salmonella), gonococos, meningo-
cocos, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia e Clostridium. Ambos

antibióticos têm boa atividade contra Streptococcus pyogenes, S.
agalactiae, Acinetocacter baumanii, Listeria monocytogenes, Pseu-
domonas fluorescens e contra os anaeróbios ( PeptoeStreptococ-
cus, Peptococcus, Fusobacterium, Veillonella, Bacteróides). Não
são ativos contra S. aureus oxacilinorresistentes e Enterococcus
faecium.
São antibióticos potentes e têm excelente penetração nos lí-
quidos e compartimentos orgânicos, inclusive líquor, mas seu
uso indiscriminado deve ser evitado. As carbapenemas induzem
produção de betalactamases cromossômicas em bacilos gram-
negativos, o que leva a uma resistência cruzada entre antibió-
ticos monobactâmicos, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, urei-
dopenicilinas (piperacilina) e entre os próprios carbapenêmicos.
Além disso, algumas cepas de Pseudomonas cepacea, Aeromonas
hydrophila, Legionella e Bacteróides fragilis têm apresentado resis-
tência às carbapenamases, através da produção de penicilinases
de origem cromossômica. Há ainda a resistência desenvolvida
pela alteração dos canais de entrada da droga na parede bacte-
riana, impedindo sua ação, desenvolvida por algumas Enterobac-
terias e algumas cepas de P. aeruginosa.
São infundidos por via venosa lentamente; a via intramuscular
é franqueada apenas ao imipenem. O uso de imipenem associa-
se a maior neurotoxicidade e convulsões em lactentes, devendo-
se optar pelo meropenem em casos de infecção do SNC.
O surgimento de bactérias produtoras de carbepenamase,
como em cepas de Klebsiella pneumoniae, vem requerendo maior
cautela no uso dos antibacterianos carbapenêmicos, e cuidado
redobrado no para vigilância e isolamento de novos casos.
Aztreonam
É um antibiótico monolactâmico e pertence à classe dos beta-
lactâmicos. Age na síntese da parede celular, ligando-se à PBP
3, localizada na membrana citoplasmática das bactérias gram-
negativas, possuindo ação bactericida. Seu mecanismo de ação
não é eficaz contra gram-positivos, que são naturalmente resis-
tentes à droga. Não induz resistência cruzada a outros betalactâ-
micos pela produção de betalactamases, mas há um mecanismo
de resistência ao aztreonam induzido por modificação na mem-
brana externa da bactéria, o que impede a penetração do antibi-
ótico e sua ligação à PBP3.
O aztreonam é muito resistente à inativação pelas betalac-
tamases . É ativo contra a maioria das enterobactérias (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Salmonella), mas tem menor atividade contra
P. aeruginosa do que as cefalosporinas de 3ª geração e os carba-
penêmicos. Sua principal indicação é na falência do tratamento
de infecções por bacilos gram-negativos multirresistentes e indu-
tores de betalactamases, especialmente após falha com uso de
cefalosporinas de 3ª geração.
A via de administração é apenas parenteral (intramuscular ou
intravenosa), apresentando boa distribuição orgânica, inclusive
no líquor. Tem excreção predominantemente renal e não possui
nefrotoxicidade nem ototoxicidade.
Ciprofloxacin (Quinolonas)
A primeira quinolona usada clinicamente foi o ácido nalidíxico,
ainda na década de 60. Nos anos 80, foi sintetizada a norfloxa-
cina, primeira quinolona fluorada, que apesar de maior potência
contra bactérias gram-positivas e gram-negativas restringia-se ao
uso em infecções urinárias e intestinais. A ciprofloxacina, atual-
mente usada em neonatologia, é uma quinolona de terceira gera-
ção, ativa contra enterobactérias e Pseudomonas. Também age,
embora em menor escala, contra os estreptococos e estafiloco-
cos (inclusive meticilino-resistentes) e contra os anaeróbios. Sua
ação é bactericida, através de inibição da enzima DNA-girase,
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
que interfere na divisão da cadeia de DNA. Resistência adquirida
por origem cromossômica relaciona-se a mutações nessa enzi-
ma, observando-se alguns casos de resistência em P. aeruginosa,
Serratia marcescens, S. aureus e S. epidermidis. É indicada em in-
fecções graves por bacilos gram-negativos (septicemia, meningi-
te, pneumonias hospitalares), quando há insucesso terapêutico
com outras drogas.
A via de administração é endovenosa, embora possua uma
boa absorção oral. Tem meia vida prolongada, eliminação renal e
atinge boa concentração terapêutica nos tecidos e líquidos orgâ-
nicos, inclusive no líquor.
Vancomicina/Teicoplanina (Glicopeptídeo)
A vancomicina é um antibiótico da classe dos glicopeptídeos,
que atuam fixando-se à membrana citoplasmática das bacté-
rias, modificando sua permeabilidade e interferindo na síntese
dos peptideoglicanos, constituintes estruturais da parede celu-
lar bacteriana. Age contra germes gram-positivos, gonococos e
alguns anaeróbios. Sua principal indicação é no tratamento de
infecções estafilocóccicas multirresistentes, como também nas
infecções por Enterococcus e Pneumococcus resistentes às peni-
cilinas. É indicada por via oral na enterocolite pseudomembra-
nosa causada pelo anaeróbio Clostridium difficile. No tratamento
de infecções por enterococos deve-se associar à gentamicina,
pela ação sinérgica. Não há resistência cruzada com outros an-
tibióticos, com exceção da teicoplanina, outro glicopeptídeo. Há
relatos de algumas amostras de Enterococcus faecalis, E. faecium,
Staphylococcus haemolyticus e S. epidermidis resistentes à van-
comicina e mais recentemente, relato de S.aureus resistente a
vancomicina (VRSA).
A via de administração é intravenosa, em infusão diluída devi-
do à sua ação altamente irritante aos músculos e serosas. Deve 421
ser infundida lentamente, pois pode levar a febre, calafrios e for-
migamento e, em casos extremos, a prurido, eritema, angioede-
ma e raramente ao choque. Nesses casos, suspender a infusão
e usar anti-histamínicos. Sua distribuição pelos tecidos e líquidos
orgânicos é boa, inclusive no osso, líquido sinovial e no interior
de abscessos. Por ser uma molécula grande, atravessa com di-
ficuldade a barreira hematoencefálica, só atingindo boa concen-
tração no líquor em meninges inflamadas. Sua excreção é renal,
como droga ativa, e tem seus efeitos nefrotóxicos e ototóxicos
potencializados pela associação com os aminoglicosídeos.
A Teicoplanina é um glicopeptídeo com espectro de ação idên-
tico ao da vancomicina, apenas mais ativa contra o C. difficile e
o S. faecalis. Tem meia-vida mais longa e menos efeitos tóxicos,
podendo inclusive ser usada via intramuscular. Não é absorvida via
oral, atinge boas concentrações nos ossos, mas não atinge concen-
trações adequadas no líquor, mesmo em pacientes com meningoen-
cefalites. É excretada pelos rins, em forma ativa, lentamente.
Sulfametoxazol + Trimetoprim
O sulfametoxaxol é uma sulfonamida de rápida absorção oral,
mantendo níveis terapêuticos por 12 horas e de excreção renal
lenta. O Trimetoprim é um derivado pirimídico cujo poder antibac-
teriano se potencializa ao ser associado ás sulfonamidas. A clás-
sica associação de sulfametoxazol e trimetoprim, chamada de
Co-trimoxazol, baseia-se numa proporção ótima de 1 parte de tri-
metoprim para 5 de sulfametoxazol. É ativa contra aeróbios gram-
positivos, gram-negativos, alguns protozoários e fungos. Atinge
altas concentrações urinárias, sendo uma medicação de escolha
nas infecções urinárias comunitárias. É muito usado na profilaxia
e tratamento das infecções por Pneumocystis carinii, inclusive em
recém-nascidos. Os efeitos colaterais do uso de sulfonamidas são
variáveis, sendo os mais comuns náuseas, dor abdominal e vômi-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

tos. Pode ainda ocorrer cristalização das sulfas nas vias urinárias,
devendo ser usado com cautela em pacientes com uropatias obs-
trutivas. Recomenda-se também aumentar a ingesta hídrica para
facilitar sua eliminação pelos rins. Manifestações tóxicas neuroló-
gicas (tremores, confusão mental, distúrbios visuais, tontura, de-
pressão) decorrem de uso prolongado de altas doses. Há risco,em
0,1% dos pacientes, de alterações hematológicas como agranulo-
citose e plaquetopenia, que são reversíveis.
A princípio o uso de sulfonamidas é contra-indicado em pacien-
tes com menos de quatro semanas de vida, devido à imaturidade
enzimática na sua metabolização e consequente acúmulo da dro-
ga no organismo.Porém, quando houver indicação do uso desse
quimioterápico recomendam-se doses menores e monitorização
para os efeitos tóxicos no período neonatal.

Doses dos antibióticos mais usados na neonatologia

NEOFAX-2008

Ampicilina
Dose 50 - 100 mg/Kg/dose IM ou IV

IG (sem) Idade pós-natal (dias) Intervalo em horas

0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
0a7 12
37 a 44
>7 8
> 45 Todos 6
Concentração final de infusão máxima IV 100mg/ml

Infusão em push venoso

Amicacina
422

IG (sem) Idade pós-natal dose mg/kg Intervalo

0a7 18 48
≤ 29 8 a 28 15 36
≥ 29 15 24
0a7 18 36
30 a 34
≥8 15 24
≥ 35   15 24
Concentração máxima IV 5 mg/ml
Infusão lenta em push venoso

Anfotericina B
Dose 0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h tempo de infusão de 2 a 6 horas
Usa-se modificar a dose nos casos de insuficiência renal creatinina > 0,4mg/dL
aumenta-se o intervalo de infusão para 2 a 5 dias
Concentração final de infusão de 5mg/ml Diluir em soro glicosado

Anfotericina B Lipossomal
Dose 5 mg/Kg a cada 24 h tempo de infusão de 2 horas
Concentração final de infusão de 1 a mg/ml Diluir em soro glicosado

Azitromicina
Tratamento de Infecção por Bordetella Pertussi Dose de 10mg/Kg/dose VO 1 vez por dia por 5 dias
Tratamento de Infecção por C. trachomatis conjuntive ou pneumonia Dose de 20mg/Kg/dose 1 vez os dia por 3 dias
Dose venosa sugerida : 5mg/kg/dose 1 vez ao dia
Infusão lenta em 1 hora concentração fina 1 a 2 mg/ml
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

Aztreonam
Dose 30 mg/kg/dose em push 5 a 10 minutos IV ou IM
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração maxima para ifusão venosa 100mg/ml

Caspofungin
Dose 1 a 2mg/Kg por dose a cada 24 h lento em 1 hora
Concentração máxima par infusão 0,2 mg/ml
Não deve ser diluido em soluções com dextrose

Cefazolina
Dose 25mg/kg EV em push ou IM
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 20mg/ml
423

Cefepime
RNT ou RNPT com > 14 dias 50mg/Kg por dose a cada 12 h
Dose
RNT ou RNPT ≤ 14 dias 30mg/kg por dose a cada 12 h
Em casos de meningite ou sepse por Pseudomonas aeruginosa ou Enterobacter usa-se a cada 8 horas
Concentração máxima para infusão 160mg/ml

Cefotaxime
Dose 50 mg/kg por dose em push venoso ou IM
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Obs.: Nos casos de infecção gonocócica Usa-se a dose de 25 mg/kg IV em push venoso 30 min ou IM
Nos casos de profilaxia de infecção oftálmica gonocócica em mães com gonorréia durante o parto recomenda-se
100mg/kg IV ou IM em dose única (nestes casos o tratamento tópico isolado é edificas e não deve ser usado
Concentração máxima para infusão 50mg/ml

Cefoxitina

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Dose 25 a 33mg/kg por dose em infusão venosa por 30 minutos

IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 40mg/ml

Cefotazidima
Dose 30mg/kg por dose em push venoso 30 min ou IM
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 50mg/ml

Ceftriaxone
Sepse ou Infecção por gonococo 50 mg/kg a cada 24 h
Meningite 100mg/kg a cada 24 h
Infecção gonocócica oftálmica 50mg/kg máximo de 125 mg em dose única
(nestes casos o tratamento tópico isolado é infecaz e não deve ser usado)
424 Não deve ser utilizado em RN com hiperbilirrubinemia assim como infusões com cálcio até 48 h após

Cloranfenicol
Dose Ataque de 20mg/kg IV em push de 30 minutos
RNPT < 1 mês 2,5 mg/kg por dose a cada 6 h
RNT < 1 semana e prematuros com mais
5 mg/kg a cada 6 horas
de 1 mês
RNT com mais de 1 semana 12,5 mg/kg por dose a cada 6 h
Obs: a absorção oral do cloranfenicol é errática em rn
Concentração máxima para infusão 100mg/ml

Clindamicina
Dose 5 a 7,5 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 -14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 18mg/ml

Fluconazol
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

Dose 12 mg/kg em dose de ataque e

  6 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos
Dose profilatica 3mg/kg por dose IV a cada duas semanas
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 14 72
≤ 29
> 14 48
0 a 14 48
30 a 36
> 14 24
37 a 44 0a7 48
  >7 24
≥ 45 Todas 24
Concentração máxima para infusão 10mg/ml

Ganciclovir
Dose 6mg/Kg por dose a cada 12 h IV correr em 1 hora
Supressão crônica oral 30 a 40 mg/kg por dose a cada 8 horas VO

Gentamicina
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Dose Intervalo em horas
0a7 5 48
≤ 29* 0 a 28 4 36
≥ 29 4 24
0a7 4,5 36
30 a 34
≥8 4 24
≥ 35 Todas 4 24
* Usar está dose para RN com asfixia importante, PCA ou em uso de indometacina
Concentração máxima para infusão 10mg/ml 425

Imipenem/Cilastatina
Dose 20 a 25 mg/kg por dose IV correr em 30 min

Linezolida
10mg/kg por dose a cada 8 horas IV em 120 minutos
Dose
RNPT com < de 1 semana 10mg/Kg por dose a cada 12 horas

Meropenem
Dose Sepse : 20mg/kg por dose a cada 12 h IV em 30 minutos
40mg/kg a cada 8 horas correr em 30 minutos
Meningite ou infecção por Pseudomonas
 

Metronidazol
Dose de ataque 15mg/kg VO ou IV correr em 1 hora
Manutenção 7,5 mg/kg por dose VO ou IV correr em 1 Hora
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 48
≤ 29
> 28 24
0 a 14 24
30 a 36
> 14 12
37 a 44 0a7 24
  >7 12
≥ 45 Todas 8
Concentração máxima para infusão 15mg/ml

Oxacilina

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Dose usual 25 mg/Kg por dose IV correr em 10 minutos

Dose meningite 50 mg/kg por dose
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
>7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 40 mg/ml

Penicilina G
Dose para meningite 75000 a 100000 unidades por Kg por dose IV correr em 30 minutos ou IM
Bacteremia 25000 A 50000 unidades por dose IV correr em 15 minutos
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6

426 Piperacilina
Dose 50 a 100 mg/Kg por dose IV correr em 30 minutos
IG ao nascimento (em semanas) Idade pó- natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 200 mg/ml

Piperacilina e Tazobactam
Dose 50 a 100 mg/Kg por dose correr EV em 30 minutos
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 28 12
≤ 29
> 28 8
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 20 mg/ml

Quinopristina/Dalfopristina
Dose 7,5 mg/kg por dose a cada 12 h correr EV em 1 hora
O uso de acesso central para infusão é recomendado

Rinfampicina
Dose IV : 5 a 10 mg/kg por dose a cada 12 horas correr em 30 minutos
vo: 10 A 20 mg/kg a cada 24 h pode ser administrada durante a dieta
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

Não de ser administrada IM ou SC

Dose profilática para contato de risco
5 mg/kg por dose VO a cada 12 horas por 2 dias
para doença meningocócica
Dose profilática para contato de risco
10mg/kg por dose VO a cada 24 horas por 4 dias
H Influenzae tipo b

Tobramicina
Pode se feito venoso correndo em 30 minutos
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Dose
0a7 5
≤ 29* 0 a 28 4
≥ 29 4
0a7 4,5
30 a 34
≥8 4
≥ 35 Todas 4
* Usar está dose para RN com asfixia importante, PCA ou em uso de indometacina
Concentração máxima para infusão 10mg/ml

Vancomicina
Dose para meningite 15 mg/kg/dose correr em 60 minutos 427
Dose para bacteremia 10 mg/kg/dose
IG ao nascimento (em semanas) Idade pós-natal em dias Intervalo em horas
0 a 14 18
≤ 29
> 14 12
0 a 14 12
30 a 36
> 14 8
37 a 44 0a7 12
  >7 8
≥ 45 Todas 6
Concentração máxima para infusão 50 mg/ml

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Tratamento De Suporte
( consulte os capítulos específicos)
• Correção de distúrbios metabólicos e ácido-básicos
• vigorosa atenção para o controle da pressão arterial
(para manter boa perfusão cerebral e evitar lesão secun-
dária) nos casos com meningite
• manejo equilibrado de líquidos para minimizar o edema
cerebral e a resposta inapropriado do hormônio antidiu-
rético nos casos de meningite
• Suporte calórico adequado
• Alimentação precoce ( tão logo as condições clínicas per-
mitam)
• Assistência ventilatória
• Imunoglobulina intravenosa: não há evidências para o
seu uso tanto como profilático, como na sepse suspeita
e comprovada
• Hemoderivados quando necessário:
• Plasma fresco 10 ml/ kg
• Sangue fresco 20/ml/kg
• Vitamina K1(Kanakion) na coagulopatia de consumo.
sinfecção considerado adequado. As mãos não devem ser conta-
minadas com secreção e sangue. As unhas das mãos devem ser
bem curtas. Não usar nenhuma jóia e unhas artificiais (associam-
se a infecções fúngicas). Portanto, unhas curtas, sem unha artifi-
cial e fazer uma desinfecção correta com álcool.
Segundo Richtmann, evitar o uso abusivo de antibióticos (o
melhor antibiótico é a prevenção: melhor é não usar o antibi-
ótico. As bactérias levam vantagens pela rapidez e agilidade no
desenvolvimento da resistência:
É obrigatória a Lavagem das Mãos ao ENTRAR na Unidade,
ANTES e APÓS cada procedimento (”Mãos sujas são mãos as-
sassinas!”). As mãos dos cuidadores tem sido responsáveis por
surtos de Serratia marcescens.
Enquanto na Unidade de Neonatologia, retire anéis, pulseiras,
relógios e outros
Atenção estrita aos protocolos de uso de cateteres venoso e
arterial . A utilização de cateter percutâneo venoso central (PICC)
para os RN de muito baixo peso, além de permitir o seu uso pro-
longado de 80 dias ou mais, o índice de infecção é inferior a 10%
(consulte o capítulo de Acesso Vascular).

Medidas De Prevenção

Enfatizamos que as medidas mais importantes são a preven-

ção. Segundo Duara, é surpreendente que ainda haja pessoas
tão preparadas que não se lembram que não lavar as mãos,
tocar o nariz, tocar os bebês em seguida é uma violação de
técnica. Um conceito simples de lavar as mãos antes e depois
de tocar um bebê deve ser muito difícil para algumas pessoas
entenderam, mas é fato. Como é difícil implantar estas técnicas
428 na UTI Neonatal! É impressionante! Quando temos um paciente
com microrganismo resistente é tão ruim como deixar um cateter
ou outra coisa na barriga de alguém após uma operação. Temos
que combater estas violações. Há prescrição exagerada de an-
tibiótico. Ao tratar o paciente e as culturas chegam, temos que
adequar o antimicrobiano para não sermos generosos demais.
Muito cuidado com a prescrição de antimicrobianos. Nós médi-
cos adoramos dar antibiótico.A enfermeira da Infecção deveria
fornecer aos médicos uma lista de todos os bebês que estão re-
cebendo antibióticos sem uma causa justificada. É um imenso
desafio. É fácil dizer: ele não está com uma carinha boa, então
vamos continuar com o antibiótico e esta decisão pode ser pés-
sima. A higiene das mãos é simples, mas é difícil a adesão das
pessoas. É preciso reformar os estofados velhos, renovar plantas
antigas, limpar as superfícies planas, limpar ar condicionado. Al-
guém tem que controlar vigiar tudo que está sendo prescrito na
sua Unidade. Resgatar as culturas colhidas. Mudar a cultura da
Unidade. Higiene das mãos e do ambiente. Evite procedimentos
invasivos. Aumentar a conscientização, mostrando que o contato
casual com o paciente (um tapinha na bochecha) ou superfície
pode contaminar as mãos por horas. Se você tocar um prontuá-
rio ou a mesa antes de lavar as mãos você criou uma situação
naquele momento em que as pessoas inocentes que tocarem
aquele prontuário naquele momento poderão prosseguir com a
contaminação.Otimize o uso de antibióticos. Use espectros mais
estreitos. Tente evitar a terapia empírica e se usar, no máximo até
48-72 horas. Se você continuar usando o antibiótico, você terá
que ter uma boa Razão para fazê-lo. Tentar evitar os bloqueado-
res H2. A higiene das mãos é crítica. As luvas não substituem,
a lavagem das mãos. a não remoção das luvas após o contato
com o paciente facilita em muito a disseminação da infecção.
Segundo o CDC o uso de álcool é tão bom quanto lavar as mãos
com desinfetante por 3 minutos. Temos que espalhar entre os
dedos, no antebraço e ser secado até chegar a um nível de de-
Capitulo 11 Infecções Adquiridas

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Capitulo 11 Infecções Adquiridas

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Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

432
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

Bibliografia • Curso de Antimicrobiano na Prática Clínica Pediátrica-Sociedade Brasileira de Pediatria,

Fascículos 3 e 4, Módulo A, Ano I, Nº 3 e 4, 2000
• Bomela HN, Ballot DE, e cl. Use of C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic
• Prober CG e cl. The use of antibiotics in neonates weighting less than 1200 grams. Pediatr therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatri Infect Dis J 19:531, 2000
Infect Dis J 9:111, 1990 • Curso de Antimicrobiano na Prática Clínica Pediátrica-Sociedade Brasileira de Pediatria,
• Nelson J.D. - 1991 - 1992 Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy Baltimore, Wil- Fascículos 3, 4, 5, 6 e 12, Módulo A, Anos I e II, 2000/2001.
lians Wilkins, 1991 • Almeida MCL, Santos RMR. Meningite neonatal-atualização diagnóstica e terapêutica. Clí-
• Dashefsky B e Jlein Jo. The treatment of bacterial infections in the infant. Clin Perinatol nica de Perinatologia 2/3: 467, 2002
8: 55, 1991 • Agarwal G, Rastogi A, e cl. Comparison of once-daily versus twice-daily gentamicin dosing
• Klein JO e Marcy SM. Bacterial sepsis and meningitis IN: Remington JS e Klein JO. Infec- regimens in infants > or = 2500g. J Perinatol 22:268, 2002
tious diseases of the fetus and new born infant Philadelphia W. B. Sanders, pg. 835, 1995 • Miura E. Infecção pelo estafilococo coagulase-negativa em recém-nascidos; mito ou verda-
• Ramos SRTS, Feferbaun R, Vaz FAC. Infecções bacterianas. Em Vaz FAC e Manissadyan A. de (Editorial).J Pediatr (Rio J) 78:256, 2002
Assistência à gestante de Alto Risco e ao Recém-nascido nas primeiras horas. Atheneu, • Cunha MLRS, Lope CAM, e cl. Significância clínica de estafilococos coagulase-negativa em
pg. 306, 1993 recém-nascidos. J Pediatr (Rio J) 78:279, 2002
• Sáez - Llorens X e Mccraken G. Clinical pharmacology of antibacterial agents. IN: Reming- • Sievert DM, Boulton ML, e cl.Staphylococcus aureus resistente a vancomicina-EUA-2002.
ton JS e Klein JO. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia WB .MMWR 26:565, 2002
Saunders, pg 1287, 1995. • Perry CN, Markham A. Piperacilin/tazobactama-revisão atualizada de sua utilização no
• Khaneja M e at. Succesfull treatment of late - onset infection due resistant, Klebsiella tratamento de infecções bacterianas. Reimpressão de Drugs 57:805, 1999
pneumoniae in an extremely low birth weight infant using ciproflaxacin - J Perinatol 19:311, • Procianoy RS, Salazar MM. Avanços no diagnóstico e tratamento da infecção no recém-
1999 nascido/Imunologia na sepses. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Bra-
• Margotto PR. Septicemia Neonatal .Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, Nº 37, sília, N0 66, pg 205, 2003
1983. • Jeffrey R Kaiser, James E Cassat, Mary Jo Lewno. Should antibiotics be discontinued at
• Springer C, Eyal F, Michel J. Pharmacology of Trimethoprim-sulfamethoxazole in newborn 48 hours for negative late-onset sepsis evaluations in the Neonatal Intensive Care Unit. J
infants. J Pediatr 100:647, 1982. Perinatol 22:445. 2002
• Gleason CA, Martin RJ, Anderson JV, e cl Optimal position for a spinal tap in preterm in- • Duara S. Prevenção da infecção neonatal na uti neonatal: novos desafios. 5o Simpósio
fants. Pediatrics71:31, 1983   Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 se setembro de 2006 (disponível
• Hendricks-Munoz KD, Shapiro DL. The role of lumbar puncture in the admission sepsis em www.paulomargotto.com.br em Infecções bacterianas e fúngicas)
evaluation of the premature infant. J Perinatol 10:60, 1990 • Richtmann R. Controle da infecção na UTI Neonatal. 4o Simpósio Internacional de Neona-
• Eldadah M, Freukel LD, e cl. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants tologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005 (disponível em www.paulomargotto.
with respiratory distress syndrome. Pediatr Infect Dis J 6:243, 1987 com.br em Infecções bacterianas e fúngicas)
• Fielkow S, Reuter S, e cl. Cerebrospinal examination in symptom-free infants with risk fac- • Vazzalwar R e cl. Procalcitonin as a screening test for late-onset sepsis in preterm very low
tors for infants. J Pediatr 119:971, 1991 birth weight infants. J.Perinatol 25: 397. 2005
• Weiss MG, Ionodes SP, e cl. Meningitis in premature infants with respiratory distress; role • Polin R. Avanços no diagnóstico e prevenção da sepse neonatal. XIX Congresso Brasileiro
of admission lumbar puncture. J Pediatr 119:973, 1991 de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007 (disponível em www.paulomar-
• Schwersenski J, McIntyre L, e cl. Lumbar puncture frequency and cerebrospinal fluid analy- gotto.com.br em Infecções bacterianas e fúngicas).
sis in the neonate. Am J Dis Child145:54, 1991 • Cordeiro GND. Significância clínica da presença de Staphylococcus coagulase-negativo
• Unhamand M, Mustafa MM, e cl. Gram-negative bacillary meningitis: a twenty-one year isolados de recém-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neonatal em Brasília-DF
experience. J Pediatr 122:15, 1993  Dissertação De Mestrado Brasília – DF – 2007 (disponível em www.paulomargotto.com.
br, em Teses de Doutorado e Mestrado
• Edwards MS. Antibacterial therapy in pregnancy and neonates. Clin Perinatol 24:251, 1997
• Ohlsson A, Lacy JBIntravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven in-
• Baker CJ. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59,1997 fection in neonates. Cochrane.2003
• Margotto PR. Choque Séptico.BIP (Boletim Informativo Pediátrico)-Brasília-N 50, 1987 • Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN,Hansen NI, Sanchez PJ, e cl. Prolonged duration
• Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne. The neonatal blood count in health and of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing
disease I.Reference values for neutrophilic cell. J Pediatr 95:89,1979 (disponível em www. enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics 123:58, 2009.
paulomargotto.com.br, em Infecções bacterianas e fúngicas) • Young TE, Mangum B. Neofax®: A manual of drugs used in neonatal care.. Raleigh: Acorn
• Weinberg AG, Rosenfeld CR, Manroe BL, Browne R.. Neonatal blood cell count in health and Publishing, 2008.   
disease. II. Values for lymphocytes, monocytes, and eosinophils.J Pediatr 106:462,1985 •  De Vries LS, Verboon~Macioleka MA, Cowanb FM e cl. The role of cranial ultrasound and
(disponível em www.paulomargotto.com.br, em Infecções bacterianas e fúngicas) magnetic resonance imaging in the diagnosis of infections of the central nervous system.
• Pereira AA. Infecção no Recém-nascido: avanços no diagnóstico e tratamento. I Simpósio . Early Human Dev 82:819, 2006
Internacional de Neonatologia, RJ, 26-28 de agosto de 1999 • Ykilmaz A, Taylor GA. Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and young
• Mouzinho A, Rosenfeld Cr, Sanches PJ, e cl. Revised reference ranges for circulating neu- infants. Pediatr Radiol 38:129, 2008
trophils in very-low-birth-weight neonates. Pediatrics 76:94,1994. • INIS Collaborative Group. Brocklehurst P, Farrell B, King A e cl. Treatment of neonatal sep-
• Chirstensen RP, Calhoun DA, Rimsza LM. A practical approach to evaluating a treating sis with intravenous immune globulin. N Engl J Med. 365:1201, 2011
neutropenia in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 27:577,2000. • Samanta S, Farrer K, Breathnach A, Heath PT. Risk factors for late onset gram-negative
• Saéz - Llorens X, McCraken GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In: Reming-
ton JS, Klein JO. Infectious diseases of the fetus and newborn infants.
infections: a case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 96:F15, 2011 433
• Bayramoglu G, Buruk K, Dinc U e cl. investigation of an outbreak of Serratia marcescens in
• Philadelphia W.B. Sanders, pg 1287,1995. a neonatal intensive care unit. J Microbiol Immunol Infect. 2011 44:111, 2011
• Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, Trujello M e cl. Cerebrospinal fluid in the term neonate. • Cantey JB, Sánchez PJ. Prolonged Antibiotic Therapy for “Culture-Negative” Sepsis in Pre-
Pediatr Infec Dis J 15: 298,1996. term Infants: It’s Time to Stop! J Pediatr. 159:707,2011
• Jenson HB, Pollock B. The role of intravenous immunoglobulin for the prevention and treat- • Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Prolonged Initial Empirical Anti-
ment of neonatal sepsis. Seminars in Perinatol 22:50, 1998 biotic Treatment is Associated with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatr.
• Polin R. Meningite Neonatal. In. Margotto PR.Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, 159:720,2011
N0 64, pg 174, 2000 • INIS Collaborative Group, Brocklehurst P, Farrell B, King A, Juszczak E, Darlow B, Haque K,
• Ceccon MEJR, Haro FB, Diniz, EMA, Vaz FAC . Fármacos utilizados no período neonatal. Salt A, Stenson B, Tarnow-Mordi W. Treatment of Neonatal Sepsis with Intravenous Immu-
Pediatria Moderna XXXVI: 232,2000. ne Globulin. N Engl J Med 365:120, 2011.
• Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason Jr, EO. Cerebrospinal fluid values in the very low birth • Hofer N, Zacharias E e cl. Na update on the use of C-Reactive protein in early-onset neona-
weight infant. J Pediatr 116: 971,1990. tal sepsis:current insights and new tasks. Neonatology 102:25,2012
• Wiswell TE, Baungart S, Gannon C, Spitzer AR. No lumbar puncture in the evolution for • Terrin G, Passariello A e cl. Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocoli-
early neonatal sepsis: will meningitis be missed. Pediatrics 95:803, 1995 tis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics 129;e40, 2012
• Philip AG, Mills PC. Use of C. reactive protein in minimizing exposive: experience with in-
fants initially admitted to a well-baby nursery. Pediatrics 106: E 4, 2000.
• Klinger G, Chin CN, Beyene J, Perlman M. Predicting the outcome of neonatal bacterial
meningitis. Pediatrics 106: 477, 2000
• Daoud AS, Batieha A, Al-Sheyyab M e cl. Lack of e effectiveness of daxametasone. Eur J
Pediatr 158: 230, 1999.
• Guerina NG. Infeccções bacterianas e fúngicas. IN: Cloherty J, Stark AR. Manual de Neona-
tologia, 4ª Edição, MESI, Rio de Janeiro, pg, 284, 2000.
• Bernbaumer, D Fernandez - Frackelton M. Pharmacologic advances in emergency medici-
ne - the new antibiotics. Emerg Med Clin N Am 18; 671,2000.
• LUNDERGAN FS, Glasscock GF e cl. Once-daily gentamicin dosing in newborn infants. Pe-
diatrics 103:671, 2000
• Fanos V, Dall´agnola A. Antibiotics in neonatal infections: a review. Drugs 58:405, 1999
• Mataloun MGB, Prescinotti EAP e cl. Ruptura prolongada de membranas e infecção neona-
tal . J Pediatr (Rio J)73:311, 1997
• Kuusela A-L, Ruuska T, e cl. A randomized, controlled study of prophylactic ranitidine in
preventing stress-induced gastric mucosal lesion in neonatal intensive care unit patients.
Crit Care Med 25:346, 1997
• Tavares W. Fosfomicina e análogo, polimixinas e grupo da vancomicina. Manual de anti-
bióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, Atheneu, SÃO Paulo, 2ª Edição, pg 431, 1996
• Kotze A, Bartel PR, e cl. Once versus twice daily amikacin in neonates: a prospective study
on toxicity. J Paediatr Child Health 35:183, 1999
• Ingelfinge JR, Powers L, e cl. Blood pressure normals in low birth weight infants> birth
thought 4 weeks. Pediatr Res 319A, 1983
• Ehl S, Gering B, e cl. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic
therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 99:216, 1997
• Posen, R, deLemos RA.C-Reactive protein levels in the extremely premature infant; case
studies and literature review. J Perinatol 18:138, 1988
• Pillary T, Pillary DG, e cl. Piperacilin/tazobactam in the treatment of Klebsiella pneumoniae
infections in neonate. Am J Perinat 15:47, 1998
• Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial
sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP sco-
re). Crit Care Med 28: 2026, 2000
• Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial
sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP sco-
re). Crit Care Med 28: 2026, 2000
• Mahieu LM, DeDooy JJ, Cossey VR, Goossens LL, Vrancken SL, Jespers AY, Vandeputte CT,
DeMuynck AO. -Internal and external validation of the NOSEP prediction score for nosoco-
mial sepsis in neonates. Crit Care Med 30, 1459, 2002
• Schnitzler EJ, Pérez AC. Nosocomial infection in neonatology; in search of the best score,
in search of an oracle. Crit Care Med 30: 1660, 2002

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
11.2 INFECÇÕES FÚNGICAS
Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira
As infecções fúngicas têm sido cada vez mais descritas, princi-
palmente nos recém-nascidos (RN) de muito baixo peso internados
no Setor de Terapia Intensiva. Estima-se que ocorra em 1,2% dos
RN que ficam internados na UTI por mais de 3 dias( RN <1500g:
4-15%) e a taxa de mortalidade seja de 30-75%. A nível mundial,
10% dos recém-nascidos com peso ao nascer < 1000g apresen-
tam infecção fúngica. Nos RN <750g, acima de 20% apresentam
infecção fúngica invasiva.Elas podem estar presentes ao nasci-
mento ou serem adquiridas mais tardiamente.
A Candida albicans é o fungo mais frequentemente isolado (75%
das infecções fúngicas neonatais). Espécies não-albicans podem
estar envolvidas, porém, com menos freqüência: Candida tropicalis
(10%), Candida parapsilosis (6%), sendo que alguns estudos apon-
tam a Candida parapsilosis como um agente importante de infecção
em pré-termos de muito baixo peso (25%). A Malassezia furfur está
associada à infusão de nutrição parenteral contendo lipídios atra-
vés de cateter central e tende a ser epidêmica. Outros fungos não
pertencentes ao gênero Candida são muitos raros.
Transmissão Vertical
Durante a gestação acredita-se que possa ocorrer infecção
ascendente capaz de acometer o RN. A infecção pode se mani-
festar logo após o nascimento de forma sistêmica e/ou cutânea
com rash eritematoso máculo-papular, podendo haver vesículas,
pústulas, abscessos cutâneos ou pneumonia por aspiração de
434 líquido amniótico infectado, que tende a ser muito grave. São
considerados fatores de risco reconhecidos para candidíase con-
gênita, principalmente em prematuros muito pequenos, a pre-
sença de dispositivo intrauterino e a cerclagem do colo uterino. A
Candida albicans é a espécie mais comumente transmitida por via
vertical, o que não ocorre com a Candida parapsilosis.
Na candidíase congênita, a transmissão pode ocorrer por con-
tato direto com a vagina infectada no canal de parto ou por via
ascendente a partir do trato genital materno durante a gestação
e manifesta-se na forma cutânea/ mucocutânea ou sistêmica ao
nascimento ou na primeira semana de vida. A forma sistêmica é
grave nos menores de 1000g com mortalidade superior a 60%.
Transmissão Horizontal
Na candidíase neonatal sistêmica, a infecção ocorre após tem-
po prolongado de internação, sendo diagnosticada em geral por
volta da segunda ou terceira semana de vida; os fungos mais
freqüentemente envolvidos são a Candida sp e Malassezia sp.
Os principais fatores predisponentes são:
• RN com menos de 32 semanas de idade gestacional:
grande crescimento de Candida no trato gastrintestinal
com facilidade de disseminação.
• Colonização fúngica prévia.
• Uso prolongado de antibiótico de largo espectro.
• Uso de cateter venoso central ou arterial.
• Intubação prolongada (> ou = 7 dias).
• Nutrição parenteral total: soluções hipertônicas de glico-
se e lipídeos.
• Drogas: Corticóides, Bloqueadores H2, Aminofilina, Heparina
• Cirurgias gastrintestinais: o intestino é o reservatório da
Candida.
• Anomalias congênitas: onfalocele, cardiopatias congênitas.
• Derivações ventriculoperitoneais
• Jejum prolongado
As manifestações clínicas na forma sistêmicas são inespecífi-
cas, semelhantes às da sepse bacteriana a piora clínica é insidio-
sa, podendo-se observar:
• Instabilidade térmica, devendo ficar atento a hipertermia
em pré-termo de risco (febre em pré-termo> 38ºC ocorre
em 42,8% X 1% Infecção bacteriana)
• Hiperglicemia/glicosúria
• Apnéia
• Hipotensão
• Bradicardia ou taquicardia
• Insuficiência respiratória
• Resíduo Gástrico
• Distensão abdominal
• Hipoatividade
Geralmente envolvem um dos focos mais evidentes: sistema
nervoso central/rins/pulmões/trato gastrintestinal.
Pulmões: pneumonia inespecífica.
Rins: abscessos renais, hidronefrose, fungomas vesicais ou na
junção pielocalicial, anúria, hipertensão arterial.
Trato gastrintestinal: intolerância alimentar, distensão abdo-
minal, vômitos, sangue nas fezes, abscesso hepático e entero-
colite necrosante.
Sistema nervoso central: meningite, abscesso cerebral.
Ósseoarticular: artrite, osteomielite.
Olhos: retinopatia da prematuridade (3,4 vezes para todos os
graus e 4 vezes para a retinopatia severa), provavelmente devido
à indução de citocinas e fatores angiogênicos.
Coração: endocardite (suspeitar no RN que evolui com hepato-
esplenomegalia, petéquias, abscessos cutâneos, artrite ou sopro
cardíaco na vigência de quadro séptico).
Cutâneo-mucosa: boca e orofaringe (surgem com 7-10 dias de
vida), onde se observam placas esbranquiçadas, ulceradas com
base inflamada sem sangramento (dermatite cutânea na região
perineal, axilar, regiões intertriginosas e ao redor do umbigo).
Esta forma predispõe o desenvolvimento de infecção sitêmica
em RN de muito baixo peso, o que não pode ser evitado com o
uso de nistatina.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza baseia-se no isolamento do fungo no
sangue, urina ou líquor.
A investigação diagnóstica inclui:
Coleta de culturas sempre que houver suspeita de comprome-
timento sistêmico
• Sangue periférico. Pode-se colher concomitantemente
sangue do cateter venoso ou arterial se houver suspeita
de infecção relacionada a esse dispositivo. Se positiva,
colher hemocultura a cada 2 dias até que as mesmas
tornem-se negativas.
• Urocultura: por punção suprapúbica ou sonda vesical
(14,87% fungo isolado).

• Líquor: realizar punção lombar mesmo que a terapia an-
tifúngica iniciada seja empírica. Alterações cito/bioquími-
cas são variáveis (33% com alterações). O líquor pode ser
normal por volta de 50% dos RN com meningoencefalite
por Candida. Podemos encontrar meningite (pleiocito-
se, hipoglicorraquia), ventriculite e abscessos cerebrais.
Contra-indicado se Plaquetas ≤ 50.000/mm3
A positividade de todas essas culturas é relativamente baixa, a
probabilidade de detectar o microorganismo em 1 ml de sangue
pode ser de 65% ou menos e os resultados demoram (acima de
36 horas), não se devendo esperar exames para que o tratamen-
to seja iniciado, principalmente quando há forte suspeita clínica.
Hemograma que apresenta, com maior freqüência, plaqueto-
penia e leucocitose e aumento das formas jovens (59,1% com
alterações).
Raios-X de tórax e de ossos conforme a manifestação clínica
Pesquisa de possíveis focos profundos, que podem ocorrer na
candidíase invasiva, através de:
• Ultrassom: renal, hepático, cardíaco e do sistema nervo-
so central (detecção de abscesso cerebral)
• Tomografia computadorizada: pode ser útil para o diag-
nóstico de massas fúngicas em tecidos mais profundos.
• Fundo de olho.
A disseminação de Candidas pode acometer mais de dois lo-
cais, gerando preferencialmente endoftalmites e bolas fúngicas
renais e/ou implantes peritoneais.
Tratamento
É mandatória a retirada do catéter central que o RN estiver
usando no momento do diagnóstico da infecção, pois sua manu-
tenção está associada à candidemia persistente, altas taxas de
falha terapêutica, além do risco de complicações metastáticas
e morte (36% mais chances de êxito letal comparado com 0%
quando houve a retirada do cateter).
Tratamento Empírico Precoce
O tratamento empírico precoce muitas vezes se impõe uma
vez que o resultado definitivo da hemocultura é demorado e a
instituição precoce da terapêutica específica pode modificar o
prognóstico nas populações de alto risco para candidemia sistê-
mica, portanto, o benefício (redução da mortalidade) é maior do
que o risco (complicações da anfotericina B). Quando há suspeita
de sepse neonatal tardia, o tratamento antifúngico empírico está
indicado nos seguintes casos, conforme estudo de Benjamin e cl
e Procianoy e cl:
1. Peso ao nascer menor que 1500g ou RN muito doente
2. Sinais clínicos de infecção e/ou neutropenia e trombo-
citopenia
3. Uso de antibióticos de amplo espectro (vancomicina, car-
bapenêmicos e/ ou cefalosporina de terceira geração) por
7dias ou mais em associação com um dos seguintes fatores:
• nutrição parenteral
• ventilação mecânica
• uso de corticosteróide pós-natal,
• uso de bloqueadores H2
• candidíase mucocutânea.
Iniciar com Anfotericina B na dose de 1 mg/Kg/dia após a
coleta de hemocultura e líquor.
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
Com esta abordagem, verificou-se diminuição da mortalida-
de e melhor neurodesenvolvimento.
Quanto aos antifúngicos
• Anfotericina B
A Anfotericina B deoxicolato: é um polieno que age diretamente
no ergosterol da membrana citoplasmática do fungo, aumentando
a permeabilidade e causando lise e morte celular. Tem ação fungi-
cida ou fungostática a depender da concentração sérica e padrão
de sensibilidade do fungo. É o fármaco de escolha no tratamento
da sepse fúngica, tem amplo espectro de atividade e, embora seja
tóxico, é melhor tolerado pelo RN que pelo adulto. Apresenta baixa
penetração no líquor, vítreo e líquido amniótico. Há evidências de
que concentrações de 40-90% das concentrações plasmáticas se-
jam alcançadas no líquor nos RN de muito baixo peso.
A administração é endovenosa na dose inicial de 0,5mg/ kg/dia,
doses subseqüentes de 1,0mg/kg/dia (tempo de infusão de 2 a 6
horas). Sempre diluir em solução glicosada na concentração de
0,1mg/ml. Não há necessidade de proteção da luz fluorescente.
Novas formulações de anfotericina B foram desenvolvidas com
o objetivo de diminuir a nefrotoxicidade, enquanto se mantém a
melhor eficácia. A primeira destas formulações lipídicas é a anfo-
tericina B em dispersão coloidal (ABCD, Amphotec®). A segunda
formulação é a anfotericina lipossomal B (L-AMB, Ambisome®). A
terceira formulação é o complexo lipídico de anfotericna B (ABLC,
Abelcet®). As preparações lipossomais têm grandes vantagens:
a bicamada lipídica pode proteger as drogas de serem destruídas
por degradação enzimática, pode-se aumentar em 10 vezes a
dose diária, permitindo alta concentração tecidual com diminui-
ção dos efeitos relacionados à infusão e diminuição da toxicidade
renal. As formulações lipídicas têm como desvantagem o elevado
custo em comparação com a anfotericina B original.
A atividade antifúngica destes preparados lipídicos da anfoteri- 435
cina B é comparável àquela da anfotericina B original. O uso dos
preparados lipídicos de anfotericina deve ser reservado para os
pacientes refratários ao tratamento com anfotericina B original
(conforme U.S. Food and Drug Administration - FDA), nos pacien-
tes com insuficiência renal prévia e naqueles que apresentam
alterações renais (aumento da creatinina) durante o tratamento
com a anfotericina convencional. Outra situação seria associação
de drogas nefrotóxicas, como os aminoglicosídeos que apresen-
tam sinergismo na ação tóxica. Todas as três formulações são
geralmente menos nefrotóxicas que a Anfotericina B, porém, ain-
da causam aumento dos níveis séricos de creatinina e distúrbios
eletrolíticos, devendo se manter a monitorização laboratorial nos
pacientes que recebem qualquer forma desta droga.
As doses dos preparados lipídicos da anfotericina variam de
1 a 5mg/kg/dia 1 vez ao dia por 4 a 6 horas. Dose cumulativa:
20-30mg/kg/dia
Nome genérico Nome comercial
Anfotericina B Fungizone®
Anfotericina B liposomal Ambisome®
Anfotericina B dispersão Amphotec®
Coloidal (ABCD) Amphocil®
Anfotericin B complexo Abelcet®
Lipídico (ABLC)
Toxicidade: como interage também com o colesterol da mem-
brana celular dos mamíferos, causa efeitos adversos em 80%
dos pacientes, principalmente a nefrotoxicidade, em geral rever-
sível no neonato. A alteração da função glomerular manifesta-se
com oligúria e aumento da uréia e creatinina. A lesão tubular com
hipocalemia (perda urinária de potássio conseqüente à injúria
no epitélio tubular) pode ser profunda exigindo uma reposição
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
agressiva de potássio; pode ocorrer também perda de sódio,
magnésio e acidose tubular renal.
Os efeitos colaterais também incluem: hepatotoxicidade, mie-
lotoxicidade (anemia e plaquetopenia) e menos frequentemente,
a cardiotoxicidade relacionada principalmente a doses excessi-
vamente elevadas. Febre, náuseas, vômitos, cefaléia, calafrios e
flebite no sítio de infusão. Convulsões e arritmia podem ocorrer
se a droga for administrada rapidamente ou se a concentração
exceder 0,1mg/ml da diluição.
Controles: Antes de iniciar terapêutica realizar: hemograma, EAS,
função hepática, K+, Mg++, Cl– e creatinina. Monitorar eletrólitos
(principalmente K+) e função renal 2 a 3 vezes por semana inicial-
mente, e, depois, semanalmente. Enzimas hepáticas 15/15 dias.
Duração do tratamento: A dose acumulativa recomendada é
30mg/kg. Na infecção fúngica com cultura positiva, realizar he-
mocultura cada 2 dias até negativarem. Manter o tratamento até
14 dias após a última cultura negativa. O ecocardiograma deve
mostrar o desaparecimento da vegetação.A resistência a anfote-
ricina deve ser considerada se depois de 10-14 dias a hemocultu-
ra para fungo continua positiva. Quando a anfotericina é iniciada
de forma empírica (pelos fatores de risco) e a hemocultura se
mostra negativa, tratar por 14 dias.
Resistência à Anfotericina: se após 14 dias a hemocultura
continua positiva, associar Fluconazol. Considerar o uso dos no-
vos antifúngicos nestes casos (Caspofungina e Voriconazol)
• Azoles
Estes compostos exercem seu efeito inibindo o citocromo P450
fúngico com conseqüente redução do ergosterol (estrutura lipí-
dica que confere estabilidade à membrana), comprometendo a
integridade da membrana celular fúngica.
Fluconazol: antifúngico de ação fungostática. Pode ser admi-
436 nistrado via oral ou endovenosa.
Dose: 12mg/kg/dia (ataque) e 6mg/kg/dose em infusão por 30
minutos 1 vez ao dia (RN ≤ 29 semanas até 14 dias, o intervalo é
de 72 horas e acima de 14 dias, de 48 horas) para o tratamento da
infecção sistêmica. Recomenda-se manter o tratamento até que
as culturas mantenham-se negativas por 1 semana e até constatar
evidência clínica e laboratorial de resolução da infecção.
Comparado à Anfotericina B, o Fluconazol tem como vantagens
a menor toxicidade, a possibilidade de administração por via oral
e o fato de atingir bom nível em vários tecidos e fluidos (inclusive
sistema nervoso central e globo ocular).
Espectro de Ação: Um fator limitante ao uso do fluconazol é o
espectro antifúngico mais restrito, havendo espécies de Candida
não-albicans resistentes como a Candida glabrata (30-40%) e
Candida Krusei que possui resistência intrínseca ao fluconazol. Há
relato de resistência também às espécies tropicalis (5%) e guiller-
mindi. Para a espécie lusitaniae, o fluconazol é a droga de escolha
devido à resistência intrínseca deste fungo à Anfotericina B.
Controles: O seu metabolismo é renal, devendo-se adequar a
dose em paciente com insuficiência renal. Recomenda-se moni-
torizar durante o tratamento: funções hepática (em torno de 5%
dos RN de muito baixo peso podem apresentar leve e transitório
aumento das enzimas hepáticas, além de hiperbilirrubinemia di-
reta) renal e hemograma.
• Voriconazol (V Fend®)
Dose:comprimidos de 50 e 200mg; frasco-ampola de 200mg.
Derivado sintético do fluconazol,é um agente triazólico antifún-
gico de segunda geração, a adição de um grupo α-metil confere
maior potência e atividade antifúngica.
Espectro de Ação: É ativo contra fungos filamentosos como
Aspergillus sp, Candida com resistência intrínseca ao fluconazol
e Cryptococcus neoformans. Ele tem até 60 vezes a concentra-
ção inibitória mínima para Candida. É fungistático para leveduras
e fungicida aos fungos filamentosos. É metabolizado pelo fígado
através do complexo enzimático P450.
Estudos clínicos têm mostrado que o voriconazol é o único an-
tifúngico efetivo no tratamento de infecções invasivas por Asper-
gillus resistente a Anfotericina B. Além do espectro de ação am-
pliado, tem como vantagem a possibilidade de uso por via oral, a
ausência de efeitos colaterais renais e no número de plaquetas e
o menor custo em relação à Anfotericina B lipossomal.
Dose: (Kohli 2008 e cl) 4 a 6mg/kg/dose de 12/12 horas por 2
a 3 semanas. Faltam estudos farmacocinéticos em RN. Esta dose
é maior do que a usada em adultos, devido ao clearance mais rápi-
do da droga (os pacientes pediátricos tem maior capacidade para
a eliminação do voriconazol por quilograma de peso do que adul-
tos voluntários) e ao volume de distribuição diferente.
Efeitos Colaterais: Distúrbios visuais, rash cutâneo, reações
de fotossensibilidade, elevação das transaminases (2 a 3 vezes),
alucinações, náuseas, vômitos.
• Equinocandinas
Lipopeptideo semi-sintético derivado do fungo Glarea lozoyen-
sis que inibe a síntese do 1,3-β- D-glucano que é um componente
da parede celular de muitos fungos filamentosos e de leveduras.
São drogas que agem, diferentemente de outros antifúngicos,
na parede celular e não na membrana celular do fungo. Assim,
não ocorrem os efeitos na membrana celular do hospedeiro, tor-
nando a tolerância melhor. In vitro e in vivo, as Equinocandinas
são rapidamente fungicidas contra muitas Candidas spp (todas
as espécies de Candida respondem, inclusive as resistentes ao
fluconazol) e fungistática contra Aspergillus spp.
Todas as equinocandinas apresentam alta taxa de ligação às pro-
teínas (>95%) e se distribuem em todos os grandes órgãos, incluin-
do o cérebro, a concentração no LCR não infectado, porém, é baixa.
Os Guidelines para o Manuseio da Candidíase em 2009 publi-
cados pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas, reco-
mendam as equinocandinas para o tratamento de candidíase em
recém-nascidos em situações em que a toxicidade ou resistência
impedem o uso de anfotericina B ou fluconazol.
• Caspofungina (CancidasR)
Frasco ampola de 70 e 50mg [77,7 e 55mg de acetato de
caspofungina];diluir em soro fisiológico a (10 ml: cada ml passa
a ter 7mg e 5mg, respectivamente de caspofungina sódica), po-
dendo ser armazenado até 1 hora na temperatura >25oC; infun-
dir em 1 hora. Não diluir em soro glicosado.
Espectro de Ação: Indicada no tratamento de aspergilose in-
vasiva e candidemia, é a droga de escolha no tratamento empíri-
co em pacientes neutropênicos febris. A sua ação é discutida na
Candida parapsilosis e o Criptococos neoformans possui resis-
tência intrínseca à caspofungina.
Resultados de estudos de caspofungina na candidíase invasiva
e na candidemia sugerem equivalente eficácia a anfotericina B,
mas com efeitos tóxicos substancialmente menores. Não é re-
lacionada à resistência cruzada, mas como desvantagem tem
custo bastante elevado.
A caspofungina é disponível apenas por via endovenosa, é meta-
bolizada pelo fígado e excretada lentamente pela urina e fezes. Na
presença de insuficiência renal não é necessário ajustar a dose.
Dose: 25 mg/m2 (aproximadamente 2mg/kg/dose a cada 24
horas endovenoso
SC (m2) = (Peso x 4) + 7 / Peso + 90
Ex: 2kg: 2 x 4 + 7/2 + 90 = 0,16m2.
Dose: 0,16x25= 4mg (equivale a 2mg/kg)

Efeitos colaterais: Febre, náuseas, vômitos, rubefação e
complicações associadas à administração EV, flebites/ trom-
boflebites. Há relato na literatura de ocorrência de hipocalemia
importante (1,7mEq%) e hipercalcemia, hipermagnesemia e hi-
perfosfatemia (16,8mg%, 3,6mg% e 9,3mg%, respectivamente,
retornando ao normal após a suspensão da caspofungina por 72
horas; neste espaço de tempo foi usado o voriconazol).
• Micafungina
Nome comercial da MycamineR.
Dose: 7 a 10 mg/kg/dose cada 24 hora endovenoso (em
caso de infecção no SNC: 10 a 15mg/kg/dose cada 24 horas).
Apresentação: frasco com de 50mg e 100mg de micafungina
sódica. Após a reconstituição com 5 ml de soro fisiológico, cada
1 ml contém 10 mg ou 20 mg de caspofungina sódica. Proteger
da luz. A solução diluída pode se estocada a temperatura am-
biente por 24 horas antes do uso.
Compatibilidades
Tal como anfotericina B, os agentes antifúngicos equinocandinas
são administrados por via intravenosa. Devido a potencial proble-
mas de compatibilidade, isso pode ser problemático em recém-nas-
cidos recebendo outros medicamentos intravenosos e/ou nutrição
parenteral total (NPT). A anfotericina B, incluindo as formulaçoes
lipídicas, é incompatível com soluções contendo sódio. A caspofun-
gina não é estável em soluções com dextrose e, portanto, é incom-
patível com a NPT. Por outro lado, a micafungina e anidulafungina
são estáveis ​​quando diluidas em soluções salinas normais contendo
dextrose, tornando o uso de micafungina mais atraente em recém-
nascidos recebendo NPT. No que diz respeito a interações medica-
mentosas, as equinocandinas oferecem uma vantagem significati-
va sobre antifúngicos azoles. Os antifúngicos azoles dependem do
sistema do citocromo 450 e P-Glicoproteins para o metabolismo,
enquanto que o sistema do citocromo 450 e P-glicoproteínas são mi-
nimamente envolvidos na metabolismo da equinocandinas. A falta
de envolvimento destas vias metabólicas limita o número de drogas
que interragem com as equinocandinas. Embora o metabolismo da
caspofungina é induzido quando administrado com fenitoína, carba-
mazepina, dexametasona, rifampicina, efavirenz e nevirapina, esses
medicamentos, com exceção da dexametasona, raramente são ad-
ministrados em recém-nascidos. O requerimento de dose de ataque
pode também influenciar na escolha da equinocandina a ser usada
em recém-nascidos. Ao contrário de caspofungina e anidulafungina,
a micafungina não requer uma dose de ataque. Juntamente com
dados farmacocinéticos, estas conconsiderações práticas devem
ser levadas em conta quando se escolher uma equinocandina a ser
adicionada ao formulário das instituições pediátricas.
Suscetibilidade esperada das espécies de Cândida
aos agentes antifúngicos
Anfotericina Voricona- Caspofun-
Fluconazol
B zol gina
C. albicans + + + +
C. parapsilosis + + + +*
C. krusei +/- - + + 27: 375, 2003
C. tropicalis + + + +
C. glabrata +/- +/- + +
C. lusitaniae -* + + + pathy of prematurity in very low birth weight infants: a meta-review. Journal of Perinatol
Fonte: Joseph M. Bliss, Melanie Wellington and Francis Gigliotti. Semi-
nars in Perinatology 27: 366, 2003
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
+ : 85% (ou mais) suscetibilidade
- : 50% (ou menos) suscetibilidade
+/- : Suscetibilidade mista (50%-90%)
*Suscetibilidade controversa in vivo e in vitro
O Guideline, publicado pela Infections Disease Society of Amé-
rica (IDSA), 2004 traz as seguintes recomendações para recém-
nascidos, quanto à duração do tratamento:
• Candidemia - 14 dias após a última hemocultura positiva.
A retirada de cateteres venosos profundos é obrigatória.
Usar Anfotericina B, Anfotericina B Lipossomal ou Equino-
candina (Caspofungina) quando associada à neutropenia.
• Meningite - deverá ser tratada por no mínimo 4 semanas
após a resolução de todos os sinais e sintomas associa-
dos à infecção devido à alta tendência de recidiva. A an-
fotericina B (0,7 a 1 mg/kg/dia) associada ao fluconazol
é a terapêutica inicial mais apropriada. Retirar válvula de
derivação se houver.
• Endocardite - Anfotericina B em dose máxima por no
mínimo 6 semanas. A endocardite por Candida tem pro-
pensão à recidiva e requer seguimento cuidadoso por pe-
ríodo prolongado (> 1ano). O fluconazol pode ser empre-
gado como terapêutica de longo prazo após o tratamento
inicial. O tratamento clínico isolado, sem cirurgia, tem se
mostrado efetivo em recém-nascidos de baixo peso.
• Endoftalmite - Anfotericina B em dose máxima até a com-
pleta resolução da doença ou estabilização. Geralmente,
cursos de 6 a 12 semanas são necessários. O fluconazol
pode ser usado para completar tempo de tratamento se
o perfil de sensibilidade permitir. Alternativa - Voriconazol
• Osteomielite e artrite - Debridamento cirúrgico + Anfote-
ricina B por 2 a 3 semanas, seguida de fluconazol por 6 a
12 meses. Não existe indicação para o uso de medicação 437
intra-articular.
• Candidíase cutânea congênita - RN de muito baixo peso
ao nascer e prematuros deverão ser tratados com terapia
sistêmica (Anfotericina B ou Fluconazol). Para os recém-
nascidos a termo sem evidências de candidemia, somen-
te tratamento tópico (Nistatina: 100.000U/ml – 1 a 2ml
VO 6/6h ou pomada 100.000U/g na pele até o desapa-
recimento das lesões).
• Intra-abdominal – Remover cateteres,. Anfotericina B ou
Fluconazol p/ 2 a 3 semanas. Alternativa – Caspofungina.
• Infecção urinária – No RN de baixo peso ao nascer, a candi-
dúria deve ser valorizada. A infecção urinária isolada poderá
ser tratada com anfotericina B ou fluconazol por 7 a 14 dias.
A substituição do cateter de demora é recomendada.
Bibliografia
• Abuhammour W e cl. Newer antifungal agents. Indian J Pediatr 71(3):253, 2004. Review.
• Baley JE. Neonatal Candidiasis: Ophthalmologic Infection. Seminars in Perinatology 27:
401, 2003
• Bartlett JG. Pocket Book of Infectious Disease Therapy 2005-2006
• Benjamin DKJr e cl . When to suspect fungal infection in neonates: A clinical comparison
of Candida albicans and Candida parapsilosis fungemia with coagulase-negative staphylo-
coccal bacteremia. Pediatrics 106(4):712, 2000
• Benjamin DK Jr e cl.Empirical therapy for neonatal candidemia in very low birth weight
infants. Pediatrics 112(3 Pt 1):543, 2003
• Benjamin DKJr e cl. Neonatal candidemia and end-organ damage: a critical appraisal of
the literature using meta-analytic techniques. Pediatrics 112:634, 2003
• Benjamin DK Jr e cl. Candida Bloodstream Infection in Neonates. Seminars in Perinatology
• Benjamin DK Jr e cl. Neonatal Candidiasis Among Extremely Low Birth Weight Infants: Risk
Factors Mortality Rates and Neurodevelopmental Outcomes at 18 to 22 Months. Pedia-
trics117: 84, 2006
• Bharwani SK e cl. Systemic fungal infection is associated with the development of retino-
28: 61, 2008
• Bliss JM e cl. Antifungal Pharmacotherapy for Neonatal Candidiasis. Seminars in Perina-
tology 27: 365, 2003
• Boff E e cl. Reavaliação da suscetibilidade de Candida à anfotericina B:estudo compa-
rativo com isolados de três hospitais do Estado do Rio Grande do Sul. Rev.Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 41(1):36, 2008
• Brecht M e cl. Prevention and treatment of invasive fungal infection in very low birthweight
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal 94: F65, 2009
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Chapman RL e cl. Persistently positive cultures and outcome in invasive neonatal candidia-
sis. Pediatr Infect Dis J 19(9): 822, 2000
• Chapman RL. Candida infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 15:97, 2003
• Chapman RL e cl. Invasive neonatal candidiasis: an overview. Semin Perinatol 27:352,
2003
• Chapman RL. Prevention and Treatment of Candida Infections in Neonates. Semin Peri-
natol 31:39, 2007
• Clerihew L e cl. Candida parapsilosis infection in very low birthweight infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal 92:F127, 2007
• Denning DW. Echinocandin antifungal drugs. Lancet 362:1142, 2003
• Faix RG. Central Nervous System Candidiasis in the High-risk Neonate. Seminars in Peri-
natology 27: 384, 2003
• Feja KN e cl. Risk factors for candidemia in critically ill infants: a matched case-control
study. J Pediatr 147(2):156, 2005
• Frankenbusch K e cl. Severe primary cutaneous aspergillosis refractory to amphotericin
• B and the successful treatment with systemic voriconazole in two premature infants with
extremely low birth weight. Journal of Perinatol. 26: 511, 2006
• Frattarelli DA e cl. Antifungals in systemic neonatal candidiasis. Drugs 64:949, 2004
• Heresi GP, Gerstmann DR, Reed MD e cl. The pharmacokinetics and safety of micafungin, a
novel echinocandin in premature infants. Pedaitr Infect Dis 25:110, 2006
• Hope WW, Mickiene D, Petraits V e cl. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of
micafungin in experimental hematogenous Candida meningoencephalitis: implications for
echinocandin therapy in neonates. J Infect Dis 197:163, 2008
• Juster-Reicher A e cl. Liposomal amphotericin B (AmBisome) in the treatment of neonatal
candidiasis in very low birth weight infants. Infection 28:223, 2000
• Kaufman D. Strategies for Prevention of Neonatal Invasive Candidiasis. Seminars in Peri-
natology 27: 414, 2003
• Karlowicz MG. Candidal Renal and Urinary Tract Infection in Neonates. Seminars in Peri-
natology 27: 393, 2003
• Kicklighter SD e cl. Antifungal agents and fungal prophylaxis in the neonate. NeoReviews
3:e249, 2002
• Kohli V e cl. Voriconazole in Newborns. Indian Pediatrics 45:236, 2008
• Krcmery V e cl. Fungemia in neonates; report of 80 cases from seven University Hospitals.
Pediatrics 105:913, 2000
• Linder N e cl. Treatment of candidaemia in premature infants: comparison of three ampho-
tericina B preparations .J Antimicrob Chemother 525:663, 2003
• Makhoul IR e cl. Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis: further characteriza-
tion. Pediatrics 107:61, 2001
• Margotto PR. Novos antifúngicos (disponível em www.paulomargotto.com.br em Infecções
bacterianas e fúngicas), 4/3/2009
• Mc Guire W e cl. Prevention and treatment of invasive fungal infection in very low birthwei-
ght infants. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal 94:F65, 2009
• Moreira MEL. Controvérsias a respeito da sepse fúngica no pré-termo extremo: profilaxia e
esquemas terapêuticos. J Pediatr 81(1 Supl):S52, 2005
• Natarajan G e cl. Experience with caspofungin in the treatment of persistent fungemia in
neonates. J Perinatol 25:770, 2005
• Odio CM e cl. Caspofungin therapy of neonates with invasive candidiasis. Pediatr Infect
Dis J 23:1093, 2004
• Pappas PG e cl. Infectious Diseases Society of America Guidelines for treatment of candi-
diasis. Clin Infect Dis 38:161, 2004
• Procianoy RS e cl. Empiric guidelines for treatment of Candida infection in high-risk neona-
tes. Eur J Pediatr 165:422, 2006
• Rowen JL. Mucocutaneous Candidiasis. Seminars in Perinatology 27:406, 2003
438 • Santos RP, Sánchez PJ, Mejias A e cl. Successful medical treatment of cutaneous asper-
gillosis in a premature infant using liposomal amphotericin B, voriconazole and micafun-
gin. Pediatr Infect Dis J 26:364, 2007
• Saxen H e cl. Pharmacokinetics of fluconazole in very low birth weight infants during the
first two weeks of life. Clin Pharmacol Ther 54:269, 1993
• Schelonka RL e cl. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. J
Pediatr 129:275, 1996
• Smith PB e cl. Caspofungin for the treatment of azole resistant candidemia in a premature
infant. J Perinatol 27:127, 2007
• The John Hopkins ABX Guide (disponível em http://prod.hopkins-abxghide.org/),
02/02/2009
• U.S. Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research (disponível
em http://www.fda.gov/cder/), 28/02/2009
• Walsh TJ e cl. Pharmacokinetics and safety of intravenous voriconazole in children after
single- or multiple-dose administration..Antimicrob Agents Chemother 48(6):2166, 2004
• Wertz KK e cl. Caspofungin in a pediatric patient with persistent candidemia. Pediatr Crit
Care Med 5:181,2004
• Pappas PG, Kauffman CA e cl. Clinical practice guidelines for the management of candi-
diasis:2009 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 48:503,
2009
• Young TE, Mangum B. Neofax 2011,24ed. Ann Arbor;Thomson Reuters, 2011
• Caudle KE, Inger AG, Butler DR, Rogers PD. Echinocandin use in the neonatal intensive
care unit ..Ann Pharmacother 46; 108, 2012
• Greenberg RG, Benjamin DK et al. Emperic autifugal therapy and outcomes in extremely
low birth weight infants with invasive conditions Pediatr 161;264, 2012

11.3 INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Alexandre Peixoto Serafim, Juliana Duarte Diniz
O equilíbrio hemodinâmico do recém-nascido, particularmente
o do prematuro, é complexo e envolve a interação de uma série
de fatores:
• Miocárdio imaturo ou doente
• Volume Intravascular
• Alteração sistêmica da pós-carga
• Alteração da pós-carga pulmonar
• Shunts da circulação sistêmica
• Perda do tônus vascular
• Interações respiratórias e ventilatórias
Existem vários cenários diferentes caracterizados pela instabi-
lidade hemodinâmica no recém-nascido. Cada um deles deve ser
abordado de acordo com suas particularidades. São eles:
• A instabilidade do prematuro com muito baixo peso, que
caracteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida
• O prematuro com muito baixo peso com persistência do
canal arterial (PCA) com repercussões hemodinâmicas
• O recém-nascido hipotenso prematuro ou a termo com
depressão perinatal
• O prematuro hipotenso com insuficiência adrenal relativa
e resistência a vasopressores/inotrópicos
• Qualquer recém-nascido hipotenso com síndrome da respos-
ta inflamatória sistêmica secundária a sepse (choque sépti-
co) ou outra causa de injúria com enterocolite necrosante.
Pressão Arterial
Geralmente se admite que o limite inferior da pressão arterial
média para recém-nascidos prematuros no primeiro dia de vida
seja igual a sua idade gestacional. No entanto, após o terceiro
dia de vida, mais de 90% dos prematuros têm uma pressão ar-
terial média ≥ 30 mmHg. Para o recém-nascido a termo, > 90%
têm uma pressão arterial média ≥ 43- 45 mmHg imediatamente
após o nascimento e a pressão arterial média aumenta para > 50
mmHg no terceiro dia de vida.
O padrão ouro para medida da pressão arterial é a medida
invasiva. O método mais utilizado na prática clínica é a aferição
não-invasiva por métodos oscilométricos, que tem limitações parti-
cularmente em prematuros hipotensos. Ribeiro e cl estudaram os
métodos de flush e oximetria de pulso como alternativa não-invasi-
va válida para verificação da pressão arterial em recém-nascidos.
Pressão Venosa Central
A PVC é uma medida indireta do volume sanguíneo aceita em UTI
que lidam com adultos e crianças maiores. A medida da PVC tem
enfrentado recentemente o ceticismo da comunidade médica com
respeito a sua utilidade como preditor do volume intravascular do
paciente. O valor médio da pressão venosa central para prematuros
em torno de 27 semanas é de 5 mmHg (4,4 -6,1, IQR). Diferenças na
resistência vascular pulmonar podem influenciar a PVC. A PVC pode
ser medida através de uma linha umbilical venosa.
Monitorização da Saturação Venosa Central
Estudos em adultos e crianças maiores determinaram que a
manutenção da saturação venosa central de oxigênio acima de
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
70 % correlacionou-se com maior sobrevivência. Mesmo quando
os valores no início da intervenção situam-se dentro da faixa de
normalidade, é comum observar-se aumento da saturação após
o início de inotrópicos. Esse dado pode ser interpretado de duas
formas: aumento do shunt esquerda-direita através do forame
oval ou adequação do fluxo sanguíneo e do aporte de oxigênio
como resultado do tratamento com vasopressores.
Hipotensão Permissiva
Keith Barrington é um defensor do conceito de “hipotensão
permissiva”. Para o Dr. Barrington, muitos prematuros que estão
hipotensos apresentam fluxo sistêmico normal, estão bem perfun-
didos por parâmetros clínicos e podem ter boa evolução sem inter-
venção. Na sua UTI (Royal Victoria Hospital, Montreal), só ocorrem
intervenções para hipotensão quando os recém-nascidos apresen-
tam sinais clínicos de má perfusão. Isso resulta em uma frequên-
cia de intervenção em apenas 16% dos RN com baixo peso.
Por outro lado, o grupo australiano de Nick Evans e Kluckow
observou uma correlação muito baixa entre os parâmetros clíni-
cos e a presença de baixo fluxo sistêmico. Esse grupo defende
que o diagnóstico não pode ser feito por parâmetros clínicos, que
alteram-se apenas tardiamente.
Batton e cl estudaram retrospectivamente uma coorte de 182 pre-
maturos entre 23 e 25 semanas de idade gestacional, internados du-
rante um período de 6 anos (1999 a 2004). Observaram que foram
tratados 81 neonatos (44,5%, 81/182), dos quais 11 não atendiam 439
os critérios de hipotensão (PAM < 25 mmHg), 31 neonatos hipotensos
não foram tratados (17%, 31/182) e 67 tinham PA normal (36,8%,
67/182). De uma forma geral, nesta UTI (Cleveland, OH), 7 em cada
10 prematuros com hipotensão recebem tratamento.
Ecocardiografia na Avaliação
Hemodinâmica do Recém-Nascido
O ecocardiograma pode ser útil na avaliação da função cardía-
ca, estimativa do débito cardíaco e da volemia do recém-nascido.
Podemos estimar a função cardíaca através da contratilidade
ventricular, que é medida pela fração de encurtamento (Deta D) ou
pela fração de ejeção (FE). Ambas medidas são obtidas na janela
paraesternal eixo curto através do modo M, sendo o valor normal
da fração de encurtamento > 30% e da FE > 58%. Em um estudo e
Gill e Weindling em 1993 foi demonstrado que em recém-nascidos
pré-termos hipotensos, com peso próximo a 1000g, a fração de en-
curtamento foi significativamente menor que em recém nascidos
com o mesmo peso, que não apresentavam hipotensão.
O débito ventricular esquerdo, na circulação transicional, onde
existe um shunt da esquerda para a direita significativo, superes-
tima o fluxo sanguíneo sistêmico. Portanto, a melhor estimativa
do fluxo sistêmico pelo ecocardiograma é através da medida da
velocidade de fluxo da valva pulmonar (MPA) pelo Doppler pulsa-
do, estando normal > 0,45m/seg. Na circulação normal, o fluxo
pulmonar reflete o fluxo sanguíneo sistêmico, porém na circula-
ção transicional, particularmente em recém nascidos pré-termos
extremos, o shunt através do PCA e do forame oval podem causar
aumento do fluxo da valva pulmonar e superestimar o fluxo san-
guíneo sistêmico no primeiro dia de vida. Por isso foi desenvolvi-
da a medida do fluxo da veia cava superior (VCS) como estimativa
parcial do fluxo sistêmico (seguimento corpóreo superior e cére-
bro), pois este fluxo não é alterado pelos shunts intracardíacos. O
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
fluxo da VCS pode ser calculado através da medida da velocidade
na VCS usando-se o Doppler pulsado através do corte subcostal
e do diâmetro pela janela paraesternal. O fluxo normal em RN
pré-termo é entre 50 a 110 ml/Kg/min. Em estudos prospecti-
vos realizados pelo grupo de Nick Evans, observou-se que ocorre
baixo fluxo na veia cava superior (VCS) em 35% dos bebês nas-
cidos antes de 30 semanas. O nadir ocorre previsivelmente nas
primeiras 12 horas de vida e é seguido por recuperação do fluxo
a valores normais entre 24 e 48 horas. O baixo fluxo na VCS está
associado com desfechos adversos como hemorragia intraven-
tricular e alteração do desenvolvimento neuropsicomotor. Existe
pouca correlação entre o fluxo na VCS e a pressão arterial média,
sendo que muitos bebês com baixa PA têm fluxo na VCS normal e
alguns bebês com PAM normal têm baixo fluxo na VCS.
Resumindo: o screening do baixo fluxo sistêmico pode ser feito
pela determinação da velocidade na valva pulmonar (PA Vmax).
Há 3 faixas: < 0,35 m/s, 0,35 – 0,45 m/s, e > 0,45 m/s. Se a PA
Vmax é < 0,35, a maioria dos bebês têm baixo fluxo sanguíneo
sistêmico e se a velocidade é maior que 0,45, o fluxo sanguíneo
sistêmico é normal. Assim, a necessidade de determinação do
fluxo em VCS ou do cálculo completo do débito ventricular direito
ficaria para os casos situados na faixa intermediária.
Podemos ainda estimar a volemia do recém nascido através do
enchimento ventricular, que pode ser medido pelo volume dias-
tólico final do VE (VDFVE). Este volume é habitualmente medido
na janela paraesternal eixo longo através do modo M. O VDFVE
normal aumenta de 12mm entre 26 a 28 semanas de nascimen-
to para 17mm no RN a termo. Este, porém não é um método
confiável na estimativa da volemia, já que existem outros fatores
que afetam o enchimento ventricular. Além disso, o volume ven-
tricular só estará diminuído em casos de hipovolemia grave.
440 O Prematuro com Instabilidade no
Período Pós-Natal Imediato
A instabilidade circulatória do recém-nascido prematuro ca-
racteristicamente ocorre nas primeiras 24 horas de vida. Pelo
menos três estudos associaram a baixa pressão arterial média
neste período com anormalidades no ultrassom cerebral.
Variáveis associadas com instabilidade
hemodinâmica refratária ao tratamento
Pior atendimento pré-natal
(isto é, ausência de corticóide pré-natal)
Ressuscitação difícil ao nascimento / Baixos escores de Apgar
Menor peso ao nascer
Baixo escore CRIB II ou SNAPPE II
Canal aberto
Grau de prematuridade
Maior pressão média de vias aéreas
Fluxograma para Avaliação da Instabilidade Precoce do Prematuro
Monitorização nas primeiras 48 horas de vida
Pressão Arterial Média Fluxo sanguíneo
(Velocidade na AP ou Fluxo na VCS)
Velocidade na AP < 0,35 m/s
Quando considerar
Hipotensão Permissiva?
PAM < Idade
NaCL 0,9% 10 mL/kg
NaCL 0,9% 10 mL/kg em 20 minutos
em 20 minutos
Avaliar clinicamente a
perfusão periférica (normal?) Velocidade na AP < 0,35 m/s
Considerar a presença
de fatores de risco (ver tabela)
PAM < Idade
Dobutamina 10 mcg/kg/min
Dobutamina 10 mcg/kg/min
ou
PAM < Idade
Hidrocortisona 1-2 mg/kg/dose
cada 8-12 horas,
entre 2 a 8 doses no total
Pontos chaves
• Evitar administrar mais que 2 ou 3 expansões nas primei-
ras 48 horas de vida (total até 30 mL/kg)
• -Em caso de hipotensão ou baixo fluxo refratário ao uso
da primeira droga, tentar associar a droga subsequente
ou aumentar as doses utilizadas, mas lembrar que um
estudo demonstrou tendência à deterioração da contrati-
lidade cardíaca tanto com dopamina quanto com dobuta-
mina em altas doses (20 mcg/kg/min)
• A dobutamina é melhor para aumentar o fluxo sanguíneo
e a dopamina para aumentar a pressão arterial
Choque Séptico Ou Hipotensão Associada À Sín-
drome Da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Nos recém-nascidos com choque séptico, o principal fator pa-
togenético do comprometimento circulatório é a redução da resis-
tência vascular periférica e a hipovolemia relativa e absoluta. A in-
tervenção clínica inicial mais aceita é a ressuscitação com volume
precoce. Além disso, recomenda-se também o uso precoce e a es-
calada, se necessário, de vasopressores. Inicia-se com dopamina
e, se forem necessárias doses acima de 15 mcg/kg/min, a admi-
nistração de epinefrina está indicada. Se a ecocardiografia mostra
função cardíaca ruim, pode estar indicado o uso de dobutamina e,
se a função diastólica é deficiente, deve-se considerar milrinona.
Hidrocortisona em baixas doses pode ser administrada no cho-
que resistente a vasopressores. Alternativamente, pode-se dosar o
nível sérico do cortisol e considerar arbitrariamente insuficiência
adrenal relativa se o cortisol for menor que 5 mg/dL em um ne-
onato em uso de dopamina e/ou epinefrina. Estudos clínicos de-
monstraram de forma consistente que a hidrocortisona aumenta a
pressão arterial e reduz a necessidade de inotrópicos. Ainda não
está claro se a administração de hidrocortisona pode estar asso-
ciada a alterações do desenvolvimento neuromotor, embora dados
neste momento sugiram que não. É fundamental a administração
imediata de antibióticos adequados. Dosar e corrigir níveis de ele-
trólitos e da glicemia. Observar o equilíbrio acido-base e o estado
da coagulação. O lactato altera-se com um atraso em torno de 4-5
horas em relação à deterioração ou melhora hemodinâmica. A ten-
dência dos níveis da dosagem seriada auxilia na monitorização da
resposta ao tratamento. Em neonatos com hipertensão pulmonar,
o manejo ventilatório adequado e o uso de óxido nítrico inalatório
auxiliam também na estabilização cardiovascular.

Fluxograma de Avaliação do RN com Choque Séptico
Monitorização
Pressão Arterial Média Perfusão periférica
PAM < 30 mmHg (Prematuros) ou Alterada
< 50 mmHg (termo)
NaCL 0,9% 10 mL/kg em 20 minutos (Prematuros) ou
em 10 minutos (Termos), até 6 fases, se necessário
Não Melhora
Dopamina 5 - 15 mcg/kg/min
Epinefrina 0,05 – 0,5 mcg/kg/min
PAM < 30 mmHg (Prematuros) ou < 50 mmHg (termo)
Hidrocortisona 1-2 mg/kg/dose
cada 8-12 horas, entre 2 a 8 doses no total
Norepinefrina 0,05 – 0,5 mcg/kg/min
Não Melhora
Vasopressina?
Hipotensão Associada À Persistência
Do Canal Arterial (PCA)
O objetivo primário da abordagem deste quadro clínico é o fe-
chamento do canal arterial com um inibidor da cicloxigenase. No
entanto, o suporte ao paciente em caso de falha do tratamento
clínico, enquanto aguarda o fechamento cirúrgico, é um grande
dilema. Empiricamente, como a função do miocárdio em princí-
pio não está comprometida, a administração de um inotrópico
como a dobutamina não melhorará a hipotensão e, por causa
dos seus efeitos imprevisíveis sobre a resistência vascular sis-
têmica e pulmonar, a perfusão sistêmica pode piorar. O uso de
um vasopressor como a dopamina pode aumentar ainda mais
o fluxo sanguíneo pulmonar e o shunt esquerda-direita porque,
na maior parte dos pacientes, essa droga aumenta mais a resis-
tência vascular sistêmica do que a pulmonar. Embora a pressão
arterial possa melhorar, aumentam as chances de edema pul-
monar hemorrágico devido ao desvio do fluxo sanguíneo para o
pulmão, especialmente quando são utilizadas baixas pressões
expiratórias finais (PEEP). Apesar dessa preocupação teórica, o
grupo de Tourneux e cl na França não observaram aumento no
shunt com uso de dopamina nesses pacientes.
Provavelmente as manobras recomendáveis para a redução do
shunt cardíaco esquerda-direita devem ter por objetivo o aumento
da resistência vascular pulmonar. Elas incluem reduzir a FiO2, es-
tabelecer uma hipoventilação controlada moderada e aumentar a
PEEP. A ecocardiografia pode ser utilizada para monitorizar os efeitos
dessas manobras sobre o débito cardíaco, shunt e fluxo sanguíneo.
Fluidoterapia
A expansão com volume é a intervenção inicial mais comum
para tratamento da hipotensão nas primeiras 72 horas de vida.
No estudo de Beau Batton, 97 % dos prematuros com hipotensão
foram tratados com volume em primeiro lugar. Nick Evans ob-
serva que a expansão com volume melhora o fluxo na veia cava
Capitulo 11 Infecções Adquiridas
superior (10 mL/kg). No entanto, há evidências de que o excesso
de volume pode ser prejudicial aos prematuros. Ewer e cl, em um
estudo de caso-controle, observaram que prematuros entre 27
e 28 semanas que morreram receberam mais que o dobro da
expansão de volume comparados com controles sobreviventes
(38,2 vs. 18,2 mL/kg, P = 0.007). Os dados desse estudo suge-
rem que a administração de > 30 mL/kg de volume nas primeiras
48 horas está associada com o aumento da mortalidade em pre-
maturos (OR 4.5 [95% CI 1.2, 17.2]).
É provável que o uso de maiores volumes e maiores alíquotas
(isto é, 10 a 20 mL/kg em 10 minutos, de 3 a 6 expansões) possa
ser necessário no recém-nascido a termo ou no cenário da SIRS.
Não há evidências de que a administração de colóides (isto é,
albumina) seja superior ao uso de cristalóides (NaCl 0,9%).
Drogas Vasoativas
Dopamina
Vários estudos recomendam a dose de 2-10 mcg/kg/min para
tratar prematuros Entre os efeitos colaterais da dopamina vemos
que ela altera a resposta hipofisária e tem efeito sobre o desen-
volvimento cortical, alterando a arborização dendrítica. Não sa-
bemos quais os efeitos da administração de dopamina exógena
sobre a formação dos circuitos neuronais.
A secreção de prolactina ocorre como resposta ao aumento do
cortisol e bloqueia a linfopenia associada ao aumento daquele
hormônio. A hipoprolactinemia pode ocorrer como parte da sín-
drome de disfunção hipofisária associada à doença crítica, mas
também pode ser iatrogênica. Dopamina estimula o receptor DA2
que bloqueia a secreção de prolactina.
Dobutamina 441
Essa droga é um agente inotrópico eficaz, que também causa
vasodilatação e taquicardia leve. Roze e cl compararam o débito
ventricular esquerdo em um ensaio clínico em bebês e demons-
traram aumento com o uso de dobutamina enquanto a dopamina
provocou a sua redução. O grupo de Nick Evans fez um estudo
randomizado comparando dopamina e dobutamina para aumen-
tar o fluxo sanguíneo (avaliado pela ecocardiografia) e observou
que na dose de 10 mcg/kg/min não houve diferença entre as
medicações, que aumentaram o fluxo de forma similar. Naqueles
bebês que necessitaram de doses até 20, a dobutamina produ-
ziu mais benefício que a dopamina. Talvez a observação mais
importante é que 40% dos prematuros com instabilidade precoce
não respondem ao tratamento com essas drogas.
Epinefrina
A infusão de epinefrina está associada a um maior efeito cro-
notrópico. A epinefrina está associada com maiores níveis de
lactato sérico e menores níveis de base excess e bicarbonato, o
que pode vir a provocar uma maior administração de bicarbonato
exógeno. Também está associada a maiores níveis de glicemia
sérica. Esses efeitos são secundários a estimulação dos recep-
tores β-adrenérgicos, que aumentam a gliconeogênese muscular
junto com a glicogenólise e gliconeogênese hepática.
Norepinefrina
Pierre Tourneux e cl estudaram com seu grupo em Lille, na
França, o uso de norepinefrina em 22 recém-nascidos > 35 se-
manas, com choque séptico refratário ao tratamento com expan-
sões e dopamina ou dobutamina. A noradrenalina foi diluída em
soro glicosado a uma concentração de 1 mL = 100 mcg e infun-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
dida em cateter central a uma taxa de 0,2 a 0,5 mcg/kg/min.
Houve aumento da pressão arterial, do débito urinário e redução
dos níveis séricos de lactato. Quatro recém-nascidos morreram
apesar da correção da hipotensão. Esse grupo não observou efei-
tos deletérios do uso da norepinefrina sobre a pressão pulmonar.
Milrinona
A milrinona foi estudada pelo grupo australiano de Evans e
Kluckow no tratamento da instabilidade de prematuros nas pri-
meiras 24 horas de vida. A dose utilizada foi de 0,75 mcg/kg/min
por 3 horas e depois reduzida para 0,2 mcg/kg/min até 18 horas
de vida. Esses autores não observaram benefício no uso da milri-
nona com essa finalidade e notaram uma redução na constrição
ductal no grupo tratado.
A milrinona então permanece como recurso terapêutico de
exceção para casos selecionados de choque após SIRS ou em
crianças cardiopatas, onde a pressão arterial seja normal, a re-
sistência vascular periférica esteja aumentada e haja suspeita
de baixo débito cardíaco. Preferencialmente utilizar monitoriza-
ção ecocardiográfica e da saturação venosa central.
Vasopressina
A vasopressina é um peptídio liberado na hipófise posterior nas
fases iniciais do choque como resposta ao aumenta da osmola-
ridade plasmática e a hipovolemia. Em recém-nascidos prematu-
ros extremos, Meyer e cl relataram 6 casos em 2006, utilizando
vasopressina para choque séptico refratário e insuficiência renal
aguda (peso médio ao nascimento 600g) e para duas crianças
com choque cardiogênico e uma com insuficiência cardiovascu-
lar secundária a uma doença primária. Os pacientes com cho-
442 que séptico receberam vasopressina em doses de 0,035 a 0,36
U/kg/h, com boa resposta, apresentando aumento da pressão
arterial e melhora da diurese. A infusão da vasopressina durou
em média 70 horas e duas crianças sobreviveram. Infusões de
epinefrina e norepinefrina foram mantidas durante a administra-
ção da vasopressina. Dois gemelares com choque cardiogênico
morreram com 8 e 21 horas de administração da medicação. O
recém-nascido com choque não-séptico secundário a uma doen-
ça primária morreu com 61 horas da administração e apresen-
tava sinais de necrose hepática à autópsia que foram atribuídas
possivelmente à vasopressina.
Bidegain e cl relataram a evolução de 20 neonatos abaixo de
1000 g que receberam vasopressina intravenosa na dose de
0,01 U/kg/h a 0,04 U/kg/h para hipotensão refratária. A droga
foi administrada em torno do 10º dia de vida (mediana 10 dias; 1
a 240), com duração de infusão de 20 horas (mediana 20 horas;
de 1 a 171 horas), levando ao aumento da pressão sanguínea
média de 26 mmHg para 41 mmHg após 12 horas de infusão.
Os pacientes tinham o diagnóstico de sepse (15) e enterocolite
necrosante (5). Estavam em uso de dopamina, hidrocortisona e
epinefrina antes do início da vasopressina e a dose dessas me-
dicações pode ser reduzida durante a infusão da vasopressina.
Houve 13 óbitos (65%). Hemorragia intraventricular foi observa-
da em 5/9 crianças que receberam vasopressina nos primeiros 3
dias de vida. Nenhum paciente apresentou complicações isquê-
micas de membros. Houve 4 óbitos por enterocolite, dos quais 3
tinham o diagnóstico previamente ao início da droga. A vasopres-
sina poderia piorar a perfusão esplâncnica de alguns pacientes.
A vasopressina é uma medida de exceção que deve ser utiliza-
da com monitorização ecocardiográfica e da saturação venosa
central. Ela provoca potente vasoconstrição e deve ser mantida
pelo menos uma terapia inotrópica adicional com uma dose bai-
xa de adrenalina ou dobutamina.
O seu uso deve ser considerado de “resgate” nos casos de cho-
que séptico refratário e como droga em investigação
Efeitos Cardiorrespiratórios da Pressão Pulmonar
Um aumento modesto na PEEP (5 ->8) produz queda no débito
cardíaco direito, mas sem repercussões sobre o fluxo sistêmico.
Os recém-nascidos com melhora da complacência pulmonar em
resposta a uma PEEP mais alta apresentam melhora do fluxo san-
guíneo sistêmico. Esforços devem ser feitos para otimizar o volume
pulmonar, reduzindo o grau de colapso ou hiperinsuflação.
Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas
A disfunção de múltiplos órgãos e sistemas é uma síndrome ca-
racterizada por um continuum de anormalidades fisiológicas como
resultado da evolução do choque cardiovascular ou da instabilida-
de hemodinâmica do recém-nascido. Os escores de disfunção de
múltiplos órgãos ainda não têm um bom desenvolvimento na área
de medicina intensiva neonatal, embora tenham sido estudados
extensivamente nas UTI para adultos e pediátricas.
O NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score) é o úni-
co escore desenvolvido para ser utilizado em neonatos, descri-
to no artigo de Janota e cl. Foi validado após o estudo de 142
prematuros de muito baixo peso e é baseado na pontuação da
disfunção de 7 sistemas orgânicos (sistema nervoso central, car-
diovascular, renal, respiratório e gastrintestinal, além da hemoco-
agulação e balanço ácido-base).
A neonatologia tem escores de gravidade comumente utilizados
para avaliar o risco de mortalidade, que usam dados colhidos nas
primeiras horas de vida, como o SNAPPE II e o CRIB II. No entanto,
a sua acurácia preditiva para avaliar o risco envolvido na evolução
da sepse tardia pode ser prejudicado, porque eles não descrevem
adequadamente o curso clínico da evolução do choque.
Existe uma relação entre o número de disfunções orgânicas e
a mortalidade. No entanto, a mortalidade também é uma função
do grau de disfunção de cada sistema. Além disso, a importância
de cada disfunção não é equitativa para predizer a mortalidade
sendo, por exemplo, as disfunções neurológica e cardiovascular
de maior peso para mortalidade do que a hepática ou renal.
O desenvolvimento de escores específicos para neonatologia
possivelmente terá um papel importante no ajuste de risco em
estudos observacionais e para estratificação de pacientes recru-
tados para participação em ensaios clínicos.
Prognóstico
A mortalidade por choque séptico em neonatos é elevada e atin-
giu 40% em um estudo publicado por Kermorvant-Duchemin e cl.
Dados divulgados pelo ILAS (Instituto Latino-Americano da Sepse)
mostram que a mortalidade por sepse e choque séptico ainda é
maior no Brasil do que em outros países do mundo. Faltam dados
publicados sobre a mortalidade específica no período neonatal. No
estudo francês citado, o óbito foi mais comum nas primeiras 72
horas de evolução e esteve associado à menor idade gestacional,
menor peso e infecção por bactérias gram-negativas.
Bibliografia
• Bada HS, Korones SB, Perry EH, e cl. Mean arterial blood pressure changes in premature
infants and those at risk for intraventricular hemorrhage. J Pediatr 117: 607, 1990
• Baldasso E, Ramos Garcia PC, Piva Jp, Einloft PR. Hemodynamic and metabolic effects of
vasopressin infusion in children with shock. J Pediatr (Rio J) 83: S137,2007
• Barrington KJ. Hypotension and shock in the preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med
13: 16, 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido.
Acesso em 8/7/2011
• Batton B, Zhu X, Fanaroff J, e cl. Blood Pressure, Anti-Hypotensive Therapy, and Neuro-
development in Extremely Preterm Infants. J Pediatr 154:351,2009. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido. Acesso em 8/7/2011
 Capitulo 11 Infecções Adquiridas

• Bidegain M, Greenberg R, Simmons C, e cl. Vasopressin for refractory hypotension in extre-

mely low birth weight infants. J Pediatr 157:502, 2010 (DISPONÍVEL WM www.paulomar-
gotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido). Acesso em 10/11/2011
• Bouissou A, Rakza T, Klosowski S, Tourneux P, Vanderborght M, Storme L. Hypotension in
preterm infants with significant patent ductus arteriosus: effects of dopamine. J Pediatr
153: 790, 2008
• Carcillo JA. Critical Illness Stress-Induced Immune Suppression. Yearbook of Intensive Care
and Emergency Medicine 217, 2007
• De Waal KA, Evans N, Osborn DA, Kluckow M. Cardiorespiratory effects of changes in
end expiratory pressure in ventilated newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92:
F444.2007
• Evans N. Assessment and support of the preterm circulation. Early Hum Dev 82: 803,
2006. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido. Acesso
em 15/11/2011
• Ewer AK, Tyler W, Francis A, Drinkall D, Grades Jo. Excessive volume expansion and neo-
natal death in preterm infants born at 27-28 weeks gestation. Paediatr Perinat Epidemiol
17: 180.2003
• Gill AB, Weindling M Echocardiographic assessment of cardiac function in shocked very
low birthweight infants. Arch Dis Child 68: 17,1993
• Higgins S, Friedlich P, Seri I. Hydrocortisone for hypotension and vasopressor dependence
in preterm neonates: a meta-analysis. J Perinatol 30:373,2010
• Janota J, Stranak Z, Statecna B, Dohnalova A, Sipek A, Simak J. Characterization of multi-
ple organ dysfunction syndrome in very low birthweight infants: a new sequential scoring
system. Shock 15: 348,2001
• Kermorvant-Duchemin E, Laborie S, Rabilloud M, Lapillonne A, Claris O. Outcome and
prognostic factors in neonates with septic shock. Pediatr Crit Care Med 9: 186, 2008.
Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido. Acesso em
1/12/2011
• Kluckow M, Evans N. Superior vena cava flow in newborn infants: a novel marker of syste-
mic blood flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 82: F182, 2000
• Kluckow M, Evans N. Low superior vena cava flow and intraventricular haemorrhage in
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 82: F188, 2000. Disponível em www.
paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-Nascido.
• Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness?
A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 134: 172, 2008
• Meyer S, Loffler G, Polcher T, Gottschling S, Gortner L. Vasopressin in catecholamine-
resistant septic and cardiogenic shock in very-low-birthweight infants. Acta Paediatr 95:
1309,2006
• Miall-Allen VM, De Vries LS, Whitelaw AG. Mean arterial blood pressure and neonatal cere-
bral lesions. Arch Dis Child 62: 1068, 1987
• Needelman H, Hoskoppal A, Roberts H, Evans M, Bodensteiner JB. The effect of hydrocor-
tisone on neurodevelopment outcome in premature infants less than 29 weeks’ gestation.
J Child Neurol 25:448, 2010
• Nuntnarumit P, Yang W, Bada-Ellzey HS. Blood pressure measurements in the newborn.
Clin Perinatol 26: 981, 1999
• Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomized trial of dobutamine versus dopamine in pre-
term infants with low systemic blood flow. J Pediatr 140: 183, 2002
• Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Clinical detection of low upper body blood flow in very
premature infants using blood pressure, capillary refill time, and central-peripheral tempe-
rature difference. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89: F168,2004
• Osborn Da, Evans N, Kluckow M. Left ventricular contractility in extremely premature in-
fants in the first day and response to inotropes. Pediatr Res 61: 335, 2007
• Paradisis M, Evans N, Kluckow M, Osborn D. Randomized trial of milrinone versus placebo
for prevention of low systemic blood flow in very preterm infants. J Pediatr 154: 189, 2009
• Proulx F, Joyal JS, Mariscalco MM, Leteurtre S, Leclerc F, Lacroix J. The Pediatric multiple
dysfunction syndrome. Pediatr Crit Care Med 10: 12, 2009 443
• Reinoso Bs, Undie As, Levitt P. Dopamine receptors mediate differential morphological
effects on cerebral cortical neurons in vitro. J Neurosci Res 43: 439,1996
• Ribeiro MA, Fiori HH, Luz JH, Piva JP, Ribeiro NM, Fiori RM. Comparação de técnicas não-
invasivas para medir a pressão arterial em recém-nascidos. J Pediatr (Rio J) 19:87,2011
• Roze JC, Tohier C, Maingueneau C, Lefevre M, Mouzard A. Response to dobutamine and
dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child 69: 59,1993
• Seri I, Noori S. Diagnosis and treatment of neonatal hypotension outside the transitional
period. Early Hum Dev 2005; 81: 405-11.
• Seri I, Tulassay T, Kiszel J, Machay T, Csomor S. Cardiovascular response to dopamine
in hypotensive preterm neonates with severe hyaline membrane disease. Eur J Pediatr
1984; 142: 3-9.
• Tarnow-Mordi WO. What have we learned about randomized, controlled trials in neonatal
sepsis? Pediatr Crit Care Med 2005; 6: S146-9.
• Tourneux P, Rakza T, Abazine A, Krim G, Storme L. Noradrenaline for management of septic
shock refractory to fluid loading and dopamine or dobutamine in full-term newborn infants.
Acta Paediatr 2008; 97: 177-80. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Choque no
Recém-Nascido. Acesso em 10/12/2011
• Trevor Inglis GD, Dunster KR, Davies MW. Establishing normal values of central venous
pressure in very low birth weight infants. Physiol Meas 2007; 28: 1283-91.
• Watkins AM, West CR, Cooke RW. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischae-
mia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 19: 103,1989
• Beban P, Gaffuri M. Vasopressin and terlipressen in neonates and children with refractory
septic shock. Curr Drug Metab Aug 24,2012

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

444
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Capítulo 12

Infecções
Perinatais
Crônicas
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.1 SÍFILIS
Liu Campello Porto
A sífilis congênita é uma infecção causada pela disseminação
hematogênica do Treponema pallidum no concepto transmitida
pela gestante infectada.
A infecção na gestante pode resultar em abortamento espontâ-
neo, morte fetal, prematuridade, feto hidrópico, recém-nascidos
sintomáticos ou assintomáticos.
Epidemiologia
Infelizmente, os casos de sífilis congênita continuam a ocorrer,
apesar do tratamento com penicilina ser conhecido há mais de
meio século, de fácil acesso, de baixo custo e sem relato de re-
sistência pela bactéria.
As estratégias de controle da sífilis não são eficientes em man-
ter a meta do Ministério da Saúde de a eliminação da sífilis con-
gênita no nosso país (o que significa até 1 caso de sífilis congêni-
ta/1000 nascidos vivos/ano).
Transmissão
A sífilis pode ser transmitida para o concepto em gestações
sucessivas, em qualquer período da gestação e em qualquer fase
da doença. O tratamento não confere imunidade.
Quanto mais recente a sífilis materna, maior é a taxa de trans-
missão para o concepto.
A transmissão vertical (mãe-concepto) faz-se através da disse-
446 minação do microorganismo através da placenta, das membra-
nas e fluidos amnióticos ocorrer em. Contrariamente ao que se
pensava no passado, a infecção acomete o feto antes do quarto
mês de gestação. Ocasionalmente o recém-nascido pode ser in-
fectado pelo contato com lesão genital materna.
A taxa de transmissão vertical é variável conforme o tempo de
doença e tratamento maternos: em mulheres não tratadas é de
70 a 100% em caso de doença primária ou secundária e 30% na
fase latente. A OMS estima em 85% a taxa média de transmis-
são. Em mães adequadamente tratadas, a transmissão é reduzi-
da a aproximadamente 1,5%.
A morte perinatal ocorre em 40% das crianças infectadas.
Quadro Clínico
A infecção intra-uterina pode resultar em aborto, parto prema-
turo, natimorto e morte neonatal em até 40% dos casos. A maio-
ria dos RN é assintomática. Isso pode atrasar o diagnóstico e pio-
rar o prognóstico. Daí a importância de uma história materna e
pré-natal bem feitos e anotação detalhada no cartão da gestante.
Sífilis Congênita Precoce
Os sinais e sintomas podem estar presentes ao nascimento ou
surgirem ao longo dos dois primeiros anos. e podem ser:
• Prematuridade
• Baixo peso
• Lesões ósseas (osteocondrite, osteíte e periostite) em 47
a 95%
• Hepatoesplenomegalia em 33 a 91%
• Acometimento do SNC em 40 a 60%
• Lesões cutâneo-mucosas em 15 a 60%
• Lesões de mucosa nasal em 4 a 50%
• lesões pulmonares em 7 a 22%
• lesões renais em 3 a 17%
Sífilis Congênita Tardia
Sinais e sintomas surgem após os dois anos de vida, são pro-
gressivos e prejudicam o desenvolvimento. Ocorrem quando o tra-
tamento não é iniciado até o terceiro mês de vida. As lesões são:
• Ósseas e articulares: tíbia em sabre, fronte olímpica, na-
riz em sela
• Cavidade oral: dentes de hutchinson, mandíbula curva,
palato em ogiva
• Neurológica: surdez, dificuldade no aprendizado.
• Oftalmológica: ceratite intersticial
Natimorto Por Sífilis
O óbito fetal ocorre após 22 semanas de gestação ou peso
acima de 500 gramas, cuja mãe não foi tratada ou foi inadequa-
damente tratada.
Definição De Caso
1. Toda criança cuja mãe teve sífilis não tratada, ou inade-
quadamente tratada, independentemente da presença
de sinais e sintomas ou resultados laboratoriais;
2. Toda criança que apresentar um teste de VDRL positivo
para sífilis e uma ou mais das seguintes condições:
• Evidência de sintomatologia sugestiva (dois ou mais si-
nais clínicos) de sífilis congênita.
• Título de VDRL no RN ≥ 4 vezes o título materno na oca-
sião do parto
• Teste confirmatório positivo para anticorpos IgM (FTA-abs
ou TPHA)
• Teste confirmatório positivo para anticorpos IgG (FTA-abs
ou TPHA) após os 18 meses de vida.
3. Todo caso de morte fetal ocorrido após 20 semanas de
gestação e/ou feto com peso superior a 500g, cuja mãe,
portadora de sífilis, não tenha sido tratada, é definido
como natimorto sifilítico.
Diagnóstico
Baseia-se no quadro clínico e em exames complementares.
O quadro clínico pode ser dificultado pela escassez de sinto-
mas. Quando a infecção ocorre no terceiro trimestre, aproximada-
mente 60% das crianças poderão ser assintomáticas, apresen-
tando sintomatologia meses ou anos após o nascimento.
Os exames complementares compreendem os testes soroló-
gicos para IgG (VDRL), hemograma completo, estudo do líquido
cefalorraquidiano (LCR) e radiografia de ossos longos.
Exames Complementares
1. Pesquisa em campo escuro
O treponema pode ser pesquisado em raspado de lesão muco-
sa ou cutânea ou no aspirado de punção de nódulo linfático sa-
télite à lesão primária através de microscopia de campo escuro.

2. Testes sorológicos
• Testes não treponêmicos
VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid
Plasma Reagin):
Por serem testes não treponêmicos, eventualmente, podem
ocorrer resultados falso-positivos.
É um excelente teste de triagem e seguimento pós-tratamento.
Interpretação
Resultados são apresentados em títulos e é considerado po-
sitivo título ≥ 1/1. O tratamento é considerado eficaz caso haja
queda de 4 vezes os títulos durante o seguimento.
Anticorpos (Ac) passivos (passagem transplacentária de anti-
corpos maternos): o RN não está infectado e os títulos devem
diminuir e se negativar até os 3 meses de vida. Caso estes títulos
permaneçam positivos após os 3 meses, o RN deve ser conside-
rado infectado e tratado.
Ac ativos (produzidos pelo RN infectado)
A negativação do VDRL após o tratamento de pacientes infec-
tados não é imediata. Portanto, não se deve esperar resultado
negativo logo após o tratamento e sim queda dos títulos. A ne-
gativação dos títulos de pacientes infectados após tratamento
ocorre entre 1 e 2 anos e meio, conforme quadro abaixo:
1 ano 50%
2 anos 75%
2,5 anos 90%
• Testes treponêmicos (confirmatórios)
FTA-abs IgG (Fluorescent Treponemal Antibody-Absortion),
TPHA IgG (Treponema pallidum Hemaglutination) e ELISA IgG (En-
zime Linked Immunosorbent Assay):
São testes que utilizam o treponema como antígeno com alta
sensibilidade (99 a 100%) e especificidade (96 a 99%). Os resul-
tados são qualitativos (positivo ou negativo) e, uma vez positivos,
permanecem por toda a vida. Devem se reservados apenas para
confirmação do teste não treponêmico não sendo útil para segui-
mento de tratamento nem para confirmação diagnóstica de sífilis
congênita, pois resultados positivos podem significar presença
de anticorpos maternos e não infecção no RN. Testes positivos
no recém-nascido refletem anticorpos da mãe até 15 a 18 meses
de idade. Somente após essa idade o teste confirmatório pode
ser realizado para confirmação diagnóstica de sífilis congênita.
FTA-abs/IgM pode ser útil no diagnóstico de sífilis congênita,
porém, pela baixa sensibilidade (20%) não são utilizados rotinei-
ramente. Resultados negativos não excluem sífilis congênita.
3. Radiografia de ossos longos
Demonstra o acometimento de tíbia, fêmur e úmero por oste-
ocondrite, osteíte e periostite que estão presentes em 70 a 90%
dos casos sintomáticos. A incidência em recém-nascidos assinto-
máticos é de 4 a 20%, o que justifica a realização do exame para
o diagnóstico. As anormalidades metafisárias (bandas translúci-
das) são patognomônicas da infecção. A resolução das lesões se
dá independentemente do tratamento dentro de três meses o
que justifica o não aparecimento de lesões nos recém-nascidos
infectados pela cura ainda durante a gestação.
4. Exame do líquido céfalorraquidiano (LCR)
A escolha do tratamento a ser seguido dependerá do diagnós-
tico de neurossífilis, sendo, portanto, recomendado o estudo do
LCR em todos os recém-nascidos incluídos na definição de caso.
Pode haver aumento de células a custa de linfócitos, hiperpro-
teinorraquia (> 100mg% até 28 dias de vida e 40 mg% após 28
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
dias) e glicose baixa.VDRL positivo no LCR deve ser diagnostica-
do como portador de neurossífilis, independentemente da pre-
sença de outras alterações liquóricas (assim, um exame do líquor
normal não afasta o diagnóstico de neurossífilis). As alterações
estão presentes em 8% das crianças assintomáticas e 86% das
crianças sintomáticas.
5. Hemograma
Leucocitose ou leucopenia (> 25000 leucócitos/mm3 e < 5000
leucócitos/ mm3) são evidências adicionais para confirmação
diagnóstica em crianças suspeitas
Tratamento
É baseado em esquema penicilínico obedecendo a 3 esque-
mas. Não há relato de resistência do treponema à droga e, dentre
as infecções congênitas, a sífilis é a que tem condições de ser
erradicada.
O manejo clínico adequado do RN depende do conhecimento
do tratamento materno. Deve-se concluir se a gestante foi ade-
quada ou inadequadamente tratada.
Mãe Adequadamente Tratada
1. Tratada com penicilina benzatina na dose adequada à
fase da sífilis
2. Tratamento realizado até 30 dias que antecederam o
parto
3. Realização de VDRL mensal após o tratamento.
4. Tratamento do parceiro concomitante ao da gestante.
Mãe Inadequadamente Tratada
447
1. Tratada com qualquer droga que não seja penicilina ou
tratamento incompleto (< 7.200.00 UI penicilina benza-
tina) ou
2. Instituição de tratamento dentro do prazo de 30 dias
anteriores ao parto ou
3. Não houver comprovação do tratamento mediante Car-
tão da Gestante.
4. Quando o parceiro não foi tratado ou foi tratado inade-
quadamente e manteve contato sexual com a gestante
após o tratamento da mesma.
Tratamento de RN de mães com sífilis não tratada ou ina-
dequadamente tratada, independentemente do resultado do
VDRL do recém-nascido, realizar:
A – VDRL, Raio X de ossos longos, estudo do LCR (com pesqui-
sa de VDRL), e outros exames dependendo da clínica apresenta-
da pelo recém-nascido.
A1 – se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radio-
lógicas, mas não liquóricas:
• Penicilina Cristalina – 100.000 UI/Kg/dia, EV, dividida
em 2 doses (menos que 7 dias de vida) ou 3 vezes (se
tiver mais de 7 dias), por 10 dias; ou
• Penicilina G Procaína – 50.000 UI/Kg/dia, IM, por 10 dias;
A2 – se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser
feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia,
EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3
vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias;
A3 – se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou li-
quóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido: Penicilina
G Benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg/dia. O segui-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

mento ambulatorial é obrigatório. Caso não seja possível garantir • Caso o teste confirmatório seja positivo aos 18 meses de
o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado como vida, confirma-se, retrospectivamente, o diagnóstico de
esquema A1. sífilis congênita
• O retratamento deve ser feito conforme esquemas já
Obs: na impossibilidade de se realizar a análise liquórica, tratar apresentados.
como neurossífilis.
Bibliografia
RN De Mães Adequadamente Tratadas

• Margotto PR. Rubéola/Sífilis. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 24, 1982

B - Realizar o VDRL de amostra de sangue periférico do recém-
nascido.
B1- se o título for maior que o materno e/ou na presença de
alterações clínicas, realizar Rx de ossos longos e análise do LCR.
Se não houver alterações liquóricas: seguir esquema A1.
B2- se houver alteração liquórica: seguir esquema A2.
B3- se o título do RN for não reagente ou titulação menor ou
igual à da mãe e assintomático e Rx de ossos longos sem al-
terações, deve-se fazer seguimento ambulatorial. Caso não seja
possível, tratar como em A3.
Período Pós-Natal (Após 28º Dia De Vida)
• Yamamoto A Y, Mussi-Pinhata M M. Infecções congênitas e perinatais. Ramos F L P, Holan-
da G D A. Sífilis congênita: incidência em recém-nascidos. J Pediatr (Rio J) 75: 119, 1999
• Sífilis Congênita. Recomendação do MS. 1999
• Sífilis Congênita. Manual de vigilância epidemiológica. Secretaria de Saúde do Estado de
São Paulo, 1998
• Risser W L, Hwang LY. Problems in the current case definitions of congenital syphilis. J
Pediatr 129: 499,1996
• Beerame e cl. Lumbar puncture in the evaluation of asymptomatic congenital syphilis in
neonates. J Pediatr 128:125,1996
• Zenker P N, Rolfs R T. treatment of syphilis. Reviews of infectious Diseases. 12 (Supl. 6):
S590, 1989
• Ikeda M K, Jenson HB.Evaluation and treatment of congenital syphilis. J Pediatr 117: 843,
1990.
• Stoll BJ. Congenital syphilis: evaluation and management of neonates born to mothers with
reactive serologic tests for syphilis. Pediatr Infect Dis J 13:845, 1994.
• Ingall D, Sanches PJ, Musher DM. Syphilis. In: Remington J S, Klein J O Infectious Diseases
of the fetus and Newborn Infant. W.B Saunders Company,pg 644,, 2000
• Abreu TF. Infecções perinatais crônicas e o sistema nervoso central do recém-nascido.
Clinica de Perinatologia 2:481, 2002.

As crianças sintomáticas deverão ser investigadas e tratadas

conforme esquemas anteriores. A diferença está no intervalo en-
tre as doses: deverá ser de 4 horas para Penicilina G Cristalina e
12 horas para Penicilina G Procaína.
Observações
Caso o tratamento seja interrompido por mais de um dia, de-
verá ser reiniciado.
Deverá ser realizada fundoscopia em todas as crianças sintomáticas.

Seguimento
448
Quando iniciamos o seguimento do paciente podemos estar
diante de duas situações:

1. O VDRL estava positivo ao nascimento, porém tratava-

se de anticorpos maternos (passivos) e o recém-nascido
não estava infectado;
2. O VDRL era positivo porque o recém-nascido estava
infectado.

Em ambos os casos, o acompanhamento clínico inicial deverá

ser mensal.
Caso o RN não tenha sido tratada após o nascimento, o resul-
tado do VDRL deverá ser negativo aos 3 meses. Caso seja posi-
tivo, interpreta-se como sífilis congênita e faz-se o tratamento.
Caso o RN tenha sido tratado após o nascimento, o exame de
VDRL deverá ser realizado com 1, 3, 6,12 e 18 meses e os resul-
tados devem ser descendentes.
Deverá ser feito acompanhamento oftalmológico, neurológico
e audiológico nos casos confirmados de sífilis congênita.

Observações
1. O objetivo de se repetir o exame de VDRL é acompa-
nhar os títulos, que devem ser descendentes. Em caso
de elevação dos títulos, o paciente deverá ser retratado.
2. É considerada elevação ou queda de títulos valores 2
vezes maiores ou menores (exemplo: ½ e 1/8). Títulos de
½ e ¼ são considerados iguais.
3. O exame de VDRL pode ser positivo até 2 anos e meio
após tratamento, mesmo com tratamento adequado.
(memória imunológica ou cicatriz sorológica)
• Em caso de alteração liquórica, a punção lombar deverá
ser repetida a cada 6 meses.

12.2 TOXOPLASMOSE
Liú Campello Porto
A infecção pelo Toxoplasma gondii distribui-se mundialmente
com prevalências que variam de 10 a 80%. No Brasil, a preva-
lência aproxima-se dos 60%. Atualmente, estuda-se as diferentes
cepas do parasito, com tentando-se estabelecer uma correlação
clínica. As cepas mais virulentas são as do tipo I e III, presentes
na América Latina, enquanto que as cepas identificadas na Euro-
pa e Estados Unidos são do tipo II.
A infecção não causa doença grave nos indivíduos infectados
exceto em gestantes e pacientes imunossuprimidos no quais as
conseqüências da doença podem ser graves. Quando a gestan-
te é infectada primariamente durante a gestação, pode ocorrer a
transmissão transplacentária (transmissão vertical) resultando em
infecção fetal com diferentes graus de manifestações clínicas.
O termo Toxoplasmose Congênita refere-se às formas clínicas
e subclínicas da doença.
O Organismo
O Toxoplasma gondii possui três formas durante o seu ciclo
evolutivo:
• Taquizoíto (a forma invasiva encontrada na infecção aguda).
• Cisto (contém os bradizoítos; encontrados nos tecidos)
• Oocisto (contém os esporozoítos; encontrados no solo e
fezes exclusivamente na família dos felinos)
Transmissão
Os gatos excretam os oocistos após a ingesta de uma das três
formas (podem ser excretados por 7 a 20 dias e podem perma-
necer no solo até 18 meses-reservatório de toxoplasma). Alguns
alimentos, como legumes, verduras, frutas, são contaminados
pelos oocistos. Alguns animais que se alimentem no solo conta-
minado (boi, porco, carneiro, rato) ingerem os oocistos que per-
manecem nos músculos na forma de cistos. O homem é infecta-
do ao se alimentar de legumes, verduras e frutas crus (oocistos)
e carne mal-cozida (cistos). Os oocistos e cistos transformam-se
em taquizoítos ganham a circulação sanguínea encistam-se em
músculos esqueléticos e cardíaco, cérebro e olhos.
Da cadeia de transmissão, fazem parte o gato (como hospe-
deiro definitivo), outros animais que se alimentem de alimento
contaminados com oocistos excretados pelo gato.
Obs o cão e o pássaro não são importantes nessa cadeia
Transmissão Vertical
Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao
concepto se adquirida pela gestante primariamente durante a ges-
tação. Portanto, não haverá transmissão em gestações sucessivas
e a paciente não deve ser aconselhada a postergar ou evitar outras
gestações nem tampouco deverá ser tratada após o parto.
A transmissão durante o primeiro trimestre de gestação é me-
nos frequente (em torno de 30%), porém resultando em formas
mais graves da doença. No segundo trimestre, a taxa de trans-
missão é de 30 a 70%, podendo chegar a 100% no último mês,
porém com menos chance de forma neurológica da doença. Ses-
senta por cento dos fetos infectados antes das 16 semanas de
idade gestacional tem evidência de infecção diagnosticados pela
Ultrassonografia (ascite, pericardite, dilatação ventricular).
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
Formas Clínicas
Didaticamente as manifestações clínicas podem ser conside-
radas de acordo com o tipo de manifestação e a época de apare-
cimento. As manifestações clínicas apresentam-se, basicamente,
em duas formas: infecção generalizada (hepatoesplenomegalia,
icterícia, linfadenopatia, petéquias); alterações de SNC; ou lesões
de oculares que podem ocorrer meses ou anos após o nascimen-
to. Pesquisas recentes identificaram crianças mais resistentes à
doença, com menos cistos cerebrais e menos reação inflamató-
ria ocular, fato associado à presença de CD 40, que ativa os ma-
crófagos na destruição do toxoplasma. Com relação à época de
aparecimento a doença pode ser classificada como:
Doença neonatal (Quadro1)
Sinais e sintomas presentes ao nascimento.Usualmente severa.
Sinais e sintomas de doença generalizada podem predominar
e os sinais neurológicos estão sempre presentes. Raramente
evoluem sem seqüelas
Forma subclínica
Normalmente o diagnóstico é feito baseado em primoinfecção
materna
RN assintomáticos ou oligossintomáticos. O diagnóstico é ba-
seado na história de primoinfecção materna ou persistência de 449
títulos no lactente. A prematuridade (em 50%) ou a restrição do
crescimento intrauterino é considerados sinais clínicos.
Os sinais mais freqüentes são: alterações liquóricas (hiperpro-
teinorraquia e linfocitose), calcificações, anemia, icterícia, hepa-
toesplenomegalia e coriorretinite.
Podem desenvolver coriorretinite, estrabismo, cegueira, hidroce-
falia ou microcefalia, retardo mental e psicomotor, epilepsia ou sur-
dez meses ou anos depois (frequentemente entre 3 e 12 meses).
Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida
Os RN são assintomáticas ao nascer. Os sintomas se manifestam
semanas ou meses após o nascimento. Caracteriza-se por manifes-
tações isoladas de coriorretinite e ou calcificações intracranianas.
As manifestações tardias da doença podem ser severas (lesões
oculares e do SNC) e ocorrem mais freqüentemente em prematu-
ros nos 3 primeiros meses de vida. Nos recém-nascidos a termo os
sinais e sintomas tardios ocorrem nos primeiros 2 meses de vida.
O sinal isolado mais freqüente é a cicatriz de coriorretinite
Sequelas
As seqüelas são na maioria oculares, mas, em alguns casos
são neurológicas: calcificações cerebrais, hidrocefalia, microce-
falia, retardo mental e psicomotor, cegueira e surdez. Convulsões
podem levar a descoberta de calcificações intracranianas e cica-
trizes oculares de coriorretinite). As lesões oculares podem ocor-
rer na infância, adolescência ou vida adulta.
Sinais E Sintomas
A maioria (cerca de 90%) dos recém-nascidos é assintomática.
Em muitos casos não é a doença que se manifesta tardiamente; o
diagnóstico, sim, é tardio. Cerca de 33% dos RN considerados as-
sintomáticos tinham 1 ou mais sinais da doença sendo que o mais
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

freqüente foi alteração do exame do LCR. Alguns sinais e sintomas
são semelhantes aos relatados em outras infecções de transmis-
são vertical, porém algumas particularidades e a frequência em
que ocorrem podem ser úteis no diagnóstico diferencial.
Prematuridade
Prematuridade e baixos índices de Apgar são comuns entre os
RN sintomáticos.
Gemelaridade
Entre os gêmeos monozigóticos as manifestações clínicas fre-
qüentemente são similares. O mesmo não ocorre com os gêmeos
dizigóticos.
Patogênese e Resposta Imune
O trato GI é a principal rota pela qual o T. gondii infecta o hospe-
deiro. Os bradizoítos (dos cistos) e os esporozoítos (dos oocistos)
penetram nas células do intestino disseminando-se primeira-
mente para os linfonodos mesentéricos e a seguir, para órgãos
mais distantes via rede linfática ou sangue. Os anticorpos IgG,
IgM, IgA e IgE são produzidos em resposta à infecção e, os taqui-
zoítos são lisados quando se ligam aos anticorpos específicos,
com subseqüente ativação do complemento.
Sistema Nervoso Central
Uma das manifestações mais comuns é a hidrocefalia obstru-
tiva (usualmente progressiva) e que pode se manifestar ao nasci-
mento ou logo após; convulsões; acometimento medular ou bulbar
450 (dificuldade de deglutição e distúrbio respiratório). Com relação à
microcefalia, não há evidência significativa de correlação com to-
xoplasmose. Quando presente significa dano cerebral severo, mas
existe relato de pacientes com desenvolvimento normal.
Órgãos Endócrinos
As alterações endócrinas são inespecíficas, pois refletem a
severidade do acometimento cerebral. Há reato de diabetes in-
sipidus e mixedema.
Síndrome Nefrótica
Ascite e anasarca podem ser sinais de nefrose. Há proteinúria,
hipoproteinemia, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Estudo Radiológico
Cérebro
Hidrocefalia é característica de acometimento periductal. Obs-
trução do Aqueduto de Sylvius leva à dilatação de 3o e 4o ventrí-
culos e, do forame de Moro leva à hidrocefalia unilateral.
As calcificações podem ser únicas ou múltiplas e, surpreen-
dentemente, desaparecerem com tratamento no primeiro ano de
vida. Não apresentam distribuição característica. Predominam
em região occipito-parietal e temporal.
Os aspectos do US na toxoplasmose congênita incluem calcifi-
cações intracranianas, hidrocefalia, microcefalia, atrofia cerebral
e hidrocefalia. As calcificações intracranianas na toxoplasmose
são multifocais e se apresentam em muitas áreas do cérebro,
como gânglia basal,área periventricular, substância branca, cór-
tex cerebral, diferente da infecção pelo citomegalovirus, que tem
uma predileção para as calcificações periventriculares (figura 1).
As lesões da toxoplasmose no cérebro começam com uma vascu-
lite, subsequentemente seguida por necrose e infiltração celular
no córtex, meninges, substância branca, gânglia basal e tronco
cerebral. A necrose é seguida por calcificação (figura 2).

Olhos

Coriorretinite
Toxoplasmose é uma das maiores causas de coriorretinite, sen-
do que a sua presença em crianças maiores ou adultos é, na sua
maioria, considerada congênita. Em mais de 80% dos casos é bi-
lateral . O risco de aparecimento de coriorretinite aumenta com a
idade do paciente, nos primeiros anos de vida. A incidência na for-
ma subclínica é de aproximadamente 30% a 50% e na forma sinto-
mática é de 70 a 94%.Devido ao risco de reativação e surgimento
de novas lesões, deve-se repetir a fundoscopia trimestralmnente
em pré-escolares e semestralmente após esse período durante
toda a vida. Não há necessidade de se repetir fundoscopia caso
haja placa cicatrizada de coriorretinite bilateral e macular.
Associados a coriorretinite, observam-se atrofia de nervo ópti- Fig. 1. Tomografia computadorizada de um RN com toxoplasmose con-
co, baixa acuidade visual, estrabismo e microftalmia. gênita confirmada, mostrando múltiplas calcificações periventriculares
Com relação ao diagnóstico, os títulos sorológicos não são pre- associadas à hidrocefalia ex-vácuo. Há também calcificações na fossa
ditivos de lesão ocular. posterior, situadas na substância branca cerebelar (Margotto)

Retardo Mental

A correlação entre doença clínica e forma subclínica e retardo

mental ainda é incerta. A doença subclínica não está necessaria-
mente relacionada com retardo mental, mas com algum grau de
dificuldade intelectual.
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Fig. 2..Aspectos histológicos da região periventricular de um recém-nascido com

toxoplasmose congênita que apresentou ao nascer importante hidrocefalia (Segura)

Alterações Ósseas Surdez

Podem ser observadas metafisite em costelas e vértebras. Pe- Não há dados satisfatórios para se afirmar que a toxoplasmo-
riostite não está presente. se congênita seja uma causa importante de surdez. Parece estar
mais relacionada aos casos severos. Há um estudo (Wilson e cl) re-
Fígado latando 17% de pacientes com surdez, na forma subclínica, porém
no estudo de Chicago não houve surdez nos pacientes tratados.
Apesar da afirmação de que não são encontradas calcificações
fora do SNC, três casos foram descritos de calcificações hepáti- Frequência da ocorrência (%)
cas. Icterícia pode refletir acometimento hepático e/ou hemólise. Sinais e sintomas Doença neurológica Doença generalizada
Coriorretinite 94 66
Pele 451
Alteração LCR 55 84
Petéquias, equimoses e hematomas correlacionam-se a trom- Anemia 51 77
bocitopenia. Convulsões 50 18
Calcificações
50 4
Malformações intracranianas
Icterícia 29 80
Os estudos realizados são ainda inconclusivos para confirmar Hidrocefalia 28 0
ou rejeitar a hipótese de correlação entre toxoplasmose congêni- Febre 25 77
ta e malformações.
Esplenomegalia 21 90
Linfadenopatia 17 68
Eritroblastose E Hidropsia Fetal
Hepatomegalia 17 77
O quadro pode ser confundido com eritroblastose consequente Vômitos 16 48
a isoimunização. Um teste de Coombs negativo pode ser útil no Microcefalia 13 0
diagnóstico diferencial. Diarréia 6 25
Catarata 5 0
Ascite Eosinofilia 4 18
Sangramento
Há casos relatados de ascite devido à toxoplasmose congênita 3 18
anormal
Hipotermia 2 20
Sinais Cardiovasculares
Glaucoma 2 0
Miocardite toxoplásmica severa pode se manifestar como edema. Atrofia óptica 2 0
Microftalmia 2 0
Sinais Gastrintestinais Rash 1 25
Pneumonite 0 41
Os primeiros sinais da doença podem ser vômito e diarréia.

Dificuldade Respiratória Quadro 1-principais sinais e sintomas em RN com

È frequentemente consequente a pneumonite toxoplásmica,

infecção viral ou bacteriana concomitante ou lesão do SNC que
acomete centros respiratórios.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Diagnóstico 6. Detecção de antígenos próprios do parasita

Especialmente do antígeno P30, indicando infecção aguda. De-
O diagnóstico, tanto da gestante, quanto da criança, depende, tectados no soro, urina, LCR e em cortes de tecidos.
quase sempre, de exames sorológicos devido à ausência de si-
nais e sintomas em cerca de 90% em ambos os casos. 7. Teste de avidez
Extremamente útil no diagnóstico de infecção da gestante,
Métodos Diagnósticos quando realizado no primeiro trimestre da gestação.
É um teste ELISA-IgG modificado que avalia a afinidade ou avi-
Pesquisa de parasitos e seus componentes isolamento do dez que os anticorpos do paciente têm pelos antígenos do to-
toxoplasma xoplasma. A avidez do anticorpo na primoinfecção é baixa mas
eleva-se posteriormente. O teste baseia-se na dissociação antí-
1. Inoculação em camundongos. geno-anticorpo. Os anticorpos mais recentes dissociam-se com
Sangue do paciente, LCR, líquido amniótico podem ser inocula- mais facilidade pela sua baixa afinidade e o inverso ocorre com
dos por via intra peritonial em camundongos e a infecção é confir- os anticorpos mais antigos. O resultado é dado em porcentagem
mada pela presença de taquizoítos no líquido peritonial. (valor de referência é dado pelo laboratório). Alta avidez significa
infecção superior a 3 meses. Portanto, resultado de alta avidez
2. Isolamento em Cultura de Células no primeiro trimestre de gestação exclui infecção materna recen-
O material suspeito pode ser cultivado em fibroblastos huma- te e, consequentemente, infecção fetal. Porém, resultado de bai-
nos e evidenciado por teste de imunofluorescência. xa avidez não pode ser interpretado como infecção recente pois
a avidez dos anticorpos pode permanecer baixa por mais de 5
3. Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) meses após a primo-infecção.
Mesmo um número extremamente reduzido de toxoplasmas
pode ser identificado pela detecção de segmentos característi- Diagnóstico De Infecção Materna
cos de seus ácidos nucléicos pela reação de PCR. Daí sua alta
sensibilidade. Em estudo de Grover e cols. não houve resultados Quanto à infecção pelo toxoplasma, a gestante pode ser classi-
falso-positivos. Resultados falso-negativos foram observados, ficada em suscetível, infectada recentemente ou imune, de acor-
mas ainda com dificuldade de comprovação. Pode ser realizado do com o perfil abaixo:
em sangue, líquido amniótico, urina, LCR, tecidos (placenta e cé-
rebro), lavado bronco-alveolar. Teste de
Pefil IF–IgG IF-IgM ELISA-IgG ELISA-IgM
avidez
4. Testes sorológicos Não
Os testes sorológicos são realizados por métodos manuais e Suscetível < 1/16 Negativo Negativo negativo
realizar
452 automatizados. O teste manual mais sensível e específicos no
Infcção
diagnóstico da toxoplasmose é o de Imunoflorescência (IF). São >1/16a Positivo Positivob Positivoc Baixad
recente
identificados anticorpos IgG e IgM e seu resultado é dado em
Imune >1/16 Negativo Positivo Negativof Altag
títulos. O menor título considerado positivo é 1/16. Os testes
automatizados mais úteis ao diagnóstico são os testes de ELISA
(Enzime-Linked Immunosorbent Assay) e os métodos de Microi- a – Títulos > que 1/1024
munopartículas (MEIA) e Quimioluminescência. São identificados d – Níveis séricos > 300
anticorpos IgG e IgM e os resultados são em índices (a interpreta- c - Níveis séricos > 3,0 (ELISA) e 12 (quimioluminescência)
ção dos resultados depende dos valores de referência fornecidos d - g– O resultado do Teste de Avidez é considerado baixo se <
pelo laboratório). Segue-se um breve comentário sobre eles: 30% e alto se >30%
Teste de imunofluorescência indireta f- Os valores podem ser positivos (baixos) por até 3 anos, não
Substitui o Teste do Corante (Sabin e Feldman), sendo mais caracterizando infecção aguda
prático, sensível e possibilitando identificação de anticorpos IgG Deve-se ressaltar que os níveis séricos de IgM podem perma-
e IgM. Os resultados de IgG são dados em títulos ou Unidades necer positivos por mais de 18 meses, e por isso, a presença des-
Internacionais (UI/ml). Cada laboratório deve determinar o fator ses anticorpos não pode ser considerada marcador de infecção
de conversão entre as duas formas de expressão. O menor título aguda. Todos os resultados de IgM positivo devem ser quantifica-
de IgG considerado positivo é de 1/16. Os resultados de IgM são dos e confirmados em laboratório de referência. Resultados aci-
dados em títulos, porém o teste não é tão sensível na sua detec- ma de 3,0 UI/ml parecem estar associados com maior incidência
ção sendo a positividade de apenas 25% a 50%. de toxoplasmose congênita, o mesmo não ocorrendo com níveis
Para diagnosticarmos toxoplasmose congênita são necessários mais baixos, embora positivos.
2 amostras positivas de sangue do RN. Há a possibilidade de pas-
sagem transplacentária de IgM materno e, nessa situação, o IgM Diagnóstico De Infecção Fetal
deverá negativar-se até o sétimo dia de vida e a infecção, excluída.
1. Ultrassonografia fetal
5. Testes imunoenzimáticos (enzime-linked immunoso- Podem ser evidenciadas calcificações intracranianas e dilata-
bent assay-elisa) ção ventricular.
O teste de ELISA tem substituído amplamente outros métodos
na rotina laboratorial. Difere dos anteriores na técnica pois utiliza 2. PCR
espectofotômetro para a leitura dos resultados. Detecta anticor- O diagnóstico de infecção fetal pode ser confirmado pelo resul-
pos IgM, IgA, IgE e IgG com alta sensibilidade e especificidade tado de PCR positivo no líquido amniótico, lembrando-se que a
com resultados dados em níveis séricos. sensibilidade e especificidade variam de acordo com a qualidade
dos testes comprados por cada laboratório.

