Personalized Medicine - UpToDate PDF

1/11/2018 Personalized medicine - UpToDate
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Medicina personalizada
Autor: Benjamin A Raby, MD, MPH

Section Editor: Anne Slavotinek, MBBS, PhD
Deputy Editor: Jennifer S Tirnauer, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: sep 2018. | Este tema se actualizó por última vez el 20 de marzo de
2018.
INTRODUCCIÓN : Con el rápido avance del progreso en los campos de la biotecnología, la genética y la
genómica, el perfil genético molecular pronto se convertirá en una herramienta integral para que los clínicos
guíen la gestión individualizada de muchas afecciones médicas. La medicina personalizada (también denominada
genómica personalizada, medicina genómica o medicina de precisión) se refiere a la aplicación de perfiles
específicos del paciente, incorporando datos genéticos y genómicos, así como factores clínicos y ambientales,
para evaluar los riesgos individuales y diseñar estrategias de prevención y manejo de enfermedades. .
Este tema revisará el estado actual de la medicina personalizada y los desafíos y obstáculos enfrentados en la
implementación general de la genómica en la clínica.
Los principios y técnicas que subyacen a estas pruebas, y el asesoramiento para las pruebas genéticas, se
analizan por separado.
● (Consulte "Herramientas para genética y genómica: perfiles de expresión génica" .)
● (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación (NGS): Principios y aplicaciones clínicas" .)
● (Ver "Herramientas para genética y genómica: citogenética y genética molecular" .)
● (Ver "Estudios de asociación genética: Principios y aplicaciones" .)
● (Ver "Resumen de farmacogenómica" .)
● (Ver "Pruebas genéticas" .)
Para discusiones sobre pruebas específicas, los lectores se refieren a temas específicos de la enfermedad.
DEFINICIÓN - La medicina personalizada implica el uso de la información o el perfil genético de un individuo

para guiar las decisiones tomadas con respecto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad
[ 1 ]. La definición abarca una amplia gama de prácticas clínicas actuales en las que se utilizan los resultados
genómicos para guiar la atención al paciente. Los ejemplos incluyen la modificación de la dosis de los
medicamentos según los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) que determinan la velocidad del
metabolismo del fármaco y la detección individualizada de terapias eficaces para el cáncer [ 2,3 ].
BENEFICIOS Y LIMITACIONES : los defensores de la medicina personalizada mencionan su potencial para

generar importantes beneficios económicos y de salud para los pacientes, los profesionales y la sociedad, que
incluyen:
● Mejor toma de decisiones médicas.
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● Entrega de terapias apropiadas que se adaptan a las variantes de secuencia del paciente o genotipo en lugar
de la población general
● Estrategias optimizadas de prevención de enfermedades, que incluyen modificaciones en el estilo de vida y

el comportamiento, así como también en la prevención farmacológica.
● Exposición reducida o evitación de medicamentos de menor eficacia.
● Exposición reducida a medicamentos que tienen el potencial de una mayor toxicidad, con el resultado de una
menor incidencia de complicaciones relacionadas con el tratamiento
● Reducción de costes sanitarios.
● Mayor satisfacción del paciente con el proceso de tratamiento, mejor tolerancia a la terapia y mejor
cumplimiento
Varios estudios han demostrado que la disponibilidad de información genética mejora el cumplimiento del
paciente con la modificación de la conducta y otras estrategias de prevención de enfermedades [ 4 - 8 ].
● En un estudio de 199 fumadores, los individuos que eran homocigotos para un alelo nulo alfa-1-antitripsina
con deficiencia severa de la proteína resultante, fueron significativamente más propensos a dejar de fumar
(59 por ciento) que cualquiera de los portadores de mutaciones (heterocigotos 34). porcentaje) o individuos
con un genotipo normal (26%) [ 4 ].
● En un estudio de 261 fumadores a los que se les pidió que consideraran uno de los dos escenarios
hipotéticos asignados al azar, los sujetos que fueron informados de tener factores de riesgo genéticos para la
enfermedad cardíaca tenían más probabilidades de informar una inclinación a dejar de fumar que los
individuos en alto riesgo ( pero grupo no genético [ 7 ]. Una proporción sustancial de los encuestados informó
que sus decisiones estaban motivadas por la creencia de que dejar de fumar se traduciría en reducciones de
la enfermedad cardíaca, lo que sugiere que el determinismo genético no influiría negativamente en la
capacidad de modificar el comportamiento y mejorar la evitación de los factores de riesgo.
● En un estudio de 781 individuos que fueron portadores de mutaciones que causan hipercolesterolemia
familiar (determinada a través de un familiar afectado), el uso de medicamentos para reducir el colesterol
aumentó de 51 a 81 por ciento dos años después de conocer el estado de genotipo [ 8 ]. Se observaron
reducciones significativas en los niveles de lipoproteína C de baja densidad, aunque los niveles normales no
se lograron en la mayoría de los sujetos.
Lo que no está claro es si la información genética para individuos que no tienen un riesgo mayor conocido antes
de las pruebas genéticas llevará a un cambio en los comportamientos de estilo de vida. En una muestra de más
de 2000 pacientes que completaron las pruebas de genoma completo a través de un proveedor directo al
consumidor, las pruebas no produjeron ningún cambio a corto plazo en la dieta o el comportamiento del ejercicio [
9 ].
Los escépticos también argumentan que, si bien hay ejemplos seleccionados en los que biomarcadores
específicos o pruebas genéticas pueden ayudar a guiar la toma de decisiones médicas, la creación de perfiles
implementada más ampliamente sigue siendo en gran medida poco realista en la práctica clínica. Los factores
citados para respaldar este punto de vista incluyen los altos costos de las pruebas (que pueden disminuir), la falta
de biomarcadores predictivos confiables para la mayoría de las condiciones, la falta de alternativas terapéuticas
claras (basadas en diferencias genéticas) para muchas condiciones y la falta de conocimiento y experiencia entre
la mayoría de los clínicos en relación con la genética, la predicción de riesgos y el asesoramiento genético [ 10-
12 ]. Estas cuestiones se discuten con más detalle a continuación. (Vea 'Obstáculos para la implementación' a
continuación.)
No obstante, el impulso para la implementación de la medicina personalizada en la práctica clínica está

aumentando. El precio de la secuenciación del exoma y la secuenciación del genoma completo sigue
disminuyendo, y el catálogo de variantes de número de copia asociadas a la enfermedad o variantes de
secuencia perjudicial, producido a partir de estudios de asociación de genoma completo, hibridación genómica
comparativa de matriz (matriz CGH) y próxima generación la secuenciación (incluida la secuenciación del exoma
y la secuenciación del genoma completo) está aumentando rápidamente [ 6 ]. Varias variantes de secuencia han
sido adecuadas para los ensayos farmacológicos predictivos ya que son relativamente comunes y relevantes
para el pronóstico. A pesar de los obstáculos, existe un fuerte apoyo para el desarrollo de la genómica personal
entre los responsables de las políticas de salud y las agencias de financiación de la investigación [ 7 , 8 ].
INICIATIVAS DE MEDICINA PERSONALIZADAS : los ensayos de biomarcadores disponibles están afectando

