Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie “Nicolae Testemitanu’’

Catedra Medicină Internă-Semiologie

Șeful catedrei - Profesor Universitar, dr. hab. șt. med.

Valeriu Istrati
Conducătorul grupei – Conferențiar Universitar, dr. șt. med.
Maria Feghiu

Fișa de observație clinică a pacientului

A. T. 1951 a. n.

Student curator:
, Anul III,
Facultatea Medicină Generală

Data examinării:
Data prezentării:
Nota:

Chisinau 2019
 I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: A.T.

Virsta: 68 ani , Sex: feminin

Locul de trai: Chisinau

Profesiunea: pensionara

Data internarii:

Diagnostic:

De trimitere: Hipertensiunea arteriala gradul II, risc additional inalt; Cardiopatie hipertensivă.
De internare: Hipertensiunea arteriala gradul II, risc additional inalt; Cardiopatie hipertensivă

Diagnosticul clinic: Hipertensiunea arteriala gradul III, risc aditional foarte înalt; Insuficența
cardiacă II (NYHA); Dislipidemie; Diabet zaharat tip II, subcompensat; Hipotiroidism.

ACUZE:

1. Cefalee în regiunea occipitală

2. Stări sincopale la valori tensionale ridicate

3. Dispnee mixta la efort mediu

4. Slăbiciune generală

5. Diminuarea capacității de muncă

6. Somnolența

Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava de 10-15 ani, cînd pentru prima dată a simțit cefalee și slăbiciunea. S-a adresat
la medic, s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea arterial cu tensiunea arterial maximală 180/120
mm Hg. A administrat ampril, 2,5 mg – dimineața, Normodipin, 5 mg – seara. După tratamentul
indicat starea generala s-a ameliorat. Starea s-a agravat cu doua săsptămîni în urmă, valorile tensiunii
arteriale au crescut, a apărut cefaleea si slabiciunea generală, a scazut capacitatea de lucru. S-a
adresat lamedicul de familie și a fost directionata in stational pentru diagnostic și alegerea
tratamentului adecvat.

II. ANAMNEZA VIEȚII

Date biografice: S-a născut în or.Chișinău. Pacienta afirmă că s-a alimentat corect și că a avut o
dezvoltare psihică și fizică adecvată vîrstei. Condițiile de viață au fost satisfăcătoare. Studii medie
speciale.
Condiții de muncă: A lucrat 30 ani ca asistent medical. Regimul de muncă și odihnă nu a fost
respectat. Pensionar.
Antecedente personale fiziologice: Este casatorita, are 2 copii..
Deprinderi nocive: neagă
Antecedente patologice: fractura membrului inferior sting, hepatita virala B.

Anamneza alergologică: medicamente(vimpocetina, pentilin, a.aminosalicilic), flori de tei, liliac,

vopsele.
Anamneza asigurării sociale: polita de asigurare medicala este prezenta
Antecedente eredo-colaterale: mama a suferit de hipertensiune arterial.

III. EXAMENUL OBIECTIV

A) Date generale:

1.Obiectiv
Starea generală: de gravitate medie, răspunde clar și adecvat la intrebările medicului.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței obișnuită
Culoarea tegumentelor și mucoaselor: acrocianoza, curate, umiditate și elasticitatea în limitele
normei. Erupții nu s-au depistat.
Edemele nu se determină.
Unghiile normale, luciul păstrat, puls capilar nu se determină.
Tipul constituțional: normostenic.
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat.
Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, indolori, patologic nemodificați.
Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat. Atrofii locale, indurații, dureri la palpare
nu s-au depistat.
Oasele: vizual și palpator fără deformații, percutor nu se depistează puncte dureroase.
Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive.

IV. SISTEMUL RESPIRATOR

Acuze: Dispnee mixta la efot fizic moderat.

