Endocrinologie , C4 HIPERSECRETIA DE TSH/FSH, LH

CURS 4
ENDOCRINOLOGIE
HIPERSECRETIA DE TSH/FSH, LH
Adenomul hipofizar secretant de TSH/hormoni gonadotropi
Adenomul hipofizar secretant de TSH este foarte rar intalnit.
Tabloul clinic este cel al hipertiroidismului si al sindromului tumoral hipofizar (cefalee frontala
rezistenta la tratament, tulburari vizuale ). Majoritatea acestor adenoame sunt macroadenoame (peste 1
cm).
Diagnosticul se pune pe baza dozarilor hormonale pe linie tiroidiana (TSH, fT4) si alti hormone, in
vederea diagnosticului de insuficiente hormonale pe alte linii si prin evaluare imagistica, prin RMN
hipofizar.

Tratamentul este cel chirurgical sau cu analogi de somatostatina (Octreotid, Lanreotid).

Adenomul hipofizar secretant de hormoni gonadotropi (FSH, LH) este intalnit cu o
frecventa foarte scazuta. Totusi s-a dovedit ca in cazul a mai multor adenoame aparent nesecretante era
vorba despre secretia de subunitati alfa a FSH-ului.
Tabloul clinic este dat de sindromul tumoral hipofizar (majoritatea fiind macroadenoame), de semne
si simptome a disfunctiei ovariene (tulburari de ciclu) si a difunctiei testiculare (disfunctie erectila,
diminuarea libidoului) si foarte rar de un sindrom de suprastimulare ovariana (ovare cu dimensiuni
crescute, chiste ovariene).

Adenomul hipofizar nesecretant

Adenomul hipofizar nesecretant reprezinta 10% dintre adenoamele hipofizare. In mai multe cazuri
acestea se dovedesc a fi tumori secretante de prolactina, mai rar secretante de TSH sau FSH/LH.
De obicei acestea sunt macroadenoame (peste 1 cm) si cauzeaza sindrom tumoral hipofizar prin cefalee
temporala sau in casca rezistenta la tratament, tulburari vizuale (vedere dubla, afectarea campului vizual
– a vederii periferice pana a vedere in teava).

Diagnosticul se face prin dozarea hormonilor hipofizari si a hormonilor periferici pentru a exclude o
secretie tumorala si a evidentia alte deficite hormonale. Aceste dozari se completeaza cu RMN hipofizar.
Tratamentul este cel chirurgical completat cu radioterapie si substituirea deficitelor hormonale
existente.

INSUFICIENTA HIPOFIZARA

Insuficienta hipofizara se manifesta prin deficitul partial sau total a unuia sau a mai multor hormoni
hipofizari.
De obicei se manifesta lent si insidios, in functie de cauza, iar tabloul clinic este dat de functia deficitara a
glandelor endocrine periferice care nu sunt stimulate suficient de la nivel hipofizar. Poate fi primara
(afectarea hipofizei) sau secundara (prin afectarea hipotalamusului, cara nu mai poate stimula glanda
hipofiza).