la práctica de varias especialidades médicas, especialmente en oncología.
Detección de cáncer : el concepto de una prueba de biomarcadores para detectar el cáncer en individuos
asintomáticos es especialmente atractivo porque podría conducir a un diagnóstico temprano; reducir el uso de
terapias más agresivas, más tóxicas y más costosas; y potencialmente dar lugar a un mayor número de
individuos curados de su enfermedad.
CancerSEEK es un análisis de sangre de múltiples analitos que detecta variantes comunes de ADN asociadas
con el cáncer utilizando un panel de 61 amplicones para detectar mutaciones "impulsoras" de cáncer (para las
cuales solo una copia anormal sería suficiente para causar cáncer), así como 41 biomarcadores de proteínas
asociados con cánceres comunes [ 13 ]. En una serie de 1005 individuos que ya se sabe que tienen cáncer no
metastásico de uno de los ocho tipos de cáncer comunes (ovario, hígado, estómago, páncreas, esófago,
colon / recto,pulmón o mama), la sensibilidad media para detectar el cáncer fue del 70 por ciento. Entre los tipos
de tumores individuales, la sensibilidad fue más alta para el cáncer de ovario (98 por ciento) y más baja para el
cáncer de mama (33 por ciento). La sensibilidad aumentó con los cánceres en etapa más avanzada (43 por
ciento para la etapa I, 73 por ciento para la etapa II y 78 por ciento para la etapa III). La especificidad fue superior
al 99 por ciento; solo 7 de 812 individuos sanos sin cáncer conocido dieron positivo, y es posible que estos
individuos tuvieran cáncer precoz que no fuera detectable clínicamente. La prueba también pudo determinar el
tipo de cáncer en la mayoría de los individuos (mediana, 63 por ciento). Las limitaciones del estudio incluyeron la
presencia en pacientes de cánceres más avanzados de lo que se esperaría en la población general, y una
ausencia de afecciones inflamatorias crónicas en los controles que podrían conducir a más pruebas de falsos
positivos. Se necesita una validación adicional antes de que esta prueba se incorpore a la práctica clínica.
Tratamiento contra el cáncer : en algunos casos, el perfil de expresión génica puede ayudar a estratificar la
necesidad de terapia o el tipo de terapia en pacientes con cáncer en etapa temprana. Los ejemplos incluyen
cáncer de mama, pulmón y colon. (Consulte "Factores pronósticos y predictivos en el cáncer de mama precoz no
metastásico", en la sección "Perfiles de expresión génica" y "Quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en
estadio II resecado", en la sección "Perfilado de la expresión génica" y "Tratamiento adyuvante en el estadio III
resecado ( cáncer de colon con ganglios positivos ", sección" Marcadores moleculares y perfil genómico " y "
Terapia sistémica en cáncer de pulmón de células no pequeñas resecables ", sección sobre" Biomarcadores
predictivos " .
El perfil de expresión génica (ver "Herramientas para la genética y la genómica: perfil de expresión génica" ) ha
sido especialmente útil para clasificar los linfomas, lo que permite distinguir entre varios subtipos de
enfermedades que no pueden distinguirse histológicamente de manera confiable, lo que puede conducir a
diferencias en el manejo. (Consulte "Patobiología del linfoma difuso de células B grandes y del linfoma
mediastínico primario de células B grandes" y "Pronóstico del linfoma difuso de células B grandes", sección
"Perfiles de expresión génica" y "Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de células T
periféricas linfoma, no especificado de otra manera ", sección" Características genéticas " .
El ensayo SHIVA fue un ensayo aleatorio temprano que aplicó medicamentos personalizados a los tratamientos
del cáncer [ 14 ]. Este ensayo asignó al azar a 195 pacientes con tumores sólidos metastásicos, para los cuales
los tratamientos estándar fueron ineficaces, para recibir un agente de orientación molecular (basado en el perfil
molecular del tumor) versus atención estándar. La mediana de supervivencia libre de progresión fue similar entre
los dos grupos (2,3 versus 2,0 meses). Una conclusión de este estudio fue que se necesita más investigación en
medicina personalizada. La investigación adicional puede centrarse en combinar agentes dirigidos
molecularmente para superar la resistencia o incorporar información sobre la evolución del tumor utilizando el
ADN del tumor en circulación. Se están realizando estudios adicionales que implican terapias de coincidencia con
los perfiles de tumores [ 15-19 ].
El papel de las pruebas genéticas en tumores sólidos y el perfil de expresión génica en el cáncer de un sitio
primario desconocido se analiza por separado. (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación (NGS):
Principios y aplicaciones clínicas", sección sobre "Detección y manejo del cáncer" y "Cáncer poco diferenciado de
un sitio primario desconocido", sección sobre "Perfil de expresión génica" .)
Otras enfermedades : el uso de un enfoque de medicina personalizada para otras enfermedades también ha
sido promovido por algunas iniciativas federales. Como ejemplos:
● En 2007, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos lanzó la Iniciativa de
Atención Médica Personalizada (PHCI) [ 20 ]. Esta iniciativa propuso un conjunto de objetivos "para lograr
atención médica basada en genes combinada con tecnología de información de salud". El objetivo del PHCI
es acelerar el desarrollo de estrategias de tratamiento personalizadas y transformar la práctica de la
medicina hacia la atención individualizada del paciente.
Los componentes del programa incluyen iniciativas de investigación traslacional para desarrollar tecnologías
de secuenciación de alto rendimiento (es decir, secuenciación de próxima generación), mapeo mejorado de
los determinantes genéticos de la respuesta a la enfermedad y la droga, desarrollo de una infraestructura
informática para promover registros médicos electrónicos y una implementación amplia de datos genómicos.
● En 2015, se propuso una iniciativa de medicina de precisión en los Estados Unidos, que promovería un
mejor uso de las bases de datos existentes y nuevas de información genómica para mejorar el diagnóstico y
la terapia [ 21 ]. En el corto plazo, la iniciativa se centrará en el cáncer; Un objetivo a más largo plazo es
generar conocimiento relacionado con una gama más amplia de enfermedades.
TIPOS DE PRUEBAS GENETICAS - En términos generales, las pruebas genéticas se han centrado en tres
tipos de variación genética: (i) variantes de secuencia (mutaciones) relativamente raras y causantes de
enfermedad que tienen un gran efecto en la función del gen y que están asociadas con enfermedades
mendelianas (p. Ej., Afecciones con síntomas autosómicos) Patrones de herencia dominantes, autosómicos
recesivos y ligados al X); (ii) variantes más comunes, a menudo polimorfismos de nucleótido único (SNP) que se
asocian con un mayor riesgo de enfermedades complejas (por ejemplo, afecciones en las que la etiología es
multifactorial en términos de más de un gen involucrado o interacciones gen-ambiente); estos SNP comúnmente
tienen efectos más pequeños sobre la función del gen (iii) y las variantes de secuencia, a menudo SNPs, que
modulan la respuesta del fármaco (variantes farmacogenéticas). En general, los siguientes tipos de pruebas
genéticas están disponibles:
● Pruebas específicas de un solo gen : la mayoría de las pruebas específicas de un gen se realizan como
parte de una evaluación de riesgo enfocada para enfermedades hereditarias o para consideraciones de
diagnóstico. Los ejemplos incluyen la secuenciación de los genes BRCA1 y BRCA2 para la identificación de
portadores en individuos en riesgo con un historial familiar fuerte de cáncer de mama, o pruebas
farmacogenéticas para guiar la dosificación de agentes quimioterapéuticos en individuos con variantes de
secuencia que afectan el metabolismo del fármaco. (Consulte "Pruebas genéticas" y "Descripción general de
la farmacogenómica" .)
● Paneles de genes específicos : los paneles que proporcionan información de la variante de secuencia para
múltiples genes se han desarrollado para pruebas clínicas para determinar la etiología de las condiciones
con alta heterogeneidad genética, en las que las mutaciones en múltiples genes pueden causar el mismo
fenotipo. Los ejemplos incluyen paneles para evaluar las causas genéticas de la discapacidad intelectual,
epilepsia, autismo y sordera hereditaria.
● Paneles de genotipado de variantes de susceptibilidad seleccionadas : estos paneles a menudo se

agrupan como pruebas genéticas directas al consumidor (DTC) e incluyen SNP que se han asociado con
enfermedades complejas comunes como la diabetes tipo 2, las enfermedades autoinmunes y los rasgos
metabólicos. Debido a las complejidades genéticas inherentes de estos trastornos, los efectos genéticos
conferidos por cada uno de los SNP son a menudo relativamente pequeños (cocientes de probabilidad de
<1.5 para las variantes de riesgo) e inconsistentes en diferentes poblaciones étnicas. La precisión predictiva
de estas pruebas, por lo tanto, es muy variable y la mayoría de los paneles no se han validado de manera
exhaustiva. (Consulte 'Pruebas directas al consumidor' a continuación).
● Secuenciación del genoma completo o del exoma : las plataformas de secuenciación de alto rendimiento
(a menudo denominadas secuenciación de la próxima generación [NGS]) permiten la secuenciación de las
regiones de codificación del exoma humano completo (es decir, todas las regiones del genoma que codifican
proteínas) o el genoma (es decir, las regiones del genoma que codifican las proteínas y los elementos
reguladores). El uso de la secuenciación del genoma completo permanece en el ámbito de las pruebas de
investigación para la mayoría de las condiciones, debido a las dificultades para interpretar las grandes
cantidades de datos que resultan de esta prueba. (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación
(NGS): Principios y aplicaciones clínicas" .)
Los resultados de la matriz de hibridación genómica comparativa (CGH) y las matrices de SNP también se
pueden utilizar para fines de diagnóstico clínico o de investigación. (Ver "Herramientas para la genética y la
genómica: citogenética y genética molecular", sección sobre "Hibridación genómica comparativa de matriz" .)
Pruebas farmacogenéticas : las implementaciones clínicas más tempranas del perfilado genético han sido en
el área de la farmacogenética, también conocida como farmacogenómica. La farmacogenética es el estudio de la
variabilidad en la respuesta al fármaco debido a factores genéticos, e incluye la predicción de la respuesta de un
paciente a una terapia específica y la susceptibilidad a la toxicidad y los eventos adversos. Los datos
farmacogenéticos pueden informar tanto la selección de un tratamiento particular como la dosis individualizada y
el horario de dosificación para ese tratamiento. Este tema se describe con más detalle por separado. (Ver
"Resumen de farmacogenómica" .)
Las etiquetas de los medicamentos para numerosos medicamentos incluyen información sobre biomarcadores
farmacogenéticos que pueden probarse. Si bien los efectos de la dosis de los medicamentos utilizados para tratar
neoplasias malignas y tumores sólidos son especialmente importantes, también se dispone de marcadores
farmacogenéticos para los medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades infecciosas, cardíacas,
reumatológicas y pulmonares [ 22 ]. El contenido de la etiqueta incluye advertencias sobre contraindicaciones o
toxicidades específicas de genotipos, recomendaciones de dosificación o información sobre la disponibilidad de
pruebas genéticas (sin recomendaciones específicas para pruebas). Una lista actualizada de biomarcadores
farmacogenéticos citados en las etiquetas de medicamentos en los Estados Unidos está disponible en el sitio
web de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos .
Las variantes farmacogenéticas más estudiadas son las de las enzimas hepáticas (CYPs) del fármaco citocromo
P450. Cincuenta y ocho CYPs se han caracterizado en humanos, y se han identificado SNPs funcionales que
alteran la actividad funcional para muchos CYPs. La prueba Amplichip CYP450 está disponible clínicamente en
los Estados Unidos como una micromatriz de genotipado de oligonucleótidos de ADN para la caracterización
simultánea de 29 SNP en los genes CYP2D6 y CYP2C19 [ 23]. Estas variantes influyen en el metabolismo de
una amplia gama de medicamentos comúnmente recetados, incluidos 33 con etiquetas de biomarcadores
farmacogenéticos. Sin embargo, esta prueba no se ha adoptado ampliamente para uso clínico, ya que el valor
clínico de esta matriz no se ha validado en estudios prospectivos y el reembolso del seguro no está disponible
con poca frecuencia.
Paneles de genotipado : el genotipado se refiere a las pruebas del estado de alelo de un individuo en loci
polimórficos que pueden asociarse con una enfermedad. En contraste con la secuenciación, los ensayos de
genotipado están diseñados a partir de un conocimiento previo de la existencia de una variante genética
particular, comúnmente un SNP. Se han desarrollado numerosas tecnologías de genotipificación certificadas por
las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) para la caracterización simultánea de docenas a
cientos de loci. (Consulte "Pruebas genéticas", sección sobre "Tipos de pruebas genéticas" y "Secuenciación de
ADN de próxima generación (NGS): Principios y aplicaciones clínicas", sección sobre "Panel de genoma
completo, exoma o gen" .)
La publicación de cientos de estudios de asociación de genoma completo (GWAS, por sus siglas en inglés) ha
identificado miles de variantes comunes que confieren solo una alteración muy pequeña a modesta en el riesgo
de enfermedad, más comúnmente para enfermedades complejas. Estos hallazgos han llevado al desarrollo de
paneles de genotipado para probar muchas de estas variantes. El contenido de SNP y las enfermedades
cubiertas varían de un panel a otro, aunque existe una superposición entre las variantes más estudiadas. La
precisión predictiva de estos paneles es muy variable, y la utilidad clínica de estas pruebas no se ha establecido y
aún no está clara. (Ver "Estudios de asociación genética: Principios y aplicaciones" .)
Exoma y Secuenciación del Genoma - secuenciación de todo el genoma (WGS) o la secuenciación del exoma
conjunto (WES) difiere de pruebas genéticas o paneles de genotipado específico mediante la determinación de la
secuencia de cada exón o gen en el genoma de un individuo usando secuenciación masiva, paralelo. La
tecnología utilizada para obtener la secuencia se conoce como secuenciación de próxima generación (NGS). La
secuenciación del exoma es más común; WGS se realiza con más frecuencia en un entorno de investigación,
aunque las pruebas clínicas realizadas por WGS están disponibles en algunos entornos.
Las ventajas de NGS son la capacidad de proporcionar información con respecto a todas las variantes de
secuencia, incluidas las alteraciones en el número de copias, si se realiza WGS, en lugar de solo interrogar a una
pequeña fracción de genes conocidos. A medida que se adquiera más conocimiento sobre el espectro de
variantes causantes de enfermedades y los catálogos de dichas variaciones, la información completa de la
secuencia proporcionará una mayor precisión predictiva que los paneles de genotipado. La tecnología NGS y sus
indicaciones clínicas se discuten en detalle por separado. (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima
generación (NGS): Principios y aplicaciones clínicas" .)
Debido a que la NGS interroga todo el exoma o el genoma, también puede revelar hallazgos inesperados no
relacionados con la razón por la que se realizó la prueba, lo que puede indicar riesgos genéticos desconocidos
previamente. Tales variantes de secuencia se han denominado holgadamente hallazgos "secundarios". Algunas
de estas variantes pueden tener una asociación clara con la enfermedad si constituyen mutaciones conocidas,
mientras que otras pueden tener un significado incierto, denominadas variantes de significado desconocido
(VUS). Las decisiones sobre qué hallazgos revelar al paciente son un área de investigación activa. El
consentimiento para la secuenciación del exoma generalmente proporciona a los pacientes y las familias la
opción de si les gustaría recibir resultados secundarios (por ejemplo, la opción de "exclusión voluntaria"). (Ver
"Hallazgos secundarios de pruebas genéticas" y"Asesoramiento genético: interpretación de antecedentes
familiares y evaluación de riesgos" .)
Medicina personalizada prenatal : con el reconocimiento de que una cantidad suficiente de ADN fetal está
presente en la circulación materna para el estudio clínico, es cada vez más fácil y seguro evaluar con precisión la
integridad estructural y la variación de la secuencia de los genomas fetales. En consecuencia, las pruebas
genéticas prenatales desempeñan un papel cada vez más importante en la atención obstétrica, con un
movimiento hacia la implementación de enfoques personalizados en la medicina fetal [ 24 ]. (Consulte "Detección
prenatal de aneuploidías comunes utilizando ADN libre de células" .)
Un ejemplo es la implementación de una prueba prenatal no invasiva (NIPT) de ADN fetal libre de células (cf-
DNA), también llamadas secuencias de ADN fetal libre (ff-DNA) de muestras de sangre materna para el grupo
sanguíneo Rhesus D (RhD Alelo. En alrededor del 10 por ciento de los embarazos blancos no hispanos, las
madres seronegativas RhD tienen un feto RhD positivo. Estas madres están en riesgo de sensibilización a RhD
durante el parto, con el consiguiente riesgo de embarazos RhD positivos posteriores para crisis hemolíticas
potencialmente mortales. La sensibilización materna se puede prevenir con la administración oportuna de
anticuerpos anti-D, y la profilaxis anti-D de madres con RhD negativo es estándar en la atención prenatal. Sin
embargo, alrededor del 40 por ciento de las madres con RhD negativo (las que tienen fetos RhD negativos)
reciben anti-RhD (un producto sanguíneo) innecesariamente. (Ver"Manejo del embarazo complicado por la
aloinmunización Rhesus (D)" .)
Se han desarrollado ensayos de genotipado no invasivos que tipifican el alelo RhD en el ADN de ff que circula en
la sangre materna. El ensayo tiene una precisión diagnóstica cercana al 100 por ciento [ 25 ], con mejores
precisiones observadas con los ensayos más recientes que incluyen controles positivos rigurosos para confirmar
cantidades suficientes de ADN fetal circulante [ 26]]. Sin embargo, la prueba se desempeña menos bien en
poblaciones no blancas, debido a la presencia de variantes de secuencia alternativas. El cribado no invasivo de
los embarazos RhD negativos que utilizan este método podría ahorrarle al 40 por ciento de las madres la
exposición innecesaria a la terapia anti-RhD y evitar las pruebas más invasivas (es decir, la amniocentesis) en
madres previamente sensibilizadas durante embarazos posteriores. Muchos países europeos de ascendencia
predominantemente blanca han implementado el examen de rutina de ADN ff para madres sensibilizadas con
RhD. Menos apoyo al cribado más generalizado en todas las madres con RhD negativo, en gran parte debido a
los altos costos del cribado masivo. Por ejemplo, un análisis de costo-efectividad en el Reino Unido concluyó que
a los costos actuales de la prueba y la inmunización,27 ]. Sin embargo, las estrategias para reducir los costos de
las pruebas, incluido el agrupamiento de esta prueba con otras pruebas (por ejemplo, otros grupos sanguíneos,
aberraciones genéticas estructurales), pueden resultar en una implementación más amplia.
Otras aplicaciones de cf-DNA en pruebas (por ejemplo, para la trisomía 21) se presentan por separado. (Consulte
"Detección prenatal de aneuploidías comunes utilizando ADN libre de células" .)
PRUEBAS DIRECTAS AL CONSUMIDOR : el uso de los servicios de pruebas genéticas directas al consumidor
(DTC) está evolucionando, y varios organismos legislativos y reguladores están desarrollando activamente
políticas con respecto a estos servicios. En los Estados Unidos, el estado regulatorio de las pruebas genómicas
de DTC y la interpretación ha cambiado, junto con las pruebas para el estado del operador para condiciones
específicas. Las pruebas de genoma personal están disponibles para el público en general en el Reino Unido y
Canadá desde finales de 2014 [ 28 ].
A continuación se ilustra la historia de la disponibilidad de los servicios de pruebas genéticas por parte de la
compañía 23andMe, que ha sido la más activa en la búsqueda de aprobación regulatoria para pruebas genéticas
de DTC de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA):
● Aproximadamente en 2006, 23andMe comenzó a comercializar directamente servicios de pruebas genéticas

para el público en general; esto incluyó pruebas de variantes de riesgo asociadas con ciertas afecciones
médicas, así como genealogía / ascendencia .
● A finales de 2013, la FDA solicitó que la compañía suspendiera la comercialización de su servicio de genoma
personal relacionado con la salud (PGS; es decir, la predicción de riesgo de enfermedad) en los Estados
Unidos, ya que la compañía no había demostrado la validez clínica del servicio. [ 29 ]. La FDA consideró que
el kit de PGS era un dispositivo y, por lo tanto, estaba bajo su ámbito reglamentario. La compañía suspendió
sus servicios clínicos en los Estados Unidos, pero continuó brindando servicios relacionados con datos
genéticos en bruto, información sobre el estado del operador y las pruebas de ascendencia, así como
servicios de pruebas en el Reino Unido.
● En febrero de 2015, la FDA autorizó la comercialización de pruebas de portador de DTC por 23andMe en los
Estados Unidos para el síndrome de Bloom (un trastorno autosómico recesivo) [ 30 ]. Simultáneamente, la
FDA clasificó todas las pruebas de detección de portadores como dispositivos médicos de clase II, sujetos a
controles generales, como etiquetado incorrecto. Posteriormente, la FDA eximió estas pruebas de la revisión
previa a la comercialización. Con estos cambios regulatorios, 23andMe y varias otras compañías han
comenzado a ofrecer pruebas de detección de portadores de DTC para una variedad de condiciones. Como
ejemplo, a principios de 2017, 23andMe comenzó a realizar pruebas de DTC para un mayor riesgo de un
conjunto predeterminado de 10 condiciones que incluyen la enfermedad celíaca, la deficiencia de factor XI, la
deficiencia de G6PD y la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío; Los resultados de esta prueba podrían
resultar en modificaciones en el estilo de vida.y / o discusiones con un clínico [ 31 ]. Se debe tener en cuenta
que estas pruebas mejoran el acceso de los pacientes a la información sobre el estado del portador, pero no
está claro qué tan bien se utilizarán, particularmente en ausencia de asesoramiento genético previo o
posterior a la prueba. Los resultados se devuelven a los pacientes utilizando los formatos de informe
aprobados por la FDA.
● En marzo de 2018, la FDA autorizó las pruebas de DTC de comercialización para tres mutaciones BRCA1 y
BRCA2 que son comunes en individuos de ascendencia judía ashkenazi [ 32 ]. Estos representan un
subconjunto muy pequeño de mutaciones BRCA, que suman más de 1000, y no son comunes en la
población general. La FDA informó que la información de esta prueba "no debe usarse ... para determinar
ningún tratamiento".
Las pruebas de DTC generalmente usan un kit para pruebas basadas en saliva que se pueden enviar por correo.
Se han planteado varias preocupaciones sobre la precisión, la interpretación y el valor de las pruebas genéticas
de DTC [ 33 ]. Los siguientes ejemplos ilustran algunas de estas preocupaciones:
● Confiabilidad y reproducibilidad : dada la heterogeneidad entre los proveedores de DTC en los

marcadores probados y los modelos predictivos utilizados para desarrollar estimaciones de riesgo, se han
planteado preguntas sobre la confiabilidad y reproducibilidad de estos servicios. La precisión de la
identificación de mutaciones o polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) asociados con la enfermedad es
una preocupación; La precisión en el uso de la información resultante para predecir el riesgo de enfermedad
es una preocupación separada de igual o mayor importancia.
Dos estudios han evaluado estos temas; ambos han encontrado una alta concordancia entre las empresas
para determinar el genotipo, pero una variabilidad significativa en la interpretación del riesgo de enfermedad,
a pesar del acuerdo sobre el genotipo:
• Un estudio comparó paneles de genotipado de dos compañías de DTC: 23andMe y Navigenics [ 34 ]. El

ADN de cinco individuos se envió a cada compañía para realizar pruebas y se compararon las
predicciones de riesgo para 13 enfermedades. Las llamadas de genotipos (es decir, los genotipos
informados en cada locus según el análisis de SNP) estuvieron en excelente acuerdo (> 99 por ciento de
concordancia). En contraste, la predicción del riesgo de enfermedades fue discordante en
aproximadamente un tercio de los casos. Las predicciones de riesgo de enfermedad de las dos
empresas discreparonmás de la mitad del tiempo para siete afecciones (por ejemplo, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad cardíaca, enfermedad de Crohn, diabetes tipo 2); Las predicciones de riesgo
fueron concordantes en cuatro condiciones. Las condiciones que demostraron un fuerte acuerdo fueron
aquellas en las que ambas compañías probaron un SNP idéntico con un efecto genético muy fuerte (por
ejemplo, el SNP para la enfermedad celíaca que confiere un aumento de riesgo siete veces mayor). Los
SNP con efectos tan fuertes rara vez se observan en enfermedades complejas comunes.
• Un segundo estudio evaluó la concordancia entre tres compañías (23andMe, Navigenics y deCODE),
aunque solo se probó una muestra [ 35 ]. La concordancia de genotipos fue alta (99.6 por ciento), pero
se observó una variabilidad significativa en la predicción del riesgo, con una validez y utilidad clínica
indeterminadas. La variabilidad en la predicción del riesgo fue influenciada por los SNP que fueron
genotipados para cada condición y la población de referencia utilizada [ 35 ]. Las enfermedades para las
cuales los SNP genotipados tienen un fuerte valor predictivo tenían más probabilidades de recibir
estimaciones de riesgo similares de diferentes compañías de DTC [ 36]. Este estudio también señaló la
necesidad de datos de riesgo que se basen en la etnia del cliente, ya que la mayoría de los estudios de
asociación del genoma se han centrado en los caucásicos, con aplicaciones inciertas a otras etnias,
incluidas las asiáticas, africanas e hispanas [ 35,36 ] .
Estos informes sugieren que la predicción del riesgo sigue siendo poco confiable, y la interpretación de los
resultados para la mayoría de los SNP debe abordarse con cautela.
● Generalización : en la mayoría de los casos, los datos sobre el riesgo genético se han obtenido al evaluar a
individuos con antecedentes personales o familiares conocidos de enfermedad. Aún no se han obtenido los
datos de las pruebas de una población sana para la mayoría de las afecciones, y no se ha demostrado que
el riesgo sea similar cuando se identifica una variante en un individuo con antecedentes personales y
familiares negativos de enfermedad.
● Implicaciones para el manejo : los resultados de las pruebas genéticas, tanto normales como anormales,
pueden tener importantes implicaciones para el manejo. En su notificación de 2013 a la compañía 23andMe
con respecto a la detección de variantes de riesgo médico, la FDA de los EE. UU. Expresó su preocupación
por el posible uso indebido de la información genética reportada que conduce a una gestión inadecuada.
Como ejemplo, los pacientes pueden tomar decisiones de tratamiento con respecto a la mastectomía
profiláctica, la quimioprevención o la vigilancia agresiva basada en genotipos BRCA1 falsos positivos o falsos
negativos . Un editorialista sugirió que la FDA podría no haber intervenido si el servicio del genoma hubiera
estado disponible solo para un médico encargado de los pedidos, en lugar de comercializarlo directamente a
los consumidores [ 37]. Las implicaciones de los resultados deben discutirse con un genetista clínico, un
asesor genético o un clínico con experiencia en la afección en cuestión, pero a medida que aumenta la
cantidad de pruebas de DTC, los recursos para brindar dicha asesoría pueden volverse tensos.
En la medida en que los resultados de las pruebas de DTC promuevan un estilo de vida saludable y las
intervenciones de mantenimiento de la salud como el ejercicio, una dieta saludable y las pruebas de detección
recomendadas (por ejemplo, pruebas de detección de cáncer, evaluación de riesgo de enfermedad
cardiovascular), es probable que sean de valor para el individuo. Para los trastornos en los que pueden ser
apropiadas otras intervenciones (p. Ej., Medicación, cirugía), se debe enfatizar el valor de hablar con un genetista
clínico, un asesor genético o un clínico experto, independientemente de los resultados de las pruebas DTC. Estos
expertos pueden ayudar con la interpretación de los resultados, las pruebas adicionales que no se proporcionan
en el producto de DTC y las intervenciones con mayor probabilidad de ser útiles. (Ver "Asesoramiento genético:
interpretación de historia familiar y evaluación de riesgos" .)
Además, los pacientes deben ser conscientes de que:
● Para todos menos un número limitado de SNP de gran efecto, la mayoría de los SNP probados solo
proporcionan cambios incrementales en el perfil de riesgo de un paciente.
● No se han realizado estudios prospectivos de la precisión predictiva de estos productos, lo que excluye la
provisión de asesoramiento efectivo o la toma de decisiones confiables para la mayoría de los resultados.
● Existe una gran variabilidad interempresarial en las estimaciones de riesgo informadas [ 35,36 ].
● La influencia de los factores no genéticos, incluidos los factores de raza y estilo de vida, en la interpretación
de estos resultados es desconocida para muchos de los SNP probados.
Estas advertencias señalan que para la mayoría de las condiciones, un resultado negativo de la prueba (es decir,
una variante de susceptibilidad no identificada) no garantiza un bajo riesgo de desarrollo de la enfermedad, y se
deben alentar modificaciones positivas en el estilo de vida, independientemente de los resultados de las pruebas
de DTC.
OTRAS PLATAFORMAS PERSONALIZADAS DE MEDICINA : el enfoque temprano e intuitivo de la medicina

personalizada ha sido el desarrollo de pruebas de base genética. Se están desarrollando otros enfoques "ómicos"
que proporcionarán una caracterización más completa del riesgo que incluye la variación entre individuos en la
regulación génica, la epigenética y el metabolismo celular [ 38 ]. Tales enfoques, que se están desarrollando
como parte de la investigación y que rara vez se proporcionan clínicamente, incluyen:
● Perfil de expresión génica (también conocido como transcriptómica): análisis de ARNm (de genes
individuales o paneles de dianas génicas), que representan patrones de expresión génica; a menudo utiliza
tecnología de micromatrices aunque también es posible el análisis completo de transcriptomas (también
conocido como RNA-Seq). La expresión génica es dinámica y está influenciada por una serie de factores
celulares, genéticos y ambientales, lo que hace que la expresión génica sea un objetivo particularmente
atractivo para perfilar células malignas. (Consulte "Herramientas para genética y genómica: perfiles de
expresión génica" .)
● Proteómica: análisis cualitativo y cuantitativo de la colección de constituyentes de proteínas en una muestra

biológica. Habitualmente, se realizan métodos de electroforesis en gel de poliacrilamida (PAGE) o de
desorción / ionización láser asistida por matriz (MALDI), estos métodos proporcionan medidas de los tipos y
la abundancia de proteínas en una muestra biológica. Los ensayos de proteómica están bajo investigación
en ciertos tumores.
● Metabolómica - La caracterización de los perfiles metabólicos; Por lo general, consiste en una colección de
ensayos que caracterizan paneles de metabolitos relacionados con vías específicas. Estos estudios pueden
ser estáticos (perfiles transversales en un determinado punto de tiempo) o dinámicos (evaluar el cambio en
los patrones de perfil después de un desafío metabólico específico) [ 39 ]. En combinación con métodos de
separación como la cromatografía líquida de alto rendimiento o la cromatografía de gases, los metabolitos se
caracterizan típicamente por espectrometría de masas (MS) o espectroscopia de resonancia magnética
nuclear (RMN).
● Lipidomics - Caracterización de la colección completa de lípidos. Las estructuras lipídicas, como los
metabolitos, pueden diferenciarse por EM o RMN [ 40,41 ]. Estos métodos se están aplicando hacia el
desarrollo de pruebas de diagnóstico que evalúan la composición lipídica de las membranas celulares [ 42 ].
● Epigenómica: perfil de las modificaciones al ADN (a menudo, metilación) que controlan la expresión génica.
A diferencia de los cambios genómicos, los cambios epigenómicos se ven afectados por el ambiente y
pueden cambiar con la edad, el estrés o la exposición al individuo o generaciones anteriores. (Ver "Principios
de epigenética" .)
● Exposómica: la suma de las exposiciones en las que un individuo incurre durante un período de tiempo.
Estos pueden incluir nutrientes, alimentos, toxinas, estrés, ejercicio, vacunas, medicamentos y otras
exposiciones. La exposición es altamente dinámica y maleable sobre la vida de un individuo.
● Microbiomics: caracterización de los microbios (típicamente, bacterias) que residen en o sobre un individuo.
Un ejemplo común es el microbioma intestinal, que podría influir en la adiposidad y / o inmunidad. (Ver
"Bacterias anaeróbicas: Historia y papel en la flora humana normal" .)
Pocas de estas aplicaciones se utilizan habitualmente en la práctica clínica, aunque se está buscando
activamente el desarrollo de ensayos confiables y clínicamente adaptables para estas plataformas. Una
excepción importante se encuentra en el campo de la oncología, donde el perfil de expresión génica de células o
tejidos malignos se está convirtiendo en una importante herramienta de diagnóstico y pronóstico. Algunas de las
implementaciones más tempranas y exitosas de los perfiles de expresión génica en oncología se centraron en
genes únicos, como determinar el estado de la expresión del receptor de estrógeno en el cáncer de mama para
informar el pronóstico y las opciones de quimioterapia [ 43 ]. Posteriormente, se han aplicado tecnologías de
perfiles de expresión de transcriptomas completos a muestras de tumores, con un éxito notable [ 44,45 ].
OBSTÁCULOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN : a pesar de los primeros éxitos en la introducción clínica de un

