LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION : El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune compleja que puede afectar
a cualquier órgano, con un espectro de manifestaciones clínicas e inmunológicas muy variado, y un curso clínico
caracterizado por episodios de exacerbación y remisión de la enfermedad.

ETIOLOGÍA : El origen es desconocido; sin embargo, como se trata de una enfermedad autoinmune, hay
distintos factores que pueden influir en el sistema inmunológico y provocar lupus. La exposición a la luz solar
podría ser un factor de la patología, ya que muchos individuos con lupus tienen fotosensibilidad a los rayos
ultravioleta. Asimismo, las hormonas, en concreto los estrógenos femeninos (píldoras anticonceptivas), se han
propuesto como causantes de la enfermedad al acelerar su aparición en mujeres genéticamente predispuestas.
Mecanismos

Hay cuatro mecanismos por medio de los cuales se piensa que se desarrolla el lupus: genéticos, epigenéticos,
ambientales y por medicamentos.

Genéticos

Las investigaciones indican que el lupus puede tener un vínculo genético, aunque varios genes necesitan verse
afectados y los más importantes se localizan en el cromosoma 6. En el 95 % de los casos, la susceptibilidad
genética al lupus está causada por múltiples genes y su identificación ha sido lenta, ya que parece que son
diferentes los genes que participan en los variados grupos étnicos. A continuación, se mencionarán: Genes HLA
(Human Leukocyte Antigen System): debido a que el lupus es una enfermedad autoinmune, los científicos
estudiaron primero los genes que controlan el sistema inmune; es decir, todos los de la familia HLA que se
localizan en el brazo corto del cromosoma 6. Este cromosoma contiene, además del HLA, al gen RUNX1 también
llamado AML1, un factor de transcripción.

El HLA o Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC), constituido por más de 100 genes y con un papel
importante en el trasplante de órganos; cifra las proteínas de la superficie celular con propiedades antigénicas y
se le divide en 3 clases:

Genes HLA de la clase II: varios genes de este grupo están relacionados al lupus. En un estudio se les dividió en
subtipos de acuerdo a varias pruebas sanguíneas, lo que permitió sugerir que no es una enfermedad, sino varias
enfermedades parecidas.

Genes HLA de la clase III: varios genes de este grupo están relacionados al lupus, los C4A, C2 y ciertas variantes
de genes TNF elevan el riesgo en algunos grupos étnicos.

Estos genes pueden ser el resultado de una herencia aleatoria, ya que quienes padecen lupus tienen alterados
los sitios del gen RUNX-1, que puede ser la causa de este padecimiento, encontrado también en personas con
psoriasis y artritis reumatoide. El gen RUNX1 cifra la subunidad alfa de la proteína CREB (Camp Response
Element-Binding) involucrada en la regulación de la hemopoyesis y en la sobrevida celular. Las proteínas CREB
son factores de transcripción, los cuales se unen a secuencias de ADN llamadas elementos de respuesta Camp y,
por lo tanto, aumentan o disminuyen la transcripción de ciertos genes. Estas proteínas se expresan en varios
animales incluyendo al hombre.
Los genes C1q del cromosoma 1 algunas veces cifran una variante de la proteína C1q del complemento, la cual
es menos efciente que la usual. Las deficiencias de otras proteínas del complemento indican también una
relación con el lupus, las cuales son cifradas por los genes C4A y C2 del cromosoma 6 y los genes C1r y C1s del
cromosoma 12. El gen MBL2 del cromosoma 10 es la clave para una proteína que se une al azúcar manosa. En
las poblaciones españolas y afroamericanas, ciertas variantes de este gen son más comunes en individuos con
lupus. Otros genes: Al correlacionar el genoma humano con genes de lupus se encontró que una parte del brazo
corto del cromosoma 1 fue positivo lo mismo que otras regiones de los cromosomas 2, 6, 14, 16 y 20.

Epigenéticos

En primer lugar se deben tomar en cuenta los mecanismos epigenéticos que contribuyen al dimorfismo por
género, ya que los genes relacionados con la inmunidad en el cromosoma X desmetilado acentúan la severidad
del síndrome en mujeres con lupus. Por el contrario, en los hombres con un solo cromosoma X se requiere de
una mayor predisposición genética y/o un mayor grado de desmetilación del DNA para poder desarrollar el
síndrome con una severidad igual que en la mujer. La anterior descripción ayuda a explicar por qué existe una
predisposición para que el lupus afecte a las mujeres, así como el efecto del gen descrito en el cromosoma X en
los pacientes.

