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Estudo de Caso

Miriam Valente, nº 3949

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ANO LETIVO 2018/2019

Índice

I. Introdução .................................................................................................................. 3

II. Histórico de Enfermagem .......................................................................................... 4

II.1. Colheita de Dados ................................................................................................. 4

II.2. História atual/ Avaliação Inicial ........................................................................... 4

II.3. Exame Físico ......................................................................................................... 5

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB) ........................................ 7

III. Fundamentação Teórica........................................................................................... 10

IV. Plano de Cuidados ................................................................................................... 11

V. Conclusão ................................................................................................................ 12

VI. Referências .............................................................................................................. 13

VII. Apêndices ................................................................................................................ 14

VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual ........ 15

VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado ............................ 17

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual .................................... 18

VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: Eliminação vesical comprometida

em grau elevado .......................................................................................................... 20
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I. Introdução

No âmbito da Unidade Curricular Ensino Clínico VII, vertente de Enfermagem à

Pessoa em Situação Crítica, do quarto ano, segundo semestre do 25º Curso de
Licenciatura em Enfermagem,

O estudo de caso tem como objetivo procurar compreender, explorar e/ou

descrever acontecimentos e contextos complexos, nos quais estão envolvidos diversos
fatores. É caracterizado como um estudo de uma entidade que podem ser indivíduos,
grupos, organizações ou comunidades.1

Neste estudo de caso está compreendido o Histórico de Enfermagem,

Fundamentação Teórica e Plano de Cuidados e é referente a um individuo. 2

Este ensino clínico teve a duração de 254 horas, sendo estas divididas em 24 horas
de Orientação Tutorial (OT) e 230 horas de Estágio (E).2

Este estudo de caso foi elaborado no Serviço de Urgências do Hospital Beatriz

Ângelo, que tem como área de abrangência os concelhos de Loures, Mafra, Odivelas
e Sobral de Monte Agraço.3

No serviço onde estou a realizar o Ensino Clínico a maioria das patologias que eu
tenho contacto são do foro cardíaco emergente, no entanto neste caso específico para
além da parte cardíaca havia uma contraindicação (foco infecioso) para a realização
de um dos tratamentos, e por isso considerei pertinente desenvolver um estudo
aprofundado sobre o tema.

Este trabalho encontra-se estruturado em introdução, histórico de enfermagem,

fundamentação teórica, plano de cuidados, conclusão, referências bibliográficas e
respetivos apêndices.
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II. Histórico de Enfermagem

II.1. Colheita de Dados

Sra. B.E., 84 anos de idade, género feminino, viúva há 8 anos, vítima de violência
doméstica durante o casamento, tem quatro filhos e sete netos. É analfabeta, trabalhou
como empregada doméstica, tem nacionalidade portuguesa e natural de Lisboa, vive
sozinha com o cão na sua habitação húmida e muito fria, com quintal em Loures. É
independente nas Atividades de Vida Diárias, mas com algumas dificuldades derivado ao
cansaço a pequenos esforços, refere que ampara-se nas paredes e nos móveis para se
deslocar da cama até às restantes divisórias da casa, tem auxílio de bengala. Nega hábitos
tabágicos, etanoicos ou consumos aditivos. Nega alergias medicamentosas e alimentares.
É católica não praticante.

Apresenta um padrão intestinal de uma vez a cada três dias.

Tem como antecedentes pessoais, Hipertensão arterial que é medicada com

Enalapril e Lasix, Diabetes Mellitus tipo 2 – Insulinotratada (mais de 50 anos de
evolução), medicada com Forxiga, Metformina e insulina Isofânica, refere que foi
amputada do dedo indicador da mão esquerda por micoses e consequência da diabetes,
tem também Retinopatia, Nefropatia com disfunção, Hipoacusia, Hipotiroidismo e
Obesidade Mórbida de predomínio central.

Medicação de domicílio, timoptol, Sinvastatina, Beta-histina, Lergonix,

Etoricoxib.

Não são conhecidos antecedentes familiares.

