Sunteți pe pagina 1din 36

CUPRINS

Motto și Argument………………………………………………………………………………...4
CAPITOLUL I – Noțiuni de anatomie și fiziologie ………..……………………………………...5
1.1 Bronhiile principale …………………………………………………………………………5
1.2 Plămânii ……………………………………………………………………………………..5
1.3 Conformație exterioară și raporturi …………………………………………………………6
1.4 Rădacina plămânului ...……………………………………………………………………...8
1.5 Structura plămânului ………………………………………………………………………..9
1.6 Componenta parenchimatoasă ..……………………………………………………………10
1.7 Vasele și nervii plămânilor …….…………………………………………………………..11
1.8 Pleurele …………………………..………………………………………………………...12
1.9 Fiziologia aparatului respirator……………………………………………………………..13
1.10 Ventilația pulmonară ….…………………………………………………………………..13
1.11 Volume și capacități pulmonare ...………………………………………………..……….14
CAPITOLUL II – Pneumonii……………………………………………………………………..15
2.1 Patogenie…………………………………………………………………………………...15
2.2 Pneumonii bacteriene. Pneumonia pneumococică…………………………………………16
2.2.1 Epidemiologie…………………………………………………………………………....16
2.2.2 Etiopatogenie…………………………………………………………………………….16
2.2.3 Morfopatologie…………………………………………………………………………..17
2.2.4 Tablou clinic……………………………………………………………………………..18
2.2.5 Explorare paraclinică…………………………………………………………………….19
2.2.6 Diagnostic………………………………………………………………………………..20
2.2.7 Evoluție și complicații…………………………………………………………………...20
2.2.8 Tratament………………………………………………………………………………...23
2.2.9 Terapie de bază…………………………………………………………………………..24
2.2.10 Tratament general și simptomatic………………………………………………………24
2.2.11 Prognostic………………………………………………………………………………24

CAPITOLUL III – Anexă

Caz clinic………………………………………………………………………………………26
Educație pentru sănătate……………………………………………………………………….39
Fișă tehnică. Recoltarea sputei………………………………………………………………...39
Bibliografie…………………………………………………………………………………….41

3
MOTTO:

Nu vreau ca ,,vizita’’ mea îmbrăcată intr-un halat alb și cu o multitudine de medicamente


după mine să te sperie, nu voi face diferențe chiar dacă vei fi de o altă etnie sau de altă culoare, nici
dacă vei fi bogat sau sărac foarte inteligent sau deloc, vreau să-ți ascult doleanțele și să te ajut așa
cum aș face-o chiar și pentru mine. Vreau ca vizita mea să fie asociată cu cea a unui ,,prieten’’ iar tu
să mă primești zâmbind.

ARGUMENT

Am ales această lucrare ,,Îngrijirea pacientului cu pneumonie pneumococică,, pentru a


scoate în evidență modul în care această boală se manifestă, tratamentul prescris și complicațiile
care pot apărea dacă acesta este administrat incorect, evidențiind în același timp și rolul deosebit pe
care il deține asistenta în îngrijirea pacientului cu pneumonie. Asistenta deține un rol important în
recunoașterea simptomelor caracteristice pneumoniei pentru ca mai apoi sa poată prezenta
medicului evoluția stării de sănătate a pacientului.
Dacă in trecut această boală era denumită și ,,prietena omului bătrân,, deoarece ii afecta pe
cei în vârstă care bineânțetes mai sufereau și de alte afecțiuni, în zilele noatre tot mai mulți pacienți
tineri chiar și copii înregistrează simptomele pneumoniei. Lucrul cel mai grav este acela că avem
impresia că suntem fmiliarizați cu ea și că știm să o și tratăm dar de fapt contează foarte mult câtă
vreme o lăsăm să avanseze din momentul în care apare în viețile noatre.
Tocmai de aceea am vrut să-mi îmbunătățesc pregătirea cu privire la această boală și tot ce
ține de tratamentul ei având în vedere faptul că cercetările și medicina ca știință au evoluat într-un
ritm alert în ultimii ani prin tehnici și medicamente noi. Astfel pe viitor voi încerca să împărtășesc
din informațiile obținute tuturor celor care vor avea nevoie începând cu prezentarea măsurilor de
precauție și până la tratarea corectă a acestei boli.

4
CAPITOLUL 1
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1 BRONHIILE PRINCIPALE


Din bifurcarea traheei la nivelul celei de-a patra vertebre toracice, rezultă bronhiile
principale: dreaptă și stângă. Pornind de la origine ele se îndreaptă lateral și în jos formând între ele
un unghi de 75-85 de grade. Bronhiile principale se ramifică intrapulmonar formând o arborizație
bogată, după ce ajung la hilul plămânilor, astfel cele două bronhii principale situate extrapulmonar
cât și arborizațiile lor intrapulmonare, fac parte din căile respiratorii asigurând astfel ventilația
pulmonară.
Facem un mic studiu al bronhiilor principale (extrapulmonare), iar arborizațiile bronhice
intrapulmonare le vom studia odată cu plămânii pentru că ele fac parte din structura lor.
Forma exterioară a bronhiilor principale este asemanătoare cu cea a traheei, bronhiile fiind
însă mai scurte si mai subțiri. Cele două bronhii se deosebesc prin traiectul lor si prin calibru.
Bronhia stângă merge înainte iar cea dreaptă merge înapoi.
Bronhiile principale realizează raporturi cu toate elementele pediculului pulmonar. Acestea
se numesc raporturi pediculare ele fiind studiate la studiul pediculului pulmonar.
La fel ca si forma exterioară și structura bronhiilor principale este asemănătoare cu cea a
traheei doar că diferă numărul cartilajelor: bronhia stângă conține 9-12 cartilaje, iar cea dreaptă
numai 6-7. La fel și inelele cartilaginoase sunt mai subțiri decât cele ale traheei.

1.2 PLĂMÂNII
Plămânii reprezintă organele principale ale respirației,unul drept și unul stâng. Schimbul
alveolar de gaze are loc la nivelul plămânilor. Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale,
complet separate între ele. Separați prin mediastin sunt situați la rândul lor în cavitatea toracică.
În funcție de vârstă, sex, individ, în expirație sau inspirație dimensiunile și greutatea variază.
La adult mai predominant este diametrul vertical spre deosebire de copil unde este mai dezvoltat
lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare.
Plămânii au în medie următoarele dimensiuni la un adult normal, în starea intermediară
dintre expirație și inspirație: diametrul vertical de 25-cm; diametru sagital la nivelul bazei de 15 cm
diametrul transversal la nivelul bazei 10 cm. Aceste dimensiuni depind în funcție de dimensiunile
corpului cât si de dimensiunile toracelui. Pentru un copil care nu a respirat greutatea medie a
plămânilor este de 50 g iar pentru unul care a respirat este de 90 g. La adulți cei doi plămâni
cântăresc aproximativ 1200 gr; cel drept fiind puțin mai greu decât cel stâng, iar la barbați sunt mai
grei si mai voluminoși în comparație cu cei ai femeilor.
Cantitatea maximă de aer sau capacitatea totală pe care o conțin cei doi plămâni este in
medie 4500-5000 cmc.
Consistența plămânilor este moale, foarte elastică și spngioasă. La naștere plămânii au
culoarea roșie iar după primele respirații roză. Există diferențe între nou-născutul care a respirat si
cel care nu a respirat, la cel care nu a respirat, plămânii sunt gri-albicioși și puși într-un vas cu apă
ei cad la fund, spre deosebire de cei care au respirat și care rămân la suprafața apei. Acest lucru are
o mare importanță din punct de vedere medico-legal, pentru a pune diagnosticul dacă copilul s-a
născut mort sau a murit după ce a respirat (docimazia hidrostatică). La adulți culoarea plămânilor
5
devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în mediile viciate cu particule de cărbune,
siliciu, fier țesutul reticuloendotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele
cazuri pneumoconioze:antracoză, silicoză, sideroză.

1.3 CONFORMAȚIE EXTERIOARĂ ȘI RAPORTURI


Cei doi plămâni pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vârf spre bază,
astfel fiecare plămân reprezintă o bază, un vârf, două fețe și două margini. Aceste elemente
realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurelor.
Baza plămânilor este concavă și vine în raport cu diafragma motiv pentru care este numită și
fața diafragmatică. Prin intermediul diafragmei, la dreapta vine în raport cu fața superioară a
ficatului, iar la stânga cu fundul stomacului și cu splina.
Vârful părăsește cavitatea toracică și depășește orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm. El
este acoperit de cupola pleurală și răspunde prin intermediul acesteia primei coaste.
Fața costală este rotunjită, convexă și privește înainte, înapoi și lateral urmărind curba
descrisă de coaste. Răspunde spațiilor intercostale si coastelor iar acestea din urmă formează pe
această față câteva șanțuri transversale.
Fața medială este numită și porțiunea transversală și prezintă o zonă posterioară și rotunjită.
Ea pătrunde în șanțul pulmonar al toracelui osos.
Marginea anterioară separă fața medială de cea costală, este ascuțită, la stânga prezintă o
scobitură situată sub nivelul coastei a patra, numita și scobitură cardiacă determinată de prezența
inimii și a pericardului iar la dreapta este ușor convexă.
Marginea inferioară este subțire și tăioasă și circumscrie fața plămânului. Ea separă baza de
cele două fețe medială și costală.
Pe fețele plămânilor se întâlnesc două fisuri care împart organul în doi lobi: la plămânul
stâng întalnim o fisură oblică care pornește imediat deasupra hilului de pe fața medială a plămânului
și se termină tot la nivelul acesteia. La rândul ei divide plamânul stâng tot în alți doi lobi: superior și
inferior. Lobul superior prezintă o formă conică, cuprinde vârful, marginea anterioară, cea mai mare
parte a feței costale și mediale și puțin din baza plămânului iar lobul inferior este cubic și formează
cea mai mare parte a plămânului stâng.

6
La plămânul drept apare fisura orizontală. Fisura oblică are un traiect asemănător cu fisura
oblică a plămânului stâng. Ea pornește de pe fața costală a plămânului drept se desprinde din
porțiunea mijlocie a scizurii oblice, străbate marginea anterioară a plămânului și se termină la
nivelul hilului.
Fisurile plămânului drept separă trei lobi: superior, mijlociu și inferior. Bineânțeles cei trei
lobi sunt diferiți ca și marime. Lobul inferior este cel mai voluminos iar cel mai mic este cel
mijlociu. Lobul superior deține o formă conică iar cel inferior una cubică, la fel cu lobii
corespunzători ai plămânului stâng. Lobul mijlociu are baza orientată lateral și forma unei piramide.
La nivelul fisurilor, lobii pulmonari au și câte o față interlobară, fiind adânci ele pot ajunge de la
suprafața plămânilor până în vecinătatea hilului.

7
1.4 RĂDĂCINA PLĂMÂNULUI
Totalitatea elementelor anatomice care vin și pleacă de la plămân formează rădăcina
plămânului sau pediculul pulmonar. Toate acestea trec prin hilul plămânului acolo unde au loc și
anumite raporturi menționate la descrierea hilului plămânilor. Rădăcina plămânului are doi pediculi
pulmonari: unul drep și unul stâng. Pediculii pulmonari au în alcătuirea lor: bronhia principală,
artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele bronhice, venele bronhice, limfatice, fibrele
plexului nervos pulmonar și de țesut conjunctiv mediastinal. Toate elementele pediculului pulmonar
care formează în același timp raporturi de ansamblu cu organele din vecinătate, sunt numite
raporturi intrapediculare. Acestea din urmă sunt următoarele: pe planul cel mai anterior este formată
artera pulmonară, în spatele ei se găsesc două vene pulmonare una superioară și alta inferioară. În
spatele lor este situată bronhia. Pe planul posterior se găsesc arterele bronhice și aortele bronhice;
fibrele plexului nervos pulmonar, vene limfatice bronhopulmonare care sunt dispuse unele înaintea
bronhiei și a vaselor sanguine altele înapoia lor. Raporturile extrapediculare sunt realizate astfel:
pleurele se reflectă la nivelul ambilor pediculi pe care îi învelesc, dar numai pe porțiunea laterală
apropiat de hilul plămânului. Porțiunea medială a pediculilor este lipsită de înveliș pleural.

1.5 STRUCTURA PLĂMÂNILOR


Structura plămânilor este împărțită astfel:
- Componenta bronhială care este alcătuită din ramificații din ce în ce mai mici și are rol în
conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar;
- Componenta parenchimatoasă care cuprinde totalitatea acinilor și are rol în realizarea
schimburilor respiratorii pulmonare;
- Stroma care unește și delimitează celelalte componente ale plămânilor;
- Vasele și nervii plămânilor.
Prima componentă cea bronhială formează ramificații intrapulmonare bogate și provin din
ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupează în jurul lor restul de
componente ale plămânului: parenchimul, stroma, vasele și nervii, formând împreună cu acestea
teritoriile bronhopulmonare. Bronhiile pulmonare care dețin mai mult volum au în jurul lor teritorii
bronhopulmonare mari dar, cu cât acestea se împart în ramuri din ce în ce mai mici, se organizează
în jurul lor teritorii pulmonare cu o capacitate mai redusă. Bronhia principală dreaptă are trei
bronhii lobare, urmărind ramificațiile intrapulmonare ale bronhiilor si anume: superioară, mijlocie,
și inferioară iar bronhia principală stângă deține două bronhii lobare superioară și inferioară.
Bronhia lobară servește la aerația parenchimului lobar corespunzător deoarece numărul bronhiilor
lobare corespunde de asemenea numărului de lobi ai fiecărui plămân. În continuare bronhiile lobare
se divid în bronhii segmentare. Acestea din urmă deservesc teritoriile bronhopulmonare numite și
8
segmente bronhopulmonare. Segmentele bronhopulmonare se caracterizează prin: aerație proprie,
dată de bronhia segmentară, pedicul arterial propriu, stromă intersegmentară care le delimitează de
segmentele vecine, particularități radiologice și clinice proprii. Toate aceste caracteristici oferă
fiecărui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilație, arterială, topografică, radiologică
și clinică).
La nivelul plămânului drept se întalnesc zece bronhii segmentare care deservesc prin
ramurile lor același număr de segmente pulmonare.
La nivelul plămânului stâng întalnim doar opt bronhii segmentare care au aceleași
întrebuințări acelea de a deservi prin ramurile lor un număr egal de segmente bronhopulmonare.

1.6 COMPONENTA PARENCHIMATOASĂ

Ramurile bronhiilor segmentare se divid în bronhiole lobulare sau terminale. Bronhiolele


lobulare deservesc teritorii care reprezintă unitățile morfologice ale plămânilor, adică lobulii
pulmonari, de formă piramidală, cu o bază spre periferia plămânului și vârful spre hil. Bronhiolele
lobulare se ramifică la rândul lor în bronhiole respiratorii de la care pleacă ductele alveolare
terminate prin dilatații numite săculeți alveolari. Săculeții sunt compartimentați și ei în mai multe
formațiuni veziculare care poartă denumirea de alveole pulmonare. Bronhiolele respiratorii
împreună cu formațiunile derivate din ele (ducte alveolare, saculeți alveolari și alveole pulmonare)
sau ramificațiile ei formează acinii pulmonari, astfel formându-se parenchimul pulmonar din
totalitatea acinilor pulmonari la nivelul caruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezintă unitatea
morfo-funcțională a plămânului.
Bronhiile intrapulmonare și alveolele pulmonare prezintă câteva particularitați:
Calibrul bronhiilor se micșorează pe măsura ramificării lor, ramificația fiind mai subțire
decâd bronhia lobulară. Structura se modifică și ea de asemenea. Ca și bronhiile principale și
bronhiile lobare au arcuri cartilaginoase, dar pe măsura ramificării și descreșterii calibrului
bronhiilor, cartilajele se fragmentează și se răresc. La nivelul bronhiolelor lobulare care au
diametrul sub 1 mm nu se mai întalnesc structuri cartilaginoase. În momentul în care structurile
cartilaginoase se răresc, dispar și glandele mucoase treptat.
Bronhiolele lobulare și respiratorii au pereții fibroelastici, peste care sunt dispuse celule
musculare netede ce prezintă o dispoziție circulară. Întalnim în pereții ductelor alveolare numai
membrana fibroelastică acoperită de epiteliu.

9
Alveolele pulmonare dețin un perete extrem de subțire adaptat schimburilor de gaze și au
forma unui saculeț foarte mic. Pereții sunt alcătuiți din epiteliul alveolar dispus pe o membrană
bazală care deține o dublă funcție: fagocitară și respiratorie. În jurul alveolelor întâlnim o bogată
rețea de capilare perialveolare care formează împreună cu pereții alveolelor bariera alveolo-capilară,
în a cărei structură găsim epiteliul alveolar, membrana bazală fibro-elastică a alveolelor, membrana
bazală a capilarului și endoteliul capilar. Schimburile de gaze dintre alveole și sânge au loc la
nivivelul acestei bariere.
Stroma plămânilor: la suprafața plămânilor, țesutul conjunctivo-elastic al stromei formează
o lamă continuă numită membrană subpleurală care este acoperită de pleură viscerală. La nivelul
hilului pulmonar acest țesut conjunctivo-elastic stromal pătrunde în plămân împreună cu țesutul
conjunctiv mediastinal și însoțește arborizațiile bronhice și arborizațiile arterelor pulmonare. După
ce pătrunde prin hilul pulmonar, o mare parte a țesutului conjuctivo-elastic nu urmează traiectul
intrasegmentar al bronhiilor și arterelor. Acest țesut se organizează intersegmentar delimitând în
acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma intersegmentară se continuă cu stroma perilobulară
slab reprezentată.

1.7 VASELE ȘI NERVII PLĂMÂNILOR


Vascularizația plămânilor este dublă: nutritivă și funcțională
Vascularizația funcțională aparține marii circulații și începe prin trunchiul pulmonar cu cele
două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și cele patru vene
pulmonare: două drepte și două stângi și îsi are originea în ventriculul drept. Trunchiul pulmonar
duce la plămân sânge sărac în oxigen încărcat cu dioxid de carbon iar venele pulmonare aduc
sângele bogat în oxigen de la plămân la atriul stâng al inimii. Atât venele pulmonare cât și trunchiul
pulmonar alcătuiesc vasele circulației mici prin care se asigură schimbul permanent de gaze și
formează rețeaua capilară perialveolară: cedarea dioxidului de carbon din sânge în aerul alveolar și
trecerea oxigenului din aerul alveolar în sangele capilarelor perialveolare. Din unirea acestor
afluenți se formează câte două vene pulmonare la dreapta și la stânga: una superioară și alta
inferioară care aparțin pediculilor pulmonari.
Vascularizația nutritivă: este asigurată de arterele bronhice (din artera toracică internă și
aorta toracică) care aduc la plămân sânge cu oxigen pentru arborele bronșic, parenchimul pulmonar
și pereții alveolelor pulmonare deoarece acestea din urmă conțin sânge cu dioxid de carbon.
Bronhiile sunt însoțite de arterele bronhice și se distribuie peteților acestora, stromei pulmonare și
pereților vaselor pulmonare. Arterele bronhice merg numai pâna la nivelul bronhiolelor respiratorii
unde se termină rețeaua capilară și pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigură nutriția
acinilor pulmonari și nici pe cea a parenchimului pulmonar. Nutriția parenchimului pulmonar este
asigurată de către vasele circulației funcționale.
Venele bronhice sunt alcătuite din rețeaua subpleurală, din rețeaua capilară din jurul
bronhiolelor intralobulare și stroma pulmonară.
Limfaticele plămânului sunt grupate intrapulmonar și subpleural. Limfa plămânului este
colectată de ganglionii din hilul plămânului. Limfaticele superficiale adică cele subpleurale merg în
profunzime și se unesc cu limfaticele intrapulmonare, situate intersegmentar, perilobular și
peribronhovascular.
Nervii plămânului: la nivelul pediculului pulmonar fibrele nervoase care deservesc plămânii
formează un plex anterior și altul posterior. Ele sunt de doua feluri: parasimpatice (din nervul vag)
și simpatice (din ganglioni simpatici toracali doi și până la ganglioni simpatici toracali cinci).
Fibrele nervoase însoțesc bronhiile intrapulmonare și arterele.

10
1.8 PLEURELE
Două membrane seroase care învelesc plămânii reprezintă pleurele. Cele doua: dreaptă și
stângă nu au o legătură între ele deci nu comunică între ele fiind separate prin mediastin. Fiecare din
cele doua este formată la randul ei din două foițe sau lame: foița parietală și foița viscerală. Foițele
delimitează între ele, de fiecare parte, câte o cavitate, numită cavitate pleurală.
Foița parietală îmbracă pereții toracelui și îi căptușește în porțiunea mediastinală, porțiunea
costală, porțiunea diafragmatică și cupola pleurală.
Foița viscerală prin intermediul stromei subpleurale este fixată la suprafața plămânului. Cele
două foițe, cea viscerală și cea parietală, sunt în continuitate între ele la nivelul unei linii de reflexie.
Ele nu aderă morfologic una de alta dar, chiar și așa se realizează între ele o aderența din cauza
presiunii negative a unei pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asemenea lichidului
interstițial. Având în vedere faptul că foița viscerală a pleurei este prinsă la suprafața plămânului,
iar cealaltă parietală la suprafața interioară a toracelui și în altă ordine de idei faptul că între cele
două foițe pleurale există o adeziune capilară, plămânii urmează cu fidelitate modificările toracelui
în timpul excursiilor respiratorii. Pe lângă adeziunea capilară a celor două foițe, pelicula de lichid
asigură și mobilitatea plămânilor, foița viscerală alunecând usor față de foița parietală. Cavitatea
pleurală reprezintă spațiul dintre cele două foițe pleurale. Această cavitate este una virtuală care
poate deveni reală numai atunci când în ea apare aerul sau unele revărsate patologice (lichid seros,
sange, puroi). Conținutul cavității pleurale se resoarbe relativ repede,datorită puterii mari de
resorbție a pleurelor pentru gaze și lichide.
Pleura viscerală sau foița viscerală a pleurei este transparentă și lucioasă. Prin ea se poate
observa conturul poliedric al lobulilor superficiali. Foița pătrunde și tapetează fețele interlobare ale
plămânilor, la nivelul fisurilor. Astfel aici întalnim doua foițe pleurale, câte una pentru fiecare față
interlobară. La acest nivel între cele două foițe apar aderențe patologice în inflamația pleurelor.
Foița viscerală acoperă toate marginile, fețele și vârful plămânului cu excepția unei mici
porțiuni unde se formează linia de reflexie spre foița parietală de la nivelul hilului. Pleura parietală
sau foița parietală este o foiță unică, însă, ea a fost divizată în raport cu pereții cavității toracice
pentru necesitățile clinice și didactice, pereți pe care îi căptușește în: porțiunea mediastinală,
porțiunea costală, porțiunea diafragmatică și cupola pleurală.
Porțiunea mediastinală separă mediastinul printr-o limită laterală de cavitățile pleurale și de
plămân. Cele două pleure mediastinale dreaptă și stângă sunt situate pe plan sagital și aderă la
țesutul conjuctiv al mediastinului.
Pediculul pulmonar prezent pe fața medială a plămânilor determină dispoziția deosebită a
pleurei mediastinale deasupra, la nivelul și dedesubtul pediculului.
Deasupra pediculului pleura mediastinală se continuă cu pleura costală ea fiind neîntreruptă.
La nivelul pediculului pleura mediastinală se reflectă lateral și are rol de a acoperi rădăcina
plămânului iar dupa ce învelește pediculul ajungând la fața medială a plămânului continuă cu foița
viscerală de pe această față. În finalul dedesubtului fiecărui pedicul pulmonar, pleura mediastinală
se continuă cu pleura viscerală,ca și la nivelul pediculului dar într-un mod aparte. Se prelungește în
jos și formează astfel ligamentul pulmonar.
Ligamentul pulmonar este alcătuit din două foițe, având o formă triunghiulară: o foiță
anterioară și alta posterioară.
Liniile de reflexie ale foiței parietale pe cea viscerală sunt realizate numai la nivelul celor
două porțiuni menționate: la nivelul ligamentului pulmonar și la nivelul pediculului pulmonar.

11
Porțiunea costală ține de la stern (anterior) până la corpurile vertebrelor toracale (posterior).
Porțiunea diafragmatică este fixată printr-un țesut conjunctiv bine reprezentat și acoperă fața
superioară a diafragmei.
Cupola pleurală are formațiuni a căror individualitate este variabilă și este fixată la oasele
din vecinătate. Raporturile cupolei pleurale se realizează prin cei trei mușchi scaleni: anterior,
posterior, mijlociu.
Spațiul complementar este virtual, face parte din cavitatea pleurală și devine real doar atunci
când acumulează lichide patologice ca și în restul cavității pleurale. Pleurele sunt membrane seroase
alcătuite dintr-un strat reticulinoelastic, acoperit de o pătură de celule mezoteliale.

1.9 FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


Schimbul de oxigen și dioxid de carbon dintre organism și mediu efectuează respirația.
Respirația poate fi împarțită în patru etape din punct de vedere funcțional: 1. ventilația pulmonară,
adică deplasarea aerului în ambele sensuri între alveolele pulmonare și atmosferă; 2. difuziunea
oxigenului și dioxidului de carbon între alveolele pulmonare și sânge; 3. transportul oxigenului și
dioxidului de carbon prin sânge și lichidele organismului către celule și de la celule; 4. reglarea
respirației.

1.10 VENTILAȚIA PULMONARĂ


Ventilația poate avea loc prin două moduri: prin mișcări de urcare și de coborâre ale
diafragmului, care scurtează și alungesc cavitatea toracică și prin ridicarea și coborârea coastelor
care determină creșterea și descreșterea diametrului antero-posterior al cavității toracice. Respirația
normală se realizează în urma mișcarilor diafragmului sau aproape în intregime prin mișcările din
prima categorie.
Presiunea pleurală reprezintă presiunea care se găsește în spațiul îngust cuprins între pleura
viscerală și cea parietală.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare.

1.11 VOLUME ȘI CAPACITĂȚI PULMONARE


Volumul maxim pe care il poate atinge expansiunea pulmonară este format din cele patru
volume pulmonare, diferite. Care sunt aceste volume și ce reprezintă ele:
- Volumul curent-reprezintă volumul de aer inspirat și expirat în timpul respirației normale(în
medie 500ml);
- Volumul inspirator de rezervă - un volum suplimentar de aer;
- Volumul expirator de rezervă - reprezintă cantitatea de aer expirată în urma unei expirații
forțate după expirarea unui volum curent;
- Volum rezidual - volumul de aer care rămâne în plămâni și după o expirație forțată.
Capacitățile pulmonare sunt sume de două sau mai multe volume pulmonare:
- Capacitatea inspiratorie;
- Capacitatea reziduală funcțională;
- Capacitatea vitală;
- Capacitatea pulmonară totală.

12
Volumul respirator pe minut reprezintă cantitatea totală de aer deplasată în arborele respirator în
fiecare minut și este egal cu produsul dintre volumul curent și frecvența respiratorie.
Ventilația alveolară este volumul de aer care ajunge în zona alveolară a tractului respirator în
fiecare minut și care participă la schimburile de gaze respiratorii. Ventilația este un factor major ce
determină presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon în alveole.

CAPITOLUL 2
PNEUMONII

13
Definiție. Pneumoniile sunt boli pulmonare cu caracter inflamator, acute de etiologie foarte
diversă, infecțioasă și neinfecțioasă, caracterizate prin alveolită exudativă și/sau infiltrat inflamator
interstițial. Pneumoniile realizează, cel mai adesea, un tablou clinico-radiologic de condensare
pulmonară.
Clasificarea pneumoniilor
Se realizează în principal pe criterii etiologice, deoarece etiologia este direct legată de modalitățile
de terapie eficientă.
Clasificarea etiologică a pneumoniilor:
- Pneumonii bacteriene;
- Pneumonii virale;
- Pneumonii determinate de Clamidii;
- Pneumonii determinate de ricketsii;
- Pneumonii fungice;
- Pneumonii determinate de protozoare;
- Pneumonii neinfecțioase.
Sub raport etiologic definind pneumoniile într-o accepțiune mai largă, ele pot fi clasificate în 2 mari
grupe:
- pneumonii infecțioase fiind considerate și mai frecvente (bacterii, virusuri, micoplasme,
fungi, etc.);
- pneumonii neinfecțioase, determinate de agenți chimici, fizici sau prin uleiuri aspirate,
foarte rare.

2.1 PATOGENIE
Aparatul respirator are o suprafața destul de mare. Atunci când acesta intră în contact cu aerul
inspirat, cu componentele infecțioase și neinfecțioase din atmosferă se pot forma infecții pulmonare
sau pneumonii. Agenții infecțioși la nivelul plămânului pătrund cel mai frecvent pe cale aerogenă
sub forma microorganismelor existente în particulele din aerul inspirat sau sub forma de
microorganisme ce se localizează inițial în nasofaringe și în gură de unde sunt aspirate în plămân.
Afectarea infecțioasă pulmonară se mai poate realiza și pe cale limfatică sau hematogenă, mai rar,
atunci când germenii ajunși la plămâni sunt filtrați și eventual reținuți la nivelul capilarelor
pulmonare.
Factorii care favorizează infecțiile respiratorii:
- Fumatul, consumul de alcool;
- Poluarea atmosferică;
- Frigul;
- Staza pulmonară, hipoxia alveolară;
- Ostrucția bronșică;
- Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizați, dupa tratamente cu antibiotice
repetate;
- Boli debilitante (ciroza hepatică, diabet zaharat, neoplazii, insuficiență renală);
- Medicație cortizonică prelungită sau/și tratamente citostatice;
- SIDA sau alte condiții patologice cu imunitate deprimată sau compromisă.
Din punct de vedere patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
- Pneumoniile primare. Pneumonii pe care le întâlnim la persoane inițial sănătoase; ele sunt de
tip lobar sau infiltrativ nesistematizat și foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
14
- Pneumoniile secundare. Pneumonii care se produc cu ajutorul factorilor favorizanți sau o
suprainfecție bacteriană. Aceste tipuri de pneumonii apar ca o complicație a unor boli
bronhopulmonare preexistente (brosiectazii, tumoră pulmonară, fibroze pulmonare etc.) ori
ca o complicație a unor infecții virale respiratorii (gripa, rujeolă etc.) fie pe fondul unor stări
patologice care generează condiții locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucție
bronșică, stază pulmonară, bronhoaspirație, bronhoplegie etc.).

