Hospital Clínico Universidad De Chile

Departamento de Ginecología y Obstetricia.

Diabetes y Embarazo

Enero 2001
INDICE DE MATERIAS:

I. Introducción Pág. 3
II. Metabolismo de los carbohidratos durante el Embarazo Pág. 3
III Relación Materno-Fetal Pág. 4
IV. Efectos de la Diabetes sobre el Feto Pág. 4
V. Efectos de la Diabetes sobre la Madre Pág. 5
VI. Clasificación Pág. 6
VII. Diabetes gestacional Pág. 7
VIII. Diabetes Pre-Gestacional Pág.14
XI. Bibliografía Pág.17

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS:

Tabla 1 Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas Pág. 7

Tabla 2 Requerimientos calóricos para una mujer adulta Pág. 9
Tabla 3 Ganancia de peso durante el embarazo según Pág. 9
estado nutricional previo a éste
Tabla 4 Áreas temáticas que debe abordar el equipo de Pág.11
salud frente a madre diabética
Tabla 5 Contraindicaciones de ejercicio en la DG Pág.11
Tabla 6 Manejo obstétrico de la madre con DG Pág.11
Tabla 7 Ajuste de dosis de insulina en una mujer con DG Pág.13
durante el parto
Tabla 8 Factores pronósticos del embarazo Pág.14
(clasificación de Priscilla-White modificada)
Tabla 9 Contraindicaciones absolutas de embarazo. Pág.15
en mujeres diabéticas

Figura 1 Pesquisa de diabetes gestacional Pág. 8

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INTRODUCCION.

La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono,

caracterizado por un déficit absoluto o relativo de insulina resultando en una
hiperglicemia. Durante el embarazo, el 1 al 3% de todas las gestantes muestran
intolerancia a la glucosa, la mayoría son mujeres con predisposición genética a la
diabetes, incapaces de compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del
embarazo
La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo
materno y perinatal que conlleva. Antes del uso clínico de la insulina y el
conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de los carbohidratos
durante el embarazo la mortalidad materna era cercana al 30 % y la perinatal
entre 60 y 90%.
Es digno de destacar los beneficios obtenidos del control preconcepcional de
mujeres diabéticas quienes han visto incrementada su fertilidad y disminuidos los
alguna vez temidos riesgos que conllevaba la gestación con seguro agravamiento
de patologías derivadas como nefro y retinopatía
Los esfuerzos actuales apuntan a la búsqueda intencionada de diabetes en
las gestantes, que involucre a aquellas que presenten o no factores de riesgo
asociado, dado su presentación asintomática en la madre y el frecuente
diagnóstico una vez que las complicaciones fetales ya se han presentado. Por ello
la necesidad de involucrar activamente a la atención primaria en el screening
mediante métodos simples y la creación de equipos multidisciplinarios para el
manejo basado en normas técnicas claras.

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS.

Durante el embarazo el metabolismo intermediario, especialmente de los

carbohidratos, sufre importantes variaciones respecto al estado preconcepcional.
Estos cambios no tienen la misma dirección durante toda la gestación, todo lo
contrario, se han logrado identificar 2 etapas prácticamente opuestas entre si.

I. Primera mitad:(anabólica).
Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de
estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del
páncreas, que se traduce en un aumento de la secreción de insulina, promoviendo
entre otros cambios:

• ↓ de la glucogenolisis a nivel hepático

• ↑ de la utilización periférica de glucosa
• ↑ de las reservas hepáticas de glucógeno
• ↓ en los niveles basales de glucosa (5-10%)
• ↓ de la lipólisis e hiperplasia de los adipocitos con el consecuente
almacenamiento de grasa.

Esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa y

disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a

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los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean
significativas.

II. Segunda mitad. (resistencia insulínica)

En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes
aumenta y la elevación en el plasma de otras hormonas como cortisol, lactógeno
placentario, glucagón, determina un cambio en los patrones metabólicos
maternos:

• ↓ glucógeno hepático
• ↑ gluconeogenesis
• ↑ lipólisis con aumento de ácidos grasos libres y tendencia a la formación de
cuerpos cetónicos durante los periodos de ayuno.
• ↓ utilización periférica de glucosa mediada por un mecanismo post-receptor

Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como consecuencia una

elevación de los niveles de glicemia postprandiales.

