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REVISIÓN

do ACTUAL
O PIÑÓN sepsis abdominal

Quirine JJ Boldingh , Flor EE de Vries Y Marja A. Boermeester

Propósito de la revisión
Para resumir la evidencia reciente sobre el tratamiento de sepsis abdominal con un énfasis específico en el tratamiento quirúrgico.

hallazgos recientes
Una multitud de enfoques quirúrgicos hacia sepsis abdominal se practican. La evidencia reciente muestra que el cierre inmediato del abdomen
tiene un mejor resultado. Un curso corto de antibióticos tiene un efecto similar al de un largo curso de antibióticos en pacientes con infección
intra-abdominal sin sepsis grave.

Resumen
Manejo de la sepsis abdominal requiere un enfoque multidisciplinario. Cerrando el abdomen permanentemente después de control de la fuente y
sólo reapertura en caso de deterioro del paciente sin otro (percutánea) opciones es la estrategia preferida. No hay evidencia convincente de que la
cirugía de control de daños es beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal. Si el cierre primario del abdomen es imposible debido a edema
visceral excesiva, retraso en el cierre utilizando la terapia de presión negativa con la tracción fascial mediada por malla continua muestra los
mejores resultados.

Palabras clave

sepsis abdominal, relaparotomy, control de la fuente, el tratamiento quirúrgico, el cierre abdominal temporal

INTRODUCCIÓN complicación de la cirugía abdominal electiva (asociado Healthcare). Esta

sepsis abdominal o peritonitis secundaria, es un desafío que enfrentan distinción es crucial con respecto a los patógenos subyacentes y la

muchos cirujanos de todo el mundo cada día. enfermedades subyacentes elección del tratamiento antibiótico relacionado.

múltiples que causan sepsis abdominal pueden ser identificados y el


tratamiento depende del tipo y la gravedad. diagnóstico inmediato y Debido a una variedad de definiciones y las tasas de mortalidad

tratamiento correctos son de suma importancia para mejorar el resultado características de los pacientes reportados variar entre

de los pacientes. Esta revisión se centrará en el tratamiento de la sepsis 7,6 y 36% [24]. Recientemente, Sartelli et al. han llevado a cabo dos

abdominal con un énfasis específico en el tratamiento quirúrgico. se estudios grandes que cubren una amplia área geográfica y informado de

discutirá sobre todo nuevas evidencias publicadas en los últimos años. una tasa de mortalidad global de la sepsis abdominal de 7,6% en Europa
[2] y 10,5% en todo el mundo [5]. En 2016, un grupo internacional de
expertos ha actualizado las definiciones de sepsis y shock séptico
desarrollado originalmente en 1991 [6] y primera actualizado en 2001 [7].
La sepsis se define como potencialmente mortales disfunción de órganos
causada por una respuesta del huésped a la infección desregulada.
sepsis abdominal disfunción de órganos en sí puede ser identificado como un cambio agudo

Una infección intra-abdominal (IAI) es, después de un foco pulmonar, en total

considerado como la causa común secondmost de la sepsis [1]. Un IAI no


complicada rara vez da lugar a la enfermedad crítica con el fracaso de
otros órganos. A la inversa, un complicado IAI (cIAI) que es causada por
Departamento de Cirugía, Centro Médico Académico de Amsterdam, Países Bajos
una alteración del tracto gastrointestinal u otra víscera hueca, los
resultados, ya sea en la inflamación localizada o difusa del peritoneo y
Correspondencia con el Prof. Marja A. Boermeester, Academic Medical Center, Departamento
posterior sepsis. Esta situación también se conoce como sepsis abdominal de Cirugía (G4-132.1 suite), PO Box 22660, Ámsterdam 1100 DD, Países Bajos. Tel:
o peritonitis secundaria. sepsis abdominal puede ser causada por una +31205662766; e-mail: maboermeester@amc.uva.nl
perforación espontánea, por ejemplo, gástrico perforación de úlcera,
diverticulitis complicada (adquirida en la comunidad) o como una Quirine JJ Boldingh y Fleur EE de Vries compartieron primera autoría ya que ambos autores
han contribuido igualmente a este manuscrito.

Curr Opin Crit Care 2017, 23: 159-166 DOI: 10.1097 /

MCC.0000000000000388

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Sistema gastrointestinal

PUNTOS CLAVE

La tarea clave en el manejo quirúrgico de los pacientes con sepsis


abdominal es control de origen. Después de control de la fuente adecuada,
un curso corto de antibióticos (4 1 día) se ha mostrado de manera similar
tan eficaz como los antibióticos hasta la resolución de los síntomas en
pacientes con infección intra-abdominal sin sepsis grave.

cierre inmediato de la abdomen y sólo reapertura en caso de deterioro del


paciente sin otro (percutánea) opciones es la estrategia preferida en la
sepsis abdominal.

No hay evidencia convincente de que la cirugía de control de daños es


beneficiosa en pacientes con sepsis abdominal, pero este método interfiere
con el principio de cerrar el abdomen siempre que sea posible.

FIGURA 1. De Kaplan-Meier tiempo hasta el evento curva para la


Si el cierre de la abdomen es imposible debido a edema visceral excesiva o resultado compuesto, según el grupo de tratamiento en el estudio STOP-IT.
reapertura se necesita el abdomen en caso de un síndrome compartimental Tomado de Sawyer et al. NEJM 2015 [13 &&], una autorización concedida.
abdominal real, la terapia de presión negativa con la tracción fascial
meshmediated continua muestra los mejores resultados. Hasta ahora, la
evidencia disponible no favorece el lavado peritoneal laparoscópica como un
tratamiento seguro para la sepsis abdominal causada por diverticulitis factores a considerar, tales como las directrices locales y las preferencias, los
complicada.
patrones de resistencia microbiana, facilidad de administración, los costos y la
disponibilidad.
A nivel mundial, la resistencia antimicrobiana es un problema
creciente causado principalmente por el mal uso y por lo tanto el uso
excesivo de antibióticos. El estudio STOP-IT de Sawyer et al. [ 13 &&] ha
secuencial [relacionada con la sepsis] fallo Evaluación (SOFA) Resultado aleatorizado 518 pacientes con una IAI para recibir antibióticos hasta 2
de dos o más puntos [8 &]. Un subconjunto de sepsis, en el que días después de la resolución de los síntomas clínicos (fiebre, leucocitosis
circulatorio, celular, y anormalidades metabólicas resultan en la y íleo) frente a un curso corto fijo de antibióticos (4 1 día). En promedio, los
oxigenación tisular subóptima y la perfusión se define como el choque dos grupos muestran una diferencia en la duración del tratamiento: 4 días
séptico y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad [9 &]. De acuerdo en el grupo experimental frente a 8 días en el grupo control [diferencia
con las directrices Surviving Sepsis [10] reanimación en la primera 6h, para absoluta
mantener la perfusión tisular, es de suma importancia para prevenir la
insuficiencia multiorgánica y para mejorar el resultado.
intervalo de confianza de 4,0, 95% (CI): 4,7 a 3.3]. No significativa
diferencia entre grupos se encuentra en el punto final compuesto de la
infección del sitio quirúrgico, infección intra-abdominal recurrente y la
muerte (diferencia absoluta,
Antimicrobiana y la terapia antifúngica 0.5 punto porcentual, 95%
CI: 7,0 a 8,0; PAG ¼ 0,92). La curva de Kaplan-Meier se muestra en la Fig. 1.
La administración inmediata de antibióticos de amplio espectro tan pronto Sin embargo, algunas observaciones cruciales se puede hacer acerca de
como se han tomado culturas puede salvar vidas. Sin embargo, la este ensayo que determinan qué peso se debe dar a sus resultados. En
estrategia preferida podría ser paciente y origen dependiente. La terapia primer lugar, dado el número de pacientes incluidos en comparación con los
dirigida se debe basar en los resultados del cultivo y se comprueba al centros participantes el número de pacientes incluidos por centro al año es
menos dos veces al día por el equipo tratante. Cada retardo 30 min de la muy baja, apuntando hacia una población de estudio altamente
administración de antibióticos puede empeorar la evolución [11]. Una seleccionados. En segundo lugar,
revisión Cochrane byWong et al. incluido
los pacientes no estaban gravemente enfermos o séptico como la mediana de la
[12] mostró que no hay recomendaciones específicas se pueden hacer puntuación APACHE-II fue sólo el 10,1 (desviación estándar:
para el primer tratamiento antibiótico línea en adultos con sepsis 0.3) y la mortalidad 1%. estancia hospitalaria media fue de sólo 7 días y
abdominal, como todos los regímenes mostraron una eficacia equívoca. alrededor de un tercio de los pacientes fueron tratados mediante drenaje
Por lo tanto, la decisión de una estrategia antimicrobiano específico con cirugía. En tercer lugar, sólo se
requiere otra 77,2% de los pacientes recibieron el tratamiento asignado,

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sepsis abdominal Boldingh et al.

mientras que para los pacientes restantes se logró ninguna diferencia en el fue similar si el tratamiento era empírico o dirigido. Un retraso en el inicio de
tratamiento entre los dos grupos. Finalmente, el ensayo STOP-IT se la terapia antifúngica sistémica no afectó el pronóstico para los pacientes
termine prematuramente debido a las preocupaciones de futilidad 'contra el gravemente enfermos (SOFA 7), mientras que se incrementó la tasa de
fondo de inscripción lenta, mientras que los criterios para análisis mortalidad entre los pacientes menos gravemente enfermos.
intermedio inutilidad no se describieron en el protocolo ni fue tal análisis
deseable desde un punto de vista metodológico. Esto resultó en solamente Los estudios antes mencionados y los resultados avalan la
39,6% (400 de la realidad incluido 518) del tamaño de la muestra calculada importancia de un enfoque cuidadoso y exhaustivo para el uso de
de 1010 pacientes que están disponibles que realmente recibió el antibióticos y antifúngicos. Las recomendaciones específicas sobre la
tratamiento experimental o de control de destino. selección de la terapia están más allá del alcance de la presente revisión,
sino una visión clara ha sido publicada en 2016 por Sartelli et al. [ 21 &&].

El año pasado, se han publicado varios artículos sobre la base de


nuevos análisis de los datos del ensayo STOP-IT. Estos estudios han estrategias quirúrgicas
encontrado que un tratamiento corto de antibióticos también es seguro para La tarea clave en el manejo quirúrgico de los pacientes con sepsis
los pacientes con factores conocidos de riesgo de complicaciones (diabetes, abdominal es control de origen. La resección del órgano afectado y / o
obesidad o aumento de la gravedad de la enfermedad) [14 Y], así como para restauración del tracto gastrointestinal son los pasos cruciales en la
los pacientes que tenían drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal eliminación de sepsis abdominal. Diferentes estrategias quirúrgicas se han
[15 &] o presentado con sepsis [16 &]. Un análisis publicado recientemente utilizado en los últimos años, dependiendo del cirujano y de ajuste.
post hoc de este estudio también revela que la adición de vancomicina se Generalmente, tres enfoques quirúrgicos diferentes hacia sepsis abdominal
produjo en casi un tercio de los pacientes y, a menudo en los pacientes más pueden distinguirse; un relaparotomía planificada (PR), un (planificado)
gravemente enfermos. A pesar de este sesgo de selección, no hay abdomen abierto (OA), y una relaparotomía a la carta (ROD). Las
diferencias sustanciales en los resultados adversos se demostrado basan en definiciones se presentan en la Tabla 1.
los datos del ensayo STOP-TI, lo que sugiere utilidad limitada para la adición
de vancomicina a los regímenes de tratamiento abdominales sepsis [17 &].
En la estrategia planificada, el cirujano vuelve a evaluar la cavidad
abdominal, por lo general cada 36-48h, hasta peritonitis está ausente. En
el caso de ANOA la fascia es intencionalmente no aproximada o no posible
sepsis intraabdominal con Candida especies se asocia con un peor aproximar. Las dos primeras estrategias están en contraste con un ROD,
pronóstico [18 Y]. Un estudio reciente ha aislado Candida spp. en 28.9% de donde se cierra el abdomen primaria y el paciente es reintervenido sólo en
los pacientes con peritonitis secundaria [19 &]. El estudio Amarcand2 [20 caso de deterioro o falta de mejoría con presumiblemente un foco
&], un estudio de cohorte prospectivo en Francia, ha comparado la terapia abdominal.
antifúngica, empírico, y específica en pacientes con Candida peritonitis.
Entre los 279 pacientes de la UCI que reciben terapia antifúngica sistémica
para Candida peritonitis, 26% fueron tratados sobre la base de la infección Hasta el año 2007, un PR fue una estrategia comúnmente realizado.
probada, 30% fueron tratados por sospecha de Candida peritonitis Esto cambió cuando el juicio RELAP fue publicado [3]. En este estudio,
finalmente se confirma, y ​el 43% tienen el tiempo sin Candida peritonitis. 232 pacientes con peritonitis graves fueron asignados al azar entre una
La mortalidad día-28 fue similar en ambos grupos (24% y 28% en el banda y una varilla. El criterio de valoración principal fue la muerte y / o
confirmada y nonconfirmed Candida peritonitis, respectivamente), y peritonitis relatedmorbidity dentro de un período de seguimiento de 12
meses. Un total de 42% de los pacientes experimentó una ROD
relaparotomy en comparación con el 94% de los pacientes PR. No hubo
diferencias significativas en

Tabla 1. definiciones

PR relaparotomía planificada Reevaluación de la cavidad abdominal cada 36-48 h, hasta peritonitis está ausente

ROD relaparotomía bajo demanda El abdomen está permanentemente cerrado y el paciente se vuelve a funcionar sólo en caso de deterioro

OA abdomen abierto La fascia intencionalmente no se aproxima o no posible aproximar

cirugía de control de daños DCS Por etapas laparotomía para los pacientes que están descompensados ​fisiológicamente. En el primer procedimiento
sólo los procedimientos de salvamento se realizan y la cirugía reconstructiva se retrasa

RSCL cirugía de control de daños de la laparotomía de control de fuente rápida para TAC abdominal sepsis

La laparostomía Un cierre temporal del abdomen para evitar daños en el contenido abdominal y prevenir
la retracción de la fascia

PL El lavado peritoneal Lavado de la cavidad abdominal sin resección del órgano infectado

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Se encontró variable principal compuesta (57% vs. 65% ROD planeado, PAG RSCL la velocidad de cierre fascial primario fue más baja y se aumentó el
¼ 0,25). Sin embargo, se encontró una reducción sustancial en tiempo para el cierre definitivo [riesgo relativo (RR): 1,8; 1,3-2,2; P < 0,03].
relaparotomías, la utilización de la asistencia sanitaria, los gastos médicos, las tasas de complicaciones y mortalidad intra-abdominal fueron mayores
y en la UCI y la estancia hospitalaria [3]. En el mismo año, Robledo et al. [ 22] para RSCL. Estos resultados apoyan firmemente la idea de que el trauma
publicó un ECA incluidos 40 pacientes con peritonitis grave y aleatorio abdominal y sepsis abdominal requieren un enfoque diferente. No hay
entre OA y la varilla. Este estudio se detiene a medias a causa de un evidencia convincente de que la DCS o RSCL es beneficiosa en pacientes
aumento del doble en el riesgo de muerte en el grupo de OA (relación de con sepsis abdominal. Por lo tanto, se recomienda, sin demora, una
riesgo relativo y las probabilidades de muerte fueron, respectivamente, solución rápida para cerrar el abdomen y no 'y Run Hit' cirugía. Si el miedo
1,83 y 2,85 veces superior). de la anastomosis

Desafortunadamente, los resultados favorables de una estrategia on-demand no son fugas en un hemodinámicamente
generalmente reconocidos y algunos cirujanos siguen realizando relaparotomías planificadas. Una existe paciente inestable, optando por una enterostomía de desviación o
posible explicación es que el cirujano puede no ser seguro acerca de control de la fuente y por lo ninguna anastomosis puede ser considerado [27 &].
tanto difiere cierre definitivo del abdomen. Para este escenario la frase "un PR es para que el Predecir qué pacientes requieren un ROD sigue siendo un reto. Un
cirujano no para el paciente, es particularmente aplicable. En nuestra opinión, esta estrategia debe estudio de investigación de diferentes sistemas de puntuación en los datos
ser desaconsejado teniendo en cuenta los riesgos de no seleccionada reapertura del abdomen, RELAP No se encontró ninguno de los sistemas de puntuación
mientras que dos tercios posteriormente demuestran los resultados negativos. Más explícita, ROD ampliamente utilizados de valor clínico en la toma de decisiones [28]. Un
es absolutamente la estrategia preferida si uno pesa el bajo riesgo de complicaciones (a corto nuevo modelo de predicción fue desarrollado [29] y recientemente validado
plazo) contra el riesgo de complicaciones a largo plazo (como se ve por PR). Otra explicación para en 69 pacientes y 161 evaluaciones [30 &]. Este modelo mostró una
el uso persistente de relaparotomías no seleccionados es el enfoque de la cirugía de control de precisión razonable (AUC o ROC: 0,79). En la práctica clínica, una baja
daños (DCS), adoptado de la atención del trauma, también en pacientes con sepsis abdominal [23]. puntuación mostró un buen valor predictivo negativo para la sepsis en
DCS se refiere en fases sucesivas con laparotomías tomanage pacientes de trauma que están curso.
descompensados ​fisiológicamente. En la primera laparotomía, se llevan a cabo sólo procedimientos

necesarios y limitadas (es decir, el grapado del intestino dañado o envasado intra-abdominal para el Algunos cirujanos temen un síndrome compartimental abdominal
sangrado) y la cirugía reconstructiva se realiza cuando un paciente está hemodinámicamente (SCA) y por lo tanto decide dejar intencionadamente el abdomen abierto.
estable de nuevo. Adaptado de cirugía de trauma, DCS en la sepsis abdominal se refiere a menudo En nuestra opinión, el retraso en lugar de cierre primario no es justificable
como la rápida laparotomía de control de fuente (RSCL). Para decidir por DCS en pacientes para la prevención de un SCA. Con volúmenes adecuados de reanimación
traumatizados se aplican los parámetros de la tríada letales (hipotermia, acidosis y coagulopatía) (agentes vasoactivos, reanimación coloide, y cristaloides límite) edema del
[24]. Un estudio retrospectivo reciente publicación de Becher también en pacientes con sepsis intestino se puede disminuir y órgano bemaintained perfusionwill. Si es
abdominal [23]. DCS se refiere en fases sucesivas con laparotomías tomanage pacientes de trauma necesario, las acumulaciones de líquido abdominales pueden ser
que están descompensados ​fisiológicamente. En la primera laparotomía, se llevan a cabo sólo removidos por drenaje catéter percutáneo. La aplicación de estos
procedimientos necesarios y limitadas (es decir, el grapado del intestino dañado o envasado conceptos, ACS es una complicación poco frecuente de sepsis abdominal,
intra-abdominal para el sangrado) y la cirugía reconstructiva se realiza cuando un paciente está y por lo tanto, no justifica una OA intencional. Para el tratamiento de ACS,
hemodinámicamente estable de nuevo. Adaptado de cirugía de trauma, DCS en la sepsis abriendo el abdomen es generalmente inevitable.
abdominal se refiere a menudo como la rápida laparotomía de control de fuente (RSCL). Para

decidir por DCS en pacientes traumatizados se aplican los parámetros de la tríada letales

(hipotermia, acidosis y coagulopatía) [24]. Un estudio retrospectivo reciente publicación de Becher

también en pacientes con sepsis abdominal [23]. DCS se refiere en fases sucesivas con Sin embargo, en aproximadamente el 10% de los pacientes con
laparotomías tomanage pacientes de trauma que están descompensados ​fisiológicamente. En la sepsis abdominal, cierre fascial primario no es posible debido a edema
primera laparotomía, se llevan a cabo sólo procedimientos necesarios y limitadas (es decir, el visceral excesiva [3]. Sin embargo, para evitar la evisceración y para
grapado del intestino dañado o envasado intra-abdominal para el sangrado) y la cirugía aumentar las posibilidades de cierre diferido, se requiere cierre abdominal
reconstructiva se realiza cuando un paciente está hemodinámicamente estable de nuevo. Adaptado temporal (TAC) para evitar daños en el contenido abdominal y retracción
de cirugía de trauma, DCS en la sepsis abdominal se refiere a menudo como la rápida laparotomía de la fascia. técnicas de TAC son numerosas, con resultados
de control de fuente (RSCL). Para decidir por DCS en pacientes traumatizados se aplican los significativamente diferentes, y el riesgo de formación de fístula
parámetros de la tríada letales (hipotermia, acidosis y coagulopatía) [24]. Un estudio retrospectivo enterocutánea (ECF) es considerable en muchos - si no todos - de estas
70
reciente publicación de Becher se llevan a cabo sólo años, y el necesarios
procedimientos sexo masculino técnicas.
y limitadas (es decir, el grapado Una dañado
del intestino revisión sistemática
o envasado publicada
intra-abdominal para recientemente y meta-análisis
el sangrado) y la cirugía reconstructiva se realiza cuando un paciente está hemodiná

la realización de una RSCL puede disminuir la mortalidad en pacientes con de Atema et al. [ 31 &] describe los resultados de las diferentes técnicas de
sepsis grave o shock séptico preoperatoria. Todavía se requiere una TAC; terapia negativo herida presión (TPN), NPWT con fascial continua
validación prospectiva de estos parámetros. A propensión tres grupo de mediada por malla
puntuación igualada caso estudio de cohorte [26] && comparación DCS en
la sepsis intraperitoneal (RSCL) para DCS en trauma penetrante y
traumatismo cerrado. puntuación de propensión se realizó utilizando tracción, dinámico
demográfica y presentación de datos fisiológicos. Encontraron que en los suturas de retención, cubierta de malla, la bolsa de Bogotá, cremallera, de
pacientes con embalaje suelto, y de parche Wittman. Esta revisión incluye 78 serie (de
los cuales sólo un ECA) de OA

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sepsis abdominal Boldingh et al.

FIGURA 2. Terapia de presión negativa con la tracción fascial mediada por malla continua después de la laparotomía de descompresión para el síndrome compartimental abdominal debido a la infección intra-abdominal. Esta terapia

comprende una planificación de cierre proactivo que idealmente debe ser completado dentro de 8 días. (A) de cierre abdominal temporal inicial con cierre de malla sintética de peso ligero incrustación después de la laparotomía de

descompresión. (B) Puesto que esta malla incrustación no es una buena solución de un dispositivo de ABThera se colocó 2 días más tarde. Se retiró la malla ligera. Aquí la preparación para la colocación de la lámina protectora

visceral de ABThera con su espuma en forma de pulpo-como entre las dos capas de la hoja. En la parte superior de la hoja de ABThera, una nueva malla sintética de peso pesado se coloca como una incrustación a los bordes

fasciales medial. La malla está cerrado en la tracción sobre la capa protectora visceral de ABThera. (C) una capa de espuma perforada y drapeado adhesivo aplicado en la parte superior de la hoja de ABThera y malla, y se conectan

a la bomba de presión negativa. (D) Situación después de 2 ABThera cambios. (E) el cambio Cuarta ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de

cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada. Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión

lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión negativa incisión cerrado de heridas. (E) el cambio Cuarta ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina

protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada. Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice

malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión negativa incisión cerrado de heridas. (E) el cambio Cuarta

ABThera, la malla sintética se reefed casi al máximo. La lámina protectora visceral subyacente de ABThera es visible. (F) paso de cierre final cuando el ABThera y malla sintética se eliminan, y la fascia está completamente cerrada.

Aquí, el cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de

presión negativa incisión cerrado de heridas. cierre fascial se hizo a través de una Sublay Strattice malla biológica intra-abdominal que puede contener de alta tensión lateral sin que se rompa debido a edema visceral remanente. La piel se cerró y se aplicó terapia de presión negativa incisió

en 4358 pacientes de los cuales 50% o más tuvo una peritonitis de origen es sólo temporal, y se retira durante la etapa de cierre fascial final, como
nontrauma. NPWT con tracción fascial mediada por malla continua se demuestra en la Fig. 2. Los resultados de las otras técnicas de cierre
muestra los mejores resultados con una tasa de 73,1% ponderado fascial abdominal se muestran en la Tabla 2.
cierre, tasa de mortalidad ponderada 20% y sólo una tasa de fístula
ponderada 5,7%. En esta técnica, la malla Si ANOA es inevitable (debido a un edema visceral) y se aplica una
técnica de TAC, se recomienda encarecidamente a

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Tabla 2. porcentaje ponderado de los pacientes con una etiología de la peritonitis, retraso en el cierre fascial primario, fístula enteroatmosféricas y la mortalidad por técnica

de cierre abdominal temporal

etiología peritonitis cierre fascial Fístula Mortalidad

técnica de TAC Serie norte Los pacientes norte % (CI 95%) % (CI 95%) % (CI 95%) % (CI 95%)

TPN 32 1627 82.8 una (77,5-87,0) 51.5 a, b ( 46,6-56,3) 14,6 una (12.1-17.6) 30,0 una (25,6-34,8)

TPN con 6 463 90.3 a, b ( 69,6-97,4) 73.1 una (63,3-81,0) 5.7 a, b (2.2-14.1) 21,5 una (15,2-29,5)
tracción fascial

Malla 8 583 84.6 a, b ( 72,9-91,8) 34.2 a, b (9.7-71.5) 17,2 una (9.3-29.5) 34,4 a, b ( 23,0-48,0)

bolsa de Bogotá 6 363 88.5 a, b ( 74,1-95,4) 47.0 a, b ( 14,1-82,7) 10,4 una (5.9-17.8) 27,1 una (18,0-38,6)

Cremallera 5 124 92.9 (85,3-96,8) 34.0 una (16.7-56.9) 12,5 (7.0-21.2) 39,1 (30,8-48,0)

la retención dinámica 5 77 80.1 (60,7-91,2) 73.6 (51.1-88.1) 11,6 (4.5-26.9) 11,1 (4,5-25,0)
suturas

Embalaje suelto 2 42 96.6 (84,2-99,3) n/A 15.7 (7.4-30.4) 40,0 una (25,5-56,5)

parche Wittmann do 1 128 85 119 3 24

Datos tomados de Atema et al. World Journal of Surgery 2015 [31 y].
una X 2 < 0.1.

segundo yo 2> 75%.

do Los números reales dadas en lugar de porcentajes. na, no aplicable (número combinado de pacientes 20); NPWT, la presión negativa terapia de heridas; TAC, cierre abdominal temporal.