II.2. História atual/ Avaliação Inicial

Foi admitida no Serviço de Urgências no dia 16/03, por dor torácica com 72h de
evolução, tipo peso, após esforço que manteve em decrescendo até cerca de 24h. Refere
edema dos membros inferiores com três dias de evolução. Desde a manhã de 16/03 com
dispneia e cansaço a pequenos esforços.

Manifestações à entrada: vem acompanhada pela filha em cadeira de rodas, vígil

e orientada em todas as vertentes. Pele e mucosas coradas e hidratadas. Normotensa com
tensão arterial de 139/67 mmHg, tendencialmente taquicárdica com frequência cardíaca
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de 98 bpm. Apirética com 36,7º, com dor 5 na escala analógica, eupneica em ar ambiente
com SpO2 97%.

À entrada fez ECG que revelou, Enfarte Agudo do Miocárdio com

Supradesnivelamento ST entre v2 a v6 em fase aguda e Fibrilhação Auricular (FA) com
Resposta Ventricular Rápida (RVR). Realizou análises e gasimetria, com alterações a
nível da Troponina 13.40 ng/ml, NT ProBNP >2000 pg/ml, Ureia 105 mg/dl, Creatinina
1.75 md/dl, PCR 17.33 mg/dl, e alterações gasimétrica pH 7.47, pO 2 63 mmHg, HCO3
29 mEq/l e sO2 93%. Fez também um Rx tórax, que apresentou cardiomegália com
apagamento das bases pulmonares. Após realização dos Exames Complementares de
Diagnóstico e feita a avaliação médica, foi detetada também uma Pneumonia
Hipoxemiante. Foi contactada a Cardiologia do HSM, que após discussão com a equipa
hemodinâmica considerou não haver indicação para intervenção coronária percutânea
(ICP) primária/emergente, protelando-se para após resolução do quadro infecioso para
realizar estudo de viabilidade para decisão da estratégia futura.

Fica internada na Sala de Observação (SO), para vigilância, com monitorização

cardíaca, com ritmo cardíaco sugestivo de FA com RVR, com início de dupla agregação
e anticoagulação, fez morfina e foram colocados óculos nasais com oxigénio a 3
litros/minuto. Iniciou antibioterapia para tratar a Pneumonia (Amoxicilina + Acido
Clavulânico e Azitromicina). No dia 18/03 por ainda apresentar os valores analíticos
alterados, a ICP fica adiada até estarem mais controlados.

II.3. Exame Físico

A Senhora B.E. consciente e orientada no tempo, espaço e pessoa, apresenta na

Escala de Coma de Glasgow um score de 15, inicialmente pensava-se que apresentava
um score de 13/14 por ter um discurso incompreensivo e confuso, mas após ser colocado
a prótese auditiva percebeu-se que o score era de 15. Passou a estar comunicativa, com
discurso adequado e compreensivo, com humor eutímico.

Apresenta um traçado cardíaco sugestivo de FA com RVR, normotensa (120/52

mmHg), normocárdica (65bpm), apirética (37,3º), com dor Ø na escala analógica,
taquipneica (22cpm) com SpO2 de 96% com aporte de oxigénio a 3 l/min. Hiperglicémica
(334 mg/dl).
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Dados Antropométricos: Peso, 80 kg; Altura, 155 cm. Apresenta Obesidade grau
II pois encontra-se com um IMC de 33,3. Sem variação de peso nos últimos meses.

Tem alteração da audição, com acusia no lado esquerdo, e com hipoacusia no lado
direito, com a utilização de prótese auditiva. Assim como alterações na visão, apresenta
miopia e estigmatismo, com uso de óculos.

O Exame físico será descrito Céfalo-Caudal:

Pele, Pelos e Unhas: Tem ausência de pelos no corpo. Unhas dos pés com, com
tendência a ter micoses e onicocriptoses (Já fez duas intervenções cirúrgicas e é seguida
na Cirurgia Geral)

Cabeça: Sem alterações aparentes.

