Sunteți pe pagina 1din 2

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 Unit II


Banjar Agung Tulang Bawang / (0726) 750248  34682
email : mutiara bunda_rs@yahoo.com

ASESMEN LOKOMOTOR

No. MR :
Nama :
Tanggal Lahir/Usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik

A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal

 Lingkup Gerak Sendi

 Kekuatan Otot

C. Kardiorespirasi

Pemeriksaan Penunjang :

 Pencitraan :

 Saturasi Oksigen :

1
Pemeriksaan Khusus

 Pemeriksaan MMSE
Hasil :

 Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi


Hasil :

 Pemeriksaan Dynamic Gait Analysis


Hasil :

 Pemeriksaan FIM sub skala Lokomotor


Hasil :

 Time Up and Go Test


Hasil :

Kesimpulan

Rekomendasi

Tulang Bawang,.............................................20......
Pemeriksa,

..................................................................
(Tanda tangan dan Nama Terang)

S-ar putea să vă placă și