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OOO PIÑÓNPIÑÓNPIÑÓN sepsissepsissepsis abdominalabdominalabdominal

sepsissepsissepsis abdominalabdominalabdominal QuirineQuirineQuirine JJJJJJ BoldinghBoldinghBoldingh ,,,

QuirineQuirineQuirine JJJJJJ BoldinghBoldinghBoldingh ,,, FlorFlorFlor EEEEEE dedede VriesVriesVries YYY MarjaMarjaMarja A.A.A. BoermeesterBoermeesterBoermeester

Propósito de la revisión

Para resumir la evidencia reciente sobre el tratamiento de sepsis abdominal con un énfasis específico en el tratamiento quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

recientes

control de daños es beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal. Si el cierre primario del abdomen es imposible debido a edema

complicación de la cirugía abdominal electiva (asociado Healthcare). Esta

hallazgos

Una multitud de enfoques quirúrgicos hacia sepsis abdominal se practican. La evidencia reciente muestra que el cierre inmediato del abdomen tiene un mejor resultado. Un curso corto de antibióticos tiene un efecto similar al de un largo curso de antibióticos en pacientes con infección

intra-abdominal sin sepsis grave.

Resumen Manejo de la sepsis abdominal requiere un enfoque multidisciplinario. Cerrando el abdomen permanentemente después de control de la fuente y

sólo reapertura en caso de deterioro del paciente sin otro (percutánea) opciones es la estrategia preferida. No hay evidencia convincente de que la

cirugía de

visceral excesiva, retraso en el cierre utilizando la terapia de presión negativa con la tracción fascial mediada por malla continua muestra los

mejores resultados.

Palabras clave

sepsis abdominal, relaparotomy, control de la fuente, el tratamiento quirúrgico, el cierre abdominal temporal

sepsis abdominal o peritonitis secundaria, es un desafío que enfrentan muchos cirujanos de todo el mundo cada día. enfermedades subyacentes múltiples que causan sepsis abdominal pueden ser identificados y el tratamiento depende del tipo y la gravedad. diagnóstico inmediato y tratamiento correctos son de suma importancia para mejorar el resultado de los pacientes. Esta revisión se centrará en el tratamiento de la sepsis abdominal con un énfasis específico en el tratamiento quirúrgico. se discutirá sobre todo nuevas evidencias publicadas en los últimos años.

sepsis abdominal

Una infección intra-abdominal (IAI) es, después de un foco pulmonar, considerado como la causa común secondmost de la sepsis [1]. Un IAI no complicada rara vez da lugar a la enfermedad crítica con el fracaso de otros órganos. A la inversa, un complicado IAI (cIAI) que es causada por una alteración del tracto gastrointestinal u otra víscera hueca, los resultados, ya sea en la inflamación localizada o difusa del peritoneo y posterior sepsis. Esta situación también se conoce como sepsis abdominal o peritonitis secundaria. sepsis abdominal puede ser causada por una perforación espontánea, por ejemplo, gástrico perforación de úlcera, diverticulitis complicada (adquirida en la comunidad) o como una

distinción es crucial con respecto a los patógenos subyacentes y la elección del tratamiento antibiótico relacionado.

Debido a una variedad de definiciones y las tasas de mortalidad características de los pacientes reportados variar entre

7,67,67,6 yyy 36%36%36% [24].[24].[24]. Recientemente,Recientemente,Recientemente, SartelliSartelliSartelli etetet al.al.al. hanhanhan llevadollevadollevado aaa cabocabocabo dosdosdos estudios grandes que cubren una amplia área geográfica y informado de una tasa de mortalidad global de la sepsis abdominal de 7,6% en Europa [2] y 10,5% en todo el mundo [5]. En 2016, un grupo internacional de expertos ha actualizado las definiciones de sepsis y shock séptico desarrollado originalmente en 1991 [6] y primera actualizado en 2001 [7]. La sepsis se define como potencialmente mortales disfunción de órganos causada por una respuesta del huésped a la infección desregulada. disfunción de órganos en sí puede ser identificado como un cambio agudo en total

Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos

Correspondencia con el Prof. Marja A. Boermeester, Academic Medical Center, Departamento

de Cirugía (G4-132.1 suite), PO Box 22660, Ámsterdam 1100 DD, Países Bajos. Tel:

+31205662766; e-mail: maboermeester@amc.uva.nl

Quirine JJ Boldingh y Fleur EE de Vries compartieron primera autoría ya que ambos autores han contribuido igualmente a este manuscrito.

CurrCurr OpinOpin CritCrit CareCare 2017,2017, 23:23: 159-166159-166 DOI:DOI: 10.109710.1097 //

MCC.0000000000000388

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PUNTOS CLAVE

La tarea clave en el manejo quirúrgico de los pacientes con sepsis

abdominal.

[relacionada con la sepsis] fallo Evaluación (SOFA) Resultado

tiempo hasta el evento curva para la
tiempo hasta el evento curva para
la

abdominal es control de origen. Después de control de la fuente adecuada,

un curso corto de antibióticos (4 1 día) se ha mostrado de manera similar

un curso corto de antibióticos (4 1 día) se ha mostrado de manera similar

tan eficaz como los antibióticos hasta la resolución de los síntomas en pacientes con infección intra-abdominal sin sepsis grave.

cierre inmediato de la abdomen y sólo reapertura en caso de deterioro del paciente sin otro (percutánea) opciones es la estrategia preferida en la

sepsis

No hay evidencia convincente de que la cirugía de control de daños es beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal, pero este método interfiere con el principio de cerrar el abdomen siempre que sea posible.

FIGURAFIGURA 1.1. DeDe Kaplan-MeierKaplan-Meier

Si el cierre de la abdomen es imposible debido a edema visceral excesiva o

resultado compuesto, según el grupo de tratamiento en el estudio STOP-IT. TomadoTomadoTomado dedede SawyerSawyerSawyer etetet al.al.al. NEJMNEJMNEJM 201520152015 [13[13[13 &&],&&],&&], unaunauna autorizaciónautorizaciónautorización concedida.concedida.concedida.

reapertura se necesita el abdomen en caso de un síndrome compartimental

abdominal real, la terapia de presión negativa con la tracción fascial

meshmediated continua muestra los mejores resultados. Hasta ahora, la

evidencia disponible no favorece el lavado peritoneal laparoscópica como un

tratamiento seguro para la sepsis abdominal causada por diverticulitis

factores a considerar, tales como las directrices locales y las preferencias, los patrones de resistencia microbiana, facilidad de administración, los costos y la disponibilidad.

complicada.