Diagnóstico No RN
1. Testes Sorológicos
A presença de IgM no sangue do RN pode indicar toxoplasmose
congênita, exceto nos casos de IgM falso-positivo, IgM anti-IgG
materno, “escape placentário”. A ausência de IgM não exclui a
infecção devido à possibilidade de resultado falso-negativo.
Um único resultado de IgG em títulos elevados não comprova a
infecção. O aumento dos níveis séricos sugerem infecção aguda,
ou seja, anticorpos produzidos pela própria criança.
2. Hematológico
Hemograma completo com A presença de leucocitose, anemia,
eosinofilia e plaquetopenia no hemograma completo são sinais
de toxoplasmose congênita.
3. Liquórico
A presença de hiperproteinorraquia (proteína acima de 1 g/dl)
é indicativa de reação inflamatória do SNC.
A toxoplasmose é a infecção congênita com os maiores valores
de proteína no líquor (valores de proteína superiores a 1g/dl).
4. Bioquímica
Hiperbilirrubinemia a custa de bilirrubina direta e elevação de
transaminases.
5. Radiológico
RX de crânio: é um exame inespecífico, de triagem. Deve ser
solicitada tomografia computadorizada de crânio para confirma-
ção diagnóstica. A ausência de calcificações ao Rx não exclui a
doença. A presença de calcificação como único sinal, não está
associada a atraso do desenvolvimento.
6. Tomografia computadorizada de crânio (TC)
Exame de escolha para diagnóstico de dano cerebral pela
alta sensibilidade de detecção das alterações cerebrais resul-
tantes da infecção.
7. Ultrassonografia de crânio
É mais sensível à presença de lesão de parênquima cerebral
e dilatação ventricular sendo menos sensível para detecção
de calcificações.
8. Oftalmológico
Como visto anteriormente, a incidência de coriorretinite na for-
ma assintomática é de aproximadamente 30% a 50% e na forma
sintomática é de 70 a 94%. Portanto, é imprescindível a realiza-
ção do exame fundoscópico nos casos diagnosticados e suspei-
tos. São observados, especialmente, uveíte e coriorretinite.
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
Outros Exames
1. Histopatológico de placenta
A identificação do parasita é fortemente sugestiva de infecção
fetal devendo-se iniciar o tratamento do RN.
Tratamento
Tratamento pré-natal
Não há consenso na literatura mundial sobre a eficiência do tra-
tamento pré-natal na transmissão da toxoplasmose congênita. O
tratamento parece diminuir a ocorrência de sequelas, porém não
há estudos randomizados que confirmem esses dados. Estudo
realizado com 524 pacientes acompanhados no ambulatório do
HRAS ao longo de 15 anos, mostrou que o tratamento foi eficiente
na diminuição da transmissão da doença quando iniciado no pri-
meiro trimestre de gestação, continuado até o parto. Porém, não
houve diferença quanto ao esquema de drogas utilizado.
Embora não haja consenso, a maioria das publicações orienta
que o tratamento da toxoplasmose congênita deve ser iniciado
o mais precocemente possível, ainda na fase fetal. O número de
fetos que apresentam lesões neurológicas (principalmente hipe-
recogenicidade periventricular) e doença ocular é maior quanto
maior o tempo entre diagnóstico materno e início do tratamento.
O tratamento da gestante só será iniciado em caso de infec-
ção aguda na gestação. Gestantes com sorologia positiva para
toxoplasmose anterior à gestação são consideradas imunes e
não serão tratadas.
As drogas de escolha são pirimetamina associada à sulfadiazi-
na (cuja associação resulta em uma ação sinérgica com eficácia
oito vezes maior que cada droga isoladamente) e espiramicina.
A escolha do esquema de tratamento dependerá da idade ges- 453
tacional. O esquema pirimetamina e sulfadiazina associada ao
ácido folínico (esquema tríplice) deve ser evitado até as 18 sema-
nas de IG, sendo usada a espiramicina nesse período. Apesar da
espiramicina diminuir a transmissão do parasita da mãe para o
feto, ela não ultrapassa a barreira placentária, não sendo eficaz
no tratamento do feto infectado. Por isso, o “esquema tríplice”
deve ser escolhido em caso de infecção fetal comprovada com
intuito de diminuir a inocorrência das sequelas da doença no RN
(cerca de 86% dos RN tratados intra-útero apresentam forma
subclínica da doença). O ácido folínico deve ser prescrito pois a
pirimetamina é um anti-fólico. O esquema de tratamento da ges-
tante está resumido na Tabela 1.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Período
Tratamento Duração
Gestacional
Rovamicina®
De forma contínua até o final
1º Trimestre (Espiramicina)
do 1º trimestre
500mg 2 compr. VO de 8/8 horas
Tratamento Alternado: 3/3 semanas:
Daraprin®
(Pirimetamina)
Dose de ataque
4 compr. VO uma vez ao dia durante 2 dias
A seguir:
2 compr. VO uma vez ao dia
+ Suspender por 4 semanas
Sulfadiazina® o tratamento com Daraprin,
(Sulfadiazina) Sulfadiazina e Leucovorin
2º e 3º trimestres
500mg 2 compr. VO de 6/6 horas caso apareçam anemia e
Dose máxima 4g pancitopenia, substituindo por
+ Espiramicina.
Leucovorin®
(Ácido Folínico)
15mg 1 compr. VO 3 vezes por semana (idealmente em jejum)
Alternado com:
Rovamicina®
(Espiramicina)
500mg 2 compr. VO de 8/8 horas

Tabela 1- Tratamento da Gestante com Toxoplasmose na Fase Aguda

•Sendo a Pirimetamina um antifólico, é indispensável contro- Tratamento pós-natal

lar o tratamento com hemograma completo com contagem de
plaquetas quinzenalmente. Deve-se administrar Ácido Folínico na
454 dose de 15 mg/dia, 3 vezes por semana até uma semana após o
tratamento com Pirimetamina.
•Reações Adversas da Pirimetamina: depressão da medula
óssea (efeito gradual, reversível e dose-dependente), discrasias
sangüíneas, deficiência do ácido fólico, anemia megaloblástica,
e, raramente, exantema, vômitos, convulsões, choque e eosinofi-
lia pulmonar. Reações Adversas da Sulfadiazina: cristalúria, ane-
mia hemolítica, agranulocitose (reversível na maioria dos casos),
reações de hipersen­sibilidade e kernicterus ao atingir a circula-
ção fetal, se utilizado em gestantes próximo ao termo. Reações
Adversas da Espiramicina: dis­túrbios gastrintestinais (diarréia,
vômitos, náuseas, dor abdominal) e reações alérgica.
Caso seja confirmada a infecção fetal, deve ser usado o es-
quema tríplice continuamente até o parto, porém não deve ser
iniciado antes da 18ª semana de gestação pelos possíveis efeitos
teratogênicos da pirimetamina.
Novamente, as drogas indicadas são pirimetamina e sulfadiazi-
na associadas ao ácido folínico.
O tratamento deve ser instituído para todas as crianças cujas
mães tiveram toxoplasmose aguda confirmada na gestação por no
mínimo 2 meses. Se a infecção pelo toxoplasma for descartada
ao longo do acompanhamento, o tratamento deverá ser suspenso.
O tempo de tratamento com cada uma das drogas varia em di-
ferentes centros de estudo de toxoplasmose, porém grande parte
preconiza o tratamento até 12 meses de vida, conforme quadro 2.
A associação ao corticóide deve ser feita na presença de rea-
ção inflamatória do SNC (identificada pela hiperproteinorraquia)
ou ocular (uveíte e lesão de coriorretinite em atividade).
O tratamento das crianças assintomáticas deverá ser instituído
no intuito de prevenir o alto índice de seqüelas. O parasita nunca
é eliminado completamente pelo tratamento. Ele é eficaz contra
a forma de taquizoíto (infecção aguda), mas não erradica as for-
mas encistadas, especialmente no SNC e olhos.
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Manifestação Da Doença Medicação Dose DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Dose inicial: 2 mg/Kg/dia (dose
única) por 2 dias, após 1 mg/Kg/
dia (dose única) por 2 a 6 meses.
Toxoplasmose Congênita Pirimetamina 1 ano a
Após 6 meses, a mesma dose
toda segunda, quarta e sexta-
feiras
associado a
100mg/Kg/dia (dividido em 2
Sulfadiazina 1 ano a
doses)
associado a

Durante o uso da Pirimetamina

Leucovorin 10 mg 3 vezes/semana e 1 semana após cessado o
tratamento com a Pirimetamina

Até a resolução da hiperprotei-

Proteína do LCR > 1g% e na
Corticosteróides b (prednisona) 1mg/Kg/d (dividida em 2 doses) norraquia ou da atividade da
presença de coriorretinite ativa
coriorretinite
Dose inicial: 2 mg/Kg/dia (dose
Coriorretinite Ativa em Crianças única, máximo 50 mg) por 2 dias, 1-2 semanas após a resolução
Pirimetamina
Maiores após, manutenção de 1 mg/Kg/ do quadro.
dia (dose única, máximo 25 mg)
associado a
Dose inicial: 75 mg/Kg/dia (dose
1-2 semanas após a resolução
Sulfadiazina única) e manutenção com 50 mg/
do quadro.
Kg dia (dividido em 2 doses)
associado a
Durante o uso da Pirimetamina
Leucovorin d 10-20 mg 3 vezes/semana d e 1 semana após cessado o
tratamento com a Pirimetamina
= Até a resolução da hiperpro-
455
Corticosteróide b 1mg/Kg/d (dividida em 2 doses) teinorraquia ou da atividade da
coriorretinite
Quadro 2 – Guia de Tratamento da Toxoplasmose Congênita (casos confirmados)

A. A duração do tratamento ainda é discutível, especialmente Concentra-

Droga Forma Quantidade Validade
as crianças com AIDS. ção
B. Corticosteróides devem ser usados somente em associação Suspensão 50 ml
Pirime- 7 dias sob
a pirimetamina, sulfadiazina e leucovorin e deve ser mantido até 2mg/ml de açúcar necessários 4
tamina refrigeração
que os sinais inflamatórios tenham desaparecido. A droga pode 2% comprimidos
ser suspensa abruptamente se até 5 dias de uso. Após, deve-se Suspensão 50 ml
Sulfa- 7 dias sob
fazer diminuição gradativa das doses até a suspensão. 100mg/ml de açúcar necessários 10
diazina refrigeração
C. Sendo a Pirimetamina um antifólico, é indispensável con- 2% comprimidos
trolar o tratamento com hemograma completo com contagem de
plaquetas quinzenalmente
D. O ácido folínico deve ser usado sempre em associação a Tabela 4- Fórmulas das Suspensões Orais
pirimetamina, pois a pirimetamina inibe indiretamente síntese a
Pirimetamina (Daraprim ):1 comprimido = 25 mg
de ácido folínico pela inibição da síntese de ácido fólico. O ácido
fólico não deve ser usado em substituição ao ácido folínico pois Manejo Clínico Do RN
o ácido fólico não evita a anemia megaloblástica e ainda inibe a
ação da pirimetamina sobre a forma proliferativa do toxoplasma. Todas as crianças nascidas de mães com diagnóstico de toxo-
plasmose aguda na gestação devem ser investigadas com : exa-
Vimos o tratamento das gestantes e das crianças infectadas. me clínico, hemograma completo, testes sorológicos para IgG e
Mas existe um grupo de RN com suspeita de infecção que deve- IgM para toxoplasmose, estudo do LCR, exame de fundo de olho,
rá receber medicação durante os primeiros 30 dias de vida, ini- ultrassonografia cerebral e radiografia de crânio. Em casos sinto-
cialmente. A continuação do tratamento será decidida durante o máticos ou assintomáticos e confirmados por testes sorológicos,
acompanhamento ambulatorial. O tipo de tratamento é baseado deve ser realizada a tomografia de crânio.nessas crianças
na história materna e está resumido na Tabela 3. O tratamento tríplice deve ser iniciado ao nascer.
As drogas usadas não são comercializas na forma de suspen-
são para crianças devendo ser manipuladas. As formulação está Manejo Clínico Da Criança Suspeita
resumida na Tabela 4
O acompanhamento clínico deve ser mensal até que se con-
firme o caso de toxoplasmose. Os testes sorológicos serão rea-

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
lizados ao nascimento, 1, 3 5, 8 e 12 meses. Os casos serão
classificados como descartados, suspeitos ou confirmados.
Casos descartados: paciente assintomático e ausência de anticor-
pos IgM e negativação dos anticorpos IgG antes dos 12 meses de vida.
Casos suspeitos: paciente assintomático ou sintomático e au-
sência de anticorpos IgM e valores de IgG ascendentes.
Casos confirmados: crianças com ou sem sintomas e presen-
ça (não obrigatória) de IgM e anticorpos IgG ascendentes e posi-
tivos acima de 12 meses de vida.
O tratamento com esquema tríplice iniciado ao nascer é continua-
do, inicialmente até os 2 meses de vida. Caso a criança permaneça
assintomática aos 2 meses, tenha todos os exames complementa-
res realizados ao nascimento sem alterações e resultados de IgG
descendentes e IgM negativo, a medicação será suspensa. O acom-
panhamento clínico é mantido mensalmente e os testes sorológicos
são repetidos aos 3, 5, 8 e 12 meses ou até a negativação.
Nos casos confirmados, mantem-se o tratamento até um ano
de vida, acompanhamento por toda a vida, com intervalo mensal
no primeiro ano de vida e bimestral no segundo ano e semestral,
posteriormente. Devem, ainda, ser realizadas provas de funções
renal e hepática e tomografia computadorizada de crânio. A fun-
doscopia será realizada a cada 3 meses até a fase pré-escolar,
quando passará a ser semestral por toda a vida pelo risco de re-
cidiva das lesões de coriorretinite. O tratamento é acompanhado
com hemograma completo e contagem de plaquetas quinzenal-
mente, pois a pirimetamina pode causar neutropenia. Deve-se,
também, administrar o ácido folínico durante o tratamento e uma
semana após o término do mesmo.
Os casos graves que cursam com deficiência visual ou retardo men-
tal são acompanhados, também por equipe multidisciplinar contando
com neuro-pediatras, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos.
456 Prevenção
A prevenção da toxoplasmose congênita é classificada em pri-
mária, secundária e terciária. Os estudos mais recentes referem
a prevenção primária com a mais eficaz e a única capaz de dimi-
nuir a incidência da doença.
A prevenção primária consiste em orientar as gestantes sus-
cetíveis, ou seja, soronegativas a não ingerir carne mal passada,
ovo quente ou cru, água não potável, verduras cruas, frutas que
não sejam lavadas com detergente. Também não deverá mani-
pular carne crua, fezes de gato ou horta sem o uso de luvas. O
ideal é que seja realizada a sorologia pré-natal para que as orien-
tações sejam feitas antes da concepção, no caso de suscetibili-
dade à doença.
A prevenção secundária é feita pela instituição do tratamento
nas gestantes com infecção aguda, no intuito de evitar a trans-
missão transplacentária do parasito.
A prevenção terciária resulta da perda da oportunidade das ou-
tras formas de prevenção e baseia-se no tratamento do feto ou
criança infectada.
Vacinação
Apesar do investimento em pesquisas ainda não está disponível
vacina contra o toxoplasma para humanos, somente para animais.
Bibliografia
• Remington JS, Klein J. Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. (Toxoplasmo-
sis), 5ª ed. Philadelphia, W.B: Saunders, Co., 2006.
• Garza-Leon M, Muccioli C, Arellanes-Garcia L. Toxoplasmosis in pediatric patients. Int
Ophtalmol 48:7,2008.
• Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman, NICE October2003:http://
www.nice.org.uk/pdf/CG6ANCNICEguideline.pdf
• Freeman K, Oakley L, Pollak A, Buffolano W, Petersen E, Semprini AE e cl. Association
between congenital toxoplasmosis and preterm birth, low birthweight and small for gesta-
tional age birth. I J Obstet Gynaecol 112:31,2005
• Rudin C, Boubaker K, Raeber PA e e cl. Toxoplasmosis during pregnancy and infancy. Swiss
Med Wkly. 138:49,2008
• Douche C, Benabdesselam A, Mokhtari F e cl. Value of prevention of congenital toxoplas-
mosis. J Fr Ophtalmol. 19:330,1996
• Ciardelli L, Meroni V, Avanzini MA, e cl. Early and accurate diagnosis of congenital toxoplas-
mosis. Pediatr Infect Dis J 27:12,2008
• Fahnehjelm KT, Malm G, Ygge J, e cl. Ophtalmological findings in children with congenital
toxoplasmosis. Acta Ophtalmol. Scand. 78:569,2000
• Gibert R, Tan HK, Cliffe S, e cl. Syntomatic toxoplasma infection due to congenital and
postnatally acquired infection. Arch Dis Child 91:495,2006
• Kodjikian L, Wallon M, Fleury J e cl. Ocular manifestations in congenital toxoplasmosis.
Graefe’s Arch Clin Exp Ophtalmol 244:14,2006
• Carral L, Kaufer F, Durlach R e cl. Estudio Multicentrico para la prevención de la toxoplas-
mosis prenatal en Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires 68:41,2008
• Porto LC.Fatores de risco e marcadores precoces no diagnóstico da toxoplasmose congê-
nita [Dissertação]. [Brasília (DF): Universidade de Brasília. Faculdade de Ciências Médicas;
2010.
• Higa LT, Ramos J, Suetake H, Antoniassi P, Mantovan HF, Castllo-Pelloso M e cl. Relato
de dois casos de toxoplasmose em gestantes atendidas no noroeste do Paraná, Brasil.
Scientia Medica, Porto Alegre. 2010; 20(1), accepted article.
• Reis MM, Tessaro MM, D’Azevedo PA. Toxoplasma-IgM and IgG-Avidity in single samples
from areas with a high infection rate can determine the risk of mother-to-child transmis-
sion. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo. 48:93,2006
• Patel DV, Holfs EM, Vogel NP, Boyer KM, Mets MB, Swisher CN e cols. Resolution of intra-
cranial calcifications in infant with treated congenital toxoplasmosis. Radiology, 433,1996
• Toxoplasmose Gestacional e Congênita, Brasília, Distrito Federal: Secretaria de Estado de
Saúde do Distrito Federal/Departamento de Saúde Pública. 2000.
• Farhat CK, Carvalho ES, Carvalho LH, Succi RC. Infectologia pediátrica. 2ª ed. São Paulo:
Editora Atheneu,1998.
• Martin, FC. Toxoplasmosis congénita. Una enfermedad con demasiados interrogantes. An
Pediatr (Barc) 61:115,2004
• Gratzl R, Hayde M, Kohlhauser M, e cl. Follow-up of infants with congenital toxoplasmosis
detected by polimerase chain reaction analysis of amniotic fluid. 17:853,1998
• Caiaffa W T, Chiari C A, Figueiredo A R P, Orefice F, Antunes C M F: Toxoplasmosis and Men-
tal Retardation – Report of Case Control Study. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 88: 253,1993
• Kankova S, Flegr J.Longer pregnancy and lower fetal development in woman with latent
“asymptomatic” toxoplasmosis. BMC Infect Dis 7:114,2007.
• Hill D, Dubey P. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin Microbiol
Infect 8:634,2002
• Reis M M, Tessaro M M, D’Azevedo P A. Toxoplasma-IgM and IgG-avidity in single samples
from areas with a high infection rate can determine the risk of mother-to-child transmis-
sion. Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo. 48:93,2006
• Pinard JA, Irvine PJ. Maternal serologic screening for toxoplasmosis. J Midwifery Wo-
mens Health 48:308,2003
• Manual de Toxoplasmose Gestacional e Congênita. Brasília, FD. Secretaria de Estado de
Saúde do DF, 2010
• Lebech M, Joynson DHM, Seitz HM e cl. Classification system and case definitions of To-
xoplasma gondii infection in immunocompetent pregnant women and their congenitally
infected offspring. Eur. J. Microbiol. Infect. Dis 15:799,1996
• Wallon M  ,  C Liou, Garner P,  Peyron Congenital toxoplasmosis: systematic review of
evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ 318:1511,1999
• Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen B, Decoster A, Lappalainen M, Pinon JM, Jenum PA,
Hedman K, Naessens A. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study
of impact of fetal transmission and children’s sequelae at age 1 year. Am J Obst Gynecol,
180: 410,1999
• Gilbert RE, Gras L. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of
timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma
gondii. BJOG 110:112,2003
• Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital Toxoplasmosis. Am Fam Physician 67:2131,2003
• Montoya J G, Rosso F. Diagnosis and Management of Toxoplasmosis. Clin Perinatol
32:705,2005
• Boyer K M, Holfels E, Roizen N, Swisher C, Mack M, Remington J. e al. Risk factors for Toxo-
plasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications
for prenatal management and screening. Am J Obstet Gynecol 192:564,2005
• Elsheika HM. Congenital Toxoplasmosis: Priorities for further health promotion action. Pu-
blic Health 122: 335,2008
• The SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group. Effectiveness
of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’
data. The Lancet 369: 115,2007
• Durlach R, Kaufer F, Carral L e cl. Consenso Argentino de Toxoplasmose Congénita. MEDI-
CINA (Buenos Aires) 68:75,2008
• 36.Mombrò M, Perathoner C, Leone A, Buttafuoco V, Zotti C, Lievre M A, Fabris C. Conge-
nital toxoplasmosis: assessment of risk to newborns in confirmed and uncertain maternal
infection. Eur J Pediatr 162:703,2003
• Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Mother-to-child transmis-
sion of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 353:1829,1999
• Flori P, Bellete, Crampe C, Maudry A, Patural H, Chauleur C, Hafid J, Raberin H,Tran M S
R. A technique for dating toxoplasmosis in pregnancy and comparison with the Vidas anti-
toxoplasma IgG avidity test Clin Microbiol Infect 14: 242,2008
• 39.CDC Preventing Congenital Toxoplasmosis. MMWR 2000;49:57-75). Available
from:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtlm/rr4902a5.htm 2010, November 1st
• Gras L, Wallon M, Pollak A, Cortina-Borja M, Evengard B, Hayde M e cl. Association between
prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: A
cohort study in 13 European centres. Acta Pediatr 94:1721,2005
• CONSENSO ARGENTINO 2008- Durlach R, Kaufer F, Carral L e cl; Associación Argentina
de Zoonosis. Consenso argentino de toxoplasmosis congenita. Medicina(Buenos Aires)
68:75,2008
• Londrina Manual of gestational and congenital toxoplasmosis : manual de vigilância em
saúde, diagnostic, treatment and conduct. Londrina, Paraná, Brazil,2010
• Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital Toxoplasmosis. Am Fam Physician 67:2131,2003
• Kieffer F, Thulliez P, Kassis M,. Rigourd V, Magny JF. Prenatal treatment for congenital
toxoplasmosis. Archives de Pédiatrie 16:885,2009.
• Castilho-Pelloso MP, Falavigna DLM, Falavigna-Guilherme AL. Suspected acute toxoplas-
mosis in pregnant women. Rev Saúde Pública 41:27,2007
• Couto JCF, Melo RN, Rodrigues MV, Leite JM. Diagnóstico pré-natal e tratamento da toxo-
plasmose na gestação. Femina 31:85,2003
• Margotto PR. Infecções/Macrocrania. In. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

12.3 SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers,
Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira
Introdução
A AIDS, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (sigla do in-
glês: Acquired Immune Deficiency Syndrome) é a manifestação
mais grave e avançada da infecção pelo retrovírus humano HIV
(Vírus da Imunodeficiência Humana, o HIV, da sigla do inglês - Hu-
man Immunodeficiency Vírus).  Foi inicialmente registrada pelo
CDC (Centers for Disease Control) de Atlanta (EUA) em 1981. No
Brasil, os primeiros adultos afetados foram notificados ao Minis-
tério da Saúde em 1982 e a primeira criança em 1984.
Etiologia
Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pes-
quisadores Luc Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA,
recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou
Virus Associado à Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotro-
phic Virus ou Vírus T-Linfotrópico Humano tipo lll) respectivamente
nos dois países. Em 1986, foi identificado um segundo agente
etiológico, também retrovírus, com características semelhantes
ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comitê in-
ternacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency
Virus ou Vírus da Imunodeficiência Humana) para denominá-lo,
reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.
O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae
(retrovírus) e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retro-
vírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para mul-
tiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa,
responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA,
que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro.
Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-
se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles está
presente em primatas não-humanos, na África Sub-Sahariana.
Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutu-
ra genômica semelhante, apresentando homologia em torno de
50%. Além disso, todos têm a capacidade de infectar linfócitos
através do receptor CD4. Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 pas-
saram a infectar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos
científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os
anos 40 e 50. Numerosos retrovírus de primatas não-humanos
encontrados na África têm apresentado grande similaridade com
o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV),
que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é 98% si-
milar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem
comum. Por esses fatos, supõe-se que o HIV tenha origem africa-
na. Ademais, diversos estudos sorológicos realizados na África,
utilizando amostras de soro armazenadas desde as décadas de
50 e 60, reforçam essa hipótese.
O HIV-1 é o subtipo mais comum e responsável pela infecção
de milhões de pessoas no mundo todo. O HIV-2 é encontrado
principalmente na África, sua transmissão é menos eficaz e re-
sulta em doenças de curso mais indolente.
O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo inativado por
uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito
de sódio, glutaraldeído).
Têm sido descritas variantes genômicas (subtipos), tanto de
HIV-1 quanto de HIV-2, em pacientes infectados procedentes de
diferentes regiões geográficas. Com base na análise genética, o
HIV- 1 pode ser dividido em três subgrupos designados M (major),
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
O (outlier) e N (não M-não O) com variabilidade genética de até
30%. Os vírus do grupo M são a forma mais comum em todo o
mundo, sendo subdivididos em vários subtipos, nomeados de A a
K. Nos grupos N e O, apenas um. Em relação ao HIV-2 descrevem-
se cinco subtipos: A, B, C, D, e E. Embora ainda não conhecida,
especula-se a possibilidade de variantes virais possuírem dife-
rentes índices de transmissibilidade e/ou patogenicidade.
No Brasil, o subtipo prevalente é o HIV-1 e a cepa mais freqüen-
te é a B, assim como na América do Norte e na Europa. Atualmen-
te, o subtipo C é o que se propaga com maior velocidade em todo
o mundo, estando presente na Índia, na Etiópia e no sul da África.
Patogenia
A infecção aguda pelo HIV-1 em adultos é caracterizada por um
alto pico de carga viral que declina rapidamente durante aproxi-
madamente 3 a 4 meses após a infecção até alcançar a estabi-
lidade. Este declínio da viremia coincide com a emergência da
resposta mediada por células T citotóxicas (CTL). Em contraste,
a carga viral das crianças é muito alta e o declínio da viremia
é mais lento. Esta elevada carga viral encontrada em crianças
recém-nascidas pode estar relacionada com a alta produção de
partículas virais no timo, uma vez que crianças possuem um ele-
vado número de células T CD4 circulantes e porque a resposta de 457
CTL ocorre somente após 6 meses de idade. Além disso, estudos
demonstraram que a sobrevida das crianças infectadas é menor
do que a dos adultos infectados, o que pode ser explicado por
alguns fatores: imaturidade do sistema imune, falha na aquisição
da imunidade materna, momento da transmissão ou carga viral
materna, taxa de replicação viral, indução de sincício, diminuição
de células T CD4 e a infecção no timo.
A dinâmica da infecção pelo HIV-1 em crianças parece ser mui-
to distinta daquela observada em adultos. Em crianças observa-
se que a carga viral do HIV- 1 declina muito mais lentamente
após a infecção inicial. A média da carga viral se mantém em
níveis elevados durante os três primeiros anos de vida, depois
declina gradualmente para níveis semelhantes aos observados
em adultos infectados. Em adição, a resposta CTL é raramente
observada antes do sexto mês de idade na infecção materno in-
fantil. Nessas crianças, a resposta CTL geralmente tende a ser
menos restrita e menos intensa do que a observada em adultos
infectados. O atraso no desenvolvimento da resposta imune celu-
lar contra os epítopos do HIV-1 observados em crianças infecta-
das pode induzir tolerância a alguns peptídeos virais.
Visto que o sistema imunológico em crianças não está comple-
tamente desenvolvido como nos adultos, o curso natural da in-
fecção pediátrica pelo HIV- 1 apresenta algumas peculiaridades.
Notadamente a resposta imune em crianças com idade entre 0
e 3 anos é pouco eficiente à infecção pelo HIV-1, contudo crian-
ças com idade superior a 4 anos são capazes de montar uma
resposta bastante eficaz contra as proteínas. Essa diferença na
intensidade da resposta imune ao HIV-1, observada em crianças,
sugere que o processo de diversificação dos genes virais pode
ser mais lento durante a infecção pediátrica. Vários estudos
abordaram a relação entre a diversidade do HIV-1 e a progressão
para AIDS. Existe consenso nesses estudos no sentido que quan-
to mais intensa a resposta imune (celular e humoral) dirigida às
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
proteínas virais, mais diversificada a população viral no hospe-
deiro. No entanto não se sabe se a diversificação do HIV-1 afeta
a progressão para a AIDS ou se é simplesmente uma decorrên-
cia direta do tempo de infecção. Assim, adultos infectados pelo
HIV- 1 que apresentam progressão rápida para AIDS possuem
uma população viral mais homogênea e pouco diversificada, en-
quanto que em adultos que progridem lentamente possuem po-
pulação viral mais heterogênea. Igualmente, em crianças infec-
tadas pelo HIV-1 observou-se que em pacientes que progridem
lentamente para AIDS, as proteínas virais sofrem mais pressão
seletiva. Assim, as taxas evolutivas do HIV-1 nesses pacientes
são mais elevadas que em crianças com progressão mais rápida.
Outra análise feita em pares mães-filhos mostrou que a taxa de
diversificação do HIV-1 ao longo todo tempo em crianças é similar
àquela observada em adultos. Esses achados indicam que ape-
sar de que durante a infecção pediátrica a dinâmica da resposta
imune às proteínas virais é mais lenta que em adultos, o proces-
so de diversificação do HIV-1 é idêntico.
Acredita-se que o HIV pode provocar a perda das células T CD4 por
diversas maneiras que não incluem o efeito citopático direto do vírus:
• No início do curso da doença, o HIV coloniza os órgãos
linfóides (baço, linfonodos, tonsilas), sendo estes re-
servatórios das células infectadas. O vírus pode causar
destruição progressiva da arquitetura e da composição
celular dos tecidos linfóides;
• A ativação crônica das células não-infectadas, respon-
dendo ao próprio HIV ou a infecções que são comuns em
pacientes, provoca a apoptose dessas células por meio
de processo de morte celular induzida por ativação;
• Perda dos precursores imaturos de células T CD4, por
infecção direta das células progenitoras tímicas ou por
458 infecção das células acessórias que secretam citocinas
essenciais para a maturação das células T CD4;
• Fusão de células infectadas com células não-infectadas,
havendo a formação de sincícios;
• Apoptose das células T CD4 não infectadas induzida pela
ligação de gp 120 solúvel com a molécula de CD4 e se-
guida pela ativação do receptor das células T por antíge-
nos; essa reação cruzada das moléculas CD4 e a ativa-
ção das células T provocam uma sinalização aberrante e
ativação de vias de morte.
Ainda que a marcante redução das células T CD4, um emblema
da AIDS, possa responder pela maior parte da imunodeficiência no
final do curso da infecção pelo HIV, há fortes evidências de defeitos
qualitativos nas células T, que podem ser detectados mesmo em
indivíduos assintomáticos infectados pelo HIV. Os defeitos relata-
dos incluem uma redução na proliferação das células T induzidas
por antígenos, uma diminuição nas respostas do tipo Th1 com re-
lação às do tipo Th2, defeitos na sinalização intracelular e muitos
outros. O desequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 resulta em
uma profunda deficiência na imunidade mediada por células, le-
vando a uma elevada suscetibilidade a infecções por vírus e a ou-
tros micróbios intracelulares. Além da infecção e perda das células
T CD4, a infecção dos monócitos e macrófagos é também extrema-
mente importante na patogênese da infecção pelo HIV. Primeiro,
os monócitos e macrófagos representam uma verdadeira fábrica
e reservatório de vírus, cujos produtos permanecem amplamente
protegidos das células de defesa. Segundo, os macrófagos forne-
cem um veículo seguro para a migração do HIV para as diversas
partes do corpo, incluindo o sistema nervoso. Terceiro, nos está-
gios tardios da infecção por HIV, quando ocorre um enorme declí-
nio nos números de células T CD4, os macrófagos podem ser um
local relevante de replicação viral continuada.
Os pacientes com AIDS também apresentam profundas anorma-
lidades no funcionamento das células B. Paradoxalmente, esses
pacientes apresentam hipergamaglobulinemia e imunocomplexos
circulantes, decorrentes da ativação policlonal das células B. Isso
pode resultar de múltiplos fatores que interagem entre si: a rein-
fecção ou a reativação por citomegalovírus e EBV podem ocorrer,
sendo ambos ativadores policlonais das células B; a gp 41 pode
por si só promover o crescimento e a diferenciação das células B;
macrófagos infectados pelo HIV podem produzir elevadas quanti-
dades de IL-6, o que estimula a proliferação das células B.
Epidemiologia
O padrão epidemiológico da AIDS mudou dramaticamente desde
a descrição dos primeiros casos em 1981 nos EUA até os dias de
hoje. Restrita inicialmente a alguns grupos de indivíduos nos EUA,
Europa e África subsaariana, hoje a doença afeta todas as partes do
mundo e se transformou em uma importante causa de morbimor-
talidade, particularmente entre adultos jovens. Na primeira década
do reconhecimento da doença, a transmissão ocorria predominan-
temente por contato homossexual, mas as pessoas infectadas por
transmissão heterossexual foram aumentando com o tempo, en-
quanto o controle da qualidade do sangue e de seus derivados levou
à diminuição dos casos secundários às hemotransfusões.
As mulheres estão representando um contingente cada vez
maior entre os casos de AIDS no mundo. No Brasil, a relação en-
tre homens e mulheres com AIDS vem caindo progressivamente,
de 40:1 em 1983 para 1,5: 1 em 2007.
O crescimento progressivo do número de casos entre mulheres
jovens tem aumentado paralelamente os casos em crianças atra-
vés da transmissão vertical. Entre 1980 e junho de 2008, foram
notificados ao Ministério da Saúde 13.728 casos de AIDS em
crianças menores de 13 anos de idade, sendo que 11.607 (84,5
%) foram adquiridas através da transmissão vertical. Em 2006
foram identificados 561 casos de AIDS em menores de cinco
anos, correspondendo a uma taxa de incidência de 3,1/100.000
habitantes. O indicador taxa de incidência em menores de cinco
anos foi pactuado entre o Ministério da Saúde, estados e municí-
pios na “Programação das ações de Vigilância em Saúde” (PAVS-
2008) da Secretaria de Vigilância em Saúde. Esse indicador será
utilizado para monitorar os progressos do “Plano Operacional
para Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis”.
Um estudo multicêntrico (localizado em 14 estados do Brasil
e no Distrito Federal) realizado por Succi e colaboradores e pela
Sociedade Brasileira de Pediatria em 2003 e 2004 avaliou as
taxas de transmissão vertical do HIV (TMI do HIV) em todo país.
Nesse estudo a TMI do HIV foi de 7,01%, havendo diferenças en-
tre as regiões estudadas.
Transmissão
A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca
de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propria-
mente dito; em torno de 25% da transmissão se dá intra-útero,
principalmente nas últimas semanas de gestação, mas pode,
eventualmente, acontecer no início, como comprovado através
de exames de abortos, havendo ainda um risco variando de 14 a
22% por meio da amamentação.
A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer interven-
ção, situava-se em torno de 25% no Brasil.
Em 1994, os resultados do Protocolo 076 do Pediatrics Aids Cli-
nical Trial Group (PACTG 076) que preconizou Zidovudina (AZT) oral
para a gestante, endovenoso para a parturiente e oral para o recém-
nascido, evidenciaram uma redução de 67,5% na transmissão verti-
cal, acrescido da alimentação através de fórmulas lácteas.

Na evolução dos estudos, foi reconhecido que carga viral eleva-
da tem valor preditivo na transmissão devido sua alta concentra-
ção nas secreções cérvico-vaginais e no leite materno.
Assim, ficou amplamente comprovado que o uso de terapia
antirretroviral combinada é capaz de reduzir significativamente
a carga viral plasmática do HIV para níveis indetectáveis. A par-
tir desses dados a recomendação atual da terapia antirretroviral
para a gestante é feita com esquema de alta potência, evitando-
se medicações teratogênicas, como o Efavirenz. A terapia deve
ser iniciada após o primeiro trimestre, caso as condições de saú-
de da gestante permitam, com manutenção da Zidovudina endo-
venosa intraparto e oral para o RN até 6 semanas de vida.
Estratégias Para Prevenção Da Transmissão Vertical Do HIV
1. Permitir acesso universal ao pré-natal para todas as
gestantes.
2. Realizar teste anti-HIV, com aconselhamento e consen-
timento, para todas as gestantes, no 1º trimestre.
3. Recomendar a repetição do teste anti-HIV no 3º trimes-
tre para todas as gestantes com teste negativo no 1º tri-
mestre e principalmente para mulheres de alto risco.
4. Realizar teste rápido anti-HIV para mulheres que che-
gam em trabalho de parto e não têm testagem documen-
tada, podendo a profilaxia ser iniciada antes do parto
para as mulheres infectadas.
AZT injetável IV (frasco-ampola de 200 mg)
Iniciar com 2 mg/kg na primeira hora, seguindo-se de infusão
contínua com 1 mg/kg/hora até o final do parto (a concentração
não deve exceder 4 mg/ml). A OR (odds ratio) ajustada e não
ajustada para a relação entre uso de zidovudine e o status HIV
no RN foi de 0,19 (IC a 95% de 0,05-0,84) e 0,15 (IC a 95%:
0,02-0,96). Respectivamente, a taxa de transmissão diminuiu
para menos de 2%.
5. Fazer teste rápido anti-HIV para parturientes que che-
gam em período expulsivo, sem testagem documentada,
permitindo, para as positivas, iniciar a profilaxia de seus
conceptos, o mais precoce possível.
6. Desestimular a amamentação – a transmissão varia
de 14 a 22% com a freqüência, sendo que em uma única
oferta, o risco gira em torno de 0,001 a 0,004%.
Fatores Associados À Transmissão Perinatal Do HIV
1. Fatores virais: Carga viral materna, resistência aos an-
tirretrovirais.
2. Fatores maternos: Estado clínico, imunológico e nutri-
cional, presença de DSTs e outras co-infecções, tempo de
uso de antirretrovirais na gestação.
3. Fatores comportamentais: Promiscuidade sexual, uso
de drogas injetáveis.
4. Fatores obstétricos: Via de parto, duração da ruptura
das membranas amnióticas, hemorragia intraparto.
5. Fatores relacionados ao RN: Prematuridade, baixo
peso ao nascer.
Cuidados Imediatos Com o RN
1. Limpeza delicada de todo sangue e secreções, imedia-
tamente após o nascimento, com banho em água corren-
te.
2. Se necessário aspirar vias aéreas, fazê-lo delicada-
mente, evitando traumatismo.
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
3. Iniciar por via oral e por 6 semanas, Zidovudina (AZT) +
Nevirapina (NVP) nos RN >= 35 semanas de mães infec-
tadas pelo HIV que não receberam antiretroviral na ges-
tação, mesmo que a mãe tenha recebido AZT injetável
no momento do parto. Não há estudos que comprovem
benefício do início do AZT após 48 horas de vida
Doses:
AZT: Solução oral: 1m = 10 mg
4mg/kg/dose cada 12h
NVP: Solução oral: 1m = 10 mg
Peso ao nascer: 1,5 a 2kg: 0,8mg (0,8ml)/dose
Peso ao nascer: >2kg: 1,2mg (1,2ml)/dose
Nota:
1a dose nas primeiras 48h de vida
2a dose 48h após a 1a dose
3a dose 96h após a 2a dose
Atenção:
Para a gestante que recebeu AZT durante a gestação, continua
ser apenas o AZT para o recém nascido, em solução oral, 4mg/
kg/dose, via oral por 6 semanas.
Para os RN com idade gestacional <35 semanas ou peso ao
nascer <1,5kg, continua sendo apenas o AZT.
Para o RN grave, sem condições de receber dieta ou medica-
mento por via oral ou sonda orogástrica até 48h de vida, usar
apenas o AZT intravenoso na dose de 1,5mg/kg/dose a cada 6h,
mesmo que a mãe tenha recebido antiretroviral durante a gesta-
ção, retornando ao uso oral de AZT+NVP como indicado.
Os RN saem de alta com ambas as drogas e com orientação
para o Ambulatório e AIDS. Devem retornar para controle labora-
torial com 15 dias de vida 459
Cotroles laboratoriais: hemograma (anemia, neutropenia-con-
tagem de neutrófilos abaixo de 500mm3 é de alto risco para abs-
cessos cutâneos e celulite pelo S. aureus, E. coli e Pseudomas) e
enzimas hepáticas mensais
4. Recomendar a não amamentação com fornecimento de
fórmulas infantis. O aleitamento misto é totalmente contra
indicado e nos casos de RN pré-termo ou PIG pode-se usar
leite materno pasteurizado proveniente de Banco de leite.
Quanto ao aleitamento materno: é o meio predominante de
transmissão pós-natal, tendo sido estimado com um adicional de
14%-22% de risco de transmissão: o HIV é encontrado em maior
quantidade no colostro.
Elaborado pelo Comitê de Aleitamento Materno e pela Divisão
de Doenças Sexualmente Transmissíveis:
1. Desestimular a prática indiscriminada do aleitamen-
to cruzado. Diante da impossibilidade da mãe biológica
amamentar e optando-se por uma mãe substituta, cui-
dados especiais devem na seleção da nutriz ser tomados
2. Evitar o aleitamento natural nos casos de mães infec-
tadas pelo HIV assintomáticas ou doentes de AIDS
3. Em relação às mulheres com fatores predisponentes à
infecção pelo HIV, o aleitamento materno deve ser man-
tido, considerando que os benefícios desta prática são
indiscutivelmente maiores que os riscos do lactente vir a
se infectar pelo HIV
4. Submeter ao processo de pasteurização todo o produto
utilizado em Banco de Leite Humano.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Diagnóstico Laboratorial Da Infecção
Pelo HIV na Criança
Crianças menores de 18 meses requerem testes virológicos
para detecção da presença do vírus. Testes sorológicos não de-
vem ser utilizados neste período devido à persistência de anticor-
pos maternos nesta população;
Testes virológicos diagnósticos em filhos de mães HIV (+) devem
ser recomendados de 14 a 21 dias, 1 a 2 meses e 4 a 6 meses.
Preferencialmente esses testes incluem Reação de cadeia de
polimerase PCR-DNA (qualitativo) ou PCR-RNA (quantitativo). A
cultura viral tem sensibilidade similar ao PCR-DNA, entretanto a
realização é mais complexa e dispendiosa e o resultado definitivo
demora de 2 a 4 semanas.
No Brasil preconiza-se a realização de dois exames de PCR-
RNA (carga viral), um a partir do primeiro mês de vida e um se-
gundo exame após o 4º mês. Se houver positividade em um des-
ses exames, realiza-se um 3º exame. O PCR-DNA encontra-se em
fase de registro para ser utilizado a nível de saúde pública.
Assim, duas cargas virais indetectáveis e um teste de detec-
ção de anticorpos anti-HIV não reagente, após os 18 meses,
exclui a infecção.
Nas crianças de 18 meses ou mais, testes sorológicos podem
ser usados para o diagnóstico. São realizados testes de triagem
anti-HIV 1 e 2 e se positivo, um teste confirmatório é realizado
(Imunofluorescência ou Western Blot).
Acompanhamento clínico e laboratorial da criança exposta
ao HIV até definição de exclusão da infecção
Após a alta da maternidade, o RN deverá ser encaminhado
para acompanhamento especializado.
Manter AZT oral até completar 42 dias de vida; como nessa
fase o diagnóstico ainda é incerto e frente ao risco de pneumonia
460 por P. jiroveci nas crianças infectadas, iniciar Sulfametoxazol +
Trimetoprin profilático após término do AZT
Dose: 750 mg/m2/dia (da Sulfa), dividido em duas doses, 3x/
semana – Deverá ser mantido até exclusão diagnóstica (2 cargas
virais indetectáveis);
Acompanhamento mensal até o 6º mês de vida e depois bi-
mensal, com avaliação rigorosa do crescimento, desenvolvimento
neuropsicomotor, perímetro cefálico e presença de co-infecções;
Devido à mielotoxicidade do AZT realizar hemograma ao nasci-
mento e durante o acompanhamento, assim como provas hepá-
ticas e glicemia devido ao risco potencial de alterações metabó-
licas conseqüentes à exposição a esquemas antirretrovirais de
alta potência na vida intra-uterina;
Após exclusão da infecção através de duas cargas virais inde-
tectáveis, o acompanhamento é feito, conforme citado anterior-
mente, até 18 meses quando será realizado exame sorológico
final. A partir daí o acompanhamento será anual avaliando provas
hepáticas e hematológicas até a adolescência; isso é uma reco-
mendação dos diversos consensos e revisões mundiais até que
os dados acerca da exposição intra-uterina aos antirretrovirais de
alta potência estejam disponíveis;
A Imunização das crianças expostas ao HIV segue a recomen-
dação das crianças comprovadamente infectadas, segundo ca-
lendário dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais
(CRIES), até a idade de 18 meses. A partir daí devem seguir o
Calendário Oficial do Ministério da Saúde.
Acompanhamento Das Crianças
Infectadas Pelo HIV
A criança nasce em geral assintomática e a sintomatologia inicial
pode ser súbita e muitas vezes difícil de distinguir das manifesta-
ções causadas por drogadição materna, dos problemas causados
por prematuridade ou outras infecções congênitas que não HIV.
Nascimento prematuro tem sido reportado em 19%, não ha-
vendo diferença entre mães usuárias de drogas, daquelas conta-
minadas por outras formas.
Apresentações clínicas usuais, vistas durante o curso da infecção
pelo HIV são: linfadenopatia, febre, fraqueza, hepatoesplenomega-
lia, infecções do trato respiratório, principalmente otites e sinusites.
Outros eventos comuns são distúrbios de crescimento e desenvolvi-
mento neuropsicomotor, algumas vezes associados à diarréia crôni-
ca e presença ou persistência de monilíase mucocutânea.
A pneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. ca-
rinni) – PCP foi, no início da epidemia um indicador de AIDS em
mais de 40% dos casos pediátricos; o pico da incidência dessa
patologia, na infância, ocorre durante os primeiros 3 a 6 me-
ses de vida, podendo ser o primeiro sintoma da infecção pelo
HIV. Desde a introdução da profilaxia para PCP na rotina das
crianças expostas ao HIV, houve uma queda dramática nesse
tipo de infecção. Na criança comprovadamente infectada, a
profilaxia será mantida até 12 meses e a partir daí, se houver
deficiência imunológica severa.
A partir de estudo clínico recente em crianças menores de 3
meses de idade, assintomáticas e com CD4 > 25%, ou seja, sem
deficiência imunológica, foi observado que o tratamento preco-
ce revelou redução de 75% na mortalidade, quando comparado
com início baseado em critérios clínicos e imunológicos.
Assim, a recomendação atual, é instituir tratamento em todos
os menores de 12 meses, independentemente de sintomatolo-
gia clínica, classificação imunológica ou carga viral, com terapia
de alta potência. A criança deverá ser acompanhada em Centro
especializado onde será instituído o tratamento adequado. Para
aquelas crianças infectadas em que a mãe recebeu tratamento
no pré natal e/ou parto e as mesmas receberam AZT no período
pós-natal, deverão preferentemente ser submetidas à genotipa-
gem (teste de resistência) pelo fato de seu vírus circulante já ter
sofrido influência de algum(s) antirretroviral(is).
A Imunização das crianças infectadas, segue esquema normal
acrescido de algumas vacinas especiais dos CRIES.
• BCG – Deve ser administrada ao nascimento ou o mais
rápido possível, quando ainda não há alteração imuno-
lógica.
• Vacina contra poliomielite: dar preferência à vacina ina-
tivada (VIP); caso essa não esteja disponível e a criança
não apresente nenhum sinal de imunodeficiência, pode-
rá ser fornecida a vacina oral (VOP).
• Vacinas especiais: Pneumo 7 valente, Pneumo 23 valen-
te, Meningococo C, Influenza, Hepatite A – seguir esque-
ma dos CRIES.
• Vacinas de vírus vivos atenuados não devem ser aplica-
das em crianças sintomáticas ou com imunodepressão
grave (Tríplice viral, Febre Amarela, Varicela).
História Natural e Prognóstico
Modelos estatísticos do “período de incubação” de AIDS en-
tre crianças com infecção perinatal, sugerem que pode haver
dois padrões distintos de progressão da doença, com um pico
aos 4 meses de vida e um segundo em torno de 6 anos. Muitas
crianças com diagnóstico de AIDS nos primeiros 6 meses de vida,
se apresentam com Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP)
enquanto em crianças mais velhas outras condições definidoras
são mais prevalentes.
Dados clínicos prospectivos, dão suporte à hipótese de uma
manifestação bimodal para a infecção perinatal do HIV, com uma
forma precoce, severa e de alta mortalidade e outra com sinto-
mas leves a moderados e longa sobrevida. Uma hipótese sugere
que as crianças de baixa sobrevida podem representar aquelas
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

que adquiriram infecção intra-útero e as de longa sobrevida, re-

fletir transmissão intraparto.

Bibliografia
• Succi, RCM. Síndrome da Imunodeficiência adquirida (AIDS). In: Farhat CK, Succi RCM,
Carvalho ES, Carvalho LHFR. Infectologia Pediátrica. Editora Atheneu, p.488, 1999.
• Sabino EC, Diaz RS, Brigido LF e cl. Distribution of HIV-1 subtypes seen in an AIDS clinic in
São Paulo City, Brazil. AIDS 10: 1579,1997.
• Succi RCM, Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Pediatria. Transmissão vertical
do HIV no Brasil em 2003-2004. Resultado preliminar de um estudo multicêntrico. Jornal
Paranaense de Pediatria, número 1, 2005. (edição especial- resumo dos trabalhos cientí-
ficos do XIV Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica).
• Brasil - Ministério da Saúde, 2008. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional
de DST/AIDS. AIDS Boletim epidemiológico ano V no. 01, 2008.
• Leal ES, Silva WP. Evolução do HIV-1 durante a infecção pediátrica. Tendências em HIV.
AIDS 2:17, 2007.
• Sharma SK, Kadhiravan T. Management of the patient with HIV disease. In: RAKEL RE,
BOPE ET. Conn’s Current Therapy, p.47, Elsevier Inc, 2008.
• Luzuriaga K, Holmes D, Hereema A e cl. HIV-1 specific cytotoxic T lymphocyte responses in
the first year of life. Journal of Immunology 154:433,, 1995.
• Sandeberg JK, Fast NM, Jordan KA e cl. HIV-specific CD8+ T cell function in children with
vertically acquired HIV-1 infection is critically influenced by age end the state of the CD4+T
cell compartment. Journal of Immunology 170: 4403, 2003.
• McCune JM. The dynamics of CD4 +T Cell depletion in HIV disease. Nature 410: 974, 2001.
• McMichael aj, Rowland-Jones SL. Cellular immune responses to HIV. Nature 410: 980,
2001.
• Nduat R, John G, Mbori – Ngacha D, e cl. Effect of breast-feeding and formula feeding on
transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA. 283:1167, 2000
• European Collaborative Study: Children born to women with HIV-1 infection: Natural history
and risk of transmission. LANCET 337:253,1991
• Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckhan CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1
transmission through breast-feeding. LANCET-340:585,1992
• Kourtis AP, e cl. Prevention of human immunodeficiency virus 1 transmission. Am J Obstet
Gynecol. 197:S113,2007
• Nicholson O, e cl. Acute human immunodeficiency virus infection in a breast-fed infant in
New York City – Pediatr Infect Dis J 26: 653,2007
• Public Health Service Task Force: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Preg-
nant HIV – Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV
Transmission in United States,April 29, 2009
• Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection – February 23,
2009
• Jamieson DJ, Clark J e cl – Recommendations for human immunodeficiency virus scre-
ening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in United States. Am J Obstet
Gynecol 197 (3 Suppl):S26, 2007
• Fowler MG, Lampe MA e cl. Reducing the risk of mother – to – child human immunode-
ficiency virus transmission: past successes, current progress and challenges, and future
directions – Am J Obstet Gynecol 197(3 Suppl):S3, 2007
• Dao H, Mofenson LM, Ekpini R e cl – International recommendations on antiretroviral drugs
for reatment of HIV – infected women and prevention of mother-to child HIV transmission in
resource – limited settings: 2006 up date – Am J Obstet Gynecol 197(3 Suppl):S42, 2007
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e 461
AIDS – Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirre-
troviral – 2007
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST
e AIDS – Recomendações para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV –
2008
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e
AIDS – Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Pediatria – 2007
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e
AIDS – Recomendações para Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infecta-
dos pelo HIV – 2009 – Versão Preliminar
• Connor EM, Sperling RS, Gelber R e cl. Redution of maternal-infant transmission of human
immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Eng J Med 331: 1173, 1994
• Harris NS, Thompson SJ, e cl. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus
type 1 transmission: a population-based approach. Pediatrics 109:e60, 2002
• Ellis J Williams W, e cl. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for an
adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 186:903, 2002
• Young TE, Mangum B. Neofax®, Twenty-second edition 2009.
• Secretaria de Estado de Saúde/DF. Nota Técnica no 388/2012 - CQVD - D5 - AIDS - HIV/
SVS/MS

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.4 RUBÉOLA
Liú Campello Porto
Doença causada pelo vírus da rubéola (VR) do gênero Rubivírus e
da família Togaviridae, causando infecção intra-uterina ou pós-natal.
Epidemiologia
A infecção predomina na primavera e no inverno
A eliminação de vírus pelos RN infectados é importante pela
manutenção do vírus na comunidade entre períodos epidêmicos
(podem eliminar o vírus 6-12 meses após o nascimento);
Reinfecção pode ocorrer após a rubéola natural ou nos já vaci-
nados. A reinfecção raramente origina doença congênita.
Rubéola Congênita
Resulta da infecção fetal pelo VR por passagem transplacentária.
Síndrome Da Rubéola Congênita
Caracteriza-se por infecção crônica que se inicia no primeiro tri-
mestre de gestação e prolonga-se por meses ou anos após o nasci-
mento. O VR causa inibição da mitose celular, o que explica o retar-
do do crescimento (RN PIG) e a desorganização da organogênese.
A infecção maciça do feto no resulta em recém-nascido com
uma ou múltiplas anomalias como catarata, surdez e cardiopa-
tias congênitas. O vírus pode continuar infectando todos os ór-
gãos e tecidos do recém-nascido resultando em hepatite, pneu-
462 monia, pancreatite, miocardite, meningite e outros. Portanto,
poderá haver a coexistência de lesões antigas e recentes.
Transmissão
Apresentam as seguintes taxas, de acordo com o período
gestacional:
1. 67 a 90% no primeiro trimestre
2. 25 a 67% no segundo trimestre
3. 35 a 100% no terceiro trimestre
Quando a infecção fetal ocorre nas primeiras 8 semanas de gesta-
ção, 75% apresentam infecção clínica nos 4 primeiros anos de vida.
Quadro Clínico
Varia desde recém-nascidos aparentemente normais a severa-
mente acometidos com múltiplas anomalias.
Formas subclínicas
As manifestações ausentes ao nascimento e que tornam-se
aparentes posteriormente.
Manifestações clínicas
São classificadas em 3 categorias:
1. Manifestações transitórias do RN: RCIU (retardo do cres-
cimento intrauterino), púrpura trombocitopênica neonatal,
anemia hemolítica, hepatite, colestase, rarefação metafi-
sária, que regridem espontaneamente em 2/3 dos casos;
2. Manifestações permanentes: surdez (80 a 90%), do-
ença cardíaca congênita (persistência do canal arterial
- 30%; estenose de artéria pulmonar), microftalmia, ca-
tarata ( 6 a 45%), glaucoma, retinopatia pigmentar (“sal
e pimenta”), retardo mental e psicomotor, microcefalia;
3. Manifestações tardias: Diabetes mellitus, panencefa-
lite progressiva, hipo e hipertireoidismo.
Diagnóstico
Suspeita-se do diagnóstico de rubéola congênita após diagnós-
tico de infecção materna ou sinais sugestivos da doença no RN.
Laboratorial
• Intrauterino
Identificação do vírus em material de biópsia de vilo coriônico,
amniocentese e através de cultura e de técnicas como imuno-
histoquímica e PCR.
• Pós-natal
Testes sorológicos
A detecção de anticorpos IgG e IgM por métodos automatiza-
dos têm sido mais usado na prática clínica
Interpretação dos testes sorológicos
Os anticorpos IgM estão presentes ao nascimento. Os anticor-
pos IgG são detectáveis após os 6 meses de vida.
Síndrome da Rubéola Congênita (SRC)
Protocolo de Acompanhamento dos
Recém-Nascidos Suspeitos de SRC
Berçário
• Isolar o recém-nascido (RN) durante o período da interna-
ção hospitalar, até que os exames afastem o diagnóstico;
• Coletar a 1ª amostra de sangue do RN ao nascimento e
enviar junto com o formulário individual de encaminha-
mento de amostras para o Laboratório Central (LACEN)
• Realizar exame clínico minucioso do RN, avaliando a exis-
tência de qualquer malformação. Caso haja alguma suspei-
ta, encaminhar para diagnóstico nos serviços de referência;
• Fazer notificação do RN ao Núcleo de Vigilância Epide-
miológica e Imunizações (NVEI);
Obs Caso o nascimento ocorra fora do município de residên-
cia da gestante, proceder à notificação a exantemáticas/SES/DF
que repassará a Secretaria Municipal de Saúde de residência. O
recém nascido deverá ser encaminhado à unidade (hospitalar e
ambulatorial) de referência.
Ultrassom
Patologicamente, as lesões intracranianas da rubéola congêni-
ta caracterizam-se por lesão vascular, mas podem ser demons-
trados retardo da mielinização e a microcalcificação. Carey e cl
descreveram um RN com rubéola congênita confirmada que se
apresentou ao ultrassom (US) com aspecto de típica ventriculite
(material intraventricular em forma de cordões de baixa ecogeni-
cidade, debris ecogênicos e áreas de aumento de ecogenicidade
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

periventricular), além de plexo coróide irregular e áreas densa- Identificação do Vírus

mente ecogênicas na gânglia basal (em US aos 3 meses-figuras
1 e 2). Assim como os ventrículos, o plexo coróide tornou-se in-
fectado, com acúmulo de exsudato inflamatório; posteriormente,
cordões de gliose reativa projetam-se para os ventrículos a partir
da lesão do epêndima. Os focos hiperecogênicos periventricula-
res podem representar microcalcificações ou áreas de necrose
isquêmica de etiologia vasculopática. Estas alterações de ventri-
culite não são patognomônicas de rubéola, pois tem sido descri-
tas em infecção por citomegalovirus e na meningite bacteriana.
Secreção de nasofaringe – Coletar um swab de cada narina e
um swab de orofaringe. Colocar os três swabs em meio próprio.
Não congelar, manter entre +2 a + 8ºC. Enviar ao LACEN no má-
ximo em 48 h após a coleta em caixa isopor com gelo reciclável.
Interpretação dos Resultados
•Identificação do vírus selvagem: caso confirmado de SRC
ou de infecção congênita (RN com resultado IgM positivo
ou reagente para rubéola, mas sem sinais compatíveis
com SRC).
•Identificação do vírus vacinal: caso confirmado de SRC ou
de infecção congênita pelo vírus vacinal (Gestante Vaci-
nada Inadvertidamente).

Obs A não identificação viral não descarta o caso. O RN deve

Fig.1 US em (A) no plano sagital através do ventrículo lateral esquerdo
evidenciando cordões intraventriculares (setas) plexo coróide irregular (C).
Em (B) US no plano sagital através do ventrículo lateral direito mostrando
debris de ecogenicidade mista ao longo do ventrículo (setas) (Carey)
ser reavaliado. Quanto mais precoce a coleta maior a chance de
se identificar o vírus.
Obs Com vistas ao processo de certificação de eliminação da
rubéola e SRC devemos comprovar a não excreção de vírus nos
RN com SRC. Sendo assim, todos os casos de RN com resultado
de sorologia reagentes ou positivos deve-se coletar material para
identificação viral e amostras subseqüentes (material para iden-
tificação viral) a cada três meses, até obtermos duas amostras
negativas consecutivas.

Todo caso confirmado de SRC deve ser acompanhado em

consultas regulares aos 3, 6 e 12 meses.

Rubéola Pós-Natal
463
É, em geral, benigna, autolimitada e altamente contagiosa ca-
racterizada por exantema máculopapular. Pode ser subclínica em
½ a 1/3 dos casos.
O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos IgM
Fig.2. Em (A) US no plano sagital através do ventrículo lateral mostrando anti-rubéola no soro. A identificação de casos de rubéola adquirida
plexo coróide irregular (setas) e debris ecogênicos na cavidade ventricu- é relevante pela possibilidade de infecção de gestantes a partir
lar (cabeça de seta). Em (B), aos 3 meses, US no plano sagital mostran- desses casos, o que pode resultar em casos de rubéola congênita.
do áreas densamente ecogênicas na gânglia basal (setas) (Carey)
Diagnóstico Laboratorial (Testes Sorológicos)
Exames Laboratoriais E Avaliação
Dos Casos Suspeitos De SRC 2ª amostra
Caso Anticorpos 1ª amostra Conclusão
(2 semanas após)
Os exames deverão ser realizados para TODOS os casos sus- 1 IgM Negativo Inalterado Susceptível
peitos de SRC. A interpretação/classificação dos casos e condu-
2 IgM Negativo Positivo Primoinfecção
tas em relação ao RN também poderá ser feita de acordo com o
Imune e sem
estado imunológico da mãe. Será coletada amostras para iden- 3 IgG Positivo Positivo estável
reinfecção
tificação viral e para sorologia, para pesquisar anticorpos IgM e
IgG específicos para rubéola. Além dos exames específicos para Positivo com
o diagnóstico da SRC também deverá ser realizados exames ines- resultados ascen-
4 IgG Positivo Reinfecção
pecíficos, que poderão auxiliar na classificação dos casos, tais dentes
como: hemograma com dosagens de plaquetas, dosagens de en-
zimas hepáticas e renais, entre outras.
Prevenção
Sorologia
Vacinação
Coletar sangue do caso suspeito – O sangue deverá ser cole-
tado, centrifugado e o soro separado. Não deverá ser congela- RA 27/3 (AlmevaxR): isolada ou associada às vacinas anti-
do. Enviar ao laboratório em frasco próprio, no máximo em 48 sarampo e anticaxumba (MMR2) - é a cepa que confere maior
horas após a coleta. Manter a +2 a +8ºC. As amostras devem proteção contra a reinfecção.
ser encaminhadas ao LACEN. Eficácia
produz rara conversão em cerca de 95% dos indivíduos sus-
ceptíveis.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Indicação
1. Crianças de 1-12 anos de ambos os sexos

2. Adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade

fértil (de preferência após resultados negativos da RIH
(menor ou igual a 1/8)
• Quando vacinadas devem evitar gravidez durante o prazo
mínimo de 30 dias
• Mulheres grávidas e susceptíveis deverão receber a vaci-
na nos primeiros dias após o parto
• Não há necessidade de reforço
• Recomenda-se a imunização de filhas de grávidas
• Não constitui contra-indicação o relato de rubéola ante-
rior (confusão com echoviroses)

Imunização Passiva (Gamaglobulina Comum):

• Não evita a viremia e nem as embriopatias;

• Uso restrito para mulheres que estiveram em contato
com rubéola e não desejam interromper a gestação (pro-
teção fetal não é garantida). A gamaglobulina não impe-
de a viremia
• Dose: 20 ml IM

Bibliografia
• Margotto PR. Rubéola/Sífilis. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0 24, 1982
• Cooper LZ, Prelud SR, Alford CA. Rubella. IN: Remington JS, Klein JO. Infectious Diseases of
the Fetus and Newborn Infant. Fourth Edition, W.B. Saunders. pg 268, 1995
• Ferreira AW, Ávila SLM. Rubéola. Diagnóstico laboratorial das principais doenças infeccio-
sas e auto-imunes. pg 67, 1992
• Hwa HL, Shyu MK e cl. Prenatal diagnosis of congenital rubella infection from maternal
rubella in Taiwan. Clin Obstet Gynecol 84:415, 1994
• Bosma TJ, Corbett KM. PCR for Detection of rubella virus in clinical samples. J Clin Micro-
biol 33:1075, 1995
• Bosma TJ, Corbett KM. Use of PCR for prenatal and postnatal diagnosis of congenital ru-
bella. J Clin Microbiol 33:2881, 1995
464 • Kaplan MK, Cochi SL. A profile of mothers giving birth to infants with congenital rubella
syndrome. AJDC 144:118, 1990
• Phillips G, Urquhart GED. Rubella IgM. Detection in pregnancy. Lancet 335:1524, 1990
• Carey BM, Arthur RJ, Houlsby WT. Ventriculitis in congenital rubella: ultrasound demonstra-
tion. Pediatr Radiol 17:415, 1987
• Evangelho PM, SantAnna L. Guia da Vigilância Epidemiológica da
• Eliminação do Sarampo, Rubéola e Síndrome de Rubéola Congênita no Brasil. Versão 4,11
fevereiro 2009
• 11. Margotto PR. Infeccções/Macrocrania. In. Neurossonografia neonatal, ESCS, Brasília,
2013.

12.5 DOENÇA DE CHAGAS
Liu Campello Porto
Doença causada pelo Trypanosoma cruzi que requer dois hos-
pedeiros: um invertebrado (Triatomíneo) e um vertebrado ( o ho-
mem, animais silvestres e domésticos)
Transmissão
A transmissão ocorre, habitualmente, através do triatomíneo,
podendo também ocorrer por transfusão de sangue, pela via di-
gestiva e, acidentalmente, em laboratório.
A transmissão materno infantil pode ocorrer por via transpla-
centária (mais comum), pela geléia de Wharton, pelo líquido
amniótico, através do contato do sangue materno com as mu-
cosas do recém-nascido (intra-útero, durante ou após o parto). A
transmissão através do aleitamento materno pelo leite, colostro
e fissura mamária foi demonstrada por, duas vezes (pela sua rari-
dade, não se contra-indica o aleitamento materno).
Órgãos mais afetados na fase aguda: coração, SNC, tubo digestivo,
músculo esquelético e pele. Na fase crônica: coração, esôfago e cólon.
Incidência
• Entre gestantes: varia de 2 a 11% nos centros urbanos e
de 23 a 58% nas áreas rurais
• Nos recém-nascidos pode variar de 0,7% até 8%. Estu-
do realizado em Brasília demonstrou transmissão de 1%
entre as chagásicas crônicas e 7,7% entre prematuros
filhos de chagásicas
Quadro Clínico
1. Na mãe
• A maioria das gestantes chagásicas é assintomática (fase).
indeterminada ou período assintomático da fase crônica)
• Nas gestantes sintomáticas predominam as manifesta-
ções cardíacas
2. No recém-nascido (com infecção congênita)
• Exuberância das manifestações clínicas não se correlacionam
com a intensidade da parasitemia. A maioria é assintomática.
Os Sinais E Sintomas Podem Ser
• Precoces: do nascimento até 30 dias de vida (31%)
• Tardios: após 30 dias de vida (37%)
• Exuberância das manifestações clínicas não se correla-
ciona com a intensidade da parasitemia.
Sinais E Sintomas Gerais
• Prematuridade, baixo peso
• Febre: pouco freqüente
• Palidez (constante, geralmente discreta)
• Icterícia, geralmente há aumento da bilirrubina indireta.
Ambas as frações podem estar aumentadas
• Lesões: púrpura, petéquias ou equimoses
• Hidropsia
Lesões Cutâneo Mucosas
• Chagomas metastáticos cutâneos - extremidades inferiores
• Abscessos cutâneos múltiplos
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
Sinais Neurológicos
• Tremores finos generalizados, crises convulsivas (focais
ou generalizadas)
• Meningoencefalite (hipotonia, hiporreflexia, apnéia, hi-
percelularidade com predomínio de linfócitos
• Retardo mental, calcificações intracranianas
Lesões Oftálmicas
• Coriorrenite, uveíte, opacificação corneana
Alterações Cardio-Vasculares
• Taquicardia (devido à miocardite e anemia)
• Insuficiência cardíaca, raramente
• Alterações no ECG (baixa voltagem do QRS, extrassístoles
ventriculares, bloqueio atrio-ventricular 1º grau)
Alterações Respiratórias
• Dispnéia, pneumonite, pneumonia
Alterações Trato Digestivo
• Inapetência, vômitos, diarréia, regurgitação
• Megaesôfago congênito (disfagia e vômitos), megacólon, 465
em raríssimos casos
Hepatoesplenomegalia
• Presente em quase todos os casos
• Hepatomegalia: geralmente ao nascimento, persiste du-
rante vários meses; geralmente é discreta e moderada
• Esplenomegalia: menos freqüente, aumenta progressiva-
mente no decorrer do 1º mês de vida
Alterações Genito-Urinárias
• Edema de genitália externa
• Piúria, hematúria, proteinúria, cilindrúria
Alterações Hematológicas E Bioquímicas
• Anemia, hiperbilirrubinemia direta e indireta, leucocitose
com linfocitose, plaquetopenia
• Hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia
Alterações Radiológicas
• Calcificações intracranianas
• Metafisite (ossos longos)
No Recém Nascido Infectado
Após O Nascimento
• Por hemotransfusão: difere apenas pelo período de incu-
bação: mais prolongado 20 a 40 dias
• Por aleitamento materno: quadro clínico semelhante à
forma congênita
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Diagnóstico Deve Ser Suspeitado Em Caso De
• Aborto, natimorto, prematuro, PIG
• RN com clínica de infecção congênita
• Filhos de mulheres procedentes ou residentes em área
endêmica para Doença de Chagas e/ou hemotransfun-
didas no passado
• Filhos de chagásicas, mesmo as assintomáticas
• RN que tiveram contato com Triatomíneos
• RN que receberam transfusão de sangue ou derivados.
Diagnóstico Laboratorial
• Através de métodos histopatológicos, parasitológicos ou
imunológicos
Parasitológicos:
(Métodos Diretos E Indiretos)
• Demonstração do parasita (depende da parasitemia)
• RN com doença cardíaca congênita - parasitemia em ge-
ral baixa ao nascer. Pico máximo com 1 a 2 meses de
idade declina lentamente dos 5 a 8 meses
• Forma adquirida: parasitemia só demonstrada por volta
de 2 a 4 meses
Métodos Diretos
• Esfregaço sangue periférico
• Gota espessa
• Técnica do microhematócrito
• Método de Strout
466 • Técnica da Tríplice centrifugação com sangue coagulado
• Efeitos colaterais: inapetência, náuseas, tremores, exci-
tação, insônia, crises convulsivas, dermatite
Benzonidazol (Rochagan, Rodaniz) - 1 comp.= 100 mg
• Dose: 10 mg/kg/dia por 5 dias. Após isso, reduzir para 7,5
mg/Kg/dia até completar 60 dias de tratamento
• Negativação da parasitemia: por volta do 6º e 20º dia de
tratamento
• Efeitos colaterais: Dermatite (9º dia de tratamento), febre,
enfartamento ganglionar, dores articulares e musculares, neutro-
penia, vômitos e diarréia
Seguimento
• Crianças infectadas: exame físico mensal. Exames com-
plementares: hemograma completo, prova de função he-
pática, quinzenalmente, durante o tratamento
• Crianças não infectadas: sorologia trimestral enquanto
criança for amamentada ao seio e dois meses após ces-
sada a amamentação
Bibliografia
• Medina-Lopes MD. Transmissão materno infantil da Doença de Chagas. Tese de Mestrado.
Universidade de Brasília, 1983.
• Medina-Lopes M D. Transmissão do Trypanosoma cruzi em um caso durante aleitamento
materno em área não- endêmica. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
21:151,1988
• Bittencourt ACL. Doença de Chagas congênita na Bahia. Revista Baiana de Saúde pública
11:165, 1984
• Garcia-Zapata MTA, Marsden PD. Chaga’s disease. Clinics in Tropical Medicine and Com-
municable Diseases 1:557, 1986.
• Teixeira MGCL. Doença de Chagas. Estudo da forma aguda inaparente. Tese de Mestrado.
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1977.
• Nagaiassu M, Picchi M e cl. Doença de Chagas congênita: relato de caso com hidropsia em
recém-nascido. Pediatria (São Paulo) 22:168, 2000

Métodos Indiretos

• Xenodiagnóstico - alta positivadade

• Hemocultivo - cerca de 60% de positividade
• Inoculação em animais de laboratório

Para afirmar que se trata de infecção congênita é necessária

a demonstração do tripanossoma no rn até 5 dias após o nasci-
mento e antes da primeira mamada.
Obs: o método de Strout associado ao xenodiagnóstico tem
sensibilidade e especificidade de 100%. Para a realização do
Strout deverão ser colhidos 3 a 5 ml de sangue do recém-nascido
(de preferência sangue de cordão), sem anticoagulante e manti-
do em temperatura ambiente.

Sorológicos

• Fixação de complemento (Machado-Guerreiro): pouco

específico
• Imunofluorescência Indireta: IgG e IgM específica

Elisa: IgG e IgM. Alta sensibilidade e especificidade

Tratamento

Nifurtimox (Lampit)- comprimidos de 120 mg

• Dose: 15 mg/Kg/dia dividido em três doses - 3 meses
• Negativação da Parasitemia - entre o 7º e 33º dia de tra-
tamento
• Negativação sorológica: alguns meses após a parasitológica

12.6 HERPES SIMPLES
Paulo R. Margotto
Etiologia
O vírus do Herpes simples (HSV), é um DNA vírus, pertencente
à família Herpesviridae, que congrega mais de 70 espécies, em-
bora cinco tenham interesse humano: citomegalovirus, varicela
zoster, herpes simples I e II e o vírus Epstein Barr.
Diferenças entre o Herpes Simples I (infecção “acima da cintura”) e II:
HSV I HSV II
Infecta primariamente Infecta primariamente
sítios não genitais sítios genitais
Transmissão primariamente Transmissão primariamente
não genital genital
Menos neurotrópico Mais neurotrópico
As infecções neonatais são, na grande maioria dos casos,
causadas pelo HSV tipo 2. Ambos as espécies são neurotrópicas
(após se ligarem às células da epiderme e mucosa do hospedei-
ro, os vírus envelopados são transportados via axônios aos nú-
cleos das células neuronais). O virus HSV I também pode causar
a rara, mas severa encefalite herpética neonatal. Embota o vírus
HSV II é o agente mais comum causador do herpes genital,, tan-
to sintomático como assintomático, em alguns países, tem sido
relatado que o HSV I pode causar herpes genital em 20-40%.. No
adulto, o vírus HSV II é responsável pela meningite recorrente. No
período neonatal, o vírus HSV II é ainda o principal agente das in-
fecções herpéticas neonatais, tanto da forma disseminada como
a que acomete o SNC.
Epidemiologia
A prevalência do HSV I está em torno de 70-75% dos adultos,
mesmo em países desenvolvidos. O HSV II raramente existe na
infância, mas é comum em ambos os sexos a partir da adoles-
cência e início da vida sexual e tem sido relatado ocorrer em 20-
25% das mulheres férteis, sendo responsável por 75-85% das
infecções neonatais. A incidência de herpes neonatal varia entre
os diferentes países (nos Estados Unidos; 1300 e nos Reino Uni-
do:1,6/100.000). A infecção por um dos tipos não protege da
infecção pelo outro tipo.
Transmissão Ao Bebê
O risco de infecção para o RN é maior quando a mãe apre-
senta infecção primária adquirida no 3º trimestre (40 a 50%),
especialmente nos partos prolongados, e com rotura precoce de
membranas, visto que o canal de parto infectado é a principal
via de transmissão, no RN. Isto pode ser explicado pela maior
viremia na infecção primária, pelo maior número de lesões e pela
ausência de proteção imunológica; 25% tem origem não genital
e freqüentemente não materna. Se a mãe com infecção primá-
ria recebeu tratamento antiviral durante o nascimento e este vir
ocorrer por cesariana, o risco de transmissão é bem menor, po-
rém ainda existe. Mães com herpes genital recorrente, a trans-
missão ao recém-nascido é muito menor, porém, deve ser evitado
lesões de pele, devido ao maior risco do vírus entrar no sistema
nervoso central. Também pode ser transmitida por adultos que
manipulam crianças no Berçário, os quais podem apresentar um
ou mais episódios anuais de Herpes não genital. Já foi descrita
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
transmissão de uma criança a outra no Berçário. Finalmente nos
casos congênitos, a infecção se dá por via transplacentária, e
é possível a contaminação do RN mesmo com infecção mater-
na totalmente assintomática, porém com eliminação de vírus.
Os anticorpos neonatais recebidos da mãe pode não proteger o
recém-nascido da infecção, pois havendo lesão de pele causada
por fórceps, pode facilitar o acesso do vírus ao sistema nervoso
via transporte axonal.
Clínica
1. Infecções Disseminadas,
Com ou sem acometimento do SNC. Os órgãos mais freqüen-
temente afetados são: fígado, supra-renais; outros: rins, pulmão,
tubo digestivo e coração. O acometimento do SNC é comum, mas
muitas vezes o óbito ocorre antes que isso se expresse clinica-
mente. Lesões de olho, pele e mucosa oral nem sempre chegam
a aparecer. O exantema vesicular é considerado patognomônico
da infecção pelo HSV, porém surge mais tardiamente, podendo
estar ausente em 20 a 30% dos casos. A meningoencefalite está
presente em 60 a 75% dos casos.
As manifestações iniciais surgem geralmente após a 1ª semana
de vida e são, geralmente, inespecíficas: anorexia, vômitos, letar-
gia e febre. Outras vezes se iniciam com acontecimento sistêmico
importante (icterícia, petéquias, apnéias) ou do SNC (convulsão, 467
irritabilidade). A hepatoesplenomegalia é comum, muitas vezes
acompanhada de icterícia, que pode regredir rapidamente ou
persistir até o óbito. Uma forma clínica grave se caracteriza por
diátese hemorrágica (sangramento gastrointestinal, hemoptise,
hematúria) acompanhada de choque e rápida evolução fatal, com
evidências laboratoriais de CIVD. A mortalidade é elevada (82%)
com duração média de 7 dias (alguns morrem em poucas horas,
mas, muitos sobrevivem por várias semanas). A morte decorre da
progressão da doença neurológica (quando presente), pneumonite
grave, ou choque (coagulação intravascular disseminada).
Os sobreviventes podem exibir sequelas, sendo o retardo neu-
ropsicomotor e coriorretinite as mais freqüentes.
2. Infecções Localizadas,
Onde há evidências clínicas ou laboratoriais de acometimento vis-
ceral. Estão comprometidos (isoladamente ou em conjunto) o SNC,
pele, olhos, ou cavidade oral, conhecido como skin-eye-mouth.
SNC: O início das manifestações clínicas é mais tardio (período
de incubação de 2-4 semanas), sendo que em 50% dos casos a
doença começa pelo aparecimento de lesões da pele, boca ou
olhos. O exame do LCR revela geralmente pleocitose e hiperpro-
teinorraquia, eventualmente com hemácias.
O EEG quase sempre se mostra alterado. A mortalidade é de
40%, e a grande maioria dos sobreviventes têm sequelas neuro-
lógicas, eventualmente oculares.
Olhos: Ocorre isoladamente ou em associação com comprome-
timento do SNC. Freqüentemente queratoconjuntivite ou coriorre-
tinite; menos freqüente: microftalmia, uveíte, displasia de retina
(catarata e cegueira podem surgir como sequelas).
Pele: mais comum. As lesões aparecem na segunda semana de
vida- erupção vesicular isolada ou não, até lesões bolhosas com ten-
dência rápida a laceração, diminuindo a especificidade diagnóstica.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Cavidade Oral: mais raro - lesões ulceradas de boca e língua,
mais comumente associada com acometimento de outros órgãos.
A doença pode recorrer nos 6 a 12 primeiros meses de vida,
independente do tratamento e evoluir com doença neurológica
progressiva, com quadriplegia espástica, microcefalia e distúr-
bios visuais graves.
Diagnóstico
1. Morfológicos: lesões de pele, boca e olhos facilitam
o diagnóstico. A análise de esfregaço obtido dessas le-
sões revelam em 60-70% dos casos, alterações típicas
incluindo células gigantes multinucleadas e inclusões
intranucleares.
2. Virológico: isolamento do vírus em cultura de tecido ou
técnica de imunofluorescência, imuno peroxidase ou mi-
croscopia eletrônica (Não disponíveis em nosso meio).É
o melhor método diagnóstico (180 hs a 5 dias já se evi-
dencia o efeito citopático).
3. Imunológico: Os anticorpos contra HSV podem ser
detectados por fixação do complemento, enzima-imuno-
ensaio (ELISA) e a imunofluorescência. Dificuldade: di-
ferenciar os anticorpos transmitidos passivamente pela
placenta, dos produzidos pela criança, sendo importan-
te detectar os Ac IgM que não são de origem materna,
indicando a presença de infecção na criança, surgindo
dentro das primeiras 2-3 semanas após o nascimento e
persistindo por 6 meses a 1 ano.
O exame do líquor deve ser feito nos casos suspeitos, podendo
revelar pleocitose e hiperproteinorraquia. O encontro de hemá-
cias no líquor ocorre em 75a 85% dos casos de encefalite herpé-
468 tica, sendo um achado muito sugestivo de envolvimento do SNC.
Tratamento
Aciclovir: é um análogo ao nucleosídeo DNA, inibindo a replica-
ção do Herpes vírus (atuas como inibidor competitivo da DNA-po-
limerase do HSV) com mínimo efeito adverso às células normais,
com baixa toxicidade, sendo bem tolerado pelo RN. A droga deve
ser administrada exclusivamente endovenoso. A biodisponibili-
dade da droga por via oral é ruim e não atinge concentrações
terapêutica no líquor. Cerca de 70% das crianças com doença
limitada a pele, olho ou boca vão evoluir com encefalite ou do-
ença disseminada, se não tratadas.O aciclovir é fosforilado em
seu composto ativo, o trifosfato de aciclovir, após penetrar nas
células infectadas pelo Herpes. Dose: 60mg/kg/dia EV, dividido
em 3 aplicações (duração:14 dias para casos com doença limi-
tada a olho,pele, boca e boca-skin-eye-mouth e 21 dias para os
casos em que houve encefalite ou doença disseminada). Dose
de 30mg/Kg por 14 a 21 dias, como usado anteriormente não
melhorou a mortalidade e um grande número de crianças apre-
sentava sequelas tardias. O aciclovir é mais benéfico quando ad-
ministrado no início dos sintomas; se administrado 1-2 dias após
o início da infecção, pode ser inefetivo e a mortalidade pode che-
gar até 80%. Uma hidratação adequada deve ser mantida para
diminuir a nefrotoxicidade da droga.Há o risco de neutropenia,
devendo ser realizado acompanhamento do leucograma (se gra-
ve neutropenia, diminuir a dose) O uso é exclusivamente endove-
noso. Estudos recentes têm mostrado benefício do uso de imu-
noglobulina combinada com a terapia antiviral, principalmente
nos bebês com formas disseminadas da doença. Como a maioria
das infecções no RN são conseqüentes de infecção primária com
ausência de anticorpos neutralizantes, estes são encontrados
em títulos elevados nos lotes de gamaglobulina. Dose: 0,2-0,5
ml /Kg IM. Para as formas oculares: tratamento tópico específico
(preparações oftálmicas de iodoxuridina a 0,1%, trifluridina a 1%:
encaminhar ao oftalmologista).
Aciclovir: Apresentação Comercial - Zovirax ® :
Pomada oftálmica: 1 gr = 0,03 gr
Frasco com 500mg e 1g: dissolver o conteúdo de 500mg em
10 ml de água destilada estéril; a solução reconstituída é estável
a temperatura ambiente por 12 horas; não refrigerar
Profilaxia
• Lesões genitais do HSV no início do trabalho de parto:
indicação de cesariana
• História de infecção genital pregressa: parto normal e
colher material para cultura da cérvix uterina (o risco de
herpes neonatal é baixo, cerca de 3%)
• RN de mães com lesões ativas de parto normal ou cesaria-
na com rotura das membranas mais de 4 hs, isolar o RN:
• Após o primeiro dia: colher material do orofaringe e secre-
ção conjuntival para cultura; exame clínico semanal até
6 semanas de vida: se aparecer clínica, como letargia,
recusa alimentar ou cultura positiva, iniciar aciclovir
• Herpes labial: mãe: orientação quanto aos mecanismos
de contágio; profissionais de saúde: máscara ou se afas-
tar temporariamente.
• A mãe e o RN não devem ser separados após o parto,
mesmo que a mãe tenha infecção em atividade pelo HSV.
No entanto, devem ser recomendados cuidados de higie-
ne rigorosos no trato com o RN.
Bibliografia
• Margotto PR.Hepatite Vírus B - Herpes Simplex.Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Bra-
sília, Nº 25, 1982.
• Whitley RJ, Arvin AM. Herpes simplex virus infections. IN: Remington JS, Klein JO. Infectious
diseases of the fetus and newborn infant. 4th Ed, WB Saunders, pg 354, 1995
• Whitley RJ. Neonatal herpes simplex infections: is there a role for immunoglobulin in dise-
ase prevention and therapy. Pediatr Infect Dis J 13:432, 1994
• D’Andrea CC, Ferreira PC. Disseminated Herpes Simplex virus infections in a neonate. Am
J Emerg Med 16:376,1998
• Abadi J. Acyclovir. Pediatr Rev 18:70, 1997
• Whitley RJ, Kimberlin DW.Treatment of viral infections during pregnancy and the neonatal
period. Clin Perinatol 24:267, 1977
• Jr Feder HM, Goyal RK, Krause PJ. Acyclovir-induced neutropenia in an infant herpes sim-
plex encephalitis: case report. Clin Infect Dis 20:1557, 1995
• Torrezan JCS. Infecções Congênitas e Perinatais. IN: Rugolo LMSS. Manual de Neonatolo-
gia. Revinter, Rio de Janeiro, 2 Edição, pg 273, 2000.
• Arvin AM, Whitley RJ. Herpes simplex virus infections. IN: Remington JS, Klein JO. Infectious
diseases of the fetus and newborn infant. 5th Ed, WB Saunders, pg 425, 2001
• Abreu TF. Infecções perinatais crônicas e o sistema nervoso central do recém-nascido.
Clinica de Perinatologia 2/3:481, 2002
• Malm G. Neonatal herpes simplex vírus infection. Semin Fetal Neonatal Med 14:204, 2009

12.7 VARICELA
Mauro P. Bacas
Considerações Gerais
Doença provocada por um alphaherpevirus, vírus Varice-
la Zoster (VVZ), podendo ocorrer lesões na pele como: lesões
cicatriciais,hipopigmentação, no sistema nervoso : encefalite
intra uterina,atrofia cortical e porencefálico,convulsão,retardo
mental nos olhos: coriorretinite,catarata,microftalmia,anisocoria
,na musculatura esquelética:hipoplasia dos membros e muscu-
lar, sistêmica : retardo do crescimento intra uterino,baixo desen-
volvimento, defeitos cardíacos, trato gastrintestinal:refluxo gas-
trintestinal, trato urinário: hidroureter e hidronefrose . Em geral
são crianças pequenas para a idade gestacional (PIG).
Transmissão
A varicela é incomum na gravidez. Atualmente acredita-se que
a Síndrome da Varicela congênita (SVC) possa ocorrer durante os
dois primeiros trimestres da gravidez. A incidência da síndrome é
cerca de 2% se a infecção materna ocorrer entre 13ª e 20ª sema-
nas de gestação, comparando-se com aquela acometendo a ges-
tante entre 0 e 12 semanas, 0,4%. Embora o feto possa ser infec-
tado quando a varicela materna ocorrer de forma tardia(terceiro
trimestre), a única evidência é, em geral, título de anticorpo con-
tra VVZ positivo, entretanto a criança pode desenvolver Herpes
Zoster durante o primeiro e segundo ano de vida. Infecção ma-
terna imediatamente antes ou após o parto pode causar varicela
disseminada no recém nascido. Herpes materno não resulta em
resultados adversos para o feto ou recém nascido.
Exames Laboratoriais
No diagnóstico sorológico, os dados são insuficientes para ava-
liação do significado de resultados negativos com emprego de
técnicas como detecção de IgM no sangue fetal ou pesquisa do
DNA viral em material obtido por amniocentese.Os resultados po-
sitivos não revelam acometimento do feto. Nem mesmo criança
em que foi detectado o DNA do VVZ, pela técnica de reação em
cadeia de polimerase, evidenciou malformação.
Varicela De Acometimento Neonatal
A varicela materna de ocorrência dentro dos 21 dias preceden-
tes ao parto, associa-se ao aparecimento de doença neonatal em
aproximadamente 25 – 50% dos recém-nascidos. Há maior gravi-
dade da doença do RN quando a doença materna tiver início 05
dias antes ou 48 horas após o parto.
Esta é a razão de se indicar imunização passiva nestas crian-
ças, empregando-se a Imunoglobulina Humana Hiperimune Anti-
Varicela Zoster (VZIG).
Contrastando com a aquisição transplacentária do VVZ, há
pouca evidência de que a infecção adquirida no período pós-na-
tal, definida como varicela de início após 10 dias de vida, seja de
maior gravidade no RN quando comparada a infecção de crian-
ças com mais idade.
A imunidade materna pode não garantir proteção absoluta
para o RN contra varicela, entretanto, como os anticorpos IgG
atravessam a placenta, os RN de mães imunes devem estar, pelo
menos, parcialmente protegidos. Mesmo em RN pré-termos e PIG
podem ser detectados anticorpos contra o VVZ.
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
Não há necessidade de isolamento do RN com a Síndrome de
Varicela Congênita, pois a replicação viral ocorre provavelmente
em fase precoce da gestação, não persistindo a presença do ví-
rus varicela-zoster por ocasião do nascimento.
Indicações Da Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster,
Dentro Das 72 A 96 Horas Pós-Contági0
1. RN pré-termo com idade gestacional igual ou superior
a 28 semanas, hospitalizado, cuja mãe não tenha tido
varicela.
2. RN pré-termo com menos de 28 semanas de idade
gestacional (ou menos de 1000g ao nascimento), hospi-
talizado, independente de haver ou não relato de antece-
dentes materno para varicela.
3. RN de mães em que a varicela tenha se manifestado
nos 5 dias imediatamente anteriores ao parto ou até 48
horas após.
4. Grávidas, particularmente, no primeiro trimestre de
gestação. Estas pessoas receberão a imunização passiva
somente se tiverem contato domiciliar contínuo ou se ti-
verem permanecido junto ao caso índice por pelo menos
1 hora em ambiente fechado.
5. Dose: 125 UI (1,25 ml) via intramuscular.
6. A imunoglobulina não evita necessariamente a varicela 469
ou as suas complicações e prolonga o período de incuba-
ção por cerca de 1 semana. A dose deve ser repetida se
houver nova exposição 2 semanas ou mais após o rece-
bimento de dose anterior
Tratamento
Nos casos de varicela perinatal usar Aciclovir na dose de 20
mg/kg/dose, de 8/8 hora, infundido durante 1 hora
Prevenção
Enviar o soro para diagnóstico em laboratório para determina-
ção dos anticorpos para varicela. O pessoal de saúde poderá conti-
nuar trabalhando 8 dias após a exposição, aguardando o resultado
sorológico,pois não são potencialmente infectados neste período.
Anticorpos anti varicela > 1:4 provavelmente são indicativos
de imunidade.
VZIG dose para recém nascido- 1,25 ml e para gestante 6,25 ml.
Considerar não infectante quando nenhuma nova vesícula
aparecer dentro de 72 horas e todas as lesões estiverem na
fase de crosta.
Se a exposição ocorrer antes dos 6 dias que antecedem ao
parto, a mãe poderá não estar infectada até 72 horas.
Vacina Contra Varicela
É uma vacina de vírus atenuado, originalmente isolada de uma
criança japonesa chamada Oka, portadora de varicela natural.
Dessa cepa originaram-se as atuais, que hoje são utilizadas. No
Brasil existem 3 produtos licenciados, contendo a própria cepa
Oka(Aventis Pasteur-AP), cepa Oka /Merck(Merck, Sharp Dohme-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

MSD) e cepa Oka/RIT(Glaxo Smith Kline-GSK). A vacina foi libera-
da pelo FDA em 1995.
O índice de soroconversão em crianças com idade entre 12
meses e 12 anos é de 97 %. Acima de 13 anos, a administração
de segunda dose, 4 a 8 semanas após, eleva o índice se sorocon-
versão para 99 %.
A imunidade induzida pela vacina é de longa duração,havendo
comprovação até 20 após a exposição. Pessoas imunizadas
podem desenvolver a doença, embora quase sempre de forma
atenuada. Nas crianças vacinadas, a doença além de benigna, é
menos transmissível.
A vacina é recomendada a partir de 1 ano de idade sempre
pela via sub cutânea. Para crianças entre 1 ano e 12 anos, indi-
ca-se apenas 1 dose, a partir de 13 anos sempre recomenda-se
segunda dose, com intervalo de 4 a 8 semanas da dose inicial.
Os dados disponíveis no momento indicam que não se espera
nenhum problema na administração simultânea da vacina da Va-
ricela com Tríplice,oral ou inativada contra Poliomielite, Hepatite
A ou B, Hemophilus Influenza tipo B. É provável que brevemente
seja licenciada vacina conjugada quadrivalente, Sarampo, Ca-
xumba, Rubéola e Varicela.
A Academia Americana de Pediatria recomenda a administra-
ção da vacina nas primeiras 72 horas e possivelmente 120 horas
após a exposição a um caso de varicela para impedir ou atenuar
significativamente a doença.
A vacina é contra indicada na gravidez, embora não tenha sido
relatado Síndrome da Varicela Congênita em gestantes inadverti-
damente vacinadas durante o primeiro ou segundo trimestre da
gestação. Ao se vacinar as mulheres,em idade fértil, devem evitar
a gravidez por 3 meses. A vacina pode ser administrada a crianças
ou adultos que residam no mesmo domicílio das grávidas.

Prevenção De Varicela Em Berçários E Maternidades

Tipo de exposição ou doença Presença de lesões Conduta

A. Contactantes domiciliares
têm varicela em atividade e
mãe e RN estão de alta
B. Mãe sem história de varicela,
exposta no período de 06 a 20
470 dias antes do parto.(d)
C. Doença pré- ou pós-parto. (d)
D. Doença materna
antes do parto
E. Varicela congênita
Mãe RN
Mãe: se tem história de varicela, pode retornar para casa. Se não
tem história, deverá receber a VZIG e ter alta para casa.
Não Não
Neonato: pode ir para casa com a mãe se a mesma tem história de
varicela. Se mãe não é imune, usar VZIG e ir para casa com a mãe.
Mãe e criança expostas: alta para casa o mais rápido possível. Se
contactantes domiciliares estiverem doentes, seguir conduta A.
Outras mães e crianças: nenhum manejo especial está indicado.
Profissionais de saúde: se houver história de doença, não há neces-
sidade de precaução.Se não houver história de doença, o estado
Não Não
de imunidade deverá ser determinado e, se não houver anticorpos,
deverá ser excluído do contato com o paciente até 21 dias após a
exposição.
Se a mãe desenvolver varicela 1 a 2 dias após o parto,
o RN deverá receber VZIG.
Mãe infectada: isolar durante manifestação clínica.
Se doença grave, usar aciclovir. (e)
RN de mãe infectada: administrar VZIG (b) ao RN se mãe iniciou
doença 5 dias antes do parto e separá-lo da mãe. Dar alta se não
Sim Não houver aparecimento das lesões até o momento em que a mãe se
tornar não-infectante (fase de crostas, sem vesículas).
Outras mães e crianças: dar alta o mais precocemente possível.
VZIG deverá ser administrada aos RN expostos.
Profissionais de saúde: como em B-3.
Mãe: isolamento desnecessário.
RN: isolar de outros RN, mas não da mãe.
Outras mães e crianças: o mesmo na exposição.
Pessoal de saúde: mesmo que em B-3.
RN e mãe infectados: mesmo que em D-2.
Não Sim Outras mães e RN: mesmo que em C-3.
Pessoal de saúde: mesmo que em B-3.

1. Enviar o soro para diagnóstico em laboratório para
determinação dos anticorpos para varicela. Pessoal de
saúde poderá continuar trabalhando 08 dias após a ex-
posição aguardando o resultado da sorologia, pois não
são potencialmente infectados durante esse período. An-
ticorpos antivaricela > 1:4 provavelmente são indicativos
de imunidade.
2. VZIG: dose para RN 1,25 ml. Para gestante: 6,25 ml.
3. Considerar não-infectante quando nenhuma vesícula
nova aparecer dentro de 72 horas e todas as lesões esti-
verem na fase de crosta.
4. Se exposição ocorrer antes dos 06 dias que antece-
dem o parto, a mãe poderá não estar infectada até 72
horas após o parto.
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Bibliografia
• Carvalho SE, Martins RM. - Varicela: aspectos clínicos e prevenção. J Pediatr (Rio J) 75
(Sup 1); SI 26, 1999.
• Freire LMS, Freire HBM. - Infecção pelo vírus Varicela-Zoster: Considerações diagnósticas
e terapêuticas. Programa Nacional de Educação Continuada em Pediatria. PRONAP, Nº
Extra - 1, pg 55, 1999.
• Chickenpox, Measles and Mumps. Anne A G. In: Remington JS, Klein JO. Infectious Disea-
ses of the Fetus and Newborn Infant. Fourth Edition. WB. Saunders Company, Philadelphia,
pg 565, 1995.
• Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med 14:209,
2009

471

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.8 TUBERCULOSE
Maria Elisa C. Pazos Pixinine
A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em
todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimen-
to, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez
anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contri-
buem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência ad-
quirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento,
a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas
classes desfavorecidas, etc...
Com isso, a freqüência da tuberculose congênita, apesar de
rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é
essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evo-
luem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o ver-
dadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia.
A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida prin-
cipalmente à falha de suspeição diagnóstica.
Definições Importantes
• Exposição
se refere ao paciente com contato recente com tuberculose
pulmonar suspeita ou confirmada, cujo PPD é negativo, o exame
físico e radiológico são normais. Desse grupo, alguns desenvolve-
rão infecção, com PPD positivo e outros não.
• Infecção tuberculosa
paciente assintomático, com exame físico normal e RX normal
472 ou com apenas granulomas ou calcificações no pulmão ou linfo-
nodos regionais.
• Doença tuberculosa
paciente com infecção sintomática e/ou RX anormal. Pode ser
pulmonar ou extrapulmonar.
Em adultos, a distinção entre infecção e doença é mais clara,
mas em crianças principalmente em neonatos, é muito difícil.
O período de incubação para desenvolver PPD positivo é de 2
a 12 semanas. O risco de desenvolver doença é maior durante
os primeiros 6 meses após a infecção e continua alto por 2 anos.
Entretanto, vários anos podem se passar entre a infecção e o de-
senvolvimento da doença. Em muitas circunstâncias, a infecção
fica “adormecida” e nunca progride para doença.
Tuberculose Materna
Existe uma longa, antiga e controversa discussão sobre os
possíveis efeitos adversos da gestação e puerpério sobre a tu-
berculose. Seu manuseio deve ser avaliado caso a caso. Sua
identificação e tratamento é a forma mais eficiente de prevenir a
tuberculose congênita e perinatal.
A maioria dos casos é assintomática ou com doença mínima:
tosse, febre, perda de peso, palidez, hemoptise, são os sinais
mais comuns, mas também pode haver mastite, tuberculose mi-
liar, meningite e mais tardiamente, manifestações na pele, arti-
culações, rins e ossos.
Existem 3 formas de tuberculose materna que representam
uma ameaça para o feto:
1. Tuberculose pulmonar crônica ativa, frequentemente com
cavitação. Forma sintomática mais comum em adultos.
2. Tuberculose primária ocorrendo precocemente a infec-
ção e provavelmente sempre acompanhada de dissemi-
nação linfohematogênica e que pode ser silenciosa ou
sintomática, como a tuberculose miliar.
3. Endometrite tuberculosa: raro em humanos.
Frequentemente mães que dão a luz a RN com verdadeira tu-
berculose congênita, sofreram, durante a gestação ou logo após
o parto, de alguma das manifestações de infecção primária como
efusão pleural, tuberculose miliar ou meningite tuberculosa.
Parece que a intensidade da disseminação linfohematogêni-
ca durante a gestação é um dos fatores a favor da tuberculose
congênita. Essa disseminação pode levar à infecção da placenta,
com transmissão do bacilo para o feto por via sanguínea ou por
ruptura da lesão caseosa para o âmnion.
Entretanto, mesmo ocorrendo uma extensa tuberculose mater-
na, com envolvimento maciço da placenta nem sempre há riscos
para o feto. Outras vezes a bacilemia pode ser tão severa com
grave envolvimento fetal levando ao óbito.
Endometrite e salpingite tuberculosa podem começar na épo-
ca da menarca, ter um curso muito longo, crônico, atingindo os
ovários, ser relativamente assintomático e levar à esterilidade.
Diagnóstico
1. PPD deve ser realizado em toda gestante suspeita de
exposição ao Bacilo de Kock ou com maior suscetibili-
dade de adquiri-lo (HIV+, diabéticas, gastrectomizadas,
população de alta incidência, profissionais de saúde e
prisões, etc.)A gestação não altera sua resposta e o teste
não traz efeitos adversos à mãe ou ao feto.
Pacientes HIV + com PPD > ou = a 5 mm é considerado posi-
tivo. No entanto falso PPD negativo pode ocorrer devido a sua
imunossupressão.
2. RX de tórax deve ser realizado somente na gestante
PPD +, para determinar se existe doença pulmonar ativa.
Lembrar que não afasta a possibilidade de tuberculose
extrapulmonar.
Amostras de escarro devem ser obtidas para esfregaço, cultura
e determinação da sensibilidade.
3. Para as formas extrapulmonares podem ser indicadas
culturas de urina e secreções ou biópsias de linfonodos, etc.
Observações
• O achado de exsudato fibrinoso peritoneal durante cesa-
riana ou uma placenta infectada pode levar ao diagnósti-
co de tuberculose na mãe e RN.
• Na ausência de PPD + se a história ou clínica forem su-
gestivas, toda investigação deve ser levada adiante e o
tratamento deve ser considerado. Tuberculose não tra-
tada representa um risco muito maior para a gestante e
seu feto do que os riscos do tratamento.

Tratamento
1. Doença ativa
Estreptomicina, Pirazinamida, Cicloserina e Etionamida devem
ser evitadas na gestação e cogitadas apenas nos casos de re-
sistência do microorganismo, impondo escolhas difíceis para o
médico e a mãe devido a seus graves efeitos teratogênicos.
2. Gestante assintomática com PPD +, RX normal e nunca
tratada para tuberculose
Observação Gestante HIV + com PPD > ou = 5 mm tem indica-
ção de tratamento para tuberculose mesmo que tenha recebido
vacinação BCG no passado.
Tuberculose Congênita
Tuberculose congênita é rara. Gestantes com infecção somen-
te pulmonar geralmente não infectam seus fetos até o pós- parto.
A infecção intra-uterina pode ocorrer:
1. Via cordão umbilical
Por esta via os bacilos chegam ao feto decorrentes da bacile-
mia materna. Alguns podem ser seqüestrados pelo fígado onde
se desenvolverá o foco primário com o envolvimento dos linfono-
dos periportais. Se, no entanto, os bacilos passarem livremente
pelo fígado, podem atravessar o forame oval para o átrio esquer-
do e daí para a grande circulação, atingindo todos os órgãos.
Alternativamente, podem passar do ventrículo direito para o pul-
mão onde, pela baixa tensão de O2 fetal e pelo pequeno volume aí
circulante, se mantém sem multiplicação até o nascimento quan-
do o aumento da tensão de O2 e da circulação pulmonar favorecem
o desenvolvimento do bacilo e surge o foco primário no pulmão,
com envolvimento dos linfonodos brônquicos e mediastinais.
Com isso, lesões já foram descritas em vários órgãos como:
cérebro, ventrículos, meninges e adrenais, nem sempre sendo
possível determinar se representam foco primário ou secundário
a uma lesão primária do pulmão ou fígado.
A única lesão do RN que é inquestionavelmente decorrente de
infecção congênita é o complexo primário no fígado.
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
2. Via líquido amniótico
A lesão caseosa se desenvolve na placenta e rompe diretamen-
te para a cavidade amniótica, onde o feto pode inalar e/ou ingerir
o bacilo durante a gestação ou no parto.
Este tipo de ruptura já foi descrita em autópsia e já observado
liquido amniótico com muitos bacilos.
O foco primário no pulmão não permite a identificação da via
de infecção. Entretanto a presença de múltiplos focos primários
no pulmão, intestino ou ouvido médio, assim como comprometi-
mento de linfonodos brônquicos, mesentéricos ou ambos, é su-
gestivo de infecção por essa via.
Tuberculose do ouvido médio tem sido descrita por vários autores.
A trompa de Eustáquio no RN permite fácil acesso do fluido faríngeo
e do vômito, propiciando a disseminação do bacilo. Múltiplas perfu-
rações ou total destruição da membrana timpânica, otorréia, adeno-
megalia cervical e paralisia facial são sequelas possíveis.
Características Clínicas
A suspeita clínica é muito difícil e geralmente retardada, uma vez
que a sintomatologia além de muito variável e inespecífica pode co-
meçar desde o período pós-natal imediato até 8 semanas de idade.
São freqüentes a prematuridade, baixo peso, desconforto res-
piratório, anorexia, febre, hepato e/ou esplenomegalia, linfoade-
nopatia, distensão abdominal, letargia e irritabilidade. Menos co-
mumente pode se encontrar lesões de pele, convulsões, icterícia,
nódulos subcutâneos, tosse, apnéia, efusão pleural, cavitação
pulmonar e trombocitopenia. Raramente poder ser vista calcifica-
ção hepática ou esplênica. A ausculta pulmonar pode ser muito
pobre com RX muito alterado.
Diagnóstico
473
Ter certeza se a infecção é congênita ou perinatal não é real-
mente necessário já que enquanto corre a investigação, terapia
adequada é iniciada e ao mesmo tempo é indicada, também, a
investigação dos contactantes.
Uma vez suspeito o diagnóstico, rapidamente todos os recur-
sos devem ser tentados para o isolamento do bacilo e determina-
ção da sua sensibilidade às drogas. Devem ser feitos esfregaço
e cultura de lavado gástrico, aspirado traqueal, urina, sangue,
líquor, secreção de ouvido médio e histopatológico de biópsia de
linfonodos, fígado, pele e medula óssea.
PPD faz parte da investigação diagnóstica, mas não podemos
esquecer que ele só se tornará positivo em até 12 semanas após
a infecção, e, portanto com alto índice de falso negativo. Não
existe transferência intra-uterina ou pelo leite de reatividade ao
PPD da mãe para o feto ou RN.
Ainda que todos os esfregaços sejam negativos, se o RN está
doente e existe suspeita clínica, terapia antituberculosa deve ser
iniciada e mantida até que o diagnóstico possa ser afastado.
Todo paciente com tuberculose deve ser investigado para HIV.
Tuberculose Adquirida No Período Pós-Natal
Pode ocorrer por via pulmonar, intestinal ou pele e membranas
mucosas.
A via pulmonar é a forma mais comum de aquisição de tu-
berculose pós-natal, tanto pela mãe infectada como por outros
contactantes, domiciliares ou nosocomiais. A sintomatologia é
predominantemente pulmonar e não difere da forma congênita.
A via intestinal é ainda mais rara e decorre da ingestão de go-
tículas de saliva ou escarro contaminado ou por lesão de mastite
materna. Nesse caso, são encontrados um ou vários complexos
primários no intestino delgado (98%), pulmão (20%), estômago
(18%), faringe e ouvido médio (8%) e esôfago (3.5%).
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

No último caso, via pele e membranas mucosas, a infecção
decorre de pequenas lesões traumáticas infectadas pelo beijo
contaminado. Essa lesão primária geralmente é insignificante e
o que chama a atenção é a adenomegalia satélite. Uma forma
antiga desse tipo de lesão é descrita na genitália masculina após
circuncisão, quando é sugado o sangue ao redor da incisão (por
hábito cultural). O foco primário ocorre no pênis e em 1 a 4 sema-
nas sofre ulceração, supuração e adenomegalia inguinal.
Tratamento
meningite tuberculosa (exceto corticóide que só será administra-
do após confirmação).
A sensibilidade do bacilo é usualmente a mesma da mãe (ou
do infectante).
O tratamento deve incluir duas drogas bactericidas sensíveis.
Piridoxina é recomendada para todos RN, lactentes, mães e ges-
tantes em uso de INH.
Na meningite tuberculosa fazer Prednisona 1 a 2 mg/kg/d por
6 a 8 semanas.
Regimes terapêuticos recomendados, a seguir

Uma vez que os RN estão sob grande risco de desenvolver tu-

berculose extrapulmonar, eles são inicialmente tratados como

Infecção ou doença Regime Observações

Infecção assintomática
(PPD +, sem doença)
INH - sensível
INH - resistente
INH – RIF resistente
Se a terapia diária não for
possível, pode ser usada
6 – 9 m de INH 1x/dia 2x/semana por 6 – 9 m.
6 – 9 m de RIF 1x/dia Crianças HIV + devem ser
Múltiplas drogas, Etambutol, Pirazinamida, (consultar especialista) tratadas por 12 m.

Tuberculose pulmonar Regime de 6 meses Se houver possibilidade de

resistência, outra droga
2 m de INH(isoniazida) + RIF(rifampicina) + pirazinamida(PRZ) 1x/dia (Etambutol ou Estreptomicina) é
seguido de 4 m de INH + RIF diário adicionada durante os
3 primeiros meses
Ou de terapia até que a
2 m de INH + RIF + PRZ| diária seguido de 4m de INH + RIF 2x/
sensibilidade seja determinada.
semana
Regime alternativo de 9 m (para adenopatia hilar somente)
9 m de INH + RIF 1x/dia
474 Ou
1m de INH + RIF 1x/dia seguido de 8 m de INH + RIF 2x/semana
Estreptomicina é dada na
Tuberculose extrapulmonar (mi- 2 m de INH + RIF + PRZ + Estreptomicina 1x/dia
terapia inicial até que se saiba
liar meningite óssea articular) seguido de 10 m de INH + RIF 1x/dia
a sensibilidade.
Ou
2 m de INH + RIF + PRZ + Estreptomicina 1x/dia seguido de 10 m de
INH + RIF 2x/semana

Dose diária Dose 2x/semana

Droga Dose máxima Reações adversas
(mg/kg/d) (mg/kg/d)
Neurite ótica (geralmente reversível), diminui-
Etambutol ção da acuidade visual, diminuição da discrimi-
15 – 25 50 2.5 g
(1 comp.= 100 e 400 mg) nação das cores verde e vermelho, distúrbios
gastrointestinais, hipersensibilidade
Isoniazida
Diariamente 300 mg,
(1 comp.= 100 e 300 mg) 10 – 15 20 – 40 Hepatite, neurite periférica, hipersensibili-dade
2x/semana 900 mg
xarope =b10 mg/ml
Rifampicina
Cápsula = 300 mg
10 – 20 10 – 20 600 mg Vômitos, hepatite, trombocitopenia
Suspensão: 41gts = 150 mg
(Rifaldin®)
Toxicidade vestibular e auditiva,
Estreptomicina IM 20 – 40 20 – 40 1g
nefrotoxicidade, rash
Pirazinamida
(1 comp.= 500 mg) 20 – 40 50 2g Hepatotoxicidade, hiperuricemia
cada ml = 30 mg
15 – 20
Etionamida Distúrbios GI, hepatotoxicidade,
em 2 ou 3 - 1g
(1 comp.= 250 mg) reações de hipersensibilidade
doses diárias
Cicloserina
10 – 20 - 1g Psicoses, convulsões, rash
1 cápsula = 250 mg
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Manuseio Do RN De Mãe Com Tuberculose RN Expostos À Tuberculose No Berçário

Esse manuseio vai depender da categoria da infecção materna
(ou contactante).
A separação do binômio RN / Mãe deve sempre que possível
ser evitada, principalmente nas classes sócio-econômicas desfa-
voráveis, quando quase nunca está indicada, devendo-se manter
a amamentação e manuseio do RN com uso de máscara, asso-
ciado à profilaxia. As máscaras para isolamento aéreo devem
conter poros que filtram partículas maiores ou iguais a 1 mm.
É considerado não bacilífero o paciente que tiver 3 amostras
de escarro negativas e não apresentar mais tosse. Apesar disso
ocorrer geralmente com poucas semanas ( em torno de 3 sema-
nas) de tratamento, a infectividade pode ser mais longa especial-
mente quando o paciente não adere adequadamente à terapia
medicamentosa ou está infectado com cepa resistente.
No caso do infectante ser um contato domiciliar, seu afasta-
mento do RN já é mais permissível e as demais condutas são as
mesmas recomendadas para a mãe infectante.
O risco é baixo, mas existe a possibilidade de disseminação
através de outras crianças ou pelos profissionais.
Conduta: fazer PPD
• Se positivo, tratar.
• Se negativo, fazer INH por 3 meses, repetindo o PPD.
Bibliografia
• Committee of Infections Disease American Academy of Pediatrics. Petter G, editor. Red
Book: Report of the Committee of Infections Disease. 24th ed, Elk Grove Village, IL: Ameri-
can Academy of Pediatrics, 1997
• Smith MHD, Teele DW. Tuberculosis. IN: Remington SJ, Hlein JO. Infections Diseases of the
fetus and Newborn Infart. Fourth edition Philadelphia: WB Saunders Company, pg 1074,
1995
• Hageman JR. Congenital and perinatal tuberculosis: discussion of difficult issues in diag-
nosis and management. J Perinatol 18: 389, 1998
• Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira. Departamento de Pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Amamentação em situ-
ações especiais. Rotina de Pediatria, pg 36, 1995.
• Cloherty JP. Tuberculosis IN: Cloherty JP, Stark AH. Manual of Neonatal Care. Lippincott -
Raven, Philadelphia, Fourth Edition, pg 300, 1998
• Ferlin MLS, Bissani C, Jorge SM e cl. Tuberculose Congênita. J Pediatr (Rio J) 74: 239, 1998

1. Mãe com qualquer tuberculose cuja infectividade não

pode ser afastada e sem condições de afastamento do RN.
• Manter amamentação com máscara.
• Iniciar ou continuar tratamento materno.
• INH por 3 meses e em seguida PPD.

PPD + PPD -
Mãe não bacilífera e
Continua INH por mais 3 meses
respeitando o tratamento.
Se HIV +, por 1 ano Suspende INH
Aplicar BCG
475
2. Mãe com tuberculose extrapulmonar ou pulmonar não
tratada (sempre considerada bacilífera).ou com doença
ativa em tratamento mais ainda bacilífera Separar RN da
mãe até que esta se torne não bacilífera. INH por 3 meses

PPD + PPD -
Continua INH por mais 3 meses Aplicar BCG
Se HIV +, por 1 ano

3. Mãe com diagnóstico recente, doença mínima não

tratada ou tratamento de menos de duas semanas, mas
não bacilífera.
• Amamentar com máscara + INH, PPD e BCG como no
exemplo anterior

4. Mãe sem doença ativa, em tratamento, não bacilífera.

• Ainda assim há algum risco para o RN.
• RN fica com a mãe usando INH por 3 meses, seguido de
PPD e BCG como nos exemplos anteriores.
• Mãe com história de tratamento completo e adequado.
• Pela remota possibilidade de haver uma exacerbação na
gestação deve ser feito PPD no RN. Se positivo continuar
a investigação. Se negativo aplicar BCG.

5. Mãe com apenas PPD positivo, RX normal, não bacilífe-

ra e sem doença ativa.
• Apenas aplicar BCG.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.9 TÉTANO
Raulê de Almeida/Paulo R. Margotto
Generalidades
Doença de caráter agudo, tendo como agente etiológico o “Clos-
tridium tetani” (BACILO NICOLAIER), que vive em meio anaeróbico
e se caracteriza por elaborar toxinas: tetanolisina (Hemolisina,
que não desempenha papel na patogenia do tétano); exotoxina
(Tetanoespasmina, que age nas placas motoras terminais dos
músculos esqueléticos, na medula, no cérebro e no sistema ner-
voso simpático). Admite-se que a toxina aja inibindo a liberação
de acetilcolina dos terminais nervosos no músculo, perturbando
a transmissão neuromuscular, Na medula, a toxina produz dis-
função dos reflexos polissinápticos, que resulta em uma falta de
oposição à contração dos músculos. As convulsões podem ser
secundárias à fixação da toxina pelos gangliosídeos cerebrais.
A manipulação séptica do coto umbilical provoca iatrogenica-
mente a entrada de esporos tetânicos: corte do cordão com fa-
cas sujas, bambu e curativo do mesmo com pó de café, ervas de
banana verde, fuligem, fezes de animais, lama, teia de aranha,
urina, fumo queimado e etc.
Clínica
•Período de incubação: três dias (os sintomas geralmente
atingem o máximo em seis a sete dias: “Mal dos sete dias”)
•Primeira manifestação clínica: recusa alimentar (trismo)
•Espasmos generalizados
476 •Contraturas tônicas (freqüentemente desencadeadas
por estímulos sonoros, luminosos e táteis)
•Hiperflexão dos membros superiores junto ao tórax, hi-
pertensão dos membros inferiores, flexionamento total
das mãos e pés, opistótono, lordose acentuada, trismo,
mímica facial alterada, com os olhos serrados, preguia-
mento da pele e região frontal, a boca entreaberta e os
lábios contraídos como se o bebê estivesse pronuncian-
do a letra “M” e o aspecto de um sorriso sardônico
•Se hipertemia presente, excluída a presença de compli-
cações bacterianas, denuncia extrema gravidade
•O comprometimento da musculatura respiratória pode
provocar a morte por apnéia e hipoxia
•Os sintomas não desaparecem durante o sono
Recém-nascido com riso sardônico e com espasticidade
(Rengel e Patel. Indian Pediatr 38:1316, 2001).
Diagnóstico Diferencial
•Lesão intracraniana secundária ao trauma do parto
•Hemorragia cerebral
•Meningite
•Tetania hipocalcêmica
•Poliomielite
•Encelalite
•Sepse
•Raiva
Tratamento
Tão logo o RN dê entrada à Unidade de Cuidados Intensivos, colo-
cá-lo em ambiente silencioso, pouco iluminado, instalação precoce
da nutrição parenteral (dissecção venosa se impõe) e deixar disponí-
vel todo o instrumental para entubação e ventilação mecânica.
1. Eliminar o foco da bactéria produtora da toxina:
•tratar o coto com substâncias oxidantes: Água Oxigenada
e Permanganato de Potássio 1/5000 (um comprimido
/500 ml. de água); não é necessário onfalectomia
•Penicilina cristalina: 200.000 UI/kg/dia
2. Impedir novas ligações da toxina circulante ao Sistema
Nervoso:
•Tetanogama ou Tetanobolin: 750 U IM, 12/12 horas
(duas doses -1500U); níveis séricos duram 28 dias
•Apresentação: frascos de 2 ml com 250 U
•Riscos: os mesmos dos derivados do sangue
•Soro antitetânico: 10.000 a 50.000 U, dose única, IM ou EV,
níveis séricos durante 14 dias; deve ser administrado após
o teste (se necessário deve ser feito dissensibilazação)
•Apresentação: frascos com 2 ml, contendo 5.000 U e
frascos com 10 ml, contendo 30.000 U
3. Impedir os Espasmos, Hipertonia ou Contraturas Musculares
4. Diazepam sedativo, ansiolítico, miorrelaxante e mini-
mizador da atividade simpática do tetânico (taquicardia,
hipertensão arterial, sudorese, hipertemia e hiperglice-
mia),
•Dose 0,5 mg/Kg/dose, repetida até controlar as contra-
turas nos casos leves, a cada quatro ou seis horas; nos
casos mais graves: 10 mg/Kg/dia em infusão contínua
em 72 ml de SG 5% a 3 mcgtas/min. ou 3 ml/hora.
Observação
Descontar este volume do volume de manutenção das 24 ho-
ras, riscos para icterícia e depressão respiratória; apresentação:
Amp de 2 ml com 5 mg/ml, Valium susp. oral com 2 mg/5 ml.
5. Clorpromazina (Amplictil) sedativo e miorrelaxante,
•Dose 2 - 4 mg/Kg/dose, de 6/6 horas, intercalado com
o Diazepam.
•Apresentação: amp. de 5 ml contém 25 mg; sol. 1 gta
contém 1 mg.
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

6. Fenobarbital Endovenoso sedativo e miorrelaxante, Período de progressão

• Dose 10 mg/Kg/dia de 12/12 horas. Apresentação: Fe- Intervalo de tempo entre o 1º sintoma clínico e o aparecimento
nocris: Ampola com 200 mg/2 ml das contraturas.

7. Curare Como último dos recursos, para os casos muito Bibliografia

graves, que não responderam ao tratamento anterior (re-
• Focaccia R. Tétano. IN: Kolpeman BI, Farhat CK. Infecções Perinatais. Livraria Atheneu,
duz de 100% para 30% o índice de óbito), usar o Curare, pg 333, 1995.
lembrando que o RN deve estar sedado (Midazolam-vide • Harrys J. Doenças Infecciosas: Tétano. IN: Vayghan VC, Mckay RJ, Berkman RE, Nelson.
Tratado de Pediatria 11ª Edição. Interamericana, pg 765,1983.
Capítulo de Dor Neonatal) e em ventilação mecânica, sob • Murahovisch J. A criança com convulsão (Emergência Neurológica) em Pediatria 4ª Edição.
Sarvier, pg 179, 1983.
vigilância rigorosa. Nível sérico dura 1 hora • Galeano A, Bogado N, Doldán O, Jimenez J, Arbo A. Manejo del tétanos neonatal em uma
Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos. J Pediatr (Rio J) 75: C41, 1999
• Efeitos colaterais taquicardia e liberação de histamina • Narchi H. Index suspicio.Case 2. Hyperexplexia. Pediatr Rev 21: 173, 2000
• Dose Vecurônio (Norcuron) - frasco de 10 mg (pó) • Rengel RL, Patel AB. Neonatal tetanus. Indian Pediatr 38:1316, 2001
Ataque: 0,1 mg/Kg
Manutenção: 0,1 mg/Kg/hora
Exemplo RN com 3,8 kg - 0,1 mg/kg/h = 0,1 x 3,8 x 24 = 9,12 mg
Diluir 1 frasco em 5ml água destilada
1ml = 2mg: retirar 4,5ml e infundir com 20ml soro glicosado
5% a 1 ml/h.
0,1 mg/Kg/dose, (pode fazer até 1/1 hora, se necessário).
• Apresentação 1 ampola contém 2 ml com 2 mg/ml. Di-
luir 1 ampola em 8 ml de água destilada, 1 ml da diluição
contém 0,4 mg

8. Analgésicos São úteis, para quebrar o ciclo: dor - con-

tratura – dor (Vide Capítulo de Dor Neonatal)

9. Vigiar e tratar o choque (vasogênico), que pode ocorrer

pelo esgotamentodas catecolaminas (dopamina: 2,5 a 5
mcg/Kg/min.)

10. Tratar a anemia (quando existente, causada por hemó-

lise devido às toxinas)
477
11. Vigiar e tratar a apnéia, causada pelos sedativos, con-
traturas ou exaustão do cálcio (4 ml/Kg/dia de Gluc. de
cálcio 10%)

12. Cuidados gerais: evitar o barulho, aumentar a FiO2,

evitar escaras, alimentação parenteral, antitérmicos, fi-
sioterapia com luz infra-vermelha para combater a hiper-
tonia muscular, evitar injeções IM e cuidar da retenção
urinária, vitamina K EV

13. Vacina Antitetânica (esquema completo): a dose letal

de toxina tetânica é de menos da metade da dose imu-
nizante, o que pode explicar porque a infecção tetânica
natural não confere imunidade

A maioria das mortes ocorre entre 4-14 dias; se a criança so-

breviver mais que isso, os espasmos geralmente diminuem ao fi-
nal da 2ª semana, porém podem persistir até 4 semanas. Pacien-
te afebril possui um prognóstico melhor. Vejam o quadro a seguir.

Tétano Brando Tétano Médio Tétano Grave

Período De
10 dias 7 dias 4 dias
Incubação
Período De
24 horas 12-24 horas 12 horas
Progressão*
Contraturas
- Freqüência 1-5/dia 60-80/dia 200/dia
- Intensidade + ++ +++
- Duração + ++ +++

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.10 HEPATITE B
Liu Campello Porto, Raulê de Almeida, Ana Lúcia do N. Moreira
Introdução
A hepatite viral neonatal é freqüentemente confundida com
icterícia obstrutiva prolongada. O termo hepatite viral neonatal
deveria ser reservado à hepatite que ocorre ao nascimento ou
durante os primeiros 3 meses de vida, resultante de uma infec-
ção comprovada, podendo ser adquirida nos períodos pré-natal,
pós-natal ou perinatal ( transmissão vertical).
Epidemiologia
A infecção pelo Vírus da Hepatite B (VHB) ocorre na infância em
40% dos casos e é assintomática em 90%. Quando a infecção é
adquirida no período perinatal, o risco de cronicidade é de 70 a
95%. Quase 40% das crianças de mães positivas para AgHBe (an-
tígeno “e” da HVB-veja adiante) que não se infectaram ao nascer,
infectar-se-ão antes de cinco anos, devido ao contato com a mãe.
Transmissão Vertical
Há quatro vias pelas quais o VHB pode ser transmitido ao RN:
• Transplacentária
• Durante o parto
• Fecal pós-parto
• Pelo colostro
478
É menos frequente no início da gravidez (10 a 30%) e mais fre-
quente quando há exposição perinatal ao sangue materno. Mães
AgHBe positivas têm um risco de transmissão de 70 a 90% no pe-
ríodo perinatal, enquanto que mães AgHBe negativa têm 0 a 19%
de chance de transmitir a doença ao concepto. Estudos mostram
que todas as crianças que se tornaram portadoras crônicas do
VHB eram filhas de mulheres AgHBe positivas e quase todas as
crianças tornaram-se infectadas no primeiro ano de vida.
As taxas de transmissão vertical também sofrem influência das
raças: na raça branca a taxa de transmissão é menor do que nas
raças negra e amarela (observou-se alta proporção do AgHBe en-
tre as mães chinesas e afro-caribenhas).
Quanto à transmissão em gestações sucessivas, a Hepatite
Vírus B pode ser transmitida mais de uma vez, por mães assinto-
máticas portadoras do vírus. Quadros neonatais severos e fatais
são mais comuns quando a mãe é portadora assintomática ape-
sar da transmissão ocorrer com maior frequência quando a mãe
tem infecção aguda no final da gestação e no período pós-parto.
Apesar das crianças poderem se contaminar por via fecal-oral
ou por aleitamento materno essa via de transmissão não é signi-
ficativa e o aleitamento materno não está contra-indicado.
Quadro Clínico
Cerca de 90% dos infectados são assintomáticos. Observa-se
alta incidência de prematuridade: 35% dos recém-nascidos de
mães infectadas, independentemente da presença de infecção
nos mesmos. Pode haver quadro de icterícia com rápida recupe-
ração e elevação de transaminases.
• Surgimento na 1ª semana de vida (precoce) ou aos 2 ou
3 meses de vida (tardio)
• Icterícia: pode surgir nas primeiras 24 horas de vida ou pode
surgir após o período anictérico à custa da bilirrubina direta
• Prurido não ocorre nesta idade
• Sintomas gastrointestinais (vômitos e diarréia), irritabili-
dade podem preceder a icterícia. Crianças com hepatite
neonatal AgHBs positivo tiveram curso mais prolongado,
doença mais severa e prognóstico mais grave (morte e
cirrose) em comparação com crianças com hepatite neo-
natal AgHBs negativo
• Uma conseqüência da hepatite na gravidez é a prematurida-
de e baixo peso independente da infecção do bebê, causada
provavelmente por uma doença aguda na mãe ou placenta.
• Hepatite fulminante: pode ocorrer no período neonatal,
embora raramente Autores chamam atenção para a ne-
cessidade de rastreamento na gestante para detectar
AgHBs positivos (portadores crônicos assintomáticos)
para aconselhamento e indicação de Imunoprofilaxia,
para HVB nos seus bebês.
Diagnóstico
A história e resultados de exames sorológicos da gestante são
de importância para a investigação da doença no recém-nascido
que é assintomático na maioria dos casos.
Diagnóstico Sorológico
O complexo imunológico da Hepatite vírus B tem provado ser
um excelente marcador para a avaliação da infectividade e prog-
nóstico da doença hepática. Os marcadores sorológicos mais
utilizados são:
AgHBs – (antígeno de superfície do VHB): é o primeiro marca-
dor sorológico a ser detectado e os títulos são elevados na fase
aguda da doença. Em caso de cura, o AgHBs desaparece em até
seis meses. Se persistir além desse período considera-se a forma
crônica da doença. Em caso de transmissão vertical pode per-
manecer positivo por longos períodos (4 a 36 meses, média de
18 meses). Alguns nunca se negativam.
Anti-HBs – (anticorpos contra o AgHBs): é o último anticorpo a
ser detectado; significa recuperação e imunidade contra o vírus.
Sua detecção é indicativa de cura, passagem passiva de anticor-
pos maternos ou estado de imunidade pós-vacinal.
Ag HBc - (antígeno central da HVB): não é habitualmente detectado
Anti-HBc - (anticorpo correspondente ao AgHBc) :
• Anticorpo anti-HBc IgM significa infecção recente e desa-
parece 4 a 6 meses. Não passa a barreira placentária
• Anticorpo anti-HBc IgG começam a ser detectados no iní-
cio da infecção e persistem por toda vida indicando infec-
ção pregressa. Pode passar a barreira placentária
AgHBe - (antígeno “e” da HVB): é o segundo marcador a ser
detectado e indica alto grau de replicação viral. Somente detec-
tados em soros que contém AgHBs, não sendo detectados na-
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

queles que possuem anti-HBs ou anti-HBc. Sua detecção após • Gestantes que não sabem informar sobre a realização
seis meses, juntamente com o AgHBs, significa pior prognóstico. de vacinação e não trouxeram o cartão para confirmação
Pode ser encontrado em RN não infectados, pois atravessam a • Pacientes pertencentes ao grupo de risco e não foram
barreira placentária imunizadas
Anti-HBe - anticorpo correspondente ao AgHBe surgindo logo • Falta de realização de sorologias para hepatite B no pré-natal
após o desaparecimento do antígeno.
Imunoprofilaxia para prevenção da transmissão perinatal
Profilaxia
Recém-Nascidos De Mães AgHBs Positivas
Como 90% destas crianças adquirem o VHB no período perina- Vacina + HBIG Nascimento
tal e são geralmente assintomáticas, porém podem evoluir para 1ª dose
(0,5 ml IM) (<12 horas)
cirrose hepática e hepatocarcinoma. A infecção do RN pode ser
Vacina 2ª dose 1 mês
prevenida por meio da imunoprofilaxia adequada, uma vez que
3ª dose 2 meses
ainda não existe tratamento eficaz para a hepatite crônica.
O Programa Nacional de Imunizações recomenda atualmente a Vacina 4ª dose 6 meses
vacinação universal das crianças contra a hepatite B.
Tabela 01- Prevenção da Transmissão perinatal em recém-nascidos de termo
A Vacina E A Imunoglobulina Específica
Recém Nascidos De Mães Sem Triagem AgHBs
Composição E Apresentação
Teste rápido da mãe
Estudos nos EUA e na França de vacina utilizando virus purifi- Resgatar resultado
Fazer Triagem ou sorologia do
cado de portadores crônicos têm sido feitos com taxa de sorocon- dentro de 7 dias
sangue do cordão
versão significativa e baixo índice de efeitos colaterais. No Bra-
Nascimento
sil, as vacinas são obtidas por engenharia genética. São de uso Vacina 1ª dose
(<12 horas)
adulto e pediátrico dependendo do fabricante e as dosagens em
Administrar dentro
ml ou microgramas devem seguir orientação da bula e as normas
HBIG de 7 dias, se a mãe for
estabelecidas pelo programa nacional de Imunizações.
AgHBs +
A globulina hiperimune contra o vírus da hepatite B (HBIG) é
obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recen- Vacina 2ª dose 1 mês
temente à imunização ativa com altos títulos de anticorpos espe- 3ª dose 2 meses
cíficos (anti-AgHBs) Vacina 4ª dose 6 meses
479
Via De Administração Tabela 02 - Prevenção da Transmissão perinatal em recém-nascido
prematuros com menos de 2 Kg
As vacinas devem ser administradas por via intramuscular no
vasto lateral da coxa. A imunoglobulina deve ser aplicada por via Recém-Nascidos De MãeS AgHBs Positivas
intramuscular incluindo a região glútea. Quando a aplicação de Vacina + HBIG Nascimento
ambas é simultânea, deve ser feita em sítios diferentes. 1ª dose
(0,5 ml IM) (<12 horas)
Vacina 2ª dose 1 mês
Indicações
Vacina 3ª dose 2 meses

Prevenção da infecção perinatal. Vacina 4ª dose 6 meses

A vacinação nas primeiras 12 horas de vida é altamente eficaz na
prevenção da transmissão vertical da hepatite B. A precocidade da Recém Nascidos De Mães Sem Triagem AgHBs
aplicação é essencial para que seja evitada a transmissão vertical. Vacina + HBIG Nascimento (<12
1ª dose
(0,5ml IM) horas)
Estratégias de prevenção da transmissão materno infantil
Dar mais 3 doses
Mãe AgHBs positiva
da vacina
• Triagem Universal de gestantes para infecção pelo VHB
A 1ª dose pode ser
• Vacinação universal de todos os RN ao nascimento (Pro- Aguardar peso > 2
retardada até 1 mês
filaxia pré-exposição) Mãe AgHBs negativa Kg para completar
de idade se a mãe
• Imunoprofilaxia seletiva (Profilaxia pós-exposição) em RN esquema;
for AgHBs negativa
de mães AgBHs positivas): Vacina + HBIG nas primeiras
12 horas pós-nascimento
• Vacinação de crianças e adolescentes previamente não HBIG: globulina hiperimune contra o vírus da hepatite B; IM:
imunizados intramuscular; AgHBs: antígeno da superfície do vírus da hepatite B.
• Vacinação dos grupos de risco não imunizados (profilaxia
pré-exposição) Triagem

Falhas detectadas na triagem da gestante Toda gestante internada na Obstetrícia do Hospital Regional da Asa
Sul deverá ser investigada com relação à imunização para Hepatite B:
• Gestante que não realizou pré-natal
• Pré-natal incompleto com número de consultas inferior a • Informação da mãe e verificação no cartão do pré-natal
7 (recomendação do Ministério da Saúde) da realização da vacina contra Hepatite B - proceder à
rotina – realizar Vacina 1ª dose no recém-nascido.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• As gestantes que não foram imunizadas ou não sabem
informar da realização de vacinação contra hepatite B e
que durante o pré-natal não realizaram sorologias para
a triagem – colher sangue da mãe para a realização do
teste rápido para hepatite b ou na ausência deste teste,
colher sangue do cordão para realização de sorologias
para hepatite B e encaminhar para o Laboratório Central
(LACEN) e proceder à rotina (Vacina 1ª dose) e aguardar
o resultado se recém-nascido de termo.
• Se a mãe não foi imunizada e o recém-nascido for prematu-
ro com peso de nascimento menor que 2 Kg - na ausência
de realização do teste rápido para Hepatite B, colher sangue
do cordão e encaminhar exame para o LACEN, neste caso
não esperar o resultado, aplicar Vacina 1ª dose + HBIG.
Observação: Se o recém-nascido receber alta antes da libe-
ração do exame, anotar na Caderneta da criança sobre a coleta
do exame e dar orientação a mãe com relação à importância de
buscar este resultado dentro de 7 dias, uma vez que dentro deste
período poderá se beneficiar com o uso da HBIG.

Fluxograma De Prevenção Da Hepatite B Recém-Nascido De Termo

480

Prevenção Da Hepatite B Recém-Nascido Prematuro < 2 Kg

 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Observação O AgHBs tem sido encontrado em saliva, urina, sêmen, secre-

Todo recém-nascido de termo e/ou > 2kg de mãe que não foi ções e leite humano.
imunizada ou não realizou sorologias para hepatite B no pré- Deve-se ter em mente:
natal, fazer o teste rápido, ou na ausência do teste rápido co-
lher sangue do cordão e encaminhar para o Laboratório Central 1. Ser escrupuloso no hábito de lavar as mãos quando
(LACEN). Realizar vacina e buscar resultado em até 7 dias para lidar com pacientes
decisão do uso de HBIG. 2. Usar luvas descartáveis no manuseio do paciente com
hvb
Observação(2): 3. Usar roupa do hospital
1. Todo recém-nascido pré-termo < 2kg de mãe que não 4. Proteger todas as aberturas (lesões) da pele ao manu-
foi imunizada ou não realizou sorologias para hepatite b sear o paciente
no pré-natal, fazer o teste rápido e adotar a conduta de 5. Evitar usar agulhas
acordo com o resultado. 6. Quando usar agulhas usá-las com técnicas apropria-
2. Na ausência do teste rápido, colher sangue do cordão das.
para diagnóstico e proceder a realização de vacina e HBIG. 7. Colocar agulhas usadas em recipientes próprios e de-
pois incinerá-las
Profilaxia Para A Equipe De Neonatologia 8. Se alguém for furado com agulha, deverá ser testado
para AgHBs e Anti-HBs:
A Hepatite B é contagiosa. A presença de um bebê AgHBs • Se a pessoa já for AgHBs+ ou se tiver AntiHBs não será
positivo em berçário apresenta riscos ao corpo médico, para- beneficiado com a IGHAHB.
médico e outras crianças, como também crianças e cônjuges
de mulheres AgHBs positivo.

Imunoprofilaxia Pós-Exposição

. Situação Sorológica do Caso Índice

Vacina contra hepatite B HbsAg-Positivo HbsAg Negativo Desconhecida
Iniciar vacina e 1 dose Iniciar vacina e 1 dose
Não vacinada Iniciar vacina
de IGHAHB. de IGHAHB.
Vacinação ncompleta Completar 3 doses vacina e 1 Completar 3 doses vacina e 1
Completar 3 doses vacina
(menos de 3 doses) dose de IGHAHB. dose de IGHAHB.
Vacinada com 3 doses 481
Nada Nada Nada
e sorologia (+)
1 dose de vacina e 1 dose de 1 dose de vacina e 1 dose de
Vacinada com 3 doses sem
IGHAHB. Fazer sorologia sorologia IGHAHB. Fazer sorologia
sorologia ou sorologia (−)
30 dias após. 30 dias após.

Bibliografia
• Margotto PR. Hepatite Vírus B/Herpes Simplex. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Bra-
sília, Nº 25, 1982.
• Zeldis JB, Crumpacker CS. Hepatites. IN: Remington JS, Klein JO. ed, Philadelphia, WB
Saunders, pg 805, 1995
• Denhardt, F. Predictive value of markers of hepatitis virus infection. J Infect Dis 141:299,
1980
• Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY. Infecções congênitas e perinatais. J Pediatr (Rio J) 75:
S15, 1999.
• Ferreira AW, Ávila SLM. Hepatites IN: Diagnóstico Laboratorial das Principais Doenças In-
fecciosas e Auto-Imunes, Guanabara Koogan, pg. 37, 2001.
• Crumpacker CS. Hepatitis. In: Remington JS, Klein J. Infectious Diseases of the Fetus and
the Newborn Infant. Philadelphia, W.B. Saunders, Co., pg828, 2000
• Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais Ministério da Saúde –
FUNASA - Brasília, 2001.
• Sáfadi MAP. Prevenção de hepatite B em Unidade Neonatal. In.Rodrigues FPM, Magalhães
M. Normas e condutas em neonatologia, Atheneu, São Paulo, pg.159, 2008

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
12.11 CITOMEGALOVIROSE
Liu Campello Porto
A citomegalovirose é causada por um grupo de agentes da famí-
lia herpesvirus resultando em alterações citopatológicas caracte-
rísticas: células citomegálicas contendo inclusões nucleares e cito-
plasmáticas. É, hoje, considerada doença de transmissão sexual.
O homem é o único reservatório dessa doença endêmica cuja
maior prevalência se observa na adolescência, quando o contato
íntimo interpessoal é maior. Após infecção primária a excreção
viral através da saliva, urina, secreção cervical e sêmen pode
persistir por meses ou anos.
Transmissão
A transmissão ocorre de forma direta ou indireta pelo contato
interpessoal, transmissão transplacentária, transplante de ór-
gãos e transfusão sanguínea. Os reservatórios do vírus incluem
urina, secreção orofaríngea, cervical e vaginal, sêmen, leite, lágri-
mas, sangue e órgãos para transplante.
A forma congênita ou de transmissão vertical resulta da trans-
missão transplacentária da doença podendo haver infecção pla-
centária sem a infecção fetal. A transmissão ocorre com a mes-
ma freqüência durante toda a gestação, resultando em sequelas
neurológicas quando a infecção é adquirida no primeiro trimes-
tre. Dentre as infecções de transmissão vertical, a citomegalo-
virose é a de maior prevalência entre os recém-nascidos (RN).
Cerca de 1% dos RN nascem infectados pelo vírus. Para que haja
transmissão ao concepto não é necessária a infecção aguda na
482 gestação, ou seja, mães com infecção crônica (adquirida antes
da gestação) também podem transmitir a doença. Apesar da ex-
creção viral ser um evento comum durante e após a gestação,
estudos têm mostrado que o simples isolamento do vírus durante
a gestação é um pobre indicador de risco para infecção intra-
uterina e questionável a postergação de gravidezes posteriores.
A taxa de transmissão da citomagalovirose é de 40 a 50% na
infecção materna aguda e 0,5 a 1% na infecção crônica
Quanto à infecção perinatal, a prevalência é maior em países
de baixo nível sócio-econômico, em locais em que a prática da
amamentação é freqüente, entre crianças que freqüentam cre-
ches (transmissão por saliva nas mãos e em brinquedos, pois o
vírus permanece infectante por horas em superfícies plásticas).
Não há comprovação de transmissão por via respiratória. As duas
fontes de transmissão de infecção perinatal mais importantes
são leite materno e trato genital da gestante com taxas de trans-
missão de 63% e 45%, respectivamente. Uma questão importan-
te é que crianças excretando vírus são uma fonte importante de
infecção para as pessoas que cuidam delas, especialmente ges-
tantes (assistentes de creche, parentes). Estudos soro-epidemio-
lógicos mostram que os pais freqüentemente adquirem a doença
dos filhos infectados fora de casa.
Quanto ao risco de transmissão para profissionais de saúde,
não há diferença significativa entre a população geral.
Patogênese
O endotélio vascular é o alvo da infecção viral. A deficiência de
suprimento sanguíneo causada pela replicação viral e a respos-
ta inflamatória do hospedeiro resultam em danos em diversos
órgãos. O acometimento vascular concorre para a disseminação
da infecção em diversos órgãos como o sistema nervoso central
(SNC). O tropismo do vírus por células localizadas na cóclea e oi-
tavo par craniano é responsável por uma complicação freqüente
da doença congênita: a surdez.
A imunidade materna protege apenas 40% das crianças expos-
tas, porém, a vasta maioria permanece com doença subclínica,
mostrando que a os anticorpos maternos são mais eficazes na
proteção da virulência que da transmissão. A infecção adquirida
por transfusão sanguínea é mais virulenta em RN soronegativos.
Infecção Materna
O tipo de infecção materna é o fator mais importante para
transmissão congênita. A transmissão intra-uterina após infec-
ção materna primária é de 30 a 40%. A idade gestacional não
influencia no risco de transmissão, mas a infecção no início da
gestação tem prognóstico pior. A infecção fetal pode resultar de
infecção materna crônica por reinfecção ou reativação da doença
e a infecção fetal é menos freqüente.
Infecção Perinatal
A infecção perinatal resulta de exposição à secreção genital
(responsável por 30 a 50% das infecções perinatais) ou leite ma-
terno (30 a 70% se a amamentação dura mais que 1 mês) nos
primeiros meses de vida. A presença de CMV nesses sítios resul-
ta de infecção materna primária ou recorrente. Infecções iatrogê-
nicas resultam de transfusão de sangue e derivados (geralmen-
te em transfusões múltiplas) e de doadoras de leite infectadas.
Após a transfusão, o CMV que estava no sangue na sua forma
latente é reativado.
Ocasionalmente a infecção perinatal e, raramente, a infecção con-
gênita, estão associadas à pneumonite. O CMV replica-se na muco-
sa respiratória após aspiração de secreções ou leite materno.
Persistência Da Excreção Viral
A infecção por CMV, tanto congênita quanto adquirida, carac-
teriza-se pela excreção viral crônica (mais prolongada do que em
infecções adquiridas por crianças maiores e adultos). O vírus é
excretado na urina por até 6 anos e na saliva por 2 a 4 anos. As
crianças sintomáticas excretam uma quantidade de vírus muito
maior que as assintomáticas e a maior quantidade de vírus é ex-
cretada nos primeiros 6 meses de vida.
Transmissão Entre Profissionais De Saúde
A preocupação com a transmissão do CMV entre as profissio-
nais de saúde em idade reprodutiva não encontrou justificativa
nos estudos realizados na última década. Quando comparada a
população geral com as profissionais de saúde, a soroconversão
entre os dois grupos não mostrou diferença.
Quadro Clínico
Anualmente, aproximadamente 1% de todos os nascidos vivos
nasce com infecção congênita por CMV.
A infecção congênita pelo citomegalovirus (CMV) resulta em
90% de crianças assintomáticas. Dessas, 10 a 15% terão alte-
rações tardias, como surdez e graus variáveis de alterações neu-
rológicas. As crianças assintomáticas com evolução neurológica
normal até um ano de vida não apresentam maior risco de de-

senvolver anormalidades tardias. Somente 10% dos RN são sin-
tomáticos e metade desses tem a doença generalizada.
Estudos recentes mostram que a gravidade da doença parece
estar relacionada ao genótipo do CMV, tendendo a ser menos
graves quando decorrentes da infecção pelo genótipo gB1 e mais
graves, para os genótipos gB2 e gB3.
A doença clinicamente aparente é caracterizada pelo envol-
vimento de múltiplos órgãos, particularmente sistema retículo-
endotelial e SNC com ou sem acometimento ocular ou auditivo.
As crianças sintomáticas ao nascer (10%) podem apresentar;
1. Prematuridade, crescimento intrauterino retardado;
2. Hepatoesplenomegalia (sinal mais comum podendo
ser a esplenomegalia o único sinal);
3. Anemia, icterícia (pode ser intermitente) por aumento
da bilirrubina indireta ou bilirrubina direta (colestática);
4. Petéquias*, plaquetopenia
5. Pneumonite intersticial (somente na aquisição perinatal);
6. Manifestações neurológicas: microcefalia, calcifica-
ções intracranianas, crises convulsivas;
7. Coriorretinite (semelhante à da toxoplasmose), estra-
bismo, atrofia ótica, microftalmia e catarata (manifesta-
ção rara) e deficiência de acuidade visual e auditiva.
Obs: * manifestações mais comuns
Hepatoesplenomegalia
Em alguns casos, somente esplenomegalia e petéquias estão
presentes. Esplenomegalia normalmente persiste por mais tem-
po que a hepatomegalia (até 1 ano).
Icterícia
O quadro de icterícia freqüentemente ultrapassa o de icterícia fi-
siológica podendo se arrastar até 3 meses de vida. Raramente são
indicadas exsanguíneotransfusões. As bilirrubinas são elevadas nas
suas frações direta (BD) e indireta podendo a BD ser 50% da total.
Petéquia E Púrpura
São a evidência do efeito direto do CMV sobre os megacarió-
citos da medula óssea, resultando em plaquetopenia e rash pe-
tequial ou purpúrico. Raramente as petéquias estão presentes
ao nascimento, surgindo horas após. Podem ser transitórias e
desaparecer em 48 horas. A contagem das plaquetas está entre
10.000 e 125.000 (média de 20.000 a 60.000) Algumas vezes
não se observa plaquetopenia A gravidade da doença pré-natal
é evidenciada pela presença de microcefalia (com ou sem cal-
cificações), crescimento intrauterino retardado e prematuridade.
Manifestações menos comuns são: hérnia inguinal em meninos,
coriorretinite, hidrocefalia, anemia hemolítica e pneumonite. A
mortalidade em crianças severamente acometidas é de 30%
(maioria no período neonatal com disfunção hepática severa,
sangramento, coagulação intravascular disseminada e infec-
ção bacteriana secundária). O óbito que ocorre após o período
neonatal é, geralmente, por doença hepática severa e, após o
primeiro ano, resulta de acometimento neurológico severo.
Microcefalia
É definida como medida da circunferência abaixo do percentil
5. Pode estar presente em até 50% das crianças nascidas assin-
tomáticas. A presença de calcificações indica que a criança terá
retardo mental moderado a severo.
Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas
Defeitos Oculares
A manifestação principal é a coriorretinite (em 14% das crian-
ças com doença congênita sintomática) com estrabismo e atrofia
óptica. Embora a coriorretinite ocorra em ambas as doenças, to-
xoplasmose e CMV, a lesão não pode ser diferenciada com base
no aspecto ou localização. A diferença está na progressão pós-
natal da coriorretinite que é incomum na CMV. Microftalmia, ca-
tarata, necrose e calcificação da retina, cegueira, malformações
do globo ocular e vestígio de membrana pupilar são descritos em
associação à forma congênita generalizada. A presença de mi-
croftalmia e catarata é forte evidência de que a doença em curso
não é causada pelo CMV.
Restrição Do Crescimento Intrauterino
Muitas vezes severa, está presente em 50% dos RN sintomá-
ticos. A prematuridade ocorre em 34%. Os RN assintomáticos
usualmente não apresentam nenhum dos sinais não sendo ao
CMV considerado causa importante de RCIU ou prematuridade.
Pneumonite
Usualmente não faz parte do quadro de infecção congênita em
RN (menos de 1% mesmo nos casos mais graves). Ocorre mais
freqüentemente em crianças com a doença perinatal adquirida.
Surdez
Surdez neurossensorial é, provavelmente, a seqüela mais co-
mum nas crianças congenitamente infectadas, tanto na doença
clínica quanto na doença subclínica. A freqüência e a severidade
são maiores na doença manifesta. Além da surdez neurossenso- 483
rial, multiplica-se em diferentes estruturas do ouvido interno. O
CMV é hoje considerado um dos maiores responsáveis pela sur-
dez na infância (58% dos pacientes sofrem de diferentes graus
de acometimento auditivo).
Anomalias Congênitas
Com exceção de hérnia inguinal em meninos, anomalias de pri-
meiro arco branquial e defeito dentário, existem poucas evidên-
cias de que o CMV possa ser considerado teratogênico.
Sequelas
Cerca de 90% dos RN sintomáticos evoluem com sequelas. As
mais comuns são retardo mental e surdez, que podem ser diag-
nosticados anos após o nascimento.
O quadro de surdez pode estar presente em mais de 50% des-
sas crianças e parece ser mais frequente em crianças que apre-
sentam petéquias, hepatoesplenomegalia e com crescimento
intrauterino retardado.
Já os RN assintomáticos têm um prognóstico bem melhor, po-
rém, 10% deles está em risco de desenvolver sequelas graves,
sendo a surdez presente em cerca de 20%.
A frequência das sequelas varia conforme o RN seja sintomáti-
co ou assintomático ao nascer, como mostrado na tabela 1
Sequela % Sintomático % Assintomático
Perda auditiva neuro-sensorial 58 7,4
QI < 70 55 3,7
Microcefalia, convulsão,
51,9 2,7
paresia/paralisia
Microcefalia 37,5 1,8
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Perda auditiva bilateral 37 2,7 O teste de Avidez para anticorpos IgG, tem especificidade de
Convulsões 23,1 0,9 100% em detectar infecção aguda na gestante quando realizado
nas primeiras 18 semanas de gestação (baixa avidez).
Coriorretinite 20,4 2,5
Não existe consenso na literatura mundial sobre a obrigatorieda-
Paralisia/paresia 12,5 0
de de realização de testes sorológicos para detecção de anticorpos
Morte (>28 dias de vida) 5,8 0,3 IgG e IgM para CMV nas gestantes. A realização da ultrassonogra-
fia gestacional pode auxiliar o diagnóstico precoce dos fetos infec-
Tabela 1 – Sequelas após CMV congênita tados, com detecção de achados anormais em 78% dos casos.

Além das diferenças de frequência de sequelas entre RN sinto- Diagnóstico Da Infecção Fetal
máticos e assintomáticos, a frequência também varia de acordo
com o tipo de infecção materna, conforme Tabela 2 O ultrassom (US) pode detectar anormalidades relacionadas à
infecção pelo CMV, embora muitos achados sejam inespecíficos.
Sequelas Tipo De Infecção Materna A sensibilidade diagnosticar a infecção é baixa, considerando-se
% Primária % Recorrente que a maioria das crianças é assintomática.
Os achados sonográficos da infecção pelo CMV são a ventri-
Perda auditiva
15 5,4 culomegalia, cistos periventriculares (inferolateral ao corpo do
neurosensorial
ventrículo lateral), hiperecogenicidade periventricular devido à
QI < 70 13,2 0
microcalcificações (figura 1) e polimicrogiria. Estes achados tam-
Perda auditiva bilateral 8,3 0 bém são encontrados em outras infecções, como a rubéola.
Outras seq. Neurológicas 6,4 1,6 Tomà e cl descreveram em um RN com infecção pelo CMV ao
Microcefalia 4,8 1,6 US no 4º dia de vida (o primeiro ultrassom foi normal) áreas de
Convulsões 4,8 0 aumento da ecogenicidade no tálamo assemelhando-se a um
Paralisia/Paresia 0,8 0 “castiçal ramificado” ao longo das artérias tálamoestriadas. Este
Morte (> 28dias) 2,4 0 achado só foi descrito na infecção por rubéola.
As arteríolas e vênulas dos plexos leptomeníngeos que supre
Tabela 2 o centro semi-oval e os núcleos cinzentos são afetados na ru-
béola congênita. Há uma destruição de uma ou mais camadas
Infecção Perinatal da parede vascular com reposição de substância amorfa rica em
mucopolissacarídeos que inclui sais de cálcio. Assim, o padrão ul-
Sintomas trassonográfico caracteriza-se pela hiperecogenicidade na forma
de um “candelabro ramificado” como descrito (figuras 2 e 3). Es-
484 Para que se estabeleça o diagnóstico de infecção perinatal, tes achados foram descritos originalmente na rubéola congênita,
deve-se excluir infecção congênita excluindo a excreção viral cardiopatia congênita cianótica, trissomia do 18, trissomia do 21,
nas primeiras 2 semanas de vida. O período de incubação da síndrome fetal-alcoólica e hidropsia não imune.
forma perinatal é de 4 a 12 semanas sendo também caracteri-
zada como uma infecção crônica com excreção viral por anos. A
maioria permanece assintomática: os RN a termo e sadios não
apresentam restrição do crescimento ou desenvolvimento. Pode
ocorrer pneumonite em lactentes menores que 4 meses. Clini-
camente esses pacientes apresentam-se afebris, com dispnéia,
taquipnéia, apnéia, tosse (às vezes paroxística), obstrução nasal
e broncoespasmo. Já os RN prematuros o quadro é mais severo.
Frequentemente desenvolvem hepatoesplenomegalia, neutrope-
nia, linfocitose e trombocitopenia e necessitam de oxigenoterapia
por um período maior. Os achados laboratoriais incluem aumento
de IgM (66% dos casos), leucocitose (59%) e eosinofilia.
A infecção adquirida por transfusão sanguínea tem morbimor-
talidade significativa, especialmente em prematuros com peso
de nascimento menor que 1500g nascidos de mães soronega-
tivas. A síndrome pós-transfusão consiste em deterioração da
função respiratória, heparoesplenomegalia, cor acinzentada
(aparência séptica), linfocitose, trombocitopenia e anemia hemo-
lítica e ocorre entre 4 a 12 semanas após a transfusão quando
os RN estavam evoluindo bem. O óbito ocorre em 20% dos casos.
A prevenção consiste em transfundir RN soronegativos com san-
gue de doadores também soronegativos.

Diagnóstico De Infecção Materna

A infecção é confirmada pela soroconversão de anticorpos IgG,
porém, a maioria das gestantes não tem resultados de testes soro-
lógicos prévios à gestação para a comparação. A presença de an-
ticorpos IgM pode não confirmar a infecção aguda, pois: i) podem
permanecer detectáveis por mais de 9 meses após infecção aguda;
ii) podem estar presentes em reativação e recorrência de infecção.
Fig. 1 US em (A) plano parassagital, no 4º dia de vida evidenciando
estrias hiperecogênicas, lembrando um castiçal ramificado, com a
topografia das artérias tálamoestriatas (cabeça de setas). Em (B), o
Doppler confirma a forma de onda típica arterial na posição das estrias
hiperecogênicas (seta) (Tomà)
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Fig. 2. Recém-nascido com infecção por citomegalovirus (vasculopatia
mineralizante). US no plano sagital em (A) demonstrando linhas
ecogênicas em formato de candelabro (cabeça de setas). Em (B) US
no plano coronal com múltiplos focos ecogênicos na gânglia basal sem
sombreamento (setas) (Barr)
Fig. 4. US em (A) no plano coronal mostrando múltiplas calcificações
periventriculares (setas) e dilatação biventricular em um RN com
parvovirose confirmada. Em (B) e (C) US no plano sagital evidenciando
calcificações subependimárias (cabeça de seta) e múltiplas calcificações
periventriculares (seta) no mesmo RN (Margotto)

Outros achados da infecção pelo citomegalovirus no neonato

incluem: microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas, 485
hipoplasia cerebelar, cistos paraventriculares e lesões isquêmicas
destrutivas tais como a porencefalia, hidranencefalia e polimicrogi-
ria. O achado mais marcante é hiperecogenicidade periventricular
bilateral (calcificações). Estas calcificações ou focos hiperecóicos,
embora sejam altamente refletivas, pode não produzir uma som-
bra acústica. (figura 3). As calcificações periventriculares parecem
resultar de inflamação necrosante da área periventricular dos ven-
trículos laterais com subseqüente calcificação. Este achado deve
fazer o diagnóstico diferencial com parvovirose congênita ((infec-
ção pelo subtipo B-19, família Parvoviridae (figuras 4 e 5) cujos as-
pectos no US do crânio são ventriculomegalia, calcificações peri-
ventriculares e dos gânglios da base).

