Diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.

Vanitha N Sivalingam , 1 W Colin Duncan , 2 Emma Kirk , 3 Lucy A Shephard , 2 y Andrew W Horne 2

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Visión general
Un embarazo ectópico ocurre cuando un óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad
uterina normal. 1 - 3 Es una causa común de morbilidad y, en ocasiones, de mortalidad en
mujeres en edad reproductiva. La etiología del embarazo ectópico sigue siendo incierta,
aunque se han identificado varios factores de riesgo. 4 Su diagnóstico puede ser difícil. En
la práctica actual, en los países desarrollados, el diagnóstico se basa en una combinación de
ecografía y mediciones seriadas de gonadotropina coriónica beta-humana (β-hCG). 5 El
embarazo ectópico es una de las pocas afecciones médicas que se pueden manejar de
manera expectante, médica o quirúrgica. 1 , 3 , 6
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Incidencia
En el mundo desarrollado, entre el 1% y el 2% de todos los embarazos reportados son
embarazos ectópicos (comparable a la incidencia de embarazo gemelar espontáneo). 7 Se
piensa que la incidencia es mayor en los países en desarrollo, pero se desconocen números
específicos. Aunque la incidencia en el mundo desarrollado se ha mantenido relativamente
estática en los últimos años, entre 1972 y 1992 hubo un aumento estimado en seis veces en
la incidencia de embarazos ectópicos. 8 Este aumento se atribuyó a tres factores: un
aumento en los factores de riesgo, como la enfermedad inflamatoria pélvica y el
tabaquismo en mujeres en edad reproductiva, el mayor uso de tecnología de reproducción
asistida (TAR) y una mayor conciencia de la enfermedad, facilitada por el desarrollo de
estudios especializados. unidades de embarazo precoz (UEP).
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Morbilidad y mortalidad
En el Reino Unido, el embarazo ectópico sigue siendo la principal causa de muerte
relacionada con el embarazo (0,35 / 1000 embarazos ectópicos). 3 , 6 , 9 Sin embargo, en el
mundo en desarrollo se ha estimado que el 10% de las mujeres ingresadas en el hospital con
un diagnóstico de embarazo ectópico finalmente mueren a causa de la enfermedad. 10 El
embarazo ectópico es una causa considerable de morbilidad materna, causando síntomas
agudos como dolor pélvico y sangrado vaginal y problemas a largo plazo como la
infertilidad. 3 Es probable que las consecuencias a corto y largo plazo del embarazo
ectópico en la calidad de vida relacionada con la salud y en los problemas de duelo sean
significativas pero no se hayan cuantificado formalmente.
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Factores de riesgo
Aunque las mujeres con embarazo ectópico con frecuencia no tienen factores de riesgo
identificables, un estudio prospectivo de casos controlados ha demostrado que una mayor
conciencia del embarazo ectópico y el conocimiento de los factores de riesgo asociados
ayudan a identificar a las mujeres con mayor riesgo para facilitar un diagnóstico temprano y
más preciso. 11 La mayoría de los factores de riesgo están asociados con riesgos de daños
previos en la trompa de Falopio ( Recuadro 1 ). Estos factores incluyen cualquier cirugía
pélvica o abdominal previa e infección pélvica. 11 La clamidia trachomatis se ha relacionado
con el 30-50% de todos los embarazos ectópicos. 12El mecanismo exacto de esta asociación
no se conoce, pero se ha propuesto que, además de la distorsión de la arquitectura de las
trompas, puede deberse a un efecto sobre el microambiente de las trompas. 13
Caja 1

Factores de riesgo para el embarazo ectópico.

 □ Daño de la trompa de Falopio

Cirugía de trompas previa (incluida la esterilización femenina) y cirugía pélvica que

incluye cesárea y cistectomía ovárica
Cirugía abdominal previa, incluida apendicectomía y cirugía intestinal
Infección genital confirmada y enfermedad inflamatoria pélvica, comúnmente causada
por infección por clamidia

 □ Infertilidad

Enfermedad tubárica documentada

Tecnología de reproducción asistida.
Endometriosis
Infertilidad inexplicable

 □ Fallo anticonceptivo

Anticonceptivo de progestágeno solo

Dispositivo anticonceptivo intrauterino

 □ Fumar cigarrillos, incluida la exposición pasada.

 □ Edad> 35 años
 □ Embarazo ectópico previo.
 □ Aborto espontáneo previo o aborto inducido.

El embarazo ectópico es más común en mujeres que acuden a clínicas de

infertilidad 14 incluso en ausencia de enfermedad tubárica. Además, el uso de ART aumenta
la tasa de embarazos ectópicos. Lafertilización in vitro (FIV) se asocia con un riesgo de
embarazo ectópico de 2-5% y puede ser mayor que esto cuando hay enfermedad
tubárica. De hecho, el primer embarazo de FIV, antes del primer parto vivo por FIV, fue un
embarazo ectópico tubárico. 15
Algunos tipos de anticonceptivos, como el anticonceptivo de progestágeno solo y el
dispositivo anticonceptivo intrauterino, se asocian con un aumento de la incidencia de
embarazo ectópico cuando hay un fallo anticonceptivo, sin aumentar necesariamente el
riesgo absoluto de embarazo ectópico. dieciséis
Se cree que un tercio de todos los casos de embarazo ectópico están asociados con el
tabaquismo. 17Existe una relación dosis-efecto, con el odds ratio más alto ajustado (OR)
(3.9) cuando se fuman más de 20 cigarrillos al día. 18 Se han sugerido varios mecanismos
para esta asociación, que incluyen uno o más de los siguientes: ovulación retardada,
motilidad y microambiente alterada de trompas y útero, o inmunidad alterada. 19 , 20
El riesgo de embarazo ectópico aumenta con el avance de la edad materna, siendo la edad
mayor de 35 años un factor de riesgo significativo. 6 Las hipótesis para esta asociación
incluyen la mayor probabilidad de exposición a la mayoría de los otros factores de riesgo
con el avance de la edad, el aumento de las anomalías cromosómicas en el tejido
trofoblástico y los cambios relacionados con la edad en la función de las trompas que
retrasan el transporte del óvulo, lo que resulta en la implantación de las trompas. 18
Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico también tienen un riesgo mayor, que
aumenta aún más en proporción al número de embarazos ectópicos anteriores. En un
estudio, el OR para tener un embarazo ectópico fue de 12.5 después de un embarazo
ectópico previo y de 76.6 después de dos. 18
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Etiología
La etiología exacta del embarazo ectópico es desconocida. Es notable que es exclusivo de
los humanos, y quizás de los monos superiores, por lo que no hay buenos modelos animales
que puedan usarse para mejorar nuestra comprensión. 21 Sin embargo, se cree que la
implantación de las trompas se produce como resultado de una combinación de detención
del embrión en la trompa de Falopio y cambios en el microambiente de las trompas que
permiten la implantación temprana. 4La inflamación dentro del tubo, como resultado de la
infección o el tabaquismo, puede afectar el transporte embrio-tubal al interrumpir la
contractilidad del músculo liso y la actividad de los latidos ciliares y también puede
proporcionar señales proimplantación. La investigación molecular generalmente implica el
estudio de biopsias de trompas de Falopio tomadas de mujeres con embarazos ectópicos. La
interpretación es limitada, ya que las mujeres con un embarazo intrauterino (IUP) no
pueden obtener muestras comparables de trompas de Falopio o antes de que ocurra un
embarazo ectópico. Por lo tanto, es difícil determinar si los cambios moleculares
observados son una causa o una consecuencia de la implantación ectópica. Se requieren
nuevos estudios que se centren en las consecuencias funcionales del tabaquismo y la
infección en la fisiología y patobiología de las trompas de Falopio.
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Presentación clínica
Los pacientes con un embarazo ectópico suelen presentar dolor y sangrado vaginal entre las
6 y 10 semanas de gestación. 1 Sin embargo, estos son síntomas comunes en el embarazo
temprano, con un tercio de las mujeres que experimentan algo de dolor y / o
sangrado. 22 - 24 El dolor puede ser persistente y severo ya menudo es unilateral. Sin
embargo, el dolor unilateral no siempre es indicativo de un embarazo ectópico, ya que, en
la etapa temprana del embarazo, es común un quiste prominente y doloroso en el cuerpo
lúteo del ovario. El dolor en la punta del hombro, el síncope y el shock se producen en
hasta el 20% de las mujeres y la sensibilidad abdominal en más del 75%. El examen
bimanual, si se realiza, debe realizarse con precaución y con cuidado. Se ha informado
sensibilidad al movimiento cervical en hasta el 67% de los casos, y una masa anexa
palpable en aproximadamente el 50%.23 - 25 Más recientemente, se ha informado que un
tercio de las mujeres con embarazo ectópico no tienen signos clínicos y el 9% no tiene
síntomas. 26 , 27
Un embarazo ectópico roto debe ser fuertemente sospechoso si una mujer tiene una prueba
de embarazo positiva y se presenta con síncope y signos de shock que incluyen taquicardia,
palidez y colapso. Puede haber distensión abdominal y marcada sensibilidad. Mientras que
un examen bimanual puede revelar sensibilidad, excitación cervical y una masa anexa, se
requiere mucha precaución ya que esto puede exacerbar el sangrado. Como el embarazo
ectópico afecta a las mujeres jóvenes, en forma, a menudo son capaces de montar una
notable compensación hemodinámica. La taquicardia es un signo particularmente
importante, pero la descompensación con el shock es un signo de sangrado intraperitoneal
significativo. En una emergencia, cuando el paciente se ha colapsado y existe una alta
sospecha clínica de rotura de trompas, el examen clínico extenso es inadecuado y está
indicada una intervención quirúrgica inmediata.
Desafortunadamente, la presentación atípica también es relativamente común. El embarazo
ectópico puede simular otros trastornos ginecológicos y enfermedades gastrointestinales o
del tracto urinario, como apendicitis, salpingitis, ruptura del cuerpo lúteo o quistes
foliculares, aborto espontáneo amenazado o inevitable, torsión ovárica e infección del
tracto urinario. Los informes de investigación de 1997-1999 y 2003-2005 sobre muertes
maternas resaltaron que la mayoría de las mujeres que murieron de un embarazo ectópico
fueron diagnosticadas erróneamente en la atención primaria o en situaciones de accidentes
y emergencias. 28 , 29Por lo tanto, se recomendó que todos los médicos deberían conocer las
presentaciones clínicas atípicas del embarazo ectópico. Si bien ha habido una disminución
bien recibida en el índice de mortalidad de casos de mujeres con embarazos ectópicos,
parece que no se ha aprendido una lección clave que se enfatiza en estos informes. En el
informe del 2006-2008 del Centro para Consultas Maternas e Infantiles (CMACE), cuatro
de las seis mujeres que murieron de un embarazo ectópico temprano se quejaron de diarrea,
mareos o vómitos como síntomas tempranos, sin provocar la consideración de embarazos
extrauterinos por parte de sus asistentes médicos. 30
Sin embargo, sigue siendo difícil diagnosticar un embarazo ectópico a partir de factores de
riesgo, historial y examen solo. Los médicos deben sospechar del embarazo en cualquier
mujer que presente síntomas abdominales o pélvicos y siempre debe tener en cuenta la
posibilidad de un embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva que presente
cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente.
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Diagnóstico
El diagnóstico de embarazo ectópico ha mejorado significativamente debido a los avances
en la tecnología de ultrasonido, los análisis hormonales séricos rápidos y sensibles, el
desarrollo de EPU y un mayor conocimiento y comprensión de los factores de riesgo
asociados. A pesar de esto, alrededor de la mitad de las mujeres con un diagnóstico
eventual de embarazo ectópico no son diagnosticadas en su primera presentación. 31 , 32 El
diagnóstico temprano reduce el riesgo de ruptura de trompas y permite emplear
tratamientos médicos más conservadores. 1 , 33
Actualmente, el diagnóstico en el embarazo ectópico no roto se logra mediante una
combinación de ecografía transvaginal y la medición de las concentraciones séricas de β-
hCG. Uno de los elementos clave en el diagnóstico es la exclusión de una IUP viable o no
viable. El diagnóstico puede ser sencillo cuando una ecografía transvaginal (TVS)
identifica positivamente una IUP o un embarazo ectópico 34 ( Figura 1 ). Sin embargo, TVS
no identifica la ubicación de un embarazo en un número significativo de mujeres y
actualmente a estas mujeres se les diagnostica un "embarazo de ubicación desconocida"
(PUL). 35 , 36

Figura 1
Imágenes de ultrasonido transvaginal de un embarazo intrauterino (IUP) y embarazo ectópico. (A)
Una IUP a las 6 semanas. El área oscura central es el saco gestacional intrauterino y dentro del saco
hay una estructura circular anillada que es el saco vitelino. La pequeña estructura ovalada debajo
del saco vitelino es el feto. (B) Un embarazo ectópico. A la derecha de la imagen está el útero
normal y a la izquierda del útero está el embarazo ectópico en forma de rosquilla.
El informe CMACE 2006–2008 llamó la atención sobre una muerte materna secundaria a la
ruptura de un embarazo ectópico donde se había realizado un diagnóstico de
PUL. 30 Aunque la mayoría de los pacientes con un PUL serán diagnosticados
posteriormente con una IUP fallida (un aborto espontáneo) o una IUP viable, el informe
destaca que el 7-20% será diagnosticado con un embarazo ectópico. Por lo tanto, es muy
importante que un diagnóstico de PUL desencadene nuevas vías de diagnóstico y
seguimiento hasta que se conozca el resultado final del embarazo.
El concepto de "nivel de β-hCG discriminatorio" se introdujo en 1985 para resaltar la
concentración sérica de β-hCG cuando un embarazo debería ser visible en una
ecografía. Mediante el examen de ultrasonido transabdominal, se informó que la ausencia
de un saco gestacional intrauterino en una concentración de β-hCG de más de 6500 UI / l
tenía una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del
87% y un valor predictivo negativo de 100% para la predicción de embarazo ectópico. En
el contexto de un 19,4% de prevalencia de embarazos ectópicos en el grupo de estudio, este
paradigma de diagnóstico fue 98% eficiente. 37 Con la introducción de TVS de alta
resolución, el nivel discriminatorio de β-hCG de 6500 UI / l ahora es menos útil. 35 , 38 Se
puede detectar un embarazo ectópico a concentraciones de β-hCG muy por debajo de este
nivel y una ecografía no debe retrasarse debido a las bajas concentraciones de β-hCG.
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Ecografia transvaginal
La ecografía de alta definición, particularmente utilizando la ruta transvaginal, ha
revolucionado la evaluación de pacientes con problemas de embarazo temprano,
permitiendo una visualización más clara de las gestaciones normales y anormales. 39 En una
IUP saludable, un TVS debe identificar el saco de gestación intrauterino con casi el 100%
de precisión a una edad gestacional de 5.5 semanas. 40 , 41 Aun así, se reconoce en la práctica
radiográfica que una IUP solo se diagnostica de manera definitiva mediante la visualización
con ultrasonido de un saco vitelino o embrión además de un saco de gestación. 42 - 44Esto se
debe a que un embarazo ectópico puede ir acompañado de un 'pseudosac', una acumulación
de líquido dentro de la cavidad endometrial que puede ser el resultado de la
descomposición localizada del endometrio decidualizado. Sin embargo, su ubicación
central dentro de la cavidad endometrial lo distingue del saco de gestación muy temprano
que suele estar colocado de forma excéntrica. 45 Además, los pseudosacos son transitorios
en lugar de consistentes y no tienen una reacción decidual hiperecoica a su alrededor. Las
características embrionarias adicionales que incluyen el saco vitelino y la actividad cardíaca
deben ser claramente visibles después de las 6 semanas de gestación. Un ecografista con
experiencia en la exploración temprana de embarazos generalmente debe poder distinguir la
diferencia entre un pseudosac y un saco intrauterino temprano vacío.
La identificación de una IUP puede descartar un embarazo ectópico en la mayoría de los
entornos, a menos que se sospeche un embarazo heterotópico, donde un embarazo ectópico
coexiste con una IUP. 46 Son raras (1 en 40 000), aunque son más comunes después de la
concepción asistida y son difíciles de diagnosticar.
En ausencia de un saco de gestación intrauterino, un embarazo ectópico se puede
diagnosticar mediante la presencia de una masa anexial, a menudo visible dentro de la
trompa de Falopio. La identificación positiva de una masa anexa no quística con un útero
vacío tiene una sensibilidad de 84-90% y una especificidad de 94-99% para el diagnóstico
de una gestación ectópica. 47 En un estudio prospectivo grande de 6621 pacientes, el
embarazo ectópico se diagnosticó correctamente por TVS con una sensibilidad del 90,9% y
una especificidad del 99,9%. 24Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos si otras
estructuras como el cuerpo lúteo, el intestino, un quiste paratubal, una hidrosalpinx o un
endometrioma se confunden con un embarazo ectópico. Pueden producirse falsos negativos
si el ectópico es pequeño o si está oculto por anomalías intestinales o uterinas, como los
fibromas. Por lo tanto, es posible que un embarazo ectópico pase desapercibido en una
ecografía, especialmente si el paciente está asintomático.
Alrededor del 80% de los embarazos ectópicos estarán en el mismo lado que el cuerpo
lúteo ovárico, cuya identificación puede ayudar en la búsqueda de una masa anexa. La masa
puede aparecer como un área ecogénica inhomógena adyacente al ovario que se mueve
separadamente de ella con una presión suave; un saco de gestación encerrado por un anillo
hiperecoico (el llamado aspecto 'bagel'); o un saco de gestación con un polo fetal, con o sin
actividad cardíaca.
La sospecha de un embarazo ectópico aumenta si se visualiza líquido libre (que representa
sangre), ya sea que rodea el útero o en la Bolsa de Douglas, 48 aunque una pequeña cantidad
de líquido libre en la Bolsa de Douglas, un transudado debido al aumento de la
permeabilidad vascular, es comunes en el embarazo temprano.
El cuadro 2 resume los hallazgos ecográficos que son útiles para diagnosticar un embarazo
ectópico.
Caja 2

Hallazgos ecográficos útiles en el diagnóstico de embarazo ectópico

 □ Ausencia de embarazo intrauterino (IUP)

 □ Identificación positiva de una masa de embarazo ectópica: masa no homogénea, saco
anexial de gestación vacío o saco anexial que contiene saco vitelino o polo fetal
 □ Fluido libre (es decir, sangre): sugiere un embarazo ectópico en ausencia de IUP, pero
no diagnóstico (una pequeña cantidad puede ser fisiológica)

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Concentraciones de β-hCG en suero

Los cambios en las concentraciones séricas de β-hCG a lo largo del tiempo se han utilizado
para predecir el resultado de los PUL. 49 Kadar y Romero 50 fueron los primeros en describir
estos cambios en serie sobre la base de una pequeña muestra de 20 mujeres que utilizaron
un intervalo de confianza (IC) del 85%. Mostraron que en un embarazo normal en curso, la
tasa mínima de aumento de β-hCG es del 66% en 2 días. En un estudio reciente de 287
pacientes con dolor o sangrado, el aumento mínimo de β-hCG para una IUP viable fue del
24% a las 24 horas y del 53% a las 48 horas. 51 Además, Seeber et al. 52produjo datos con
un 99% de IC que sugirió un aumento mínimo más conservador de 35% en 2 días. En la
práctica actual, la mayoría de las unidades utilizan un valor mínimo de entre 50% y 66%
para el aumento aceptable de 48 horas en β-hCG en un embarazo normal. 53 Algunas IUP
no viables también demostrarán un aumento exponencial en la β-hCG sérica, por lo que los
cambios normales de la β-hCG no confirman necesariamente la viabilidad. Sin embargo, la
ausencia de este aumento esperado sugiere un fracaso temprano del embarazo.
Un rápido descenso en las concentraciones de β-hCG durante 2 días, comúnmente en un
21-35% o más, es indicativo de un aborto espontáneo 52 o un embarazo ectópico
resuelto. En un embarazo ectópico, las concentraciones de β-hCG son tan probables como
las que aumentan, sin un solo patrón capaz de caracterizar la condición. 54 Sin embargo, el
71% tiene valores seriales de β-hCG en suero que aumentan más lentamente de lo que se
esperaría con una IUP viable y disminuyen más lentamente de lo que se esperaría con un
aborto espontáneo. 9
Si la historia no es compatible con un aborto espontáneo, o si las concentraciones de β-hCG
continúan aumentando y la ubicación de la exploración del embarazo aún se desconoce, es
probable que se produzca un embarazo ectópico y se debe establecer una estrategia de
manejo clara.
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Progesterona sérica
Aunque no hay valores definitivos que demarquen un embarazo ectópico de una IUP, la
medición de los niveles de progesterona en suero es un complemento potencialmente útil en
la evaluación de los PUL. 55 Las concentraciones séricas de progesterona en una IUP viable
son> 50 ng / ml. Aunque la evaluación de la progesterona no puede distinguir fácilmente
entre un embarazo ectópico y una IUP fallida 56, algunas EPU usan una progesterona baja
(<5 ng / ml) para diferenciar entre pacientes de "bajo riesgo", cuando un PUL puede ser
adecuado para un manejo conservador, y Pacientes en riesgo que requieren tratamiento
definitivo. 57
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Otros biomarcadores séricos.

Aunque se han propuesto otros biomarcadores séricos potenciales, 58 ninguno de éstos se
utilizan en la práctica clínica habitual. Los nuevos biomarcadores con utilidad clínica serían
útiles para mejorar el diagnóstico del embarazo ectópico, con los beneficios potenciales de
una mayor seguridad y menores costos de diagnóstico. 5 , 32
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Laparoscopia diagnostica
En los casos donde se sospecha un embarazo ectópico y la ecografía no es concluyente, se
puede requerir una laparoscopia diagnóstica. Muchos creen que esta es la investigación
"estándar de oro" en el embarazo ectópico. De hecho, la renuencia o el retraso en la
realización de una laparoscopia diagnóstica se ha destacado como un factor en los casos
fatales. 30 Sin embargo, algunos pequeños embarazos ectópicos pueden pasarse por alto en
el momento de la laparoscopia o laparotomía. En un estudio, 2 de 44 (4,5%) mujeres que
informaron no tener evidencia de un embarazo ectópico en el momento de la laparoscopia
fueron posteriormente diagnosticadas con uno. 55Una alternativa a la laparoscopia de
diagnóstico puede implicar un examen repetido con ultrasonido, particularmente cuando las
concentraciones de β-hCG están cerca de 1500 UI / l. Otras estrategias incluyen pruebas de
diagnóstico alternativas, como la progesterona sérica o una biopsia endometrial, o un
tratamiento médico empírico, ya que el paciente puede tener un embarazo ectópico. Si las
concentraciones de β-hCG están disminuyendo pero no se ha excluido un ectópico, se debe
considerar realizar mediciones seriadas de β-hCG hasta que los niveles se vuelvan
indetectables, ya que la ruptura puede ocurrir. 40
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Biopsia del endometrio

En casos seleccionados de PUL, se puede tomar una biopsia endometrial y analizar la
presencia o ausencia de vellosidades coriónicas. Su ausencia en presencia de un β-hCG
estático sugiere un embarazo ectópico. La dilatación y el legrado pueden ser útiles cuando
se realizan en asociación con una laparoscopia diagnóstica "negativa" para una sospecha de
embarazo ectópico. El médico debe estar seguro de que el embarazo, si es intrauterino, no
es viable y se obtiene el consentimiento apropiado, ya que este procedimiento podría
interrumpir un embarazo continuo.
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administración
El embarazo ectópico se puede tratar quirúrgicamente, médicamente o con expectación. En
estos días de creciente diagnóstico y manejo ambulatorios, es importante recordar los
riesgos de un embarazo ectópico roto. Por lo tanto, es importante una documentación clara
de las estrategias de diagnóstico y manejo, con evaluación clínica, ecográfica y bioquímica
del paciente. La gestión más adecuada depende de la evaluación continua y de numerosos
factores clínicos. El manejo se adapta a los pacientes individuales, según su presentación y
la gravedad de su condición, la idoneidad de las opciones de tratamiento y la preferencia
del paciente. La figura 2 muestra una vía de diagnóstico y manejo sugerida.
 Abrir en una ventana separada
Figura 2
Enfoque diagnóstico y de manejo recomendado para sospecha de embarazo ectópico. Es importante
destacar que la cifra del 66% se usa solo como una guía práctica y que todos los casos de embarazos
en lugares desconocidos deben considerarse como un posible embarazo ectópico hasta que la
evaluación demuestre lo contrario o el manejo esté completo. β-hCG, gonadotrofina coriónica
humana beta.
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Cirugía
El manejo quirúrgico es imperativo en el escenario clínico de un embarazo ectópico
roto. Un abordaje laparoscópico es preferible a un abordaje abierto en un paciente
hemodinámicamente estable. Los procedimientos laparoscópicos se asocian con tiempos
quirúrgicos más cortos, menos pérdida de sangre intraoperatoria, estancias hospitalarias
más cortas y menores requisitos de analgesia. 59 - 61 Lalaparotomía debe reservarse para
pacientes que presenten ruptura y se encuentren en un estado de shock y compromiso
hipovolémico. Si el tubo contralateral está sano, la opción preferida es la salpingectomía,
donde se extirpa la totalidad de la trompa de Falopio o el segmento afectado que contiene la
gestación ectópica ( Figura 3). Una salpingostomía es la extirpación del embarazo ectópico,
al diseccionarla del tubo, dejando la trompa de Falopio in situ en un intento de preservar la
fertilidad en ese lado.

figura 3
(A) Embarazo ectópico tubárico izquierdo en la laparoscopia. (B) El embarazo ectópico tubárico se
ha eliminado mediante salpingectomía.
Una serie de revisiones sistemáticas han examinado los resultados reproductivos después de
los dos procedimientos en pacientes con un tubo contralateral sano. Los estudios en este
área pueden ser criticados con respecto a la selección de pacientes, las técnicas quirúrgicas
y los períodos de seguimiento 62 - 64 y algunos estudios informan de resultados
conflictivos. 65 , 66 Sin embargo, en general se acepta que la posibilidad de IUP posterior no
aumenta después de la salpingostomía en comparación con la salpingectomía. Además, el
uso de técnicas quirúrgicas conservadoras expone a las mujeres a un pequeño riesgo de
hemorragia tubárica en el período postoperatorio inmediato y la posible necesidad de un
tratamiento adicional del trofoblasto persistente. 9Esto apoya las pautas actuales que indican
que la operación de elección, donde hay un tubo contralateral sano, es la salpingectomía
laparoscópica. 67
En presencia de enfermedad tubárica contralateral, se debe considerar una salpingostomía
laparoscópica si se desea una fertilidad futura. El trofoblasto persistente es la principal
preocupación después de una salpingostomía. Esto generalmente se detecta por una caída
de los niveles séricos de β-hCG y es más común después de una hemorragia tubárica activa,
donde el tamaño del embarazo ectópico fue> 2 cm o si las concentraciones séricas de β-
hCG son> 3000 UI / lo incrementan antes de cirugía. 68 Se debe hacer un seguimiento a las
mujeres con mediciones seriadas de β-hCG y puede ser necesario un tratamiento sistémico
con metotrexato si los niveles no caen como se esperaba. Mientras que los costos a corto
plazo del seguimiento y tratamiento postoperatorio del trofoblasto persistente son mayores
después de una salpingostomía, 69La evitación potencial de la necesidad posterior de una
concepción asistida hará que sea más rentable en comparación con la salpingectomía. 66
Ir:

Tratamiento médico con metotrexato.

El tratamiento médico es útil para los pacientes con un embarazo ectópico tubárico no roto
que se encuentran hemodinámicamente estables y tienen síntomas mínimos y un volumen
bajo de líquido intraperitoneal libre en la ecografía. 70 El metotrexato intramuscular es la
terapia médica más utilizada y exitosa para el embarazo ectópico y generalmente se
administra en un protocolo de dosis única. 34 ,69 El metotrexato es un antagonista del ácido
fólico que se dirige a las células que se dividen rápidamente y detiene la mitosis. 9 , 71En el
embarazo ectópico, el fármaco previene la proliferación de células citotrofoblastas,
reduciendo la viabilidad celular y la secreción de β-hCG y, por lo tanto, el soporte de
progesterona para el embarazo. Esto facilita la resolución del embarazo ectópico y la
remodelación tisular.
Después de evaluar la idoneidad del paciente para el manejo médico ( Recuadro 3 ), el área
de la superficie corporal se calcula utilizando las medidas de altura y peso. Además, se
obtiene un hemograma completo y pruebas de función renal y hepática. En general, aparte
de algunas molestias abdominales 1-3 días después del tratamiento y la distensión
abdominal, los efectos secundarios no son comunes y el retorno a las actividades normales
es más rápido que después de la cirugía. Los posibles efectos secundarios graves, como una
hepatotoxicidad significativa, la toxicidad de la médula ósea o la alopecia, son
extremadamente raros con los regímenes de tratamiento de embarazo ectópico. Los
pacientes requieren un seguimiento cuidadoso para garantizar la resolución completa de la
gestación ectópica mediante la evaluación en serie de los niveles de β-hCG cada 4-7 días
(los protocolos varían entre las unidades) hasta que el nivel de β-hCG sea <5 UI / l. 72
Caja 3

Criterios de inclusión para el tratamiento médico del embarazo ectópico con

metotrexato

 □ características del paciente

Preferiría la opción médica

Dispuesto a asistir a un seguimiento de hasta 6 semanas.
Dispuesto a abstenerse del alcohol durante los 7 días posteriores al tratamiento.
No amamantar ni querer parar

 □ Características clínicas
 Hemodinamicamente estable
Dolor abdominal minimo

 □ Hallazgos en la ecografía

Sin actividad cardíaca fetal o saco vitelino claro en la masa anexa

Pequeña cantidad de fluido libre.
Es poco probable que se trate de un fallo temprano del embarazo intrauterino

 □ Concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana (β-hCG)

Por lo general, <3000 UI / l (aunque se usan límites de <5000 UI / l en algunas unidades

y estudios anteriores, las tasas de éxito del tratamiento son más altas cuando se aplica
este límite inferior más comúnmente usado).

 □ Historial médico

Ninguna enfermedad de úlcera péptica activa

Sin afecciones médicas graves, incluidas enfermedad renal, enfermedad hepática,
anemia grave, leucopenia o trombocitopenia

 □ No debe estar en medicación concurrente

Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aspirina, penicilinas, sulfonamidas,

trimetoprima, tetraciclinas, diuréticos, fenitoína, antimaláricos, ciclosporina, retinoides,
probenecida, ácido fólico, hipoglucemiantes, vacunas vivas, nefrotóxicos o
hepatotóxicos.
El régimen de tratamiento de metotrexato de dosis única comúnmente utilizado consiste en
una inyección intramuscular profunda en una dosis de 50 mg / m 2 del área de superficie
corporal calculada. Aproximadamente el 14-20% de los pacientes que reciben tratamiento
con una sola dosis requerirán una dosis repetida, 73 , 74 por lo general deciden seguir una caída
de la concentración de β-hCG de menos del 15% del día 4 al 7 después del
tratamiento. Esta escala de tiempo se usa porque el metotrexato puede causar un aumento
transitorio en el β-hCG sérico después del tratamiento inicial. Aproximadamente el 10% de
las mujeres requerirán intervención quirúrgica, 75aunque la mayoría de estos son para
disminuir lentamente los niveles de β-hCG en lugar de para la ruptura aguda de
trompas. Sin embargo, la ruptura sigue siendo una posibilidad durante el tratamiento. La
vigilancia estrecha del tratamiento y la conciencia del personal y del paciente sobre el
posible fracaso del tratamiento son vitales
Dos usos mucho menos comunes del metotrexato para el tratamiento de la gestación
ectópica son el protocolo de dosis múltiples y la inyección directa de metotrexato en el
embarazo ectópico. El régimen de dosis múltiples consiste en el tratamiento con
metotrexato en los días 1, 3, 5 y 7 hasta un máximo de cuatro dosis y la 'terapia de rescate'
de leucovorina en una dosis de 0,1 mg / kg en los días alternativos 2, 4, 6 y 8. Este
tratamiento puede ser más adecuado para los pacientes que presentan masas anexiales más
grandes y mayores niveles iniciales de β-hCG (> 5000 UI / l). La inyección directa de
metotrexato en el saco ectópico, ya sea por vía laparoscópica o por ultrasonido, limita la
toxicidad sistémica y mantiene un nivel terapéutico más alto. Sin embargo, la inyección
local no tiene una ventaja significativa en la mayoría de los pacientes y está acompañada
por un riesgo de provocar ruptura de trompas.
El tratamiento con metotrexato es muy exitoso para los pequeños embarazos ectópicos
estables. Un metanálisis de estudios no aleatorios mostró tasas de éxito del 93% (95% CI
89-96%) para los protocolos de dosis múltiples y del 88% (95% CI 86-90%) para la terapia
de dosis única. 76 El fracaso del tratamiento médico con dosis únicas se asocia con
concentraciones séricas iniciales de β-hCG> 5000 UI / l, una cantidad moderada o grande
de líquido libre en la ecografía, la presencia de actividad cardíaca fetal y un aumento previo
al tratamiento en la β-hCG sérica de > 50% en un periodo de 48 horas. No se sabe si el
tratamiento con metotrexato tiene mejores resultados de fertilidad que la cirugía, pero es
probable que este sea el caso cuando se produce la gestación ectópica en el único tubo que
funciona.
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La conducta expectante
Algunos embarazos ectópicos se resuelven espontáneamente mediante regresión o aborto
de trompas, sin causar daño al paciente. El manejo expectante es una estrategia
conservadora que consiste en observar y evaluar si el embarazo ectópico continúa
resolviéndose de manera espontánea y exitosa sin intervención. 34Un candidato adecuado
para el manejo expectante debe tener un embarazo ectópico sin evidencia de rotura, ser
clínicamente estable y asintomático, y tener una disminución constante de las
concentraciones de β-hCG. Una progesterona sérica baja también es un posible marcador
de idoneidad para el enfoque expectante. El seguimiento debe realizarse entre una y tres
veces por semana con la medición de β-hCG y la ecografía, según sea necesario. Se
informa que la administración expectante es más útil cuando el β-hCG inicial es <1000 UI /
l. 58 Un nivel de β-hCG que disminuye rápidamente también parece predecir un resultado
favorable. Se informan 77 tasas de éxito entre 47% y 82%, dependiendo del estado inicial
del paciente. 78
Se debe enfatizar la importancia del cumplimiento con el seguimiento y la facilidad de
acceso al hospital. Si los niveles de β-hCG permanecen estáticos o disminuyen
subóptimamente, se debe considerar volver al manejo quirúrgico o médico.
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Sitios inusuales de implantación

Más del 98% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio, en su
región ampular (70%), istmo (12%) o fimbria (11,1%). Los ectópicos intersticiales o
corneal, donde los implantes de embarazo en la porción intramiometrial de la trompa de
Falopio, son menos comunes (2.4%) pero tienen una mortalidad dos veces mayor que la de
cualquier otro tipo de embarazo ectópico en la trompa de Falopio. 77 En raras ocasiones, un
embarazo ectópico se implanta en una localización extratubal, como el cuello uterino, el
ovario, el abdomen, el hígado, el bazo o la cicatriz de la cesárea. 1 Esto produce un desafío
de diagnóstico y la visualización de Doppler en color ayuda en la identificación del
embarazo ectópico al crear conciencia de la vasculatura que suministra a la gestación
implantada. 77El tratamiento quirúrgico es difícil y el metotrexato sistémico se considera un
tratamiento de primera línea, con un recurso temprano a más de una dosis, para la mayoría
de los embarazos ectópicos extratubales. 78 Una descripción más detallada de la gestión de
estos casos inusuales está más allá del alcance de esta revisión.
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Embarazos posteriores
Los estudios sugieren que alrededor del 60% de las mujeres afectadas por un embarazo
ectópico tienen un IUP viable. 79 Esta cifra incluye a aquellos que no planean tener otro
embarazo, por lo que la proporción será mayor si se planea un nuevo embarazo. Se piensa
que existe un riesgo del 5 al 20% de recurrencia de un embarazo ectópico con un embarazo
ectópico previo y un riesgo del 32% o más después de más de un ectópico previo. 79 Sin
embargo, el riesgo se reduce después de cada IUP posterior. 80 Incluso cuando se ha
realizado una salpingectomía bilateral, existe un riesgo de embarazo ectópico en el tubo
intersticial o en los restos de trompas después de la FIV. Las mujeres deben recibir una
exploración temprana en su próximo embarazo para excluir un embarazo ectópico
recurrente.
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El futuro
Ha habido avances importantes en el diagnóstico y manejo de los embarazos ectópicos en
los últimos 20 años. Sin embargo, incluso ahora, una proporción significativa de embarazos
ectópicos no se diagnostican en la presentación y existen amplias variaciones en las
estrategias de manejo entre las diferentes unidades. Los métodos de detección actuales
tienen una alta tasa de falsos positivos y no son rentables. En consecuencia, hay una serie
de estudios en curso que desarrollan biomarcadores que permiten un diagnóstico
definitivo. 53 , 58 81Además, hay una falta de ensayos aleatorios que investiguen el manejo
óptimo del embarazo ectópico, que se centre particularmente en las tasas de recurrencia y el
impacto en la fertilidad futura. Se esperan los resultados de un gran ensayo aleatorio que
compara la salpingectomía laparoscópica con la salpingostomía. 82
Al aire libre
Puntos clave del mensaje

 □ Los médicos deben sospechar de un embarazo ectópico en cualquier mujer en edad

reproductiva que presente síntomas abdominales o pélvicos.
 □ El diagnóstico de embarazo ectópico puede ser difícil y prolongado.
 □ Un diagnóstico de "embarazo en un lugar desconocido" debe desencadenar nuevas
vías de diagnóstico y seguimiento hasta que se conozca el resultado final del embarazo.
 □ El manejo médico con metotrexato es exitoso para embarazos ectópicos pequeños y
estables.