a) Identitas Klien

Tabel 1.1 Identitas Klien Yang Mengalami Gastroenteritis di Ruang RSI Fatimah
Banyuwangi Juli 2018
Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kalirejo Kabat Banyuwangi
Tgl MRS : 09 Juli 2018
Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut

b) Status Kesehatan Saat Ini

Tabel 1.2 Status Kesehatan Saat Ini Klien Yang Mengalami Gastroenteritis di Ruang
RSI Fatimah Banyuwangi Juli 2018
Status Kesehatan Saat Ini
Alasan MRS : lemah, mual muntah, mencret 6x perhari, nyeri
perut
Keluhan Utama MRS : BAB cair, 6x perhari
Keluhan Utama Saat : Pasien mengatakan BAB cair, warnanya
Pengkajian kehijauan, pasien mengatakan nyeri seperti melilit,
pasien BAB 6x sehari, setiap habis makan
langsung BAB
Factor Pencetus : Pasien habis makan makanan yang pedas
Upaya yang telah : Rehidrasi cairan, pembesaran obat dan diet
dilakukan
Status Kesehatan Saat Ini
Tabel 1.2 Status Kesehatan Saat Ini Klien Yang Mengalami Gastroenteritis di Ruang
RSI Fatimah Banyuwangi Juli 2018

I. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Kecelakaan: Pasien sebelumnya pernah mengalami kecelakaan

 b. Operasi : pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi

c. Penyakit: pasien mempunyai riwayat penyakit Dm

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien megakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien

3. Alergi

Pasien tidak memiliki alergi apapun

4. Kebiasaan

 Merokok: pasie tidak pernah merokok

 Kopi : pasien tidak memiliki kebiasaan minum kopi keseharian pasien minum air

putih dan teh

 Alkohol : pasien tidak memiliki kebiasaan minum alkohol

5. Obat-obatan yang digunakan

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak menggunakan obat – obatan dirumahnya

6. Genogram

Keterangan:

: laki laki : Pasien dengan riwayat HT dan DM

: Perempuan : Pasien DM
 : garis keturunan : garis satu rumah

7. Riwayat lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih tidak ada sampah berserakan

8. Alat bantu yang digunakan

Pasien tidak menggunakan seperti gigi palsu, kacamata, alat pendengar dan lain –

lain.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Kesadaran: Composmentis GCS: 4-5-6

b. Tanda-tanda Vital

 Suhu : 38⁰C, axila

 Nadi: 140x/menit, teratur

 TD: 90/70 mmHG, lengan kiri

 RR: 22 x/menit, normal

 BB :45 kg, saat sakit, 60kg sebelum sakit

2. Head To Toe

a. Kepala dan leher

Inspeksi: bentuk sietris, rambur kering, tidak terdapat luka, tidak bau, tidak

rontok dan tidak terdapat ketombe

Palpasi: tidak aterdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa, tidak terdapat

pembesaran kelenjar tiroid

b. Mata:

Inspeksi : simetri, tidak strabismus, konjungtiva anemis, pupil isokor

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa

c. Hidung

Inspeksi : simetris, tidak terdapat sekret dan polip, tidak terdapat epitaksis,

septum nasi lurus

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa

d. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : mukosa bibir kering, biir tampak pucat, terdapat caries atau

karang gigi, tidak terdapat gigi palsu, tidak terdapat pembesaran

tonsil, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat bau mulut

e. Telinga

Inspeksi : simetris D/S, tidak terdapat seruman , tidak terdapat benjolan,

tidak terdapat perforasi atau perdarahan

f. Dada

1) Paru-paru

Inspeksi : simetris, normal chest, ekspansi dada simetris

Palpasi : vocal fremitus sama D/S, tidak terdapat massa, tidak terdapat

lesi

Perkusi: sonor

Auskultasi : vasikuler dan tidak adaa suara nafas tambahan

2) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak di ICS IV, V, mid clavicula sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics IV,V mid clavicula sinistra

Perkusi : pekak

Auskultasi :S1 S2 tunggal

g. Payudara dan ketiak

 Inspeksi :simetris, serola hitam, tidak terdapat cairan yang keluar

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa (benjolan), ketiak

tidak ada benjolan

h. Abdomen

Inspeksi : simetris, tidak dapat luka, tidak ada benjolan, tampak meringis

Auskultasi : peristaltik meningkat 15 x/menit

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada asites, turgor kulit menurun

Perkusi : timpani

i. Genetalia

Inspeksi :rambut pubis (+), bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, pasien

tidak menggunakan kateter, frekuensi eliminasi urine 6-8 x/ hari

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa (benjolan)

j. Ekstremitas

Inspeksi :kaki kirir terdapat odema pada daerah tungkai, postur tubuh kurus,

tidak terdapat pembesaran tulang, sering kesemutan(kebas) pada

kaki kiri

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area ekstremitas bawah, tidak terdapat

krepitasi, kekuatan otot 5555 5555

555 222

k. Kulit dan kuku

Inspeksi : tidak terdapat luka, warna kulit sawo matang, kuku pucat

Palpasi : tekstur halus, turgor kulit kembali <2 detik,

 III. POLA AKTIVITAS

1. Makan

Frekuensi : 3 sendok makan x/ hari

Jenis menu : nasi padat dini, menu tinggi kalori tinggi protein

Pantangan : makanan yang mengandung serat kalori

2. Minuman

Frekuensi : 2 gelas x/hari

Jenis menu : air putih

Pantangan : teh dan minuman yang bersoda, mengandung alcohol

3. Kebersihan Diri

Mandi : seka 3 x sehari

Keramas :-

Sikat Gigi :-

Memotong kuku : 1x perminggu

Ganti pakaian : 2x perhari

4. Istirahat Tidur

Tidur siang : lama 3 jam , jqm 12.00 sampai jam 14.00

Tidur malam : pasien mengatakan sulit tidur

Aktivitas sehari – hari : aktivitas sehari – hari dirumah sakit di tempat tidur, ke

kamar mandi dengan bantuan keluarga, dan semua

aktifitas pasien dibantu keluarga

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang

V. Terapi obat / pengobatan

Cairan : Rl 2o tpm, sanmol 3x100 ml

Obat injeksi (IV, IM, IC, SC)

1. Inj Rycef atau Ceftriaxon 2x1000 mg/g

2. Inj Ranitidin 2x50 mg

3. Inj Ondancentron 3x8 mg

Oral

1. Biodian / molagit 3x1

2. Matrix 1-0-0
ANALISA DATA

Analisa data Etiologi Masalah

1. DS: Makananberacun, Nyeri Akut

- Px mengatakan Bau/terkontanimasi

perutnya nyeri

seperti melilit Usus tidak dapat menyerap

DO:

- Tampak meringis Hiperpalistaltik

- Sulit tidur

- Nadi 140x/mnt Diare

- K/U lemah

Kram Abdomen

Mulas pada perut

Nyeri Akut

2. DS: Penyerapan Makanan di usus Hipovolemi

- Px mengatakan

BAB cair 6x sehari Diare

- Lemas

DO : Frekuensi BAB meningkat

- Nadi teraba lemah

 - Suhu 38ºc Hilang Cairan dan Elektrolit

- Produksi urine berlebih

menurun 1900 cc

- Turgor kulit > 2 Dehidrasi

detik

- Mata cowong Kekurangan Volume Cairan

- Mukosa bibir

kering

- Balance cairan

pasien – 590cc

3. Ds : Tekanan Osmotik meningkat Resiko Defisit Nutrisi

- Px mengatakan

mual muntah dan Perbesaran air dan Elektrolit

nyeri perut ke usus

Do :

- Tidak nafsu makan Diare

- Peristaltik usus

15x/menit Distensi Abdomen

- Terdapat

Stomatetis Nafsu makan menurun

- Diet yang di

habiskan 3 sendok Risiko ketidakseimbangan

makan Nutrisi kurang dari

kebutuhan
PERUMUSAN DIAGNOSA PRIORITAS

Tgl muncul Diagnosa keperawatan Tgl teratasi

09-07-2018 1. Hipovolemi b/d hilangnya Cairan dan Elektrolit 13-07-2018

berlebih

Di tandai dengan

- Px BAB 6x sehari

- Nadi teraba lemah

- Suhu 38ºc

- Produksi urine menurun 2x/hari

- Turgor kulit menurun

- Mukoso bibir kering

- Mata cowong

- Balance cairan -590cc

09-07-2018 2. Nyeri Akut b/d hiperistaltik di tandai dengan : 13-07-2018

- Nyeri perut seperti melilit

- Tampak meringis

- Sulit tidur

- Nadi 140 x/menit

- K/u lemah

- Semua aktivitas di bantu oleh keluarga

09-072018 3. Risiko defisit nutrisi b/d nafsu makan menurun ditandai 13-07-2018

dengan
 - Mual muntah’

- Tidak nafsu makan

- Peristaltik usus 15 x/menit

- Terdapat stomatis

- Diet yang diberikan dihabiskan 3 sdm

INTERVENSI

Dx keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Hipovolemi b/d Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengindikasikan

hilangnya cairan tindakan 2. Pantau intake dan kekurangan

dan elektrolit keperawatan selama output pasien volume cairan dan

1x24 jam 3. Anjurkan px ketidak

diharapkan px banyak minum seimbangan

kebutuhan cairan 4. Pantau produksi elektrolit

dan elektrolitnya urin 2. Mengindetifikasi

terpenuhi kriteria 5. Kaji turgor kulit balance cairan

hasil 6. Kolaborasikan 3. Mengurangi

1. Turgor kulit dengan dokter kehilangan cairan

kembali normal cairan melalui IV 4. Mengendalikan

2. Suhu mendekati dehidrasi

normal (36,5- 5. Memeriksa

37,5) dehidrasi
 3. Produksi urin 6. Mengganti cairan

mendekati yang telah hilang

normal (5-

6x/hari)

4. Balance cairan

kembali normal

2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji TTV px 1. Mengetahui k/u

hiperpalistatik tindakan 2. Ajarkan px tehnik pasien

keperawatan selama dektrasi dengan 2. Membantu px

1x24 jam dihrapkan cara mengobrol menghindarkan px

pasien nyerinya dengan berfokus pada

berkurang kriteria pengunjung nyeri

hasil 3. Minta px 3. Memodifikasi

1. Nyeri berkurang menggambarkan rencana

2. Nadi dalam batas rasa nyerinya keperawatan yang

normal (60-100) 4. Kolaborasikan diperlukan

dengan dokter 4. Mengurangi nyeri

tentang

pemberian obat

anti diare

3. Risiko defist Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Menghindari

nutrisi b/d nafsu tindakan makanan timbulnya

makan menurun keperawatan selama 2. Anjurkan pasien penyakit baru

1x24 jam makan sedikit tapi 2. Kebutuhab nutrisi

diharapkan px sering terpenuhi

 kebutuhan nutrisi 3. Kaji dan catat 3. Memantau

terpenuhi kriteria bising usus peningkatan dan

hasil 4. Observasi dan penurunan

1. Tidak mual catat asupan 4. Mengkaji zat yang

muntah pasien dikonsumsi dan

2. Nafsu makan 5. Kolaborasikan suplemen yang

meningkat dengan ahli gizi diperlukan

3. Peristaltik usus tentang diet yang 5. Menghindari

dalam batas tepat bagi pasien makanan yang

normal (5- GE dapat

12x/menit) memperparah

keadaan px

IMPLEMENTASI

Hari, Tgl No Dx Jam Implementasi

Selasa 1, 3 05.30 Mengkaji TTV px

10-07-2018 R/ TD=110/80
S=37˚C
RR=20
N=130
1 06.00 1. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
R/ mematuhi saran perawat awal 2 gelas sehari jadi 3
gelas/hari
2. Mengkaji turgor kulit
R/ turgor kulit belum kembali normal 3detik
1 06.30 3. Memantau produksi urine
R/ px BAK 3x/hari

1. Memantau intake dan output cairan px

R./ balance cairan -590 cc
2. Mengkolaborasikan dengan dokter tentang pemberian
cairan melalui IV
R/ infus RL 20 tpm, px tampak lemas
Rabu 2 15.30 1. Mengajarkan px tehnik dekstrasi dengan cara
11-07-2018 mengobrol dengan pengunjung
R/ px mematuhi saran perawat
18.30 2. Minta px menggambarkan rasa nyerinya
R/ seperti melilit
1. Mengkolaborasikan dengan dokter tentang pemberian
obat anti diare molagit 1 tablet
R/ px tampak meringis, px mengatakan masih nyeri
Kamis 3 16.00 1. Mengkaji adanya alergi makanan
12-07-2018 R/ px tidak memiliki alergi makanan
2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering
R/ px mematuhi saran perawat
3. Mengobservasi dan mencatat asupan px
18.30
R/ px mengkonsumsi makanan yang rendah serat

1. Mengkaji bising usus

R/ bising usus 10x/menit
2. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang diet yang
tepat bagi px
R/ px diberikan diet bubur kasar 1900 Dm