Ambientales

El lupus se presenta en los individuos que son genéticamente susceptibles a esta enfermedad, sobre todo
cuando se enfrentan a determinados agentes ambientales. Según lo que se sabe, la contribución ambiental está
mediada por la desmetilación del ADN de los linfocitos–T o células-T. Los factores ambientales no sólo pueden
agravar el estado de un lupus ya existente, sino que también pueden desencadenar un inicio de la enfermedad.
Entre las causas de este tipo se incluyen ciertos medicamentos como algunos antidepresivos y antibióticos, el
estrés extremo, la exposición a la radiación ultravioleta y hormonas e infecciones.

Todo lo anterior indica que los agentes ambientales como el estrés oxidativo y la dieta, se combinan para inhibir
la metilación del ADN de las células T y que las células epigenéticamente modificadas, causan autoinmunidad
tipo lupus en gente genéticamente predispuesta, lo mismo que sucede en los ratones.

Por medicamentos

Hay un lupus inducido por medicamentos, el cual es un estado reversible que normalmente se produce en
pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo plazo. El lupus inducido por drogas imita al lupus
sistémico, por lo general una vez que el paciente ha dejado el tratamiento no se repiten ni signos ni síntomas de
esta enfermedad. Actualmente hay cerca de 40 medicamentos en uso que pudieran causar este estado; si bien,
las drogas más comunes son la procainamida, la hidralacina y la quinidina que causan en la mayoría de los
pacientes genéticamente susceptibles al lupus.

FISIOPATOLOGÍA

El lupus es el resultado de la interacción entre ciertos genes de predisposición y factores ambientales, que dan
lugar a respuestas inmunológicas anormales. La perturbación inmunológica central en los pacientes con lupus es
la producción de autoanticuerpos dirigidos a varias moléculas en el núcleo, el citoplasma y la superficie celular,
además de las moléculas como IgG y factores de la coagulación.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las manifestaciones clínicas son variadas. El LES puede aparecer en forma brusca con fiebre o de manera
insidiosa durante meses o años con episodios de artralgias y malestar general. Puede comenzar con cefaleas
vasculares, epilepsia o psicosis. Puede tener manifestaciones en cualquier órgano o sistema y presentar
exacerbaciones (brotes) periódicas.

Manifestaciones articulares
Cerca del 90% de los pacientes presentan síntomas articulares, desde artralgias intermitentes hasta poliartritis
aguda, que pueden preceder en años al resto de las manifestaciones. En la mayoría de los casos, la poliartritis
por lupus es no destructiva y no deformante. Sin embargo, en enfermedad prolongada, pueden aparecer
deformidades sin erosión ósea (p. ej., raras veces aparece una desviación cubital o una deformación en cuello de
cisne en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, sin erosiones óseas o cartilaginosas [artritis de
Jaccoud]).

Manifestaciones cutáneas y mucosas

Las lesiones cutáneas incluyen eritema malar en mariposa (plano o elevado) que por lo general no afecta los
pliegues nasolabiales. La ausencia de pápulas y pústulas ayuda a distinguir entre LES y rosácea. Pueden aparecer
otras lesiones eritematosas maculopapulares firmes en cualquier región del cuerpo, incluidas las áreas
expuestas del rostro y cuello, parte superior del tórax y codos. Rara vez aparecen ampollas y ulceraciones en la
piel, aunque son frecuentes las úlceras recurrentes en las membranas mucosas (en particular, en la porción
central del paladar duro cerca de la unión con el paladar blando, las mucosas de boca y encías y el tabique nasal
anterior), que se denomina lupus mucoso. En algunos casos los signos se asemejan a una necrólisis epidérmica
tóxica. Durante las fases activas de LES, es frecuente la alopecia generalizada o focal. La paniculitis puede
producir lesiones nodulares subcutáneas (a veces llamadas paniculitis lúpica o lupus profundo). Las lesiones
cutáneas vasculíticas incluyen eritema moteado sobre las palmas y dedos, eritema periungueal, infartos del
lecho ungueal, urticaria y púrpura palpable. Pueden aparecer petequias secundarias a trombocitopenia. Algunos
pacientes presentan fotosensibilidad. El lupus eritematoso túmido se caracteriza por la presencia de placas o
nódulos de urticaria de color rosado a violáceo que no cicatrizan, algunos anulares, en una distribución
fotosensible. El lupus pernio se caracteriza por la presencia de nódulos dolorosos de color rojo claro a morado
en los dedos de manos y pies, la nariz o las orejas, que se producen en clima frío. Algunos pacientes con LES
tienen características de liquen plano.