A nivel mundial, la resistencia antimicrobiana es un problema creciente causado principalmente por el mal uso y por lo tanto el uso excesivoexcesivoexcesivo dedede antibióticos.antibióticos.antibióticos. ElElEl estudioestudioestudio STOP-ITSTOP-ITSTOP-IT dedede SawyerSawyerSawyer etetet al.al.al. [[[ 131313 &&]&&]&&] hahaha

secuencial

de dos o más puntos [8 &]. Un subconjunto de sepsis, en el que circulatorio, celular, y anormalidades metabólicas resultan en la oxigenación tisular subóptima y la perfusión se define como el choque séptico y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad [9 &]. De acuerdo con las directrices Surviving Sepsis [10] reanimación en la primera 6h, para mantener la perfusión tisular, es de suma importancia para prevenir la insuficiencia multiorgánica y para mejorar el resultado.

aleatorizado 518 pacientes con una IAI para recibir antibióticos hasta 2

días después de la resolución de los síntomas clínicos (fiebre, leucocitosis yy íleo)íleo) frentefrente aa unun cursocurso cortocorto fijofijo dede antibióticosantibióticos (4(4 11 día).día). EnEn promedio,promedio, loslos dos grupos muestran una diferencia en la duración del tratamiento: 4 días en el grupo experimental frente a 8 días en el grupo control [diferencia absoluta

Antimicrobiana y la terapia antifúngica

intervalointervalointervalo dedede confianzaconfianzaconfianza dedede 4,0,4,0,4,0, 95%95%95% (CI):(CI):(CI): 4,74,74,7 aaa 3.3].3.3].3.3]. NoNoNo significativasignificativasignificativa diferencia entre grupos se encuentra en el punto final compuesto de la infección del sitio quirúrgico, infección intra-abdominal recurrente y la muerte (diferencia absoluta,

0.5 punto porcentual, 95%

La administración inmediata de antibióticos de amplio espectro tan pronto como se han tomado culturas puede salvar vidas. Sin embargo, la estrategia preferida podría ser paciente y origen dependiente. La terapia dirigida se debe basar en los resultados del cultivo y se comprueba al menos dos veces al día por el equipo tratante. Cada retardo 30 min de la administración de antibióticos puede empeorar la evolución [11]. Una revisiónrevisión CochraneCochrane byWongbyWong etet al.al.

CI:CI:CI:CI:CI: 7,07,07,07,07,0 aaaaa 8,0;8,0;8,0;8,0;8,0; PAGPAGPAGPAGPAG ¼¼¼¼¼ 0,92).0,92).0,92).0,92).0,92). LaLaLaLaLa curvacurvacurvacurvacurva dedededede Kaplan-MeierKaplan-MeierKaplan-MeierKaplan-MeierKaplan-Meier sesesesese muestramuestramuestramuestramuestra enenenenen lalalalala Fig.Fig.Fig.Fig.Fig. 1.1.1.1.1. Sin embargo, algunas observaciones cruciales se puede hacer acerca de este ensayo que determinan qué peso se debe dar a sus resultados. En primer lugar, dado el número de pacientes incluidos en comparación con los centros participantes el número de pacientes incluidos por centro al año es muy baja, apuntando hacia una población de estudio altamente seleccionados. En segundo lugar,

incluido

[12] mostró que no hay recomendaciones específicas se pueden hacer para el primer tratamiento antibiótico línea en adultos con sepsis abdominal, como todos los regímenes mostraron una eficacia equívoca. Por lo tanto, la decisión de una estrategia antimicrobiano específico requiere otra

los pacientes no estaban gravemente enfermos o séptico como la mediana de la puntuación APACHE-II fue sólo el 10,1 (desviación estándar:

0.3) y la mortalidad 1%. estancia hospitalaria media fue de sólo 7 días y alrededor de un tercio de los pacientes fueron tratados mediante drenaje con cirugía. En tercer lugar, sólo se

77,2% de los pacientes recibieron el tratamiento asignado,

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Volumen 23 Número 2 Abril 2017

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mientras que para los pacientes restantes se logró ninguna diferencia en el tratamiento entre los dos grupos. Finalmente, el ensayo STOP-IT se termine prematuramente debido a las preocupaciones de futilidad 'contra el fondo de inscripción lenta, mientras que los criterios para análisis intermedio inutilidad no se describieron en el protocolo ni fue tal análisis deseable desde un punto de vista metodológico. Esto resultó en solamente 39,6% (400 de la realidad incluido 518) del tamaño de la muestra calculada de 1010 pacientes que están disponibles que realmente recibió el tratamiento experimental o de control de destino.

fue similar si el tratamiento era empírico o dirigido. Un retraso en el inicio de la terapia antifúngica sistémica no afectó el pronóstico para los pacientes gravementegravemente enfermosenfermos (SOFA(SOFA 7),7), mientrasmientras queque sese incrementóincrementó lala tasatasa dede mortalidad entre los pacientes menos gravemente enfermos.

Los estudios antes mencionados y los resultados avalan la importancia de un enfoque cuidadoso y exhaustivo para el uso de antibióticos y antifúngicos. Las recomendaciones específicas sobre la selección de la terapia están más allá del alcance de la presente revisión, sinosinosino unaunauna visiónvisiónvisión claraclaraclara hahaha sidosidosido publicadapublicadapublicada enenen 201620162016 porporpor SartelliSartelliSartelli etetet al.al.al. [[[ 212121 &&].&&].&&].