Inspectia: Respiratie nasaal libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie normala, fara
deformatii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe ambele
hemitorace. Forma cutiei toracice este conica. Miscari respiratori ritmice, frecventa miscarilor
respiratorii este 19/min, ambele hemitorace participa in actul de respiratie.
Palpatia: Elasticitatea toracelui pastrata. Vibratiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe partile stinga și dreapta ale cutiei toracice pe fetele
anterioare, laterale și posterioare.

Percutia topografica:
Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga
Anterior 3cm 3cm deasupra
deasupra claviculei
claviculei
Posterior la nivelul la nivelul
procesului procesului
spinos al spinos al
vertebrei C7 vertebrei C7
 Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Spațiul V -
intercostal
lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza Apofiza

spinală a spinală a
vertebrei T vertebrei T 11
11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Ausculatia: În plamini murmur vezicular. Sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Frecvența respiratorie 16 r/min. Bronhofonia este nemodificată .

V. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Acuze:
Dispnee mixta la efot fizic moderat.

Inspectia: La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsația patologică a arterelor carotide,

turgescența sau dilatarea venelor jugulare. La inspecția regiunii precordiale nu se determină bombare
sau retracție. Pulsații în alte regiuni sunt absente.

Palpatia: Socul apexian: sediul - spatiul al V-lea intercostal stang, la 1,5 cm medial de line
medioclaviculara; latimea - 2,5 cm; inaltimea - medie; puterea - moderata. Socul cardiac nu se
palpeaza.

Percutia:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.

Auscultatia:
• Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
• Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
• Suflu si zgomote supraadaugate nu se auscultă.
• FCC - 62 b/min.

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului: starea satisfacatoare a peretilor arterelor. Caracteristica pulsatiei pe arterile radiale
identic pe ambele miini, ritmic: 68 pulsații/min, ritmul pulsului este regulat.
TAS=150/100 mmHg; TAD=150/100 mmHg.

SISTEMUL DIGESTIV
Inspectia: Cavitatea bucala fara miros, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii, limba de culoare roz,
umeda, dintii in stare satisfacatoare, abdomenul simetric, scaunul regulat.
Palpatia: La palparea superficiala abdomenul e moale, indolor. Simptome de iritare a peritoneului
nu au fost evidentiate.
Percutia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.
Ausculatia: Garguimentul intestinal prezent.

FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Ficatul: Nu se palpeaza.
Inspectia: Evidentierea pulsatiei in hipocondrul drept nu este, proeminenta in acesata regiune la fel
este absenta.
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov.
• Pe linia axilara anterioara dreapta - 12 cm
• Pe linia medioclaviculara dreapta - 10 cm
• Pe linia parasternala dreapta - 9 cm
Palpare: Se palpeaza marginea inferioara care este rotunda, ficatul este de consistenta moale,
suprafata netede și indolor.
Vezica biliara: Nu se palpeaza.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting, palpator splina nu se
determina.
Percutor dimensiunile splinei sunt: 6x7cm.

SISTEMUL URO-GENITAL
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta. Mictiuni libere, indolore.

SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism.
Palparea: Palparea glandei teroide - nu se palpeaza.
Ausculatia: Deasupra glandei teroide nu se ausculta zgomote, sufluri.

SISTEMUL NERVOS DI ORGANELE DE SENSIBILITATE

• Acuze: Cefalee în regiunea occipitală
• Constiinta clara
• Dispozitie echilibrata
• Somnolenta
• Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este presenta.
• Vorbire normala
 Diagnostic prezumtiv