escalonada cerrar la fascia tan pronto como sea posible, ya que el cierre de inmediato, sin necesidad de cirugía adicional necesaria formost técnicas
temprano se asocia con un mejor resultado. Una revisión sistemática y TAC. Por último, pero no menos importante, debido a las características de
meta-análisis por Chen et al. [ 32] ha demostrado la mortalidad la biológico no reticulada malla tremenda tracción fascial es posible,
significativamente menor [odds ratio (OR): 0,53; IC del 95%: 0,40 a 0,70] y aumentando las posibilidades de cierre fascial primario sobre una malla
postoperatorias complicaciones (OR: 0,68; IC del 95%: 0,52 a 0,90) a favor Sublay biológica intra-abdominal (técnica de refuerzo). Aunque los costes
del cierre fascial temprano como en comparación con el cierre fascial iniciales de la utilización de una malla biológica pueden parecer alta, un
retardada para los pacientes no traumatológicos. Dos estudios más cierre fascial éxito y principios probable evita muchas complicaciones y,
recientes confirman esta conclusión. Herrero et al. posiblemente, los costes derivados de una OA o cambios de hoja repetidos
asociados con la terapia de presión negativa.
[26 &&] han demostrado que los pacientes cuyo cierre definitivo se retrasa
por más de 8 días son más de dos veces en el riesgo de muerte a los 90
días de seguimiento (RR:
2,15; 01.02 a 03.05; P < 0,002). Loftus et al. [ 33 &] han realizado un estudio
de cohorte retrospectivo comparando trauma y pacientes con sepsis
intra-abdominales tratados con OA y NPWT como TAC, mostrando que los LA FUNCIÓN DE lavado peritoneal
pacientes de trauma tienen una tasa de cierre fascial superior al alta (90 (Laparoscópica) lavado peritoneal (PL) se ha propuesto como una
vs. 76%). Por otra parte, los factores predictivos para el cierre fascial son alternativa prometedora para proporcionar control de la fuente en lugar de
diferentes para los pacientes de trauma y no traumatológicos. Para los la resección. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el tema se han
pacientes con sepsis abdominal un relaparotomy en 48h se asocia con realizado en pacientes con diverticulitis fase de clasificación de Hinchey
cierre fascial éxito, posiblemente porque el cierre es entonces parte del 3-4, y se presentan los resultados controvertidos.
plan de reintervención, mientras que 3 laparotomías de diagnóstico o
terapéuticos están asociados con el fracaso para lograr el cierre fascial. Un ECA reciente de Angenete et al. [ 35 &], resultados a corto plazo de
prueba theDILALA, ha evaluadas (12 semanas) en pacientes con peritonitis
purulenta (Hinchey III) que recibe ya sea laparoscópica lavado peritoneal
(LPL) o una resección colónica y el estoma (procedimiento de Hartmann).
Un potencial nueva estrategia en el inevitable OA es el uso de una Morbilidad y mortalidad después del lavado laparoscópica no son
malla biológica no reticulada. La malla biológica ha mostrado potencial en significativamente diferentes en comparación con el procedimiento de
contaminados (puente) reparaciones de hernia [34], pero estudios en la Hartmann. Sin embargo, la LPL resultó en un menor tiempo de
fase aguda son insuficientes. La ventaja potencial es la capacidad para funcionamiento, tiempo más corto en la unidad de recuperación, y la
cerrar la brecha fascial y de este modo cerrar la cavidad abdominal sin la estancia hospitalaria más corta. catry et al. [ 36 &] han demostrado en un
necesidad de corto plazo, los procedimientos de cierre adicionales estudio observacional prospectivo, incluyendo 40 pacientes, que LPL para
(niveladora técnica). Con esta técnica, el abdomen se puede cerrar diverticulitis perforada se asocia con un alto riesgo de intra inadecuada

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sepsis abdominal Boldingh et al.

control de sepsis abdominal que requiere procedimiento de Hartmann en Expresiones de gratitud


hasta el 25% de los pacientes. Estos resultados están en línea con otro Ninguna.
ECA recientemente publicado [37 &]. El holandés LOLA / damas de ensayo
comparó LPL a procedimiento de Hartmann en pacientes con diverticulitis
El apoyo financiero y patrocinio
Hinchey etapa III / IV. Debido a una mayor tasa combinada morbilidad
Ninguna.
mayor andmortality en el grupo LPL dentro de los 30 días después de la
operación o en el hospital (39 vs. 8%; OR: 2,74; IC del 95%: 01/03 a 07/27; PAG
¼ 0,0427), el ensayo fue interrumpido prematuramente. Por lo tanto, los Conflictos de interés

autores concluyeron que la LPL no es superior a sigmoidectomía para el MAB recibido becas de investigación institucionales de Acelity (Centro
tratamiento de la diverticulitis perforada purulenta. También publicado en Acelity de subvención Expertise), Ipsen, Mylan, Baxter, Bard, y Johnson &
2015 es el SCANDIV ensayo [38 &&], un ensayo clínico aleatorizado Johnson fuera del trabajo presentado; está implicado en consultorías para
superioridad que incluye 199 pacientes, ya sea para LPL o resección de Acelity y Johnson & Johnson; y un altavoz para Acelity, Bard, y Johnson &
colon. El resultado primario, siendo graves complicaciones postoperatorias Johnson.
(puntuación Clavien-Dindo
El resto de autores no tienen ningún conflicto de intereses.