El año pasado, se han publicado varios artículos sobre la base de nuevos análisis de los datos del ensayo STOP-IT. Estos estudios han encontrado que un tratamiento corto de antibióticos también es seguro para los pacientes con factores conocidos de riesgo de complicaciones (diabetes, obesidad o aumento de la gravedad de la enfermedad) [14 Y], así como para los pacientes que tenían drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal [15 &] o presentado con sepsis [16 &]. Un análisis publicado recientemente post hoc de este estudio también revela que la adición de vancomicina se produjo en casi un tercio de los pacientes y, a menudo en los pacientes más gravemente enfermos. A pesar de este sesgo de selección, no hay diferencias sustanciales en los resultados adversos se demostrado basan en los datos del ensayo STOP-TI, lo que sugiere utilidad limitada para la adición de vancomicina a los regímenes de tratamiento abdominales sepsis [17 &].

sepsissepsissepsis intraabdominalintraabdominalintraabdominal conconcon CandidaCandidaCandida especiesespeciesespecies sesese asociaasociaasocia conconcon ununun peorpeorpeor pronósticopronósticopronóstico [18[18[18 Y].Y].Y]. UnUnUn estudioestudioestudio recienterecientereciente hahaha aisladoaisladoaislado CandidaCandidaCandida spp.spp.spp. enenen 28.9%28.9%28.9% dedede los pacientes con peritonitis secundaria [19 &]. El estudio Amarcand2 [20 &], un estudio de cohorte prospectivo en Francia, ha comparado la terapia antifúngica,antifúngica,antifúngica, empírico,empírico,empírico, yyy específicaespecíficaespecífica enenen pacientespacientespacientes conconcon CandidaCandidaCandida peritonitis.peritonitis.peritonitis. Entre los 279 pacientes de la UCI que reciben terapia antifúngica sistémica paraparapara CandidaCandidaCandida peritonitis,peritonitis,peritonitis, 26%26%26% fueronfueronfueron tratadostratadostratados sobresobresobre lalala basebasebase dedede lalala infeccióninfeccióninfección probada,probada,probada, 30%30%30% fueronfueronfueron tratadostratadostratados porporpor sospechasospechasospecha dedede CandidaCandidaCandida peritonitisperitonitisperitonitis finalmentefinalmentefinalmente sesese confirma,confirma,confirma, yyy ​​el​​el​​el 43%43%43% tienentienentienen elelel tiempotiempotiempo sinsinsin CandidaCandidaCandida peritonitis.peritonitis.peritonitis. La mortalidad día-28 fue similar en ambos grupos (24% y 28% en el confirmadaconfirmadaconfirmada yyy nonconfirmednonconfirmednonconfirmed CandidaCandidaCandida peritonitis,peritonitis,peritonitis, respectivamente),respectivamente),respectivamente), yyy

estrategias quirúrgicas

La tarea clave en el manejo quirúrgico de los pacientes con sepsis abdominal es control de origen. La resección del órgano afectado y / o restauración del tracto gastrointestinal son los pasos cruciales en la eliminación de sepsis abdominal. Diferentes estrategias quirúrgicas se han utilizado en los últimos años, dependiendo del cirujano y de ajuste. Generalmente, tres enfoques quirúrgicos diferentes hacia sepsis abdominal pueden distinguirse; un relaparotomía planificada (PR), un (planificado) abdomen abierto (OA), y una relaparotomía a la carta (ROD). Las definiciones se presentan en la Tabla 1.

En la estrategia planificada, el cirujano vuelve a evaluar la cavidad abdominal, por lo general cada 36-48h, hasta peritonitis está ausente. En el caso de ANOA la fascia es intencionalmente no aproximada o no posible aproximar. Las dos primeras estrategias están en contraste con un ROD, donde se cierra el abdomen primaria y el paciente es reintervenido sólo en caso de deterioro o falta de mejoría con presumiblemente un foco abdominal.

Hasta el año 2007, un PR fue una estrategia comúnmente realizado. Esto cambió cuando el juicio RELAP fue publicado [3]. En este estudio, 232 pacientes con peritonitis graves fueron asignados al azar entre una banda y una varilla. El criterio de valoración principal fue la muerte y / o peritonitis relatedmorbidity dentro de un período de seguimiento de 12 meses. Un total de 42% de los pacientes experimentó una ROD relaparotomy en comparación con el 94% de los pacientes PR. No hubo diferencias significativas en

TablaTabla 1.1. definicionesdefiniciones

PR

relaparotomía planificada

Reevaluación de la cavidad abdominal cada 36-48 h, hasta peritonitis está ausente

ROD relaparotomía bajo demanda

El abdomen está permanentemente cerrado y el paciente se vuelve a funcionar sólo en caso de deterioro

OA abdomen abierto

La fascia intencionalmente no se aproxima o no posible aproximar

cirugía de control de daños DCS

Por etapas laparotomía para los pacientes que están descompensados ​​fisiológicamente. En el primer procedimiento

sólo los procedimientos de salvamento se realizan y la cirugía reconstructiva se retrasa

RSCL

cirugía de control de daños de la laparotomía de control de fuente rápida para TAC abdominal sepsis

La laparostomía

Un cierre temporal del abdomen para evitar daños en el contenido abdominal y prevenir la retracción de la fascia

PL

El lavado peritoneal

Lavado de la cavidad abdominal sin resección del órgano infectado

de la cavidad abdominal sin resección del órgano infectado 1070-5295 Derechos de autor 2017 Wolters Kluwer

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SeSe encontróencontró variablevariable principalprincipal compuestacompuesta (57%(57% vs.vs. 65%65% RODROD planeado,planeado, PAGPAG ¼¼ 0,25).0,25). SinSin embargo,embargo, sese encontróencontró unauna reducciónreducción sustancialsustancial enen relaparotomías, la utilización de la asistencia sanitaria, los gastos médicos, yyy enenen lalala UCIUCIUCI yyy lalala estanciaestanciaestancia hospitalariahospitalariahospitalaria [3].[3].[3]. EnEnEn elelel mismomismomismo año,año,año, RobledoRobledoRobledo etetet al.al.al. [[[ 22]22]22] publicó un ECA incluidos 40 pacientes con peritonitis grave y aleatorio entre OA y la varilla. Este estudio se detiene a medias a causa de un aumento del doble en el riesgo de muerte en el grupo de OA (relación de riesgo relativo y las probabilidades de muerte fueron, respectivamente, 1,83 y 2,85 veces superior).