In baza acuzelor pacientului: Dispnee mixta la efort fizic moderat, cefalee în regiunea occipital,
stări sincopale la valori tensionale ridicate, slăbiciune general, diminuarea capacității de muncă
In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se considera bolnava de 10-15 ani, cînd pentru prima
dată a simțit cefalee și slăbiciunea. S-a adresat la medic, s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea
arterial cu tensiunea arterial maximală 180/120 mm Hg. A administrat ampril, 2,5 mg – dimineața,
Normodipin, 5 mg – seara. După tratamentul indicat starea generala s-a ameliorat. Starea s-a agravat
cu doua săsptămîni în urmă, valorile tensiunii arteriale au crescut, a apărut cefaleea si slabiciunea
generală, a scazut capacitatea de lucru. S-a adresat lamedicul de familie și a fost directionata in
stational pentru diagnostic și alegerea tratamentului adecvat.
In baza datelor obiective: Auscultatia inimii: accentuarea zg. II pe aorta, TA 150/100.

Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional înalt; Insuficența cardiacă
II (NYHA); Encefalopatie mixta.

PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Explorari paraclinice:

1. ECG
2. Analiza generala a singelui
3. Analiza biochimica a singelui
4. Lipidograma
5. Ionograma
6. Analiza generala a urinei

Rezultatele analizelor
Electrocardiografia:
Ritm sinusal cu FCC: 85 b/min, Axa electrica a cordului mediana.

Analiza generala a singelui

18.05.2019 Norma

Hemoglobina 129 130,0-160,0 g/l

Eritrocite 4,89 4,0-5,0*10 l

Indice de culoare 0,95 0,85-1,05

Hematocritul 40,0 40,0-48,0 %

Trombocite 213.0 180,0-320,0*10 l

Leucocite 6.6 4,0-9,0*10 l

Neutrofile nesegm. 1,0 1,0-6,0

 Neutrofile segm. 49,0 47,0-72,0

Eozinofile — 0,5-5,0

Limfocite 30,0 19,0-37,0

Monocite 3,0 3,0-11,0

Viteza de sedmintare a hematiilor 10,0 2,0-10,0 mm/h

Analiza urinei:
Cantitatea: 110,0 ml
Culoarea: galben pai
Transparenta - transparenta
Densitatea relativa: 1020
Proteine: neg
Reactie: acida
Leucocite: 1-2
Eritrocite: 2-3
Mucozitate —

Examenul biochimic:

18.05.2019 Norma
Uree 4.59 2,5-8,3 mmol/l
Glucoza 5.24 3,8-5,8 mmol/l
Colesterol 5.76 3,8-6,7 mmol/l
Trigliceride 2,81 0,46-1,88 mmol/l
Potasiu 4,2 3,5-5,8 mmol/l
Sodium 139 135-145 mmol/l
Creatinina 0,09 0,5-1,1 mg/dl
Protrombina 93 % 80-100 %
Fibrinogen 2,8 2,0-4,0 g/l
Bilirubina totala 33.2 8,5-20,5 mkmol/l
Bilirubina directa 11.9 0-5 mkmol/l
Bilirubina indirecta 21.3 0-11,9 mkmol/l
ALAT 10.7 0,1-0,68 mmol/l
 Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor pacientului: Dispnee mixta la efort fizic moderat, cefalee în regiunea occipital,
stări sincopale la valori tensionale ridicate, slăbiciune general, diminuarea capacității de muncă
In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se considera bolnava de 10-15 ani, cînd pentru prima
dată a simțit cefalee și slăbiciunea. S-a adresat la medic, s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea
arterial cu tensiunea arterial maximală 180/120 mm Hg. A administrat ampril, 2,5 mg – dimineața,
Normodipin, 5 mg – seara. După tratamentul indicat starea generala s-a ameliorat. Starea s-a agravat
cu doua săsptămîni în urmă, valorile tensiunii arteriale au crescut, a apărut cefaleea si slabiciunea
generală, a scazut capacitatea de lucru. S-a adresat lamedicul de familie și a fost directionata in
stational pentru diagnostic și alegerea tratamentului adecvat.
In baza datelor obiective: Auscultatia inimii: accentuarea zg. II pe aorta, TA 150/100.
In baza investigatiilor instrumentale: analiza biochimica a singelui- nivelu trigliceridelor marit(2,81
mmol/l)

Diagnostic clinic de: Hipertensiunea arteriala gradul II, risc aditional înalt; Insuficența cardiacă II
(NYHA); Encefalopatie mixta. Dislipidemie.