2.2 PNEUMONIILE BACTERIENE. PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ


Pneumonia pneumococică este recunoscută ca fiind principala cauză de pneumonie
bacteriană din țara noastra. Cu toate că această pneumonie generată de Streptococus pneumoniae a
scăzut destul de mult în ultimele decenii, datorită îmbunătățirii condițiilor generale de igienă și
administrării precoce de medicamente antimicrobiene în infecțiile respiratorii, ea rămâne o boala
destul de severă.
2.2.1 EPIDEMIOLOGIE
Din cauza dificultăților practice a diagnosticului bacteriologic și prin faptul ca nu este
neapărat obligatoriu declararea acestei boli, incidența anuală a pneumoniei pneumococice este
numai parțial cunoscută. Pneumonia apare întâmplător, la persoane anterior sănătoase, dar posibil și
în mici epidemii în colectivități sau familie. Este mai frecventă la barbați decât la femei și apare mai
repede în anotimpurile reci și umede ( iarna, primăvara), atunci când numărul purtătorilor de
pneumococ este maxim. Pneumococul este un germen habitual al căilor respiratorii superioare, dar
starea de purtător variază între 6% la adulți și 38% la copii. Rata purtătorilor scade cu avansarea în
vârstă.
2.2.2 ETIOPATOGENIE
Etiologie: pneumococul (streptococcus pneumoniae) este agentul etiologic al pneumoniei
pneumococice. El este un germen gram pozitiv, așezat în diplo, lanceolat și încapsulat. Capsula
pneumococică conține un polizaharid pe baza căruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile
1, 2, 3, 6, 7, 14, 19, 23, determină aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la adulți. Tipul
3 de pneumococ prezintă o capsulă deosebit de groasă și o agresivitate deosebită, producând
pneumonii severe și bacteriemie, în special la bătrâni și bolnavi cu afecțiuni organice (diabet,
alcoolism, boli pulmonare cronice etc.).
Patogenie: infecția pulmonară cu pneumococ se realizează pe cale aeriană. Persoanele care
prezintă pneumonie pneumococică sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni
virulenți, care dezvoltă modificări patologice tipice în condițiile scăderii mecanismelor de apărare
ale aparatului respirator, tranzitorii sau cronice și aspirații pulmonare de secreții.
Pneumococii aspirați de la nivelul orofaringelui până la alveolele pulmonare, determină o
reacție inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat în proteine, care permite înmulțirea
rapidă a germenilor și răspândirea lor. Exudatul alveolar infectat ajunge în teritoriile alveolare
adiacente prin porii interalveolari descriși de Cohn. Exudatul ajunge la nivelul bronșiilor dupa care
este aspirat în alte teritorii pulmonare. În scurt timp se ajunge la o alveolită cu polimorfonucleare și
eritrocite, care este alcatuită din mai multe părți sau un lob pulmonar. În continuare se realizează
procesul de fagocitoză (macrofagele migrate în alveole împreună cu polimorfonuclearele). Între a
cincea și a zecea zi de la infecția pneumococică apar anticorpii anticapsulari și ei accentuează
fagocitarea pneumococilor. Un rol important il joacă macrofagele alveolare și drenajul limfatic,
procesul de vindecare fiind unul complex.
În timpul infecției pulmonare are loc realizarea precoce a drenajului limfatic. Germenii pot
pătrunde în sânge realizând bacteriemii, întâlnite la 15-30% din bolnavi dacă, ganglionii regionali

15
sunt depășiți. Bacteriemia poate fi la originea unor metastaze septice ( articulații, endocard,
meninge, peritoneu) și este mai frecventă în caz de infecție cu serotipuri mai virulente (
pneumococul de tip 3).
Există o serie de factori care acționează temporar sau pe termen îndelungat care, pot
interfera cu mecanismele de apărare respiratorie crescând susceptibilitatea la infecții, chiar dacă
individul sănatos are o capacitate eficientă de apărare față de invazia pneumococică. Cei mai
importnți facori sunt:
- Expunerea la frig si/sau umezeală;
- Oboseală excesivă;
- Infecții virale respiratorii;
- Alcoolism;
- Insuficiență cardiacă;
- Diabet-ciroză;
- Boli pulmonare cronice;
- Hipogamaglobulinemii caștigate sau congenitale;
- Mielom multiplu;
- Transplant renal.

2.2.3 MORFOPATOLOGIE
Pneumonia pneumococică este o boală care afectează tipic regiunile inferioare sau
posterioare ale plămânului. Se localizează la un singur lob sau la câteva segmente insă in 30% din
cazuri putem întalni si afecțiuni multilobare. Există 4 stadii în desfășurarea evoluției procesului
inflamator:
- Stadiu de congestie este caracterizat prin alcătuirea unei alveolite catarale, care conține un
spațiu alveolar ocupat de exudat bogat în celule descuamate, numeroși germeni și rare
neutrofile. Pereții alveolari sunt îngroșați iar capilarele sunt destinse și hiperemiate;
- Stadiu de hepatizatie roșie se produce după 24-48 de ore. Plămânul deține o consistență
crescută în zona afectată având o culoare roșie-brună, asemănându-se în mare parte cu
ficatul. Spațiul alveolar conține: fibrină, numeroase neutrofile, eritrocite, și germeni.
Septurile alveolare prezintă edem infiltrat leucocitar, germeni și eritrocite;
- Stadiu de hepatizatie cenușie are un rol în începerea procesului de rezoluție a leziunii. Aici
are loc un proces de liză și dezintegrare a leucocitelor și eritrocitelor;
- Stadiul final sau de rezoluție are loc în cazurile necomplicate. Exudatul alveolar fiind digerat
cu ajutorul enzimelor si este resorbit pe cale limfatică sau eliminat prin tuse.
Evoluția clasică a procesului pneumonic poate fi complicată sub diverse aspecte:
- Faza de hepatizie galbenă – atunci când procesul inflamator evoluează spre supurație.
Întâlnim această situație mai ales în infecția cu pneumococ de tip 3 unde alveolele sunt pline
de piocite, vasele nutritive sunt trombozate iar pereții alveolari distruși. Întâlnim astfel o arie
de supurație, distrugere tisulară si alcătuirea unui abces, însoțite sau nu de empiem pleural;
- În foarte puține din cazuri resorbția exudatului întârzie și se produce organizarea sa prin
intervenția fobroblastilor. În urma leziunii inflamatorii acute se formează o zonă de
”carnificare” și amputare funcțională (pneumonie cronică);
- Diseminarea bacteriană este activă inconstant în prima fază a pneumoniei și poate fi mai
mare în cazul evoluției către supurație. Aici poate apărea artrita, meningita, endocardita
infecțioasă sau alte determinări septice.
Modificările morfologice din pneumonia pneumococică sunt însoțite de tulburări fiziopatologice
respiratorii, cardiovasculare si sistematice.
16
Ventilația pulmonară este suprimată la nivelul zonei de alveolită exudativă iar perfuzia este
păstrată ceea ce determină un efect de hipoxemie. Poate apărea aici și hipocapnia ca răspuns la
hipoxie, prin hiperventilația zonelor sănătoase. În pneumoniile bilaterale sau masive sau în cele
survenind pe o afectare pulmonară cronică cu disfuncție ventilatorie, poate apărea un tablou de
insuficiență respiratorie acută, cu hipoxemie și hipercapnie.
La persoanele sănătoase pneumonia vine cu o reacție cardiovasculară medie: tahicardie,
circulație periferică adecvată cu extremități calde, normo sau ușoară hipotensiune. La persoanele cu
o formă severă de boală sau la persoanele vârstnice pot aparea reacții cum ar fi: tahicardie excesivă,
tahiaritmii supraventriculare, hipotensiune arterială, chiar și semne de insuficiență
cardiocirculatorie, oligurie, retenție azotată, hipovelemie sau hemoconcentrație, tulburari
electrolitice etc.

2.2.4 TABLOU CLINIC


Debutul apare de obicei brusc și în plină sănătate prin frison, febră, junghi toracic și tuse. La
aproape jumătate din bolnavi întâlnim o infecție de căi respiratorii superioare, precedând cu 2-10
zile, manifestările pneumonice.
Frisonul ”solemn’’ marchează faza incipientă a bolii, durează cam 30-40 minute, este de obicei
unic, este însoțit de cefalee, vărsături și este urmat de creșterea temperaturii. În general ele se repetă
în primele zile de boală și sugerează pneumonie severă sau complicații.
Febra are și ea rolul ei, 39-40 C și de obicei este neregulată. Nu durează foarte mult, cedează de
regulă la antibioticele la care pneumococul este sensibil în aproximativ 24 de ore. Antibioticul la
care raspunde este Penicilina. În cazul in care ea persistă sau reapare după câteva zile de
subfebrilitate putem spune că avem de-a face cu o pneumonie complicată.
Junghiul toracic își face apariția imediat după frison. Este localizat submamar și se accentuează
odată cu tusea sau respirația fiind de obicei intens. Seamăna destul de bine cu semnele durerii
pleurale. Locul durerii toracice poate varia în raport cu locul unde se situează pneumonia, ca de
exemplu durere în umăr în pneumonia vârfului și durere abdominală în pneumonia lobului inferior.
După debutul bolii apare destul de rapid și tusea, care inițial este uscată, iritativă, dar poate
deveni productivă cu spută caracteristic ruginie și aderentă de vas. Uneori ea poate deveni franc
hemoptică sau purulentă.
Dispneea este o manifestare conumă, polipneea, de obicei moderată, se corelează cu întinderea
condensării pneumonice și cu statusul pulmonar anterior bolii. Mecanismul dispneei este atat
central (toxic, hipoxic), cât și mai ales pulmonar (reflex), prin creșterea rigidității pulmonare. Cel
puțin 10% din bolnavi dezvoltă un herpes, la buze sau la nas, caracteristic pneumoniei
pneumococice.
Starea generală a bolnavilor care nu sunt tratați este de obicei una foarte proastă și este mai
severă decât sugerează leziunea pneumococică. Bolnavii prezintă simptome cum ar fi: transpirația,
devin lipsiți de putere, sunt confuzi și uneori poate apărea și delirul.
Examenul obiectiv, este caracteristic în perioada de stare a bolii. În special în formele medii-
severe de boală la examenul general se pot găsi: modificări variate ale stării de conștiență, febră,
tegumente calde și umede, față congestivă cu roșeața pometului de partea pneumoniei, subicter,
herpes nasolabial, limbă uscată și cu depozite, distensie abdominală, meningism.
În raport cu stadiul bolii examenul aparatului respirator relevă date variate. În pneumoniile
lobare se regăsesc de obicei toate elementele unui sindrom de condensare: matitate sau submatitate,
reducerea amplicației respiratorii de partea bolnavă, vibrații vocale bine transmise sau accentuate în

17
zona cu sonoritate modificată, respirație suflantă sau suflu tubar și raluri crepitante multe,
accentuate de tuse. Datele obiective sunt de obicei nete și incomplete, în raport cu întinderea
procesului pneumonic și stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobară sau segmentară, cu evoluția
bolii care poate fi spontană sau sub antibiotice. Ca și elemente obiective ale pneumoniei avem de-a
face cu: submatitate localizată, respirație suflantă, bronhofonie și raluri inspiratorii puține. În
schimb în pneumonia vârfului sau lobului mediu sau în pneumonia care cuprinde segmente
auxiliare, identificăm mai greu semnele obiective pulmonare, dacă examenul nu este riguros. Aceste
lucruri au loc atunci când bolnavul este examinat la câteva zile dupa debutul bolii suflu tubar sau
respirația suflantă se atenuează sau sunt înlocuite de o respirație aspră, iar ralurile subcrepitante
medii respectiv crepitante de întoarcere iau locul ralurilor crepitante clasice. Deasemenea pot apărea
frecături pleurale sau semne de revărsat pleural, dacă afectarea pleurală este semnificativă.
Tahicardia moderată, urmată de febră, zgomote cardiace rapide și adesea hipotensiune arterială
asimptomatică sunt relevate în examenul aparatului cardiovascular. Putem întalni în formele severe
de pneumonie și tahiaritmii, semne de miocardită însoțită sau nu de insuficiență cardiacă,
hipotensiune arterială semnificativă sau chiar colaps circulator. Având în vedere aceste condiții,
pneumonia pneumococică devine ‚o gravă boală cardiacă’.

2.2.5 EXPLORAREA PARACLINICĂ


Explorarea paraclinică este importantă atât pentru obiectivitatea pneumoniei și a infecției
pneumococice cât și pentru diferențierea de pneumoniile cu alte etiologii. Există o leucocitoză
(frecvent între 12.000-25.000 mmc) cu dispariția enzinofilelor și o deviere la stânga a formulei
leucocitare. Putem întâlni un număr normal de leucocite sau leucopenie în pneumoniile
pneumococice grave, dar ele pot sugera și o altă etiologie. VSH-ul crește uneori peste 100mm/oră,
iar fibrinemia sau alte reacții de fază acută cresc și ele. Prin hieprcatabolism, hipovolemie, și mai
rar prin alterare ranală poate crește și ureea.
Examenul bacteriologic al sputei nu este întotdeauna strict necesar dar este foarte util.
Recoltarea sputei ar trebui făcută înainte de administrarea medicației, intr-un recipient strict steril.
Sunt folosite metode invazive de obținere a sputei (puncție-aspirație transtraheală, aspirație
bronhoscopică) metode folosite în situații de excepție. Pe frotiurile colorate Gram sunt identificate
hematii parțial lizate, leucocite neutrofile în număr mare și coci gram pozitivi, izolați sau în diplo,
în parte fagocitați de neutrofile.
Hemoculturile în 20-30% din cazuri pot fi pozitive pentru pneumococi, în special în primele zile
de debut al bolii sau în urma frisoanelor repetate.
Examenul radiologic toracic confirmă condensarea pneumococică. Are un aspect clasic al unei
opacități omogene, cu o intensitate subcostală, delimitată de o schizură și ocupă un lob, mai multe
segmente sau doar un singur segment. Opacitatea pneumococică deține de obicei o formă
triunghiulară cu vârful în hil și baza la periferie, lucru care se vede mult mai bine pe radiografiile
efectuate în poziție laterală. Regiunea mediastinală și cea hilară nu este modificată. În perioada de
rezoluție leziunea infiltrativă segmentară este mai puțin omogenă. De foarte puține ori opacitatea
radiologică este bilaterală, dar tot segmentară sau lobară (pneumonie dublă) iar leziunile dețin un
aspect bronhopneumonic – cu macronoduli bilaterali, de intensitate subcostală, fară omogenitate și
cu limite imprecise. Aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice poate fi modificat în urma
unui revărsat pleural minim sau mediu lucru întâlnit la aproximativ 30% din bolnavi.

2.2.6 DIAGNOSTIC
Exista doua tipuri de diagnostice în cazul pneumoniei pneumococice: unul pozitv și altul
diferențial.
18
Diagnosticul pozitiv este destul de ușor în formele tipice și are la bază:
- Date de istoric (debut brusc, cu frison, febră, junghi);
- Identificarea unui sindrom de condensare pulmonară, cu spută ruginie și herpes;
- Date radiologice (opacitate triunghiulară, segmentară sau lobară);
- Examenul bacteriologic al sputei (care nu este neapărat obligatoriu).
Diagnosticul diferențial al pneumoniei pneumococice prezintă din punct de vedere didactic
și practic 2 părți:
- diferențierea pneumoniei de alte afecțiuni pulmonare care dețin un aspect clinico-radiologic
asemănator;
- diferențierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii.
Având în vedere faptul că, tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei
pneumococice adoptă un sindrom de condensare febril și o imagine radiologică lobară sau
segmentară, diagnosticul diferențial ar trebui făcut mai înainte de toate cu :
- Lobită sau pneumonie tuberculoasă (în special la cei tineri);
- Infarct pulmonar;
- Neoplasmul pulmonar (în special la cei mai în vârstă);
- Atelectazie pulmonară limitată, cu obstrucție bronșică nemalignă sau neoplazică;
- Pleurezie tuberculoasă la debut (atunci când pneumonia se complică cu revărsat pleural);
- Abces pulmonar (înainte de evacuare).
În etapa inițială, unele pneumonii bacteriene determină, un tablou clinico-radiologic
asemnănător cu cel al pneumoniei pneumococice. Cele mai comune sunt pneumoniile produse
de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenaes, Staphylococcus
aureus. Atunci când avem de-a face cu opacități pulmonare nesegmentare, febrile, vorbim
despre pneumopatii cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi, sau detreminările
pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte cauze mai puțin frecvente (
pneumopatii formate din cauza drogurilor, alveolite alergice, sindrom Goodpasteure etc ).
Problemele de diagnostic diferențial se vor rezolva prin interpretarea corectă a datelor clinice,
radiologice, biologice, și bacteriologice și totodată prin urmărirea sub tratament antibiotic a
evoluției pneumopatiei.

2.2.7 EVOLUȚIE. COMPLICAȚII


Evoluția în pneumonia pneumococică este în majoritatea cazurilor una tipică. În urma
tratamentului cu antibiotic adică Penicilină febra va scădea în 24- 36 de ore bolnavul ajungând
la o stare afebrilă în câteva zile. Tusea și durerea toracică, care sunt considerate semne generale
de boală se reduc rapid, iar semnele clinice de condensare pulmonară dispar abia dupa 3-5 zile.
Atunci cand vorbim despre o formă mai severă a pneumoniei respirația suflantă și ralurile
crepitante pot fi prezente între 5-7 zile, concordând cu rezoluția imaginii radiologice. După 10-
14 zile dispare și opacitatea pulmonară radiologică iar o pneumonie cu o evoluție prelungită
trebuie sa fie diagnosticată, atata timp cât nu s-a obținut vindecarea clinică și rezoluția completă
radiologică după 3 săptămâni. Dupa aceste 3 săptămâni opacitatea pulmonară restantă trebuie
analizată complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a putea înlătura ideea de a avea de-a face
cu o pneumonie secundară unei obstrucții neoplazice.
Evoluția naturală sau evoluția în absența tratamentului antibiotic a pneumoniei
pneumococice este de 9-15 zile, umată mai târziu de vindecare în cele mai multe din cazuri. La
sfârșitul perioadei de stare cel mai frecvent apare brusc așa numita ’criză pneumonică’.
Pneumonia pneumococică poate duce la deces prin insuficiență respiratorie sau prin alte
complicații în perioada preantibiotică sau în formele severe la bolnavii tratați.
19
În general complicațiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare și ușoare ele fiind mai
frecvente și mai severe în alte tipuri de pneumonii bacteriene.
- Pleurezia serofibrinoasă (aseptică) este prezentă la peste 1/3 din bolnavi, atunci când
antibioterapia nu este începută imediat. În fază incipientă apare printr-o hipersensibilitate la
antigenul pneumococic de tip polizaharidic. Lichidul este uneori turbid, serocitrin, cu
neutrofile foarte multe; deține un PH mai mare sau egal cu 7,30 și este steril. Cantitatea de
lichid este moderată sau mică, iar prezența revărsatului pleural prelungește subfebrilitatea și
durerea toracică. În 1-2 săptămâni, sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic,
pleurezia se resoarbe spontan. Evacuarea lichidului se produce în urma revărsatelor pleurale
mai importante sau în urma prelungirii subfebrilității;
- Pleurezia purulentă ( empiemul pleural ) apare destul de rar la aproximativ 50% din bolnavii
care nu beneficiază de tratament și la aproximativ 1% din bolnavii tratați. Manifestările ei se
desfășoară prin durere pleurală continuă, elemente de pleurezie în urma examenului clinic,
reapariția sau persistența febrei sau o stare generală toxică.
- Abcesul pulmonar apare destul de rar în pneumonia pneumococică, deoarece germenul nu
produce necroză tisulară. După infecția cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza unei infecții
concomitente cu germeni aerobi și anaerobi, se poate produce abcedarea. Într-o altă ordine
de idei abcesul pulmonar se poate produce destul de frecvent în pneumonia stafilococică și
în pneumonia determinată de Klebsiella pneumoniae;
- Atelectazia este și ea o complicație care apare destul de rar. Atelectazia apare prin dopurile
de mucus care nu au cale de evacuare prin tuse sau printr-o obstrucție bronșică prin tumoră
sau corp străin. Simptomele unei atelectazii asociate pneumoniei sunt: febra persistentă,
dispneea, lipsa de rezoluție a imaginii radiologice și lipsa de răspuns la tratament. Aceasta
trebuie investigată imediat bronhoscopic;
- Suprainfecția este o complicație a pneumoniei diagnosticată destul de rar, o complicație
destul de importantă. Apare destul de rar după tratamentul cu Penicilină, cel mai adesea
după asociere de antibiotice, pentru o pneumonie denumită nepneumococică. Diagnosticul
este sugerat de evoluția bolii, iar starea bolnavului se ameliorează și febra îi scade după
administrarea multiplelor antibiotice. Imediat după, simptomele reapar și pneumonia se
extinde. Suprainfecția se realizează cel mai frecvent cu microorganisme ca: Escherichia coli,
Enterobacter, Proteus, Pseudomonas;
- Rezoluția întarziată apare la bolnavii vârstnici sau la persoanele care au bronșită cronică,
fibroză pulmonară, malnurtiție, sau alcoolism. Manifestările pneumoniei prelungite sunt:
subfebră, tuse și expectorație variabilă, sindrom de condensare ( incomplet ) clinic și aspect
infiltrativ radiologic și durează mai mult de 4 săptămâni. Pentru excluderea neoplasmului
bronșic, bronșiectaziei, corpilor străini bronșici și suprainfecției pulmonare cei bolnavi
trebuie explorați în special bronhoscopic;
- Pericardita purulentă apare în pneumoniile lobare stângi și este o complicație destul de rară.
- Endocardita pneumococică apare la bolnavii valvulari și mai rar pe valve normale. Cea mai
afectată valvă este cea aortică. Evoluția endocardică are loc în timpul bacteriemiei, iar boala
se dezvoltă la câteva săptămâni. Diagnosticul de endocardită se pune la câteva săptămani
sau chiar câteva luni după o pneumonie.
- Meningita pneumococică apare destul de rar prin diseminare hematogenă. Manifestările de
dependență sunt relatate prin semne clasice : cefalee, fotofobie, vărsături, redoarea cefii etc.
Se mai poate manifesta și prin dezorientare, confuzii, somnolență sau răspuns negativ la
antibiotice. Meningita pneumococică este o complicație destul de gravă din acest motiv
puncția rahidiană este obligatorie la orice suspiciune de afectare menigeală. Tratamentul este
același, cu Penicilină și se poate face și intrarahidian sau alternativ cu Ampicilină,
Cefalosporină, pentru a avea un efect mai bun și pentru a nu lăsa urme de sechele după
vindecare. Chiar și în urma antibioticelor și a tratamentului complex, mortalitatea rămâne
destu de mare ( 20-40%);

