“UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO”

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

 DOCENTE:

 Lic.

 ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA:

 FLORES ROJAS SARAI

VII CICLO - ENFERMERÍA

TRUJILLO -2019
 INTRODUCCIÓN
La enfermería como profesión ha pasado por distintas etapas de su desarrollo desde
una práctica dirigida por vocación hacia una profesión fundamentada por la
investigación. (Vann Maanen, 1979). La profesión de enfermería se basa en las
reglas, principios y tradiciones transmitidas a través del aprendizaje y en la sabiduría
acumulada a lo largo de los años de experiencia.

La Enfermería es un proceso interpersonal, dirigidos a ayudar a los individuos,

familias y comunidades, a prevenir y afrontar los procesos de enfermedad y
sufrimiento, y si es necesario encontrar significados a dicha experiencia.

Según la teoría de Myra E. Levine describe a la enfermería como una disciplina

terapéutica o de apoyo que ayuda al individuo en cuatro áreas de conservación
indispensable para la salud: conservación de la energía, de la integridad estructura
de cuerpo, de la integridad personal y de la integridad social.

La enfermería es también una profesión dinámica y su práctica cambia

constantemente, es una de las profesiones de asistencia, con una tradición larga y
honorable al servicio de la humanidad. La enfermería consiste en brindar servicios
considerando que los seres humanos son organismos fisiológicos, psicológicos y
sociales, es decir considera al ser humano como un ente político. Está
comprometida a fomentar de la mejor manera los otros testigos de la salud
individual, familiar, comunitaria y local.

Es importante señalar que el proceso de enfermería tiene un enfoque holístico, es

el que considera al ser humano como un todo o ser integral en sus tres dimensiones:
físico, psíquico, y espiritual. El mantenimiento a este enfoque, asegura que se
cubran todas las necesidades básicas y ayuda a la enfermera a brindar una atención
de calidad con calidez humana.
 PRESENTACIÓN

El presente informe que a continuación se describe está a cargo de la estudiante de

Enfermería VII ciclo de la Universidad Nacional de Trujillo, donde se da a conocer
el desarrollo del instrumento de Valoración Geriátrica Integral al adulto mayor, en el
que podemos conocer los diversos aspectos tanto físicos como emocionales que se
encuentren alterados.

Interesarse supone entrar dentro del paciente, tener un conocimiento propio de cada
uno, darse cuenta de sus actitudes, intereses y motivaciones y además de sus
conocimientos; requiere su manifestación como persona única, autentica, capaz de
generar confianza, serenidad y apoyo efectivo.

En esta oportunidad tengo el agrado de presentar este proceso de atención en

enfermería valorando los riesgos, realizando diagnósticos e intervenciones de
enfermería. Cuyo paciente está dentro del Programa de Adulto Mayor en el Hospital
REGIONAL DE TRUJILLO, con DX Medico: HIPERTENSION ARTERIAL.

OBJETIVO
Brindar cuidado integral de Enfermería a un adulto mayor haciendo uso del proceso
de Enfermería y respetando la individualidad y dignidad de la persona para contribuir
con el bienestar personal, ayudando a satisfacer sus necesidades bio-psicosociales.
I. VALORACIÓN
1. RECOLECCIÓN DE DATOS:

a) Datos de identificación:

 Nombre y apellidos : M.R.M.A

 Edad : 80 años.
 Fecha de nacimiento : 03/05/1938
 Documento de Identidad : 18030403
 Sexo : Femenino.
 Número de historia : 648648
 Grado de instrucción : Secundaria completa.
 Estado civil : Casada
 N° de hijos : 3 hijos
 Religión : Católico.
 Rol en la familia : Esposa, Madre y abuela.
 Residencia : Trujillo
 Dirección : Calle Salaverry 156
 Hospital Es salud : HRDT
 Información dada por : Paciente

b) Antecedentes:
 Hipertensión

c) Hábitos nocivos:

 Tabaco : Niega

 Alcohol : Niega

 Drogas : Niega
d) Datos de la vivienda:

 Pertenencia : Casa propia.

 Material de construcción : Material noble.

 N° de habitaciones : 4 habitaciones y un patio.

e) Datos de saneamiento:

 Servicios básicos: Cuenta con agua potable, tienen energía las 24

horas del día y cuenta con desagüe.

 Disposición de la basura: El carro recolector que pasa los días. Y

cuando esté no pasa, colocan su basura en grandes bolsas
plásticas.

 Características del vecindario: El vecindario presenta calles en

buen estado, tranquilidad y buen alumbrado.

f) Dx médico: HIPERTENSION ARTERIAL

 VALORACIÓN FISICA
Apariencia General:

Mujer, adulta mayor de contextura delgada, de raza mestiza, con buen semblante.
Aparenta edad que tiene, de estatura mediana, buen diálogo y buena higiene
personal.

SIGNOS VITALES:

- P: 80 x’
- FR: 22 x’
- P.A: 120/65 mmHg
 Cabeza:
Cabeza simétrica, forma alargada, tamaño proporcional al resto del cuerpo,
implantación simétrica del pelo, ausencia de parásitos, buen estado de
higiene, ausencia de seborrea y cicatrices. Presencia de canas, algunas
hebras, cabello pintado, finos, secos, con buena implantación, ausencia de
masas y depresiones.

 Cara:
Cara alargada, volumen proporcional al cuerpo, simetría, con expresión de
alegría, ausencia de xantomas, piel integra, movimientos voluntarios, no
edema, temperatura conservada, ausencia de masas, buena consistencia.
 Ojos:
Se observa párpados con buena oclusión e integridad, posición de borde sin
alteraciones, rima palpebral conservada en ambos ojos.
Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos; permeabilidad e
integridad del aparato lacrimal conservado.
Conjuntiva bulbar color blanco, palpebral rosada, ambas húmedas e íntegra
que conserva su color, córnea íntegra, transparente; sensibilidad presente;
iris de color marrón oscuro, íntegro, cristalino transparente; pupilas iguales,
 redonda, ausencia de miosis y midriasis; los dos ojos reaccionan a la luz y
hay buena acomodación.
A la palpación ocular no hay masas y la consistencia es blanda.

 Oídos:
Ambos pabellones auriculares, su tamaño es proporcional al resto del cuerpo,
es blando; es móvil.
Presenta meato acústico externo con piel íntegra y cerumen amarillento en
poca cantidad, en ambos oídos.

 Nariz:
Se observa nariz con forma achatada, simétrica proporcional a la cara, buena
permeabilidad, no hay masas, ni zonas dolorosas. Tabique simétrico y en la
línea media. A la palpación ausencia de quejidos o manifestación de dolor en
senos maxilares y frontales.

 Orofaringe:
Se observa labios: íntegros, rosados, secos; mucosa bucal íntegra, húmeda,
rosada.
Hay presencia de algunas piezas dentales, se observan prótesis dental.
Lengua simétrica proporcional; se observan movimientos voluntarios,
íntegra.

 Cuello:
A la inspección se observa cuello simétrico, sin presencia de bultos.
 Piel y mucosas:
Piel de color, raza mestiza, reseca, buena implantación del vello, temperatura
normal.
Uñas lisas, recortadas, limpias y pintadas.
Se evidencia deficiencia del movimiento del MSD (al levantar el brazo).
 Mamas:
Mamas tipo III.

 Músculo Esquelético:
No presenta alteración en posición anterior y lateral, simétrica en hombros,
clavículas, escápulas y glúteos. Buen desarrollo muscular, temperatura
conservada. No hay presencia de edema en miembros superiores, no se
observan alteraciones en la marcha del paciente.
 VALORACIÓN POR DOMINIOS
En el presente Proceso de Atención en Enfermería se tuvo en cuenta los principios
de privacidad y confidencialidad del paciente, por lo que solo se usaran las iniciales
de su nombre:

1. DOMINIO: PROMOCIÓN DE LA SALUD

La paciente adulta mayor con iniciales M.R.M.A de 80 años de edad, procedente de

Trujillo; pertenece al Programa de Adulto Mayor, actualmente considera que su
salud es buena, porque se siente bien solo que no puede levantar el MSD.

Refiere que cuando fue al doctor le dijo que tenía HTA, ella nunca había sentido
ningún síntoma que toma ½ pastilla de Enalapril. Manifiesta que no se automedica
porque es malo y también porque podría empeorar su salud. Refiere no saber si es
alérgica a un medicamento. Se controla su salud cada fin de mes, no se realiza el
autoexamen de mamas porque tiene miedo y tampoco se ha hecho una mamografía
por el tmor que le digan que tiene cáncer porque ahora de todo da cáncer, el examen
de PAP se realizaba antes hace años. Que ahora ya no se lo realiza porque piensa
que ya no es importante.

