FARMACOLOGIA DE LOS

BLOQUEANTES
NEUROMUSCULAR
CURSO DE ANESTESIOLOGÍA

PRESENTADO POR:
1. CHAMBI APAZA, Sonia
2. MEDINA RAMOS, Yennifer
3. YUCRA MAMANI Higidia Rocios
 ANTECEDENTES
• 1942 Harold Griffith: Describieron el uso seguro del extracto de
curare (veneno - flechas sudamericanas) en intervenciones
quirúrgicas durante la anestesia.

• 1954 Beecher y Todd: “La administración inadecuada de los

relajantes musculares, como resultado tenemos un paciente
paralizado, pero no anestesiado”
• Mortalidad fue 6 veces superior a la de las que no recibió BNM.

• 1952 Thesletf y Foldes: Introducción de la succinilcolina

• 1967 Baird Reid: Administración clínica 1er aminoesteroide

sintético Pancuronio.
USO CLINICO
• Producen la relajación del músculo esquelético
• La relajación muscular NO ASEGURA:
• La inconciencia
• Amnesia
• Analgesia
• Empleado en técnicas anestésicas de cirugía.
• Elemento clave para “práctica segura de anestesia”

El primer uso de los bloqueantes neuromusculares revolucionó el ejercicio

de la anestesia y comenzó la era moderna de la cirugía cardiotorácica,
neurológica y del trasplante de órganos
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
 RECEPTORES NICOTÍNICOS DE ACETILCOLINA
(nAChR)
Complejo pentamérico
• 2 Alfa
• 1 Beta
• 1 gama
• 1 Épsilon
Varia en diferentes
momentos del desarrollo

nAchR nAchR
maduro fetal

Tiempo de apertura Tiempo de apertura Figura 02: Composición en subunidades del receptor nicotínico en
breve. mayor
Conductancia Conductancia un mamífero adulto
• Na • Na
• K • K
• Ca • Ca
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR

Propaga membrana
muscular

Abre los canales Na.

Libera calcio del retículo
sarcoplasmico

Interacción entre misiona y

actina
Fuente: http://aprendefisiologiautp.blogspot.com/2013/12/transmision-
neuromuscular-y.html Contracción muscular
 • Todos los BNM compuestos de
amonio cuaternario con N de
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES carga positiva
• Afinidad a los receptores
nicotínicos

BNM despolarizantes BNM no despolarizantes

Succinilcolina
Compuestos
Bencilisoquinolínicos Compuestos Fumaratos
• Atracurio esteroideos asimétricos
• Cisatracurio • Pancuronio amonio- mixtos
• Tubocurarina • Vecuronio • Gantacurio
• Alcuronio • Rocuronio • CW002
• Dimetiltubocurarinio
• Mivacurio
 MECANISMO DE ACCIÓN
Agonistas del receptor
nicotínico de la Ach
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DESPOLARIZANTES

REVERSIÓN DEL BLOQUEO:

Butirilcolinesterasa

BLOQUEO DE FASE II

Canales iónicos se
BLOQUEO DE FASE I Provoca una relajación Canales de Na voltaje
descensibilizan. Provoca una relajación
muscular dependientes se
No hay cambio de muscular
desactiven
conformación
 MECANISMO DE ACCIÓN
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
Antagonista competitivo

REVERSIÓN DEL BLOQUEO:

Acetilcolina no se
puede unir con su
receptor • Separación del receptor
• Excreción corporal
No se desarrolla un • Administración de compuestos
potencial de acción para su reversión
• Inhibidores de
No hay apertura del No inducen cambios de colinesterasa
conducto iónico conformación Provoca una relajación
muscular
SUCCINILCOLINA
FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
1. Estructura Física

 Dos moléculas de acetilcolina, unidas por

el acetato de metilo

Bovet;
 Es una molécula pequeña y flexible.
 Estimula los receptores colinérgicos de la
unión neuromuscular.
 Abriendo el canal iónico del receptor de la
acetilcolina.