RSCL la velocidad de cierre fascial primario fue más baja y se aumentó el tiempotiempotiempo paraparapara elelel cierrecierrecierre definitivodefinitivodefinitivo [riesgo[riesgo[riesgo relativorelativorelativo (RR):(RR):(RR): 1,8;1,8;1,8; 1,3-2,2;1,3-2,2;1,3-2,2; PPP <<< 0,03].0,03].0,03]. las tasas de complicaciones y mortalidad intra-abdominal fueron mayores para RSCL. Estos resultados apoyan firmemente la idea de que el trauma abdominal y sepsis abdominal requieren un enfoque diferente. No hay evidencia convincente de que la DCS o RSCL es beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal. Por lo tanto, se recomienda, sin demora, una solución rápida para cerrar el abdomen y no 'y Run Hit' cirugía. Si el miedo de la anastomosis

Desafortunadamente, los resultados favorables de una estrategia on-demand no son

generalmente reconocidos y algunos cirujanos siguen realizando relaparotomías planificadas. Una

posible explicación es que el cirujano puede no ser seguro acerca de control de la fuente y por lo

tanto difiere cierre definitivo del abdomen. Para este escenario la frase "un PR es para que el

cirujano no para el paciente, es particularmente aplicable. En nuestra opinión, esta estrategia debe

ser desaconsejado teniendo en cuenta los riesgos de no seleccionada reapertura del abdomen,

mientras que dos tercios posteriormente demuestran los resultados negativos. Más explícita, ROD

es absolutamente la estrategia preferida si uno pesa el bajo riesgo de complicaciones (a corto

plazo) contra el riesgo de complicaciones a largo plazo (como se ve por PR). Otra explicación para

el uso persistente de relaparotomías no seleccionados es el enfoque de la cirugía de control de

daños (DCS), adoptado de la atención del trauma, también en pacientes con sepsis abdominal [23].

DCS se refiere en fases sucesivas con laparotomías tomanage pacientes de trauma que están

descompensados ​​fisiológicamente. En la primera laparotomía, se llevan a cabo sólo procedimientos

necesarios y limitadas (es decir, el grapado del intestino dañado o envasado intra-abdominal para el

sangrado) y la cirugía reconstructiva se realiza cuando un paciente está hemodinámicamente

estable de nuevo. Adaptado de cirugía de trauma, DCS en la sepsis abdominal se refiere a menudo

como la rápida laparotomía de control de fuente (RSCL). Para decidir por DCS en pacientes

traumatizados se aplican los parámetros de la tríada letales (hipotermia, acidosis y coagulopatía)

[24]. Un estudio retrospectivo reciente publicación de Becher también en pacientes con sepsis

abdominal [23]. DCS se refiere en fases sucesivas con laparotomías tomanage pacientes de trauma

que están descompensados ​​fisiológicamente. En la primera laparotomía, se llevan a cabo sólo

procedimientos necesarios y limitadas (es decir, el grapado del intestino dañado o envasado

intra-abdominal para el sangrado) y la cirugía reconstructiva se realiza cuando un paciente está

hemodinámicamente estable de nuevo. Adaptado de cirugía de trauma, DCS en la sepsis

abdominal se refiere a menudo como la rápida laparotomía de control de fuente (RSCL). Para

decidir por DCS en pacientes traumatizados se aplican los parámetros de la tríada letales

fugas en un hemodinámicamente

existe paciente inestable, optando por una enterostomía de desviación o ninguna anastomosis puede ser considerado [27 &].

Predecir qué pacientes requieren un ROD sigue siendo un reto. Un estudio de investigación de diferentes sistemas de puntuación en los datos RELAP No se encontró ninguno de los sistemas de puntuación ampliamente utilizados de valor clínico en la toma de decisiones [28]. Un nuevo modelo de predicción fue desarrollado [29] y recientemente validado en 69 pacientes y 161 evaluaciones [30 &]. Este modelo mostró una precisión razonable (AUC o ROC: 0,79). En la práctica clínica, una baja puntuación mostró un buen valor predictivo negativo para la sepsis en curso.

Algunos cirujanos temen un síndrome compartimental abdominal (SCA) y por lo tanto decide dejar intencionadamente el abdomen abierto. En nuestra opinión, el retraso en lugar de cierre primario no es justificable para la prevención de un SCA. Con volúmenes adecuados de reanimación (agentes vasoactivos, reanimación coloide, y cristaloides límite) edema del intestino se puede disminuir y órgano bemaintained perfusionwill. Si es necesario, las acumulaciones de líquido abdominales pueden ser removidos por drenaje catéter percutáneo. La aplicación de estos conceptos, ACS es una complicación poco frecuente de sepsis abdominal, y por lo tanto, no justifica una OA intencional. Para el tratamiento de ACS, abriendo el abdomen es generalmente inevitable.

(hipotermia, acidosis y coagulopatía) [24]. Un estudio retrospectivo reciente publicación de Becher

también en pacientes con sepsis abdominal [23]. DCS se refiere en fases sucesivas con

laparotomías tomanage pacientes de trauma que están descompensados ​​fisiológicamente. En la

primera laparotomía, se llevan a cabo sólo procedimientos necesarios y limitadas (es decir, el

grapado del intestino dañado o envasado intra-abdominal para el sangrado) y la cirugía

reconstructiva se realiza cuando un paciente está hemodinámicamente estable de nuevo. Adaptado

de cirugía de trauma, DCS en la sepsis abdominal se refiere a menudo como la rápida laparotomía

de control de fuente (RSCL). Para decidir por DCS en pacientes traumatizados se aplican los

parámetros de la tríada letales (hipotermia, acidosis y coagulopatía) [24]. Un estudio retrospectivo

Sin embargo, en aproximadamente el 10% de los pacientes con sepsis abdominal, cierre fascial primario no es posible debido a edema visceral excesiva [3]. Sin embargo, para evitar la evisceración y para aumentar las posibilidades de cierre diferido, se requiere cierre abdominal temporal (TAC) para evitar daños en el contenido abdominal y retracción de la fascia. técnicas de TAC son numerosas, con resultados significativamente diferentes, y el riesgo de formación de fístula enterocutánea (ECF) es considerable en muchos - si no todos - de estas

técnicas. Una revisión sistemática publicada recientemente y meta-análisis

recienterecienterecientereciente publicaciónpublicaciónpublicaciónpublicación dededede BecherBecherBecherBecher sesesese llevanllevanllevanllevan aaaa cabocabocabocabo sólosólosólosólo70procedimientosprocedimientosprocedimientosprocedimientosaños, y el necesariosnecesariosnecesariosnecesariossexo masculinoyyyy limitadaslimitadaslimitadaslimitadas (es(es(es(es decir,decir,decir,decir, elelelel grapadograpadograpadograpado deldeldeldel intestinointestinointestinointestino dañadodañadodañadodañado oooo envasadoenvasadoenvasadoenvasado intra-abdominalintra-abdominalintra-abdominalintra-abdominal paraparaparapara elelelel sangrado)sangrado)sangrado)sangrado) yyyy lalalala cirugíacirugíacirugíacirugía reconstructivareconstructivareconstructivareconstructiva sesesese realizarealizarealizarealiza cuandocuandocuandocuando unununun pacientepacientepacientepaciente

la realización de una RSCL puede disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock séptico preoperatoria. Todavía se requiere una validación prospectiva de estos parámetros. A propensión tres grupo de puntuación igualada caso estudio de cohorte [26] && comparación DCS en la sepsis intraperitoneal (RSCL) para DCS en trauma penetrante y traumatismo cerrado. puntuación de propensión se realizó utilizando demográfica y presentación de datos fisiológicos. Encontraron que en los pacientes con

dedede AtemaAtemaAtema etetet al.al.al. [[[ 313131 &]&]&] describedescribedescribe losloslos resultadosresultadosresultados dedede laslaslas diferentesdiferentesdiferentes técnicastécnicastécnicas dedede TAC; terapia negativo herida presión (TPN), NPWT con fascial continua

mediada por malla

tracción, dinámico suturas de retención, cubierta de malla, la bolsa de Bogotá, cremallera, de embalaje suelto, y de parche Wittman. Esta revisión incluye 78 serie (de los cuales sólo un ECA) de OA

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FIGURAFIGURA 2.2. TerapiaTerapia dede presiónpresión negativanegativa concon lala traccióntracción fascialfascial

FIGURAFIGURA 2.2. TerapiaTerapia dede presiónpresión negativanegativa concon lala traccióntracción fascialfascial mediadamediada porpor mallamalla continuacontinua despuésdespués dede lala laparotomíalaparotomía dede descompresióndescompresión parapara elel síndromesíndrome compartimentalcompartimental abdominalabdominal debidodebido aa lala infeccióninfección intra-abdominal.intra-abdominal. EstaEsta terapiaterapia

comprende una planificación de cierre proactivo que idealmente debe ser completado dentro de 8 días. (A) de cierre abdominal temporal inicial con cierre de malla sintética de peso ligero incrustación después de la laparotomía de

descompresión. (B) Puesto que esta malla incrustación no es una buena solución de un dispositivo de ABThera se colocó 2 días más tarde. Se retiró la malla ligera. Aquí la preparación para la colocación de la lámina protectora

visceral de ABThera con su espuma en forma de pulpo-como entre las dos capas de la hoja. En la parte superior de la hoja de ABThera, una nueva malla sintética de peso pesado se coloca como una incrustación a los bordes

fasciales medial. La malla está cerrado en la tracción sobre la capa protectora visceral de ABThera. (C) una capa de espuma perforada y drapeado adhesivo aplicado en la parte superior de la hoja de ABThera y malla, y se conectan

a la bomba de presión negativa. (D) Situación después de 2 ABThera cambios. (E) el cambio Cuarta ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de

cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada. Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión

lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión negativa incisión cerrado de heridas. (E) el cambio Cuarta ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina

protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada. Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice

malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión negativa incisión cerrado de heridas. (E) el cambio Cuarta

ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada.

Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de

presión negativa incisión cerrado de heridas. cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión

en 4358 pacientes de los cuales 50% o más tuvo una peritonitis de origen nontrauma. NPWT con tracción fascial mediada por malla continua muestra los mejores resultados con una tasa de 73,1% ponderado fascial cierre, tasa de mortalidad ponderada 20% y sólo una tasa de fístula ponderada 5,7%. En esta técnica, la malla

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es sólo temporal, y se retira durante la etapa de cierre fascial final, como se demuestra en la Fig. 2. Los resultados de las otras técnicas de cierre abdominal se muestran en la Tabla 2.

Si ANOA es inevitable (debido a un edema visceral) y se aplica una técnica de TAC, se recomienda encarecidamente a

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TablaTabla 2.2. porcentajeporcentaje ponderadoponderado dede loslos pacientespacientes concon unauna etiologíaetiología dede lala peritonitis,peritonitis, retrasoretraso enen elel cierrecierre fascialfascial primario,primario, fístulafístula enteroatmosféricasenteroatmosféricas yy lala mortalidadmortalidad porpor técnicatécnica

de cierre abdominal temporal

etiología peritonitis

cierre fascial

Fístula

Mortalidad

técnica de TAC

SerieSerieSerieSerie nortenortenortenorte LosLosLosLos pacientespacientespacientespacientes nortenortenortenorte

%

(CI 95%)

%

(CI 95%)

%

(CI 95%)

%

(CI 95%)

TPN

 

32

1627

82.882.8 unauna

(77,5-87,0)

51.551.551.551.5 a,a,a,a, bbbb (((( 46,6-56,3)46,6-56,3)46,6-56,3)46,6-56,3) 14,614,614,614,6 unaunaunauna

 

(12.1-17.6)(12.1-17.6) 30,030,0 unauna

(25,6-34,8)

TPN con

6

463

90.390.390.3 a,a,a, bbb ((( 69,6-97,4)69,6-97,4)69,6-97,4)

73.173.1 unauna

(63,3-81,0)

5.75.7 a,a, bb

(2.2-14.1)(2.2-14.1) 21,521,5 unauna

(15,2-29,5)

tracción fascial

 

Malla

8

583

84.684.684.6 a,a,a, bbb ((( 72,9-91,8)72,9-91,8)72,9-91,8)

34.234.2 a,a, bb

(9.7-71.5)(9.7-71.5) 17,217,2 unauna

(9.3-29.5)(9.3-29.5)(9.3-29.5) 34,434,434,4 a,a,a, bbb ((( 23,0-48,0)23,0-48,0)23,0-48,0)

 

bolsa de Bogotá

 

6

363

88.588.588.5 a,a,a, bbb ((( 74,1-95,4)74,1-95,4)74,1-95,4)

47.047.047.047.0 a,a,a,a, bbbb (((( 14,1-82,7)14,1-82,7)14,1-82,7)14,1-82,7) 10,410,410,410,4 unaunaunauna

 

(5.9-17.8)(5.9-17.8) 27,127,1 unauna

(18,0-38,6)

Cremallera

 

5

124

92.9

(85,3-96,8)

34.034.0 unauna

(16.7-56.9) 12,5

(7.0-21.2) 39,1

(30,8-48,0)

 

la retención dinámica

5

77

80.1

(60,7-91,2)

73.6

(51.1-88.1) 11,6

(4.5-26.9) 11,1

(4,5-25,0)

suturas

 

Embalaje suelto

2

42

96.6

(84,2-99,3)

n / A

15.7

(7.4-30.4)(7.4-30.4) 40,040,0 unauna

(25,5-56,5)

parche

parche Wittmann do

Wittmann do

1

128

85

119

3

24

DatosDatosDatos tomadostomadostomados dedede AtemaAtemaAtema etetet al.al.al. WorldWorldWorld JournalJournalJournal ofofof SurgerySurgerySurgery 201520152015 [31[31[31 y].y].y].

unaunaunauna XXXX 2222 <<<< 0.1.0.1.0.1.0.1.