Face: À observação corada. Olhos simétricos com pupilas isocóricas e isoreativas,

esclerótica branca. Apresenta óculos nasais a 3 l/min. Em relação à cavidade oral,
coloração rosada, a mucosa apresenta-se ligeiramente desidratada, com alguma dentição
própria e língua esbranquiçada.

Pescoço: Pele integra, traqueia sem desvio, e sem ingurgitamento das jugulares.

Tórax: À observação sem aparentes alterações. À auscultação pulmonar com

murmúrio vesicular diminuído nas bases. Respiração superficial, simétrica e com
expansão pulmonar. Não apresenta toracalgia.

Membros Superiores: Presença de equimoses em ambos os braços, derivado à

tentativa de colheita de sangue. Tem um acesso venoso periférico em cada membro
superior, que estão permeáveis e obturados. Local de inserção sem presença de sinais
inflamatórios, e penso integro. Presença de pulso radial e braquial em ambos os membros,
com pulso arrítmico e cheio. Colocado oxímetro para avaliação das saturações periféricas.
Tem amputação do dedo indicador da mão esquerda.

Abdómen: Muito distendido, timpanizado, mole e depressível, sem dor à

palpação. Região umbilical impercetível derivado ao abdómen volumoso. Refere que já
o teve mais volumoso. A respiração predominantemente abdominal.

Região Genital e Anal: Sem alterações aparentes. Meato urinário com presença de
cateter urinário com urina concentrada e vestígios de conteúdo hemático na tubuladura e
saco de drenagem.
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Membros Inferiores: Presença de edema dos membros inferiores, desde a zona

poplítea até ao dorso do pé, bilateralmente, com sinal de Godet (+++), com depressão de
6mm, com recuperação de 1 min., que melhora com a elevação dos mesmos.

II.4. Avaliação das Necessidades Humanas Básicas (NHB)

Anteriormente a este episódio em que recorreu ao SU, a utente era independente

nas Atividades de Vida Diárias, referindo o cansaço a pequenos esforços. No
internamento está dependente nas seguintes NHB:

Avaliação das NHB

Derivado à patologia cardíaca, cansa-se a pequenos esforços.
Movimentar-se e Utente sedentária. Apresenta edema dos membros inferiores e
manter a postura obesidade que a deixa desconfortável e dificulta a marcha. É
correta feito levante para o cadeirão com ajuda parcial, e alternados
decúbitos no leito. Comprometido em grau moderado
Utente permanece maioritariamente no leito, e por se cansar a
Cuidar da higiene pequenos esforços, tem dificuldade em realizar a sua higiene,
pessoal e proteção pelo que são realizados os cuidados de higiene no leito com ajuda
da pele parcial, com aplicação de creme hidratante, assim como a
realização da higiene oral. Comprometido em grau moderado
Tem um cateter vesical e saco de drenagem, para controlo da
diurese. Apresenta urina concentrada com coágulos de sangue.
Eliminação Sem queixas do foro geniturinário.
Não evacua há dois dias, sendo que o padrão habitual é evacuar
de 3 em 3 dias. Comprometido em grau elevado.
Necessita de repouso na maior parte do tempo no leito. No
entanto para melhorar o seu estado faz-se levante para o
Ocupar-se de forma
cadeirão, e recebe visitas dos familiares que ficam com a Sra.
útil
B.E. nas horas totais da visita. Comprometido em grau
moderado.

II.5. Medicação
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Grupo Efeitos Secundários