20
- Icterul. Pneumoniile foarte severe pot fi complicate din cauza icterului. Mai repede decât
icterul apare subicterul, hiperbilirubinemie mixtă, semne biologice de citoliză moderată.
Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar există explicații plauzibile : hemoliza
eritrocitelor în focarul pneumonic, leziuni hepatice toxice sau hipoxice, deficiență de
glucoză -6- fosfat dihidrogenază, afectarea hepatică fiind tranzitorie;
- Glomerulanefrita pneumococică își face apariția la 10-20 de zile după apariția pneumoniei,
destul de rar și se manifestă printr-un sindrom urinar. Boala este declanșată de un antigen
pneumococic, iar mecanismul său de producere este imunologic. Activarea complementului
are loc pe care alternă iar evoluția glomerulonefritei este paralelă cu cea a pneumoniei
aceasta videcându-se complet;
- Insuficiența cardiacă acută își face apariția la persoanele mai în vârstă cu pneumonii severe.
Ea apare ca un rezultat în urma afectării miocardice toxice sau hipoxice, cel mai frecvent în
condițiile unor leziuni cardiace preexistente. Este însoțită de hipotensiune în urma unei
pneumonii grave cu deshidratare și afectarea stării generale. În cadrul unei pneumonii,
apariția unei insuficiențe circulatorii acute (colaps), sugerează o altă etiologie decât cea
pneumococică (de obicei cu germeni gram negativi).
Sunt posibile și alte complicații cum ar fi:
- Tulburările psihice manifestate prin confuzie sau delir;
- Dilatația gastrică acută;
- Ileusul paralitic;
- Tromboflebita profundă;
- Artrita septică, complicații care apar destul de rar.

2.2.8 TRATAMENT
În cazurile ușoare, necomplicate sau la persoanele anterior sănătoase, tratamentul
pneumoniei pneumococice este relativ destul de simplu, dar el poate deveni destul de complex
atunci când vorbim de formele severe, boală sau complicații.
În cele mai multe dintre cazuri bolnavii au nevoie de terapie antimicrobiană, măsuri de
îngrijire generală, tratament simptomatic și al complicațiilor, majoritatea trebuie spitalizați chiar
daca cei mai tineri care prezintă o infecție ușoară pot fi tratați foarte bine și la domiciliu.
2.2.9 TERAPIA DE BAZĂ
Pentru terapia de bază a pneumoniei pneumococice, Penicilina este antibioticul de elecție.
Terapia este una antimicrobiană. Cele mai multe surse de pneumococ sunt sensibile la o doză
mică de Penicilină la concentrații minime inhibitoare de 0,1 microg/ml. Un numaăr mic de surse
au nevoie de concentrații minime inhibitorii, mai mari de Penicilină – între 0,01-0,1 microg/ml.
În ultimii zece ani s-a demonstrat că există surse de pneumococ destul de rezistente la Penicilină
sau cu rezistență destul de mare la antibiotice, numărul infecțiilor cu pneumococ rezistente la
Penicilină fiind într-o continuă creștere.
La doze relativ mici de Penicilină G, pneumonia pneumococică răspunde destul de repede,
temperatura scăzând cam în 2-3 zile. Ea se folosește în doze zilnice de 1.600.000 – 2.4000.000
U.I administrate intramuscular la 6 ore. Aceleași rezultate sunt obținute cu aceeași doză zilnică,
administrată divizat intramuscular la 8-12 ore sau intravenos la 12 ore.
Aceleași rezultate eficiente pot fi obținute și prin administrarea tratamnetului cu
Eritromicină (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilină (500-1000 mgr la 6 ore).

21
În pneumonia pneumococică administrarea tratamentului cu Tetraciclină ca și prim
antibiotic este eronată, deoarece aproximativ 7-25% din tulpinile cu pneumococ sunt rezistente
la Tetraciclină.
În timpul tratamentului cu antibiotic, starea toxică se ameliorează (1-3 zile), febra dispare în
24-72 de ore iar sindromul de condensare clinic regresează în 5-7 zile. Rezoluția radiologică
este obținută în 7-14 zile.
Ultimile studii cu privire la tratamentul antibiotic al pneumoniilor susțin faptul că, în
momentul în momentul în care nu se obține defervescența bolii și afebrilității după maxim 4 zile
de tratamnet antibiotic, tratamentul trebuie reconsiderat din următoarele cauze:
- Pneumonia prezintă o altă etiologie decât cea pneumococică (cu germeni gram negativi,
stafilococ etc.);
- Complicarea pneumoniei (empiem pericardită sau pleurezie, meningită etc.);
- Infecție cu pneumococ rezistent la Penicilină sau la alte antibiotice uzuale, o eventualitate
destul de rară.
În cazul în care apare oricare dintre aceste eventualități se va impune reconsiderarea
tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al sputei sau alte explorări amănunțite.
Daca avem de-a face cu o infecție cu pneumococ rezistent la Penicilină, ca și alternative de
antibiotic putem avea rezultate foarte bune și cu următoarele tratamente:
- Cefalosporine (1-2g/zi – parenteral)
- Clindamicină (1,2g/zi) sau Vancomicină (2g/zi)
- Medicație antimicrobiană în funcție de antibiograma sputei.

2.2.10 TRATAMENTUL GENERAL ȘI SIMPTOMATIC


Tratamentul general și simptomatic este la fel de important ca cel antimicrobian. Se va
administra oxigen 24-36 de ore pentru bolnavii care prezintă adesea o stare toxică, cu pneumonie
extinsă, cu afecțiuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferat se vor monitoriza în special
bolnavii care dețin un istoric de boală pulmonară preexistentă).
Hidratarea corectă se va face pe cale orală sau intravenoasă și este nesesară având în vedere
faptul că bolnvul va prezenta deshidratare și tulburări electrolitice, produse de febră, transpirații
intense, vărsături etc.
Medicația antipiretică cu Paracetamol sau Aspirină este indicată în special la bolnavii cu
febră mare, care acceptă post tahicardia (vărstnici, cardiopați, pulmonari, cronici). Aspirina și
Codeina fosforică reduc durerea pleurală. La bolnavii care au probleme cu alcoolul se pot
administra profilactic Benzodiazepine sau cantități mici de alcool pentru a diminua riscul deosebit
de apariție a tulburărilor psihice.
Având în vedere faptul că sindromul general toxic și hipotensiunea arterială sunt detul de
rare în pneumonia pneumococică este necesar controlul hipotensiunii prin administrarea de lichide
parenteral și Dopamină (3-5 microg/min/kgcorp) sau Efotril intravenos și/sau administrarea de
Corticosteroizi perenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr intravenos la 6-8 ore).
La persoanele cu prognostic grav sau risc înalt de a face o boală severă este necesară
prevenirea pneumoniei pneumococice. Vaccinul este administrat într-o singură doză intramuscular
și produce reacții locale și generale minime. Reimunizarea nu este necesară decât în cazuri de
excepție. Vaccinul este eficient la peste 70% dintre adulții imunocompetenți, iar din cauza
imunodepresiei severe sau infecției pneumococice cu stereotipuri care nu sunt incluse în vaccin apar
eșecurile.
22
2.2.11 PROGNOSTIC
Înaintea apariției antibioticilor, pneumonia pneumococică a fost o boală destul de gravă, cu
o rată medie a mortalității de aproximativ 30%. Mortaliatatea a atins o scădere semnificativă odata
cu aparitția Penicilinei; aproximativ 5% în pneumoniile nebacteriemice și de aproximativ 17% in
cazurile bacteriemice. Daca vorbim despre bolnavii cu vârsta de peste 50 de ani, mortalitatea atinge
o cotă mai mare în condițiile complicațiilor și a unor boli generale preexistente. În schimb la cei
tineri, anterior sănatoși, cu pneumococ sensibil la Penicilină, ar trebui să nu fie fatal.

CAPITOLUL 3
CAZ CLINIC

Nume Prenume D.A.


Varsta , sex 22, F
Domiciliu Constanța

DATE DESPRE SPITALIZARE

Perioada internării 10 martie 2018


Motivele internării Debutul bolii are loc cu o zi înaintea internării, cand pacienta acuză
dureri la nivelul toracelui drept. Înainte de culcare transpiră
abundent și are frisoane iar pe timpul nopții apar oboseala,
insomniile și setea.
Aceleași simptome, frisoanele și junghiul toracic revin și spre
dimineață iar părinții decid să meargă la medicul de familie unde
primește un tratament pe care-l continuă și acasă: Paracetamol și
Biseptol. În urma tratamentului prescris simptomele nu dispar ba
mai mult decât atât ele se accentuează motiv pentru care revin din
nou la medicul de familie care o trimite direct la urgență unde este
și internată pe secția pneumologie.