Referencias y lecturas recomendadas


> IIIa) dentro de los 90 días, se observó en 30,7% de los pacientes en el
grupo de LPL y en 26,0% del grupo de resección de colon [diferencia, 4,7% Los artículos de especial interés, publicada en el período anual de revisión, se han destacado como:
(IC del 95%: 7,9% a
y de especial interés
17,0%); PAG ¼ 0,53]. No hubo diferencias significativas en la mortalidad && un interés excepcional

(13,9% vs. 11,5%), la diferencia,


1. Angus DC, van der Poll T. sepsis grave y shock séptico. N Engl J Med
2,4% (IC del 95%: 7,2% -11,9%); PAG ¼ 0.67. Sin embargo, la tasa de 2013; 369: 840-851.
reoperación en el grupo LPL fue significativamente más alta [15 de 74 2. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. infecciones complicadas intra-abdominal
en Europa: una revisión exhaustiva del estudio CIAO. Mundial J Emerg Surg 2012; 07:36.
pacientes (20,3%)] que en el grupo de resección de colon [cuatro de 70
pacientes (5,7%); diferencia, 14,6% (IC del 95%: 3,5% -25,6%); PAG ¼ 0,01]. 3. van Regla O, Mahler CW, KR Boer, et al. Comparación de on-demand vs
relaparotomía estrategia planificada en pacientes con peritonitis severa: un ensayo aleatorio. JAMA 2007;
Por otra parte, cuatro carcinomas sigmoideas se perdieron con la LPL. 298: 865-872.
Estos resultados no apoyan la LPL para el tratamiento de la diverticulitis 4. Karlsson S, M Varpula, Ruokonen E, et al. La incidencia, tratamiento y evolución
sepsis grave en los adultos de la UCI tratados en Finlandia: el estudio Finnsepsis. Intensive Care Med
perforada. 2007; 33: 435-443.
5. Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. infecciones complicadas intra-abdominal
en todo el mundo: los datos definitivo de CIAOW del estudio. Mundial J Emerg Surg 2014; 09:37.
Resección y anastomosis primaria pueden ser más seguros y más
eficaces, pero para una conclusión firme los resultados de la otra parte de 6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians /
La sociedad de la Conferencia de Consenso Critical Care Medicine: de fi niciones para la sepsis e
la prueba SEÑORAS, comparando la resección con anastomosis primaria insuficiencia orgánica y lineamientos para el uso de terapias innovadoras en la sepsis. Med Care Crit
al procedimiento de Hartmann, necesitan ser esperada. Hasta ahora, la 1992; 20: 864-874.
7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS
evidencia disponible no está a favor de la LPL. Sin embargo, aún se La sepsis Internacional De Conferencia Definiciones. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538.
necesitan resultados a largo plazo del ensayo DILALA y la finalización del
8. Cantante M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. La Tercera Internacional Definiciones Consensus de la
ensayo LAPLAND [39,40]. y sepsis y el shock séptico (sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801-810.

Una evaluación y actualización de las de fi niciones y criterios clínicos de sepsis, última revisión fue en 2001.
Esto ofrece coherencia en la terminología y el reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los
pacientes con sepsis o en riesgo de shock.
CONCLUSIÓN 9. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. El desarrollo de una nueva definición de nuevos y la evaluación de
y los criterios clínicos para el shock séptico: para el Tercer Estudio Internacional de Consenso Definiciones para la
Manejo de la sepsis abdominal requiere un enfoque multidisciplinario. sepsis y el shock séptico (sepsis-3). JAMA 2016; 315: 775-787.

Cerrando el abdomen después de control de la fuente y sólo reapertura en Una evaluación y actualización de las de fi niciones y criterios clínicos de shock séptico, la última revisión fue en
caso de deterioro del paciente sin otro (percutánea) opciones es la 2001. Esto ofrece coherencia en la terminología y el reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los
pacientes con sepsis o en riesgo de shock.
estrategia preferida en la sepsis abdominal. No hay evidencia convincente 10. Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, et al. Sobrevivir Sepsis Campaign: inter
de que la cirugía de control de daños es beneficiosa en pacientes con directrices nacionales para el tratamiento de la sepsis grave y shock séptico, 2012. Intensive Care Med
2013; 39: 165-228.
sepsis abdominal, pero este método interfiere con el principio de cerrar el 11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Sobrevivir Sepsis Campaign: inter
abdomen siempre que sea posible. directrices nacionales para el tratamiento de la sepsis grave y shock séptico: 2008. Crit Care Med 2008;
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Si el cierre de la 13. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Ensayo de la terapia antimicrobiana corta duración para la
abdomen no es posible debido a edema visceral excesiva o volver a abrir && infección intraabdominal. N Engl J Med 2015; 372: 1996-2005. ensayo prospectivo multicéntrico aleatorizado
controlado describe que los resultados para los pacientes con infecciones intra-abdominales pero por lo general
el abdomen que se necesita en el caso de un SCA actual, la terapia de sin sepsis grave, que tenían adecuado de control de fuente, son similares en fi terapia antibiótica-duración
presión negativa con la tracción fascial mediada por malla continua fijado (aproximadamente 4 días) y más largo curso de antibióticos ( aproximadamente 8 días). En este artículo
respalda la importancia de un enfoque cuidadoso y exhaustivo al tratamiento con antibióticos.
muestra los mejores resultados.

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Sistema gastrointestinal

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82: 860-866.
Este estudio describe que un curso corto de antibióticos en la infección intraabdominal complicada también es seguro Este documento ofrece una visión general de la posición y la práctica de los principales expertos europeos en el
para los pacientes con factores conocidos de riesgo de complicaciones (diabetes, obesidad o aumento de la gravedad tratamiento de la insuficiencia intestinal (SI) actual. Proporciona una guía a los cirujanos de apoyo en la gestión
de la enfermedad). óptima de los pacientes con IF y cómo prevenir SI.
15. Rattan R, Allen CJ, Sawyer RG, et al. Percutáneamente infecciones intra-abdominal drenados no 28. van Regla O, Kiewiet JJ, KR Boer, et al. El fallo de los sistemas de puntuación disponibles a
y requieren mayor duración de la terapia antimicrobiana. J trauma agudo Care Surg 2016; 81: 108-113. predecir el curso de la infección en los pacientes con sepsis abdominal después de su laparotomía inicial de
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Este estudio describe que un curso corto de antibióticos en la infección intraabdominal complicada también es 29. Kiewiet JJ, van Regla O, Boermeester MA, Reitsma JB. Una regla de decisión para ayudar
seguro para los pacientes que tenían drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal. la selección de los pacientes con sepsis abdominal que requieren un relaparotomy. BMC Surg 2013; 13:28.