Fármaco Indicação Prescrição Via Horário
Farmacológico
Amoxicilina + Acido Náuseas e vómitos;
Anti-Infeccioso Infeção Respiratória 1,2g EV 22h
Clavulânico 1,2g Rash cutâneo
Beclometasona Processo inflamatório Rouquidão, disfonia,
Glucocorticoide 2 Ina. Inal 19h
100 μg nos pulmões e alvéolos tosse.
Epistáxis, tosse,
Brometo ipatropico Anti-colinérgicos
Broncospasmo 6 Ina. Inal 19h broncospasmo,
20 μg de curta ação
hipotensão, palpitações
Heparina de Baixo Tratamento do EAM c/ Hematoma e dor no
Enoxaparina 80 mg Peso Molecular - SST e prevenção de 80mg SC 19h local de injeção,
Anticoagulante tromboembolismo hemorragia
Hipotensão,
Edema devido a
Furosemida 40mg/2ml Diurético de Ansa 40mg EV 17h desidratação,
cardiopatia
hipocaliemia.
8 UI,
Controlo de
Insulina Ação Curta 100 U Antidiabético Glicémia 334 SC 19h Hipoglicémia
hiperglicémia
mg/dl
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Amoxicilina + Acido Clavulânico: Estes dois têm diferentes mecanismo de

ação, a Amoxicilina, atua por inibição da síntese da parede celular, não são resistentes às
β-Lactamases, pelo que se associa o Acido Clavulânico que inibe a quebra da amoxicilina
pela enzima betalactamase. Cuidados de Enfermagem: O fármaco deve ser
reconstituído em 20 ml de Appi e administrado EV direto até 1,2g, após reconstituição
tem estabilidade de 20 min; vigiar possíveis efeitos secundários.

Beclometasona, tem como mecanismo de ação, controlar a inflamação dos

pulmões, reduzindo o inchaço e a secreção exagerada de fluidos, diminuindo a dispneia.
Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora; bochechar a boca após
administração; idealmente administrar este fármaco após 10/15min do Brometo
Ipatrópico, para potencializar o efeito do mesmo. vigiar possíveis efeitos secundários.

Brometo Ipatrópico, tem como mecanismo de ação atuar a nível do trato

respiratório provocando broncodilatação, derivado às propriedades anticolinérgicas.
Cuidados de Enfermagem: Administrar com câmara expansora, bochechar a boca após
administração; vigiar possíveis efeitos secundários.

Enoxaparina, tem como mecanismo de ação, potencializar o efeito da

antitrombina no fator Xa e na trombina, prevenindo a formação de trombos e da extensão
de já existentes. Cuidados de Enfermagem: Administrar num ângulo de 90º sem
desfazer a prega, não massajar; alternância do local da injeção; vigiar possíveis efeitos
secundários; Antidoto: Sulfato de Protamina;

Furosemida, tem como mecanismo de ação, inibir a reabsorção dos iões Na+, K+
e 2Cl-aumentando a secreção de urina. Cuidados de Enfermagem: Avaliar tensão
arterial antes da administração; administrar EV direto até 80 mg; vigiar possíveis efeitos
secundários;

Insulina Ação Curta, tem como mecanismo de ação, a diminuição da glicémia

através da estimulação da captação da glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido
adiposo, assim como inibe a produção de glicose pelo fígado. Cuidados de
Enfermagem: Antes da administração avaliar glicémia; administrar num ângulo de
45/90º sem manter a prega aquando da administração, antes de retirar esperar cerca de 5
segundos; vigiar possíveis efeitos secundários;
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III. Fundamentação Teórica

O termo enfarte agudo do miocárdio (EAM) deve ser utilizado quando existe
evidência de lesão no miocárdio (definida como uma elevação dos valores da troponina
cardíaca) com necrose num contexto clínico compatível com isquemia do miocárdio, com
dor torácica persistente ou com outros sintomas sugestivos de isquemia e de elevação do
segmento-ST em pelo menos duas derivações contíguas por enfarte do miocárdio com
elevação do segmento – ST.5

Resulta da rutura de uma placa aterosclerótica, levando à formação de um trombo

com subsequente oclusão completa do vaso e necrose celular miocárdica por Hipóxia.
Existem alguns fatores de risco cardiovasculares modificáveis que podem estar
associados, tais como a hipertensão, o colesterol, a dislipidémia, a obesidade, a diabetes
Mellitus, o tabagismo e o sedentarismo.6

O tratamento está dependente do primeiro contacto médico, após o diagnóstico de

EAM com SST. Com um intervalo de tempo de 10 minutos para iniciar estratégias de
reperfusão para maximizar a eficiência.5