SITUAŢIA FAMILIALĂ ŞI SOCIALĂ

Situaţia familială Normală


Condiţii de locuit corespunzătoare, pacienta locuiește cu părinții într-un apartament cu
3 camere.

23
ANTECEDENTE
Heredocolaterale
Nu există antecedente heredocolaterale. Starea de sănătate a familiei de-a lungul timpului
fiind una normală.

Personale
Fiziologice - menarha (prima menstruație apare la vârsta de 12 ani) și se desfăsoară în
parametrii normali la 28 de zile cu o durată de 4-5 zile și o cantitate normală eliminată de
sânge.
Patologice – boli infecțioase (bolile copilăriei)
Până în prezent pacienta nu a avut alte internări.

ISTORICUL BOLII ŞI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

- Data de debut: 9 martie 2018;


- Modul de debut: brusc (acut);
- Circumstanțele apariției : în repaus;
- Ritmul: noaptea/primăvara;
- Cronologia manifestărilor: durere la nivelul toracelui drept, frisoane și transpirație
abundentă;
- Atitudinea adoptată de pacient fată de boală: pacienta nu s-a putut odihni din cauza
frisoanelor și transpirației generalizate, prezentând o stare de disconfort iar din cauza
hemoptiziei și a bolii o stare de anxietate;
- Tratamente efectuate anterior: tratament cu Paracetamol și Biseptol la recomandarea
medicului de familie;
- Identificarea tuturor simptomelor asociate: accelerarea ritmului respirator, inapetență,
diaforeză, limitarea amplitudinii mișcărilor din cauza durerilor, insomnie.

TABLOUL CLINIC

SEMNE SIMPTOME

În cazul pneumoniei acute tabloul clinic Junghi toracic, tuse care inițial este seacă,
debutează brusc chiar dacă pacientul prezintă iritativă iar mai târziu devine productivă cu spută
o sare bună de sănătate. Debutează cu frison, ruginie, febră 39-40o C, transpirații abundente,
de obicei unic, inapetență, tulburări ale amețeli, cefalee, slăbiciune și hemoptizie.
statusului mental de tip confuzie, gândire
neclară.

24
REGIM IGIENO-DIETETIC

Regim alimentar
Alimente permise: foarte importante sunt vitaminele A, C, E, pe care le procurăm din sucuri
de măceșe, roșii, spanac, zmeură, mure, ardei gras, ceapă, pește, ficat de pasăre, ouă, lapte,
alune care conțin vitamina E, vitamină care are un rol important de susținere a țesutului
pulmonar. Siropul de pin are și el un rol important în combaterea pneumoniei.
Alimente interzise: carnea în cantități foarte mari este interzisă deoarece supraîncarcă sistemul
digestiv și complică tratamentul bolilor pulmonare, sarea și condimentele sunt interzise și ele,
mâncăruri picante, grăsimi, sunt excluse prăjelile și afumăturile.

FUNCȚII VITALE

Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun


D-40 - S-38,9 140bpm 25cpm 147/89 950 ml prezent
D-38,9 – S-38 135bpm 22cpm 141/87 900 ml prezent
D-37,9 – S-37 120bpm 20cpm 135/80 900 ml absent
D-37 – S-37,7 100bpm 18cpm 128/77 850 ml prezent
D-37,6 – S-37 85bpm 14cpm 118/70 800 ml absent

INVESTIGAȚII DE LABORATOR SI EXAMINĂRI PARACLINICE SUPLIMENTARE

Examene paraclinice solicitate Efectuate


S-a recoltat sânge pentru analize biochimice DA
Bilirubinemie T: 0,70 nmol/l
Glicemie: 90mg/dl
Creatinină: 0,90 mg%
Colesterol: 4,04 nmol/l
Lipide: 5,11gr/l
Proteine tolale: 74.5 gr/l
Ionogramă sanguină:-Na:142 nmol/l, K:3.6 nmol/l, Ca: 2,42 nmol/l.
S-a recoltat sânge pentru examen hematologic DA
Hematocrit : 43%

25
Leucocite: 13.600mm
VSH: 57mm/h
Reticulocite HIC: 3,10nmol/l
S-a recoltat urină pentru examen complet de sedimente DA
Albumină: ++
Puroi: negativ
Urobilinigen: crescut
Pigmenți biliari: negativ
Sediment: 4-5 leucocite și hematii,u cilindrii.
11 martie 2018 s-a efectuat o radiografie toracică DA
Opacitate triunghiulară lobară a plămânului drept.
15 martie 2018 s-a efectuat o radiografie toracică DA
Opacitate triunghiulară lobară a plămânului drept.
19 martie 2018: Ex. TBC: examen de spută pentru BK DA
Negativ microscopie,cultură în lucru.
Exudat faringian DA
Floră microbiană mixtă.

TRATAMENT ÎN SPITAL

Alergic la: Pacienta nu este alegică la medicamente sau alimente


Medicamentul Calea si modul de administrare
Cefuroxim 3x500 mg.i.v., perfuzie

Paracetamol 2x1 tb/zi

Biseptol 1g

Vitamina C, B1 și B6 1fiolă/zi

Algocalmin Fiole/nevoie

26
PLAN DE NURSING

Nevoia afectata:…Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-Dispnee manifestată prin Pacienta trebuie să prezinte -pregătesc fizic și psihic pacienta Pacienta numai trebuie
respirația îngreunată din cauza expansiune pulmonară și sa prezinte disconfort
scăderii capacității de expansiune ameliorarea respirației pe -curăț orofaringele de secreție respirator,obiectivul
pulmonară. perioada spitalizării. -învaț pacienta să facă exerciții ușoare de inspirație și fiind atins.
expirație
-ajut pacienta sa stea în șezând
-ii formez un microclimat adecvat evitând uscăciunea și
temperaturile scăzute
-conform indicațiilor medicului administrez pacientul
tratamentul prescris:
-Cefuroxim 3x500mg. i.v. perfuzie
-Paracetamol 2x1 tb/zi
-Algocalmin 1 fiolă la nevoie
-Biseptol 1g
-Vitamina C, B1, B6 1 fiolă pe zi

-Circulația inadecvată

27
Pacienta trebuie să prezinte -învaț pacienta să întrerupă consumul de alcool, tutun și Pacienta trebuie sa
o bună circulație pe să aibă o alimentație adecvată bogată în vitamine; prezinte o bună
perioada spitalizării. circulație atingându-se
-aplic tehnici în favorizarea circulației: exerciții active, obiectivul.
pasive, masaje;
-administrez medicația prescrisă
-urmăresc efectul medicamentelor

Nevoia afectata:…Nevoia de a bea și de a mânca


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-Deficit în alimentație și hidratare -pacienta trebuie să aibă o -explorez preferințele pacientei asupra alimentelor Pacienta este alimentată
stare de bine fără grețuri și permise și nepermise; și hidratată
-Inapetență vărsături corespunzător astfel
-hidratez pacienta hidro-electrolitic
-Senzație de sete -pacienta trebuie sa fie
încât obiectivul este
echilibrată hidro-electrolitic -încurajez pacienta să se alimenteze corespunzător îndeplinit.

-pacienta trebuie să fie -asigur un climat cald și confortabil


echilibrată nutrițional -administrez tratamentul la indicația medicului

Nevoia afectata:…Nevoia de a elimina …………………………………………………………………………………………………..


28
Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

Diaforeză scăderea febrei -măsor zilnic dimineața și seara temperatura pacientei Pacienta prezintă o
temperatură adecvată a
-ii aplic comprese reci în zona toracelui corpului iar obiectivul
-schimb lenjeria de pat și de corp a pacientei este îndeplinit.

-ii asigur o îmbrăcaminte ușoară și comodă


-ii solicit cu tact și blândețe să se spele și o încurajez sa-
și exprime sentimentele în legătură cu problema de
dependență.
-administrez antipiretice

Nevoia afectata:…Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-Imobilitate -menținerea tonusului -pregătesc pacienta psihic explicându-i fiecare tehnică de Pacienta reușește sa
muscular și a musculaturii îngrijire; dețină o bună postură și
-Postură inadecvată în parametrii normali să facă mișcări
-instalez pacienta în poziție șezândă explicându-i care adecvate,obiectivul
este poziția adecvată; fiind îndeplinit.
-planific un program de mers

29
Nevoia afectata:…Nevoia de a dormi și a se odihni
…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-aerisesc salonul inainte de somn;


-Insomnia -pacienta trebuie sa -înainte de culcare învaț pacienta câteva tehnici și Pacienta începe să se
beneficieze de un somn exerciții de relaxare; odihnească din ce în ce
-Anxietatea corespunzător cantitativ și mai bine iar stările de
calitativ. -identific cauza anxietății și o liniștesc; anxietate dispar.
-pacienta trebuie sa fie -formez un program de somn corespunzător;
liniștită și sa nu prezinte -administrez tratamentul medicamentos;
temeri.
-observ efectul tratamentului asupra organismului.

Nevoia afectata:…Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-Dificultatea în a se îmbrăca și Pacienta trebuie să se -încurajez pacienta Pacienta se îmbracă și


dezbrăca îmbrace și să se dezbrace se dezbracă singură și
singură și trebuie să -o educ cu privire la importanța vestimenției în prezintă o vestimentație
cunoască importanța acestui identificarea personalității

30
lucru. -ii explic care este legătura dintre vestimentație și stima adecvată.
de sine
-ii acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca

Nevoia afectata:…Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-hipertermie -scăderea febrei -aerisesc încăperea Pacienta este hidratată


corespunzător nivelui
-asigur o imbrăcaminte lejeră temperaturii scade și se
-aplic comprese reci liniștește.