La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la

resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina
basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta
compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables,
hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional.
Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por
el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del
requerimiento de insulina.

RELACIÓN MATERNO-FETAL.

La aparición del feto como fuente de consumo energético provoca en la madre la

sustracción continua de nutrientes por parte de este. El consumo fetal de glucosa
es extremadamente alto (6mg/Kg/min) siendo 2-3 veces el valor normal de un
adulto.
La necesidad de mantener un adecuado flujo de nutrientes hacia el ser en
gestación y la gran demanda por parte de este último, provoca la aparición de 2
estados que son exacerbaciones de lo que ocurre en periodos no reproductivos y
que son, por lo tanto, característicos del embarazo .Esta gran demanda y los
cambios metabólicos provoca dos estados propios de la embarazada durante el
ayuno y postprandial:

Ayuno acelerado: una deprivación de sustrato de la madre se asocia a una

mayor y rápida movilización de sustratos, pudiendo llegar a la hipoglicemia clínica
con producción de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica .

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Anabolismo facilitado: en el periodo postprandial existe una propensión a
favorecer la vía lipogénica, con aumento de los niveles séricos de TAG, ácidos
grasos libres y glicemia y de deposito en el tejido adiposo
Cabe recalcar que tanto el anabolismo facilitado como el ayuno acelerado tienen
como finalidad la mantención adecuada de nutrientes hacia el feto.

EFECTOS SOBRE EL FETO:

• Macrosomía: Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética.

La explicación está sustentada en la hipótesis que relaciona el estado de
hiperglicemia del feto con una hipersecreción de insulina, que es la principal
hormona anabólica y de crecimiento fetal. Estos niños concentran al nacer
patología metabólica y traumatismo obstétrico.
• RCIU: En diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el
riesgo de que ocurra una restricción del crecimiento intrauterino.
• Malformaciones congénitas: La frecuencia es dos a tres veces mayor que en
la población general y representa más del 50% de las causas de muertes
perinatales.
Las malformaciones más comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos
del septum interventricular, transposición de grandes vasos); en el sistema
nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bífida, síndrome de
regresión caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal.
En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un
adecuado control metabólico preconcepcional, un diagnóstico precoz de
embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la
embriogénesis.
• Muerte fetal in útero: En el hijo de madre diabética insulino dependiente, la
tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en
la población obstétrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga
de glucosa presentan tasas semejantes a la población obstétrica general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformación congénita.
• Alteraciones metabólicas neonatales.
• Aborto espontáneo: En la embarazada diabética con buen control metabólico
la incidencia de aborto espontáneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la población
general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control
metabólico.
El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepción más que
con el control metabólico inmediatamente previo a la pérdida reproductiva.

• Síndrome de dificultad respiratoria: Alta frecuencia al compararla con la

población no diabética. Se estima causado por inhibición en la síntesis de
fosfolípidos provocada por el hiperinsulinismo fetal.

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• Efectos tardíos: Hijos de madres diabéticas tendrían retraso en alcanzar el
desarrollo físico y psicomotor, junto con un significativo riesgo de presentar
diabetes en la edad adulta y obesidad.

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EFECTOS SOBRE LA MADRE

La diabetes también se transforma en un estado de riesgo para la madre quién

puede desarrollar:
• Preeclampsia: 3-4 veces mas frecuente (10-25%), asociado a deficiente control
de la glicemia, sobre todo cuando el trofoblasto está invadiendo la vasculatura
uterina en el 2º trimestre y cuando existe lesión orgánica de la vascularización
• Infecciones: las madres diabéticas aumentan el riesgo de coriamnionitis,
endometritis post-parto, bacteriuria asintomática (2-3 veces más frecuente) y
Pielonefritis aguda (4%)
• Hemorragia post-parto
• Cesárea
• Edema (10-20%)
• Hidroamnios: 5% en DG y 18% en DPG
• Trabajo de parto de pretérmino
• Coma hiperglicémicos
• Accidentes vasculares graves
• Cetoacidosis
CLASIFICACION:

Existen muchas clasificaciones distintas que abordan el tema de Diabetes

tanto la relacionada a embarazo como la no relacionada a él.
Existe, por ejemplo, la clasificación de la Dra. Priscilla White, para la
Diabetes mellitus en la embarazada. Si bien no se utiliza con frecuencia, es
importante ya que relaciona la duración y el grado de vasculopatía de la Diabetes
con pronósticos y manejos diferentes.
Sin embargo, la clasificación que resulta más práctica para el clínico es
aquella que divide esta patología en los 2 siguientes grupos :

1.-Diabetes Pregestacional :

Es aquella que precede al embarazo. Generalmente estas pacientes se

presentan al obstetra buscando asesoría previo al embarazo o para un control
prenatal.
Está asociada a una alto riesgo materno-fetal debido principalmente a la
inestabilidad metabólica, requiere de tratamiento con insulina durante el embarazo
y la lactancia, se asocia a un aumento de morbimortalidad perinatal: muerte fetal
in útero, malformaciones fetales, macrosomía, Síndrome. de Distress Respiratorio
y complicaciones metabólicas neonatales.
Por otro lado, el riesgo materno aumenta cuando existe compromiso
vascular y asociación con enfermedad Hipertensiva.

Existen 2 modalidades clínicas:

a) Tipo 1 ( ex diabetes juvenil o insulino dependiente )

b) Tipo 2: ( adulto obeso, no insulino dependiente )

2.- Diabetes Gestacional :

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 Es aquella diabetes , de intensidad variable que se diagnostica por 1ª vez
durante el embarazo.
Condiciona alto riesgo obstétrico cuando no es diagnosticada o
adecuadamente tratada.
Se asocia a : macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas
neonatales.
Se ha visto que que el 50 % de estas mujeres presentan una diagetes
Mellitus a los 10 años pos parto
Existen 3 variedades clínicas :

a) Diabetes gestacional propiamente tal ( D.G - I )

Se caracteriza por glicemias de ayuno normal con hiperglicemias
postprandiales desde la segunda mitad del embarazo.
b) DM tipo2 que no ha sido diagnosticada previo al embarazo ( D:G: - II ).
La presencia de hiperglicemia en el 1er-trimestre del embarazo, sugiere
esta posibilidad.

c) DM tipo 1 que se inicia durante el embarazo ( poco frecuente )

DIABETES GESTACIONAL

"Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que

se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo. Corresponde a un
tipo de DM según la OMS".

1. Diagnóstico
Se confirma en las siguientes situaciones:

• 2 glicemias en ayunas iguales o superiores a 105 mg/dl

• Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las 2 horas en una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO o TTG acortado) efectuada con 75 gramos
de glucosa
• Glicemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del embarazo

A toda mujer en el primer control de embarazo se le efectúa una glicemia en

ayunas. Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl se repetirá para su confirmación. Si
la segunda determinación también e igual o superior a 105 mg/dl, se hace el
diagnóstico de DG(fig.1).

Si la glicemia en ayunas es inferior a 105 mg/dl se realiza una PTGO a las 24-28
sem. Si la glicemia a las 2 hrs. es igual o superior a 140 mg/dl, se hace el
diagnostico de DG. Este diagnóstico comprende dos categorías de trastorno:
• Disminución de la tolerancia: glicemias entre 140 y 199 mg/dl
• Diabetes si glicemias mayores a 200 mg/dl.

Dado que la PTGO efectuada a las 24-28 sem. no detecta al 100% y que un porcentaje
aproximado de 0,6% se hace diabética en periodos posteriores del embarazo se debe
realizar una nueva PTGO entre la sem. 32-34 a mujeres con factores de riesgo de desarrollar

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DG (tabla 1) y que hayan tenido cifras normales en el screening inicial y en mujeres con
factores de riesgo en embarazo actual: polihidroamnios o macrosomía

FACTORES DE RIESGO DIABETICO EN MUJERES EMBARAZADAS

• Antecedentes de DM en familiares de primer grado

• Edad materna igual o superior a 30 años
• Obesidad
• DG en embarazos anteriores
• Mortalidad perinatal inexplicada
• Macrosomía fetal (hijo con peso al nacer mayor a 4000g)
• Malformaciones congénitas
• Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana
• Polihidroamnios

Tabla 1. Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL

Ingreso a Control de Embarazo

Glicemia en Ayuno

>105 mg/dl <105 mg/dl

Repetir glicemia de ayuno PTGO a las 24-28 sem.

>105 mg/dl
>140 mg/dl a <140 mg/dl a
las 2 hrs. las 2 hrs.

Repetir PTGO a las 32-34 sem.

Diagnostico de DG
• Macrosomía actual
Manejo nivel
• Polihidroamnios actual
secundario

>140 mg/dl <140 mg/dl

Fig. 1. Pesquisa de diabetes gestacional

9 Sin Diabetes actual

2. Tratamiento Médico:

El manejo de la DG ocurre en los niveles secundarios de atención. Es por esencia

multidisciplinario e involucra a obstetras, diabetólogos, nutricionistas, etc.
Las bases del tratamiento son:
• Alimentación
• Autocontrol
• Insulinoterapia (cuando corresponda)
• Actividad Física
• Educación

Los objetivos metabólicos a lograr son:

• Glicemias en ayunas entre 70-90 mg/dl
Glicemia postprandial: a la hora 90-140 mg/dl; a las 2 horas 90-120 mg/d
• Cetonuria negativa
• Incremento de peso según rangos esperados
I. Alimentación
La alimentación en una madre diabética debe estar acorde con su estado
nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso
y distribución de nutrientes son iguales a las de las embarazadas sanas.
Los requerimientos de energía en una mujer sana se señalan en la tabla 2,
a lo que se debe agregar:
300 Kcal. diarias durante el embarazo y
500 Kcal. durante la lactancia.

REQUERIMIENTO CALÓRICO DIARIO PARA UNA MUJER ADULTA

Estado nutricional Kcal/kg/peso

Bajo peso 40 Kcal/kg/peso

Normo peso 35 Kcal/kg/peso
Sobrepeso 30 Kcal/kg/peso
Obesidad 25 Kcal/kg/peso

Tabla 2. Requerimientos calóricos para una mujer adulta

En general los requerimientos de los distintos nutrientes aumentan entre un 20 y

un 40% durante el embarazo, existiendo grandes variaciones como el ácido fólico
que aumenta sus requerimientos en un 220%..
La ganancia de peso debe ser la esperada para su estado nutritivo previo al
embarazo y se señala en la tabla 3.

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 GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

Enflaquecida 15-18 Kg.

Peso Normal 9 - 10 Kg.
Sobre peso 7-10 Kg.
Obesidad 6-7 Kg.

Tabla 3. Ganancia de peso durante el embarazo según estado nutritivo previo a

este

Requerimientos nutricionales de una mujer con diabetes gestacional

• Mínimo 1500 Kcal. diarias y 160 gr. de H. de C.(evitar cetosis de ayuno)
• Ingerir polisacáridos (cereales, papas y legumbres)
• Suprimir sacarosa y alimentos que la contengan
• Consumir 20-35 gr. de fibra o 10-13/1000 Kcal.
• Fraccionamiento de la alimentación:
Distribución en 3 comidas más 2 colaciones para evitar hiperglicemias post
prandiales y las cetosis de ayuno.

II. Insulinoterapia
Si al cabo de una semana de tratamiento dietético las glicemias continúan
elevadas con cifras postprandiales a las 2 hrs superiores a 140 mg/dl iniciar
tratamiento con insulina de inmediato. Si estas se encuentran entre 120-140 mg/dl
es posible esperar una segunda semana con régimen exclusivo. Si las glicemias
persisten elevadas, a pesar del reforzamiento del manejo de la dieta, se inicia
terapia insulínica.
La iniciación de la terapia insulínica debe realizarse idealmente con la paciente
hospitalizada donde deberá efectuarse un perfil glicémico con glicemias en
ayunas y 2 hrs después de las comidas.
Según los resultados se indicara tratamiento insulínico en las siguientes
situaciones:
Si en más de una ocasión la glicemia de ayunas es >105 mg/dl ó
Si las glicemias postprandiales a las 2 hrs son >140 mg/dl

El manejo en cada caso es el siguiente:

Glicemias en ayuna > 105 en mas de una ocasión existen 2 esquemas
terapéuticos:
1.- Esquema del MINSAL
• Insulina NPH 0,1-0,3 U/Kg
2/3 dosis en la mañana (antes desayuno)
1/3 dosis en la noche (antes de la cena)
El primer objetivo es lograr en ayunas normales.
Hiperglicemia en ayunas repetidamente elevadas durante el desayuno indica la
necesidad de aumentar la dosis nocturna, por su parte hiperglicemias previas a la
cena sugieren aumentar la dosis matinal