Manifestaciones cardiopulmonares
Los síntomas cardiopulmonares incluyen pleuresía recurrente, acompañada o no de derrame pleural. La
neumonitis es rara, aunque son frecuentes alteraciones menores de la función pulmonar. A veces aparece una
hemorragia alveolar grave. El pronóstico es malo, aunque en la actualidad los resultados son mejores que
antaño, debido al mejor tratamiento crítico agresivo en etapas tempranas. Otras complicaciones son la embolia
pulmonar, la hipertensión pulmonar y el síndrome del pulmón encogido. Las complicaciones cardíacas incluyen
pericarditis (la más frecuente) y miocarditis. Otras complicaciones graves raras son la vasculitis de la arteria
coronaria, la afección valvular y la endocarditis de Libman-Sacks. La arteriosclerosis acelerada es una importante
causa de morbilidad y mortalidad. En neonatos, puede aparecer un bloqueo cardíaco congénito.

Tejido linfoide

Es frecuente la adenopatía generalizada, en especial en niños, adultos jóvenes y en pacientes de raza negra; sin
embargo, no es frecuente una adenopatía mediastínica. El 10% de los pacientes presenta esplenomegalia.
Manifestaciones neurológicas
La afección de cualquier parte del sistema nervioso central o periférico, o de las meninges, puede producir
síntomas neurológicos. Es frecuente la alteración cognitiva leve. Puede haber también cefaleas, cambios en la
personalidad, accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia subaracnoidea, convulsiones, psicosis, síndrome
cerebral orgánico, meningitis aséptica, neuropatías periféricas y craneales, mielitis transversa o disfunción
cerebelar.

Manifestaciones renales
En cualquier momento de la enfermedad puede haber una afectación
renal, que en algunos casos es la única manifestación de LES. Puede ser
benigna y asintomática o progresiva y fatal. Las lesiones renales varían
desde una glomerulonefritis focal benigna hasta una glomerulonefritis
membranoproliferativa potencialmente fatal. Las manifestaciones más
frecuentes incluyen proteinuria, sedimento urinario anormal con
cilindros eritrocitarios y leucocitos, hipertensión y edema.

Manifestaciones obstétricas
Las manifestaciones obstétricas incluyen pérdida fetal temprana o
tardía. En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos, es mayor el
riesgo de aborto recurrente. El embarazo puede ser normal, en especial luego de 6 a 12 meses de remisión ,
aunque son frecuentes los brotes de LES durante el embarazo. Éste debe programarse para el momento de
remisión de la enfermedad. Durante el embarazo, la paciente debe ser controlada por un equipo
interdisciplinario integrado por un reumatólogo, un obstetra especializado en embarazos de alto riesgo y un
hematólogo, por el riesgo de un brote de la enfermedad o eventos trombóticos.

Manifestaciones hemáticas
Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia (hemolítica autoinmunitaria), leucopenia (por lo general
linfopenia, con 1500 células/μL,) y trombocitopenia (en algunos casos, trombocitopenia autoinmunitaria que
pone en peligro la vida). En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos, son frecuentes la trombosis arterial o
venosa recurrente, trombocitopenia y una alta probabilidad de complicaciones obstétricas. Muchas de las
complicaciones del LES, incluidas las obstétricas, se deben a la trombosis.

Manifestaciones GI
Puede haber manifestaciones gastrointestinales debidas a vasculitis intestinal o alteraciones de la motilidad
intestinal. Además, puede producirse una pancreatitis por LES o tal vez debido al tratamiento con altas dosis de
corticosteroides o azatioprina. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal por serositis, náuseas, vómitos,
síntomas de perforación intestinal y seudoobstrucción. Rara vez el LES produce enfermedad del parénquima
hepático.

DIAGNÓSTICO
No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico del LES. Este se basará en una cuidadosa revisión de la
historia clínica, de la exploración física, y de los exámenes de laboratorio de rutina y pruebas inmunológicas
especializadas.
 Criterios clínicos
 Citopenias
 Autoanticuerpos
Se debe sospechar el LES especialmente mujeres jóvenes que presentan alguno de los signos y síntomas
mencionados. Sin embargo, el LES temprano puede simular otras enfermedades del tejido conjuntivo (o de otros
tejidos), como la AR si predominan los síntomas de artritis. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo puede
parecer un LES aunque también puede presentar características de esclerosis sistémica, poliartritis de tipo
reumatoidea, y polimiositis. Una infección (como la endocarditis bacteriana o la histoplasmosis) puede simular
un LES. Esta puede aparecer como consecuencia de la inmunosupresión provocada por el tratamiento.
Afecciones como la sarcoidosis y el síndrome paraneoplásico también pueden simular un LES.

