Argument

Am ales această temă deoarece în timpul practicii la UPU SMURD şi secţia de

Diabetologie am avut ocazia să văd câtiva pacienţi care sufereau de diabet şi din diverse
cauze au ajuns la o complicaţie a diabetului , comă diabetică.
La ora actuală în lume există peste 150 de milioane de diabetici, din care 10-15% sunt
trataţi cu insulină. Studiile epidemiologice efectuate în diferite ţări subliniază faptul că în
ultimele decenii , creşterea procentului pacienţilor cu diabet zaharat a fost paralelă cu
creşterea standardului de viaţă. Problema diabetului zaharat este foarte importantă peste tot în
lume, atât datorită frecvenţei dar şi a gravităţii bolii, diabetul zaharat afectând negativ
speranţa de viaţă şi calitatea acesteia.
În această lucrare doresc să vă prezint ce este coma diabetică ca şi complicaţie a
diabetului zaharat.

1
 Istoric

Boala este cunoscută de peste 3 milenii , iar denumirea ei vine de la cuvântul grecesc
ce înseamnă sifon făcând analogie cu poliuria care sugerează scurgerea dintr-un sifon.
Primele referinţe asupra bolii se găsesc înscrise în papirusul Erbes din Delta Nilului în
urmă cu 3500 de ani. Golen , indinul Ayur Veda de Susruta şi chinezul Tchong King au
observat că pacientulii au urina lipicioasă şi dulce ca mierea, atrăgând furnicile.
Avicena în jurul anului 1000 unele dintre complicaţiile diabetului cum ar fi: gangrena
diabetică, tuberculoza pulmonară şi impotenţa sexuală. Mai târziu, Thomas Willis constă
gustând urina pacientulilor de diabet că aceasta este dulce făcând diferenţierea diabetului
zaharat de diabetul insipid , la care urina nu are gust.
Dobson a observat prezenţa glicozuriei , iar Wollatson în anul 1809 a făcut prima
determinre a glicemiei. În 1856 Chauveau constă creşterea glicemiei în sângele diabeticilor.
Ulterior Peters a constatat că miosul de acetonă a respiraţiei şi urinei diabeticilor determinând
prezenţa corpilor cetonici în urină.
În anul 1869 Langerhans descrie în pancreas existenţa unor celule cu aspect particular
faţă de restul ţesutului pancreatic denumite ulterior insulele lui Langerhans. În 1885 Von
Mehring şi Minkovskz demonstrează prin ligatura canalelor excretoare ale pancreasului , deşi
acest distrus , diabetul nu apare atât timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte.
În anul 1921 savantu român N. Paulescu , extrage din pancreas o substanţă numită de el
pancreină care scetacidoza diabetică glicemia în sângele câinilor fără pancreas. Nu l-a folosit
la om din cauza iritaţiei locale care apărea la câinele pe care îl folosea pentru experimente.
În anul 1922 canadienii Banting şi Best extrag şi ei in pancreasul animalelor o
substanţă tot hipoglicemiantă , numită insulină.Ei sunt primii care folosesc această substanţă
la om prin injectarea făcută unui copil în comă diabetică,salvându-l de la moarte.Lui Banting
şi lui Mac Leod li se decernează premiul Nobel,făcandu-i-se o mare nedreptate lui Paulescu şi
Best. Ţara noastră se situează pe primele locuri în Europa în ceea ce priveşte numărul de
îmbolnăviri. În România există în jur de 60000 de persoane înregistrate care suferă de
diabet,dar se estimează că numărul real al pacientulilor depăşeşte un milion.
La mijlocul anului 2003, în România erau înregistrate circa 420000
de persoane diabetice,dintre care 75000 aveau nevoie de tratament cu insulină.Anual se
înregistrează 50000 de noi cazuri de diabet.Diabetul de tip 1,cât si cel de tip 2,pot apărea

2
practic la orice vârstă, doar diabetul primar insulino-dependent apare în mod tipic înaintea
vârstei de 20 de ani.
Timp de generaţii , diagnosticarea şi tratarea diabetului şi a sindromului hipoglicemic au
fost scufundate în mlaştina erorii uneori de cei care se cred şi se pretind experţi în domeniu.
Pionierii în cercetarea diabetului şi a hipoglicemiei au prezentat teorii despre aceste boli
care păreau logice şi fără greşeală. Eliberarea erorilor presupune respectarea principiilor
ştiinţifice aplicate tuturor observaţiilor întâlnite.

3
 Capitolul I

Prezentarea teoretică a afecţiunii

1.1 Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a pancreasului

Pancreasul este o glandă digestivă cu secreţie mixtă (internă şi externă), orientată
transversal de la concavitatea duodenului până la splină, înaintea vertebrelor LI N 12, a
marilor vase prevertebral şi a rinichiului stâng.
Anatomo-topografic, pancreasul este situat retroperitoneal, înapoia stomacului, pe
peretele profund al cavităţii abdominale, anterior fiind acoperit de peritoneu. Pancreasul este
alungit transversal, având o lungime ce variază între 12-22 cm, o înălţime de 4,5 cm, o
grosime de 1,5 - 3 cm şi o greutate de 80 g. Până la 40 de ani, glanda este în creştere, iar de la

50 de ani se atrofiază.
1. CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A PANCREASULUI
* capul- extremitatea dreaptă, mai voluminoasă, situată în scobitura duodenului;
* gâtul - segment îngust ce face trecerea de la cap la corp;
* corpul - porţiune mai alungită, situat transversal, înaintea coloanei lombare;
* coada - prelungeşte corpul pancreasului la splină, iar uneori până la hilul splinei.
2. CONFIGURAŢIA INTERNĂ A PANCREASULUI
Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie: endocrină şi exocrină. Pancreasului
endocrin îi corespund, din punct de vedere anatomic, insulele lui Langerhans ce sunt mici
formaţiuni ovalare de aspect clar, abundent risipite între acinii pancreatici. Pancreasul exocrin
are configuraţia asemănătoare unui ciorchine cu 2 zone:
* o zonă secretoare compusă din acini ce se grupează în lobuli;
* o zonă excretoare compusă din:

4
- canaliculele intercalare care fac legatura între acini şi canalele intralobulare;
- canalele intralobulare situate în lobulul glandular;
- canalele interlobular situate între lobuli;
- canalele colectoare secundare care se varsă în canalele excretoare Wirsung şi Santorini.
- canalele secretoare.
Canalul Wirsung ia naştere la nivelul cozii, printr-o bifurcaţie, urmând axul mare al
pancreasului, traversându-l de la coadă la cap şi se varsă împreună cu canalul coledoc în
duoden, prin papila mare (Vater). Canalul Wirsung este situat pe faţa ventrală a pancreasului.
Pe toată lungimea sa primeşte canalele colectoare secundare. Canalul Santorini ia naştere din
canalul Wirsung la nivelul capului pancreasului şi se deschide în duoden la nivelul papilei
mici.
3. VASCULARIZAŢIA PANCREASULUI
Arterele duodeno-pancreatice provenite din artera hepatică şi din artera mezenterică
superioară irigă capul pancreasului, în timp ce corpul şi coada pancreasului sunt irigate de
arterele pancreatice provenite din artera splenică.
Venele pancreasului se varsă în vena splenică şi mezenterică superioara (deci în vena
portă).
Arcetacidoza diabetică venoase din pancreasul drept drenează capul pancreasului şi o
porţiune a duodenului. Venele care drenează pancreasul stâng se varsă în vena splenică. Vena
pancreatică inferioară merge de la stânga la dreapta, pe marginea inferioară a glandei şi se
varsă în trunchiurile venei porte. Limfaticele sunt drenate în ganglionii pancreatito-splenici.

5
4. INERVAŢIA PANCREASULUI - primeşte fibre aferente şi eferente din plexul solar
(vagul) simpatic şi din plexul celiac-parasimpatic.
5. SECREŢIA INTERNĂ ŞI EXTERNĂ A PANCREASULUI
Pancreasul, pe lângă rolul său fundamental în procesele de digestie, este o glandă
endocrină de importanţă majoră prin cei 2 hormoni pe care îi secretă în sânge: insulina şi
glucagonul.

A. Secreţia externă a pancreasului - sucul pancreatic este un Iichid uşor alcalin (p.h: 7,0 - 8,7)
inodor, incolor, bogat în bicarbonat de sodiu şi are rolul de a neutraliza chimul acid la ieşirea
lui din stomac. Sucul pancreatic conţine: NaCI, Ca3H, K, Ca, fosfor anorganic, glucoză,
proteine şi fermenţi glicolitici, lipolitici, proteolitici. Cantitatea de suc pancreatic secretată de
pancreas în 24 de ore este de 1000 ml. cu o densitate de 1007.

B. Secreţia internă a pancreasului

INSULINA - joacă un rol important în metabolismul hidraţilor de C, provocând punerea în
rezervă a glicogenului la nivelul ficatului, conversiunea hidraţilor de C în grăsimi şi oxidarea
glucozei de către ţesuturile periferice, participă la reglarea glicemiei,
* enzimele proteolitice inactivează insulina;
* este denaturată de alcaline, dar reversibilă prin acizi;
* injectarea de doze mari la subiecţi normali provoacă o diminuare a zahărului sangvin
(scăderea glicemiei) şi este însoţită de: foame, transpiraţii reci, tremurături, convulsii şi comă,
ce dispar la administrarea glucozei.
Insulina are următoarele funcţii:
* rol în lipogeneză, uşurând intrarea glucozei pe drumul glicolizei;
* reduce cantitatea de acizi aminaţi ai sângelui şi accelereaza viteza de sinteză a proteinelor;
* menţine balanţa între glicogenoliză şi glicogeneză; la om tulburarea metabolismului
hidraţilor de C cu hiperglicemie şi glicozurie, urmate de tulburări în metabolismul grăsimilor
şi proteinelor cu acidoză şi deshidratare - indică prezenţa diabetului; administrarea de insulină
înlătură aceste tulburari.
GLUCAGONUL - este un factor hiperglicemiant. El se distruge repede în sânge, 80%
dispărând în 20 de secunde sub acţiunea plasminei şi proteazelor, mai ales în ficat şi rinichi.
Glucagonul acţionează asupra:
* metabolismului carbohidrat, fiind vorba despre hiperglicemie provocată:

6
* lipidelor şi produce lipoliza;
* metabolismului protidic, exercitând o acţiune de scădere a acizilor aminaţi din plasmă;
*metabolismul mineral, producând o creştere a K plasmatic;
*secreţiei gastrice având o acţiune de scădere a acesteia, motiv pentru care a fost recomandat
în terapia ulcerului.

1.2 Prezentarea teoretică a bolii

Coma diabetică este cea mai frecventă complicaţie acută metabolică în diabetul
zaharat. Pentru definirea ei este obligatorie prezenţa a doi factori: hiperglicemia şi cetoza
(creşterea producţiei şi concentraţiei corpilor cetonici în sânge). La aceştia se adaugă de
multe ori şi un al treilea: acidoza.
Hiperglicemia este cauzată atât de scăderea utilizării periferice a glucozei, cât şi de
creşterea producţiei sale (prin glicogenoliză şi prin gluconeogeneză pe seama glicerolului şi a
aminoacizilor glucoformatori). Ea determină restul perturbărilor metabolice din cetoacidoza
dibetică.
Creşterea concentraţiei corpilor cetonici (acidul acetoacetic, acidul betahidroxibutiric
şi acetona) în sânge cu apariţia lor în urină este rezultatul sintezei din acizi graşi liberi,
proveniţi prin lipoliza intensă, secundară deficitului de insulină. Primii doi sunt nevolatili;
acetona este volatilă şi conferă halena caracteristică din cetoacidoza diabetică.
Acidoza este consecinţa creşterii concentraţiei corpilor cetonici. Ea poate lipsi în
formele uşoare (cetoză).
Cetoacidoza diabetică se caracterizează şi prin existenţa unor tulburări hidro-
electrolitice, care pot fi extrem de severe. Când glicemia depăşeşte “pragul renal” (180
mg%), apare glicozuria, cu atât mai marcată cu cât valorile glicemice sunt mai mari. Prin
mecanism osmotic, glicozuria induce poliurie şi, în lipsa aportului hidric corespunzător,
deshidratare celulară şi extracelulară, cu hipovolemie. Se explică, astfel, senzaţia de sete
intensă a pacienţilor cu cetoaciodza diabetică, precum şi uscăciunea tegumentelor şi
mucoaselor prezentă în formele severe.
Prin diureză abundentă se pierd şi electroliţi în cantităţi mari. Dintre aceştia, deficitul
de K+ are un rol important: pacienţii cu cetoacidoză au întotdeauna un capital potasic scăzut,
lucru de care trebuie ţinut cont atunci când se conduce terapia.
Hipovolemia determină hipoperfuzie renală şi insuficienţă renală, care agravează, la
rândul său, acidoza.

7
 Factorii favorizanţi sau precipitanţi ai cetoacidozei sunt: întreruperea tratamentului
insulinic în DZ tip 1, infecţiile acute severe, infarctul miocardic acut, pancreatitele acute,
stresul chirurgical sau traumatic etc. Alteori, cetoacidoza se instalează la un diabetic încă
necunoscut, diagnosticul fiind stabilit cu această ocazie (cetoacidoza inaugurală).

1.Definiţie
Coma diabetică este o complicaţie ameninţătoare de viaţă a diabetului. Pentru pacienţii
cu diabet, o creştere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scădere a glicemiei
(hipoglicemia) pot determina coma diabetică. Pacientul care intră în comă diabetică, este în
viaţă dar nu se poate trezi şi nu poate răspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare.

2.Etiologie
Comele diabetice sunt de trei feluri:
- Hipoglicemia severă , în cazul unei persoane diabetice
- Cetoacidoza diabetică ( de obicei la diabetul de tip I ) , suficient de avansată cât să rezulte în
pierderea conştienţei din cauza unei combinaţii de factori: glicemie foarte ridicată ,
deshidratare şi şoc , plus extenuare.
- Coma noncetotică hiperosmolară sau sindromul hyperosmolar diabetic ( de obicei apare în
diabetul de tip II) , în care sunt suficiente o hiperglicemie extremă şi o deshidratare foarte
mare pentru a cauza pierderea conştienţei.

1. Coma hipoglicemică
Creierul are nevoie de glucoză pentru a funcţiona . În cazuri severe , hipoglicemia poate
determina pierderea conştienţei. Hipoglicemia este cea mai frecventă la pacienţii care îşi
injectează prea multă insulină. Rapiditatea cu care cetoacidoza diabetică influenţează
simptomele hipoglicemiei. Spre exemplu , dacă durează câteva ore pentru ca glicemia să
cetoacidoza diabetică cu 50mg/dl , simptomele pot fi minime.
2. Cetoacidoza diabetică
Dacă celulele musculare sunt private de energie, organismul poate răspunde prin
metabolizarea grăsimilor stocate. Acest proces formează acizi toxici cunoscuţi ca cetone.
Lăsată netratată , cetoacidoza diabetică poate duce la coma diabetică. Cetoacidoza diabetică
este mai frecventă la pacienţii cu diabet de tip I , dar poate afecta şi pacienţii cu diabet de tip
II sau diabet gestaţional.

8
 3.Sindromul hiperosmotic diabetic
Dacă glicemia este peste 600mg/dl sau 33 milimoli pe litru , condiţia poartă numele de
sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creşte atât de mult , sângele devine gros,
asemănător unui sirop. Excesul de glucoză trece în urină , fenomen ce declanşează procesul
de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apă din organism. Lăsat netratat , sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare ameninţătoare pentru viaţă şi pierderea
conştienţei.
3.Simptomatologie
Cetoacidoza diabetică este cea mai frecventă complicaţie acută metabolică în diabetul
zaharat. Pentru definirea ei este obligatorie prezenţa a doi factori: hiperglicemia şi cetoza
(creşterea producţiei şi concentraţiei corpilor cetonici în sânge). La aceştia se adaugă de
multe ori şi un al treilea: acidoza.
Hiperglicemia este cauzată atât de scăderea utilizării periferice a glucozei, cât şi de
creşterea producţiei sale (prin glicogenoliză şi prin gluconeogeneză pe seama glicerolului şi a
aminoacizilor glucoformatori). Ea determină restul perturbărilor metabolice din cetacidoza
diabetică.
Creşterea concentraţiei corpilor cetonici (acidul acetoacetic, acidul betahidroxibutiric
şi acetona) în sânge cu apariţia lor în urină este rezultatul sintezei din acizi graşi liberi,
proveniţi prin lipoliză intensă, secundară deficitului de insulină. Primii doi sunt nevolatili;
acetona este volatilă şi conferă halenă caracteristică din cetoacidoza diabetică.
Acidoza este consecinţa creşterii concentraţiei corpilor cetonici. Ea poate lipsi în
formele uşoare (cetoză).
Cetoacidoza diabetică se caracterizează şi prin existenţa unor tulburări hidro-
electrolitice, care pot fi extrem de severe. Când glicemia depăşeşte “pragul renal” (180
mg%), apare glicozuria, cu atât mai marcată cu cât valorile glicemice sunt mai mari. Prin
mecanism osmotic, glicozuria induce poliurie şi, în lipsa aportului hidric corespunzător,
deshidratare celulară şi extracelulară, cu hipovolemie. Se explică, astfel, senzaţia de sete
intensă a pacienţilor cu cetoacidoza diabetică, precum şi uscăciunea tegumentelor şi
mucoaselor prezentă în formele severe.
Prin diureza abundentă se pierd şi electroliţi în cantităţi mari. Dintre aceştia, deficitul
de K+ are un rol important: pacienţii cu cetoacidoză diabetică au întotdeauna un capital
potasic scăzut, lucru de care trebuie ţinut cont atunci când se conduce terapia.
Hipovolemia determină hipoperfuzie renală şi insuficienţă renală, care agravează, la
rândul său, acidoza.

9
 Factorii favorizanţi sau precipitanţi ai cetoacidozei diabetice sunt: întreruperea
tratamentului insulinic în DZ tip I, infecţiile acute severe, infarctul miocardic acut,
pancreatitele acute, stresul chirurgical sau traumatic etc. Alteori, cetoacidoza se instalează la
un diabetic încă necunoscut, diagnosticul fiind stabilit cu această ocazie (cetoacidoza
inaugurală).
Diagnosticul cetoacidoză diabetică se bazează pe semnele clinice si, mai ales, de laborator.
Cetoza poate să nu prezinte semne clinice sau acestea sunt reprezentate de poliurie
accentuată, polidipsie, astenie, eventual deshidratare uşoară şi halenă de acetonă. Glicemia
este cuprinsă, de obicei, între 250 şi 300 mg%, este prezentă glicozuria, pH-ul este 7,31 şi
CO2 total normal sau moderat scăzut.
Precoma diabetică determină întotdeauna simptome şi semne:
a) aspect general modificat, cu facies palid sau, din contră, vultuos, uneori cu
extremităţi reci;
b) semne de deshidratare: limba uscată, prăjită, cu depozite alb-gălbui, tegumente
uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendinţă la hipotensiune arterială,
oligurie;
c) respiratie Kussmaul ca semn de acidoză;
d) semne digestive: greţuri, vărsături (prin pareza gastrică), dureri abdominale intense
şi chiar apărare musculară (“pseudoabdomen acut”, ce poate duce la confuzia cu abdomenul
acut chirurgical şi la laparotomii inutile, mai ales în cetoacidozele inaugurale);
e) semne neurologice: astenie accentuată, scădere a tonusului muscular, reducere până
la abolire a reflexelor osteotendinoase, dezorientare şi somnolenţă (aceste manifestări sunt
cauzate de deshidratare, acidoză şi creşterea osmolarităţii serului).
Biologic, în cetoacidoză diabetică avansată se întâlnesc: hiperglicemie, de regulă peste
500 mg% (400-700 mg%), glicozurie, cetonurie extrem de intensă, pH între 7,30 şi 7,21, CO2
total între 15 şi 11 mmol/L şi tulburări electrolitice .Semnele clinice sunt asemănătoare cu
cele din precoma diabetică, dar mult mai intense. Deshidratarea este maximă, dispneea
Kussmaul devine impresionantă prin frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor, simptomatologia
digestivă este severă. Pacientulul este inert, flasc, cu sau fără pierdere de conştienţă. Trebuie
menţionat faptul că termenul de comă, în acest caz, nu are semnificaţia clasică, aceea de
pierdere a conştienţei. Aceasta este abolită numai în foarte puţine cazuri (sub 10%) în coma
diabetică.

10
4. Tratament

Tratamentul cetoacidozei diabetice se face ţinând cont de faptul că factorul determinant

este deficitul sever de insulină, că în cetoacidoză diabetică există frecvent tulburări
hidroelectrolitice şi acidobazice (deshidratare, deficit de K+, acidoză metabolică) şi că,
adeseori, există un factor precipitant (infecţie, infarct miocardic acut, pancreatită acută etc.).
Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de:
• insulină;
• soluţii perfuzabile (NaCl 9‰, glucoză 5-10%);
• soluţii electrolitice;
• bicarbonat de Na (soluţie 14‰) sau 8,4%;
• dietă anticetogenă;
• terapia factorilor precipitanţi.
Terapia este nuanţată în funcţie de gradul de severitate a cetoacidozei şi, mai ales, de
prezenţa sau absenţa toleranţei digestive.
Dacă pacientul are toleranţă digestivă (cazul cetozei sau, uneori, al precomei), se vor
lua următoarele măsuri terapeutice:
1. Dietă anticetogenă pe perioada cât persistă cetonuria, formată din 250 g de glucide,
lipsită de proteine şi lipide. Exemple de alimente permise: griş şi orez fierte în apă, legume şi
fructe crude sau fierte, cartofi, paste făinoase, pâine.
2. Administrarea obligatorie a insulinei cu acţiune scurtă (insulina regular), în patru
injecţii subcutanate la interval de 6 ore. Insulinoterapia se administrează astfel atât timp cât

11
există cetonurie. Ulterior, se trece la o schemă uzuală iar în cazul pacienţilor cu Diabet
Zaharat tip 2, după caz, se poate administra medicaţie orală sau chiar numai dietă.
3. Tratamentul cauzei precipitante, dacă aceasta există.
Dacă pacientul nu are toleranţă digestivă
Obiectivele terapeutice urmărite sunt:
1. Restabilirea metabolismului intermediar şi, în special, a utilizării glucozei, prin
insulinoterapie, sub forma insulinei regular administrată obligatoriu intravenos. Doza iniţială
este de 0,3 u/kgc, în bolus, urmată de 0,1 u/kg corp/oră (administrată de preferat cu
injectomatul sau în soluţiile perfuzate). Este de dorit ca ritmul de scădere a glicemiei să nu fie
mai mare de 75-100 mg%/oră, fiindcă o prăbuşire rapidă a acesteia favorizează apariţia
edemului cerebral.
2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi
Deficitul hidric din cetoacidoză poate ajunge la 5-10 litri şi trebuie refăcut rapid.
Soluţia administrată iniţial este NaCl 9‰; concentraţia de 4,5‰ se indică numai dacă
natremia este mai mare de 150 mmol/L.
Ritmul perfuziei de lichide este rapid la început (2 litri în primele două ore), dacă
starea hemodinamică o permite, apoi mai lent, adică 500 ml pe oră în următoarele 4 ore şi
ulterior 250 ml pe oră, până la cantitatea de 5-10 litri în primele 18-24 de ore.
Atunci când glicemia se reduce sub 250 mg%, se alternează perfuziile de soluţie de
NaCl 9‰ cu cele de glucoza izotonă (5%) sau hipertonă (10-20%). Pentru acestea din urmă,
se injectează o cantitate suplimentară de insulină (1 u pentru 2 g de glucoză).
Combaterea tulburărilor potasiului reprezintă un obiectiv esenţial al terapiei. K+ se
poate administra atunci când se cunosc valorile potasemiei şi când există diureză. Forma sub
care se indică este în special soluţia de KCl 7,45% (1 ml soluţie conţine 1 mmol K+), cu
excepţia hipofosfatemiilor, când primii 40 mmol de K+ se administrează ca fosfat de K+. În
general, cantitatea de K+ injectată nu trebuie să depăşească 150 mmol/24 ore.
3. Combaterea acidozei.
Acidoza exercită efecte negative asupra aparatului cardiovascular, aparatului
respirator şi sistemului nervos central. De cele mai multe ori, ea se corectează după ce
pacientului i se administrează insulină şi este hidratat corespunzător.
Folosirea bicarbonatului de sodiu ca măsură de rutină este discutabilă. Justificarea
acestei prudenţe este riscul alcalinizării rapide, ce poate induce trei inconveniente majore:
hipoxia tisulară, alcaloza hipocloremică şi acidoza sistemului nervos central.

12
 În prezent, se admite ca alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu să se efectueze cu
prudenţă şi numai la pH <7. Forma sub care se administrează este soluţia NaHCO3 14‰ (6
ml soluţie conţin 1 mmol HCO3-) sau 8,4% (1ml conţine 1 mmol HCO3-). Deficitul de
bicarbonat se calculează după formula:
(Rezerva alcalină normală – rezerva alcalină reală) x G x 0,35 = mmol HCO3-
Deşi această cantitate ar normaliza bicarbonatul, în practică se administrează numai o
treime din ea, cu deosebită prudenţă. De exemplu, la o rezervă alcalină de 5 mmol/L şi o
greutate de 60 kg, deficitul de bicarbonat este (26-5) x 60 x 0,35 = 441 mmol HCO3-. Se vor
administra doar 441 : 3 = 147 mmol NaHCO3-.
4. Tratamentul factorilor predispozanţi, atunci când aceştia există, este obligatoriu.
5. Evitarea complicaţiilor terapiei. Tratamentul rău condus, fie insuficient, fie
intempestiv, al precomei şi comei diabetice, poate determina o serie de complicaţii
terapeutice: edem cerebral, hipoglicemie, hipo-potasemie, hiperhidratare, alcaloză
hipocloremică etc.
Dintre acestea, cea mai de temut complicaţie este edemul cerebral. Acesta apare mai
ales la copil, are o rată a mortalităţii crescută (chiar 70%) dar, din fericire, este rar. Din punct
de vedere clinic, tabloul edemului cerebral se instalează după un interval de 2-16 ore de
tratament al comei, fiind relativ caracteristic: după ce au apărut ameliorări, atât clinice, cât şi
biologice (ale glicemiei, osmolarităţii, potasemiei), urmează o recădere, cu reinstalarea stării
de comă, hiperpirexie, edem papilar, midriază. Decesul se produce prin stop respirator.
Mecanismele de apariţie a edemului cerebral nu sunt prea clare, fiind incriminată scăderea
rapidă a glicemiei şi, deci, a osmolarităţii extracelulare, cu hiperhidratare consecutivă a
sistemului nervos central.
După ameliorare clinică şi reluarea toleranţei digestive, se trece la alimentaţie orală şi
administrarea insulinei, după cum am descris la tratamentul cetozei.

Tratamentul hipoglicemiilor uşoare şi moderate: ingestia de glucoză sau zahăr, ca

atare, sau ceai îndulcit, siropuri, băuturi dulci (sucuri de fructe, Coca Cola, Fanta, Pepsi) etc.
Această măsură este urgentă, evoluţia spre comă fiind rapidă. De aceea, toţi diabeticii trebuie
să poarte asupra lor în permanenţă glucoză, zahăr, bomboane moi, precum şi o legitimaţie din
care să reiasă că urmează tratament insulinic.
În coma hipoglicemică se administrează glucagon 1-2 mg i.m., el crescând glicemia
datorită eliberării glucozei din glicogenul hepatic; dacă nu există glucagon, se injectează
soluţie de glucoză hipertonă (33% în România) până la revenirea din această stare (uneori

13
peste 300 ml). Deoarece este vorba despre o mare urgenţă, tratamentul se efectuează imediat
la locul diagnosticului. Glucoza 33% determină o revenire mai rapidă datorită acţiunii ei
instantanee de creştere a glicemiei, pe când, după administrarea de glucagon trec 15-20 de
minute până la apariţia efectului.
Dacă în primul moment nu se poate face diferenţierea sigură între coma
hiperglicemică şi cea hipoglicemică (datorită, în special, anhidrozei) şi în lipsa dozării
glicemiei, coma se tratează ca şi cum ar fi vorba despre hipoglicemie: 50-100 ml glucoză
33%, deoarece nu dăunează celei dintâi, fiind în schimb salvatoare în cea de-a doua
eventualitate. Acest aspect este extrem de important, deoarece, deseori, nu este posibilă
dozarea glicemiei, iar coma hipoglicemică necesită un tratament rapid.
După revenirea dintr-o comă hipoglicemică, se indică internarea pentru elucidarea
factorilor ei favorizanţi şi pentru reluarea insulinoterapiei sub control strict, fiindcă în
practică, adesea, de teama unor noi hipoglicemii, se întrerupe pentru prea mult timp
administrarea insulinei, ceea ce în Diabetul Zaharat tip 1 poate determina trecerea în
cetoacidoză, uneori severă.

14
 Capitolul II

Supravegherea pacientului din momentul internării până la externare şi efectuarea

tehnicilor impuse de afecţiune

2.1 Internarea pacientului în spital şi asigurarea condiţiilor de spitalizare

Spitalul este o instituţie sanitară destinată îngrijirii pacienţilor şi organizată pentru

servicii permanente. În spital se internează pacienţii în stare gravă care necesită o îngrijire şi
supraveghere permanentă şi o atenţie deosebită din partea asistentei medicale.
Medicul curant va comunica pacientului toate informaţiile necesare privind
diagnosticul,investigaţiile necesare pentru precizarea diagnosticului,şi manevrele terapeutice.
-comunică pacientului necesitatea de a fi asigurat şi opţiunile legate de calitatea de asigurat.
-completează biletul de internare.
Pacientul va fi igienziat corespunzător şi îmbracat în pijamale înainte de a intra în
secţie.
Pacientul va fi internat pe clinica de Diabetologie şi nutriţie sau ATI, factorul care
hotăreşte secţia fiind starea pacientului.

2.2 Asigurarea condiţiilor de spitalizare a pacienţilor cu comă diabetică

Scopul spitalizării pacientului e vindecarea.
Se creează condiții pentru creșterea forței de apărare și regenerare a organismului.
Se vor asigura condiţiile de mediu necesare ameliorării şi vindecării bolii.
Asistentul va completa o anexă la foaia de alimentaţie pe care o va trimite la blocul
alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaţia necesară înca în prima zi de
internare.Asistentul observă şi este obligat să consemneze aspectul general, înalţimea,
greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor şi mucoaselor, faciesul şi starea psihică a pacientului.
Ea va urmării necesităţile pacientului, manifestările de dependenţă în vederea satisfacerii
acestora.
Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi

a) Pregătirea patului şi accesoriile lui

15
 Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât
cerinţele de confort a pacientului, cât şi ale personalului de îngrijire. Patul trebuie să permită
ca asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigaţie şi tratament cât mai comod.
Patul trebuie să fie uşor de manipulat şi curăţat, prevăzut cu rotiţe, dispozitiv de ridicare şi la
nevoie apărătoare. Patul va fi acoperit cu un cearşaf, muşama si aleză. Pacientului i se oferă
două perne şi o pătura din lână moale, uşor de întreţinut. Lenjeria trebuie să fie din bumbac
cu cât mai puţine cusături. Cearşaful trebuie să fie destul de mare pentru a intra sub saltea.
b) Schimbarea lenjeriei de pat
Pregătirea patului fără pacient : pentru schimbarea lenjeriei de pat avem nevoie de
cearşaf simplu, cearşaf plic, două feţe de pernă, una-două pături, două perne. Dupa ce se
îndepărtează noptiera de pe lângă pat se aşează un scaun cu spătar la capătul patului. Pe
scaun se aşează, în ordinea întrebuinţării, lenjeria curată, pernele, pătura, împaturite corect.
earşaful se aşează la mijlocul saltelei; se desface şi se întinde o parte a cearşafului spre
căpătâiul patului, cealaltă spre capătul opus. Cearşaful se introduce adânc sub saltea la
ambele capete. Se execută colţul apoi se introduce sub saltea toată partea laterală a
cearşafului. Se întinde bine cearşaful să nu prezinte cute.

c) Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare ale pacientului

Baia generală, pentru categoria de pacienţii imobilizaţi, va fi efectuată în mod

obligatoriu şi înaintea intervenţiilor chirurgicale cât şi înaintea externării pacientului.
Scop: menţinerea tegumentelor într-o stare de perfectă curăţenie în vederea prevenirii
unor complicaţii cutanate, pentru stimularea funcţiilor pielii şi pentru asigurarea unei stări de
confort fizic şi psihic.
Materiale necesare: termometru de baie şi de cameră; săpun; mănuşi de baie; cearşaf
de baie; alcool; lenjerie curată încălzită; trusă pentru unghii, cască pentru protejarea părului
(la femei).

Etape de execuţie:

1. Pregătirea încăperii:
- Închiderea geamurilor şi a uşii
- Măsurarea temperaturii încăperii (în jur de 20°C).

2. Pregătirea materialelor:

16
 § Se aşează săpunul în savonieră, mănuşile de baie pe un suport la marginea băii
sau pe un suport lângă duş.
§ Se aşează pe un scaun cearşaful de baie, lenjeria curată, trusa pentru unghii cu
ustensile dezinfectate, pieptenele, peria de dinţi, paharul, pasta de dinţi, alcoolul
pentru frecţie, pe o tavă.

3. Pregătirea căzii de baie:

§ Se introduce în cetoacidoza diabetică apă fierbinte peste apa rece, pentru a evita
producerea de vapori, cetoacidoza diabetică fiind spălată şi dezinfectată în prealabil.
Cetoacidoza diabetică se umple pe jumătate.
§ Se măsoară temperatura apei care va fi între 37-38°C.
§ Pentru pacienţii care prezintă o stare de fatigabilitate se aşează transversal pe
marginea băii o scândură, pe care pacientulul va sta în poziţie şezândă.
4. Pregătirea pacientului:
§ Este invitat să urineze.
§ Este ajutat să se dezbrace.
§ Se protejează părul cu casca de baie.
§ Pacientul este introdus cu precauţie în cetoacidoza diabetică de baie,
supraveghindu-i reacţia.

5. Efectuarea băii:

§ Pacientul este spălat de către asistentă cu prima mănuşa de baie, pe faţă; pe

trunchi şi membre cu a doua mănuşă, iar a treia mănuşă este întrebuinţată pentru
regiunea perineală.
§ Clătirea tegumentelor cu ajutorul duşului.
§ Se face frecţie cu alcool pentru închiderea porilor şi stimularea circulaţiei.
§ Este îmbrăcat cu lenjerie curată, halat.
6. Reorganizarea locului de muncă:
§ Se strâng materialele folosite, lenjeria murdară se pregăteşte pentru transport la
spălătorie.
§ Se spală cetoacidoza diabetică de baie, se aeriseşte camera.

B. Toaleta zilnică

17
 Asistenta are misiunea delicată de a controla (în mod discret) şi de a îndruma ca
pacientulul neimobilizat să-şi facă zilnic toaleta de dimineaţă şi de seară (spălarea feţei,
urechilor, gâtului, membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavităţii bucale şi îngrijirea
părului).

Etape de execuţie:

1. Pregătirea încăperii (spălătorului). Se impune aceeaşi conduită ca şi la baia generală.

2. Pregătirea materialului:
§ La chiuvetă se pregătesc: săpunul, o mănuşă pentru faţă, gât, membre
superioare; periuţă de dinţi, pastă de dinţi, paharul; pieptenele, peria pentru păr;
prosopul.

§ În apropierea duşului mobil se pregăteşte materialul pentru mica toaletă: săpun,

mănuşi, prosop. În lipsa duşului se pregătesc un lighean spălat şi dezinfectat, cană cu
apă caldă (36-37°C).

3. Pregătirea pacientului:

§ Pacinetul se dezbracă.

§ Se protejează parul.

4. Efectuarea toaletei:

§ Spălarea pe faţă cu săpun sau fără, după preferinţa pacientului. Se spală gâtul,
membrele superioare cu mănuşa udă şi săpunită, insistându-se în regiunea axilară,
partea anterioară a toracelui. Se clăteşte şi se şterge.

§ Se efectuează toaleta perineală.

§ Se piaptană şi se perie părul.
§ Se face toaleta bucală.

Atunci când este cazul, după toaleta se schimbă lenjeria pacientului.

18
D) Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat
Pacientul va fi dezbrăcat complet şi se va acoperii cu un cearşaf şi pătură. Se descoperă
progresiv numai partea care se va spăla. Se stoarce bine buretele sau mănuşa de baie pentru a
nu se scurge apă în pat sau pe pacient. Ordinea în care se face toaleta este : spălat, clătit,
uscat. Se săpuneşte regiunea după care se clăteşte ferm, dar fără brutalitate. Apa caldă trebuie
să fie din abundenţă, să fie schimbată ori de câte ori este nevoie. Se insistă la pliuri sub sâni,
la mâini, la spaţii interdigitale, la coate şi axile. Se mobilizează articulaţiile în toată
amplitudinea lor şi se masează zonele predispuse escarelor.
La toaleta pe regiuni cu pacientulul în pat se va respecta urmatoarea succesiune : faţă ,
gât , urechi, braţe si mâini, parte anterioară torace , abdomen , faţa anterioară coapse.
Pacientul va fi întors în decubit lateral şi se va spăla: spatele , fesele , faţa posterioară a
coapselor.

Toaleta pe regiuni a pacienţilor cu comă diabetică

1. Îngrijirea ochilor
Are ca scop îndepărtarea secreţiilor şi prevenirea infecţiilor oculare . Materiale
necesare :
- apă sau ser fiziologic
- tampon de tifon
- comprese
- manuşi de baie
- prosop
- taviţă renală
La pacienţii comatoşi secreţiile oculare se îndepărtează în mod regulat, se aplică
comprese îmbibate în ser fiziologic şi se picură lacrimi artificiale în mod repetat.

2. Îngrijirea mucoasei nazale

Scop : menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii superioare, prevenirea infecţiilor nazale si
a leziunilor mucoasei nazale in cazul in care pacientul prezintă sonda endo-nazală.
Materiale necesare - tampoane sterile montate pe bastonase
- ser fiziologic
- apă oxigenată diluată

19
- tăviţă renală
- mănuşi de protecţie
Tehnica - se întoarce capul pacientului uşor într-o parte. Se dezlipeşte adezivul cu care
este lipită sonda dacă este cazul. Sonda se retrage cu 5-6 cm. Fosele nazale se curăţă fiecare
cu câte un tampon umezit cu ser fiziologic, iar crustele se curăţă cu apă oxigenată diluată. Se
curăţă şi sonda, apoi se reintroduce şi se fixează.
Se supraveghează funcţionalitatea sondei şi pacientul.

3. Îngrijirea urechilor

Scop: - menţinerea stării de curăţenie a pavilionului urechii şi a conductului auditiv

extern
- îndepărtarea depozitelor patologice din conductul auditiv extern şi a dopurilor de cerumen
Materiale necesare:
- tampoane sterile montate pe beţişoare
- apă
- săpun
- manuşă de baie
- prosop
- taviţă renală
Tehnica - se întoarce capul pacientulului uşor într-o parte, se introduce tamponul în
conductul auditiv extern şi se curăţă cu tamponul uscat. La introducerea tamponului trebuie
avut grijă de limita vizibilităţii. Pavilionul urechii se spală cu mâna cu mănuşă, cu apă şi
săpun curăţând cu atenţie şanţurile pavilionului şi regiunea retroauriculară. Se limpezeşte şi
se usucă cu prosopul. Fiecare ureche se curăţă cu un tampon separat şi dacă din conductul
auditiv extern se scurge lichid cefalorahidian sau sânge se va chema medicul.

4. Îngrijirea cavităţii bucale

Scop: - obţinerea unei stări de bine a pacientulului
- profilaxia infecţiilor cavităţii bucale
- profilaxia cariilor dentare.
Materiale necesare - la pacienţii conştienţi: - periuţă
- pastă de dinţi
- prosop

20
 - tăviţă renală sau lighian
- pahar cu apă
- la pacienţii inconştienţi – comprese
- tampoane sterile din tifon
- deschizător de gură
- spatulă linguală
- pensă port-tampon
- glicerină boraxată 20%
- tăviţă renală
- mănuşi sterile
Tehnica : - poziţia pacientului este în decubit dorsal cu capul deoparte, cu prosopul
protejând lenjeria. Se introduce deschizătorul de gură între arcetacidoza diabetică dentare, se
şterge limba, bolta palatină, suprafaţa internă şi externă a arcetacidoza diabeticăei dentare cu
tampoane îmbibate în glicerină boraxată cu mişcări dinăuntru în afară. Cu un alt tampon se
şterg dinţii, apoi se ung buzele. Toaleta se poate face şi cu indexul acoperit cu un tampon de
tifon, mâna fiind acoperită cu manuşă. La pacienţii care prezintă proteză dentară, acesta se va
scoate, spăla şi păstra într-un pahar cu apa.

5. Îngrijirea părului
Scop: - pregătirea pentru operaţii în zona feţei
- pregătirea pentru EEG
- spălare igienică la pacientul cu spitalizare îndelungată
- pentru starea de bine a pacientului
Contraindicaţii: - fracturi ale craniului
- politraumatizaţii
- pacientulii cu febră
- boli ale pielii capului
Materiale necesare - musama, aleză
- lighian
- apă caldă
- sampon, săpun
- prosop
- piaptăn
- uscător de păr

21
Tehnica : - temperatura camerei trebuie să fie între 22-24°C. Poziţia pacientulului este în
funcţie de starea sa :- şezând pe un scaun cu capul în faţă
- şezând în pat
- decubit dorsal oblic
6. Toaleta intimă
Scop: - igienic
- menţinerea unei stări de confort fizic
- în vederea efectuării unor tehnici la acest nivel
- sondajul vezical la femei şi bărbaţi
- recoltarea de urină pentru urocultură
Se face de mai multe ori pe zi la pacienţii inconştienţi, la cei cu sonde vezicale,
înaintea intervenţiilor chirurgicale în regiunea anală sau a organelor genitale, a căilor urinare
şi în perioadele menstruale la femei.
Materiale necesare - paravan
- două bazinete
- tampoane sterile din vată sau comprese
- pensă port-tampon
- cană cu apă caldă
- săpun lichid
- prosop
- mănuşă de cauciuc, mănuşă de baie
- musama, aleză
Se controlează temperatura apei, se pregăteşte patul cu muşama şi aleză. Se asigură
intimitatea pacientulului cu paravanul. Pacientulul se aşează în poziţie ginecologică, se
serveşte cu un bazinet pentru a urina. Se pune al doilea bazinet, se îmbracă mănuşa de
cauciuc peste care se ia manuşa de baie. Se spală regiunea dinspre simfiza pubiană spre anus
turnând apă şi săpun. Se limpezeşte abundent, se îndepărtează bazinetul. Se usucă prin
tamponare cu prosopul. Pliurile se pudrează cu talc.

e) Observarea poziţiei pacientului

Comportamentul pacientulului este important pentru că de acesta depinde întreaga sa
atitudine faţă de boală, tratament, îngrijire şi în final faţă de personalul medical. Aceasta
depinde de o serie de factori ca : grad de cultură,vârstă, inteligenţă caracter, mediu social, etc.

