STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN STRATA 1
PROGRAM PROFESI NERS
______________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS KB DAN GINEKOLOGY)

NAMA MAHASISWA :
NIM :

Tanggal masuk RS/Poliklinik/Puskesmas :

Nomor Rekam Medis :
Diagnosa masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam :
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. IDENTITAS (BIODATA)
a. Nama Pasien : …………………… j. Nama Suami : ……………………
b. Umur : …………………… k. Umur : ……………………
c. Suku/bangsa : …………………… l. Suku/bangsa : ……………………
d. Agama : …………………… m. Agama : ……………………
e. Pendidikan : …………………… n. Pendidikan : ……………………
f. Pekerjaan : …………………… o. Pekerjaan : ……………………
g. Penghasilan : …………………… p. Penghasilan : ……………………
h. Alamat kantor : …………………… q. Alamat kantor : ……………………
i. Alamat rumah : …………………… r. Alamat rumah : ……………………

2. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

Kunjungan Pertama Kunjungan Rutin
Kunjungan Ulang

4. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche : ……………………
b. Haid Sebelumnya : …………………… Lama : ……………………
Banyaknya : ……………………
c. HPHT : …………………… Lama : ……………………
Banyaknya : ……………………
d. HPL/HTP : …………………… Siklus : ……………………
Teratur/Tidak : ……………………

e. Disminorhoe : ……………………
f. Flour albus : …………………… Jumlah : ……………………
Warna/bau : ……………………

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 6. POLA MAKAN DAN MINUM
a. Makan : ………………………
b. Minum : ………………………..
c. Perubahan makan yang dialami (ngidam,nafsu makan, dll) : …………………………..

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Istirahat : …………………..
b. Tidur : …………………..
c. Seksualitas : …………………..

8. POLA ELIMINASI
a. BAB : …………………..
b. BAK : …………………..

9. RIWAYAT KB
a. Kontrasepsi yang pernah digunakan : ……………………
b. Rencana kontrasepsi yang akan dating : ……………………

10. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Tgl/Bln Tempat Usia Jenis Penyulit Anak

No Penolong Nifas KET
Kehamilan Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan JK BB PB

11. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DI DERITA: …………………….......................................

12. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU :…………………….........................................

13. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN :……………………….....................................

14. PERILAKU KESEHATAN

a. Minum alcohol / obat – obatan :……………………………………
b. Jamu yang sering digunakan :……………………………………
c. Merokok, makan sirih, kopi :……………………………………
d. Ganti pakaian dalam :……………………………………
15. RIWAYAT SOSIAL
a. Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan :………………………….
b. Jenis kelamin yang direncanakan :……………………………………….
Komp A/D/S1/Profesi Maternitas
 c. Status perkawinan :………………………………………………
d. Jumlah :……………………………………………..
e. Lama perkawinan :……………………………………..
f. Jumlah keluarga yang tinggal serumah :………………………………
g. Susunan keluarga yang tinggal serumah :………………………………

Hubungan
No. Jenis Kelamin Umur/tahun Pendidikan Pekerjaan Keterangan
keluarga

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan sakit:

………………………………………………………………………………………………
17. Keadaan Psikososial
a. Hubungan dengan keluarga :………………………….
b. Hubungan dengan masyarakat :…………………………..

B. Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum :………………………………………….
2. Kesadaran :………………………………………….
3. Keadaan Emosional :………………………………………….
4. Tekanan Darah :………………………………………….
5. Suhu Tubuh :………………………………………….
6. Denyut Nadi :…………………………………………
7. Pernafasan :………………………………………….
8. Tinggi Badan :………………………………………….
9. BB Sekarang :………………………………………….
10. BB Sebelum Hamil :………………………………………….
11. Lingkar Lengan atas : ……………………………….