Los estudios de laboratorio permiten diferenciar el LES de otras enfermedades del tejido conjuntivo. Los
estudios de rutina incluyen los siguientes:

 Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti DNA de doble cadena (dc)

 Hemograma completo
 Análisis de orina
 Perfil químico incluidas enzimas renales y hepáticas

La mayoría de los médicos se basan en los criterios diagnósticos de LES que

fueron desarrollados por la American Rheumatism Association. Sin embargo,
actualmente se siguen los criterios revisados propuestos por el Systemic Lupus
International Collaborating Clinics (Grupo Colaborativo Internacional de Lupus
Sistémico, SLICC), un grupo de consenso de expertos en el LES. La clasificación
como LES según los criterios del SLICC requiere uno de los siguientes:

 Al menos 4 de 17 criterios, incluyendo al menos 1 de los 11 criterios

clínicos y 1 de los 6 criterios inmunológicos
 Nefritis comprobada por biopsia compatible con LES y además ANA o
anticuerpos anti-DNAdc

ANA fluorescente
El estudio fluorescente para ANA es la mejor prueba de detección de LES; en más del 98% de los casos las
pruebas de ANA dan positivas (por lo general en altos títulos: > 1:80). Sin embargo, también puede haber
resultado positivo en pruebas de ANA en AR, en otras enfermedades del tejido conjuntivo, cáncer, e incluso en
la población general. La tasa de falsos positivos varía entre 3% para títulos de ANA de 1:320 y 30% para títulos
de ANA de 1:40 en controles sanos. Fármacos como la hidralazina, la procainamida y los antagonistas del factor
de necrosis tumoral (TNF)-α pueden producir resultados positivos en pruebas de ANA y un síndrome similar a
lupus; al interrumpir la droga el resultado se negativiza. Un resultado positivo en una prueba de ANA debe
confirmarse con pruebas más específicas como anticuerpos anti DNA de doble cadena; los altos títulos son muy
específicos de LES aunque se presentan sólo en el 25 al 30% de las personas con LES.

Otros anticuerpos ANA y anticitoplasmáticos

La prueba de ANA es muy sensible, pero no es específica para LES; por lo tanto es necesaria la búsqueda de
otros autoanticuerpos para establecer el diagnóstico. Entre ellos Ro [SSA], La [SSB], Smith [Sm],
ribonucleoproteina [RNP] y DNA de doble cadena. Ro es predominantemente citoplasmático; en ocasiones
puede haber anticuerpos anti-Ro en pacientes con LES ANA-negativos con lupus cutáneo crónico. El anti-Ro es el
anticuerpo causal del lupus neonatal y del bloqueo cardiaco congénito. El anti-Sm es altamente específico del
LES, pero, al igual que el anticuerpo anti–DNA de doble cadena, no es sensible. El anti-RNP aparece en pacientes
con LES, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y, en ocasiones, en otras enfermedades sistémicas
autoinmunitarias y en la esclerosis sistémica.
Otros análisis de sangre
>La leucopenia (por lo general linfopenia) es frecuente. Puede haber anemia hemolítica. La trombocitopenia en
LES puede ser difícil o imposible de diferenciar de la púrpura trombocitopénica idiopática, salvo por la presencia
de otras manifestaciones de LES. En 5 a 10% de los pacientes con LES se obtienen resultados falso positivos en
las pruebas serológicas para sífilis. Esto puede asociarse con el anticoagulante del lupus y con un PTT
prolongado. Un valor anormal en una o más de estas pruebas sugiere la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos (p. ej., anticuerpos anticardiolipina), que luego deben medirse directamente por ensayo de
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Los anticuerpos antifosfolipídicos se asocian con trombosis arterial o
venosa, trombocitopenia, y, durante el embarazo, con aborto espontáneo o muerte feral tardía, aunque pueden
estar presentes también en pacientes asintomáticos. Una prueba de Coombs directa positiva en ausencia de
anemia hemolítica es uno de los criterios para el diagnóstico de lupus.

Existen otras pruebas que ayudan al seguimiento de la enfermedad y a determinar la necesidad de tratamiento.
Los niveles de complemento en suero (C3, C4) suelen estar disminuidos en la enfermedad activa y son menores
en pacientes con nefritis activa. La velocidad de eritrosedimentación con frecuencia está elevada durante la
anfermedad activa. Los niveles de proteína C reactiva no están necesariamente elevados.

Afección renal
El estudio de detección de afección renal comienza con el análisis de orina. La presencia de cilindros eritrocíticos
y leucocitarios sugiere una nefritis activa. Se debe hacer análisis de orina a intervalos regulares, incluso en
pacientes en aparente remisión, ya que la enfermedad renal puede ser asintomática. La biopsia renal está
indicada cuando la excreción de proteína es > 500 mg/día o si hay evidencia de un sedimento urinario activo. La
biopsia renal ayuda a evaluar la situación de la enfermedad renal (inflamación activa, o cicatrización
posinflamatoria) y a guiar el tratamiento. Los pacientes con insuficiencia renal crónica y predominio de
glomérulos escleróticos no se benefician con el tratamiento inmunosupresor agresivo.

CRITERIO DE CLASIFICACION. Para su

identificación como lupus
eritematoso sistémico en estudios
clínicos el paciente debe reunir al
menos 4 de los criterios, simultánea
o seriadamente, durante un intervalo
de observación
TERAPIA/TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO

Los corticoides e inmunosupresores siguen siendo la base del tratamiento del LES. Se utilizan tres formas de
dosificación de corticoides orales diarios, según el grado de afectación, que en equivalentes de prednisona sería:
para formas leves: 5 a 10 mg/día; moderadas 15 a 30 mg/día y severas 40 a 60 mg/día. Los pacientes en
tratamiento corticoideo y/o inmunosupresor, deben recibir la vacuna antineumocócica y antigripal anualmente.
Se les debe informar sobre el riesgo de infecciones y en caso de que las haya, que contacten con el médico lo
antes posible.

También :

1. —Descanso físico y mental.

2. —Evitar factores desencadenantes especialmente la luz solar.

3. —Corrección de síndromes patógenos no asociados con el Lupus Eritematoso.

4. —Corticoesteroides.

5. — Antipalúdicos de síntesis.

El manejo terapéutico del Lupus Eritematoso debe de iniciarse colocando al paciente en un estado de descanso
físico y mental, la hospitalización está indicada en los casos más severos. Todos los factores precipitantes o
desencadenantes, particularmente la luz solar, deben de evitarse. Lociones y cremas pantallas protectoras
contra el sol están indicadas.

Las variedades menos severas de Lupus Eritematoso usualmente responden a las drogas antimaláricas como el
fosfato de cloroquina (Aralen) a la dosis de 250 mg. dos o tres veces diarias o al Triquín (quinacrinaAtebrina
0.025 gm.; hidroxicloroquina-Plaquinol 0.050 gm.; cloroquinaAralen 0.065 gm.) usualmente a la dosis de dos
tabletas diarias.

Las variedades sistémica y diseminada requieren el uso de los corticoesteroides, siempre que no existan
contraindicaciones individuales como hipertensión, diabetes, úlcera péptica, etc. La terapia debe iniciarse con
dosis de: prednisona, 0.005 gm.; metilprednisolona 0.004 gm.; triamcinolona 0.004 gm.; dexametasoma 0.00075
gm. en forma de dos tabletas Q. I. D. hasta que los síntomas hayan mejorado y luego hacer una reducción
gradual. Algunas veces dosis iniciales mayores deben de instituirse para controlar los síntomas, dándose hasta
tres, cuatro o cinco tabletas Q. I. D. Después de que los síntomas han mejorado y que los corticoesteroides han
sido reducidos hasta dos o tres tabletas diarias, el empleo concomitante de los antimaláricos permite mantener
una terapia que requiera menos corticoesteroides. El uso de A. C. T. H. generalmente no es necesario. Una
terapéutica mínima de una a dos tabletas diarias de corticoesteroides pueden ser necesarias durante períodos
prolongados, haciendo un ajuste en la dosificación para el control de las exacerbaciones. El Lupus Eritematoso
es mejorado por los coricoesteroides, pero jamás curado.

La posibilidad de osteooporosis debe de considerarse en la terapia prolongada con corticoesteroides. Esto bien
puede prevenirse por medio de inyecciones mensuales de enantato de testosterona (0.040 gm.) y de valerato de
estradiol (0.004 gm.) presentándose bajo el nombre comercial de Deladumone (Squibb), 1 ce.
Intramuscularmente. Pacientes con diabetes, hipertensión, úlcera péptica, etc., bien pueden recibir el beneficio
del tratamiento corticoesteroide siempre que estos trastornos sean concomitantemente tratados. Pacientes que
están o han estado recibiendo una terapéutica prolongada con corticoesteroides deben de estar advertidos de
informar al médico o a las personas responsables de su manejo terapéutico de los momentos de "stress"
individual como en casos de cirugía, accidentes o de gran tensión emocional, a este respecto ellos siempre
deben ser portadores de un brasalete o pendiente de identidad en lo que a su enfermedad concierne, en caso
de que necesiten la ayuda médica necesaria

BIBLIOGRAFIA

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