Co-analgetice.

Powerpoint Templates
Page 1
Tipuri de durere: ce tipuri de durere cunoașteți?

Durere nociceptivă: somatică și viscerală.

Durere neuropatică: prin compresie și distrucție

-centrală ( de deaferentare).
-periferică.
-prin lezarea filetelor nervoase.

Powerpoint Templates
Page 2
Răspuns la antialgice.

Cum răspund diferitele tipuri de durere la antialgicele opioide?

Răspuns la opioide:

Opioid-responsive: durerea nociceptivă viscerală.

Opioid semiresponsive: necesită co/analgetice,

durerea neuropatică, durerea somatică.

Opiopid/rezistente: crampa musculară.

Powerpoint Templates
Page 3
Co-analgeticele: Medicamente care ca și primă intenție nu sunt
analgetice, dar care asociate acestora potentează efectul
antialgic. Pot fi folosite în orice treaptă a scării OMS.

Scara cu 3 trepte:
treapta 1:ușoară: Antiinflamatoare nesteroidiene
Acetaminofen.
±co-analgetice.

treapta 2: moderată: codeina

hidrocodon
oxycodon
dihidrocodeina
tramadol
±co-analgetice.

Powerpoint Templates
Page 4
treapta 3:severă: morfină
hidromorfon
metadona
levorphanol
Phentanyl
Oxycodon
±co-analgetice

Powerpoint Templates
Page 5
Analgeticele opioide tr.introduse si
titrate pt. maxim
de efect inainte de a folosi
coanalgeticele.
Motivul-riscul de toxicitate creste.
- este dificil de a determina care
medicament
este responsabil pentru efectul toxic
sau pentru analgezie.

Powerpoint Templates
Page 6
Cele mai multe co-analgetice sunt antialgice cu
efect moderat si intarziat.
Motiv-fie tr. sa se acumuleze
terapia se initiaza cu doze mici.

Frecvent se adm. la pacienti cu medicatie

multipla. Tr. anticipate efectele secundare.
Daca amelioreaza durerea fara riscuri grave sau
ef. sec. adm. este justificata.
Ameliorarea suplimentara a durerii (in
detrimentul sedarii sau tulburarii mentale) nu
este acceptabila la pacienti care au ca obiective
restabilirea functiei, dar sunt potrivite
la pacienti la care singurul scop este analgezia.

Powerpoint Templates
Page 7
Powerpoint Templates
Page 8
Corticosteroizi.
Utilizări multiple.
Dexametazona: timp de înjumătățire mare (peste 36h),
doză unică pe zi.
Efect mineralocorticoid minim.
Doze de 2-20mg+/zi.
Indicații pentru utilizarea corticosteroizilor ca analgetice
adjuvante:
Neurologice: presiune intracraniană crescută, compresie
medulară, compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv.
Metastaze osoase.
Întinderi capsulare.
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale.
Infiltrația țesutului moale (tumori ale gâtului și capului,
tumori pelvice și abdominale).
Obstrucție vasculară/compresie (vena cavă, limfedem).
Metastaze la nivelul articulațiilor (injecție intra/articulară).
Tenesme (supozitor rectal sau clisme).
Powerpoint Templates
Malignități hematologice. Page 9
Cum dozăm?
Administrări de scurtă durată: se poate retrage brusc
steroidul.
Administrări de peste 7-10 zile: scădere treptată a dozei
cu 2mg la 3-5 zile sau mai lent.

Powerpoint Templates
Page 10
Antidepresivele triciclice.
Mai eficiente decât SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor)
-Acționează prin stimularea căilor inhibitorii descendente.
-Interacționează cu sistemul opioid prin combinare cu receptorii
opioizi și prin stimularea eliberării de peptide opioide endogene.
Cresc concentrația plasmatică a opioidului (Amitriptilina).
-Efect antidepresiv (totuși efectul co-analgetic apare la doze
mai mici și mai rapid decât cel antidepresiv).

Powerpoint Templates
Page 11
Antidepresive pentru durere arzătoare:
Amitriptilina. Cea mai bine studiată. 10-25mg po.
Se crește doza la 4-7 zile.
Doza maximă 75-150mg.
Analgezia apare în 2-3 zile până la o săptămână.
Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic la doze peste 100mg/24h
datorită riscului de toxicitate.
Efecte adverse colinergice severe, toxicitate cardiacă.
Efectul sedativ hipnotic limitează utilizarea la pacienții vârstnici,
fragili.

Powerpoint Templates
Page 12
Antidepresive pentru durere arzătoare și parestezii:
Desipramina.
Efecte anticolinergice și sedative minime.
10-25mg po on titrat.
Triciclic de elecție.
Nortriptilina este o alternativă.

Powerpoint Templates
Page 13
Efecte secundare:
antidepresivele triciclice:hipotensiune
ortostatica.
Efect comun la varstnici (combinat cu efectele
sedative:atentie
la riscul de cadere).
Mai produc uneori confuzie, somnolenta,
tulburari mentale.
Efecte anticolinergice:gura uscata, tulburari de
vedere,constipatie.
Cel mai sever efect secundar:cardiotoxicitate
(risc mic). Atentie la
cei cardiaci, inclusiv la cei cu tulburari de
conducere si IC.

Powerpoint Templates
Page 14
SSRI. (selective serotonin reuptake inhibitor)
Când ATD triciclice nu sunt tolerate sau când pacienții au o
patologie asociată care nu permite utilizarea ATD triclicice.
-Acționează prin stimularea căilor inhibitorii descendente.
-Interacționează cu sistemul opioid prin combinare cu receptorii
opioizi și prin stimularea eliberării de peptide opioide endogene.
Cresc concentrația plasmatică a opioidului (Amitriptilina).
-Efect antidepresiv (totuși efectul co-analgetic apare la doze
mai mici și mai rapid decât cel antidepresiv).

Se utilizează:
Paroxetin.
Doză de start:10-20mg ,
doza de întreținere 20-40mg (retragere treptată).
Venlafaxin.
Doză de start:50-75mg, se crește
Powerpoint până la 225-275mg.
Templates
Page 15
Anticonvulsivantele.
actiune-inhiba excitabilitatea neuronala
si este un stabilizator de membrana prin
blocarea canalelor ionice la nivel SNC.

Powerpoint Templates
Page 16
Anticonvulsivantele.
Suprimarea descărcărilor neuronale paroxistice?
Scăderea conductibilității neuronale?
Scăderea hiperexcitabilității neuronale?
Blocarea canalelor de sodiu și potasiu (carbamazepina).

Medicament Doza inițială Doza uzuală

carbamazepin 100mgx2 400-800mg/zi,în 2-3 prize.

fenitoin 300mg/zi 300-500mg/zi

Valproat de sodiu 200mg/zi 800-2000mg/zi în 2-3

prize.

clonazepam 0,5mg/zi 2-4mg/zi, în 2 prize

gabapentin 300mg 900-3200mgîn 3 prize.

Powerpoint Templates
Page 17
Gabapentin.
Anticonvulsivant.
Studiile in vitro realizate cu gabapentină marcată radioactiv au
evidenţiat în ţesutul creierului de şobolan un situs nou de
legare al peptidei, la nivelul neocortexului şi hipocampusului,
cu o posibilă implicare în acţiunea anticonvulsivantă şi
analgezică a gabapentinei şi a derivaţilor săi structurali.
Locul de legare al gabapentinei a fost identificat ca fiind
subunitatea alfa 2 - delta a canalelor de calciu voltaj
dependente.
100mg po tid, titrat,
Se crește doza la 2-3 zile.
Doza eficientă obișnuită este de 900-1200mg/zi.maxima
poate ajunge la 3200mg/zi.
Efecte adverse minime: somnolență, toleranța apare în zile.
Powerpoint Templates
Page 18
Antiaritmice.
Mecanism de acțiune:
Blochează canalele de sodiu cu scăderea conducerii
potențialului de acțiune.
Suprimă activitatea neuronilor tip C din cornul posterior medular
și descărcările spontane.
Efecte secundare:amețeală, parestezii periorale, tremor.
Encefalopatie,convulsii.
Tulburări de conducere, bradicardie,
aritmii.
In administrare îndelungată se folosesc preparatele orale.

Powerpoint Templates
Page 19
Mexiletin.
Este medicamentul preferat.
De evitat la pacienții cu tulburări de ritm și cu medicație antiaritmică
EKG repetate.
Greațî, vărsături, (se adm. în timpul mesei), tremor, amețeală,
parestezii.
150-300mg, de 3x/zi.

Powerpoint Templates
Page 20
Blocante NMDA. Ketamina.

Adm.PO.
Utilizați direct din fiolă sau diluați după caz 50mg/ 5ml.
(echivalentul a 0,4-5mg /zi).
Creșteți treptat doza la 6-25mg , doza mazimă po raportată
este 200mgx4/zi.
Administrați doze mai mici mai frecvent dacă apar
efecte psihometice sau sedare ce nu cedează
la reducerea opioidului.
-Receptorul N-metil-D-aspartat (NMDA) este implicat atât în
sensibilizarea
- neuronilor centrali cât și în funcționarea receptorului opioid și
există dovezi
- că unul dintre antagoniștii receptorului NMDA disponibil pe piață,
ketamina,
-are proprietăți analgezice.Powerpoint Templates
Page 21
Infuzie cutanată continuă.
Deoarece ketamina este iritantă trebuie diluată cu ser fiziologic
într-un volum cît mai mare.
Ketamina este compatibilă în amestec cu dexametazona în
doze mici, diamorfina, haloperidol, levomepromazina,
metoclopramid, midazolam.
Doza de început 0,1/0,5mg/kg/ora tipic 150/200mg/24h.
Creșteți cu 50/100mg/24h. Doza maximă raportată
este de 2,4g/24h.
Inflamația la locul perfuziei poate fi atenuată utilizînd
crema cu hidrocortizon1% sau adăugând
dexametazonă 0,5-1mg la infuzie
(diluați mai întâi în 5-10ml ser și apoi adăugați ketamina).

Powerpoint Templates
Page 22
Alfa2-agoniști.
Clonidina.
Indicații: durerea opioid refractară după eșecul altor adjuvante.
Mecanism de acțiune: agonist alfa2adrenergic.
Doze. Inițial 0,1mg/zi po/transdermal, apoi 0,1/0,3mg/zi.
Efecte secundare: somnolență, hipotensiune.
Important: pacient hemodinamic stabil.

Powerpoint Templates
Page 23
Neuroleptice.
Indicații: eșecul altor tratamente.
Mecanism: neclar,
Cresc acțiunea opioidelor și mențin analgezia în condițiile
instalării toleranței la morfină.
Levomepromazina: inițial 5mg la 6 ore, creștere până la doze
uzuale de 25-150mg/zi.
Haloperidol: 10mg seara până la 20-30mg/zi.
Efecte secundare: sedare, amețeli, sindrom extrapiramidal.

Powerpoint Templates
Page 24
Analgezice topice.
Indicații: durere neuropată severă.
Mecanism de acțiune: capsaicina epuizează substanța P
din neuronii aferenți.
Administrare 3-4x/zi, minim 4 săptămâni.
Poate cauza arsuri locale.
Lidocaină gel 5%.

Powerpoint Templates
Page 25
Alte clase: bifosfonați.
Indicații: durere osoasă dată de liza osoasă,
afectări polifocale: scad frecvența și timpul până
la apariția complicațiilor lizei osoase.
Mecanism de acțiune: inhibă osteoclastele, reduc producția de PgE
Preparate: pamidonat (aredia): 60mg la 2 săpt.
Clodronat, acid zolendronic.
Efecte secundare: rare, hipocalcemie, IRA.

Powerpoint Templates
Page 26
Calcitonina: în dureri osoase prin liză,
durere de membru fantomă.
Doze: 25UI/zisc-nazal, creștere până la 100-200UI/zi.

Powerpoint Templates
Page 27