Nume elev :

Anul : III A AMG Buget

STUDIU DE CAZ INGRIJIRI LA

DOMICILIU
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU
HTA ESENTIALA STADIUL III

Profesor Coordonator : Crainic Mioara

2018
 CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor:
Directe: pacientul
Indirecre:familia,dosarul medical aflat la CMI
Metode de culegere a datelor :
Interviul
Observatia
Studiul documentelor medicale
Colaborarea cu medicul si asistenta CMI

DATE PRIVIND IDENITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :
Nume: F
Prenume: S
Varsta:56 ani
Sex : feminin
Greutate: 72 kg
Inaltime : 1.65 m
Grup sanguine : A II , Rh +
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana
Stare civila : casatorita
Ocupatie : pensionar
DATE VARIABILE :
Domiciliu: locuieste in mediul urban
Conditii de viata,gusturi personale si obiceiuri :
Pacienta locuieste impreuna cu sotul in conditii salubre,nivel de viata
mediu.
Gusturi personale si obiceiuri : alimentatia este bazata pe carne,pacienta
prefer mancarurile grase.Consuma 1 cana de cafea pe zi,fumeaza
aproximativ 10 tigari pe zi.
Mod de petrecere a timpului liber :
 Este o persoana deschisa,sociabila iar timpul liber prefer sa si-l
petreaca in compania nepotilor.Face plimbari in parcuri.

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE

ANTERIOARA
 LIMITE SENZORIALE
Alergii : nu prezinta
Proteze: nu prezinta proteze
Acuitate auditiva : in limite fiziologice
Acuitate vizuala : pastrata
Somn: pacientul prezinta insomnie
Alimentatie : bazata pe glucide si lipide in exces
Eliminari : fiziologice
 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Tatal - decedat in 1997 in urma unui infarct de miocard.
mama = HTA
 ANTECEDENTE PERSONALE
PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 HVA (hepatită virală acută)
- 1982 astm bronşic alergic;
- 1995 HTA ESENŢIALĂ.

 INFORMATII LEGATE DE BOALA

Pacienta in varsta de 56 de ani este in evident CMI de 8 ani.De
aproximativ 8 ani pacienta are HTA ESENTIALA STADIUL III descoperit
in urma unui control de rutina.In decursul celor 8 ani a fost internat pe
sectia“Cardiologie” a Spitalului Judetean de Urgenta acuzand : valori tensionale
= 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipitală), vertij, dureri precordiale.

PROBLEME DE DEPENDENTA
 Deficit de autoingrijire:
 Pacienta nu are un regim de viata igieno-dietetic potrivit afectiunii sale.
 Pacienta nu isi pregateste alimentele in mod corespunzator,nu tine cont
de sfatul medicului si consuma alimente grase,prajite.
 Pacienta nu isi supravegheaza valorile T A si nu nu respecta orarul de
administrare a medicatiei
  SURSE DE DIFICULTATE
 Cunostinte insuficiente despre boala.tratament si regimul igieno-dietetic.
 Stil de viata neadaptat conditiilor de boala.
 Resurse financiare insuficiente.
 IDENTIFICAREA CERINTELOR DE INGRIJIRE
TERAPEUTICA SI A DEFICITULUI DE
AUTOINGRIJIRE
Cerinte de autoingrijire terapeutica:
 La nivel de cunostinte:
-pacienta sa cunoasca regimul igieno-dietetic adecvat
-pacienta sa adopte un comportament sanogenetic
-sa isi administreze la timp medicatia prescrisa de medic
 La nivelul deprinderilor:
-pacientul sa respecte un regim de viata echilibrat
-sa evite prajelile
-sa consume zilnic fructele si legumele
 La nivelul orientarii:
-sa isi masoare zilnic T A cu aparatul din dotare
-sa puna alarma de la ceas pentru a-si aminti sa isi administreze
tratamentul
 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
Sistemul de ingrijire este partial compensator.
Sistemul de ingrijire acordat de asistenta medicala de la cabinetul
medicului de familie din comunitate este partial compensator si consta in
urmatoarele interventii:
 Sa faca vizite periodice la domiciliu
 Sa ia legatura cu familia pacientei pentru a-I implica in procesul de
ingrijire.