O objetivo fundamental no tratamento é desobstruir a artéria ocluída (reperfusão

miocárdica) o mais precocemente possível, para proporcionar uma nutrição miocárdica
adequada e assim limitar a extensão da necrose. Deve-se levar em conta o início e duração
dos sintomas, o estado hemodinâmico do utente e a disponibilidade de recursos versus
possibilidade de deslocação para um centro de hemodinâmica com capacidade de realizar
ICP. Na reperfusão coronariana utilizam-se métodos farmacológicos (fármacos
fibrinolíticos), e/ou mecânicos (a ICP primária com balão e/ou stent coronariano). 5,7,8

A realização do cateterismo durante a fase aguda também vai depender da equipa de

hemodinâmica, se inicialmente não for viável a realização da ICP por alguma
contraindicação relativa, devido a haver mais riscos aquando da sua realização em vez de
benefícios, como é o caso da presença de infeção, idade avançada, insuficiência renal
progressiva entre outros, é sugerido ICP eletiva que é realizada a qualquer tempo em
utentes estáveis submetidos ou não à trombólise prévia. Estes utentes passam a ser
seguidos em cardiologia e quando for indicado é realizado o procedimento. 5,7,8
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IV. Plano de Cuidados

O plano de cuidados é o resultado da análise do diagnóstico de enfermagem, em que

se analisa os problemas de enfermagem, as necessidades humanas básicas afetadas e o
grau de dependência do utente.

Pelo que levantei os seguintes diagnósticos de enfermagem:

- Autocuidado: capacidade para cuidar da higiene pessoal comprometida em

grau moderado;
- Autocuidado: eliminação intestinal comprometida em grau moderado;
- Autocuidado: eliminação vesical comprometido em grau elevado;
- Cansaço atual;
- Défice de conhecimentos sobre Diabetes Mellitus;
- Edema dos membros inferiores atual;
- Hiperglicémia atual;
- Risco de dor;
- Risco de infeção por cateter venoso periférico;
- Risco de queda;
- Risco de úlcera por pressão;

Em apêndice irei dispor apenas os Planos de Cuidados, com as respetivas

intervenções e avaliações dos problemas mais relevantes e mais prioritários da utente
tendo em conta a história atual e os problemas levantados. Os diagnósticos foram
formulados segundo a linguagem CIPE9.
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V. Conclusão

São inúmeras as pessoas que recorrem ao Serviço de Urgências com a queixa principal
de dor torácica, sendo que este sintoma nos pode alertar para diferentes patologias com
diferentes níveis de gravidade. O utente com dor torácica aguda, após estabilização
hemodinâmica, requer intervenções que promovam o alívio da dor e proporcionem o
tratamento mais adequado de acordo com a etiologia. A gestão da dor e do bem-estar da
pessoa em situação crítica é uma das competências do enfermeiro que mais se evidencia
no SU, pois a dor é o denominador comum e transversal nas queixas das pessoas que aí
recorrem.

O tratamento preconizado está dependente de cada utente, da sua sintomatologia, do

tempo de evolução, assim como da disponibilidade de recursos.

No estudo de caso que abordei aconteceu exatamente isso, os cuidados foram

adaptados e personalizados à situação atual da utente, sendo que no meu ponto de vista,
deveria ter sido feito a trombólise em conjunto com a terapêutica feita, pois não havia
nenhuma contra-indicação.5

Em relação a não se ter realizado a ICP primária, percebi o porquê, pois o EAM já
estava com 72 horas de evolução e após realização de morfina à entrada, não voltou a ter
dor torácica. Assim como o foco infecioso poderia comprometer o sucesso da ICP, havia
mais riscos que benefícios.

Sem dúvida com este caso consegui aprofundar o tratamento do EAM com SST, as
indicações e contraindicações.