22
 Comportamentul pacientulului este diferit, de la totală acceptare a situaţiei de
pacientul şi aprecierea pozitivă a spitalului şi a personalului medical, până la anxietate,
dezaprobare faţă de orice act terapeutic.
În supravegherea comportamentului pacientulului unul din lucrurile cele mai
importante care trebuie urmărite este poziţia pacientulului care trădează nu numai o anumită
starea patologică ci şi gradul de severitate al imbolnăvirii. Expresia feţei poate traduce unele
stări ca: anxiete, durere, deprimare, optimism, indiferentă sau interes faţă de boală sau mediu.
Ea se modifică în funcţie de starea generală a pacientulului; iar durerea este unul din factorii
primordiali care influenţează poziţia pacientulului.
Durerea are drept efect suferinţa, iar pacientulul prin adoptarea unor anumite poziţii
încearcă să o minimalizeze. De aceea el i-a poziţii antialgice, cu susţinerea părţii dureroase,
iar faciesul sau adresează grimase, geme, are maxilarele crispate.
Poziţia activă este caracteristică pacientulilor în stare mai bună, poziţia lor în pat fiind
identică cu cea a unui om sănătos. Ei se mişcă singuri, neavând nevoie de ajutor.
Poziţia pasivă este caracteristică pacientulilor în stare gravă, adinamici, care şi-au
pierdut forţa fizică. Aceşti pacientuli necesită ajutor pentru orice fel de mişcare.
Poziţia forţată este caracteristică prin atitudini neobişnuite, determinate de afecţiunea
de bază a pacientulilor sau impuse de tratament.

f) Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului

Schimbarea poziţiei poate fi activă sau pasivă , cu ajutorul asistentei. La mobilizarea
pacientului trebuie respectate unele principii :
- sunt necesare două asistente dacă pacientul este imobilizat
- prinderea pacientului se face precis şi sigur
- exerciţiile se fac întotdeauna înainte de mese
- aceste exerciţii fizice trebuie intercalate cu exerciţii de respiraţie
- mobilizarea se începe încet şi se continuă în funcţie de răspunsul fizic al pacientului.
Scopul mobilizării este mişcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce pot sa
apară din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei. Schimbarea poziţiei
pacienţilor imobilizaţi se face din 2 în 2 ore, masându-se zonele de presiune predispuse
escarelor. Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menţinerea mobilităţii articulare,
normalizarea tonusului muscular şi stimulează metabolismul. De asemenea favorizează
circulaţia sângelui, prevenind tromboflebitele şi pneumoniile.

23
 Pacientulii operaţi vor fi mobilizaţi precoce şi gradat. La început se va efectua
mobilizarea activă în pat înlaturându-se astfel contractura peretelui abdominal

g) Captarea eliminărilor
Captarea urinei  se protejează patul cu aleză şi muşama;
 se dezbracă partea inferioară a corpului;
 se încălzeşte plosca sau urinarul cu apă caldă, se şterge cu hârtie igienică;
 la bărbaţi penisul se introduce în urinar sau se orientează spre ploscă;
 pacientul se izolează şi se lasă câteva minute singur;
 se ajută pacientul sa-şi spele mâinile.
Captarea materiei fecale
Se separă patul de restul salonului cu paravan, se îndepărteaza pătura şi cearşaful care
acoperă pacientul. Patul se protejează cu muşamaua şi aleză. Pacientul se dezbracă şi se
întroduce bazinetul cald sub zona sacrală apoi se acoperă cu învelitoarea. Se efectuează
toaleta regiunii perianale şi se îndepărtează bazinetul cu atenţie. După ce se acoperă cu
capacul se îndepărtează din salon. Se imbracă pacientul, se reface patul. Salonul se aeriseşte
şi se spală mâinile pacientului. Scaunul acoperit se păstrează pentru vizita medicală în locuri
special amenajate.

Captarea urinei
Servirea urinarelor se face în mod asemănător cu a bazinetelor. După utilizare se
golesc imediat, se spală la jet de apă caldă şi se dezinfectează.
Nu trebuie ignorat cantitatea, culoarea, mirosul urinei; poate indica unele diagnostice.
Captarea vărsăturilor
Pacientul se aşează în funcţie de starea generală în poziţie şezând, decubit dorsal cu
capul întors într-o parte, decubit lateral (poziţie de siguranţă). Lenjeria de pat se protejează cu
muşama şi aleză, iar pacientul cu un prosop în jurul gâtului. Proteza dentară mobilă se
îndepărtează unde este cazul şi se oferă pacientului o tăviţă renală.
Se încurajează pacientul, i se oferă pahar cu apă sa-şi clătească gura. I se oferă cuburi de
gheaţă, lichide reci în cantităţi mici.

24
Vărsătura se păstrează pentru vizita medicală. Caracterul vărsăturii şi frecvenţa se notează în
foaia de temperatură. Se spală şi se dezinfectează recipientele, se pregătesc pentru sterilizare
prin fierbere sau autoclavare.

2.3 Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Asistenta supraveghează pacientul, va înregistra dacă respiraţia este modificată, cu
salturi sau dacă se face cu dificultate. Buna desfăşurare a evoluţiei postoperatorii se urmăreşte
după graficul temperaturii, al pulsului şi prin înregistrarea tensiunii arteriale.
a) Respiraţia
Se măsoară în scopul evaluării funcţiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evoluţiei
bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Pacienţii comatoşi de cele mai multe ori sunt intubaţi oro-traheal şi ventilaţi mecanic.
Elemente de apreciat sunt :- tipul respiraţiei
- amplitudinea mişcărilor respiratorii
- ritmul
- frecvenţa
Materiale necesare : ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatură.
Respiraţia se notează cu culoare verde. Fiecare linie orizontală corespunde la doua respiraţii.
Valorile normale a respiratiei sunt :
- la nou-născut 30-50 respiraţii / minut
- la 2 ani 25-35 respiraţii / minut
- la adulţi 16-18 respiraţii / minut
-la vârstnici 15-25 respiraţii / minut.

b) Măsurarea temperaturii
În cavitatea bucală :
-se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pa latura externă a arcetacidoza
diabeticăei dentare. Pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas. Termometrul se
menţine cinci minute. În cazul măsurării temperaturii pe cale rectală se lubrifiază
termometrul. Se aşează pacientul în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie
asigurându-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului în rect prin mişcări de rotaţie şi
înaintare. Se menţine trei minute. După terminarea timpului de menţinere a termometrului
acesta se scoate, se şterge cu o compresă şi se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul. Se

25
spală termometrul, se scutură şi se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă (cloramină
1%).
În foaia de temperatură, temperatura se notează cu pix de culoare albastră. Pentru fiecare linie
orizontală a foii de temperatură corespund două diviziuni de grad.
Valoare normală a temperaturii: - adult 36-37°C

Pulsul trebuie să urmeze curba temperaturii. Cu cât temperatura este mai mare cu
atât pulsul este mai accelerat, până la valoarea de 100 bătăi / minut dar dacă acest ritm se
menţine şi în zilele următoare, pacientulul trebuie ţinut sub supraveghere permanentă.
Factori care influenţează pulsul sunt : factori biologici (vârsta, înălţimea, greutatea,
somnul, alimentaţia, efortul fizic), factori psihologici (emoţiile, plânsul, mânia), factori
sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice arteră accesibilă palpaţiei care poate fi
comprimat pe un plan osos : radială, temporală superficială, carotidă, humerală, brahială,
femurală .
Materiale necesare : ceas cu secundar, creion sau pix roşu. La luarea pulsului,
pacientulul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic cel puţin 5-10 minute înainte de
numărătoare, întru-cât un efort sau o emoţie oarecare în timpul sau înaintea luării pulsului ar
putea modifica valorile reale. Braţul pacientulului trebuie să fie sprijinit, pentru ca
musculatura antebraţului să se relaxeze. Se reperează şantul radial pe extremitatea distală a
antebraţului, dăm de un şanţ mărginit de tendoanele muşchilor flexori radiali al carpului şi
brahioradial în profunzimea căruia se găseşte artera radială. Palparea pulsului se face cu
vârful degetelor index, mediu şi inelar de la mana dreaptă. După ce s-a reperat şanţul lui, se

26
va exercita o uşoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, până la
perceperea zvâcuiturilor pline ale pulsului.
Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui, cu care se imbrăţişează
antebraţul la nivelul respectiv.
Notarea pulsului se face cu pix sau creion roşu, fiecare linie orizontală a foii de
temperatură corespunde la patru pulsaţii. Valorile normale a pulsului sunt :-la nou născut
între 100-150 bătăi/min
-copii între 70-130 bătăi/min
-adulţi între 60-80 bătăi/min

Măsurarea tensiunii arteriale

Scopul: - evaluarea T.A. sistolice (maxime) şi a T.A. diastolice (minime)
Materiale necesare:
- tensiometru
- stetoscop
- tampoane de vată şi alcool
- creion roşu şi foaie de temperatură
Pregătirea pacientului:
- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute
Efectuarea tehnicii:
- nursa se spală pe mâini cu apă şi săpun
- dezinfectează cu alcool tegumentul pacentului, sprijinit şi în extensie
- fixează membrana stetoscopului pe artera humurală submarginea inferioară a manşetei
- se introduc olivele stetoscopului în urechi se pompeaza aer din manetă pneumatică cu
ajutorul perei de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile

27
 - se decomprimă progresiv aerul din manşeta prin deschiderea supapei până se percepe
primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea T.A. maxime ) a carei valoare se reţine
- se continuă decomprimarea şi se reţine valoarea ultimului zgomot arterial (care reprezintă
T.A. minimă)
- se scoate manşeta
- se dezinfectează pompa stescopului
Notarea:
- se notează valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare rosie, socotindu-se pentru
fiecare linie (sau 10) unitate coloană de mercur
- se unesc apoi liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat
- în alte documente se notează cifric de exemplu:
T.A. max = 185 mm Hg
T.A. min = 90 mm Hg
De reţinut:
- în caz de suspiciune, se repetă măsurarea fără a scoate
Manşeta de la braţul pacientului
- la indicaţia medicului se pot face măsurători comparative la
ambele braţe.

Măsurarea diurezei
Definţie
Diureza reprezintă fenomenul de formare şi eliminare a urinei timp de 24 h.
Obiective:
- cunoaşterea volumului diurezei
- efectuarea unor determinări calitative

28
Măsurarea diurezei
Colectarea urinei pe 24 h:
- se face în recipiente gradate, spălate, clătite şi acoperite
- colectarea începe dimineaţa la o anumită ora şi se termină în ziua urmatoare la aceeaşi oră
- se informează pacientul asupra necesităţii colectării urinei corecte şi asupra procedeului
- pacientul urinează dimineaţa la oră fixă
- prima emisie se aruncă
De reţinut:
- golirea vezicii trebuie să se facă înainte de defecare
- recipientul cu urină este etichetat cu numele pacientului, numărul de salon, secţia
- se ţine la rece şi ferit de lumină
- după golirea recipientului acesta se spală şi se dezinfectează
- pentru determinarea toleranţei la glucide se vor măsura 100 ml din cantitatea totală pe 24
h
Notarea diurezei:
- se notează zilnic în foaia de temperatură prin haşurarea pătratelelor corespunzătoare
cantităţii de urină şi zilei respective
- spaţiul dintre două linii orizontale ale foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină.

2.4 Alimentaţia pacientulului diabetic

Pacienţii comatoşi sunt alimentaţi pe cale parenterală
Alimentaţia parenterală reprezintă aportul calorico-azotat de provenienţă exogenă,
administrat pentru a acoperi necesarul unui pacientul care nu poate să se alimenteze, aport
care cuprinde cel puţin 2 din cele 3 principii alimentare de bază (glucide, lipide, proteine)
asociate electroliţilor, vitaminelor şi oligoelementelor.
Pacientuli malnutriţi cu un aport alimentar oral inadecvat de 5 zile • pacientuli cu o
stare nutritivă satisfăcătoare dar cu un aport alimentar oral inadecvat de 7-10 zile • pacientuli
cu arsuri extinse (limitează sepsisul şi pierderile masive proteice) • pacientuli cu rezecţii
intestinale extinse (până la 90%) (favorizează regenerarea mucoasei intestinale restante),
pacientuli cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500 ml/zi). • Aceste indicaţii trebuie
să ţină cont însă de prezenţa unei căi de alimentaţie accesibilă, de prezenţa motilităţii
intestinale şi de accesul la anumite formule nutritive specifice.

29
Contraindicaţiile nutriţiei enterale • starea de şoc manifest clinic • obstrucţie intestinală
completă • ileusul intestinului subţire • ischemie intestinală.
Aprecierea necesarului de proteine, glucide şi lipide
• Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumită valoare calorică rezultată prin arderea
acestora. Astfel: – proteinele produc 4,1 kcal/g, – glucidele 3,7 kcal/g – lipidele 9,3 kcal/g.
• Prin metode de calorimetrie se poate determina coeficientul respirator (RQ) care este
raportul dintre producţia de CO2 şi consumul de O2 (RQ = VCO2/VO2). Glucoza are cel mai
ridicat RQ = 1, lipidele, cel mai scăzut RQ = 0,7, proteinele au RQ = 0,8 iar conversia
glucidelor în lipide are un RQ = 8.
• Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54 g/kgc/zi, optim fiind de 0,8
g/kgc/zi. În stările catabolice caracteristice pacientulilor critici, aportul trebuie să fie de 1,2-
1,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie să reprezinte 15% din totalul aportului caloric, în condiţii bazale,
crescând în condiţii de stress sever până la 30%. De asemenea, este necesar de a se ţine cont
şi de raportul calorico-azotat care trebuie să fie menţinut intre 150-200 kcal/g azot .
• Necesarul aportului glucidic zilnic de bază este de 3-4 g/kgc/zi care trebuie să acopere 50-
60 % din întregul necesar caloric.
• Necesarul aportului lipidic zilnic de bază este de 1,2-2 g/kgc/zi care trebuie să acopere 25-
30 % din întregul necesar caloric.
• Vitaminele sunt substanţe organice fără valoare energetică proprie, pe care organismul nu le
poate sintetiza, cu excepţia vitaminei K. Ele se împart în 2 mari grupe:
• Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8
(biotina), B9 (folat), B12 (cobolamina) şi C.
• Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E (-tocoferol), K (K1 = philochinonă; K2 =
metachinonă).
• Oligoelementele pot deveni, de asemenea deficitare la pacientulul critic printr-o nutriţie
inadecvată. Există 10 oligoelemnte esenţiale: Cuprul, Seleniul, Zincul, Cromul, Fierul,
Manganul, Molibdenul, Cobaltul, Fluorul şi Iodul.

30
2.5 Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului

Medicamentele sunt substanțe care au scopul de a preveni,ameliora sau vindeca

bolile.
-doza terapeutică reprezintă doza utilizată pentru obținerea efectului terapeutic dorit, fără a
produce afecțiuni toxice asupra organismului.
-doza maximă reprezintă cea mai mare doză suportată de organism, fărăa produce efecte
toxice.
-doza toxică provoacă o reacție toxică, periculoasă pentru organism.
-doza letală este doza care omoară omul.
Fără apă, organismul nostru nu ar supravieţui. Fiecare celulă, ţesut, organ are nevoie
de apă pentru a funcţiona corect. De exemplu, apa este folosită pentru a menţine temperatura
corpului, pentru a elimina toxinele şi pentru lubrefierea articulaţiilor. În concluzie, apa este
esenţială pentru o sănătate optimă.
Hidratarea sau reînlocuirea fluidelor este unul din cele mai importante procese
nutriţionale, care se desfăşoară constant, de-a lungul vieţii unei persoane. Aproximativ 60%
din greutatea corpului dvs. o reprezintă apa. Pe măsură ce faceţi efort fizic, acest fluid se
pierde prin piele sub formă de sudoare şi prin plămâni, atunci când respiraţi. Dacă apa nu
este înlocuită la intervale regulate de timp, înainte, pe parcursul şi după activitatea fizică, se
poate instala deshidratarea.
Simptomele deshidratarii sunt:
- cantitatea mică de lichid prezentă la urinat sau lipsa urinei;
- xerostomie;
- somnolenţă sau oboseală;
- sete accentuată;

31
- dureri de cap;
- confuzie;
- senzaţie de ameţeală;
- stare de disconfort la lumină;
- lipsa lacrimilor.
Pacientul cu comă diabetică va fi hidratat pe cale parenterală , prin perfuzii intravenoase cu
soluţii hidratante şi ser fiziologic.

Administrarea medicamentelor în spital

Deoarece administrarea medicamentelor este o muncă de mare răspundere şi pentru
evitarea erorilor care pot fi fatale, se vor respecta în stricteţe următoarele reguli:
Respectarea medicamentului prescris, nu se înlocuieşte cu un alt medicament cu efect
asemănător fără aprobarea medicului.
Identificarea medicamentului administrat prin verificarea etichetei înainte de administrare sau
a medicamentului însuşi (asistenta trebuie să le recunoască după ambalaj, forma de
prezentare, consistenţă, culoare, miros etc.).
Verificarea calităţii medicamentelor: să nu fie alterate, degradate. Medicamentele îşi
schimba culoarea sau aspectul (decolorare, tulburare, precipitare, lichefiere sau modificarea
consistenţei la cele solide).
Respectarea căii de administrare este obligatorie. Nerespectarea căii de administrare
poate duce la accidente grave (de exemplu: soluţii uleioase introduse intravenos produc
embolia uleioasă şi moartea, soluţiile hipertone sunt incompatibile cu ţesutul subcutanat şi
produc necroza - distrugerea ţesuturilor etc.)
Respectarea orarului de administrare şi a ritmului prescris de medic este obligatorie,
deoarece unele substanţe se descompun sau se elimină din organism într-un anumit timp.
Medicamentele la care doza terapeutică este apropiată de ceea toxică, dacă nu se
respectă orarul, se pot transforma în otrăvuri prin cumularea dozelor. De asemenea,
nerespectarea orarului, prin distanţarea dozelor, la medicamentele care se elimină rapid din
organism, duce la anularea efectului terapeutic, iar în cazul antibioticelor, chimioterapicelor,
se produce rezistenţa organismului la germeni.
Orarul de administrare a medicamentelor este în funcţie şi de alimentarea pacientulilor
deoarece unele pentru a avea efect terapeutic se administrează înainte de masă (de exemplu:
pansamentele gastrice), altele în timpul alimentării (de exemplu: fermenţii digestivi), iar

32
altele după mese (cele antiemetizante). Nu se respecta orarul de administrare când apar
schimbări în starea generală a pacientului sau manifestări de intoleranţă; acestea se aduc de
urgenţă la cunoştiinţa medicului.
Respectarea dozei prescrise.
Asistenta va cere sfatul medicului înainte de asocierea medicamentelor ce urmează să
le administreze.
Servirea pacientului cu doza unică de medicament, care va fi administrat personal de asistentă
sau luat în prezenţa ei.
Respectarea succesiunii în administrarea medicamentelor consta în a păstra
următoarea ordine: tablete, capsule, soluţii, picături, injecţii, supozitoare.
Lămurirea pacientulului asupra medicamentelor prescrise, în cazul în care efectul
medicamentului ar putea nelinişti pacientul, asistenta trebuie să cunoască astfel pe lângă
indicaţiile şi contraindicaţiile, incompatibilităţi precum şi efectele secundare ale
medicamentelor.
Anunţarea imediată a greşelilor de administrare a medicamentelor, orice greşeală
comisă privind schimbarea medicamentului, nerespectarea dozei, a căii de administrare sau a
orarului va fii adusă la cunoştiinţa medicului, pentru a putea interveni şi preîntâmpina
complicaţiile care ar putea fi fatale pacientului.
Administrarea imediată a medicamentelor deschise: fiolele trebuie injectate după
deschidere, deoarece păstrarea lor permite contaminarea, scăderea eficacităţii medicamentului
sau chiar degradarea acestuia.
Prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale prin respectarea măsurilor de
asepsie şi igienă stabilite pentru fiecare cale de administrare.
Având în vedere că unii pacienţi dozaj precis de medicamente, se instalează o perfuzie
în vederea hidratării şi mineralizării organismului precum şi pentru administrarea
medicamentelor indicate de medic.
Pe calea intravenoasă se administrează calmante (algocalmin, piafen, insulină)
precum şi antibioticele. Antibioticele se administrează după efectuarea testării sensibilităţii
organismului prin injecţie intradermică pe faţa anterioară a antebraţului. Se injectează 0,1 ml
antibiotic în diluţie de 1:100, iar după 20-30 minute se citeşte reacţia. Reacţia pozitivă
presupune apariţia unei zone eritematoase cu un diametru mai mare de 10 mm, urticarie,
prurit. Dacă reacţia nu apare atunci se poate administra antibioticul testat.
Administrarea medicamentelor la pacienţii comatoşi cu tulburări de deglutiţie se va
face în soluţii, prafuri sau parenteral. Tabletele vor fi sfărâmate. Medicamentele de multe ori

33
au efecte secundare neplăcute, ca uscăciunea gurii, lipsă de secreţie salivară, tulburări vizuale
etc. Sesizările pacientulilor trebuie raportate imediat medicului, care va hotărî asupra
continuării sau schimbării medicamentului.

2.6 Recoltarea probelor biologice şi patologice

A) Recoltarea sângelui pentru determinarea hematocritului:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 1-2 ml de sânge care se amestecă cu două picături
heparină, valoarea normală 45 % la bărbaţi şi 40 % la femei.
B) Recoltarea sângelui pentru determinarea hemoglobinei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 2 ml sânge pe o picătură de heparină, valoarea
normală se situează între 11,2-13 mg %.
- hemoglobina alături de hematocrit are un rol important în stabilirea statusului biologic pre-
sau postoperator.
C) Recoltarea sângelui pentru determinarea grupei sanguine se face prin două
metode:
- metoda directă (Beth-Vincent) constă în amestecarea eritrocitelor primitorului cu serurile
standard 0, A, B.
- metoda indirectă (Simonin) constă în amestecarea serului primitorului cu eritrocitele
standard din grupele cunoscute A şi B.
- recoltarea sângelui se face pe o lamă prin înţeparea pulpei degetului.
D) Recoltarea sângelui pentru determinarea ureei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltând 5-10 ml sânge fără substanţă anticoagulantă.
E) Recoltarea sângelui pentru determinarea proteinemiei:
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 5-6 ml de sânge fără substanţa anticoagulantă,
valoarea normală: -albumine 7-8 mg %
-globuline 2-8 mg %
-raport A/G=1. 5

34
 F) Recoltarea sângelui pentru determinarea electroforezei:
- se face prin puncţie venoasă fără anticoagulant, recoltându-se 2-3 ml de sânge.
- valoarea normală: -albumine 60 %
-globuline 40 %
G) Recoltarea sângelui pentru determinarea testelor de disproteinemie:
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 2 ml sânge. Cel mai des se face reacţia Tymol,
valoarea normală: 0, 5 V
H) Recoltarea sângelui pentru determinarea TS şi TC:
- se face prin înţeparea pulpei degetului.
- Valoarea normală: - TS 1-3 minute
- TC 5-8 minute
I) Recoltarea sângelui pentru determinarea timpului Howel
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4-5 ml de sânge şi 0, 5 ml oxalat de potasiu.
- Valoarea normală: 60-120 secunde
J) Recoltarea sângelui pentru determinarea fibrinogenului
- se face prin puncţie venoasă, recoltându-se 4,5 ml de sânge şi 0,5 ml citrat de sodiu.
- Valoarea normală: 200-400 mg %
Teste de coagulare: Timpul Quick şi timpul Howel. Se prepară 0,5 ml oxalat de
potasiu cu 4,5 ml sânge venos, amestecându-se foarte repede.
Pentru timpul Quick valoarea normală este de 12-16 secunde (80% cazuri)
Recoltarea urinei pentru sumar de urină:
- se recoltează urina în bazinete curate din care se varsă imediat în borcanul colector de urină,
sau prin recoltare de la nivelul sondei urinare. Din urină se efectuează:
- examen fizic - se determina volumul, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea, pH-ului;
- examen biochimic - se cercetează albuminuria, glucoza, puroiul, bilirubina, urobilinogenul.
- se adaugă examenul sedimentului urinar.
Recoltarea urinei pentru urocultură
Urocultura evidenţiază bacteriile din urină, de aceea se impune ca recoltarea să se
realizeze în condiţii de asepsie în eprubetă sterilă cu dop de vată. Se recoltează de obicei prin
puncţie suprapubiană sau din sonda urinară.
Recoltarea de secreţii pentru examenul bacteriologic
Recoltarea se face pentru evidenţierea infecţiei mixte: streptococ, colibacil, candida,
gonococ, trichomonas. Pacientulul nu trebuie să-şi facă toaleta organelor externe înainte de
recoltare.

35
2.7. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor impuse de afecţiune
Educația terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului
zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut
necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul
acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua să
condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiillor.
Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cetacidoza diabeticărul medical
antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie să ne asigurăm că educaţia
terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa
culturală, etnică, psihosocială etc.
În anul 2012 Declarația de poziție comună a ADA și a EASD publicată în anul 2012
recomandă îngrijirea centrată pe pacient ceea ce presupune respectarea și luarea în
considerație a preferințelor, nevoilor și valorilor pacienților. Autorii menționează că pacienții
sunt cei care fac alegerile cu privire la viața lor și într-o anumită masură la agenții
farmacologici pe care îi utilizează și susțin faptul că implicarea pacienților în îngrijirea
medicală crește aderența la tratament.
Glicemie glicolizată
Hemoglobina glicozilată sau hemoglobina glicată arată, spre deosebire de testul
standard al glicemiei, nivelul mediu de zahăr din sânge (glicemie medie estimată) în decursul
ultimelor două-trei luni, proba de sânge putând fi luată în orice moment al zilei. Din acest

36
motiv, hemoglobina glicozilată sau testul HbA1c este o analiză de laborator esenţială în
diagnosticarea cu acurateţe a diabetului zaharat sau a evoluţiei unui pacient care a fost
diagnosticat cu această afecţiune. Persoanele care suferă de diabet trebuie să îşi facă analiza
HbA1c în mod regulat pentru a ţine sub control nivelul glicemiei.
Testul hemoglobinei glicozilate se recomandă şi celor care nu au fost diagnosticaţi ca
suferind de diabet
Printre simptomele pe care trebuie sa le luam in calcul si sa ne determine sa efectuam testul
HbA1c se numara:
Simptome ale glicemiei crescute (hiperglicemie) gura, buze sau piele uscată, dificultate
uşoară la vorbire şi senzaţie acută de sete creştere a volumului de urină, inclusiv noaptea
consumul unei cantităţi mari de apa în vederea combaterii senzaţiei de sete intensa ,greaţa şi
vărsături, senzatie de lipsă de aer, schimbarea mirosului respiraţiei (seamănă cu cel de mere
verzi sau acetona),somnolenţă ,confuzii, scăderea marcantă a tensiunii arteriale.
1. Ecografia
Ecografia este o metodă rapidă şi neinvazivă. Poate fi repetată pentru monitorizarea
evoluţiei unor afecţiuni. Imaginea poate fi examinată şi în dinamică. Scoate în evidenţă
detalii anatomice (poziţia rinichilor, ptoza renală, dimensiunile), depistează calcificări sau
formaţuni hiperecogene în sistemul pielocaliceal.
Scoate în evidenţă şi tumori renale, vasele renale ţi ureterele. Ecografia Doppler este
indicată când există suspiciunea de tromboză de arteră sau venă renală.
În explorarea afecţiunilor reno-ureterale ecografia poate tras diagnosticul în urmatoarele
afecţiuni:
- Sindromul dureros lombar acut sau cronic – diagnostic diferenţial cu afecţiunile
musculoscheletale
- Hematuria (urină cu sânge) determinată de calculi, polipi, neoplazii
- Sindromul infecţios din pielonefrite, abcese renale

2.EKG –ul - reprezintă înregistrarea grafică a fenomenelor bioelectrice din cursul

unui ciclu cardiac.Înregistrarea EKG-ului se face cu aparate speciale numite
electrocariografe.
TEHNICA: Înregistrarea EKG-ului necesită repausul psihic şi fizic absolut al
bolnavului. În acest scop asistentul medical va pregăti bolnavul din punct de vedere psihic
căutând să-i îndepărteze orice frica, nelinişte sau tensiune nervoasă.