XXXX 2222 <<<< 0.1.0.1.0.1.0.1. segundosegundosegundosegundo yoyoyoyo

segundosegundosegundosegundo yoyoyoyo 2>2>2>2> 75%.75%.75%.75%.

dododo LosLosLos númerosnúmerosnúmeros realesrealesreales dadasdadasdadas enenen lugarlugarlugar dedede porcentajes.porcentajes.porcentajes. na,na,na, nonono aplicableaplicableaplicable (número(número(número combinadocombinadocombinado dedede pacientespacientespacientes 20);20);20); NPWT,NPWT,NPWT, lalala presiónpresiónpresión negativanegativanegativa terapiaterapiaterapia dedede heridas;heridas;heridas; TAC,TAC,TAC, cierrecierrecierre abdominalabdominalabdominal temporal.temporal.temporal.

escalonada cerrar la fascia tan pronto como sea posible, ya que el cierre temprano se asocia con un mejor resultado. Una revisión sistemática y meta-análisismeta-análisismeta-análisis porporpor ChenChenChen etetet al.al.al. [[[ 32]32]32] hahaha demostradodemostradodemostrado lalala mortalidadmortalidadmortalidad significativamente menor [odds ratio (OR): 0,53; IC del 95%: 0,40 a 0,70] y postoperatorias complicaciones (OR: 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,90) a favor del cierre fascial temprano como en comparación con el cierre fascial retardada para los pacientes no traumatológicos. Dos estudios más recientesrecientes confirmanconfirman estaesta conclusión.conclusión. HerreroHerrero etet al.al.

[26 &&] han demostrado que los pacientes cuyo cierre definitivo se retrasa por más de 8 días son más de dos veces en el riesgo de muerte a los 90 días de seguimiento (RR:

2,15;2,15;2,15;2,15;2,15; 01.0201.0201.0201.0201.02 aaaaa 03.05;03.05;03.05;03.05;03.05; PPPPP <<<<< 0,002).0,002).0,002).0,002).0,002). LoftusLoftusLoftusLoftusLoftus etetetetet al.al.al.al.al. [[[[[ 3333333333 &]&]&]&]&] hanhanhanhanhan realizadorealizadorealizadorealizadorealizado ununununun estudioestudioestudioestudioestudio de cohorte retrospectivo comparando trauma y pacientes con sepsis intra-abdominales tratados con OA y NPWT como TAC, mostrando que los pacientes de trauma tienen una tasa de cierre fascial superior al alta (90 vs. 76%). Por otra parte, los factores predictivos para el cierre fascial son diferentes para los pacientes de trauma y no traumatológicos. Para los pacientes con sepsis abdominal un relaparotomy en 48h se asocia con cierre fascial éxito, posiblemente porque el cierre es entonces parte del plan de reintervención, mientras que 3 laparotomías de diagnóstico o terapéuticos están asociados con el fracaso para lograr el cierre fascial.

Un potencial nueva estrategia en el inevitable OA es el uso de una malla biológica no reticulada. La malla biológica ha mostrado potencial en contaminados (puente) reparaciones de hernia [34], pero estudios en la fase aguda son insuficientes. La ventaja potencial es la capacidad para cerrar la brecha fascial y de este modo cerrar la cavidad abdominal sin la necesidad de corto plazo, los procedimientos de cierre adicionales (niveladora técnica). Con esta técnica, el abdomen se puede cerrar

de inmediato, sin necesidad de cirugía adicional necesaria formost técnicas TAC. Por último, pero no menos importante, debido a las características de la biológico no reticulada malla tremenda tracción fascial es posible, aumentando las posibilidades de cierre fascial primario sobre una malla Sublay biológica intra-abdominal (técnica de refuerzo). Aunque los costes iniciales de la utilización de una malla biológica pueden parecer alta, un cierre fascial éxito y principios probable evita muchas complicaciones y, posiblemente, los costes derivados de una OA o cambios de hoja repetidos asociados con la terapia de presión negativa.

LA FUNCIÓN DE lavado peritoneal

(Laparoscópica) lavado peritoneal (PL) se ha propuesto como una alternativa prometedora para proporcionar control de la fuente en lugar de la resección. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el tema se han realizado en pacientes con diverticulitis fase de clasificación de Hinchey 3-4, y se presentan los resultados controvertidos.

UnUnUn ECAECAECA recienterecientereciente dedede AngeneteAngeneteAngenete etetet al.al.al. [[[ 353535 &],&],&], resultadosresultadosresultados aaa cortocortocorto plazoplazoplazo dedede prueba theDILALA, ha evaluadas (12 semanas) en pacientes con peritonitis purulenta (Hinchey III) que recibe ya sea laparoscópica lavado peritoneal (LPL) o una resección colónica y el estoma (procedimiento de Hartmann). Morbilidad y mortalidad después del lavado laparoscópica no son significativamente diferentes en comparación con el procedimiento de Hartmann. Sin embargo, la LPL resultó en un menor tiempo de funcionamiento, tiempo más corto en la unidad de recuperación, y la estanciaestanciaestancia hospitalariahospitalariahospitalaria másmásmás corta.corta.corta. catrycatrycatry etetet al.al.al. [[[ 363636 &]&]&] hanhanhan demostradodemostradodemostrado enenen ununun estudio observacional prospectivo, incluyendo 40 pacientes, que LPL para diverticulitis perforada se asocia con un alto riesgo de intra inadecuada

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Volumen 23 Número 2 Abril 2017

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control de sepsis abdominal que requiere procedimiento de Hartmann en hasta el 25% de los pacientes. Estos resultados están en línea con otro ECA recientemente publicado [37 &]. El holandés LOLA / damas de ensayo comparó LPL a procedimiento de Hartmann en pacientes con diverticulitis Hinchey etapa III / IV. Debido a una mayor tasa combinada morbilidad mayor andmortality en el grupo LPL dentro de los 30 días después de la operaciónoperación oo enen elel hospitalhospital (39(39 vs.vs. 8%;8%; OR:OR: 2,74;2,74; ICIC deldel 95%:95%: 01/0301/03 aa 07/27;07/27; PAGPAG ¼¼ 0,0427),0,0427), elel ensayoensayo fuefue interrumpidointerrumpido prematuramente.prematuramente. PorPor lolo tanto,tanto, loslos autores concluyeron que la LPL no es superior a sigmoidectomía para el tratamiento de la diverticulitis perforada purulenta. También publicado en 2015 es el SCANDIV ensayo [38 &&], un ensayo clínico aleatorizado superioridad que incluye 199 pacientes, ya sea para LPL o resección de colon. El resultado primario, siendo graves complicaciones postoperatorias (puntuación Clavien-Dindo

Expresiones de gratitud

Ninguna.

El apoyo financiero y patrocinio

Ninguna.

Conflictos de interés

MAB recibido becas de investigación institucionales de Acelity (Centro Acelity de subvención Expertise), Ipsen, Mylan, Baxter, Bard, y Johnson & Johnson fuera del trabajo presentado; está implicado en consultorías para Acelity y Johnson & Johnson; y un altavoz para Acelity, Bard, y Johnson & Johnson.

El resto de autores no tienen ningún conflicto de intereses.

> IIIa) dentro de los 90 días, se observó en 30,7% de los pacientes en el

grupo de LPL y en 26,0% del grupo de resección de colon [diferencia, 4,7% (IC(IC deldel 95%:95%: 7,9%7,9% aa 17,0%);17,0%);17,0%);17,0%); PAGPAGPAGPAG ¼¼¼¼ 0,53].0,53].0,53].0,53]. NoNoNoNo hubohubohubohubo diferenciasdiferenciasdiferenciasdiferencias significativassignificativassignificativassignificativas enenenen lalalala mortalidadmortalidadmortalidadmortalidad (13,9% vs. 11,5%), la diferencia, 2,4%2,4%2,4%2,4%2,4% (IC(IC(IC(IC(IC deldeldeldeldel 95%:95%:95%:95%:95%: 7,2%7,2%7,2%7,2%7,2% -11,9%);-11,9%);-11,9%);-11,9%);-11,9%); PAGPAGPAGPAGPAG ¼¼¼¼¼ 0.67.0.67.0.67.0.67.0.67. SinSinSinSinSin embargo,embargo,embargo,embargo,embargo, lalalalala tasatasatasatasatasa dedededede reoperación en el grupo LPL fue significativamente más alta [15 de 74 pacientes (20,3%)] que en el grupo de resección de colon [cuatro de 70 pacientespacientespacientespacientes (5,7%);(5,7%);(5,7%);(5,7%); diferencia,diferencia,diferencia,diferencia, 14,6%14,6%14,6%14,6% (IC(IC(IC(IC deldeldeldel 95%:95%:95%:95%: 3,5%3,5%3,5%3,5% -25,6%);-25,6%);-25,6%);-25,6%); PAGPAGPAGPAG ¼¼¼¼ 0,01].0,01].0,01].0,01]. Por otra parte, cuatro carcinomas sigmoideas se perdieron con la LPL. Estos resultados no apoyan la LPL para el tratamiento de la diverticulitis perforada.

Resección y anastomosis primaria pueden ser más seguros y más eficaces, pero para una conclusión firme los resultados de la otra parte de la prueba SEÑORAS, comparando la resección con anastomosis primaria al procedimiento de Hartmann, necesitan ser esperada. Hasta ahora, la evidencia disponible no está a favor de la LPL. Sin embargo, aún se necesitan resultados a largo plazo del ensayo DILALA y la finalización del ensayo LAPLAND [39,40].

CONCLUSIÓN

Manejo de la sepsis abdominal requiere un enfoque multidisciplinario. Cerrando el abdomen después de control de la fuente y sólo reapertura en caso de deterioro del paciente sin otro (percutánea) opciones es la estrategia preferida en la sepsis abdominal. No hay evidencia convincente de que la cirugía de control de daños es beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal, pero este método interfiere con el principio de cerrar el abdomen siempre que sea posible.

Si el cierre de la abdomen no es posible debido a edema visceral excesiva o volver a abrir el abdomen que se necesita en el caso de un SCA actual, la terapia de presión negativa con la tracción fascial mediada por malla continua muestra los mejores resultados.

Referencias y lecturas recomendadas

Los artículos de especial interés, publicada en el período anual de revisión, se han destacado como:

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1070-5295 Derechos de autor

2017 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.

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32.32.32.32. ChenChenChenChen Y,Y,Y,Y, dededede YeYeYeYe J,J,J,J, SongSongSongSong W,W,W,W, etetetet al.al.al.al. LaLaLaLa comparacióncomparacióncomparacióncomparación dededede loslosloslos resultadosresultadosresultadosresultados entreentreentreentre fascialfascialfascialfascial tempranotempranotempranotemprano

el cierre y el retraso en el cierre abdominal en pacientes con abdomen abierto: una revisión sistemática y meta-análisis. Gastroenterol Res Pract 2014; 2014: 784.056.

33. LoftusLoftusLoftus TJ,TJ,TJ, JordanJordanJordan JR,JR,JR, CACACA Croft,Croft,Croft, etetet al.al.al. ElElEl cierrecierrecierre temporaltemporaltemporal deldeldel abdomenabdomenabdomen paraparapara elelel traumatraumatrauma yyy lalala sepsissepsissepsis

y intraabdominal: diferentes pacientes, diferentes resultados. J Trauma Care Surg aguda 2016. [Epub ahead of print] Este es un estudio de cohorte retrospectivo comparando trauma y pacientes con sepsis intra-abdominales tratados con OA y NPWT como TAC. Ellos encontraron que los factores predictivos y las tasas de cierre fascial difieren entre los grupos.

34.34.34.34. ItaniItaniItaniItani KM,KM,KM,KM, RosenRosenRosenRosen M,M,M,M, VargoVargoVargoVargo D,D,D,D, etetetet al.al.al.al. EstudioEstudioEstudioEstudio prospectivoprospectivoprospectivoprospectivo dededede unaunaunauna solasolasolasola etapaetapaetapaetapa dededede reparaciónreparaciónreparaciónreparación

hernias contaminados utilizando una matriz de tejido porcino biológico: el Estudio rico. Cirugía 2012; 152:

498-505.

