Sunteți pe pagina 1din 18

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Tanggal MRS : 16 Desember 2018

Tanggal pengkajian : 20 Desember 2018

No. RM : 201309

Jam pengkajian :PKL. 10.00 WIB

Dx. Masuk : Leukemia

Hari rawat ke :4

IDENTITAS

1. Nama pasien :Ny.P


2. Umur : 26 Tahun
3. Suku/bangsa : indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan :ibu rumah tangga
7. Alamat :jl.Arjosari,No.05
8. Sumber biaya:
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: pasien mengatakan lemas, demam, nyeri pada gusi, tidak nafsu
makan, + batuk tidak berdahak,
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang:batuk tidak berdahak, nyeri pada ekstremitas, tidak
nafsu makan

1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

1. Pernah dirawat : Ya Tidak


2. Riwayat Penyakit kronik dan menular : Ya Tidak
3. Riwayat penggunaan obat : Ya Tidak
Ket : ( penurun panas dari dokter )
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak
Makanan ya tidak
Lain-lain ya tidak

PERILAKU YANG MEMPENGEARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :

Alkohol ya tidak Keterangan .....

Merokok ya tidak Keterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah


2. Tanda-tanda vital : S : 39,5 Cº
N :100x/m
TD : 140/85
RR : 20x/m
3. Kesadaran kualitatif : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor koma

Jumlah : GCS :15 E:4 V: 5 M:6

4. Kepala : bentuk lonjong simetris,

Inspeksi : rambut hitam,pendek,lurus dan tidak mudah dicabut

5. Mata :
pupil : anisokor isokor

sclera : anikterus ikterus

Konjungtiva : anemis ananemis


Palpebra : edema

2
6. Hidung :
Inspeksi : sinus nasal bersih dan tidak terdapat secret

7. Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir dan mulut sianosis,terdapat pembekakan gusi
8. Telinga :
Inspeksi : Bersih tidak terdapat secret dan darah.

9. Leher :Dada maupun abdomen tidak ditemukan


10.Ekstermitas : nyeri pada persendian kaki dua tangan

SISTEM PERNAFASAN (B1)

a. RR : 20x/m

b. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas Orthopnea

Batuk : Produktif Tidak produktif

Sekret : Tidak ada

c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada

d. irama nafas : Teratur Tidak teratur

f. Pola nafas : Dispnoe kusmaul cheyne stokes biot

g. suara nafas : cracles ronkhi wheezing

h. alat bantu nafas : ya tidak

3. SISTEM KARDIO VASKULER ( B2 )

a. TD : 100/60 mmHg S : 39,5Cº

b. N : 100x/menit RR : 20x/menit

h. Akral :

hangat kering merah basah pucat panas dingin

3
i. Sikulasi perifer : normal menurun

4. SISTEM PERSYARAFAN (B3)

a. GCS : 15

b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps

c. Refleks patologis : babinskybrudzinsky kernig Lain-laim

d. Keluhan pusing : ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial :

Nervus I : normal tidak (olfaktorius)

Nervus II : normal tidak (optikus)

Nervus Ill : normal tidak (Okulomotorius)

Nervus IV : normal tidak (Toklearis)

Nervus V : normal tidak (Trigeminus)

Nervus VI : normal tidak ( Abducen)

Nervus VII : normal tidak (Fasialis)

Nervus VIII : normal tidak (Auditorius)

Nervus IX : normal tidak (Glosoparingeal)

Nervus X : normal tidak (Vagus)

Nervus XI : normal tidak (Aksesorius)

Nervus XII : normal tidak (Hipoglosus)

5. SISTEM PERKEMIHAN (B4)

a. kebersihan genetalia : Bersih Kotor

b. Sekret : Ada Tidak

c. Ulkus : : Ada Tidak

d. Kebersihan meatus uretra : Bersih Kotor

e. Keluhan kencing : Ada Tidak

4
f. Kemampuan berkemih : spontan alat bantu, sebutkan:..............

jenis :............................................................................

ukuran :...........................................................................

hari ke :..........................................................................

g. Produksi urine : cc/BAK

Warna : kemerahan

Bau :............................................

h. Kandung kemih : Membesar ya tidak

i. Nyeri tekan : ya tidak

j. Intake cairan : oral:- cc/hari parenteral : - cc/hari

k. Balance cairan :

intake : cc/hari

output : cc/hari

IWL : (10X65 )

Balence : cc/24 jam

6. SISTEM PENCERNAAN ( B5)

a. TB : cm BB : Kg

d. Membran mukosa : Lembab kering stomatitis

j. BAB : Terakhir tanggal : .............................................................

k. Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah

l. Diet : padat lunak cair

m. Diet khusus
:..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

n. Nafsu makan : baik menurun

o. Porsi makan : habis tidak

keterangan : klien dibantu saat makan oleh keluarga

5
p. Lain-lain : ..................................................................................................................................

