Universidad Veracruzana

Campus Minatitlán
Facultad de Medicina
Historia clínica
Anamnesis
Ficha de identificación
Nombre: C.C.P Edad: 9 años Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 04. 03.2004 Lugar de procedencia: Minatitlán, Veracruz.

Domicilio: Minatitlán, Veracruz. Ocupación: Estudiante

Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Soltera Religión: Catolica

Escolaridad: Primaria Fecha de ingreso: 23.11.18 Cama: 136

Expediente: ------ N° de s. s.: -----------------

Informante: Hernández Canserberro Martha Adela Edad: 44 años Parentesco: Madre

Grupo sanguíneo: O rh positivo Lugar y fecha donde se realizó la HC: 24.11.18 Hospital General Minatitlan

Elaborada por: Gisela Alvarez Castillejos

Antecedentes heredofamiliares:

Aspectos a preguntar: Diabetes, Hipertensión, Tuberculosis, SIDA, Cardiopatías,

Hepatopatías, Nefropatías, Metabólicas, hematológicas, cáncer

Abuelo paterno fallece a la edad de 78 años y abuela paterna a la edad de 74 años cuya causa de muerte
hasta el momento es desconocida y de igual manera no se cuenta con información confiable al respecto
del posible padecimiento de enfermedades crónico degenerativas; ambos contaban con un grado escolar
hasta primaria. Abuelo materno desconocido y abuela materna de 82 años que padece hipertensión arterial
desde hace 37 años controlada con una tableta de captopril de 25 mg por el día y antes de acostarse por
las noches.

Padre y madre de 45 y 44 años respectivamente los cuales niegan padecer diabetes mellitus, hipertensión
arterial, cáncer u otro tipo de enfermedad crónico degenerativa así mismo como no contar con
toxicomanías de ninguna clase además de basar su régimen alimenticio en 3 comidas consistentes en
nutrientes variados pero confirmando no realizar ejercicio, La madre comenta tener escolaridad hasta
licenciatura específicamente en derecho y el padre cuenta con una maestría en administración de
empresas; ambos laborando en distintas empresas con un horario de 9am a 5pm transportándose a este
por medio del auto familiar.

Hermano mayor de 14 actualmente cursando el segundo grado de secundaria aparentemente saludable.

Antecedentes Personales No Patológicos

Producto de la segunda gesta a la edad de la madre de 35 años cuyo embarazo se confirma a las 4 semanas
de gestación acudiendo desde ese momento a 9 consultas de control aproximadamente en las que la gesta
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fue clasificada de bajo riesgo y durante el cualFacultad
la madrede Medicinahaber consumido ácido fólico y complejo
manifiesta
B por indicación de su médico familiar.

El trabajo de parto es iniciado a las 36 semanas de gestación de manera natural culminando en la primer
cesárea debido a dilatación insuficiente para expulsar el producto durante un aproximado sin reporte de
posibles complicaciones en la cirugía además de que es negado haber presentado cualquier clase de
enfermedad en el transcurso de la gesta. Al nacimiento registra un peso de 3,500 mg y 53 cm de longitud
desconociendo el perímetro cefálico y sin presentar algún signo o síntoma de interés.

Su residencia se describe como casa propia que cuenta con todos los servicios públicos con techo de lámina
de asbesto y piso de loseta; convive con un total de cuatro adultos diariamente siendo estos sus padres, su
abuela y maestro además de con su hermano mayor y los 29 niños que componen su grupo de clases. La
familia posee un gato desde hace 6 años el cual entra constantemente a la casa y en cuanto a flora niegan
tenerla.
El infante se asea por sí mismo una vez al día llevando su cartilla de vacunación en orden y sin presencia
de hábitos alimenticios o de conducta anormales.

Antecedentes Personales Patológicos

Congénitos
Niega padecimientos congénitos y refiere condiciones normales de nacimiento.

Traumáticos
Niega antecedentes traumáticos.

Quirúrgicos
Niega antecedentes quirúrgicos de importancia.

Transfusionales
Niega antecedentes transfusionales.

Hospitalizaciones
Niega hospitalizaciones previas.

Infecciosas
Niega antecedentes infecciosos de importancia.

Alérgicos
Niega contar con alergias de ningún tipo.

Toxicomanías (alcoholismo y drogadicción)

Niega toxicomanías.

Padecimiento actual

Paciente ingresa hospitalizada por tos ronca agua que inicia progresivamente sin horario característico o
factor de atenuación identificado acompañada de expectoración mucosa aguda cuyo comienzo del cuadro
se atribuye al consumo de alimentos fríos durante los días previos a este. Además se manifiesta fiebre de
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dos días de inicio la cual comienza gradualmente y ha de Medicinatemperaturas hasta de 38.6°C que ceden
alcanzado
con la administración de antipiréticos, más específicamente de nimesulida y paracetamol; por esta misma
razón el paciente se muestra con astenia y malestar general igualmente con llanto en las noches en
repetidas ocasiones secundarias al dolor de garganta subsecuente a la larga duración del cuadro de tos.

De igual manera la informante menciona que es el primer episodio de esta clase desde estimadamente hace
un año en el que se le diagnóstico bronquiolitis y el cual se trató con antibióticos cuyo nombres no recuerda.
Niega que se presente algún otro síntoma o signo como ictericia, disnea o cianosis peribucal.

Dolor: Inicio, sitio, tipo, intensidad, duración, irradiación, fenómenos que anteceden o acompañan,
sedación y periodicidad
Preguntar: Inicio, evolución y estado actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

APARATO DIGESTIVO Halitosis boca seca Preguntados y negados.
¿Tienes frecuentes dolores masticación disfagia pirosis
de estómago? ¿Tienes nausea vomito hematemesis
estreñimiento? ¿Con que dolor abdominal meteorismo
frecuencia? ¿Tienes flatulencias constipación
diarrea? ¿Con que diarrea rectorragia melena
frecuencia? ¿Tienes pujo y tenesmo ictericia
nauseas y/o vomito? coluria y acolia prurito
¿Tienes agruras? ¿te has cutáneo hemorragias
desparasitado?

APARATO Disnea tos (seca prod) Preguntados y negados.

CARDIOVASCULAR hemoptisis dolor precordial
palpitaciones cianosis
edema y manifestaciones
periféricas (acufenos
fosfenos sincope lipotimia
cefalea etc.)

APARATO Tos disnea dolor torácico Preguntados y negados.

RESPIRATORIO hemoptisis cianosis vómica
¿tienes frecuentemente alteraciones de la voz
tos? ¿tienes dolor de
pecho? ¿tienes dolor de
espalma?

APARATO URINARIO Alteraciones de la micción Preguntados y negados.

¿tienes alguna molestia (poliuria anuria polaquiuria
para orinar? ¿ardor mal oliguria nicturia opsiuria
olor aumente en el número disuria tenesmo vesical
de veces al orinar? ¿dolor urgencia chorro enuresis
al orinar? incontinencia caracteres de
la orina (volumen color olor
aspecto) dolor lumbar
edema renal hipertensión
arterial datos clínicos de
anemia
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APARATO GENITAL Facultad
Criptorquidia fimosis función de Medicina Preguntados y negados.
¿dolor al tener relaciones sexual sangrado genital flujo
sexuales? ¿secreciones o leucorrea dolor
por genitales? ¿color ginecológico prurito vulvar
cantidad olor? ¿utilizas
algún método
anticonceptivo? ¿cuál
método? ¿desde cuándo?
APARATO Datos clínicos de anemia Preguntados y negados.
HEMATOLOGICO (palidez astenia adinamia y
otros) hemorragias
adenopatías esplenomegalia

SISTEMA ENDOCRINO Bocio letargia bradipsiquia Preguntados y negados.

(lalia) intol calor frio
nerviosismo hiperquinesis
características sexuales
galactorrea amenorrea
ginecomastia obesidad
ruborizacion

SISTEMA Ganglios xerofralmia Preguntados y negados.

OSTEOMUSCULAR xerostomía fotosensibilidad
¿tienes dolores artralgias mialgias raynaud
articulares? ¿tienes
dolores musculares?

SISTEMA NERVIOSO Cefalea sincope Preguntados y negados.

¿duermes bien? ¿cuántas convulsiones déficit
horas duermes? ¿tienes transitorio vértigo confusión
problemas de visión? obnub vigilia sueño parálisis
¿tienes problemas de y M marcha equilibrio
audición? ¿tienes sensibilidad
problemas de olfato?

SISTEMA SENSORIAL Visión agudeza borrosa Preguntados y negados.

diplopía fosgenos dolor
ocular fotofobia xeroftalmia
amaurosis otalgia otorrea y
otorragia hipoacusia tinitus
olfacción epistaxis secreción
geusis garganta dolor
fonación
PSICOSOMATICO Personalidad ansiedad Preguntados y negados.
depresión afectividad
emotividad amnesia voluntad
pensamiento atención
ideación suicida delirios

SISTEMA CICULATORIO Preguntados y negados.

¿Tienes palpitaciones?
¿Presentas fatiga al
realizar esfuerzos físicos?
¿Tienes dolor de pecho?
¿Te has hinchado de cara
manos y piernas? ¿Tienes
mareos?
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¿Tienes dolor de cabeza Facultad de Medicina
frecuente? ¿Tienes
zumbidos de oído?
¿Tienes adormecimiento
de alguna parte del
cuerpo? ¿Tienes
calambres?

Antecedentes Gineco-Obstétricos

Gestas: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0

Complicaciones en los embarazos:

------------------.

Embarazo actual (Descubrimiento, semanas, meses, complicaciones, visitas de control, estudios de

gabinete):
----------------------------------.

Desarrrollo:
Menarca: ______________________________________
Adrenarca: _________________________________________________________________________.
Pubarca: ___________________________________________________________________________.