37
 EKG-ul se înregistrează de obicei în camera de electrocariografie,iar în cazurile în
care bolnavul nu este transportabil ( IMA, tromboze) aparatul va fi transportat în salon, iar
înregistrarea se va efectua chiar la pat.
Bolnavul trebuie să se odihneasca 10- 15 min înainte de înregistrare, de aceea este
recomandat să fie adus în camera de înregistrare pe cărucior sau fotoliu rulant.
Asistentul medical trebuie să asigure o temperatură optimă a camerei, 20- 21 ºC.
Bolnavul va fi aşezat comod în poziţia DD şi va fi rugat să-şi relaxeze musculatura.
MONTAREA ELECTROZILOR:
Electrozii se montează pe părţile moi ale extremităţilor: se fixează 4 electrozi pe membre,
iar 6 precordial.
• Roşu – membrul superior drept;
• Galben – membrul superior stâng;
• Negru – membrul inferior drept;
• Verde – membrul inferior stâng.
1. Punctul parasternal drept V1 -în spaţiul al IV-lea intercostal pe marginea dreaptă a
sternului.
2. Punctul parasternal stâng V2 - în spaţiul intercostal IV pe marginea stângă a sternului.
3. Punctul intermediar V3 - pe mijlocul liniei care uneşte V2 cu V4.
4. Punctul medio- clavicular V4 – în spaţiul al V-lea intercostal pe linia medio-
claviculară.
5. Punctul axilar anterior V5 – la intersecţia de la orizontala dusă de la V4 şi linia
axilară anterioară stângă.
6. Punctul axilar mijlociu V6 – la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia
axilară mijlocie stângă.
V1 şi V2 - explorează ventriculul drept.
V3 şi V4 - explorează septul interventricular.
V5 şi V6 - explorează ventriculul stâng.
Graficul unui ciclu cardiac se compune din succesiunea a 5 unde notate în mod
convenţional astfel: P, Q, R, S, T. Între două cicluri cardiace se înscrie o linie zero potenţial.
EKG- ul este interpretat întotdeauna de medic în completarea datelor clinice. După
încheierea înregistrării se deblochează aparatul şi se îndepărtează electrozii. Asistentul
medical notează pe EKG numele şi prenumele bolnavului, data de înregistrare, iar bolnavul
va fi transportat în salon.

38
2.8 Educaţia pentru sănătate
Pacienţii cu diabet zaharat sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general,
un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare 20 nesănătoase, sedentarism) care a contribuit,
alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii.
De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de
intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi
menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor
lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor
valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul
reprezintă un factor de risc cardiovascular independent de aceea se va insista pentru renunţare
la fumat şi la consumul de alcool.
Recomandări standard:. Se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare
şi se asigură accesul la un dietetician .
Se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort
fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură.
Monitorizarea aportului de carbohidrați este o componentă esențială a strategiei de
obținere a controlului glicemic optim .
Se restricţionează consumul de alcool, la o băutură alcoolică pe zi la femei şi 2 băuturi
alcoolice la bărbaţi. Aportul de grăsimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul caloric
total
Aportul de lipide trans va fi redus la minimum .Se restricţionează aportul de proteine la
0,8-1 g/kg/zi la adulţi .
Exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează
prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la
30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână .
În absența contraindicațiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate să
practice antrenamente de rezistență de trei ori pe săptămâna . Renunțarea la fumat .

2.10 Externarea pacientului

Pacientului i se comunică de către medicul de salon, în funcţie de evoluţia clinică, data
externarii cu cel puţin 12 ore înainte. Medicul informează şi asistenta de salon cu privire la
decizia externării.
Dacă pacientul se află în stare critică, nedeplasabil, minor sau fără discernământ etc.,
se ia legătura cu familia / primăria de domiciliu în vederea informării asupra datei externării.

39
Medicul curant completează în Foaia de Observatie Clinică Generală ,diagnosticul la
externare, starea la externare, recomandările, epicriza, susţinerea diagnosticului şi codificarea
DRG a diagnosticelor . Se eliberează scrisoare medicală şi reţetă compensată / gratuită /
simplă.
Medicul curant întocmeşte biletul de externare (epicriză) şi scrisoarea medicală pe care
o înregistrează în caiet scrisori medicale spital. Câte o copie a acestor documente va fi
păstrată în Foaia de Observatie Clinică Generală. De regulă, documentele vor fi eliberate
după ora 14:00 . Pentru pacienţii nedeplasabili sau cu afecţiuni grave, asistenta de salon va
înştiinţa telefonic familia privind externarea sau transferul pacientului. Medicul şi asistentul
medical vor informa pacientul la ultima vizită medicală asupra regimului de viaţă ce trebuie
urmat, regimului alimentar, tratamentul (doza şi ritm de administrare), data următorului
examen medical.
Medicul curant are obligaţia să completeze în epicriză şi bilet de externare seria şi
numărul reţetei compensate, seria, numărul şi durata concediului medical. Documentele pe
care pacientul le primeşte la externare, de la asistenta de salon, sunt: - bilet de externare -
scrisoare medicală - reţetă compensată (dacă este cazul) - concediu medical (decă este cazul)
şi Adeverinţă medicală pentru copii - decont de cheltuieli.
Şeful de secţie va viza externarea şi FOCG. Asistenta şefă sau înlocuitoarea acesteia va
trece pacientul externat pe foaia de mişcare a pacientulilor .

40
 Capitolul III

Îngrijiri specifice

Cazul I – Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE :
Numele şi prenumele: R.O.
Vârsta : 58 ani
Sexul : F
Domiciliul : Târgu - Mureş
Data internării : 01.02.2018
Data externării :05.02.2018
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE; Diabet zharat , comă diabetică
DIAGNOSTICE SECUNDARE: Diabet Zaharat tip II (sub
observatie)
ISTORICUL BOLII: Se prezintă de urgenţă în serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament
de specialitate. Pacienta in varsta de 58 de ani prezintă stări de ameţeală , polakiurie,
transpiraţii.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ :
2. oboseală, slăbire fizică, nelinişte;
3. micţiuni, frecvente în cantităţi mari
4. indispoziţie, sete;
Problemele pacientulei sunt urmatoarele
1. dureri vii;
2. polakiurie;
3. dificultate în alimentaţie şi hidratare;
4. transpiraţii abundente.

41
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVELE INTERVENŢII EVALUARE
DEFICITARĂ ÎNGRIJIRE ÎNGRIJIRII
NEVOIA DE A Insomnie din cauza Pacienta sǎ prezinte o -am asigurat repaus la pat Pacienta are un somn
DORMI SI A SE anxietăţii manifestată stare de bine fizic in 5 zile -am asigurat condiţii optime în liniştit după
ODIHNI prin ore insuficiente de salon : temp. 22C, aer curat, fǎrǎ administrarea de
somn curenţi de aer şi zgomot, bine luminat sedative
-am educat pacienta sǎ descrie
corect durerea, localizare, iradiere
-am aplicat cǎldurǎ uscatǎ, local,
deasupra simfizei pubiene

NEVOIA DE A Tulburǎri de micţiune Pacienta sǎ prezinte -am asigurat repaus la pat -în urma
ELIMINA din cauza hiperglicemiei eliminǎri fiziologice -administrez tratamentul antidiabetic intervenţiilor
manifestate prin normale şi să nu mai fie -am asigurat un climat confortabil pacienta nu mai
polakiurie deshidratată -am administrat un regim bogat în prezintǎ tulburǎri
lichide: supe, compoturi, ceaiuri fără urinare
zahăr - pacienta prezintă
-am educat pacienta sǎ aibe un eliminǎri urinare
regim hiposodat, hipoprotidic. fiziologice normale
-educ pacienta sǎ nu consume
băuturi carbogazoase, grăsimi

42
 -am asigurat un regim hidric: 2-3l
lichide pe 24h
-am educat pacienta cum sǎ
recolteze sumarul de urinǎ,
urocultură,
-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi
de corp curată
-am educat pacienta sǎ-şi schimbe
lenjeria de corp ori de câte ori este
nevoie şi sǎ-şi efectueze o igienǎ
riguroasǎ
NEVOIA DE A SE Dificultate de a se -pacienta sǎ se alimenteze -am asigurat care sǎ favorizeze -pacienta susţine cǎ
ALIMENTA alimenta din cauza corespunzǎtor stǎrii sale vǎrsǎturile: decubit dorsal cu capul senzaţia de vomǎ s-a
greţurilor manifestata pe perioada spitalizǎrii într-o parte diminuat
prin scetacidoza -am protejat lenjeria de pat cu -pacienta afirmǎ
diabeticăere in greutate muşama şi alezǎ cǎnu prezintă
-am izolat patul cu paravan greţurii, vǎrsǎturi
-am ajutat şi susţinut pacienta în -pacienta se
timpul vǎrsǎturilor alimenteazǎ
-am educat pacienta sǎ respire corespunzǎtor
profund la dispariţia senzaţiei de stǎriibolii pe care o

43
vomǎ
-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ
pentru clǎtirea gurii
-am aerisit salonul
-am educat pacienta sǎ consume
lichide reci în cantitǎţi mici
are
pacienta a înţeles
importanţa respectǎrii
regimului alimentar

44
 Supravegherea funcţiilor vitale

DATA T.A. PULS RESP TEMP DIUREZA SACUN

01.02.2018 140/90 69 18 37,1 oC 3500ml 1
02.02.2018 130/85 70 20 36,8 oC 2500ml 1

03.02.2018 135/85 81 19 36,9 oC 1900ml 2

04.02.2018 125/75 77 17 36,9 oC 1800ml 1
05.02.2018 130/70 70 18 37,0 oC 1300ml 1

45
 Examen de laborator
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
Hemoglobina Sânge venos 12,3g/dll 12 – 14 g/dl
Hematocrit Sânge venos 21,8% 36 – 42%
Leucocite Sânge venos 10500 mm3 4000 – 8000/mm3
VSH (Viteza de sedimentare a Sânge venos 28 6 – 13 mm
hematiilor)
Colesterol Sânge venos 161 < 190 mg/dl
Uree Sânge venos 20mg/100ml 20 – 50 mg/dl
Creatinina Sânge venos 1,2 0.6 - 1,0 mg/dl
Acid uric Sânge venos 5 2,4 - 6.0
Urina PH Urina 5 4.6 - 8.0
Densitate Sânge venos 10*15 1015-1022
Albumina Sânge venos Slab-pozitiv 3,5-5g/dl
Glucoza Sânge venos 780mg/dl 70-120mg/dl
Leucocite Sânge venos 15 0-15
Hematii Sânge venos 10-12 2-12 mm/h
Epiteliale Sânge venos Absente 15-50/hpf
Leucocite Urina 4000/min <2000/min
Hematii Urina 4,4*10*6/min <1000/min
Urocultura Urina sterila

46
 Alimentaţia pacientului

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE

01.02.2018-05.02.2018 Se recomanda regim hipoglicemic , Zahăr , biscuiţi , pâine albă , sucuri .
hipocaloric , hipolipidic. Pacienta va
consuma legume verzi proaspete sau gătite,
carne slabă fiartă .

47
 Investigaţii paraclinice
Data Examene curente Pregatirea pentru examen Ingrijiri dupa examen
1.02.2018 Recoltarea de teste sangvine folosind o picatură de sânge capilar din pulpa degetului, Nu necesită îngrijii după acest examen
pentru măsurarea glicemiei testul glicemic este o metodă uzuală de monitorizare a
nivelului glucozei din sânge la pacientii cu diabet, de
screenin, de depistare a hipoglicemiei sau de diagnostic
diferential intre coma diabetică și nondiabetică. Proba
poate fi luată în spital cât și la domiciliul pacientei

02.02.2018 Ecografie abominală pentru
evluarea pancreasului
1.02.2018 Radiografia abdominală
Se explică tehnica efectuării ecografiei. Se transportă
pacienta în sala de examinare. Va fi în decubit dorsal
Pregătirea pacientululei.
- Se efectuează pregătirea pacientululei ca şi pentru
radiografia abdominală (pregătire psihică, alimentară şi
medicamentoasă).
- Pacientula se transportă pe targă pe masa de radiografie.
Nu necesită îngrijiri suplimentare
După efectuarea radiografiei pacientulul
este ajutată să se îmbrace, să se reîntoarcă
în salon, unde va fi instalat comod în pat.
- Se notează examenul în foaia de
observaţie.

48
 Tratamentul medicamentos

MEDICAMENTE MOD DE ADMINISTRARE

Insulină Cutanat
Glinide Cale orală
NaCl 0.9% Intravenos
Vitamina C Intravenos
Aspenter Cale orală
Ramipril Cale orală

49
Cazul II – Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR

DATE FIXE :
Numele şi prenumele: K .L
Vârsta : 64 ani
Sexul : F
Domiciliul : Târgu - Mureş
Data internării : 27.04.2018
Data externării : 30.04.2018
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE : Comă diabetică .Hipoglicemie
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Cardiopatie Ischemica Cronica , Litiază renală . IRA
ISTORICUL BOLII Pacienta cunoscută cu diabet zaharat de tip II cu tratament insulino-
dependent este găsită inconştientă în casă de către fiul ei .
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: stare de inconştienţă
PROBLEMELE PACIENTULUI :Alterarea stării generale,transpiraţii reci, halenă
acetonică.