Atingindo assim o objetivo do estudo de caso, pois compreendi, explorei e descrevi os

acontecimentos e o contexto complexo da utente que elegi.
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VI. Referências

1) Figueiredo. O estudo de caso como método de investigação em enfermagem. Ver.

da UIIPS [Internet]. 2018 [Citado em 25 mar. 2019]; VI (2): 107-102. Disponível
em: https://revistas.rcaap.pt/uiips/article/view/16137/13102
2) Regulamento do 25º Curso da Licenciatura em Enfermagem, do Ensino Clínico
VII- Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica;
3) Hospital Beatriz Ângelo [página inicial na Internet] [citada 2018 mar 25].
Disponível em: http://www.hbeatrizangelo.pt
4) Infarmed [página inicial na Internet] [citada 2017 Dez 5]. Disponível em:
http://www.infarmed.pt
5) European Society of Cardiology. Recomendações para o Tratamento do Enfarte
Agudo do Miocárdio nos Doentes que se apresentam com Elevação do Segmento
ST. Traduzido por Ribeiro I.. Sociedade Portuguesa de Cardiologia [internet].
2017 [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
https://spc.pt/documents/20143/157572/EAM_STEMI+2017.pdf/90b5f29e-ff00-
051d-4358-67c776743299
6) Mendes. A pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência: da
triagem ao tratamento. Coimbra. Dissertação [Enfermagem Médico-Cirúrgica] –
Escola Superior De Enfermagem de Coimbra; Nov 2017.
7) Cantarelli, Campos, Amorim. Cateterismo Cardíaco. Portal São Francisco
[internet]. [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
https://www.portalsaofrancisco.com.br/saude/cateterismo-cardiaco
8) Feres, Costa , Siqueira, Costa, Chamié, Staico. Diretriz da sociedade brasileira de
cardiologia e da sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia
intervencionista sobre intervenção coronária percutânea. Arq. Bras. Cardiol.
[Internet]. 2017 Julho [citado em 27 mar 2019]. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2017001000001&lng=en
9) Ordem dos Enfermeiros. Classificação Internacional para a prática de
Enfermagem (CIPE): Versão 2015. Edição Portuguesa. 2016
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VII. Apêndices
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VII.1. Apêndice A: Plano de Cuidados: Edema dos Membros Inferiores Atual

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Edema dos Membros Inferiores Juízo: Atual

18/03/2019 Edema dos Membros Inferiores Atual 18/03/2019
Resultado esperado: Que no fim do turno apresente diminuição do edema dos membros inferiores

Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP
1. Fechadas cortinas da box.
2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que constavam na
1. Providenciar privacidade S/ horário X
pulseira, assim como validei com a própria.
2. Validar identidade da S/horário X
I: 16h 3. Apresenta edema dos membros inferiores bilateralmente,
utente
e com sinal de Godet +++. Com depressão de 6mm, com Miriam
3. Avaliar e vigiar edema S/ horário X
F:23h30 recuperação de 1 min. (grau 3); Valente
4. Aplicar medidas de retorno S/ horário X
4. Foi feita a elevação da parte inferior da cama; massageados
venoso
os membros inferiores de modo a melhorar o retorno venoso,
5. Promover conforto S/horário X
de forma ascendente e com movimentos circulares;
5. A utente foi reposicionada no leito com ajuda parcial.
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Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP
6. Antes da administração da Furosemida (40mg) foi avaliada a
I: 16h 6. Administrar medicação 19h TA com 130/80 mmHg. Administrado EV Direto; Não
X
e 7. Avaliar evolução da S/horário apresentou efeitos secundários inerentes à medicação; Miriam
F:23h30 resposta à medicação 7. Houve uma diminuição do edema relativamente ao dia Valente
X
8. Avaliar balanço hídrico 19h anterior;
8. Balanço hídrico positivo de 200 ml.
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VII.2. Apêndice B: Plano de Cuidados: Risco de Dor Aumentado

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Dor Juízo: Risco

18/03/2019 Risco de Dor 18/03/2019
Resultado esperado: Que durante o turno mantenha-se sem dor

