ANALISA DATA

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..……

Umur : ……………………………

DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH

DS : Agen cedera fisik Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pantat bagian kiri
setelah kemo berapa bulan lalu
(24 november 2018).
P: nyeri ketika kaki digerakan/beraktivitas
Q: seperti ditusuk tusuk
R:bagian pantat dan paha
S: 6
T: hitang timbul

DO :
- Pasien tampak lemas dan lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- RR : 21 x/m
- Suhu : 38.6 C
 DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH

DS : Kurang pengetahuan tentang proses Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

penyakit
- klien mengatakan badan terasa lemah

DO :
- Tampak luka post operasi di bagian mamae
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin dan berkeringat
- Pasie tampak pucat
- Leukosit 25,31103/µL (4.7-11.3)
- HB 8.70 g/dL (11.4-15.1)
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- RR : 21 x/m
- Suhu : 38,6 C
 DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH

DS : Ketidakmampuan untuk mencerna Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

makanan kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan badan terasa lemah
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan mual

DO:
- Pasien tampak lemah dan lemas
- Pasie tampak pucat
- Pasien tampak mual ketika makan
- Pasie tampak gelisah
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin dan berkeringat
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- RR : 21 x/m
- Suhu : 38,6 C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………………

Umur : ……………………………

NO. TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TANDA TANGAN

1 7-1-2019 Nyeri akut b/d Agen ceder fisik - -

2 7-1-2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Kurang - -

pengetahuan tentang proses penyakit

3 7-1-2019 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh - -

b.d Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………..

Umur : ……………………………

NO. Dx. NOC NIC

KEP
1. Nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x8 jam Management nyeri
akut diharapkan nyeri hilang aau berkurang dengan kriteria hasil :
Monitoring
Klien mengatakan nyeri hilang atau berkurang 5 1. Monitoring tingkat, frekuensi dan reaksi nyeri yang di
alami pasien
Klien tampak rileks 5 2. Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik napas dalam ketika
nyeri timbul
Skala nyeri 0-2 5
Lingkungan
TTV normal 5
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat
NO. Dx. NOC NIC
KEP
2. Ketidakef
Management infeksi
ektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x8 jam
perfusi diharapkan klien menunjukan perbaikan perfusi perifer Monitoring :
jaringan ( pengisian normal arteri perifer) dengan kriteria hasil : 1. Monitoring Ttv tubuh pasien
perifer 2. Monitoring tanda-tanda infeksi
Mempertahankan perfusi jaringan adekuat 5
dibuktikan nadi perifer teraba Tindakan :
Akral hangat 5 1. Berikan informasi tentang tujuan dan manfaat tindakan
keperawatan yang akan dilakukan
Jumlah leukosit dibatas normal 5 2. Conrol infeksi pada luka pasien
3. Berikan ekstra cairan sesuai indikasi
Suhu dibatas normal 5
Kolaborasi :
HB dibatas normal 5
1. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian pemberian
Tidak cyanosis 5 cairan intravena/ produk darah sesuai indikasi
2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat
Penyembuhan luka tepat waktu 5

Terbebas dari tanda-tanda infeksi 5

NO. Dx. NOC NIC
KEP
3. Ketidakse
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x8 jam Nutrition management
imbangan diharapkan moblitas fisik adekuat dengan kriteria hasil :
nutrisi 1. Anjurkan pasien untuk meningkatkan proten dan vitamin C
kurang 5 2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Adanya pnngkatan berat badan
dari 3. Monitor asupan makanan
kebutuha Berat badan ideal sesuai tinggi badan 5 4. Monitor mual muntah
n tubuh 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat mual
Mampu mengidenifikasi kebutuhan nutrisi 5 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit TKTP

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5

Tidak terjadi penurunan berat badan 5

 CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI & EVALUASI)
Nama Klien : ……………………………. No. Register : ………
Umur : ……………………………

NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA

Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

1 Senin Monitoring Senin 7 -1- S:

2019 - pasien mengatakan mash terasa nyeri
7-1-2019 1. Memonitoring tingkat, frekuensi dan reaksi - pasien mengatakan skala nyeri 6
14.30 nyeri yang di alami pasien 20.25 O:
- K/U : lemah / GCS : 4-5-6
2. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik - TD : 100/60 mmHg
14.40
- N : 87 x/m
napas dalam ketika nyeri timbul
- S : 37.4 C
Lingkungan - RR : 20 x/m
- Pasien masih tampak gelisah
14.50 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman - Pasien tampak lemah
14.55 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin - Pasien masih tampak menahan sakit
A: masalah belum teratasi
Kolaborasi P:
1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - intervensi dilanjutkan
15.00 - Observasi ttv
pemberian terapi obat (santagesik 3x50 mg,
- Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
ranitidine 2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg, - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
paracetamol) obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

2 Senin 3 -12- Monitoring : Senin 3 -12- S:

2018 2018 - Pasien mengatakan badan masih terasa lemah
1. Memonitoring Ttv tubuh pasien O:
15.10 - TD : 90/60 mmHg 20.40 - K/U : lemah / GCS : 4-5-6
- Nadi : 84 x/m - TD : 100/60 mmHg
- RR : 21 x/m - N : 87 x/m
- Suhu : 38,6 C - S : 37.4 C
15.20 - RR : 20 x/m
2. Memonitoring tanda-tanda infeksi
- Leukosit 12.74 103/µL
- HB 8,70
Tindakan :
- Akral hangat / CRT < 2 detik
15.25 1. Memberikan informasi tentang tujuan dan - Tidak cyanosis
manfaat tindakan keperawatan yang akan - Pasien masih tampak lemah
dilakukan - Pasien asih tampak gelisah
15.30 A: masalah belum teratasi
2. Mengconrol infeksi pada luka pasien
P:
15.40 3. Memberikan ekstra cairan sesuai indikasi - Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
Kolaborasi : cairan intravena/ produk darah sesuai indikasi
(transfusi PRC labu ke 2 )
15.45 1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
pemberian pemberian cairan intravena/ produk obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
darah sesuai indikasi (transfusi PRC labu ke 1) metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine
2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg,
paracetamol)
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

3 Senin Nutrition management Senin 3 -12- S:

2018 - pasien mengatakan badan masih terasa lemas
7-1-2019/16.55 1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan - pasien mengatakan masih sedikit mual
proten dan vitamin C 20.50
O:
- K/U : lemah
2. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering - GCS : 4-5-6
16.00
- TD : 160/80 mmHg
- N : 87 x/m
16.05 3. Memonitoring asupan makanan - S : 36,8 C
- RR : 23 x/m
- BB 42 kg
4. Memonitoring mual muntah
16.15 - TB 157 cm
- Pasien masih tampak gelisah
- Pasien masih tampak lemas
16.20 5. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - Pasien masih tampak mual
pemberian obat mual (ranitidine 2x50 mg,
metoclopramide 3x 10 mg) Adanya pnngkatan berat badan 2
16.30
6. Mengolaborasikan dengan ahli gizi untuk Berat badan ideal sesuai tinggi 2
pemberian diit TKTP (Diit DM np 1500) badan

Mampu mengidenifikasi kebutuhan 2

nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 2

Tidak terjadi penurunan berat badan 2

A: masalah belum teratasi

 P:
- intervensi dilanjutkan
- Observasi ttv
- Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan
selanjutya

NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA

Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

1 Selasa
S:
Monitoring Selasa
- pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
8-1-2019/14.20 1. Memonitoring tingkat, frekuensi dan reaksi 8-1-2019 - pasien mengatakan skala nyeri 5
nyeri yang di alami pasien 20.30 O:
- K/U : lemah / GCS : 4-5-6
14.30
2. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik - TD : 110/70 mmHg
- N : 84 x/m
napas dalam ketika nyeri timbul
- S : 37 C
Lingkungan - RR : 20 x/m
14.40
- Pasien masih tampak gelisah
14.45 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman - Pasien tampak lemah
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin - Pasien masih tampak menahan sakit
A: masalah belum teratasi
14.50 Kolaborasi P:
1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - intervensi dilanjutkan
- Observasi ttv
pemberian terapi obat (santagesik 3x50 mg,
- Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
ranitidine 2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg, - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
paracetamol) obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

2 Selasa
S:
Monitoring : Selasa
- Pasien mengatakan badan masih terasa lemah
8-1-2019/15.00 1. Memonitoring Ttv tubuh pasien 8-1-2019 O:
- TD : 100/70 mmHg 20.45 - K/U : lemah / GCS : 4-5-6
- Nadi : 86 x/m - TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 x/m - N : 84 x/m
- Suhu : 38,1 C - S : 37C
15.10 - RR : 20 x/m
2. Memonitoring tanda-tanda infeksi
- Leukosit 12.74 103/µL
- HB 8,70
Tindakan :
- Akral hangat / CRT < 2 detik
15.20 1. Mengconrol infeksi pada luka pasien - Tidak cyanosis
- Pasien masih tampak lemah
2. Memberikan ekstra cairan sesuai indikasi - Pasien asih tampak gelisah
15.30 A: masalah belum teratasi
Kolaborasi : P:
- Intervensi dilanjutkan
15.40 1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
pemberian pemberian cairan intravena/ produk cairan intravena/ produk darah sesuai indikasi
darah sesuai indikasi (transfusi PRC labu ke 2) (transfusi PRC labu ke 3)
2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
terapi obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg, metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
paracetamol)
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