Tratamentul și recomandari:
1. Nefarmacologic:
- monitorizarea TA
- Reducerea aportului caloric zilnic
- cresterea consumului de legume și fructe, care prin continutul de potasiu favorizeaza scaderea
tensunii arteriale;
- imbogatirea dietei cu cereale integrale, seminte, nuci;
- reducerea cunsumlui de sare, cafea, condimente, grasimi, dulciuri concentrate cu zahar rafinat;
- Plimbări la aer liber, pînă la 2 km, zilnic, efort fizic portional.
- includerea in regim al produselor bogate in acizi grasi omega3, potasiu, magneziu și calciu, și cit
mai sarace in sodiu;
- Evitarea stresului psiho-emoțional
- Evitarea produselor bogate în colesterol(unt, untură, ouă, ciocolată).Pentru profilaxia dislipidemiei.
- Respectarea regimului de lucru și de odihnă.

2. Masuri farmacologice
1. Lercamen 10 mg, o data pe zi - este un blocant selectiv al canalelor de calciu, blocantele se-
lective ale canalelor de calciu scad tensiunea arterială mărită prin relaxarea musculaturii
netede ale vaselor.

2. Enalapril 0.02 – o data pe zi, dimineata; preparat hipotensiv care inhiba enzima de conversie
a angiotensinogenului

3. Indapamid, 1,25 mg dimineața – diuretic din gruppa tiazidelor, la nivelul partei corticale a
nefronului inhibă absorbtia Na, Cl și stimuleaza diureza.

4. Cardiomagnil (acid acetilsalisilic) 75 mg, o data pe zi - medicamentul antiagregant, care in-

hiba COG – 2 si diminueaza sinteza tromboxanului.

5. Rozuvastatin 10 mg, o data pe zi - preparat hipolipidemic, inhibeaza sinteza predecesorului

de colesterol.
 EVOLUTIA BOLII
17.05.19
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiva. Pacienta acuza cefalee,
slabiciune. Dispnee a diminuat. Ob-v: tegumente roz-palide. Edeme periferice nu-s. In plamini
murmur vizicular. Zgomote cardiace ritmice, sonore. TA 150/80 mmHg; FCC - 68 b/min. Abdomen
moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat, mictiuni libere. Pacientul continua tratamentul
conform foii de inticatii.
20.05.19
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiv. Pacienta acuza slabiciune
generala. Dispnee a diminuat. Ob-v: tegumente roz-palide. Edeme periferice nu-s. In plamini
murmur vizicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. TA 130/80 mmHg; FCC - 65 b/min.
Abdomen moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat, mictiuni libere. Pacientul continua
tratamentul conform foii de inticatii.

In dinamica starea pacientului este cu ameliorare.

1. Se recomanda

 continuarea tratamentului ambulator permanent: cu Lercamen 10 mg, Enalapril 0.02 mg, Inda-
pamid, 1,25 mg , Cardiomagnil 75 mg, Rozuvastatin 10 mg,

• Evidenta la medic cardiolog, endocrinolog

• Respectarea unui tratament regulat
• Menținerea valorilor glicemiei și a lipidemiei în limitele normale.
• Efectuara efortului fizic zilnic prin iesirea la plimbari la aer curat zilnic

• Respectarea unui regim alimentar. Model:

Dimineata
• 1 cana cereale integrale
• 1 pahar cu lapte sau brinza de vaci
• 1 mar
Prinz
• salata de legume cu o lingura de ulei de masline
• carne de pui fiert
• suc de fructe
• o felie de piine de secara
Cina
• o portie de peste
• o salata cu ulei de masline
• un pahar de chefir