E

....In:s
:s
U
7. Fiziologia maternă şi neonatală
În timpul sarcinii , in organismul matern se produc
modificări anatomice şi fizi ologice care răspund creşterii
nevoilor nutritive şi metabolice datorate prezenţei
fiitului. Multe dintre aceste adaptări dicteazi'l modifi-
carea tehnici lor anestezice obişnu i te .
HomlOllul responsabi l de apari ţ i a celor mai multe
modificări fi ziologice din sarcină este progesteronul
(Fig. 7.!) care detemli n ă rclaxarea muşchiului neted şi
vasodil3.tatic, precum ~i stimulan'u respiraţie i .
Prin creşterea nevoilor metabolice a le fă t u lui ,
uterului ş i placentei , precum şi prin creşterea muncii
cardiace ş i respiratori i, consumul de oxigen creşte cu
30-40% in timpul sarcinii.
RESPIRAŢIA
Modificări anatomice
Prin cre ş terea in mă r im e a uterului, diafragmul
ascensioneazâ. dar respiraţia diafragmati eă rămâne
nemodifie ată. Ascensionarea diafragmului nu duce
insă la modificarea volumului intern al cutiei IOracicc,
deoarece compensator se produce o creştere a diame-
tru lui toracic antero-posterior.
Creşter e a volumulu i lichidu lui ex traceJu lar şi
vaso dilataţ i a dete-rminate honnonal nu duc numai la
apari ţia edemelor la nivelul extrem ităţil or, el compromit
ş i calea aeriană superioară. Respiratia naza l ă devine
d i ficilă , iar epistaxisul este frecve nt.
Implicoţii olleste,,;ce. Illtubo(ia trolteolă.
Cauza principală a deceselor materne datorate
anesteziei la gravide, este imubalia trahcală d i ficilă,
care nu este re c unos cută anterior prin mod ifică ri
anatomice vizibile. Introducerea laringoseopului se
reali zează cu greutate prin creşten:a in volum a sânilor,
neeesitând utilizarea laringoscopului cu mâner scurt,
~au ridicarea umeri lor.
Adriana Miclescll
Edemul corzilor vocale asoc iat preeclampsie i.
proli ferarea capilarclor mucoasei care reduc diametrul
interior al trahee i, impu n utilizarea unor sonde
endotraheale de dimensiunii mai mici (6,5 mm) .
Vascularizalia bogată a mucoasei tTactului respirator
în sa rc ină. fa ce ca traumati~mele minore din timpul
manipul ări i căi l o r aeriene să d ucă la sfingerări masive
nazale sau fa ringicnc. Astfcl intubalia nazotrahcala se
ev i tă la gravide datorită riscului de epistaxis.
Mecanica respiratoric
Progesteronul În special, dar şi relaxina, detenni nă
d il ataţia căilor aeri ene. Imag inea radi ografieă a
p l ăm âni l o r nu se mod i fică în sarci n ă .
Funclia căi l or aeriene mari nu este alterată , astfel că
nu apar modi fi cări ale fl uxului expirator maxim Într-o
secundă (VEMS) sau în raportul VEM$ I capacitatea
vi tală forţa tă (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen
este aproape În totalitate diafragmatic.
Volumele şi capacităţile pulmonare
Volumul curent c reşte cu 45% şi, deş i frecven\a
respiratorie este nea l terat ă, acest lucru conduce la o
c reşterea ventilalici pe minut. Capaci tatea funcl i o n ală
rezi d ua lă Incepe să scadă din luna a cincea dc sarc i nă
dat ori tă ascensio n ă rii diafragmului ( prin scăde rea
volumului expirator de rezervă ş i a volumului rezidual ).
Capacitatea inspiratorie creşte cu 15% În timpul
trimestrului trei prin creşterea volumului curent ş i a
volumului inspirator de rezervă. Volumul expirator de
rezervă scade, iar capacitatea vi tală este nemodificat ă.
Implicaţii olJestezice. Oxigellarea
maternă
Scădcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncţional e ( reducerea
oxigenului din plă mâni l, creşterea consumulu i de oxigen
din sarcină, scăderea debitului cardiac in su p in aţ i e (cu
// 4 Allesle:.ie c1illh:ii

PROGESTER ON

j Volumu l ,;an gul n St imul area rcs pir~ lld

j \'o h!lOul curent
j mi nut \'o lum

T Debirul C3rdl3C "

PaCO, -J, eno P•• T

-- -,
~r
y /

r FLUXUL SANGU," i...

~. ~----"

1-
I
Faci l itarea rrarlsferulu i placcnlaf nI O ,
~cr~llc de HCO , fI:n ~ 1 pel1tru mentillerc, homeosÎ.uici l1IalCftll:
,_________ _ ________ -.i
l-· i~.7 1 Principalele acţiuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'«1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a
oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrată la un pH de 7,4 şi tempera tură d e 37°C; HCO; • bicarbonar: l'aCO: .
prcsiu llca aneri:llă a bioxi d ului de c:uoon.
o extraC\ic tisu lară mai mare a oxigenului). lac ca hi poxiu Progesteronul creşle sensib ilitatea centrului respi·
şi hipercapnia să se instalezI! mai rapid la gr.lvidelc cu rator la biox id de carbon ş i a qionează ca un stÎmu lem
ObSlmC[ic de căi ae riene sau apnce fală de pers mm ele rcspirmordirccl.
aflate in af,'u'a sarcinii,
Astfel. gravideh: devin hipoxcmice dup!'i 3 minule G:lzc le sa nguine
de apnce, În ti mp ce pacientii ob işnuiţi îşi pot men!ine
illcă de In 12 săptămfllli de gestatie. PaC0 2 scade la
un PaO, > 100 mm Hg timp de 7 minute. DeOllrecc în
30 mmHg prin c re şterea ventilatiei pc minut. Presiunea
timpul rnrubaliei rapide Pa0 2 scade dublu la gravide
pa'1Î:llii ti oxigt:nului (Pa02) creşte , fiind de 107 mmHg
falii de valorile feme il or aflate în :lfara sa rci n ii,
preoxigenarea trebuie sa prcceadă ÎntOldcauml indutlia În primultrimesl ru şi 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin
aneslczie i şi pcrioudele de apnec s ă fi o;l foarte scurte". reducerea ş u ntul ui fiziologic şi a d iferentei arteTio·
Prin scăd erea ca pacitălii funqionale reziduale ş i venoase :1 oxigcnului.
creşterea vctltilatiei pc- minut, denitrogenarea este atinsă Alcaloza resp iratorie se asoci ază eu o scăde re a
mai rapid la gravide. concentra!ici bicarbonatu luî plasmatic prin excrelie
re nal ă. rară insă ca pH·ul arterial să se modifice
Ve nlilalia mat e rnă semnificati v: progesteronu l creşte conccnt ra\Îa de
CrC~lerea venti la\ic i pc m inut şi a ventilal ie i anhidrază carbon ică in hemati i, carc scade P:lC0 2

alveolare se datorează m o difi căril o r hormonak ş i indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere
c reş te ri i producliei de CO~ . a oxihemoglobinei este depla sată la dreapta prin
 Fiziologill materni; şi neo"attl/ă 1/5
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei (după Conklin KA. 1991)

Parametru Modificare

Mecanic:l E~cursia diafragtnului ClI,~cutfl

Rezi~ten la Jlulmonuă Sc;lzută (cu 50'V. )
VEM$ )\'~muditical

Volum~ pulmunare Volum inspirato< de rc~.crvă i (+ 5%)

Vulum curent T (+ 45 %)
Volum exJlirator de rezervă J. (. 250/0 )
Vu lum rczillual J. (- 15%)

CapaCITăţi pUlmOll.1fC Capacitate inspiratorie i (+ IW.)

