Elaborarea planului de îngrijire:

Prezentarea cazului

CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- Pacienta;
- Echipamedicală;
- Foaia de observaţie.
Date relativ stabile:
- Numeleşiprenumele: D. A..
- Vârsta: 29ani
- Sex: Feminin
- Stare civilă: Căsătorită
- Domiciliu: Judeţul Iaşi
- Ocupaţie: Casnică
- Naţionalitate: Română
- Religie: Ortodoxă
- Condiţii de viaţăşimuncă:
-
-Obiceiuri: - neagă fumat, alcool
Medicaţiea dministrată înaintea internării:
Elementefizice:
Rh =
Grupa sanguină =
Date antropometrice:
Greutate =
Talia =
Elementebiografice legate de sănătate:
- A.H.C.:
- A.P.F.: - menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat la 28- 30zile, durata 4-5 zile,
flux menstrual moderat. DUM =
- sarcini= , naşteri = , avorturi=
- A.P.P.:
Motivele internării (semne şi simptome):
-
-
Istoricul bolii:

Diagnostic medical la internare:

Diagnostic la externare:

Diagnostice secundare:

Durata internării:
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNDAMENTALE

NEVOIA SURSA DE
FUNDA- MANIFESTĂRI DIFICULTATE
MENTALA
DE INDEPENDENTĂ DE DEPENDENŢĂ
1. A respira - murmur vezicular fiziologic, -
si a avea o FR = 24 resp / min, ritmică
bună - zgomote cardiace ritmice,
circulaţie bine bătute
TA= mm Hg
FC= pulsaţii/min
2. A beasi a
mânca
3. A elimina -

4. A se mişca -
si a avea o
bună postură
5.A dormi, a
se odihni
6. A se
imbrăca şi
dezbrăca
7.A menţine -
temperatura
corpului in
limite
normale
8.A fi curat,
îngrijit
9. A evita
pericolele
10. A -
comunica
11. A
practica
religia
12. A se
realiza
13. A se
recrea
14. A invăţa
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE
- alterarea - risc de complicaţii:
- aport insuficient de oxigen - risc de contactare a unei infecţii
- alterarea eliminărilor ca frecvenţă nosocomiale
- dificultate in - risc de lezare a integrităţii
- alterarea confortului tegumentelor şi mucoaselor
- dificultate în a se imbrăca şi dezbrăca - risc de autoaccidentare la mobilizare
- perturbarea datorită stărilor de lipotimie
- deficit de -
- diminuarea interesului faţă de

DIAGNOSTICE DE NURSING:

1.
2.
3. ↓
↓
~10.
 PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

Problema/ Intervenţii
Diagnostic Obiective Evaluare
Autonome Delegate
de nursing
1. Alterarea - pacienta să nu - am făcut - am informat pacienta asupra ............ -
........ mai prezinte..... - monitorizez funcţiile vitale şi - am recoltat sânge pentru:..........
- refacerea vegetative: TA, FC, FR, To, - pregătesc pacienta pentru.......
datorită..... funcţiei........; diureza şi notez valorile
- pacienta să-şi obţinute în FO a pacientei; - la indicaţia de ..........am îmbogăţit
păstreze - observ aspectul tegumentelor explicaţia dată de medic şi m-am
manifestată parametrii şi mucoaselor; asigurat că pacientei îi sunt oferite
prin...... funcţiilor vitale - asigur două linii venoase; răspunsuri la toate întrebările;
în limite - pregătesc fizic şi psihic - obţin consimţământul informat al
normale; pacienta pacientei pentru efectuarea ...........
- corectarea - supraveghez; - instalez perfuzia cu ..............
anemiei; - supraveghez perfuzia şi - administrez.............;
- diminuarea...... efectul tratamentului - servesc medicul cu instrumentarul
administrat. necesar;

2.

3.

4.
5. Risc - pacienta să - am asigurat ....
de.....datorită aibă încredere că - am evaluat şi măsurat gradul
...... de anxitate al pacientei;
- favorizez ..........
- învăţ pacienta tehnici de
relaxare şi destindere;
- din discuţiile cu pacienta
reiese că ............
- facilitez legătura cu familia....
- am informat pacienta despre -
recomandările pe care le va primi la
externare;
- repaus sexual 15 zile,
- respectării prescripţiilor medicale şi
după plecarea din spital;
- am informat pacienta care sunt semnele
şi simptomele la care trebuie să se
adreseze imediat medicului.
- conştientizez pacienta de riscurile
pentru
ANALIZE DE LABORATOR
Test Mod de recoltare Valori normale Valori pacient

Hematologie
Hemoglobină - 2 ml sânge recoltat prin 12-16 mg/dl
Hematocrit puncţie venoasă; 36 – 46 %
Leucocite - vacutainer cu dop mov 5000 – 9000/mm3
Hematii cu anticoagulant – EDTA 3,5 – 5 milioane/mm3
Trombocite 150000-400000/mm3
Gr.sg, Rh - puncţie capilară
- pe lamă, cu ser test
Biochimie
TGP - 5 ml sânge recoltat prin < 35 u/L
TGO puncţie venoasă; < 35 u/L
Glicemie - vacutainer cu dop roşu 70 – 110 mg/dl
Uree fără anticoagulant 20 – 50 mg/dl
Creatinină 60 /120 mg/dl
Urină
Sumar urină - prima urină de dimineaţă - leucocite, glucoză,
după toaletă riguroasă; bilirubină, corpi
cetonici, nitriţi- absent
- densitate=1002-1035
-pH= 4,5 -8
Urocultură - recipient steril. - negativă
(< 105 UFC/ml)

MEDICAMENTE ADMINISTRATE
Denumire medicament Forme de Mod de Reacţii
Acţiune
Doza de administrare prezentare administrare adverse
- pungi sau - perfuzie - reechilibrare - nu
- Sol. Ser Ringer flacoane endovenoasă hidro- prezintă
- Na Cl 0,9% 500 ml electrolitică

- testare
- Ampicilină 1g/12 ore - flacon 1g - parenteral: i.v, - antibiotic sau negativă
pulbere p.e.v., i.m., dizolvat profilactic
în 5 ml ser fiziologic

- Diazepam 10 mg - cp 10 mg - per-os, 1 cp seara - miorelaxant, - nu

antispastic
uterin
- Metoclopramid 10 mg - fiolă 2 ml - i.v., i.m. - antiemetic - nu
- No-spa 40 mg - cp 40 mg - i.m. - antispastic - nu

- Algocalmin 1g - fiolă 2 ml - i.v., i.m. - analgezic - nu

Epicriza:

Pacientă în vârstă de
În urmă cu .... zile debutează ......însoţite de....., nesistematizate.
Se pune diagnosticul..........................
Primeşte tratament cu.................................... , evoluţia este
favorabilă, pacienta se externează.

Recomandări la externare: