STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. R

DI RUANG PONEK ( VK ) RSUD KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN

OLEH :

YUDIONO EKO NURWAHID

NIM : 1608387

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. K
DI RUANG PONEK ( VK ) RSUD KAJEN

Nama Mahasiswa : YUDIONO EKO NURWAHID

NIM : 1608387
Tempat paraktik : RUANG PONEK ( VK )
Tanggal / Jam masuk : 3 Januari 2017 Jam 08.30 WIB
Tanggal pengkajian : 3 Januari 2017 Jam 14.00 WIB
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 20 tahun
3. Alamat : Ds Rowolaku RT 01 RW 03 Kajen Kab. Pekalongan
4. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Pendididkan : SMP
8. Status Obstetri : G 1 P0 A 0
9. No RM : 589311

Penanggungjawab
1. Nama : Tn. MZ
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Pekerjaan : Dagang
4. Alamat : Ds Rowolaku RT 01 RW 03 Kajen Kab. Pekalongan

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan perut terasa kenceng – kenceng (nyeri)

C. Riwayat Persalinan Sekarang

Klien mengatakan perut terasa kenceng – kenceng dan keluar cairan air ketuban sejak
jam 04.30 WIB, kemudian klien periksa ke poli kandungan tanggal 3 Januari 2017 dan di
bawa ke ruang Ponek pukul 08.30 WIB, dilakukan vagina toucher (VT) pembukaan 2
cm, umur kehamilan 38 minggu, TFU 30 cm, his jarang, DJJ 149x/mnt, kantong ketuban
( + ).
1. Mulai Tanda-tanda Persalinan
 Kontraksi
Klien mengatakan kontraksi dirasakan mulai pada tanggal 3 Januari 2017, pukul
04.30 WIB , Durasi/lama kontraksi1x10 menit selama 10 detik, lemah.
 Pengeluaran darah lendir pervaginam
Pengeluaran darah lendir pervaginam ±30cc
  Cairan ketuban
Cairan ketuban jernih, bau khas, jumlah ±100cc

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang, kesadaran compos mentis
b. Tanda Vital : 100/70 mmHg, S: 36,5°C,N: 84x/menit,RR : 22x/menit
c. Kontraksi : Kontraksi uterus 1 x dalam 10 menit, durasi 10 detik,
lemah
d. Pemeriksaan Leopold :
- leopold I : TFU 3 jaridibawah px(30 cm), pada fundus teraba lunak, kurang
bundar dan tidak melenting (bokong)
- leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang
seperti papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba
bagian-bagian kecil janin
- leopold III : Bagian bawah teraba kepala janin
- leopold IV : Bagian terendah sudahsedikit masuk PAP, divergen
e. Pemeriksaan DJJ : 149 x/menit, reguler
f. Pemeriksaan dalam pertama kali pukul: 08.30 dengan hasil:
1) Pembukaan serviks 2 cm
2) Presentasi kepala
3) Portio tebal, lunak, Kantung Ketuban (+ ), Penurunan kepala Hodge I

D. Keluhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas? Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas

2. Nutrisi
Asupan makanan: terakhir makan pukul 07.00 jumlah habis setengah porsi.
Keluhan: tidak ada keluhan mual ataupun muntah
Keinginan untuk makan: ada
BB sebelum hamil 62kg, BB setelah hamil 71 kg

3. Cairan
Asupan cairan: jenis, air putih, teh hangat, susu jumlah habis 4- 5 gelas per hari, susu
diminum pada pagi dan malam hari
Kemampuan untuk minum: ada
Keinginan untuk minum: ada
Adakah perdarahan pervaginam? Bila ada, bagaimana karakteristiknya : tidak
terdapat perdarahan pervaginam.
 4. Eliminasi
BAB terakhir: pukul 17.00,Konsistensi : lunak, warna kuning, keluhan tidak ada
BAK terakhir: pukul 07.00, Warna kuning jernih, Keluhan tidak ada
Keinginan untuk BAK/BAB: ada
Adakah penggunaan pencahar? klien mengatakan tidak pernah menggunakan
pencahar BAB

5. Kenyamanan
Adakah keluhan nyeri? Bila ada jelaskan karakteristik dan bagaimana mengatasinya?
Bila HIS muncul apa yang dilakukan?
Klien mengatakan nyeri saat ada kontraksi, perut terasa sedikit mules, saat keadaan
seperti itu yang dilakukan hanya mengubah posisi tidur miring kiri atau kanan.
Persepsi nyeri :
P : kontraksi Rahim
Q : seperti diremas-remas
R : abdomen
S:7
T : saat kontraksi

6. Pengetahuan
Apa yang ibu ketahui tentang tekhnik meneran? klien mengatakan tidak tahu tekhnik
meneran karena ini adalah kehamilan yang pertamasehingga klien merasa cemas,
klien meminta perawat menemaninya

7. Apa yang ibu ketahui tentang posisi persalinan? klien tidak tahu secara mendetail
tentang posisi persalinan yang baik dan benar karena baru hamil pertama.

E. Riwayat Kehamilan
1. HPHT : 18 Maret 2016
2. HPL : 25 Desember 2016
3. Persalinan lalu : -
Anak ke Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
kelamin
Hamil ini

4. Kunjungan antenatal: frekuensi? Dimana? Klien mengatakan memeriksakan

kandungannya secara teratur sebulan sekali, pasien memeriksakan kehamilannya ke
bidan terdekat sebanyak 9 kali dan 1 kali di RSUD Kajen
5. Masalah pada kehamilan sekarang: tidak ada
6. Masalah kehamilan sebelumnya: tidak ada karena klien baru hamil pertama
7. Apakah mengikuti kelas prenatal: klien mengatakan tidak mengikuti kelasprenatal.
 8. Persiapan persalinan yang sudah dilakukan: klien mengatakan telah mempersiapkan
diri baikfisik, psikologi maupun finansial untuk menerima kelahiran anak yang
pertama ini.
9. Masalah dalam persalinan yang lalu: tidak ada karena klien baru hamil ini.
10. Penyakit yang diderita ibu: tidak ada
11. Penggunaan obat-obatan selama kehamilan: klien mengatakan selama kehamilan
mengkonsumsi obat tambah darah dan vitamin yang diberikan oleh bidan
12. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan.
13. Konsumsi alkohol/rokok/zat adiktif/zat kimia lainnya : tidak
14. Adakah penggunaan pemacu persalinan? Bila ada, jelaskan:ada, kontraksi jarang
kemudian diberikan drip oxytocin 5ui dengan tetesan 12tpm s/d 40 tpm
15. Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan : klien mengatakan tidak tahu proses
persalinan karena ini adalah kehamilan yang pertama.
16. Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan: Klien
menginginkan keluarga (suami) ada disamping ibu saat proses kelahiran nanti, dan
keluarga membantu menyiapkan perlengkapan yang diperlukan.
17. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit keturunan dan menular.

F. Pemantauan Perkembangan Persalinan (Lembar Partograf Terlampir)

G. Laporan Persalinan
1. Pengkajian Awal
1) Tanggal : 3 Januari 2017 jam 14.00 WIB
Tanda VitalTD : 110 / 90 mmHg, S : 36,50 C, N : 84x/Mnt RR : 20x/menit
2) Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I TFU 3 jaridibawah px(30 cm), pada fundus teraba lunak, kurang
bundar dan tidak melenting (bokong)

Leopold II Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang seperti
papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian
kecil janin.

Leopold III bagian bawah teraba kepala janin

Leopold IV Bagian terendah sudahsedikit masuk PAP, Divergen

 Hasil pemeriksaan dalam : tanggal 3 Januari 2017 jam 08.30 WIB di ruang ponek
(VK) dilakukan vagina toucher (VT) pembukaan 2cm , umur kehamilan 38
minggu, TFU 30 cm, kontraksi rahim tiap 10 menit 1x, durasi 10 detik, DJJ
149x/mnt, Kantong Ketuban (+).

3) Dilakukan klisma : tidak dilakukan

4) Pengeluaran pervaginam : darah lendir ±30cc
5) Perdarahan pervaginam : tidak ada perdarahan
6) Kontraksi uterus : 1x dalam 10 menit, durasi 10 detik
denyut jantung janin :149 x/menit, reguler
7) Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala

2. Kala Persalinan
KALA I
 Mulai persalinan tanggal : 3 Januari 2017, jam 08.30 WIB
 Tanda dan gejala : Ibu sudah merasakan kenceng-kenceng, kontraksi 1x dalam 10
menit, lemah, pemeriksaan dalam menunjukan pembukaan 2 cm, DJJ 149
x/menit, kantung ketuban (+)
 TD: 100/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu: 36,5 o C, Pernafasan: 22x/menit
 Lama Kala I : 6 jam 30 menit.
 Keadaan psikososial : klien merasa cemas dengan kondisinya, klien tampak
gelisah, wajahnya tampak tegang.
 Kebutuhan khusus klien : klien mengeluhkan nyeri pada perut dan punggungnya,
skala nyeri 7, nyeri seperti di remas-remas, klien tampak kesakitan menahan nyeri
saat kontraksi
 Tindakan : mengajarkan manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam, pijat
punggung dan berdoa.
 Pengobatan : tidak ada
 Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kotraksi uterus DJJ Keterangan
3 Januari 2017
10.00 1x/10menit,durasi 10 149x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 12 tpm
10.15 1x/10menit,durasi 10 140x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 16 tpm
10.30 1x/10menit,durasi 10 139x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 20 tpm
10.45 1x/10menit,durasi 10 135x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 24 tpm
11.00 1x/10menit,durasi 10 136x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 28 tpm
11.15 1x/10menit,durasi 10 138x/menit Oxytosin 5 ui
detik lemah drip 32 tpm
11.30 2x/10menit, durasi 15 142x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 36 tpm
11.45 2x/10menit, durasi 15 145x/menit Oxytosin 5 ui
 detik, kuat drip 40 tpm
12.00 2x/10 menit, durasi 20 150x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 44 tpm
12.15 2x/10 menit, durasi 20 145x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
12.30 3-4x/menit,durasi 25 140x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
12.45 3-4x/menit, durasi 30 135x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
13.00 3-4x/menit, durasi 30 143x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
13.15 3-4x/menit, durasi 35 140x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
13.30 3-4x/menit durasi 35 142x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
13.45 3-4x/menit, durasi 40 145x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
14.00 3-4x/menit, durasi 40 147x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
14.15 3-4x/menit, durasi 40 149x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
14.30 3-4x/menit, durasi 45 150x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm
14.45 3-4x/menit, durasi 45 145x/menit Oxytosin 5 ui
detik, kuat 149x/meit drip 48 tpm
15.00 3-4x/menit, durasi >45 Oxytosin 5 ui
detik, kuat drip 48 tpm

KALA II
 Mulai tanggal : 3 Januari 2017, jam 15.00 WIB
 Lama kala : 10 menit.
 Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap, kepala menonjol, klien ingin meneran.
 Jelaskan upaya meneran : Meneran jika ada his, Klien meneran dengan
dibimbing, setelah 10 menit bayi lahir.
 Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah, merintih kesakitan.
 Kebutuhan khusus : Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada perut,
punggung dan kemaluannya, skala nyeri 10,Ibuingin meneran.
 Tindakan : Mengatur posisi dorsal rekumben, bimbing meneran, episiotomi.

CATATAN KELAHIRAN :
a. Bayi lahir : jam 15.10 WIB
b. Nilai APGAR menit 1 : 8, menit 5 : 9, menit 10: 10
c. Perineum : episiotomi
Bonding ibu dan bayi : ya, Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dilakukan segera
setelah bayi lahir
d. Bayi diberikan vitamin K
KALA III
 Tanda dan gejala : kontraksi uterus kuat
 Ibu tampak banyak mengeluarkan keringat
 Plasenta lahir : jam 15.15 WIB.
 Cara lahir plasenta : Spontan.
 Karakteristik plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap
Ukuran : P : 24 cm, L : 17 cm, T : 3 cm
 Kelainan : Tidak ada.
 Perdarahan : ±150 ml, merah segar.
 Keadaan psikososial : Lega, senang, masih merasa perih.
 Kebutuhan khusus klien : Tidak ada.
 Tindakan : Masase fundus, jahit jelujur ±10 cm dan jahit perinium luar sebanyak
5 jahitan.
 Pengobatan : Oksitosin 1 ampul IM, Lidokain 1 ampul.

KALA IV
 Mulai jam : 15.15WIB
 TTV : TD 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,4o C, Pernafasan 20x/menit.
 Keadaan uterus : Kontraksi kuat
 Perdarahan : Sedikit ±50ml, merah segar, darah keluar merembes dari vagina.
 Tampak luka jahit perinium sebanyak 5 jahitan.
 Kebutuhan khusus : Klien mengeluh nyeri pada luka jahitan perineum, skala nyeri
6, Klien tampak menahan kesakitan, Klien tampak kelelahan
 Bonding ibu dan bayi : Anak dipeluk ibu segera setelah lahir.
 Tindakan : menyusukan bayi pada ibu

BAYI
1) Bayi lahir tanggal/jam : 4 Oktober 2016 jam 15.10 WIB
jenis kelamin : perempuan
APGAR SCORE menit pertama: 8, menit 5 adalah 9, menit 10 adalah 10
2) Anggota tubuh lengkap, anus ada, BB 3300 gr, PB 51 cm, LK 34 cm, LD 35 cm.
3) Karakteristik khusus bayi :
Kaput : Suksedeneum/Chepalhematoma : ya
Suhu :35,5 ͦC
Anus : berlubang/tertutup : Berlubang
Perawatan tali pusat : ya
Perawatan mata : pemberian tetes mata
SYAIR OBSTETRI
Tanggal/jam Keterangan
3 Januari 2017
Jam 15.00 S : Klien mengatakan mules-mules bertambah sering dan ingin
meneran
O:
- Status generalis : DBN
- Status obstetric : TFU 2 jbpx, puka, presentasi kepala, DJJ
149x/menit, kuat, teratur, TBJ 3100gr
- HIS 3-4x/menit,durasi >45 detik, kuat
- PD : pembukaan lengkap, portio tidak teraba, ketuban (-),
kepala H III/IV, UUK kidep, tidak ada hambatan jalan lahir,
blood slim (+)
A : Klien partus kala II, G1 P1 A0. Janin hidup, presentasi kepala,
tunggal
P : Pimpin meneran
Jam 15.00 Pimpin meneran
- Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his, kepala
turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva
- Tampak perineum meregang,tipis,kebiruan, jarak kepala–
perineum minimal (dlakukan episiotomi mediolaretal sesuai
indikasi )
- Kepala mengadakan defleksi maksimal
- Berturut-turut lahir : UUB, dahi, mulut, dagu dan seluruh
kepala. Kepala mengadakan paksi luar
- Dengan pegangan biparital da tarikan ke bawah dan keatas
lahir bahu depan dan belakang
- Kemudian dilahirkan trichanter depan, belakang bokong dan
seluruh kaki
Jam 15.10 Jenis kelamin: perempuan, menangis, APGAR SCORE menit
pertama: 8, menit 5 adalah 9, menit 10 adalah 10, anggota tubuh
lengkap, anus ada, BB 3300 gr,PB 51 cm, LK 34 cm, LD 35 cm.
Jam 15.15 Lahir plasenta
- spontan, lengkap
- Berat ±500 gram
- Panjang tali pusat ±50 cm
- Robekan 2 cm
- Klien mendapat methergin 0,2 mg/IM ( sesuai indikasi )
- Dilakukan perineorafi denan beberapa simpul cat-gut
 H. Asuhan Keperawatan
KALA I
a. Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 DS : Klien mengeluhkan nyeri Agen cidera Nyeri Akut Yudi
padaperut dan biologis
punggungnya (kontraksi rahim)
P : kontraksi rahim
Q : seperti diremas-remas
R : abdomen
S:7
T : saat kontraksi

DO :
 kontraksi 1x dalam 10
menit selama 10 detik.
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 100/70 mmHg,
S:36,5°C,
 N: 84x/menit, RR :
22x/menit.
 Klien tampak kesakitan.

DS :
2 Krisis situasi Ansietas Yudi
 Klien mengatakan cemas
karena ini adalah
kehamilan yang pertama
 Klien meminta perawat
menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 b. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi rahim) ditandai
dengan Klien mengatakan nyeri pada perut dan punggungnya, klien merasakan
nyeri saat kontraksi, P : kontraksi rahim, Q : seperti diremas-remas, R :
abdomen, S : 7, T : saat kontraksi, kontraksi 1x dalam 10 menit selama 10 detik,
VT : Pembukaan 2 cm, TD : 100/70 mmHg, S: 36,5 N: 84x/menit RR :
22x/menit , klien tampak kesakitan.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi ditandai dengan klien mengatakan
cemas karena ini adalah kehamilan yang pertama, klien tampak gelisah, wajah
tampak tegang.

c. Rencana Keperawatan
Dx. NOC NIC RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui Yudi
agen cidera tindakan pengkajian nyeri tingkatan nyeri
biologis (kontraksi keperawatan secara karena kontraksi
rahim) selama kala I komprehensif dan unterus
klien mampu lakukan
beradaptasi pemantauan
dengan baik kontraksi uterus
Dengan kriteria: 2. Ajarkan tekhnik 2. Tekhnik
 Mampu pernafasan pernapasan dapat
mengontrol meningkatkan
nyeri ( tahu relaksasi otot-
penyebab otot abdomen
nyeri, 3. Melakukan 3. Merupakan
mampu massage tekhnik untuk
menggunaka punggung mengalihkan
n teknik perhatian dari
nonfarmokol nyeri
ogi untuk
mengurangi 4. Menganjurkan 4. Membantu
nyeri) untuk memberi air relaksasi,
 Melaporkan hangat untuk meningkatkan
nyeri mengompres kenyamanan
berkurang pinggang bawah
dengan
menggunaka 5. Menganjurkan 5. Membantu klien
 n manajemen klien banyak tenang dengan
nyeri berdoa dan cara spiritual dan
 Melaporkan mengajarkan doa memberikan
rasa nyaman melahirkan sugesti
setelah nyeri
berkurang 6. Anjurkan klien 6. Menghindari
posisi miring kiri penekanan vena
kava sehingga
meningkatkan
sirkulasi ke ibu
maupun janin

Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. Membina BHSP Yudi

berhubungan tindakan pendekatan yang
dengan krisis keperawatan menenangkan
situasional selama 20 menit 2. Menjelaskan 2. Kurang
cemas klien prosedur pengetahuan
berkurang dan persalinan dan dapat menambah
hilang dengan menyatakan kecemasan klien
kriteria : bahwa nyeri
 Klien merupakan hal
mampu yang normal
mengungkap dalam persalinan
kan gejala 3. Memberikan 3. Dapat menambah
cemas support pada klien semangat klien
 Menunjukan 4. Komunikasi peran 4. Klien akan lebih
teknik untuk seperti support mengerti dan
mengontrol perawatan secara memahami
cemas verbal dan non tentang
 Postur tubuh, verbal persalinan
ekspresi 5. Orientasi klien ke 5. Membuat klien
menunjukan lingkungan lebih memahami
berkurangny dan dapat
a kecemasan beradaptasi
dengan
lingkungan
tempat persalinan
d. Implementasi Keperawatan
HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM
Selasa, 1. Mengkaji nyeri dan S : Klien mengatakan merasakan Yudi
3 Januari 2017 pemantauan kontraksi nyeri saat kontraksi
14.00 WIB uterus  P : kontraksi rahim
 Q : seperti diremas-remas
 R : abdomen
 S:7
 T : saat kontraksi
O : Klien tampak kesakitan

Jam 14.15 2. Menganjurkan klien untuk S : Klien bersedia Yudi

WIB nafas dalam O : Klien tampak
mempraktekkan napas dalam

Jam 14.30 3. Menganjurkan klien posisi S : Klien bersedia Yudi

WIB miring kiri dan melakukan O : Klien tampak miring kiri dan
massage punggung klien tampak di massage oleh
keluarganya

Jam 14.45 4. Menganjurkan klien S : Klien mau berdoa Yudi

WIB banyak berdoa O : Klien tampak berdoa

Jam 15.00 5. Menjelaskan prosedur S : Klien bersedia medengarkan Yudi

WIB persalinan dan O : Klien tampak mendengarkan
menyatakan bahwa nyeri
merupakan hal yang
normal dalam persalinan,
memberikan support pada
klien dan menemani klien

d. Evaluasi Diagnosa

Waktu No. EVALUASI PARAF

Hari/tgl Jam Dx
Selasa, 15.00 1 S: Klien mengatakan merasakan nyeri saat Yudi
3 Jan 2017 Wib kontraksi, P : kontraksi rahim, Q : seperti
diremas-remas, R : abdomen, S : 7, T : saat
kontraksi
O : - Klien tampak menarik nafas dalam saat
kontraksi
- Klien terkadang tampak meringis
kesakitan
- TD 100/70 mmHg
- N : 84 x/menit
- RR : 22 x/menit
- DJJ : 145 x/menit
 - Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap
(10)
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2
(pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas
2
dalam sampai pembukaan lengkap)

S : Klien mengatakan masih cemas

O : Klien tampak gelisah, wajah tampak tegang
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (temani klien, berikan
support)

KALA II
a. Analisa data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 DS : Klien mengatakan nyeri Tekanan mekanik pada Nyeri Akut Yudi
semakin bertambah pada bagian presentasi, dilatasi/
perut, punggung dan peregangan jaringan,
kemaluannya, klien ingin kompresi saraf, pola
meneran kontraksi semakin intens
DO :

 Klien tampak merintih

kesakitan
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 klien tampak meneran
sambil menahan kesakitan
 Tampak tonjolan kepala
pada perinium
 Klien dilakukan
episiotomy
b. Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,

dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intens di tandai
dengan Klien mengatakan nyeri semakin bertambah pada perut, punggung
dankemaluannya, klien ingin meneran, klien tampak merintih kesakitan, klien tampak
gelisah, skala nyeri 10, klien tampak meneran sambil menahan kesakitan, tampak
tonjolan pada perineum, klien dilakukan episiotomi.

c. Rencana Keperawatan
Dx. NOC NIC RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan
berhubungan tindakan 1. Lakukan 1. Mengetahui Yudi
dengan Tekanan keperawatan pengkajian nyeri tingkatan nyeri
mekanik pada selama Kala II secara karena kontraksi
bagian presentasi, klien di harapkan komprehensif uterus
dilatasi/peregangan mampu beradaptasi lakukan
jaringan, kompresi dengan baik pemantauan
saraf, pola dengan kriteria : kontraksi uterus
kontraksi semakin  Mampu
intens mengontrol 2. Ajarkan tehnik 2. Tehnik
nyeri(tahu pernafasan pernafasan
penyebab nyeri, dapat
mampu meningkatkan
menggunakan relaksasi otot-
tehnik otot abdomen
nonfarmakologi
untuk 3. Lakukan massage 3. Merupakan
mengurangi punggung tehnik untuk
nyeri ) mengalihkan
 Melaporkan perhatian dari
nyeri berkurang nyeri
dengan
menggunakan 4. Anjurkan klien 4. Membantu klien
manajemen banyak berdoa tenang dengan
nyeri. cara spiritual
 Melaporkan dan memberikan
rasa nyaman sugesti
setelah nyeri
berkurang 5. Anjurkan klien 5. Meneran saat
 mengejan saat kontraksi
kontraksi mmbantu
pengeluaran
bayi

6. Kolaborasi 6. Membantu
dengan bidan pengeluaran
untuk proses bayi
persalinan

d. Implementasi Keperawatan
Hari, Tanggal, IMPLEMENTASI RESPON TTD
Jam
Selasa,
3 Januari 2017 1. Menganjurkan klien S : Klien besedia Yudi
Jam 15.00 Wib nafas dalam O : Klien menarik nafas dalam

2. Menganjurkan klien S : Klien bersedia Yudi

meneran saat kontraksi O : Klien tampak meneran saat
kontraksi

e. Evaluasi Diagnosa
Waktu No. EVALUASI PARAF
Hari/t Jam Dx
gl
Selasa, 15.10 1 S:- Yudi
3 Jan Wib O : - Klien tampak menggunakan nafas dalam saat
2017 meneran dengan baik
- Bayi lahir/ keluar spontan jam 15.10 WIB, jenis
kelamin:perempuan, menangis, APGAR SCORE
menit pertama: 8, menit 5 adalah 9, menit 10
adalah 10, anggota tubuh lengkap, anus ada, BB
3300 gram, PB 51 cm, LK 34 cm, LD 35 cm
- Output darah ±150cc
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2
(pantau kontraksi uterus dan mempertahankan tekhnik
pernafasan untuk pengeluaran plasenta)
 KALA III
a. Analisa data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 DS : - kurangnya Resiko Yudi
DO : masukan oral, kekurangan
 Klien tampak banyak peningkatan volume cairan
mengeluarkan keringat kehilangan cairan
 Terdapat laserasi pada secara tidak
perineum klien disadari, laserasi
 perdarahan ± 150 ml jalan lahir.

b. Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kurangnya masukan oral,
peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir ditandai dengan
Klien tampak banyak mengeluarkan keringat, Terdapat laserasi pada perineum klien,
perdarahan ± 150 ml.

c. Rencana Keperawatan

Dx. NOC NIC RASIONAL TTD

KEPERAWAT
AN
Resiko Setelah dilakukan tindakan
kekurangan keperawatan selama kala 1. Catat input dan 1. Mengetahui kehilangan Yudi
volume cairan III klien tidak mengalami output cairan klien
berhubungan kekurangan cairan Dengan 2. Monitor status 2. Mengetahui status
dengan kriteria: hidrasi cairan klien
Kurangnya (kelembaban
masukan oral,  Tekanan darah, nadi, mukosa, nadi
peningkatan suhu dalam batas adekuat, TD)
kehilangan normal 3. Monitor vital sign 3. Peningkatan nadi dan
cairan secara  Tidak ada tanda-tanda penurunan TD
tidak disadari, dehidrasi, elastisitas menunjukan terjadinya
laserasi jalan turgor kulit baik, syok hemoragik
lahir membran mukosa 4. Kelola pemberian 4. Cairan iv membantu
lembab, tidak ada rasa cairan iv kebutuhan cairan dan
haus berlebihan elektrolit
5. Kelola pemberian 5. Oxytocin membantu
oxytocin 10 iu kontraksi uterus
 sehingga menghindari
perdarahan
6. Dorong klien untuk 6. Memenuhi kebutuhan
masukan oral tubuh akan cairan dan
elektrolit

d. Implementasi Keperawatan

HARI/ IMPLEMENTASI RESPON TTD

TANGGAL/JAM
Selasa, 1. Memberikan injeksi oxytocin S : - Yudi
3 Januari 2017 10 iu O : Injeksi oxytocin 10 iu/IM
Pukul 15.10WIB masuk

2.Memonitor pemberian cairan IV S:- Yudi

O : Terpasang infus D5% 20 tpm

3. Memonitor status hidrasi S : klien mengatakan haus Yudi

O :Klien tampak banyak
mengeluarkan keringat

e. Evaluasi Diagnosa
Waktu No. EVALUASI PARAF
Hari/tgl Jam Dx
Selasa, Pukul 1 S : klien mengeluh haus Yudi
3 Januari 15.15 O:
2017 WIB  Perdarahan : ±150 ml
 Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
 Terdapat laserasi pada perinium klien
A : Masalah resiko kekurangan volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2, 3, 6 (pantau status hidrasi dan vital
sign klien serta dorong klien untuk masukan oral)

KALA IV
a. Analisa data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM TTD
1 DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka Trauma Nyeri akut Yudi
jahitan periniumnya. mekanis/edema
DO : jaringan, kelelahan
  Klien tampak menahan kesakitan fisik dan psikologis
 Skala nyeri 6
 Klien tampak kelelahan
 Tampak jahitan luka sebanyak 5
jahitan pada perinium.
 TD : 100/70 mmHg,
Nadi : 80x/menit,
Suhu 36,4o C,
Pernafasan : 20x/menit

b. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis ditandai dengan Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan periniumnya, Klien
tampak menahan kesakitan, skala nyeri 6, Klien tampak kelelahan, tampak jahitan luka
sebanyak 5 jahitan pada perinium, TD : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,4o C,
Pernafasan : 20x/menit.

c. Rencana Keperawatan

Dx. NOC NIC Rasional

KEPERAWATA
N
Nyeri akut Setelah dilakukan
berhubungan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui tingkatan nyeri
dengan trauma selama kala IV klien nyeri secara karena luka jahitan
mekanis / edema mampu beradaptasi komprehensif
jaringan, dengan baik Dengan 2. Ajarkan tekhnik 2. Tekhnik pernapasan dapat
kelelahan fisik kriteria: pernafasan meningkatkan relaksasi
dan psikologis  Mampu mengontrol otot-otot abdomen
nyeri ( tahu 3. Ajarkan perawatan 3. Perawatan perinium yang
penyebab nyeri, perinium baik membantu percepatan
mampu penyembuhan luka
menggunakan teknik 4. Kelola pemberian 4. Analgetik membantu
nonfarmokologi asam mefinamat 3x mengatasi nyeri.
untuk mengurangi 500 mg
nyeri)
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
(skala nyeri 1-3)
 Melaporkan rasa
 nyaman setelah
nyeri berkurang

1. Implementasi Keperawatan
HARI/
IMPLEMENTASI RESPON TTD
TANGGAL/JAM
Selasa, 3 Januari 2017 - Mengajarkan S : Klien megatakan nyeri pada Yudi
Jam15.45 WIB perawatan perineum
perineum
O :Terdapat jahitan luka sebanyak 5
jahitan pada perinium

jam 16.15 WIB - Menganjurkan klien S : Klien bersedia Yudi

untuk nafas dalam O: Klien mempraktekan nafas
dalam

Jam 17.30 WIB - Mengukur TTV S : Klien bersedia Yudi

O:
 TD : 100/70 mmHg,
 Nadi : 80 x/menit,
 Suhu : 36,4o C,
 Pernafasan : 20x/menit

e . Evaluasi Diagnosa
Waktu No. EVALUASI PARAF
Hari/tgl Jam Dx
Selasa, Pukul 1 DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan Puji
3 Januari 20.00 periniumnya.
2017 WIB DO :
-Klien tampak menahan kesakitan
- Skala nyeri 4
-Klien tampak kelelahan
-Tampak jahitan luka sebanyak 5 jahitan pada perinium.
-TD : 100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu 36,4o C,
Pernafasan : 20x/menit.
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan ibu di ruang nifas
- Kelola pemberian asam mefenamat 3x500mg.
I. Perencanaan Pulang
1. Menjaga kebersihan perineum : Perineum di bersihkan saat mandi, setelah BAK
dan BAB.
2. Minum obat teratur : Amoxicilin 3 x 500 mg, Asam mefenamat 3 x 500 mg dan
SF 2 x 300 mg
3. Kontrol tepat waktu
4. Makan makanan yang bergizi, tinggi kalori tinggi protein
5. Memberikan ASI eksklusif
6. Segera kontrol jika terjadi perdarahan yang banyak.
7. Senam nifas.