Ciclo menstrual:
FUM: -----------------.
Días del ciclo: --------------.
Días de sangrado: ---------.
Cantidad de sangrado (toallas): --------------.
Leucorrea, dismenorrea: ------------.

Vida sexual:
Inicio de vida sexual: ------------.
N° de parejas sexuales: ---------------.
Pareja actual: ------------.
Métodos anticonceptivos: ------------.

Infecciones de Transmisión Sexual previas:

Preguntadas y negadas.

Exploración física

Habito externo
Paciente femenino que aparenta edad igual a la cronológica con actitud completamente cooperativa
y alerta, Glasgow correspondiente a 15/15 en sus tres esferas de tiempo, espacio y persona; habito
constitucional medio líneo y complexión endomorfo, acompañado de fascies sin rasgo distintivo con
hidratación y nutrición aparentemente adecuadas. Completamente integro con buena coloración de
tegumentos y marcha de regularidad suave y estable acompañada de braceo con balanceo simétrico,
se detecta además una higiene adecuada.
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Signos vitales Facultad de Medicina

 FC: 84 lxm
 FR: 22 lxm
 TA: 112/78
 Temperatura: 37.4°C
 Pulso: 86 lxm
 Llenado capilar: 1 segundo
Somatometría
 Peso: 34 kg
 Talla: 1.32 m
 IMC: 19.5
 PC: 53 cm
 PA: 49 cm
 PT: 62 cm
Cabeza
Paciente normo cefálico con cuero cabelludo de buena coloración e hidratación y cabello de aspecto
color negro; no se aprecia ningún tipo de cicatrices, costras o caspa. Pliegues frontales pronunciados
al igual que las líneas de expresión características de la edad con cejas abundantes de bordes
continuos y simétricos. Ojos brillantes debido a abundante líquido con pupilas isocóricas en conjunto
con esclerótica grisácea y mucosa conjuntival de buen aspecto; reflejos palpebral, fotomotor y
motomotor presentes con un campo visual adecuado. Parpados sin nodulaciones, tumores o edema
y pestañas cortas abundantes. Nariz simétrica del tipo chata sin desviación del tabique nasal con
fosas nasales regulares sin presencia de aleteo nasal. Labios simétricos con surco labial no
prominente, completamente hidratados y con buena coloración de tegumentos, grado de Mallampati
correspondiente a clase 1, con dentadura incompleta debido a mudación de ciertas piezas sin
anomalías además de sarro. No se encontraron anormalidades en el piso de la boca, glándulas
salivales o fauces.

Cuello
Cuello de forma cilíndrica sin inflamación de ganglios linfáticos cervicales. Se palpa y ausculta
arterias yugulares con frecuencia, regularidad tensión y amplitud normales; tiroides en buena
posición anatómica con tamaño adecuado. Sin alteración de las masas musculares posteriores o
presencia de nódulos y/o tumoraciones.

Tráquea en posición de la línea media con craqueo laríngeo sin alteraciones; movimientos de
rotación, extensión, flexión lateral derecha e izquierda amplios y normales.

Tórax
Simétrico de tipo chato con tejido celular subcutáneo y músculos en condiciones normales; no se
aprecia ninguna clase de tumoraciones, nódulos, cicatrices o fistulas y las glándulas mamarias se
observan en buena posición anatómica además de con volumen adecuado.
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Tórax clasificado de tipo dinámico con respiración Medicina
principalmente costal y frecuencia respiratoria en
cuanto amplitud y ritmo considerada apropiada. Vibraciones vocales transmitidas sin dificultad al
igual que en la percusión en el precordio se aprecia matidez de la misma forma que en las bases
pulmonares. Ante auscultación se detectan estertores crepitantes en inspiración y espiración pero
no se detectan sibilancias o roncus y los ruidos cardiacos se demuestran en cuanto a frecuencia,
amplitud, duración y ritmo normales.

Abdomen
Abdomen blando y depresible a la palpación, piel sin presentación de venas atróficas. Ombligo en
buena posición anatómica así como el espacio semilunar de Traube se encuentra con matidez a la
percusión de la misma manera que el resto del abdomen.

Ante palpación no se encuentra nódulos o masas anormales y no se logra sentir rebordes de alguna
posible organomegalia igualmente ruidos hidroaéreos se encuentran presentes a la auscultación con
un ritmo aparentemente adecuado excepto en el flanco izquierdo en el cual se notan ligeramente
disminuidos.

Extremidades
Simétricas e integras con buena higiene, coloración e hidratación acompañada de manchas de color
café claro y tamaño variable atribuidas a la edad. Sin presencia de curvaturas anormales y de grosor
adecuado.

Movimientos de flexión, extensión, rotación, abducción, elevación, supinación y pronación en ambas

extremidades completamente normales en cuanto a rapidez o amplitud. Reflejos bicipital, tricipital,
oleocraneano, poplíteo, tibial, y pedio con frecuencia, ritmo y tensión adecuados.