REFRACCIÓN SUBJETIVA,

ANISOMETROPÍA Y
ANISEICONÍA
LICDA: BLANCA REYNA PEREZ
 REFRACCIÓN SUBJETIVA

• Técnica que se emplea para comparar la AV que provoca una lente respecto a otra, usando
como criterio los cambios en la vision referidos por el paciente. Su objetivo es alcanzar la
combinación de lentes esferocilíndricas que proporcionan AV de unidad, o en su defecto la
máxima AV. El resultado final depende de la respuesta subjetiva de la persona, por lo que es
posible que éste no se corresponda con el valor refractivo del ojo, determinado con otras
técnicas como retinoscopía, refracción computarizada, aberrometría etc.
• Para un mismo error refractivo es posible encontrar, múltiples combinaciones
esferocilíndricas. El objetivo del optometrista es definir cual es la mas adecuada en función de
la calidad de vision (AV) y del rendimiento visual que proporcionan en cuanto a equilibrio
binocular y acomodativo, teniendo en cuenta su repercusión sobre el sistema sensorial,
acomodativo y la vision binocular.
 REFRACCIÓN SUBJETIVA

• La primera etapa, va a depender del nivel de visión obtenido por el paciente al medir su AV habitual, sin y
con su corrección, se realiza primero la refracción monocular (ocluyendo el otro ojo), en condiciones de
iluminación normal para mantener las condiciones más similares al uso de la corrección , usando
diferentes técnicas para el calculo de la esfera y el cilindro( método de Donders, test horario, cilindros
cruzados, fogging, duocromo, etc.).
• Luego de verificar la refracción monocular encontrada, se recomiendan técnicas de vision binocular. Se
puede iniciar la refracción subjetiva con el resultado de la retinoscopia o del autorrefractómetro, aunque
en el caso que no domine estas técnicas se puede empezar la refracción desde cero con esta técnica.
• No se recomienda utilizar como punto de partida la graduación previa de las gafas del paciente, porque
se asumirían posibles errores.
 AGUJERO ESTENOPEICO (PH) (AE)

• Lente opaca con un orifico central de 1 ó2 mm que se coloca en el ojo y se valora si su uso mejora o
empeora la vision
• Su fundamento o uso se basa en limitar la entrada de luz al ojo y profundiza el foco
• Esta indicado en pacientes con AV por debajo de la unidad (20/20)
• Si la AV mejora se debe sospechar de una ametropía
• La ausencia de mejora en la AV utilizando el agujero puede significar una ametropía elevada, una ambliopía o
una posible alteración o patología ocular.
• En los casos de astigmatismos irregulares (queratoconos, queratoplastias, complicaciones de cirugía refractiva,
en opacidades de los medios (leucoma y cataratas), en ocasiones puede encontrarase una mejoría de la vision
al utilizar el agujero que no se corregirá con refracción. Ante la sospecha debemos indicar exámenes
complementarios que nos permitan confirmar las sospechas clínicas.
 GAFA O MONTURA DE PRUEBA

• Gafa que permite regular la longitud de las varillas, distancia nasopupilar, amplitud y altura del puente
nasal y ángulo pantoscópico.
• Las monturas se complementan con las lentes de la caja de prueba, que permiten su correcta
identificación, almacenaje y ordenado en la consulta, constan de lentes esféricas (dos juegos convexas y
dos cóncavos), de potencia variable desde 0.25 hasta 20.00 D, con pasos de 0.25 hasta 6.00D, continua
con pasos de 0.50 hasta 9.00 D y en pasos de 1.00D hasta su máxima potencia
• Lentes cilíndricas, 4 juegos dos positivas y dos negativas con potencia desde 0.25 hasta 6.00 D
• Prismas y lentes auxiliares, entre las que destacan, oclusor, PH, la hendidura estenopeica, varilla de
Maddox, un filtro rojo y uno verde, una lente neutra y un oclusor esmerilado, entre otros.
MONTURA Y CAJA DE PRUEBAS
 GAFA O MONTURA DE PRUEBA

Antes de realizar la refracción subjetiva con la montura es necesario tener en cuenta varias recomendaciones:

✓ Varillas puente y ajuste general, para evitar su desplazamiento y molestias al paciente, este debe estar lo mas cómodo posible.

✓ DIP para evitar posteriores efectos prismáticos (descentramiento en lentes a partir de 4.00 D) y las asimetrías que deben ser
tomadas en cuenta en la refracción y en el montaje de las lentes prescritas, especialmente en ametropías elevadas (superiores a
7.00 D)

✓ Angulo pantoscópico, normalmente deben presentar una inclinación entre 5° o 10° entre el plano del cristal y el plano de
mirada, este ángulo garantiza el ajuste de la rotación del ojo sobre el eje óptico de la lente y evita problemas en la adaptación
(en los efectos de los astigmatismos oblicuos), siempre se debe verificar

✓ Uso de lentes de prueba, se colocan en las diferentes ranuras de la montura, evitar dentro de lo posible colocar mas de 3
lentes simultáneamente por la distancia que quedan del ojo, esto afecta la potencia de la lente, en potencias altas (arriba de 4.00
D) se debe colocar la lente en la ranura (interna) de la parte posterior, cuando exista un astigmatismo se coloca el cilindro por
delante de las lentes esféricas para permitir su alineamiento con el eje adecuado y poder visualizarlo durante el examen ( ya
que se puede girar accidentalmente y si tenemos otra lente delante no lo advertimos y nos induce un error en la refracción.
 FORÓPTERO

• Complejo aparato portalentes que proporciona una refracción mas rápida y cómoda,
tanto al verificar el componente esférico como el cilíndrico (eje y potencia).
• Se desaconseja su uso en niños pequeños o personas minusvalías psíquicas, también hay
que tener en cuenta que el foróptero puede inducir cierto grado de acomodación (de
tipo instrumental o proximal) que la caja de prueba no induce.
• Al usar foróptero los ojos de paciente se sitúan aproximadamente a 16 mm de las
lentes, esta diferencia de distancia al vértice hace conveniente probar la refracción final
en la montura, especialmente en ametropías elevadas.
FORÓPTERO

➢ Control de lentes esféricas

➢ Control de lentes cilíndricas
➢ Mando de lentes auxiliares (O,OC,R, P,
RL,GL,RMV,RMH, WMV,WMH, cilindros cruzados y
prismas verticales y horizontales (6-10), lente de
+12.00D
➢ Unidades auxiliares, CCJ ( se emplea para verificar
el eje y la potencia del cilindro)
➢ Prismas de Risley o Diaspórametro(útiles en la
medida cuantitativa de las forias, medidas de las
capacidades de convergencia y divergencia.
 TÉCNICAS DE REFRACCIÓN PARA EL SUBJETIVO
MONOCULAR

✓ Método de Donders o tanteo

✓ Técnica de Fogging o emborronamiento
 TÉCNICAS DE REFRACCIÓN PARA EL SUBJETIVO
MONOCULAR

✓ Test duocromo o test Rojo verde

 TÉCNICAS DE REFRACCIÓN PARA EL SUBJETIVO
MONOCULAR

✓ Test del circulo horario

 TÉCNICAS DE REFRACCIÓN PARA EL SUBJETIVO
MONOCULAR

✓ Cilindro cruzados de Jackson

 TÉCNICAS DE REFRACCIÓN PARA EL SUBJETIVO
MONOCULAR

✓ Refracción meridional
 REFRACCIÓN SUBJETIVA DE CERCA

• La refracción de cerca debe hacerse

siempre después de realizar la de lejos
independientemente de que sea una
persona mayor de 40 años que no utiliza
corrección y tiene buena AV, puede tener
una hipermetropía latente que afectara el
resultado de cerca
• En personas no présbita se realiza para
estudiar la respuesta acomodativa
 ANISOMETROPÍA

• La palabra proviene de la suma de los términos griegos: anisos, que significa “desigual”,
metro de “medida”, y opía “ vista”. Se define por lo tanto la anisometropía como una
condición en la que el estado refractivo de un ojo difiere del otro.
• Se considera clínicamente significativa una diferencia igual o superior 1.00 D en la esfera
y/o cilindro.
• Esta diferencia de refracción entre los 2 ojos puede afectar el tamaño de las imágenes
retiniana provocando aniseiconía. (cuando es >= a 3.00 D)
 SINTOMATOLOGÍA PRODUCIDA POR LA
ANISOMETROPÍA, DANDO LUGAR A ANISEICONÍA
• Síntomas astenópicos
• Pérdida de estereopsis o diplopía
• Distorsiones espaciales y dificultades en la localización espacial
• Supresión
 ANISEICONÍA

• Proviene también del griego anisos o

“desigual” y eikoon, “imagen”,
literalmente “ imágenes
desiguales”.
• Es una condición binocular que se
define por presentar imágenes retinianas
diferentes en cuanto a forma o tamaño
SINTOMATOLOGÍA DE ACUERDO A LA DIFERENCIA
DE GRADUACIÓN
• Tanto una como la otra no producen alteraciones en todos los individuos, sino que por
cada grado de anisometropía y anisoacomodación la tolerancia del sistema visual
depende de la sensibilidad de cada persona0% – 0.75%: Sin síntomas.
• 1.00% – 3.00%: Síntomas en individuos sensibles con fusión y pérdida de estereopsis.
• 3.25% – 5.00%: Síntomas y deficiencias binoculares. Diplopía, pérdida de estereopsis y
disminución de agudeza visual central del ojo más amétrope.
• 5.25% y más: Visión binocular generalmente ausente y poca o ninguna tolerancia a las
lentes. Supresión del ojo más amétrope
 CORRECCIÓN DE LA ANISOMETROPÍA

