Sunteți pe pagina 1din 30

teza DE DOCTORAT

“Esofagectomia transhiatală

Aportul procedeelor chirurgicale minim-invazive”

Doctorand Conducător științific

Dr. Vasile Virgil Bințințan Prof. Dr. Gheorghe Funariu

2010
Considerații teoretice asupra tratamentului chirurgical în cancerul esofagian

Mediastinoscopia cu pneumocameră pentru disecția esofagului superior ....


Evaluarea comparativă a tehnicii de esofagectomie transhiatală prin abord
combinat laparoscopic și mediastinoscopic cu tehnicile transhiatale asistată-robotic și
clasică
Anastomoză esofago-gastrică intratoracică înaltă prin abord strict
transhiatal după esofagectomie distală laparoscopică – studiu de fezabilitate .
Esofagectomia prin abord transhiatal asistat robotic
Esofagectomia prin abord transhiatal minim-invaziv – review
sistematic al literaturii
Concluzii finale ........

Cuvinte cheie: esofagectomie laparoscopică, mediastinoscopie, esofagectomie minim-


invazivă transhiatală, esofagectomie robotică, anastomoză esofago-gastrică, review sistematic

Lucrarea de față își propune să analizeze procedeele de esofagectomie prin abord minim-
invaziv transhiatal. Ideea de a îmbunătății rezultatele tratamentului chirurgical prin utilizarea
metodelor moderne, minim-invazive, este seducătoare însă nu este lipsită de dificultăți. Scopul
cercetării a fost de a investiga, într-un mediu experimental, noi tehnici operatorii care să
faciliteze și să completeze procedeele chirurgicale deja disponibile și de a analiza care este
stadiul actual al procedeelor de rezecție esofagiană transhiatală minim-invazivă la nivel
internațional.
Studiul de față este structurat pe opt capitole care prezintă: informații de ordin general
asupra chirurgiei esofagului (capitolul I), lucrări experimentale proprii prin care am încercat să
aduc îmbunătățiri la variantele tehnice de esofagectomie transhiatală deja descrise in literatură
(capitolele II, III și IV), prima esofagectomie transhiatală asistată robotic din Europa (capitolul
V), un studiu personal care dorește să ofere o imagine completă asupra tehnicilor de
esofagectomie minim-invazivă transhiatală prin realizarea unui review sistematic al literaturii de
specialitate (capitolul VI), cuvântul de încheiere și concluziile (capitolul VII) și articolele din
tema tezei de doctorat publicate în revistele de specialitate.
Am dorit ca prin munca mea să aduc ceva mai multă lumină asupra unui procedeu tehnic
puțin explorat și care are încă multe necunoscute, încercând să ating cerințele de noutate și
inovație pe care le presupune o lucrare de doctorat. Sper să fi și reușit.
2|
Considerații teoretice asupra tratamentului chirurgical în cancerul
esofagian.
Esofagul este o structură tubulară musculară prezentă în trei compartimete ale corpului
uman: cervical, toracic și abdominal și având raporturi intime cu traheea membranoasă, crosa
venei azygos, nervii recurenți, pleura, pericardul. Există o serie de particularități anatomice ce
se constituie în puncte de interes chirurgical pentru rezecția esofagiană: lipsa unor pediculi
vasculari majori face ca esofagul mediastinal să poată fi eliberat prin disecţie boantă
(“striping”), traheea membranoasă și nervii laringei recurenți sunt vulnerabili în timpul
esofagectomiei, plexul limfatic submucos bogat favorizează extensia tumorală longitudinală
submucoasă iar drenajul limfatic este bidirecțional, spre cranial și spre caudal.
Tehnicile de rezecție esofagiană presupun fie abord transtoracic (procedeele Ivor Lewis,
McKeown și toracoabdominal stâng) fie transhiatal (procedeul Orringer). Cancerele cu
localizare cervicală pot fi tratate prin radiochimioterapie definitivă, rezecție prin procedeul
McKeown sau rezecție segmentară a esofagului tumoral urmată de transplant de segment
jejunal liber. Pentru cancerele cu localizare toracică superioară este recomandat procedeul
McKeown în timp ce pentru localizarea în esofagul intratoracic mediu sau inferior cel mai
frecvent folosit este preocedeul Ivor Lewis, procedeul Orringer fiind de asemenea o alternativă
viabilă. Cancerele esofagului abdominal sau ale joncțiunii esogastrice beneficiază de o paletă
largă de tehnici chirurgicale posibile: esofagectomie prin abord transhiatal, esofago-
gastrectomie parţială prin abord toracic drept sau stâng sau gastrectomie totală asociată cu
rezecţie limitată a esofagului distal prin abord abdominal transhiatal.
Rezecțiile esofagiene sunt intervenții chirurgicale dificile din punct de vedere tehnic, care
presupun de un stress chirurgical major și sunt acompaniate de rate crescute de mortalitate (5-
30%) și morbiditate (40-50%). Complicațiile pulmonare sunt cele mai frecvente (apar la 20-
30% din cazuri) și reprezintă o cauză majoră de mortalitate. Alte complicații posibile sunt
reprezentate de fistula anastomotică, disfonie prin lezarea nervilor recurenți, complicații
cardiace (aritmii, infarct miocardic, edem pulmonar), chilotorace, abcese mediastinale, sepsă,
accident vascular, tromboză venoasă profundă, etc. Diferitele procedee chirurgicale sunt
acompaniate de complicații specifice: mediastinită consecutivă fistulei anastomotice și reflux
gastroesofagian după procedeul Ivor Lewis sau hemoragie masivă intraoperatorie, lezarea
traheei membranoase, fistulă anastomotică, disfonie și tulburări de deglutiție, complicații
întâlnite mai frecvent după procedeul Orringer.
În prezent există două principii diferite de rezecție esofagiană pentru patologie tumorală:
unul care preferă pocedeul transhiatal, considerând că limfadenectomia mediastinală extinsă nu
aduce avantaje de supravieţuire ci doar creşte incidenţa complicaţiilor intra- şi postoperatorii și
altul care consideră că asocierea limfadenectomiei este esenţială atât pentru un control local al
tumorii cât şi pentru creşterea supravieţuirii la 5 ani și susțin necesitatea efectuării rezecției
esofagiene printr-un abord transtoracic. Studiile comparative randomizate nu au dovedit vre-un
avantaj cert al unui principiu terapeutic față de celălalt, astfel că în prezent ambele sunt
acceptate pentru tratamentul chirurgical al cancerului esofagian.
Rezecțiile esofagiene pot fi realizate și cu ajutorul tehnicilor chirurgicale minim-invazive,
fiecare dintre cei trei timpi standard ai rezecţiei esofagiene (abdominal, toracic sau cervical)
fiind înlocuiţi, unul sau mai mulţi, parțial sau total, prin procedee laparoscopice, toracoscopice
sau mediastinoscopice. Totuși, esofagectomiile laparoscopice sau prin abord combinat
laparoscopic și toracoscopic sunt dificile din punct de vedere tehnic și nu au reușit să își
dovedească superioritate netă față de tehnicile clasice, acceptarea lor în lumea chirurgicală fiind
lentă și foarte selectivă.

3|
Mediastinoscopia cu pneumocameră pentru disecția esofagului superior
Introducere. Mediastinoscopia are potenţialul de a vizualiza mediastinul superior,
segmentul cel mai dificil de disecat în cursul esofagectomiei prin abord transhiatal. Obiectivul
studiului de faţă este de a evalua într-un model experimental animal fezabilitatea tehnicii de
mediastinoscopie cu pneumocameră pentru disecţia esofagului toracic proximal.
Metodă. Operaţiile au fost efectuate în anestezie generală pe un lot de nouă porci rasa
Landrace folosind instrumente laparoscopice convenţionale de 35 cm lungime şi un laparoscop
de 30º. Printr-o incizie laterocervicală stângă s-a creat un spaţiu virtual periesofagian cervical
care, după inserţia trocarului optic şi a două trocare de lucru de 5 mm, a fost închis şi insuflat cu
CO2 la o presiune de 5 mmHg. Disecţia minim-invazivă a progresat periesofagian înspre caudal
având obiectivul de a elibera esofagul cel puţin până la nivelul bifurcaţiei traheale (Fig.1).

A B
Fig. 1. A. plasarea tocarelor pentru mediastinoscopie, C
B. atingerea nivelului bifurcației traheale, C. aspect exterior.

Rezultate. Efectuată sub control vizual constant, disecţia a fost precisă şi sigură, nivelul
carinei fiind atins în toate cele nouă experimente. Esofagul a fost eliberat fără incidente
intraoperatorii, cu excepția leziunilor pleurale (5 cazuri) și a hemoragiilor de intesitate redusă (2
cazuri) iar pierderile sangvine au fost minime (20 ml/caz). Intraoperator au fost vizualizate atât
structuri anatomice importante: traheea, pleura, pericardul, arcul venei azygos, care au fost
protejate cât şi limfoganglionii periesofagieni.
Concluzii. Tehnica mediastinoscopiei cu pneumocameră este fezabilă și sigură. Ea
permite un grad de libertate rezonabil pentru manipularea instrumentelor şi oferă vizualizarea
constantă a câmpului operator pentru o disecţie controlată şi precisă. Acest procedeu ar putea
reprezenta o metodă de stadializare invazivă pentru precizarea rezecabilității tumorilor esofagului
toracic superior în care metodele imagistice de stadializare preoperatorie oferă informații
echivoce. De asemenea ea s-ar putea constitui într-un timp operator de sine stătator asociat
esofagectomiei transhiatale prin abord clasic sau laparoscopic. Studii experimentale și clinice
suplimentare sunt necesare pentru a valida tehnica descrisă și a o compara cu alte varinte de
mediastinoscopie.

Evaluarea comparativă a tehnicii de esofagectomie transhiatală prin


abord combinat laparoscopic și mediastinoscopic cu tehnicile transhiatale asistată-robotic și
clasică
Introducere. Esofagectomia laparoscopică este un procedeu chirurgical de o mare
dificultate tehnică, dificultate evidentă mai ales în timpul disecției în compartimentul
mediastinal superior. Acest dezavantaj poate fi surmontat cu ajutorul procedeelor chirurgicale
noi, cum este cazul mediastinoscopiei, sau a progreselor tehnice înregistrate prin dezvoltarea
4|
sistemelor chirurgicale robotice. Scopul studiului de față este de a evalua într-un model
experimental porcin fezabilitatea esofagectomiei prin abord combinat laparoscopic și
mediastinoscopic și de a o compara cu procedeele transhiatale asistat-robotic și clasic.
Metodă. Trei tehnici diferite de esofagectomie prin abord transhiatal au fost folosite la trei
grupuri de porci rasa Landrace operați în anestezie generală: grupul A (n=9) – abord combinat
laparoscopic și mediastinoscopic; grupul B (n=4) – abord asistat robotic și grupul C (n=8) –
abord convențional, deschis. Fezabilitatea, dificultatea și acuratețea procedeelor chirurgicale
alături de timpul operator, pierderile sangvine, incidentele intraoperatorii și satisfacția echipei
chirurgicale față de tehnica chirurgicală au fost evaluate comparativ pentru fiecare grup
experimental în parte.