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 B. Pemeriksaan Khusus
1. Inpeksi
1..1 Kepala
a. Warna Rambut :………………… - Benjolan :…………………….
b. Rontok :………………... - Ketombe :……………………
1.2 Muka : Cloasma gravidarum :……………………………………..
1.3 Mata : Kelopak mata :……………………………………………
Konjungtiva :…………………………………………….
Sklera :…………………………………………

1.4 Hidung : - Simetris :………… Sekret :………. Polip :………….

1.5 Mulut dan Gigi : - Lidah :………………………………………..
- Gigi :………………………………………..
- Gusi :…………………………………………
- Serumen :………………………………………
1.6 Telinga :……………………………………………..
1.7 Leher :……………………………………………..
1.8 Axilia : Pembesaran kelenjar limfe :……………………………..
1.9 Dada :………………………………………………………….
Payudara:
- Pembesaran :………………………………………………
- Simetris :………………………………………………
- Papila mame :……………………………………………….
- Benjolan/tumor :………………………………………………
- Pengeluaran :………………………………………………
- Strie :……………………………………………….
- Kebersihan :………………………………………………
1.10 Abdomen :
- Pembesaran : ……………………………………………..
- Linea alba :………………………………………………
- Linea nigra :………………………………………………
- Bekas luka operasi :………………………………………………
- Strie livide :………………………………………………
- Strie albican :………………………………………………
1.11 Punggung :
- Posisi tulang belakang :…………………………………………..

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 1.12 Ekstremitas
- Oedema :……………………………………………….
- Varises :………………………………………………
- Simetris :………………………………………………
1.13 Ano – Genital :
- Keadaan perincum :……………………………………………….
- Warna vulva :………………………………………………
- Pengeluaran pervagina :………….. Warna :………………………
- Pembengkakan kelenjar Bartolini :…………………………………
- Odema :……………………………………………….
2. Palpasi
Leopold I :………………………………………………………………
Leopold II :……………………………………………………………...
Leopold III :……………………………………………………………..
Leopold IV :……………………………………………………………..
3. Auskultasi
DJJ : Punctum Maximum :…………………………………………
- Tempat :………………………………………………
- Frekwensi :………………………………………………
- Teratur / tidak :………………………………………………
4. Perkusi
Reflek patella :…………………………………………………..

C. Pemeriksaan dalam (bila ada indikasi)

 Vulva :…………………………………………………
 Vagina :…………………………………………………
 Porsio :…………………………………………………
 Pembukaan :…………………………………………………
 Effacement :…………………………………………………
 Ketuban :…………………………………………………
 Presentasi :…………………………………………………
 Posisi :………………………………………………….
 Penurunan Hodge :………………………………………………….

D. Pelvimetri Klinis (bila ada indikasi)

 Promontorium :…………………………………………………..

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

  Linea inominata :………………………………………………….
 Conjungata Vera :………………………………………………….
 Dinding Samping :………………………………………………….
 Sacrum :………………………………………………….
 Spina Ishciandika :…………………………………………………
 Os Coccygis :…………………………………………………
 Arcum Pubis :………………………………………………….

E. Pemeriksaan panggul luar

 Distancia Spinarum :………….. cm
 Distancia Christarum :………….. cm
 Konjungata externa :…………. cm
 Lingkar panggul :………….. cm
 Distancia tuberum :…………. Cm

F. Pemeriksaan Laboratorium

G. Pemeriksaan Penunjang lain:

H. Kesimpulan :

Kediri, ………………………
Mahasiswa

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 …………………………..

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal :

KEMUNGKINAN
NO KELOMPOK DATA MASALAH
PENYEBAB

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal :

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 IMPLEMENTASI

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :

NO TANGGAL NO.DX IMPLEMENTASI TT

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 EVALUASI

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :
TANGGAL/
NO NO.DIAGNOSA EVALUASI
JAM

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 EVALUASI

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :
TANGGAL/
NO NO.DIAGNOSA EVALUASI
JAM

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 IMPLEMENTASI

Nama Pasien :
Umur :
Nomor Rekam Medis :

NO TANGGAL NO.DX IMPLEMENTASI TT

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas