Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 1

DOCENTE: Dr. Azturizaga

FECHA:
26/07/17
/
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
INTRODUCCIÓN:
Habíamos hablado de un poco de la historia, del ectropión, y la unión del epitelio escamo-
columnar.
DEFINICIÓN:
El cáncer de cuello uterino es el desarrollo desordenado y anaplasico de las células, que
se localizan en la UNIÓN ESCAMO-COLUMNAR (denominado como tercer epitelio o
epitelio metaplasico) y a partir de ahí va evolucionando, primero a la:
a) FASE PRE-INVASORA: fase que no tiene síntomas, no causa molestias, no se puede
ver a simple vista, entonces una de las formas precoces de detectarla es mediante:
la prueba del Papanicolaou,
prueba de IVVA (inspección visual con ácido acético),
pruebas biológicas: la presencia de HPV (papiloma virus).

El HPV infelizmente está presente en gran cantidad de mujeres jóvenes. Pero HPV no
significa cáncer, lo malo es si puede evolucionar, pero no se sabe cuándo: eso dependerá
de factores como herencia, inicio de actividades sexuales, edad, factores de defensa.
La prueba del HPV: importante cuando se está postulando o compromete alguna
enfermedad, En nuestro medio existe esta prueba, pero de forma particular, y no es
barata
De todas formas lo que tenemos que saber que tenemos que detectar en la etapa pre-
invasora, ya que en esta etapa el diagnóstico y tratamiento es bueno.
b) FASE INVASORA: ya tiene otra forma de medirse, es por estadios, para la evaluación,
de hasta donde ya ha avanzado las alteraciones morfológicas:
Microscópicas, pueden ser en el epitelio plano, en mosaico, con presencia de vasos
atípicos, y generalmente es en ese lugar donde se toma la biopsia y se tiene el resultado.
Macroscópica es una forma vegetante, verrugosa, sangrante, toma lo que encuentra a su
paso.
Sé que dice que tarda unos 5 a 15 años desde el inicio de la infección hasta un carcinoma
in situ. Entonces hay bastante tiempo para su detección oportuna y su tratamiento, y la
fase pre - invasora donde debe detectarse.
EPIDEMIOLOGIA
¿A quiénes se debería realizar Papanicolaou?
A las mujeres que han iniciado actividad sexual hasta los 50 años-55 años de la población
(más o menos mujeres en edad fértil).
¿Desde qué edad se iniciaran las relaciones sexuales en Bolivia?

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 2
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/ Como media a los 15 años. En el área rural es antes que en el área urbana.
En un estudio realizado en el hospital de la mujer, se calculó y el obtuvo un promedio: las
mujer en el área rural se iniciaba antes (15.5 años) que en las mujeres de la ciudad (16.5
años), esa es la media, eso no quiere decir que todas han iniciado, algunas pueden iniciar
a los 30.
¿Cuántas serán las mujeres en edad fértil en La Paz?
Aproximadamente el 25% de toda la población. De un millón de habitantes serian unas
250.000 mujeres en edad fértil. A ellas se debe realizar Papanicolaou en por año.
¿Cuántas se realizan Papanicolaou?
La cobertura No llegan ni al 20 %, por eso sigue aumentando y sigue presente el CACU.
¿Y por qué no se hacen? Quizás por el hecho q el mensaje este mal, ya que es gratis y
tienen además un día laboral para hacerse Papanicolaou.
Pero tampoco cubre al 100 % por ciento de los virus.
TÉCNICAS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DEL CACU.
Papanicolaou
Prueba de Shiller (aplicación de yodo)
Colposcopia
Cervicografia
Pap NET (con lecturas computarizadas)
Speculite
IVVA (inspección visual con ácido acético)

Pruebas biológicas: (que en muchos países ya se está utilizando como prueba de

tamizaje desplazando al PAP, pero son de costos más altos)
PAPANICOLAOU:
Debería de tener una relación con el estudio histopatológico.
La muestra se recolecta mediante frotis del cuello uterino.

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 3
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/ Esta prueba ha investigado la prueba de la tinción, mediante la cual se puede
observar con claridad el citoplasma, el núcleo, los nucléolos, en si todas las
características celulares.
CLASIFICACIÓN: la primera clasificación la realizo el señor Papanicolaou y la clasifico en
5 fases:
En realidad todos los Papanicolaou lo que hacen es hacer un TAMIZAJE (dice quién
están bien y quienes pueden estar mal), NO DA EL DIAGNOSTICO. Se lo clasifica en:

Clase 1 Células Normales, frotis completamente limpio, células normales.

Clase 2 Células Normales, pero podrían encontrar algún germen, (tricomonas,

gonococo) normal para cáncer pero ES INFECCIOSO.
Clase 3 está comenzando, ya hay alteración de algunas células, es compatible
con NIC 1 (displasia leve o moderada)
Clase 4 NIC 3 Y NIC 4 compatible con CARCINOMA IN SITU.