A B C
Fig. 2. A. Plasarea tocarelor pentru abordul combinat laproscopic și mediastinoscopic, B. “set-up” pentru
abordul transhiatal asistat robotic - aspect exterior, C. esofagectomia transhiatală prin abord deschis

Rezultate. Tehnica chirurgicală folosită în grupul A este fezabilă, sigură şi reproductibilă,


reușind să elibereze esofagul toracic pe întrega sa lungime și vizualizând și protejând structurile
anatomice adiacente importante. Deşi procedeul este dificil din punct de vedere tehnic, echipa
operatorie a apreciat în mod deosebit controlul vizual asupra câmpului operator, care a facilitat
o disecţie mediastinală sigură şi de o înaltă acurateţe. Principala complicaţie intraoperatorie a
fost determinată de apariția pneumotorax-ului în tensiune secundar leziunilor pleurale iatrogene,
ale cărui efecte au fost eficient controlate prin modificarea parametrilor ventilatori.
În grupul B, posibilităţile tehnice speciale oferite de sistemul robotic au redus gradul de
dificultate al disecţiei mediastinale şi au eliminat necesitatea asocierii mediastinoscopiei.
Operaţiile din grupul C au fost facile şi aproape lipsite de incidente intraoperatorii, lucru datorat
și particularităților modelului animal care nu a reușit să reproducă identic situația din practica
clinică. În analiza comparativă, procedeele minim-invazive au fost percepute ca fiind
semnificativ mai dificile tehnic și au necesitat un timp operator semnificativ mai mare însă au
Combinat laparoscopic
Asistat robotic Open
şi mediastinoscopic
nr. experimente 4 9 8
greutate porci (kg) 37,5 25,2 24,08
set-up 21,5
robotic laparoscopic 88,6 abdomen 15,7
timp operator (min.) 76
total
mediastinal 62,7 mediastinoscopic 29,2 cervical 22,8
leziune pleurală (nr. cazuri) 3 9 5 8
alterări gaze sangvine 2 6 2 1
lărgire exagerată hiatus - 4 -
pierderi sangvine (ml) 15 89,4 142,5
Tabel 1. Evaluarea comparativă a celor trei procedee operatorii

5|
fost acompaniate de o cantitate semnificativ mai mică de pierderi sangvine și au fost considerate
mai sigure decât abordul deschis, fiind preferate de către echipa chirurgicală.
Concluzii. Procedeul de esofagectomie prin abord combinat laparoscopic şi
mediastinoscopic este fezabil. El permite disecția controlată a esofagului toracic pe întreaga sa
lungime oferind avantaje semnificative față de abordul convențional, însă este dificil de efectuat
din punct de vedere tehnic. Esofagectomia transhiatală asistată robotic este o alternativă minim-
invazivă mai nouă și mai facilă care evită necesitatea asocierii unui procedeu separat de disecție
a esofagului toracic superior. Studii suplimentare sunt necesare pentru a stabili dacă avantajele
oferite de tehnicile minim invazive justifică creşterea dificultăţii procedeului chirurgical şi
prelungirea timpilor operatori. Modelul experimental porcin a oferit, în ansamblu, condiții
adecvate de desfășurare a studiului. Au existat însă și diferențe de structură anatomică și de
dimensiune între modelul animal și un probabil model uman care au fost luate în considerare
pentru evaluarea finală a rezultatelor.

Anastomoză esofago-gastrică intratoracică înaltă prin abord strict


transhiatal după esofagectomie distală laparoscopică – studiu de fezabilitate
Introducere. Scopul studiului de față este de a evalua fezabilitatea unei tehnici
chirurgicale noi care folosește doar abordul transhiatal, fără acces transtoracic, pentru a crea o
anastomoză esofago-gastrică plasată în porțiunea superioară a mediastinului după rezecția
laparoscopică a esofagului distal.
Metodă. Folosind un abord laparoscopic transhiatal, esofagul a zece porci rasa German
Landrace a fost disecat și secționat în torace la un nivel cât mai înalt posibil, de preferat
deasupra bifurcației traheale. Nicovala unei pense circulare de anastomoză mecanică a fost
introdusă în bontul esofagian cu ajutorul unui dispozitiv conceput special pentru acest
experiment. Printr-o mini-laparotomie mediană supraombilicală am creat un tub de substituție
esofagiană din marea curbură gastrică, în care am introdus tija pensei circulare. Cu ajutorul
controlului vizual oferit de către laparoscop, tubul gastric împreună cu pensa circulară au fost
avansate transhiatal iar nicovala a fost conectată la pensă pentru realizarea anastomozei
esofagogastrice. Tehnica chirurgicală a fost evaluată intraoperator și la finalul intervenției
printr-o toracotomie dreaptă exploratorie.

Fig 3. A. Bont esofagian


intratoracic. B. Introducerea
per-orală a nicovalei. C.
Efectuarea anastomozei
esogastrice – aspect exterior. D.
Reprezentarea schematică a
momentului efectuării
anastomozei eso-gastrice C D6 |
Rezultate. Dezvoltarea și perfecționarea tehnicii a fost finalizată în primele șase
experimente. Cu această ocazie am perfecționat sistemul de plasare “per-orală” a nicovalei în
bontul esofagian proximal eliminând necesitatea montării suplimentare a unui fir de bursă
pentru etanșeizarea peretelui esofagian la axul nicovalei și am ajuns la concluzia că o mini-
laparotomie este necesară pentru a realiza anastomoza esofagogastrică în condiții de deplină
siguranță. Efectuate în întregime sub control vizual, ultimele patru operații au fost pe deplin
standardizate și ușor de reprodus. În aceste ultime cazuri, anastomoza esofagogastrică a fost
plasată în medie la o distanță de 11 mm deasupra bifurcației traheale iar lungimea medie a
segmentului esofagian rezecat a fost de 125 mm. Cu excepția leziunilor pleurale, evaluarea
finală prin toracotomie dreaptă nu a decelat alte incidente sau leziuni iatrogene.

Porc 7 Porc 8 Porc 9 Porc 10


disecţia esofagului 145 135 120 110
Timp
plasarea nicovalei 53 33 67 45
operator
crearea tubului gastric 57 72 63 58
(min.)
crearea anastomozei 23 15 35 33
Pierderi sangvine 100 ml nu 150 ml nu
Presiunea insuflare CO2 (mmHg) 1-3 1-3 3-5 1-5
Distanța anastomoză-carina 1 cm cranial carina 1 cm cranial 2,5 cm cranial
Lungimea esofagului rezecat (mm) 120 105 125 150
Tabel 2. Datele perioperatorii ale ultimelor patru experimente standardizate

Concluzii. O combinație de procedee laparoscopice și convenționale au făcut posibilă


efectuarea în condiții experimentale a unei anastomoze esofagogastrice situată în jumătatea
superioară a mediastinului folosind exclusiv un abord transhiatal, fără acces transtoracic. Acesta
reprezintă încă un pas în vederea reducerii stress-ului chirurgical asociat chirurgiei esofagiene.
Studii suplimentare folosind alte modele experimentale sunt necesare pentru a vedea dacă
tehnica poate fi optimizată şi pentru a o compara cu procedeele chirurgicale deja acceptate și
utilizate în patologia esofagului distal şi a joncţiunii esogastrice. Convingerea autorului este că,
în cazuri atent selecţionate, procedeul propus are poate aduce avantaje semnificative şi ar putea
să-şi găsească locul în armentariul chirurgical al viitorului

Esofagectomia prin abord transhiatal asistat robotic


Introducere. În ciuda unei agresivități reduse și a rezultatelor excelente obținute pentru o
serie întreagă de boli cu indicație chirurgicală, abordul minim-invaziv nu a reușit până în prezent
să reducă semnificativ riscul operator asociat rezecției esofagiene. Esofagectomia laparoscopică
are o serie de avantaje certe însă este foarte dificilă tehnic și a fost frecvent abandonată în
favoarea abordului combinat laparoscopic și toracoscopic. Evoluția tehnicii a permis dezvoltarea
unei generații moderne de roboți chirurgicali care, prin manevrabilitatea excepțională a
instrumentelor actuatoare și detaliile imaginii tridimensionale fac posibilă atingerea unor nivele
de performață chirurgicală de neimaginat până acum. Astfel se deschid noi posibiliăți și pentru
rezecția esofagiană, procedeu chirurgical renumit prin dificultatea tehnică și riscurile cu care
este asociat.
Metodă. Un pacient cu cancer scuamos localizat la nivelul treimii inferioare a esofagului
care prezenta risc operator crescut datorită comorbidităților cardiovasculare majore asociate a
fost operat printr-o tehnică nouă - esofagectomie prin abord transhiatal asistat robotic. Timpul
mediastinal al disecției transhiatale a fost realizat cu ajutorul robotului operator daVinciTM iar
7|
pentru timpul abdominal s-a recurs la un abord laparoscopic. Integritatea tubului digestiv a fost
restabilită printr-o anastomoză esofagogastrică plasată la nivel cervical, realizată printr-un
procedeu convenţional. După primul success, trei noi pacienţi au fost operaţi în perioada 2004-
2005 printr-un procedeu chirurgical similar, doi dintre aceștia prezentând de asemena risc
operator crescut (BPCO, ciroza hepatică Child B). În timpul studiului am colectat o serie de date
perioperatorii care au urmărit fezabilitatea procedeului chirurgical propus, incidentele
intraoperatorii și evoluția postoperatorie pe termen scurt.

Fig. 3. Esofagectomie
transhiatală asistată
robotic. A. Timpul de
disecție mediastinală
robotică, B. Aspect final

Rezultate. Robotul operator daVinciTM a făcut posibilă disecţia esofagului mediastinal prin
abord strict transhiatal de la nivelul hiatusului esofagian până aproape de apertura toracică
superioară. Cu excepția leziunilor pleurale nu au existat incidente intraoperatorii iar pierderile
sangvine au fost minime. În timpul disecţiei transhiatale a fost posibilă identificarea şi extirparea
unui număr mediu de 18 limfoganglionilor mediastinali periesofagieni dintre care unii s-au
dovedit a fi invadați tumoral. Recuperarea postoperatorie a fost rapidă, în ciuda unor complicaţii
care au necesitat tratament conservator şi au prelungit durata de spitalizare.

identificare număr total disfuncţie


leziune drenaj
Pacient limfogg. limfogg. / pulmonară
pleurală pleural
intraoperator metastazaţi intraoperatorie
1. HI DA 14 / 1 NU NU NU
2. MK DA 22 / 14 DA - clip NU NU
3. HH DA 13 / 0 DA - clip NU DA
4. KE DA 23 / 2 DA NU DA
Tabel 3. Caracteristici intraoperatorii ale grupului de pacienți operați robotic

Timp petrecut Mobilizare Spitalizare


Nr crt Pneumonie Pleurezie
ATI (zile) (zi post-op) postoperatorie
1. HI 2 2a DA - 26 zile
2. MK 1 1a NU - 16 zile
3. HH 2 2a DA - 10 zile
4. KE 4 2a DA DA 45 zile
Tabel 4. Evoluția postoperatorie a grupului de pacienți operați robotic

Concluzii. Tehnica esofagectomiei transhiatale asistată robotic este fezabilă şi sigură. Prin
posibilităţile tehnice speciale pe care le oferă, robotul chirurgical uşurează timpii operatori
permiţând efectuarea unor manevre chirurgicale complexe şi dificile în spaţii înguste şi
îndepărtate de punctul de acces. Procedeul propus combină avantajele chirurgiei minim-invazive

8|
cu cele ale unui abord transhiatal şi poate să reprezinte o alternativă viabilă la tehnicile
operatorii convenţionale în cazul pacienţilor cu comorbidităţi semnificative la care există
indicaţie de rezecţie esofagiană. Studii suplimentare sunt necesare pentru a confirma aceste
observaţii şi a stabili rolul pe care abordul transhiatal asistat robotic îl va putea juca în viitor în
chirurgia esofagului.