9. SISTEM MUSKULOSKELETAL ( B6 )

a. Pergerakan sendi : bebas terbatas

b. Kekuatan otot :-

c. Kelainan ekstremitas : ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya tidak

e. Fraktur : ya tidak

jenis : ....................................................................................................

k. Kulit : ikterik sianosis kemerahan petechiae

l. Turgor : baik kurang jelek

m. Luka operasi : ada tidak

Tanggal operasi : ......................................................................................................

Jenis operasi : ............................................................................................................

Lokasi : ........................................................................................................................

Keadaan : ......................................................................................................................

Drain : ada tidak

-jumlah : .......................................................................................................................

- warna : ........................................................................................................................

- kondisi area sekitar insersi : .......................................................................................

n. ROM : ............................................................................................................................

o. Cardinal sign : ................................................................................................................

p. Lain- lain : ......................................................................................................................

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium , radiologi , EKG , USG ,dll )

1.Darah Lengkap

Darah H0 H2 H4 H5 H8 Normal
Hb 4,0 3,9 7,1 8,1 11,8 L:13,4-17,7:P:11,4-15,1gr/dl
LED 110/160 130/165 50/100 25/40 4/9 L:0-15:P:0-25mm/jam
Leukosit 96,2 162,1 233,4 267,5 252,1 L:4,3-10,3P:4,3-11 3X10/L
Hitung - Curiga - - - 0.4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5
jenis sel muda Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
HCT 11.6 11,2 20,5 23,8 31,8 L 40 – 50%:P37-45%
Trombosit 8 15 22 37 52 150-450x10/1
MCV 100.9 - - 88,2 - 82-92Fl
MCH 34.8 - - 29,9 - 27-31pg
MCHC 34.5 - - 33,9 - 32-37gr/dl
Retikulosit 0.03 - - 1.0 - 0,8-2,0%
corrected corrected

Urine lengkap H0 Normal


Warna Kemerahan -
pH 8,0 4,8 – 7,5
BJ 1,010 1,015-1,025
Protein +3~150mg/dl -
Glukosa Normal Normal
Urobilin negatif negatif
Nitrit Positif Negatif
Eritrosit ˃100 0-1 sel/lpb
Leukosit 2-5 1-4 sel/lpb
Epitel skuamos 5-10 5-15 /lpb
Cristal Ca oxalate2-5 Negatif
Silinder Negatif Negatif

Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Cefotaxime 3x 1 gr iv
 Kalnex 3 x 1 ampul iv
 Sotatik 3x 1 Tab p.o
 Transfusi 1 kolf/hr

7
ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masala
h
1 20 DS : Tidak nafsu makan Resiko
Desembe  Pasien mengatakan nafsu tinggi
r 2018 makanya berkurang kekuran
DO : Intake menurun gan
 Keadaaan umum pasien volume
lemah cairan
 Kesadaran compos
mentis
 TTV
- TD : 100/60 mmHg
-N : 100 x/menit
- S : 39.5 C
- RR : 20 x/menit
2 DS : Sel darah putih imatur(yg Resting
 Pasien mengatakan badannya ini terserah mau dipake infeksi
panas atau ngga)
DO :
 S : 39.5 C Penurunan daya tahan
 Demam tubuh
 Membran mukosa kering
 Akral hangat
 Petechiae
 Leukosit
- H0 = 96.2

3 DS : Produksi sel darah merah Intolera


 Pasien mengatakan lemah menurun n
DO : aktivita
 Keadaan tubuh lemah Anemia s
 Klien tampak anemis
 Hb = 4.0
 leukosit = 96.2
 S : 39.5

8
4 DS : Produksi trombosit Resiko
Pasien mengatakan 15 hari menurun terhada
SMRS muncul bintik-bintik p
merah pada wajah klien Trombosiyopenia cedera

DO :
 Memar
 Pendarahan pada retina
 Pendarahan pada gusi

5 DS : Akumulasi sel darah putih Nyeri/li


klien mengatakan sering terasa imatur pada tulang nu
linu-linu pada pagi hari
DO :
 Klien merasa linu-linu pada
kaki dan tangan maupun
kanan atau kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


anoreksia
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
4. Resiko terhadap cedera : pendarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah
trombosit
5. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukimia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional

I  Setelah dilakukan Mandiri: 1. Posisi semi fowler


tindakan keperawatan 1. Atur posisi pasien dapat mengurangi
selama 2x24 jam semi fowler beban kerja
diharapkan sesak nafas jantung dalam
berkurang memompa darah
 Nafas pasien teratur 2. Pantau irama keseluruh tubuh .
frekuensi nafas 2. meningkatkan

9
pengembangan
3. Ajarkan pasien paru selama infasi.
KH: teknik relaksasi 3. Agar mengurangi
 Pasien tidak mengeluh ( teknik relaksasi kecemasan klien
sesak nafas. nafas dalam ) 4. mengetahui
 Sesak berkurang / keadaan aktual
hilang pasien
 Respirasi dalam batas 4. Pantau TTV 5. meningkatkan
normal(16-24x/menit) konsentrasi
 Suara nafas vasikuler Kolaborasi: oksigen sehingga
5. Berikan terapi dapat menurunkan
oksigen 3 hipoksemia
liter/menit jaringan.

6. berikan terapi 6. membantu


inhalasi sesuai mengurangi sesak
intruksi dokter. nafas.
II Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 2x24 jam Mandiri: kemudahan dalam
di harapkan pasien dapat tidur 1. Observasipolatidur tidur.
dengan nyenyak pasien
2. Untukmembanturela
KH: 2. Berikan posisi yang ksasisaattidur.
 Jumlah jam tidur dalam nyaman.
batas normal 6-8
jam/hari 3. Berikanlingkungan 3. Lingkungan yang
 Pola tidur, kualitas yang nyamanmembantu
dalam batas normal nyamandantenang h tubuh tubuh
 Perasaan segar sesudah menjadi relaks
tidur atau istirahat 4. Monitor waktu sehingga dapat
Mampumengidentifikas makan dan minum mempermudah
ikan hal-hal yang dengan waktu tidur tidur
meningkatkan tidur 4. Memonitor waktu
Kolaborasi: makan minum dan
5. Berikan terapi obat pola tidur agar
sesuai intruksi perawat
dokter: mengetahui
Lasix 1 x 1 tablet apakah klien
Aldacton 1 x mengalami
12,5mg gangguannutrisida
ngangguantidurata
utidak.
5. Dengan
memberikan terapi
obat diharapkan
dapat mengurangi
sesak nafas.
III Setelah di lakukan tindakan Mandiri: 1. Teknik ini guna
keperawatan selama 3 x 24 1. Bantu pasien untuk menghemat

10
jam diharapkan pasien dapat mengubah penggunaan energi
meningkatkatkan ambulansi posisinya secara sehingga dapat
atau aktifitas. berkala membantu
keseimbangan
KH: suplai dan
 Keadaan umum baik 2. Pantau ttv sebelum kebutuhan oksigen
 Akral hangat dan sesudah 2. Manifestasi kardio
 Pasien dapat aktivitas pulmonal dari
melakukan upaya jantung dan
aktifitasnya. paru untuk
membawa jumlah
oksigen adekuat
kejaringan
3. Rencanakanaktifita 3. Meningkatkan
sbersamapasien dan aktivitas secara
keluarga sesuai bertahap sampai
kemampuan pasien normal dan
memperbaiki
tonus otot
4. Batasi rangsangan 4. Membantu untuk
lingkungan menurunkan
rangsangan
Kolaborasi: simpatis dan
meningkatkan
5. Kolaborasi realaksasi
pemberian terapi
obat Simar c 1 x 2 5. Mencegah dan
mg mengatasi
penggumpalan
darah
IV Setelah dilakukan asuhan Mandiri: 1. Melalui observasi
keperawatan selama 1 x24 jam 1. Monitor yang cermat ,
defisit perawatan diri teratasi kemampuan klien perawat dapat
dengan untuk perawatan menetukan
diri yang mandiri tindakan
KH : keperawatan yang
 Klien terbebas dari bau 2. Memfasilitasi sesuai untuk
badan pasien dengan alat - memenuhi
 Menyatakan alat kebersihan diri kebutuhan pasien
kenyamanan terhadap 2. Meningkatkan
kemampuan untuk 3. Sediakan bantuan pengetahuan
melakukan aktifitas sampai pasien pasien tentang
 Dapat melakukan mampu secara utuh manfaat dan
aktifitas dengan untuk melakukan tindakan yang
bantuan perawatan diri . akan dilakukan
dalam merawat
diri
4. Ajarkan 3. Mengetahui
pasien/keluarga seberapa besar
kemampuan