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Glicemias en ayuno normales y postprandiales elevadas:
• Insulina cristalina 2-4 U antes del almuerzo y cena, eventualmente antes del
desayuno

2.- Esquema Hospital Clínico U de Chile

En nuestro servicio se emplea la mezcla de insulina NPH con Insulina Cristalina
(IC) en 2 dosis diarias :
• En la mañana 2/3 de la dosis diaria con 1/3 de IC y 2/3 de NPH
• En la noche 1/3 restante con 50% de IC y 50% de NPH

Al iniciar tratamiento tener en cuenta que las mujeres de peso normal son más
sensibles a la insulina que las obesas y que muchas se atemorizan por la
indicación de insulina y dejan de comer, lo que provoca cetosis de ayuno.

III. Autocontrol
Es indispensable como parte del tratamiento. Como en otras diabetes la paciente
debe estar activamente involucrada en la realización de exámenes de glicemia.
Toda mujer debe realizarse autocontroles de sangre capilar: hemoglucotest
(HGT).

Control con dieta

• 3-4 veces por semana a distintas horas del día (2 hrs post-almuerzo, 2 hrs
post-cena, 2hrs post-desayuno, etc.)
• 1 vez por semana en ayunas
Control con insulinoterapia
• 3-4 veces por día

IV. Educación
En pocas situaciones la educación resulta más necesaria que en la DG, la
paciente debe adquirir una serie de destrezas en un periodo de tiempo limitado
por lo que el reforzamiento se hace indispensable.

AREAS TEMATICAS QUE DEBE ABORDAR EL EQUIPO DE SALUD

• Riesgos asociados a DG
• Alimentación
• Insulinoterapia
• Colocación insulina
• Autocontrol
• Actividad física

Tabla 4. Áreas temáticas a abordar por el equipo de salud frente a madre con DG

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V. Actividad Física
• Lo recomendable es mantener actividad física habitual
• Los ejercicios mas adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo

ACTIVIDAD FISICA CONTRAINDICADA

• Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis

• Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia
• Sospecha de insuficiencia placentaria

Tabla 5. Contraindicaciones del ejercicio en la DG

3. Manejo Obstétrico
El manejo debe realizarse en nivel 2rio y debe asegurar que toda mujer tenga
acceso a un control óptimo de su embarazo a fin de pesquisar en forma oportuna
cualquier anormalidad en el proceso de gestación.

MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER CON DG

• Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego controles semanales
(más seguido si es necesario)
• Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa hiperglicemia
>200 mg/dl)
• Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28
• Eco primer control y seguimiento ecográfico desde sem 28 para curva de
crecimient
• Evaluación de UFP: RBNS entre sem 32-34; PBF y Doppler según criterio
Tabla 6. Manejo obstétrico de la madre con DG

I. Momento de termino del embarazo

El momento en que se debe interrumpir el embarazo dependerá si la madre está o
no recibiendo terapia insulínica y si tiene patología obstétrica asociada.
Sin patología obstétrica asociada
• Sin tratamiento insulínico: 38-40 sem como MAXIMO
• Con tratamiento insulínico: Hospitalizar sem 38 para planificar interrupción
según condiciones de la UFP y/o obstétrica

Con patología asociada

• Según riesgo y gravedad (maduración pulmonar)

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II. Vía del Parto
• Vía vaginal: si no existe contraindicación o EPF <4300g
• Cesárea: electiva en caso de contraindicación o EPF >4300g

III. Manejo en el trabajo de parto

Mujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial

Mujer con DG e Insulinoterapia:

Parto inducido
• No colocar insulina en mañana de parto
• Control glicemia en ayunas
• Glucosa 5% 125 ml/hr
• Control de glicemias cada 2 hrs
• Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
• Administrar insulina: 5U en 500cc S. fisiológico; iniciara 0.25U/hr. Ajustar
según tabla 7
• Ajuste de dosis de insulina durante el parto
• Suspender insulina luego del nacimiento
• Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr, luego régimen blando
50-60 gr H. de C. c/6 hrs
• Realizar glicemia en ayunas al día siguiente. Si es normal no requiere mas
controles. La gran mayoría de las mujeres con DG normalizan su tolerancia a
la glucosa después del parto
• No se requiere uso de insulina en puerperio

Parto espontáneo (una vez colocada dosis matinal):

• Administrar glucosa 5% más electrolitos, sin insulina
• Glicemias cada 2 hrs
• Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dl

AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA DURANTE EL PARTO

Glicemia Insulina Vel. de Infusión

mg/dl U/hr cc/hr

<90 suspender
90-110 0,5 50
111-140 1.0 100
141-170 1.5 150
171-200 2.0 200
>200 2.5 250

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Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en una mujer con DG durante el parto

Cesárea electiva:
• Programar a primera hora
• Suspender dosis matinal
• Administrar insulina según tabla
• Mantener valores entre 70-120 mg/dl
• Glucosa 5% 125 cc/hr
• Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs
• Dieta liquida común a las 12 hrs
• Controles de glicemia capilar
Son pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto

Cesárea de urgencia:
• Proceder como parto espontáneo; si no recibió dosis matinal, actuar como
cesárea electiva

IV. Manejo metabólico del puerperio inmediato

• Ajustar dieta a lactancia
• Controlar glicemias en ayuna durante 2do y 3er día
• Si glicemia > 126 mg/dl = DM
• Si no hay buen control con régimen y está lactando se utilizar insulina

V. Reclasificación post-parto
• Si glicemias < 126 mg/dl, realizar evaluación a las 6 sem con PTGO:
• Si PTGO es normal = anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa
• Si PTGO es anormal = intolerancia a la glucosa o DM
• En pacientes que normalizan glicemia = 1 control anual (ayunas)
• Control con diabetólogo antes del alta

DIABETES PREGESTACIONAL

El embarazo es un estado metabólicamente muy inestable y que puede complicar

de manera importante una DM previa. Durante este periodo se acentúan los
trastornos metabólicos y el hecho de que una mujer sea diabética aumenta la
morbimortalidad materna y del embarazo.

Se ha visto que los riesgos aumentan progresivamente con la duración de la

diabetes por lo que se estableció una clasificación (tabla 8).

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 Factores pronósticos del embarazo (clasificación de P. White modificada)

Clase Edad de comienzo Duración Enf. Vascular

A Gestacional
B > 20 a < 10 a no
C 10-19 a o 10-19 a no
D < 10 a o >20 a Ret. basal
F Cualquiera Nefropatía
R Cualquiera Ret. proliferativa
F-R Cualquiera Nefrop y Ret. Prol.
H Cualquiera Coronariopatías
T Trasplante renal

Tabla 8. Factores pronósticos del embarazo (clásificación de P. White modificada)

Debido a estas circunstancias es necesario que toda mujer diabética reciba

consejería pregestacional y un estricto control preconcepcional que permita a la
mujer diabética programar su embarazo.

1. Programación del Embarazo

Es necesario:
• Evaluar la existencia de complicaciones.
• Lograr un óptimo control metabólico y mantenerlo a lo menos 2 meses antes
de suspender el método anticonceptivo para alcanzar niveles de HbA1 < 8,5%
o HbA1c < 7,5%.
• HGO están contraindicados.
• Ajuste de la alimentación.
• Aporte de Ac. Fólico (300-400 mcg/dÌa).
• Modificar hábitos (cigarrillo, alcohol, etc).

El embarazo se desaconseja cuando existe:

• Retinopatía proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mácula.
• NefropatÌa con IR: creatinina >2 mg/dl o clearence <50 ml/min.
• HTA que no responde a tratamiento

Aunque no constituye una contraindicación absoluta del embarazo, la mujer debe

conocer la posibilidad del avance de las lesiones y si persiste su deseo de
embarazarse debe ser controlada por un oftalmólogo o nefrólogo, según
corresponda, para que enfrente el embarazo en las mejores condiciones posibles.

Existen ciertos estados evolutivos de la diabetes que contraindican el embarazo

que se resumen en la tabla 9

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 Contraindicaciones absolutas de embarazo

• Cardiopatía coronaria
• Gastroenteropatía diabética severa
• Neuropatía autonómica cardiovascular grave

Tabla 9. Contraindicaciones absolutas de embarazo en mujeres diabéticas

2. Tratamiento Medico

Una vez logrado el embarazo puede ser necesaria la hospitalización con el fin de
intensificar el tratamiento y educar. Si no se ha evaluado la presencia de
complicaciones, lo que debió realizarse durante la presencia del embarazo,
apenas se haga el diagnóstico de este debe efectuarse:
• Orina completa más urocultivo.
• Proteinuria 24 hrs.
• Creatininemia y nitrógeno ureico.
• Uricemia.
• ECG
• Fondo de ojo.

Para evaluar las repercusiones que provoca la gestación debe hacerse un control
trimestral de fondo de ojo y un urocultivo.

Al igual que en la DG, las bases del tratamiento son: Alimentación, Insulinoterapia,
Autocontrol, Educación y actividad Física.

Los objetivos metabólicos son:

• Glicemias en ayuno o preprandiales de 70-90 mg/dl.
• Glicemias postprandiales a las 2hrs de 70-120 mg/dl.
• Glicemias entre 2-3 am > 60 mg/dl.
• Hemoglobina glicosilada A1 <8,5% o A1c <7,5% cada 2-3 meses.
• Ganancia de peso aceptable.

I. Alimentación
Los principios generales no difieren del descrito para la DG. El fraccionamiento de
la alimentación debe adaptarse al tratamiento insulínico.

II. Insulinoterapia
El esquema insulínico es individual y adaptado para cada caso en particular. El
más simple que pueda lograr el control metabólico es el de dos inyecciones
combinadas (desayuno y cena) de NPH más IC. Sin embargo, en la mayor parte
de los casos los esquemas deben ser más complejos (tratamiento insulínico
intensificado), con la adición de una dosis de IC antes del almuerzo o 3 dosis de
IC antes de cada comida más una dosis de NPH al acostarse (23 hrs)

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III. Autocontrol
Debe intensificarse con respecto al estado pregestacional
• 3 o más diarios + 1 semanal entre 2-3:00 am (para detectar hipoglicemias
matinales)
• Cetonuria con glicemias > 200 mg/dl

IV. Educación
Reforzar el automonitoreo, la alimentación y entregar información sobre los
riesgos maternos y fetales que pueden ser evitados con un control metabólico
estricto.

Actividad Física
La evaluación debe ser individual. Debe ser lenta y progresiva y que no produzca
cansancio o hipoglicemias. Al igual que en DG los ejercicios más aconsejables
son aquellos que activan la parte superior del cuerpo. No es recomendable
realizar actividad física a partir de la sem 32-34.

3. Manejo Obstétrico

• Control c/2 sem. hasta sem. 28 luego semanal

• Evaluar complicaciones y clasificar según tabla 8
• Eco 1er control, luego mensual desde sem. 28
• Monitoreo materno mov fetales desde sem. 28
• Doppler materno sem 16 y 3er trimestre según evolución
• RBNS desde sem 32
• Detección complicaciones
• Aspirina 75 mg/día (excepto retinopatía proliferativa)
• PBF
a) Momento de termino del embarazo

DPG sin patología asociada

• Clasificación de White B a D: 36-38 sem con madurez fetal comprobada
• Clasificación de White F a H: 34-36 sem con madurez fetal comprobada

b) Vía del parto

Una vez comprobada la madurez pulmonar debe definirse la vía del parto. la vía
vaginal está indicada si no existen contraindicaciones obstétricas ni médicas como
retinopatía proliferativa, IR o cardiopatía coronaria, y siempre que la EPF sea
inferior a 4.300 gr. Se indicará cesárea si existen indicaciones obstétricas o las
complicaciones médicas ya señaladas

c) Manejo en el trabajo de parto : Tanto el parto inducido como el espontaneo

se maneja igual que en la DG.

Puerperio inmediato :
• Mantener suero glucosado al 5% a 125-200 ml/hr hasta iniciar alimentación (6
y 24 hrs en parto vaginal y cesárea respectivamente).

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• Realimentación con 4 comidas isoglucídicas con 200gr de HdeC c/6 hrs.
• Reiniciar el tratamiento con insulina con el esquema previo al embarazo
ajustando la dosis: con la mitad de la dosis previa al parto o 2/3 de la dosis
pre- embarazo.Tener presente que el requerimiento insulínico baja
bruscamente una vez producido el alumbramiento, aún en las pacientes DM 1.
• Ajustar la alimentación a los requerimientos de la lactancia (500 cal. más)

BIBLIOGRAFIA

1.- Normas técnicas Diabetes y Embarazo. Ministerio de Salud 1998.

2.- Obstetricia. Pérez Sánchez, 3ª edición
3.- Clases 5º año Medicina 1999
4.- Apuntes Internos 1999-2000

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