I.

Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 77 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Banjarbaru
NO. RM : 13-50-xx
Tanggal Masuk RS : 22 April 2019
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2019
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : banjarbaru
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan awalnya pasien mengalami sakit kepala
hebat dibagian belakang, kemudian badan terasa lemah, bicara pelo,
klien tidak bisa mengerakan kaki dan tanganya dibawa oleh
keluarganya ke IGD RSD Idaman Banjarbaru dan diberikan tindakan, ±
pukul 15:30 wita kemudia pasien dipindahkan ke ruang murai dan
dirawat selama 13 hari klien mengalami penurunan kesadaran dan
tedapat sekret kemudian klien di pindahkan ke ICU tanggal 4-5-2019
pukul 20.30 wita dengan kesadaran coma GCS E1V1M2 saat
pengkajian kesadaran pasien stupor GCS E2V1M1
3. Riwayat kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan sebelumnya hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan dan
penyakit menular seperti diabetes, hipertensi, hepatitis dan TB paru.
5. Riwayat Aktivitas sehari-hari
Selama di rumah pasien bekerja di tambang untuk menafkahi
keluarganya.
 Selama di rumah sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan
mengalami penurunan kesadaran
Skala kekuatan otot :
0 5
0 4
Keterangan :
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum compos mentis GCS E4V6M5
b. Vital Sign (tanda-tanda vital) :
TD : 120/60 mmHg N : 120x/menit
RR: 32x/menit T : 36,9 0C
Spo2 : 81%
c. Kesadaran
1) Kualitatif : Kesadaran compos mentis GCS E4V6M5
2) Kuantitatif : GCS 4 ( E= 4, V= 6, M= 5 )
d. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan NRM, tampak menggunakan pernapasan
cuping hidung, pasien tampak bernafas purse lips breathing
2) Palpasi : Pergerakan dada simetris
3) Perkusi : hipersonor
4) Auskutasi : ryonchi
e. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : Tidak ada sianosi, CRT 7 detik
2) Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 120x/menit tidak
didapatakan nyeri tekan.
3) Perkusi : Normal (pekak)
4) Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.
f. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis GCS 15,

Pemeriksaan saraf kranial:

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi

pupil, gerakan otot mata)
 Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil pasien pada saat ada
cahaya mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Klien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak

ada gangguan di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan

gigi, refleks kornea dan refleks kedip)

Klien dapat menggerakan rahang kaku

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)

Klien tidak dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis

mata, menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah
untuk membedakan gula dengan garam.

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan

sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius pada bagian sebelah kanan tidak dapat

digerakan

g. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal
saat inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Terdengar timpani normal.
4) Auskultasi : bising usus ± 12x/menit
h. Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
0 5
0 4
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat
i. Sistem Integumen
terdapat oedema pada ekremitas atas dan bawah, kembali
dalam 6 detik
j. Sistem endokrin
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan.
k. Sistem Genitouria
Terpasang kateter yang di klem.
7. Therapy :
No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme kerja obat
1 maropenem 1gr/8jam - Membantu mengobati - Memiliki Ceftriaxone merupakan
meningitis hipersensitif atau obat antibiotik
- Mengatasi pneumonia alergi terhadap cephalosporin yang mampu
Ceftriaxone dan mengikat lebih dari satu
- Membantu mengatasi
penicillin-binding proteins
keracunan darah obat antibiotik
cephalosporin (PBP) sehingga
- Mengobati gonore
lainnya, seperti menghambat transpeptidasi
(kencing nanah). cefadroxil dan tahap akhir dari sintesis
- Infeksi kulit dan jaringan cefalexin. peptidoglikan pada dinding
lunak. - Memiliki sel bakteri. Dengan
- Infeksi pada pasien hipersensitif atau penghambatan tersebut,
neutropenia (kelainan alergi terhadap maka mencegah biosintesis
darah). Penicilin dan obat dan pembentukan dinding
- Mengatasi sepsis. antibakteri beta sel sehingga mengakibatkan
Peradangan pelvis. laktam lainnya. matinya sel bakteri.
- Infeksi saluran kemih. - Neonatus (bayi
- infeksi saluran baru lahir sampai
pernafasan bawah. usia 28 hari) yang
- Infeksi intra-abdomen. mengalami
hiperbilirubinemia.
- Mengatasi flu dan pilek.
Otitis media bakterial - Tidak digunakan
akut (infeksi telinga dengan larutan atau
bagian tengah). produk yang
mengandung
- Profilaksis bedah.
kalsium pada bayi.

3 Citicoline 500mg/12 - Glaukoma. - Wanita yang Citicolin juga merupakan

jam sedang senyawa kimia otak yang
- Demensia. merencanakan secara alami muncul di
kehamilan, sedang dalam tubuh manusia. Obat
- Alzheimer. hamil, atau citicolin berfungsi untuk
menyusui, mengurangi kerusakan
- Trauma kepala. disarankan untuk jaringan otak saat otak
berkonsultasi cedera. Citicolin tampaknya
- Stroke. dengan dokter mampu meningkatkan
sebelum senyawa kimia di otak
mengonsumsi bernama
- Pikun akibat usia.
citicolin. phosphatidylcholine yang
penting bagi berjalannya
- Penyakit Parkinson. fungsi otak. Metabolisme
- Harap berhati-hati
bagi yang memiliki glukosa pada otak, aliran
- ADHD. darah, dan konsumsi
gangguan fungsi
hati, ginjal, trauma oksigen ke otak diduga juga
kepala, atau sedang bisa ditingkatkan dengan
mengonsumsi obat pemberian obat ini.
lain.
 - Sebaiknya tidak
mengemudikan
kendaraan atau
mengoperasikan
alat berat, karena
obat ini bisa
menyebabkan sakit
kepala dan
penglihatan buram.

- Untuk pengidap
stroke, berikan
citicolin bersama
dengan obat
tekanan
intrakranial atau
antihemoragik.
Pemberian lewat
infus harus
dilakukan secara
perlahan.

- Jika terjadi reaksi

alergi atau
overdosis, segera
temui dokter.
4 Asam 1gr/12 jam - Mengurangi pendarahan - Memiliki Asam Traneksamat
traneksamat pada mimisan. hipersensitif atau merupakan obat anti-
- Mengatasi pendarahan alergi terhadap fibrinolitik yang mampu
akibat menstruasi asam traneksamat. menghambat plasminogen,
berlebihan. - Penderita sehingga mengurangi
perdarahan konversi plasminogen
- Mengurangi pendarahan
menjadi plasmin
cedera. subaraknoid
(pendarahan di (fibrinolisin).
- Membantu mengatasi Penghambatan tersebut
pendarahan pada otak).
mampu mencegah
penderita angio-edema - Penderita
degradasi fibrin, pemecahan
turunan. pendarahan dengan trombosit, peningkatan
- Mencegah dan riwayat kerapuhan vaskular dan
menghentikan tromboembolik pemecahan faktor
pendarahan (penyumbatan koagulasi. Dengan proses
pascaoperasi. pembuluh darah). penghambatan
- Membantu - Penderita dengan plasminogen, maka obat ini
menghentikan kelainan pada mampu mencegah dan
pendarahan sehabis penglihatan warna. mengurangi pendarahan.
pencabutan gigi pada - Mengalami cedera Dengan demikian, Asam
penderita hemofilia. kepala. Traneksamat biasanya
- Mengatasi pendarahan - Memiliki masalah digunakan untuk membantu
pada hypema traumatis. pembuluh darah. mencegah dan
- Penderita menghentikan pendarahan
Hematuria (darah pascaoperasi, pencabutan
dalam urin). gigi pada penderita
hemofilia, pendarahan pada
- Darah
penderita angio-edema
menggumpal di
 dalam mata. turunan. Selain itu, obat ini
Mengalami juga mampu mengurangi
Kejang. pendarahan pada mimisan,
- Masalah pada luka (cedera), dan
saluran kencing. menstruasi berlebihan.
- Memiliki masalah Indikasi dan Kegunaan
penggumpalan
darah.
- Penderita penyakit
ginjal.

5 Omeprazole 100mg/12ja Menurunkan kadar asam memiliki Omeprazole menghambat

m lambung, panas perut, dan riwayat alergi system enzim pada sel
sulit menelan dengan obat pariental yang asam
lasix lambung

6 fursemit 1x1/2 amp -

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Ctscan kepala :
Kesimpulan : brain atrophy left thalamic hemorrhage
b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 02 mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
darah lengkap
1. Trombosit 171.000/mm3 12-18gr/dl
2. Hemoglobin 14,6gr/dl 4000-10.000/mm3
3. Leukosit 15.500/mm 100.000-400.000/mm3
4. Hematokrit 44,4% 36-55%
Hitung Jenis
1. Basofil 0% 0-1%
2. Eosinofil 0% 1-4%
3. Staf/batang 2% 2-6%
4. Segmen 76% 35-80%
5. Limposit 10% 15-50%
6. Monosit 12% 2-8%

c. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-4-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
urin lengkap
1. Warna kuning tidak berwarna kuning muda
2. Kejernihan jernih jernih
 3. Bj 1-020 Do3-1.00
4. PH 7-0 5.0-7.0
5. Gilucon negatif negatif
6. Protein negatif negatif
7. Urobinitrogen negatif negatif
8. Keton negatif negatif
9. Nitrit negatif negatif
10. Blood negatif negatif
11. Leukosyt eternase negatif negatif
makroskopis sedimen
1. Epitel - squarnou 2-4/IPK 0-2/IPK
- transional negatif 0-2/IPB
- renalis negatif 0-2/IPB
2. Leokosit 1-2/IPB 0-2/IPB
3. Eritrosit 0-2/IPB 0-2/IPB
4. Silinder/cast negatif
5. Kristal/amorf negatif
6. Jamur/peacudohypa negatif
7. Bakteri negatif
8. Spermatozoa negatif

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:- suplai O2 ke otak Ketidakefektifan

DO : menurun perfusi jaringan
- Keadaan Umum compos mentis serebral
- GCS : E4V5M6
- Pasien tidak dapat menelan dan
terpasang NGT
- Kelemahan pada ekstermitas atas
dan bawah
Skla kekuatan otot
0 5
0 4
Ket:
0 : Tidak berkontraksi
1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak
tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5: mampu melawan gravitasi penuh/kuat
- Hasil st scan : brain atrophy left
thalamic hemorrhage
- Terpasang NGT
Vital Sign:

- TD : 120/60 mmHg
 - N : 120x/menit
- RR : 32x/menit
- T : 37,4 0C
- Spo2 : 81%
2 DS: Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan
DO : pola napas
- pasien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan
- Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung
- Pasien tampak bernafas purse
lips breathing
- Auskultasi ronchi
- Terpasang NRM 12 lpm
Vital Sign:

- TD : 120/60 mmHg
- N : 120x/menit
- RR : 32x/menit
- T : 37,4 0C
- Spo2 : 81%

do. Ganguan mekanisme kelebihan volume

ds regulasi cairan
- Edem
- Crt 7 detik
- TD : 120/60 mmHg
- N : 120x/menit
- RR : 32x/menit
- T : 37,4 0C
- Spo2 : 81%
- Hematokrit 44.4%
- pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
- Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung
- Pasien tampak bernafas purse lips
breathing
- Auskultasi ronchi
- Terpasang NRM 12 lpm
- Terpasang NGT.
4 Faktor Resiko : Resiko Jatuh
- Riwayat jatuh
- Gangguan mobilitas
- Aktivitas hanya ditempat tidur
 - Resiko penurunan kesadaran

III. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai O2
ke otak menurun
2. Ketidakefektifan pola napas b.d Penurunan ekspansi paru
3. Kelebihan volume cairan b.d ganguan mekanisme regulasi
4. Resiko jatuh

IV. Nursing Care Planing (NCP)

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan kepeawatan selama 1x30 menit 2. Monitor spo2, ukuran pupil,
serebral ketidakefektifan perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
berhubungan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: reaksi
dengan suplai O2 3. Monitor tonus otot pergerakan
ke otak menurun Indikator IR ER 4. Monitor tingkat kesadaran
pasien
- Tekanan systole 3 5 5. Catat perubahan pasien dalam
dan diastole merespon stimulus
dalam rentang 6. Kolaborasi pemberian anti
yang hipertensi
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
pola napas keperawatan selama 1x8 jam 2. Monitor respirasi dan status O2
berhubungan diharapkan nafas efektif 3. Pertahankan jalan nafas yang
dengan Penurunan Kriteria Hasil : paten
ekspansi paru indikator IR ER 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
- Tidak ada 3 5 6. Observasi adanya tanda tanda
sianosis dan hipoventilasi
dyspnea 7. Kolaborasi pemberian o2 sesuai
 - Menunjukkan kebutuhan
jalan nafas yang
paten 2 5
- Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal 2 5

Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
keperawatan selama 1x8 jam 2. Monitor pemasukan cairan
volume cairan diharapkan masalh dapat teratasi 3. Catat intek dan output
kriteria hasil: 4. Monitor luas edem
b.d ganguan
indikator IR ER 5. batasis jumlah cairan yang
mekanisme
- Ttv stabil 3 5 masuk
regulasi - Terbebas dari 6. kolaborasi pemberian deuretik
edema 2 5
- Tidak ada nafas
tambahan 4 5

Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
4 Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. identifikasi perilaku dan factor
1x30 menit diharapkan jatuh tidak terjadi yang mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
indikator IR ER 3. Berikan pengawasan yang ketat
- Tidak ada 1 1 terhadap pasien
kejadian
jatuh
- Meminimalk 5 5
an factor
resiko jatuh
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 V. Implentasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan senin, 04 mei 2109 10.30 wita senin, 04 mei 2109 10.30 wita
perfusi jaringan 1. Memonitor TTV
serebral Hasil : S:-
berhubungan 2. Vital Sign: O:
dengan suplai O2 - Keadaan Umum pasien Coma
ke otak menurun TD : 120/60 mmHg - GCS : E4V5M6
N : 120x/menit - Pasien tidak dapat menelan dan terpasang
RR : 32x/menit NGT
T : 37,4 0C - Kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah
Spo2 : 81% - Skala kekuatan otot
0 5
3. Mengukuran pupil, ketajaman, 0 5
kesimetrisan dan reaksi
Hasil : A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Pupil kiri dan kanan simetris reaksi berhubungan dengan suplai O2 ke otak menurun
positif belum teratasi
4. Memonitor tonus otot pergerakan Indikator IR ER
Hasil :
Skala kekuatan otot - Tekanan systole 3 5
5. 0 5 dan diastole
0 0 5 dalam rentang
yang diharapkan
6. Memonitor tingkat kesadaran pasien - Komunikasi jelas
Hasil : - Pupil seimbang 1 5
Kesadaran stupor GCS E4V5M6 dan reaktif
7. Mencatat perubahan pasien dalam 3 5
merespon stimulus
8. Kolaborasi pemberian anti hipertensi