11
untuk mendorong pasien dalam
kemandirian ,untuk mempraktekan
memberikan kebersihan diri
bantuan hanya jika 4. Membiasakan
pasien tidak pasien untuk hidup
mampu mandiri dalam
melakukanya menjaga
kebersihan diri
Kolaborasi 5. Membantu
5. Berikan terapi obat meningkatkan
digoxin 1 x 0,125 kekuatan jantung
mg. sehingga dapat
beraktivitas
seperti semula.
V Setelah di lakukan tindakan Mandiri: 1. sebagai informasi
keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji kemampuan dasar untuk
jam diharapkan nutrisi pasien pasien untuk perencaana awal
dapat terpenuhi mendapatkan dan validasi data
 Adanya peningkatan nutrisi yang 2. Meningkatkan
nafsu makan dibutuhkan nafsu makan dan
 Mampu 2. Sajikan makanan menghindari
mengidentifikasikan dalam keadaan terjadinya mual
kebutuhan nutrisi hangat muntah
 Tidak ada tanda – tanda 3. Meningkatkan
malnutrisi 3. Berikan penkes pengetahuan yang
 Tidak terjadi tentang kebutuhan baik untuk
penurunan berat badan nutrisinya meningkatkan
yang berarti pemenuhan nutrisi
4. Membantu pasien
4. Kaji kemampuan memilih makanan
pasien untuk sesuai dengan
mendapatkan keadaan sakitnya
nutrisi yang usai berat badan
dibutuhkan. dan juga tinggi
pasien.
Kolaborasi:
5. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk 5. Membantu
menentukan jumlah mempercepat
kalori dan nutri proses
yang dibutuhkan penyembuhan.
6. Kolaborasikan 6. Mengurangi rasa
pemberian obat mual.
ranitidin 2 x ampul

12
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam Dx Implementasi Hasil Paraf
20 I 1. Mengatur posisi 1. Mengurangi
November pasien semi fowler komplikasi akibat
2018 immobilisasi dan
meningkatkan
dorongan pada
diagfragma sehingga
meningkatnya
ekspansi dada dan
ventilasi paru.

2. Memantau irama 2. Meningkatkan


frekuensi nafas pengembangan paru
selama infasi.

3. Mengajarkan pasien 3. Klien mengatakan


teknik relaksasi. sesak berkurang.

4. TD :120/80
4. Memantau TTV RR : 22 x/m
N: 85 x/m
Kolaborasi S: 36,5 C
5. Memberikan terapi 5. Klien mengatakan
oksigen 3 liter/menit sesak nafas berkurang

6. memberikan terapi 6. Pasien mengatakan


inhalasi sesuai sesak nafasnya
intruksi dokter berkurang

II 1. Mengobservasi pola 1. Mememukan info


tidur pasien dasardalammenentuk
anrencanakeperawata
n
2. memberikan posisi

13
yang nyaman 2. Klien dapat
memperbaiki kualitas
3. Memberikanlingkung tidurnya
an yang nyaman dan 3. Pasiendapattidurdenga
tenang. nefektif
4. memonitorwaktumak
andan minum dengan 4. Dengan lingkungan
waktu tidur yang nyaman pasien
kolaborasi dapat tidur dengan
5. Berikan terapi obat nyaman
sesuai intruksi dokter: 5. Sesak nafas dan batuk
Lasix 1 x 1 tablet berkurang
Aldacton 1 x 12,5mg
III 1. Bantu pasien 1. Meringankan kerja
mengubah posisinya jantung dalam
secara berkala memompa darah ke
2. Pantau ttv seluruh tubuh
3. Rencanakan aktifitas 2. TD :120/80
bersama pasien dan RR : 22 x/m
keluarga sesuai N: 85 x/m
kemampuan pasien S: 36,5 C
4. Batasi rangsangan 3. Aktivitas pasien
lingkungan secara bertahap mulai
normal
Kolaborasi 4. Pasien merasa lebih
5. Kolaborasi pemberian relaks
terapi obat Simar c 1 5. Penyumbatan pada
x 2 mg arteri koroner teratasi
IV 1. Mengkaji 1. Mengetahuikemampua
kemampuan pasien npasiendalam
dalam melakukan melakukan tindakan
perawatan diri perawatan diri
2. Memfasilitasi pasien 2. Rambut dan personal
dengan alat-alat hygiene oral bersih
kebersihan 3. Meningkatkan harga
3. Sediakanbantuansam diri pasien
paipasienmampusecar 4. Keluarga pasien
autuhuntukmelakukan dapatmembimbingpasi
perawatandiri endalammelakukanper
4. Membimbingkeluarga awatandiri
pasienuntukmelakuka
n perawatan diri
Kolaborasi 5. Kekuatan pasien
5. Memberikan terapi kembali normal dan
obat digoxin 1 x dapat melakukan
0,125 mg aktivitas sehari hari
V 1. Mengkaji 1. Nutrisi pasien
kemampuan pasien terpenuhi.
untuk mendapatkan

