PULPITIS IRREVERSIBLE

La pulpitis irreversible es la inflamación de la pulpa sin capacidad de

recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos que han provocado
el estado inflamatorio. Existen dos formas clínicas en función de la presencia o
ausencia de sintomatología: sintomáticas o asintomáticas.
Pulpitis irreversible sintomática
La pulpitis irreversible sintomática es la respuesta inflamatoria aguda de la pulpa
frente a la persistencia, crecimiento y progresión de las bacterias en la cavidad
pulpar. Existen 2 formas clínicas: de predominio seroso, con o sin afección
periapical, y de predominio purulento.
La mayoría de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomática. Lo
que sucede con frecuencia es que el paciente acude a la consulta cuando se
inician los síntomas, es decir, cuando se agudiza el proceso inflamatorio pulpar
crónico.
Patogenia. Generalmente es consecuencia de una pulpitis irreversible no
tratada. En una caries profunda no tratada, las bacterias van accediendo
directamente a la pulpa, previamente alterada, en cuantía y tiempo variables,
según la evolución clínica de las caries. La colonización microbiana de tejido
conjuntivo pulpar perpetúa y agrava la respuesta inflamatoria pulpar
desencadenada en las pulpitis irreversibles. Esta reacción. Inicialmente
defensiva, cosiste en la liberación intensa de mediadores químicos de la
inflamación, que causa disminución de las proteínas plasmáticas, marginación
de leucocitos polimorfonucleares y leucodiapédesis. El diferente gradiente de
presión osmótica, creado por la disminución de proteínas plasmáticas provoca la
trasudación de plasma hacia el estroma pulpar. La formación de edema
intersticial incrementa la presión interpulpar (5 mmHg en la pulpa normal y 16
mmHg en la pulpa inflamada) que, al comprimir las fibras nerviosas, causa dolor
muy intenso, espontáneo y provocado. Por otro lado, la hiperemia pulpar se
agrava y la circulación sanguínea se enlentece, por lo que se intensifica el dolor.
Si el edema encuentra una vía de escape a través de las caries o de los túbulos
dentinarios amplios, la inflamación puede cursar de forma asintomática y cursar
con síntomas cuando se obstruya la cavidad por la impactación de alimentos o
por restaurarla sin haber realizado un diagnóstico correcto.
Clínica y diagnóstico. La pulpitis irreversible sintomática con predominio seroso
se caracteriza, clínicamente, por dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado.
Se incrementa en decúbito, por la noche y con el esfuerzo. La estimulación
térmica (frío y calor) y eléctrica intensifican el dolor y se mantiene al suprimir el
estímulo durante un tiempo prolongado. Si la pulpitis es muy intensa y afecta a
la totalidad de la pulpa radicular, los irritantes invaden el espacio periodontal y
provocan dolor a la percusión y ensanchamiento radiológico del espacio
periodontal.
Cuando las bacterias que colonizan la pulpa son muy virulentas y de predominio
anaerobio, pueden provocar la aparición de microabscesos pulpares que se
localizan primero en las astas pulpares o en las zonas próximas a las caries y
que pueden llegar a ocupar la totalidad de la cámara pulpar. La pulpitis irreversibl
sintomática en su forma purulenta se diferencia de la anterior en el carácter
pulsátil del dolor y en que se calma brevemente con la aparición de frío.
Tratamiento. El tratamiento de elección es la biopulpectomía total en dientes
adultos y la apicoformación en dientes con rizogénesis incompleta, es decir, con
el ápice abierto o inmaduro.
1. Tratamiento de urgencia. La planificación ordenada de la agenda de trabajo
dificulta la realización de la biopulpectomía total en pacientes que acuden de
urgencia a nuestra consulta por padecer dolormotivado por una pulpitis
sintomática. Sin embargo, tenemos la obligación de intentar mitigar su dolor
mediante una terapéutica endodóncica de urgencia.
El tratamiento de urgencia de elección en incisivos, caninos y premolares es la
pulpectomía total, en la que se extirpa la pulpa de los conductos radiculares con
limas y, si es posible, se realiza la obturación de conductos. Por otro lado, el
mayor tiempo requerido para realizar la pulpectomía total en los molares abre la
posibilidad de realizar una pulpectomía de la pulpa cameral, que es mucho más
breve en su consecución, aunque igualmente efectiva. En ella se extirpará la
pulpa de la cámara pulpar mediante excavadores afilados y estériles, irrigando
con una solución de hipoclorito sódico, y se colocará una bola de algodón estéril
y seca en el fondo de la cámara pulpar. La terapéutica de urgencia se finaliza
mediante el sellado de la apertura con un material de obturación temporario
fiable. Si el tratamiento definitivo se relaiza en un plazo mayor de 2 semanas, o
antes pero con oclusión desfavorable, debe utilizarse un cemento de ionómero
de vidrio o un cemento de óxido de cinc-eugenol. Por el contrario, si el
tratamiento de conductos definitivo no se aplaza más de una semana, el
cemento de polivinilo o determinados materiales temporarios fotopolimerizables
son adecuados para asegurar el sellado de la cavidad de acceso.
La pulpectomía cameral suele ser inefectiva en la pulpitis irreversible sintomática
con afectación periapical, ya que el tejido inflamado que hay que extirpar se halla
en la porción apical del conducto radicular. En esta situación clínica suele ser
necesario emplear más tiempo en conseguir una analgesia operatoria eficaz, ya
que, aunque los tejidos sanos adyacentes estén bien anestesiados, el bloqueo
regional nervioso fracasa. Kimberly y Byers observaron una elevada
concentración de neuropéptidos en los axones nerviosos de los nervios
trigeminales que inervan tejidos inflamatorios. Este hallazgo sugiere que estas
fibras pueden tener una respuesta alterada a la anestesia, debido a los cambios
citoquímicos que acontecen a lo largo de las fibras nerviosas. Ante un fracaso
de la anestesia convencional se puede intentar complementar mediante técnica
intraalveolar.
En estos casos se procederá a la pulpectomía radicular hasta una lima de calibre
25, previa radiografía de conductometría para asegurar la exéresis de toda la
pulpa radicular inflamada. Normalmente la pulpitis histopatológica radica
principalmente en el conducto más amplio, aunque puede ubicarse también en
conductos estrechos. El tratamiento de urgencia se debe completar con la
reducción oclusal para reducir el dolor postoperatorio secundario a la
periodontitis apical reversible reactiva.
El tratamiento de urgencia de elección en las pulpitis irreversibles sintomáticas
de carácter purulento es la pulpectomía radicular. No es prudente realizarla, de
forma inocua, sin una previa radiografía de conductometría, debido a que una
desmesurada sobreinstrumentación iatrogénica puede conducir a la
embolización de microorganismos hacia los tejidos periapicales y provocar una
respuesta inmunológica inespecífica y/o específica frente a las noxas extremas
y provocar la aparición de una cuadro clínico sintomático de periodontits apical
serosa o supurada.