R EE
Início/Fim Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
S N ESSCVP

1. Providenciar privacidade S/ horário X 1. Fechadas cortinas da box;

2. Validar identidade da utente S/ horário X 2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que
I: 16h 3. Avaliar dor 2/2 horas X constavam na pulseira, assim como validei com a
e 4. Implementar medidas de conforto S/ horário X própria; Miriam
F:23h30 5. Administrar medicação para a dor S/ horário X 3. Não apresenta dor, segundo a escala analógica; Valente
6. Avaliar efeitos secundários da S/ horário 4. Foram alternados decúbitos, elevados os membros
medicação X inferiores, e colocado cobertor para aquecer a
7. Avaliar controlo da dor S/ horário X utente.
 18

VII.3. Apêndice C: Plano de Cuidados: Hiperglicémia Atual

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Hiperglicémia Juízo: Atual

18/03/2019 Hiperglicémia atual 18/03/2019
Resultado esperado: Que durante o turno apresente glicémias inferiores a 200 mg/dl

Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP

1. Fechadas cortinas da box;

1. Providenciar privacidade S/ horário X 2. Verifiquei o nome e a data de nascimento que constavam na
2. Validar identidade da utente S/ horário X pulseira, assim como validei com a própria;
I: 16h 3. Medir glicémia 1/1 hora X 3. Medida a glicémia com glicosímetro, glicémia de 334 mg/dl;
e 4. Gerir sintomas de S/ horário X 4. Não apresenta alterações neurológicas, nem da visão. Sem Miriam
F:23h30 hiperglicémia e hipoglicémia náuseas, vómitos, dispneia, hálito cetónico ou boca seca; Valente
5. Administrar insulina 19h X 5. Foi administrada Insulina Ação Curta, 8 UI, via SC. Foi
6. Providenciar dieta diabética 16h e 19h X reavaliada glicémia com 250 mg/dl;
6. Alimentou-se no leito em posição fowler, da totalidade da
dieta tendo tolerado;
 19

Início/ R EE
Intervenções de Enfermagem Horário Avaliação
Fim S N ESSCVP

7. Apresenta urina concentrada, sem mais nenhum outro sinal

I: 16h 7. Avaliar risco de 1 x turno X
de desidratação (mucosas secas, olhos encovados, prega
e desidratação Miriam
cutânea positiva)
F:23h30 8. Promover hidratação S/horário X Valente
8. Foi lhe fornecido durante o turno cerca de 300 ml de líquidos
9. Avaliar balanço hídrico 1x turno X
9. Balanço hídrico positivo de 200 ml
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VII.4. Apêndice D: Plano de Cuidado: Autocuidado: Eliminação vesical comprometida em grau elevado

Início Diagnóstico de Enfermagem Fim

Foco: Eliminação Vesical Juízo: Comprometida

18/03/2019 Autocuidado: eliminação vesical comprometida em grau elevado 18/03/2019
Resultado esperado: Que no fim do turno apresente balanço hídrico positivo, sem queixas urinárias.

Início/
Intervenções de Enfermagem
Fim
1. Providenciar privacidade
2. Validar identidade da utente
3. Gerir cateter urinário
I: 16h
4. Executar cuidados ao cateter
e 4. O saco coletor manteve-se sempre conectado, e com fluxo
urinário
F:23h30
5. Realizar higiene do períneo
6. Avaliar características da
urina
7. Avaliar balanço hídrico
R Avaliação EE
Horário
S N ESSCVP
1. Fechadas cortinas da box; foi exposto a área do períneo
quando estritamente necessário;
S/ horário X 2. Verificado o nome e a data de nascimento da pulseira,
1x turno X 3. Não tem indicação para retirar sonda vesical, por necessitar
S/ horário X de balanço hídrico rigoroso;
Miriam
S/ horário X livre de urina sem dobras no circuito de drenagem, assim Valente
1x turno X como manteve-se abaixo do nível da bexiga, sem tocar o
chão, em circuito fechado; Sem urina extra sonda vesical;
1x turno X 5. A higiene foi feita com água e sabão;
6. Urina concentrada com vestígios de conteúdo hemático
7. Balanço hídrico positivo de 200 ml.
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