3 Selasa
S:
Nutrition management Selasa
- pasien mengatakan badan masih terasa lemas
8-1-201/15.55 1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan 8-1-2019 - pasien mengatakan masih sedikit mual
proten dan vitamin C 21.00 O:
16.00 - K/U : lemah
2. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering - GCS : 4-5-6
- TD : 160/80 mmHg
- N : 87 x/m
16.10 3. Memonitoring asupan makanan - S : 36,8 C
- RR : 23 x/m
- BB 42 kg
16.15
4. Memonitoring mual muntah
- TB 157 cm
- Pasien masih tampak gelisah
- Pasien masih tampak lemas
16.20 5. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - Pasien masih tampak mual
pemberian obat mual (ranitidine 2x50 mg,
metoclopramide 3x 10 mg) Adanya pnngkatan berat badan 2
16.30
6. Mengolaborasikan dengan ahli gizi untuk Berat badan ideal sesuai tinggi 2
pemberian diit TKTP (Diit DM np 1500) badan

Mampu mengidenifikasi kebutuhan 3

nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3

Tidak terjadi penurunan berat badan 3

 A: masalah belum teratasi

P:
- intervensi dilanjutkan
- Observasi ttv
- Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan
selanjutya
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

1 S:
Rabu Monitoring Rabu
- pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
9-1- 1. Memonitoring tingkat, frekuensi dan reaksi 9-1-2019 - pasien mengatakan skala nyeri 4
2019/08.15 nyeri yang di alami pasien O:
13.40
- K/U : cukup / GCS : 4-5-6
2. Mengajarkan tehnik relaksasi dengan tarik - TD : 110/70 mmHg
08.25 - N : 86 x/m
napas dalam ketika nyeri timbul
- S : 36.7C
Lingkungan - RR : 20 x/m
- gelisah tampak berkurang
08.35 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman - pasien tampak sedikit rilexs
A: masalah teratasi sebagian
08.40 2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin P:
- intervensi dilanjutkan
Kolaborasi - Observasi ttv
- Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk
08.55 - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
pemberian terapi obat (santagesik 3x50 mg, obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
ranitidine 2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg, metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
paracetamol) - Acc pindah R. 28
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

2 S:
Rabu Monitoring : Rabu
- Pasien mengatakan badan masih terasa lemah
9-1-2019 1. Memonitoring Ttv tubuh pasien 9-1-2019 O:
09.15 - TD : 110/70 mmHg 14.00 - K/U : cukup / GCS : 4-5-6
- Nadi : 82 x/m - TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 x/m - N : 86 x/m
- Suhu : 37 C - S : 36.7C
- RR : 20 x/m
09.25 2. Memonitoring tanda-tanda infeksi
- Leukosit 12.74 103/µL
- HB 8,70
Tindakan :
- Akral hangat / CRT < 2 detik
09.30 1. Mengconrol infeksi pada luka pasien - Tidak cyanosis
- gelisah tampak berkurang
09.40 2. Memberikan ekstra cairan sesuai indikasi - pasien tampak sedikit rilexs
- pasien tampak tenang
Kolaborasi : A: masalah teratasi sebagian
10.00 1. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk P:
pemberian pemberian cairan intravena/ produk - Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
darah sesuai indikasi (transfusi PRC labu ke 2)
cairan intravena/ produk darah sesuai indikasi
2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian (transfusi PRC labu ke 3)
terapi obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine - Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
2x50 mg, metoclopramide 3x 10 mg, obat (santagesik 3x50 mg, ranitidine 2x50 mg,
paracetamol) metoclopramide 3x 10 mg, paracetamol)
- Acc pindah R. 28
NO. HARI/TGL/ URAIAN TINDAKAN TGL/HARI EVALUASI TANDA
Dx. JAM /JAM TANGAN
Kep

3 Rabu
S:
Nutrition management Rabu
- pasien mengatakan badan masih terasa sedikit
9-1-2019/10.10 1. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan 9-1-2019 lemas
proten dan vitamin C 14.20 - pasien mengatakan masih sedikit mual namun
sudah berkurang dari kemarin
2. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering O:
10.15
- K/U : cukup / GCS : 4-5-6
- TD : 110/70 mmHg
10.20 3. Memonitoring asupan makanan - N : 86 x/m
- S : 36.7C
- RR : 20 x/m
4. Memonitoring mual muntah
10.30 - BB 42 kg
- TB 157 cm
- gelisah tampak berkurang
10.40 5. Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk - pasien tampak sedikit rilexs
pemberian obat mual (ranitidine 2x50 mg, - pasien tampak tenang
metoclopramide 3x 10 mg)
Adanya pnngkatan berat badan 2
6. Mengolaborasikan dengan ahli gizi untuk
11.00 Berat badan ideal sesuai tinggi 2
pemberian diit TKTP (Diit DM np 1500)
badan

Mampu mengidenifikasi kebutuhan 4

nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 4

Tidak terjadi penurunan berat badan 4

A: masalah teratasi sebagian

P:
- intervensi dilanjutkan
- Observasi ttv
- Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan
selanjutya
- Acc pindah R. 28