14
nutrisi yang 2. Pasien sudah tidak
dibutuhkan. mual dan muntah lagi.
2. Menyajikan makanan
dalam keadaan hangat 3. Pasien mengetahui
3. Memberikan penkes pentingnya memenuhi
mengenai pentingnya kebutuhan nutrisi.
memenuhi kebutuhan
nutrisi. 4. Jumlah kalori dan
4. Melakukan nutrisi yang
kolaborasidengan ahli dibutuhkan pasien
gizi tentang diit dapat ditentukan.
pasien.

Kolaborasi
5. mengkolaborasikan 5. Nutrisi dan kalori
dengan ahli gizi pasien terpenuhi.
untuk menentukan
jumlah kalori dan 6. Pasien mengatakan
nutrisi yang rasa
dibutuhkan mualnyaberkurang
6. mengkolaborasikan
pemberian obat
ranitidin 2 x ampul

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Evaluasi Paraf


20 I S : pasien mengatakan masih mengeluh sesak meskipun
November intensitas sudah berkurang
2018 O : sesak (+)
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Kaji sesak
 Memberikan posisi nyaman pada pasien
 Ukur ttv
 Pemberian terapi oksigen 3 liter/menit

II S : pasien mengatakan masih sesak nafas sehingga sulit untuk


tidur
O : kalien tampak batuk
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
15
III S : :Klien mengatakan masih lemas
P : klien tampak mengantuk
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Bantu ubah posisi secara berkala
 Ukur ttv
 Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga
IV S: Pasien mengatakanbelum pernah membersihkan gigi,keramas
dan gunting kuku
O : gigi tampak kotor
Kuku tampak panjang
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
V S: pasien mengatakan masih mual
Pasien mengatakan merasa lemas
O: muntah (+)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

16
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Penyakit jantung koroner (PJK) adalah penyakit yng menyerang organ jantung. Gejala
dan keluhan dari PJK hampir sama dengan gejala yang dimiliki oleh penyakit jantung secara
umum. Penyakit jantung koroner juga salah satu penyakit yang tidak menular. Kejadian PJK
terjadi karena adanya faktor resiko yang antara lain adalah gaya hidup yang kurang aktivitas
fisik (olahraga), riwayat PJK pada keluarga, merokok, konsumsi alkohol dan faktor sosial
ekonomi lainnya. Penyakit jantung koroner ini dapat dicegah dengan melakukan pola hidup
sehat dan menghindari fakto-faktor resiko.seperti pola makan yang sehat, menurunkan
kolesterol, melakukan aktivitas fisik dan olehraga secara teratur, menghindari stress kerja.
Kadar kolesterol yang tinggi lebih dominan terjadi pada pekerja kantoran
dibandingkan dengan pekerja kasar. Terdapat perbedaan yang signifikan kadar kolesterol
pada pekerja kantoran dan pekerja kasar. Pada pekerja dengan aktivitas rendah perlu kiranya
melakukan control terhadap kadar kolesterol darah dan menjaga jenis makanan yang
dikonsumsi rendah kolesterol. Berolahraga secara rutin perlu dilakukan untuk menjaga
kelancaran peredaran darah dan keseimbangan metabolisme.

B. Saran
Penyakit Jantung Koroner dapat menyerang kepada siapa saja, bukan hanya kepada
usia lanjut saja, namun pada usia yang masih sangat muda sekalipun penyakit jantung dapat
menyerang. Jadi, apabila kita tidak ingin terkena penyakit berbahaya ini maka kita harus
mualai dengan berperilaku hidup sehat.

17
DAFTAR PUSTAKA

Adi, Setia., 2012, Konsep Dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan: Teori &
Praktik. Yogyakarta: Graha Ilmu

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Nanda International., 2013, Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi. Jakarta: EGC

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1993, Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Krdiovaskuler, Jakarta: departemen Kesehatan.

Kaplan, Norman M., 1991, Pencegahan Penyakit Jantung Koroner, Jakarta: Balai penerbit
buku kedokteran EGC.

18