Esofagectomia prin abord transhiatal minim-invaziv – review sistematic


al literaturii
Introducere. În completarea studiilor experimentale și clinice din Capitolele II-V am dorit
să extind analiza aplicabilității practice a tehnicilor de chirurgie esofagiană minim-invazivă fără
abord transtoracic, oferind o imagine cât mai completă a acestora printr-un review sistematic al
literaturii internaționale de specialitate. O astfel de cercetare, pe lângă caracterul de unicitate,
are și rolul de a oglindi statusul actual al practicii chirurgicale minim-invazive prin abord
transhiatal pentru rezecția esofagiană.
Material și Metodă. Am efectuat o analiză sistematică a versiunii “full-text” a articolelor
publicate în MEDLINE în limba engleză până în 01 august 2009, folosind ca și criteriu de
căutare termenii: laparoscopic esophagectomy, laparosc* *esophagectomy, minimally invasive
*esophagectomy, MIE, mediastinosc*, robotic *esophagectomy. Am luat în considerare și
publicațiile tip case-report sau prezentări de serii de cazuri. Fiecare din articolele incluse în
studiu a constituit sursă de informație pentru realizarea unei baze de date exhaustive care a
inclus: numărul și vârsta pacienților, localizarea și stadiul tumoral, tipul de tehnică chirurgicală
folosit, durata operației, pierderile sangvine intraoperatorii, rata de conversie, evoluția
postoperatorie, rata de morbiditate și mortalitate, durata de spitalizare, calitatea oncologică a
rezecției, perioada liberă de boală și supraviețuirea pe termen lung.
Rezultate. Am identificat 32 articole care au indeplinit criteriile de includere, cumulând un
număr de 554 pacienți cu vârsta medie de 61,66 ani operați printr-una din tehnicile de
eofagectomie prin abord minim-invaziv transhiatal: esofagectomia laparoscopică transhiatală,
esofagectomia laparoscopică prin inversie, esofagectomia transhiatala “hand-assisted” (HALE),
esofagectomia prin abord combinat laparoscopic și mediastinoscopic, esofagectomia transhiatală
asistată robotic, esofagectomia distală urmată de esofago-gastrostomie prin abord strict
transhiatal. Deși există publicații în care numărul pacienților cu valori ASA  III este
semnificativ (70%), în general pacienții sunt relativ egal distribuți în grupele ASA I și II și
ASA III și IV (53% vs. 47%). Tipul histologic preponderent a fost de adenocarcinom (48%),
urmat de carcinom spinocelular (28%), esofag Barrett (10%) și de patologia benignă (13%). În
marea majoritate a cazurilor, pacienții la care s-a optat pentru esofagectomie prin abord minim-
invaziv transhiatal au prezentat tumori cu localizare distală sau la nivelul joncțiunii eso-gastrice.
Deși au fost raportate și cazuri de tumori esofagiene avansate (T3-4/N0-1), în general am observat
un trend de utilizare a abordului transhiatal preponderent în stadiile precanceroase şi tumorale
iniţiale. Bifurcația traheală a reprezentat un nivel de referință pentru limita superioară a disecției
transhiatale, segmentul esofagian rămas uneori nedisecat fiind eliberat prin stripping sau disecție
mediastinoscopică. Stomacul a fost principalul organ ales pentru substituția esofagiană, în
68,75% din cazuri fiind tubulizat de-a lungul marii curburi. Incidentele intraoperatorii au apărut
la 6,3% din cazuri și au constat în: leziuni pleurale, hemoragie, ischemia tubului gastric sau
compromiterea liniei de staplare gastrică. Rata de conversie a variat larg, între 0-30%, timpul
operator s-a încadrat în general între 250 și 400 min (medie 331 min) iar pierderile sangvine
intraoperatorii au evoluat în general în intervalul 200-600 ml (medie 317 ml). Publicațiile cu mai
mult de 20 pacienți relevă o rată medie de morbiditate de 56% și o incidență a complicațiilor
pulmonare de 10%. Rata globală a fistulei anastomotice a fost de 10,4% iar de disfonie de
10,6% în timp ce rata globală de mortalitate calculată raportat la numărul total de pacienți a fost
9|
de 2,16%. Media duratei de spitalizare postoperatorie a fost de 11,1 zile. Studiile comparative au
arătat o scurtare a perioadei de spitalizare pentru abordul minim-invaziv transhiatal față de cel
deschis, incidența complicațiilor postoperatorii nefiind diferită din punct de vedere statistic. Faţă
de tehnicile prin abord transtoracic, abordul laparoscopic îşi păstrează avantajul duratei de
spitalizare mai reduse, al reducerii timpului petrecut în ATI și a unei rate de mortalitate mai
mică, deși rata globală de morbiditate nu a fost diferită.
În medie au fost extirpați 13,28 limfoganglioni/pacient, recidivele au apărut într-un
interval larg (4-42 luni) fiind atât sistemice cât și locale iar datele prezente pentru supraviețuire
sunt disparate și nu identifică un avantaj cert pentru nici una din tehnicile analizate.
Concluzii.
1. Fezabilitate:
Esofagectomia prin abord minim-invaziv transhiatal este fezabilă și sigură.
2. Avantaje:
Abordul minim-invaziv transhiatal oferă vizibilitate asupra câmpului operator de regulă
până la nivelul bifurcației traheale și elimină timpul de disecție mediastinală oarbă caracteristic
procedeului deschis. La acest avantaj se adaugă beneficiile generale ale chirurgiei laparoscopice:
reducerea stress-ului operator, scăderea traumei tisulare asociată disecției, diminuarea durerilor
postoperatorii și recuperarea postoperatorie accelerată.
3. Indicații:
Procedeul poate fi considerat de elecție în patologia benignă esofagiană (end-stage
esophageal disease) când se poate tenta păstrarea intactă a nervilor vagi. În patologia malignă
are indicație în localizările tumorale distale, în special în varietatea histologică de
adenocarcinom, și în cancerele esofagiene cu localizare cervicală, postcricoidiene. Indicația
fermă în acest sens ar fi esofagul Barrett cu displazie severă sau cu focare de carcinom „in situ”.
În scop paliativ, esofagectomia laparoscopică poate fi o opțiune în neoplasmele esofagiene
avansate, cu mai mult de 8 limfoganglioni invadați, în special la pacienții cu comorbidități
pulmonare. Indicația în restul cazurilor de cancer esofagian distal cu invazie limfoganglionară
limitată ( 8 limfoganglioni) este relativă, fiind acceptată doar de către susținătorii abordului
transhiatal. La acești pacienți, abordul transtoracic ce asociază o limfadenectomie extensivă pare
a oferi un beneficiu de supraviețuire.
Pentru localizările tumorale situate cranial de bifurcația traheală abordul LapTHE nu este
adecvat.
4. Comparație cu alte procedee
Deși se află oarecum la început, abordul minim-invaziv transhiatal oferă rezultate cel puțin
la fel de bune ca și abordul transhiatal deschis, față de care se remarcă prin creșterea acurateței
disecției, reducerea pierderilor sangvine, posibilitatea efectuării sampling-ului limfoganglionar
mediastinal și reducerea timpului de spitalizare postoperatorie;
Nu există diferențe de morbiditate globală între abordul minim-invaziv transhiatal și un
abord transtoracic; totuși, primul are asociat un risc mai mare de fistulă anastomotică și disfonie
în timp ce procedeele transtoracice sunt acompaniate de o incidență crescută a aritmiei
postoperatorii și pneumoniei. Rata de mortalitate după LapTHE pare a fi mai mică față de cea
asociată unui abord transtoracic.
5. Perspective de viitor
Odată cu acumularea experienței, rezultatele oferite de LapTHE pot fi îmbunătățite în
special în ceea ce privește extensia limfadenectomiei și reducerea incidentelor intraoperatorii și
a ratei de morbiditate.
6. Limitele studiului de față
Concluziile enunțate mai sus sunt rezultatul unui review sistematic; ele nu pot avea valoare
absolută și trebuiesc interpretate cu precauție și eventual confirmate de un trial clinic randomizat
efectuat pe un număr suficient de mare de pacienți.

10 |
Concluzii finale
1. Mediastinoscopia cu pneumocameră este o tehnică chirurgicală fezabilă și sigură
pentru disecția esofagului de la apertura toracică superioară până la nivelul bifurcației traheale
ce permite efectuarea disecției chirurgicale într-o manieră precisă și controlată și oferă
posibilitatea de vizualizare și biopsiere a limfoganglionilor periesofagieni;
2. Abordul combinat laparoscopic și mediastinoscopic pentru rezecția esofagiană este
fezabil și poate fi efectuat în siguranță de echipe chirurgicale cu experiență în chirurgia minim-
invazivă. Asocierea mediastinoscopiei la procedeul de esofagectomie transhiatală permite
disecția sigură, controlată vizual pe întreaga lungime a esofagului și evită necesitatea asocierii
manevrelor oarbe de disecție manuală sau stripping;
3. Abordul transhiatal asistat robotic pentru disecția esofagiană este o alternativă
minim invazivă nouă, mai facil de efectuat decât esofagectomia transhiatală laparoscopică, care
evită necesitatea asocierii unui procedeu separat de disecție a esofagului toracic superior. El
poate fi oferit chiar și pacienților cu comorbidități semnificative și risc operator major, la care
abordul transhiatal este recomandabil;
4. Tehnicile minim-invazive de rezecție esofagiană prin abord transhiatal permit
controlul vizual în timpul disecției esofagului toracic, particularitate ce le conferă un avantaj
substanţial faţă de tehnicile convenţionale, însă sunt mai dificil de efectuat tehnic decât acestea,
având o curbă de învățare lungă și timpi operatori prelungiți;
5. Realizarea unei anastomoze esofagogastrice intratoracică înaltă prin abord exclusiv
transhiatal după rezecția laparoscopică a esofagului distal este fezabilă din punct de vedere
tehnic; rezultate optime au fost obținute prin folosirea unei combinații de tehnici minim-
invazive și convenționale, avansarea transhiatală a tubului gastric şi cuplarea nicovalei la pensa
mecanică în condiţii de maximă siguranţă necesitând prezența unei mini-laparotomii mediane;
6. Modelul animal folosit a oferit, în ansamblu, condiții adecvate de desfășurare a
studiului. Au existat diferențe de structură anatomică și dimensiune între modelul animal și
practica clinică, care trebuie luate în considerare pentru evaluarea finală a rezultatelor;
7. Esofagectomia minim-invazivă pin abord transhiatal în practica clinică este folosită
în puţine centre din lume, fiind devansată de abordul combinat laparoscopic şi toracoscopic.
Procedeul este indicat de elecție în patologia benignă a esofagului şi în esofagul Barrett. În
patologia malignă reprezintă o opţiune de tratament chirurgical în special la pacienţii cu
comorbidităţi asociate, fiind recomandat pentru tumorile cu localizare distală şi varietatea
histologică de adenocarcinom, cât și cele cu localizare cervicală, postcricoidiene. Pentru
localizările tumorale situate cranial de bifurcația traheală şi în cazurile de cancer esofagian
invaziv cu mai puţin de 8 limfoganglioni invadaţi, abordul transtoracic pare a fi o opţiune mai
adecvată. Faţă de abordul transhiatal deschis, abordul laparoscopic oferă reducerea volumului
pierderilor sangvine şi a duratei de spitalizare postoperatorie, ratele de mortalitate şi morbiditate
nefiind semnificativ diferite. Nu există diferențe de morbiditate globală între abordul
laparoscopic și abordul transtoracic, deşi riscul de fistulă anastomotică și disfonie pare a fi mai
mare după esofagectomia transhiatală în timp ce abordului transtoracic îi este asociat un trend
de creștere a incidenței aritmiei postoperatorii și a complicațiilor pulmonare. Rata de mortalitate
asociată esofagectomiei laparoscopice transhiatale pare a fi mai mică față de cea asociată unui
abord transtoracic.
8. Limitele studiului de faţă sunt legate de modelul animal folosit, de numărul relativ
redus de subiecţi prezenţi în grupurile experimentale şi în grupele de studiu clinic şi de lipsa de
trialuri clinice randomizate între publicaţiile analizate în review-ul sistematic – aceste limite au
fost luate în calcul în momentul discuţiilor şi a enunţării concluziilor şi cred că în final am reușit
să ofer o imagine de ansamblu corectă şi elocventă a stadiului actual al tehnicilor de
esofagectomie minim-invazivă prin abord transhiatal.