50
Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară îngrijire
Pacienta să Administrez ser fiziologic
Nevoia de a bea Alimentaţie şi beneficieze de o şi soluţie de glucoză Pacienta se hidrarează
şi a mânca hidratare alimentaţie şi de o pentru creşterea insulinei, şi alimentează mai
inadecvată prin hidratare adecvată explic pacientei bine
deficit din Să ne asigurăm că importanţa consumului de Nu mai prezintă
cauza bolii pacienta nu alimente după slăbiciune şi glicemie
manifestata prezintă administrarea de insulină scăzută.
prin anorexie deshidratare . pentru a evita scăderea
bruscă a glicemiei şi
apariţia comei dabetice

51
Nevoia de a Insomnie din Să asigurăm Asigurarea confortului Pacienta prezintă un
dormi, a se cauza stării de pacientei un somn pacientei, aerisirea somn liniştit
odihni nelinişte calitativ şi camerei. Stabilirea unui
manifestat prin cantitativ orar de somn
somn perturbat Administrarea de
calmante (sedative)
pentru ca pacienta să se
poată odihni

Nevoia de a se Dificultatea de Pacienta să îşi Asigurăm o creştere Pacienta este

recrea a îndeplinii amelioreze graduală a nivelului de încrezătoare în forţele
activităţi condiţiile activitate. proprii.
recreative din fizice.Pacienta să Administăm calmante
cauza durerii, prezinte stare de pentru diminuarea
manifestată dispoziţie bună durerii.pun la dispoziţia
prin tristeţe pacientului cărţi pentru a
. putea citi

52
 Supravegherea funcţiilor vitale

DATA T.A PULS RESP TEMP DIUREZA SCAUN

27.04.2018 130/70 80 13 37,6oC 1100 ml 1
28.04.2018 135/80 80 15 37,4oC 1000 ml 1

29.04.2018 130/80 75 17 36,8oC 1400 ml 1

30.04.2018 125/70 70 18 36,8oC 1600 ml 1

53
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
Hemoglobina (HB) Sânge venos 14,3g/dll 12 – 14g/dl
Ht (Hematocrit) Sânge venos 22,8% 36 – 42%
Leucocite Sânge venos 89000 mm3 4000 – 8000/mm3
VSH (Viteza de sedimentare a SV (Sânge venos) 22 6 – 13 mm
hematiilor)
Colesterol SV (Sânge venos) 50 < 190 mg/dl
Uree SV (Sânge venos) 44mg/100ml 20 – 50 mg/dl
Creatinina SV (Sânge venos) 0,8 0.6 - 1,0 mg/dl
Acid uric SV (Sânge venos) 4 2,4 - 6.0
Urina PH Urina 5.7 4.6 - 8.0
Densitate SV (Sânge venos) 10*15 1015-1022
Albumina SV (Sânge venos) Slab-pozitiv 3,5-5g/dl
Glucoza SV (Sânge venos) 23 mg/dl 70-120mg/dl
Leucocite SV (Sânge venos) 16 0-15
Hematii SV (Sânge venos) 10-12 2-12 mm/h
Epiteliale SV (Sânge venos) Absente 15-50/hpf
Leucocite Urina 2000/min <2000/min
Hematii Urina 4,4*10*6/min <1000/min
Urocultura Urina pozitivă

54
 Alimentaţia pacientulului

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE

27.04.2018- Legume proaspete sau gătite Pâine albă , orez , paste, prăjituri , sucuri
30.04.2018 verzi , supe uşoare , fructe dulci , fructe dulci .
crude, carne slabă gătită la
cuptor sau fiartă

55
 Investigaţii paraclinice

27.04.2018 Recoltarea folosind o picatură de sânge capilar din Nu necesită îngrijiri special
de teste pulpa degetuluitestul glicemic este o după acest examen
sangvine metodă uzuală de monitorizare a
pentru nivelului glucozei din sânge la pacientii
măsurarea cu diabet, de screenin, de depistare a
glicemiei hipoglicemiei neonatale, sau de
diagnostic diferential intre coma
diabetică și nondiabetică. Proba poate fi
luată în spital cât și la domiciliul
pacientului.

56
 Tratament medicamentos

MEDICAMENTE MOD DE ADMINISTRARE

Glucoză 33% Intravenos
NaCl 0.9% Intramuscular
Glucagon Intramuscular

57
Cazul III – Plan de îngrijire

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE :
Numele şi prenumele: D. M
Vârsta : 55 ani
Sexul : M
Domiciliul : Târgu - Mureş
Data internării : 11.03.2018
Data externării : 18.03.2018
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE : Comă hiperglicemică
ISTORICUL BOLII : Pacientul în vârstă de 55 de ani , este găsit căzut pe stradă , inconştient.
La locul solicitării medicul face o analiză de glicemie pe stick , valoarea fiind nemăsurbilă.
Pacientul este transportat de urgenţă la spital . După ce îşi revine din comă , pacientul le
explică medicilor că se ştie cu diabet zaharat de tip II insulino-dependent, şi nu şi-a făcut
injecţia.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢă : polakiurie, transpiraţii, inconştienţă
PROBLEMELE PACIENTULUI :
-urinări frecvente în cantităţi mari
-halenă acetonică
- deshidratare severă

58
Nevoia Diagnostic Obiective Intervenţii Evaluare
deficitară de îngrijire
Nevoia de a Alimentaţie Să se obţină Asigur alimentaţia pacientului , Pacientul se
se alimenta şi hidratare echilibrul evaluez nevoile cantitative şi hidrarează şi se
şi hidrata inadecvată metabolismului calitative în funcţie de vârstă , sex, alimentează
din cauza glucidic în stare fiziologica mai bine
dezechilibr următoarele zile. -alegerea alimentelor se face în Nu mai
ului Pacientul să se funcţie de conţinutul de glucide prezintă
metabolism alimenteze în --administrez tratamentul prescris polidipsie
ului raport cu nevoile de medic
glucidelor sale cantitative şi
manifestată calitative.
prin
polidipsie
Nevoiade a Alterarea Să diminueze furnizează pacientului cunoştinţele Pacientul se
evita integrităţii agitaţia necesare despre boală, despre simte mai
pericolele psihice pacientului, să i tratamentul de întreţinere; încrezător faţă
dincauza se atragă atenţia -asistenţă ajută pacientul să de prognosticul

59
 incertitudin asupra normelor identifice factorii care-i bolii
ii faţă de medicale şi de alterează capacitatea de a-şi
prognosticu viaţă ce trebuie conservă sănătatea;
l bolii respectate în 24 -face cu pacientul un bilanţ al
manifestată ore. Pacientul să forţelor şi deficienţelor sale;
prin beneficieze de un -asigura un climat cât mai personal
agitaţie mediu de posibil: obiecte
siguranţă, fără personale aduse de acasă, etc;
infecţii. -ia măsuri de evitare a
receptivităţii la infecţii
intraspitaliceşti;
-informează şi stabileşte împreună
cu pacientul planul de recuperare a
stării de sănătate şi creşterea
rezistenţei organismului.
Nevoia de a Eliminare Pacientul să fie - Zilnic, fac bilanţul hidric În urma
elimina inadecvată echilibrat hidro- măsurând cu conştiinciozitate îngrijirilor
din cauza electrolitic şi ingestia şi excreţia; acordate
hiperglice acido-bazic; - Cântăresc zilnic pacientul; pacientul este
miei - Pacientul să nu - Corectez dezechilibrul hidric prin echilibrat
manifestată prezinte hidratarea sau reducerea aportului hidro-

60
prin complicaţii de lichide şi electrolitic şi
polakiurie cutanate, electroliţi, în funcţie de ionograma acido-bazic şi
respiratorii sau serică şi urinară; nu prezintă
urinare - Asigur igiena corporală complicaţii
riguroasă; cutanate,
- Servesc pacientul la pat cu urinar respiratorii sau
şi bazinet dacă este cazul; urinare.
- Schimb lenjeria de pat şi de corp
ori de câte ori este nevoie
Intervenţii delegate
- Corectez dezechilibrul acido-
bazic, în funcţie de rezerva
alcalină, la indicaţia
medicului;
- Administrez antiseptice urinare,
sulfamide, antibiotice la indicaţia
medicului,
conform antibiogramei

61
 Supravegherea funcţiilor vitale
DATA T.A PULS RESP TEMP DIUREZA SCAUN
11.03.2018 130/90 75 17 37,8 oC 3500 ml 2
12.03.2018 135/80 78 18 37,5 oC 2900 ml 1
13.03.2018 130/80 68 21 36,9 oC 2600 ml 2
14.03.2018 120/80 70 16 36.8 oC 2500 ml 1
15.03.2018 125/75 65 18 36.9 oC 2000 ml 1
16.03.2018 130/70 80 17 36.8 oC 1800 ml 2
17.03.2018 130/85 70 17 36.8 oC 1750 ml 2
18.03.2018 135/75 75 18 36,9 oC 1200 ml 1

62
 Examen de laborator

Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale

Hemoglobină (HB) SV (sânge 15,6g/dll 14 – 18 g/dl
venos)
Ht (Hematocrit) SV (sânge venos) 38,8% 36 – 42%
Leucocite SV (sânge venos) 7500 mm3 4000 – 8000/mm3
VSH (Viteza de sedimentare SV (sânge venos) 14 6 – 13 mm
a hematiilor)
Colesterol SV (sânge venos) 55 < 190 mg/dl
Uree SV (sânge venos) 28mg/100ml 20 – 50 mg/dl
Creatinină SV (sângevenos) 1,1 0.6 - 1,0 mg/dl
Acid uric SV (sânge venos) 5.1 2,4 - 6.0
Urina PH Urina 7 4.6 - 8.0
Densitate SV (sânge venos) 10*15 1015-1022
Albumină SV (sângevenos) Slab-pozitiv 3,5-5g/dl
Glucoză SV (sânge venos) 1355mg/dl 70-120mg/dl
Leucocite SV (sânge venos) 15 0-15
Hematii SV (sânge venos) 9 2-12 mm/h
Epiteliale SV (sânge venos) Absente 15-50/hpf
Leucocite Urină 1500/min <2000/min
Hematii Urină 1233/min <1000/min

63
 Alimentaţia pacientului
PERIOADA ALIMENTE PERMISE
11.03-18.03.2018 Fructe , legume , cereale integrale
, lactate degresate , mazăre ,
fasole , peşte proaspăt , măsline
alune.
ALIMENTE INTERZISE
Evitarea alimentelor sărate şi
a celor care conţin multe
grăsimi, dulciurile , produsele
de patiserie sau orice alt
produs făinos, sucuri , alcool ,
prăjituri.
64
 Tratamentul medicamentos
MEDICAMENTE MOD DE ADMINISTRARE
Insulină rapidă subcutanat
Forxiga 10mg Cale orală
Bicarbonat de sodiu 8.4% i.v.
Vitamina C i.v.
Metoclopramid i.v.
NaCl 0.9% i.v.

65
Data Examene curente Pregatirea pentru examen Ingrijiri dupa examen
11.03.2018 Recoltarea de teste sangvine folosind o picatură de sânge capilar din pulpa degetului, Nu necesită îngrijii după acest examen
pentru măsurarea glicemiei testul glicemic este o metodă uzuală de monitorizare a
nivelului glucozei din sânge la pacientii cu diabet, de
screenin, de depistare a hipoglicemiei sau de diagnostic
diferential intre coma diabetică și nondiabetică. Proba
poate fi luată în spital cât și la domiciliul pacientei

12.03.2018 Ecografie abominală pentru Se explică tehnica efectuării ecografiei. Se transportă Nu necesită îngrijiri suplimentare
evluarea pancreasului pacienta în sala de examinare. Va fi în decubit dorsal
13.03.2018 Radiografia abdominală Pregătirea pacientululei. După efectuarea radiografiei pacientulul
- Se efectuează pregătirea pacientululei ca şi pentru este ajutată să se îmbrace, să se reîntoarcă
radiografia abdominală (pregătire psihică, alimentară şi în salon, unde va fi instalat comod în pat.
medicamentoasă). - Se notează examenul în foaia de
- Pacientula se transportă pe targă pe masa de radiografie. observaţie.

66
Cazul IV

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE : Numele şi prenumele: R.O.
Vârsta : 26 ani
Sexul : M
Domiciliul : Târgu - Mureş
Data internării : 22.09.2017
Data externării :27.09.2017
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:Hipoglicemie , comă diabetică
ISTORICUL BOLII: Pacientul nu se cunoaşte cu diabet zaharat, i se face rău şi îşi pierde
starea de conştienţă.
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ :
-poliurie, diureză 3-6 litri /zi (glicozuria apare la o glicemie peste 180 mg/dl);
-polifagia
-polidipsie;
-pierdere în greutate
-contracturi musculare,
-convulsii,
-hiperflexia osteo-tendinoasă
Problemele pacientului:
-Dificultate în hidratarea organismului
-Stare confuză
-dificultate de a comunica
-stare gerenlă alterată
-dificultate de a evita pericol

67
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
DEFICITARĂ INGRIJIRE INGRIJIRII
NEVOIA DE A Anxietate din cauza Pacientul să aibă un regim Întocmesc pacientului o dietă variată Pacientul se
MÂNCA vărsăturilor manifestată alimentar echilibrat , să îşi nutritivă, administrez tratamentul alimentează
prin scădere ponderală păstreze greutatea corpului medicamentos prescris de medic, îi corespunzător
în limitele normale pun la dispoziţie apă rece şi îi explic conform dietei
să bea câte puţin pentru a nu vărsa impuse , îşi păstrează
greutatea corporală în
limitele normale
NEVOIA DE A Deshidratare din cauza Pacientul să-şi recapete - măsoară zilnic diureza şi
ELIMINA poliuriei manifestată condiţia fizică , pacientul notează în foaia de temperatură; Pacientul duce o
prin astenie , oboseală să fie conştient că prin - măsoară greutatea corporală viaţă ca şi normală,
resprectarea alimentaţiei şi la interval de 2-3 zile; îşi desfăşoară în bune
tratamentului poate să - evaluează manifestările de condiţii activitatea
ducă o viaţă normală deshidratare: profesională.
aspectul pielii şi al mucoaselor,
pulsul, tensiunea arterială;
- evaluează astenia, epuizarea
pacientului îl ajută în îngrijiri
igienice pentru conservarea forţei
sale fizice;

68
NEVOIA DE A Anxietate din cauza - Pacientul să cunoască -asigură condiţii de îngrijire în spital - Pacientul este
ÎNVĂŢA necunoaşterii manifestările bolii, regi- în saloane mici, liniştite, care să echilibrat psihic,
prognosticului bolii mul de viaţă pe care să-l permită repausul fizic şi psihic al participă activ la
manifestat prin respecte, să se obţină pacientului; propria îngrijire, şi
îngrijorare şi întrebări echilibrul glicemic optim. -explică pacientului normele de viaţă are o alimentaţie
repetate Familia să fie implicată în şi alimentaţie pe care trebuie să le corespunzătoare
îngrijirea şi susţinerea respecte;
pacientului pune la dispoziţie pacientului
exemple de pacienţi cu evoluţie
favorabilă îndelungată.

69
 Supravegherea funcţiilor vitale

DATA T.A. PULS RESP TEMP DIUREZA SACUN

22.09.2017 90/50 89 18 37,1 oC 4000ml 1
23.09.2017 100/65 78 29 36,8 oC 3500ml 1

24.09.2017 115/70 70 19 36,9 oC 2000ml 1

25.09.2017 120/70 68 16 37,2 oC 1400ml 2
26.09.2017 110/60 70 17 37.1 oC 1600ml 2
27.09.2017 120/70 70 16 36,8 oC 1500ml 1

70
 Examen de laborator
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
Hemoglobina (HB) SV (Sânge 13,3g/dll 12 – 14 g/dl
venos)
Ht (Hematocrit) SV (Sânge 18,8% 36 – 42%
venos)
Leucocite SV (Sânge 5700 mm3 4000 – 8000/mm3
venos)
VSH (Viteza de sedimentare a SV (Sânge 13 6 – 13 mm
hematiilor) venos)
Colesterol SV (Sânge 177mg/dl < 190 mg/dl
venos)
Uree SV (Sânge 20mg/100ml 20 – 50 mg/dl
venos)
Creatinina SV (Sânge 3.2 mg/dl 0.6 - 1,0 mg/dl
venos)
Acid uric SV (Sânge 5 2,4 - 6.0
venos)
Urina PH Urina 5 4.6 - 8.0

71
Densitate SV (Sânge 10*15 1015-1022
venos)
Albumina SV (Sânge 3.5g/dl 3,5-5g/dl
venos)
Glucoza SV (Sânge 35 mg/dl 70-120mg/dl
venos)
Leucocite SV (Sânge 15 0-15
venos)
Hematii SV (Sânge 10-12 2-12 mm/h
venos)
Epiteliale SV (Sânge Absente 15-50/hpf
venos)
Leucocite Urina 1220/min <2000/min
Hematii Urina 4,4*10*6/min <1000/min
Sumar de urină Urina glicozurie

72
 Alimentaţia pacientului

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE

22.09.-27.09.2017 Mere, caise , fructe de pădure, lapte Alimente cu conţinut mare de fructoză ca banane, struguri,
degresat, brânză de vaci , fulgi de ovăz, de mango, mandarine, de evitat produsele făinoase cum ar fi pastele
grâu, orez brun,carne de pui , carne de vită , pâinea albă , produsele de patiserie şi gelaterie , grăsimile .

73
 Investigaţii paraclinice
Data Examene curente Pregatirea pentru examen Ingrijiri dupa examen
22.09.2017 Recoltarea de teste folosind o picatură de sânge capilar din deget, lobul În funţie de rezultatul analizelor
sangvine pentru măsurarea urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o pacientul va primi tratamentul
glicemiei metodă uzuală de monitorizare a nivelului glucozei din corespunnzător prescris de medic.
sânge la pacientii cu diabet, de screenin, de depistare a
hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential
intre coma diabetică și nondiabetică. Proba poate fi
luată în spital cât și la domiciliul pacientului.

22.09.2017 Radiografie abdominală şi Pregătirea pacientulului. După efectuarea radiografiei

radiografie toracică - Se efectuează pregătirea pacientulului
- Pacientulul se transportă pe targă pe masa de
radiografie.
-Se vor îndepărta obiectele metalice sau orice alt fel de
obiect din jurul toracelui şi abdomenulu.
-se explică pacientului ca în timpul examinării să nu se
mişte
pacientulul este ajutat să se îmbrace,
să se reîntoarcă în salon, unde va fi
instalat comod în pat.
- Se notează examenul în foaia de
observaţie.

74
 Tratament medicamentos

MEDICAMENTE MOD DE ADMINISTRARE

Bicarbonat de sodiu 14 g%o 200-300 ml Intravenos
Glucoză 33% Intravenos
Metoclopramid Intravenos
Glucoză 5% Intravenos
NaCl 0.9% Intravenos

75
Cazul V

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE : Numele şi prenumele: R.O.
Vârsta : 75 ani
Sexul : M
Domiciliul : Reghin
Data internării : 10.03.2018
Data externării :15.03.2018
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE:Diabet zaharat de tip II insulino-dependent . HTA cu
risc înalt.
ISTORICUL BOLII: Pacienta se simte rău şi apelează la serviciul de urgenţă.
- Urinat des (poliurie);
- Senzatie exagerată de sete (polidipsie) înainte de starea de rău, limba şi piele uscate, stare
generală modificată în rău;
- Greţuri, vărsături, dureri abdominale (uneori foarte puternice);
- Respiraţie îngreunată (ca după o alergare rapidă), somnolenţă, oboseală
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ :
- Urinat des (poliurie);
- Senzatie exagerată de sete (polidipsie) înainte de starea de rău, limba şi piele uscate, stare
generală modificată în rău;
- Greţuri, vărsături, dureri abdominale (uneori foarte puternice);
- Respiraţie îngreunată (ca după o alergare rapidă), somnolenţă, oboseală

Problemele pacientulului sunt următoarele

-poliurie
-crampe musculare
-deshidratare

76
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
DEFICITARĂ INGRIJIRE INGRIJIRII
NEVOIA DE A BEA ŞI Alimentaţie inadecvată Să se obţină echilibrul -asigură alimentaţia pacientului: Pacientul are o
- evaluează nevoile cantitative şi
A MÂNCA din cauza metabolismului glucidic alimentaţie adecvată ,
calitative în funcţie de vârstă (copil,
dezechilibrului -pacientul să se alimenteze adolescent, adult), sex, stare glicemia şi glicozuria
fiziologică (sarcină, alăptare),
metabolismului în raport cu nevoile sale. sunt în limitele
activitatea pacientului, forma bolii:
glucidelor manifestat proteine 13-15%, lipide 30-35%, admise
glucide 50% (250-300 gr) în raţia
prin polifagie şi
alimentară/24 h la adult, ca şi la
polidipsie persoana nediabetică;
-pentru activitatea uşoară se
recomandă 30-35 cal./kgcorp/24 h;
- numărul meselor/24 h: 4-5-6(3
mese principale şi 2-3 gustări);
- alegerea alimentelor se face în
funcţie de conţinutul de glucide;
- alimente interzise zahăr, produse
zaharoase, fructe uscate
Nevoia de a elimina Deshidratare din cauza Pacientul să îşi recapete -masor zilnic diureza pacientului şi Pacientul este
poliuriei manifestată condiţia fizică şi să aiba o notez in F.O. conştient , consumă
prin halucinaţii, hidratare corespunzătoare -măsor greutatea corporala la 2-3 minimum 2 litri de
tahicardie , oboseală consumând minim 2 litri zile. lichide pe zi ,
de lichide pe zi. Să fie -evaluez manifestările de funcţiile vitale au

77
 conştient şi să poată duce
o viaţă normală
Nevoia de a dormi şi de Oboseală din cauza Pacientul să aibă un somn
a se odihni poliuriei manifestată clitativ , să nu se mai
prin treziri nocturne trezească noaptea , să aibă
repetate o diureză normală de
2500-2000ml /zi
deshidratare aspectul pielii şi al revenit la normal
mucoaselor , pulsul şi tensiunea
arterială
-ajut pacientul la îngrijirile igienice
pentru conservarea forţei fizice.
- administrez suport hidro-electrolitic
perfuzabil.
-aerisesc salonul -pacientul are un
-administrez pacientului tratamentul somn calitativ fără să
cronic pentu HTA şi tratamentul se mai trezească
diabetic pentru a readuce glicemia în noaptea , are o
limite normale diureză normală de
-măsor şi notez diureza pacientului la 2000ml/24h
24h.
-administrez calmante la nevoie
78
 Supravegherea funcţiilor vitale

DATA T.A. PULS RESP TEMP DIUREZA SACUN

10.03.2018 140/90 90 18 37,1 oC 45000ml -
11.03.2018 130/70 80 17 36,8 oC 35000ml 1
13.03.2018 135/70 75 18 36,9 oC 30000ml 1
13.03.2018 140/80 70 17 37,0 oC 2400ml 1
14.03.2018 130/60 70 17 36.1 oC 2000ml 2
15.03.2018 130/70 65 16 36,8 oC 1900ml 2

79
 Examen de laborator
Examen cerut Mod de recoltare Rezultate Valori normale
Hemoglobina (HB) Sânge venos 12,7g/dl 12 – 14 g/dl
Ht (Hematocrit) Sânge venos 31,8% 36 – 42%
Leucocite Sânge venos 7700 mm3 4000 – 8000/mm3
VSH (Viteza de sedimentare a Sânge venos 8 6 – 13 mm
hematiilor)
Colesterol Sânge venos 177mg/dl < 190 mg/dl
Uree Sânge venos 44mg/100ml 20 – 50 mg/dl
Creatinina Sânge venos 5.2 mg/dl 0.6 - 1,0 mg/dl
Acid uric Sânge venos 5 2,4 - 6.0
Urina PH Urina 9 4.6 - 8.0
Densitate Sânge venos 10*15 1015-1022
Albumina Sânge venos 3.5g/dl 3,5-5g/dl
Glucoza Sânge venos 1545 mg/dl 70-120mg/dl
Leucocite Sânge venos 15 0-15
Hematii Sânge venos 10-12 2-12 mm/h
Epiteliale Sânge venos Absente 15-50/hpf
Leucocite Urina 1220/min <2000/min
Hematii Urina 4,4*10*6/min <1000/min
Sumar de urină Urina glicozurie

80
 Alimentaţia pacientului

PERIOADA ALIMENTE PERMISE ALIMENTE INTERZISE

10.03.-15.03.2018 Mere, caise , fructe de pădure, lapte Alimente cu conţinut mare de fructoză ca banane, struguri,
degresat, brânză de vaci , fulgi de ovăz, de mango, mandarine, de evitat produsele făinoase cum ar fi pastele
grâu, orez brun,carne de pui , carne de vită , pâinea albă , produsele de patiserie şi gelaterie , grăsimile .

81
 Investigaţii paraclinice
Data Examene curente Pregatirea pentru examen Ingrijiri dupa examen
10.03.2018 Recoltarea de teste folosind o picatură de sânge capilar din deget, lobul În funţie de rezultatul analizelor
sangvine pentru măsurarea urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o pacientul va primi tratamentul
glicemiei metodă uzuală de monitorizare a nivelului glucozei din corespunnzător prescris de medic.
sânge la pacientii cu diabet, de screenin, de depistare a
hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential
intre coma diabetică și nondiabetică. Proba poate fi
luată în spital cât și la domiciliul pacientului.

11.03.2018 Testul de toleranţă la Cu 3 zile înainte, acesta trebuie să aibă un regim Se supravegheză pacientul în
glucoză alimentar bogat în carbohidraţi. Testul se realizează continuare şi se recoltează analize
dimineaţa, pe nemâncate ( a jeun) după cel puţin 8 ore pentru determinarea glicemiei
de repaus caloric, când se recoltează prima probă de periodic.

82
 sânge venos. Interpretarea rezultatelor se face în
funcţie de valorile glicemice înregistrate după 2-3 ore
de la ingestie. În tot timpul acesta pacientul trebuie
monitorizat şi observate eventualele semne şi
simptome de hipoglicemie/hiperglicemie, nervozitate,
slăbiciune.
12.03.2018 Radiografie abdominală şi Pregătirea pacientulului. După efectuarea radiografiei
radiografie toracică - Se efectuează pregătirea pacientulului pacientulul este ajutat să se îmbrace,
- Pacientulul se transportă pe targă pe masa de să se reîntoarcă în salon, unde va fi
radiografie. instalat comod în pat.
-Se vor îndepărta obiectele metalice sau orice alt fel de - Se notează examenul în foaia de
obiect din jurul toracelui şi abdomenulu. observaţie.
-se explică pacientului ca în timpul examinării să nu se
mişte

83
 Tratament medicamentos

MEDICAMENTE MOD DE ADMINISTRARE

Bicarbonat de sodiu 14 g% 200-300 ml Intravenos
Insulină Subcutanat
Metoclopramid Intravenos
Glucoză 5% Intravenos
Paracetamol Intravenos
Mydocalm Cale orală
NaCl 0.9% Intravenos

84
 Capitolul IV

Concluzii

Coma diabetică este o complicaţie a diabetului zaharat care poate să apară la orice
pacient care se cunoaşte cu această afecţiune , dar poate apărea şi la pacienţii care nu ştiu ca
suferă de diabet.
Orice pacient cu diabet zaharat are risc pentru comă diabetică. Factorii de risc pentru
această condiţie care pot duce la coma diabetică variază. Spre exemplu, cetoacidoza diabetică
este mai frecventă la pacienţii cu diabet zaharat tip I.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienţii vârstnici cu diabet zaharat de
tip II – în special aceia care nu îşi monitorizează nivelul glicemiei sau care nu ştiu ca au
diabet.
Tratamentul comei diabetice reprezintă o urgenţă majoră deoarece pot apărea
complicaţii şi în unele cazuri poate surveni moartea.
Iată câteva sfaturi de reţinut:
- Urmarea planului de alimentaţie. Gustările consistente şi mesele pot ajuta la controlul
nivelului glicemiei.
- Controlul nivelului glicemiei. Testele de sânge frecvente pot spune pacientului dacă nivelul
glicemiei sale este în zona normalului şi îl avertizează în legatură cu creşterile sau scăderile
periculoase.
- Administrarea medicaţiei conform indicaţiilor. Dacă pacientul prezintă episoade frecvente
de hipo sau hiperglicemie, medicul poate ajusta dozele sau orele de administrare a insulinei.
Medicul poate recomanda testarea periodică a hemoglobinei glicozilate pentru a determina
cât de bine pacientul îşi controlează diabetul.
- Educarea aparţinătorilor, prietenilor şi colegilor de muncă. Este bine ca pacientul să
informeze familia, prietenii, colegii de serviciu despre recunoaşterea semnelor şi simptomelor
extremelor glicemice şi cum să solicite ajutor de urgenţă dacă pacientul îşi pierde conştienţa.
- Purtarea unei plăcuţe de identificare. Dacă pacinetul devine inconştient, această tăbliţă poate
oferi informaţii importante pentru familie, prieteni şi colegii de serviciu şi alte persoane,
inclusiv persoanalul de la urgenţe.
Pentru a preveni complicaţiile diabetului, pacientul trebuie să se îngrijească bine, sa
ţină cont de sfatul medicului , şi să urmeze o dietă bine stabilită.

85
 Bibliografie

1.Doctor Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului, Editura Universul , 2001
Bucureşti
2.L. Titircă ” Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri speciale acordate pacientulului-
pentru școlile sanitare- Editura Viața Medicală Românească București, 1994
3.L. Titircă ”Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali” Editura Viața
Românească București, 1997.
4.L. Titircă ”Ghid de Nursing” Editura Viața Medicală Românească București, 2001
5.L. Titircă ” Urgențele medico- Chirurgicale” Editura Medicală București, 2003
6.L. Titircă ”Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali” Editura Viața
Medicală Românescă București 2006.
7.Ionescu-Tîrgovişte C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Acetacidoza diabeticăemiei
Române, Bucureşti, 2005
8.Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereşiu I.A. –
Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002
9.Mincu I., Ionescu-Tîrgovişte C. / Hipoglicemiile, Ed. Militară, Bucureşti, 1990
10.Gheorghe S. Băcanu- DIABETUL ZAHARAT Întrebări-Răspunsuri-Reţete, Editura
Facla(1979).

86
87