35. AngeneteAngeneteAngenete E,E,E, ThornellThornellThornell A,A,A, BurcharthBurcharthBurcharth J,J,J, etetet al.al.al. lavadolavadolavado laparoscópicalaparoscópicalaparoscópica eseses factiblefactiblefactible yyy segurasegurasegura paraparapara elelel tratamientotratamientotratamiento

y de la peritonitis purulenta perforateddiverticulitiswith: los primeros resultados del ensayo DILALA randomizedcontrolled. AnnSurg2016; 263: 117-

122.

Esta es la primera fi ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado a publicar los resultados después de acumulación completa sobre la viabilidad y la seguridad de lavado peritoneal laparoscópica para el tratamiento de la diverticulitis perforada con peritonitis purulenta. En el corto plazo, la morbilidad y mortalidad después del lavado laparoscópico no difería en comparación con el procedimiento de Hartmann. No obstante, el tiempo de seguimiento aún no se alcanza para todos los pacientes y por lo tanto el resultado primario, número de reintervenciones plazo de 12 meses, que se informó.

36. CatryCatryCatry J,J,J, BrouquetBrouquetBrouquet A,A,A, PeschaudPeschaudPeschaud F,F,F, etetet al.al.al. sigmoidectomíasigmoidectomíasigmoidectomía conconcon anastomosisanastomosisanastomosis primariaprimariaprimaria eee ileostomíaileostomíaileostomía frentefrentefrente alalal

y lavado laparoscópico en una peritonitis purulenta de diverticulitis perforada: análisis de resultados en una cohorte prospectiva de 40 pacientes consecutivos. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 1693-1699. En este estudio observacional prospectivo, LPL para diverticulitis perforada se asocia con un alto riesgo de un control inadecuado de sepsis intra-abdominal que requiere un procedimiento de Hartmann en hasta el 25% de los pacientes. EPR parece ser más seguro y más eficaz.

37. VennixVennixVennix S,S,S, MustersMustersMusters GD,GD,GD, MulderMulderMulder IM,IM,IM, etetet al.al.al. lavadolavadolavado peritonealperitonealperitoneal laparoscópicalaparoscópicalaparoscópica ooo sigmoidectomíasigmoidectomíasigmoidectomía paraparapara

y diverticulitis perforada con purulenta peritonitis: un estudio multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado, de etiqueta abierta. Lanceta (Londres, Inglaterra) 2015; 386: 1269-1277.

23.23.

WeberWeber DG,DG, BendinelliBendinelli C,C, BaloghBalogh ZJ.ZJ. cirugíacirugía dede controlcontrol dede dañosdaños dede abdominalabdominal emergencias. Br J Surg 2014; 101: E109-E118.

Este estudio multicéntrico, de grupos paralelos, aleatorizado, de etiqueta abierta, la investigación de LPL para el tratamiento de

24.24.

FelicianoFeliciano DV,DV, MattoxMattox KL,KL, embalajeembalaje JordanJordan GLGL Jr.Jr. Intra-abdominalIntra-abdominal parapara elel controlcontrol dede hemorragia hepática: una reevaluación. J Trauma 1981; 21: 285-290.

diverticulitis perforadas se dio por terminado antes de tiempo debido a un aumento de la tasa de eventos en el grupo de lavado.

25.

BecherBecherBecher RD,RD,RD, PeitzmanPeitzmanPeitzman AB,AB,AB, SperrySperrySperry JL,JL,JL, etetet al.al.al. operacionesoperacionesoperaciones dedede controlcontrolcontrol dedede dañosdañosdaños enenen pacientespacientespacientes nonono

38.

SchultzSchultzSchultz JK,JK,JK, YaqubYaqubYaqub S,S,S, WallonWallonWallon C,C,C, etetet al.al.al. lavadolavadolavado laparoscópicalaparoscópicalaparoscópica versusversusversus resecciónresecciónresección primariaprimariaprimaria dedede lalala diverticulitisdiverticulitisdiverticulitis

y traumatológicos: criterios de fi nición de la laparotomía de control de fuente rápida puesta en escena en cirugía general de emergencia. Mundial J Emerg Surg 2016; 11:10.

En este estudio los autores evaluaron los criterios para DCS en pacientes no traumatológicos y trataron de definir los criterios para la puesta en escena rápida laparotomía de control de origen. Todavía se requiere una validación prospectiva de estos parámetros.

26. SmithSmithSmith JW,JW,JW, NashNashNash N,N,N, ProcterProcterProcter L,L,L, etetet al.al.al. NoNoNo todostodostodos losloslos abdómenesabdómenesabdómenes sonsonson losloslos mismos:mismos:mismos: unaunauna comparacióncomparacióncomparación dedede lalala

&& cirugía de control de daños para la sepsis intra-abdominal frente a trauma. Am Surg 2016; 82: 427-432.

Este estudio comparó DCS en ambos pacientes de trauma y sepsis intraperitoneal y se encontró que los resultados son diferentes. Estos resultados avalan la teoría de que trauma abdominal y sepsis abdominal requieren un enfoque diferente.

166 www.co-criticalcare.com

&& aguda perforada: El ensayo clínico aleatorizado SCANDIV. JAMA 2015; 314: 1364-1375. Este estudio multicéntrico, aleatorizado superioridad clínica llegó a la conclusión de que la LPL no redujo la tasa de complicaciones postoperatorias graves y dio lugar a peores resultados en los criterios de valoración secundarios en comparación con la resección primaria en pacientes con diverticulitis aguda perforada.

39.39.39.39. ThornellThornellThornellThornell A,A,A,A, AngeneteAngeneteAngeneteAngenete E,E,E,E, EEEE Gonzales,Gonzales,Gonzales,Gonzales, etetetet al.al.al.al. ElElElEl tratamientotratamientotratamientotratamiento dededede lalalala diverticulitisdiverticulitisdiverticulitisdiverticulitis agudaagudaagudaaguda

lavado laparoscópica frente a la resección (DILALA): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio. Ensayos de 2011; 12: 186.

40.40. WinterWinter D.D. LAPLANDLAPLAND lavadolavado laparoscópicalaparoscópica parapara diverticulitisdiverticulitis nonfaeculantnonfaeculant aguda.aguda. [3 de diciembre de, de 2016]. Disponible a partir de: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01019239.

Volumen 23 Número 2 Abril 2017

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