 VALORES ANTROPOMÉTRICOS:
-Peso : 48kg
-Talla : 1,45cm -I.M.C: 22.83kg/m2

 SIGNOS VITALES:
 Pulso : 80 X’
 Respiración : 22 X’
 P.A : 120/65mmHg

2. DOMINIO: NUTRICIÓN
- PESO : 48 kg
- TALLA : 1.45cm.
 - IMC : 22.83Kg/m2 (NORMAL)

Paciente adulta mayor de 80 años, de contextura delgada, refiere que su

alimentación es balanceada, consume lácteos casi todos los días, las proteínas y
menestras y consume bastante pescado, no consume mucha carne de res ni
chancho por indicaciones médicas. Todos los días consume verduras, pero no todas
las verduras porque algunas le llenan de gases, fruta es lo que consume bastante.

Consume 3 comidas al día desayuno (fruta picada, 1 taza de leche, pan con su
queso), almuerzo (arroz, menestra, pescado frito y su ensalada) y de cena (avena
con un pan o empanada), consume poca agua de 2 a 3 vasos máximo al dia. Refiere
que antes tenía dificultad para masticar, pero ahora con sus dos prótesis ya no tiene
ningún problema, su peso refiere que siempre se mantiene, su apetito es buena no
sigue una dieta estricta, pero si sigue los consejos de los alimentos que debe
consumir, solo cuando algo le cae mal se llena de gases.

DOMINIO: ELIMINACIÓN

 SISTEMA URINARIO
Su eliminación urinaria es por sonda vesical. La orina tiene buen aspecto y
color amarilla. No hay presencia de hematuria.
 SISTEMA GASTROINTESTINAL
Realiza deposiciones diarias en pañal. Tienen buen color de consistencia
semi liquida y en pequeñas cantidades. Presenta abdomen distendido, no
masas ni dolor a la palpación. No es estreñida.

3. DOMINIO : ACTIVIDAD Y REPOSO

- FR : 22 X’
- P.A : 110/60mmHg
- T : 37ºC
- P : 80X’
A la entrevista refiere su hija que respecto a las actividades de la vida diaria no
necesita ayuda alguna, su madre era Independiente, hasta antes de la caída, motivo
por el cuál ingresó al hospital. Actualmente la paciente es totalmente
DEPENDIENTE para las AVD.

No presenta edemas, ni disnea, no hay permeabilidad en las vías aéreas. Por el

cual se le realiza un procedimiento de TQT. No se le administra ningún tipo de
oxígeno.

Paciente duerme aproximadamente 8 horas diarias y no tiene pesadillas. Su hija

comenta que duerme más que en casa, a pesar de los ruidos, el ambiente extraño
y la inmovilidad. No toma ningún medicamento para dormir.

Generalmente durante su estancia en el hospital duerme acompañada por un

familiar, su hija.

4. DOMINIO: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Paciente adulta mayor NO LOTEP, tiene la dificultad de hablar por la traqueostomía.

Presenta sensibilidad al tacto, en cuanto a la audición percibe con normalidad los

sonidos, en el olfato no tiene dificultad para distinguir los olores, en el gusto se
encuentra una alteración, debido a que sus alimentos son ingeridos por la sonda
nasogástrica.

En la entrevista realizada contribuye su hija, dándonos todas las respuestas

necesarias.

5. DOMINIO: AUTOPERCEPCIÓN

Familiar de la adulta mayor refiere que su madre ha sufrido muchos cambios

importantes en su cuerpo, por lo que se encuentra en la tercera etapa de la vida
pero que a pesar de ellos era una persona independiente para las actividades
básicas de la vida diaria.

Actualmente es dependiente al sufrir la caída y ser hospitalizada necesita ayuda

para la realización de todos los autocuidados.
Nos refieren que la paciente es una persona que no se enfada y tiene muchas ganas
de volver a casa. También nos comenta su hija que su madre no sufre de depresión.

6. DOMINIO: ROL/RELACIONES

Actualmente existe una buena relación con su familia existiendo amor y apoyo
mutuo entre todos. Se niega la presencia de la violencia.

Paciente adulta mayor lleva el rol de madre y abuela. Vive acompañada de sus dos
hijas. Se le realiza la escala de apoyo familiar a la hija de la adulta mayor llegando
a tener 27 puntos (ALTO GRADO DE APOYO FAMILIAR). Nos refiere que le
brindan el apoyo necesario y hasta más de lo que su madre pueda necesitar,
siempre están ellas para su madre.

La paciente durante su estadía en el hospital está constantemente acompañada de

algún familiar, bien por sus hijas o nietas.

 TIPO DE FAMILIA : Extensa

 ROL QUE OCUPA EN LA FAMILIA : Madre y abuela
 ESTADO CIVIL : Viuda
PARENTESCO EDAD SEXO OCUPACIÓN
R.P.P 79 Femenino ------
J.R.P 45 Femenino Ama de casa
A.J.P 52 femenino Ama de casa

7. DOMINIO: SEXUALIDAD

No tiene vida sexual, tuvo su menarquía a los 12 años y la menopausia

aproximadamente a los 45 años, aunque realmente no se sabe exactamente.
Comenta que le realizaron una Histerectomía hace unos años atrás.

8. DOMINIO: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS

Familiar refiere que su madre tiene momentos de estrés y preocupación y debe ser
por la edad que tiene. También que necesita ayuda para la toma de sus decisiones.

9. DOMINIO : PRINCIPIOS VITALES

Creencia en la existencia de un ser supremo, profesa la religión cristiana, confía en

que Dios aliviara la preocupación y le dará la solución ante cualquier problema.

10. DOMINIO: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Paciente adulta mayor actualmente presenta riesgo de contraer infección por catéter
venoso periférico, por presencia de sonda nasogástrica y vesical y problemas en la
piel la escara que tiene en la región sacro- lumbar.

Familiar alude que durante el tiempo que lleva hospitalizada no ha presentado

ningún cuadro de intoxicación ni de respuestas alérgicas.

Paciente recibe tratamiento durante su estadía en el Hospital para recuperar su

estado óptimo de salud.

11. DOMINIO: CONFORT

Paciente adulta mayor no tiene dolor, pero se encuentra en una sola posición.

12. DOMINIO : CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente adulta mayor de 79 años, aparenta la edad que tiene.

´

II. DIAGNÓSTICOS
DOMINIO ALTERADO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1: INFECCIÓN
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00004
DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Edad: 79 años
 Adulta mayor
 Procedimientos invasivos: V.P.P. / TQT / SNG / S. FOLEY
 Úlcera por presión de aproximadamente 10 cm.
 Estancia hospitalaria prolongada.

ANÁLISIS:

Las características de las enfermedades infecciosas en el paciente anciano

presentan una serie de diferencias respecto a otros grupos de edad y ello es debido
a la existencia de diversos factores que las favorecen, tanto intrínsecos como
extrínsecos.

Entre los factores intrínsecos destacan la presencia de un debilitamiento del

sistema inmunitario (inmunosenescencia), la frecuente comorbilidad asociada
(pluripatología), el envejecimiento de los diferentes órganos y la elevada incidencia
de desnutrición
El proceso de envejecimiento está asociado con una serie de alteraciones en
el sistema inmunitario, que se conoce globalmente con el nombre de
inmunosenescencia y que conducen a una pérdida de determinadas actividades
inmunológicas junto al incremento de otras, lo que da lugar a una respuesta
inmunitaria inapropiada. Así, en el anciano se observa un incremento en el número
de linfocitos T inmaduros (CD2+) y de las células natural killer, así como un
incremento de los linfocitos T de memoria, junto a un descenso en linfocitos
T naïve y una modificación del cociente CD4/CD8. Asimismo, las células T
presentan un descenso en el grado de respuesta, con una disminución en la
proliferación en respuesta a mitógenos y con un aumento en la apoptosis.
 Por otra parte, el paciente anciano presenta un incremento de la
comorbilidad, en especial de enfermedades crónicas (diabetes, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, demencia,
etc.), que favorece el desarrollo de nuevas enfermedades e incrementa su
morbimortalidad. Asimismo, esta comorbilidad favorece la polifarmacia que, a su
vez, facilita la presencia de alteraciones en los mecanismos de defensa naturales
(disminución del pH gástrico, disminución de la función inmunitaria) y modifica la
aparición de diversos signos y síntomas (fiebre), o bien facilita la aparición de
reacciones medicamentosas adversas.