P : lanjutkan intervensi 1-6

1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tingkat kesadaran pasien
5. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi.
2 Ketidakefektifan 1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR S:-
pola napas Hasil : O:
berhubungan - TD : 120/60 mmHg - pasien tampak menggunakan otot bantu
dengan Penurunan pernafasan
ekspansi paru
- N : 120x/menit
- Pasien tampak menggunakan pernapasan
- RR : 32x/menit
cuping hidung
- T : 37,4 0C Vital Sign:
- Spo2 : 81% - TD : 140/100 mmHg
2. Memonitor respirasi dan status O2 - N : 121x/menit
Hasil : Respirasi bradipnea 25 x/m - RR : 32x/menit
diberikan o2 menggunakan NRM 12
 L dengan nilai spo2 81% - T : 37,20C
- Spo2 : 96%
3. Mempertahankan jalan nafas yang A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan
paten dengan Penurunan ekspansi paru belum teratasi
Hasil :
Jalan nafas pasien tetap terkontrol dan Indikator IR ER
tidak ada penurunan kadar saturasi
oksigen
- Tekanan systole 3 5
4. Memonitor aliran oksigen
dan diastole
Hasil :aliran oksigen tetap terpasang
dalam rentang
dengan baik
yang diharapkan 1 5
- Komunikasi jelas
5. Mempertahankan posisi pasien
- Pupil seimbang 3 5
Hasil:
dan reaktif
Posisi pasien posisi powler karena jika
posisi kepala lebih tinggi untuk
mencegah terjadinya peningkatan Keterangan:
intracranial 1. keluhan ekstrim
6. Mengobservasi adanya tanda tanda 2. keluhan berat
hipoventilasi 3. keluhan Sedang
Hasil : 4. keluhan ringan
Tidak ada tanda-tanda hipoventilasi 5. Tidak ada keluhan

9. Kolaborasi pemberian o2 sesuai P : Lanjutkan Intervensi 1-7

kebutuhan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Kolaborasi pemberian o2 sesuai kebutuhan

Kelebihan volume 1. Monitor TTV S:-

Hasil: O:
cairan b.d ganguan
CRT 7 detik
mekanisme - TD : 120/60 mmHg ekstemitas klien tampak bengkak
regulasi
- N : 120x/menit foursemid diberikan
- RR : 32x/menit Vital Sign:
- TD : 140/100 mmHg
- T : 37,4 0C
- N : 121x/menit
- Spo2 : 81% - RR : 32x/menit
- T : 37,20C
1. Monitor pemasukan cairan
hasil menganturkan keluarga untuk - Spo2 : 96%
A : Kelebihan volume cairan b.d ganguan
tidak sering memberi minum.
2. Catat intek dan output mekanisme regulasi
intek :200 cc
output : 0 (urin di klem) indikator IR ER
3. Memonitor luas edem
4. membatasis jumlah cairan yang - Ttv stabil 3 5
masuk - Terbebas dari
edema 2 5
5. kolaborasi pemberian deuretik
- Tidak ada nafas
tambahan 4 5
 Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
p.

2. Monitor TTV
3. Monitor pemasukan cairan
4. Catat intek dan output
5. Monitor luas edem
6. batasis jumlah cairan yang masuk
7. kolaborasi pemberian deuretik

4 Resiko Jatuh 1. Mengidentifikasi perilaku dan factor Faktor resiko :

yang mempengaruhi jatuh - Riwayat jatuh
Hasil : - Penurunan kesadaran
Faktor perilaku yang dapat - Gangguan mobilitas
mempengaruhi jatuh yaitu adanya A : Resiko jatuh tidak terjadi
riwayat jatuh pada pasien, dan indikator IR ER
kelemahan ektermitas akibat penurunan - Tidak ada kejadian 1 1
kesadaran jatuh
2. Mengunci bed pasien - Meminimalkan factor 5 5
Hasil resiko jatuh
pengaman pada bed pasien selalu
terpasang
P : Lanjutkan intervensi 1-3
3. Memberikan pengawasan yang ketat
1. identifikasi perilaku dan factor yang
terhadap pasien
mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap
pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
1 Selasa, Ketidakefektifan S:-
28-08-2018 perfusi jaringan O :
serebral Vital Sign:
berhubungan - TD : 140/110 mmHg
dengan suplai O2 - N : 120x/menit
ke otak menurun - RR : 14x/menit
- T : 36,20C
- Spo2 : 96%
- Keadaan Umum pasien Coma
- GCS : E1V1M1
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- Kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah
- Skala kekuatan otot
0 1
0 0
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan suplai O2 ke otak menurun belum teratasi