número limitado de ensayos farmacogenéticos, las múltiples barreras impiden la implementación generalizada de
la medicina personalizada como práctica clínica estándar en todos los campos médicos. El desarrollo de
biomarcadores y ensayos genéticos validados representa un importante cuello de botella, al igual que el análisis
de las masas de datos que puede resultar de las tecnologías de secuenciación de próxima generación (NGS),
aunque es probable que la perspectiva de una secuenciación de genoma completo y exoma asequible Quita este
obstáculo en el futuro. Se mantendrán otros desafíos éticos y de almacenamiento de datos.
● Valor predictivo limitado de la mayoría de las pruebas : hay un número limitado de ejemplos en los que
las pruebas genéticas proporcionan beneficios sustanciales para guiar las recomendaciones terapéuticas
para individuos sanos, aunque las pruebas genéticas de diagnóstico pueden ser muy útiles para el manejo
del paciente y la estimación del riesgo de recurrencia. Sin embargo, el número de variantes genéticas
asociadas con la susceptibilidad a la enfermedad y la respuesta farmacogenética está aumentando,
especialmente en el campo de la oncología.
● Falta de conocimiento médico : la falta de conocimiento general de la genética entre muchos médicos es
uno de los desafíos más apremiantes que impiden una implementación amplia de la medicina personalizada.
Muchos médicos no se sienten preparados adecuadamente para brindar asesoramiento para las pruebas
genéticas [ 46 ] y se ha calculado que el número de asesores genéticos y genetistas clínicos en América del
Norte es inferior al requerido para satisfacer las demandas esperadas. Sin embargo, las escuelas de
medicina están desarrollando activamente contenidos curriculares en las áreas de medicina personalizada
para preparar a la próxima generación de médicos, incluidos varios programas que han desarrollado estudios
de casos de datos de secuencia de genoma completo [ 47,48]. Sin embargo, existe poca infraestructura para
facilitar la educación de los clínicos que ya están en la práctica.
Para cerrar las brechas de conocimiento, los informes se estructuran con anotaciones clínicas para
proporcionar interpretaciones detalladas, que incluyen resúmenes detallados de la importancia de las
variantes de secuencia y los riesgos estimados de la enfermedad, recomendaciones basadas en los tipos de
variantes farmacogenéticas identificadas. Los informes de laboratorio también pueden incluir nuevas
variantes de importancia clínica incierta (VUS). (Ver "Resultados secundarios de las pruebas genéticas" .)
● Infraestructura informática inadecuada : el registro de datos de laboratorio clínico reside en los

proveedores de atención médica (y sus instituciones afiliadas) que originalmente solicitaron las pruebas. Este
modelo es inadecuado para acomodar los datos de NGS, y se están desarrollando nuevos enfoques que
incluyen un registro médico electrónico de fácil acceso (EMR). Aunque la adopción de EMR ha aumentado,
la mayoría de los implementados requerirían mejoras sustanciales para adaptarse a las necesidades de
almacenamiento y procesamiento de datos previstas para los datos genómicos. La Iniciativa de atención
médica personalizada ha hecho del desarrollo a nivel nacional de los EMR una prioridad máxima [ 20], y la
Oficina de Coordinación Nacional para la Tecnología de la Información de la Salud (ONC, por sus siglas en
inglés) se estableció en 2004 mediante una orden ejecutiva para facilitar el establecimiento de un registro de
salud electrónico (EHR, por sus siglas en inglés) en todos los Estados Unidos que coordinaría la información
en varios EMR.
● Providencia de información y problemas de privacidad del paciente : surgen muchas preguntas al

considerar cómo se debe administrar la información genómica personal.
• ¿Quién sería responsable de ordenar un panel de genotipificación farmacogenética (es decir, los
principales loci de CYP) que perfila la capacidad de respuesta para una amplia gama de medicamentos?
• ¿Cómo se transmitirá dicha información a otros clínicos y farmacéuticos?
• ¿ Cuándo se debe ordenar el perfil genómico? Si el perfil genómico personal se realiza como parte de un
programa de detección neonatal, ¿quiénes serán los proveedores de dichos datos?
• ¿Serían los pediatras responsables de interpretar los datos y facilitar el desarrollo de los planes de
manejo de pacientes relacionados con las condiciones de aparición de adultos?
Muchos genetistas no recomiendan realizar pruebas para detectar trastornos de aparición en adultos en
la infancia, a menos que existan implicaciones diagnósticas o de manejo relevantes para el niño a la
edad de la prueba. (Consulte "Pruebas genéticas", sección sobre "Cuestiones éticas, legales y
psicosociales" y "Pruebas genéticas", sección sobre "A quién someter a pruebas" y "Pruebas genéticas",
sección sobre "Consentimiento informado para las pruebas" .)
• ¿A qué edad se informaría a los niños sobre sus responsabilidades específicas?
• ¿Debería proporcionarse información para las condiciones para las cuales no existe cura o tratamiento
conocidos?
● Estandarización y supervisión inconsistentes de las pruebas : como se ilustra en los estudios

preliminares de concordancia de las pruebas genéticas directas al consumidor (ver " Pruebas directas a las
consumidoras" más arriba), existe una inconsistencia considerable en el riesgo genético previsto [ 34 , 35].
Estas inconsistencias se deben en gran medida a las diferencias en los modelos de estimación de riesgo
utilizados y en el contenido de polimorfismo de nucleótido único (SNP) en las plataformas de matriz. La
estandarización de estos modelos y el contenido de SNP ayudará a mejorar este problema. La
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) está
desarrollando políticas con respecto a la estandarización y la supervisión de estas pruebas, y las políticas se
discutieron en Australia y el Reino Unido; algunos han abogado por la certificación internacional de
estándares de calidad [ 49 ].
● Problemas de reembolso: se necesitarán cambios en las políticas de reembolso para promover una
iniciativa de medicina personalizada. Se han realizado varios intentos para modificar el programa de tarifas
del laboratorio clínico de Medicare para adaptarse al reembolso de pruebas genéticas complejas.
● Problemas sociales y conceptos erróneos : deben abordarse numerosos desafíos sociales antes de la
implementación generalizada de la medicina personalizada [ 50,51 ].
• La aceptación de las recomendaciones de tratamiento basadas en la genética puede ser baja,

especialmente entre los grupos minoritarios, donde los problemas de genética y raza pueden estar
íntimamente relacionados [ 44 ].
• Preocupación de que los conceptos erróneos sobre el determinismo genético puedan dar lugar a una
medicalización de la sociedad, en la que los individuos sanos se preocupen por la prevención de
enfermedades según su perfil o se sometan a pruebas o procedimientos innecesarios. Un estudio de

individuos que se sometieron a un perfil de genoma directo al consumidor no encontró pruebas medibles
de aumento de la ansiedad, comparando las puntuaciones de ansiedad iniciales y posteriores a las
pruebas [ 9 ].
• La secuenciación del genoma probablemente identificará una variedad de alelos de "alto riesgo" en
todos los individuos. Con la limitada comprensión disponible de los conceptos de riesgo o la penetración
de mutaciones y alelos de riesgo, la identificación de alelos de riesgo o rasgos recesivos podría influir de
manera inapropiada en las decisiones reproductivas.
• Las personas pueden verse afectadas negativamente cuando se les informa sobre un mayor riesgo de
problemas delicados, como trastornos psiquiátricos o rasgos de comportamiento.
• Es cuestionable la conveniencia de aprender si un individuo tiene un mayor riesgo de padecer