Clase 5 Compatible con CARCINOMA INVASOR (todo el campo con células

anormales y existencia de detritus celulares, sangre, lo que le hace
suponer que hay invasión).

Cabe destacar que ninguno es 100% exacto, lo evidente es que el 3, 4, y 5 ya tiene que
realizarse además con otros estudios.
Después vinieron los otros seguidores, y le cambian sus nombres: células normales
típicas atípicas, atípicas.

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 4
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/

Clasificación de OMS:
Cambia los nombres a la clase 3 y 4 sobre todo, en vez de que sean neoplasia es
displasia, entonces:
 NIC 1: lo ponen como displasia leve.
 NIC 2: lo ponen como displasia moderada.
 NIC 3: lo ponen como displasia severa.

Clasificación de RICHART
Que utiliza el término NIC I, NIC II que corresponde a la clase 3 y NIC III para clase 3.
Clasificación de BETHESDA:
Surge hace aproximadamente hace 20 años, en el instituto de Bethesda, donde los
citologos, no estaban de acuerdo con denominar: displasia ni neoplasia, le ponen otro
termino para la descripción del Papanicolaou: Lo denominan como LESIÓN, y en ingles
se denomina SIL = scamos Intraepitelial lesion, en español LIE = LESIÓN
INTRAEPITELIAL ESCAMOSA:
 SIL A: lesión intraepitelial escamosa de alto grado
 SIL BG: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado: comprende presencia de
HPV y correlaciona con el NIC 1. Además el LIE de bajo grado aparece la
presencia del papiloma virus, que se lo podía detectar en la citología mediante la
presencia de colocitos.

COILOCITOS: presencia de células como si estuvieran

Compatibilidad:
 El LIE de bajo grado----- compatible con HPV o con NIC1.
 El LIE de alto grado------ compatible con un NIC 2, displasia moderada, o NIC 3, o
carcinomas en citu.

Clasificación de Ascus-Agus:
Sirve cuando el diagnostico no está claro, o las células no están bien diferenciadas, para
salvar de juicios. Dónde: a. ASCUS atipical scamo cellula undeterminators: CÉLULAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO, en resumidas cuentas no se sabe que es, cuando se
nos presenta esto, lo que se puede hacer es repetir PAP en un tiempo más corto de lo
habitual (normalmente cada año) ahora lo debemos realizar a los 3 meses, y mejor si
realizamos un examen colposcopico b. AGUS atipical glandula undeterminators: es más
raro y es DE CÉLULAS GLANDULARES
Esa es la nueva terminología, desde la primitiva que era el señor Papanicolaou, pero es lo
mismo. Pero debemos saber lo antiguo y lo más habitual.

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 5
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/ En el actual informe la recomendación de Bethesda es: que debe ser mucho más
riguroso, pueden darse el lujo de decir esta prueba es insatisfactoria, y repetir la prueba, y
esto cuando pasa?
CUANDO EL FROTIS ESTÁ SUCIO, MUESTRA ES INSUFICIENTE
Después se ponen en sentido descriptivo:

 tipo de células encontradas

 ponen en trofismo
 si hay gérmenes (esta es la clase 2)
 LEI de alto grado
 ASCUS si se puede
 Recomendaciones.

Se debe saber que el papanicolau no es una prueba de diagnóstico y que puede fallar.
Hay diversos estudios que hablan de su sensibilidad (capacidad de detecta verdaderos
positivos) y especificidad de una prueba.

PRUEBA DE PSCHILLER:
Es una prueba complementaria, pero sola no sirve.
Principio: APLICACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE YODO:
yoduro de potasio etc.
El yodo tiene alta afinidad, por células que tienen
glucosa.
Células que tienen glucógeno---- las células
normales del epitelio plano pavimentoso.

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 6
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/ Células que no tienen glucosa---células que se han transformado, las NIC1
NIC2.

Zona blanca es un área yodo negativa, lo mismo que Pschiller positivo, ahí probablemente
haya una LESIÓN.
Situaciones en las que baja el glucógeno
 EN EL EPITELIO CILÍNDRICO, el bajito, de una sola hilera, que muchas veces
sale afuera, (llamada ectropión) ese TAMPOCO TIENE GLUCÓGENO, porque es
solo una hilera de células, entonces tampoco se va a teñir se puede creer que es
cáncer, Pero solo es solo ectropión.
 EN PROCESOS INFLAMATORIOS: baja el glucógeno
 EN LAS MENOPÁUSICAS baja el glucógeno.

Entonces muchos factores pueden hacer que esta prueba no sea buena. Salvo que se
utilice asociada al IVVA, o a colposcopia. Esos son los principios de la prueba de
Pschiller. Pero además SIRVEN PARA DELIMITAR LA SUPERFICIE QUE SE VA A
SACAR CUANDO SE HACE EL CONO ¨CONIZACION¨ COMO TRATAMIENTO.
Entonces:

 Lo que se tiñe de negro es tejido sano.

 lo blanco puede ser malo

Para que sea evidente tiene que ser bien delimitado, como con punta de lápiz, como
dibujar, porque lo más probable es que las áreas blancas haya una lesión pre-invasora.
En Procesos infecciosos: el epitelio se descama, cuando hay tejido normal es negro y
cuando es atigrado hay descamación y el
estroma estará rojo.
PRINCIPIOS DE IVVA:
Principios: es la inspección visualización con
ácido acético. No utiliza el colposcopio.
Inspección visual del estroma a través de
epitelio sano esta conservado cuando se ve
epitelio, alto, grueso el estroma es rosadito.
Pero cuando la estructura se altera, pierde su
grosor, como el epitelio cilíndrico y se
transforma, no cambia de espesor, pero sí de
color; El epitelio atípico su estroma puede
cambiar por:
o Angiogénesis
o Proceso inflamatorio
o Lesión pre-invasora o ectrópion

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 7
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/
Por lo que el epitelio ha cambiado a color rojo, y
con la aplicación del ácido acético precisamente
se vuelve blanquito.
Mosaico es como un empedrado, porque los
vasos han crecido, se forman papilas, compatible
con carcinoma in situ. Se debe hacer seguimiento
de las pacientes.
Lo más simple es cuando cambia de coloración,
blanco eso puede significar a veces presencia de
papiloma, o NIC1.
Punteado mosaico son como placas o
empedrado se debe sacar y hacer biopsia de
las células más atípicas y cuando encantamos
angiogénesis probablemente sea un cáncer
invasor.

CÁRCINOMA INVASOR: IB
Se va a ir dividiendo en etapas, al comienzo lesión
pequeña, luego ulceras crateriformes, son de
crecimiento vegetante, se puede tocar, se puede ver
hasta dónde está invadiendo.
Carcinoma invasor IB ----- limitado al cuello
Carcinoma invasor IA----- también está limitado al
cuello, pero solo se detecta con estudio
histopatologico, va estar profundizado 5 mm no más
de 7mm, Hasta ahí se puede operar con una
histerectomía Wertheim Meigs es la cirugía más
grande, involucra incluso ganglios linfáticos.
CA INVASOR: Dan síntomas como:
Hemorragias
Pujo purulento fétido.
Enflaquecimiento.
Fistula vagino-vesical.
Hematuria. si se extiende a la vejiga
Proctorragia si se extiende hasta recto, se agrava
con deposiciones, será como una cloaca, esa
señora va a al hospital y se siente el olor, esas

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 8
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/ pacientes ya son subsidiarias solamente de aceleradores lineales, de
cobaltoterapia, para que lo congelen, que no detiene la enfermedad, sino será como
paliativo, en estos estadios el diagnóstico es más complicado, lo ideal es en estadios
iníciales.
Dolor.
Edema de miembros inferiores.
Vejiga hematuria.
CA INVASOR ESTADIOS:
Los que se determina clínicamente por el tacto.
I-A: La microinvasión, ha atravesado un poco, se realiza con diagnostico
histopatologico
I-B: Es macroscópico, se lo ve pero es auto limitado al cuello.
II-A: toma dos modalidades: o se va a la pared, se toca como una masa, se
extiende pero no llega parametrios o se extiende a 2/3 de la vagina. Aún hay espacio
libre.
II-B parámetros sin llegar a la pelvis.
III-A: avanza hasta la parte 1/3 inferior de la vagina
III-B: parametrios pasada a la pelvis. Se toca una masa dura y no hay espacio
libre
IV-A: ya ha invadido a órganos vecinos, metástasis: vejiga, recto, ese es el cáncer
invasor.
IV- B: Metástasis a distancia.

Estadios del carcinoma invasor: ya que el patólogo nos reporta carcinoma invasor,
debemos realizar el estadiaje, con eso tendremos una pauta.
Si nosotros tomamos la biopsia y el patólogo nos dice carcinoma invasor, de debe
hacer el estadiaje para realizar el tratamiento.

Yoselin Aguilar C.
 Nº22 MATERIA: GINECOLOGÍA 9
DOCENTE: Dr. Azturizaga
FECHA:
26/07/17
/

TRATAMIENTO
Se trata según los estadios:
Estadio IA: se realiza histerectomía
Estadio IB: histerectomía con linfadenectomia es la operación grande
Estadio II: en los estadios 2 para delante ya no se realiza cirugía sino se
realiza tratamiento paliativo

Mensaje:
Debemos cambiar el mensaje de la prueba del Papanicolaou, se debe evitar usar la
palabra cáncer.
Es mejor decir que el Papanicolaou se debe realizar para encontrar lesiones que se
pueden curar, que tal vez se pueden volver cáncer, pero la vamos a encontrar antes que
eso pase.

Yoselin Aguilar C.