11 |
CURRICULUM VITAE
NUME: Binţinţan
PRENUME: Vasile Virgil
NĂSCUT: 07 Feb 1975, Cluj Napoca
STARE CIVILĂ: căsătorit, un copil
CONTACT: tel: 0723276626, e-mail: vbintintan@gmail.com
PROFESIE: medic specialist chirurgie generală
GRAD DIDACTIC: asistent universitar UMF Cluj Napoca, Cl. Chirurgie I
PREGATIRE PROFESIONALĂ:
ISTORICUL CARIEREI:
 2007 – prezent: asistent universitar, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Cl. Chirurgie 1
și medic specialist chirurgie generală
 2002 – 2007: preparator universitar, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca, Cl. Chirurgie 1
 2001 – 2007: medic rezident chirurgie generală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj
 2000 – 2001: medic stagiar, Spitalul Judeţean Alba
 1993 – 1999: studii universitare, UMF Cluj-Napoca, Facultatea de Medicină
 1989 – 1993: studii liceale – “Colegiul Naţional Decebal Deva”
 1986 – 1989: studii gimnaziale – “Şcoala Generală Nr. 4 Deva”

STAGII DE PREGĂTIRE ÎN STRĂINĂTATE:


 25 August – 19 Septembrie 2008 stagiu clinic Universitatea Viena, Clinica de Chirurgie
Generală, AKH (Allgemein Krankenhaus Wien) sub îndrumarea Prof. Dr. Johannes
Zacherl, Departamentul de Chirurgie Digestivă Superioară;
 1 iulie – 31 decembrie 2005 – stagiu clinic şi de cercetare, Universitatea Heidelberg,
Germania, Clinica de Chirurgie Generală, Viscerală și de Transplant – tema: a.
organizarea unui curs de iniţiere în chirurgia laproscopica, b. tehnici de chirurgie
laparoscopică sau asistată robotic a esofagului prin abord transhiatal;
 15 noiembrie – 15 decembrie 2004 – stagiu de cercetare în chirurgia experimentală –
Universitatea Heidelberg, Germania – tema: tehnici experimentale de esofagectomie
laparoscopică transhiatală şi mediastinoscopie;
 2 martie – 2 septembrie 2004 – bursa ONBSS (Oficiul Național de Burse de Studiu în
Străinătate) – stagiu clinic şi de cercetare, Universitatea Heidelberg, Germania – tema:
tehnici de chirurgie laparoscopică şi asistată robotic a esofagului prin abord transhiatal;
 15 iunie – 15 septembrie 1999 – bursa ERASMUS – Clinica de Ginecologie/Laboratorul
de Fertilizare In-Vitro, Universitatea Heidelberg, Germania;
 1 – 30 august 1998 – stagiu clinic IFMSA (Federația Internațională a Asociațiilor
Studenților Mediciniști) Clinica de Chirurgie, Universitatea de Medicină Salamanca,
Clinica de chirurgie, Spania.

CURSURI POSTUNIVERSITARE INTERNAŢIONALE (9 cursuri):


 Surgical Sessions - Postgraduate Teaching Programme of the the United European
Gastroenterology Federation and The World Gastroenterology Organisation Congress
(UEGW) London, 21–25 Noiembrie 2009
 Surgical Workshop: TEO – Workshop (Transanale Endoskopische Operation) Praktischer
Kurs & Live-Operation, Universitätsklinikum Magdeburg, Klinik für Allgemein-Viszeral-
und Gefäßchirurgie, Prof dr. med. H. Lippert, 2-3 Septembrie 2009
 Surgical workshop “Hepatobiliopancreatic surgery” 14-15 May 2009, Surgical Clinic,
University of Muenster, Prof Dr. N. Senninger

12 |
 “Laparoscopic Colorectal Master Class”, Tyco Healthcare Education Center, Elancourt
Center of Excellence, France, 23 – 24 April 2009,
 „TME Kurs” – chirurgie rectală cu excizia totală a mezorectului, Univesitatsklinikum
Heidelberg 18-19 Septembrie 2008, invitat special Prof. Heald
 Surgical workshop “Surgery of the upper digestive tract” May 2008, Surgical Clinic,
University of Muenster, Prof Dr. N. Senninger
 „Laparoscopic Procedures in Abdominal Surgery” - Surgical Workshop and Symposium,
Ljubljana, 15-16 Martie 2007.
 Master Classes in Laparoscopic Surgery – Bariatric Masterclass, Tyco Healthcare
Education Center, Elancourt Center of Excellence, France, 30–31.03.2006,
 “Laboratory animal science and methods of animal experimentation”, Universitat
Heidelberg, Zentrales Tierlabor, 24.05 – 04.06.2004

ORGANIZATOR/DIRECTOR CURSURI POSTUNIVERSITARE (3 cursuri):


 Colaborator, instructor principal şi organizator curs “ Basiskurs – Minimal Invasive
Chirurgie”, Clinica de Chirurgie, Universitatea Heidelberg, Germania: curs organizat
din Octombrie 2005.
 Organizator/Director de curs: “Curs de dezvoltare a aptitudinilor practice în chirurgia
laparoscopică”, UMF Cluj Napoca, Cl. Chirurgie I – curs organizat din Noiembrie 2006.
 Organizator/Director de curs: “Curs de inițiere în chirurgia laparoscopică”, UMF Cluj-
Napoca, Cl. Chirurgie I – curs organizat din Februarie 2009.

LECTOR CURSURI POSTUNIVERSITARE:


 Lector: “Surgery of the esophagus”, curs precongres Congresul Național de Chirurgie 3
Mai 2010 - lucrarea cu titlul: “The minimally invasive transhiatal approach for resection of
esophageal cancer – experimental study”
 Invitat în calitate de “Expert”: “Terapia minim-invazivă a patologiei digestive şi a
defectelor parietale abdominale" organizat de Asociația Română de Chirurgie
Endoscopică și Alte Tehnici Intervenționale, Fundația de Chirurgie Laparoscopică și
Toracoscopică şi Spitalul Sf. Ioan Bucureşti cu prezentarea: “Hernioplastia laparoscopică
TAPP”, 16 Aprilie 2010
 Lector si organizator: “Tratamentul actual al obezităţii morbide”, Cluj Napoca, 18-19
Octombrie 2007
 Lector: International Conference: Minimally Invasive Surgery - The Surgery of the Future,
Cluj Napoca 9-14 Iulie 2007

ACTIVITATE ŞTIINŢIFICĂ
ARTICOLE PUBLICATE ÎN EXTENSO ÎN REVISTE INDEXATE MEDLINE
PRIM AUTOR – 3 articole (1 în reviste internaţionale)
 Binţinţan VV, Mehrabi A, Fonouni H, Esmaeilzadeh M, Müller-Stich BP, Funariu G, Ciuce C, Gutt
CN. Feasibility of a high intrathoracic esophagogastric anastomosis without thoracic access after
laparoscopic-assisted transhiatal esophagectomy: a pilot experimental study. Surg Innov. 2009
Sep;16(3):228-36
 Binţinţan VV, Mehrabi A, Fonouni H, Golriz M, Köninger J, Kashfi A, Funariu G, Buechler MW,
Ciuce C, Gutt CN. Evaluation of the combined laparoscopic and mediastinoscopic esophagectomy
technique. Chirurgia. 2009 Mar-Apr;104(2):187-94.
 Binţinţan V, Gutt CN, Mehrabi A, Yazdi SF, Kashfi A, Funariu G, Ciuce C.Gas-chamber
mediastinoscopy for dissection of the upper esophagus.Chirurgia (Bucur). 2009 Jan-Feb;104(1):67-
72.

13 |
COAUTOR – 5 articole (2 în reviste internaţionale)
 Valentin Muntean, Traian Oniu, Corneliu Lungoci, Ovidiu Fabian, Doru Munteanu, Geza Molnar,
Vasile Bintintan. Staging Laparoscopy in Digestive Cancers, J Gastrointestin Liver Dis 18(4); 461-
467
 Müller-Stich BP, Reiter MA, Wente MN, Bintintan VV, Köninger J, Büchler MW, Gutt CN. Robot-
assisted versus conventional laparoscopic fundoplication: short-term outcome of a pilot randomized
controlled trial, Surgical Endoscopy. 2007 Oct;21(10):1800-5
 C. Gutt, V. Bintintan, J. Köninger, M. Reiter, W. Büchler. Robot-assisted transhiatal esophagectomy,
Langenbeck’s Archives of Surgery 2006, 391(4): 428-34
 G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean. Urgent Surgery for Complicated Colonic Diverticula, Romanian
Journal of Gastroenterology 2006, 15(1); 37-40.
 G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean. R. Scurtu. Surgical treatment of severe acute pancreatitis,
Chirurgia 2006, 101(6); 599-607

ARTICOLE PUBLICATE ÎN REZUMAT – CONGRESE INTERNAŢIONALE


10 articole din care 7 ca prim autor
 “Laparoscopic necrosectomy for extensive retroperitoneal necrosis in severe necrotic pancreatitis” V.
Bintintan, G. Funariu, A. Bintintan, S. Cocu, R. Seicean, C. Ciuce, 17th Congress of the European
Association for Endoscopic Surgery, 17-20 June 2009
 “Initial Experience with Laparoscopic Right Hemicolectomy for Cancer in a Romanian Teaching
Hospital”, V. Binţinţan, R. Seicean, S. Cocu, A. Binţinţan, R. Chira, C. Ciuce, 16th International
Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 11-14 Iunie 2008 , Stockholm
 “Evaluation of the Gas-Chamber Cervical Mediastinoscopy Technique for Dissection of the
Esophagus”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, S. FanyYazdi, A. Kashfi, C. Ciuce, C. Gutt, 16th
International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 11-14 Iunie 2008 ,
Stockholm
 “Experimental Comparative Study of Robotic-assisted, Totally Endoscopic and Open Transhiatal
Esophagectomy”. Binţinţan V., Gutt C.N., Seicean R., Kashfi A., FanyYazdi S, Funariu G., Ciuce C.
17-lea Congres Mondial al Asociatiei Internationale a Chirurgilor, Medicilor Gastroenterologi si
Oncologi, Bucureşti, Sept. 2007
 “Laparoscopic-assisted transhiatal distal esophagectomy and esogastric anastomosis without thoracic
access – experimental study”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, S. FanyYazdi, H. Fonouni, Z.A. Mood, G.
Funariu, M.W. Büchler, C.N. Gutt, 10th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-17 September
2006, Berlin
 “Robotic vs. Combined Laparoscopic and Mediastinoscopic Endodissection vs. Open Transhiatal
Total Esophageal Resection – Experimental Study”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, J. Koeninger, A.
Kashfi, C. Ciuce, M.W. Buechler, C.N. Gutt, 10th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-17
September 2006, Berlin
 “Robot-assisted esophageal resection: experiences in Heidelberg”, C. Gutt, A. Choudhry, V.
Binţinţan, J. Koninger, M. Reiter, M. Buchler, 1st Worldwide Meeting of the Minimally Invasive
Robotic Association, 7th-10th December 2005, Innsbruck, Austria
 “ROLAF study: robotic versus laparoscopic fundoplication”, M. Reiter, A. Choudhry, V. Bintintan,
C. Gutt, 1st Worldwide Meeting of the Minimally Invasive Robotic Association, 7th-10th December
2005, Innsbruck, Austria
 “Urgent Surgery for Complicated Colonic Diverticula”, G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean, Falk
Symposia No.148, Munchen, 17-18.2005
 “Abdominal tuberculosis – surgical reconsideration of the disease”,C.E. Pop, G. Funariu, V.
Binţinţan, - 11th European Respiratory Society, Sept 22-26, 2001, Berlin

ARTICOLE PUBLICATE ÎN REZUMAT – CONGRESE NAŢIONALE


25 articole din care 11 ca prim-autor; 3 dintre acestea au fost premiate
 “Integrarea învăţământului bazat pe situaţii reale cu realitatea virtuală în deprinderea aptitudinilor
practice în chirurgia laparoscopică”, V. Binţinţan, R. Seicean, S. Cocu, G. Dindelegan, R. Scurtu, N.
Hagău, C. Ciuce, Cl. Chirurgie I Cluj Napoca, Premiul I sesiunea postere Congres ARCE, Iaşi, 28-
30 Octombrie 2008

14 |
 „Hemicolectomia laparoscopică – metodă fezabilă şi sigură în chirurgia radicală a cancerului
colorectal”, R. Seicean1, V. Binţinţan1, A. Seicean2, S. Cocu1, A. Binţinţan3, N. Fluieraş1, P.
Gherasim1, C. Ciuce1 , 1 – Cl. Chirurgie I Cluj Napoca, 2 – Cl. Medicală III Cluj Napoca, 3 – Cl.
Medicala I Cluj Napoca, PREMIUL III Sesiunea de Postere, Zilele UMF Cluj-Napoca,
Decembrie 2007
 “Robotic-assisted vs. Combined Laparoscopic and Mediastinoscopic Endodissection vs. Open
Transhiatal Total Esophageal Resection – Experimental study”, V. Binţinţan, C. Gutt, R. Seicean, A.
Kashfi, S. FanyYazdi, G. Funariu, C. Ciuce – PREMIUL II Sesiunea de Postere, Zilele UMF Cluj-
Napoca, Decembrie 2006

ÎNDRUMARE LUCRĂRI DE DIPLOMĂ


 2 lucrări finalizate:
o studiu prospectiv: Rolul abordului minim invaziv în apendicita acută - Alina Zielonka, 2009
o studiu retrospectiv: Rezultatele tratamentului chirurgical in cancerul colorectal - Amalia Zah,
2009
 3 lucrări în curs de derulare:
o studiu prospectiv: Hemicolectomia laparoscopic vs deschis - Maria Ceaglei
o studiu retrospectiv: Limfadenectomia în cancerul colorectal - Sorin Câmpeanu
o studiu retrospectiv: Anastomozele colorectale mecanice - Eva Fodor

EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ


 particiant la 9 cursuri postuniversitare naţionale şi la 20 comunicări de educaţie medicală
continuă: 16 în străinătate şi 4 naţionale

DOMENII DE INTERES:
 chirurgia laparoscopică şi robotică – contribuţii personale în implementarea şi dezvoltarea
tehnicilor de chirurgie laparoscopică avansată colorectală, a obezităţii, pancreatică, a
patologiei herniare, gastrică, chirurgie laparoscopică în urgenţă
 chirurgia hepato-bilio-pancreatică
 chirurgia esofagului – lucrări experimentale legate de tehnicile chirurgicale minim
invazive laparoscopice şi asistate robotic în rezecţia esofagiană prin abord transhiatal

MEMBRU SOCIETĂŢI:
 Societatea Română de Chirurgie
 Asociaţia Română de Chirurgie Endoscopică – ARCE
 Asociaţia Europeană de Chirurgie Endoscopică - EAES

LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE:


 engleză – avansat
 germană – începător/mediu
 franceză – începător/mediu

15 |
PhD THESYS

“The minimally invasive approach to


transhiatal esophagectomy”

Reseacher Reseach coordinator

Dr. Vasile Virgil Bințințan Prof. Dr. Gheorghe Funariu

2010
Surgical treatment of esophageal cancer - theoretical considerations ..................

Gas-chamber mediastinoscopy for dissection of the uper esophagus ................


Comparative evaluation of the combined laparoscopic and mediastinoscopic
approach for transhiatal esophagectomy with the transhiatal robotic-assisted and
conventional procedures
High intrathoracic esophago-gastric anastomosis after laparoscopic resection
of the distal esophagus – a feasibility study
Robotic-assisted transhital esophagectomy
Minimally-invasive transiatal esophagectomy – a systematic review
Final conclusions ........

Key words: laparoscopic esophagectomy, mediastinoscopy, transhiatal minimally-invazive


esophagectomy, robotic esophagectomy, esophago-gastric anastomsis, systematic review

The aim of the present study is to evaluate the different procedures used today for the
minimally-invasive transhital resection of the esophagus. The ideea to improve the results of
surgical treatment by using modern, minimally-invasive approaches to surgery, is seducing but
implies significant difficulties as well. The present study tried to propose new operative
techniques that facilitate or complete the procedures already available, to evaluate these
techniques in an experimental setting and to analyze the present state of international knowledge
about the minimally invasive approaches to esophageal resection.
The study is structured in eight chapters which present: general informations about
esophageal surgery (chapter I), personal experimental research in which I have tried to improve
the present techniques of esophageal resection (chapters II, III and IV), description of the first
case operated in Europe using a robotic-assisted transhiatal esophagectomy aproach (chapter V),
a personal study which intends to offer a broad and complete view over the techniques used
today for minimally-invasive transhiatal esophagectomy in a systematic review of the literature
(chapter VI), final conclusions (chapter VII) and the full text version of the papers published in
MEDLINE related to the subject of this PhD thesys.
I intended to bring some more light over a procedure that has still many questions
unanswered and is seldom used in the clincal setting, aiming at the same time to fullfil the
requirements of innovation and novelty required by a PhD thesys. I hope I have succeded.
2|
Surgical treatment of esophageal cancer - theoretical considerations
The esophagus is a tubular muscular structure present in three compartment of the human
body: cervical, thoracic and abdominal, which has initimate anatomical relations with the
membraneous trachea, the aortic arch, laryngeal recurrent nerves, pleura and pericardium. There
are a series of anatomical particularities which represent points of surgical interest for
esophageal resection: the lack of major vascular pedicles allow blunt periesophageal dissection
and stripping, membranous tracheea and the recurrent laryngeal nerves are vulnerable during
esophagectomy, the submucous lymphatic plexus allows wide longitudinal extension of tumor
cells and the limphatic drainage is bidirectional, both cephalad and caudal.
The techniques of esophageal resection imply either a trasthoracic procedure (Ivor-Lewis,
McKeown and left thoracoabdominal) or a transhiatal approach (Orringer procedure). Cervical
cancers are treated either by definite chemoradiotherapy or by resection using the McKeown
approach or segmental resection of he esophagus followed by microsurgical transplant of a
jejunal loop. The McKeown procedure is recommended for esophageal cancers located in the
upper thorax while the Ivor Lewis and Orringer techniques are used for cancers of the middle
and lower thoracic esophagus. Cancers of the abdominal esophagus and those of the
gastroesophageal junction may be treated using a variety of techniques: transhiatal
esophagectomy, distal esophagectomy using either the right or left thoracic approach or total
gastrectomy associated with limited transhiatal resection of the distal esohagus.
The esophageal resection is a technically difficult undertaking that produces a major
surgical stress reaction and is accompanied by high rates of morbidity (40-50%) and mortality
(5-30%). Pulmonary complications are the most frequent postoperative complications after
esophagectomy (20-30% of cases) and represent a major cause of mortality. Other possible
complications are: anastomotic insufficiency, hoarseness, cardic complications (arrithmia,
miocardial infarction, pulmonary edema), chylothorax, mediastinal abscesses, sepsis, cerebral
infarction, deep venous thrombosis, etc. Different operative procedures have associated specific
complications: mediastinitis following anastomotic insufficiency or gastroesophageal reflux
after the Ivor-Lewis resection or massive intraoperative hemorrhage, injury of the membranous
trachea, anastomotic insufficiency, hoarseness and lack of coordination during swallowing after
the Orringer procedure.
Currently there are two different principles of esophageal resection for cancer: one that
favours the transhiatal approach considering that mediastinal lymphadenectomy does not bring
a survival advantage but only increases the rate of postoperative morbidity, and the other that
favours the transthoracic approach considering that association of lymphadenectomy improves
local control and the 5-years suvival rate. Randomized comparative studies have not proven a
definite advantage for either of these two approaches and therefore both are equally accepted
nowadays for the surgical treatment of esophageal cancer.
Esophageal resection may be also performed using minimally-invasive techniques, any of
the three standard steps of the resection (abdominal, thoracic or cervical) being replaced,
partially or completelly, by laparoscopic, thoracoscopic or mediastinoscopic procedures.
However, the laparoscopic or the combined laparoscopic and thoracoscopic approach to
esophagectomy are technically difficult and were not proven to be significantly superior to
conventional techniques in terms of postoperative outcome. Therefore, these minimally-
invasive techniques for esophageal resection have been accepted slowly and very selectively by
the surgical comunity and failed to become a surgical standard.

3|
Gas-chamber mediastinoscopy for dissection of the uper esophagus
Introduction. Mediastinoscopy has the potential to visualize the upper mediastinum, the
area most difficult to dissect during a laparoscopic esophagectomy procedure. The aim of the
present study is to evaluate in an experimental animal model the feasibility of the gas-chamber
mediastinoscopy technique for dissection of the proximal esophagus.
Metodă. Nine German Landrace pigs were operated in general anesthesia using
conventional laparoscopic 35 cm long instruments and a 30º laparoscope. The optical trocar and
two working trocars were placed in the virtual periesophageal space created conventionally
through a left laterocervical incision. The cervical incision was closed with a running suture and
the periesophageal space was insufflated with CO2 at 5 mmHg pressure. Esophageal dissection
was carried out using minimally-invasive techniques and progressed distally down to the level
of the tracheal bifurcation (Fig.1).

Fig. 1. A. set-up of cervical tocars for mediastinoscopy,


B. identification of the tracheal bifurcation, C. exterior view.
A B
C
Results. Performed under constant visual control, the dissection was accurate and safe and
progressed in all cases down to the level of the carina. There were no significant intraoperative
incident, except pleural injuries (5 cases) and minor hemorrhages (2 cases) while blood loss was
minimal (20 ml/case). Important anatomical structures: trahea, pleura, pericardium or the arch
of the azygos vein were visualized intraoperativelly and protected; periesophageal lymph nodes
could also be identified.
Conclusions. The gas-chamber mediatinoscopy technique is feasible and safe. It allows a
reasonable degree of movement for manipulation of the instruments and offers visualization of the
operative field for a controlled and accurate periesophageal dissection. This technique could
represent an invazive staging tool for tumors of the upper esophagus with equivocal preoperative
findings or could be associated to transhiatal esophagectomy to improve dissection in the upper
mediastinum. Further experimental and clinical studies are necessary to validate the technique and
compare it with other variants of mediastinoscopy.

Comparative evaluation of the combined laparoscopic and mediastinoscopic


approach for transhiatal esophagectomy with the transhiatal robotic-assisted and conventional
procedures
Introduction. Laparoscopic esofagectomy is difficult, especially during dssection of the
upper mediastinum. This limitation may be surpassed with the help of new surgical procedures,
such as mediastinoscopy, or using the latest developments of robotic surgical systems. The aim

4|
of the present study is to evaluate in an experimental animal model the feasibility of the
combined laparoscopic and mediastinoscopic esophagectomhy technique for resection of the
esophagus and to compare it with the open and robotic-assisted transhiatal approaches.
Method. Three different techniques of transhiatal esophagectomy were used in three
groups of German Landrace pigs operated in general anesthesia: group A (n=9) – combined
laparoscopic și mediastinoscopic approach; group B (n=4) – robotic-assisted approach and
group C (n=8) – convenional, open approach. The feasibility, difficculty and accuracy of the
surgical procedure together with operative time, blood loss, intraoperative incidents and the
satisfaction of the operative team for the surgical techniques were recorded in each of these
three experimental groups.

A B C
Fig. 2. A. Trocar set-up for the combined laproscopic and mediastinoscopic procedure B. “set-up” for the
robotic-assisted esophagectomy – exterior view, C. open transhiatal esophagectomy

Results. The surgical technique used in group A is feasible, safe and reproductible. It
allows dissection of the entire thoracic esophagus and identifies important anatomical structures
that can thus be protected. Although the procedure is technically difficult, it was appreciated by
the operative team due to the constant visual control over the operative field which facilitated a
safe and highly accurate mediastinal dissection. The main intraoperative complication was
represented by secondary pneumothorax following injuries of the pleura which required
reduction in the CO2 insufflation pressure and adjustment of ventilatory parameters.
In group B, the technical features offered by the robotic system facilitated operative steps
and eliminated the need to add mediastinoscopy for dissection of the upper thoracic esophagus.
Operations in group C were quick and simple, partially due to the particularities of the animal
model which failed to reproduce identically the clinical situation. The comparative analysis
showed that the minimanlly-invasive operations were significantly more difficult and required
prolonged operative times compared with the open procedure but were also accompanied by a
significantly lower amount of blood loss and were considered to be safer than the open
approach, being ultimatelly preferred by the operative team.
Combined laparoscopic
Robotic-assisted Open
and mediastinoscopic
no. experiments 4 9 8
weight of the pigs (kg) 37,5 25,2 24,08
set-up 21,5
robotic laparoscopic 88,6 abdomen 15,7
operative time (min.) 76
total
mediastinal 62,7 mediastinoscopic 29,2 cervical 22,8
pleural lesion (no. cases) 3 9 5 8
alterations of blood gases 2 6 2 1
wide opening of the hiatus - 4 -
blood loss (ml) 15 89,4 142,5
Table 1. Comparative evaluation of the three operative procedures

5|
Conclusions. The combined laparoscopic and mediastinoscopic approach for esophageal
resection is feasible. It alows controlled dissection of the entire thoracic esophagus and has
significant advantages over the conventional approach, however technically it represents a
challenge. The robotic-assisted approach is a newer and more easy to perform surgical
alternative which avoids the need for an additional procedure to dissect the upper thoracic
esophagus. Further studies are required to determine if the advantages offered by the minimally-
invasive procedures justify the increase in the difficulty of the operation and prolongation of the
operative time. The animal model has generally offered adequate conditions for the proposed
experiments, however there were a number of differences compared with the human model
which should be taken into consideration for the final assement of the results.

High intrathoracic esophago-gastric anastomosis after laparoscopic resection


of the distal esophagus – a feasibility study
Introduction. The aim of the present study is to evaluate he feasibility of a new surgical
technique that uses exclusively a transhiatal approach, without transthoracic access, to create a
intrathoracic esophago-gastric anastomosis placed in the middle/upper mediastinum after
laparoscopic resection of the distal esophagus.
Method. Using a laparoscopic transhiatal approach, the esophagus of ten German
Landrace pigs was dissected and resected at the highest level possible in the thorax, preferably
above the level of tracheal bifurcation. The anvil of a circular stapler was introduced per-orally
in the esophageal stump using a dedicated device specially designed for this study. A tube was
created extracorporally fom the greater curvature of the stomach, through a midline mini-
laparotomy. The shaft of the stapler was introduced into the gastric tube and both were inserted
through the mini-laparotomy and advanced transhiatally under visual control offered by the
laparoscope to dock with the anvil and create the anastomosis. The surgical technique was
evaluated intraoperativelly and at the ed of the procedure, through a right thoracotomy.

Fig 3. A. Stump of the proximal


esophagus. B. Per-oral
introduction of the anvil into the
esophageal stump. C. Creation
of the esophagogastric
anastomosis – exterior view. D.
Creation of the esophagogastric
anastomosis - sketch
C D

6|
Results. Development and improvement of the technique were finalized during the first
six experiments; this was the time when the delivery system for placement of the anvil was
conceived in such a way that we eliminated the need to place an additional purse-string suture
to fix the esophageal wall to the axis of the anvil. Furthermore, we realized during these first
experiments that a mini-laparotomy is necessary to offer optimal conditions for creation of a
safe and secure esophago-gastric anastomosis. Performed under constant visual control, the last
four operations were entirely standardized and easily reproducible. În these last cases, the
esophagogastric anastomosis was placed, on average, 11 mm above the traheal bifurcation and
the average lenght of the resected distal esophagus was 125 mm. Except pleural injuries, there
were no additional lesions revealed by the final evaluation.

Pig 7 Pig 8 Pig 9 Pig 10


Dissection of esophagus 145 135 120 110
Operative
Placement of the anvil 53 33 67 45
time
Creation of gastric tube 57 72 63 58
(min.)
Creation of anastomosis 23 15 35 33
Blood loss 100 ml nu 150 ml no
Insufflation pressure CO2 (mmHg) 1-3 1-3 3-5 1-5
Length anastomosis-carina 1 cm cranial carina 1 cm cranial 2,5 cm cranial
Length resected esophagus (mm) 120 105 125 150
Table 2. Perioperative data of the last four standardized experiments

Conclusions. A combination of laparoscopic and conventional techniques made possible,


in an experimental setting, creation of a esophagogastric anastomosis placed in the upper half of
the mediastinum using an exclusivelly transhiatal approach, without transthoracic access. This
is yet another step towards reduction of surgical stress associated with esophageal resection.
Further studies are required to evaluate if the technique may be optimized in other experimental
models and to compare it with the surgical procedures that are used nowadays for diseases of
the distal esophagus and gastroesophageal junction. In my oppinion, the proposed technique has
the potential to bring significant advantages to selected cases and might find a place in the
surgical armentarium of the future.

Robotic-assisted transhital esophagectomy


Introduction. Despite their excellent results in other diseases, minimally-invasive
techniques have not succeded to reduce significantly the operative risk and rate of postoperative
complications associated with esophageal resection. Laparoscopic esophagectomy has certain
advantages but it is technically very difficult and has been often abandoned for the combined
laparoscopic and thoracoscopic approach. The evolution in engineering allowed development of
a new generation of surgical robots which, due to their enhanced maneuvrability and three-
dimensional imaging, pushed the limits of minimally-invasive surgery further than even before
and opened up new horizons for esophageal resection.
Method. A patient with scuamos cell carcinoma of the lower third of the esophagus which
had high operative risk due to significant cardiovascular comorbidities, was operated using a
new technique – robotic-assisted transhiatal esophagectomy. The thoracic phase of the
procedure was performed using the daVinci surgical robot while abdominal dissection was done
through a laparoscopic aproach. The upper digestive tract was reconstructed through a
conventional cervical esophago-gastric anastomosis. After the first success, three new patients
were operated with a similar technique in 2004-2005, of which two also had high operative risk
7|
(COPD, liver chirrosis Child B). Collection of data for the study included: feasibility of the
surgical procedure, intraoperative incidents and short-term postoperaive outcome.

Fig. 3. Robotic-assisted
transhiatal esophagectomy.
A. The mediastinal,
robotic phase of dissection,
B. Final view

Results. The daVinciTM surgical robot allowed transhiatal dissection of the thoracic
esophagus from the hiatus until 5 cm below the thoracic inlet. There were no intraoperative
incidents, except from pleural lesions, while blood loss was minimal. A mean number of 18
periesophageal lymph nodes were identified on the operative specimen, some of them bearing
tumor cells. Postoperative recovery was fast, despite fact that all four patients had a least a
complication which required conservative treatment and prolonged hospital stay.

intraoperative number total intraoperative


pleural
Patient identification lymph nodes/ pleural lesion pulmonary
drainage
lymph nodes metastazed dysfunction
1. HI Yes 14 / 1 No No No
2. MK Yes 22 / 14 Yes - clip No No
3. HH Yes 13 / 0 Yes - clip No Yes
4. KE Yes 23 / 2 Yes No Yes
Table 3. Intraoperative characteristics of patients operated with a robotic-assisted approach

Time spent in Ambulation Pleural


No crt Pneumonia Hospital stay
ICU (days) (day post-op) effusion
a
1. HI 2 2 Yes - 26 days
2. MK 1 1a No - 16 days
3. HH 2 2a Yes - 10 days
4. KE 4 2a Yes Yes 45 days
Table 4. Postoperative outcome of patients operated with a robotic-assisted approach

Conclusions. The transhiatal robotic-assisted esophagectomy technique is feasible and


safe. The features of the robotic system facilitate operative steps, decrease the difficulty of the
procedure and allow complex movements to be performed in tiny and remote spaces. The
technique combines the advantages of minimally-invasive surgery with those of a transhiatal
approach and may represent a viable altenative in patients with high operative risk which have
indication for esophageal resection. Further studies are necessary to confirm these observations
and to settle the role of the robotic-assisted transhiatal approach in the future of esophageal
surgery.