enfermedades para las cuales no hay tratamiento o prevención disponibles. En un estudio, más del 80
por ciento de las personas en riesgo que no tenían síntomas optaron por no realizar pruebas para la
enfermedad de Huntington [ 52 ].
• La dinámica familiar puede verse afectada por la divulgación o la falta de divulgación de información
genética.
• La discriminación genética (por ejemplo, la denegación de cobertura de seguro u otros servicios) es una
preocupación con las pruebas genéticas, aunque muchas jurisdicciones han tratado de implementar
protecciones. (Ver "Pruebas genéticas", sección sobre 'Discriminación genética' .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente,
"Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean
una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10
º
a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y en las palabras
clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Pruebas genéticas (conceptos básicos)" )
RESUMEN
● La medicina personalizada implica el uso del perfil genético de un individuo para guiar las decisiones
tomadas con respecto a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. (Vea 'Definición'
arriba).
● Los beneficios potenciales de la medicina personalizada incluyen planes de tratamiento personalizados que
podrían incluir farmacoterapia dirigida para mejorar la respuesta a los medicamentos y reducir la toxicidad y
los gastos, recomendaciones específicas para modificaciones en el estilo de vida y otras estrategias de
prevención de enfermedades y mayor satisfacción del paciente con la atención médica. La información
genética puede mejorar el cumplimiento del paciente con las recomendaciones de modificación de
comportamiento. (Ver 'Iniciativas de medicina personalizada' arriba.)
● La implementación más temprana del perfil genético en la práctica clínica ha sido en el área de las pruebas
farmacogenéticas. Los biomarcadores farmacogenéticos están disponibles para más de 70 medicamentos;
muchos de estos marcadores implican polimorfismos en la actividad metabolizadora de fármacos del
citocromo. (Consulte "Pruebas farmacogenéticas" más arriba y "Descripción general de la farmacogenómica"

.)
genotipificación se refiere a las pruebas para determinar el estado de alelo de un individuo en loci
● La
polimórficos que pueden asociarse con una enfermedad. En contraste con la secuenciación, los ensayos de
genotipado están diseñados a partir de un conocimiento previo de la existencia de una variante genética
particular, comúnmente un polimorfismo de nucleótido único (SNP). (Ver 'Paneles de genotipado' arriba.)
● La secuenciación de próxima generación (NGS) se refiere a un tipo de tecnología de secuenciación en la que

las secuencias de múltiples fragmentos del genoma se determinan en paralelo, lo que permite un aumento
exponencial en la cantidad de datos de secuencia generados. La secuenciación del genoma completo o del
exoma puede proporcionar información sobre un gran número de variantes genéticas (variantes de
secuencia) en una sola prueba. Esta tecnología y sus indicaciones clínicas se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación (NGS): Principios y aplicaciones
clínicas" y "Hallazgos secundarios a partir de pruebas genéticas" .)
● El uso de los servicios de pruebas genéticas directas al consumidor (DTC) está evolucionando, y varios
organismos legislativos y reguladores están desarrollando activamente políticas con respecto a estos
servicios. Las pruebas genéticas para el estado de portador se consideran un dispositivo médico de clase II y
no requieren la aprobación previa a la comercialización por parte de la Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos (FDA). Los clínicos y los pacientes deben ser conscientes de las preocupaciones que
se han planteado acerca de la precisión, la interpretación y el valor de las pruebas genéticas DTC. (Consulte
"Pruebas directas al consumidor" más arriba).
● Los análisis basados en perfiles de expresión génica, proteómica, metabolómica o lipidómica pueden
aumentar el valor predictivo de las pruebas utilizadas para la medicina personalizada. El perfil de expresión
génica se utiliza para algunos tumores, reflejando factores celulares, genéticos y ambientales. (Ver 'Otras
plataformas de medicina personalizadas' arriba.)
● Será necesario abordar múltiples problemas para implementar con éxito la medicina personalizada. Más allá
del desarrollo de biomarcadores validados, las áreas de preocupación incluyen la base de conocimiento de
los médicos sobre genética e interpretación de riesgos; infraestructura para almacenar y recuperar
confidencialmente los datos genéticos de un individuo; tiempo de prueba; cuestiones de providencia en
términos de clínicos responsables de ordenar y transmitir información; prueba de estandarización y calidad;
reembolso; y superar las percepciones erróneas públicas relacionadas con los datos genéticos. (Vea
'Obstáculos para la implementación' arriba.)
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .
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Topic 14599 Version 32.0
Contributor Disclosures
Benjamin A Raby, MD, MPH Consultant/Advisory Boards: Sanofi; Genzyme; Regeneron [Asthma]. Employment
(spouse): Parexel [Hematology (CRO)] - No relevant conflict on topic. Anne Slavotinek, MBBS,
PhD Grant/Research/Clinical Trial Support: UCSF Resource Allocation Program [Anophthalmia, microphthalmia,
coloboma]; UCSF [P3EGS project]; National Human Genome Research Institute, National Institutes of Health
[Clinical sequencing evidence generating research 2]; Retrophin, Inc [CTX, early-onset idiopathic bilateral
cataracts]. Consultant/Advisory Boards: OptumRx [Spinal muscular atrophy, Duchenne muscular dystrophy
(Nusinersen, ataluren)]; American Board of Medical Genetics and Genomics [Board member]; Roche.
Employment: American Journal of Medical Genetics [Deputy Editor]. Other Financial Interest: Oxford University
Press. Jennifer S Tirnauer, MD Nothing to disclose
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando
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1/11/2018 Personalized medicine - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Autor: Benjamin A Raby, MD, MPH

● (Consulte "Herramientas para genética y genómica: perfiles de expresión génica" .)

● (Consulte "Secuenciación de ADN de próxima generación (NGS): Principios y aplicaciones clínicas" .)

● (Ver "Herramientas para genética y genómica: citogenética y genética molecular" .)

● (Ver "Estudios de asociación genética: Principios y aplicaciones" .)

● (Ver "Resumen de farmacogenómica" .)

● (Ver "Pruebas genéticas" .)

DEFINICIÓN - La medicina personalizada implica el uso de la información o el perfil genético de un individuo

BENEFICIOS Y LIMITACIONES : los defensores de la medicina personalizada mencionan su potencial para

● Mejor toma de decisiones médicas.

● Estrategias optimizadas de prevención de enfermedades, que incluyen modificaciones en el estilo de vida y

● Exposición reducida o evitación de medicamentos de menor eficacia.

● Reducción de costes sanitarios.

No obstante, el impulso para la implementación de la medicina personalizada en la práctica clínica está

INICIATIVAS DE MEDICINA PERSONALIZADAS : los ensayos de biomarcadores disponibles están afectando

● Paneles de genotipado de variantes de susceptibilidad seleccionadas : estos paneles a menudo se

● Aproximadamente en 2006, 23andMe comenzó a comercializar directamente servicios de pruebas genéticas

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1. Genetics Home Reference http://ghr.nlm.nih.gov/glossary=personalizedmedicine (consultado el 17 de febrer

Topic 14599 Version 32.0

Política de conflicto de intereses.

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