• Indicado el uso de lentes de contacto, que suelen dar un mejor resultado en cualquier tipo de
anisometropía.
• En el caso de los niños, corregir o con lentes o lentes de contacto la anisometropía total. Debemos
evitar la formación de ambliopía. Si se considera necesario por el grado resultante de refracción,
compensar la refracción total. Terapia de ambliopía controlando la dominancia ocular y terapia visual para
mejorar la fusión.
• En el caso de los adultos, debemos corregir las anisometropías con la máxima diferencia de refracción
con la que la persona esté cómoda, valorando la agudeza visual que se obtiene. Por regla general, no se
suelen aceptar más de 3.00D de diferencia en la corrección en gafa, aunque debemos hacer pruebas
valorando la agudeza visual y el estado fusional del paciente. En estos casos, el empleo de lentes de
contacto suele ser beneficioso para la mayoría de los pacientes, ya que hay una mayor tolerancia y se
puede compensar un mayor número de anisometropías.
RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA A LA
HORA DE REALIZAR LA PRESCRIPCIÓN ÓPTICA
• No prescribir cambios refractivos menores de 0.50 D que pueden ser debidos a la (repetibilidad de la
refracción subjetiva)
• Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 4.00 D
• procurar evitar cambios en el eje del cilindro mayores a 10°, si es necesario la nueva prescripción en
gafas de pruebas durante 20-30minutos y valorar la respuesta y confort del paciente
• En caso de refracciones dudosas probar la nueva prescripción y valorar la respuesta, también se
recomienda cuando existan cambios importantes de refracción (mayores de 1.50D)
• Comprobar la receta o prescripción, son frecuentes los errores al transcribir los datos al papel
• El uso de ciclopléjicos son útiles en niños, personas jóvenes y sospechas de hipermetropía.
 PRESCRIPCIÓN EN MIOPÍAS

• En jóvenes evitar la hipercorrección, al acomodar afirman que las letras se ven mas
negras y mas pequeñas
• En personas mayores de 40 años hay que comprobar que la prescripción de lejos no
produce síntomas de presbicia.Verificar que pueden leer confortablemente.
 PRESCRIPCIÓN EN HIPERMETROPÍAS

• En niños con estrabismos convergentes (endotropías) se indica la totalidad de la

corrección
• En todos los casos que mejore la AV, solo tener en cuenta la edad del paciente por la
reserva acomodativa (entre 1.00 y 2.00 D)
• En algunas situaciones el objetivo de la corrección no es conseguir una buena calidad de
vision, sino restablecer el equilibrio sensorio-motor (refracción terapéutica)
• En hipermétropes adultos, esta indicado valorar la prescripción de lejos, la AV corregida
y la comodidad en vision lejana y próxima en función de cada caso
 PRESCRIPCIÓN EN ASTIGMATISMO

• No esta indicado corregir astigmatismos leves que no ocasionan disminución de la AV de

lejos ni sintomatologías, por el contrario si ocasiona alguna molestia, debe siempre indicarse
• Cambios en el astigmatismo o su prescripción por primera vez pueden causar vision
distorsionada y problemas al calcular distancias, en sujetos adultos estas variaciones pueden
impedir el normal uso de la gafa
• Avisar al usuario que para adaptarse puede necesitar un periodo de tiempo, esto también
puede pasar con cambios grandes en la esfera.
• En niños menores de 4 años con astigmatismos superiores a 1.00D las gafas están indicadas
por su efecto terapéutico
 PRESCRIPCIÓN EN LA PRESBICIA

• En présbitas rara vez están justificadas adiciones menores a +0.75 D

• El uso de ciertos fármacos (barbitúricos, antidepresivos, antihistamínicos y
descongestionantes) pueden disminuir la capacidad acomodativa incrementando los
síntomas de la presbicia
• Los miopes menores de 3.00D al quitarse sus gafas pueden leer sin problema por lo que
es necesario identificar sus hábitos de lectura y distancia antes de prescribir corrección
óptica para cerca (bi o multifocal)
 CONCLUSIONES

• La refracción subjetiva requiere el uso y combinación de diferentes técnicas de

exploración, medida de la AV, agujero estenopeico, Donders, circulo horario, cilindro
cruzado de Jackson, fogging, test duocromo, subjetivo binocular.
• El objetivo es determinar el componente esfero-cilíndrico sin estimular la acomodación
en vision lejana, con la que se obtenga la máxima AV, que favorezca la vision binocular
(fusión y estereopsis) y proporcione el mayor rendimiento visual tanto en vision lejana
como en vision próxima.
La gente exitosa estudia para ganar
conocimientos, no para ganar carreras.
Udayveer Singh