Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
aaaa / mm / dd aaaa / mm / dd
B. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
Observaciones:
Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado o calificado:
ENFERMEDADES PROFESIONALES
Observaciones:
Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada o calificada:
5. Nariz
7. Tórax 6. Cuello
10. Columna
13. Neurológico
CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN ANOTANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones
Observaciones:
Descripción
1
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS RECOMENDACIONES
PERTINENTES.