 Sistemul compensator in plan educativ:

-se face educatia pentru sanatate a pacientei si apartinatorilor
 Sistemul compensator in planul formarii deprinderilor:
 Alimentatie diversificata;
 Pregatirea alimentelor prin fierbere coacere,inabusire;
  Mese fractionate ;
 Orar de somn corespunzator varstei;
 Reducerea numarului de tigari/zi;
 Pastrarea igienei corporale si a igienei locuintei;
 I se va explica modul de folosire a aparatului de
masurat valoarea T A;
 I se va explica orarul administrarii tratamentului ;
 I se va sugera sa puna alarma pe ceasul desteptator
pentru a-si administra tratamentului la ore fixe;
 Se recomanda control lunar la medicul de familie;

 APLICAREA PLANULUI
Am efectuat vizite repetate la domiciliul pacientei pentru a acorda
ingrijirile necesare si E.P.S. si pentru a verifica daca aceasta si-a insuit un
comportament sanogenetic,daca a inteles recomandarile facute si daca le
respecta.

TIPUL ACTIVITATII/PERIOADA INTERVENTII

Vizita la domiciliu Am mers la domiciliul pacientei unde am
facut cunostinta cu familia
Am masurat valoarea TA aceasta fiind
TA=180/100 mmHg
Am inspectat starea de igiena a pacientului
si a locuintei.
Am discutat cu acesta despre regimul sau de
viata si obiceiurile si preferintele sale.
Am adresat intrebari atat pacientei cat si
sotului despre modul in care se trateaza si
cunostintele pe care le are despre boala sa si
tratament.
Am stabilit urmatoarea vizita la domiciliu
pentru a-I cunoste pe nepotii acestuia si
pentru a-I implica in procesul de ingrijire.
Vizita la domiciliu M-am prezentat singura la domiciliul
pacientei,vizita fiind anuntata de la
cabinetul medicului de familie.I-am

Control la cabinetul medical
Vizita la domiciliu
Control la cabinetul medical
Vizita la domiciliu
cunoscut pe apartinatorii pacientului si am
sustinut in fata acestora o prezentare despre
HTA ,regimul igieno-dietetic si tratamentul
Medicul efectueaza controlul clinic al
pacientei si recomanda cateva investigatii de
laborator.Astfel:
T.A. : 140/75 mm Hg
A.V. : 85 b / min
R: 20 r /min
Medicul scrie bilet de trimitere pentru ca
pacientul sa mearga la un laborator de
analize pentru a I se recolta sange .
Cu ajutorul unei organizatii non-
guvernamentale pacienta si-a procurat un
aparat de masurare a T A pe care il
foloseste singur si noteaza zilnic valorile
obtinute intr-un carnetel propriu.
Respecta recomandarile primite si urmeaza
cu strictete tratamentul igieno-dietetic .
Mediul efectueaza controlul clinic al
pacientului , I se masoara
T.A. : 160/ 90 mm Hg.
In urma discutiilor cu pacienta aflu ca
aceasta respecta in continuare regimul
igieno-dietetic si tratamentul
medicamentos.A redus numarul tigarilor
fumate intr-o zi.Are o alimentative
echilibrata.Se odihneste corespunzator 7-8
ore pe noapte.
Masor funtiile vitale si le consemnez in
carnetelul personal pentru ca la intoarcerea
la CMI sa le pot nota in fisa pacientului.
T.A. : 160/70 mm Hg
A.V. : 84 b / min
Val.glicemie: 87 mg/dl.
Ii comunic pacientului ca asceasta e ultima
 vizita pe care o fac la domiciliul .Imi iau la
revedere de la pacient si de la sotia
acestuia,multumind pentru colaborare.

 EVALUAREA INGRIJIRILOR
Cu sprijinul medicului de familie si al asistentei medicale din comunitate
am desfasurat activitatea de ingrijire la domiciliu a pacientei cu
diagnosticul HTA ESENTIALA STADIUL III In aceasta perioada pacienta
si familia au colaborat foarte bine cu echipa de ingrijire iar rezultatele au
fost multumitoare.
Valorile TA au fost tinute sub control si nu a mai fost necesara internarea
acestuia.
Este evidenta influenta benefica a interventiilor aplicate care au contribuit
la starea de bine a pacientului.