Cauzele sunt date de „cele 9 i-uri“, care in mare parte pot cauza atat insuficienta hipotalamica
cat si insuficienta hipofizara.
1. Invazia hipotalamica sau/si hipofizara
 o Formatiunile tumorale care ocupa hipotalamusul sau hipofiza pot fi: adenoamele
hipofizare, craniofaringiom, tumori ale creierului (meningiom, gliom), metastaze craniene,
malformatii anatomice (anevrisme).
2. Infarctarea tesutului normal
o Ischemia (afectarea circulatiei sanguine) a acestor structuri poate surveni dupa nasterea
unui copil si rezulta prin absenta lactatiei si absenta ciclurilor (necroza hipofizara in sindromul
Sheehan)
o Infarctarea spontana hemoragica (apoplexia hipofizara) poate aparea la pacientii cu
diabet zaharat, dupa chirurgie cardiaca, dupa radioterapie; este fulminanta, cu cefalee, tulburari
vizuale, alterarea starii de constienta, coma si chiar moarte
o Apoplexia hipofizara muta poate aparea in adenoamele (tumorile) hipofizare si duc la
diminuarea secretiei hormonale patologice
3. Infiltrarea tesutului hipotalamic, hipofizar
o Bolile infiltrative de genul sarcoidoza, histiocitoza, hemocromatoza, limfom, leucemii duc
la deficite hormonale si astfel la diabet insipid (sindrom poliuro-polidipsic prin cresterea secretiei
urinare si a setei) si la alte insuficiente endocrine .
4. Traumatisme craniene (I de la „injury“ din limba engleza)
o Insuficienta hipofizara se instaleaza de obicei la 1 an de la traumatism
5. Cauze imunologice (autoimune)
o Hipofizita limfocitara este o boala autoimuna a glandei hipofize care afecteaza mai ales
femeile, in timpul sarcinii sau in perioada de dupa nastere; poate mima un adenom hipofizar pe
RMN; cel mai des apare absenta lactatiei, ciclurile menstruale se pastreaza si apare insuficienta
adrenala (vezi la glandele suprarenale)
6. Cauze iatrogene (interventii medicale)
o Radioterapia si interventia chirurgicala pentru tumora hipofizara, radioterapia tumorilor pe
creier si a metastazelor
7. Infectiile
o Infectiile (tuberculoza, sifilis, micoze, bacteriene) sunt cauze rare
8. Insuficienta hipofizara idiopatica (fara cauza evidenta)
o Poate afecta un hormon sau mai multi; poate avea forma familiala (mostenita genetic); se
poate asocia sindroamelor genetice (sindromul Prader-Willi etc.)
9. Deficitul izolat al unui hormon
o Are cauza genetica (mutatie genetica) , se refera la un hormon; tabloul clinic este dat de
deficitul hormonal

Tabloul clinic
In cazul unei leziuni hipofizare instalarea deficitelor hormonale respecta o anumita ordine: insuficienta
hormonului de crestere (GH) -> insuficienta gonadotropa (FSH, LH – disfunctia ovarelor si testiculelor) ->
insuficienta tirotropa (TSH – disfunctia glandei tiroide) -> insuficienta corticotropa (ACTH – insuficienta
glandelor suprarenale) -> insuficienta lactotropa (prolactina – PRL).

Semnele si simptomele bolii de baza

1. Deficitul hormonului de crestere (GH)
o La copii – nanismul hipofizar
 afecteaza procesul de crestere liniara, copii au o rata de crestere constanta, dar
intarziata fata de normal, puseele de crestere sunt absente, aspectul este armonic (lungimea
 bratelor intinse nu este aproape egala cu inaltimea), talia finala ar fi in jur de 1.10-1.20 m fara
tratament
 cartilajele de crestere nu se inchid (pe radiografia de pumn)
 fata este de copil, in forma de triunghi, cu ochi mici, riduri fine, cu muscatura
inversa, vicii de implantare dentara
 mainile si picioarele sunt mici, masa musculara este slab dezvoltata
 copii sunt mai dolofani
 inteligenta este normala
o La adulti
 deficitul de GH este oculta, produce scaderea calitatii vietii, diminuarea masei
musculare cu astenie, slabiciune musculara, cresterea masei adipoase (a grasimii), ostepopenie,
osteoporoza, predispozitia la crize de hipoglicemie (foame, tremuraturi, transpiratii)
2. Deficitul gonadotropilor (FSH, LH)
o Produce semnele si simptomele hipogonadismului central (isnuficienta ovariana respectiv
testiculara)
o La sexul feminin
 Tulburari de ciclu menstrual pana la absenta ciclurilor, infertilitate
 Diminuarea libidoului
 Dispareunie (disconfort in timpul actului sexual din cauza lipsei de lubrifiere)
 Atrofia glandelor mamare (reducerea in dimensiuni a sanurilor), rarirea parului la
nivel axilar si pubian
 Riduri in jurul ochilor si a gurii
 Osteopenie, osteoporoza
o La sexul masculin
 Scaderea libidoului
 Tulburari de dinamica sexuala (disfunctie erectila, impotenta), infertilitate
 Involutia caracterelor sexuale prin rarirea pilozitatii ( a parului) pe fata, pe
abdomen, pubiene, scaderea in volum a testiculelor, care devin si de consistenta mai moale,
diminuarea masei musculare, cresterea tesutului adipos (grasime), riduri fine
 Ginecomastie (aparitia sanurilor)
 Osteopenie, osteoporoza
3. Deficitul hormonului tirotrop (TSH)
o Produce tabloul clinic a hipotiroidismului central (insuficienta tiroidei)
o Intoleranta la frig, piele uscata, somnolenta diurna, tulburari de memorie, bradicardie
(scaderea pulsului cardiac), constipatie, raguseala, edeme palpebrale, in jurul ochiului
4. Deficitul hormonului corticotrop (ACTH)
o Produce insuficienta adrenocorticala centrala (insuficienta glandelor suprarenale)
o Astenie vesperala (slabiciune, lipsa de energie spre seara), scadere in greutate, tulburari
digestive (lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi), subfebrilitate, febra, hipotensiune ortostatica
(tensiune arteriala scazuta care scade si mai mult la ridicarea in picioare cauzand tulburari de
echilibru, vertij, ameteala), hipoglicemie (glicemie scazuta care determina foame, tremuraturi,
transpiratii, tulburari de vedere, ameteala)
o Depigmentarea pielii, diminuarea parului
o Deficitul de ACTH predispune la criza adrenala, care poate aparea in contextul unei
infectii, unei boli febrile, unei boli cu varsaturi si duce la hipotensiune, soc si colaps
cardiovascular necesitand interventie de urgenta cu glucocorticoizi
5. Deficitul hormonului lactotrop, de prolactina (PRL)
o Singurul simptom este absenta lactatiei la femei dupa nastere
6. Deficitul hormonului antidiuretic/vazopresinei (ADH/VP)
o Produce tabloul clinic al diabetului insipid caracterizat de un sindrom poliuro-polidipsic,
adica cresterea cantitatii urinii si setei

Diagnosticul insuficientelor hormonale

Analize de laborator
 hormonii hipofizari si hormonii periferici (secretati de glandele periferice care sunt stimulati de
hormonii hipofizari): GH, IGF1; FSH, LH, Estradiol, Progesteron, Testosteron; TSH, fT4; ACTH, Cortizol
bazal, DHEAS; PRL
 teste dinamice de stimulare (se administreaza diferite substante pentru a stimula secretia
hormonala, care este deficitara in caz de insuficienta hipofizara) (se folosesc rar)
 hemoleucograma, glicemie bazala, colesterol, trigliceride, ionograma serica
Alte investigatii
 RMN hipofizar (cu substanta de contrast)
 Osteodensitometrie DXA
 EKG
 Ecografie abdominala

Tratamentul insuficientelor hipofizare

Se substituie hormonii deficitari.
 Se incepe cu substitutia glucocorticoida (cu Prednison sau hidrocortizon); doza de glucocorticoizi
trebuie crescuta de 2-3 ori in boli acute febrile, stres major, interventie chirurgicala.
 Hipotiroidismul central se trateaza cu hormoni tiroidieni sintetici, T4, levotiroxina (preparate: L-
Thyroxin, Euthyrox) cu doze variabile intre 50-150 micrograme/zi. Substitutia tiroidiana intotdeauna se
introduce dupa substitutia cu glucocorticoizi pentru a evita o criza adrenala!
 Hipogonadismul central se substituie cu preparate estroprogestative (femei) , respectiv preparate
de testosteron (barbati). Exista mai multe modalitati, se decide impreuna cu medicul endocrinolog si
pacient in functie de contraindicatii si dorinta pacientului.
 Infertilitatea in cadrul hipogonadismului se poate trata prin inductia de ovulatie cu clomifen citrat,
injectii periodice cu hMG si hCG sau pompa pulsatila de GnRH. Ultimele 3 se foloses si la stimularea
spermatogenezei la barbati.
Tratamentul deficitului hormonului de crestere este obligatorie la copii pentru a atinge o inaltime finala
corespunzatoare. Se administreaza hormoni de crestere pe baza aprobarii dosarului depus de o comisie
centrala.
La adulti, cu toate ca ar avea beneficii, tratamentul cu hormon de crestere nu este de o importanta majora
si nu se aplica fiind foarte scumpa.