FIG. 3; Relación estructural de la succinilcolina

 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
2.- FARMACODINAMIA

Despolarización
persistente

1. La desensibilización del
nAChR
2. Inactivación de los canales de
Na controlados por voltaje
3. Aumento de la permeabilidad
del K

Ausencia de la generación
del potencial de acción y
bloqueo Neuromuscular
Parálisis Flácida Total
 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
3.- FARMACOCINETICA

• Inicio de acción: Rápida 30 a 60s

• Duración de la acción: Ultracorta ( menos de 10 minutos)
• Dosis eficaz (95%) : 0.51 – 0.63 mg/kg
• Dosis para intubación regular en adultos: 1 a 1.5 mg/kg EV

• Vía de administración: Endovenosa

• Metabolismo y Excreción: Es hidrolizada rápidamente por la
Butirilcolinesterasa y solo cerca al 10% se elimina sin
modificar por la orina.
 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
2.- METABOLISMO

Succinilcolina

Succinilmonocolina

Acido succinico Colina

 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
2.- INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

1. Inhibidores de la 2. BNM no despolarizantes

colinesterasas
• Pequeñas dosis antagonizan el
• Prolonga el bloqueo bloqueo despolarizante fase I
despolarizante de Fase I
Inhibe a la Incrementa la
Ocupan algunos
acetilcolinesterasa concentración de
receptores
butirilcolinesterasa Acetilcolina

No permitiendo
que actúe la
succinilcolina
Reduce la hidrolisis Intensifica la
de la succinilcolina despolarización
 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
4.- EFECTOS SECUNDARIOS

A. EFECTOS CARDIOVASCULARES – ARRITMIAS

• Por acción directa sobre los receptores

muscarínicos colinérgicos del Nodo
Sinoauricular del corazón.
• Aumentando la Presión Arterial y la
Frecuencia cardiaca.
• En niños puede causar bradicarda
• Por lo general se administra ATROPINA
endovenosa 0.02 mg/kg en niños, 0.4
mg/kg en adultos
 FARMACOLOGIA DE A SUCCINILCOLINA
4.- EFECTOS SECUNDARIOS

Bien tolerado en ciertas ocasiones puede

A. Hiperpotasemia
Potasemia 0.5 mEq/dl
A. Elevación de presión intraocular
A. Aumento de la presión intragastrica
B. Aumento de la presión intracraneal
C. Mialgias
D. Espasmo del masetero
Acción despolarizante producir hiperpotasemia grave:
del los canales de • Acidosis metabólica grave e
acetilcolina hipovolemia
• Traumatismos graves
• Manifiesta 1min de la inyección
• Max 2-4 min
• Desciende 6 min
Fasciculaciones del musculo esquelético abdominal
Aumento del tono EEI
Incremento transitorio
Aumento del tono del músculo masetero
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
• Los BNM no despolarizantes fueron clasificados según a la clase
química a la que pertenecen y en función de su estructura :

Potencia Dosis - respuesta

A. ADECUACION PARA LA INTUBACION

Paralisis de cuerdas vocales y músculos mandibulares para facilitar la intubacion.

★ Relajacion de musculos respiratorios (diafragma) ventilacion controlada

★ Paralisisde musculos abdominales intervenciones quirurgicas abdominales
o laparascopicas.

✤Sensibilidad de grupos
- Eleccion de dosis inicial del BNM.
musculares frente a BNM
- Momento de la administración de otra dosis de BNM.
- Momento de la administración de la anticolinesterasa.
- Interpretación de la monitorización .
19
Un comienzo rápido del bloqueo neuromuscular es uno de los
requisitos para asegurar con rapidez la vía respiratoria.

 flujo sanguíneo muscular.

 velocidad de distribución del fármaco en la unión
Depende de varios neuromuscular.
parámetros  afinidad del receptor.
 aclaramiento plasmático.
 mecanismo del bloqueo neuromuscular
(despolarizante frente a no despolarizante)

20
B. ADECUACION PARA PREVENIR FASCICULACIONES

Para evitar fasciculaciones y mialgias, 10 a 15% de la dosis del compuesto no desporalizante

para la intubación puede administrarse 5 minutos antes de la succinilcolina .

C. RELAJACION DE MANTENIMIENTO

★ La dosis de BNM no despolarizante de mantenimiento deben

guiarse con los resultados del estimulador nervioso o los signos
clínicos.
★ Debe haber cierta evidencia de retorno de la transmisión muscular
antes de administrar cada dosis de mantenimiento, si es necesario 21

que el paciente reanude la ventilación espontanea al final de la

anestesia.
D . POTENCIACION CON ANESTESICOS INHALABLES
La magnitud real de aumento postsinaptico depende del anestesico inhalable (desflurano > sevoflurano >
isoflurano y enflurano > halotano > N2O) y el relajante muscular usado (pancuronio > vecuronio y
atracurio)

E. POTENCIACION CON OTROS BLOQUEADORES NO

DESPOLARIZANTES

Ciertas combinaciones de bloqueadores no desporalizante producen un bloqueo

neuromuscular mas que aditivo (sinérgico).

22
F . LIBERACION DE HISTAMINA

Broncoespasmo – rubor cutaneo - hipotension

hG. DEPURACION HEPATICA

pancuronio y vecuronio. Higado.

Vecuronio- rocuronio excreción biliar.
Atracurio – cisatracurio mecanismo de Hoffman.
23
H. EXCRECION RENAL.
Doxacurio – pancuronio- vecuronio – pipecuronio. Riñon.
Atracurio – cisatracurio – mivacurio : excreción
independiente de la función renal

Caracteristicas farmacológicas importantes:

a. temperatura.
b. Equilibrio acido- base.
c. Alteraciones electroliticas.
d. Edad.
e. Interacciones farmacologicas. 24

f. Enfermedad concurrente.
g. Grupos musculares.
 1.- BENCILISOQUINOLÍNICOS

• Tubocurarina (d-tubocurarina)
• Alcuronio
• Atracurio
• Dimetiltubocurarinio
• Mivacurio
• Doxacurio
• Cisatracurio: Es 4 veces mas potente que el atracurio y no causa liberación
de histamina

Tienden a estimular la liberación de histamina a dosis

terapéutica y a producir hipotension.
ATRACURIO
ESTRUCTURA FISICA: grupo cuaternario. Mezcla de 10 estereoisomeros.

METABOLISMO Y EXCRECION: Independiente de la función renal y hepática.

a. Hidrolisis de ester.
b. Eliminacion de Hoffman

DOSIS: 0.5 mg/kg via IV para intubación. Disponible en solución de 1º mg /ml.

EFECTOS COLATERALES Y CONSIDERACIONES CLINICAS.

A. Hipotension y taquicardia.
B. broncoespasmo.
C. toxicidad por laudanosina.
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D. sensibilidad a temperatura y Ph .
E. incompatibilidad química.
F. reacciones alérgicas.
 CISATRACURIO
ESTRUCTURA FISICA: estereoisomero del atracurio con potencia 4 veces mayor.

METABOLISMO Y EXCRECION: Eliminacion de Hoffman independiente de órganos.

DOSIS: Condiciones adecuadas para la intubación después de una dosis de 0.15 – 0.2 mg/kg.

EFECTOS COLATERALES Y CONSIDERACIONES

CLINICAS:
Cisatracurio- atracurio : generación de laudanosina.
sensibilidad al ph.
temperatura . 27

incompatibilidad química.
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES NO
DESPOLARIZANTES
• Posea efecto de acción bloqueo neuromuscular es imprescindible q
3.- COMPUESTOS ESTEROIDEOS uno de los átomos de nitrógeno sea cuaternario
• Presencia de ester de acetilo similar a la Ach facilita la interacción
con los receptores de nAChR membrana muscular postsináptica.
 PANCURONIO Tiene un anillo
esteroideo, 2 aminas
cuaternarias.

• Administración endovenosa
Farmacocinética • Larga duración.
• Metabolizado en hígado, x hidrólisis de grupos acetilo en las Aclaramiento plasmático
posiciones 3 y 17, dando origen a metabolitos. (3,17 y 3,17 1,7-1,9ml/kg/min.
desacetilpancuronio) Vida media de eliminación
• 3-desacetilpancuronio ( detectable), acción bloqueadora 50%, 110–140 min.
excretado riñon, prolonga bloqueo IR.
• Elimina por FG y escasa por via biliar

FARMACODINAMIA

• 0.08 a 0.12 mg/kg produce relajación Duracion de acción clínica es 60-

para intubacion en 2 o 3 min 80min.
DOSIS • Relajacion transoperatoria con inicial de Indice recuperación es lento 37
0.04mg/kg, seguida de 0.01mg/cada 20 a a 47 min (efecto acumulativo)
40min.
 EFECTOS COLATERALES Y CONSIDERACIONES
CLINICAS
hipertensión y taquicardia Efecto SNA
Efecto vagal

Compite con AchR tb Actúa sobre los receptores muscarínicos y el SNA

produciendo efectos CDV.
Los efectos cardiovasculares causados por aumento de la actividad nerviosa
simpática, como consecuencia de la liberación de noradrenalina.

El bloqueo vagal, x bloqueo de RM2 localizados en terminaciones noradrenérgicas del

NS y células musculares cardiacas e incrementando la liberación de NA potenciando la
taquicardia.
Además bloquea la recaptación de noradrenalina por parte de los nervios adrenérgicos,
lo que aumentar la exageración de la respuesta cardiovascular

Arritmias, disociación A-V, extrasístoles.