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440-446. Este estudio describe que un curso corto de antibióticos en la infección intraabdominal complicada En este estudio, el anterior modelo de predicción desarrollada para decidir qué pacientes necesitan un ROD
también es seguro para los pacientes con sepsis. [29] fue validado. Se encontró bastante exactitud.

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conclusión de que las recomendaciones uniformes no pueden realizarse debido a la mala calidad general de las
Este post hoc análisis del estudio STOP-TI revela que la adición de vancomicina en pacientes con infección pruebas. Sin embargo, la TPN con la tracción continua fascial mostró los mejores resultados.
intraabdominal complicada no mostró diferencias sustanciales en los resultados deseados.

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meta-análisis. Gastroenterol Res Pract 2014; 2014: 784.056.
Este estudio recoge datos internacionales sobre los pacientes con candidiasis intraabdominal y concluyó que los
bajos porcentajes de la candidemia concomitante y altas tasas de mortalidad están documentados. 33. Loftus TJ, Jordan JR, CA Croft, et al. El cierre temporal del abdomen para el trauma y la sepsis
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Este estudio analizó, en 242 pacientes, la probabilidad de regímenes antimicrobianos comunes para cubrir todos 34. Itani KM, Rosen M, Vargo D, et al. Estudio prospectivo de una sola etapa de reparación
los patógenos relevantes aislados en un paciente individual con peritonitis secundaria sobre la atención hernias contaminados utilizando una matriz de tejido porcino biológico: el Estudio rico. Cirugía 2012; 152:
intermedia e intensiva. Un enfoque racional para evaluar la idoneidad de los regímenes antimicrobianos en la 498-505.
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y sospeche candida peritonitis: Amarcand2, un estudio de cohorte prospectivo en unidades de cuidados Esta es la primera fi ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado a publicar los resultados después de acumulación
intensivos de francés. Clin Microbiol Infect 2016. [Epub ahead of print] completa sobre la viabilidad y la seguridad de lavado peritoneal laparoscópica para el tratamiento de la diverticulitis
perforada con peritonitis purulenta. En el corto plazo, la morbilidad y mortalidad después del lavado laparoscópico no
El estudio Amarcand2 comparado las características clínicas y el pronóstico de pacientes de la UCI tratados por Candida difería en comparación con el procedimiento de Hartmann. No obstante, el tiempo de seguimiento aún no se alcanza
peritonitis (CP) y concluyó que en sólo el 56,6% de los pacientes la terapia antifúngica sistémica (SAT) fue para todos los pacientes y por lo tanto el resultado primario, número de reintervenciones plazo de 12 meses, que se
justifica ed. Este estudio demuestra el sobretratamiento de Candida que también significativamente el pronóstico informó.
empeora cuando la administración del SAT fue tardía en los pacientes menos graves CP.
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observacional prospectivo, LPL para diverticulitis perforada se asocia con un alto riesgo de un control
Los autores presentan una clara overviewof el uso racional de la terapia con antibióticos en las infecciones inadecuado de sepsis intra-abdominal que requiere un procedimiento de Hartmann en hasta el 25% de los
intraabdominales. Tienen la esperanza de aumentar activamente la conciencia para el uso excesivo de antibióticos, la pacientes. EPR parece ser más seguro y más eficaz.
creciente aparición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos y el limitado desarrollo de nuevos agentes
disponibles para contrarrestarlas.
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aleatorizado. Surg Infect 2007; 8: 63-72. aleatorizado, de etiqueta abierta. Lanceta (Londres, Inglaterra) 2015; 386: 1269-1277.
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cirugía general de emergencia. Mundial J Emerg Surg 2016; 11:10. multicéntrico, aleatorizado superioridad clínica llegó a la conclusión de que la LPL no redujo la tasa de
complicaciones postoperatorias graves y dio lugar a peores resultados en los criterios de valoración
En este estudio los autores evaluaron los criterios para DCS en pacientes no traumatológicos y trataron de definir los criterios secundarios en comparación con la resección primaria en pacientes con diverticulitis aguda perforada.
para la puesta en escena rápida laparotomía de control de origen. Todavía se requiere una validación prospectiva de estos
parámetros.
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&& cirugía de control de daños para la sepsis intra-abdominal frente a trauma. Am Surg 2016; 82: 427-432. lavado laparoscópica frente a la resección (DILALA): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio.
Ensayos de 2011; 12: 186.
Este estudio comparó DCS en ambos pacientes de trauma y sepsis intraperitoneal y se encontró que los 40. Winter D. LAPLAND lavado laparoscópica para diverticulitis nonfaeculant aguda.
resultados son diferentes. Estos resultados avalan la teoría de que trauma abdominal y sepsis abdominal [3 de diciembre de, de 2016]. Disponible a partir de: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01019239.
requieren un enfoque diferente.

166 www.co-criticalcare.com Volumen 23 Número 2 Abril 2017

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