Curs 5 Medicină de familie

Sindromul astenic şi al oboselii cronice

-astenia = ↓ patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau psihic şi implicit a randamentului
-este unul dintre cele mai frecvente simptome
-adesea cuprinde orice senzaţie de disconfort fizic/psihic
-oboseala de efort
-este impropriu denumită astenie
-se instalează ca urmare a desfăşurării într-un ritm regulat şi consum energetic moderat a activităţii
cotidiene obişnuite
-manifestare naturală,justificată fiziologic
-reversibilă,dispare fără repercursiuni
-predispune la odihnă şi somn
-nu este patologică
-oboseala cronică (starea de fatigabilitate)
-epuizare precoce,la scurt timp după începerea activităţii
-intensitate mai mare
-↓ calităţii şi randamentului muncii
-recuperarea prin odihnă şi somn este incompletă şi întârziată
-oboseala de supraactivitate (sdr.de suprasolicitare) = surmenaj
-poate fi acută sau cronică
-oboseală decompensată,greu reversibilă,datorată unui dezechilibru energetic accentuat
-împiedică relaxarea,odihna,somnul fiziologic
-diagnostic pozitiv:
-oboseală fizică:
-fasciculaţii musculare
-dureri musculare
-parestezii
-epuizare nervoasă->insatisfacţie nedefinită,apatie,anxietate,nervozitate,agresivitate
-tulburări generale->paloare,↓ în greutate
-tulburări senzitivo-senzoriale->algii difuze,vagi,în diverse teritorii
-continuarea efortului nerecuperat prin odihnă
-influenţă negativă a factorilor de mediu
-astenia secundară
-nelegată de efort,activitate
-generată de procese patologice
-cel mai constant semn de boală,prezent în diferite etape în cadrul desfăşurării procesului morbid
-sdr.de fatigabilitate
-absenţa unei etiologii certe
-etiologia este mai probabil virală->etiologii posibile : EBV,CMV,fibromialgia,depresia
-simptomul dominant = oboseală cu durata de cel puţin 6 luni,capabilă să antreneze o scădere a
randamentului cu cel puţin 50% faţă de perioada premorbidă
-este un diagnostic de excludere
-diagnostic pozitiv:
a) Criterii majore->sunt toate obligatorii
1. fatigabilitate de cel puţin 6 luni
2. excluderea altor cauze de oboseală cronică
-procese maligne
-boli autoimune
-infecţii
-boli psihice,neuromusculare,endocrine
-toxicomanii
-boli respiratorii,cardio-vasculare,renale
 b) Criterii minore->sunt necesare 6 din 11
1. oscilaţii termice reduse : temperatura orală = 37.5-38.6°C
2. dureri la deglutiţie
3. limfadenopatie cervicală sau axilară dureroasă
4. astenie musculară generalizată neexplicată
5. mialgii
6. oboseală generalizată cu durata de cel puţin 24 h după un efort fizic uşor tolerat în
perioada premorbidă
7. cefalee generalizată cu caractere diferite de cefaleea din perioada premorbidă
8. artralgii cu caracter fluxionar,fără tumefiere
9. acuze neuro-psihice
10. tulburări ale somnului->insomnie/hipersomnie
11. relatarea integrală a complexului simptomatic de către bolnav
-există criterii fizice care pot fi atestate de medic->în cel puţin 2 ocazii,cel puţin 1 lună
1. oscilaţii termice reduse
2. faringita neexudativă
3. ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm
-tratament:
-doze mari de acyclovir
-acid folic
-vitamine
-antiinflamatorii->fibromialgie,fibrozită
-Ig
-antidepresive
-training autogen
-astenia poate fi :
-fizică->musculară,periferică
-psihică->centrală
-usu.astenia este mixtă
-pe parcursul evoluţiei se adaugă:
-frigiditate la ♀
-tulburări de dinamică sexuală la ♂
-diagnosticul pozitiv al asteniei:
1. anamneza
-caracterul asteniei->musculară / intelectuală
-asocierea cu anxietatea,depresia,frigiditatea (♀),tulburări de dinamică sexuală (♂)
-condiţii de apariţie:
-după efort fizic/psihic
-postprandial
-influenţa odihnei şi somnului
-asociere cu simptome viscerale
-tulburări comportamentale
2. examenul obiectiv
-aspectul bolnavului:
-palid,trist,mimică ce exprimă suferinţa
-voce stinsă,monotonă
-plâns silenţios->depresie mascată
-examenul obiectiv pe aparate:
-poate identifica cauza asteniei
-poate orienta diagnosticul înspre un domeniu mai restrâns de patologie căruia îi adresăm explorările
paraclinice
3. mijloace de explorare
-dinamometria
-curbe grafice de oboseală musculară
-proba Martinet->20 genoflexiuni;nespecifică->bolnavul poate mima oboseala
 -studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe bicicletă / covor rulant + înregistrarea în paralel a unor
parametri clinici (TA,frecvenţă cardiacă) + biologici (glicemie,Mg,Ca)
-bilanţ biologic:
-VSH,PCR,fibrinogen
