AUTORIZAÇÃO PARA MENOR VIAJAR PELO BRASIL,

ACOMPANHADA DE PESSOA MAIOR

Eu,__________________________________, identidade nº______________,

órgão expedidor_____________, CPF nº____________________, residente
na___________________________________________________, nº______,
compl._______, bairro_________________, cidade___________________,
UF_____, telefones____________________________, AUTORIZO meu
(minha) filho (a)________________________________________________,
data de nascimento____/____/_____, a viajar para a cidade de Bertioga, SP,
acompanhado(a) do Sr(a) Luciana Satie Hikichi, identidade nº24.412.537-5,
órgão expedidor SSP.
Esta autorização é valida para ida dia 01/11/2018 saindo de São Paulo para
Bertioga e para a volta dia 04/11/2018 saindo de Bertioga para São Paulo.

_______________, ____ de____________ de 20____.

______________________________________
(assinatura do genitor ou genitora ou responsável)