 Menos un grupo
metilo cuaternario
VECURONIO transformadose en
nitrógeno terciario

Farmacocinética FARMACODINAMIA
DOSIS
• Administracion EV.
• La captación hepática es rápida, 80% removido por metabolismo hepático y
excreción biliar. sufre una hidrólisis por desacetilación y da 3 metabolitos.
• 3, 17 y 3,17 desacetilvecuronio. El 3-desacetilvecuronio (potente
bloqueador neuromuscular que tiene el 80%, responsable del efecto
acumulativo después de varias dosis de repetición, y de episodios de • 0.08 a 0.1mg/kg produce relajación
parálisis prolongada tras largas administraciones en infusión en pacientes para intubacion. Y tras administración
críticos. de dosis repetidas mantienen una
• Duración intermedia
relajación de 20 a 30 min.
.
• Relajacion transoperatoria con inicial
de 0.04mg/kg, seguida de
0.01mg/cada 15 a 20min.
Aclaramiento plasmatico 5 ml/kg/min. • Carece de efectos vagoliicos.
Vida media de eliminación 40 -50 min.
 EFECTOS COLATERALES Y CONSIDERACIONES
CLINICAS
• carece de todo efecto vagolítico a pesar del uso de dosis mucho
mayores que las utilizadas en clínica, carece de efectos
cardiovasculares, bloqueo ganglionar, facilitación de liberación NA

• Hay estabilidad en FC Y PA. Por tanto muy ideal para pacientes

cardiopatas.

• Asociación dosis altas de opiáceos pueden desencadenar una

bradicardia severa.

• La pequeña acumulación que puede sufrir con varias dosis no

contraindica en pacientes con IR por su eliminación hepática.

• En cirrosis y colestasis deberá preferirse otros BNM ND por su

eliminación.
 • Carece de ester de acetilo y es sustituido por un grupo alilo
• Debido a este cambio es un relajante de baja potencia, que
vecuronio y pancuronio
ROCURONIO • Duración de acción es similar que el vecuronio pero con un
tiempo de inicio de acción mas corto
• es mas liposoluble.

• Rapido desceso de concentración plasmática debido a la gran capatacion

famacocinetica hepática.
• Se metaboliza por hidrolisis y desacetilacion por presentar un grupo
hidroxilo, dando un metabolito 17 desacetilrocuronio que tienen una
potencia de bloqueo neuromuscular 20 veces inferior que el original.

• 0.6 a 0.9mg/kg EV para intubacion y bolos

DOSIS 0.15mg/kg mantenimiento
• 1mg/kg lactantes , 2mg/kg niños

Produce variación hemodinámica sin

significación clínica en pacientes críticos.
EFECTOS COLATERALES
En IR no hay alteración farmacocinética y
farmacodinámica. No contraindica el uso.
 Interacciones entre Medicamentos

• La mezcla de dos BNM no despolarizantes puede ser aditiva (atracurio y el mivacurio) o sinérgica. (pancuronio y
metocurina, el rocuronio y mivacurio, rocuronio y cisatracurio)

• Los anestésicos inhalatorios aumentan los efectos bloqueantes neuromusculares de los BNM no despolarizantes.
reducen la dosis de BNM y prolongan la duración de la acción del bloqueante como la recuperación del bloqueo
neuromuscular.

• >ria antibióticos producen bloqueo neuromuscular en ausencia de fármacos BNM. Los aminoglucósidos,
polimixinas, lincomicina clindamicina inhiben la liberación de acetilcolina y deprimen la sensibilidad a AChR.

• El SO4Mg, potencia el bloqueo neuromuscular inducido por BNM no despolarizantes. Altas [ ] de magnesio
inhiben canales de Ca2+ en terminaciones nerviosas presinápticas, tienen efecto inhibidor en postunión y
pueden reducir la excitabilidad de las membranas de las fibras musculares.
• El litio se parece al Na, k, mg y Ca por lo cual penetra las células a través de canales de Na+ y se acumula en
su interior. Mediante la activación de los canales K, el litio inhibe la transmisión neuromuscular a nivel
presináptico.

• (anestésicos locales) prolongan el tiempo de acción de ambos grupos de BNMs por Altas dosis esto por:
reducción de la formación y de la liberación neuronal de ACh, depresión de la conducción nerviosa, por
depresión de la movilización y liberación de ACh, reducción de la duración de la apertura del canal del RnACh
postsináptico, reducción de la contracción muscular

• (antiepilépticos) tienen acción depresora de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los

pacientes que reciben tto con anticonvulsivos a largo plazo han mostrado resistencia frente a los fármacos
bloqueantes musculares no despolarizante. La fenitoina utilizada por tiempo prolongado, induce resistencia al
vecuronio