Call center: 021-9599

Bucuresti, 23-04-2018

ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP SA

Bulevardul Carol I, nr.31-33
020912, Bucuresti
Dl
ANDREI COZACIUC
725500 SIRET

Numar Dosar In Backoffice :

Nr.programare constatare: 50512987
Data inregistrare apel: 23-04-2018
Numar Polita: XZ008397289
Raspunzator de producerea daunei: Companie: REPOWER FURNIZARE ROMANIA , Marca Vehicul: OPEL .Necunoscută, Numar
Inmatriculare Vehicul: B08RFR

Stimate domnule,

In cazul dosarului de dauna mentionat mai sus, va comunicam urmatoarele:

- constatarea daunelor la bunul avariat este programata la data: 03.05.2018 13:00:00, in judetul: BUCURESTI(B1)
- pentru oricare informatie suplimentara va rugam sa ne contactati la telefon: 021-9599, intre intervalele orare : Luni-Sambata: 7.00-22.00 si
Duminica: 9.00-17.30.

1. Va rugam ca la constatare sa participe detinatorul vehiculului sau persoana legal mandatata. Suplimentar, in cazul in care dauna s-a produs
in timp ce vehiculul era condus de o persoana, la constatare, trebuie sa participe si conducatorul vehiculului.
2. Pentru a se realiza constatarea sunt necesare si urmatoarele documente originale: Carti de identitate ale persoanelor care participa la
constatare, Certificat de inmatriculare vehicul, Constatare Amiabila de Accident/proces-verbal politie, Permis de conducere.
3. In cazul in care sunt daune tip RCA, conform prevederilor legale, va comunicam ca Asiguratul RCA este obligat sa avizeze producerea
evenimentului la ASIROM. In cazul in care sunt daune tip Casco ca urmare a unui furt sau vandalism, va comunicam ca este obligatorie
respectarea prevederilor contractuale cu privire la documentele si elementele ce trebuie predate imediat la ASIROM.

pagina 1/1
 Call center: 021-9599

Daune Auto RCA

SE VA COMPLETA CU LITERE MARI, PIX NEGRU/ALBASTRU SI CAMPURILE VOR FI SELECTATE CU "X"

Tip Polita: RCA   Data si ora prezentarii:  

Nr. Polita: XZ008397289  
Documentul de introducere in reparatie a vehiculului
Data/Ora Eveniment:  
Nr. dosar:
Denumire, Adresa Companie Asigurare
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se
Asirom          pedepseste conform Codului Penal

Serie Carte Verde (Numai pt. accidente in afara Romaniei)

Inspector constatator:  
 
Asigurat:  

DECLARATIE
Subsemnatul(a)   fiul(fiica) lui  

si al   nascut (a) la data de   /  /  in localitatea   ,

domiciliat(a) in:   , cod numeric personal   , posesor

al actului de identitate Seria   Nr.   eliberat de   si al permisului de conducere

categoria   Nr.   eliberat de   la data de   /  /  cu vechime

din   /  /  de profesie   la   cu sediul

in strada   Judet/Sector  

Telefon   , adresa e-mail:   , declar pe propria

raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:

LOCUL ACCIDENTULUI/EVENIMENTULUI:

Tara Romania     Localitate BUCURESTI  

Judet BUCURESTI    Adresa  

Sector     Drum Nr/Km  

Comuna     Intre Localitatile  

DESCRIERE EVENIMENT 

AVARII REZULTATE:   

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 1/3
 Call center: 021-9599

PREZENTARE SCHEMATICA A ACCIDENTULUI / EVENIMENTULUI 

Schita Privind Pozitia Vehiculelor In Momentul Evenimentului, Cu Prezentare Concreta A Semnalizarilor Rutiere Si A Directiilor De Miscare

INDICATI PARTILE AVARIATE

Raspunzator de producerea daunei este B08RFR  

INFORMATII CU PRIVIRE LA CERERE

Exista vatamari corporale? Da Nu Persoana vatamata:  

Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) Da Nu

Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? Da Nu

Stare carosabil Uscat   Umed   Inghetat   Fara informatii   

Conditii luminozitate Lumina zilei   Luminozitate redusa   Intuneric   Fara informatii   

Localizare Pe autostrada   In zona urbana   In zona rurala   Fara informatii   

Numar vehicule implicate in eveniment 2

EVENIMENT DECLARAT LA POLITIE Da Nu

SECTIE POLITIE  

Adresa Corespondenta  

Tel.Fix/Mobil/Fax  

DATE ASIGURAT

PROPRIETAR - UTILIZATOR DATE VEHICUL

Prenume, Nume/Companie REPOWER FURNIZARE ROMANIA  

Marca/Model: OPEL .Necunoscută  
CNP/CUI 1877048  
Tip Vehicul: Autoturism  
Adresa  
Numar Inmatriculare: B08RFR  
Adresa Corespondenta Bulevard Primaverii 011971 Bucuresti  
STRADA BULEVARD PRIMAVERII NR. 19-21, BL. +, SC. +, AP. Serie Sasiu: W0LGM6EM4C1132743  
B35, BUCURESTI, SECTOR 1, COD. 999999    
Categorie vehicul:
Tel.Fix/Mobil/Fax 0000000000/0756033335  

DATE PAGUBIT

Prenume, Nume/Companie GHEORGHE COZACIUC   Marca/Model/Tip: BMW 320 CI  

  Numar Inmatriculare: SV26XCX  

  Serie Sasiu: WBAAL71030CF47166  

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 2/3
 Call center: 021-9599

Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? Da Nu

Proprietarul vehiculului a primit despagubiri si de la alte societati de asigurare? Da Nu

Exista cerere despagubire si la alta societate de asigurari? Da Nu

A fost despagubit de partea vinovata? Da Nu

Vehiculul are avarii fara legatura cu evenimentul? Da Nu Daca Da, ce/care ?  

 

INFORMATII CARE TREBUIE COMPLETATE IN CAZ DE FURT 

Vehiculul furat era incuiat si asigurat? Da Nu Cheile erau in contact la autovehicul furat? Da Nu

Vehiculul furat a fost in garaj? Da Nu Vehiculul furat are sistem de alarma functional? Da Nu

Vehiculul furat era echipat cu sistem de alarma? Da Nu Vehiculul furat a fost parcat (ora si data):  

Furtul a fost observat (ora si data):   Nota ca furtul a fost raportat la Politie  la data  

Predare       setul de chei. Numarul de chei corespunde  Da   Nu   cu 'Cererea chestionar' completata la incheierea asigurarii 

Nu corespunde deoarece     

Reparatia se va efectua:

  - REGIE PROPRIE: DA   NU   , cont bancar  

  - Nume unitate service:   , cont bancar  

Declar pe propria raspundere ca:

  1) Nu detin   / detin   o alta asigurare, pentru auto asigurat.

  2) In urma evenimentului nu au   / au   rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube

      altor persoane. Adaugati date identificare dupa caz:  

ACORD
prelucrare date cu caracter personal si libera circulatie a acestor date
Nota: 1) Se completeaza in cazul in care avizarea daunei se face chiar de catre persoana pagubita.
          2) Se completeaza in cazul in care avizarea daunei se face de alta persoana decat persoana pagubita.
Subsemnatul …………………………………., declar ca in calitate de:
• Beneficiar 1), sunt/nu sunt de acord
• Reprezentant al beneficiarului 2), am /nu am acordul beneficiarului
ca Asigurarea Romaneasca – ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A (ASIROM), in conformitate cu prevederile Legii 677/2001 pentru
protectia persoanelor cu privire la prelucrarea si stocarea datelor cu caracter personal, sa prelucreze si sa stocheze datele mele/acestuia cu
caracter personal (inclusiv CNP) in scopul serviciilor de asigurari si reasigurari, activitatilor de marketing, studiilor de cercetare, actiunilor de
direct-mailing, sa prelucreze datele mele personale ulterior incetarii contractului de asigurare in scopuri statistice si de arhivare, precum si sa
transfere datele cu caracter personal in state din Uniunea Europeana in scopul derularii activitatilor de mai sus.
Am luat la cunostinta ca:
- destinatarii carora le pot fi dezvaluite aceste date sunt: partenerii contractuali ai ASIROM, autoritati publice centrale/locale, societati de
asigurare si reasigurare, furnizori de servicii de marketing, alte companii cu care ASIROM dezvolta programe comune de ofertare pe piata
produselor si serviciilor, agenti/brokeri care au relatii profesionale cu ASIROM.
- am drept de acces, de opozitie si de interventie asupra datelor si pot sa-mi exercit aceste drepturi adresandu-ma ASIROM printr-o cerere
scrisa semnata si datata
- furnizarea datelor cu caracter personal (inclusiv CNP) nu este obligatorie, refuzul de a le furniza are drept consecinta imposibilitatea
inregistrarii solicitarii.
• Sunt / Nu sunt de acord 1)
• Am / Nu am acordul beneficiarului 2)
cu/pentru primirea materialelor promotionale de la ASIROM prin orice mijloace de comunicare electronice (sms,e-mail).

PUTETI FACE ORICE OBSERVATII CONSIDERATI NECESAR

 
 
 
Semnatura beneficiar / reprezentant beneficiar
 
Numarul operatorului de date cu caracter personal servicii de asigurari si reasigurari: 705

Data si ora: ____________________ Semnatura _____________________

pagina 3/3