8|
Minimally-invasive transiatal esophagectomy – a systematic review
Introduction. The experimental and clinical studies presented in Chapters II-V will be
completed in this sixth chapter by a systematic review of the international litarature about the
techniques of minimally-invasive transhiatal esophagectomy without thoracic access. Such an
review was not published before in the literature and will offer a comprehensive overview of the
role these techniques are playing nowadays in esophageal surgery.
Method. I have performed a systematic analyze of the “full-text” version of all papers
published in MEDLINE in English language until 01. August 2009 that had one of the following
key-words: laparoscopic esophagectomy, laparosc* *esophagectomy, minimally invasive
*esophagectomy, MIE, mediastinosc*, robotic *esophagectomy. Case reports and case-series
were also included in the analyze. Each of the papers evaluated in the study was a source of
information for a extensive database which included: number and age of patients, tumor
localization and tumor stage, type of surgical technique used, operative time, blood loss,
conversion rate, postoperative outcome, incidence of morbidity and mortality, hospital stay,
number of lymph nodes resected, disease-free and long-term survival.
Results. I have identified 32 papers which respected the inclusion criteria, with a total
number of 554 patients, with an average age of 61,66 years, operated with one of the following
procedures: transhiatal laparoscopic esophagectomy, inversion laparoscopic esophagectomy,
hand-assisted laparoscopic esophagectomy, combined laparoscopic and mediastinoscopic
esophagectomy, robotic-assisted esophagectomy, laparoscopic distal esophagectomy followed
by intrathoracic esophago-gastric anastomosis. Although there are publications in which the
number of patients with ASA score  III is majoritary (70%), in general there is an even
distribution of patients in the ASA I and II and ASA III and IV groups (53% vs. 47%). The
majoritary histologic type was adenocarcinoma (48% of cases) followed by scuamos cell
carcinoma (28% of cases), Barrett’s esophagus (10%) and benign tumors (13%). In most of the
cases, patients which were operated with a minimally invazive transhiatal approach had distal
esophageal tumors or tumors at the gastroesophageal junction. Although there are reports in
which such procedures were used for locoregional advanced tumors (T3-4/N0-1), the general
trend was to use them in premalignant or early malignant tumors. The tracheal bifurcation
represented an important landmark for the upper level of laparoscopic dissection, the segment of
the esophagus remained attached to adjacent structures being freed by stripping or (quite rarely)
mediastinoscopic dissection. The stomach was used in most of the cases as esophageal
substitute, in 68,75% of cases a gastric tube being created from the greater curvature.
Intraoperative incidents occured in 6.3% of the cases: pleural lessions, hemorrhage, ischemia of
the gastric tube or failure of the gastric stapled line. The conversion rate varied largely, between
0-30%, the operative time ranged on average between 250-400 min (mean 331 min) while blood
loss varied on average between 200-600 ml (mean 317 ml). In studies with more than 20
patients, the average morbidity rate was 56% and pulmonary complications occured in 10% of
the cases. The global rate of anastomotic insufficiency was 10.4% and hoarseness appeared in
10.6% of cases while the global mortality rate calculated for all 554 patients was 2.16%.
Postoperative hospital stay averaged 11.1 days. Comparative studies showed a shortening of
hospital stay for the minimally invasive procedures compared with the open ones while the
incidence of postoperative complications wasn’t significantly different. Compared with the
transthoracic procedures, the laparoscopic approach had an advantage in the lenght of hospital
stay and time spent in the ICU and also showed a lower rate of mortality, although the rate of
global morbidity was not statistically different.
On average, 13.28 lymph nodes were resected together with the specimen, tumor recidive
appeared within a broad period of time (4-42 months) being both local and systemic while data
concerning lon-term survival lacked homogenity and did not identify an advantage for any of
the techniques.

9|
Conclusions.
1. Feasibility:
The transhiatal minimally invasive approach to esophageal resection is feasible and safe.
2. Advantages:
The transhiatal minimally invasive approach offers visibility on the operative field generally
up to the level of tracheal bifurcation and eliminates the need for blind mediastinal dissection of
the esophagus characteristic for the open procedure. Furthermore, it offers the general
advantages of laparoscopic surgery: lower operative stress, reduction of local and systemic
surgery-related trauma, decreased intensity of postoperative pain, faster postoperative recovery.
3. Indications:
The procedure may be considered elective in benign esophageal pathology (end-stage
esophageal disease) when sparing of vagal nerves can also be attempted. In malignant
esophageal tumor it has an indication in distal cancers, especially for the adenocarcinoma
histological variant and in cervical, postcricoidal esophageal cancers. The absolute indication in
these cases is high-grade dysplasia or “in situ” carcinoma on Barrett’s esophagus.
With palliative intention, laparoscopic esophagectomy may be an option in advanced
esophageal tumors that invaded more than 8 lymph nodes, especially in patients with pulmonary
comorbidities. In tumors invading less than 8 lymph nodes, the indication for a laparoscopic
esophageal resection is controversial, being accepted only by advocates of the transhiatal
approach for esophageal cancer because, in these cases, a transthoracic procedure that associates
loco-regional lymphadenectomy seems to offer a survival benefit.
For tumors located above the carina, the laparoscopic transhiatal approach is not adequate.
4. Comparison with other procedures
The minimally invasive approach offers at least the same results as the open procedure but
with increased accuracy of dissection, reduced blood loss and hospital stay and offering the
possibility to visualize and resect/sample some of the mediastinal lymph nodes.
There are not proven differences in the rate of global morbidity between the transhiatal and
transthoracic approach, however the former is associated with a higher risk of anastomotic
insufficiency and hoarseness while the latter produces cardiac arrhythmia and pneumonia more
frequently. The mortality rate after a laparoscopic transhiatal approach seems to be lower
compared with the transthoracic procedures.
5. Perspective for the future
As experience is built up, the results offered by laparoscopic procedures may be improved
especially in terms of extent of lymphadenectomy and decrease of intraoperative incidents and
postoperative morbidity.
6. Limits of this systematic review
The conclusions mentioned above are the result of a systematic review and should be
regarded as such. They need to be interpreted with caution and, ideally, confirmed by a
randomized controlled study performed on a large number of patients.

Final conclusions
1. Gas-chamber mediastinoscopy is feasible and safe for dissection of the esophagus
from the thoracic inlet to the level of tracheal bifurcation; it facilitates an accurate and
controlled dissection of the upper thoracic esophagus and allows vizualisation and sampling of
periesophageal lymph nodes in this area.
2. The combined laparoscopic and mediastinoscopic approach for esophageal resection
is feasible and may be performed safely by surgical teams experienced in minimally invasive
surgery. The association of mediastinoscopy to laparoscopic dissection allows a safe and

10 |
visually controlled resection of the entire thoracic esophagus and avoids the need for blunt
dissection or stripping.
3. The robotic-assisted approach to transhiatal esophageal resection is a new minimally
invasive alternative, less difficult than the laparoscopic procedure, which avoids the need to
associate mediastinoscopy for dissection the upper thoracic esophagus. It can be offered even to
patients with significant associated comorbidities and major operative risk, in which a
transhiatal approach is recommended.
4. The minimally invasive techniques for transhiatal esophageal resection allow visual
control during dissection of the thoracic esophagus, unlike the open procedure, but are more
difficult to perform and are characterized by a long learning curve and longer operative times.
5. Creation of a highly placed intrathoracic anastomosis without thoracic access after
laparoscopic resection of the distal esophagus is technically feasible; optimal results have been
achieved using a combination of laparoscopic and conventional techniques; a mini-laparotomy
was required to offer adequate conditions for the transhiatal advancement of the gastric tube,
docking of the anvil to the stapler and creation of a secure anastomosis.
6. The animal model offered adequate conditions for the experimental studies. There
were indeed differences of anatomical structure and size between the animal model and the
clinical situation; these differences had to be taken into consideration for the final evaluation of
the results.
7. The minimally invasive transhiatal esophagectomy approach for esopageal resection
is used in clinical practice in few centers around the world, being significantly outnumbered by
the combined laparoscopic and mediastinoscopic procedure. The technique is elective in benign
esophageal tumors and in Barrett’s esophagus; for malignant tumors it represents an option in
patients with significant comorbidities, being recommended for cervical, postcricoidal cancers
and for tumors of the distal esophagus, especially adenocarcinoma. Tumors located above the
tracheal bifurcation and cancers invading less than 8 lymph nodes seem to be managed better by
a transhoracic procedure. Compared with the open transhiatal technique, the laparoscopic
approach is associated with reduced time spent in the ICU and decreased hospital stay, the rates
of postoperative morbidity and mortality being statistically similar. There are not statistical
differences between the laparoscopic and transthoracic approaches concerning postoperative
morbidity, although the risk of anastomotic insufficiency and hoarseness is higher after
laparoscopic esophagectomy and the transthoracic procedures have associated a higher
incidence of cardiac arrythmia and pulmonary complications. The mortality rate associated with
laparoscopic transhiatal esophagectomy seems to be lower compared with the transthoracic
apparoach.
8. The limits of the present study come from the animal model used for the experiments,
the relatively low number of cases present both in the experimental and clinical groups and the
lack of randomized controlled trials among the studies analized in the systematic review – these
limits have been recognized, discussed and taken into account when conclusions were drawn.
Despite these limitations, I do believe that, in the end, I have managed to offer a correct and
accurate overview of the actual level of knowledge concerning the minimally-invasive
transhiatal procedures for esophageal resection.

11 |
CURRICULUM VITAE
LAST NAME: Binţinţan
FIRST NAME: Vasile Virgil
BORN: 07 Feb 1975, Cluj Napoca
MARRIED: yes, one child
CONTACT: tel: 0723276626, e-mail: vbintintan@gmail.com
PROFESSION: MD, specialist in general surgery at the “Emergency Clinical County
Hospital”, Cluj-Napoca
Assistant Professor at the “Iuliu Hatieganu” University of Medicine
and Pharmacy Cluj-Napoca, 1st Clinic of Surgery Cluj-Napoca,

PROFESIONAL DEVELOPMENT:
CAREER HISTORY:
 2007 – present: Assistant Professor, UMF Cluj Napoca and specialist in general surgery,
1st Clinic of Surgery
 2002 – 2007: preparator universitar, UMF Cluj Napoca, 1st Clinic of Surgery
 2001 – 2007: rezident in general surgery, “Emergency Clinical County Hospital” Cluj
 2000 – 2001: junior doctor, Alba County Hospital, Romania
 1993 – 1999: medical studies, UMF Cluj Napoca, Faculty of Medicine
 1989 – 1993: College – “National College Decebal Deva”
 1986 – 1989: General school – “Şcoala Generală Nr. 4 Deva”

SPECIALIZATION ABROAD:
 25 August – 19 September 2008 – clinical stage at the University of Vienna, Division of
General Surgery, Allgemein Krankenhaus Wien under supervision of Prof. Dr. Johannes
Zacherl, Chief of the Department of Upper Digestive Surgery;
 1st of July 2005 – 31st of December 2005 – clinical and experimental research work on
minimal-invasive transhiatal esophagectomy, Surgical Clinic, University of Heidelberg,
Germany. Aim a) organization of a course in laparoscopic surgery; b) development of
innovative techniques in laparoscopic and robotic transhiatal surgery
 15th of November - 15th of December 2004 – experimental research on laparoscopic and
mediastinoscopic transhiatal esophagectomy – Department of Experimental Surgery,
University of Heidelberg, Germany. Aim: evaluation of transhiatal laparoscopic and
mediastinoscopic esophageal surgery
 2nd of March – 2nd of September 2004 - clinical and experimental research on minimal
invasive surgery of the esophagus – Surgical Clinic, University of Heidelberg, Germany –
Grant provided by the Romanian Ministry of Education;
 15th of June – 15th of September 1999, medical student Erasmus scholarship at the Clinic
of Gynecology, University of Heidelberg, Germany, Aim: surgical gynecologic pathology
and in-vitro fertilization
 1st – 30th of August 1998, medical student clinical clerkship at the Maxilofacial Surgery
Department, University Hospital Salamanca, Spain

INTERNATIONAL COURSES (9 courses):


 Surgical Sessions - Postgraduate Teaching Programme of the the United European
Gastroenterology Federation and The World Gastroenterology Organisation Congress
(UEGW) London, 21–25 November 2009

12 |
 Surgical Workshop: TEO – Workshop (Transanale Endoskopische Operation) Praktischer
Kurs & Live-Operation, Universitätsklinikum Magdeburg, Klinik für Allgemein-Viszeral-
und Gefäßchirurgie, Prof dr. med. H. Lippert, 2-3 September 2009
 Surgical workshop “Hepatobiliopancreatic surgery” 14-15 May 2009, Surgical Clinic,
University of Muenster, Prof Dr. N. Senninger
 “Laparoscopic Colorectal Master Class”, Tyco Healthcare Education Center, Elancourt
Center of Excellence, France, 23 – 24 April 2009,
 „TME Kurs” – Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer, Univesitatsklinikum
Heidelberg 18-19 Septembrie 2008, invitat special Prof. Heald
 Surgical workshop “Surgery of the upper digestive tract” May 2008, Surgical Clinic,
University of Muenster, Prof Dr. N. Senninger
 „Laparoscopic Procedures in Abdominal Surgery” - Surgical Workshop and Symposium,
Ljubljana, 15-16 March 2007.
 Master Classes in Laparoscopic Surgery – Bariatric Masterclass, Tyco Healthcare
Education Center, Elancourt Center of Excellence, France, 30–31 March2006,
 “Laboratory animal science and methods of animal experimentation”, Universitat
Heidelberg, Zentrales Tierlabor, 24.05 – 04.06.2004

ORGANIZER/DIRECTOR CME COURSES (Continous Medical Education):


 Faculty, chief tutor and organizer at the “Training course in basic laparoscopic
surgery”, Clinic of Surgery, University of Heidelberg, Germany, since October 2005.
 Organizer/Director: ”Course for development of operative skills in laparoscopic surgery”,
University of Medicine and Pharmacy Cluj Napoca, 1 st Clinic of Surgery, since November
2006.
 Organizer/Director: ”Initiation course in laparoscopic surgery”, University of Medicine
and Pharmacy Cluj Napoca, 1st Clinic of Surgery, since February 2009.

FACULTY CME COURSES:


 Faculty: “Surgery of the esophagus”, precongress course National Congress of Surgery
3rd Mai 2010 - title: “The minimally invasive transhiatal approach for resection of the
esophageal cancer – experimental study”
 Faculty: “Minimally invasive surgical treatment of digestive pathology and
abdominal wall defects" organized by the Romanian Association of Endoscopic Surgery
and Foundation for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery and Sf. Ioan Hospital
Bucharest - title: “TAPP laparoscopic repair of inguinal hernia”, 16th April 2010
 Faculty and organizer: “Treatment of morbid obesity - state of the art”, Cluj Napoca,
18-19 October 2007
 Faculty: International Conference: Minimally Invasive Surgery - The Surgery of the
Future, Cluj Napoca 9-14 July 2007

SCIENTIFIC ACTIVITY
PAPERS PUBLISHED “FULL-TEXT” IN MEDLINE INDEXED JOURNALS
FIRST AUTHOR – 3 papers (1 in international journals)
 Binţinţan VV, Mehrabi A, Fonouni H, Esmaeilzadeh M, Müller-Stich BP, Funariu G, Ciuce C, Gutt
CN. Feasibility of a high intrathoracic esophagogastric anastomosis without thoracic access after
laparoscopic-assisted transhiatal esophagectomy: a pilot experimental study. Surg Innov. 2009
Sep;16(3):228-36
 Binţinţan VV, Mehrabi A, Fonouni H, Golriz M, Köninger J, Kashfi A, Funariu G, Buechler MW,
Ciuce C, Gutt CN. Evaluation of the combined laparoscopic and mediastinoscopic esophagectomy
technique. Chirurgia. 2009 Mar-Apr;104(2):187-94.
13 |
 Binţinţan V, Gutt CN, Mehrabi A, Yazdi SF, Kashfi A, Funariu G, Ciuce C.Gas-chamber
mediastinoscopy for dissection of the upper esophagus.Chirurgia (Bucur). 2009 Jan-Feb;104(1):67-
72.
COAUTHOR – 5 papers (2 in international journals)
 Valentin Muntean, Traian Oniu, Corneliu Lungoci, Ovidiu Fabian, Doru Munteanu, Geza Molnar,
Vasile Bintintan. Staging Laparoscopy in Digestive Cancers, J Gastrointestin Liver Dis 18(4); 461-
467
 Müller-Stich BP, Reiter MA, Wente MN, Bintintan VV, Köninger J, Büchler MW, Gutt CN. Robot-
assisted versus conventional laparoscopic fundoplication: short-term outcome of a pilot randomized
controlled trial, Surgical Endoscopy. 2007 Oct;21(10):1800-5
 C. Gutt, V. Bintintan, J. Köninger, M. Reiter, W. Büchler. Robot-assisted transhiatal esophagectomy,
Langenbeck’s Archives of Surgery 2006, 391(4): 428-34
 G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean. Urgent Surgery for Complicated Colonic Diverticula, Romanian
Journal of Gastroenterology 2006, 15(1); 37-40.
 G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean. R. Scurtu. Surgical treatment of severe acute pancreatitis,
Chirurgia 2006, 101(6); 599-607

ABSTRACTS PUBLISHED – INTERNATIONAL CONGRESSES


10 papers of which 7 as first autor
 “Laparoscopic necrosectomy for extensive retroperitoneal necrosis in severe necrotic pancreatitis” V.
Bintintan, G. Funariu, A. Bintintan, S. Cocu, R. Seicean, C. Ciuce, 17th Congress of the European
Association for Endoscopic Surgery, 17-20 June 2009
 “Initial Experience with Laparoscopic Right Hemicolectomy for Cancer in a Romanian Teaching
Hospital”, V. Binţinţan, R. Seicean, S. Cocu, A. Binţinţan, R. Chira, C. Ciuce, 16th International
Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 11-14 Iunie 2008 , Stockholm
 “Evaluation of the Gas-Chamber Cervical Mediastinoscopy Technique for Dissection of the
Esophagus”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, S. FanyYazdi, A. Kashfi, C. Ciuce, C. Gutt, 16th
International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, 11-14 Iunie 2008 ,
Stockholm
 “Experimental Comparative Study of Robotic-assisted, Totally Endoscopic and Open Transhiatal
Esophagectomy”. Binţinţan V., Gutt C.N., Seicean R., Kashfi A., FanyYazdi S, Funariu G., Ciuce C.
17-lea Congres Mondial al Asociatiei Internationale a Chirurgilor, Medicilor Gastroenterologi si
Oncologi, Bucureşti, Sept. 2007
 “Laparoscopic-assisted transhiatal distal esophagectomy and esogastric anastomosis without thoracic
access – experimental study”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, S. FanyYazdi, H. Fonouni, Z.A. Mood, G.
Funariu, M.W. Büchler, C.N. Gutt, 10th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-17 September
2006, Berlin
 “Robotic vs. Combined Laparoscopic and Mediastinoscopic Endodissection vs. Open Transhiatal
Total Esophageal Resection – Experimental Study”, V. Binţinţan, A. Mehrabi, J. Koeninger, A.
Kashfi, C. Ciuce, M.W. Buechler, C.N. Gutt, 10th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-17
September 2006, Berlin
 “Robot-assisted esophageal resection: experiences in Heidelberg”, C. Gutt, A. Choudhry, V.
Binţinţan, J. Koninger, M. Reiter, M. Buchler, 1st Worldwide Meeting of the Minimally Invasive
Robotic Association, 7th-10th December 2005, Innsbruck, Austria
 “ROLAF study: robotic versus laparoscopic fundoplication”, M. Reiter, A. Choudhry, V. Bintintan,
C. Gutt, 1st Worldwide Meeting of the Minimally Invasive Robotic Association, 7 th-10th December
2005, Innsbruck, Austria
 “Urgent Surgery for Complicated Colonic Diverticula”, G. Funariu, V. Bintintan, R. Seicean, Falk
Symposia No.148, Munchen, 17-18.2005
 “Abdominal tuberculosis – surgical reconsideration of the disease”,C.E. Pop, G. Funariu, V.
Binţinţan, - 11th European Respiratory Society, Sept 22-26, 2001, Berlin

14 |
ABSTRACTS PUBLISHED – NATIONAL CONGRESSES
25 papers of which 11 as first-author; 3 of them were awarded
 “Integration of real situations-based learning and virtual reality in acquiring practical skills in
laparoscopic surgery”, V. Binţinţan, R. Seicean, S. Cocu, G. Dindelegan, R. Scurtu, N. Hagău, C.
Ciuce, Cl. Chirurgie I Cluj Napoca, I Prize Posters Session Congres ARCE, Iaşi, 28-30 October
2008
 „Laparoscopic hemicolectomy is a feasible and safe method for radical surgery of colorectal cancer”,
R. Seicean, V. Binţinţan, A. Seicean, S. Cocu, A. Binţinţan, N. Fluieraş, P. Gherasim, C. Ciuce, III
Prize Poster Session, Zilele UMF Cluj-Napoca, December 2007
 “Robotic-assisted vs. Combined Laparoscopic and Mediastinoscopic Endodissection vs. Open
Transhiatal Total Esophageal Resection – Experimental study”, V. Binţinţan, C. Gutt, R. Seicean, A.
Kashfi, S. FanyYazdi, G. Funariu, C. Ciuce – II Prize Poster Session, Zilele UMF Cluj-Napoca,
December 2006

COORDINATOR STUDENTS’ RESEARCH


 2 researches finalized:
o prospective study: Role of minimally-invasive surgery for acute appendicitis, Alina Zielonka,
2009
o retrospective study: Results of surgical treatment in colorectal cancer, Amalia Zah, 2009
 3 ongoing researches:
o prospective study: Laparoscopic vs open hemicolectomy - Maria Ceaglei,
o retrospective study: Limphadenectomy for colorectal cancer - Sorin Câmpeanu
o retrospective study: Stapled anastomosis after colorectal resections Eva Fodor

CONTINOUS MEDICAL EDUCATION


 attended 10 further national courses to specialize in fields related to the practice of general
surgery: advanced laparoscopic surgery, surgery of the thyroid, surgery of skin tumors,
abdominal ultrasound....
 attended further workshops and communications in the field of medicine granted with
CME points: 7 national and 16 international

FIELDS OF INTEREST:
 laparoscopic and robotic surgery – personal contributions to implementation and
development of advanced minimally-invasive techniques: colorectal, pancreatic, gastric
surgery, surgery for obesity, surgery of inguinal hernia, emergency laparoscopic surgery
 hepato-bilio-pancreatic surgery
 surgery of the esophagus – experimentale research on legate minimallz invazive
transhiatal esophagectomy techniques

MEMBERSHIP:
 Romanian Society of Surgery - SRC
 European Association of Endoscopic Surgery - EAES
 Romanian Association of Endoscopic Surgery – ARCE

FOREIGN LANGUAGES:
 English – advanced
 German – beginner/intermediate
 French – beginner/intermediate

15 |