Capacitate funqional~ rczidu~Iă J.(-20~~)
Capacitate v i t~ l ii Ncmod l f;';at~
Capacitatc pu!mullar~ lOtul" J (- 5% )
Spaliu mort T (- 45 %)

FrcCVetllii r~spirarorit" Ner:IOi.lilkatii

Ventilal;c VcntilU llU pc minut Î (+ 45% )

V~nti l al;U ~ 1 \'culară t ( + 45 %)

Gaze .anguinc PaCOl (mmHg) (40 ) J (30)
j'a02 (mm!lg) (IOU) t ~;!U L1~m\!\\iti,Jt ( 103-1071
pH (7.40) t (7 ,44 )
HCO, (m l'qfL) (2 4) .!. (20)

creşterea 2,3·difosfog!icCJ'atului, a.~l fcl ine<Îl aportul de HEMODI NAM rCA

0 2 şi lransfeml de CO 2 din lesuturi sunt favorizate.
Implicarii anestcdce
il_ Vemifa{ia În anestezie gellerală
În timpul ancste7.Îei generale, venti1aţ i 3 matcl11ă S~
ajustcazi'i cu parametrii care realizenă o \'cntila!ic pc
minut de 121 ml/kglmin. şi nu de 77 1l11/kg/min .. ca la alti
pacienţi, in vederea atingerii unui PaCO], = 30 mmHg.
Hipcrventilalia sub aceastll valoare a raC0 2
detemlină hipoxic fetală, acidază , scomri Apgar mici,
prin vasocanstriqia anerei ombiliealc şi deplasnrca la
stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei
b. Aneslezia illha/alOrie
Se instalează mai rapid in sarcină, deoarece prin
hiperventilaţic se produce creşte r ea apof1ului de
anestezic in alveole. Reducerea capacităţii func]ionale
reziduale intervine printr-o creştere mai rap i dă a
anestezicului inhala tor in alveole.
Modificările fiziologice din sarcină, adică nivelul
crescut al progesleronului, flctivarea sistemu lui
cndorfinic, creşterea activităţii scrotoninergice a SNC,
fac ca MAC·ul ancstezicelor halogenate să se reducă
cu 20-40%•.
I)aramctrii hemodin a mici
Sistemul cardiOV:lscular prezintă modificări in
san.:inii. penlm a face faŢă creşterii consumului de oxigen
dalor:J1 necesit~i!ilor metabolice crescute.
Utilizarea catelerelorpt~lmonare a dus la evaluarea
obiectivă fi modificărilor hemodinamice din sa rcină. Încă
de 13 10-12 săptămân i de sareiml creşterea volumului
sanguin va fi insoliti! de o creşlere a debitului c<trc!i:JC
cu 1,5 !imin. din trimestml trei debitul cnrdiac creşte cu
44% pe seama creşterii fn,:cvcn{ci cardiace (17%) şi a
de-bitului hălaie (27%).
in ciudn creşterii volumului sanguÎn şi a circulaţiei
hiperdinrunice. presiunea de ocluzie din capilarul pulmo-
nar(POCP) şi presiunea \'enos centrală (PVC) nu cresc.
Progestcronul , prostaciclina şi hOnllOnii estrogeni
dete rmini! vasodilatalie, cu scăderea rezislen\ei
vasculare sistemicc şi pulmonare. Scăderea rezisten ţei
vasculare permite adaptarea volumului sanguin crescut
la presiuni vascu[are nonnale.
Volumul end-diastolic ventricular stâng creşte in
timpul sa rcinii, în timp ce volumul end·sistolic
vC1l1ricuiar stling r.lm5 ne nemodificat. Fracţia de ejec\ie
JJ 6 A nestezie clinică
creşte (Tabel 7.2). Di sc rcpan\a dint re presiunea de
umplere vent r ieulară stâ n gă ş i volumul end-diastolic
se explică prin hipertrofia şi dilataţia cordului, un
ventricu l dilatat acomodându-se la un volum mai mare
fără creşte rea presiunii.
c reşte re temp orară li
tcnsiu nii arteriale deasupra ei ş i o
reducere 3 fluxului sanguill la ute r şi membrelc inferioare.
cu scăderea tensiunii aneriale femumle. Compresiunca
nortei int rc uterul gravid şi corpurile vertebrale estc
cunoscută ca efeci Posei ro.

Tabel 7.2 M ooi!icări hemodinarnice În sarcini\ Implicarii illlestezice - combaterea

Pa ram etru Mod i ficare
eompresilmii tlorto~cave
La 10 din 12 gmvide aflate in s upina\ie compresiunea
Debit cardiac t (+ 5tr-.) uterului gmvid asupra ve nci eave infcrioare se asoc iază
lXhit b~ ta ie t (+ 25%)
Fre"vt nl! cArdia~ ~ t (+ 15% )
"sindromului de venă cavă" care se exprimă clinic prin
LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic) T hipotensi une arteriulă şi bradicardic. La toatc p:lCie111Ck
LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic) Nemoo.lifical gravide aflate în supina!ie se produce rcducerea fluxului
F'.1CI Îa de cjl'<:IJC T sanguin uterin, cu afectare fetală.
POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie NcnMJOd i ficală Astfel, începând de la 18 săptămâ ni de surc i nă, in
a capilarului pulmonar) timpul transportului gravidelor. intimpul naşterilor pe
pV C (pres iunea venos centralA) Nemodi fical~
ca lc vagi nală sau operaţiei cezaricne se iau mă sur i de
Rczislcnla '·lI5e uJar.i sislemic.1 ! combatere a compresiunii aono-cave prin prcvenirea
Rezistenţa ,·asculara pu lmonar! ! decubitului donal.
l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici !
M ăsuril e de combatere a compresiuni i aono-cave
constau in pozi]ia de dccubit lateral. ridica rea cu un sul
Examinarea cord ului a şo ldului drept sau utilizarea unui dispoziti v c:tre
Prin hipertrofia şi dilata]ia camerelor inimu creşte în impinge uterul la stânga. (Aceste dispoz it ive sunt mai
dimensi uni ş i este ascen sională de diafragm. pU1in eficiente, deoarece nu Înlătură componenta
La auscultaţie poate a părea un zgomot trci, UD suflu a on ică a compresici vascul~re . )
sistolic de ej ecţie ş i un suflu dias tol ic.
H cmodinumica la naş t e r e
Elcctrocnrdiogramu indi că o devialie axială stângă,
ocazional ST subdenivehll. unda T plată sau inversată. Debir,,1 cardiat· c re şte in timpul n a şterii. intre
POl apărea aritmii cardiace, frecvcntc fii nd exrrasistolele contrac\iile uterine. debitul cardiac cre~tc cu 10010 in
3tria\cş i ventricula re. prima perioadă (de la debutul travaJiului la dilataţic
maxi mă) şi cu 40% in perioada a doua (de la di l ataţie

Tensiun ea arterială completă la expulzie). in timp ul eontnlCţiilor utcrinc.

Tensiunea arterialâ s i s tol i că este minim afectată,
prezcntând o scădere cu 6--8% În trimestrul unu şi doi şi
o reveni rc In no mlal la gravida la termen. Tensiunea
anerială diflstolicăscade cu 20-25%, dar revine la normal
la tennen.
Co mpresiunea aorto-cavă
Studii le angiografice evid entiaza in sup inalie
obstruclia comp letă sau aproape co m plet ă a venei cave
inferioare, prin compresiunca acesteia de c:'itre uterul
gravid. începând incă de la 13-16 săptămâni desarcÎnă.
Tot in supina!Îe, în ce păn d din ulJimelc luni de
s a r c i nă , uu: ru l gravid poa te comprima şi aorta
debitul cardiac şi debitul bătaie cresc cu Încă 10%. până
la 25% în expub:ie.
Modificările hernodînamice din timpul n aşte ri i sunt
dato rate creş t e r ii progresive a ac t ivi t ăţ i i sistemului
nervos simpatic, care de t crmină creştc rea re zistenţei
vascula re s islemice, a in toarcer ii venoa sc şi a
con tracti l itălii miocardice. Un alt factorca rc contribuie
la modifi ca rile hcmodinam ice de la na ştere este
"autotransfuzia", adică eliberarea in timpul fiecărei
contracţii uteri ne a 300-500 mI de sânge din s paţiul
;ntc/Vilos.
Implicaţii aII estetice - alfalgezia la
IIuştere

a bdomina l ă . Această comp resiune se asoci ază cu o Clinic, se constată in timpul llaştcrii o creştere ti len-

siunii arteriale sistolice şi d iastolice, il presiunii venos
centrale, precum şi tahicardie.
Mecanismul modificărilor hernodinamice de la
naştere, explică de ce analgezia peri duralăcare reduce
răspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul
C31'{Iiac in timpu l naşterii, previne tahicardia, creş teri le
tensi onale.
HClIlodina lllic:l În Iăuzie
Imediat după o naştere pe calc vaginal!i se rcalizCă7.ă
o hipcrvolernic relativă, prin reducerca capaci l ă!ii
vasculare materne ş i favorizarea intoarcerii venoase
datorată abscn\ei compresiuni i pc vcnil cavă. Pammetrii
hemodinamici se modifică şi mai mult prin creşterea cu
aproximativ 75% a debirului cardiac, a debirului bătaie,
a presiunii venos centrale, fală de valorile anterioare
naşterii. Valorile acestor parametri hemodinaOlici incep
sli scadii după prima oră de la naştere, atingrllld valorile
anterioare naş t erii la 48 de ore ill postpartulll ş i valorile
n"rmalc anterioare sarcinii la 12424 de s1!ptămân i In
postpartum.
Implicuţii U11el'teuce - edellltll pulmonar
Gmvidele sunt mai predispuse dezvoltârii edcmului
pulmonar prin scăderea presiunii c"loid osmotice.
Perioada periculoasă dezvoltării edcll1ului pulmonar la
gravidele CiI afectiuni cardillce sau cu un sistem rigid
vuscular, precum ~i la cele cu preeclampsic cste imediat
postpartulll, prin creşterea pre:,:arcin ii , dat o r ată
hipeT\'olcmiei relative.
MODl.F I CĂRT CASTRO-
INTESTINALE
Creşterea in mărime Il Ulerului gravid de t ermină
ascensÎonarea stomacului şi eu aceasta se modifică
pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care
ajunge in tomee. Aceste modificări analomi ceca uzează
o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior şi
o c reşi:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la
apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric,
aciditatea sucului gastric nu se modifică la gravide lIici
măcar in timpul naşterii. Evacuarea gas lri că eSle
intiirzi ată in timpul n aşterii datorită dureri i. anx i ctăţii,
administrării de op ioide. Tranzitul intestinal este
incetinit prin inh ibarea de căt re progesteron a
contracti IităI ii gastro-in tcstina le.
Fiziologia maternă şi lleOlralalii 11 7
Implicaţii Qlle.-.tezice - "stomac,,1 pliu "
Cu toate că volumul gastric ş i aciditatea sucului
gastric nu se modifică in timpul sarcinii, gravidele
prezintă risc de regurgitare prin scăderea barierei
presionale a sfi nctcru lui esofagian inferior. Acest risc
justifică metodele fannacolog ice de reducerc a secreţi ei
gastrice (a nta gonişti ai receptori lor H2), :1 acidităţi i
gastrice (antiacide - citmt de sodi u), de favorizare a
evacuării ga.... trice (mctoclopramid).
50-80010 dintre gravide prezintă "arsuri rctrostemale
- pirozis" care est~ corespondentul clinic al refluxului
gastro-esofagian. Hidramniosu l, sarcin ile gemdare,
obezitatea prcdispun la aspim!ia con!inutului gastric
in timpul anestezici generale, pri n reducerea barierei de
presiune.
Din aceste motive gravidclc sunt considerate ca
având "stomac plin", necesitând in timpul induc\iei
anesteziei luarea m:'isurilorde la stomacul plin . Se evită
precurarizarea la gravide, deoarecc intârzie debutul ,
reduce intensitatea ş i scuneaz;\ durata blocului neuro·
muscular indus de succinilco l ină, ceea ce duce la
intârzierea intubatiei traheale.
Efectul naşleri i asupra evacuări i gastrice şi aparitia
refluxului gaslro--csofagian, fac ca riscul de regurgitare
a continutului gaslric să persistc 18 ore poSloperator.
FICATUL Ş I COLECISTUL
Măr i mea ficatului, morfologia ş i fluxu l su nguin nu
se modifică in timpul sarcinii, apar Însă modificări ale
enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatică
li unor medicamenle.
Bilirubina serică. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita
supcriom"ă a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei
aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de către
placenta.
Bila tinde să se concentreze in colccist, astfel că
sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.
Implicaţii anestezice - medicamellte CII
melabolizare lt epatică
Efectul medicarncntelor cu metabolizare hep,,'lIică se
accentuează În timpul sarcinii. Este cazul vecuroniului
şi pancuroniului c:tre detcnnină la gravide ş i I ăuze un
bloc neuro-muscular p relungi t, comparativ cu alti
pa c i e nţi. Ac e a stă prelungi re a blocului neuro -
118 Allesrezieclillic(;
muscular mI se obselVă la atnlcurium . care nu urmează
o ca le de eliminare hepatică.
FUNCŢIA RENALĂ
Rinichii se măresc in dimensiuni in timpul sarcinii .
re w nind la dimensiunea in i 1ială la 6 luni postpartum.
Prin aCliunea progesteroaulu i se dilată urctcrck şi
pelvisul renal inc;"idc la s fârşitul primului trimestru.
Fluxul sanguin renal c reşte cu 85% in sarc ină. iar
ratl filtrări; glomerulare cu 50%. C reşterea filtr:i.rii
g lomemlare scade oonccntralÎa sangu in ă a ureei şi
cre:llininei. Poate apărea glicozurie (l-JO gl24 h) in
abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de
rea bsorblic tubularâ este depăşit~ de creşterea filtrării
glomerulare.
MODlFlCĂRl ENDOCRINO-
LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se mă reş te în timpul sarcinii prin
hiperplazie foliculară şi creşterea vascu larizaţiei. T3 şi
T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru.
Creşte cortizolu! liber prin creşt erea productiei şi
scăderea clearance-u lui.
Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilităţii la
insu li n ă. datorată unor hormoni sccreta, i de placentă
(lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora
duce la o glicemie mai mare d upă inc!ircarecu glucoză
1:1gmvidc fată dc ncgravidc. Aceste m odifică ri dispar
la 24 de ore d upă naş t ere. Datorită consumului crescut
de glucoz:'i al unitătii fetoplacclltarc. g li eem i aăjeun la
gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai micâ
fală de negravide.
HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. cât şi masa eritrocitarii cresc
in sa rcină, dar c reşt e rea volumului p lasmatic o
dep:'işcşte pe cea a hemMiilor, ducând la o concentratie
mai mi c ă a acestora (Tabel 7.3).
Volufllul plasmatÎc incepc să crească intre 6-12
sliptă m iin i de s arcină. ajungând să fi e in trim('stru l doi
cu 5WIo mai mare faţă de valori le anterioare sarcini i.
Creşterea volumului plasmatk este mu; marc in sarcinile
gemelare.
Hormunii m;:ltemi şi feta li sunt imp licati in aceste
modificări . Estrogenii cresc ac tiv itatea renine i
p!asrnatice, cu reabsorbtia de sodiu şi retellfia de apă
prin ac ti varea s istemu lui renin ă-angio l ensină ­
aldosteron. Progesteronul favorizca7.ă producerea de
aldostcron, deş i inh iba actiune::! aldoslcronului ::!supra
tubilor renali.
Tllbel7.J Par.lmetrii hematologiei la o gr:wid1i la tenncn
l'ararn~lru Modific:m:
Vo lum sanguin t (+ 45".)
Vohlln ptumatic T (+ 5SY.)
Vol umul hCII13 uil or t ( + 30"10)
He-moglobillu It .6 I(/dL
t[e'HM ocril J5.5~/.
U cmuliile
Volumul hcmatiilor creşte ca răspuns la nivelele
crescute de crîtropo i etină , efectelor critropoietice ale
proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul
plasmatic c rt:ştc mai rapid decât cel al hcmatiilor, se
produce oscâJcrc a cOllccntraliei de hem og lobină(I I .2
gld L) şi ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali zând "anemia
fiziologică de sarcină". Tennenul nu este corect, deoare-
cc ancmia nu poate fi prevenită prin administrarea profi-
lacticfi de fier care favorizează hcmatopocza. Hcmodi-
IUlia din sa reină este csenl ială pentru mcnlinerea unui
flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.
Protein ele pl as matice
ConccntTU)ia to tală de proteine plasm:l.Iice este
redus5 in sarcină (Tabel 7.4), reducere ~:l l izat..'i În special
pe seamn albuminclor. Prin această reducere este
afec t ată capacitatea de legare a medicamentelordc către
proteinele plasmatice. Presiunea co l oi d-osmotică scade
ca umlare :1 reducerii concentral ie Î de proteine
plasmatice. COllcenlr.l! ia colincsterazei plasmatice
scade cu aproximativ 25% in primul trimestru, răm:inând
la acest nivel până la sffirşiml sarcinii.
Impli,:aţii alteslezlce
a. AI/estezice inrral'l?noase
Modificarea hemodinamicii, dar in sIX'Cial creşterea
volumului plasmatÎc alterează distribulia an('steziccJor
 Fiziologia muterml şi " eoll u tulă 119
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cămi ex tinderea coag u lă r ii intra vasculare diseminate la
doză trebuie redusă cu 35%, deoarec e prezintă gravide.
modi ii cări fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin creştere a C r t;>şterea foc tur ilor de coagulare şi sc;tdtrea
T]f2 de el iminare pe seama creşterii vo lulIltilui de conci:n1r:l\iei de anli t rQmbillă II I suger e ază activarea
distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:! r.lpidă a cascadei eoagulării (Tabel 7.5).
în să .
Ta bt!17.5 }.-to.Jificări dc coagulare in S3rcină
Tabet 7.4 Proteincl.: p lilsmutice in sarcină r~ rumctru Mod ificare
l' aram elr lJ norm~1 l>to.H liClIrc in
Fibril\(Jl!~O T
\!llimu] trimestru rnct or JJ T
!'actor V T
Protc l1Ic tutal c (g%,) 7.8 L7 Factor VI! T
Albumina (:;% ) -4.:'1 ! j.J Fa.:tor VIII T
Gtobu lina (g",o) J.J ; j.7
Ftlc tor IX T
Rlpo" albumin'-v'lllobulin:1 1.4
Coline ~teraza pl~smatica. (OClI llilate) -
PrC5iu ne ,oloio.l osmotid (mmlls) !.7
J.o.9
! cu 25%
'22
F~~tor X
FllctUI XI
Factor XII
,T

b. Slfccinileofill(/
Fa, to r XII I
Ant itrombina !II
Fa"or DCl ivllor III plHminogenului
,j

in sarcină se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~­
ter:lzei plasmatice. care nu afectează tim pul de eliminare
l>:lU durata clinică de aCliu ne a suecinilcolinei la feme i
CIL cn7..imc gcnotipic nonnale, ci numai la cele cu o
reducere 1Il1ireotfl a activi tii Iii enzimatice.
Ln 1·2 zile postparfl1m. fam1acocinetica succinil-
colinci se modifică plin scăderea acti\"i tălii colineslerazci
plasmaticc şi a volumului plasmatic. Modifi cările din
postpamlm se asociaz.i cu un timp de recuperare mai
lung dupii administrarea suceinilcolinei.
COAGULAREA
În mod nonnal, există un echilibru intre tlk"C:mismele
hemoslalicc şi sistemul fibrinoli tic. în timp ce sarcina
se asoc i ază cu o hipcrcoagulabilitate şi o scă.dere a
aClivită)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea
di n paml placemar la naştere.
Pc de altă parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne
la aparitia t rom bozclor profunde şi :l coagu l ării
intra ....ascu Iare diseminate.
În sarcinfi fibrinogcnul plasmatic creş t e de la JgIL
la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor
ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) şi X cresc In
sa rcină. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal
la o oră d upă expulzia placentei. Scăderea activi t ll ţ ii
fibrino l itice poate influenţa concentrali" de produşi de
degradare ai ftbri nei (POF), care reflectă mai plllitl
j
Fador in hibi tor al p1a~minogenului T
Pi erderea de sâ nge la n aş t e re
Pierderea de sânge intr-o naş t cre pe cale vaginală
şi in liluzia ime d iată to talizează aprox imativ 600 mI.
Pierde rea dc sânge În operalia ce7:1ria n ă este de
aproximativ 1000 mI. Tipul de mx.'Stezie nu arc lUl impact
m:ljor asupra cantităţii de sânge picrdute, deoar...'Cc
hematocrit ul a fost similar după anestezic genera l ă şi
rcgion3lă.
Mecanismele de coagulare sunt activate in timpul
dezlipirii placcntci, iar 3ctivitatea €i bri noli t ică re vine la
nonnalla scurt timp dup:'i na ş t ere .
Implicaţii ulleste:.ice - administrarea de
sâ lJ~(' Ia n aşlere
Datorită creşterii compensatorii a volumului s..'Ulguin
in timpu l sarcinii, pierderea de siinge de la naştere nu
se asociază cu hiJ)()volemie şi nu necesit ă inlocuire.
D upă n:l ştere apare h emoconcentraţi e prin scăderea
volumului prasmatic de la 85 mllkg la tennen. la65· 70
mllkg in postpartum, in timp ce vol umul hem:lIiiior
răm5.ne constrtnt.
Menlinerea stab i lită1 i i hcmodinllmice in nnşleri l e
asociote cu pierderi mai mari de sânge deeat cele consi-
derate nom1ale în sarcin:'l, se face la Început prin inlocui-
rea volumului pierdut cu cristaloide şi coloidc .
 J20 Anestezie clillicti
IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin
creşterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 • II
OOO/mm 1 in sarc ină. şi la 15 OOO/mm 1 in prima zi
postpartum.
Creşterea YSH·ului la 55·80 nun/h şi a leucocitelor
fac ca acestea să aib:! o valoare diagnostică mai mică in
sarcină.
Altcmrea funcliei leucocitelor polimorfolludeare
determină creşterea inciden1ci infcc1iilor în timpul
sarcinii, dar in a cel a şi timp ~i o îmbunătăţire a
simptomatologiei bolilor autoimune.
SISTEM UL NE RVOS
Coloa na vertebra l ă
illtimpul sarcinii se accentuează lordola lombnră.
Prin compresiunea uterului gravid asupra venei cave şi
prin efectul vasodilatator al progcsteronului se produce
dilamlia venelor peridurale. La gravidcle anale la
termen. pres iuncll !ipaliului peridural lombar este
pozi tivă in pozi]ie laterală ş i şeziindâ, crescând şi mai
mul! in supina]ie. Pres iunea spaliului pcridur:ll se
reintoarce la valorile anterioare sllrcinii, adtcă devine
negativii.la 6·12 ore I>ostparrum. in timpul contmqiilor
ulerÎne creşte atât presi unea spa]iului pcridural, cât şi
cea a lichiduluÎ celalo·rahidian.
Implicaţii (lII estezice •
all e.\'tezitl regiolltllă
Accentuarea lordozei lombarc care reuuce spaţiul
dintre vcrtebn.' c r eeaz ă dificultiili tehnice pentru
rcali'l.area anestezid regionale.
Pentru detectarea spa\Îului ))cridural se utilizează
tchnica pierderii rczÎslcl1!ci şi I1U cea a picănH'ii aspirate,
deoarece presiunea spaţiu lui peridural poate deveni
pozitivă in timpul S:lrcÎllii.
in anestc:.!ia subarahnoidiană se constata o viteză
llonnală de scurgere Il LCR prin ac. Presiunea LCR creşte
în timpul contrac!ii1or uterinc, motiv peatru carc
anestezicullocal se injectcaz.'i Intre contracţii. in decubit
lateral. prin lărgirea Ix:lvisului şi poziţionarea în jos
a capului gravidei. se prO<.lucc r:lsp:indirea rostralii
Il anestezicului local hiperbaric injectat subarah·
noidian.
S ist e m n ervos s imp a t-ic
Dependenla de sistemul nervos simpatic pentru
menţinerea stabilit(i!ii hemodinamice creşte progresiv
În timpul sarcinii, ajungând la un maxim la termen.
Astfel , simpatectomia f:umaco l ogică la grav ide
determină o hipotensiune arterială marcată .
Implicarii tlll esuzice
Q. Hidra/urea ;11 {/lI e.w(!ZÎa regiollalâ
Deoarece sarcina creşte dependen,a sistemului
nervos simp:l1ic pentru mCllIinerea intoarcerii venoase,
gravide le necesită un volum mai mare de lichide pentru
menţinerea stabiliW.,ii hcmodinamice in timpul anesteziei
regionale. Postpanunlla48 de ore, necesarul de lichide
revine la valorile anterioare.
b. ''cmmctÎvele
Sarcina se asocia ză eu o mod ificare a răspunsului
la agolliştii (X.adrenergici. a~t fcl că rezistenta s istemică
vascu l ară creşte mai pUlin pri n adm inist rarea
adrenalinci, norudrenal inei şi fenilefrinc i. De asemenea,
deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a răspunsului
cronouopic la izoprotcrcnol şi adrenalină. aceşti agenţi
su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injecţiei
intmvascuJare Îl1timpul anesteziei regionale.
Ana lgezia in du să de sa rcină
in cadl\l l modificărilor SNC, se descrie În sarcină o
creştere a f3·endorfinelor, o scă d e re a n ivelului
subst:mlei P, care. asociate creşterii progesterollului,
vor contribui la aşa.numitu l fenomen de "analgezie
indusă de slIrcinii".
ImpliL'tI{ii tllleSfezice - QIlCSfez;c:e locale
Sensibilitatea iibrei nervoase la anestezice locale
creşte datorit~ modificăr il or in confor maţia neuro·
homlOnală din sarcim'!. Debutul anesteziei este mai mpid
şi durala anesteziei este lItai Iungă decât la alţi paciemi
D07.de pentru anestezia subara hno i diană se reduc
cu 33% d atorită creşterii sc n s i bilităţ ii n(,.'rvoase la
anestezice loc<lle şi reducerii volumului LCR.
Dozele mari de anestezic loc..,1 administratc peridural
detenn;nii aceeaşi extensie a ancsteziei peridurale la
gravide ca ş i b alli pacienti. Gravidclc prezintă Însă o
extensie mai mare a dozelor mici de anestezic local (a
doze! necesare pentru un mctamer), datorită creşterii
sen sibililăţi i fibrei nervoase.

FLUXUL SANGUI N UT ERO-
PLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului şi substanţelor llutritive la flIl. in timpul
sarcinii , flu xul uterin creşte de la 50·100 m1JITIin., iar
Înainte de sarci n ă 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen.
Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in
spalii1c intervi loasc. reprezentând fluxul placentar. Dacă
inainte de debutul s:ncinii nu ,xlII sanguin utcrin
repr.:zintă 5% din debirul cardiac. Ia tennen acesta
rcpre-l.inIă 12%.
Creşterea !luxu lui sanguin ulcrin, explicată prin
relaxurca s clcctivă a arterei uterine, se d awrează
eliberă r ii din endoteliul vascular a unor su bstanţe
vasodilatalOare (PGI , şi oxid nitric), pl\'!\:lun şi prezen\a
unor concentratii m(lri de cstrogcni locali care scad
activ itatea unor cnzime intracclularc care mc d iază
vasoconstriClia.
Fluxul sanguin ulcrin depinde de presiunea de
pcrfuzic şi de rezistcn\a vasculatil. după formula:
Pres-iurlca arteril!Iă u t erină­
presiunea venoasă uterină
Flux s.'lnguin uterin =
Rezistenta vasculară uterină
După cum se observă din fonnula dl.' mai sus, fluxul
sa nguin uterin scade prin:
1. Reducerea presiunii arteriale uterine
2. Creşterea presiunii venoase ulerine
3. Creşterea rezistenlei vasculare uterinc
1. Red ucerea presiunii arteriale ulcrine se datorează
hipotensiunii arteriale, ale cărei cauze sunt :
!:.. Compresiunea aorto-ca"ă
:. Hemoragia / hipovolcmia
[ Hipotensiunca indusă medicamentos
L' Blocul ~i mpalic
2. Creşterea presiunii venoase ulerine se datorează
com pres iunii pe vena cavă prin:
[ Contmclii ulerine
:.... H ipenooicuterină(oxistin)
'- Hipertonia musculaturii schelctice (convulsii, ma-
nevm Valsalva)
). Creşterea rczisten]ci v:lSCulare uterinc apare prin:
:. Vasoconstrictoare endogene (eatecolanline)
~ Vasoconstrictoare exogene (adrenalina, fen il-
emna).
Fiziologia IIwlernă şi Jleo nalală 12 /
ractorii detenninanli În modificări le fluxului s.:\II~,'uin
uterin sunt: tensiunea arterială s i s tcmică , presiunea
venoas1i uterină şi rezistenta vasculară uterină . Aclmi-
nistr:uea de vasodilatatoare sistemice (nitrog l iceri n ă,
nitroprusiat de sodiu, hidralazină) nu şi-au dovedit
efieicnla În relaxarca sclcctivă a al·terei uterine.
Administmrea de su!fat de magneziu induce o c re ştere
a flu.'<ului sangnin uterin, ac\ionand ca un vasodibtator
pc artera uterină.
Imp licaţii ul/estetice - (jel.:ftll telmidlor
alJesfezice aSllpra JI1L'W /U; IIler;n
Analgczin regional ă la naş tere arc un cfet:t benefic
asupra !luxului uterin, detenninând creşterea lui . Acest
efect se realizeaz."i prin combaterea durerii de lIl naştere,
prin simpaticoliză ş i anularea hiperventilaliei materne.
S-lI constatat că, in absenla hipotensiunii arteriale,
anestezia spinalil "per se" nu modilică !luxul sanb'uin
llterin in timpul naşt erii sau opemţiei cezariene. La
gnl\'idde aflate În afilnl tnl\'alÎuluÎ. Hilalgezia pcriduml!l
creşte fl uxul sanguin utero placentar.
Efectul nefavorabil al anesteziei regionale asupra
fluxului uterin constă in hipotensiunea anerial!! pc care
o polite induce. Administrarea din greşeală in travascu-
iară de adn.."Ilalin!! sau anestezice locale in timpul nneste-
zici peridurnle, reduce tranzitoriu fluxul sllnguin uterin.
La paeientele obstetricale, vasopresonll de eleclie
În tmtamentul hipotensiunii arteriale este efedrina.
Comparativ cu agoni~tii a2-adrencrgici, cfcdrina arc
avantajul de li creşte tensiunea <lrlerială prin creşterea
debitului c<lrdi:lc, cu un efect vasoconstrictor mai mic
asupm fluxului uterin. in urgenlelc eardiovasculare
ins!!, alegerea vasoprcsorolui se race după dicicn);-t sa
şi nu după dife renţele care ex i stă Între ele privind
ilc!iunea directii asupm fluxului snnguin utcrin .
Anestezia g e n erală
Dozc1e clinice de agenţi anestezici generali au un
efect minim t1supm l1uxului sanguin uterm. Mec~lII isnml
indirect prin care aceşti agenli pot reduce fl ux-ul s<II11,'\lin
utcrin constă În hipotensiunea pe care o pol induce
(ex. tiopent:lI, agen,i ha logenali inhalatori). lntuba\ia
traheală în timpul unei aneslczii superficiale dctennin!!
eliberarea de cmocolamine, cu efecte nefavordbi le asuprn
fluxului uterin. Hipervcntilalia matem!! cu presiune
imennitcilt pozitivă umlată dc hipocapnic reduce de
asemenea fluxul sanguin uterin.
122 Anestezie clinică
PLACENTA
Plucenta este organul care realizează schimburile
fiziologice dintre cireulalia maternă şi fetală, având in
acelaşi timp fu nctii homlonale ş i imunologice.
Patologia placenlci se răsfrange asupra siiniitălii
făru lu i.
Anato mic
I'anea fetală a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma
amnioticfi, mcmbrana corială, trunchiurilc viloase
(Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii.
Membrana cori<l!ă este formată din tesut conjunctiv in
care se ramifică anerele şi venele ombilicalc, care trimit
ralllific<l!iile lor în trunch iurile viloase. Trunchiurilc
viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trăb:lt
grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca
st ructurală de bază a placentei fetale este vilozilatca
coria l ă a că rei structurii hislOlogică constă dintr-un
inveliş epitelial form at dintr-un strat ex tern -
sinciliotrofoblasl - cu o s tructură care măreşte
suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _
citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrino-
mctabolică imponantă. în constinJ!ia viloziliilii corialc
mai intră un ax vascular in marile trunch iuri viloase.
fom"lt dintr--o arteră ş i o venă. precum ~i o stromă
conjunctivil.
Punea maternă este mult mai redusă ca volum fală
de placcnta fctală şi co n stă din placa bazal'-I ş i din
spa!iile interviloase.
Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~
~OJionÎCil
. Pl3ta
s~" u t
inle"it,,_ţ
.\liumeu1J
Fig.7. 2 Vasele materne şi fetllle alo:: pbcelltei.
C irculaţia la nivclul pla centei
La nivelul plllcentt:i există două sisleme circulatorii.
şi nnume: sistemul circulator matern deschis (utero--
placentar sau iillervilozitar) şi sistemul circu lator fctal
desch is (coriocmbrionar sau imravilozitar) . Aceste
două sistcme circulatorii sunt separate de două straturi
celulare (sincijiotrofoblast şi citotrofobla st), adică de
Învelişul epitelial al vilozilăjii corinle, strat care scade
În grosime la tcrmen. La ace:;1 nivel, se re.. li7.ează
schimburile metabolice intre sii ngele matern care
eedea7.il oxigen şi substante llutritive tTItului ~i preia
bioxidul de carhon şi catabolijii din sângele reia !.
Vilozităjile coriak <:onlin n11l1uri ale arterelor şi
\'enelor ombiJicale inconjUftHC de s;inge matern
provenind din :lT!crclc spiralate. il! timpul .~arcinii.
adaptiiri lc atl:ltomice dClerminfl vasodilatrrjia anerl.:lor
spirnJatc, realizutld un sector vaSClIbr cu r~'zistenl,i
sc?tzutfl, care pcnnite Irecerca ~ăngcJui 111 placcntă.
ASltel. flu xul ~ansui n placentaT n0n1131 depinde dc
menjinerea unei presiuni aneriale nOn1lak.
Fiziologie
Funcţiile pfllcel/lei
Placenta este o harier:i. imperfectă, deoarece pcnnite
trecerea substan jc1or, a hematiilor chiar Între cele două
circuite. Expunerea fetală este restransf1 prin pro..!ze nţa
in plaecntă a izOC'nzimelor citocromului P 450' le~arca
unor substllnlc de jesutul placentar ş i depinde de
grosimea membranei.
in afară de funCjia de baricrii. pbcenta dejine o fun c-
lic h onnona !ă . Astfel, en7.ime lc pJacentare trnnsforma
precursorii stcroidieni în estrogen i şi progcstcrOn.
Placenta produce laetogcnul plncemar (somatOiropina
corionică umană), gonadotrofina corionică umanii .
Functia illlullojogică a placentei urc rol in
modificareu sistcll1ul ui imun al mumei şi al f?i.tului pentm
prevenLrea rejetului feta!. AL'eSte modifică:; imunologice
pot li cau?u extensici mpide a cancerulu i În timpul
sarc in ii şi <lgmvarca unor afecJiuni vira le .
Transportul gazelor rcspirfltorii este cea mai
import:.mtă funCJie a plaeentei. Schimbu I de gaze Între
mamă şi făt arc loc in spaţiu l intervilos, fi ind guvernat
d.: legile difuziuni i şi ajutal de afinităţi l e diferite pentru
ox igen ale hemoglobinei m.·UcnICşi fetale. Ilemogiobina
feta l ă (HbF) are o afinitate mai mare pentru oxigen decat

hemoglobina adultu lu i (HbA). AfinÎtmea flltli mare a
HbF pentru oxigen sc explică prin scăderea 2,3-
difosfoglicer:l\ului (2,3-DPG). HbF poate lega mai mul!
oxigen decât HbA . Curba de disocialic a HbF este
devÎată la stânga.
Tra nsrerul pl accntar al medicament elor
Factorii care inlluenlcază trans ferul placcntar sunt:
c.mu.:teristlcile fi zico-chimice :rle medicilmentdor,
concenlr:ttil lor ÎIl plasma maternă, propr i ctfiţil e
pbcentei ş i a hemodin:llnicii din unitatea fe to-maternă .
Agetllii anestezici din circulatia maternă tmvcrseaZ:l
placenta prin difuziune simplă. proces guvernat de
factori fizica-chimiei cxprimm in legca lui Fick. Rata de
difuziune este in fUllcţie de gradientul de conccntralie
al SU bSIUtlţ ei libere Între sfmge-le ll1:Jtern şi fe lal,
suprafala destinată transferului şi grosimea membranei.
Relalia se exprimă prin fOnlllll3:
K xAxCm-C r
Q/t ·
D Transferul transplacentar depinde de gradienrul
unde:
Q/t = rata de difllzi une
A - aria supmfc\ei de transfer
Cm ..." concen tratia substan\ci libcre in sEmgele
matcrn
Cr .., conccntrdliHsubstaOleÎ libere in s.ingele fctal
D ;;o grosimea membranci
K - constanta de difuziune a substantei prin mcm-
brană (care depinde de caracteristici fizico-chimice cum
sunt greutatea molecular;L, liposolubililatea. gradul de
ion;zare)
Difuziuncli este direct propor[ ionalii cu gradientul
de concentralic mntemo-fctal, suprafrqa placenlei care
ia parte la transfer şi invers propo!,\ională cu grosimea
placelllei. LiposolubilitatE.'a, gradul de ionizare şi legarea
de proteine afecteazătr.lnsferu l placentar, la fcl şi doz..1,
calea de administrare. impl\!unii cu (lbsorblia, distributia
Si metabolismul mamei.
Ca racteristicilc Ii"l.ico-chimicc d c care
dcpind e tr::tllsfcru l p lacentar
Gre/ltutca lII olec/llaHi
Compuşii cu o grcutale mo l ecula ră mai m i că de 500
dalloni tra\'ersează placenta. Multe dimre substantc\c
anestezice au o greutate moleculară Care permite
Fiziologia mfllernă şi " eo llaUlIă 123
transfenlJ placentar (de ex.. anesteziccle locale cu
greutăti moleculare intre 220 şi 325 de dahoni)
Lipo.m/llhi 1itfltNI
Substulltele cu Iiposolubilil3te mai mare traversează
mai mpid membranele biologice.
Mcmbrana pl(lcentară este permeabilă pcntru
substanle!e liposolubiJc care unnca ză un Ir.lnsfer ce
depinde de gradle-Ului de eoncenlrnlie şi de fluxul sau-
guin de cl'le două pă!,\i . Hipotensiunea maternă reduce
fluxul sanguin plaeentlr ş i lransfcrul su bstan leJor
Jiposolubilc.
Gradul (le iOlli=w'c
Forma nei o niza[ă a unei subs tante arc o
lîposolubilitate- mai mare decât fOml:l ionizată. Gradul
mai mic de ionizare (mai multă su bstanlă în fonm'i liberă,
neionizată. Ia pH fiziologic) al unei ~ub~tall\e creşte
difuziulle;!.
Membrana pla celita ră cste Încărcată electric.
moleculelc iOllizatc cu aceeaşi sa rcină electrică sunt
respinse, in timp ce acelea cu sarcini opuse sunt atrase.
dintre pH-ul malem şi fetal, deoarece gradul de ionizare
depinde d/'" pl t. În partea pJacemară matemă, gradul de
ionizare al unei subst:lllie cu un pH acid cst.: mai mare
decât în partea retalii. Pcnlru subsl3nlcJe cu pH bazie
lucrurile se l)Ctrcc invers.
Legarea de proteille
Subslalltele care se l e(lgă puternic de proteine
tr.l\'erseaz~ mai greu bariera placcntarii. Legar~'a de
proteine depinde de pH, astfel acidoza reduce legarea
de protcine a nnes tezice lor locale. Reducen::a
concentratiei de a l bumină c reşte proporţia de subst.1nţă
liberă, nelcgală de proteÎne .
În afară de caracteristicile fizico-chimice ale
substanţclor, [rJ.llsfenll placentar depinde de grosimea
epitet iului trofoblastic care se reduce la tcnnen, precum
şi de hemodinalllica maternă.
Tl'tlllsjcml pllU:ettlal' al (westezicelor
Ane.~lezice ÎI/hala torii
Liposolubilitatea şi greutatea Illolecular.i micii a
acestor [[genii facilitează transferul rapid transplaccntar
(Tabel 7.6). Prelungirea intervalului dintre induclia
anesteziei gcnemle ~Î ex tracţia fiitului detennină scoruri
Apgar mai mici.
Alleste:ice inlnll'elloose
Tiopentalul este un acid slab cu liposol ubilita te
124 A nestezie clinică
mare, legat in proportie de 75% de llibuminll p l asmatică, neon alale. La 90 de :\ccundc de la administrarea
care traverseaza variabilmcmbrana placent ară (media intra\'enoasă, pelidina t rave rs ea ză rap id baricra .
vll iori lor raportu lui fetull matern între 0,4 3 şi 0,7). Petidin3 are o liposolubilitatc intermedi,lrn intre rentanyl
Benzod iazepillcle SUTIt agent i anestczici cu şi morfină. Morfina, un opioid cu hidrosolubilitatc mare
liposolubilitllte şi grad de ionizare mare, care in mod şi liposolubilitalc mică, slab legată dc al - acid
nomlll nu se administreazt't mamei in opera]ia cezarian.'1 glicoproteilla, trnversează placenta chiar în l1dministrare
sau naştere, datorită efcctelor dcprimante respiratori i subarahnoidianâ (F/M=O.92). COllcc n t raţia fe t ală
a~lIpm t3tului (Diazepam F/M= I; Midazolam FIM=O.76). absolută este sub aceea care cauzează complicaţii fctale
Kctumina, deşi are o liposolubilit:l tc mai mi că decât şi nconat:1lc. Fentanylu! facc parte din grupa opioidelor
tiopentalul, are un mport intre concentra\ia fetală şi cu liposolubililfttc mare, legat puternic de albumină cu
cea matemt't de 1,26, dcci travcrseatii rapid placenta. un rapon F/M=O.57, in timp ee alfenuni111l are un rupan
FIM:::O,JO. Administrarea sufentanil ului peridural ,
Ta bel 7.6 Tra.nsferul placentar al ancstczicelor
opioidul cu liposol ubilitatea cea mai mare, nu a dus la
Anestezic Raponul FIM ;mrc detcnninarea sa in sângele vcnos ombi lical. ceea cc il
cin:ubl13 1~lalâ şi recomandă ca opioid de eleelic în administrarea spimtlă
m3tcm!l a ancSlezicului În obs tetric ă.
Relw:ante musculare
An~Slcz ice II nlota n 0,117
il'lhal:l\ orii I:::nnllf1ln O., Sunt săru ri euatemare de atnoniu, puternic ionizale,
Ison urar. 0.91 care nu traversează bariera placem:l ră . Administrarea
Proto., id d<' a lOl O,iD unei singure doze de succinilcolină n\1 SI! detectează in
A ne Slc7. ;CC Tiopcntn! O,~ - 1.1
sâ nge le ve nos ombil ical la naştere, ci numai
lIur:tvenoasc Ketam i nă 1,26
f' roporol 0.65 - 0,85 administrarea unei doze mai mari de 300 mg. Rc]axantc]e
EtOlnid:u O., Iledepolariza nte (d-tuboclI rl rina, pancuroniurn ,
Oiaupam I vccuronium,atracurium) determină raportUl; mici FIM.
Lorazcpa m I
Aneslezic:e /t;t;alc
Midn7.olam 0.76
Op lo id e I'ctidinn I Sunt b"zc slabe cu un gl'3d mic de ionizare, cu o
Mor fi na 0,92 liposo lubilitatede la i ll tennediară la crescuti'i ş i legare
Fentan)"1 0.57 variabil~ de al - acid glicoprotcina, al căror tmnsfer
Alfe ruallil ' 0,30
Sufcntn nil
este dependent de fluxul sanguin. Raportul FIM este
Butorfano l 0.114 influenla! în cea mai Illare p.:trtc de legarea de al - lcid
Nalbuli nă 0,97 glicoprotcina, allcstczicele locale legate puternic având
Anestezkc BUpÎv3cllină 0,3 un transfer tr.msplaccntar redus (bupiv8caina F/M ~,3;
locale Etidoc~in5 0.3
xilina F/M=0,5·0,6; prilocdina> l). Ropivacain3 are
Xilin:\ 0.5 - 0:6
M e[l ivacajn ~ 0,6 - 0,7 raponul FIM de 0,2, iarc]oroprocai na determ i nă nivele
r rilocai nlt > I puti n adeevate la făt.
RO[livacain:\ 0,2 AnticQ/inergice
RelllxanlC SlIccinjlcolina
Dintre anticoli nergicc, cel mai mic tr.tnsfera l barierei
D · TlIbocurar'oă 0,12
Pane uronium 0,19 - 0.26 placentarc îl are glicopirolatul, in timp ce atropina şi
Ve-curollium 0,11 - 0. 12 scopolamina traversează placcnta.
AtracurÎum 0,07
AnlÎco!Înergicc Alropi na 0,93
Scopo l3m io:a I
Gt icopirolal 0,22
BJU LJOGRAFLE
J. Dobre A. Anestezia in obstet rică. Ed. Medicala,
0 pi0idele 1983.
Bucureşti,
Petidina rămâne opioidul cel mai utilizat. deşi admi- 2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in
nistrarea sa se asociază cu dcpresia SNC şi a rcspiratiei Obsletrics.Ed.a 2-a. Blac kwell , Oxford , 1992.