Entre los factores extrínsecos que favorecen la aparición de infecciones

destacan el alto índice de institucionalización (riesgo de infecciones nosocomiales),
el aislamiento social (malas condiciones higiénicas asociadas), la elevada
frecuencia de procedimientos agresivos (sondas vesicales o nasogástricas), así
como la ausencia de medidas preventivas eficaces.

Considerando que la paciente es adulta mayor y está vulnerable a una

invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la
salud, por la presencia de procedimientos invasivos como VPP, SNG, S.FOLEY y
TQT. Siendo éstos una entra fácil para cualquier microorganismo patógeno.

Así mismo, la úlcera por presión en la región sacro- lumbar y la estancia

hospitalaria prolongada, son dos factores que comprometen el estado de salud de
la paciente. Es por ello que llegamos al siguiente dx enfermero:

RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: VPP, SNG, S.FOLEY, TQT; ÚLCERAS
POR PRESIÓN Y ESTANCIA HOSPITALARIA.
DOMINIO ALTERADO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1: Lesión Física
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00031
DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Procedimiento invasivo: TQT
 Crépitos
 Cúmulo de secreciones
ANÁLISIS:

La traqueostomía (TQT) es un procedimiento habitual en las Unidades de

cuidado intensivos (UCI), ya que muchos de nuestros pacientes requieren soporte
ventilatorio durante largos periodos de tiempo y por lo tanto la estabilidad de una
vía aérea de fácil acceso y control. TQT es realizar una apertura semipermanente o
permanente en el lumen tráquea, esta permite la comunicación directa de la tráquea
y las vías respiratorias bajas con el exterior a través de un orificio practicado entre
el segundo o tercer anillo traqueal.

Se trata de un método para la apertura y aislamiento definitivo de la vía aérea

a través de una estoma.

El estoma permite la colocación de una cánula que al mantenerla fija

alrededor del cuello del paciente permitirá el aislamiento y protección contra el paso
de cuerpos extraños al árbol bronquial, y facilita la ventilación artificial y la aspiración
de secreciones.

El enfermo necesita sentirse seguro, pues puede temer asfixiarse por

acúmulo de secreciones, especialmente durante el sueño.
 La capacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías permeables, está siendo interrumpida por la TQT
que presenta la paciente adulta mayor, es por ello que se llega al siguiente
diagnóstico enfermero:
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉRAS R/C ACÚMULO DE SECRECIONES E/P SONIDOS
RESPIRATORIOS ANORMALES (CREPITOS) Y PRESENCIA DE TQT.

DOMINIO ALTERADO 04: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULARES/ PULMONARES
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00032
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Adulto mayor de 79 años

 Procedimiento de TQT
ANÁLISIS:

La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Las personas mayores también padecen cambios en la anatomía y en la

función del aparato respiratorio que tienen grandes implicaciones en el estado de
los ancianos.

Los cambios debidos al paso del tiempo en el sistema respiratorio son

precarios, más aún que los que ocurren en el aparato cardiovascular. Hay una
disminución de la elasticidad de los bronquios, así como una disminución de la
movilidad del tórax por las alteraciones esqueléticas y musculares; esto hace que el
volumen de aire movilizado por respiración sea menor.

También hay un aumento del tejido fibroso entre los alveolos, lo que dificulta
el paso del oxígeno a la sangre y del dióxido de carbono al aire espirado.

Asimismo, se producen cambios en el sistema de defensa, con una

disminución de los cilios en el árbol bronquial (las “escobas” que intentan expulsar
las partículas de suciedad que contiene el aire) y un aumento de la producción de
moco, lo que puede llegar a obstruir el paso del aire hacia los alveolos.

Por todo esto se observa que la función respiratoria de las personas mayores,
aún sin ser patológica, es diferente de la de los jóvenes. El volumen de aire
movilizado es menor y el intercambio de gases es menos eficiente; esto conlleva
una menor resistencia y capacidad de adaptación al ejercicio y una menor reserva
funcional para recuperarse tras su práctica. Por otro lado, las personas mayores son
más proclives a padecer infecciones tanto bacterianas como víricas.

El tratamiento exitoso de la vía respiratoria debe iniciar con una valoración rápida,
detallada y cuidadosa de aquélla. Los individuos sanos que se presentan con
estructura anatómica normal de cabeza y cuello sujetos a cirugía electiva,
constituyen casos relativamente evidentes en los cuales la intubación endotraqueal
estándar puede proporcionar una vía aérea fácil y segura.
Una traqueotomía proporciona un pasaje de aire para ayudarte a respirar
cuando la ruta habitual de respiración se encuentra obstruida o alterada de alguna
manera. Una traqueotomía es, con frecuencia, necesaria cuando los problemas de
salud requieren el uso a largo plazo de una máquina (respirador) para ayudarte a
respirar. En raras ocasiones, se lleva a cabo una traqueotomía de urgencia cuando
la vía respiratoria se bloquea de repente, como después de una lesión traumática
en el rostro o el cuello.

La paciente en estudio de 79 años, adulta mayor, se le realiza el procedimiento de

la TQT, porque presentaba problemas para ventilar de manera adecuada es por ello
que se llega al siguiente diagnóstico enfermero:

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO NEUROLÓGICO E/P PROCEDIMIENTO DE

TQT.
DOMINIO ALTERADO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

CLASE 1: LESIÓN FÍSICA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00046

DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Dx. Médico: Hemorragia Subaracnoidea + Aneurisma

 Estancia hospitalaria.
 ECG: 6 PUNTOS : GRAVE
 Úlcera por presión
 Edad. 79 años: ADULTA MAYOR

ANÁLISIS:

La úlcera por presión (UPP), es una lesión de origen isquémico, localizada

en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por
presión prolongada o fricción entre dos planos duros” (1). Constituye un tipo especial
de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular
como resultado de la presión prolongada sobre prominencias óseas o
cartilaginosas. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también
en los pacientes confinados a la silla de ruedas.

Las UPP constituyen un importante problema de salud que afecta a todos

los sistemas sanitarios desarrollados. Las úlceras por presión pueden causar
infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Pueden
constituir un problema para las personas en los centros de cuidados especializados
por lo que la prevención de las UPP es el eje fundamental en todos los niveles
asistenciales. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, en pacientes
confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia
y mal apoyo familiar, siendo los sitios más comprometidos en más del 80% de los
casos el sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones. La valoración del
riesgo es un aspecto clave en la prevención

La paciente adulta mayor se encuentra en reposo absoluto, con una escala de coma
de Glasgow de 6 puntos. Además presenta una úlcera por presión en la zona sacro-
lumbar. Es por eso que llegamos al siguiente diagnóstico enfermero:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C FACTOR MECÁNICO (inmovilidad física) E/P

ÚLCERA POR PRESIÓN.

DOMINIO ALTERADO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

CLASE 1: ACTIVIDAD/EJERCICIO
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00085
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Dx. Médico: Hemorragia Subaracnoidea + Aneurisma

 Edad. 79 años: ADULTA MAYOR
 ECG: 6 puntos : GRAVE
 NO LOTEP
ANÁLISIS:

La movilidad es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo

y con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida.

Es común en las personas adultas mayores, por el mismo hecho que ya no

tienen la suficiente energía y necesitan de apoyo. Por otro lado también debido a
que se encuentren postrados por una lesión o traumatismo que presenten.

El ser humano siempre busca descubrir cuál es la postura adecuada para él

mismo, aquella que le permita sentirse descansado y con una energía mayor para
enfrentar el día a día. Problemas muy comunes como despertar de mal humor, con
dolor, entumecimiento pueden ser consecuencia de una mala posición corporal.

Al encontrarse hospitalizado, por una fractura, traumatismo, procedimiento

médico u operación que limiten el movimiento, va a ocasionar que solo adoptes una
posición, y muchas veces se presenta una dificultad en la persona.
 Los músculos esqueléticos son un tipo de músculos estriados unidos
al esqueleto, formados por células o fibras alargadas y poli nucleadas que sitúan
sus núcleos en la periferia. Obedecen a la organización de proteínas
de actina y miosina y que le confieren esa estriación que se ve perfectamente por
el microscopio. Son usados para facilitar el movimiento y mantener la unión hueso-
articulación a través de su contracción. Son, generalmente, de contracción
voluntaria (a través de inervación nerviosa), aunque pueden contraerse
involuntariamente.