-echilibrez pacientul hidro-electrolitic


-administrez medicația recomandată de medic: antibiotic
și antitermice
-urmăresc starea pacientei până la scăderea febrei

Nevoia afectata:…Nevoia de a fi curat, îngrijit și de a proteja tegumentele și mucoasele


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

31
-dezinteres față de măsurile de Pacienta trebuie să respecte -îi explic pacientei necesitatea de a-și menține o toaletă Pacienta iși reia
igienă măsurile de îngrijire și zilnică corectă interesul față de
protecție pentru menținerea măsurile de
sănătății -o ajut în cazul în care se află în imposibilitatea de a o igienă,obiectivul fiind
face îndeplinit.
-o incurajez psihic dacă este nevoie

Nevoia afectata:…Nevoia de a evita pericolele …………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-anxietate -înlăturarea temerilor -identific impreună cu pacienta cauza anxietății; După câteva ore
durerea este mai puțin
-durere -calmarea durerii în -asigur un climat calm, la nevoie o veioză; intensă iar starea de
următoarele ore anxietate este și ea
-diminuez stimulii auditivi și vizuali: zgomote, lumina
intensă; diminuată.

-așez pacienta într-o poziție comfortabilă pentru a


diminua durerea
-îi recomand să semnaleze durerea încă de la începutul
apariției (întârzierea face grea reducerea durerii)
-o învăț cum sa-și practice exercițiile după administrarea
analgezicului.

32
Nevoia afectata:…Nevoia de a comunica …………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-confuzie -pacienta trebuie să -discut zilnic cu pacienta și îi adresez intrebări simple Pacienta scapă de starea
răspundă corect la intrebări despre sine și despre familie confuză, comunicarea
-perturbarea comunicării familiale simple în următoarele zile. cu familia revenind la
-îi explic importanța pe care o are familia în vederea normal.
-pacienta trebuie sa-și recuperării ei;
exprime ameliorarea
comunicării familiale în -o liniștesc punându-i în valoare, capacitățile, talentele și
următoarele zile. realizările ei.

Nevoia afectata:…Nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-frustrarea Pacienta trebuie să scape de -ajut pacienta să identifice cauza frustrării Pacienta scapă de
sentimentul de inutilitate sentimentul de frustrare
-dificultatea de a acționa după -o asigur de confidențialitate și păstrarea secretelor și acționează după
credințele și valorile sale. Pacienta trebuie să credințele și valorile
îndeplinească activități -o informez cu privire la participarea serviciului religios
din cadrul spitalului sale.
religioase la alegere.
-o îndrum spre a citi cărți religioase

33
Nevoia afectata:…Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-sentimentul de neputință -sa-și exprime nevoile în -câștig increderea pacientei prin comportament și Pacienta începe sa-și
termen de cîteva zile discuțiile purtate identificând astfel și cauza neputinței exprime nevoile și să
-sentimentul de devalorizare sale adopte un concept de
-sa-și rezolve incertitudinile sine pozitiv.
în ceea ce privește propria -o ajut în cunoașterea și reevaluarea capacităților sale
valoare
-o ajut în definirea conceptului de sine ( unul pozitiv)
-notez orice modificare în comportament sau starea
pacientei

Nevoia afectata:…Nevoia de a se recrea …………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

34
-dificultatea de a îndeplini -să participe la activități -încerc să planific activități recreative împreună cu Pacienta începe să
activități recreative recreative în decurs de pacienta participe la activități
câteva zile. recreative având o stare
-refuzul în a îndeplini activități -asigur condițiile necesare mai bună de sănătate.
recreative -sa-și exprime acceptul de a Începe să gândească
îndeplini activități în termen -o intreb ce anume i-ar plăcea să facă și încerc să ma
de câteva zile. adaptez dorinței acesteia pozitiv.

-supraveghez pacienta în timpul activităților pentru a nu


se produce agravări ale stării fizice și psihice.

Nevoia afectata:…Nevoia de a învăța cum să-și pastreze sănătatea


…………………………………………………………………………………………………..

Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii proprii si delegate Evaluare

-Ignoranța față de dobândirea de -sa-și exprime interesul de a -verific dacă pacienta a înțeles corect mesajele transmise; Interesul pacientei a
noi cunoștințe, atitudini. învăța în câteva zile fost stârnit. Pacienta a
-corectez deprinderile dăunătoare sănătății; învățat cum să aibe mai
-Cunoștințe insuficiente -să demonstreze abilitate în multă grijă pe viitor din
a lua medicamentele la -stimulez dorința de cunoaștere;
punct de vedere al
timp. -încurajez pacienta la dobândirea noilor deprinderi; sănătății sale.
-îi măresc stima de sine astfel încât sâ-și poată asuma
responsabilități mai mari față de propria sănătate.

35
EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE

Un sfert din decesele survenite în primul an de viață sunt produse de afecțiuni ale aparatului
respirator. La fiecare 20 de secunde moare un copil din cauza pneumoniei. Această boală
reprezintă un pericol pentru bolnavii cronici, pentru vârstnici, fumători înrăiți și pentru toți cei
care au un sistem imunitar slăbit. Atât semnele cât și simptomele acestei boli trebuie luate în
serios și tratate corespunzător. Rinită, gripă, guturai sunt boli atât de frecvent întâlnite, încât
aproape ca nici numai bagăm de seamă atunci când auzim de ele dar, totuși atunci când auzim de
acest diagnostic ,,pneumonie,, ne schimbăm brusc atitudinea. O infecție respiratorie care durează
mai mult de două saptămâni trebuie să ridice suspiciuni de suprainfecție și de ,,coborâre,, a
procesului inflamator la nivelul plămânilor. Pneumonia are următoarele simptome: tuse, febră
(dar care poate să lipsească, mai ales în pneumonia virală), dureri în piept, slăbiciune și stare de
oboseală, frisoane și dificultatea de a respira. Tusea cu expectorație sub formanei spute ruginii,
cu firișoare de sânge. Unele pneumonii sunt ,,duse pe picioare,, mult timp fără manifestări
zgomotoase. Pneumonia poate lăsa sechele la nivelul plămânului și poate crea un risc de
septicemie și meningită. Educația pentru sănatate prezintă câteva masuri de prevenire pentru a
preîntâmpina infecțiile respiratorii, în general și pneumoniile. Medicii recomandă respectarea
câtorva reguli simple, în special pentru cei care se află la risc:
- Spălarea mâinilor cu apă caldă și săpun cât mai des;
- Evitarea contactului cu persoane răcite și locuri aglomerate;
- Spălarea periodică a jucăriilor copiilor și a suprafețelor cu care intră în contact;
- Protejarea imunității printr-o alimentație sănătoasă și corespunzătoare;
- Mișcare și eliminarea fumatului;
- cu indicații precise.
Obiceiul de a merge la farmacie și de a cere un antibiotic pentru pneumonie, folosind ca pretext
lipsa de timp sau cozile de la medic, este extraordinar de dăunâtor și chiar duce la pierderea
timpului. Un antibiotic administrat incorect poate crea rezistență germenilor la acțiunea lui, ceea
ce duce la schimbarea tratamentului și deci la prelungirea sau agravarea bolii și automat la
creșterea duratei de indisponibilitate fizică.

FIȘA TEHNICᾸ
Recoltarea sputei

DEFINIȚIE
Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile
respiratorii prin tuse.

SCOP

Explorator : pentru examinări macroscopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, ȋn


vederea stabilirii diagnosticului.
MATERIALE NECESARE

 Sterile : - cutie Petri, pahar conic;


- scuipătoare specială.
36
Nesterile: - pahar cu apă;
- şerveţele uscate;
- tăviţă renală;
- mănuşi de unică folosință
PREGᾸTIREA PACIENTULUI
 Psihică : - se anunţă şi i se explică necesitatea executării examinării;
- se instruieşte astfel încât să nu ȋnghită sputa şi să nu o ȋmprăştie;
- pacientul trebuie să expectoreze numai ȋn vasul dat;
- nu are voie să introducă ȋn vas şi saliva.

Fizică: - se realizează prin tapotarea ușoară a toracelui pacientului iar apoi este rugat să
tuşească pentru a se desprinde mai uşor secreţiile.
EFECTUAREA TEHNICII
- se identifică pacientul;
- se spală mâinile şi se ȋmbracă mănuşile de unică folosinţă;
- pacientul este rugat să-şi clătească gura cu apă, pentru a nu contamina sputa cu bacterii din
cavitatea bucală;
- pacientul se aşează pe scaun sau stă ȋn ortostatism şi este rugat să respire adânc de 2-3 ori,
iar apoi să tuşească puternic;
- i se dă pacientului scuipătoarea sau cutia Petri;
- se instruieşte pacientul să elimine sputa numai ȋn recipientul primit, să nu arunce pe jos şi să
nu scuipe ȋn batistă;
- folosind mănuşi de protecţie se ȋnchide recipientul, se şterge exteriorul cu un şerveţel şi se
introduc ȋntr-o pungă de material plastic;
- se etichetează şi se trimit la laborator;
- după recoltare se oferă pacientului apă pentru a clăti gura.
ȊNGRIJIREA PACIENTULUI DUPᾸ TEHNICᾸ
-se sfătuieşte pacientul să stea ȋntr-o poziţie care să faciliteze o mai bună respiraţie şi
eliberarea căilor respiratorii.
REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCᾸ
- se strâng toate materialele;
- se colectează mterialele ȋn containere speciale conform precauţiilor universale;
- se spală mâinile.

INCIDENTE/ ACCIDENTE
- sputa este amestecată cu salivă sau resturi alimentare, când pacientul nu respectă
recomandările;
- sputa este amestecată cu voma declanşată ȋn timpul episodului de tuse.

37
BIBLIOGRAFIE
1.Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Radu Cârmaciu, Carmen Sălăvăstru, Cătălina
Ciornei, Cristian Niță- Anatomia și fiziologia omului, București, Corint 2009
2.Badiu Gheorghe Teodorescu-Exarcu I.- Fiziologie, Ed. Medicală, București, 1993
3.Braun Jorg- Ghid clinic de medicină internă, Ed. Medicală S.A. București, 1997
4.Chelcea Septimiu- Cum să redactăm o lucrare de licență, o teză de doctorat, un articol științific în
domeniul științelor socioumane, Ed. Comunicare.ro-2005
5.Daschievici Silvian, Mihăilescu Mihai- Chirurgie, Editura All, 2002
6.Titircă Lucreția- Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească, 2008
7.Titircă Lucreția- Tehnici de evaluare și ingrijire acordate de asistenții medicali, Editura Viața
Medicală Românească, 2008
8.Titircă Lucreția- Urgențe medico-chirurgicale, Ed. Viața Medicală Românească, 2008
9.Titircă Lucreția- Dicționar de termeni medicali pentru asistenți medicali, Ed Viața Medicală
Românească, 2008
10.Titircă Lucreția- Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Editura
Viața Medicală Românească, 2008.

38