Indikator IR ER

- Tekanan systole 3 5
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
P : lanjutkan intervensi 1-6
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tingkat kesadaran pasien
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi

2 Selasa, Ketidakefektifan S:-

28-08-2018 pola napas O :
berhubungan - pasien tampak menggunakan otot bantu
dengan pernafasan
Penurunan - Pasien tampak menggunakan pernapasan cuping
ekspansi paru hidung
- Pasien tampak bernafas purse lips breathing

Vital Sign:
- TD : 140/110 mmHg
 - N : 120x/menit
- RR : 14x/menit
- T : 36,20C
- Spo2 : 96%
A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
Penurunan ekspansi paru belum teratasi
Indikator IR ER

- Tekanan systole 3 5
dan diastole
dalam rentang
yang
diharapkan
- Komunikasi 1 5
jelas
- Pupil seimbang 3 5
dan reaktif
Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan Intervensi 1-7
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda
3 Selasa, Resiko jatuh Faktor resiko :
28-08-2018 - Riwayat jatuh
- Penurunan kesadaran
- Gangguan mobilitas
A : Resiko jatuh tidak terjadi
indikator IR ER
- Tidak ada kejadian 1 1
jatuh
- Meminimalkan 5 5
factor resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1-3

1. identifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap pasien

No Hari/Tgl Dx Catatan Perkembangan Paraf

 Keperawatan
1 Ketidakefektifan S : -
29-08-2018 perfusi jaringan O :
serebral Vital Sign:
berhubungan - TD : 132/77mmHg
dengan suplai - N : 137/menit
O2 ke otak - RR : 15x/menit
menurun - T : 38,20C
- Spo2 : 93%
- Keadaan Umum pasien Coma
- GCS : E1V1M1
- Pasien tidak dapat menelan dan terpasang NGT
- Kelemahan pada ekstermitas atas dan bawah
- Skala kekuatan otot
0 0
0 0
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan suplai O2 ke otak menurun belum teratasi

Indikator IR ER

- Tekanan systole dan diastole dalam 3 5

rentang yang diharapkan
- Komunikasi jelas 1 5
- Pupil seimbang dan reaktif 3 5

P : lanjutkan intervensi 1-6

1. Monitor TTV
2. Monitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tingkat kesadaran pasien
5. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
6. Kolaborasi pemberian anti hipertensi
2 Rabu, Ketidakefektifan S : -
29-08-2018 pola napas O :
berhubungan - pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
dengan - Pasien tampak menggunakan pernapasan cuping
Penurunan hidung
ekspansi paru - Pasien tampak bernafas purse lips breathing
Vital Sign:
- TD : 132/77mmHg
- N : 137/menit
- RR : 15x/menit
- T : 38,20C
- Spo2 : 93%
A : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
Penurunan ekspansi paru belum teratasi
 Indikator IR ER

- Tekanan systole dan diastole dalam rentang 3 5

yang diharapkan
- Komunikasi jelas 1 5
- Pupil seimbang dan reaktif 3 5

Keterangan:
1. keluhan ekstrim
2. keluhan berat
3. keluhan Sedang
4. keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : Lanjutkan Intervensi 1-7

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda

3 Rabu, Resiko jatuh Faktor resiko :

29-08-2018 - Riwayat jatuh
- Penurunan kesadaran
- Gangguan mobilitas
A : Resiko jatuh tidak terjadi
indikator IR ER
- Tidak ada kejadian 1 1
jatuh
- Meminimalkan 5 5
factor resiko jatuh

P : Lanjutkan intervensi 1-3

1. identifikasi perilaku dan factor yang
mempengaruhi jatuh
2. Kunci bed pasien
3. Berikan pengawasan yang ketat terhadap pasien