Sunteți pe pagina 1din 2

Strada Sfântul Nicolae nr.

51, 3100 Balti


CONSULATUL GENERAL AL ROMÂNIEI LA Tel: +373 0231 80002
BĂLŢI Fax: +373 0231 80006
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://balti.mae.ro
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:-
Data:-

Doamnă / Domnule Preşedinte,

Subsemnata Moloșniuc Cristina născută la data de 16.06.1994 în localitatea Țaul,


ţara Republica Moldova, fiica lui Marin şi a Violeta, cetăţean al statului Republica
Moldova, cu domiciliul în Loc. Țaul, Republica Moldova, şi reşedinţa în ţara
_________________, jud. __________________, localitatea ____________________ str.
_________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, e-mail
kristina.molosniuc@gmail.com, tel. +37368103405, solicit acordarea/ redobândirea
cetăţeniei române în temeiul art. 11 din Legea cetăţeniei române nr. 21/1991, republicată,
cu modificările şi completările ulterioare.
În situaţia modificării, rectificării sau anulării unor menţiuni în registrele de stare
civilă ale subsemnatului / subsemnatei până la data soluţionării cererii, respectiv în cazul
schimbării adresei de domiciliu / reşedinţă / corespondenţă, declar pe propria răspundere
că voi comunica de îndată aceste modificări. În caz contrar, o eventuală cerere de rectificare
a menţiunilor cuprinse în Ordinul Preşedintelui Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie,
respectiv de prelungire a termenului de depunere a jurământului de credinţă, pe motivul
neprimirii comunicării din cauza schimbării adresei de domiciliu / reşedinţă /
corespondenţă, nu va fi aprobată.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal furnizate prin prezenta


cerere, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679 din 27 aprilie 2016
privind protecția persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE
(Regulamentul general privind protecţia datelor) – RGPD.

Data 18.04.2019 Semnătura __________________

Doamnei / Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie


Autoritatea Naţională pentru Cetăţenie

Notă: Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate, dovedite prin înscrisuri oficiale.
Mandatarul va depune şi copia propriului document de identitate.
Strada Sfântul Nicolae nr. 51, 3100 Balti
CONSULATUL GENERAL AL ROMÂNIEI LA Tel: +373 0231 80002
BĂLŢI Fax: +373 0231 80006
E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:http://balti.mae.ro
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Date personale suplimentare:


Studii: -
Ocupaţie: -
Loc de muncă: -

Ascendenţi de gradul I, II şi III


1. Părinţi
Tatăl:
Nume de familie: Moloșniuc
Prenume: Marin
Data naşterii 02.01.1971
Locul naşterii S. Pivniceni, r-nul Dondușeni, Republica Moldova
Mama:
Nume de familie: Moloșniuc
Prenume: Violeta
Data naşterii 24.02.1975
Locul naşterii S. Țaul, r-nul Dondușeni, Republica Moldova
2. Bunici
Bunicul:
Nume de familie: Dadu
Prenume: Ion
Data naşterii: 06.09.1949
Locul naşterii: S. Cotiujenii Mici, r-nul Sângerei, Republica Moldova
Bunica:
Nume de familie: Dadu
Prenume: Valentina
Data naşterii: 13.01.1954
Locul naşterii: S. Țaul, r-nul Dondușeni, Republica Moldova
3. Străbunici
Străbunicul:
Nume de familie: Bucatari
Prenume: Afanasii
Data naşterii: 04.01.1927
Locul naşterii: S. Țaul, r-nul Dondușeni, Republica Moldova
Străbunica:
Nume de familie: Bucatari
Prenume: Evdochia
Data naşterii: 07.06.1927
Locul naşterii: S. Țaul, r-nul Dondușeni, Republica Moldova
Notă: Cererea se depune prin mandatar numai în cazuri temeinic justificate, dovedite prin înscrisuri oficiale.
Mandatarul va depune şi copia propriului document de identitate.