Fig. 5. Tomografia computadorizada do mesmo RN da figura 4 (parvoviro-

Fig.3. Calcificações periventriculares em um paciente com infecção
por citomegalovirus (áreas ovóides de intensa ecogenicidade com
sombreamento-setas) (Barr)
se), evidenciando em (A), (B) e (C) no plano axial e em (D) e (F) no plano
coronal e em (F) no plano sagital múltiplas calcificações periventriculares
(setas longas) e subependimárias (cabeça de seta) e inclusive nos hemis-
férios cerebelares (seta curta). Alteração do padrão giral com pobreza de
sulcos e giros, sendo o aspecto de parênquima compatível com malforma-
ção do SNC do tipo anomalia de migração neuronal. O aspecto tomográfico
foi fortemente sugestivo de infecção por citomegalovirus. (Margotto, PR)

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
A infecção pode ser confirmada pelo teste de PCR no líquido
amniótico. O teste deve ser oferecido a todas as gestantes com
infecção aguda confirmada e ou alterações ultrassonográficas
compatíveis com CMV congênita.
Diagnóstico
É feito na presença de sinais e sintomas sugestivos, após a
exclusão de outras infecções congênitas com clínica semelhante
e na presença de vírus na urina ou outra amostra clínica durante
as duas primeiras semanas de vida.
1. Diagnóstico laboratorial Isolamento de vírus em cultu-
ra de fibroblastos – método convencional. Realizado na
urina e saliva com resultado entre 3 a 5 dias;
2. Reação em cadeia de polimerase (PCR): detecção do
DNA viral na urina, sangue, LCR e material de biópsia ou
outros sítios com sensibilidade e epecificidade semelhan-
te ao anterior com maior rapidez do resultado (24 horas).
3. Detecção da resposta imune A produção de anticor-
pos inicia-se no útero e se mantém pós-natalmente.
Detecção de IgG:
Os anticorpos da classe IgG quando presentes no RN têm inter-
pretação dificultada pela presença de anticorpos maternos. Os anti-
corpos passivos maternos, presentes em RN não infectados, devem
estar ausentes entre 4 a 9 meses de idade. Quando o RN se infec-
ta, seja a forma congênita ou perinatal, os anticorpos IgG tendem a
permanecer estáveis por meses. Portanto, não há como distinguir a
forma congênita da perinatal somente pelos títulos de IgG.
486 Testes Sorológicos (IgG)
1. fixação de complemento: resultado é dado em título
sendo considerado positivo título acima de 1/8.
2. ELISA, radioimunoensaio: rotineiramente utilizados. São
métodos automatizados com resultados dados em índices
e valores de referência indicados pelo laboratório.
Detecção De Anticorpos IgM
O feto infectado normalmente produz anticorpos IgM específi-
cos que não são transferidos pela placenta. A presença desses
anticorpos no cordão ou sangue do neonato significa resposta
fetal à infecção, exceto nos casos de “escape placentário” de IgM
materna, fator reumatóide (IgM anti-IgG materno) e resultados
falso-positivos previstos pela sensibilidade do teste utilizado.
Testes sorológicos (IgM)
Nenhum teste sorológico ainda atingiu a especificidade e sen-
sibilidade dos testes virológicos. Para se firmar diagnóstico de in-
fecção congênita, o clínico não deve se basear em um único teste.
1. RIA (radioimunoensaio): está entre os melhores com
sensibilidade de 89% e especificidade de 100% para
diagnóstico de infecção congênita.
2. ELISA: a especificidade desse teste está em torno de
95% e a sensibilidade de 70%.
Diagnóstico prenatal
O diagnóstico prenatal é possível pelo isolamento do vírus e
PCR no líquido amniótico. O resultado positivo confirma infecção,
porém o resultado negativo não exclui especialmente nas primei-
ras 20 semanas de gestação (sensibilidade de 80 a 100% após
a 21a semana de gestação). O tempo decorrido entre infecção
materna e fetal pode variar de semanas a meses.
Diagnóstico Da Infecção Perinatal
Cultura viral ou PCR feitos na urina ou saliva são os melhores
métodos diagnósticos, mas a excreção viral não se inicia antes
de 3 a 12 semanas após a exposição. O diagnóstico diferencial
com a forma congênita é muito importante, pois a morbidade e
a ocorrência de sequelas são bem diferentes nos dois grupos.
Diagnóstico Diferencial
A presença de hepatoesplenomegalia, petéquias e hiperbilir-
rubinemia direta são comunas a várias doenças especialmente
as infecções congênitas tais como: rubéola, toxoplasmose, sífilis,
herpes simples e, menos comumente, hepatite e varicela. A cito-
megalia congênita tem, caracteristicamente, presença de pneu-
monite, microcefalia e anormalidades oculares e neurológicas,
mas que não são patognomônicas da doença. Outras doenças
que entram no diagnóstico diferencial são: sepse bacteriana e
doenças não infecciosas como doença hemolítica, desordens
metabólicas (galactosemia e tirosinemia) e leucemia congênita.
Vale lembrar que infecções podem coexistir no mesmo paciente.
Consequentemente, recursos laboratoriais devem ser utilizados.
Avaliação Do RN Infectado
A avaliação é importante na determinação do grau de acome-
timento do RN, principalmente com relação ao acometimento do
SNC. Os exames que permitem essa avaliação constam a seguir:
1. Ultrassonografia de crânio
2. Tomografia computadorizada de crânio: deverá ser re-
alizada mesmo nas crianças assintomáticas, pois a ra-
diografia simples de crânio tem baixa sensibilidade para
a visualização de calcificações intracranianas e outras
alterações. As calcificações são, na grande maioria dos
casos, periventriculares, e não distribuídas no córtex.
3. Rx de ossos longos (radiotransparências longitudinais
epifisárias) e RX de crânio (pouco utilizado, atualmente,
pela baixa correspondência com TC de crânio).
4. Exame oftalmológico e audiológico: periodicamente
para detecção de alterações tardias.
5. Hemograma completo e contagem de plaquetas;
6. Prova de função hepática.
Tratamento
Existem apenas quatro drogas licenciadas para o tratamento
sistêmico da infecção pelo CMV: ganciclovir, valganciclovir, cido-
fovir and foscarnet. O ganciclovir e valganciclovir (produto oral do
ganciclovir) são as únicas drogas empregadas no tratamento da
CMV congênita e são efetivas em reduzir a ocorrência de perda
auditiva e melhorar o desenvolvimento das crianças tratadas ao
nascimento. O valganciclovir oral parece ser tão eficiente quanto
o ganciclovir no tratamento da CMV congênita, embora ainda não
disponível comercialmente.
Ganciclovir (CytoveneR)
O uso do ganciclovir deve ser restrito a crianças sintomáticas,
devido aos efeitos mutagênicos, teratogênicos e carcinogênicos da
droga, e a ocorrência de neutropenia durante o seu uso. O tratamen-
to deve ser intravenoso por 6 semanas, na dose de 6 mg/kg/dia.
 Capitulo 12 Infecções Perinatais Crônicas

Tem como contra-indicação: gestantes e pacientes com conta- Bibliografia

gem muito baixa de leucócitos, neutrófilos ou plaquetas.
Dose: O uso deve ser intravenoso, 6 mg/kg a cada 12 horas,
por 6 semanas
Metabolismo e farmacocinética: o trifosfato do ganciclovir é in-
corporado pelas polimerases virais no DNA viral tornando o DNA
instável e interrompendo a multiplicação viral. É excretado predo-
minantemente pelo rim. A meia vida plasmática é de 3 horas com
função renal preservada e 30 horas na insuficiência renal grave.
Existem evidências de que atravessa a barreira hemato-encefálica.
Efeitos adversos:
• Sistema hematológico: neutropenia/leucopenia, trombo-
citopenia.
• Sistema digestivo: diarréia, náuseas, anorexia, vômitos,
pancreatite;
• SNC: convulsões, sonolência.
• Alterações metabólicas; alterações das provas de função
hepática e renal.
Imunização Passiva
Ainda não existem estudos controlados da globulina hiperimu-
ne nos casos de infecção congênita. É pouco provável que seu
uso seja útil no tratamento da CMV congênita, pois os casos são
identificados semanas ou meses após o contato.
• Nigro G. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in in-
fants: a two regimen experience. J Pediatr 124:318, 1994.
• Margotto PR.Citomegalia/Toxoplasmose. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, N0
23, 1982
• Salzberger B, Stoehr A. Foscarnet and Ganciclovir Combination Therapy for CMV Disease
in HIV-Infected Patients. Infection 22: 197, 1994.
• Schneeberger PM e cl. Variable outcome of a congenital cytomegalovirus infection in a
quadruplet after primary infection of the mother during pregnancy. Acta Pediatr 83: 986,
1994.
• Schwebke K. e cl. Congenital cytomegalovirus infection as a result of nonprimary cyto-
megalovirus disease in a mother with acquired immunodeficiency syndrome. J Pediatr
126:293, 1995.
• Allen R, e cl. Nonradiactive PCR–Enzyme-Linked immunosorbent Assay Method for Detec-
tion of human Cytomegalovirus DNA. J Clin Microbiol 33: 725 1995.
• Mezzacappa, M.A Citomegalovirus. IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de Neona-
tologia - UNICAMP - Revinter, Rio de Janeiro, 252, 1998.
• Yamamoto Y, Figueiredo L. Infecção perinatal por Citomegalovirus. J Pediatr (Rio J) 75:
126 1999.
• Carvalho E, Piva J. Atualização em doenças infecciosas em pediatria J Pediatr (Rio J) 75.
Supl 1: pg S1, 1999.
• Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein J. Infectious Diseases of the Fetus and
the Newborn Infant. Philadelphia, W.B. Saunders, Co., pg 389, 2000
• Hong J, Wang X, Shuomin L. Human Cytomegalovirus glycoprotein B genotype correlates
with different symptoms of infected infants. Intervirology 50:219,2007
• Nyholm J, Schleiss M. Prevention of maternal cytomegalovirus infection:current status and
future prospects. Int J of Women’s Health 2: 23, 2010.
• Tanasescu S, Stefanescu, Popa I e cl. Hearing disorders - complications of cytomegalovirus
infection in children.TMJ; 58 :166, 2008
• J Antimicrob Chemother; 63: 862.2009
• Guerra B, Simonazzi G, Puccetti C e cols. Ultrasound prediction of symptomatic congenital
cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol;198:380.e1, 2008
• Tomà P, Magnano GM, Mezzano P e cl. Cerebral ultrasound images in prenatal cytomega-
lovirus infection. Neuroradiology 31:278,1989
• Barr LL. Neonatal cranial ultrasound. Radiol Clin North Am. 37:1127, 1999
• Margotto PR. Infecções/Macrocrania. In. Neurossonografia Neonatal, ESCS, Brasília, 2013

Vacinas

Vacinas com vírus atenuado têm sido estudadas em pacientes

submetidos a transplantes e mulheres jovens antes de engravidar
e seus conceptos, mas ainda não há conclusão quanto à eficácia.
487
Prevenção

Existem inúmeras discussões sobre a necessidade de se reali-

zar exames sorológicos na gestante e tempo que deve ser poster-
gada uma gestação. A triagem sorológica da gestante é de pouco
valor na prevenção da doença congênita. Podem ser realizados
testes em mulheres em idade reprodutiva para conhecimento
do seu estado sorológico e riscos de transmissão vertical. PCR e
cultura viral do líquido amniótico após 20 semanas de gestação
são úteis no diagnóstico, mas ainda não temos informações se-
guras para aconselhamento de interrupção de gestação. Da mes-
ma forma, não há informação sobre quanto tempo uma gravidez
deva ser adiada após primo-infecção. A excreção viral não é um
bom parâmetro, pois pode ocorrer por meses ou anos. Infecção
materna preexistente não previne a reativação do vírus, mas a
imunidade materna protege o feto significativamente.
A principal fonte de CMV são as crianças infectadas e conta-
to sexual. As gestantes suscetíveis que trabalham em contato
íntimo com crianças (creches) formam um grupo de alto risco.
Porém, medidas de higiene recomendada em hospitais como a
simples lavagem de mãos devem ser instituídas. Os profissionais
de saúde não têm maior risco de adquirir a doença, pois estão
protegidos pela lavagem rotineira das mãos e demais normas de
controle de infecção hospitalar.
A transmissão pelo leite materno não é uma questão preocu-
pante, especialmente com relação ao RN a termo que são ama-
mentados por suas mães. Os RN prematuros que não receberam
quantidade suficiente de anticorpos transplacentários estão em
maior risco de morbidade. Deve-se ter cuidado com leite humano
de banco, pois pode ser oferecido leite infectado de doadoras a
RN nascidos de mães soronegativas. O armazenamento do leite
infectado a -20°C reduz, mas não elimina a infectividade.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

488
Capítulo 13

Distúrbios
do Trato
Gastrointestinal
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
13.1 REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Raulê de Almeida
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é melhor definido como uma
passagem involuntária e intermitente do conteúdo gástrico em
direção ao esôfago, freqüentemente causada pelo relaxamento
do esfíncter esofagiano inferior. A composição do conteúdo gás-
trico refluído pode variar desde saliva, alimentos e secreções gás-
tricas, pancreáticas ou biliares que passaram (fluriram) para o
estômago para o daí retornaram (refluíram) para o esôfago.
Considerações Gerais
O material regurgitado pode ser considerado a ponta do “ice-
berg” do refluxo gastresofágico (RGE). Na criança está quase sem-
pre associado à presença de regurgitações que ocorrem principal-
mente nos primeiros quatro meses de vida, constituindo-se em
importante causa de visita ao pediatra. A doença do RGE é causa
freqüente de mortalidade infantil. Aqui abordaremos os conceitos
do RGE, na criança em geral, dando ênfase no que se refere ao RN.
Classificação Do RGE
RGE Fisiológico: Presença de regurgitação e ou vômito sem
outra manifestação clínica, a criança tem bom desenvolvimento
e não apresenta sintomas clínicos de sofrimento por dor.
RGE Patológico: Disfunção esofagogástrica. Doença do refluxo.
RGE Secundário: Existe uma causa subjacente que predis-
põe à doença.
490
• Obstrução da saída gástrica
• Obstrução duodenal: má rotação, estenose do diafrag-
ma, pâncreas anular.
• Pós-correção cirúrgica de fístulas, atresia e estenose do
esôfago.
• Alergia às proteínas do leite de vaca.
• Asma
• Fibrose cística
• Lesões do Sistema Nervoso Central
• Outras.
RGE Oculto: Quando o material regurgitado não se exterioriza
pela boca. Pode ser fisiológico se não cursa com alteração clínica e
do bem estar da criança, ou patológico quando cursa com manifes-
tações de sofrimento e alterações no desenvolvimento da criança.
Mecanismos De Defesa Anti-Refluxo
Podem ser intrínsecos ou extrínsecos ao esôfago.
Peristaltismo do esôfago
• Ondas Peristálticas primárias: desencadeadas pela de-
glutição propulsionam o alimento até o estômago.
• Ondas Peristálticas secundárias: desencadeadas pela
distensão esofágica, ou pelo material refluído. Promovem
o clareamento esofágico.
• Epitélio estratificado e muco esofágico: protegem o ór-
gão da possível (ação lesiva do material refluído).
• Esfíncter Esofágico Inferior (EEI): camada de muscu-
latura circular que envolve a porção distal do esôfago,
adaptado para gerar zona de alta pressão que pode va-
riar de 15 a 40 mmHg; impede o retorno do conteúdo do
estômago para o esôfago. É o mais efetivo mecanismo
anti-refluxo. Metade deste esfíncter localiza-se no tórax e
metade no abdômen (no RN está localizado predominan-
temente tórax). No recém nascido tem extensão de 1,0
cm, atingindo 2,5 a 3,5 cm, dos 4 aos 6 anos, a mesma
extensão do adulto, o que justifica em parte, a incidên-
cia da doença ser inversamente proporcional à idade da
criança. A pressão positiva intra- abdominal, desde que
não exerça pressão extrínseca no estômago, contribui
com o aumento do tônus do EEI.
• Ligamento Frenoesofágico: Os dois folhetos da fáscia
subdiafragmática, fixam o esôfago distal, tracionando-o
para o abdômen, durante a inspiração, o que impede a
ação da pressão negativa intratorácica.
• Diafragma crural: As fibras musculares do diafragma for-
mam o hiato diafragmático, por onde passa o esôfago.
A contração do diafragma durante a inspiração auxilia o
tônus do EEI
• Ângulo de HIS: Formado pela porção abdominal do esô-
fago e o fundo do estômago. No RN é obtuso, tornado-
se agudo posteriormente. O fundo do estômago cheio
exerce pressão extrínseca sobre o esôfago abdominal,
aumentando o tônus do EEI.
• Roseta Gástrica: Pregas concêntricas da mucosa gástri-
ca próxima à cárdia dificultam o refluxo.
Fisiopatologia Do RGE
O RGE ocorre por aumento da pressão intragástrica que supera
a pressão do EEI, devido enchimento gástrico excessivo. Também
a compressão externa do abdômen, mesmo diante da norma-
lidade anatômica e funcional do estômago e do esôfago, pode
contribuir com a ocorrência do RGE. Assim, pois, a obesidade, a
constipação, a inspiração profunda, por aumentarem a pressão
intragástrica, contribuem para o RGE, em indivíduos sem altera-
ções patológicas anatômicas ou funcionais.
• Disfunção do EEI. A diminuição do tônus do EEI é funda-
mental para desencadear o RGE PATOLÓGICO. O EEI pode
estar hipotônico de maneira contínua ou intermitente, nes-
te caso definindo o relaxamento inadequado do esfíncter,
independente de deglutição e das ondas peristálticas eso-
fágicas, com duração maior que 5 segundos. O relaxamen-
to intermitente ou transitório do esfíncter esofágico inferior
(RTEEI) é o principal causador do RGE em crianças.
• Distúrbio da Motilidade do esôfago. Motilidade esofági-
ca diminuída, com conseqüente retardo no clareamento
podem levar a inflamação da mucosa, (ESOFAGITE), cuja
gravidade dependerá da composição do material refluído,
bem como do tempo de exposição da mucosa ao material.
• Hérnia de Hiato. Não é condição fundamental, mas agra-
va a esofagite. Segundo alguns autores, a presença da
hérnia é fundamental para a doença do refluxo.
• Retardo do esvaziamento gástrico. Presente em mais
de 50% dos portadores de RGE. Facilita o aparecimento
de novos episódios de refluxo.
• Efeito do refluxo ácido sobre o trato respiratório. O ma-
terial ácido poderá causar hiperreatividade no trato res-
piratório, tosse, bronco espasmo, crises de apnéia (esta
associação é discutida; consulte o capítulo de APNÉIA) e
até morte súbita.

• Efeito da altura do RGE no esôfago. Se o material de
conteúdo ácido chegar até a porção mais alta do esôfa-
go, pode ocorrer aspiração para a laringe, traquéia, brô-
nquios, ouvidos, e seios da face. O próprio esôfago, uma
vez lesado, facilita a retro difusão de íons hidrogênio, que
poderá agravar os quadros de esofagite.
Diagnóstico Diferencial
Com as patologias obstrutivas ou semi-obstrutivas do trato di-
gestivo que cursam com vômitos.
Incidência Do RGE
Atinge 7 a 8 % da população infantil, sendo mais freqüente nos lac-
tentes jovens. Está presente em cerca de 50% das crianças nos pri-
meiros quatro meses de vida e em mais de 60 % dos RN pré-termos.
Manifestações Clínicas
RGE Fisiológico
Não ocorre sintomatologia, além de regurgitação e eventuais
episódios de vômitos. Não há dor, stress, sofrimento nem com-
prometimento do déficit pôndero-estatural ou neuropsicomotor. É
a criança chamada de vomitadora ou regurgitadora.
É mais comum nos primeiros meses de vida dos lactentes e
tem resolução espontânea no primeiro ano de vida (pode ocorrer
duas ou mais vezes ao dia em aproximadamente 50% nas crian-
ças aos dois meses, caindo para somente 1% na idade de um
ano), melhora com a postura, maneira adequada de amamenta-
ção, e nos bebês maiores com alimentação alternativa ao leite
materno, adequados em qualidade, volume, consistência e nú-
mero de refeições. Raramente o conteúdo ácido no esôfago pode
causar estímulo do reflexo vagal, causando broncoespasmo, cia-
nose, apnéia (Consulte o Capítulo Apnéia Neonatal) e mais ra-
ramente ainda, a síndrome da morte súbita ou da quase morte
súbita, exceto se o conteúdo refluído chegou ao trato respirató-
rio. é difícil distinguir os casos de RGE fisiológico e patológico,
uma vez que o primeiro pode ser a predisposição para o segundo.
RGE Patológico
Comprometimento do esôfago:
• Dor por esofagite ou espasmo. De maneira cíclica. Choro,
distúrbio do sono, irritabilidade, recusa do seio ou outro
alimento. Piora com o decúbito. Às vezes, odinofagia.
• Disfagia. Para alimentos sólidos, pastosos ou líquidos.
Decorre do processo inflamatório esofágico ou mais tar-
diamente, de estenose cicatricial do esôfago. No primeiro
caso, passível de tratamento clínico, no segundo caso,
tratamento cirúrgico.
• Esofagite de Barret.
Acometimento Do Estado Nutricional
• Perda sanguínea de volume variável, por hematêmese,
sangue oculto nas fezes ou melena. Perda crônica de
sangue associada à falta de ingesta e vômitos cursam
com anemia ferropriva. Desnutrição com déficit pôndero-
estatural e outras manifestações carenciais.
• Manifestações Respiratórias devido à ação irritativa do
material refluído: Laringe, faringe, traquéia, brônquios,
ouvidos e seios da face, levando a patologias repetidas
ou crônicas referentes a cada um destes órgãos. Está
bem estabelecida a relação com crises de asma. A ap-
Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal
néia, o bronco espasmo e a cianose podem ocorrer por
estímulo vagal (Síndrome de SANDIFER), ou pela migra-
ção do material refluído para as vias aéreas.
• Repercussão no bem estar da família. Cansaço e stress
noturnos.
Metodologia Diagnóstica
Anamnese, observação clínica e interação do médico com a fa-
mília. È necessário que o médico conheça todas as prováveis mani-
festações clínicas do bebê de tenra idade que seja portador de RGE
Exames complementares: para os casos patológicos, com re-
percussão no bem estar do bebê, suspeita de RGE oculto com
manifestação clínica importante. Necessidade de correlação
com outras manifestações clínicas.
Estudo radiológico contrastado do trânsito esôfago, estômago,
duodeno, (eed): sensibilidade e especificidade baixas (50 a 70
%). Este método diagnóstico usando o bário, permite avaliar a
deglutição, a mobilidade, a anatomia, esvaziamento esofágico
e gástrico e obstruções gastroduodenais em que se verifica o
trânsito esofagogastroduodenal e permite avaliar os períodos de
refluxo. A limitação é o fato de ser um período determinado curto
e nesta fase às vezes não vemos o refluxo.
Cintilografia esofagogástrica para pesquisa de RGE e migração
o conteúdo gástirico para as vias aéras superiores e infereiores.
Pouco invasivo, baixa irradiação, sensibilidade e especificidade
baixas. Bom para verificar o tempo de esvaziamento gástrico e
possíveis aspirações para o trato respiratório.
Ecografia com dopller colorido para diagnostico de RGE. É exa-
me simples, de melhor sensibilidade, porém de pouca especifici-
dade. Assim como no eed, o período curto de observação é um
limitante, pois o refluxo pode não ser visto durante a observação.
Já existe um padrão de avaliação que associa o número episódios 491
de refluxo em um determinado período de tempo com o grau de
severidade da patologia. Este medo diagnóstico associado com a
clínica apresenta pelo bebê é muito útil para a tomada de conduta.
Endoscopia digestiva alta, com ou sem biópsia: importante
para o estudo macroscópico das possíveis alterações esofágicas.
Reservada para os casos graves com suspeita de esofagite devi-
do ao rge oculto, controle de tratamento clínico, pré e pós- opera-
tório e controle do tratamento do esôfago de barret.
Phmetria intra-esofágica: considerada como padrão ouro para
o diagnóstico de rge. Tem sensibilidade e especificidade maior
que 95 %. Detecta refluxos de ph < 4 (índice de refluxo:4,5) e
permite estudo por 24 horas; é o exame de maior sensibilidade
e especificidade (92,9% e 97%, respectivamente), permite deter-
minar o percentual de tempo de refluxo, a duração por episódio
e a intensidade. Através de escores, auxilia na diferenciação de
RGE patológico e fisiológico. É bom para controlar resultados
terapêuticos clínicos ou cirúrgicos, para correlação patológica e
diagnóstico em rn pré-termos em uti neonatal. A phmetria: de-
tecta refluxos ácidos, mas nem todos os refluxos são totalmente
ácidos. O ph do leite é geralmente é alcalino. Para que se tenha
um ph ácido, ocorrerá um certo tempo após a alimentação do
rn. O índice de refluxo é a percentagem de tempo em que o ph
gástrico é menor que 4. A desvantagem dos prematuros é que
eles apresentam ph gástrico maior do que 4 em 90% do tempo e
conseqüentemente pode-se perder todos os refluxos que são áci-
dos, se existirem. Assim, como os refluxos não são todos ácidos,
a pHmetria não detecta todos os refluxos.
Manometria: Sem relato de estudos no RN. Bom para estudo
funcional. Não diagnostica a presença de RGE, pois uma zona de
alta pressão do EEI não assegura a ausência de refluxo.
Teste de acidez na secreção da orofaringe: provavelmente vai
ser uma maneira muito prática e clínica de fazer o diagnóstico
clinicamente (pH <4 na secreção da orofaringe determina que o
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
refluxo é suco gástrico). Necessita de 2 ou mais testes positivos
para considerar o tratamento, mas nem todos os refluxos che-
gam à orofaringe, Somente em torno de 3-3,5% deles.
Micromanometria intraluminal: um cateter que passa através
do esfíncter esofagiano e isto pode a aumentar os casos de RGE.
A técnica mais moderna é a impedância intraluminal múltipla
que detecta a impedância elétrica durante a passagem do bolo ali-
mentar pelo esôfago. Esta técnica é baseada na medida intralumi-
nal da impedância elétrica entre o número de eletrodos colocados
próximos um dos outros durante a passagem do bolo alimentar. A
impedância elétrica é definida como a razão entre a voltagem e a
corrente e é inversamente proporcional a condutividade. O princí-
pio desta nova técnica consiste em registrar alterações na impe-
dância do lúmen gastrintestinal que são causadas pela passagem
do bolo alimentar, com o ar que tendo uma baixa condutividade
e leva a um aumento da impedância ao contrário do líquido que
tendo alta condutividade leva a uma diminuição da impedância.
Com base na seqüência temporal destas alterações na impedân-
cia pode ser identificado se a alteração é causada pela direção do
movimento anterógrado (engolir) ou retrógrado (refluxo).
Esta técnica é tão sensível que pode detectar volumes tão pe-
quenos quanto 0,1ml. Toda vez que houver RGE vamos ter diminui-
ção da impedância. É uma técnica é altamente sensível e detecta
a altura do refluxo, que pode chegar até a altura da orofaringe em
3-3,5% dos casos. A Impedância intraluminal múltipla é a mais
moderna e a melhor forma de e fazer o diagnóstico, mas a grande
maioria dos Serviços não tem o aparelho para executá-la. Está em
fase experimental e ainda existem poucos estudos para validação
desta técnica, para diferenciar RGE fisiológico do patológico.
Tratamento
492 Conservador
• Esclarecimento aos pais sobre o que é o RGE e como
tratá-lo. Alimentação da mãe lactante, técnica de ama-
mentar, evitando a deglutição de ar. Colocar o bebê para
arrotar depois das mamadas.
• Medidas posturais: cabeceira elevada, decúbito lateral.
Questionável o decúbito ventral, devido a Síndrome da
Morte Súbita. Rolinho de cobertor, para evitar que o bebê
role cama abaixo com o decúbito elevado. Mezzacapa de-
monstrou que o decúbito ventral, em relação ao dorsal,
reduz de forma significativa o número e a duração dos
episódios de refluxo ácido; Propõe-se que a posição ven-
tral seja utilizada como importante medida terapêutica
nos recém-nascidos de muito baixo peso com doença do
refluxo gastroesofágico durante a internação na Unidade
Neonatal, desde que o bebê tenha demonstrado ao exa-
me clínico o reflexo de fuga à asfixia de forma viva. Para
o diagnóstico de DRGE, recomenda-se que os RN sejam
mantidos apenas em decúbito dorsal horizontal.
• Medidas dietéticas: leite materno exclusivo para os ama-
mentados ao seio. Leite Humano do banco de leite para
os demais bebês internados. Para os maiores e já des-
mamados, existem fórmulas adequadas anti-refluxo. Re-
feições fracionadas. Para os lactentes maiores, nutrição
balanceada, evitando líquidos nas refeições.
• Evitar fraldas ou roupas apertadas, movimentos bruscos
e chacoalhar o bebê.
Fármacos Prócinéticos
• Domperidona: Indicada para tratamento de refluxo gastre-
sofágico; a forma de apresentação é l mg/ml, por na dose
de 1 mg/kg por dose, três ou quatro vezes por dia, 15-20
minutos antes de uma refeição. Estudos realizados por
Djeddi D e cl, demonstraram que a domperidona pode
causar alterações no intervalo QTc do ECG nos RN com IG
> 32 sem, mas não sobre os prematuros extremos com IG
≤ 32 sem, sendo uma droga segura no tratamento do RGE
nesses prematuros. Foi considerado prudente e seguro
um ECG nas primeiras 48hs de tratamento.
• Bromoprida: Na apresentação de 4 mg/ml de 24 gotas,
na dose de uma gota/kg/vez (8/8h: RN pré-termo e
6/6h: RN a termo).
Fármacos Inibidores Da Ação Ácida
• Antiácidos: Em desuso, não existe consenso sobre a dose
ideal e segura, tem curto período de ação e são neces-
sárias várias doses durante o dia. Não serve como trata-
mento, mas eventualmente pode ser usado como medida
de alívio nos momentos críticos de sofrimento do bebê.
• Antagonistas dos receptores H2 da Histamina: A Raniti-
dina tem sido utilizada com mais freqüência na dose de
5 -10mg/ kg/dia, dividido em 2 a 3 tomadas, via oral.
• Inibidores da bomba de prótons: Nos casos de insuces-
so com os antagonistas dos receptores H2 da histamina,
nos casos de esofagite muito grave, nos pacientes com
manifestação respiratória ligadas ao RGE e que não res-
ponderam a droga anterior. Omeprazol tem sido usado
na dose de 0,7 a 3,3 mg/kg/dia (dose média de 1,9
mg/kg/dia) em dose única diária, via oral. O omeprazol é
um benzimidazólico que inibe a enzima responsável pelo
transporte de íons de hidrogênio para a luz do estômago.
Uma única dose pode suprimir mais de 90% da secreção
ácida em vinte e quatro horas. O tempo de tratamento
farmacológico é de meses, na maioria das vezes, no en-
tanto tempos menores como duas semanas podem ser
suficientes. Às vezes, se diminui a dose do fármaco e se
mantém o efeito desejado. Avaliações seriadas são im-
portantes para a segurança do bebê e da família. O ome-
prazol pode ser encontrado no comércio com o nome co-
mercial de Losec mups, na apresentação de comprimidos
contendo 10mg, que pode ser dissolvido. Existe também
a disponibilidade da fórmula manipulada em suspensão
estabilizada, que pode ser preparada na quantidade de
mg/dose desejada, o que permite usar volumes peque-
nos por dose, como um ml por vez. Omari T e cl estuda-
ram o efeito do esomeprazol, um dos isômeros ópticos
do composto racêmico omeprazol, utilizado em adultos
que não respondem ao omeprazol, em neonatos a termo
e pré-termo com sintomas de DRGE, tratados oralmen-
te com esomeprazol 0,5 mg/kg/dia; relataram redução
da exposição esofágica a ácido e do ácido intragástrico,
sem alteração significante na característica do refluxo,
ou seja, não afetou freqüência, tipo e volume do refluxo,
achado consistente com o encontrado em adultos.
• A disponibilidade do médico para atender a família, nas
eventuais dúvidas e crises de dor e sofrimento apresen-
tados pelo bebê é sem dúvidas um dos pilares que sus-
tenta o êxito do tratamento conservador e farmacológico
do REG no bebê.
Tratamento Cirúrgico
Não há um consenso entre os neonatologista e cirurgiões
quanto à indicação do tratamento cirúrgico. Está indicado para
os casos graves, com complicação como estenose cicatricial do
esôfago, concomitante com gastrostomia, insucesso nos trata-
mentos conservador e medicamentoso com evolução desfavorá-
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

vel. A cirurgia anti-refluxo (fundoplicatura gástrica), além do custo

elevado, apresenta altas taxas de recidiva.
O tratamento clínico exige adesão e compreensão da família,
além de ter efeitos colaterais associados. Com a finalidade de
prevenir complicações, a opção terapêutica deve ser sempre in-
dividualizada e o acompanhamento prolongado.

Bibliografia
• Marchesini J B, Malafara O. Doença do Refluxo Gastroesofágico. Atheneu, São Paulo, 1996
• Pena F J. Refluxo Gastroesofágico – NESTLÉ, Fascículo No. 1, 1999
• Vandenplas Y. Esofagite de refluxo em lactentes e crianças: um estudo realizado pelo gru-
po de trabalho em doenças de refluxo gastroesofágico da Sociedade Européia de Gastro-
enterologia e Nutrição Pediátrica (J Pediatr Gastroenterol Nutr 18: 13, 1994), Programa
de Educação Continuada em Pediatria - Esofagite de Refluxo em Lactentes e Crianças.
Janssen Farmacêutica, 1999.
• Mezzacappa M A M S, Bustorf – Selva J M . Refluxo gastroesofágico. IN: Marba STM, Filho
Mezzacappa F. Manual de Neonatologia, Revinter, Rio de Janeiro, pg 71, 1998
• Kawakami E, Ribeiro MLSA, Andrade JAB, Ogatta SK. Avaliação da eficácia da ranitidina na
esofagite de refluxo em crianças e adolescentes. A Folha Medical, 117: 167, 1996
• Hirsch W, Kedar R, Preib U. Collor Doppler in the diagnosis of the gastroesophageal reflux
in children comparison with pH measurements and B-mode ultrasound. Pediatr Radiol
26:232,1996
• Novak D.Gastroesophageal reflux in the preterm infant.Clin Perinatol 2:305,1996.
• Mezzacappa MAMS, Collares EF. Utilização da monitorização prolongada de pH esofágico
no diagnóstico da doença pelo refluxo gastroesofágico em recém-nascidos . J Pediatr (Rio
J) 75:237, 1999
• Hart JJ. Pediatric Gastroesophageal reflux. American Family Physician, pg 2463, december
1996
• Gusmão LRHP. Gastroenterologia.56o Curso de Atualização em Pediatria, pg 217, 1999
• Bedu A, Faure C, Denjoy I e cl. Cisapride high dosage and long QT interval. J Pediatr 130:
164, 1997
• 0rensten SR. Gastroesofhageal Reflux. Pediatr Rev 20: 24, 1999
• Ward RM, Lemons JA, Molteni RA. Cisapride: a survey of the frequency of use and adverse
events in premature newborns. Pediatrics 103: 469, 1999
• Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A e cl. The role of cisapride in the treatment of pediatric
gastroesofhageal reflux. The European Society of Pediatric Gastroenterology pathology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 28: 518, 1999
• Vieira MC. II. Refluxo gastroesofágico. Congresso de Pediatria de Brasília, 11a 13 de no-
vembro de 1999
• Treem W. Cólica do lactente: uma perspectiva do gastroenterologista pediátrico. Clinicas
Pediátricas da América do Norte 5: 114 3, 1994
• Barbieri D. Monitorização prolongada do pH esofágico em prematuros: um desafio. J Pe-
diatr (Rio J) 75: 213, 1999
• Aranda JV. Apnéia da prematuridade. Avanços. I Simpósio Internacional de Neonatologia,
Rio de Janeiro 26 a 28 de agosto de 1999. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Distúrbios respiratórios
• Aranda JV. Problem drugs in neonatology. Annual International Conference Neonatology
2000, University Miami School Medicine, November 18 Th – 20 Th, 1999 493
• Lupoglazoff JM, Bedu A, Faure C e cl. Long QT syndrome under cisapride in neonates and
infants. Arch Pediatr 4: 509,1997
• Norton CR, Penna FJ. Refluxo gastroesofágico. J Pediatr (Rio J) 76(Supl.2): S218, 2000
• Jadcherla SR. Gastroesophage reflux in the neonate. Clin Perinatol 29:135, 2002
• Barrington KJ, Tan K, e cl. Apnea at discharge and gastro-esophageal reflux in the preterm
infant. J Perinatol 22:8, 2002. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios
respiratórios
• Oliveira Jr Oliveira NA, Andréa EM e cl. O eletrocardiograma e a Síndrome do QT Longo
SOCERJ 17: 177, 2004. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios cardio-
lógicos
• Taher I. Omari, Ross R. Haslam, Per Lundborg, and Geoffrey P. Davidson. Effect of ome-
prazole on acid gastroesophageal reflux and gastric acidity in preterm infants with patho-
logical acid reflux - J Pediatr Gastroenterol Nutr.44:41. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios gastrintestinais
• Mezzapappa, L. M. G.; Brunelli, M. C. - Influência dos decúbitos dorsal e ventral na monito-
rização do pH esofágico em recém-nascidos de muito baixo peso. Pediatric Gastroentero-
logy, v. 41 nº 1 – jan./mar. 2004
• Suguihara, C. - University of Miami School of Medicine. Controvérsias no manuseio do
refluxo gastroesofágio no pré-termo. 5o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio
de Janeiro, 28-30 de setembro de 2006. Realizado por Paulo R. Margotto. Disponível em
www.paulomargotto.com.br em Distúrbios gastrintestinais
• Djamal Djeddi, Guy Kongolo, Charlotte Lefaix, Julie Mounard, André Léké. Effect of dompe-
ridone on QT Interval in Neonates. J Pediatr 153:663, 2008. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br em Distúrbios gastrintestinais
• Taher Omari,, Per Lundborg e cl. Pharmacodynamics and systemic exposure of esomepra-
zole in preterm infants and term neonates with gastroesophageal reflux disease. J Pediatr.
155:222, 2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios gastrintestinais
• Taher I. Omari. Apnea-associated reduction in lower esophageal sphincter tone in pre-
mature infants. J Pediatr 154:374, 2009. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Distúrbios gastrintestinais
• L Covarglia, D Zama. Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in very
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 94:F188, 2009. Disponível em www.
paulomargotto.com.br em Distúrbios respiratórios

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
13.2 ENTEROCOLITE NECROSANTE
Martha G. Vieira/Paulo R. Margotto
A Enterocolite Necrosante (ECN) é uma patologia multifatorial
determinada fundamentalmente por isquemia intestinal, lesão
da mucosa, edema, ulceração e passagem de ar ou bactérias
pela parede da víscera. Caracteriza-se pela distensão abdominal,
vômitos biliosos e hematoquesia, capaz de evoluir para perito-
nite, pneumoperitôneo e choque. Pode ser considerada doença
dos sobreviventes, uma vez que ocorre com maior frequência em
pacientes que sobreviveram às várias intercorrências iniciais do
período neonatal, como episódios de hipóxia e quadros infeccio-
sos, e já se encontravam num período de reabilitação.
Com base de dados de grandes estudos multicêntricos do Ca-
nadá e Estados Unidos, a prevalência média está em torno de 7%
entre os RN de 500 a 1500g, com estimativa de taxa de morte
entre 20-30%, sendo maior nos RN que necessitam de cirurgia.
Não há preferência quanto a sexo, raça ou época do ano. O tem-
po de aparecimento é inversamente proporcional à idade gesta-
cional ao nascer, em média nos menores de 32 semanas ocorre
na 3ª semana de vida, nos de 32-36 semanas, na 2ª semana e
nos maiores de 36 semanas, na 1ª semana de vida. A mortali-
dade varia de 10 a 50%, mas a forma de progressão rápida tem
mortalidade de praticamente 100%. Em 37% dos casos é neces-
sário tratamento cirúrgico, 40-50%, podem apresentar gangrena
intestinal ou perfuração. A necessidade de cirurgia aumenta para
61% nos menores de 1000g.
Os custos financeiros da ECN são altos, com estimativa de cus-
tos para as crianças afetadas, nos Estados Unidos, entre 500
494 milhões e 1 bilhão de dólares ao ano.
Este panorama complexo tem levado ao surgimento de uma
gama maior de diagnósticos frente a suspeita de enterocolite ne-
crosante (ECN), tendência já presente nos primórdios do estudo
da doença. Desde o final dos anos 70, quando surgiram os crité-
rios de Bell, já se falava na ECN como um espectro de doenças e
não como uma entidade específica. Esse espectro caberia sob o
mesmo “guarda chuva” dos critérios de Bell, e se beneficiaria de
sua aplicação. A ECN naquela época atingia preferencialmente
recém nascidos maiores do que 30 semanas. Na era do surfac-
tante, o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e
apresentaram-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacte-
riano intestinal. Nesse período, ferramentas importantes para a
prevenção da ECN foram desenvolvidas, como o uso preferencial
de dietas com leite humano e medidas criteriosas para o início e
progressão da alimentação enteral no prematuro, incluindo uma
fase de dieta trófica, cuja duração ainda é objeto de controvér-
sias. Uma tendência emergente é a administração de probióticos
para os recém nascidos prematuros.
Fisiopatologia
Os eventos causais são multifatoriais e incluem história de evo-
lução neonatal precoce complicada, com ambiente intrauterino ou
transição perinatal ruins. Os principais fatores fisiopatológicos são
a imaturidade da barreira mucosa, a isquemia intestinal, a dieta
nutritiva precoce e a colonização intestinal. Está freqüentemente
associada à prematuridade, apnéia, baixo peso, asfixia choque
endotóxico ou hipovolêmico, persistência do canal arterial, todos
os fatores que levam à má irrigação mesentérica. O sofrimento
mesentérico crônico nos RN que apresentaram centralização fetal
intra-uterina solicita maior cautela no início e progressão da dieta.
O uso de indometacina precoce (nas primeiras 48 horas de vida),
principalmente em RN abaixo de 27 semanas ou abaixo de 800g
associa-se com aumento da incidência de ECN com perfuração
intestinal. A indometacina tem um efeito vasoconstritor seletivo
na vasculatura mesentérica, diferente do ibuprofeno, que é outro
inibidor não seletivo da cicloxigenase. O uso de bloqueadores H2
também aumenta o risco para ECN (até 6,6 vezes mais!).
A prematuridade e a colonização bacteriana do trato gastrin-
testinal por bactérias patogênicas parecem ser os fatores mais
comumente associados à ECN. A imunodeficiência sistêmica e
local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mu-
cosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no trato
digestivo, as células de Paneth do prematuro têm atividade di-
minuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda
pouca IgA, além das deficientes ações dos leucócitos polimor-
fonucleares e linfócitos B e T Entre os mecanismos bacterianos
da lesão intestinal, são citadas a ação das endotoxinas sobre os
macrófagos, com a liberação do fator de necrose tumoral-alfa,
estímulo à produção do fator de ativação plaquetária (PAF), além
da fermentação intraluminal de lactose, com aumento de H2 e is-
quemia relativa da mucosa. Os microorganismos isolados não se-
riam obrigatoriamente os agentes primários da doença. Qualquer
fator que provoque a perda da integridade da mucosa intestinal
pode determinar a bacteremia.
Após o nascimento inicia-se a colonização bacteriana do intes-
tino previamente estéril, a qual ocorre segundo variações indivi-
duais. A colonização primária de bebês de termo nascidos por via
vaginal é similar à microflora vaginal e fecal da mãe. Os nascidos
de cesariana têm retardada a diversificação de sua flora intestinal,
que reproduz a do ambiente em geral e apresenta menos anaeró-
bios estritos (bifidobacterium e Bacteroides) e mais Clostridium diffi-
cile. Bebês internados tendem a ter mais coliformes, Bacteróides e
Clostridium. Bebês em casa têm mais bifidobacteria, lactobacilos,
estafilococos e estreptococos. Prematuros apresentam um padrão
anômalo de colonização, que tende a persistir por muito tempo. A
imaturidade da glicolisação em sua mucosa intestinal diminui a
aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas.
Em sua flora predominam enterococos, enterobacter, E. coli, estafi-
lococos, estreptococos, clostridium, bacteroides. Além de serem ex-
postos precocemente à flora hospitalar, os pequenos prematuros
em geral demoram a ser alimentados e fazem uso de antibióticos
de largo espectro, que propiciam a colonização por klebsiella sp e
estafilococos, retardo na instalação dos lactobaccilus e decréscimo
na variedade de anaeróbios. A Klebsiella sp tem sido um microor-
ganismo isolado com muita freqüência.
A terapia com os antibióticos coincide com a colonização ini-
cial gastrintestinal. Sabemos que os pré-termos tem uma micro-
flora intestinal diferente dos RN a termo saudáveis. Há várias
evidências da importância da colonização gastrintestinal dos
RN pré-termos. A terapia empírica inicial prolongada de antibi-
óticos associa-se a uma incidência duas vezes maior de sepse
precoce, enterocolite necrosante ou morte e quase 3 vezes a
de sepse tardia sozinha. Mais importante ainda: estas asso-
ciações persistiram após ajuste para a severidade da doença.
A antibioticoperapia empírica inicial prolongada pode ser indi-
cada para recém-nascidos pré-termo quando a probabilidade de
sepse é alta, porém, a ampla utilização prolongada de antibióti-
cos pode prejudicar importantes eventos de transição necessá-
rios para a homeostase intestinal.
Antibioticoterapia é conhecida por alterar a colonização do
trato gastrintestinal e predispõe ao surgimento de patógenos e
organismos resistentes. Os estudos em animais sobre o desen-

volvimento intestinal mostraram uma interação anormal entre o
epitélio intestinal e o microbioma luminal quando a colonização é
interrompida com antibióticos de amplo espectro A ativação dos
receptores toll-like por bactérias comensais parece ser crítica para
a proteção contra lesões do intestino e mortalidade associada.
A falta de diversidade de espécies bacterianas e a abundância de
espécies Proteobacteria associadas com o uso amplo de antibió-
ticos podem predispor à estimulação inflamatória que pode aju-
dar a explicar a susceptibilidade dos recém-nascidos prematuros
a sepse tardia e a enterocolite encrosante.
A dieta tem papel importante na patogênese da doença. O au-
mento rápido do volume alimentar, o uso de fórmulas artificiais
e de dietas hiperosmolares favorecem a ECN, mas a dieta trófica
precoce apresenta-se como fator protetor da mucosa, facilitando
a colonização por microorganismos comensais, o amadurecimen-
to dos sistemas enzimáticos e o crescimento do tubo digestivo.
O início, volume e progressão da dieta são temas discutidos. O
aumento da dieta maior que 20 ml/kg/dia, embora controver-
so, parece estar associado com maior incidência de ECN. O leite
humano diminui significativamente a incidência, embora não a
previna 100%. O leite cru da própria mãe deve ser o preferido na
alimentação destes prematuros.
Outros fatores associados à ECN: hiperviscosidade sanguínea,
baixo débito cardíaco, doença pulmonar, parto gemelar, cateteri-
zação da artéria umbilical, uso de cateteres venosos centrais, ex-
sanguineotransfusão, bacteremia e outros. As diferentes formas
de apresentação da doença apontam para importância do fator
patogênico em cada caso.
Quadro Clínico
Os aspectos clínicos são múltiplos. Geralmente se inicia com
distensão abdominal, aumento de resíduos gástricos, vômitos
biliosos, queda do estado geral, sinais toxêmicos e presença de
sangue nas fezes (oculto ou mesmo como enterorragia); é co-
mum a presença de fleimão periumbilical, que se estende pelo
abdômen na instalação da peritonite, a qual geralmente se as-
socia com septicemia, coagulação intravascular disseminada,
choque séptico e acidose metabólica persistente.
Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e até a
pneumatose, sinal radiológico tido como patognomônico, pode
ocorrer também na enterocolite por megacólon ou na gastren-
terite severa. Esta multiplicidade deu origem à nova tendência
diagnóstica, que remete ao espectro de condições intestinais co-
bertas pelos critérios de Bell. Tais entidades foram reunidas sob
o nome de Doenças Intestinais Neonatais Adquiridas (DINAs),
classificadas a seguir:
Doenças Intestinais Neonatais Adquiridas
• Perfuração Intestinal Espontânea (PIE). A primeira cita-
ção consistente na literatura foi em 1988, por Aschner,
mas só 10 anos depois passou a chamar atenção. A as-
sociação de esteróide pós-natal e indometacina aumenta
o risco da lesão. A mucosa intestinal na PIE é robusta, e
não necrótica; a submucosa está afinada, com ausência
ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração.
Não há pneumatose. São RN que receberam surfactante,
propensos a receber tratamento para PCA e drogas vaso-
ativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.
• ECN do RN pré-termo: os fatores predisponentes são
uma progressão descuidada da dieta, o supercrescimen-
to bacteriano e o comprometimento das barreiras inatas
da parece intestinal; não são muito ligados à isquemia.
• ECN do RN a termo: surge precocemente e tem uma fi-
siopatologia isquêmica. As seguintes condições a favo-
Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal
recem: cardiopatia congênita cianótica, hiperviscosidade
sanguínea, crescimento intrauterino retardado e eventos
hipóxicos perinatais.
• Enterite Viral da Infância (EVI): há relatos de séries de
surtos de rotavírus e adenovírus em berçários, cujos sin-
tomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a
causar sepse e morte porque facilita a entrada de micro-
organismos patogênicos na parede intestinal. Pode cau-
sar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN.
Há relato de serem responsáveis por 30% dos casos de
“ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN de muito
baixo peso é bem melhor do que o da ECN.
• Alergia à Proteína do Leite de Vaca: Rara em bebês me-
nores de 2 kg e de 6 semanas, mas sua clínica mostra
sangue vivo nas fezes, distensão abdominal e pneuma-
tose. A evolução é mais benigna. Acontece também com
fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.
• Intolerância Alimentar da Prematuridade (IAP): Devida à
imaturidade intestinal distal e peristalse incoordenada do
feto. Ocorre principalmente em RN de extremo baixo peso.
É uma dismotilidade fisiológica para aquela idade gesta-
cional, e não propriamente um íleo. Devido à retenção do
bolo alimentar, favorece o supercrescimento, migração e
translocação bacteriana, que podem levar à ECN.
Acompanhamento E Tratamento Clínico
Na ECN, é fundamental o acompanhamento radiológico seria-
do do abdome a cada seis horas, que além dos evidentes sinais
de distensão e edema das alças intestinais pode apresentar
pneumatose (gás hidrogênio na parede intestinal, produto do
metabolismo bacteriano), podendo estender-se para dentro da
circulação venosa portal (é um sinal de gravidade, 70% de mor- 495
talidade), pneumoperitônio e/ou evidentes sinais de peritonite.
Embora a pneumatose intestinal não faça o diagnóstico, é um
sinal importante.
O tratamento clínico de um quadro de ECN ou suspeito funda-
menta-se em:
1. Esvaziamento gástrico contínuo através de sonda oro-
gástrica aberta.
2. Cobertura antibiótica de amplo espectro; associação
de agentes eficazes contra bactérias anaeróbicas (Metro-
nidazol EV, nas doses habituais, vide capítulo de Infec-
ções Bacterianas).
3. Manutenção adequada da perfusão por expansão in-
travascular com solução cristalóide, plasma ou sangue
total e/ou uso de drogas vasoativas.
4. Correção dos distúrbios hidreletrolíticos e ácido-
básico.
5. Tratamento da coagulação intravascular disseminada,
quando instalada, com uso de hemoderivados. Em casos de
hemorragias importantes com trombocitopenia severa, po-
de-se usar de concentrado de plaquetas, embora ainda fal-
tem evidências clínicas para certificação de seu benefício.
6. O suporte nutricional depende da severidade da ECN.
Para o RN com “suspeita clínica”, manter nutrição paren-
teral e cessar a nutrição enteral por 2-3 dias e então rea-
valiar: Se não há pneumatose intestinal nem sangue nas
fezes e houve melhora da distensão abdominal, pode-se
reiniciar a nutrição enteral com leite humano, avançando
em torno de 20 ml/kg/dia e desmamar a nutrição pa-
renteral. Nos casos de ECN avançada (pneumatose intes-
tinal/peritonite/perfuração), a dieta zero é mantida por
pelo menos 10 dias e a nutrição parenteral por 10-14
dias, ou até que se atinja a nutrição enteral satisfatória.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
As peculiaridades de cada DINA (Doença Intestinal Neona-
tal Adquirida) solicitam abordagens terapêuticas específicas,
agrupadas em categorias de acordo com o peso:
DINAs Em <1250g
1. Intolerância Alimentar Da Prematuridade: Os princi-
pais sintomas são resíduos gástricos, distensão ou pleni-
tude abdominal, ausência de evacuações, apnéias. É um
diagnóstico de exclusão, após serem descartadas outras
hipóteses diagnósticas, como ECN, íleo infeccioso. O ma-
nejo indicado é manter dieta trófica e progressão caute-
losa da dieta, enemas glicerinados quando necessário e
vigilância clínica.
2. ECN Do Pré-Termo: Na avaliação diagnóstica, excluir
os critérios de Bell IIA menos específicos e valorizar a dis-
tensão abdominal, a pneumatose, os resíduos freqüen-
tes com parada de evacuações, a acidose e a coagulo-
patia. Fezes sanguinolentas são incomuns nessa fase,
devido ao peristaltismo lento do prematuro. Pode haver
aumento de episódios de apnéia. Há pouca chance do
quadro ocorrer com menos do que 80ml/kg/dia de dieta
e sem pneumatose, e após atingir 120 ml/k/dia e um
bom padrão de evacuações. A exceção fica por conta das
ECN fulminantes, que podem ocorrer nos RN prematuros
em qualquer período ou volume de dieta, na forma de
sepse grave.
3. Enterite Viral: É iatrogênica, veiculada pelos cuidado-
res. As culturas de vírus nas fezes são importantes, mas
ainda pouco utilizadas. Os critérios diagnósticos sugeri-
dos incluem associação com sangramento fecal precoce
e múltiplo, embora não ocorra íleo inicialmente. Há gran-
496 de distensão abdominal (líquido no 3º espaço) e associa-
se com volumes de dieta >120ml/k/d. A pneumatose é
incomum, há tendência a ocorrer em surtos, e associa-
ção com sepse, ITU, meningite.
4. Perfuração Intestinal Espontânea: Não se associa à
pneumatose. Está associada ao pneumoperitônio nas
duas primeiras semanas de vida. PIE oculta ocorre em
idades gestacionais <24sem, entre as 2ª e 4ª semanas
de vida, após um período longo de ausência de imagem
radiológica de gás no abdome. Ocorre com dietas míni-
mas ou ainda em dieta zero, após uso de indometacina
e corticóide pós-natal ou presença de altos níveis de cor-
tisol endógeno (stress). É rara em RN > 1000g e, nesses
casos, é precoce (primeiras 72h de vida). Localiza-se
preferencialmente no íleo. A isquemia intestinal também
se deve ao controle da vascularização intestinal ausente
ou não totalmente desenvolvido. O uso da indometacina
(tratamento do canal arterial) e o uso de cocaína pela
mãe podem levar à constrição da vasculatura intestinal.
Drogas como cafeína, usada no tratamento da apnéia,
diminuem o fluxo sanguíneo mesentérico em 30% 1 a 2
horas após a sua administração. A PIE ocorre mais fre-
qüentemente no íleo terminal e cólon proximal, área de
irrigação terminal da artéria mesentérica superior. A injú-
ria de isquemia-reperfusão é possível no cólon devido ao
seu extenso plexo de vasos colaterais extra e intramurais
e à presença da enzima aldeído-oxidase como rica fonte
de radicais livre. A junção entre os ramos distais das arté-
rias mesentéricas inferior e superior (Ponto do Griffith) é
uma área considerada como divisor de águas, muito sen-
sível à isquemia. O comprometimento vascular seletivo
nesta área, possivelmente devido a diferenças regionais
na auto-regulação, pode explicar esse tipo de lesão.
DINAs Em >1250g
1. ECN Isquêmica: Os pacientes de risco apresentam
condições clínicas que implicam em diminuição da cir-
culação e oxigenação mesentéricas: RN portadores
de cardiopatia congênita, hiperviscosidade sanguínea,
crescimento intrauterino retardado, asfixia perinatal. Sur-
ge em geral após avanço rápido da dieta, os sintomas
são distensão abdominal, fezes sanguinolentas, acidose
moderada e coagulação intravascular disseminada nos
casos de evolução catastrófica. Rx de abdome mostra
pneumatose focal.
2. Enterite ViraL: É um quadro com menor severidade nes-
ta categoria de peso. As fezes são sanguinolentas e mais
freqüentes. Há distensão abdominal, devido ao acúmulo
de líquido no terceiro espaço, e tendência a sepse secun-
dária nos RN <2500g. Ocorre geralmente em surtos.
3. Alergia À Proteina Do LV: É um quadro mais raro. Os
critérios diagnósticos incluem exposição à proteína do lei-
te de vaca, distensão abdominal, aumento da freqüência
de evacuações, progredindo para fezes sanguinolentas.
Pode haver pneumatose intestinal. Responde bem à sus-
pensão da dieta e do leite de vaca, e é rara antes de 6
semanas de vida.
4. Perfuração Intestinal Espontânea: É rara nesta cate-
goria de peso, não se associa a pneumatose, e o pneu-
moperitônio ocorre nas primeiras 72h de vida. Indepen-
de de ter havido alimentação enteral, o aspecto geral
do RN é bom e responde bem à cirurgia intestinal com
anastomose primária.
Indicação Cirúrgica (40 - 50% dos casos)
1. Deterioração clínica
2. Choque endotóxico/sepse persistente (apesar do tra-
tamento);
3. Pneumoperitônio, gás no sistema venoso portal
4. Paracentese com líquido pardacento ou bacterioscopia
positiva (método de GRAM)
5. Alça fixa em estudo radiológico seriado
6. Sinais clínicos de peritonite avançada / gangrena, hipe-
remia da parede abdominal, massas palpáveis
7. Severa hemorragia digestiva
8. Severa trombocitopenia
Nas cirurgias, tenta-se preservar a válvula ileocecal. As medi-
das terapêuticas baseiam-se nos critérios de estadiamento de
Bell modificados, apresentados no quadro abaixo. Embora todo
o progresso no tratamento da ECN tenha ocorrido graças ao ma-
nejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento das outras
DINAs na nova era da neonatologia originou críticas a estes crité-
rios, sugeridas a seguir.
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

Critérios De Estagiamento De Bell,

Modificado Para A Enterocolite Necrosante

Estágio Sinais Sistêmicos Sinais Intestinais Sinais Radiológicos Tratamento

Muitos resíduos, pré-
Nada por via oral, antibió-
IA Temperatura instável, distensão abdominal leve, Instestino normal
ticos por 3 dias, na depen-
Suspeita de ECN bradicardia. êmese, fezes guáiaco ou dilatado, íleo leve.
dência das culturas
positivas.
IB Sangue vermelho-vivo
O mesmo que acima O mesmo que acima O mesmo que acima
Suspeita de ECN pelo reto
O mesmo que acima mais Nada por via oral, antibi-
IIA
ruídos abdominais diminu- Dilatação abdominal, íleo, óticos por 7-10 dias se
ECN definida: Mode- O mesmo que acima
ídos ou ausentes com ou pneumatose intestinal o exame for normal em
radamente enfermo
sem dor abdominal 24-48 horas.
O mesmo que acima, mais
dor abdominal definida
IIB Como acima, mais acidose com ou sem celulite Nada por via oral, antibió-
O mesmo que o estágio IIA
ECN definida: Mode- metabólica e trombocito- abdominal ou massa ticos por 14 dias, NaHCO3
com ou sem ascite
radamente enfermo penia leve no quadrante inferior para acidose
direito, ruídos intestinais
ausentes
O mesmo que acima, mais
O mesmo que IIB mais
200 ml/kg/dia de fluídos,
hipotensão, bradicardia,
plasma fresco congela-
IIIA graves apnéias, acidose Como acima mais sinais
O mesmo que o estágio IIB, do, agentes inotrópicos;
ECN avançada: respiratória e metabólica de peritonite generalizada,
ascite definida intubação, ventilação, se o
gravemente enfermo, combinadas, coagulação dor acentuada, distensão
paciente não melhorar em
intravascular disseminada
24 a 48 horas, intervenção
(CID), neutropenia, anúria
cirúrgica.
IIIB
ECN avançada: O mesmo que o estágio O mesmo que o estágio O mesmo que o estágio IIB, O mesmo que acima, mais
gravemente enfermo, IIIA IIIA mais pneumoperitônio intervenção cirúrgica. 497
perfuração intestinal

Fonte: Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treatment based on staging criteria. Ped Clin North Am, 1986.

Críticas Aos Estágios De Bell

Estágio I: Nos RN de extremo baixo peso e muito baixo peso os sin-
tomas desse estágio estão presentes em qualquer suspeita de sepse,
sendo muito inespecíficos.
Estágio IIA: É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30
semanas, porque com a afecção do íleo terminal, as fezes com
sangue não progridem através de todo o cólon.
Estágio IIB: Pode ser mantido sem ressalvas.
Estágio IIIA: A ausência de perfuração não implica em doença
mais branda, porque pode estar ocorrendo necrose intestinal maciça.
Estágio IIIB: É o estágio em que se diagnosticam muitas PIE
como ECN, porque maior valor é dado aos achados de pneumo-
peritônio e perfuração, a despeito dos demais sintomas. Não é
uma avaliação acurada.
Considerações Sobre O Manejo Cirúrgico Das
Doenças Intestinais Neonatais Adquiridas
O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de
ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo,
30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes
com PIE precisam ser operados.
Opções Cirúrgicas Em RN >1500g
Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmen-
te a abordagem preferida. A necrose é uni ou multisegmentar,
entremeada por áreas de viabilidade questionável. O objetivo é
ressecar o mínimo de intestino possível. Após a ressecção é dei-
xado um estoma; é menos comum fazer anastomose primária.
Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a
abrir 24 - 48h após (“second look”). Quando há grande instabi-
lidade clínica, fazer a drenagem peritoneal para descompressão
abdominal até atingir condição para cirurgia. Para os raros casos
de PIE nessa faixa de peso, o mesmo procedimento cirúrgico é
recomendado, e não uma anastomose primária.
Opções Cirúrgicas Em < 1500g : Drenar ou não drenar?
A drenagem peritoneal (DP) foi inicialmente feita em 1977. Pos-
tulou-se que permitia o alívio da pressão intra-abdominal, dre-
nagem da secreção intestinal presente na cavidade peritoneal e
tempo para a estabilização e otimização cirúrgica. Hoje é ampla-
mente feita, como medida pré-cirúrgica ou como tratamento úni-
co para RN EBP com ECN estágio III de Bell. Estudo comparando
DP primária versus laparotomia em ECN<1500g, não encontrou
diferença em mortalidade, dependência de nutrição parenteral
ou duração da hospitalização entre os grupos, mas 38% das
DP necessitaram laparotomia posteriormente. Avaliação caso a
caso, por um cirurgião experiente, é o recomendado.
Complicações
São relacionadas à síndrome do intestino curto (5-10% dos ca-
sos), aos estreitamentos (há estenose cicatricial em 10-35% dos

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

casos, com os sintomas iniciando 3-12 semanas após a ECN) e às Sinais E Sintomas Iniciais Da Enterocolite Necrosante
conseqüências da nutrição parenteral, como a colestase. Problemas
no neurodesenvolvimento chegam a ocorrer em 50% dos casos. Sinais Porcentagem De Pacientesx
A ECN é a maior causa de síndrome do intestino curto nos pacien- Distensão abdominal 73
tes pediátricos. A média total de custos para os cuidados por um pe-
Fezes sanguinolentas 28
ríodo de 5 anos para uma criança com síndrome do intestino curto
Apnéia, bradicardia 26
tem sido estimada em aproximadamente 1,5 milhões de dólares.
Hiperestesia abdominal 21
Prevenção Retenção do conteúdo gástrico 18
Fezes guáiaco-positivas 17
O leite materno, especialmente o da própria mãe, e administrado "Aspecto séptico" 12
cru, é a dieta de escolha para minimizar a incidência das doenças Choque 11
intestinais adquiridas no neonato. O conhecimento do padrão mul-
Vômitos biliosos 11
tiforme e multifatorial dessas doenças permite a adoção de con-
Acidose 10
dutas mais adequadas para cada caso. Manter acompanhamento
clínico e laboratorial criterioso. As medidas profiláticas incluem Letargia 9
minimizar a associação do uso de indometacina e corticóide pós- Celulite da parede abdominal 6
natal, cuidado no uso de drogas com ação na circulação mesen- Diarréia 6
térica, de antibioticoterapia empírica precoce e de bloqueadores Tumoração na Fossa ilíaca direita 2
H2 nos prematuros extremos. Os benefícios da alimentação en-
teral mínima são inegáveis, mas é preciso avaliar individualmente Excede de 100%, já que muitos pacientes apresentam mais de
cada recém-nascido, iniciando precocemente a dieta trófica, mas um sinal. (Modificado de Kliegman, R. M. e Fanaroff, A.A.: Neona-
respeitando a tolerância alimentar do prematuro, especialmente tal necrotizing enterocolitis: A nine-year experience. Epidemiology
aquele que apresentou centralização fetal, com progressão caute- and uncommon observations. Am. J. Ids Child 135:603, 1981)
losa da dieta nos pacientes incluídos nos grupos de risco
Fatores De Risco
O Papel Dos Probióticos 1- Prematuridade
2- Asfixia pré-natal
Os probióticos são microorganismos vivos que, administrados
3- Doença de Membrana Hialina
em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do
4- Cateterização umbilical
hospedeiro. São, por natureza, não patogênicos, resistem ao pro-
5- Hipotermia
cessamento técnico e à passagem pelo estômago e bile; são ca-
6- Choque
498 pazes de aderir ao epitélio intestinal, colonizar por algum tempo
7- Hipoxia
o trato digestivo, produzir substâncias antimicrobianas, modular
a resposta imune e influenciar atividades metabólicas humanas 8- Persistência do canal arterial (PCA)

(assimilação de colesterol, síntese de vitaminas...) 9- Cardiopatia cianótica

A maioria dos probióticos estudados pertencem aos gêneros 10- Policitemia
Lactobaccilus, Bifidobacteria e Sacharomyces, além do Streptococcus 11- Trombocitose
thermophilu. Tem sido demonstrado que seu uso em prematuros 12- Anemia
aumenta a resposta da mucosa à IgA e a produção de citocinas 13- Exsangüíneotransfusão
anti-inflamatórias, melhora a barreira protetora e diminui a perme- 14- Anomalias gastrintestinais congênitas
abilidade da mucosa intestinal. 15- Diarréia crônica
O padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado 16- Mamadeira
pelos probióticos, que excluem competitivamente os microorga- 17- Alimentação nasojejunal
nismos patogênicos do trato digestivo. Estudos vêm apontando 18- Mamadeira hipertônica
para seu benefício na prevenção da ECN e na menor intensidade 19- Volume excessivo de mamadas – progressão muito rápida
do quadro, quando ocorre. Embora seu efeito benéfico nos pa-
20- Hospitalização durante epidemia
cientes neonatais tenha sido demonstrado em recentes metaná-
21- Colonização com bactérias "necrogênicas"
lises, há estudos que demonstram efeitos nulos, e até nocivos
22- Uso de bloqueadores H2
do uso de probióticos. Portanto, maiores estudos garantindo a
eficácia de probióticos específicos e a segurança do seu uso a
curto e longo prazo nos recém nascidos prematuros necessitam
ser feitos. As indicações, doses e tempo de uso dos probióticos
ainda estão em fase experimental. Estuda-se também o uso de
produtos inativados de probióticos, ao invés dos microorganis-
mos vivos, com resultados promissores.
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

Esquema dos fatores importantes na patogenia da ECN (modificado de Brown, E.G., in Brown, E.G.,
e Sweet, A.Y. [Eds.]: Neonatal Necrotizing Enterocolitis. New York, Grune e Stratton, 1980)

Bibliografia
• Stoll JB, Kliegman RM. Necrotizing Enterocolitis. Clin Perinatol 21 : 205, 1994
• Heng Y, Schuffer MD, Haggitt RC, Rohrmann CA. Pneumatosis intestinalis: a review. Am J
Gastrenterol 90: 1747, 1995
• Neu J. Necrotizing enterocolitis. Pediatr Clin N Am 43: 409 1996
• Kays DW. Surgical conditions of the neonatal intestinal tract. Clin Perinatol 23: 353 1996
• Januario CG, Neto LS. Enterocolite necrosante IN: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual
de Neonatologia. UNICAMP- Revinter, Rio de Janeiro, pg 77, 1998
• Rayyis SF, Ambalavanan N, Wright L, Carlo WA. Randomized trial of “slow” versus “fast”feed
advacements on the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.
J Pediatr 134 : 293, 1999
• Pereira G. Enterocolite necrosante. IN: Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico. (BIP-
Brasília), Nº 62, 1999.
• Tammela O, Ojala R, Iivainen T e cl. Short versus prolonged indomethacin therapy for pat-
ent ductus arteriosus in preterm infants. J Pediatr 134: 552, 1999.
• Brown FAM, Mirochnick B, e cl. Neonatal necrotizing entercolitis with intestinal perforation
in extremely premature infants receiving early indomethacin treatment for patent ductus
arteriosus. J Perinatol 22:535, 2002
• Hoecker C, Nelle M, e cl. Caffeine impairs cerebral and intestinal blood flow velocity in
preterm infants. Pediatrics 109:784, 2002
499
• Travadi N, Patole SK, e cl. Pneumatosis coli: a benign form of necrotizing enterocolitis.
Indian Pediatrics 40:349, 2003
• Vieira MTC, Lopes JMA. Fatores associados à enterocolite necrosante. J Pediatr (Rio J)
79h15min, 2003
• Guthrie SO, Gordon PV, e cl. Necrotizing enterocolitis among neonates in the United States.
J Perinatol 23:278, 2003
• Hunter CJ, Podd B e cl. Evidence versus experience in neonatal practices in necrotizing
enterocolitis, Journal of Perinatology 28: S9, 2008
• Blakely ML, Gupta H e cl. Surgical management of necrotizing enterocolitis and isolated
intestinal perforation in premature neonates, Semin Perinatol: 32:126, 2008
• Martin CR, Walker WA. Probiotics: role in pathophysiology and prevention in necrotizing
enterocolitis. Semin Perinatol 32: 127, 2008
• Thompson AM, Bizarro MJ. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention
and treatment. Drugs 68 (9): 1227, 2008
• Indrio F, Giuseppe G. The effects of probiotics on feeding tolerance, bowel habits and gas-
trointestinal motility in preterm newborns. J Pediatr 152:801,2008
• Lin PW, Nasr TL. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology
and prevention. Semin Perinatol 32: 70, 2008
• Roberts I, Murray NA. Neonatal trombocytopenia. Seminars in Fetal and Neonatal Medi-
cine 13: 256, 2008
• Gordon PV, Swanson JR, e cl. Emerging trends in acquired neonatal intestinal disease: is it
time to abandon Bell’s criteria? Journal of Perinatology 27: 661, 2007
• Stout G, Lambert DK, e cl. Necrotizing enterocolitis during the first week of life: a multi-
centered case-control and cohort comparison study. Journal of Perinatol 28: 556, 2008
• Hunter CJ, Choksi N, e cl. Evidence vs experience in the surgical management of necrotiz-
ing enterocolitis and focal intestinal perforation. Journal of Perinatology 28: S14, 2008.
• Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D. Probiotics reduce the risk of necrotizing enterocolitis in
preterm infants: a meta-analysis. Neonatology 97:93, 2009. Disponível em www.paulomar-
gotto.com.br em Distúrbios Gastrintestinais. Acesssado em 12/1/2011
• Guillet R, Stoll B.J. e cl. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necro-
tizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics 117:e137, 2006. Disponível
em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Gastrintestinais. Acesssado em 15/1/2011
• Michael Cotton C, Taylor S e cl. Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment
Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely
Low Birth Weight Infants. Pediatrics;123:58, 2009. Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Distúrbios Gastrintestinais. Acesssado em 18/1/2011
• Alexander VN, Northrup V, Bizzarro MJ. Antibiotic exposure in the newborn intensive care
unit and the risk of necrotizing enterocolitis. . J Pediatr 159:392, 2011
• Neuf J. Novidades em enterocolite necrosante: considerações clínicas e cirúrgicas. 7º
Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 24 a 26/6/2010. Disponível
em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Gastrintestinais. Acessado em 20/1/2011
• Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. New Engl J Med 364:255, 2011. Disponível
em www.paulomargotto.com.br em Distúrbios Gastrintestinais. Acessado em 20/1/2012
• Kuppala VS, Menzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Prolonged initial empirical antibiotic
treatment is associated with adverse outcomes in premature infants
• J Pediatr 159; 720, 2011. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Infecções bacte-
rianas e fúngicas. Acessado em 20/1/2012
• Terrin G, Passariello A, De Curtis M e cl. Ranitidine is associated with infections, necro-
tizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics 129; e40, 2012. Disponí-
vel em www.paulomargotto.com.br em Infecções bacterianas e fúngicas. Acessado em
16/5/2012

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

13.3 SÍNDROME DO INTESTINO CURTO

Maria Rita Carvalho Garbi Novaes, Paulo R. Margotto,

Ana Lilian B. Santos

Segundo Goday PS, qualquer definição de síndrome do intesti-
no curto (SIC) deve incluir dois conceitos: a redução no tamanho
do intestino e a necessidade de nutrição parenteral. A Associação
Canadense de Cirurgiões Pediátricos define SIC como a necessi-
dade do uso de nutrição parenteral por mais de 42 dias após a
ressecção do intestino ou um tamanho residual do intestino curto
menor que 25% do esperado para a idade gestacional.
Os recém-nascidos (RN), especialmente os prematuros possuem
uma vantagem distinta quanto à adaptação intestinal. O compri-
mento do intestino delgado do RN com 35 semanas é o dobro da-
quele entre 19 e 27 semanas, sugerindo que o intestino residual
pode ter maior potencial de aumento no seu tamanho nos RN pre-
maturos em relação aos RN a termo. O intestino delgado aumenta,
em média, de 114,8cm entre a 19ª e a 27ª semana gestacional
para 172,1cm entre a 27ª e a 35ª semana gestacional, chegando
a 248cm nos neonatos acima de 35 semanas gestacionais. Com 1
ano, o intestino delgado atinge, aproximadamente, 380cm.
Wales PW encontrou em seu estudo a incidência de Síndrome
do Intestino Curto (SIC) de 22,1 por 1.000 admissões na unida-
de neonatal de cuidados intensivos e de 24,5 por 100.000 nas-
cidos vivos, sendo estes valores muito maiores em prematuro.
Estima-se que esse problema clínico afete 20.000 americanos,
incluindo crianças e adultos.
As ressecções intestinais podem ser divididas em três catego-
rias com base no tamanho residual do intestino delgado. As res-
500 secções podem ser curtas (intestino delgado residual entre 100-
150cm), grande (intestino delgado residual entre 40-100cm) e
maciça (intestino delgado residual <40cm).
No passado, a síndrome do intestino curto na infância foi defini-
da como tendo menos de 75 centímetros do intestino delgado re-
sidual após a ressecção do intestino. Pelo fato do intestino delgado
do RN ter aproximadamente 200 a 300 cm de extensão, isso se
correlaciona com mais de 50% de ressecção. Atualmente, a defini-
ção é uma definição funcional, isto é, a presença da má absorção
seguida por uma ressecção significante do intestino delgado.
A SIC é caracterizada clinicamente por má-absorção, diarréia,
perda de eletrólitos, mobilização dos depósitos de gordura e
proteínas musculares, podendo desencadear desequilíbrios me-
tabólicos e hidreletrolíticos graves, além de desnutrição. O fator
etiológico comum em todos os casos de SIC é a perda funcional
ou anatômica de grandes segmentos do intestino curto de forma
que a capacidade absorvida é drasticamente reduzida.
Algumas das condições clínicas que podem resultar nesta sín-
drome incluem isquemia mesentérica, trauma, doença inflamató-
ria intestinal, câncer, enterite causada por radioterapia, intestino
curto congênito, entre outras. Contudo, nem todos os pacientes
que sofrem perda significativa do intestino desenvolvem a síndro-
me. Os fatores que determinam a possibilidade de ocorrência da
SIC incluem o comprimento original do intestino do paciente, a
extensão e o local do segmento ressecado, a idade do paciente à
época do ocorrido e a presença ou ausência da junção ileocecal.
Neste capítulo são discutidos aspectos relacionados à etiolo-
gia, alterações metabólicas, evolução clínica, perspectivas tera-
pêuticas e o prognóstico de recém nascidos acometidos com SIC.
Etiologia
A maioria dos pacientes pediátricos desenvolve a SIC durante
o período neonatal. A causa mais comum é a enterocolite necro-
sante. Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes com
enterocolite necrosante e submetidos à ressecção cirúrgica de-
senvolvem a SIC. Outros casos de SIC incluem gastrosquise, onfa-
locele, atresia jejunal ou ileal, deformidades da artéria mesenté-
rica superior e doenças secundárias do intestino curto (Tabela 1).

Pré-natal Neonatal Pós-natal

Volvo do intestino intermediário Volvo do intestino intermediário
Atresia (única ou múltipla)
(intestino intermediário ou segmentário) (ausência de rotação, fita ou tumor)
Síndrome de Apple peel Enterocolite necrosante Intussuscepção complicada
Volvo do intestino intermediário
Trombose arterial Trombose arterial
(ausência de rotação)
Volvo segmentário (com duto umbigo-mesen-
Trombose venosa Doença inflamatória intestinal
tério ou fita intra-abdominal)
Defeitos da parede abdominal Resseção pós-trauma
Gastrosquise/onfalocele Angioma extensivo
Doença de Hirschsprung

Tabela 1. Etiologia da síndrome do intestino curto.

Fonte: Duro D, Kamin D. Overview of short bowel syndrome and intestinal transplantation. Colomb Med 38 Supl1: 71, 2007.

Metabolismo Do Paciente Com SIC

Depois de significativa ressecção intestinal, o intestino rema-
nescente tem a habilidade para adaptar-se anatômica e funcio-
nalmente a fim de aumentar as funções absortivas e digestivas.
Ocorre hiperplasia epitelial e hipertrofia muscular e de criptas,
sendo a resposta adaptativa maior no íleo do que no jejuno.
A absorção e digestão protéica permanecem eficientes em pa-
cientes com SIC. Porém os carboidratos normalmente não são
bem absorvidos, necessitando, constantemente, de ajustes na
composição da terapia nutricional, dando atenção à lactose, uma
vez que logo após a cirurgia são observados níveis reduzidos
de lactase nos enterócitos. Entre os lipídios, os triglicerídios de
cadeia média são os preferidos porque teoricamente eles não
requerem ácidos biliares e formação de micelas para a sua com-
pleta absorção, embora o uso contínuo esteja associado à mani-
festação de deficiências de ácidos graxos essenciais.

Quadro Clínico
Dorina Barbieri, Ana Abad-Sinden e Dürks citam 3 fases, de
limites e características pouco precisas:
1ª fase: do pós-operatório imediato até 1 a 3 meses.
Características: ocorre diarréia mesmo em jejum, tendência a
desidratação e lesões perineais.
2ª fase: dura 3 a 6 meses ou mesmo 2 anos.
Características: volume fecal discretamente diminuído; esta-
bilização do estado nutricional; permite tentativas de suprir via
oral e/ou enteral.
3ª fase: esta fase é alcançada, evidentemente, pelos sobrevi-
ventes da fase anterior.
Características: os pacientes continuam com diarréia, mas já
toleram maiores quantidades de nutrientes por via oral, dispen-
sam nutrição parenteral.
O RN tolera mal as ressecções intestinais na primeira e segunda
fase, mas ultrapassadas estas, poderá com o crescimento, atingir
área absortiva adequada para as suas necessidades nutritivas.
Complicações
As complicações mais significativas em recém nascidos com
SIC estão relacionadas à morbidade e mortalidade. O desenvol-
vimento de colestase é frequente em pacientes pediátricos com
SIC que recebem nutrição parenteral, quando associada à sepse,
levam ao óbito. A causa é multifatorial, estando relacionada à
presença de endotoxinas bacterianas, hepatotoxidade e hepato-
megalia. A colestase normalmente cessa com início da nutrição
enteral e término da nutrição parenteral.
As deficiências nutricionais ocorrem com freqüência em pa-
cientes pediátricos com SIC. Destacam-se os pacientes com este-
atorréia que devem ter monitorados os níveis de zinco, magnésio
e cálcio, e as vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) que se encon-
tram em quantidades insuficientes em pacientes com significati-
va ressecção do íleo e que apresentam má absorção de lipídios.
Outra complicação observada em pacientes pediátricos com SIC
está relacionada à desconjugação de ácidos biliares e inflamação
da mucosa com perda da área absorvida, resultando na invasão
bacteriana. Alguns sintomas podem estar relacionados às com-
plicações relatadas como dificuldade de adaptação enteral, má
absorção de nutrientes, perda de peso ou distensão abdominal.
Tratamento
Pacientes com SIC necessitam de terapia nutricional adequa-
das ao seu estágio clínico, envolvendo as vias parenteral, enteral
e oral. A atenção inicial no pós-operatório de pacientes com SIC
deve estar voltada para a manutenção de fluidos e eletrólitos,
principalmente nos pacientes com ostomias (a perda de eletróli-
tos e fluidos é maior).
Nutrição Parenteral (NP)
A NP trata-se de uma solução estéril de nutrientes que é infun-
dida por via intravenosa por meio de um acesso venoso perifé-
rico ou central, de forma que o trato digestivo é completamente
excluído no processo. No período pós-operatório, recomenda-se
administrar no paciente esse tipo de nutrição, com o objetivo de
mantê-lo hidratado e sem perdas eletrolíticas.
A duração do tempo de permanência da NP dependerá do com-
primento do intestino na primeira cirurgia, da porcentagem da die-
ta enteral tolerada após 3 meses do início da adaptação, do sobre-
crescimento bacteriano e da inflamação intestinal. O comprimento
do intestino delgado residual e a porcentagem de calorias diárias
recebidas via enteral na 12º semana após a ressecção podem ser
Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal
preditivos da capacidade de descontinuação da NP. Crianças com
menos de 30cm de intestino delgado têm cerca de 40% menos
chance de independência da NP; 90% das crianças que não conse-
guem independência da NP morrem. A observação clínica sugere
que a maioria dos pacientes que se tornam NP-independentes al-
cança esta adaptação em torno de 3-4 anos de idade.
Tannuri concluiu em seu estudo que o uso da NP domiciliar é
uma boa opção terapêutica para crianças portadoras de síndro-
me do intestino curto com perspectiva de longo tempo de terapia
endovenosa. Visto que a possibilidade de tratamento domiciliar
e a alta hospitalar trazem benefícios à criança e aos familiares,
conseguindo-se em alguns casos, a adaptação funcional do in-
testino remanescente.
Cabe ressaltar que a prescrição da nutrição parenteral deve
atender às necessidades e recomendações estimadas para cada
paciente e ser balanceada, contendo quantidades de fluidos,
macronutrientes (aminoácidos, glicose e emulsões lipídicas) e
micronutrientes (eletrólitos, vitaminas e elementos-traço) dentro
das recomendações para cada faixa etária5. Silva10 faz as se-
guintes recomendações para pacientes neonatos:
• Oferta calórica
Recém-nascidos prematuros: 120 – 140 kcal/kg/dia
< 6 meses: 90 – 120 kcal/kg/dia
• Distribuição das calorias totais
40 – 50% de carboidratos
30 – 40% de lipídios
8 – 20% de proteínas
• Recomendação de fluidos
< 1.500g: 130 – 150 ml/kg
1.500 – 2.000g: 110 – 130 ml/kg 501
2,5 – 10kg: 100 ml/kg
A maior preocupação durante o período de terapia nutricional
parenteral é a colestase. Para evitá-la, deve-se iniciar a Terapia
Nutricional Enteral (TNE) e evoluí-la logo após a fase do íleo pa-
ralítico, no pós-operatório, para promover a adaptação intestinal.
Em caso de colestase, recomenda-se diminuir em 25% os oligo-
elementos (manganês e cobre são excretados na bile e podem
acumularem-se no soro).
Nutrição Enteral (NE)
Entende-se como NE o conjunto de procedimentos terapêuti-
cos empregados com o objetivo de manter ou recuperar o es-
tado nutricional mediante a oferta de nutrientes por sondas de
alimentação (nasogástricas ou orogástricas) ou via oral. Ela é
recomendada para promover a adaptação intestinal e diminuir
as complicações associadas à NP, permitindo ao paciente viver
o tempo requerido para a adaptação intestinal se completar. Ge-
ralmente é oferecida em pequenos volumes, por via gástrica e de
modo contínuo, juntamente com pequenos volumes oferecidos
por via oral, estimulando assim o aporte oral.
O início da alimentação oral será após no mínimo, 3 semanas
nas ressecções médias e 3 meses nas grandes. Constará ini-
cialmente de solução a 3% de frutose ou glicose (no máximo de
10mg/kg/refeição de 3/3s).
O leite humano, em razão de suas propriedades protetoras
deve ser oferecido inicialmente, em pequenas quantidades.
Os hidrolisados protéicos representam outra opção para a
alimentação destes pacientes. Devem ser oferecidos de forma
diluída e aumentados lentamente de acordo com a aceitação
e tolerância digestiva, combinados com triglicerídeos de ca-
deia média e longa.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Theyskens C utilizou em seu estudo uma solução com 3,5g de
cloreto de sódio, 2,5g de bicarbonato de sódio e 20g de glicose,
que era oferecida ao paciente em pequenos volumes durante o
dia. Associada ao Neocate® e ao Imodium®, um fármaco a base
de loperamida, opiáceo que em adultos é utilizado para diminuir
a motilidade intestinal e aumentar a absorção de água e eletró-
litos. E obteve ganho de peso significativo, sendo possível alta
hospitalar sem NP e com bom equilíbrio eletrolítico.
O pesquisador sugere que esta solução enteral deve ser con-
siderada em casos especiais de neonatos com SIC, quando a
terapia convencional fracassa na tentativa de suspender a NP e
evitar o desequilíbrio eletrolítico.
Perspectivas Farmacoterapêuticas
Na Síndrome Do Intestino Curto
Muitas pesquisas têm sido conduzidas no intuito de se desco-
brir tratamentos coadjuvantes, além dos cirúrgicos e farmacoló-
gicos tradicionalmente utilizados, que possam agir de maneira
mais eficiente que os tradicionais, principalmente na correção
da permeabilidade intestinal alterada em pacientes com doen-
ça inflamatória intestinal, resposta imunológica e melhora da
qualidade e tempo de sobrevida dos pacientes recém nascidos,
observando-se menores efeitos colaterais.
Nas últimas décadas, os pacientes submetidos às ressecções
extensas do intestino delgado têm apresentado melhor prognóstico
devido aos progressos nas técnicas cirúrgicas, anestésicas e nos
procedimentos pós-operatórios. Aliada a estes avanços, a manuten-
ção nutricional através da terapia nutricional enteral e parenteral
trouxe novas perspectivas na qualidade de vida aos pacientes porta-
dores de SIC. Entretanto, o uso crônico de soluções de nutrição pa-
renteral está associado ao desenvolvimento de deficiências nutricio-
502 nais, complicações sépticas, falência de órgãos vitais e ao alto custo
terapêutico. Sob esta perspectiva, estudos estão sendo desenvolvi-
dos com intuito de encontrar possibilidades terapêuticas de restabe-
lecimento da autonomia enteral, incluindo alterações morfológicas
no intestino remanescente que possibilitem o aumento da área de
superfície de absorção e produção colônica de ácidos graxos de ca-
deia curta. A adaptação intestinal é influenciada pela presença de
nutrientes intraluminais e peptídeos tróficos e hormônios.
Glucagon, semelhante ao peptídeo 2, é um peptídeo progluca-
gon, secretado primariamente no íleo e cólon após ingestão de
alimentos. Estudos clínicos têm demonstrado a estimulação do
crescimento da mucosa intestinal, diminuição da mobilidade e se-
creções do intestino curto, aumento da absorção intestinal e peso
corpóreo, sendo que o seu uso apresentou-se promissor na síndro-
me do intestino curto em adultos. Dietas contendo Lactobacilos
também propiciaram a estimulação da função absortiva intestinal.
Estudos experimentais têm demonstrado os efeitos benéficos
da suplementação nutricional com glutamina na recuperação
da permeabilidade normal, na manutenção da integridade intes-
tinal, na diminuição da ocorrência de sepse e da mortalidade,
porém os estudos clínicos têm apresentado resultados menos
convincentes em crianças.
Resultados benéficos em RN de peso ao nascer entre 500 e
1250g, idade gestacional entre 24 e 32 semanas, foram obtidos
administrando-se glutamina por via enteral (a glutamina foi ad-
ministrada à fórmula para pré-termo, iniciando com 0,08g/Kg/
dia, chegando a 0,31g/Kg/dia no 13º dia). Os autores atribuíram
a este aminoácido a diminuição de sepse (a sepse ocorreu 3,8
vezes mais nos controles) e o aumento da imunidade em pré-
termos. Considerando o intestino como órgão de entrada para
infecções, estes efeitos benéficos provavelmente refletem uma
maturação aumentada do intestino, com melhoria na função de
barreira, indicando que a glutamina enteral pode agir no trato
gastrintestinal sem exercer efeitos sistêmicos diretos.
A utilização de glutamina suplementada na nutrição parenteral
tem demonstrado bons resultados em pacientes portadores de
alterações funcionais no intestino. Pacientes muito debilitados
são mais susceptíveis a desenvolver sepse de origem intestinal,
susceptibilidade esta pode ser diminuída se forem adotados tra-
tamentos adequados que possam apoiar o funcionamento e o
metabolismo intestinal, melhorando a função de barreira.
Os dados na literatura são limitados quanto aos possíveis me-
canismos de ação da glutamina e podem estar relacionados à
alteração na fisiologia celular, regulação metabólica ou regulação
na expressão gênica. Outros autores sugerem que os efeitos es-
tão associados com o aumento da proliferação e decréscimo da
apoptose nas células epiteliais. A produção local de IGF-1 apre-
senta importante função na adaptação do intestino curto.
Prognóstico
O prognóstico a médio e longo prazo depende da presença ou
não da válvula ileocecal, da área do cólon residual e das eventuais
complicações da NP. Além da idade gestacional na época da ci-
rurgia e da integridade funcional do intestino curto remanescente.
• Delgado residual < 15 cm: caso inviável
• 40 cm de delgado sem válvula ileocecal: 100% de mortalidade
• 40 cm de delgado com válvula ileocecal: 95% de sobrevida.
Quanto ao quociente de desenvolvimento (QD) em um grupo de
pacientes com SIC, foi encontrado um QD de 59 em 10 casos na
idade média de 6 meses e nova avaliação em 6 casos na idade
média de 3 meses, um QD médio de 87 (62-105), com 3 normais,
2 limítrofes e um retardado com hemiparesia.
Estes resultados justificam o uso de todos os meios para o tra-
tamento destes pacientes, mesmo com alto custo operacional.
Cada nova tentativa terapêutica serve de base para futuras técni-
cas de suporte nutricional a estes pacientes.
O trato gastrintestinal é um dos órgãos mais envolvidos na imu-
nologia do ser humano, pois apresenta uma grande extensão de
tecido linfóide (os linfócitos são responsáveis pela rejeição). Além
disto, a flora bacteriana do intestino delgado e grosso represen-
ta um reservatório potencial de patologias, aumentando muito o
risco de infecção após o transplante e acarretando significativas
taxas de morbimortalidades.
Indicações absolutas: intestino ultracurto (<10cm); perda de
80% de área funcional.
Acompanhamento evolutivo: até 40cm com válvula ileocecal:
10 a 30cm para válvula ileocecal; insuficiência hepática; perda
de 50% de acessos vasculares; sepse de repetiçãO33. A sobrevi-
da ao transplante intestinal de 1 ano chega a 70%, caindo para
55% aos 3 anos de evolução.
A taxa de sobrevida geral dos pacientes com SIC é de 80 a
94%. Interessante que nos pacientes com NP por mais de 25
anos, a sobrevida é de 94%. Assim, a sobrevida após o transplan-
te intestinal é significativamente, menor do que a da NP.
Considerações Finais
A SIC caracteriza-se por situações clínicas que cursam com
distúrbios nos processos de digestão e absorção, acarretando
importantes prejuízos na homeostase orgânica, e ocasionando
grande impacto no estado nutricional do indivíduo. O paciente
pediátrico que sofre dessa síndrome enfrenta um grande desafio
nutricional, devido as suas limitadas reservas adiposa e muscu-
lar, além do requerimento energético extra para o crescimento.
Sendo assim, o principal objetivo do tratamento deve ser a garan-
tia do desenvolvimento da criança, por meio da promoção de um
estado nutricional adequado.
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

Cabe ressaltar, que estudos demonstram sucesso na correção

da permeabilidade intestinal com tratamentos coadjuvantes,
além dos cirúrgicos e farmacológicos tradicionalmente utilizados,
como o uso terapêutico do glucagon semelhante ao peptídeo 2,
dos lactobacilos e da glutamina.
A média total de custos para os cuidados por um período de 5
anos para uma criança com síndrome do intestino curto tem sido
estimada em aproximadamente 1,5 milhões de dólares.

Bibliografia
• Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA. Intestinal adaptation after massive intestinal
resection. Postgrad Med 81:178, 2005.
• Shils ME, Olson JA Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença.
9ed. São Paulo: Manole, 2003.
• Ballesteros PMD, Vidal CA. Short bowel syndrome: definition, causes, intestinal adaptation
and bacterial overgrowth. Anesteziol Reanimatol jan-fev; (1): 49, 2006.
• Abad-Sinden A, Sutphen J. Nutritional Management of Pediatric Short Bowel Syndrome.
Practical Gastroenterology 12:28, 2003.
• Hwang ST, Shulman RJ. Update on management and treatment of short gut. Clin Perinatol
29:181, 2002.
• Dürks PT, Araújo JL, Silva RS, Souza PA, Guarienti LD, Soares LN, e cl. Síndrome do intesti-
no curto: causas, tratamento, complicações e prognóstico em Pelotas, Rio Grande do Sul,
Brasil. Rev Bras Nutr Clin ; 22:5, 2007.
• Duro D, Kamin D. Overview of short bowel syndrome and intestinal transplantation. Co-
lomb Med 38 Supl1: 71, 2007.
• Palle Bekker Jeppesen. Growth Hormone, Glutamine and Glucagon-like Peptide 2 in Short
Bowel Syndrome. Practical Gastroenterology 68:37, 2008.
• Silva SMCS, Mura JDP. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca,
2007.
• Garcia-Urkia N, Aldazabal P, Asensio AB, Garcia-Arenzana JM, Bachiller P, Eizaguirre I. Short
bowel syndrome in the research setting: 15 years’ experience. Cir Pediatr 21: 55, 2008.
• Zhu W, Li N, Ren J, Gu J, Jiang J & Li J. Rehabilitation therapy for short bowel syndrome.
Chin Med J 115:776, 2002.
• Curi, R. Glutamina: Metabolismo e Aplicações Clínicas e no Esporte, Sprint, Rio de Janeiro
pg 264, 2000.
• Robinson MK, Ziegler TR & Wilmore DW. Overview of intestinal adaptation and its stimula-
tion. Eur J Pediatr Surg 9:200, 1999.
• Fürst P. New Developments in Glutamine Delivery. J Nutr 131: 2562S, 2001.
• Jeppesen PB & Mortensen PB. Enhancing bowel adaptation in short bowel syndrome. Curr
Gastroenterol Rep 4:338, 2002.
• Novaes MRCG & Negreiros R. Suplementação nutricional com glutamina: uma terapêutica
coadjuvante em portadores da síndrome do intestino curto. Revista de Metabolismo e
Nutrição. PRELO 2003.
• Buchman, A.L. Glutamine: commercially essencial or conditionally essencial? A critical ap-
praisal of the human data. American Journal of Clinical Nutrition 74:25, 2001.
• Cuppari L. Guia de nutrição. São Paulo: Manole, 2002.
• Tannuri U. Síndrome do intestino curto na criança – tratamento com nutrição parenteral
503
domiciliar. Rev Assoc Med Bras 50: 330,2004.
• Wilmore DW & Shabert JK. Role of Glutamine in Immunologic Responses. Nutrition
14:618, 1998.
• Gu Y, Wu ZH, Xie JX, Jin DY & Zhuo HC. Effects of growth hormone (rhGH) and glutamine
supplemented parenteral nutrition on intestinal adaptation in short bowel rats. Clin Nutr
20:159, 2001.
• Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR & Wilmore DW. A new treatment for patients
with short-bowel syndrome. Ann Surg 222:243, 1995.
• Neu J, Berstein H. Update on host defense and immunonutrients. Clin Perinatol 29:41,
2002.
• Dallas MJ, Bowling D, Roig JC, Auestad N & Neu J. Enteral glutamine supplementation
for very-low-birth-weight infants decreases hospital costs. J Parenter Enteral Nutr 22:352,
1998.
• Neu J, Roig JC, Meetze WH, Veerman M, Carter C, Millsaps M, Bowling D, Dallas MJ, Sle-
asman J & Knight T. Enteral glutamine supplementation for very low birth weight infants
decreases morbidity. J Pediatr 131:691, 1997.
• Scolapio JS, McGreevy K, Tennyson GS & Burnett OL. Effect of glutamine in short-bowel
syndrome. Clin Nutr 20:319, 2001.
• Cukier C, Mucerino DR, Waitzberg DL, Logulo AF, Torrinhas RSM, Castro I & Soares SRC.
Clinical use of growth hormone and glutamine in short bowel syndrome. Rev Bras Nutr
Clín 13:41, 1998.
• Mertes N, Schulzki C, Goeters C, Winde G, Benzing S, Kuhn KS, Van Aken H, Stehle P, Furst
P. Cost containment through L-alanyl-L-glutamine supplemented total parenteral nutrition
after major abdominal surgery: a prospective randomized double-blind controlled study.
Clin Nutr 19:395, 2000.
• Szkudlarek J, Jeppsen PB & Mortensen PB. Effect of high dose growth hormone with gluta-
mine and no change in diet on intestinal absorption in short bowel patients: a randomized,
double blind, crossover, placebo-controlled trial. Gut 47:199, 2000.
• Martin GR, Beck PL, Sigalet DL. Gut hormones, and short bowel syndrome: the enigmatic
role of glucagon-like peptide-2 in the regulation of intestinal adaptation. World J Gastroen-
terol 12: 4117, 2006.
• Knobel E, Oliveira RMC, Rodrigues RG. Nutrição: terapia intensiva. São Paulo: Atheneu,
2005.
• Sentongo TA, Cohran V, Korff S, Sullivan C, Iyer K, Zheng X. Intestinal permeability and
effects of lactobacillus rhamnosus: therapy in children with short bowel syndrome. J Pedia-
tr Gastroenterol Nutr 46: 41, 2008.
• Cole CR, Ziegler TR. Small Bowel Bacterial Overgrowth: A Negative Factor in Gut Adaptation
in Pediatric SBS. Curr Gastroenterol Rep 9: 456, 2007.
• Goday PS. Short bowel syndrome: how short is too short? Clin Perinatol 36:101, 2009.
• Wales PW, de Silva N, Kim J, e cl. Neonatal short bowel syndrome: population-based esti-
mates of incidence and mortality rates. J Pediatr Surg 39: 690, 2004.
• Cole CR, Hansen NI, Higgins RD, Ziegler TR, Stoll BJ. Very low birth weight preterm infants
with surgical short bowel syndrome: incidence, morbidity and mortality, and growth outco-
mes at 18 to 22 months. Pediatrics 122: 573, 2008.
• Theyskens C, Dams A. Enteral nutrition regimen for neonates with short bowel. Nutrition
24: 1045, 2008.
• Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. New Engl J Med 343:255, 2011

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

504
 Capitulo 14 Sindromes Ictéricas

Capítulo 14

Sindromes
Ictéricas
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

14.1 HIPERBILIRRUBINEMIA

Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto Ana Maria C. Paula

Icterícia é a coloração amarelada da pele, mucosas e escle-
róticas devido a uma elevação da concentração de bilirrubinas
séricas que surge em decorrência da incapacidade do fígado em
conjugar toda bilirrubina produzida.
Apresenta etiologias diversas, sendo a manifestação clínica
mais freqüente do período neonatal, e as conseqüências podem
ser graves uma vez que pode levar a lesão SNC.
Metabolismo Da Bilirrubina
A bilirrubina forma-se essencialmente pela degradação da he-
moglobina (Hb). Do produto desta degradação surge o heme que
passa por um processo catabólico em duas etapas resultado na
formação da bilirrubina.
envelhecidas é depurada através da placenta para a circulação
materna onde é conjugada no fígado da gestante. Para ser trans-
portada através da placenta a bilirrubina deve permanecer em
sua forma não conjugada
O feto produz duas vezes mais bilirrubina que o adulto; e as
produz precocemente em torno da 24.ª semana, a biliverdina é
encontrada na vida fetal em torno 16.ª semana de vida. Como no
feto a excreção no feto da bilirrubina é completamente diferente
da do adulto não há interesse por parte do organismo fetal no
desenvolvimento do sistema de glicuronização, assim como na
produção de proteínas Y e Z e ligandina.
Assim muitos bebês apresentam um acúmulo transitório de BI
nos primeiros dias de vida.
Então podemos compreender que a etiopatogenia da hiperbilir-
rubinemia pode ser esquematizada como se segue:

Aumento Da Produção
• Isoimunização Rh, ABO e subgrupos;
• Esferocitose hereditária;
• Deficiência enzimática do eritrócito: G-6 PD; piruvatoqui-
nase e outras;
• Hematomas;
• Policitemia;
• Drogas (Vitamina K 3)

Aumento Da Circulação Êntero-Hepática

506 • Jejum prolongado
• Sangue deglutido
• Obstrução intestinal
• Íleo paralítico (induzido por drogas)

Diminuição Da Conjugação
• Deficiência congênita da glucoronil-transferase;
• Hipotireoidismo congênito;
Nos mamíferos, a beliverdina é metabolizada pela beliverdina • Inibição enzimática;
redutase para formar a bilirrubina; para ser excretada precisa ser • Drogas e hormônios (novobiocina e pregnanediol);
transportada até o fígado e conjugada para ser excretada pela bile. • Galactosemia  (inicial);
Sabemos que 1g de hemoglobina forma 35mg de bilirrubina. • Síndrome de Lucey-Driscol;
A bilirrubina que chega à circulação Bilirrubina indireta (BI) ou • Leite humano;
não conjugada liga-se a albumina e assim não atravessa a barrei- • Recém-nascido (RN) de diabética;
ra hematoliquórica, mas a bilirrubina livre, não ligada à albumina • Prematuridade;
pode penetrar no sistema nervoso central. • Síndrome de Down.
A bilirrubina para ser excretada deve ser conjugada com o aci-
do glicurônico sob a ação da glicuroniltransferase formando o Classificação E Fisiopatologia 
glicuronídio de bilirrubina.
Icterícia Fisiológica
 
1. Características
Fisiológica
• Inicia-se após as 24 h de vida.
• No RN a termo 
níveis séricos até 13mg%
pico entre 3º e 5º
duração de 1 semana. 
• RN pré-termo 
níveis séricos até 15 mg%
O intestino do feto não funciona, assim a via de excreção da pico entre o 5º e 7º dia de vida
bilirrubina é a placenta, e apenas 40mg de bilirrubina é encon- duração até 2 semanas. 
trada no mecônio. Normalmente a bilirrubina não conjugada (bi-
lirrubina indireta) resultante da destruição das hemácias fetais

Hemolítica
 
1. Características
• Inicia-se antes de 24 horas de vida, com valores de bi-
lirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e
15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jo-
vens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos).
 
2. Tipos
Anemias hemolíticas adquiridas: por incompatibilidade mater-
no-fetal (ABO, Rh, grupos raros) ou associadas a infecções.
• Incompatibilidade ABO
• Incompatibilidade Rh:
• Há risco menor de sensibilização materna se houve incom-
patibilidade ABO concomitante: passa de 16% para 2%.  Consiste na aplicação de luz de alta intensidade a qual promo-
3. Outras Causas
• Icterícia  induzida pelo leite materno
• Policitemia
• Sangue no extravascular
• Defeito de conjugação de bilirrubina
• Patologias que retardam o trânsito intestinal.
Quadro Clínico
O RN deverá ser avaliado quanto à intensidade (expressa em
cruzes) e a abrangência da icterícia (zona de Kramer). 
Diagnóstico
Dosagem de bilirrubinas (total e frações);
• Determinação de grupo sanguíneo e Rh maternos e do RN;
• Teste de Coombs direto do sangue do RN;
• Determinação do hematócrito;
• Contagem de reticulócitos (caso hematócrito normal ou
baixo).
Controle Laboratorial
• Nos casos de icterícia precoce e hemólise acentuada:
dosagem de bilirrubinas e hematócrito de 6 em 6 horas.
• Nos casos de icterícia tardia, controlar de 12/12 horas
ou de   24/24h conforme a gravidade do caso
Tratamento
O tratamento da hiperbilirrubinemia na verdade não se modi-
ficou. Devemos promover uma diminuição da circulação entero-
hepática, através do aumento da ingesta enteral  e uso da fo-
toterapia intensiva e exsanguineotransfusão e há um interesse
crescente hoje na quimioprevenção (diminuição da produção
de bilirrubina, prevenção da reabsorção da bilirrubina, aumento
da eliminação enteral da bilirrubina). O que esperamos prevenir
são os casos de kernicterus. Muitos neonatos que apresentaram
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
kernicterus não receberam um tratamento rápido para reduzir
a hiperbilirrubinemia de forma rápida. O número de casos vem
crescendo, principalmente em bebês nascido no início e final dos
anos 90. Estudos mostram que todos os recém-nascidos com ní-
veis de bilirrubina total acima de 35mg% passaram a ter danos
irreversíveis no cérebro. A taxa de elevação nestes RN antes dos
5 dias de vida foi de 0,2 mg%/hora (taxa que corresponde ao
percentil 95 do Bilimapa).]
Fototerapia
A fototerapia vem sendo extensivamente usada como modalidade
terapêutica de escolha para Hiperbilirrubinemia Indireta Neonatal
1. Mecanismo De Ação
ve transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas
a luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirru-
bina e permite que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins
ou pelo fígado sem sofrerem modificações metabólicas. Contu-
do, a molécula de bilirrubina absorve energia luminosa emitida
no comprimento de onda entre 400-500 nanômetros (nm), a luz
emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcu-
tâneo, entretanto somente a bilirrubina que estiver próxima da
superfície da pele será afetada diretamente pela luz e a eficácia
da fototerapia dependerá da quantidade de energia luminosa li-
berada no comprimento de onda citado.
• Utilização de energia luminosa na transformação da bilir-
rubina em produtos mais hidrossolúveis, através da fotoi-
somerização e fotooxidação
• Fotoisomerização: é a mais importante; causando a
transformação de bilirrubina em lumirrubina: solúvel em
água, rapidamente excretada pela bile e urina sem ne- 507
cessidade de conjugação
• A molécula de bilirrubina absorve energia luminosa
emitida no comprimento de onda entre 425-475 nm.  A
eficácia da fototerapia dependerá da sua irradiância no
comprimento de onda citado
• Irradiância: é a quantidade de energia luminosa liberada.
A irradiância ideal ainda é discutível, mas a mínima con-
siderada eficaz é de 4 µw/cm2/nm
2. Eficácia
Dependerá de:
• Dose terapêutica mínima de irradiância que corresponde
a 4 µw/cm2/nm
• Ideal que a irradiância seja superior a 16 µw/cm2/nm (a
irradiância média dos aparelhos de fototerapia encon-
tram-se muito abaixo da recomendada na literatura).
• Irradiância do aparelho: quantidade de energia luminosa
emitida na faixa de comprimento de onda entre 425-475
(lâmpadas azuis são as que têm maior irradiância nes-
se comprimento de onda).A bilirrubina absorve luz entre
400-500 nm (pico máximo: 460nm que corresponde à
luz azul); 
• Nível sérico inicial de bilirrubina: quanto maior, mais rá-
pida a queda. A eficácia é mínima com níveis < 5mg%; 
• Superfície corporal exposta à luz: redução significativa
de bilirrubina iluminando-se todo o corpo;
• Tipo de nutrição: livre demanda auxilia na queda dos ní-
veis de bilirrubina. 
• distância entre a fonte luminosa e o paciente
• características intrínsecas do recém nascido como peso
e patologias associadas
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Como melhorar a eficácia:
Das Fototerapias Comuns
Iniciar fototerapia com níveis séricos de bilirrubina mais elevados
• Envolver a fototerapia com pano branco: a  irradiância au-
menta em 20% (exige mais atenção aos cuidados com o RN);
• Posicionar foto comum à distância de 30-35 cm do RN;
• Manter limpos os acrílicos da incubadora e do aparelho
de fototerapia.
• Verificar se todas as lâmpadas estão acesas;
• Posicionar o foco luminoso a uma distância ideal,
• Trocar as lâmpadas quando  a irradiância medida por ir-
radiômetro ou dosímetros for menor que 4 µw/cm2/nm
(ideal) ou após 2000h de uso ou a cada 3 meses, caso
não haja irradiômetro;
• Utilizar 7 ou 8 lâmpadas brancas. Se possível substituir
as duas do centro por lâmpadas azuis;    • Irradiância é de 19µw/cm2/nm
• RN despido com proteção ocular;
• uso de superfícies refletoras colocadas abaixo ou lateral-
mente ao paciente, tais como espelho parabólico, filme re-
fletor, folha de alumínio ou tecido branco ao redor da foto-
terapia aumentam em até 35% a área corporal iluminada.
• Utilizar fototerapia dupla nos RN com hiperbilirrubinemia
mais grave.
A mudança de posição do RN, embora seja prática comum, não
auxilia na eficácia da fototerapia. A queda dos níveis de bilirrubi-
na foi maior nos RN mantidos em posição supina do que nos RN
que eram mudados de posição,  num estudo israelense de 2002.  No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza uma nova
3. Tipos De  Aparelho De Fototerapia  padas eletrônicas já focadas no espectro azul que não necessi-
Como todo e qualquer tipo de luz que emita luz na faixa de 400
508 a 500 nm será capaz de promover a fotodegradação da bilirru-
bina, diversos tipos de fontes de luz têm sido utilizados em foto-
terapias, dentre elas: lâmpadas fluorescentes brancas e azuis,
halógenas, de fibra óptica, entre outras.
Fototerapia Comum
• Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas (day
light) na           bilirrubina, o que não acontece com a lâmpada halógena (espec-
• Maioria dos Serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpa-
das.
• Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm (50% menor que similares
importadas), emitindo doses subterapêuticas.
Fototerapia Com Lâmpadas Azuis
• Maior irradiância no comprimento de onda ideal: 425-
475 nm.
• Irradiância = 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas “special blue”).
• Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas.
• Absorvida muito rapidamente.
• Similares nacionais emitem 25% menos irradiância que
as importadas.
• RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos e
respiratórios, pois a avaliação da cianose é prejudicada.
Fototerapia Com Lâmpadas Verdes
• A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu
maior comprimento de onda o que garante penetração
mais profunda na pele e, conseqüentemente, a maior pe-
netração nos vasos sanguíneos da derme.
• Mais eficaz que a fluorescente branca e semelhante à
fototerapia com luz azul
Fototerapia De Fibra Óptica (Biliblanket)
• Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em
um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo.
• Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm
• Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do colchão
é um fator limitante para RN com peso maior que 2500g.
Constitui-se de um foco de 20 cm de diâmetro com uma
lâmpada de halogênio-tungstênio e filtro para ultravioleta
e infravermelho.
• Mais eficaz em RN < 2500g.
Bili-Berço
• Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas flu-
orescentes brancas no fundo. O RN deita-se sobre um
colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas
paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre.
Fototerapia Do Tipo Halógena
• foco luminoso contendo uma lâmpada halógena com um
filtro de vidro especial
• propriedade de filtrar os raios infravermelhos que produ-
zem aquecimento, e os raios ultravioletas, lesivos a pele
• emite irradiância de 33 µw/cm2/nm quando colocada a
uma distância de 45cm do recém- nascido e de 25 a 30
µw/cm2/nm na distância de 50cm
Bilitron
fonte de luz, chamada Super Led (Light Emitting Diode), com lâm-
tam de filtros para o uso neonatal. O equipamento utiliza uma
bateria com 5 Super Leds azuis composta por nitreto de índio e
gálio. O Bilitron permite controlar a irradiância entre 4 até 50μw/
cm2/nm a uma distância central de 30 cm. A sua faixa de luz visí-
vel varia entre 400 e 550 nm com o pico do espectro em 450nm
e grande atenuação de radiação ultravioleta e infravermelha e
produz um mínimo de calor irradiante. Toda luz emitida pela fo-
toterapia LED é teoricamente utilizada na fotoisomerização da
tro amplo entre 380 e 600nm) Enquanto uma lâmpada halógena
dicróica tem vida média de 2 mil horas, o sistema de Super Leds
dura dez vezes mais. Em uso contínuo, o super Led tem uma vida
de 1 ano. A superfície corporal exposta à luz é maior do que a
conseguida com a fototerapia halógena.
Cuidados Com O RN
• RN totalmente despido;
• Usar protetor ocular;
• Aumentar a ingesta, se possível, oral;
• Temperatura deverá ser medida de 4/4h;
• Proteção da genitália é discutível.
Indicação
A indicação de fototerapia dependerá dos níveis séricos de bi-
lirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das caracterís-
ticas do RN (idade gestacional, peso de nascimento e fatores de
risco para Kernicterus).
A grande discussão, atualmente, é quando colocar sob foto-
terapia ou optar pela  exsanguineotransfusão em RN de termo,
saudáveis, sem doença hemolítica. Com relação aos demais RN,
as indicações vêm sendo pouco alteradas, na literatura mundial. 
Na indicação do tratamento, fototerapia e/ou exsanguineo-
transfusão, considerar a bilirrubina total.
Na ausência de icterícia obstrutiva, a concentração sérica da
bilirrubina indireta (BI) é melhor estimada pela medida da bilirru-

bina total (BT). Calculando a fração indireta diminuindo a bilirru-
bina direta (BD) da BT, pode ser enganoso em muitos RN, devido
altos níveis de BI podem produzir elevação da fração direta (cerca
de 10% da BT) que não representa a BD (Wennberg e cl, 2006).
Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente resolvido de for-
ma satisfatória o problema de como lidar com um ocasional RN que
apresenta alto nível de BT associado a uma elevação da BD. Mais re-
centemente a maioria das diretrizes adota a BT como critério para o
tratamento. Tem sido relatado kernicterus em RN com BT de 18mg%
e BD de 4,1mg% e em RN com BT de 27,6mg% d BD de 8,7mg%.
Gartner e Lee recomendaram que a BD não fosse subtraída da
BT, a menos que seja superior a metade da BT. Segundo Maisels,
apesar deste conceito ser puramente empírico, parece ser razoável.
A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004) cita que em si-
tuações em que o nível da BD é 50% ou mais da BT, não há dados
bons para proverem uma guia para terapia sendo recomendada
uma consulta a um especialista neste campo.
Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais de 3-4mg%), pela
sua capacidade de forte ligação com as garras da albumina,
pode haver competição com a ligação da BI sérica, levando ao
aumento de bilirrubina livre (BL), contribuindo potencialmente
para a sua toxicidade para o sistema nervoso central (Filho NA,
Júnior RB, 2006).
Segundo AAP (2004), a medida laboratorial da bilirrubina dire-
ta não é precisa e valores entre laboratórios podem variar muito.
Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina usada é a bilirrubina total,
não devendo ser descontada a bilirrubina direta. Segundo Bu-
thani (2006), em mais de 5000 estudos de bilirrubina, os dados
coletados para a neurotoxicidade foram da bilirrubina total.
Diretrizes Para Fototerapia
Indicações De Fototerapia
(RN A Termo Saudáveis Sem Doença Hemolítica)
Horas De Vida Fototerapia
24 – 48 >15
> 48 >18
Obs: RN ictéricos com peso de nascimento < 2500 g  e < 24 h
de vida não são considerados saudáveis. Para os RN com doen-
ça hemolítica, considerar a tabela de peso na faixa entre 2001-
2500g. RN com níveis de bilirrubina direta que ultrapassem 15-
20% do valor de bilirrubina não serão colocados sob fototerapia.
Indicação De Fototerapia Em Recém Nascidos Com Peso
De Nascimento Inferior A 2500 Gramas (Bilirrubina Total)
24 – 48 48 - 72 72 - 96
Peso de > 96 horas
horas de horas de horas de
nascimento de vida
vida vida vida
<1500 6 8 8 8
1501-2000 8 10 10 0
2001-2500 12 14 14 14
Na presença de qualquer um dos seguintes fatores, considerar
níveis menores (veja adiante os Gráficos da Academia Americana
de Pediatria, 2004): prematuridade, doença hemolítica isoimu-
ne, deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letar-
gia significante, sepse, acidose, asfixia, instabilidade da tempera-
tura, albumina menor que 3g%.
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
Fototerapia Profilática
Sabemos que a fototerapia é eficaz na modificação das moléculas
de bilirrubina que estão acumuladas no tecido subcutâneo, caracte-
rizando a pele ictérica e níveis de bilirrubina indireta > 5-6 mg%. Se
não há icterícia não há sentido em se fazer fototerapia profilática. 
Fototerapia Precoce
Indicada em RN com peso de nascimento < 1000g e níveis
séricos de bilirrubina indireta de 5-6 mg%. 
Fototerapia Intensiva 
Fototerapia intensiva implica no uso de altos níveis de irra-
diância no comprimento de onda de 430-490nm (usualmente
30μw/cm2 /nm ou mais), envolvendo a maior área possível. A
distância da fonte de luz do RN tem um efeito dramático no es-
pectro da irradiância e este efeito é mais significativo quando são
usadas luzes special blue. Para tirar vantagens deste efeito, as
luzes fluorescentes devem ser colocadas o mais próximo possível
do RN (10 cm), devendo o RN estar em um berço e não em uma
incubadora. RN a termo despidos não ficam superaquecidos sob
estas luzes. No uso de spot halógeno, estes não podem ficar po-
sicionados muito próximos aos bebês, além do que é recomenda-
do pelos fabricantes. Veja na Figura 2 a seguir, o efeito da fonte
de luz e a sua distância do RN na irradiância espectral média.
A special blue provê maior irradiância em relação à azul regu-
lar porque provê luz predominantemente no espectro azul-verde.
Nestes comprimentos de onda, a luz penetra muito bem na pele
e é absorvida o máximo pela bilirrubina (AAP, 2004).
Existem casos em que o RN tem níveis de bilirrubinas indicativos
de exsanguiatransfusão ET e optamos por colocá-lo sob fototerapia
intensiva (dupla ou tripla) na tentativa de evitar a exsanguiatransfu-
são (ET). A fototerapia intensiva associada à alimentação em livre
demanda foi realizada em alguns centros enquanto se aguardava
o sangue para a realização da ET na tentativa de diminuir os riscos 509
de neurotoxicidade. Em 2 e 6 horas foram verificados novamente
os níveis de bilirrubinas que muitas vezes estavam abaixo dos ní-
veis indicativos de ET, que era suspensa. Porém, se a fototerapia
intensiva não era eficaz em diminuir os níveis de bilirrubinas, a ET
era realizada. Portanto, se optarmos por fazer fototerapia inten-
siva em RN com níveis indicativos de ET, devemos ter resultados
de bilirrubinas nas próximas 6 horas e, optar pela ET, caso os
níveis ainda sejam indicativos. 
Exsanguineotransfusão
Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente
se o recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica
(hipertonia, opistótono, febre e choro agudo).
Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de
glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante,
sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina
menor que 3g%
Relação Bilirrubina Total/Albumina (B/A)
A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion
ligado reversivelmente à albumina (A) sérica. Como cada molé-
cula de albumina é capaz de se combinar fortemente com uma
molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma razão
molar bilirrubina-albumina igual a 1 representa aproximadamen-
te 8,5mg de bilirrubina por grama de albumina. Assim, um RN a
termo que apresente uma concentração sérica de albumina de
3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg%
de bilirrubina. Nos RN doente, RN prematuros, a capacidade de
ligação da albumina com a bilirrubina é menor, assim como apre-
sentam níveis séricos mais baixos de albumina.
Para a previsão da capacidade de ligação de bilirrubina, Ste-
venson e Wennberg (1990) sugeriram para uso, de um fator igual
a 7 vezes o nível de albumina nos RN a termo saudáveis (para um
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
RN com albumina de 3,4mg%, corresponderia a uma BT de risco
de 24,5mg%) e 5 ou 6 vezes a concentração de albumina para os
RN doentes, com baixo peso ao nascer. • Se o RN estiver bem e apresentar entre 35-37 semanas
Nas diretrizes da AAP (2004) contém referências ao nível sé-
rico de albumina e da relação B/A como fatores que podem ser
considerados na decisão de iniciar a fototerapia ou na realização
de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a bilirrubina
não ligada à albumina) não está rotineiramente disponível nos
Estados Unidos. A relação B/A correlaciona-se com a medida de
BL nos RN podendo ser usada em substituição à medida da BL.
No entanto, deve ser reconhecido tanto os níveis de albumina
como a sua capacidade de ligar-se à bilirrubina varia significati-
vamente entre os RN. A ligação da albumina com a bilirrubina é
deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação
com o aumento da idade gestacional, assim como com a idade
pós-natal. O risco de encefalopatia bilirrubínica é improvável es-
tar simplesmente em função da BT ou da concentração de BL,
mas provavelmente, em função da combinação de ambas, ou
seja, BT disponível e a sua tendência em entrar nos tecidos (ou
seja, concentração de BL). Assim, o uso da relação B/A é uma
opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como
um fator adicional na determinação da necessidade de exsan-
guineotransfusão. Segundo Ahlfors (2003), há uma necessida-
de de interpretar a bilirrubina total no contexto da concentra-
ção de albumina sérica.
Relação B/A que deveria ser considerada para a exsanguineo-
transfusão (AAP, 2004)
Relação B/A
Categoria de Risco (BT em mg% / Albumina em g%)
RN >=38 0/7 semanas 8,0
510 RN 35 0/7 – 36 6/7 semanas
e sem risco ou >=38 0/7 se
7,2
alto risco paraDoença isoimune
ou deficiência de G6PD
RN 35 0/7 – 37 6/semanas se
alto risco ou doença hemolítica
6,8
isoimune ou deficiência de
G6PD
A hiperbilirrubinemia é um risco para a neurotoxicidade e este
risco depende da habilidade da albumina se ligar com a bilirru-
bina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina (B/A)
estão associados com anormalidades nas respostas auditivas
evocadas nos RN prematuros.O uso da B/A com a bilirrubina total
no RN com hiperbilirrubinemia pode fornecer critérios concretos
para acompanhamento de RN ictéricos.
Recém-Nascido Com Sinais De Encefalopatia Bilirrubínica
• Devera ser submetido à exsanguineotransfusão, inde-
pendente do nível de bilirrubina total.
• Considerar o uso de albumina 1g/kg (tratamento de choque
na fase aguda). Há diminuição significativa dos níveis de bi-
lirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso da albumina.
Considerar A Bilirrubina Total
• Descontar a Bilirrubina Direta somente nos casos em que
esta for > = 50% da bilirrubina total.
• Se há necessidade de fototerapia, a presença de hiperbilir-
rubinemia direta não deve constituir uma contra-indicação.
• RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bilirrubina
total está no nível de fototerapia intensiva e a fototera-
pia não está diminuindo o nível rapidamente, considerar
exsanguineotransfusão.
• A bilirrubina direta não deve ser subtraída da bilirrubina total
na tomada de decisão para realizar exsanguineotransfusão
(médio risco), pode-se individualizar os níveis de exsan-
guíneotransfusão baseando-se na idade gestacional atual
• Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de
bilirrubina total aumentam a despeito da fototerapia intensiva
• Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total
está acima do nível para ET,   repetir a bilirrubina total
cada 2 a 3 horas e considerar  ET se  a bilirrubina total 
permanecer acima dos níveis indicados para ET  após fo-
toterapia intensiva por 6 horas 
Os mecanismos  responsáveis pela sua eficácia são
1. Bilirrubina é removida da circulação e dos tecidos;
2. O sangue removido do paciente está revestido de anticor-
pos maternos que tem possibilidade de ser hemolisado. A
remoção dessas células remove a “bilirrubina potencial”;
3. O sangue que retorna ao paciente é rh negativo  não
será hemolisado e terá tempo de vida mais prolongado;
4. Durante o procedimento algum anticorpo materno é
removido;
5. Outros subprodutos da hemólise, desconhecidos, po-
dem também ser removidos;
6. Melhora do hematócrito em pacientes anêmicos;
7. Hemoglobina fetal substituída pela do adulto tem a
vantagem de ter menor afinidade pelo oxigênio, aumen-
tando a liberação da molécula ao nível dos tecidos
 
Complicações
Alterações dos níveis de antioxidantes e alteração do volume
sanguíneo cerebral. 
Indicação 
A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo mun-
dialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo,
peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubi-
na total ≥ 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%
Esses RN têm chance muito pequena de desenvolver kernicterus,
pois a sua instalação dependerá do aumento da permeabilidade da
barreira hematoencefálica, o que geralmente não ocorre nesse grupo.
Antes da indicação de exsanguineotransfusão devemos levar
em consideração:
• idade gestacional do RN
• peso de nascimento
• Fatores de risco para aumento de permeabilidade da
barreira hemato-encefálica (hemorragia intracraniana,
anóxia, hipoalbuminemia, infecção, hipercapnia)
• tempo de fototerapia
Alguns Serviços consideram, além dos níveis de bilirrubina as
seguintes condições: (não considerados em nosso serviço)
• Dosagem de bilirrubina livre, quando possível (ver adian-
te relação bilirrubina total/albumina)
• Métodos eletrofisiológicos: potencial evocado auditivo do
tronco cerebral  (BAER)
• Ressonância magnética: sinal de alta intensidade no glo-
bo pálido e núcleos subtalâmicos
 Capitulo 14 Sindromes Ictéricas

Exsanguíneotransfusão  Muito Precoce  Manuseio Da Hiperbilirrubinemia No Recém-Nascido Pré-Termo

Realizada até 12 h de vida nas seguintes condições:
• hemoglobina < 12,5g%
• Htc < 40%
• Coombs direto +
• Bilirubina total > 5 mg% no sangue de cordão
• Elevação dos níveis de bilirrubina total de 0,5 mg%/h, na
doença hemolítica pelo fator Rh  bilirrubina, vamos nos preocupar quando a bilirrubina total atinge
Realizada desde o nascimento até 24 horas de vida de acordo
com os níveis de bilirrubina
Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilir-
rubina total em torno da linha de risco médio. É uma opção inter-
vir com níveis de bilirrubina total menor para RN mais próximos
de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de
37 semanas e 6 dias. 
Assim, em um RN de 35-37 semanas de gestação e que  não
apresenta quaisquer uns destes sinais para neurotoxicidade da
a 15mg% se tiver com 4 dias de vida e níveis menores, como
11mg% se tiver 48 horas de vida. Observe a tabela a seguir: 

Precoce Os níveis de Bilirrubina Total Sérica que definem

Aumento da bilirrubina totaL 0,5 mg% / h   ou: intervenção em RN pré-termo (>=35 semanas)

Horas De Vida Bilirrubina Total Nível de Bilirrubina Nível de Bilirrubina

<12 >10   Total Plasmática até Total Plasmática ≥ 96
<18 >12 48 h (mg%) h (mg%)
<24 >14 Risco para DNIB* Fototera- Exsangui- Fototera- Exsangui-
(segundo AAP**) pia neo pia neo
Alto Risco (presen-
Tardia 
ça de risco para
DNIBem RN 11 18 15 19
RN Sem Complicação Com Complicação de 35 – 37
< 1000 10 10 sem IG)
1000-1249 13 10 Moderado Risco
1250-1499 15 13 (35 – 37 sem IG
1500-1999 17 15 13 20 18 22,5
sem risco
2000-2499 18 17 de DNIB)
>2500 22 20
Baixo Risco (RN
De uma forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser de termo sem 15 22 21 25
realizada quando a bilirrubina sérica atingir  a metade da ida- risco para DNIB) 511
de gestacional. (Não realizar ET com nível abaixo de 10 mg%). 
 Em Caso De Doença RN Considerar Níveis Com Complicação  DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina

Obs: Fatores de Risco: História familiar de icterícia ou hemólise, pre-

• os RN serão considerados com complicação se os fatores maturidade tardia (34-38 sem), policitemia, hemorragia interna
anteriormente mencionados estiverem causando a insta- ou externa, elevação de bilirrubina (> 0,5 mg%/h), anemia hemo-
bilidade do paciente. Paciente já estável será considera- lítica isoimune, deficiência de G6PD, letargia significativa, sep-
do sem complicação; ses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico
• os RN deverão já estar sob fototerapia intensiva. Devem de albumina < 3.0 g%
ser dosados  os níveis de bilirrubina, após 6 horas de  fo- AAP** : Academia Americana de Pediatria
toterapia intensiva e, caso os níveis tenham caído 3 mg%, (Buthani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants ca-
a exsanguineotransfusão não será indicada;  red for as term heath infants. Semin Perinatol 2006;30:89-97) 
De acordo com a Academia Americana de Pediatria (2004), es-
Imunoglobulina tas são as diretrizes para Fototerapia e Exsanguineotransfusão:
O seu uso diminuiu significativamente a indicação de exsan-
guineotransfusão e de fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh
como ABO.
A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de
receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neo-
natal, sítio de destruição dos eritrócitos. Indicação:
O uso da globulina hiperimune pode estar indicado tanto como
profilático (nas primeiras horas de vida, antes da ocorrência da hi-
perbilirrubinemia), como nos casos de icterícia precoce/ anemia
por incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto +  (como pre-
coniza a Academia Americana de Pediatria. Há relato de ocorrên-
cia de enterocolite necrosante com o uso de imunoglobulina, devido
a alta hiperviscosidade da solução, com aumento do risco de trom-
bose intestinal, devendo ser administrada com pelo menos 4 horas.
Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais
tempo de fototerapia foi necessário. 
Dose: 0,5-1 g / kg  EV por 4-5 horas. repetir a dose 24-48 horas
após ( a dose de 1g/kg mostrou-se mais eficaz na redução da
indicação da exsanguineotransfusão).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Fototerapia
Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune,
deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia signi-
ficante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albu-
mina menor que 3g%). Na presença de qualquer um destes dados,
nos leva a preocupação quanto à neurotoxicidade pela bilirrubina
Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilir-
Exsanguineotransfusão
512 •A linha apagada nas primeiras 24 horas indica a incerte-
za devido à grande variação de circunstâncias clínicas e
resposta à fototerapia
•Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediata-
mente se o recém-nascido mostra sinais de encefalo-
patia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre e choro
agudo) ou se o nível de bilirrubinas é maior ou igual a
5mg% acima destas linhas
•Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência
de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia signi-
ficante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da tempe-
ratura, albumina menor que 3g%
rubina total em torno da linha de risco médio. É uma opção inter-
vir com níveis de bilirrubina total menor para RN mais próximos
de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de
37 semanas e 6 dias
•Usar a bilirrubina total
•Se o RN estiver bem e apresentar entre 35-37 semanas
(médio risco), pode-se individualizar os níveis de exsanguí-
neotransfusão baseando-se na idade gestacional atual
•Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de
bilirrubina total aumentam a despeito da fototerapia intensiva
•Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está
acima do nível para ET, repetir a bilirrubina total cada 2
a 3 horas e considerar ET se a bilirrubina total permane-
cer acima dos níveis indicados para ET após fototerapia
intensiva por 6 horas
 Capitulo 14 Sindromes Ictéricas

Quanto aos recém-nascidos abaixo de 35 semanas: a AAP re-
conhece a necessidade de tabela específica para estes RN, no
entanto, faltam ainda mais evidências. A análise retrospectiva de
RN de muito baixo peso ao nascer, nascidos entre 1994-1997,
com picos de BT entre 5 e 12 mg% foram diretamente correlacio-
nados com o risco de: (1): morte ou disfunção do desenvolvimen-
to neurológico (OR: 1,068; IC=95%: 1,03-1,11); (2): comprometi-
mento auditivo (OR: 1.138; IC 1,00-1,30);
(3): índice de desenvolvimento psicomotor <70 (OR: 1,057; IC
1,00-1,12). No entanto: outros estudos não sugerem neurotoxi-
cidade com baixos níveis de bilirrubina. Estes dados conflitantes
levaram a Rede de Pesquisa Neonatal a realizar um ensaio clíni-
co randomizado em bebês com muito baixo peso ao nascer, en-
volvendo 2 grupos: (1)-fototerapia profilática (agressiva, iniciado
com 23±9 hs); (2): fototerapia conservadora (BT≥8mg%). Entre
os sobreviventes, quando comparado com fototerapia conser-
vadora, a (5%) nos RN entre 501g a750g, com probabilidade
de 89% de incremento na mortalidade nesse grupo. Para estes
RN deveríamos usar menor irradiância (os neonatos imaturos e
muito pequenos possuem pele gelatinosa e fina, onde a luz vai
penetrando facilmente e alcançando mais profundamente o sub-
cutâneo, podendo causar injuria oxidativa nas membranas celu-
lares e DNA do prematuro).
A recomendação de fototerapia e exsanguineotrasnfusão para
os RN abaixo de 35 semanas é baseada em consenso, 4 dos
maiores especialistas mundiais em icterícia neonatal fizeram su-
gestões para o manejo dessa condição em neonatos <35 sem
(Drs. Maisels, Watchko, Bhutani e Stevenson, 2012). Os autores
deixam claro que os conhecimentos nessa área ainda são muito
escassos, não permitindo a formulação de uma diretriz baseada
em alto grau de evidência. No entanto, precisamos começar a
pensar na fototerapia como uma droga que deve ser administra-
da na dose adequada. Em neonatos <750g, começar fototerapia
com menor irradiação e aumentar somente se houver falha na
manutenção da bilirrubina em níveis adequados.
Para os RN internados, a ET é recomendada se os níveis de
bilirrubina total aumentam a despeito da fototerapia intensiva
Para os RN readmitidos, se o nível de bilirrubina total está aci-
ma do nível para ET, repetir a bilirrubina total cada 2 a 3 horas e
considerar ET se a bilirrubina total permanecer acima dos níveis
indicados para ET após fototerapia intensiva por 6 horas
Avaliação De Risco Na Alta Hospitalar
Dados recentes mostram aumentam da incidência de kernicte-
rus nos RN com alta precoce. Um nomograma realizado  em RN
normais a termo, mostra a zona de alto risco (>percentil 95: a
probabilidade dos RN nesta zona apresentar hiperbilirrubinemia
grave foi de 14,08), a zona intermediária (zona intermediária alta:
bilirrubina  entre o percentil de 75 e 95: A probabilidade de hiper-
bilirrubinemia de 3,2) e zona intermediária baixa (bilirrubina en-
tre o percentil de 40 e 75; a probabilidade de hiperbilirrubinemia
de 0,48) e a zona de baixo risco (bilirrubina abaixo de percentil
40; a probabilidade de hiperbilirrubinemia foi de  0) Na alta hos-
pitalar o nomograma (Bilimapa) pode predizer que RN está nas
zonas de alto, intermediário e baixo risco para hiperbilirrubinemia 
além de permitir a individualização do seguimento do RN. 
Segundo Keren e cl, RN com  idade gestacional menor que 38
semanas teve a  probabilidade de apresentar bilirrubina acima do
percentil 95 do Bilimapa  2,6 vezes maior (IC a 95% de 1,5 a 4,5).
513

Fototerapia Transfusão
Idade Bilirrubina Total Sérica
Bilirrubina Total
Gestacional Para O Início De
Sérica (mg/%)
(semanas) Fototerapia (mg/%)
< 28 0/7 5-6 11-14
28 0/7 – 29 6/7 6-8 12-14
30 0/7 - 31 6/7 8-10 13-16
32 0/7 - 33 6/7 10-12 15-18
34 0/7 - 34 6/7 12-14 17-19

Descontinuar a fototerapia quando BT estiver 1–2 mg/mg%

abaixo do nível que estava no início.

Avaliação De Risco Na Alta Hospitalar

A linha apagada nas primeiras 24 horas indica a incerteza de-

vido à grande variação de circunstâncias clínicas e resposta à
fototerapia
Exsanguíneotransfusão (ET) é recomendada imediatamente
se o recém-nascido mostra sinais de encefalopatia bilirrubínica
(hipertonia, opistótono, febre e choro agudo) ou se o nível de bilir-
rubinas é maior ou igual a 5mg% acima destas linhas
Fatores de risco: doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose
6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acido-
se, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%
Usar a bilirrubina total
Se o RN estiver bem e tem entre 35-37 semanas (médio ris-
co), pode-se individualizar os níveis de exsanguíneotransfusão
baseando-se na idade gestacional atual

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Bilimapa: Buthani VK e cl. Pediatrics 1999;103:6-14
A recomendação, no momento da alta, é que os recém-nascidos
sejam reavaliados com 5 dias de vida.
Complicações Da Hiperbilirubinemia
1. Hidropsia Fetal
Causada pela hipoalbuminemia devido à redução da capaci-
514 dade de síntese do fígado pela distorção do cordão de células
hepáticas. A intensa hemólise resulta em aumento das ilhotas
de eritropoiese que causam alteração da arquitetura hepática.
2. Kernicterus (Encefalopatia bilirrubínica)
Fisiopatologia
Como a bilirrubina causa apoptose (mata o neurônio)? Sabe-
mos que há uma morte celular tanto in vivo ou in vitro. O me-
canismo desta morte celular se baseia no nível de cálcio que é
composto dentro da célula para depois levar o apoptose que é a
morte celular programada. A bilirrubina atua prejudicando a ho-
meostase do cálcio intracelular, que é o principal mecanismo da
morte celular em modelos de isquemia Há sempre um receptor
que permite a entrada da bilirrubina nas células, mas também
ela é bombeada para fora. Se há ruptura deste influxo e efluxo
podemos ter a neurotoxicidade. A MDRI (energy dependent mul-
tidrug resistant transporter) ou P-glicoproteina é um dos trans-
portadores envolvidos no efluxo; ela é expressa nas células en-
doteliais dos capilares da barreira hematoencefálica, astrócitos
e no plexo coróide. A bilirrubina livre é um fraco substrato para a
MDRI. A inibição da P-glicoproteína potencializa a apoptose indu-
zida pela bilirrubina.
A entrada da bilirrubina no cérebro pode ser aumentada em
condições como: alterações da permeabilidade da barreira he-
matoencefálica (hiperosmolaridade, severa asfixia - havendo
rompimento desta barreira, o complexo bilirrubina-albumina mo-
ve-se rapidamente para o espaço extracelular do cérebro); tempo
de trânsito prolongado, como no aumento da pressão venosa;
aumento do fluxo sanguíneo, como na hipercapnia; aumento da
taxa de dissociação (alteração na ligação bilirrubina-albumina),
como ocorre nos RN doentes.
Outros mecanismos de defesa celular que o cérebro possui
que ajuda a uma certa reversibilidade destas alterações da
encefalopatia induzida pela bilirrubina incluem: outros transpor-
tadores, incluindo MDRI e fatores anti-apoptóticos. Há agentes
endógenos que atuam como competidores da bilirrubina com a
albumina, como o lactato, o piruvato, acetona, acetoacetado, a
betahidroxibutirato. Agentes estabilizadores que também reali-
zam esta competição: N-acetiltriptofano, caprilato de sódio, man-
delato de sódio.
Manifestações Clínicas
Quanto às manifestações clínicas da disfunção neurológica
induzida pela bilirrubina: muitos bebês morrem ou apresentam
encefalopatia aguda, convulsões, episódios de apnéia, hiper-
tensão, taquicardia, anormalidades eletrolíticas (talvez devido a
Síndrome de Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético)
e alterações nas respostas auditivas do pedúnculo cerebral. Me-
canismos de defesa podem se bem frágeis nos RN prematuros.
Apresenta-se em quatro fases:
•Fase I: hipotonia, letargia e reflexo de sucção débil nos
primeiros 2 a 3 dias;
•Fase II: espasticidade, opistótono e febre;
•Fase III: aparente melhora, instalando-se, geralmente, no
fim da primeira semana, com diminuição da espasticidade;
•Fase IV: incide, geralmente, aos 2 a 3 meses de vida, com
sinais sugestivos de paralisia cerebral.
3. Bilirrubina e audição
A maturação do tronco cerebral pode ser avaliada pela progres-
são da resposta auditiva evocada do tronco cerebral. Esta resposta
nos RN prematuros consiste de uma seqüência de ondas, onda I,
III e V. A onda I representa a atividade a nível do nervo auditivo,
enquanto as ondas III e V representam a atividade a nível de tronco
cerebral. Nos RN entre 28 – 32 semanas, a resposta auditiva do
tronco cerebral amadurece na primeira semana de vida.
A bilirrubina tem uma predileção específica para as vias neu-
rais auditivas. Assim, a detecção precoce de injúria neuronal in-
duzida pela bilirrubina pode ser feita usando a resposta auditiva
evocada do tronco cerebral. As mudanças nestas respostas indu-
zidas pela bilirrubina progridem de uma prolongação reversível

das latências absolutas das ondas III e V, para a perda da am-
plitude da onda até finalmente a inabilidade de detectar a onda.
Alterações reversíveis podem persistir por 24hs após a diminui-
ção da bilirrubina sérica. A toxicidade prolongada da bilirrubina
pode ocasionar perda irreversível da audição neurosensorial. A
progressão anormal da resposta auditiva do tronco cerebral (en-
cefalopatia bilirrubínica transitória) durante a 1ª semana de vida
é associada com o grau de hiperbilirrubinemia, sendo melhor
predicta pela bilirrubina livre do que a bilirrubina total.
O sistema auditivo não pode ser analisado do ponto de vista
de imagem e sim do ponto de vista neurofisiológico. A bilirrubina
tem preferência pelo trajeto nervoso auditivo, assim sendo, uma
injúria neuronal bilirrubínica precoce pode ser detectada pelo po-
tencial evocado auditivo.
Sempre que possível todo recém-nascido com níveis elevados de
bilirrubina deveria ser submetido ao Potencial Evocado auditivo (me-
dida neurofisiológica não invasiva da neurotoxicidade da bilirrubina)
No follow-up, vemos que estes RN têm neuropatia auditiva
(perda auditiva), muito mais comum aos sinais clássicos de ker-
nicterus que leva a distonia e atetose. Uma característica desta
neurotoxicidade é a dificuldade de diferenciar entre sons e tons.
Porém, não há retardo mental. Ao se tornarem adolescentes, con-
seguem controlar o tônus muscular e a atetose. Parecem crian-
ças com retardo do desenvolvimento.
4. Bilirrubina e visão
A bilirrubina pode entrar nos olhos dos pacientes ictéricos a
partir do sangue ou pode ser produzida localmente de hemorra-
gia intra-ocultar. A bilirrubina é um composto citotóxico às células
neurais que atua para desacoplar a fosforilação oxidativa na mi-
tocôndria. A barreira hemato-vítrea é mais permeável às proteí-
nas do plasma (albumina) do que a barreira hematoencefálica.
Uma vez que a bilirrubina indireta liga-se a albumina, esta pode
estar em contato com as células retinianas.
Hurzel B e Heinrikson L relataram pigmentos amarelos no hu-
mor aquoso de RN prematuros. Os autores sugerem captação da
bilirrubina pelas células neuro-retinais.
Silver S e cl, em estudo experimental em ratos expostos a altos
níveis de bilirrubina livre, relataram marcado prolongamento da
latência (11-20%) e reduzidas amplitudes (20-64%) foram tam-
bém observadas nos diferentes componentes da onda do Poten-
cial Evocado Visual (reflexo da lesão do córtex visual). Também
não pode ser excluída possível lesão da via neural entre a retina e
o córtex visual (tem sido relatada em autópsias de crianças com
kernicterus degeneração e atrofia do nervo óptico). No eletrorre-
tinograma, os autores relataram significante prolongamento da
onda b (devido ao efeito da bilirrubina nas células gliais da retina,
onde a onda b é gerada). Estes resultados sugerem que, apesar
de algumas alterações ocorrerem na retina após uma entrada
maciça de bilirrubina no sistema nervoso, os danos na via prin-
cipal de exposição visual de bilirrubina provavelmente está além
da retina.
Segundo Silver e cl, as mudanças pronunciadas no Potencial
Evocado Visual, incluindo o completo desaparecimento das on-
das, sugere que a Potencial Visual Evocado é a modalidade com
maior sensibilidade para a detecção de mudanças na dinâmica
da bilirrubina levando a encefalopatia e deveria ser incorporado
na avaliação da neurotoxicidade induzida pela bilirrubina nos
recém-nascidos ictéricos.
Imagem
A ressonância magnética evidencia lesão bilateral do globus-
pallidus e os núcleos subtalâmicos podem também ser afetados
(presença do sinal de alta intensidade – veja as setas nas figuras
a seguir) A lesão difere da lesão da hipóxico-isquêmica, pois esta
afeta o tálamo, o córtex, a substância branca periventricular, o
núcleo caudado e o putamen.
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
Tratamento
•Devera ser submetido à exsanguineotransfusão, inde-
pendente do nível de bilirrubina total.
•Considerar o uso de albumina 1g/kg (tratamento de
choque na fase aguda). Há diminuição significativa dos
níveis de bilirrubina livre com 6 e 24 horas após o uso
da albumina.
Profilaxia
Os preditores clínicos que estamos buscando são: a bilirrubi-
na sérica total, relação bilirrubina total/albumina e a bilirrubina
livre. É importante que se conheçam os competidores da bilirru-
bina com a albumina que deslocam a bilirrubina da albumina,
aumentando os níveis de bilirrubina livres: sepses, hipotermia,
acidose, hipoxia, hipercapnia, hemólise.
Quanto à quimioprevenção para a hiperbilirrubinemia deve-se
diminuir a produção da bilirrubina, prevenir a reabsorção enteral
da bilirrubina, aumentar a eliminação enteral da bilirrubina. Para
a neuroproteção: aumentar a habilidade da ligação bilirrubina-
albumina e facilitar a proteção neuronal da bilirrubina.
Temos que nos preocupar com a idade abaixo de 72 horas,
asfixia, hemorragia intracraniana, hipercapnia, hipoalbuminemia, 515
hemólise (rápido aumento da bilirrubina), competidores da bilir-
rubina pela albumina e aumento do fluxo sanguíneo cerebral
(hipercapnia). Além disso, examinar detalhadamente as drogas
que usamos na UTI Neonatal que exerçam competição da bilirru-
bina com a albumina, como ibuprofeno, benzoato, ceftriaxona.
O kernicterus é somente prevenível, mas severa hiperbilirrubi-
nemia é prevenível e tratável (Buthani VK, Johnson L, 2006).
Prevenção
•Em linhas gerais, os tópicos importantes responsáveis
pelo reaparecimento do kernicterus são:
•nível de preocupação com o quadro de icterícia
•limitação do reconhecimento visual da icterícia.
•não reconhecimento da gravidade da hiperbilirrubinemia
•avaliação do risco com auxílio do Bilimapa.
•atenção aos níveis de bilirrubina acima de 25%
•não garantia do seguimento 24-48 h após a alta,
•atraso na intervenção intensiva
•não há razão para preocupação quando o valor de bilirru-
bina estiver abaixo do percentil 40.
Bibliografia
• Maisels MJ. Jaundice. IN: Avery GH, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatology. Patho-
phsylogy and Management of the Newborn. Fourth edition. J. B. Lippincott Company, Phi-
ladelphia, pg 630, 1994
• De Carvalho M e cl. Fototerapia simples x dupla no tratamento da hiperbilirrubinemia em
recém-nascidos de risco.J Pediatr (Rio J)72: 151, 1996.
• De Caravalho M, Lopes JM. Indicações de fototerapia em recém-nascidos a termo com
icterícia não hemolítica: uma análise crítica. J Pediatr (RIO J) 71: 189,1995
• Ramos J A. Hiperbilirrubinemia neonatal, ainda um desafio. IN: Margotto
• Margotto PR. Hiperbilirrubinemia indireta. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasilia, Nº
31, 1983
• Maisels MJ, Kring E. Lengh of stay, jaundice, and hospital readmission. Pediatrics 101:
995, 1998.
• Facchini FP. Icterícia neonatal. IN: Marba STM, Mezzacarpa FF. Manual de Neonatologia.
UNICAMP. Ed. Revinter,Rio de Janeiro, pg 59, 1998
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Joaquim, MCM, Filho Corrêa L, Jácomo, AJD, Diniz, EMA, Kopelman BI, Lope, JM, Oliveira, in the management of severe Rh hemolytic disease of newborn--a prospective randomized
ND, Nader, PJH, Margotto, PR.Icterícia, pg 61,1994. controlled trial. Eur J Pediatr 170:46i, 2011
• Pope A. Jaundice in Healthy, term Neonates: Do We need New Action Levels or New Appro- • Margotto PR. Distúrbios metabólicos. In. Margotto PR. Neurossonografia neonatal, ESCS,
aches? Paediatrics 93: 827, 1992 Brasília, 2013
• Hansen TWR. Acute management of extreme neonatal jaundice- the        potencial bene- • Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VJ, Stevenson DK. Na approach to the management
fits of intensified phototherapy and interruption of enterohepatic bilirubin circulation. Acta of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol
Pediatr 86:843, 1997 32:660, 2012
• Ergaz Z, Arad I. Intravenous immunoglobulin therapy in neonatal immune hemolytic jaun- • Hansen THR. Let there be light – but should there be less. J Perinatol 32:649, 2012
dice. J. Perinat. Med 21: 183, 1993 • Tyson JE, Pedroza C, Langer J et al. Does aggressive phototherapy increase mortality while
• Ergaz Z, Gross D, Bar-Oz B, Peleg O, Arad I. Carboxihemoglobin Levels in neonatal immu- decreasing profound impairment among the smallest and sickest newborns? J Perinatol
ne hemolytic jaundice treated with Intravenous Gamaglobulin. Vox Sang 69:95-99, 1995. 322012:677,2012
• Bifano EM, Ehrenkranz RA. Hematologia Perinatal. Clin Perinatol  3:559, 1995.
• Aouthmany MM. Phototherapy Increases Hemoglobin Degradation and Bilirrubin Produc-
tion in Preterm Infants. J Perinat Med 19(4) 271, 1999 
• Carvalho M, Lopes JMA. Phototherapy units in Brazil: are they effective? J Perinat Med
23:315, 1995
• De Carvalho M, De Carvalho D, Trzmielina S, Lopes JMA, Jansen TWR. Intensified photothe-
rapy using daylight fluorescent lamps. Acta Paediatr 88:1, 1999.
• Carvalho M e Bhutani VK.Controvérsias em icterícia neonatal. IN. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília, Nº 62, pg 173, 1999.
• Carvalho M. Recentes Avanços em Fototerapia I Simpósio Internacional de Neonatologia,
RJ, 26 a 28 de agosto de 1999.
• Carvalho M. Icterícia Neonatal. ARS CURANDIR, p. 30, julho 1998.
• Carvalho M. Fototerapia Integral de Alta Intensidade para o Tratamento da Icterícia do
Recém Nascido. I Simpósio Internacional de Neonatologia, RJ, 26 a 28 de agosto de 1999.
• Johnson L, Buthani VK. Guidelines for management of the jaundice term and near-term.
Clin Perinatol 25:555, 1998
• Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour specific serum
bilirrubin for subsequent significant hiperbilirrubinemia in health term and near-term. Pe-
diatrics 103: 6,1999
• Buthani VK. Novas perspectivas no manejo da icterícia do RN a termo. I Simpósio Interna-
cional de Neonatologia, RJ, 26 a 28 de agosto de 1999
• Polin R. Controvérsias no manejo da hiperbilirrubinemia. V Congresso Latino Americano de
Perinatologia, Rio de Janeiro,  30 de novembro a 2 dezembro de 2000.
• Carvalho M. Recentes avanços no tratamento da icterícia neonatal. Clinica de Perinato-
logia 1:407, 2001
• Shinwell E, Sciaky Y. Effect of position changing on bilirrubin levels during phototherapy J
Perinatol 22:226, 2002
• Porter M, Maj B. Hyperbilirubinemia in the term newborn. 65:25,2002
• Maisels MJ. Encefalopatia hiperbilirrubínica; um problema ainda presente. Clínica  de Pe-
rinatologia 2:355, 2002.
• Hansen TWR. Mechanisms of bilirrubin toxicity: clinical implications. Clin Perinatol 29:765,
2002
• Keren e cl. Identifying newborns at risk of significant hyperbilirubinaemia: a comparison of
two recommended approaches. Arch Dis Child 2005;90:414-421)
• Seidman DS, Moise J, e cl. A prospective randomized controlled study of phototherapy    
using blue and blue-green light-emitting devices, and conventional halogen-quartz photo-
therapy). J Perinatol 23:123, 2003 
• Buthani V. Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido pré-termo. 5o Simpósio In-
ternacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP), Brasília No 69, 2006, p. 198-217 (disponível em www.paulo-
margotto.com.br em Síndromes Ictéricas)
• Buthani V. Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus. Simpósio Internacional de Ne-
516 onatologia do Rio de Janeiro, 28 a30/10/2006. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pe-
diátrico (BIP),Brasília, No 69, 2006, p.218-223 (disponível em www.paulomargotto.com.
br em Síndromes Ictéricas)
• Hyperbilirubinemia and kernicterus. Clin Perinatl 2006;33:387-410
• Maisels JM. Icterícia. In.Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatologia. Fisiopato-
logia e tratamento do recém-nascido.4a Edição, Medsi, Rio de Janeiro,1999 p. 630-726
• Stevenson DK, Wennberg RP. Predictors of and new therapy for jaundice.
West J Med. 153:648, 1990
• Americam Academy of Pediatrics Subcommitte on Hyperbilirrubinemia. Management
of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics.
114:297,2004
• Ahlfors CE, Herbsman O. Unbound bilirubin in a term newborn with kernicterus. Pediatrics.
111:1110, 2003
• Wennberg RP e cl. Toward understanding kernicterus: a challenge to improve the manage-
ment of jaundiced newborns. Pediatrics 2006;117:474-85
• Bhutani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term heath infants.
Semin Perinatol 30:89, 2006
• Filho Alves N, Jr Reis NB. Abordagem da hiperbilirrubinemia neonatal. In. Filho Alves
N,Correa MD. Jr Alves JMS, Jr Correa MD. Perinatologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, 3ª Edição, 2006. p.485-495
• Ahlfors CE. Criteria for exchange transfusion in jaundice newborns. Pediatrics
1994;93:488-494
• Amin SB, Ahlfors C, e cl. Bilirubin and serial auditory brainstem responses in premature
infants. Pediatrics. 107:664, 2001
• Margotto PR. Neuroimagem no kermicterus. In. Margotto PR.Boletim Informativo Pediátri-
co (BIP), Brasília, No 68, 2005; p. 46-57 (disponível em www.paulomargotto.com.br em
Síndrome Ictéricas
• Margotto PR. Kernicterus, ainda um desafio. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediá-
trico (BIP), Brasília, No 67, 2004; p. 46-57 (disponível em www.paulomargotto.com.br em
Síndrome Ictéricas)
• Maisels MJ, Kring EA, DeRidder J. Randomised controlled trial of emitting diode photothe-
rapy. J Perinatol 27:565, 2007
• Martins BMR, Carvalho M e cl. Avaliação da eficácia clínica de uma nova modalidade de
fototerapia utilizando diodos emissores de luz. J Pediatr (Rio J) 2007;83:253-258
• C V Hulzebos CV, D E van Imhoff DE, A F Bos AF e cl. Usefulness of the bilirubin/albumin
ratio for predicting bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants. Arch. Dis. Child.
Fetal Neonatal 93; F384, 2008
• Kurzel RB, Heinrikson RL. On the presence of bilirubin in the ocular humors of premature
infants. Invest Ophthalmol. 15: 808, 1976
• Kahán A, Málnási S, Szalai L, Kahán IL. Bilirubin retinopaty. Br J Ophthalmol. 52:808, 1968
• Silver S, Sohmer H, Kapitulnik J. Visual evoked potential abnormalities in jaundiced gunn
rats treated with sulfadimethoxine Pediatr Res 38: 258, 1995
• Sanjiv B. Amin, Charles Ahlfors, Mark S. Orlando, Larry E. Dalzell, Kathleen S. Bilirubin
and Serial Auditory Brainstem Responses in Premature Infants. Pediatrics 107;664,2001
• Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neona-
tes. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD003313. Review
• Li ZH, Wang J, Chen C. [Meta analysis of the effect of  immunoglobulin infusion on neona-
tal isoimmunehemolytic disease caused by blood group incompatibility]. Zhonghua Er Ke
Za Zhi. 48:656, 2010
• Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Necrotizing enterocolitis follo-
wing the use of intravenous immunoglobulin for haemolytic disease of the newborn. Acta
Paediatr 98:1214, 2009
• Figueras-Aloy J, Rodríguez-Miguélez JM, Iriondo-Sanz M, e cl. Intravenous immunoglobu-
lin and necrotizing enterocolitis in newborns with hemolytic disease. Pediatrics.125:139,
2010
• Elalfy MS, Elbarbary NS, Abaza HW. Early intravenous immunoglobin (two-dose regimen)

14.2 COLESTASE
Elisa de Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas,
Clara Campos, Paulo R. Margotto
Introdução
A icterícia por predomínio da bilirrubina indireta em recém-nas-
cidos é comum e, na maioria das vezes, fisiológica; entretanto, o
aumento da bilirrubina direta traduz a presença de doença hepa-
tocelular ou biliar e necessita exploração clínica urgente. Nestes
casos, o esclarecimento precoce do diagnóstico etiológico e a
instituição do tratamento adequado exercem influência decisiva
na sobrevida e na qualidade de vida de muitos pacientes. Sendo
assim, podemos considerar a colestase neonatal uma urgência
em Gastroenterologia Pediátrica.
Colestase é o termo utilizado para descrever os estados pato-
lógicos que cursam com a redução do fluxo biliar, por alterações
anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Conseqüentemente,
os pacientes colestáticos apresentam concentrações séricas ele-
vadas de substâncias que habitualmente são excretadas na bile,
como a bilirrubina conjugada (direta), os sais biliares e o coleste-
rol. Os principais achados clínicos são a icterícia, a hipocolia ou
acolia fecal, a colúria e o prurido; e os laboratoriais são o aumen-
to sérico dos sais biliares, do colesterol e da bilirrubina direta
(BD > 2,0 mg% ou > 20 % da bilirrubina total).
A freqüência da colestase neonatal é difícil de ser avaliada,
situando-se por volta de 1:2.500 nascidos vivos, e seu diagnósti-
co diferencial inclui um grande número de doenças. Para melhor
entendimento das causas de colestase, é importante entender,
mesmo que de modo resumido, os mecanismos de formação e
secreção biliar.
Dessa forma, os objetivos deste capítulo são: abordar os meca-
nismos de formação e secreção biliar; descrever o diagnóstico di-
ferencial da colestase neonatal; e revisar processos patológicos
específicos que se manifestam com colestase neonatal.
Formação E Secreção Da Bile
A formação e a secreção da bile são essenciais para a manu-
tenção da função hepática normal. Ambos os processos são regu-
lados pela unidade funcional formada pelos hepatócitos e pelas
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
células epiteliais dos dutos biliares (colangiócitos), que mantêm
continuidade com os dutos biliares extra-hepáticos. A secreção
biliar através dos dutos biliares é um processo dinâmico, regu-
lado pelos ácidos biliares e por outros componentes da bile. O
processo inicia-se com a captação de solutos do sangue pelos
hepatócitos, continuando com o transporte intracelular entre as
organelas e a secreção de novos substratos formados através
da membrana canalicular. Dessa forma, o processo de formação
da bile requer transporte ativo através da membrana basolateral
(sinusoidal) do hepatócito, seguido de movimento transcelular
por uma variedade de mecanismos, tendo como evento final o
transporte ativo para o espaço canalicular entre os hepatócitos
e em seguida para a luz duodenal por meio dos ductos biliares.
A membrana canalicular, de modo diferente da membrana ba-
solateral, é rica em colesterol, esfingomielina e transportadores
ATP-binding cassette (ABC), que funcionam como bomba de expor-
tação dos ácidos biliares e de uma variedade de solutos. Dois im-
portantes membros da superfamília de transportadores ABC são a
bomba de transporte de sais biliares (bile salt export pump - BSEP,
ABCB11) e a proteína de resistência multi-drogas 3 (MDR3, ABCB4),
envolvida no transporte dos fosfolipídeos. O papel essencial des-
sas moléculas recentemente identificadas na secreção biliar nor-
mal destaca a relação entre os diferentes passos metabólicos e
propicia a identificação de síndromes colestáticas específicas em 517
crianças e adultos. O principal mecanismo das diferentes formas
de colestase intra-hepática hereditária é a alteração do transporte
canalicular dos ácidos biliares ou fosfolipídeos. Mutações do BSEP
e do MDR3 resultam em entidades que cursam com colestase,
denominadas colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC,
do inglês Progressive familial intrahepatic cholestasis) tipos 2 e 3,
respectivamente. Outra proteína cuja mutação é responsável pelo
desenvolvimento da colestase intra-hepática familiar progressiva
tipo 1 é a FIC1 (ATP8B1) . A Figura 1 descreve de modo esquemáti-
co os mecanismos de formação e excreção biliar.
Figura 1 - Sistema de transporte hepatobiliar no fígado e nos
tecidos extra-hepaticos. O sal biliar é capturado pelos hepatócitos
via NTCP (basolateral Na_/taurocholate cotransporter) e OATs
(organic anion transporting proteins). Os sais biliares monovalentes
são excretados pela bomba de exportação do sal biliar canalicular
(bile salt export pump - BSEP), enquanto o sal biliar bivalente junto
com conjugados aniônicos (AO-) são excretados pela bomba de
exportação conjugado canalicular (MRP2). A bomba de exporta-
ção de fosfolipídeo (MDR3) facilita a excreção de fosfatidilcolina
(PC), o que forma micelas na bile com o sal biliar e o colesterol.
Drogas catiônicas (OC-) são excretadas pela bomba de exportação
de multidrogas (MDR1). Outra isoforma basolateral de MRP1 and
MRP3 (multidrug resstance-associated protein) fornece uma rota
alternativa para a eliminação do sal biliar e do sal não-biliar OA- dos
hepatocitos para a circulação sistêmica. O sal biliar é reabsorvido
no íleo terminal ISBT (Ileal Na_-dependent bile salt transporter)
e excretado pelo MRP3. Mecanismos semelhantes existem nos
túbulos renais proximais e nos colangiócitos onde uma adicional
t-ISBT (truncated isoform) pode estar envolvida na excreção do sal
biliar dos colangiócitos. MRP2 também está presente na membrana
apical dos enterócitos e nos túbulos renais proximais, enquanto o
MRD1 também é encontrado no intestino e nos ductos biliares.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Abordagem Diagnóstica

O recém-nascido apresenta uma reconhecida propensão coles- uma manifestação clínica freqüente e o seu diagnóstico diferen-
tática, por imaturidade dos mecanismos relacionados à produ- cial é amplo, englobando doenças com diferentes prognósticos,
ção da bile, especialmente no que se refere ao metabolismo dos como demonstrado na Tabela 1.
ácidos biliares. Dessa forma, no período neonatal, a colestase é

Causas intra-hepáticas Não classificadas

Colestase associada à infecção Síndrome de McCune Albright
Vírus (citomegalovírus, hepes vírus simples, vírus da hepatite B, HIV, Defeito funcional da Villin
parvovírus B19, outros) Cirrose infantil indiana
Bactérias (infecção do trato urinário, sepses, listeria, sífilis e outros)
Protozoários (toxoplasmose) Síndromes endócrinas
Hipotireoidismo
Doenças metabólicas Panhipopituitarismo
Defeito no ciclo da uréia (colestase neonatal associada à deficiência
de citrina, deficiência de arginase) Síndromes genéticas
Desordens do metabolismo de metais (hemocromatose neonatal, Síndrome de Down
sobrecarga infantil de cobre – não Wilsonina). Outras trissomias
Desordens do metabolismo de lipídios (doença de Niemann-Pick tipo Síndrome de Turner
C, doença de Wolman, doença de depósito de éster de colesterol). Síndrome de Zellweger
Desordens do metabolismo do carboidrato (galactosemia, frutose-
mia, glicogenose tipo 4).
Desordens do metabolismo de aminoácidos (tirosinemia). Doenças de depósito
Hepatopatias mitocondirais. Doença de Gaucher

Formas hereditárias da colestase intra-hepática Drogas e toxinas (tóxicas)

Desordens do transportadores de membrana ou de secreção Endotoxemia, colestase associada à nutrição parenteral, hidrato de
Deficiência dos transportadores dos ácidos biliares – deficiência de BSEP cloral, antibióticos, outras drogas.
(progressiva e persisteste: PFIC2; benigna e recorrente: BRIC2)
Deficiência dos transportadores de fosfolípides – deficiência do Hipóxia/hipoperfusão
MDR3 (PFIC3)
518 Deficiência do transportador de íons - CFTR (Fibrose cística) Outras
Deficiência de FIC1 Lúpus neonatal, Doença de Caroli, síndrome da bile espessa,
(progressiva e persisteste: PFIC1 e doença de Byler; benigna e histiocitose X, síndrome de ativação macrofágica (linfohistiocitose
recorrente: BRIC1) hemofagocítica).
Ictiose neonatal – síndrome da colangite esclerosante
Artrogripose Idiopáticas
Síndrome de Aagenaes (síndrome da colestase com linfedema) Hepatite neonatal idiopática, ductopenia não-sindrômica.
Deficiência de alfa-1-antitripsina
II. Causas extra-hepáticas
Desordens da biosíntese ou conjugação dos ácidos biliares Atresia de vias biliares extra-hepáticas
Deficiência da 3β-hidroxiesteróide Δ5-C27 esteróide desidrogenase/ Cisto de colédoco
isomerase Perfuração espontânea das vias biliares
Deficiência da 3-oxosteróide 5β-redutase Coledocolitíase
Deficiência da oxisterol 7 α-hidrolase Colangite esclerosante neonatal
Hipercolanemia familiar Estenose das vias biliares
Deficiências secundárias (distúrbios peroxissomais: síndrome de Compressão externa das vias biliares (massas ou tumores)
Zellweger)

Desordens da embriogênese
Síndrome de Alagille (defeito de Jagged 1)
Malformação da placa ductal (ARPKD, ADPLD, doença de Caroli)

Tabela 1 - Diagnóstico diferencial da colestase neonatal

BSEP: bomba de transporte dos sais biliares; MDR3: proteína de resistência multidrogas 3;
PFIC: colestase intra-hepática familiar progressiva; BRIC: colestase intra-hepática benigna recorrente; CFTR: regulador transmembrana da fibrose
cística; ADPLD: doença hepática policística autossômica dominante; ARPKD: doença renal policística autossômica recessiva.
Fonte: Balistreri e cl., 2006, modificado.5

Importantes progressos na descoberta de muitas doenças e na
elucidação de seus mecanismos fisiopatológicos ocorreram nas úl-
timas três décadas. Na década de 70, o diagnóstico diferencial do
recém nascido com aumento da bilirrubina direta se limitava à atresia
biliar, que era responsável por 25% dos casos; às infecções, como
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e outros vírus (3%); e
a algumas doenças genético-metabólicas, como galactosemia, tirosi-
nemia, fibrose cística e miscelâneas (7%). Nesta época, a maioria dos
pacientes (65%) era designada como portadora de hepatite neonatal
idiopática, um termo conveniente para definir os pacientes portado-
res de colestase, sem causa específica ou diagnóstico etiológico. Nas
últimas décadas, uma grande mudança deste perfil ocorreu graças
aos avanços da genética molecular, que permitiu o reconhecimento
de muitas doenças que antes eram classificadas como hepatite ne-
onatal idiopática. Os maiores progressos ocorreram no campo dos
erros inatos do metabolismo e nas alterações genéticas de proces-
sos fundamentais do metabolismo ou da função excretora hepática,
como: alteração da fisiologia da membrana (transporte); biossíntese
de ácidos biliares; ou disfunção de organelas. Atualmente, a atresia
biliar continua sendo responsável por 25% dos casos de colestase
neonatal, enquanto a hepatite neonatal idiopática por apenas 15%.
Os demais pacientes apresentam: deficiência de alfa-1-antitripsina
(10%); doenças metabólicas (20%); infecções virais (5%); e causas
hereditárias de colestase intra-hepática como síndrome de Alagille,
colestase intra-hepática familiar progressiva e erro inato do metabolis-
mo dos ácidos biliares (25%); lembrando que a prevalência das infec-
ções virais varia entre as diferentes regiões. Dessa forma, os avanços
ocorreram, especialmente, no esclarecimento das doenças metabóli-
cas e das causas hereditárias da colestase intra-hepática.
A prioridade na avaliação é investigar se a colestase é secundária
a causas intra-hepáticas, como infecções e doenças genético-me-
tabólicas, que necessitam tratamento clínico urgente; ou se é de-
corrente de causas extra-hepáticas, como a atresia de vias biliares
extra-hepáticas, que exige correção cirúrgica precoce.
Quanto às causas infecciosas, a sífilis, a toxoplasmose, a rubéola
e a citomegalovirose podem cursar com colestase. Além disso, as
infecções bacterianas podem resultar em icterícia colestática, mere-
cendo destaque a infecção do trato urinário por Escherichia coli. Nos
pacientes com sepse, o comprometimento hepático pode ser ape-
nas um componente do envolvimento de múltiplos órgãos. Nestes,
a antibioticoterapia adequada e o tratamento de suporte intensivo
propiciam a possibilidade de recuperação. De modo diferente, se
estiverem presentes aumento do INR (International Normalized Ratio)
e o lactente não estiver séptico, distúrbios que se apresentam com
insuficiência hepática fulminante no neonato devem ser considera-
dos, como a hemocromatose, a tirosinemia, a galactosemia, a fru-
tosemia e as citopatias mitocondriais. Apesar dos transtornos que
cursam com insuficiência hepática fulminante serem incomuns, um
alto grau de suspeição deve ser mantido, já que o início imediato do
tratamento é a única esperança de sobrevivência.
Nos recém-nascidos, especialmente nos prematuros, que reque-
rem nutrição parenteral prolongada, alteração hepática que cursa
com colestase representa um importante problema. A etiologia ain-
da não está totalmente elucidada, mas parece ser decorrente de:
jejum prolongado com ausência do estimulo enteral; efeitos tóxicos
dos componentes da nutrição parenteral ou falta de nutrientes es-
pecíficos; e os relacionados à doença do paciente. Nestes casos,
deve-se, se possível, iniciar nutrição enteral (uso de triglicerídeos de
cadeia média: 1ml/kg/dose 2 x/dia); rever as soluções parenterais
(diminuir proteína e lipídeos;usar cálcio na dose de 400mg/kg/dia,
utilizar nutrientes específicos como taurina e colina); na dieta, pres-
crever fármacos, como o ácido ursodesoxicólico; e tratar a doença
de base. Se houver progressão da doença hepática, o transplante
hepático pode ser considerado
Quanto ao ácido ursodeoxicólico (ácido biliar hidrofílico que
substitui os ácidos biliares endógenos; o ácido ursodeoxicólico é o
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
principal ácido biliar do urso: o urso quando hiberna não se alimenta
por vários meses e não desenvolve colestase hepática e nem cálcu-
lo biliar devido a este ácido; o uso do ácido ursodeoxicólico com a
alimentação faz com que ele seja bem absorvido e que se torna no
paciente o principal ácido biliar e é mais colerético e estimula o fluxo
biliar; não há disponibilidade para o seu uso endovenoso). O seu uso
na colestase por nutrição parenteral parece ser seguro e leva a uma
precoce diminuição dos níveis de bilirrubina com duas semanas de
terapia. Dose: 15 a 30 mg/kg/dia VO por 1 mês (Apresentação: Ur-
sacolR em comprimidos de 50mg e 150mg)
Na abordagem etiológica, deve-se avaliar a história clínica comple-
ta, o exame físico minucioso e os exames complementares.
Do ponto de vista clínico, a colestase se manifesta por icterícia,
hipocolia/acolia fecal, colúria, prurido e xantomas. Quando a icte-
rícia está presente, a doença é facilmente reconhecida. Entretanto,
em alguns lactentes colestáticos, as conseqüências da deficiência
das vitaminas lipossolúveis podem ser os únicos sinais/sintomas da
presença de colestase. Nestas crianças a hiperbilirrubinemia pode
não ser clinicamente evidente e o atraso no diagnóstico pode causar
graves problemas, como a hemorragia intracraniana decorrente da
deficiência de vitamina K.
Reposição das vitaminas lipossolúveis:
Vitaminas Lipossolúveis
Via Oral Via IM
0,5-1mg/kg-15/15
Vitamina K*
dias
Vitamina A 10000 UI/kg/d
Vitamina D 5000 UI/kg/d
Vitamina E 200 mg 3x/semana (dias alternados)
519
Ad-tilR - 25 gotas - 50000u/10000 VO Vit. D2 - 2 gotas 2x/dia
EphynalR (Vit. E) - 1 cápsula: 400 mg
Enfatizamos que a coloração das fezes e da urina faz parte da
avaliação do paciente ictérico, pois a detecção da hipocolia/aco-
lia fecal pode contribuir para o diagnóstico precoce dos pacientes
colestáticos. Por este motivo, alguns países já estão utilizando a
escala colorimétrica das fezes para seguimento dos recém-nasci-
dos e lactentes7 (Figura 2).
Figura 2 - Escala cromática das cores das fezes.
Estabelece as cores de fezes normais e as suspeitas em relação
à presença de colestase neonatal.
Devido à diminuição do fluxo biliar, substâncias excretadas
na bile, como ácidos biliares e colesterol, elevam-se na corrente
sanguínea e devem ser dosadas na avaliação laboratorial dos pa-
cientes colestáticos.
Abordagem Terapêutica
As complicações relacionadas à colestase crônica são graves e
independem da etiologia. A retenção dos constituintes da bile e a
redução da concentração intraluminar (intestinal) dos sais biliares
desencadeiam uma série de eventos, como a icterícia, o prurido, a
deficiência de vitaminas, a desnutrição e a progressão da hepatopa-
tia, como demonstrado na Figura 3.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
520 Figura 3 – Complicações da colestase crônica.
Fonte: Carvalho e cl, 2007.8 (Modificado)
Dessa forma, a abordagem terapêutica da colestase envolve
um tratamento inespecífico, direcionado para as conseqüências
da colestase, de modo independente do que a esteja ocasionan-
do, bem como específico, conforme a doença em questão.
O tratamento inespecífico tem como objetivo atenuar as compli-
cações da colestase, como a má absorção. A avaliação nutricional
do paciente, as recomendações dietéticas e a reposição de vita-
minas revestem-se de grande importância, pois manter o paciente
em bom estado nutricional influencia no estado geral da criança,
no índice de infecções e na evolução pós-transplante hepático.
A avaliação nutricional deve incluir a medida de peso, estatura,
circunferência braquial e prega triciptal. Em vista da retenção hí-
drica e da presença de visceromegalias comumente observadas
nos pacientes hepatopatas, a avaliação isolada do peso não é
um bom indicador nutricional nesses pacientes.
O tratamento específico depende da entidade envolvida. Neste
capítulo, abordaremos a atresia de vias biliares extra-hepáticas,
por constituir a principal indicação de transplante hepático na
faixa etária pediátrica; as colestases intra-hepáticas familiares
e as doenças metabólicas. Estes dois últimos grupos, por terem
apresentado grandes avanços nas últimas décadas.
Atresia De Vias Biliares Extra-Hepáticas
A AVBEH, definida como ausência ou obliteração dos ductos
biliares extra-hepáticos, constitui, ainda hoje, a principal causa
de transplante hepático em crianças1. Apesar dos inúmeros es-
forços mundiais, o único tratamento disponível continua sendo
o cirúrgico, a portoenterostomia de Kasai e suas modificações.
Crianças não tratadas vão a óbito na totalidade, por complica-
ções relacionadas à hipertensão portal e à cirrose hepática, e
mesmo os casos tratados necessitam, em sua maioria, do trans-
plante hepático. A divulgação de conhecimentos que facilitem o
diagnostico da AVBEH é de extrema importância, pois o prognós-
tico é melhor se a criança for submetida ao tratamento cirúrgico
(portoenterostomia) dentro dos primeiros dois meses de vida.
A AVBEH é uma patologia que acomete recém-nascidos e lac-
tentes, e sua incidência é um pouco maior no Japão [1:9.600
nascidos vivos (nv)] do que nos Estados Unidos (1:14.000 nv) e
no Reino Unido (1:15.000 nv)11, com pequeno predomínio do
sexo feminino (1,2:1).
A obstrução do lúmen dos ductos biliares pode acometer qual-
quer ponto da árvore biliar extra-hepática, sendo o sítio da obli-
teração a base para a classificação dos tipos de atresia13, como
demonstrado na Tabela 2.
Tipo Prevalência Características
Acomete o ducto biliar comum (colédoco), e
Tipo
~ 5% os ductos proximais são pérvios. A vesícula,
1
em geral, contém bile.
Acomete os ductos hepáticos, a vesícula
Tipo não contém bile e a transecção dos rema-
~ 3%
2 nescentes proximais demonstra dois lumens
biliares distintos.
Atresia envolvendo os ductos hepáticos
Tipo direito e esquerdo. A obstrução se estende
> 90%
3 ao porta hepatis e não existem lumens pro-
ximais para anastomose no porta hepatis.
Tabela 2 - Classificação da AVBEH, conforme o local da
obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos.

Conforme a época em que ocorre a obliteração das vias bilia-
res, a atresia pode se apresentar em duas formas: a embrionária
ou fetal e a clássica ou perinatal. A embrionária é responsável por
20% dos casos14. Nesta, a árvore biliar extra-hepática pode não
ter sido formada e a associação com más-formações estruturais
são comumente observadas15. A anomalia mais freqüente é a
síndrome da poliesplenia, uma alteração da lateralidade obser-
vada em 8% a 12% dos portadores de atresia e caracterizada
pela presença de poliesplenia ou asplenia associada a fígado
na linha média, interrupção da veia cava inferior, veia porta pré-
duodenal, situs inversus e/ou má rotação intestinal14. Outras
más-formações congênitas podem ser observadas, como anor-
malidades cardíacas, pâncreas anular, síndrome dos cílios imó-
veis, atresia duodenal, atresia esofágica, rins policísticos, fissura
palatina e atresia jejunal16.
Na forma perinatal, os ductos biliares são pérvios ao nasci-
mento, mas uma reação inflamatória e esclerosante, decorrente
de algum dano perinatal, resulta na obliteração da árvore biliar.
É responsável por 80% dos casos de atresia e, em geral, não se
associa às más-formações.
Os sinais clínicos que caracterizam a AVBEH são a icterícia, a aco-
lia fecal, a colúria e a hepatomegalia. Estes são observados tanto na
forma embrionária, quanto na perinatal. Entretanto, quanto à idade
de início e os sintomas associados, essas duas formas podem se
manifestar de diferentes maneiras, como descrito a seguir.
As crianças portadoras da forma embrionária, em geral, apre-
sentam icterícia de início precoce, nas primeiras três semanas de
vida. Como a icterícia fisiológica pode ser continuada com a co-
lestática é comum que o paciente não relate período anictérico.
Estes pacientes apresentam, usualmente, baixo peso ao nasci-
mento e a investigação adicional pode revelar a associação com
outras más-formações. Na forma perinatal, os pacientes apre-
sentam bom peso de nascimento, fezes coradas nos primeiros
dias de vida e aspecto saudável, apesar da icterícia, que se inicia,
tipicamente, entre a segunda e a sexta semanas de vida. Nessa
fase, as fezes, que estavam inicialmente pigmentadas, tornam-se
progressivamente acólicas, e a urina escura (colúria)16. Deve-se
enfatizar que a icterícia pode ser leve, apesar da obstrução das
vias biliares. Principalmente em pacientes com pele escura, a al-
teração da cor da pele pode não ser muito evidente, podendo ser
observadas apenas esclerótidas discretamente ictéricas. Assim,
como no início do quadro a criança encontra-se, habitualmente,
em bom estado geral e com peso adequado, muitas vezes a icte-
rícia leve é negligenciada e o diagnóstico feito tardiamente.
Nas fases mais adiantadas da doença, pode-se observar esple-
nomegalia, circulação colateral, ascite, hemorragia digestiva alta
por rotura de varizes esofagogástricas e outros sinais e sintomas
decorrentes da hipertensão porta e da cirrose hepática12.
Do ponto de vista laboratorial, os pacientes apresentam ele-
vação da bilirrubina total, com predomínio da bilirrubina direta
ou conjugada. Todavia, de modo interessante, a BT é raramente
maior que 12 mg%, podendo ser tão baixa como 5 mg% a 8 mg%;
e a BD é usualmente menor que 8 mg%, a despeito da obstru-
ção completa das vias biliares. Quanto às enzimas hepáticas, em
geral, as canaliculares, gamaglutamiltransferase (GGT) e fosfata-
se alcalina (FA), encontram-se mais elevadas que as tissulares,
alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase
(AST). Merece destaque especial a GGT, pois a fosfatase alcalina
também tem origem óssea. A elevação dos ácidos biliares é uni-
versal nesses pacientes. A função hepática, avaliada pelo nível
de albumina e dos fatores da coagulação, encontra-se dentro da
normalidade, nas fases iniciais da doença, podendo-se detec-
tar hipoalbuminemia e coagulopatia nos pacientes cirróticos. É
importante lembrar que o INR pode estar alterado apenas pela
deficiência de vitamina K.
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
A ecografia, avaliando as características da vesícula biliar,
apresentou sensibilidade de 91,9%, especificidade de 96,7%, va-
lor preditivo positivo de 89,5%, valor preditivo negativo de 97,5%
e acurácia de 95,6%, para o diagnóstico de atresia. Outro sinal
ecográfico importante é a presença do cordão triangular. Ana-
lisando a presença desse cordão nos pacientes atrésicos, Tan
Kendrick e cl. observaram baixo percentual de falso-negativo e
nenhum caso de falso-positivo para o diagnóstico de atresia, e
Park e cl. demonstraram alta especificidade e valor preditivo po-
sitivo de 95%. Apesar da alta especificidade, é importante enfati-
zar que a ausência deste sinal não é suficiente para descartar o
diagnóstico de AVBEH.
A cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético marcado
com tecnécio (Tc-99m DISIDA) tem valor limitado. Nos casos em
que se detecta a presença do radiotraçador no intestino, pode-se
afirmar que as vias biliares estão pérvias, o que exclui a possibilida-
de de obstrução das vias biliares. Entretanto, a falha da excreção
do isótopo para o intestino, com eliminação urinária deste, apre-
senta 50% a 75% de especificidade para o diagnóstico de atresia,
a despeito da alta sensibilidade (95%). Isto porque as doenças co-
lestáticas parenquimatosas podem demonstrar o mesmo padrão.
A biópsia hepática tem papel de destaque no diagnóstico da
AVBEH. Os aspectos observados no estudo histopatológico são:
expansão dos espaços portas, por proliferação ductular e infiltrado
inflamatório, plugs biliares nos dúctulos biliares, formação de pon-
tes porto-porta, balonização e transformação gigantocitária dos
hepatócitos. O principal papel da histologia é, na verdade, definir
se o quadro é obstrutivo ou não. Para tal, a proliferação dos ductos
biliares e a presença de plugs nos dúctulos são os achados mais
específicos para o diagnóstico de atresia. Com esses parâmetros,
a acurácia, a sensibilidade e a especificidade são de 90,5%, 100%,
e 75,9%, respectivamente. É importante ressaltar que quando a
biópsia é realizada em idade precoce, o resultado pode ser falso- 521
negativo, pois os achados característicos, especialmente a proli-
feração ductular difusa, podem se instalar apenas após nove se-
manas de idade. Assim, a biópsia hepática deve ser repetida se
o paciente não apresentar melhora clínica, até que o diagnóstico
seja estabelecido ou a possibilidade de atresia descartada.
O diagnóstico definitivo consiste na demonstração da obstru-
ção fibrosante da árvore biliar extra-hepática durante laparotomia
exploradora com colangiografia, pois nenhuma das modalidades
diagnósticas disponíveis apresenta sensibilidade e especificida-
de de 100% para o diagnóstico da atresia.
Em resumo, se a biópsia é sugestiva de obstrução, está indi-
cada a laparotomia com colangiografia operatória, pois apenas
esse procedimento pode confirmar ou afastar, definitivamente, a
possibilidade de atresia naquele momento. Na realidade, a defi-
nição do diagnóstico continua sendo um desafio, diante do qual a
análise de todas as informações permite maior índice de acerto.
Quanto ao tratamento, ainda hoje, a única alternativa continua
sendo a portoenterostomia, introduzida por Kasai e Suzuki, em
1959. Nesse procedimento cirúrgico, a drenagem biliar é estabe-
lecida por meio da anastomose de um conduto intestinal à super-
fície do hilo hepático (porta-hepatis), tipo Y-de-Roux, com alça em
torno de 40 cm2. Para se obter fluxo biliar satisfatório, o impor-
tante, segundo Schweizer e cl., é que a dissecção seja realizada
além da bifurcação dos ramos da veia porta.
Quanto ao prognóstico, se a portoenterostomia não for reali-
zada, ocorre implacavelmente a progressão da fibrose, com in-
suficiência hepática e óbito, com 1 ano de idade em 50% a 80%
das crianças, e até os 3 anos em 90% a 100% dos pacientes. De
modo diferente, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico
podem apresentar, basicamente, três diferentes evoluções:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Resposta satisfatória, na qual o paciente tem boa evo-
lução clínica, embora possa apresentar discretas altera-
ções das enzimas hepáticas.
• Resposta parcial, na qual o paciente apresenta drenagem bi-
liar satisfatória, mas evolui com fibrose hepática progressiva.
• Falha terapêutica, situação em que a criança apresenta
evolução igual ou mesmo pior à dos pacientes não tratados.
Os fatores que influenciam o prognóstico são: a idade do pa-
ciente no momento da cirurgia; a extensão da fibrose hepática
nesse momento; o grau de destruição dos ductos biliares intra-
hepáticos; o número de episódios de colangite ascendente; a ex-
periência do cirurgião; o local da obliteração das vias biliares; e a
forma da atresia, se embrionária ou fetal.
Um ponto fundamental é a idade do paciente, pois a drenagem
biliar satisfatória é observada em até 80% daqueles submetidos
à portoenterostomia precocemente, enquanto essa taxa situa-se
entre 10% a 20% nos lactentes operados com quatro meses de
idade. Quando o paciente chega tardiamente, com mais de três
meses de idade, a realização da cirurgia de Kasai se justifica,
pois mesmo que o percentual de cura seja menor, existe a possi-
bilidade de adiar a necessidade do transplante hepático. Entre-
tanto, esses pacientes precisam ser selecionados. A avaliação
pré-operatória deve identificar as crianças com doença hepática
avançada, nas quais a cirurgia de Kasai não teria bons resulta-
dos e o adiamento do transplante seria prejudicial.
Quanto ao local da obstrução da árvore biliar, os pacientes com
ductos biliares proximais pérvios e obliteração distal (atresia tipo
1) têm melhor prognóstico do que aqueles que apresentam atre-
sia proximal, estendendo-se para o porta hepatis.
Os portadores das formas embrionárias parecem apresentar
pior prognóstico quando comparados àqueles da forma perina-
522 tal. A evolução insatisfatória das crianças que são submetidas
ao Kasai com idade inferior a 30 dias reflete, provavelmente, a
diferente patogênese da forma embrionária ou fetal.
Quanto aos fatores preditivos, o nível de bilirrubina no pós-ope-
ratório é excelente preditor de sobrevida em longo prazo. Níveis
menores que 1,0 mg%, após três meses da cirurgia, associam-se
a bom prognóstico, sendo pouco provável a necessidade futura de
transplante. Esta observação tem um valor prático significativo, pois
tem o potencial de identificar pacientes que necessitam maior apoio
medicamentoso e nutricional durante o período de progressão da
doença. Entretanto, enfatizamos que o seguimento dos pacientes
deve ser rigoroso, pois pode haver progressão da lesão hepática e
instalação da cirrose, a despeito da drenagem biliar satisfatória.
Apenas 11% dos adolescentes e adultos jovens portadores de
atresia e submetidos à portoenterostomia não apresentam evidên-
cias de doença crônica hepática, sendo considerados “curados”. Do
total de crianças portadoras de AVBEH, 70% a 80% necessitam do
transplante hepático durante as primeiras duas décadas de vida, o
que torna essa entidade a principal indicação do transplante na fai-
xa etária pediátrica, sendo responsável por 50% dos transplantes re-
alizados em crianças. Nenhuma outra patologia, nem na idade adul-
ta, é responsável por essa monta de indicação para o transplante.
É importante mencionar que o momento do transplante e o
estado nutricional do paciente são fatores que influenciam na
evolução pós-transplante. Não se deve esperar que o paciente
apresente desnutrição e insuficiência hepática terminal para que
este seja indicado. Os progressos relacionados ao transplante e
o encaminhamento adequado dos pacientes proporcionaram um
aumento substancial na taxa de sobrevida. Atualmente, a sobre-
vida em longo prazo das crianças transplantadas portadoras de
atresia atinge 80% a 90%. Se, por um lado, não houve muita evo-
lução nas possibilidades terapêuticas direcionadas à atresia, por
outro, em vista das melhores técnicas cirúrgicas e da evolução
dos fármacos imunossupressores, o transplante hepático tornou-
se um tratamento efetivo na faixa etária pediátrica.
Novas perspectivas relacionadas ao tratamento se baseiam es-
pecialmente no papel da disfunção imune na obstrução das vias
biliares, o que ainda hoje não é completamente entendido, apesar
de constituir o foco de várias pesquisas32. Investigações a respei-
to do interferon gama, das células CD8+, bem como das células T
regulatórias, que inibem a resposta imunomediada pelas células
T efetoras (células CD4+CD25+, atuam de modo dependente do
contato; células TH3, agem por meio da liberação do TGF-β; e as
células TR1, atuam pela produção da IL-10) são necessárias, tanto
no modelo animal quanto em humanos, para avaliar se esses as-
pectos seriam potenciais alvos de intervenção terapêutica.
Erros Inatos Do Metabolismo
Galactosemia
Existem alterações distintas no metabolismo da galactose,
conseqüentes à deficiência de diferentes enzimas envolvidas no
metabolismo da galactose e classificadas como: galactosemia
tipo 1 (deficiência de galactose-1-fosfato uridil transferase); tipo
2 (deificiência de galactoquinase); tipo 3 (uridil difosfo galactose-
4-epimerase); e a Duarte. As manifestações clínicas são diferen-
tes para cada uma delas. Neste capítulo, abordaremos apenas a
forma clássica ocasionada pela deficiência de galactose-1-fosfa-
to-UPD-transferase, que catalisa a segunda etapa na conversão
hepática da galactose em glicose (Figura 4).
Figura 4 - Sítios de deficiências enzimáticas no metabolismo dos car-
boidratos. Síntese de glicogênio: (1) glicose-6-fosfatase, (2) glicogênio
sintetase, (3) amilo-1,6-glicosidase (ramificadora), (4) 1,4-glican-6-glico-
siltransferase (desramificadora), (5) fosforilase, (6) fosforilase quinase.
Metabolismo da galactose: (7) galactoquinase. (8) galactose-1-fosfato-
UDP-transferase. Metabolismo da frutose: (9) frutoquinase, (10) frutose-
1-fosfato aldolase, (11) frutose-1,6-difosfatase.
Fonte: Bezerra, 2003.
Trata-se de um erro inato do metabolismo dos hidratos de carbono,
de transmissão autossômica recessiva, muito grave, que põe em risco
a vida do paciente, pois apresenta efeitos tóxicos, agudos e crônicos,
no fígado e em outros órgãos. As manifestações da doença são devi-
das ao acúmulo da galactose-1-fosfato (Gal-1-P) e do galactitol.
Trata-se de um erro inato do metabolismo dos hidratos de car-
bono, de transmissão autossômica recessiva, muito grave, que
põe em risco a vida do paciente, pois apresenta efeitos tóxicos,
agudos e crônicos, no fígado e em outros órgãos. As manifesta-
ções da doença são devidas ao acúmulo da galactose-1-fosfato
(Gal-1-P) e do galactitol.
 Capitulo 14 Sindromes Ictéricas

Nessa situação, os sinais e sintomas iniciam-se nos primeiros
dias de vida após a ingestão de leite materno ou fórmula infantil
com lactose; podendo-se observar sinais de hipoglicemia, vômi-
tos, letargia, diarréia, icterícia, hepatomegalia, sinais de insufici-
ência hepática aguda grave, tubulopatia renal, catarata, aumento
da pressão intracraniana, edema cerebral e hemólise. A criança
pode apresentar-se cirrótica, já ao nascimento. Além disso, alte-
rações na capacidade bactericida e fagocítica dos neutrófilos são
comuns, sendo a sepse por E. coli muito freqüente.
O retardo mental, leve a moderado, é comum; e nas meninas ex-
postas continuamente à excessiva quantidade de galactose, pode
haver lesão permanente dos ovários, causando o hipogonadismo hi-
pergonadotrófico do adulto. É curioso observar que a função gonadal
masculina não é alterada nos pacientes portadores de galactosemia.
Do ponto de vista laboratorial, observa-se aumento da galacto-
se sérica e urinária; presença de substâncias redutoras na urina
devido à presença de galactose (negativa pelo teste da glicose
oxidase); sinais de disfunção hepática, como hipoalbuminemia e
coagulopatia; elevação sérica das bilirrubinas e das aminotrans-
ferases; acidose metabólica hiperclorêmica e síndrome de Fan-
coni associada. Assim, a pesquisa de substâncias redutoras na
urina é positiva e a cromatografia de glicídios demonstra excre-
ção aumentada de galactose. O diagnóstico é confirmado apenas
pela dosagem da atividade da enzima galactose-1-fosfato-UPD-
transferase nos eritrócitos, pois a presença de galactose na urina
pode relacionar-se a qualquer doença hepática grave.
A histopatologia hepática demonstra a presença de colestase, va-
cuolização gordurosa difusa e alterações pseudoductulares, com pou-
ca inflamação nos hepatócitos. Nos estágios avançados da doença,
pode haver nódulos de regeneração e a cirrose se torna evidente.
O tratamento baseia-se na exclusão definitiva da galactose da
dieta, o que pode resultar na reversão de condições que amea-
çam a vida do paciente, desde que a dieta seja instituída preco-
cemente. Caso contrário, o paciente pode evoluir com seqüelas
permanentes, como complicações neurológicas, hormonais ou
até mesmo óbito por insuficiência hepática.
Apesar da dieta adequada, podem ser observados deficiência
ovariana e déficit intelectual, pela exposição intra-útero à galactose.
O diagnóstico pré-natal é possível, sendo recomendada a exclusão
da lactose da dieta materna durante a gestação. O início precoce da
dieta de restrição parece correlacionar-se com uma evolução favo-
rável, já que essa tem o potencial de prevenir o acúmulo de Gal-1-P
no feto em desenvolvimento. A catarata regride, mas em geral não
desaparece completamente com a dieta livre em galactose. Pode
persistir uma fibrose portal ou perilobular residual, mas a cirrose é
um evento raro nos casos tratados precocemente.
revela a presença de frutosúria. O diagnóstico é confirmado pela
determinação da atividade da frutose-1-fosfato-aldolase em ma-
terial da biópsia hepática ou intestino delgado, pela pesquisa da
mutação ou pelo teste intravenoso de tolerância à frutose. Este
último, se possível, deve ser evitado. Os achados laboratoriais, re-
versíveis com uma rigorosa exclusão da frutose da dieta, incluem
hipoglicemia (após ingestão de frutose), hipofosfatemia, eleva-
ção das aminotransferases séricas, hiperbilirrubinemia, hiperuri-
cemia, aumento da excreção dos uratos, acidose hiperclorêmica,
hiperlactatemia, hipocalemia, hipermagnesemia, anemia e trom-
bocitopenia. Os altos níveis de F-1-P encontrados nos pacientes
com deficiência de aldolase inibem tanto a gliconeogênese como
a glicogenólise, contribuindo, dessa forma, para a hipoglicemia.
A histologia hepática revela presença de esteatose associada à fi-
brose portal não inflamatória e acentuada formação pseudo-acinar,
que ocasiona a ruptura dos cordões de hepatócitos. Cilindros bilia-
res e fibrose portal e lobular podem estar presentes. A cirrose se
desenvolve caso não seja instituída a dieta com exclusão de frutose.
O tratamento consiste em dieta de exclusão de frutose, sacaro-
se e sorbitol, pois este último é metabolizado em frutose.
Tirosinemia Hereditária Tipo 1
A tirosinemia hepatorrenal ou tirosinemia hereditária tipo 1
(TH1) é um distúrbio grave do metabolismo da tirosina, de heran-
ça autossômica recessiva, ocasionada pela deficiência da fumari-
lacetoacetato hidrolase (FAH), que impede o metabolismo da tiro-
sina e ocasiona o acúmulo de metabólicos tóxicos (Figura 5) 35.
Destes, o fumarilacetoacetato e seus metabólitos secundários,
succinilacetoacetato e succinilacetona, são compostos hepatotó-
xicos e ocasionam doença hepática grave, enquanto o acúmulo
do maleilacetoacetato ocasiona lesão tubular e pode estar envol-
vido na lesão renal observada nos pacientes com TH1. Outro pro- 523
duto secundário tóxico que se acumula, denominado acetoaceto-
na, inibe a enzima porfirina sintética ácido delta-aminolevulínico
(δ-ALA) dehidratase, que é responsável pela conversão de δ-ALA
em porfobilinogênio. Esta inibição secundária leva ao aumento
dos níveis de δ-ALA, que é neurotóxica e provoca crises neurológi-
cas da tirosinemia hepatorrenal.

Frutosemia

Atualmente, três distúrbios do metabolismo da frutose já são bem

conhecidos: a deficiência da frutose-1-fosfato aldolase (intolerância
hereditária à frutose), a diminuição da atividade da frutoquinase (fru-
tosúria essencial) e a deficiência da frutose-1,6-difosfatase (Figura 4) .
A deficiência da frutose-1-fosfato aldolase, transmitida por
caráter autossômico recessivo, cursa com acúmulo de frutose-1-
fosfato no fígado, rim e epitélio de intestino delgado.
O início da doença ocorre quando alimentos contendo sacarose/
frutose são introduzidos na dieta. As manifestações clínicas da do-
ença são náuseas, vômitos (recorrentes e persistentes), diarréia,
icterícia, hepatomegalia, hipoglicemia, hipodesenvolvimento, tubu-
lopatia renal, anemia, trombocitopenia, insuficiência hepatocelular
e cirrose hepática. É muito importante a relação cronológica obser-
vada entre a introdução da frutose na dieta e o início das manifesta-
ções clínicas. A aversão aos alimentos doces também é freqüente.
Do ponto de vista laboratorial, observa-se pesquisa de subs-
tâncias redutoras na urina positiva, e a cromatografia de glicídios

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Figura 5 - Metabólicos intermediários da via de degradação da
fenilalanina-tirosina. As enzimas representadas por números são: (1)
fenilalanina hidroxilase, (2) tirosina aminotransferase, (3) p-hidroxifenil-
piruvato dioxigenase, (4) homogentisato oxidase, (5) maleilacetoacetato
isomerase, e (6) fumarilacetoacetato hidrolase. Na ausência de fumari-
lacetoacetato hidrolase (tirosinemia hereditária tipo 1), fumarilacetoa-
cetato é metabolizado por via acessória do metabolismo, ocasionando
a produção de succinilacetoacetato e succinilacetona. O acúmulo de
succinilacetona induz um bloqueio secundário na biossíntese do heme
por meio da inibição da ácido δ-aminolevulínico dehidratase (7). O NTBC
bloqueia a via de degradação da tirosina pela inibição da p-hidroxifenilpi-
ruvato dioxigenase (3), impedindo, dessa forma, o acúmulo de precurso-
res metabólicos tóxicos.
Fonte: Bezerra, 2003.35
524 Sugerem o diagnóstico da doença a presença de icterícia, co-
agulopatia, insuficiência hepática, hepatomegalia, raquitismo,
vômitos, diarréia, hipodesenvolvimento, anemia, hipoglicemia,
edema, ascite e sintomas urinários. As manifestações da TH1
podem ser de forma aguda ou crônica.
A forma aguda tem início geralmente no primeiro mês de vida
e se manifesta com uma disfunção progressiva do fígado e pela
síndrome renal de Fanconi. Os sinais clínicos e os sintomas in-
cluem retardo no ganho pôndero-estatural, anorexia, hepatoes-
plenomegalia, ascite e diátese hemorrágica. O sangramento é
freqüentemente desproporcional à magnitude da disfunção he-
pática. A icterícia é pouco freqüente na fase inicial da doença
e, quando presente, o seu grau é variável. Se não tratados, os
lactentes geralmente falecem durante o primeiro ano de vida.
A forma crônica tem início mais gradual e os achados clínicos
são de menor gravidade. As principais manifestações são o raqui-
tismo resistente à vitamina D e as crises neurológicas, as quais
são muito mais freqüentes nesta forma do que na forma aguda.
Podemos encontrar ainda dor abdominal intermitente, baixo ganho
pôndero-estatural, vômitos, diarréia e, eventualmente, cirrose.
Uma complicação importante da tirosinemia é o desenvolvi-
mento do carcinoma hepatocelular que foi relatado em até 37%
dos pacientes, com mais de dois anos de idade, atingindo princi-
palmente os portadores da forma crônica da doença.
O diagnóstico de tirosinemia é sugerido pela presença de ní-
veis séricos aumentados de tirosina e metionina, elevação im-
portante da alfafetoproteína sérica e coagulopatia; sendo confir-
mado pela presença de succinilacetona e succinilacetoacetato
na urina. O déficit enzimático pode ser detectado em fibroblastos.
Na histologia hepática, inicialmente, observa-se micronódulos,
que progridem para cirrose macronodular. Há deposição de ferro
e alterações gordurosas com formações pseudoglandulares dos
hepatócitos e ocasional transformação gigantocelular.
O tratamento consiste em orientações dietéticas, uso de dro-
gas e transplante hepático. A dieta deve ser restrita em tirosina e
fenilalanina. A dieta é especialmente útil na diminuição da doen-
ça tubular renal, mas tem pouco efeito na prevenção da doença
hepática e neurológica. Quanto à farmacoterapia, recomenda-se
o uso do 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-ciclohexanodione
(NTBC), produto que bloqueia o metabolismo da tirosina impe-
dindo a formação de seu metabólico tóxico (succinilacetona). A
administração desse composto melhora a função hepática e im-
pede a ocorrência das crises neurológicas.
Apesar dos grandes avanços no tratamento de pacientes com
tirosinemia, obtidos graças ao desenvolvimento do NTBC, o trans-
plante de fígado continua sendo a única terapia definitiva para
esta enfermidade. A doença hepática ligada à tirosina e a disfun-
ção renal são eliminadas após o transplante.
Colestase Intra-Hepática Hereditária
As diferentes causas genéticas da colestase intra-hepática
representam um grupo heterogêneo de doenças, por definição
crônicas, que em geral se manifestam na infância com colesta-
se neonatal, apresentando características clínicas semelhantes,
mas com patogênese e implicações prognósticas diferentes. Em
relação à patogênese, podem ser decorrentes de alterações na
embriogênese, no transporte canalicular (ácido biliar ou fosfolipí-
deo) ou na biosíntese dos ácidos biliares. Estas entidades isola-
damente são raras, mas em conjunto são comuns. Neste capítulo
abordaremos a síndrome de Alagille, a deficiência de alfa-1-anti-
tripsina, as colestases intra-hepáticas familiares progressivas e
os erros inatos do metabolismo dos ácidos biliares.
Síndrome De Alagille
(Defeito Do Jagged 1, Ductopenia Sindrômica)
A síndrome de Alagille tem padrão de herança autossômica
dominante, com penetrância reduzida e expressividade variável,
sendo decorrente de mutações do gene JAGGED-1, localizado no
braço curto do cromossomo 20. Curiosamente, parece não haver
correlação entre o fenótipo e o genótipo hepático, podendo haver
variabilidade fenotípica entre os pacientes portadores da mes-
ma mutação. Em geral observa-se icterícia colestática de início
precoce, acompanhada de hipocolia ou acolia fecal transitória,
baixo peso ao nascer, déficit de crescimento e intensa hipercoles-
terolemia. O prurido e os xantomas são proeminentes nas fases
mais avançadas da doença. Os pacientes apresentam diferentes
fenótipos, podendo apresentar-se com diferentes combinações
dos achados descritos a seguir:
• Colestase crônica, conseqüente à rarefação dos ductos
biliares interlobulares (ductopenia);
• Cardiopatia congênita (especialmente estenose pulmo-
nar periférica);
• Alterações vertebrais, como vértebras em borboleta, au-
mento da distância interpeduncular e outras;
• Embriotóxon posterior, pupilas ectópicas e outras anor-
malidades oculares;
• Fácies características (fronte alargada, queixo pontiagudo e
proeminente, aparência triangular da face, hipertelorismo).
O diagnóstico clínico baseia-se no achado de pelo menos três
das características descritas, mas cardiopatias mais graves
como a tetralogia Fallot, alterações renais, pancreáticas e cere-
brovasculares podem ser observadas. As alterações hepáticas e
cardíacas são, na maioria das vezes, responsáveis pela morbi-
mortalidade dos pacientes. Complicações decorrentes da coles-

tase como deficiência de vitaminas lipossolúveis e doença óssea
também podem estar presentes.
O prognóstico é variável. A progressão para cirrose ocorre em
10% a 20% dos casos. Nestes, o tratamento se dirige às complica-
ções da hipertensão porta, devendo ser avaliada a necessidade de
transplante hepático. Nos demais pacientes, as estratégias do ma-
nejo terapêutico incluem a prevenção e o tratamento das compli-
cações da colestase crônica e das manifestações extra-hepáticas.
Deficiência De Alfa-1-Antitripsina
A alfa-1-antitripsina (A1AT) é uma glicoproteína sintetizada,
principalmente, pelos hepatócitos e, em menor grau, pelos mo-
nócitos e macrófagos. Sua principal função é a inibição das pro-
teases a nível tissular, em particular a elastase liberada pelos
neutrófilos durante o processo inflamatório. A sua deficiência
manifesta-se, em geral, com doença hepática em crianças e enfi-
sema pulmonar de início precoce em adultos.
Mais de 90 variantes genéticas da A1AT já foram descritas.
Esse polimorfismo é o resultado de diversas e múltiplas muta-
ções do gene, sendo as variantes estruturais classificadas de
acordo com o fenótipo do inibidor de proteases (Pi) e definidas
por focalização isoelétrica no plasma. A variante alélica normal,
denominada M (M1, M2 e M3), associa-se à concentração sérica
e atividade funcional normais da A1AT. De modo contrário, nas
variantes nulas (α-1-AT null) não se detecta a presença de A1AT
no soro. Das variantes que cursam com deficiência de A1AT, a
mais comum associa-se ao fenótipo PiZZ. Essa forma (Z) é de-
vida a uma mutação pontual no exon V do gene, que faz com
que uma lisina substitua um ácido glutâmico na posição 342 da
seqüência dos aminoácidos da forma M. Relaciona-se à falha na
excreção da A1AT, com conseqüente retenção e acúmulo dessa
proteína no retículo endoplasmático dos hepatócitos. Na variante
S, as proteínas sintetizadas são degradadas e desta forma, não
se acumulam no interior das células.
Apenas 20 a 30% dos pacientes PiZZ desenvolvem hepatopa-
tias, sendo o quadro clínico de evolução e gravidade variável. A
criança pode apresentar icterícia colestática de início precoce,
que em geral desaparece nos meses seguintes. Alguns pacientes
apresentam evolução para cirrose hepática, em geral insidiosa.
Entretanto, quadros caracterizados pela persistência de icterícia
e evolução rápida e progressiva para a cirrose e insuficiência he-
pática também são relatados.
Em relação aos exames laboratoriais, níveis baixos de alfa-1-
globulina na eletroforese de proteína convencional são sugestivos
da doença, pois a A1AT representa, em média, 90% dessa fração.
Além disso, a dosagem específica da alfa-1-antitripsina sérica,
em geral, encontra-se diminuída (< 100 mg%). Vale lembrar, no
entanto, que os níveis séricos da alfa-1-antitripsina aumentam
em estados inflamatórios e, sendo assim, níveis normais da mes-
ma não excluem a possibilidade do diagnóstico. A determinação
do fenótipo (fenotipagem) é o exame que estabelece o diagnósti-
co definitivo da deficiência de alfa-1-antitripsina.
Do ponto de vista histológico, os achados podem ser similares
aos da AVBEH, com fibrose portal e proliferação ductular, ou com
rarefação dos ductos biliares intra-hepáticos. Após doze semanas
de vida, podem ser observadas inclusões globulares citoplasmá-
ticas PAS-positivas e diastase-resistentes, especialmente nos he-
patócitos periportais. Os depósitos de alfa-1-antitripsina nos he-
patócitos podem ser detectados por meio da imuno-histoquímica.
A terapia de reposição pode, eventualmente, ser muito eficaz
para evitar a progressão da doença pulmonar, mas ela não está
indicada para prevenir ou retardar a evolução da doença hepá-
tica. Atualmente, o transplante hepático é a melhor opção de
tratamento nos casos de cirrose, devendo ser indicado antes da
instalação da insuficiência hepática.
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
Colestase Intra-Hepática Familiar Progressiva
As patologias classificadas como colestase intra-hepática fa-
miliar progressiva envolvem um grupo de doenças hereditárias,
autossômicas recessivas, caracterizadas por doença hepática
colestática, sem anormalidades estruturais hepatobiliares. Os
mecanismos fisiopatológicos dessas patologias envolvem altera-
ções na função de excreção hepática, especificamente, na gera-
ção do fluxo biliar.
Atualmente, três entidades são classificadas como colestase
intra-hepática familiar progressiva: PFIC 1, PFIC 2 e PFIC 3. A des-
peito de algumas diferenças clínicas, laboratoriais e histológicas,
elas são caracterizadas por:
• Colestase hepatocelular crônica;
• Ausência de distúrbios anatômicos identificáveis;
• Padrão de ocorrência consistente com herança autossô-
mica recessiva;
Combinação característica de aspectos clínicos, bioquímicos e
histológicos que serão discutidos a seguir.
PFIC 1 (deficiência de FIC1)
A colestase intra-hepática familiar progressiva tipo 1 é uma
doença autossômica recessiva complexa, com envolvimento de
múltiplos órgãos, decorrente da mutação do gene ATP8B1 (FIC1),
localizado no cromossoma 18q21-22, que codifica um membro
da família das ATPases tipo P envolvido no transporte de amino-
fosfolipídeos dependente de ATP.
O FIC1 é expresso predominantemente no intestino e nos colan-
giócitos. Como os pacientes portadores de PFIC1 apresentam bai-
xa concentração de ácidos biliares na bile, é provável que o FIC1
esteja envolvido, mesmo que indiretamente, na secreção biliar dos 525
ácidos biliares. Especula-se que estes pacientes apresentam au-
mento da expressão dos transportadores de ácidos biliares (api-
cal sodium-dependent bile acid transporter - ASBT) no íleo, e baixa
expressão do ileal bile acid binding protein (IBABP). Estes aspectos
são interessantes, apesar de ainda não comprovados, pois a fisio-
patologia da PFIC1 parece estar relacionada com o aumento da
absorção ileal dos ácidos biliares, conseqüente ao aumento da ex-
pressão intestinal do ASBT e à diminuição da secreção canalicular
destes. Esta última decorrente, provavelmente, da expressão dimi-
nuída do BSEP (Figura 1) e de uma alteração na via FXR (farnesoid
X receptor), importante na homeostase dos ácidos biliares.
A PFIC1, tradicionalmente conhecida como “doença de Byler”,
pois foi inicialmente descrita nos membros de uma família Amish
americana, descendentes de Jacob Byler, caracteriza-se do ponto
de vista clínico pela presença de icterícia, no período neonatal ou
mais tardiamente (lactentes), hipocolia ou acolia fecal, hepato-
megalia, esplenomegalia e prurido. Estes sinais e sintomas po-
dem estar associados à diarréia e desnutrição, pois o gene FIC1
apresenta expressão em vários tecidos, incluindo fígado, intes-
tino, pâncreas e rim. Assim podemos dizer que se trata de uma
doença com envolvimento de múltiplos sistemas.
Do ponto de vista laboratorial, sugerem o diagnóstico dessa
entidade a GGT dentro da normalidade, apesar do quadro coles-
tático, com hiperbilirrubinemia moderada, elevação das concen-
trações das aminotransferases e concentrações aumentadas
dos ácidos biliares séricos.
No estudo histológico do fígado, em geral são observadas alte-
rações discretas como leve colestase canalicular e balonização de
hepatócitos. A fibrose portal é leve ou ausente nos pacientes mais
jovens, sendo mais acentuada, com formação de pontes, nos pa-
cientes mais velhos. A microscopia eletrônica demonstra presença
de material granular e amorfo na luz canalicular dos canalículos,
que se encontram dilatados, achado característico da PFIC13.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Em relação ao prognóstico, esta é uma doença que evolui progres-
sivamente para cirrose e falência hepática na infância ou no começo
da adolescência. O carcinoma hepatocelular pode se desenvolver.
O tratamento clínico baseia-se no suporte nutricional, na re-
posição de vitaminas e nas medidas direcionadas ao prurido.
Os progressos relacionados ao tratamento do prurido não são
evidentes na prática clínica, apesar dos avanços ocorridos nos
conhecimentos do transporte biliar. As medicações disponíveis
mais utilizadas atualmente são o ácido ursodeoxicólico e a rifam-
picina, mas estas apresentam sucesso limitado, sendo comum a
presença de prurido refratário ao tratamento clínico nos pacien-
tes portadores de PFIC1. Nestes casos, a derivação biliar externa
ou a exclusão do íleo terminal são opções terapêuticas que po-
dem melhorar a qualidade de vida destes pacientes, lembrando
que se deve proceder a reposição das vitaminas B6 e B12 nos
pacientes submetidos à exclusão do íleo terminal.
Como a expressão do FIC1 é maior no intestino do que no fíga-
do, alterações na absorção intestinal podem estar envolvidas na
patogênese desta doença e podem explicar os resultados obtidos
na derivação biliar externa, na qual a vesícula é externalizada por
de um estoma feito com alça de intestino delgado. Nesta condi-
ção, postula-se que haveria diminuição da reabsorção dos ácidos
biliares, com conseqüente redução do pool dos ácidos biliares
intra-hepáticos, o que preveniria algumas das conseqüências da
colestase, como o prurido. Os resultados desta técnica são me-
lhores se a cirurgia é realizada antes da progressão da fibrose e
desenvolvimento da cirrose hepática.
PFIC 2 (deficiência de BSEP)
Nos pacientes portadores de PFIC 2, foram identificadas mu-
tações no gene ABCB11, localizado no cromossomo 2q24, que
codifica a bomba de excreção dos sais biliares (BSEP)3. A BSEP é
526 expressa preferencialmente no fígado, localiza-se na membrana
canalicular e funciona como um transportador de ácidos biliares
dependente de ATP (Figura 1). A conseqüência da mutação da
BSEP é a diminuição do transporte de ácidos biliares dependente
da BSEP, o acúmulo dos ácidos biliares no interior dos hepatóci-
tos e a lesão hepatocelular progressiva.
Do ponto de vista clínico observa-se: prurido, icterícia, hipode-
senvolvimento, hepatomegalia e esplenomegalia. Assim, estes
pacientes se assemelham aos portadores de PFIC1, com exceção
dos sintomas extra-hepáticos, apresentados pelos portadores de
PFIC1 e não apresentados pelos portadores de PFIC2.
Do ponto de vista laboratorial, como os pacientes portadores de
PFIC1, apesar do quadro colestático, a GGT encontra-se normal.
A característica histológica que potencialmente diferencia os pa-
cientes com deficiência da BSEP daqueles com alteração no FIC1
é a presença de células gigantes, que persiste durante a infância.
Outras alterações observadas são: colestase canalicular proemi-
nente; balonização de hepatócitos; fibrose perivenular, pericelular
e periportal, com progressão para cirrose; e discreta colangiopatia.
O tratamento é de suporte, e relaciona-se às conseqüências da
colestase e da hepatopatia progressiva. A derivação biliar externa
parcial e a exclusão do íleo terminal podem ser consideradas nos
pacientes com prurido de difícil controle. O transplante hepático
é necessário em muitos casos.
PFIC 3 (deficiência da MDR3)
O terceiro tipo de colestase intrahepática familiar progressiva
(PFIC 3) é decorrente de mutação no gene ABCB4, localizado no
cromossoma 7q21, que codifica a proteína de resistência multi-
drogas-3 (MDR3), que funciona como um transportador de fosfolipí-
deos (flippase) e está presente na membrana canalicular (Figura 1).
Em condições normais, o transporte de fosfolipídeos para a
bile dependente de MDR3, induz a formação de micelas e, con-
seqüentemente, proporciona um papel citoprotetor para o epitélio
dos ductos biliares contra o efeito detergente lesivo induzido pelo
ácido biliar. As mutações do MDR3 alteram o transporte de fosfoli-
pídeos para os canalículos, induzindo a formação de bile com teor
habitual de ácidos biliar e baixa concentração de fosfolipídeo. Des-
sa forma, a quantidade proporcionalmente alta de ácido biliar, na
ausência de fosfolipídeo na bile, confere efeito tóxico a esta, o que
justifica os achados laboratoriais e histológicos descritos a seguir.
O curso clínico é semelhante ao dos pacientes portadores de de-
ficiência de BSEP (PFIC2). Quanto aos achados laboratoriais, apre-
sentam elevação da bilirrubina conjugada e das aminotranferases,
como os portadores de PFIC 1 e 2. Entretanto, de modo diferente
destes pacientes, os portadores de PFIC3 apresentam elevação da
concentração sérica de GGT. O aspecto característico da histologia
hepática é a proliferação ductal, associada à infiltrado inflamató-
rio, fibrose portal e periportal com progressão para cirrose.
Vale mencionar que outras manifestações descritas são: co-
lelitíase (com baixo teor de fosfolipídeo), colestase induzida por
drogas; colestase da gravidez (pacientes heteroxigotos).
O tratamento é similar ao descrito para os portadores de PFIC2.
Erros Inatos Do Metabolismo Dos Ácidos Biliares
As alterações da síntese dos ácidos biliares são classifica-
das em primárias e secundárias. As primárias são decorrentes
de deficiências congênitas das enzimas envolvidas na síntese
dos ácidos cólico e quenodeoxicólico, como a deficiência da
3β-hidroxi-c27-esteróide oxidoreductase (3βHSD) e a deficiência
da ∆4-3-oxosteróide 5β-redutase (3O5βR). Em relação às secun-
dárias, podemos citar as desordens peroxisomais como a síndro-
me de Zellweger e a síndrome de Smith-Lemli-Opitz, ocasionada
pela deficiência da D7-desaturase.
Os erros inatos da biosíntese dos ácidos biliares foram recen-
temente identificados e relacionados à patogênese de algumas
formas de colestase intra-hepática familiar. O papel exato dos
ácidos biliares em iniciar e perpetuar a lesão hepática ainda não
foi estabelecido, mas sabe-se que uma falha em qualquer um dos
14 passos enzimáticos envolvidos na síntese dos principais áci-
dos biliares primários (ácido cólico e quenodeoxicólico), a partir
do colesterol, pelo fígado, ocasiona bloqueio da produção destes e
acúmulo dos metabólitos intermediários. Dessa forma, a colestase
pode ser decorrente da diminuição do fluxo biliar conseqüente à
diminuição dos ácidos biliares primários e da provável hepatoto-
xicidade dos metabólitos intermediários (ácidos biliares atípicos) .
Essa entidade é observada em pacientes com características
semelhantes aos apresentados pelos portadores de colestase in-
tra-hepática familiar progressiva, mas com uma importante dife-
rença, que é a ausência de prurido na presença de icterícia coles-
tática. Sugere o diagnóstico, a presença de hepatopatia, icterícia
por predomínio da bilirrubina direta, ausência de prurido e ácido
biliar sérico dentro da normalidade. Além disso, a diminuição da
concentração intestinal dos ácidos biliares induz a diminuição da
absorção da gordura e das vitaminas lipossolúveis, o que pode
resultar em má absorção. O tratamento requer administração de
ácidos biliares, e se o paciente não receber tratamento adequa-
do, a doença hepática pode progredir.
Em relação ao diagnóstico, do ponto de vista bioquímico ob-
serva-se redução ou completa ausência dos ácidos cólico e que-
nodeoxicólico no sangue, na bile e na urina. A confirmação do
diagnóstico é realizada com a cromatografia dos ácidos biliares
na urina, na qual se observa aumento dos ácidos biliares atípicos
ou seja dos metabólitos intermediários relacionados ao bloqueio
da síntese dos ácidos biliares.
O tratamento consiste na administração de ácidos biliares (có-
lico e ursodeoxicólico). Estes oferecem concentrações intestinais
adequadas de ácidos biliares e inibem a formação dos metabóli-
tos tóxicos. Dessa forma, evitam a desnutrição, impedem a pro-
gressão da doença hepática e a necessidade do transplante he-

pático. A instituição do tratamento precoce normaliza os achados
clínicos, as alterações bioquímicas e histológicas já descritas. O
reconhecimento desta entidade é muito importante, pois se não
tratada, o curso pode ser fatal.
Conclusão
Os aspectos descritos enfatizam a importância da avaliação
precoce dos recém-nascidos e lactentes com colestase neonatal,
o que ainda nos dias de hoje, muitas vezes, não ocorre. A possibi-
lidade da icterícia fisiológica ou pelo leite materno pode confundir
e atrasar o diagnóstico, a não ser que a dosagem das bilirrubinas
seja solicitada, permitindo a constatação de hiperbilirrubinemia
direta. Mesmo em países desenvolvidos, 14% a 29% dos porta-
dores de atresia de vias biliares são encaminhados para avalia-
ção com mais de 90 dias de idade.
No Brasil é urgente a divulgação de um alerta amarelo, com a
inclusão da escala cromática das cores das fezes na caderneta
de saúde da criança. Paralelamente, recomenda-se avaliar todo
paciente com icterícia com mais de 14 dias de vida, pois com
essa idade não se pode mais manter o diagnóstico de icterícia fi-
siológica. Estas medidas simples e de baixo custo, podem exercer
influência decisiva, tanto na sobrevida, quanto na qualidade de
vida de muitas crianças.
Resumo
A colestase neonatal constitui uma urgência em Gastroentero-
logia Pediátrica, pois seu diagnóstico diferencial inclui doenças
nas quais a sobrevida e a qualidade de vida do paciente depen-
dem da instituição de tratamento precoce. É decorrente dos esta-
dos patológicos que cursam com a redução do fluxo biliar, sendo
o aumento da bilirrubina direta (BD > 2,0 mg% ou > 20 % da
bilirrubina total - BT) uma de suas principais características.
Como a icterícia fisiológica e a associada ao leite materno são
comumente observadas nos recém-nascidos, não é raro que a
icterícia seja um sinal pouco valorizado nesta faixa etária, o que
contribui para o encaminhamento tardio do paciente colestático.
Assim, é importante a divulgação dos conhecimentos que propi-
ciam o diagnóstico precoce destes casos, como a recomendação
de avaliação dos recém-nascidos que persistem com icterícia por
mais de 14 dias de vida, para averiguar se a icterícia é decorrente
do aumento da bilirrubina indireta (BI) ou BD.
Na abordagem diagnóstica daqueles que cursam com aumento
da BD, deve-se, inicialmente, estabelecer se a patologia é obstruti-
va ou não, isto é, se o tratamento será cirúrgico ou clínico. Nos lac-
tentes jovens, investigar a atresia das vias biliares extra-hepáticas
(AVBEH) é importante, pois a correção cirúrgica precoce aumenta
as chances de drenagem biliar bem sucedida após a portoenteros-
tomia. Outras importantes prioridades são as doenças infecciosas
e metabólicas que têm tratamento específico disponível.
A abordagem terapêutica da colestase envolve um tratamen-
to inespecífico, independente do que a esteja ocasionando, bem
como específico, conforme a doença em questão. O inespecífico
é direcionado para as conseqüências da colestase e inclui: a nu-
trição adequada, a suplementação de vitaminas e o uso de agen-
tes coleréticos; com objetivo de minimizar os efeitos adversos da
colestase crônica. O tratamento específico depende da etiologia
Bibliografia
• Harb R, Thomas DW. Conjugated hyperbilirubinemia: screening and treatment in older in-
fants and children. Pediatr Rev. 2007 28:83,2007
• Suchy FJ. Neonatal cholestasis. Pediatr Rev 25:388,2004
• Bezerra JA. Colestase Neonatal. In: Ferreira CT, Carvalho E, Silva LR. Gastroenterologia e
Hepatologia em Pediatria. 1a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, 581,2003
• Trauner M, Boyer JL. Bile salt transporters: molecular characterization, function, and regu-
lation. Physiol Rev. 83:633,2003.
Capitulo 14 Sindromes Ictéricas
• Balistreri WF, Bezerra JA. Whatever happened to “neonatal hepatitis”? Clin Liver Dis.
1027,2006
• Moreno Villares JM. Parenteral nutrition-associated liver disease. Nutr Hosp Suppl
2:25,2008.
• Jacquemin E. Screening for biliary atresia and stool colour: Method of colorimetric scale.
Arch Pediatr. 14:303,2007
• Carvalho E, Ivantes CA, Bezerra JA. Extrahepatic biliary atresia: current concepts and futu-
re directions. J Pediatr (Rio J). 2007 83:105,2007
• Nio M, Ohi R, Miyano T, Saeki M, Shiraki K, Tanaka K. Five- and 10-year survival rates after
surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr
Surg 38:997,2003
• Yoon PW, Bresee JS, Olney RS, James LM, Khoury MJ. Epidemiology of biliary atresia: a
population-based study. Pediatrics 99:376,1997.
• McKiernan PJ, Baker AJ, Kelly DA. The frequency and outcome of biliary atresia in the UK
and Ireland. Lancet 355:25,2000
• Narkewicz MR. Biliary atresia: an update on our understanding of the disorder. Curr Opin
Pediatr 13:435,2001
• Davenport M. Biliary atresia. Semin Pediatr Surg 14:42,2005
• Sokol RJ, Mack C, Narkewicz MR, Karrer FM. Pathogenesis and outcome of biliary atresia:
current concepts. J Pediatr Gastroenterol Nutr 37:4,2003
• Davenport M, Savage M, Mowat AP, Howard ER. Biliary atresia splenic malformation syn-
drome: an etiologic and prognostic subgroup. Surgery 113:662,1993
• Haber BA, Russo P. Biliary atresia. Gastroenterol Clin North Am 32:891,2003
• Farrant P, Meire HB, Mieli-Vergani G. Improved diagnosis of extraheptic biliary atresia by
high frequency ultrasound of the gall bladder. Br J Radiol 74:952,2001
• Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC, Subramaniam R, Tan CE, Goh AS. Making the diagno-
sis of biliary atresia using the triangular cord sign and gallbladder length. Pediatr Radiol
30:69,2000
• Park WH, Choi SO, Lee HJ. The ultrasonographic ‘triangular cord’ coupled with gallbladder
images in the diagnostic prediction of biliary atresia from infantile intrahepatic cholestasis.
J Pediatr Surg 34:1706,1999
• Gilmour SM, Hershkop M, Reifen R, Gilday D, Roberts EA. Outcome of
• hepatobiliary scanning in neonatal hepatitis syndrome. J Nucl Med 38:1279,1997
• Zerbini MC, Gallucci SD, Maezono R, Ueno CM, Porta G, Maksoud JG, Gayotto LC. Liver
biopsy in neonatal cholestasis: a review on statistical grounds. Mod Pathol 10:793,1997
• Azar G, Beneck D, Lane B, Markowitz J, Daum F, Kahn E. Atypical morphologic presen-
tation of biliary atresia and value of serial liver biopsies. J Pediatr Gastroenterol Nutr
34:212,2002
• Schweizer P, Kirschner H, Schittenhelm C. Anatomy of the porta hepatis as a basis for ex-
tended hepatoporto-enterostomy for extrahepatic biliary atresia--a new surgical technique.
Eur J Pediatr Surg 11:15,2001
• Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le PC, Golmard J, Reding R, Auvert B. Is the Kasai
operation still indicated in children older than 3 months diagnosed with biliary atresia? J
Pediatr 138:224,2001
• Karrer FM, Price MR, Bensard DD, Sokol RJ, Narkewicz MR, Smith DJ, Lilly JR. Long-term
results with the Kasai operation for biliary atresia. Arch Surg 131:493,1996
• Ohi R. Biliary atresia. A surgical perspective. Clin Liver Dis 4:779,2000
• Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le PC, Golmard JL, Auvert B. Prognosis of biliary
atresia in the era of liver transplantation: French national study from 1986 to 1996. He-
patology 30:606,1999
• Ohhama Y, Shinkai M, Fujita S, Nishi T, Yamamoto H. Early prediction of long-term sur-
vival and the timing of liver transplantation after the Kasai operation. J Pediatr Surg
35:1031,2000
• Hadzic N, Davenport M, Tizzard S, Singer J, Howard ER, Mieli-Vergani G. Long-term survival
following Kasai portoenterostomy: is chronic liver disease inevitable? J Pediatr Gastroen- 527
terol Nutr 37:430,2003
• Balistreri WF, Grand R, Hoofnagle JH, Suchy FJ, Ryckman FC, Perlmutter DH, Sokol RJ.
Biliary atresia: current concepts and research directions. Summary of a symposium. He-
patology 23:1682,1996
• Rudolph JA, Balistreri WF. Optimal treatment of biliary atresia--”halfway” there! Hepatology
30:808,1999
• Bezerra JA. The next challenge in pediatric cholestasis: deciphering the pathogenesis of
biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 43 Suppl 1:S23,2006
• Shivakumar P, Sabla G, Mohanty S, McNeal M, Ward R, Stringer K, Caldwell C, Chougnet
C, Bezerra JA. Effector role of neonatal hepatic CD8+ lymphocytes in epithelial injury and
autoimmunity in experimental biliary atresia. Gastroenterology. 133:268,2007
• Romagnani S. Regulatory T cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic
disorders? Allergy 61:3,2006
• Bezerra JA. Outras doenças metabólicas do fígado. In: Ferreira CT, Carvalho E, Silva LR.
Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria. 1a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, p.659,2003
• Balistreri WF, Bezerra JA, Jansen P, Karpen SJ, Shneider BL, Suchy FJ. Intrahepatic cho-
lestasis: Summary of an American Association for the Study of Liver Diseases single-topic
conference. Hepatology. 42:222,2005
• Sant’Anna AMGA, Alvarez F. Deficiência de alfa-1-antitripsina. In: Ferreira CT, Carvalho E,
Silva LR. Gastroenterologia e Hepatologia em Pediatria. 1a ed. Rio de Janeiro, MEDSI, p.
637,2003
• Heubi JE, Setchell KD, Bove KE. Inborn errors of bile acid metabolism. Semin Liver Dis.
27:282,2007
• Nio M, Ohi R. Biliary atresia. Semin Pediatr Surg 9:177,2000
• Mowat AP, Davidson LL, Dick MC. Earlier identification of biliary atresia and hepatobiliary
disease: selective screening in the third week of life. Arch Dis Child 72:90,1995
• Levine A, Maayan A, Shamir R e cl. Parenteral nutrition - associated cholestasis in pre-
term neonates: evaluation of ursodeoxycholic acid treatment. J Pediatr Endocrinol Metab
12:549, 1999.
• Chen CY, Tsao PN, Chen HL. Ursodeoxycholic acid (UDCA) therapy in very-low-birth-weight
infants with parenteral nutrition-associated cholestasis. J Pediatr 145: 76, 2004
• Pereira G. Monitorização do paciente sob nutrição parenteral. In. Margotto PR. Boletim
Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília No 65, pg 143, 2001
• Carvalho E, Santos JL, Silveira TR. Atresia biliar: a experiência brasileira. J Pediatr (Rio J)
86:473, 2010
• Costa S, Maggio L, Sindico P, Cota F e cl. Preterm small for gestational age infants are
not at higher risk for parenteral nutrition-associated cholestasis. J Pediatr 156:575, 2010
• Koseesirikul P, Chotinaruemol S, Ukarapol N. Incidence and risk factors of parenteral nutri-
tion-associated liver disease in newborn infants. Pediatr Int. 54:434, 2012
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

528
Capítulo 15

Distúrbios
do Trato
Genitourinário
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
15.1 INJÚRIA RENAL AGUDA
Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro
Introdução
A injúria renal aguda (IRA), definida como um súbito “déficit” da
função renal, resulta na retenção de produtos “tóxicos” do metabo-
lismo corporal. No recém-nascido, definimos IRA quando a creatini-
na sérica é igual ou superior a 1,5mg%, podendo ou não ser oligú-
rica (débito urinário inferior a 0,5ml/kg/hora). Nos poucos relatos
disponíveis sobre sua incidência nesta faixa etária, a doença parece
ocorrer em torno de 3% a 8% das internações em UTI neonatais.
Freqüentemente são bebês prematuros e/ou gravemente enfermos.
O recém-nascido é mais suscetível à injúria renal aguda, pro-
vavelmente pelas alterações volêmicas que ocorrem no período
neonatal, pelo aumento das perdas insensíveis e, no prematuro,
deve-se considerar também a imaturidade do desenvolvimento
do sistema urinário, uma vez que a embriogênese renal termina
por volta da 35ª semana gestacional.
A IRA está associada a causas multifatoriais, mas hipotensão,
hipovolemia, hipoxemia e septicemia são as mais comumente re-
lacionadas com mecanismos pré-renais (85%). Causas renais e
condições pós-renais causadoras de IRA são muito mais raras, e
correspondem a 11% e 3% dos casos, respectivamente.
A doença caracteriza-se por alterações no equilíbrio hidreletro-
lítico e ácido básico, descontrole hormonal, elevação da creatini-
na e uréia sangüíneas, oligúria, embora em alguns casos possa
haver poliúria desde o início do quadro. A IRA frequentemente
está vinculada a hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica
530 e outras alterações metabólicas. A hipervolemia pode ser signifi-
cativa nos neonatos anúricos.
O diagnóstico no recém-nascido se faz por meio da creatinina
sérica em ascensão (0,2 - 0,3 mg%/ dia) ou >1,5mg%, geralmen-
te associada à oligo-anúria (ausência de débito urinário após 48
horas de vida ou débito urinário inferior a 0,5 ml/kg/hora). Vale
lembrar que 97% dos recém-nascidos (RN) urinam nas primeiras
24 horas de vida, e que 4% a 22% dos RN apresentam a 1a.
micção na sala de parto.
Na avaliação e condução do neonato com IRA é preciso con-
siderar: história e exame clínico cuidadoso, urinálise, avaliação
hematológica, dosagem e/ou taxa de excreção de sódio urinário
(não fidedigna se obtida sob uso de agentes inotrópicos ou diu-
réticos), ultrassonografia com Doppler de vias urinárias, eventu-
almente uretrocistografia miccional e cintilografia radioisotópica.
Uma vez firmado o diagnóstico, o tratamento deve ser pronta-
mente instituído, compreendendo o tratamento etiológico, res-
tabelecimento do equilíbrio hidreletrolítico, suporte nutricional e
até dialítico, se necessário.
Diálise algumas vezes é inevitável e, embora seja um tratamen-
to disponível quando os demais recursos falham, trata-se de um
procedimento tecnicamente difícil, sempre complicado e que pode
falhar. Prevenção e atenção especial aos fatores de risco devem
ser os objetivos, quando se trata de pacientes de alto risco.
Fatores relacionados com mortalidade incluem: falência de múlti-
plos órgãos, hipotensão que exige uso de suporte inotrópico, insta-
bilidade hemodinâmica e necessidade de ventilação mecânica ou
diálise. O prognóstico e recuperação da IRA são altamente depen-
dentes da doença de base, com excelente prognóstico da função
renal quando a condição clínica inicial for passível de tratamento.
É fundamental o contexto de uma UTI neonatal/pediátrica com
“expertise” no manuseio de neonatos gravemente enfermos, pos-
sibilitando toda complexa estrutura que se faz necessária para
recuperação desses pacientes.
O desafio do manuseio da IRA no neonato só pode condu-
zir ao êxito quando consideramos um contexto multidisciplinar,
com infra-estrutura hospitalar adequada, conhecimento técni-
co, dedicação e respeito mútuo entre as equipes e para com o
paciente e seus familiares.
Função Renal Do Recém-Nascido
Na vida intrauterina, a placenta é o principal regulador da com-
posição de líquidos; a contribuição do rim na manutenção da
homeostase é mínima, sendo apenas responsável pela manuten-
ção de um volume adequado de líquido amniótico.
Com o nascimento, o rim passa a atender às necessidades nor-
mais do recém-nascido, sendo que suas funções se aperfeiçoam
à medida que se processa o crescimento.
Frente às situações em que ocorre desequilíbrio da homeos-
tase, conseqüente a fatores patogênicos ou iatrogênicos, o rim
pode não responder de forma adequada, como acontece em
crianças maiores e em adultos. Essas limitações refletem uma
“imaturidade” ainda observada nesse período. São elas:
• Taxa de filtração glomerular (TFG) baixa, secundária a
uma resistência vascular aumentada ao nível das artérias
glomerulares. Enquanto 2% a 3% do débito cardíaco, vai
para os rins na vida intrauterina (esses órgãos não têm a
função de controlar o meio interno, função esta desempe-
nhada pela placenta), ao nascimento este percentual do
débito cardíaco como fluxo sanguíneo renal deve ser sex-
tuplicado em poucos dias, atingindo 12% a 18% no RN a
termo, aproximando-se de 25% que é o nível de adultos. A
taxa de filtração glomerular é de aproximadamente 26ml/
min/1.73 m² com 34 semanas de idade gestacional. Com
25 semanas, a TFG é de 2 ml/min/1.73 m², alcançando
níveis de maturação na idade de 9-12 meses (aproxima-
damente 125 ml/min/1.73 m²). Podemos calcular a TFG
pela fórmula: K x comprimento do RN ÷ creatinina sérica
(fórmula de Schwartz), sendo K uma constante, cujo valor
é 0.33 para RN de baixo peso e 0.45 para RN a termo
(K representa a creatinina urinária por unidade de peso
corporal). Existe, então, limite da capacidade do RN para
resistir ao stress de uma sobrecarga de água.
• Desenvolvimento glomerular mais avançado que o tu-
bular, resultando em desequilíbrio glomérulo-tubular.
Esta assertiva induz a um julgamento injusto: embora
a taxa de reabsorção tubular seja ainda pior do que a
TFG, a função tubular de reabsorção ou excreção por su-
perfície quadrada de túbulos é melhor do que a função
glomerular propriamente dita. Existem poucos túbulos e
estes são pequenos; a nefrogênese que se dá de modo
centrífugo (da pelve para o córtex) só se completa na 34ª
semana. Os primeiros néfrons a surgir são os justa-me-
dulares, que têm o glomérulo no córtex ou próximo à me-
dula, cuja alça de Henle é profunda (atinge a medula) e
representam 15% da população total de néfrons na vida
adulta. Estes são os mais eficientes para a manutenção
do meio interno. Os outros 85% dos néfrons são corti-
cais, menos eficazes (têm a alça de Henle mais curta) e
surgem por volta da 34ª semana de gestação. Assim sen-

do, não é justo afirmar que os RN têm uma imaturidade
tubular tão exagerada quando comparada com a função
glomerular; a superfície dos túbulos é pequena, de modo
que a função final fica diminuída.
• Deficiente concentração: incapacidade de alcançar ní-
veis de osmolaridade urinária acima de 700 mOsm/1.
Os túbulos têm uma capacidade limitada de concentrar e
de diluir urina, e esta capacidade freqüentemente é agre-
dida por situações relacionadas a outras enfermidades
que o RN apresenta, especialmente a hipóxia, quando a
reabsorção de Na+ do ultrafiltrado, que consome energia,
fica extremamente prejudicada, em decorrência do pro-
cesso oxidativo comprometido.Há imaturidade morfológi-
ca da alça de Henle e disponibilidade limitada de uréia
nesta faixa etária.
• Limitada habilidade de diluir frente a uma sobrecarga
de água. Limitação da taxa de excreção de água resulta
de uma limitada taxa de filtração glomerular (TFG). Con-
dições em que o líquido do espaço extracelular está au-
mentado, como nas situações de excesso de hormônio
antidiurético ou situações que se associam à secreção
inapropriada de hormônio antidiurético (meningite, asfi-
xia e hemorragia intra ventricular, entre outras), provo-
cam aumento de peso, diminuição da diurese e aumen-
to da densidade urinária (para mais informações sobre
SSIHAD: consulte o capítulo de Hidratação Venosa).
• Baixa capacidade de tampão do rim: concentrações bai-
xas de bicarbonato sanguíneo.
Homeostase Do Sódio
Recém-nascidos de termo tendem a manter um balanço positi-
vo de sódio, devido a uma forte tendência de reabsorver o sódio
filtrado. Frente a uma sobrecarga de sódio, apresentam taxa de
excreção limitada do soluto, com risco de hipernatremia. A habili-
dade máxima do RN a termo excretar sódio está em torno de 12
mEq/kg/dia de Na+.
Em recém-nascidos pré-termo, no período de 2 - 5 semanas de
vida, observa-se uma inadequada reabsorção tubular de sódio,
provocando uma resposta natriurética (a hiponatremia é mais
severa entre a 2ª e 3ª semanas de vida). A hipernatremia pode
ser observada em duas situações especiais: perdas renais au-
mentadas de água (diurese osmótica – vale lembrar os efeitos da
hiperglicemia) ou perdas insensíveis aumentadas. Neste último
caso, a hipernatremia ocorre com o espaço extracelular normal
ou levemente diminuído. Sinais / sintomas: perda de peso acen-
tuada, tendência à hipotensão, com densidade urinária aumenta-
da, aumento da frequência cardíaca, diurese diminuída e algum
grau de acidose metabólica. Esta é a situação mais comum nas
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais, em virtude da pou-
ca valorização que se costuma dar às perdas insensíveis através
da pele (imaturidade dos extratos córneos). É preciso lembrar
que um RN pré-termo tem aproximadamente 85% a 90% de seu
peso corporal representado por água, enquanto que no RN a ter-
mo esta proporção cai para 75% e no lactente de 3 meses é de
aproximadamente 60%.
Homeostase Do Potássio
Recém-nascidos muito baixo peso: apresentam balanço positivo
de K+ durante todo o período neonatal. O risco de hipercalemia é
grande, mesmo na ausência de oligúria, devendo a calemia ser
monitorizada precocemente. Hipercalemia não oligúrica tem sido
relatada em 50% nestes RN na primeira semana de vida, secun-
dária a deficiência da Na-K-ATPase e ao grande desvio de K+ para
o extracelular. Mais recentemente tem sido atribuída ao baixo fluxo
Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário
na veia cava superior (reflexo da redução do fluxo sanguíneo sistê-
mico e, consequentemente, da taxa de filtração glomerular)
• Papel da Aldosterona
Níveis elevados de aldosterona são insuficientes para promo-
ver a absorção adequada do excesso de sódio que chega ao tú-
bulo distal, que deixou de ser reabsorvido em segmentos anterio-
res do néfron. Desta forma, o RN se torna incapaz de manter o
balanço do íon. Altas concentrações plasmáticas de aldosterona
podem refletir uma compensação fisiológica para menor respos-
ta dos túbulos renais a este hormônio (a partir da 3ª semana de
vida, os túbulos renais respondem bem a aldosterona).
Fisiopatologia
Várias teorias apontam uma combinação de mecanismos atu-
ando na gênese da IRA:
1. Vasoconstrição renal:
O evento fisiopatológico final comum que resulta na IRA é
uma nefropatia vasomotora, que leva a Necrose Tubular Agu-
da (NTA) e IRA estabelecida. A nefropatia vasomotora pode ser
descrita como uma intensa vasoconstrição das arteríolas afe-
rentes e eferentes, e parece ser o evento dominante na pato-
gênese da IRA no período neonatal, resultando em diminuição
da filtração glomerrular e oligoanúria.
Um fluxo sanguíneo renal menor acarretaria lesões às células
epiteliais tubulares, resultando em um aumento na concentração
do sódio no fluído que chega à mácula densa. Uma quantidade
maior de soluto no túbulo distal estimularia a liberação de com-
ponentes vasoativos do aparelho justaglomerular (ativação do
sistema renina-angiotensina). 531
A angiotensina II, ativada pela renina, provocaria vasoconstric-
ção da arteríola pré-glomerular, com aumento da resistência vas-
cular cortical e diminuição da TFG .
Esse “feed-back” túbulo glomerular conservador de água e ele-
trólitos tem a desvantagem de ser não seletivo, retendo também,
catabólitos nitrogenados e outras substâncias. À medida que acon-
tece a recuperação gradual tubular, melhora a absorção de sódio,
desestimulando progressivamente o mecanismo compensador.
Estudos recentes têm investigado o papel da adenosina como
potente vasoconstrictor renal, razão pela qual a teofilina, um anta-
gonista da adenosina, pode prevenir a IRA induzida pela hipoxemia.
2. Fatores relacionados ao Néfron:
A lesão do túbulo proximal poderia levar à necrose das células
epiteliais, que seriam eliminadas para dentro da luz tubular e fica-
riam impactadas causando obstrução principalmente na curva da
alça de Henle. A obstrução causaria aumento da pressão no espa-
ço de Bowman, e aboliria completamente a formação do filtrado.
Segundo fator relacionado ao néfron seria a perda retrógrada
do filtrado glomerular (tubular “backleak”). A perda da integri-
dade estrutural tubular, com exposição da membrana basal, o
tornaria permeável a substâncias que normalmente não penetra-
riam pela membrana, como inulina e creatinina, além de fluidos
e solutos acumulados no ultra filtrado que passariam para o in-
terstício renal e, eventualmente, para o plasma.
Causas Da Insuficiência Renal Aguda
• Insuficiência pré-renal: ocorre quando se instala fluxo
sangüíneo renal insuficiente. Não havendo lesão renal,
a reversibilidade do processo dependerá da correção
hemodinâmica, pois a persistência da condição anormal
poderá significar causa importante da IRA intrínseca.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Insuficiência renal: implica em lesão do parênquima re-
nal. Inclui causas congênitas e adquiridas. A NTA pode de-
rivar de lesão anóxica e/ou isquêmica ou de nefrotoxinas.
• Insuficiência pós-renal: Incomum. Ocorre por obstrução
do fluxo urinário depois de formada a urina e, para que
resulte em oligúria, deve afetar ambos os ureteres, bexi-
ga ou uretra. Resultam de malformações congênitas ou
pressões extrínsecas, como tumores, hidronefrose e vál-
vula de uretra posterior; bexiga neurogênica, estenose da
junção ureteropélvica bilateral.

Pré- renais Obstrução pós-renal Insuficiência renal intrínseca

Anomalias congênitas
Displasia cística
Hipoplasia
Agenesia
Obstrução ureteral
Rins policísticos
Hipotensão causada por: Válvula de uretra posterior
Inflamatórias
Choque séptico Imperfuração prepucial
Sífilis ou toxoplasmose congênitas
Hemorragia materna anteparto Estreitamento uretral
Pielonefrite
Hemorragia gêmeo a gêmeo Divertículo uretral
Vasculares
Hemorragia neonatal Megauretra
Trombose venosa
Cirurgia cardíaca Ureterocele
Necrose cortical
Insuficiência cardíaca congestiva Obstrução ureteropélvica ou ureterovesical
Trombose arterial
Asfixia perinatal Tumores extrínsecos
CID
Desidratação comprimindo a saída da bexiga
Necrose Tubular Aguda
Bexiga neurogênica
Asfixia perinatal
Desidratação
Choque
Nefrotoxinas

Quadro 1 Principais causas de Insuficiência Renal no Neonato*

* Segundo Rahman, N., Boinear, F. G. e Lewy, J. E.: Renal failure in the perinatal period. Clin Perinatol 8: 241, 1981.

A asfixia perinatal é a causa mais comum de IRA intrínseca no RN,
podendo também ser pré-renal, uma vez que a asfixia contribui com
532 a hipoperfusão renal, além de ocorrer um desvio de sangue dos rins
para melhorar a circulação ao nível de coração e cérebro. Estudos
recentes demonstraram que falência renal, definida por aumento de
nível de creatinina sérica, tem uma prevalência de 61% em associa-
ção com severa asfixia em RN a termo e, neste caso, encontramos
predominantemente IRA não oligúrica. Uma vez que RN a termo sa-
dios apresentam valores de creatinina sérica de 0,89mg%, (+- 0,02
mg%) no primeiro dia de vida e 0,50 mg% (+- 0,02 mg%) a partir do 5o
dia, IRA pode ser definida como níveis de creatinina sérica superiores
a 1,5mg% associado com uma função renal materna normal.(deve-se
determinar o nível de creatinina sérica materna na hora do parto). IRA
não oligúrica pode ser definida como débito urinário maior que 1ml/
kg/h depois do primeiro dia de vida. Em casos de asfixia, os autores
observaram a presença de IRA não oligúrica em 61% dos RN a termo
que sofreram asfixia grave; IRA oligúrica, em 25% e anúrica em menos
de 15%. Foi proposto um escore de morbidade, capaz de determinar,
com uma hora de vida, a probabilidade do RN desenvolver falência re-
nal com 100% de sensibilidade e 72% de especificidade. Este escore
baseia-se na escala de Apgar no 5o minuto (menor que 6) e valor do
déficit de base (aferido através da gasometria arterial) na 1a hora de
vida (menor que 10).Taxas de filtração glomerular persistentemente
baixas e disfunção tubular têm sido relatadas em 40% dos sobrevi-
ventes de insuficiência renal aguda no período neonatal, na ausência
de malformações do trato genitourinário.
Quanto à nefrotoxicidade dos antibióticos, estima-se que 10 a 30%
dos pacientes em uso de aminoglicosídeos apresentam IRA transitó-
ria, geralmente de natureza não oligúrica.
Diagnóstico
História Clínica
Deve dar enfoque a condições clínicas que potencialmente po-
dem levar a dano renal. Suspeitar de oligúria nos RN com ausên-
cia de diurese nas primeiras 24 horas (93% urinam dentro deste
período, débito urinário < 15 a 20 ml/kg/24h).
Exame Físico
Investigar estado de hidratação, jato urinário, sinais de choque
ou hipovolemia, pressão arterial em membros superiores e infe-
riores, pulsos, pressão venosa central, freqüência cardíaca.
Massas tumorais na região do flanco e hipogástrio, malforma-
ções da parede abdominal. Anormalidade do trato urinário inferior.
Exames Laboratoriais
1. Sangue:
• Sódio e Potássio
Pode ocorrer hiponatremia dilucional ou por disfunção tubular
e/ou hipercalemia;
• Uréia e creatinina
São produzidas endogenamente e excretadas na urina prima-
riamente por filtração glomerular. A uréia é produzida no fígado
como produto final do ciclo ornitina-arginina-uréia e novamente é
reabsorvida a nível tubular na proporção de 30% da concetração
filtrada. A creatinina é produto final da degradação da creatina
encontrada no músculo esquelético sendo, portanto, proporcio-
nal à massa muscular. A excreção por filtração é igual à produ-
ção, mantendo-se constante o nível sérico.
Ao nascimento refletem os valores maternos, até por volta de
48 horas de vida. Na IRA a uréia está em níveis superiores a 28
mg%, e a creatinina acima de 1 mg% (níveis médios normais de
creatinina: 0,75 mg% e a partir dos 7 dias de vida: 0,68 mg%: nos
RN abaixo de 29 semanas e peso <1000g, existe um retardo do
decréscimo da creatinina sérica, em relação aos RN de 29 a 32
semanas que se estende até por volta do 6º dia de vida, segundo
Auron A e MJ Mhanna-vide figuras a seguir).

Alguns fatores podem determinar o aumento de uréia: dieta rica
em proteínas, oferta aumentada de proteínas na Nutrição Paren-
teral Total (NPT), hemorragia gastrintestinal e desidratação, por
exemplo. Portanto, não é o melhor indicador para avaliar a fun-
ção renal. A creatinina expressa a função tubular, uma vez que
é secretada pelo túbulo e não mais reabsorvida. O aumento de
creatinina da ordem de 0,5mg%/dia indica uma redução severa
da TFG. Quando a creatinina sérica dobra, a TFG cai 50%.Quando
a relação uréia/creatinina é maior que 20, deve-se suspeitar de
um aumento da produção de uréia ou aumento de sua reabsorção
a nível tubular. Condições que resultam em diminuição do volume
intravascular acarretam um aumento da reabsorção tubular de
água e de uréia, sem alteração significativa da função glomerular.
•Hemocultura
pesquisar infecção
•Gasometria
acidose metabólica
•Hipocalcemia, Hiperfosfatemia e hipomagnesemia.
2. Urina
•Densidade urinária
normal 1005 – 1010; valores acima destes são considerados
anormais. (multiplicando-se os dois últimos números da densi-
dade urinária por 30 pode-se calcular a osmolaridade urinária:
ex: DU = 1010; Osmolaridade urinária = 1030). Osmolaridade
urinária máxima: RN pré-termo = 600 mOsm/l; RN a termo = 800
mOsm/l; adulto = 1.200 mOsm/l.
Na IRA pré-renal a urina é hipertônica e relativamente isenta
de Na+ (UNa< 20 mEq/l). A intensa avidez por Na+ e a função tu-
bular ainda preservada, resultam em reabsorção de 99% do Na+
filtrado. Além disso, o baixo fluxo renal condiciona a reabsorção
da uréia filtrada, mas não da creatinina, resultando num aumen-
to desproporcional da uréia em relação a creatinina sérica (Uréia
/P creat > 10).
Na lesão parenquimatosa, a concentração de Na+ urinário ten-
de a ser elevada (U Na > 40 mEq/l), a capacidade de concentrar
urina e excretar creatinina está diminuída e a reabsorção prefe-
rencial de uréia está perdida.
Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário
A excreção fracionada de Na+ (EFNa ) figura com o melhor teste
para avaliar lesão renal propriamente dita. Na IRA renal a EF Na
é quantitativamente superior a 1% e, freqüentemente, tão alta
quanto 2 a 5%. Na IRA pré-renal a EF Na < 1%.
EF Na = UNa/Ucr x Pcr/PNa x 100
Onde:
U Na = sódio urinário
Pcr = creatinina plasmática
Ucr = cretainina urinária
P Na = sódio plasmático
Para os RN com menos de 31-32 semanas, valores maiores da
EFNa, tem sido proposto (5%), tornando difícil a interpretação do
ENaF nestes RN com IRA
Sedimento urinário: presença de hematúria, cilindros, leucocitú-
ria, indicam lesão renal; Uréia, creatinina, sódio e potássio urinários.
3. ECG
Alterações observadas na hiperpotassemia.
4. Ultrassonografia
Avaliação de massas renais e alterações morfológicas na es-
trutura do parênquima renal.
5. Urografia excretora
Pouco utilizado - risco de maior toxicidade do contraste.
6. Biópsia renal
7. Cintilografia radioisotópica
533
Diagnóstico Diferencial
Diante de um paciente com oligúria e azotemia, torna-se impor-
tante a distinção entre IRA pré-renal e renal propriamente dita,
pois a abordagem terapêutica será diferente.
Testes diagnósticos para a diferenciação:
Suspeita clínica de depleção de volume: administrar solução
fisiológica ou plasma, num volume de 20ml/Kg durante 60 a 20
min; podendo-se chegar até 40 ml/kg. Se persistir oligúria :- furo-
semide 2mg/Kg/dose; se não houver diurese (> 2 ml/Kg/hora),
após 60-120 min = IRA intrínseca). Atualmente dá-se preferência
à solução de cristalóide.
Relação uréia plasmática/creatinina plasmática
IRA pré-renal (aproximadamente 85% dos casos): aumento des-
proporcional da uréia em relação à creatinina. Proporção > 10:1.
IRA renal intrínseca (aproximadamente 11% dos casos): au-
mento proporcional de uréia e creatinina. Proporção <10:1
IRA pós-renal: menos de 5% dos casos.
Osmolaridade urinária (mOsml/l): IRA pré-renal > 400 e IRA
intrínseca: < 400
Tratamento
Uma vez diagnosticada a IRA, torna-se necessário uma mo-
nitorização cuidadosa para prevenir ou tratar precocemente
as complicações.
Tratamento Geral
1. Administração de líquidos e eletrólitos
A reposição de volume deverá se limitar às perdas insensíveis
e às perdas de fluído externo (urina, SOG, drenos). Deverá ser
subtraída a água endógena diária produzida pelo metabolismo
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
(9ml/Kg/peso). As perdas insensíveis/24 horas variam com o
peso de nascimento e, nos 3 primeiros dias, são da ordem de:
700-1000g: 82ml/kg
1001-1250g: 56ml/kg
1251-1500g: 46ml/kg
> 1500g: 26ml/kg
Em uso de fototerapia ou calor irradiante, acrescentar 20 ml/Kg/dia.
A criança deverá perder de 0,5 a 1% de peso por dia, por cata-
bolismo tecidual.
Na fase de oligúria a administração de eletrólitos limitar-se-á
a proporção de eletrólitos previstos para o volume das perdas
extra-renais calculadas. A hiponatremia durante a fase de mane-
jo da IRA oligúrica indica superestimativa das perdas e deve ser
tratada com restrição hídrica mais rígida. A concentração de Na+
sérico deverá ser mantida entre 135 – 145 mEq/l. A administra-
ção de Na+ só será feita quando ocorrer hiponatremia acentuada
(Na+ < 120 mEq/l) ou quando houver sintomatologia clinica (tor-
por, convulsões). Neste caso, pode ser indicada a administração
de sódio hipertônico (solução a 3%). Na fase de poliúria será ba-
seada no balanço hídrico diário e controle laboratorial seriado.
2. Manutenção da temperatura:
Manter zona de temperatura neutra
3. Dietético
O paciente com IRA é freqüentemente hipermetabólico e evolui
para desnutrição aguda. O catabolismo acentuado leva a instala-
ção acelerada de uremia, hiperpotassemia e acidose, antecipan-
do a necessidade de tratamento dialítico. Ingesta calórica deve
ser, no mínimo 100 cal/kg /dia e o aporte protéico aproximado
534 de 1g/kg/dia. Os pacientes em diálise não toleram a via digestiva
devido ao aumento da pressão intra-abdominal.
Dar preferência sempre ao Leite Materno;
Nutrição Parenteral Total: encontra-se no mercado produto
com formulação especial de aminoácidos.
4. Manutenção da pressão arterial
Expansão volumétrica (já descrita anteriormente)
Uso de drogas vasoativas: indicadas quando se tem certeza de
que não há depleção de volume circulante, e o paciente se man-
tém- hipotenso. Deve-se procurar manter uma PA aceitável, a fim
de garantir uma pressão de perfusão adequada em nível de ar-
térias renais, possibilitando e favorecendo a filtração glomerular.
Dopamina: Estimula receptores e dopaminérgicos. O mito de
que baixas doses de dopamina causam vasodilatação renal se-
letiva, doses médias causam vasodilatação geral e aumentam o
inotropismo e altas doses causam vasoconstricção precisa ser
desmentido. Esta informação deriva de cães adultos e sadios
e não podem ser generalizadas para RN criticamente doentes.
Para receptores a dopamina é 30 a 40 X menos potente que
a epinefrina ou a norepinefrina. Possui farmacocinética muito
variável no RN. No entanto a taquicardia pode ser significan-
te e problemática, uma vez que diminui o tempo diastólico e,
conseqüentemente, o enchimento coronário. Além disso, a do-
pamina estimula receptores do seio carotídeo, levando a uma
diminuição da ventilação e da dinâmica ventilatória. Estudos
randomizados têm demonstrado que o aumento da PA com o
uso da dopa é freqüentemente acompanhado por uma diminui-
ção da fração de ejeção do VE (aumento da pós-carga), uma di-
minuição ou nenhum efeito sobre o débito do VD e fluxo na Veia
Cava Superior, nenhum aumento da contratilidade cardíaca ou
na perfusão cerebral. O principal mecanismo de ação sobre a
PA parece ser a vasoconstricção (efeitos e. Dose: 5 – 15 mcg/
kg/min. Apresentação: frascos 5 mg/ml.
Dobutamina: Sintetizada com o intuito de se criar um 1 agonista
seletivo. É um efetivo agente inotrópico, que causa também vaso-
dilatação e moderada taquicardia. Em doses muito elevadas pode
aumentar a PA e provocar um aumento da resistência vascular sis-
têmica. Possui poucos efeitos tóxicos, sendo a taquicardia o princi-
pal evento observado em lactentes jovens, mas pode ser facilmen-
te revertida com a redução da dose. Em pacientes com choque
cardiogênico, ela aumenta o débito cardíaco, diminui a pressão
capilar pulmonar e a resistência vascular sistêmica. Dobutamina
é mais efetiva em aumentar a perfusão sistêmica que a dopami-
na, mas não a PA. O tratamento da IRA secundária ao choque, na
ausência de hipotensão, deve ser visto sob uma abordagem fisio-
patológica, e direcionado para o aumento do Débito Cardíaco (DC)
e diminuição da resistência vascular sistêmica e pulmonar. Com
isso, sugerimos dar preferência a dobutamina, com baixas doses
de epinefrina, como uma alternativa razoável. Deve ser avaliado o
seu uso após identificação da causa da IRA (baixa perfusão renal
secundária a falência de bomba cardíaca). Dose: 5 a 20 microgra-
ma/kg/minuto. Apresentação: frascos 12,5 mg/ml.
Epinefrina (consulte o capítulo de Choque Séptico): é uma
catecolamina potente que age mais diretamente nos receptores
adrenérgicos do que através da liberação de norepinefrina arma-
zenada. Estimula os receptores e tem ação relacionada à dose.
Causa vasodilatação em doses muito baixas; o efeito inotrópico
aumenta conforme a dose aumenta, e começa a causar vaso-
constricção importante em altas doses. Neste caso, a vasocons-
tricção se sobrepõe ao efeito inotrópico positivo e o débito cardí-
aco começa a cair. Então: baixas doses aumentam o DC; doses
moderadas aumentam a PA e doses muito altas podem diminuir
o DC. A infusão de doses baixas (menos que 0,3 microgramas/
kg/minuto) está primariamente associada com efeitos beta adre-
nérgicos, incluindo: aumento da contratilidade cardíaca, freqüên-
cia cardíaca, pressão de pulso e pressão sanguínea sistólica. Em
doses maiores que 0,3 microgramas/kg/minuto, os efeitos adre-
nérgicos predominam, produzindo aumento da pressão sistólica
e diastólica e diminuição da pressão de pulso. Toxicidade: age
diretamente no metabolismo do lactato, causando um aumento
em sua produção, levando a um aumento na concentração sérica
de lactato. Está indicada em casos de choque com hipotensão,
em na presença de sinais de perfusão ruim em pacientes com
volume intravascular adequado e ritmo estável, e na bradicar-
dia com repercussão hemodinâmica. Deve ser administrada em
cateter venoso central, com equipo fotoprotetor, para garantir
uma via segura de administração e minimizar o risco de extra-
vasamento. Como a adrenalina tem uma meia vida curta (2 mi-
nutos), a infusão deve ser ajustada a cada 5 minutos, até ser
alcançado o efeito clínico desejado. Dose: 0,1 a 1 micrograma/
kg/minuto. Apresentação: frascos 1 mg/ml (1:1000).
Norepinefrina: não foi muito estudada em modelos neonatais,
devido a sua menor afinidade por receptores muito provavelmente,
causa mais vasoconstricção do que a epinefrina; por esta razão,
tem sido amplamente usada em adultos com sepse por Gram-ne-
gativo e choque quente, nos quais parece melhorar a oferta de O2
aos tecidos e o débito urinário. Uma vez que choque séptico acom-
panhado por vasodilatação (choque quente) não é comumente
visto em RN, norepinefrina provavelmente tem um papel limitado.
Inotrópico não catecol/agentes pressores: Agentes que blo-
queiam a ação da fosfodiesterase III têm sido usados em adul-
tos e crianças mais velhas, com algum efeito. Estas drogas, au-
mentam o AMPc intracelular, o que leva a um efeito inotrópico
e vasodilatação. (Consultem o Capítulo de Hipotensão Pulmonar
Persistente).Em modelos mamíferos neonatais a PDE III tem efei-
tos mínimos ou nenhum efeito, e até mesmo efeito inotrópico ne-
gativo. As conseqüências sobre o miocárdio dos RN pré-termos
são desconhecidas e não podem ser previstas a partir de estudos
em animais. Milrinona pode ter outros efeitos adversos: lesões

musculares podem ser vistas sempre que o trabalho cardíaco
está aumentado, e isto pode exceder qualquer oferta de O2 ou
substrato ao músculo cardíaco.
Choque séptico: é uma das causas mais freqüentes de choque
no RN, que pode, entre outros fatores, levar a um quadro de IRA.
Além do tratamento preconizado do choque (consulte o capítu-
lo de Choque Séptico), alguns autores citam o uso de corticói-
de em casos em que a pressão arterial não responde às drogas
vasoativas, especialmente se acompanhado de hipoglicemia (se
possível, dosar o cortisol [<(<5µg/dL caracteriza a insuficiência
adrenal relativa]). Hidrocortisona: dose de 1 mg/kg/dose, de 8/8
horas ou 20 a 40 mg/m2/dia por 5 dias em infusão venosa. Área
corporal (m2) = (0,05 x kg) + 0,05. Em RN, prognóstico com al-
tas doses de glicocorticóides é substancialmente pior. Se estas
drogas têm ou não um papel no tratamento do choque séptico e
outras formas de choque no RN e qual a dose a ser usada, ainda
não está estabelecido.
5. Uso do diurético
Furosemida possui uma base fisiopatológica para ser usada na
IRA. É uma sulfonamida, cujo sítio de ação primário é o ramo
ascendente da alça de Henle. A droga se liga fortemente às prote-
ínas (98%), e apenas uma pequena parte é filtrada pelo gloméru-
lo. O seu efeito farmacológico não é percebido até que ela atinja
o túbulo proximal (seja secretada). No interior do túbulo (lúmen)
ela age inibindo a reabsorção ativa de Na+, K+ e Cl-. O acúmulo
desses íons afeta a carga ao nível de membrana, inibindo a re-
absorção passiva de potássio, cálcio e magnésio. Ela também
atua inibindo a reabsorção de NaCl a nível de túbulo proximal
e distal por mecanismos indeterminados envolvendo a anidrase
carbônica. Uma vez reduzindo o transporte ativo, furosemida tem
um efeito protetor, pois reduz o consumo de O2 e a energia gasta
pelas células tubulares, que estão vulneráveis ou já danificadas.
O fluxo sanguíneo renal aumenta após administração de furo-
semida, provavelmente secundária a vasodilatação mediada por
prostaglandina (por estimular a via renina-angiotensina). Esta
propriedade da droga torna o seu uso racional no tratamento da
IRA secundária a hipóxia, hipovolemia, hipotensão e nefropatia
vasomotora, onde existe um período crítico anterior à instalação
da NTA, quando prostaglandinas exercem um papel vital na ma-
nutenção do fluxo sanguíneo e na filtração glomerular.
O aumento de sal e água na luz tubular resulta num acréscimo
do fluxo urinário intratubular, o que parece ser intuitivamente ne-
cessário para deslocar células e debris do bordo em escova, acu-
mulados na luz após injúria isquêmica, provocando obstrução.
Portanto, furosemida é um diurético de alça que tem um me-
canismo direto que provoca aumento na excreção de sal e de
água e, em decorrência, possui benefícios indiretos na IRA, con-
tribuindo para a recuperação celular reduzindo o gasto energéti-
co, promovendo a secreção de prostaglandina e provocando um
clearance de debris tubulares.
Administrada em uma fase adequada, furosemida pode con-
verter IRA oligúrica em não-oligúrica, em casos em que a IRA
parece inevitável. IRA não oligúrica está associada a um melhor
prognóstico, e tem sido sugerido que pacientes que respondem
a furosemida devem ter uma IRA menos grave. Antes do seu uso,
especial atenção deve ser dada à correção da hipotensão e da
acidose importante. Cateterismo vesical está indicado para aferi-
ção rigorosa do débito urinário.
A droga deve ser administrada preferencialmente por via endo-
venosa, e a resposta diurética pode ser vista em 2 –5 minutos
após a infusão, com pico de 30 minutos (com função renal pre-
servada). Na IRA, depois de uma dose adequada, a resposta pode
ocorrer em 2 – 4 h. Dose recomendada in bolus: 0,5 a 1 mg/Kg .
Como descrito acima, a droga só age uma vez atingindo a luz
do túbulo proximal; portanto, com baixa perfusão renal haverá
Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário
uma baixa liberação da droga aos rins. Em RN com IRA, os áci-
dos orgânicos acumulados competem com a droga na secreção
tubular, e apenas 10 a 20% dela é secretada no lúmen. Assim
sendo, pode-se preconizar o uso de doses maiores (2 – 5 mg/Kg,
in bolus, numa velocidade que não ultrapasse 4 mg/Kg/min). Na
ausência de resposta ao tratamento, não existe justificativa
para o uso de doses adicionais.
Obs: Para RN com IG >= 32 semanas, a droga deve ser admi-
nistrada a cada 12 horas
Para RN < 32 semanas, a droga deve ser administrada de
24/24 horas, devido a meia vida longa. Assim, o risco de ototoxi-
cidade pode ser evitado.
Infusão contínua ou de horário?
Estudos em PO de cirurgia cardíaca em RN demonstraram que
infusão contínua é segura e melhora o débito urinário. Em pa-
cientes com IRA não há indicação para infusão contínua a menos
que haja resposta depois de uma dose inicial de furosemida in
bolus. Dose inicial: 0,1 mg/Kg/hora. Considerando-se o conheci-
mento sobre a liberação e ação da droga na IRA, a administração
in bolus é mais comumente utilizada.
Toxicidade
Hiponatremia; hipocalemia; instabilidade hemodinâmica (é
preciso controlar o BH rigorosamente); seu uso prolongado está
associado com alcalose metabólica hipoclorêmica e hipercalci-
úria, podendo levar a nefrocalcinose. Ototoxicidade é bem esta-
belecida, embora o mecanismo exato seja ainda desconhecido.
Pode ser prevenida evitando-se o acúmulo da droga, adminis-
tração rápida in bolus, uso concomitante de outras drogas oto-
tóxicas, como os aminoglicosídeos (uso simultâneo aumenta a
incidência de surdez neurosensorial), vancomicina.Outras asso-
ciações perigosas: indometacina e inibidores da enzima conver-
sora de angiotensina (Captopril).
535
Tratamento Das Complicações
1. Hiponatremia
• Origem iatrogênica (sobrecarga hídrica
• Se Na+ plasmático >120 ou sem sintomas - Restrição
Hídrica.
• Se Na < 120 ou se houver manifestação neurológica, ad-
ministrar NaCl- 3% . Cálculo: (0,5 mEq = 1 ml, diluir NaCl
20% 11x em água destilada) Correção Sódio para = 125
mEq Na = (Na desejado - Na inicial) x 0,7 x Peso (2 ho-
ras). Consulte o capítulo de Hidratação Venosa.
2. Hipercalemia
• K+ 5.5 a 7.0 mEq/l com ECG normal
Diminuir aporte VO ou EV, correção da acidose.
• K+ > 7 mEq/l, com alterações no ECG (ondas T elevadas,
Fibrilação)
Gluconato de cálcio 10% - 0,5 a 1 ml/Kg/ (2-4 min) monitorização
Glicose + insulina regular (solução polarizante): 1 U insulina /
4g glicose
Ex: RN c/ 1.2 kg e 7 mEq/l de potássio: 19.2ml SG 25% + 4.8
U de insulina regular
4g glicose x 1.2 kg = 4.8g de glicose e 1ml SG 25% = 0.25g de
glicose. Então, 4.8g de glicose equivale a (4.8 ÷ 0.25) = 19.2 ml
SG 25% (consulte o capítulo de Hidratação Venosa).
Se não houver resposta: salbutamol – 5 mcg/kg em 15 min
(o K+ sérico cai significantemente em 15 minutos; o salbutamol,
que é um estimulador beta 2, induz a entrada do K+ para a cé-
lula. Alguns centros utilizam o salbutamol como a primeira linha
de tratamento da hipercalemia (1 ml de salbutamol = 0.5mg =
500mcg). Manutenção: 0,2mcg/Kg/min
Correção da acidose metabólica com bicarbonato de sódio:
O metabolismo celular produz cerca de 2 mEq/kg/dia de ácido
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
fosfórico, sulfúrico e ácidos não voláteis. Estes ácidos são tampo-
nados pelo bicarbonato extracelular, gerando CO2, água e sais de
ânion ácido. A homeostasia é preservada pelos rins, que excre-
tam ácidos e regeneram o bicarbonato, consumido na reação de
tamponamento. A correção da acidose metabólica na IRA deve
ser cuidadosa, pelo risco de desenvolver hipocalcemia e sobre-
carga hídrica. Na verdade, esta correção deve ser secundária à
correção da causa base; quando não for possível, através s de
meios dialíticos.
Diálise peritoneal.
3. Hipertensão arterial
Restrição hídrica ou diálise peritoneal
Elevações agudas = administração de drogas como:
Hidralazida 0.1-0.5 mg/kg/dose, 6/6 horas EV e por VO, 0.25
- 1mg/kg/dose cada 6-12h (Apresolina R) 1 amp.= 20 mg/ml. 1
comp = 25 mg e 50 mg
Efeito adverso: taquicardia. Iniciar propanolol na dose de 0.1
mg/kg/dose de 6/6/ ou 8/8 h, em 10 min. EV. se VO: 0,25 mg/
kg/dose de 6/6/ ou 8/8h (Inderal R; 1 ampola = 1 ml = 1 mg e
comp. = 10 mg)
Metildopa: 2.5 - 10. mg / Kg/ dose, 12/12h - VO Inconveniente:
nem sempre é possível utilizar a via oral.
AldometR; 1 comp= 250mg e 500 mg
Captopril : 0,1-0,4 mg/Kg/dose (1 a 4 vezes/dia). Iniciar com
0,1 e aumentar semanalmente - CapotenR : 1 comp. = 12, 5, 25
e 50 mg.
4. Anemia
Quando severa: concentrado de hemácias 10 ml/Kg (2 horas)
5. Hipocalcemia
536 Suplementação de cálcio ou derivados da vitamina D
6. Convulsões
Correção dos distúrbios metabólicos
Anticonvulsivantes (Consultar capítulo de Convulsões Neonatais)
7. Acidose metabólica
RN <= 1500 g: manter pH > 7.20
RN > 1500 g: manter pH > 7.25
Atenção para risco de tetania, convulsões, pela diminuição do
cálcio ionizado, após correção da acidose.
8. Infecções
Uso do antibiótico dependendo da sensibilidade da bactéria,
tendo a dose ajustada ao grau de distúrbio renal
9. Diálise
Diálise peritoneal é preferível em relação à hemodiálise (difi-
culdades técnicas).
Indicações:
•Acidose intratável
•Hipercalemia intratável;
•Hipernatremia
Expansão anormal do fluído extracelular com hipertensão e in-
suficiência cardíaca congestiva. Rápida deterioração na condição
clínica geral (convulsão, coma)
Solução de Diálise a ser usada deve conter bicarbonato, pois
solução com lactato aumenta o risco de acidose lática). Usar:
volume: de 25-50 ml/kg por ciclo, com tempo de permanência
entre 30-60 minutos.
Contra-indicações:
•Peritonite, enterocolite necrosante ou cirurgia abdominal
•Coagulopatia
•Derivação ventrículo-peritoneal
•Íleo paralítico
•Insuficiência respiratória (vigiar expansibilidade pulmonar).
Na presença de contra-indicação da diálise peritoneal, indica -
se a Hemofiltração Artério-venosa contínua (tem o inconveniente
da necessidade de heparinização contínua e reposição de fluidos).
A hemodiálise é dificilmente empregada no período neonatal.
Método
Realizar a omentectomia e usar o catéter neonatal Tenkoff:
1. Realizar dois ou três banhos de prova, com tempo de
permanência zero (banhos contínuos).
2. Iniciar os banhos com solução a 1,5%
3. Volume de troca: 10-20 ml/kg
4. Tempo do ciclo: primeiras horas ( Infusão: 5 minutos,
tempo de permanência: 45 minutos, drenagem: 10 minu-
tos). Tempos de permanência menores melhoram a troca
de solutos de baixo peso molecular.
5. Heparina: usar 250 UI por litro de dialisado
6. Temperatura 38ºC
7. Banhos: Isotônicos: 1,5%, Hipertônicos: 4,25%. Depen-
de da quantidade de volume a ser retirada (banhos hiper-
tônicos causam maior irritação peritoneal, porém retiram
maior volume).
8. Potássio: acrescentar nos banhos na concentração de
4mEq/l, quando o potássio sérico cair abaixo de 4mEq/L
9. Infecção: em caso de suspeita, colher líquido peritone-
al e enviar para análise e cultura. Peritonite ≥ 100 leucó-
ciots/mm3
10. Acidose: o dialisado contém lactato como tampão.
Bebês e pacientes com insuficiência hepática não con-
seguem converter lactato em bicarbonato. Não se deve
acrescentar bicarbonato à bolsa, porque ela contém clo-
reto de cálcio, que formará cristais com o bicarbonato.
Corrigir cm bicarbonato quando necessário.
11. Bolsa com solução iso ou hipertônica.
1. Med-med
2. Bolsa pequena com solução aquecida para o paciente.
3. Bolsa pequena para drenagem.
4. Med-med
5. Bolsa grande
 Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário

Diálise Peritoneal • Kluckow M. Avaliação do fluxo sanguíneo sistêmico no recém-nascido pré-termo, Compli-
cações do baixo fluxo sistêmico e Tratamento da hipotensão arterial ou fluxo sanguíneo
baixo no recém-nascido prematuro. In. Margotto PR. Suporte cardiovascular no recém-
nascido pré-termo extremo. Boletim Informativo Pediátrico (BIP), N° 66, pg 140, 2003.
1. Transferir da bolsa número 1 (solução isotônica) ou da Disponível em www.paulomargotto.com.br em Farmacologia Neonatal
• N E Moghal NE, Shenoy M. . Furosemide and acute kidney injury in neonates. Arch Dis Child
bolsa número 2 (solução hipertônica) para o Microfix a Fetal Neonatal Ed 93:F313, 2008
quantidade de solução conforme prescrição. • Barrington KJ. Hypotension and shock in the preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med.
13:16, 2008
2. Clampear a pinça após transferência. • Barrington KJ. Hipotensão permissiva no recém-nascido. VI Simpósio Internacional de Ne-
onatologia do Rio de Janeiro (28 a 30 de agosto de 2008). Realizado Márcia Pimentel
3. Transferir a solução do microfix para bolsa intermediá- e Paulo R. Margotto. Disponível em www.paulomargotto.com.br, em Choque no Recém-
Nascido.
ria (bolsa n. 03 )fechar clamp. • Pimentel M, Margotto PR. Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema
4. Após aquecimento da solução, abrir o clamp e infundir identificável que requer tratamento (01/08/2007). Disponível em www.paulomargotto.
com.br em Choque no Recém-Nascido.
a solução na cavidade abdominal do recém nascido. Fe- • AAuron and MJ Mhanna. Serum creatinine in very low birth weight infants during their first
days of life. J Perinatol 26:755, 2006.
char o clamp. • Belik J. Avaliação do débito cardíaco e novas terapias de suporte hemodinâmico. XIX Con-
5. Anotar o início e o término da infusão. gresso Brasileiro de Perinatologia, 25 a 28 de novembro de 2007. Realizado por Paulo
R. Margotto. Disponível em www.paulomargotto.com.br em Choque no Recém-Nascido.
6. Deixar a solução na cavidade o tempo determinado na
prescrição (tempo de perfusão).
7. Abrir o clamp na extremidade de saída do circuito e deixar
drenar para bolsa pequena (número 3), que está na parte
inferior do carrinho. Fechar o clamp após a drenagem.
8. Anotar o início e o término da drenagem.
9. Transferir a solução drenada (bolsa número 4) para o
microfix . 2, fechar o clamp anotar o volume e Transferi-lo
para a bolsa número 4 ( final ) . No ítem observações re-
gistrar o aspecto da solução drenado e/ou intercorrências.
Obs : Ao terminar a infusão da solução para o recém nas-
cido e fechar o clamp, voltar a preencher a bolsa interme-
diária ( número 2) com a solução prescrita e deixá-la na
placa em aquecimento.
10. Anotar no ítem balanço, a diferença entre o volume
infundido(solução ) e o volume drenado(total).Registrar o ba-
lanço como negativo quando a drenagem for maior que a in-
fusão e positivo quando a infusão for maior que a drenagem.

537

Prognóstico

Mortalidade: 33 - 78%; depende da natureza e severidade da

lesão renal inicial e habilidade com que os distúrbios bioquímicos
são manuseados.
Critérios de mau prognóstico:
• Anúria de 4 dias ou mais
• Falta de visualização renal pela cintilografia.
• Falência múltipla de órgãos.

Bibliografia
• Marques A. Insuficiência Renal Aguda. In: Marba STM, Filho Mezzacappa F. Manual de
Neonatologia. UNICAMP- Revinter, Rio de Janeiro, pg 147, 1998.
• Kemper MJ, Harps E, Muller - Wiefel DE. Hyperkalemia: therapeutic options in acute and
chronic renal failure. Clin Nephrol 46: 67, 1996
• Lorenz JM, Kleinman LI, Markarian K. Potassium metabolism in extremely low birth weight
infants in the first week of life. J Pediatr 131: 81, 1997
• Margotto PR. Insuficiência renal aguda. Boletim Informativo Pediátrico- BIP (Brasília), N
º 42, 1985.
• Atiyeh BA, Dabbagh SS, Gruskin AB. Evaluation of renal function during childhood. Pediatr
Rev 17:175, 1996.
• Stewart CL, Barnett R. Acute renal failure in infants, children, and adults. Crit Care Clin
13:575, 1997.
• Sherbotie JR. Insuficiência renal no recém-nascido. In: Polin RA, Yoder MC, Burg FD. Neo-
natologia Prática, 2ª Edição, Artes Médicas, Porto Alegre, pg 315, 1996.
• Huet F, Semama D, Grimaldi M, Guignard JP, Gouyon JB. Effects of theophylline on renal
insufficiency in neonates with respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 21:511,
1995.
• Rahman N e cl. Renal failure in the perinatal period. Clin Perinatol 8: 241, 1981.
• .Procianoy SR. Choque no recém-nascido. In. Margotto PR. Boletim Informativo Pediátrico
(BIP), Brasília, N° 64, pg 179, 2001 (disponível em www.paulomargotto.com.br em Cho-
que no Recém-Nascido)
• Gaissmaier RE, Pohlandt F. Single-dose Dexamethasone Treatment of Hypotension in Pre-
mature Infants. J Pediatr 134:70, 1999
• Bourchier D. Randomised trial of dopamine compared with hydrocortisone for treatment of
hypotensive very low birthweight infants. – Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 76: F174, 1997
• Karlowicz MG, Aldeman RD. Nonoliguric and oliguric acute renal failure in asphyxiated term
neonates. Pediatr Nefhrol 9: 718, 1995
• Miranda LEV. Distúrbios do metabolismo do sódio no período neonatal. In. Margotto PR.
Boletim Informativo Pediátrico (BIP), Brasília, N° 64, pg 153, 2001
• Suporte avançado de vida em pediatria. American Academy of Pediatrics. American Heart
Association, American Heart association Capítulo 6, pag 13, 1977.
• Chameides L, Hazinski M.Fluidoterapia e Medicação. American Academy of Pediatrics/
Amwerican Heart Association, pg 6-1, 1997

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

15.2 HIDRONEFROSE

Jaisa Maria M Moura

Hidronefrose Pré-Natal Graus De Hidronefrose

A hidronefrose é a malformação mais identificada durante o Society of Fetal Urology (SFU) para classificação da gravidade da
pré-natal, uma em cada 100 gestações apresenta dilatação do dilatação da pelve (FERNBACH; MAIZELS; CONWAY, 1993):
trato urinário, entretanto apenas uma em cada 500 terá proble-
mas urológicos significativos.
A proporção é maior em meninos que meninas (1:4), e o lado
esquerdo é em geral, mais acometido que o direito.
A identificação pré-natal da dilatação do trato urinário não signifi-
ca presença de obstrução. Muitos casos de hidronefrose diagnosti-
cada no pré-natal se resolverão espontaneamente ou sem qualquer
intervenção cirúrgica. Entretanto, o diagnóstico deve ser claramente
explicado aos pais e o acompanhamento pós-natal adequadamen- Grau 0: sem dilatação;
te realizado. Os benefícios do diagnóstico precoce da hidronefrose
fetal são: a preservação da função renal, a prevenção de infecção
urinária e o tratamento da obstrução do trato urinário.
A nefrogênese está completa ao nascimento no recém-nascido
(RN) a termo, mas a formação de néfrons continua após o nasci-
mento nos prematuros. Ao final do segundo ano, quando o ritmo
de filtração glomerular atinge os valores de adulto, é que a matu-
ração renal se completa.
Existem várias causas de hidronefrose fetal que podem ser iden- Grau I: somente a pelve renal é visibilizada;
tificadas durante o período gestacional, mas todas que devem ser
efetivamente diagnosticadas e confirmadas após o nascimento.

Ultrassonografia Pré-Natal
538
15 semanas de idade gestacional (IG) – visualização da bexiga fetal
17 sem. IG - visualização dos rins
20 sem. IG – visualização da anatomia genital
A urina começa a ser produzida á partir da décima semana de Grau II: visibilizada pelve renal e alguns cálices;
gestação e á partir da décima quinta constitui o principal compo-
nente de formação do líquido amniótico.
As características que devem ser sempre analisadas nas ul-
trassonografias seriadas do sistema urinário, durante o período
gestacional são: parênquima renal (ecogenicidade, presença de
cistos, afilamento, diferenciação corticomedular, tamanho dos
rins), pelve renal (diâmetros ântero-posterior maior que 10-15
mm é altamente preditivo de obstrução do trato urinário), grau de
hidronefrose (classificado segundo a sociedade fetal de urologia), Grau III: hidronefrose com quase todos os cálices visibilizados;
ureteres ( dilatação, tortuosidade, implantação na bexiga), bexi-
ga (espessamento de parede vesical, presença de ureteroceles,
volume vesical, esvaziamento, formato vesical), uretra (verificar
se existe imagem sugestiva de dilatação da uretra posterior), ge-
nitália (sexo, criptorquia, tamanho peniano).
Apesar da freqüente identificação das malformações urinárias
durante a gestação, a intervenção intrauterina ainda é extrema-
mente controversa, estando indicada em apenas raros e muito
selecionados casos que cursam com hidronefrose bilateral, oli- Grau IV: hidronefrose com quase todos os cálices visibilizados,
goâmnio, marcadores prognósticos (Na+, Cl-,Osm, β2 microglo- acompanhada de atrofia do parênquima renal.
bulina, Ca) normais, cariótipo normal e com rins sem alterações
displásicas evidentes. E mesmo assim para melhora da função Dentre as principais causas de hidronefrose no período fetal
pulmonar, pois a melhora da função renal não conseguiu ser efe- destacam-se: as funcionais (cursam com resolução espontânea),
tivamente comprovada por estes procedimentos. O número de a estenose da junção ureteropélvica (JUP), o refluxo vesicoure-
complicações, após procedimentos de derivação urinária no perí- teral (RVU), a válvula de uretra posterior (VUP), a estenose da
odo fetal é maior que 45% dos casos. junção ureterovesical (JUV), o rim multicístico, o megaureter obs-
trutivo primário, a Síndrome de Prune-Belly e as ureteroceles com
ou sem duplicação renal.
 Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário

Conduta No Recém Nascido

Em geral, instituímos o tratamento com antibióticoprofilaxia

em todos os pacientes com dilatação significativa do trato uriná-
rio identificada durante o período pré-natal.
A ultrassonografia pós–natal deverá ser realizada apenas após
72h de vida, devido á oligúria transitória do recém-nascido. A
conduta irá variar conforme o grau da hidronefrose.
Em geral na nossa instituição encaminhamos para seguimen-
to pela nefrologia os casos mais graves, para a urologia/cirurgia
pediátrica os casos que podem vir a ter procedimentos cirúrgicos
e os demais casos são em geral acompanhados pela pediatria.

Ultrassonografia Pós-Natal Com Hidronefroses Graus I E II Bilateral ou rim único

• Seguimento pode ser feito apenas com a pediatria.
• Pode ser mantido sem antibióticoprofilaxia se cistouretro-
grafia miccional (CUM), realizada com 4 a 6 semanas de
vida for normal.
• A CUM, deve ser solicitada, com base em estudos que
indicaram que dentre os pacientes com RVU, 40 a 70%
apresentavam exames ultrassonográficos normais ou
com dilatação piélica leve.
• Repetir ultrassonografia com 4 a 6 semanas.
• Acompanhamento pela pediatria, uroculturas de 3/3
meses no primeiro ano enquanto a ultrassonografia de
controle mostrar alteração.
• Caso haja no seguimento episódio de infecção do trato
urinário – completar a investigação do trato urinário.
Conduta instituída ainda no hospital, antes da alta
• Antibioticoprofilaxia (cefalexina:20mgkg 12/12 hs-
5ml=250g)
• CUM no hospital.
• Função renal (creatinina, uréia, eletrólitos e gasometria)
após 72 horas de vida.
• Cintilografia com MAG3, se necessário, para esclareci-
mento antes da alta.
Se diagnóstico de válvula de uretra posterior (VUP) - sondagem
vesical antes da alta médica.
Se função renal muito alterada – considerar derivação urinária
antes da alta e/ou diálise conforme indicação clínica, acompa-
nhamento concomitante do nefrologista pediátrico.

Conduta após alta

• Controle da função renal com maior periodicidade confor-
me grau de alteração. 539
• Uroculturas mensais
• Repetir ultrassonografia após 6 a 8 semanas.
• Solicitar cintilografia com DMSA ou DTPA ou MAG3 com
sonda vesical, após 4 a 6 semanas.
• A critério médico solicitar outros exames complementa-
res (Urografia excretora, Tomografia etc.).

Após o diagnóstico definitivo, o acompanhamento e indicações

cirúrgicas deverão ser diferenciados conforme a malformação
urinária apresentada pelo paciente. (Ver rotina específica).

Ultrassonografia Pós-Natal Com Hidronefroses Graus, Iii E Iv:

Seguimento deverá ser feito também pela urologia ou cirurgia

pediátrica e se possível pela nefrologia.

Unilateral
• Alta hospitalar com uso de antibióticoprofilaxia.
• Urocultura mensal até esclarecimento do diagnóstico
(depois a critério clínico).
• Cistouretrografia miccional (CUM), após 4 a 6 semanas.
• Repetir ultrassonografia após 6 a 8 semanas.
• Solicitar cintilografia estática com ácido dimercaptosuc-
cínico (DMSA) / cintilografia dinâmica com ácido dietile-
notriaminopentacético (DTPA) ou com MAG3. Realizadas
sempre com sonda vesical, após 4 a 6 semanas.
• A critério médico solicitar outros exames complementa-
res (Urografia excretora, Tomografia etc.).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Bibliografia
• ADAM, M. e cl. Outcome of Isolated Antenatal Hydronephrosis. Arch Pediatr Adolesc Med
158:38, 2004.
• ARGER, P.H. e cl. Routine fetal genitourinary tract screening. Radiology, 156: 485,1985.
• BOUZADA, M.C.F. e cl. Diagnostic accuracy of fetal renal pelvis anteroposterior diameter
540 as a predictor of uropathy: a prospective study. Ultrasound Obstet Gynecol, 24: 745, 2004.
• CHEVALIER, R. L.; KLAHR, S. Therapeutic approaches in obstructive uropathy. Semin Ne-
phrol 18: 652, 1998.
• COLODNY, A.H. Antenatal diagnosis and management of urinary abnormalities.Pediatr Clin
North Am 34:1365-81, 1987.
• CORTEVILLE, J.E.; GRAY, D.L.; CRANE, J.P. Congenital hydronephrosis: correlation of fetal
ultrasonographic findings with infant outcome. Am J Obstet Gynecol, 165: 384,1991.
• DE BRUYN, R.; GORDON, I. Postnatal investigation of fetal renal disease. Prenat Diagn
21: 984, 2001.
• DUDLEY, J.A. e cl. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis
Child Fetal Neonatal 76: F31,1997.
• ELDER, J.S.; DUCKETT, J.W. Management of the fetus and neonate with hydronephrosis
detected by prenatal ultrasonography. Pediatr Ann 17: 19, 1988.
• FERNBACH, S.K.; MAIZELS, M.; CONWAY, J.J. Ultrasound grading of hydronephrosis: intro-
duction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol, 23 : 478, 1993.
• GONZALEZ, R.; SCHMINKE, C. The prenatal diagnosis of hydronephrosis, when and why to
operate? Arch Esp Urol 51: 575, 1998.
• GRIGNON, A. e cl. Urinary tract dilatation in utero: classification and clinical applications.
Radiology 160: 645, 1986.
• HARDING, L.; MALONE, P.; WELLESLEY, D. Antenatal minimal hydronephrosis:is its follow-
up an unnecessary cause of concern? Prenat Diagn 19:701, 1999.
• JOHNSON, C.E. e cl. The accuracy of antenatal ultrasonography in identifying renal abnor-
malities. Am J Dis Child 146:1181, 1992.
• KOGAN, B.A. Obstructive uropathy: perinatal aspects. In: Pediatric nephrology.
• HOLLIDAY, M.A.; BARRAT, T.M.; AVNER. E.D. Baltimore, Williams & Wilkins: 1014, 1994
• LANGER, B. e cl. Antenatal diagnosis of upper urinary tract dilation by ultrasonography.
Fetal Diagn Ther 11:191, 1996.
• LEBOWITZ, R.L. e cl. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux.
The International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 15: 105, 1985.
• LEE, R.S. e cl. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analy-
sis. Pediatrics118: 586, 2006.
• LIVEIRA, E.A. e cl. Prognostic factors in prenatally- detected posterior urethral valves: a
multivariate analysis. Pediatr Surg Int18: 662, 2002.
• UZOUNIAN, J.G. e cl. Prognostic significance of antenatally detected fetal pyelectasis. Ultra-
sound Obstet Gynecol 7: 424, 1996.
• ROSENDAHL, H. Ultrasound screening for fetal urinary tract malformations: a prospective
study in general population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 36: 27, 1990.
• SIDHU, G.; BEYENE, J.; ROSENBLUM, N.D. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a
systematic review and meta-analysis. Pediatr Nephrol.21:218, 2006.
• TOIVIAINEN-SALO, S. e cl. Fetal Hydronephrosis: is there hope for consensus?Pediatr Ra-
diol 34: 519, 2004.
• WOODWARD, M.; FRANK, D. Postnatal management of antenatal hydronephrosis. BJU Int
89:149, 2002.
 Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário

15.3 ASCITE

Paulo R. Margotto

A ascite neonatal é conceituada como sendo a presença de lí-

quido livre na cavidade abdominal do feto ou recém-nascido (RN),
podendo fazer parte do espectro da hidropsia fetal não imune ou
pode estar presente como um achado isolado. Segundo Moore e
Tipton, a hidropsia fetal não imune é uma condição que pode ser
diagnosticada pelo ultrassom, demonstrando edema generalizado
da pele maior que 5mmm com duas ou mais dos seguintes: ascite,
efusão pleural, efusão pericárdica ou espessamento da placenta
maior que 6 mm. Devido a uma diminuição tanto na incidência
como na severidade da doença hemolítica pelo sistema Rh, torna-
se importante o conhecimento e manuseio de outras causas de
hidropsia fetal. Causas não imunológicas são bem conhecidas e
entre estas, salientam-se as de origem infecciosa, como toxoplas-
mose, citomegalia, sífilis e anormalidades cardíacas.
Neste capítulo vamos comentar as principais causas de ascite
neonatal (que são muitas) e apresentaremos, de Griscom e cl,
um quadro diagnóstico a ser seguido frente ao bebê com ascite.
Herman TE, Siegel MJ. J Perinatol 29:178, 2009
Reconhecimento (ascite quilosa)

Quando for observada a distensão abdominal no bebê, a pal- Sinais Radiológicos De Ascite (De Franken, Jr.).
pação ajuda muito no sentido de determinar se a distensão é
devido à massa(s) ou se é causada por ascite.
Já desde o nascimento, a atenção é chamativa pelas dificulda-
des que tem o obstetra para o nascimento do bebê. A distensão
abdominal por qualquer causa pode estar associada a grandes
dificuldades respiratórias, sendo este o maior problema para o 541
atendimento médico; a paracentese na sala de parto pode salvar
a vida do bebê, aliviando a pressão no diafragma e veia cava.
As causas de distensão do abdome fetal incluem:

•Massa tumoral ou cística (geralmente envolve fígado ou rim);

•Dilatação do trato urinário ou genital;
•Obstrução do trato intestinal: pode causar distensão em
poucas horas, especialmente se associado com peritoni-
te ou íleo meconial;
•Ascite

Exame Clínico Do Abdome

Ao nascimento, o abdome do bebê é plano, mas em poucas

horas, torna-se levemente arredondado, devido ao ar deglutido.
Havendo ascite, não somente o contorno é aumentado, mas tam-
bém os flancos são cheios e salientes. A palpação para a verifica-
ção da presença de massas pode não ser revelada devido à resis-
tência da parede abdominal estirada. Distinção entre líquido livre •Logo: estes sinais podem indicar ascite, mas outras do-
de conteúdo de uma grande estrutura dilatada pode também não enças devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.
ser possível. Dilatação das veias superficiais é freqüente em to-
das as formas de ascite, indiferente da causa fundamental e di-
latação das veias hemorroidais tem sido relatado. Ânus imperfu-
rado sem outras lesões reconhecidas pode ser notado. Hidrocele
comunicante e hérnias inguinais são freqüentes.

Aspectos Radiológicos

O RX de tórax e abdome pode revelar distensão abdominal,

opacificação difusa e saliência dos flancos. A falta de alças in-
testinais distendidas exclui obstrução intestinal. O estômago e o
jejuno são centralmente desviados. Os pulmões são pobremente
aerados devido ao efeito da compressão do abdômen distendido.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Sinais Mais Específicos De Fluído Intraperitoneal:
Um sinal adicional notado pelo autor foi o desvio da borda he-
pática lateral da parede abdominal.
Causas De Ascite
542
A causa do acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal do
feto e RN é considerada sobre 3 condições:
1. Uropatia Obstrutiva;
2. Distúrbios Porto-hepáticos;
3. Condições variáveis:
4. Infecções intrauterinas {toxoplasmose, citomegalia, sí-
filis, parvovirose B19, Doença de Chagas}
5. Ascite quilosa
6. Ascite cardíaca
7. Eritroblastose fetal
8. Malposição de cateter umbilical venoso
Uropatia Obstrutiva
Patogenia
É a causa mais freqüente de ascite neonatal, sendo responsá-
vel por 60-70% dos casos de ascite fetal.
Segundo Snyder Jr, todo bebê com distensão abdominal, au-
sência de massas palpáveis, RX revelando líquido livre na cavi-
dade abdominal confirmada por aspiração, tem uma Uropatia
Obstrutiva até prova contrária.
Quanto ao mecanismo: é incerto. Desde que Lord propôs a teo-
ria de que a obstrução na vida fetal produz exsudação de urina da
bexiga, ureteres ou rins, este conceito ainda permanece viável; até
1976, em 29 casos, foram bem descritos os diferentes pontos de
saída de urina, dos quais 23 encontram-se no rim. Moncada e cl,
demonstraram gotejamento peritoneal posterior em três bebês
com ascite urinária e explicaram a ascite urinária na base de uma
comunicação aberta entre o sistema coletor rompido e a cavidade
peritoneal. Nos casos de Barry e cl, mudanças nos eletrólitos e
uréia da urina para o urinoma subcapsular e para o peritônio, jun-
tamente com a ausência de perfuração na cápsula renal e fáscia
peritoneal e peritôneo posterior, sugere que estes tecidos possam
atuar como uma membrana semipermeável para diálise.
Urinoma pode resultar da rotura da bexiga ou rim ou transuda-
ção de urina; em 1-8,5% dos casos, a válvula de uretra posterior
está associada com o urinoma, podendo chegar até 15% dos ca-
sos. Não foi evidenciada diferença na função renal entre os pa-
cientes com e sem urinoma. Lee e cl definem o urinotórax como
resultado da transudação de urina retroperitoneal ou da coleção
urinária intraperitoneal para o espaço pleural. Esta condição deve
ser sugerida quando ocorre efusão pleural em pacientes com obs-
trução do trato urinário (a relação da creatinina da efusão para a
creatinina sérica >1, confirma o diagnóstico de urinotórax).
Segundo Krane e cl, o extravasamento perirrenal, como a
ascite urinária, parece resultar da pressão aumentada no trato
urinário. Estas condições não parecem ser secundárias à rutura
tecidual. Quando significante refluxo vesicoureteral estiver pre-
sente, o extravasamento parece emanar de um ponto do sistema
calicial. Moncada e cl, mostraram evidências radiológicas para
a comunicação entre o sistema calicial, o espaço perirrenal e a
cavidade peritoneal. A urina provavelmente entre na cavidade
peritoneal pela transudação através do retroperitôneo, embora
em 1 caso, um claro gotejamento no retroperitônio foi relatado.
Uma via alternativa (e mais direta) para a produção da ascite uri-
nária é a rotura da bexiga, que pode ocorrer espontaneamente
ou pode ser devida a rotura neurogênica da bexiga, secundária
a neuroblastoma, como descrita por Mann e cl. Smith relatou ro-
tura do parênquima renal por parto traumático em um RN com
diagnóstico intra-útero de grave hidronefrose sem ascite com se-
vera obstrução na junção ureteropélvica. Tran H e cl descreveram
um caso de rotura da bexiga secundária a necrose da parede
devido à severa infecção do trato urinário em um RN de 27 dias.
Em caso ocorrido na Unidade de Neonatologia do Hospital Re-
gional da Asa Sul (Registro 295742-DN: 17/11/81) detectamos
válvula de uretra posterior com refluxo vesicouretral esquerdo e
extravasamento renal esquerdo para cavidade peritoneal. Em
muitos casos de ascite urinária, o extravasamento perirrenal não
tem sido descrito (1/3 dos casos o sítio não foi identificado):

É também possível que o ureter nestas crianças não superdisten-
dem, mas simplesmente hipertrofiem em resposta ao aumento de
pressão secundária à obstrução do trato urinário baixo (válvula de
uretra posterior é causa mais comum) havendo uma transmissão
de pressão para o sistema coletor renal, a área com maior probabi-
lidade de permitir extravasamento (haveria uma rotura hidrostática
do sistema coletor). Segundo Krane e cl, o extravasamento perir-
renal é diretamente relacionado com aumento de pressão dentro
do trato urinário (um fenômeno de pressão). Uma vez a urina, no
espaço perirrenal, ela pode então, entrar na cavidade peritoneal
diretamente (através de dilaceração) ou pela transudação (Scott).
Diagnóstico
1. Clínico:
História Clínica
• História Familiar: verificação de problemas no trato uriná-
rio em parentes e irmãos do bebê (pode sugerir a possi-
bilidade de malformação)
• História da Gestação: uso de drogas, fumo, álcool, san-
gramento durante o 1° Trimestre, restrição do cresci-
mento intrauterino, idade da mãe (acima de 35 anos,
grande incidência de malformações no bebê), rubéola ou
diabetes materno.
• História do Parto: apresentação pélvica, trabalho de par-
to prolongado, traumatismo, conseqüência de hidrone-
frose maciça ou ascite urinária (rotura de bexiga).
Exame Físico
Fundamental importância para o diagnóstico.
• Clássica Face de Potter: orelhas largas, implantação bai-
xa, hipertelorismo, face senil;
• Cordão Umbilical: presença de artéria umbilical única
(recentemente estudos têm indicado que não há grande
incidência de anormalidades genitourinárias no RN);
• Tórax: RN com pneumomediastino e pneumotórax com
dificuldade respiratória e que não tenha aspirado me-
cônio e que não tenha sofrido ressuscitação artificial ou
ventilação assistida, deve ser reavaliado urologicamente;
• Ausculta Cardíaca: se indicativo de doença cardíaca con-
gênita, principalmente cianótica, aumenta a probabilida-
de de anormalidade no trato urinário.
• Abdome: no sexo masculino, massas bilaterais no flanco
com bexiga distendida são mais provavelmente associa-
das com válvula da uretra posterior. Qualquer massa pal-
pável deve ser imediatamente transiluminada. Fraqueza
ou ausência da musculatura abdominal pode ser notada,
a bem conhecida S. de Prune-Belly é caracterizada por:
• Bexiga grande e hipotônica ;
• Uretra prostática dilatada;
• Criptorquidia
• Refluxo maciço bilateral com hidroureteronefrose;
Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário
• Displasia renal, e pode haver: estenose ureteral, úraco
patente (umbigo que não fica seco no bebê);
Ainda no abdome, ao exame físico, qualquer bebê com massas
bilaterais e em muitos casos, massa suprapúbica, deve ser pen-
sado em válvula da uretra posterior.
A junção ureteropélvica é a região mais comum das uropatias
obstrutivas no RN e geralmente apresenta-se como uma massa
abdominal palpável que na ultrassonografia é vista como uma
área livre de eco e pela pielografia venosa pode ou não demonstrar
função. Estes rins hidronefróticos podem ser bilaterais (20 a 30%
dos casos), pode ter grandes dimensões, chegando a ocupar toda
a cavidade abdominal e causando dificuldade no nascimento e na
respiração pós-natal (a dificuldade respiratória pode ser resolvida
pela inserção de um catéter de drenagem no rim hidronefrótico.
Guarde bem
Metade de todas as massas do abdome do bebê provém do
trato urinário. Qualquer massa abdominal no bebê, a sua avalia-
ção deve ser iniciada pela investigação do rato urinário.
Genitália: hipospádia, a estenose do meato não é incomum as-
sociada com hipospádia; todos os meninos com hipospádia devem
ser examinados cuidadosamente para assegurarmos que o meato
é de adequado calibre. Se diurese ocorrer durante o exame, deve
ser observado cuidadosamente, não colocar uma fralda imediata-
mente sobre o pênis para bloquear o fluxo urinário. Se a urina se
apresenta com um fluxo forte, isto fala fortemente contra a pro-
babilidade de bexiga neurogênica, válvula da uretra posterior ou
estenose congênita da uretra. Por outro lado, crianças com menor
grau de obstrução pode ainda urinar com um bom fluxo, desde que
a hipertrofia do destrusor possa sobrepor à obstrução presente.
Logo 543
A presença de um fraco, intermitente ou gotejante fluxo pode indi-
car uropatia obstrutiva e um aceitável fluxo não eliminar a possibili-
dade de um problema obstrutivo. No nosso caso (REG. 295742-DN:
17/11/81) – válvula da uretra posterior com refluxo vesicoureteral
esquerdo e extravasamento renal esquerdo para a cavidade peri-
toneal com conseqüente ascite urinária, foi observado, durante o
exame físico, micção descontínua com gotejamento urinário.
Nota
92% dos bebês urinam nas primeiras 21hs de vida e 99%, o
fazem no final de 48hs; falha para urinar por 48hs, não necessa-
riamente significa uropatia obstrutiva ou séria insuficiência renal,
mas certamente levanta a hipótese.
2. Laboratorial
• A uréia e a creatinina sérica: podem ser normais imediata-
mente após o nascimento, se a mãe tem uma função renal
normal. Estes valores podem aumentar após o nascimento,
se um processo obstrutivo bilateral existe. Havendo uma
significante uropatia obstrutiva unilateral, os valores perma-
necem normais.
Nota: Ureia = BUN (blood urea nitrogen) x 2,14
Agora, veja bem: A absorção da urina da cavidade peritoneal leva
a um aumento da creatinina sérica e uréia, segundo Nann e assim, a
função renal pode ser muito melhor do que indica os exames.
• Urografia excretora imediata: desde que a obstrução do
trato urinário seja uma causa importante de ascite uri-
nária, a urografia excretora não deve ser jamais omitida,
pois esta geralmente demonstra a obstrução e pode de-
monstrar o sítio de extravasamento da urina.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Vejamos dois sinais:
• Sinal Perirrenal C e Sinal Perirrenal P de Dockray: um des-
vio medial do rim pode representar um urinoma subcapsu-
lar. Se o fluxo urinário é obstruído, o extravasamento uri-
nário ocorrerá no ponto mais fraco do sistema coletor, em
rins anteriormente saudáveis, é no fórnix calíciano. Outros
sítios podem extravasar, se o rim estiver doente antes do
insulto obstrutivo. Como o espaço subcapsular enche-se
de urina, o rim é desviado medialmente e inferiormente,
A urografia excretora resulta então do sinal perirrenal C. O
sinal perirrenal P de Dackray é formado pelo halo do con-
traste extravasado para o dentro da cápsula renal e que se
extende ureter abaixo dentro da fáscia de Gerota.
• Cistouretrografia miccional: esta pode revelar evidência
direta de válvula de uretra posterior, dilatação da bexiga,
refluxo e extravasamento de contraste, segundo Dockray.
3. Conduta
Devido às péssimas conseqüências do extravasamento uriná-
rio perirrenal neonatal com conseqüente ascite urinária, é impor-
tante que seja proposta uma conduta:
• Segundo Mann: uma precoce e adequada drenagem
urinária é o mais importantefator do sucesso, uma dre-
nagem proximal pela ureterostomia ou nefrostomia foi
sucesso em 8 de 9 casos.
• Segundo Dockray: de 10 casos, 9 sobreviveram após o
desvio do trato urinário alto e 11 de 19 casos morreram
após a drenagem baixa do trato urinário e outras mani-
pulações. Se o catéter ou drenagem suprapúbica não der
resultados dentro de um curto tempo, é aconselhável
imediata intervenção do trato urinário alto. Ureterostomia
544 cutânea e nefrostomia são um paliativo que pode salvar
a vida do bebê. Nefrostomia percutânea ou aberta é pre-
ferível à ureterostomia cutânea, conforme cita Tank.
Nota: segundo Krane e cl, muitos casos de válvula da uretra
posterior não estão associados com extravasamento ou ascite
(nestes casos, a falta de sucesso com uma imediata uretroval-
vulostomia parece mais estar relacionada à inabilidade do trato
urinário alto para drenar bem no pós-operatório (são ureteres tor-
tuosos, muito distendidos e incapazes de atividade peristáltica,
o que não ocorre quando há extravasamento urinário perirrenal
(ureteres moderadamente dilatados; com o extravasamento há
uma descompressão do ureter).
Portanto: o tratamento cirúrgico deve ser o mais simples possí-
vel. Na experiência de Krane e cl.;
• Drenagem no trato urinário baixo com melhora clínica
do paciente; se função renal deficiente, planejar outra
cirurgia, derivação supravesical se necessário ou direta
abordagem da causa da obstrução;
• Laparotomia exploradora e paracenteses repetidas no
RN agudamente doente não estão indicadas;
• Monitorização das condições pulmonares;
• Correção das anormalidades eletrolítica e ácido-básica:
hipocalemia, hiponatremia (pode ocorrer em 70%, cujo
provável mecanismo seja a autodiálise com urina intra-
peritoneal contendo progressivamente menor concentra-
ção secundário ao aumento da renina e aldosterona; a
urina que entra na cavidade peritoneal equilibra com o
plasma) e acidose metabólica
Distúrbios Porto-Hepáticos
Segundo Snyder Jr. a ascite é freqüentemente associada com
cirrose hepática e hipertensão portal no adulto e criança maior.
Liauvado e Plaja relataram estenose ou hipoplasia da veia porta
e pressão externa por um pâncreas alargado ou tumor adrenal
como causa intrauterina de hipertensão portal e ascite.
Diagnóstico: a icterícia não está regularmente presente, embora
a presença desta e um aumento do fígado e baço podem ser suges-
tivos. Embora veias abdominais colaterais estejam dilatadas, não
são distintivos de origem hepática da ascite, embora, a presença de
veias anais engurjitadas provavelmente o seja. Medidas de suporte,
como, muitas vezes a administração de albumina endovenosa são
importantes. Cirurgia não tem sido de ajuda resolutiva, exceto como
uma ajuda diagnóstica através da biópsia hepática.
Causas Variadas
1. Ascite Biliar
Treze casos de ascite biliar na infância foram apresentados
por Calver em 1964. O mais jovem paciente tinha a idade de 2
semanas e meia, quando os sintomas desenvolveram. Todos os
pacientes tinham saída de bile do canal biliar (perfuração) devido
a cálculo ou estenose. O principal sintoma abdominal agudo foi a
distensão, mais indicativa de ascite biliar do que peritonite biliar.
Quando um fluido contendo bile é aspirado, a cirurgia é neces-
sária. Uma das causas mencionadas acima foi de uma criança
de 6 semanas de idade com cálculo biliar e perfuração opera-
do com sucesso no Children Hospital of Los Angeles, em 1952.
Ocasionalmente, o escape de bile não produz peritonite biliar na
infância. Dois destes casos foram relatados.
2. Ascite Gastrintestinal
Segundo Snyder Jr, a ascite gastrintestinal no feto, como resul-
tado de peritonite foi a causa predominante desta condição no
passado. Em, 1951 foi descrito um caso de um RN que nasceu
com abdome distendido, 5hs após o parto foram removidos 500
ml de um líquido amarelo claro pela paracentese, culturas foram
estéreis, uma operação foi realizada para a correção da obstru-
ção intestinal, exame pós-morte revelou um abscesso hepático e
tecido fibroso espessado no peritôneo. Não foi encontrado perfu-
ração do intestino. A causa da obstrução não foi pela peritonite
meconial. Esta condição tardia é acompanhada por líquido claro.
No estudo de 26 casos de pacientes com peritonite meconial no
Childrens Hospital of Los Angeles, somente em um foi achado ter
uma grande quantidade de líquido livre (600 ml). Peritonites em
feto e RN, como resultado de infecção piogênica, têm sido rela-
tadas, mas esta pode ser distinguida de outras formas de ascite
pela aparência escura do líquido e pela cultura. Vários tipos de
anomalias intestinais, incluindo volvo, imperfuração anal, bridas,
hérnias internas, tem sido consideradas como causa de ascite.
Em resumo, segundo Herman e Siegel, as causas hepatobiliar
e intestinal são responsáveis por 15 a 30% dos casos de ascite
fetal. As mais comuns destas causas são a hepatite, atresia bi-
liar, perfuração intestinal e a peritonite meconial.
3. Ascite Quilosa
A ascite quilosa pode ser responsável por 4 a 20% das causas
de ascite fetal e neonatal, segundo Herman e Siegel. A paracen-
tese é necessária para o diagnóstico do fluido quiloso. O flúido as-
cítico é rico em linfócitos, proteínas e pode conter quilomícrons,
dependendo da dieta. Muitas vezes, a ascite quilosa pode apare-
cer semanas ou meses após o nascimento.
Pressão localizada nos linfáticos do mesentério tem sido prova-
da ser a causa de ascite quilosa em várias crianças. Todas foram
curadas por cirurgia, exceto em um caso, relatado por Gross e cl,
 Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário

em que a cirurgia não foi tolerada. Gribetz descreveu obstrução
do ducto torácico, com formação cística e rutura. Desde que esta
forma de ascite quilosa não pode ser diferenciada de defeitos
incorrigíveis no sistema de drenagem linfática pelo exame ou por
estudos laboratoriais, a cirurgia é indicada em todos os pacientes
que não respondem as medidas conservadoras.
Ocasionalmente um RN com linfedema de extremidades (Doen-
ça de M. Milroy) pode ter ascite quilosa mais tarde.Cinco destes
casos foram descritos por Warwick e cl. Um defeito no sistema de
coletor linfático foi demonstrado na autópsia em alguns destes
casos. Todos os pacientes tiveram uma exploração abdominal,
mas o restabelecimento da drenagem linfática não foi possível
em nenhum. Dois recuperaram-se da ascite e linfedema.
Segundo Gross e cl, é necessário distinguir esta síndrome da do-
ença de Milroy, que é caracterizada pelos sintomas de linfangite, fre-
qüentemente associada com anormalidades cutâneas e vasculares.
Os autores e apresentou um caso de um RN com ascite quilosa no
qual o total de líquido removido durante toda a sua hospitalização
foi de 3.500 ml (o total de proteínas deste fluído foi de 90 gramas).
Como causas, citam:
• Falha de comunicação dos linfáticos periféricos com os
grandes vasos coletores;
• Oclusão congênita do ducto torácico com formação de
cisto e conseqüente rotura;
• Adesão após cirurgia gastrintestinal (6 dias após);
• Obstrução do mesentério do íleo em um paciente com 5
semanas de vida;
• Defeito na rotação do mesentério;
4. Malformações, principalmente cardíaca
Segundo Feeney, Allan e cl e Beischer e cl, embora a patogenia
da hidropsia fetal seja pobremente compreendida, a associação
com a incompatibilidade sanguíneo materno fetal pelo sistema
Rh está bem estabelecida. Devido à diminuição da incidência e
severidade desta incompatibilidade, a hidropsia fetal tem-se tor-
nado menos comum. Em 18-21% de todos os casos de hidropsia
fetal em população caucasiana são devidas as causas não imu-
nológicas. Beischer e cl, estudaram 44 RN com hidropsia não
imunológica e revelaram uma associação em 47,7% com malfor-
mação (21 bebês) e nascimento gemelar em 18,1% (8 bebês).
Quanto às malformações cardíacas, a incidência de hidropsia
fetal não imunológica foi aumentada em 100 vezes quando es-
tas estavam presentes. O tipo de malformação variou, em 15,9%
malformação menor e 31% malformação maior.
Segundo Allan e cl, um defeito cardíaco deve ser suspeito nos
casos de ascite idiopática. O autor relatou um caso de ascite fetal
como resultante da estenose aórtica levando à insuficiência car-
díaca. Ultrassom realizado na 28º semana de gestação mostrou
ascite fetal e aumento de área cardíaca. Na 34º semana, a ul-
trassonografia mostrou novamente a ascite, grande dilatação de
átrio esquerdo e hipertrofia de ventrículo esquerdo. Com duas se-
manas de vida, o bebê apresentou cianose e insuficiência cardía-
ca, falecendo dentro de 24hs. A necropsia confirmou os achados.
• Vejam o mecanismo:
O RN era normal sob outros aspectos.

Portanto, segundo Gross e cl, a presença de efusão quiloperito-

neal geralmente implica em processo obstrutivo ou distúrbio cen-
tral ou periférico nos linfáticos. A exploração cirúrgica parece jus- 545
tificável quando a sintomatologia clínica é persistente. No caso de
Gross e cl, foi constatado na necropsia uma brida que pressionou o
íleo terminal, cólon transverso e o mesentério do intestino delgado,
causando obstáculo ao trânsito intestinal e circulação sanguínea
e linfática, resultando em ascite quilosa (a brida era um remanes-
cente venoso congênito) e conseqüente desnutrição. A obstrução
intestinal e a peritonite foram os eventos finais.

• O prognóstico é bom, com resolução espontânea na maio-

ria dos casos. Em 1/ 3dos casos a ascite resolve no primei-
ro mes de vida com tratamento conservador. O tratamento
mais freqüente é o manuseio da dieta, que envolve o uso
de triglicerídeos de cadeia média. Estes triglicérideos ultra-
passam o sistema linfático, diminuindo o fluxo de bile. No
entanto, o tratamento prolongado pode levar a anormali-
dades na mielinização do sistema nervoso central (Con-
sultem o capítulo de Causas do Distúrbios Respiratórios).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
546
Segundo Feeney, quando ascite fetal for detectada na ultrasso-
nografia, a associação com defeito cardíaco dever ser suspeito.
Quando a ascite for demonstrada e aparentemente de origem
idiopática, o bebê deveria nascer em um Hospital onde houvesse
uma assistência cardiológica imediata, permitindo assim, uma
cirurgia precoce nos casos viáveis.
5. Causas Infecciosas
• Toxoplasmose: Em 1974, Shain e cl, descrevera um
caso de síndrome nefrótica congênita (edema generali-
zado, assim como grande ascite) devido à toxoplasmose
congênita, que respondeu muito bem à corticoterapia,
pirimetamina e sulfadiazina e ácido folínico por 3 sema-
nas. O quadro histológico é variável e inclui doença re-
nal microcística, síndrome nefrótica por lesões mínimas,
glomeruloesclerose focal com proliferação endocapilar. A
biópsia deste caso revelou depósitos de imunoglobulinas
no glomérulo em associação com o Ag da toxoplasmose
O depósito de Complemento foi identificado na 2º biópsia
(7 meses após o tratamento com prednisona e adminis-
tração de 3 semanas de pirimetamina e sulfadiazina). A
2° biópsia não mostrou evidências de complexos Ag-Ac
glomerulares para toxoplasmose notados antes. Esta
criança desenvolveu este quadro aos 4 meses.
• Sífilis: Yampolskyj e Mullins, assim como Taitz e cl,
descreveram severa glomerulonefrite proliferativa com
formação de crescente epitelial em dois casos de sífi-
lis congênita, mas a lesão renal não é assim tão grave.
Pollner relatou leve proliferação endotelial e um pequeno
espessamento da membrana basal, havendo completa
recuperação após o uso da penicilina. Geralmente a as-
cite aparece por volta do 2° ou 3° mês devida, segundo
Ingall e Norins.
• Citomegalia (CMV):. Albano N e H. V. Simões apresenta-
ram um caso de ascite neonatal por citomegalia no XXI
Congresso Brasileiro de Pediatria (1979). O RN era pre-
maturo e foi submetido à exsanguineotransfusão por hi-
perbilirrubinemia e teve alta. Ao ser admitido no Hospital
das Clínicas apresentava icterícia +/4, ascite, hérnia um-
bilical, circulação colateral. Durante a evolução apresen-
tou uma intercorrência de infecção respiratória. Foram
feitas punções abdominais. Veio a falecer com 53 dias
de vida. A necropsia revelou peritonite fibrosa, hepatopa-
tia colestática, varizes esofagianas, hemorragia digestiva
e o exame microscópico revelaram a presença de células
de inclusão citomegálica nos pulmões e fígado.
Costa MAM e Margotto PR apresentaram um caso de ascite
neonatal por citomegalia na 1° Jornada de Pediatria de Brasília
(1980), caso ocorrido no Berçário do Hospital L-2 Sul (Registro
231296-DN:29/05/79), RN prematuro, de peso 1 kg, sexo mas-
culino, Apgar de 14:1 e 3’:3, abdome ascítico (piparote positivo),
fígado a 3 cm RCD e baço a 2 cm da RCE, ausência de muscu-
latura abdominal, criptorquidia bilateral, bolsa escrotal hipoplá-
sica, pênis hipoplásico, VDRL não reagente, urografia excretora
normal, RX de abdome revelando velamento completo do abdo-
me, placenta com calcificações generalizadas e pigmentos. Com
17hs de vida, apnéia, crise convulsiva e óbito. Na autópsia, com-
provou-se ascite (líquido peritoneal amarelo citrino) e Citomegalia
(foram encontradas células de inclusão citomegálica em quase
todos os órgãos, principalmente rins). Juntamente com Albano

N e HV Simões, chamamos a atenção para a inclusão no diag-
nóstico diferencial da ascite no primeiro mês de vida a pesquisa
sistemática de doença de inclusão citomegálica.
Segundo Sampath V e cl, a patogênese da hidropsia fetal
secundária à infecção por citomegalovirus intrauterina é multi-
fatorial. A anemia decorrente das alterações da eritropoiese é
conseqüente à disseminação do CMV ao fígado e baço fetais. A
miocardite pode contribuir para a falência cardíaca.detectada
Basu S e cl relataram que a ascite detectada na 28ª semana
de vida por citomegslovirus, resolveu espontaneamente após 6
semanas de tratamento com ganciclovir
Plano Diagnóstico
Griscom, e cl. apresentaram um quadro diagnóstico para o
bebê suspeito de apresentar ascite (consulte a figura adiante):
O RX de abdome geralmente distingue ascite de obstrução in-
testinal e de tumores não detectados. Se o RX indica ascite e o
bebê está muito doente, paracentese deverá ser feito em lugar
da cistografia e urografia excretora por dois motivos; melhora do
desconforto respiratório e diagnóstico.
Se o fluído peritoneal assemelha-se com conteúdo intestinal,
laparotomia para o reparo da perfuração intestinal é necessário
urgentemente. Se o fluído é hemorrágico, considerar rutura de
um cisto ovariano, toxoplasmose ou outro distúrbio hemorrágico,
rutura de víscera sólida. Se o fluído assemelha-se ao soro, cisto-
grafia e urografia excretora deverão ser feitas.
• Dos mesmos autores, Pontos Diagnósticos Diferenciais:
• Se uma bexiga grande ou mielomeningocele estiverem
presentes, a ascite é provavelmente urinária;
• Se ocorrer vômitos ou as alças intestinais é anormal, embo-
ra não distendidas, causas gastrintestinais são prováveis;
• Se houver um importante edema periférico ou generali-
zado, considerar infecção, doença cardíaca, doença he-
pática, eritroblastose e outras causas de Hidropsia Fetal
(Consulte o capítulo de Hidropsia Fetal)
• Se hepatomegalia estiver presente, as causas infeccio-
sas, cardíacas, hepáticas são as mais prováveis.
Na experiência destes autores, o uso do sistema proposto (mos-
trado na figura a seguir) constitui um plano diagnóstico eficiente e
o seu uso ocasionalmente evitará desnecessária laparotomia.
Capitulo 15 Distúrbios do Trato Genitourinário
Bibliográfia
• Margotto P R. Ascite urinária por válvula de uretra posterior com refluxo vesicoureteral
esquerdo e extravasamento renal esquerdo para a cavidade peritoneal. In: Margotto P R.
Ascite Neonatal. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)- Brasília, Nº 21, 1982.
• Tank E S, Carey T C, Seifert A L. Management of neonatal urinary ascites. Urology 16:270,
1980.
• Margotto P R, Costa M A A. Ascite Neonatal por Citomegalia. Temas livres. 1ª Jornada de
Pediatria de Brasília - 6/11/1980.
• Barry JM, Anderson JM e cl. The subcapsular C sign: a rare radiographic finding associated
with neonatal urinary ascites. J Urol 112:836, 1974
• Krane RJ, Retik AB. Neonatal perirenal urinary extravasation. J Urol 111:96, 1974
• Albano N, Simões H V. Ascite Neonatal por citomegalia. Temas livres. XXI Congresso Brasi-
leiro de Pediatria. Brasília, 6 a 12/10/1979.
• Griscom N T, Colodny A H, Rosemberg H K, Fliegel C P, Hardy B E. Diagnostic aspects of
neonatal ascites: report of 27 cases. Am. J. Roentgenol 128: 961, 1977.
• Snyder, Jr W H. Fetal Ascites in infants and children (Roentgen Diagnosis). Pediatr Surg
2:874, 1977.
• Franken, Jr E A. Ascites in infants and children (Roentgen Diagnosis). Pediatr. Radiol
102:393, 1972.
• Mann C M, Leape L L, Holder T M. Neonatal urinary ascites: a report of 2 cases of unusual
etiology and a review of the literature. J. Urol 111: 124, 1974.
• Dockray K T. Preferred treatment for urinary ascites in newborns: a report of eighteenth
survivor and a review of therapy for those living and dead. J Urol 112:840, 1974.
• Evans B B.Obstrutive uropathy in neonate. Clin Perinatol 8:1981.
• Shahin B, Papadopoulou Z L, Jenis E H. Congenital nephrotic syndrome associated with
congenital toxoplasmoses. J Pediatr 85:366, 1974.
• Ingall D, Norins L. Syphilis. IN: Remington J S, Klein J O N. Infections diseases of the fetus
and newborn, Fourth edition, W B Saunders Company, pg. 529, 1995.
• Torok TJ. Human parvovirus B19. IN: Remington J S, Klein J O N. Infections diseases of the
fetus and newborn, Fourth edition, W B Saunders Company, pg. 668, 1995.
• (Fisiopatologia e tratamento do recém-nascido). Avery G B, Fletcher M A, MacDonald M G,
4ª Edição. Editora Médica Científica Ltda., pg. 887, 1999.
• Clarke Jr HS, Milsss ME e cl. The hyponatremia of neonatal urinary ascites:clinical observa-
tions, experimental confirmation and proposed mechanism. J Urol 150)Suppl e):778, 1993
• Rejjal AR, Galal MO. Complications of parenteral nutrition via an umbilical vein catheter.
Eur J Pediatr 152:624, 1993
• Coley BD, Segun J e cl. Neonatal nutrition ascites from liver erosium by umbilical vein
catheters. Pediatr Radiol 28:923, 1998
• Sampath V, Narendran V. Nonimune hydrops fetalis and fulminant fatal disease due to
congenital cytomegalovirus infection in a premature infant J Perinatol 25: 608. 2005
• Lee CC, Fang CC e cl. urinothorax associated with VURD syndrome. Pediatr Nephrol
20:543, 2005
• Heihhilã J, Taskinen S, Rintala R. Urinomas associated with posterior uretral valves. J Urol
18o;1476, 2008
• Smith DP. Can perinatal events cause neonatal urinary ascites. J Urol 159:1652, 1998
• HermanT,Siegel MJ. Congenital chylous ascite. J Perinatol 29:178, 2009
• Tran H, Nguyen N e cl. Neonatal bladder rupture. Indian J Pediatr 76:429, 2009
• Basu S, Chandra PK e cl. Fetal ascites owing to congenital cytomegalovirus: response to
ganciclovir. Ann Trop Paediatr 28: 235, 2008
• Vasdev N, Coulthard MG e cl. Neonatal urinary ascites secondary to urinary bladder ruptu-
re. J Pediatr Urol 5:100, 2009
• Limas C, Soultanidis C e cl. A case of spontaneous rupture of the bladder. Turk J Pediatr 547
49:196, 2007
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

548

(Modificado de Griscom N T, Colodny A H Flow chart illustrating propose diagnostic approach.

Am. J Roentgenol 128:961,1997. Boletim Informativo Pediátrico (BIP)-Brasília,
Nº 21 - Ascite Neonatal - Margotto P R, 1982.)
 Capitulo 16 Hidropsia Fetal

Capítulo 16

Hidropsia
Fetal
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
16.1 HIDROPSIA FETAL
Jefferson G. Resende / Paulo R. Margotto
A hidropsia é definida como excesso de líquidos em duas ou
mais áreas corporais, como tórax, abdômen ou a pele. Ocorre em
1/1500 a 4000 partos.
Hidropsia Fetal Isoimune
Identificação do feto de risco para hidropsia
A equipe médica e de enfermagem, bem como o Banco de San-
gue, deve estar avisada, sempre que possível e com antecedên-
cia, do nascimento de um RN isoimunizado.
Na identificação do feto de risco para Hidropsia, são considera-
das condições pelo obstetra segundo Bowman.
1. História prévia de RN afetados
(O risco de uma subseqüente morte fetal por hidropsia é, no
mínimo 90%)
2. Títulos de anticorpos maternos: Coombs indireto.
Havendo historia precedente de hidropsia ou severa eritroblas-
550 tose que requereu exssangüíneotransfusão, considerar títulos
baixos como 1/4 ou 1/8.
3. Espectrofotometria do líquido Amniótico
É o meio seguro e digno de confiança para predizer a gravidade
e o progresso da hemólise fetal. Somente usando os títulos de
anticorpos Rh e a história materna podem-se predizer com certe-
za os fetos severamente afetados em apenas 62%.
Não somente a incompatibilidade Rh, como também a incom-
patibilidade ABO, pode causar hidropsia fetal, especialmente
em pacientes com o tipo O ou com história prévia de incompati-
bilidade ABO no RN. A incompatibilidade ABO raramente resulta
em doença neonatal severa por várias razões, entre as quais:
células outras, além dos eritrócitos fetais possuem antígenos
A e B, provendo sítios adicionais de ligação com o anticorpo;
muitos anticorpos anti-A e anti-B são do tipo IgM e não cruzam
a placenta, mas alguns pacientes com o tipo O podem produzir
preferencialmente auto-anticorpos anti-A e anti-B do tipo IgG
que cruzam a placenta.
Clínica
A apresentação habitual é anemia, edema e sinais hipóxicos
ao nascimento.
Alterações esperadas em maior ou menor intensidade, depen-
dendo do caso:
1. O mais freqüente é que o volume circulatório esteja
dentro do habitual para a idade gestacional (70 a 79 ml/
Kg); é raro que seja maior ou menor.
2. Todos os bebês tem hipoalbuminemia (devido a uma
redução da capacidade de síntese do fígado, secundária
à distorção do cordão de células hepáticas pela hemólise
e aumento do parênquima hepático pelas ilhotas de eri-
tropoese), levando a baixa pressão coloidosmótica, que
pode explicar a hidropsia.
Este fato tem implicações terapêuticas importantes, pois a infu-
são de plasma ou sangue total, aumentando esta pressão coloi-
dosmótica aumentará muito o volume circulante por transferência
do líquido do extra para o intracelular, piorando a insuficiência car-
díaca geralmente preexistente, podendo o RN morrer rapidamente
3. Pressão Venosa Central (PVC) - Não reflete somente o
volume sanguíneo circulante, reflete, também, a resistên-
cia arterial pulmonar e a função do ventrículo direito. A
asfixia deve ser evitada a todo custo, pois a hipoxia, hiper-
capnia e acidose, além da anemia já existente, agravará
todo o quadro de hipoxia tecidual e de hipertensão pul-
monar; além disso, piorará ou precipitará a insuficiência
cardíaca iminente.
4. É esperada alta incidência de Doença da Membrana
Hialina.
5. O óbito se dá, geralmente, por progressiva insuficiência
cardíaca e respiratória. A mortalidade relatada na litera-
tura varia de 50 a 90%.
Exames Laboratoriais
Exames laboratoriais (que podem ser realizados em sangue de
cordão): Tipagem e Coombs direto, série vermelha, bilirrubinas,
proteínas totais e frações. Eletroforese de hemoglobina, sorologias
para toxoplasmose, citomegalia, rubéola, doença de Chagas, sífilis,
cariótipo e pesquisa de lupus materno, podem ser necessário em
casos de hidropsia não imune. Pedir histopatológico da placenta.
Diagnóstico diferencial com hidropsia não imune
Alguns dados:
Hidropsia Imune Hidropsia Não Imune
Não primigesta Pode ser primigesta
Mãe Rh negativo Pode ser positivo
Coombs indireto positivo Pode ser negativo
Filhos anteriores com história
Sem relato de filhos
de exssangüíneotransfusão,
anteriores com icterícia
icterícia ou mesmo hidropsia
Sem malformações Presença de malformações
Hepatoesplenomegalia Pode não ocorrer
Tratamento
Deve ser imediato e intensivo, visando corrigir a hipoxia, acido-
se, hipoglicemia e anemia.
Ventilação Mecânica
É freqüentemente necessária, pois, além da asfixia e da acido-
se intraparto que por si só já poderão impor a ventilação mecâ-
nica, é freqüente a ocorrência de Doença da Membrana Hialina,
edema pulmonar e derrame pleural (hidrotórax). Ascite muito

intensa, pode promover restrição à expansão torácica e impor
paracentese. Adequada oxigenação e ventilação pode requerer
maiores parâmetros ventilatórios (FR :40 - 60/min. - PIM: 25 - 30
cm H2O PEEP: 4 a 6 cm H2O)
Exssangüíneotransfusão (ET)
A normalização da Hb e do Htc deverá ser alcançada inicialmen-
te por uma ET parcial usando-se concentrado de hemácias (40 ml/
kg- tipo O, Rh negativo não perigoso). O objetivo é obter um Htc o
mais satisfatório e mais tarde, uma ET de uma volemia com san-
gue de Htc normal. Além de outros dados clínicos, a ET deve ser
realizada em geral, com níveis de Hb no cordão de 8 a 10g %.
Transfusões de sangue ou sangrias
Os RN com doença Rh e hidropsia têm volumes sangüíneos
normais, não sendo recomendadas transfusões sangüíneas ou
sangrias, pois o habitual é o nascimento em condições normo-
volêmicas (assim, a insuficiência cardíaca como causa primária
da hidropsia não pode ser aceita); tais procedimentos somente
seriam feitos com medida eficiente da PVC. (com ressalvas já
mencionadas); o cateter radiopaco pode ser introduzido pela veia
umbilical, com a ponta na veia cava inferior (controlar).
Albuminoterapia
a hipoalbuminemia se correlaciona com a severidade da doen-
ça, mas não há evidências que o uso de albumina seja benéfico.
Monitorizar a glicemia,
diurese, pressão arterial e, se possível, a PVC.
Tanto a hidropsia imune como a não imune apresentam volu-
me sanguíneo normal ou reduzido; se, no entanto for necessária
expansão (indicado quando a perfusão periférica está compro-
metida), optar por sangue total aplicado lentamente (2 horas)
monitorizando a hemodinâmica do RN
Em Resumo
• Aquecer;
• Corrigir a hipoxia com aumento da FiO2 ou ventilação me-
cânica;
• Corrigir a acidose com ventilação mecânica ou uso cuida-
doso de bicarbonato’
• Exsangüíneotransfusão com concentrado de hemácias:
40 ml/Kg
• Corrigir o edema pulmonar: Ventilação mecânica com
PEEP adequada, furosemide, restrição hídrica, digitálicos.
• Lembrar que a PEEP aumentada, que poderá restringir o
edema pulmonar poderá de outro lado, impor dificuldade
ao ventrículo direito; paracentese em casos de ascite res-
tritiva à respiração; drenagem de tórax em alguns casos.
Nos casos de hidropsia fetal não imune (o mesmo não se pode afir-
mar para isoimune), relata-se que a melhor diurese ocorre entre 7 e
12 dias de vida e que a perda de peso pode variar de 28% a 43%.
Hidropsia Fetal Não Imune
Com a melhora da terapia pré-natal, a hidropsia fetal devido à isoi-
munização Rh tornou-se menos comum (nas séries iniciais era 80%
de 1976-1988, caiu para 20% e hoje, provavelmente é mais baixa),
evidenciando, portanto, a importância do conhecimento e manuseio
de outras causas de hidropsia fetal (hidropsia não imune).
A abordagem da hidropsia não imune difere, em muitos pontos,
do exposto para hidropsia isoimune.
Da mesma forma, o pré-natal bem feito pode esclarecer o diag-
nóstico e até, em alguns casos, possibilitar o tratamento, como
Capitulo 16 Hidropsia Fetal
evidencia a literatura: o tratamento do hipertireoidismo materno
com propiltiuracil levou a resolução da hidropsia fetal não imune
por essa causa, assim como o tratamento intraútero de severa
anemia fetal possibilitou o controle da hidropsia fetal.
Durante o pré-natal suspeita-se de hidropsia quando houver
hidropsia em gestações anteriores, casos relatados na família,
além de polihidrâmnio. Geralmente, no entanto, o feto hidrópico
é um achado de ecografia.
Um pré-natal bem feito pode ajudar no esclarecimento da cau-
sa, além de fornecer informações sobre as condições do bebê. Se
a hidropsia for diagnosticada antes de 24 semanas de idade gesta-
cional, o risco de morte é maior (95%), assim como maior risco de
anormalidades no cariótipo (1/3); após a 24ª semana a causa mais
provável é a idiopática ou devido a anormalidades cardiotorácicas.
Entre as principais causas temos as alterações cromossômicas
(Síndrome de Turner é a mais comum), hipoplasia pulmonar, hér-
nia diafragmática, disfunção cardíaca, quilotórax fibrose cística
do pâncreas, obstruções do trato urinário, síndrome nefrótica,
doenças do metabolismo, hemoglobinopatias (a mais comum é
a talassemia alfa homozigótica). Vários tipos de nanismo e infec-
ções perinatais crônicas, como Doença de Chagas, Parvovirose
B19, Citomegalovírus podem levar a hidropsia. Anormalidades
cardiovasculares e a alfa-talassemia homozigótica tem sido rela-
tados como sendo as causas mais freqüentes, seguido de anor-
malidades cromossômicas. Em 44% dos casos não se consegue
determinar as causas. O prognóstico é ruim, principalmente se
diagnosticada antes de 24 semanas de gestação e principalmen-
te se associada com cariótipo normal (cursa com uma mortali-
dade perinatal de 70 a 90%). Fukushima e cl, em uma série de
214 casos, avaliados em um período de 27 anos, relataram uma
mortalidade de 41,4% e sobrevivência intacta de 50%.
O acompanhamento ecográfico é absolutamente necessário. Co-
leta de líquido amniótico e de sangue fetal para estudos genéticos 551
e metabólicos podem elucidar a etiologia, ainda no pré-natal. Além
do mais, informações ecográficas poderão rastrear malformações
cardíacas e renais, por exemplo, como apoio importante aos cui-
dados do recém-nascido na UTI neonatal. Também a ecografia no
pré-parto imediato poderá informar à equipe neonatal se deverá
ou não haver necessidade de esvaziamento torácico e/ou abdomi-
nal, se houver dificuldades de reanimação na sala de parto.
Esses bebês devem nascer em unidades que contam com
UTI neonatal.
O atendimento em sala de parto deverá ser feito com o máximo
de previsibilidade. Isso quer dizer, que a equipe será múltipla, já
que a maioria requererá intensa ressuscitação cárdio-respirató-
ria, com freqüente necessidade de infusão de drogas. É também
freqüente a necessidade de toracocentese e paracentese, para
aliviar cavidades, possibilitando melhor expansão torácica. É pre-
ciso cuidado na paracentese já que é comum a presença de he-
patomegalia (aqui também a ecografia poderá ajudar).
Colher sangue do cordão umbilical para pesquisar as anoma-
lias já citadas, além de avaliação bioquímica e hematológica.
Quase sempre esse bebê irá à ventilação mecânica. Avaliar a
função cardíaca, assim como toda a hemodinâmica é impositivo
para possibilitar um melhor manuseio. Assim, cardiomonitor com
ECG, pressão venosa central, pressão arterial, débito urinário,
etc, permitirão melhor manuseio da hemodinâmica.
O habitual é o bebê nascer com bom hematócrito (46% em
média) e com hipoalbuminemia. O uso de restrição hídrica, utili-
zação de sangue e derivados, albumina, etc será quase sempre
necessário e, obrigatoriamente, sob monitorização.
Muitos casos têm pulmão hipoplásico, desenvolvem doença da
membrana hialina (DMH) e hipertensão pulmonar persistente. A
ventilação mecânica é quase sempre agressiva, e os cuidados
decorrentes, mais atentos.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

As avaliações pós-natais incluem estudos ecográficos (cora-

ção, sistema urinário, transfontanela), radiográficos (crânio, tó-
rax, ossos longos), além dos já citados.
Estudos genéticos são imprescindíveis, uma vez que, além de
possibilitar-nos conhecer a causa básica, em muitos casos, per-
mitirá aconselhamento genético à família.
Apesar da mortalidade alta, dependendo da época da gesta-
ção em que o diagnóstico for feito, alguns RN sobrevivem, inclu-
sive sem anormalidades.

Bibliografia
• Peterec SM. Manuseio da doença Rh neonatal. Clin Perinatol 3: 559, 1995
• Carlton DP, McGellivray BC, Schreiber MD: Nonimmune hidrops fetalis: a multidisciplinary
approach. Clin Perinatol 16: 839, 1989
• McCoy MC, Katz VL, Gould N, Kuller JÁ. Non-immune hidrops after 20 week’ gestation:
review of 10 years experience with suggestions for management. Obstet Gynecol 85: 578,
1995
• Treadwell MC, Sherer DM, Sacks AJ, Ghezzi F, Romero R. Successful treatment of recurrent
non-immune hydrops secondary to fetal hyperthyroidism. Obstet Gynecol 87: 838, 1996
• Macedo IL, Calderon RB. Hidropsia fetal no inmune. Rev Med Panama 20: 92, 1995
• Anandakumar C, Biswas A, Wong YC, Chia D e cl. Management of non-immune hydrops: 8
years’ experience. Ultrasound Obstet Gynecol 8: 196, 1996
• Stiller RJ, Herzlinger R, Siegel S, Whethan JCG. Fetal ascites associated with ABO incom-
patibility: case report and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 175: 1371, 1996
• Sherer DM, Abramowics JS, Ryan RM, Sheils LA, e cl. Severe fetal hydrops resulting from
ABO incompatibility. Am J Obstet Gynecol 78:897, 1991
• McMahan MJ, Donovan EF. The delivery room resuscitation of the hydropic neonate. Sem
Perinatol 19:474, 1995
• Yang YH, Teng JR, Yan KI, Huang LH, Asieh FJ. Etiology and outcome of hydrops fetalis.
Formos Med Assoc 97:16, 1998
• Bowman JM, Pollock JM. Rh immunization in Manitoba: progress in prevention and mana-
gement. Can Med Assoc J 129: 343, 1983
• Etches P C, Lemons J A. Nonimmune hydrops fetalis: report of 22 cases including three
siblings. Pediatrics 64: 326, 1979
• Carlton DP, Mc Gillivray B C, Schreiler M D. Nonimmune hydrops fetalis: a multidisciplinary
approach. Clin. Perinatol 16:839,1989.
• Nagaiassu M, Picchi M e cl. Doença de Chagas congênita: relato de caso com hidropsia em
recém-nascido. Pediatria (São Paulo) 22:168, 2000
• Sampath V, Narendran V. Nonimune hydrops fetalis and fulminant fatal disease due to
congenital cytomegalovirus infection in a premature infant J Perinatol 25 : 608. 2005
• Fukushima K, Morokuma S, Fujita Y e cl. Short-term and long-term outcomes of 214 cases
of non-immune hydrops fetalis. Early Human Development 87: 571, 2011

552
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

Capítulo 17

Urgências
Cirúrgicas
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
17.1 PROTOCOLO PARA ACOMPANHAMENTO CLÍNICO
AOS RECÉM-NASCIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA
Raulê de Almeida / Jaisa Maria M. Moura
1. Todo recém-nascido (RN) deverá ter um pré-operatório
que deverá compor de:
• Radiografias de tórax e/ou abdome do dia;
• Hemograma(com plaquetas):
Manter hematócrito >35% e plaquetas > 50000 mm³ nos pa-
cientes que serão submetidos á operações ;
Solicitar reserva de sangue (20ml/kg), nos pacientes que se-
rão submetidos á operações de grande porte;
Solicitar reserva de plaquetas para pacientes plaquetopênicos
que serão submetidos á operações de emergência.
• Provas de função hepática e renal (opcional, dependendo
do caso).
• Antibióticos:
Terapêutico: verificar o horário da próxima dose e avisar ao
anestesista;
Profilático: iniciar ao encaminhar o paciente para o centro ci-
rúrgico.
• Bioquímica: sódio, potássio, cloro, cálcio e glicose):
Repor perdas, antes da operação e colher controle.
Gasometria (até uma hora antes):
No caso de acidose metabólica, repor bicarbonato e colher o
controle.
2. Preparar o RN para o transporte uma hora antes da
554 hora marcada pra a cirurgia:
• Dar banho;
• Dieta zero de no mínimo 4 horas (para leite materno).
Caso esteja alimentado, fazer lavado gástrico e deixar a
sonda orogástrica aberta;
• Aquecimento da incubadora de transporte ou berço
aquecido;
• Envolver os membros e a cabeça com algodão ortopédico
e faixa de crepon;
• Medir a temperatura retal ao sair e anotar;
• Encaminhar o paciente com hidratação venosa de ma-
nutenção (de preferência sem o potássio e mantendo a
mesma taxa de infusão de glicose da nutrição parenteral);
• Encaminhar o RN com o mínimo de bombas de infusão e
outros medicamentos contínuos.
3. O neonatologista deverá acompanhar o RN e levar o
seguinte material: cânulas para entubação traqueal
(vários diâmetros), sondas para aspiração traqueal (de
calibre adequado), ambú e máscara, respirador, monitor
(no caso de não haver no centro cirúrgico), estetoscópio
e equipamento de mede-mede com microgotas (caso não
haja no centro cirúrgico). Deverá sempre verificar se o ní-
vel do oxigênio da bala de transporte está adequado.
4. O neonatologista deverá fazer um pequeno relatório onde
deve constar: identificação, diagnóstico, idade, cirurgia pro-
posta, peso, temperatura, e resultado nos últimos exames.
5. Enviar o RN para o Centro Cirúrgico, imediatamente à
chamada do Centro Cirúrgico, logo após a chegada do
anestesista.
No Centro Cirúrgico
1. Preparar o seguinte material:
• Campos aquecidos (os da cirurgia e outros mais), soro
quente, povidine morno, lâmpada de infravermelho, col-
chão térmico (quando houver), ou bolsas de água quente
ou elétrica como o colchão;
2. Tomar os seguintes cuidados:
• Nunca descobrir o RN desnecessariamente;
• Manter o rn sob aquecimento da incubadora ligada na
rede elétrica do Centro Cirúrgico;
• Quando da transferência do RN da incubadora para a
mesa de operação, o colchão térmico deverá estar pronto,
os campos quentes recém-colocados e a lâmpada de infra-
vermelho ligada (esta deverá permanecer assim, direcio-
nada para a cabeça da criança, que terá os olhos protegi-
dos, durante todo o tempo que estiver fora da incubadora);
• Todos os procedimentos após a colocação da criança na
mesa devem ser rápidos;
• Durante a cirurgia muito soro morno deverá estar à dis-
posição do cirurgião;
• Ao retirar os campos, outros novos (quentes) devem ser
colocados sob e sobre o RN;
• Durante o tempo da cirurgia a incubadora para transpor-
tar o RN deve permanecer ligada.
Observações
A perfusão venosa, sua velocidade de infusão, bem como as
doses de medicamentos no pré-operatório, serão da responsabi-
lidade do neonatologista conjuntamente com o anestesista:
• Gasometria deverá ser avaliada no transoperatório, a in-
tervalos a discutir com o cirurgião e anestesista e corre-
ções devem ser feitas, se necessárias;
• Reposições sanguíneas deverão ser feitas com sangue
fresco ou plasma fresco congelado + concentrado de he-
mácias, no total de 20ml/kg, imergindo-se o equipo em
recipiente com soro aquecido;
Obs.: Quando do preparo da cirurgia, o neonatologista deve en-
caminhar amostra de sangue do RN ao banco de sangue, e soli-
citar que o sangue seja preparado e guardado. Durante a cirurgia
o sangue deve estar no Centro Cirúrgico.
• As infusões serão feitas via contador de microgotas (me-
de-mede), com absoluto controle do volume perfundido
(ml/hora), pelo neonatologista;
• No caso de prematuros muito pequenos, ou RN com di-
fícil acesso venoso periférico deve sempre ser providen-
ciado um acesso venoso central, principalmente em ope-
rações prolongadas ou de grande porte.
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

Após Retorno Do Paciente

Para A Unidade De Neonatologia:

1. Avaliar clinicamente o RN (verificar perfusão, ventila-

ção, diurese etc...) e monitorizá-lo adequadamente.
2. Para os pacientes que estiverem sob ventilação mecâni-
ca, os prematuros e todos aqueles submetidos á cirurgias
de grande porte, os respiradores devem ser montados e
regulados antes do retorno do RN do centro cirúrgico;
3. Verificar posição da cânula orotraqueal e refixar se ne-
cessário;
4. Verificar, identificar e se preciso, refixar os drenos, son-
das e cateteres, testando sua permeabilidade e anotan-
do o volume drenado.

Bibliografia
• Suckhran R. Anestetic management of the newborn. Clin Perinatol 16:43, 1989

555

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

17.2 DEFEITOS NO FECHAMENTO DA PAREDE ABDOMINAL:

(ONFALOCELE/GASTROQUISE)

Jaisa Maria Magalhães de Moura

Cuidados Pós-Natais
Onfalocele

Embriologia

Existe uma falha na migração e fusão das pregas laterais. A

herniação do intestino médio para dentro do cordão umbilical
ocorre entre a 6ª e 10ª semanas. Nos casos de onfalocele o intes-
tino e outras vísceras permanecem dentro do cordão umbilical.

Incidência •Proteção do saco peritoneal com compressas úmidas e

mornas e recobertas por filme plástico (de PVC), para evi-
1:3000 a 1: 10000 nascimentos vivos. tar perda de calor e umidade.
Malformações associadas (30 a 80% casos): •Hidratação venosa (80ml/kg/dia)
•Sonda orogástrica
•Cardiovascular (35%) •Verificar diurese (sonda vesical de demora)
•Cromossômicas (20%) •Antibióticoterapia (amplo espectro)
•Trato gastrintestinal (80%). •Ecocardiograma e ecografia renal, como existem várias
malformações associadas, inclusive cromossômicas,
Diagnóstico Pré-Natal elas devem ser investigadas.

Observa-se na ultrassonografia fetal parte do conteúdo da cavi- Tratamento Cirúrgico

dade abdominal herniado para dentro do cordão umbilical.
556
Características Gerais Da Onfalocele
E Diagnóstico Diferencial Com Gastrosquise
O tratamento cirúrgico pode ser:
•Fechamento primário
Quando a onfalocele é pequena e o fechamento primário da
aponeurose não causa síndrome compartimental.
•Fechamento estagiado
Colocação de tela de silicone sobre o defeito, confeccionando
uma “chaminé de silástico”, isso permite a redução gradual das al-
ças intestinais para a cavidade abdominal. Em geral essa redução
é realizada a cada 24/48 h até que seja possível fechar a aponeu-
rose sem aumento significativo da pressão intra-abdominal.
•Tratamento conservador
Só é utilizado nos raros casos em que não são possíveis os ou-
tros dois tipos de fechamento. O saco herniário é pincelado com
uma substância anti-séptica (álcool a 70%). Até que se torne uma
“carapaça” e seja gradualmente epitelizado, resultando em uma
grande hérnia ventral que será corrigida posteriormente.

Características Onfalocele Gastrosquise Gastroquise

lateral ao cordão
Localização anel umbilical
umbilical Durante as duas últimas décadas, a prevalência de gastros-
Tamanho do defeito 3 a 10 cm <4cm quise tem aumentado na maioria dos países. Nos trabalhos mais
Membrana de recentes, realizados de 2004 a 2006, apresentou-se uma taxa
presente ausente de prevalência de até 4,4 a 7 por 10.000 nascimentos vivos.
revestimento
Alças intestinais normais edema e exudato Dentre os fatores de risco, o único comprovado é a idade ma-
Fígado herniado presente raro
terna. Mulheres jovens, abaixo dos 20 anos de idade, têm 11
vezes mais possibilidade de gerar um feto com gastrosquise do
Malrotação presente presente
que mulheres acima dessa idade.
Cavidade abdominal pequena > que na onfalocele.
Sobrevida com taxas superiores a 90% são conseguidas em
Anomalias associadas 40 – 80% rara
diversos serviços.
Atresia intestinal rara 10%

Conduta No Período Pré-Natal

Após a confirmação do diagnóstico, as ultrassonografias ges-

tacionais são realizadas, de forma seriada, conforme a idade
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

gestacional e a presença de alterações ultrassonográficas, em

intervalo de duas a quatro semanas até o termo da gestação.
Em todos os exames, são feitas medidas antropométricas do
feto, descritas as características da gastrosquise, bem como a
pesquisa de outras anomalias associadas.
A via de parto adotada para os fetos com diagnóstico de gas-
trosquise é a cesariana, após 37 semanas de gestação, ou antes, ‘
caso a mãe inicie trabalho de parto prematuro.
As imagens de alterações identificadas durante a ultra-sonogra-
fia pré-natal, que estão relacionadas com um pior prognóstico são:

Imagens ultrassonográficas
•Puncionar acesso venoso periférico para a reposição
hidroeletrolítica (120ml/kg) e antibióticos (ampicilina e
gentamicina).

Dilatação de alça intestinal Exame Das Alças Intestinais Expostas

extra-abdominal
As principais características analisadas ao exame físico, quan-
to ao aspecto das alças intestinais são edema, espessamento
e consistência da parede intestinal, intensidade das aderências
entre as alças, vascularização e presença de camadas de fibrina.
De acordo com as características citadas acima, as gastros-
Dilatação de alça intestinal
quises são classificadas segundo o aspecto das alças intestinais
intra-abdominal:
expostas, em três graus crescentes de gravidade:

Edema leve do intestino

Grau 1
Ausência de espessamento de
parede intestinal
Ausência de aderências entre
Espessamento do mesentério:
as alças intestinais
Parede intestinal compressível
Ausência de fibrina recobrindo 557
Espessamento da parede as alças intestinais
intestinal. (Considerado quando Ausência de sofrimento vas-
as alças intestinais extra-abdo- cular
minais apresentavam-se com
paredes espessadas, aumento Edema moderado do intestino
Grau 2
da refringência (esbranquiça- Presença de espessamento da
das) e aglomeradas. parede intestinal
Aderências frouxas entre as
alças intestinais
Conduta Ao Nascimento Parede intestinal compressível
Presença de fina camada de
Após o nascimento todos os recém-nascidos são internados na fibrina
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-NEO) recobrindo as alças
Recepção do RN, pelo pediatra, de modo estéril, com campos Ausência de sofrimento vas-
esterilizados, capote e luva. A proteção das alças intestinais ex- cular
postas é realizada com compressas estéreis, úmidas e mornas,
envolvidas por filme plástico. O modo de proteção das alças visa
sobretudo proteger e envolver as alças, evitando-se a compres-
são vascular e impedindo a perda significativa de calor ou líqui-
dos por evaporação.É importante que o intestino seja mantido na Edema intenso do intestino
Grau 3
linha média e que seja observado continuamente para assegurar Presença de espessamento da
a perfusão adequada, para evitar a torção do mesentério. parede intestinal
O posicionamento do paciente com gastrosquise em decúbito Aderências firmes entre as
lateral direito, visa melhorar o retorno venoso e a perfusão das alças intestinais
alças intestinais antes e depois do procedimento cirúrgico. Parede intestinal enrijecida
Presença espessa camada de
•Descompressão gástrica por sonda de Nelaton número 10. fibrina recobrindo as alças
Presença de sofrimento vas-
cular

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Tratamento Cirúrgico
• Depois da estabilização clínica, os recém-nascidos são
encaminhados ao centro cirúrgico, de preferência de 1
até no máximo 6 horas após o nascimento, onde são
anestesiados e operados.
• As técnicas utilizadas são a redução primária ou a redução
estadiada, escolhidas conforme a gravidade de cada caso.
• A ordenha das alças é realizada após a injeção de soro
fisiológico morno via sonda retal, com ordenha suave até
total esvaziamento do intestino delgado e grosso. Pode-
se optar por injetar soro fisiológico com fluimucil, para
facilitar a ordenha do mecônio muito espessado.O estô-
mago deve ser aspirado constantemente durante o pro-
cedimento, para minimizar o risco de aspiração pulmonar
do conteúdo gástrico.
• Se for detectada área de atresia, pode ser feito o reparo
primário, com anastomose da alça, se esta estiver em
boas condições, caso contrário opta-se por reintervenção
depois de 3 a 4 semanas.
• Após o total esvaziamento das alças intestinais é iniciada
a tentativa de fechamento primário.
• A medida da pressão intra-vesical é realizada através de
uma sonda vesical acoplada a um sistema de medida
de PVC. A pressão intra-vesical reflete a pressão intra-
abdominal deve ser medida antes, durante e depois do
procedimento operatório. Medidas acima de 20 cm de
H2O estão associadas a altos índices de incidência de
síndrome compartimental.
• Em geral, o bom senso é importante ao se optar pelo
fechamento primário, as medidas de pressão antes e
após o procedimento não devem ser tão discrepantes, a
558 ventilação da criança deve ser observada atentamente,
a tensão da parede abdominal ao fechamento também.
Sempre que possível evitar fazer a dilatação manual da
parede abdominal.
• Ao se optar pelo fechamento estagiado, a tela de silicone
deve ser fixada na aponeurose abdominal tomando-se o
cuidado de não torcer ou comprimir o pedículo vascular
durante o fechamento do silo.
• O curativo sobre o silo deve ser feito com gazes e faixas
estéreis, evitando-se ao máximo a contaminação da tela.
• O RN deve ser mantido nas primeiras 12 horas após a co-
locação do silo em posição de decúbito lateral. O silo só
deverá ser mantido em posição ortostática após a total
estabilização do paciente.
Conduta No Pós-Operatório
• Todo RN, operado por gastrosquise, deverá sair do centro
cirúrgico com um acesso venoso profundo, uma vez que
o tempo estimado de NPT é de 10 a 15 dias e o tempo de
internação médio é de 20 a 30 dias.
• No pós-operatório imediato é mantido antibiótico profilá-
tico ou terapêutico dependendo do aspecto das alças e
das condições clínicas do paciente.
• No caso de tratamento estagiado, com o uso da tela de
silástico o antibiótico é sempre terapêutico, pois serão
feitas várias manipulações até o total fechamento da pa-
rede abdominal.
• A hiperhidratação, não precisa ser mantida no pós-opera-
tório. A hidratação deve ser realizada conforme as condi-
ções clínicas do paciente, sendo que a diurese deve ser
controlada rigorosamente.
A Infusão de albumina de 12/12h é mantida nas primeiras
48h, para diminuir o edema pós-operatório. O recém-nascido com
gastrosquise tem albumina sérica baixa e, ao contrário, no líquido
amniótico apresenta alto nível de proteína. Alguns autores, em es-
tudos clínicos e experimentais, comprovaram a perda de proteína
fetal e sugeriram que a hipoalbuminemia e a hipogamaglobuline-
mia apresentadas por esses pacientes poderiam ser responsáveis
tanto pela alta incidência de infecções, como pelo baixo peso apre-
sentado em grande parte dos casos com gastrosquise.
• A analgesia do paciente nos primeiros dias de pós-opera-
tório é feita com fentanil.
• A sonda gástrica calibrosa é mantida no pós-operatório
até que a drenagem diminua substancialmente.
• Após o terceiro ou quinto dia de PO é iniciado estímulo
retal com solução glicerinada (10ml), 2 x dia, até que o
paciente comece a evacuar normalmente.
• A bromoprida ou domperidona é iniciada ao ser retirada
a sonda gástrica, antes da introdução da dieta, para me-
lhorar o esvaziamento gástrico.
• A dieta oral é introduzida, conforme as condições do
paciente, após o décimo dia de pós-operatório (PO). Em
alguns casos, com boa evolução, pode-se tentar introdu-
zir a dieta após o sétimo dia de PO. Entretanto o peris-
taltismo eficiente e as condições clínicas dos pacientes
devem sempre serem observadas antes da introdução ou
da progressão da dieta.
• Em caso de suspeita de obstrução intestinal, deve ser
mantida dieta zero e solicitado trânsito intestinal após o
décimo dia de PO.
• Os pacientes obstruídos devem ser reoperados quando
estiverem bem compensados clínicamente.
Complicações E Prognóstico
A taxa de complicações nos casos com gastrosquise é muito
alta, e varia de 67 a 46%.
No período pós-operatório imediato, a complicação mais grave
é a síndrome compartimental, que causa deterioração rápida do
quadro clínico, devendo ser detectada precocemente
Outras complicações precoces tais como desidratação gra-
ve, distúrbios eletrolíticos e insuficiência pré-renal podem advir
de grandes perdas hídricas e eletrolíticas, tanto no período pré
quanto no pós-operatório. Por outro aspecto, deve-se ter em con-
ta, que esses pacientes respondem mal à sobrecarga hídrica vis-
to como apresentam, em geral, algum grau de hipoalbuminemia,
podendo, nesse caso, manifestar quadro clínico de anasarca ou
de insuficiência cardíaca congestiva
A infecção é outra complicação relativamente comum. Os fa-
tores de risco vão desde a exposição e contaminação das alças
intestinais até o uso de cateter venoso central, nutrição parente-
ral prolongada e a imaturidade do sistema imunitário neonatal. A
septicemia é responsável por 71% da mortalidade nestes casos.
Os trabalhos que descrevem o acompanhamento dessas crian-
ças até a vida adulta, consideram o prognóstico geral e o desen-
volvimento somático, psicomotor e neurológico como excelentes
na maioria dos casos.
Bibliografia
• Babcock CJ, Hedrick MH, Goldstein RB, Callen PW, Harrison MR, Adzick NS. Gastroschisis:
Can sonography of fetal bowel accurately predict postnatal outcome? J Ultrasound Med
13:701,1994
• Baerg J, Kaban G, Tonita J, Pahwa P, Reid D. Gastroschisis: a sixteen-year review. J Pediatr
Surg 38: 771,1994
• Barisic I, Clementi M, Hausler M. Evaluation of prenatal ultrasound diagnosis of fetal ab-
dominal wall defects by 19 european registries. Ultrasound Obstet Gynecol 18:309,2001
• Blakelock RT, Harding JE, Kolbe A, Pease PWB. Gastroschisis: Can the morbity be avoided?
Pediatr Surg Intensivist 12:276,1997
• Blakelock RT, Upadbyay V, Pease PWB, Harding JE. Are babies with gastroschisis small for
gestacional age? Pediatr Surg Intern 12:580,1997.
• Bond SJ, Harrison MR, Filly RA, Callen PW, Anderson RA, Golbus MS. Severity of intesti-
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

nal damage in gastroschisis correlation with prenatal sonographic findings. J Pediatr Surg
23:520,1998.
• Boyd P, Bhattacharjee A, Gould S. Outcome of prenatally diagnosed anterior abdominal
wall defects. Arch Dis Childhood 78:209,1998
• Carrol SGM, Kuo PY, Kyle PM, Soothill PW. Fetal protein loss in gastroschisis as an explana-
tion of associated morbidity. Am J Obstet Gynecol 184:1297,2001.
• Di Lorenzo M, Yazbeck S, Ducharme JC. Gastroschisis: A 15 years experience. J Pediatr
Surg 22:710,1987
• Holwell KK. Understanding gastroschisis: An abdominal wall defect. Neonatal Netw
17:17,1988
• Novotny DA, Klein RL, Boeckman CR. Gastroschisis: A 18 year review. J Pediatr Surg
28:650,1993
• Olsevich M, Alexander F, Khan M, Cotman K. Gastroschisis revised: Role of intraoperative
measurement of abdominal pressure. J Pediat Surg 40:789,2005.
• O’Neill JA, Grosfeld JL. Intestinal malfunction after antenatal expositure of viscera. Am J
Surg 127:129,1974.
• Ortiz VN, Villareal DH, Olmo J. Gastroschisis: A ten year review. Bolivian Assoc Med Perio-
dical Rev 90:69,1998.
• Singh SJ, Fraser A, Leditschke JF, Spence K, Kimble R, Dalby-Payne J, Baskaranathan S,
Barr P, Halliday R, Badawi N, Peat K, Glasson M, Cass D. Gastroschisis: Determinants of
neonatal outcome. Pediat Surg Int 96:260,2003
• Moura JMM. Valor prognóstico das imagens ultra-sonográficas pré-natais nos pacientes
com gastrosquise. Dissertação Apresentada ao Curso De Pós-Graduação da Universidade
de Brasília. Faculdade de Medicina para obtenção do Título De Mestre Em Ciências Mé-
dicas Brasília 2006. Disponível em www..paulomargotto.com.br em Teses de Doutorado
e Mestrado.
• cations for adult life. Ann Surg 221:525,1995
• Sipes SL, Weiner CP, Sipes DR, Grant SS, Williamsom RA. Gastroschisis and omphalocele:
Does either antenatal diagnosis or route of delivery make a difference in perinatal outco-
me? Obstet Gynecol 76:195,1990
• Shuster SR. A new method for the staged repair of large omphaloceles. Surg Gynecol Obs-
tet 125:837,1967
• Rankin J, Dillon E, Wright C. On behalf of the Northern Congenital Abnormality survey Ste-
ering Group. Congenital anterior abdominal wall defects in the north of England, 1986-
1996: Occurrence and outcome. Prenat Diagn 19:662,1999
• Moore TC. Gastroschisis and omphalocele: clinical differences. Surgery 82:561,1977
• Mabogunje SA, Mahour GH. Omphalocele and gastroschisis trends in survival across two
decades. Am J Surg 148:679,1984
• Martin RW. Screening for fetal abdominal wall defect. Obstet Gynecol Clin North Am
25:517,1998
• Kluth D, Lambrecht W. The pathogenesis of omphalocele and gastroschisis. An unsolved
problem. Pediatr Surg Int 11:62,1996
• Koivusalo A, Lindahl H, Rintala RJ. Morbidity and quality of life in adult patients with a
congenital abdominal wall defect: A questionnaire survey. J Pediatr Surg 37:1594,2002

559

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

17.3 OBSTRUÇÕES INTESTINAIS

Jaisa Maria Magalhães de Moura

Os principais tipos de obstrução intestinal observados no perí- Etiologia

odo neonatal são:
Obstrução extrínseca
•Atresias digestivas 80% •Malrotação
•Esôfago 30% •Brida de Ladd
•Ano-retal 30% •Compressão:
•Delgado 20% •Duplicação duodenal
•Duodeno 50% •Veia porta pré-duodenal
•Ileal 35%
•Jejunal 15% Obstrução intrínseca
•Megacólon congênito 10% •Pâncreas anular
•Malrotação intestinal 6% •Membrana duodenal
•Íleo meconial 2%
•Outras 2% Anomalias Associadas

Obstrução Duodenal •Síndrome de Down- (25-40%)

•Anomalias esqueléticas – ( 36%)
Diagnóstico Pré-Natal •Anomalias das costelas e vértebras, agenesia sacral, etc.
•Malformações gastrointestinais – (26%)
•Poliidrâmnio •Atresia de esôfago, malrotação intestinal, anomalia ano-
•Dupla bolha (estômago e duodeno) retal, etc
•Anomalias cromossômicas (25% apresentam trissomia •Cardiopatias- (20%)
do 21) •Malformações genito-urinárias – (18%)
•Cardiopatia (malformação que pode estar associada)
Conduta No Pré-Operatório

560 •Passar SOG e repor débitos

•Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico
•Antibiótico profilático

Tratamento Cirúrgico

•Sempre que possível – anastomose duodeno-duodenal

(“diamond shaped”)
•Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce)

Conduta No Pós-Operatório
Diagnóstico Pós-Natal
Dieta zero por 7 dias a 10 dias, caso tenha sido deixada sonda
•Aspiração de grande volume de secreção biliosa do estô- enteral transanastomótica a dieta pode ser feita assim que hou-
mago logo após o nascimento. ver bom peristaltismo.
•Vômitos biliosos precoces. Inicialmente o uso de procinéticos pode ajudar.
•Distensão apenas do andar superior do abdome. Manter cabeceira elevada.

Diagnóstico Radiológico Obstruções De Jejuno E Íleo

Injetar 20 a 40 ml de ar pela SOG e fechar antes da radiografia. Diagnóstico Pré-Natal

Imagem de dupla bolha (estômago e duodeno dilatados).
Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas)
Poliidrâmnio

Anomalias Associadas
Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de
delgado têm pouca incidência de malformações associadas (<
10% dos casos).
Diagnóstico Pós-Natal
•Vômitos biliosos ou fecalóides
•Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for
a obstrução.
•Ausência de gás no reto
•Retardo ou não eliminação de mecônio
Diagnóstico Radiológico
Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto.
Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças
intestinais
Classificação Das Atresias De Jejuno E Íleo
•Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar)
•Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções dis-
tal e proximal ligadas por um cordão)
•Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas
porções separadas)
•(Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree
(pinheiro de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais
grave, atresia proximal com restante do intestino com ro-
tação em torno da mesentérica).
•Tipo IV - atresias intestinais múltiplas
Tratamento Cirúrgico
•Antibióticoprofilaxia
•Sempre que possível - anastomose primária termino termi-
nal ( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada)
•Quando não é possível fazer a anastomose – jejunosto-
mia ou ileostomia
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
Conduta Pós-Operatório
Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente
nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno,
considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas.
Dieta zero por 5 a 10 dias
Cabeceira elevada
Procinéticos
Estímulo retal (quando necessário)
Malrotações Intestinais
Embriologia
Sexta semana - intestino cresce mais rápido que a cavidade
abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical
O intestino roda 270 graus durante o retorno para a cavidade
abdominal na décima semana.
Manifestação Clínica
Sintomas de obstrução intestinal que podem ser precoces ou tar-
dios, 50% dos pacientes apresentam sintomas no período neonatal.
No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com
rápida deterioração do quadro clínico, nestes casos o diagnósti-
co de volvo deve sempre ser aventado e o paciente rapidamente
compensado e submetido ao tratamento cirúrgico.
Diagnóstico radiológico
Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco.
Pode ser observado mal posicionamento do duodeno, do colon
ou imagem de espiral no caso dos volvos. 561
Tratamento Cirúrgico
A operação vai depender do tipo de malrotação e do aspecto
das alças intestinais. No caso da brida de Ladd, só a secção da
brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses
ou confecção de ostomias.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Íleo Meconial
Etiologia
A quase totalidade dos pacientes com íleo meconial apresenta
fibrose cística, no entanto apenas 15% dos pacientes com muco-
viscidose apresentam íleo meconial.
Manifestação clínica
•Distensão abdominal
•Vômitos biliosos
•Ausência ou retardo na evacuação
•Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações
Diagnóstico Radiológico
•Distensão de alças intestinais
•Nível líquido só no estômago
•Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro
moído” – sinal de Neuhauser.
•O clister opaco – revela um microcolon
Tratamento
Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito ape-
nas com a irrigação do colon com contraste hidrossolúvel, que
tem um índice de sucesso de 16 a 50% dos casos.
Nos casos complicados pode ser necessário operação com irri-
gação, ressecção anastomoses ou derivações.
Diagnóstico Diferencial
562
Quando se fala em peritonite meconial costuma-se fazer confu-
são entre três essas três formas de apresentação:
1. Íleo meconial – já descrito anteriormente e está sem-
pre associado à mucoviscidose.
2. Peritonite meconial - significa que houve uma perfura-
ção intestinal na fase intrauterina, seja espontânea, seja
secundária a uma atresia. Quando a criança nasce bem
e tem uma perfuração intestinal que extravasa mecônio
após o nascimento, isso não é mais chamado de “perito-
nite meconial”.
A peritonite meconial deve ser pensada em todo recém-nas-
cido que nasce com uma obstrução intestinal e que nas primei-
ras 6 ou12 horas apresenta uma grande distensão. Ás vezes a
perfuração que ocorreu intraútero não foi totalmente bloqueada,
então, após o nascimento, com a deglutição de ar, pode haver um
pneumoperitôneo localizado. Assim, a peritonite meconial pode
se apresentar de várias formas diferentes, uma das dificuldades
da operação nestes casos é a grande quantidade de aderências
e calcificações que ocorreram no período neonatal devido ao ex-
travasamento do mecônio na cavidade peritonial.
3. Rolha meconial - existe um retardo na eliminação do
mecônio, e em geral após estímulo retal a criança elimina
mecônio espessado que é chamado de “rolha meconial”,
nestes casos convém observar a criança e descartar Do-
ença de Hirschsprung ou hipotireoidismo.
Megacólon Congênito
( Doença De Hirschsprung)
Etiologia
Crianças portadoras de aganglionose apresentam defeito na
inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células
ganglionares nas camadas.
Submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgi-
cas; mais freqüentemente, o retossigmóide está envolvido.
Diagnóstico Clínico
A apresentação clínica mais comum é de retardo de eliminação
de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento, com neo-
nato evoluindo com quadro clínico de obstrução intestinal distal.
O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10
ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes.
Diagnóstico Radiológico
A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças
com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos.
O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de
colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas,
classicamente revela imagem de “cone de transição”, geralmen-
te ao nível do retossigmóide, que separa o segmento espástico
de intestino agangliônico da zona dilatada a montante, melhor
visualizada na radiografia em perfil.
Nos casos em que o estudo radiológico não for conclusivo,
devem-se utilizar outros meios diagnósticos.
A manometria anorretal mede alterações na pressão do canal
anal durante e após a distensão retal. Quando as células gan-
glionares estão presentes, a distensão retal com balão inibe o
esfíncter anal interno, resultando em queda da pressão anal, re-
flexo reto-esfincteriano. O reflexo está ausente nos pacientes com
doença de Hirschsprung. Entretanto este meio diagnóstico não é
de fácil realização ou interpretação no período neonatal.
Na dúvida diagnóstica, deve-se sempre confirmar com biópsia
retal de sucção ou com a biópsia clássica, retirando-se uma fita
muscular. A biópsia mostrará ausência de células ganglionares,
com a coloração de hematoxilina-eosina, e a pesquisa da ativi-
dade de acetilcolinesterase resultará positiva, devido a aumento
das fibras neurais dentro da muscularis mucosae e lâmina própria.
Tratamento Cirúrgico
A cirurgia, para remoção do segmento intestinal agangliônico,
é necessária. Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no
segmento normal para descompressão, seguida da cirurgia de-
finitiva em três a nove meses. Mais recentemente, tem sido re-
alizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento
primário no período neonatal.

Anomalia Anoretal
Definição
Tem anomalia anorretal todo paciente que tem a abertura anal
localizada fora do complexo esfincteriano ou aqueles que não
têm abertura anal no períneo.
Classificação
1. Anomalia anoretal no sexo feminino
A anomalia mais comum é a fístula vestibular. A segunda e
mais simples é a fístula perineal. A terceira e mais complexa é
a cloaca. A cloaca é uma malformação na qual o reto, a vagina
e o trato urinário unem-se e terminam num único canal comum.
2. Anomalia anoretal no sexo masculino
O defeito mais comum é a fístula reto-uretral. O segundo é a
fístula reto perineal. As fístulas retovesicais representam apenas
10% das anomalias.
O ânus imperfurado sem fístula representa apenas 5% em am-
bos os sexos e, por motivos desconhecidos, é mais freqüente em
crianças portadoras de síndrome de Down.
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico é facilmente realizado pelo exame físico adequa-
do - ectoscopia!
Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização
da saída de mecônio só deve ser esperada após 24 horas de vida.
Procurar a presença de malformação em alça de balde que
também sinaliza uma anomalia anorretal baixa.
Ao nascimento, em meninos, colocar um algodão sobre o pênis
para verificar se há fístula do reto com o sistema urinário.
Diagnóstico Radiológico
Após 24 horas, solicitar radiografia de abdome (decúbito ven-
tral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto
retal. Solicitar também radiografia de coluna lombosacra pois as
anomalias vertebrais ocorrem muitas vezes principalmente em
anomalias altas. A Radiografia da menina com cloaca pode mos-
trar grande hidrocolpo no abdome inferior.
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
Malformações Associadas
As malformações urogenitais estão presentes em 20 a 54%
dos casos e devem sempre ser investigadas.
Outras malformações estão associadas em 25 a 54% dos ca-
sos e devem ser sempre investigadas:
•Anomalias do esqueleto (sacro) - 6-27%
•Anomalias urogenitais - 20-54%
•Anomalias cardiovasculares - 7-20%
•Atresia de esôfago - 10%
•Outras anomalias gastrintestinais - 15%
•Miscelânea - 18%
Tratamento Cirúrgico
Quando o paciente tem fístula perineal ou ás vezes nos casos de
fístula vestibular o tratamento é feito em tempo único (anoretoplas-
tia sagital posterior em um só tempo “mini-Peña” ou “cut-back”).
Em todos os demais casos é realizada primeiramente uma
colostomia em “dupla boca” – após nascimento. Depois de 3 a
6 meses estes casos são operados e realizada a anoretoplastia 563
sagital posterior – Operação de Pena. Após 3 a 6 meses é feito o
fechamento da colostomia.
Prognóstico
Depende do tipo de anomalia. Quanto mais alta for a anomalia
anorretal maior a chance de incontinência. As anomalias baixas
têm maior chance de constipação.
De um modo geral, 37,5% ficam totalmente continentes e até
25% dos pacientes apresentarão incontinência total.
Bibliografia
• Gross RE. Congenital atresia of the intestine and colon. In: Gross RE, editor. The surgery
of infancy and childhood: its principles and techniques. Philadelphia (PA): WB Saunders,
p. 150,1953
• Loening-Baucke V, Kimura K. Failure to pass meconium: a diagnosing neonatal intestinal
obstruction. Am Fam Physician 60:2043,1999
• Clark DA. Times of first void and first stool in 500 newborns. Pediatrics 60:457,1977
• Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child
68:317,1983
• Ross AJ 3rd. Intestinal obstruction in the newborn. Pediatr Rev 15:338,1994
• Muller R, Dohmann S. Prenatal diagnosis:intestinal obstruction. Zentralbl Gynakol
122:531,2000
• Haeusler MC, Berghold A, Stoll C, Barisic I, Clementi M. Prenatal ultrasonographic detec-
tion of gastrointestinal obstruction: results from 18 European congenital anomaly regis-
tries. Prenat Diagn 22:616,2002
• Peña A, Levitt MA. Imperforate anus and cloacal malformations. In: Ashcraft KW, Holcomb
GW, Murphy JP, editors. Pediaric surgery. 4th ed. Philadelpia (Pa): Elsevier Saunders, p.
496,2005
• Harrison RL, Set P, Brain AJ. Persistent value of air-augmented radiograph in neona-
tal high gastrointestinal obstruction, despite more modern techniques. Acta Paediatr
88:1284,1999
• Hernanz-Schulman M. Imaging of neonatal gastrointestinal obstruction.Radiol Clin North
Am 37:1163,1999
• Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW,Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA. Intestinal atre-
sia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg133:490,1998
• Rescorla FJ, Shedd FJ, Grosfeld JL, Vane DW, West KW. Anomalies of intes-
tinal rotation in childhood: analysis of 447 cases. Surgery 108:710,1990
13.Sato S, Nishijima E, Muraji T, Tsugawa C, Kimura K. Jejunoileal atresia: a 27-year expe-
rience. J Pediatr Surg 33:1633,1998
• Kimura K, Tsugawa C, Ogawa K, Matsumoto Y. Multiple jejunoileal atresias: a successful
reconstruction by six end-to-end anastomoses. J Pediatr Surg 16:200,1981 15 Peña A. The
surgical management of persistent cloaca: results in 54 patients treated with a posterior
approach. J of Pediatr Surg 24:590,1989
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

17.4 ATRESIA DE ESÔFAGO

Jaisa Maria Magalhães de Moura

Introdução Malformações Associadas

A atresia de esôfago é uma malformação em que a parte pro- As malformações seguintes devem sempre ser pesquisadas, es-
ximal do esôfago termina em fundo cego. É a malformação mais tando associadas em 50 a 70% dos casos de atresia de esôfago:
comum do esôfago.
A primeira descrição foi feita em 1670, sendo que a primei- •Cardíacas – 35%
ra sobrevida de um caso operado em um só tempo ocorreu em •Geniturinária – 20%
1941 (Haight e Towsley) •Gastrintestinal – 24%
No Brasil a primeira sobrevida em um só tempo ocorreu em •Neurológica – 13%
1953. (Carvalho Pinto)
Hoje a sobrevida na maioria dos serviços de cirurgia pediátrica Associação VACTERL – 25% (V= vertebral / A=anorectal / C=
chega a 60-90% dos casos. cardiac / T=tracheo / E= esophageal/ R= renal / L = limbs)
Acomete 1:4000 nascidos vivos, sendo que 35% são prematu-
ros. Não há predomínio em relação ao sexo masculino ou feminino. Diagnóstico Clínico Pós-Natal

Classificação Apresentação típica:

•Salivação espumosa e aerada
Classificação segundo o prognóstico (1994) •Tosse, cianose, dispnéia.
•Abdome escavado (casos sem fístula)
Grupo Peso (g) Malformações Sobrevida(%) •Sintomas respiratórios
cardíacas graves •Dificuldade de passagem da SOG.
1 >1500 Não 96
2 <1500 ou Sim 60 Conduta no pós-natal
3 <1500 e Sim 18
Cabeceira elevada para evitar pneumonia química por refluxo
Classificação segundo os tipos de atresia de esôfago (figura 01): do suco gástrico para a àrvore traqueobrônquica. Manter RN em
564 posição semi-sentada, em cadeira de “bebê conforto”.
Sonda de aspiração no coto esofágico – replogue, para evitar
aspiração de saliva.
Não ventilar sob máscara! Pois não há como descomprimir o
estômago! Evitar ventilação com pressão positiva, inclusive CPAP
ou bolsa autoinflável: risco aumentado de distensão ou rotura
Tipo I ou A Tipo III ou C Tipo II ou B Tipo IV ou D Tipo V ou E gástrica. Se necessário, posicionar a cânula oro-traqueal além
da fístula ;
Figura 1 – classificação segundo os tipos As principais complicações estão associadas á pneumonia por
•Atresia sem fístula (8%) – Tipo I (A) aspiração (ver figura abaixo).
•Atresia com fístula distal com a traquéia (86%)- Tipo III (C)
•Atresia com fístula proximal com a traquéia (2%) - Tipo II (B)
•Atresia com fístula proximal e distal com a traquéia (1%)
– Tipo IV (D)
•Fístula traqueoesofágica sem atresia (3%) – Tipo V (E)

Diagnóstico Pré-Natal

Presença de polidrâmnio e ausência de visualização da bolha

gástrica em 56% dos casos. Em alguns casos é possível visualiza-
ção do côto esofágico superior dilatado (figura 02).

Figura 03 – Principais complicações da

atresia de esôfago com fístula distal

Conduta Na UTI Neonatal

•Radiografia (corpograma) com sonda contrastada no

coto esofágico proximal
•Vitamina k
•Antibióticoterapia ( profilaxia em casos de atresia de esô-
Figura 02 –Ecografia Pré-Natal fago sem fístula)

•Avaliar função respiratória
•Aporte venoso: 70 a 80ml/kg/dia (1º dia de vida), man-
tendo uma TIG de 5 a 8mg/kg/min
•Dieta oral zero
•Avaliar malformações associadas (ecocardiograma, eco-
grafia renal, corpograma).
Diagnóstico Radiológico
A Sonda contrastada ou radiopaca, passada pela boca deve
ser introduzida até o final do côto esofágico. Não injetar contraste
no côto esofágico para evitar aspiração! Solicitar corpograma, a
presença da sonda enrolada no côto proximal comprova a pre-
sença da atresia do esôfago proximal (figura 04).
Figura 04 – sonda contrastada em esôfago proximal
Se o corpograma mostrar presença de gás dentro das alças
intestinais, o diagnóstico é de atresia de esôfago proximal com
fístula traqueo-esofágica distal. Se o corpograma não mostrar
gás no abdome (velamento difuso), o diagnóstico é de atresia de
esôfago(AE) sem fístula traqueo-esofágica (FTE) distal. (figura 05)
Figura 05 – Atresia de esôfago com FTE e sem FTE
Conduta Cirúrgica Pós-Natal
O tratamento cirúrgico varia com a malformação:
•Casos com FTE – sempre tentar anastomose primária.
È realizada anastomose esofágica termino-terminal e
fechada a FTE, sendo deixado dreno de Penrose para
orientar uma fístula esofágica (caso haja deiscência da
anastomose) e dreno de tórax caso a abordagem não te-
nha sido feita totalmente extrapleural.
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
•Casos sem FTE – sempre fazer só a gastrostomia ini-
cialmente e tentar anastomose primária em um segun-
do tempo se a distância entre os côtos proximal e distal
for menor que dois corpos vertebrais. Caso contrário, a
criança será submetida posteriormente a uma operação
com transposição de colon.
Conduta No Pós-Operatório
AE com FTE (com anastomose esofágica e com ligadura
da fístula):
•Evitar manuseio do RN
•O RN tem que estar com sedação e/ou analgesia contínuas.
•Não mobilizar e não tentar recolocar SOG
•Iniciar nutrição parenteral precocemente
•Iniciar dieta após peristaltismo eficiente (pela sonda tran-
sanastomótica)
•Antibióticoterapia
•Manter todos os cuidados contra o RGE:
Ranitidina
Bromoprida
Cabeceira elevada
•Manter curarizado, entubado e sedado por 3 a 5 dias,
(3 dias se a anastomose não tiver tensão e 5 dias se a
anastomose foi feia com tensão)
Vecurônio (Norcuron®) – frasco de 10mg (pó)
•Ataque: 0,1 mg/kg;
•Manutenção: 0,1 mg/kg/hora.
Exemplo: RN com 3,8 kg – 0,1 mg/kg/h = 0,1 x 3,8 x 24 =
9,12 mg
Diluir 1 frasco em 5 ml de água destilada 565
1 ml = 2 mg: retirar 4,5ml e infundir com 20ml de soro glico-
sado 5% a 1ml/h
•Não hiperextender o pescoço
•Aspiração do coto proximal até o quarto DPO
•Fazer esofagograma após 10 dias de pós-operatório:
•Se tiver fístula da anastomose manter dieta pela sonda e
repetir após 10 dias
•Se não tiver fístula – iniciar dieta via oral
AE sem FTE (gastrostomia):
•Aspiração do coto proximal
•Chupeta obrigatória!
•Dieta pela sonda da gastrostomia quando tiver peristal-
tismo
•Antibióticoprofilaxia
•Se o RN apresentar sinais de esofagite – iniciar ranitidina
Complicações No Pós-Operatório
Complicações precoces
Fístula da anastomose esofágica (15 a 20%) – a maioria fecha
espontaneamente.
Fístula traqueal (rara) – drenagem com aspiração ou reoperação.
Complicações tardias
Estenose da anastomose (40%) – dilatações endoscópicas
Refluxo gastro-esofágico (60 a 80%) destes (30 a 40%) são
submetidos á fundoplicatura
Alterações do peristaltismo esofágico
Traqueomalácea (5% dos casos) estridor/cianose – geralmen-
te se resolve entre 2 e 4 meses de idade.
Sintomas respiratórios até os primeiros 5 anos de idade.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Referências
• Erdogan E, Emir H, Eroglu E, e cl. Esophageal replacement using the colon: a 15-year
review. Pediatr Surg Int 16:546,2000.
• Brown AK, Roddam AW, Spitz L, e cl. Oesophageal atresia, related malformations, and
medical problems: a family study. Am J Med Genet 85:31, 1999
• Hitchcock RJI, Pemble MJ, Bishop AE, e cl. Quantitative study of the development and
maturation of human oesophageal innervation.J Anat 180:175,1992.
• Bayston R, Leung TSM, Spitz L. Faecal flora in neonates with oesophageal atresia. Arch
Dis Child 59:126.1984.
• Stringer MD, McKenna KM, Goldstein RB, e cl. Prenatal diagnosis of esophageal atresia. J
Pediatr Surg 30:1258,1995
• Chittmitrappap S, Spitz L, Kiely EM, e cl. Oesophageal atresia and associated anomalies.
Arch Dis Child 64:364,1989
• Iuchtman M, Brereton RJ, Spitz L, e cl. Morbidity and mortality in 46 patients with the
VACTERL association. Israel J Med Sci 28: 281.1992.
• Waterston DJ, Bonham Carter RE, Aberdeen E. Oesophageal atresia: tracheo-oesophageal:
a study of survival in 218 infants. Lancet 1:819.1962.
• Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, e cl. Oesophageal atresia. At-risk groups for the 1990s. J
Pediatr Surg 29:723.1994
• Lopes PJ, Keys C, Pierro A, e cl. Oesophageal atresia: improved outcome in high risk
groups? J Pediatr Surg 41:331,2006
• Spitz L, Kiely EM, Drake DP, e cl. long-gap oesophageal atresia.Pediatr Surg Int
11:462,1996
• Spitz L. Esophageal atresia: past, present and future. J Pediatr Surg 31:19,1996.

566

17.5 ACESSO VASCULAR
Cateterismo De Vasos Umbilicais
Cateterismo Venoso Central Percutâneo
Vias De Administração De Medicamentos
Paulo R. Margotto, Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Carla
Pacheco Brito, Kátia Rodrigues Menezes, Lady Maria C. A. de An-
drade, Vicência Soares de Almeida
A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos procedimen-
tos mais comuns em UTI Neonatal. O uso de dispositivos intravas-
culares centrais em neonatologia é indispensável, pois são utiliza-
dos principalmente para a infusão de fluidos, eletrólitos, nutrição
parenteral, hemoderivados, exsangüíneotransfusão (ET), para
administração de drogas e monitorização dos pacientes graves. A
sua utilização, muitas vezes necessária por períodos prolongados,
é devido às características próprias dos pacientes, que freqüen-
temente apresentam impossibilidade de via oral para nutrição e
medicamentos, disponibilidade limitada de vasos periféricos e
pela gravidade inerente destes pacientes. É um acesso vascular
imprescindível, mas que coloca os pacientes em risco de compli-
cações mecânicas e complicações infecciosas locais e sistêmicas:
Complicações mecânicas: infiltração dos solutos infundidos,
oclusão, fraturas, deslocamentos, migração ou exteriorização
acidental do cateter, perfuração do miocárdio, derrame pericárdi-
co, tamponamento cardíaco, derrame pleural e arritmia cardíaca,
embolia ou trombose;
Complicações infecciosas locais e sistêmicas:
• Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite;
• Infecções Sistêmicas: Infecção Primária da Corrente San-
guínea associada a Cateter Venoso Profundo e infecções
metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais, pneu-
monia, endocardite, endoftalmite, artrite).
Todos os cateteres centrais e periféricos são fontes potenciais
de infecção, embora o risco seja maior com os cateteres centrais.
O risco de infecção aumenta com o aumento do tempo da utiliza-
ção do cateter e é inversamente proporcional à idade gestacional
e ao peso do RN. O aumento do risco de infecção também está
associado com o grau de manipulação do cateter, com a que-
bra na manutenção do sistema fechado para administração de
drogas e hemoderivados e curativos, bem como a duração da
hiperalimentação com fluidos e emulsões lipídicas.
Apesar das suas muitas utilizações, cada tipo de cateter carrega um
significativo potencial de risco de danos substanciais. A boa téc-
nica de inserção, o rápido reconhecimento das complicações e a
adequada gestão dos cuidados com o cateter irão minimizar os
prejuízos e as complicações relacionadas com o cateter central.
Cateterismo De Vasos Umbilicais
Preparo Do Paciente
• Medir a distância entre o ombro e o umbigo
• Aquecimento adequado
• Monitorização contínua
• posicionar o paciente em decúbito dorsal e fazer conten-
ção dos membros
Material
• Mesa auxiliar
• Campos estéreis amplos; utilizar dois se necessário
• Gorro, luvas estéreis, máscara
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
• Gaze estéril
• Clorexidina alcoólica a 0.5%
• Clorexidina degermante a 2% ou 4%
• Solução de heparina 0,25 U/ml de SF 0,9%
Bandeja com Material de Cateterismo propriamente dito
• Tesoura reta
• Pinça
• Fórceps de íris
• Porta agulha
• Bisturi com lâmina reta
• Pinça tipo hartman reta
• Cadarço umbilical
• Fio de sutura de seda 4 – 0
• Seringas de 5 e 10 ml
• Torneiras de três vias
• Cateteres adequados para o paciente
• Água destilada ou solução fisiológica a 0,9%
Durante a inserção do cateter venoso ou arterial central utilizar
sempre técnica asséptica com emprego de máximas precau- 567
ções de barreira estéreis:
• Usar gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor
do procedimento), roupão estéril de mangas longas, lu-
vas estéreis, grandes cortinas estéreis;
• Usar solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na
anti-sepsia das mãos e braços por 3 min. Enxaguar com
água corrente e secar mãos e antebraços com compres-
sas estéreis. Complementação da anti sepsia com solu-
ção alcoólica de clorexidina a 0,5%;
• Para degermação da pele do paciente usar clorexidina
degermante (tempo de exposição de 1 min.) fazendo mo-
vimentos centrífugos a partir do coto umbilical, limpeza
desta com gaze estéril, seguida de anti sepsia com clo-
rexidina alcoólica a 0,5% (antes da inserção do cateter,
aguardar a ação e permanência mínima de 2 min. do
anti-séptico ou até que tenha secado por completo).
Cateterismo Venoso Umbilical
Se o cateterismo visa a realização de exsanguíneotransfusão
(ET) separar duas torneiras de três vias. CATETERES que podem
ser utilizados são:
• Polivinil Argyler nº 05 ou 08 para os neonatos menores e
maiores que 03 kg, respectivamente.
• Sonda traqueal com orifício terminal 06 ou 08 respectiva-
mente para crianças com peso inferior ou superior a 3 kg.
Caso o Cateterismo vise a realização de ET o cateter deve ter
obrigatoriamente pelo menos 01 orifício lateral além do terminal
para evitar a lesão endotelial durante o puxa-empurra.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as de 1,5 a 2 cm imediatamente após a passagem pelo anel umbi-
05 e 07 horas e uma veia situada às 12 horas; além disso, a veia lical, que o cateter se localizará na própria veia umbilical antes da
apresenta uma forma ovalada e parede fina, enquanto as arté- veia porta. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta.
rias têm a luz estrelada e a parede mais espessa. Após o preparo do paciente e determinação da distância da
Após o anel umbilical a veia dirige-se cranialmente juntando- inserção do cateter, checagem do material, e sempre utilizando
se ao sistema porta que se comunica com a veia cava inferior técnica asséptica com o emprego das máximas precauções de
através do ducto venoso. barreira estéril iniciar a inserção do cateter venoso central. Co-
locar o cadarço estéril ao redor do coto umbilical, apertando o
Localização suficiente para evitar o sangramento, porém não em excesso.
Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície abdo-
É necessário que a sua extremidade esteja adequadamente minal, cerca de 1 cm distante da pele; pode-se visualizar então,
localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma. A os vasos, as duas artérias e a veia; com o fórceps íris retirar deli-
ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava cadamente o coágulo sangüíneo existente na luz do vaso. Antes
inferior com o átrio direito. O cateter deve ser instalado, não só de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico; caso este
fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrape- passo não tenha sido realizado, deve-se logo após a cateteriza-
ricárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta ção, aspirar o sangue venoso até que este preencha completa-
cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo mente o cateter para evitar a embolia gasosa.
Para atingir a localização correta e determinar o comprimento Introduzir o cateter perpendicularmente até encontrar uma re-
do cateter a ser introduzido, deve-se medir a distância entre o sistência distante 01 a 02 cm da entrada, correspondendo ao
ombro e o umbigo, e jogar o valor encontrado no quadro relativo anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em direção cau-
à cateterização venosa. A avaliação desta distância varia entre dal e orientar o cateter cranialmente para evitar falsos trajetos
os neonatologistas, segundo estudo recente de Lopriore E e cl, até a distância pré-determinada e aspirar delicadamente. Quan-
sendo a mais correta a preconizada por Peter Dunn, que é a dis- do o cateterismo não for bem sucedido, não refluiu sangue ou o
tância entre o topo do ombro na face lateral da clavícula e o pon- cateter não progrediu até a distância pré-determinada duas são
to vertical de uma linha traçada no umbigo (Método A, na Figura as hipóteses mais prováveis: ou o cateter fez um falso trajeto ou
1). A discrepância entre o Método A e D pode resultar em uma ele não ultrapassou o ducto venoso. Em caso de falso trajeto,
diferença de até 1.5cm. retirar imediatamente o cateter.
Quando o cateter está no sistema porta, puxá-lo cerca de 2 a 3
cm e reintroduzí-lo após uma rotação delicada. Sempre que a veia
permanecer cateterizada por um período prolongado é obrigatória
a sua confirmação radiológica, recomendando-se a realização do
Raio-X em perfil, pois nessa posição visualiza-se melhor se houve
568 ou não passagem do cateter pelo ducto venoso. Após a localização
deve-se fazer uma sutura em bolsa no cordão tomando-se o cuida-
do de não transfixar as artérias ou o cateter. Fixar o cateter através
do fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte.
As principais complicações do cateterismo venoso são os fenô-
menos tromboembólicos ou mau posicionamento do cateter que
pode desencadear arritmias cardíacas, efusões pleural e pericár-
dica (deve ser considerado quando o recém-nascido apresentar
deterioração aguda, mesmo com o correto posicionamento do
cateter), enterocolite necrosante e perfuração do trato gastrin-
testinal. Além disso, eventualmente pode ocorrer perfuração do
peritônio e processos infecciosos.
As contra-indicações ao cateterismo venoso são os defeitos de
fechamento da parede abdominal, a presença de onfalite ou de
Distância peritonite, além de enterocolite necrosante e CIVD.
Distância da inserção do cateter (cm) Em casos de deterioração aguda (súbito aumento da demanda de
Ombro-Umbigo (cm)
Localização Arterial alta Localização Venosa oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes) a efusão
9 9,0 5,7 pericárdica deve ser considerada e a realização de uma pericardio-
10 10,5 6,5
centese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico.
11 11,5 7,2
12 13,0 8,0
13 14,0 8,5
14 15,0 9,5
15 16,5 10,0
16 17,5 10,5
17 19,0 11,5
18 20,0 12,5

Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center.

Duncan@csmc.edu

Quando o cateterismo visar à infusão de drogas na sala de parto

não há necessidade de se medir o cateter, basta introduzí-lo cerca

Pericardiocentese imediata é procedimento de eleição em tam-
ponamento cardíaco detectado.
O cateter venoso umbilical deve ser mantido no máximo por 10
dias, exceto se complicações, embora haja evidências que pos-
sam permanecer por 14 dias. Antes de remover o cateter umbi-
lical em uso, planejar a colocação de um cateter venoso central
de inserção percutânea (PICC) naqueles bebês que requerem
acesso venoso prolongado. Os RNs que devem receber cateter
umbilical venoso são aqueles com peso ao nascer menor que
1500g, com a finalidade de preservar a pele.
Cateterismo Arterial Umbilical
Cateteres que podem ser utilizados são:
Polivinil Argyler n.º 3.5 ou 05 de silicone médio ou fino para
os neonatos menores e maiores que 1.200 g. respectivamente.
O cateter deve ter um orifício terminal para reduzir a incidência
de formação de trombos e para permitir a medida de pressão
arterial invasiva, além disso, o cateter deve apresentar uma linha
radiopaca para sua localização radiológica.
O coto umbilical tem duas artérias geralmente localizadas as
05 e 07 horas e uma veia situada às 12 horas. Além disso, a veia
apresenta uma forma ovalada e parede fina, enquanto as arté-
rias têm a luz estrelada e a parede mais espessa.
Após o anel umbilical a artéria se dirige caudalmente circun-
dando a bexiga e juntando-se a artéria ilíaca interna que desem-
boca na artéria ilíaca comum e posteriormente na aorta. A dis-
tância do cateter a ser inserida deve ser calculada para que a
sua extremidade fique na posição alta (entre T6 e T1). Quando
se opta pela posição alta ou baixa, após a medida da distância
entre ombro e o umbigo, determina-se o comprimento do cateter
a ser introduzido no quadro relativo à cateterização arterial. Na
situação de urgência introduzir 6 (+) o peso (+) coto umbilical. A
posição alta está associada à menor incidência de complicações
vasculares clínicas (RR: 0.53-95% IC: 0.44-0.63), sem aumento
de quaisquer complicações, como hemorragia intraventricular,
enterocolite necrosante e morte.
Após o preparo do paciente, determinação da distância da in-
serção do cateter arterial, checagem do material sempre utilizan-
do técnica asséptica com o emprego das máximas precauções
de barreiras estéreis, iniciar a inserção do cateter arterial cen-
tral. Colocar o cadarço estéril ao redor do coto umbilical, aper-
tando o suficiente para evitar o sangramento, porém não em ex-
cesso. Cortar o coto paralelo e horizontal em relação à superfície
abdominal, a cerca de um 1 cm distante da pele. Pode se visua-
lizar então, os vasos, as duas artérias e a veia. Fazer dois pontos
de reparo na geléia do cordão para que se possa apresentar as
artérias de maneira adequada para a sua cateterização. Tomar
cuidado para não perfurar nenhum vaso. Antes de introduzir o
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
cateter, preenchê-lo com soro fisiológico para evitar embolia ga-
sosa. Dilatar o orifício da artéria delicadamente com o fórceps
íris, evitar movimentos grosseiros ou repeti-los em excesso para
que não haja formação de falsos trajetos.
Após dilatar o vaso introduzir o cateter perpendicularmente até
encontrar uma resistência distante 1 a 2 cm da entrada, corres-
pondendo ao anel umbilical. Nesse momento, retificar o coto em
direção cranial e orientar o cateter caudalmente para evitar falso
trajeto até a distância pré-determinada, aspirar delicadamente.
Quando o cateterismo não for bem sucedido, e você sentir uma
resistência logo no início da introdução do cateter, então afrouxe
o cadarço, retire o cateter, dilate a artéria um pouco mais e tente
novamente. Quando o cateterismo não for bem sucedido e na
introdução do cateter você sentir algo rompendo, então provavel-
mente você criou um falso trajeto.
Retire o cateter e tente a outra artéria. Quando o cateterismo
não for bem sucedido e você sentir uma resistência após ter inse-
rido cerca de 6 a 8 cm do cateter, então você deve estar no nível
da bexiga, com dificuldade para avançar o cateter através da ilía-
ca interna. Para ultrapassar esta resistência aplicar uma pressão
delicada por 30 a 60 segundos no cateter. Se mesmo assim este
não progredir, infundir no cateter 0.5 ml de lidocaína sem adre-
nalina, para tentar dilatar o vaso. Não force o cateter. Se você in-
troduzir o cateter facilmente até a distância pré-determinada, po-
rém o sangue não refluir então você deve ter introduzido o cateter
fora do vaso, remova-o e observe algum sinal de complicação.
Após a localização deve-se fazer a sutura em bolsa no cordão
tomando-se o cuidado de não transfixar as artérias ou o cateter.
Fixar o cateter através do fio de sutura.
É obrigatória a confirmação radiológica da posição do cateter.
Quando mal localizado pode-se puxar o cateter, nunca introdu-
zí-lo. Após a localização, fazer o curativo em ponte.
É importante manter o cateter sempre livre de sangue. Após a 569
coleta de qualquer amostra sangüínea, limpá-lo com 0.5 ml de
soro fisiológico a 0.9% e manter infusão contínua de líquido com
fluxo mínimo de 1 ml/h no intervalo das coletas. Na presença de
obstrução, não forçar a infusão de soluções para desobstruí-lo.
Nesse caso, retirar o cateter imediatamente.
O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persisten-
te do membro inferior, na suspeita de enterocolite necrosante ou
de insuficiência renal, na presença de obstrução total ou parcial
do cateter, ou quando não houver mais necessidade de colheitas
repetidas de amostras de sangue arterial.
As principais complicações do cateterismo arterial estão re-
lacionadas ao mau posicionamento do cateter, aos acidentes
vasculares com a presença, por exemplo, de tromboembolismo,
vasoespasmo, hipertensão arterial, insuficiência renal ou de em-
bolia gasosa, aos acidentes com o cateter, como sua quebra ou a
sua desconexão acidental, a infecção e a possibilidade de apare-
cimento de enterocolite necrosante. As contra-indicações ao ca-
teterismo arterial são evidências de comprometimento vascular
em ramo aórtico distal, presença de onfalite, peritonite, ou de
enterocolite necrosante ou ainda de insuficiência renal, além de
defeitos de fechamento da parede abdominal. Nos RN com his-
tória de diástole reversa (grave sofrimento fetal), evitar, quando
possível, o cateterismo de vasos umbilicais.
A patência do cateter umbilical deve ser mantida com soro fisioló-
gico e heparina 0.25U/ml (embora não haja consenso na literatura).
O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recém-
nascido estiver grave (para controle de gases), até no máximo por
10 dias, exceto se complicações inerentes ao mesmo (Idealmente,
evitar manter o cateter arterial umbilical por mais de 5 dias)
Drogas que não devem ser infundidas pelo cateter umbilical
arterial incluem; fenobarbital endovenoso, gluconato de cálcio,
NaCl a 3%, drogas vasoativas. Não fazer transfusão de sangue.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Ao colher sangue, não fazê-lo além de 20 segundos (alteração
na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral com maior risco de
hemorragia intraventricular)
Quanto à dieta: segundo Davey AM e cl, não há diferença na
freqüência de problemas alimentares e enterocolite necrosante
entre um grupo de RN prematuros estáveis que recebeu alimen-
tação enteral precocemente enquanto tinha cateter arterial bai-
xo e outro grupo que só foi alimentado 24 horas após remoção
do cateter. Crianças que foram alimentadas precocemente evo-
luíram com menos freqüência para septicemia, tiveram menor
tempo de permanência de cateteres venosos centrais e menos
tempo de dieta zero. Havranek T e cl demonstraram que a pre-
sença do cateter arterial umbilical não afetou a velocidade do
fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior após a alimen-
tação enteral mínima. Os autores sugerem que as preocupações
a respeito do fluxo sanguíneo da artéria mesentérica não devem
limitar o uso de dieta enteral mínima em RN de muito baixo peso
com cateter arterial umbilical.
Os cateteres umbilicais arteriais estão indicados em situações
de gravidade, independente do peso ao nascer (exemplo: RN com
hipertensão pulmonar persistente).
Havendo dificuldades na cateterização da veia umbilical quan-
to à correta posição do cateter, o catater pode permanecer na
“veia umbilical periférica” (2-4 cm) por algumas horas ou uma
noite ou mesmo 48 horas, enquanto se aguarda a colocação do
cateter central de iserção periférica (PICC-vide a seguir). Nesta
situação, usar a parenteral calculada para uso periférico, ou seja,
com baixa osmolaridade.
Cateterismo Venoso Central Percutâneo
Protocolo – Cateter Venoso Central de Inserção Periférica
570 (PICC)
Introdução
O PICC vem sendo utilizado desde 1970 em Unidades de Te-
rapia Intensiva Neonatal. O seu uso se popularizou na década
de 80 e no Brasil ele foi introduzido na década de 90 (Camargo,
2007). Ao longo dos anos o PICC tem se mostrado uma forma se-
gura e eficaz de acesso venoso, com inúmeras vantagens quando
comparado a outros métodos por ser de fácil introdução, com
múltiplas escolhas para o local de inserção, menos traumático e
de pouco estresse para o paciente. Evita o sofrimento associado
a inúmeras punções e facilita a interação dos pais com o RN.
Alguns estudos de prevalência de infecções relacionadas e asso-
ciadas a cateteres venosos apontam que pacientes sob cateteris-
mo por PICC apresentam menos risco de infecções relacionadas
ao cateter quando comparado com outros acessos venosos cen-
trais, chegando essa diferença a ser quatro vezes maior nesses
últimos (ALENCAR, 2007).
Como desvantagem, é via de acesso central que não pode ser
utilizada para monitorização hemodinâmica, não permite a infu-
são de sangue e hemoderivados, e é um acesso difícil em locais
anteriormente puncionados.
Cabe ao enfermeiro, treinado e capacitado, a inserção, mani-
pulação e remoção do PICC, e a orientação da equipe técnica
quanto ao seu manejo.
1. Estrutura
Kit PICC:
• bandeja estéril com 01 tesoura reta, 02 backaus, 01
pinça anatômica, 01 pinça Adson sem dente e curva, 01
pinça Allis, 01 campo fenestrada, 01 campo cirúrgico pe-
queno e 01 cuba redonda.
• Capote estéril
• Luva estéril, gorro e máscara
• Cateter PICC de 1.0 a 1.9 fr com introdutor
• Mesa auxiliar
• 02 seringas de 10 ml
• SF 0,9%
• 02 pacotes de gaze estéril
• Clorexidine degermante 4%
• Clorexidina alcoólica a 0,5%
• 01 curativo transparente estéril
• Micropore
• Estensor neonatal e tree way
Termo de consentimento livre esclarecido devidamente assina-
do pelo responsável pelo paciente.
Protocolo aprovado pela instituição e formulários de registro de
utilização do cateter.
2. Pacientes elegíveis
Em neonatologia podemos citar como indicações:
crianças que requeiram terapia IV por médio ou longo período;
• Neonatos necessitando de um dispositivo umbilical há
mais de 10 a 14 dias e/ou com necessidade de outros
acessos vasculares contínuos;
• Terapias hiperosmolares;
• Soluções com um ph não fisiológico e soluções com pro-
priedades irritantes ou vesicantes;
• Prematuros com peso < ou = 1.500G;
• Crianças que receberão nutrição parenteral;
• Crianças que irão receber medicamentos antivirais iv;
• Crianças com acesso vascular pobre (com aumento de gor-
dura no subcutâneo); com múltiplas tentativas prévias de
acesso periférico; presença de anomalias em membros;
• Crianças com desordens gastrintestinais (enterocolite
necrosante, onfalocele, gastrosquise);
• Crianças com doenças cardíacas congênitas e cirúrgicas.
• Neonatos que apresentem intercorrências com o cateter
umbilical, com menos de 04 dias de terapia iv, após ava-
liação de duas enfermeiras do plantão.
3. Técnica de inserção
Avaliação do acesso
Os acessos venosos preferenciais e mais adequados para in-
serir um PICC são: veia basílica (braquial e antebraquial), veia
basílica mediana, veia basílica acessória, veia cefálica (braquial
e antebraquial), veia cefálica mediana, veia cefálica acessória,
veia antebraquial mediana. E também a v.safena, v.poplítea,
v.femoral, v. temporal, v. retroauricular e v.jugular interna.
Considerações especiais
• Não escolher acesso venoso em local edemaciado ou
com malformação;
• Não escolher a punção por PICC a pacientes instáveis
hemodinamicamente, que necessitem de verificação
de pressão venosa central (pvc), pois nesses casos, os
pacientes serão mais beneficiados por acessos centrais
mais calibrosos, como punções de veia subclávia ou dis-
secções venosas;
• Não escolher a punção por PICC com a finalidade de ad-
ministrar hemoderivados;
• Não escolher acesso venoso em membro superior onde
já exista um acesso venoso central, mesmo que seja o
membro contralateral;

• Não escolher acesso venoso de membros inferiores em
rns com distúrbios gastro-intestinais, centralização fetal
ou em vigência de cateterismo umbilical.
Escolha do cateter
A qualidade do cateter é fundamental.
O tipo e o tamanho do cateter hoje são apresentados em vários
comprimentos e calibres. Os calibres mais utilizados em pacien-
tes pediátricos e neonatos são os de 1.0 Fr a 3.0 Fr, com único
lume, de acordo com a necessidade da terapia IV prescrita e ca-
libre da veia. Para a utilização em neonatologia utilizam-se os
calibres de 1.0 Fr a 2.0Fr (vide tabela). Alguns pacientes podem
necessitar de um PICC valvulado, devido a grandes discrasias
sanguíneas apresentadas.
Calibre do PICC em French Indicação
1 a 2 Fr Recém-nascidos e lactentes
2.6 a 3 Fr Crianças maiores
3 Fr Crianças de 2 a 15 kg
4 Fr Crianças de 15 a 30 kg
5 Fr Crianças > 30 kg
Tabela – especificação da utilização do PICC.
Técnica de anti-sepsia das mãos. Para a inserção do cateter
utilizar sempre técnica asséptica com emprego de máximas pre-
cauções de barreira estéreis:
4. Técnica de inserção através de punção venosa perifé-
rica simples
Considerações Especiais
• O paciente deve estar hemodinamicamente estável, sem
edema
• Realizar o procedimento com monitorização de oximetria
de pulso
• Manter material para ressuscitação cardio-pulmonar pró-
ximo ao leito
• O paciente deve estar normotérmico para a realização do
procedimento
• Indicar membro da equipe para auxiliar no procedimento
Preparo do Paciente
• Propiciar conforto ao paciente;
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro su-
perior escolhido estendido a um ângulo de 90º com o corpo;
• Aplicar o garrote na parte superior do braço do paciente
para escolha e avaliação da veia.
• Liberar o garrote;
• Membros superiores: mensurar a extensão da veia, se-
guindo seu suposto trajeto, do local escolhido para pun-
ção até a junção manúbrio esternal com a cabeça da
clavícula direita; após descer paralelamente ao externo
até o terceiro espaço intercostal. Esta mensuração indi-
cará o comprimento da veia escolhida até o 1/3 inferior
da veia cava superior, local ideal para posicionar a ponta
do PICC; quando o local da punção for do lado esquerdo,
mensurar do local escolhido até a junção manúbrio ester-
nal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o
terceiro espaço intercostal;
• Ou se em cabeça e pescoço: do local de punção, seguin-
do pela região cervical lateral, até a cabeça da clavícula
direita e daí até o 3º espaço intercostal direito;
• Ou se em membros inferiores: do local de punção, seguir
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
até a região inguinal, prosseguir até a região umbilical e cul-
minar a mensuração um pouco acima do apêndice xifóide;
• Mensurar diâmetro do membro, acima do local escolhi-
do para a punção. Alguns autores sugerem, que também
seja mensurado o diâmetro do membro, abaixo do local
escolhido para a punção. Tais mensurações servirão de
parâmetros para detecção de qualquer anormalidade
posterior a inserção;
• Em caso de punção de membros superiores, posicionar a
cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado,
antes de iniciar o procedimento;
• Lavar as mãos com anti-sépticos clorexidina degermante
a 4% durante dois minutos;
• Proceder a paramentação;
• Preparar o campo de trabalho com todo material neces-
sário para inserção (bandeja para passagem do PICC, se-
ringas de 10 ml, agulhas, solução fisiológica estéril, gaze
estéril, curativo de película transparente, adesivo estéril,
plug adaptador macho ou extensor) e o PICC de calibre
adequado ao vaso escolhido para punção;
• Calçar um par de luvas cirúrgicas estéreis (quando outro
profissional for auxiliar na realização da técnica) ou dois
pares das mesmas (“técnica de dupla-luva”, quando rea-
lizar a técnica sozinho);
• Preparar o PICC para a inserção (vide item “c”);
• Proceder à anti-sepsia da pele do paciente clorexidina
degermante a 4%;
Preparo do PICC
• Através do seu conector em “y”, preencher o PICC com solu-
ção salina (os estiletes dos PICC são, em sua maioria, hidro-
fílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação);
• Conferir o comprimento anteriormente mensurado do tra- 571
jeto venoso;
• Tracionar o estilete (quando houver) até 1 cm abaixo do
ponto, no PICC, compatível com o comprimento do trajeto
venoso previamente mensurado, adicionando 1cm;
• Reduzir o PICC no comprimento correto;
• Dobrar a porção exteriorizada do estilete (evitar sua mi-
gração para o interior do cateter e perfuração da veia);
Inserção do PICC
• Proceder à anti-sepsia da pele do local de inserção do
PICC com anti-séptico adequado (clorexidina degerman-
te a 4%); iniciando em movimentos circulares sempre do
centro para as bordas (repetir por três vezes).
• Colocar o campo cirúrgico simples sob o braço do paciente;
• Garrotear o membro a ser puncionado;
• Trocar de luva cirúrgica estéril ou, quando utilizando a
técnica de dupla luva, remover a luva contaminada;
• Colocar campo cirúrgico fenestrado sobre o local da punção;
• Realizar a punção venosa com o introdutor do PICC a um
ângulo de 35º;
• Remover a câmara de refluxo (se introdutor do tipo agu-
lha com asas) ou a agulha metálica (se introdutor do tipo
cateter curto sobre agulha);
• Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor
inserido (visa minimizar refluxo sangüíneo excessivo);
• Soltar o garrote (solicitar para soltar o garrote);
• Iniciar a inserção do PICC no vaso, através do introdutor,
com o auxílio de uma pinça;
• Avançar o cateter até a medida pré-estabelecida;
• Remover o introdutor quebrando-o ou rasgando-o, sepa-
rando as duas aletas.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Avaliação do funcionamento
• Aspirar o PICC para se certificar de que há bom refluxo san-
güíneo e após injetar solução salina, avaliando a presença
ou não de fluxo lentificado ou impedimento do mesmo.
• Se o PICC não possui extensor ou plug adaptador macho,
conectar um dos dispositivos para vedá-lo ao meio externo.
• Proceder à salinização do PICC.
Fixação do PICC à pele (curativo)
• Limpar o local da inserção com Soro Fisiológico 0,9%, re-
movendo resíduos de sangue;
• Fixar PICC à pele utilizando-se de fita adesiva estéril, pro-
piciando a formação de um pequeno arco do mesmo com
a pele (permite limpeza ao redor do óstio com solução
anti-séptica, sem entrar em contato direto com o PICC);
• Aplicar gaze estéril seca sobre o óstio, sem cobri-lo totalmente;
• aplicar curativo adesivo transparente;
• fixar a porção externa do cateter com fita adesiva, empre-
gando dobradura do tipo chevron.
Confirmação do Posicionamento do cateter
• Antes de se utilizar o PICC, o enfermeiro deve solici-
tar a realização do RX (conforme RESOLUÇÃO COFEN
195/1997) e confirmar, através da radiografia, o trajeto e
que a ponta do cateter encontra-se adequadamente ins-
talada na veia cava superior (preferencialmente no 1/3
inferior) em casos de punção em membros superiores,
regiões cervical e temporal. Para punções nos membros
inferiores, a ponta do cateter deverá estar localizada na
veia cava inferior (preferencialmente no 1/3 superior).
Somente com a ponta do PICC nessas veias, poderemos
considerá-lo central. Manter a ponta do cateter 1cm (RN
572 prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da silhueta cardía-
ca, porém na veia cava
• Cabe ao enfermeiro avaliar as situações clínicas que exi-
jam a permanência do PICC mesmo não estando central.
Em alguns casos é aceitável que a ponta do cateter não
fique central devendo deverá estar localizada ao raio x
em veia subclávia em punções nos membros superiores
e regiões cervical e temporal, ou em veia braquiocefálica
nas punções de membros superiores.
• Em casos de punções em membros inferiores o cateter
deverá sempre permanecer central.
5. Cuidados e manutenção
Escolha da seringa apropriada
As seringas a serem utilizadas na manutenção do PICC deve-
rão ser as seringas de 10 ml e 20ml, pois as seringas pequenas
criam pressões menores à aspiração e maiores à infusão, com
um risco potencialmente sério de rotura do cateter, conforme de-
monstra o quadro a seguir: 1 PSI = 50 mmHg
(seringas de 1ml geram pressão de até 150 psi=7500 mmHg)
Força aplicada Pressões geradas pelas seringas (em PSI)
(PSI) 3 ml 10 ml 20 ml
1,0 9,8 3,1 1,4
3,0 28,5 10,2 6,4
5,0 48,5 18,3 9,7
A empresa Vygon estabelece que seus cateteres suportam:
• Pressão contínua de 14,5 psi (750 mmHg)
• Pressão de infusão em bolo de até 17,4 psi (900 mmHg)
• Podem se romper entre 58-72 psi (3000 – 3700 mmHg)
Em hipótese alguma poderá ser realizada coleta de sangue
bem como transfusão sanguínea através do PICC. Também não
poderá ser realizada punção venosa periférica no mesmo mem-
bro onde está o PICC. E nunca usar seringas de 1 ml, 3 ml ou 5
ml diretamente no conector do cateter.
Técnica de manutenção da perfusão do PICC
Higienização das mãos com anti-séptico. Usar técnica asséptica.
As trocas de soro e a administração de medicamentos devem
ser planejadas de forma a reduzir o número de vezes que a linha
de infusão é violada.
Antes de abrir a linha para medicações, aplicar solução de clo-
rexidina alcoólica a 0,5% no conector e deixar secar.
Troca imediata do equipo e conexões caso ocorra quebra
de técnica.
O PICC deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada
administração de medicamento ou solução intravenosa, utilizan-
do 1 mL de solução fisiológica 0,9% em uma seringa de 10 ml
para realizar tal procedimento, pois a administração de solução
fisiológica com equipo não irá remover as partículas, cristais ou
células sangüíneas aderidas às paredes do PICC. Esta lavagem
deverá ser realizada administrando-se 2 “flushs” com 0,5ml de
solução fisiológica 0,9% cada.
A manutenção da perfusão do PICC deve ser prescrita e realiza-
da pelo enfermeiro no intervalo de 8/8 horas.
Troca de extensões do PICC (A cada 72 horas)
• utilizar técnica asséptica;
• utilizar conexões próprias para pacientes neonatais
• nunca utilizar clamps, tesouras ou pinças;
• conhecer o volume das extensões;
identificar a data da próxima troca das extensões.
Execução de curativos
Devem-se seguir as Regras Básicas para Curativos em Catete-
res Venosos Centrais, ou seja, ser estéril, oclusivo, fácil aplica-
ção e remoção, boa adesividade, manter o sítio do cateter seco,
não possibilitar ocorrência de dobras do cateter e ser confortável
para o paciente. O primeiro curativo deverá permanecer durante
24 horas, oclusivo utilizando gazes. Os demais deverão perma-
necer oclusivos com filme transparente por no máximo 7 dias,
podendo ser trocados antes deste prazo caso haja necessidade.
Trocas rotineiras de curativo são contra indicadas pelo risco de
infecção e de deslocamento acidental do cateter. Estas trocas de
curativo requerem a presença de duas enfermeiras bem treina-
das na técnica para evitar tração do cateter.
Procedimento estéril: realizar a limpeza local com solução fi-
siológica 0,9%, secar com gaze estéril e realizar a anti-sepsia do
membro com clorexidine alcoólica 0,5% ou álcool a 70%.
Observar aspectos do curativo, tais como: sangramentos, fi-
xação, edema, hiperemia local e comunicar ao enfermeiro que
tomará as devidas providências.
Realizar a troca do curativo semanalmente. O enfermeiro deve
avaliar a necessidade de trocas em tempos mais curtos e realizar
o procedimento, se necessário.
• Identificar O Curativo Colocando: Data Da Troca, Nome
Do Profissional Que Fez O Curativo.
• Anotar O Procedimento Realizado No Formulário Próprio
Conforme Anexo E Colocá-Lo No Prontuário Do Paciente.
6. Parâmetros clínicos para a remoção do PICC
• ruptura ou quebra do cateter
• posicionamento inadequado do cateter
• presença de processo infeccioso ou inflamatório
• suspensão da terapia intravenosa

7. Técnica de remoção do PICC
A remoção do PICC deverá ser feita pelo enfermeiro, deven-
do seguir os seguintes passos:
• Ser Lenta E Cuidadosa (Nunca Utilizar Força Para Remo-
ver O Cateter);
• Posicionar O Braço Do Paciente Abaixo Do Nível Do Coração.
• Aplicar Curativo Oclusivo Após Término Da Remoção Em
Caso De Sangramento Excessivo;
• Certificar-Se De Que Todo O Cateter Foi Removido, Confe-
rindo A Sua Medida E Anotar Em Formulário Próprio Anexo.
Dificuldade de remoção do PICC
• Pode Ocorrer “Vasoespasmo” Durante A Retirada Do
PICC. Caso Tal Fato Ocorra, O Enfermeiro Deverá:
• Interromper O Procedimento;
• Tentar Nova Remoção.
• Se Houver “Resistência” Do PICC No Interior Da Veia, O
Enfermeiro Deverá:
• Aplicar Compressas Mornas, Por Aproximadamente 15 A
30 Minutos, Sobre A Área De Inserção, O Mais Abrangen-
te Possível, Respeitando A Esterilidade Do Local. A Vaso-
dilatação Induzida Permitirá A Remoção Do Mesmo.
• Se O Problema Persistir Mesmo Após Todas As Tentativas:
• Interromper O Procedimento De Extração Do PICC;
• Aplicar Novo Curativo Estéril Sobre O Mesmo;
• Aguardar De 12 A 24 Horas Para Nova Tentativa, Durante
Este Período Aplicar Compressas Mornas A Cada 6 A 8 Horas.
8. Complicações relacionadas à inserção do PICC
Complicações relacionadas à inserção do PICC
• Dificuldade de progressão
• Mau posicionamento do cateter
• Hemorragia/Hematoma
• Arritmia cardíaca (cateter intracardíaco)
• Punção arterial
• Dano /Estimulação de nervos
Possíveis complicações pós-inserção do PICC
• Embolia do cateter
• Embolia aérea - Encefalopatia anóxica
• Flebite:
• Flebite Mecânica
• Flebite Química
• Flebite Bacteriana
• Infecção do local de inserção (celulite)
• Infecção sistêmica relacionada ao cateter
• Fratura do cateter com potencial de embolia
• Oclusão do cateter
• Trombose
• Migração do cateter
9. Aspectos éticos e legais
Fornecer aos familiares orientação verbal e por escrito sobre os
benefícios e potenciais riscos do procedimento e solicitar assinatura
dos responsáveis de termo de consentimento livre e esclarecido.
Infecção Primária Da Corrente Sangüínea
Associada A Cateter Venoso Central (IPCS-CVC)
Estima-se que no Brasil 60% da mortalidade infantil ocorra
no período neonatal, sendo a sepse uma das principais causas.
A Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a
Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI neo-
natal, e vem aumentando sua incidência principalmente em de-
Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas
corrência da maior sobrevida dos RNMBP e da maior utilização
dos Cateteres Venosos Centrais, contribuindo para o aumento da
morbidade, da hospitalização e dos custos. O tempo médio de
hospitalização de um RN menor de 1000 g é de cerca 80 dias.
Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior ris-
co de aquisição de IPCS-CVC é a UTI Neonatal nos menores de
1.000 gramas, quando comparados com qualquer outra unidade
hospitalar, incluindo UTI de queimados e UTI cirúrgica.
A taxa média agrupada de infecção primária da corrente san-
guínea associada a cateter venoso central em recém-nascidos
tem sido relatada pelo NNISS (National Nosocomial Infections
Study System), de 1995 até 2000, para UTIs Pediátricas de 7,7
por 1000 cateteres-dia, sendo esta mesma taxa em UTIs Neo-
natais de 11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes menores
de 1000 gramas e 4,0 por 1000 cateteres-dia para maiores de
2500 g. Até o momento não temos dados nacionais consolidados
sobre a incidência de infecções relacionadas à assistência à saú-
de em neonatologia em UTIs Neonatais, temos somente dados de
estudos regionais. E todos os nossos índices são maiores que os
relatados pelo sistema NNISS. Segundo Pessoa da Silva e cols.
a densidade de incidência de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS por
1000 CVC- dia em RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS
por 1000 CVC-dia em RN menores de 1000 gramas. Importan-
te salientar que INFECÇÕES SÃO DECORRENTES DE FALHAS NA
ASSISTÊNCIA e a prevenção das infecções associadas ao acesso
venoso é possível com o adequado manejo. Vários estudos mos-
tram que é possível diminuir os índices de IPCS associada ao CVC
e IPCS em até 70% se protocolos forem implantados e atividades
de educação médica e de enfermagem forem reforçadas.
Fisiopatogenia Da Infecção
A disseminação de microorganismos de um cateter vascular 573
para a corrente sangüínea é o resultado de um processo que en-
volve a contaminação do dispositivo com a formação dos biofil-
mes (a adesão do microrganismo à superfície externa ou interna
do cateter, sua multiplicação) e posterior desagregação de micro
colônias com a posterior passagem à corrente sangüínea. As vias
de acesso para contaminação dos dispositivos vasculares são:
1. Extraluminal
a partir da colonização da pele do paciente, pelas mãos dos
profissionais de saúde e por via hematogênica. É precoce, pode
ocorrer em até 24 horas nos CVU, e no geral ocorre em 48 horas.
Colonização freqüente por Gram positivos.
2. Intraluminal
tardia, 10 a 14 dias após inserção. Colonização por Gram ne-
gativos. Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas
mãos dos profissionais e soluções contaminadas (mais raro).
A formação do biofilme está diretamente relacionada ao tipo e
qualidade do material, ao tipo de microorganismo e suas proprie-
dades de aderência. Bactérias gram positivas, gram negativas e
as leveduras podem compor o biofilme e podem também ocorrer
biofilmes mistos, contendo mais de 1 gênero ou espécie de bac-
térias ou mesmo contendo bactérias e leveduras. A resistência
dos microorganismos aos antibióticos está muito aumentada na
presença do biofilme.
Medidas De Prevenção
O controle da Infecção Hospitalar depende da somatória de
ações desenvolvidas por todos os profissionais que atuam direta
ou indiretamente no cuidado do paciente.
São medidas básicas de prevenção para redução dos fatores
de risco: o planejamento do Acesso Venoso, a seleção do cateter
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
apropriado, a inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica
asséptica e com o emprego de máximas precauções de barreira
estéreis, anti-sepsia adequada, a verificação do preparo e o con-
trole de qualidade das infusões. Abrir o sistema de infusão o mí-
nimo possível e checar o tempo de infusão de fluidos parenterais,
verificar trocas de equipos e conexões, vigilância das conexões.
Vigilância das taxas de infecção: busca ativa pela Comissão de Con-
trole de Infecção hospitalar, com feedback para a equipe assistencial.
Assegurar adequada relação enfermagem/RN.
Revisão sistemática do processo de trabalho com reavaliação
em equipe das rotinas assistenciais.
Microbiologia
O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC em neonato-
logia e na pediatria é o Estafilococo Coagulase Negativo, res-
ponsável por 37,7% das infecções na UTI pediátrica e 51% em
neonatologia. São infecções menos graves, de início insidioso e
progressivo, com prognóstico bom e 90% de sobrevida. Em segui-
da vêem os bacilos gram negativos (25%), os Enterococos (10%)
e os Fungos (9%). Infecções por gram negativos e fungos são gra-
ves, com progressão rápida, e muitas vezes fatais.
Diagnóstico Microbiológico
1. Técnicas que envolvem a retirada do cateter
• Técnica semi-quantitativa
(de Maki ou por rolamento do segmento do cateter em placa,
colher 5 cm da ponta do cateter e colocar em tubo estéril): positivo
quando crescimento >15UFC (Unidades Formadoras de Colônias).
(+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade – co-
574 lonização extraluminal)
Quando retirado o cateter enviar ponta do cateter para cultura
apenas se purulência no sítio de inserção ou na suspeita de IPCS-
CVC ou de febre associada a cateter.
• Técnica quantitativa
não disponível
2. Técnicas conservadoras
• Hemoculturas pareadas
Colher duas amostras sendo uma pelo CVC e outra por punção
venosa periférica. Enquanto um resultado positivo de uma hemo-
cultura colhida pelo CVC necessita de uma interpretação clínica
muito cautelosa, o resultado negativo pode auxiliar na exclusão
do diagnóstico de ICS-CVC.
VPP (valor preditivo positivo): CVC 63%, Punção Venosa Peri-
férica 73%
VPN (valor preditivo negativo): CVC 99%, Punção Venosa Pe-
riférica 98%
Foi observado que 93% das culturas colhidas pelo cateter são
contaminadas com organismos que colonizam as conexões ou o
lúmen do cateter e não refletem infecção (Bryant e Strand). Tratar
infecção e não colonização.
Em caso de isolamento do estafilococo coagulase negativo em
somente 01 hemocultura periférica de paciente com cateter vas-
cular central, valorizar a evolução clínica, exames complementa-
res (hemograma e Proteína C reativa – valor preditivo negativo
destes exames é de 99%) e crescimento do microrganismo nas
primeiras 48 horas de incubação. O crescimento após este perí-
odo sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for so-
mente de CVC não valorizar como agente etiológico da infecção.
Para Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura colhida de CVC
tem VPP de 4,1 a 26,4%.
• Hemoculturas quantitativas
não estão disponíveis
• Diferencial do tempo de positividade
quando o diferencial do tempo de positividade for maior que 2
horas (sangue colhido do CVC com crescimento mais rápido que
do sangue periférico) com amostras colhidas com intervalos de
no máximo 15 min. este método mostra-se sensível (94% sen-
sibilidade) e específico (91% especificidade) para o diagnóstico
de ICS-CVC. Provavelmente com acurácia melhor para os CVC de
longa permanência em virtude da via endoluminal ser a via de
acesso predominante de colonização destes cateteres, enquanto
nos de curta permanência há o predomínio da superfície externa
do cateter como via de colonização e infecção.
Definição
(Management Guidelines for Catheter Infections-2001):
Infecção primária da corrente sangúinea
associada a cateter venoso central
É a Infecção Primária da corrente sanguínea onde os sinais,
sintomas e achados laboratoriais positivos não estão relaciona-
dos à infecção em outro sítio, se CVC presente no momento do
diagnóstico ou até 48 horas após sua remoção e acompanhada
de uma das seguintes características abaixo:
1. Hemocultura central e periférica com o mesmo micro-
organismo, espécie e antibiograma e crescimento da
amostra central mais rápido (maior que 2 horas);
2. Ponta do Cateter venoso central com o mesmo microor-
ganismo da hemocultura periférica e maior que 15 UFC/
campo pela técnica semi-quantitativa;
3. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.
Manejo Do Cateter Na Suspeita De IPCS-CVC
Observar local de inserção do cateter:
Sem sinais flogísticos
Colher hemoculturas*, PCR, hemograma completo e iniciar
uso de antibióticos, aguardar resultado de hemoculturas, obser-
var a evolução clínica.
Com sinais flogísticos
Remover o cateter imediatamente, colher hemoculturas* e cul-
tura da ponta do cateter, PCR, hemograma completo e iniciar uso
de antibióticos.
*Central e periférica – 1ml de sangue por amostra
Dilemas Clínicos Com Resultados Dissociados
De Hemoculturas Pareadas
Resutados pareados e recomendações de manejo
1. Se hemocultura central negativa e hemocultura perifé-
rica negativa: observar
2. Se hemocultura central negativa e hemocultura peri-
férica positiva: IPCS não relacionada ao CVC: Tratar e
manter o CVC.
3. Se hemocultura central positiva e hemocultura periféri-
ca positiva: CVC envolvido. Tratar bacteremia.
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

A Espécie De Bactéria Deve Ser Um Componente

Essencial Na Decisão De Remover O Cateter.

Na Suspeita De Ipcs-Cvc Não Complicada

1. Estafilococo coagulase negativo: remover CVC e tra-

tar ATB 5-7 dias; se RN estável e CVC mantido, tratar com
ATB 14 dias, hemocultura controle em 48 a 72 horas e
desviar NPT
2. Estafilococo aureus: remover CVC e tratar ATB 14
dias; se RN estável e mantiver CVC, nova hemocultura
em 24 horas
3. Bacilo gram negativo: remover CVC e tratar ATB por
10-14 dias; se RN estável e mantiver CVC, nova hemo-
cultura em 24 h
4. Cândida: remover sempre CVC e tratar com antifún-
gicos por 14 dias a partir da 1ª hemocultura negativa.
Aguardar 24 a 48 antes de novo acesso venoso profundo.

Na Suspeita De IPCS-CVC Complicada

Bactérias gram positivas ou gram negativas com deteriora-

ção clínica e/ou persistência de hemoculturas positivas e outras
complicações como trombose séptica, endocardite, osteomielite:
remover CVC e tratar;
• Na trombose séptica, endocardite: ATB 4-6 sem;
• Na osteomielite: ATB 6-8 sem.

Prescrição De Drogas Incompatíveis

Em Uma Mesma Via De Infusão

O médico assistente deverá conhecer se seu paciente tem uma

ou mais vias de acesso de drogas, e se há prolongadores na via 575
(habitualmente quando se trata de jelco, o prolongador é o polifix,
que tem 1,6 ml de volume interno, o PICC tem 0,5 ml e o cateter terá,
sempre, um three-way). Vide tabela de incompatibilidade de drogas.
Decidida a medicação contínua, a exemplo da Nutrição Paren-
teral Total, das drogas vasoativas e sedoanalgésicas, observar a
necessidade de “lavar” a via de infusão com água destilada e,
prescrever o procedimento a ser adotado pela enfermagem.
A NPT deverá ser prescrita dentro do tempo que resta para
completar 24 horas. Assim, se ficarem estabelecidas duas inter-
rupções de 30 minutos para infusão de medicações a NPT terá
seu gotejamento calculado para correr em 23 horas. Computar
todas as infusões de AD no cálculo da taxa hídrica diária, além de
considerá-las no cálculo dos eletrólitos.
Não prescreva o medicamento se houver dúvidas sobre a for-
ma de administração.
A prescrição de medicamentos é um ato médico e, como tal,
sua inteira e intransferível responsabilidade.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

576

Vias De Administração De
Medicamentos Em Neonatologia

A administração de medicamentos é entendida como um cuidado
de enfermagem. Entretanto, tem um caráter multidisciplinar, pois en-
volve outras categorias profissionais, como a equipe médica, no tocan-
te à prescrição da terapia medicamentosa, e a equipe de farmácia,
concernente ao armazenamento e dispensação dos medicamentos.
Dependendo do tempo de ação pretendida, do tipo de formulação
química e das condições do cliente, os medicamentos podem ser ad-
ministrados de várias formas. As principais categorias de administra-
ção de medicamentos são: via percutânea, via enteral e via parenteral.
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

Via Percutânea
A via percutânea compreende a aplicação de medicamentos
na pele e em mucosas. Com ação normalmente de curta dura-
ção, sua importância reside no fato de ter efeito local, reduzindo,
assim, as chances de reações colaterais sistêmicos. Como des-
vantagem, apresenta a necessidade de reaplicações freqüentes,
podendo prejudicar a adesão ao tratamento por parte do cliente.
Medicamentos tópicos devem ser aplicados na pele com téc-
nica de pincelamento ou espalhando-se o medicamento sobre a
área. Também utiliza-se a técnica de aspersão através de banhos
ou molhando partes do corpo com a solução prescrita.
Caracterizadas pela presença de muitos capilares sanguíneos,
as mucosas representam uma via de administração cuja absor-
ção é mais acelerada que na pele. Por não passar pelo efeito de
primeira passagem (no fígado), tem rápida absorção e pode até
mesmo apresentar efeitos sistêmicos, dependendo da concen-
tração da droga. As diversas membranas apresentam condições
específicas, possuindo seletividade diferenciada aos medica-
mentos, além de possuírem sensibilidade diferente entre elas.
As principais mucosas utilizadas nesta via são: sublingual, nasal,
ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as mucosas ocular
e nasal são consideradas mais sensíveis que as demais.
Via Enteral
Nesta categoria inclui-se a administração de medicamentos por via
oral, nasogástrica e retal, sendo esta última considerada por algumas
literaturas também como método de administração por via percutânea.
Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a admi-
nistração direta na boca, sendo considerada a mais fácil e os
medicamentos utilizados geralmente têm custos abaixo de ou-
tras apresentações, como as drogas parenterais, por exemplo. A
desvantagem desta via está em sofrer o efeito de primeira pas-
sagem, o qual ocorre durante o metabolismo da droga no fígado.
Além disso, sofre interferência da alimentação, da ação de enzi-
mas gástricas e até mesmo de atividade física.
Quando o paciente não consegue deglutir, a via enteral se
dá por sondagem gástrica por técnica de sondagem orogástri-
ca ou nasogástrica ou nasoenteral. Outra situação comumente
encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é o uso
de sondagem para drenagem; neste caso, o recurso utilizado é
também as sondagens já descritas com a particularidade de que
durante os trinta minutos que sucedem a administração do me-
dicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer
a absorção da droga. Outra particularidade da administração de
medicamentos por sondagens é a necessidade de que, após o
procedimento, seja introduzida água pela sonda, pois este é o
veículo mais indicado para ingestão de drogas, além de represen-
tar prevenção de obstruções na sonda e por conseqüência nova
técnica de sondagem, muitas vezes desconfortável.
A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior ve-
locidade de absorção por se tratar de uma mucosa e tem a van-
tagem de evitar o efeito de primeira passagem. Entretanto, varia
de acordo com o produto da droga, das condições esfincterianas
do paciente e da presença de material fecal.
Via Parenteral
Definida como qualquer outra via de administração que não
tópica ou enteral, a via parenteral inclui métodos invasivos, os
quais exigem técnicas específicas e preparo técnico do profissio-
nal. Possui a vantagem de melhor absorção, pois além de ter efei-
to sistêmico, não sofre ação das enzimas gástricas nem o efeito
de primeira passagem. Por isso, o início dos efeitos se dá mais
rapidamente, necessitando de doses geralmente menores, po-
rém representam maior custo.
Fazem parte da via parenteral as vias intradérmica, subcutânea,
intramuscular e intravenosa, também chamada de endovenosa.
Todas utilizam como instrumento a seringa e agulha ou outros dis-
positivos como no caso de infusão contínua do medicamento. A
escolha do equipamento a ser utilizado leva em consideração a
via prescrita, o volume, bem como a constituição física do cliente.
Os medicamentos para administração parenteral podem ser
apresentados na forma líquida ou em pó, sendo embalados em
recipientes estéreis. Quando em forma de pó, o medicamento deve
ser reconstituído à forma líquida através de adição de solvente. Os 577
solventes mais comuns são a água destilada e a solução fisiológica
a 0,9%, porém alguns medicamentos requerem soluções próprias
e cabe ao fabricante a indicação do diluente a ser empregado na
técnica. Muitas vezes faz-se necessário um volume maior do que
aquele resultante da reconstituição. Nestes casos, é preciso diluir
a solução, ou seja, diminuir a concentração da solução mediante
adição de mais solvente. A seguir apresentamos uma tabela com
as principais características de cada tipo de via parenteral.

Volume de
Características e locais de aplicação Ângulo da agulha
solução
Intradérmica

Derme (local de pouca vascularização). Partes do corpo onde a pilosidade e pigmen-

0,1 a
Via

tação são menores: face ventral ventral do antebraço, parte superior do tórax e região 15º
0,5 mL
escapular.
Subcutânea

Tecido subcutâneo (indicada para medicamentos que precisam ser absorvidos lenta-
0,5 a
Via

mente). Partes do corpo com fácil acesso e razoável volume subcutâneo: braço, face Entre 45 e 90º
1,5 mL
anterior e externa das coxas, abdome, região escapular.

Camada muscular (maior absorção comparada às vias intradérmica e subcutânea

Via Intramus-

45 a 90º
por ser uma região bem vascularizada). Partes do corpo onde a massa muscular seja
0,5 a Deve-se observar
cular

suficiente para reter e absorver o medicamento, estar afastado de nervos e vasos

2 mL o volume muscu-
sanguíneos, ser de fácil acesso. Nos lactentes as regiões indicadas são: ventro-glútea e
lar do lactente
face ântero-lateral da coxa.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Via Endovenosa Ou Intravenosa
Esta é a via mais comum durante internações hospitalares,
possibilitando a administração de soluções diretamente na
corrente sanguínea. Pode ser feita por acesso venoso central
ou acesso venoso periférico, sendo este último o acesso reco-
mendado para recém-nascidos com estabilidade hemodinâmica
e respiratória. Apresenta as vantagens de permitir infusão de
quantidades maiores de soluções e absorção imediata. Os medi-
camentos usados em terapias intravenosas variam em volume e
concentrações e estão disponíveis em ampolas, frascos, bolsas
com grande volume e etc.
Os equipamentos para puncionar veias e mantê-las viáveis
são divididos em dispositivos para acesso venoso central e para
acesso venoso periférico. Os principais tipos de cateteres para
acesso venoso central utilizados em neonatologia são os de cur-
ta duração (<30 dias) com único lúmen: Cateteres umbilicais (ar-
teriais e venosos), Cateter venoso central inserido perifericamen-
te (PICC), Cateter venoso central inserido por dissecção venosa
ou flebotomia.
Dentre os usados em acessos periféricos, destacam-se a se-
ringa com agulha e o cateter sobre agulha, também conhecido
como cateter venoso periférico curto. Há também a possibilidade
de acesso venoso periférico através de dispositivo intravenoso
tipo agulha de aço (conhecido como “escalpe” ou “butterfly”), po-
rém seu uso vem sendo diminuído pois o material utilizado oca-
siona oxidação quando em contato com o sangue e é indicado
para punções que permaneçam até 24 horas.
Há várias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a
escolha delas dependerá do tempo em que o acesso venoso será
necessário, indicação, tipo de solução e condições e localização
das veias. Cada possibilidade de infusão recebe uma nomencla-
578 tura específica a saber:
• Bolus – administração endovenosa realizada em tempo
menor ou igual a 1 minuto através de seringa.
• Infusão rápida – administração endovenosa realizada
em tempo entre 1 e 30 minutos. Em todos os casos de
infusões com tempo superior a 10 minutos, deve-se usar
bureta graduada.
• Infusão lenta – administração endovenosa realizada em
tempo entre 30 e 60 minutos.
• Infusão contínua – administração endovenosa realizada
em tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente.
• Infusão intermitente – administração endovenosa não contí-
nua. Pode ser administrada em tempo superior a 60 minutos,
bem como pode ser realizado em acesso venoso salinizado.
É importante salientar que ao infundir soluções por via endove-
nosa, deve-se observar a osmolaridade e o pH da solução, bem
como a compatibilidade ou incompatibilidade das medicações
administradas concomitantemente. Tais observações concorrem
para a boa prática de administração intravenosa de medicações,
evitando iatrogenias.
Bibliografia
• Miyoshi M H, Guinsburg R.. Procedimentos em UTI neonatal. Videocassete - 45 min. Pro-
duzido e distribuído pela disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo,1994
• Sinclair JC. Revisões sistemáticas em neonatologia, I Simpósio Internacional de Neonato-
logia, RJ, 26-28 de agosto de 1999
• Golden WC, O´Neil M, Marban L Vascular access: percutaneous central venous catheter
(PCVC). Johns Hopkins Children’s Center - NICU Guidebook, www.neonatology.org, 2000.
• Loisel D, Smith M, Mac Donald M, Martin G. Intravenous access in newborn infants: impact
of extended umbilical venous catheter use on requirement for peripheral venous line. J
Perinatology 16:461, 1996.
• Smith J. Percutaneous central venous catheter. Royal Prince Alfred Hospital (Department
of Neonatal Medicine Protocol Book: Central Lines). www.neonatology.org, 1999.
• Conn C. The importance of syringe seize when using implated vascular access devices.
JVAN 3:11, 1993.
• Davey AM, Wagner CL, e cl. Feeding premature infants while low umbilical artery catheters
are in place; a prospective, randomized trial. J Pediatr 124:795, 1993
• Carrey B E. Major complications of Central lines in neonates. Neonatal Network 7:17,
1989.
• Neocath - epicutaneo-cava catheter. REPMIG REP. E PROMOÇÕES LTDA. Rua Sergipe 512
- Funcionários - Belo Horizonte/MG, 2000.
• Rastogi S, Bhutada A, Sahni R, Berton WE, Wung JT. Spontaneous corrections of the mal
positioned percutaneous central venous line in infants. Pediatr Radiol 28:694,1998
• Barrington KJ. Umbilical artery catheters: heparin usage.www.nichd.gov/cochrane.htm
• Date of most recent substantive amendment: 18/11/1998
• Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the ca-
theter tip. www.nichd.gov/cochrane.htm.Date of most recent substantive amendment:
18/11/1998
• Malconlm G. Candida Infection. Department of Neonatal Medicine Protocol Book (Royal
Prince Alfred Hospital) www. neonatology.org, 1999.
• Richtman R. Como lidar com a resistência bacteriana na UTI Neonatal. II Simpósio Muldi-
disciplinar da AMBr, agosto de 2001
• Hogan MJ. Neonatal vascular catheters and their complications. Radiol Clin N Am 37:1109,
1999
• Sánchez PJ. Infecção fúngica. XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia, Florianópolis
(SC), 10 a 14 de novembro de 2001
• Hoefler R. Estabilidade e Compatibilidade de Misturas Injetáveis. Cebrim. www.cff.org.br/
cebrim, 2001
• Young TE, Mangun OB. Neofax- Manual of Drugs used in neonatal care, 2000
• Fiori AH.Cateterismo dos vasos umbilicais. Clinica de Perinatologia 2:87, 2002
• Miranda LEV. Cateterização percutânea no recém-nascido. Clínica de Perinatologia 2: 77,
2002
• Lopriore E, Verheij GH, Walther FJ. Measurement of the ‘shoulder-umbilical’
distance for insertion of umbilical catheters. Neonatology 94:35, 2008
• Havranek T, P Johanboeke P e cl. Umbilical artery catheters do not affect intestinal blood
flow responses to minimal enteral feedings. J Perinatol 27:375, 2007
• Butler-O’Hara M, Buzzard CJ e cl. A randomized trial comparing long-term and short-term
use of umbilical venous catheters in premature infants with birth weights of less than
1251 grams. Pediatrics. 118:e25, 2006
• Sehgal A, V Cook V,M Dunn M. Pericardial effusion associated with an appropriately placed
umbilical venous catheter. J Perinatol 27; 317, 2007
• Pereira F, Guimarães JCA, Margotto PR. Sessão anátomo-clinica:Tamponamento cardíaco
pelo cateter central de inserção periférica. Disponível em www.paulomargotto.com.br em
Acesso Vascular (acessado em 21/6/2009).
• Shah PS, Ng E, Sinha AK. Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in
neonates, Cochrane, 2005
• Boyce, J M e cl. Guia para higiene de mãos em serviços de assistência à saúde. São Paulo:
Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2003.
• Brasil. Higienização das mãos em serviços de saúde. Brasília: ANVISA, 2007.
• Camargo, P P. Procedimento de inserção, manutenção e remoção do Cateter Central de
Inserção Periférica em neonatos. Dissertação apresentada à Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre na área de Enfermagem
Obstétrica e Neonatal. São Paulo, 2007.
• Richtmann, R, Levin, A. S. S. e cl. Infecção relacionada ao uso de cateteres vasculares.
3ª edição revisada e ampliada. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de
Infecção Hospitalar, 2005
• Silva, G R G, Nogueira, M. F. H. Terapia intravenosa em recém-nascidos: orientações para
o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004.
• 27- Rey, L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
• 28-Figueiredo, N M A, Viana, D L, Machado, W C A. org. Tratado prático de enfermagem,
volume 2. 2 ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2008.
• 29-Clayton, B D & Stock, Y N Farmacologia na prática da enfermagem. 13 ed. Traduzido
por Corbett, D e cl. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
• 30-Gomes, V L de O, Loureiro, M de M, Gonçalves, M X. Manual de Enfermagem Pediátrica.
2 Ed. Porto Alegre: Sagra-DC Luzzatto, 1996.
• 31-Potter, P A, Perry, A G Grande tratado de enfermagem prática. 3 Ed. São Paulo: Tempo
editora e Santos livraria editora, 1998.
• 32-Leone, C R, Tronchin, D M R. Assistência Integrada ao Recém-Nascido. São Paulo: Athe-
neu, 2001.
• 33-Tamez, R N, Silva, M J P. Enfermagem em UTI Neonatal: Assistência ao Recém-Nascido
de Alto Risco. 3 Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006.
• 34- Manual sobre Definição dos Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistên-
cia à Saúde em Neonatologia – ANVISA, 2008.
• 35- Mahieu LM, De Muynck AO, Leven MM, De Dooy JJ, Goosens HJ, Van Reempts PJ. Risk
factors for central vascular catheter associated bloodstream infections among patients in
a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect 48:108,2002
• 36- Prevenção e Manejo das Infecções Relacionadas ao Uso de Cateteres intravasculares
em Neonatologia. Comissão Permanente dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar
das Instituições com Atenção Materno-Infantil da Região Metropolitana de Belo Horizonte.
Novembro de 2006.
• 37 - Cunha Mª de Lourdes R.S., Lopes Carlos A.M., Rugolo Ligia M.S.S., Chalita
• Liciana V.A.S., Significância clínica de estafilococos coagulase-negativa isolados de recém-
nascidos. J Pediatr (Rio J) 78: 279,2002
• 38 - Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. MMWR
51(RR10); 1-26, august 9, 2002.
• 39 - D Wilson, MT Verklan and KA Kennedy. Randomized trial of percutaneous central
venous lines versus peripheral intravenous lines. J Perinatol 27:92,2007
• 40 - Safdar N, MD, MS; Jason P. Fine, PhD; and Dennis G. Maki, MD
• Meta-Analysis: Methods for Diagnosing Intravascular Device–Related
• Bloodstream Infection. Ann Intern Med. 42:451,2005
• Alan E. Schlesinger, Richard M. Bravermanand Michael A. DiPietro. Neonates and Umbilical
Venous Catheters: Normal Appearance, Anomalous Positions, Complications, and Poten-
tial Aid to Diagnosis. AJR 180:1147,2003
• RD White, Consensus Committee Chairman. Recommended standards for newborn ICU
design. J Perinatol 26, S2,2006
• RL Schelonka, S Scruggs, K Nichols, RA Dimmitt and WA Carlo. Sustained reductions in ne-
onatal nosocomial infection rates following a comprehensive infection control intervention
J Perinatol 26, 176,2006
• ohn M. Costello, MD, Debra Forbes Morrow, RN, Dionne A. Graham, PhD, Gail Potter-Bynoe,
BS, Thomas J. Sandora, MD, MPH and Peter C. Laussen. Systematic Intervention to Reduce
Central Line–Associated Bloodstream Infection Rates in a Pediatric Cardiac Intensive Care
Unit Pediatrics 121:915, 2008
• Issam Raad, MD; Hend A. Hanna, MD, MPH; Badie Alakech, MD; Ioannis Chatzinikolaou,
MD; Marcella M. Johnson, MS;and Jeffrey Tarrand, MD. Differential Time to Positivity: A
Useful Method for Diagnosing Catheter-Related Bloodstream Infections Ann Intern Med.
140:18,2004
• Claudia C. Araujo, Marília C. Lima, Gilliatt H. Falbo. Punção percutânea da veia subclávia
em crianças e adolescentes: sucesso, complicações e fatores associados. J Pediatr (Rio
J)83:64.2007
• Guilherme Sant’Anna (McGell University Health Center) - Comunicação Pessoal,
15/05/2011
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

17.6 DRENAGEM TORÁCICA

Wandréa Marcinoni Varão Ribeiro, Paulo R. Margotto

Qual é a taxa considerada aceitável em prematuros? A Rede

Vermont com 362 Hospitais publicou nos anos 90 uma série de
dados em qualidade do cuidado em RN e a taxa de pneumotó-
rax entre 1991-1999 variou entre 7,3-8,6% em prematuros com
peso médio de 1 kg e idade gestacional média de 28 semanas.
Interessante observar que o uso do CPAP aumentou de 36% para
62% e a taxa de pneumotórax diminuiu de 81% para 73%. Por
faixa de peso, os RN entre 750 a 1000g, a taxa de pneumotó-
rax vem diminuindo progressivamente, o mesmo para RN entre
1000g-1500g. A faixa de peso que não mostrou melhoria foi en-
tre 500-750g (14%). No McMaster, entre 2004-2006, em 301
pacientes, com idade gestacional média de 27 semanas, peso
médio de 870g, a taxa de pneumotórax foi de 5,1%.
A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico por meio
do qual um dreno é inserido na cavidade pleural e conectado a
um recipiente preenchido com líquido, formando um sistema de Figura 1. Local de drenagem.
drenagem fechada em “selo d’agua”. Neste caso a extremidade
distal do dreno torácico deverá ser introduzida cerca de 1 cm Outro fator importante a ser levado em consideração é que
abaixo da coluna de líquido. A drenagem pleural aberta é utiliza- quando da drenagem torácica em crianças do sexo feminino: Rai-
da com menor freqüência em casos onde há formação de empie- ner C e cl relataram a deformidade da mama na adolescência
mas com lojas delimitadas por aderências. A drenagem pleural como resultado da drenagem do pneumotórax durante o período
tem como indicações mais freqüentes quadros de pneumotórax neonatal. Observem na Figura 2 e 3, meninas ex-prematuras in-
hipertensivo, empiemas, hemotórax e quilotórax. ternadas na UTI Neonatal que tiveram drenagem torácica.

Material

Na Unidade de Neonatologia do HRAS, fazemos uso de bande- 579

ja cirúrgica composta por: campo fenestrado, tesoura reta ponta
fina, pinça Halsted reta, pinça mixter baby, porta agulha, cabo de
bisturi no. 3 e pinça tipo Allis. A esse material associamos lâmina
de bisturi n. 15, seringa e agulha descartáveis, fio de sutura ina-
bsorvível 4.0, lidocaína a 2% sem adrenalina, dreno de silicone e
frasco para a conexão em sistema fechado.

Técnica E Manejo

O recém-nascido é posicionado em decúbito dorsal, com um

coxim sob o tórax e com elevação do membro superior homola-
teral. O dreno torácico deverá ser introduzido entre o terceiro e
quarto espaços intercostais no nível da linha axilar média. Evite
a região do mamilo. Costuma-se utilizar o mamilo como ponto de
referência para o quarto espaço intercostal. A área de inserção é
submetida à assepsia e anestesia. A anestesia compreende pele, Figura 2. Garota de 16 anos que foi prematura com múltiplos PTX.
tecido celular subcutâneo e pleura parietal. A incisão deve ser de
pequeno diâmetro, em média ≤ 0.75 cm, com o objetivo de evitar
escape de ar. Todos os planos são divulsionados com o auxílio
de uma pinça curva e ao atingir a pleura parietal o dreno é ra-
pidamente inserido na cavidade pleural. A dissecção por planos
deverá ser realizada junto à borda superior da costela inferior
desviando assim do feixe vásculo-nervoso intercostal. O dreno é
então, conectado a um sistema fechado em “selo d’água” e fixa-
do à pele com fio de sutura inabsorvível.
É questionável o melhor local para a incisão: damos preferên-
cia à via lateral tanto para o pneumotórax como para a drenagem
de secreções e líquidos (Figura 1)
Figura 3. Garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio após
tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Observe a extensão do tecido mamário em um cadáver de uma
recém-nascida. Notem a extensão caudal da borda inferior da 6a
costela (Figura 4)
Figura 4. Demarcação do tecido mamário em necropsia.
Na Figura 5 estão as recomendações dos autores: incisão na
linha axilar anterior 5 cm abaixo do mamilo e a inserção do dreno
de tórax devem ser feita através do 5º -6º espaço intercostal; ob-
servem que a inserção é feita bem fora do tecido mamário.
580
Figura 5
Sistemas De Drenagem
A drenagem torácica é mais comumente realizada em sistema
fechado em selo d’água, caracterizando um sistema de drena-
gem passiva, onde a extremidade distal do dreno é inserida em
um recipiente preenchido por líquido. A coluna de água do frasco
permite a formação de um mecanismo de válvula unidirecional,
onde o ar é drenado e não retorna à cavidade pleural.
O sistema de drenagem ativa é utilizado mais frequentemente
em casos de pneumotórax hipertensivo, com escape de ar vo-
lumoso, excedendo a capacidade de drenagem do sistema. Na
drenagem ativa, fazemos uso de dois frascos de drenagem, onde
o dreno proveniente do paciente é conectado ao primeiro frasco e
este a um segundo frasco acoplado a uma válvula de vácuo com
pressão negativa em torno de 15 a 17 cm de água e pressão de
aspiração de 10 a 20 cm de água (Figuras 6 e 7)
Figura 61. Sistema de drenagem passiva.
Figura 7. Sistema de drenagem ativa.
CPAP X Ventilação Mecânica
A ocorrência de pneumotórax pode ser evidenciada tanto em
recém nascidos em CPAP nasal quanto em ventilação mecânica,
porém parece haver uma maior incidência em pacientes submeti-
dos à ventilação pulmonar artificial. Estudo retrospectivo, realiza-
do por Narendran V e cl, demonstrou que o uso precoce do CPAP
nasal pós-administração de surfactante cursou com ausência de
pneumotórax. Estudo realizado na universidade de Columbia evi-
denciou risco duas vezes menor de evoluir com pneumotórax nos
recém nascidos em CPAP nasal quando comparados com recém
nascidos submetidos à ventilação mecânica.
Manejo Conservador Do Pneumotórax
O pneumotórax (PTX) tem maior incidência no período neona-
tal que em qualquer outro período da vida. É consenso na litera-
tura que recém nascidos com pneumotórax assintomático não
necessitam de drenagem torácica, uma vez que a realização do
procedimento induziria riscos desnecessários ao paciente. Em
contrapartida, a drenagem torácica em pacientes com pneu-
motórax hipertensivo é universalmente aceita. A grande dúvida,
entretanto, ocorre em casos onde há poucas manifestações clíni-
cas, um certo desvio mediastinal que não se encaixa no conceito
de pneumotórax benigno ou hipertensivo clássico. Para a maioria
dos autores, o mais correto seria a monitorização intensiva dos
pacientes, clínica e gasometricamente e em alguns centros es-
pecializados com medidas de pressão médias das vias aéreas
e PCO2 transcutânea. Caso a estabilidade clínica se mantiver, a
conduta expectante poderia ser adotada.
Ita Limanovitz e Waldemar A. Carlo realizaram um estudo para
avaliação da conduta expectante no manejo do pneumotórax
em neonatos sob ventilação mecânica. Tratou-se de um estudo
retrospectivo, onde recém nascidos com pneumotórax foram
identificados por meio de pesquisa em banco de dados da UTI
neonatal da Universidade do Alabama. Os pacientes foram divi-
didos em dois grupos de estudo: aqueles com inserção de dreno
 Capitulo 17 Urgências Cirúrgicas

torácico e aqueles sem inserção de dreno pleural. De um total de

136 RN com pneumotórax enquanto ventilados 101 (74%) foram
tratados inicialmente com a colocação de um dreno no tórax e
35 (26%) sem drenagem torácica. Dos que inicialmente não re-
ceberam dreno de tórax, 14 foram tratados com aspiração com
agulha e 21 tiveram um tratamento expectante. Os RN tratados
inicialmente sem dreno torácico tinham menores parâmetros
no respirador (pressão média de vias aéreas e FiO2) e tinham
melhores resultados da gasometria (PaCO2, PaO2 e pH) em com-
paração com aqueles que foram tratados com dreno de tórax.
Interessante que aqueles tratados inicialmente com aspiração
com agulha tiveram maior probabilidade de requererem inserção
de dreno de tórax em relação aos tratados de forma expectante
(43% versus 100%). Não é claro, a partir de dados da literatura,
como o pneumotórax progride rapidamente e como resolve-se
espontaneamente nos recém-nascidos em ventilação mecânica.
Os dados da literatura são limitados quanto à segurança do tra-
tamento expectante do PTX em RN ventilados. Nesta coorte, o su-
cesso do tratamento expectante foi significativamente maior do
que aqueles com aspiração com agulha. É possível que a aspira-
ção com a agulha por si só causa lesão pulmonar que resulta na
piora do pneumotórax. O manuseio conservador do pneumotórax
pode ter benefício particular quando o pessoal médico tem expe-
riência limitada com a colocação de um dreno de tórax ou com
aspiração com a agulha. Através deste estudo conclui-se que é
possível adotar conduta expectante, sem necessidade inicial de
drenagem torácica em um grupo seleto de neonatos com pneu-
motórax em ventilação mecânica. Nos casos em que o RN não
apresenta descompensação hemodinâmica adota uma conduta
conservadora parece ser mais sensata.

Complicações
581
Dentre as complicações secundárias à drenagem pleural, te-
mos mais comumente: enfisema subcutâneo, lesão pulmonar
(estudo realizado em adulto, que é muito mais fácil de drenar
o tórax, pois é muito maior, a ressonância magnética durante a
internação mostrou que 70% das drenagens torácicas estão no
parênquima pulmonar, apesar da melhora clínica de paciente.
Imagine isto em um RN de 500-600g), lesão do nervo frênico
com conseqüente paralisia diafragmática e empiema. Alguns es-
tudos avaliaram a ocorrência de hemorragia intraventricular em
recém nascidos com pneumotórax, sugerindo que a instabilidade
hemodinâmica secundária ao evento catastrófico resultaria em
sangramento da matriz germinativa em prematuros. Porém, as
ecografias transfontanelares foram realizadas após a drenagem
torácica, não ficando bem claro se a hemorragia seria secundária
ao pneumotórax ou ao procedimento invasivo.

Referências
• Girão SARC. Drenagem torácica. Em: Kopelman B, Miyoshi M, Guinsburg R. Distúrbios
Respiratórios no período neonatal, Atheneu, São Paulo pg 329,1998.
• Miyoshi M H, Guinsburg R. Procedimentos em UTI neonatal. Videocassete - 45 min. Pro-
duzido e distribuído pela disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo,1994.
• Litmanovitz I, Carlo WA. Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates.
Pediatrics. 122:e975,2008
• Sant’Anna GM. Pneumotórax em prematuros. 6o Simpósio Internacional de Neonatologia
do Rio de Janeiro, 28 a 30 de agosto de 2008. Disponível em www.paulomargotto.com.br
(Distúrbios Respiratórios).
• Gomella, Tricia Lacy. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doen-
ças e farmacologia neonatal. Artmed, Porto Alegre pg 220, 2006.
• Piva, Jefferson Pedro.Carvalho, Paulo. Garcia, Pedro Celiny. Terapia Intensiva em Pediatria.
Medsi,Rio de Janeiro pg 907, 1997.
• Matsumoto, Toshio. Carvalho, Werther Brunow. Hirschheimer, Mário Roberto. Terapia in-
tensiva pediátrica, Atheneu, São Paulo, 1997
• Rainer C, Gardetto A, Frühwirth M, et al. Breast deformity in adolescence as a result of
pneumothorax drainage during neonatal intensive care. Pediatrics 111:80,2003 .

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

582
Capítulo 18

Distúrbios
Endocrinológicos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
18.1 DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO SEXUAL
Mariana de Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa,
Paulo R. Margotto
A definição de Distúrbio Do Desenvolvimento Sexual (DDS)
nem sempre é fácil, pois o termo engloba um espectro muito am-
plo, que varia desde genitálias “quase normais”, com discretas
alterações morfológicas até situações que oferecem extrema di-
ficuldade para se definir o sexo da criança. Por esta razão, em
1982, Danish propôs alguns critérios para se definir o que é uma
genitália ambígua1, os quais são utilizados ainda hoje. São eles:
Genitália de aparente aspecto masculino
• Gônadas não-palpáveis;
• Tamanho peniano esticado abaixo de -2,5DP da média
de tamanho peniano normal para a idade (vide tabela 1);
• Gônadas pequenas, ou seja, maior diâmetro inferior a 8 mm;
• Presença de massa inguinal que poderá corresponder ao
útero e trompas rudimentares;
• Hipospádia.
584
gônadas normais (testículos ou ovários, conforme o cariótipo 46XY
ou 46 XX, respectivamente), atualmente são divididos em:
Tabela 1: Tamanho peniano em cm para diferentes idades
Genitália de aparente aspecto feminino
• Diâmetro clitoriano superior a 6 mm;
• Gônada palpável em saliência labioescrotal;
• Fusão labial posterior;
• Massa inguinal que possa corresponder a testículos.
Sabe-se que os processos de determinação e diferenciação
sexual são complexos e estão sujeitos a “falhas”, que podem ser
conseqüentes a mutações/ alterações genéticas, bem como a hi-
perexposições hormonais e/ou fatores ambientais. Quando estas
“falhas” acontecem, ocorrem as situações de DDS, sexo reverso
ou disgenesias como a Síndrome de Turner.
Em 2006, foi organizado o último consenso de classificação
dos DDS3. Assim, atualmente, considera-se:
DDS 46, XX
• DDS ovotesticular (hermafroditismo verdadeiro);
• DDS testicular (homem XX);
• Disgenesia Gonadal;
• Fetal (Hiperplasia Congênita de Supra-Renal – HCSR);
• Fetoplacentária (deficiência de aromatase);
• Materna (andrógenos exógenos, tumores)
DDS 46,XY
• DDS ovotesticular;
• Disgenesia Gonadal Parcial;
• Disgenesia Gonadal Pura XY;
• Regressão Testicular;
• Deficiência ou anormalidade do LH ou do seu receptor
(aplasia ou hipoplasia das células de Leydig);
• Defeitos da síntese de testosterona;
• Defeitos do receptor androgênico;
• Persistência dos Ductos de Müller;
• Interferência transplacentária da biossíntese de testoste-
rona por ingestão materna;
DDS Cromossômica
• 45,X0 (Síndrome de Turner);
• 47,XXY (Síndrome de Klinefelter);
• 45,X0/ 46,XY (Disgenesia Gonadal Mista, DDS ovotesticular);
• 46,XX/46,XY (DDS ovotesticular).
Os DDS que englobam as situações de ambigüidade genital com
1. DDS 46,XY: (Antigamente denominado pseudo-herma-
froditismo masculino). Caracteriza indivíduos com carió-
tipo 46XY e virilização ausente ou deficiente dos genitais
externos e, eventualmente, também dos internos. Suas
gônadas são palpáveis, representadas por testículos;
quando estes não estão presentes, como na Síndrome
de Regressão Testicular, sua existência prévia é deduzida
pela inibição do desenvolvimento dos ductos de Müller. O
sexo de criação será determinado pelo grau de virilização
da genitália externa, possibilidade de puberdade espon-
tânea e de fertilidade. Inúmeras são as causas de DDS
46, XY. As principais, pela maior incidência, são:
• Deficiência da enzima 5-α-redutase tipo 2 que faz a con-
versão da testosterona (T) em dihidrotestosterona (DHT).
A deficiência desta enzima ocorre por herança autos-
sômica recessiva, na qual a conversão da T em DHT é
nula ou defeituosa. A DHT induz a virilização da genitália
externa para formar pênis, uretra, próstata e bolsa escro-
tal durante a vida fetal e atua no desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários durante a puberdade. A
afinidade da DHT pelo receptor androgênico é quatro ve-
zes maior que a T, além da dissociação DHT-receptor ser
cinco vezes mais lenta que a T-receptor. Estas diferenças
demonstram a relevância da DHT na virilização fetal.
• Insensibilidade Androgênica: O gene do receptor andro-
gênico (AR) está localizado no braço longo do cromosso-
mo X, entre os fragmentos Xq11-12. A resistência hormo-
nal é uma “falha” genética neste receptor, que pode ser

parcial ou completa. A forma completa de insensibilidade
androgênica é relativamente rara. Quando ocorre, há pre-
sença de genitália externa feminina normal ao nascimen-
to. O diagnóstico geralmente é feito após a puberdade,
por amenorréia primária. A insensibilidade parcial aos
andrógenos tem sua prevalência ainda desconhecida,
devido à variabilidade da expressão clínica e à existência
de formas atípicas, como a síndrome do homem infértil,
atualmente classificada como insensibilidade leve aos
andrógenos6. A opção sexual dependerá do grau de viri-
lização e da resposta clínica ao uso de testosterona exó-
gena de depósito: genitálias pouco virilizadas devem ser
levadas ao sexo de criação feminino, enquanto as muito
virilizadas, ao sexo masculino.
• Hipopituitarismo (Hipogonadismo Hipogonadotrófico): A
deficiência de LH pode ser isolada (herança autossômica
recessiva) ou associada a outras deficiências hormonais
hipotálamo-hipofisárias e/ou malformações de linha mé-
dia. O hipogonadismo hipogonadotrófico pode se associar
ainda à hiposmia ou anosmia (com hipo ou aplasia dos
lobos olfatórios), caracterizando a síndrome de Kallmann.
Visto que a produção de testosterona pelas células de
Leydig na primeira metade da gestação é estimulada pelo
hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) e não pelo LH (que
passa a ser produzido pela hipófise fetal a partir da segun-
da metade), em geral a genitália se forma adequadamen-
te, porém falta estímulo para o crescimento das estruturas
(que geralmente ocorre na segunda metade). Isto faz com
que a maioria das crianças nasça com micropênis, criptor-
quidia e hipoplasia da bolsa escrotal.
2. DDS 46,XX: (Antigamente conhecido por pseudo-her-
mafroditismo feminino). Ao contrário da DDS 46, XY, que
possui uma grande variedade de causas, a ampla maioria
dos casos de DDS 46, XX tem uma etiologia: a Hiperplasia
Congênita de Supra-Renal (HCSR) por deficiência da enzi-
ma 21α-hidroxilase. A HCSR é considerada um erro inato
do metabolismo dos esteróides supra-renais transmitido
geneticamente por herança autossômica recessiva. A bai-
xa concentração de cortisol plasmático leva ao aumento
da secreção de ACTH que, estimulando cronicamente as
adrenais, provoca uma hiperplasia funcional destas, com
superprodução de metabólitos intermediários pré-bloqueio
enzimático, subprodução dos metabólitos pós-bloqueio e
conseqüente desvio na produção hormonal, com excessi-
va secreção de androgênios, levando à virilização dos geni-
tais externos, causando ambigüidade genital nas meninas
afetadas2. Devido à sua alta incidência em comparação
às demais etiologias de DDS e à sua importância como
urgência neonatal e pediátrica, o restante deste capítulo
se dedicará ao seu estudo.
Como exposto, inúmeras são as etiologias que podem levar ao
nascimento de uma criança com DDS. Entretanto, independente,
da causa, é de importância fundamental o manejo inicial destas
crianças, pois informações inadequadas ou não transmitidas de
forma clara a pais já emocionalmente abalados pelas circuns-
tâncias podem levar a conseqüências gravíssimas na formação
psicológica destas crianças, às vezes irreversíveis. Além disso,
situações como a HCSR podem implicar em risco de vida por
insuficiência adrenal, caso não seja reconhecida e tratada nos
primeiros dias de vida. Assim, é essencial que a criança seja en-
caminhada o mais precocemente possível a um serviço de refe-
rência para que as medidas necessárias, médicas, psicológicas
e legais sejam iniciadas. O ideal é que a avaliação seja realizada
por equipe multidisciplinar, sempre que possível. No entanto, é
Capitulo 18 Distúrbios Endocrinológicos
essencial a presença de uma pessoa que represente o elo entre
esta equipe e a família, ou seja, funcione como “porta-voz”, pois
pessoas diferentes exercendo este papel podem tornar a comuni-
cação truncada ou mal-entendida, facilitando o aparecimento de
desequilíbrios emocionais e/ou situações angustiantes.
Hiperplasia Congênita De Supra-Renal (HCSR)
CID10= E25.0 (Transtornos adrenogenitais congênitos asso-
ciados à deficiência enzimática)
As supra-renais são responsáveis pela produção de mais de
cinqüenta tipos diferentes de esteróides derivados do colesterol.
Essa bissíntese hormonal exige a presença de uma vasta gama
de enzimas íntegras e funcionais. A eficiência do controle endó-
crino desses passos metabólicos depende, em última instância,
tanto da regulação da transcrição quanto da síntese das enzimas
envolvidas na esteroidogênese, que devem apresentar 100% de
atividade. Dessa forma, garantem-se o controle nos ritmos de
produção e secreção dos glicocorticóides, mineralocorticóides e
andrógenos, os três tipos de hormônios esteróides.
A figura 1 esquematiza a esteroidogênese adrenal normal.
A HCSR engloba um grupo de síndromes caracterizados por
defeitos hereditários em alguns desses passos enzimáticos na
biossíntese do cortisol. São desordens genéticas de transmissão
autossômica recessiva. O decréscimo da produção do cortisol
leva a um aumento do ACTH, estimulando a produção de este-
róides adrenais. As manifestações clínicas refletem uma ou mais
das seguintes condições:
• Diminuição da síntese de cortisol;
• Diminuição da síntese de aldosterona;
• Síntese excessiva de precursores esteróides, devido ao
estímulo do ACTH, o que pode resultar em um aumento 585
de andrógenos, (com conseqüente virilização), e de de-
soxicorticosterona, um mineralocorticóide (com conse-
qüente desenvolvimento de hipertensão).
O defeito enzimático mais comum, responsável por 90% dos
casos, é a deficiência da CYP21A2 (21αhidroxilase), responsável
pela conversão da 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol e
da progesterona em 11-desoxicorticosterona. O segundo defeito
mais comum, responsável por 5-8% dos casos é a deficiência da
CYP11B1 (11βhidroxilase). Esta deficiência resulta na diminui-
ção da conversão de 11-desoxicortisol e 11-desoxicorticosterona
para cortisol e corticosterona respectivamente.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
‘A incidência de HCSR varia de acordo com o grupo étnico. Em
algumas regiões, como no sudeste do Alasca, habitado pelos
esquimós Yupik, a incidência chega a 1:500 nascidos vivos, na
forma clássica. A incidência mundial é estimada em 1: 14 000.
Já a forma não-clássica tem incidência muito maior, sendo con-
siderada por alguns autores a doença autossômica recessiva
586
Devido à sua maior freqüência (cerca de 90% dos casos), a de-
ficiência de 21-hidroxilase assume importância crítica na investi-
gação diagnóstica, na vigência de casos de DDS e mais especifi-
camente, na suspeita de distúrbios de esteroidogênese adrenal.
A deficiência de 21α hidroxilase é didaticamente classificada em:
• Forma Virilizante Simples (FVS): RN que apresentam so-
mente sinais de excesso de androgênios, sem clínica de
perda de sal. Crianças do sexo feminino afetadas apre-
sentam DDS: aumento do clitóris, fusão labial e formação
de seio urogenital em decorrência do hiperandrogenismo
intraútero. Genitália externa completamente virilizada
pode ocorrer. Crianças do sexo masculino têm o desen-
volvimento sexual normal ou aumento do tamanho do pê-
nis e hiperpigmentação da bolsa escrotal ao nascimento.
O crescimento linear está aumentado na infância, porém
ocorre fechamento precoce das epífises ósseas, com al-
tura final diminuída. Assim, os indivíduos afetados são
crianças altas que tornam-se adultos baixos. A FVS ocor-
re quando há a combinação de duas mutações genéticas
que mantêm a atividade enzimática da 21αhidroxilase
em 1 a 4%. Esta pequena atividade enzimática já é su-
ficiente para garantir a biossíntese de aldosterona, pre-
venindo a perda de sal, embora não consiga garantir a
síntese adequada de cortisol, o que resulta em hiperestí-
mulo de ACTH e conseqüente hiperandrogenismo.
mais comum da espécie humana.8 Sua incidência pode chegar
a 1:100 nascidos vivos. A ocorrência de carreadores heterozigóti-
cos assintomáticos é de 1:60 a 1:80.
A tabela 2 abaixo resume as características das diversas for-
mas de defeitos enzimáticos que levam à HCSR9.
• Forma Perdedora de Sal (FPS): Mais de dois terços das
crianças afetadas pela forma clássica apresentam esta
forma. Além do DDS apresentado pelas crianças com a
FVS, os RNs apresentam clínica de “perda de sal”, pela
secreção diminuída de aldosterona. A crise de “perda de
sal” é caracterizada por hipotensão, depleção de volume,
hiponatremia severa, hipercalemia e aumento da ativida-
de de renina plasmática. Estes achados são comumen-
te aparentes em torno de duas semanas de vida. A FPS
ocorre quando há a combinação de duas mutações gené-
ticas que causam a perda total da atividade enzimática.
• Forma Não-Clássica (FNC) (ou de início tardio): A maioria
dos indivíduos é assintomática ao nascimento, apresen-
tando manifestações de hiperandrogenismo tardiamente
(infância ou adolescência). As meninas podem apresentar
aumento clitoriano, pubarca precoce e acne; os meninos,
aumento do pênis e dos músculos, além da pubarca preco-
ce e acne. Na adolescência, as meninas podem ter diminui-
ção das glândulas mamárias. Além disso, as altas concen-
trações de androgênio e progesterona resultam em inibição
da função hipotalâmica-pituitária-gonadal, causando ciclos
menstruais anovulatórios ou amenorréia e hirsutismo, cli-
nicamente indistinguíveis da síndrome de ovários policísti-
cos. Nos homens, podem ocorrer massas testiculares, que
correspondem a resquícios adrenais. A maioria dos homens
é fértil, ocorrendo oligospermia e infertilidade em poucos.

Este fenótipo é decorrente de mutações que determinam
alterações menos graves à proteína da 21αhidroxilase, le-
vando a uma perda moderada da atividade enzimática, va-
riando entre 20 e 60% da atividade normal.
Em relação às manifestações clínicas da deficiência da
CYP11B1 (11hidroxilase), serão decorrentes do excesso de an-
drogênios adrenais e da ação mineralocorticóide da 11-desoxi-
corticosterona. Em neonatos, os sinais de virilização podem apre-
sentar-se como genitália ambígua em meninas e aumento do
pênis em meninos. Na infância e adolescência, a manifestação
pode ser puberdade precoce e acne em meninos e hirsutismo e
irregularidades menstruais em meninas. Os efeitos mineralocor-
ticóides (decorrentes do acúmulo de 11-desoxicorticosterona e
11-desoxicortisol) são hipertensão e hipocalemia.
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico da forma clássica em meninas é realizado, em
geral, precocemente, pela presença de genitália ambígua. Em
meninos, a época do diagnóstico depende do grau de deficiência
mineralocorticóide. Os meninos com a FPS (bem como as meni-
nas não identificadas ao nascimento) apresentam-se entre o sé-
timo e o décimo quarto dias de vida com vômitos, perda de peso,
letargia, hiponatremia e hipercalemia. As crianças com a FVS se
apresentam com pubarca precoce e crescimento acelerado entre
dois e quatro anos de idade.
Deve-se pensar em HCSR nas seguintes situações:
1. RNs com ambigüidade genital;
2. RNs com genitália masculina, mas com criptorquidia
bilateral, com ou sem hipospádia;
3. Lactentes com hiponatremia e hipercalemia com ou
sem desidratação;
4. Lactentes do sexo masculino, com quadro semelhante
ao refluxo gastroesofágico acompanhado de desnutrição
grave e com episódios freqüentes de desidratação;
5. Crianças com pubarca e virilização precoces;
6. Crianças hipertensas.
Enquanto não se estabelece o diagnóstico, todo RN com DDS
deve ter acompanhamento cuidadoso do seu ganho de peso e, se
possível, determinações seriadas de sódio e potássio no primeiro
mês de vida, numa tentativa de se evitar uma inesperada, e mui-
tas vezes fatal, crise de perda de sal.
O diagnóstico da FNC deve ser considerado em meninas com
sintomas e/ou sinais de hiperandrogenismo, ou seja, por distúr-
bios do desenvolvimento dos caracteres sexuais, alterações mens-
truais e outros. Pacientes masculinos apresentam como principais
manifestações clínicas acne e infertilidade, ou são assintomáticos
(identificados em famílias que estão sendo investigadas).
Diagnóstico Laboratorial
A anormalidade bioquímica mais característica da deficiência
da 21αhidroxilase é a presença de níveis elevados de 17hidro-
xiprogesterona (17-OHP), o principal substrato da CYP21, locali-
zado imediatamente “acima” do bloqueio enzimático. Na forma
clássica, os níveis basais de 17-OHP encontram-se aumentados
aproximadamente 100 vezes em relação aos valores normais;
geralmente estão acima de 50ng/mL ou 5000 ng/dL. A altera-
ção na via mineralocorticóide (FPS), por sua vez, pode ser docu-
mentada por aumento da atividade de renina plasmática (ARP).
Na forma não-clássica, porém, os valores basais de 17-OHP po-
dem não ser suficientemente elevados para definir o diagnóstico,
que poderá então ser estabelecido através do teste de estímulo
Capitulo 18 Distúrbios Endocrinológicos
com ACTH. Esse teste consiste na dosagem dos níveis de 17-OHP
nos tempos 0 (basal) e 60 minutos após a administração endove-
nosa de 0,25mg de corticotrofina (ACTH) sintética. O valor basal
da 17-OHP >5 ng/mL ou 500ng/dL e/ou pós-estímulo de ACTH
>10ng/mL ou 1000ng/dL em geral são usados como “pontos de
corte” para o diagnóstico, embora atualmente, estudos molecu-
lares mostrem uma zona de sobreposição entre heterozigotos e
a forma não-clássica para valores entre 10 e 17ng/mL (1000 e
1700ng/dL) pós-estímulo. Neste caso, a clínica, somada ao estu-
do molecular, poderá auxiliar no diagnóstico e no tratamento ou
não do paciente.
Em pacientes com deficiência de 11βhidroxilase, são encon-
tradas altas concentrações séricas de 11-desoxicortisol e 11-de-
soxicorticosterona e de andrógenos (DHEA, DHEA-S, androstene-
diona e testosterona).
Tratamento
Se a criança estiver em crise de perda de sal, deve-se fazer a
reposição do volume intravascular e iniciar a administração IV de
hidrocortisona. Costuma-se usar a dose de 50mg/m2 de superfí-
cie corporal), em “bolus”, seguida da mesma dose infundida nas
24 horas subseqüentes (fracionando-se em 4/4h ou 6/6h). A te-
rapia poderá ser repetida caso não haja completa compensação
dos distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos.
Obs.: Para o cálculo da superfície corporal (SC), pode-se esti-
má-la através da fórmula:
SC (m2) = (Peso x 4) + 7 / Peso + 90
A reposição mineralocorticóide é comumente realizada com
9-αfludrocortisona (Florinefe), via oral, na dose de 0,05 a 0,1 mg/dia
Nos pacientes com a FPS, há a necessidade de se acrescentar à 587
dieta pelo menos 0,5 a 1g de NaCl para conseguir a normalização
dos eletrólitos, que pode ser diluído em água ou nas mamadas. Em
crianças maiores, isso pode não ser necessário, mas elas devem
ter livre acesso ao sal, principalmente em dias quentes.
Para a manutenção, quando o paciente já está estável, deve-se
fazer a supressão da hipersecreção de andrógenos com glicocor-
ticóides por via oral. Há grande controvérsia quanto ao glicocorti-
cóide de escolha: para a maioria dos autores, o glicocorticóide de
escolha é a hidrocortisona, que interfere menos no crescimento.
Entretanto, não há apresentação comercial de hidrocortisona oral
disponível no Brasil. Assim, utiliza-se acetato de hidrocortisona
preparado em farmácias de manipulação, na dose de 10 a 25mg/
m2, a depender da idade, fracionado em três tomadas (25% da
dose às 8:00h, 25% às 16:00h e 50% às 23:00h, para suprimir o
pico de ACTH noturno). Para estes autores, glicocorticóides mais
potentes, como a prednisona e a dexametasona só devem ser utili-
zados após a puberdade, para diminuir o risco de inibição do cres-
cimento, que levaria a prejuízo de altura final. Para outros autores,
o uso de prednisona/prednisolona pode ser justificado mesmo em
crianças, pela sua fácil disponibilidade comercial. Neste caso, a
dose é de 4-5mg/m2 fracionado em duas tomadas.
Em ocasiões de stress (infecções, vacinação, cirurgias, etc...) a
dose de hidrocortisona deve ser aumentada (dobrada ou triplica-
da) por um a quatro dias (enquanto durar o período de stress) e
deve ser administrada IM ou IV se o paciente apresentar vômitos.
Os pacientes com HCSR em geral portam uma “carta de urgên-
cia” que deve ser apresentada ao pediatra ou clínico nas situações
emergenciais, informando a necessidade deste aumento de dose.
A correção cirúrgica inicial da ambigüidade genital (clitoroplastia
e introitoplastia) dever ser realizada precocemente, até cerca de 24
meses, para evitar prejuízos à identidade sexual. Algumas vezes, há
necessidade de novas intervenções cirúrgicas, na época da puber-
dade, principalmente se houver algum grau de hipoplasia vaginal.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

O controle clínico do tratamento é realizado pelo acompanha-
mento do crescimento do clitóris e pênis e do aparecimento e/
ou aumento de pilificação pubiana, que podem indicar excesso
de produção de andrógenos. O crescimento em altura deve ser
mantido dentro dos padrões normais para a idade e padrão fa-
miliar (a falta de glicocorticóides provoca aumento da velocidade
de crescimento, enquanto seu excesso, diminui). O controle labo-
ratorial, com acompanhamento da 17-OHP, androstenediona e se
possível ARP, deve ser realizado a cada três a seis meses. A idade
óssea deve ser determinada anualmente.
Prognóstico
O prognóstico dos casos diagnosticados e tratados precoce-
mente é bom, com desenvolvimento puberal, psicossexual, altura
final e expectativa de fertilidade semelhantes aos da população
normal. O sucesso da reconstrução cirúrgica genital influencia
significativamente esse prognóstico no sexo feminino. Se o diag-
nóstico for tardio ou o tratamento irregular, pode haver alteração
da idade óssea, baixa estatura final e virilização, com distúrbios
menstruais e de fertilidade.
Triagem Neonatal
uma emergência aguda médica da aferição do sexo até o trata-
mento do paciente e da sua família a longo prazo.
Quanto à escolha do sexo: orientar, usando o desempenho do
indivíduo na vida sexual adulta para uma perfeita integridade psí-
quica e social do doente.
Poucos distúrbios na criança oferecem ao médico um maior
desafio e poucos propiciam maior gratificação para uma tera-
pêutica bem sucedida...
Bibliografia
• Danish RK. Intersex problems in the neonate. Indian J Pediat 1982; 49: 555-75.
• Maciel-Guerra AT, Guerra-Júnior G. Menino ou Menina? Os distúrbios da diferenciação do
sexo. São Paulo:Editora Manole Ltda, 2002.
• Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, e cl. LWPES Consensus Group; ESPE Consensus Group:
consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child. 91 :554.2006
• Guerra-Júnior G. Desordens do desenvolvimento sexual e micropênis. In: Monte O,
Longui CA, Calliari LE, Kochi C editors. Endocrinologia para o Pediatra. 3a edição. São
Paulo:Editora Atheneu, 2006.
• Hackel C, Oliveira LEC, Toralles MB, Nunes-Silva D, Tonini MMO, Ferraz LFC, e cl. Defici-
ência de 5α-redutase tipo 2: experiências de Campinas (SP) e Salvador (BA). Arq Bras
Endocrinol Metab 49: 103,2005
• Correa RV, Wey JC, Billerbeck AEC, Melo KFS, Mendonça BB, Wey, MV, Arnhold IJP. In-
sensibilidade completa aos andrógenos em pacientes brasileiras causadas pela mutação
P766A no gene receptor androgênico. Arq Bras Endocrinol Metab 49: 98,2005
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hiperplasia Adrenal Congênita – Portaria
SAS|MS no 849, de 31 de outubro de 2002.
• Setian N. Endocrinologia pediátrica- aspectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao
adolescente 2a Ed. São Paulo: Editora Sarvier, 2002.
• Saad MJA, Maciel RMB, Mendonça BB. Endocrinologia São Paulo: Editora Atheneu, 2007.
• Damiani D. Endocrinologia na prática pediátrica Barueri, SP: Editora Manole, 2008.

Em alguns países e em alguns estados brasileiros, bem como

em estudos realizados em laboratórios particulares (“teste do
pezinho ampliado”), é realizada a triagem neonatal para a HCSR
por deficiência de 21αhidroxilase, baseada nos seguintes argu-
mentos2:

1. Incidência significativa - 1:14 000 nascidos vivos (a fe-

nilcetonúria, para comparação, que faz parte do “teste do
588 pezinho” no Brasil, tem incidência de 1:12 000);
2. Evita o erro de definição de sexo em meninas intensa-
mente virilizadas;
3. Evita a morte por crises de perda de sal.

Diagnóstico E Tratamento Pré-Natal

O diagnóstico e o tratamento pré-natal vem sendo utilizado

desde 1990 em gestações de risco (mães que já possuem uma
criança afetada), com o objetivo de evitar a virilização da genitália
externa em fetos femininos.
A identificação das mutações no gene da 21αhidroxilase e o
aprimoramento da técnica de biópsia do vilo corial permitiram a
aplicação do estudo molecular no diagnóstico pré-natal, melho-
rando a sensibilidade e a precocidade diagnóstica. A extração de
DNA obtido de vilo coriônico é possível a partir de 10 a 12 sema-
nas de gestação. Entretanto, a diferenciação da genitália externa
inicia-se antes deste período. Desse modo, o tratamento deve ser
iniciado logo no começo da gestação (4ª ou 5ª semanas).
O protocolo seguido mundialmente sugere que após a con-
firmação da gestação pela β-gonadotropina coriônia humana
(β-hCG) positiva, deve ser iniciada a terapia com dexametasona,
na dose de 20µg/kg/dia, dividida em três vezes. A partir da 10ª
semana de gestação deve ser realizada a biópsia de vilo cori-
ônico para a determinação do sexo e para o estudo do gene
CYP21A2. Em caso de sexo masculino, como não há riscos de
alteração da genitália, a terapia deve ser suspensa. Em caso de
sexo feminino, prossegue-se o tratamento, aguardando-se a pes-
quisa de mutações no DNA fetal. A presença de mutações em
ambos os alelos indica que o feto apresenta a doença e que a
terapia deve ser mantida até o nascimento; caso contrário, o tra-
tamento é interrompido.
O médico que tratar da criança com ambiguidade genital deve
estar preparado para lidar com um problema que varia desde

18.2 HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO
Mariana de Melo Gadelha, Maristela Estevão Barbosa,
Paulo R. Margotto
A deficiência na produção ou na atuação dos hormônios tireoi-
dianos (HT) leva ao quadro de hipotireoidismo, que é uma das
doenças hormonais mais freqüentes em pediatria. Os quadros
clínicos resultantes da deficiência dos HT dependerão do grau
e do tempo desta deficiência, afetando praticamente todos os
tecidos em maior ou menor intensidade. Entretanto, é importante
ressaltar que já na vida intrauterina, a falta de produção de HT
determina conseqüências danosas no desenvolvimento cerebral
normal do feto. O Hipotireoidismo Congênito (HC) é uma das cau-
sas mais comuns de retardo mental preveníveis, e, portanto, seu
diagnóstico precoce é essencial.
Para uma produção adequada do HT, é importante que o eixo
hipotálamo-hipófise-tireóide esteja íntegro, garantindo a seqüência
das atuações do hormônio liberador hipotalâmico (TRH) sobre a
hipófise, produzindo hormônio tireotrófico hipofisário (TSH), o qual,
por sua vez atua na tireóide, produzindo os HT, que atuarão no hi-
potálamo fechando a alça de feedback. Deficiências nessas etapas
levam respectivamente a um hipotireoidismo terciário ou hipotalâ-
mico, secundário ou hipofisário e primário ou tireoidiano (Figura 1).
Classificação CID10
Fig. 1
O hipotireoidismo primário ou tireoidiano é sem dúvida o mais
comum. Na maioria dos casos, a desordem é permanente e re-
sulta tanto de uma anormalidade no desenvolvimento da glân-
dula (cerca de 80% dos casos - agenesia, hipoplasia ou disgene-
sia), como de um defeito direto na hormonogênese do tireócito
(disormonogênese). A disormonogênese (cerca de 15% do total
de casos) ocorre por herança autossômica recessiva, sendo as-
sim, mais freqüente em filhos de pais consangüíneos. Menos
comumente, a função tireoidiana neonatal pode estar alterada
transitoriamente (3%), devido à passagem transplacentária de
anticorpos maternos, medicações em uso pela gestante ou ex-
cesso ou deficiência de iodo. Em casos mais raros, o HC resultará
de anormalidades centrais (2%), hipotalâmicas ou hipofisárias.
Capitulo 18 Distúrbios Endocrinológicos
Disgenesia
Agenesia
1:4000
Hipoplasia
Ectopia
Disormonogênese
Ausência de resposta ao TSH
Defeito no transporte ou captação do iodeto
1:30 000
Defeito de organificação
Defeito de síntese da tireoglobulina
Defeito na iodotirosinase deiodinase
Hipotalâmico-Hipofisário
Anomalia hipotálamo-hipofisária
Pan-hipopituitarismo 1:100 000
Deficiência isolada de TSH
Resistência ao HT
Hipotireoidismo Transitório
Induzido por drogas
Induzido por anticorpos maternos
1: 40 000
Gestantes tratadas com drogas
antitireoidianas ou irradiação
Idiopático
A tabela 1- Mostra a classificação e prevalência do HC.
589
•E03.0 Hipotireoidismo Congênito com Bócio Difuso
•E03.1 Hipotireoidismo Congênito sem Bócio
Situações Especiais
1. Função tireoidiana em crianças prematuras: As con-
centrações dos hormônios tireoidianos no cordão são
proporcionais ao peso do RN e à idade gestacional. Após
o nascimento, em comparação aos RN de termo, os pre-
maturos exibem alterações qualitativamente similares,
mas quantitativamente menores nas concentrações de
TSH, T4 e T3. Assim, as concentrações de TSH elevam-se
próximo de 40 mcUI;ml e os picos de T4, T4 livre e T3
são 20 a 30% inferiores. Isso decorre provavelmente da
imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide. Após a
primeira semana de nascimento, os níveis de T4 e T3 ele-
vam-se gradualmente. Embora os valores médios sejam
discretamente inferiores aos normais, usualmente entre
a terceira e a sexta semanas de vida sobrepõem-se aos
encontrados nos RN a termo.
2. Hipotiroxinemia transitória: Essa alteração pode estar
presente em RN pré-termos pequenos (25 a 29 semanas
de idade gestacional) submetidas ao estresse da transi-
ção extra- uterina e tireóide imatura. A produção e a se-
creção do TRH hipotalâmico são reduzidas, assim como
a resposta da tireóide ao TSH, além da baixa incapacida-
de de converter a Tiroxina (T4) em Triiodotironina (T3). Os
níveis de tiroxina ligado a TBG estão baixos. Assim, estes
pré-termos são relativamente hipotiroxinêmicos com ní-
veis séricos normais a baixos de TSH e T3, apresentando
baixos níveis de tiroxina livre. Tem sido descrito uma inci-
dência de 85% nos RN de muito baixo peso (a incidência
varia de acordo com o nível de T4 usado para o diagnós-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

tico- menor que 3 mcg/dl a 6.5 % mcg/dl). Nos RN de
27-28 semanas, importante hipotiroxinemia pode refletir
um hipotireoidismo transitório hipotalâmico - hipofisário,
não requerendo tratamento, a menos que o TSH esteja
elevado (20 mui/l). Tem sido relatado aumento do risco
de hemorragia intraventricular (OR: 1.2 95% IC : 1.05-1.4)
nestes RN de muito baixo peso, provavelmente devido a
um maior grau de não resposta hipotalâmica à injúria ce-
rebral neonatal adquirida. Não há dados consistentes na
literatura que nos autorize administrar T4 aos RN com hi-
potiroxinemia transitória com TSH normal, apesar de rela-
tos de que severa hipotiroxinemia transitória nos RN possa
estar associada com paralisia cerebral e retardo mental e
distúrbios visuais aos 3 meses de idade. Pesquisa recen-
te relata que aproximadamente 1/3 dos neonatologistas
americanos usam hormônio tireoidiano no tratamento de
RN com HTTP e 20% destes parece fazê-lo com um certa
regularidade. A variação na prática neonatal, no entanto,
sugere a necessidade de um ensaio controlado e randomi-
zado de suplementação de hormônio tireoidiano aos RN
com HTTP, ensaio este com poder suficiente para analisar
se o tratamento pode reduzir o risco de desabilidades neu-
rocomportamentais tardias.
3. Filhos de mães com doenças tireoidianas: Doenças
tireoidianas maternas podem comprometer transitoria-
mente a função tireoidiana do neonato. Por esta razão to-
dos estes RNs, filhos de mãe com doenças tireoidianas,
necessitam coleta de sangue de cordão para dosagem
de TSH e T4 livre na sala de parto. Particular atenção
deve ser dada a RNs de mães com hipertireoidismo, que
podem permanecer assintomáticos até 7—10 dias de
vida e posteriormente desenvolver tireotoxicose neonatal
590 transitória, por passagem transplacentária de anticorpos
tireoestimulantes ou, por outro lado, também podem
desenvolver hipotireoidismo induzido pelas drogas antiti-
reoidianas usadas pela mãe (propiltiouracil e metimazol).
Portanto estas crianças devem ser acompanhadas rigoro-
samenre para sinais de tireotoxicose ou hipotireoidismo,
no mínimo durante a primeira semana de vida. Crianças
cujas mães foram tratadas com drogas anti-tireoidianas
ou iodetos na gestação devem ser monitorizadas até que
os níveis de T4 total e TSH tenham normalizado. Desta
forma a alta hospitalar deve estar condicionada a uma
consulta na endocrinopediatria previamente agendada.
cebendo anormalidades na sua criança, são mais susceptíveis
à omissão da medicação.
Alguns estudos têm evidenciado retardo mental com redução
do quociente de inteligência de 6,3 (IC95% 4,7-7,8), mesmo em
pacientes tratados. Este prognóstico pode depender, principal-
mente da intensidade do hipotireoidismo intra-uterino e ao nas-
cimento. Assim, pacientes com agenesia de tireóide tendem a
apresentar pior prognóstico.
Diagnóstico Laboratorial
O momento ideal para o diagnóstico do HC é o período neona-
tal, pois a partir de quatro semanas de vida, a deficiência de HT já
pode causar lesão neurológica. Portanto, é fundamental que os
recém-nascidos sejam submetidas à triagem neonatal.
No Brasil, a triagem neonatal para HC é realizada conforme a
portaria GMMS nO 822 de 06 de junho de 2001, por meio de:
1. Medida do hormônio estimulante da tireóide (TSH) em
amostras de sangue colhidas em papel filtro (“teste do
pezinho”), medida da tiroxina (T4) em amostra sérica
quando o TSH é superior a 20mcUI|L em radioimunoen-
saio ou superior a 15 em ensaios imunométricos.
2. Alternativamente pode ser realizada medida de T4 em
amostra de papel filtro (que deverá apresentar valor su-
perior a 6UG|dl), seguida de medida de TSH quando o T4
é inferior ao percentil.
A Figura 2 mostra o aumento fisiológico que sofre o TSH desde os
30 primeiros minutos de vida, variando de 70 a 100mcUi|ML. Desta
forma, a coleta muito precoce do “teste do pezinho” poderá resultar
em um grande número de falsos-positivos. Assim, idealmente, a co-
leta deve ser feita entre as pri-meiras 48hs de vida (se possível no
alojamento conjunto). Se houver alta precoce do RN (em menos de
48h), é importante orientar a família a levá-lo a um posto de saúde
ainda na primeira semana de vida para realização do teste.

Quadro Clínico

As manifestações clínicas do HC mais comuns são: hipotonia

muscular, dificuldades respiratórias, cianose, icterícia prolongada,
constipação, bradicardia, anemia, sonolência excessiva, livedo re-
ticularis, choro rouco, hérnia umbilical, alargamento de fontanelas,
mixedema, sopro cardíaco, macroglossia, dificuldade na alimenta-
ção com deficiente crescimento pôndero-estatural, atraso na den-
tição, retardo na maturação óssea, pele seca e sem elasticidade,
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental.
Na maioria das vezes, o HC não cursa com bócio. Quando este
estiver presente, deve-se suspeitar de disormonogênese, passa-
gem transplacentária de anticorpos antitireoidianos ou excesso
ou falta de iodeto durante a gestação.
As crianças com diagnóstico precoce, feito pela triagem ne- Fig. 2
onatal, podem não apresentar qualquer sintomatologia clíni-
ca, desde que a terapia de reposição hormonal seja iniciada A punção deve ser executada numa das laterais da região plan-
precocemente. Nestes casos, é importante ressaltar que as tar do calcanhar, locais com pouca possibilidade de se atingir o
mães destas crianças devem ser bastante orientadas no sen- osso, prevenindo assim a ocorrência de osteomielite (Figura 3).
tido de não abandonarem o tratamento, uma vez que não per- Deve-se evitar o uso de agulhas. Preferir lancetas.
 Capitulo 18 Distúrbios Endocrinológicos

Idade Dose (µg;kg;dia)

0-28 dias 10-15
1-6meses 8-10
7-11meses 6-8
1-5anos 5-6
6-10anos 3-4
11-20anos 2-3
Adultos 1-2

A Tabela 3 mostra as doses preconizadas para a

reposição de levotiroxina conforme a faixa etária:

Obs.: Em prematuros extremos, quando houver necessidade

de tratamento, é aconselhável iniciar com uma dose menor, equi-
Figura 3 valente e 8µg;kg;dia.

A gota de sangue que se forma deve ser encostada na região de- Tempo De Tratamento
marcada para a coleta no papel filtro (círculos), fazendo movimen-
tos circulares com o papel até o preenchimento de TODO o círculo. O tratamento preconizado deverá ser mantido por toda a vida,
Após os resultados positivos iniciais no Programa de Triagem Ne- exceto para os casos de HC transitório. Para diferenciar as duas
onatal, deve ser sempre realizada a dosagem de T4 (total e livre) situações, deverá haver uma interrupção da terapêutica aos 24
e TSH em amostra de sangue venoso para CONFIRMAÇÃO do HC. meses de vida com reavaliação da função tireoidiana e cintilogra-
Com este protocolo, a média de detecção dos casos de HC é de fia (quando não realizada ao nascimento).
90%. Os 10% restantes são menos severamente afetados e não
se tornam detectáveis por TSH até a idade de 2 a 6 semanas. Monitorização
Os níveis séricos normais de TSH, T4total e T4livre encontram-
se dispostos na Tabela 2, conforme faixa etária. O tratamento é monitorizado laboratorialmente pelas dosa-
gens de T4 livre ou total e TSH, os quais devem ser realizados
Idade TSH (µUi;ml) T4 (µg;ml) T4livre (ng;ml) conforme o cronograma:
1-3 dias 1--20 11--21,5 --------
•Segunda e quarta semanas após o início do tratamento;
4-7dias 1--10 8,1—20,1 1,84—2,62
•A cada 1-2 meses até o primeiro anos de vida; 591
Prematuros
1--20 1—13,4 -------- •A cada 2-3 meses entre o primeiro e terceiro anos de vida;
(23-33semanas)
•A cada 6 meses após esta idade.
1-4semanas 0,5—6,5 8,2—17,2 --------- •Duas semanas após cada ajuste de dose.
1 a 12 meses 0,5—6,5 5,9—16,3 ---------
1 a 5 anos 0,6—6,3 7,3—15 0,94—1,34 O objetivo do tratamento no primeiro ano de vida é a manu-
Maiores 6 anos 0,6—6,3 6,4—13,3 0,94—1,34 tenção do T4 total entre 10-16mg/dl e o TSH inferior a 5mcUi/l.

Tabela 2. Dados adaptados de Fisher, Fisher e Vanderschueren-Lo-

deweyckx, Walfish e Tseng, Delange e cl.

Para que seja determinada a etiologia do processo, que na

maioria das vezes, tem origem na própria glândula tireóide, é in-
dicada a realização de exames de ultrassonografia da tireóide e
cintilografia com captação tireóidea de iodo radioativo. Quando a
espera para a realização destes exames vier a retardar o início da
terapia de reposição hormonal, os mesmos devem ser feitos so-
mente após os dois anos de vida da criança, quando se pode sus-
pender transitoriamente a medicação sem risco de dano neuro-
lógico. Nos casos mais raros de etiologia secundária ou terciária,
indicam-se também testes laboratoriais com estímulo de TRH.

Tratamento

O Tratamento do HC é baseado na terapia de reposição hormo-

nal com levotiroxina sódica. Este fármaco só se encontra disponí-
vel na apresentação comprimidos (25, 50, 75, 88, 100, 112, 125,
150, 175 e 200 µg). A administração é feita em dose única diária
pela manhã, necessitando respeitar um jejum de 30 minutos para
a completa absorção da droga. Sua meia-vida sérica é de sete dias.
Existe boa tolerabilidade gástrica e os efeitos colaterais em geral
estão relacionados a superdosagem ou subdoses, caracterizando
hiper ou hipotireoidismo iatrogênico, respectivamente.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Algoritmo De Triagem Neonatal Para HC

Baseado Na Dosagem De TSH

Bibliografia
• Setian N. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. J Pediatr (Rio J) 83(5
suppl):S209,2007
• Rose S., Brown R.,e cl. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroi-
dism. Pediatrics 117;2290,2006
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Hipotireoidismo Congênito – Portaria SAS|MS
no 848, de 31 de outubro de 2002.
• Monte O. e cl. Endocrinologia para o pediatra 3a Ed.Cap. 10- São Paulo: Editora Atheneu,
592 2006.
• Setian N. Endocrinologia pediátrica- aspectos físicos e metabólicos do recém-nascido ao
adolescente 2a Ed. Parte VI- São Paulo: Editora Sarvier, 2002
• Fisher DA. Editorial: The hypothyroxinemia of prematurity. J Clin Endocrinol Metabol 82:
1701, 1997
• Paul DA, Leef KH, Stefano JL, Bartossheskyl. Low serum thyroxine on initial newborn scre-
ening is associated with intraventricular hemorrhage and death in very low birth weight
infants. Pediatrics 101: 909, 1998
• Golombek SG, La Gama EF, e cl. Treatment of transient hypothyroxinemia of prematurity: a
survey of neonatal practice. J Perinatol 22:563, 2002
• Rovet J, Simic N. The role of transient hypothyroxinemia of prematurity in development of
visual abilities. Semin Perinatol 32:431,2008
• van Wassenaer AG, Kok JH Trials with thyroid hormone in preterm infants: clinical and
Neurodevelopmental Effects. Semin Perinatol 32:423,2008
 Capitulo 19 Imunologia

Capítulo 19

Imunologia
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
19.1 IMUNOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO
Fabíola Scancetti Tavares, Marcia Cristina Mondaini Salazar
O sistema imunológico detém os mecanismos pelos quais nos-
so organismo, de forma geral, responde a antígenos, reconhece
a si mesmo e ao que é estranho a si.
Ele é composto por várias células e moléculas especializadas.
Tais componentes atuam em conjunto, seja desempenhando as
funções de defesa contra infecções, de tolerância (isto é, reconhe-
cimento dos tecidos próprios do corpo), bem como rejeição de en-
xertos não compatíveis.12 Além disso, é da competência do sistema
imunológico a vigilância contra o desenvolvimento de tumores.
A infância é definida como o intervalo de tempo transcorrido
desde o nascimento até por volta do décimo primeiro ano de
vida. De todo esse período, o nascimento é um marco especial.
Com ele iniciam-se mudanças na fisiologia do organismo huma-
no, causadas principalmente em função do novo ambiente ao
qual o neonato, a partir de agora, ficará exposto. No que diz res-
peito ao sistema imunológico, a transição entre o ambiente intra-
uterino e o ambiente externo, rico em antígenos estranhos, exige
diversas adaptações. Tais ajustes, deflagrados ao nascimento,
prosseguem durante a infância, na verdade por toda a vida.
Abordar o desenvolvimento do sistema imunológico na infân-
cia proporciona melhor compreensão da susceptibilidade a infec-
ções nos primeiros anos de vida, sobretudo no período neonatal.
Particularmente, compreender a evolução do sistema de defesa
contra diferentes patógenos pode ser muito útil na assistência ao
recém-nascido de risco.34 Em especial nos dias de hoje, quando
nos deparamos com o aumento da sobrevida de indivíduos nas-
594 cidos com idade gestacional cada vez menor.5
Sistema Imunológico Inato
Didaticamente, o sistema imunológico é dividido em inato e
adaptativo. O primeiro é de resposta imediata e inespecífica às
infecções. Já o segundo tem ações específicas contra os germes
que nos desafiam diariamente, mas tem ação mais lenta (pode de-
morar dias para se desenvolver), pois depende do processamento
e apresentação de antígenos. Tal sistema será apresentado mais
adiante. Por enquanto, nos ocuparemos apenas com o primeiro.
O sistema imunológico inato é a primeira linha de defesa contra
infecções. É constituído por: barreiras físicas, fagócitos, sistema
complemento, receptores para moléculas de microorganismos,
células Natural Killer, entre outros.
Dentre as barreiras físicas, destacam-se a pele e barreiras
mucosas.
Pele e Barreiras Mucosas
A pele é uma barreira física importante no bloqueio da en-
trada de germes. Quando ocorre perda de sua integridade (por
exemplo, como conseqüência de queimaduras, inflamação, etc),
há prejuízo nessa primeira linha de defesa. Nos recém-nascidos
(RN), notadamente prematuros, o adelgaçamento da pele resulta
numa maior susceptibilidade a piodermites. Além disso, a vernix
caseosa é uma substância rica em lipídios que recobre o feto du-
rante o terceiro trimestre da gestação. Ela constitui uma barreira
física contra infecções e também possui substâncias com ação
antibacteriana. Não é raro que prematuros nasçam com ausên-
cia de vernix caseosa, o que parece aumentar a possibilidade de
infecções nesses indivíduos.
No que diz respeito às barreiras mucosas, temos vários exem-
plos. O primeiro é a atividade mucociliar das vias aéreas que,
quando adequada, impede a colonização local por microorganis-
mos deletérios. Ainda nas vias aéreas, as proteínas associadas
ao surfactante são capazes de interagir com microorganismos e
modular a resposta inflamatória local.
Um segundo exemplo são as enzimas com ação bactericida, como
lisozima, lactoferrina e fosfolipases, encontradas na saliva e nas lá-
grimas. Destaca-se que a quantidade de lisozima produzida na 18ª
semana de vida fetal é semelhante à produzida por adultos normais.
Um terceiro exemplo são as enzimas digestivas e outros fatores
locais que exercem proteção no trato gastrintestinal.6 Ainda, fa-
zem parte das barreiras mucosas peptídeos de ação antimicrobia-
na como as defensinas e catelicidinas, entre outras substâncias.
Fagócitos
Os fagócitos podem ser mononucleares (macrófagos) ou po-
limorfonucleares (neutrófilos). Os macrófagos originam-se dos
monócitos circulantes e sobrevivem nos tecidos por cerca de 8 a
12 semanas. Já os neutrófilos têm vida mais curta, permanecem
na circulação sangüínea por algumas horas e mantêm-se ativos
nos tecidos por cerca de 2 dias.
O desenvolvimento dos fagócitos na medula óssea sofre influ-
ência de alguns fatores de crescimento, como: fator estimulador
de colônias de granulócitos (“G-CSF - granulocyte colony-stimu-
lating factor”), fator estimulador de colônias de macrófagos (“M-
CSF - macrophage colony-stimulating factor”), e fator estimulador
de colônias de granulócitos -macrófagos (“GM-CSF - granulocyte–
macrophage colony-stimulating factor”).
O nascimento, divisor de águas no que diz respeito ao sistema
imunológico, tem impacto significativo sobre os fagócitos. Nesse
momento, ocorre imediatamente aumento no número absoluto de
neutrófilos, com pico por volta das 12h de vida. Essa neutrofilia
transitória persiste até cerca de 3 dias de vida, seguindo-se então
uma queda no número dessas células durante as próximas 3 se-
manas pós-nascimento. Uma explicação para esse fenômeno nas
primeiras horas de vida seria o recrutamento de neutrófilos margi-
nais e não o aumento de sua produção, uma vez que cerca de 50%
dos neutrófilos circulantes encontram-se próximos ao endotélio
vascular. O recrutamento dos neutrófilos desse estado de margina-
ção é ocasionado por estímulos como infecções, corticosteróides e
epinefrina. Disso resulta um aumento extremamente significativo
no número absoluto de neutrófilos na circulação sangüínea.
É esperado um aumento do número desses fagócitos na vi-
gência de infecções. A ocorrência de neutropenia durante epi-
sódios infecciosos está correlacionada com desfechos desfavo-
ráveis no período neonatal.
Pode-se pensar que apenas o número adequado de fagócitos
garante a eficiência deles como defensores. Isso não é verda-
de. Para que a eficiência seja garantida, também é necessária
a ocorrência de uma série de ações desenvolvidas em conjunto
com outros efetores do sistema imune. A primeira delas é a qui-
miotaxia, que consiste numa migração específica e direcionada
das células até o sítio da inflamação. A chegada dos fagócitos
nos órgãos alvo depende da interação entre moléculas expressas
em sua superfície e mediadores proinflamatórios. É necessária
também a interação com proteínas expressas na superfície das
células endoteliais. Essa habilidade interativa está diminuída
nos fagócitos dos neonatos, independentemente da idade gesta-
cional. Ainda, a quimiotaxia é semelhante em recém-nascidos a
termo e em prematuros, apesar de estar reduzida se comparada

aos adultos. Já a capacidade de fagocitar e matar bactérias é
similar em recém-nascidos e adultos saudáveis.
Outro aspecto para garantir a eficiência da fagocitose é a opso-
nização (palavra cujo sentido é “tornar apetitoso”). O que ocorre é
que as bactérias encapsuladas não interagem diretamente com
os receptores dos fagócitos para serem englobadas. Elas preci-
sam ser recobertas por imunoglobulinas ou proteínas do sistema
complemento do hospedeiro antes de serem reconhecidas e fago-
citadas (como se as imunoglobulinas ou as proteínas do sistema
complemento fossem uma espécie de “tempero para abrir o ape-
tite”). Assim, a interação adequada entre vários compartimentos
do sistema imune é necessária para a eficiência do processo de
fagocitose. Apenas a deficiência de qualquer um desses efetores
pode trazer prejuízo significativo para as defesas do organismo.
Sistema Complemento
O sistema complemento – assim chamado porque no momen-
to de sua descoberta foi considerado como um sistema comple-
mentar às imunoglobulinas – é composto por mais de 30 pro-
teínas. Tais proteínas podem ser encontradas no plasma ou na
superfície de determinadas células. Elas funcionam como um sis-
tema enzimático em cascata, o qual pode ser ativado por 3 dife-
rentes vias: via clássica, via alternativa, ou via das manoses. A via
clássica é ativada por imunocomplexos – então interage com a
imunidade específica. A via alternativa pode ser ativada por meio
de ligação direta à superfície de microorganismos – atividade
inespecífica. Além dessas duas vias, existe ainda uma terceira,
a qual é iniciada com a ligação da lecitina ligadora de manose
às manoses ou fucoses presentes na superfície de bactérias ou
vírus, favorecendo a fagocitose.
As principais ações do Sistema Complemento incluem: defen-
der o organismo contra bactérias piogênicas, interligar o sistema
imune inato com o sistema imune adaptativo, descartar imuno-
complexos e resíduos de processos inflamatórios.
As proteínas do Sistema Complemento não atravessam a pla-
centa, então os níveis encontrados no feto e no neonato refletem
a produção do próprio indivíduo. Os componentes do Comple-
mento podem ser encontrados bem cedo na circulação fetal. No
entanto, seus níveis permanecem baixos até o terceiro trimestre
de gestação. No final da gestação, as concentrações séricas de
C3 correspondem a 60-80% dos valores de um adulto. Já os com-
ponentes finais da via clássica do Complemento estão em núme-
ro reduzido ao nascimento, apenas 10% dos valores maternos.
Quanto à via alternativa no neonato, seus níveis séricos podem
corresponder a até 70% dos níveis de adulto. Prematuros, geral-
mente, têm níveis mais baixos de Complemento sérico do que
recém-nascidos de termo. Quanto menor a idade gestacional,
menores os níveis de Complemento encontrados, sem influência
do peso ao nascer ou via de parto. Os níveis séricos do Comple-
mento se aproximam mais dos valores dos adultos por volta de
1 ano de idade. A diferença quantitativa dos níveis de Comple-
mento neonatal, em comparação com adultos, pode ser respon-
sável por menor atividade de opsonização em recém-nascidos.
Consequentemente, há menor capacidade em lisar bactérias e
vírus, menor geração de processo inflamatório e prejuízo da qui-
miotaxia para fagócitos no período neonatal. Atividade reduzida
do Complemento Hemolítico Total em neonatos com septicemia
está relacionada com maior índice de mortalidade.
Receptores para Patógenos – Receptores Tipo Toll
Os receptores do tipo Toll (TLR – Toll-like receptors) reconhecem
padrões moleculares associados a determinados patógenos. A
partir da ligação com microorganismos, os TLR funcionam como
Capitulo 19 Imunologia
um “gatilho” para diversas reações químicas que culminam na
produção de citocinas proinflamatórias. Então, há o início de uma
cascata de eventos necessários para a defesa inespecífica e es-
pecífica do organismo. Os TLR constituem uma ligação entre a
imunidade inata e imunidade adaptativa, daí sua grande impor-
tância. Esses receptores estão presentes em várias células: linfó-
citos T regulatórios, células apresentadoras de antígenos, células
“Natural Killer”, entre outras
Defeitos na via desses receptores resultam em susceptibili-
dade aumentada a infecções piogênicas (principalmente por es-
treptococos ou estafilococos) durante a infância. Porém, há me-
lhora com o decorrer da vida. Análises de macrófagos de cordão
de recém-nascidos de termo mostrou expressão de receptores
tipo Toll semelhante aos adultos.
Já a avaliação específica da expressão dos receptores tipo Toll
de número 2 – em fagócitos de neonatos - mostrou valores um
pouco menores que os de adultos sadios. Ainda, a expressão des-
ses receptores aumenta precocemente frente a uma septicemia.
É aventada a possibilidade desses receptores serem utilizados
como marcadores para septicemia no futuro
Células Natural Killer
As células Natural Killer (NK) constituem uma subpopulação de
linfócitos que se origina na medula, oriunda de progenitores dife-
renciados daqueles das células T e B. Tais células não expressam
CD3 em sua superfície, nem fazem rearranjo do TCR (receptor de
célula T). As células NK têm capacidade de eliminar células tumo-
rais ou infectadas por vírus, sem a necessidade de interação com
o MHC (Complexo Maior de Histocompatibilidade) classe I ou II.
É característica das células Natural Killer expressar CD16 e/ou
CD56 em sua superfície.Elas representam cerca de 10% dos lin-
fócitos circulantes de um adulto. E já estão presentes no feto por 595
volta da 9ª semana de gestação. Uma das ações das células NK
é a citotoxicidade celular mediada por anticorpo (ADCC) – lise de
células recobertas por anticorpos específicos – marcando a inte-
gração entre o sistema de defesa específico e inespecífico. Essa
atividade pode ocorrer tanto no feto quanto no neonato, já que os
anticorpos IgG maternos passam da mãe para o feto através da
placenta. A ADCC parece ser um mecanismo de defesa importan-
te contra vírus e bactérias nos primeiros meses de vida, quando a
imunidade celular mediada por linfócitos T ainda não é eficiente.
A evolução do número absoluto de células NK no sangue peri-
férico da população brasileira, conforme a faixa etária, pode ser
observada na Tabela 1. A atividade das células NK é menor nos
RN com idade gestacional inferior a 32 semanas do que nos nas-
cidos com 32 semanas ou mais. A ADCC encontra-se diminuída
mesmo nos nascidos a termo, atingindo os níveis de adultos após
os primeiros 6 meses de vida. Já os prematuros cujas mães re-
ceberam corticóide no final da gestação tiveram a maturação de
suas células NK acelerada.
Sistema Imunológico Adaptativo
Até esse momento nos ocupamos apenas com o sistema imu-
nológico inato, uma forma de resposta imediata e inespecífica às
infecções. A partir de agora apresentaremos o sistema imunoló-
gico adaptativo. Ele possui ações específicas contra os germes
que nos desafiam diariamente, embora tenha ação mais lenta
(pode demorar dias para se desenvolver), pois depende do pro-
cessamento e apresentação de antígenos.
Podemos dizer que o sistema imunológico adaptativo é a segun-
da, mas não menos importante, linha de defesa contra infecções.
As principais características dessa imunidade são:
• Especificidade: resultante da grande diversidade de re-
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

ceptores antigênicos existentes
• Memória imunológica: a capacidade de responder rápida e
efetivamente a microorganismos previamente encontrados.
As células efetoras da imunidade adaptativa são os linfócitos B e T.
Linfócitos B
Os linfócitos B possuem imunoglobulinas (Igs) em sua superfí-
cie, as quais funcionam como receptores para antígenos solúveis.
Quando uma ligação receptor/antígeno ocorre, o linfócito B se dife-
rencia em plasmócito – célula produtora de imunoglobulinas.
As fases de desenvolvimento dos linfócitos B são marcadas
pelo rearranjo dos genes das porções variáveis (pesadas e leves)
das imunoglobulinas. O amadurecimento dessas células ocorre
na seqüência: pro-B → pré-B (que sintetizam apenas cadeias
pesadas de Igs) → linfócito B imaturo (que expressam IgM em
sua superfície) → linfócito B maduro (que expressam IgM e IgD
em sua superfície) → plasmócito. Ainda, os linfócitos B maduros
podem ser identificados por meio de marcadores de superfície –
CD19, CD20, CD21 – via cirtometria de fluxo.
Na vida intrauterina, os linfócitos pré-B já podem ser detecta-
dos no fígado fetal por volta da 8ª semana de gestação. Já os
plasmócitos produtores de IgM são encontrados por volta da 15ª
semana, enquanto os produtores de IgG aparecem por volta da
20ª semana e os plasmócitos produtores de IgA na 30ª.
Ao nascimento, o sangue do cordão umbilical é dotado de um
grande número de linfócitos pré-B e B propriamente ditos. Esse
sangue tem cerca de 10 vezes o número absoluto de células pré-
B do sangue periférico de um adulto saudável. Na vigência de
interação adequada com linfócitos T, a atividade desses linfócitos
B pode ser semelhante à dos adultos.
Na Tabela 1 encontramos os valores de referência, em núme-
ros absolutos, para linfócitos em sangue periférico de indivíduos
saudáveis, da população brasileira. Nela, podemos observar que
o número de linfócitos B no cordão – identificados pela molécula
de superfície CD19 – é praticamente o dobro do valor encontra-
do em adultos. Na verdade, os valores absolutos de linfócitos B
circulantes vão aumentando desde o nascimento até os 6 meses
de vida. A partir de então, esses valores seguem uma diminuição
gradativa até os valores habitualmente encontrados em adultos.
Outros autores encontraram uma evolução semelhante em po-
pulação americana urbana, sem influência de sexo, cor ou etnia.
Porém, há relatos de diferenças de maturação e ativação de lin-
fócitos B de neonatos, conforme o meio ambiente ao qual suas
mães estão expostas.

cordão 0-3m 3-6m 6-12m 1-2a 2-6a 6-12a 12-18a 19-44a

p10 798 2438 1919 2156 1969 1515 1280 1161 844
CD3 p50 1532 3352 3404 3413 3209 2180 1845 1505 1331
p90 2994 5247 5368 5004 4392 3701 2413 2077 1943
p10 485 1686 1358 1360 957 780 618 630 476
CD4 p50 1115 2282 2248 2064 1620 1178 907 837 813
p90 2263 3417 3375 3066 2727 2086 1348 1182 1136
p10 264 486 523 560 563 453 390 332 248
596 CD8 p50 421 877 881 1108 1030 730 612 449 418
p90 982 1615 1798 1803 1753 1700 1024 776 724
p10 278 395 955 811 711 631 471 460 138
p50 548 1053 1795 1278 1184 962 728 690 234
CD19
p90 1228 1697 2596 1792 1553 1283 1031 1143 544
p10 279 239 199 164 153 135 127 114 134
NK p50 674 499 379 416 318 269 236 228 235
p90 2151 1020 731 801 703 601 515 446 545

Tabela 1 - Valores de referência de linfócitos/mm3 em população brasileira sau

Fonte: MORAES-PINTO e cl.

Imunidade Passiva via Transplacentária

A produção adequada de Igs depende da apresentação de
antígenos às células efetoras do sistema imune, bem como da
interação entre linfócitos T e linfócitos B. Como o período fetal
se caracteriza por uma exposição limitada a antígenos, a produ-
ção própria de anticorpos também fica limitada. O mesmo vale
para o período neonatal. Resulta daí a importância da imunidade
passiva via transplacentária, constituída pela transferência dos
anticorpos maternos ao feto.
Essa passagem de anticorpos maternos via placenta se res-
tringe ao isotipo IgG. Na gestação, o transporte de IgG se inicia
em torno da 17ª semana e vai aumentando com o decorrer do
tempo. Os níveis de IgG do feto tornam-se semelhantes ao da
mãe por volta da 33ª semana intraútero.
No termo, os neonatos têm IgG em número igual ou 5-10%
superior ao materno. Como a passagem transplacentária ocorre
substancialmente no terceiro trimestre de gestação, prematuros
possuem valores de IgG sérica bem menores que RN de termo.
A meia-vida dessa IgG gira em torno de 20 dias. Em prematuros,
a queda nos níveis de IgG pode ser acelerada por complicações
neonatais, devido a consumo e espoliação.
A Tabela 2 mostra uma comparação de valores séricos de IgG
entre lactentes nascidos prematuros e a termo. Os níveis baixos
de IgG nos prematuros parecem ser compensados pelos outros
elementos efetores do sistema imunológico. No entanto, frente a
um lactente de 6 meses em vigência de uma septicemia, a histó-
ria prévia de prematuridade é de grande relevância para subsidiar
iniciativas terapêuticas, como a infusão de imunoglobulina endo-
venosa, por exemplo. Revisões sistemáticas sugerem benefício
quanto ao uso de imunoglobulina endovenosa como adjuvante no
tratamento de septicemia neonatal, notadamente em prematuros.
 Capitulo 19 Imunologia

Idade Gestacional (IG) / níveis séricos

médios de IgG (mg%)
IG 25-28 IG 29-32
Thermo
seminars seminars
Idade
pos-natal
1 seaman 251 368 1031
3 messes 60 104 430
6 messes 159 179 427

Tabela 2 - Concentração sérica de IgG em lactentes nascidos

prematuros e de termo.

As imunoglobulinas maternas protegem os RN contra doenças

infecciosas cujos anticorpos são duradouros (rubéola, sarampo,
estreptocócicas, etc). Pode haver alguma proteção para varicela,
tétano e difteria, caso a gestante tenha sido infectada ou imuni-
zada recentemente. Dessa forma, a atualização vacinal de mu-
lheres em idade fértil traz grande benefício para sua prole. No
que diz respeito a germes Gram. negativos, muitos deles neces-
sitam de anticorpos da classe IgM para opsonização eficiente.
Como a IgM não ultrapassa a barreira placentária, os neonatos fi-
cam mais suscetíveis a infecções por Gram negativos. Em alguns
casos, o fato da IgM não ser transferida via placenta constitui
vantagem. Por exemplo, a passagem de IgM anti-A e/ou anti-B
pela placenta resultaria em doença hemolítica ABO em todos os
casos de incompatibilidade materno-fetal.
No caso de mães com deficiência de anticorpos, recebendo re-
posição regular de imunoglobulina, a passagem transplacentária
de IgG é eficiente para neonatos de termo.1 Já neonatos nascidos
de mães com deficiência de anticorpos, mas sem reposição de
imunoglobulina, permanecem hipogamaglobulinêmicos nos 4 597
primeiros meses de vida.

Imunidade Ativa via Produção Anticorpos

A vida extra-uterina estimula o desenvolvimento do sistema

imune. A capacidade de produção de Igs depende não somen-
te da maturação de linfócitos B, mas também da maturação de
outras células envolvidas nesse processo. Como a maturação do
sistema imune não acontece ao mesmo tempo para todos os efe-
tores, um padrão adulto de produção de anticorpos só ocorre por
volta dos 5-7 anos de idade. Os níveis circulantes de anticorpos
podem ser mantidos por um número reduzido de plasmócitos,
uma vez que essas células são capazes de produzir milhares de
moléculas de anticorpos por segundo. Em compensação, esses
anticorpos não possuem vida prolongada. A Tabela 3 mostra a
evolução dos níveis séricos das diferentes imunoglobulinas, con-
forme a faixa etária, na população brasileira.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
598
Tabela 3 - Níveis séricos de imunoglobulinas conforme faixa etária, na população brasileira.
Já vimos que a IgG transferida via transplacentária tem uma
meia vida de 20 dias e que a produção própria da IgG depen-
de da exposição aos antígenos do meio ambiente. Dessa forma,
o lactente vive um período de Hipogamaglobulinemia Fisiológi-
ca entre o 3º e o 6º mês de vida. Nesse intervalo de tempo, há
queda dos valores de IgG recebidos via placentária e a produção
própria ainda não atingiu níveis ótimos. Esse momento é carac-
terizado por maior susceptibilidade a infecções. Em prematuros
e RN que tiveram alguma complicação neonatal, o período de
Hipogamaglobulinemia Fisiológica pode ser mais prolongado. E
os níveis de IgG, nesses indivíduos, podem ainda ser mais baixos
que em RN de termo sem agravos perinatais.
A produção de IgG aumenta gradativamente após o nascimen-
to. A produção de suas subclasses IgG1 e IgG3 atinge níveis de
maturidade antes da IgG2 e IgG4. Consequentemente, a produ-
ção de anticorpos contra antígenos protéicos ocorre mais preco-
cemente que a de anticorpos contra antígenos polissacarídicos.
Especificamente, a capacidade adequada para responder a antí-
genos polissacarídicos é atingida somente depois dos 2 anos de
idade.Daí uma maior incidência de infecções por gemes encap-
sulados, nessa faixa etária. Isso explica também a necessidade
de imunizações repetidas e uso de vacinas conjugadas (polissa-
carídeo + proteína) nos primeiros anos de vida, para se atingir
níveis protetores de anticorpos para germes encapsulados.
Por outro lado, a produção de IgM leva a aumento rápido em
suas concentrações séricas já nos primeiros 20 dias após o
nascimento. Ela não ultrapassa a barreira placentária, mas é
a principal imunoglobulina produzida pelo lactente. Nos casos
de infecção perinatal, seus níveis ficam ainda mais elevados.
Níveis circulantes semelhantes aos de adultos são atingidos por
volta dos 2 anos de idade.

O último isotipo a atingir concentrações séricas semelhantes
aos adultos é a IgA – somente na adolescência. Ela também não
atravessa a placenta. Raramente é detectada em sangue de cor-
dão e começa a ter concentrações evidentes por volta do 15º
dia de vida no neonato. A produção diária dessa imunoglobulina
supera significativamente a produção de IgG. Porém, é pouco en-
contrada na circulação sangüínea. Já o componente secretor da
IgA é o isotipo de imunoglobulinas mais presente nas superfícies
mucosas. Há evidências de produção aumentada dessa imuno-
globulina em prematuros com infecção do trato gastrintestinal.
Vale ressaltar que a transferência de IgA materna, via aleitamen-
to, influencia a colonização do trato gastrintestinal dos lactentes.
Outras imunoglobulinas produzidas são a IgD e a IgE. Elas não
atravessam a placenta e dificilmente são encontradas em sangue
de cordão. Especialmente quanto à IgE, ela pode estar em níveis
aumentados na circulação sangüínea de neonatos com anteceden-
tes familiares de atopia, mas sem traduzir algum agravo específico.
Linfócitos T
Os linfócitos T desempenham papel crucial na regulação da
imunidade específica. Eles modulam as funções das células
apresentadoras de antígenos, dos linfócitos B e até mesmo de
outros linfócitos T. Para tanto, as diversas células comunicam-se
entre si, via citocinas ou por meio de moléculas expressas em
sua superfície. Conforme a expressão de moléculas, e as citoci-
nas produzidas, os linfócitos T desempenham diferentes funções
e são classificados em subpopulações. Quando há expressão de
CD4 em sua superfície o linfócito T age como auxiliar, secretando
várias citocinas, as quais podem estimular células B. Quando há
expressão de CD8 em sua superfície, ele possui ação citotóxica
contra tumores ou células infectadas por vírus.
Os precursores dos linfócitos T são produzidos na medula ós-
sea e migram para o timo, onde vão completar sua maturação e
diferenciação. O timo já é um órgão linfóide ativo por volta da 8ª
semana de vida. Linfócitos T maduros são identificados no san-
gue do cordão a partir da 20ª semana gestacional.
Os linfócitos T constituem a maioria dos linfócitos circulantes.
Logo após o nascimento, ocorre uma diminuição no número ab-
soluto de linfócitos, que chegam ao seu mínimo no 3º dia de vida.
A partir daí, esse número aumenta até o 10º dia de vida. O pre-
domínio de linfócitos em sangue periférico se mantém, tanto em
prematuros quanto em RN de termo, até o 3º ano de vida.
A porcentagem de linfócitos expressando CD2, CD3 e CD8 em
sua superfície é menor no cordão umbilical do que em adultos.
Entretanto, não há diferença em números absolutos, já que o
número absoluto de leucócitos está elevado ao nascimento. No
que diz respeito aos linfócitos T CD4+, tanto seu número absoluto
quanto sua porcentagem são maiores no sangue de cordão, se
comparado com o sangue periférico de adultos.
A Tabela 1, apresentada anteriormente, mostra a evolução
do número desses linfócitos na população brasileira, confor-
me a faixa etária.
A média de linfócitos T no RN é de 3000 células/mm3, enquan-
to no adulto é de 1400/mm3. A relação CD4+/CD8+ pode chegar
a 31 no período neonatal. As células T CD4+ de cordão não são
muito eficientes. Na ausência de ação adequada de linfócitos T
CD4+, os linfócitos B não conseguem secretar Igs contra antí-
genos solúveis adequadamente. Ainda, a diferenciação de lin-
fócitos B, via estímulo por linfócitos T, necessita da atuação da
interleucina-4 (IL-4). A produção dessa citocina está diminuída no
período neonatal, consequentemente, a produção de anticorpos
também fica reduzida. Os linfócitos T CD4+ do neonato vão ama-
durecendo e melhorando sua função com o evoluir da idade. Há
predominância de atividade supressora sobre atividade auxiliar
de linfócitos T em sangue de cordão. Adicionalmente, foi observa-
Capitulo 19 Imunologia
da uma diminuição da função das células T em sangue de cordão
de prematuros (com idade gestacional > 26 semanas) nascidos
de mães que usaram corticosteróides sistêmicos, no intuito da
acelerar a maturação pulmonar. Além disso, reações cutâneas
de hipersensibilidade tardia estão diminuídas em neonatos. Por
outro lado, caso ocorra transmissão de agentes infecciosos via
transplacentária, os fetos têm demonstrado capacidade em ge-
rar resposta imune adaptativa específica para se defender.
Existe uma população específica de linfócitos T CD4+, os quais
também expressam CD25 em sua superfície. Esses linfócitos
(TCD4+CD25+) são denominados regulatórios (Treg) e estão rela-
cionados com o controle da auto-imunidade. Tais células já estão
presentes no timo fetal por volta da 13ª semana de gestação.
Disso decorre que, a timectomia incidental após o nascimento
(devido à cirurgia cardíaca, por exemplo) não está relacionada a
maior incidência de auto-imunidade.
Considerações Finais
O nascimento é um desafio, principalmente do ponto de vista
imunológico. O indivíduo sai de um ambiente fetal praticamente
estéril, para um meio ambiente repleto de microorganismos que
põem suas defesas a prova. O sistema imune não está pronto ao
nascimento, porém sua variedade de efetores e sua especificida-
de desempenham importante papel nos primeiros dias de vida.
Enquanto a maturação do sistema imune ocorre gradativamente
com o avançar da idade, o neonato e o lactente contam com al-
gumas armas na luta diária contra infecções:
1. a passagem transplacentária do repertório imunológi-
co materno via IgG;
2. o aleitamento materno, que confere proteção diferen-
ciada para as mucosas; 599
3. a vacinação adequada, que estimula o sistema imune
para a produção própria de anticorpos.
Num primeiro olhar, a imaturidade do sistema imune ao nas-
cimento pode ser classificada como uma imunodeficiência tran-
sitória. Entretanto, essa pode ser a tradução de um mecanismo
de adaptação. Afinal, a tolerância imunológica é predominante
no período fetal. E é absolutamente adequado que assim seja.
O sistema imune exerce suas funções por meio da interação
entre células, anticorpos, enzimas, proteínas, mediadores infla-
matórios, etc. Essa rede interligada de mecanismos efetores é
responsável pela proteção contra agentes infecciosos, reconheci-
mento do que é próprio (regulação da auto-imunidade) e vigilân-
cia contra o surgimento de tumores.
Não há dúvida de que o conhecimento sobre o desenvolvimen-
to do sistema imune é de grande utilidade para a compreensão
de vários eventos aos quais os recém-nascidos, notadamente os
de risco, estão sujeitos.
Bibliografia
• DELVES, P. J.; ROITT, I. M. Advances in immunology: the immune system (first of two parts).
New England Journal of Medicine, 343:37, 2000.
• COSTA-CARVALHO, B. T.; NUDELMAN, V.; CARNEIRO-SAMPAIO, M. M. S. Mecanismos de
defesa contra infecções. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro)74:S3, 1998.
• EDWARD, M. S.; BAKER, C.J. Bacterial infections in the neonate. In: LONG SS. Principles
and practice of pediatric infectious diseases. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, Cap.
94., 2008
• PAULSEN, F.; PUFE, T.; SCHAUDIG, U.; HELD-FEINDT; LEHMANN, J.; SCHRÖDER, J.; TILL-
MANN, B. Detection of natural peptide antibiotics in human nasolacrimal ducts. Investiga-
tive Ophthalmology & Visual Science. 42: 2157, 2001.
• XANTHOU, M. Leucocyte blood picture in healthy full-term and premature babies during
neonatal period. Archives of Disease in Childhood, 45: 242, 1970.
• ALAM, R.; GORSKA, M. Lymphocytes. Journal of Allergy and Clinical Immunology 111:
S476, 2003.
• JORNAL BRAGID. n. 3, 2006. Disponível em: <http://www.imunopediatria.org.br/inst_jor-
nal.php>. Acesso em: 20 jul. 2009.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• SHEARER, W.; ROSENBLATT, H.; GELMAN, R.; OYOMOPITO, R.; PLAEGER, S.; STIEHM, E.;
WARA, D.; DOUGLAS, S.; LUZURIAGA, K.; MCFARLAND, E.; YOGEV, R.; RATHORE, M.; LEVY,
W.; GRAHAM, B.; Spector, S. Lymphocyte subsets in healthy children from birth through 18
years of age: the pediatric AIDS clinical trials group P1009 study. Journal of Allergy and
Clinical Immunology 112: 973, 2003.
• PALMEIRA, P.; COSTA-CARVALHO, B. T.; ARSLANIAN, C.; PONTES, G.; NAGAO, A. T.; CAR-
NEIRO-SAMPAIO, M. M. S. Transfer of antibodies across the placenta and in breast milk
from mothers on intravenous immunoglobulin. Pediatric Allergy and Immunology. No prelo
2009.

600

19.2 IMUNIDADE DAS MUCOSAS
Vanessa Gonzaga Tavares
Caroline Walker de Medeiros do Nascimento
O tecido linfóide associado às mucosas (MALT) é considerado o
maior órgão imunológico do corpo hum ano, compreendendo uma
rede extensa e integrada de tecidos linfóides que são responsáveis
em manter o equilíbrio e a defesa imunológica frente aos constan-
tes estímulos provenientes do meio interno e do ambiente externo.
O MALT recebe denominações diferentes de acordo com o te-
cido onde aparece: tecido gastrointestinal (GALT), tecido bronco-
pulmonar (BALT), tecido nasal (NALT) e geniturinário.
Estrutura e Função
O sistema imune associado às mucosas compreende tecidos
organizados (Placas de Peyer no intestino, e as tonsilas no trato
respiratório superior) que atuam como sítios indutores e células
dispersas na lâmina própria (linfócitos T e B, plasmócitos, macró-
fagos, células dendríticas eosinófilos, basófilos e mastócitos) que
são as células efetoras da resposta imunológica.
O mecanismo principal de captação dos antígenos do lúmen
é feito através da célula M, porém não é o único. Os antígenos
encontrados luz do intestino são captados pela célula M nos sí-
tios indutores e transportados para as células apresentadoras de
antígenos, processados e então expressos nas moléculas de do
complexo principal de histocompatibilidade (MHC) (classe I ou II).
Estas células migram para as placas de Peyer (GALT) e tonsilas
(NALT) e apresentam o antígeno aos linfócitos T ou B que ficam
ativados. Os linfócitos B, os linfócitos T CD4+ e CD8+ primaria-
mente ativados vão para vasos linfáticos eferentes, linfonodos
mesentéricos, ducto torácico e entram na corrente sanguínea,
retornando aos sítios efetores das mucosas (lâmina própria do
intestino, trato respiratório inferior e superior; glândulas mamá-
ria, salivares e lacrimais) onde vão completar sua diferenciação e
iniciar a resposta imunológica (Figura 1):
Figura 1 – Sítios indutores e efetores da resposta imune no GALT e NALT.
Fonte: Modificado de Neurath, MF, Finotto S, Glimcher LH The Role of TH1/
TH2 polarization in mucosal immunity. Nat Med. 2002 Jun; 8(6): 567-73
Capitulo 19 Imunologia
Fonte: Modificado de Neurath, MF, Finotto S, Glimcher LH
TheAs células dendríticas também captam antígenos tanto nos
folículos linfóides isolados como na lâmina própria das mucosas,
e migram para os linfonodos mesentéricos, onde apresentam
o antígeno processado aos linfócitos virgens desencadeando a
resposta imune. Estudos também demonstraram que as células
dendríticas dos linfonodos periféricos podem processar antíge-
nos provenientes da absorção no epitélio intestinal.
• Produção de anticorpos pelos linfócitos B.
Na mucosa intestinal 80% dos linfócitos B são produtores de
IgA e 15% de IgM. A IgA secretória previne a entrada de microor-
ganismos e antígenos estranhos na mucosa, neutraliza toxinas
e patógenos além de regular a composição da flora intestinal e
limita a inflamação local. O subtipo de IgA mais freqüente na mu-
cosa intestinal é a IgA secretória 2 (defesa contra antígenos po-
lissacarídeos) enquanto no plasma 90% é a IgA sérica do subtipo
IgA1 (defesa contra antígenos protéicos).
• Ativação dos linfócitos T:
90% possuem TCRαβ e 10% TCRγδ. Na lâmina própria predo-
minam os linfócitos T CD4+ (auxiliares Th1 ou Th2 e de memó-
ria), enquanto 70 a 90% dos linfócitos intraepiteliais são CD8+
(supressores e citotóxicas que promovem proteção epitelial con-
tra células infectadas ou alteradas)
601
• Linfócitos T regulatórios:
Compreendem as células Tr1 produtoras de IL-10, linfócitos
Th3 que produzem TGFβ (citocina de ação antiinflamatória e re-
lacionada à produção de IgA) e linfócitos T regulatórios naturais
(CD4+CD25+) produtores de FOXP3, fator de transcrição que inibe
a resposta Th1 e Th2. Esses linfócitos têm função importante na
indução da tolerância imunológica das mucosas através de meca-
nismos de anergia, deleção ou supressão (Figura 2) que vai depen-
der da dose, do tipo e da via de entrada do antígeno no organismo.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Altas doses de antígenos

A) Anergia; ocorre quando a célula dendrítica através do MHC apre-
senta o antígeno ao receptor do linfócito T (TCR) e este não pode ser
ativado porque falta a ligação entre as moléculas coestimulatórias.

Altas doses de antígenos

B) Deleção: Através da interação entre Fas (CD95) da célula T e seu
ligante CD95L (Fas-L) na célula apresentadora de antígeno, induzindo
a apoptose no linfócito T. Por este mecanismo tanto os linfócitos T
apoptóticos como os macrófagos que ingerem células em apoptose,
secretam TGFβ na mucosa intestinal.

- Baixa dose de antígenos

C) Supressão: As células Th3 e Tr1 secreta, respectivamente TGFβ
e IL-10 solúveis, enquanto a célula Treg natural CD4+CD25+ age
através de contato celular, possuindo em sua superfície TGFβ que
irá se ligar ao seu receptor expresso no linfócito T efetor, inibindo a
atividade desta célula.

602

Figura 2 – Mecanismos de tolerância oral

Fonte: Traduzido e Modificado de Burks e cl. Oral tolerance food allergy, and immunotherapy:
Implications for future treatment. J Allergy Clin Immunol 121:134,2008

O GALT é o tecido de mucosa mais bem estudado até hoje, Tabela 1 – Imunidade Inata e Adaptativa do Intestino
sendo considerado o maior tecido linfóide do corpo humano, com Fonte: Modificado de Mayer L. Mucosal Immunity. Pediatrics
uma extensão de mais de 300m. É composto por uma flora mi- 111:1595,2003.
crobiana de 1014 microorganismos com mais de 500 espécies de
bactérias, e possui defesa inata e adaptativa conforme a Tabela As células de Paneth fazem parte da imunidade inata e são encon-
1. No adulto, cerca de 2% dos antígenos, oriundos da dieta atra- tradas no intestino delgado. Estas células possuem peptídeos antimi-
vessam a mucosa intestinal de forma intacta. crobianos como α-defensinas, lisozimas e fosfolipase A2 que atuam
contra bactérias gram-positivas e gram-negativas e alguns vírus.
Imunidade Inata Imunidade As células epiteliais absorvem nutrientes (enzimas presen-
Físico-química Celular Adaptativa tes na borda em escova), funcionam como barreira (junções
firmes) e transportam IgA secretória. Além destas funções já
Linfócitos Linfócitos
Muco conhecidas, atuam como células apresentadoras de antígenos
intraepiteliais Intraepiteliais
não profissionais, podendo reconhecer através de receptores
Junções intercelulares Citocinas
Macrófagos semelhantes ao Toll (TRL) partículas de bactérias e vírus. Essas
firmes regulatórias
células também podem produzir citocinas, e participar do me-
Membranas canismo de tolerância imunológica modulando a expansão de
Leucócitos IgA secretória
epiteliais células T regulatórias e promovendo o controle da inflamação
Receptores se- local ao regular a ativação dos linfócitos.
Enzimas da borda
melhantes ao Toll Placas de Peyer
em escova
(TRLs)

Sais biliares Células epiteliais

Células apresenta- Desenvolvimento do Sistema Imune das Mucosas
doras de Antígenos
Alterações pH Células NK Linfócitos T CD4+ Desde a vida fetal até depois do nascimento o MALT está em
Linfócitos T processo constante de maturação. Dentro do útero, sob ambien-
Somatostatina Células de Paneth te estéril, predomina o desenvolvimento das estruturas mucosas,
regulatórios
Fatores trefoil Células M Linfócitos T CD8+ enquanto que a ativação ocorre após o nascimento com o estí-
mulo proveniente do meio externo.
Linfócitos B

Vida Intrauterina
As estruturas do GALT estão completas com 19 semanas de
gestação e são funcionais com 28 semanas de vida intrauteri-
na. Os prematuros com mais de 28 semanas são capazes de
ter resposta da mucosa de forma eficaz ao nascimento e apesar
da maturação completa se dar somente após o nascimento, há
evidências de ativação da mucosa fetal por infecção intrauterina.
No intestino os linfócitos B aparecem por volta de 100 dias e
expressam IgA com 120 dias de gestação. Os sítios indutores sur-
gem por volta de 130 a 140 dias, entretanto na lâmina própria os
linfócitos B produtores de IgA e IgG só estarão presentes ao nas-
cimento. Ao contrário, no tecido respiratório, o desenvolvimento
da mucosa depende do estímulo antigênico, que acontece após
o nascimento. Apesar disso, linfócitos IgM + e IgA + podem ser
vistos com 110-140 e 180 dias de gestação, respectivamente.
O componente secretor (responsável pela estabilização da IgA
na luz das mucosas) já pode ser visto com 40 dias de gestação,
e expresso tanto no BALT como no GALT com 200 dias de vida in-
trauterina, mas sua síntese atingirá pico semelhante ao do adulto
com uma semana após o nascimento.
As células T aparecem na lâmina própria do intestino entre a
12ª. a 14ª. semana de gestação, com predomínio de formas ima-
turas (CD3-CD7+).
Período Pós-Natal
Fatores determinantes como: as influências hormonais ao nas-
cimento, os efeitos imunossupressores da IgG materna transpla-
centária e IgA do colostro, a imaturidade das células apresentado-
ras de antígenos, a deficiência na produção de IgA, a imaturidade
da barreira epitelial e aumento da permeabilidade aos antígenos,
a função alterada dos linfócitos T (predomínio de padrão Th2) e
a produção deficiente de citocinas antiinflamatórias como TGFβ
pelos linfócitos neonatais, corroboram para imunodeficiência da
mucosa do recém-nascido.
Logo após o nascimento a mucosa intestinal é permeável,
sendo os fatores reguladores presentes no colostro responsá-
veis pela maturação da membrana e fechamento desta mucosa
dentro de 48 horas de vida. Além disso, há uma queda acentu-
ada das enzimas salivares (amilase, lisozima e lactoferrina) que
só voltam a aumentar entre a 6ª. a 20ª. semana, estabilizando
seus níveis por volta do 7º mês de vida. Desta forma ao nascer o
RN fica sem a proteção da barreira mucosa e destas enzimas e
sendo por isso susceptível a infecções e à alergia. O aleitamento
materno precoce compensa esta deficiência inicial prevenindo a
exposição sistêmica aos antígenos, infecções e atopia.
• Linfócitos B e Imunoglobulinas
As células B amadurecem desde o nascimento até 12 sema-
nas de vida, os centros germinativos do GALT e componentes se-
cretores aumentam rapidamente e atingem níveis de adulto com
oito semanas de vida.
No 1º. mês predominam os linfócitos B IgM+, e depois os linfó-
citos B IgA + que continuam a aumentar até atingir os níveis de
adulto por volta dos sete anos de vida.
Na parede dos brônquios os linfócitos IgA+ aparecem com 10
dias, as células produtoras de IgM+ com um mês, porém é raro
encontrar linfócitos B IgG+.
Nas glândulas parótidas a IgA e IgD aumentam com quatro se-
manas de vida e a IgG tem um pico com 12 semanas, diminuindo
depois e atingindo um platô por volta dos seis meses. A IgA nas
glândulas salivares atinge valores próximos aos do adulto com
15 meses, mas no período perinatal predomina linfócito B IgA1,
e durante os 3 primeiros meses após o nascimento há inversão,
Capitulo 19 Imunologia
com aumento de linfócitos B IgA2, possivelmente pela exposição
aumentada aos polissacarídeos.
Nas tonsilas há aumento de IgA e IgM entre 2ª e a 4ª semana.
Após alguns meses há aumento de IgG na lâmina própria corres-
pondendo a 50% dos plasmócitos.
Os anticorpos secretores são provenientes principalmente da
IgG transplacentária e do leite materno (IgM e IgA) que se ligam
aos patógenos e neutralizam suas toxinas.
• Linfócitos T:
Os linfócitos intra-epiteliais (LIEs), aumentam logo após o nas-
cimento atingindo níveis de adulto com dois anos de vida. A expo-
sição antigênica aumenta 10 vezes o número de linfócitos TCRαβ
e de 2 a 3 vezes os TCRγδ, com maior número sendo de linfócitos
T supressores (CD8) responsáveis pela tolerância oral aos antí-
genos alimentares.
As moléculas de adesão endoteliais já estão presentes ao nas-
cimento.
As células dendríticas só aparecem após o nascimento e as
moléculas do complexo principal de histocompatibilidade II (MHC-
II), são expressas entre o nascimento e a 2ª semana de vida.
• Flora Intestinal:
O intestino é considerado imaturo até o nascimento e neste
período há estimulação do GALT com antígenos provenientes da
flora comensal que são responsáveis pela maturação total dos
linfócitos e pelo mecanismo de tolerância oral. A interação entre
antígenos da flora comensal e a mucosa intestinal é o principal
sinal para ativação do linfócito T no período neonatal.
Estudos demonstraram que animais livres de germes não de-
senvolvem tolerância na ausência de flora intestinal, possuem
placas de Peyer reduzidas, número de linfócitos B produtores de
IgA e células intra-epiteliais diminuídas e resposta retardada a 603
provocação com antígeno.
A microflora intestinal do neonato é proveniente da mãe, com
predomínio inicial de Escherichia coli, e ao final da 1ª semana de
vida com anaeróbios: Bacterioides, Bidfidobacterium, Clostridium.
Há uma diferença, entretanto, quanto ao tipo de bactérias que
colonizam o intestino, que estão relacionados ao tipo de parto e
a alimentação da criança. Estudos demonstraram que crianças
nascidas de parto vaginal e em aleitamento materno exclusivo
possuíam uma flora intestinal considerada ótima, com mais bifi-
dobactérias, e menos C. difficile e E. coli.
Através do parto vaginal, há colonização intestinal por bacté-
rias Streptococcus grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes e ana-
eróbios facultativos e pela cesárea há estabelecimento de flora
com predomínio inicial de Klebsiella, Enterobacter e Clostridium e
com atraso na colonização por bactérias bacteróides e bifidobac-
térias. A colonização por Bacterioides, Lactobacillus, Bifidobacte-
rium propicia um ambiente para tolerância imunológica.
O leite materno estimula a microbiota intestinal através dos
seus carboidratos complexos e através do componente CD14
solúvel. Estudos in vitro demonstraram que este componente
tem a capacidade modular o reconhecimento da flora intestinal
neonatal por aumento na expressão do TRL4 nas células epite-
liais intestinais e diminuição da expressão de TRL2 e TRL3. A
concentração do CD14 solúvel é 20 vezes maior no leite humano
que no sangue, o que favorece a proteção da glândula mamária
e do intestino neonatal contra infecções, no período da lactação.
A flora intestinal tem importante função em prevenir a coloni-
zação por microorganismos patogênicos, competindo tanto pelos
nutrientes como pelos seus sítios de adesão, além de produzir
antimicrobianos (bacteriocinas). Atua também como barreira físi-
ca contra entrada de antígenos, mantém a tolerância oral e esti-
mula aumento de produção de IgA pelos linfócitos B.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

No período neonatal, o GALT será considerado eficaz, quando

houver o fechamento das membranas epiteliais das mucosas e o
aparecimento de imunoglobulinas secretoras.
Qualquer fator (Tabela 2) que altere a imunidade desta mucosa
pode gerar doença tanto no neonato (infecções e alergia) como
na vida adulta (doença inflamatória intestinal).
Fatores Pré-natais
Fatores genéticos (polimorfismo genético de citocinas)
Nutrição materna
Infecções intrauterinas
Uso de substâncias tóxicas (álcool, cigarro, drogas)
Tabela 2 – Fatores que influenciam o desenvolvimento
Fatores Perinatais
do sistema imune das mucosas na infância.
Influências hormonais ao nascimento (imunossupressão)
Fonte: Baseado em Gleeson M, Cripps AW. Development of mucosal
Alimentação do neonato
immunity in the first year of life and relationship to sudden infant death
Tempo de fechamento da barreira mucosa
syndrome. FEMS Immunology and Medical Microbiology 2004; 42:21-33.
Colonização bacteriana (flora comensal)
Aumento de células T regulatórias ao estímulo antigênico
Uso de antibióticos
O estresse crônico leva a diminuição da IgA na saliva que está
relacionado com aumento das infecções de vias aéreas superio-
Fatores Pós Natais
res. O uso de antibióticos tem grande impacto principalmente
Nível de anticorpos protetores maternos e no leite humano
nas bifidobactérias e bacteróides.
Imunização
O GALT está em contato direto e freqüente com antígenos
Exposição a novas infecções
oriundos da dieta, do meio ambiente e do meio interno (flora
Cigarro
bacteriana). Como nos outros órgãos do sistema linfóide, a mu-
Deficiência de IgA (primária ou secundária)
cosa intestinal apresenta resposta ativa contra microorganismos
Estado nutricional
patogênicos, mas sua principal função é a de manter tolerância
Estresse
e supressão imunológica. A quebra destes mecanismos leva o
Uso de antibióticos
indivíduo a doenças alérgicas e inflamatórias. (Figura 3)

604

Em condições normais o intestino mantém o estado de hiporres-

ponsividade ou de tolerância aos estímulos externos e internos,
entretanto uma vez que as células dendríticas produzam citocinas
inflamatórias como INF-γ ou IL-4, os linfócitos T irão se diferenciar
respectivamente em células Th1 e Th2.

*CAA – Célula apresentadora de antígeno

** CD – Célula Dendrítica.

Figura 3 – Ativação da Resposta Imunológica no GALT

Fonte: Traduzido de Neurath, MF, Finotto S, Glimcher LH The Role of TH1/TH2
polarization in mucosal immunity. Nat Med. 8): 567,2002

Bibliografia
• Wershil BK, Furuta GT. Gastrointestinal mucosal immunity – J Allergy Clin Immunol 121:
S380,2008
• Carbonare SB e Carbonare CB. Imunidade de Mucosas. In: Grumach AS. Alergia e Imunolo-
gia na Infância e na Adolescência. 2. ed. São Paulo: Atheneu, p.405,2009
• Abbas AK, Lichtman AH. Células e Tecidos do Sistema Imunológico. In: Abbas AK, Lichtman
AH. Imunologia Celular e Molecular. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p. 17.2005
• Neurath, MF, Finotto S, Glimcher LH The Role of TH1/TH2 polarization in mucosal immu-
nity. Nat Med. 8: 567,2002
• Elia C, Piementel ML, Carneiro AJV, Carvalho ATP. Estrutura e Componentes do Sistema
Imunitário da Mucosa Intestinal. In: Elia CCS e Souza HSP. Imunologia da Mucosa Intesti-
nal da Bancada ao Leito. São Paulo: Atheneu, p. 41,2001
• Burks WA, Laubach S, Jones SM. Oral tolerance food allergy, and immunotherapy: Implica-
tions for future treatment. J Allergy Clin Immunol 121:1344,2008
• Mayer L. Mucosal Immunity. Pediatrics 111:1595,2003
• Sarni ROS, Silva LR, Filho NR, Solé D. Consenso Brasileiro Sobre Alergia Alimentar: 2007.
Rev. Med Minas Gerais 18(1Supl1): S1,2008
• Blumer N, Pfefferie PI, Renz H. Development of mucosal immune function in the intrauteri-
ne and early posnatal environment. Curr Opin Gastroenterol 23:655,2007
• Glesson M, Cripps AW. Development of mucosal immunity in the first year of life and rela-
tionship to sudden infant death syndrome. FEMS Immunology and Medical Microbiology
42:21,2004
• Singh V, Singh K, Amdekar S, Singh DD, Tripathi P, Sharma GL, YH. Innate and specific gut-
associated immunity and microbial interference. FEMS Immunol Med Microbiol 55:6,2009
• Bjorkstén B. Disease outcomes as a consequence of environmental influences on the de-
velopment of the immune system. Curr Opin Allergy Clin Immunol 9:1850,2009
• Pender J, Stobberingh EE, Van den Brandt PA, Thijs C. The role of the intestinal microbiota
in the development of atopic disorders. Allergy 62:1223,2007
• Conroy ME, SHI HN, Walker WA. The long-term healht effects of neonatal microbial flora.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 9:197,2009
• Labéta MO E cl. Innate recognition of bacteria in human milk is mediated by a milk-derived
highly expressed pattern regonition receptor, soluble CD14. JEM 91: 1807,2000

19.3 IMUNOLOGIA DO LEITE MATERNO
Caroline Walker de Medeiros do Nascimento,
Rozilene Cabral Muniz
A Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento
materno por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros
seis meses de vida, diminuindo assim a incidência de doenças
infecto-contagiosas que constituem uma das principais causas
de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvi-
mento, como as gastrenterites, sepse, meningites, infecções do
trato urinário e trato respiratório, entre outras. Neonatos e lac-
tentes têm maior susceptibilidade às infecções, pois possuem
o sistema imunológico ainda imaturo. Sabe-se que crianças em
aleitamento materno contraem menos infecções do que aquelas
que recebem outras fórmulas lácteas e também apresentam me-
nores taxas de desnutrição infantil.
O Leite Materno
Os recém-nascidos são protegidos pelos anticorpos que recebem
através da placenta materna e do leite humano materno após o nas-
cimento. Pela placenta há uma transferência ativa de anticorpos da
classe IgG, principalmente nos últimos três meses de gestação.
O organismo materno é capaz de produzir anticorpos especí-
ficos contra microorganismos de seu próprio ambiente. Através
da amamentação a criança recebe a proteção contra os agentes
infecciosos que ela tem maior possibilidade de entrar em contato
nas primeiras semanas de vida, uma vez que esses anticorpos
protetores irão se ligar aos microorganismos no seu tubo gastrin-
testinal e impedir que estes se fixem na mucosa e atravessem o
epitélio do sistema digestivo. Também ocorre uma diminuição de
vitaminas e sais minerais específicos que as bactérias piogênicas
necessitam para sobreviver no trato gastrintestinal.
Após o nascimento, os níveis de IgG que foram transferidos
pela placenta vão sofrendo queda e em torno dos três a seis
meses de vida há uma hipogamaglobulinemia fisiológica transi-
tória, havendo uma grande importância do aleitamento materno
nesta fase, tendo o leite humano uma função preventiva contra
infecções neste período. A proteção imunológica se dá através de
fatores solúveis específicos, que agem após a exposição prévia
aos patógenos (representados pelas imunoglobulinas), fatores
inespecíficos, que não necessitam desta exposição (como o fa-
tor bífidus, lactoferrina, lisozima) e fatores não-solúveis, como os
neutrófilos, macrófagos e linfócitos.
Componentes Do Leite Materno
Lactoalbumina
Caseína
Lactoferrina
Protéicos Seroalbumina
Lisozima
Imunoglobulinas
Enzimas (lipases)
Cistina
Aminoácidos
Taurina
Ácidos linoléico, palmítico, oléico
Lipídicos
Colesterol
Lactose
Galactose
Hidratos De
Glicose
Carbono
Oligossacarídeos
Glicoproteínas
Capitulo 19 Imunologia
Água, Sais Mine-
rais E Vitaminas
Interferon-gama, TNF-alfa, TGF-beta, fatores
Outros
estimuladores de colônias, interleucinas
Fonte: baseado em Ferreira, 1998 com modificações.
O colostro humano é o leite produzido nas glândulas mamá-
rias nos primeiros cinco dias do pós-parto, com volume aproxi-
mado de 100 ml/dia, muito rico em IgA, lactoferrinas e fatores
de crescimento que estimulam o intestino imaturo da criança a
se desenvolver e absorver o leite maduro, além de impedir a ab-
sorção de proteínas não digeridas. Possui menor teor de gordura,
lactose e vitaminas, é mais denso que o leite maduro e possui cor
amarelada. O colostro é capaz de oferecer a primeira imunização
contra a maioria dos patógenos e contém 2 a 4 x 106 células/ml,
número que diminui rapidamente nos quatro dias do pós-parto
e de forma mais gradual posteriormente. Tem um efeito laxativo
que ajuda a eliminar o mecônio e a diminuir a icterícia neonatal.
Se a criança receber leite de vaca ou outro alimento antes de
receber o colostro, poderá desenvolver reações alérgicas.
O leite de transição é o leite produzido entre o 6º até 15º dia
do pós-parto. Contém menos proteínas e mais lactose e lipídios
(torna-se mais calórico para atender as necessidades fisiológicas
e nutricionais do lactente). A produção materna diária de leite
tende a aumentar, estimulada pela sucção do recém-nascido. 605
Nos dez primeiros dias, há mais células brancas por mililitro de
leite do que na corrente sanguínea.
O leite maduro aparenta ser um leite ralo, levando as mães
a pensarem que seu leite é fraco e que não sustenta a criança,
porém este leite é constituído por todos os nutrientes que a crian-
ça necessita para crescer e se desenvolver. Neste leite há uma
diminuição das concentrações de sódio, cloro e proteínas e há
um aumento de citrato, lipídeos e lactose. O leite anterior é mais
fluido, com maior quantidade de proteínas do soro, água e lacto-
se. O leite posterior é rico em gorduras, favorecendo a saciedade
e o ganho ponderal.
A amamentação ao seio materno também inibe ou neutraliza o
desenvolvimento dos patógenos através de:
1. Estabelecimento de uma flora intestinal com ph baixo
(entre 4,0 e 5,0 - que impede o crescimento bacteriano
intraluminal);
2. Manutenção da composição, da osmolaridade e de tempe-
ratura adequadas, que permitem a aceleração do peristaltis-
mo intestinal e conseqüente expulsão precoce do mecônio;
3. Impedimento do refluxo gastroesofágico irritativo.
Imunoglobulinas
Os anticorpos do leite materno apresentam as seguintes clas-
ses: IgA, IgM, IgG, IgE e IgD. Há quantidades apreciáveis de IgA, IgG
e IgM e pequenas quantidades de IgD e IgE. Os anticorpos IgG, IgM
e IgD no leite podem mediar a citotoxicidade celular dependente
de anticorpos (destruição de bactérias revestidas de anticorpo).
A classe de anticorpos mais abundante é a IgA secretora (80 a
90% do número total de imunoglobulinas), produzida e armaze-
nada nas glândulas mamárias e também encontrada em grande
quantidade no trato respiratório e gastrintestinal dos adultos.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Está presente em sua maior concentração nos primeiros dias do
pós-parto (no colostro) e então diminui progressivamente para
um nível basal de 0,2 a 0,3 g/l
A IgA secretora possui uma estrutura diferente em relação aos
anticorpos séricos. A IgA sérica é um monômero e a IgA secretora
é um dímero, ou seja, duas moléculas de IgA unidas pela cadeia
J e ao componente secretor, que é sintetizado na membrana ba-
solateral das células epiteliais da glândula mamária, formando o
complexo IgA secretora (IgAs). Esse processo é conhecido como
ciclo enteromamário ou bronco-mamário, associando a glândula
mamária ao sistema imune comum de mucosas. Assim, as molé-
culas de IgAs não são degradadas pelo ácido gástrico e enzimas
digestivas, podendo bloquear a adesão e entrada de diversos
microorganismos, agindo localmente e protegendo as superfí-
cies mucosas do lactente. A síntese de IgAs é influenciada por
diversos fatores, tais como a experiência imunológica da mãe ou
infecções maternas recentes, por exemplo.
A atividade protetora da IgAs é diferente das outras imunoglo-
bulinas. Sua ação principal é bloquear a ade­são de microorga-
nismos às células epiteliais intestinais. A produ­ção de IgAs pelo
lactente se inicia em torno dos dois a três meses de idade e, até
este momento, o aporte de imunoglobulinas se faz através do
leite materno. Níveis próximos aos dos adultos são encontrados
entre os seis e oito anos de idade.
A especificidade da IgAs estende-se a diversos agentes, como:
Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Campylo-
bacter, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Bordetella pertus-
sis, Staphilococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae e Streptococcus pneumoniae, vírus (Poliovirus 1, 2 e 3,
Echovírus, Coxsackie, Influenzae e Rotavírus). A proteção contra
infecções fúngicas se faz através de linfócitos T.
Os níveis de IgM no leite materno chegam a 2,5mg/dl, sendo
606 o segundo anticorpo mais abundante. Os níveis de IgG e IgE são
baixos no colostro e leite materno. A IgE pode combinar com an-
tígenos no lúmen intestinal e liberar mediadores químicos que
podem aumentar a permeabilidade vascular. Mesmo em mães
alérgicas há pouquíssima passagem de IgE pelo leite.
Poucos estudos mostram as possíveis alterações na composi-
ção do leite humano dependendo do tipo e do número de partos.
De acordo com esses estudos, as primíparas têm concentrações
mais altas de IgAs e IgM que as multíparas, provavelmente por
apresentarem uma lentidão no enchimento da mama em relação
às multíparas. As mães submetidas a parto cesárea (mas que
entraram em trabalho de parto) tinham níveis de IgAs mais altos
no colostro do que aquelas que optaram pelo parto vaginal. Não
houve diferença significativa nos níveis de IgG em relação à pa-
ridade e tipo de parto e nos níveis de IgM em relação ao tipo de
parto. Provavelmente o estresse cirúrgico aliado ao trabalho de
parto torna as concentrações de IgAs mais altas no colostro entre
48 e 72 horas pós-parto. Também foi observado que quanto mais
precoce a coleta do colostro, maior a concentração de IgAs, daí a
importância do aleitamento materno precoce do recém-nascido,
se possível ainda na sala de parto.
Outros Componentes Do Leite Materno
A concentração dos componentes do leite materno varia con-
forme progride a lactação, ou seja, as concentrações de lactofer-
rina, IgAs e leucócitos diminuem nas primeiras semanas de lac-
tação. Já os níveis de lisozima são baixos no pós-parto imediato
e posteriormente aumentam, mantendo estes níveis estáveis em
torno de 6 a 24 meses de lactação.
As células epiteliais mioepiteliais e luminais têm caracte­rísticas
de células secretoras e parecem produzir micelas de caseína no
estroma da glândula mamária.
Os leucócitos agem combatendo diretamente a infecção e
ativando outros mecanismos de defesa. Estão em quantidade
abundante no colostro e há autores que relatam níveis em torno
de 8 a 28% de neutrófilos no leite de mães lactantes e outros
relatam valores tão elevados quanto 40 a 60%. Os macrófagos
constituem cerca de 40% ou mais de todos os leucócitos do co-
lostro e são mais ativos que os neutrófilos, fabricando lisozimas
no leite materno, lactoferrina, C2, C3, C4, IL-1, fatores supresso-
res de leucotrienos e prostaglandinas (PGE2).
Os linfócitos constituem 10% do leite, e destes 10%, cerca de
20% são linfócitos B produtores de anticorpos (principalmente
IgA) e o restante são linfócitos T (em torno de 50 a 80%), que
exterminam as células que estão infectadas ou fazem a mobiliza-
ção de outros componentes do sistema imunológico, além de pro-
moverem uma transferência de imunidade celular sistêmica da
mãe para o filho. Os linfócitos do leite proliferam na presença de
Escherichia coli e são capazes de produzir Interferon-gama para
reforçar a resposta imunológica da criança. A grande maioria das
células T expressa antígenos envolvidos na adesão intercelular
(LFA-1, ICAM-1) e ativação de células T (HLA-DR). A escassez de
células T de memória no período neonatal e na primeira infância
é compensada, pelo menos parcialmente, pela transferência ma-
terna de linfócitos T de memória pela amamentação.
Os basófilos raramente são encontrados no leite materno (0,1%
de células) e o seu número é positivamente correlacionado com o
número de eosinófilos no sangue periférico, ou seja, há uma tendên-
cia para níveis maiores de basófilos no leite de mulheres atópicas.
As citocinas são glicoproteínas secretadas predominantemente
por células T ativadas, monócitos e macrófagos e têm efeitos so-
bre uma variedade de células do sistema imunitário e também em
muitas outras células e sistemas em todo o corpo. O leite humano
contém citocinas, como interleucina IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-
12, IL-13, IL-16, IFN-γ, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e TGF-β.
Os oligossacarídeos se ligam inespecificamente às bactérias
e assim impedem que haja interação com a mucosa intestinal.
Ao contrário da IgAs, são absorvidos e podem ser eliminados
pela urina, sendo uma das explicações do porquê crianças ali-
mentadas com ao seio materno apresentam índices mais bai-
xos de infecções urinárias.
A lisozima é um componente protéico que está presente no lei-
te materno em concentrações 5000 vezes maior que no leite de
vaca e é um conhecido agente anti-infeccioso. O fator bífidus no
leite materno humano promove o crescimento de bacilos Gram-
positivos na flora intestinal (Lactobacillus bifidus), que inibem a
multiplicação de agentes patogênicos. Os recém-nascidos que
são amamentados com fórmula láctea a base de leite de vaca
têm maior proliferação de Gram-negativos (potencialmente pato-
gênicos) e coliformes na sua flora intestinal.
As células citotóxicas naturais (células Natural Killer - NK) têm
atividade citotóxica para células tumorais e células infectadas
por vírus.
Ações Dos Principais Componentes
Do Leite Materno
Produção de anticorpos
Linfócitos B
contra patógenos específicos.
Eliminam microorganismos
do intestino da criança.
Produzem lisozima, lactoferrina, C3 e C4,
PGE2 e ativador do plasminogênio.
Macrófago
Possuem atividade antitumoral
e quimiotática.
Ativam outros componentes
do sistema imune.
 Capitulo 19 Imunologia

Realizam fagocitose (ingerindo Bibliografia

Neutrófilos
bactérias do trato gastrintestinal).
Funções antivirais (rompem as mem-
branas de certos vírus e os destroem),
Ácidos Graxos
antibacterianas e antiprotozoárias
(G. lamblia).
Produção de energia.
Carboidratos Estimula o crescimento
do Lactobacillus bifidus.
Transporta o Cálcio.
Lactoalbumina Promove o crescimento
de Lactobacillus bifidus.
Eliminam células infectadas
(ação citotóxica e antiinflamatória).
Linfócitos T
Mobilizam outros mecanismos de defesa.
Proliferam presença de E. coli.
Estimula a atividade fagocitária
dos macrófagos.
Fibronectina
Promove a migração de monócitos e
neutrófilos do sangue para os tecidos.
Ligam-se aos microorganismos do trato
digestivo, impedindo a passagem
IgAs
para os tecidos do corpo
(impermeabilização antisséptica).
Promove o crescimento
do Lactobacilus bifidus.
• Novak FR, Almeida JAG, Vieira GO, Borba LM. Colostro humano: fonte natural de probióti-
cos? Jornal de Pediatria 77: 265,2001.
• Ferreira TRB, Ripamonte C, Stella LC. Imunologia do leite materno. Revista perspectivas
médicas jan/dez 9:22,1998.
• Newman J. How breast milk protects newborns: some of the molecules and
• cells in human milk actively help infants stave off infection. Scientific American, New York,
V. 273, nº 6, p. 58, dec. 1995.
• Striker GAJ, Casanova LD, Nagao AT. Influência do tipo de parto sobre a concentração de
imunoglobulinas A, G e M no colostro materno. Jornal de Pédiatrie 80:123 2004.
• Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: making the difference in the health and nutri-
tion of term and preterm newborns. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S. Paulo 58:49, 2003.
• Castillo R, Gilman R, Miranda E, Echevarria M. Anticuerpos IgA secretorios de la leche
materna protectores contra la infección por Cryptosporidium parvum. Parasitolgía 25 n.1-
2 Santiago 2001.
• Peat JK, Allen J, Oddy W. Beyond breastfeeding. J Allergy Clin Immunol 104:526,1999.
• Machado CSM. Desenvolvimento da resposta imune de mucosas: influências do aleita-
mento materno e ambientais. Jornal de Pediatria 71: 241 1995.
• Araújo ED, Gonçalves AK, Cornettal MC, Cunha H. Evaluation of the secretory Immuno-
globulin A levels in the colostrum and milk of mothers of term and pre-term newborns. The
Brazilian Journal of Infectious Diseases 9:357,2005
• Lawrence RM, Pabe CA. Human breast milk: Current concepts of Immunology
• and infectious diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, January 2007.
• Manhani MN, Cruz JMC, Ferreira DMLM. IgA1 levels in milk and serum samples from in-
testinal parasite-infected or normal puerperae. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
103: 511,2008.
• Hanson LA. Immunobiology of Human Milk: How Breastfeeding Protects Babies. J Hum
Lact 21: 2005.
• Marques RFS, Lopez FA, Braga JAP. O crescimento de crianças alimentadas com leite ma-
terno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. Jornal de Pediatria - 80:99,2004.
• Barros MD, Yamashiro E, Barreto O. Sampaio MMC. Características do leite de mães de
recém-nascidos de baixo peso. Pediat. (S. Paulo) 6: 53, 1984.
• AP Schneider, RT Stein, CC Fritscher. O papel do aleitamento materno, da dieta e do estado
nutricional no desenvolvimento de asma e atopia. J Bras Pneumol. 33:454,2007
• Wright AL, Sherrill D, Holberg CJ, Marilyn H. Breast-feeding, maternal IgE, and total serum
IgE in childhood. J Allergy Clin Immunol 104:589,1999.
• Kuschel CA, Harding JE. Leche materna reforzada con componentes múltiples para la pro-
moción del crecimiento en recién nacidos prematuros. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008.
• Urbano MG, Goñi I. Oligosacáridos de la leche humana. Papel en la salud y en el desarrollo
del lactante. ALAN v.51 n.4 Caracas dic. 2001.
• Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and
asthma. J Allergy Clin Immunol 115:1238,2005.

Fator Bífidus Reduz o pH das fezes.

Inibe o crescimento de bactérias
Gram negativas.
Aumenta a atividade
Fibronectina
antimicrobiana dos macrófagos.
Aumenta a atividade antimicrobiana 607
Interferon-Gama das células imunológicas.
Modula a integridade da barreira epitelial.
Hormônios E Fatores Estimulam a maturação to trato digestivo.
De Crescimento Efeitos sobre a glicemia e crescimento.
Reduz a quantidade de ferro disponível,
impedindo o crescimento de bactérias de-
Lactoferrina pendentes do ferro (ação bacteriostática).
Atividades antivirais, anti-inflamatórias
e imunomoduladoras.
Rompe as paredes celulares das bacté-
Lisozima
rias (lise bacteriana – ação bactericida).
Adere a vírus e bactérias, impedindo suas
Mucina
ligações em superfícies mucosas.
Propriedades antiinflamatórias.
Oligossacarídeos Ligam-se a microorganismos, impedindo
suas ligações em superfícies mucosas.
Inibe a adesão de microorganismos
na mucosa.
Caseína
Promove o crescimento de Bifidobacte-
rium bifidium (Lactobacillus bifidus).

Fonte: baseado em Newman, 1995 com modificações

O aleitamento materno, por todas as suas características, deve

ser sempre incentivado por toda a equipe médica que acompa-
nha a mãe, incluindo o pediatra e o obstetra, desde o pré-natal.
A identificação e o estudo das funções dos componentes do leite
humano mostram que este é um alimento completo que oferece
às crianças muito mais do que uma simples nutrição, protegendo
principalmente contra infecções.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
19.4 QUANDO SUSPEITAR DE IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA
NO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE
Marcia Cristina Mondaini Salazar, Fabíola Scancetti Tavares
Aspectos Gerais
As interações intercelulares que estabelecem e mantêm a
resposta imune (RI) são intimamente organizadas e altamente
complexas. E as bases para a imunidade no desenvolvimento do
organismo estão bem estabelecidas antes mesmo do nascimen-
to. Embora os componentes do sistema imune (SI) se diferenciem
precocemente na vida fetal, a maturidade funcional levará alguns
anos para ser completada.
A despeito da imaturidade relativa do SI ao nascimento, o re-
cém-nascido (RN) é capaz de apresentar uma grande variedade
da resposta imunológica efetiva para o seu novo ambiente e os
fatores maternos supridos pela transferência através da placen-
ta, pelo colostro e pela amamentação ao seio contribuem para
complementar e aumentar as defesas provendo proteção adicio-
nal até que a maturação seja completada.
O SI atua promovendo a sua defesa contra vírus, bactérias, fun-
gos, protozoários e outros agentes que tenham o potencial para
produzir infecção e doença. De forma geral, esses sistemas con-
sistem de imunidade mediada por célula (célula T), imunidade
mediada por anticorpo (célula B), fagocítico (polimorfonuclear e
mononuclear) e complemento.
As imunodeficiências (ID) formam um grupo diverso de doen-
608 ças que, como resultado de uma ou mais anormalidades do SI,
aumenta a susceptibilidade para a infecção.
Como a maioria das ID primárias é transmitida por herança
recessiva ligada ao X ou autossômica recessiva, as crianças tor-
nam-se o grupo alvo destas patologias e o neonatologista tem
um importante papel em reconhecer precocemente os sinais e
sintomas dessas doenças para prover a melhor abordagem tera-
pêutica, antes que as infecções graves ou dano tecidual perma-
nente possam ocorrer.
Estima-se que a incidência das ID primárias ocorre na pro-
porção de 1:2000 nascidos vivos, embora possa ser mais ele-
vada devido a muitas crianças morrerem de infecção antes da
suspeição diagnóstica.
A primeira doença de ID descrita foi reportada por Bruton há
mais de 50 anos e, desde então, mais de 150 ID primárias têm
sido descritas.
História Clínica e Exame Físico
A história clínica de uma criança com suspeita de ID deve abran-
ger dados como doença materna, duração da gestação, peso e
condições do nascimento, relato da queda do coto umbilical (> 21
dias), a natureza e a gravidade de doenças infecciosas pregressas.
A presença de alguns sinais e sintomas durante o exame fí-
sico podem ser observados e chamar a atenção para possível
diagnóstico de ID, como: anomalia facial, dermatite, rash maculo-
papular, fígado e baço aumentados, massa muscular diminuída,
hiperemia perianal devido à diarréia, abscessos, febre de origem
indeterminada e infecções graves ou de curso prolongado que
dependam da utilização de antibióticos.
A história familiar deve constar dados a respeito de consangüi-
nidade dos pais, morte precoce, infecções graves ou repetidas e
ocorrência de doenças autoimunes ou neoplasias em parentes
próximos ou distantes.
Algumas ID primárias que podem ocorrer em RN ou lactentes
Síndrome de DiGeorge
Síndrome de Griscelli
Síndrome de Omenn
Síndrome de desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropa-
tia, ligada ao X (IPEX)
Neutropenia congênita grave (Síndrome de Kostmann)
Síndrome da imunodeficiência combinada grave (IDCG)
Deficiência de adesão leucocitária (LAD)
Síndrome de hiper IgM ligada ao X
Síndrome de DiGeorge
Etiologia
A Síndrome de DiGeorge (SDG) foi descrita inicialmente em
1965 como uma doença caracterizada por hipoplasia tímica, hi-
poparatireoidismo com conseqüente hipocalcemia, doença cardí-
aca congênita e dismorfismo facial. Esta desordem cromossômi-
ca é uma das mais comuns e com uma prevalência estimada de
1 em cada 4000 a 6000 na população.
Estes defeitos podem ser variáveis e associados dentro de um
espectro de manifestações que também é denominado como
síndrome CATCH22 (defeitos cardíacos, hipoplasia tímica, palato
fendido, hipocalcemia e anormalidades do cromossomo 22).
A maioria dos pacientes portadores da SDG, entre 90 a 95%
dos casos, apresenta deleção do cromossomo 22q11, aproxima-
damente 5 a 10% são isentos desta deleção e somente em pou-
cos casos as deleções do cromossomo 10p têm sido identifica-
das. As duplicações deste cromossomo também podem ocorrer,
levando ao fenótipo similar ao do cromossomo 22q11 SD.
A anomalia completa da SDG ocorre em menos de 1% desses
pacientes, que são atímicos e apresentam deficiência grave das
células T circulantes (< 50 células/mcL). Os pacientes com SDG
parcial têm hipoplasia tímica como evidenciada pela presença
de células T circulantes com resposta proliferativa a mitógenos.
Diagnóstico
Os casos típicos de SDG devem ser suspeitados precocemente
ao nascimento devido à associação de anomalia cardíaca com
hipocalcemia. A tetania secundária à hipocalcemia pode ocorrer
dentro das primeiras 24 a 48 horas de vida devido à hipoplasia
das glândulas paratieróides.
A maioria desses pacientes é reconhecida por apresentar ca-
racterísticas externas como: micrognatia, orelhas chanfradas e
de implantação baixa, hipertelorismo, inclinação antimongolóide
dos olhos e nariz em sela. Outros achados clínicos também po-
dem ser encontrados como: tetralogia de Fallot, defeito no arco
aórtico, alterações no palato, anomalias renais e esqueléticas,
além de atraso no desenvolvimento durante a infância.
Atualmente, o diagnóstico é feito com o método de fluorescên-
cia em hibridização in situ (FISH), o qual é extremamente acura-
do, mas demorado e caro. Esforços para desenvolver um método

mais rápido, baseado na reação de cadeia polimerase (PCR), po-
derá estar disponível em breve para uso comercial.
A maioria dos pacientes com a síndrome da deleção 22q11.2 e
com alterações imunológicas apresenta diminuição leve a mode-
rada na contagem de células T, o que pode levar a uma incidência
elevada de infecções e doenças autoimune. A imunodeficiência
nesses pacientes não resulta da ausência do timo e, sim, da sua
migração anormal. A contagem de células B é freqüentemente
normal, embora possam ocorrer anormalidades nas células B
de memória CD27+. Estudos têm demonstrado que os níveis de
imunoglobulinas e resposta específica a anticorpos são relativa-
mente normais, embora Finocchi tenha observado que 43% dos
pacientes com evidência de deficiência de anticorpos (IgA, IgM,
subclasses de IgG ou anticorpos específicos) apresentavam cor-
relação significativa entre a presença de infecções recorrentes e
as anormalidades humorais.
Manejo e Tratamento
As anormalidades cardíacas têm sido vistas em aproximada-
mente 75% de todos os pacientes com a síndrome da deleção
do cromossomo 22q11.2 e são a principal causa de morte. Uma
avaliação inicial precoce ecocardiográfica é importante para es-
sas crianças, logo após o nascimento, pois nem todas as anoma-
lias cardíacas são óbvias.
O número baixo de células T ocorre em 75 a 80% dessas crian-
ças e ainda não se sabe se as infecções pós-operatórias estão
aumentadas nesta população. Clinicamente, 40% dos pacientes
apresentam-se bem e 60% têm episódios recorrentes de sinusi-
te, otite média e pneumonia. A realização do RX de tórax poderá
revelar ausência da sombra tímica.
Em adição à disfunção imunológica, as anormalidades anatômi-
cas, incluindo broncomalácia com conseqüente aspiração, podem
contribuir para a freqüência aumentada das infecções do trato res-
piratório. Estudos clínicos demonstram que a maioria dos pacien-
tes não apresenta susceptibilidade para infecções oportunistas.
Preconiza-se irradiar os derivados do sangue para prevenir a
doença enxerto-versus-hospedeiro e também é necessário re-
querer proteção contra infecção para os pacientes que necessi-
tam de cirurgia cardíaca antes da obtenção dos resultados da
avaliação do SI.
A hipocalcemia está freqüentemente presente no período neona-
tal e pode ser exacerbada pela cirurgia cardíaca, sendo requerida
a suplementação de Cálcio no período pós-operatório imediato. A
hipocalcemia persistente requer um acompanhamento mais cuida-
doso para promover um equilíbrio entre vitamina D, Cálcio e Fósforo.
A falta de coordenação da língua e dos músculos faríngeos e eso-
fageanos parecem aumentar os distúrbios com a amamentação.
A maioria dos pacientes com a síndrome da deleção do cro-
mossomo 22q11.2 apresenta diminuição do número de células T
(< 1200/mcL) em conseqüência da hipoplasia tímica, aproxima-
damente 20% não apresentam evidências de diminuição das cé-
lulas T e somente menos de 1%, com aplasia tímica verdadeira,
necessitará de transplante.
O transplante de timo fetal, o transplante de medula óssea
(MO) ou o transplante de células T são requeridos para os pa-
cientes que apresentam aplasia tímica verdadeira.
A terapia com imunoglobulina intravenosa (IGIV) deve ser uti-
lizada para os pacientes que apresentam deficiência de anticor-
pos e para o controle de infecções recorrentes.
As reações enxerto-versus-hospedeiro, após transfusão san-
guínea, têm sido observadas em pacientes com SDG cuja suspei-
ção diagnóstica não foi realizada antecipadamente.
Capitulo 19 Imunologia
Síndrome de Griscelli
Etiologia
Em 1978, Griscelli descreveu uma síndrome que apresentava
- se com albinismo parcial associada à imunodeficiência e infec-
ções piogênicas freqüentes, sendo clinicamente semelhante à
síndrome de Chediak-Higashi, porém com ausência de grânulos
gigantes (azurófilos) em granulócitos.
A Síndrome de Griscelli (SG) é uma doença rara, autossômica
recessiva, que se manifesta com hipopigmentação variável do
cabelo (cinza prateado) e da pele, podendo ser acompanhada de
algumas alterações, como: anormalidades neurológicas (SG tipo
1), imunodeficiência e síndrome hematofagocítica (SG tipo 2) e
somente anormalidades dermatológicas (SG tipo 3).
Diagnóstico
A SG é classificada em três tipos distintos baseados em caracte-
rísticas moleculares e genéticas: SG tipo 1, SG tipo 2 e SG tipo 3.
A SG tipo 1 é causada pela mutação no gene miosina Va
(MYO5A), localizado no cromossomo 15q21, o qual regula o
transporte de organelas tanto nas células neuronais quanto nos
melanócitos. Esses pacientes, além de apresentarem as altera-
ções de pigmentação do cabelo (grânulos pigmentares distribu-
ídos irregularmente ao longo do cabelo) e da pele (melanócitos
basais hiperpigmentados com esparsamento de queratinócitos
pigmentados adjacentes) também tinham retardo neuropsicomo-
tor severo, mas com SI sem alterações.
A SG tipo 2 é causada pela mutação no gene RAB27A, localizado
no cromossomo 15q21, que promove hiperativação descontrolada
de macrófagos e linfócitos T, resultando em síndrome hematofa-
gocítica. Esta é caracterizada por infiltração celular em linfonodos 609
e em outros órgãos como cérebro, fígado, baço e medula óssea,
além de ocorrer a ativação policlonal de células T (principalmente
CD8) e ativação dos macrófagos que fagocitam as células sanguí-
neas, resultando em alterações multissistêmicas. Os pacientes
apresentam alteração da pigmentação do cabelo e da pele, assim
como infecções piogênicas freqüentes e precoce, além de febre,
anemia, neutropenia, trombocitopenia, linfocitose, linfohistiocitose
hematofagocítica com fase acelerada e defeitos neurológicos na
ausência de doença neurológica primária. Hepatoesplenomegalia
e infiltração pulmonar são comuns.
A SG tipo 3 é causada pela mutação no gene MLPH, localizado
no cromossomo 2q37.3 que codifica a melanofilina.
Manejo e Tratamento
O tratamento e o prognóstico são dependentes do tipo da sín-
drome. A SG tipo 1 não apresenta cura definitiva e a abordagem
depende da severidade das manifestações neurológicas. A SG tipo
2 tem prognóstico grave e o transplante de medula óssea deve ser
o mais precoce possível. Doses elevadas de corticosteróides e ou-
tros imunossupressores podem retardar a hiperativação dos linfó-
citos e macrófagos, reduzindo os sintomas atribuídos a infiltração
dos órgãos, até que o transplante de medula óssea seja realizada.
A SG tipo 3 não necessita de intervenção ativa.
O aconselhamento genético deve ser oferecido a essas famí-
lias e o diagnóstico pré-natal poderá ser feito através do exame
do cabelo do feto.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Síndrome de Omenn
Etiologia
A combinação de características clínicas e laboratoriais em
crianças que apresentam eritrodermia exudativa generalizada,
linfoadenopatia, eosinofilia e imunodeficiência foi inicialmente
descrita por Gilbert Omenn em 1965.
A Síndrome de Omenn (SO) é uma herança autossômica re-
cessiva e deve ser considerada como um processo inflamatório
distinto que pode estar associada a múltiplas anormalidades ge-
néticas que significativamente reduz, mas não elimina, o desen-
volvimento das células T.
Diagnóstico
A maioria dos casos de SO foi encontrada em mutações hipo-
mórficas nos gene RAG1 ou RAG2, os quais prejudicam, mas não
interrompe a combinação V(D)J, que é o processo requerido para
o rearranjo e expressão dos receptores das células T e B. Outros
genótipos também podem estar associados a essa síndrome.
O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através da biolo-
gia molecular.
A SO pode ser observada precocemente na infância, nos pri-
meiros 3 meses de vida, com quadro de eritrodermia severa ge-
neralizada, que pode causar alopecia, perda das sobrancelhas e
cílios, diarréia crônica, infecções respiratórias severas, hipopro-
teinemia com edema, níveis elevados de IgE, eosinofilia, linfono-
dos aumentados, hepatoesplenomegalia e retardo do crescimen-
to e desenvolvimento.
Pacientes podem apresentar alguns, mas não todos os si-
nais e sintomas da síndrome e estes podem não aparecer de
610 forma simultânea.
O fenótipo clínico pode mimetizar a doença enxerto-versus-
hospedeiro ou histiocitose e ocasionalmente pode ser vista como
imunodeficiência combinada grave (IDCG) com passagem trans-
placentária de células T maternas alorreativas.
Apesar da proporção e do número de linfócitos T CD3+ circulan-
tes estarem freqüentemente normais, a resposta proliferativa a
antígenos in vitro está severamente diminuída. As células Natural
Killer (NK) apresentam-se tipicamente normais.
O número baixo ou ausente das células B CD19+ é característi-
ca da SO associada com mutações no gene RAG1 e RAG2, o que
leva ao comprometimento da imunidade humoral.
A expansão anormal de um ou mais clones de células T, nos te-
cidos e no sangue periférico, podem levar ao quadro inflamatório
grave nesses pacientes, que na ausência da regulação dos com-
ponentes do próprio sistema imunológico, há o desenvolvimento
de desordens tanto autoimune quanto alérgica.
Manejo e Tratamento
O tratamento com drogas imunossupressoras, como a predni-
sona e a ciclosporina, promove tanto a supressão da expansão
quanto a infiltração nos tecidos dos clones de células T, levando
a melhora clínica e facilitando o procedimento de transplante
da medula óssea.
O acompanhamento compreende terapia de suporte para evi-
tar infecções fúngicas e bacterianas, além de aumentar a sobre-
vida desses pacientes.
Síndrome Da Desregulação Imune,
Poliendocrinopatia E Enteropatia Ligada Ao X
Etiologia
A Síndrome da Desregulação Imune, Poliendocrinopatia e En-
teropatia ligada ao X (IPEX) foi descrita por Powell em 1982, sen-
do caracterizada por enteropatia, endocrinopatia e infecções em
crianças do sexo masculino.
É uma herança recessiva rara ligada ao X, que ocorre devido a
mutações encontradas no gene FOXP3, que em última análise,
vai promover um importante papel na produção de citocinas e
proliferação de células T, com conseqüente supressão do desen-
volvimento e da função das células T reguladoras naturais CD4+
CD25+ (Treg CD4+ CD25+). Estas células são importantes para o
desenvolvimento e a manutenção da tolerância imunológica peri-
férica a antígenos próprios e supressão da resposta autoimune.
Diagnóstico
Atualmente é reconhecido que a maioria dos pacientes apre-
senta um quadro clínico básico com enteropatia autoimune, en-
docrinopatia (diabetes ou doença da tireóide) e dermatite. Esta
tríade está freqüentemente associada a doenças autoimunes e
pode ser considerada letal nos primeiros meses de vida.
O quadro gastrointestinal, que pode iniciar nas primeiras seis
semanas de vida, é caracterizado por atrofia severa das vilosida-
des e extenso infiltrado linfocítico na mucosa intestinal, levando a
diarréia aquosa crônica, que às vezes pode ser mucóide ou san-
guinolenta. A diarréia pode piorar no momento em que é intro-
duzido fórmulas lácteas e alguns pacientes podem desenvolver
alergia alimentar severa, resultando em má nutrição e prejuízo
no crescimento e desenvolvimento.
As endocrinopatias autoimunes, de início precoce na IPEX, podem
envolver o pâncreas e a tireóide. A diabetes insulino-dependente
tipo 1 é a causa endócrina mais freqüente e pode iniciar dentro do
primeiro ano de vida, sendo que em alguns casos, já se pode obser-
var a intolerância à glicose ao nascimento. Esses pacientes apre-
sentam anticorpos anti-células das ilhotas pancreáticas e infiltrado
linfocítico com destruição do arcabouço pancreático.
A tireoidite pode levar ao estado de hiper ou hipotireoidismo.
O hipotireoidismo ocorre mais freqüentemente e está associado
com níveis elevados de TSH e/ou anticorpos microssomais antiti-
reoidianos. O envolvimento de outros órgãos endócrinos como as
paratireóides e as adrenais é raro.
A dermatite é reportada como um quadro eczematoso leve
a moderado, porém algumas crianças podem apresentar rash
eritematoso envolvendo todo o corpo. A alopecia universal pode
estar presente nos casos mais severos. Tem sido descrito que
em crianças mais velhas com IPEX podem apresentar dermatite
psoriasiforme e pênfigo nodular.
A susceptibilidade aumentada a infecções pode ser devido à
função protetora da barreira da pele e do intestino estar diminuí-
da e também pelo uso prolongado da terapia imunossupressora.
Em adição à tríade clínica desta doença, a maioria dos pacien-
tes que incluem doença autoimune, também podem apresentar
anemia hemolítica, trombocitopenia e neutropenia.
O gene FOXP3 está localizado no cromossomo X e é expressa-
do no timo, baço, linfonodos e, principalmente, nas células Treg.
Este gene é requerido pelas células Treg para suprimir a ativação
e a proliferação de células T autorreativas. A maioria das células
T CD4+ também expressa CD25. As células Treg perfazem 5 a
10% da população total de células T CD4+ em pessoas normais.
A anormalidade laboratorial mais consistente entre estes pa-
cientes é a IgE sérica extremamente elevada presente na maioria
dos casos. A IgA sérica está modestamente elevada em mais de

50% dos pacientes com IPEX e as células Treg FOXP3+ estão di-
minuídas, mas não há alteração em relação ao número absoluto
de linfócitos e as respostas proliferativas a mitógenos e aos antí-
genos estão dentro dos limites da normalidade.
O diagnóstico da IPEX deve ser considerado em qualquer crian-
ça do sexo masculino que apresente, pelo menos, duas das três
características da tríade ou tenha associado à evidência de do-
ença autoimune. O padrão ouro para diagnóstico da doença é a
identificação da mutação do gene FOXP3, entretanto, as muta-
ções têm sido identificadas em somente 25 a 30% dos pacientes
com suspeita clínica.
Manejo e Tratamento
O tratamento da IPEX é focado primariamente na supressão
de células T autoagressivas e não reguladas, utilizando-se ciclos-
porina A, tracolimus ou sirolimus (rapamicina) que podem ser ou
não combinadas com esteróides ou agentes imunomoduladores
para o controle dos sintomas.
O tratamento sintomático pode incluir nutrição parenteral, in-
sulina e transfusão de hemácias e plaquetas.
O transplante de medula óssea é considerado como cura efetiva e
para alguns pacientes pode ocorrer completa remissão dos sintomas.
O diagnóstico e o transplante precoce é de vital importância para
evitar que as células produtoras de insulina no pâncreas sejam des-
truídas, impossibilitando que ocorra a seqüela do diabetes mellitus.
O prognóstico para os pacientes com IPEX é reservado e, se não
tratado, a maioria dos meninos podem morrer em idade precoce.
Neutropenia Congênita Grave
(Síndrome de Kostmann)
Etiologia
A neutropenia congênita foi descrita inicialmente por Rolf Kost-
mann em 1956 como uma doença hematológica autossômica
recessiva com neutropenia severa e infecção bacteriana grave
de início precoce. A etiologia é heterogênea e a herança pode ser
autossômica dominante, devido à mutação heterozigótica ocorri-
da no gene ELA2 (que codifica a elastase do neutrófilo), autossô-
mica recessiva, com mutação homozigótica no gene HAX1 (que
codifica a proteína mitocondrial) e adquirida.
Diagnóstico
A neutropenia é definida como uma contagem absoluta de neu-
trófilos (CAN) < 1500 células/mm3 e pode ser graduada em leve
(1000 a 1500 células/mm3), moderada (500 a 1000 células/
mm3) e severa (< 500 células/mm3).
A neutropenia pode resultar de um ou mais mecanismos pa-
tológicos como: produção diminuída da medula óssea, seques-
tração de neutrófilos e destruição aumentada destes no sangue
periférico. Como conseqüência, há um risco aumentado para
infecção e este é diretamente proporcional à severidade e à du-
ração da neutropenia.
Segundo Bodey, os pacientes com CAN < 100 células/mm3 de-
senvolverá infecção severa dentro de 1 a 4 semanas após o início
da neutropenia, enquanto aquelas com CAN < 1000 células/mm3
terão um risco substancialmente elevado para apresentar infec-
ção ao longo do tempo.
A mutação do gene ELA2 é mais comum, sendo encontrada
em mais de 50% dos pacientes com neutropenia congênita grave
(NCG) enquanto que a do gene HAX1 ocorre em 13%.
A NCG se manifesta precocemente, após o nascimento, com
infecções bacterianas recorrentes do trato respiratório superior
e inferior, pele, onfalite, abscesso de fígado e septicemia. Estas
Capitulo 19 Imunologia
crianças, portadoras de NCG, podem apresentar manifestações
clínicas em 50% dos casos antes do primeiro mês de vida e 90%
dentro dos primeiros seis meses.
Nesta doença é observado uma contagem de neutrófilos no
sangue periférico < 500 células/mm3, número elevado de eo-
sinófilos e monócitos, hipergamaglobulinemia (IgA, IgM, IgG) e
produção normal ou aumentada tanto do G-CSF (fator estimu-
lante de granulócitos) quanto do GM-CSF (fator estimulante de
granulócitos-monócitos).
A medula óssea apresenta mielopoiese com parada de matura-
ção dos precursores do neutrófilo ao nível promielócito-mielócito.
Os promielócitos freqüentemente apresentam morfologia atípica
e seu número encontra-se discretamente aumentado.
Manejo e Tratamento
O uso do G-CSF é considerado como primeira linha no trata-
mento de todos os pacientes com NCG e a manutenção da CAN >
1000 células/mm3 é importante para prevenir infecções severas,
diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida.
Síndrome Da Imunodeficiência Combinada Grave
Ligada Ao Cromossomo X
Etiologia
É a imunodeficiência combinada grave (IDCG) mais comum, com
incidência maior que 1:100.000 nascidos vivos. Trata-se de uma
herança ligada ao X com completa ausência dos linfócitos T e cé-
lulas NK, mas com desenvolvimento preservado dos linfócitos B.
A doença é causada por mutações no gene que codifica a ca-
deia gama comum do receptor da Interleucina 2 (IL2 RG) locali- 611
zado no cromossomo X, porém vários estudos têm demonstrado
que a cadeia gama não é somente um membro do IL2 R, mas
também de outras Interleucinas como: IL4, IL7, IL9, IL15 e IL21.
Diagnóstico
A IDCG é assintomática ao nascimento e não pode ser identifi-
cada através do exame clínico do RN, porém os sintomas podem
surgir precocemente em torno dos três meses de vida, com diar-
réia crônica, candidíase oral persistente, otite média recorrente,
infecção respiratória severa (pneumonia intersticial), eritroder-
mia, atraso no crescimento e desenvolvimento e septicemia.
Essas crianças são particularmente susceptíveis a infecções
por patógenos oportunistas, como: Candida albicans, citomega-
lovírus, pneumocystis carinii e Epstein-Barr, dentre outros.
Em crianças normais a contagem de linfócitos pode variar de
2000 a 11000 células/mcL, porém, valores abaixo de 4000 cé-
lulas/mcL são consideradas linfopênicos e podem identificar, ao
nascimento, as crianças com risco para IDCG. Através da citome-
tria de fluxo poderão ser avaliados os subtipos de linfócitos, onde
se encontra a ausência de células T e NK, mas valores normais
ou elevados de células B.
Apesar do número de células B estarem normais, os níveis sé-
ricos de imunoglobulinas como IgG e IgA encontram-se baixos ou
indetectáveis e a resposta anticórpica específica ausente.
Observa-se ausência de resposta proliferativa a mitógenos,
como a fito-hemglutinina, e a antígenos como o toxóide tetânico.
Durante os primeiros 5 a 6 meses de vida, o diagnóstico de
IDCG pode ser difícil de ser estabelecido devido à presença
da IgG materna.
Há atrofia do tecido linfóide e hipoplasia tímica (ausência da
sombra tímica ao RX de tórax), sendo a biopsia do tecido linfóide
raramente necessária para se estabelecer o diagnóstico.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Manejo e Tratamento
A imunização com vírus vivo atenuado deve ser evitada, assim
como todos os produtos sanguíneos devem ser irradiados antes
que a transfusão seja realizada nestes pacientes.
Utilizar antibióticos e antifúngicos profilaticamente para evitar
infecção e repor a gamaglobulina intravenosa regularmente.
Tratar qualquer infecção de forma rápida e agressiva e utili-
zar nutrição parenteral nos casos de atraso do crescimento e
desenvolvimento.
O tratamento definitivo consiste no transplante de medula óssea
histocompatível e quando realizado nos primeiros três meses de
vida apresenta uma expectativa de sobrevida superior a 96%. Por
isso, é importantíssimo que o diagnóstico seja realizado precoce-
mente, pois a IDCG é considerada uma emergência pediátrica cuja
morte freqüentemente ocorre antes do primeiro aniversário.
Atualmente a terapia gênica apresenta-se como uma esperan-
ça para os pacientes portadores de IDCG ou de outras imunode-
ficiências cuja base molecular seja conhecida.
Deficiência de Adesão Leucocitária
Etiologia
A Deficiência de Adesão Leucocitária (LAD) tipo 1 é caracteriza-
da como uma herança autossômica recessiva cuja mutação ocor-
re no gene da cadeia ß2 do CD18 localizado no cromossomo 21,
levando à ausência ou expressão deficiente dos heterodímeros
específicos CD11a/CD18, CD11b/CD18 e CD11c/CD18. Essas
moléculas de adesão, da família ß 2 integrina, estão presentes
em linfócitos, monócitos e granulócitos.
A maioria das funções dos leucócitos está comprometida como a
612 adesão dos mesmos ao endotélio vascular, a migração transendo-
telial para o sítio inflamatório, a fagocitose de partículas estranhas
e a citotoxicidade celular dependente de anticorpo. Conseqüente-
mente, os pacientes com LAD apresentam infecções piogênicas
recorrentes com início nas primeiras semanas de vida.
Diagnóstico
O diagnóstico da LAD é confirmado pela análise através da ci-
tometria de fluxo de leucócitos do sangue periférico utilizando-se
anticorpos monoclonais para detectar a deficiência das glicopro-
teínas: CD11a, b ou c ou CD18.
A contagem de neutrófilos no sangue periférico pode estar
elevada mesmo na ausência de infecção e os níveis séricos de
imunoglobulinas, resposta anticórpica e reação de hipersensibili-
dade tardia estão normais.
Tem sido identificado dois grupos de fenótipo clínico da LAD:
o que apresenta infecção grave com risco de morte (< 1%) nos
primeiros anos de vida e o que apresenta infecção menos severa
(com dificuldade de cicatrização dos ferimentos) que consegue
ultrapassar o período da infância.
As infecções bacterianas e fúngicas graves pelos agentes micro-
bianos como: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella, Proteus sp, Enterococcus, Aspergillus sp e Candida albi-
cans explicam a mortalidade elevada. Esses pacientes não apre-
sentam susceptibilidade a infecções virais ou malignidade.
Durante o período neonatal a peritonite e a septicemia decor-
rem de complicações da onfalite e da queda tardia do coto um-
bilical (> 21 dias).
As crianças que ultrapassam a infância desenvolvem otite mé-
dia e sinusite de repetição, doença periodontal, traqueobronqui-
te, pneumonia, vaginite, peritonite, abscesso perianal, infecções
necróticas teciduais progressiva recorrente e septicemia.
Manejo e Tratamento
O tratamento é dirigido aos agentes infecciosos envolvidos, que
geralmente são organismos patogênicos comuns e não oportunistas.
Os pacientes com LAD requerem tratamento agressivo e precoce
das infecções e eles respondem a terapia antibiótica apropriada.
A terapia profilática deve ser realizada antes de determinados
procedimentos, como por exemplo, os odontológicos.
O transplante de medula óssea e a terapia gênica têm sido
propostos para estes pacientes.
Síndrome de Hiper IgM ligada ao X
Etiologia
É uma herança recessiva rara ligada ao X que ocorre devido a
uma mutação no gene que produz a molécula de superfície CD
154 (CD 40L) no cromossomo X (Xq26).
O defeito funcional existente no CD 40L (ligante do CD 40) na
superfície de células T CD4 ativadas, impossibilita a ligação com
a molécula CD 40 na superfície das células B, levando estas cé-
lulas a produzirem somente IgM.
As crianças portadoras da Síndrome de Hiper IgM ligada ao
X (HIGM1) apresentam hipogamaglobulinemia, susceptibilidade
aumentada a infecções nos primeiros 6 meses de vida e incidên-
cia elevada para malignidade e autoimunidade.
Diagnóstico
O diagnóstico é confirmado pela demonstração da mutação
dentro do gene do CD 40L.
Os pacientes apresentam infecções piogênicas recorrentes, in-
cluindo otite média, pneumonia, diarréia aquosa crônica e septi-
cemia. Os agentes microbianos presentes são P carinii, P jiroveci
e Cryptosporidium.
A hiperplasia linfóide, incluindo aumento das amígdalas, linfo-
nodos, fígado e baço é um fator comum encontrado na HIGM1.
A presença de auto-anticorpo está associada ao desenvolvi-
mento de anemia hemolítica, trombocitopenia e hipotireoidismo.
Há risco elevado para o desenvolvimento de neoplasias.
A neutropenia persistente ou intermitente ocorre em mais de 50%
destes pacientes e leva a úlceras orais recorrentes e estomatites.
O número de linfócitos T e B é normal, com IgG, IgA e IgE séri-
cas muito baixas ou ausentes, porém com níveis de IgM normal
ou elevado (1000mg/dl).
Manejo e Tratamento
O prognóstico não é bom para a maioria desses pacientes e
o tratamento de escolha é o transplante de medula óssea histo-
compatível.
A neutropenia é responsiva ao tratamento com G-CSF e à IGIV.
O tratamento antimicrobiano profilático pode ser necessário
devido ao elevado risco de infecção oportunista pelo P jiroveci.
Orientação do Especialista
O parecer do imunologista é de grande importância para dar
uma abordagem precoce das conseqüências do déficit imune e
promover uma melhor qualidade de vida para os pacientes porta-
dores das síndromes apresentadas neste capítulo.
 Capitulo 19 Imunologia

Bibliografia • Powell B R. An X-linked syndrome of diarrhea, polyendocrinopathy, and fatal infection in

infancy. J Pediatr 100:731,1982
• Rao A. Successful bone marrow transplantation for IPEX syndrome after reduced intensity
• Allan S E. Activation-induced FOXP3 in human T effector cells does not suppress prolifera- conditioning. Blood 109:383,2007
tion or cytokine production. Int Immunol 19:345, 2oo7 • Roifman C M. Matched unrelated bone marrow transplants for T+ combined immunodefi-
• Allen R C. CD40 ligand gene defects responsible for X-linked hyper IgM syndrome. Science cienc y. Bone Marrow Transplant 41:947,2008.
259:990,1993 • Roifman C M. Mutations in the RNA component of RNase mitochondrial RNA processing
• Bahadoran P. Comment on Elejalde syndrome and relationship with Griscelli syndrome. Am might cause Omenn syndrome. J Allergy Clin Immunol 117:897,2006.
J Med Genet 116A:408,2003 • Sanal O. An allelic variant of Griscelli disease: presentation with severe hypotonia mental-
• Bodey G. Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in pa- motor retardation, and hypopigmentation consistent with Elejalde syndrome (neuroecto-
tients with leukemia. Ann Intern Med 64:328,1996 dermal melanolysosomal disorder). J Neurol 247:570,2000
• Bonilla M A. Effects of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor on neu- • Scheimberg I. Omenn’s syndrome: differential diagnosis in infants with erythroderma and
tropenia in patients with congenital agranulocytosis. N Engl J Med 320:1574, 1989 immunodeficiency. Pediatr Dev Pathol 4:237,2001
• Botto L D. A population based study of the 22q11.2 deletion: phenotype, incidence and • Sediva A. Early development o f immunity in DiGeorge Syndrome. Med Sci Monit
contribution to major birth defects in the population. Pediatrics 112:101,2003 11:182,2005
• Bruton O C. Agammaglobulinemia. Pediatrics 9:722,1952. • Skokowa J. LEF-1 is crucial for neutrophil granulocytopoiesis and its expression is severely
• Buckley R H. Human severe combined immunodeficiency (SCID) genetic, phenotypic and reduced in CN. Nat Med 12:1191,2006.
functional diversity in 108 infants. Pediatr 130:378,1997 • Sobacchi C. RAG-dependent primary immunodeficiencies. Hum Mutat 27:1174,2006
• 8-Buckley R H. Molecular defects in human severe combined immunodeficiency and ap- • Stiehm E R (ed). Immunologic disorders in infants and children – W B Saunders, 1996.
proaches to immune reconstitution. Annu Rev Immunol 22:625,2004 • Sullivan K E. Chromosome 22q11.2 deletion syndrome: DiGeorge syndrome / velocardio-
• Buckley R. H. Hematopoietic stem cell transplantation for the treatment of severe combi- facial syndrome. Immunol Allergy Clin North Am 28:353,2008
ned immunodeficiency. N Engl J Med 340:508,1999 • Sullivan K E. The clinical, immunological, and spectrum of chromosome 22q11.2 deletion
• Buckley R H. Bone marrow transplantation for primary immunodeficiency diseases. Pri- syndrome and DiGeorge syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 4:505,2004
mary immunodeficiency disease: a molecular and genetic approach. New York: Oxford • Torgerson T R. Severe food allergy as a variant of IPEX syndrome caused by a deletion in a
University Press, p.669,2007 noncoding region of the FOXP3 gene. Gastroenterology 132:1705,2007
• Candotti F. Primary immunodeficiency disease: a molecular and genetic approach. New • Villa A. Partial V(D)J recombination activity leads to Omenn syndrome. Cell 93:885,1998
York: Oxford University Press,p.688,2007 • Wang J. Transient expression of FOXP3 in human activated nonregulatory CD4+ T cells.
• Caudy A A. CD25 deficiency causes an immune dysregulation, polyendocrinopathy, entero- Eur J Immunol 37:129,2007
pathy, X-linked syndrome, and defective IL-10 expression from CD4 lymphocytes. J Alllergy • Weller E. Psychiatric diagnosis in children with velocardiofacial syndrome. Amer Acad Child
Clin Immunol 119:482,2007 Adolescent Psych 1999;(suppl).
• Chen Y F. Computational analysis and refinement of sequence structure on chromosome • Welte K. Severe congenital neutropenia. Semin Hematol 43:189,2006.
22q11.2 region: application to development of quantitative realtime PCR assay for clinical
diagnosis. Genomics 87:290.2006 • Winkelstein J A. The X-linked hyper-IgM syndrome: clinical and immunologic features of 79
patients. Medicine (Baltimore) 82:373,2003
• Chinen J. Long term assessment of T cell population in DiGeorge syndrome. J Allergy Clin
Immunol 111:573,2003 • Zhang J. Novel Rag 1 mutation in a case of severe combined immunodeficiency. Pediatrics
116:e445,2005
• 15-Davies J K. Autoimmune cytopenias in 22q11.2 deletion syndrome. Clin Lab Haematol
25:195,2003
• Disanto J P. CD40 ligand mutations in X-linked immunodeficiency with hyper-IgM. Nature
361:541,1993.
• Ege M. Omenn syndrome due to Artemis mutation. Blood 105:4179,2005
• Etzioni A. Cell adhesion and leukocyte adhesion defects. Primary immunodeficiency dise-
ase: a molecular and genetic approach. New York: Oxford University Press, p.550,2007
• Finocchi A. Humoral immune responses and CD27+ B cells in children with DiGeorge syn-
drome (22q11.2 deletion syndrome). Pediatric Allergy Immunol 17:382,2006
• Fischer A. Leukocyte adhesion deficiency: molecular basis and functional consequences.
Immunodefic Rev 1:39, 1988.
• Fischer A. Primary immunodeficiency diseases: an experimental model for molecular me-
dicine. Lancet 357:1863, 2001.
• Fontenot J D. FOXP3 programs the development and function of CD4+CD25+ regulatory T
cells. Nat Immunol 4:330,2003
• Gambineri E. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, ans X-linked inheri-
tance (IPEX), a syndrome of systemic autoimmunity caused by mutation of FOXP3, a critical
regulator of T cell homeostasis. Curr Opin Rheumatol 15:430,2003
• Greenberg F. DiGeorge syndrome: a historical review of clinical and cytogenetic features.
J Med Genet 30:803,1993 613
• Griscelli C. A syndrome associating partial albinism and immunodeficiency. Am J Med
65:691,1978
• Hacein-Bey-Abina S. A serious adverse event after successful gene therapy for X-linked
severe combined immunodeficiency. N Engl J Med 348:255,2003
• Hawrylowicz C M. Potential role of interleukin-10 secreting regulatory T cells in allergy and
asthma. Nat Rev Immunol 7:20,2007
• 28-Horwitz M S. Neutrophil elastase in cyclic and severe congenital neutropenia. Blood
109: 1817,2007.
• Jawad A F. Immunologic features of chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge
syndrome / velocardiofacial syndrome). J Pediatr 139:715,2001
• Junker A K. Humoral immunity in DiGeorge syndrome. J Pediatr 127:231,1995
• Klein C. HAX1 deficiency causes autosomal recessive severe CN (Kostmann disease). Nat
Genet 39. 86,2007.
• Kostmann R. Infantile genetic agranulocytosis. Acta Paediatr Scand 45. 1,1956.
• Kratz C P. Evans syndrome in patient with chromosome 22q11.2 deletion syndrome: a
case report. Pediatr Haematol Oncol 20:167,2003
• Lawrence S. Thrombocytopenia in patients with chromosome 22q11.2 deletion syndrome.
J Pediatr 143:277,2003
• Levy R F. Thymic output markers indicate immune dysfunction in DiGeorge syndrome. J
Allergy Clin Immunol 118:1184,2006.
• Levy-Lahad E. Neonatal diabetes mellitus, enteropathy, thrombocytopenia, and endocrino-
pathy: further evidence for an X-linked lethal syndrome. J Pediatr 138:577,2001.
• Lindsay E A. Congenital heart disease in mice deficient for the DiGeorge Syndrome Region.
Nature 401:379,1999
• Maloy K J. Regulatory T cells in the control of immune pathology. Nat Immunol 2:816,2001
• Markert M L. Review of 54 patients with complete DiGeorge anomaly enrolled in protocols
for thymus transplantation: outcome of 44 consecutive transplants. Blood 109:4539,2007
• McGinness J L. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndro-
me (IPEX) associated with pemphigoid nodularis: a case report and review of the literature.
J Am Acad Dermatol 55:143,2006
• Menasche G. Biochemical and functional characterization of Rab27a mutations occurring
in Griscelli syndrome patients. Blood 101:2736,2003
• Menasche G. Griscelli syndrome restricted to hypopigmentation results from a melanophi-
lin defect (GS3) or a MYO5A F-exon deletion (GS1). J Clin Invest 112:450,2003
• Menasche G. Mutations in RAB27A cause Griscelli syndrome associated with hemopha-
gocytic syndrome. Nat Genet 25:173,2000
• Morimoto Y. Immunodeficiency overview primary care: clinics in office practice – Vol 35,
Issue 1 – W B Saunders, 2008.
• Myers L A. Hematopoietic stem cell transplantation for severe combined immunodefi-
ciency in the neonatal period leads to superior thymic output and improved survival. Blood
99:872,2002
• Nieves D S. Dermatologic and immunologic findings in the immune dysregulation, polyen-
docrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome. Arch Dermatol 40:466,2004.
• Orange J S. Use of intravenous immunoglobulin in human disease: a review of evidence by
members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 117(4 Suppl):S525,2006
• Pastural E. Griscelli disease maps to chromosome 15q21 and is associated with mutations
in the myosin Va gene. Nat Genet 16:289,1977
• 48-Pillai V. Transient regulatory T cells: a state attained by all activated human T cells. Clin
Immunol 123:18,2007
• Pirovano S. Impaired thymic output and restricted T cell repertoire in two infants with im-
munodeficiency and early-onset generalized dermatitis. Immunol Lett 86:93,2003

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
19.5 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA RESPOSTA IMUNE
NO RECÉM-NASCIDO E LACTENTE
Rozilene Cabral Muniz,Vanessa Gonzaga Tavares
Imunidade Humoral
As imunoglobulinas representam a fração gama das globulinas
do soro. A imunodeficiência humoral é a mais freqüente e de fácil
diagnóstico e é representada pela produção de imunoglobulinas,
capacidade funcional dos linfócitos B e células precursoras dos
plasmócitos.
Avaliação Das Imunoglobulinas Séricas
Eletroforese De Proteínas
É um exame semi-quantitativo, útil na triagem de suspeita de
agamaglobulinemia, hipogamaglobulinemia ou imunodeficiência
combinada.
Hipogamaglogulinemia/
Eletroforese Normal
Agamaglobulinemia
614
Figura 1– Eletroforese de Proteínas
Fonte: Retirado de Silva ROP e cols. Eletroforese de Proteínas Séricas:
Interpretação e Correlação Clínica. Revista Médica de Minas Gerais
2008; 18 (2): 116-122.
Níveis Séricos De Imunoglobulinas:
Os prematuros apresentam acentuada redução das imuno-
globulinas, pois a maior parte delas é transportada no terceiro
trimestre de gestação. Os recém nascidos normais sintetizam
níveis muito reduzidos de imunoglobulinas e os níveis de IgG en-
contrados são oriundos da mãe por transferência placentária e
após o nascimento é catabolisada, levando a sua redução. A IgG
começa a ser sintetizada pelo lactente logo após o nascimento,
com isso o diagnóstico de imunodeficiência humoral só é identifi-
cado precocemente com a avaliação familiar. Ocorre diminuição
da IgG materna em torno de 30 dias, e os lactentes iniciam a
produção de IgM, seguida de IgG e IgA com um aumento gradu-
al até a adolescência, quando os níveis destas imunoglobulinas
atingem valores semelhantes aos do adulto.
A hipogamaglobulinemia transitória da infância é decorrente
de um retardo de maturação na produção normal de imunoglo-
bulinas, levando uma hipogamaglobulinemia fisiológica além do
primeiro ano de vida.
O aumento de IgM, associada à neutropenia, hepatoespleno-
megalia e infecção bacteriana oportunista é encontrada na sín-
drome de hiper IgM com deficiência do CD40L.
IgG IgM IgA
Não evidenci-
0-30dias 750-1510 5-39
ável
1-4 meses 282-940 15-191 2,8-58
Tabela 1 – Níveis de Imunoglobulinas no RN
Retirado de Vilela MMS. Desenvolvimento do Sistema Imune na
Criança. Em: Grumach AS. Alergia e Imunologia na Infância e Adoles-
cência. 2ª. Ed. São Paulo: Atheneu, 2009. PP. 423-445.
Avaliação Da Produção De Anticorpos:
Títulos De Is0-Hemaglutinina, Anti-A E Anti-B:
Avalia anticorpos IgM direcionados a polissacarídeos de micro-
organismos que apresentam reação cruzada com antígenos do
grupo sanguíneo ABO. Em indivíduos normais a partir do sexto
mês de vida (exceto naqueles AB), esses anticorpos são detecta-
dos com títulos de aproximadamente 1:8, entretanto, recém nas-
cidos que tiveram incompatibilidade sanguínea ou foram sensibi-
lizados intraútero, podem apresentar anticorpos da classe IgG ou
IgM ao nascimento.
Quantificação de linfócitos B:
CD19, CD20 E CD21:
Permite diagnosticar os pacientes com agamaglobulinemia
congênita daqueles com hipogamaglobulinemia, quando as imu-
noglobulinas estiverem baixas ou ausentes. Os linfócitos B re-
presentam 10% a 20% do total de linfócitos circulantes e variam
conforme a idade.
Imunidade Celular
As imunodeficiências celulares são as mais graves e muitas
vezes associadas à deficiência humoral.
O diagnóstico de algumas imunodeficiências celulares pode
ser afastado utilizando-se provas de triagem bem selecionada. O
hemograma completo é certamente, um dos exames mais infor-
mativo e de menor relação custo-benefício.
Hemograma
Verificação de número de linfócitos. No primeiro ano de vida,
o número de linfócitos situa-se por volta de 2000/mm3, assim, o
número de linfócitos abaixo desse valor em recém nascido deve
suspeitar de imunodeficiência. Este número tende a reduzir com a
idade, atingindo uma média de 1500/mm3 na idade adulta. Lac-
tente com uma contagem entre 1000 a 1500 linfócitos/mm3 é por-
tador de linfopenia. Número de linfócitos normal para idade exclui
a imunodeficiência grave combinada e defeitos graves de células T.
Na síndrome de Wiskott-Aldrich, temos presença de plaqueto-
penia com presença de microplaquetas.
 Capitulo 19 Imunologia

Na síndrome de Omenn, o neonato apresenta linfopenia par- Teste do NBT

cial com eosinofilia e altos níveis de IgE.
A Disgenesia Reticular resulta de defeito na maturação dos pre- É um teste usado para a triagem de Doença Granulomatosa Crô-
cursores linfohematopoiéticos antes da 10ª semana de gestação, nica, o NBT é um corante amarelo que ao ser reduzido no interior
com falência no desenvolvimento da linhagem linfóide (T e B) e mie- dos fagócitos, forma um precipitado de cor azul facilmente visível
lóide (hemácias, fagócitos mono e polimorfonucleares e plaquetas). nos neutrófilos e monócitos. Os pacientes com Doença Granulo-
Na síndrome de Di George ocorre uma linfopenia de células T matosa Crônica, não reduzem esse corante. O diagnóstico pré–na-
com o número normal de imunoglobulinas. tal pode ser feito aplicando-se o teste do NBT a leucócitos isolados
de amostras de sangue fetal por punção percutânea umbilical ou
Subpopu- vasos placentários, entre a 17ª a 19ª semanas de gestação.
Sangue do
lações de 2-3 meses 4-8 meses
cordão Avaliação Do Complemento
Células
4.200 (35%) - 2.920 (55%) - 3.610 (45%) -
Linfócitos As concentrações dos diferentes componentes do comple-
6.900 (47%) 8.840 (78%) 8.840 (79%)
Totais mento no sangue do RN a termo atingem valores entre 50% e
5.400 (41%) 5680 (66%) 5990 (64%)
70% dos observados em adultos normais, com exceção de C9,
cujos níveis são de 16% (Tabela 3). Ao final do primeiro ano de
Tabela 2 – Número de linfócitos na criança até 3 meses de vida idade, todos os componentes atingem valores semelhantes aos
Fonte: Retirado de Conley ME e Stiehm ER. Immunodeficiency disorders. de adultos normais. O nível sérico dos componentes do com-
In: Stiehm ER. Immunologic disorders infants & children. 4. Ed. WB plemento é mais baixo quando comparado ao do adulto e são
Saunders. 1996: p. 217 parcialmente responsáveis pela atividade opsônica reduzida do
soro do RN, menor capacidade tanto em lisar bactérias gram-
Raio-X negativas quanto alguns vírus.

Através do RX de tórax pode-se obter a imagem tímica. Os pa- % média do complemento em relação ao
cientes portadores de imunodeficiência combinada grave (IDCG) adulto
possuem atrofia de amígdalas e linfonodos, acompanhado de Componentes do
atrofia tímica. Na síndrome de Di George o paciente apresenta RN a termo RN pré-termo
Complemento
fácies característica e ausência ou hipoplasia do timo.
CH50 56-90 45-71
AP50 49-65 40-51
Contagem De Linfócitos
C1q 65-90 -
O melhor marcador para linfócitos T totais é o CD3, uma vez C4 60-100 27-58 615
que se refere a um complexo molecular associado aos recepto- C2 76-100 42-91
res específicos (TCRs). Além de serem exclusivos os linfócitos T, C3 60-100 96
encontram-se presentes em todas as subpopulações de células T C5 75 -
maduras. A caracterização de linfócitos CD3+, geralmente inclui C6 47 -
a quantificação das subpopulações CD4+, comumente referida
C7 67 -
como auxiliadora (Th = T helper), e CD8+, que apresenta proprie-
C8 ~20 -
dades citotóxicas (Tc). Essas subpopulações ainda podem ser
subdivididas com base em outros marcadores menos utilizados C9 < 20 -
(CD45, CD25, etc.). B 35-59 36-50
Pacientes com síndrome de Di George tem subpopulação de P 33-71 13-65
células T (CD3++, CD4+ e CD8+) baixas. H 61 -
A quantificação de células “Natural Killer” (NK) se faz pela iden- C3bi 55 -
tificação de CD16 e CD56. A síndrome de Griscelli é caracterizada
por uma imunodeficiência celular e função alterada das células NK.
Tabela 3 – Níveis Séricos e Atividades do Sistema Complemento no
Avaliação Dos Fagócitos Recém Nascido
Retirado de Vilela MMS. Desenvolvimento do Sistema Imune na Criança.
*Avaliação quantitativa de neutrófilos: Em: Grumach AS. Alergia e Imunologia na Infância e Adolescência. 2ª.
Ed. São Paulo: Atheneu, 2009. pp. 423-445

Hemograma: A avaliação inicial do complemento é realizada através da

Neutropenia é uma contagem de granulócitos menor que
1.500células/mm3. Entretanto, deve-se levar em conta a idade e
características raciais do paciente.
Dosagem de glicose-6-fosfato Desidrogenase
A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é a
deficiência enzimática mais comum, levando a uma hiperbilirru-
binemia neonatal e hemólise aguda e crônica.
dosagem de CH50, que avalia a via clássica, e da AP50, a via
alternativa. A triagem para avaliação da via clássica do sistema
complemento inclui a medida funcional do sistema através da
dosagem do complemento hemolítico total, que nos dá uma idéia
da integridade funcional da cascata (Figura 2).
O CH50 é a diluição do soro que produz 50% de lise destas
hemácias em condições pré-estabelecidas e é expresso como a
recíproca da diluição que dá 50% de hemólise.
Deficiência dos fatores B, D ou properdina é avaliada através
da atividade da via alternativa (AP50) e estes fatores não afetam
o CH50. Na presença de CH50 baixo deve realizar as dosagens
individuais das proteínas (Tabela 4).

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Figura 2 – Cascata do Complemento

CH50 Normal Diminuído Normal Diminuído

AP50 Normal Normal Diminuído Diminuído
Deficiência Deficiência
Diagnós- Deficiência
Normal via Alterna- de C3, C5
tico via Clássica
tiva e C9

Tabela 4 – Avaliação inicial do Sistema Complemento

616 Referências Bibliográficas Recomendadas

• Conley ME e Stiehm ER. Immunodeficiency disorders. In: Stiehm ER. Immunologic disor-
ders infants & children. 4. Ed. Philadelphia: WB Saunders. p. 217,1996
• Fleisher T.A & Tomar R.H. - Introduction to Diagnostic Laboratory immunology. JAMA 278:
1823-1834, 1997.
• Geller M, Scheinberg M- Diagnóstico e tratamento das doenças imunológicas, Elsevier,
Rio de Janeiro, 2005.
• Huston D.P. - Diagnostic Laboratory Immunology. Immunology and Allergy Clinics of North
America, 14, 1994.
• JORNAL BRAGID jm ano III- nº 4 e 5,2007
• Laboratório Fleury- Manual de exames, 1999
• Silva ROP, Lopes AF, Faria RMD. Eletroforese de Proteínas Séricas: Interpretação e Correla-
ção Clínica. Revista Médica de Minas Gerais 18 : 116,2008
• Vilela MMS. Desenvolvimento do Sistema Imune na Criança. Em: Grumach AS. Alergia e
Imunologia na Infância e Adolescência. 2ª. Ed. São Paulo: Atheneu, p. 423, 2009
• Wintrobe - Hematologia Clínica, Editora Manole – 9a edição, 1998
Capítulo 20

Uso do
CURARE
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
USO DO CURARE NA UTI NEONATAL
Paulo R. Margotto
O termo bloqueio neuromuscular refere, epecificamente ao blo-
queio da transmissão pelas drogas que interagem com os recep-
tores da acetilcolina na face pós- juncional das placas motoras fi-
nais dos músculos estriados. Como o primeiro princípio ativo que
teve esta ação foi o curare, tornou-se de costume chamar todos
os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes (veja a
frente) como curares e o seu efeito bloqueador de curarização e
a sua antagonização como descuralização e o reaparecimento do
bloqueio depois do antagonismo de recurarização.
A introdução dos bloqueadores neuromusculares revolucionou a
prática da medicina (antes, a anestesia era induzida e mantida por
agentes endovenosos e inalatórios). A entubação traqueal era rara
e o relaxamento muscular, se necessário, era mantido pela aneste-
sia inalatória profunda com o risco de depressão cardiorrespiratória.
Após a introdução dos relaxantes musculares a anestesia foi redefi-
nida como uma tríade de narcose, analgesia e relaxação muscular,
sendo usadas drogas específicas para cada um destes efeitos.
Os bloqueadores neuromusculares são freqüentemente em-
pregados para facilitar a ventilação mecânica e outras interven-
ções terapêuticas em adultos e crianças.
Na UTI Neonatal tem sido sugerido que o seu uso diminuiu a
incidência e a gravidade da hemorragia intraventricular, devido à
eliminação do fluxo sanguíneo flutuante. Stark e cl evidenciaram
que a incidência de pneumotórax ocorreu em 3 de 35 dos recém-
nascidos ventilados que foram curarizados. Nos recém-nascidos
que “brigavam”com o respirador, o pneumotórax ocorreu em
618 todos os 11 RN não paralisados versus 1 de11 paralisados no
estudo de Greenough A e cl7. No pós-operatório de atresia de
esôfago tem sido preconizado o uso do curare para diminuir a
tensão na anastomose. Existe uma estreita relação entre rotura
da anastomose e tensão. No estudo recente de Uchida e cl, o
uso da ventilação mecânica com curare e flexão do pescoço re-
duziu a rotura da sutura, sem efeitos adversos na anastomose,
atelectasia, refluxo gastroesofágico e sem aumento dos dias de
ventilação e sem diminuição na taxa de sobrevivência. No pós-
operatório de atresia de esôfago, na Unidade de Neonatologia
usamos o vecurônio, um curare nãodespolarizante (veja adiante).
O objetivo deste estudo de revisão é proporcionar ao neonato-
logista uma base na compreensão do mecanismo de ação dos
diferentes bloqueadores neuromusculares, para que possamos
otimizar o seu uso e prevenir os efeitos adversos.
Mecanismo De Ação
Fisiologia Da Transmissão Neuromuscular
A inervação da musculatura esquelética é composta de fibras
mielinizadas eferentes do tipo alfa, cujos corpos celulares estão
localizados nos núcleos dos nervos cranianos ou na substância
cinzenta do corno anterior da medula. A porção do nervo junto à
fibra muscular não possui a bainha de mielina. Aqui, a superfície
de fibra muscular é invaginada para receber os ramos do axônio.
Um amplo espaço de 70nm separa a terminação nervosa da fibra
muscular na sinapse, sendo conhecido por fenda sináptica. (Cos-
tarino, 1987) (Figura l).
Figura 1. Diagrama e micrografia de uma sinapse
de uma junção neuromuscular
1. Vesículas sinápticas;
2. Neurônio pré-sináptico (axônio terminal);
3. Fenda sináptica;
4. Neurônio pós-sináptico
A transmissão neuromuscular ocorre devido à transmissão
do estímulo elétrico do nervo para o músculo, mediado pela
acetilcolina (esta se liga aos sítios das 2 subunidades alfa dos
receptores acetilcolina.).
A acetilcolina (ACh) é uma molécula simples sintetizada a partir
de colina e acetil-CoA através da ação da colina acetiltransferase. Os
neurônios que sintetizam e liberam ACh são chamados neurônios
colinérgicos. Quando um potencial de ação alcança o botão termi-
nal de um neurônio pré-sináptico, um canal de cálcio controlado
pela voltagem é aberto. A entrada de íons cálcio, Ca++, estimula
a exocitose de vesículas pré-sinápticas que contém ACh, a qual é
conseqüentemente liberada na fenda sináptica. Uma vez liberada,
a ACh deve ser removida rapidamente para permitir que ocorra a
repolarização; essa etapa, a hidrólise, é realizada pela enzima ace-
tilcolinesterase ou colinesterase verdadeira ou colinesterase específica.
A acetilcolinesterase encontrada nas terminações nervosas está an-
corada à membrana plasmática através de um glicolipídeo.
Os receptores ACh são canais de cátions controlados por ligan-
tes, composto por quatro unidades subpeptídicas dispostas na
forma [(alfa2) (beta) (gama) (delta)]. Duas classes principais de
receptores de ACh foram identificadas com base em sua reativi-
dade ao alcalóide, muscarina, encontrada no cogumelo chapéu-
de-cobra e a nicotina, respectivamente, os receptores muscaríni-
cos e os receptores nicotínicos.
Os receptores nicotínicos (ionotrópicos - funcionam por abertura
rápida do canal iônico) são canais iônicos na membrana plasmá-
tica de algumas células, cuja abertura é desencadeada pelo neu-
rotransmissor acetilcolina, fazendo parte do sistema colinérgico.
O seu nome deriva do primeiro agonista seletivo encontrado para
estes receptores, a nicotina, extraída da planta Nicotiana tabacum.
O primeiro antagonista seletiva descrito foi o curare (d-tubocurani-
na). Ambas as classes de receptores são abundantes no cérebro
humano. Os receptores nicotínicos ainda são divididos conforme
encontrados nas junções neuromusculares (Nm) e aqueles en-
contrados nas sinapses neuronais (Nn). O subtipo n encontra-se
presente na membrana de um leque relativamente extenso de
neurônios, sendoo responsável pela propagação do estímulo em
todos os circuitos nervosos que têm como neurotransmissor a

acetilcolina (ACh). Estes circuitos incluem todo o sistema nervoso
parassimpático, e a parte pré-ganglionar do sistema nervoso sim-
pático. Os receptores Nn encontram-se também presentes no siste-
ma nervoso central. Os subtipos (Receptores “musculares”) estão
presentes na placa motora. A sua ativação causa despolarização e
contração do músculo esquelético, responsável pelos movimentos
voluntários. Compreende-se assim o efeito de substâncias como
o curare, utilizado por tribos indígenas sul-americanas na caça,
que ao atingir o animal com um dardo ou seta impregnada com a
substância causam paralisia e morte da vítima (por paralisia dos
músculos da respiração) em poucos minutos.
Os receptores muscarínicos são receptores metabotrópicos
acoplados a proteína G. São estimulados pela acetilcolina de-
sencadeando uma cascata intracelular que é responsável pelas
respostas ditas”muscarínicas”. Devem o seu nome à muscarina,
um fármaco presente no cogumelo Amanita muscaria que ativa
seletivamente estes receptores. O seu antagonista clássico é a
atropina, produzido, por exemplo, pela planta Atropa belladonna.
Estão descritos pelo menos 5 tipos de receptores, de M1 a M5.
A ação que exercem depende da sua ocalização, assim como do
tipo de proteína G a que estão acoplados:
A ativação dos receptores de ACh pela ligação com o ACh aos
sítios em cada duas subunidades alfas, provoca uma entrada de
Na+ na célula e uma saída de K+, provocando a despolarização
do neurônio pós-sináptico e no inicio de um novo potencial de
ação. Portanto, a ligação de ambos os sítios ao transmissor, pro-
voca uma mudança na conformação do receptor, permitindo a
alteração nos gradientes de concentração do sódio, potássio e
cálcio. Assim, o receptor acetilcolina é uma porta quimicamen-
te reativa para o movimento de cátions. A acetilcolina se liga ao
receptor muito brevemente (<1 msec). A sua ação termina com
a hidrólise pela acetilcolinesterase, presente na fenda sináptica.
O curare é um composto orgânico do grupo do alcalóide que exer-
ce ação relaxante sobre a musculatura. É uma droga paralisante
usada em pequenas doses para relaxamento muscular, e derivada
de várias plantas alcalóides da família Loganiaceae ou Loganlácea
do gênero Strychnos Destas plantas são tirados vários subprodutos
como exemplo as substâncias estricnina e Chondrodentoin.
É um potente inibidor, relaxante sobre o músculo estriado.Atu-
ando como competidor da acetilcolina pela ligação aos recepto-
res nicotínicos (um dos dois tipos de receptores sinérgicos para o
neurotransmissor) da placa motora. Assim, ao bloquear os recep-
tores de acetilcolina, esses receptores, os quais são ionotrópicos
para cátions, não se abrem. Desse modo, não ocorre o influxo de
Sódio desencadeado pela atividade normal da placa motora, o
que provocaria a despolarização da membrana pós-sináptica. O
potencial gerado pela ligação, em condições fisiológicas, da ace-
tilcolina ao seu receptor na placa motora é chamado de potencial
da placa motora, o qual é responsável por estimular a abertura
de canais de Sódio dependentes de voltagem, os quais contri-
buirão para a amplificação do potencial despolarizante que se
espalha pela fibra muscular, desencadeando a contração.
Junção Neuromuscular No Recém-Nascido
Há diferenças importantes estruturais e bioquímicas entrem a
junção neuromusculardo RN e de crianças maiores. A unidade
motora é difusamente larga no recém-nascido e nos adultos, va-
ria com o grupo muscular. A relação entre nervo terminal e fibra
muscular também difere. No RN há múltiplas fibras musculares
por axônio terminal e já no adulto, as fibras musculares se res-
tringem ao contato com um único nervo (inervação focal). Esta
relação difusa do nervo para músculo nos RN é refletido no nú-
mero e distribuição dos receptores de acetilcolina na membrana
pós-sináptica (o RN apresenta menor superfície de área em rela-
ção aos adultos) e os receptores são difusamente distribuídos na
Capitulo 20 Uso do CURARE
placa motora final e através da membrana muscular (receptores
extrajuncionais). As propriedades dos canais iônicos dos recepto-
res de acetilcolina são também diferentes no RN em relação ao
adulto. A taxa com que ocorre o fechamento dos canais após a
estimulação pela acetilcolina é aproximadamente 3 vezes menor
no neonato, tornando mais semelhante ao adulto por volta do
primeiro mês de vida extra-uterina. A produção de acetilcolina a
partir do terminal nervoso é menor no RN em relação ao adulto.
A magnitude da despolarização na placa motora neuromuscular
após a estimulação é menor no RN e aumenta dramaticamente
durante o período neonatal. Há sugestão de produção de menos
vesículas de acetilcolina por potencial de ação nervosa no RN
Estas diferenças na anatomia e bioquímica das junções neu-
romusculares dos RN, assim como outras diferenças fisiológicas
nos compartimentos aquosos do corpo e função renal, podem
ter importantes implicações para o uso de agentes bloqueadores
neuromusculares na UTI Neonatal.
Tais diferenças podem contribuir para uma relativa sensibilida-
de do RN aos bloqueadores neuromusculares.
Fisiologia Do Bloqueio Neuromuscular
Há 2 categorias de agentes bloqueadores neuromusculares
• bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
• bloqueadores neuromusculares despolarizantes
Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes
Estes agentes evitam a transmissão neuromuscular ligando-se
competitivamente aos sítios de ligação da acetilcolina nos recep-
tores pós-juncionais (receptores nicotínicos).Se quantidades su-
ficientes de receptores são ocupadas pelos agentes bloqueados,
adespolarização da placa final não alcançará um limiar (50mV) e 619
a contração muscular não ocorrerá. Como vimos na fisiologia da
transmissão neuromuscular, as moléculas de acetilcolina devem
se ligar a ambos os sítios do receptor para que ocorra a abertura
dos canais. O início da ação ocorre dentro de 2-3 minutos, sendo
assim não disponível para o rápido controle da via aérea.
A ligação destes agentes ao receptor é reversível. Assim quanti-
dades suficientes de acetilcolina podem conter os efeitos da medi-
cação. Esta é a razão do urso de antagonistas da acetilcolinestera-
se (neostigmina e edrofônio) para conter o efeito dos bloqueadores
neuromusculares não despolarizantes.A junção meuromuscular
do recém-nascido parece ser mais susceptível do que a do adulto
ao bloqueio pelos agentes neuromusculares não despolarizantes.
Os principais bloqueadores neuromusculares pertencentes a este
grupo empregados na prática diária são: pancurônio, vecurônio, ro-
curônio, atracúrio, cisatracúrio, pipecurônio, doxacúrio e mivacúrio.
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
Estes agentes despolarizantes mimetizam o efeito da acetilcoli-
na na junção neuromuscular; inicialmente causam fasciculações
e paralisia. Este agente tem início da ação rápida (5 minutos) e
dura 5 minutos, efeito não reversível pela acetilcolinesterase, tais
como a neostigmina, mas a colinesterase plasmática bloqueia
rapidamente a sua ação. O bloqueio da neurotransmissão ocorre
pela despolarização prolongada causada pela colina que age so-
bre os canais de cálcio.
O único agente clinicamente empregado nesta situação é
a succinilcolina. Entre os mecanismos de ação de destacam o
efeito agonista da succinilcolina que ocupa as subunidades alfa,
causando despolarização e dissensibilização a acetilcolina e ten-
do como efeito final a flacidez muscular. A succinilcolina não é
susceptível a degradação enzimática pela acetilcolinesterase.
O bloqueio apela succinilcolina, clinicamente é manifesta-
do pela difusa miofasciculação no início da sua ação, seguido
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

pela paralisia (a ação da succinilcolina na membrana pré-si- nascidos que “brigavam” com o respirador e são estes os RN de
náptica promove a liberação adicional de acetilcolina que po- maior risco para desenvolver pneumotórax. Por outro lado, 13 de
deria explicar este fato). 17 RN tratados requereram aumento das pressões do respirador
A ação da succinilcolina termina em 5-15 minutos (menor du- e foram ventilados por um tempo significativamente mais longo.
ração em crianças), assim que sofre hidrólise enzimática catali- Analisando 50 RN com DMH sob ventilação mecânica nos pri-
sada pela enzima plasmática e hepática, succinilcolinesterase. meiros dias de vida, Perlman e cl detectaram significante relação
As crianças parecem ser relativamente resistentes a administra- entre flutuação da VFSC, assim como da pressão arterial e o sub-
ção de succinilcolina em relação aos adultos. A distribuição difu- seqüente desenvolvimento da hemorragia intraventricular. Rela-
sa dos receptores de acetilcolina que caracteriza a membrana taram também a conversão do padrão flutuante da VFSC para o
muscular do RN na junção neuromuscular e o maior volume de estável da VFSC. Observem as figuras 2 e 3.
distribuição, podem contribuir para esta diferença.
A succinilcolina continua ser a droga de escolha para a para- Pressão Sangüínea Arterial
lisia muscular.Particularmente quando há necessidade de início
rápido do efeito. Nenhum dos relaxantes musculares não despo-
larizantes (veja a frente) tem o perfil farmacodinâmico da succi-
nilcolina. Assim a succinilcolina continua sendo usada para entu-
bação endotraqueal urgente no período pré-operatório nas salas
de emergências, na Unidade de Cuidados Intensivos e mesmo
fora do Hospital durante transporte urgente de pacientes. Devido
a sua rápida ação, mesmo sendo administrada intramuscular,
é também. Usada para o tratamento do laringoespasmo, espe-
cialmente quando está associado com dessaturação e não está
disponível acesso venoso12. Em contraste, a succinilcolina é um
antagonista dos receptores colinérgicos autônomos e bradicar-
dia vagal pode ocorrer após a sua administração.
As crianças parecem ser mais susceptíveis que os adultos, sendo
que a pré- medicação com a atropina é freqüentemente aconselhável.
Quando a succinilcolina é administrada no paciente saudável,
ocorre despolarização dos receptores que estão presentes somen-
te na junção neuromuscular, ocorrendo efluxo de potássio intra-
celular limitada à área juncional; esta despolarização resulta em
uma mudança na concentração plasmática do potássio de apro-
620 ximadamente 0,5 a 1,0mEq/l, Havendo uma perda da excitação Figura 2
muscular (contração) por qualquer razão 9denervação, imobiliza-
ção, terapia por relaxante muscular, toxinas) há uma espalhamen-
to dos receptores colinérgicos juncionais através de toda a mem-
brana muscular. Assim, a hipercalemia induzida pela acetilcolina
tem significado clínicos nos pacientes com queimaduras (estes
pacientes têm aumento dos receptores colinérgicos juncional e ex-
trajuncional). As diferenças na junção neuromuscular das crianças
podem influenciar o potencial para a produção de potássio seguin-
do ao uso de succinilcolina, mas não há dados que sugerem que
isto seja um problema nas Unidades Neonatais.
QuelicinR – frasco ampola de 10 ml com 500mg; frasco am-
pola de 100 ml com 100mg de cloreto de succinilcolina

Indicação Para A Curarização

Por muitos anos os agentes bloqueadores neuromusculares

têm sido usados nos pacientes que requerem longo período de
internação. A indicação mais importante é a facilitação do con-
trole da relaxação muscular a pacientes que são submetidos a
procedimentos cirúrgicos.
O amplo uso destes agentes na UTI Neonatal ocorreu duran-
te os anos 60. Nesta época os ventiladores só permitiam fluxo
durante a inspiração e como os RN não podiam respirar fora da
fase do respirador, requeriam paralisia muscular e sedação para
evitar a “briga”. Em 1974, com o desenvolvimento de respirador
que permitia fluxo de gás contínuo através do ciclo respiratório
(ventilação mandatória intermitente), houve uma diminuição do
número de RN que requeriam paralisia.
No entanto, nos anos 80, reviveu o interesse pelo uso de rela-
xantes musculares devido ao risco da ocorrência de barotrauma
e hemorragia intraventricular.
No estudo de Greenough e cl, o uso do pancurônio nos RN ven-
tilados ocasionou menor incidência de pneumotórax nos recém-
Figura 3
A variabilidade da VFSC foi significativamente maior nos RN que
respiravam fora de sincronia com o respirador, no estudo de Ren-
nie e cl. Quando o RN está assincrônico com o respirador, ocorrem
maiores alterações nas pressões intratorácicas. Durante a assin-
cronia, ocorre queda das pressões intratorácicas e conseqüente-
mente queda das pressões sistêmicas arterial ou venosa, quando
o RN respira durante a fase de deflação do ventilador e altas pres-
sões intratorácicas e conseqüentemente altas pressões sistêmi-
cas arterial e venosa, quando o RN respira enquanto o ventilador
está tentando inflar os pulmões. Se o RN respira sincronicamente

com o respirador (respiração espontânea coincide com a inflação)
as alterações nas pressões intratorácicas são menores. Assim,
ventilação assincrônica leva a grandes flutuações na VFSC e como
vimos no estudo de Perlman e cl, a flutuação da VFSC aumenta o
risco de hemorragia intraventricular.
Cowan e Thoresen relataram alterações na VFSC com o uso de
diferentes pressões de insuflação pulmonar (PIP): não ocorreram
alterações ventilando o RN com PIP de 14cm H2O e alterações
entre 5,6 a 12,3%, com o aumento da PIP para 18cm H2O; seme-
lhantes variações foram observadas a nível venoso. Os autores
sugerem manter a PIP em níveis menores possíveis, principal-
mente nestes RN pré-termos extremos nos primeiros dias de vida
quando o risco de hemorragia intraventricular é maior e o uso da
ultra-sonografia Doppler regularmente para verificar se a VFSC
está sendo afetada pela PIP.
Perlman e cl evidenciaram que a freqüência de hemorragia in-
traventricular nos RN que usaram pancurônio (também apresen-
tavam fluxo sanguíneo cerebral flutuante) foi significativamente
menor em relação aos RN controles que não receberam pancurô-
nio. Os bebês paralisados tenderam a apresentar menos severa
hemorragia (de 10 RN com VFSC flutuante não paralisados, 10
(100%) apresentaram hemorragia intraventricular, dos quais 7,
hemorrragia intraventricular severa; 5 de 14 (36%) paralisados
apresentaram com hemorragia intraventricular e 0 com hemorra-
gia intraventricular severa. Severa. Observe na Figura 4 a conver-
são da VFSC flutuante pelo uso do relaxante muscular no recém-
nascido em ventilação mecânica. O traçado do fluxo sanguíneo
cerebral foi obtido com o uso do Doppler na fontanela anterior
de um recém-nascido com doença da membrana hialina antes e
após o uso do relaxante muscular (brometo de pancurônio).
Figura 4. Conversão da velocidade do fluxo cerebral flutuante pelo uso
do pancurônio em um recém- nascido com doença da membrana hialina
assincrônico com o respirador (Perlman JM e cl. N Engl J Med 1985;
313:1353-7
Segundo Costarino, o pancurônio pode ser inapropriado para mui-
tos RN prematuros que não apresentam fluxo sanguíneo cerebral
flutuante, além de que nem todas as Unidades dispõem do Doppler.
Recém-nascido ventilado, respirando assincronicamente com
o ventilador, apresenta alto risco de pneumotórax e hemorragia
intraventricular e ficam mais expostos ao severo barotrauma que
pode piorar a evolução clínica. A paralisia muscular que elimina
os esforços respiratórios do RN, apresenta uma vantagem poten-
cial a este respeito.
A metanálise de Cools e Offringa16 englobando 6 estudos (486
RN) realizada com o objetivo de determinar se o uso rotineiro de
paralisia muscular no RN sob ventilação mecânica em relação ao
RN que não recebeu paralisia muscular mostra importante redu-
ção de complicações agudas pulmonares e neurológicas durante
Capitulo 20 Uso do CURARE
a ventilação mecânica e se há melhora a longo prazo na evolução
pulmonar e neurológica.
O pancurônio foi a única droga usada na dose de 0,03mg/kg a
0,01mg/kg, sendo repetida para manter a paralisia.
Os autores concluem nesta metanálise que o uso rotineiro de
bloqueadores neuromusculares em uma população selecionada
de RN prematuros ventilados em assimetria com o respirador re-
sultou em redução da hemorragia intraventricular e possivelmen-
te do pneumotórax. Não foi possível obter conclusões a respeito
da segurança quanto ao prognóstico a longo prazo, tanto pulmo-
nar como pulmonar e neurológico.
Quando um RN está assincrônico com o respirador, os clínicos
devem estar alerta para prover adequada analgesia e sedação e
assegurar uma ventilação com normoxia e normocapnia, além de
uma adequada circulação.
Devido ao falta de dados de estudos randomizados, o uso rotinei-
ro de pancurônio nos RN prematuro ventilados, não pode ser indi-
cada. Também para o RN a termo, não há dados disponíveis de en-
saios controlados e randomizados a respeito da eficácia ou efeitos
adversos da paralisia em RN a termos ventilados ou sobre os efeitos
de outros bloqueadores neuromusculares que não o pancurônio.
Mais estudos são necessários para identificar que RN possivel-
mente se beneficiariam de paralisia neuromuscular. Deveria ser
desenvolvido e testado métodos que identificassem uma maneira
prática e fácil de ventilar os RN que estão em assincronia com o
respirador, após a otimização das técnicas ventilatórias e adequa-
da sedo-analgesia. Mais ensaios são necessários para avaliar os
efeitos a curto e a longo prazo de novos bloqueadores neuromus-
culares nos RN ventilados. Esta metanálise mostrou diminuição
significativa para a hemorragia intraventricular e o pneumotórax,
quando o curare foi usado em condições de assincronia com o res-
pirador. Na condição em que houve seleção para a assincronia,
não houve diferenças nas taxas de hemorragia intraventricular e 621
pneumotórax; em ambas as condições não houve diminuição da
mortalidade e da dependência do oxigênio aos 28 dias e na 36ª
semana de idade pós-concepção nos sobreviventes.
O uso de bloqueadores neuromusculares em recém-nascidos
que necessitam de ventilação mecânica é controverso. Apesar de
vários estudos evidenciarem benefícios, muito deles não foram es-
tudos controlados. Há uma preocupação quanto à segurança do
uso prolongado de paralisia neuromuscular nos recém-nascidos.
Portanto, o pancurônio pode ser vantajoso na redução do baro-
trauma e na prevenção da hemorragia intraventricular. Este efeito
benéfico ocorre numa população de alto risco que deve ser iden-
tificada, ou seja, naqueles RN que “brigam” com o respirador ou
que apresentam velocidade do fluxo sanguíneo cerebral flutuante.
Assim, o pancurônio não deve ser administrado indiscriminada-
mente, devido aos riscos de hipoventilação inadvertida ou hipoxia.
O bloqueador neuromuscular tem sido sugerido na facilitação
da entubação de RN, com a finalidade de evitar as complicações
decorrentes da entubação sem pré-medicação, comi alterações
na frequência cardíaca, pressão arterial e oxigenação. Kelly e cl.
relataram os resultados dos efeitos fisiológicos de um estudo clí-
nico prospectivo randomizado na avaliação do uso de pancurônio
e atropina como pré-medicação.Geralmente tem sido usado com
este propósito a succinilcolina. Os RN (peso de 580g a 3450g;
Idade gestacional: 725-40 semanas) que receberam pancurônio
(0,1mg/kg) e atropina (0,01mg/kg) não apresentaram significan-
te queda da freqüência cardíaca e menor aumento da pressão in-
tracraniana em relação aos RN controles (RN recebendo apenas
atropina ou nenhuma medicação). O menor aumento da pressão
intracraniana foi atribuída aos menores problemas mecânicos e
esforço, muito observado nos RN não paralisados. A menor inci-
dência de bradicardia foi atribuída ao efeito sinérgico da atropina
e pancurônio nos receptores muscarínicos cardíacos.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Estudo randomizado de Ghanta e cl realizado na Austrália, en-
volvendo 63RN com o objetivo de comparar a eficácia do propo-
fol (DiprivanR,),agente hipnótico, ao regime de morfina, atropina
e suxamethodium (MASsux - AnectineR - succinilcolina) como um
agente indutor para a intubação endotraqueal neonatal não emer-
gencial; 33 RN receberam propofol e 30 RN receberam o regime
MASsux. O peso ao nascer (1020g x 1095g), idade gestacional
(27 x 28 semanas), assim como os pesos na entubação (1068g
x 1275g) foram comparáveis. Os autores relataram que o tempo
para alcançar sucesso na entubação foi menor com o propofol do
que com o regime MASux (120 x 260 minutos). A saturação de oxi-
gênio durante o procedimento foi significantemente menor nos RN
com o regime MASux em relação aos RN que receberam propofol
(60% x 80%). Trauma nasal/oral foi menor e o tempo de recupera-
ção foi menor (780 x 1425 segundos) no grupo do propofol.
O propofol foi escolhido como pré-medicação na Intubação en-
dotraqueal não emergencial pela conveniência do uso de uma
única droga e por sua habilidade em preservar respirações es-
pontâneas enquanto provê hipnose A dose usada foi de 2,5mg/
kg endovenosa, sendo permitido um máxima de 2 doses.Não
foram observados efeitos adversos notados em adultos, como hi-
potensão, vagotomia ou apnéia. Muito cuidado deve ser tomado
no uso do propofol em infusão contínua, devido à ocorrência de
severas complicações relatadas em adultos. Portanto, NÃO deve
ser usado o propofol em infusão continua. Assim, o propofol é
mais efetivo como um agente indutor para facilitar a entubação
endotraqueal neonatal. A hipoxemia foi menos severa provavel-
mente devido à manutenção da respiração espontânea.
Recentemente, Pershad e cl evidenciaram que o propofol per-
mite início mais rápido, assim como recuperação e com eficácia
comparável ao regime de pentobarbital/midazolam para seda-
ção de crianças que vão realizar ressonância magnética. No en-
622 tanto, segundo Braarington, faltam estudos farmacocinéticos do
propofol no período neonatal, não devendo ser utilizado numa
sequência rápida de intubação.
A revisão sistemática de Shah e cl mostrou uma variabilidade
no uso de drogas como premedicação na entubação dos RN:
anticolinérgicos, analgésicos, agentes anestésicos, relaxan-
tes musculares, sedativos, usados isoladamente ou em várias
combinações. A combinação mais comumente avaliada foi a da
atropina, fentanil e succinilcolina. A maioria destes estudos foi
conduzida sob circunstâncias relativamente controladas, tais
como intubação eletiva ou semi-eletiva (cirurgia ou troca de
tubo endotraqueal). Devido os estudos usar diferentes drogas e
medidas de prognósticos, Shah e cl foram incapazes de identifi-
car dois estudos dos quais os dados pudessem ser sumarizados
usando a técnica de metanálise. Portanto, a evidência disponí-
vel a respeito da eficácia e efetividade das diferentes drogas
para a premedicação nos RN é limitada (pequeno número de
RN estudados). Os resultados de alguns dos estudos sugerem
uma atenuação das respostas fisiológicas nos RN que recebem
premedicação para a entubação. Nenhum estudo traz informa-
ções relevantes do prognóstico a curto prazo, como duração da
ventilação mecânica, desenvolvimento neurocomportamental,
estenose subglótica. As Unidades Neonatais necessitam desen-
volver específicos guias práticos a respeito da premedicação
para a entubação e assegurar que todos os médicos estejam
familiarizados com os efeitos das drogas usadas. Em situações
como anormalidade da anatomia da via aérea superior (severa
micrognatia, estenose subglótica), a entubação do RN acordado
parece ser aceitável. Havendo a decisão do uso de premedica-
ção, estas devem ser feitas com atenção e com monitorização
do estado cardiorespiratório por profissionais competentes.
Futuros estudos deverão ser realizados para documentar a se-
gurança e eficácia da premedicação na entubação de RN pré-
termos e a termo instáveis e estáveis. Um segmento de longo
prazo destes RN deve ser incluído no desenho destes ensaios
(consulte o capítulo Analgesia e sedação no recém-nascido em
ventilação mecânica/sequência rápida de intubação)
Quanto Aos Efeitos Adversos
Devido a diferentes mecanismos de ação destes agentes
(não despolarizantes e polarizantes), pode resultar em diferen-
tes efeitos adversos.
Quanto aos efeitos cardiovasculares: estes efeitos resultam da
ação destes agentes na ação nos receptores colinérgicos do siste-
ma nervoso autônomo. Os agentes não despolarizantes antagoni-
zam competitivamente os receptores colinérgicos autônomos. Eles
incluem os receptores nicotínicos pré-ganglionares no sistema
simpático e os receptoresmuscarínicos pré e pós-ganglionares no
sistema parassimpático. Assim existe potencial para taquicardia
(bloqueio vagal do coração) e vasodilatação periférica (bloqueio
simpático). A extensão destas alterações varia entre os agentes
e pacientes. A produção de histamina, um fator não relacionado a
ação colinérgica dos bloqueadores não despolarizantes, pode cau-
sar efeitos cardiovasculares colaterais adicionais.
Cheung e cl relataram perda auditiva sensorial nas crianças
sobreviventes de hérnia diafragmática submetida ao uso prolon-
gado de pancurônio. A dose acumulativa e a duração do uso do
pancurônio foram significativamente correlacionadas (r=0,66/
r=0,81) com a perda auditiva.
Entre outros efeitos adversos, são relatados, diminuição da
oxigenação (10mmHg ou mais) em 1/3 (6 de 18) dos RN com
doença da membrana hialina. No entanto, muitos RN com síndro-
me de aspiração meconial e pneumonia melhoram a oxigenação.
Houve aumento significante da freqüência cardíaca.
O aumento da hemorragia intraventricular relatada por Banca-
lari na década de 80 pode ter resultado do aumento da pressão
intrapleural seguindo a paralisia com interferência secundária do
retorno venoso da cabeça. Outro fator seria o aumento da pres-
são arterial e o aumento da concentração sérica de norepinefri-
na e epinefrina no RN que recebeu pancurônio. O aumento da
pressão arterial persistiu por 50 minutos após a administração
do pancurônio. A duração da taquicardia durou 30 minutos. Os
resultados do estudo de Cabal e cl sugerem que o pancurônio
estimula a atividade simpática no RN com desconforto.
No entanto, estudo experimental em ovelhas recém-nascidas
saudáveis realizado por Belik e cl não evidenciou alterações no
fluxo sanguíneo cerebral.
Tem sido relatada contratura nas juntas, fraqueza no RN que re-
cebeu pancurônio, assim como diminuição do tamanho das fibras
musculares nas crianças que receberam pancurônio por 24-27
dias. Movimentos passivos, freqüentes e regulares dos membros
podem prevenir estas complicações. O uso concomitante de genta-
mina pode potencializar este efeito. Tem sido descrito em adultos,
severa tetraparesia com arreflexia, algumas vezes combinado com
distúrbios dos músculos extraocular e facial e difusa atrofia mus-
cular, sem distúrbio sensorial, em pacientes após a descontinua-
ção do pancurônio usado por 6 dias ou mais. A alta dose, disfun-
ção hepática e o uso do aminoglicosídeo podem ter contribuído.
Os RN que recebem relaxantes musculares não despolarizan-
tes, com freqüência desenvolvem anormalidades que incluem:
tórax em forma de sino e edema de tecidos moles4. Kopecky e
cl comparando os RX de RN que usaram bloqueador neuromus-
cular com os RN que não usaram, relataram nos RN que usaram
bloqueadores neuromusculares tórax em forma de sino em 24 de
57 RN (42,10%) e diminuição de gás intestinal em 46 de 52 RN.
Dillard e cl relataram diminuição de gás intestinal em 22 de 24
(91,7%) RN ventilados tratados com pancurônio. O pancurônio
previne a deglutição do ar, mas não inibe a peristalse, ocorrendo
a eliminação do gás 3 horas ou mais após a administração da

droga. Portanto, os clínicos devem estar alerta para este fenôme-
no para evitar estudos radiológicos desnecessários.
Entre os efeitos adversos da succinilcolina se destacam: mio-
fasciculações (ocorre menos freqüentemente em crianças abaixo
de 5 anos de idade) e edema pulmonar.
Farmacodinânimica/Farmacocinética
Em 1942 foi introduzia a d-tubocurarina. Este curare aumenta
a produção de histamina e facilita o bloqueio autônomo em nível
de receptores nicotínicos pré- ganglionares no sistema simpático
e ambos os receptores muscarínicos pré-ganglionares e pós-gan-
glionares do sistema parassimpático. Esta ação leva a hipoten-
são e diminuição da resistência vascular associada ao seu uso.
Devido à importante liberação de histamina, a d-tubocurarina
foi substituída por outros bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes.
Do ponto de vista químico, o pancurônio, vecurônio, o rocurônio
e o pipecurônio são agentes bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes aminosteróides. O atracúrio, mivacúrio e o doxacú-
rio são pertencentes ao grupo da benzilisoquinolinas (este grupo
caracteriza-se por não ter efeito na liberação de histamina)
Pancurônio
O pancurônio, um bloqueador neuromuscular não despolari-
zante sintético de longa ação, foi introduzido na clínica em 19672.
O pancurônio é um produto sintético semelhante à d-tubocura-
rina, atua no receptor colinérgico e canais de íons (tem uma ação
mais específica no receptor). Diferente de outros curares, o pan-
curônio não diminui a resistência vascular periférica, embora te-
nha um efeito vagolítico, causando aumento na pressão arterial,
taquicardia e aumento do débito cardíaco. Os efeitos cardiovas-
culares do pancurônio são causados pelo aumento da atividade
nervosa simpática como conseqüência da facilitação de libera-
ção de noradrenalina pré e pós-ganglionares ou por inibição da
recaptação de noradrenalina. Além de bloquear os receptores
nicotínicos da placa motora, também bloqueia os receptores pré-
sinápticos muscarínicos do tipo M2, localizados nas terminações
noradrenérgicas do nódulo sinusal e das células musculares car-
díacas e aumenta a liberação de noradrenalina, potencializando
a taquicardia, ação derivada do seu efeito vagolítico2, 3.
Em pequenas quantidades, penetra no líquor cefalorraquidiano.
(Costarino). Provavelmente ocorre significante ligação com as pro-
teínas. Nos RN com menores níveis de proteínas e possivelmente
devido à alteração na afinidade da ligação, pode ocorrer aumento
dos níveis livres da droga disponível para interação com o receptor4.
A principal rota de excreção dos bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes é a excreção urinária. Aproximadamente 40% da
dose do pancurônio é excretada nas urinae 6% é excretada na bile.
Doses
Goudsouzian e cl não demonstraram qualquer diferença no re-
querimento de pancurônio nos RN <32 semanas em relação aos
RN mais maduros. Houve uma dificuldade
pára reverter o bloqueio neuromuscular nos RN mais imaturos.
(de 33 RN estudados, 7 apresentaram recuperação espontânea,
23 RN necessitaram de 1 ou mais doses de atropina e 1 neces-
sitou de atropina e neostigmina e 3 apresentaram falha para a
reversão do bloqueio)
Segundo Bozzo, os RN necessitam de doses maiores que os
adultos para produzir o mesmo bloqueio. Para o RN a dose reco-
mendada para entubação é 0,15mg/kg. O tempo para o início
da ação após a entubação varia entre 3,0-4,0 minutos. Duração
da ação clínica: 60-80 minutos (duração total; 120 a 160 minu-
Capitulo 20 Uso do CURARE
tos), duração esta muito superior aos bloqueadores neuromuscu-
lares não despolarizantes de duração intermediária. Devido aos
procedimentos cirúrgicos habitualmente curtos, o seu uso tem
diminuído significativamente na pediatria.
O uso do pancurônio tem sido diminuído com o surgimento de
bloqueadores neuromusculares de duração intermediária; A sua
indicação limita—se a intervenção de longa duração ou quando
se requer ventilação mecânica no pós-operatório.
Nos pacientes com insuficiência renal, o seu uso deve ser evi-
tado ou monitorizado. Segundo Tobias o pancurônio pode ser
usado em infusão contínua em crianças e o custo é bem menor
do que os novos bloqueadores neuromusculares ($5,88 versus
$91,2 para o vecurônio e $113,0 para o atracúrio em infusão
contínua - 0,7; 0,10; 0,6 mcg/kg/h, respectivamente).
PavulonR - ampolas de 2 ml; cada ml contém 2 mg de brometo
de pancurônio
Novos Bloqueadores Neuromusculares
O bloqueador neuromuscular ideal é aquele que tem a sua
ação iniciada rapidamente, não seja cumulativo, independente
da função renal e hepática, rapidamente reversível, sendo facil-
mente reversível e livre de efeitos colaterais.
A longa duração da ação dos relaxantes musculares não des-
polarizantes, a dependência da excreção renal, lento início da
ação e os seus efeitos colaterais autônomos ou motores, resultou
na demanda por outros bloqueadores neuromusculares que não
apresentam os efeitos indesejados assinalados anteriormente.
Vecurônio
O vecurônio é muito semelhante do ponto de vista químico ao
pancurônio. Foi introduzido no mercado em 1984. No entanto, há 623
diferenças significativas na farmacologia: tem pouco ou nenhum
efeito cardiovascular, sendo rapidamente eliminado pela bile
(como vimos, o pancurônio bloqueia os receptores muscarínicos
cardíacos e causa taquicardia. Assim, o vecurônio tem duração
de ação intermediária e início lento e tem pouco ou nenhum efei-
to cumulativo, podendo ser usado no paciente com insuficiência
renal4. No entanto, pode ser observado prolongamento do seu
efeito em pacientes com insuficiência renal, devido ao acúmulo
dos seus metabólitos ativos, o 3-desacetil, 17 desacetil e o 3,17
desacetil vecurônio. A sua potência é semelhante ao pancurônio,
sendo a dose recomenda a mesma do pancurônio. O tempo de
recuperação é menor do que qualquer outro agente não despola-
rizante (30 a 40 minutos).
A dose de entubação é de 0,1mg/kg com o tempo de início da
ação em 2,5 minutos. Duração clínica: 35 a 45 minutos (duração
total: 60-75 minutos).
Hodges evidenciou, através do uso da aceleromiografia, haver
significativa diferença, no requerimento de vecurônio em relação
á idade (os neonatos e crianças mais jovens requereram 45%
menos vecurônio do que as crianças maiores), além de maior du-
ração da ação no grupo pediátrico mais jovem além de apresen-
tar recuperação mais rápida. Segundo autor, a aceleromiografia
é um método conveniente e disponível para a monitorização da
função neuromuscular na UTI pediátrica.
Portanto, a grande característica do vecurônio é que está to-
talmente desprovido de efeitos cardiovasculares derivados do
bloqueio dos receptores muscarínicos, do bloqueio ganglionar,
da facilitação de liberação de noradrenalina e o bloqueio da re-
captação e liberação de histamina, ou seja, o vecurônio carece
de todo efeito vagolítico.
A associação do vecurônio com altas doses de opiáceos pode
desencadear bradicardia severa e inclusive assistolia (há uma
adequada e rápida resposta à atropina).
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
A sua grande indicação é em paciente com patologia cardiovas-
cular submetido à cirurgia cardíaca ou outros tipos.
Nos pacientes com insuficiência renal, as doses de repeti-
ção devem ser monitorizadas. No pós-operatório está contra-
indicado o seu uso por mais de 48 horas, especialmente se
associado ao corticosteróide.
Nos pacientes com colestase, devido ao predomínio da sua eli-
minação ser hepática, deve ser preferido outros bloqueadores neu-
romusculares não despolarizantes que não dependem do fígado
para a sua eliminação, especialmente aqueles que sofrem elimi-
naçãode Hoffman (veja adiante), como o atracúrio e o cisacúrio.
A Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul,
usamos o vecurônio no pós-operatório para evitar que ocorre ro-
tura da sutura esofágica.Vecurônio (Norcuron®)
• frasco de 10mg (pó)
• ataque: 0,1 mg/kg;
• manutenção: 0,1 mg/kg/hora.
Exemplo:
RN com 3,8 kg – 0,1 mg/kg/h = 0,1 x 3,8 x 24 = 9,12 mg
Diluir 1 frasco em 5ml de água destilada
1ml = 2 mg: retirar 4,5ml e infundir com 20ml de soro glico-
sado 5% a 1ml/h.
NorcuronR - ampolas de liofilizado de 4mg e 10 mg + solvente; cada
1 ml contém 4 mg e 10 mg de brometo de vecurônio, respectivamente
Atracúrio
Este é o único bloqueador neuromuscular (introduzido na clí-
nica em 1984) cuja eliminação é independente da ação renal
e hepática. A sua degradação ocorre por um processo não enzi-
624 mático, chamado de degradação de Hoffman. Por este motivo,
é sugerido como sendo o curare de eleição no recém-nascido.
O atracúrio é um eterno competidor do vecurônio, cujo princi-
pal atrativo tem sido a sua via original de eliminação, com um
perfil farmacodinâmico muito semelhante ao vecurônio, mas por
ser de grupos químicos distintos, com uma diferente eliminação,
não produz metabólitos com efeito bloqueador neuromuscular.
A eliminação de Hoffmann é um processo químico não biológi-
co de degradação que ocorre a temperatura e pH fisiológicos (há
aumento da degradação em pH alcalino), mediante o qual os sais
de amônio quaternário podem decompor em um meio fortemen-
te alcalino para formar uma base terciária; a hipotermia inadver-
tida ou artificial pode atrasar a inativação do atracúrio, enquanto
que a hipertermia acelera a recuperação2. Nos recém- nascidos
menores, particularmente se apresentarem temperatura abaixo
de 36o C, é vantajoso usar menor dose de atracúrio.
Há um indefinido potencial para toxicidade no sistema nervoso
central secundário ao acúmulo de maior metabólito da degradação
de Hoffmann, que é o laudanosino. Concentrações elevadas deste
metabólito no sistema nervoso central em animais pode levar a
convulsões. No entanto, em humanos, o nível deste metabólito que
estimula o sistema nervoso central permanece desconhecido.
Em relação a custos, o atracúrio mostrou custo total mais baixo
do procedimento anestésico em relação ao vecurônio (18,27 Euro
por paciente versus 226,61 Euro por paciente, respectivamente).
Dose
0,5mg/kg. Tempo de início da ação:+-2,5 minutos. Duração da
ação clínica: 50 minutos (duração total: 1/3 a ½ dos relaxantes
de longa duração: 80 minutos).
O atracúrio é facilmente antagonizado pelos acetilcolinesterásicos.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais derivam fundamentalmente do seu efeito
liberador de histamina e efeitos cardiovasculares (hipotensão,
taquicardia). Deve ser contra- indicado nos pacientes asmáticos.
Os efeitos hemodinâmicos são secundários ao seu efeito libera-
dor de histamina. A liberação de histamina pode levar a hipoten-
são arterial, possivelmente por um efeito direto da relaxação so-
bre os receptores H1 e H2 da musculatura lisa vascular Até uma
dose de 0,4mg/kg não se observam modificações na pressão ar-
terial ou na freqüência cardíaca. A partir de 0,5mg/k e até 1mg/
kg se produzem alterações cardiovasculares típicas de liberação
de histamina (hipotensão e taquicardia) de forma proporcional
à dose. Assim, com uma dose de 0,5mg/kg, a pressão arterial
diminui em 13% e a freqüência cardíaca aumenta em 5%; já com
uma dose de 0,6mg/g, a pressão arterial diminui em 20% e a
freqüência cardíaca, em 8%. A diminuição da velocidade de inje-
ção diminui significativamente os efeitos secundários derivados
da liberação de histamina. O pré-tratamento com bloqueadores
dos receptores H1 e H2 diminui parcialmente a resposta hemo-
dinâmica.
O atracúrio é um bloqueador neuromuscular não despolarizan-
te de ação intermediária de grande versatilidade, podendo ser
usado de forma rotineira. É um curare de eleição nos pacientes
com insuficiência renal e hepática. Apesar da resposta hemodi-
nâmica transitória (hipotensão e taquicardia) mais observada
com doses elevadas, em pacientes saudáveis não há repercus-
sões usando a dose de entubação em forma de bolus rápido, mas
em pacientes hemodinamicamente instáveis, hipovolêmicos ou
com patologia cardíaca, pode haver importantes repercussões.
Não é um relaxante muscular de eleição nos pacientes com pato-
logias cardíacas. Nestes pacientes é melhor o uso do vecurônio, o
cisacúrio e o pipecurônio (vejam este dois curares adiante).
Em comparação com o vecurônio, o atracúrio não apresentou
interação com a gentamicina ou tobramicina. Portanto, em pa-
cientes em uso destes antibióticos, o atracúrio pode represen-
tar vantagem sobre o vecurônio quando não se deseja o prolon-
gamento do bloqueio.
TracurR – ampolas de 2,5 ml (cada ml contém 10 mg de besi-
lato de atracúrio)
Mivacúrio
O maior atrativo deste bloqueador neuromuscular não despo-
larizante é a sua susceptibilidade de sofrer hidrólise pela colines-
terase plasmática humana a uma velocidade suficiente o que o
torna agente bloqueador neuromuscular o relaxante de menor
duração de ação. Não atravessa a barreira hematoencefálica e
não efeito cardiovascular. É rapidamente metabolizado pela coli-
nesterase plasmática. Foi introduzido na clínica em 1988.
Dose
Dose de entubação: 0,15mg/kg (na prática usa-se 0,2mg/kg).
Tempo de ação: 2,5 minutos. Duração da ação: 20 minutos e du-
ração total: 30 minutos.
Efeitos colaterais:
Liberação de histamina (eritema. broncoespasmo hipotensão,
taquicardia). Nos pacientes com insuficiência renal não há altera-
ção na farmacocinética.
Doucet e cl descreveram um caso de um RN que fez uso de mi-
vacúrio e a duração do bloqueio durou 8 horas (a dose usada foi de
0,2mg/Kg). A duração do bloqueio foi devido a uma variante anor-
mal da colinesterase plasmática. O diagnóstico foi feito através de
estudo molecular, mostrando que o RN era homozigoto e a família
heterozigota para a variante anormal da colinesterase plasmática.

Indicação
Deve ser usado em intervenções de curta douração (consultó-
rios pediátricos ou ambulatórios) ou de duração imprevisível que
requeira uma rápida reversão do bloqueio neuromuscular.
Roberts e cl estudaram a associação do mivacúrio com a atro-
pina e fentanil como premedicação na entubação eletiva neona-
tal; os resultados foram comparados com o uso de atropina e
fentanil sem o mivacúrio. Os autores relataram menor tempo e
menor número de tentativas para o sucesso da entubação com o
uso do mivacúrio associado à atropina e fentanil, com significan-
te redução da incidência de severa dessaturação e concluem que
a inclusão de relaxante muscular de curta duração deveria ser
considerada para as entubações neonatais eletivas.
MivacronR – ampolas com 1 ml; cada ml contém 2 mg de co-
mocloreto de mivacúrio
Rocurônio
A duração da ação é semelhante a do vecurônio, mas com um
curto tempo de início da ação em relação aos bloqueadores não
polarizantes de duração intermediária. Foi introduzido na clínica
em 1995. O fígado é a principal via de eliminação.
Dose
Intubação: 0,6mg/kg; início da ação: 1,5 minuto, o menor de
todos (1 minuto a menos do que os de duração intermediária,
com exceção do cisacúrio) e 3 a menos do os de longa duração.
Duração clínica da: 40 minutos (duração total: 70 minutos).
Duas razões são colocadas para explicar o curto tempo de iní-
cio da ação: baixa potência e o maior efeito pré-sinápticos do
rocurônio em relação a outros bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes.
A reversão do rocurônio com anticolinesterásicos ocorre de for-
ma rápida como com o vecurônio e o atracúrio.
Efeitos colaterais
Nas doses usadas na clínica, o rocurônio tem mínima ou ne-
nhuma atividade sobre outros receptores que não sejam os re-
ceptores nicotínicos colinérgicos da placa motora. Tem efeitos
mínimos a nível dos receptores muscarínicos do nódulo sinusal,
Não produz liberação de histamina. Vários estudos demonstram
que o rocurônio produz variações hemodinâmicas sem significa-
ção clínica e ainda com doses maiores que as necessárias. Tem
somente um suave efeito cronotrópico, o que permite associar
esta droga com opiáceos (como vimos, a associação do opiáceo
com o vecurônio produz bradicardia severa).
Em doses baixas, o rocurônio não produz liberação de hista-
mina. No entanto, à medida que se aumentou o uso do rocurô-
nio, tem sido relatada uma série de reações alérgicas. No Reino
Unido, a incidência de reações anafiláticas ao rocurônio está em
torno de 1 em 3000. Rose e Fisher sugerem que o rocurônio é
intermediário em causar alergia
em comparação aos conhecidos relaxantes musculares de bai-
xo risco (pancurônio e vecurônio) e os relaxantes musculares de
maior risco (alcurônio, succinilcolina). Segundo os autores, não
há motivos para alarme em relação à anafilaxia ao rocurônio.
Indicação
Pode ser usado nas mesmas circunstâncias do vecurônio e do
atracúrio, com a vantagem, do rocurônio ter início mais rápido da
ação. Nos pacientes com insuficiência hepática, preferir outros
curares de eliminação independente do fígado. Pode ser usado
nos pacientes com insuficiência renal, embora se recomende a
monitorização cuidadosa da droga.
O rocurônio é de eleição na indução em seqüência rápida
quando a succinilcolina está contra-indicada. Nos pacientes com
Capitulo 20 Uso do CURARE
estômago cheio, a succinilcolina ainda é o curare de eleição no
manejo da via aérea em situações de emergência, especialmen-
te em adultos. Nas crianças, é preferível o uso do rocurônio ou
mivacúrio, dependendo da duração da cirurgia, deixando a succi-
nilcolina para emergências extremas.
Kalpan e cl evidenciaram que o uso intramuscular do rocurô-
nio não constitui uma alternativa adequada a succinilcolina in-
tramuscular quando é necessária uma rápida entubação, em
crianças entre 3-12 meses. No entanto, segundo Feltman e cl,
para recém-nascidos pré-termos, o rocurônio (5mg/kg) facilitou
a intubação com sucesso, promovendo rápida paralisia clinica.
A completa paralisia ocorreu em 80% dos RN intubados com ro-
curônio, com duração de 1 a 60 minutos (16.3+-13,5min). Tem
início e duração de ação semelhante ao mivacúrio.
Castillo-Zamora e cl não evidenciaram diferenças na resposta
hemodinâmica entre o pancurônio e o rocurônio nos pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca. Quanto aos custos, o rocurônio
é aproximadamente 8 vezes mais caro que o pancurônio e 4-7
vezes mais caro que o vecurônio.
EsmeronR – ampolas de 5 mgl; cada ml contém 10 mg de bro-
meto de rocurônio
Cisatracúrio
Potente relaxante muscular, 4 vezes mais potente do que o
atracúrio. Apresenta grande margem de segurança do ponto de
vista cardiovascular e metabólico. Compete com o vecurônio na
indicação melhor para pacientes com patologias cardiovascula-
res e com o atracúrio, sendo melhor em pacientes com insufici-
ência renal e hepática. Foi introduzido em 1996.
A via predominante de eliminação é a eliminação de Hoffmann
(77%), que é dependente do pH; o restante (23%) é órgão de-
pendente, sendo que 16,4% da eliminação ocorre no rim, sendo 625
assim, o rim a via de eliminação mais importante do cisacúrio
após a degradação de Hoffmann.
O bloqueio neuromuscular produzido pelo cisatracúrio é anta-
gonizado efetivamente com anticolinesterásicos, mas um pouco
mais lento em relação aos outros bloqueadores neuromuscula-
res não despolarizantes.
Dose
Entubação: 0,1mg/kg. Duração clínica da ação: 33-43 minutos
(duração total: 70 minutos)
Efeitos colaterais
Não produz efeitos secundários derivados da liberação de his-
tamina e nem do bloqueio de receptores autonômicos nas doses
utilizadas na clínica. Por não carecer absolutamente de efeitos
hemodinâmicos derivados de efeitos cardiovasculares ou auto-
nômicos, o cisatracúrio não aporta nada de novo com respeito
aos outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes,
como o vecurônio, pipecurônio e o doxacúrio. No entanto, é o úni-
co disponível que além de não liberar histamina e nem ter efeito
vagolítico, sofre eliminação de Hoffmann e, portanto, tem meta-
bolismo órgão dependente.
Indicação
Tem grande margem de segurança do ponto de vista cardiovas-
cular e metabólico. É indicado em pacientes com patologia car-
diovascular submetidos a qualquer tipo de cirurgia, em pacientes
hipovolêmicos ou em estado de choque e em cirurgias cardiovas-
culares. É o relaxante muscular mais atrativo para ser usado por
longo período em pacientes em estado crítico.
É um relaxante muscular de eleição em pacientes com insufici-
ência renal. Devido ao alto grau de metabolização independentes
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
da função hepática, torna-se o curare de eleição nos pacientes
com insuficiência hepática.
O cisatracúrio permitiu eliminar definitivamente duas desvan-
tagens do atracúrio: a leve liberação de histamina que limita a
sua administração em bolus rápido e seu uso em doses maio-
res e a produção de concentrações potencialmente perigosas do
metabólito laudanosino que limitava teoricamente o seu uso em
infusão durante longos períodos, como se faz habitualmente nas
Unidades de Cuidados Intensivos. O cisatracúrio tem um perfil de
recuperação mais rápido que o vecurônio nos pacientes críticos,
tanto em adultos como em crianças e em recém-nascidos46,
provavelmente pelo seu metabolismo independente dos órgãos
e a ausência de metabólitos, (como o laudanosino, uma amina
terciária análogo à morfina) farmacologicamente ativos que po-
dem prolongar o bloqueio. A sua velocidade de recuperação é se-
melhante ao do atracurúrio com a vantagem de ter uma grande
estabilidade hemodinâmica por não liberar histamina e produzir
a terça parte do metabólito laudanosino. É o bloqueador neuro-
muscular não despolarizante mais atrativo na atualidade para
ser usado por longos períodos em pacientes críticos.
Devido o cisatracúrio ser 3 vezes mais potente que o atracúrio,
o uso do cisatracúrio na UTI deveria obter bloqueio neuromuscu-
lar equivalente ao atracúrio,com a vantagem de produção signifi-
cativamente menor de laudanosino.
NimbiumR – ampola de 5 ml; cada 1 ml contém 2mg de besi-
lato de cisatracúrio
Pipecurônio
É um relaxante muscular não despolarizante com um perfil
farmacológico clínico muito semelhante ao do pancurônio, mas
sem os efeitos vagolíticos daquele curare. É uma droga útil em
626 cirurgias de longa duração em pacientes com doenças cardiovas-
cularese em cirurgias cardíacas, especialmente se necessita de
ventilação mecânica no pós- operatório. Introduzido na clínica em
1983 (leste da Europa) e no ocidente, nos fins dos anos 80 e na
América Latina, nos anos 90.
A sua eliminação mais importante é via renal.
Não é um curare de boa indicação nos pacientes com insufici-
ência renal, hepática ou falha de múltiplos órgãos.
A tendência tem sido usar relaxantes musculares de longa du-
ração cada vez menos, devido à menor recurarização no pós-ope-
ratório que se obtém com os relaxantes de duração intermediária.
Dose
Entubação: 0,1mg/kg-Início da ação:3,5 minutos. Duração
clínica da ação: 8-120 minutos. Por sua estabilidade hemodinâ-
mica, se tem usado associado à sedação e analgesia contínua
em Unidade de Tratamento Intensivo em doses de 3mg/hora
(0,04mg/k ou 0,66 micrograma/kg/minuto)2.
ArduanR- cada frasco –ampola contém 4mg de brometo de pi-
pecurônio, 6 mg de manitol; cada ampola do diluente contem 2
ml de solução fisiológica a 0,9%
Doxacúrio
É uma relaxante muscular com grande margem de segurança,
desde o ponto de vista cardiovascular. Foi introduzida na clínica
em 1991. A sua eliminação é principalmente renal em forma não
modificada2.
Dose
Intubação: 0,05mg/kg. Início da ação: 6 minutos, significati-
vamente maior do que os outros. Duração clínica: 85-125 mi-
nutos (duração total; 120-200 minutos), muito semelhante ao
pancurônio.A reversão do bloqueio com uma dose padrão de ne-
ostigmina requer um tempo semelhante para a recuperação em
relação aos outros bloqueadores de longa duração.
Efeitos colaterais
O doxacúrio está praticamente isento dos efeitos derivados
da liberação dehistamina. Ainda que não se tenha descrito a
aparição de eritema generalizado ou broncoespasmo, se tem
relatado a aparição de ma hipotensão severa transitória após a
administração de uma dose de Entubação de doxacurônio asso-
ciado a um eritema cutâneo, mas curiosamente, sem taquicardia
compensatória e sem broncoespasmo. No homem, parece que a
margem de segurança vagolítica é tão alta quanto ao vecurônio.
Indicação
É um bloqueador neuromuscular não despolarizante compa-
rável ao pipecurônio por sua grande estabilidade cardiovascular,
mesmo com um tempo de início maior. Compete em suas indica-
ções com o pipecurônio: intervenções de longa duração e cirurgia
cardíaca. Deve ser evitado o seu uso em pacientes com insuficiên-
cia renal. Pode ser usado em pacientes com patologia hepática.
NuromaxR – 1 ml contem 1 mg de cloridrato de doxacúrio
Rapacurônio
O rapacurônio é um bloqueador neuromuscular não despolari-
zante do grupo aminosteróides, de ação ultracurta. Foi introduzi-
do clinicamente para substituir a succinilcolina para indução na
rápida seqüência de entubação, mas foi retirado do uso clínico
um ano depois, devido à freqüente incidência de severo bronco-
espasmo e a broncoconstricção irreversível (3,4%) e de relato de
eventos sérios, especialmente no grupo pediátrico. Este currare
foi introduzido somente nos Estados Unidos, em 1999, sendo
chamada a atenção a rápida aprovação pelo FDA, quando a dro-
ga recém começava a fase clínica de investigação e havia poucos
estudos em animais e muito pouco estudos em humanos publi-
cados na literatura médica.
A despeito da retirada do uso clínico é imperativo que se en-
tenda o mecanismo da broncoconstricção induzida por este cura-
re, para que novos bloqueadores neuromusculares que possam
causar este efeito adverso não seja introduzida na prática clínica.
O broncoespasmo durante a anestesia geral é um evento po-
tencialmente mortal. A produção de histamina é um dos fatores
conhecidos para o broncoespasmo e tem sido atribuído a outros
curares, como o atracúrio. Um mecanismo adicional que pode fa-
cilitar a broncoconstricção durante o uso de agentes bloqueadores
neuromusculares e instrumentação das vias aéreas envolve intera-
ção dos agentes bloqueadores neuromusculares com receptores
muscarínicos nervos da via aérea e musculatura lisa. Instrumen-
tação da traquéia superior bem inervada inicia um reflexo que de-
sencadeia na produção de acetilcolina dos nervos parassimpáticos
que atuam nos receptores muscarínicos M2 e M3 na musculatura
lisa da via aérea, resultando em broncoconstricção. Normalmente
a produção de acetilcolina é terminada pela ação da acetilcolina
nos receptores muscarínicos M2 presentes nos terminais pré-
sinápticos dos nervos pós- ganglionares pós-sinápticos. Agentes
bloqueadores neuromusculares com maior afinidade pelos recep-
tores muscarínicos M2 versus M3 pode levar a uma inibição sele-
tiva dos receptores muscarínicos M2 nos nervos parassimpáticos
durante a estimulação dos nervos parassimpáticos (exemplo, en-
tubação), resultando numa maciça produção de acetilcolina para
atuar nos receptores M3 não antagônicos na musculatura lisa da
via aérea, facilitando o broncoespasmo.
Em estudo experimental, Jooste e cl evidenciaram que o ra-
pacurônio pode precipitar a broncoconstrição pelo antagonismo
seletivo dos receptores muscarínicos M2 (tem 50 vezes maior
habilidade para potencializar a contração muscular através do

antagonismo dos receptores muscarínicos M2, do que a sua
habilidade para inibir a contração através do antagonismo dos
receptores muscarínicos M3) nos nervos parassimpáticos, au-
mentando a produção de acetilcolina par atuar nos receptores
M3 muscarínicos antagônicos no músculo da via aérea.
É bem provável que a próxima geração de agentes bloqueado-
res neuromusculares para substituir a succinilcolina tem afinida-
de para os receptores muscarínicos. No entanto, a maior afini-
dade do rapacurônio pelos receptores muscarínicos M2 versus
M3 é o responsável pela broncoespasmo, parece então prudente
que estes novos agentes seja avaliados para o seu potencial em
inibir seletivamente os receptores muscarínicos M2 nas concen-
trações usadas na clínica.
Associado a este mecanismo, Stuth especula que a direta estimu-
lação vagal através da manipulação da via aérea é uma importante
causa do broncoespasmo. Este mecanismo poderia aumentar pro-
fundamente o efeito do bloqueio do receptor M2 pelo rapacurônio.
RaplonR – Brometo de rapacurônio – o fabricante retirou do
mercado devido a possível associação com eventos de bronco-
espasmo (ANVISA).
Reversão Do Bloqueio Neuromuscular: Seletiva
Ligação Com O Agente Relaxante
Pacientes que recebem bloqueadores neuromusculares po-
dem apresentar risco de bloqueio residual, contribuindo para o
desenvolvimento de complicações pulmonares pós- operatórias
e aumento da morbimortalidade pós-operatória.
Há varias formas de reduzir o risco do desenvolvimento do blo-
queio residual quando se usa agentes neuromusculares não des-
polarixantes. Uma forma é esperar a recuperação espontânea
do bloqueio combinado com a avaliação clínica da recuperação
da função neuromuscular. No entanto os testes clínicos não têm
sido mostrados ser muito úteis aos anestesistas nesta avaliação.
Outra forma seria o uso a aceleração da recuperação através
da reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular, como o
uso de anticolinesterases, como a neostigmina e o edrofônio.
No entanto, estes agentes podem causar eventos colinérgicos
adversos (cardiovasculares e gastrintestinais), além de não se-
rem efetivos quando administrados durante profundo bloqueio.
Assim, torna-se importante a necessidade de novos agentes para
a reversão do bloqueio neuromuscular,com início rápido de ação,
com melhor eficácia e segurança.
O sugammadex é uma nova gama ciclodextrina solúvel em água
e o primeiro da nossa classe de agentes com seletiva ligação com o
relaxante, encapsulando rapidamente o bloqueador neuromuscu-
lar não despolarizante esteroidal, mais especificamente o rocurô-
nio, prevenindo assim a sua atuação nos receptores de acetilcoli-
na. Os estudos em animais têm evidenciado que o sugammadex
reverte rapidamente, in vitro, o bloqueio neuromuscular, incluindo
o bloqueio profundo, além de aumentar a excreção renal do ro-
curônio. Quanto à reversão do bloqueio do vecurônio, espera-se
que o sugammadex seja igualmente efetiva devido à semelhança
farmacológica com o vecurônio e com o rocurônio.
Com o propósito de avaliar a eficácia do sugammadex, Suy e
clrandomizaram 80 pacientes adultos para receber vecurônio ou
rocurônio; a dose de sugammadex ou placebo foi escolhida de
maneira exploratória; iniciou com 1mg/kg, sendo a dose repetida
após avaliação clínica, A nédia de recuperação para o rocurônio
foi de 31,8min no grupo placebo, comparado com 1,1 min após a
administração de 4,0mg/kg de sugammadex; para o vecurônio,
o tempo de recuperação no grupo controle (recuperação espon-
tânea) foi de 48,8 min versus 1,4 min após 8mg/kg de sugam-
madex. O sugammadex foi bem tolerado. Os atores concluem,
neste estudo fase II, que o sugammadex rapidamente reverte o
Capitulo 20 Uso do CURARE
bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e vecurônio, ha-
vendo uma relação dose-resposta.
Sparr e cl relataram, reversão precoce do bloqueio neuromus-
cular profundo induzido pelo rocurônio com o uso do sugamma-
dex em um estudo multicêntrico (98 pacientes adultos do sexo
masculino foram randomizados para receber sugammadex nas
doses de 1,2, 4,6 ou 8mg/kg ou placebo 3, 5 ou 15 minutos após
o uso do rocurônio na dose de 0,6mg/kg). O tempo de recupera-
ção após 3, 5 e 15 minutos do bloqueio com o uso do placebo
caiu de 52,1, 51,7 e 36,6 minutos respectivamente para 1,8, 1,3
e 1,4 com o uso do sugammadex na dose de 8mg/kg. O sugam-
madex foi seguro e bem tolerado. Assim, reverteu de forma rápi-
da o bloqueio neuromuscular profundo induzido pelo rocurônio,
além de aumentar a excreção renal do rocurônio.
No estudo de Shields e cl, a dose de sugammadex para rever-
ter efetivamente o bloqueio profundo e prolongado pelo rocurônio
esteve entre 2 e 4mg/kg.
Organon, a unidade de negócios de saúde humana da Akzo
Nobel, anunciou que a solicitação de autorização para comercia-
lização de Sugammadex (Org 25 969 - nome comercial: Bridion®
- 100mg/ml) foi aceita para revisão da Agência Européia de Medi-
camentos (EMEA). Este novo agente destina-se especificamente
a reverter os efeitos do relaxante muscular - brometo de rocurô-
nio (Esmeron®/Zemuron®) - utilizado em anestesia geral durante
procedimentos cirúrgicos. Sugammadex age ao encapsular a mo-
lécula do relaxante muscular, removendo a droga de seu local de
ação, deixando-a inativa. A reversão do bloqueio neuromuscular
é utilizada para reduzir o risco de uma recorrência de “relaxa-
mento” no paciente, o que pode acarretar complicações graves,
tais como fraqueza muscular e dificuldade de respiração (20 de
julho de 2007).
Interação Dos Bloqueadores 627
Neuromusculares Com Drogas
Várias drogas e fatores metabólicos podem influenciar a respos-
ta dos RN aos agentes bloqueadores não despolarizantes, como
o magnésio (Mg) e os aminoglicosídeos. Estes agentes competem
com o movimento de cálcio pré-juncional para o axônio terminal
que é necessário para a produção da acetilcolina. O Mg e os anti-
bióticos podem diminuir a produção de acetilcolina. É improvável
que estas drogas causem significante bloqueio neuromuscular,
mas podem prolongar as ações dos bloqueadores neuromuscula-
res ou piorar a fraqueza muscular causada por várias doenças.
Além do cálcio antagonizar este efeito no laboratório, tem efeito
clinico imprevisível. Em adultos, tem sido relatado paralisia respi-
ratória com o uso de gentamicina e tem sido tratado com cálcio ou
inibidores da colinesterase, como a neostigmina
Assim, vários fatores metabólicos e drogas podem influenciar
a resposta dos RN aos agentes bloqueadores neuromusculares
não despolarizantes. A hipotermia aumenta o bloqueio, devido à
diminuição da excreção urinária e biliar; a acidose aumenta o blo-
queio e a alcalose antagoniza o bloqueio, ambas condições por
um efeito direto na membrana e transmissão neuromuscular; a
hipermagnesemia, como citamos, aumenta o bloqueio (competi-
ção com o movimento do cálcio para o axônio terminal, inibindo a
produção de acetilcolina), assim como a hipocalemia (efeito dire-
to no potencial de membrana e transmissão neuromuscular); di-
minuição do fluxo sanguíneo muscular atrasa início do bloqueio e
prolonga o bloqueio após ter sido estabelecido, devido à diminui-
ção da droga ao músculo e diminuição da retirada da mesma; in-
suficiência renal prolonga o bloqueio, na dependência da droga,
devido à diminuição do ritmo de filtração glomerular, retardando
a excreção; miastenia gravis aumenta o bloqueio, devido ao efei-
to sinérgico com a transmissão neuromuscular defeituosa; dro-
gas, como aminoglicosídeos e polimixina aumentam o bloqueio
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

devido à inibição da produção da acetilcolina. A difenilhidantoína
diminui a produção de acetilcolina e a furosemide aumenta a sua
produção. A metroclopramida deprime a atividade da colineste-
rase e prolonga a duração do bloqueio neuromuscular. Portanto,
a probabilidade das interações clínicas aumenta nos pacientes
recebendo várias drogas com possíveis efeitos na transmissão
neuromuscular contração muscular.
Dotan e cl demonstraram que o efeito do vecurônio aumenta
com o uso de maiores doses de gentamicina (4mg/kg); modesto
aumento ocorreu com dose de 1,2mg/kg em relação aos pacien-
tes sem uso de gentamicina.
A associação do vecurônio com altas doses de opiáceos pode
desencadear bradicardia severa e inclusive assistolia (há uma
adequada e rápida resposta à atropina)2. O uso de corticosterói-
de concomitantemente com o vecurônio pode prolongar o efeito
da ação curarizante, devido à inibição aditiva dos receptores de
acetilcolina nicotínicos. Assim, o aumento do bloqueio neuromus-
cular produzido quando é usado corticosteróide juntamente com
o vecurônio pode aumentar a denervação farmacológica e contri-
bui, do ponto de vista fisiopatológico, a fraqueza observada em
alguns pacientes críticos na UTI.
Novos Relaxantes Musculares
Os relaxantes musculares têm melhorado enormemente a sua
segurança de tal modo que se torna difícil o aparecimento de no-
vas drogas, pois as novas devem ter as boas características dos
seus predecessores e aportar algo mais.
À medida que se tem melhorado a margem de segurança cardio-
vascular e metabólico dos bloqueadores neuromusculares, tem au-
mentado exigências que devem caracterizar um relaxante muscular:
628 • Mecanismo de ação não despolarizante
• Início de ação tão rápido que compete com a succinilcoli-
na na instauração de boas
• Condições para a entubação
• Curta duração do efeito: altamente metabolizado para
que não ocorra efeito acumulativo
• Via de eliminação alternativa: sem dependência da fun-
ção hepática e renal para a sua eliminação
• Seletividade de ação: ausência de efeitos cardiovascula-
res (hemodinâmicos e autonômicos)
• Sem interação com outros fármacos usados na anestesia
• Resposta dose-efeito altamente previsível
• Reversão rápida com anticolinesterásicos e se possível,
espontânea, tanto administrado em
• Forma de bolus como em infusão.
• Alta potência para minimizar os efeitos colaterais 9difícil
compatibilizar isto com um curto
• Início da ação
• Estável em solução aquosa.
Nenhum dos relaxantes musculares na atualidade cumpre to-
das estas exigências, de tal modo que está justificado prosseguir
na busca de novos agentes, ainda que seja pouco provável a sua
comercialização em curto prazo. Todos os compostos que estão
sendo estudados tendem a substituir a succinilcolina.
A atenção está voltada para os compostos com propriedade de
relaxante muscular nos derivados dos ésteres do ácido clorofu-
marínico e os derivados do tropinil diéster. O composto mais pro-
missor do primeiro grupo parece ser o clorofumarato assimétrico
e o mais estudado do segundo grupo é o sal de amônio biquater-
nário de tropinil diéster. Já estão sendo estudados em animais de
experimentação e alguns já testados em humanos.
Segundo Almeida, gantracúrio é uma nova classe de bloquea-
dores neuromusculares chamada de clorofumarato, rapidamente
inativado por cisteínas plasmáticas, resultando em um fármaco de
rápido início da ação com uma duração ultracurta. O tempo para
atingir 90% do bloqueio é 122 a 54 segundos na dependência da
dose administrada. A duração é igualmente muito curta, em torno
de 3,5 a 10 minutos. Em animais de laboratório, a reversão é facil-
mente obtida com a injeção de cisteína e em seres humanos, foi
acelerada com o uso do edrofônio. Estudos animais e no homem,
a injeção da droga não mostrou efeitos colaterais significantes. O
aumento discreto da frequência cardiaca e a diminuição da pres-
são arterial ocorreram com doses muito elevadas.

Liberação
Duração Efeitos
Dose Inicio de Eliminação Indicação Duração Total
Clínica Cardiovasculares
Histamina

0,15 Intervenção cirúrgica de

Pancurônio 3 - 4' 60 - 80' ↑ FC e PA Hepática renal 120 - 160'
mg/Kg longa duração

0,1 35 -
Vecurônio 2,5' Não hepática Cirurgia Cardíaca 60 - 75'
mg/Kg 45 '

Sim pela libera- Múltiplas vias

0,5 Em paciente com insufici-
Atracúrio 2,5' 50' Sim ção de histamina (Eliminação de 80'
mg/Kg ência renal ou hepática
(↑ FC↓PA) Hoffmann)

Sim pela libera- hidrolise pela

0,2 mg/ Intervenção de curta
Mivacúrio 2,5' 20' Sim ção de histamina colisterase 30'
Kg duração
(↑ FC↓PA plasmática

Indução em sequência
0,6 mg/
Rocurônio* 1,5' 40' Não Não Hepática rápida se a succinilcolina 70'
Kg
estive contra- indicada

Múltiplas vias
Cisatra- 0,1 mg/ Em paciente com insufici-
5,2' 33 - 45' Não Não (Eliminação de 70'
cúrio Kg ência renal ou hepática
Hoffmann)

0,1 80 -
Pipecurônio 3,5' Não Não
mg/Kg 120'
0,05 85 -
Doxacúrio 6' Não Não
mg/Kg 125'
Succi- 4-5
0,5-1´ 5-10` Não Bradicardia
nilcolina mg IM
Resumo
Em resumo, a introdução dos bloqueadores neuromusculares
revolucionou a prática na medicina, ocorrendo uma redefinição
na anestesia. Entre as indicações do seu uso na neonatologia,
a evidência mostra eficácia do seu uso nos recém-nascidos que
“brigam” com o ventilador (assincronia) na diminuição da hemor-
ragia intraventricular e a experiência mostra, no pós-operatório, a
redução da rotura da sutura nos recém-nascidos com atresia de
esôfago, sem efeitos adversos. Os relaxantes musculares diferem
no mecanismo de ação, havendo 2 tipos: despolarizantes (succi-
nilcolina) e os não despolarizantes (pancurônio, vecurônio, atracú-
rio, cisatracúrio, rocurônio, doxacúrio,pipecurônio, mivacúrio). Os
efeitos adversos, agravados com a interação com outras drogas
devem ser reconhecidos, para a otimização do uso dos curares.
Os curares despolarizantes (succinilcolina) tem sido usados
para a seqüência rápida deentubação, embora na neonatologia,
tem sido proposta mais atualmente outras drogas, como o pro-
pofol, devido à ocorrência de bradicardia devido ao seu antago-
nismo com os receptores colinérgicos. Nesta situação, o uso de
atropina se impõe. Devido a sua rápida ação, a succinilcolina tem
sido também usada na reversão do laringoespasmo, especial-
mente quando não se dispõe de um acesso venoso.
A necessidade de melhorar a margem de segurança cardiovas-
cular e metabólica dos bloqueadores neuromusculares implicou
no surgimento de novos agentes não despolarizantes. Torna-se
importante o conhecimento da farmacodiâmica e farmacociné-
tica destes agentes para que seja usado o relaxante muscular
melhor indicado. O relaxante muscular ideal é aquele que apre-
senta início da ação rápido e que apresenta curta duração do
efeito, via de eliminação independente do fígado e do rim, au-
sência de efeitos cardiovasculares e que tenha rápida reversão
com anticolinesterásicos e se possível, espontânea. Nenhum dos
agentes bloqueadores neuromusculares da atualidade cumprem
totalmente estas exigências. Entre os curares não despolarizan-
tes em uso temos:
• Vecurônio: Melhor Do Ponto De Vista Químico Do Que O
• Pancurônio; É Desprovido De Efeitos Cardiovasculares Do
Pancurônio (Este Leva A Taquicardia E A Hipertensão Arterial).
• Atracúrio: Tem A Vantagem Da Sua Eliminação Por Um
Processo Independente Do Fígado E Do Rim (Eliminação-
De Hoffmann), Sendo O Curare De Eleição Para Pacien-
tes Com Insuficiência Hepática Ou Renal (No Entanto, Por
Liberar Histamina, Apresenta Efeitos Cardiovasculares,
Caracterizado Por Taquicardia E Hipotensão Arterial).
• Mivacúrio: Tem A Vantagem De Sofrer Hidrólise Pela Ace-
tilcolinesterase Hepática, O Que O Torna Um Curare De
Curta Duração (Causa Efeitos Cardiovasculares Em De-
corrência Da Liberação De Histamina).
• Rocurônio: Semelhante Ao Vecurônio, Tem Início De Ação
Rápido, Sendo Indicado Na Seqüência Rápida De Entubação.
Capitulo 20 Uso do CURARE
Intervenção cirúrgica de
Renal longa duração paciente 2 - 3 horas
cardiovasculares
Cirurgia Cardíaca de longa 120 - 200
Renal
duração min
hidrólise pela
Acetilcolineste- Entubação de urgência
rase plasmática
• Cisatracúrio: É Mais Potente Que O Atracúrio E Apresenta
Grande Margem De Segurança Cardiovascular E Metabóli-
ca, Com A Vantagem De Leve Liberação De Histamina, Sen-
do Indicado Para Pacientes Com Patologia Cardiovascular.
• Pipecurônio: Semelhante Ao Pancurônio, No Entanto,
Carece De Efeitos Vagolíticos Do Pancurônio, Sendo Indi-
cado Em Cirurgias De Longa Duração Em Pacientes Com
Patologia Cardiovascular.
• Doxacúrio: Semelhante Ao Pipecurônio, Com A Vantagem
De Apresentar Efeitos Cardiovasculares Do Pancurônio E
Tem As Mesmas Indicações Do Pancurônio (Intervenção
Cirúrgica De Longa Duração).
• Rapacurônio: Devido Causar Grave Broncoespasmo E Bron-
coconstrição Irreversível, Foi Retirado Da Prática Clínica.
A reversão do efeito dos relaxantes musculares é importante
para evitar o risco do desenvolvimento do bloqueio residual. As- 629
sim, torna-se importante a necessidade de novos agentes para
reverter o bloqueio neuromuscular, com início rápido de ação
com melhor eficácia e segurança do que os anticolinesterási-
cos, como a neostigmina (causa eventos colinérgicos adversos,
cardiovasculares e gastrintestinais, além de serem inefetivos
quando administrados durante bloqueio profundo). Entre estes
agentes, o Sugammadex, uma gama-ciclodestrina, após estu-
dos de fase III, tem-se mostrado efetivo na reversão do bloqueio
neuromuscular. O Sugammadex (inclusive a Agência Européia de
Medicamentos- EMEA aceitou a solicitação para a sua comerciali-
zação em julho de 2007) se liga seletivamente ao relaxante mus-
cular, encapsulando-o, mais especificamente com o rocurônio e
mais recentemente com o vecurônio.
Na busca do bloqueador neuromuscular ideal (todos os com-
postos que estão sendo estudados tendem a substituir a succi-
nilcolina) a atenção está voltada para os derivados dos ésteres
do ácido clorofumarínico e o composto mais promissor parece
ser o clorofumarato (gantracúrio). Este agente tem início rápido
de ação (122 a 54 segundos) com uma duração ultracurta (3,5
a 10 minutos) e não apresentou efeitos colaterais significantes;
a reversão foi acelerada em animais com o uso de cisteína e em
humanos, com o uso do edrofônio.
Referências
• WC Bowman. Neuromuscular block. British Journal of Pharmacology 147:S277,20
• Bozzo RB, Bloqueadores neuromusculares no despolarizabtes. Hospital de Urgência Asis-
tencial Pública PDF] Bloqueadores Neuromusculares No Despolarizantes (24/9/2007)
• Raghsvendra T. Neuromuscular blocking drugs: discovery and development. J R Soc Med
95:636,2002
• Costarino AT, Polin RA. Neuromuscular relaxants in the neonate. Clin Perinatol 14:965,1987
• Perlman JM e cl. Reduction of intraventricular hemorrhage by elimination of fluctuating
cerebral blood flow velocity in preterm infants with respiratory distress syndrome. N Eng
J Med 313:1353,1985
• Stark AR e cl. Muscle relaxation in mechanically ventilated infants. J Pediatr 94:439,1979
• Greenough A e cl. Pancuronium prevents pneumothoraces in ventilated premature babies
who actively expire against positive pressure inflation. Lancet 1 (8367):1,1984
• Uchida K e cl. Efficacy of postoperative elective ventilatory support for leakage protection
in primary anastomosis of congenital esophageal atresia. Pediatr Surg Int 22:496,2006
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

• Ganong W. Transmissão sináptica juncional.Fisiologia Médica, 17a Edição, Guanabara

Koogam, Rio de Janeiro, p.60,1988 Neurotransmissor - Wikipédia(24/9/2007)
• da Silva IF, Forte LV. Curso de reciclagem-Sedação em Terapia Intensiva-Fascículo 1-A im-
portância da sedação na UTI (Relaxantes neeuromusculares).www.ineti.med.br (acesso
em 30/9/2007)
• Jeevendra JA e cl. Succinylcoline-induced hyperkalemia in acquired pathologic states.
Anesthesiology 104: 158,2006
• Castillo-Zamora e cl. Similar preoperative hemodynamic response to pancuronium and
rocuronium in high cardiac surgical patients. Minerva Anestesiol 71:769,2005
• Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant. Clin Peri-
natol 16:361,1989
• Cowan F, Thoresen M. The effects of intermitent positive pressure ventilation on cerebral
arterial and venous blood velocities in the newborn infant. Acta Paediatr 76:239,1987
• Coolls F, Offringa M. Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving mechanical
ventilation. Cochrane Database System Rev 2005
• Kelly MA, Finer NN. Nasotracheal intubation in the neonate: physiologic responses and
effects of atropine and pancuronium. J Pediatr 105:303, 1984
• Ghanta S, Abdel-Latif M, e cl. Propofol compared with the morphine, atropine and suxame-
thodium regimen as induction agents for neonatal endotracheal intubation: a randomized,
controlled trial. Pediatrics 119:e1248,2007
• Pershad J e cl. Comparison of propofol with pentobarbital/midazolam/fentanil sedation for
magnetic resonance pf the brain in children, Pediatrics 120: e629,2007
• Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of premedication for endotracheal intubation in me-
chanically ventilated neonates: a systematic review. Clin Perinatol 29:535,2002
• Margotto PR. Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica. Disponível
em www.paulomargotto.com.br (Distúrbios neurológicos), 24/9/2007
• Cheung PY e cl. Prolonged use of pancuronium bromide and sensorineural hearing loss in
childhood survivors of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr 135:233,1999
• Runkle B, Bancalari E. Acute cardiopulmonary effects of pancuronium bromide in mecha-
nically ventilated newborn infants. J Pediatr 104:614,1984
• Cabal LA e cl. Cardiovascular and catecholamine changes after administration of pancuro-
nium in distressed neonates. Pediatrics 75:284,1985
• Belik J e cl. Cerebral blood flow and metabolism following pancuronium bromide in new-
born lambs. Pediatr Res 18:1305,1984
• Fanconi S e cl. Effects of paralysis with pancuronium bromide on Joint mobility in prematu-
re infant. J Pediatr 127:134,1995
• Sinha SK, Levene MI. Pancuronium bromide induced joint contractures in the newborn.
Arch Dis Child 59;73, 1984
• Op de Coul AA e cl. Neuromuscular complications in patients given Pavulon (pancuronium
bromide) during artificial ventilation. Clin Neurol Neurosurg 87:14,1985
• Kopecky K e cl. Therapeutic neuromuscular paralysis in neonates: characteristic radiogra-
phic features. Am J Roentgenol 139:25,1982
• Dillard RG e cl. Pancuronium and abnormal abdominal roentgenograms. Am J Dis Child
134:821,1980
• Goudsouzian NG e cl. Recovery from pancuronium blockade in the neonatal intensive care
unit. Br J Anaesth 53:1303,1981
• Tobias JD e cl. Pancuronium infusion for neuromuscular block in children in the pediatric
Intensive care Unit. Anesth Analg 81:13,1995
• Hodges UM. Vecuronium infusion requirements paediatric patients in intensive care units:
the use of acceleromyography. Br J Anaesth 76:23,1996
• Margotto PR, Moura JMM. Atresia de esôfago. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-
Nascido de Risco, Hospital Anchieta, 2a Edição, Brasília, p.524, 2006
• Nightingale DA. Use of atracurium in neonatal anaesthesia. Br J Anaesth 58 Suppl
630 I:32S,1986
• Prielipp RC e cl. Comparison of the infusion requirements and recovery profiles of vecuro-
nium and cisatracurium 51Q89 in intensive care patients. Anesth Analg 81:3,1995
• Suttner S e cl. Economic aspects of different muscle relaxant regimens. Anasthesiol Inten-
sivmed Notfalmed Schmerzther 35:300,2000
• Dupuis JY e cl. Atracurium and vecuronium interaction with gentamicin and tobramycin.
Canadian Journal of Anesthesia 36:407,1989
• Doucet O e cl. Prolonged neuromuscular blockade with mivacurium in a newborn. Ann Fr
Anesth Reanim 17:725,1989
• Roberts KD e cl. Premedication for nonemergent neonatal intubations: a randomized,
controlled trial comparing atropine and fentanyl to atropine, fentanyl, and mivacurium.
Pediatrics 118:1583, 2006
• Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth 86:678,2001
• Kapplan RF e cl. Intramuscular rocuronium in infants and children: a multicenter study
to evaluate tracheal intubating conditions, onset, and duration of action. Anesthesiology
91:633,1999
• Sparr HJ et al. Newer neuromuscular blocking agents: how do they compare with establi-
shed agents? Drugs 61:919,2001
• Stevens JB e cl. The clinical neuromuscular pharmacology of ciatracurium versus vecuro-
nium during outpatient anesthesia. Anesth Analg 85:1278,1997
• Burmester M, Mok Q. Randomised controlled trial comparing cisatracurium and vecuro-
nium infusions in a paediatric intensive care unit. Intensive Care Med 2005;31:686,2005
• Reich DL et al. Comparison of cisatracurium and vecuronium by infusion in neonates and
small infants after congenital heart surgery. Anesthesiology 101:1122,2004
• Jooste E e cl. Rapacuronium preferentially antagonizes the function of M2 versus M3
muscarinic receptors in guinea pig airway smooth muscle. Anesthesiology 102: 117,2005
• Stuth E AE. Another possible mechanism for bronchospasm after rapacuronium. Anesthe-
siology 96:1528,2002
• Suy K et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromus-
cular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. Anesthesiology 106:
283,2007
• Sparr HJ et al. Early reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular blockade by
sugammadex in a randomized multicenter trial. Anesthesiology 106:935,2007
• Shields et al. Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism
of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. British Journal of Anaesthesia
96:36,2006
• Brownsberger RJ, Morrelli HF. Neuromuscular blockade due to gentamicin sulfate. West J
Med 148:215,1988
• Feldman S, Karalliedde L. Drug interactions with neuromuscular blockers. Drug Saf.
15:261,1996
• Dotan ZA et al. The Effect of vecuronium is enhanced by a large rather than a modest dose
of gentamicin as compared with no preoperative gentamicina. Anest Analg 96:750,2003
• Kindler CH et al Additive inhibition of nicotinic acetylcholine receptors by corticosteroids
and the neuromuscular blocking drug vecuronium. Anesthesiology 92:821,2000
• Moore EW, Hunter JM. The new neuromuscular blocking agents: do they offer any advan-
tages? Br J Anaesth 87:912,2001
• Almeida M C S.A evolução na anestesia venosa:sugammadex e gantracurium.Revista Bra-
sileira de Anestesiologia 56:427,2006
• D M Feltman DM, Weiss MG, P Nicoski,Sinacore J. Rocuronium for nonemergent intubation
of term and preterm infants. J Perinatol 2011 31: 38, 2011
Capítulo 21

Administração de
Medicamentos
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO RECÉM-NASCIDO
PRINCÍPIOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PRINCIPAIS MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA
Kátia Rodrigues Menezes, Renilde Tavares,
Vicência Soares de Almeida
A administração de medicamentos objetiva liberar quantida-
des adequadas de fármacos no organismo, bem como permitir
que os mesmos permaneçam ali até atingir sua finalidade. A res-
posta terapêutica depende de vários fatores, dentre os quais se
destacam as características físico-químicas da droga e as condi-
ções fisiopatológicas dos usuários.
As variáveis relativas às condições dos usuários são: diferen-
ças genéticas, idade, sexo, composição corporal, taxa metabó-
lica, doenças, aspectos psicológicos. A atenção dos fatores in-
trínsecos dos neonatos está voltada à superfície corpórea, bem
como ao metabolismo, além da presença de co-morbidades ou
doenças de base do neonato. Tais fatores são analisados desde
a escolha da via de administração até a excreção do fármaco.
As doses devem ser ajustadas para se adequarem ao desen-
volvimento do recém-nascido. Para isso, o conhecimento dos
princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos torna-se im-
prescindível. Aliado a esse conhecimento, há que se considerar
as modificações fisiológicas que o lactente passa, especialmente
nas primeiras semanas de vida.
Especificidades da Farmacologia
em Neonatologia
632
Ao optar por determinada via de administração, é necessário
ponderar sobre características dos neonatos passíveis de inter-
ferência, como por exemplo, massa muscular, fluxo de sangue no
local escolhido, estado fisiológico do lactente e função gástrica.
Definida como a passagem do medicamento do local de admi-
nistração até a corrente sanguínea. Com exceção da via endove-
nosa, todas as outras passam pela fase de absorção das drogas
que em neonatologia tem particularidades e acontece de formas
diferentes nos vários sistemas do organismo do neonato. A absor-
ção da via tópica é eficaz, pois no bebê o extrato córneo não está
completo e por isso favorece maior absorção. Além disso, por ter
maior quantidade de água em sua composição corporal, a pele é
mais hidratada, auxiliando na absorção de drogas hidrossolúveis.
Entretanto, deve-se atentar para o fato do recém-nascido ter maior
propensão para desidratação por perdas sensíveis ou insensíveis.
A via oral é muito utilizada e enfrenta dificuldades desde a apre-
sentação dos medicamentos, que geralmente é muito grande, di-
ficultando a deglutição. Além disso, os neonatos têm maior tempo
de esvaziamento gástrico, pH gástrico alto, liberação lenta do suco
gástrico e ineficiência de enzimas gástricas. Tais fatores interferem
na absorção de drogas que dependem dos componentes gástricos
por acontecerem mais lentamente, mas também podem acelerar
a absorção de drogas as quais seriam inativadas pelo suco gás-
trico. Relacionado à função intestinal, além do peristaltismo irre-
gular, os neonatos apresentam deficiência de algumas enzimas
hidrolíticas intestinais. Isto torna a absorção intestinal imprevisível,
podendo retardar o efeito terapêutico desejado. Outra característi-
ca diz respeito às baixas concentrações de ácidos biliares e lípase,
diminuindo a absorção das drogas lipossolúveis.
Concernente à via intramuscular ou subcutânea, os principais
fatores interferentes são a composição corporal, pois a massa
muscular e a quantidade de tecido subcutâneo no prematuro são
baixas, e o fluxo sanguíneo, cuja velocidade pode ser alterada por
condições fisiopatológicas. Tais condições podem fazer o mús-
culo ou o tecido subcutâneo atuarem como reservatórios numa
situação de baixo fluxo sanguíneo. Ao contrário, numa situação
de aceleração do fluxo, a absorção pode tornar-se súbita e im-
previsível. Segundo Katzung (1994), os anticonvulsivantes e os
aminoglicosídios são exemplos de drogas perigosas ao serem
administradas por estas vias nos neonatos.
Após a absorção, a droga é transportada pela circulação san-
guínea até os sítios de ação, seja livremente no sangue ou liga-
das a proteínas plasmáticas. Esta é a fase de distribuição das
drogas e sofre constante influência da composição corporal, a
qual no recém-nascido se modifica constantemente. A primeira
variável se refere à quantidade de água, uma vez que no pre-
maturo há aproximadamente 80% de seu peso representado por
água, enquanto no neonato a termo este percentual gira em tor-
no de 70%. Isto significa dizer que as drogas cuja distribuição
acontece através da água extracelular serão direcionadas rapi-
damente para seus sítios de ação.
Também a percentagem de gordura no corpo do recém-nascido
exerce papel importante nesta fase. No neonato a termo, 15% de seu
peso corresponde a gordura, enquanto no prematuro esta percenta-
gem é de apenas 1%. Por isso, as drogas lipossolúveis não são ade-
quadamente armazenadas, podendo ser mais tóxicas no prematuro.
Outro ponto que influencia é a ligação das drogas a proteínas
plasmáticas, pois no geral estas últimas estão diminuídas no recém-
nascido. Esta situação é ocasionada pela baixa concentração das
proteínas plasmáticas, baixa capacidade de ligação destas, bem
como pela diminuição de sua afinidade às drogas. Como resultan-
te, há maior concentração das drogas cujo transporte depende das
proteínas plasmáticas, gerando maior efeito ou toxicidade. Além dis-
so, algumas drogas competem com as proteínas plasmáticas pelos
sítios de ação podendo diminuir o efeito da droga ou aumentá-lo,
dependendo das condições fisiológicas do bebê.
Após ser distribuída, a droga será metabolizada através de pro-
cessos químicos ocorridos, em sua maioria, no fígado pela ação das
enzimas hepáticas. O fígado do recém-nascido produz os diversos
sistemas enzimáticos, mas de forma reduzida e seu desenvolvi-
mento se dá num ritmo próprio e não homogêneo. Por isto, muitas
drogas têm depurações lentas e meias-vidas prolongadas no orga-
nismo do neonato. Esta condição pode ser agravada na presença de
disfunções hepáticas por prematuridade ou condições patológicas.
O efeito terapêutico acontece e gera resíduos da droga os quais
devem ser excretados pelo organismo. Esta fase pode acontecer
através do trato gastrintestinal, da bile, do trato respiratório, da pele
e principalmente dos rins. Devido à sua importância, a taxa de fil-
tração glomerular influencia sobremaneira na excreção das drogas.
No recém-nascido a termo, a taxa glomerular corresponde a 30
– 40% do adulto enquanto o prematuro tem apenas 15%, espe-
cialmente aqueles com idade gestacional menor que 34 semanas.
Durante a primeira semana de vida a taxa glomerular sofre ele-
vação atingindo o percentual de 50 a 60% da taxa adulta após a
terceira semana e iguala-se aos valores do adulto entre 6 e 12 me-
ses de vida. Devido a esta imaturidade, as drogas cuja eliminação
depende da função renal são depuradas lentamente nas primeiras
semanas de vida, podendo sobrecarregar o sistema renal ou cau-
sar maior toxicidade dependendo dos ajustes das doses.
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Vias de Administração de Administração Administração

Medicamentos em Neonatologia Administração oral
enteral retal
Líquidas:
A administração de medicamentos é entendida como um cuida- Soluções Sólidas:
do de enfermagem e está na categoria de cuidados dependentes, Xaropes Pós
por estar subordinado à prescrição da terapia medicamentosa pelos Elixires Granula-
médicos. Seu caráter multiprofissional inclui a equipe de farmácia, Líquidas:
Colutórios dos
concernente ao armazenamento e dispensação dos medicamentos. Soluções Líquidas:
Banhos de boca Cápsulas
Dependendo do tempo de ação pretendida, do tipo de formulação Xaropes Enema
e garganta gelatino-
química e das condições do cliente, os medicamentos podem ser ad- Elixires Sólidas:
Suspensões sas duras
ministrados de várias formas. As principais categorias de administra- Suspensões Supositórios
Emulsões Cápsulas
ção de medicamentos são: via percutânea, via enteral e via parenteral. Emulsões Cápsulas retais
Tinturas moles
Tinturas
Alcoolaturas Comprimi-
Via Percutânea Alcoolatos dos
Chás Pastilhas
A via percutânea compreende a aplicação de medicamentos Extratos fluidos
na pele e em mucosas. Com ação normalmente de curta dura-
ção, sua importância reside no fato de ter efeito local, reduzindo,
assim, as chances de reações colaterais sistêmicos. Como des- Tabela 2 – Fórmulas farmacêuticas para administração por via enteral.
vantagem, apresenta a necessidade de reaplicações frequentes.
As formas farmacêuticas utilizadas nesta via de administração Amplamente conhecida e utilizada, a via oral utiliza a admi-
de medicamentos estão explicitadas na tabela a seguir. nistração direta na boca, sendo considerada a mais fácil e os
medicamentos utilizados geralmente têm custos abaixo de ou-
Aplicação tras apresentações, como as drogas parenterais, por exemplo. A
Aplicação Aplicação Aplicação desvantagem desta via está em sofrer o efeito de primeira pas-
Nasal ou
Tópica Oftálmica Vaginal sagem, o qual ocorre durante o metabolismo da droga no fígado.
Pulmonar
Líquidas: Além disso, sofre interferência da alimentação, da ação de enzi-
Líquidas: mas gástricas e até mesmo de atividade física.
Tinturas
Soluções Quando o paciente não consegue deglutir, a via enteral se
Soluções
Líquidas: Aerossóis dá por sondagem gástrica por técnica de sondagem orogástri-
tópicas
Suspensões Semi-sólidas: ca ou nasogástrica ou nasoenteral. Outra situação comumente
Loções Líquidas:
Soluções Pomadas encontrada em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal é o uso
Emulsões Soluções
Aerossóis
Linimentos Semi-sólidas:
Géis de sondagem para drenagem; neste caso, o recurso utilizado é 633
Semi-sólidas: Sólidas: também as sondagens já descritas com a particularidade de que
Semi-sólidas: Pomadas
Pomadas Pós durante os trinta minutos que sucedem a administração do me-
Pomadas
Sólidas: Óvulos vagi- dicamento, a sonda deve ser mantida fechada a fim de favorecer
Géis
Pós nais a absorção da droga. Outra particularidade da administração de
Pastas
Comprimidos medicamentos por sondagens é a necessidade de que, após o
Sólidas:
vaginais procedimento, seja introduzida água pela sonda, pois este é o
Pós
veículo mais indicado para ingestão de drogas, além de represen-
tar prevenção de obstruções na sonda e por conseqüência nova
Fórmulas farmacêuticas para administração por via percutânea. técnica de sondagem, muitas vezes desconfortável.
A via retal, como discutido anteriormente, apresenta maior ve-
Medicamentos tópicos devem ser aplicados na pele com téc- locidade de absorção por se tratar de uma mucosa e tem a van-
nica de pincelamento ou espalhando-se o medicamento sobre a tagem de evitar o efeito de primeira passagem. Entretanto, varia
área. Também se utiliza a técnica de aspersão através de banhos de acordo com o produto da droga, das condições esfincterianas
ou molhando partes do corpo com a solução prescrita. do paciente e da presença de material fecal.
Caracterizadas pela presença de muitos capilares sanguíneos,
as mucosas representam uma via de administração cuja absor- Via Parenteral
ção é mais acelerada que na pele. Por não passar pelo efeito de
primeira passagem (no fígado), tem rápida absorção e pode até Definida como qualquer outra via de administração que não
mesmo apresentar efeitos sistêmicos, dependendo da concen- tópica ou enteral, a via parenteral inclui métodos invasivos, os
tração da droga. As diversas membranas apresentam condições quais exigem técnicas específicas e preparo técnico do profissio-
específicas, possuindo seletividade diferenciada aos medica- nal. Possui a vantagem de melhor absorção, pois além de ter efei-
mentos, além de possuírem sensibilidade diferente entre elas. to sistêmico, não sofre ação das enzimas gástricas nem o efeito
As principais mucosas utilizadas nesta via são: sublingual, nasal, de primeira passagem. Por isso, o início dos efeitos se dá mais
ocular, auricular, vaginal e anal. Dentre estas, as mucosas ocular rapidamente, necessitando de doses geralmente menores, po-
e nasal são consideradas mais sensíveis que as demais. rém representam maior custo.
Fazem parte da via parenteral as vias intradérmica, subcutânea,
Via Enteral intramuscular e intravenosa, também chamada de endovenosa.
Todas utilizam como instrumento a seringa e agulha ou outros dis-
Nesta categoria inclui-se a administração de medicamentos positivos como no caso de infusão contínua do medicamento. A
por via oral, nasogástrica e retal, sendo esta última considerada escolha do equipamento a ser utilizado leva em consideração a
por algumas literaturas também como método de administração via prescrita, o volume, bem como a constituição física do cliente.
por via percutânea. A tabela 2 apresenta as principais formas Os medicamentos para administração parenteral podem ser
farmacêuticas utilizadas nesta via.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

apresentados na forma líquida ou em pó, sendo embalados em são divididos em dispositivos para acesso venoso central e para
recipientes estéreis. Quando em forma de pó, o medicamento deve acesso venoso periférico. Dentre os usados em acessos perifé-
ser reconstituído à forma líquida através de adição de solvente. Os ricos, destacam-se a seringa com agulha e o cateter sobre agu-
solventes mais comuns são a água destilada e a solução fisiológica lha, também conhecido como cateter venoso periférico curto. Há
a 0,9%, porém alguns medicamentos requerem soluções próprias também a possibilidade de acesso venoso periférico através de
e cabe ao fabricante a indicação do diluente a ser empregado na dispositivo intravenoso tipo agulha de aço (conhecido como “es-
técnica. Muitas vezes faz-se necessário um volume maior do que calpe” ou “butterfly”), porém seu uso vem sendo diminuído, pois
aquele resultante da reconstituição. Nestes casos, é preciso diluir o material utilizado sofre oxidação quando em contato com o san-
a solução, ou seja, diminuir a concentração da solução mediante gue e é indicado para punções que permaneçam até 24 horas.
adição de mais solvente. A seguir apresentamos na tabela 3 as Há várias possibilidades infusionais na terapia intravenosa e a
principais características de cada tipo de via parenteral. escolha delas dependerá do tempo em que o acesso venoso será
necessário, indicação, tipo de solução e condições e localização
Características e locais Volume de Ângulo da das veias. Cada possibilidade de infusão recebe uma nomencla-
de aplicação solução agulha tura específica a saber:
Derme (local de pouca
vascularização). Partes • Bolus – administração endovenosa realizada em tempo
do corpo onde a pilosi- menor ou igual a 1 minuto através de seringa.
Via dade e pigmentação são 0,1 a • Infusão rápida – administração endovenosa realizada
15º em tempo entre 1 e 30 minutos. Em todos os casos de
Intradérmica menores: face ventral 0,5 mL
do antebraço, parte su- infusões com tempo superior a 10 minutos, deve-se usar
perior do tórax e região bureta graduada.
escapular. • Infusão lenta – administração endovenosa realizada em
tempo entre 30 e 60 minutos.
Tecido subcutâneo (indi-
• Infusão contínua – administração endovenosa realizada
cada para medicamen-
em tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente.
tos que precisam ser
• Infusão intermitente – administração endovenosa não
absorvidos lentamente).
contínua. Pode ser administrada em tempo superior a 60
Via Partes do corpo com 0,5 a Entre
minutos, bem como pode ser realizado em acesso veno-
Subcutânea fácil acesso e razoável 1,5 mL 45 e 90º
so salinizado.
volume subcutâneo:
braço, face anterior e
É importante salientar que ao infundir soluções por via endove-
externa das coxas, ab-
nosa, deve-se observar a osmolaridade e o pH da solução, bem
dome, região escapular.
634 como a interação das medicações administradas concomitan-
Camada muscular
temente. Outro fator importante diz respeito à necessidade de
(maior absorção compa-
reconstituição de medicamentos endovenosos sob a forma de
rada às vias intradér-
pós, bem como de diluição (mesmo de medicamentos líquidos).
mica e subcutânea por
Nestes casos, deve-se lançar mão de solventes, sendo os mais
ser uma região bem
45 a 90º usados em neonatologia a água destilada, solução fisiológica
vascularizada). Partes
Deve-se 0,9% e solução glicosada 5%. Vale lembrar ainda que muitos
do corpo onde a massa
Via observar fármacos podem ser diluídos também em solução de ringer e⁄ou
muscular seja suficiente 0,5 a
Intra o volume ringer lactato. Entretanto, em neonatologia o uso tanto do ringer
para reter e absorver 2 mL
muscular muscular simples quanto do ringer lactato é prejudicial, uma vez que estas
o medicamento, estar
do soluções podem afetar sobremaneira no equilíbrio hidreletrolítico
afastado de nervos e va-
lactente dos neonatos, especialmente nos prematuros. Tais observações
sos sanguíneos, ser de
concorrem para a boa prática de administração intravenosa de
fácil acesso. Nos lacten-
medicações, evitando iatrogenias. A seguir, as tabelas 4 e 5 apre-
tes as regiões indicadas
sentam algumas características das medicações administradas
são: ventro-glútea e face
por via endovenosa mais comuns em neonatologia.
ântero-lateral da coxa.

Tabela 3 – Principais caracterí sticas das vias

de administração parenteral de medicamentos

Via Endovenosa ou Intravenosa

Esta é a via mais comum durante internações hospitalares,

possibilitando a administração de soluções diretamente na
corrente sanguínea. Pode ser feita por acesso venoso central
ou acesso venoso periférico, sendo este último o acesso reco-
mendado para recém-nascidos com estabilidade hemodinâmica
e respiratória. Apresenta as vantagens de permitir infusão de
quantidades maiores de soluções e absorção imediata. Os medi-
camentos usados em terapias intravenosas variam em volume e
concentrações e estão disponíveis em ampolas, frascos, bolsas
com grande volume e etc.
Os equipamentos para puncionar veias e mantê-las viáveis
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Tipo De Administração Endovenosa

Nome Genérico Grupo Farmacológico Nomes Comerciais
E Tempo De Infusão
Zovirax® Endovenosa lenta
Aciclovir Antivirótico
Aciclovir® Administração em bomba de infusão durante 1 hora
Albumina humana® Endovenosa lenta e intermitente
Albumina humana Hemoderivado
Albumina® Administração em bomba de infusão durante 1 hora
Endovenosa lenta
Novamin®
Amicacina Antibiótico (aminoglicosídeo) Administração em bomba de infusão durante 30
minutos
Aminofilina®
Aminofilina Broncodilatador Endovenosa rápida em 15 minutos
Hyfilina®
Endovenosa lenta (dose de ataque) ou contínua (dose
Atlansil® de manutenção)
Amiodarona Antiarrítmico Miodaron® Tempo dependente do fabricante, mas no geral: dose
Ancoron® de ataque = 30 minutos em bomba de infusão. Dose
de manutenção = até 24 horas em bomba de infusão
Amoxacilina e Clavu- Antibiótico
Clavulin IV® Endovenosa rápida em 3 a 5 minutos
lonato de Potássio (betalactâmico)
Ampicil®
Antibiótico
Ampicilina Ampicilina® Endovenosa rápida em 15 a 30 minutos
(penicilina semi-sintética)
Ampifar®
Antibiótico
Ampicilina+ Unasyn®
(penicilina semi-sintética + Endovenosa rápida em 15 a 30 minutos
Sulbactan Combactan®
inibidor de betalactamases)
Ambisome®
Anfotericina B antifúngico poliênico Endovenosa lenta em 2 a 6 horas
Fungizon
Anfotericina B
antifúngico poliênico Abelcet® Endovenosa lenta em 2 horas
lipossomal
Antiarrítmico, antiespasmó- Atropina®
Atropina Endovenosa em bolus
dico, broncodilatador Hytropin®
Endovenosa rápida em 3 a 5 minutos. 635
Azactan®
Aztreonam Antibiótico (monobactâmico) Infusão lenta (deve ser reconstituído e diluído): de 20
Azeus®
a 60 minutos
Benzil Penicilina G Antibiótico (penicilina, bacte-
Megapen® Endovenosa rápida em 15 a 30 minutos
Cristalina ricida de espectro limitado)
Bicarbonato de sódio Antiácido Endovenosa direta (rápida): 3 minutos
Bicarbonato de sódio 8,4%
8,4% Agente alcalinizador Endovenosa lenta: 4 a 8 horas
Antibiótico Cefalot®
Cefalotina (cefalosporina de 1ª gera- Cefalotina® Endovenosa em bolus ou lenta (em 30 minutos)
ção) Keflin®
Antibiótico (cefalosporina de Cefazolin® Cefazolina
Cefazolina Endovenosa em bolus ou lenta (em 30 a 60 minutos)
1ª geração) sódica® Kefazol®
Cefepim®
Antibiótico (cefalosporina de
Cefepime Cloridrato de cefepima® Endovenosa lenta (em 30 minutos)
4ª geração)
Maxcef®
Antibiótico (cefalosporina de Cefoxitina® Mefoxin®
Cefoxitina Endovenosa lenta (em 30 minutos)
2ª geração) Foxtil® Propoten®
Antibiótico (cefalosporina de Axetil cefuroxima® Zin-
Cefuroxima Endovenosa rápida em 15 a 30 minutos
2ª geração) nat®
Ketamina®
Cetamina Anestésico geral Ketalar® Endovenosa em bolus
Ketamin®
Cimetidina®
Cimetidina Anti-histamínico H2 Endovenosa rápida em 15 a 30 minutos
Tagamet®
Antibacteriano (fluorquino- Ciprocin® Ciprofloxacina®
Ciprofloxacina Endovenosa lenta em 15 a 30 minutos
lona) Quinoflox®
Klaricid®
Claritromicina Antibiótico Endovenosa rápida em 20 minutos
Claritromicina®
Cloranfenicol Antibiótico (Anfenicol) Cloranfenicol® Endovenosa rápida em 10 a 30 minutos
Deslanósido Cardiotônico e antiarrítmico Cedilanide® Endovenosa rápida
Decadron®
Dexametasona Corticosteróide Endovenosa rápida
Dexametasona®

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Anticonvulsivante, sedativo,
Valium®
Diazepam ansiolítico, miorrelaxante Endovenosa em bolus
Diazepam®
esquelético
Digoxina Cardiotônico e antiarrítmico Digoxina® Endovenosa rápida em 5 a 10minutos
Novalgina®
Dipirona sódica Analgésico, antitérmico Endovenosa rápida
Dipirona sódica®
Dobutrex®
Endovenosa lenta e contínua em bomba de infusão na
Dobutamina Cardiotônico Inotam®
velocidade de 2 a 25 mcg/Kg por minuto
Dobutamina®
Revivan®
Endovenosa contínua em bomba de infusão na veloci-
Dopamina Cardiotônico Dopamin®
dade de 2 a 20 mcg/Kg por minuto
Dopamina®
Adrenalina®
Epinefrina Cardiotônico, broncodilata- Endovenosa em bolus
Epinefrina®
(adrenalina) dor, vasopressor Infusão contínua em bomba de infusão
Hydren®
Endovenosa rápida (dose de ataque) ou lenta (dose de
manutenção)
Hidantal® Dose de ataque: 15 a 20 mg/Kg no mínimo em 30
Fenitoína Anticonvulsivante
Fenitoína® minutos
Dose de manutenção: velocidade máxima de infusão =
0,5 mg/Kg por minuto
Endovenosa com dose de ataque ou manutenção
Fenobarbital ou Fe- Dose de ataque = 20 mg/Kg em 10 a 15 minutos
Anticonvulsivante, sedativo Fenocris®
nobarbital sódico Dose de manutenção = 3 a 4 mg/Kg por dia lentamen-
te.
Endovenosa em bolus (dose de ataque) ou contínua
(dose de manutenção)
Fentanil® Dose e administração dependem dos objetivos: para
Fentanila Analgésico entorpecente
Nilperidol® sedação e analgesia = 1 a 4 mcg/Kg por dose com
velocidade de 1 a 5 mcg/Kg por hora; para anestesia =
5 a 50 mcg/Kg por dose
Zoltec®
636
Fluconazol Antifúngico Floconazol® Endovenosa lenta (30 minutos em bomba de infusão)
Hiconazol®
Antimiastênicos, antídoto Flumazenil®
Flumazenil Endovenosa em bolus
dos benzodiazepínicos Lanexat®
Lasix® Endovenosa em bolus ou lenta
Furosemida Diurético Closenid® Em bolus: administrar em 1 minuto
Furosemida® Via endovenosa lenta: não exceder 4mg por minuto
Antibiótico Gentaplus®
Gentamicina Endovenosa rápida em 20 a 30 minutos
(aminoglicosídeo) Gentaxil®
Gluconato de Cálcio Suplemento mineral Gluconato de Cálcio® Endovenosa rápida em 10 a 30 minutos
Endovenosa em bolus
Heparin®
Heparina Sódica Anticoagulante Endovenosa lenta
Liquemine®
Endovenosa contínua
Antiinflamatório, imunos- Solucortef®
Hidrocortisona supressor, vasoconstritor, Succinato sódico de hidro- Endovenosa lenta ou rápida
corticosteróide cortisona®
Antibiótico
(associação de antibiótico
Imipenem + Cilasta-
betalactâmico e inibidor Tienam® Endovenosa lenta em 30 minutos
tina Sódica
da degradação renal do
antibiótico)
Há vários tipos de insulina,
mas as mais comumente
Insulina NPH: via subcutânea apenas
usadas são a insulina NPH
Insulina Antidiabético Insulina Regular: via subcutânea ou via endovenosa
(Novolin N®, Biohulin N®)
contínua
e a insulina regular (Novo-
lin R®, Biohulin R®)
Lanatosídeo Cardiotônico e antiarrítmico Cedilanide® Endovenosa rápida de 20 a 30 minutos
Antídoto dos antagonistas do Leucovorin cálcio®
Leucovorina Endovenosa rápida em 05 minutos
ácido fólico Lenovor®
Meropenem Antibiótico (betalactâmico) Meronem® Endovenosa rápida ou lenta em 30 minutos
Metilprednisolona Glicocorticóide Solumedrol® Endovenosa rápida
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Antiemético
Metoclopramida Plasil® Endovenosa rápida de 10 a 30 minutos
Estimulante peristáltico
Amebicida, antibacteriano, Endovenosa lenta em bomba de infusão por 60
Metronidazol Flagyl®
giardicida, tricomonicida minutos
Benzodiazepínico com efei-
Endovenosa em bolus
tos ansiolíticos, hipnóticos, Dormonid®
Midazolam Endovenosa rápida em 05 minutos
anticonvulsivantes e relaxan- Dormire®
Endovenosa contínua
te muscular.
Omeprazol®
Omeprazol Anti-úlcera péptica Endovenosa rápida
Mepraz®
Staficilin-N®
Antibiótico
Oxacilina Oxacil® Endovenosa rápida de 10 a 20 minutos
(penicilina semi-sintética)
Oxacilina sódica®
Endovenosa em bolus
Pancurônio Miorrelaxante periférico Pavulon®
Endovenosa contínua
Prostin® Endovenosa contínua em bomba de infusão com dose
Prostavasin® de ataque ou de manutenção
Prostaglandina Prostaglandina vasoativa
Aplicav® Dose de ataque: 0,05 a 0,1 mcg⁄kg⁄minuto
Caverject® Dose de manutenção: em torno de 0,01 mcg⁄kg⁄minuto
Antiulceroso Antagonista dos
Ranitidina Tagamet Endovenosa rápida de 15 a 30 minutos
receptores H2 de histamina
Kirom®
Antibiótico
Teicoplanina Targocid® Endovenosa rápida de 3 a 5 minutos
(glicopeptídio)
Teicon®
Celovan®
Antibiótico Cloridrato de vancomici- Endovenosa lenta em bomba de infusão com tempo de
Vancomicina
(glicopeptídio) na® infusão igual a 1 hora
Vancocid®
Bloqueador neuromuscular Norcuro®
Vecurônio Endovenosa em bolus
não-despolarizante Veronia®
Zidovudina® Endovenosa lenta em bomba de infusão com tempo de
Zidovudina Antiviral sistêmico 637
Zidovir® infusão igual a 1 hora
Usado por UO somente em combinação com a zidovu-
Nevirapina Antiviral sistemico Viramune®
dina

Tabela 4 – Classificação dos principais fármacos em neonatologia e indicação do tipo de infusão venosa

Nome Estabilidade E Interações

Reconstituição Diluição Cuidados
Genérico Armazenamento Medicamentosas
Probenecida – Possível
aumento de toxicidade
Antes de aberto: Observar sinais de
Zidovudina – Possível letar-
Armazenamento em flebite; se presente,
gia ou desmaio
Cloreto de Sódio temperatura ambiente aumentar a diluição da
Incompatibilidades: glicose,
Água estéril para 0,9% (SF 0,9%) Após reconstituição: infusão
aminoácidos, emulsão
Aciclovir injeção (água desti- ou solução glico- 12 horas em tempera- Monitorizar função
de lipídios, aztreonam,
lada: AD) sada 5% tura ambiente renal e hepática
metronidazol, imipenem,
(SG 5%) Após diluição: 12 Não deve ser refrige-
meropenem, cefepime, citra-
horas em temperatura rado
to de cafeína, dobutamina,
ambiente
dopamina e piperacilina-
tazobactam
Incompatibilidades: Observar reações
Albumina SF 0,9% ou SG Estável por até 4 ho-
Midazolam, vancomicina e alérgicas (dor na nuca,
humana 5% ras após a abertura
verapamil náuseas e rubor)

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Antagonista de antimiastê-
nicos
Aciclovir, outros aminogli-
cosídeos, anfotericina B,
cisplatina, vancomicina,
cefalotina – aumento da
Antes de aberto: Arma-
SF 0,9% ou SG nefrotoxicidade
zenamento em tempe-
5%. O volume Furosemida – aumento da
ratura ambiente.
deve ser o ototoxicidade Monitorizar função
Após diluição: até 24
Amicacina -------- suficiente para Incompatibilidades: emul- renal
horas em temperatura
alcançar a são de lipídeos, anfotericina
mabiente e 60dias
concentração de B, ampicilina, carbenici-
sendo refrigerado e
0,25 a 5mg/mL lina, fenitoína, heparina
protegido da luz
(concentrações > 1U/
mL), imipenem-cilastatina,
meticilina, mezlocilina, naf-
cilina, oxacilina, penicilina G
cristalina, propofol, tiopental
e ticarcilina-clavulonato
Incompatibilidades: amio-
Armazenar em tem-
darona, cefalosporinas,
peratura ambiente;
clindamicina, dobutamina, Monitorar PA e FC (risco
Aminofilina AD e SG 5% proteger da luz
epinefrina, hidralazina, me- de hipotensão)
Após diluição: despre-
tilprednisolona, penicilina G
zar sobras
e fenitoína
Anestésicos – maior risco
de depressão miocárdica
Antiarrítmicos da classe I –
possível toxicidade
Bloqueadores beta-adrenér- Monitorizar pressão ar-
gicos ou bloqueadores dos terial (PA) e frequência
Antes de aberto: canais de cálcio – maior cardíaca (FC)
638 SG5% em volume
armazenado em risco de bradiarritmias, Monitorizar função
suficiente para
temperatura ambiente bloqueio sinusal ou bloqueio pulmonar
Amiodarona ------ alcançar concen-
e protegido da luz atrioventricular Via endovenosa em bo-
tração de 1,5mg/
Após diluição: 2 horas Ciclosporina, dextrometor- lus desaconselhada por
mL
em equipo de PVC fano, fenitoína, metotrexato riscos hemodinâmicos
e teofilina – aumento dos Não deve ser refrige-
níveis séricos dessas drogas rado
Incompatibilidades: amino-
filina, bicarbonato de sódio,
cefazolina, cloreto de sódio,
heparina
Após diluição: 03 Incompatibilidades:
Amoxacilina Monitorizar sinais de
SG 5%, SF0,9%, dias em temperatura probenecida, antiácidos, di-
e Clavulonato --------- desconforto abdominal,
Água destilada ambiente ou 14 dias danosina, fenitoína, cafeína,
de Potássio icterícia
sob refrigeração varfarina, aminofilina
Aminoglicosídeos – pode
Antes do preparo:
inativar essas drogas ou ser
manter em temperatu-
inativado por elas
ra ambiente
Metrotexato – aumento de
Após reconstituição: 1
toxicidade
hora em temperatura
Probenecida – pode aumen-
ambiente ; 4 horas
Preferencialmen- tar a ação da ampicilina
refrigerado (2-8 Cº) se
te com SF 0,9% Incompatibilidades: glicose,
reconstituído com SF
para se obter aminoácidos, amicacina, Não utilizar lidocaína
Ampicilina SF 0,9% ou AD 0,9%
concentração de amiodarona, fluconazol, como diluente
Após diluição com
30mg/mL. Pode- gentamicina, hidralazina,
SF 0,9%: 8 horas em
se usar SG 5% lactobionato de eritromicina,
temperatura ambiente
metoclopramida, midazo-
ou 72 horas sob refri-
lam, necardipina, gluconato
geração
de cálcio, metronidazol,
Após diluição com
bicarbonato de sódio,
SG 5%: 2 horas em
heparina, hidrocortisona e
temperatura
tobramicina
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Antes de aberto: tem-

peratura ambiente Alopurinol – maior incidên-
Após reconstituição: 1 cia de rash Monitorizar sinais de
hora em temperatura Probenecida – aumento do flebite
Ampicilina+
AD SF 0,9% ambiente nível da ampicilina Não usar em caso de
Sulbactan
Após diluição: 8 horas Antibióticos bacteriostáticos alergia à penicilina ou
em temperatura am- – devem ser administrados cefalosporina
biente e 48 horas se pelo menos 1 hora após
refrigerado (2-8 C)
Monitorizar sinais vitais
durante e após 2 horas
após a infusão.
Incompatibilidades: ami-
Monitorizar função
SG 5% Antes de aberto: tem- cacina, aztreonam, cloreto
renal, hematológica,
A diluição deve peratura ambiente de cálcio, gluconato de
hepática, balanço
ser suficiente Após diluição: 24 cálcio, cefepime, cimetidina,
hídrico, níveis de uréia,
Anfotericina B AD para atingir a horas em temperatura dopamina, enalapril, penici-
creatinina, potássio,
concentração ambiente ou 07 dias lina, propofol, tobramicina,
sódio, cálcio, magnésio
máxima de 0,1 sob refrigeração cloreto de sódio, corticos-
Monitorizar presença
mg para infusão. Protegido da luz teróides, ciclosporinas,
de rush cutâneo, febre,
diuréticos.
calafrios.
Utilizar acesso venoso
calibroso
Monitorizar sinais vitais
durante e após 2 horas
após a infusão.
Incompatibilidades: ami-
Monitorizar função
SG 5% cacina, aztreonam, cloreto
renal, hematológica,
Reconstituir pela de cálcio, gluconato de
Antes de aberto: tem- hepática, balanço
adição de 12 cálcio, cefepime, cimetidina,
Anfotericina B peratura ambiente hídrico, níveis de uréia,
AD ml de solvente dopamina, enalapril, penici-
lipossomal Após diluição: 24 ho- creatinina, potássio,
para atingir a lina, propofol, tobramicina,
ras sob refrigeração sódio, cálcio, magnésio
concentração de cloreto de sódio, corticos- 639
Monitorizar presença
4mg/ml teróides, ciclosporinas,
de rush cutâneo, febre,
diuréticos.
calafrios.
Utilizar acesso venoso
calibroso
Incompatibilidades: ampici-
lina, bicarbonato de sódio,
Apenas em ar am- cloranfenicol, cimetidina,
Atropina ------- ------- biente, uso imediato e epinefrina, isoproterenol, Monitorar FC
protegido da luz metaramirol, norepinefrina,
pentobarbital, promazina,
tiopental e varfarina
Antes de aberto:
Monitorizar hemogra-
temperatura ambiente
ma e função hepática
e protegido da luz
Furosemida e probenecida – Monitorizar PA
SF 0,9% ou SG Após reconstituição:
aumento dos níveis séricos Monitorizar sinais de
5% em volume 48 horas se em tem-
de aztreonam flebite
suficiente para peratura ambiente ou
Aztreonam AD Incompatibilidades: aciclo- Não usar em caso de
alcançar a con- 7 dias se refrigerado
vir, anfotericina B, ganciclo- alergia à penicilina ou
centração de até (2-8 C)
vir, lorazepam, metronidazol cefalosporina
20mg/mL Após diluição: 48 ho-
e nafcilina Verificar glicemia 1
ras se em temperatura
hora após a adminis-
ambiente ou 7 dias se
tração
refrigerado (2-8 C)
Incompatibilidades: ami-
glicosideos, aminofilina,
Antes de aberto: tem-
anfotericina, cloranfenicol, Monitorizar flebite.
peratura ambiente
SF 0,9%, SG 5%, eritromicina,amiodarona, Não congelar.
Benzil Penicili- Após diluição: 24
água destilada metronidazol, dopamina, Não usar em caso de
na G Cristalina horas em temperatura
(50-100 ml) raniditina,furosemida, hidro alergia a penicilina ou
ambiente ou 07 dias
cortisona,heparina,clindam cefalosporina
sob refrigeração
icina, lidocaína, fluconazol,
cloreto de potássio

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Quinidina, anfetaminas, efe-

drina, mecamilamina, pseudo-
efedrina – pode aumentar os
efeitos destas drogas.
Metanamina, Salicilatos,
cetoconazol – pode diminuir a
ação destas drogas
Soluções que não podem ser
utilizadas como diluente, mas
que podem ser administradas
por via endovenosa simul-
taneamente ao bicarbonato
de sódio 8,4% (no mesmo
horário ou na mesma via em
Y): solução glicosada 5%,
10%, 25% e 50%; cloreto de
sódio 0,9%, manitol, emulsão
lipídica, aciclovir, amicacina,
aminofilina, anfotericina B,
ampicilina, atropina, aztreo-
nam, cefepima, ceftazidina,
clindamicina, dexametasona,
esmolol, famotidina, fenitoína,
fentanil, furosemida, heparina,
hialuronidase, indometacina, Não congelar
Antes de aberto: tem- lactobionato de eritromicina, Monitorizar sinais de
Bicarbonato peratura ambiente nafcilina, vitamina K1 flebite ou infiltração
------- Apenas AD
de sódio 8,4% Após diluição: obser- Incompatibilidades: ácidos Monitorizar gasometria
var o tempo de infusão e sais ácidos, ácido folínico, Utilizar, acesso venoso
amiodarona,, anrinona, exclusivo.
atropina, benzilpenicilina
potássica, bupivacaína,
640 carboplatina, carmustina,
cefotaxima, cisplatina, clorpro-
caína, clorpromazina, codeína,
dobutamina, dopamina,
epinefrina, estreptomicina,
fenobarbital, gluconato de
cálcio, idarrubicina, oxacilina,
imipenem+cisplatina, insu-
lina, levorfanol, lidocaína,
meperidina, mepivacaína,
metadona, metilprednisolona,
metoclopramida, midazolam,
morfina, nalbufina, norepine-
frina, ondansetrona, procaína,
pentobarbital, sargramostim,
secobarbital, sulfato de mag-
nésio, ticarcilina + ácido clavu-
lânico, tiopental, tubocurarina,
vancomicina, verapamil, vin-
cristina, vindesina, vinorelbina,
vitamina C, soluções de ringer
e ringer lactato
Aminoglicosídeos, diuréticos
de alça e outras drogas
Antes de aberto: tem- nefrotóxicas - aumentam a Monitorizar disfunção
peratura ambiente nefrotoxicidade. renal, hematológica,
Após diluição: 24 Drogas bacteriostáticas gastrointestinal
Cefalotina AD SF 0,9% e SG 5%
horas em temperatura - interferem com a ação Não usar em caso de
ambiente ou 96 dias bactericida da cefalotina. alergia a penicilina ou
sob refrigeração Probenecida - interfere no cefalosporina
nível sangüíneo da cefalo-
tina.
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Monitorizar apare-
cimento de reações
adversas, principal-
Aminoglicosídeos, diuréticos
mente rash, assim
de alça e outras drogas
Antes de aberto: tem- como as incomuns ou
nefrotóxicas aumentam a
peratura ambiente intoleráveis.
nefrotoxicidade.
Após diluição: 24 Monitorizar função
Cefazolina AD SF 0,9% e SG 5% Drogas bacteriostáticas
horas em temperatura renal, hematológicas
interferem com a ação bac-
ambiente ou 96 dias os sinais e sintomas de
tericida da cefazolina.
sob refrigeração flebite e de trombofle-
Probenecida interfere no ní-
bite.
vel sangüíneo da cefazolina
Não usar em caso de
alergia a penicilina ou
cefalosporina
Antes de aberto: tem-
Monitorizar disfunção
peratura ambiente Probenecida - pode aumen-
renal, hepática, hema-
Após diluição em água tar a ação da cefuroxima
tológica
Cefepime AD SF 0,9% e SG 5% destilada: 24 horas Incompatibilidades: amino-
Não usar em caso de
em temperatura am- glicosideos, lasix, anticoa-
alergia a penicilina ou
biente ou 7 dias sob gulantes
cefalosporina
refrigeração
Antes de aberto: tem-
peratura ambiente, Monitorizar disfunção
Após diluição em Probenecida: pode aumen- renal
Cefoxitina AD SF 0,9% e SG 5% água destilada: 24 tar a ação da cefuroxima, Não usar em caso de
hs em temperatura Amiglicosideos alergia a penicilina ou
ambiente, 7 dias sob cefalosporina
refrigeração
Antes de aberto: tem-
peratura ambiente
Após diluição em
água destilada: 08
641
horas em temperatura
ambiente ou 02 dias
sob refrigeração
Cefuroxima AD SF 0,9% e SG 5%
Após diluição e m
cloreto de sódio: 24
horas em temperatura
ambiente,
Sob refrigeração -07
dias
Protegido da luz
Incompatibilidade: diaze-
pam
Não congelar
Tubocurarina – pode ter
Monitorar FC, PA
Após diluição: 24 seu efeito de bloqueador
Monitorar sinais de
horas em temperatura muscular aumentado
Cetamina -------- SF 0,9% e SG 5% depressão respiratória,
ambiente Hipotensores arteriais ou
aumento da secreção
Proteger da luz depressores do sistema
brônquica, movimentos
nervoso central – aumento
tônico-clônicos, vômitos
dos riscos de hipotensão e
depressão respiratória

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Benzodiazepínicos (alpra-
zolam, clordiazepóxido,
diazepam, clorazepato,
flurazepam, halazepam, pra-
zepan, triazolam), fenitoína,
lidocaína, propanolol e var-
farina – alteração nos níveis
das enzimas hepáticas
Antes de aberto: tem-
Cisaprida – pode desenca-
peratura ambiente,
dear arritmias e levar ao
protegido da luz
Cimetidina ------- SF 0,9% e SG 5% óbito Monitorizar PA
Após diluição: 48
Anfotericina B – ocorre
horas em temperatura
precipitação imediata
ambiente
Incompatibilidades:
aminofilina, anfotericina B,
atropina, cefalotina, cefazo-
lina, cefepima, fenobarbital,
gentamicina, indometacina,
metoclopramida, pentobar-
bital, secobarbital, tiopental,
varfarina
Após diluição: 03 Incompatibilidades: Administrar a droga em
SF 0,9% e SG 5%, dias em temperatura probenecida, antiácidos, di- veia de grande calibre
Ciprofloxacina -------
AD, ringer ambiente ou 14 dias danosina, fenitoína, cafeína, Monitorizar sinais de
sob refrigeração varfarina, aminofilina desconforto abdominal
Cabamazepina –
Incompatibilidades:
Após reconstituição: aminofilina, carbamaze- Monitorizar sinais de
06 horas em Tempe- pina, digoxina, varfarina, alergias a eritromicina,
SF 0,9%, AD, So-
Claritromicina AD ratura Ambiente ou 48 zidovudina,rifampicina flebites, desconforto
lução de Ringer
horas sob refrigeração metilprednisolana, anticoa- abdominais, função
Proteger da luz gulantes orais, omeprazol, renal, hematológicas
642
sildenafil, ciclosporina
midazolam, ciclosporina
Monitorizar sinais de
equimoses, febre,
náuseas e vômitos.
Após reconstituição: Vitamina B12, ácido fólico - Monitorar leucograma
24 horas em Tempe- possível retardo da resposta e glicose
ratura ambiente e 30 à terapia a essas drogas Em prematuros obser-
Cloranfenicol AD SF 0,9% e SG 5% dias sob refrigeração Incompatibilidades: fenito- var a síndrome cinzenta
Após diluição: 24 ína, hipoglicêmicos orais, (dor abdominal, cor dos
horas em temperatura varfarina, fenobarbital ou olhos azul acinzentado,
ambiente rifampicina, paracetamol respiração irregular,
hipotermia, cianose e
desconforto respira-
tório
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Não deve ser misturado

a outras soluções, porém
pode correr em “Y” com
outras soluções
Corticosteróides, anfoterici-
na B, diuréticos depressores
de potássio, inibidores
da anidrase carbônica – Medicação deve ser
aumentam a toxicidade do administrada exclusiva-
Deslanósido deslanosídeo (causada por mente por via endove-
(Lanatosídeo Uso imediato (não tem hipopotassemia) nosa ou intramuscular
---------- ----------
C desaceti- estabilidade) Quinidina, antagosnistas Monitorar FC, PA, ECG,
lado) do cálcio (especialmente o função renal, eletrólitos
verapamil), amiodarona, es- Monitorar letargia,
pironolactona, eritromicina, vômitos, diarréia,
tetraciclina, betabloqueado-
res – aumentam a concen-
tração do deslanosídeo
Sais de cálcio por via paren-
teral, pancurônio, simpati-
comiméticos – aumento do
risco de arritmias cardíacas
Incompatibilidades: amica-
Monitorar: peso, PA,
cina, ciprofloxacina, dau-
eletrólitos e glicemia
Apenas em ar ambien- norrubicina, dimenidrinato,
Dexameta- AD, SF 0,9% ou Não pode ser adminis-
------- te de 15 a 30 graus) doxapram, doxorrubicina,
sona SG 5% trado por via subcutâ-
até 24h glicopirolato, hidromorfona,
nea pois pode causar
idarrubicina, lorazepam e
atrofia e abscessos
vancomicina
Incompatibilidades: cloreto
de potássio, dobutamina,
Monitorizar FC, fre-
SF 0,9% ou SG Apenas em ar ambien- fluconazol, furosemida,
Diazepam -------
5% te até 24h haloperidol, heparina,
qüência respiratória 643
(FR) e PA
hidrocortisona, pancurônio
e ranitidina
Amiodarona, indometacina,
espironolactona, quinidina,
verapramil, gluconato de
cálcio – diminuem o clea-
rance da digoxina Monitorar FC, ECG, fun-
AD, SF 0,9% ou Uso imediato, não tem Antibióticos aminoglicosí- ção renal, eletrólitos
Digoxina -------
SG 5% estabilidade deos, antiácidos – reduzem Monitorar letargia,
os efeitos terapêuticos da vômitos, diarréia,
digoxina
Incompatibilidades:
amiodarona, dobutamina,
fluconazol
Ciclosporina – pode diminuir
a ação desta droga
Clorpromazina – a dipirona
pode sofrer ou provocar
aumento das reações
adversas
Incompatibilidades: ciproflo-
Antes de aberto: Tem-
xacina, diazepam, dobuta-
peratura ambiente,
Dipirona mina, dopamina, doxorrubi-
------- SF 0,9% e SG 5% protegido da luz
sódica cina, droperidol, epinefrina,
Após diluição: uso
fluconazol, gentamicina,
imediato
isoproterenol, meperidina,
metoclopramida, morfina,
netilmicina, norepinefrina,
ondansetrona, vimblastina,
vincristina, vitamina C,
soluções glicosadas acima
de 5%

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Betabloqueadores – podem
ter sua ação diminuída pela
dobutamina ou diminuir a
ação da mesma
Digitálicos – pode aumen-
tar os riscos de arritmias
cardíacas
Utilizar veias calibrosas
Incompatibilidades: aciclo-
para infusão
vir, alteplase, aminofilina,
SF 0,9% e SG Antes de aberto: Tem- Monitorar FC e PA
bretílio, bicarbonato de
5% desde que peratura ambiente, Monitorar sinais de fle-
sódio, bumetanida, cloreto
se mantenha a protegido da luz bite e necrose tissular
Dobutamina -------- de potássio, cafalotina, cafa-
concentração e Após diluição: até 24 Não refrigerar, não
zolina, diazepam, digoxina,
volume para solu- horas em temperatura congelar
estreptoquinase, fenitoína,
ção de 50 mL ambiente Corrigir hipovolemia
floxacina, foscarnet, fosfato
Monitorar os níveis
(potássio e sódio), furose-
séricos de potássio
mida, gluconato de cálcio,
heparina, hidrocortisona,
indometacina, insulina, ni-
troglicerina, nitropussiato de
sódio, sulfato de magnésio,
verapamil, piperacilina +
tazobactam
Anestésicos orgânicos
(inalação) – pode causar
arritmias ou hipotensão
Monitorar PA
Betabloqueadores – an-
Deve-se utilizar com
tagonista dos efeitos da
cautela em neonatos
dopamina
Preferencial- com hipertensão pul-
Fenitoína – pode causar
mente em SG Antes de aberto: Tem- monar persistente
hipotensão
5%, mas pode peratura ambiente Não refrigerar nem
Incompatibilidades: aciclo-
644 Dopamina -------- também ser Após diluição: até 24 congelar
vir, alteplase, amicacina,
diluído com SF horas em temperatura Utilizar veias calibrosas
ampicilina, anfotericina B,
0,9% para obter ambiente para infusão
bicarbonato de sódio, benzil-
solução de 50 mL Monitorar sinais de
penicilina potássica, cefalo-
flebite e infiltração
tina, cefepima, furosemida,
Descontinuar a infusão
gentamicina, indometacina,
lentamente
insulina, metronidazol,
nitroprussiato de sódio, sais
de ferro, tobramicina

Insulina - Inibe ação da insulina

Incompatibilidades: ampicilina,
ácido ascórbico, gluconato cálcio,
cloranfenicol, corticotrofina, ciclos-
Manter sob refrigera-
porina, furosemida, hialuronidase,
Epinefrina ção e armazenar em Monitorar freqüência
-------- AD e SG 5% mefentermina, meticilina, nore-
(adrenalina) recipientes herméticos. cardíaca
pinefrina, penicilina G potássio,
Proteger da luz
procaína, bicarbonato de sódio,
trifluorperazina, varfarina, e solu-
ção de cloreto de sódio a 0,45%,
0,9%, 3% e 5%
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos
Ciclosporina, digitoxina, glicocor-
ticóides, quinidina, rifampicina,
varfarina fenitoína - pode alterar o
efeito dessas drogas
É altamente instável em qualquer
solução endovenosa
Não usar solução glicosada para
diluição
Paracetamol – risco de toxicidade
hepática
Antes de aberto: Tempe- Dopamina – pode causar repenti-
ratura ambiente na hipotensão e bradicardia
Fenitoína -------- SF 0,9%
Após diluição: até 24 Incompatibilidades: solução de
horas protegido da luz glicose/aminoácido, emulsão lipí-
dica, amicacina, aminofilina, cefa-
lotina, ciprofloxacina, clindamicina,
cloreto de potássio, dobutamina,
dopamina, enalaprilato, fentanil,
gentamicina, heparina, hialuroni-
dase, insulina, lidocaína, linezolida,
meperidina, metadona, mivacúrio,
morfina, nitroglicerina, pentobarbi-
tal, propofol, ranitidina, succinato
de hidrocortisona, vitamina K1
Fenitoína ou valproato – pode
causar aumento dos níveis séricos
de fenobarbital
Depressores do sistema nervoso
central – pode potencializar o efei-
to de depressão respiratória
Antes de aberto: Paracetamol – maior risco de
Fenobar-
Temperatura ambiente, hepatotoxicidade
bital ou
------- AD 1 protegido da luz Incompatibilidades: emulsão de
Fenobarbi-
Após diluição: até 30 lipídeos, aminofilina, bicarbonato
tal sódico
minutos de sódio, cefalotina, cimetidina,
clindamicina, efedrina, fenitoína,
hidralazina, insulina, metadona,
midazolam, morfina, pancurônio,
ranitidina, succinato de hidrocorti-
sona, tiamina, varfarina, vanco-
micina
Diazepam e óxido nitroso – pode
potencializar a depressão respi-
Não diluir ratória
para admi- Antes de aberto: Betabloqueadores – pode aumen-
nistração em Temperatura ambiente, tar o risco de bradicardia
bolus. protegido da luz Naloxona – Antagonista da fen-
Fentanila ------
Para dose de Após diluição: até 24 tanila
manutenção horas em refrigeração, Cimetidina, eritromicina – podem
diluir com SF protegido da luz diminuir a eliminação da fentanila
0,9% Incompatibilidades: pentobarbital,
fenitoína, bicarbonato de sódio,
diazepam, metoexital, tiopental
Descontinuar a infusão
lentamente
Monitorar funções he-
matológicas, hepáticas,
renais e os sinais de
deficiência de ácido
fólico
Utilizar veias calibrosas
para infusão
Monitorar sinais de
flebite e infiltração
Lavar o acesso venoso
antes e após a admi-
nistração da fenitoína
A via IM não pode ser
usada, pois causa pre-
cipitação da medicação
no músculo
Monitorar padrão
respiratório, bem como
as funções cardíaca,
hepática e renal
Monitorizar sinais de
645
flebite ou infiltração
Infusões rápidas po-
dem causar sintomas
de overdose
Descontinuar a infusão
lentamente
Monitorar padrão res-
piratório, presença de
distensão abdominal,
diminuição de ruídos
hidroaéreos e rigidez
muscular
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Barbitúricos e fenitoína – seu

metabolismo sofre interferência
pelo fluconazol
Cisaprida – uso concomitante pode
causar arritmias cardíacas graves
Varfarina – sua atividade pode ser
aumentada pelo fluconazol
Incompatibilidades: aciclovir,
Monitorar função renal
amicacina, aminofilina, amioda-
Monitorar TGO, TGP e
rona, ampicilina, anfotericina B,
hemograma
aztreonan, cefalosporinas, clin-
Antes de aberto: apenas Não congelar e não ex-
damicina, cloranfenicol, dizepam,
em ar ambiente por ao calor excessivo
Fluconazol __________ SF 0,9% dobutamina, dopamina, fenitopina,
Não tem estabilidade Monitorar sinais de
furosemida, gluconato de cálcio,
após aberto desconforto abdomi-
haloperidol, heparina, hidrocorti-
nal, diarréia, náuseas,
sona, imipenem, imunoglobulina
vômito, síndrome de
humana endovenosa, meropenem,
Stevens-Johnson
metronidazol, midazolam, morfina,
nafcilina, nitroglicerina, oxacilina,
penicilina G cristalina, pancurônio,
pentamidina, ranitidina, sulfame-
toxazol + trimetropina, ticarcilina-
clavulonato, tircacilina, tobrami-
cina, vancomicina, vecurônio e
zidovudina
Avaliar antes e após a
administração: o nível
de consciência e a
função respiratória.
Avaliar por pelo menos
2 horas após a admi-
nistração: ressedação,
646
depressão respiratória
Antes de aberto: Tempe-
ou outro efeito residual
ratura ambiente
SF 0,9% e SG do benzodiazepínico.
Flumazenil ------ Após aberto e após di-
5% Utilizar preferencial-
luição: até 24 horas em
mente acesso venoso
temperatura ambiente
de grosso calibre
Durante a adminis-
tração evitar injeções
rápidas nos pacientes
expostos a altas doses
e⁄ou sob terapia prolon-
gada com benzodiaze-
pínicos
Antihipertensivos ou nitratos –
pode potencializar a hipotensão
Aminoglicosídeos – pode potencia-
Não diluir em
lizar a ototoxicidade
administração
Anfotericina B, outros diuréticos –
em bolus. Antes de aberto: Não refrigerar
pode causar hipocalemia
Para dose de Temperatura ambiente, Monitorizar o débito
Incompatibilidades: ciprofloxacina,
manutenção protegido da luz urinário, função hepáti-
Furosemida -------- dobutamina, dopamina, esmolol,
diluir com Após diluição: até 24 ca, eletrólitos e fósforo
fluconazol, gentamicina, hidralazi-
SF 0,9% e horas em temperatura séricos
na, isoproterenol, lactobionato de
SG 5%com ambiente Monitorar o peso
eritromicina, meperidina, metoclo-
concentração
pramida, midazolam, milrinona,
de 2mg/mL
morfina, netilmicina, nicardipina,
vecurônio, vitamina C, soluções
glicosadas acima de 5%
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Incompatibilidades: alopurinol,
aminofilina, ampicilina, anfoterici-
na B, benzilpenicilina potássica, bi-
carbonato de sódio, carbenicilina,
cefalotina, cefeapirina, cefazolina,
cefotaxima, cefoxitina, ceftazidima,
ceftriaxona, cefuroxima, cimeti-
dina, citarabina, clindamicina,
dopamina, furosemida, hepari-
Após diluição: 24 horas
na, idarrubicina, indometacina,
em temperatura
Gentami- SF 0,9% SG lidocaína, mezlocilina, ticarcilina,
------------ ambiente
cina 5% e AD ticarcilina + ácido clavulânico e
ou 30 dias sob refrige-
algumas soluções parenterais
ração
nutricionais.
Bicarbonato de sódio - o pH ácido
da gentamicina pode liberar dióxi-
do de carbono
Devido à potencial incompatibilida-
de, a gentamicina e os aminogli-
cosídeos não devem ser adminis-
trados concomitantemente em
seringas ou soluções de infusão
Incompatibilidades: aminofilina,
ampicilina, anfotericina, bicarbona-
to de sódio, carbonatos, cefalotina, Monitorar sinais vitais
cefotaxima, cefoxitima, citratos, Monitora níveis séricos
Conservados em tempe-
Gluconato AD ou SF clindamicina, deslanosideo, de cálcio
---------- ratura ambiente e são
de Cálcio 0,9% dobutamina, dopamina, epinefri- Monitorar o acesso
estáveis indefinidamente
na, esmolol, fosfatos, heparina, venoso, pois é uma
metilpredinisolona, metocloprmida, solução vesicante
polimixina B, prometazina, sulfa-
tos, tiopental, vitamina C
647
Monitorizar sinais de
sangramento ou he-
morragia (equimoses,
Incompatibilidades: ácido acetil- hematomas, hema-
salicílico, dipiridamol, penicilinas, túria),
Antes de aberto: tempe- ácido valpróico, cefamandol, cef- Monitorar função
Heparina SF 0,9% e SG
--------------- ratura ambiente metazol, cefoperazona, cefotetana, hematológicas (tPA,
Sódica 5%
Após diluição: 24 horas quinidina, plicamicina, tetraciclina, hematócrito, contagem
estreptoquinase, trombolíticos, de plaquetas)
anti-histamínicos Não administrar drogas
por via intramuscular
(devido ao risco de for-
mação de hematomas)
Diuréticos – podem ter seus efei- Monitorar sinais vitais,
tos diminuídos ou diminuir o efeito Monitorar glicemia,
Antes de aberto: tempe- da hidrocortisona eletrólitos
ratura ambiente Varfarina – pode ter seus efeitos Monitorar equimose,
Após reconstituído e⁄ou anticoagulantes exacerbados ou fragilidade capilar,
Hidrocorti- SF 0,9% e SG
AD diluído: até 24 horas em diminuídos tromboflebite, hipergli-
sona 5%
temperatura ambiente Incompatibilidades: ampicilina, ce- cemia, edema, perda
ou até 03 dias sob refri- falotina, cefoxitina, ciprofloxacina, de peso, vômitos,
geração fenitoína, fenobarbital, heparina, agitação, tremores
metotrexato, midazolam, nafcilina, Não oferecer qualquer
pentobarbital, vancomicina tipo de imunização
Incompatibilidades: alopurinol, O imipenem é instável
amicacina, bicarbonato de sódio, em meio alcalino ou
Imipenem + SG 5%, SF 04 horas em temperatu-
estreptomicina, fluconazol, genta- em pH ácido, sendo
Cilastatina ___________ 0,9% ou ra ambiente ou 24 horas
micina, idarrubicina, kanamicina, então necessário sua
Sódica SG 10% sob refrigeração
meperidina, netilmicina, nitrato de reconstituição em pH
galium, sargromostim, tobramicina entre 6,5 e 7,5.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

Analgésicos antiinflamatórios não-

esteróides, captopril, inibidores Somente a insulina
da MAO, salicilatos tetraciclinas – regular pode ser usada
aumentam o efeito hipoglicemiante por via endovenosa
da insulina Monitorar sinais vitais,
Insulina Antes da diluição: man-
_________ AD e SF 0,9% Corticosteróide, diurético de alça fraqueza, sudorese
Regular ter sob refrigeração
e⁄ou tiazídico, – podem diminuir o fria, tremores, palidez
efeito hipoglicemiante da insulina cutânea, convulsões,
Incompatibilidades: aminofilina, coma,
dopamina, fenitoína, fenobarbital, Monitorar glicemia
nafcilina
Antes de aberto: tempe-
Monitorizar função
ratura ambiente
hematológica
Leucovorina AD AD Após reconstituição: 07 Anticonvulsivantes, fluouracila
Monitorar equilíbrio
dias em temperatura
hídrico
ambiente
Antes da reconstitui-
ção: em temperatura
Incompatibilidades: aciclovir,
ambiente
SF 0,9% ou complexos vitamínicos, diazepam,
Meropenem AD Após reconstituição: 2
SG 5% doxiciclina, gluconato de cálcio e
horas em ar ambiente ou
ondansetrona
12 horas sob refrige-
ração
Diuréticos – podem diminuir o
Verificar PA
efeito da metilprednisolona e
Monitorizar hemogra-
vice-versa
ma, glicose, eletrólitos
Suplementação de Potássio, ácido
Monitorar sinais de
fólico – podem sofrer diminuição
insuficiência adrenal
Varfarina – podem ter seu efeito
(hipotensão, perda
exacerbado ou diminuído
de peso, fraqueza,
Antes de aberto: tempe- Ciclosporina – diminui a depuração
anorexia, letargia,
ratura ambiente metabólica da metilprednisolona
648 inquietação)
Metilpredni- Diluente apro- SF 0,9% e SG Após reconstituição: 48 Incompatibilidades: paracetamol,
Monitorar risco de
solona priado 5% horas em temperatura álcool, anticoagulantes, atropina,
convulsão, anafilaxia,
ambiente antidepressivos, antiglicêmicos,
edema em face, dor,
Proteger da luz insulina, hormônios da tireóide,
urticária, equimose,
anticoncepcionais, digitálicos, diu-
petéquias, hematúria,
réticos, bloqueadores neuromus-
melena, sinais de
cular, somatrem, vacinas de vírus
hipoglicemia
vivos, ciclosporina, suplementos
Durante o tratamento,
de potássio, imunossupressores,
não oferecer nenhum
mitotano, acido fólico, isoniazida,
tipo de imunização
salicilatos
Antes de aberto: tempe-
ratura ambiente Incompatibilidades: alopurinol, am-
Após diluição com SG picilina, benzilpenicilina potássica,
Quando infundida rapi-
5%: até 24 horas em bicarbonato de sódio, cefalotina,
damente, pode causar
temperatura ambiente cefalosporinas, cefepime, cispla-
Metoclopra- AD, SF 0,9% e agitação súbita e sin-
---------- Após diluição com SF tina, cloranfenicol, eritromicina,
mida SG 5% tomas extrapiramidais
0,9%: até 24 horas em furosemida, gluconato de cálcio
(agitação, movimentos
temperatura ambiente metotrexato, propofol
involuntários)
ou até 4 semanas sob Digoxina – seus efeitos são diminu-
refrigeração ídos pelo metoclopramida
Proteger da luz
Não precisa
ser diluído, Incompatibilidades: aztreonam,
mas é compa- 24h em temperatura benzilpenicilina potássica, cefa- Não refrigerar – acon-
Metronida-
_______ tível com SF ambiente lotina, cefoxitina, ciprofloxacin, tece precipitação
zol
0,9%, SG 5%, Proteger da luz dopamina, filgrastim, hidrocortiso-
AD e ringer na, meropenem
lactato
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Ranitidina - pode diminuir a absor-

ção do Midazolam
Soluções não recomendadas para
a diluição ou mistura do medica-
mento, mas que podem ser admi-
nistradas na mesma via: solução
Monitorar sinais vitais
glicosada 5%, solução fisiológica
Monitorar sinais de:
Antes da reconstituição 0,9%, ringer lactato.
hipotensão, tremor,
e diluição: até 10 dias Cetamina em altas doses ou em
constipação, irritabili-
(aspirada em seringa) se administração rápida – pode au-
Midazolam -------- AD dade e leucopenia
em temperatura ambien- mentar o risco de hipotensão e⁄ou
Antídoto: Flumazenil
te ou refrigerada. depressão respiratória
Pode causar síndrome
Proteger da luz Cimetidina – pode inibir a biotrans-
de abstinência se inter-
formação hepática do Midazolam
rupção abrupta.
Incompatibilidades: Ranitidina,
pentobarbital, dimenidrinato,
foscarnet, perpenazina, proclorpe-
razina
Levodopa – pode ter seu efeito
diminuído pelo Midazolam
Após reconstituição: 04
horas
Após diluição com SF Observar a coloração
0,9%: até 12 horas em da solução se a técnica
temperatura ambiente Não deve ser utilizada com outros utilizada para a recons-
SF 0,9% ou Após diluição com SG medicamentos na mesma solução tituição for incorreta
Omeprazol Solução própria
SG 5% 5%: até 06 horas em Diazepam, fenitoína, varfarina – Monitorar: rush cutâ-
temperatura ambiente podem ter suas ações aumentadas neo, diarréia, vômitos,
Deve ser administrada constipação, insuficiên-
imediatamente após cia respiratória, febre.
diluição
Proteger da luz
Após reconstituição: 24
649
horas sob refrigeração
Após diluição com SF
0,9%: 24 horas sob Pode ocorrer trombofle-
Liofilizado: água Água destila-
refrigeração Incompatibilidades: verapamil e bite ou crises convulsi-
Oxacilina destilada (50mg da, SG 5% e
Após diluição com SG aminoglicosídeos vas na administração
por ml) SF 0,9 %
5%: não armazenar EV direita muito rápida
Após diluição com AD:
até 07 dias sob refrige-
ração
Monitorizar função
Antes de aberto: manter renal
em refrigeração Incompatibilidades: sulfato de Monitorizar ventilação
SF 0,9% e SG Após diluição: 48 horas magnésio, quinidina, succinilcoli- mecânica, mantendo
Pancurônio --------------
5% em temperatura am- na, antidepressivo, procainamida, oxigenação adequada,
biente ou 06 meses sob digitalicos devido a medicação
refrigeração ter ação de bloqueador
neuromuscular
Monitorar sinais vitais,
função cardiorrespira-
tória, sangramentos,
Após diluição: 72 horas
Antihipertensivos e anticoagu- rush cutâneo, convul-
Prostaglan- S.G 5% ou sob refrigeração
lantes – podem ter seus efeitos sões, hipertonicidade,
dina S.G 10% Durante infusão tem
potencializados Deve ser administrado
estabilidade de 24 horas
em bomba de infusão e
não deve ser interrom-
pido

Paulo R. Margotto
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Antiácidos, sucralfato – podem

diminuir a ação da ranitidina
Procainamida, varfarina, fenitoína,
nifedipina, teofilina – têm sua ação
Após diluição: até 24 aumentada pela ranitidina
Monitorar função hepá-
horas em temperatura Cetoconazol e diazepam– tem sua
tica, hemograma
ambiente ação diminuída pela ranitidina
AD, SF 0,9% e Monitorar sinais vitais
Ranitidina ----------- Após diluição com AD: Incompatibilidades: fentanil, co-
SG 5% Monitorar rush cutâ-
até 24 horas em tempe- deína, meperidina, tramadol, am-
neo, vômitos, diarréia,
ratura ambiente ou até picilina, anfotericina B, cefalotina,
flebite.
07dias sob refrigeração cefazolina, cefoxitina, ceftazidima,
clindamicina, clorpromazina,
diazepam, fenobarbital, lorazepam,
metotrexato, midazolam, pentobar-
bital, vitamina K
Se durante o procedi-
mento de reconstitui-
ção aparecer espuma
no frasco, deixá-lo em
repouso por 15 minu-
tos antes de aspirar
a solução para evitar
Antes de aberto: tempe- perda do princípio ativo
ratura ambiente Monitorar hemograma,
Após reconstituição: 4 função renal e hepática
Teicopla- AD, SF 0,9% e Incompatibilidades: aminoglico-
AD horas em temperatura Monitorar febre,
nina SG 5% sídeos
ambiente calafrios, rush cutâneo,
Após diluição: até 24 broncoespasmo,
horas se refrigerado choque anafilático,
diurese, vômitos, diar-
réia, tromboflebite no
acesso venoso
650 Contraindicada para
pessoas com hipersen-
sibilidade à vancomi-
cina
Monitorar PA
Infundir lentamente
(pelo menos 1 hora)
para evitar a síndrome
do homem vermelho:
súbita e profunda hi-
Anestésicos e vecurônio – podem potensão, com ou sem
aumentar as reações de hipoten- erupção máculopapular
são e⁄ou depressão neuromuscular sobre a face, o pesco-
Dexametasona – pode alterar a ço, o tórax superior e
penetração da vancomicina no as extremidades.
líquido cefalorraquidiano Observar o acesso
Após reconstituição: 24 Incompatibilidades: albumina, venoso rigorosamente,
horas em temperatura aminofilina, amobarbital, aztreo- pois a solução é alta-
Vancomi- SF 0,9% e SG ambiente ou 14 dias sob nam, benzilpenicilina potássica, mente vesicante.
AD
cina 5% refrigeração bicarbonato de sódio, cafalotina, Monitorar: função renal
Após diluição: 96 horas cefapirina, cefazolina, cefotaxima, e hemograma
sob refrigeração cefoxitina, ceftazidima, ceftriaxona, De preferência não
cloranfenicol, clorothiazida, dexa- administrar dexameta-
metasona, fenitoína, fenobarbital, sona no mesmo horário
heparina, hidrocortisona, oxacilina, que a vancomicina,
pentobarbital, sulfametoxazol + mas se houver ne-
trimetropina, varfarina, vitaminas cessidade de fazê-lo,
do complexo B, vitamina C. administrar primeiro
a dexametasona e
depois a vancomicina
a fim de não prejudi-
car a penetração da
vancomicina no líquido
cefalorraquidiano
 Capitulo 21 Administração de Medicamentos

Pode ser injetado no mesmo

equipo de infusão contendo uma
das seguintes drogas: fentanil, dro-
peridol, cloridrato de nicomorfina e
brometo de pancurônio.
Anestesias inalatórias ou locais,
aminoglicosídeos, bloqueadores
beta, bloqueadores musculares
despolarizantes, capreomicina,
Monitorar sinais vitais
Após reconstituição: uso lincosaminas, sais de magnésio,
Monitorar FC, FR,
imediato se em tempe- polimixinas, procainamida, quinina,
PA, ECG, depressão
SF 0,9% e SG ratura ambiente ou 24 trimetafano, corticosteróides,
Vecurônio AD respiratória ou apnéia,
5% horas sob refrigeração diuréticos tiazídicos, furosemida,
bronco-espasmo, sia-
Após diluição: sem indi- inibidores da anidrase carbônica
lorréia, rubor, edema,
cação na literatura – podem aumentar ou prolongar o
prurido, tremores
bloqueio neuromuscular
Metilsulfato de neostigmina,
brometo de piridostigmina e clo-
reto de edrofônio – usados como
antídotos em casos de overdose
por vecurônio
Analgésicos, sedativos e tranqüi-
lizantes – aumentam o risco de
depressão respiratória
Fluconazol e metadona – dimi-
nuem o metabolismo do zidovu-
dina Monitorar hemograma
Após diluição: 08 horas Ganciclovir, metadona, ácido Monitorar hemograma,
em temperatura am- valpróico, fenitoína, trimetropina e função renal função
Zidovudina ---------- SG 5% biente ou 24 horas sob fluconazol – aumentam a toxicida- hepática, carga viral,
refrigeração de por inibirem o metabolismo e CD4
Proteger da luz excreção do zidovudina Monitorar vômitos,
Aciclovir – pode causar letargia rush cutâneo, febre, 651
grave em uso simultâneo ao
zidovudina
Disponível em solução
oral (10 mg/ml). Manter Fenobarbital ou fenitoina pode Hemograma função
Nevirapina ---------- ----------
em temperatura afetar concentrações plasmaticas hepática
ambiente

Tabela 5 – Principais características para administração dos medicamentos comuns em neonatologia

Bibliografia
• BARROS, E. e cl. Antimicrobianos: consulta rápida. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996
• CLAYTON, B. D. & STOCK, Y. N. Farmacologia na prática da enfermagem. 13 ed. Traduzido
por CORBETT, D. e cl. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
• FIGUEIREDO, N. M. A.; VIANA, D. L.; MACHADO, W. C. A. org. Tratado prático de enferma-
gem, volume 2. 2 ed. São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2008.
• GOMES, M. J. V. M; REIS, A. M. M.; Ciências farmacêuticas: uma abordagem em farmácia
hospitalar. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.
• GOMES, V. L. de O.; LOUREIRO, M. de M.; GONÇALVES, M. X. Manual de enfermagem pedi-
átrica. 2 ed. Porto Alegre: Sagra-DC Luzzatto, 1996.
• KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1994.
• LEONE, C. R.; TRONCHIN, D. M. R. Assistência integrada ao recém-nascido. São Paulo:
Atheneu, 2001.
• POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Grande tratado de enfermagem prática. 3 ed. São Paulo: Tem-
po editora e Santos livraria editora, 1998.
• REY, L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1999.
• TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem em UTI neonatal: assistência ao recém-nascido
de alto risco. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
• ZEM-MASCARENHAS, S. H.; CASSIANI, S. H. B. A criança e o medicamento: orientações
para o cuidado. 1 ed. São Paulo: Iátria, 2006.
• Yong TE ET AL. Neo Fax, Twenty-Second Edition, 2009.

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco

652
 Capitulo 22 Banco de Leite

Capítulo 22

Banco de Leite
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
BANCO DE LEITE
Mauro Proença Bacas
Banco de Leite Humano (BLH) 
É um Centro especializado, obrigatoriamente vinculado a um
hospital materno e/ou infantil, responsável pela promoção do
incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de
coleta, processamento e controle de qualidade do colostro, leite
de transição e leite humano maduro, para posterior distribuição,
sob prescrição do médico ou de nutricionista.
O Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH) é uma unidade fixa
ou móvel, intra ou extra-hospitalar, vinculada tecnicamente a um
banco de leite humano e administrativamente a um serviço de
saúde ou ao próprio banco. O PCLH é responsável por ações de
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e execução
de atividades de coleta da produção lática da nutriz e sua estoca-
gem, não podendo executar as atividades de processamento do
leite, que são exclusivas do BLH.
Histórico dos Bancos de Leite Humano
O primeiro banco de leite humano do Brasil foi implantado em
outubro de 1943 no então Instituto Nacional de Puericultura,
atual Instituto Fernandes Figueira (IFF). O seu principal objetivo
era coletar e distribuir leite humano (LH) com vistas a atender os
casos considerados especiais, como prematuridade, distúrbios
nutricionais e alergias a proteínas heterólogas. Segundo relatos
de puericultores das décadas de 40 e 50, o BLH foi inicialmente
654 projetado para atender a casos especiais, considerando as pro-
priedades farmacológicas e não as nutricionais do leite huma-
no. Na época, o leite humano distribuído não era visto como um
competidor dos produtos industrializados e se constituía numa
alternativa segura para as situações em que havia falha na ali-
mentação com leite artificial comercializado. Destacava-se o
fato de que 85% dos óbitos por desnutrição entre lactentes des-
mamados estavam associados ao uso de alimentação artificial.
Conseqüentemente, a necessidade de se dispor de leite humano
em quantidades que permitissem o atendimento nas situações
emergenciais transformou-se em um fato concreto, capaz de jus-
tificar a implantação de um BLH. Até os anos 80, a ordenha me-
cânica ocupava lugar de destaque. Acreditava-se que os riscos de
contaminação do leite com agentes nocivos do ambiente eram
minimizados, ao mesmo tempo em que essa técnica possibilita-
va um maior rendimento em termos de volume coletado. O leite
era distribuído, preferencialmente, na forma de produto crú sem
receber qualquer tipo de tratamento. Entretanto, em decorrência
do grande volume de leite coletado fez-se necessário introduzir
o tratamento térmico, que era conduzido em equipamento de
esterilização de mamadeiras em banho-maria, por 20 minutos.
Conforme Gesteira (1960), o leite humano submetido a esse
procedimento e mantido em geladeira não apresentou sinais de
alteração no curso de um mês.
O BLH, segundo os seus idealizadores, foi desenhado com o
propósito de funcionar como uma instituição de proteção social,
incumbida de zelar pelos interesses da doadora e de seu filho, des-
tinada a encorajar a prática da amamentação natural – sem gerar
lucro, mediante a recompensa financeira ou material conferida a
nutriz pelo leite doado.
A partir de 1985, o Brasil experimentou uma expansão des-
sas unidades, até então nunca registrada na história. Esse cres-
cimento resultou dos esforços direcionados e coordenados pelo
PNIAM (Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Mater-
no), que em 1984 instituiu o Grupo Técnico de Banco de Leite
Humano como instância de assessoramento, com o objetivo de
monitorar a implantação e o funcionamento de BLHs em todo ter-
ritório nacional. O grupo produziu o primeiro documento oficial de
recomendações técnicas (INAN, 1987), que serviu de base para
a elaboração da primeira legislação federal, a Portaria GM/MS
nº 322, publicada em 1988. A rede de bancos de leite humano,
desde então, passou a ser construída de maneira progressiva,
sustentada pelos trabalhos de pesquisa e de desenvolvimento
tecnológico voltado para otimização das condições operacionais
dos BLHs. O Centro de Referência Nacional para Bancos de Leite
Humano (CRNBLH) desenvolveu metodologias alternativas, de
baixo custo, voltadas para o processamento e o controle de qua-
lidade do leite humano, tipicamente, adaptados às necessidades
nacionais, seguras e sensíveis, o suficiente para serem pratica-
dos na rotina. Essa nova realidade operacional possibilitou, por
exemplo, enfrentar com tranqüilidade técnica os agravos e riscos
decorrentes do advento da Aids. Enquanto em várias regiões do
mundo os BLHs foram fechados, por temor a questões de segu-
rança operacional e risco biológico, o Brasil viveu um franco e
seguro processo de expansão, uma vez que já haviam sido con-
solidados os cuidados essenciais necessários para certificar a
qualidade do leite humano ordenhado.
Em termos de volume de leite humano processado, a Rede
BLH-BR passou a conviver com uma nova realidade após a parce-
ria que estabeleceu com o Corpo de Bombeiros Militar. O trabalho
pioneiro nasceu em Brasília, no início da década de 90, e fez
com que a cidade atingisse uma condição de auto-suficiência,
coletando anualmente 20 mil litros de leite humano, marca que
representa cerca de 15% de todo o volume coletado no Brasil.
Essa iniciativa mereceu o reconhecimento do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF), que agraciou a corporação do
Distrito Federal com o título de Bombeiro Amigo da Amamenta-
ção, em 1998. Os resultados de Brasília inspiraram estados e
cidades brasileiras a desenvolver ações semelhantes.
Em fevereiro de 2008, 187 bancos de leite humano e 27 postos
de coleta estavam cadastrados no sistema de produção da Rede
BL. Desse modo, garante-se também a oferta do leite humano como
primeira opção de alimento para os recém-nascidos (RNs) de risco
e/ou bebês doentes, contribuindo com a prevenção de doenças e
a redução da mortalidade neonatal, e cumprindo, assim, o compro-
misso estabelecido no Pacto da Saúde e na Declaração do Milênio.
Posto de Coleta de Leite Humano (PCLH)
É uma unidade fixa ou móvel, intra ou extra-hospitalar, vincu-
lada tecnicamente a um banco de leite humano e administrati-
vamente a um serviço de saúde ou ao próprio banco. O PCLH é
responsável por ações de promoção, proteção e apoio ao aleita-
mento materno e execução de atividades de coleta da produção
lática da nutriz e sua estocagem, não podendo executar as ati-
vidades de processamento do leite, que são exclusivas do BLH.
Embalagem
A embalagem destinada ao acondicionamento do leite humano
ordenhado deve ser de fácil limpeza e desinfecção, apresentar
vedamento perfeito, e ser constituída de material inerte e inócuo

ao leite em temperaturas na faixa de -25°C (vinte e cinco graus
Celsius negativos) a 128°C (cento e vinte e oito graus Celsius),
não permitindo trocas indesejáveis com o produto acondicionado
e mantendo seu valor biológico.
As embalagens e os materiais que entram em contato com o
leite ordenhado precisam ser resistentes aos processos de este-
rilização, já que deverão ser esterilizados por métodos apropria-
dos. Quanto aos frascos destinados às doadoras, eles têm de ser
embalados individualmente para posterior esterilização. A data de
validade da esterilização deverá estar registrada no invólucro das
embalagens estéreis. Utiliza-se como embalagem para acondicio-
namento do leite humano ordenhado recipiente de vidro, estéril,
com boca larga, tampa plástica rosqueável e volume de 50 a 500
mL, previamente testado. Devem ser descartadas as embalagens
que apresentarem manchas, sujidades, rachaduras e trincas.
Cuidados no Armazenamento das
Embalagens Esterelizadas no BLH/PCLH
• Armazenar as embalagens em local ou recipiente exclusi-
vo, devidamente higienizado, constituído de material liso,
impermeável e resistente aos processos de desinfecção.
• No domicílio da doadora; Guardar as embalagens em lo-
cal (armário ou recipiente) limpo e fechado, livre de inse-
tos e roedores, afastado de substâncias contaminantes
e/ou que desprendam odores fortes.
Rotulagem
Os frascos com leite humano ordenhado cru e pasteurizado
devem ser obrigatoriamente rotulados, contendo informações
que permitam a obtenção da história pregressa do leite, viabi-
lizando assim a rastreabilidade, sempre que necessário. Nos
rótulos dos frascos destinados à coleta domiciliar deve constar
pelo menos as seguintes informações: identificação da doado-
ra, data e hora da primeira coleta.
Os rótulos do leite pasteurizado estocado no BLH devem ter
no mínimo informações ou identificação que permitam a rastre-
abilidade e facilitem a adequação do uso às necessidades do
receptor, tais como: identificação da doadora, conteúdo ener-
gético e validade do leite humano. No caso de informatização,
o rótulo deverá conter localizadores que possibilitem identificar
as informações necessárias.
É válido ressaltar a importância de se manter dados do leite or-
denhado associados às informações contidas no rótulo, ainda que
registrados à parte, como: transporte, data da recepção, qualidade
físico-química, processamento, identificação do ciclo de pasteuri-
zação, controle microbiológico e condições de estocagem, entre
outros. O leite humano ordenhado rotulado deve ser acondiciona-
do de forma a manter a integridade do rótulo e permitir a sua per-
feita identificação durante a conservação e o transporte.
Doadoras e Doações
O controle clínico das doadoras é de suma importância. Por
meio dele é possível detectar algumas doenças que podem ser
transmitidas aos recém-nascidos, as quais impedem a amamen-
tação e a doação do leite humano. As doações para posterior
distribuição a crianças prematuras, com baixo peso e/ou doentes
têm de observar aspectos referentes a uma cuidadosa seleção,
classificação e acompanhamento das doadoras. Esses requisitos
devem integrar a rotina do BLH ou PCLH.
São consideradas doadoras as nutrizes saudáveis que apre-
sentam secreção láctica superior às exigências de seu filho e que
se dispõem a doar o excedente por livre e espontânea vontade.
Também são consideradas doadoras as nutrizes que estão tem-
Capitulo 22 Banco de Leite
porariamente impedidas de amamentar seus filhos diretamente
no peito, por razões ligadas à saúde dos mesmos, ou outras ra-
zões não relacionadas à saúde do recém-nascido, mas conside-
radas compatíveis com a amamentação. Desse modo, as nutrizes
cujos filhos estão internados em unidades neonatais ou outras
unidades hospitalares, e que ordenham leite humano para esti-
mulação da produção ou para consumo exclusivo de seus filhos,
são também classificadas como doadoras. É contra-indicado o
aleitamento cruzado, ou seja, o aleitamento da criança por nutriz
que não seja a mãe biológica (ama de leite). No Brasil, todo o leite
humano oferecido a bebês de mulher que não seja a mãe bioló-
gica deve ser processado. Considerando que as doações de leite
humano ordenhado são destinadas prioritariamente para recém-
nascidos prematuros e/ou doentes, a utilização de qualquer me-
dicamento pela doadora pode potencializar ou prejudicar o efeito
dos tratamentos estabelecidos para essas crianças.
Formas de Captação de Doadoras
• Orientação pré-natal e/ou distribuição de material
escrito contendo informações referentes a vantagens
e manejo da amamentação, anatomia da mama, fisio-
logia da lactação, técnicas de ordenha do leite exce-
dente, conservação e doação, entre outras.
• Orientação as puérperas internadas nas maternidades
e/ou distribuição de material escrito contendo informa-
ções referentes às técnicas de ordenha manual do leite
excedente, conservação, doação e outras.
• Orientação nos serviços de acompanhamento pós-natal
das patologias relacionadas à amamentação.
• Orientação nos ambulatórios, centros de saúde, locais de
atuação das equipes do Programa de Saúde da Família
e em outros serviços que acompanham crianças meno- 655
res de seis meses, e/ou distribuição de material escrito
contendo informações referentes às técnicas de ordenha
manual do leite excedente, conservação, doação e outras.
• Divulgação em rádio, televisão, jornais, escolas, eventos, etc.
Triagem de Doadoras
A triagem das doadoras deve ser realizada por um profissional
treinado, no momento do primeiro contato da nutriz com o BLH
ou PCLH, mediante o preenchimento de formulário de cadastro
que contenha as seguintes informações:
• Nome completo
• Data de nascimento
• Endereço
• Local onde realizou o pré-natal
• Número de consultas
• Peso no início e final da gestação
• Resultados de exames: hematócrito, VDRL e sorologias
realizadas
• Intercorrências no pré-natal e tratamento
• Data e local do parto
• Intercorrências e tratamento durante internação na ma-
ternidade
Seleção de Doadoras
A seleção de doadoras é de responsabilidade do médico res-
ponsável pelas atividades médico-assistenciais do BLH ou PCLH.
Para que a nutriz seja confirmada como doadora de leite huma-
no, os seguintes requisitos devem ser respeitados:
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• Estar amamentando ou ordenhando leite para o próprio filho.
• Ser saudável.
• Apresentar exames pré ou pós-natal compatíveis com a
doação de leite ordenhado.
• Não fumar mais que 10 cigarros por dia.
• Não usar medicamentos incompatíveis com a amamentação.
• Não usar álcool ou drogas ilícitas.
• Realizar exames (hemograma completo, VDRL, anti-HIV e
demais sorologias usualmente realizadas durante o pré-
natal) quando o cartão de pré-natal não estiver disponí-
vel ou quando a nutriz não tiver feito o pré-natal.
• Outros exames podem ser realizados conforme perfil epi-
demiológico local ou necessidade individual da doadora
Acompanhamento das doadoras - Primeira doação
As doadoras aptas devem iniciar a ordenha o mais precoce-
mente possível, após o cadastramento, o BLH ou PCLH deve
agendar a coleta e garantir informações sobre as boas práticas
de manipulação do leite ordenhado. Na primeira coleta, interna
ou externa, um profissional habilitado deve observar – e comple-
mentar se necessário – as seguintes informações:
• Formulário de cadastramento.
• Cartão do pré-natal.
• Caderneta da criança.
Sempre que possível, o profissional que acompanhar a primei-
ra coleta também deve verificar:
• A amamentação do filho da doadora, objetivando o ade-
quado posicionamento e pega da aréola para manuten-
656 ção da amamentação exclusiva;
• Se a criança não está recebendo água, chás ou qualquer
outro líquido ou alimento antes de completar seis meses
de idade;
• Se a criança não faz uso de mamadeira, chupetas e bi-
cos, entre outros produtos.
Doações Subseqüentes
Da segunda coleta em diante, o BLH ou PCLH deve avaliar o
surgimento de problemas à saúde da doadora ou de seu filho. Se
houver intercorrências o profissional responsável pela coleta tem
de comunicar imediatamente ao médico para que este analise
se a doação será ou não aceita para a pasteurização. O médico
também deve avaliar a necessidade de encaminhamento da do-
adora a um serviço de saúde para que se garanta o tratamento
específico. Em casos de interrupções da coleta, novas doações
serão aceitas após autorização do médico responsável.
Amamentação e Doenças Maternas
Embora a superioridade do aleitamento materno seja reconhe-
cida mundialmente, muitas são as causas de desmame precoce.
Entre essas se destacam as doenças infecto-contagiosas, que po-
dem acometer tanto a mãe quanto a criança. Vale lembrar: quando
uma nutriz apresenta sintomas de uma doença infecto-contagiosa,
geralmente já expôs seu filho ao agente patogênico. Nesse caso,
a manutenção da amamentação deve ser avaliada como forma de
proteger a criança.
Há situações de doenças infecciosas que contra-indicam o
aleitamento materno ou exigem cuidados especiais para que a
amamentação seja mantida. Apesar desses eventos apresentar
baixo nível de freqüência, o domínio– por parte dos profissionais
de saúde – das condutas relacionadas à amamentação na vigên-
cia de algumas doenças maternas representa atitude de prote-
ção à vida da criança. Consultem o capítulo Aleitamento Materno
Ordenha e Coleta
A ordenha do leite humano é a ação de manipular a mama
lactante pressionando-a cuidadosamente para a retirada do leite.
A manipulação pode ser feita pela própria nutriz (auto-ordenha),
por um profissional de saúde ou por alguém de sua escolha. Pre-
ferencialmente a ordenha deve ser realizada com as mãos, por
ser a forma mais efetiva, econômica, menos traumática e menos
dolorosa, além de reduzir possíveis riscos de contaminação e po-
der ser feita pela mulher sempre que necessário. O uso de bom-
bas tira-leite não é indicado, pois pode gerar desconforto, risco e/
ou agravamento de traumas mamilares. Além disso, as bombas
são de difícil limpeza e esterilização, propiciando a proliferação
bacteriana que freqüentemente leva à contaminação do leite
humano ordenhado cru. Caso o produto não seja corretamente
resfriado, essa contaminação pode resultar no aumento da carga
microbiana, a partir da utilização da lactose do leite com produ-
ção de ácido láctico. Essa modificação química leva à redução do
valor nutricional do LHOC e da biodisponibilidade do cálcio e do
fósforo. Os profissionais que prestam cuidado à mãe e ao bebê
devem conhecer a técnica correta da ordenha manual, e garantir
que todas as mães aprendam a ordenhar seu próprio leite. A or-
denha deve ser feita com cuidado, pois as mamas lactantes são
sensíveis; e quando a técnica não é adequada, pode acarretar
trauma na aréola ou em outras áreas do peito. A ordenha pode
ser considerada como indicador do controle de qualidade do lei-
te, uma vez que, se não for bem conduzida, o produto poderá
apresentar sujidades, odores estranhos, etc., e dessa forma não
poderá ser utilizado. A ordenha pode ser realizada no BLH, no
PCLH ou no domicílio da doadora.
Indicações de Ordenha
A maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia após o par-
to, costuma produzir leite em excesso. Nessa fase, praticamente
todas as nutrizes sadias podem se tornar doadoras de leite hu-
mano. As principais indicações de ordenha estão relacionadas à
condição materna e/ou do bebê :
• Manter a lactação.
• Aliviar o ingurgitamento mamário (peito empedrado).
• Aliviar a tensão na região mamilo-areolar visando a uma
pega adequada.
• Alimentar bebês que não têm condição de sugar direta-
mente no peito da mãe, por prematuridade, doença e ou-
tras dificuldades relacionadas à amamentação.
• Fornecer leite para o próprio filho, no caso de volta ao
trabalho ou separação temporária por outras causas.
• Tratar mastite.
• Colher o leite para ser doado a um BLH.
Técnica de Ordenha Manual
• Condições para estimulação do reflexo da ocitocina
• Ambiente tranqüilo, agradável e de preferência privativo.
• Local confortável e que permita adequada acomodação
da nutriz.
• Reduzir ou eliminar fontes de dor, desconforto e ansie-
dade.
• Facilitar o relaxamento da nutriz estimulando pensamen-
tos e sentimentos agradáveis.
• Estimular a mãe a expressar seus sentimentos.

• Orientar a mãe a balançar, massagear delicadamente ou acari-
ciar as mamas, principalmente na região mamilo-areolar.
• Massagear as costas da nutriz ou orientar algum familiar
para fazê-lo.
Atenção: caso a lavagem das mamas seja realizada, utilizar
apenas água, pois o sabonete resseca os mamilos e os predis-
põe a fissuras.
Procedimentos para a Ordenha e Coleta
A ordenha deve ser conduzida com rigor higiênico-sanitário ca-
paz de garantir a serão empregados na alimentação de bebês
prematuros e de extremo baixo peso. Para tanto é indispensável
explicar a finalidade e a importância dos procedimentos e orien-
tar a nutriz quanto aos seguintes cuidados:
• Usar exclusivamente utensílios previamente esterilizados
para a coleta do leite humano.
• Utilizar vestuário próprio e exclusivo quando a ordenha e
a coleta forem realizadas em ambiente hospitalar, BLH ou
PCLH.
• Prender obrigatoriamente os cabelos, com gorro, touca
de banho ou pano amarrado, e proteger a boca e narinas
com máscara, fralda de tecido ou pedaço de pano.
• Lavar as mãos e antebraços com água corrente e sabo-
nete até os cotovelos. As unhas devem estar limpas e de
preferência curtas.
• Evitar conversas durante a ordenha.
• Usar luvas se a ordenha não for feita pela própria nutriz.
• Procurar uma posição confortável e manter os ombros
relaxados.
• Apoiar o peito com uma das mãos e com a outra posi-
cionar os dedos indicador e médio na região areolar; em
seguida, iniciar massagens circulares até chegar à base
do peito, próximo às costelas.
• Estimular o reflexo da ocitocina.
• Inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do
leite.
• Colocar o dedo polegar no limite superior da aréola e o
indicador no limite inferior, pressionando o peito em di-
reção ao tórax.
• Aproximar a ponta dos dedos polegar e indicador, pressio-
nando de forma intermitente os reservatórios de leite (es-
ses movimentos devem ser firmes, do tipo apertar e soltar,
mas não devem provocar dor; caso ela ocorra, a técnica
está incorreta).
• Desprezar os primeiros jatos de leite (0,5 a 1 mL).
• Mudar de cinco em cinco minutos, aproximadamente, a po-
sição dos dedos (de superior e inferior para lateral direita e
esquerda, e para a posição oblíqua), buscando retirar o leite
de todo o peito.
• Explicar a nutriz que nos primeiros minutos o leite não
sai, ou sai em pequena quantidade, e que isso ocorre até
a liberação do reflexo da ocitocina (descida do leite). Es-
clarecer também que o tempo de ordenha varia de mãe
para mãe, podendo demorar de 15 minutos a mais de
uma hora, principalmente nos casos de ingurgitamento
mamário severo.
• Durante a ordenha, deve-se evitar puxar ou comprimir o
mamilo e fazer movimentos de deslizar ou de esfregar a
mama, pois, pode lesar a pele e o tecido mamário.
• A retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela
própria nutriz, quando as mamas estiverem macias, daí a
importância de iniciar a ordenha nos primeiros dois dias
após o parto.
Capitulo 22 Banco de Leite
• No caso de novas coletas para complementação do volu-
me já coletado anteriormente, usar um copo de vidro fervi-
do por 15 minutos (contados a partir do início da fervura)
e resfriado.
• Ao final da coleta, acrescentar o leite ordenhado ao fras-
co com leite congelado e levá-lo imediatamente ao con-
gelador, evitando o degelo.
• Não preencher toda a capacidade do frasco, deixando
sempre o volume 2 a 3 cm abaixo da borda.
• No final da ordenha, aplicar as últimas gotas retiradas na
região mamilo-areolar.
• No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser
orientadas a procurar um ambiente que não traga risco à
qualidade microbiológica do leite ordenhado - evitar, por-
tanto, a realização da coleta em banheiros e locais onde
se encontram animais domésticos.
Transporte
A etapa de transporte ocorre quando o leite humano é orde-
nhado em local externo ao BLH, como no domicílio da doadora,
unidade de internação ou posto de coleta, e necessita ser trans-
portado ao banco; ou quando o leite pasteurizado é encaminha-
do do BLH a uma unidade receptora. O leite humano ordenhado
(cru e/ou pausteurizado) tem de ser transportado sob cadeia de
frio, e o tempo de transporte não deve ultrapassar seis horas.
Cadeia de frio é a condição em que os produtos são mantidos
sob refrigeração ou congelamento desde a coleta até o consumo,
com o objetivo de impedir alterações químicas, físico-químicas,
microbiológicas e imunológicas.
Por questões de natureza microbiana ou química, a manu-
tenção da cadeia de frio a que deve ser submetido o leite hu-
mano ordenhado representa importante ação preventiva para 657
a preservação da qualidade do alimento. Ao longo de toda a
cadeia, o momento de transporte sempre agrega riscos de
elevação de temperatura, o que, por conseguinte, favorece a
ocorrência de não-conformidades.
Os produtos devem ser transportados do local de coleta ao BLH
em recipientes isotérmicos exclusivos, constituídos por material
liso, resistente, impermeável, de fácil limpeza e desinfecção, con-
tendo gelo reciclável na proporção de três litros deste para cada
litro de leite. O gelo comum só pode ser utilizado quando o leite
estiver fluido, pois representa uma fonte de calor para o leite con-
gelado; já o gelo reciclável propicia temperatura mais baixa, o que
garante a manutenção do congelamento. É necessário transportar
os leites congelados e refrigerados separadamente. A manutenção
do leite a baixas temperaturas evita a proliferação de microrganis-
mos, resultando em um produto de melhor qualidade.
Normas para o recipiente isotérmico:
• O recipiente deve ser previamente limpo e desinfetado
antes e após cada rota.
• Higienizar o gelo reciclável e o termômetro com cabo ex-
tensor antes e após cada rota.
• Climatizar o recipiente, com gelo reciclável, pelo menos
30 minutos antes da saída do BLH.
• Manter o gelo reciclável na proporção de três litros para
um litro de LHO, distribuído sob a forma de colméia no
interior da caixa de transporte.
• Manter a temperatura interna, que deve ser monitora-
da depois de decorridos os 30 minutos de climatização
– utilizar termômetro com cabo extensor no centro do
recipiente, sem tocar no gelo.
• O bulbo do termômetro deve ser colocado no interior de um fras-
co de plástico resistente para não ser danificado.
• Considerar as seguintes temperaturas limítrofes em seu interior:
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 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• produto refrigerado – máx. de 5°C;
• produto congelado – máx. de -1°C.
• Manter as embalagens em posição vertical e devidamen-
te rotuladas/identificadas (doadora, hora e data da pri-
meira coleta).
• As embalagens vazias devem ser acondicionadas em re-
cipiente separado.
• Calibrar os termômetros a intervalos regulares mantendo
o registro dos mesmos.
• Recomenda-se utilizar um recipiente isotérmico de me-
nor volume, com gelo reciclável, para ser utilizado no
transporte das embalagens entre o veículo e a casa da
doadora. Somente abrir a caixa de maior volume quando
imprescindível.
O gelo reciclável pode ser preparado no próprio BLH, utilizan-
do para esta finalidade: 200 mL de glicerina líquida, 200 mL de
álcool e 600 mL de água. Essa mistura, após homogeneizada,
deve ser colocada em congelador ou freezer por um período apro-
ximado de 12 horas, tempo suficiente para congelar e entrar em
equilíbrio térmico. No decorrer da coleta externa, deve-se verificar
e registrar, em planilhas exclusivas, a temperatura nos seguintes
momentos:
1. Na saída do BLH/PCLH.
2. Antes de abrir a caixa, em cada domicílio.
3. No último domicílio.
4. Na recepção do BLH/PCLH.
Deve-se oferecer às doadoras embalagens esterilizadas em núme-
ro suficiente para o volume que ela é capaz de ordenhar/armazenar.
Manter o recipiente isotérmico fora do alcance de luz solar di-
658 reta e distante de fontes de calor.
Normas referentes ao veículo para transporte do leite ordenhado:
• Deve garantir a integridade e a qualidade do produto.
• Deve estar limpo, isento de vetores e pragas urbanas ou
de qualquer evidência de sua presença.
• Deve ser adaptado para transportar o recipiente isotérmi-
co de modo a não danificar o produto e garantir a manu-
tenção da cadeia de frio.
• Deve ser exclusivo no momento do transporte conforme
rota estabelecida.
• Deve ser conduzido por motorista treinado para desen-
volver a atividade de coleta domiciliar do leite ordenhado
ou ser acompanhado por profissional do BLH/PCLH capa-
citado para este fim.Transporte da unidade de internação
para o BLH/PCLH e do PCLH para o BLH
• As embalagens devem estar devidamente rotuladas.
• Manter a cadeia de frio, utilizando recipiente isotérmico
com gelo reciclável.
• Registrar os dados em planilha específica.
Transporte do leite pasteurizado do BLH para o porciona-
mento/consumo:
• As embalagens devem estar devidamente rotuladas.
• Manter a cadeia de frio, utilizando recipiente isotérmico
com gelo reciclável. O leite deve chegar ao consumidor com
as mesmas características que possuía ao sair do BLH.
• Registrar as características do LHOP em planilha específica.
• O responsável pelo bebê receptor deve receber por escri-
to as orientações específicas quanto a transporte, con-
servação, fracionamento e utilização do leite.
Seleção e Classificação
Todo leite humano recebido pelo BLH deverá ser submetido
aos procedimentos de seleção e classificação. Uma vez conclu-
ídas estas etapas, o banco de leite poderá optar por estocar o
produto, ainda crú, para futuro processamento ou iniciar imedia-
tamente o processamento e controle de qualidade.
A seleção compreende: condições da embalagem, presença
de sujidades, cor, off-flavor e acidez Dornic. A classificação com-
preende a verificação de: período de lactação, acidez Dornic e
conteúdo energético– crematócrito.
Condições da embalagem
O tipo de embalagem utilizado deve estar em conformidade
com os padrões estabelecidos acima.
Verificação da cor
Coloração Normal Coloração Anormal
Pode ser causada
pela bactéria Ser-
Resulta da
ratia marcescens,
dispersão da luz
ou traduzir conta-
refletidas pelos
minação por san-
glóbulos de
Branca Vermelha gue. A oxidação
gordura e pelas
da hemoglobina
partículas coloi-
pode produzir al-
dais de caseína e
gumas colorações
fosfato de cálcio.
escuras.
Provém do pig-
Verde Pode ser causada
Amarelada mento caroteno
Escura por bactéria Pseu-
que é lipossolúvel.
domonas
A cor do leite humano pode variar conforme os seus consti-
tuintes e reflete a preponderância de uma determinada fração.
O colostro geralmente varia da cor semelhante à água de coco
ao amarelo-alaranjado. A coloração do leite de transição muda
gradualmente, em aproximadamente duas semanas, para um
branco azulado/opaco até se tornar leite maduro. A cor do leite
maduro pode ser alterada por diversos fatores, entre eles a die-
ta materna e o uso de medicações. Alguns corantes utilizados
em refrigerantes, sucos e gelatinas têm sido associados a uma
coloração rósea ou róseo-alaranjada do leite. Um leite de colo-
ração esverdeada tem sido associado ao uso de grandes quan-
tidades de vegetais pela mãe (coloração dada pela riboflavina),
ao consumo de bebidas com corantes verdes e à ingestão de
algas marinhas. O leite congelado pode adquirir tonalidade mais
amarelada. Dependendo do momento da ordenha, observa-se o
predomínio de cada uma das frações que compõem o leite hu-
mano. No início, há predomínio da fração hidrossolúvel; por essa
razão, o produto da secreção láctica tende a assumir uma colo-
ração do tipo “água de coco”. O aspecto pode chegar até a um
azul ou verde intenso, de acordo com a presença de componen-
tes hidrossolúveis, como a riboflavina, cuja concentração no leite
resulta diretamente da dieta da nutriz. Na fase intermediária da
ordenha, aumenta a concentração de caseína, com predomínio
da fração suspensão, resultando em um produto que tende para
o branco-opaco. No estágio final da ordenha, ocorre aumento dos
constituintes lipossolúveis e, conseqüentemente, da presença de
pigmentos que tendem a conferir uma cor amarelada, cada vez
mais intensa, ao leite. Essas modificações na cor do leite não
configuram situações de não-conformidade. As oscilações entre
o “vermelho-tijolo” e o marrom-escuro devem ser pesquisadas,
pois pode indicar a presença de sangue, o que representa uma

não-conformidade para a doação. Entretanto, esse leite pode ser
consumido pelo filho da doadora, dependendo da quantidade de
sangue presente e da avaliação médica (da mãe e da criança). A
contaminação com sangue ocorre por descarga papilar (saída de
secreção através dos canalículos que se exteriorizam pelo mami-
lo) sanguinolenta,comum nas duas primeiras semanas de puer-
pério, ou por lesão – do tipo fissuras do seio. A coloração do leite
por pigmentos pode ser variável. Para que o produto nesse caso
seja considerado válido para consumo, é preciso que se tenha
conhecimento a respeito da dieta da doadora, o que na maioria
das vezes é impossível.
Verificação de Off-Flavor
Off-flavor é a característica organoléptica não-conforme com
o aroma original do leite humano ordenhado. O leite humano é
um fluido de reação levemente alcalina ou próxima da neutra-
lidade, cujo sabor se mostra suavemente adocicado durante os
primeiros 30 dias de lactação. Isso se dá em decorrência da re-
lação cloreto/lactose. Esses dois constituintes, além das demais
funções biológicas a que se destinam, são os responsáveis pela
manutenção da pressão osmótica do leite humano, conferindo
ao produto um caráter de fluido isotônico. À medida que a lac-
tação avança, após os primeiros 30 dias, observa-se tendência
de elevação no teor de cloretos com proporcional diminuição da
lactose, o que permite manter a pressão osmótica estabilizada.
É com base nessa dinâmica que se determina o flavor primário,
o qual, de início, é levemente adocicado, e depois tende para um
padrão ligeiramente salgado, a partir do quinto mês de lactação.
Um outro tipo de flavor, denominado secundário, pode aparecer
no leite humano, decorrente de alterações em sua composição,
assim como devido à incorporação de substâncias químicas volá-
teis (provenientes do meio externo ou resultantes do crescimen-
to microbiano indesejável). Nos dois casos, o flavor secundário
passa a ser denominado off-flavor e sua presença desqualifica
o leite para consumo. A lactose apresenta grande capacidade
de sorção, ou seja, de absorver e adsorver substâncias voláteis.
Por essa razão, o leite humano nunca deve ser manipulado em
ambientes que apresentem odores ativos de qualquer espécie.
Observando esse mesmo princípio, deve-se recomendar a não-
utilização de perfumes e cosméticos pelos funcionários no mo-
mento da manipulação do leite ou da condução de ordenhas. A
mesma orientação deve ser dada às doadoras.
A determinação do off-flavor se configura como importante
instrumento na detecção de não-conformidades no leite huma-
no ordenhado, sobretudo as que decorrem do crescimento de
microrganismos pertencentes a microbiota secundária do leite.
A presença desses agentes torna o produto inapropriado para o
consumo, principalmente por ocasionar alterações físico-quími-
cas em sua composição.
Off-Flavor Significado
Os microrganismos lipolíticos
Rancificação:
promovem o desenvolvimento
cheiro de sabão de coco
de ranço hidrolítico e oxidativo.
Peixe ou Ovo em fase de Decorrente da presença de
decomposição microrganismos proteolíticos
Cloro, plástico, Decorrem da sorção da lactose
borracha e remédio e também impedem o consumo
Técnica de Verificação de Off-Flavor
1. Segurar no fundo do frasco com leite humano ordenha-
do fluido e agitar vigorosamente.
Capitulo 22 Banco de Leite
2. Em campo de chama, trabalhando com rigor microbio-
lógico, remover a tampa do frasco e inspirar.
3. Relatar as impressões de off-flavor dos frascos de leite
humano ordenhado.
Observação: como a fadiga olfativa interfere na acuidade
sensorial, fatores que induzem a isso devem ser evitados, como
intensidade e tipo de odor. Portanto, recomenda-se não fumar,
comer ou beber por 30 minutos antes da determinação do off-
flavor e não usar cosméticos como perfume.
Verificação de Sujidades
A avaliação da presença de sujidades deve ser realizada por
analista capacitado, com o objetivo de determinar prováveis al-
terações que caracterizem o leite humano ordenhado como im-
próprio para consumo – leite que contenha corpo estranho no
momento da avaliação.
Técnica de Verificação da Sujidade
• A presença de sujidades deverá ser verificada no momen-
to do reenvase do leite, previamente à pasteurização, jun-
to com a avaliação da coloração e do flavor do produto.
• No momento do reenvase do leite para a embalagem em
que este será pasteurizado, o técnico responsável pelo pro-
cessamento deve estar atento à presença de qualquer corpo
estranho.
• São considerados exemplos de sujidades comumente
encontradas no leite humano: pêlos, cabelos, fragmentos
de pele, fragmentos de unha, insetos, pedaços de papel,
vidro, etc.
• Todo o conteúdo do frasco em que se encontrou a sujida- 659
de tem de ser descartado.
Determinação da Acidez Dornic
Acidez Dornic do leite humano ordenhado é a acidez titulável
expressa em graus Dornic. A acidez do leite humano pode ser
classificada como original e desenvolvida. A original resulta da
presença de seus constituintes (micelas de caseína e sais mi-
nerais, entre os quais se destacam os fosfatos e citratos); e a
desenvolvida é conseqüente ao crescimento bacteriano, da mi-
crobiota primária e secundária, com produção de ácido láctico.
A acidez desenvolvida do leite humano leva a um aumento da
osmolaridade e à diminuição da biodisponibilidade do cálcio e
do fósforo presentes. As bactérias fermentam a lactose do leite
humano, produzindo ácido láctico. Para a determinação da aci-
dez titulável do leite humano, a solução titulante é o hidróxido
de sódio 0,1 N, também conhecido como solução Dornic. Cada
0,01 mL gasto para neutralizar 1 mL de leite humano ordenhado
corresponde a 1°D (um grau Dornic).
O leite humano recém-ordenhado, caso titulado imediatamente
após a ordenha, apresenta-se praticamente livre de ácido láctico,
e sua acidez total pode ser considerada original, com valores os-
cilando entre 1 e 4°D. À medida que a microbiota encontra con-
dições favoráveis para o crescimento, ocorre a produção de ácido
láctico e a conseqüente elevação da acidez. Acidez maior ou igual
a 8°D desqualifica o produto para o consumo. Mesmo apresentan-
do valores inferiores a esse limite, a biodisponibilidade do cálcio
e a osmolaridade variam de forma inversamente proporcional ao
índice de acidez. A determinação da acidez Dornic também serve
como parâmetro classificatório para o leite humano.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
Período de Lactação
O leite humano deverá ser classificado em colostro, leite huma-
no de transição e leite maduro. Para determinar a classificação,
deve ser considerada a informação prestada pela paciente em
seu cadastro de doadora, levando em conta a idade gestacional
no momento do parto e a idade da lactação em dias em que o
leite foi coletado.
Classificação do leite humano conforme o período de lactação
Classificação Periodo
Menos de sete dias após o
Colostro
parto
Sete a quatorze dias após o
Leite de transição
parto
Mais de quatorze dias após o
Leite Maduro
parto
Idade gestacional< 37 sema-
Leite de mãe de Prematuro
nas
Crematócrito
Crematócrito é a técnica analítica que permite o cálculo esti-
mado do conteúdo energético do leite humano ordenhado. O leite
humano reúne em sua composição mais de 250 substâncias di-
ferentes, dispostas de modo hierarquizado e compartimentaliza-
do, integrando três subsistemas ou frações: emulsão, suspensão
660 e solução. A fração emulsão congrega os constituintes liposso-
lúveis – gordura, óleos, vitaminas, pigmentos e alguns ácidos
graxos livres. Praticamente todos os constituintes lipossolúveis,
ou sua grande maioria, estão presentes na forma de glóbulos, en-
voltos por uma membrana fosfolipoprotéica. Essa membranaé a
mesma da célula alveolar da glândula mamária, e é responsável
pela estabilidade da emulsão.
A fração suspensão é constituída de micelas de caseína, for-
madas por subfrações como a κ-caseína, γ-caseína, α-caseína,
αs1-caseína, entre outras. O sistema caseína forma uma suspen-
são coloidal do tipo gel, cuja estabilidade é conferida pela fração
κ-caseína que envolve a micela. A quase totalidade do cálcio e do
fósforo presente no leite humano encontra-se associadas às mice-
las, partículas, quimicamente, ligadas às frações que as integram.
A fração solução reúne a água– o maior constituinte do leite hu-
mano (87%), bem como os demais hidrossolúveis (as proteínas do
soro, os sais minerais e os carboidratos, por exemplo) e a maior
parte dos imunobiológicos presentes no leite humano. Essas três
frações apresentam uma relação de proporcionalidade entre si,
decorrente do próprio movimento de síntese do leite humano. Des-
sa maneira, a variação na concentração de um dos constituintes
do leite sempre acarreta alteração nos demais, podendo essa re-
lação de proporcionalidade se dar de forma direta ou indireta, de-
pendendo dos constituintes considerados. Por exemplo, os consti-
tuintes lipossolúveis, que integram a fração emulsão, tendem a se
relacionar de forma inversamente proporcional com as proteínas
do soro do leite ou proteínas solúveis, principais representantes
dos imunobiológicos. Tal tendência permite afirmar que quanto
maior o conteúdo de gordura, maior será o aporte energético e me-
nor será a concentração de imunobiológicos. Uma vez entendida a
possibilidade de variação dos macroconstituintes do leite humano
em termos gerais e suas respectivas implicações em termos de
mudanças na composição, é necessário estar atento aos modos
de detecção dessas modificações. Entre as várias alternativas,
pode ser citada a técnica que se fundamenta nas diferenças de
densidade dos constituintes do leite. A fração emulsão congrega
os componentes de menor densidade, resultando em valor médio
situado na ordem de 0,9 g/cm3. Por essa razão, ao se submeter o
leite à centrifugação, a fração emulsão tende a ascender no tubo
e separar-se dos demais constituintes. Contudo, ao sofrer a ação
da força centrífuga, a fração emulsão arrasta consigo as micelas
de caseína, formando um aglomerado denominado creme, que se
separa do soro do leite ou fração hidrossolúvel. Estudos acerca da
proporcionalidade dos constituintes do leite humano permitiram
o estabelecimento da relação matemática entre creme, soro, gor-
dura e conteúdo energético. O leite humano com conteúdo ener-
gético baixo é rico em substâncias protetoras, sobretudo as que
se destacam pela proteção química e biológica exercida no trato
digestivo do lactente.
Técnica de Verificação do Crematócrito
• Homogeinizar o frasco contendo o leite humano ordenha-
do.
• Pipetar 1mL de leite e transferir esse volume para tubo
de ensaio de 5mL.
• Dispor as amostras de 1 mL em estante (revestida de
PVC) e aquecer em banho-maria a 40°C durante 15 mi-
nutos.
• Coletar, de forma independente, três alíquotas de 75 μL
de cada uma das amostras de leite humano ordenhado,
com auxílio de tubos microcapilares.
• Vedar uma das extremidades dos tubos com massa ou
utilizando o bico de Bunsen.
• Dispor os capilares na centrífuga, posicionando as extre-
midades vedadas na direção centrífuga (para fora).
• Posicionar os capilares sempre dois a dois, em diagonal,
de modo a equilibrar Cálculo do conteúdo energético
total o prato da centrífuga. Caso o número de tubos seja
ímpar, completar com um capilar preenchido com água.
• Centrifugar por 15 minutos, observando a velocidade que
o fabricante da centrífuga indica para a realização do tes-
te de micro-hematócrito.
• Proceder à leitura após a centrifugação. Duas colunas
serão observadas: em uma extremidade fica a coluna de
creme e na outra a coluna de soro.
Resultados
Avaliação do teor de creme
Coluna de creme (mm) x 100 ÷ coluna total (mm) = % de creme
Avaliação do teor de gordura
(% de creme - 0,59) ÷ 1,46 = % de gordura
(% de creme x 66,8 + 290) = kcal/litro
Como para cada frasco de leite avaliado são colhidas três alí-
quotas em capilar, o valor final corresponde à média aritmética
encontrada. A mistura de leite humano ordenhado proveniente
de diferentes doações (pool) só pode ser efetuada com amostras
consideradas próprias para consumo nos testes de seleção e
classificação aplicados ao produto crú. Descarte do leite humano
reprovado na seleção e classificação. Os produtos que não preen-
cherem as especificações determinadas devem ser descartados
conforme o disposto na RDC/Anvisa nº 306/2004 para resíduos
do Grupo D, ou seja, podem ser descartados diretamente na rede
de esgoto (águas servidas), sem tratamento prévio.
Pasteurização
Em termos gerais, os microrganismos que compõem a micro-
biota do leite humano ordenhado podem ser classificados quanto

à origem ou a patogenicidade. São considerados contaminantes
primários aqueles que passam diretamente da corrente sangüí-
nea para o leite, como no caso do HIV; e secundários os que ha-
bitam as regiões mais externas dos canais mamilares e o meio
exterior. Independentemente de sua origem, os integrantes da
microbiota primária e secundária podem ainda ser classificados
como: saprófitos ou patogênicos.
O leite humano ordenhado destinado ao consumo de recém-
nascidos, particularmente os internados em Unidades de Terapia
Intensiva (UTIs), não devem apresentar microrganismos em quan-
tidade ou qualidade capazes de representar agravos à saúde. Des-
sa forma, é preciso que se disponha de procedimentos capazes de
assegurar a qualidade sanitária do leite. A pasteurização represen-
ta uma alternativa eficaz, há muito conhecida e praticada no cam-
po da tecnologia de alimentos. Trata-se de um tratamento térmico
aplicável ao leite humano, que adota como referência a inativação
térmica do microrganismo mais termorresistente, a Coxiella bur-
netti. Uma vez observado o binômio temperatura de inativação e
tempo de exposição capaz de inativar este microrganismo pode-se
assegurar que os demais patógenos também estarão termicamen-
te inativados. O leite humano ordenhado crú coletado e aprovado
pelo controle de qualidade deve ser pasteurizado a 62,5°C por 30
minutos após o tempo de pré-aquecimento.
A pasteurização não visa à esterilização do leite, mas sim a
uma letalidade que garanta a inativação de 100% dos micror-
ganismos patogênicos passíveis de estar presentes, quer por
contaminação primária ou secundária, além de 99,99% da mi-
crobiota saprófita ou normal.
O ambiente onde ocorre a pasteurização deve ser limpo e de-
sinfetado imediatamente antes do início de cada turno, entre os
procedimentos. O mesmo deverá ser feito ao termino das ativida-
des. É permitida a administração de LHOC (sem pasteurização)
exclusivamente da mãe para o próprio filho, quando:
1. Coletado em ambiente próprio para este fim;
2. Com ordenha conduzida sob supervisão;
3. Para consumo em no máximo 12 horas, desde que
mantida a temperatura máxima de 5°C.
Técnica de pasteurização
• Regular o banho-maria à temperatura de operação
(suficiente para atingir 62,5°C no ponto frio) e esperar
que o mesmo se estabilize.
• O equipamento é considerado estável e pronto para entrar
em operação quando a luz-piloto acender e apagar três ve-
zes consecutivas e a temperatura de operação mantiver-
se estável.
• Carregar o banho-maria com os frascos contendo o leite
a ser pasteurizado.
• Utilizar sempre embalagens padronizadas, de acordo
com o capítulo “Embalagem e Rotulagem”.
• O nível de leite no interior da embalagem deve ficar abai-
xo do nível da água do banho-maria.
• Em função do desprendimento de ar dissolvido no leite
humano durante o processo de aquecimento, recomen-
da-se que o rosqueamento das tampas esteja com folga
de ¼ de volta (embalagem semifechada).
• Iniciar a marcação do tempo de letalidade térmica (30
minutos) a partir do momento em que a temperatura do
leite humano atingir a marca de 62,5°C (tempo de pré-
aquecimento).
• O tempo de processamento dependerá do tipo, do volume
e do número de frascos utilizados durante a pasteurização.
• Caso o banho-maria não disponha de agitador automáti-
co, o funcionário responsável pela pasteurização deverá
Capitulo 22 Banco de Leite
agitar manualmente cada frasco de cinco em cinco minu-
tos, sem retirá-lo do banho-maria.
• Transcorridos os 30 minutos relativos à letalidade térmi-
ca, promover o resfriamento dos frascos até que o leite
humano atinja uma temperatura igual ou inferior a 5°C.
• O resfriamento dos frascos pode ser obtido com o uso de
resfriadores automáticos ou pela imersão dos recipien-
tes em um banho contendo água e gelo.
Monitoramento do Processo
• A pasteurização do leite humano deverá ser monitorada
a cada cinco minutos, com registro da temperatura em
planilha específica no momento da averiguação.
• Não se permite oscilação da temperatura superior a
0,1°C.
Controle de Qualidade
Aspectos Microbiológicos
O controle de qualidade microbiológico do leite humano orde-
nhado praticado pela Rede BLH-BR segue a lógica preconizada
para alimentos, que institui a utilização de microrganismos indi-
cadores de qualidade sanitária. Nesse contexto, o grupo colifor-
me tem ocupado lugar de destaque, por ser de cultivo simples,
economicamente viável e seguro, minimizando a possibilidade
de resultados falso-negativos. A partir do procedimento clássico
para detecção de coliformes totais, foi desenvolvida uma metodo-
logia alternativa que consiste na inoculação de quatro alíquotas
de 1 mL cada de leite humano ordenhado pasteurizado, pipeta-
das de forma independente e inseridas em tubos com 10 mL de
caldo bile verde brilhante, a 50 g/L. Após a inoculação e incuba- 661
ção a 36 ± 1°C, a presença de gás no interior do tubo, caracteri-
za resultado positivo. Os resultados positivos, por sua vez, devem
ser confirmados com auxílio de alça bacteriológica calibrada de
0,05 mL, utilizando-se tubos contendo BGBL. Após a incubação
desses tubos sob as mesmas condições do teste inicial, a pre-
sença de gás indicando a presença de microrganismos do grupo
coliforme confirma que o produto é impróprio para consumo.
Coleta de Leite Pasteurizado para Análise
• Após o tratamento térmico (pasteurização e resfriamen-
to), manter os frascos do leite humano ordenhado pas-
teurizado sob cadeia de frio.
• Retirar um frasco por vez para coleta das alíquotas e re-
torná- los imediatamente à cadeia de frio.
• Coletar, sob campo de chama ou em cabine de segurança
biológica, quatro alíquotas de 1 mL da amostra a ser ana-
lisada. As alíquotas deverão ser coletadas em pontos dife-
rentes do frasco.
• Dispor todas as alíquotas de uma mesma amostra em
um único tubo de cultura contendo caldo bile verde bri-
lhante concentrado (BGBL 5%).
• Tampar os tubos contendo o leite com o meio de cultura e
incubá-los a 36 ± 1°C durante 24 a 48 horas, em estufa.
Determinação de Coliformes Totais
• A determinação da presença ou ausência dos colifor-
mes totais se dá pela observância da formação de gás
no interior dos tubos.
• São considerados positivos para coliformes aqueles tubos
que contenham em seu interior tubos de com formação de
bolha (gás), no período de 24 a 48 horas de incubação.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recém-Nascido de Risco
• A presença de gás indica um resultado presumível, que de-
verá ser submetido a prova confirmatória, obrigatoriamente.
Prova Confirmatória
A prova confirmatória para presença de coliformes se faz utili-
zando os tubos com resultados considerados positivos.
• Coletar (sob campo de chama ou cabine de segurança
biológica, tendo o auxílio da alça bacteriológica com ca-
pacidade de 0,05 mL, e observando a formação de uma
membrana a partir do meio de cultura) amostra daquele
tubo com presença de gás em caldo bile verde brilhante na
concentração de 5%, e inocular no mesmo meio de cultura
na concentração de 4% p/v.
• Incubar os tubos com o meio caldo bile verde brilhante
na concentração de 4% e inoculá-los em estufa a 36 ±
1°C, por 48 horas.
Resultados
Aqueles frascos em que houve a formação de gás no teste con-
firmatório são considerados como resultado positivo final. Uma
vez que o objetivo da pasteurização é eliminar 100% das bacté-
rias patogênicas, a presença de coliforme em amostra de leite
pasteurizado caracteriza o produto como impróprio para consu-
mo. Os resultados serão expressos como ausência e presença
de coliformes totais.
Porcionamento e Administração
Porcionamento
662 O porcionamento é uma etapa que ocorre após a distribuição
do leite humano ordenhado pelo BLH e constitui-se na aliquota-
gem do leite para consumo, de acordo com a prescrição médica
e/ou do nutricionista. A manipulação do leite ordenhado exige
cuidados rigorosos, uma vez que os seus receptores são geral-
mente recém-nascidos prematuros ou crianças com o sistema
imunológico comprometido. Considerando-se que existe risco de
alteração da qualidade do leite após a distribuição pelo BLH e
que a contaminação (por bactérias, vírus, bolores e leveduras)
do leite pasteurizado pode ser proveniente do ambiente ou de
manipulação em condições higiênico-sanitárias insatisfatórias, a
conservação e a manipulação posterior do leite devem observar
as boas práticas de manipulação de LHO, mesmo quando não
realizadas dentro do BLH.
O porcionamento pode ser identificado como sendo um ponto
crítico da manipulação do leite ordenhado, principalmente se o
consumo deste não for imediato, já que não há etapas posterio-
res que possam reduzir ou eliminar uma possível contaminação.
O porcionamento do leite destinado ao consumo deve ser reali-
zado no BLH, lactário ou outro ambiente fechado, próprio, de uso
exclusivo e localizado de preferência próximo às unidades onde
será realizado. Logo, esse espaço deve ter uma separação física
das áreas de cuidados diretos aos pacientes e de outras que pos-
sam constituir risco à qualidade do alimento. No caso do porcio-
namento ser realizado fora do BLH, em área onde também ocorra
o preparo de fórmulas lácteas e não-lácteas, como o lactário e o
serviço de nutrição enteral, deve existir procedimentos escritos
quanto a horários distintos de utilização do ambiente. Os serviços
de neonatologia e pediatria (enfermarias, alojamento conjunto,
berçário, unidade intensiva e semi-intensiva, entre outros) são os
setores onde o leite ordenhado é utilizado com maior freqüência.
Esses também são considerados de risco para infecções hos-
pitalares, devido à veiculação de microrganismos patogênicos,
motivo pelo qual o porcionamento não deve ser feito na cabe-
ceira do leito ou no local de preparo de medicamentos, devendo
ser adotadas rigorosas medidas higiênico-sanitárias relativas a
procedimentos, pessoal e ambiente. Teto, piso e paredes do lo-
cal de porcionamento do LHO precisam ser de material íntegro,
liso, impermeável, de fácil limpeza e desinfecção, resistente aos
saneantes utilizados. A ventilação deve proporcionar renovação
adequada do ar, garantir conforto térmico, controlar odores que
eventualmente possam ser transferidos para o leite humano or-
denhado e proteger o leite de contaminações veiculadas pelo ar.
É necessário que esse ambiente contenha, no mínimo, recur-
sos para a lavagem das mãos; bancada de material íntegro, de
fácil limpeza e desinfecção, resistente aos saneantes utilizados;
e equipamento para manipulação sob técnica microbiológica. No
caso de o ambiente também ser utilizado para armazenamento
do LHO antes ou após o porcionamento, devem ser observadas
também as exigências de estocagem e manutenção da cadeia de
frio. Tal área deve ser de acesso restrito ao pessoal diretamente
envolvido e devidamente paramentado, sendo proibido manter
plantas e objetos pessoais ou em desuso no local. A paramenta-
ção, bem como a higiene para a entrada no ambiente destinado
ao porcionamento do LHO, deve ser realizada em área específica
e seguir procedimentos preestabelecidos. O funcionário respon-
sável pelo porcionamento deve atuar com dedicação exclusiva
no momento da manipulação, não podendo estar envolvido em
outras atividades durante essa etapa. É vedada a utilização de
aditivos durante a fase de porcionamento. Para realizar o porcio-
namento o profissional deve:
1. Paramentar-se e higienizar as mãos.
2. Certificar-se de que embalagens e materiais que entra-
rão em contato direto com o leite ordenhado foram corre-
tamente esterilizados e encontram-se dentro do prazo de
validade da esterilização.
3. Verificar se as embalagens estão rotuladas de forma a
possibilitar a rastreabilidade do leite.
4. Submeter o leite ao degelo prévio.
5. Verificar o volume estabelecido na prescrição médica
ou do nutricionista.
6. Realizar o porcionamento observando o seguinte:
7. Em cabine de segurança biológica:
8. Verificar se a cabine está ligada a pelo menos 30 minutos.
9. Dispor os frascos, materiais e utensílios que serão uti-
lizados no porcionamento sobre a bancada da cabine de
segurança biológica, de modo a não interromper o fluxo
de ar, não superlotando a bancada.
10. Durante toda a operação, não apoiar ou tocar os bra-
ços e/ou mãos na superfície da cabine.
11. Em campo de chama:
12. Ligar o bico de Bunsen ou de Mecker.
13. Dispor os frascos, materiais e utensílios na bancada.
14. Proceder ao reenvase dentro de um raio de até 15 a 20
cm do centro da chama, dependendo do tipo de bico de
Bunsen utilizado.
15. Porcionar, atendendo ao volume prescrito, despejando o
leite diretamente em um frasco graduado. Pode-se, ainda,
despejá-lo com o auxílio de pipeta estéril ou seringa des-
cartável, utilizando uma para cada embalagem de LHOP.
Administração do Leite Humano Ordenhado
A administração do leite ordenhado para o receptor deve se-
guir o volume, a via e a freqüência estabelecidos na prescrição
médica ou do nutricionista. O profissional responsável pela ad-
ministração deve realizar a lavagem das mãos. O leite humano
ordenhado cru só pode ser administrado em situações espe-
ciais e desde que seja exclusivamente da mãe para o próprio

filho. Nesses casos, deve ter sido coletado em ambiente próprio
para este fim, com ordenha conduzida sob supervisão. O LHOC
precisa estar devidamente identificado e o consumo deve ocor-
rer em no máximo 12 horas, com o leite mantido à temperatura
não superior a 5°C.
Em se tratando de UTI neonatal – e considerando que os
recém-nascidos internados apresentam risco aumentado de in-
fecção e maior necessidade de imunobiológicos, especialmente
os recém-nascidos de extremo baixo peso (<1000g), quando
não houver BLH no serviço de saúde, recomenda-se que o leite
crú da própria mãe seja imediatamente resfriado para ser uti-
lizado em no máximo 12 horas. Em condições excepcionais, o
acréscimo de aditivos poderá ser realizado sob prescrição mé-
dica, no momento da administração, mediante a garantia da
isenção de riscos à saúde do receptor, levando-se em conside-
ração os riscos e benefícios provenientes da manipulação e do
produto adicionado. No caso do uso de aditivo, este deve ser
administrado em ambiente hospitalar.
Administração Via Oral
Na ausência materna, para a administração via oral de LHO
é recomendado o uso de copinhos, dos quais o recém-nascido
sorve o leite, não interferindo no processo de sucção ao seio. O
tipo de copinho ideal deve ser pequeno, flexível, sem bordas que
possam machucar o lactente; e também é necessário que per-
mita o processo de esterilização. O recém-nascido não deve ser
alimentado com o uso de mamadeiras, pois os bicos artificiais
da mamadeira provocam uma sucção inadequada, além de pre-
judicar a amamentação no peito. Atualmente, há vários produtos
disponíveis no mercado – e outros que estão sendo lançados –
com os mais diversos materiais e formatos, que do mesmo modo
interferem negativamente nesse processo.
Passo-a-passo da administração via oral
• Lavar as mãos.
• Conferir o volume da dieta prescrita com o rótulo ou, en-
tão, com o volume do leite ordenhado pela mãe.
• Verificar se a temperatura do frasco de leite ordenhado
está próxima à do ambiente, para não provocar descon-
forto ou queimaduras.
• Colocar o lactente no colo em posição semi-sentada, com o
corpo e o rosto voltados para o profissional ou para a mãe
• Colocar um babador ou uma gaze abaixo do queixo do
bebê para evitar o desconforto de um eventual extrava-
samento de LHO sobre a roupa.
• Aproximar o copinho de forma que ele toque o lábio infe-
rior do lactente, sem prender a língua.
• Deixar o lactente sorver ou lamber o leite, respeitando o
seu ritmo e as pausas para deglutição e respiração.
• Ao terminar a administração do leite, manter o lactente
em posição elevada ou em decúbito lateral esquerdo
para evitar a ocorrência de refluxo.
• Registrar a aceitação no prontuário ou formulário próprio,
incluindo o volume e a apresentação de episódios de re-
gurgitação e/ou vômito.
Administração por Sonda ou Gavagem
A administração do leite ordenhado por sonda (gavagem) é in-
dicada quando o lactente estiver impossibilitado de alcançar as
suas necessidades nutricionais por via oral, devido a, por exem-
plo: imaturidade gastrintestinal; ausência ou incoordenação dos
reflexos de sucção e deglutição; e uso de ventilação mecânica
(respirador). Também é recomendada a prematuros e/ou pe-
quenos para a idade gestacional, para os quais a alimentação
Capitulo 22 Banco de Leite
por sucção representa esforço demasiado. A técnica e o mate-
rial para sondagem devem ser definidos na rotina do serviço. O
tipo de sonda a ser utilizada deve ser escolhida de acordo com
a indicação (gástrica ou enteral), o peso e a idade do lactente. É
necessário que a higiene oral do lactente seja feita com bastante
rigor para evitar e remover a formação de crostas labiais, que
ocorre comumente em crianças com sonda orogástrica. Caso a
sonda saia acidentalmente, ela deve ser trocada.
Passo-a-passo da gavagem
• Verificar a prescrição do paciente.
• Lavar as mãos.
• Verificar se a temperatura do leite ordenhado está pró-
xima à temperatura corporal, evitando-se assim descon-
forto para o lactente e prevenindo acidentes por queima-
dura.
• Conectar o equipo e/ou a sonda ao recipiente com o lei-
te, evitando tocar qualquer porção do sistema de admi-
nistração que entrará em contato com o alimento, como,
por exemplo, a ponta do equipo, da sonda e da seringa.
• Posicionar o lactente em decúbito dorsal ou latera l es-
querdo (deitado com a barriga para cima ou para o lado
esquerdo).
• Recomenda-se aspirar o resíduo gástrico suavemente,
antes de infundir a dieta, a fim de avaliar se o leite da
dieta anterior foi digerido e também o posicionamento da
sonda. Caso seja detectado resíduo gástrico, comunicar
ao prescritor para definição de conduta.
• A administração do leite ordenhado pode ser feita pela
ação da gravidade ou por bomba de infusão. A bomba
de infusão é mais indicada para administrar pequenos
volumes com mais precisão.
• Oferecer a alimentação lentamente, mantendo sempre a 663
seringa 15 a 20 cm acima da cabeça do lactente. Esse
cuidado é fundamental, pois evita que haja uma pressão
elevada no estômago, distensão abdominal, regurgita-
ção, vômito e broncoaspiração.
• O tempo de exposição do leite à temperatura ambiente
durante a administração não deve exceder uma hora.
• Desconectar a seringa e o equipo.
• Após a administração, descartar o frasco ou a seringa
que continha o leite porcionado.
• Fechar a sonda.
• Colocar a criança preferencialmente em decúbito lateral
esquerdo (deitado para o lado esquerdo) elevado, duran-
te no mínimo uma hora após o término da alimentação,
se não houver contra-indicações.
• Registrar no prontuário ou formulário próprio: horário de
início e término da administração, volume de leite infun-
dido e eventuais intercorrências.
Bibliografia
• Banco de Leite Humano: funcionamento, prevenção e controle de riscos. ANVISA, 2008.
• Issler H.. O Aleitamento Materno no contexto Atual,2008
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Recomendações técnicas para o funcionamento de bancos de
leite humano-normas e Manuais Técnicos, 2001
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA. Resolução RDC número 117, de 4
/11/2006.
• Silva VG. Normas técnicas para bancos de leite humano: uma proposta para subsidiar a
construção de boas práticas [doutorado], Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
• OPAS. Evidências científicas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno, Bra-
sília 2001.
• Lucas A, Gibbs JA e cl. Crematocrit: simple clinical technique for estimating fat concentra-
tion and energy value of human milk. Br Med J. 1:1018, 1978.
• Almeida JAG. Qualidade do leite humano coletado e processado em bancos de leite. Dis-
sertação (Mestrado em Microbiologia de Alimentos) – Faculdade de Engenharia de Ali-
mentos, Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, 1986.
Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco

TRANSFORMAÇÃO DAS UNIDADES INTERNACIONAIS EM UNIDADES TRADICIONAIS

Uréia Creatinina
X 0,06 X 0,113
mmol/l g/l µmol/l mg/l
2 0,12 9 1,0
2,5 0,15 25 3,0
3 0,18 50 5,5
5 0,30 75 8,5
7 0,42 100 11,0
7,5 0,45 150 17,0
15 0,90 250 28,0
25 1,50 350 39,5
30 1,80 450 51,0

Ácido Úrico Glicose

X 0,168 X 0,18
µmol/l mg/l mmol/l g/l
50 8 2 0,35
100 17 3 0,55
150 25 3,5 0,65
300 50 4,5 0,80
400 70 5,5 1,00
500 84 8 1,40
500 101 11 2,00
1500 250 15 2,70
2000 340 20 3,60
664
Colesterol Triglicerídeos
X 0,387 X 0,875
mmol/l g/l mmol/l g/l
2,5 1 0,3 0,25
3 1,15 0,4 0,35
4 1,55 0,5 0,44
5 1,95 1 0,90
6 2,30 1,7 1,50
7 2,70 2 1,75
8 3,10 2,50 1,20
9 3,50 2,80 2,45
10 3,90

Fósforo Cálcio
X 31 X 40,1
mmol/l mg/l mmol/l mg/l
0,5 15,5 1,5 60
0,75 23 2 80
1 31 2,30 92
1,3 39 2,40 96
1,5 46,5 2,50 100
1,75 54,5 2,60 105
2,25 70 2,70 108
2,50 77 2,90 116
3 93 3,10 124
 Transformação Das Unidades Internacionais Em Unidades Tradicionais

Blirrubina Valores que não mudam:

X 0,585 Bicarbonato: mmol = mEq/l
µmol/l mg/l Cloreto: mmol = mEq/l
5 3 Potássio: mmol = mEq/l
15 9
Sódio: mmol = mEq/l
30 17
Retirado da Rotina Médica da Unidade de Neonatologia
50 29
Hospital Port Royal ,Paris, França (2000)
75 44
100 58
150 88
250 146
350 200

665

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco

ÍNDICE REMISSIVO

A AZT – consulte Zidovudina
Amamanetação
Aleitamento Materno B
Atresia de Esôfago Baixo peso ao nascer
Alterações cromossômicas Batimentos cardíacos
Ácido fólico Benzodiazepínicos
Acidose metabólica Betabloqueadores
Átresia biliar Betametasona
Alcalose metabólica
Ácido úrico C
Alcoolismo Cafeína
Acromegalia Calcio
ACTH Canal arterial – consulte Ducto arterioso
Acuidade auditiva Candidíase
Adeno-hipófise Cardiopatias
Adrenalina Cariótipo
Adrenocorticotrofina Catecolaminas
Agenesia do corpo Cavalgamento dos ossos do crânio
AIDS – consulte Síndrome da imunodeficiência adquirida Cefalosporinas
Albumina Centralização da circulação fetal
Albuterol Corioamnionite
Alcalose respiratória Choque Septico
Aldosterona Choque cardiogênico
Aleitamento artificial Citomegalovírus
Aleitamento materno Coarctação da aorta
Assistência pré- natal Cocaína
Aloimunização Rh – consulte Doença hemolítica perinatal Coeficiente de mortalidade materna
Alterações cromossômicas Coeficiente de mortalidade neonatal
666 Aminofilina Coeficiente de mortalidade perinatal
Aminoglicosídeo Coeficiente de natimortalidade
Amniorrexe prematura – consulte Rotura prematura das membranas Coexistência entre feto e mola
Amoxicilina Coléstase
Ampicilina Crescimento
Analgesia Convulsões
Analgésicos Coombs indireto
Anemia falciforme Coração
Anemia ferropriva Cordão umbilical
Anemia hemolítica Corioamnionite
Anemia hipocrômica microcítica Corticosteroides
Anemia megaloblástica Corticoterapia
Anestésicos Cortisol
Anfotericina B
Angiotensina D
Anomalia de Ebstein Datação da gestação
Antiácidos Data da última
Antibacterianos Data provável do parto
Antibióticos Débito cardíaco
Anticoagulante Declaração de nascimento
Anticonvulsivantes Declaração de óbito
Anticorpo anti-RO Defeitos abertos do tubo neural
Anticorpo anti-SS Defeitos congênitos
Antidepressivos Defeitos esqueléticos
Antieméticos Defeitos septais cardíacos
Antifúngicos Deficiência de vitamina K
Antivirais Depressão pós-parto
Assistência ao Rn em sala de Parto Descolamento da placenta
Atraso no desenvolvimento Desenvolvimento neurológico
Atresia de coanas Desidrogenase láctica
Atresia de vias biliares Desproporção craniofacial
Atresia cnervo optico Determinação da idade gestacional
Atropina DHL – consulte Desidrogenase láctica
Agenesia de corpo caloso Diabetes gestacional
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

Diástole reversa Gestação gemelar – consulte Gestação múltipla

Diástole zero Gestação múltipla
Di-hidrotestosterona Glicemia
Dímero D Glicosúria
Displasia broncopulmonar Glucagon
Dispneia  
Distúrbios vasculares H
Diuréticos Hanseníase
Doença do refluxo gastroesofágico Hemangiomas
Doença hemolítica perinatal Hematoma
Doença hipertensiva específica da gestação Hemodiluição
Doenças metabólicas Hemoglobina
Doenças sexualmente transmissíveis Hemograma
Dopplervelocimetria Hemólise
Drogas utilizadas na amamentação Hemorragia
Ducto venoso anteparto
DUM cerebral
  intracraniana
E Heparina
Eclâmpsia Hepatites A, B e C
Ecocardiografia Hérnia diafragmática
Ecografia transfontanela Hérnia umbilical
Edema Hérnia Inguinal
Escleredema Heroína
Encefalopatia hipoxico isquêmica Herpes genital
Eritema tóxico Herpes-vírus
Eritroblastose fetal Hidroclorotiazida
Eritropoetina fetal Higroma cístico
Espinha bífida Hiperglicemia
Esquizofrenia Hiperplasia congênita da adrenal
Estado nutricional Hipertensão arterial
Estatísticas vitais Hipertensão portal
Esteatose hepática Hipertensão pulmonar 667
Estenose aórtica Hipertireoidismo
Estenose mitral Hiperventilação
Estenose pulmonar Hipoglicemia
Estimativa da idade gestacional Hipoplasia pulmonar
Estreptococos do grupo B Hipoplasia testicular
Ética Médica Hipospádia
Exame Físico Hipotálamo
Exsanguineo transfusão Hipotireoidismo
Hipoxemia
F HIV – consulte Vírus da imunodeficiência adquirida
Fator Rh Holoprosencefalia
Fator VII:a Hormônio antidiurético
Fenilalanina Hormônio do crescimento
Fenilcetonúria HPV – consulte Papilomavírus humano
Fenitoína
Fenobarbital I
Fenômenos tromboembólicos Icterícia
Ferro Idade gestacional
Feto hidrópico Idade materna avançada
Fluconazol ILA – consulte Índice do líquido amniótico
Fontanela Ílio
Formação do tubo neural Impetigo herpetiforme
Formação folicular 60 Implantação baixa de orelhas
Fosfatase alcalina Imunização
Frequência cardíaca Imunoglobulinas
Frequência respiratória Imunoglobulina intravenosa
Furosemida Índice de Apgar
Infecção do trato urinário
G Infecção micótica
Gastrósquise Infecção pós-operatória
Gemelares Inibição do trabalho de parto prematuro
Gemelidade Inibidores da bomba de prótons
Genitália ambígua Inibidores da cicloxigenase

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco

Inibidores da enzima conversora da angiotensina Náuseas e vômitos

Inibidores da lactação Necessidade calórica total
Inibidores da prostaglandina Nefropatia
Insuficiência adrenal Neurofibromatose
Insuficiência cardíaca congestiva Nistatina
Insuficiência placentária Nitrofurantoína
Insuficiência renal aguda e crônica Nitroprussiato de sódio
Insulina Noradrenalina
Insulinoterapia
Intestino Curto
O
K Obesidade
Kernicterus  Óbito de um dos fetos
  Obstrução intestinal
L Oligoâmnio
Lactação Oligúria
Laparotomia Omeprazol
Laqueadura do cordão umbilical Onfalocele
Laserterapia Opioides
Leite Ordenha mamária
de transição Orelhaimplantação baixa
maduro Osteogênese imperfeita
materno Óxido nítrico
ordenhado Oxigenação
LES – consulte Lúpus eritematoso sistêmico  
Lesão de plexo braquial P
Lesão endotelial Paracetamol
Leucemia Parada cardiorrespiratória
Líquido amniótico Parto
Líquor Pré-termo
Lítio Perda de líquido amniótico
Lúpus eritematoso sistêmico Prematuridade
668   Período neonatal
M Período perinatal
Maconha Peso ao nascer
Macrocefalia baixo peso ao nascer
Macrolídios extremamente baixo ao nascer
Macrossomia muito baixo peso ao nascer
Malformação cardíaca Pirimetamina
Malformação cardiovascular Placenta
Malformação congênita Plaqueta
Malformação craniofacial Plaquetopenia
Malformação de Dandy-Walker Plaquetose
Malformação de membros Plexo coroide
Malformação do aparelho genitourinário Pneumócito tipo II
Malformação do sistema nervoso central Pneumonia
Malformações fetais Policitemia
Mamilos Polidactilia
Manchas “café com leite” Polidrâmnio
Máscara equimotica Poligono de Willis
Mecônio Pós-datismo
Megabexiga Pós-maturidade
Meningocele Prednisona
Meningomielocele Pré-eclâmpsia
Metabolismo do cálcio Prematuridade
Metabolismo do ferro Pré-natal – consulte Assisência pré-natal e Consulta pré-natal
Metabolismo dos carboidratos Pressão arterial sistêmica
Metabolismo proteico Prolactina
Miastenia grave Prolapso de cordão
Miocardiopatia Proteinúria
Monitorização da glicemia Psicose puerperal
  PTH – consulte Paratormônio
N Puberdade
N-acetilcisteína Púrpura trombocitopênica
Nascido vivo
Natimortalidade Q
Queimaduras
 Capitulo 13 Distúrbios do Trato Gatrointestinal

R T4
Radiografia Tabagismo
Ranitidina Tálamo
Restrição do crescimento fetal Talidomida
Reanimação Teofilina
Refluxo vesicoureteral Teratogênese
Regulação da produção de surfactante Teratógenos
Regurgitação Termo de consentimento esclarecido
Relação médico-paciente Testosterona
Reposição de ferro Tétano
Resistência à insulina Tetraciclinas 238
Responsabilidade médica Tetralogia de Fallot
Resposta hemodinâmica fetal à hipoxemia TGO – consulte Aspartato aminotransferase
Ressonância nuclear TGP – consulte Alanina aminotransferase
Restrição do crescimento fetal Tipo sanguíneo
Retardo mental Toxoplasmose
Retinopatia da prematuridade Transfusão
Retorno venoso Transtorno obsessivo-compulsivo
Rifampicina Trauma
Rotura de membranas Treponema pallidum 
Rotura hepática Trissomia do cromossomo 13
Rubéola Trissomia do cromossomo 16
  Trissomia do cromossomo 18
S Trissomia do cromossomo 21
Salbutamol Trombocitopenia
Saúde materno Tromboembolismo
Sepse Trombofilia
Sífilis Trombose venosa profunda
Síndrome da rubéola congênita Tromboxano A2
Síndrome da transfusão feto-fetal TSH – consulte Hormônio estimulante da tireoide
Síndrome de aspiração meconial Tuberculose
Síndrome de Down – consulte Trissomia do cromossomo 21 Tubo neural
Síndrome de Edwards – consulte Trissomia do cromossomo 18   669
Síndrome de Ehlers-Danlos U
Síndrome de hidantoína fetal Úlceras
Síndrome de Patau – consulte Trissomia do cromossomo 13 Ultrassonografia 5
Síndrome de Turner Unidade de terapia intensiva neonatal
Síndrome do alcoolismo fetal UretUretra
Síndrome do lúpus neonatal Urina
Síndrome hemolítico-urêmica Urocultura
Sistema cardiovascular fetal Uso de drogas ilícitas
Sistema de Informações sobre Mortalidade
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos V
Sistema digestivo Vacinação
Sistema endócrino Varicela-zóster
Sistema nervoso central VDRL
Sistema porta Ventilação pulmonar
Sistema renina-angiotensina-aldosterona Vírus A (H1N1) 202
Sistema Rh Vírus da hepatite B
Sistema surfactante pulmonar Vírus da hepatite C
Sorologia para citomegalovírus Vírus da imunodeficiência
Sorologia para sífilis Vírus da rubéola
Sorologia para toxoplasmose Vírus da sífilis
Sorologia para vírus da hepatite B Vitamina A
Sorologia para vírus da hepatite C Vitamina B1
Sorologia para vírus da imunodeficiência humana Vitamina B6
Sorologia para vírus da rubéola Vitamina C
Streptococcus agalactiae  Vitamina D
Sulfato de magnésio Vitamina D3 ativada – consulte Calcitriol
Sulfonamidas Vitamina K
Surfactantes deficiência – consulte Deficiência de vitamina K
Suspensão do aleitamento Vômitos
Suturas cranianas
Z
T Zidovudina
T3

Paulo R. Margotto
 Assistência ao Recem-Nascido de Risco

670
A nova Edição de Assistência ao Recém-Nascido de Risco, publicada em parceria com a Fundação de
Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) e Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS),
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, traz novos capítulos e autores, totalizando
cerca de 86 capítulos, 75 autores e quase 3000 referências.
O objetivo deste trabalho permanece o mesmo proposto em Edições anteriores: proporcionar ao
profissional o mínimo necessário na compreensão da fisiopatologia do processo mórbido para melhor
integração entre a propedêutica e a terapêutica, ao invés de simplesmente focar na abordagem a
terapêutica.
A espinha dorsal deste trabalho sempre teve como alicerce a busca incessante da melhor evidência
que, combinada com a prática, torna a medicina uma arte