Anamnese Neuropsicológica (INFANCIA)

1- Dados de identificação

Nome do paciente:________________________________________Sexo:________
Data de nascimento: ___/____/_____
Nome da mãe: _________________________________________________________
Nome do pai:___________________________________________________________

2- Contexto Familiar
Pai e Mãe ou Responsável
( )Casados ( ) separados ( ) Guarda Compartilhada ( ) Guarda Unilateral
No caso de Unilateral quem tem a guarda?__________________________

O direito de visita do outro responsável é de quanto tempo? ___________

Idade da Criança quando houve a separação?__________________

Pai e mãe possuem outra família?

SIM ( ) NÃO ( )

Possui irmãos?
( ) mesmo Pai e mesma Mãe. Qtos?_________
( ) Pai. Qtos_________
( ) Mãe. Qtos________

Quem é o cuidador da criança

( ) Parente. Qual ?_______
( ) Babas

Por quanto tempo nos dia os pais ou o tutor legal passa com a criança ?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3- Motivo de encaminhamento
Quem solicitou? ____________________________________________________

Motivo:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Quais comportamentos e sintomas percebidos?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Hipótese diagnostica: _________________________________________________

Se o solicitante for a escola, pai e mãe ou responsável percebem os mesmo

comportamentos e queixas que o solicitante?
__________________________________________________________________

Há quanto tempo começaram aparecer os comportamentos/sintomas?

___________________________________________________________________

4- Informações clínicas do paciente

Uso de alguma medicação atualmente?

SIM ( ) Quais ? ____________________________--
NÃO ( )

Problema de visão?
SIM ( ) NÃO ( )

Já realizou algum tipo de Cirurgia?

SIM ( ) Qual? ___________
NÃO ( )

Possui restrição alimentar? Qual?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Possui alergias? Qual?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5- Informações clinicas da família

Histórico de doenças
Hipertensão ( )
Diabetes ( )
Transtornos mentais ( ) Qual?_________________
Câncer ( ) Qual?________________________
e outros ?

6- Dados Gestacionais

A gestação foi planejada?

( )SIM ( ) NÃO

Como foi a gestação?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________

Uso de medicamentos durante a gestação?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Uso de Drogas durante a gestação?

Sim ( ) Quais? ___________________________________
Não ( )

Realizou pré-natal completo ?

SIM ( ) NÃO ( )

Teve alguma patologia gestacional ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Como foi a relação com o pai da criança durante a gestação?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

7- Dados Históricos
A alimentação exclusiva nos primeiros 6 meses foi de leite materno?
SIM ( ) NÃO ( )

Até quantos anos ingeriu leite materno?_________________________

Fez uso de Chupeta ou mamadeira?

SIM ( ) NÃO ( )

Quando sustentou a cabeça? _____________

Quando começou a falar? _______________

Realiza imitações antes da fala? Quais?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Quando começou a engatinhar? _______________

Quando começou a andar?_____________

Passou por algum trauma durante a infância? (ex: quedas ou acidentes)

SIM ( ) NÃO ( )
 Quando ocorreu o desfralde? ________________________

Quando começou a realizar atividade sozinho? ( ex:vestir, comer, tomar banho)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Costuma ter pesadelos? Quais os temas?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Possui fobias ou medos? Ocorreu alguma ocasião que levasse ao mesmo?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8- Informações da rotina em casa

Possui horários de alimentação?

SIM ( ) NÃO ( )

Dorme a tarde?
SIM ( ) NÃO ( )

Possui horário para dormir a noite? Qual ? É respeitado?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Acorda durante a noite? Com qual frequência?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Dorme em seu quarto ou com os pais ou cuidador?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Quais as atividades realizadas em casa no turno oposto a escola ?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Realiza atividades extracurriculares? Quais? Com que frequência? (ex: aula de dança,
futebol...)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

9- Histórico educacional

Nível escolar:_______________________________________________

local atual de ensino : _______________________________________

Horário da escola
MATUTINO ( ) VESPERTINO ( )

Tipo de escola
PUBLICA ( ) PARTICULAR ( )

Já estudou em outras instituições?

SIM( ) NÃO ( )

Motivo da mudança de escola ?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Apresenta dificuldade escrita e leitura?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Possui amigos da escola ? fala sobre eles?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Já levou reclamações ou foi preciso ir a escola para alguma intervenção?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Apresenta dificuldade em alguma matéria na escola? Qual?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Já repetiu alguma serie? Qual?

___________________________________________________________________
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Faz reforço escolar ou estuda com o cuidador? Como é no momento do estudo?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________

Faz cursos extracurriculares? Qual?

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10- Contexto emocional

A criança presencia brigas em casa? ________________________________

Existe o costume de ser aplicado castigos?_______________________________

A criança diariamente se apresenta com que humor? ________________________

Costuma ficar irritado? Qual situação percebida deixa-o desta forma?

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___________________________________________________________________
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É carinhoso e permite contato físico ?__________________________________

Expressa seus sentimentos falando ou com ações? Como acontecer as situações?

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