El cuerpo humano está formado aproximadamente de un 90% de este tipo

de músculo y un 10% de músculo cardíaco y visceral.

Los trastornos musculo esqueléticos normalmente afectan a la espalda,

cuello, hombros y extremidades superiores, aunque también pueden afectar a las
extremidades inferiores. Comprenden cualquier daño o trastorno de las
articulaciones y otros tejidos. Los problemas de salud abarcan desde pequeñas
molestias y dolores a cuadros médicos más graves que obligan a solicitar la baja
laboral e incluso a recibir tratamiento médico. En los casos más crónicos, pueden
dar como resultado una discapacidad e inmovilidad.

Es el caso de la paciente valorada en este proceso, presenta un traumatismo

y el procedimiento de la TQT, por lo que se encuentra limitada su movilidad y está
postrada en cama para no ocasionarse dolor a ella misma y evitar una asfixia o un
problema que complique su estado de salud, es por lo que se llega al siguiente
diagnóstico enfermero:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DETERIORO NEUROLÓGICO E/P AUSENCIA DE

HABILIDADES MOTORAS, REPOSO ABSOLUTO Y ECG: 6 PTS.
DOMINIO ALTERADO 2: NUTRICIÓN
CLASE 1: INGESTIÓN
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: 00233
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Edad: 79 años : Adulta mayor

 Peso: 70 kg.
 Talla: 1.60 m
 IMC: 27,34: SOBREPESO
ANÁLISIS:

En los últimos años, el sobrepeso se ha convertido en una de las

enfermedades metabólicas más frecuentes, constituyendo actualmente uno de los
grandes problemas de la salud pública. Su prevalencia ha crecido en forma
alarmante en las últimas décadas y es hoy considerada como una epidemia global.

El sobrepeso se define como una enfermedad caracterizada por un exceso

de grasa corporal. Por lo general, se acompaña de aumento de peso aunque no
todo aumento de peso es igual a obesidad, por lo que, esta simple definición
requiere conocer la composición corporal.

Normalmente en un hombre adulto aproximadamente el 12-20% de su peso

corporal está compuesto por grasa y en una mujer el 20-30 %. Si la grasa corporal
de un individuo supera los porcentajes máximos de acuerdo a su sexo, podemos
afirmar que tiene exceso de grasa corporal.
 Además a las consecuencias físicas del sobrepeso y la obesidad están las
consecuencias psicológicas. Al respecto la OMS (2005) citando diferentes estudios,
señalan que la persona obesa tiene importantes alteraciones emocionales y
elevados niveles de ansiedad y depresión. Que la gente obesa muestra miedos e
inseguridad personal, pérdida de autoestima, desórdenes alimenticios, distorsión de
la imagen corporal, frigidez e impotencia, perturbación emocional por hábitos de
ingesta erróneos, así como tristeza.

La OMS mide el sobrepeso a partir del cálculo del Índice de Masa Corporal
(IMC) y la circunferencia de la cintura. El IMC constituye una medida poblacional útil
y práctica, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en
la población adulta. No obstante, debe considerarse como una guía aproximativa,
pues puede no corresponder al mismo grado de gordura en diferentes individuos.

De aparente sencillez en el diagnóstico, el sobrepeso no es en realidad una

afección fácil de determinar, ya que una persona puede tener un peso elevado junto
con una importante musculatura, o bien tener un peso normal junto a niveles de
grasa superiores a los considerados como normales.

En el caso de la paciente valorada en este proceso, adulta mayor de 79 años,

tiene un peso de 70 kg y talla: 1,60 m, dando como resultado de su IMC:
27.34kg/m2. Es por ello que se llega al siguiente diagnóstico enfermero:

SOBREPESO R/C GASTO ENERGÉTICO BASADO EN UNA VALORACIÓN ESTÁNDAR E/P IMC:
27.34
DOMINIO ALTERADO 4: ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / PULMONARES
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
DATOS SIGNIFICATIVOS:

 Dx. Médico: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA + ANEURISMA

 ECG: 6 puntos: GRAVE
 Hija refiere que encontraron tirada en la ducha a su mamá.
ANÁLISIS:

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define al término caída como la

consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo, contra
su voluntad. Las caídas suponen un grave problema en la patología geriátrica

Son una de las principales causas de lesiones, así como de incapacidad e

incluso de muerte en este grupo de población.

Constituyen parte de los grandes “Síndromes geriátricos “Uno de los

indicadores más importantes a la hora de establecer criterios que permitan
identificar al adulto mayor como “frágil”.

La mayoría de las caídas se producen en lugares cerrados, sin encontrar la

relación con algún momento concreto del día ni época del año.

Lugares más frecuentes de caída son el baño, el dormitorio y la cocina.

La actividad que más favorece la caída es caminar. Aproximadamente el 10% de

las caídas se producen en las escaleras, siendo más peligroso el descenso que el
ascenso; los primero y últimos escalones son los más peligrosos.
Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio
(espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa
media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

 La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una

arteria.
 Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e
intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.
 Par confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada, la
angiografía y, a veces, la punción lumbar.
 Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el
tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento
quirúrgico.

La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad potencial mortal, que

rápidamente da lugar a discapacidades graves y permanentes. Es el único tipo de
accidente cerebrovascular más frecuente entre las mujeres que entre los hambres.

ETIOLOGÍA:

La hemorragia subaracnoidea es el sangrado entre la aracnoides y la piamadre. En

general, el traumatismo de cráneo es la causa más frecuente, pero la hemorragia
subaracnoidea traumática suele considerarse una entidad. La hemorragia
subaracnoidea espontánea (primaria) suele ser el resultado de la rotura de los
aneurismas. Un aneurisma sacular o en fresa intracraneano congénito es la causa
en alrededor del 85% de los pacientes. El sangrado puede detenerse de forma
espontánea. La hemorragia aneurismática puede ocurrir a cualquier edad, pero es
más frecuente entre los 40 y los 65 años.

Las causas menos frecuentes son los aneurismas micóticos, las malformaciones
arteriovenosas y los trastornos hemorrágicos.
FISIOPATOLOGÍA:

La sangre en el espacio subaracnoideo produce una meningitis química que

habitualmente aumenta la presión intracraneana durante días o algunas semanas.
El vasoespasmo secundario puede producir una isquemia encefálica focal;
alrededor del 25% de los pacientes presentan signos de un ataque isquémico
transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular isquémico. El edema cerebral es
máximo y el riesgo de vasoespasmo e infarto ulterior (denominado encéfalo
enojado) es máximo entre las 72 horas y los 10 días. La hidrocefalia aguda
secundaria también es frecuente. A veces ocurre una segunda rotura (resangrado),
principalmente dentro de los 7 días.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La cefalea suele ser intensa y alcanzar un pico en algunos segundos. Puede seguir
la pérdida de conciencia, por lo general inmediata pero a veces no hasta varias
horas después. Pueden producirse déficits neurológicos graves que se tornan
irreversibles en minutos o en algunas horas. Puede haber compromiso del sensorio,
y los pacientes pueden ponerse inquietos. Es posible que se presenten
convulsiones. Por lo general, el cuello no está rígido al inicio a menos que se hernien
las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, dentro de las 24 horas, la meningitis
química produce un meningismo moderado a pronunciado, vómitos y, a veces,
respuestas plantares extensoras bilaterales. Las frecuencias cardíaca o respiratoria
muchas veces son anormales. La fiebre, las cefaleas continuas o la confusión son
frecuentes durante los 5 a 10 primeros días. La hidrocefalia secundaria puede
producir cefalea, obnubilación y déficits motores que persisten durante semanas. El
resangrado puede causar síntomas recurrentes o nuevos.

La paciente adulta mayor con diagnóstico médico Hemorragia Subaracnoidea +

aneurisma, fue encontrada en el suelo de la ducha por sus hijas y al obtener un
puntaje de 6 mediante la escala de valoración de coma de Glasgow, hace que su
estado sea grave, es por tal motivo que llegamos al siguiente diagnóstico enfermero:

PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL R/C DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO E/P DETERIORO
NEUROLÓGICO.
III. PLANIFICACIÓN
DOMINIO
DIAGNÓSTIC OBJETIV CUIDADOS EVALUACI
ALTERAD BASE CIENTÍFICA
O O ENFERMEROS ÓN
O

1. Vigilancia a nivel de 1. La escala de coma de Glasgow nos ayuda a

pupilas y nivel de detectar la presencia de posibles
conciencia (ESCALA complicaciones, que se comunicarán de forma
DE COMA DE inmediata a los Neurocirujanos. Las
GLASGOW) complicaciones más graves secundarias a esta
patología son: resangrado, vasoespasmo arterial
(que puede conducir a un infarto cerebral),
hidrocefalia, epilepsia y trastornos hormonales
por alteración de la glándula hipófisis.
ACTIVIDAD / REPOSO

PERFUSIÓN
TISULAR
Paciente Se
CEREBRAL
mejorará 2. Control de 2. Nos ayuda a identificar alteraciones a nivel de realizaron
R/C
la constantes vitales. funciones vitales, especialmente en las los
disminución
perfusión variaciones de la Presión Arterial. procedimien
del flujo
tisular tos con
sanguíneo
cerebral. éxito.
E/P deterioro
3. Evaluar las pupilas, 3. Las reacciones pupilares están reguladas por el
neurológico
observando su nervio craneal oculomotor, y son útiles para
tamaño, forma, comprobar si el tronco encefálico está intacto.
uniformidad y
sensibilidad a la luz.

4. Realizar baño corto 4. El baño en cama nos ayuda a mantener limpio y

en cama con agua asea al paciente, por su estado es recomendable
tibia. el baño en cama ya que no se puede movilizar.
5. Mantener posición 5. Manteniendo el cuello en posición intermedia, la
cabecera 30º rotación de la cabeza, especialmente a la
derecha (comprensión de venas del cuello
disminuyendo el retorno venoso), produce una
eliminación de la Presión intracraneal.

6. Administración de 6. Administración de Fenitoína (8cc), inhibe la

medicamentos. propagación de la actividad convulsivante en la
corteza motora cerebral; Amlodipino es
antagonista del Ca que inhibe el flujo de entrada
de iones Ca al interior del músculo liso vascular
y cardiaco.

7. Balance Hídrico 7. El balance hídrico, nos permitirá verificar y

estricto. cuantificar la cantidad de líquidos que entran y
salen del cuerpo del paciente, aún más si éste
tiene una hemorragia subaracnoidea.
 DOMINIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CUIDADOS ENFERMEROS BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ALTERADO
1. Lavado de manos 1. Un buen lavado de manos evita la
propagación de bacterias.
2. Adecuar al paciente en posición
LIMPIEZA 2.- Da mayor apertura a la vía
semifowler con ligera extensión del
respiratoria favoreciendo el
INEFICAZ DE cuello.
intercambio gaseoso.
LAS VÍAS
Paciente 3. Valores en el paciente: movimientos
AÉREAS R/C 3.- Esta valoración proporciona datos
mantendrá respiratorios, FR, coloración de la
acúmulo de iniciales para determinar la ayuda
SEGURIDAD / PROTECCIÓN

las vías piel.

secreción E/P necesaria y evaluar el progreso.
aéreas
sonidos
permeables.
respiratorios 4. Auscultar los campos pulmonares.
4.- Por medio de la auscultación se
anormales puede valorar al adecuado pasaje de
(Crépitos) y aire, así como la presencia de Se realizaron
secreciones en vías respiratorias. los
presencia de
procedimientos
TQT.
5.- Una saturación de oxigeno < 92% con éxito.
5. Controla la saturación de oxígeno y
nos indica cuadros de hipoxia
mantenerlo con ligera extensión del
requiriendo intervención inmediata.
PATRÓN cuello.
Paciente
RESPIRATORI 6.- Retirar las secreciones que impiden
mejorará
O INEFICAZ la respiración evita la hipoxia e
patrón 6. Realizar aspiraciones de secreciones
R/C deterioro hipoxemia. Cuando el oxígeno deje de
respiratorio.
neurológico E/P llegar al cerebro produce una lesión
procedimiento irreversible.
de TQT.
7. Medicamento como la Acetilcisteina,
7. Brindar medicación prescrita en dosis
ayudará a la fluidificación de
indicadas.
secreciones.
 DOMINIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CUIDADOS ENFERMEROS BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ALTERADO

CFV, especialmente la La fiebre es una parte importante de

temperatura. las defensas del cuerpo contra
la infección. La mayoría de las
bacterias y virus que causan
las infecciones en las personas
prosperan mejor a 37° C (98.6° F).

Lavado de manos. El lavado de manos es importante,

SEGURIDAD / PROTECCIÓN

evita la diseminación de
RIESGO DE microorganismos y en consecuencia
INFECCIÓN R/C el peligro de infección. Un buen
procedimientos lavado de manos evita la propagación
Paciente evitará el Se realizaron los
invasivos: VPP, de bacterias.
riesgo de procedimientos
SNG, S.Foley,
infección. con éxito.
TQT; úlcera por Inspeccionar la zona de la Escoger una vena de suficiente
presión y estancia venopunción. calibre y asegurar el uso de la aguja
hospitalaria. de calibre correcto.

Cuidados de CVP; hay que Se debe mantener en adecuadas

fomentar el registro informatizado
de los catéteres periféricos,
incluyendo las siguientes
variables: Fecha y lugar de
inserción, revisión diaria, motivo
de su utilización, fecha de
retirada y causa.
condiciones de permeabilidad los
accesos venosos periféricos o
centrales de inserción periférica para
la administración y mantenimiento de
la terapia intravenosa, así como de
instruir al paciente y sus cuidadores
sobre aquellos aspectos en los que
ellos pueden ser participativos, poner
 todas las medidas de asepsia a su
alcance para prevenir la infección
relacionada con la implantación y
mantenimiento de los dispositivos de
acceso vascular y de terapia
intravenosa, para lo que realizará los
cuidados necesarios en las
conexiones y desconexiones de los
sistemas de infusión.

Cuidados de S. FOLEY, hay que La sonda Foley es un tubo delgado y

cambiar a los 3 días.
hueco hecho de un material suave y
flexible. Se pasa a través de la uretra
hasta la vejiga. El catéter (o sonda) se
mantiene en su lugar por un pequeño
globo lleno de agua, que es inflado en
la vejiga para evitar que el catéter se
caiga mientras realiza sus actividades
normales.

Mantener un sistema de drenaje Un sistema de drenaje “cerrado”

cerrado. reduce el número de bacterias que
entran en el sistema de catéter para
causar una infección.

Mantener un flujo constante de La bolsa de drenaje mantenerla por

orina. debajo del nivel de su parte inferior
del abdomen, esto hará que la orina
fluya libremente por gravedad.
Realizar un buen cuidado y Un buen lavado de las manos con
buenas prácticas de higiene. agua y jabón antes y después de
tocar el catéter o la bolsa de drenaje.
Alrededor del catéter con jabón y
agua diariamente y después de cada
evacuación y vaciar la bolsa de
drenaje de cada cuatro a ocho horas,
o si se llena antes. Esto ayudará a
reducir el riesgo de infección.

Cuidados en la sonda Las sondas nasogástricas se utilizan

nasogástrica: para la aspiración del contenido
gástrico y para administrar
 Limpiar a diario la parte medicamentos y/o nutrición enteral.
externa de la sonda: utilice Brindar unos buenos cuidados a la
una gasa, agua caliente y sonda para evitar las principales
jabón. Aclare y seque la complicaciones son: daños nasales,
sonda. la inserción intracraneal, daño
 Lave el interior de la faríngeo, perforación esofágica,
sonda después de cada inserción bronquial, hemorragias por
administración de nutrición o varices malestar.
de medicamentos,
pasando 20-30 ml de agua
con una jeringa.
 Cierre el tapón del conector
cuando no se esté utilizando.
Realizar la curación de la TQT. La limpieza ayuda a prevenir la
infección y la irritación de la piel.

Inspeccionar el estado de la La valoración de la herida, es

úlcera por presión. importante para identificar los
cuidados para realizar.

Vigilar el recuento de granulocitos Indica una respuesta en su fase inicial

absoluto, el recuento de glóbulos ante una infección, una
blancos y los resultado inflamación.
diferenciales
 DOMINIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CUIDADOS ENFERMEROS BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ALTERADO

Lavado de manos Un buen lavado de manos evita la

propagación de bacterias.

El paciente postrado en cama es

Humectar la piel
(Uso de crema hidratante)
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
necesario asistirlo en actividades de
autocuidado y de preferencia cuidar
la piel, tejido que en los adultos ya no
es cálida y se vuelve reseca y
propensas a sufrir lesiones.

Ayuda a mantener la sangre

DETERIORO DE Cambio de posición.
circulando. Esto le ayuda a la piel a
LA mantenerse saludable y prevenir
INTEGRIDAD Paciente escaras de decúbito. Se realizaron
CUTÁNEA R/C recuperará la los
factor mecánico integridad Colocación de un colchón de El colchón antiescaras es una procedimientos
(inmovilidad) cutánea. escaras. solución viable, su función es con éxito.
E/P úlcera por disminuir la presión que se genera en
presión las zonas de apoyo. Este tipo de
colchón está indicado para todos
aquellos pacientes inmovilizados que
puedan presentar sudoración
excesiva, incontinencia vesical o
fecal, alteraciones en el flujo
sanguíneo, fracturas o problemas
neurológicos.
 Mantener las sábanas limpias y La cama debe hacerse como mínimo
tendidas. una vez al día, estirando bien las
sábanas para evitar arrugas, que
pueden ser muy molestas e incluso
producir heridas en personas que
permanecen mucho tiempo
tumbadas.

Valoración de herida Permitirá planificar los cuidados de

acuerdo a las características y
optimizar su adecuada evolución.

Curación de herida. La curación es de suma importancia,

ya que al romperse la piel existe el
riesgo de que los gérmenes entren en
el organismo y provoquen una
infección.
Vigilancia de la piel.
La piel del adulto mayor es más
sensible a enrojecer y ocasionarse las
heridas.
 DOMINIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CUIDADOS ENFERMEROS BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ALTERADO
Para controlar y mantener su estado
Control de funciones vitales. orgánico.

Cambios posturales Proporcionar comodidad y bienestar

al paciente, para mejorar su estado
DETERIORO DE circulatorio y prevenir otras
complicaciones derivadas de la
ACTIVIDAD / REPOSO

LA MOVILIDAD
FÍSICA R/C inmovilidad.
DETERIORO Incluir a la familia.
NEUROLÓGICO Se realizaron
Paciente Grupo de miembros, personas de
E/P AUSENCIA los
DE HABILIDADES
aumentará la confianza para el paciente que
estarán a la disposición de apoyar a procedimientos
MOTORAS, movilidad física.
su integrante que padece un con éxito.
REPOSO
problema de salud.
ABSOLUTO Y
ECG: 6 PTS. Instruir al paciente que pida
ayuda, si la necesita.
Los profesionales de salud están para
ayudar a los pacientes hospitalizados
en satisfacer algunas de sus
necesidades cuando son
dependientes.
 DOMINIO
DIAGNÓSTICO OBJETIVO CUIDADOS ENFERMEROS BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ALTERADO

1. Enseñar al paciente lo esencial 1. Se puede lograr una pérdida y

sobre una ingesta nutritiva mantenimiento de peso con una dieta
equilibrada, incluyendo medidas de baja en grasas, media en
apoyo tales como escoger una dieta carbohidratos y alta en verduras.
que fomente la elevada ingesta de
vegetales, media de carbohidratos y
limite la ingesta de grasas; a ello se
SOBREPESO le suma comer despacio y masticar
Paciente
NUTRICIÓN

R/P gasto bien los alimentos.

logrará Se realizaron
energético
estabilizar su los
basado en una
IMC dentro de procedimientos
valoración 2. Informar al paciente sobre los 2. El paciente tiene que el sobrepeso
los valores con éxito.
estándar E/P riesgos del sobrepeso: Anomalías es un riesgo para la salud de muchos
normales.
IMC: 27.34 metabólicas, obesidad, hipertensión, sistemas y puede desencadenar la
diabetes mellitus, enfermedades obesidad. Una dieta rica en grasas y
respiratorias, patología de la colesterol contribuye a la aparición de
vesícula biliar, entre otros. diabetes, patología de la vesícula
biliar. Sumado a que el exceso de
tejido adiposo abdominal dificulta el
movimiento diafragmático pudiendo
producir hipo-ventilación.
IV. EJECUCIÓN
Dicho proceso de enfermería se llevó el día 16 /04/18 en el servicio de CIRUGÍA B del
Hospital Regional Docente de Trujillo – Trujillo. Su ejecución fue realizada de acuerdo a
planificación establecida con la colaboración del paciente.
V. EVALUCIÓN
La evaluación se realiza tomando en cuenta las etapas del proceso de atención de
enfermería.

 VALORACIÓN: 100 %
La valoración se realizó con la paciente, adicionando la observación, la
entrevista terapéutica, el examen físico, historia clínica.

 DIAGNÓSTICO: 100%
Los diagnósticos de enfermería se realizaron tomando en cuenta el enfoque
de los 13 dominios de salud. Para lo cual se tuvo en cuenta los problemas
reales y potenciales que afectan la salud del paciente, los cuales fueron
priorizados según las necesidades.

 PLANIFICACIÓN: 100%
Las acciones de enfermería fueron planeadas de acuerdo a las necesidades
prioritarias del paciente.

 EJECUCIÓN: 80 %
Las acciones se llevaron a cabo en ciertos aspectos; se obtuvo la
colaboración del paciente.

 EVALUACIÓN: 100%
Se llevó a cabo de forma sistemática y simultánea en cada una de las etapas
del proceso de atención de enfermería, a fin de asegurar la satisfacción de
los dominios de salud en el paciente.
 ANEXOS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio
(espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa
media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).
 La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una
arteria.
 Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e
intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.
 Par confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada, la
angiografía y, a veces, la punción lumbar.
 Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el
tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento
quirúrgico.
La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad potencial mortal, que
rápidamente da lugar a discapacidades graves y permanentes. Es el único tipo de
accidente cerebrovascular más frecuente entre las mujeres que entre los hambres.
 Estallidos y roturas: causas del accidente cerebrovascular hemorrágico derrame cerebral o
ictus hemorrágico)

Cuando los vasos sanguíneos cerebrales son débiles, anormales o soportan una presión inusual,
se puede producir un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus
hemorrágico). En este tipo de accidentes cerebrovasculares, se produce hemorragia en el interior
del cerebro, como una hemorragia intracerebral. También puede haber hemorragia entre las
capas interna y media del tejido que recubre el encéfalo (en el espacio subaracnoideo), dando
lugar a una hemorragia subaracnoidea.

ETIOLOGÍA:
La hemorragia subaracnoidea es el sangrado entre la aracnoides y la piamadre. En
general, el traumatismo de cráneo es la causa más frecuente, pero la hemorragia
subaracnoidea traumática suele considerarse una entidad. La hemorragia
subaracnoidea espontánea (primaria) suele ser el resultado de la rotura de los
aneurismas. Un aneurisma sacular o en fresa intracraneano congénito es la causa
en alrededor del 85% de los pacientes. El sangrado puede detenerse de forma
espontánea. La hemorragia aneurismática puede ocurrir a cualquier edad, pero es
más frecuente entre los 40 y los 65 años.

Las causas menos frecuentes son los aneurismas micóticos, las malformaciones
arteriovenosas y los trastornos hemorrágicos.

FISIOPATOLOGÍA:
La sangre en el espacio subaracnoideo produce una meningitis química que
habitualmente aumenta la presión intracraneana durante días o algunas semanas.
El vasoespasmo secundario puede producir una isquemia encefálica focal;
alrededor del 25% de los pacientes presentan signos de un ataque isquémico
transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular isquémico. El edema cerebral es
máximo y el riesgo de vasoespasmo e infarto ulterior (denominado encéfalo
enojado) es máximo entre las 72 horas y los 10 días. La hidrocefalia aguda
secundaria también es frecuente. A veces ocurre una segunda rotura (resangrado),
principalmente dentro de los 7 días.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:

La cefalea suele ser intensa y alcanzar un pico en algunos segundos. Puede seguir
la pérdida de conciencia, por lo general inmediata pero a veces no hasta varias
horas después. Pueden producirse déficits neurológicos graves que se tornan
irreversibles en minutos o en algunas horas. Puede haber compromiso del sensorio,
y los pacientes pueden ponerse inquietos. Es posible que se presenten
convulsiones. Por lo general, el cuello no está rígido al inicio a menos que se hernien
las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, dentro de las 24 horas, la meningitis
química produce un meningismo moderado a pronunciado, vómitos y, a veces,
respuestas plantares extensoras bilaterales. Las frecuencias cardíaca o respiratoria
muchas veces son anormales. La fiebre, las cefaleas continuas o la confusión son
frecuentes durante los 5 a 10 primeros días. La hidrocefalia secundaria puede
producir cefalea, obnubilación y déficits motores que persisten durante semanas. El
resangrado puede causar síntomas recurrentes o nuevos-
DIAGNÓSTICO:
 Habitualmente, TC sin contraste y, si es negativa, una punción lumbar

El diagnóstico es sugerido por los síntomas característicos. Los estudios deben

realizarse tan rápido como sea posible, antes de que el daño se torne irreversible.
La TC sin contraste tiene una sensibilidad > 90% y es particularmente sensible si se
hace dentro de las 6 horas de la aparición de los síntomas. La RM tiene una
sensibilidad similar, pero es menos probable contar con ella de inmediato. Si el
volumen de sangre es pequeño o si el paciente está tan anémico que la sangre es
isodensa con el tejido cerebral, es posible un resultado falso negativo. Si se
sospecha desde el punto de vista clínico una hemorragia subaracnoidea que no ha
podido ser identificada mediante estudios de neuroimagen o si no se cuenta de
inmediato con estos estudios, se realiza una punción lumbar (ver Procedimientos
diagnósticos neurológicos : Punción lumbar). Está contraindicada si se sospecha
hipertensión intracraneana, porque la reducción brusca de la presión del LCR puede
disminuir el taponamiento de un coágulo sobre el aneurisma roto y producir un
nuevo sangrado.
PRONÓSTICO:

Alrededor del 35% de los pacientes muere después de la primera hemorragia

subaracnoidea aneurismática; otro 15% fallece en algunas semanas por la rotura
posterior. Después de 6 meses, ocurre una segunda rotura con una tasa del 3% por
año. En general, el pronóstico es grave con un aneurisma, mejor con una
malformación arteriovenosa y mejor cuando la angiografía de 4 vasos no detecta
ninguna lesión, presumiblemente porque el origen del sangrado es pequeño y se ha
sellado solo. Entre los que sobreviven, el daño neurológico es frecuente, incluso
cuando el tratamiento es óptimo.

TRATAMIENTO:

 Tratamiento en un centro integral de accidente cerebrovascular

 Nicardipina si la tensión arterial media es > 130 mm Hg
 Nimodipina para prevenir el vasoespasmo
 Oclusión del aneurisma causal

Los pacientes con una hemorragia subaracnoidea deben tratarse en un centro

integral de accidente cerebrovascular siempre que sea posible.

La hipertensión debe tratarse sólo cuando la tensión arterial media es > 130 mm
Hg; se mantiene la euvolemia y se titula la nicardipina IV como para una hemorragia
intracerebral. El reposo en cama es obligatorio. La agitación y la cefalea se tratan
de forma sintomática. Se administran reblandecedores de la materia fecal para
evitar la constipación, que puede conducir a un esfuerzo. Están contraindicados los
anticoagulantes y los antiagregantes plaquetarios.

El vasoespasmo se previene administrando 60 mg de nimodipina VO cada 4 horas

durante 21 días, pero es necesario mantener la TA en el intervalo conveniente
(habitualmente considerado como una tensión arterial media de 70 a 130 mm Hg y
una tensión arterial sistólica de 120 a 185 mm Hg). Si aparecen signos clínicos de
una hidrocefalia aguda, debe considerarse el drenaje ventricular.

Los aneurismas se ocluyen para reducir el riesgo de resangrado. Pueden

introducirse durante la angiografía alambres endovasculares desprendibles para
ocluir el aneurisma. Como alternativa, si el aneurisma es accesible, puede realizarse
una operación para clipar el aneurisma o derivar su flujo sanguíneo, sobre todo en
los pacientes con una hematoma evacuable o una hidrocefalia aguda. Si se puede
despertar a los pacientes, la mayoría de los neurocirujanos operan dentro de las
primeras 24 horas para minimizar el riesgo de resangrado y los peligros acarreados
por el cerebro irritado. Si han transcurrido > 24 horas, algunos cirujanos difieren la
intervención hasta que hayan transcurrido 10 días; este enfoque disminuye los
riesgos producidos por el cerebro irritado pero aumenta el riesgo de resangrado y
la mortalidad global.

COMPLICACIONES:
Las complicaciones fundamentales de la hemorragia subaracnoidea son:

-Resangrado: el riesgo de que se produzca una nueva hemorragia es máximo en

los dos primeros días tras el primer sangrado y de producirse es más grave que la
primera.
-Vasoespasmo: consiste en un estrechamiento de los vasos sanguíneos
cerebrales, lo que disminuye el riego dentro del cerebro. Puede resolverse con
tratamiento médico, pero en ocasiones provoca un infarto cerebral.
-Hidrocefalia: consiste en un acúmulo de líquido dentro del cerebro. Puede
aparecer en la etapa inicial, y en estos casos debe colocarse un catéter que lo saque
al exterior (necesario pero riesgo de infecciones). Cuando persiste o parece de
forma tardía se coloca un sistema del organismo, normalmente el peritoneo
(abdomen).
-Crisis epilépticas en un 3% de los pacientes.

-Secuelas neurológicas: como pérdida de movilidad de un lado del cuerpo,

dificultad para hablar. Que pueden ser consecuencia de la hemorragia inicial, de un
nuevo episodio de sangrado, de un infarto cerebral o del propio tratamiento
(embolización o cirugía)
FICHAS FARMACOLÓGICAS
CIPROFLOXACINO
– Baflox
– Baycip.
– Cifran.
NOMBRES COMERCIALES – Ciloxan.
– Cipro.
– Ciproquim.
– Ciproxina.
– Globuce.
– Medaflox.
– Serviflox

DOSIS La dosis máxima para adultos

generalmente indicada es de 1500 mg
al día

El ciprofloxacino es una quinolona de

2ª generación, con acciones contra
diversas bacterias, incluyendo:
MECANISMO DE ACCIÓN Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Haemophilus influenzae, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Shigella,
Salmonella, Neisseria gonorrhoeae,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa y Proteus mirabilis.

 Diarrea
EFECTOS SECUNDARIOS  Nauseas
 Dolor Abdominal
 Rash
 Cefalea
 Lesión En Los Tendones

 Evitado en niños
CONTRAINDICACIONES  Mujeres embarazadas
 Lactancia
 Pacientes con miastenia gravis
 Pacientes con epilepsia
 OMEPRAZOL
 Losec
 Miol
NOMBRES COMERCIALES  Omapren
 Parizac
 Pepticum
 Ulceral

DOSIS IV: Dosis inicial: 40-80 mg, administración lenta en 5

a 20 minutos.
Dosis de mantenimiento: 40 mg /12-24 h.
VO 20-40 mg /24 h. durante 4-8 semanas

Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a

MECANISMO DE ACCIÓN la bomba de protones en la célula parietal gástrica,
inhibiendo el transporte final de H + al lumen gástrico.

 GI: diarrea, estreñimiento, dolor abdominal,

náuseas y vómitos y flatulencia.
 Neurológico: cefaleas, mareos, parestesias,
somnolencia, insomnio y vértigo.
EFECTOS SECUNDARIOS  Hepáticas: aumento de los enzimas
hepáticos
 Dermatológicas: erupciones y/o prurito,
urticaria
 Otras: malestar general.

 Pacientes con hipersensibilidad a omeprazol o

CONTRAINDICACIONES
a otros benzimidazoles sustituidos.
 No se debe administrar en niños, embarazo y
lactancia (a menos que su utilización se
considere imprescindible).
 ACETIL CISTEINA
 Fluimucil
NOMBRES COMERCIALES 
Locomucil

La posología media recomendada es

DOSIS de 100 mg de acetilcisteína por vía oral cada
12 horas (dosis máxima diaria: 200 mg).

Despolimeriza los complejos mucoproteicos

MECANISMO DE ACCIÓN de la secreción mucosa disminuyendo su
viscosidad y fluidificando el moco; activa el
epitelio ciliado, favoreciendo la
expectoración; citoprotector del aparato
respiratorio, precursor de glutatión,
normaliza sus niveles.

 Reacciones de hipersensibilidad:
prurito urticaria, rash,
broncoespasmo
 Cefalea
EFECTOS SECUNDARIOS  Tinnitus
 Dolor Abdominal,
 Náuseas Y Vómitos,
 Diarrea.