-hemoleucogramă
-glicemie
-uree,creatinină
-proteinemie,proteinogramă
-ionogramă
-17-cetosteroizi
-colesterol,hidroxi-colesterol
4. diagnostic etiologic
-origine infecţioasă->TBC,rubeolă,MNI,post-gripal
-origine endocrină->insuficienţă corticosuprarenală,hipofizară,hipotiroidism
-boli interne->procese neoplazice,colagenoze
-afecţiuni cardio-vasculare sau respiratorii care evoluează cu tulburări de oxigenare
-intoxicaţii acute->CO,metale grele
-intoxicaţii cronice
-intoxicaţii postmedicamentoase->tranchilizante
-boli musculare->miastenia
-boli psihice
5. simptome sugestive
-astenie + anemie->boli hematologice,boli care în evoluţia lor au impact hematologic (ulcer gastric-
duodenal + hemoragie digestivă,procese neoplazice)
-astenie + subfebrilităţi,febră->boli infecţioase acute/cronice,colagenoze
-astenie + cefalee->procese endo – sau exocraniene
-boli cardio-vasculare sau respiratorii ce evoluează cu tulburări de oxigenare
-astenie + tulburări dispeptice->explorări ale tubului digestiv
-astenie + tulburări urinare
-astenie + dispnee->boli cardio-vasculare şi respiratorii
-boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator
-astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze)
-tratamentul asteniei->întotdeauna cauzal
-obiective:
-frânarea fazei catabolice a organismului
-↑ aportului şi potenţialului energetic al organismului
-restabilirea echilibrului hormonal şi neuro-psihic
-mijloace adjuvante:
-igienice:
-astenia fizică->repaus
-astenia psihică->mers pe jos în aer liber
-alimentaţie
-psihoterapie
-mijloace balneo-climaterice esp.în astenia psihică
-profilaxie->schimbarea modului de viaţă:
-alimentaţie raţională,echilibrată
-program de muncă regulat cu respectarea orelor de odihnă şi somn
-combaterea fumatului şi a consumului excesiv de alcool
-combaterea toxicomaniei
-plimbări în aer liber
-practicarea sportului
Hepatomegalia
-impune precizarea cadrului nosologic şi formularea unei strategii terapeutice
-se iau în considerare şi posibilităţile de eroare prin deplasarea ficatului datorită unor procese patologice
-parametrii clinici ai unui ficat normal:
-diametrul vertical pe linia medio-claviculară : 11-12 cm
-consistenţă elastică
-suprafaţa netedă
-lipsa sensibilităţii dureroase la palpare
-↑ dimensiunii poate interesa ficatul în întregime sau poate fi regională->hepatomegalie difuză (omogenă)
sau localizată (heterogenă)
-poate fi rezultatul unei afecţiuni proprii hepatice sau unei afecţiuni la distanţă
-clasificarea cauzelor de ficat palpabil fără hepatomegalie:
1. poziţia diafragmului drept modificată (coborâtă)->sdr.de hiperinflaţie pulmonară (emfizem pulmonar,
astm)
2. leziuni subdiafragmatice->abcese
3. lob hepatic aberant (Riedel)
4. muşchi abdominali relaxaţi sau extrem de subţiri
5. ocazional ficatul se poate palpa şi la persoanele normale
-etiologia hepatomegaliilor:
1. congestie vasculară->insuficienţă cardiacă congestivă,tromboza venelor suprahepatice
2. obstrucţie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare
3. afecţiuni infiltrative
-celulare
-lipide->ficat gras,boala Gaucher
-glicogen
-amiloid
-Fe
-leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoză
4. afecţiuni inflamatorii
-hepatite
-ciroze cu excepţia ultimelor stadii (ficat mic)
5. tumori primare / metastatice
6. ficat chistic
-anamneza:
-dureri în hipocondrul drept influenţate sau nu de alimentaţie sau efortul fizic
+/- fenomene dispeptice->inapetenţă,gust amar,meteorism
-flatulenţă,diaree,constipaţie->hipertensiune portală,colestază intrahepatică
-simptome generale->astenie,dispnee,↓ în greutate,alterarea stării generale
-antecedente heredo-colaterale:
-boala Wilson
-hemocromatoza
-deficit de α-antitripsină
-colestaza familială
-antecedente personale patologice:
-consum de alcool
-medicamente hepatotoxice->hidrazide,α-metil DOPA,contraceptive
-intervenţii chirurgicale
-boli digestive->litiază biliară,colecistită
-hepatite acute virale
-insuficienţă cardiacă congestivă
-examen obiectiv general->semne ale contextului clinic în care apare hepatomegalia:
-sdr.hemoragipar
-icter
-melanodermie
 -angioame
-eritem palmo-plantar
-ascită,circulaţie colaterală
-febră,adenopatie,splenomegalie
-examenul obiectiv al ficatului:
-dimensiuni
-suprafaţă
-consistenţă
-marginea inferioară
-auscultaţia->poate decela sufluri (neoplasme primitive)
-fistule arterio-venoase
-repermeabilizarea v.ombilicale
-algoritm diagnostic:

anamneză + examen clinic

hepatomegalie +/- splenomegalie

examen echografic

suferinţa hepatomegalică din: hepatomegalie difuză hepatomegalie circumscrisă

-sdr.colestatice -CT
-sdr.de stază venoasă -examen Doppler
-scintigrafie

examinări de laborator puncţie biopsie

-biochimice
-teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice:
-markeri virali
-alcool->γ-GT,volum eritrocitar mediu (VEM),γ-GT / FA,ASAT
-dozare Cu + Fe
-prezenţa unui proces inflamator în mezenchim:proteinogramă,imunogramă
-↑ IgA în hepatitele acute
-↑ IgM în hepatitele acute virale şi biliare
-↑ IgG în hepatitele cronice
-↑ permeabilităţii membranei hepatocitare:
-ASAT->citoplasmă + mitocondrii (dacă ↑ -> afectare mai severă)
-ALAT->citoplasmă
-γ-LDH
-coeficientul de Rittis
-Fe seric
-funcţia hepatocitelor:
-albuminemie + colinesterază->t1/2 = 2 săptămâni
-albuminele se pot pierde pe cale renală (sdr.nefrotic) sau digestivă (enteropatii exudative)
-unii factori ai coagulării (II,V,VII,IX,X)->t1/2 = 2-3 zile
-sdr.de colestază:
-fosfataza alcalină (FA)->↑ şi în tumorile osoase
-γ-GT
-↑ progresivă a FA şi γ-GT semnifică dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic
-bilirubinemie
-5-nucleotidaza
Hepatomegalia prin congestie vasculară
-cauze:
-boli cardiace însoţite de ↑ presiunii în AD şi sistemul cav:
-valvulopatii mitrale / tricuspide
-cord pulmonar cronic decompensat
-pericardita constrictivă
-sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice
-particularităţi clinice:
1. stază recentă
-ficat moderat mărit (2-3 cm sub rebord)
-suprafaţa netedă,elastică
-sensibilitate dureroasă la palpare + reflux hepato-jugular
-sub tratament corespunzător,hepatomegalia de stază retrocedează în câteva zile->criteriu
diagnostic
2. stază prelungită->hepatomegalie permanentă
-ficat mai dur,mai puţin dureros spontan şi la palpare
-margine rotunjită
-refluxul hepato-jugular nu se mai produce
-poate apare subicterul sau splina uşor mărită (congestie pasivă,grefă septică,infarct splenic)
-diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficienţă cardiacă->dispnee,cianoză,jugulare
turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascită
-examenul Rx toracic:
-cord dilatat
-revărsate pleurale / pericardice
-stază venoasă
-sdr.Budd-Chiari:
-hepatomegalie neuniformă esp.a lobului caudat
-durere în hipocondrul drept spontană şi la palpare
-nu există reflux hepato-jugular
-suprafaţa ficatului netedă
+/- febră,frisoane,splenomegalie
-inconstant subicter
-ascită;circulaţie colaterală

Steatoza hepatică
-cauze:
-alcoolism cronic
-diabet zaharat
-obezitatea
-boli cronice->boala Crohn,TBC,colita ulceroasă
-agenţi hepatotoxici->CCl4,DDT
-infiltraţia celulelor hepatice cu trigliceride determină:
-hepatomegalie moderată
-ficat insensibil la palpare
-suprafaţă netedă,consistenţă uşor crescută
-tabloul clinic este dominat de manifestările afecţiunii cauzale:
-anorexie,greţuri,astenie,neregularităţi de tranzit
-subicter
-parestezii nevritice->alcoolism,diabet zaharat
-în unele cazuri simptomatologia clinică poate fi absentă
-paraclinic:
-↑ bilirubinei,↑ FA->colestază
-dislipidemie,↓ toleranţei la glucoză->etiologie diabetică
-echografie->hiperecogenitatea parenchimului,structură omogenă
Ficatul chistic
1. chistul hepatic solitar->poate produce hepatomegalie în funcţie de mărime
-rotund / ovalar
-bine delimitat de o membrană cu structură epitelio-conjunctivă
-conţinut lichidian
2. boala polichistică
-ficat mărit de volum
-suprafaţa neregulată
-consistenţa elastică
-frecvent se asociază cu alte localizări->renale,splenice,pulmonare,pancreatice
-boala polichistică infantilă hepato-renală:
-boală cu transmitere A-r
-cazuri cu debut la vârsta de sugar
-dominantă este afectarea renală
-evoluţie frecvent fatală
3. chistul hidatic hepatic
-hepatomegalie
-stare clinică aproape normală
-simptomatologia clinică depinde de localizarea chistului:
-dacă dezvoltarea chistului se face superior->simptomatologie dominant respiratorie
-dezvoltare inferioară->icter prin compresiunea căilor biliare
-ascită prin compresiunea venei porte
-dezvoltare posterioară->împingerea înainte a ficatului şi apariţia contactului lombar al tumorii
-localizare anterioară->cea mai frecventă
-hepatomegalie izolată,fără splenomegalie,ascită ,icter
-suprafaţă neregulată,boselată,sub formă de „sticlă de ceasornic”
-consistenţă fermă (în jurul chistului consistenţă normală)
-localizare centrală:
-hepatomegalie uniformă
-suprafaţă netedă
-consistenţă normală
-paraclinic:
-hemogramă normală,eventual ↑ eozinofilelor
-Rx poate evidenţia calcifieri,bombarea hemidiafragmului drept
-scintigrafie hepatică->localizarea + numărul chistelor
-echografie +CT->numărul,localizarea,conţinutul lichidian omogen sau neomogen (vezicule fiice),
semnul decolării membranei parazitare
-tratamentul hepatomegaliei->etiologic
-se adresează afecţiunii ce condiţionează hepatomegalia
-dacă se asociază hepatomegalia şi splenomegalia,diagnosticul complet trebuie să includă:
-hepatopatia de bază + splenomegalie
+/- hipersplenism