FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO FALABELLA Fecha de Diligenciamiento 22/05/2019

OFICINA RADICADORA HOMECENTER VILLAVICENCIO CÓDIGO OFICINA 701 CÓDIGO ASESOR 15490 NOMBRE ASESOR Guzman Ladino, Damaris

CÉDULA REFERENCIADOR EXTERNO 1012353816 NOMBRE REFERENCIADOR EXTERNO EMPRESA _

PRODUCTOS A SOLICITAR
Tarjeta de Crédito X Crédito de Consumo 2. Condiciones de manejo Cuenta Corriente CDT
1. Tipo de Trámite Cuenta de ahorros Individual 1. Condiciones de manejo 1. Condiciones de manejo
Primera Vez X Conjunta (y) Individual Individual
Aumento Cupo 1. Modalidad Alternativa (o) Conjunta(y) Conjunta(y)
Reactivación PAC Ahorro Valor mensual PAC Ahorro Alternativa (o) Alternativa (o)
Reconsideración Tradicional Nombre PAC
Nómina Tarjeta Débito SI NO

DATOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL, APODERADO O AUTORIZADO

Primer JESUS Segundo ANTONIO Primer FANDIÑO Segundo VELASQUEZ

Nombre Nombre Apellido Apellido

Lugar de nacimiento LA Fecha de nacimiento 1974-12-05 Tipo de identificación: C.E. C.C. X T.I. NUIP No. Documento 14898318
PLATA

Lugar y fecha de expedición BUGA 1993-05-26 Ciudad de residencia BOGOTÁ Departamento CUNDINAMARCA

Dirección de residencia CARRERA 86A 42G 48SUR Barrio PINTALITO Tel. Residencia 3106088509 Celular 3106088509

Correo electrónico TOBYJSIMPSON0512@OUTLOOK.COM Género: F M X Entidad EPS EPS FAMISANAR LTDA CAFAMCOLSUBSIDIO

Envío correspondencia: Correo electrónico Oficina Residencia X Nacionalidad Colombiana Tiempo en el país

Día elegido para el pago de la Tarjeta de Crédito: 5 10 15 20 25 30 X Estado civil: Soltero X Casado Unión libre Viudo Divorciado

OCUPACIÓN - OFICIO
Empleado privado Independiente X Rentista de capital Transportador Estudiante Policia o militar Empleado Banco Falabella
Empleado público Pensionado Prestador de servicios Ama de casa Otro ?uál?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
a) Fecha de inicio relación PEP:
Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP): Sí No X Si su respuesta es afirmativa, indique: b) Fecha finalización relación PEP:
c) Actualmente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En referencia al PEP que está relacionado con usted indique:
Tiene alguna relación con Persona Expuesta Pública y/o Políticamente (PEP)?: Sí No X
Cargo
Si su respuesta es afirmativa, indicar el tipo de relación (selecionar solo una):
Fecha de inicio relación PEP:
Sociedad conyugal. Primer o segundo grado de consanguinidad (Padres/Hijos/Hermanos/Abuelos y Nietos).
Fecha finalización relación PEP:
Primer o segundo grado de afinidad (Padre del cónyuge/Hijos del cónyuge/Abuelos del cónyuge/hermanos del cónyuge).
Actualmente:

ACTIVIDAD ECONÓMICA

EMPLEADO, PENSIONADO
Nombre de la empresa Teléfono de la empresa Departamento Ciudad

Cargo actual Dirección de la empresa Tipo de contrato Antiguedad

Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique:

Empresa anterior Teléfono Fecha de retiro Duración empresa anterior

INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS

Nombre de la empresa o establecimiento de comercio JESUS ANTONIO FANDIÑO RUT/NIT Dígito de verificación

Código CIIU Descripción de la actividad económica MAQUINARIA PESADA

Dirección de la empresa VILLAVICENCIO Ciudad BOGOTÁ Departamento CUNDINAMARCA Teléfono 3106088509

Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique:

Empresa anterior Teléfono Tiempo de vinculación 0 años 0 meses

REFERENCIA PROVEEDOR (INDEPENDIENTE)

Nombre del Proveedor Teléfono Departamento Ciudad

RENTISTA DE CAPITAL

Bienes Inmuebles:

Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

Arrendatario Teléfono Ciudad Departamento Dirección Valor comercial $ Tiempo en la actividad

 Inversiones:

Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad

ACTIVIDAD ECONÓMICA

Transportadores:

Empresa de afiliación del vehiculo Dirección Teléfono

Tipo de vehículo Placa Tiempo en la actividad

Militares:

Fuerza Rango Tiempo en la actividad AÑOS / MESES

INFORMACIÓN CÓNYUGE

Primer nombre Primer apellido Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. Número

Teléfono Ingresos Actividad cónyuge Nombre de la empresa Dirección de la empresa

REFERENCIAS

Nombre MARIA TORRES Parentesco P Cercano Teléfono 0 Celular 3016760175 Ciudad BOGOTÁ

INFORMACIÓN FINANCIERA

Ingresos mensuales Egresos mensuales

Ingresos actividad principal: $4000000 Gastos personales: $400000

*Otros ingresos: $0 Otros egresos: $0
*Descripción otros ingresos: *Descripción otros egresos:
TOTAL DE INGRESOS: $7000000 Total egresos: $400000
Total Activos (Propiedades, bienes, otros): $300000000 Total Pasivos(prestamos,deudas,etc): $500000

REGULACIÓN TRIBUTARIA
?s ciudadano o residente de ?a permanecido por más de 183 días en los últimos 3 años en los ?ealiza o recibe transferencias hacia y desde los
EE.UU? Sí No X EE.UU.? Sí No X EE.UU.? Sí No X

*Si su respuesta fue afirmativa, indique el nombre del país en que debe tributar y el
número del TIN (Número de Identificación Tributaria en el exterior).
?stá obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? *Sí No X País TIN
TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

?ealiza transacciones en moneda extranjera? Sí No X Tipo de operaciones que realiza: Importaciones Exportaciones Inversiones
?osee cuentas en moneda extranjera? Sí No X Transferencias Préstamos Pago de servicios

Tipo de cuenta en moneda extranjera: Ahorros Corriente Otra ?uál?

Cuenta No. Banco País Ciudad

Moneda Monto

SOLICITUD TARJETA DE CRÉDITO ADICIONAL

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha de Nacimiento

Tipo de identificación: C.E. C.C. T.I. NUIP No. Documento Fecha de Expedición Género M F Adicional Presente Si No

Nacionalidad Teléfono Residencia

Parentesco con el principal: Dirección

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS

Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, se realiza la siguiente declaración de origen de fondos a Banco Falabella S.A., con
el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa 029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero (Decreto 663 de 1993), Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas legales concordantes para la apertura de cuentas de ahorro y corriente, CDT. 1. Los recursos para la constitución, renovación o
endoso de CDT(s) provienen de las mencionadas fuentes. 2. Declaro que dichos recursos y bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione. 3. No admitiré que terceros efectúen pagos a mi línea de crédito o abonos a mi cuenta de ahorros y/o corriente, o a la de la Persona Jurídica, con fondos provenientes de actividades ilícitas
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. En el caso de
infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento me comprometo a saldar las cuentas de depósito que mantenga con Banco Falabella S.A. 5. Eximo al Banco Falabella de toda responsabilidad que
se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o a la violación del mismo. 6. Me obligo a actualizar anualmente la información, anexando los documentos soportes
correspondientes. El incumplimiento de esta obligación facultará a Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, en cualquier momento, mediante carta enviada por el Banco a la última dirección
registrada.

AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO Y OPERADORES DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL

A) Autorizo expresa e irrevocablemente con carácter permanente al Banco Falabella, para que con fines estadísticos, de control, supervisión de información comercial y de evaluación de riesgos, reporte o consulte ante
las centrales de información de la asociación bancaria y de entidades financieras y a cualquier otra entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, todo lo relativo al nacimiento, modificación, extinción de
obligaciones directas o indirectas contratadas, vigentes o que se llegare a contraer con el sector financiero, o real, fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o de cualquier otra relación financiera o
proceso con la institución y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a créditos, tarjetas de crédito y hábitos de pago. B) Esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al
manejo, estado, cumplimiento de mis relaciones, contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios financieros, etc., todo lo anterior
mientras estén vigentes y adicionalmente por el termino máximo de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la Corte Constitucional o de la ley, contados desde
cuando extinga la obligación o relación. C) La autorización faculta no solo a la institución para reportar, procesar y divulgar a la central de información de la Asociación Bancaria o cualquier otra entidad encargada, del
manejo de datos comerciales, datos personales económicos, sino también para que EL BANCO pueda verificar por cualquier medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar información sobre mis
relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y para que los datos sobre mi reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser circularizados o divulgados con fines
comerciales. D) Acepto que los registros permanezcan por los términos previstos, en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con EL BANCO a informar por escrito y
oportunamente cualquier cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y actualizar dicha información con una periodicidad como mínimo
anual, de acuerdo con las normas legales vigentes y las disposiciones de la Superintendencia Financiera de Colombia. E) Me doy por enterado de que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto
expresamente todos los términos bajo los cuales EL BANCO apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas. Declaro y acepto que la información suministrada es veraz, que todo proceso de vinculación queda
sujeto a validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que tramita por cualquier medio a EL BANCO esta solicitud. F) En calidad de titular de la información, de manera libre y voluntaria, autorizo
a EL BANCO, a las Centrales de Información, o a quien represente sus derechos, a acceder y entregar mis datos personales contenidos en las bases de datos a las que accedan los operadores de información de
seguridad social y/o parafiscales, autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, y a mis datos personales contenidos en las bases de datos de los operadores de información crediticia, para darle
tratamiento (recolectar, confrontar, almacenar, actualizar, usar, circular, transmitir, transferir y suprimir) en los términos expresados en las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de los responsables de la
información respectivos, y la información personal recopilada por Banco Falabella y/o los demás operadores de información crediticia, según sea el caso, con el fin de llevar a cabo la adecuada gestión del riesgo
financiero y crediticio, para el ofrecimiento de productos financieros y realizar cualquier actividad que esté dentro del objeto social de EL BANCO. En constancia de haber leído, entendido y aceptado esta información,
firmo el presente documento.
AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA

A) Autorizo al Banco Falabella, para recaudar los datos necesarios para evidenciar si soy sujeto a reportar información a autoridades tributarias o de otro tipo extranjeras. Me obligo a suministrar la información y
documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autorizo al Banco Falabella para que según lo que mejor convenga a este, termine los contratos
y/o vínculos contractuales y/o comerciales, o me dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias que de ello se deriven. (B) Para procesar la información referida en el literal precedente, pudiendo
consolidarla con la de instituciones financieras vinculadas con el Banco, nacionales o extranjeras. (C) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras tales como la IRS de Estados Unidos,
información transaccional y documentación que de la presente relación contractual se derive. Declaro que entiendo que con estos procedimientos el Banco Falabella está dando cumplimiento a la normatividad aplicable
y exonero al Banco Falabella de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información, la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención de giros destinados a sus cuentas.
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera libre, previa, expresa e informada, y hasta donde la Ley lo permita, a BANCO FALABELLA S.A., en adelante, EL BANCO y/o entidades vinculadas, a conservar, mantener, usar, compartir,
suministrar, remitir e intercambiar entre sí (el "Tratamiento"?, toda mi información personal, incluido el dato biométrico, la videograbación y cualquier otra información sensible, que entregue a EL BANCO o sea
recopilada por éste, para que, directamente o a través de sus empleados, consultores, asesores y/o terceros encargados del Tratamiento de Datos Personales, lleven a cabo, cualquier operación o conjunto de
operaciones tales como la recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, cotejo, búsqueda (el “Tratamiento”) sobre mis datos personales, incluidos los datos biométricos obtenidos en procesos de
vinculación a los productos y servicios ofrecidos por EL BANCO, análisis del comportamiento financiero, para recibir información de los productos y servicios ofrecidos, video vigilancia y registro de huella dactilar (los
“Datos Personales”), con, entre otras, las siguientes finalidades(las “finalidades”): • Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, en relación con sus negocios y operación. • Poner en práctica las
políticas corporativas de EL BANCO. • Realizar actividades de mercadeo y/o comercialización de nuevos servicios o productos propios o de terceros, con los cuales EL BANCO tenga alianzas comerciales. • Realizar
actualizaciones de mis datos de contacto o de cualquier otra información de la cual sea titular. • Garantizar el cumplimiento de los protocolos de seguridad de la información. • Dar cumplimiento a los protocolos de
contratación de EL BANCO. • Utilizar mi información para la elaboración de estadísticas, encuestas (comerciales, académicas, actuariales, etc), análisis de mercado, o para la creación de bases de datos de acuerdo
con mis características y perfil financiero y/o comercial. • Realizar y cumplir los protocolos de seguridad establecidos por EL BANCO • Adelantar el control y prevención de fraudes, lavado de activos y/o financiación del
terrorismo. • Transmitir y/o Transferir mis datos personales o cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo defina
EL BANCO, incluso si el país receptor no garantiza un nivel adecuado de protección de datos • Validar mi identidad personal. EL BANCO podrá dar tratamiento y conservar mi información personal mientras EL BANCO
se encuentre obligado legalmente; o cuando sea necesario para el cumplimiento de las finalidades anteriormente mencionadas, o de mis obligaciones contractuales o las obligaciones contractuales de EL BANCO o
entidades relacionadas; o cuando sea necesario para formular peticiones, quejas o reclamos, y éstas sean atendidas por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa o al
debido proceso ante las autoridades administrativas o judiciales, aún después de terminadas las relaciones contractuales con EL BANCO. Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos
Personales de Banco Falabella S.A., la cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co. Entiendo que la entrega de mis Datos Personales de carácter sensible es facultativa, y declaro que he
sido informado(a) sobre mi derecho a conocer, actualizar y rectificar mis Datos Personales a EL BANCO o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento, a solicitar prueba de esta autorización a EL BANCO, a ser
informado sobre el uso que se ha dado a mis Datos Personales por EL BANCO, o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento, a presentar ante las autoridades competentes quejas por violaciones al régimen
legal colombiano de protección de datos personales, a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión de mis Datos Personales cuando la autoridad competente determine que EL BANCO incurrió en
conductas contrarias a la ley y/o a la Constitución, y a acceder en forma gratuita a mis Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento, todo lo cual podré consultar a través de los siguientes canales: Correo
electrónico: datospersonales@bancofalabella.com.co / Dirección física: Avenida 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Atención: Gerencia de Servicio y Experiencia al Cliente. Atención telefónica: Call Center
Banco Falabella, en Bogotá teléfono: (571) 5878000 y fuera de Bogotá al 018000958780 Los Derechos que tengo podrán ser ejercidos en cualquier momento, durante el proceso de vinculación a EL BANCO y durante
todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento mis Datos Personales. Declaro que conozco que la solicitud de supresión de los datos personales y la revocatoria de la autorización para el tratamiento de los
mismos, no procederán cuando yo tenga un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos de EL BANCO.
Nombre: ________________________ C.C.: ______________________

ESPACIO EXCLUSIVO PARA CUENTAS DE AHORROS

Solicitud de exención del GMF Cuenta de Ahorros No.

Solicito que se aplique sobre la Cuenta de Ahorros arriba indicada, la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros (GMF) prevista en el numeral 1 del Artículo 879 del Estatuto Tributario, para lo cual manifiesto
a ustedes lo siguiente: 1. Conozco y acepto que la exención del GMF solo se puede aplicar a una Cuenta de Ahorros por persona, que pertenezca a un único titular. 2. Presento esta solicitud en virtud que no he
solicitado ni solicitaré el beneficio de la exención para ninguna otra Cuenta de Ahorros, en ésta ni en otra entidad. 3. Autorizo el suministro de la información relacionada con la Cuenta de Ahorros mencionada a las
entidades, autoridades, así como, a los demás establecimientos de crédito, para verificar la adecuada aplicación de la exención de que se trata.
Fecha de la consulta Exención viable Sí No Nombre del funcionario que realiza la consulta Guzman Ladino, Damaris Cargo

ACUERDO DE FIRMA ELECTRÓNICA:

El Cliente y el Banco acuerdan conforme a lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto 2364 de 2012, que los códigos, contraseñas (OTP, u otros), datos biométricos o cualquier otro mecanismo dispuesto por Banco Falabella
S.A., en su proceso de solicitud y aprobación de Productos y/o Servicios Financieros, constituyen técnicas de identificación personal o autenticación electrónica, apropiados y confiables, que cumplen los requisitos de
firma electrónica para el reconocimiento de autoría del cliente y contenido del Formulario de Solicitud de Vinculación.
El Cliente se obliga a mantener, custodiar y controlar los datos de creación de la firma, y guardar confidencialidad sobre la misma, así como abstenerse de conocer o descifrar el código fuente del mecanismo utilizado.

FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL

La presente es una declaración juramentada y autorizo su verificación incluyendo visita ocular. Es

potestad del Banco Falabella rechazar la apertura de la Cuenta Corriente, Cuenta de Ahorros, solicitud
de crédito, apertura de CDT, así como a devolver los antecedentes y formularios entregados por el
cliente. Autorizo al Banco Falabella para que en caso de no ser autorizada esta solicitud se destruya,
de igual forma la información que presenté como soporte, si dentro de un plazo de 30 días calendario Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través de entrevista personal
de la fecha de navegación no se ha reclamado. realizada al cliente.
Fecha: 22/05/2019Hora: 11:54:38 a.m.
Nombres y Apellidos del Cliente JESUS ANTONIO FANDIÑO VELASQUEZ Nombre del Convenio:
Documento de identidad No. 14898318
Satisfactorio X
Su resultado fue:
No satisfactorio

Guzman Ladino, Damaris

Firma del cliente. ___________________________ Nombre del funcionario que la realizó

Cargo
Fecha: 22/05/2019