 Hipersensibilidad a compuestos
CONTRAINDICACIONES relacionados con cisteína; úlcera
gastrointestinal; asma o insuf
respiratoria grave.
 Niños < 2 años.
 FENITOINA
 Epanutin
 Fenitoina Combino Pharm
NOMBRES COMERCIALES  Fenitoina Generis
 Fenitoina G.E.S
 Fenitina Rubio
 Sinergina

DOSIS 18 mg/kg/24 h IV a velocidad ≤ 50 mg/min;

24 h después seguir con dosis de
mantenimiento de 5-7 mg/kg/día IV en 3-4
administraciones.

Inhibe la propagación de la actividad

convulsivante en la corteza motora
cerebral estabiliza el umbral promoviendo
MECANISMO DE ACCIÓN la difusión de sodio desde las neuronas.
También es anti arrítmico, al estabilizar las
células del miocardio.

 Nistagmos
 Ataxia
 Alteraciones De La Palabra
 Confusión Mental
 Mareo
EFECTOS SECUNDARIOS  Insomnio
 Nerviosidad Pasajera
 Náuseas, Vómitos
 Estreñimiento
 Rash Cutáneo
 Hiperplasia Gingival.

 Hipersensibilidad A Hidantoínas
CONTRAINDICACIONES  Bradicardia Sinusal
 Bloqueo Sinoatrial
 Bloqueo A-V De 2º Y 3 Er Grado
 S. De Adams-Stokes.
 AMLODIPINO

 Astudal
 Norvas
NOMBRES COMERCIALES  Zabart

La dosis inicial habitual es de 5 mg una

DOSIS vez al día, la cual puede incrementarse
hasta una dosis máxima de 10 mg al
día, dependiendo de la respuesta
individual.

Antagonista del Ca que inhibe el flujo

de entrada de iones Ca al interior del
MECANISMO DE ACCIÓN músculo liso vascular y cardiaco.

 Cefalea
 Somnolencia
 Mareo
 Debilidad
 Palpitaciones
EFECTOS SECUNDARIOS  Rubefacción
 Náuseas
 Dolor Abdominal
 Hinchazón De Tobillos
 Edema
 Fatiga.

 Insuf. Cardiaca, puede

CONTRAINDICACIONES aumentar el riesgo de futuros
eventos cardiovasculares y de
mortalidad.
 No indicado en niños < 6 años.
 METOCLORPRAMIDA

 Aero Plus
 Aeroflat
NOMBRES COMERCIALES
 Anti Anorex
 Primperan
 Salcemetic
 Suxidina dimeticona

La dosis recomendada es de 0,1 a 0,15

DOSIS mg/Kg de peso corporal, repartida en hasta
3 veces al día. La dosis máxima en 24
horas es de 0,5 mg/Kg de peso corporal.

Antagonista de receptores dopaminérgicos

D2 de estimulación quimicoceptora y en el
MECANISMO DE ACCIÓN centro emético de la médula implicada en
la apomorfina - vómito inducido.
Antagonista de receptores
serotoninérgicos 5-HT3 y agonista de los
receptores 5-HT4 implicados en el vómito
provocado por quimioterapia.

 Somnolencia
 Diarrea
 Astenia
 Trastornos Extrapiramidales
 Parkinsonismo
EFECTOS SECUNDARIOS  Acatisia
 Depresión
 Hipotensión
 Aumento Transitorio De La Presión
Arterial.

 Hipersensibilidad
CONTRAINDICACIONES  Hemorragia gastrointestinal
 Obstrucción gastrointestinal.
 Antecedente de discinesia tardía
 Feocromocitoma.
 Epilepsia
 Parkinson
 GASEOVET

NOMBRES COMERCIALES

Oral, 40 mg a 120 mg (2,5 mL a 7,5 mL)

DOSIS administrar media cucharadita a una
cucharadita y media 4 veces al día,
después de los alimentos y antes de
dormir o cuando sea necesario.

Suspensión está indicado en todos los

síntomas propios de la acumulación
MECANISMO DE ACCIÓN excesiva de gases en el tracto
digestivo, preparación para exámenes
gastroscópicos y radiográficos.

No se han descrito.

EFECTOS SECUNDARIOS

 Intolerancia o hipersensibilidad
CONTRAINDICACIONES al principio activo.
 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
 NANDA INTERNACIONAL, INC. - DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS –
DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN / 2015 -2016
 YOSHIKAWA T. EPIDEMIOLOGY AND UNIQUE ASPECTS OF AGING AND
INFECTIOUS DISEASES. CLIN INFECT DIS, 30 (2000), PP. 931-
3 HTTP://DX.DOI.ORG/10.1086/313792 MEDLINE
 MORLEY JE. INMUNOSENECTUD: VISIÓN GLOBAL. EN: AÑO
GERONTOLÓGICO. BARCELONA: GLOSA, S.L. INMUNOSENECTUD:
VISIÓN GLOBAL. EN: AÑO GERONTOLÓGICO. BARCELONA: GLOSA,
S.L., (2001) PP. 99-110
 LESOURD BM. NUTRITION AND IMMUNITY IN THE ELDERLY:
MODIFICATION OF IMMUNE RESPONSES WITH NUTRITIONAL
TREATMENTS.
 AM J CLIN NUTR, 66 (1997), PP. S478-84 SERRA J,SALVA A,HEREU
MA,TARIN G,LLOVERAS G. CRIBADO DE LA DESNUTRICIÓN EN LAS
PERSONAS MAYORES.
 MED CLIN (BARC), 116 (2001), PP. 35-9 BENTLEY DW,BRADLEY S,HIGH
K,SCHOENBAUM S,TALER G,YOSHIKAWA T. PRACTICE GUIDELINE
FOR EVALUATION OF FEVER AND INFECTION IN LONG-TERM CARE
FACILITIES.
 CLIN INFECT DIS, 31 (2000), PP. 640-
53 HTTP://DX.DOI.ORG/10.1086/314013 MEDLINE
 CROSSLEY KB, PETERSON PK.
 INFECTIONS IN THE ELDERLY. CLIN INFECT DIS, 22 (1996), PP. 209-15
MANUAL MERCK, VERSIÓN PARA PROFESIONALES, ELÍAS A.GIRALDO,
MD, MS, PROFESSOR OF NEUROLOGY AND DIRECTOR, NEUROLOGY
RESIDENCY PROGRAM, UNIVERSITY OF CENTRAL FLORIDA COLLEGE
OF MEDICE.
 SOTO I, ZAVALA M. VALORACIÓN DEL RIESGO DE FORMACIÓN DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN EN EL ANCIANO HOSPITALIZADO.
GEROKOMOS 2003; 14 (3): 157-64.
 SOLDEVILLA JJ, TORRA JE, VERDÚ J, MARTÍNEZ F, LÓPEZ P, RUEDA J
ET AL. 2º ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN EN ESPAÑA, 2005. EPIDEMIOLOGÍA Y VARIABLES
DEFINITORIAS DE LAS LESIONES Y PACIENTES. GEROKOMOS 2006;
17 (3): 154-72.
 RODRÍGUEZ MC, SOLDEVILLA JJ. ¿JUICIO CLÍNICO O ESCALAS DE
VALORACIÓN PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES EN RIESGO DE
DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN? GEROKOMOS 2007; 18 (1):
36-51.
 GARCÍA FERNÁNDEZ F. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE
DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN. PRESSURE ULCER RISK
ASSESSMENT SCALES. 2008; 19 (3). DISPONIBLE EN: HTTP://
DX.DOI.ORG/10.4321/S1134-928X2008000300005
 GRUPO NACIONAL PARA EL ASESORAMIENTO EN ULCERAS POR
PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE
VALORACIÓN DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN.
DOCUMENTO TÉCNICO GNEAUPP N° XI. 2009.
 SALCMAN N. URGENCIAS NEUROLÓGICAS. DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO. 1O ED. MÉXICO: MA NUAL MODERNO 1982. P. 63.
 TORO J, YEPES M, PALACIOS E. NEUROLOGÍA. 1O ED. BOGOTÁ: MC.
GRAW HILL – INTERAMERICANA 2001 P. 135.
5. URIBE H, GIRALDO J, MEDINA D. CIRUGÍA – NEU ROCIRUGÍA. 1O ED.
MEDELLÍN: UNIVERSI DAD DE ANTIOQUIA 2000. P. 291-3.
 TORRESANI M.E – SOMOZA M.I – LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO
NUTRICIONAL. 1ª. EDICIÓN. BUENOS AIRES – ARGENTINA: EUDEBA;
1999.
 CARPENITO, L.J. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, 9NA ED, ED, MC
GRAW-HILL INTERAMERICANA